Clinica de Pronto Atendimento Disc

6 1 1 -P 0 8 JUNIO 16, 2006

DAVID H. MAISTER SHAUNA DOYLE ROCCO PIGNERI

University Health Services: Clínica de Pronto Atendimento Kathryn Angell olhava pela janela do seu escritório no Holyoke Center em julho de 1980, sem prestar atenção ao intenso movimento na Rua Mount Auburn. Em julho de 1979, logo depois de receber seu título de mestrado em gestão e política de saúde da Harvard School of Public Health, Angell foi contratada como diretora assistente do ambulatório do Serviço de Saúde da Harvard University. Um objetivo principal da sua nova posição era reorganizar a Clínica de Pronto Atendimento – o tema da tese de Angell. Angell era o chefe administrativo da clínica, responsável pelo seu funcionamento diário, pela organização dos serviços médicos e de suporte, e pelo planejamento geral. Ela foi encarregada da melhoria da prestação do serviço médico através de uma melhor coordenação de serviços e implantação de novos programas. Logo depois de assumir suas obrigações, Angell implementou um sistema de triagem na Clínica de Pronto Atendimento, onde pacientes que chegavam eram checados por um coordenador de triagem para determinar se eles deveriam ser tratados por uma enfermeira padrão ou por um médico. Um ano depois, Angell estava pronta para avaliar o desempenho da clínica.

University Health Services O University Health Services (UHS) oferecia cuidados médicos para estudantes, funcionários, professores da Harvard University e seus dependentes que escolhiam planos de saúde que incluíam os serviços da UHS. Como o sistema era pré-pago para mais de 90% dos usuários potenciais, a UHS operava principalmente como uma organização de manutenção de saúde. Os serviços médicos oferecidos incluíam instalações de cirurgia e emergência 24 horas, uma enfermaria para internados, quatro clínicas (incluindo o Pronto Atendimento e três clinicas de tratamento ligados a escolas profissionais específicas de Harvard), serviços de tratamento mental, instalações de laboratório e raio-X, e uma variedade de outros serviços especializados. Pacientes podiam escolher um médico pessoal, que atendia através de agendamento no consultório do médico ________________________________________________________________________________________________________________ Caso LACC # 611-P08 é a versão traduzida para Português do caso # 681-061 da HBS. Os casos da HBS são desenvolvidos somente como base para discussões em classe. Casos não devem servir como aprovação, fonte primária de dados ou informação, ou como ilustração de um gerenciamento eficaz ou ineficaz. Copyright 2012 President and Fellows of Harvard College. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada em um sistema de dados, usada em uma tabela de dados, ou transmitida de qualquer forma ou por qualquer meio - eletrônico, mecânico, fotocopiada, gravada, ou qualquer outra - sem a permissão da Harvard Business School.

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University Health Services: Clínica de Pronto Atendimento

e encaminhava, se necessário, o paciente para um especialista. As clínicas tratavam doenças agudas e emergências. A UHS tinha orçamento de aproximadamente USD 10 milhões para cobrir todas as despesas de tratamento de saúde para o ano fiscal de 1979-1980 (Figura 1). Do total, a Clínica de Pronto Atendimento respondia por aproximadamente 20%, incluindo sua fatia de trabalho profissional e administrativo e atendimento, custos fixos, e suprimentos. Os salários dos médicos variavam entre USD 35.000 e USD 55.000. As enfermeiras recebiam de USD 16.000 a USD 26.000, dependendo da experiência. A UHS incorria em custos adicionais de 18,5% do salário em benefícios para médicos e enfermeiras. Os médicos trabalhavam 40 horas por semana, 46 semanas por ano. Das 40 horas, aproximadamente 12 eram feitas na Clínica de Pronto Atendimento, 16 no atendimento de pacientes agendados no consultório do médico, 5 em trabalho na enfermaria do UHS, e 7 em tarefas administrativas e outras. Por um precedente bem estabelecido, todos os médicos de atendimento da UHS (clínicos gerais) precisavam dedicar tempo de trabalho na Clínica de Pronto Atendimento. Médicos que trabalhavam em tempo parcial normalmente tinham uma proporção de seus tempos alocados para a clínica. Estavam incluídos no tempo das consultas (que eram normalmente agendadas pela secretária do médico em intervalos de meia-hora) dois períodos de meia-hora por semana conhecidos como “tempo de reserva.” Eram períodos nos quais o médico podia pedir aos pacientes para irem ao seu consultório, talvez para checar o progresso do tratamento; somente o médico podia agendar consultas para o tempo de reserva. O médico podia, às vezes, ver até quatro pacientes em uma meia-hora do tempo de reserva. A maioria dos médicos preferia ver pacientes em seus consultórios durante o tempo de trabalho deles do que na Clínica de Pronto Atendimento, em parte por causa do ritmo frenético da Clínica de Pronto Atendimento, mas também porque eles preferiam tratar pacientes que lhes eram familiares.

A Clínica de Pronto Atendimento A Clínica de Pronto Atendimento do Holyoke Center oferecia o tratamento ambulatorial mais completo das quatro clínicas de pronto atendimento da UHS. Os pacientes com problemas médicos agudos ou de cirurgia eram atendidos em ordem de chegada de segunda-feira a sexta-feira, das 8:00 às 17:30. A clínica também ficava aberta aos sábados das 8:00 às 12:45. Emergências (que eram poucas) eram, logicamente, tratadas imediatamente. A clínica tinha 12 salas de tratamento, quatro para enfermeiras e oito para médicos. Porém, três das salas de médicos eram permanentemente designadas para médicos como seus consultórios da UHS, e ficavam disponíveis para uso da Clínica de Pronto Atendimento somente quando estes médicos estavam trabalhando na clínica. Em 1979, mais de 37.400 pacientes visitaram a Clínica de Pronto Atendimento para tratamento de problemas desde resfriados, náuseas, e doenças respiratórias a apendicites agudas e dores no peito. Dos pacientes que visitavam a clínica, 67% eram estudantes, 23% eram funcionários, e 10% eram dependentes e clientes do seguro de saúde Medex e Medicare. Um estudo da UHS em 1980 durante um período de três semanas mostrou que em média 143 pacientes eram atendidos por dia (Figuras 2 e 3). As equipes da Clínica de Pronto Atendimento eram montadas com base em experiências anteriores com períodos de pico de visitas de pacientes, que tipicamente ocorriam entre 10:00 e 16:00 (Figura 4). Não havia critério para definir os níveis de pessoal; pequenos ajustes eram feitos a cada 2 This document is authorized for use only in 2o Modulo by Ramiro Rodrigues at Estacio de Sa University from September 2013 to March 2014.


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ano para aumentar a cobertura em períodos cheios. Kathryn Angell agendava 22 médicos para horários específicos na semana, normalmente em blocos de três a quatro horas. Por causa das pessoas em tempo parcial, das tarefas administrativas, e de outros fatores, havia em média somente 150 médicos-hora disponíveis por semana para a Clínica de Pronto Atendimento. A Clínica tinha também duas enfermeiras padrão e 11 enfermeiras clínicas certificadas (enfermeiras registradas com treinamento médico adicional que podiam tratar pequenas doenças sem consultar um médico). Algumas enfermeiras clínicas certificadas também tratavam pacientes por agendamento. Enfermeiras e enfermeiras clínicas certificadas trabalhavam oito horas, incluindo uma hora para almoço. Enfermeiras clínicas certificadas compunham o pronto-socorro da UHS à noite e aos finais de semana; elas também realizavam uma variedade de tarefas semi-administrativas, tais como receber resultados de testes por telefone. Aproximadamente 45% das horas das enfermeiras clínicas certificadas estavam disponíveis para tratar pacientes na Clínica de Pronto Atendimento.

Organização Pre-Triagem Antes do sistema de triagem, um paciente típico da Clínica de Pronto Atendimento fornecia informações de identificação em uma folha seqüencialmente numerada no balcão de atendimento, depois se dirigia à sala de espera. A seguir a recepcionista solicitava o registro do paciente ao Departamento de Registros Médicos; resgatá-lo e enviá-lo para a clínica levava oito ou nove minutos. A recepcionista então trazia o registro para o balcão médico, onde um atendente o checava para assegurar que todos os relatórios laboratoriais recentes estavam presentes e que o endereço e telefone eram atuais. Quando a checagem terminava, em cerca de 5 minutos, o atendente colocava o registro e a folha numerada em uma pilha ordenada de acordo com a chegada de pacientes. Quando um registro de paciente chegava ao topo da pilha, ele ou ela era atendido pela primeira enfermeira disponível. Se o problema fosse menor, a enfermeira fornecia o tratamento necessário. Se o paciente ainda precisasse ver um médico depois de 10 minutos de “diagnóstico” com a enfermeira, ele ou ela retornava para a sala de espera e a enfermeira colocava o registro médico na pilha para médicos, novamente de acordo com a ordem de chegada. O paciente era então atendido pelo primeiro médico disponível. A insatisfação com a Clínica de Pronto Atendimento era geral. A principal reclamação era o tempo de espera entre a chegada e o atendimento. Este período era de 23 minutos em média, mas até 22% de todos os pacientes tinham de esperar mais de 35 minutos para seu primeiro contato com uma enfermeira. Um estudo da clínica de novembro de 1978 descobriu que pacientes que solicitavam médicos específicos na chegada esperavam em média 40 minutos antes de serem atendidos pela pessoa desejada (estes pacientes não eram atendidos primeiro por uma enfermeira); este grupo representava aproximadamente 19% de todos os pacientes. Se uma enfermeira tivesse de encaminhar um paciente para um médico, em média 10 minutos se passavam entre o final da visita da enfermeira e o atendimento com o médico. Alguns pacientes reclamavam que o tamanho de suas esperas não era relacionado à natureza da visita (tal como uma espera de 55 minutos para uma renovação de prescrição). Outros pacientes evitavam visitas à clínica por causa da fila de espera. Pacientes viam a Clínica de Pronto Atendimento como fria, ineficiente, e impessoal. Membros do corpo administrativo e do corpo médico da UHS também achavam que a clínica poderia funcionar melhor. Sholem Postel, MD, diretor e chefe de serviços profissionais (médicos e enfermeiras) da UHS, comentou sobre os problemas do sistema de pré-triagem:

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Todas as enfermeiras ficavam envolvidas em atender todos os pacientes inicialmente. Isto criava um gargalo, pois cada enfermeira decidia independentemente a extensão do tratamento de um paciente e provinha o máximo possível de cuidados antes de, se necessário, colocar o paciente na sala de espera para ser atendido por um médico. Isto levava a inconsistências e muita variação no tratamento, dados os diferentes níveis de experiência entre as enfermeiras. Além disso, apesar das enfermeiras atenderem todos os pacientes que não solicitavam um médico específico, elas tratavam somente 40% de todos os pacientes de maneira definitiva. O resultado: esforços duplicados (tempo, dúvidas, e exames) para aqueles pacientes que eram subseqüentemente encaminhados a um médico.

O Sistema de Triagem Um sistema de triagem foi introduzido em setembro de 1979 para superar estes problemas. O sistema foi definido como “avaliação preliminar e encaminhamento de pacientes para o profissional de saúde adequado, baseado em decisões sobre a natureza dos problemas dos pacientes e o conhecimento das prioridades e competências dos profissionais disponíveis.” (Figura 5 compara os tempos totais de processamento nos sistemas pré-triagem e triagem. A Figura 6 mostra o percentual de pacientes tratados pelos vários profissionais do sistema.) Sob o sistema de triagem, o paciente que chegava preenchia o formulário Ambulatory Visit Form (AVF), que pedia a razão da visita e informações de identificação (Figura 7). Se o paciente marcasse “atendimento de emergência,” a recepcionista imediatamente notificava um médico, enfermeira clínica certificada ou o coordenador de triagem, que avaliava a condição do paciente. Na maioria dos casos, entretanto, a recepcionista simplesmente revisava o AVF e resgatava o registro do paciente no sistema de Registros Médicos. Um atendente juntava o registro com o AVF, assegurava que todas as informações pessoais e testes anteriores estivessem atualizados e preenchidos corretamente no registro, e então colocava o registro cronologicamente em uma “pilha de triagem.” Um dos dois coordenadores de triagem (enfermeiras muito experientes) chamava pelo paciente inicialmente. O coordenador de triagem atendia brevemente o paciente em uma sala privada e então resumia o problema do paciente. Se o coordenador decidisse que a situação necessitava cuidado mais imediato, ela colocava o paciente na frente de outros que esperavam para ver um médico. Como uma coordenadora de triagem explicou: Minhas obrigações são determinar a principal reclamação do paciente e encaminhá-lo para um médico ou uma enfermeira clínica certificada. Eu levo de 3 a 4 minutos por paciente em média, e eu raramente tenho de desviar disto – somente quando as pessoas são incapazes de descrever claramente seus sintomas ou quando eles superestimam a gravidade de suas doenças. Entretanto, não há nenhuma restrição de tempo para determinar o estado de um paciente. O coordenador de triagem não tratava o paciente, mas determinava, de acordo com orientações e com sua avaliação, se o paciente precisava ver uma enfermeira clínica certificada ou um médico na Clínica de Pronto Atendimento, ou se o problema poderia ser mais bem tratado através do agendamento ou encaminhamento para outro serviço da UHS. Os pacientes eram encaminhados para uma enfermeira clínica certificada se seus males se encaixassem em uma das 13 categorias (Figura 8). Todos os males fora destas categorias requeriam a atenção de um médico, a menos que a 4 This document is authorized for use only in 2o Modulo by Ramiro Rodrigues at Estacio de Sa University from September 2013 to March 2014.


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coordenadora de triagem sentisse que uma enfermeira clínica poderia tratar o problema. Se uma enfermeira clínica certificada tratasse um problema que não estivesse incluído nas 13 categorias, entretanto, era solicitada uma autorização de um médico. Isso significava que a enfermeira tinha de encontrar um médico que assinasse o registro médico. Em alguns casos, o médico escolhia ver o paciente ou examiná-lo antes de assinar o registro médico. Outros médicos assinavam sem examinar. Expandir os direcionamentos além dos 13 males requeria, pela lei estadual, guias de tratamento detalhado para que uma enfermeira clínica certificada pudesse tratar o paciente sem consultar um médico. A UHS planejou tal expansão num futuro próximo, apesar de não se saber quantos pacientes seriam afetados. Depois de passar pelo coordenador de triagem, o paciente retornava para a sala de espera enquanto seu registro era colocado cronologicamente nas pilhas da enfermeira clínica certificada ou do médico, a menos que cuidados mais imediatos fossem absolutamente necessários. Os médicos atendiam em média 3,1 pacientes por hora, e as enfermeiras clínicas certificadas cerca de 1,8 pacientes por hora, apesar dos números variarem bastante. Quando o sistema de triagem foi instituído, os administradores da UHS esperavam que o tempo de espera para ver um coordenador de triagem seria de cerca de 15 minutos e que o tempo de espera para ver uma enfermeira clínica certificada ou um médico seria menos de 10 minutos. Um estudo de 1980 da UHS mostrava, entretanto, que pacientes, na realidade, esperavam em média 19,7 minutos para ver um coordenador e em média 18,6 minutos do início do atendimento com o coordenador até o início do atendimento com uma enfermeira clínica certificada ou um médico. O tempo médio total de espera era 37,5 minutos, incluindo o tempo de triagem (Figura 9). Angell comentou: Quando introduzimos o sistema de triagem, achávamos que as enfermeiras clínicas certificadas pegariam a maior parte da carga de pacientes e deixariam mais tempo por paciente para os médicos. Infelizmente, não funcionou desta maneira. Entre as razões pode estar o fato que os coordenadores de triagem às vezes classificarem pacientes como MD/EC (Médico/ Enfermeira Clínica Certificada ) para manter o andamento quando sentem que as enfermeiras clínicas certificadas estão sobrecarregadas. A parcela de pacientes dos médicos acaba aumentando em situações de sobrecarga. Não queríamos ter MD/EC como uma classificação e pedimos aos coordenadores de triagem para parar de usar isso. Quando em dúvida, eles devem encaminhar o paciente para uma enfermeira clínica certificada. Aproximadamente 5% dos pacientes atendidos por uma enfermeira clínica certificada eram encaminhados para um médico. Se o tratamento adicional fosse breve, o paciente permanecia na sala da enfermeira clínica certificada até a chegada do médico. Se fosse necessário um tratamento mais longo por um médico, o paciente se juntava à fila de espera do médico, de acordo com seu número AVF. Assim, qualquer outro paciente na fila do médico que tivesse chegado antes do paciente encaminhado seria atendido antes. Apesar dos tempos médios de encaminhamento para um médico ou enfermeira clínica certificada serem os mesmos (aproximadamente 19 minutos), o tempo médio de espera para ver um médico era muito maior (25,2 minutos) que o tempo médio de espera para ver uma enfermeira clínica certificada (6,7 minutos). Uma razão para esta diferença de tempo pode ter sido o percentual de pacientes que pediam para ver um médico ou enfermeira específica. Depois que o sistema de triagem foi instituído, esta proporção aumentou para 24% de todos os pacientes, contra 19% anteriormente. Estes pacientes ainda tinham de ver uma enfermeira na triagem antes, que podia tentar dissuadi-los de esperar por um provedor específico. Se o paciente escolhesse esperar, entretanto, ele ou ela não recebia prioridade


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sobre pacientes que tivessem chegado antes. Para quase um terço dos médicos, mais de 40% de seus pacientes clínicos pedia por eles (Figura 10). Embora o tempo de espera para triagem fosse o mesmo para os pacientes que pediam um provedor específico e para aqueles que não pediam, o primeiro esperava em média 8,6 minutos mais para ver um provedor. Mas, como comentou Mary Dineen, enfermeira clínica certificada e supervisora: Aparentemente é permitido aos médicos “agendar consultas” com seus próprios pacientes regulares. Pacientes cujos médicos têm agendas cheias procuram saber a agenda do médico na clínica e vêm para a Clínica de Pronto Atendimento com horários pré-combinados para atendimento. Isto pode ser um mal necessário até certo ponto, mas hoje, por exemplo, dois dos cinco médicos em serviço estão 100% ocupados com “agendamentos.” Isto diminui nossos recursos médicos disponíveis para verdadeiros pacientes clínicos e enche nossa sala de espera. Peter Zurimskis, um médico na Clínica de Pronto Atendimento, também sugeriu razões para o mau uso da operação de pronto-atendimento: Minha avaliação da insatisfação que nossos pacientes às vezes expressam com o sistema é que ele representa uma abordagem para cuidados ambulatoriais agudos bem diferentes do que eles tinham anteriormente. Os pacientes, compreensivelmente, acham atraente a imagem nostálgica do clínico geral que conhece bem seus pacientes e é capaz de dar aconselhamentos e tratamento de pequenas doenças no seu consultório com um mínimo de atividades burocráticas. Isto é claramente impossível numa clínica que fornece o volume e a variedade de serviços de cuidados médicos que a UHS oferece para uma população grande e heterogênea com uma ampla variedade de doenças, desde reclamações relativamente pequenas até grandes emergências médicas. Nosso objetivo não é, e não deve ser, prover uma atmosfera que lembre os consultórios de médicos do interior, mas sim prover o melhor tratamento possível para todos os nossos pacientes, particularmente aqueles cujas necessidades médicas sejam mais urgentes. Embora o novo sistema estivesse recebendo elogios, Angell sabia que ainda tinha problemas. Ela se preocupava com a desatenção a outras dimensões ao focar na “mecânica” do problema. Algumas reclamações de pacientes ainda tinham tempos de espera “excessivos” e faltava entendimento sobre o sistema de triagem, ilustrado pela seguinte opinião submetida por um paciente: Para ver um médico para um problema bem simples (uma dor de garganta), tive de passar por uma enfermeira de triagem (que carimbou meu formulário e me passou adiante) e uma enfermeira clínica certificada (que olhou, sentiu, e investigou, mas não ousou dar uma opinião). Agora estou há 30 minutos aqui, mas nem sinal de um médico. Entretanto, o corpo médico, de atendimento e de administração da Clínica de Pronto Atendimento sentia que o sistema de triagem foi uma melhoria, apesar da clínica ainda não ser tão eficiente quanto eles gostariam que fosse. Como o Dr. Warren Wacker., o diretor da UHS, comentou: Neste momento, estou satisfeito com os resultados do sistema de triagem, e espero que o sistema esteja operando muito bem no próximo ano. É claro que temos de resolver alguns problemas no meio do caminho. Por exemplo, precisamos expandir os 13 direcionamentos para as enfermeiras clínicas certificadas e definir melhor os papéis das enfermeiras clínicas certificadas e dos médicos dentro da Clínica de Pronto Atendimento. Outro item é como



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educar os estudantes com o conceito da Clínica de Pronto Atendimento? Expectativas da medicina tradicional não se encaixam com o conceito de pronto atendimento.

O dilema de Angell Angell agora tinha a tarefa de analisar os dados do ano, as preocupações levantadas por vários grupos associados com a clínica, e as suas próprias observações. Quais mudanças precisavam ser feitas, se for o caso? Os tempos de espera agora eram aceitáveis? Angell sabia que o trabalho estava em andamento para expandir as 13 orientações das enfermeiras clínicas certificadas , mas isto seria suficiente para resolver os problemas restantes? Ela ficava pensando em até que ponto o tempo de espera em uma instalação de serviço afetava a percepção das pessoas sobre a qualidade do serviço prestado. Entre suas maiores preocupações estavam as “consultas do pronto atendimento.” Ela comentou: No passado, pedimos aos médicos para não encorajar seus pacientes a serem atendidos em consultas na Clínica de Pronto Atendimento. Entretanto, a prática continua. Alguns dos médicos sentem que querem que seus pacientes somente sejam atendidos por eles. Parte disso é por razões médicas (os médicos desejam checar o progresso de seus pacientes) e parte é uma filosofia geral na qual o cuidado médico envolve mais do que simplesmente um tratamento e que relações pessoais agregam qualidade ao serviço médico e aumentam a percepção do paciente quanto a um bom serviço. Muitos pacientes, talvez corretamente, têm a atitude de ver o “meu médico.” Fora o fato de que você nunca consegue impor alguma coisa aos médicos, a UHS sempre teve a filosofia de não tentar dizer aos médicos como praticar medicina. Parte do problema é a disponibilidade geral de horas de consulta. Todos os nossos pacientes têm a liberdade de escolher seus próprios “médicos pessoais” entre qualquer um de nossos médicos. Entretanto, isto freqüentemente significa que alguns estão sobrecarregados. Nosso nível geral de pessoal na UHS é definido para propiciar um médico para 2.000 pessoas cobertas por nossos vários planos de saúde aproximadamente. No momento, a única maneira usada por nós para tentar limitar o número de pacientes “alocados” para um dado médico é apontar para o potencial paciente a dificuldade de conseguir uma consulta com um médico sobrecarregado, e isto é geralmente feito somente se o paciente pede por isso. Não sabemos quantos pacientes cada médico vê como pacientes pessoais dele, pois isto é um arranjo feito pelo médico e o paciente e não uma alocação formal. Existem várias alternativas potenciais para lidar com este problema. Poderíamos tentar educar nossos pacientes nos propósitos separados e missões das consultas médicas e a Clínica de Pronto Atendimento – tentar fazê-los usar cada um apropriadamente. Poderíamos pedir aos coordenadores de triagem para serem um pouco mais agressivos ao pedir a pacientes que requisitam um médico específico se eles realmente precisam ver essa pessoa e sugerir alternativas. Em última instância, poderíamos estabelecer uma política firme de não aceitar uma solicitação por médico específico na Clínica de Pronto Atendimento.” Angell tinha estas questões e outras para considerar nas duas próximas semanas. Ela então compartilharia suas descobertas e propostas com Ms. Dineen e Dr. Postel, que teriam de concordar com quaisquer mudanças necessárias e ajudar a implementá-las.


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Figura 1


Estatísticas de Entradas e Despesas das Operações da UHS

Entrada Taxa de saúde estudante Seguro estudante Programa de Saúde de Grupo Harvard Avaliação Universityde folha de pagamento Assistência para Medicare Proteção de radiação Outros serviços Total Despesas Salários, remuneração, e benefícios Seguro estudantes Manutenção e operações prediais Suprimentos médico/dental Laboratórios externos Seguro errors médicos Demais Total

Figura 2

1979-1980

1978-1979

1979-1980

$3.390.023 2.636.925 900.212 1.589.487 252.074 435.603 1.628.448 $9.832.772

38,2% 17,3 7,0 16,9 1,6 3,8 15,2 100,0%

34,4% 16,6 9,1 16,1 2,5 4,4 16,9 100%

$5.223.685 1.636.925 388.870 278.987 176.309 49.048 1.967.436 $9.721.260

53,5% 17,2 4,3 2,3 2,2 1,1 19,4 100,0%

53,7% 16,8 4,0 2,8 1,8 0,5 20,5 100,0%

Visitas de Pacientes por Dia / Chegadas por Hora Média Diária de Visitas de Pacientes Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Média

163 151 136 137 128 143

Quantidade Média de Chegadas de Pacientes Por Hora 8–9 9 – 10 10 – 11 11 – 12 12 – 13 13 – 14 14 – 15 15 – 16 16 – 17 17 – 18

18,2 17,6 16,8 15,2 11,8 16,9 16,2 15,9 11,6 2,8



Figura 3

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Distribuição de Pacientes por Razão de Visita

Razãoa

% do Total

Emergência Médica: visita inicialb Médica: visita de retorno Médica: profissional especifico Cirúrgica: visita inicialb Cirúrgica: visita de retorno Resultado de laboratório Teste pré-nupcial Pressão do sangue Prescrição: diagnóstico confirmado Reabastecimento de prescrição Administrativa Outra Não especificada

1,4% 41,3 11,3 24,0 0,1 0,8 2,0 0,4 2,2 0,8 2,0 1,0 1,7 11,0 100%

aConforme

indicado pelo paciente

bVisita

inicial para a reclamação específica, não a primeira visita do paciente à Clínica de Pronto Atendimento Figura 4

Programação dos Profissionais médicos: Clínica de Pronto Atendimento Segunda-Feira

8–9 9 – 10 10 – 11 11 – 12 12 – 13 13 – 14 14 – 15 15 – 16 16 – 17 17 – 18a

Terça-Feira

Quarta-Feira

Quinta-Feira

Sexta-Feira

Qtd MD

Qtd EC

Qtd MD

Qtd EC

Qtd MD

Qtd EC

Qtd MD

Qtd EC

Qtd MD

Qtd EC

2 2,5 5 3 3 3 3 4 3 1

2 4 4 4 2,5 2,5 4 4 2,5 2

2 3 4 3 2 3 4 4 2 1

2 4 4 4 2,5 2,5 4 4 2,5 2

2 2,5 5 3 2,5 3 3 4 2 1

2 4 4 4 2,5 2,5 4 4 2,5 2

2 2 5 3 3 2 3 4 3,5 1

2 4 4 4 2,5 2,5 4 4 2,5 2

2 2,5 5 4 2,5 3 4 4 3 1

2 4 4 4 2,5 2,5 4 4 2,5 2

Nota: MD = médico. EC = enfermeira clínica certificada (estatísticas não incluem enfermeiras de triagem). aA

clínica admitia seu último paciente às 17:30. A equipe tinha que ficar até 18:00. 9


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Figura 5


Comparação dos Tempos Totais de Processamento, Pré-triagem e Triagem (minutos) Pré-Triagem

Triagem

2 8,5 5 NA NA

2 8,5 5 4,2 3,5

7,5-19,5 32,8

6,7 32,8

7,5-19,5 10 10 19,4

NA NA 25,2 19,4

24,5 19,4; 32,8

33,8 19,4; 32,8

I.

Processamento Inicial  Admissão/Formulário AVF  Resgate de registro  Checagem registro  Espera por triagem  Triagem II. Pacientes Tratados por enfermeira clínica certificada  Espera por EC  Tratamento por EC III. Pacientes tratados por Médico  Espera por EC  Avaliação por EC  Espera por MD  Tratamento por MD IV. Pacientes tratados por Profissional Específico  Espera por MD ou EC específico  Tratamento por MD ou EC específico 27 de dezembro de 1996

Figura 6

Percentual de Pacientes tratados por Diferentes Provedores

Pacientes tratados por enfermeiras clin. certificadas certificadas Pacientes tratados por médico Pacientes tratados por médico ou enfermeira solicitados especificamente

Pré-Triage

Triage

40% 41%

28%a 48%b

19%

24%

aPercentual

de pacientes tratados por enfermeira clínica certificada: 33%, incluindo enfermeiras solicitadas especificamente. bPercentual

total de pacientes tratados por médico: 67%, incluindo médicos solicitados especificamente.


-11-

Figura 7

Ambulatory Visit Form (Formulário de Atendimento Ambulatorial

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Figura 8

Categorias de tratamento por Enfermeiras Clínicas Certificadas

1.

Doença respiratória viral aguda

2.

Amenorréia (ausência de menstruação)

3.

Cerume (cera nos ouvidos)

4.

Enterobíase (vermes)

5.

Infecção urinária inferior (mulheres)

6.

Mononucleose

7.

Náusea, vômito, diarréia

8.

Pediculosis capitus (piolho)

9.

Pediculosis pubis (piolho)

10. Faringite (dor de garganta) 11. Rubéola (sarampo alemão) 12. Rinite sazonal (febre do feno) 13. Vaginite (infecção vaginal)



Figura 9

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Percentual de Espera de Pacientes, por Tempo de Espera

Intervalo (minutos)

A ser triado

a

Tempo de Espera para ser atendidob

Tempo de Espera Total

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-24 35-39 40-44 45-49 50-54 55+

1% 8 24 25 19 11 6 2 1 1 1 1

24% 14 12 11 9 8 8 5 4 3 2 0

0% 3 7 10 10 14 11 10 8 6 7 14

Média

100% 19,7

100% 18,6

100% 37,5

aMedido

a partir do momento que o paciente recebe o formulário AVF do início da triagem até o encontro do paciente encontra com o médico ou enfermeira clínica certificada bMedido

Figura 10 Resumo de Pacientes Atendidos e Tempo de Espera para a Primeira Consulta Disponível, por Médico (num período de três semanas) Médicoa Zuromskis Bogota Wellington Byrd Recife Brunei Lobito Santiago Hobart Seul Kingston Java Roma Ottawa Caracas Manila Durban Luanda Papua Glasgow Cristobal Aukland aAlguns

Total Pacientes Atendidos 113 50 89 76 78 113 28 91 59 90 113 78 74 82 53 25 48 61 34 35 33 16 1.439

Pacientes que pediram para ver um médico específico (%) 33 (29,2) 23 (46,0) -- -26 (34,2) 48 (61,5) 45 (39,8) 10 (35,7) 43 (47,3) 27 (45,8) 34 (37,8) 26 (23,0) 16 (20,5) 32 (43,2) 31 (37,8) 17 (32,1) 18 (72,0) 41 (85,4) 5 (8,2) -- -2 -3 (9,1) 1 (6,3) 481 (3,4)

Total de Horas

Pacientes por Hora

35 17 18 33 24 36 6 29 24 28 25 27 19 26 18 9 18 21 9 9 19,5 12,5 463

3,14 2,94 4,94 2,30 3,25 3,14 4,67 3,24 2,46 3,21 4,52 2,89 3,89 3,15 2,94 2,78 2,67 2,90 3,78 3,89 1,69 1,28 3,10

Dias Corridos para Primeira Consulta Disponível 9 24 5 15 25 17 21 3 28 5 7 13 7 5 7 23 29 8 -12 2 -12

nomes nesta figura foram mudados 13


Clinica de Pronto Atendimento Disc

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