ANATOMIA APLICADA A LA EXODONCIA Exodoncia: Se define como exodoncia al procedimiento que pretende separar el diente de los tejidos que lo mantienen unido al maxilar o mandíbula, es decir el hueso alveolar, ligamento periodontal y encía. La exodoncia idealmente busca la extirpación o avulsión total del diente (o dela raíz dentaria), sin dolor y con el mínimo de daño para los tejidos circundantes. Esto se logra seccionando con instrumentos cortantes el periodonto de protección, paso de la exodoncia que llamamos sindesmotomía. Luego, a través de procedimientos mecánicos se busca la avulsión de la pieza dentaria, para ello con instrumentos, como los fórceps y elevadores, se transmite fuerza a la pieza dentaria con el fin de desgarrar el periodonto y ensanchar el alvéolo, lo que permitirá finalmente luxar y extraer la pieza dentaria. uno de los tratamientos no conservadores más empleados en la odontología. Es el principal tratamiento con el que se soluciona el dolor en algunos consultorios. • 1° paso: debilitamiento. Se busca cortar, desgarrar la inserción epitelial. • 2° paso: prensión, uso de fórceps. Se quiere desgarrar el ligamento periodontal expandiendo las tablas, agrandando el alveolo para poder romper el ligamento periodontal. • 3° paso: movimientos de luxación. • 4° paso: avulsión. El alveolo se debe expandir, de manera que el diente pueda salir, éste no se tira, hay movimientos vestibulopalatinos y de rotación Se debe elegir la técnica anestésica adecuada para hacer extracción, teniendo en cuenta los tejidos y elementos anatómicos involucrados. -‐ Uso de movimientos vestibulopalatinos, y de rotación, para expandir el alveolo, de manera que el diente pueda salir. Estos movimientos no se pueden hacer con todas las piezas dentarias, hay que tener en cuenta su anatomía (no se puede rotar un primer molar pues se fracturarían sus raíces, para extraerlo, se podría cortar el diente, como la imagen lo muestra). -‐ Uso de fuerza mantenida, se usa la fuerza justa y necesaria para extraer la pieza, no se debe usar una fuerza excesiva. Se van expandiendo las tablas, lo justo y necesario para agrandar el alveolo, hay que tener cuidado de no fracturar estas estructuras.
Para el éxito de este acto quirúrgico deben tenerse en cuenta variadas características anatómicas, a saber: 1. Relaciones de las piezas dentarias con las estructuras vecinas: • Cuando se realiza una exodoncia en un niño, hay que tener cuidado con las piezas permanentes que están formándose debajo. Hay que cuidar lo que está dentro del alveolo. • En adulto: seno maxilar, cavidad nasal (relación con piezas anteriores, como los incisivos, mesiodens*). Porque se nos puede arrancar un diente hacia esas zonas. *mesiodens: se relaciona con los incisivos. → Las complicaciones en cavidad nasal son menos a las que hay con el seno maxilar (piezas antrales). → Piezas antrales pueden insertarse al seno, y luego habría que ingresar vía fosa canina para rescatar la raíz. Las piezas dentarias pueden hacer solevantamientos en el seno maxilar, sin embargo, siempre va a haber una cortical. No puede haber dehiscencia del hueso. 2. Relación con las estructuras de los maxilares En anatomía, dehiscencia es: 3. Relación de los dientes con sus alveolos -‐ Apertura natural o espontánea de un órgano. 4. Anatomía de las piezas dentarias.
1. RELACIÓN DE LAS PIEZAS DENTARIAS CON REGIONES VECINAS. A) MAXILAR: En el maxilar los procesos alveolares y por tanto las piezas dentarias relacionan hacia superior con las cavidades nasales y el seno maxilar. 1. Los incisivos: son las piezas que se relacionarán con el piso de las cavidades nasales en su zona más anterior, relación que cobra mucha importancia en la exodoncia de incisivos incluidos o piezas supernumerarias como los mesiodens.
2. El canino: se ubica en la región del pilar frontonasal y por tanto queda en el ángulo de la cavidad nasal con el seno maxilar. 3. Las piezas antrales (premolares y molares): van a establecer una estrecha relación con el piso del seno maxilar, a través de los ápices de éstas piezas. Entre las piezas dentarias y el seno maxilar encontraremos una cantidad de tejido óseo interpuesto el cual puede ser tan mínimo, como que la cortical alveolar apical se confunda con la cortical del piso del seno maxilar, no puede haber dehiscencia de hueso (o sino no habría ligamento periodontal). La relevancia de esta relación radica en la posibilidad que procesos patológicos odontogénicos invadan el seno maxilar. En el caso de una lesión periapical no habría ligamento periodontal y tendríamos perdida de hueso, en este caso las piezas dentarias puede hacer solevantamientos o estar en directo contacto con la mucosa del seno maxilar, pudiendo infectar la mucosa del seno maxilar. Por otro lado que durante la exodoncia se produzca el escape de la pieza dentaria, o de parte de ella, al interior de la cavidad Si la pieza está haciendo una protrusión hacia el seno, debe tenerse cuidado al hacer exodoncia para no empujar el diente hacia arriba. Por eso no todas las piezas dentarias pueden extraerse con el fórceps, en estos casos se usan otro tipo de instrumentos: elevadores o luxadores (se saca el diente haciendo palanca). Por último que durante la fase de acondicionamiento alveolar y retiro de tejidos patológicos del fondo alveolar como granulomas, quistes, etc. se produzca la comunicación entre el alvéolo y el seno maxilar, situación conocida como comunicación bucosinusal, la que debe ser tratada adecuadamente para que ésta no se mantenga en el tiempo convirtiéndose en una fístula bucosinusal, la que requiere un manejo quirúrgico distinto. Igual situación debe ser prevista con el escape de fragmentos dentarios hacia el seno maxilar, los que no deben tratar de recuperarse a través del mismo alvéolo ya que generalmente esto conlleva el aumentar el tamaño de la comunicación y por tanto aumenta la dificultad de que el proceso de reparación ósea se lleve de buena manera evitando la instalación de una fístula. Ejemplo: cuando no tenemos un sacacorcho podemos usar un clavito para sacar el corcho, tratando de no romper ni el corcho, ni la botella. Se intenta levantar el corcho por el lado. Cuando el corcho comienza a romperse, puede irse para adentro. Este mismo principio físico sucede en la exodoncia de un diente. Todas las piezas antrales pueden presentar esta condición. Según Figún, el diente más relacionado con el seno maxilar es el segundo molar, sin embargo, deberá considerarse siempre ésta relación en la exodoncia de todas las piezas antrales y estudiarse a través de un examen radiográfico previo a la exodoncia. La exodoncia de terceros molares superiores en la que se produce fractura de la tuberosidad es otra condición que puede comprometer al seno maxilar. Esta relación de las piezas dentarias con el seno maxilar se presenta solo en el adulto, pues en el niño los dientes temporales se relación por su ápice con los folículos de las piezas definitivas, siendo éstos los que deben mantener su indemnidad durante una exodoncia.
B) MANDÍBULA: La principal relación que establece la mandíbula con otras regiones es con el espacio paralingual y el daño de su contenido: glándula sublingual, nervio lingual, nervio hipogloso, prolongación de la glándula submandibular con su conducto excretor y los vasos sublinguales con sus ramas. El escape de fragmentos dentarios o instrumentos hacia el espacio paralingual, adquiere especial relevancia por la posibilidad de infección de esta región, que dadas sus comunicaciones y ambiente de tejido celular laxo, son de fácil y rápida propagación a otras regiones, principalmente del cuello. En la medida que progresamos hacia distal en el arco alveolar mandibular, aumenta la relación de las raíces y especialmente de los ápices de los molares con la región submandibular, situación provocada por el ascenso del músculo milohioideo hacia posterior, acorde con su inserción en la línea milohioidea de la mandíbula.
2. RELACIÓN DE LAS PIEZAS DENTARIAS CON ESTRUCTURAS PROPIAS DE LOS MAXILARES. A) MAXILAR: En primer lugar consideraremos la presencia de estructuras óseas que se relacionan con ciertas piezas dentarias maxilares. Dirigiéndonos de mesial a distal nos encontraremos con: 1. Eminencia canina: en relación a la raíz del canino. El canino es una pieza muy poderosa en cuanto a su raíz ya que presenta la raíz más grande. Esto determina que la cantidad de tejido óseo interpuesto entre la cortical alveolar y la cara externa del proceso alveolar sea mínima, por lo tano constituirá una zona de resistencia a la dilatación (muy dura), siendo muy frecuente la fractura de eminencia canina durante el procedimiento (muy frágil), es por esto que la exodoncia debe ser realizada con mucho cuidado para no dejar un defecto por pérdida de tabla. Además la eminencia canina en relación el pilar fronto nasal.
2. Cresta cigomaticoalveolar: Se encuentra más hacia distal a la altura del primer molar superior, ésta va aumentando su envergadura mientras más desciende en el proceso alveolar estableciéndose como una zona de gran resistencia del maxilar(es mucho más resistente y grande que la eminencia canina), resistencia que se opondrá a la dilatación que se pretende durante la exodoncia, de la pieza con las raíces más divergentes de la fórmula dentaria. Hay un espacio entre la cresta y el alveolo, con gran cantidad de tejido óseo compacto y esponjoso. Para extraer los 1° molares se debe ejercer mucha fuerza para poder expandir la tabla. El peligro de esto es la fractura de la pieza dentaria durante la exodoncia, por la resistencia con que se opone al movimiento de luxación hacia vestibular. El peligro NO es la fractura de la cresta cigomático alveolar, sino la fractura de la pieza dentaria (1° molar), por la resistencia que opone la cresta al movimiento de luxación. Se encuentra en relación al pilar cigomático 3. Gancho Pterigoideo: en relación a la tuberosidad el maxilar observamos la articulación del proceso pterigoideo del esfenoides con la tuberosidad del maxilar, de la lámina medial del proceso pterigoideo se desprende el gancho pterigoideo, en cual se refleja el músculo tensor del velo palatino, se fija la aponeurosis palatina y el ligamento pterigomandibular. Estas estructuras pueden verse alteradas cuando se produce fractura de la tuberosidad durante la exodoncia de terceros molares superiores. Al realizar exodoncia de un tercer molar puede fracturarse el gancho de la pterigoides, por ejemplo: cuando se hace una extracción a muy temprana edad (14 años), debido a que el 3° molar no ha descendido. El ligamento pterigomandibular y el musculo tensor del velo palatino se insertan aquí (pueden dañarse: imcopetencia velar). * Tuberosisdad del maxilar: Debido a su constitución porosa forma una zona de alta fragilidad, pero no de alta resistencia. Debe tomarse en cuenta al realizar al exodoncia de terceros molares. Tras fractura se produce comunicación buco sinusal, si no se arregla se produce la fístula. También deben considerarse formaciones como forámenes y canales, que en el maxilar se ubican por palatino. Estos son los forámenes y canales palatinos mayores y menores e incisivo. 1. Canal incisivo: Se ubica en el sector anterior. se investiga en la mayoría de los casos continuando la dirección del canal mandibular en una longitud promedio de 5 mm. para luego perderse en el trabeculado óseo hasta la línea mediana. Se ubica justo detrás de los incisivos centrales, atraviesa el paquetevasculonervioso nasopalatino por lo que durante la exodoncia puede producirse hemorragia y perdida de sensibilidad del paladar anterior. 2. Forámenes palatinos mayores y menores: se ubican en sector más posterior del paladar duro a unos 5 mm. del borde posterior de la lámina horizontal del palatino, contienen a los paquetes vasculonerviosos palatinos mayores y menores, que tiene a su cargo la irrigación e inervación del paladar duro por distal del canino y al velo del paladar respectivamente. tomarse en cuando al realizar una exodoncia a nivel del 2° y 3° molar. 3.
B) MANDÍBULA: En la mandíbula elementos a considerar son el canal mandibular, el canal incisivo, el canal y foramen mentoniano. 1. Canal mandibular: nace por un orificio en la cara interna de la rama mandibular protegido por la língula mandibular, luego de un trayecto termina bifurcándose a la altura del primer premolar en canal mentoniano, que sigue una dirección hacia posterior, lateral y superior para terminar abriéndose en el formane mentoniano y el canal incisivo que sigue la dirección que traía el canal mandibular ubicándose por inferior a las raíces de los incisivos. El trayecto del canal mandibular describe una curva hacia anterior y superior, siendo el tercer molar la pieza que más se acerca a él, situación a tener en cuenta sobretodo cuando se practica la exodoncia de la pieza incluida. Por esta razón es que el exámen radiográfico se hace imprescindible en la planificación de dicha cirugía. En su trayecto el punto más bajo del canal se encuentra anivel del 1er molar. La raíz de una pieza dental puede estar enclavada en el canal mandibular, por lo que puede dañarse el paquevete vasculonervioso en una exodoncia (arteria, vena y nervio alveolar inferior)
2. Canal y Foramen Mentoniano: se relacionan con los premoalres, nace por apical del primer premoalr y se abre finalmente a la altura del segundo premolar o entre ambos premolares. 3. Canal Incisivo: se investiga en la mayoría de los casos continuando la dirección del canal mandibular en una longitud promedio de 5mm. Para luego perderse en el trabeculado óseo hasta la línea mediana. Del contenido del canal mandibular emerge la irrigación e inervación de molares y premolares, del canal incisivo la corresponidiente al canino e incisivos inferiores. Por su lado el paquete vasculonervioso mentoniano se distribuye en la región mentoniana y en el labio inferior.
3. ANATOMÍA DE LOS ALVÉOLOS DENTARIOS Y SU RELACIÓN CON EL PROCESO ALVEOLAR. Las piezas dentarias se encuentran articuladas con el hueso alveolar Bases apicales estrechas: por medio del ligamento periodontal, la cavidad ósea que los recibe -‐ En el diente, por vestibular, en ves de hacer es el alvéolo dentario. El conjunto de alveolos dentario se ubican en una convexidad completa y ampliar hacia el proceso alveolar del maxilar y la mandíbula. Por tanto, podríamos su base, hace lo contrario. definir al proceso alveolar como la porción ósea delimitada por un -‐ El proceso alveolar, no sigue divergiendo, plano que pasa por la cortical del alvéolo en su parte más apical y sino que se va hacia palatino que comprende a los nichos óseos que contienen a las raíces -‐ Hay mayor peligro de fractura, justo nivel dentarias. apical La presencia del proceso alveolar se debe a las piezas dentarias, -‐ No tiende a divergir, si no que a converger cuando éstas no se encuentran el proceso alveolar sufre un proceso de reabsorción ósea. El alvéolo dentario es un poco más amplio y más corto que la raíz que aloja y es reflejo de la anatomía radicular. Está constituido por cuatro paredes de tejido óseo compacto, en estas paredes existen orificios por donde ingresan vasos y nervios al periodonto y a la pieza dentaria, estos forámenes son más numerosos en el tercio apical del alvéolo, constituyendo la llamada criba alveolar. De las paredes que conforman el alvéolo, dos de ellas presentan continuidad en el proceso alveolar constituyendo las llamadas tabla externa o vestibular, y tabla interna o palatina/lingual del alvéolo, éstas se establecen entre la cortical alveolar correspondiente y la superficie del proceso alveolar. El espesor de la tabal está dado por el tejido óseo esponjoso de espesor variable dependiendo dela pieza dentaria. Las otras dos paredes del alvéolo, mesial y distal, se relacionan con alvéolos vecinos y se ubican como puentes óseos entre las tablas externa e interna constituyendo los tabiques interalveolares. En concordancia con la pieza dentaria que alojan, los alvéolos se clasifican en simples y complejos dependiendo de si la pieza alojada es uni o multirradicular. En los complejos aparecen otros tabiques denominados intraalveolares o interradiculares que separan las distintas cavidades dentro de un mismo alvéolo.
A) MAXILAR: La tabla vestibular del maxilar es delgada y en algunos casos puede ser deshicente, quedando la raíz de la pieza dentaria en contacto con los tejidos blandos dando una mayor posibilidad de desplazamiento hacia vestibular durante la exodoncia. La ubicación de los alvéolos es evidente en la tabla vestibular a nivel de las piezas anteriores generando, a nivel del canino, la eminencia canina. A continuación destaca un aumento del grosor de esta tabla frente al primer molar o entre primero y segundo molar, donde se encuentra la cresta cigomatoalveolar. Distal a este engrosamiento la tabla vestibular es convexa y se continúa hacia superior con la tuberosidad del maxilar. La tabla palatina es parte del paladar, es oblicua a nivel de las piezas anteriores y premolares y se va haciendo vertical a medida que avanzamos hacia distal. Como consecuencia de esto el hueso es muy grueso hacia apical en las piezas anteriores y premolares. El tejido esponjoso es más abundante hacia palatino en relación a las piezas anteriores y va disminuyendo hacia la zona del tercer molar, donde ambas tablas son delgadas y el tejido esponjoso se encuentra mayormente hacia apical, esto aumenta la probabilidad de fractura del proceso alveolar durante la exodoncia de terceros molares superiores. Son características particulares de los alvéolos maxilares las siguientes: 1. El del incisivo central tiene forma cónica y es bastante redondeado a la sección transversal, lo que permite movimientos de rotación durante la exodoncia. 2. El alvéolo del incisivo lateral es aplanado en sentido mesiodistal y más pequeño a la sección transversal si lo comparamos con el del incisivo central. Por lo general su tercio apical se curva hacia distopalatino.
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Permite movimientos de rotación pero mucho más limitados que el incisivo central. Si fuerzo movimiento en contra de la forma del alvéolo se fractura la raíz. El canino tiene un alvéolo más profundo y más grande que los anteriores, es ovalado a la sección transversal y determina la formación de la eminencia canina. Los movimiento vestíbulo palatinos durante la exodoncia deben realizarse controladamente para prevenir su fractura. Se puede hacer muy poca rotación de la pieza después de expandir la tabla. Si se fractura la eminencia canina, que no salga pegada al diente, porque en el momento que sale pegada no se podrá cicatrizar la tabla en el alvéolo. Si se fractura yq euda pegada al periostio va a cicatrizar sin defecto óseo. El primer premolar tiene su alvéolo con forma de ocho a la sección transversal, muy aplanado en sentido mesiodistal. Presenta crestas óseas longitudinales en mesial y distal que se corresponden con la tendencia la bifurcación radicular de la pieza. Si la pieza se bifurca encontraremos dos alvéolos, uno hacia vestibular y otro hacia palatino separados por un tabique interradicular. No se puede rotar, hay un espolón óseo que dificulta el movimiento, aumentando la probabilidad de que se fracture una de las raíces (generalmente tiene 2 ráices). El segundo premolar tiene un alvéolo similar al del primero pero las crestas óseas longitudinales son menos marcadas. Generalmente el alvéolo es único a diferencia del primer premolar. A pesar de ser más ovalada no permite la rotación. En ambos premolares los movimientos de rotación durante la exodoncia no están permitidos sobretodo en el primero, de la misma manera los movimientos vestíbulopalatinos se ven limitados por las crestas óseas longitudinales mesial y distal aumentando la posibilidad de fractura radicular durante la exodoncia. El alvéolo del primer molar está separado en tres cavidades correspondientes a cada una de las raíces. La más grande es la palatina, profunda y de forma aproximadamente cónica, se encuentra ubicada hacia el paladar dada la divergencia de la raíz palatina reduciendo bastante el grosor de la tabla palatina. En cambio las cavidades vestibulares se acercan a la tabla externa. La mesiovestibular es aplanada en sentido mesiodistal y generalmente presenta una curvatura hacia distal, mientras que la distovestibular es más recta, pudiendo ser convergente hacia apical con la mesiovestibular. Dada la divergencia de las raíces el alvéolo debe ser ampliamente dilatado para lograr la exodoncia de la pieza. El alvéolo del segundo molar es similar al del primero con la diferencia de que sus cavidades están más juntas y los tabiques interrradiculares son más delgados debido a la menor divergencia de las raíces. Puede ser único, con la presencia de crestas óseas longitudinales que delimitan las raíces de la pieza. El alvéolo del tercer molar, es más pequeño en sus dimensiones. Debido a que las raíces son muchas veces convergentes hacia apical los tabiques interradiculares pueden quedar reducidos a una cresta ósea si hay fusión de las raíces. El segundo y tercer molar se relacionan con la tuberosidad del maxilar, que en general tiene menor resistencia que el resto del maxilar, y si se asocia a un estrechamiento de la base apical del proceso alveolar aumenta la probabilidad de fractura de todo el segmento durante la exodoncia. Dada la convergencia de las raíces hacia distal al ingresar con el instrumento por mesial, la raíz choca con el hueso hacia distal pudiendo fracturarse.
B) MANDÍBULA: El proceso alveolar mandibular presenta, a diferencia del proceso alveolar maxilar, corticales más gruesas. En el maxilar el proceso alveolar sigue una misma curva con el cuerpo del hueso, en cambio en la mandíbula esto se prsenta sólo a nivel de incisivos y caninos en donde las tablas tienen un grosor relativamente similar, aunque siempre es más delgada la vestibular. A nivel de los premolares y molares el proceso alveolar se ubica cada vez más hacia lingual, proyectándose hacia distal por medial del cuerpo y rama mandibular. De esta manera aumenta el grosor la tabla vestibular y disminuye la lingual. Hay que agregar también la presencia de la línea oblicua y el canal latero alveolar a nivel de los molares, formaciones anatómicas que dificultan la expansión de la tabla vestibular en la exodoncia. La tabla lingual es muy delgada a nivel molar, llega en ocasiones a ser traslúcida en apical del tercer molar, por la presencia de la fosa submandibular. El tejido esponjoso es más denso que el del maxilar y se encuentra en menor proporción en relación a las paredes vestibular y lingual del proceso alveolar, ya que en la zona posterior de la mandíbula el grosor de las corticales de tejido óseo compacto es considerable.
Las características particulares de los alvéolos mandibulares son las siguientes: 1. El alvéolo del incisivo central presenta las tablas vestibular y lingual delgadas. Su forma es aplanada en sentido mesiodistal lo que impide movimientos de rotación durante la exodoncia, a diferencia de los que sucede en el incisivo central superior. 2. El alvéolo del incisivo lateral es de mayor tamaño. Presenta las mismas características de aplanamiento mesiodistal que el incisivo central. 3. El alvéolo del canino es más grande y más profundo. Es ovalado a la sección transversal. La tabla lingual es más gruesa que la vestibular, que se relaciona con una eminencia canina mandibular de mucho menor tamaño que la maxilar. Se permiten los movimientos de rotación limitados. La posibilidad de fractura de la tabla vestibular disminuye, la presencia de mayor tejido óseo esponjoso le confiere mayor elasticidad que la que encontramos en su homólogo superior. 4. Los premolares tienen alvéolos similares. De forma ovoidea, casi circular, a la sección transversal. El alvéolo del segundo premolar es mayor que el primero. La tabla lingual es más gruesa que la vestibular. Dada su forma a la sección transversal se permiten movimientos de rotación durante la exodoncia. 5. El alvéolo del primer molar presenta dos cavidades, una mesial y otra distal, de diámetro mayor vestíbulo lingual y aplanadas en sentido mesiodistal. Las separa un tabique interradicular grueso. La cavidad mesial, generalmente es curva hacia distal, su forma es de ocho al corte transversal en muchas ocasiones. La cavidad posterior para la raíz distal es de forma más ovalada al corte transversal, más cónica y más recta que la mesial. Debido al aumento del espesor de la cortical vestibular aumenta bastante la resistencia que se opone a la dilatación del alvéolo durante la exodoncia. 6. El alvéolo del segundo molar puede ser doble, similar al primero, pero en muchas ocasiones se encuentra una sola cavidad que se divide en dos en la profundidad debido a una bifurcación radicular apical. Por tanto si existe séptum interradicular éste es muy delgado. Al igual que el primer molar es la tabla vestibular la que opondrá la mayor resistencia a la dilatación del alvéolo. 7. El alvéolo del tercer molar es bastante irregular. Se presenta más pequeño que los anteriores y su forma depende de la posición y grado de erupción de la pieza dentaria. Debido a las variaciones del tercer molar inferior la forma y número de alvéolos es variable. Por otro lado, esta pieza es la que presenta la mayor relación de cercanía con el canal mandibular. Por lo anteriormente expuesto es el tercer molar inferior la pieza que presenta el mayor número de complicaciones durante su exodoncia.
4. ANATOMÍA PARTICULAR DE LA PIEZA DENTARIA. La anatomía dentaria es la que genera la forma de los alvéolos que los contienen. Así las variaciones de su anatomía radicular harán que cambie lo expuesto anteriormente, haciendo necesario un exhaustivo examen con apoyo imagenológico, con el fin de realizar una adecuada planificación del acto quirúrgico para evitar accidentes y complicaciones tanto intra como postoperatorias. Sabida es la variabilidad de la anatomía radicular de los terceros molares, sobretodo el inferior. La posibilidad de dislaceración radicular, que generalmente es hacia distal debido al desarrollo del diente a partir de la lámina dentaria, aumenta de mesial a distal al igual que la posibilidad de encontrar raíces supernumerarias.
ETAPAS DE UNA EXODONCIA: TRES TIEMPOS.
