contoh FMEA FARMASI

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS Unit Kerja Pros Proses es yan yang g dian dianal alis isis is Tim FMEA Ketua Anggota

Petugas pen*atat (notulis)

,

Farmasi Stan Standa darr Oper Operas asio iona nall Pros Prosed edur ur (SO (SOP) P) dal dalam am Pel Pela ayana yanan n Far Farma masi si Nama Peran dr Mai!e "osal Penanggung #a$a% Pem%eri Pelayanan Klinis Kurnia Sunar& Penanggung #a$a% 'a%oratorium Rina irmayan& Penanggung #a$a% U Nurul Aminatun Penanggung #a$a% Re!am Medi! E r ni Penanggung #a$a% Farmasi Rin&a Erma Kora Men*atat +asil Fmea

am% am%ar ar alu alurr pros proses es yan yang g a!an a!an dia diana nali lisi siss-

1. Petugas Petugas farma farmasi si menerim menerima a Resep Resep 2. Petugas Petugas Farma Farmasi si skrining skrining resep. resep. 3. Validas alidasii rese resep p 4. Konrma Konrmasi si dengan dengan dokter dokter penulis penulis resep. 5. Penyerahan Penyerahan resep resep di agian penyiapa penyiapan n oat !. Penyiapan Penyiapan oat oat sesuai resep ra"ikan#no ra"ikan#non n ra"ikan ra"ikan $. Pela Pelae ela lan n %. Petugas Petugas Farmasi menyerahk menyerahkan an oat ke agian penyerahan penyerahan oat oat &. Koreksi dari petugas petugas Farmasi Farmasi penyerah penyerah oat 1'. Petugas Petugas farmasi menyerahka menyerahkan n oat kepada Pasien

,,

,den&.!asi failure modes-

(o 1

)ahapan Proses Petugas farmasi menerima Resep

2 3

Petugas Farmasi skrining resep Validasi resep

4 5

Konrmasi dengan dokter penulis resep Penyerahan resep di agian penyiapan oat

!

Penyiapan oat sesuai resep ra"ikan#non ra"ikan

$

Pelaelan oat

%

Petugas Farmasi menyerahkan oat ke agian penyerahan oat

1. Kegagalan dalam pengamilan oat 2. Kegagalan dalam pera"ikan Kegagalan dalam mema"a aturan pakai  Kegagalan dalam menempel e+ket   Kegagalan dalam pemerian lael Kegagalan dalam penyerahan oat keagian penyerahan

&

Koreksi dari petugas Farmasi penyerah oat

)idak dilakukan koreksi

1'

Petugas farmasi menyerahkan oat kepada Pasien

1. Kegagalan dalam memerikan informasi oat 2. Kegagalan dalam memerikan oat,salah oat 3. Kegagalan dalam penyerahan kepada pasien

,,,

Tujuan mela!u!an analisis FMEA-

Failure Modes *sisten *poteker gagal mendeteksi kesalahan iden+tas pasien,salah nama pasien-tertukar resep pasien *sisten *poteker gagal mendeteksi kelengkapan resep 1. Kegagalan dalam mema"a nama oat 2. Kegagalan dalam mendeteksi /umlah oat 3. Kegagalan dalam "ara penggunaan oat 4. Kegagalan dalam mendeteksi petun/uk khusus 5. Kegagalan dalam perhitungan dosis Kegagalan komunikasi dengan dokter Kegagalan dalam penyerahan resep

0ntuk peraikan pelayanan Farmasi

,/

(o 1

,den&.!asi penye%a%0 a!i%at ji!a terjadi failure mode untu! &ap1&ap failure mode dan Peng+itungan RPN

Penyea

- )idak dilakukan skrining iden+tas-resep langsung diletakkan di kotak-+dak ada komunikasi

2

- )idak ada petugas /aga diloket penerimaan - )idak dilakukan skrining resep - )idak ada petugas /aga diloket penerimaan

3

-

4

- *danya rasa sungkan untuk adu urgumen dengan dokter - okter lupa karena anyak sekali pasien

5

-

)ulisan dokter yang +dak /elas

Kesalahan pengamilan urutan penger/aan resep

! $

- etak oat yang erdekatan-nama oat yang hampir sama

% &

- 6ean ker/a yang terlalu +nggi-+dak teli+ - Kelelahan karena proses yang "ukup pan/ang-pasien terlalu

1'

- Kurang teli+-nama yang mirip-ean ker/a yang +nggi

-

)ulisan kurang /elas-petugas kurang teli+-pasien terlalu anyak

anyak

*kiat Kesalahan nomor antrian resep aktu tunggu pasien lama Proses lain +dak er/alan Kelengkapan resep kurang aktu tunggu pasien lama alah dalam penyiapan oat-terapi +dak sempurna Kesalahan dalam penggunaan dosis *kan ter/adi salah interpretasi resep sehingga mengakiatkan salah dosis-salah oat-salah aturan pakai - ama aktu tunggu-salah pera"ikan

-

Kegagalan pengoatan#terapi alah pemasangan e+ket alah aturan pakai oat apat ter/adi salah pasien-tertukar oat apat ter/adi salah oat-salah pasien- salah e+ket- salah pemerian oat - Kegagalan pengoatan- pasien semakin parah- pasien +dak semuh- +dak mendapatka informasi

-

(o.

Failure Modes

)ingkat kepatahan ,8 e9erity

Kemudahan dideteksi (D= Detectability)

Risk Priority (umer,RP( RP( 8 7::

Ranking

Petugas farmasi menerima Resep

Kemungkinan ter/adinya , 78 7""urren"e !

1

!

2

$2

!

2 3

Petugas Farmasi skrining resep Validasi resep

% 3

4 &

1 2

32 54

%

4 5

Konrmasi dengan dokter penulis resep Penyerahan resep di agian penyiapan oat

% 4

& 4

3 1

21! 1!

1 1'

!

Penyiapan oat sesuai resep ra"ikan#non ra"ikan

3

&

5

135

4

$

Pelaelan oat

3

1'

5

15'

3

%

Petugas Farmasi menyerahkan oat ke agian penyerahan oat

3

2

5

3'

&

&

Koreksi dari petugas Farmasi penyerah oat

4

&

5

1%'

2

1'

Petugas farmasi menyerahkan oat kepada Pasien

2

&

5

&'

5

$

(o

Failure modes; ,urutkan dari RP( ter+nggi ke terendah

RP(

Kumula+f

Persentase Kumula+f  

1 2

Konrmasi dengan dokter penulis resep Koreksi dari petugas Farmasi penyerah oat

21! 1%'

21! 3&!

22-15 4'-!1

3

Pelaelan oat

15'

54!

5!

4

Penyiapan oat sesuai resep ra"ikan#non ra"ikan

135

!%1

!&-%5

5

Petugas farmasi menyerahkan oat kepada Pasien

&'

$$1

$&-'$

!

Petugas farmasi menerima Resep

$2

%43

%!-4!

$

Validasi resep

54

%&$

&2

% &

Petugas Farmasi skrining resep Petugas Farmasi menyerahkan oat ke agian penyerahan oat

32 3'

&2& &5&

&5-2% &%-3!

1'

Penyerahan resep di agian penyiapan oat

1!

&$5

1''

/ Solusi0 dan ,ndi!ator untu! mengu!ur !e%er+asilan solusi

No

Ta+apan Proses

1

Petugas farmasi menyerahkan oat kepada Pasien

2

Konrmasi dengan dokter penulis resep

3

Koreksi dari petugas Farmasi penyerah oat

4

Pelaelan oat

Failure Modes

Penye%a%

Kegagalan dalam memerikan informasi oat Kegagalan dalam  memerikan oat,salah oat Kegagalan dalam  penyerahan kepada pasien Kegagalan komunikasi dengan dokter

- Kurang teli+-nama - Kegagalan



)idak dilakukan koreksi





Kegagalan dalam mema"a aturan pakai Kegagalan dalam menempel e+ket

yang mirip-ean ker/a yang +nggi

A!i%at

pengoatanpasien semakin parah- pasien +dak semuh+dak mendapatka informasi

- *danya rasa

- *kan ter/adi salah

sungkan untuk adu urgumen dengan dokter - okter lupa karena anyak sekali pasien - Kelelahan karena proses yang "ukup pan/ang-pasien terlalu anyak - )ulisan kurang  /elas-petugas kurang teli+-pasien terlalu anyak

interpretasi resep sehingga mengakiatkan salah dosis-salah oat-salah aturan pakai - apat ter/adi salah oat-salah pasien- salah e+ket- salah pemerian oat - alah pemasangan e+ket - alah aturan pakai oat

Solusi

*danya nomor antrian yang di tulis pada resep seagai kros"ek

,ndi!ator Mengu!ur !e%er+asilan solusi Kepatuhan terhadap 7P

Komunikasi yang aik dengan dokter penulis resep

Kepatuhan terhadap 7P

iuatkan uku pen"atatan pasien eserta yanda terima penyerahan oat

Kepatuhan terhadap 7P

Peraikan dalam penulisan resep

Kepatuhan terhadap 7P



5

Penyiapan oat sesuai resep ra"ikan#non ra"ikan

V==.





Kegagalan dalam pemerian lael Kegagalan dalam - etak oat yang pengamilan oat erdekatan-nama Kegagalan dalam oat yang hampir sama pera"ikan

Pela!sanaan !egiatan0 re!omendasi0 penanggung ja$a%0 e2aluasi

- Kegagalan pengoatan#terap i

*danya pemasangan nama oat di se+ap kotak oat-s+ker ** dan
Kepatuhan terhadap 7P

)ahapan Proses

Petugas farmasi menyerahkan oat kepada Pasien

Failure Modes *kiat







Penyea

7 olusi

& - Kegagalan 2 Kegagalan - Kurang dalam teli+-nam pengoata memerika a yang n- pasien n informasi mirip-e semakin oat an ker/a parahyang pasien Kegagalan +nggi +dak dalam semuhmemerika +dak n mendapatk oat,salah a informasi oat

Kegagalan dalam penyerahan kepada pasien

*danya nomor antrian yang di tulis pada resep seagai kros"ek

 RP( Kegiatan yang Penanggung direkomendasikan  /aa

Kegiatan yang  dilakukan

5

osialisasi 7P- $ 2 =mplementasi 7P-

&'

Peraikan 7P)im >utu osialisasi 7P)im >utu =mplementasi 7P- Pelaksana F*R>*= >onitoring dan )im >utu ?9aluasi kemali

>onitoring dan ?9aluasi kemali

7  RP(

3

42