Clase 7: Actualidad en Paquimetría Corneal.
Es el examen que nos permite cuantificar el grosor de la córnea.
Funciones: -
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Indicador bastante crítico en cirugías refractivas que nos dará los limites con los cuales se cuenta en cirugía. Ciertos límites no se respetan. Pudiendo sufrir ciertas complicaciones como ectasias iatrogénicas, que es el gran terror que existe hoy en día para todos los cirujanos. Todos los modelos de screening, indicadores que han ido evolucionando con el tiempo están enfocados a evitar las ectasias. Es muy frecuente que si estos pacientes hacen queratocono puedan terminar en trasplante de córnea. Son pocos los cirujanos que no tienen problemas de ectasias; ya que, con el tiempo han mejorado mucho las técnicas de diagnóstico. Antiguamente se operaba mucho queratocono fructus, cosa que hoy en día ya no sucede. Ayuda en los “enhancement” (mejoras ( mejoras o retoques), son todos los ajustes que se hacen después de una primera cirugía que puede dejar algunos defectos residuales. Permite el diagnóstico y seguimiento de las ectasias. También, últimamente ha tenido un papel importante en las hipertensiones oculares y en los glaucomas.
La medición del grosor corneal se realiza por medios ultrasónicos.
Técnicas actuales: 1. Métodos de contacto - Paquimetría Ultrasónica. - Biomicroscopía ultrasónica (BUS) 2. Métodos de no contacto - Analizadores del segmento anterior - Microscopia - Interferometría de coherencia parcial (ICP) - Tomógrafos de coherencia óptica (OCT) - Paquimetría online
Métodos de contacto Paquimetría Ultrasónica: El gold estándar actual aceptado es la paquimetría ultrasónica. Esta paquimetría trabaja con ultrasonidos de 20 MHz. Ventajas: -
Gran reproductibilidad. Intra-operador, inter-operador e inter-instrumental. Si se hacen 3 exámenes de paquimetría en un paciente lo más probable es que los
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resultados tendrán baja dispersión. A su vez, si 3 personas hacen una paquimetría cada uno, lo más probable es que los 3 valores tendrán baja dispersión. Además si se hacen 3 tipos distintos de paquimetrías sus resultados también tendrán baja dispersión. Examen bastante simple Tiene bajo costo del equipo. Aproximadamente hoy en día vale 2.200.000 pesos versus los 35.000.000 de un paquimétro óptico como Pentacam. Son equipos bastante pequeños, portables. Se podría decir que es un equipo bueno, bonito y barato.
Su sonda se basa en los principios piezoeléctricos en donde la punta de cuarzo a través de cables internos emite energía eléctrica la cual llega a la córnea y se transforma en energía ultrasónica y cuando esta energía se devuelve el equipo es capaz de captar esta energía y la vuelve a transformar en eléctrica. Característica de la córnea:
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La paquimetría se comporta de distinta manera en el centro y en la periferia de la córnea. Los valores centrales: 539,6 ú +/- 31u Los valores periféricos tienen un 11 a 19% más de paquimetría que el centro. Thinest o el punto más delgado de la córnea que generalmente en el 92% de los casos se ubica inferotemporalmente. Y en el 8% restante se ubica superotemporalmente. Los grosores van desde las 500 - 1000ú y va aumentando este grosor de la siguiente forma: C – T – I – N - S. Por lo tanto, los mayores grosores los encontramos a superior. 500 µ
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700 µ
La paquimetría tiene una curva gaussiana, donde los valores normales se encuentran entre las 500 - 600ú. Pero existe un 2% y otro 2,5% en donde las córneas serán más gruesas o más delgadas siendo estas córneas normales a pesar de salirse del rango de normalidad.
Principio Piezoelectrico: Material Cuarzo
La que energía que sale desde el transductor sale como una onda ultrasónica, la cual, se encuentra con la córnea. Esta se devuelve al material de cuarzo y es transformada en energía eléctrica nuevamente.
La punta de la sonda es plana y tiene un diámetro aproximado de 1x1mm, por tanto, es muy importante que la sonda siempre este lo más perpendicular posible a la superficie de la córnea. Esta es una de las grande diferencias con la paquimetría óptica; ya que, cuando se está midiendo con la sonda de US se esta aplanando aproximadamente 1mm² de córnea o un punto de la córnea a diferencia de la paquimetría óptica en donde se puede tener información de hasta 122.000 puntos. Técnica: 1. Leer los manuales para poder saber cómo calibrar los equipos. Los equipos antiguos tenían procesos complicados de calibración, hoy en día, por ejemplo, toda la línea Tomey viene con un sistema de autocalibración, donde al encenderlo se activa y se está dentro de lo normal el quipo te deja seguir adelante. Y si el equipo no está calibrado hay que llamar al proveedor. 2. Calibrar equipo o controlar la calibración. 3. Programar el equipo según los requerimientos. La mayoría de los paquimetros vienen por defecto con una velocidad de 1640m/s, sin embargo, esta velocidad se puede modificar según ciertos factores. 4. Ubicación del paciente, que puede ser acostado o sentado. La posición del paciente para el examen depende de cada uno y generalmente si hay diferencias entre uno ojo y otro es por una mala técnica. En un paciente sentado, la mano del examinador esta en el aire una opción para capear esto es apoyarse en la nariz del paciente, la otra mano hace sombra pudiendo tapar parte de la córnea lo que no deja verla por completo, para eso tenemos que abrir las manos. Pero siempre buscar la forma de hacerlo lo mejor posible. Y si está acostado el paciente cuidado con los cables para que no molesten. 5. Anestesiar ambos ojos. 6. Aplicar el transductor lo más perpendicular posible sobre la córnea y no deprimir en exceso. Técnicamente si uno aprieta debería disminuir el grosor paquimétrico pero, prácticamente no se puede; ya que, los equipos son t an sensibles que con sólo hacer contacto éste ya hizo la medición. 7. Generalmente se tiene la posibilidad de hacer tomas centrales o periféricas y estas últimas son a 2mm del centro de la córnea. Por eso, siempre es bueno fijarse en las pupilas que generalmente miden 3-3,5mm lo que nos da un buen l imitador, siempre y cuando sea una pupila acorde, si la pupila es grande no sirve. 8. La posición del examinador. Siempre buscar la forma donde no haya que agacharnos. 9. Posición de la sonda. Siempre perpendicular a la córnea, porque, si está angulada el equipo no tomara. 10. Indicador auditivo. Con esto no es necesario mirar la pantalla. 11. Seguir un orden establecido en las mediciones. Tratar de seguir siempre un sentido horario: C-S-T-I-N y siempre primero ojo derecho, después izquierdo. 12. Siempre repetir un valor que no es acorde a los otros que ya tomamos. Ahora si en verdad es diferente es que hay algo anormal.
Estadísticamente en los trabajos se espera que estos tengan un 95% de índice de confianza y el 5% restante será de desviación. Entonces un 5% de 500µ sería 25µ, y este criterio no se puede reproducir en las paquimetrías, son muchas ú de desviación. Generalmente se acepta una desviación estándar de hasta 2µ pero, hay escalas más sensibles. Precauciones: -
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Orden en las mediciones. Especial atención con el ojo que se está midiendo y el ojo que sale en la pantalla del equipo. Cuidado con el exceso de presión. Es un examen que tiende a la subestimación. No prolongar mucho el tiempo del examen. La córnea se deshidrata al romperse el film lagrimal y el valor paquimétrico será más bajo. Desventajas de la técnica US: Anestesia dependiente. El anestésico tiene efecto desepitelizante pudiendo disminuir el grosor de la córnea en 50ú. la idea es colocar una gota por ojo. Requiere contacto córnea-sonda. Tiende a una subestimación del grosor corneal por indentación. Es difícil localizar áreas delgadas. No es como los paquimetros ópticos que dicen donde está el punto más delgado. Provoca bastante disconfort en el paciente. Tiene potenciales riesgos de infección. Siempre y cuando no se tomen las medidas de bioseguridad adecuadas. Por eso, siempre limpiar la sonda con alcohol isopropílico (al 91,32% o 99%) entre paciente y paciente. Operador dependiente. Depende si se tomo en el centro de la córnea, donde pequeños desplazamientos tienden a sobreestimar el grosor corneal.
En el caso de cirugías refractivas, siempre quedarse con el valor más bajo que se tomo; ya que, en caso de haber sido mayor el grosor corneal, el lecho residual que se dejó será mayor que el que se tenía pensado.
División de los paquimetros: Simples: Aquellos equipos que me entregan un función métrica -
Portátiles: Permiten solamente mediciones centrales. Tipo palm: Equipos que ya desaparecieron del mercado. Equipos de mesa: Permiten mediciones tanto centrales como periféricas.
Duales: Aquellos equipos que van a cumplir dos funciones. -
Paquimetros ecobiometros
Algunos equipos: - Tonopen: Equipo portátil - Raichard - Tomey SP100: Equipo portátil que se utiliza normalmente dentro de pabellón. - Tomey SP3000: Equipo dual. - Acutom - Alcon RxP: Equipo dual. PCTA: Rangos de mediciones. Generalmente hay 3 niveles: 150-350ú, 300-1000ú, 700-1500ú. BIOS: Método para poder simular un lecho residual. Generalmente se trabaja con una BIOS del 70%, por ejemplo, si centralmente hay 500ú se le descuenta el 30% que es 350ú y me sale abajo este resultado, que supone el flap. Una paquimetría periférica es: 1 toma central + 4 tomas periféricas (5 mediciones) Tipos de mediciones: 5 mediciones, 9 posiciones, 13 posiciones, y 17 posiciones.
IO pac: Equipo simple portátil que se hizo principalmente para los glaucomas y que permite hacer la corrección de PIO mediante los valores de grosor corneal que se medían en el mismo equipo. Se podían hacer 8 tomas por ojo, sacaba un promedio y daba la desviación estándar. Su gran problema es que tenía 5 fórmulas distintas que tomaban valores desde las 530-580ú, por tanto, de acuerdo a la fórmula utilizada habían variaciones de PIO de hasta 8mmHg. Osea muy alta variabilidad. Métodos de no contacto Lo que se llama generalmente paquimetrías ópticas.
Paquimetría óptica: Cualquier paquimetría que se va a basar en los fenómenos ópticos de reflexión y refracción de la luz. Se basan en el principio de no contacto con la córnea. Teóricamente con esto se está eliminando todas las ventajas de la paquimetría US. Se creó con el fin de eliminar: operador dependiente, uso de anestesia, subestimación por indentación de la sonda. Sin embargo, no fue así. Métodos: - Analizadores del segmento anterior - Equipos basados en slide scan como Orbscan.
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Equipos basados en tecnología scheimpflug: Pentacam, Oculyzer, Galilei y Precizio. Equipos basados en microscopia: especular o confocal. Equipos basados en Interferometría de coherencia parcial: AC master (viene de la casa Zeis la misma del IOL master pero no está disponible en chile), Lenstar (mas utilizado) y Baiograf o su variante actual el OLCR8. IOL master no mide paquimetría. Equipos basados en tomografía de coherencia óptica: Bizante y el C LOC. Paquimetría online: Paquimetrías que nos dan los excimers l aser actuales.
Topógrafos del segmento anterior Equipos basados en slide scan: Orbscan. Equipos basados en tecnología scheimpflug: Pentacam, Oculyzer, Galilei y Precizio (equipo italiano no disponible en Chile). Orbscan: Basado en el principio de slide scan. Es un topógrafo de elevación.
No mide directamente el grosor corneal, al igual que todos los topógrafos. El equipo hace un mapa de sustracción, mide información de la cara anterior y posterior, para posteriormente calcular la diferencia. Todos los topógrafos hacen esto también. Al hacer el mapa sobreestiman el grosor de la córnea. Para solucionar esto usan un factor de conversión lineal que en un principio era de un 8%, lo que se llamo factor acústico o factor de ajuste. El valor que entrega el equipo se multiplicaba por 0,92. Por ejemplo, córnea de 600ú x 0,92 = 552 ú. Sin embargo, este factor acústico no funciona en todas las córneas, en córneas normales este valor era casi similar a una Paqui US pero en córneas patológicas este factor acústico no servía de mucho, especialmente en córneas operadas. Este factor fue incorporado del Orbscan I al Orbscan II y en Orbscan IIZ solo cambiaron el mango ergonométrico y algunos softwares. Orbscan entrega información de la cara anterior, cara posterior, mapa queratométrico y paquimétrico. Permite medir 9.600 puntos. Galilei se colgó de todos los trabajos de Orbscan, presentándolos como de ellos; ya que, son de la misma escuela paulista. Hay trabajos que hablan de bajar el factor acústico de 0,92 a 0,89. Su paquimetría se basa entre la diferencia de elevación que existe entre la cara anterior y posterior de la córnea , va a promediar los 9 círculos de 2mm de diámetro, por lo tanto, se tendrá un círculo al medio que tiene 2 mm de diámetro y 8 círculos en la media periférica a 3mm del centro (S-ST-T-TI-I-IN-N-SN), y tomaba sus promedios, en
definitiva el equipo tomaba todos los puntos que estuviesen dentro de 2 mm y los promediaba. Permite identificar el thinest point o el punto más delgado de la córnea y marca su ubicación. Entrega la diferencia de 2 mapas o mapas diferenciales. “Entrega el mapa postoperatorio y le resta el mapa preoperatorio, dando un valor diferencial real”, por lo tanto, se puede saber que el paciente en el centro perdió tantas ú de ablación y saber también cuantas dioptrías tenía en un principio. Esto entrega un cambio real no uno teórico porque al hacer topografía se mide un cambio puntual, no evolución pero con el mapa diferencial si puedo medir evolución porque comparo 2 tiempos.
Mapa paquimétrico diferencial = Postoperatorio – Preoperatorio.
Sistemas de Scheimpflug Utiliza imágenes de scheimpflug Cámara que rota en los 360º, entregando aproximadamente 50 imágenes en menos de 0,2 seg. Analiza desde 125.000 hasta 144.000 puntos actualmente en la Pentacam HR. En general son 500 puntos por imagen. Actualmente esta Pentacam, Galilei y Precizio. Pentacam entrega: espesor de toda la superficie de la córnea, espesor en el centro de la pupila, espesor en el ápex, entrega el punto más delgado y el volumen corneal. Como informaciones paquimétricas en cualquiera de las variantes de Pentacam.
Si mide el centro de la pupila se está midiendo el ángulo kappa, que después se pasa al láser. Si tengo el radio mínimo significa que ese es el lado más curvo de la córnea y si este valor coindice con el thinest, lo más probable es que haya un queratocono. Por eso es muy importante que siempre estén activados. (*) Hoy en día todos los láseres centran sobre el centro de la pupila. (+)
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(+)
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Si existe diferencia se le pueden generar al paciente aberraciones en coma. Estudio retrospectivo en Chile realizado por T.M. Nilthon Jaque Basado en la base de datos de la Novovisión en 240 pacientes que querían someterse a cirugía refractiva, se comparó el valor paquimétrico central utilizando 2 equipos: el paquimétro óptico y el US. Se encontró que la población tenía:
541,1 +/- 30,5 ú de grosor con paquimetría óptica Pentacam.
536,3 +/- 31,5 ú de grosor con paquimetría US.
Esto es importante porque todos los estudios están basados en normogramas que no coinciden con nanogramas de Chile. Con esto se puede deducir que Pentacam sobreestima un valor paquimétrico central de aproximadamente 6ú. Sin embrago, esto es estadística donde se tomaron 240 datos y se promediaron. Con un desviación estándar de 30ú, por tanto, se tienen valores que van desde las 500-560 ú. La literatura internacional decía que había una sobreestimación de aproximadamente 8-10ú, por tanto, este estudio coincide con la literatura internacional. Este estudio se comparo con otros estudios realizados al mismo tiempo en otras partes de Chile y se encontraron diferencias, a pesar de que se había utilizado el mismo equipo en los estudios. La diferencia principal se debe a: la utilización del paquimétro ultrasónico, en donde con sólo moverse 1mm del centro cambian de inmediato los valores. Pero efectivamente Pentacam sobreestima entre 5-10ú el valor paquimétrico central. A su vez, también se sabía que Orbscan tenía una gran variabilidad en los resultados paquimétricos periféricos, por tanto, este equipo se comparo con Pentacam y se encontró que este último tenía una muy baja dispersión o desviación estándar tanto a nivel central o periférico, lo que hace que sea un examen confiable en comparación a Orbscan paquimétricamente hablando. (* )Con esto se puede decir que un grosor corneal central normal es de 540 ú
Trabajos presentados en 2009: 1. Comparación de grosor central usando OCT bizante, Pentacam y Galilei. Donde se encontró que el grosor central promedio fue de:
OCT bizante: 530ú
Pentacam: 554ú
Galilei: 562ú
Por lo tanto, tenemos 3 equipos que miden paquimetría óptica con 3 resultados distintos. Entre estos 3 equipos los valores que más se acercan son el de Pentacam con Galilei pero, este trabajo no sirve de nada porque no se compara con el gold estándar como es la paquimetría US. Osea, no se puede saber cuál de los 2 equipos me entrega un resultado más confiable. 2. Comparación de medición de grosor corneal central medido por 4 métodos (Galilei, Pentacam, US y Orbscan) en pacientes normales y en pacientes operados de lasik. Se encontró que:
Equipo
Grosor córnea virgen (ú)
Grosor córnea operada (ú)
Pentacam
544
Galilei
554
Orbscan
535
440
US
541
475
Por lo tanto, el equipo que presenta menor dispersión en comparación con la paquimetría US es Pentacam, seguido de Galilei y por último Orbscan. Todos los equipos ópticos se basan en un principio de normalidad, tienen índices de refracción propios que solamente pueden ser seguidos en pacientes normales. Si se tiene un paciente operado cambia todo. De ahí que hoy en día se mantiene el concepto de “virgin eye” u ojos vírgenes que nunca han sido operados. Entonces todos estos equipos en pacientes normales andan bien pero, si los aplicamos en córneas operadas empiezan a flaquear. Por eso hay que buscar el que menos flaquea, que en estos casos es Pentacam, siempre y cuando se hable de paquimetrías porque en otros casos Orbscan es mucho mejor que Pentacam.
Microscopios especulares Nos entregan medidas automáticas del grosor corneal y además nos permiten medir el grosor periférico: - Konan SP9000 - Confoscan: También llamado microscopio confocal, es el que se utiliza actualmente y también permite medir grosor corneal - OCT visante: Es un tomógrafo de coherencia óptica de segmento anterior, sirve para medir paquimetrías y también flaps.
Comparación de los equipos vs el gold estándar: Equipos
Diferencias de grosor corneal central (ú)
Konan SP9000
35
Confoscan
40
OCT visante
25
US
0
Entonces estos equipos también se alejan de la normativa y No entregan valores muy confiables. Interferómetros láser Nos entregan mediciones del grosor corneal. - AC master: No está aprobado por la FDA - Lenstar: Si se encuentra aprobado por la FDA y los encontramos en su variante Bahiograf y mide el grosor de la córnea. - OLCR: Adaptadores para la lámpara de hendidura con reflectometría de coherencia óptica baja que tienen una lata precisión. Son paquimetros montados sobre la lámpara de hendidura. - SLOCT: También es un OCT adaptado para la lámpara de hendidura, es la competencia del Bizante. Hasta ahora ningún centro chileno lo posee.
Paquimetría online -
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Paquimetrías que nos entregan los excimer laser hoy en día. El equipo hace una paquimetría real, el profesional hacia el flap, lo levantaba y después el equipo en forma automática medía el lecho residual para saber en cuanto se podía trabajar. Se utiliza para mediciones intraoperatorias. Lo posee la casa Amais and Loby. El problema es que la diferencia entre la paquimetría online y la US es de 40ú.
Si bien estos equipos presentan muchas ventajas como: -
No necesita contacto con la córnea. Entregan información paquimétrica de toda la superficie corneal, un mapa paquimétrico. Son capaces de identificar puntos o áreas que eran muchos más delgadas dentro de la córnea que no se pueden hacer con paquimetría US.
Sin embargo, se demostró que: -
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Es una tecnología mucho menos exacta. Presenta menor confiabilidad Cualquier patología que afecta la transparencia corneal afecta mucho más todos los índices refractivos del equipo. Esto ocurre en todos. Y la US anda mucho mejor, por algo sigue siendo el gold estándar. Son equipos grandes, más costosos.
(*) Es necesario complementar siempre todos los estudios paquimétricos con todo lo que se tenga disponible. Si se tiene la posibilidad de medir grosor corneal con otros equipos, hacerlo. Para poder siempre dar un buen resultado. Actualmente el método de contacto US sigue siendo el mejor y por eso sigue siendo el gold estándar. Y dentro de los métodos de no contacto tenemos todos los topógrafos corneales o analizadores del segmento anterior. Una sugerencia para las cirugías es siempre tomar el menor valor, por ejemplo: - Si en la US <óptica me quedo con el del US - Si en el óptico
Cirugías refractivas corneal , tanto para pre o postoperatorio. Estudio de ectasias corneales como queratoconos. Hipertensión ocular y glaucoma Queratoplastías, tanto evaluación pre y postquirúrgica y en su seguimiento. Otras que son aprobadas por la FDA para sus uso pero que no son la regla: Evaluación de complicaciones de cirugías refractivas Evaluación de complicaciones corneales como: edemas Evaluación de distrofias endoteliales, polimorfas, etc.
Actualmente se utiliza en: -
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Cirugías refractivas: Para esto es necesario respetar ciertas reglas para realizar o no la cirugía como la ley de Barraquer que es un 50% del grosor corneal del paciente. Se trata de dejar lechos residuales sobre las 250ú. NO se puede operar a un paciente que quede con un lecho residual <250ú. Sin embargo, hoy en día es de 300ú. Si no se respeta esto pueden ocurrir ectasias iatrogénicas por eso, se han creado los métodos de diagnósticos precoces. Queratoconos. Tanto para diagnóstico como para seguimiento, en estos casos se utiliza la paquimetría US como la óptica dependiendo del tipo de queratocono. Glaucomas. Mayores grosores corneales nos darán valores falsamente elevados de PIO y valores más bajos subestiman el valor de la PIO.
(*) Según el 4to simposio de la sociedad internacional de glaucoma es un examen que debería hacerse en todos los pacientes con: hipertensión ocular, glaucoma normotenso, y en cirugías refractivas. Equipos ópticos en pacientes postlasik 1. Todos los equipos ópticos flaquean en estos pacientes. 2. Porque están hechos para pacientes normales. 3. Teorías de la poca eficacia de estos equipos: - El cambio de índice refractivo de la córnea daría un mayor grado de hidratación corneal . Por lo tanto, disminuiría el índice refractivo de los equipos. De esta forma, se sobreestimaría el grosor corneal. Como que sucede con Orbscan. - Cambio en la densidad y estructura de la córnea . Que afectaría la velocidad de propagación del eco, por tanto, debería disminuir la densidad de los medios, si esta densidad disminuye sobreestimaría el grosor corneal. Osea, el eco atraviesa más lentamente la córnea y se demoraría mucho más en volver y en poder ser captado. La sobreestimación del US en medios menos densos excedería la sobreestimación que ocurre con los métodos ópticos, por lo tanto, teóricamente ni uno u otro es lo mejor. Bajo esta teoría. Sin embargo, se ha visto que la dispersión que ocurre con el US vs la dispersión que ocurre con los equipos ópticos, es mucho menor en los US. Por eso es mejor complementar con ambos equipos paquimétricos para tener una mayor seguridad en los resultados finales.
