Ciroza Biliara Primitiva - Ghid

Ciroza biliară primitivă GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT

R. Constantinescu

afecţiune hepatică autoimună autoimună;; femei de vârstă mijlocie; distrucţie granulomatoasă granulomatoasă a  a ductelor biliare interlobulare (căile biliare mari nu sunt afectate); consecinţe: ductopenie, colestază progresivă; majoritatea cazurilor (6!) sunt diagnosticate "nainte de a deveni simptomatice; ciroză# 

 EPIDEMIOLOGIE  femei$bărbaţi % &$'; prevalenţă variabilă de la o zonă geografică la alta: de la '' cazuri$milion de locuitori la ''* cazuri$milion de locuitori 

 ETIOLOGIE  Factori implicaţi: genetici (+- ./01, 2/3, 2/4); infecţio5i (bacterii, virusuri, fungi, protozoare); endocrini (h estroprogestativi); nutriţionali (deficit de vitamina -); to7ici (chimici, medicamento5i); de mediu 

 PATOGENIE   Mecanim a!toim!n  ar"!mente: -c "nalt specifici (-8-); răspuns intens umoral 5i celular la antigenele intracitoplasmatice; implicarea limfocitelor 9 "n distrucţiile biliare ductale; asocierea cu alte afecţiuni autoimune 

 MANIFE#T$%I CLINICE  ') ruritul ) 3) 4) *) 6) =) 1) &)

domină tabloul clinic caracter invalidant transplant hepatic ?, splenomegalia apar "n stadiile avansate (+2@ inaugurale rare) Asteoporoza 2eficitul de vitamine liposolubile Bantoamele
 A&ecţi!ni aociate -fecţiunea


Sindrom Sjögren

70-90

Acidoză tubulară renală

50-60

Artrită reumatoidă

15-20

Sclerodermie

15-20

Tiroidită autoimună

15-20

Fenomen a!naud

10-15

"itiază biliară

#0

Sindrom $%ST

7

"ic&en 'lan

5

$ancer de ()n

ri(c cre(cut de * ori +,

DIAGNOSTIC

'( E)plorări bioc*imice: D-  (6 ) E ..9   bilirubina conjugată 9. % F$↑ colesterolul (fără -9@#) 

DIAGNOSTIC

+( E)plorări ima"itice: ?cho, C9, /8F  dg diferenţial ?/C  căi biliare e7tra 5i intrahepatice normale (e7clude colangita sclerozantă primitivă), rezervată cazurilor cu titru -8- ':4 

DIAGNOSTIC

-( E)plorări im!nolo"ice: -8- % criteri!l ma,or  sensibilitate  &*! titrurile ':4 nu sunt specifice (pot dispărea la retestare) -F- 5i -@8- prezenţi la '$3 din cazuri imunelectroforeza:
DIAGNOSTIC

.( /iopia *epatică: număr suficient de spaţii porte nu este necesară "n caz de -8-  ':4 5i semne clinice 5i biochimice tipice 

.n/iltrare cu lim/ocite i canal biliar di(tru( +(ăgeată

$anal biliar di(tru(  celule de(trămate ntr-unul dintre cadrane +(ăgeată  con3inutul biliar 'oate di/uza din lumen n 3e(utul  'eriductular4 determin)nd deteriorarea c&imică a ace(tuia

DIAGNOSTIC

.( /iopia *epatică: @tadiul ' G inflamaţie portală cu distrucţie granulomatoasă a canaliculelor biliare septale 5i interlobulare  @tadiul  G inflamaţie periportală 5i proliferare a canaliculelor biliare cu distrucţia lumenului 5i ductopenie  @tadiul 3 G fibroză septală 5i bridging necrosis  @tadiul 4  ciroză 

DIAGNOSTIC  DIFE%EN0IAL

') +epatitele virale − mareri irali ) +-< − mareri (erologici +A8A4 ASA4 ":1 3) +emocromatoza − /eritină4 (atura3ia tran(/erinei4 ;<=

4) *) 6) =) 1)

H 0ilson − cu'remie4 cu'rurie4 cerulo'la(mină 2eficitul de I'antitripsină − dozare (erică4 ;<= +epatitele medicamentoase Colangita sclerozantă primitivă − %$; Ciroza biliară secundară − e>'lorări imagi(tice

TRATAMENT 

'( Tratament!l i"ieno12ietetic: a bolnavii asimptomatici (e recomandă



eitarea alimentelor bogate n gră(imi +am'li/ică 'ruritul i e>cluderea celor cu con3inut mare de cu'ru +/a(ole4 nuci Jn stadiile avansate   mă(uri (imilare celor a'licate cirozelor de alte etiologii

TRATAMENT 

+( Tratament!l me2icamento:  ACID3L 3%#ODEO4ICOLIC   crete

tran('ortul acizilor biliari la nielul &e'atocitelor i canaliculelor

 biliare  reduce reten3ia &e'atocitară de acizi biliari  in&ibă ab(orb3ia inte(tinală a acizilor biliari  (cade )(cozitatea bilei  e/ect cito'rotector a(u'ra membranei &e'atocitare  rol imunomodulator   in&ibă a'o'toza i di(/unc3ia mitocondrială  doza: 1#-15 mg?gcor'?zi +1-2 'rize

TRATAMENT 

 ACID3L 3%#ODEO4ICOLIC   (cădere

(emni/icatiă a marerilor cole(tazei  (căderea cole(terolului  e/ecte ariabile a(u'ra 'ruritului  e/ect ne(emni/icati a(u'ra a(teniei i o(teo'orozei  toleran3ă clinică e>celentă  e/ecte (ecundare rare@ diaree +24 căderea 'ărului4 cretere n greutate  ('ectrul nece(ită3ii de tran('lant &e'atic răm)ne 'rezent

TRATAMENT 

Terapia im!no!preoare  ju(ti/icată

de caracterul autoimun al bolii  nu i-a 'robat e/icacitatea4 e/ecte (ecundare@  Azatioprina 1-2 mg?gc?zi +cito'enii  Ciclosporina 10 mg?gc?zi +=TA4 deteriorare renală  Metotrexatul   0425 mg?gc?(ă'tăm)nă +6 aniB → ameliorarea (im'tomatologiei i a marerilor  bioc&imici4 dar to>icitate c&iar la dozele minime

Corticoterapia  Prednisolon4 Budesonid   unele

e/ecte bene/ice a(u'ra marerilor cole(tazei  deteriorarea 'arametrilor o(teoden(itometrici B

TRATAMENT 

T%AN#PLANT3L 5EPATIC   $<;

C a 2-a indica3ie ca /recen3ă du'ă cirozele  'o(t&e'atitice  recuren3ă +15 la # ani4 #0 la 10 ani la nielul alogre/ei4 dar 'rogre(ie /oarte lentă  (u'raie3uire 92 la un an i D5 la 5 ani  ab(en3a oricărui (emn de boală &e'atică dei  AA nu di('ar 

TRATAMENT 

-( Tratament!l complicaţiilor:  P%3%IT3L  Colestiramina *-2*

g?zi C baza tera'iei  e/ect (ecundar − con(ti'a3ia  reduce nielele 'la(matice ale altor droguri  de/icit de acid /olic → a(ociere 10 mg?zi  Rifampicina 150 mg × 2-#?zi  e/ecte du'ă 1 lună  antagonitii o'ioizi@  Nalmefen4 Naloxonă +i4  Naltrexonă +combate 'ruritul4 a(tenia i de're(ia  'la(ma/ereza4 e>'unerea la ultraiolete

TRATAMENT 

3#C$CI3NEA M3COA#ELO% Beroftalmia contraindică lentilele de contact  Berostomia   igienă orală atentă4 controale 

(tomatologice /recente 'entru 'reenirea cariilor   2isfagia  /aorizarea degluti3iei → lic&ide abundente n cur(ul me(elor4 men3inerea 'ozi3iei orto(tatice du'ă admini(trarea medicamentelor orale4 mă(uri anti-re/lu>  2ispareunia   geluri lubre/iante4 crme cu e(trogeni 'o(tmeno'auză

TRATAMENT 

 #IND%OM3L %A6NA3D  eitarea

/umatului i a e>'unerii la /rig a m)inilor i  'icioarelor   tratamentul cu blocan3i calcici 'oate ameliora (im'tomele4 dar e>i(tă ri(c de agraare a di(/agiei

 5IPE%TEN#I3NEA PO%TAL$   bolnaii

cu $<; 'ot dezolta =T; 're(inu(oidală naintea a'ari3iei cirozei  tratamentul nu di/eră /a3ă de alte etiologii  e/icien3a betablocantelor nu a /o(t doedită  eecul mă(urilor tera'eutice 'oate conduce la

 %ECOMAND$%I  1) Bolnavii cu CBP trebuie investigaţi endoscopic pentru depistarea prezenţei varicelor esofagiene în momentul diagnosticului, precum şi ulterior, la fiecare trei ani, până în momentul obiectivării lor  III B, C)! ") #n cazul diagnosticării varicelor esofagiene, vor fi luate măsurile standard de profila$ie a %emoragiei digestive superioare prin efracţie variceală!

TRATAMENT 

O#TEOPO%O7A  com'lica3ie

/recentă  eoluează ade(ea (ubclinic → o(teoden(itometrie   la /emeile cu $<; care au urmat tera'ie &ormonală (ub(titutiă 'o(tmeno'auză  suplimentelor de calciu +142-145 g?zi (ub monito-rizarea calciuriei +< 200 mg?2*& i a calcemiei  vitamina D +600-D00 E.?zi (au 25000-#0000 E.?(ă'tăm)nă n cazurile (eere  o(teo'oroza (eeră con(tituie indicaţie de transplant

TRATAMENT 

 DEFICIT3L 8IT( LIPO#OL3/ILE   Git

: +(c 10 mg?lună  'reine coagulo'atia  'rin caren3ă  Steatoreea (e corectează 'ar3ial 'rin re(tric3ia de gră(imi animale i a'ort de trigliceride cu lan3 mediu i enzime 'ancreatice  Admini(trare de it A n caz de &emeralo'ie  Admini(trare de it % n caz de neuro'atie