TELUSUR DOKUMEN POKJA MEDIS
1.
TELUSUR DOKUMEN POKJA APK (AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN )
Dokumen
SK Kebijakan Skrining Pasien
Yang Harus di Perbaiki
Transfer Pasien
SPO Penundaan Pelayanan SPO Informasi Penundaan Pelayanan Alur pelaporan Penundaan Pelayanan Setiap terjadi penundaan pelayanan diinformasikan kepada keluarga
Lakukan Regulasi Setiap Petugas harus melaksanakan sistem dengan benar dan lakukan standar pengkodean Dokumen Setiap Kebijakan dan SPO harus disosialisasikan Skrining/ Triase Triase Di IGD Agar Agar Ditetapkan Dilakukan Oleh Dokter Yang Mempunyai Kompetensi Triase (ATLS,ACLS) Rumah Sakit Menggunakan Proses Triage Berbasis Bukti Untuk Memprioritaskan Sesuai Dengan Dengan Kegawatannya Kegawatannya / ( Primary Survey ) ,ABC, GCS….. Assesment IGD ? Prosedur Transfer Pasien Kriteria Dan Kebijakan Pasien Tentang Kelayakan Transfer Didalam Rumah Sakit Agar Dilengkapi Perpindahan Tanggung Jawab Pelayanan Pasien Dari Dr Jaga IGD ke DPJP Lakukan Dokumentasi dan Pelaporan secara berkala
Personal In Charge Ketua Pokja
Logistik/ Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
Ketua Pokja
Ketua Pokja
1/11 Windows UserDocument1 UserDocument1
Dipasang Pulmonary Arterial Chateter pada B Pasien Prioritas II dan Pasien Prioritas III Kebijakan dalam mengeluarkan Pasien ICU agar bisa digunakan oleh Pasien yang lain dituangkan dalam SOP Uraian Tugas, SPO, Tupoksi
Harus disesuaikan dan disederhanakan bahasa agar mudah dimengerti Setiap perawat ICU harus tahu rencana tindakan yang dilakukan, jika tidak ada yang melakukan tindakan lakukan Rujukan. Seluruh kebijakan agar di Regulasi, diberikan nomor dan disahkan. Apabila Direktur berganti, maka kebijakan yang telah lebih 3 tahun harus diganti
Ketua Pokja
Yayasan Case Manager harus memahami Uraian Tugas danKetua Case Manager harus diberikan Pelatihan tentang Case Manager (lampirkan Pokja sertifikat) Pelayanan Case Manager Harus Kontinuitas Menulis setiap tindakan yang akan direncanakan (Pasien Puasa, Jenis Alergi Obat , dituliskan padaBed Pasien) Dijelaskan SPO Pengawasan, Pembinaan dan Pelaporan dari Case Manager Setiap Regulasi harus diberikan pemahaman/sosialisasi Dalam setiap kebijakan/SPO gunakan kalimat yang Konkrit dalam uraian langkah - langkah Setiap rekam medik di berikan Kronologis Edukasi kepada Pasien .(dokumen Ketua Pokja tidak ada) Lakukan komunikasi Efektif kepada Pasien, keluarga serta kepada petugas Medis lainnya (Lebih dipahami lagi) Dokumen SBAR diisi secara lengkap. Buatkan buku singkatan di RSU sebagai panduan Pegawai dalam melakukan Read Back kata-kata yang tidak umum digunakan (b elum ada) Resume Pasien Pulang Agar Diisi Lengkap Sesuai Standar . Pemahaman Discharge Planing Lebih Ditingkatkan Lagi Ketua Pokja Harus Dilengkapi dengan Format Infomasi Edukasi. Dalam SPO berikan penjelasan tentang surat pengantar rujukan dan lakukan Yayasan dan Ketua Pokja Konfirmasi ke RS yang dituju. Lakukan Service bekala terhadap sarana transportasi rujukan Dokumenkan Bukti Service berkala Transportasi Rujukan (blm ada)
Pasien di ijinkan Pulang apabila telah di resume oleh Dokter hal ini dituangkan dalam SPO Kebijakan Pasien Pulang karena menolak Tindakan Medis
SPO Rujukan Sarana Transportasi rujukan RSU Bina Kasih memiliki 4 Ambulance
2/11 Windows UserDocument1
2. Dokumen
Kebijakan Asesmen
Yang Harus Diperbaiki
Asesmen keperawatan
Asesmen Nyeri
Catatan Perkembangan Pasien Pelayanan Laboratorium
SOP Pelaporan Nilai Kritis Hasil Laboratorium Program pengelolaan dan pemeliharaan alat laboratorium Pelayanan Radiologi Program Keamanan Radiologi Isi Asesmen Pasien AP 3
TELUSUR DOKUMEN POKJA AP ( ASESMEN PASIEN )
Gunakan kertas Stiker (Barcode) untuk identitas Pasien Setiap penulisan Resume pada status pasien harus tuntas Format asesmen keperawatan diberikan kepada setiap ruang rawat inap, poliklinik, dan IGD. Dokumen asesmen keperawatan harus diisi. IGD harus memiliki asesmen Keperawatan tersendiri. Asesmen Nyeri harus dilaksanakan dan dilampirkan didalam Status Pasien
Personal In Charge
Yayasan dan Ketua Pokja Ketua Pokja
Ketua Pokja
-
Ketua Pokja Yayasan dan Ketua Pokja Ketua Pokja
-
Ketua Pokja
-
Ketua Pokja Ketua Pokja Ketua Pokja
AP 5.6
AP 6.7
RSU Bina Kasih harus melengkapi pelayanan laboratorium seperti pelayanan APVT, PA Jaringan, dll (sesuaikan dgn kls B)
Isi Minimal Asesmen Ditetapkanoleh Setiap Disiplin KlinisSesuai Standar Pelayanan Medis /PPK CP/ RS Kebijakan /Panduan /SPO Assesmen Asesmen Pra Sedasi, Asesmen Pra Bedah, Asesmen Awal Keperawatan,Asesmen Nutrisi,Asesmen Nyeri ,Asesmen Pasien Terminal,Asesmen Fungsional Panduan ,SPO Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium ,Bukti Implementasi Dicatat Lengkap , Ada MONEV Perlu Ada Evaluasi Pelaporan Expertise Pemeriksaan Radiologi.
Logistik/ Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
Ketua Pokja
Ketua Pokja Ketua Pokja
3/11 Windows UserDocument1
3. Dokumen
Kebijakan dan SOP Pelayanan Pasien SOP IGD
Sistem Komunikasi di IGD
Pelayanan Pasien Resiko Tinggi
Penanganan Penyakit Menular
Kebijakan dan panduan GIZI Tatalaksanan Skrining Gizi pada proses asuhan Gizi Panduan dan Kebijakan Manajemen Nyeri
POKJA PP ( PELAYANAN PASIEN )
Yang Harus Di Perbaiki
Personal In Charge
Logistik/ Sarana Prasarana Rumah Sakit
1. Buatkan SOP The Blue Team Ketua Pokja 2. Prosedur yang dilaksanakan di Lapangan harus di sesuaikan dengan SOP (Tulis apa yang dikerjakan, kerjakan apa yang ditulis ) Rincikan SOP Pasien meninggal di IGD, pengertian Pasien Ketua Pokja Meninggal di IGD juga harus diperjelas. 1. Harus dibuatkan SOP Komunikasi Efektif agar tidak terjadi Ketua Pokja kesalahan komunikasi antar Petugas sehingga kejadian meninggal Pasien dapat dikurangi dan pelayanan yang diberikan tepat sesuai kebutuhan. 2. Gunakan Komunikasi read Back 3. Setiap komunikasi dilakukan TulBaKon ( Tulis, Baca dan Konfirmasi ) Buatkan Kode Code Blue pada alat kegawatdaruratan. Ketua Pokja 1. Judul Panduan harus jelas dan spesifik (contoh panduan utk Ketua Pokja penyakit menular dgn infeksi berbeda) 2. Buatkan Panduan dan Kebijakan penyakit menular 3. Sediakan ruang berdahak bagi Pasien TBC, dan Ruang Isolasi khusus. Buatkan kebijakan dan panduan Gizi Buat Kebijakan pada Instalasi Gizi untuk membuat Pilihan Kreasi menu makanan. 1. Setiap Tenaga Medis harus bisa melakukan pengukuran skala nyeri 2. Diberikan pelatihan kepada tenaga medis untuk mengkaji skala Nyeri 3. Setelah dibuat Regulasi lakukan Sosialisasi serta di terapkan pelaksanaannya.
Yayasan Ketua Pokja Ketua Pokja Ketua Pokja
4/11 Windows UserDocument1
4. Temuan
Pedoman Pelayanan Anastesi Panduan pelayanan sedasi perlu dilengkapi PAB 4 PAB 5.1
TELUSUR DOKUMEN POKJA PAB Yang harus diperbaiki
Jadwalkan Dokter Jaga Anastesi setiap Shift untuk memudahkan Konsultasi 1. SPO selesai dan pemulihan pasca sedasi 2. Belum ada bukti pengembangan kebijakan dan prosedur pelayanan anestesi Kebijakann,Panduan SPO asesmen pra anestesi perlu dilengkapi
Personal In Charge Ketua Pokja
Ketua Pokja
Ketua Pokja
Denah Alur Pasien Anastesi Ceklist Alur Pasien
Belum ada regulasi/panduan tekait edukasi tentang anestesi dan pra induksi Buat Dokumen dan petunjuk Alur Pasien Setiap Perawat harus memahami dan mengisi Form Ceklist Alur Pasien
Ketua Pokja Ketua Pokja
PAB 6
Kebijakan dan panduan monitoring pasca anestesi perlu dilengkapi
Ketua Pokja
PAB 7
Regulasi terkait diagnosis pra operatif dan rencana tindakan agar dilengkapi Regulasi terkait pemberian edukasi belum ada Panduan tentang laporan operasi belum dapat ditunjukkan Regulasi dan format untuk menitoring pada anestesi lokal yang dilaksanakan di OK Buatkan SOP Pemindahan Pasien dari kamar Operasi ke RR
Ketua Pokja Ketua Pokja Ketua Pokja Ketua Pokja
Buatkan SOP Pemindahan Pasien dari RR ke Ruangan
Ketua Pokja
Regulasi asuhan pasca bedah dilengkapi, memuat asuhan dokter, perawat dan pihak-pihak yang lain 1. Buat Pedoman Pelaporan Operasi 2. Tambahkan Pendanaan Berapa pada Form Pelaporan
Ketua Pokja
PAB 7.1 PAB 7.2 PAB 7.3 SOP Pemindahan dari kamar Operasi ke RR SOP Pemindahan Pasien dari RR ke Ruangan PAB 7.4 Pedoman Pelaporan Operasi
Logistik Sarana/ Prasarana RS
Ketua Pokja
Ketua Pokja
Ketua Pokja
Verifikasi Status 1. Diagnosa
Ada 5/11
Windows UserDocument1
2. Assesment Awal 3. Gizi 4. Skala Nyeri 5. Planning 6. SOAP 7. CPPT (catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) 8.Time Out Operasi 9. Kajian prasedasi 10.Rekonsidasi 11.Formulir pemberian Edukasi 12.Persetujuan Anastesi 13.Transfusi 14.Resume Pulang 15. Rujukan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Ada tetapi tidak lengkap, tidak di buatkan SOAP Ada Tidak Ada Ada yang menggunakan model lama, ada yang tidak diisi Ada tetapi tidak diisi Ada Form ada tetapi tidak diisi Ada Ada
Ketua Pokja Ketua Pokja Ketua Pokja Ketua Pokja Ketua Pokja
Ketua Pokja Ketua Pokja Ketua Pokja Ketua Pokja
6/11 Windows UserDocument1
5. TELUSUR DOKUMEN MKI ( MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI ) Standart
Dokumen Informasi Pelayanan Jam Operasional
MKI 1
MKI 3 MKI 4 MKI 5 MKI 7
Tambahan
PIC Ketua Pokja Dan Anggota
Informasi Asuhan dan Pelayanan RS Dibuat dalam bentuk Leafleat ( misal, Perawatan Payudara, TBC )
Ketua Pokja Dan Anggota
SOP komunikasi Menggunakan Penerjemah
Dalam SOP dituangkan Penerjemah dalam Bahasa apa.
Ketua Pokja Dan Anggota
Bukti Komunikasi
Lengkapi bukti komunikasi/ notulen rapat secara periodik
Ketua Pokja Dan Anggota
Panduan
Agar membuat panduan komunikasi efektif ( sesuai format KKI )
Ketua Pokja Dan Anggota
SOP check Resume rekam Medik
Apabila Pasien Exit jangan di Tulis Saran : Exitus
Ketua Pokja Dan Anggota
Kebijakan Akses Rekam Medik
1. Buatkan Kebijakan Akses Rekam Medik dalam Pedoman 2. Perhatikan SOP Kebijakan Akses Rekam Medik ( dirubah)
Ketua Pokja Dan Anggota
SOP Pemusnahan DokumenRekam Medik
Dalam SOP lebih dirincikan pada waktu yang ditentukan dalam pemusnahan Dokumen Rekam Medik
Ketua Pokja Dan Anggota
Singkatan - singkatan yang digunakan dalam RM
1. Jelaskan tentang Singkatan - singkatan yang tidak boleh digunakan (dokumenkan), misal IV dgn IU . Lakukan Monitoring pada pelaksanaannya
Ketua Pokja Dan Anggota
Penomoran Form
1. Siapkan seluruh Form Rekam Medis dan berikan Penomoran . KOP disamakan
Ketua Pokja Dan Anggota
( Mis: Form Asesment awal, Form Edukasi, Form Informed Concent )
Logistik/Sarana/Prasarana
Ketua Pokja Dan Anggota
Bahan - Bahan Edukasi
MKI 12
MKI 13
Yang Harus Diperbaiki Buatkan informasi Jam Operasional dan Praktek Dokter( Misal di papan pengumuman, Brosur )
7/11 Windows UserDocument1
Tambahan Tambahan MKI 20
Transfusi
Buatkan Form Persetujuan Transfusi dan Pelaksanaan
Ketua Pokja Dan Anggota
Website
Website RS harus ada
Ketua Pokja Dan Anggota dan Yayasan
Database
Agar membuat panduan pengelolahan kumpulan data
Ketua Pokja Dan Anggota
Akses
Agar akses mendapat informasi ilmiah terkini lebih dilengkapi (koleksi perpustakaan, langganan jurnal ilmiah, akses internet, acara ilmiah dll )
( database), berikut bukti-bukti pelaksanaannya )
MKI 21
Yayasan
8/11 Windows UserDocument1
6. TELUSUR DOKUMEN KPS ( KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF )
Standart
KPS 1
KPS 3
DOKUMEN
PIC
Kebijakan pola ketenagaan RS
Tdk ada, yg ada masih kebijakan ketenaga keperawatan
Pedoman unit kerja
Tdk ada
Persyaratan jabatan
Tdk ada, cthnya persryaratan staf di IGD, apa ijazahnya, pelatihannya, dll
Ketua Pokja dan Anggota
Pedoman pengorganisasian RS dan unit kerja
Dimulai dari struktur RS, pedoman unit kerja, stdr ruangan dll,data tdk lengkap
Ketua Pokja dan Anggota
Panduan penerimaan staf/ panduan rekruitmen
Ada data. Kebijakan rekruitmen tdk ada harus dibuat
Ketua Pokja dan Anggota
Medical staf by law
Ada tapi digabung di HBL, seharusnya dipisah
Proses evaluasi unit kerja
Tidak ada
Staf klinis
Harus di evaluasi dan dokumen harus disediakan
Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota
Evaluasi kinerja
Semua unit harus ada dokumennya dan berdasarkan kewenangan klinis, misalnya perawat beda dgn dokter, dll
Pola ketenagaan
Liat standar, misalnya di IGD brp standar tenaga, dll
Proses penetapan pola ketenagaan
Buat kebijakan dan SK
Orientasi umum RS
Tdk ada, hrus dibuat kebijakan, buat programnya
KPS 6
KPS 7
Yang harus Diperbaiki
Logistik/ sarana/ prasarana
Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota
Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota 9/11
Windows UserDocument1
Orientasi khusus pd masing2 unit kerja
Data tdk ada dan buat kebijakan beserta programnya
Ketua Pokja dan Anggota
Program diklat
Buat program ingat 9 langkah (liat panduan) dan unit kerja juga harus ada program diklat
Ketua Pokja dan Anggota
Sertifikat
Boleh dikeluarkan RS sendiri, cthnya dr anaesthesi, lengkapi dokumen
Ketua Pokja dan Anggota
Harus ada CI
Yg dilatih oleh perguruan tinggi dan RS yg lebih tinggi
Ketua Pokja dan Anggota
SPO penanganan staf yg terpapar penyakit infeksius
Ada, lengkapi SK direktur dgn judul yg sesuai. Data yg sdh ada sebaiknya di revisi. Buat dgn kalimat perintah, singkat dan jelas
Ketua Pokja dan Anggota
Program kerja k3 RS
Buat program ingat 9 langkah (liat panduan) unit kerja juga harus ada program diklat
Ketua Pokja dan Anggota
Program pelayanan kesehatan staf
Data tdk ada. Program bukan SP O. Program ada jangka waktunya. ( data yg ada SP O, bisa diganti jd program)
Ketua Pokja dan Anggota
Program vaksinasi dan imunisasi
buatkan program nya kolaborasi dengan PPI
Proses dan data kredensial
Sk nya belum ada. Jd hrus dibuat SK
Verifikasi ijazah
sudah dikirim tapi belum ada balasan
Kebijakan Kredensial Medis Setiap 3 Tahun
Mengacu pada pedoman Pemerintah, RS harus Membuat Pedoman Kebijakan Kredensial Medis sendiri per 3 (tiga) Tahun.
KPS 8
KPS 8.1
KPS 8.4
KPS 9
Form Penilaian di Buat KOP Rumah Sakit KPS 9.1
kredensial
KPS 10
Bukti perpanjangan SPK dan RKK
Belum ada semua data
Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan 10/11
Windows UserDocument1
Anggota Evaluasi Berkelanjutan
Buatkan SK Kebijakan dan Kredensial
Ketua Pokja dan Anggota
Surat Keputusan (SK) Sub Komite Kredensial
Buatkan dalam bentuk SK
Ketua Pokja dan Anggota
Tunjukan Bukti - Bukti pelaksanaan
KPS 11
SPO pelayanan kedokteran
Bagian Mangemen melampirkan File - File Dokter
program kerja komite medik
Tidak ada data
kewenangan kinerja klinis
Tidak ada data
KPS 12, 13, 14, 15, 16, 17
Tidak ada dokumen
Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota
11/11 Windows UserDocument1
