Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie " Nicolae Testemiţanu" Catedra de Gastroenterologie nr.4 Sef catedra d.h.s.m.,prof. universitar Dumbrava V-T,A Conducatorul grupei: Cercet stiint. Chirvas Elena
Foaie de observatie clinica Pacientul: Demian
Stefan Ion
Diagnosticul clinic: Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, faza activa, activitate minimala, evolutie progresiva, subcompensata, Child-Pugh B( 8 puncte) , cu sindrom de hipersplenism sever.
Efectuat: Arama Aureliu gr.1520
Chişinău 2013 1
I. DATE GENERALE Numele si prenumele: Demian Stefan Ion Virsta: 58 ani Data naşterii: 04.03.1955 Sexul: Masculin Domiciliu: raionul Anenii Noi, s. Serpeni Locul de munca: nu e angajat Data internării: 04.04.2013 Tipul internarii: programat Diagnosticul de trimitere: Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, forma acuta, evolutie lent progresiva, subcompensata. Diagnostic la internare: Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, forma acuta, evolutie lent progresiva, subcomensata. Diagnosticul clinic : Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, faza activa, activitate minimala, evolutie progresiva, subcompensata, Child-Pugh B(8 puncte), cu sindrom de hipersplenism sever. II. DATELOR SUBIECTIVE A) Acuzele 1) SIMPTOME DIGESTIVE A) Sindromul Algic Dureri moderate sub rebordul costal drept, periodice aparute la pozitia de anteflexie si sub rebordul costal sting, care nu sunt legate de alimentatie. Senzatie de greutate in ambii hipocondri B) Sindromul asteno-vegetativ Astenie fizica moderata, fatigabilitate, cefalee periodica. C) Sindromul dispeptic Balonarea abdomenului. Meteorism D) Sindrom hemoragipar Rareori epistaxis B) Istoricul actualei boli Se considera bolnav de 2 ani cind pacientului i s-a diagnosticat primar Ciroza de etiologie virala HBV, in urma unei vizite la stomatolog. Timp de 2 ani, se interneaza regulat in Spitalul Raional Anenii Noi pentru tratament cu: hepatoprotectori, antisecretorii, diuretice, beta-blocatori. Pacientul a fost indreptat la SCR sectia de hepatologie pe 04.04.2013 cu scop de diagnostic si tratament. C)
Istoricul vietii 2
Date biografice: S-a născut în com. Serpeni, r-nul. Anenii Noi în familie de muncitori, la termenul de 7 luni, este primul copil din trei. Şi-a început studiile la vîrsta de 6 ani. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice. Alimentaţia – suficientă în cantitate, la domiciliu de 5 ori pe zi, în unitate de 3 ori pe zi. Nu consumă alimente sărate puternic. Consumul de lichide este normal. Antecedente eredo-colaterale : negative Personale: casatorit, 5 copii. Fiziologice: fara particularitati Alergologice: Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni neagă. Patologice : hepatita acuta in 2011 de etiologie HBV. Boli sexual-transmisibile – neagă. Contact cu bolnavi de tuberculoză – neagă Toxice: Nu fumeaza , la moment nu consuma alcool. A consumat alcool zilnic pina in anul 2010. Nu consumă cafea sau ceai tare în cantităţi mari. Conditii de trai: satisfacatoare. Alimentatia – dieta 5( exclude alimentele bogate in grasimi, prajite, mincaruri picante).
III. DATELOR O B I E C T I VE A) Inspectia generala Starea generala : de gravitate medie. Starea de conştiinţă : clara, la intrebari raspunde lent. Expresia fetei : obisnuita Pozitia bolnavului : activa Tipul constitutional: normostenic, masa 80 kg, talia- 1,69m Tegumentele : curate, de culoare roz-pal, sclere subicterice. Umeditatea şi turgorul pielii normale. Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, Puls capilar nu se determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în regiunea Traube - 1,5 cm, fără regiuni de depuneri de grăsimi. Edeme gambiene - nu prezinta. Capul si gitul: proporţionali, fara particularitati, puncte dureroase lipsesc. Ganglionii limfatici : nu se palpeaza. Sistemul osteo-articular : fara particularitati.
B)
Inspectia pe sisteme 3
I. Aparatul respirator Inspectia. respiraţia nazală liberă, vocea – neschimbată. Cutia toracică de formă obişnuită. Ambele hemitorace participă simetric în actul de respiraţie. Tipul respiraţiei mixt. Frecvenţa respiraţiei 16/min. Palparea Elasticitatea şi mobilitatea cutiei toracice sunt păstrate, Vibraţia vocala se propaga simetric. Puncte dureroase palpator nu se determina. Percutia. Percutor pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar. 1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga apexiene a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de claviculă claviculă b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7 2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm Percultia topografica Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice a) parasternală b) medioclaviculară c) axilară anterioară d) axilară medie e) axilară posterioară f) scapulară g) paravertebrală Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie
Dreapta
Stînga
Spaţiul intercostal 6 Marginea superioară a coastei 6 Marginea superioară a coastei 7 Marginea superioară a coastei 8 Marginea superioară a coastei 9 Marginea superioară a coastei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm
Marginea inferioară a costei 7 Marginea inferioară a costei 8 Marginea inferioară a costei 9 Marginea inferioară a costei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm
Auscultatia. Frecvenţa respiraţiei 16/min, corelaţia inspir:expir este 1:3. Pe toata aria pulmonara - murmur vezicular. La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiraţie tubară. Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă. II.
Aparatul cardiovascular 4
Acuze: Nu prezinta Inspecţia La inspecţia vaselor gîtului se determină pulsaţie patologică a arcului aorte la nivelul fosei jugulare , alte pulsatii -venelor jugulare, arterei carotide , nu se determină. Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină. Palpare: La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină. Percutie: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1.5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală. Auscultatie: zgomotele cardiace ritmice, clare . Modificari de ritm dedublari nu se determina.Zgomote supraadaugate nu se determina. Frecvenţa contracţiilor cardiace 70 bătăi/minut. TA = 110/70 mm col. Hg,. Investigarea vaselor sangvine La palpare se determină pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determină simptomul " gîtului de gîscă ". Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa 70/min, deficit de puls nu se determină. Puls capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determină. Tensiunea arterială: braţul stîng 110/70 mm Hg braţul drept 120/80 mm Hg III. Aparatul digestiv Acuze: • Dureri moderate sub rebordul costal drept, periodice aparute la pozitia de anteflexie si sub rebordul costal sting, care nu sunt legate de alimentatie. Senzatie de greutate in ambii hipocondri Balonarea abdomenului. Meteorism Inspectie: Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. 5
Limba e umeda, rosietica fara depuneri. Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Dinţii – toţi dinţii sînt permanenţi, proteze dentare nu sînt. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi. Forma abdomenului- obisnuita, e simetric, participa in actul de respiratie. Palpare: Palpatia supericiala: Abdomenul la palpare superficiala e moale, indolor; la palpare profunda e sensibil la nivelul hipocondrului drept si sting. Ficatul la palpare e marit, proiemina de sub rebordul costal drept cu 7-8 cm, consistenta dura, suprafata nodulara, marginea ascutita, dura. Splina proiemina cu 7-8 cm sub rebordul costal sting si se palpeaza. Palpaţia profundă: după Obrazţov – Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Percutie: Ficatul dupa Curlov ( 14/13/12 cm) - marit. Dimensiunile splinei: diametrul longitudinal 15 cm şi transversal 8 cm.. La auscultaţie: Se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă. De aici rezulta: Sindromul hepatomegaliei si splenomegaliei. IV. Aparatul urogenital Fara particularitati patologice. Palpaţia La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc. Percuţia Simptomul Jordani negativ bilateral. Auscultaţia Suflu nu se determină. Micţiunile: libere, indolore V. Sistemul endocrin Inspecţia 6
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau căderea părului nu se determină. Inspecţia glandei tiroide La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă. Palpaţia Palpator glanda tiroidă nu se determină. Auscultaţia Deasupra tiroidei sufluri nu se determină. VI. Sistemul nervos Starea psihică este normală, dispoziţia bună. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină. În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se determină. Diagnostic prezumtiv: Pe baza acuzelor: Dureri moderate sub rebordul costal drept, periodice aparute la pozitia de anteflexie si sub rebordul costal sting, care nu sunt legate de alimentatie. Senzatie de greutate in ambii hipocondri Astenie fizica moderata, fatigabilitate, cefalee periodica. Balonarea abdomenului. Meteorism Rareori epistaxis Istoricului actualei boli: Se considera bolnav de 2 ani cind pacientului i s-a diagnosticat primar Ciroza de etiologie virala HBV. Timp de 2 ani, se interneaza regulat in Spitalul Raional Anenii Noi pentru tratament cu: hepatoprotectori, antisecretorii, diuretice, beta-blocatori. Pacientul a fost indreptat la SCR sectia de hepatologie pe 04.04.2013 cu scop de diagnostic si tratament. Datelor obiective: Inspectie: Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba e umeda, rosietica fara depuneri. Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Dinţii – toţi dinţii sînt permanenţi, proteze dentare nu sînt. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi. Forma abdomenului- obisnuita, e simetric, participa in actul de respiratie. Palpare: Palpatia supericiala: 7
Abdomenul la palpare superficiala e moale, indolor; la palpare profunda e sensibil la nivelul hipocondrului drept si sting. Ficatul la palpare e marit, proiemina de sub rebordul costal drept cu 7-8 cm, consistenta dura, suprafata nodulara, marginea ascutita, dura. Splina proiemina cu 7-8 cm sub rebordul costal sting si se palpeaza. Palpaţia profundă: după Obrazţov – Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Percutie: Ficatul dupa Curlov ( 14/13/12 cm) - marit. Dimensiunile splinei: diametrul longitudinal 15 cm şi transversal 8 cm.. Punem Diagnosticul prezumtiv: Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, faza activa, activitate minimala, evolutie progresiva, subcompensata
PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR Analiza generală a sîngelui pentru evaluarea modificărilor Analiza biochimică a sîngelui pentru determinarea funcţiei hepatice: o sindromul citolitic: ALAT, ASAT o sindromul colestatic: Fosfataza alcalină, Bilirubina totala, Bilirubina conjugată, Bilirubina liberă, Colesterol, β-lipoproteide, Trigliceride, Gamma GTP o sindromul hepatopriv: Proteina totală, Albumina , Protrombina, Enzimele pancreatice pentru evaluarea modificărilor în activitatea pancreasului: Amilaza directă, Lipaza, Elastaza Markerii virali ai hepatitei B pentru confirmarea prezenţei HBV PCR ADN HBV pentru evaluarea viremiei Profil glicemic cu scop de evaluare a funcţiei endocrine a pancreasului. EKG evaluarea activităţii cordului Examen ecografic al organelor interne cu Doppler al sistemului portal pentru determinarea aspectului (dimensiunilor, structurii, ecogenităţii) organelor interne, şi posibilelor modificări a sistemului portal FEGDS pentru aprecierea stării esofagului, mucoasei stomacului şi duodenului
8
Scintigrafia ficatului pentru evaluarea modificarilor în ficat şi gradul de captare a RF de splină. Test FibroScan pentru evaluarea gradului de fibroza a ficatului. IV. DATELOR INVESTIGATIILOR DE LABORATOR 1) ANALIZA GENERALA A SINGELUI 5.04.2013 10.04.2013 Norma Hemoglobina: g/l Eritrocitele: 1012 /l Leucocitele: Nesegmentate: Segmentate: Eozinofile: Basofile: Limfocite: Monocite: Trombocite VSH: mm/h
141 4,3 3,5 ↓ 18% ↑ 68% 2% 40% ↑ 3% 54,8 ↓ (16 promile) 7 mm/h
132
130-160
4,5
4-5 x 4-9 x109 /l 1-6% 47-72% 1-5% 0-1% 19-37% 3-11% 180-320 2-10
3,9 ↓ 2% 64% 2% 22% 10% 66,8 ↓ 10
De aici rezulta: Sindromul de hipersplenism sever. 1) ANALIZA GENERALA A URINEI Norma Cantitatea: Culoare: Densitatea: Reactia: Proteine: Glucoza: Epiteliu plat : Epiteliu tranzitie: Epiteliu renal: Leucocite: Eritrocite:
100ml galbena 1015 acida absente absenta cantitati mici cantitati mici 0-1 0 abs.
galbena-deschisa 1008-1026 ph 4,5-7 absente sau unice absenta <5 c/v 0-5 c/v 0-3 c/v.
2) ANALIZA BIOCHIMICA A SINGELUI 9
Proteina totala Albumina Uree Creatinina Bilirubine tot: Bilirubina dir: ALAT ASAT: Glucoza : Amilaza : GGTP Colesterol: Fe seric:
05.04.2013 78,9 42,8 6,0 82,5 52,3 ↑ 14,9 ↑ 19 32,1 5,7 ↑ 88,0 23,6 3,6 22.2
NORMA 64-83g/l 38-51 2,5-8,3 mmol/l 53-115 3,4-20,5 mkmol 0-8,6 0-65 UI (F-19) 0-40 UI 3.9-5.5 mmol/ 25-125 0-55 0.0- 5,2 11.6- 31,3
De aici rezulta: Sindromul colestatic. 3) COAGULOGRAMA Rezultate Protrombina dupa Quink 78 ↓ TTPA 36 Timpul de tromboplastina partial activat 18s Fibrinogen 2,0g/l CFMS 3
Norma 120% 24-34 14-20s 2-4 g/l 3-4
4) MARKERII HEPATICI AgHBs – pozitiv Anti HVC sumar- negativ Anti – HB core IgM – negativ Anti – HDV - negativ V. DATELOR INVESTIGATIILOR INSTRUMENTALE 1) USG ABDOMINALA Ficatul LD: 13.62cm N=9cm LS: 8,08 cm N=7cm Contur net, neregulat, parenchim neomogen, ecogenitate difuza crescuta . V portae 1,63cm N=1,1cm V. lienalis 1.20cm N=0,6 cm
10
Pancreasul 2,90 x 1,47 x 2.04 Contur net. Parenchim omogen; ecogenitate omogena. Splina : 17,28 *7,78 N= 8-12 cm Rinichiul drept : Norma Rinichiul sting: Norma Colectii lichidiene- fara lichid liber in cavitatea abdominala. CONCLUZIE: Splenomegalie. Hepatomegalie pe contul lobului sting. Litiaza biliara.Vezica biliara deformata cu cudare.Chist renal pe stinga 2) RADIOSCOPIA ESOFAGIANA CONCLUZIE: Varice esofagiene gr I-II. 3) RADIOGRAFIA BARITATA A CUTIEI TORACICE CONCLUZIE: Varice esofagiene gr. I-II 4) ECHO-CORD: CONCLUZIE: stenoza moderata a V. Ao Insuficienta V.Ao- gr I-II Insuficienta V. Tr-gr II-III Insuficienta V. Mt gr II Dilatarea moderata a AS, hipertrofia atriala stinga moderata, seme de aortoscleroza. HTP moderata. Conform sindroamelor depistate mai sus: 1) Sindromul algic 2) Sindromul asteno-vegetativ 3) Sindromul dispeptic 4) Sindromul hemoragipar 5) Sindromul colestatic 6) Sindromul de hipersplenism 7) Sindromul hepatosplenomegaliei 8) Sindromul hipertensiunii portale Pe baza acuzelor: Dureri moderate sub rebordul costal drept, periodice aparute la pozitia de anteflexie si sub rebordul costal sting, care nu sunt legate de alimentatie. Senzatie de greutate in ambii hipocondri Astenie fizica moderata, fatigabilitate, cefalee periodica. Balonarea abdomenului. Meteorism Rareori epistaxis 11
Istoricului actualei boli: Se considera bolnav de 2 ani cind pacientului i s-a diagnosticat primar Ciroza de etiologie virala HBV. Timp de 2 ani, se interneaza regulat in Spitalul Raional Anenii Noi pentru tratament cu: hepatoprotectori, antisecretorii, diuretice, beta-blocatori. Pacientul a fost indreptat la SCR sectia de hepatologie pe 04.04.2013 cu scop de diagnostic si tratament. Datelor obiective: Inspectie: Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba e umeda, rosietica fara depuneri. Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Dinţii – toţi dinţii sînt permanenţi, proteze dentare nu sînt. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi. Forma abdomenului- obisnuita, e simetric, participa in actul de respiratie. Palpare: Palpatia supericiala: Abdomenul la palpare superficiala e moale, indolor; la palpare profunda e sensibil la nivelul hipocondrului drept si sting. Ficatul la palpare e marit, proiemina de sub rebordul costal drept cu 7-8 cm, consistenta dura, suprafata nodulara, marginea ascutita, dura. Splina proiemina cu 7-8 cm sub rebordul costal sting si se palpeaza. Palpaţia profundă: după Obrazţov – Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Percutie: Ficatul dupa Curlov ( 14/13/12 cm) - marit. Dimensiunile splinei: diametrul longitudinal 15 cm şi transversal 8 cm.. Analizelor de laborator si investigatiilor instrumentale: Putem sa stabilim DIAGNOSTICUL CLINIC: Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, faza activa,activitate moderata, evolutie progresiva, subcompensata, ChildPugh B (8 puncte), cu sindrom de hipersplenism sever.
12
VI. CRITERII Acuze :
Obiectiv:
Date de laborator:
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL DATELE PACIENTului Durere moderata in hipocondrul drept si sting Astenie fizica Fatigabilitate Balonare Meteorism. Rareori epistaxis Inspectie: Tegumente icterice. Palpare: Ficatul proemina de sub rebordul costal drept cu 7-8 cm, suprafata neregulata, marginea ascutita, dura. Splina proiemina cu 7-8 cm sub rebordul costal sting. Percutie: ficatul dupa Curlov (14/13/12), splina marita cu 2 cm. AGS- scazut nr de Er, Leu,Hb, Tr (semne de hipersplenism) ABSscazute( proteina totala, albumina,
HEMOCROMATOZA CIROZA BILIARA A FICATULUI Amenoree,menopauza Uscaciunea precoce. ochilor. Dureri articulare Sindrom Sjogren. Poliurie.
Inspectie: Tegumente colorate in nuanta metalicabronzata, aparitia scuamelor ca solzii de peste.unghii plate, albicioase. Percutie: Marirea dimensiunilor cordului si a ficatului. Auscultatie: aritmii cardiace. In plamini scurtatea respiratiei.
Inspectie: Degete in betisoare de tobosar. Afectarea oaselor. Neuropatia periferica. Xantelasme.
Nivelul de saturare a transferinei e marita (N= 30%). Fe seric majorat (> 220 mg/dl)
AGS- VSH accelerat. Urina: proteinuria, bilirubinuria,lipsa urobilinei. ABS: bil tot ↑ pe 13
protrombina) Crescute( bilirubi na tot, bilirubina directa). Markerii hepatici: AgHBs – pozitiv
Date instrumentale:
USG: Ficatul marit in dimen. Contur neregulat, ecogenitate difuz crescuta. Splina marita in dimensiuni. VP,VL marite; lichid ascitic in cavitatea abdominala. Radioscopia esofagului: Varice esofagiene gr I-II
Feritina in ser majorata. Glucoza majorata cu aparitia DZ.
Teste genetice pentru determinarea defectelor genei HFE. Biopsia ficatuluidepozite de Fecoloratia Pearls predominant in hepatocite si cel epiteliale biliare.
baza celei conjugate. FA↑, colesterina↑,B lipoproteine↑, GGTP↑, gama si beta globuline↑, Teste imune: ↑Ig M,A,G Auto Ac mitocondriali, nucleari. ↓ T limfocitelor. Sindrom colestatic mult accentuat. Biopsia ficatului: Se deosebesc 4 faze morfologice de dezvoltare a cirozei biliare a ficatului cu modificari caracteristice doar acestora.
VII. TRATAMENT SCOPURI: Oprirea evoluției Menținerea stării de compensare și inactivitate a bolii Prevenirea decompensării și complicațiilor Tratamentul complicațiilor în caz de apariție a acestora.
14
TRATAMENT NEMEDICAMENTOS Regimul 2 Dieta 5 (excluderea grasimilor de origine animal, alimente prajite, puternic condimentate, alcool, ape gazate). TRATAMENT MEDICAMENTOS: Luind in considerare ca pacientul are trombocitopenie( < 90000) ce este o contraindicatie absoluta pentru tratament antiviral, pacientului nu-I vor fi prescrise antivirale. (tratament etiologic). I. In Ciroza hepatica: Tratament patogenetic: 1. Tab.Silimarina- (240mg*3 ori/zi, 3 luni) (hepatoprotector). 2. Sol. Pentoxifilin 5.0+ sol NaCL 0.9%- 150 ml i/v perf-( dezagregant, antifibrozant) 3. Sol. Hepasol (500 ml)- hepatoprotector, dezintoxicant. 4. Luind in considerare ca pacienta prezinta hipersplenism sever I se va indica : Tab. Prednisolon- 60 mg se administreaza pina la cresterea nr de trombocite si leucocite(10-12 zile), dupa care se reduce cu cite 1 tableta in saptamina pina cind se ajunge la 20mg, apoi se reduce cite jumate de tablet. Tratament simptomatic: 5. Sol. Riboxina (2%-10ml) i/v (vasodilatator) 6. Plasma nativa (pentru a majora cantitatea de protrombina si trombocite). 7. Toate vitaminele( antioxidanti)( Tocoferol) (Retinol) (Acid ascorbic) 8. Tab. Diuver – 5mg pe zi dimineata( diuretic de ansa). 9. Tab. Anaprilina (pt micsorarea tens. portale) 1 tab x 2 ori/zi EVOLUŢIA 05.04.2013 Starea generală a pacientului de gravitate medie. Acuze la icter tegumentelor şi sclerelor, hipercromia urinei. A mâncat cu poftă. Greţuri, vomă nu are. Conştiinţa clară. Poziţia activă. Tegumentele şi sclerele pronunţat icterice. Ganglionii limfatici periferici nu se palpează. In pulmoni-murmur vezicular. Zgomotele cardiace –ritmice, clare, sonore. Pulsul 70 bătăi pe minut. TA la ambele mâini 110/70 mm Hg. Abdomenul-suplu, dolor in hipocondru drept la palparea superficiala, participă in actul de respiraţie. La palpare este sensibil in regiunea hipocondrului drept. Ficatul proemină cu 6cm sub rebordul costal drept, puţin dureros, marginea ascuţita, consistenta elastică. Splina se palpează cu 6 cm de la rebordul costal stâng. Micţiuni libere indolore, urina hipercromă. Scaunul obisnuit o data pe zi. Dinamica stării sănătăţii evoluiază pozitiv.Se recomandă de urmat tratamentul. 08.04.2013 15
Starea generală a pacientului de gravitate medie. Acuze: icterul tegumentelor şi sclerelor, hipercromia urinei. A mâncat cu poftă. Greţuri, vomă nu are. Conştiinţa clară. Poziţia activă. Tegumentele şi sclerele pronunţat icterice. Ganglionii limfatici periferici nu se palpează. In pulmoni-murmur vezicular. Zgomotele cardiace –ritmice, clare, sonore. Pulsul 68 bătăi pe minut. TA la ambele mâini 120/70 mm Hg. Abdomenul-suplu, indolor, participă in actul de respiraţie. La palpare este sensibil in regiunea hipocondrului drept si partial in hipocondrul sting. Ficatul proemină cu 5 cm sub rebordul costal drept, puţin dureros, marginea ascuţita, consistenta elastică. Splina se palpează cu 5 cm de la rebordul costal stâng. Micţiuni libere indolore, urina culoare obisnuita, de dimineatza un pic intunecata. Scaunul obisnuit o data pe zi.Dinamica stării sănătăţii evoluiază pozitiv.Se recomandă de urmat tratamentul conform fisei de indicatie 12.04.2013 Starea generala a pacientului de gravitate medie cu ameliorare. Acuze: icterul tegumentelor, durere in ambii hipocondri, senzatii de greutate mai mult in hipocondrul sting. Apetit normal. Gretuti , voma nu prezinta. Conştiinţa clară. Poziţia activă. Tegumentele şi sclerele mai putin pronunţat icterice. Ganglionii limfatici periferici nu se palpează. In pulmoni-murmur vezicular. Zgomotele cardiace –ritmice, clare, sonore. Pulsul 67 bătăi pe minut. TA la ambele mâini 110/70 mm Hg. Abdomenulsuplu, indolor, participă in actul de respiraţie. La palpare este sensibil in regiunea hipocondrului drept si partial in hipocondrul sting. Ficatul proemină cu 4 cm sub rebordul costal drept, puţin dureros, marginea ascuţita, consistenta elastică. Splina se palpează cu 4 cm de la rebordul costal stâng. Micţiuni libere indolore, urina culoare obisnuita, galben deschis. Scaunul obisnuit o data pe zi. Dinamica stării sănătăţii evoluiază pozitiv.Se recomandă de urmat tratamentul prescris. .
RECOMANDARI: Evidenta la medicul de familie La fiecare 3-6-12 luni se efectuiaza USG si alfa fetoproteina( pentru excuderea cancerului hepatic) Dieta 5 Tab. Lagosa 150 mg, 1 tab de 3/zi, 6 luni (hepatoprotector) Tab. Pentoxifilin 400mg 1 tab de 3/zi , 3 luni( antifibrozant, antiagregant). Tab. Diuver 5 mg pe zi dimineata (diuretic de ansa). Tab. Prednisolon conform posologiei de mai sus. Tab. Anaprilina 1 tab de 2 ori pe zi.
PROFILAXIE: Monitoringul si tratamentul adecvat a pacientului. 16
Evitarea folosirii alcoolului, medicamentelor hepatotoxice fara prescriptia medicului Vaccinarea contra hepatitei A si B Excluderea donarii singelui, organelor. Igiena personala stricta. Prognosticul În cazul nostru, la pacientul în cauză, evoluţia bolii este previzibilă. Se iniţiază tratamentul, este urmărit riguros şi adaptat la starea clinico-biologică. Evoluţia severă a bolii este exclusă la momentul de faţă. Pronosticul pentru viaţă este pozitiv. În ceea ce priveşte capacitatea de muncă şi profesională pronosticul este favorabil. EPICRIZA Pacientul, Demian Stefan Ion 58 de ani, este internat în secţia Hepatologie a SCR în data de 04.04.2013 cu următoarele acuze: Dureri moderate sub rebordul costal drept, periodice aparute la pozitia de anteflexie si sub rebordul costal sting, care nu sunt legate de alimentatie. Senzatie de greutate in ambii hipocondri. Astenie fizica moderata, fatigabilitate, cefalee periodica. Balonarea abdomenului. Meteorism. Rareori epistaxis. Se efectuează următoarele investigaţii paraclinice: analiza generală a sângelui, analiza generală a urinei, biochimia sângelui, markerii virali. În baza acuzelor, istoricului bolii, datelor anamnezei epidemiologice, datelor obţinute din examenul obiectiv pe sisteme, rezultatelor investigaţiilor paraclinice, se stabileşte diagnosticul de: Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, faza activa,activitate moderata, evolutie progresiva, subcompensata, Child-Pugh B (8 puncte), cu sindrom de hipersplenism sever. Se iniţiază terapia medicamentoasă: Tratament patogenetic: Tab.Silimarina- (240mg*3 ori/zi, 3 luni) (hepatoprotector). Sol. Pentoxifilin 5.0+ sol NaCL 0.9%- 150 ml i/v perf-( dezagregant, antifibrozant) Sol. Hepasol (500 ml)- hepatoprotector, dezintoxicant. Luind in considerare ca pacienta prezinta hipersplenism sever I se va indica : Tab. Prednisolon- 60 mg se administreaza pina la cresterea nr de trombocite si leucocite(10-12 zile), dupa care se reduce cu cite 1 tableta in saptamina pina cind se ajunge la 20mg, apoi se reduce cite jumate de tablet. Tratament simptomatic: Sol. Riboxina(2%-10ml) i/v (vasodilatator) Plasma nativa (pentru a majora cantitatea de protrombina si trombocite). Toate vitaminele( antioxidanti)( Tocoferol) (Retinol) (Acid ascorbic) Tab. Diuver – 5mg pe zi dimineata( diuretic de ansa). Tab. Anaprilina (pt micsorarea tens. portale) 1 tab x 2 ori/zi 17
Urmează a fi externat peste câteva zile. Se recomandă: Să respecte timp de 6-12 luni un regim dietetic, ce ar exclude bucatele grase, fripte, afumate, picante, cât şi băuturile spirtoase, inclusiv berea. Se poate reîncadra în câmpul muncii, evitând eforturile fizice, lucrul cu substanţe toxice. Sunt contraindicate vaccinările profilactice Evidenta la medicul de familie La fiecare 3-6-12 luni se efectuiaza USG si alfa fetoproteina( pentru excuderea cancerului hepatic) Dieta 5 Tab. Lagosa 150 mg, 1 tab de 3/zi, 6 luni (hepatoprotector) Tab. Pentoxifilin 400mg 1 tab de 3/zi , 3 luni( antifibrozant, antiagregant). Tab. Diuver 5 mg pe zi dimineata (diuretic de ansa). Tab. Prednisolon conform posologiei de mai sus. Tab. Anaprilina 1 tab de 2 ori pe zi.
18
