S I S A I T I L E L O C
ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULT ACULTADES ADES DE MEDICINA- ASCOFAME -
• PROYECTO ISS - ASCOFAME •
GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS
E M A F O C S A S S I O T C E Y O R
EN
LA
EVIDENCIA
COLELITIASIS Dr. Albe rto An g e l Pinz Dr. nzó ón Dr.. Lá Dr Lá za ro Anto ni nio o Ar Ara a ng o Mo la no Dr.. And rés Ig na c io Cha la Ga lind o Dr Dr Ma ur uriic io Os Osori orio o Ch ic a Dr.. Jair Dr Ja iro o Ra m írez Pa Pa la lac c io Dr.. Fe rna nd o G a rc ía Alz Dr Alza a te
AUTORES DE LA GUIA Dr. Alb Dr. Alb e rto An g e l Pinz inzó ón Mé d ic o es esp p ec ia lista en Cir Cirugí ugía a Ge ner nera al Pro fe so r Asi Asiste nte Cir Cirug ug ía G e ne ra l C o o rd ina d o r VI VIIII Se m e stre (Cirug (Cirug ía G e ne ra l) Fa c ul ulta ta d d e C ienc ia s p a ra la Sa lud , Uni nivers versiid a d d e C a ld a s Coor Co ordinad dinad or Guía d e Pr Prá c ti tic c a Clí Clíni nic ca Dr. Lá Dr. Lá za ro Anto ni nio o Ar Ara a ng o Mo la no Mé d ic o es esp p ec ia lista en Cir Cirugí ugía a Ge ner nera al Pro fe so r Au xi xili lia a r C ir irug ug ía G e ne ra l Co ordinad or d e Pos Posg g ra d o en C irug ía G ene ra l Fa c ul ulta ta d d e C ienc ia s p a ra la Sa lud , Uni nivers versiid a d d e C a ld a s Dr. And rés Ig na c io Cha la Ga lind o Dr. Mé d ic o es esp p ec ia lista en Cir Cirugí ugía a Ge ner nera al Pro fe so r Au xi xili lia a r C ir irug ug ía G e ne ra l Co ordi ordina na d or d e Inter Interna na d o e n Cir Cirugí ugía a Ge ner nera al Fa c ul ulta ta d d e C ienc ia s p a ra la Sa lud , Uni nivers versiid a d d e C a ld a s Dr Ma ur uriic io Os Osori orio o Ch ic a Mé d ic o es esp p ec ia lista en Cir Cirugí ugía a Ge ner nera al Doc ent e Es Esp ec ia l Cir Cirug ug ía Ge neral Fa c ul ulta ta d d e C ienc ia s p a ra la Sa lud , Uni nivers versiid a d d e C a ld a s Dr. Ja ir Dr. iro o Ra m írez Pa Pa la lac c io Mé d ic o es esp p ec ia lista en Cir Cirugí ugía a Ge ner nera al Pro fes feso o r Cirug Cirug ía Ge ne ra l Fa c ul ulta ta d d e Me d ic ina , Uni Univers versiid a d Tec nológ ic a d e Per ereir eira a Dr. Fe rna nd o G a rc ía Alz Dr. Alza a te Mé d ic o es esp p ec ia lista en Cir Cirugí ugía a Ge ner nera al C línic a d e l Ins Instituto tituto d e lo s Se g uros So c ia le s, Ma niz niza a le s
COORDINACION Y ASESORIA Dra Ce c ilia Rea lp e Delga d o Dra Dec a na Fa c ul ulta ta d d e Cienc ia s p a ra la Sa Sa lud Uni niver vers sid a d d e Ca ld a s Dec a na Coo rdin dina a dor dora a Dr. Ca rl Dr. rlo o s Be na vid e s C a still tillo o Mé d ic o es esp p ec ia lista en Cir Cirug ug ía Ge neral y Ga str tro o inte sti tina na l Ho sp ita l Sa Sa n Bo Bo rja Arr Arria ia rá n Uni nive ve rsid a d d e C hi hille, Sa Sa ntiag o d e C hi hille Ase As e sor Internac iona l 11
AUTORES DE LA GUIA Dr. Alb Dr. Alb e rto An g e l Pinz inzó ón Mé d ic o es esp p ec ia lista en Cir Cirugí ugía a Ge ner nera al Pro fe so r Asi Asiste nte Cir Cirug ug ía G e ne ra l C o o rd ina d o r VI VIIII Se m e stre (Cirug (Cirug ía G e ne ra l) Fa c ul ulta ta d d e C ienc ia s p a ra la Sa lud , Uni nivers versiid a d d e C a ld a s Coor Co ordinad dinad or Guía d e Pr Prá c ti tic c a Clí Clíni nic ca Dr. Lá Dr. Lá za ro Anto ni nio o Ar Ara a ng o Mo la no Mé d ic o es esp p ec ia lista en Cir Cirugí ugía a Ge ner nera al Pro fe so r Au xi xili lia a r C ir irug ug ía G e ne ra l Co ordinad or d e Pos Posg g ra d o en C irug ía G ene ra l Fa c ul ulta ta d d e C ienc ia s p a ra la Sa lud , Uni nivers versiid a d d e C a ld a s Dr. And rés Ig na c io Cha la Ga lind o Dr. Mé d ic o es esp p ec ia lista en Cir Cirugí ugía a Ge ner nera al Pro fe so r Au xi xili lia a r C ir irug ug ía G e ne ra l Co ordi ordina na d or d e Inter Interna na d o e n Cir Cirugí ugía a Ge ner nera al Fa c ul ulta ta d d e C ienc ia s p a ra la Sa lud , Uni nivers versiid a d d e C a ld a s Dr Ma ur uriic io Os Osori orio o Ch ic a Mé d ic o es esp p ec ia lista en Cir Cirugí ugía a Ge ner nera al Doc ent e Es Esp ec ia l Cir Cirug ug ía Ge neral Fa c ul ulta ta d d e C ienc ia s p a ra la Sa lud , Uni nivers versiid a d d e C a ld a s Dr. Ja ir Dr. iro o Ra m írez Pa Pa la lac c io Mé d ic o es esp p ec ia lista en Cir Cirugí ugía a Ge ner nera al Pro fes feso o r Cirug Cirug ía Ge ne ra l Fa c ul ulta ta d d e Me d ic ina , Uni Univers versiid a d Tec nológ ic a d e Per ereir eira a Dr. Fe rna nd o G a rc ía Alz Dr. Alza a te Mé d ic o es esp p ec ia lista en Cir Cirugí ugía a Ge ner nera al C línic a d e l Ins Instituto tituto d e lo s Se g uros So c ia le s, Ma niz niza a le s
COORDINACION Y ASESORIA Dra Ce c ilia Rea lp e Delga d o Dra Dec a na Fa c ul ulta ta d d e Cienc ia s p a ra la Sa Sa lud Uni niver vers sid a d d e Ca ld a s Dec a na Coo rdin dina a dor dora a Dr. Ca rl Dr. rlo o s Be na vid e s C a still tillo o Mé d ic o es esp p ec ia lista en Cir Cirug ug ía Ge neral y Ga str tro o inte sti tina na l Ho sp ita l Sa Sa n Bo Bo rja Arr Arria ia rá n Uni nive ve rsid a d d e C hi hille, Sa Sa ntiag o d e C hi hille Ase As e sor Internac iona l 11
INDICE
FO RM UL ULA A RIO DE A UTO EVA LUAC IO ION N DE LA G UI UIA A DE PRA C TIC ICA A C LINIC INICA A - IS ISS S ASC ASC O FA M E .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... 1 4 1. INT INTR RO D UC C IO N .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... .. 1 5 2. D AT ATO O S HIS HIST TO RIC O S D E IM PO RTA N C IA .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ... 1 5 3 . D EFIN INIC IC IO N .......... ................... ................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ............... ..... 1 6 3.1. Enf e rm rme e d a d e s a fin fine e s a la c o le lelitia litia sis ... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .... 1 6 4. A N AT ATO O M IA D E LA V ESIC UL ULA A BIL ILIA IAR R Y LA LA S V IA IAS S BIL ILIA IAR RES.. S...... ........ ........ ....... ... 1 6 4.1.. M o rf o lo g ía .... 4.1 ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... 1 6 4.2. 4. 2. Pr Pro c e so s b ioq uí uím m ic o s p a ra la p ro d uc c ió n d e b il ilis is.... ...... ...... .... ...... .... ...... .... ...... .... .. 18 4.3. Circ ula c ión e nt e ro he p á tic a y b ililis is.. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... 1 8 5. FIS ISIO IO LO G IA .......... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... .................... ................ ...... 1 9 5.1. Fo Fo rm rma a c ió ión n d e c á lc ulo s b ili ilia a re res s .. ..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .... 2 0 5.2. Tip Tip o s d e c á lc u lo s .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... .. 2 0 6. C UAD RO C LINIC INICO O .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ... 2 0 7. D IA G N O STIC O D E C O LE LEL LIT ITIA IA SIS IS.... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... .. 2 1 7.1. Ultra Ult ra so n o g ra fía .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... 2 1 7.2.. Ra d iolo g ía simp le d e a b d o m e n .. 7.2 .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... 2 2 7.3. Co C o le lec c is isto to g ra fí fía a o ra l (C G O ) ... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .. 2 2 7.4. C o la ng io iog g ra fí fía a int intra ra ve no sa ... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ... 2 3 7.5. 7. 5. C o lan g io g ra fí fía a tra ns nsp p a rieto he p á tic a .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. 2 3 7.6. 7. 6. CP CPR RE (Co la ng iop a nc rea tog ra fí fía a retróg ra d a end os osc c óp ic a ) .. ......... ....... 23 7.7. Im á g e ne s c o n ra d io ionu nu c le leó ó tid o s... s...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ..... 2 3 7.8. 7. 8. To m o g ra fí fía a a xi xia a l c o m p uta d a (TAC -E -Es sc a no g ra fí fía a ) .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... 25 7.9. Re c o m e nd a c io ione ne s .... ....... ....... ........ ....... ....... ........ ....... ....... ........ ........ ....... ....... ........ ....... ....... ........ ....... ....... ........ ....... ...... ... 2 5 8. EN FO Q UE TERA PE PEUT UTIC IC O ......... ................... .................... ................... ................... .................... .................... .............. .... 2 6 8.1. Pa c ie ien n t e s a sint o m á t ic o s .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... .. 2 6 8.1.1.. Re c o m e nd a c io 8.1.1 ione ne s .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... 2 7 8.2. Pa c ie n t e s sint o m á t ic o s .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... 2 7 8.2.1.. A lte rna tiv a s d e tra ta m ie 8.2.1 ient nt o .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. 2 7 8.2.1.1. Elim Elim in ina a c ió n d e lo s c á lc u lo s.... s....... ...... ...... ...... ..... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... 2 7 8.2.1.2.. Elilim 8.2.1.2 m ina c ió ión n d e la ve síc ula y c á lc ulo s .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... 2 8 12
8.3. Co lec iste c to m ía a b ierta ...................................................................... 2 8 8.4. C o lec iste c to m ía p o r m inila p a rot o m ía .............................................. 2 9 8.5. C o le c isto sto m ía .................................................................................... 2 9 8.6. Co lec iste c to m ía lap a ro sc ó p ic a ........................................................... 3 0 8.7. Rec om e nd a c ion es ................................................................................ 31 9. C O LELITIASIS C O N C O M PLIC A C IO NES ............................................... 3 2 9. 1. C o le c istitis a g ud a ................................................................................ 3 2 9.2. C o le d o c o litia sis .................................................................................... 3 2 9.2.1. Tra ta m ient o d e la c o led o c o litia sis ................................................. 3 3 9.2.1.1. Dia g nó stic o p revio a c o lec iste c to m ía ........................................ 3 3 9.2.1.2. Diag nó stic o d ura nt e la c o lec iste c to m ía .................................... 3 4 9.2.1.3. Dia g nó stic o p o so p e ra to rio .......................................................... 3 4 9.3 Rec omend a c iones.................................................................................. 3 5 10 . C O LELITIA SIS Y EM BARA ZO ................................................................. 3 6 10.1. Sínt o m a s.............................................................................................. 3 6 10.2. M a ne jo ................................................................................................. 3 6 10.3 Tra ta m ie nto q uirúrg ic o ...................................................................... 3 7 10.4. Rec o m end a c ion es .............................................................................. 37 11 . RESUM EN ................................................................................................ 3 8 11.1. Tip o s d e c o le c iste c to m ía s................................................................. 4 0 Ag rad ec imien to s: ......................................................................................... 41 BIBLIOG RAFIA ................................................................................................ 4 2
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FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME
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1. INTRODUCCION La g uía d e p rá c tic a c línic a q ue se p resenta a c ontinua c ión, sob re e l ma ne jo d e C OLELITIASIS, está d esa rrolla d a b a jo la meto d olog ía d e m ed ic ina b a sa e n la e v id e n c ia y e n la e xp e rie n c ia , ya q u e t e n e m o s e n c u e n t a lo s estud io s y p ub lic a c io ne s d e m a yor va lo r existe nte s p a ra los d iferente s a sp ec tos d e la enfermed a d en c uestión, así c om o la e xp erienc ia d e g rup o q ue hem os tenid o e n el tra b a jo realiza d o e n nuestra fac ultad en el c a mp os d e la c o le litia sis y sínd ro m e s q ue so n a fine s. Po r lo a nte rio r, c o nsid era mo s q ue e l c o mp en d io resulta nte en tre la evid enc ia b a sa d a en la s p ublic a c ione s y la experienc ia d e g rup o, nos d a n la p osib ilid a d d e p rop one r p a uta s funda me nta les en e l d ia g nóstic o y m a nejo d e la C O LELITIASIS. y en fe rme d a d e s o sínd rom e s c o n c ua d ro s c línic o s y m a ne jos simila res. C u a n d o h a b la m o s d e colelitiasis, n o s e n f re n t a m o s a l p ro b le m a d e d ec id ir el ma nejo m á s a de c uad o, y ese p rob lema se ha c e m uc ho má s grand e c uand o e nc ontra mo s q ue el pa c iente tiene c á lc ulos y que esos c á lc ulos fueron enc ontrad os en forma inc id enta l. Así mismo , nos p la ntea n d ilem a s terap éutic os situa c ion es esp ec ia les, c om o e l em b a ra zo, la d ia b et es y los pa c ientes d e e da d ava nzad a, c uand o e n ellas se d esc ubre e nfermed ad de la ve síc ula , pe ro q ue p or sus riesg o s en p a rtic ula r, hac en q ue el mé d ic o se ha g a p reg untas c on tend enc ia a enc ontra r resp uesta s c ientífic a s, que lo lleven a a c tuar d e la m anera m ás ad ec uad a. Así m ismo , ha c em os p rop ue sta s fund a me nta les en c ua nto a la c o lelitia sis y su ma nejo en c ond ic ione s esp ec ia les, teniend o e n c uenta a l p a c iente a sintom á tic o, diverg iend o un p oc o d e los c onc ep tos em itid os p or a lg unos a utores en c uanto a la ob servac ión selec tiva, ya q ue e n nuestro c onc ep to, este tip o d e c ond uc tas se a d a p tan má s a la s b a ses ep id em iológica s d e las re g io n e s y a l a sit u a c ió n e c o n ó m ic a q u e m a rc a e n f o rm a im p o rt a n t e e l c onc ep to d el riesgo -b enefic io.
2. DATO S HISTO RIC O S DE IM PO RTA NC IA La litia sis c om o e ntid a d ha sid o d esc rita d esd e ha c e m uc ho tiemp o. Los p rime ros c á lc ulos d e c oleste rol fueron enc ont ra d os en m om ia s c hilena s q ue d a ta n d e 300 a ño s a nte s d e C risto . Ig ua les d esc rip c ion es y en tiemp os sim ila re s ha n sid o he c ha s e n g rie g o s y p e rsa s. La litia sis c om o e ntid a d q ue p rod uc ía infla ma c ión v esic ula r e ic teric ia , fue e stud ia d a p or Ve sa lius ha c ia la mita d d el sig lo XV. Lue g o d e e sto , ha c ia e l siglo XVIII se inic ian los e stud ios d e c o m p o sic ión d e la b ilis, los rec ono c imiento s d e susta nc ia s y d e entida d es litog énic a s, y se inten ta d a rle a la enferme d a d litiá sic a un enfoq ue m éd ic o p or me d io d e la d isoluc ión q u e se in ic ió c o n u n a su st a n c ia lla m a d a Tu rp e n t i n e , la c u a l lo g ró la disolución parcial de cálculos de colesterol en perros, y que fue evo luc iona nd o, siend o sup erad a en p ote nc ia p or el éte r, la g lic erina y po r el c lorofo rmo , q ue t uvo su a ug e a c o mienzo s d el sig lo XIX, p ero q ue fue 15
a b and ona d o p or la c a ntid a d d e c om plic ac iones de rivad as d e su uso. A p a re c e e n t o n c e s, e n e l a ñ o 1 882, la c o l e c ist e c t o m ía h e c h a p o r La n g e n b u c h , c o m o e l p rim e r p a so p a ra e l m a n e jo d e l o s c á lc u lo s a sinto m á tic o s. A lo a nte rio r se sum a n los e sfue rzo s d e c línic o s p o r ha c e r d e e st a e n fe rm e d a d u n a e n t id a d d e m a n e jo m é d ic o y se p ro p o n e n t re s tip os d e m a nejo a lternativo : ob servac ión, disoluc ión, o fra g me nta c ión. En el a ño 1974 a p a rec e e l ma nejo end osc óp ic o d e los c á lc ulos d e los c ond uc tos b ilia res, que ge nera lme nte son e l p rod uc to d e la migrac ión d e un c á lc ulo b ilia r a l c olédo c o. Con e ste a b orda je e nd osc óp ic o se inic ia la era d e lo s p ro c ed imiento s mínimo s, se d isminuyen la s exp lora c io nes d e lo s c ond uc tos b ilia res p rinc ip a les y se le soluc iona a l p a c iente un p rob lem a inic ia l grand e, rea liza nd o p or me d io d e una p a p iloto mía la extra c c ión d e los c á lc ulos, y lueg o, en fo rma d iferid a , una c olec istec tom ía . La c olec istec tom ía , ento nc es, se ha c onve rtid o e n la a lternativa m á s utiliza d a p a ra el ma nejo d e la e nferme d a d litiá sic a b ilia r y d e las p a tolog ía s a fines (p ó lip o s ve sic ula re s, c o le ste ro lisis y p ro c e so s d isq uiné tic o s b iliares). Este p roc ed imiento ha evo luc iona d o a p a sos a g ig a ntad os, ha sta el punto d e q u e e n 1 98 7 P. M o u re t re a lizó e n Ly o n ( Fra n c ia ) , la p rim e r a c olec istec tom ía p or la p a rosc op ia , d ivid iend o la historia d e la Cirug ía en d os, ya q ue la la p a rosc op ia p rop orc iona muc ha s venta ja s, q ue la c onvierten en e l p roc ed imientos ind ic a d o p a ra el ma nejo d e la c olelitia sis en e l p a c iente sintomático.
3. DEFINICION Enferme d a d c a ra c teriza d a p or el d ep ósito d e c rista les o c á lc ulos d e v a ria d a c o n f o r m a c ió n e n la v e síc u la b ilia r. Su o rig e n g rie g o lo ra t if ic a etimológicamente: chole : b ilis y lith o s ; p ie d ra . Sus m a nifesta c io ne s c línic a s v a ría n d e sd e u n f lo r id o c u a d ro d o l o ro so a b d o m in a l h a st a u n h a lla zg o inc id enta l ima ge nológ ic o.
3.1. Enfermedades afines a la colelitiasis Co n e ste no mb re se a g rup a n a q uella s ent id a d es q ue sin ser c o lelitia sis, tiene n un c om p orta miento sintom á tic o, d ia g nóstic o y tera p éutic o simila r a ésta . Dic ho g rup o e stá rep resen ta d o p or la c olec istitis a c a lc ulosa , los p ó lip o s ve sic ula re s, la c o leste ro losis y los d ife re nte s g ra d o s d e d isq uine sia biliar.
4. ANATOMIA DE LA VESICULA BILIAR Y LA S VIA S BILIA RES 4.1. Morfología La vesíc ula bilia r tiene forma d e p era , c on c a p ac id a d d e a lma c ena miento a p roxima d o d e 50 ml d e b ilis. Su loc a liza c ión ob ed ec e a l sitio d el lec ho h e p á t ic o e n q u e p re c isa m e n t e h a y la d iv isió n e n t re ló b u lo s d e r e c h o e 16
Hígado
Cuerpo
Cuello Conducto cístico
Fondo
Duodeno Figura 1.
izq uierd o (eje de la ve na c a va ). Se a p rec ia n c ua tro p orc ione s a na tóm ic a s a sí : fond o, c uerp o, c uello y c ond uc to c ístic o ( figura 1 ). Histológ ic a me nte, la p a red vesic ula r está c om p uesta p or músc ulo liso y te jid o fib ro so , ta p iza d o e n su muc o sa p or ep ite lio c ilínd ric o q ue c o ntiene g lá nd ula s túb ulo-a lveo la res a nivel de l infundíb ulo y c uello, c uya s c élula s g lob ula res muc inosa s sec reta n m oc o a la luz d el órg a no.
Vena porta Conductos hepáticos Arteria cística
Arteria hepática Tronco celíaco
Vesícula bilar
Aorta Colédoco Vena mesentérica superior
Vena esplénica Arteria gastroduodenal
Figura 2. 17
La irrig a c ión a rteria l es a p ortad a p or la a rteria c ístic a (ra ma d e la a rteria g á stric a izq uierda ). Su loc a liza c ión (Triá ng ulo d e Ca lot ) e s p or enc im a y u n p o c o m á s p ro f u n d a q u e e l c íst ic o , ra m if ic á n d o se e n d o s t ro n c o s p rinc ip a les y lue g o e n m últip le s fila m e nto s e n su se ro sa p e rito ne a l ( figura 2) . El ret orno ve no so Se rea liza a tra vé s d e p eq ue ña s ve na s q ue p en et ra n en el lec ho hep átic o y po r una vena rec olec tora q ue drena hac ia la po rta. La linfa tiene d rena je simila r a l veno so (d irec ta me nte a l híg a d o) y p or va rio s g rup o s g a ng lio na re s p erip o rta le s. La inerva c ión mo tora (pa ra simp á tic o) está d a d a p or el nervio va g o a tra vés d e p eq ueña s fib ra s p osg a ng liona res p roc ed ente s d el p lexo c elía c o (se g m e nt o m e d ula r T8 - T9). La s fib ra s se nsitiva s (simp á tic a s) sigu e n e l c urso d e la a rte ria he p á tic a y d e la c ístic a (T8 - T9). El sistem a b ilia r extra hep á tic o na c e e n p eq ueño s d uc tos, c onfo rma nd o fina lme nte d os ve rtien tes (d o rsov en tra l y ven to c ra ne a l) q ue , al unirse, forma rá n el c ond uc to hep á tic o d erec ho. El c ond uc to hep á tic o izq uierd o es un po c o m á s la rgo q ue el d erec ho y presenta una m a yor tend enc ia a la d ila tac ión; la unión d e a mb os origina el c ond uc to hep á tic o c om ún, el c ual t ie n e u n a lo n g it u d e n t re 3 y 4 c m , y e l q u e a d e m á s re c ib e e l c o n d u c t o c ístic o p a ra c onforma r finalmente e l c ond uc to c oléd oc o q ue mide e ntre 8 y 11.5 c m c uyo d iá me tro va ría ent re los 6 y 10 mm.
4.2. Procesos bioquímicos para la producción de bilis Lo s c o m p o ne nte s b iliares m a yo re s so n e l a g ua (80%), sa le s b ilia re s, líp id o s (lec itina , fo sfo líp ido s, c o le ste ro l no e ste rific a d o y g ra sa s ne utra s); los c om p o nen tes m eno res son elec trolito s, prote ína s, bilirrub ina c o njug a d a , mo c o y de sec hos me ta b ólic os. • La b i lirru b in a se h a lla e n f o rm a d e m o n o y d ig lu c u ro n a t o y e s la resp on sa b le d el c olor a m a rillo d e la b ilis. • La s p roteínas, aunque en b a jo c ontenid o, estab iliza n la s sa les d e c a lc io y líp id o s ev ita nd o la p re c ip ita c ió n d e c rista le s. Lo s elec tro lito s, en c onc entrac ión simila r a l p la sma , d a n la s p rop ied a d es osmó tic a s a la b ilis. • El m o c o b ilia r p ro t e g e la m u c o sa d e la a c c ió n lít ic a d e la b ilis.
4.3. Circulación enterohepática y bilis El hep a to c ito sinte tiza c oleste rol ba se p a ra la forma c ió n d e á c id os b ilia res p rima rios (ác id os c ólic o y q ueno d esoxic ólic o), siend o c onjuga d os p or la ta urina y g lic ina p a ra ser d rena d os a la b ilis. La s sa les b ilia res so n d ete rg ente s b io ló g ic os sec reta d o s a l trac to d ig estivo y re a b so rb id o s e n un 95%. Su p o rc ió n hid ro fó b ic a se u ne a sus sim ilares f o rm a n d o m a c ro m o l é c u la s ( m ic e l io s) q u e i n c o rp o r a rá n y t ra sp o rt a rá n líp id o s en la b ilis y e n e l inte stino. El c o leste ro l se d e p urará , po r e nd e , en las sa le s b iliare s (e l 50%) y e n la b ilis e n fo rm a libre , ot ro ta nt o . En e l íleo n d ista l se rea b so rb en la m a yoría d e la s sa le s b ilia res c o njug a d a s (tra nsp orte a c tivo) y en esc a sa c a ntid a d a treve za rá n hasta el c olon, d ond e 18
se forma rá n los á c id o s b ilia res sec und a rios (á c id o s d eso xic ó lic o y lito c ó lic o ) p or ac c ión b a c teria na . El p rime ro e stimula la sec rec ión d e a g ua y sod io a la luz d el c olon, rea b sorbiénd ose c a si en su to ta lid a d . El seg und o (lito c ólic o) se e lim ina en la s hec es p or su efe c to tó xic o. Este c ic lo ent erohe p á tic o se rep ite d os o tres vec es p or ca d a ing esta norma l.
5. FISIO LO G IA La vesíc ula b ilia r a lma c ena p eriód ic a me nte a lred ed or de 30-75 ml y c o n c e n t ra la b ilis g r a c ia s a la g ra n a c t iv id a d d e su m u c o sa , c a p a z d e a b sorbe r a g ua y elec trolitos a ta l p unto q ue la c onc entra c ión b ilia r a nivel d e e sta vísc era es d iez ve c es m a yor q ue su o rig ina l en el híg a d o. Su p o b re a b sorc ión d e b ic a rb ona to fa vorec e e l a umento d e é ste e n la b ilis, imp orta nte p a ra la neutraliza c ión á c id a g á stric a . La sinergia p a ra rea liza r el drena je b ilia r y su llena d o o b ed ec e a una sinc ro niza c ió n ent re e l estím ulo c o ntrác til m usc ula r d e la ve síc ula, da d o p o r la c o l e c ist o c in in a ( h o rm o n a d e la s c é l u la s e n t e ro c ro m a f in e s d e la muc osa d uod ena l) y el jueg o d e las expresione s a nivel hep á tic o, vesic ula r y el esfínte r d e O d d i ( figura 3 ).
En ayunas (fase I en el estómago)
En ayunas (fase II en el estómago)
Tras la ingesta
0.3 mL/min
0.6 mL/min
0.5 mL/min
Relajación
0.1 mL/min
Contracción
Contracción
Relajación
1 mL/min
Contracción
3 mL/min
Relajación
Figura 3.
La p re se n c ia d e g ra sa s y a m i n o á c id o s e n d u o d e n o e st im u l a rá n la lib e ra c ió n d e l a c o l e c ist o c in in a p ro d u c ie n d o c o n t ra c c ió n so st e n id a la vesíc ula d ura nte d iez a ve inte minutos inc rem ent a nd o su presión b a sa l d e 3 0 m m d e a g u a a u n a c if ra c e rc a n a a 300 m m d e a g u a , m ie n t ra s la p resión b a sa l de 300 a nive l de l esfínte r d e Od d i dism inuye a 100, fac ilita nd o el va c ia m ien to ve sic ular norma lm e nte e ntre el 50 y el 90%. Pa ra su lle na d o , la p resión d el e sfínte r d e Od d i se sostien e c erc a na a 300, mientras en la vesíc ula sólo sería d e 30 mm o m eno s y en e l híg a d o d e 375 mm d e a g ua , lo c ua l exp lic a la d eriva c ión fisiológ ic a a la ve síc ula . 19
5.1. Formación de cálculos biliares La s a lterac ione s en la c om p osic ión d e la b ilis son la b a se d e la g éne sis d e la litiasis, y la s a no m a lía s e n su d re na je so n p re d isp o ne nte s im p o rta nte s fa c ilita d o res d e los mism os, sob re to d o d e su multip lic a c ió n y c rec imiento . Se ha n refe rid o c ua tro m ec a nismo s en la fo rma c ión d e la b ilis lito g énic a : 1 . Hip e r se c re c ió n b ilia r d e c o l e st e r o l: Pro d u c id a p o r : in g e st ió n d e estrógenos (anovulatorios), hipocolesteronémicos (clofibrato g e m fib rozid ), o d ism inuc ió n d e la s sa les b ilia res en el íle o n (e nfe rm ed a d d e Crohn, a nc ia nos). 2. Forma c ión d e mice lios d efec tuosos. Se a ume nta rá el c olesterol lib re y su c rista liza c ión 3. Forma c ión d e núcleos. Usualmente d e mo nohid ra to d e c olesterol co n a g reg a c ión p osterior de mo c o y solutos. 4. Presenc ia d e b a rro b ilia r. Susta nc ia d ensa ric a en mic roc rista les (d e lec itina y c olesterol), p rod uc id os p or el fenóm eno d e nuc lea c ión y p or d eseq uilib rio e n la sec rec ión y a b sorc ión d e m oc o.
5.2. Tip o s d e c á lc ulo s Co lesterol puro, mixtos y p ig me nta d os ( b ilirrub ina to d e c a lc io y sa les inorgánicas)
6. CUADRO CLINICO Ha y c o n d ic io n e s q u e h a c e n m á s f re c u e n t e s lo s c á lc u lo s, c o m o l a tend enc ia fam ilia r; c ond ic ione s étnic a s, c om o la s d e c iertas trib us ind ia s a me ric a na s; la ob esid a d , la d ia b ete s, d ieta s p a ra b a ja r d e p eso e n forma rápida, la nutrición parenteral, los estados de hipotiroidismo o la m ultip a rid a d . Ha y d os c la ses d e p a c ie nte s c o n c olelitia sis : a. Los a sintom á tic os. b . Lo s sin t o m á t ic o s Alguna s forma s d e p rese nta c ió n d e la c o lelitia sis inc luye n la p rese nc ia d e síntom a s c lá sic os, en los q ue p red om ina el do lor de hip oc ond rio d erec ho irra d ia d o a l d orso y/ o e sc á p ula relac iona d o c on las c om id a s g ra sa s y en los q ue, fisiop a tológica me nte, tiene q ue ve r la c olec istoq uinina lib era d a a nte e l e st ím u l o , lo q u e a u m e n t a la c o n t r a c c ió n v e sic u la r c o n e l in t e n t o d e mig ra c ión d e c á lc ulos. La s forma s no c lá sic a s so n a q ue lla s en la s q ue e l do lo r ta m b ién es la m a nifesta c ión p rimo rd ia l, p ro é ste n o se loc a liza en las á rea s c on o c id a s, p ud iend o simular otras enfermed a d es o sínd rom es, c om o e l d e e nferme d a d á c id o p é p t ic a e n c u a lq u ie r a d e su s f o rm a s; ig u a lm e n t e , e st e t ip o d e p a c ientes p ued e p resenta r el c ua d ro sin d olor, pe ro c on ma nifesta c ione s d ig e stiva s, c o m o d iste nsió n, eruc to s o se nsa c ió n d e p len itud y lle nura fá c il, a nte c ua lq uier tip o d e a lime ntos (p red om ina nd o las g ra sa s). El p ro b lem a p rinc ip a l d e la litiasis sinto m á tic a e s la p resen ta c ió n d e c om p lic a c iones, que se originan e n su g ra n ma yoría p or la imp a c tac ión d e un c á lc ulo e n el c ond uc to c ístic o, o su mig ra c ión ha c ia e l c ond uc to b ilia r p rinc ip a l o el inte stino. Esta s c o m p lic a c io ne s so n la c o le c istitis a g ud a , el 20
p ioc olec isto, la g a ng rena vesic ula r, la p erfora c ión vesic ula r, la p erforac ión ve sic ular, la c o le c istitis e nfise m a to sa , la c o le c istitis c ró nic a , la c o le d o c o litiasis, la c o la ng itis, la p a nc rea titis, la fístula b ilio p a nc reá tic a y e l íleu s biliar.
7. DIAGNOSTICO DE COLELITIASIS Se i n ic ia c o n e l e x a m e n c lín ic o , e l c u a l se d e b e su m in ist ra r u n d ia g nóstic o, q ue se c orrob ora c on o tra s a yuda s, en su ma yoría ra d iológ ic a s.
7.1. Ultrasonografía Se inic ió su uso ha c ia lo s a ño s 60, y su b a se e s la im a g e n q ue se g e ne ra p or lo s ec o s reflejad o s, prove niente s d e o nd a s so no ra s no io niza nte s,, c uya intensid a d va ría d e a c uerd o c on la s p rop ied a d es a c ústic a s d e los tejid os a tra ve sa d o s ( figura 4).
Figura 4.
El d ia g n ó st ic o e c o g rá f ic o d e l it ia sis, lo d a la p re se n c ia d e e c o s p ersiste nte s intralumina lm en te , los c ua les p ue d en ser c o nfirma d o s e n c a so d e d uda p or los c a mb ios d e p osic ión d el p a c iente y la mo vilid a d d e e llos. La ultra sonog ra fía ha lleg a d o a ser el mé tod o d e e lec c ión p a ra d etec tar c á lc ulos e n la ve síc ula b ilia r. A p esa r d e su g ra n se nsib ilid a d y esp e c ific id a d , p ued en d a rse resulta d os fa lsos ne g a tivo s en 5% d e los en fermos, d eb id o a c á lc ulo s p eq ue ño s, ve síc ula g ra nd e q ue e s d ifíc il visua liza r, c ua nd o los c á lc ulos no e stá n rod ea d os d e líq uid o. En la a c tua lid a d , y c on los nuevo s eq uip os, se d ete c ta n c á lc ulos c uyo ta ma ño mínim o e s d e 2 m m . Ha y situa c ion es en los q ue es d ifíc il el exam en , c omo c uand o ha y exc eso d e g as o el pa c iente es ob eso, ya q ue pued en inte rferir en la a d ec ua d a visua liza c ión. El proc ed imiento se c onsid era exento d e riesg o, y e stá p or enc ima d e c ua lq uier otro, ya q ue no req uiere d e me d ic a c ión o ra d ia c ión ioniza ste. La 21
ultra so no g ra fía tien e un a sen sib ilid a d d el 95% y una esp e c ific id a d d el 94 a l 9 8%. La n o v isu a liza c ió n d e la v e síc u la e s a lt a m e n t e p re d ic it iv o d e enfe rme d a d vesic ula r (68). La ec og ra fía tam b ién es c onsid erad a c omo el métod o d e e lec c ión en e l d ia g nóstic o d e los p a c iente s c on c olec istitis, c om o lo mue stra n los tra b a jos d e Who rthe n y c ol., y Ra lls y c o l., en los q ue se d em ue stra una efe c tivid a d d el 80%, siem p re y c ua nd o se sig a n a lg uno s c rite rio s, c o m o el ha lla zg o d e Murp hy ec og rá fic o y aum ento d el g rosor d e la p a red vesic ula r.
7.2. Radiología simple de abdomen Pa ra q ue se visualic e un c á lc ulo, éste d eb e te ner c om p onente d e c a lc io. Es a sí c o m o e l 16% a l 32% d e los c á lc ulos b ilia re s se m ue stra n c o m o op a c id a d es visib les en la ra d iog ra fía simp le d e a b d om en (69), d eb id o a l c ontenido m inera l (c a lc io) ( figura 5).
Figura 5.
El h a lla zg o d e c o l e l it ia sis in c id e n t a l e n u n a ra d io g ra f ía sim p le d e ab dom en, deb e ser c omp lementado c on una ec ografía del abd omen.
7.3. Colecistografía oral (CGO) Introd uc id a en e l a ño d e 1924 po r Gra ham y c ol., fue la p rime ra téc nic a q ue visua lizó la vesíc ula . Ha sta ha c e muy p oc o era e l mé tod o má s seg uro p a ra el d ia g nó stic o d e litia sis ve sic ula r, pe ro ha p erdido su luga r p or la a p a ric ión d e o tra s mo d a lid a d es d ia g nóstic a s. 22
Pa ra rea liza r la c olec isto g ra fía oral, se req uiere q ue e l p a c ien te ing iera una d ie ta lib re d e g ra sa lo s d o s d ía s p rev io s a l exa m e n. Se a d m inistra n 3 gramo s d e á c id o iop a noic o 14 a 16 hora s a ntes d el exa me n (c erc a d el 25% d e los p a c ien tes p ued en d esa rrolla r d ia rrea ). La sen sib ilid a d d el exam en va ría e ntre 92 a 95% y la e sp e c ific id a d d el 95 a 100%. El dia g nó stic o se ha c e c on la visua liza c ión d e los c á lc ulos o la no visuliza c ión d e la ve síc ula (68); sin e m b a rg o , c o n niveles d e b ilirrub ina sup e rio re s a 2,5 mg / d l, la no visua liza c ión no nec esa ria me nte ind ic a p a tolog ía vesic ula r. Cua nd o la ec og ra fía es c uestiona b le, la c olec istog ra fía oral jueg a su me jor pa p el en el d ia g nóstic o d e c olelitia sis. Se una a d ic iona lme nte p a ra eva lua r func ión ve sic ula r, p erme a b ilid a d d el cístic o y núme ro d e c á lc ulos (68). Cuand o la e c og ra fía es norma l y hay eleva d a sospe c ha de enfermed ad v e sic u la r, p u e d e u t i liza rse c o m o m é t o d o p a ra e v a lu a r f u n c ió n , c o n resulta d os c om p a ra b les a los enc ontrad os c on el méto d o g a ma g rá fic o. En la e x p e rie n c ia d e n u e st ro g ru p o , la u t iliza m o s c o n f re c u e n c ia p a ra e l d ia g nóstic o d e p a tología d isq uinétic a b ilia r, c on resulta d os q ue c om p a ra d os c on la resp uesta a los síntom a s lueg o d e la c olec istec tom ía en p a c iente s c on resulta d o p ositivo, son exc elentes, lleg a nd o a una efe c tivid a d d el 98%.
7.4. Colangiografía intravenosa Este exam en se d esa rrolló en la d éc a d a d e los 30, c a si p a ra lelo a la c olec istog ra fía oral. Co nsiste e n la inyec c ión d e un m ed io iod a d o e n 10 a 15 minuto s, c o n ra d iog ra fía s q ue se to m a n a los30 m inuto s, c on tinuan d o c on to ma s suc esiva s ha sta a lc a nza r la op a c ific a c ión d e la vesíc ula y la má xima c onc entra c ión. Su uso d se limita en la a c tua lid a d a la eva lua c ión d e c oled oc olitia sis.
7.5. Colangiografía transparietohepática Es un e xa m en p a ra d e te rm ina r si ha y o n o c o led oc o litia sis o si ha y o n o un p rob lem a ob struc tivo.
7.6. CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) Es uno de los exámenes de elección para el diagnóstico de la c oled o c olitia sis y es, a sí mism o, un arma te ra p éut ic a p a ra el ma ne jo d e la misma . Tiene muc ha s c om p lic a c ione s, q ue ha c en q ue su p rá c tic a esté verd a d era me nte justific a d a ( figura 6). La s c o m p lic a c io n e s se p re se n t a n e n u n 1 0- 12 % y so n : sa n g ra d o , p erfora c ión d uod ena l, d esg a rros d el co léd oc o, pa nc rea titis y c olang itis. Una limita nte m a yor p a ra su em p leo , es q ue req uiere p erson a l a lta me nte c a lific a d o c on entrena miento esp ec ia l.
7.7. Imágenes con radionucleótidos Pa ra e l e st u d io d e l sist e m a h e p a t o b ilia r se h a u sa d o c o n b u e n o s re su lt a d o s la g a m a g ra f ía c o n r a d io isó t o p o s. So n v a rio s lo s m é t o d o s 23
Figura 6.
u t iliza d o s c o m o e l c e n t e l le o g ra m a h e p á t ic o c o n ra d io c o l o id e s, la c o l a n g io g ra f ía c e n t e lle o g ra f ía c o n 99m Tc y d e r iv a d o s d e l á c id o im i n o a c é t ic o ( 9 9m TC - ID A ) , c e n t e lle o g ra f ía c o n G a lio , g ló b u lo s ro j o s ma rc a d os c on Tc 99 y la tom og ra fía c om p utariza d a c on e misión d e fotone s. En e l c a so q u e n o s c o m p e t e e n p a rt ic u la r, p o d e m o s d e c ir q u e la g a ma g ra fía c on Tc 99 se utiliza en forma a mp lia p a ra visua liza r el híg a d o, la ve síc ula y lo s c o nd uc to s b ilia re s; pa ra re a liza rla se usa n los d eriva d o s d e l á c id o d im ino a c ét ic o , sien d o el d i-isop ro p il-IDA (DISIDA) e l má s utiliza d o. El p rinc ip io m eta b ólic o p a ra el exa me n se b a sa en la a b sorción q ue tiene el me d io p or el sistem a b ilia r lueg o d e ser inyec ta d o intra veno sa me nte. Se c o n sid e r a q u e c u a n d o n o se v isu a liza la v e síc u la o c u a n d o se v e p a rc ia lm e n t e p o r m a la c o n c e n t ra c ió n , p u e d e e xist ir u n p ro b le m a e n e l c ond uc to c ístic o, co mo ob struc c ión p a rc ia l o to tal. La ga ma grafía hec ha d e esta forma e s una b uena p rueb a d e función, ya q ue mide la e xc rec ión vesicular. La sensib ilid a d p a ra el estud io d e la c olec istitis a g ud a c on IDA ma rc a d o c o n Tc 99 está e ntre el 96.8 y 100%, mientras q ue la esp ec ific id a d se ub ic a entre e l 89.3 y 94.8%. La p rep a ra c ión d el pa c iente p a ra la g a ma g ra fía es sim p le . D e b e e st a r e n a y u n o d o s h o ra s p re v ia s a l e xa m e n . Se re a liza m e d ia n t e l a a d m in ist ra c ió n in t ra v e n o sa d e 5c m C i-10m C i d e á c id o iminod ia c étic o. Se rea liza n va ria s imá g en es d ura nte la p rim era ho ra . El p a trón norma l mue stra visua liza c ión c om p leta d e la vesíc ula , co léd oc o y d uod eno d esp ués d e 60 minutos, c om p rob a nd o p erme a b ilid a d d el cístic o 24
y el c oléd o c o. El reta rd o e n la visua liza c ión d e la ve síc ula (d esp ués d e c ua tro ho ra s) sug iere c olec istitis c rón ic a , y la no visuliza c ión c o mp let a d e la ve síc ula o la e xc lusión d e é sta sug iere c olec istitis a g ud a , ya q ue imp lic a ob struc c ió n d el c ístic o . Est e e xa m e n sirv e p a ra e l d i a g n ó st ic o d e p ro b le m a s in f la m a t o rio s vesic ula res, sea n a g ud os o c rón ic os, y tiene muy p oc o uso e n el diag nóstic o d e la c o lelitia sis.
7.8. To m o g ra fía a xia l c o m p uta d a (TAC Escanografía) La TAC e s la únic a mo d a lid a d ima ge nológ ic a q ue es c a pa z d e e valua r los p a trones d e imag en d el cá lc ulo, de a c uerd o a su c om p osic ión q uímic a , La TAC d e te c ta c á lc ulo s en só lo 75% d e lo s c a so s (5) (figura 7). Lo a nte rio r c ob ra imp ortanc ia c uand o se están p ensa ndo en una tera pia d e d isoluc ión d e c á lc ulos o e n litotrip sia extra c orpó rea , lo c ua l ha b la d e m uy ba jo uso d e e ste exa m e n d ia g nó stic o e n el estud io rutina rio d e la c o lelitiasis (Evide nc ia III).
Figura 7.
7.9. Recomendaciones 1. Ante la sosp ec ha c línic a d e c olelitia sis, se d eb e rea liza r, c om o p rime r exam en d e d ia gnó stic o, una e c og ra fía d e híg a d o y vía s b ilia res y prueba s d e fu nc ió n he p á tic a (G OT, GPT, b ilirrub ina s y fo sfa ta sa a lc a lina ). Evid enc ia tip o II-Rec om end a c ión g ra d o B. 2. Ante la sosp ec ha c línic a p ersistente se c olelitia sis c on e c og ra fía d ud osa o no d ia g nóstic a , se d eb e rea liza r una c olec istog ra fía oral. Evid enc ia Tip o II. Rec om end a c ión g ra d o B. 25
3. Ante la sosp ec ha c línic a d e c olec istitis a gud a c on ec og ra fía no c onc lusiva, se p ued e c om plementa r c on una ga ma gra fía o c olec istog ra fía . Evid enc ia Tip o II. Rec o m en d a c ió n g ra d o B. 4. Ante la p ersistenc ia d e la sintom a tolog ía , en p resenc ia d e ec og ra fía neg a tiva , se p od ría utiliza r la g a ma g ra fía o la c o lec isto g ra fía oral en b úsq ued a d e a lte ra c io ne s func io na le s d e la ve síc ula . Evid en c ia Tip o III3 . Rec ome nda c ión grad o C. 5. Se rec om iend a no utiliza r la c ola ngiog ra fía intra venosa , la c ola ngiop a nc re a t o g ra f ía re t ró g ra d a e n d o sc ó p ic a , la c o l a n g i o g r a f ía t ra n sp a rie t o h e p á t ic a , la re so n a n c ia n u c le a r m a g n é t ic a , e n e l e st u d i o d e l a c o lelitia sis-c o lec istitis. 6 . La TA C v e sic u la r só l o se u sa p a ra d e t e rm i n a c ió n d e l a c o m p o sic ió n q uímic a d e los c á lc ulo s. Evid en c ia Tip o III3. Rec om end a c ió n g ra d o C .
8. ENFO Q UE TERA PEUTIC O 8.1. Pacientes asintomáticos Lo s c á lc u lo s a sin t o m á t ic o s so n r e c o n o c id o s c o m o u n a e n t id a d d e c om p ortam iento b enigno y silenc ioso; esto fue a mp lia me nte d em ostra d o p or Grac ie y Ra nsoh off en 1982, c ua nd o e n la Unive rsid a d d e Mic hig a n estudiaron 123 personas con cálculos asintomáticos. El paso de a sinto m á tic o s a sinto m á tic o s se p re se ntó e n so lo 10% d e los e nfe rm o s e n un p e río d o d e c inc o a ño s, 15% a lo s 10 a ño s y 18% a lo s 15 a ño s. Po r lo a n t e rio r, e s u n p u n t o c o n t ro v e r t id o y q u e m e r e c e a n á lisis e sp e c ia l e n relac ión c on el ma nejo de l enfermo a sintom á tic o. A p ro xim a d a m e n t e 4 0 a 6 0% d e l o s p a c ie n t e s c o n c o l e l it ia sis so n a sinto má tic os. Ra ra m ente , la p rime ra m a nifesta c ión e s una enfe rme d a d c o m p lic a d a , c o m o p a n c re a t it is, ic t e ric ia , e t c . Sin e m b a rg o , u n a v e z sinto m á tic a , el c urso c línic o sig uiente e s imp red ec ib le. Aná lisis d e c osto-efec tivid a d y expe c ta tiva d e vida , no m uestra ningún b ene fic io entre los p a c iente s lleva d os a c olec istec tom ía p rofilá c tic a versus la ob servac ión. Sin em b a rg o, d eb id o a lo inc ierto d el c urso d e los c á lc ulos a sintomá tic os, la intervenc ión g eneralme nte e s lleva d a a c a b o una vez d e p re se nte el prim e r sínto m a . A los p a c iente s d ia b ético s se les rec om end a b a la c olec istec tom ía , d eb id o a l riesg o m á s a lto d e c om p lic a c ion es sép tic a s p eriop erato ria s. Estud io s recientes (7) sugieren que sólo alrededor del 15% de los pacientes d ia b é t i c o s a sin t o m á t ic o s c o n c o l e lit ia sis d o c u m e n t a d a , d e sa rro l la rá n sínto ma s en los p róximo s c inc o a ños. Deb id o a q ue e l p a c iente d ia b étic o t ie n e m a y o r t e n d e n c ia a p re se n t a r c o l e c ist it is a g u d a c o m p lic a d a y g a ng ren osa , sí se rec om ien d a op erarlos p ron to , esté n o n o sinto má tic os. Ha y o t r o s g ru p o s d e p a c ie n t e s e n l o s c u a le s se h a re c o m e n d a d o l a c olec iste c to m ía p ro filá c tic a sien d o a sinto má tic os d e su c o lelitia sis, y son a q uellos inm uno sup rimid os, p a c ien te s en p ret ra sp la nte , y a q uellos q ue va n a esta r a isla d os d e a tenc ión m éd ic a p or la rg o tiem p o (4-5). El riesg o d e c á nc er d e la ve síc ula b ilia r es p a c ien te s c on c o lelitia sis es d e 1 po r 1.000 p o r a ño e n lo s Esta d o s Unido s, p ero la p o sib ilid a d d e q ue 26
el c á nc er vesic ula r sea oc a siona d o p or c á lc ulos, no e stá c om p rob a d a , a p esa r d e q ue e n p ob la c ion es c om o los ind ios Pim a , Mé jic o, Bo livia y Chile, en d ond e es frec uente enc ontra r litia sis, la inc id enc ia d el tumor es eleva d a . Por lo a nterior, es nec esa rio ha c er un c uid a d oso seg uimiento a los p a c iente s q ue p resenta n c á lc ulos a sintom á tic os y en q uiene s se d ec id e ha c er ma nejo c on serva d or, p ero n o es ev id en c ia sufic ien te la hip ó tesis d e riesg o existe nte c om o p a ra op erar a tod os los a sintom á tic os p or el riesg o d e ne op la sia . Un a sit u a c ió n c la ra se p re se n t a e n lo s p a c ie n t e s c o n v e síc u la e n p orc elana (c a lc ific a d a ), en los c ua les la c olec istec tom ía es imp eriosa , pues la a so c ia c ió n c on c á nc e r e s d el 25% (19, 92), (Evide nc ia III3). Otro g rup o d e riesg o, a unq ue m eno s c la ro q ue e l a nte rior, lo c on stituyen los p a c iente s c on p ólip os vesic ula res, p rinc ip a lme nte si mid en m á s d e 4 mm d e d iá me tro, los q ue tienen unione s a nóm a la s d e los c ond uc tos p a a nc reá tic ob ilia res y a q uellos q ue tienen c á lc ulos d e 3 c m d e d iá me tro o má s ( flujogra ma 1).
8.1.1. Recomendaciones 1. Los p a c iente s ma yores d e 65 a ños c on c olelitia sis a sintom á tic a se d eb en ma neja r exp ec tante me nte, hasta la a p a ric ión d el prime r ep isod io d e sínto m a s. Evid e nc ia tip o III y III3. Re c o m e nd a c ió n g ra d o B 2. Los p a c ientes d ia b étic os c on c olelitia sis a sintom á tic a no se d eb en o p era r, p ero una vez se ha g a n sinto má tic os se d eb en intervenir lo m á s p ron to p osib le. Evid en c ia Tip o III1. Rec om en d a c ión g ra d o D. 3. El g rup o d e p a c iente s inmuno sup rimido s, pretrasp la nte, y a q uellos q ue va n a e sta r a isla d os d e a tenc ión m éd ic a p or la rg o tiem p o, y q ue tienen c olelitia sis a sintom á tic a , se d eb en lleva r a c olec istec tom ía p rofilá c tic a . Evid e nc ia Tip o III2 - III3. Re c o m e nd a c ió n g ra d o C . 4 . A lo s p a c ie n t e s jó v e n e s a sin t o m á t ic o s se l e s d e b e p ro p o n e r la c olec istec tom ía . Evid enc ia Tip o III3. Rec om end a c ión g ra d o C. 5. Los pa c ientes c on vesíc ula c a lc ific ad a (en po rc elana ) deb en ser op era do s. Evid enc ia Tip o III2. Rec om end a c ión g ra d o C .
8.2. Pacientes sintomáticos Una ve z lo s sínto m a s d e la c o le litia sis a p a re c e n, ésto s re c urre n e n la m a yoría d e los p a c ien te s, los c ua les está n m á s p ro p en sos a p resen ta r c om p lic a c ion es (25% en 10 a ño s) q ue lo s p a c ien te s a sinto má tic os. Por lo a nte rior, esto s p a c ien te s d eb en ser tra ta d o s.
8.2.1. Alternativas de tratamiento Va rio s tip o s d e t ra ta m ien to está n d isp on ib les. La s o p c ion es te ra p éu tic a s so n : 1. Elimina r solam ent e los c á lc ulos. 2. Elimina r los c á lc ulos y la vesíc ula b ilia r sim ultá nea me nte .
8.2.1.1. Eliminación de los cálculos - Terap ia c on á c id os b ilia res - Litotrip sia extra c orpó rea c on o nd a s d e c hoq ue. - Terap ia d e c on ta c to : disoluc ió n c on so lve nte s (me til-tert-butil-eter). - Disrup c ión m ec á nic a y extra c c ión. 27
COLELITIASIS Diabético EPOC Otras enfermedades
SOSPECHA (Paraclínicos y Eco) –
COLELITIASIS
Colecistectomía
Asintomática
+
Litotripsia Colecistectomía
Sintomática
Joven
Edad avanzada
Joven
Colecistectomía
Manejo expectante
Colecistectomía
–
Evaluar otras patologías
Asintomático
+
Sospecha de disquinesia
Colecistografía oral Gamagrafía (para ver función)
Sintomático
Edad avanzada Colecistectomía Disolución
Flujograma 1.
8.2.1.2. Eliminación de la vesícula y cálculos - Co lec istec tom ía a b ierta: Inc isión c onve nc iona l. - Minila p a ro to mía . - Co lec istec tom ía la p a rosc óp ic a . En lo s último s 20 a ño s se ha d esa rrolla d o un a va ried a d d e t ra ta m ien to s no q uirúrg ic os p a ra la c olelitia sis, c om o se m enc io na en la lista a nte rior, b á sic a me nte b usc a nd o a lterna tiva s p a ra los p a c iente s d e m uy alto riesg o q uirúrg ic o . Esta s te ra p ia s d eb en ser eva lua d a s en su efe c tivid a d c línic a , c osto y a c ep tac ión d e los p ac ientes. Aunq ue existen rep ortes a isla d os d entro d e la literatura en c ua nto a su e f e c t iv id a d p a rc ia l p a ra e l m a n e j o d e a lg u n o s c a so s d e lit ia sis,, n o c onstituyen rec om end a c ión d e e sta guía y se no mb ra n simp lem ente p a ra c o no c im ien to g en era l. Es d e a no ta r q ue su uso llev a a riesg o s g ra nd es y q ue, a l me nos en nuestro p a ís, no ha n sid o c onsid erad a s a mp lia me nte.
8.3. Colecistectomía abierta En 1882, La ng enb uc h rea lizó la p rime ra c o lec istec to m ía exito sa , y p or má s d e 100 a ños d e ha ma ntenid o c om o e l estánd ar de oro p a ra el ma nejo d e los p a c ien te s c on c o lelitia sis. Numerosos estud io s ha n d em o stra d o q ue los p a c iente s p rog ra ma d os elec tiva me nte p ued en ser ing resa d os el día d e la c irug ía y d a d os d e a lta a la s 48 a 72 hora s p o sto p erat oria s. Un e stud io p o b la c ion a l de má s d e 42.000 p a c ien te s (12), (Evid en c ia III1), lle v a d o s a c o l e c ist e c t o m ía e n 1 989, re p o r t ó u na m o r t a lid a d g lo b a l d e 0,17%, de 0.03% en p a c ien tes me no res d e 65 a ño s d e ed a d , y de 0,5% en m a y o r e s d e 6 5 a ñ o s. La s c o m p lic a c io n e s m a y o r e s in c lu y e n le sió n d e l c o n d u c t o b ilia r c o m ú n , c o l e c c ió n b ilia r, sa n g ra d o e in f e c c io n e s. La 28
c olec istec tomía a b ierta es el estánd a r c on el cua l se d eb en c om p a ra r tod a s la s ot ra s mo d a lid a d es d e trat a miento d e la c o lelitia sis, y c o ntinúa sien d o una a lternativa q uirúrg ic a seg ura . Ob via me nte, la rec urrenc ia lueg o d e e ste p roc ed imiento es d e c ero p or c iento (76). Se p ued en p resenta r a lg una s sec uelas p ost-co lec istec tom ía , c om o red uc c ión d el po ol de sa les b ilia res, p érdida d e la func ión d e reservorio d e b ilis, reflujo d uo d en o g á stric o c o n su c o nsec ue nte g a stritis y p o sib le reflujo g a stroe sofá g ic o y d ia rrea p ost-c olec istec tom ía ; p ero en m uc hos d e e stos casos los síntomas que se pueden presentar son debidos a otras enferme d a d es, c om o enferme d a d infla ma toria intestinal, úlc era p ép tic a , he rnia hia ta l y o tra s.
8.4. Colecistectomía por minilaparotomía Es u n a a lt e rn a t iv a , p o c o r e c o m e n d a d a p a ra g ru p o s q u e n o t e n g a n experiencia en el manejo de enfermos de la vía biliar. No es una rec om end a c ión d e e sta guía y es solo una varied a d téc nic a .
8.5. Colecistostomía El d rena je d e la via b ilia r, c om b ina d o c on remo c ión d e los c á lc ulos, p ued e ser rea liza d a e n forma p erc utá nea u op erato ria me nte b a jo a nestesia lo c a l. La s in d ic a c io n e s e st á n lim it a d a s a p a c ie n t e s c o n rie sg o a lt o , o d e b ilit a d o s c o n u n a v e síc u la o b st ru id a , e n q u ie n e s la o p e ra c ió n o u n
Figura 8. 29
p roc ed imiento la p a rosc óp ic o son c onsid era d os d e riesg o a lto. La mo rta lid a d d el 10 a l 12% está p rima ria m ente relac ion a d a c on los esta d os mó rb id os c o n c o m it a n t e s ( figura 8).
8.6. Colecistectomía laparoscópica No o b sta nte ha b erse intro d uc id o sólo e n 1987, se ha c o nstituid o e n el p roc ed imiento p refe rid o p a ra el tra ta miento d e la c olelitia sis. Se e stima q ue c erca d el 80% d e las c olec istec tom ía s se ha c en p or la p a rosc op ia en la a c t u a lid a d . La s v e n t a ja s d e e st e a b o r d a je so n l a re d u c c ió n d e l d o lo r p osop erato rio y otras me jor y má s rá p id a rec up erac ión, má s rá p id o reto rno a la p rod uc tivid a d , me jor resulta d o c osmé tic o, hosp ita liza c ión m á s c orta y me nor c osto. La ind ic a c ión má s frec uente es el c ólic o b ilia r rec urrente . La s c o ntra ind ic a c ion es a b soluta s son la s m ism a s d e la c o lec istec to m ía a b ie r t a , q u e so n l a f a lt a d e t o le r a n c ia a u n a a n e st e sia g e n e ra l y u n a c oa g ulop a tía inc ontrolab le. Cuand o se inic ió c on e ste p roc ed imiento se tenía una serie d e c ontra ind ic a c ione s rela tiva s, que a me d id a q ue el c iruja no g a na e xp erienc ia ha n id o d isminuyend o; de tod os mo d os, el c iruja no q ue está c om enzand o a p ra c tic a r la c olec istec tomía la p a rosc óp ic a d eb e ser muy c uida d o so p a ra d ism inuir la p o sib ilid a d d e lesio ne s. El exc esivo t iem p o q uirúrg ic o y la p osib ilid a d d e c on versión no d eb en signific a r un fra c a so; a l c ontra rio una va ria c ión d e téc nic a es índ ic e d el ra c ion a l y juic iosos c riterio d el c iruja no , q ue to ma esta d ec isión y lo h a c e a tiem po , p a ra b enefic io d el p a c iente (77). Una d e las c osa s que hac en g ra nde a l hom b re es c ono c er sus limitac ione s, y el ciruja no d eb e sa b erlo y a p lic a rlos sin d ud a rlo . La s c o ntraind ic a c io ne s rela tivas inc luye n c o le c istitis a g ud a , c irug ía a b d o m i n a l p re v i a , e m b a ra zo , v e síc u la sin l u z a la e c o g ra f ía , v e síc u la esc leroa trófica , vesíc ula en p orc elana , c oled oc olitia sis no resuelta, o b esid a d , so sp e c h a d e c á n c e r. Se h a g a n a d o c o n sid e ra b le e xp e rie n c ia c o n e st e p ro c e d im i e n t o , y e s c la ro q u e se p u e d e r e a liza r la c o l e c ist e c t o m ía la p a rosc óp ic a en forma seg ura c on m ínima mo rb ilid a d y mortalid a d . La s c om p lic a c iones ma yores q ue se p ued en p resenta r c on esta té c nic a inc luyen sa ng ra d o, p a nc rea titis, filtra c ión d el muñó n d el c ístic o y lesión d e la vía b ilia r c om ún. Este último p rob lem a ha rec ib id o la ma yor atenc ión. El p ro m e d io d e e sta nc ia ho sp ita la ria e s d e 1,6 d ía s ve rsus 4,3 día s p a ra la c olec istec tom ía a b ierta; inc luso, se ha n p resenta d o rep ortes d e g rup os imp ortan tes d e p a c iente s tra ta d os a mb ula to ria me nte (17), (Evid enc ia III3) . El p ro m ed io d e t iem p o p a ra re to rna r a l tra b a jo e s d e 15 d ía s ve rsus 31 d ía s en la c olec istec tom ía a b ierta. La me d id a b ioq uímic a d e p a rá me tros d e e sta s m ue stra n ive le s m á s b a jo s d e e p ine frina , norep ine frina , inte rle ukina 1-B e interleukina -6 en los p a c ient es op erad os p or la p a rosc op ia q ue e n los d e c irug ía a b ierta. El me rc a d eo ob lig a a la c orta o nula hosp ita liza c ión y p or ta nto el púb lic o inclusive d em a nda la c olec istec tom ía la p a rosc óp ic a sob re la c olec istec tom ía a b ierta. Esto ha imp ed id o la rea liza c ión d e estud ios p rosp ec tivo s a l a za r ent re los d o s m ét od os, p ero no la rea liza c ión d e e stud io s re trosp e c tivo s (18), (Evid e nc ia Tip o IV).
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La inc id enc ia d e lesione s d e la via b ilia r c om ún lueg o d e c olec istec tom ía a b ierta es rep ortad a c om o d e 0,7% en forma g lob a l, inc luyend o 0,32% p a ra le sió n m a yo r y 0,41% p a ra lesió n m e no r (filtra c io ne s). La inc id en c ia d e lesión d e vía b ilia r c om ún en c olec istec tom ía la p a rosc óp ic a ob tenid a d e un e stud io q ue inc luyó 124.443 pa c iente s fue d e 0,85% en forma g lob a l, inc luye nd o 0,52% p a ra le sió n m a yo r y 0,33% p a ra lesió n m e no r (19,20), (Evid en c ia III3) Ot ro e stud io a ún má s rec ien te , mu estra u na inc id en c ia d e lesión en c olec istec to mía la p a rosc óp ic a d e 0,72% g lob a l, co n 0,27% d e lesió n m a yo r y c o n 0,45% d e le sió n m e no r (21). La m a yoría d e las lesion es d e vía b ilia r oc urren d ura nte la et a p a d e a p rend iza je, q ue se c ree , tiene lug a r d ura nte la s p rime ra s 13 c olec istec to m ía s la rp a ro sc ó p ic a s rea liza d a s. Se d ic e q ue la m a yo ría d e las le sio ne s son d eb id a s a a noma lía s a nató mic a s d e los c ond uc tos, indica ndo q ue c on el uso d e la c o la ng iog ra fía rutinaria se e vita ría n, lo c ua l no ha sid o p o sib le c onc luirlo , pue s los g rup o s q ue rea liza n la c ola ng io g ra fía intra op erat o ria rutina ria re p o rta n c ifra s sim ila re s d e le sió n d e vía b ilia r. En o to r estud io rec iente retrosp ec tivo se m uestra c óm o la inc id enc ia d e lesión d e vía b ilia r c om ún fue m a yor (10%) en el grupo d e p a c ient es en q uiene s se rea lizó c olang iog ra fía intra op erato ria rutina ria , c om p a ra d a c on un 4% en los q ue no se hizo. En c ua nto a l uso d e lá ser se e nc ontró una ma yor inc id enc ia d e lesión, una ma yor durac ión d e la c irug ía y ma yor mortalid a d (22), (Evid enc ia III3) .
8.7. Recomendaciones 1. Con tod o lo a naliza d o a nteriormente se c onc luye y se rec om iend a q ue la me jor op c ión te ra p éutic a p a ra los p a c iente s c on c olelitia sis sintom á tic a sin c o m p lic a c io n e s ( c o n p r ue b a s d e f u n c i ó n h e p á t ic a n o rm a le s: tra nsa minasa g lutá mic o p irúvic a , tra nsa minasa g lutá mic o oxalac étic a , fosfa ta sa a lc a lina ; sin ant ec ed ente d e ic teric ia , ni d e p a nc rea titis), c on d ia gnó stic o c onfirma d o ima ge nológ ic a me nte, es la c olec istec tom ía la p a rosc óp ic a , rea liza d a p or ciruja nos d eb id a me nte e ntrena d os, co n expe rienc ia p revia d e c irug ía b ilia r a b ierta, en una instituc ión a l me nos d e se g u nd o n iv e l d e a t e n c ió n , y c o n e l e q u ip o a d e c u a d o e n ó p t im a s c ond ic ione s d e func iona miento . Evid enc ia Tip o III3. Rec om end a c ión grad o C. 2 . Si n o se c u e n t a c o n e l e q u ip o y lo s re c u rso s t e c n o ló g ic o s y h u m a n o s a d ec uad os, se imp one en seg unda insta nc ia la c olec istec tom ía a b ierta . Evid enc ia Tip o III3. Rec om end a c ión g ra d o C . 3. En p a c ientes d e m uy alto riesgo q uirúrg ic o, se p ued e a na liza r y esc og er la me jo r tera p ia d e a c uerd o a la s c on d ic ion es ind ivid ua les en tre lito trip sia extra c orpó rea , terap ia c on á c id os b ilia res, terap ia d e d isolución p or c on ta c to y c olec iste c to m ía . Evid en c ia Tip o II. Grad o B. 4. La c olec istec tomía la p a rosc óp ic a d em uestra c ostos globa les má s b ajos q ue to d a s la s o tras te ra p ia s e xiste nte s. Evide nc ia Tip o III3. Rec o m en da c ión grad o C.
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9. C O LELITIASIS C O N COMPLICACIONES 9. 1. Colecistitis aguda Es la c o m p lic a c ió n m á s fre c ue nte d e la c o le litiasis, y su tra ta m ie nto se rea liza b á sic a me nte c on la c olec istec tomía , a me nos q ue el pa c iente te nga una p a tolog ía c onc om itante q ue lo c onvierta en un pa c iente d e muy alto riesg o q uirúrg ic o, y se b ene fic ie e ntonc es d e una c olec istec tom ía a b ierta o p e r c u t á n e a , c o n a n e st e sia lo c a l o l o c a l a sist id a . El p u n t o p rin c ip a l d e c on trov ersia ha sid o e l “ ¿c uá nd o o p erar?” Dura nte m uc hos a ños se usó la c ond uc ta d e hosp ita liza r el p a c iente, ma neja rlo m éd ic a me nte, enfria r el p roc eso y d a rle d e a lta , pa ra reto rna r una s seis a d iez sem a na s d esp ués p a ra c irugía elec tiva . Al fina l d e lo s 70s, alg uno s e stud ios p ro sp e c tivo s a l a za r c o nfirm a ro n q ue la mo rb ilid a d y mortalid a d p a ra los p a c ientes op era d os d entro d e los c ua tro d ía s sig uiente s a l inic io d el cua d ro a g ud o, no fue d iferente d e los p a c ien te s c on c irug ía ta rd ía (93,94). Esto s estud ios ind ic a ro n a d em á s q ue e l 24% d e lo s p a c ie nte s tuv ie ro n sínto m a s re c urre nte s d uran te la s seis sem a na s d e ob serva c ió n. Esto s p rinc ip ios se a p lic a n a c tua lme nte , bien sea q ue la c olec istec tom ía se va ya a rea liza r a b ierta o lap a rosc óp ic a , teniend o en c uenta ob via me nte la expe rienc ia d el g rup o q uirúrg ic o y el b uen c riterio p a ra rea liza r la c onversión d e una n téc nic a la p a rosc óp ic a a b ierta , ya q ue lo s p rim ero d ism inuye e l c ha nc e d e c o nve rsió n, y lo se g und o d ism inuye la p o sib ilid a d d e lesio ne s.
9.2. Coledocolitiasis La c oled oc olitia sis se p ued e e nc on tra r en tres g ra nd es g rup os q ue son : el pre, el tra ns y el po st o p erato rio d e una c olec istec tom ía . En el p a sa d o re c ie n t e se r e p o r t a b a in c id e n c ia d e 1 2 a l 16% d e c o l e d o c o l it ia sis e n p a c ie n t e s q u e e r a n lle v a d o s a c o l e c ist e c t o m ía ; a h o r a , e n la e ra d e la c olec istec tom ía la p a rosc óp ic a , esta inc id enc ia se ha b a ja d o a 3-5%, d eb id o p ro b a b le m e n t e a u n a m e jo r se le c c ió n y e st u d io p re o p e ra t o rio d e lo s pacientes. Ha y un grupo imp orta nte d e p a c ientes q ue son los me nc iona d os en e l c a p ítulo d e los sinto má tic o s sin c o mp lic a c ion es, q ue son los q ue t ien en sínto ma s d e c ólic os b ilia res c on e c o g ra fía q ue d ia g no stic a c o lelitia sis c on via b ilia r norma l, sin a nte c ed ent es d e ict eric ia o d e p a nc rea titis, y c on un p erfil d e p rueb a s d e func ión he p á tic a s norma les, los c ua les p ued en te ner coledocolitiasis en u 1 al 4%, que generalmente se detecta en el p o st o p e ra t o rio t e m p ra n o o t a rd ío . Su m e jo r m a n e jo se h a c e c o n c olang iop a nc rea tog ra fía retróg ra d a end osc óp ic a (CPRE) c on e sfinteroto mía , c o n é x it o e n u n 9 5% d e lo s p a c ie n t e s; a l g u n o s in c lu so p a sa n e sp o n t á ne a me nte y sin d olor. Otro grupo importante, el de mayor controversia en su manejo, c orresp ond e a los p a c iente s c on c oled oc olitia sis o sosp ec ha d e la misma , en e l p eríod o p revio a la c olec istec tom ía la p a rosc óp ic a o d ura nte e lla . Este 32
g r up o d e n o m in a d o d e r ie sg o m o d e ra d o p o r te n e r c o le d o c o l it ia sis, c om p rend e los p a c iente s c on historia d e ic teric ia , historia d e p a nc rea titis ag uda , ec og ra fía que rep orta d ilata c ión d el c onduc to b iliar co mún (mas d e 8 m m ) o so sp e c h a d e c á lc u lo s e n e l m ism o c o n d u c t o , y p ru e b a s d e función hep á tic a a ltera d a s, co mo eleva c ión d e la s b ilirrubinas y eleva c ión d e la fosfa ta sa a lc a lina (79,80,81,82). Existe o tro g rup o d e a lto riesg o d e c oled oc olitia sis c onstituid o p or los p a c iente s c on p a nc rea titis a g ud a b ilia r, ictericia obstructiva y colangitis en el momento de la consulta, o visua liza c ión e c o g rá fic a d e c o led o c olitia sis.
9.2.1. Tra ta m ie nto d e la c o le d o c o litia sis Dep end iend o d e c irc unsta nc ia s esp ec ífic a s, la c oled oc olitia sis p ued e ser ma nejad a d e d iferente s ma nera s, e influye en forma imp orta nte e l mo me nto d el d ia g nóstic o, es d ec ir, si se ha c e p revio a la c olec istec tom ía , d ura nte la c olec istec tom ía o p ost- c olec istec tom ía .
9.2.1.1. Diagnóstico previo a colecistectomía Bá sic a me nte ha y tres forma s d e ha c erlo q ue son : la explora c ión d e vía s b ilia res en forma a b ierta, la CPRE c on esfinteroto mía end osc óp ic a y la explorac ión la p a rosc óp ic a tra nsc ístic a o p or c oled oc oto mía . La explora c ión a b ierta d e vía s b ilia res se ha utiliza d o p or muc hos a ños y ha disminuido su uso por el advenimiento de nueva tecnología end osc óp ic a y la p a rosc óp ic a ; sin e mb a rg o, en los sitios en d ond e no existe el rec urso te c nológ ic o y hum a nos p a ra rea liza r ot ro p roc ed imiento , éste e s el ind ic a d o; ad em á s q ue e s el prec iso p a ra rea liza r, c ua nd o la extra c c ión d e c á lc ulos p or CPRE y/ o p or vía la p a rosc óp ic a es fa llid a y se tiene q ue c onvertir el proc ed imiento e n a b ierto. La C PRE c o n e sf in t e r o t o m ía e n d o sc ó p ic a e s u n p ro c e d im i e n t o c o n exc elentes resulta d os, ha sta d e un 95% d e inc id enc ia d e a c la ra miento d e los c á lc ulos d el co léd oc o e n ma nos expe rta s, y se ha utiliza d o c om o e l m é t o d o a re a liza r e n p a c ie n t e s c o n so sp e c h a d e c o l e d o c o l it ia sis e n e l p reo p era torio d e c olec istec tom ía la p a rosc óp ic a , c uand o se enc uentra n c rit e rio s q u e h a c e n a l p a c ie n t e d e rie sg o m o d e ra d o y a lt o d e t e n e r coledocolitiasis. Cua nd o estos c riterios se usa n m uy lib eralme nte, d a una inc id enc ia d e exá me nes neg a tivo s (inne c esa rios) muy a lta (40a 90%), p ero a p lic á nd o los e n fo rm a m á s e stric ta se lle g a a c ifra s m á s b a ja s (40%), y si se c o m b ina a nte s c o n otros estud io s d ia g nó stic o s (c ola ng io g ra fía intra ve no sa p or in f u sió n , c o l a n g io g ra f ía p o r re so n a n c ia m a g n é t i c a , u lt ra so n o g ra f ía e n d o sc ó p ic a ) , q u e d e n u n a m a y o r se n sib ilid a d p a ra d ia g n o st ic a r la c o le d o c o litiasis, se lle g a a c ifra s a ún m e jo re s (20% d e C PRE inne c e sa rio s o me nos). Lo a nte rior es imp ortan te, p uesto q ue e s un p roc ed imiento q ue tiene una mo rb ilid a d d e 5 a 10% y una mo rta lid a d d e 0,1 a 3,1% c ua nd o se ha c e la esfinteroto mía end osc óp ic a ; po r lo ta nto, es imp ortante justific a r a l má ximo la nec esid a d d e rea liza rlo. Lueg o d e tene r el pa c iente la via b ilia r limp ia , se lleva a c olec istec tom ía . El a b orda je a nterior es el que má s se ha esta d o usa nd o en nuestro me d io, y, p or ésto se d eb e a p lic a r en la m ejor forma p osib le. 33
En una serie d e 220 c a sos d e explorac ión a b ierta d el c ond uc to b ilia r c om ún p or c oled oc olitia sis, justo a ntes d e la era lap a rosc óp ic a , no hub o mo rta lid a d en p a c iente s me nores d e 60 a ños, mientra s q ue la m ortalid a d p a ra lo s p a c ien te s ma yo res d e 60 a ño s fue d e 4,3%. Esto sug iere q ue la esfinteroto mía end osc óp ic a p reo p eratoria , c on una mo rta lid a d d e 0,1%, 3% está má s fund a me nta d y es má s seg ura en los p a c iente s ma yores d e 60 años de eda d.
9.2.1.2. Diagnóstico durante la colecistectomía En la a c tua lid a d , los g rup o s q uirúrg ic os d e a va nza d a d e los p a íses m á s d esa rrolla d os,, se e nc uentra n tra b a ja nd o, prob a nd o, pe rfec c iona ndo y eva luand o la s téc nic a s d e explora c ión la p a rosc óp ic a d el c ond uc to b ilia r c om ún c on e xtra c c ión d e c á lc ulos, p or vía tra nsc ístic a y tra nsc oled oc ia na , p a ra utiliza rla s c om b ina d a s c on el uso d e la c olang iog ra fía intra op erato ria , p a ra hac er el d ia gnó stic o d e c á lc ulos en el co nduc to b ilia r c omún, tod o a la vez en e l mismo a c to o p era torio d e la c olec istec tomía la p a rosc óp ic a . Cá lc ulos p eq ueño s entre 6 y 8 mm p or ab orda je transc ístic o, lo c ua l es a p lic a b le a l 80-90% d e los p a c ien te s c on c o led o c o litiasis. Si el c o nd uc to b ilia r c o m ú n e s d e d iá m e t ro m a y o r a 10 m m y lo s c á lc u lo s m a y o re s a 8 m m, se p refiere la c oled oc ot om ía la p a rosc ó p ic a (52), (Evid enc ia III2). El eq uip o ne c esa rio p a ra la exp lora c ión la p a rosc óp ic a d el co nd uc to b ilia r c om ún es c osto so, y muc hos ho sp ita les no e stá n en c on d ic ion es d e te nerlo . Sin em b a rg o , se e stá a na liza nd o última me nte e l c o sto -be ne fic io d e rea liza r la c o l e c ist e c t o m ía la p a ro sc ó p ic a , c o la n g i o g r a f ía in t ra o p e ra t o ria y explorac ión la p a rosc óp ic a d e la vía b ilia r c om ún si es nec esa rio, tod o en un solo tiem p o q uirúrg ic o, ob teniend o m eno r esta nc ia hosp ita la ria y me nor c o st o g lo b a l, q u e h a c ie n d o e l m a n e j o e n d o s t ie m p o s ( 62 ). Est e e s e l h o r izo n t e h a c ia d o n d e d e b e m o s m i ra r e n e l f u t u ro e n n u e st ro p a ís, p roc ura nd o c onseg uir los elemento s nec esa rios p a ra p od er imp lem enta r esta s téc nic a s en nuestro me d io.
9.2.1.3. Diagnóstico posoperatorio • •
C O N SO NDA EN “ T “ SIN SO N DA EN “ T “ Se h a c e u n a b o r d a je p rin c ip a lm e n t e c o n C PRE c o n e sf in t e r o t o m ía end osc óp ic a y extra c c ión d e c á lc ulos, lo c ua l es exitoso en e l 90% d e los p a c iente s. Pa ra c á lc ulos muy g ra nd es se p ued e c om p lem enta r c on lito trip sia e x t ra c o r p ó r e a , o f ra g m e n t a c ió n c o n lá se r t ra n se n d o sc ó p ic a m e n t e y e xtra c c ió n d e los fra g m en to s, o e l uso d e so lve nte s. En a lg uno s c a so s e n q u e n o se p u e d e re a liza r p o r v ía e n d o sc ó p ic a p o r d e f e c t o a n a t ó m ic o (Billrot h II, etc . ) o inexpe rienc ia y fa lla d el p roc ed imiento , se p ued en usa r téc nic a s d e rad iolog ía intervenc ionista en forma p erc utáne a . Cuand o se ha exp lorad o la vía b ilia r, y el pa c ient e p resent a tub o en T in situ, se d eb e m a nipu la r inic ia lm e nte p o r este traye c to ; si fra c a sa , re a liza r CPRE (97). Si esos mé to d os no son a p lic a b les o fa lla n, se ha c e la exp lorac ión a b ierta d e la via b ilia r ( en o tra s c o m p lic a c io ne s c om o íleo b ilia r, fístula b ilio -enté ric a y c á nc er d e v esíc ula b ilia r, se d eb e rea liza r c irug ía a b ierta ) ( flujogra ma 2).
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COLEDOCOLITIASIS Vía biliar Eco > 8 mm
Fosfatasa alcalina elevada
Ictericia
C.P.R.E Salió el cálculo
ALTA
Salió el cálculo Queda la vesícula
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
No salió el cálculo o salieron unos y se quedaron otros
PROTESIS
C.P.R.E. Flujograma 2.
9.3 Recomendaciones 1. Pa c iente s c on a lto riesg o d e c oled oc olitia sis (p a nc rea titis a g ud a b ilia r, ic teric ia ob struc tiva , c olang itis o c oled oc olitia sis ec og rá fic a me nte), d e b e n se r so m e t i d o s a C PRE p re o p e r a t o ria o c o l e c ist e c t o m ía m á s c o la ng io g ra fía intrao p era to ria y si es p o sitiva, EVB a b ierta . Evide nc ia Tip o III3. Rec om end a c ión g ra d o C. 2. Los p a c ientes q ue reúna n una e c og ra fía sosp ec hosa d e c oled oc olitia sis, c on fosfata sa a lc a lina eleva d a , se d eb en c onsid era r c om o d e a lto riesgo d e p resen ta r c oled o c o litia sis. Evid en c ia Tip o II. Rec o me nd a c ión g ra d o B. 3 . Pa c ie n t e s c o n b a jo rie sg o d e c o l e d o c o lit ia sis, se d e b e n l le v a r a c olec istec to mía simp le. Evid enc ia Tip o III3. Rec om end a c ión g ra d o C . 4. Pa c ientes c on riesg o m od era d o d e c oled oc olitia sis, d eb en ser som etid os a CPRE p reo p erato ria , o a c olang iog ra fía intra op erato ria . Evid enc ia Tip o III2. Rec om end a c ió n g ra d o B. 5. A los p a c ientes q ue se les d ete c te c oledo c olitia sis en e l intra op era torio, se les d eb e rea liza r la extra c c ión d e c á lc ulos en el mismo a c to q uirúrg ic o, 35
d e p e n d ie n d o d e la i n st ru m e n t a c ió n d isp o n i b le y la e xp e r ie n c ia d e l eq uip o q uirúrg ic o. Evid enc ia Tip o III3. Rec om end a c ión g ra d o C. 6 . El m a n e j o d e la c o l e d o c o l it ia sis re sid u a l (sin so n d a e n T) d e b e se r a b o r d a d o c o n C PRE, e n d o n d e se d isp o n g a d e l m é t o d o , o c o n EV B a b ierta e n el c a so c ontrario. Evid enc ia Tip o III3. Rec om end a c ión g ra d o C. 7 . El m a n e j o d e l a c o l e d o c o l it ia sis re sid u a l c o n t u b o e n T in sit u , d e b e ha c erse inic ia lme nte p or ma nip ula c ión p or el tra yec to m a d uro; si ésta fracasa, se debe realizar CPRE o nueva exploración abierta p oste rio rm en te . Evid en c ia Tip o III3. Rec om end a c ión g ra d o C .
10. C O LELITIA SIS Y EM BA RA ZO Ha y u n c la ra r e la c ió n e n t r e e l e m b a ra zo y la f o rm a c ió n d e c á lc u lo s b ilia res (96, 98). Lo s c a mb io s q ue oc urren no rm a lme nte en la ve síc ula y e n la via b ilia r d ura nte el em b a ra zo está n a soc ia d o s a esta sis d e b ilis, lo c ua l p ued e p red isp oner a la p rec ip itac ión y forma c ión d e c á lc ulos, c om o ta mb ién d isminuir la c on tra c c ión d e la ve síc ula b ilia r, lo c ua l se p ien sa q ue es un e f e c t o h o rm o n a l d e l a p ro g e st e ro n a . La p a t o l o g ía b ilia r e s la se g u n d a c o n d ic ió n in f la m a t o r ia in t ra a b d o m in a l m á s f re c u e n t e d e sp u é s d e la a p en d ic itis (99).
10.1. Síntomas Lo s sínto m a s d e la c o lelitia sis e n e l e m b a ra zo so n simila re s a a q ue llos vistos en la mujer no em b a ra za d a . La s p a c iente s c on c olec istitis a g ud a p ue d en ten er una histo ria d e sínto ma s sug estivo s d e c ó lic o b ilia r, pe ro c on un p a trón d iferente a l exam en físic o. de esta ma nera el do lor en el cua d ra nte sup erior d el ab d om en e s má s c onsta nte, exa c erba d o p or el exa me n y la insp ira c ió n p rofund a . Esto s ha lla zg o s c ua nd o o c urren e n la fa se ta rd ía d el em b a ra zo, pue d en ta mb ién ser vistos en la a p end ic itis a g ud a , p or eleva c ión d el c ieg o ha c ia el hipo c ondrio d erec ho. El em b a ra zo p ued e c a usa r elevac ión m od erad a d e los leuc oc itos y de lo s niveles d e fo sfa ta sa a lc a lina . La s p a c ie nte s c o n c o le c istitis m ue stra n una leu c oc ito sis sig nific a tiva . El diag nó stic o d e c olec istitis en el e mb a ra zo ha sid o simp lific a d o p or el uso d e la ultra son og ra fía d el c ua d ra nte sup erior derec ho del abd omen.
10.2. Manejo El tra ta miento inic ia l d e la c olelitia sis en la p a c ient e e mb a ra za d a es no op erato rio. Ma ntene r en rep oso el tra c to g a strointestina l med ia nte una sonda nasogástrica, con líquidos intravenosos y monitoreo fetal, g en e ra lm e nte resue lve los sínto m a s e n la m a yo ría d e los p a c ie nte s. Si ha y sosp ec ha d e c olec istitis a g ud a , el tra ta miento a ntib iótico p ued e req uerirse si no ha d isminuid o la fieb re o la leuc oc itosis d esp ués d e un p eríod o d e ma nejo c onservad or. La s p a c iente s ma nejad a s c on trata miento c on servad or son vigila d a s muy e st ric t a m e n t e a t ra v é s d e t o d o e l e m b a ra zo , y so n p ro g ra m a d a s p a ra c olec istec tom ía en el po stp a rto inme d ia to. 36
La falla en e l tra ta miento c onservad or pue d e o c urrir d e d os ma neras : 1 . La p a c ie n t e q u e n o re sp o n d ió a l t ra t a m ie n t o c o n se rv a d o r d u ra n t e la a d m isió n inic ia l o e n las c ua le s lo s sínto m a s re c urre n d e sp ué s d e l re inic io d e la ing esta oral d ura nte la misma hosp ita liza c ión. 2 . La s q u e r e q u ie re n r e in g r e so , q u e so n c a n d id a t a s a l t ra t a m ie n t o q uirúrg ic o. En g ene ra l, la c irug ía está ind ic a d a en el em b a ra zo y es me jor re a liza rla d ura nte e l seg und o trim estre. Pa ra a q uella s c on a ta q ue rec urrent e d ura nte el p rime r trime stre, se c onsid era q ue se les d eb e ha c er un ma nejo c onserva d or hasta el seg undo trim estre y lue g o o p era r. Pa ra la s p a c ie nte s d el seg und o trim estre, e n las c ua les se hizo el d ia g nó stic o y fa lló el ma ne jo c o nserva d or, la c irug ía se d eb e rea lia r d ura nte esta a d misión . La s p a c ient es en el terc er trime stre, q ue sufre n un c ó lic o b ilia r c o m o c o nsec ue nc ia d e su c olelitia sis, se les rea liza rá ma nejo c onservad or y se p rog ra ma rá la c irugía p a ra el pe ríod o postparto.
10.3 Tra ta m ie nt o q uirúrg ic o M ú l t ip le s o p c io n e s so n d isp o n ib le s p a ra q u e e l c iru ja n o t ra t e u n a c olelitia sis d ura nte e l em b a ra zo. La c olec istec tom ía a b ierta d ura nte e l em b a ra zo ha sid o la téc nic a má s frec uentem ente utiliza d a y b ien to lera d a p or la ma d re y el feto ; esto e s p a rtic ula rme nte c ierto c und o la c irug ía se rea liza d ura nte el terc er trime stre, la p osib ilid a d d e un p a rto p rem a turo es p osib le, aunq ue e sta situac ión p ued e ser fá c ilme nte c ontrolad a me d ia nte la utiliza c ió n d e a g e nte s úte ro -inhib id o re s (99,101). Rec iente me nte, ha y va rios rep ortes d el uso d e la c olec istec tom ía p or vid eo la p a rosc op ia , en m ujeres em b a ra za d a s c on ind ic a c ione s p a ra c irugía (102-105). La c irug ía la p a rosc óp ic a no se rec om iend a d ura nte el terc er trime stre p or el ta ma ño d el útero, y po rq ue e l efec to d el neum op eritoneo c on CO 2 sob re el flujo uterino sa ng uíneo es d esc ono c id o. Cua nd o se usa d ura nte e l seg und o trime stre d el emb a ra zo, la téc nic a a b ierta d e inserc ión d el troc a r umb ilic a l y la mo d ific a c ión en la inserc ión d e los otros tróc a res p a ra d isec c ió n, so n rec o m en d a d o s. Aunq ue los rep o rte s p relim ina res son p oc os, pa rec e m ejor tolera d a q ue la c olec istec tomía a b ierta. Existe d esa c uerd o a c erc a d el uso d e la c ola ngiografía op era toria en p a c iente s em b a ra za d a s. Está ind ic a d a en a q uella s p a c iente s q ue se les sosp ec ha c á lc ulo s en la via b ilia r c om ún. Es resp on sa b ilid a d d el c iruja no ev a lua r el riesg o -be nefic io. Si se va a rea liza r una c ola ng iog ra fía , el c a mp o feta l d eb e ser p rot eg id o. En ge neral la c olang iog ra fía d eb e ser rea liza d a c u a n d o h a y so sp e c h a o r ie sg o d e c á lc u lo s e n la v ia b ilia r c o m ú n o e n a q uella s p a c iente s c on p a nc rea titis b ilia r y no d eb e ser utiliza d a d e rutina c ua nd o la c olec istec tom ía es rea liza d a p or co lec istitis a g ud a .
10.4. Recomendaciones 1 . La s p a c ie n t e s e m b a ra za d a s c o n c o l e lit ia sis sin t o m á t ic a , d e b e n se r ma neja d a s c on servad o ra me nte ha sta fina liza r el em b a ra zo. Evid enc ia Tip o III3. Rec om end a c ión g ra d o C.
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2 . C u a n d o se re q u ie re l a c iru g ía , e s p re f e rib le h a c e r la e n e l se g u n d o trim estre. Evide nc ia Tip o III3. Re c o m en d a c ió n g ra d o C .
11. RESUM EN La c o l e lit ia sis e s u n a e n f e rm e d a d f re c u e n t e e n n u e st ro m e d io , re a lizá nd o se m á s o m e no s 40.000 c o le c iste c to m ía s p o r a ño s. Existe n m últip les forma s p a ra rea liza r el d ia g nó stic o y a sí mismo se p ued e c o nta r c on muc ha s p osib ilid a d es terap éutica s. Clínic a me nte e s fác il sosp ec ha r la enfermed a d y el c ua d ro c línic o. Por lo g eneral es c lá sic o, ba sa d o e n d olor c ólic o a b d om inal en hip oc ond rio d erec ho , irra d ia d o a l d orso y a ve c es a l hom b ro ip sila teral, relac iona d o c on la ing esta d e g ra sa . Pero a sí m ismo , a p a rec en los c ua d ro s no c lá sic os q u e se m a n if ie st a n p o r e ru c t o s, d i st e n sió n a b d o m in a l e in t o l e ra n c ia a a lg uno s a lime nto s o b eb id a s. La m ejor forma d e ha c er el d ia g nóstic o e s p or me d io d e una ec og ra fía a b d om ina l, es la c ua l p ued en ob servarse los c á lc ulos en el interior de la vesíc ula c on imá g enes hip oe c óic a s c om o p a rte d el reflejo e c og rá fic o q ue d a n. De la misma forma , se p ued e m ed ir el diám etro d e la vía b ilia r, que es ma yor d e 8 mm . Así mismo , se p ued e ve r la p a rte p roxima l d el co léd oc o, ev a lua r p a to lo g ía s a este nivel y me d ir el groso r d e la p a red ve sic ula r, el c ua l p ued e e sta r a ume nta nd o c om o sig no ind irec to d e c olec istitis, o p ued en e xistir ha lo s p e rive sic ulares d e líq uido o a ire q ue p ue d e n a su ve z ind ic a r la p resenc ia d e un p roc eso infla ma torio m á s ma rc a d o, inc luyend o la g a ngrena ve sic ular y la c o lec istitis e nfise m a to sa . Cua nd o no c onta mo s c on la e c og ra fía , p od em os utiliza r la c olec istog ra fía oral, exam en q ue se utiliza b a a ntes y que d a una b uena resolución c on g ra d os d e sensib ilid a d a ltos, pe ro c on los inc onv eniente s d e usa r un me d io io d a d o y p o d e r o rig in a r a le r g ia s y d ia rre a . La ra d io g ra f ía sim p le d e a b d om en, tamb ién e s una he rra mienta d ia gnó stic a , pero tiene una m uy b a ja sensib ilid a d y sólo d ete c ta c á lc ulos c on m a triz d e c a lc io. Otros mé tod os c on la c olang iog ra fía IV, la TAC, la resona nc ia ma g nétic a , etc .. los c ua les me nc iona mo s a título informa tivo, ya q ue no ha c en p a rte d e los rec ursos q ue rutina ria m ent e utiliza e l mé d ic o. A nive l de l la b o ra to rio lo s ha lla zg o s so n inesp e c ífic o s, y so la m e nte a y u d a n a e v a lu a r la s c o n d ic io n e s d e l p a c ie n t e y la p re se n c ia d e o t r a s enferme d a d es. Es d e a c la ra r q ue ha y med id a s internac iona lme nte a c ep ta d a s p a ra d ete c ta r la p resenc ia d e c oled oc olitia sis, c om o son una vía b ilia r d e má s d e 8 mm, una fosfata sa a lc a lina e leva d a y la p resenc ia d e a ume nto d e la b ilirrub ina d irec ta en sa ng re . Esto s ha lla zg o s ha c en p en sa r en esta en tid a d , pe ro tra b a jos rea liza d os en los último s a ños y rec iente me nte p ub lic a d os, ha b la n d e p a c iente s c on exám ene s p a ra c línic os norma les q ue tiene n c á lc ulos en e l c oléd oc o, aunq ue en muy ba jo p orce nta je. Otro p unto imp orta nte d el la b ora torio es la a yuda q ue b rind a p a ra d ete c ta r c om p lic a c ione s sistém ic a s d eriva d a s d el proc eso y prep a ra r a l p a c iente p a ra una c irugía . Lo s p a c ien te s c o n c olelitia sis se d ivid en en sinto má tic o s y a sinto má tic os. Esta d ivisión na c e d eb id o a q ue m uc hos p a c iente s a sintom á tic os nunc a 38
d esa rrolla rá n e nfermed a d , y, po r lo ta nto, el ma nejo d e ellos p od ría ser c o n se r v a d o r. No p u e d e d e t o d a s f o r m a s o lv i d a rse , v i st o s lo s e st u d io s p ublic a d os en p a íses c on a lta incidenc ia d e la e nferme d a d , c om o Chile, q ue e l riesgo d e c á nc er de la vesíc ula es muc ho m á s eleva d o en los enfermo s que p ad ec en la enfermed ad aunque este hec ho, tomad o e n forma glob al, no es esta d ístic a me nte signific a tivo c om o p a ra q ue influya en la tom a d e una d ec isión o c ond uc ta tera pé utic a. Muc ho m á s c omp leja es la d ec isión en un pa c iente d e ed a d a vanza d a y q ue p resenta c á lc ulos a sintomá tic os, p ues d eb em os tener en c uenta q ue e n ellos el riesgo d e c om plic a c iones d eriva d a s d e la c irug ía es eleva d o y, así mismo , la p osib ilid a d d e q ue se hag a n sintomá tic os o p resenten c om p lic a c iones p or la enferme d a d es b a ja . La rec om end a c ión, en g enera l, es q ue e l p a c iente joven a sintomá tic o sea som etid o a c olec istec tom ía , ya q ue siend o la e xp ec ta tiva d e vida ma yor, la proba b ilid a d d e q ue la enfermed ad se ha ga sintomá tic a o se c om pliq ue, es elevad a . En los p a c iente s ma yores d e 70 año s, la c ond uc ta es expe c ta nte y, d e volverse sintom á tic os, se ha rá la c olec istec tom ía o c ua lq uiera d e los otros p roc ed imientos rec om end a d os p a ra e l grup o d e ed a d . Los p a c ien tes sinto m á tic o s d e c ua lq uier ed a d d eb en ser tra ta d os. El ma nejo en el pa c iente rotula d o d e b a jo o me d ia no riesg o q uirúrg ic o, es la c olec istec tom ía . Cuand o el enfermo es d e un ASA e leva d o, d eb erá sop esa rse e l rie sg o q uirúrg ic o , y si e s a lto , se inte nta rá e l m a ne jo c o n las o tras m ed id a s, c o mo so n la d isoluc ió n mé d ic a d e c á lc ulos me d ia nte sa les b ilia res, tip o á c id o q ueno d eo xic ólic o o ursod esoxic ólic o, la s c ua les son d e me d ia na u t ilid a d y p u e d e n lle v a r a c o m p lic a c io n e s c a rd ía c a s o m e t a b ó lic a s imp ortante s, log ra nd o su e fec to en e l 20% d e los enfe rmo s, y co n c á lc ulos só lo d e c o le ste ro l. O tra s m ed id a s a lte rna s so n la lito trip sia extra c o rp ó re a o t e ra p ia d e c o n t a c t o ; e n n u e st ro c o n c e p t o , e st e t ip o d e t e ra p ia s e n t re no sot ros son d e b a ja utilid a d y d e c osto s eleva d os, c on uno s resulta d o s a c o r t o y la rg o p la zo n o m u y a le n t a d o r e s, lo q u e d e b e se r e x p lic a d o a l p a c iente y su fa milia . Los p a c iente s c on c om p lic a c ione s d eriva d a s d el p roc eso d eb en ser eva lua d os y c la sific a d os seg ún la g ra ved a d d e e lla s. Un p a c iente jove n o d e e d a d a vanza d a y d e b a jo riesgo q uirúrgico , c on una c olec istitis a gud a en c ua lq uiera d e sus p resen ta c ion es -inc luyend o e l p ioc o lec isto -, se d eb e inte rven ir rea lizá nd ole una c olec istec to mía . Cuand o el pa c iente tiene otra e nfermed ad o es d e ed ad a vanzad a y de riesgo quirúrgico alto, se deberá intentar manejar el proceso c onservad ora me nte, por med io d e fármac os q ue d isminuyan la infla ma c ión o tra te n e l p ro c eso infec c io so , si existe . Si lue g o d e lo a nte rior el enfe rmo n o m e jo ra y la e n f e rm e d a d p re se n t a rie sg o s d e c o m p lic a c ió n , se d e b e eva lua r la p osib ilid a d d e una c olec istec tom ía , dura nte la c ua l se rea liza rá la e xtra c c ión d e los c á lc ulos, d rena nd o p or sond a e l c onte nid o ha c ia a fuera . Co n .lo a nte rior, se log ra d ism inuir la infec c ión y e l proc eso infla m a to rio c a usa d o p or los c á lc ulos. Esta me d id a p ued e ser de finitiva en un p a c iente . q ue e s d e riesgo eleva d o. Un p a c iente q ue es a sintom á tic o, p ero tiene p a tología s a lterna s, c om o EPOC , d ia b ete s u otras enfe rme d a d es q ue c onstituyen un riesg o m eta b ólic o, 39
d eb e ser som etido a c olec istec tom ía mientra s se e nc uentra c línic a me nte c om p ensa d o, evita ndo d e esta m a nera , q ue se ha ga sintomá tic o e n un p eríod o e n el q ue m eta b ólic a me nte se e nc uentre e n ma la s c ond ic ione s. Ha y u n t ip o d e p a c ie n t e s c u y o s sín t o m a s h a c e n p e n sa r e n u n a enfe rme d a d d e la ve síc ula b ilia r, p ero c uya ec og ra fía es neg a tiva . Si lueg o d e d esc a rta r otras p a tología s la sosp ec ha c ontinúa , se rec om iend a rea liza r u n e xa m e n q u e e v a lú e la f u n c ió n . En n u e st ro m e d io se p u e d e n u sa r la c olec istog ra fía ora l c on p rueb a d e Boyd en, que e s d e a lta c onfia b ilid a d , y la g a ma g ra fía , no d isp on ib le e n to d os los sitios, p ero q ue ta mb ién tiene a lta se nsib ilid a d . Es d e a c la ra r q ue la ec og ra fía es un exa me n q ue c a p ta la mo rfología , p ero q ue no eva lúa la fisiolog ía , y p ued en e xistir a lterac ion es a na tó mic a s, c o le ste ro lo sis, p ó lip o s, o p ro b lem a s d isq uinétic o s b ilia re s, q ue req uiere n d e un m a nejo igua l a l rea liza d o c on la c olelitia sis.
11.1. Tip o s d e c o le c iste c to m ía s El p roc ed imiento tra d ic io na l es el ab ierto y p u e d e se r re a liza d o p o r c ua lq uier ciruja no e ntrena d o. El índ ic e d e c om p lic a c ione s sec und a rio a este tip o d e c irug ía e s b a jo. Se c a ra c teriza p or d olor p ost-op erato rio m od erad o y u n a in c a p a c id a d q u e o sc ila e n t r e 15 y 20 d ía s. Un o d e su s g ra n d e s inc onve niente s es la herid a q uirúrg ic a , c uyo ta ma ño e s p rop orciona l a l b io t i p o d e l p a c ie n t e ; p o r e j e m p lo , e n lo s o b e so s e s m u c h o m a y o r, y la misma herid a resulta má s d olorosa e inca p a c ita nte . Ha n su rg id o v a ria s a lt e rn a t iv a s p a ra la re a liza c ió n d e e st e t ip o d e p ro c e d im ie n t o , c o m o so n l a m in ila p a ro t o m ía p o r v ía m e d ia n a y la m inila p a rot om ía p o r vía sub c osta l. Amb a s son só lo va ria nte s q ue p ersig uen m inimiza r la he rid a y sus p ro b lem a s; sin e m b a rg o , la s c o m p lic a c io ne s se a umentan un po c o, deb id o a l c a mp o m ás red uc id o en la e xp osic ión. La c olec istec tom ía p or vía la p a rosc óp ic a , es la nueva a lternativa, que a l e vita r la s g ra nd e s inc isio ne s, se t ra d uc e e n m e no s d o lo r p o st-q uirúrg ic o y una inc a p a c id a d m uy red uc id a . Esta té c nic a p ued e lleva rse a c a b o inc luso d e fo rma a mb ula to ria , lo q ue sig nific a una red uc c ión en los c o sto s. El índ ic e d e c om p lic a c ione s es muy simila r l d el p roc ed imiento trad ic iona l. Dura nte el em b a ra zo la c olelitia sis a sinto má tic a se m a neja en fo rma e x p e c t a n t e , m ie n t ra s q u e l a sin t o m á t ic a d e b e m a n e ja rse c o n se rv a d o r a m e n t e , e v it a n d o in t e rv e n ir e n e l p r im e ro y ú lt im o t rim e st re s; e n e l p rim ero, po r ser el p eríod o d e fo rma c ió n y en e l último p o r el riesg o d e p a rto p rem a turo. Si se d ec id e intervenir, p refe rib lem en te d eb e ser en e l seg und o trime stre. La téc nic a d e elec c ión en el p rime ro y seg und o trime stres es la la p a rosc óp ic a . y en e l último trime stre e s la a b ierta, de b id o a l g ra n ta ma ño uterino y a la s d ific ulta d es téc nic a s q ue e sto rep resenta . El ma nejo d e c oled oc olitia sis se ha simp lific a d o muc ho en la a c tua lid a d c on el uso d el CPRE, la c ua l p ued e rea liza rse en c ua lq uier mo me nto , y p ue d e rep e tirse c ua nta s ve c es sea ne c e sa rio . Así m ism o , si no se p ue d en e xtra er tod os lo s c á lc ulo s, se p ue d e d e ja r una p ró te sis e n la vía b ilia r p a ra p re v e n ir la a p a ric ió n d e u n a c o l a n g it is, y lu e g o se p o d rá in t e r v e n ir e l p a c iente o intenta r sa c a r los c á lc ulos nueva me nte c on CPRE. 40
Agradecimientos: Los a utores a g ra d ec em os la c olab ora c ión d e la d oc tora Claud ia Pila r Bote ro M ., Méd ic a y c iruja na d e la Universid a d d e C a ld a s, quien p a rtic ip ó en la red a c c ión y estilo, así c om o e n la p resenta c ión e sc rita y proyec ta d a d e e sta g uía
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