PROCESO DE Atención DE Enfermería EN PACIENTE post operatorio de colecistectomía
PEVES VILLAGARAY NALLICK ERICK VI CICLO
“Año de la diversificación prodc!iva " del for!aleci#ien!o de la edcación$
Universidad Nacional
“San Luís Gonzaga” de ICA FACUL ACULT TAD DE ENFE ENFERMERÍ RMERÍA A Proceso de atención de enfermería en aciente ost oeratorio de colecistectomía CURSO: Salud del Adulto II
DOCENTE: Lic. Eufemia Rodríguez Rodrígue z Valdiia
ALU!NO:
"ee# Villagara$ Nallic% Eric%
CICLO: VI
ICA ! P"#$
%&'(
“Dedicado
a mi
madre dre
Mónica
Villagaray por haberme dado la vida, confian ianza y cariño iño para ser una persona independiente y responsable, con el fin de lograr todos y cada uno de mis anhelos”
AGRADECIMIENTO Ante todo a Dios por brindarme la oportunidad de pertenecer a esta hermosa profesión, y por darme las fuerzas y ganas ue necesito para seguir adelante d!a a d!a" A mi padre ue gracias a sus conse#os, regaños y toda su e$periencia, gracias a eso estoy au! y soy una persona de bien, nunca cambies te t e uiero mucho" A mi madre por todos esos momentos buenos y malos, por desvelarte cuando estudio, por escucharme cuando te necesito, por todo tu apoyo, ue sin ti no ser!an posibles mis metas como estas, gracias" Dios te bendiga hoy y siempre" %, a mi abuela ue es la alegr!a de mi vida, uien me ha criado desde ue tengo uso de razón, uien vela por m! siempre y sobre todo uien es la ue me consiente en todo" &e adoro y te amo con toda el alma y con todas mis fuerzas"
A todos, much!simas gracias"
Uniersidad Nacional !San "#is Gon$a%a& De Ica 'ac#ltad De Enfermería
IN)#*+UCCI,N 'a (olecistitis crónica (alculosa es la inflamación de la ves!cula biliar durante un largo periodo, caracterizada por ataues repetidos de dolor abdominal de car)cter agudo "*epasar la historia de la colecistitis es como repasar la historia de la medicina ya ue litiasis biliar es tan antigua como el hombre, las primeras descripciones se encuentran en el papiro de +bers y se han descubierto c)lculos vesiculares en momias egipcias egipcias ue datan de m)s de --- años de edad, pero no es sino hasta .//0, cuando 'angebuch realizó por primera vez la operación de la ves!cula biliar en un hombre de 1 años, operación operación ue se mantendr!a mantendr!a por .- años sin muchas muchas variantes, variantes, hasta ue otro ciru#ano alem)n, +nrich M2he inició la era de colecistectom!a por laparoscopia el .0 de septiembre de .3/4" 'a prevalencia de la (olecistitis (rónica (alculosa es afectada por muchos factores ue incluyen la raza, se$o femenino, embarazo, edad, la obesidad, problemas m5dicos, una dieta rica en lipoprote!na de ba#a densidad, pero6 no se ha demostrado firmemente si realmente e$iste una relación entre todos estos factores y el riesgo de desarrollar enfermedades de la ves!cula "'a bilis es utilizada por el organismo para ue el colesterol, las grasas y las vitaminas delos alimentos grasos sean m)s solubles y de ese modo puedan absorberse me#or, se almacena en la ves!cula biliar y su patogenia se inicia con un defecto en la secreción de l!pidos biliares ue resulta en una sobresaturación biliar de colesterol, determinando una solución fisicou!micamente inestable" +s seguida por la precipitación de cristales de colesterol6 este fenómeno, llamado 7nucleación7, es favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis, luego se contin8a con el crecimiento y agregación de los cristales de colesterol, dando con ello la formación de c)lculos dentro de la ves!cula o incluso en las v!as biliares" 'a mayor!a de los casos de colecistitis son asintom)ticos, pero si la obstrucción es parcial o total, producir) sintomatolog!a como dolor de tipo cólico, dispepsias y otros,siendo necesario entonces instituir un mane#o ue puede ser sintom)tico o uir8rgico"+n caso de ue se decida un mane#o m5dico se deben tomar en cuenta las complicaciones de la colecistitis, las ue son potencialmente mortales si no se detectan a tiempo" 9e conoce poco sobre las medidas de control y prevención de la colecistitis, y se duda si en realidad muchos de los factores de riesgo mencionados tienen o no ue ver con el desarrollo de litiasis" :or ello un estudio de los factores de riesgo nos deber!an orientar sobre las formas de prevención de esta patolog!a en particular
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CAP-)UL* I. /A#C* )",#ICA
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CAPI)UL* I C*L"CIS)I)IS C#,NICA CALCUL*SA ,- CO CONC NCEP EPTO TO..
+s una inflamación de la ves!cula biliar durante un largo periodo, caracterizada por ataues repetidos de dolor abdominal grave y agudo en presencia de c)lculos" /- ANT ANTEC ECEDE EDENTE NTES S 0IS 0ISTOR TORICO ICOS. S.
'a litiasis biliar es tan antigua como el hombre, las primeras descripciones se encuentran en el papiro de +bers" 9e han descubierto c)lculos vesiculares en momias egipcias ue datan de m)s de --- años A"(" 0--- A"(" los babilonios descubrieron la ves!cula biliar, el canal c!stico y el col5doco" ;aleno en el siglo << cre!a y enseñaba ue el h!gado era el órgano central de la vida vege ve geta tati tiva va,, el fo foco co de dell ca calo lorr animal" (lasificó los desp de sper erdi dici cios os de la ci circ rcul ulac ació iónn co como mo bi bililiss ne negr graa y am amar arililla la,, in insp spir irad adoo en el movimiento filosófico filosófico de la 5poca" 'a pr prim imer eraa de desc scri ripc pció iónn de c) c)lc lcul ulos os en el co col5 l5do doco co po posi sibl blem emen ente te se de deba ba al anatomista Mateo (olombo, en .443 hizo la autopsia a 9an ? @oenisius describió la primera colecistolitotom!a e$itosa al remover los c)lculos de la ves!cula a trav5s de una f!stula colecistocut)nea ue se formó luego del drena#e S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
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espont espo nt)n )neo eo de un ab absc sces eso" o" u uiz iz)s )s ba basa sada da en es esta ta de defi fini nici ción ón en .? .?1 1 :e :eti titt demostró ue la ves!cula pod!a ser aspirada y ue creaban adherencias a la pared abdominal" +n virtud de esta teor!a, en ./, (arr5 promovió la laparotom!a para fi#ar la ves!cula a la pared abdominal, de forma tal ue se pudiera practicar con 5$it 5$ itoo la co cole leci cist stos osto tom! m!a, a, pe pero ro no ha hayy co cono noci cimi mien ento to de u uee es esto to se hu hubi bier eraa practicado en esa 5poca" +n ./1>, en Boston se administró la primera anestesia de la historia" +l dolo do lorr fu fuee el elim imin inad adoo y el may ayor or ob obsst) t)cu cullo par araa la cirug!a desapareció" +l .4 de #ulio de ./>?, @onh 9" Bobbs, realizó la primera colecisto colec istostom! stom!aa elect electiva iva de la historia y con este evento nace la cirug!a de la v!a biliar" +n ./?/ Cocher practicó la primera colecistostom!a e$itosa por un empiema vesicular" +n .//., illiam 9" Ealsted realizó la primera operación sobre la v!a biliar" (on la teor!a de ue la ves!cula hab!a ue sacarla no porue tuviera c)lculos, sino porue estaba enferma, (arl 'angebuch, desarrolló la t5cnica de la colecistectom! colecistectom!aa despu5s de varios años de disección en cad)veres" +n .//0, el .4 de #ulio 'angeb 'an gebuch uch rea realiz lizóó por primera vez 5sta operación en un hombre de 1 años, operación ue se mantendr!a por .- añ añoos sin mu much chaas vari va rian ante tes, s, ha hast staa u uee otro ot ro ci ciru ru#a #ano no al alem em)n )n,, +nri +n rich ch M2 M2he he in inic ició ió la era de colecistectom!a por laparoscopia el .0 de septiembre de .3/4" 'a primera coledocotom!a con 5$ito fue practicada el 3 de mayo de .//3 por el ciru#ano ingl5s CnoFsley &hornton, un año despu5s por 'udFing ;" (ourvoisier uien S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
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adem)s efectuó por primera vez la colecistectom!a en combinación con e$ploración de las v!as biliares" Gna de las modificaciones modificaciones m)s trascendentales en la cirug!a cirug!a de las v!as biliares se debió a Eans Cehr a inicios de .3-- ui5n popularizó la coledoctom!a, e ideó la sonda en “&”, ue fue universalmente aceptada como drena#e de la v!a biliar despu5s despu5s de la e$ploración de la v!a biliar" biliar" Durante los años siguientes fueron los adelantos en el campo de la cirug!a de las v!as biliares, destac)ndose la coledoscop!a con espe#o y dilatadores de la ampolla de Vater introducidos por BaHes en .306el uso de la colangiograf!a transoperatoria por :ablo Mirizzi en .3.6la introducción del coledoscopio r!gido por Mclver en .31.6en .3?4 se introdu#o el coledoscopio fle$ible por 9hore y 'ippman,el uso de d e cat5teres con balón para e$tracción de c)lculos de la v!a biliar diseñadas por &homas Iogarty" 1- EPI EPIDEM DEMIO" IO"OGI OGIA. A.
'a prevalencia de la (olecistitis (rónica (alculosa es afectada por muchos factores ue incluyen la raza, se$o, etnicidad, edad, problemas m5dicos, y fertilidad" +n +stados Gnidos, cerca de 0millones de personas J.-K0-L de adultos tienen c)lculos" (ada año .KL de las personas desarrollan c)lculos y cerca de .KL de las personas llegan a ser sintom)ti sint om)ticas" cas" 'os lati latinos nos tien tienen en un riesgo elevado de c)lculos" +n un estudio -L de mortalidad" 'a frase “femenina, obesa y f5rtil” resume los mayores factores de riesgo para desarrollar c)lculos" Adem)s los c)lculos y la colecistitis son m)s comunes en las S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
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mu#eres" 'os c)lculos biliares biliares son dos a tres veces m)s frecuentes frecuentes en mu#eres mu#eres ue en hombres, resultando en una alta incidencia de colecistitis calculosa en el se$o femenino" 'os niveles elevados de progesterona durante el em emba bara razo zo pu pued eden en ca caus usar ar es esta tasi siss bi bililiar ar,, resultando en una alta pro ropporción de enfermedades de la ves!cula biliar durante el embarazo" +stu +s tudi dios os me meta tabó bólilico coss y ep epid idem emio ioló lógi gico coss reaaliliza re zado doss en (hi hille y en el e$tr traan# n#er eroo demuestran ue los obesos tienen un riesgo mucho mayor de sufrir la enfermedad, pues el sobrepeso aumenta notablemente la secreción biliar de colesterol" :ara :a radó dó#i #ica came ment nte, e, la apar ap aric ició iónn de c) c)lc lcul ulos os se incr creeme ment ntaa si el paci pa cien ente te ob obes esoo ba ba#a #a r)pida r)p idamen mente te de pe peso" so" 'oss ind 'o indio ioss :i :ima ma y la la pob obla laci ción ón esc scaand ndiinav avaa tie iene nenn la m) m)ss al altta pre revval aleenc nciia de co cole leliliti tias asiis y consecuentemente consecuenteme nte colecistitis" 'a po pobl blac ació iónn co conn ri ries esgo go m) m)ss ba ba#o #o de co cole leci cist stit itis is cró cróni nica ca re resi side de en Nf Nfri rica ca 9ubsahariana y Asia" +n 'atinoam5rica la población blanca tiene mayor prevalencia ue la negra y la incidencia de colecistitis crónica calculosa aumenta con la edad" 2- 'ACTORE ACTORES S CAUSA"ES 3 ASOCIACION ASOCIACION CON 'ACTORES 'ACTORES DE DE RIESGO
9e ha hann de desc scri rito to va vari rios os fa fact ctor ores es de ri ries esgo go pa para ra la en enfe ferm rmed edad ad,, at atri ribu buid idos os funda fu ndame menta ntalme lmente nte a alt altera eracio ciones nes en la se secre creció ciónn de los l!p l!pido idoss bil biliar iares6 es6 sin embargo se debe tomar tambi5n en cuenta los factores predisponentes predisponentes ue pueden influir sobre la precipitación del colesterol biliar, el crecimiento y agregación de cristales" 'a +dad se correlaciona positivamente con la frecuencia de colelitiasis, probablemente determinada por hipersecreción de colesterol biliar asociada al enve#ecimient enve#ecimiento" o" 9e$o $o Ie Ieme meni nino no au aume ment ntaa el ri ries esgo go de de desa sarr rrol olla larr liliti tias asis is,, po porr un +l 9e incremento en la saturación biliar atribuida al efecto de los estrógenos sobre el metabolismo hep)tico del colesterol" S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
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+l +mbarazo es un factor de riesgo independiente, ue aumenta con la multiparidad" 9e ha descrito un aumento de la secreción y saturación biliar de colesterol, disfunción motora vesicular y detección de colelitiasis en los 8ltimos meses de la gestación con desaparición espont)nea de los c)lculos en el puerperio, todo ello como resultado del aumento sostenido de los niveles de estrógeno y progesterona durante el embarazo y su normalización despu5s del parto" 'os +steroides 9e$uales, su administración e$ógena se ha asociado con un aumento de la frecuencia de colelitiasis6 es posible ue la progesterona tambi5n actu5 como un factor litog5nico, dado ue aumenta la saturación biliar de colesterol en humanos y en animales de e$perimentación" 'a obesidad, por una mayor secreción de colesterol biliar probablemente rela re laci cion onad adoo a un au aume ment ntoo en la s! s!nt ntes esis is co corp rpor oral al to tota tall de co cole lest ster erol ol,, fenómeno ue regresa a la normalidad cuando el su#eto alcanza su peso ideal" Dieta" Gna dieta rica en grasas y colesterol podr!a aumentar la secreción y saturación de colesterol, mientras ue una dieta abundante en )cidos grasos insaturados y fibra tendr!a un efecto protector para el desarrollo de coleli col elitia tiasis sis"" 'o u uee ha si sido do dem demost ostrad radoo cat categ egóri óricam cament ente, e, es el efe efect ctoo sobresaturante biliar inducido por el consumo de leguminosas, atribuido al contenido vegetal de esteroides" +llo ha permitido identificar un factor diet5tico de riesgo para el desarrollo de litiasis biliar, el ue podr!a tener un rol en nuestra población ue todav!a conserva un consumo considerable de leguminosas" 'as Drogas, en especial las hipolipidemiantes como el clofibrato, ue reduce los niv nivele eless pla plasm) sm)tic ticos os del col colest estero eroll aum aument entand andoo su sec secrec reción ión bil biliar iar,, adem)s de disminuir la s!ntesis y el pool de las sales biliares, lo ue crea condiciones de riesgo para el desarrollo de c)lculos" 'a resección del
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de la enfermedad puedan ser heredados, aunue no se ha detectado ning8n marcador gen5tico seguro" *- 'IS 'ISIOP IOPA ATO" TO"OGI OGIA A
I- 4iolo%ía del 5í%ado 6 de la esíc#la 7iliar
o
+l h!gado y la ves!cula biliar est)n situados en la parte anterior derecha del abdomen y est)n conectados entre s! por conductos denominados v!as biliares" A pesar de esta cone$ión y del hecho de ue ambos desempeñan algunas funciones comunes, son en realidad órganos muy diferentes" El 5í%ado% ue tiene forma de cuña, es la f)brica de elementos u!micos del orga or gani nism smo" o" 9e tr trat ataa de un ór órga gano no co comp mple le#o #o u uee de dese semp mpeñ eñaa mu much chas as funciones vitales, desde regular la cantidad de dichos elementos, hasta producir sustancias ue intervienen en la coagulación de la sangre durante
una hemorragia" o
"a esíc#la 7iliar es una peueña bolsa en forma de pera en donde se
almacena la bilis Juna secreción hep)tica ue facilita la digestión de los alimentos" 'a bilis es un l!uido amarillo verdoso producido por el h!gado, y almacenada en la ves!cula biliar hasta ue el aparato digestivo la necesite" 'a bilis est) compue com puesta sta de sal sales es bil biliar iares, es, ele electr ctroli olito tos, s, pig pigmen mentos tos bi bilia liares res com comoo la bilirrubina, colesterol y otros l!pidos" 'a bilis es utilizada por el organismo para ue el colesterol, las grasas y las vitaminas de los alimentos grasos sean m)s solubles y de ese modo puedan absorberse me#or" 'as sales biliares estimulan al intestino grueso a secretar agua y otras sales, lo ue ayuda a ue el contenido intestinal avance con mayor facilidad hacia el e$terior del cuerpo"
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'a bilirrubina, un producto residual formado por restos de glóbulos ro#os inservibles, es e$cretada por la bilis" 'os productos de la dessco de comp mpos osiici ción ón de lo loss f)r )rm mac acos os y lo loss dese de sech chos os pr proc oces esad ados os po porr el h! h!ga gado do so sonn tamb ta mbi5 i5nn e$ e$cre creta tado doss en la bi bililis" s" 'a 'ass sa sale less biliares aumentan la solubilidad de dell colesterol, de las grasas y de las vitaminas liposolubles para facilitar su absorción en el intestino" 'a hemoglobina producida por la destrucción de los glóbulos ro#os se convierte en bilirrubina, el principal pigmento de la bilis, y pasa a 5sta como un producto de desecho" +n la bilis tambi5n se secretan algunas prote!nas ue tienen un papel importante en la función digestiva" 'a bililis is fl fluy uyee de desd sdee lo loss finos conductos colectores dentro del h!gado hacia los conductos hep)ticos izuierdo y derecho, luego hacia el interior del conducto hep)tico com8n y finalmente al grueso conducto biliar com8n" (asi la mitad de la bilis secretada entre las comidas fluye directamente, a trav5s del conducto biliar com8n, hacia el intestino delgado" 'a otra mitad es desviada desde el conducto hep)tico com8n a trav5s del conducto c!stico hacia el interior de la ves!cula biliar, donde se almacenar)" %a en la ves!cula biliar, hasta un 3- por ciento del agua de la bilis pasa a la sangre" 'o ue ueda es una solución concentrada de sales biliares, l!pidos biliares y sodio" (uando la comida llega al intestino delg de lgad ado, o, un unaa se seri riee de se seña ñale less ho horm rmon onal ales es y ne nerv rvio iosa sass pr prov ovoc ocan an la contracción de la ves!cula biliar y la apertura de un esf!nter Jel esf!nter de Pddi"
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'a bilis fluye entonces desde la ves!cula biliar directamente al intestino delgado para mezclarse all! con el contenido alimentario y desempeñar sus funciones digestivas" Gna gran proporción de las sales biliares almacenadas en la ves!cula biliar se vierte en el intestino delgado y casi el 3- por ciento se resorbe a trav5s de la pared de la sección inferior de 5ste6 el h!gado e$trae entonces las sales biliares de la sangre y la secreta de nuevo dentro de la bilis" 'as sales biliares del cuerpo e$perimentan este ciclo de .- a .0 veces al d!a" +n cada ocasión, peueñas cantidades de sales biliares llegan al intestino grueso, donde son descompuestas por las bacterias" Algunas de estas sales biliares son resorbidas en el intestino grueso y el resto es e$cretado en las deposiciones"
II- C)lc#los 7iliares 'os c) 'os c)lc lcul ulos os bi bililiar ares es so sonn depósitos de cristales ue se fo form rman an en la ve ves! s!cu cula la bililiar bi ar o en lo loss co cond nduc ucto toss bililiar bi arees Jv! v!aas bililia iare res s"" (uando los c)lculos biliares se alo#an en la ves!cula biliar, el proceso se denomina colelitiasis6 cuando los c)lculos biliares est)n en los conductos biliares, el proceso se llama col5doco litiasis" +l co comp mpon onen ente te pr prin inci cipa pall de la ma mayo yor! r!aa de lo loss c) c)lc lcul ulos os bi bililiar ares es es el colesterol, aunue algunos est)n formados por sales de calcio" 'a bilis contiene grandes cantidades de colesterol ue, por lo general, permanece en estado l!uido" 9in embargo, cuando la bilis se sobresatura de colesterol, 5ste puede volverse insoluble y precipitar fuera de la bilis" 'a mayor!a de los c)lculos biliares se forman en la ves!cula biliar, y la mayor parte de auellos ue se detectan en los conductos biliares han llegado hasta all! desde la ves!cula biliar" 'os c)lculos suelen formarse en un conducto biliar cuando la bilis retrocede debido a la disminución anormal del calibre de un conducto o despu5s de la e$tirpación de la ves!cula biliar" 'a liliti tias asis is bi bililiar ar de debe be co cons nsid ider erar arse se un unaa en enfe ferme rmeda dadd pr prim imar aria iame ment ntee meta me tabó bólilica ca,, cu cuya ya pa pato toge geni niaa se de desa sarr rrol olla la al me meno noss en tr tres es et etap apas as secu5ncialesQ se inicia con un defecto en la secreción de l!pidos biliares ue result res ultaa en una sob sobres resatu aturac ració iónn bil biliar iar de col colest estero erol,l, det determ ermina inando ndo una solución fisicou!micamente inestable" +s seguida por la precipitación de cristales de colesterol6 este fenómeno, llamado 7nucleación7, es favorecido S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
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por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes antinucleantes presentes en la bilis, luego se continua con el crecimiento y agregación de los cristales de colesterol, 'os cristales se asocian a otros constituyentes constituyentes de la bilis Jmucus, bilirrubina, calcio y por agregación y crecimiento llegan a constituir los c)lculos macroscópicos" a8 Mecan Mecanismo ismoss de la so7resat so7resat#ració #ración n 7iliar. 7iliar.
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+ste fenómeno se observa corrientemente en el ayuno, lo ue se e$plica por las relaciones ue guardan entre s! los l!pidos biliares" Mientras ue las secreciones de sales biliares y de fosfol!pidos mantienen una relación relac ión estre estrecha, cha, casi lineal, la secreción de colesterol tiende a desacoplarse, permaneciendo elevada a niveles ba#os de secreción de sales biliares" :or eso ue la saturación biliar es mucho m)s frecuente en el ayuno ue en el per!odo post po stKp Kpra rand ndia ial"l" 'a bi bililiss de pa paci cien ente tess liliti ti)s )sic icos os ca casi si si siem empr pree ti tien enee sobresaturada su capacidad solubilizante de colesterol Kfenómeno inicial y necesario en la litog5nesisK como resultado de un e$ceso dell co de cole lest ster erol ol bi bililiar ar yR yRoo un unaa deficiencia de sales biliares" +l aume au ment ntoo en la se secre creci ción ón de dell colesterol biliar es el evento metabólico m)s frecuente en la patogenia de la litiasis biliar" Adem)s, varios de los factores de ri ries esgo go pa para ra co cole leliliti tias asis is,, como co mo el en enve ve#e #eci cimi mien ento to,, la obesidad y el uso de estero est eroide idess se$ se$ua uales les fem femeni eninos nos,, ac act8a t8ann a tra trav5 v5ss de est estee mec mecani anismo smo patog5nico" Gna secre ción disminuida de sales biliares es el refle#o de un 7pool7 reducido, ya sea debido a una p5rdida intestinal aumentada o a una s!ntesis hep)tica deficiente" 9i bien e$isten modelos e$perimentales y condiciones cl!nicas Jenfermedades inflamatorias intestinales, resección o 7bypass7 ileal en ue la interrupción de la circulación enterohep)tica de sales biliares se asocia a la secreción de una bilis sobresaturada en colesterol y desarrollo de litiasis biliar, la mayor!a de los pacientes liti)sicos no presenta una p5rdida fecal aumentada de sales biliares como factor preponderante de litogenici litogenicidad" dad"
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78 Pr Precipit ecipitación ación 6 n#cleación n#cleación del colester colesterol ol 7iliar. 7iliar.
9i bien la sobresaturación biliar del colesterol es una condición necesaria, no es suficiente para la formación de colelitiasis6 incluso se puede afirmar ue la sobresaturación biliar en ayunas es una condición frecuente en la población normal de Pccidente" :or ello toma importancia el segundo evento en la patogenia de la litiasis biliarQ la nucleación del colesterol, es decir, la salida del colesterol disuelto desde una fase l!uida hacia una fase sólida de microcristales" +n los pacientes con litiasis por c)lculos de colesterol, es frecuente encontrar cristales de colesterol en la bilis vesicular Jobtenida por sondeo duodenal o por punción de la ves!cula durante la cirug!a" 9i la bilis es filtrada eliminando los cristales e incubada, estos reaparecen en un plazo corto" +l proceso de nucleación es un fenómeno fisicou!mico todav!a insuficientemente comprendido" Mediante video microscopia se ha podido precisar ue la cristalización del colesterol ocurre por agregación y fusión de las ves!culas unilamelares ue trasportan el colesterol, seguida por la aparición de microcristales sólidos" +n bilis humana se han descrito agentes pronucleantes y antinucleantes, teóricamente se plantea ue los pacientes liti)sicos tendr!an una deficiencia de factores antinucleantes yRo un e$ceso de factores pronucleantes, con un balance en favor de un estado de nucleación acelerada" &amb &a mbi5 i5nn se ha de demo most stra rado do u uee el mu mucu cuss bi bililiar ar ti tien enee pr prop opie ieda dade dess pronucleantes in vitro, y ue una mayor secreción de mucina vesicular dependiente de las prostaglandinas precede a la aparición de litiasis en modelos animales6 el uso de )cido acetilsalic!lico previene la hipersecreción de mucus, la nucleación del colesterol y el desarrollo de c)lculos en estos mismos modelos" 9in embargo, no se ha podido demostrar ue en humanos e$ista una hipersecreción de mucus como hecho b)sico ue e$pliue la nucleación acelerada del colesterol en pacientes liti)sicos" liti)sicos" c8 Cre Crecimie cimiento nto 6 a%re%ació a%re%ación n de los cristales cristales de colester colesterol ol
'a nu nucl clea eaci ción ón de dell co cole lest ster erol ol es un pa paso so ne nece cesa sari rioo en entr tree un unaa bi bililiss sobresaturada de colesterol y la formación de litiasis, pero la mera presencia de microcristales no e$plica suficientemente su agregación para constituir c)lculos propiamente tales" 'os mecanismos por los cuales estos cristales se agregan hasta formar c)lculos, no est)n claramente definidos" 9e ha demostrado ue el calcio y la mucina biliar aumentan la velocidad de crecimiento de los cristales de colesterol in vitro y, adem)s, podr!an participar en la agregación de los mismos" +n el interior de los c)lculos se han encontrado glicoprote!nas, postul)ndose ue estar!an
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estructurando una matriz ue facilitar!a la agregación de los cristales y el crecimiento de los c)lculos" Algunos pacientes liti)sicos presentan 5stasis vesicular, lo ue facilitar!a el cr crec ecim imie ient ntoo y la ag agre rega gaci ción ón de mi micr croc ocri rist stal ales es de co cole lest ster erol ol,, constituyendo otro importante factor patog5nico de la litiasis biliar" &anto &an to ev evide idenci ncias as e$p e$peri erimen mental tales es com comoo cl! cl!ni nicas cas apo apoya yann el rol de un vaciamiento vesicular deficiente en la formación y crecimiento de los c)lcul c)l culos" os" 9e ha enc encont ontra rado do u uee un sub subgru grupo po de pac pacien ientes tes lit liti)s i)sico icoss presenta un volumen vesicular residual JpostKcontracción JpostKcontracción aumentado, con respecto a su#etos controles" 9e ha demostrado tambi5n ue algunas situaciones ue favorecen la aparición de c)lculos Jembarazo, p" e#" se caracterizan por un retardo del vaciamiento vesicular y un volumen residual mayor" 'os c)lculos en los conductos biliares pueden ocasionar una infección grave, incluso mortal, de dichos conductos Jcolangitis, del p)ncreas Jpancreatitis o del h!gado" (uando el sistema de conductos biliares est) obst ob stru ruid ido, o, la lass ba bact cter eria iass pu pued eden en mu mult ltip iplilica cars rsee y de dese senc ncad aden enar ar r)pidamente una infección en los mismos" 'as bacterias pueden entonces prop pr opag agar arse se a la sa sang ngre re y ca caus usar ar inf nfec ecci cion ones es en ot otra rass pa part rtes es de dell organismo" 9- ASP ASPECT ECTOS OS C"I C"INIC NICOS OS
:or lo general, los c)lculos biliares no causan ning8n s!ntoma durante un largo periodo de tiempo6 a veces no aparecen #am)s, particularmente si se alo#an dentro de la ves!cula biliar y pueden penetrar dentro en el intestino delgado o grueso, donde causan una obstrucción intestinal denominada oclusión ileobiliar" +s m)s frecuente ue los c)lculos pasen desde la ves!cula hacia los conductos biliares y, a trav5s de los mismos, lleguen al intestino delgado sin ning8n problema6 tambi5n pueden permanecer en los conductos sin obstruir el flu#o de bilis bilis ni causar s!ntomas" (uando los c)lculos biliares biliares obstruyen total o transitoriamente un conducto biliar, se e$perimentan s!ntomas tales comoQ
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Cólico 7iliar
(onstituye el s!ntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un c)lc c) lcul uloo ob obst stru ruye ye al algu guno no de lo loss pu punt ntos os cr cr!t !tic icos os de dell si sist stem emaa bi bililiar arQQ el nacimiento del c!stico o el e$tremo distal del col5doco" +l dolor tiene su S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
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origen en la hipertensión brusca de la ves!cula o de la v!a biliar, aparecida como consecuencia de la oclusión del lumen" Ea sido de gran utilidad cl!nica distinguir esuem)ticamente dos clases de cólicos biliaresQ 7simple7 y 7com 7c ompplilica cado do7" 7" +n el primer caso, la obstrucción del conducto c!stico o de la v!a biliar es traans tr nsit itor oria ia,, y ce cede de espont)neamente o por efecto de anti an tico colilin5 n5rg rgic icos os,, si sinn de#ar secuelas" +n el segundo caso, la obstru obs trucci cción ón se pro prolon longa ga y dur durant antee su cur curso so apa aparec recen en com compli plicac cacion iones es vasculares, inflamatorias o s5pticas, ue pasan a comprometer la evolución del paciente" Eabitualment Eabitualmente, e, el cólico biliar biliar 7simple7 se inicia dos dos o tres horas despu5s de una comida, con sensación de distensión epig)strica o de dificultad respiratoria retro$ifoidea, ue r)pidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente, continuo, continuo, de ubicación epig)strica epig)strica y en el hipo hi poco cond ndri rioo de dere rech cho" o" (o (om8 m8nm nmen ente te se ir irra radi diaa al do dors rsoo de dere rech choo y se acompaña acomp aña de n)u n)useas6 seas6 el vómi vómito to se prese presenta nta al comi comienzo enzo del cóli cólico, co, es de poca cuant!a y no alivia al enfermo" +ste episodio de cólico simple dura de uince minutos a dos horas, y cede gradualmente en forma espont)nea" &ambi5n se alivia en forma r)pida con antiespasmódicos por v!a parenteral" +l paciente puede presentar una febr!cula fugaz, y dolor a la palpación del hipocondrio derecho, sin resistencia muscular" 'a r)pida resolución del cólico simple indica ue la obstrucción ue le dio origen ha desaparecido espont)neamente o con la ayuda de los anticolin5rgicos" A diferencia del anterior, el cólico biliar 7complicado7 se caracteriza por ser mucho m)s prolongado Jvarias horas o d!as6 sólo cede parcial y transitoriamente a los analg5sicos, y recidiva de manera precoz" (on frecue fre cuenci nciaa se aco acompa mpaña ña de vóm vómito itoss int intens ensos os y reb rebeld eldes, es, es escal calofr ofr!os !os,, fiebre o ictericia" A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en fa#a al dorso" +l e$amen del abdomen puede mostrar defensa muscular involuntaria o una masa en la región vesicular" +ste dolor complicado por uno o m)s de los signos descritos, indica ue la obstrucción S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
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biliar se ha hecho permanente, y se le han h an agregado fenómenos de necrosis o de inflamación" (on este tipo de cólico se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con un c)lculo enclavado en el esf!nter de Pddi, la f!stula biliodigestiva biliodigestiva y la pancreatitis aguda asociada a patolog!a biliar" (om8nmente se piensa ue los cólicos biliares sólo aparecen despu5s de comi co mida dass ab abun unda dant ntes es y mu muyy rica ri cass en gra rassas as,, por oru uee se supone ue ellas constituyen el me#or est!mulo para la liberación de colecistouinina" 9in embargo, en la aparición del cólico biliar el azar dese de semp mpeñ eñaa un pa pape pell ta tant ntoo o m)s importante ue el tipo de comidas" +n varios protocolos e$perimentales hemos obte ob teni nido do bi bililiss de la ve ves! s!cu cula la biliar bili ar de paci paciente entess liti liti)sic )sicos, os, provocando su vaciamiento con colecistouinina parenteral o infusión de amino)cidos al duodeno" A pesar de estos potentes est!mulos nunca hemos desencadenado un cólico biliar en los pacientes" :ara ue el dolor aparezca no basta con una en5rgica contracción vesicular6 tambi5n se reuiere ue un c)lculo est5 situado en la posición adecuada para ocluir el bacinete" +l comienzo del cólico biliar puede ser gradual o brusco" Durante su m)$imo, habitualmente el dolor es continuo y de intensidad uniforme" 9in emba em barg rgo, o, en oc ocas asio ione ness pu pued edee pr pres esen enta tarr e$ e$ac acer erba baci cion ones es có cólilica cas" s" 'a loca lo caliliza zaci ción ón en el ep epig igas astr trio io y el hi hipo poco cond ndri rioo de dere recho cho,, as as!! co como mo la irradiación dorsal, a pesar de ser las m)s comunes, no son e$clusivas ni consta con stante ntes" s" +l cól cólico ico bil biliar iar tam tambi5 bi5nn pued pu edee si situ tuar arse se en el hi hipo poco cond ndri rioo izui iz uierd erdo, o, reg región ión ret retros roste terna rnall ba# ba#a, a, flancos o región periumbilical" <<" 7Dispepsia 7iliar: +ste eu!voco t5rmino, cuyo uso debe dest de ster erra rars rsee de la me meddic iciina na,, se refiere a un abigarrado con#unto de s!ntomas ue com8nmente se atribuyen erróneamente a la coleli col eliti tiasi asis" s" +nt +ntre re ell ellos os est est)n )n la in intol tolera eranci nciaa por ali alimen mentos tos ric ricos os en S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
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grasas, la plenitud postprandial, la regurgitación, los eructos, el mal sabor, la halitosis, la lengua saburral, etc" Muchas de estas molestias probablemente se originan en trastornos motores del esófago, estómago y región piloroduodenal, y son comunes en pacientes con malos h)bitos de alim al imen enta taci ción ón o u uee su sufr fren en pr prob oble lema mass em emoc ocio iona nale les" s" Ou Ounc ncaa se ha demostrado ue tengan relación con la presencia de c)lculos biliares" :or el contrario, hay traba#os prospectivos realizados en (hile y en el e$tran#ero ue han mostrado ue la frecuencia de estos s!ntomas es la misma en los liti)sicos ue en la población general" III-
'ie7re e icter eriicia
+n la anamnesis de los enfermos con litiasis hay dos signos ue merecen particular atenciónQ la fiebre y la ictericia" Dos tipos de fiebre pueden guardar relación con la litiasis" • +l primero se presenta bruscamente, precedido por escalofr!os, y se caracteriza por una crisis breve Jde horas, en ue se alcanzan los 3S(, o m)s" (orrientemente, estos episodios se asocian a una cole co ledo doco coliliti tias asis is y pu pued eden en co cons nsti titu tuir ir,, po porr un ti tiem empo po,, su 8n 8nic icaa manifestación manifesta ción cl!nica" • +n el segundo tipo, la fiebre es prolongada, de varios d!as de duración y de intensidad moderada" 9uele acompañar a la coleci col ecisti stiti tiss agu aguda da y suss co su comp mplilica caci cion ones es s5pticas" 'a ictericia, precedida o acompañada por coluria, puede Jal igual ue la fiebre aparecer en brotes fugaces y silenciosos, o seguir a un episodio de cólico biliar" (on menor frecuencia, la coledocolitiasis evoluciona con una ictericia m)s prolongada" I;-
Palp lpa ación e esic ic# #la larr
'a ves!cula biliar normal no se palpa, porue su consistencia y su posición Jhabitualmente subhep)tica no lo permiten" 9i la ves!cula est) inflamada y se bascula el h!gado levantado su borde anterior, se puede palpar el fondo vesicular, distendido y sensible J9igno de Murphy" +ste signo tiene valor cuando el dolor es bien localizado y se desplaza con los cambios de posición del h!gado, en dec8bito lateral y de pie" +n cambio, cuando la zona dolorosa es difusa y abarca toda la región subcostal derecha, se debe desconfiar del S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
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origen biliar del dolor y pensar en otras causas de dolor hep)tico o subhep)ticoQ h!gado congestivo, hepatitis alcohólica, hepatitis viral aguda o espasmo de colon" 'a palpación de una masa en la región vesicular vesi cular tien tienee gran valor semiológico" 9e distinguen tres tipos de es esta tass ma masa sas6 s6 'a ves!c ve s!cula ula dis disten tendid dida, a, ue conserva su forma y su movilidad, y es poco sensible o indolora" +n ausencia de ictericia, la ves!cula distendida indica obstrucción del c!stico por un c)lculo enclavado6 si se presenta con ictericia, indica una obstrucción biliar por un c)ncer del p)ncreas o del col5doco distal6 'a ves!cula tumoral se palpa como una masa irregular de consistencia dura, fi#a, asociada o no asociada a una hepatomegalia nodular6 traduce la infiltración de la ves!cula por un c)ncer y su e$tensión al h!gado por vecindad6 +l plastrón vesicular se palpa como una masa sensible, de l!mites imprecisos, y puede aparecer en el curso de una colecistitis aguda si la necrosis y la inflamación de la pared alcanzan la superficie peritoneal" Adem)s de la ves!cula Jue puede hallarse distendida o atrófica, forman parte del plastrón el epiplón inflamado, colon o intestino delgado, ue se adhieren a la ves!cula y al borde inferior del h!gado"
Complicaciones 'a complicación m)s frecuente de la colecistolitiasis es la coledocolitiasis, ue afecta alrededor del .4L de los casos" 'a incidencia de c)lculos coledocales aumenta con la edad" 'os pacientes con colecistitis crónica sintom)tica desarrollan por lo com8n uno o m)s brotes de colecistitis aguda" Gna com compli plicac cación ión rar rara, a, per peroo de pro pronós nósti tico co in incie cierto rto por su fre frecue cuente nte asociación al desarrollo de un carcinoma de ves!cula, es la calcificación de la pared vesicular o ves!cula de porcelana, f)cilmente diagnosticable en la radiograf!a simple de abdomen" +l adenocarcinoma de ves!cula biliar suele ser un tumor de pacientes ancianos con colelitiasis de larga duración" J.-
<- DI DIA AGN GN=S =STI TICO CO S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
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'os e$)menes de im)genes, obtenidas por ultrasonido o por radiolog!a convencional, son la ayuda m)s importante de ue dispone el cl!nico para el diagnóstico de la litiasis biliar y sus complicaciones" Gna radiograf!a simple de la región vesicular puede demostrar las sombras de c)lculos ue contengan calcioQ pero sólo un .- por ciento de los c)lculos son radio opacos" Adem)s, otros elementos pueden ser confu con fundi ndidos dos con c)l c)lcul culos os bil biliar iares, es, com comoo son car cart!l t!lago agoss cos costal tales es cal calcif cifica icados dos,, c)lculos renales, o ganglios linf)ticos calcificados" 'a ecotomograf!a constituye el me#or m5todo para e$plorar la ves!cula biliar" +sta, por su contenido l!uido y su cercan!a a la pared abdominal, es f)cilmente e$plorable por ultrasonido" :or su parte, par te, los c)l c)lcul culos os bi bilia liares res,, int intens ensame amente nte eco ecorre rrefr! fr!nge ngente ntes, s, son r)p r)pida idamen mente te pesuisados en el lume lu menn ve vesi sicu cula lar" r" :o :orr elloo la eco ell ecotom tomog ograf raf!a !a es muy sensible y espec!fica para diagno dia gnosti sticar car c)l c)lcul culos os vesi ve sicu cula lare res, s, si sinn ot otro ro reuisito ue el paciente se encuentre en ayunas" :roporciona adem ad em)s )s in info form rmac ació iónn acerca del grosor de la pared vesicular, el calibre de la v!a biliar principal, el tamaño y la homogeneidad del par5nuima hep)tico" 'os hallazgos de una ecograf!a vesicular normal son la pared delgada Jgrosor inferior a mm sin im)genes ecog5nicas en su interior"
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estudio inicial del paciente con sospecha de enfermedad biliar por su simplicidad, ba#o coste y notable precisión en el diagnóstico de colecistolitiasis, obstrucción biliar y colecistitis aguda, sin embargo se puede utilizar en la elección de pacientes candidatos al tratamiento m5dico" 'a &( ofrece pocas venta#as sobre le ecograf!a en el di diag agnó nóst stic icoo bi bililiar ar,, co conn la po posi sibl blee e$ e$ce cepc pció iónn de lo loss u uis iste tess bi bililiar ares es intrahep)ticos con o sin hepatolitiasi hepatolitiasiss Js!ndrome de (aroli" Durante la cirug!a biliar se suele practicar una colangiograf!a periporatoria con el ob#etivo de evaluar la permeabilidad de las v!as biliares" +l contraste se introduce directamente mediante punción vesicular o canulación del conducto c!stico tras la colecistectom!a" Dia%nóstico diferencial +l pr proc oces esoo u uee co conn ma mayo yorr fr frec ecue uenc ncia ia se pr pres esta ta a co conf nfus usió iónn co conn la colecistitis aguda es la apendicitis aguda, pues los datos e$ploratorios en el hemiabdomen derecho pueden superponerse en ambas enfermedades" 'a progresión de los s!ntomas y signos suele ser m)s r)pida en la apendicitis" :uesto ue el retraso en la intervención uir8rgica es m)s peligroso en la apendicitis, si 5sta no puede descartarse, est) indicada la laparotom!a, ue resolver) el dilema" 'a pancreatitis aguda puede ser dif!cil de distinguir de la col coleci ecisti stiti tiss agu aguda, da, sob sobre re tod todoo por poru uee amb ambas as enf enferm ermeda edades des pue pueden den coe$istir" 9i bien las amilasas pueden estar elevadas en ambas entidades, el aumento de aclara acl aramie miento nto re renal nal de am amililas asaa pa pare rece ce ser m)s esp espec! ec!fi fico co de la pa panc ncre reat atit itis is"" 'a eco ecogra graf! f!aa apo apoya ya estee dia est diagnó gnóst stico ico si se observa el aumento del tamaño del p)ncreas" 'a hepatitis, sobre todo de origen alcohólico, puede presentar un cuadro cl!nico similar, incluidas la fiebre y la leucocitosis" 'a ecograf!a y la biopsia hep)tica son las t5cnicas m)s 8tiles para realizar el diagnóstico diferencial" +n la mu#er, la perihepatitis gonocócica causada por la e$tensión intra abdominal de una ane$itis puede causar dolor agudo en el hipocondrio derecho" +l e$amen p5lvico y el cultivo de secreciones cervicales aclarar)n el diagnóstico" +l absceso hep)tico, piógeno o amebiano, puede ser dif!cil de distinguir de la colecistitis aguda" 'a hepatomegalia, el cuadro s5ptico desproporcionado a los hallazgos locales y la presencia de derrame pleural S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
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derecho son sospechosos de absceso hep)tico" 'a ecograf!a, gammagraf!a o &( del h!gado son definitivos para un diagnóstico correcto" Gn tumor hep)tico puede causar s!ntomas agudos debido a hemorragia o necrosis intratumoral" 'a demostración ecogr)fica o por &( del tumor es importante para el diagnóstico diferencial" +n ocasiones, la perforación de 8lcera p5pt p5 ptic ica, a, la pi piel elon onef efri riti tiss y la pl pleu euri riti tiss o ne neum umon on!a !a ba basa sall de dere rech chaa y la insuficiencia cardiaca derecha de inicio agudo pueden presentar s!ntomas sugestivos de colecistitis aguda" 'a radiolog!a tor)cica y abdominal o el sedimento urinario proporcionar)n datos importantes para el diagnóstico" +- TR TRA ATAMI AMIENT ENTO O
:or lo general, a una persona con inflamación aguda de la ves!cula biliar se le hospitaliza, se le administran l!uidos y electrolitos por v!a intravenosa y no se le permite comer ni beber" +n ocasiones puede pasarse una sonda nasog)strica para mantener vació el estómago y as! disminuir la estimulación de la ves!cula biliar" 9i se sospecha una inflamación aguda de la ves!cula biliar se administran antibióticos" 9i el diagnóstico es claro y el riesgo de cirug!a es peueño, la ves!cula biliar se e$tirpa dentro de los dos primeros d!as de la enfermedad" 9in emba em barg rgo, o, si el pa paci cien ente te pr pres esen enta ta al algu guna na ot otra ra en enfe ferm rmed edad ad u uee incremente el riesgo de la cirug!a, la operación puede ser postergada mientras se trata esta 8ltima" 9i el ataue agudo se resuelve, la ves!cula biliar puede ser e$tirpada con posterioridad, preferentemente despu5s de > semanas o m)s" (uando se sospeche la e$istencia de posibles complicaciones, tales como la formación de un absceso, gangrena o la perf pe rfor orac ació iónn de la ve ves! s!cu cula la,, ge gene nera ralm lmen ente te es ne nece cesa sari riaa la ci ciru rug! g!aa inmediata" Gn reducido porcenta#e de personas tiene nuevos o repetidos episodios de dolor, ue se perciben como ataues de ves!cula biliar, aun cuaand cu ndoo ya no ti tieene nenn ve ves! s!cu cula la"" 'a ca caus usaa de esto toss epi piso sodi dios os es desc de scon onoc ocid ida, a, pe pero ro po podr dr!a !ann se serr el re resu sult ltad adoo de un fu func ncio iona nami mien ento to anómalo del esf!nter de Pddi, la abertura ue controla la liberación de bilis en el intestino delgado" 9e piensa ue el dolor puede ser el resultado de un aumento de la presión en los conductos, causada por la resistencia al flu#o de bilis o a las secreciones pancre)ticas" +n algunos pacientes, los peueños c)lculos ue uedan despu5s de la operación pueden causar dolor" +l m5dico puede usar un endoscopio Jtubo fle$ible óptico con accesorios uir8rgicos para dilatar el esf!nter de Pddi" +ste procedimiento generalmente alivia los s!ntomas en pacientes con una
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anormalidad diagnosticada del esf!nter, pero no es eficaz para los ue sólo sienten dolor" ♦
Disol#ción farmacoló%ica
'a disolución farmacológica sólo es po posi sibl blee en lo loss c) c)lc lcul ulos os de colesterol" +l desarrollo de un tratamiento m5dico eficaz para la disolución de los c)lculos de cole co lest ster erol ol en la ve ves! s!cu cula la fu fuee posible gracias al conocimiento mode mo dern rnoo de la fi fisi siop opat atol olog og!a !a biliar" :rimero se comprobó ue el )cido uenodeso$icólico JAD(, uno de los tres )cidos biliares principales de la bilis humana, era capaz de reducir la saturación biliar de colesterol y disolver los c)lcul c)l culos6 os6 m) m)ss ta tarde rde se de descu scubri brióó u uee el )ci )cido do urs ursode odeso$ so$icó icólic licoo JAGD(, un ep!mero del AD(, era igualmente eficaz, pero a dosis inf nfeeri rior orees y con una me# e#or or to toller eraanc nciia cl cl!!nica y bi biol ológ ógiica ca"" :aradó#icamente, estos )cidos biliares no insaturan la bilis porue 5sta contenga m)s )cidos biliares, sino porue en su translocación por la membrana canalicular inducen una menor e$creción biliar de colesterol" +l AGD( ha sido el compuesto m)s empleado como agente disolutivo, tanto por carecer de efectos secundarios como por sus efec ef ecto toss be bene nefi fici cios osos os en la lass he hepa pato topa pat! t!as as co cole lest st)s )sic icas as"" 9o 9onn candid can didat atos os eve eventu ntuale aless a dis disolu olució ciónn fa farma rmacol cológi ógica ca los pac pacien iente tess paucisintom)ticos con ves!cula funcionante por colecistograf!a oral y c)lculos radiotransparentes de peueño tamaño Jidealmente, menores de .- mm" +n + n pacientes con complicaciones, ves!cula no funcionante y c)lculos radiopacos, grandes o ue ocupan la mayor parte del volumen vesicular, el tratamiento con )cidos biliares con fines disolutivos suele ser in8til, pero puede intentarse en pacientes de alto riesgo o ue reh8san la cirug!a porue con frecuencia me#oran los s!ntomas aun en ausencia de disolución de los c)lculos" 'a dosis óptima de AGD( es de .- mgRHgRd!a" 'a tasa de disolución es lineal con el tiempo y el tratamiento debe prolongarse sin interrupción durante > meses a años, dependiendo del tamaño de los c)lculos y del efecto disolutivo" 'a eficacia terap5utica no es muy buena, consigui5ndose la disolución completa de los c)lculos comprobada por ecograf!a en menos de la mitad de los pacientes tratados"
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+l tratamiento con )cidos biliares tiene limitaciones, pues el grado de insaturación biliar conseguido es escaso y la disolución es lenta6 no est) demo most stra rado do ue la di diso solu luci ción ón fa farm rmaaco coló lóggica ev eviite la colecistectom!a a largo plazo" +n efecto, los c)lculos tienden a recidivar al interrumpir el tratamiento tras la disolución, ya ue habitualmentee persiste la hipersecreción biliar de colesterol" 'a tasa habitualment de recidivas es de alrededor del 4-L a los 4 años, menor en los casos en ue se di diso solv lviió un c)l )lcu culo lo sol oliita tari rioo" +l tra rata tam mie ient ntoo de mant ma nten enim imie ient ntoo co conn --- mg mgRd Rd!a !a de AG AGD D( pu pued edee se serr 8t 8tilil pa para ra mantener la ves!cula libre de c)lculos" +s posible ue la prevención de recidivas con AGD( est5 relacionada con el efecto de este )cido biliar de inhibir la nucleación del colesterol biliar" J.- >- MEDID MEDIDAS AS DE CONT CONTRO" RO" 3 PRE; PRE;ENCI ENCION ON
'a colecistitis crónica calculosa es una enfermedad ue no siempre puede prevenirse, tal es el caso, ue es muy poco lo ue se sabe a ciencia cierta de su control y prevención" +n las personas ue han tenido antecedentes de colecistitiss aguda, pero ue a8n tienen la ves!cula biliar, pueden beneficiarse colecistiti mediante la reducción en la dieta de los alimentos grasos, en especial los ricos en lipoprote!na de ba#a ba#a densidad" 'a e$tirpación de la ves!cula ves!cula biliar y de los c)lculos biliares en los pacientes con colecistitis a repetición es la me#or opción para estos pacientes"
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Adem)s de los alimentos grasos ricos en lipoprote!na de ba#a densidad se ha correlacionado el consumo de leguminosas como los factores diet5ticas m)s importantes en la g5nesis de la colecistitis" *azón por la ue se plantea ue Disminuir al m!nimo posible el consumo de leguminosas y de )cidos grasos podr!a pod r!a ten tener er un rol en nuestra población ue todav!a cons co nser erva va un consumo considerable de las mismas" Al mismo tiempo ue se reduce el consumo de los anteriores de deber!a incluir en la dieta el consumo de )cidos grasos insaturados y el consumo de la fibra, ue por su efecto en la captación de grasas saturadas evita su absorción y disminuyendo los niveles s5ricos de los mismos" Ambos podr!an tener un efecto protector para el desarrollo de colelitiasis" Iinalmente, recientemente se ha demostrado ue el tratamiento profil)ctico con AGD( evita la frecuente formación de c)lculos biliares en pacientes some so meti tido doss a p5 p5rd rdid idaa de pe peso so r) r)pi pida da tra rass ci ciru rug! g!aa ba bari ri)t )tri rica ca o di diet etaa hipocalórica estricta"
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DESCRIPCI=N '?SICA.
+l h!gado es la gl)ndula m)s voluminosa del cuerpo y pesa alrededor de .,11 Hg en el ad ., adul ulto to pr prom omed edio io"" 'a ve ves! s!cu cula la es un sa saco co pi piri rifo form rmee localizado en una depresión de la cara inferior del h!gado" &iene una longitud de ?K.- cm y depende del borde antero ant ero inf inferi erior or del h!g h!gado ado"" 9e distingue un fondo Jcon proy pr oyec ecci cion ones es ha haci ciaa ab aba# a#oo desde el borde inferior del h!gado, el cuerpo y el cuello Jue se proyectan estos dos 8ltimos hacia arriba" 'a bilis ue se secreta en los hepatocitos, entra en los canal!culos biliares Jestrechos conductos intercelulares ue dese de semb mboc ocan an en co cond nduc ucto toss bi bililiar ares es de desd sdee lo loss cu cual ales es pa pasa sann a lo loss conductos biliares en la periferia de los lóbulos" 'os conductos biliares emergen y forman por 8ltimo los conductos hep)ticos derecho e izuierdo, ue se unen y abandonan el h!gado como conducto hep)tico com8n" +l conducto hep)tico com8n se une al conducto c!stico de la ves!cula biliar para formar el conducto col5doco 'a mucosa de la ves!cula biliar presenta un epitelio cil!ndrico simple organizado en pliegues o rugosidades parecidas a los del estómago" 'a pared de la ves!cula biliar carece de submucosa en el medio, la capa musc mu scul ular ar de la pa pare redd co cons nsis iste te en fi fibr bras as mu musc scul ular ares es lilisa sas, s, y la contracción de estas fibras e$pulsa el contenido de la ves!cula hacia el conducto c!stico" 'a ves!cula biliar est) cubierta e$teriormente por el peritoneo visceral" S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
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CUADRO C"?NICO.
Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen ue puede irradiar al hombro derecho6 puede ser dolor sordo o bien un cólico agudo tras la ingesta de comidas grasas6 es frecuente ue se produzcan n)useas y vómito si el conducto biliar com8n est) obstruido por la presencia de un c)lculo, puede desarrollar ictericia" •
PRUE4AS COMP"EMENT COMP"EMENTARIAS. ARIAS.
K 'a anal!tica del laboratorio pueede mo pu mosstr traar un ligero aumento en la cifra cif ra de leu leucoc cocito itos, s, un aumento de la bilirrubina y un ligero aumento
de
la
fosfa fo sfatas tasaa al alcal calina ina y de la amilasa s5rica" K *adiograf!a K &omograf!a
•
INDICACIONES.
S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
:ara realizar esta clase de intervención uir8rgica el paciente debe presentar una o m)s de las siguientes enfermedades yRo lesiones de la ves!cula biliarQ K () ()lc lcul ulos os bil bilia iare ress Jcol Jcolel elit itia iasi sis s"" K
•
•
CONTRAINDICACIONES.
(oledocolitiasis"
Eipertensión portal pancreatitis aguda"
;astrectom!a previa"
+mbarazo"
Pbesidad mórbida
ANESTESIA.
"9e apl aplica ica ane aneste stesia sia ge gener neral, al, ba balan lancea ceada da en pac pacien ientes tes con alt altoo riesgo" 9uele utilizar bloueo epidural o anestesia local en posición dec8bito dorsal, lavado mec)nico de la región abdominal desde torso hasta R1 partes de ambos muslos"
S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
•
MODOS DE E@TRACCI=N.
Colecistectomía a7ierta
9e realiza una peueña incisión, en el lado derecho del abdomen deba#o del borde de las costillas" +l h!gado se mueve para e$poner la ves!cula" 'as venas y los cond co nduc ucto toss bi bililiar ares es Ja Jart rter eria ia y cond co nduc ucto to c! c!st stic ico o se de debe benn co cort rtar ar y se e$ e$tr trae ae la ve ves! s!cu cula la"" +l col5doco Jconducto com8n de bilis se e$amina para comprobar la presencia de c)lculos o posibles bloueos"
Colecistectomía laparoscópica
9e realiza ba#o anestesia general" :uede hacerse mediante una incisión abdominal o bien med edia iant ntee vari riaas in inci cisi sion onees peu pe ueñ eñas as"" 'a 'ass di dise secc ccio ione ness se pu pued eden en hacer
de
forma
anterógrada
o
retrograda"
•
RIESGO.
'os riesgos de la colecistectom!a son los de cualuier intervención ba#o anestesia generalQ K *e *eac acci cion onees a la me medi dica caci ción ón K :r :rob oble lema mass re resp spir irat ator orio ioss K Eemorragias S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
K
PRON=STICO UIRBRGICO.
+l resultado de la colecistectom!a es habitualmente bueno" 'os s!ntomas desaparecen completamente completamente en el 3-L de los pacientes
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P)%ina *+
CAP-)UL* II. P#*C"S* +" A)"NCI,N +" "N0"#/"#-A
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P)%ina *+
"S)A1L"CI/I"N)* +" SALU+. 2*SPI)AL #"GI*NAL +" ICA S"#3ICI*. CI#UG-A CA/A. 4''5 A I65ANA/N"SIS A650ILIACI*N C5acalia$a M#ante M#ante #ana Ins Nom7re 8 aellido. C5acalia$a "dad. 2/ aos Se9o. 'emenino Lugar de nacimiento. Ica #aza. mesti$a #eligión. católica Lugar de rocedencia. Ica- Comercio /F, *cuación. ama de casa "stado civil. casada 0ec:a 0ec:a de nacimiento. 4&;&<; ''=>4 0ec:a de ingreso al :osital. //F9/F,* 0ec:a de :istoria clínica. //F9/F,* )io de anamnesis. directa 165"N0"#/"+A+ AC)UAL '65/*)I3* +" C*NSUL)A C*NSUL)A
. Dolor a7dominal
. , semana %65)I"/P* +" "N0"#/"+A+ . Insidioso 465INICI* +" LA "N0"#/"+A+ . pro%resia <65CU#S* +" LA "N0"#/"+A+ (65#"LA)* +" LA "N0"#/"+A+. Pac acien iente te reHe reHere re #e #e pres present enta a dolo dolorr en re%ión e%ión l#m7 l#m7ar ar de re%# re%#la larr intensidad #e se irradia a fosa iliaca derec5aJ asociada a cefalea 6 malestar %eneralJ no na#seasJ ni ómitosJ no deposiciones lí#idasJ ni al$a trmica por lo #e ac#de a emer%encia0unciones 7iológica a8 0a 0am7 m7re re.. dismin dismin#i #ida da 78 Sed. Sed. dismi dismin# n#id ida a c8 S#eo S#eo.. tran tran# #ilo ilo d8 Orina. sin alteraciones alteraciones de 1(2 1(2 ecesdía ecesdía e8 Deposiciones Deposiciones.. Sin alteraciones alteracionesJJ , e$día e$día
C65AN)"C"+"N)"S P"#S*NAL"S. S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
'65P"#S*NAL"S G"N"#AL"S -
;iienda. De material no7leJ c#enta con sericios 7)sicos-
-
Crian$a de animales. No reHere
-
Alimentación. ;ariada- In%iere fr#tasJ e%etales 6 carne-
-
;estimenta. de ac#erdo a edad 6 estación
-
0i%iene. adec#ada
-
No cons#mo de alco5ol ni ta7a#ismo
-
Condición socioeconómica. media
%65 P"#S*NAL"S 0ISI*L,GIC*S. -
Prenatales. no reHere
-
Natales. Parto e#tócico
-
Posnatales. K Desarrollo psicomotor. acorde a s# edad •
Es#ema de inm#ni$ación. No reHere
465 PA)*L,GIC* )*L, GIC* -
Enfermedades . Nie%a
-
0ospitali$aciones anteriores. Nie%a
-
Intere Interenci ncione oness #irLr #irLr%ic %icas. as. CST1 CST1ece eces8 s8 ecer eceresi esiss de t#mor t#mor en mama derec5a 5ace 2 aos
-
Aler%ias. nie%a
Transf#siones san%#íneas. nie%a- Transf#siones
+65 AN)"C"+"N)"S 0A/ILIA#"S -
Madre. nie%a #e s#fra al%#na enfermedadenfe rmedad-
-
Padre. nie%a #e s#fra al%#na enfermedad-
-
0ermanos. nie%a #e al%#nos de ellos s#fra de al%#na enfermedad
S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
"65 AN)"C"+"N)"S "PI+"/I*L*GIC*. nie%a II65"?A/"N 0ISIC* A65 "?A/"N 0-SIC* G"N"#AL. '6 "C)* "C)*SC SC*P *PIA IA.. Paciente de seo femeninoJ #e aparenta s# edad cronoló%icaJ se enc# enc#ent entra ra l#ci l#cida daJJ orien orienta tada da en tiemp tiempoJ oJ espaci espacio o 6 pers person onaa- Se enc# enc#ent entra ra en apar aparen ente te re%# re%#la larr esta estado do %ene %eneral ralJJ 7#en 7#en esta estado do de n#trición e 5idratación- Cola7oradora en la entreistaJ presenta facie doloroso 6 en actit#d no característica- ;entila espont)neamente sin apo6o oi%enatorio-
%6 C*N)# C*N)#*L" *L"S S 3I) 3I)AL" AL"S S Temperat#ra. 1+-9C - Temperat#ra. -
'rec#encia cardiaca. 9/ Q
-
'rec#encia respiratorio. ,+ Q
-
Presión arterial. ,FF
-
Peso. << %-
Talla. ,-** cm - Talla. -
I-M-C. 1/-F2
46 PI"L @ 0AN"#A 0AN"#ASmuc Smucosas osasBB ua 8 vellosD. vellosD. Piel 6 m#cosa. ti7iaJ 5LmedaJ el)sticaJ t#r%ente- Coloración rosada de piel 6 m#cosa-
Ua manos 6 pies8. de aspecto 7rillanteJ lisasJ llenado capilar menor a dos se%#ndos
<6 )"EI+* LIN0A LIN0A)IC*. no se ala ala adenoatía6 adenoatía6 (6 )"EI+* )"EI+* C"LU C"LULA# LA# SU1CU) SU1CU)AN"*. AN"*. Distri7#ción de ac#erdo al seo F6 SIS)"/A SIS)"/A *S)"*A# *S)"*A#)ICUL )ICULA#. A#. -
Artic#laciones. Moilidad conserada
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P)%ina *+
-
MLsc#los. tonicidad conseradaJ no atroHas-
III65"?A/"N #"GI*NAL '6 CA1"A. -
Cr)neo. Normocfalo
-
Cara. simtrica
-
Oos. con#ntias rosadasJ P#pilas fotorreactiasJ isocóricas
-
4oca. len%#a con 5#medad conserada
-
Oreas. simtricas CAE permea7le
-
Orofarin%e 6 amí%dalas. sin alteraciones
-
"en%#a. normo%losia
%6 CU"L CU"LL L*. No adenop adenopatí atías as ni t#morac t#moracion ionesJ esJ simtr simtrico ico con moilid moilidad ad conser conserad adaJ aJ presenta ri%ide$ 6 no tiene in%#r%itación 6#%#lar-
46 APA#A APA#A)* )* #"SPI#A #"SPI#A)*#I* )*#I* -
Tóra simtrico- Epansi7ilidad 6 elasticidad conseradaInsección. Tóra No #sa mLsc#los accesorios para la respiración-
-
Palación. epansión tor)cica sin alteraciones- ;i7raciones ocales normales-
-
Percusión. sonoridad conserada
-
m#rm#llo esic# esic#lar lar.. pasa 7ien 7ien en am7os am7os campos campos Auscultación. m#rm#llo p#lmonares- No se a#sc#ltan r#idos a%re%ados- No frote ple#ral
<6 APA#A APA#A)* )* CA#+I* CA#+I*3 3ASCULA# ASCULA# -
Insección. No se aprecia c5o#e de p#nta-
-
Palación. No se palpa c5o#e de p#nta-
-
Percusión. matide$ cardiaca conserada-
-
cardiacos rítmicosJ rítmicosJ re%#lares re%#lares a#mentado a#mentado en Auscultación. r#idos cardiacos frec#enciaJ no soplos- Ritmo de %alope-
S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
(6 A1+ A1+*/ */"N "N -
a7domen plano plano simtr simtrico ico Jno se o7sera o7sera circ#l circ#laci ación ón Insección. a7domen colateralJ ni t#moraciones-
-
Auscultación. R#idos 5idroareos a#mentadosPalación. a7domen 7lando depresi7le- Doloroso a al palpación en 5ipocondrio derec5o- Si%n de M#rp56 8J Mc 4#rne6 (8J 4l#m7er% (8J Rosin% (8-
-
P"#CUSI,N. Conserada matide$ 5ep)tica 6 esplnica-
-
F6 APA# APA#)* )* G"NI)*U#IN G"NI)*U#INA#I* A#I* -
anteriores. reno#reteral reno#reteral ne%atiosPalación. P#ntos dolorosos anteriores.
-
Percusiones. p#o perc#sión l#m7ar ne%atio
-
Insección. Genitales eternos acorde a s# seo 6 en 7#en estado de sal#d-
>6 "?)#"/I+A+"S. -
Moilidad pasia 6 actia conserada-
H6 "?A/"N N"U#*L*GIC* -
Estado de conciencia. "Lcida
-
Glas%o. ,*,*
-
Actit#d. Indiferente
-
'acie. no especiHcada
-
'#er$a m#sc#lar. conserada
-
Moti Motili lida dad d pasi pasia a.. Tono ono m#sc m#sc#l #lar ar co cons nser erad ado o inferiores 6 s#periores-
-
Reeos patoló%icos. a#sentes
-
Reeos osteotendinosos. Conseradas
en miem7 miem7ro ross
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P)%ina *+
TroHsmo. masa m#sc#lares m#sc#lares sin alteraciones - TroHsmo. -
Si%nos menín%eo. A#sentes
-
Pares Craneales. No se eidencian alteraciones en la eal#ación de los pares-
I36 +IAGN,S)IC*S -
Colecistitis crónica calc#losa Dia%nóstico N#tricional. O7esidad
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P)%ina *+
+ominio '. Promoción de la Sal#d IN+ICA+*# P* P*SI)I3* • Presenta :igiene ersonal adecuada. ca7ello limioB uas limias 8 cortas6
IN+ICA+*# N"GA)I3*
DOMINIO NO ALTERADO.
+ominio %. N#trición IN+ICA+*#"S P*SI)I3*S • No resenta nuseas6 • No resenta SNG • Signo de liego negativo6 • /ucosa oral intacta
IN+ICA+*#"S N"GA)I3*S • +ieta 7landa6
DOMINIO NO ALTERADO.
+ominio 4. Eliminación e intercam7io IN+ICA+*#"S P*S)I3*S • +iaforesis Normal6 • No resenta secreciones • No resenta sonda vesical • #uidos resiratorios normales
IN+ICA+*#"S N"GA)I3*S
DOMINIO NO ALTERADO. S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
+ominio <. Actiidad Reposo IN+ICA+*#"S P*SI)I3*S • )iene sueo tranJuilo • No resenta disnea • GC normal • No usa silla de ruedas • Se moviliza or sí solo
IN+ICA+*#"S N"GA)I3*S • Presenta alza tKrmica
DOMINIO ALTERADO.
+ominio (. Percepción 6 Co%nición IN+ICA+*#"S P*SI)I3*S • *rientada en tiemoB esacio 8 ersona • Coordinación de movimientos6 • #ealiza autocuidados
IN+ICA+*#"S N"GA)I3*S
DOMINIO NO ALTERADO.
+ominio F. A#to percepción IN+ICA+*#"S P*SI)I3*S ♦ Cooperador♦ Aceptación de s# ima%en corporal♦ No m#estra apatía-
IN+ICA+*#"S N"GA)I3*S
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P)%ina *+
DOMINIO NO ALTERADO.
+ominio >. Rol Relaciones IN+ICA+*#"S P*SI)I3*S • Presencia de familiares
IN+ICA+*#"S N"GA)I3*S
DOMINIO NO ALTERADO.
+ominio H. Se9ualidad6 IN+ICA+*#"S P*SI)I3*S • Identidad se9ual denida6
IN+ICA+*#"S N"GA)I3*S
DOMINIO NO ALTERADO.
+ominio =. Afrontamiento Tolerancia al Estrs IN+ICA+*#"S P*SI)I3*S
IN+ICA+*#"S N"GA)I3*S • Se encuentra intranJuilaB ansiosa 8 estresada or irse
DOMINIO ALTERADO.
+ominio '&. Principios ;itales IN+ICA+*#"S P*SI)I3*S ♦ Aceptación de s# entorno familiar♦ No 5a6 si%no de s#frimiento
IN+ICA+*#"S N"GA)I3*S
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P)%ina *+
♦
Creencias Precisas Católico8
DOMINIO NO ALTERADO.
+ominio ''. Se%#ridad Protección IN+ICA+*#"S P*SI)I3*S
IN+ICA+*#"S N"GA)I3*S • Procedimiento inasio. Presencia de #n catter en miem7ro s#perior i$#ierdo • 0erida operatoria Rot#ra Rot#ra de piel8
DOMINIO ALTERADO.
+ominio '%. Confort IN+ICA+*#"S P*SI)I3*S
IN+ICA+*#"S N"GA)I3*S ReHere ReHere dolor en 5erida • operatoria al reali$ar actiidades como s#7ir o 7aar de la cama-
DOMINIO ALTERADO.
+ominio '4. Crecimiento Desarrollo IN+ICA+*#"S P*SI)I3*S ♦ Crecimiento 6 desarrollo normal-
IN+ICA+*#"S N"GA)3*S
DOMINIO NO ALTERADO
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P)%ina *+
CAPI)UL* III "SMU"/A +" 3AL*#ACI*N +" "N0"#/"#IA
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P)%ina *+
ESUEMA DE ;A"ORACI=N ;A"ORACI=N N*/1#"
. C:acaliaza /uante Euana InKs . ActiidadReposo
+*/INI* <
+A)*S
1AS"
#"L"3AN)"S
+*/INI*
CLAS"
+A)*S
Limitación de
SU1E")I3*S.
Siento Jue
mi
:eri :erida da se va
)"*#ICA
+*/INI* < .
Clase %.
movimiento
Actividad;
Actividad;
indeendient
#eoso
"ercicio
e a ie en el entorno
a7rir
no Ju Juie iero ro camina caminarr 8 me du duel ele e muc:o DATOS OBJETIVOS:
Paciente
no
Juiere caminar
or
temor 8 dolor
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P)%ina *+
ESUEMA DE ;A"ORACI=N ;A"ORACI=N N*/1#" +*/INI* =
. C5acalia$a M#ante #ana Ins . AfrontamientoTolerancia al estrs 1AS"
+A)*S
+*/INI*
CLAS"
)"*#ICA
#"L"3AN)"S "l afrontamiento
+A)*S
es la forma de
DOMINIO >.
Clase %.
“@a me
A'RONTAMIEN
#esuest
Juiero
TOTO"ERANCI TOTO"ERANCI
as de
acontecimientos
afrontam
Jue se nos
iento6
resentan en la
SU1E")I3*S.
ir a mi casaB esto8
A A" ESTRVS
:acer frente a los
vida diaria6 "s un estado Jue se
mu8
caracteriza or
reocu
un incremento
ada or
de las facultades
mis :ios”
ercetivas ante la necesidad siológica del organismo de
+A)*S *1E")I3*S.
Ansiedad
InJuietud
"strKs
incrementar el nivel de algOn elemento Jue en esos momentos se encuentra afectando al organismo
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P)%ina *+
ESUEMA DE ;A"ORACI=N ;A"ORACI=N N*/1#" +*/INI* ''
. C5acalia$a M#anteJ #ana Ins . Se%#ridad Protección
DATOS RELEVANTES
DOMINIO
CLASE
DATOS
La se+"ridad es )a
SUBJETIVOS:
DATOS
a"sencia de #e)i+ro
No refiere
BASE TEORICA
,a sea )esi*n f-sica DOMINIO &&:
C)ase &:
o trastorno de)
SE'URIDAD(
Infecci*n
sistea
PROTECCION
in"nitario% La
OBJETIVOS:
infecci*n es e)
Presencia de
térino c)-nico
catéter en
#ara )a
ie!ro
co)oni.aci*n de "n
s"#erior
or+aniso
derec$o%
$"és#ed #or es#ecies e/teriores%
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P)%ina *+
ESUEMA DE ;A"ORACI=N ;A"ORACI=N N*/1#" +*/INI* ''
DATOS RELEVANTES
. C5acalia$a M#anteJ #ana Ins . Se%#ridadProtección
DOMINIO
CLASE
BASE TEORICA La infección a
DATOS SUBJETIVOS:
No refiere
DOMINIO &&:
C)ase &:
tra!s de "a herida
SEGURIDAD/
Infección
operatoria se
PROTECCION
DATOS OBJETIVOS:
Presencia de herida operatoria.
prod#ce de$ido a %#e e&iste a"teración de "as defensas pri'arias( es decir( rot#ra de "a pie"( tra#'atis'o de "os te)idos.
S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
ESUEMA DE ;A"ORACI=N ;A"ORACI=N . C5acalia$a M#anteJ #ana Ins
N*/1#"
. Confort
+*/INI* =
DATOS RELEVANTES DOMINIO
CLASE
DATOS
DOLOR:
SUBJETIVOS:
BASE TEORICA
Es "na
Refiere 0Me
e/#eriencia
d"e)e
sensoria)1
"c$ " c$o1 o1 ,a
eociona)1
no a+"anto 1es
DOMINIO &4:
C)ase &:
+enera)ente
CON5ORT
Confort f-sico
desa+rada!)e%
incoodo CON5ORT 5ISICO: DATOS OBJETIVOS:
Es "na Sensaci*n
Se )e o!ser2a intran3"i)o1 "es " estr traa de
de coodidad , a"sencia de do)or%
+est +estos os
do)or1
e
inc)"so no #"ede dorir dor ir de! de!ido ido a) do)or%
S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
CAPI)UL* I3 +IGN*S)IC* S +" "N0"#/"#-A
S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
N*/1#"
. C5acalia$a M#anteJ #ana Ins
+IAGN*S)IC* /Q+IC*. Colecistitis Crónica Calc#losa
PROBLEMA
ANSIEDAD
FACTOR
DIAGNOSTICO DE
RELACIONADO
ENFERMERÍA
Aena.a de ca!io en
Ansiedad r(c aena.a
e) estado de sa)"d
de ca!io en e) estado de sa)"d
N* N*/1#"
. C5acalia$a M#anteJ #ana Ins
+IAGN*S)IC* /Q+IC* PROBLEMA
. Colecistitis crónica Calc#losa
FACTOR RELACIONADO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
RIE RIES' S'O O DE DE IN5 IN5EC ECC CION ION
Pro Procedi ediie ient ntoos in2a in2asi si2o 2oss
Ries+ ies+oo de de infe infecc cci* i*nn r(r(c #rocediientos in2asi2os
. C5acalia$a M#anteJ #ana Ins
N*/1#" +IAGN*S)IC* /Q+IC*
PROBLEMA
. Colecistitis Calc#losa Crónica
FACTOR
DIAGNOSTICO DE
RELACIONADO
ENFERMERÍA
RIES'O DE
A)teraci*n de )as
Ries+o de infecci*n
IN5ECCION
defensas
r(c a)teraci*n de )as
#riarias6rot"ra de )a
defensas #riarias
#ie)1 tra"atiso de
sec"ndario a
te7idos8
o#eraci*n 3"ir9r+ica
S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
N*/1#"
. C5acalia$a M#ante #ana Ins
+IAGN*S)IC* /Q+IC* PROBLEMA
DOLOR A'UDO
. Colecistitis Crónica Calc#losa FACTOR
DIAGNOSTICO DE
RELACIONADO
ENFERMERÍA
A+entes )esi2os f-sicos
Do)or a+"do r(c a+entes )esi2os f-sicos sec"ndario a $erida o#eratoria
CAPI)UL* 3 PLANI0ICACI *N S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
"SMU"/A +" PLANI0ICACI,N +" "N0"#/"#-A NOMBRE:C*ACALIA+A ,U-ANTE( UANA INS DIA'NOSTICO MEDICO: COLECISTITIS CR0NICA CALCULOSA DIA'NOSTICO DE EN5ERMERA: Ansiedad r/c a'ena1a de ca'$io en e" estado de sa"#d
OBJETIVO 'ENERAL2 REDUCIR LA ANSIEDAD EN EL PACIENTE OBJETIVO ESPECI5ICO: PACIENTE MANTENDRW RE"ACIONES SOCIA"ESPACIENTE CONTRO"ARW CONTRO" ARW SU
RESPUESTA A" MIEDO
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO
EVALUACIÓ N
Se 7uscar 7uscar a8udar a8udar al aciente a manear su
estado le
ansiedad
R
es el incre incremen mento to
Paciente
de de las las facult facultad ades es
mantiene
ansiedad6 Se
La
erce ercetiv tivas as ante ante e9licar
la
necesidad
7uenas relacione
so7re su estado de
siológica
del
s
salud6
organismo
de
sociales6
admi admini nist stra rar rn n incrementar el medicamentos Jue nivel de algOn
RPacient
Se
reduzcan reduzcan la ansiedad ansiedadBB
elemen elemento to Jue en
si estn rescritos6
eso esos
mome momen ntos tos
Se
e controla
ermanecer se encuen encuentra tra or con con el aci acien ente te ara ara de7a de7ao o del del nive nivell
reuesta
roorcionarle
al miedo6
adecua adecuadoB doB o 5or 5or
su
sentimientos
de el contrario5 ante segurida seguridad d durante durante los el temor de eriodos en Jue se erder un 7ien encuentre ansioso6 reciado6
"SMU"/A +" PLANI0ICACI,N +" "N0"#/"#-A S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
NOMBRE. C*ACALIA+A ,U-ANTE( UANA INS DIA'NOSTICO MEDICO: COLECISTITIS CR0NICA CALCULOSA PROCEDI,IENTOS DIA'NOSTICO DE EN5ERMERA: RIESGO DE IN3ECCI0N R/C PROCEDI,IENTOS IN4ASI4OS2 PRESENCIA DE 45A PERI3RICA
OBJETIVO 'ENERAL: CONTROL DEL RIESGO DE IN3ECCION EN EL PACIENTE OBJETIVO ESPECI5ICO: PACIENTE PRESENTAR6 45A PERI3RICA PERI3RIC A PER,EA7LE 8 CON APROPIADA ASEPSIA.
%
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO
EVALUACIÓN
Contro)ar )as f"nciones 2ita)es re+istrando
c"a)3"ier
des2iaci*n de )a nora)idad%
A) a ante ntener ner ri+ ri+"ro "rosas sas edidas de ase#sia en e)
c"idadoo , a ani# ni#")a ")aci* ci*nn La2ado 2ado de anos anos ante antess , c"idad des#"és de cada de )os catéteres #eriten #rocediiento e3"i#os estéri)es% Vi+i)ar
)os
,
#re2enci*n "ti)i.ar )a infecciones% catéteres
de
E2ita e) ref)"7o , e) #aso
sie ie#re #re de) aire 3"e #"ede #rod"cir co#)icaciones conectados , #erea!)es% ante ntenién niéndo do)o )oss
Ed"car a) #aciente , fai)iares coo "na f)e!itis% A en"do )os c)ientes so!re: o
o
tienen en 3"e a#ren render der a Si+n Si+nos os , s-nt s-nto oas as de "na "na tien a#)icar #r;cticas de) infecci*n% Ca"sas1 ries+o , contro) de infecciones en conta+iosidad conta+iosidad de infecci*n%
e) doici)io%
< La #aciente #resenta 2-a #eriférica #erea!)e , )i#ia% < Paciente conoce )os factores de ries+o , edidas de #re2enci*n de )as infecciones%
%
"SMU"/A +" PLANI0ICACI,N +" "N0"#/"#-A S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
NOMBRE: C=ACALIA>A MU?ANTE1 JUANA IN@S DIA'NOSTICO MEDICO: COLECISTITIS CR0NICA CALCULOSA RIESGO DE IN3ECC IN3ECCI0N I0N R/C ALTER ALTERACI ACION ON DE LAS DIA'NOSTICO DE EN5ERMERA: RIESGO DE3ENSAS PRI,ARIAS 9ROTURA DE LA PIEL( TRAU,ATIS,O DE TEIDOS:
OBJETIVO 'ENERAL: CONTROL DEL RIESGO DE IN3ECCION EN EL PACIENTE OBJETIVO ESPEC5ICO: ,ANTENER LA *ERIDA OPERATORIA LI7RE DE IN3ECCIONES INTERVENCIONES
FUNDAMENTO
CONTROL DE
La
IN5ECCION
EVALUACIÓN
infeccin
!"i#$#%ica
e&
"na
c'mplicacin
C"id C" idad adoo de )a $eri $erida da::
(e)a&* (e)a&*a(' a('#a #a (e&(e (e&(e el
limpieza
p"n*'
Vi+i)ancia de )a #ie)
+i'l%ic' , ec'nmic'-
Mane7o !iose+"ridad
de
)a
(e
)i&*a
=erida o#eratoria )i!re de infecci*n
P"e(e ca"&a# &e#ia incapaci( incapaci(a( a( , m"e#*e. m"e#*e.
Mane Ma ne7o 7o de )a ase# ase#si siaa a(em/& (e l'& édica , 3"ir9r+ica ele)a('& c'&*'& pa#a el pacien*e. la familia , la& la& in&* in&*i*i*"c "ci' i'ne ne&& (e &al"( Se p"e(e p#'("ci# a *#a)0& (e la 1e#i(a p'#!"e 1a, #'*"#a (e la piel. l' c"al e& p#ime#a
la
(efen&a (e
n"e&*#' '#%ani&m' -&-
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P)%ina *+
"SMU"/A +" PLANI0ICACI,N +" "N0"#/"#-A NOMBRE: C*ACALIA+A ,U-ANTE( UANA INS DIA'NOSTICO MEDICO: COLECISTITIS CR0NICA CALCULOSA DOLOR AGUDO R/C AGENTES AGENTES LESI4O LESI4OS S 3ISICO 3ISICOS S DIA'NOSTIC DIA'NOSTICO O DE EN5ERMERA EN5ERMERA:: DOLOR SECUNDARIO A *ERIDA OPERATORIA
OBJETIVO 'ENERAL: REDUCIR EL DOLOR AGUDO EN EL PACIENTE OBJETIVO ESPECI5ICO: PACIENTE CONSER4AR6 ESTADO 0PTI,O DE 7IENESTAR EN TODO ,O,ENTO
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO
La
EVALUACIÓN
esca)a
de
Va)orar )a intensidad de) do)or
2a)o 2a)ora raci ci*n *n de) de) do)o do)orr
"ti)i.ando
#erit #er itee co co#ar #arar ar )os
)as
esca)as
de
ca!ios
2a)ores% Adinistraci*n
de
)a
edicaci*n: ana)+ésicos
en
)a
intensidad de) do)or% La
Paciente d"ere
te#rana
Co)ocar en #osici*n 6fo)er8%
co"nicaci*n de) do)or
Mane7o a!ienta): confort
, )a inediata atenci*n
Ia+inaci*n Ia+inaci*n si#)e diri+ida
#re2ienen
inte ntensif nsifiicaci caci**n
5oentar e) s"eo Pro#orcionar
edidas
tera#é"ticas de) a)i2io: técnicas de re)a re)a7a 7aci ci*n *n , acti acti2i 2ida dade dess recreati2as%
de
tran3"i)o
"na de) de)
do)or 3"e ca"se a,or o)estia en e) c)iente% Las recreati2as
acti2idades son
"n
edi e dioo de dist distra racc cci* i*nn des#e7ando )a ente%
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P)%ina *+
CAPI)UL* 3I #"GIS)#* +" "N0"#/"#IA
S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
S*API" N*/1#". C0ACA"IAXA MUYANTEJ UANA INVS +IAGN*S)IC* /Q+IC*
S
CA"CU"OSA . CO"ECISTITIS CR=NICA CA"CU"OSA
Paciente reere. “@a me Juiero ir a mi casaB esto8 mu8 reocuada or mis :ios”
* Paciente muestra características de ansiedadB inJuietud 8 estrKs6 Ansiedad r;c amenaza de cam7io en el estado de salud
A
P
OBJETIVO 'ENERAL: REDUCIR LA ANSIEDAD EN EL PACIENTE PACIENTE OBJETIVO ESPECI5ICO: PACI"N)" /AN)"N+# #"LACI*N"S S*CIAL"S6 PACI"N)" C*N)#*LA# C*N)#*LA#
SU #"SPU"S)A AL /I"+*
Se 7u 7usc scar ar a8u 8uda darr al aci acien ente te a mane manea arr su esta estado do de ansiedad6
I
Se le e9licar so7re su estado de salud6
Se administrarn medicamentos Jue reduzcan la ansiedadB si estn rescritos6
Se erm erman anec ecer er con con el aci acien ente te ara ara ro roor orci cion onar arle le sentim sentimien ientos tos de seguri seguridad dad durant durante e los eriod eriodos os en Ju Jue e se encuentre ansioso6
"
Paciente mantiene 7uenas relaciones sociales6 Paciente controla su reuesta al miedo6
S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
S*API" N*/1#". C0ACA"IAXA MUYANTEJ UANA INVS CA"CU"OSA . CO"ECISTITIS CR=NICA CA"CU"OSA
+IAGN*S)IC* /Q+IC*
No reHere
S
* Presencia de catKter en miem7ro suerior derec:o6 A
#iesgo de infección r;c rocedimientos invasivos
P
OBJETIVO 'ENERAL: CONTROL DEL RIES'O DE IN5ECCION EN EL
PACIENTE PERI5@R ICA OBJETIVO ESPECI5ICO: PACIENTE PRESENTAR VA PERI5@RICA PERMEABLE CON APROPIADA ASEPSIA%
Controlar las funciones vitales registrando cualJuier desviación de la normalidad6
I
Lavado
de
manos
antes
8
desuKs
de
cada
rocedimiento 8 utilizar eJuios estKriles6
3igilar
los
catKteres res
manteniKn iKndolos los
siem iemre
conectados 8 ermea7les6
"ducar al aciente 8 familiares so7re.
o
Signos 8 síntomas de una infección6
o
CausasB riesgo 8 contagiosidad de infección6 %
S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
"
"a paciente presenta ía perifrica permea7le 6 limpiaPaciente conoce los factores de ries%o 6 medidas de preención de las infecciones-
S*API" N*/1#". C0ACA"IAXA MUYANTEJ UANA INVS CA"CU"OSA . CO"ECISTITIS CR=NICA CA"CU"OSA
+IAGN*S)IC* /Q+IC*
No reHere-
S
* Presencia de :erida oeratoria6 A
#iesgo de infección r;c alteración de las defensas rimarias secundario a oeración JuirOrgica OBJETIVO 'ENERAL: CONTROL DEL RIES'O DE IN5ECCION EN EL
P
PACIENTE MANTENER R LA =ER =ERIDA IDA OPE OPERA RATO TORIA RIA LIB LIBRE RE DE OBJETIVO OBJETIVO ESPEC5ICO ESPEC5ICO:: MANTENE
IN5ECCIONES
I
"
Cuidado de la :erida. limpieza
3igilancia de la iel
/aneo de la 7ioseguridad 7ioseguridad
/aneo de la asesia mKdica 8 JuirOrgica
2erida oeratoria li7re de infección
S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
S*API" N*/1#". C0ACA"IAXA MUYANTEJ UANA INVS +IAGN*S)IC* /Q+IC*
S
CA"CU"OSA . CO"ECISTITIS CR=NICA CA"CU"OSA
Paciente reere. /e duele muc:oB 8a no aguanto Bes incomodo
* Se le o7serva intranJuiloB muestra gestos de dolorB e incluso no uede dormir de7ido al dolor6 +olor agudo r;c agentes lesivos físicos secundario a :erida oeratoria OBJETIVO 'ENERAL: REDUCIR EL DOLOR A'UDO EN EL PACI PACIENTE ENTE
A
P
OBJETIVO ESPECI5ICO: PACIENTE PACIENTE CONSERVAR ESTADO PTIMO DE BIENESTAR EN TODO MOMENTO
3alorar la intensidad del dolor utilizando las escalas de valores6
I
Administración Administración de la medicación. analgKsicos
Colocar en osición folerD6
/aneo am7iental. confort
Imaginación simle dirigida
0omentar el sueo
Proorcionar medidas teraKuticas del alivio. tKcnicas
S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
de relaación 8 actividades recreativas6 recreativas6
"
Paciente duerme tranJuilo
S P R O C E S O D E A T E N C I O N D E E N ' E R M E R I A ( S A " U D D E " A D U "T O I I
P)%ina *+
