Presentasi Kasus
Seorang Laki-Laki Umur 45 Tahun dengan Tetraparesis Spastik UMN et causa Spondylosis Cervical dan Lumbal dan Lumbal
Disusun oleh: Pristiawan Navy Endraputra G99141024
Pembimbing Trilastiti W, dr., Sp.KFR.,M.Kes.
Kepaniteraan Klinik Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta 2014
BAB I Status Pasien
I.
Anamnesis
A. Identitas Pasien Nama
: Tn. N
No. Rekam Medis
: 01265789
Umur
: 45 tahun
Jenis Kelamin
: Laki–laki
Agama
: Islam
Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan
: Buruh kasar
Alamat
: Plosorejo, Grobogan, Jawa Tengah
Tanggal Masuk
: 13 Agustus 2014
Tanggal Periksa
: 20 Agustus 2014
B. Keluhan Utama Kelemahan anggota gerak bawah. C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang seminggu yang lalu dengan keluhan kelemahan kaki kanan dan kiri. Pasien mengaku sebelumnya terasa lemah kaki kanan, kemudian sehari berikutnya kaki kiri ikut lemah. Pasien hanya bisa menggerakkan jari kaki tetapi tidak bisa menggeser kedua kakinya. Pasien mengaku merasa tebal dari dada ke bawah. Pasien juga mengeluhkan kesulitan buang air kecil. Pada awalnya pasien merasakan punggungnya pegal karena capek bekerja. Dirasakan pegal bertambah berat, pasien rawat inap di RS setempat selama lima hari. Selama di rumah sakit pasien tidak merasakan perbaikan. Pasien kemudian berobat ke dokter spesialis penyakit dalam dan merasa ada perbaikan.
2
Selang beberapa hari, pasien mengeluhkan hal serupa. Pasien merasakan pegel-pegel di pundak dan punggung. Pasien pergi ke tukang pijat tetapi malah terjadi kelemahan anggota gerak. Kelemahan awalnya dimulai dari kaki kanannya. Satu hari kemudian kaki kirinya juga ikut lemah. Saat tiba di RSDM, keempat anggota gerak pasien sulit untuk digerakkan. D. Riwayat Penyakit Dahulu Trauma
: Disangkal
Jantung
: Disangkal
Hipertensi
: Disangkal
DM
: Disangkal
Alergi
: Disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
F.
Trauma
: Disangkal
Jantung
: Disangkal
Hipertensi
: Disangkal
DM
: Disangkal
Stroke
: Disangkal
Alergi
: Disangkal
Riwayat Kebiasaan Merokok
: Merokok sejak muda minimal satu bingkus tiap hari
Alkohol
: Disangkal
Olah Raga
: Jarang
G. Riwayat Gizi Pasien kesehariannya makan tiga kali sehari dengan nasi, sayur, kadang diselingi dengan daging, telur, dan ikan. H. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang laki-laki umur 45 tahun, saat ini bekerja sebagai buruh kasar. Pasien dirawat di RSDM dengan BPJS.
3
II.
Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis Keadaan umum baik, Compos Mentis E 4V5M6, gizi kesan cukup. B. Vital Signs Tekanan darah
: 140/80 mmHg
Heart rate
: 96 kali/menit
Respiratory rate
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,6O C
VAS
:2
C. Kulit Warna sawo matang, pucat (–), ikterik (–), petechie (–), venektasi (–), spider naevi (–), striae (–), hiperpigmentasi (–), hipopigmentasi (–). D. Kepala Bentuk mesocephal, simetris, luka (–), rambut hitam, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (–) E. Mata Conjunctiva pucat (–/–), sklera ikterik (–/–),
refleks cahaya langsung
dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (–/–), sekret (–/–). F.
Hidung Napas cuping hidung (–), deformitas (–), darah (–/–), sekret (–/–).
G. Telinga Deformitas (–/–), darah (–/–), sekret (–/–). H. Mulut Bibir kering (–), sianosis (–), lidah kotor (–), lidah simetris, stomatitis (–), mukosa pucat (–), gusi berdarah (–), papil lidah atrofi (–). I.
Leher Simetris, trakea di tengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (–), benjolan (–), kaku (–).
4
J.
Thorax • Retraksi (–) • Jantung Inspeksi
: Ictus cordis tampak
Palpasi
: Ictur cordis teraba kuat angkat
Perkusi
: Batas jantung tidak melebar
Auskultasi: BJ I & II normal, reguler, tidak ada bising • Paru Inspeksi
: Pengembangan kanan dan kiri simetris
Palpasi
: Fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi
: Sonor
Auskultasi: Suara dasar (vesikuler/vesikuler), suara tambahan (–/–) K. Trunk Inspeksi
: Deformitas (sde), skoliosis (sde), kifosis (sde), lordosis(sde)
Palpasi
: Massa (–), nyeri tekan (–), oedem (–)
Perkusi
: Nyeri ketok kostovertebra (sde).
L. Abdomen Inspeksi
: Dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi
: Peristaltik (+) normal
Palpasi
: Nyeri tekan (–), hepar tidak teraba, nyeri tekan (–), bruit (–), lien tidak teraba.
Perkusi
: Tympani
M. Ekstremitas Edema
Akral dingin
5
N. Status Lokalis Teraba muscle spasm di area cervic dan thoracolumbal, tidak terlihat jejas, hangat. O. Status Neurologis • Kesadaran : Compos mentis E 4V5M6 • Luhur
: Dalam batas normal
• Meningeal : – • Nervus carinalis N. III
: Refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
N. VII
: Dalam batas normal
N. XII
: Dalam batas normal
• Sensorik
: Hipoestesia Th 5 dan 6
• Motorik
:
Tonus
Refleks fisiologis
Kekuatan
Refleks patologis
Babinsky • Koordinasi: Sde • Vegetatif : Dalam batas normal • Collumna Vertebralis: Dalam batas normal P.
Muskuloskeletal • ROM
6
7
• MMT
8
III. Pemeriksaan Penunjang
Foto cervical AP dan lateral
Alignment baik, curve melurus Trabekulasi tulang normal Superior dan inferior endplate tak tampak kelainan Lipping VC 6, 7, pedicle, dan spatium intervertebralis tampak normal Tak tampak erosi/destruksi tulang Tak tampak paravertebral soft tissue mass/swelling Trachea di tengah, airway patent Tampak kalsifikasi lig. nuchae Kesimpulan:
Spondylosis cervicalis Paracervical muscle spasm Kalsifikasi lig. nuchae
9
Foto Thoracolateral AP, lateral, dan oblique
10
Wedge axial kompresi VTh 7 dengan superior dan inferior endplate baik Curve melurus Travekulasi tulang di luar lesi normal Superior dan inferior endplate tak tampak kelainan Lipping VL 2, 3, 4, 5, pedicle, dan spatium intervertebralis normal Tak tampak erosi/destruksi tulang Tak tampak paravertebral sof tissue mass/swelling Kesimpulan:
Wedge axial kompresi VTh 7 dengan superior dan inferior endplate baik Spondylosis lumbalis Paralumbal muscle spasm IV. Assessment
Spondylosis cervical dan lumbalis Skoliosis V.
Daftar Masalah
A. Medis • Spondylosis cervical dan lumbalis • Skoliosis B. Rehabilitasi Medis • Fisioterapi
: Latihan gerak aktif
• Terapi wicara
: Tidak ada
• Okupasi Terapi
: Tidak ada
• Sosiomedik
: Tidak ada
• Ortesa-protesa
: Tidak ada
• Psikologi
: Tidak ada
VI. Penatalaksanaan
A. Medikamentosa • Infus NaCl 20 tpm • Infus Aminovel
11
• Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam • Diazepam 2x2 mg • Injeksi vit B12 500 mg/12 jam • Paracetamol 2x1000 mg • Diet 1700 kal B. Rehabilitasi Medis Fisioterapi • Positioning • Gerak aktif ROM • Breathe Exercise • Latihan pengeluaran dahak VII. Impairment, Disability, dan Handicap
Impairment
: Pergeseran vertebrae cervical dan lumbal, skoliosis
Disability
: Menimbulkan kesulitan untuk berdiri dan berjalan
Handicap
: Menyebabkan terdapat keterbatasan dalam aktivitas sehari-hari
Tujuan
:
A. Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat waktu perawatan B. Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan C. Meminimalkan impairment, disability dan handicap VIII.Prognosis
Ad vitam
: dubia ad malam
Ad bonam
: dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
12
BAB II Tinjauan Pustaka
A. Definisi
Spondylosis merupakan penyakit kronis degeneratif yang berdampak pada corpus vertebrae dan diskus intervertebralis menyebabkan rasa nyeri kronik, kelemahan otot di sekitar vertebrae, dan perubahan sensibilitas. B. Etiologi
Etiologi terjadinya spondylosis seperti penonjolam tulang/osteofit ke kanalis spinalis, HNP, fraktur yang menyebabkan penekanan pada kanalis spinalis, atau penonjolan dari diskus yang berada di depan syaraf. C. Patofisiologi
Seiring dengan penambahan usia, diskus intervertebralis mulai kehilangan kandungan air dan elastisitas sehingga rawan untuk rapuh dan patah. Ligamentum yang mengelilinginya juga mulai kehilangan sifat elastis dan terbentuk tophus. Keadaan tersebut membuat annulus fibrosus menekan kanalis spinalis. Spondylosis kronik menimbulkan komplikasi HNP karena penekanan terus menerus dan progresif. Kompensasi yang terjadi adalah penebalan dari ligamentum flavum dan facet joint sehingga mendesak kanalis spinalis. Hipertrofi facet mendesak foramen bagian dorsolateral dan menyebabkan radikulopati. Osteofit marginalis mulai berkembang. Faktor lain seperti trauma dan kerja berat jangka panjang mempercepat proses-proses tersebut. Osteofit merupakan bentuk kompensasi untuk menstabilkan korpus vertebralis di sekitar segmen myelum vertebrae yang mengalami degenerasi. D. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang timbul bergantung dari segmen vertebrae yang mengalami degenerasi. Gejala yang biasa timbul biasanya • Peningkatan refleks fisiologis
13
• Klonus • Refleks babinsky positif • Perubahan gait • Penurunan fleksibilitas otot • Inkontinensia urin/alvi E. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan spondylosis ringan bisa dilakukan dengan terapi farmakologi dan nonfarmakologi. Obat-obatan yang diberikan bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri yang timbul seperti NSAID dan kortikosteroid. Untuk terapi nonfarmakologi, dapat dilakukan fisioterapi berupa pengembalian fleksibilitas otot leher, tubuh, lengan, dan kaki. Untuk spondylosis derajat berat bisa dilakukan dengan operasi, terutama pasien dengan kelemahan, nyeri hebat atau ketidakmampuan berjalan. Penanganan rehabilitasi medik dilakukan dengan imobilisasi pada fase akut untuk mengurangi inflamasi lanjut pada saraf. Imobilisasi yang paling umum dilakukan dengan traksi mekanik atau collar brace. Terapi modalitas seperti infrared dan TENS dapat diaplikasikan serta pelatihan isometrik.
14
Daftar Pustaka
Carette S, Phil M, Fehlings MG (2005). Cervical radiculopathy. N Engl J Med. 353(4):392-9.
Schaffer J (2006). Cervical stenosis & myelopathy. North American Spine Society Public Education Series.
Al-Shatoury HAHA et al. (2012). Cervical spondylosis. http:// emedicine.medscape.com/article/306036-overview (Diakses pada tanggal 21 Agustus 2014).
15
