PRESE PR ESER RVACIÓN DE ALVEO ALVEOLO LOS S POSTEXTRACCIÓN.
Esther Arjona Guerrero. Alumno del Máster Máster de Cirugía Bucal. Bucal. Universidad Universidad de Sevilla. Sevilla.
Rafael Flores Ruiz Profesor del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
Daniel Torres Lagares. Profesor del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
José Luis Gutiérrez Pérez. Director del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
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INTRODUCCIÓN
Diferentes situaciones pueden hacer necesaria la extracción dental; caries avanzadas, traumatismos, lesiones endodónticas, defectos del desarrollo o periodontitis avanzadas. Se debe tener en cuenta que la extracción debe ser lo menos agresiva posible, ya que tras realizar la exodoncia, se produce una reabsorción ósea dando lugar a una atroa de la cresta alveolar y a un colapso de los
tejidos blandos. Esta situación puede provocar problemas estéticos y funcionales, como el impedimento en la colocación de un implante posterior debido a la ausencia del volumen óseo requerido (1). El objetivo nal del tratamiento de prótesis sobre implantes es conseguir una función y estética adecuadas. Para ello, es necesario tener un volumen óseo suciente, con el n de colocar el
implante en una posición ideal y para conseguirlo, en ocasiones, se requiere llevar a cabo técnicas de preservación alveolar, cuyo objetivo es reducir los cambios dimensionales verticales y horizontales del alveolo tras la extracción dentaria, empleando materiales de sustitución ósea con o sin membrana para que, tras la cicatrización, se disponga del máximo volumen óseo posible. Sin embargo, esto no impide la reabsorción ósea, ya que, dependiendo de la técnica, aún se puede producir una pérdida en anchura y en altura (2). La extracción debe ser lo más atraumática posible, respetando en todo momento los tejidos blandos adyacentes, especialmente el periostio. Además, se cortarán las bras del ligamento perio dontal mediante un bisturí o periostotomo alado y en el caso de dientes multirradicuales, espe cialmente cuando estos presentan raíces divergentes, se realizará la radiculosección para facilitar la salida del diente y evitar fracturas indeseables tanto de las raíces como de las tablas óseas 3. La extracción dental conlleva un posterior proceso de cicatrización del alveolo mediante reparación y regeneración ósea que dura unos 4 – 6 meses (1). El volumen óseo se va reduciendo tanto en anchura como en altura, sobre todo durante las primeras ocho semanas, con una pérdida de altura en cresta bucal más marcada (4). Se sugiere que los mayores cambios dimensionales ocurren en el primer año post-extracción con una reducción en anchura de la cresta de un 50 %, 2/3 de ella en los primeros tres meses. Los estudios coinciden en que la pérdida horizontal es mayor que la vertical (5). Se han determinado dos fases en la reabsorción de las paredes del alveolo. Una primera fase, en la que se reabsorbe hueso cortical y se reemplaza con hueso reticular, se produce mayor pérdida vertical en la cresta bucal. En una segunda fase, en la que se produce reabsorción de las supercies externas de ambas paredes vestibular y lingual, y de la que se des conoce su causa (4). Se ha demostrado que los mayores cambios dimensionales post-extracción ocurren en el tercio coronal del alveolo, que es donde hay mayor cantidad de hueso cortical (1,6), independientemente de si se levanta un colgajo en la realizar la exodoncia (6). Para otros autores, en el alveolo post-extracción en el cual se ha levantado un colgajo se produce más reabsorción de los tejidos que en las exodoncias sin colgajo (7, 8). En algunas ocasiones, el tratamiento con implantes inmediatos en alveolos post-extracción resulta insuciente para evitar
cambios dimensionales, sobre todo en la cresta vestibular (9). La preservación alveolar pretende disminuir la reabsorción ósea horizontal y vertical tras una extracción dental (10, 11), teniendo como objetivo es mantener el volumen óseo. Además, es importante tener en cuenta que los estudios relativos a los tratamientos de preservación alveolar en humanos todavía son escasos. Por lo tanto, las conclusiones denitivas acerca
de los cambios dimensionales deben tomarse con cautela. Se ha observado, que después de la extracción dental, se produce una reducción en anchura que oscila entre los 2,6 y 4,56 mm y una reducción en altura entre los 0,4 y 3,9 mm. Las técnicas de preservación alveolar pueden ayudar a reducir los cambios dimensionales del hueso después de la extracción del diente. Sin embargo, no impiden la reabsorción ósea, de modo que puede producirse una pérdida de la anchura de hasta 3,48 mm y una pérdida en altura de hasta 2,64 mm (2).
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A continuación se explicarán las indicaciones de la realización de la preservación alveolar, las diferentes maneras y materiales para hacerlo y la importancia de este tratamiento para la posterior rehabilitación implantoprotésica del área edéntula. CICATRIZACIÓN Y CAMBIOS FISIOLÓGICOS E HISTOLÓGICOS DEL ALVEOLO POST-EXTRACCIÓN.
Según Amler (12), existen 5 estadios en la cicatrización de un alveolo post-extracción: •
Estadio I. Se forma inmediatamente un coágulo de células blancas y rojas, produciéndose hemostasia.
•
Estadio II. El tejido de granulación reemplaza el coágulo sobre el cuarto o quinto día. Se inicia la angiogénesis a través de la cadena de células endoteliales y formación de capilares.
•
Estadio III. El tejido conectivo reemplaza gradualmente al tejido de granulación en 14 – 16 días y tiene lugar el recubrimiento epitelial completo.
•
Estadio IV. Inicio de la calcicación de tejido osteoide, comenzando en la base y periferia del
alveolo (7 – 10 días). A las 6 semanas, el hueso trabecular rellena casi al completo el alveolo. Máxima actividad osteoblástica, proliferación de elementos celulares y de tejido conectivo con osteoblastos debajo de tejido osteoide alrededor de laguna inmaduras de hueso (4º – 6º semana post-extracción). Tras la octava semana, la osteogénesis parece disminuir. •
Estadio V. Tras 4 – 5 semanas hay epitelización completa del alveolo. El relleno óseo completo se produce entre la 5ª y 10ª semana. A las 16 semanas se completa el relleno óseo, con poca actividad osteogénica.
Según Cardaropoli en su modelo experimental animal (1), se establecen diferentes fases en la cicatrización: •
Formación de coágulo.
•
Durante los días 1 a 3: Matriz provisional de tejido conectivo.
•
A los 7 días.: Existe un hueso reticular.
•
A los 14 días: Existe una formación de hueso mineralizado.
•
A los 30 días. Constituye un 88 % del alveolo.
•
A los 60 días. Existe un 75 % de médula ósea.
•
- A los 180 días. Existe un 15 % de hueso mineralizado y un 85 % de médula ósea.
Por tanto, la secuencia empieza por la matriz de tejido conectivo, seguida de la formación de hueso reticular, hueso cortical y, nalmente, médula ósea.
Chen (13), diferencia en su estudio cambios internos y externos del alveolo post-extraccción. En los cambios externos, se produce reabsorción horizontal del alveolo de 5–7 mm en los 6–12 primeros meses (50 % de la anchura inicial). En los cambios internos, hay una reducción de 3–4 mm o del 50 % de la altura inicial a los 6 meses. También se produce una reducción de 4–5 mm de anchura original durante los primeros 6 primeros meses. Los factores a tener en cuenta en estos cambios dimensionales son los factores sistémicos, el consumo de tabaco, el número y la proximidad de los dientes a extraer, la condición del alveolo previa a la extracción, la inuencia del biotipo en la cicatrización, la localización del diente en la
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arcada y el tipo de prótesis o restauración utilizada (13). Clasicación de los defectos del alveolo post-extracción. Según Seibert (14), los defectos del
reborde alveolar pueden ser: •
Defectos de Clase I. Existe una pérdida bucolingual y las dimensiones apicocoronales están mantenidas.
•
Defectos de Clase II. Existe una pérdida apicocoronal y dimensiones bucolinguales están mantenidas.
•
Defectos de Clase III. Existe un defecto combinado en anchura y altura.
Elian y cols. (15), realizaron una clasicación del diente a extraer, teniendo en cuenta la presen -
cia de tejido blando y la pared ósea vestibular. Es muy útil para valorar si es necesario realizar la preservación del alveolo o si es posible la colocación inmediata de los implantes tras la extracción. Ésta se divide en tres tipos: •
Tipo I. Los tejidos blandos y la pared ósea vestibular previamente a la extracción se encuentran a nivel de la línea amelocementaria (LAC) y tras la exodoncia se han mantenido al mismo nivel. Se trata de casos fáciles de tratar en los que los resultados son predecibles.
•
Tipo II. Los tejidos blandos vestibulares se encuentran en una posición normal antes de la exodoncia, pero hay una pérdida parcial de la tabla ósea vestibular post-extracción. Puede confundirse con un tipo I, aún así, los resultados son relativamente predecibles.
•
Tipo III. Existe una pérdida de la tabla ósea y de los tejidos blandos en vestibular tras la extracción dental. Son casos difíciles de tratar en los que los resultados no son predecibles al 100 %. En estos casos se recomienda la preservación alveolar.
BIOMATERIALES EN PRESERVACIÓN ALVEOLAR.
Con las técnicas de preservación alveolar, se pretende disminuir la pérdida de volumen óseo que tiene lugar tras la extracción dentaria, para poder conseguir un volumen óseo suciente que per mita una reconstrucción protésica estética y funcional tras la colocación de los implantes (10). El uso de biomateriales de relleno puede ayudar a prevenir el colapso de las paredes del alveolo tras la exodoncia y de este modo conseguir el volumen óseo requerido (7). Los procedimientos de aumento óseo realizados para ganar un volumen de hueso suciente para
la colocación de implantes dentales, a menudo implican el uso de materiales de injerto con o sin membranas barrera para fomentar la actividad celular y la repoblación del tejido del proceso alveolar 2. Los materiales barrera, como las membranas y materiales de relleno, impiden que las células del epitelio gingival y del tejido conjuntivo invadan las zonas que posteriormente serán regeneradas. A este procedimiento se le conoce con el nombre de Regeneración Ósea Guidada (ROG) y evita la invaginación de los tejidos blandos en el defecto quirúrgico para facilitar la formación de tejido óseo (16). Estos materiales de injerto pueden actuar mediante tres mecanismos que promueven la curación del alveolo post-extracción (7): osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción. Un material no vital sirve de andamiaje para la penetración de osteoblastos precursores en el defecto. Los injertos óseos se dividen en: •
Autoinjerto/ material autólogo. Es aquel que proviene del mismo individuo y se utiliza en una zona receptora. Los autoinjertos pueden ser osteogénicos, son osteoconductores y osteoinductores pero tienen una alta reabsorción y necesitan de una zona donante que, en ocasiones,
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requiere anestesia general, por lo que presentan una morbilidad adicional. Además, no son almacenables, pero no transmiten enfermedades y son económicos. •
Aloinjerto/ material homólogo. Es el injerto que se transere entre miembros de la misma espe -
cie, a partir de bancos de hueso de cadáveres. Los aloinjertos son osteoconductores y osteoinductores. Sin embargo, pueden transmitir enfermedades y a veces, los pacientes presentan un rechazo hacia este material. Son almacenables aunque presentan un coste elevado. Pueden ser mineralizados o desmineralizados. (FDBA, DFDBA). •
Xenoinjerto/ material heterólogo.El material proveniente de especies diferentes (injertos bovinos, porcinos). Los xenoinjertos son osteoconductores, pero no osteoinductores y están constituidos por hueso no vital y desproteinizado (colágeno, gelatina), ya que tienen un procesamiento industrial. Es almacenable aunque su elaboración es costosa. (BioOss).
•
Injerto aloplástico. Son sustancias de origen sintético. Osteoconductores pero no osteoinductores. No transmite enfermedades aunque el paciente puede sufrir una reacción a cuerpo extraño. Su almacenaje es sencillo, pero su coste es elevado. (Hidroxiapatita, vidrio bioactivo, fosfato tricálcico).
ALOINJERTOS. El DFDBA (hueso desmineralizado desecado y congelado) es un aloinjerto que contiene proteínas óseas morfogénicas (BMP), lo cual le conere propiedades osteoinductivas y osteoconducitvas,
y que lo indican para tratamiento regenerativos orales (17). Se ha demostrado la formación de hueso vital a los cuatro meses post-tratamiento y mantenimiento de las dimensiones del alveolo. También se observó menos partículas residuales en comparación con el xenoinjerto en análisis histológicos (18). No se encontraron diferencias signicativas en el porcentaje de hueso vital
formado en comparación con otros materiales como el vidrio bioactivo (19), o con BioOss (20). Simon et al (21), manifestaron cambios dimensionales postquirúrgicos al realizar un aumento de reborde alveolar (GBR) usando DFDBA y membrana. El FDBA (hueso mineralizado desecado y congelado) es otro aloinjerto en el que no se han encontrado diferencias signicativas en cuanto a la formación de hueso (aproximadamente 42 %)
con el DFDBA (22). Iasella (10), encontró parte de hueso no vial constituido por fragmentos de FDBA a los seis meses de la preservación usando este material. XENOINJERTOS. El xenoinjerto de origen bovino (BioOss) es hueso inorgánico bovino mineral. Se ha observado su capacidad para mantener dimensiones en el alveolo post-extracción y evitar la reabsorción del mismo (23). También se ha descubierto que se encuentran partículas residuales de BioOss en los análisis histológicos de las muestras después de cuatro meses (18), e incluso después de nueve meses (24), parte de éstas se encuentran encapsuladas en el tejido conectivo. Se ha encontrado sólo un 40 % de BioOss en contacto con el entramado óseo (25). Zitzmann (26), sugiere que el BioOss participa en el remodelado óseo. Otra modalidad es el BioOss collagen, el cual también es capaz de retrasar la cicatrización del alveolo post-extracción, preserva la dimensión del alveolo post-extracción, pero no se ha observado que sea osteoinductor (27). No se inhibe la remodelación ósea tras la exodoncia, pero si promueve la formación de tejido dura, sobre todo en la cortical ósea.
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ALOPLÁSTICOS. En cuanto al vidrio bioactivo. Froum et al (19), demostraron que el Bioactive glass es un material capaz de crear hueso vital en alveolos post-extracción y que es osteoconductor, con un efecto positivo en la cicatrización a las 6 – 8 semanas. Misch y Dietsh sugieren la utilización de una serie de materiales y técnicas de regeneración en función del número de paredes óseas que permanezcan en el alveolo tras la extracción: •
Cinco paredes óseas remanentes. Cualquier material de injerto reabsorbible.
•
Cuatro paredes óseas remanentes. Autoinjerto o material aloplástico mineralizado y una membrana de barrera.
•
Dos o tres paredes óseas remanentes. Aloinjerto, material aloplástico mineralizado además de un autoinjerto y una membrana reabsorbible.
•
Una pared ósea remanente. Autoinjerto cortical jado al hueso receptor.
TRATAMIENTO CON MEMBRANAS EN LA PRESERVACIÓN ALVEOLAR.
El uso de las membranas debe facilitar la retención del injerto óseo en el interior del alveolo y el aislamiento del alveolo de los tejidos blandos para que se produzca una correcta osteogénesis sin permitir la invasión por parte de los tejidos blandos. Se ha utilizado una amplia gama de membranas; de politetrauoroetileno expandido (ePTFe), de colágeno, y de ácido poliglicólico y poliláctivo.
Éstas pueden dividirse en dos categorías; no reabsorbibles y reabsorbibles (20, 21 y 24). •
Membranas reabsorbibles. Se trata de membranas colágenas animales o sintéticas (a partir de poliésteres alifáticos, ácido poliláctico y poliglicólico). También pueden tener un origen alógeno (cadáveres). Si se dejan expuestas durante la cicatrización no se suelen infectar pero generalmente se consigue una menor regeneración ósea. La ventaja de estas membranas es que sólo se necesita de una única intervención quirúrgica, al no ser necesario su retirada . A no ser que se realice una segunda cirugía para la colocación de los implantes, no se sabrá si se ha producido la neoformación ósea.
•
Membranas no reabsorbibles. Politetrauoroetileno expandido (ePTFE) y ePTFE reforzado con
titanio. Estas membranas tienen mayor riesgo de exposición durante la cicatrización, con la consecuente colonización bacteriana y riesgo de pérdida ósea, por lo que puede ser necesario retirarlas. La ventaja de estas membranas es que se podrá ver la nueva formación de hueso que se ha producido en el momento de su retirada. Además, pueden tomar la forma y proveer de un espacio deseado en las zonas de defectos de difícil acceso, aunque como desventaja presentan la necesidad de una segunda fase quirúrgica. A la hora de utilizar una membrana es importante lograr un cierre primario del tejido blando sobre la membrana, una adecuada adaptación y estabilización de la membrana alrededor del defecto, y esperar un tiempo de regeneración suciente (28).
DISCUSIÓN.
Cuando se realizan tratamientos de exodoncia se ha de prever con anterioridad qué cambios dimensionales ocurrirán en el alveolo post-extracción, y cómo se quiere restaurar el espacio edéntulo. Se debe planicar un tratamiento que permita la colocación posterior de un implante en un volumen y calidad ósea suciente, y que a la vez no afecte al resultado estético del tratamiento
(10).
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La preservación alveolar permite minimizar la reabsorción ósea que tiene lugar sobre todo en los tres primeros meses post-extracción, logrando evitar la realización de otras técnicas más comple jas de aumento de reborde alveolar (GBR) o elevación de seno para poder realizar posteriormente la rehabilitación con implantes (2). En la actualidad se están desarrollando estudios que comparan la efectividad de diferentes materiales de injerto óseo, analizando la histología del alveolo tras el tratamiento, así como los cambios dimensionales producidos al utilizar los distintos tipos de material (16, 28, 29). Araujo (29), en su estudio experimental sobre el Bio-Oss en perros, ha demostrado que la incorporación de Bio-Oss en el tejido que se forma en un alveolo post-extracción implica una serie de procesos diferentes: primero tiene lugar un proceso inamatorio, posteriormente se produce la for -
mación de tejido de granulación y de la matriz provisional y a continuación se produce la reabsorción del material de injerto y nalmente, tiene lugar la formación del nuevo hueso y la integración
del tejido duro del biomaterial. Darby et al. (3), arma que en el intervalo existente entre las 2–4 semanas primeras tras la ex -
tracción dental, la tasa de formación de hueso nuevo es pronunciada. Así, la cantidad de hueso mineralizado se incrementa alrededor de un 29 % a las dos semanas, y alrededor de un 45 % del volumen total del tejido recién formado en la cuarta semana. La mayor parte del nuevo hueso se forma alrededor de las partículas de Bio-Oss y en las zonas apical y central del alveolo se observa que están más o menos rodeados de hueso mineralizado. Es interesante observar que en los sitios donde se encuentran partículas grandes de Bio-Oss, se aprecia una clara separación entre el biomaterial y el hueso receptor, mientras que en las zonas en las que hay pequeñas partículas (20 – 50 mm), el límite no está tan bien denido. Durante el
posterior proceso de modelado de las partículas del injerto más pequeñas, se ha observado que no solo sirven como andamiaje para la formación de nuevo hueso, sino que también parece que se convierten en una parte integral del tejido óseo (3). Tal y cols (20), utilizó un injerto de tejido conectivo para sellar el alveolo post-extracción al comparar el tratamiento con DFDBA y con DBBMX (xenoinjerto). Tras un mes, todos los alveolos se epitelizaron. Los injertos de tejido conectivo en alveolos post-extracción, y en general, dependen principalmente de la vascularización subyacente. Diversos autores han propuesto diferentes tratamientos para cubrir el material de relleno. Tal (20), propone el injerto gingival del paladar. Artzi (24), por su parte, propone el colgajo rotado del paladar para cubrir el alveolo, o lo que es lo mismo, el colgajo pediculado palatino. Keles (28), en su estudio, expone que tanto el injerto de hueso cortical autólogo con regeneración ósea guiada como el injerto de hueso cortical autólogo solo, dan lugar a mejoras similares en los parámetros clínicos y radiográcos a los seis meses de la intervención, lo que indica que el méto do combinado no ofrece un benecio adicional frente al injerto de hueso cortical autólogo solo. Un
injerto de hueso autólogo, que es particulado, fácil de manipular, y altamente reabsorbible, no requiere de una segunda intervención quirúrgica, puede seleccionarse para la terapia regenerativa. Además, el injerto de hueso autólogo se considera un material regenerativo útil para los pacientes, ya que es más barato que los demás materiales de injerto de hueso y completamente seguro, evitando las preocupaciones sobre la transmisión de enfermedades y las reacciones inmunogénicas asociadas con los materiales de injerto alogénicos y xenogénicos (28). En la colación de membranas no reabsorbibles se tendrá en cuenta el cierre primario de los tejidos blandos sobre la membrana. Se pueden encontrar complicaciones derivadas como la reducción de la encía queratinizada por el desplazamiento del colgajo, o la migración de la línea mucogingival; complicaciones que pueden empeorar la estética posterior del tratamiento. También existe la posibilidad de hacer un colgajo sin obtener un cierre primario sobre la membrana, dejando ésta parcialmente expuesta. Se han observado buenos resultados en la preservación alveolar utilizan-
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do esta modalidad con membranas reabsorbibles (21, 24). Así mismo, sería interesante comparar el cierre primario al realizar el colgajo frente a la posibilidad de dejar membranas en la cirugía en cuanto a cambios dimensionales e histológicos se reere. Vignoletti (16), reconoce el benecio potencial de las terapias de preservación alveolar, que han demostrado una reducción signicativa en la pérdida de la cresta alveolar tanto vertical como horizontalmente. La evidencia cientíca no proporciona unas directrices claras en cuanto al tipo de
biomaterial más indicado o el procedimiento quirúrgico, aunque se ha observado un efecto positivo signicativo en el uso de las membranas barrera, de la cirugía a colgajo. No hay datos disponibles para establecer conclusiones sobre las consecuencias de tales benecios sobre los resultados a
largo plazo en la terapia con implantes. CONCLUSIÓN
Las técnicas de preservación alveolar reducen los cambios dimensionales verticales y horizontales del alveolo post-extracción aunque no impide la reabsorción ósea. A pesar de los estudios realizados, no existe consenso respecto a cuál debe ser el material de sustitución ósea recomendado y la técnica quirúrgica empleada.
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