Pasos en la Exodoncia
1.
SINDESMOTOMÍA
Se desinserta el diente del ligamento circular del periodonto. Puede realizarse con el sindesmotomo (!ompret"# un $otador o incluso con el mismo %&rceps# pero siempre e'erciendo moimientos mu) suaes. El instrumento se introduce en el surco gingial para cortar las %i$ras *ue insertan el margen gingial al cuello dentario ) las %i$ras transeptales *ue pasan de un diente al contiguo. En este momento el diente s&lo *ueda unido al !ueso aleolar por el ligamento periodontal. Es coneniente desprender el te'ido gingial marginal para *ue no sea lesionado en las manio$ras de lu+aci&n ) tracci&n. ,.
-/AI0N
Se e'ecuta con el $otador o eleador# introduciendo la punta progresiamente en el alolo por las caras esti$ular ) mesial con ligeros moimientos en direcci&n est2$ulo lingual3palatino ) con otros mu) prudentes en sentido mesiodistal. De$e eitarse e'ercer una %uerza desmesurada ) moimientos de palanca o de supinaci&n# puesto *ue en esta %ase nuestro o$'etio no es la aulsi&n4 si no actuamos as2 s&lo se conseguir5 la %ractura coronal del diente o la lu+aci&n del diente ecino. 6.
P7ENSI0N
De$e realizarse con el %&rceps id&neo. El tipo de %&rceps a emplear ar2a para cada diente. -a %orma de los %&rceps de$e permitir una correcta prensi&n adapt5ndose al cuello dentario )# de esta manera# poder asir %uertemente el diente. -a estructura de la corona# la integridad de su anatom2a# la e+tensi&n de la caries# el estado periodontal# etc.# ser5n puntos a considerar en el acto operatorio. En esta %ase de la e+tracci&n e+isten los siguientes a+iomas8
-a presa m2nima es a*uella *ue consigue dos puntos de contacto por esti$ular ) otros dos por palatino o lingual. Es me'or un %&rceps con las puntas estrec!as *ue demasiado amplias# puesto *ue en este caso la prensi&n ser5 incorrecta# $ailar5 ) se aplicar5 una %uerza asimtrica ) se producir5 con toda seguridad la %ractura coronal. El e' e'e e lo long ngititudi udina nall de la par parte te act acti ia a de dell %& %&rce rceps ps de de$e $e co colo loca carse rse pa paral ralel elam ament ente e al e' e'e e longitudinal del diente. Esto e+plica las curaturas e+istentes en el dise9o de los %&rceps de los dientes posteriores de la arcada superior ) para todos los in%eriores. -a presa no de$e !acerse so$re la corona# sino so$re el cuello dentario o me'or la ra2z. Por ello# se de$e seleccionar un %&rceps *ue no to*ue nunca la corona cuando se !aga la prensi&n. Por ese motio puede ser di%2cil !acer presa en un molar con un tu$rculo de araelli mu) marcado.
Si e+iste una gran destrucci&n coronal# es me'or aplicar primero la punta de la parte m5s d$il ) despus amos a realizar la presa en la otra parte. :.
T7AI0N
De$e realizarse con el %&rceps correspondiente# controlando la %uerza *ue no de$e ser e+agerada# sino r2tmica ) constante# no ;in crescendo;# ) sin perder nunca la presa. No de$emos !acer moimientos iolentos# repentinos o espasm&dicos. El moimiento $5sico de tracci&n es el est2$ulo3palatino o est2$ulo3lingual teniendo presente *ue en este moimiento de$e participar todo nuestro cuerpo# eitando moer demasiado el codo. En dientes monorradiculares ) de secci&n circular pueden realizarse moimientos de rotaci&n# *ue $5sicamente se e%ect
A>-SI0N
Esta se consigue cuando la cortical m5s delgada 3generalmente la e+terna3 cede# momento en el cual puede e'ercerse una %uerza e+trusia o de tracci&n al diente. Exodoncia simple. La Exodoncia debe ser considerada como último recurso en la odontología moderna. Debemos como prioridad única la promoción y prevención en busca de la conservación de las estructuras dentarias como parte de la salud general de los individuos. Se ejecuta en el nivel primario de atención. Definición: Es el acto uirúrgico mediante el cual se extraen los dientes de sus alv!olos con el menor trauma posible. Es una cirugía laboriosa ue reuiere una t!cnica muy cuidadosa" por lo ue con frecuencia se producen accidentes y complicaciones desde muy simples #asta muy complejas. $spectos psicológicos:Es bien conocido el temor ue se manifiesta a la exodoncia" sobre todo a las t!cnicas de anestesia. Se debe tratar al paciente con afabilidad" enmascarar de su vista las %arpules" y llevarlas" durante la anestesia con su protector #asta la boca del paciente. &o se deben utili'ar palabras" ni frases ue atemoricen aún m(s al paciente.&o se debe utili'ar la palabra dolor" y en caso de ser necesario" debe sustituirse por molestia. Se debe tener cuidado muy especial con los ancianos. En los pacientes muy ansiosos se indica premedicación ansiolítica. )istoria %línica:*odo paciente ue necesite reali'arse una extracción dentaria" debe tener constancia de este acto en una #istoria clínica" ya ue este tipo de cirugía aunue pare'ca simple" puede tener implicaciones de car(cter m!dico+legal. En !sta" deben aparecer fundamentalmente" los antecedentes patológicos personales con !nfasis en las alergias y enfermedades sanguíneas ó antecedentes de #emorragia.En la evolución se debe reflejar la fec#a" si ocurrieron accidentes" así como los medicamentos y solución anest!sica ue se utili'a. $nte factores de riesgos por enfermedades sist!micas y tratamientos medicamentosos se debe reali'ar la interconsulta adecuada. ,euisitos para reali'ar una exodoncia: •
%ondiciones #igi!nico sanitarias de los operadores y del local.
•
-uena iluminación.
•
rivacidad del paciente.
•
/nstrumental y materiales necesarios para la reali'ación de la Exodo ncia
•
/nstrumental y materiales para la aplicación de la anestesia convencional infiltrativa o troncular babero" gorro" barbijo" guantes uirúrgicos est!riles" espejo" pin'as para algodón" carpule met(lica" torundas" solución antis!ptica iodopovidona o gluconato de clo#exidine" solución fisiológica esteril.
•
/nstrumental y materiales para la ejecución de la extracción dental: sindesmótomos" elevadores rectos finos" anc#os y medianos" elevadores tipo 0inter y -arry" fórceps para todos los grupos dentarios de adultos" curetas alveolares.
•
/nstrumental para el tratamiento de alguna complicación o accidente durante la ejecución de la extracción: turbina" micromotor" contrangulo y pie'a de mano" suctor" bisturí -ard ar1er &o.2 " #ojas para bisturí &o. 34" periostótomos" pin'as gub ias" limas para #ueso" tijeras uirúrgicas" portagujas rectos y curvos" peue5os y medianos" pin'as #emost(ticas" elevadores apicales" fresas cilíndricas para turbina y de Lindeman." como punta de diamante troncoconica de grano grueso. 6ateriales #emost(ticos como el subgalato de bismuto.
•
*!cnica 7peratoria 8asos a seguir9: o
%olocación del paciente.
o
/luminación.
o
$ntisepsia bucal.
o
$nestesia.
o
Sindesmotomía.
o
Extracción en sí.
o
,evisión del alv!olo.
o
Diagnóstico y tratamiento de accidentes.
o
%ompresión alveolar.
o
%olocación de gasa est!ril para compresión por mordida.
o
/ndicaciones postextracción.
$ continuación explicaremos cada uno de ellos: $9 %olocación del paciente:
•
•
ara dientes maxilares: %olocar el sillón dental a la altura ue la cabe'a del paciente uede al nivel del codo del operador. ara dientes mandibulares: %olocar el sillón bajo y con la arcada inferior paralela al piso" en caso de trabajar parado.
-9 /luminación: Es imprescindible buena iluminación del campo uirúrgico con l(mparas de euipo dental. %9 $ntisepsia bucal: Se puede reali'ar con colutorios previos inmediatos a las t!cnicas de anestesia. D9 *!cnica de anestesia: •
ara todos los dientes maxilares se puede reali'ar infiltrativa.
•
Si #ay antecedentes de sepsis reciente" se deben reali'ar las t!cnicas tronculares /nfraorbitaria ó *uberosidad.
•
ara los dientes mandibulares anteriores #asta los premolares se puede infiltrar en sepsis recientes se debe poner troncular mentoniana o del alveolar mandibular. En los molares" se debe elegir troncular del nervio alveolar mandibular ó dentario inferior.
•
/mportante: o
%uando se aplican las t!cnicas tronculares se debe esperar de 2 a 4 minutos.
o
%uando se aplican las t!cnicas infiltrativas se debe esperar al menos" 3 minuto.
E9 Sindesmotomía: ,eali'arla con sindesmótomos ue no est!n deteriorados previamente a todos los dientes ue se van a extraer en todas sus caras libres. Se #ace necesaria para facilitar la colocación de los fórceps y para corroborar los síntomas de la anestesia. La sindesmotomía ideal debería llegar #asta el (pice del diente. ;9 Exodoncia en sí: %onsta de 2 tiempos: 3. $pre#ensión: colocación del fórceps al diente cuidando no incluir la encía. <. Luxación: 6ovimientos de lateralidad ó rotación según la anatomía dentaria" en dirección apical" #asta lograr la dilatación del alv!olo. 2.
*racción: Salida del diente de su alv!olo. /nmediatamente se debe observar la integridad ó no de las raíces y mantener el diente en el pauete del instrumental con ue se est( trabajando.
/mportante:
%ada grupo dentario tiene su fórceps anatómico específico" el ue debe ser utili'ado. Sí las condiciones del diente no lo permite" se pueden utili'ar elevadores.Debe tenerse muy en cuenta la posición de la mano i'uierda del operador" reali'ando la protección imprescindible durante todo el acto uirúrgico. Esta maniobra evita accidentes. =9 ,evisión del alv!olo: Despu!s de extraído el diente siempre se debe revisar el alv!olo para buscar granulomas ó esuirlas óseas. Diagnóstico y tratamiento de accidentes y complicaciones.
&o son frecuentes las complicaciones y accidentes ue durante la extracción dental se le pueden presentar al odontólogo" pero es necesario ue este y su asistente" se encuentren preparados para instaurar un tratamiento efica'" pero sobre todo es necesario prevenirlas y evitarlas. 6edidas de revención: •
Historia Clínica: una confección adecuada y el conocimiento y utili'ación de los datos ue en ella se registran" poner en alerta al odontólogo con relación a una posible complicación.
•
Indicación de Sedantes" en los casos ue lo reuieran.
•
•
Vinculación con el médico de Cabecera. Manifestaciones clínicas ue se identifican como urgencias: o
alide' cut(nea mucosa.
o
Sudoración fría y profusa
o
upilas dilatadas y ausencia de reflejo pupilar.
o
6alestar =eneral.
o
)emorragia.
o
>ómitos" )ematemesis.
o
Sensaciones $normales y Dolor.
o
Disnea ó )iperventilación 8respiración superficial y r(pida" con sensación de mareo y aparente perdida de conciencia9.
o
$pnea 8paro respiratorio en inspiración m(xima9
o
)emoptisis" %ianosis.
o
!ulso: ,(pido o Lento.
o
!resión "rterial: $lta o Disminuida.
•
"nte estas manifestaciones: o
o
o
7bserve si la respiración del paciente es la adecuada" asegúrese la permeabilidad de las vías a!reas respiratorias. 8oxigenoterapia con mascarilla a un volumen de 2? a @? litros minutos" #asta la recuperación de la conciencia9 *enga en cuenta el grado de conciencia del aciente. *ome resión $rterial y ulso. Llamar a la Emergencia 6!dica en caso de ue las manifestaciones mencionadas se prolonguen en el tiempo y no #aya recuperación en un tiempo de 4 minutos.
#rgencias$ accidentes y complicaciones m%s frecuentes ue se presentan antes$ durante y después de la e&tracción dentaria: a' (ipotimia o Sincope.Es la m(s común de las complicaciones" con frecuencia ocurre durante el acto de la anestesia sin ser un estado al!rgico" por lo ue en este momento se debe insistir en la psicoterapia.
*ratamiento: •
*!cnicas de relajación" converse y distraiga la atención del paciente mientras reali'a la anestesia" inspírele confian'a en lo ue esta reali'ando.
•
)ori'ontalice al paciente en el sillón dental. Sí demora su recuperación" lev(ntele conjuntamente ambas piernas.
•
6ejore la >entilación. D!le a in#alar alguna sustancia arom(tica como alco#ol. y *ome *ensión $rterial y ulso ,adial" si ambos disminuyen considerablemente" llame o traslade al paciente a un centro de urgencia.
b' Desgarro Mucoso.Es un accidente ue ocurre muy frecuentemente" por lo general se debe a la no reali'ación" o a la reali'ación incorrecta de la sindesmotomía" tambi!n a la incorrecta colocación del fórceps cuando se toma el diente ue se va a extraer.
*ratamiento: •
Sutura.
c' )ractura del Diente a *&traer.Es el accidente m(s frecuente de la Exodoncia. uede deberse a la presencia de una caries ue #aya destruido muc#o tejido dentario" por anomalías radiculares o por aumento de la densidad ósea. *ambi!n una mala o inadecuada t!cnica en la extracción puede provocarlo.
*ratamiento: •
/nmediatamente debe completarse la extracción" de no lograrse se indica ,ayos A eriapical de Brgencias y reali'ar colgajo vestibular.
d' )ractura de la +uberosidad.Suele ocurrir en pacientes con senos maxilares muy neumati'ados" y la tuberosidad tenga poca base ósea. *ambi!n puede producirse por mala t!cnica de extracción. En ocasiones se puede establecer comunicación buco sinusal.
*ratamiento: •
Se retira el segmento fracturado con el o los molares correspondientes" mediante la reali'ación de la t!cnica" y sí existe comunicación buco sinusal" reali'ar el cierre de la misma.
e' Comunicación ,uco-Sinusal.Este accidente ocurre con relativa frecuencia" se diagnostica por la epistaxis ue se observa en la narina del lado de la extracción o por el burbujeo de la sangre en el alv!olo. La maniobra de >alsalva deber( corroborar el diagnostico.
*ratamiento: •
,ecomendamos no explorar el fondo del alv!olo y evitar la penetración de saliva en el mismo.
•
,eali'ar t!cnica del colgajo vestibular para el cierre primario de la #erida alveolar.
•
/ndicar antibióticoterapia" gotas nasales e in#alaciones" adem(s de las indicaciones #abituales post extracción dental.
•
Se le orientar( evitar ba5os de inmersión" soplarse la nari' tap(ndola y viajar en avión durante aproximadamente 3? días" #asta ue se constate la cicatri'ación mucosa.
•
Se deber( evolucionar periódicamente al paciente"
•
Si la comunicación buco sinusal se produce con penetración de un resto radicular dentro del seno" este deber( extraerse si est( visible o se tiene f(cil acceso al mismo. De lo contrario no se intente la extracción.
•
,ealice el tratamiento indicado y remita al paciente al segundo nivel de atención.
f' Hemorragias.6as ue una #emorragia" lo ue vemos con relativa frecuencia son alveolorragias" motivadas la mayoría de las veces por rotura del coagulo sanguíneo.
*ratamiento: •
Encaminado a co#ibir el sangrado" elimine los co(gulos" visualice el punto sangrante y con torundas de gasa preferiblemente" las ue pueden estar embebidas en solución antis!ptica con vaso constrictor" #acer compresión digital de las corticales e indicar al paciente mantener mordida la torunda sin masticarla" manteniendo una fuer'a constante.
•
/nfiltrar lidocaína con vaso constrictor" si no se controla el sangramiento.
•
/ntroducir en el alv!olo esponjas coagulantes ó subgalato de bismuto.
•
Si con alguno de estos procederes no logra controlar el sangrado" suture los bordes de la #erida alveolar.
•
Si el sangrado procede de vasos intraóseos realice aplastamiento de las trab!culas martillando con un instrumento romo.
•
*ome tensión arterial y pulso radial.
g' "leolitis.El diagnostico es clínico" los síntomas y signos son dolor" el ue no se alivia con analg!sicos" #alitosis" fiebre" ausencia del coagulo en el alv!olo y edema gingival" en ocasiones puede #aber adenitis regional.
*ratamiento: •
Este debe ir encaminado a aliviar el dolor e inducir la cicatri'ación.
•
$nestesie.
•
Elimine esuirlas" bordes filosos y todo lo ue pueda interferir con la cicatri'ación alveolar" cuidando &7 ,$S$, L$S $,EDES del alveolo.
•
/rrigue con solución fisiológica dentro del alv!olo" puede aplicar Eugenol" o balsamo de erú o *olú embebido en una gasa iodoformada.
•
,epita la cura a partir de las
+écnica para la e&tracción de restos radiculares a colga/o.
La extracción de restos radicales a colgajo es la conducta indicada ante la fractura de un diente ue se esta extrayendo. Debe utili'arse despu!s ue se #a intentado la extracción del resto radicular por la vía alveolar sin !xito. +écnica 0uir1rgica: •
%epillado y enguantado de las manos del odontólogo y asistente.
•
reparación del campo uirúrgico.
•
/ncisión en la gingiva vestibular.
•
Disección mucoperióstica no mas all( del 32 apical" con periostótomo.
•
7steotomía y 7stectomía.
•
>isuali'ación del resto radicular y extracción.
•
Limado de los bordes óseos.
•
Lavado con solución fisiológico.
•
Sutura.
•
/ndicaciones de los cuidados post operatorios.
+écnica para el cierre de la comunicación bucosinusal
El cierra se reali'a a trav!s de un %olgajo >estibular. +écnica 0uir1rgica: •
%epillado y enguantado de las manos del odontólogo y asistente.
•
reparación del campo uirúrgico.
•
/ncisión en la gingiva vestibular tipo &eman.
•
Disección mucoperióstica y levantamiento del colgajo.
•
/ncisión del periostio en dirección paralela al reborde alveolar para desli'ar el colgajo vestibular #asta ue se una" sin tensión" con la mucosa palatina.
•
Limado de los bordes óseos filosos" con regulari'ación.
•
Limpiar la 'ona con torundas #umedecidas con suero fisiológico" evitando ue pasen soluciones al seno maxilar.
•
Sutura.
•
/ndicación de los cuidados post operatorios.
+écnica para la fractura de la tuberosidad.
Se reali'a un %olgajo >estibular y en caso de ue exista comunicación bucosinusal" reali'ar el cierre según lo indicado para ello. /9 %ompresión alveolar: /nmediatamente despu!s de extraído el diente" ó concluido el tratamiento de accidentes se debe reali'ar compresión digital suavemente durante unos segundos en las corticales del alv!olo para controlar el sangrado y regresar las corticales dilatadas a su posición. ,ecientemente con el desarrollo de la implantología #ay autores ue no la recomiendan para guiar la regeneración ósea #acia un reborde lo m(s amplio posible" pero en estas situaciones se deben valorar otros m!todos #emost(ticos inmediatos eficientes. F9 %olocación de gasa est!ril: Debe colocarse siempre gasa est!ril sobre la #erida alveolar" ayudando al paciente a morderlas. %olocar tantas como sean necesarias #asta ue se logre la altura adecuada en ue #aga presión. G9 /ndicaciones post exodoncia: Siempre ue se concluya una exodoncia se deben indicar las medidas a cumplir" las cuales pueden reali'arse por escrito en el siguiente formulario.
Indicaciones post2e&odoncia
•
6antener la gasa est!ril mordiendo durante 3 #ora.
•
6antener la cabe'a elevada las primeras #oras" evitando acostarse si debe dormir" apoye la cabe'a sobre dos almo#adas.
•
&o #acer ningún esfuer'o físico durante las próximas
•
&o reali'ar buc#es.
•
%olocar compresas frías las primeras
•
Es aconsejable no #acer aspiraciones brusca de aire como fumar o tomar mate en las siguientes CH #oras.
•
•
•
&o ingerir aspirina. /ngerir alimentos blandos y tibios los < primeros días. &o salivar 8escupir9
•
$ las
•
%onsultar con el odontólogo en caso de complicaciones: o
#emorragia 8salida profusa de sangre9
o
/nflamación 8#inc#a'ón de la cara9
o
Dolor" infección o retardo de la cicatri'ación de la #erida.
En caso de complicaciones comunicarse inmediatamente con el profesional al tel!fono: IIIIIIIIIII o recurrir a la guardia odontológica m(s cercana indicada por el profesional.
