www.monografias.com
Cirrosis hepática: causas y prevención Otero M., Roberto -
[email protected] 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Resumen Introducción Objetivos Morfo-fisiología del hígado Cirrosis hepática Medidas preventivas Conclusiones Bibliografía
Resumen
En el presente trabajo se trata el tema del la Cirrosis Hepática, enfermedad que por afectar a uno de los órganos más importantes del cuerpo, e indispensables para la vida (el hígado). Es de gran interés para profesionales de la salud y toda la población mundial. En el mismo serán abordados temas como: la anatomía y función del hígado, el concepto, causas y las medidas de prevención prevención de la Cirrosis Hepática, entre otros. La realización de este trabajo se ha llevado a cavo utilizando como método la revisión bibliográfica, y ha tenido como objetivo: demostrar la importancia que tiene llevar el conocimiento de lo que es la Cirrosis Cirrosis Hepática, sus causas y las formas en que es posible prevenirla, prevenirla, a los diferentes diferentes sectores de la poblac población ión,, median mediante te la acción acción de la Atenci Atención ón Primar Primaria ia de Salud Salud como como el princi principal pal eslabón eslabón en la prevención de enfermedades. Introducción
La realización del presente trabajo ha sido destinada a la investigación de la Cirrosis Hepática, dado que esta enfermedad afecta directamente al hígado, uno de los órganos más importantes del cuerpo cuerpo,, ya que el mismo mismo cumple cumple la import important ante e funció función n de ser el princi principal pal órgano órgano encarg encargado ado del metabolismo. Además, en la actualidad, esta enfermedad ha alcanzado notables índices de incidencia en la población mundial, por lo que es necesidad de todos los profesionales de la salud y la población en general conocer cuáles son sus principales causas, manifestaciones clínicas y la forma en que es posible prevenirla. La lucha contra esta enfermedad enfermedad está dirigida especialmen especialmente te hacia la profilaxis profilaxis (prevención); (prevención); desarrollada por los médicos y enfermeras enfermeras de la familia, los cuales en nuestro país constituyen constituyen el primer eslabón de la Atención Primaria de Salud, y se encuentran insertados directamente en las comunidades. Esta labor de prevención la realizan a través de talleres, charlas educativas, plegables, video debates, el uso de carteles o pancartas y otros métodos, que son son capaces de llevar el conocimiento de lo que es la Cirrosis Hepática, lo que representa para la población y la repercusión de la misma en nuestro país y el mundo, así como las distintas formas en que se puede prevenir dicha enfermedad. Nota: El método que se emplea en la realización de este trabajo es la Revisión bibliográfica. Objetivos
Para la realización del presente trabajo los objetivos que han sido trazados son los siguientes: Objetivo general: Demostrar la importancia que tiene llevar el conocimiento de lo que es la Cirrosis Hepática, sus causas y las formas en que es posible prevenirla, a los diferentes sectores de la población, mediante la acción de la Atención Primaria de Salud como el principal eslabón en la prevención de enfermedades. •
Objetivos específicos: Definir Cirrosis Hepática partiendo de su fisiopatología, teniendo en cuenta la morfología y función del hígado. Identificar las posibles causas o etiología de la Cirrosis Hepática, haciendo énfasis en la cultura alimentaria y otros hábitos de la pobla ción. Proponer formas de prevenir la Cirrosis Hepática, teniendo en cuenta las distintas formas en que es posible educar a al población en dicho tema. •
•
•
Desarrollo 1. Morfo-fisiología del hígado: 1.1 Morfología:
El hígado es el órgano más voluminoso del cuerpo, cuyo peso se encuentra alrededor de los 1500 gr. en el cadáver y de los 1900 gr. en el individuo vivo, ya que en este último el órgano presenta sangre contenida. Su forma es cónica y es de color marrón rojizo. Este se encuentra situado en la parte superior derecha de la cavidad abdominal, debajo del diafragma y por encima del estómago, el riñón derecho y de los intestinos. Este órgano consta de dos lóbulos principales, el derecho y el izquierdo, los cuales se encuentran divididos por un ligamento, llamado falciforme y el ligamento redondo. El lóbulo izquierdo además tiene otros dos pequeños lóbulos: el cuadrado y el caudado. Los lóbulos hepáticos se encuentran formados por miles de lobulillos, los cuales se conectan con pequeños conductos que, a su vez, están conectados a conductos más grandes y que finalmente forman el conducto hepático, el cual transporta la bilis producida por las células del hígado hacia la vesícula biliar y el duodeno. La irrigación sanguínea del hígado tiene como característica el ser doble, puesto que recibe sangre oxigenada de las arterias hepáticas derecha e izquierda y sangre rica en nutrientes a través de la vena porta. Estos vasos entran a él a través de una porción denominada hilio, por donde también sale el conducto hepático. La sangre que sale del hígado por las venas hepáticas drena en la vena cava inferior. En el hígado se encuentran distintos tipos de células, las cuales cumplen determinadas funciones, participando en importantes procesos para el organismo. Las mismas mantienen una estrecha relación de morfología y función entre ellas. A continuación se muestra una breve panorámica de estas y la función que cumplen: Las células de Küpfer son los macrófagos residentes, los cuales se cree que son migratorias ya que no establecen uniones intercelulares con las células vecinas y se relacionan con las células de revestimiento sinusoidal. Las células estrelladas que se encuentran alrededor del sinusoide y constituyen un tercio de las células no parenquimatosas del hígado. Estas almacenan la Vitamina A. En el hígado normal estas células no son proliferativas. Las células endoteliales poseen receptores que permiten la endocitosis de sustancias como el LDL y ácido hialurónico. Estas también producen mediadores vasoactivos como la endotelina-1. Los hepatocitos son las principales células del parénquima hepático, según su localización dentro del lobulillo, manifiestan diferentes propiedades estructurales, histoquímicas y bioquímicas. Además, no solo hacen contacto entre ellas, sino que bordean un espacio (Espacio de Disse) y por esto se dice que el mismo hepatocito tiene distintos dominios dentro de su citoplasma. •
•
•
•
Dominios del hepatocito: •
•
Dominios Laterales: Esta zona de la membrana plasmática tiene altas concentraciones de Na-K ATPasa y adenilciclasa. Dominios sinusoidales: Es la cara que da hacia el espacio de Disse. También tiene microvellosidades y es rica en receptores para la manosa 6-P, Na-K ATPasa y adenilciclasa, ya que es aquí en donde el hepatocito hace su descarga endocrina.
Organización de los hepatocitos:
2
•
•
1.2
Lobulillo hepático clásico: Los hepatocitos se encuentran organizados en torno a una vena central. La sangre va a los sinusoides a través de las ramas de la vena porta y arteria hepática, las cuales se encuentran ubicadas hacia la periferia. El acino hepático es la unidad estructural y funcional del hígado, este se encuentra compuesto por un conjunto de células que rodean un dúctulo y pequeñas ramas terminales de la vena porta y de la arteria hepática. Es la base para diferenciar las distintas zonas dentro del hígado; las cuales son: La zona uno, representa el área de tejido hepático que rodea en forma inmediata al dúctulo biliar y a las ramas terminales de la vena porta y la arteria hepática. Es la que cuenta con más abundancia de oxigeno. La zona dos, está formada por el tejido hepático ubicado entre la zona 1 y 3. La zona tres, es la capa más externa y es la región que rodea a la vena central. Es la más deficiente en oxígeno.
Fisiología:
El hígado es uno de los órganos más importantes del cuerpo, este participa en la mayoría de los procesos metabólicos que tienen lugar en el organismo. En él ocurren numerosos procesos, los cuales tienen como resultado final: La elaboración de la Bilis: En el hígado se produce entre 600 y 1200 ml de Bilis por día. Esta está constituida principalmente por agua, pero además contiene sales biliares (ácidos biliares), glucuronato de bilirrubina, fosfolípidos, lecitina, electrolitos (Na+ y HCO3), colesterol e IgA. La bilis tiene circulación enterohepática. Esta consiste en que la bilis se vierte en el duodeno mediante la contracción vesicular. En el intestino delgado lleva a cabo su acción emulsificadora de grasas. En el íleon terminal, una parte de los ácidos biliares es eliminada por las heces y otra porción de los ácidos es reabsorbida, regresando nuevamente al hígado a través de la sangre de la vena porta, siendo captados ávidamente por los hepatocitos volviendo a ser secretados al canalículo biliar, formando parte de la bilis. Degradación de hormonas: Los hepatocitos endocitan y degradan las hormonas y, posteriormente sin ser modificadas, las trasladan al canalículo bil iar. Luego llegan hasta la luz del tubo digestivo y son digeridas. También pueden ser descargadas en endosomas tardíos para ser degradadas por enzimas lisosómicas. Detoxificación de toxinas y fármacos: El hígado también depura muchos fármacos y segrega bilirrubina (producto de la degradación de la hemoglobina), y muchas otras sustancias, incluyendo enzimas. El endotelio que tapiza los sinusoides está provisto de poros o fenestraciones que permiten el paso de la mayor parte de las proteínas del plasma hacia el espacio de Disse. De esta forma las moléculas se ponen en contacto directo con la membrana hepatocitaria y pueden difundir o ser transportadas activamente al interior del hepatocito. En el retículo endoplasmático liso de los hepatocitos existe una enzima llamada oxidasa de acción mixta. Ésta metila, conjuga u oxida distintos fármacos y toxinas, y de esta forma los inactivan. Cuando se consume por tiempo prolongado distintos fármacos, el REL se hipertrofia, aumentando sus enzimas oxidantes. En otras ocasiones son los peroxisomas los que detoxifican. Almacenamiento de vitaminas: En los seres humanos el hígado actúa como el principal depósito de vitamina A, tanto que podría prevenir su deficiencia por 10 meses. El retinol (vitamina A preformada) se transporta del hígado a otros sitios del cuerpo mediante una proteína específica, la proteína fijadora de retinol (PFR). La carencia de ésta proteína puede influir en el estado de vitamina A y reducir la síntesis de la PFR. También almacena (aunque en cantidades menores) vitamina B12 y vitamina D, pudiendo prevenir su deficiencia por 12 y 4 meses respectivamente. Metabolismo de carbohidratos: Los hepatocitos, a diferencia de las células musculares y adipocitos, son permeables a la glucosa, lo cual facilita sus tareas y por tanto la insulina no tiene efecto en la incorporación de glucosa en este órgano. Estos pueden transportar glucosa desde la sangre a su interior y allí almacenarlo como glucógeno. Este proceso permite al organismo mantener niveles normales de glucosa en la sangre . El glucógeno es hidrolizado por los •
•
•
•
•
3
hepatocitos en el caso que los niveles de glucosa disminuyan por debajo de lo normal, transportando la glucosa al espacio de Disse. Otro proceso que pueden realizar los hepatocitos es la gluconeogénesis. Esta consiste en sintetizar glucosa a partir de otras fuentes (como aminoácidos) u otros azúcares. Este proceso mediado por la propia concentración de gl ucosa y por hormonas (glucagón, epinefrina e insulina), consiste en almacenar la glucosa excedente o bien liberarla. Ambos procesos se llevan a cabo mediante la i nterconversión al metabolito glucosa-6-fosfato (G6P). Cuando los niveles de glucosa en sangre son elevados el hígado la incorpora y transforma el G6P para almacenarla posteriormente en forma de glucógeno. La cantidad de glucógeno almacenada, solo puede mantener las necesidades de glucosa por alrededor de 6 horas. Metabolismo de proteínas: El hígado también degrada aminoácidos, a variados intermediarios metabólicos. Los glucogénicos son transformados a piruvato o intermediarios del ciclo de los ácidos tricarboxílicos, por ejemplo oxaloacetato y por tanto son precursores glucogénicos. Por el contrario, los aminoásidos cetogénicos, muchos de los cuales también son glucogénicos, son transformados a cuerpos cetónicos. Otra de las funciones que son llevadas a cabo en el hígado es el ciclo de la urea, en el cual el cuerpo desecha el excedente de nitrógeno que viene de los aminoácidos y el lactato, producto del metabolismo anaerobio de la glucosa en músculo, es utilizado en el hígado para la gluconeogénesis, lipogénesis y fosforilación oxidativa. El amoníaco es tóxico para el organismo. Este es producto de la acción bacteriana e n el tubo digestivo y de la deaminación de aminoácidos realizada por los hepatocitos. El hepatocito es capaz de convertir este amoniaco en urea y el iminar la a través del ciclo antes descrito. Metabolismo de lípidos: En condiciones de requerimientos energéticos elevados, los triglicéridos (TG) son degradados a Ac-CoA que posteriormente es transformado en cuerpos cetónicos; o bien, en la situación contraria, los ácidos grasos se utilizan para sintetizar TG, que son finalmente almacenados en el tejido adiposo como reserva energética. Los fosfolípidos, colesterol y cuerpos cetónicos son almacenados en los hepatocitos hasta que estos los descargan. Este proceso se inicia cuando llegan al hígado los quilomicrones. Los hepatocitos se encargan de degradarlos en ácidos grasos y glicerol. Los ácidos grasos se usan para sintetizar fosfolípidos y colesterol. El hígado también produce lipoproteínas de bajo peso molecular, las cuales son descargadas en el espacio de Disse. Inmunológica: Los hepatocitos no elaboran IgA, ya que estas son sintetizadas en la mucosa digestiva y desde ahí son transportadas al hígado. La IgA forma un complejo con un componente secretorio elaborado por el hígado, que permite que la IgA sea secretada a la bilis y llegue al duodeno. Las células de Küpfer retiran de la sangre detritus (desechos celulares) y eritrocitos viejos o en mal estado. Además retiran microorganismos provenientes del tubo digestivo a través de la vena porta, ya que los opsonizan. Partiendo de la variedad de funciones hepáticas y de la importancia que estas tienen para el organismo, es fácil deducir que las enfermedades que afectan al hígado, tienen una gran repercusión para todo el organismo. Existen varias enfermedades que afectan a este órgano, las cuales pueden presentar causas diversas. Entre estas se encuentra la Cirrosis Hepática, enfermedad que es objeto de estudio en este trabajo. •
•
•
[Bibliografías consultadas: - Prives, M.; Lisenkov, N.; Bushkovich, V. / Anatomía Humana: Tomo II. 5a ed. Moscú: Editorial MIR; 1984. (Pág. 84). - Junqueira, L.C.; Carneiro, J. / Histología básica. 4ª ed. Barcelona: Masson S.A; 1996. (Cáp. 16; Pág. 306). - Guyton, Arthur C.; Hall, John E. / Tratado de Fisiología Médica. 9a ed. La Habana: McGraw - Hill - Interamericana de España, S.A.V.; 1998. (Cáp. 70). - Anatomía y funciones básicas del hígado; [Intrnet] Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/servicio/meb203b/ProgramaClasesEnfermeria/Apunte39 .doc; Consultado: 5 de enero de 2007.]
4
2. Cirrosis hepática:
La cirrosis es una enfermedad crónica del hígado, la cual tiene como características el ser progresiva, difusa, irreversible y de causa variada. La cual se identifica por la presencia de fibrosis en el parénquima hepático, acompañado de nódulos de regeneración. Esto tiene como consecuencia que exista una alteración de la arquitectura vascular del hígado. Clasificación: La clasificación de la Cirrosis Hepática se basa en criterios morfológicos y etiológicos. A continuación se muestra la clasificación según Roca Goderich, Reinaldo / Temas de medicina interna: tomo II. 4 a ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2002. (Cáp. 22) : Clasificación etiológica y morfológica:
1. Cirrosis alcohólica. 2. Cirrosis posviral o posnecrótica y criptogenética (15 %). 3. Cirrosis biliar. Cirrosis biliar primaria. Cirrosis biliar secundaria. 4. Cirrosis cardiaca. 5. Cirrosis metabólica, hereditaria. Hemocromatosis. Enfermedad de Wilson (rara). Deficiencia de alfa1-antitripsina (rara). Galactosemia (poco frecuente). Otros. 6. Cirrosis producida por medicamentos. 7. Cirrosis de causa diversa. • •
• • • • •
2.1
Manifestaciones clínicas:
Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son el resultado de las alteraciones histopatológicas; así, a la insuficiencia hepática se deben la ictericia, el edema y la coagulopatía, y a la fibrosis y la alteración vascular, la hipertensión portal, que provoca las várices esofágicas y la esplenomegalia, así como la ascitis. El paciente se presenta habitualmente asintomático, estado este que puede durar meses o años. Según Roca Goderich, Reinaldo / Temas de medicina interna: tomo II. 4a ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2002. (Cáp. 22) , desde el punto de vista clínico la enfermedad se presenta por uno de los síndromes siguientes : Síndrome de insuficiencia hepática: La cirrosis comienza prácticamente por cualquiera de los síntomas y signos de la insuficiencia hepática. Astenia. Se presenta en grado variable, según la evolución del caso. o Fiebre. La fiebre producida sólo por la actividad de la afección hepática no es frecuente, o por lo que ante ella deben agotarse todas las posibilidades para demostrar un proceso séptico. Descartadas otras causas, la fiebre aparece en la cuarta parte de los cirróticos. Es moderada y mantenida. Dolor. Con frecuencia el paciente manifiesta dolor en el hemiabdomen superior, que si se o intensifica, debe hacer sospechar un hepatoma. Dispepsia. Los síntomas dispépticos y la flatulencia son habituales. o Trastornos neuropsiquiátricos. Estos síntomas son variables y van desde la somnolencia o hasta el coma (ver el capítulo "Encefalopatía hepática"). Ictericia. Se presenta en aproximadamente la mitad de los casos cuando no se trata de o una cirrosis biliar, en que es constante. Suele ser de moderada a ligera, aunque a veces se intensifica. Se debe a la alteración parenquimatosa que dificulta la captación y conjugación de la bilirrubina, y a la obstrucción intrahepática causada por la distorsión, compresión y destrucción de los conductillos biliares ocasionadas por los tractos fibrosos inflamados, lo que provoca un obstáculo al flujo biliar. La colestasis que se ve en algunos pacientes es por mecanismo extrahepático, ya que en la cirrosis la litiasis biliar es •
5
•
frecuente. A veces se asocia una pancreatitis, que puede producir una oclusión biliar extrahepática, o una hiperdestrucción hemática por toxicidad del alcohol, mecanismos inmunitarios o por hiperesplenismo. En ausencia de éste, se describe un síndrome dado por hiperlipemia, anemia hemolítica, hígado graso y cirrosis (Zieve). o Arañas vasculares. Estas formaciones se presentan comúnmente en la cirrosis, pero se ven también en el curso de otras lesiones crónicas o agudas del hígado, y en otras situaciones como el embarazo, personas sanas, etc. Consisten en una dilatación arteriolar central de la que parten pequeños capilares, en forma radiada, como patas de araña; el centro es pulsátil y cuando se presiona, palidece el resto de la lesión. Se distribuyen con mayor frecuencia en la cara, cuello, hombros y la porción superior del tórax. Se acompañan de otro tipo de dilataciones vasculares cutáneas muy finas, sin arteriola central, denominadas telangiectasias. Se considera que las arañas vasculares se deben a un aumento de la formación periférica de estrógenos por una reducción del aclaramiento hepático de su precursor, la androstendiona. Eritema palmar. La mayoría de los cirróticos presentan un enrojecimiento de las o eminencias tenar e hipotenar y el pulpejo de los dedos, llamado eritema palmar. Aunque se le encuentra en otras enfermedades y aun en personas sanas, su intensidad está en relación con el grado de insuficiencia hepática del cirrótico. Su patogenia es similar a la de las arañas vasculares. Esfera endocrina. Se reporta una reducción de la libido en los hombres, en los que o además no es infrecuente hallar ginecomastia bilateral. También puede encontrarse reblandecimiento y atrofia testicular, al igual que disminución del vello de la barba, del tórax y del pubis. En las mujeres hay trastornos del ciclo menstrual, con reglas escasas e irregulares y, en ocasiones, amenorrea. No está clara la relación entre estos trastornos endocrinos y las anomalías halladas en el metabolismo hormonal. Hemorragias. En la cirrosis descompensada se ven hemorragias espontáneas en o cualquier lugar de la economía, producto del trastorno de la coagulación que presentan estos pacientes. Edemas. Se presentan en aproximadamente el 50 % de los casos, y por lo general se o deben a la hiposerinemia y los trastornos hidrosalinos que comporta la insuficiencia hepática. Síndrome de hipertensión portal: La hipertensión portal se produce cuando existe un obstáculo a la circulación de la sangre venosa proveniente del territorio portal. De acuerdo con el sitio donde se localice la obstrucción, se clasifica en presinusoidal, sinusoidal y postsinusoidal. En los pacientes cirróticos, este síndrome, de tipo sinusoidal, aparece como complicación en fases avanzadas de la enfermedad y es la consecuencia de la resistencia que ofrecen la fibrosis y los nódulos de regeneración al flujo de la sangre portal, una vez desorganizado el lobulillo. Las manifestaciones clínicas fundamentales de la hipertensión portal son: la esplenomegalia, que se palpa en el 50 % de los cirróticos, aunque por laparoscopia se evidencia un mayor porcentaje, y en la necropsia se llega a demostrar hasta en el 80 % de los casos; tiene como consecuencia el hiperesplenismo. La hemorragia por ruptura de várices esofagogástricas, que por lo general es abundante, pone en peligro la vida del paciente y tiene tendencia a las recidivas; se produce por el desarrollo de cortocircuitos colaterales portosistémicos. Al carecer de válvulas, el sistema porta permite el flujo retrógrado de la sangre desde el sistema venoso porta de presión elevada hacia la circulación venosa sistémica, que tiene una presión más baja. Se establece un flujo colateral en las venas alrededor del recto (hemorroides), en la unión cardioesofágica (várices esofagogástricas), en el espacio retroperitoneal y en el ligamento falciforme del hígado (colaterales periumbilicales o de la pared abdominal). La circulación colateral de la pared abdominal se ve en el abdomen superior y tórax inferior, y en raras ocasiones como venas epigástricas tortuosas que salen radialmente del ombligo y se dirigen hacia el apéndice xifoides y el reborde costal (cabeza de medusa).
6
•
2.2
Existen además otras causas de sangramiento digestivo en el paciente cirrótico, como son las úlceras gastroduodenales y las gastritis hemorrágicas. La ascitis y la encefalopatía son también el ementos del síndrome de hipertensión portal. Síndrome ascítico: La ascitis constituye un fenómeno importante en la cirrosis hepática. Se trata de una ascitis libre y se presenta en más del 60 % de los cirróticos. La presencia de una gran ascitis condiciona un aumento marcado del abdomen, que contrasta con la delgadez de la cara y las extremidades (si acaso las piernas parecen gruesas, es por el edema) Objetivizando este contraste, Fiessinger decía que el cirrótico se inunda p or abajo pero se deseca por arriba. Desde el punto de vista patogénico, la ascitis obedece a varios factores: está demostrada la presencia de concentraciones elevadas de adrenalina y noradrenalina, por lo que hay un aumento del estímulo simpático central en los pacientes cirróticos con ascitis, lo que disminuye la natriuresis al activar el sistema renina-angiotensina y reducir la sensibilidad al péptido natriurético auricular. La hipertensión portal es uno de los factores más importantes en la producción de ascitis al aumentar la presión hidrostática dentro del lecho vascular esplácnico. Otro factor que contribuye a la formación de ascitis es la hipoalbuminemia, que al disminuir la presión oncótica plasmática, ayuda a la salida de líquido hacia la cavidad peritoneal desde el plasma. La linfa hepática puede, por la distorsión y obstrucción de los sinusoides y de los linfáticos hepáticos, exudar libremente en la superficie del hígado cirrótico y así participar en la producción d e ascitis. Desempeñan un importante papel en el mantenimiento de la ascitis, los factores renales, ya que en estos pacientes hay un aumento de la reabsorción renal de sodio, tanto en el túbulo proximal como en el distal; en este último por el crecimiento de la actividad de renina plasmática y el hiperaldosteronismo secundario. Contribuye a la retención de sodio la vasoconstricción renal, producto de un aumento de las concentraciones plasmáticas de p rostaglandinas o catecolaminas. Actualmente se acepta que el factor desencadenante para la aparición de la ascitis, pudiera ser la retención inadecuada de agua y sodio por el riñón ("flujo aumentado"), o la reducción del volumen intravascular ("llenado insuficiente") por la retención inadecuada de líquido en el lecho vascular esplácnico por la hipertensión portal. El riñón, al detectar esta disminución aparente del volumen intravascular, retiene sodio y agua; o la vasodilatación arteriolar producida por la hipertensión portal trae como consecuencia un llenado insuficiente del espacio vascular arterial, lo que estimula, mediado por barorreceptores, el sistema renina-angiotensina, el tono simpático y la liberación de hormona antidiurética. En relación con las manifestaciones clínicas de la ascitis, el paciente nota el aumento de volumen del abdomen y puede tener dificultad respiratoria si acumula una gran cantidad de líquido dentro de la cavidad peritoneal. Cuando esta cantidad es mayor de 500 ml, en el examen físico del abdomen se encuentra matidez cambiante (declive) por la oleada de aquél. Se debe determinar la presencia de factores desencadenantes de la ascitis que aparece o aumenta: no cumplimiento del tratamiento farmacológico, consumo excesivo de sal, infección intercurrente, empeoramiento de la hepatopatía, trombosis de la vena porta o aparición de un carcinoma hepatocelular. Para confirmar el síndrome ascítico, se realiza una paracentesis con aguja de pequeño calibre. Este proceder se utiliza también para el seguimiento evolutivo del enfermo, sobre todo cuando existe fiebre inexplicable o dolor abdominal, lo que obliga a descartar infección, tumor u otras posibles causas o complicaciones de la ascitis. Alteraciones hepáticas Por lo general existen alteraciones en el volumen del órgano, que aparece normal o aumentado de tamaño o disminuido. Cuando es palpable, se nota su borde fino, cortante y la superficie nodular. Epidemiología y etiología:
La Cirrosis Hepática es una afección frecuente que se presenta en todas las latitudes y grupos humanos, y se observa más a menudo pasada la edad media de la vida. Predomina en los hombres, excepto en los grupos más jóvenes, pues aunque la cirrosis ocurre poco antes de los 20 años, cuando lo hace es más común en la mujer.
7
Son varios los factores etiológicos que se reconocen en la cirrosis hepática; los más frecuentes son el alcohol y los virus de la hepatitis B y C. Alcohol. Dado que solamente el 10 a 15 % de los alcohólicos crónicos desarrollan una cirrosis hepática, se considera que en su aparición deben desempeñar un papel importante, además, factores nutricionales, inmunológicos y genéticos. Se plantea que la hepatitis alcohólica sea la precursora de la cirrosis o que en realidad haya una estimulación directa de la fibrogénesis por el alcohol. Virus de la hepatitis. El 5 o 10 % de las cirrosis se debe al virus de la hepatitis B. Incluso se ha producido ésta en los portadores crónicos de virus B, en los países en que esta infección es endémica. Un alto porcentaje de pacientes catalogados como portadores de una cirrosis criptogénica, tienen anticuerpos contra el virus de la hepatitis C. También se han encontrado estos anticuerpos (anti-VHC) en enfermos portadores de cirrosis alcohólica o HBsAg-positiva, lo que hace plantear que este virus tenga participación en la patogenia de la cirrosis de estos casos. Cirrosis biliar primaria. Inicialmente los conductillos biliares están destruidos por una reacción inmunológica; después hay inflamación, necrosis celular con fibrosis y colagenización. Cirrosis biliar secundaria. Se ve en el curso de afecciones capaces de bloquear el flujo biliar durante un largo tiempo (como mínimo 3 meses). Obstáculo al drenaje venoso del hígado. En la etapa final de cualquier congestión venosa crónica del hígado, se puede producir una cirrosis hepática (insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis constrictiva, síndrome de Budd-Chiari). Fármacos. No es frecuente que los fármacos produzcan cirrosis hepática; se ha visto con la administración de metotrexate de forma prolongada y con la alfametildopa, la oxifenisatina, la hidralazina y la amiodarona, luego de un largo período de hepatitis crónica. Entidades de base genética. Hay un grupo de enfermedades hereditarias y metabólicas que se acompañan de cirrosis hepática, tales como: hemocromatosis, déficit de alfa1-antitripsina, la enfermedad de Wilson, galactosemia, tirosinemia, porfiria cutánea tarda, fibrosis quística del páncreas y la telangiectasia hemorrágica hereditaria. Diversas causas. Se puede producir una lesión hepática igual a la de la hepatitis alcohólica, con esteatosis, fibrosis centrolobulillar y cirrosis, por medio de la anastomosis yeyunoileal o yeyunocólica en el tratamiento de la obesidad refractaria. Igual lesión se ha observado en los pacientes diabéticos tipo 2 obesos. Causa desconocida. Aproximadamente en el 10 a 15 % de los enfermos con cirrosis se desconoce su causa. superficie nodular. •
•
•
•
•
•
•
•
•
2.3
Complicaciones:
La Cirrosis hepática, al igual que el resto de las enfermedades que afectan al hígado, tiene repercusión sobre el correcto funcionamiento de la mayoría de lo s sistemas orgánicos, lo cual pudiera tener como concecuencia las siguientes complicaciones: Hipertensión portal y sus consecuencias (por ejemplo: várices e sofagogástricas hemorrágicas y esplenomegalia congestiva). Ascitis. Encefalopatía hepática. Peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Síndrome hepatorrenal. Carcinoma hepatocelular. •
• • • • •
[Bibliografías consultadas: -Roca Goderich, Reinaldo / Temas de medicina interna: tomo II. 4a ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2002. (Cáp. 22). - Castellanos Fernández, Marlen Ivón / Nutrición y cirrosis hepática. En: Revista Cubana Acta Médica: Vol 11 No. 1. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; Enero – Diciembre, 2003. - La Cirrosis: sus muchas causas - Liver Health Information The American Liver Foundation; [Internet] Disponible en:
8
http://www.liverfoundation.org/db/articles/1041; Consultado: 5 de enero de 2007. - MedlinePlus Enciclopedia Médica: Cirrosis; [Internet] Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ spanish/ency/article/000255.htm; Consultado: 5 de enero de 2007. 3. Medidas preventivas: 3.1 Promoción y prevención de salud, su importancia:
Puesto que la Cirrosis Hepática es una enfermedad que tiene como característica el ser irreversible, su tratamiento, se encuentra dirigido principalmente hacia la prevención. En nuestro país se realiza un arduo trabajo para seguir mejorando la salud de la población. Esta tarea se lleva a cavo mediante el programa de la Atención Primaria de Salud; que con el médico y enfermera de la familia, cuya principal herramienta es promoción y prevención de salud; juegan un papel protagónico en la lucha contra las enfermedades. Los conceptos de promoción y prevención de salud, según: Rojas Torres, María E.; Brito Hernández, Idania / Promoción y prevención de salud. (Cáp. 13) En: Enfermería familiar y social / Colectivo de autores. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004. Son los siguientes: Promoción de salud: La atención integral considera la unidad de los aspectos curativos con los
preventivos, de lo biológico con lo social, así como las condiciones del ambiente físico que están en interacción con el individuo y su colectividad, que condicionan el proceso salud enfermedad. Para cumplir estas funciones, el médico y la enfermera de la familia, deben realizar acciones de prevención y promoción de salud. En 1986, la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud en Ottawa, en la que se caracterizó a la promoción de salud como “el proceso de proporcionar a los pueblos las medidas necesarias para que puedan mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre las mismas”, además, estableció que la promoción se centra en alcanzar la equidad en salud. La acción de promoción de salud debe estar encaminada a reducir las diferencias en el estado actual de salud. La promoción de la salud y la salud en sí, es una responsabilidad colectiva que requiere el establecimiento de un nuevo pacto social que garantice su desarrollo en armonía con el desarrollo global de la sociedad. Esto implica un proceso de transformación cultural hacia la formación de una cultura de la salud con ideas, costumbres que garanticen la promoción y protección de la vida. La promoción de salud en Cuba, constituye una prioridad para el desarrollo de la sociedad. En medio de la actual situación socio económica que atraviesa el país, cobra vital importancia dentro de una política saludable, crear ambiente físicos y sociales que permitan llevar a la población a una vida sana, capacitando a la población en la identificación, planificación y solución de los problemas. Desde el punto de vista conceptual, la promoción de salud está dada por acciones de salud que se realizan con el objetivo de cambiar estilos de vida, conocimientos, costumbres higiénico sanitarias, aumentar el bienestar de los individuos, familia y comunidad, es una estrategia que permite recuperar la importancia del entorno social, elemento indispensable para lograr una verdadera equidad en salud. Hoy en día se considera la salud como un recurso y un proceso de tipo dinámico existiendo en las personas y en los grupos un potencial de salud que puede ser reforzado y, mejorado para lograr un mejor estado de salud el cual es determinado por diferentes elementos. Promoción de salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social en el individual, familia o comunidad. Una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal, económico, social y una dimensión importante de la calidad de vida. La promoción de salud se realiza individualmente o en forma colectiva educando a la población sobre los aspectos relacionados con la salud como por ejemplo; la importancia y responsabilidad de las inmunizaciones, de realizar un diagnóstico precoz de cáncer cérvico uterino, mama, pulmón, boca, etc., la importancia del ejercicio físico, así como efectuar actividades tempranamente que estimulan el desarrollo psicomotor del niño. Estas actividades educativas también se orientan para disminuir los factores de riesgos como el hábito de fumar, la hipercolesterolemia, la obesidad, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el sedentarismo, etc.
9
El objetivo mundial de la promoción de salud establecidos en las diferentes conferencias internacionales y nacionales de la APS es lograr “Salud para todos en el año 2000” para ello hay que tener en cuenta los siguientes aspectos. Para la promoción de salud pueden utilizarse distintos tipos de programas: La divulgación de la información: este programa de promoción de salud es uno de los medios más usados, permite la comunicación a través de diferentes medios de difusión, radio, televisión, propaganda escrita, gráfica, folletos, artículos, libros con informaciones importantes para prevenir enfermedades. Valoración del estado de salud: Estos programas informan a las personas de zaquellos factores de riesgo que son inherentes a su vida y que se pueden reducir. Programas de cambios de estilo de vida y conductas: Estos exigen participación de las personas y están encaminados hacia un aumento en la calidad de la vida y prolongación del tiempo de vida tomando en cuenta los cambios en el estilo de vida después que informan de la necesidad de modificar su conducta. Programas de bienestar laboral: Se aplican por lo general para cubrir las necesidades de las personas que pasan gran parte de su tiempo en el trabajo,. Tratan normas de calidad y protección para determinados colectivos laborales, en su prevención de accidentes, información de estado físico y técnicas de relajación. Programas de control ambiental: Están dirigidos al aumento de contaminantes de origen humano introducido en el ambiente tales como determinantes del aire, alimentos, agua, desechos tóxicos, herbicidas y pesticidas. Prevención de salud: Después del triunfo de la revolución en nuestro país se ha producido un creciente interés dirigido a prevenir la ocurrencia de enfermedades importantes y tras que se detectan tempranamente en su estado asintomático con la finalidad de prevenir la morbilidad y la mortalidad subsecuente. En Cuba la calidad científica, la profundidad e investigación en el campo de la medicina con tecnologías avanzadas produjeron un número de pruebas e investigaciones que pueden detectar situaciones clínicas en su estado más temprano,. El cuidado preventivo tiene potencial atractivo de alcanzar un número de medios que incluye: Valorizar calidad de vida. Disminuir la morbilidad. Aumentar el período de vida. Reducir los costos. En nuestro país el médico y la enfermera han contribuido de manera definitiva a definir las intervenciones preventivas que han demostrado a través de una evidencia científica su eficacia para ser llevada a la práctica diaria. La prevención de salud se refiere a las acciones específicas que se realizan para evitar la aparición de alteraciones de la salud o complicaciones de dichas alteraciones. La prevención se puede realizar tanto en el personal sano, en el enfermo, de riesgo o el discapacitado. A diferencia de la promoción, la prevención se considera, para el médico y la enfermera, de más fácil aplicación y de la obtención de modificaciones a un corto plazo sin percatarnos de que con anterioridad hubo que emplear acciones promocionales de envergadura que también contribuyen a esos rápidos resultados. De ahí que no puede existir una línea divisoria entre promoción de salud y prevención por el contrario, casi toda la acción de promoción está en función preventiva aunque conceptualmente existen aspectos que la diferencian. Ambas persiguen como meta la salud, pero la prevención lo hace situando su punto de mira en la enfermedad. El objetivo de la prevención es “la ausencia de la enfermedad “y el de la promoción es “maximizar la salud”. Promover la salud significa educar, es decir, instaurar en la población comportamientos que hayan probado ser realmente efectivos para una salud óptima. Esto implica formar conductas, modificar actitudes y fomentar creencias favorables mediante diferentes tipos de relaciones funcionales. •
•
•
•
•
• • • •
10
Desde la perspectiva del concepto del médico y enfermera de la familia es el enfoque individual frente a su paciente y es donde se puede hacer las mayores contribuciones. De acuerdo con esto hay tres componentes importantes de los cuidados clínicos preventivos: 1. Prevención de la enfermedad: Es la más antigua de esta actividad clínica e intenta impedir la enfermedad antes que comience. Ejemplo típico es la amplia campaña de vacunación disponible. 2. Detección temprana de la enfermedad antes que se vuelva sintomática: El médico y la enfermera de la familia como nivel primario de atención de salud juegan un papel muy importante en este aspecto a diferencia de otros niveles de atención de salud. Ejemplos importantes son la d etección precoz del cáncer cérvico uterino y cifras elevadas de tensión arterial. 3. Consejería sobre estilos de vida: El equipo de salud desempeña un papel clave en la provisión de consejos a sus familias, ejemplo importante en el hábito de fumar o aconsejar a pacientes fumadores a abandonar el hábito. La labor de aconsejar se basa ante todo en la capacidad de comunicar y establecer relaciones, ayudar a las personas a comprender lo que pueden hacer por sus propios esfuerzos para manejar su modo de vivir y evitar la enfermedad. La prevención tiene su clasificación de acuerdo al nivel de afectación de las necesidades del individuo: Prevención primaria. Prevención secundaria. Prevención terciaria. La prevención primaria se reduce a aspectos biológicos, también incluye elementos sociosicológicos y ambientales que afectan al individuo y a la comunidad, esta corresponde a todas las actividades que se realizan antes que aparezca la enfermedad. Ejemplo: Los programas de vacunación, analizar el comportamiento de enfermedades transmisibles y no transmisibles en la población, detección de grupos de riesgos relacionado con enfermedades crónicas no transmisibles como el alcoholismo, la hipertensión entre otras, aplicar medidas de control para enfermedades transmisibles según la vía de transmisión, pesquizaje del cáncer de cuello uterino mediante citología cervical, consejería para factores de riesgo, mensuraciones en el recién nacido, el examen físico minucioso, los cuidados prenatales, orientación de hábitos nutricionales, etc. La prevención secundaria se relaciona con las actividades que se realizan cuando aparecen las enfermedades, su principal expectativa es disminuir las complicaciones. Ejemplo: El diagnóstico precoz de enfermedades, seguimiento de enfermos con afecciones crónicas. La prevención terciaria es la actividad que se realiza con pacientes discapacitados con el objetivo de prevenirlos de alteraciones y complicaciones mayores por su discapacidad. En la prevención de la salud es importante aplicar el Proceso de Atención de Enfermería al igual que en la promoción de salud en este caso los diagnósticos están orientados al bienestar del individuo los que pueden aplicarse a todos los niveles de la prevención pero estos son más eficaces en la atención primaria de salud. Los diagnósticos de enfermería de la NANDA están orientados al potencial de bienestar del individuo y se aplican en los niveles de prevención, específicamente en la Atención Primaria de Salud. Ejemplos: Posibilidad de conservación de la salud adecuada relacionado con una buena capacidad de cuidado con el niño. Adecuada nutrición para las necesidades corporales relacionado con el apoyo del cónyuge y la conciencia de un equilibrio entre nutrición y ejercicio. Posibilidad de un estado físico adecuado relacionado con la motivación. Apropiada conservación de la salud relacionado con un modelo equilibrado de actividad y reposo. Posibilidad de adecuadas precauciones de seguridad relacionado con el conocimiento de prácticas poco sanas y poco seguras. Patrón de sueño eficaz relacionado con capacidad de dormirse y adaptarse a las interrupciones del sueño. • • •
•
•
• • •
•
11
•
•
• • •
3.2 • •
•
•
Evacuación intestinal satisfactoria relacionada con una función intestinal eficaz y adecuada cantidad de líquido. Posible adaptación a la disminución de las capacidades sensoriales relacionado con disposición al cambio y capacidad de desarrollar nuevas técnicas de adaptación. Función social positiva relacionada con madurez personal y respeto a los demás. Función social satisfactoria debido a relaciones sanas con el cónyuge. Estado físico óptimo relacionado con ejercicios regulares y motivaciones. Consejos para prevenir la Cirrosis Hepática:
La principales recomendaciones para prevenir la cirrosis son las siguientes: Evitar el consumo de bebidas alcohólicas. Evitar el uso de medicamentos que se metabolicen en el hígado, o que se conozca sea hepatotóxico. Evitar la infección por los virus causantes de la hepatitis, mediante medidas higiénico – sanitarias y de control. Se recomienda la vacunación contra la Hepatitis B a personas de riesgo como los que trabajan en instituciones hospitalarias. Conclusiones
Mediante la realización de este trabajo se ha llegado a la conclusión de que la Cirrosis Hepática a pesar de ser una importante causa de morbimortalidad en la población mundial, la mayoría de sus causas están dadas por malos hábitos o costumbres de las personas. Lo que hace que el tratamiento de esta enfermedad, se encuentre dirigido principalmente hacia la prevención; puesto que una vez que el individuo padece esta enfermedad, la misma tiene un carácter irreversible y afecta a uno de los órganos, que por su función, es indispensable para la vida. En el desarrollo de este trabajo han sido explicadas las causas y expuestas las medidas preventivas de esta enfermedad, por lo que en el mismo han sido cumplidos todos los objetivos trazados para su realización. Se les recomienda a todos los lectores del presente trabajo seguir dichas medidas profilácticas, y extender la prevención de esta enfermedad al resto de la población, mediante los métodos que en él se proponen. Bibliografía
1. Álvarez Sintes, Roberto; Et al. / Temas de Medicina General Integral. Volumen II. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2001. 2. Anatomía y funciones básicas del hígado; [Intrnet] Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/ paginas/cursos/servicio/meb203b/ProgramaClasesEnfermeria/Apunte39.doc; Consultado 5 de enero de 2007. 3. Castellanos Fernández, Marlen Ivón / Nutrición y cirrosis hepática. En: Revista Cubana Acta Médica: Vol 11 No. 1. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; Enero – Diciembre, 2003. 4. Guyton, Arthur C.; Hall, John E. / Tratado de Fisiología Médica. 9a ed. La Habana: McGraw - Hill Interamericana de España, S.A.V.; 1998. 5. Junqueira, L.C.; Carneiro, J. / Histología básica. 4a ed. Barcelona: Masson S.A; 1996. 6. MedlinePlus Enciclopedia Médica: Cirrosis; [Internet] Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/spanish/ency/article/000255.htm; Consultado: 5 de enero de 2007. 7. Prives, M.; Lisenkov, N.; Bushkovich, V. / Anatomía Humana: Tomo II. 5a ed. Moscú: Editorial MIR; 1984 8. Roca Goderich, Reinaldo / Temas de medicina interna: tomo II. 4a ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2002. 9. The American Liver Foundation - Liver Health Information / La Cirrosis: sus muchas causas; [Internet] Disponible en: http://www.liverfoundation.org/db/articles/1041; Consultado: 5 de enero de 2007. 10. Rojas Torres, María E.; Brito Hernández, Idania / Promoción y prevención de salud. (Cáp. 13) En: Enfermería familiar y social / Colectivo de autores. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004.
12
Otero M., Roberto
[email protected] Estudiante de 2do Año de la especialidad de medicina en la Facultad de Ciencias Medicas: Dr. Salvador Allende? del Instituto Superior de Ciencias Medicas de la Habana. Ciudad de la Habana Curso: 2006-2007
13
