Guías de Práctica Clínica
EASL Directrices prácticas clínicas en la gestión de aguda (fulminante) insuficiencia hepática q Asociación Europea para el Estudio del Hígado ⇑
Resumen
síndrome de la ictericia, coagulopatía y encefalopatía hepática (HE). La presentación es muy similar a la de un trasplante '' pequeña para el escenario síndrome de tamaño”. Estos síndromes
La insuficiencia hepática aguda plazo (ALF) se aplica con frecuencia como una expresión
no se consideran dentro del alcance de ALF, pero hacen característica en algunas bases de
genérica para describir pacientes que se presentan con o en desarrollo un episodio agudo de
datos ALF, tales como el Registro de trasplante de hígado Europea (ELTR). trauma hepático
disfunción hepática. En el contexto de la práctica Hepatología, sin embargo, ALF se refiere a un
extensivo también se incluye en las bases de datos ALF, pero no es una causa de ALF a menos
altamente específica y síndrome raro, caracterizado por una anormalidad aguda de pruebas de
que haya pérdida de tanto venosa y arterial en flujos.
sangre del hígado en un individuo sin la enfermedad hepática crónica subyacente. El proceso de la enfermedad se asocia con el desarrollo de una coagulopatía de etiología hígado, y alteración del nivel clínicamente aparente de la consciencia debido a encefalopatía hepática. Varias
En el contexto de la práctica Hepatología, ALF se refiere a un altamente específica y
medidas importantes son inmediatamente necesaria cuando el paciente se presenta para recibir
síndrome raro, caracterizado por una anormalidad aguda de pruebas de sangre del hígado en
atención médica. Estos, así como los procedimientos clínicos adicionales serán objeto de estas
un individuo sin la enfermedad hepática crónica subyacente. El proceso de la enfermedad se
guías de práctica clínica.
asocia con el desarrollo de una coagulopatía de etiología hígado, en contraposición a la perturbación de coagulación visto en la sepsis, y el nivel clínicamente aparente alterado de conciencia debido a HE. La condición de los pacientes que desarrollan una coagulopatía, pero que no tienen ninguna alteración a su nivel de conciencia se define como lesión hepática aguda
2016 Asociación Europea para el Estudio del Hígado. Publicado por Elsevier BV Todos los
(LPA). Por lo tanto, el término ALF se utiliza adecuadamente para describir a los pacientes que desarrollan tanto la coagulopatía y la actividad mental alterado y será objeto de estas guías de
derechos reservados.
práctica clínica.
Introducción La insuficiencia hepática aguda plazo (ALF) se aplica con frecuencia como una expresión
Las características de la coagulopatía, el aumento de las transaminasas séricas, bilirrubina
genérica para describir pacientes que se presentan con o en desarrollo un episodio agudo de
anormal y niveles alterados de conciencia se pueden observar en los pacientes con una
disfunción hepática. Se caracteriza por un deterioro de las pruebas de función hepática, y
variedad de procesos de enfermedad sistémica. Por lo tanto, si no hay insulto primario de
potencialmente asociada con la disfunción en otros órganos. ALF es con frecuencia, pero a
hígado, estos pacientes deben ser considera que tiene una lesión hepática secundaria y no ALF;
menudo se utiliza incorrectamente para describir tanto deterioro agudo de la función hepática en
gestión debe centrarse en el tratamiento de cualquier proceso de enfermedad subyacente.
los pacientes con enfermedad crónica del hígado (una condición que debe ser llamado en fase aguda insuficiencia hepática crónica [FHAsC]), o afectación hepática en los procesos de enfermedad sistémica. La lesión hepática secundaria a alcohol, que se presenta como hepatitis
La evidencia y las recomendaciones de estas directrices se han clasificado de acuerdo a la
alcohólica, y otras formas de FHAsC, puede ser difícil de distinguir de ALF en alguna ocasión.
clasificación de las Recomendaciones de Desarrollo Evaluación y Valoración del sistema
Sin embargo, hay diferencias claras, y se requieren diferentes formas de gestión.
(GRADE) [1] [1] . La fuerza de las recomendaciones Refleja la calidad de la evidencia subyace nte. El sistema GRADE ofrece dos grados de recomendación: fuerte (1) o débil (2) ( t abla 1 ) . por lo tanto las GPC consideran que la calidad de las pruebas: cuanto mayor sea la calidad de las pruebas, se justifica más probable una recomendación fuert e; cuanto mayor m ayor sea la incertidumbre, se justifica más probable una recomendación más débil.
Después de una amplia resección hepática, los pacientes con o sin enfermedad hepática crónica subyacente, pueden desarrollar una clínica
Recibido el 7 de diciembre de de 2016; aceptada 7 de diciembre de el año 2016 q Clínica panel de guías de práctica: Presidente: Julia Wendon; Los miembros del panel: Juan Cordoba y , A nil
Dhawan, Fin Stolze Larsen, Michael Manns, Frederik Nevens, Didier Samuel, Kenneth J. Simpson, Ilan Yaron;
De fi niciones y principales características clínicas de ALF
representante de la Junta de Gobierno EASL: Mauro Bernardi
El curso clínico de ALF se inicia con una severa ALI. Este se caracteriza por una de dos a ⇑
Autor correspondiente. Dirección: Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL), el edificio EASL - el
hogar de Hepatología Europea, 7 Rue Daubin, 1203 Ginebra, Suiza. Tel .: +41 (0) 22 807 03 60; Fax: +41 (0) 22 328 07 24. y Juan Cordoba falleció durante la preparación de este capítulo.
threetimes elevación de las transaminasas (como un marcador de daño hepático) asociada con deterioro de la función hepática, es decir, ictericia y coagulopatía, en un paciente sin una
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Guías de Práctica Clínica enfermedad cronica del higado. Esta descripción clínica se originó a partir de observaciones de
INR no es estándar, y fue diseñado para monitorear la terapia con warfarina [12] [12] . Como un
hepatotoxicidad relacionada relacionada con la droga, sino que es aplicable a todas las presentaciones [2] .
marcador más preciso m uch os médicos serían ahora sugieren prolongación del PT en el contexto de la gama normal para un laboratorio particular. Las otras características Ning de fi de
ALF fue originalmente definida por Trey y Davidson en 1970 como la insuficiencia hepática
ALF, es decir, ictericia y HE, se requiere que se manifiesta clínicamente. Sin embargo, en los
fulminante, que era '' una condición potencialmente reversible, la consecuencia de una lesión
niños muy pequeños y recién nacidos, ALF puede ocurrir en ausencia de SE, aunque con una
grave del hígado, con un inicio de la encefalopatía dentro de las 8 semanas de la aparición de
definición que requiere un grado mucho mayor de coagulopatía (INR> 4) [ 10] . alteraciones
los primeros síntomas y en ausencia de la enfermedad hepática preexistente” [3] [3] . En 1993, el
mentales iniciales pueden ser sutiles y por lo tanto deben ser buscado activamente. Se han
síndrome fue redefinido para tener en cuenta la etiología, la frecuencia de las complicacion es y
hecho esfuerzos para desarrollar medidas más sensibles para definir primeros grados de la SE,
el pronóstico ( ( T abla 2 )
pero no están disponibles en la práctica práctic a clínica clínica de rutina y ciertamente no en los hospitales de distrito donde la mayoría de los pacientes primer regalo para la atención médica [ 13] . El concepto
[4] . Teniendo en cuenta la ictericia como el primer síntoma fi, insuficiencia hepática hiperagudo [4]
de mínimo es bien reconocido en pacientes con cirrosis, pero no está bien caracterizada en
describe a pacientes en desarrollo HE plazo de 7 días de toma nota de la ictericia. La
pacientes con IHA. Caracterización de mínimo HE puede ser una herramienta útil para aclarar
insuficiencia hepática aguda se produce cuando los pacientes desarrollan HE entre los 8 y 28
los planes de gestión para las personas con presentaciones subagudas, aunque menos
días de notar ictericia; e insuficiencia hepática subaguda describe HE que ocurre dentro de 5-12
relevante para hiperagudo y presentaciones ALF agudas. En la insuficiencia hepática sub aguda, aguda,
semanas de ictericia ( F igura 1 ) . duración de la enfermedad de más de 28 semanas antes de la
la presencia de por lo general se produce tarde en el curso de la enfermedad y es a menudo una
aparición de la encefalopatía se clasifica como enfermedad hepática crónica. La Asociación
manifestación de la infección; Una vez que se desarrolla el paciente tiene una ventana muy
Internacional para el Estudio del Hígado (IASL) declaración subcomité (1999) de fi nido ALF
corta para obtener un trasplante de hígado, si l os hubiere. propuestas recientes sugieren que en
hiperagudo como menos de 10 días, ALF fulminante como 10 días a 30 días y la insuficiencia
un contexto clínico adecuado acompañado de una reducción de volumen del hígado, el listado
hepática subaguda como 5 a 24 semanas semanas [7] .
súper urgente podría llevarse a cabo en esta cohorte, sin la presencia de encefalopatía clínicamente evidente. Incluso con un conjunto de definición hay claras di ferencias entre la insuficiencia hepática aguda y hiperagudo (que tienen fenotipo similar y el curso clínico), e
hiperagudo presentaciones consisten en coagulopatía grave, marcada elevación de las
insuficiencia hepática subaguda (que se presenta con un curso clínico diferente). La separación
transaminasas séricas y en un principio sólo moderada, en su caso,
de estos dos grupos se debe considerar en la orientación futura, respecto al pronóstico y las
aumento de la bilirrubina [8] [8] .
A diferencia de,
vías de gestión clínica.
subagudos / presentaciones subfulminante a menudo tienen un aumento leve de las transaminasas séricas, ictericia profunda y leve a moderada coagulopatía [5,9] [5,9] . Cabe señalar, sin embargo, que los niveles de transamina tran saminasas sas séricas no pueden considerarse un parámetro totalmente fiable para el diagnóstico. Los pacientes con subaguda ALF a menudo también tienen esplenomegalia, ascitis, y un volumen de hígado de contracción. Una vez que se desarrolla, estos pacientes tienen una muy baja probabilidad de sobrevivir espontánea. Por el contrario, las presentaciones hiperagudo tienen muchas más posibilidades de recuperación espontánea, a pesar de tener signi fi insuficiencia de órganos extrahepáticos no puede [ 10] . Otro requisito previo para de fi ni r los casos de ALF es la ausencia de los anteriores Las perturbaciones en la coagulación requerido para definir ALF están determinadas por una prolongación de la Ratio Normalizada Internacional (INR), por lo general> 1,5, o una
fibrótica fi grave o enfermedad crónica del hígado cirrótico. Caciones excepciones fi c son los aguda de novo presentación de la hepatitis autoinmune y síndrome de Budd-Chiari. En estas
prolongación del tiempo de protrombina (PT) [11] [11] . Aunque esto sigue siendo, en la actualidad, el
condiciones, una enfermedad crónica subyacente no se han reconocido o diagnosticado previamente, y no debe haber ninguna evidencia clínica o histológica de cirrosis. enfermedad de
aceptada definición, se podría argumentar que una mayor prolongación de INR debe ser
Wilson es otra categoría de excepción; un escenario clínico cuando hay una enfermedad
requerido para definir ALF. sin embargo, el
hepática crónica clara con esplenomegalia, aunque con frecuencia no diagnosticada. El evento precipitante es a menudo una infección viral, [ 14] o en los adolescentes, el incumplimiento de l a terapia. Sin embargo, estos pacientes se consideran como teniendo ALF ya que comparten el
Tabla 1. evidencia clasificación y recomendaciones (adaptado de sistema GRADE).
mal pronóstico, un cuadro clínico común de insuficiencia aguda del hígado, y presente con signi coagulopatía fi fi p eralt e y encefalopatía.
Grado de evidencia yo
, ensayos controlados aleatorios II-1 Los ensayos controlados sin aleatorización II-2 Cohortes o de casos y controles estudios analíticos II-3 series de tiempo múltiple, los
experimentos no controlados dramáticos III
Un pequeño grupo de pacientes a los que con frecuencia causan consternación son
Opinión de autoridades respetadas, epidemiología descriptiva
aquellos sin manifiesta fibrosis pero con evidencia de una patología hepática (por ejemplo,
Grado de recomendación 1
Recomendación fuerte: Factores que influyen en la fuerza de la recomendación incluida la calidad de las pruebas, que se presume resultados importantes para el paciente, y cuestan 2
síndrome metabólico y el hígado graso, hepatitis C o B), que entonces desarrollar una ALI. Estos pacientes pueden progresar a encefalopatía, coagulopatía grave, y transaminasas séricas elevadas. En el contexto de un escenario clínico,
la recomendación más débil: La variabilidad en las preferencias y valores, o más incertidumbre: es
apoyado por ultrasonido y axial de formación de imágenes de no fibrosis manifiesta o
más probable se justifica una recomendación débil. Recomendación se hace con menos certeza:
hipertensión portal estos pacientes normalmente se clasifican como ALF.
mayor coste o el consumo de recursos
1048
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Revista Journal of Hepatology Tabla 2. El curso clínico de diferentes etiologías ALF. Precipitante Ejemplos
Presentación
Viral
Hepatitis A, E, B (menos frecuente CMV, HSV, VZV, Dengue)
Aguda / fulminante
Drogas / toxinas
Paracetamol (acetaminofeno), fósforo, Amanita phalloides
Aguda / subaguda fulminante y / subfulminante aguda / fulminante
Anti-tuberculosa, la quimioterapia, las estatinas, NSAI, fenitoína, carbamazepina, el éxtasis, fl ucloxacilina Vascular
hepatitis Budd Chiari
Aguda / subaguda fulminante y / subfulminante aguda / fulminante
hipóxico El embarazo
rotura hepática Pre-eclampsia, HELLP, hígado graso del embarazo
Aguda / fulminante
Otro
enfermedad de Wilson, autoinmune, linfoma, malignidad, HLH
Aguda / subaguda fulminante y / subfulminante
CMV, citomegalovirus; HSV, Herpes simplex; NSAI, no esteroide anti-inflamatorio; HELLP, hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, disminución de las plaquetas; HLH, Linfohistiocitosis SHF.
r ecomendaciones ecomendaciones
8% de todos los trasplantes se realizan debido a ALF como la indicación primaria. Sub-análisis de este 8% muestra que 19% de l os casos están relacionados con la infección viral, 18% a la
Severa lesión hepática aguda define un síndrome caracterizado por los marcadores
lesión hepática inducida por fármacos, 4% secundaria a insultos tóxicos y 3% postoperatorio o
de daño al hígado (transaminasas séricas elevadas) y deterioro de la función hepática
eventos traumáticos, mientras que 56% son atribuibles a desconocida o otras causas
(ictericia y INR > 1.5), que normalmente precede a la la encefalopatía encefalopatía clínica clínica ((nivel nivel de evidencia II-2, II-2, II-2, grado de recomendación 1).
[15] . [15] LTx se utiliza en una proporción menor de pacientes con ALF; solamente 18,2% de los pacientes recibieron TH según el Colegio Reyes '' Mire-Back” [8] [8] . Sin embargo, la
Los pacientes con una presentación aguda de la hepatitis crónica autoinmune, la
utilización de LTx varía varía según los países, dentro de las diferentes unidades de trasplante de un
enfermedad de Wilson y el síndrome de Budd-Chiari se consideran como teniendo
mismo país y entre diferentes etiologías ( T abla 3 ) . La incidencia de l a enfermedad inducida por
ALF si desarrollan encefalopatía hepática, a pesar de la presencia de una enfermedad
virus ha disminuido sustancialmente en Europa. Sin em bargo, en todo todo el mundo (especialmente
hepática preexistente, en el contexto de anormalidades apropiadas en los análisis de
en Asia y África), que sigue siendo la causa más común de ALF, la hepatitis A, E y B los virus
sangre hepática y la coagulación per fi l ( nivel de evidencia II-2, grado de
causales predominantes. La etiología más frecuente de ALF en Europa es ahora la lesión
recomendación 1).
hepática inducida por fármacos (DILI); en algunas áreas, esto es predominantemente de paracetamol (acetaminofeno) sobredosis (POD), mientras que en otros la toxicidad del fármaco no inducida por paracetamol prevalece [ 10,27,28] . incidencia estimada de ALF en Escocia, que
El aspecto clínico de la encefalopatía hepática es crucial para el diagnóstico de
tiene un único centro nacional de referencia, fue
alteraciones mentales ALF, pero puede ser inicialmente sutil y análisis intensivos en el primer signo de la encefalopatía hepática es obligatorio ( nivel de evidencia II-2, grado de recomendación 1). 0,62 / 10 5 / a ño. POD fue la causa más común, con una incidencia de 0,43 / 10
ño. Además de 5 / a
añadir complejidad en la estimación de la verdadera carga de ALF dentro de la UE es el informe de la misma región que sugiere que menos del 50% de los casos que mueren siguientes POD se transfieren a este centro de referencia nacional [ 29] . Lo que está claro es que ALF es una
Las consideraciones para futuros estudios
entidad clínica poco frecuente, pero la verdadera incidencia en toda la UE es d esco nocido, y la Los biomarcadores para predecir la progresión de Ali a ALF.
carga de enfermedad no está claramente definida.
El desarrollo y la difusión de mejores pruebas para la encefalopatía hepática sutil en pacientes con presentaciones subagudos.
recomendaciones ALF es un conjunto de datos de diagnóstico y multicéntricos raras, tales como el
Revisión de INR / protrombina de corte para la definición de ALF en el contexto tanto
Registro Europeo fracaso hepático agudo, que se requiere para evaluar el resultado,
de la insuficiencia hepática hiperaguda, aguda y subaguda.
la gestión óptima y realizar estudios multicéntricos apropiadas ( nivel de evidencia II-2, grado de recomendación 1).
Mientras hiperagudo y síndromes agudos generalmente se diagnostican fácilmente, subaguda ALF puede confundirse con la cirrosis y la oportunidad de ser considerado Carga de la ALF en Europa
para el trasplante perdido ( nivel de evidencia II-2, grado de recomendación 1).
La carga de la ALF dentro de la Unión Europea (UE) sigue sin estar claro, sin recogida de datos sobre la prevalencia o incidencia. Las estimaciones se basan en los datos presentados en series
la utilización clínica del trasplante varía sobre la etiología y la región ( nivel de
clínicas de unidades de referencia y el trasplante. Análisis de trasplante de hígado (LTx) de
evidencia II-3, grado de recomendación 2).
datos en el ELTR demuestra que sólo
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Guías de Práctica Clínica La ictericia a intervalo de encefalopatía (semanas) 0
1
2
4
12 //
8
O'Grady et al. [ 4] 'Aguda Hyper'
'Sub aguda'
'Agudo'
(segundo) Bernuau et al. [ 5]
'Sub fulminante'
'Fulminante' (do)
consenso japonesa [6] 'Inicio tardío'
'Fulminante'
Subclase: 'aguda' (a)
'Sub aguda'
Fig. 1. Un resumen de cationes fi sub-clasificación de ALF.
recomendaciones
Las consideraciones para futuros estudios
La inscripción de todos los pacientes con IHA en una base de datos basada en la web común con acordadas a nivel internacional de fi niciones de ALF y fi cación
El cuadro clínico y la radiología de insuficiencia hepática subaguda puede imitar cirrosis ( nivel de evidencia II-3, grado de recomendación 1).
sub-clasificación.
Internacionalmente aceptado de evaluación del trastorno de coagulación en ALF.
Las indicaciones para la biopsia de hígado en ALF son limitadas, y deben llevarse a cabo preferiblemente por una vía transyugular, en un centro de experiencia en su uso, y con acceso a una histopathologist con experiencia hígado. La incidencia de la
Desarrollo de estudios epidemiológicos en toda la UE para definir ALF y la prevalencia e incidencia ALI.
enfermedad subyacente crónica del hígado, tumores malignos o enfermedades del hígado alcoholinduced debe excluirse si es posible, pero esto no proporciona información pronóstica ( nivel de evidencia II-3, grado de recomendación 1).
La derivación precoz de los pacientes a un centro especializado permitirá la Evaluación y gestión en la presentación
delimitación adecuada de quienes puedan beneficiarse de un trasplante y ofrece un entorno donde la experiencia enfocada ofrece las mayores posibilidades de
Varias medidas importantes son inmediatamente necesaria cuando el paciente se presenta para
supervivencia espontánea sin LTx ( nivel de evidencia III, grado de recomendación 1).
la atención médica (debe T abla 4 ) . discusión temprana co n un centro de hígado terciaria debe llevarse a cabo, incluso si el paciente todavía no se considera para la transferencia.
Descartar la presencia de cirrosis y o lesión hepática / alcohol inducida
La búsqueda de una etiología La etiología de la ALF es un indicador importante para el pronóstico y la estrategia de
El cuadro clínico y radiología de l os pacientes con ALF, especialmente en el caso de ALF
tratamiento, sobre todo en la necesidad de emergencia LTx ( T abla 5 ) . Las características
subaguda, pueden imitar la cirrosis. La pérdida de masa hepática y nódulos de regeneración
clínicas pueden se r típico en ciertas causas de ALF ( T abla 6 ).
inducir contornos irregulares del hígado. Esto, junto con la presencia de ascitis y esplenomegalia leve, a menudo signos radiólogos utilizan para diagnosticar la presencia de cirrosis. El acceso a la historia clínica es por lo tanto crucial. La biopsia de hígado, preferiblemente por vía
Etiologías sin indicación de TH de emergencia maligno infiltración del hígado. Amplia maligno en
transyugular, puede ser útil para excluir cirrosis, malignidad o ALI inducida por el alcohol. La
filtración del hígado, que puede ocurrir en e l cáncer de mama metastásico y linfoma, puede
biopsia hepática también se ha llevado a cabo por el mini laparoscopia sin riesgo de sangrado,
resultar en ALI o ALF. Es importante hacer el diagnóstico temprano, ya que estos pacientes no
pero el riesgo de la anestesia general y la encefalopatía debe ser considerada
son candidatos a TH. En pacientes con antecedentes de cáncer o hepatomegalia, infiltración maligna debe descartarse con imágenes y / o biopsia de hígado. imágenes del hígado requiere una revisión experimentado, con frecuencia tiene un patrón de infiltración difusa en lugar de múltiples depósitos, y puede ser difícil de definir como un probable maligno en la imagen fi
[30] . L a biopsia hepática no es útil, sin embargo, para un pronóstico basado en el grado de
ltrative
necrosis del hígado, debido al problema de error de la muestra [ 31] .
1050
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Revista Journal of Hepatology Tabla 3. Los estudios epidemiológicos de ALF en diferentes países. País Reino Unido *
NOS
Canadá
Escandinavia España Francia
Bernal
Ostapowicz
Tessier
Brandsaeter
ichai
et al. [ dieciséis]
et al. [ 17]
et al. [ 18]
et al. [ 19]
et al. [ 20]
Número de casos
310
308
81
315
Años
1994-
1998-
1991-
Referencia
Chile y
Australasia Sudán
India
Alemania
Escorsell
Uribe
Gow et al.
et al. [ 21]
et al. [ 22]
[23]
Mudawi
Khuroo
Hadem
et al. [ 24]
et al. [ 25]
363
267
27
et al. [ 26]
80
37
180
1990-
1986-
1992-
109
1995-
1988-
2003-
1989-
2008-
2004
2001
1999
2001
2006
2000
2003
2001
2004
1996
2009
Paracetamol (%)
43
39
15
17
7
2
0
36
0
0
9
reacciones a fármacos no
8
13
12
10
21
14
7
6
8
0.6
32
7
12
30
12
33
37
37
14
27
68 (44
21
paracetamol (%) virus hepatotropos (%)
Hep E)
Indeterminada (%)
30
17
27
43
18
32
44
34
38
31
24
Otras causas (%)
13
19
dieciséis
17
21
15
11
10
27
0
14
*
Los pacientes que figuran para el trasplante hepático ortotópico única. pacientes pediátricos.
y Sólo los
fuera de un centro especializado. La bioquímica hepática muestra clásicamente una fosfatasa
otras causas de ALF hiperagudo como el paracetamol y el éxtasis
alcalina y gamma-glutamil transferasa elevada pero en ocasiones puede presentarse con
(3,4-metilendioximetanfetamina
marcado aumento de las transaminasas séricas, causada por resultante de hepatocitos
[37-39] . HE y hiperamonemia tampoco son infrecuentes. isquemia hepática también se observa
[MDMA])
sobredosis
isquemia sobre la infiltración. En los pacientes con linfoma, una mayor elevación de la lactato
después de un traumatismo y percance quirúrgica cuando hay pérdida de vascular en flujo en
deshidrogenasa se observa en comparación con las transaminasas séricas [ 32,33] .
el hígado. En estos casos, TH no debe ser considerada a menos que haya pérdida de toda
Consideración de un proceso maligno subyacente y potencial en filtración también debe ser
vascular en los flujos.
considerado en presentaciones agudos del síndrome de Budd-Chiari [34] . Otras enfermedades sistémicas. Otro conditionsmay también dan lugar a inALF pero no son una indicación de TH. l infohistiocitosis hemofagocítico (HLH) se puede precipitar por infecciones lesión isquémica aguda. lesión isquémica aguda del hígado es especialmente común en
virales o fúngicas o se produce en el contexto de malignidad hematológica [40] . Del mismo modo,
pacientes de edad avanzada. El riesgo de esta condición se incrementa en pacientes con
los procesos de enfermedades infecciosas tales como la malaria, el dengue y rickettsiosis
trastornos cardiovasculares y enfermedades del corazón congestiva grave. La lesión isquémica
pueden resultar en insuficiencia hepática secundaria [ 41] . ALF también puede ser visto en el
se produce a menudo en la presencia de disfunción cardíaca derecha y la congestión hepática
contexto de la insuficiencia mitocondrial sistémica despu és de algunas ingestiones tóxicos
asociada, con un episodio posterior de la hipoxia o hipotensión (denominada hepatitis hipóxica).
(fósforo amarillo) o relacionados con algunas toxicidades relacionadas con las drogas. El papel
Sin embargo, la ausencia de un episodio documentado de hipotensión o hipoxia no excluye esta
de la TH en el último ajuste no está clara.
condición. hepatitis hipóxica tiene una prevalencia de entre 1,2 y 11% en la serie de cuidados intensivos. Tres subgrupos etiológicos pueden ser distinguidos por insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca y choque séptico / hipotensión [ 35] .
recomendaciones En pacientes con antecedentes de cáncer o hepatomegalia signi fi cativa, la infiltración maligna deben ser excluidos por imágenes o la biopsia hepática ( nivel de evidencia
hepatitis hipóxica es una forma secundaria de ALF. Por lo tanto, la insuficiencia de órganos
II-3, grado de recomendación 1).
primarios de presentación debe ser abordado y gestionado para facilitar la recuperación del hígado [36] Y LTx normalmente no debe ser considerado . Un patrón característico de pruebas de sangre del hígado se ven, que son similares a los observados en N-nitrosodimetilamina (NDMA)
lesión isquémica aguda se resuelve después de l a mejora del estado hemodinámico
y sobredosis de paracetamol. Aspartato transaminasa (AST) son a menudo> 10.000 UI / L y al
del paciente, y no es una indicación de emergencia LTx. Puede ocurrir en ausencia de
menos dos veces el valor de la alanina aminotransferasa (ALT), y con frecuencia, los niveles de
un período demostrado de hipotensión ( nivel de evidencia II-3, grado de
bilirrubina son normales en la presentación inicial. marcada elevación de las transaminasas y la
recomendación 1).
coagulopatía severa se ve, al igual que con
Tabla 4. medidas inmediatas en la presentación de los pacientes con ALF a la atención médica. En los pacientes con severa ALI, la pantalla intensamente en busca de signos de encefalopatía hepática. Excluye la presencia de cirrosis, daño hepático inducido por alcohol o maligno infiltración del hígado. Considerar si el paciente no tiene contraindicaciones para la emergencia LTx: el hallazgo de contraindicaciones no debe impedir la transferencia a una unidad de tercer nivel.
La búsqueda de una etiología permite el tratamiento a ser instituida y facilita pronóstica la estratificación. Transferencia a una unidad especializada antes de tiempo si el paciente tiene un INR> 1.5 y la aparición de la encefalopatía hepática u otras características de mal pronóstico. discusión temprano con una unidad de trasplante, incluso si el paciente no necesita transferencia en ese punto del tiempo.
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Guías de Práctica Clínica Tabla 5. Las causas primarias o secundarias de ALF y la necesidad de un trasplante. grupo de enfermedades
La insuficiencia hepática aguda
enfermedad hepática crónica que presentan un
ALF hepática / primaria
fracaso extrahepática / secundaria hígado y FHAsC
(Trasplante de emergencia puede ser una opción de tratamiento)
(Trasplante de emergencia no es una opción de tratamiento)
relacionados con las drogas
hepatitis isquémica (HH)
La hepatitis viral aguda
Enfermedades sistémicas:
Inducida por toxina ALF
síndromes hemofagocítico enfermedad
Budd-Chiari síndrome autoinmune
metabólica en la enfermedad ltrative fi
relacionada con el embarazo
linfoma infecciones (por ejemplo, malaria)
presentación fulminante de la enfermedad de Wilson
La resección hepática, ya sea para los depósitos secundarios o cáncer primario de hígado
enfermedad hepática autoinmune
La hepatitis alcohólica
fenotipo de ALF
reactivación Budd-Chiari HBV
Etiologías que forman una posible indicación de emergencia LTx
produce elevaciones más pequeñas de aminotransferasa en suero, pero se observa frecuentemente la insuficiencia de órganos más marcada en la presentación. Esta cohorte es menos fácil de estratificar respecto al pronóstico, ya que su INR o PT son menos elevada. Otros
hepatotoxicidad inducida por medicamentos
sobredosis de paracetamol. la intoxicación por paracetamol puede ser un solo punto de
sistemas de puntuación, como la evaluación insuficiencia de órganos puntuación secuencial
tiempo POD con el suicidio intencional o motivación para-suicida, una situación especialmente
(SOFA), pueden preferirse
visto en el Reino Unido. Alternativamente, hepatotoxicidad accidental puede ocurrir en pacientes
[16,27,46] .
que toman cantidades excesivas de paracetamol para aliviar el dolor, que a menudo está
presentación muy precoz de los pacientes con niveles elevados de paracetamol
asociada con la ingestión durante varios días (presentación escalonada). Accidental POD puede
cativamente signi fi puede estar asociada con una marcada acidosis metabólica y lactato
estar asociada con la dependencia del alcohol, la ingestión de múltiples compuestos de
elevado, pero solamente la elevación leve de los niveles de transaminasas y mínima o nula,
paracetamol que contiene o el uso de compuestos opioides paracetamol [ 8,42-44] . Aumento de
coagulopatía. Esta es una entidad separada de la tarde ALF que puede desarrollarse. Este
la sensibilidad a paracetamol es visto en aquellos con reservas disminución de glutatión, por
síndrome clínico se considera como un efecto directo de drogas, relativa al punto muerto
ejemplo, el ayuno, el consumo excesivo de alcoh ol y en los que tomar ciertos medicamentos
mitocondrial funcional, y resolver con la caída de los niveles de paracetamol. Estos pacientes
regulares, tales como fenitoína [ 45] . cribado Toxicología y determinación del nivel de
deben ser tratados con apropiado fl reanimación uid, N-acetilcisteína (NAC), y pueden necesitar
paracetamol circulante que hay que hacer en la admisión en todos los pacientes, especialmente
terapia de reemplazo renal (RRT) para tratar la acidosis. En estos casos, otras etiologías de
en los casos con hiperagudo ALF y significativamente las transaminasas séricas elevada. Sin
compuestos también deben buscarse tales como salicilato, tricíclico o ingestión metanol.
embargo, a pesar de que el metabolismo del paracetamol se reduce con insuficiencia hepática, el paracetamol es normalmente no se detecta en el momento de la presentación, y la etiología a menudo tiene que basarse en la presentación clínica, la historia y los resultados típicos de laboratorio.
La evolución clínica de POD es a menudo la de insuficiencia rápidamente progresiva multiorgánico (MOF) y HE, que puede progresar a partir de un grado leve 1 a grado 4 coma durante un periodo de horas. Los pacientes que no cumplen los criterios para la emergencia LTx tienen un buen pronóstico, y aquellos que cumplen con los criterios todavía pueden tener una tasa de supervivencia del 20-40% con la administración de terapia intensiva moderna, según los
hepatotoxicidad inducida por POD se caracteriza por elevaciones extremas de
últimos informes. Significativamente mejora de los resultados con el tratamiento médico se ha
aminotransferasa sérica (por lo general> 10.000 UI / L) y los niveles de bilirrubina normales. La
informado, y se logró a pesar de los criterios de mal pronóstico [ 16,46] . La presentación clínica y
acidosis metabólica, lactato sérico elevado, la hipoglucemia y la l esión renal aguda (IRA) pueden
la evolución es diferente entre la hepatotoxicidad inducida por el POD y la mayoría
ocurrir en las primeras etapas de la evolución clínica. POD escalonada accidental
Tabla 6. Diagnóstico diferencial de ALF con base en las características clínicas. Etiología Características clínicas
La infiltración maligna lesión isquémica aguda
Antecedentes de cáncer, hepatomegalia masiva; fosfatasa alcalina elevada u otros marcadores tumorales. elevación de las aminotransferasas Marcado, el aumento de la deshidrogenasa láctica y la creatinina, que normalizar pronto después de la estabilización de inestabilidad hemodinámica. Los pacientes con enfermedad cardíaca congestiva grave o enfermedad respiratoria.
Paracetamol
Muy altos niveles de aminotransferasas y bajo nivel de bilirrubina. enfermedad de progresión rápida, acidosis e insuficiencia renal. Bajo fosfato puede ser visto como un buen marcador pronóstico, pero es necesario cambiarlo.
la toxicidad del fármaco para no
curso clínico subagudo puede imitar la cirrosis, clínica y radiográficamente.
paracetamol
síndrome agudo de
El dolor abdominal, ascitis y hepatomegalia; pérdida de la señal venosa hepática y revertir flujo en la vena porta en la ecografía.
Budd-Chiari enfermedad de Wilson
paciente joven con Coombs (DAT) anemia hemolítica negativa con un alto bilirrubina a la proporción de la fosfatasa alcalina; anillo KayserFleischer; bajo nivel de ácido úrico en suero; marcadamente aumentado urinaria de cobre.
envenenamiento por setas
autoinmune
síntomas después de la ingestión severa intestinales gastro-; desarrollo de la primera AKI. Por lo general, la presentación subaguda - pueden tener autoanticuerpos positivos, globulina elevada y el patrón de linfocitos característica cuando se compara con etiologías virales y seronegativos.
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Revista Journal of Hepatology otros fármacos que causan ALF. NAC se asocia con un mejor resultado en los pacientes que
ambos aminotransferasas y la deshidrogenasa láctica, una prolongación rápidamente progresiva
presentan POD [47-49] . Otras toxicidades de fármacos s e asocian generalmente con una
de la PT, y el aumento de la creatinina sérica. Estas anomalías se normalizan poco después de
elevación de menos significantes de las aminotransferasas séricas, los niveles más altos de
la estabilización hemodinámica [64] . Al igual que con todas las etiologías de hepatitis hipóxica, la
bilirrubina y menos disfunción de órganos extrahepática asociada que se observan en pacientes
mayoría de los caso s sobr eviven con el tratamiento médico solo.
con POD. A menudo se observa un patrón mixto o colestásica de anormalidades de la función hepática. El modo de muerte celular es diferente dependiendo de la etiología, y diferentes intervenciones terapéuticas puede ser necesaria para promover la regeneración y reparación [ 50-52]
Hepatitis viral. Los si guientes virus hepáticos pueden causar ALF: virus de la hepatitis B (HBV),
.
virus de hepatitis A (HAV) y HEV. VHB. El VHB es la causa viral más común de graves LPA y el ALF, ya sea debido a de No paracetamol. Menos del 10% de los pacientes con el progreso DILI nonparacetamol a
novo infección, superinfección delta o reactivación en un paciente con i nfección por VHB anterior
ALF, pero si lo hacen, hasta el 80% mueren o requieren de emergencia LTx [2] . Inducida por
[65,66] . La vacunación ha llevado a una caída significativa en la incidencia d e casos de VHB,
medicamentos ALF surge con más frecuencia en pacientes de más edad, especialmente por
con una caída concomitante en ALF HBV inducida [ 67,68] . Menos de 4% de los casos con
encima de 60 años [53-56] . A DILI hepatocelular presenta norm almente con un curso clínico
hepatitis B aguda se desarrollará ALF, pero la mortalidad es mayor que en las infecciones HAV
agudo ALF, en comparación con colestásica DILI, que es más probable que conduzca a un
o HEV [25,68-70] . El tratamiento temprano con terapia antiviral disminuye el riesgo de progresión
curso subaguda. Una reacción de hipersensibilidad es poco común y visto en menos de un
a ALF [71] . Reactivación en portadores crónicos ocurre durante o des pués de la
tercio de los pacientes [ 57-59] . En contraste con la mayoría DILI, lesión hepática inducida por el
inmunosupresión inducida por el tratamiento para órganos sólidos o enfermedad maligna
éxtasis es una presentación hiperagudo resultante de o as ociada con hipertermia severa con
hematológica y tiene una mortalidad mayor que de novo infecciones [72,73] . Cada vez más, la
afectación de múltiples órganos, profunda coagulopatía y rabdomiolisis grave. Este cuadro
reactivación puede ser visto en los pacientes tratados con rituximab, ya sea en el contexto de la
clínico es idéntica a otras formas de lesión hepática relacionada con el choque de calor [ 37,38] .
quimioterapia o el tratamiento de enfermedades inmunes mediadas [ 74,75] . La selección de las
La evaluación del pronóstico en el primer unos días puede resultar más difícil en multiorgánica
poblaciones es esencial antes de la s ignificativa
en comparación con fallo hepático primario. TH es rara vez (o nunca) requerido, a pesar de profundas alteraciones en los análisis de sangre y la fisiolo gía. En la mayoría de los casos LTx no alterará el resultado. reacción a un fármaco con el síndrome de eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) es una presentación muy rara y siempre se debe considerar en los
inmunosupresión o la administración de tratamiento profiláctico antiviral en pacientes
pacientes con fiebre, eosinofilia, rash cutáneo marcada y linfadenopatía. Compuestos que
con exposición HBV anterior. relacionado con el VHB ALF presenta con un fenotipo aguda.
contienen azufre, algunos anticonvulsivos y antimicrobianos son más a menudo se asocia con el
Según se observó con otros virus de hepatitis y causas de ALF, el pronóstico de HBV inducida
vestido. terapia con esteroides de alta dosis debe ser considerado antes del desarrollo de ALF
ALF es peor en los ancianos y en aquellos con graves comorbilidades [ 76] .
en pacientes withDRESS [60] . infecciones virales concurrentes siempre deben buscarse en thosewithDILI, ya que son frecuentes y han sido asociadas como factores desencadenantes de Dili.
VHA. Menos del 1% de los pacientes con VHA aguda se desarrollará ALF, y varios cofactores afectará su evolución [77] . Por lo general, la hepatitis A tiene un hiperagudo o curso clínico agudo. ALF debido al VHA es también más común en pacientes de mayor edad, y en este grupo de pacientes tiene un peor pronóstico [78,79] . VHE. La hepatitis aguda debido al VHE se observa con mayor frecuencia en pacientes que Las clases de fármacos más frecuentemente asociados con ALF son fármacos
recientemente viajaron a zonas endémicas. Sin embargo, se detectan casos esporádicos de
antituberculosos (especialmente isoniazida [61] ), Antibióticos (especi almente nitrofurantoína y
VHE aguda en Europa [80,81] . La hepatitis E se traduce en un patrón hiperagudo de ALF y
ketoconazol), antiepilépticos (especialmente fenitoína y valproato), no esteroideos antiin fl
aunque la mortalidad es baja, se observan peores resultados en los pacientes ancianos, las
inflamatorias drogas, y un amplio grupo de otros medicamentos tales como propiltiouracilo y ram
personas con enfermedad hepática crónica pre-existente, pero sin diagnosticar y mujeres
fi disulfuro [56,62] . Directrices han sido promulgadas por di ferentes sociedades torácicos para la
embarazadas [82-84] . La presentación de la enfermedad en Asia y África es más grave que l a
gestión y retirada de la quimioterapia contra la tuber culosis en pacientes que desarrollan
que se obser va en Europa [85] .
hipertransaminasemia o ictericia [63] . Algunos pacientes no informar automáticamente la ingestión de drogas, especialmente en el contexto de las drogas ilícitas, los productos de
Otra infección viral. tipos de virus del herpes simple 1 y 2 y varicela zoster son otras causas
hierbas medicinales o suplementos nutricionales. Esto último es es pecialmente prevalente en
virales raras de ALF. A pesar de que estas infecciones son más frecuentes en los pacientes
Asia Oriental [62] . interrogatorio intensivo del paciente y sus familiares es necesario en
inmunodeprimidos, también pueden ocurrir en individuos inmunocompetentes. La ausencia de
diferentes oportunidades y por varios médicos para excluir una causa ampliamente
lesiones en la piel no excluye el diagnóstico. Cribado de la sangre para el citomegalovirus (CMV)
medicamento para ALF. DILI sólo se puede llegar a ser de varias semanas sintomáticos
y el virus de Epstein-Barr (EBV) usando pruebas de ácido nucleico que debe llevarse a cabo en
después de la ingestión. Un regis tro de todos los medicamentos (con receta y sin receta),
todos los pacientes en los que la etiología de ALF no está claro [ 86,87] . El desarrollo de DILI
suplementos vitamínicos y medicamentos a base de plantas tomadas en los últimos 6 meses se
también se puede potenciar por la activación de los virus del herpes y CMV, junto con las
debe recoger. Otras causas de graves ALI siempre deben descartarse, ya que DILI es a
interacciones de drogas anfitrionas
menudo un diagnóstico de exclusión. Esto se aplica especialmente a la infección autóctona virus de la hepatitis E (HEV), que puede ser diagnosticado erróneamente como DILI y ocurre con más frecuencia en los grupos demográficos similares. En casos raros, las drogas como de acción
[88] . L a presencia de estas infecciones virales no siempre puede representar la etiología de la
prolongada de niacina, cocaína o metanfetamina, pueden inducir isquemia hígado a través de la
ALF pero puede ser un co-factor y la consideración para el tratamiento. En el contexto de la
hipoperfusión.
inmunosupresión, tales infecciones virales también pueden ser de importancia como una etiología primaria.
hepatitis autoinmune. La presencia de otros trastornos autoinmunes en un paciente que se presenta con ALF debe plantear sospecha de hepatitis autoinmune como la etiología. Estos pacientes a menudo tienen una fracción de globulina elevada y autoanticuerpos positivos, pero
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Guías de Práctica Clínica estos también pueden estar ausentes en una proporción de casos [89-92] . sin emba rgo
Las consideraciones para futuros estudios
Igualmente, ligeramente autoanticuerpos positivos pueden ser vistos en una variedad de etiologías, y no se debe suponer que la enfermedad autoinmune es el principal impulsor de la
Además continua actualización del Registro de Insuficiencia hepática aguda Europea.
lesión hepática. La biopsia de hígado puede ser necesario para determinar el diagnóstico. El tratamiento con esteroides puede ser eficaz si se administra antes de tiempo. En el contexto de ALF, sin embargo, los esteroides son a menudo ineficaces y potencialmente perjudicial, ya que
Revisión de los criterios de fi nición de mal pronóstico en el contexto de la atención
pueden favorecer complicaciones sépticas [ 93] . Por lo tanto, la falta de mejora dentro de los siete
crítica moderna y apoyo.
días debe llevar a la cotización para el trasplante de hígado de e mergencia (LT) sin demora. Aplicación de biomarcadores para delimitar más cofactores en el desarrollo de ALF (por ejemplo, aductos de paracetamol, las pruebas de ácido nucleico viral).
etiología indeterminada. En algunos pacientes, por lo general se presentan con un fenotipo ALF aguda o subaguda, no etiología puede ser identi fi [10] . Una proporción de estos patientsmay han tomado fármacos o xenobióticos, los que no no (o no puede) de recuperación. Otros proporcionan antecedentes compatible con un fenotipo
etiologías más infrecuentes de ALF. En este grupo de etiologías, se puede iniciar un tratamiento
viral, aunque no especificidad c agente etiológico viral puede ser identi fi [ 89] . Algunos
especí fi co o intervención. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el efecto positivo del
posteriormente presentarse con características inmunes me diadas, lo que sugiere que la
tratamiento a menudo será demasiado tarde para ser beneficioso. Por lo tanto, si estos
enfermedad original puede haber tenido una etiología autoinmune. En algunos de estos grupos,
pacientes ful criterios fi l para TH, la consideración de una cirugía de emergencia no debe
aswell como en los de una etiología conocida, el potencial de paracetamol indujo co-toxicitymay
retrasarse.
ser elevado por la presencia de aductos de paracetamol [ 42,94] . Igualmente, los estudios han sugerido que algunos casos de presuntas seronegativos etiologías pueden tener una infección de la hepatitis E, y las pruebas apro piadas en r elación con la sensibilidad y la especificidad
El síndrome de Budd-Chiari. Un síndrome de Budd-Chiari aguda se caracteriza por dolor abdominal, ascitis y hepatomegalia. El diagnóstico se hace sobre la base de formación de
siempre deben ser emprendidas [ 70] .
imágenes del hígado. Las pruebas para detectar condiciones de hipercoagulabilidad y la detección de tumores malignos subyacentes son necesarios [ 34,95] . recomendaciones la enfermedad de Wilson. La presentación clásica de la enfermedad aguda Wilson incluye la lesión hepática inducida por fármacos, especialmente la toxicidad del paracetamol,
HE en pacientes jóvenes (<20 años) con una anemia Coombs negativo hemolítica, y bilirrubina
es la causa más frecuente de graves ALI y ALF. En la admisión, una pantalla de la
alta a la proporción de la fosfatasa alcalina. En 50% de los casos, los anillos de Kayser-Fleischer
toxicología y la determinación del nivel de paracetamol son necesarios en todos los
están presentes. A menudo existe la disfunción renal y el nivel de ácido úrico en suero es baja.
pacientes, aunque los niveles de frecuencia será negativo. Si el paciente ya tiene
ceruloplasmina en suero puede ser muy baja, pero puede ser normal o el aumento en la
coagulopatía y el aumento de las transaminasas séricas, la terapia de N-acetil cisteína
situación aguda [96,97] . ceruloplasmina en suero también se reduce en 50% de otras etiologías
debe ser dado ( nivel de evidencia II-2, grado de recomendación 1).
de ALF. Serum y urinaria de cobre se incrementa n notablemente [98,99] . Puede haber un precipitante viral o no cumplimiento con la medicación concurrente en un caso diagnosticado previamente de la enfermedad de Wilson. El pronóstic o se wellde fi nido con especí fi co de modelado de pronóstico [100] .
El pronóstico es peor en los pacientes con la ingestión de paracetamol escalonada. Estos casos son más propensos a desarrollar insuficiencia de múltiples órganos en comparación con aquellos con solo punto ingestión ( nivel de evidencia II-3, grado de envenenamiento por hongos. Mushroompoisoning, por lo general Amanita phalloides ( el
recomendación 1).
más tóxico de las especies de hongos con respecto a la hepatotoxicidad), puede causar ALF [101102] . A pesar de que se produce muy raramente, la ingestión reciente de setas se debe buscar ALF causada por la hepatotoxicidad no paracetamol inducida por fármacos, es un
siempre en un paciente con LPA o ALF. No hay ninguna prueba de laboratorio de rutina para
diagnóstico de exclusión ( nivel de evidencia III, grado de recomendación 2).
identificar las toxinas. graves síntomas gastrointestinales con vómitos y diarrea profusa en cuestión de horas o un día después de la ingestión es sugerente para la intoxicación por setas. El desarrollo de la insuficiencia renal aguda, secundaria a la depleción de volumen,
La detección de etiologías virales y efectos co-factor siempre debe llevarse a cabo ( nivel
normalmente precede al desarrollo de la insuficiencia hepática. El pronóstico se debe juzgar de
de evidencia II-2, grado de recomendación 1).
una manera similar a los modelos para otros síndromes hiperagudas, tales como paracetamol.
etiología autoinmune se debe sospechar en pacientes que presentan otros trastornos autoinmunes, fracción de globulina elevada y autoanticuerpos. Estas características, sin embargo, puede estar ausente y pueden ser requeridos biopsia hepática. El tratamiento temprano con esteroides pueden ser eficaces; Sin embargo, la falta de una mejora dentro de los siete días debe llevar a la cotización de emergencia LTx sin demora alguna, como los esteroides pueden aumentar la mortalidad debido a complicaciones sépticas ( nivel de evidencia II-2, grado de recomendación 1).
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Embarazo relacionado ALF. Hay dos situaciones de emergencia hepáticas que se producen en el tercer trimestre del embarazo: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas síndrome (HELLP) y el hígado graso agudo del embarazo (AFLP). HELLP debe diferenciarse de síndrome hemolítico urémico atípico y púrpura trombocitopénica trombótica [ 103] . AFLP se caracteriza por una extensa esteatosis hepática y por lo general se presenta con dolor abdominal y malestar. Las transaminasa s son relativamente bajos. hipoglucemia
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Revista Journal of Hepatology es común, y los niveles de urato elevados también son vistos como tal poliuria y poli dipsia. se
envenenamiento, un síndrome que resulta en toxicidad mitocondrial. Estas condiciones no son
producen otros fallos de órganos, incluyendo pancreatitis [ 87103104] . La mortalidad materna es
aceptadas comúnmente indicaciones de emergencia LTx.
de alrededor de 20%. pronta entrega del bebé en estos dos escenarios de emergencia ofrece un buen resultado, y de emergencia LTx rara vez es necesaria. elevación persistente de los niveles de lactato en presencia de los pacientes graves HE potencialmente mejor identi fi ca con mayor
recomendaciones
riesgo de muerte o TH. Evaluación del contexto clínico es crucial para identificar las causas menos comunes de ALF ( nivel de evidencia III, grado de recomendación 1). Cuando la insuficiencia hepática se produce específicamente en el embarazo, la consideración también se debe dar a rotura hepática asociada con preeclampsia. Esto presenta normalmente como la aparición repentina de dolor en el cuadrante superior derecho y requiere
ALF presentar con ascitis bruta debería conducir a la sospecha de síndrome de Budd-Chiari aguda. El diagnóstico de esta condición se basa en técnicas de imagen ( nivel
distinción de la embolia pulmonar. administración normalmente es conservador, pero puede requerir
de evidencia II-3, grado de recomendación 1).
laparotomía y el embalaje si la ruptura a través de la cápsula provoca sangrado signi fi cativa. Amplia hematoma subcapsular puede resultar en compresión isquémica del parénquima hepático y rara vez la compresión de las venas hepáticas, lo que resulta en un síndrome similar
Coombs anemia hemolítica negativa y bilirrubina alta a la proporción de la fosfatasa alcalina son características de ALF debido a la enfermedad de Wilson ( nivel de
a la de Budd-Chiari [105] .
evidencia II-3, grado de recomendación 1).
ALF inducida por hemi-hepatectomía. Extensa pérdida de parénquima hepático después de la resección del hígado puede provocar ALI. La mayoría de los pacientes tendrán recuperación
En los casos de HELLP y AFLP, el tratamiento de elección es la rápida entrega de la
espontáneamente si la resección se realiza en ausencia de una enfermedad hepática avanzada.
bebé, especialmente en el caso de los niveles de lactato elevados y encefalopatía
No es una indicación aceptada para la emergencia LTx. Sin embargo, emergencia LTx se ha
hepática. La detección de defectos de ácidos grasos putativo debe ofrecerse ( nivel de
informado en casos de ALF inducidos por vivir fracaso del injerto hepático de donante
evidencia II-3, grado de recomendación 1).
[106] . La detección de enfermedades sistémicas presentan como ALF debe llevarse a cabo ( nivel lesión hipertérmica de choque térmico. Esto puede verse en asociación con el uso de
de evidencia III, grado de recomendación 1).
drogas, como el éxtasis, pero también puede ser visto en los que realizan esfuerzo físico en ambientes con altas temperaturas y tras prolongada racor, de nuevo normalmente en temperaturas ambiente altas [107] .
etiologías secundarias de ALF / ALI. En cualquier paciente que se presenta con un
apoyo a la gestión en general fuera de la UCI
aumento de las transaminasas séricas y / o colestasis y coagulopatía, donde la etiología no es principalmente hepática en etiología, la detección de otros factores debe llevarse a cabo. Esto
La evaluación clínica
debe incluir sepsis [108] , Malaria, l eptospirosis, rickettsiosis, enfermedad de tiroides [40109] ,
Una evaluación clínica y la historia toma integral de los pacientes y sus familiares en la admisión
enfermedad Stills, y sí ndromes hemofagocítico [39110] . Los dos últimos conducen a
es de importancia planifiquen con preguntas especí fi cas para la etiología, patología, para
marcadamente elevado los niveles de ferritina y niveles elevados de triglicéridos en el último. En
excluir condiciones que forman ninguna indicación de emergencia LTx. Esto también debería
Asia y en África, ALF puede verse en conjunción con la participación de múltiples órganos
ayudar para definir el intervalo entre la ictericia y los primeros signos de SE para clasificar el
sistémica después de fósforo amarillo
subtipo de ALF ( Tabla 7 ).
Tabla 7. Anamnesis del paciente y sus familiares en la admisión. Buscar una etiología: El uso de medicamentos (pregunte específicamente para el paracetamol y paracetamol que contiene compuestos), hierbas medicinales y suplementos alimenticios <6 meses abuso de sustancias
Historia de intento de suicidio / depresión molestias gastrointestinales después de la ingestión de setas Condiciones permisivas para ALF: El embarazo
Viajar en zonas endémicas de la hepatitis viral (HBV, HEV) En la recepción de inmunosupresor o quimioterapia Antecedentes de enfermedad autoinmune
Las condiciones que pueden tener repercusiones en la decisión con respecto a la emergencia TH: Historia de una enfermedad hepática crónica
el alcohol activa y dependiente o el abuso de sustancias (toma de decisiones individualizada) Antecedentes de cáncer en el pasado reciente (se requiere el aporte de especialistas) enfermedad cardiaca congestiva grave o respiratoria comorbilidad
Intervalo entre la aparición de ictericia y primeros signos de encefalopatía hepática
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Guías de Práctica Clínica Tabla 8. Análisis de laboratorio en la admisión. Para evaluar la
Los procedimientos de diagnóstico, el seguimiento y la atención estándar en la admisión
gravedad de la enfermedad:
La radiografía de tórax, la ecocardiografía de línea de base (ECG), y la ecografía del hígado
PT, INR o factor V y la pantalla de coagulación completa, incluyendo análisis de sangre fibrinógeno
(permeabilidad y la dirección de flujo en los vasos además de la textura del hígado y el tamaño,
hígado incluyendo LDH y bilirrubina conjugada y no conjugada y creatinina quinasa Evaluación de la
el tamaño del bazo interrogar a) se debe obtener. Axial tomografía computarizada (CT) de
función renal:
formación de imágenes debe ser considerado para examinar textura hígado y el volumen, la integridad vascular, excluir pancreatitis y la presencia de umbilical permeabilidad vena (cirrosis) ( Tabla
la producción de orina: cada hora.
9 ).
bajo urea es un marcador de la disfunción hepática grave. creatinina puede ser difícil para someter a ensayo en el contexto de bilirrubina elevado. gases en sangre arterial y amoníaco Arterial lactato
En la actualidad, las causas más frecuentes de muerte en pacientes con IHA son la sepsis severa y MOF. Por lo tanto, la gestión de apoyo general de los pacientes con ALF debe centrarse en la prevención y el tratamiento oportuno de las infecciones. cuidadosa monitorización de la función del órgano y el manejo apropiado de la disfunción tan pronto como
Para etiología: Examen toxicológico en orina y concentración sérica de paracetamol pantalla
sea posible debería llevarse a cabo, como se describe en las secciones subsiguientes sobre el apoyo específico de órganos.
serológica de infección por el virus HBsAg, anti-HBc IgM (ADN HBV), delta si es positivo para HBV contra HAV IgM
El riesgo de progresión de él debe ser reconocido y subrayado, y las observaciones de
anti-HEV IgM
enfermería apropiadas realizadas. El desarrollo de irritación cerebral o cambio en el nivel de anti-HSV IgM, anti VZV IgM, CMV, HSV, EBV, parvovirus y VZV PCR
conciencia debe suponerse que HE. Sin embargo, otras causas deben buscarse y excluidos, tales como la abstinencia del alcohol u otras causas metabólicas. No hay evidencia para el uso
marcadores autoinmunes: ANA, ASMA, antígeno de hígado anti-soluble, globulina pro fi le,
de lactulosa o rifaximina en la fijación de ALF. Vigilancia de signos neurológicos de
ANCA, tipificación de HLA
empeoramiento de HE se debe instituir a intervalos de 2 por hora. Desarrollo de SE grado 2 o
Para la prueba de complicaciones:
más debe dar lugar a la transferencia a un área de cuidados críticos, con la habilidad de
Lipasa o amilasa
proporcionar las vías respiratorias y manejo del ventilador deben profundizar el HE. El uso de agentes sedantes en un entorno sala está contraindicado; todos estos pacientes deben ser transferidos a un entorno de cuidados intensivos.
La investigación de laboratorio
Al ingreso, se necesitan análisis de laboratorio especí fi cos para evaluar la gravedad de la lesión hepática, para diagnosticar la etiología, para definir el pronóstico para los pacientes que son candidatos para emergencias TH, y para descartar complicaciones como la pancreatitis
Aunque la prolongación de las pruebas de coagulación es una característica cardinal de
aguda ( Tabla 8 ) . gas de la sangre arterial puede ser considerado junto con una m edición de
ALF, sangrado es poco común a menos que el recuento de plaquetas es muy bajo, combinada
amoniaco arterial basal. urea en sangre con frecuencia será patológicamente baja y no es un
con el bajo fibrinógeno, la prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT),
reflejo de la función renal, que se evalúa mejor por la producción de orina y creatinina.
factor V y INR [111] . Reciente caracterización de la perturbación equilibrad a de ambos factores pro- y anticoagulantes se producen en pacientes con ALF, sugiere
Tabla 9. Los procedimientos de diagnóstico, el seguimiento y la atención estándar en la admisión. Pruebas de diagnóstico:
Culturas (respiratorio, sangre, orina) La radiografía de tórax ecografía / ECG / hígado: imagen axial del abdomen y el pecho también puede ser necesaria cardíaca ECG
El control de rutina: La saturación de oxígeno, la presión arterial, frecuencia respiratoria de la frecuencia cardíaca, la producción de orina por hora estado neurológicoclínico La atención estándar:
infusiones de glucosa (10-20%): El objetivo glucémico ± 140 mg / dl, Na 135-145 mmol / L profilaxis de úlcera de estrés
Restringir factores de coagulación a menos sangrado activo N-acetilcisteína en la etapa temprana, incluso en los casos no paracetamol
Medidas preventivas: Evitar sedantes Evitar las drogas hepatotóxicas y nefrotóxicos En el caso de la encefalopatía hepática: Transferencia a un nivel adecuado de atención (cuidado crítico idealmente) a los primeros síntomas de alteraciones mentales zona tranquila, la cabeza de la cama> 30 , La cabeza en posición neutra y intubar, ventilar y sedar si progresa a> 3 coma. Bajo umbral para el inicio empírica de antibióticos si deterioro hemodinámico y / o el aumento de la encefalopatía con en el fenotipo inflamatorio En el caso de la evolución de HE intubación y sedación antes de la transferencia Asegurar volumen repleto y normalizar las variables bioquímicas (Na, Mg, PO 4, K)
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Revista Journal of Hepatology que estos pacientes tienen desequilibrios procoagulantes frecuentes
en el inicio de los cambios mentales, si el INR se incrementa> 1.5, o si hay hipoglucemia o
[112113] . No se recomienda la administración profiláctica de factores de coagulación porque va
acidosis metabólica. Antes de la transferencia, el examen del paciente se debe obtener de
a influir en la INR o PT, los factores más importantes de pronóstico, y rara vez o nunca,
colegas de alto nivel en cuidados intensivos con experiencia en el traslado de pacientes en
clínicamente indicado.
estado crítico. En el escenario de un HE en evolución, hay una indicación de intubación y sedación para asegurar una transferencia controlada y segura. los patrones de transferencia
Los pacientes con IHA están en riesgo de hipovolemia debido a la pobre ingesta por vía
deben ser compatibles con los de las sociedades de cuidados críticos [ 128] ; fluidos adecuados
oral, los vómitos y la vasodilatación con una disminución efectiva en el volumen sanguíneo
deben estar disponibles para la reposición de volumen en curso, el paciente mantiene
central. terapia de bolo de líquido y luego mantenimiento fluidos pueden frecuentemente ser
normoglucémico, y vasopresores s e deb e y disponible hasta dibujado. Los alumnos deben ser
requeridos pero es esencial para mantener el suero de sodio en el rango normal y evitar la
inspeccionados y manitol realizan en el caso del desarrollo de fi jos pupilas dilatadas en tránsito.
excesiva sobrecarga de fluido. Evaluación del estado de volumen en un ambiente de barrio
una guía detallada y la discusión entre el equipo de transferir y recibir es esencial, junto con la
puede ser un reto. En las fases iniciales de hiperagudo y presentación aguda, cae en el lactato
experiencia clínica para hacer frente a deterioros agudos en una condición clínica. La inserción
puede permitir la evaluación de la capacidad de respuesta del volumen [ 114] . Sin embargo, la
de vías venosas centrales y líneas arteriales se puede complicar por preocupaciones con
posterior lactato re refleja una medida compuesta de tanto aumento de la producción (glucólisis
respecto a coagulopatía. Frescas de plasma, crioprecipitados o concentrados de factores de
aeróbica periférica y disminución del a claramiento debido a la capacidad metabólica hepática) [ 115]
congelados deben ser evitados ya que distorsionan la toma de decisiones clínicas con respecto
. La ingesta oral se recomienda si el paciente no es demasiado náuseas, pero si progresa esto
al pronóstico. Los datos sugiere ahora que alteraciones de la coagulación en gran parte
debe evitarse ya que los pacientes pueden requerir intubación urgente. La inserción de la sonda
equilibrada sin un combate de sangrado, en conjunción con la prolongación aislada de INR, así
nasogástrica antes de la intubación es nor malmente evitar debido al riesgo de vómitos,
como las plaquetas muy bajo y fibrinógeno, puede estar asociada con un mayor riesgo de
aspiración, y la inducción de trauma nasal y sangrado asociado.
sangrado. Si el recuento de plaquetas es bajo (<30.000 / l l ) las plaquetas se pueden administrar antes de la inserción de línea. Si la evaluación dinámica de la coagulación (trombo-elastografía) está disponible, esto puede proporcionar tranquilidad [ 111129] . Inicialmente, los pacientes pueden ser manejados con una línea arterial radial y cánulas periféricas gran calibre. Si puede haber una necesidad de vasopresores y los médicos están preocupados con el riesgo de una
por lo general se recomienda la profilaxis de úlcera de estrés [116117] ,
línea yugular interna, a continuación, una línea venosa femoral se puede insertar. Esto permite
aunque no hay datos sustanciales para apoyar su uso. NAC no sólo se ha demostrado que
facilidad de acceso, la presión directa para el sangrado y la disminución de riesgo de daño de
disminuye la progresión a lesión hepática si se les da temprana después de POD (<15 h) [ 118] ,
otros órganos si se produce una hemorragia. inserciones de línea deben ser realizadas por
Sino también tener un efecto benéfico sobre la disfunción d e órga nos cuando se administra
personas con experiencia, a ser posible con la garantía de la guía ecográfica el sitio de la
hasta 48 h después de POD [49] . Los efectos beneficiosos de NAC pueden ser mediados por
punción venosa es muy po r debajo del ligamento inguinal. el acceso subclavia debe evitarse
sus atributos antioxidantes putativos, la entrega de una carga de sodio, anti-en los mecanismos
debido al riesgo de complicaciones.
inflamatorios a través del factor nuclear kappa B (NF j B ), o sus efectos vasodilatadores mejora de la microcirculación flujo [47119120] . En el paracetamol no ALF NAC no mejoró la supervivencia global, pero mejoró los resultados en adultos con grados leves de HE [ 121] . NAC no ha demostrado ser b eneficioso en un estudio reciente pediátrica, aunque contengan números significativos de pacientes cuya ALF era de causa metabólica, ni tampoco se muestran beneficio en un metaanálisis posterior
[122123] . los datos en animales indican que el uso prolongado de NAC puede limitar la regeneración del hígado [124] pero también hay estudios que sugieren que es beneficioso fi
recomendaciones
promoción de la regeneración [125] . Además, es aconsejable limitar el uso clínico d e la N AC a un máximo de 5 días de duración, dados sus efectos inflamatorios antiin fl. Después de este
El diagnóstico de la ALF debe ser siempre considerada en relación con el cuadro
tiempo, funcional inmune-paresia vuelve cada vez más relevante cuando se compara con el ALF
clínico completo; investigaciones y análisis apropiados con un centro terciario deben
asociado tormenta inicial de citoquinas y la inmunosupresión funcional adicional es poco
llevarse a cabo. Esto es especialmente importante en los casos de curso clínico
probable que beneficiarse del paciente y puede aumentar el riesgo de sepsis nosocomial [ 126127]
subagudo ( nivel de evidencia III, grado de recomendación 1).
. revisión frecuente de alto nivel clínico (mínimo dos veces al día) y la evaluación de parámetros fisiológicos, resultados de sangre y el estado metabólico deben llevarse a cabo ( nivel de evidencia III, grado de recomendación 1).
Transferencia a una unidad especializada
La evolución de ALF es presentaciones clínicas altamente impredecibles, especialmente hiperagudo. Todos los pacientes con significantes ALI deben ser considerados para su traslado a una unidad de TH o de tercer nivel ( Tabla 10 ) . Incluso en aquellos que tienen pocas
la producción de orina por hora debe ser evaluado como un marcador de la función renal, junto con la creatinina ( nivel de evidencia III, grado de recomendación 1).
probabilidades de ser candidatos a TH deben ser considerados para su transferencia a ofrecer mejores posibilidades de supervivencia. ALF está sujeta a un síndrome clínico poco frecuente y la experiencia de las unidades especializadas del hígado para mejorar continuamente la evolución de estos pacientes. alteraciones mentales pueden ser sutiles. Incluso leves él puede indicar una situación que amenaza la vida en unas pocas horas. Por lo tanto, se recomienda
El deterioro clínico con afectación de órganos extrahepáticos debe dar lugar a la transferencia de cuidados críticos y centro terciario ( nivel de evidencia III, grado de recomendación 1).
tener en cuenta la transferencia de
Diario de Hepatología 2017 vol. 66 j 1047-1081
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Guías de Práctica Clínica Tabla 10. criterios sugeridos para la remisión de los casos de ALF a unidades especializadas. Paracetamol y hiperagudo etiologías
No paracetamol
Arterial pH <7,30 o HCO 3 < 1 18 8
pH pH<7,30 <7,30ooHCO HCO 3 < 18
INR> 3,0 el día 2 ó> 4.0 a partir de entonces
INR> 1.8
Oliguria y / o elevados de creatinina
fracaso oliguria / renal o Na <130 mmol / L
alteración del nivel de conciencia
Encefalopatía, hipoglucemia o acidosis metabólica
hipoglucemia
La bilirrubina> 300 lm ol / L (17,6 mg / dl)
lactato elevada que no responde a la reanimación de fluidos
La disminución de tamaño del hígado
Coagulación / hemostasia
Neurological = edema cerebral
Toxic
hemostasia desequilibrada
Muerte cerebral
trombocitopenia
Infección
Metabólico
La insuficiencia hepática aguda
craneal funcional La hipoglucemia La hiponatremia hipofosforemia
, Infección bacteriana por hongos Neumopatía
hipopotasemia
septicemia urinaria
hemodinámica
síndrome hipercinético Arritmia
Pulmonar
Renal
síndrome de dificultad respiratoria aguda neumopatía sobrecarga pulmonar
hipertensión
Fig. 2. Principales fi c complicaciones específicas de órganos en ALF.
Además de hiperlactacidemia, si el examen clínico en la presentación inicial revela sin
Las consideraciones para futuros estudios
evidencia de enfermedad cardiorrespiratoria (por ejemplo, la presión venosa yugular no Los biomarcadores para ayudar a predecir el deterioro y la probable evolución de la
elevado), y el paciente tiene evidencia de disfunción de órganos extremo (hipoperfusión
enfermedad.
periférica, acidosis, oliguria o insuficiencia renal,) entonces es altamente probable que sean depleción de volumen y responderán a un desafío fluido apropiado. Hay poca evidencia que
Evaluación del estado de volumen y fluidos apropiados en un ambiente de sala.
apoya el uso de cualquier fi c fl uido específica para la carga de volumen en ALF. Sin embargo, en general la literatura de cuidados críticos apoya el uso de cristaloides fluidas sobre coloide
Punto de evaluación de la atención de la sepsis.
[130-133] . La e lección debe ser guiada por parámetros bioquímicos y estado clínico; inicialmente solución salina normal puede ser eficaz. Hipercloremia debe evitarse, ya que se ha asociado con un mayor riesgo de insuficiencia renal y otras morbilidades gestión c específico de órganos ( F igura 2 )
[134135] . Ade más carga cristaloide puede entonces llevarse a cabo con lactato de Ringer (que reconoce el riesgo de hipotonía) o una solución equilibrada como sea necesario. soluciones
gestión cardiovascular
equilibradas están tamponadas, ya sea con bicarbonato o acetato. Aunque la mayoría de los pacientes con cirrosis pueden metabolizar de etilo, aquellos con hiperagudo severa y
La mayoría de los pacientes que se presentan con ALF o grave ALI desarrollan vasodilatación sistémica con reducción del volumen sanguíneo central eficaz. presentación temprana con hiperlactacidemia es probablemente una consecuencia de la depleción de volumen, y responde a la carga de volumen apropiado. A partir de entonces, hiperlactacidemia en curso es probable que reflejar la gravedad de la insuficiencia hepática subyacente; el hígado en incapaces de metabolizar el aumento de la producción de lactato se ve en la respuesta a impulso simpático y glucólisis aeróbica acelerada ( F igura 2 )
presentaciones agudas de ALF pueden tener un riesgo de una disminución de la capacidad metabólica en este contexto clínico. El papel de albúmina no se ha investigado en ALF. Subgrupo post hoc análisis en la solución salina vs. Evaluación de fluidos albúmina estudio (SAFE) sugirió un beneficio en la sepsis grave y shock séptico, pero perjudicial en pacientes con lesión cerebral traumática [136137] . Los pacientes con IHA podrían ser considerados para representar fenotípicamente ambos grupos; Una tendencia similar se informó en el estudio más reciente Albios
[130-133] .
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Revista Journal of Hepatology donde se ve mejor resultado posible en el shock séptico
puede ser mejor en aquellos con hi pertensión crónica [153] . Sin embargo, un a vez que se ha
[138] . S i se utiliza en este contexto, la albúmina debe ser visto más como una droga, que como
establecido RRT, no hay evidencia para apoyar que el mantenimiento de este mayor MAP es
una solución de resucitación.
beneficioso [145,154- 156] . Además, otros estudios no han demostrado esta rela ción, y con el
Además de la evaluación clínica, de apoyo con otras imágenes o técnicas invasivas a
objetivo de una mayor MAP se asoció con un aumento de eventos relacionados con las drogas [ 157158]
menudo se necesitan para evaluar si la terapia de volumen es adecuada. El uso de la saturación
. Un reciente ensayo aleatorio de los obj etivos de la presión arterial no pudo demostrar cualquier
venosa central (ScvO 2)
beneficio para presiones de p erfusión más altas, excepto en la disminución de AKI en aquellos
para evaluar el estado de volumen en pacientes con ALF, no es aplicable, de una manera similar
pacientes con hipertensión pre-existente. En aquellos pacientes en los que se consiguió una
a la configuración de una circulación hiperdinámica [139] . ScvO
MAP superior, hubo un aumento de la incidencia de fibrilación auricular [ 156] .
2
será elevado incluso si el
paciente se agota el volumen y fl uid sensible [140] . El propósito de la terapia de bolo fluido fl es aumentar el volumen sistólico y posteriormente, el gasto cardíaco. Evaluación de un aumento apropiado de gasto cardíaco se puede lograr con cualquiera de ECG en tiempo real, Doppler cardíaco o del esófago; este último sólo es aplicable en pacientes con asistencia respiratoria. El
Aunque la mayoría de los pacientes con ALF tendrán una circulación hiperdinámica, una
uso de la monitorización invasiva (tal como el catéter de la arteria pulmonar o el análisis de
proporción de los pacientes con hepatitis hipóxica tendrá evidencia de la derecha y la disfunción
contorno de pulso), proporciona medidas de índice cardíaco. análisis de contorno de pulso
cardiaca del lado izquierdo, con o sin enfermedad cardíaca valvular. En esta configuración,
también mide el estado del volumen y permite la predicción de la respuesta probable que
tendrá que ser individualizado, en relación con el estado del volumen y las necesidades
desafío fluido. En pacientes ventilados uso de asimiento inspiratorio también se puede utilizar
inotrópicos optimización de la función cardíaca. las presiones del corazón derecho deben ser
para evaluar la respuesta probable que desafío volumen. aumento de la pierna pasiva, para
minimizados para facilitar el drenaje venoso hepático óptima junto con la función ventricular
investigar a un aumento en el gasto cardíaco en respuesta a una carga de volumen, es menos
izquierda efectiva. necesitará MAP adecuada para ser logrado con un vasopresor como
aplicable en el contexto de alto grado HE [ 141-144] . Hay considerables datos que sugieren que
norepinefrina, para asegurar la presión adecuada perfusión coronaria. En aquellos con evidencia
existe exceso de líquido y un balance positivo de fluido persistente se asocia con una mayor
de hipertensión pulmonar, se requiere una gestión específica. Un equilibrio de fluido negativa
mortalidad en muchos grupos de pacientes. la presión venosa elevada puede estar asociada
debería lograrse en aquellos con hipertensión venosa pulmonar o sobrecarga de volumen
con el aumento de edema tisular y un mayor deterioro de la microcirculación flu jo. derecho
central. 2 es esencial y el tratamiento con prostaglandinas y sildenafilo L puede ser beneficioso.
elevada presiones cardiacas echaron a un lado pueden ser perjudiciales para el hígado venosa
arteria pulmonar de flotación catéteres puede ser necesario en combinación con ECG cardiaco
a cabo funciones de OW y por lo tanto de la función hepática y la regeneración, la integridad
para optimizar los puntos finales terapéuticos. con frecuencia se requieren agentes inotrópicos;
intestinal y renal fl [ 145- 147] . Por lo tanto, la sobrecarga de volumen debe evitarse tanto como la
dobutamina o un inhibidor de la fosfodiesterasa tales como milrinona, con la administración
depleción de volumen.
posterior de levosmendin deben ser considerados. La dosificación de dichos agentes requiere un ajuste cuidadoso en el contexto de ALF; dosis de iniciación debe ser muy baja y sin bolo al comienzo. En pacientes con disfunción cardíaca aguda profunda y reversible, de soporte extracorpóreo con venoarterial oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO VA) puede ser apropiado [159] . Esto sólo debe llevarse a cabo en los centros cardíacos y hepáticos especializados con experiencia adecuada. Además, hepatitis hipóxica es una forma secundaria
En la cohorte de pacientes con ascitis debido a insuficiencia hepática subaguda o síndrome de Budd-Chiari aguda, la presión intraabdominal elevada puede estar presente. Esto puede
de ALF y como tal, la i nsuficiencia de órganos presentación primaria debe ser abordado y gestionado para facilitar la recuperación del hígado. TH no está indicado.
alterar la respuesta a la carga de volumen, además de aumentar el riesgo de disfunción intestinal y AKI, respuesta a la reanimación de fluido necesita ser evaluado individualmente. En pacientes con elevada del lado derecho presiones cardiacas y ascitis, es probable que tenga un efecto limitado o mínimo sobre el índice cardíaco terapia adicional de fluido. El drenaje de algunas ascitis puede mejorar el retorno venoso y mejorar el índice cardíaco [ 148] . Tras una adecuada carga de volumen, hipotensión persistente requiere tratamiento con vasopresores. Dado el cuadro clínico habitual en ALF de un gasto cardíaco elevado y dism inución del tono vascular, el presor inicial recomendada sería la norepinefrina, a una dosis inicial de 0,05 l g / kg / min. Adicional vasopresina dosis baja (1-2 unidades / hora), se debe considerar si los requisitos
Si hay un beneficio de administrar dosis fisiológicas de hidrocortisona a aquellos pacientes
de norepinefrina aumentan a> 0,2-0,3 l g / kg / min [149] . Estudios más recientes en cohortes
ALF con resistencia a los golpes vasopresor no está claro. No hay estudios de mortalidad,
sepsis cuidados críticos no han mostrado ningún beneficio adicional de la vasopresina [ 150] . La
aunque hay evidencia de disfunción adrenal en más de 50% de los casos con ALF cuando se
vasopresina ha sugerido a ser perjudicial en cuanto a complicaciones cerebrales en ALF [ 151] .
prueba usando una prueba de estimulación con ACTH estándar. Un estudio sugirió que el uso
Sin embargo, un estudio que compara la terlipresina y la norepinefrina no mostró ninguna
de esteroides disminuye los requerimientos de vasopresores y prolonga el tiempo hasta la
diferencia en cuanto a la presión intracraneal (PIC) [ 152] . En los pacientes cuyos requ erimientos
muerte, tal vez proporcionar tiempo para obtener un hígado adecuado para el trasplante [ 160-162]
de vasopresores son> 0,2 l g / kg / min, monitorización de la presión arterial de una arteria central
. Si se considera que esta terapia, entonces ts beneficio potencial pueden ser compensados por
(axilar o femoral) se debe considerar, en oposición a u na línea arterial periférica con el fin de
el incremento del riesgo de sepsis y la reactivación de infecciones vir ales (por ejemplo, CMV y
garantizar una medición exacta. El rango de presión de la sangre que debe ser seleccionada es
virus del herpes simple). Si se realiza una prueba de estimulación con ACTH, a continuación,
muy contr overtido y en gran medida sin pruebas. En pacientes jóvenes sin hipertensión
una respuesta supraphysiological debería dar lugar a la retirada de esteroides aditivos como
preexistente, una presión arterial media (MAP) de 60 mmHg es más que adecuado. En los
aumento de la mortalidad ha sido reportada en pacientes con shock séptico [ 163] . Datos
pacientes que están en riesgo de AKI existe alguna evidencia de que un mapa> 75 mmHg
recientes del grupo de Lovaina proporcionan nuevas perspectivas sobre la disfunción suprarrenal en la enfermedad crítica. A saber, el aumento de la disponibilidad cortisol parece ser secundario a la reducción de hígado y el catabolismo de riñón
[164165] . Una v ariedad de anormalidades de los ejes hormonales y hipotálamo-pituitaria puede detectarse y seguimiento en pacientes críticamente enfermos, incluyendo aquellos con ALF. En la actualidad hay una falta de
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1059
Guías de Práctica Clínica claridad en cuanto al significado de estas medidas, y hasta ahora, la manipulación terapéutica no ha demostrado ser beneficioso [166- 168] .
Las técnicas estándar para la intubación se deben utilizar, como guiada por las sociedades especializadas en cuidados críticos, con adaptaciones para tener en cuenta los parámetros hemodinámicos frágiles y el riesgo de edema cerebral observada en ALF. La sedación
Un estudio del grupo que EE.UU. ALF ha demostrado que los niveles elevados de
normalmente se realiza con una breve actuación de los opiáceos y el propofol. Aunque el último
troponina es predictivo de un resultado desfavorable [ 169] , A unque un estudio posterior no repitió
agente tiene el potencial de disminuir la presión arterial si el paciente no está repleta de
este hallazgo [170] .Los elevaciones de troponin a obser vadas es probable que representan la
volumen, tiene efectos beneficiosos con respecto a la disminución de la tasa metabólica cerebral
tensión de los miocitos en el entorno de desorden metabólico y fallo multiorgánico.
para el oxígeno, así como propiedades anticonvulsivas. ajustes de la ventilación deben ser de protección; bajo volumen de ventilación pulmonar y los niveles adecuados de presión espiratoria final positiva (PEEP) se deben utilizar para mantener un pulmón abierto con bajo volumen tidal [ 171172]
recomendaciones
. Hipercapnia y hipocarbia deben ser evitados, con CO 2 objetivos de entre 4,5 y 5,5 kPa (34-41 mm Hg). volúmenes de marea deberán mantenerse a 6 ml / kg / peso corporal ideal, con un
La mayoría de los pacientes son depleción de volumen en la presentación y requieren
máximo de 8. La incidencia del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) o lesión
la reposición de volumen de cristaloides ( Nivel de evidencia II-1, grado de
pulmonar aguda es relativamente rara en pacientes con ALF, y no parecen contribuir a
recomendación 1).
mortalidad [173] . Cuidado de la vía aérea, el uso apropiado de la fisioterapia y el posicionamiento del paciente debe disminuir el riesgo de neumonía asociada al ventilador. Las secreciones
hipotensión persistente requiere que la administración de cuidados críticos, la
deben ser muestreados usando regularmente no dirigida lavado bronco-alveolar, y se envían
aplicación de agentes vasopresores guiadas por técnicas de control adecuados ( nivel
para su cultivo.
de evidencia II-3, grado de recomendación 1).
La norepinefrina es el vasopresor de elección ( nivel de evidencia III, grado de recomendación 1). La sobrecarga de volumen es tan perjudicial como bajo de llenado ( nivel de evidencia II-2, grado de recomendación 1).
técnicas de ventilación en pacientes que desarrollan SDRA están más allá del alcance de estas directrices. Sin embargo, no hay evidencia para apoyar el uso de la oscilación, y aunque la ventilación propensos sí mejora la oxigenación y potencialmente la mortalidad, su uso requiere
hepatitis hipóxica requerirá la consideración de agentes inotrópicos ( nivel de evidencia
una discusión detallada en pacientes ALF en riesgo de complicaciones cerebrales [ 174175] . Los
II-3, grado de recomendación 1).
altos niveles de PEEP (> 12) deben ser monitoreados con respecto al riesgo de transmisión de presión con Doppler de la arteria cer ebral media. El saldo de la hipoxia, hipercapnia y el riesgo
Un objetivo de presión arterial no ha sido definido en la literatura ( nivel de evidencia
de aumento de la PIC debe ser individualizado en la cabecera. En una pequeña cohorte, se
III, grado de recomendación 2).
puede considerar a la ECMO veno-venosa, con el uso único ser asesorado en centros con experiencia tanto en ALF y ECMO.
tratamiento con hidrocortisona no reduce la mortalidad, pero sí disminuye los requerimientos de vasopresores ( Nivel de evidencia II-1, grado de recomendación 1).
Evaluación de la etiología de la hipoxemia puede ser difícil. En algunos pacientes con hepatitis hipóxica hay evidencia de síndrome hepatopulmonar [ 176] y esto se debe excluir con ECG burbuja. En unos pocos casos, t ambién puede ser evidencia de un síndrome hepático
Las consideraciones para futuros estudios
tóxico con el aumento de agua pul monar y el SDRA. Evaluación del agua pulmonar puede La evaluación precisa del estado del volumen con biomarcadores para la congestión y el
facilitar el manejo óptimo de estos pacientes. En algunos pacientes con signi fi ascitis bisela, la
agotamiento.
presencia de hipertensión intra-abdominal puede resultar en signi hi poxia fi no puede [ 177] , Y puede ser aliviado por paracentesis volumen limitado.
Los estudios sobre el estado de la microcirculación como criterio de valoración para la reanimación, en contraposición a las presiones.
Utilización apropiada de VA ECMO en subgrupos de pacientes con ALF y hepatitis hipóxica.
recomendaciones técnicas de protección del ventilador estándar de sedación y de pulmón se deben utilizar en pacientes con ALF ( nivel de evidencia II-3, grado de recomendación 1).
manejo respiratorio Se requiere manejo de vía aérea invasiva frente a la progresión de alto grado HE para asegurar la protección de las vías respiratorias. En una pequeña proporción de pacientes con ALF, soporte ventilatorio también puede ser necesaria para la hipoxia y la insuficiencia respiratoria.
Evitar de hiper o hyocarbia excesiva ( nivel de evidencia III, grado de recomendación 1).
soporte ventilatorio no invasivo debe evitarse en aquellos pacientes en riesgo de HE o con profundo desorden metabólico, debido al alto riesgo de deterioro neurológico, la aspiración y el mal cumplimiento.
fisioterapia respiratoria regular debe llevarse a cabo y la neumonía asociada a ventilación mecánica evitarse ( nivel de evidencia III, grado de recomendación 1).
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Diario de Hepatología 2017 vol. 66 j 1047-1081
Revista Journal of Hepatology hipertensión intracraneal. Esto se puede evitar mediante el control periódico de amoníaco
La consideración para futuros estudios
plasma durante tanto la nutrición enteral y parenteral. Aplicación de técnicas de apoyo de pulmón extracorpóreos para abordar bene riesgo fi t en subgrupos fi C altamente específicas de pacientes.
Hay un riesgo moderado de pancreatitis en pacientes con fenotipos agudas y hiperagudas y de formación de imágenes axial de cuantificar esto puede ser necesario si hay sospecha clínica. La administración es según otros ajustes de cuidados críticos. El hallazgo de la pancreatitis grave es una contraindicación relativa a la emergencia LTx. inhibidores de la bomba de protones (PPI) se administran normalmente, aunque la base de
gestión gastrointestinal
pruebas para su uso se basa en los factores de riesgo de insuficiencia orgánica y coagulopatía. La nutrición oral debe fomentar en los pacientes con LPA. HE progresiva o anorexia es probable que resulte en la disminución de la ingesta de calorías. Se puede considerar a la inserción de una sonda nasogástrica para facilitar la alimentación enteral. Riesgo y beneficio necesita ser
Esto, sin embargo, debe equilibrarse con el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica y Clostridium di fi cile infección [187] . IBP normalmente debe interrumpirse cuando se ha establecido la nutrición enteral.
evaluado en un nivel individual. Los riesgos potenciales incluyen causando sangrado durante la colocación y gran residuo gástrico, con microaspiración si progresa. recomendaciones Orientación sobre las necesidades nutricionales en pacientes con IHA es en gran medida empírico. requisitos de calorías y proteínas están de acuerdo con las poblaciones gravemente enfermos de otras etiologías. Los estudios sugieren predijeron los requerimientos calóricos están ligeramente subestimadas por las herramientas estándar [ 178-180] . monitoreo de
Los pacientes con IHA han aumentado el gasto energético en reposo. Por lo tanto, se justifican enteral o nutrición parenteral ( nivel de evidencia II-3, grado de recomendación 1).
amoníaco puede ser út il durante el inicio de la alimentación enteral para asegurarse de que no hay un aumento asociado. El fallo de vaciado gástrico puede ser dirigida a través de la colocación de un tubo de ali mentación posterior pilórica, pero el fracaso del intestino delgado es más difícil de diagnosticar. Desarrollo de íleo y el riesgo de isquemia no oclusiva puede estar
Evitar la alimentación nasogástrica en los pacientes con encefalopatía progresiva ( nivel de evidencia III, grado de recomendación 1).
asociada con la translocación bacteriana intestinal. La decisión de introducir la nutrición parenteral total (NPT) debe basarse en el estado nutricional inicial y la duración de la ingesta baja en calorías. Estudios recientes no han demostrado ningún beneficio a la institución de la NPT antes del día 5 de presentación de cuidados críticos 7 después [ 181-183] .
Monitorear amoniaco al instituir la nutrición enteral ( nivel de evidencia III, grado de recomendación 1). administración PPI debe ser equilibrado contra el riesgo de ventilador neumonía asociada y Clostridium dif fi cile infección ( nivel de evidencia II-3, grado de recomendación 1).
Los pacientes con IHA han aumentado el gasto energético en reposo, que es similar a otros pacientes en estado crítico. Clínicamente esto se mide con poca frecuencia, pero se ha informado de que se aumentó en un 18 a 30% en comparación con los controles normales [ 184185] . La introducción temprana de la alimentación enteral reducirá al mínimo l a pérdida de masa
Considerar la suspensión PPI cuando se ha establecido la alimentación enteral ( nivel de evidencia III, grado de recomendación 1).
muscular y reducir el riesgo de hemorragia gastrointestinal. Una encuesta europea de apoyo nutricional en pacientes con IHA reveló que 25 de 33 unidades que responden utilizan la nutrición parenteral [178] . Las emulsiones de lípidos parecen seguras; emulsiones LCT / MCT son los utilizados más comúnmente. En algunos pacientes con signi fi disfunció n mitocondrial no
La consideración para futuros estudios
puede, cargas de lípidos no se metabolizan y se pueden acumular agravando la lesión hepática. Este puede ser especialmente el caso cuando propofol se utiliza en altas dosis como un agente
Biomarcadores para íleo del intestino delgado y el fracaso.
sedante. Por lo tanto, se requiere la supervisión de lípido per fi l junto con la creatinina quinasa, la orientación triglicéridos en suero a una concentración <3,0 mmol / L. Además, los pacientes con ALF liberan ácidos grasos libres en la circulación esplácnica, en contraste con los controles normales o pacientes con sepsis [ 186] . profundas alteraciones en los aminoácidos circulantes
gestión metabólica
son reportados en pacientes con ALF, caracterizado por el aumento de triptófano y sus metabolitos, de cadena ramificada aminoácidos leucina aromático y aminoácidos que contienen
ALF se asocia frecuentemente con electrolitos y metabólicas perturbaciones, que son más
azufre y reducida, isoleucina y valina. infusión excesiva de aminoácidos puede agravar la
comunes en pacientes con hiperagudo ALF, especialmente cuando se asocia con AKI [14] . La
hiperamoniemia que es característico de A LF y precipitar edema cerebral y
hipoglucemia es una complicación bien conocida de ALF y es multifactorial en la patogénesis; aumento de la extracción hepática de glucosa, aumento de la glucólisis hepática y la gluconeogénesis deteriorada, con el fracaso de la gluconeogénesis renal compensatoria han sido reportados [14] . L a frecuencia de hipoglucemia que requieren tratamiento se incrementa en pacientes con paracetamol inducida ALF y AKI
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1061
Guías de Práctica Clínica (55%) en comparación con los pacientes sin AKI (22%) [27188] . Las caract erísticas clínicas de
recomendaciones
la hipoglucemia pueden confundirse con el desarrollo de la ES. Por lo tanto, se requiere una monitorización frecuente de la glucosa en sangre en pacientes con ALF, especialmente casos
atención rigurosa a los detalles y la normalización de las alteraciones bioquímicas se
hiperagudas, donde '' monitoreo BMstix”deberá efectuarse cada 2 h. bolos rápidos de glucosa
justifica en pacientes con ALF ( nivel de evidencia III, grado de recomendación 1).
concentrada pueden inducir grandes cambios osmóticos en los compartimientos intravascular y cerebrales y deben evitarse, pero pueden ser necesarios para tratar la hipoglucemia crítico. La hipoglucemia es predictivo de AKI en desarrollo y se asocia con una mayor mortalidad [ 189] . La
La hipoglucemia es frecuente en pacientes con ALF, se asocia con una mayor
hiperglucemia puede exacerbar la PIC elevada y debe ser evitado. el control estricto de la
mortalidad y necesita ser corregido para evitar la hiperglucemia ( nivel de evidencia
glucemia con infusión de insulina puede reducir la mortalidad en el estado crítico, con objetivos
II-3, grado de recomendación 1).
de glucosa en sangre entre 8,3 a 10,0 mmol / L (150-180 mg / Hiponatremia es perjudicial para el resultado y debe corregirse para mantener las concentraciones de 140-150 mmol / L ( nivel de evidencia II-2, grado de dl) [190-193] . Sin em bargo, un reciente meta-análisis de pacientes en los resultados de cuidado
recomendación 1).
sugeridas críticos neurológicos solamente se mejoraron con concentraciones de glucosa más altas (> 200 mg / dl;
elevación del lactato se relaciona con una mayor producción y una disminución del
11,1 mmol / L) como el umbral para la administración de insulina
aclaramiento, y sigue siendo un marcador de mal pronóstico. RRT está indicada para
[194195] .
corregir la acidosis y trastornos metabólicos ( nivel de evidencia II-3, grado de
La hiponatremia también es relativamente común en pacientes con ALF, especialmente
recomendación 1).
casos hiperagudas. Anteriormente datos informado de que 32% de los casos con paracetamol inducida ALF tenía sodio sérico <130 mmol / L [ 185197] . Existe una correlación entre el sodio de suero y ICP. La infus ión de la solución salina hipertónica para mantener el suero de sodio entre 145 y 155 mmol / L en comparación con el estándar de la atención como resultado una reducción ICP y menos requisito para la terapia de bolo para los episodios sostenidos de PIC
La lesión renal aguda y la terapia de reemplazo renal
elevada. Una disminución en el requerimiento de vasopresor también se observó durante los primeros 36 h de infusión [ 198] . Estos datos sugieren que la hiponatremia debe evitarse, y el mantenimiento de hipernatremia en relación con la infusión de solución salina hipertónica puede prevenir la elevación de la PIC. Sin embargo, l os nive les de sodio en suero por encima de 150 mmol / L pueden estar asociados con el daño celular y deben ser evitados. Por lo tanto, la reanimación de fluido e infusiones salinas hipertónicas deben ser dirigidos a mantener de sodio a 140-145 mmol / L. El cambio rápido en los niveles de sodio también debe ser evitado y la corrección debe ser correlacionada con la velocidad de caída, que no debe exceder de 10 mmol / L por 24 h [199] . Los beneficios observados de NAC en ALF pueden haber sido atribuibles al efecto de una carga de sodio [ 47200] . RRT también puede ser utilizado para corregir la
AKI es común en pacientes con IHA. Las dos clasificaciones más comunes están representados por RIFLE y AKIN, pero recientemente se han actualizado por la Kidney Disease: Improving Global Outcomes grupo de trabajo (KDIGO) AKI [ 204-206] . La aceptación general de una clasi fi cación de LRA en pacientes con ALF se f orma significativa generando mejorar los estudios de epidemiología, la prevención y el tratamiento en este contexto. recomendaciones de consenso revisados para el diagnóstico y manejo de la IRA en la cirrosis, en gran medida sobre la base de criterios KDIGO han sido recientemente propuesto por el Club Internacional de ascitis [ 207] . Su evaluación en pacientes con IHA sería sin duda justificada, y en comparación con KDIGO / ADQI de la IRA en la sepsis y MOF.
hiponatremia, facilitar el equilibrio de fluidos y el control de la acidosis [ 201] .
Entre el 40 y el 80% de los pacientes ALF que se refiere a las unidades de hígado terciarias son clasificados como tener AKI, que se asocia con aumento de la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria. Los factores de riesgo para AKI incluyen la edad, inducida por paracetamol ALF, hipotensión, la presencia de la sistémica en el síndrome de respuesta inflamatoria (SIRS) y Acidosis, el aumento de las características comunes de lactato y la reducción de bicarbonato circulantes son en pacientes con hiperagudo y ALF aguda, y son multifactorial en la patogénesis, con aumento de la producción sistémica y la reducción de la depuración hepática reportado
la infección aumentaron [197208] . Las estrategias para prevenir el desarrollo de la IRA incluyen: la corrección de la hipotensión, el tratamiento oportuno de la infe cción, evitar los medicamentos nefrotóxicos y uso juicioso de los procedimientos radiológicos que requieren contraste intravenoso; aunque el equilibrio de los riesgos y beneficios de contraste radiológico y
[131,186,200] . Acido sis es menos común en los síndromes subaguda ALF, posiblemente debido
aminoglucósidos en cualquier contexto clínico dado.
al efecto alcalinizante de hipoalbuminemia [ 202] . Tanto acidosis y aumento de lactato se han propuesto como marcad ores de pronóstico en paracetamol inducida ALF. Es probable que también son aplicables en otras formas de insuficiencia hepática hiperagudo. RRT se utilizó en la mayoría de pacientes en los que el lactato se identificó como un marcador de pronóstico adicional posible
El momento de la institución de la TSR en el contexto de ALF tiene el potencial de causar conflicto entre grupos especializados que participan en el cuidado de estos pacientes [209] . RRT se instituyó normalmente en el context o de la uremia, la sobrecarga de fluidos e hiperpotasemia.
[130] , Y p or lo tanto TSR no se debe impedir en la gestión de pacientes con FHA o ALI.
En el contexto de ALF, sin embargo, RRT puede ofrecerse para gestionar acidosis, hiperamonemia y el desequilibrio de sodio, facilitar temperatura y el control metabólico y, como
Las alteraciones en el fosfato sérico, magnesio, calcio ionizado y potasio son comúnmente observados y deben ser monitorizados y corregidos, como clínicamente apropiado. La hipofosfatemia es un signo de pronóstico favorable y parece estar asociado con la regeneración del hígado [203] . se requiere terapia de reemplazo de cuidado, sin embargo, para evitar la
tal, puede ser mejor conocido como terapia de reemplazo metabólica del hígado o. Flojo et al. han demostrado una clara correlación entre el aclaramiento de creatinina y el aclaramiento de amoníaco [210] . Por lo tanto, la consideración precoz de RRT debe llevarse a cabo en aquellos pacientes ALF con amoniaco marcadamente elevada y, o progresiva HE.
disfunción de órganos potencialmente grave asociada con hipofosfatemia.
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Revista Journal of Hepatology modos continuos de RRT se prefieren a diál isis intermitente. Estas terapias evitar la gran
con ALF. Sin embargo, esta alteración de la coagulación no se traduce en un aumento del riesgo
metabólica y fluctuaciones hemodinámicos asociados con diálisis intermitente, que podría
de hemorragia [111] . Recientes, análisis en profu ndidad de anomalías de la coagulación en
precipitar planteado ICP [8211] . barreras libres de lactato aceleran corrección de la acidosis. La
pacientes con ALF han sugerido que la mayoría de los pacientes han reequilibrado la
anticoagulación para la diálisis es el tema de mucho d ebate; Opciones incluyen sin
hemostasia; la mayoría de los pacientes tienen una '' estado de coagulación normal”, a pesar de
anticoagulación, prostaciclina y citrato regional, con pocos datos para recomendar la cual es la
la prolongación de la INR o PT medido, y una proporción significativa son hipercoagulabilidad.
más segura y ef caz fi en pacientes con FHA. Algunos datos sugieren que aunque los pacientes
Esto está relacionado con aumentos significativos en heparinoides endógenos, micropartículas
con cirrosis tolerarán anticoagulación con citrato, los pacientes con aguda y hiperagudo ALF
procoagulantes, factor de von Willebrand y el factor VIII, la reducción de pro- y factores
pueden ser menos capaces de metabolizar la carga citrato
anticoagulantes y la liberación de ''”plaquetas más reactivos más jóvenes en pacientes con ALF [ 112,113,216-218] . Algunos de estos cambios pueden tener pronóstica significación, pero, sorprendentemente, no parece haber diferencias significativas entre hiperagudo y otras etiologías de ALF. Monitoreo de la coagulación en pacientes con AL F requiere técnicas de laboratorio estándares y ampliados
[212] . S i citrato se utiliza en el contexto de ALF, una estrecha vigilancia de calcio total en
(generación de trombina, el factor VIII, etc.) además de la tecnología thromboviscous, que debe
comparación con el calcio es necesario ionizado
convertirse en cada vez más una medida adicional estándar.
[213214] . La mayoría de los pacientes con ALF AKI se recuperarán completamente la función renal, ya sea por el momento del alta del hospital o siguiente LTx [197] . Factores predictivos para la completa recuperación renal después de paracetamol ALF incluyen: sexo femenino, menor modelo para la enfermedad hepática en fase terminal (MELD) las puntuaciones en el día 3, los pacientes con hipotensión admisión y pacientes con grados inferiores de AKI
La apreciación de esta hemostasia equilibrada refuerza la recomendación de que la corrección profiláctica de niveles de coagulación o de plaquetas no es necesario. Puede que en
[189208] . insu ficiencia renal aislada sin ALF se ve en algunos casos de POD y, normalmente, se
lugar afectar adversamente el pronóstico, así como aumentar el riesgo de trombosis o
puede controlar con la hemodiálisis intermitente [ 215] .
transfusión relacionados lesión pulmonar aguda en pacientes con ALF. Podría decirse que sólo hay dos situaciones que requieren una gestión activa de la coagulación y las plaquetas. En primer lugar, la inserción de los monitores de ICP requiere infusión de plasma fresco congelado,
r ecomendaciones
crioprecipitado y plaquetas dependiendo de la evaluación inicial de la coagulación, como guiada por sociedades especializadas neuroquirúrgicos. Otros han sugerido el factor VIIa recombinante
institución temprana de soporte extracorpóreo (RRT) se debe considerar para
profiláctica antes de la inserción de los monitores de PIC, pero no hay ninguna evidencia de
hiperamonemia persistente, control de hiponatremia y otras anormalidades
disminución de la mortalidad y un potencial riesgo significativo de trombosis [ 217-221] . En
metabólicas, el equilibrio de fluidos y, potencialmente, control de temperatura ( nivel de
segundo lugar, significantes hemorragia activa, deben corrección de la coagulación y l a
evidencia III, grado de recomendación 1).
trombocitopenia, además de la identi fi cación y medidas locales para hacer frente a la fuente de la hemorragia. Aunque las indicaciones en el entorno específico de ALF n o están dispon ibles, parece razonable apuntar niveles fibrinógeno plasma fi 1.5- 2 g / L mediante la infusión de fi
La anticoagulación de los circuitos RRT siguen siendo un tema de debate, y un
concentrado de fibrinógeno a una dosis inicial de 25-50 mg / kg de peso corporal, y un recuento
estrecho seguimiento del estado metabólico debe llevarse a cabo si se utiliza citrato ( nivel
de plaquetas> 60.000 / l l
de evidencia II-2, grado de recomendación 1).
RRT continua siempre debe llevarse a cabo en el paciente críticamente enfermo con ALF en comparación con la hemodiálisis intermitente ( nivel de evidencia III, grado de
[222] . E l papel de las terapias de apoyo adicionales, tales como el ácido tranexámico también
recomendación 1).
debe considerarse en este contexto. Un nivel adecuado de hemoglobina generalmente se acepta que sea mayor que 7 g / dl, aunque la adaptación puede ser considerada en el contexto de la insuficiencia cardiorrespiratoria grave o hemorragia subaracnoidea [223] .
Las consideraciones para futuros estudios
El seguimiento y la gestión de la anticoagulación de circulación extracorpórea.
recomendaciones El uso rutinario de plasma fresco congelado y otros factores de coagulación no es compatible, y debe limitarse a especí situaciones fi cos, tales como la inserción de los
indicaciones apropiadas para comenzar RRT.
monitores de ICP o sangrado activo ( nivel de evidencia II-3, grado de recomendación Los biomarcadores para la predicción y recuperación de AKI.
1).
objetivo de hemoglobina para la transfusión es de 7 g / dl ( nivel de evidencia II-2,
Coagulación: Supervisión y gestión
grado de recomendación 1). coagulación desordenado es un componente esencial para el diagnóstico de ALF. Los rápidos cambios en la PT o INR son característicos y de signi fi valor pronóstico no puede. Trombocitopenia, la reducción de proteínas circulantes pro- y anticoagulantes y el aumento de
profilaxis de la trombosis venosa deben considerarse en la revisión diaria ( nivel de evidencia III, grado de recomendación 1).
PAI-1 (a favor de fi fibrinolisis) están todos comúnmente reportados en pacientes
Diario de Hepatología 2017 vol. 66 j 1047-1081
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Guías de Práctica Clínica vigilancia ologic puede resultar en la detección y tratamiento de infecciones temprano [224] . La
Las consideraciones para futuros estudios
admisión y la detección frecuente de sangre, orina y muestras apropiadas para los cultivos El papel de la anticoagulación para mejorar la microcirculación y disminuir el daño
deben realizarse como se indica clínicamente. La entrada HE y la puntuación SIRS
hepático. > 2 son predictores signi fi cativos de la bacteriemia, y deterioro del estado mental, fiebre Una mayor comprensión de los trastornos de la coagulación y pacientes críticamente
inexplicable y leucocitosis (particularmente en pacientes con toxicidad del paracetamol), puede
enfermos con ALF y punto de monitorización de los cuidados.
representar el inicio de la infección [227] . El deterioro en el grado hepática coma después de una mejoría inicial, pirexia que no responde a los antibióticos, la insuficiencia renal establecida, con una marcada elevación en el recuento de glóbulos blancos debe impulsar la investigación
Riesgo de complicaciones trombóticas en el contexto de ALF y las intervenciones
agresiva por hongos, bacterias o infección viral. Esto es especialmente importante en pacientes
terapéuticas apropiadas.
que ya están en los antibióticos de amplio espectro. El uso de biomarcadores para la infección por hongos se debe utilizar, al tiempo que reconoce su alta tasa de falsos positivos, pero bajo riesgo de resultados negativos falsos [ 235] .
Sepsis, la inflamación y anti-inflamatorio en la gestión Bacterianas, fúngicas y virales infecciones: incidencia, el tiempo y la naturaleza
Los pacientes con IHA están en mayor riesgo de desarrollar infecciones, sepsis y shock séptico. Las complicaciones infecciosas eran la principal causa de muerte en ALF [ 224-226] aunque los
Tratamiento contra las normas de control y profilaxis de infección
datos recientes sugieren bacteriemia no es un factor p redictivo independiente de la mortalidad [227]
antibióticos de amplio espectro se utilizan generalmente para cubrir organismos comunes, tales
. La infección grave, sin tratar puede impedir LT x o complicar el curso postoperatorio. Los
como estafilocócica especies, estreptocócica especies, o bacilos Gram-negativos. antibióticos
pacientes con IHA tienen múltiples
de amplio espectro empíricos deben ser administrados a pacientes con ALF que tienen signos de SIRS, hipotensión refractaria o progresión inexplicable a los grados más altos de HE [ 10] .
inmunológica
alteraciones
[228-230]
y un
aumento de las necesidades de soporte de órganos invasivo o un control, lo que contribuye a la terapia antimicrobiana parenteral profiláctico reduce la incidencia de la infección en
colonización por bacterias resistentes a múltiples fármacos y el desarrollo de sepsis nosocomial. Las infecciones bacterianas se han documentado en el 60-80% de los pacientes; más
determinados grupos de pacientes con ALF. Sin embargo, la supervivencia beneficio no se ha
comúnmente neumonía (50%), infecciones del tracto urinario (22%),
demostrado [236] . La descontaminación intestinal selectiva el uso de antibióticos no ab sorbibles y antibióticos parenterales también no afectar la supervivencia
intravenosa bacteriemia catéter inducida (12%), y la bacteriemia espontánea (16%). Bacilos gramnegativos entéricos y cocos
[237] . U na asociación de la infección y SIRS con la progresión a fases más profundas del HE ha
grampositivos son los más frecuentemente aislado [ 224225] . Los datos más recientes sugieren
sido reportado [226238] Y una reducción de la infección y SIRS puede t ener un impa cto sobre la
infección, tales como bacter iemia, ocurrir más tarde después de la admisión (mediana de 10
PIC
días en comparación con 3 días en estudios anteriores), y los organismos Gram-negativas son
[239-241] . Sin embargo, no hay ensayos controlados confirmando que el uso de antimicrobianos
ahora los aislados más comunes que las bacterias Gram-positivas [ 227] . Por otra parte, las
profilácticos disminuye la probabilidad de progresión de HE o el desarrollo de PIC elevada. Por
publicaciones recientes destacan la alta frecuencia de infección, ya sea con resistente a la
lo tanto, no hay SUF datos fi ciente para soportar una generalizadas profilaxis antibiótica
meticilina Staphylococcus aureus y resistente a la vancomicina
practican en ALF [236] . Se recomiendan antibióticos empíricos para los pacientes que figuran para super urgente LTx, ya que el desarrollo de la infección y la sepsis puede inducir supresión.
Enterococcus [ 227] . Las in fecciones por hongos se producen en aproximadamente un tercio de los pacientes que requieren cuidados críticos apoyo prolongado con ALF, en gran parte con especies de Candida. Estos pacientes suelen tener una infección bacteriana concurrente. Las
Las decisiones que rodean la elección antimicrobiana deben basarse en el conocimiento de
infecciones virales y la reactivación del CMV es común en pacientes críticamente enfermos [ 231232]
los datos microbiológicos locales.
y es probable que esté presente en ALF, aunque mal informado en la l iteratura.
Asociación de SIRS y disfunción orgánica ALF se asocia con disfunción inmune dinámico. Un equil ibrio alterado entre opuestos
atención absoluta a lavarse las manos, y el cuidado de los dispositivos de monitorización externos tales como catéteres urinarios, cánulas venosas y arteriales y bronquial apropiado aseo están esencial. asepsia estricta debe ser utilizada cuando se manipulan líneas.
pro-sistémico y antiin fl amatoria inmunológico per fi les puede contribuir a una insuficiencia orgánica y muerte en ALF, independientemente de la etiología [ 44,228,239,242- 247] . La lesión hepática debido a cualquier tipo de insulto conduce a: la activación del s istema inmune innato, alteración de la función de los macrófagos, alteración de la función de los neutrófilos, la activación inicial del sistema del complemento (y de al lí marcada reducción en los niveles de complemento), alteración de la fagocitosis y la opsonización resultante en funcional
El diagnóstico de la infección
immunoparesis. la muerte celular de hígado conduce a una liberación de pro-en mediadores
El diagnóstico de la infección en los pacientes con IHA es difícil; las características clínicas son
inflamatorios, que puede estar asociado con la eliminación de patógenos y regeneración de
no-específico y exámenes, tales como mediciones de la proteína C reactiva y procalcitonina son
tejidos. Sin embargo,
frecuentemente poco útil. Un alto nivel de sospecha clínica de infección se debe mantener en pacientes con IHA [233234] . microbi- rutina que también pueden estar asociados con el
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Revista Journal of Hepatology la mediación y la propagación de daño tisular adicional. la lesión del tejido local y en las
recomendaciones
respuestas inflamatorias están asociadas con un '' derrame de más”fenómeno de mediadores quimiotácticos y Proin citoquinas inflamatoria, que posteriormente conduce al reclutamiento de
Los antibióticos profilácticos, antibióticos no absorbibles, y antifúngicos no han
monocitos, linfocitos y leucocitos polimorfonucleares [ 218,248-252] . Estas células secretan
demostrado mejorar la supervivencia en ALF ( nivel de evidencia II-2, grado de
mediadores vasoactivos, que activan ambos plaquetas y la cascada de coagulación, y aumentan
recomendación 1).
aún más la permeabilidad vascular junto fracaso d e la microcirculación y la trombosis [ 113218] . Este proceso conduce a SIRS. La liberación de los daños asociados patrones moleculares, por
cultivos de vigilancia periódicas deben realizarse en todos los pacientes con ALF ( nivel
ejemplo, HMGB1, a partir de hepatocitos lesionados también pueden contribuir al desarrollo de
de evidencia III, grado de recomendación 1).
SIRS [246] . SIRS conduce a un círculo vicioso en el que un aumento de la permeabilidad vascular contribuye aún más a la lesión tisular. Con el tiempo, la balanza se inclina hacia la contra-fi en la respuesta inflamatoria, que se asocia con la supresión inmune, infecciones
tratamientos anti-infección temprana deben ser introducidos en la apariencia de la
recurrentes, la sepsis y la muerte [ 243] .
progresión de la encefalopatía hepática, signos clínicos de las infecciones, o elementos de SIRS ( nivel de evidencia II-3, grado de recomendación 1).
La terapia antifúngica en aquellos con apoyo de cuidado crítico prolongado para la insuficiencia de múltiples órganos se debe considerar, como guiada por el uso de SIRS parece estar implicada en el agravamiento de HE, reduce l as posibilidades de
biomarcadores ( nivel de evidencia II-3, grado de recomendación 1).
trasplante y confiere un pronóstico más pobre, independiente de la infección [44226]. [44226] .
En un tiempo-
estudio del curso, la aparición de SIRS ocurrió antes y con una magnitud mayor en pacientes con hepatotoxicidad severa paracetamolinduced que murió, en comparación con los pacientes
Las consideraciones para futuros estudios
que sobreviven [253] . Del mismo modo, el desarrollo de SIRS precedió al desarrollo de insuficiencia orgánica, y el aumento de las puntuaciones SIRS se asoció con un aumento de
Integración de los biomarcadores inflamatorios con marcadores bioquímicos y
SOFA y el riesgo de mortalidad [208254] .
funcionales de la función hepática. Los biomarcadores para separar la infección y la inflamación.
Hay una asociación entre la infección y SIRS. Los primeros estudios sugirieron pacientes infectados eran más propensos a desarrollar SIRS, y el alcance de su perturbación fisiológica
tratamiento inmunomodulador para promover la regeneración del hígado y disminuir
fue mayor que la de l os pacientes no infectados, aunque publicaciones recientes cuestionan
sepsis nosocomial.
esta [227238] . niveles de lactato arterial se correlacionan con la puntuación SOFA y el número de componentes SIRS [253] . L a inflamación también juega un papel sinérgico en la patogénesis de SE alto grado y la PIC elevada debido a sus efectos sobre el flujo sanguíneo cerebral (CBF) y la activación de la inflamación cerebral [255-259] . En los marcadores inflamatorios, amoníaco arterial, y CBF fueron mayores en los pacientes con mal pronóstico, y los niveles de TNF-alfa correlacionada con CBF [ 238] . La inhibición de cerebro la inflamación en modelos animales resulta en la disminución de agua del cerebro y la reducción de ICP [260-262] .
El cerebro de ALF manifestaciones neurológicas HE es una manifestación esencial de ALF, caracterizado por una disminución en el nivel de la conciencia y la neurotransmisión alterada. Él tiende a fluctuar fl y puede progresar a una falta de conocimiento trivial al coma profundo. manifestaciones adicionales pueden incluir dolor de cabeza, vómitos, asterixis, agitación, hyperre fl exia y clonus [ 196] . El diagnóstico de HE es clínico y requiere la exclusión de otras causas de perturbación neurológica (por ejemplo, la hipoglucemia, la hipercapnia, la crisis n o convulsivas, accidente cerebrovascular, encefalitis,
biomarcadores potenciales en ALF: Las citoquinas, HLA-DR, y los marcadores séricos de muerte celular
efecto de sedantes y otras causas). Una manifestación característica de ALF es el desarrollo de edema fi no puede cerebro clínicamente signi y l a hipertensión intracraneal (ICH). Estos pueden
Todavía hay una necesidad de identificar marcadores biológicos dinámicos que se pueden utilizar para el seguimiento y para l a determinación de los resultados ALF-específico y. La expresión de HLA-DR y marcadores de apoptosis se han sugerido como biomarcadores de ALF. El porcentaje de monocitos expresión de HLA-DR es menor en pacientes con ALF en comparación con voluntarios sanos o pacientes con enfermedad hepática crónica. Se correlaciona con INR, lactato en sangre, pH, y los niveles de encefalopatía, la predicción de mal
manifestarse como una consecuencia de la hipertensión arterial, la bradicardia y la midriasis en pacientes que han progresado hasta grado 3 o 4 coma. El curso de SE es dictado por el resultado y el fenotipo de insuficiencia hepática, y por lo general es paralela a la evolución de otros parámetros de la función hepática. Los factores adicionales que pueden empeorar el resultado neurológico son la coexistencia de la infección o la presencia de inflamación sin sepsis junto con la presencia de otra insuficiencia de órganos
pronóstico [241263] al igual que los marcadores de la inflamación y la coagulación [264265] . La medición de la caspasa-escindido y no escindido citoqueratina-18 es un factor de predicción temprana de la supervivencia en pacientes sépticos graves con disfunción hepática [ 249266] . Los pacientes que se recuperan espontáneamente de A LF reveló una significativamente mayor
[8.226.255.259.270] .
nivel de activación de las caspasas que los que requiere el trasplante o la muerte [ 267268] . HMGB1 acetilado secretada por macrófagos activados también pueden ayudar en el pronóstico
Principios de cuidado para los pacientes con un bajo nivel de encefalopatía examen clínico y neurológico, principalmente regular es obligatoria con el fin de detectar los
[248269] .
primeros signos de que él y l a progresión a alta
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Guías de Práctica Clínica encefalopatía grado (grado 3 y 4). Los pacientes deben ser manejados en un entorno tranquilo,
sobretensiones. Sin embargo, su uso no parece modificar los resultados de los pacientes [ 220,276,277]
con el seguimiento y la gestión de otros parámetros regular, con especial atención dirigida al
y se asocia con riesgo clínico, y a que el sangrado dentro del cráneo combinada con edema
suero de sodio como se indicó anteriormente. Aunque las estrategias de amoníaco reductor
cerebral puede conducir a la morbilidad y la mortalidad signi fi cativa. Por lo tanto, la colocación
puede ser de beneficio, el papel de los tratamientos convencionales para HE (lactulosa y
de los dispositivos PCI sigue siendo un tema de intenso debate, con su uso reservado para
rifaximina) no tienen base de pruebas en ALF. La lactulosa puede estar asociada con un mayor
pacientes con alto riesgo de HIC, y en centros con gran experiencia en el manejo
riesgo de íleo y el intestino dilatación.
neuroquirúrgico ALF [278-280] .
Se han propuesto varias técnicas no invasivas para estimar ICP, pero todos son complejos Manejo del paciente con la Escala de Coma de Glasgow alterado (GCS)
y demostrar considerable '' variabilidad inter e intra-ensayo”. Los cambios en CBF reflejando la
Una vez que el paciente progresa a grado 3 HE, la práctica general en los centros de trasplante
isquemia y la vasodilatación de la circulación cerebral y la resistencia al flujo, con aumento de la
es de intubación y ventilación mecánica; medidas de protección de las vías respiratorias y
PIC, puede evaluarse usando Doppler de la arteria cerebral media [ 281] . Un aumento de la CBF
prevenir la aspiración proporcionan cuidados respiratorios más seguro [ 10] . Grado 3 de coma, en
por lo general precede al aumento de la PIC. datos indirectos pueden ser obtenidos mediante el
el contexto de ALF y su gestión, no se define por una solapa hepática, per o el desarrollo de
control de la saturación de oxígeno de la vena yugular inversa; valores de más d e 80% por lo
marcada agitación y la agresividad frecuente con una disminución de la GCS (GCS
general indican hiperemia y bajo 55% isquemia relativa. Este último sugiere un escenario en el
generalmente E1-2, V 3-4 y M4). La progresión a grado 4 coma se asocia con marcada
consumo de oxígeno cerebral es en exceso de suministro debido a la actividad epileptiforme
reducción en GCS (E1, V 1-2 y M1-3)
(aumento de la demanda) o suministro inadecuado (hiperventilación y l a hipocapnia, la presión sanguínea inadecuada o índice cardíaco). La medición de la profundidad del nervio óptico es también representativo de ICP, de acuerdo con una evaluación reciente [ 282] .
[14] . manejo ventilatorio, fi específicamente relacionada con la protección cerebral, incluye: reducir al mínimo el riesgo de barotrauma pulmonar, apuntando a una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO 2) e ntre 4.5 a 5.5 kPa (34-42 mm Hg) y el uso de propofol como un agente sedante. Esto puede proteger de la ICH y reducir el riesgo de convulsiones [ 271] . Un opiáceo de acción corta se debe añadir para proporcionar una analgesia adecuada. En caso de preocupación de la actividad con vulsiva, monitoreo EEG debe llevarse a cabo y fármacos antiepilépticos administrado; sin embargo, el uso profiláctico de los fármacos antiepilépticos no
Las opciones terapéuticas para la presión intracraneal
se justifica [272] . Fenitoína ha sido tradicionalmente el medicamento de elección; sin embargo,
Las medidas generales incluyen la elevación de la cabeza en un ángulo vertical de 30 grados, la
son ahora más frecuentemente utilizados agentes sin riesgo de hepatotoxicidad y niveles
evitación de la fiebre, hipoglucemia o hiperglucemia y de sujeción de sodio en suero a 140-145
terapéuticos más fácilmente alcanzados tales como levetiracetam o la cosamida.
mmol / L. En los pacientes que son monitoreados para ICP, la presión debe mantenerse por debajo de 20-25 mmHg y la diferencia entre MAP y la PIC (presión de perfusión cerebral, CPP) debe mantenerse por encima de 50 mmHg [ 283] . Sin embargo, en todos estos escenarios clínicos, el tratamiento individualizado debe implementarse debido a que un aumento en MAP se asocia a menudo con un aumento en CBF y por lo tanto ICP. Como resultado, se ha informado de los supervivientes con baja CPP prolongada
hipertensión intracraneal edema cerebral que causa ICH es una complicación descrito clásicamente de la ES en ALF. Aunque la incidencia de ICH ha disminuido recientemente, todavía puede afectar a un tercio de los casos que evolucionan de grado 3 o 4 HE [8] . Los pacientes con un mayor riesgo de ICH son
[284] . sobretensiones sostenidos de la ICP (> 25 mmHg) o el desarrollo de los signos clínicos
aquellos con un hiperagudo o fenotipo aguda, que es un intervalo de ictericia-toencephalopathy
deben ser tratados por un bolo de solución salina hipertónica (200 ml, 2,7% o 20 ml, 30%) [199] o
más corto [4] , Edad más joven (probablemente relacionado a la disminución de espacio libre
manitol intravenoso (150 ml, 20%) da más de 20 mi n [285] , Además de garantizar la sedación
disponible dentro del cráneo), insuficien cia r enal (asociado con un aumento de amoniaco y una
óptima. En un escenario resistente, puede ser necesario un p eríodo corto de la hiperventilación,
en el fenotipo inflamatorio) y la necesidad de apoyo inotrópico (frecuentemente asociado con un
reduciendo arterial PaCO 2 a 25-30 mmHg. No se recomiendan los esteroides [ 285] . Es esencial
fenotipo en inflamatoria [259] . elevación persistente de amoníaco arterial (> 200
l m ol / L) niveles,
especialmente después de tratamiento inicial, también indican un mayor riesgo de ICH
[259,273,274] mientras que la disminución de valores representan un menor riesgo
que la osmolaridad del suero se mantiene por debajo de 320 mOsmol y RRT puede con frecuencia ser necesaria para facilitar esto.
En situaciones donde el paciente tiene hiperemia cerebral y signos de ICH persisten a
[275] . L os signos físicos de fi nida en el examen clínico (dilatación de la pupila, la respuesta fija
pesar de manitol y solución salina hipertónica, un indometacina intravenosa en bolo puede ser
o lento fi a la luz y la hipertensión sostenida) no son lo suficientemente sensibles como para
considerado (0,5 mg / kg) [286] . L-ornitina L-arginina no se ha demostrado que es beneficioso [ 287]
predecir cambios en ICP. Las imágenes del cerebro puede ser más fiable, pero la TC son
. La hipotermia leve puede ser eficaz para incontrolada ICH [ 288289] , Pero otra literatura de
relativamente insensibles a ICH actual y trasladar a los pacientes con severa él puede conducir
cuidados críticos informa q ue aunque la hipotermia disminuye la PIC no hay ningún beneficio en
a aumentos repentinos de la PIC. Por esta razón, las exploraciones no se recomiendan para el
la mortalidad efecto cial [290] . He patectomía es una posibilidad teórica como un procedimiento
edema cerebral y monitoreo están reservados para el diagnóstico de hemorragia intracraneal o
de pasarela a LTx para aquellos pacientes con HIC devastadora y médicamente no controlado
herniación cerebral con la perfusión ausente.
en el cual no se percibe ninguna posibilidad de supervive ncia espontánea [291] .
monitorización de la PIC proporciona el estándar de oro para la medición y el seguimiento de ICP y por lo tanto la gestión de la presión
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Revista Journal of Hepatology r ecomendaciones
del pasado, es decir, que las series de casos siempre parecen mostrar bene fi t, mientras que bien diseñado clínica ensayos controlados aleatorios (ECA) a menudo no ful fi l las esperanzas de los
Los pacientes con encefalopatía de bajo grado deben ser evaluados con frecuencia en
informes iniciales.
busca de signos de empeoramiento de la encefalopatía ( nivel de evidencia III, grado de recomendación 1).
El absorbente Molecular y sistema de recirculación (MARS ) sistema utiliza una fi bra hueca, de doble cara,
albúmina-
membrana de diálisis impregnadas, diseñado para extraer toxinas proteinbound en el dializado En pacientes con grado 3 o 4 encefalopatía, la intubación debe llevarse a cabo para
de albúmina [294] . Los informes iniciales sugirieron mejoras en ambos parámetros y mejoras
proporcionar un ambiente seguro y la prevención de la aspiración. La evaluación
hemodinámicos sistémicos y cerebrales en HE en pacientes con ALF [ 295-297] . El sistema
regular de signos de hipertensión intracraneal debe realizarse ( nivel de evidencia III,
Prometheus, que separa el plasma y lo trata sobre columnas adsorbentes, ha informado de
grado de recomendación 1).
beneficio en FHAsC pero no s e ha estudiado en ALF [298299] . Al menos 12 ECA de estos dispositivos se han realizado y se han examinado sistemáticamente varias veces; En general, estos dispositivos mejorar HE, pero no tienen la mortalidad ben eficio de ALF, ni muestran
Doppler Trans-craneal es una herramienta de monitorización no invasivo útil ( nivel de
beneficio en FHAsC [300301] .
evidencia II-3, grado de recomendación 1). monitorización de la presión intracraneal invasiva se debe considerar en un subgrupo de pacientes altamente seleccionados, que han progresado al grado 3 o 4 coma,
El ensayo más reciente de Francia examina ALF tratado con el estándar actual de atención
están intubados y ventilados y considerará en alto riesgo de ICH, basado en la
o Marte. En general, no hubo mortalidad beneficio, a pesar de una tendencia a la mejoría en la
presencia de más de una de las siguientes variables: a) jóvenes pacientes con
supervivencia se observó en pacientes no trasplantados con paracetamol hepatotoxicidad
hiperagudo o presentaciones agudas, b) nivel de amoníaco sobre 150-200 lm ol / L
inducida [302] . Hay dos factores que deben considerarse en la evaluación de los resultados de
que no gota con intervenciones de tratamiento iniciales (RRT y fluidos), c)
este estudio. En primer lugar, que a pesar de paracetamol hepatotoxicidad inducida es una
Insuficiencia renal y d) el apoyo vasopresor (> 0,1 lg / kg / min) ( nivel de evidencia II-3,
etiología con desorden fisiológico bruto, estos pacientes tienen la mejor oportunidad de
grado de recomendación 1).
supervivencia espontánea. En segundo lugar, que el tiempo medio de LTx en este estudio fue 16 h, con una mediana de 1 tratamiento MARS antes de LTx. Por lo tanto, sería poco realista esperar que cualquier sistema que tenga un impacto sobre la mortalidad en un período tan corto. El análisis de subgrupos sugiere una tendencia a mejores resultados en aquellos que recibieron tres tratamientos.
Manitol o solución salina hipertónica se deben administrar por oleadas de ICP con consideración para la hiperventilación a corto plazo (del revés del monitor saturación venosa yugular para evitar la hiperventilación excesiva y el riesgo de hipoxia cerebral). La hipotermia leve y la indometacina pueden ser considerados en incontrolada ICH,
Los sistemas biológicos de apoyo arti fi hígado cial son más complejas, pero permiten la
este último sólo en el contexto de la sangre hiperémica cerebral flujo ( nivel de
oportunidad para facilitar tanto la holgura y el metabolismo de toxinas, y el apoyo de l a función
evidencia II-2, grado de recomendación 1).
de los hepatocitos. Estos se pueden dividir en perfusión conjunto de órganos (xenoperfusión humano o), los hepatocitos porcinos (o hepatoblastoma) presentados en las columnas y perfundidos siguientes separación de plasma, y el trasplante de hepatocitos o células madre.
En una serie de casos, el sistema original de hepatocitos porcinos y adsorbentes de carbón
Las consideraciones para futuros estudios
vegetal (BAL) mostró beneficio en los parámetros fisiológicos medidos, variables bioquímicas y evaluación no invasiva precisa de la PIC debe ser desarrollado y validado.
ICP [303304] . Des a afortunadamente, fo rtu na da me nt e,
l a p ost eri or R CT ,
pacientes con injerto primario no función, Relación entre la inflamación y la irritación cerebral.
i nc lu so no se presentó
mejora en términos de mortalidad o el resultado neurológico y complicaciones [304] . Ha habido una preocupación creciente planteado en la utilización de técnicas de xenoperfusión, debido al riesgo potencial de transmisión viral. Por lo tanto, arti fi ciales biorreactores se han movido
Moduladores de la inflamación cerebral en necesitan ser estudiados. hacia
la incorporación de los hepatocitos
y
líneas celulares hepatoblastoma. ingeniería biomédica de estos sistemas se ha desarrollado enormemente en los últimos 20 años y continúa evolucionando rápidamente. Arti fi cial y dispositivos hígado fi ciales bioarti El extracorpórea hígado Dispositivo de Asistencia (ELAD ) Del sistema, Los dispositivos de asistencia hepática han recibido mucha atención en los últimos años con la
que utiliza líneas de células de hepatoblastoma, se ha estudiado en varios contextos y muestra
esperanza de que puedan proporcionar un '' puente efectivo”para el trasplante o la recuperación
algunos bene fi t en los parámetros de fisiología y bioquímicos [305] . Sin embargo, se ha podido
de la función hepática, la mitigación de la necesidad del trasplante. Por desgracia, el sueño de
demostrar una mortalidad benefic io de ALF. Este sistema proporciona una masa de hepatocitos
una mecánica '' hígado proxy”está muy lejos de ser realidad.
mucho mayor, y un ECA en pacientes FHAsC y ALF está en curso.
dispositivos de soporte hepático artificial preliminar fi eran filtros esencialmente fi diseñados para eliminar toxinas a través de la hemodiálisis o adsorción utilizando carbón vegetal, y no
La oportunidad para el trasplante de hepatocitos o células madre sigue siendo una
mostraron una supervivencia bene fi t en ALF
propuesta interesante. Las series de casos en niños sugiere un beneficio, especialmente para
[292293] . En el futuro, será esencial para aprender las l ecciones
enfermedades metabólicas. Estudios adicionales
Diario de Hepatología 2017 vol. 66 j 1047-1081
1067
Guías de Práctica Clínica son necesarios para examinar las oportunidades en adultos con ALF, aunque el potencial podría
Las consideraciones para futuros estudios
ser limitada por el volumen de células necesarias. Aclaración como al sitio más apropiado y modo de entrega de células también requerirá investigación [ 306307] . El intercambio de plasma
ECA de nuevos sistemas de soporte hepático bien diseñado en wellde fi nidas cohortes
(PE) en pacientes con ALF, prestados en la primera de 3 días de ad misión a cuidados críticos,
de pacientes.
se ha demostrado que tiene beneficios fisiológicos y bioquímicos, y para disminuir la PIC en series de casos [308309] . Un ECA recientemente publicado en el que se llevó a cabo PE, en
Desarrollo de medidas dinámicas de la función hepática para evaluar metabólica y la
sustitución de plasma con plasma fresco congelado en una relación 1: 1, demostró una
capacidad sintética.
mortalidad benef icio en pacientes con ALF que no se sometieron al trasplante. La supervivencia beneficio también fue vista en los que veri fi có criterios de mal pronóstico, pero que no fueron
aclaramiento antimicrobiana y la dosificación cuando se utilizan diversos sistemas de soporte
enumerados debido a la co-morbilidad. Además, PE parece modificar la función inmune de los
hepático tales como PE.
monocitos, que ofrece justificación putativa para la supervivencia bene fi t, además de la liquidación inmediata de mediadores y la sustitución de factores derivados del plasma El trasplante de hígado El uso de TH ha sido el desarrollo más significativo en el tratamiento de ALF en 40 años y ha transformado la supervivencia [8,15] . La supervivencia al año siguiente de emergencia L Tx es
[310] . A pesar de todos estos sistemas de asistencia hepática, el énfasis debe permanecer en el
ligeramente peor que para los trasplantes de rutina, pero se sitúa en un 80%. La selección para
suministro de altos estándares generales de cuidados críticos. trastorno fisiológico en ALF a
TH no sólo depende de la predicción precisa de la supervivencia sin trasplante, sino que
menudo puede ser gestionado adecuadamente con las técnicas de soporte de órganos descritos
también requiere la consideración de las posibilidades de supervivencia después de TH, y si un
anteriormente, incluida la consideración para el uso de los bloqueadores beta, según lo sugerido
paciente está demasiado enfermo para trasplante [ 317] .
por un estudio reciente [ 311] . Bioquímica también se puede mejorar mediante la reanimación adecuada fl uid y RRT, ambos de los cuales s e ha d emostrado que disminuir la bilirrubina y amoníaco Evaluación y pronóstico [312] . Todos los dispositivos descritos anteriormente es probable que afecten depuración de los
El reconocimiento precoz de los pacientes que no sobrevivirán con el tratamiento médico solo es
fármacos antimicrobianos y sedantes. Por lo tanto, se debe prestar consideración de apropiarse
de gran importancia práctica para identificar posibles candidatos para TH. A medida que la
de programas de dosificación [313314] . La anticoagulación d e circuitos fi ar tificial es variable y,
progresión de los resultados de MOF en muchos pacientes el deterioro a la espera de un
como con RRT, una variedad de soluciones puede ser considerado. Estos deberían reconocer
trasplante, identificación de candidatos para el trasplante debe lograrse lo más rápidamente
que los pacientes con ALF serán resistentes a los efectos de heparina relacionados con bajos
posible.
niveles de anti-trombina III, y pueden tener problemas con citrato evaluación pronóstica debería tener lugar tanto en el centro de trasplante y el sitio de l a [212,315,316] .
primera presentación, ya que las decisiones relacionadas con la transferencia del paciente y LTx
Uno de los retos en la evaluación de la e fi cacia de hígado dispositivos de asistencia es que muchos de los marcadores de pronóstico de l a función hepática, que se utilizan para
deben hacerse lo antes posible. Un umbral bajo se debe mantener para la discusión en relación con la gestión.
evaluar la evolución clínica, puede ser modulada por los sistemas del hígado siendo estudiados. Este es particularmente el caso para los sistemas tales como PE, que afectan a la coagulación, amoníaco y bilirrubina; sistemas adsorbentes afectan la bilirrubina y el amoníaco, los sistemas biológicos y, potencialmente, la coagulación. La habilidad clínica será reconocer y recuperación hígado separada y la regeneración de los efectos de cualquier sistema de soporte hepático, y para tomar las decisiones posteriores en cuanto a si se necesita LTx u otro tratamiento médico.
Las características clínicas indicativas de mal pronóstico
Incluso en una etapa temprana de la enfermedad, puede haber signos clínicos aparentes que son altamente sugestivos de una pobre supervivencia esperada con el tratamiento médico solo, y puede ser utilizado para la estratificación del riesgo fi cación.
Encefalopatía. La prese ncia de un nivel alterado de conciencia que resulta de HE es de gran importancia pronóstica. El posicionamiento central de la ES en de fi niciones de adultos ALF Refleja esto, con el desarrollo que indi can la función hepática alterada por la crítica. En los recomendaciones
pacientes con presentaciones subagudos, incluso bajo grado HE puede indicar muy mal
sistemas de soporte hepático (biológica o adsorbente) sólo deben utilizarse en el contexto de ECA ( Nivel de evidencia II-1, grado de recomendación 1).
pronóstico, mientras que la supervivencia con el tratamiento médico puede ser bueno en la enfermedad hiperagudo y HE de gravedad equivalente. La adopción de un único umbral de gravedad HE para marcar la transición de hígado '' lesión”a '' fracaso” a través de todas l as presentaciones y grupos etiológicos es por lo tanto demasiado simplista; la falta de de fi niciones
El intercambio de plasma en la ECA, se ha demostrado que mejora la supervivencia libre de trasplante en pacientes con IHA, y para modular la disfunción inmune ( nivel de evidencia I, grado de recomendación 1).
acordados complica la literatura. Sin embargo, por regla general, ninguna evidencia de SE debe impulsar la evaluación local de cuidados críticos, la discusión y el traslado a un centro de hígado especialista.
El intercambio de plasma puede ser de mayor beneficio en los pacientes que reciben tratamiento temprano y que no será en última instancia someterse a LTx ( nivel de evidencia I, grado de recomendación 2).
1068
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Revista Journal of Hepatology la insuficiencia de órganos extrahepáticos. insuficiencia de órganos no hígado, particularmente
ALF y permitiendo que se enumeren los casos subagudos con un mal pronóstico predicho sin
renal, es un marcador de la gravedad de la enfermedad y se asocia con aumento de la mortalidad [44209267] HE [317] . . Indica la necesidad de revisión de cuidados críticos y la intervención y deben dar lugar a la discusión con un centro especializado en relación con la gestión y la posible transferencia.
Con las mejoras en la atención de apoyo médico en algunas etiologías de ALF, enfermedad particularmente paracetamol inducida y otras etiologías hiperagudas, una mayor proporción de pacientes será ahora sobrevivir de forma espontánea. Por lo tanto, los sistemas de pronóstico
etiología y presentación adversa. Incluso ahora, la presentación subaguda de ALF y los casos
de pacientes calibrados hace décadas tratadas pueden ya no ser apropiado. Los estudios
de etiología indeterminada tienen persistentemente pobres sin TH, y representan los
informan de pruebas cada vez más pobre desempeño en el tiempo [ 263325] . Para hacer frente a
disparadores para la discusión inmediata con un centro especializado [9,93] .
estas limitaciones, una amplia variedad de sistemas de pronóstico suplentes y marcadores para reemplazar o complementar los criterios existentes se han propuesto ( T abla 12 ) . Estos incluyen
La gravedad de la lesión hepática. En pacientes sin HE, es más probable en conjunción con
el uso de medidas de rutina de laboratorio, incluidas las medidas fi cas tales como lactato en
disfunción hepática mayor progresión de la enfermedad. En aquellos con ALF establecido, los
sangre o fosfato, o las medidas de laboratorio compuestos, tales como la puntua ción MELD
criterios de mal pronóstico son más propensos a ser fi ful llena con una necesidad de un trasplante en pacientes con daño hepático signi fi peralte. Mientras que los parámetros de laboratorio de perturbación de coagulación son de pronóstico significación en todas las causas de ALF, los umbrales de activación preocupación clínica varían según la etiología, la evolución
[203230246322] . criterios de sustitución novedosos incluyen los basados en medidas rutinarias
de la condición y edad del paciente. Por ejemplo, un INR de 2,5 sería de interés inmediato en
de laboratorio y hallazgos clínicos, y aquellos que utilizan nuevos marcadores de la activación
ALF subaguda, pero no en las enfermedades relacionadas con el paracetamol; un nivel de factor
inmunitaria o lesión de células hepáticas [ 240246248267] . indicadores propuestos adicionales de
V <20% puede indicar un mal pronóstico en pacientes de 30 años o más jóvenes, pero un
disfunción hepática incluyen aquellos que evaluar dinámicamente metabolismo hepático de
umbral más alto de <30% es de equivalente de significación en los pacientes mayores [ 318-320] .
sustancias marcadoras, incluyendo el verde de indocianina, galactosa o metacetina [ 326-331] .
Otro problema es la falta de una medida internacional consistente de la coagulación, con una
Muchos de los nuevos estudios de marcadores reportan mejor rendimiento diagnóstico de los
variación considerable en la medida INR informado con frecuencia. Algunos consistencia se
criterios existentes, pero a menudo so n de tamaño pequeño, han limitado la calidad
puede lograr con la presentación de informes de los valores de TP y de control.
metodológica y rara vez se validaron internamente o externamente. En consecuencia, pocos (si los hay) se han adoptado a nivel internacional y no puede ser recomendado para su uso rutinario.
La fi significación de especí fi cos marcadores bioquímicos de daño hepático también puede variar según la etiología. El nivel de bilirrubina, por ejemplo, no es de valor pronóstico en
recomendaciones
pacientes con enfermedades relacionadas con el paracetamol, pero es un elemento clave para predecir el resultado en muchos casos con causas nonparacetamol, especialmente en subagudo y
la evaluación del pronóstico debe tener lugar no sólo en el centro de trasplante, sino
presentación aguda [321322] .
también en el sitio de la primera presentación, ya que las decisiones en relación con el traslado del paciente a un centro especializado deben hacerse lo antes posible ( nivel de evidencia III, grado de recomendación 1).
criterios de selección del trasplante A nivel mundial, los diferentes sistemas de evaluación pronóstica para seleccionar candidatos para el trasplante están en uso. Estos utilizan características asociadas con mal pronóstico derivado del análisis de cohortes históricas de pacientes administrado con y sin trasplante
Desarrollo de encefalopatía es de importancia pronóstica clave, con un inicio que indica la función hepática alterada por la crítica. En presentaciones subagudos, incluso encefalopatía grado bajo puede indicar muy mal pronóstico ( nivel de evidencia II-2, grado de recomendación 1).
[267.274.318.321.322] . Mientras que los detalles son diferentes, comparten características comunes ( Ta bla 11 UN). L a presencia de HE es un indicador clave, con mayor consideración de la edad del paciente y gravedad de la lesión del hígado evaluada por la magnitud de coagulopatía o ictericia. En general, la caída de las transaminasas, aumento de la bilirrubina y el INR y la contracción del hígado son pobres signos pronósticos y deberían dar lugar a considerar
El pronóstico es peor en los pacientes con lesión hepática más grave, insuficiencia de órganos extrahepáticos y presentaciones subagudos ( nivel de evidencia II-3, grado de recomendación 1).
la transferencia del paciente a un centro de trasplantes. El trasplante se debe considerar en aquellos pacientes ful fi Clichy llenado o criterios Aunque en el uso clínico activo y aparentemente exitosa, publicado datos sobre el
Kings College ( nivel de evidencia II-2, grado de recomendación 1).
rendimiento de los criterios de selección son escasos, y ningún sistema ha sido adoptado universalmente. Los dos sistemas más utilizados en Europa son el Kings College y los criterios de Clichy ( Tabla 11 S EGUNDO). De éstos, el rendimiento de los criterios de Kings College se caracterizan mejor; meta-análisi s confirman clínicamente aceptable especificidad, sensibilidad,
Las consideraciones para futuros estudios
pero más limitada Los estudios futuros deben evaluar de forma prospectiva la historia natural de la [263,324,325] . Un in forme reciente de la actuación de los criterios de Clichy sugiere una
condición actual, ser de alta calidad y tamaño de su fi ciente metodológico, inscribirse
sensibilidad reducida y especificidad, que podría mejorarse mediante la separación de los casos
centros frommultiple.
de paracetamol y nonparacetamol además de incluir la bilirrubina y el aclaramiento de creatinina en el modelo [20] . Por otra parte, el Reino Unido ha recientemente modificados con el nacional
Los estudios futuros deben evitar el supuesto de que el trasplante no es igual a la
de trasplantes de los criterios de incl usión, lo que aumenta el umbral para las concentraciones
supervivencia para los propósitos de modelado de pronóstico.
de lactato en el paracetamol inducidas
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Guías de Práctica Clínica Tabla 11. Criterios (A) Fracaso hepático agudo mal pronóstico en uso para la selección de candidatos para el trasplante de hígado. (B) Los criterios para el trasplante de hígado de emergencia.
UN Factor
Clichy [ 323]
Colegio del Rey [ 321]
japonés [ 6]
Años y
+
+
+
Etiología
+
encefalopatía y
+
Bilrubin * coagulopatía y
+
+
+
±
+
+
+
segundo criterios del King College ALF debido al paracetamol Arterial pH <7,3 después de la reanimación y> 24 h desde la ingestión de lactato> 3 mmol / L o 3 de los siguientes criterios: o encefalopatía hepática> grado 3 o creatinina sérica> 300 lm ol / L o INR> 6,5
ALF no debida al paracetamol INR> 6,5 o 3 de 5 siguientes criterios: o Etiología: indeterminado hepatitis etiología, hepatitis inducida por fármacos o Edad <10 años o> 40 años Intervalo o ictericia, encefalopatía> 7 días o bilirrubina> 300 lm ol / L o INR> 3.5
criterios Beaujon-Paul Brousse (Clichy) Confusión o coma (encefalopatía hepática etapa 3 o 4) Factor V <20% de lo normal si la edad <30 años o
Factor V <30% si la edad> 30 años y Factores
*
comunes a todos los modelos de pronóstico.
La bilirrubina no incluido en los criterios de paracetamol.
El trasplante de hígado: Las cuestiones éticas, período postoperatorio inicial y el resultado
Ance con cualquier tratamiento médico anteriores. Es esencial para obtener información de la familia y amigos del paciente, los médicos de familia, psiquiatras y para solicitar la opinión de todos los miembros del equipo multidisciplinario. En ALF, algunas contraindicaciones clásicas a
Quien al trasplante: Cuestiones éticas
TH en la enfermedad hepática crónica podrían dejarse de lado, como intento de suicidio, el
Una de las cuestiones clave para ALF es determinar aquellos pacientes que van a morir, y los
consumo actual de alcohol o adicción a las drogas y la vida psicosocial caótica. Por lo tanto, la
que sobreviven espontáneamente sin TH. Por lo tanto, los criterios para las indicaciones de
decisión de trasplantar o no en base a factores psicosociales, es complejo y requiere una
emergencia LTx son obligatorios. Además, son necesarios estos criterios temprano en el curso
documentación clara y lógica. Sin embargo, el resultado a largo plazo es favorable, con altos
de la enfermedad, con el fin de tener tiempo para encontrar un donante adecuado se debe exigir
niveles de cumplimiento del tratamiento [ 332] . No es probable que una considerable variación de
LTx.
centro a centro y de país a país. En todos los casos, los principales esfuerzos deben llevarse a cabo para reconstituir el entorno médico y psicosocial del paciente y asegurar el apoyo La evaluación psicológica del paciente es con frecuencia difícil en el marco de tiempo
psicosocial si el paciente se somete a LTx o no. Contraindicación para el trasplante también
disponible, debido al contexto de emergencia y la presencia de SE. En este contexto, la decisión
puede determinarse por: problemas de salud física, la edad, la enfermedad cardiaca y
de trasplantar o no se basa en temas especí fi cos tales como el cumplimiento de esperar, el
respiratoria, enfermedad maligna reciente, la pancreatitis y la sepsis grave, que no responden al
estado civil o el medio ambiente. Además, algunas de las causas de ALF comúnmente afectan a
tratamiento.
los pacientes considerados en riesgo de incumplimiento de la medicación y la asistencia hospitalaria. Como un ejemplo, hepatitis B aguda puede ser la consecuencia de uso de drogas intravenosas. Algunos pacientes pueden tener una sugerente historia de otra dependencia de sustancias, aunque no responsable de la insuficiencia hepática. Durante la toma de decisiones, varios factores deben ser tomados en cuenta: la edad del paciente, antecedentes de intentos de suicidio, y la ausencia de complicación
El tiempo y las decisiones
El pronóstico de ALF ha mejorado recientemente y varios centros han sugerido que la referencia temprana es una razón importante para esta
1070
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Revista Journal of Hepatology Tabla 12. Comparación de los criterios tradicionales para el trasplante de hígado de emergencia en comparación con nuevas alternativas. variable pronóstica Etiología
Predictor de mala evolución pronóstica
Sensibilidad
Especificidad
KCC
Todas
Ver Tabla 5
69
92
criterios de Clichy
Todas
HE + Factor V <20% (edad <30 años) o <30% (edad> 30 años) Grado III-IV HE +
F act or V ; fa ct or VI II r el aci ón / V
Pa rac et am ol
Fosfato
Paracetamol
APACHE II La globulina Gc
lactato
Factor V <20%
86
76
re la ci ón / V F act or V II I> 3 0; F ac tor
91
91
V <10%
91
100
correos 43 > 1 ,2 mmol / L en el día 2 o 3 de post sobredosis
89
100
Todas
APACHE II> 19
68
87
Todas
Globulina Gc <100 mg / L
73
68
Paracetamol no paracetamol
30
100
La entrada arterial lactato> 3,5 mmol / L o> 3,0 mmol / L después de la reanimación
81
95
Paracetamol
fluida etoproteína un-f fetoproteína
Paracetamol
AFP AFP<3.9 <3.9 lg / L 24 h pico poste ALT
100
74
MELD
El paracetamol no
MELD> 33 en el inicio de SE MELD>
60
69
paracetamol
32
76
67
KCC, el Hospital Kings College; APACHE, Fisiología aguda y crónica de Evaluación de Salud; MELD, Modelo para la enfermedad hepática en fase terminal.
observación. De hecho, esto le da tiempo para prevenir la progresión de ALF y para estabilizar
la urgencia, con frecuencia es necesario el uso de donantes marginales: donantes de injertos o
al paciente antes del trasplante, en los que ful fi l pobres características de pronóstico. En la
esteatósicos. Se ha demostrado que el uso de estos injertos de alto riesgo podría tener un
mayoría de los países europeos, los pacientes con criterios de TH están en lista de espera de
efecto perjudicial sobre el resultado después del trasplante y l a supervivencia [ dieciséis] . Debido
trasplante, lo que da al paciente una prioridad absoluta sobre otros casos. Como y cuando un
a la situación de emergencia, el uso de injertos ABO inc ompatibles se ha defendido. El uso
injerto de hígado vuelve a estar disponible, el paciente debe ser re-evaluado por su idoneidad
exitoso de injertos incompatibles ABO es posible, pero en un riesgo mucho más alto de rechazo
para proceder con respecto al estado fisiológico o mejora hasta el punto en LTx ya no se
grave, complicaciones infecciosas y de mortalidad o retrasplante [ 334335] . Otros factores
considera apropiado. En el contexto de la donación de vivo relacionado, TH no debe llevarse a
associatedwith peor pronóstico son la edad (> 45 años) y el uso de vasopresores. Sin embargo,
cabo sin progresión a criterios de mal pronóstico, de la misma manera que el i njerto de cadáver [ 333]
el resultado también se ha mejorado con el tiempo
. [16336337] . Un enfoque interesante basado en la regeneración potencial del hígado es injerto hepático Cuando un paciente está demasiado enfermo para el trasplante de hígado
ortotópico auxiliar (APOLT). El principio es dejar una parte del hígado nativo mediante la
El único criterio definitivo de que contraindican LTx es una lesión cerebral irreversible. Esto es
realización de una hepatectomía parcial y el trasplante de un injerto parcial del hígado de un
normalmente definida como la presencia persistente de los alumnos no reactivos bilaterales sin
donante de cadáver en una posición ortotópica [ 338] . Por lo tanto, se supone que el injerto para
ventilación espontánea, la pérdida de la arteria cerebral media flujo o pérdida de gris
actuar como un puente en ayudar al paciente a sobrevivir el perí odo de ALF, hasta potencial de
diferenciación de la materia blanca y la evidencia de la hernia uncal. La bacteriemia, presente en
regeneración del hígado nativo. Si la función hepática del hígado nativo vuelve a la normalidad,
el 20-30% de los pacientes, no es una contraindicación para trasplante, siempre que haya una
entonces es posible reducir lentamente y progresivamente la inmunosupresión, lo que lleva a la
respuesta apropiada al tratamiento. choque vasopléjico progresiva con el rápido aumento de
atrofia progresiva del injerto [339340] . Esta estrategia es potencialmente más difícil, con un
requisito de vasopresores e insuficiencia vascular periférica sería considerado una
aumento del riesgo de hemorragia y complicaciones post-trasplante más frecuentes. La
contraindicación relativa para proceder, como lo haría severa pancreatitis hemorrágica y extensa
supervivencia global es menor que para ortotópico LTx. La regeneración del hígado nativo se
isquemia del intestino delgado. SDRA incontrolada y pancreatitis hemorrágica también son
produce en una proporción signi fi cativa de los casos, pero puede tomar períodos prolongados
contraindicaciones relativas, como sería el hallazgo de un estado marcadamente bajo gasto
de tiempo para completar [ 341] . Por lo tanto, las indicaciones de APOLT se limitan a l os
cardíaco. Cambio relativo, a diferencia de los valores absolutos de las variables pronósticas,
pacientes con un alto potencial de regeneración del hígado, los pacientes jóvenes, los pacientes
informará a la decisión de proceder a TH. Esta decisión se debe involucrar a todos los miembros
con ALF debido a hepatitis A o envenenamiento paracetamol. No es apropiado en pacientes con
del equipo multidisciplinario.
severa HE grado y alto riesgo de muerte cerebral.
donante vivo LTx rara vez se utiliza en Europa y EE.UU. debido a la rápida disponibilidad
Tipo de injerto La principal particularidad de LTx de ALF es el contexto de emergencia. Por lo tanto, la posibilidad de elegir el mejor injerto se reduce con frecuencia, debido a la escasez de tiempo. El procedimiento clásico al realizar LTx es ortotópico LTx usando un injerto de hígado de un donante cadavérico. Este enfoque es posible debido a la alta prioridad de estos pacientes en lista de espera en la mayoría de los países. En muchos países, por lo tanto, es posible trasplantar al paciente ALF dentro de las 72 h de la adición de la paciente a la lista de espera.
de injertos de hígado de cadáver. Además, se puede colocar presión emocional en lo alto de la familia del donante; el proceso de organizar el procedimiento en caso de emergencia puede aumentar el riesgo quirúrgico para el donante. Esto es diferente en los países asiáticos, donde la disponibilidad de donantes de hígado de cadáver es baja y donde donante vivo LTx se lleva a cabo de forma rutinaria. Los resultados de donante vivo TH en pacientes con IHA en Asia son buenas, y similar a la donante de hígado de cadáver en Europa y EE.UU. [ 342] .
Sin embargo, debido a las
Diario de Hepatología 2017 vol. 66 j 1047-1081
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Guías de Práctica Clínica temas especí fi cos y complicaciones inmediatas
Las consideraciones para futuros estudios
El contexto de TH para los pacientes con IHA es diferente a la situación electiva; pacientes con Definición y validación de contraindicaciones para el trasplante en pacientes con FHA.
frecuencia han establecido la insuficiencia de órganos extrahepáticos en el momento de la cirugía, y los injertos marginales se utilizan con más frecuencia. La principal causa de morbilidad y mortalidad después de LTx es el de sepsis, insuficiencia de órganos progresiva en el contexto
Definición y validación de inutilidad de TH en pacientes con IHA.
de choque vasopléjico, y disfunción del injerto de hígado o el fracaso. muertes cerebral resultante sobre edema cerebral y la hernia ahora son poco frecuentes [ 8317] . Retrasplante es más frecuente que en la serie electiva. Las principales causas de retrasplante son primaria del
Aclaración de la función de auxiliar LTx en pacientes con ALF.
injerto no función y disfunción severa, y trombosis de la arteria hepática. Sin embargo, el resultado también se ha mejorado con el tiempo.
De fi nición de los resultados a largo plazo, incluyendo la calidad de vida, tanto en los receptores de trasplantes y sobrevivientes espontáneas.
Biomarcadores de la capacidad de regeneración.
recurrencia de VHB después LTx para la hepatitis B fulminante o la hepatitis delta
recurrencia HBV puede ocurrir después del trasplante para fulminante hepatitis B, pero es mucho menos frecuente en comparación con los pacientes trasplantados por enfermedad hepática crónica por VHB. Con agentes antivirales modernos, ya no debería producirse [ 343] . insuficiencia hepática aguda pediátrica
ALF en niños se define como un síndrome multisistémico con los siguientes componentes a la
La calidad de vida y la supervivencia a largo plazo
La calidad de vida de los sobrevivientes LTx es generalmente bueno y parece similar a la de los
definición: basado en hepática coagulopatía define como un PT> 15 s o INR> 1,5 no corregido
pacientes trasplantados por enfermedad hepática crónica. La mayoría de los pacientes jóvenes
por la vitamina K en presencia de HE clínica, o un catalizador de Pt 20 s o INR 2,0
volverá a una vida social normal y al trabajo. problemas psicológicos pueden ser observados en
independientemente de la presencia o ausencia de HE. Un componente esencial de la definición
el período postoperatorio temprano y se explican principalmente por pretrasplante HE y por el
es la ausencia de una enfermedad hepática crónica subyacente reconocido. A diferencia de la
hecho de que estos pacientes no estaban preparados psicológicamente para el trasplante [ 332] .
nota es que no se considera que es un componente esencial de la definición de ALF en los
supervivencia a largo plazo es buena en general; hay pocas muertes un año después de LTx.
niños [96] .
Esto se debe en parte a l a corta edad de los pacientes, la baja tasa de recurr encia del VHB en hepatitis B fulminante y la ausencia de recurrencia de enfermedades hepáticas, aunque el etiologías comunes
rechazo crónico sigue siendo un riesgo.
La hepatitis viral aguda es la causa de identi fi cado más común en la mayor parte de la serie de Asia y América del Sur. Por el contrario, en Europa y América del Norte, la etiología permanece indeterminada en aproximadamente la mitad de los pacientes. Los pacientes en el grupo indeterminado tienden a tener una enfermedad grave y una alta tasa de mortalidad sin TH.
recomendaciones
Alrededor del 10% de estos pacientes puede desarrollar insuficiencia de la médula ósea, ya sea La evaluación de los pacientes con IHA de emergencia LTx requiere la colaboración
simultánea o unas pocas semanas o meses después de la aparición de los síntomas de ALF [ 344]
de un equipo multidisciplinar con experiencia adecuada en este proceso ( nivel de
.
evidencia III, grado de recomendación 1). Paracetamol, el fármaco más común asociado con ALF, es seguro cuando se usa en dosis terapéuticas en niños sanos. Sin embargo, la administración inadvertida de dosis más altas de Los pacientes con ALF, el potencial de deterioro y que pueden ser candidatos para
paracetamol puede conducir a ALF. Una historia detallada de la exposición al paracetamol es
TH, deben ser transferidos a unidades especializadas antes de la aparición de SE
útil.
para facilitar la evaluación ( nivel de evidencia III, grado de recomendación 1). La hepatitis autoinmune, que se presenta como ALF puede ser difícil de diagnosticar debido a que algunos casos pueden no tener positividad de anticuerpos en la presentación. La mayoría Los pacientes con IHA enumerados para LTx debe conceder la máxima prioridad para
de estos pacientes tienen un anticuerpo microsomal de hígado y riñón. Los niños con hepatitis
los órganos donados ( nivel de evidencia III, grado de recomendación 1).
autoinmune se presenta con ALF, junto con por lo general no responden a ni ngún tipo de inmunosupresión y la necesidad urgente LTx [ 345346] . hepatitis de células gigantes también puede a menudo presentes con anemia hemolítica autoinmune [ 347] . etiología desconocida se
lesión cerebral irreversible es una contraindicación para proceder con LTx ( nivel de
ve con frecuencia en un estudio de un solo centro por Kathemann et al., con mejor pronóstico se
evidencia II-3, grado de recomendación 1).
ve en niños mayores [348] .
Los pacientes trasplantados para la infección aguda por VHB necesitan terapia en
enfermedad hepática aloinmune gestacional, anteriormente conocido como
curso para la supresión de la replicación viral ( nivel de evidencia II-3, grado de
hemocromatosis neonatal (NH), es la causa más común de ALF en el período neonatal [349] . La
recomendación 1).
elevación de la ferritina como u na pru eba de diagnóstico es sensible pero no específico. Hipersaturación de transferrina con
1072
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Revista Journal of Hepatology hypotransferrinaemia relativo puede ser una valiosa hallazgo. Una muestra de biopsia en
TH es el único tratamiento probado que ha mejorado el resultado de ALF en los niños que
sacabocados de glándulas salivales menores bucales es una herramienta de diagnóstico útil.
ful fi l pobres criterios pronósticos. Criterios para la inclusión, pero no se validan un INR> 4 y
Documentación de hierro en estas glándulas salivales menores es muy sugerente de NH.
bilirrubina total> 300 l m ol / l (17,6 mg / dl), independientemente de que él es el criterio actualmente aceptados para la inclusión en los niños debido a una pobre supervivencia con el
ALF debido a una enfermedad metabólica subyacente es un diferencial importante en los
tratamiento médico [351352] . Las contraindicaciones para LTx son pupilas fijas y dilatadas,
niños. Un alto índice de sospecha es importante porque una intervención urgente como la
sepsis incontrolada, y la insuficiencia respiratoria grav e (SDRA). Las contraindicaciones relativas
manipulación de la dieta o tratamiento c fi-enfermedad específica puede salvar la vida. ALF
son: acelerando requerimiento de inotrópicos, la infección no responde al tratamiento,
presentación sin ictericia debe ser un indicador para investigar las condiciones metabólicas
antecedentes de problemas neurológicos progresivos o severos en la que el resultado
subyacentes.
neurológico final puede no ser aceptables, o trastornos sistémicos tales como HLH, donde TH no es curativa.
hepatopatías mitocondriales se deben considerar si hay evidencia de hipoglucemia, vómitos, coagulopatía, acidosis y el aumento de lactato con o sin síntomas neurológicos. valproato de sodio es conocido para desenmascarar citopatías mitocondriales subyacentes [ 350] ; por lo tanto, las investigaciones se detalla para excluir hepatopatías mitocondriales deben llevarse a cabo antes de la lesión se atribuye a valproato de sodio.
recomendaciones La definición de ALF en pediatría no depende de la presencia de encefalopatía ( nivel
HLH es una causa común de ALF en los niños [39] . Esta cond ición
de evidencia II-3, grado de recomendación 1).
presenta como un espectro de enfermedades hereditarias y adquiridas, con la inmunorregulación perturbado y coagulopatía, fiebre alta, hepatoesplenomegalia, alta fosfatasa alcalina, alta lactato deshidrogenasa, y anormalidades en periférica lm fi sangre. examen de la
Algunos etiologías son específico a los pacientes pediátricos - en particular trastornos
médula ósea o biopsia de hígado es de diagnóstico.
metabólicos ( nivel de evidencia II-3, grado de recomendación 1).
criterios de trasplante son diferentes a las de los adultos ( nivel de evidencia II-3, grado
Pronóstico
de recomendación 1). El pronóstico de ALF varía en gran medida con la etiología subyacente. TP o INR es el mejor indicador de la supervivencia. enfermedad de Wilson fulminante es invariablemente fatal, y de emergencia TH es el único tratamiento efectivo. La enfermedad de Wi lson índice pronóstico
Las consideraciones para futuros estudios
revisado ha sido útil en la identificación de los pacientes que tienen un alto riesgo de mortalidad sin LTx [61,97] . Este índice incorpora bilirrubina, INR, AST, recuento de glóbulos blancos, y
estudios epidemiológicos internacionales en los niños con ALF.
albúmina en la presentación. Una puntuación de 11 o más indica una alta mortalidad, con una sensibilidad del 93% y 98% especificidad con un valor predictivo positivo del 88%.
Re fi nir criterios de trasplante para los casos pediátricos. aleatorios o metodologías alternativas para evaluar la mejor práctica clínica para el manejo de ALF en los niños.
administración Una historia cuidadosa y detallada debe incluir el modo de inicio de la enfermedad, los antecedentes familiares de la enfermedad hepática, la consanguinidad, y la exposición a las drogas y toxinas. El examen clínico podría dar pistas de diagnóstico tales como la presencia de
El conflicto de intereses
cualquier vesículas herpéticas, signos de enfermedad hepática crónica subyacente, y la presencia de anillos KayserFleischer en el examen con lámpara de hendidura.
El Dr. Bernardi, el Dr. Simpson, el Dr. Larsen, el Dr. Wendon, el Dr. Manns, y el Dr. Dhawan tienen nada que revelar.
Speci gestión fi c perteneciente a procesos de enfermedades pediátricas puede ser delimitada como sigue:
Yaron Ilan es un consultor para Immuron, Teva, Enzo Biochem, Protalix, Therapix, NasVax, Exalenz, Tiziana y escudo natural.
no se recomienda 1) La restricción proteica bajo 1 g / kg de peso corporal a menos que el
El Dr. Escorsell informar otra de las terapias vitales, fuera del trabajo presentado.
paciente tiene un defecto de ciclo de la urea subyacente o acidemia orgánica. El Dr. Bernal informa honorarios personales de Ocera Therapeutics, honorarios personales 2) En la insuficiencia hepática neonatal, alta dosis de aciclovir por vía intravenosa debe iniciarse hasta que se excluye la infección por virus herpes simplex.
de terapias vitales, fuera del trabajo presentado. El Dr. Samuel otros informes de Astellas, otra de BMS, otra de Galaad, otra de LFB, otra de MSD, otra de Novartis, otra de Roche, otra de Biotest, otra de Abbvie, otra de Intercepción, fuera
3) profilácticos antibióticos de amplio espectro y antifúngicos deben utilizarse en niños
del trabajo presentado.
ingresados en alta dependencia o unidad de cuidados intensivos. 4) El uso de monitorización de la PIC no está indicada de rutina, pero puede considerarse en niños mayores de 2 años de edad con signos clínicos de aumento de la PIC y están
Expresiones de gratitud
en espera de TH. 5) El soporte ventilatorio en la forma de la ventilación mecánica se instituye cuando grado 3 HE desarrolla o cuando los pacientes en grado 1 o 2 HE requieren sedación [96351] .
EASL quiere agradecer a los revisores por contribuir con su experiencia para la producción de estas recomendaciones: Ali Canbay, François Durand y Ludwig Kramer.
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Guías de Práctica Clínica Francia: reevaluación de los criterios de Clichy-Villejuif. Transpl Liver 2015; 21: 512-523 .
El panel desea reconocer también la contribución fenomenal de Guillermo Bernal, que ha contribuido a este trabajo y para el tratamiento de la insuficiencia hepática aguda.
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