FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS Unit Kerja
Farmasi
Proses yang dianalisis
SOP Pemberian Obat
Tim FMEA
Peran
Ketua
dr. Nora
Anggota
dr. Ima, juraida amk
Petugas pencatat (notulis)
I.
Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:
Penerimaan Resep
Membaca Resep
Telaah/ Rasionalisasi Resep
Menyiapkan Obat
Menyerahkan Obat
II.
Identifikasi failure modes:
No
Tahapan Proses
Failure Modes
1
Menerima resep
Penerimaan resep tidak sesuai antrian
2
Membaca resep
Resep tidak dapat dibaca Salah identitas Salah membaca resep Salah menghitung jumlah sediaan
3
Telaah resep/ rasionalisasi obat
Tidak mendeteksi kesalahan dosis Tidak mendeteksi interaksi obat yang merugikan Tidak mendeteksi kesesuaian racikan obat Tidak mendeteksi efek samping obat yang berpotensi merugikan pasien
4
Menyiapkan obat
Salah mengambil obat Salah meracik obat Salah mengemas obat Salah pemberian dosis obat
Tidak melihat batas waktu kadaluarsa obat Lalai dalam membersihkan wadah peracikan obat
5
Menyerahkan obat
Salah memberikan obat : salah identitas Tidak memberikan keterangan tentang cara pemakaian obat Tidak memberikan informasi tentang dosis obat Tidak memberikan informasi tentang efek samping yang mungkin terjadi
III.
Tujuan melakukan analisis FMEA:
Meningkatkan mutu pelayanan farmasi
IV. No
Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode: Tahapan Proses
Failure Modes
Akibat
1
Menerima resep
Penerimaan resep tidak sesuai antrian
Terjadi keributan dalam pengambilan obat
2
Membaca resep
Resep tidak dapat dibaca
Memperlama proses penyerehan obat ke pasien
Salah membaca resep
Keracunan / terkena efek samping obat
Tidak mengurangi penyakit pasien malah memperberat penyakit yang sudah ada Salah identitas
Keracunan / terkena efek samping obat Tidak mengurangi penyakit pasien malah memperberat penyakit yang sudah ada
Salah menghitung jumlah sediaan
Over dosis atau under dosis Meningkatkan resistensi obat pada pemberian antibiotik
3
4
Telaah resep/ rasionalisasi obat
Menyiapkan obat
Tidak mendeteksi kesalahan dosis
Over dosis atau under dosis
Tidak mendeteksi interaksi obat yang merugikan
Keracunan atau obat menjadi tidak bermanfaat
Tidak mendeteksi kesesuaian racikan obat
Obat rusak
Tidak mendeteksi efek samping obat yang berpotensi merugikan pasien
Pasien mengalami efek samping yang merugikan
Salah mengambil obat
Obat dikonsumsi oleh orang lain : keracunan atau efek samping merugikan
Salah meracik obat
Obat rusak
Salah mengemas obat
Obat dikonsumsi oleh orang lain
Tidak melihat batas waktu kadaluarsa obat
Keracunan atau obat menjadi tidak bermanfaat
Menyerahkan obat
5
V. No
Lalai dalam membersihkan wadah peracikan obat
Obat rusak sehingga tidak efektif
Salah memberikan obat : salah identitas
Obat dikonsumsi oleh orang lain : keracunan atau efek samping merugikan, penyakit pasien memburuk
Tidak memberikan keterangan tentang cara pemakaian obat
Kerja obat tidak efektif atau memperberat efek samping
Tidak memberikan informasi tentang dosis obat
Over dosis atau under dosis
Tidak memberikan informasi tentang efek samping yang mungkin terjadi
Timbul keluhan lain pada pasien
Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kaluaada) untuk mengatasi failure mode: Tahapan Proses
Failure Modes
Akibat
Penyebab
1
Menerima resep
Penerimaan resep tidak sesuai antrian
Terjadi keributan dalam pengambilan obat
2
Membaca resep
Resep tidak dapat dibaca
Memperlama proses penyerahan obat Dokter tidak menulis dengan baik ke pasien dan jelas
Salah identitas resep
Pasien keracunan atau terkena efek
Petugas tidak mengambil resep sesuai antrian
Petugas tidak melakukan pengecekan identitas dengan
Upaya yang telah dilakukan
samping
minimal 3 variabel
Memperberat penyakit yang sudah ada Resep salah dibaca
3
4
Telaah resep/ rasionalisasi obat
Menyiapkan
Keracunan / terkena efek samping obat
Tulisan tidak jelas
Memperberat penyakit yang sudah ada
Petugas kurang teliti dalam membaca
Salah menghitung jumlah sediaan
Over dosis atau under dosis
Petugas kurang teliti
Tidak mendeteksi kesalahan dosis
Over dosis atau under dosis
Petugas tidak teliti
Tidak mendeteksi interaksi obat yang merugikan
Keracunan atau obat menjadi tidak bermanfaat
Petugas tidak teliti
Tidak mendeteksi kesesuaian racikan obat
Obat rusak
Petugas tidak teliti
Tidak mendeteksi efek samping obat yang berpotensi merugikan pasien
Pasien mengalami efek samping yang merugikan
Petugas tidak teliti
Salah mengambil
Obat dikonsumsi oleh orang lain :
Tidak menjalan LASA
Petugas kurang mampu
Petugas kurang mampu
Petugas kurang mampu
Petugas kurang mampu
obat
5
obat
keracunan atau efek samping merugikan
Sistem penyimpanan obat tidak sistematis
Salah meracik obat
Obat rusak
Petugas kurang mampu
Salah mengemas obat
Obat dikonsumsi oleh orang lain
Petugas tidak teliti
Tidak melihat batas waktu kadaluarsa obat
Keracunan atau obat menjadi tidak bermanfaat
Petugas tidak teliti
Tidak membersihkan wadah peracikan obat
Obat rusak sehingga tidak efektif
Petugas lalai
Menyerahkan Salah memberikan obat obat : salah identitas
Obat dikonsumsi oleh orang lain : keracunan atau efek samping merugikan, penyakit pasien memburuk
Petugas tidak melakukan pengecekan identitas dengan minimal 3 variabel, termasuk menanyakan keluhan pasien
Tidak memberikan keterangan tentang cara pemakaian obat
Kerja obat tidak efektif atau memperberat efek samping
Petugas tidak mematuhi SOP pemberian informasi obat
Tidak memberikan informasi tentang dosis obat
Over dosis atau under dosis
Petugas tidak mematuhi SOP pemberian informasi obat
Tidak memberikan informasi tentang
Timbul keluhan lain pada pasien
Petugas tidak mematuhi SOP pemberian informasi obat
efek samping yang mungkin terjadi
VI.
Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:
No
Tahapan Proses
Failure Modes
Akibat
Occu renc e
Seve rity
(Det ecta bility )
RPN
1
Menerima resep
Penerimaa n resep tidak sesuai antrian
Terjadi keributan dalam pengambilan obat
Petugas tidak mengambil resep sesuai antrian
7
2
3
42
2
Membaca resep
Resep tidak dapat dibaca
Memperlama proses penyerahan obat ke pasien
2 Dokter tidak menulis dengan baik dan jelas
7
5
70
Salah identitas resep
Pasien keracunan atau terkena efek samping
Petugas tidak melakukan pengecekan identitas dengan minimal 3 variabel
2
9
5
90
Memperberat penyakit yang
Kemungkinan Penyebab
Solusi
Indikator Keberhasilan
sudah ada Resep salah Keracunan / dibaca terkena efek samping obat
Tulisan tidak jelas
4
9
5
180
Petugas kurang teliti dalam membaca
Memperberat penyakit yang sudah ada
3
Telaah resep/ rasionalisa si obat
Salah menghitun g jumlah sediaan
Over dosis atau under dosis
Petugas kurang teliti
2
9
4
72
Tidak mendeteksi kesalahan dosis
Over dosis atau under dosis
Petugas tidak teliti
4
9
5
180
Tidak mendeteksi interaksi obat yang merugikan
Keracunan atau obat menjadi tidak bermanfaat
Petugas tidak teliti
3
7
5
105
Tidak mendeteksi kesesuaian racikan obat
Obat rusak
Petugas tidak teliti
3
7
5
105
Petugas kurang mampu
Petugas kurang mampu
Petugas kurang mampu
4
Menyiapk an obat
Tidak mendeteksi efek samping obat yang berpotensi merugikan pasien
Pasien mengalami efek samping yang merugikan
Petugas tidak teliti
6
7
5
210
Salah mengambil obat
Obat dikonsumsi oleh orang lain : keracunan atau efek samping merugikan
Tidak menjalan LASA
6
9
5
270
Salah meracik obat
Obat rusak
Petugas tidak teliti
2
9
7
126
Salah mengemas obat
Obat dikonsumsi oleh orang lain
Petugas tidak teliti
2
9
5
90
Tidak melihat batas waktu
Keracunan atau obat menjadi tidak bermanfaat
Petugas tidak teliti
6
6
4
144
Petugas kurang mampu
Sistem penyimpanan obat tidak sistematis
kadaluarsa obat
5
Menyerah kan obat
Tidak membersih kan wadah peracikan obat
Obat rusak sehingga tidak efektif
Petugas lalai
8
4
2
64
Salah memberika n obat : salah identitas
Obat dikonsumsi oleh orang lain : keracunan atau efek samping merugikan, penyakit pasien memburuk
Petugas tidak melakukan pengecekan identitas dengan minimal 3 variabel, termasuk menanyakan keluhan pasien
2
9
5
90
Tidak memberika n keterangan tentang cara pemakaian obat
Kerja obat tidak efektif atau memperberat efek samping
Petugas tidak mematuhi SOP pemberian informasi obat
6
7
5
210
Tidak
Over dosis
Petugas tidak
6
7
5
210
VII.
No
memberika n informasi tentang dosis obat
atau under dosis
mematuhi SOP pemberian informasi obat
Tidak memberika n informasi tentang efek samping yang mungkin terjadi
Timbul keluhan lain pada pasien
Petugas tidak mematuhi SOP pemberian informasi obat
6
7
5
210
Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure mode, apasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)
Failure modes:
RPN
KumulatiF
Persentase kumulatif (%)
(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) 1
Salah mengambil obat
270
270
10,9 %
2
Tidak mendeteksi efek samping obat yang berpotensi merugikan pasien
210
480
19,4 %
3
Tidak memberikan keterangan tentang cara
210
690
27,9 %
Keterangan
pemakaian obat 4
Tidak memberikan informasi tentang dosis obat
210
900
36,4 %
5
Tidak memberikan informasi tentang efek samping yang mungkin terjadi
210
1110
44,9 %
6
Resep salah dibaca
180
1290
52,2 %
7
Tidak mendeteksi kesalahan dosis
180
1470
59,5%
8
Tidak melihat batas waktu kadaluarsa obat
144
1614
65,3 %
9
Salah meracik obat
126
1740
70,5 %
10
Tidak mendeteksi interaksi obat yang merugikan
105
1845
74,8 %
11
Tidak mendeteksi kesesuaian racikan obat
105
1950
79,0 %
12
Salah identitas resep
90
2040
82,6%
13
Salah mengemas obat
90
2130
86,3%
14
Salah memberikan obat : salah identitas
90
2220
89,9%
15
Salah menghitung jumlah sediaan
72
2292
92,8%
16
Resep tidak dapat dibaca
70
2362
95,7%
17
Tidak membersihkan wadah peracikan obat
64
2426
98,2%
18
Penerimaan resep tidak sesuai antrian
42
2468
100%
Cut off point
VIII.
Diskusikandanrencanakankegiatan
