7 .1
7.1.1
1. Tersedia prosedur pendafaran
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendafaran sampai dengan pemulangan dan rujukan) SOP pendafaran
2. Tersedia bagan alur pendafaran . Petugas mengeta!ui dan mengiku" prosedur tersebut
'. Pelanggan mengeta!ui dan mengiku" alur yang ditetapkan
Sosialisasi SOP pendafaran pada petugas #onitoring dan e$aluasi pelaksanaan prosedur pendafaran %uk" pelaksanaan sosialisasi& buk" pelaksanaan monitoring monitoring kepatu!an t!d prosedur pendafaran Sosialisasi prosedur pendafaran pada pasien. Penyediaan media inormasi pendafaran Papan alur pasien& brosur& leaet& poster& dsb
*. Terda erdapa patt +ar +ara a men menge geta ta!u !uii ba! ba!, ,a pel pelan angg ggan an puas puas ter! ter!ad adap ap pros proses es pend pendaf afar aran an
%uk" pelaksanaan sosialisasi sosialisasi Sur$ Sur$ei ei pela pelang ngg gan atau atau mekanisme lain (misalnya kotak saran& sms& dsb) untuk mengeta!ui kepuasan pelanggan& !asil sur$ei pelanggan Panduan-prosedur Panduan-prosedur sur$ey pelanggan 1
0. Terdapat "ndak lanjut jika pelanggan "dak puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendafaran
asil/!asil sur$ey Pertemuan pemba!asan ter!adap !asil sur$ey dan +omplain pelanggan dan pelaksanaan "ndak lanjut %uk" pelaksanaan pertemuan pemba!asan !asil sur$ey dan +omplain pelanggan %uk" pelaksanaan "ndak lanjut Pelaksanaan pendafaran dengan memper!a"kan memper!a"kan ketepatan iden"tas pasien. den"kasi di tempat pendafaran minimal dengan iden"kasi $erbal& dengan menggunakan dua +ara iden"kasi yang rela"$e "dak beruba! SOP iden"kasi pasien
7.1.2
1. Tersedia media inormasi tentang pendafaran di tempat pendafaran 2. Semua pi!ak yang membutu!kan inormasi pendafaran memperole!inormasi sesuai dengan yang dibutu!kan
. Pelanggan dapat memperole! inormasi lain tentang sarana pelayanan& antara lain tari& jenis pelayanan& pelayanan& rujukan& keterse ketersediaan diaan tempat "dur untuk Puskesmas Puskesmas pera,atan-ra,at pera,atan-ra,at inap dan inormasi lain yang dibutu!kan
#edia inormasi di tempat pendafaran 3$aluasi 4g penyampaian inormasi pendafaran kepada pasien (e$aluasi dapat dilakukan melalui sur$ey) asil e$aluasi ter!adap penyampaian inormasi di tempat pendafaran (#asukkan juga dalam sur$ey5 pendapat pelanggan dalam !al memperole! 2
inormasi lain jika dibutu!kan) SOP penyampaian inormasi
'. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutu!kan ke"ka meminta inormasi kepada petugas.
*. Tersedia inormasi tentang kerjasama dengan asilitas rujukan lain
0. Tersedi sedia a in inormasi asi tent entang ang be bentuk tuk kerja sama ama de dengan ngan asi asilitas ruju rujuk kan lain ain
7.1.
1. ak dan ke,aj ke,ajiban iban pasienpasien-kel keluarg uarga a diinorm diinormasik asikan an selama selama proses proses pendafar pendafaran an dengan dengan +ara +ara
%rosur& leaet& poster& ketersediaan inormasi tentang sarana pelayanan& pelayanan& antara lain tari& jenis pelayanan& rujukan& ketersediaan ketersediaan tempat "dur untuk Puskesmas pera,atan-ra,at pera,atan-ra,at inap dan inormasi lain yang dibutu!kan Proses pemberian inormasi di tempat pendafaran. 3$auasi ter!adap tanggapan petugas akan permintaan inromasi 6ogbook (+atatan) tanggapan petugas ke"ka diminta inormasi ole! pelanggan asil e$aluasi ter!adap tanggapan petugas atas permintaan inormasi Ketersediaan inormasi tentang asilitas rujukan& #O dengan tempat rujukan Keterse ersedi diaa aan n in inormasi asi tentang bentuk kerjasama dengan asilitas rujukan lain normasi normasi tent tentang ang !ak dan
dan ba!asa yang dipa!ami ole! pasien dan-keluarga
2. ak dan ke,aji ke,ajiban ban pasien-k pasien-keluar eluarga ga diper!a"k diper!a"kan an ole! petuga petugass selama selama proses proses pendafaran pendafaran
. Terdapat upaya agar pasien-keluarga dan petugas mema!ami !ak dan ke,ajiban masing/ masing
'. Pendafaran dilakukan ole! petugas yang terla"! dengan memper!a"kan !ak/!ak pasienkeluarga pasien
5.
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendafaran
6.
Petugas tersebut bekerja dengan e sien& rama!& dan responsi$e ter!adap kebutu!an pelanggan
7.
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendafaran dengan unit lain- unit
ke,ajiban pasien-keluarga dalam bentuk yer& papan pengumunan& poster& dsb(8atatan5 a+uan 9o. 0-2::; tentang Kese!atan& Kese!atan& 9o. ''-2::; tentang
terkait agar pasien-keluarga pasien memperole! pelayanan.
8.
Terdapat upaya Puskemas memenu!i !ak dan ke,ajiban pasien-keluarga& dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas
antar unit SOP koordinasi dan komunikasi antara pendafaran dengan unit/ unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja& SOP transer pasien) Sosialisasi !ak dan ke,ajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur& leaet& poster) maupun karya,an (misal melalui rapat) %uk" sosialisasi !ak dan ke,ajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur& leaet& poster) maupun karya,an (misal melalui rapat)
7.1.'
1. Tersedia ta!apan dan prosedur pelayanan klinis yang dipa!ami ole! petugas
Sosialisasi SOP alur pelayanan pasien. 3$aluasi pema!aman petugas tentang alur pelayanan SOP alur pelayanan pasien
2. Sejak a,al pasien-keluarga memperole! inormasi dan pa!am ter!adap ta!apan dan prosedur pelayanan klinis
%uk" sosialisasi SOP alur pelayanan. asil e$aluasi pema!aman petugas tentang alur pelayanan Pemberian inormasi kepada pasien-keluarga tentang ta!apan-proseudr pelayanan klinis *
. Tersedia dafar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jad,al pelayanan
'. Terdapat kerjasama dengan sarana kese!atan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis& rujukan diagnos"k& dan rujukan konsulta").
SOP alur pelayanan pasien = 7.1.'.2 %rosur& pa pan pengumuman tentang jenis dan jad,al pelayanan Kerjasama dengan asilitas kese!atan lain untuk rujukan klinis& rujukan diganos"k& rujuakn konsulta") Perjanjian kerja sama dengan sarana kese!atan untuk rujukan klinis& rujukan diganos"k& dan rujukan konsulta" %uk"/buk" pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan asiltas pelayanan kese!atan yang bekerjasama
7.1.*
1. Pimpinan dan sta Puskesmas mengiden" kasi !ambatan ba!asa&budaya& kebiasaan& dan peng!alang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
2. >da upaya "ndak lanjut untuk mengatasi atau membatasi !ambatan pada ,aktu pasien membutu!kan pelayanan di Puskesmas
. paya tersebut tela! dilaksanakan
Pertemuan untuk memba!as !ambatan ba!asa& budaya& kebiasaan& dan peng!alang yang sering terjadi dalam pelayanan dan "ndak lanjutnya %uk" upaya "ndak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan !ambatan ba!asa& budaya& kebiasaan& dan peng!alang lain dalam pelayanan. Pelaksanaan upaya untuk mengatasi jika !ambatan 0
dalam pelayanan %uk" pelaksanaan pertemuan dan !asil iden"kasi !ambatan ba!asa& budaya& ba!asa& kebiasaan dan peng!alang lain.
7.2
7.2.1
1. Terdapat prosedur pengkajian a,al yang paripurna (melipu" anamesis-alloanamnesis& pemeriksan sik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengiden" kasi berbagai kebutu!an dan !arapan pasien dan keluarga pasien men+akup pelayanan medis& penunjang medis dan kepera,atan 2. Proses kajian dilakukan ole! tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian
SOP pengkajian a,al klinis (s+reening)
3$aluasi kinerja dan kompetensi tenaga klinis yang bekerja di puskesmas 7
Persyaratan kompetensi& pola ketenagaan& dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
. Pemeriksaan dan diagnosis menga+u pada standar proesi dan standar asu!an
%uk" !asil e$aluasi-analisis kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi #onitoring kepatu!an pada SOP klinis-standar asu!an SOP pelayanan medis& SOP asu!an kepera,atan
'. Prosedur pengkajian yang ada menjamin "dak terjadi pengulangan yang "dak perlu
asil monitoring kepatu!an pada SOP Klinis-standar asu!an klinis Pelaksanaan pelayanan "dak melakukan pengulangan/ pengulangan yang "dak perlu (?apat juga dilakukan audit rekam medis ole! puskesmas untuk menganalisis adanya pengulangan yang "dak perlu& dan jika ada dilakukan "ndak lanjut) ?alam kebijakan pelayanan klinis agar ter+antum ke!arusan prak"si klinis untuk "dak melakukan pengulangan yang "dak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang @
maupun pemberian terapi. SOP pengkajian men+erminkan pen+ega!an pengulangan yang "dak perlu 8atatan rekam medis menunjukkan "dak adanya pengulangan yang "dak perlu. (buk" e$aluasi-audit rekam medis untuk menganalisis adanya pengulangan yang "dak perlu) 7.2.2
1. ?ilakukan iden"kasi inormasi apa saja yang dibutu!kan dalam pengkajian dan !arus di+atat dalam rekam medis
2. normasi tersebut melipu" inormasi yang dibutu!kan untuk kajian medis& kajian kepera,atan& dan kajian lain yang diperlukan
Pertemuan kesepakatan prak"si klinis (dokter& pera,at& bidan& prak"si kese!atan lain) untuk menyusun orm rekam medis (menyepaka" inormasi apa yang perlu dituliskan dalam rekam medis) %uk" pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis SOP kajian a,al yang memuat inormasi apa saja yang !arus diperole! selama proses pengkajian si rekam medis melipu" inormasi untuk kajian medis& kajian kepera,atan& dan kajian proesi kese!atan lain ;
. ?ilakukan koordinasi dengan petugas kese!atan yang lain untuk menjamin perole!an dan pemanaatan inormasi tersebut se+ara tepat ,aktu
Proses koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan klinis baik pada ,aktu transer maupun pergan"an s!if& maupun pelaporan kasus dan instruksi "ndakan sesuai dengan SOP& demikian juga koordinasi pada kasus yang memerlukan penanganan terintegrasi ?alam kebijakan pelayanan klinis didalamnya !arus ada kebijakan koordinasi dan komunikasi antar prak"si klinis) SOP koordinasi dan komunikasi tentang inormasi kajian kepada petugas-unit terkait Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan ter+atat dalam rekam medis
7.2.
1. Petugas Aa,at ?arurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutu!an emergensi.
2. Petugas tersebut dila"! menggunakan kriteria ini
#elaksanakan triase pada pelayanan ga,at darurat Pedoman-SOP Triase Pela"!an triase untuk petugas A? (dokter dan pera,at yang melayani mempunyai kompetensi yang dipersyaratkan untuk melayani di unit ga,at darurat
1:
. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutu!an '. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebi! da!ulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebi! "nggi
%uk" pelaksanaan pela"!an dan buk" ser"kat kompetensi petugas yang melayanai di ga,at darurat Prioritas pasien dilakukans esuai dengan trias Pelaksanaan stabilisasi pasien sebelum dirujuk. Proses komunikasi ke asilitas rujukan yang menjadi tujuan rujukan SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi& dan memas"kan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) %uk" resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk
7.
7..1
1. Kajian dilakukan ole! tenaga kese!atan yang proesional dan kompeten
Pelaksanaan kajian ole! tenaga proesional sesuai persyaratan Persyaratan kompetensi pra"si klinis yang melakukan kajian pasien Pola ketenagaan& dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan 11
klinis.
2. Tersedia "m kese!atan antar proesi yang proesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan se+ara "m
. Terdapat kejelasan proses pendelegasian ,e,enang se+ara tertulis (apabila petugas "dak sesuai ke,enangannya) '. Petugas yang diberi ke,enangan tela! mengiku" pela"!an yang memadai& apabila "dak tersedia tenaga kese!atan proesional yang memenu!i persyaratan
Kelengkapan tanda tangan-para prak"si klinis yang melakukan pada rekam medis SK Ka Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis memuat 5Bjika diperlukan pananganan se+ara "m ,ajib dibentuk "m kese!atan antar proesiB SOP penangan kasus yang membutu!kan penanganan se+ara "m antar proesi bila dibutu!kan (termasuk pelaksanaan pera,atan kese!atan masyarakat-home care) %uk" rekam medis pada kasus yang ditangani antar proesi SOP pendelegasian ,e,enang klinis Pela"!an bagi petugas agar dapat diberi delegasi ,e,enang& sesuai dengan persyaratan pela"!an yang !arus diiku" Persyaratan pela"!an yang !arus diiku" dan pemenu!annya untuk tenaga proesional yang belum memenu!i persyaratan kompetensi& %uk" mengiku" 12
7..2
1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian a,al pasien se+ara paripurna
pela"!an5ser"kat& kerangka a+uan pela"!an 3$aluasi kelengkapan peralatan dibandingkan dengan standar ?afar in$entaris peralatan klinis di ?okumen eksternal5 Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas
2. >da jaminan kualitas ter!adap peralatan di tempat pelayanan
%uk" e$aluasi kelengkapan peralatan Pelaksanaan pemeli!araan peralatan dan kalibrasi sesuai SOP dan jad,al SOP pemeli!araan peralatan& SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi Cadual pemeli!araan& jadual kalibrasi
. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas
%uk" pelaksanaan pemeli!araan alat dan kalibrasi Pelaksanaan pemeli!araan sarana (gedung) dan peralatan. Pelaksanaan sterilisasi sesuai dengan SOP. Penge+ekan kuman pada alat yang tela! disterilisasi. Tidak menggunakan ulang peralatan disposable. #onitoring "dak terjadinya 1
reuse peralatan disposable SOP pemeli!araan sarana (gedung)& jad,al pelaksanaan& SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan. Kebijakan pemeli!araan sarana dan peralatan& dan kebijakan menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk "dak bole! menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable. %uk" pelaksanaan pemeli!araan sarana& dan peralatan. %uk" penge+ekan peralatan yang tela! disterilisasi. %uk" monitoring penggunaan peralatan disposable
1'
7.'
7.'.1
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun ren+ana layanan medis dan ren+ana layanan terpadu jika diperlukan penanganan se+ara "m
2. Se"ap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengeta!ui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan ren+ana terapi dan-atau ren+ana layanan terpadu
. ?ilakukan e$aluasi kesesuaian pelaksanaa n ren+ana terapi dan-atau ren+ana asu!an
Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan ren+ana layanan. SOP penyusunan ren+ana layanan medis. SOP penyusunan ren+ana layanan terpadu jika diperlukan penanganan se+ara "m. Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis& dan prosedur penyusunan ren+ana layanan medis& dan layanan terpadu %uk" pelaksanaan sosialisasi Pelaksanaan e$aluasi 1*
dengan kebijakan dan prosedur
layanan klinis (audit klinis) SOP audit klinis
'. ?ilakukan "ndak lanjut jika terjadi ke"daksesuaian antara ren+ana layanan dengan kebijakan dan prosedur
*. ?ilakukan e$aluasi ter!adap pelaksanaan dan !asil "ndak lanjut.
7.'.2
1. Petugas kese!atan dan-atau "m kese!atan melibatkan pasien dalam menyusun ren+ana layanan
2.
. Penyusunan ren+ana layanan tersebut memper"mbangkan kebutu!an biologis& psikologis& sosial& spiritual dan tata nilai budaya pasien
%uk" e$aluasi kesesuaian layanan klinis dengan ren+ana terapi-ren+ana asu!an (buk" pelaksanaan audit klinis) Pelaksanaan "ndak lanjut !asil e$aluasi-audit klinis %uk" "ndak lanjut ter!adap !asil e$aluasi-audit klinis 3$aluasi ter!adap pelaksanaan dan !asil "ndak lanjut e$aluasi-audit klinis %uk" e$aluasi ter!adap pelaksanaan "ndak lanjut Proses penyusunan ren+ana layanan5 apaka! melibatkan pasien& menjelaskan& menerima reaksi pasien& memutuskan bersama pasien Penyusunan ren+ana layanan untuk semua pasien (Pelaksanaan SO>P) %uk" SO>P pada rekam medis Proses penyusunan ren+ana layanan memper"mbangkan kebutu!an biologis& psikologis& sosial& spiritual dan tata nilai budaya pasien 10
?alam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses penyusunan ren+ana layanan dilakukan dengan memper"mbangkan kebutu!an biologis& psikologis& sosial& spiritual dan tata nilai budaya pasien Dorm kajian kebutu!an biologis& psikologis& so+ial& spiritual& dan tata nilai dalam rekam medis pasien
'. %ila memungkinkan dan tersedia& pasien-keluarga pasien diperbole!kan untuk memili! tenaga- proesi kese!atan
7.'.
1. 6ayanan dilakukan se+ara paripurna untuk men+apai !asil yang diinginkan ole! tenaga kese!atan dan pasien-keluarga pasien
2.
%uk" kajian kebutu!an biologis& psikologis& so+ial& spiritual& dan tata nilai dalam rekam medis pasien SK Kepala Puskesmas tentang !ak dan ke,ajiban pasien yang di dalamnya memuat !ak untuk memili! tenaga kese!atan jika dimungkinkan Pelaksanaan layanan klinis dilakukans e+ara paripurna dan terpadu untuk kasus yang perlu penanganan "m SOP layanan terpadu Penyusunan layanan terpadu sesuai ren+ana layanan ?okumentasi SO>P dari berbagai disiplin prak"si klinis yang terkait dalam 17
.
'.
rekam medis Pelaksanaan layanan terpadu sesuai ren+ana yang disusun ?okumentasi pelaksanaan asu!an sesuai dengan berbagai disiplin prak"si klinis yang terkait dalam rekam medis Pelaksanaan iden"kasi risiko pada saat kajian pasien Kebijakan pelayanan klinis juga menyebutkan ke,ajiban melakukan iden"kasi risiko yang mungkin terjadi pada pasien (misalnya risiko jatu!& resiko alergi obat& dsb)
*. 3ek samping dan risiko pengobatan diinormasikan
%uk" iden"kasi risiko pada saat kajian pasien Penyampaian inormasi tentang eek samping dan risiko pengobatan SOP penyampaian inormasi tentang eek samping dan risiko pengobatan
0.
%uk" +atatan risiko pengobatan dalam rekam medis Pendokumentasian ren+ana layanan terpadu 1@
7.
?okumentasi dalam
7.'.'
1. Pasien-keluarga pasien memperole! inormasi mengenai "ndakan medis-pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
%uk" +atatan pendidikan pasien pada rekam medis Pemberian inormasi tentang "ndakan medis-pengobatan yang berisiko SOP informed consent
2. Tersedia ormulir persetujuan "ndakan medis-pengobatan tertentu yang berisiko . Tersedia prosedur untuk memperole! persetujuan tersebut '. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan
*. ?ilakukan e$aluasi dan "ndak lanjut ter!adap pelaksanaan informed consent .
%uk" pelaksanaan inormes +onsent Dorm informed consent SOP informed consent = 7.4.4.1 Pendokumentasian inormed +onsent pada rekam medis ?okumen buk" pelaksanaan informed consent pada rekam medis 3$aluasi ter!adap pelaksanaan inormed 1;
+onsent dan "ndak lanjutnya SOP e$aluasi informed consent & !asil e$aluasi& "ndak lanjut %uk" e$aluasi dan "ndak lanjut ter!adap pelaksanaan inormed +onsent
7.*
7.*.1
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring asilitas rujukan 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutu!an pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
SOP rujukan Proses rujukan ke sarana kese!atan lain SOP rujukan
. Tersedia prosedur mempersia pkan pasien- keluarga pasien untuk dirujuk
8atatan rujukan pada rekam medis Pelaksanaan prosedur persiapan pasien rujukan 2:
'. ?ilakukan komunikasi dengan asilitas kese!atan yang menjadi tujuan rujukan untuk memas"kan kesiapan asilitas tersebut untuk menerima rujukan
7.*.2
1. normasi tentang rujukan disampaikan dengan +ara yang muda! dipa!ami ole! pasien-keluarga pasien
SOP persiapan pasien rujukan Komunikasi dengan asilitas kese!atan sasaran rujukan SOP rujukan = 7.*.1.2 Pelaksanaan pemberian inormasi tentang rujukan pada pasien SOP rujukan = 7.*.1.2 = 7.*.1.'
2. normasi tersebut men+akup alasan rujukan& sarana tujuan rujukan& dan kapan rujukan !arus dilakukan
%uk" +atatan rujukan dalam rekam medis SOP rujukan memuat si inormasi rujukan5 alas an rujukan& sarana yang dituju& kapan !arus dilakukan
%uk" +atatan rujukan dalam rekam medis . ?ilakukan kerjasama dengan asilitas kese!atan lain untuk menjamin kelangsungan asu!an Kerjasama dengan sarana kese!atan rujukan
7.*.
1. normasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke asilitas kese!atan penerima rujukan bersama pasien.
Perjanjian Kerja Sama dengan asilitas kese!atan rujukan Pembuatan resume klinis untuk pasien yang dirujuk SOP rujukan = 7.*.1.2 = 7.*.1.' = 7.*.2.1
2.
7.*.'
.
?alam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis dan isi resume klinis yang berisi kondisi pasien& prosedur dan "ndakan yang tela! dilakukan& dan kebutu!an pasien akan "ndak lanjut Sda Sda #onitoring pasien selama proses rujukan SOP rujukan= 7.*.1.2 = 7.*.1.' = 7.*.2.1 = 7.*..1 Dorm monitoring pasien selama proses rujukan
2. Kompetensi sta yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien
%uk" dilakukannya monitoring pasien selama proses rujukan yang dimasukkan dalam rekam medis pasien Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien ke"ka dirujuk untuk melakukan monitoring kondisi pasien selama pelaksanaan rujukan
22
7.0
7.0.1
1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan ren+ana layanan menga+u pada pedoman dan prosedur yang berlaku
Pedoman-panduan pelayanan klinis SOP Pelayanan klinis Proses penyusunan dan penerapan ren+ana layanan dilaksanakan sesuai pedoman-SOP. 2
>udit klinis untuk menilai kesesuaian asu!an dengan panduan-SOP klinis
. 6ayanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku '. 6ayanan diberikan sesuai dengan ren+ana layanan *. 6ayanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
0. Peruba!an ren+ana layanan dilakukan berdasarka n perkemba ngan pasien
7. Peruba!an tersebut di+atat dalam rekam medis
@. Cika diperlukan "ndakan medis& pasien-keluarga pasien memperole! inormasi sebelum memberikan persetujuan mengenai "ndakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent .
asil/!asil audit klinis Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan panduan-SOP Proses pelaksanaan layanan sesuai ren+ana layanan Pendokumentasian ren+ana dan pelaksanaan layanan klinis dalam rekam medis Peruba!an ren+ana da n pelaksanaan layanan sesuai perkembangan pasien 8atatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien& peruba!anren+ana layanan& dan pelaksanaan layanan Pen+atatan peruba!an ren+ana dalam rekam medis Kelengkapan 8atatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien& peruba!an ren+ana layanan& dan pelaksanaan layana Pemberian inormasi pada pasien-keluarga sebelum memberikan persetujuan "ndakan (inormed +onsent) 6embar-ormulir inormed +onsent 2'
7.0. 7.0.2 2
1. Kasu Kasus/ s/ka kasu suss ga, ga,at at daru darura ratt dandan-at atau au ber beris isik iko o "ng "nggi gi yang yang bias biasa a ter terja jadi di diid diiden en" "ka kasi si
%uk" pelaksanaan inormed inormed +onsent Prak Prak"s "sii kli klini niss ber bersa sama ma/s /sam ama a mengiden"kasi kasus/kasus ga,at darurat dan-atau berisiko berisiko "nggi yang biasa terjadi ?afar kasus/kasus ga,at darurat-berisiko "nggi yang biasa ditangani
2. Terse ersedi dia a keb kebij ijak akan an dan dan pro prose sedu durr pen penan anga gana nan n pas pasie ien n ga, ga,at at daru darura ratt (em (emer erge gens nsi) i)
. Tersedia ke kebijakan da dan pr prosedur pe penanganan pa pasien be berisiko "n "nggi
'. Terdapat kerjasama dengan sarana kese!atan yang lain& apabila "dak tersedia pelayanan ga,at darurat 2' jam
%uk" pelaksanaan pertemuan untuk mengiden"kasi kasus/kasus ga,at darurat dan berisiko "nggi Kebi Kebija jaka kan n pel pelay ayan anan an klin klinis is memuat kebijakan tentang penanganan pasien ga,at darurat& SOP penanganan pasien ga,at darurat Kebijakan pe pelayanan kl klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien berisiko berisiko "nggi. SOP penanganan pasien berisiko "nggi #erin"s dan melaksanakan melaksanakan kerjasama dengan sarana kese!atan lain untuk pelayanan ga,at darurat& jika puskesmas puskesmas "dak menyediakan pelayanan ga,at darurat 2' jam
2*
*. Tersedia prosedur pen+ega!an (ke,aspadaan uni$ersal) ter!adap terjadinya ineksi yang mungkin diperole! akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko "nggi.
#O kerjasama Pelaksanaan Ke,aspadaan ni$ersal-pengendalian ineksi Panduan& SOP Ke,aspadaan ni$ersal
7.0.
1. Penanganan& Penanganan& penggunaan dan pemberian obat-+airan obat-+airan intra$ena intra$ena diara!kan ole! kebijakan kebijakan dan prosedur yang baku
2. Obat-+airan intra$ena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
?okumen eksternal sebagai a+uan5 Panduan Ke,aspadaan ni$ersal SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan-atau +airan intra$ena Pelaksanaan pemberian obat-+airan intra$ena. >udit pemberian +airan intra$ena
7.0. 7.0.' '
1. ?ite ?iteta tapk pkan an indi indik kator ator untu untuk k mem memanta antau u dan dan meni menila laii pela pelak ksana sanaan an lay layanan anan klin klinis is..
2. Pemantauan dan penilaian ter!adap layanan klinis dilakukan se+ara kuan"ta" maupun kualita"
. Tersedia Tersedia data yang dibutu!kan untuk mengeta!ui pen+apaian tujuan dan !asil pelaksanaan layanan klinis '. ?ilakukan analisis ter!adap indikator yang dikumpulkan
asil audit Ket Ketetap etapan an tent tentan ang g ind indik ikat ator or klinis yang digunakan untuk pemantauan dan e$aluasi layanan klinis Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator indikator yang ditetapkan ?ata !asil monitoring dan e$aluasi Proses analisis pen+apaian indi+ator 20
*. ?ilak ?ilakuk ukan an "ndak "ndak lanj lanjut ut ter!a ter!adap dap !asi !asill analis analisis is ter terseb sebut ut untuk untuk perb perbaik aikan an laya layanan nan kli klinis nis
7.0.*
1. Tersedia Tersedia kebijakan kebijakan dan prosedur prosedur untuk mengiden"kasi mengiden"kasi kelu!an kelu!an pasien-kel pasien-keluarga uarga pasien pasien sesuai dengan kebutu!an dan !ak pasien selama pelaksanaan asu!an 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanju" kelu!an tersebut . Kelu!an pasien-keluarga pasien di"ndaklanju"
?ata analisis !asil monitoring dan e$aluasi ter!adap +apaian indi+ator kinerja Tindak Tindak lanj lanjut ut !asil !asil monitoring dan e$aluasi %uk" "ndak lanjut ter!adap +apaian kinerja yang rela"$e rela"$e lebi! renda! Kebijakan dan SOP iden"kasi kelu!an pasien dan penanganan kelu!an SOP penanganan dan "ndak lanjut kelu!an Pelaksanaan iden"kasi dan "ndak lanjut ter!adap kelu!an pasien asil iden"kasi kelu!an& analisis dan "ndak lanjut
'. ?ilakukan ?ilakukan dokumen dokumentasi tasi tentan tentang g kelu!an kelu!an dan "ndak lanjut lanjut kelu!an kelu!an pasien-k pasien-keluar eluarga ga pasien pasien
7.0.0
1. Tersedia Tersedia kebijakan kebijakan dan prosedur prosedur untuk meng!indari pengulangan yang "dak perlu dalam pelaksanaan layanan
%uk" iden"kasi kelu!an& analisis dan "ndak lanjut ?okumen ?okumentasi tasi !asil !asil iden"kasi& iden"kasi& analisis& dan "ndak lanjut kelu!an %uk" dokumentasi kelu!an& analisis& dan "ndak lanjut SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis juga memuat ke,ajiban ke,ajiban untuk meng!indari pengulangan yang "dak perlu& antara lain melalui5 penulisan lengkap 27
dalam rekam medis5 semua pemeriksaan pemeriksaan penunjang diagnos"k "ndakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan ke,ajban ke,ajban pera,at dan petugas kese!atan lain untuk mengingatkan mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan pengulangan yang "dak perlu.
2. Terse ersedi dia a ke kebija bijak kan dan dan pr prosedur dur un untuk tuk me menjam njamiin ke kesinam inambu bung ngan an pela pelay yanan anan
. 6ayanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutu!kan dipadukan dengan baik& se!ingga "dak terjadi pengulangan yang "dak perlu.
?alam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan pemeriksaan penunjang diagnos"k& "ndakan& atau pemberian obat& petugas kese!atan ,ajib memberita!u kepada dokter yang bersangkutan SK Kepal epala a Pus Pusk kesmas tentang pelayanan klinis juga memuat ke,ajiban ke,ajiban untuk menjamin kesinambungan kesinambungan dalam pelayanan. SOP layanan klinis yang klinis yang berisi alur pelayanan klinis& pemeriksaan pemeriksaan penunjang& pengobatan-"ndakan pengobatan-"ndakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan #elakukan integrasi (keterpaduan) (keterpaduan) dalam pelayanan klinis dan penunjang se!ingga "dak terjadi pengulangan yang "dak perlu 2@
7.0.7
1. Petugas pemberi pelayanan memberita!ukan pasien dan keluarganya tentang !ak mereka untuk menolak atau "dak melanjutkan pengobatan.
Pelaksanaan pemberian inormasi tentang !ak menolak dan "dak melanjutkan pengobatan SK Kepala Puskesmas tentang !ak dan ke,ajiban pasien yang didalamnya memuat !ak untuk menolak atau "dak melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau "dak melanjutkan pengobatan. ?alam kebijakan tersebut juga !arus memuat inormasi tentang konsekuensi dan tanggung ja,ab jika menolak atau "dak melanjutkan pengobatan Dorm penyampaian inormasi jika menolak atau "dak melanjutkan pengobatan dan orm penolakan atau "dak melanjutkan pengobatan %uk" pelaksanaan pemberita!uan !ak pasien yang antara lain untuk menolak atau "dak melanjutkan pegobatan %uk" pengisian orm inormasi dan orm penolakan jika menolak atau 2;
2. Petugas pemberi pelayanan memberita!ukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka
. Petugas pemberi pelayanan memberita!ukan pasien dan keluarganya tentang tanggung ja,ab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. '. Petugas pemberi pelayanan memberita!ukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alterna" pelayanan dan pengobatan
"dak melanjutkan pengobatan Cika ada pasien yang menolak untuk melanjutkan pengobatan& maka petugas memberikan inormasi tentang konsekuensi dan tanggung ja,ab terkait dengan keputusan untuk menolak dan "dak melanjutkan pengobatan Sda Pelaksanaan pemberian inormasi tentang tersedianya alterna" pelayanan dan pengobatan %uk" pelaksanaan pemberian inormasi tentang tersedianya alterna"$e pelayanan dan pengobatan
7.7
7.7.1
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutu!an di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan ole! tenaga kese!atan yang kompeten
SK tentang jenis/jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas. SK tentang tenaga kese!atan :
. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
yang mempunyai ke,enangan melakukan sedasi Pelaksanaaan anestesi lo+al dan sedasi Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
'. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status siologi pasien
8atatan dalam rekam medis tentang anestesi lo+al dan sedasi yang diberikan dan proses monitoringnya #onitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 8!ek list-orm monitoring
*. >nestesi lokal dan sedasi& teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
7.7.2
1. ?okter atau dokter gigi yang akan melakukan pembeda!an minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembeda!an
%uk" pelaksanaan monitoring status siologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Pen+atatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis %uk" pen+atatan dalam rekam medis Proses kajian sebelum melakukan "ndakan pembeda!an 8atatan pada rekam medis 1
2. ?okter atau dokter gigi yang akan melakukan pembeda!an minor meren+anakan asu!an pembeda!an berdasarkan !asil kajian.
. ?okter atau dokter gigi yang akan melakukan pembeda!an minor menjelaskan risiko& manaat& komplikasi potensial& dan alterna" kepada pasien-keluarga pasien
'. Sebelum melakukan "ndakan !arus mendapatkan persetujuan dari pasien-keluarga pasien
yang membuk"kan pelaksanaan kajian sebelum dilaukan pembeda!an Penyusunan ren+ana asu!an pembeda!an SOP "ndakan pembeda!an Penjelasan pada pasien sebelum melakukan pembeda!an SOP "ndakan pembeda!an = 7.7.2.2 Pelaksanaaninformed consent
*. Pembeda!an dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
SOP informed consent = 7.4.4.1= 7.4.4.3 Pelaksanaan pembeda!an
0. 6aporan-+atatan operasi dituliskan dalam rekam medis
SOP "ndakan pembeda!an = 7.7.2.2 = 7.7.2. Pen+atatan laporan operasi
7. Status siologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setela! pembeda!an dan dituliskan dalam rekam medis
%uk" +atatan operasi dan anestesi pada rekam medis #onitoring status siologis pasien SOP "ndakan pembeda!an& yang didalamnya juga memuat kegiatan monitoring pada ,aktu pembeda!an maupun pemberian anestesi atau sedasi 8!e+k list monitoring status 2
siologis pasien %uk" +atatan monitoring status siologis pasien pada saat dan sesuda! pembada!an dan anestesi
7.@
[email protected]
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan men+akup aspek penyulu!an kese!atan pasien-keluarga pasien
Penyusunan dan Pelaksanaan asu!an termasuk didalamnya
penyulu!an pada pasien dan keluarga Kebijakan pelayanan klinis memuat ke,ajiban untuk penyulu!an dan pendidikan pasien. SOP dan buk" pelaksanaan pendidikan-penyulu!an pada pasien
2. Pedoman-materi penyulu!an kese!atan men+akup inormasi mengenai penyakit& penggunaan obat& peralatan medik& aspek e"ka di Puskesmas dan P%S.
. Tersedia metode dan media penyulu!an-pendidikan kese!atan bagi pasien dan keluarga dengan memper!a"kan kondisi sasaran-penerima inormasi (misal bagi yang "dak bisa memba+a
%uk" +atatan dalam rekam medis Panduan penyulu!an pada pasien #ateri pendidikanpenyulu!an pada pasien& +atatan pendidikanpenyulu!an pada pasien pada rekam medis Pelaksanaan edukasi-penyulu!an pasien Panduan penyulu!an pada pasien. #edia pendidikanpenyulu!an pada pasien& +atatan pendidikanpenyulu!an pada pasien pada rekam medis penyulu!an
'. ?ilakukan penilaian ter!adap eek"$itas penyampaian inormasi kepada pasien-keluarga pasien agar mereka dapat berperan ak" dalam proses layanan dan mema!ami konsekuensi layanan yang diberikan
%uk" pen+atatan edukasi pasien-keluarga Penilaian eek"$itas pendidikan- penyulu!an pada pasien& +atatan '
pendidikan- penyulu!an pada pasien pada rekam medis asil e$aluasi ter!adap eek"$itas penyampaian inormasi-edukasi pada pasien
7.;
7.;.1
1. #akanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia se+ara reguler
Penyediaan makanan bagi pasien SOP pemesanan& penyiapan& distribusi dan pemberian *
makanan pada pasien ra,at inap 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien& makanan tela! dipesan dan di+atat untuk semua Pemesanan makanan untuk pasien ra,at inap pasien ra,at inap
. Pemesanan makanan didasarkan atas status giEi dan kebutu!an pasien
'. %ila disediakan $ariasi pili!an makanan& maka makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutu!an pasien
*. ?iberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien& bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien
7..;.2
1. #akanan disiapkan dengan +ara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
SOP pemesanan& penyiapan& distribusi dan pemberian makanan pada pasien ra,at inap = 7.;.1.1 Penyusunan ren+ana asu!an giEi pasien ra,at inap SOP pemesanan& penyiapan& distribusi dan pemberian makanan pada pasien ra,at inap = 7.;.1.1 = 7.;.1.2 Petugas giEi mena,arkan menu pili!an Fariasi pili!an makanan& ?afar menu 3dukasi pada keluarga tentang pembatasan diet pasien SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan Proses penyiapan dan distribusi makanan SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan men+erminkan upaya mengurangi risiko ter!adap kontaminsasi dan pembusukan 0
2. #akanan disimpan dengan +ara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
. ?istribusi makanan se+ara tepat ,aktu& dan memenu!i permintaan dan-atau kebutu!an k!usus
7.;.
1. Pasien yang pada kajian a,al berada pada risiko nutrisi& mendapat terapi giEi
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk meren+anakan& memberikan dan memonitor pemberian asu!an giEi
.
'.
Proses penyimpanan makanan dan ba!an makanan SOP penyimpanan makanan dan ba!an makanan men+erminkan upaya mengurangi risko ter!adap kontaminasi dan pembusukan = 7.;.2.1 ?istribusi makanan& ketepatan ,aktu distribusi makanan Cadual pelaksanaan distribusi makanan& +atatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan Pelaksanaan asu!an giEi pada pasien dengan risiko nutrisi SOP asu!an giEi Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan risiko nutrisi SOP asu!an giEi = 7.;..1 Pelaksanaan monitoring respons pasien ter!adap terapi giEi Pen+atatan r espons pasien ter!adap asu!an giEi dalam rekam medis
7
7.1:
7.1:.1
1. Tersedia prosedur pemulangan dan-"ndak lanjut pasien 2. >da penanggung ja,ab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan-"ndak lanjut tersebut
SOP pemulangan pasien dan "ndak lanjut pasien Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang @
. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan-"ndak lanjut pasien
'. ?ilakukan "ndak lanjut ter!adap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku& dan rekomendasi dari sarana kese!atan rujukan yang merujuk balik.
ber!ak-bertanggung ja,ab untuk memulangkan pasien Pelaksanaan pemulangan dan "ndak lanjut sesuai kreiteria yang diteapkan Kriteria pemulangan pasien dan "ndak lanjut Tindak lanjut ter!adap umpan balik pasien yang dirujuk kembali SOP "ndak lanjut ter!adap umpan balik dari sarana kese!atan rujukan yang merujuk balik
*. Tersedia prosedur dan alterna" penanganan bagi pasien yang memerlukan "ndak lanjut rujukan akan tetapi "dak mungkin dilakukan
%uk" umpan balik pasien dari sarana kese!atan lain& dan buk" "ndak lanjut yang di+atat dalam rekam medis pasien Penyampaian alterna"$e pelayanan pada pasien yang perlu dirujuk tetapi "dak mungkin dirujuk SOP alterna" penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi "dak mungkin dilakukan %uk" penyampaian inormasi tentang alterna"$e pelayanan pada pasien yang semes"nya dirujuk tatapi "dak mungkin ;
7.1:.2
1. normasi yang dibutu!kan mengenai "ndak lanjut layanan diberikan ole! petugas kepada pasien-keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kese!atan yang lain
dirujuk Pemberian inormasi tentang "ndak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan SOP pemulangan pasien dan "ndak lanjut pasien& SOP rujukan
2. Petugas mengeta!ui ba!,a inormasi yang disampaikan dipa!ami ole! pasien-keluarga pasien
. ?ilakukan e$aluasi periodik ter!adap prosedur pelaksanaan penyampaian inormasi tersebut
%uk" pemberian inormasi tentang "ndak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujuak #elakukan penge+ekan dengan menanyakan pada pasien tentanginormasi yang diberikan %uk" ba!,a pasien pa!am tentang inormasi yang diberikan (dapat berupa para pada orm inormasi yang disampaikan) 3$aluasi ter!adap prosedur penyampaian inormasi& pera,at SOP e$aluasi ter!adap prosedur penyampaian inormasi
7.1:.
1. ?ilakukan iden"kasi kebutu!an dan pili!an pasien (misalnya kebutu!an transportasi& petugas kompeten yang mendampingi& sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
%uk" e$aluasi dan "ndak lanjut den"kasi kebutu!an dan pili!an pasien selama proses rujukan melipu" ':
sebagaimana disebut pada 3P 1
2. >pabila tersedia lebi! dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut& pasien-keluarga pasien diberi inormasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memili! sarana pelayanan yang diinginkan
SOP iden"kasi kebutu!an pasien selama proses rujukan& antara lain tranportasi rujukan Pemberian inormasi tentang alterna" sarana tujuan rujukan& peluang bagi pasien dan keluarga untuk memili! tujuan rujukan SOP rujukan= 7.*.1.2 = 7.*.1.' = 7.*.2.1 = 7.*..1 = 7.*.'.1 Dorm rujukan
. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
'. ?ilakukan persetujuan rujukan dari pasien-keluarga pasien
8atatan dalam rekam medis yang menyatakan inormasi suda! diberikan Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan SOP rujukan& kriteria pasien/ pasien yang perlu-!arus dirujuk Pelaksanaan persetujuan rujukan SOP rujukan& orm persetujuan rujukan
'1
@.1
@.1.1
1. ?itetapkan jenis/jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas
SK tentang jenis/jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia& SOP pemeriksaan laboratorium& brosur pelayanan laboratorium ?okumen eksternal5 Panduan pemeriksaan '2
2. Tersedia jenis dan jumla! petugas kese!atan yang kompeten sesuai kebutu!an dan jam buka pelayanan
. Pemeriksaan laboratorium dilakukan ole! analis-petugas yang terla"! dan berpengalaman
'. nterpretasi !asil pemeriksaan laboratorium dilakukan ole! petugas yang terla"! dan berpengalaman
@.1.2
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan& penerimaan spesimen& pengambilan dan penyimp an spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium . ?ilakukan pemantauan se+ara berkala ter!adap pelaksanaan prosedur tersebut
laboratorium Peng!itungan kebutu!an tenaga (termasuk di dalamnya tenaga lab) dan pola ketenagaan puskesmas Pola ketenagaan& persyaratan kompetensi& ketentuan jam buka pelayanan Persyaratan kompetensi analis-petugas laboratorium Pemenu!an persyaratan kompetensi (prol kepega,aian petugas laboratorium) Pelaksanaan interpretasi !asil pemeriksaan laboratorium ole! tenaga yang kompeten Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi !asil pemeriksaan laboratorium Kebijakan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan pemeriksaan& penerimaan spesimen& pengambilan dan penyimpanan spe+imen SOP pemeriksaan laboratorium #onitoring kepatu!an ter!adap prosedur pemeriksaan lab '
(+omplian+e rate) SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
'. ?ilakukan e$aluasi ter!adap ketepatan ,aktu penyera!an !asil pemeriksaan laboratorium
asil monitoring kepatu!an ter!adap prosedur pelayanan lab& dan "ndak lanjutnya 3$aluasi dan "ndak lanjut pemantauan ketepatan ,aktu penyera!an !asil laboratorium SOP penilaian ketepatan ,aktu penyera!an !asil
*. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas ra,at inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja
0. >da kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko "nggi (misalnya spesimen sputum& dara! dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kese!atan dan keselamatan kerja& dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
asil e$aluasi dan "ndak lanjut !asil e$aluasi Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP pelayanan di luar jam kerja Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko "nggi) SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko "nggi Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan keselamatan kerja& dan ke,ajiban penggunaan ''
@. ?ilakukan pemantauan ter!adap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kese!atan dan keselamatan kerja
>P?) SOP kese!atan dan keselamatan kerja bagi petugas Pelaksanaan pemantauan ter!adap penggunaan >P? SOP penggunaan alat pelindung diri& SOP pemantauan ter!adap penggunaan alat pelindung diri
;. Tersedia prosedur pengelolaan ba!an berba!aya dan bera+un& dan limba! medis !asil pemeriksaan laboratorium
1:. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
11. ?ilakukan pemantauan dan "ndak lanjut ter!adap pengelolaan limba! medis apaka! sesuai dengan prosedur @.1.
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan ,aktu yang di!arapkan untuk laporan !asil pemeriksaan.
%uk" monitoring penggunaan >P? dan "ndak lanjutnya Pengelolaan ba!an berba!aya bera+un dan limba! lab sesuai sop SOP pengelolaan ba!an berba!aya dan bera+un& SOP pengelolaan limba! !asil pemeriksaan laboratorium Pengelolaan reagen sesuai sop SOP pengelolaan reagen Pengelolaan limba! medis sesuai sop SOP pengelolaan limba! Penyampaian !asil pemeriksaan laboratorium tepat ,aktu Kebijakan pelayanan lab memuat ,aktu '*
2. Ketepatan ,aktu melaporkan !asil pemeriksaan yang urgen-ga,at darurat diukur
. asil laboratorium dilaporkan dalam kerangka ,aktu guna memenu!i kebutu!an pasien
penyampaian laporan !asil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab +ito Pemantauan pelaksanaan pelaporan !asil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen-ga,at darurat Kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan !asil lab kri"s SOP pemantauan ,aktu penyampaian !asil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen-ga,at darurat (!asil pemeriksaan lab kri"s) Penyampaian !asil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan kerangka ,aktu yang ditetapkan Pemantauan ,aktu penyampaian !asil pemeriksaan lab Dorm !asil pemeriksaan laboratorium (dengan nilai normal)
@.1.'
1. #etode kolabora" digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan !asil yang kri"s dan pemeriksaan diagnos"k
asil pemantauan pelaporan !asil pemeriksaan laboratorium Pertemuan Kolaborasi yang di!adiri prak"si klinis untuk memba!as nilai kri"s dalam pemeriksaan lab dan prosedur pelaporan !asil lab '0
kri"s SOP pelaporan !asil pemeriksaan laboratorium yang kri"s& rekam medis
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kri"s untuk se"ap tes
. Prosedur tersebut menetapkan ole! siapa dan kepada siapa !asil yang kri"s dari pemeriksaan diagnos"k !arus dilaporkan
'. Prosedur tersebut menetapkan apa yang di+atat di dalam rekam medis pasien
*. Proses dimonitor untuk memenu!i ketentuan dan dimodikasi berdasarkan !asil monitoring
%uk" pertemuan kolabora" untuk memba!as !asil lab kri"s dan pelaporannya SOP pelaporan !asil pemeriksaan laboratorium yang kri"s= @.1.'.1 penetapan nilai ambang kri"s untuk "ap tes SOP pelaporan !asil pemeriksaan laboratorium yang kri"s& yang memuat siapa dan kepada siapa !asil kri"s dilaporkan %uk" pelaksanaan pelaporan !asil lab kri"s dan pelaksanaan T%K SOP pelaporan !asil lab kri"s menyebutkan bagaimana pen+atatan !asil lab kri"s tersebut pada rekam medis 8atatan !asil lab kri"s dalam rekam medis #onitoring pelaksanaan prosedur penyampaian !asil laboratorium yang kri"s SOP monitoring& !asil mon"roing '7
@.1.*
1. ?itetapkan reagensia esensial dan ba!an lain yang !arus tersedia
2.
. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan
%uk" monitoring pemeriksaan !asil lab kri"s& "ndak lanjut monitoring& rapat/rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis reagensia esensial dan ba!an lain yang !arus tersedia Penyediaan reagensia& buer stock reagen di laboratorium Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan reagensia "dak tersedia (batas buer stock untuk melakukan order) Penyimpanan dan distribusi reagensia SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
'. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk menge$aluasi semua reagensia agar memberikan !asil yang akurat dan presisi
%uk" peletakan reagen sesuai dengan prosedur #onitoring dan e$aluasi ketersediaan dan penyimpanan reagensia Panduan tertulis untuk e$aluasi reagensi& buk" e$aluasi dan "ndak lanjut
'@
8!ek list monitoring dan e$aluasi ketersediaan dan penyimpanan reagensia
@.1.0
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai-rentang nilai rujukan untuk se"ap pemeriksaan yang dilaksanakan
2.
%uk" pelaksanaan monitoring dan e$aluasi Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang nilai yang menjadi rujukan !asil pemeriksaan laboratorium Dorm laporan !asil pemeriksaan laboratorium dengan rentang nilai #e,ajibkan lab yang bekerja sama untuk men+antumkan rentang nilai (li!at pada dokumen PKS) Dorm laporan !asil pemeriksaan laboratorium
'.
6aporan !asil pemeriksaan laboratorium luar Pelaksanaan e$aluasi ter!adap rentang nilai SOP e$aluasi ter!adap rentang nilai&
@.1.7
1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium
asil e$aluasi rentang nilai dan "ndak lanjut Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur P#& ';
2. ?ilakukan kalibrasi atau $alidasi instrumen-alat ukur tepat ,aktu dan ole! pi!ak yang kompeten sesuai prosedur
. Terdapat buk" dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau $alidasi& dan masi! berlaku '. >pabila ditemukan penyimpangan dilakukan "ndakan perbaikan
*. ?ilakukan pemantapan mutu eksternal ter!adap pelayanan laboratorium ole! pi!ak yang kompeten 0. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium "dak dilakukan di Puskesmas& dan Puskesmas memas"kan ba!,a pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutu!an pasien 7. Terdapat buk" dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal
@.1.@
1. Terdapat program keselamatan-keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium
2. Program ini adala! bagian dari program keselamatan di Puskesmas
prosedur P#3& dan Prosedur P?8> Pelaksanaan kalibrasi dan $alidasi SOP kalibrasi dan $alidasi instrumen %uk"/buk" pelaksanaan kalibrasi atau $alidasi Pelaksanaan perbaikan (P?8>) SOP perbaikan %uk" pelaksanaan perbaikan Pelaksanaan P#3 %uk" pelaksanaan P#3 Pelaksanaan rujukan SOP rujukan laboratorium %uk" pelaksanaan rujukan lab Pelaksanaan P# dan P#3 buk" pelaksanaan P# dan P#3 Penyusunan program mutu dan keselamatan laboratorium termasuk didalamnya manajemen risiko (yang merupakan bagian dari program mutu puskesmas dan keselamatan pasien) Kerangka a+uan-ren+ana program keselamatan-keamanan laboratorium %uk" pelaksanaan program Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya *:
. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang/kurangnya seta!un sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
'. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan ba!an berba!aya
*. ?ilakukan iden"kasi& analisis dan "ndak lanjut risiko keselamatan di laboratorium
0. Sta laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan prak"k keselamatan-keamanan kerja
memuat program keselamatan-keamanan laboratorium Pelaporan kegiatan program keselamatan SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium buk" laporan Proses Penanganan dan pembuangan ba!an berba!aya Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan pembuangan ba!an berba!aya SOP tentang penanganan dan pembuangan ba!an berba!aya Pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium SOP penerapan manajemen risiko laboratorium& buk" pelaksanaan manajemen risiko5 iden"kasi risiko& analisis& dan "ndak lanjut risiko Dormulir D#3> %uk" pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (buk" pelaksanaan D#3>) Petugas laboratorium SOP orientasi prosedur dan *1
7. Sta laboratorium mendapat pela"!an-pendidikan untuk prosedur baru da n penggunaan ba!an berba!aya yang baru& maupun peralatan yang baru.
@.2
@.2.1
1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat 3. da kejelasan siapa yang bertanggung ja!ab ". da kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat#obat yang se$arusnya ada
prak"k keselamatan-keamanan kerja& buk" pelaksanaan program orientasi Pelaksanaan pendidikan dan pela"!an SOP pela"!an dan pendidikan untuk prosedur baru& ba!an berba!aya& peralatan baru& buk" pelaksanaan pendidikan dan pela"!an %uk" pelaksanaan pendidikan dan pela"!an bagi petugas lab
Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat. SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat SOP penyediaan dan penggunaan obat SK Penanggung ja!ab pelayanan obat Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat. *2
%. Tersedia pelayanan obat#obatan selama tuju$ $ari dalam seminggu dan 2" jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan ga!at darurat
'. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
). *ilakukan e+aluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka pelayanan farmasi. &ntuk puskesmas dengan pelayanan ga!at darurat buka pelayanan obat 2" jam Penyusunan formularium obat (ormularium obat +aluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan formularium SOP e+aluasi ketersediaan obat ter$adap formularium,
. *ilakukan e+aluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium
-asil e+aluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat ter$adap formularium Pelaksanaan e+aluasi kesesuaian peresepan dengan formularium SOP e+aluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
@.2.2
1. Terdapat ketentuan petugas yang ber$ak memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas
-asil e+aluasi dan tindak lanjut Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang ber$ak memberi resep Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat *
3. pabila persyaratan petugas yang diberi ke!enangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenu$i, petugas tersebut mendapat pelati$an k$usus
". Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
%. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedalu!arsa kepada pasien
tentang petugas yang ber$ak menyediakan obat Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang diberi ke!enangan dalam penyediaan obat jika petugas yang memenu$i persyaratan tidak ada, dan ke!ajiban untuk mengikuti pelati$an k$usus Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Penataan obat dengan system ((O dan ((O Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan memberikan obat kadalu!arsa, dan upaya untuk meminalkan adanya obat kadalu!arsa dengan system ((O dan ((O.
'. *ilakukan penga!asan ter$adap penggunaan dan pengelolaan obat ole$ *inas Kese$atan Kabupaten/Kota se0ara teratur
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedalu!arsa, Kartu stok/kendali Pelaksanaan penga!asan ole$ *inas Kese$atan *'
Kabupaten/Kota
). Terdapat ketentuan siapa yang ber$ak menuliskan resep untuk obat#obat tertentu misal psikotropika dan narkotika
ukti pelaksanaan penga!asan Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang ber$ak meresepkan obat# obat psikotropika dan narkotika. SOP peresepan psikotropika dan narkotika
. da kebijakan dan prosedur penggunaan obat#obatan pasien ra!at inap, yang diba!a sendiri ole$ pasien/ keluarga pasien
4. Penggunaan obat#obatan psikotropika/narkotika dan obat#obatan lain yang berba$aya dia!asi dan dikendalikan se0ara ketat
@.2.
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat. SOP penggunaan obat yang diba!a sendiri ole$ pasien/keluarga SOP penga!asan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
*okumen eksternal5 Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat.
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
SOP penyimpanan obat Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP **
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas men0akup nama, dosis, 0ara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya
". Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan ba$asa yang dapat dimengerti ole$ pasien/keluarga pasien
%. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak di$arapkan
'. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di ruma$
). Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedalu!arsa/rusak
. Obat kedalu!arsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur
Pelabelan obat sesuai SOP SOP pelabelan obat 6abel obat Pemberian informasi penggunaan obat kepada pasien SOP pemberian informasi penggunaan obat Pelaksanaan pemberian informasi penggunaan obat tentang efek samping dan efek yang tidak di$arapkan SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat memuat tentang pemberian informasi efek samping obat atau efek yang tidak di$arapkan Penjelasan penyimpanan obat di ruma$ SOP pemberian informasi penggunaan obat termasuk didalamnya tentang pemberian informasi 0ara penyimpanan obat di ruma$ Kebijakan pelayanan faramasi didalamnya memuat penanganan obat yang kadalu!arsa. SOP penanganan obat kedalu!arsa/rusak Pelaksanaan penanganan obat kadalu!arsa sesuai dengan kebijakan dan SOP
*0
@.2.'
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat 2. fek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk men0atat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KT*, termasuk kesala$an pemberian obat
". Kejadian efek samping obat dan KT* ditindaklanjuti dan didokumentasikan
ukti penanganan obat kadalu!arsa in+entarisasi dan pemusna$an, atau pengembalian ke gudang farmasi SOP pelaporan efek samping obat Pendokumentasian efek samping obat ukti 0atatan efek samping obat dalam rekam medis Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang pen0atatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KT*. SOP pen0atatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KT*, Pelaksanaan tindak lanjut, pen0atatan kejadian efek samping obat, KT* dan tindaklanjut SOP tindak lanjut efek samping obat dan KT* ukti tindak lanjut ter$dap kejadian efek samping obat dan KT*
@.2.*
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesala$an pemberian obat dan K78 2. Kesala$an pemberian obat dan K78 dilaporkan tepat !aktu menggunakan prosedur baku
SOP identifikasi dan pelaporan kesala$an pemberian obat dan K78 Pelaksanaan pelaporan *7
kesala$an pemberian obat dan K78 sesuai !aktu yang ditentukan
3. *itetapkan petugas kese$atan yang bertanggung ja!ab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
". nformasi pelaporan kesala$an pemberian obat dan K78 digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat
@.2.0
1. Obat emergensi tersedia pada unit#unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenu$i kebutu$an yang bersifat emergensi
6aporan kesala$an pemberian obat dan K78 SK Penanggung ja!ab tindak lanjut ter$adap pelaporan insiden kesala$an pemberian obat Perbaikan pengelolaan dan pelayanan obat jika terjadi kesala$an pemberian obat dan K78 6aporan dan bukti perbaikan Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan obat emergensi. SOP penyediaan obat#obat emergensi di unit kerja. *aftar obat emergensi di unit pelayanan
2. da kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari ke$ilangan atau pen0urian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti se0ara tepat !aktu sesuai kebijakan Puskesmas setela$ digunakan atau bila kedalu!arsa atau rusak
ukti penyediaan obat emergensi di tempat pelayanan Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan Pelaksanaan monitoring penyediaan obat emergensi *@
di unit kerja SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. -asil monitoring dan tindak lanjut. @.'
@.'.1
1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun ole$ Puskesmas minimal 19 besar penyakit
3. *ilakukan pembakuan singkatan#singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan *okumen ksternal5 Klasifikasi diagnosis Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas Klasifikasi diagnosis Pembakuan singkatan yang digunakan Keputusan tentang pembakuan singkatan
@.'.2
1. *itetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas ter$adap informasi medis
2. kses petugas ter$adap informasi yang dibutu$kan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung ja!ab 3. kses petugas ter$adap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
". -ak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kera$asiaan dan
*okumen eksternal Standar pelayanan rekam medis Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses ter$adap rekam medis, dan SOP tentang akses ter$adap rekam medis Pemberian akses ter$adap rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung ja!ab Pelaksanaan akses ter$adap rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur Pertimbangan Kepala *;
keamanan informasi
@.'.
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memuda$kan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat !aktu maupun untuk men0atat pelayanan yang diberikan kepada pasien
3. da kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
Puskesmas dalam memberikan $ak akses5tingkat keamanan, dan tingkat kera$asiaan. *alam SK $arus ditetapkan pembatasan#pembatasan akses kepada petugas maupun karyasis!a jika ada. :ika menggunakan te$nologi informasi maka $arus ada pembatasan akses sesuai dengan le+el manajerial maupun tugas dalam pelayanan Tiap pasien mempunyai rekam medis. Proses identifikasi pasien Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan tentang ke$arus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien minimal dua 0ara identifikasi yang relati+e tidak beruba$ Pemrosesan rekam medis sesuai dengan kebijakan Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi entang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis Pelaksanaan penyimpanan rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur 0:
@.'.'
1. si rekam medis men0akup diagnosis, pengobatan, $asil pengobatan, dan kontinuitas asu$an yang diberikan
2. *ilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan rekam medis Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya terdapat ketentuan tentang isi rekam medis Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, $asil dan tindak lanjut penilaian
@.*
@.*.1
3. Tersedia prosedur menjaga kera$asiaan rekam medis
SOP#SOPuntuk menjaga kera$asiaan rekam medis
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau se0ara rutin
Pelaksanaan pemantauan lingkungan Puskesmas SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas
2. nstalasi listrik, kualitas air, +entilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau se0ara periodik ole$ petugas yang diberi tanggung ja!ab
:ad!al pelaksanaan, bukti pelaksanaan pemantasuan kondisi lingkungan fisik Pemantasuan dan pemeli$araan system utilitas 01
3. Tersedia sarana untuk menangani masala$ listrik/api apabila terjadi kebakaran
SOP pemeli$araan dan pemantauan instalasi listrik, air, +entilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut Pelaksanaan pelati$an penggunaan P;, simulasi jika terjadi kebakaran. Pengadaan/penyediaan P; SOP jika terjadi kebakaran ukti pelaksanaan pelati$an dan simulasi kebakaran.
". Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeli$araan dan perbaikan
%. nspeksi, pemantauan, pemeli$araan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jad!al yang ditetapkan
'. *ilakukan dokumentasi pelaksanaan, $asil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeli$araan dan perbaikan yang tela$ dilakukan
@.*.2
1. *itetapkan kebijakan dan prosedur in+entarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan ba$an berba$aya
2. *itetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limba$ berba$aya
Tersedia P; yang tidak kadalu!arsa SK dan SOP pemantauan, pemeli$araan, perbaikan sarana dan peralatan Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeli$araan, dan perbaikan alat sesuai prosedur pendokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeli$araan, dan perbaikan *okumen pelaksanaan pemantauan pemeli$araan dan perbaikan SK dan SOP in+entarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan ba$an berba$aya SK dan SOP pengendalian 02
3. *ilakukan pemantauan, e+aluasi dan tindak lanjut ter$adap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan ba$an berba$aya
dan pembuangan limba$ berba$aya Pelaksanaan penanganan ba$an berba$aya. Pelaksanaan pemantauan, e+aluasi dan tindak lanjut ter$adap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan ba$an berba$aya SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan ba$an berba$aya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut ukti pelaksanaan penanganan ba$an berba$aya.
". *ilakukan pemantauan, e+aluasi dan tindak lanjut ter$adap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limba$ berba$aya
ukti pemantauan ter$adap pelaksanaan penanganan ba$an berba$aya Pelaksanaan penanganan limba$ berba$aya. Pemantauan, e+aluasi dan tindak lanjut ter$adap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan ba$an berba$aya SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limba$ berba$aya, bukti 0
pemantauan, dan tindak lanjut ukti pelaksanaan penangana limba$ berba$aya.
@.*.
1. da ren0ana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
2. *itetapkan petugas yang bertanggung ja!ab dalam peren0anaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman 3. Program tersebut men0akup peren0anaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelati$an petugas, pemantauan, dan e+aluasi
ukti pemantauan, e+aluasi dan tindak lanjut ter$adap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limba$ berba$aya Penyusunan program keamanan linkgungan fisik ;en0ana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas SK penanggung ja!ab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas Penyusunan ren0ana program keamanan lingkungan fisik men0akup pemantauan, e+aluasi dan tindak lanjut ter$adap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan ba$an berba$aya. Pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik ;en0ana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat5 peren0anaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelati$an petugas, pemantauan, dan e+aluasi 0'
". *ilakukan monitoring, e+aluasi dan tindak lanjut ter$adap pelaksanaan program tersebut.
ukti pelaksanaan program keamanan Pelaksanaan monitoring, e+aluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program SPO monitoring dan e+aluasi ter$adap program keamanan lingkungan ukti pelaksanaan program. ukti monitoring, e+aluasi dan tindak lanjut
@.0
@.0.1
1. *itetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisa$kan alat yang bersi$ dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutu$kan pera!atan lebi$ lanjut tidak siap pakai, serta alat#alat yang membutu$kan persyaratan k$usus untuk peletakannya
Pelaksanaan pembersi$an dan sterilisasi alat mulai dari pemila$an alat yang bersi$ dan kotor, disinfeksi, pen0u0ian, sterilisasi, pera!atan k$usus untuk alat# alat tertentu, penyimpanan/peletakan alat yang membutu$akn persyaratan k$usus Kebijakan pengelolaan alat yang $abis digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemila$an alat yang bersi$ dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutu$kan penanganan k$usus, dan penempatan alat. 0*
SOP memisa$kan alat yang bersi$ dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan alat yang membutu$kan pera!atan k$usus. SOP penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang membutu$kan persyaratan k$usus
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat#alat yang perlu disterilkan
3. *ilakukan pemantauan ter$adap pelaksanaan prosedur se0ara berkala
ukti pelaksanaan pengelolaan peralatan yang $abis digunakan. SOP sterilisasi Pelaksanaan kebers$inan dan sterilisasi alat Pemantauan ter$adap pelaksanaan prosedur pemeli$araan, kebersi$an, dan sterilisasi alat SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeli$araan dan sterilisasi SK petugas pemantau, instrumen,
". pabila memperole$ bantuan peralatan, persyaratan#persyaratan fisik, te$nis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenu$i
bukti pelaksanaan pemantauan, $asil pemantauan, tindak lanjut pemantauan Pengelolaan dan penggunaan alat jika mendapat bantuan alat SOP tentang penanganan bantuan peralatan
00
@.0.2
1.
*ilakukan in+entarisasi peralatan yang ada di Puskesmas
2. *itetapkan Penanggung ja!ab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis se0ara teratur, dan ada buktinya 3. da sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan pera!atan se0ara rutin
ukti penelolaan dan penggunaan alat jika memperole$ bantuan n+entarisasi peralatan klinis *aftar in+entaris peralatan klinis di Puskesmas SK penanggung ja!ab pengelolaan peralatan dan kalibrasi Pengendalian dan monitoring peralatan, uji fungsi, dan pera!atan SOP kontrol peralatan, testing, dan pera!atan se0ara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan ukti pelaksanaan pera!atan dan uji fungsi
". -asil pemantauan tersebut didokumentasikan
%. *itetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan
ukti monitoring Pelaksanaan pemantauan *okumentasi $asil pemantauan Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak Kebijakan pemeli$araan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan 07
perbaikan alat yang rusak. SOP penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak ukti pelaksanaan pemeli$araan alat, bukti pelaksanaan perbaikan alat, bukti pelaksanaan penggantian alat.
@.7
@.7.1
1. da peng$itungan kebutu$an tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi
Peng$itungan kebutu$an tenaga klins dan penyusunan pola ketenagaan Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
2. da 0ara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan ke!enangan
-asil analisis kebutu$an tenaga klinis Penilaian kualifikasi tenaga SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan ke!enangan ukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan usulan ke!enangan klinis.
3. *ilakukan proses kredensial yang men0akup sertifikasi dan lisensi
Penetapan ke!enangan klinis Pelaksanaan kredensial tenaga klinis 0@
SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis, SOP kredensial
". da upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
ukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis Peningkatan kompetensi petugas pemberi pelayanan klinis SOP peningkatan kompetensi Pemetaan kompetensi, ren0ana peningkatan kompetensi,
@.7.2
1. *ilakukan e+aluasi kinerja tenaga kese$atan yang memberikan pelayanan klinis se0ara berkala
bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis Pelaksanaan e+aluasi kinerja tenaga klinis SOP penilaian kinerja tenaga klinis nstrumen penilaian kinerja tenaga klinis
2. *ilakukan analisis dan tindak lanjut ter$adap $asil e+aluasi
ukti pelaksanaan e+aluasi kinerja tenaga klinis Pelaksanaan analisis kinerja dan tindak lanjut ter$adap $asil e+aluasi kinerja tenaga klinis
0;
3. Tenaga kese$atan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
ukti analisis, bukti tindak lanjut ter$adap $asil e+aluasi kinerja tenaga klinis Keterlibatan dalam peningkatan mutu pelayanan klinis baik pada tingkat puskesmas misalnya keaktifan dalam tim mutu, dan pelaksanaan perbaikan kineraja berkesinambungan di unit kerja masing masing keterlibatan dalam P*8 di unit masing#masing Kebijakan mutu yang didalamnya memuat ke!ajiban tenaga klinis untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
@.7.
1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelati$an bagi tenaga kese$atan yang memberikan pelayanan klinis
2. da dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kese$atan untuk memanfaatkan peluang tersebut
ukti#bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien. ukti# bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing#masing P*8 Penyampaian informasi tentang peluang pendidikan dan pelati$an bagi tenaga klinis ukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelati$an *ukungan pimpinan untuk pendidikan dan pelati$an ukti#bukti dukungan 7:
3. :ika ada tenaga kese$atan yang mengikuti pendidikan atau pelati$an, dilakukan e+aluasi penerapan $asil pelati$an di tempat kerja.
manajemen untuk pendidikan dan pelati$an +aluasi dan tindak lanjut bagi tenaga klinis yang mengikuti pendidikan dan pelati$an SOP e+aluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti pendidikan dan pelati$an,
". *ilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelati$an yang dilakukan ole$ tenaga kese$atan.
bukti pelaksanaan e+aluasi dan tindak lanjut Pendokumentasian pelaksanaan pendidikan dan pelati$an baik diklat internal maupun eksternal
G
(oto 0opy Sertifikat pelati$an/pendidikan
@.7.'
1. Setiap tenaga kese$atan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan !e!enang yang didokumentasikan dengan jelas
2. :ika tidak tersedia tenaga kese$atan yang memenu$i persyaratan untuk menjalankan ke!enangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kese$atan dengan persyaratan tertentu untuk diberi ke!enangan k$usus
ukti#bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelati$an Proses kredensial untuk menentukan ke!enangan klinis &raian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan ke!enangan klinis SK tentang pemberian ke!enangan k$usus jika tidak tersedia tenaga kese$atan yang memenu$ai persyaratan bukti pemberian ke!enangan k$usus pada 71
3. pabila tenaga kese$atan tersebut diberi ke!enangan k$usus, dilakukan penilaian ter$adap pengeta$uan dan keterampilan yang terkait dengan ke!enangan k$usus yang diberikan
petugas Penilaian kompetensi petugas yang diberi ke!enangan k$usus ole$ tim kredensial SPO penilaian kredensial pengeta$uan dan keterampilan bagi petugas yang diberi ke!enangan k$usus
". *ilakukan e+aluasi dan tindak lanjut ter$adap pelaksanaan uraian tugas dan !e!enang bagi setiap tenaga kese$atan
ukti pelaksanaan penilaian kredensial pengeta$uan dan keterampilan bagi petugas yang diberi ke!enangan k$usus Pelaksanaan +aluasi dan tindak lanjut ter$adap pelaksanaan uraian tugas dan ke!enangan klinis untuk tiap#tiap tenaga klinis SOP e+aluasi dan tindak lanjut ter$adap pelaksanaan uraian tugas dan ke!enangan klinis ukti e+aluasi dan tindak lanjut
;.1
;.1.1
1. danya peran aktif tenaga klinis dalam meren0anakan dan menge+aluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
6okakarya atau pertemuan# pertemuan untuk menyusun ren0ana program mutu klinis dan keselamatan pasien, maonitoring pelaksanaan program mutu, dan e+aluasi 72
pelaksanaan program mutu, pelaksanaan P*8 di tiap# tiap unit pelayanan, monitoring dan e+aluasinya Kebijakan kepala puskesmas yang me!ajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari peren0anaan pelaksanaan, monitorin dan e+aluasi
2. *itetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis
3. *ilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan se0ara berkala.
". Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan e+aluasi dan tindak lanjut ter$adap $asil monitoring dan penilaian mutu klinis.
ukti pertemuan dengan agendanya. ukti kegiatan perbaikan mutu di tiap#tiap unit pelayanan klinis Pertemuan untuk menyusun dan memili$ prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas SK penetapan indi0ator# indikator mutu/kinerja klinis Pengumpulan data, analisis, pelaporan pen0apaian indikator mutu klinis -asil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis Pertemuan/lokakarya untuk memba$as e+aluasi dan tindak lanjut ter$adap $asil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis ukti kegiatan analisis dan tindak lanjut t$d $asil 7
%. *ilakukan identifikasi dan dokumentasi ter$adap Kejadian Tidak *i$arapkan KT*, Kejadian Tidak 8edera KT8, Kondisi Potensial 8edera KP8, maupun Kejadian 7yaris 8edera K78.
'. *itetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KT*, KT8, KP8, K78, dan risiko dalam pelayanan klinis. ). :ika terjadi KT*, KT8, dan K78 dilakukan analisis dan tindak lanjut.
. ;isiko#risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis Pelaporan terjadinya insiden keselamatan pasien dan tindak lanjutnya baik dalam bentuk ;8 atau in+estigasi seder$ana sesuai dengan tingkat risiko dari kejadian ukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KT*, KT8, KP8, K78, analisis dan tindak lanjutnya SK dan SOP penanganan KT*, KT8, KP8, K78. nalisis dan Tindak lanjut jika terjadi KT*, KP8, K78 ukti analisis, dan tindak lanjut KT*, KT8, KP8, K78 Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas5 identifikasi risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis, penyusunan risk register, dan pelaksanaan (< pada unit#unit pelayanan yang diprioritaskan Kebijakan tentang penerapan manajemen risiko klinis Panduan
4. *ilakukan analisis risiko dan upaya#upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
19. erdasarkan $asil analisis risiko, adanya kejadian KT*, KT8, KP8, dan K78, upaya peningkatan keselamatan pasien diren0anakan, dilaksanakan, die+aluasi, dan ditindaklanjuti
risiko pelayanan klinis minimal dilakukan (< untuk satu kasus nalisis risiko dan upaya meminimalkan risiko ukti analisis dan upaya meminimalkan risiko Tindak lanjut ter$adap insiden keselamatan pasien Program mutu klinis dan keselamatan pasien
;.1.2
1. *ilakukan e+aluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis ole$ tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang men0erminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.
ukti analisis dan Tindak lanjut ter$adap insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta e+aluasi ter$adap tindak lanjut yang dilakukan Penyusunan indi0ator dan instrument penilaian perilaku petugas klinis se0ara kolaboratif.
2. udaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
pelaksanaan e+aluasi, dan tindak lanjut Pertemuan memba$as tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien
3. da keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide#ide perbaikan
;.1.
1. *ialokasikan sumber daya yang 0ukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
2. da program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan diren0anakan ole$ tenaga klinis.
Pelaksanaan pelayanan yang memper$atikan budaya mutu dan keselamatan pasien Penyusunan indi0ator perilaku dilakukan bersama tenaga klinis yang ada ukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indi0ator perilaku petugas klinis Pertemuan pemba$an program mutu dan keselamatan pasien dan ren0ana anggaran dan ren0ana penyediaan sumber daya ;en0ana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya Peren0anaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang melibatkan praktisi klinis Program peningkatan mutu 70
klinis dan keselamatan pasien,
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai ren0ana, die+aluasi, dan ditindak lanjuti
;.2
;.2.1
1. *ilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
ukti Pelaksanaan, ukti e+aluasi, dan tindak lanjut Pelaksanaan, e+aluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien ukti Pelaksanaan, e+aluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk menentukan area priritas pelayanan klinis untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 - = 1 P ukti peng$itungan dengan kriteria 3 - = 1 P untuk menentukan area prirotias
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pema$aman ter$adap peningkatan mutu dan keselamatan se0ara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
-asil identifikasi pemili$an area prioritas Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien *okumentasi penggalangan komitmen, *okumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan 77
keselamatan pasien yang dilaksanakan se0ara periodik
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen mema$ami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
Sosialisasi dan pelati$an peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien ukti Sosialisasi dan pelati$an peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
". Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
Pertemuan pemili$an area prirotias Keputusan Kepala Puskesmas tetnang area prirotias
%. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun ren0ana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
'. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan ren0ana
ukti pelaksanaan pertemuan pemili$an area prioritas Pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien Program mutu klinis dan keselamatan pasien Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang disusun dan kegiatan P*8 di tiap#tiap unit pelayanan ukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan 7@
). *ilakukan e+aluasi ter$adap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
;.2.2
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun berdasarkan a0uan yang jelas
3. Tersedia dokumen yang menjadi a0uan dalam penyusunan standar ". *itetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis %. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan P*8 di tiap#tiap unit pelayanan Pertemuan+aluasi ter$adap program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan e+aluasi ter$adap pelaksanaan P*8 di tiap unit pelayanan ukti e+aluasi ter$adap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan e+aluasi ter$adap pelaksanaan P*8 di tiap unit pelayanan Penyusunan SOP klinis medis, kepera!atan, kebidanan, farmasi, gi>i, dsb SOP klinis medis, kepera!atan, kebidanan, farmasi, gi>i, dsb ;eferensi yang digunakan untuk menyusun sop *okumen SOP men0antumkan referensi yang menjadi a0uan ;eferensi yang digunakan untuk menyusun sop SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, menga0u pada prosedur 7;
penyusunan ukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis
;.
;..1
1. *isusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang tela$ disepakati bersama
Penyusunan indiaktor mutu layanan klinis dalam forum minilokakarya SK tentang indikator mutu layanan klinis
2. *itetapkan sasaran#sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran 3. *ilakukan pengukuran mutu layanan klinis men0akup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
". *ilakukan pengukuran ter$adap indikator#indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
ukti pertemuan penyusunan indiaktor SK tentang sasaran#sasaran keselamatan pasien Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut ukti pengukuran mutu layanan klinis yang men0akup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak lanjut ukti pengukuran sasaran @:
;..2
1. da penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan di0apai
2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pen0apaian mutu klinis sebelumnya, pen0apaian optimal pada sarana kese$atan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kese$atan yang terkait
;..
1. *ata mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan se0ara periodik
2. *ata mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
3. *ata mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan ren0ana dan
keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis SK Penetapan target yang akan di0apai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien Proses penetapan target yang akan di0apai5 pertimbangan dalam menetapkan target SK penentapan indi0ator mutu dengan target yang jelas Pertemuan untuk memili$ indi0ator dan penetapan target yang di$adiri praktisi klinis ukti keterlibatan tenaga# tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pen0apaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki Proses pengumpulan data ukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien se0ara periodik Proses dokumentasi data mutu layanan klinis ukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Pelaksanaan analisis, @1
langka$#langka$ perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
penetapan strategi, dan penyusunan ren0ana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien ukti analisis, penyusunan strategi dan ren0ana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
;.'
;.'.1
1. da kejelasan siapa yang bertanggung ja!ab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik
3. da kejelasan uraian tugas dan tanggung ja!ab tim
". da ren0ana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan ren0ana yang disusun
Penetapan penanggung ja!ab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas Pembentukan tim, penyusunan program kerja, pelakasanaan program kerja SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. &raian tugas, program kerja tim. &raian tugas dan tanggung ja!ab masing#masing anggota tim Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang menga0u pada ren0ana yang disusun ole$ tim ;en0ana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan @2
program kerja, monitoring, dan e+aluasi
;.'.2
1. *ata monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan se0ara teratur
2. *ilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masala$ mutu layanan klinis dan masala$ keselamatan pasien
3. *ilakukan analisis penyebab masala$
". *itetapkan program#program perbaikan mutu yang dituangkan dalam ren0ana perbaikan mutu
ukti pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien Pengumpulan data indi0ator mutu klinis dan keselamatan pasien ukti pengumpulan data indi0ator mutu klinis dan keselamatan pasien nalisis dan pemba$san berkala $asil monitoring dan e+aluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi -asil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi $asil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Pelaksanaan analisis penyebab masala$ dan $ambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ukti analisis masala$ mutu klinis Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ;en0ana program perbaikan @
%. ;en0ana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keber$asilan, dan ketersediaan sumber daya
'. da kejelasan Penanggung ja!ab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang diren0anakan
). da kejelasan Penanggung ja!ab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
. da tindak lanjut ter$adap $asil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
;.'.
1. Petugas men0atat peningkatan setela$ pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Pertimbangan dalam menyusun ren0ana/program mutu klinis 7otulen pemba$asan pada !aktu penyusunan program5 pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu klinis dan keselamatan pasien Prgoram mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan kegiatan dan penanggung ja!ab masing# masing kegiatan SK tentang petugas yang berke!ajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan Tindak lanjut ter$adap $asil pemantauan pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien ukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut ter$adap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Pendokumentasian pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien @'
2. *ilakukan e+aluasi ter$adap $asil penilaian dengan menggunakan indikator#indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
3. -asil perbaikan ditindak lanjuti untuk peruba$an standar/prosedur pelayanan
". *ilakukan pendokumentasian ter$adap keseluru$an upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
;.'.'
1. *itetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi $asil#$asil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Proses dan $asil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kese$atan yang memberikan
ukti pen0atatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Pelaksanaan e+aluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ukti e+aluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Tindak lanjut perbaikan dan peruba$an SOP ukti tindak lanjut, bukti peruba$an prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis *okumentasi keseluru$an upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ukti *okumentasi keseluru$an upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien SK dan SOP penyampai informasi $asil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Sosialisasi dan komunikasi $asil#$asil peningkatan mutu @*
