Ciroza hepatica

CIROZA HEPATICA DEFINITIE

•Afectiune Afectiune cronica cronica caracteriz caracterizata ata

prin dezorganiz dezorganizarea area arhitecton arhitectonicii icii normale normale a ficatului ficatului datorita unui proces de fibroza extensiv asociata cu formarea nodulilor de regenerare.

Procese obligatorii: fibroza regenerarea nodulara Prima descriere a cirozei, asa cum este ea inteleasa astazi: LAENNEC, sec. XIX. ETIOLOGIE ETIOLOGIA CAUZE DOVEDITE: - ALCOOLUL - HEPATITELE VIRALE (B, B+D, C) Cauze metabolice - fier - cupru - deficit de alfa 1 - AT - mucoviscidoza (??????) - glicogen - galactoza - tirozina - intoler. eredit. la fructoza Boli biliare - obstructii biliare extrahepatice e xtrahepatice - obstructii biliare intrahepatice Cauze vasculare - obstructia vv. suprahepatice - insuf. card. si peric. constr. Medicamente si toxice (metotrexat) By-pass intestinal la obezi

CAUZE NEDOVEDITE: Autoimunitatea Schistosomiaza Malnutritia

CAUZE NECUNOSCUTE

DENUMIREA CIROZA PORTALA, CIROZA LAENNEC CIROZA POSTNECROTICA

HEMOCROMATOZA B. WILSON

GLICOGENOZA GALACTOZEMIE TIROZINOZA CONGENITALA

CIROZA BILIARA SECUNDARA CIROZA BILIARA PRIMITIVA

SINDROM BUDD-CHIARI BOALA VENO-OCLUZIVA CIROZA CARDIACA CIROZE MEDICAMENTOASE CIROZE NUTRITIONALE

CIROZE AUTOIMUNE CIROZE NUTRITIONALE

CIROZA CRIPTOGENETICA 1

The world’s largest digital library

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.







PATOGENIE

PATOGENIE factori etiologici

activarea S.I.

hepatocit

1. necroza hepatocitara 2. reactie mezenchimala inflamatorie si/sau sclerozanta 3. regenerare nodulara remaniere a circulatiei intrahepatice

1. Punctul de plecare comun = moartea celulara. prin necroza celulara agresiuni directe ale agentilor etiologici in urma unui proces imun prin exacerbarea apoptozei (= apoptozei (= moartea programata-naturala a hepatocitelor) - prin agresiunea alcoolica Pentru ca ciroza sa se produca, necroza trebuie sa fie lenta in timp si sa nu fie masiva.

Distructia celulara  colapsul parenchimului. colapsul parenchimului. Hepato Hepatocit citele ele sunt sunt incadr incadrate ate intr-un intr-un tesut tesut de sustin sustinere ere format format din colagen = matricea matricea fibroasa a viitoarei ciroze. 2. Al doilea element = fibrogeneza fibroza se dezvolta pe traiectul necrozei  fibroza fibroza porto-cent porto-centrala, rala, porto-porta porto-portala la  noduli parenchimatosi  dezorganizare structurala, inclusiv vasculara  obstacol in circulatia portala  HTP. Celulele implicate in fibrogeneza: Fibroblastii din spatiul port







-

se formeaza noduli care exercita compresiuni asupra sistemului vascular  creste presiunea portala procesul de regenerare este mediat de citokine hepatice (HGF, EGF, TNF-alfa, IL-1)

Relatia alcool – ciroza hepatica: Pentru aparitia cirozei: 160 g alcool/zi – 15 ani (barbati) 60 g alcool/zi – 8-10 ani (femei) Succesiunea leziunilor in ficatul alcoolic: incarcarea grasa necroza predominant centrolobulara aparitia corpilor Mallory fibroza ciroza MORFOPATOLOGIE Criteriile histologice de definire a cirozei sunt: prezenta nodulilor de regenerare fibroza extinsa care ii delimiteaza dezorganizarea arhitecurii normale a parenchimului hepatic reorganizarea circulatiei Macroscopic: suprafata neregulata cu granulatii fine sau noduli voluminosi ficat hipo / hipertrofic culoare galben-aurie (incarcare grasa), bruna-verzuie (depozite de fier) sau roscata (bilirubina)

Microscopic: Caractere histologice cu semnificatie etiologica

•Incarcarea grasa, balonizarea hepatocitara, prezenta corpusculilor Mallory, mitocondrii gigante, infiltratele focale cu neutrofile, fibroza pericelulara - CH etanolica

•Hepatocitele cu aspect de sticla mata Infectia cu VHB, VHD

•Cantitatea crescuta de Cu / Fe B. Wilson / Hemocromatoza Hemocromatoza

•Incluziuni PAS pozitive - Deficienta de alfa1-AT •Reducerea nr. canaliculelor biliare, supraincarcarea biliara si balonizarea hepatocitelor de la periferia nodulilor, prezenta corpilor Mallory, acumularea de cupru - Ciroza biliara,







1. -

-

Mani Manife fest star arii ale ale insu insufi fici cien ente teii hepa hepato to-c -cel elul ular are e sunt primele care apar Fenomene generale: anorexie, astenie, fatigabilitate, slabire febra (urmare a citolizei, semn de activitate) hepatalgii de efort prurit sd. hemoragipar: epistaxis, gingivoragii, petesii, echimoze

Ex. obiectiv: icter (+ urini hipercrome, prurit, leziuni de grataj) stelute vasculare eritroza palmara leuconichia hipertrofia parotidiana scaderea pilozitatii atrofie testiculara ginecomastie atrofia musculara Ficatul: hipertrofic, ferm, margine ascutita sau nepalpabil, hipotrofic 2. -

Manifestari datorate HTP discomfort si balonari postprandiale sd. gazos

Ex. obiectiv: circulatie colaterala abdominala porto-cava sau cavo-cava ascita (abdomen marit de volum, etalat pe flancuri, matitate decliva, semnul valului, deplisare ombilicala) splenomegalie Mecanismele de formare a ascitei: HTP Scaderea presiuni oncotice (hipoalbuminemie) Cresterea formarii limfei hepatice Cresterea retentiei renale de Na 3.

Manifestari le legate de de et etiologie Ciroza alcoolica: alcoolica: mai frecventa la sexul masc. Suferinta Suferinta pancreatic pancreatica: a: episoade episoade de pancreatit pancreatita a acuta recurenta recurenta,, pancreatit pancreatita a cronica Manifestari dispeptice -







-

artralgii criopatii

CBP, HAI: mai frecvente la sexul fem. SINDROMUL ZIEVE: alcoolici, ciroza alcoolica hiperlipemie anemie hemolitica (deficit de piruvatkinaza in hematii) Clinic: febra, icter, dureri abdominale, hepatomegalie Manifestari din partea altor organe si sisteme: a. Tubul digestiv Esofagita de reflux Gastrita Infectia cu Helicobacter plyori Gastropatia portal-hipertensiva Ulcerul gastric si suodenal Steatoree b. Caile biliare Litiaza biliara 20-30% c. Hematologic Tulburari de coagulare Hipersplenism d. Sistem nervos Encefalopatia hepatica Neuropatia periferica e. Afectarea pulmonara Sd. hepato-pulmonar (hipoxemie; subst. vasodilatatoare, sunturi arterio-venoase, alterarea mecancii pulmonare) Colectii pleurale e. Sistemul cardiovascular Colectii pericardice Hipotensiune Miocardopatie toxica – alcoolici f. Sistemul endocrin Feminizare. Hipogonadism. Stelut Stelute e vascul vasculare are,, Eritem Eritem palmar palmar,, Distrib Distributi utia a pilozi pilozitat tatii, ii, gineco ginecomas mastie tie,, atrofi atrofie e testiculara, oligo-amenoree Hiperaldosteronism secundar Diabet zaharat Hiperparatiroidism g. Tulburari hi hidroelectrolitice Hipopotasemie Hiponatremie h. Sistemul osteo-articular Osteoporoza







-

Sd. de citoliza hepatica: transaminaze crescute Sd. de colestaza: F.Alc., GGT, Bilirubina Sd. inflamator cronic: gamaglobuline Hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie t rombocitopenie

PARACENTEZA in scop diagnostic (cand originea sa nu este clara; pentru dg. peritonitei bacteriene spontane; pentru evidentierea celulelor maligne) in scop terapeutic: evacuarea ascitei Caracteristicile lichidului ascitic din ciroza hepatica: clar, sero-citrin transudat (2/3 cazuri) celularitate saraca < 200 / mm3 culturi negative lichidul hemoragic sugereaza coexistenta unui neoplasm TESTE IMAGISTICE: ECOGRAFIA neinvaziva larg raspandita usor de executat vizualizeaza: structura ficatului, semnele de HTP, HTP, ascita, splina punctii ecoghidate CT SI RMN ofera aceleasi informatii ca ecografia mai costisitoare si mai greu accesibile SCINTIGRAFIA SCINTIG RAFIA HEPATICA HEPATICA captarea hepatica a radiotrasorului este modificata, f icatul este redus de volum captare splenica ENDOSCOPIA varice esofagiene sau gastrice gastropatia portal-hipertensiva (… din cartea albastra – Sporea, Bucuresti 97) util si in HDS – permite dg. sursei hemoragice (variceala, ulcer, eroziune) si aplicarea masurilor terapeutice (scleroterapie, ligaturi) EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT - varice esofagiene de gr. II-III PUNCTIA-BIOPSIE HEPATICA poate fi executata orb, eco/CT ghidata sau transjugulara nu poate fi executata in caz de ascita mare contraindicatii: tulburari de coagulare (IP < 60%), trombocite < 50000/mm3 ofera date privind inflamatia, necroza, fibroza (certifica diagnosticul cand descopera noduli de regenerare)









- paraclinic - punctie-biopsie hepatica DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

•Dg. d. cu Hepatita cronica 

in ciroza semnele de insuficienta hepato-celulara sunt mai accentuate, exista semne de HTP, rezultatul punctiei hepatice este decisiv.

•Dg. d. al HTP   

•

HTP presinusoidala extrahepatica: extrahepatica: Pileflebita si Piletromboza, Compresiuni ale v. v. porte (tumori, adenopatii, chiste, pancreatita cronica), Tromboza de v. splenica HTP presinuso presinusoidala idala intrahepati intrahepatica ca:: Fibroza Fibroza hepatica hepatica congenita congenitala, la, Sarcoidoz Sarcoidoza, a, Boli mielo- si limfoproliferative, Schistosomiaza HTP postsinusoidala: postsinusoidala: Boala veno-ocluziva, Sd. Budd-Chiari, Tromboza v. cave, Insuficienta cardiaca dreapta, Pericardita constrictiva

Dg. d. al ascitei        

Boli cardiace (Insuficienta cardiaca congestiva, Pericardita constrictiva) Sd. Budd Chiari Sd. nefrotic Ascita maligna (Carcinomatoza peritoneala) Sd. Demons-Meigs Ascita pancreatica Peritonita tuberculoasa etc.

•Dg. d. al formelor etiologice –CH alcoolice –CH posthepatitice B, D, C –hemocromatoza –CH autoimuna







CLASIFICAREA CHILD-PUGH Parametrii Ascita Encefalopatia Albumina (g%) Bilirubina (mg%) T.Q. (sec. > N) Clasa A = 5-6 puncte Clasa B = 7-9 puncte Clasa C = 10-15 puncte

Punctaj 1 Absenta Absenta >3.5 <2 <4

2 Moderata Grd. I-II 2.8-3.5 2-3 4-6

3 In tensiune Grd. III-IV <2.8 >3 >6

COMPLICATII A. COMPLICATIILE HTP a) HDS

•cauza principala: ruptura varicelor esofagiene; alte cauze: varice gastrice, ulcer, gastrita eroziva, gastropatie portal hipertensiva HDS prin ruptura varicelor esofagiene

•risc de ruptura: varice grd. II, III, II I, care au pe suprafata puncte rosii. •Clinic: hematemeza, melena, rectoragie •Endoscopia deceleaza sediul sangerarii; masuri terapeutice: scleroterapie, ligaturi •riscul de recidiva = mare, dar scade cu trecerea timpului; dupa 5 ani riscul este practic nul.

•mortalitatea primului episod = 30% –speranta de viata se coreleaza cu gravitatea bolii hepatice - cuantificata dupa clasificarea CHILD - PUGH







•Suntul dr-stg intrapulmonar determinat de •anastomoze arterio-venoase pulmonare •anastomoze venoase porto-pulmonare •dilatatia capilara pulmonara B. COMPLICATIILE ASCITEI

•

Peritonita bacteriana spontana

–Definitie - peritonita bacteriana non TBC care apare la pacientii cu CH si ascita, in absenta focarelor infectioase intraabd.

–Calea de infectie - hematogena –Sursa bacteriemiilor - populatia bacteriana intestinala –C. m. frec frecv v.: E. coli coli s.a. s.a. bact bacter erii ii Gram Gram neg. neg.,, Stre Strept ptoc ococ ocus us streptococi din grupa D, etc. Manifestarile clinice ale peritonitei spontane

•(Sub)febra, dureri abdominale, ascita refractara •posibil semne de agravare a CH (icter, E-p hep), hta, diaree Explorari paraclinice in peritonita spontana

•leucocitoza cu predominanta PMN neutrofile la 75% cazuri •alterarea functiei renale •H.bilirubinemie si alterarea moderata a testelor biologice hepatice •Examenul lichidului de ascita:

pneu pneumo moni niae ae,,







•Peritonitele determinate de mycobacterii (TBC) Prognostic

•Mortalitate = 50-75% prin Soc septic, I.Hep., sd.H-R, HDS

C. ENCEFALOPATIA ENCEFALOPATIA HEPA HEPATICA (PORTO-SISTEMI (P ORTO-SISTEMICA) CA) = afectarea cerebrala metabolica cu potential de reversibilitate ce apare datorita alterarii profunde a functiei hepatice  are loc un sunt anatomic (circulatie colaterala) sau functional (alterari hepatocitare) al ficatului ce realizeaza trecerea in circulatia sistemica a unor podusi metabolici toxici  un rol demonstrat au: 1. neurotoxinele (amoniacul, mercaptanii, acizii grasi cu lant scurt), scurt), 2. falsii falsii neurotran neurotransmita smitatori tori (octapami (octapamina, na, tiramina), tiramina), 3. GABA (neurotransm (neurotransmitato itator r cu rol inhibitor) si substantele benzodiazepin-like  poate apare in stadiile finale ale CH (cand este cauza decesului), dar si in stadii intermediare daca au existat factori declansatori (avand acum un potenial reversibil, in functie de rezerva functionala hepatica si de indepartarea factorilor precipitanti)  Fact Factor orii prec precip ipit itan anti: ti: HDS, HDS, diur diurez eza a exce excesi siva va,, infe infect ctii ii,, cons consum um prot protei eic c abun abunde dent nt,, consti constipat patie ie rebela rebela,, interv intervent entiiii chirur chirurgic gicale ale,, hipnot hipnotice ice si sedativ sedative, e, hepati hepatite te acute acute supraadaugate (alcoolice sau virale)  Clinic: tulburari de constienta  coma, tulburari de de personalitate, personalitate, de comportament (agitatie, (agitatie, neliniste, neliniste, bizarerii, euforie alternad alternad cu depresie, depresie, apatie, apatie, nelijarea nelijarea igienei, igienei, modificari ale afectivitatii), de vorbire; flapping tremor (asterixis)  Paraclinic: teste psihometrice, EEG, cresterea amoniacului seric  Exista o stadializare clinica in 4 stadii a encefalopatiei hepatice D. COMPLICATIILE RENALE a. Sindromul hepato-renal  Definitie: insuficienta renala functionala manifestata prin oligurie progresiva insotita de retentie azotata ce apare la bolnavii cirotici in absenta altor cauze de suferinta renala  Rinichiul este normal  Etiopa Etiopatog togeni enie: e: boala boala hepati hepatica ca  HTP  cres creste te nive nivelu lull plas plasma mati tic c al subs subst. t. vasodilatatoare  scade scade rezistenta rezistenta vasculara vasculara  scade scade debitul debitul sanguin sanguin eficace eficace 







E. CANCERUL CAN CERUL HEPATIC HEPATIC mai frecvent in infectia cu VHB, dar si VHC si alte etiologii clinic: semne de deteriorare a starii generale, slabire, icter colestatic, ascita rebela, hepatomegalie dura neregulata dureroasa metode imagistice (Eco, CT, Scinti), alfa-fetoproteina, ex. citologic dupa punctie ecoghidata PROGNOSTIC Este diferit in functie de : 1. Etiologie CH etanolica are un pronostic mai bun in conditiile realizarii sevrajului 2. -

3. -

Rezerva functionala hepatica apreciata prin clasele CHILD (ex: dupa un HDS, spravietuirea la 1 an este de 75% pt. CHILD A si de numai 30% pt. CHILD C) Complicatiile aparute encefalopatia instalata dupa factori precipitanti are un prognostic mai bun decat cea instalata progresiv icterul persistent = evolutie grava ascita refractara = idem cirozele cu hepatomegalie au un prognostic mai bun decat cele cu ficat atrofic

TRATAMENT Ciroza hepatica are un caracter progresiv. Dezorganizarea structurala este ireversibila si masurile terapeutice nu pot realiza vindecarea decat prin inlocuirea ficatului bolnav. Obiectivele terapiei pot viza: indepartarea agentului etiologc (alcoolul sau virusul) oprirea evolutiei si mentinerea starii de compensare si inactivitate prevenirea decompensarilor prevenirea complicatiilor si tratamentul acestora daca apar Masuri de ordin general: repaus interzicerea alcoolului regim alimentar usor restrictii: proteine (cand exista riscul encefalopatiei), sare (in CH decompensate) -









(se mai foloseste si in formele colestatice ale CH etanolice sau virale) Tratamentul antifibrotic: Colchicina 1 mg / zi, 5 zile / sapt. pe perioada lunga Supliment de vitamine: Vitamina K, B6, B12, A. folic Tratamentul complicatiilor (v. mai jos) Transplantul hepatic Indicatii: in toate hepatopatiile cronice ireversibile in stadiul de ciroza Contraindicatii: ABSOLUTE:  Infectia cu HIV  Cancer hepatic metastatic  Afectiune maligna extrahepatica  Infectie ectiva extrahepatica RELATIVE:  Alcoolismul activ, toxicomania  Varsta > 65 ani  Casexia  Afectiuni cardio-pulmonare sau renale grave TRATAMENTUL TRATAMENTUL ASCITEI repaus absolut la pat (cel putin la inceputul tratamentului) regim desodat Tratament diuretic: Spironolactona 100-200 mg/zi; Furosemid 40-160 mg/zi. Atentie la -







Scleroterapie Ligatura (hemostaza imediata – 90% cazuri) In lipsa acestora: PEV cu Vasopresina (0.4 u/min) sau Somatostatina Balonas compresiv (Sangstaken-Blakemore) – resangerare dupa indepartarea sa in 50% cazuri -

Profilaxia resangerarilor:

-

Propranolol (doza care scade cu 25% frecventa cardiaca) ± Nitriti Sleroterapie

TRATAMENTUL ENCEFALOPATIEI HEPATICE Indepartarea factorului precipitant (oprirea HDS, inlaturarea diureticelor, a sedativelor) Lactuloza, Lactitol, Lactoza per os pentru indepartarea continutului proteic intestinal Clisme cu lactuloza sau manitol Neomicina, Metronidazol pentru eliminarea florei intestinale amonioformatoare Antagonisti ai benzodiazepinelor (Flumazemil) Amoniofixatoare: Arginina-Sorbitol, Multiglutin, Aspatofort Regim alimentar: 20-40 g proteine / zi sau fara proteine in formele severe TRATAMENTUL TRATAMENTUL CANCERULUI HEPATIC HEPATIC Chirurgical (exereza) – dificil din cauza coexistentei cirozei Nechirurgical: alcoolizari, embolizari Transplant Transplant hepatic -

Ciroza hepatica

Recommend Documents