CEKLIST DOKUMEN TKRS SNARS
NO EP
TKRS 1.1
TKRS TKRS 1.2 TKRS TKRS 1.3 1.3 TKRS TKRS 1.! 1.! TKRS TKRS 2.1 2.1
TKRS3.1
TKRS TKRS 3.1. 3.1.1 1 TKR TKRS 3.1.2 .1.2 TKRS TKRS 3.2.1 3.2.1 TKRS TKRS 3.2.2 3.2.2
TKRS TKRS 3.3 3.3.1 .1 TKRS !. !.1
TKRS .1
TKRS TKRS .1 .1 TKRS .2
DOKUMEN
REGULASI Penetap tapan tentan tang pengaturan ran kew kewenangan antara tara pemil pemilik, ik, repres represen entas tasii pemil pemilik ik yang yang terca tercantu ntum m dalam dalam corporat corporate e by laws/pe laws/peratu raturan ran internal internal RS/ dokumen dokumen lain serupa. Struk Struktur tur orga organis nisasi asi pemil pemilik ik termas termasuk uk repres represen entas tasii pemi pemilik lik Stru Strukt ktur ur orga organi nisa sasi si RS yang yang dit ditet etap apka kan n ole ole pemil pemilik ik atau atau representasi pemilik Regu Regula lasi si ten tentang tang pene peneta tapa pan/ n/pe peng ngan angk gkat atan an "ire "irekt ktur ur RS yang dittapkan ole pemilik atau representasi pemilik Regu Regula lasi si tent tentan ang g kual kuali# i#ik ikas asi, i,ur urai aian an tuas tuas,t ,tan angg ggun ung g $awa $awab b dan dan wewen wewenan ang g %&T'( %&T'( "irek "irektur tur yang yang diurai diuraika kan n dala dalam m struktur organisasi dan tata kelola RS %S)TK RS(. Regulasi tentang persyaratan $abatan,uraian tuga tugas,t s,tan angg ggun ung g $awab $awab dan dan wewe wewena nang ng %&T'(, %&T'(,se setia tiap p kepala bidang/di*isi di ruma sakit. Regu Regula lasi si tent tentan ang g pene peneta tapa pan n $eni $enis s pela pelaya yana nan n RS sesu sesuai ai dengan misi RS Regulasi ten tentan tang penetap tapan kua kuali#i li#ik kasi kep kepala unit pelayanan dan kepala departemen %koordinator( Regu Regula lasi si tenta tentang ng pert pertem emua uan n di setia setiap p dan ant antar ar ting tingka katt RS Regu Regula lasi si tenta tentang ng komu komuni nikas kasii e#ekti e#ekti## di RS terd terdiri iri dari dari++ 1( Komunikasi e#ekti# RS dengan masyarakat lingkungan 2( Komunikasi e#ekti# antara PP dengan pasien/keluarga 3( Komunik Komunikasi asi e#ekti# e#ekti# antar antar PP PP !( Komun Komunika ikasi si e#ekt e#ekti# i# anta antarr unit/ unit/ins instal talas asi/d i/dep epart artem emen en pelayanan Regu Regula lasi si tent tentan ang g rekr rekrut utme men, n,re rete tens nsii 1( Pedoman PP-KP meliputi a( a( s/ s/d ( ( 2( Program P-KP yang suda di setu$ui ole pemilik/representasi pemilik 3( Regu Regula lasi si tent tentan ang g pene peneta tapa paan an indi indica cato torr mutu mutu dan dan keselamatan pasien 1( Prog rogram peningkatan mutu prio rioritas 2( Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan pro#esi keseatan %untuk RS pendidikan( Regu Regula lasi si tent tentan ang g kont kontra rak k klini klinis s dan dan kont kontra rak k mana mana$e $eme men n 1( Regulasi ten tentang per per$an$ian ker ker$a sam sama RS de dengan
ADA
TDK
KET
TKRS .1.1 TKRS .1.2
TKRS .2.1 TKRS .1
TKRS .1.1
TKRS .1
TKRS .2
TKRS .3
TKRS .!
TKRS .
TKRS .
TKRS 4.1
sta## medis untuk mematui peraturan perundang0 undangan dan regulasi RS 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan e*aluasi kiner$a pro#esi sta# medis %Medical Staf by Laws( Regulasi tentang monitoring dan e*aluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan 1( Regulasi tentang penetapan indicator mutu pelyanan yang dselenggarakan berdasarkan kontrak 2( Panduan sistem mana$emen data yang didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan ole dokter praktik mandiri dari luar RS 1( Regulasi tentang pemilian teknologi medic dan obat 2) Regulasi tentang pemilian teknologi medic dan obat yang masi daalam u$i coba %trial) Regulasi tentang mana$emen ranti distribusi % supply chain management) untuk pembelian/pengdaan alat keseatan, baan medis pakai dan obat yang beresiko termasuk *aksin 1( Struktur regulasi ruma sakit 2( Struktur organisasi masing0masing unit dan tata ubungan dengan unit lainnya 1( Struktur orgnisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata ubungan ker$a dengan para pemimpin 2( Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian uraian tugas dan tata ubungan ker$a 1) Regukasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung $awab teradap upaya penigkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di ruma sakit 2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung $awab teradap ukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin Pro#esi yang ada di RS Regulasi tentang penetapan kepala bidang/di*isi yang bertanggung $awab pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis Regulasi tentang penetapan komite etik atau okum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin pro#esi medis dan keperawatan dibawa komite masing masing Komite/tim P-KP atau organisasi lainnya yang dilengkapi uraian tugas antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi denga tata ubungan ker$a Pedoman pengorganisasian di masing masing
TKRS 15.1
TRS 15.2 TKRS 15.3 TKRS 11.1 TKRS 11.2.1 TKRS 12.1
TKRS 12.2.1 TKRS 13.1.1
unit/departemen pelayanan 1( Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 2( Program tentang rencana pengembangan pelayanan di setiap unit pelayanan Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan #ormat usulan yang seragam Regulasi tentang system pengaduan pelayanan di unit pelayanan Regulasi tentang kriteria pemilian indicator mutu unit Regulasi tentang proses pemilian, penyusunan dan e*alusai pelaksanaan PPK Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari + 1( Pedoman mana$emen etik RS 2) Penetapan Komite 6tik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan atta ubungan ker$a dengan sub komite etik pro#esi %TKRS 6P ( 3( Penetapan kode etik pro#esi dan kode etik pegawai Regulasi tentang sistem pelaporan bila ter$adi dilemma etis Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan RS
NO EP
TKRS 1.1.1
TKRS 1.1.2 TKRS 1.1.3 TKRS 1.2.1 TKRS 1.2.2
TKRS 1.2.3
TKRS 1.3.1 TKRS 1.3.2
TKRS 1.3.3
TKRS 2.2
TKRS 2.3
TKRS 2.!
TKRS 2.
DOKUMEN
DOKUMEN 1( 7ukti tersedianya anggara /in*estasi dan operasional dalam RK/R7/"P/"8P/ dan dokumen lain serupa 2( 7ukti tentang persetu$ua RK/R7/"P/"8P ole pemilik atau representasi pemilik 7ukti tentang asil penilaian kiner$a representasi pemilik 7ukti tentang asil penilaian kiner$a "irektur RS 7ukti -isi, persetu$uan misi , re*iew misi secara berkala, publikasi/sosialisasi misi RS 9anya untuk RS pendidikan+ 7ukti tentang rencana strategi dan progam pendidikan dan penelitian sta# klinis serta pengawasan mutu progam pendidikan,yang suda disetu$ui 9anya untuk RS pendidikan+ 7ukti tentang rencana strategi dan progam pendidikan dan penelitian sta# klinis serta pengawasan mutu progam pendidikan,yang suda disetu$ui 7ukti tentang proram P-KP yang tela disetu$ui pemilik atau representasi pemilik 1( 7ukti laporan P-KP yang tela disetu$ui pemilik atau representasi pemilik 2( 7ukti laoran P-KP suda diterima 3( 7ukti laporan tepat waktu 7ukti tindak lan$ut dari laporan P-KP antara lin berupa disposisi, melakukan rapat pembasan rencana perbaikan, penambaan nggaran, tenaga atau #asilitas. 7ukti kuali#ikasi "irektur sesuai persyaratan $abatan, dalam #ile kepegawaian, meliputi+ 1( 8$a:a dokter atau dokter gigi 2( S2 perumasakitan 3( Serti#ikat pelatian0pelatian 1( 7ukti kumpulan dan da#tar peraturan serta perundangan yang dipergunakan RS 2( 7ukti kumpulan data peri:inan RS yang masi berlaku 1( 7ukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya ole "irektur RS 2( 7ukti kumpulan surat disposisi 3( 7ukti0bukti kegiatan "irektur RS lainya 1( 7ukti tentang Renstra dan anggaran RS 2) 7ukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran 3( 7ukti pengusulan Renstra dan anggaran %surat ke
ADA
TDK
KET
TKRS 2.
TKRS 2.
TKRS 3.2
TKRS 3.3 TKRS 3.!
TKRS 3.
TKRS 3.1.3
TKRS 3.1.!
TKRS 3.1. TKRS 3.2.3
pemilik/representasi pemilik( 1( 7ukti pengawasan %dapat burupa ceklis0ceklis( 2( 9asil pengawasan pelaksanaan regulasi,seperti penggunaan P",cuci tangan,larangan merokok,pelaksanaan S)P, dan lain0lain. 1( 7ukti rekapitulasi asil dari pemerinta atau badan eksternal lainya 2( 7ukti asil pemeriksaan tersebut tela di tindaklan$uti %dapat berbentuk laporan,#oto0 #oto,pengeluaran anggaran, dan lain0lain(. 7ukti kuali#ikasi kepala bidang/di*isi sesuai persyratan,dalam #ile kepegawaian, meliputi+ 1( keputusan pengangkatan 2( i$a:a 3) serti#ikasi. 7ukti rapat antar para Kepala 7idang/"i*isi sesuai regulasi RS. 7ukti rapat tentang penyususnan berbagai regulasi RS yang di laksanakan secara kolaborati# ole para kepala bidang/di*isi, meliputi undangan, absensi,materi, notulen %&-;(. 1( 7ukti asil pengisian lembar ceklist 2( 7ukti asil pengawasan tingkat kepatuan sta# dalam men$alankan regulasi 1( 7ukti rapat kepala bidang/di*isi dengan kepala unit pelayanan tentang penyususnan cakupan dan $enis pelayanan 2) 7ukti penetapan $enis dan lingkup pelayanan di masing0masing unit ;otulen rapat %&-;( dengan + 1) Toko masyarakat %antara lain
asilitas pelayanan Keseatan %antara lain Puskesmas,posyandu,ruma bersalin,klinik swasta( 7ukti data dan in#ormasi suda di publikasikan %bisa berupa brosur,website,dll( 1( 7ukti rapat di setiap unit 2) 7ukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan
TKRS 3.2.! 1) 7ukti rapat pertemuan antar
TKRS 3.2.
PP/antar komite
pro#esi 2) 7ukti rapat pertemuan antar unit/instalasi/departemen 7ukti tentang asil pelaksanaan pemberian in#ormasi %dapat berupa buletin,media sosial,intra net,surat
TKRS 3.2.
TKRS 3.3.2
TKRS 3.3.3 TKRS 3.3.!
TKRS !.2
TKRS !.3
TKRS !.!
TKRS !.1.1
TKRS !.1.2
TKRS !.1.3
edaran,pengumuman,paging system,code system,dan lainya( 7ukti rapat penyampaian in#ormasi tentang capaian progam dan capaian R6;STR,dapat $uga melalui buletin dan kegiatan diklat 7ukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan recruitment,retensi,pengembangan sta## dan kompensasi yang $uga diadiri kepala bidang/di*isi dan unit 7ukti tentang asil pelaksanaan program remunerisasi/kompensasi untuk retensi sta## 7ukti tentang pelaksanaan program pengembangan dan penddikan sta## yang melibatkan kepala bidang/di*isi dan unit. 1( 7ukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaaan program P-KP yang diadiri "irekturdan seluru kepala bidang 2( 7ukti pelaksanaan rogram P-KP 1( 7ukti rapat tentang pemilian indicator mutu kunci tingkat RS dan rencana tindak lan$ut untuk perbaikan, yang diadiri atau di pimpin "irektur dengan para kepala bidang/ketua P-KP dan para kepala unit 2( 7ukti pelaksanaan rencana tindak lan$ut 3( 7ukti serti#ikat pelatian P-KP untuk komite P-KP dan P8< pengumpulan data !( 7ukti serti#ikat pelatian untuk sta# pelaksana analisis/*alidasi 1( 7ukti tentang S8-RS yang berbasis 8T 2( 7ukti tentang peralatan S8-RS 3( 7ukti #ormulir sensus arian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka sur*eilans PPi dala bentuk paper mauun elektronik 1( 7ukti rapat koordinasi "irektur tentang pemantauan dan implementasi tindak lan$ut 2( 7ukti asil analisis data dan rencana tindak lan$utnya 3( 7ukti implementasi rencana tindak lan$ut 7ukti laporan P-PK dari "irektur ke representasi pemilik tetap waktu, %asil program mutu 3 bulan taun sekali, 8KP bulan sekali, Sentinel 1?2! $am, R< nya dalam ! ari( 1( 7ukti rapat tentang penyampaian asil program penngkatan mutu dan keselmatan serta RT= secara regular sesuai ketetapan dalam pedoman
TKRS .2
2( 7ukti tentang penyampaian in#ormasi pada bulletin/pamplet/ma$ala dinding atau pada saat kegiatan diklat 1( 7ukti rapat yang dipimpin "irektur RS dan diadiri para kepala bidang/di*isiang membaas tentang+ Penyusunan program prioritas, termasuk ka$ian dasar pemilian prioritas -onitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian0capaian indikator prioritas 7ukti rencana perbaikan 2) 7ukti tentang penetapan indikator0indikator prioritas meliputi area klinik, area mana$emen 3( 7ukti asil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan !( 7ukti rencana perbaikan
TKRS .3
TKRS .! TKRS .
TKRS .3
TKRS .! TKRS .
TKRS .
1( 7ukti tentang indikator mutu untuk riset klinik 2( 7ukti tentang indikator mutu program pendidikan pro#esi keseatan 3( 7ukti asil pengumpulan dan analisis data 7ukti asil pengmpulan dan analisis data indikator SKP 7ukti tentang laporan analisis data P-KP serta dampak perbaikan terada peningkatan mutu dan e#isiensi biaya yang tela dicapai di tingkat RS maupun ditingkat departemen 7ukti kumpulan -)&/KPS/KS) atau bentuk lainya untuk semua pelayanan /kegiatan yang diselanggarakan berasarkan kontrak 1( 7ukti per$an$ian ker$a untuk sta# pegawai RS 2( 7ukti kontrrak ker$asama untuk sta# medis tamu 1( 7ukti da#tar kontrak pelayanan kliinis di RS 2( 7ukti dokumen kontrak klinis 3( 7ukti tentang rapat dan kegiatan yang melibtkan kepala bidang/di*isi klinis dan kepala unit pelayanan terkait+ a. Pemilian *endor b. Penetapan indikator0indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui kontrak klinis c. 9asil capaian capaian indikator mutu yang ada di nomor 2( 1( 7ukti da#tar kontrak mana$emen di RS 2( 7ukti dokumen kontrak mana$emen 3( 7ukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/di*isi mana$emen kepala unit ker$a
TKRS .
TKRS .1.3
TKRS .1.! TKRS .2.2 TKRS .2.3 TKRS .2
TKRS .3
TKRS .! TKRS .
TKRS .1.2
1( 7ukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepiak dia$ukan minimal3 %tiga( bulan sebelumnya 2( 7ukti da#tar *endor calon pengganti 3( 7ukti proses kegiatan negosiasi ulang, pengentian kontrak dan pemilian *endor baru %catatan + bila ada ke$adian( 1( 7ukti asil analisis data indikator mutu pelayanan yang di kontrakkan 2( 7ukti tentang #eedback asil analisis ke unit pelayanan/unit ker$a 3( 7ukti laporan asil analisis indikator mutu kepada Kepala bidang/di*isi 7ukti tindak lan$ut dari asil analisis in#ormasi mutu ole kepala bidang/di*isi 7ukti kredensial dan pemberian SPK RKK ole RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS 7ukti asil e*aluasi mutu pelayanan yang diberikan ole semua dokter praktik mandiri 1( 7ukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang keseatan@ 2( 7ukti tentang pemilian teknologi medis dan obat yang tela menggunakan data dan in#ormasi point a( dan b( 7ukti rekomendasi/re#erensi dari sta# klinis dan atau pemerinta atau organisasi nasional dan international tela digunakan untuk pemilian teknologi medis dan obat 7ukti pelaksanaan u$i coba %trial( suda sesuai regulasi 1( 7ukti asil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat 2( 7ukti laporan insiden keselamatan pasien. 1( "a#tar identi#ikasi risiko dari rantai distribusi meliputi taapan penyediaan, penyimpanan, pengiriman obat dan perbekalan #armasi mulai dari pabrik ke distribusi dan akirnya sampai ke pengguna di RS, untuk mencega obat palsu, terkontaminasi dan rusak 2( 7ukti tata kelola untuk mengindari risiko diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan RS berak untuk melakukan penin$auan sewaktu0 waktu ke seluru area rantai distribusi
3(
TKRS .1.3
TKRS .1.!
TKRS 4.2
TKRS 4.3
TKRS 4.!
TKRS 4.
TKRS 4. TKRS 15.!
TKRS 15.
TKRS 15. TKRS 15. TKRS 15.
7ukti *endor melampirkan 1 s/d dalam maksud dan tu$uan 1( 7ukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 2) 7ukti asil e*aluasi teradap integritas setiap pemasok di rantai distribusi. 7ukti penelusuran/in*estigasi rantai distribusi pengadaan alat keseatan , baan medis abis pakai dan obat yang berisiko termasuk *aksin dari aspek 1 s/d seperti tercantum pada maksud dan tu$uan. 7ukti kuali#ikasi sesuai persyaratan $abatan pada #ile kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala departemen 1( 7ukti setiap kepala unit pelayanan tela mempunyai pedoman pelayanan 2( 7ukti setiap unit pelayanan tela mempunyai program ker$a/usulan0 usulan untuk memenui standar #isik bangunan dan ketenagaan 1( 7ukti setiap unit pelayanan tela mempunyai pola ketenagaan %tercantum di dalam pedoman pengorganisasian( 2( 7ukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan tela sesuai dengan kebutuan tenaga yang ada di pola ketenagaan 7ukti pelaksanaan orientasi sta# baru di unit pelayanan meliputi T)R, da#tar adir, e*aluasi peserta dan laporan pelaksanaan orientasi Kepala bidang/di*isi 7ukti materi P-KP dan PP8 dalam T)R 7ukti usulan dengan #ormat yang seragam antara lain tentang obat, perbekalan #armasi, peralatan kedokteran dan peralatan lain 7ukti proses pengaduan suda sesuai dengan regulasi %bukti pengaduan tertulis/bukti da#tar pengaduan/logbook pengaduan/laporan ke$adian dan lain0 lain 7ukti kompetensi sta# klinis sesuai regulasi pada #ile pegawai 7ukti tentang pelayanan yang disediakan ruma sakit antara lain berupa brosur/lea#let 1( 7ukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing0masing unit pelayanan yang dipimpin ole kepala unit pelayanan masing0masing. 2( 7ukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang dipimpin ole kepala bidang
TKRS 11.2 TKRS 11.3
TKRS 11.1.1
TKRS 1.1.2
TKRS 1.1.3
TKRS 11.2.2 TKRS 11.2.3 TKRS 11.2.!
TKRS 12.1.1
TKRS 12.1.2 TKRS 12.1.3 TKRS 12.2.2
pelayanan medik/keperawatan 3( 7ukti pelaksanaan trans#er/pemindaan pasien antar unit yang suda terkoordinasi/ sera terima trans#er pasien !( 7ukti pelaksanaan pergantian si#t petugas/sta# klinis yang suda terkoordinasi dan terintegrasi ( 7ukti pelaksanaan komunikasi e#ekti# %T7aK( antar PP/ Sta# Klinis. 7ukti usulan tentang indikator mutu dari masing0masing unit pelayanan 1( 7ukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit 2) 7ukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel 7ukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan e*aluasi teradap praktik pro#esional berkelan$utan dari dokter yang memberi asuan medis di unit tersebut 7ukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan e*aluasi teradap kiner$a perawat yang memberikan asuan keperawatan di unit tersebut 7ukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan e*aluasi teradap kiner$a sta# klinis lainnya yang memberikan asuan klinis lainnya di unit tersebut 7ukti rapat/proses tentang pemilian PPK, alur klinis dan atau protokol 7ukti pelaksanaan asuan sesuai PPK di rekam medis %liat PP 1( 1( 7ukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuan "PAP teradap PPK %audit medis atau indikator mutu( 2( 7ukti tentang kepatuan "PAP teradap PPK 1( 7ukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat, papan nama, website, brosur dan lea#let 2( 7ukti ru$ukan tidak terdapat kon#lik kepentingan 7ukti tentang pen$elasan pasien pada waktu admisi %general consent( 7ukti tentang tagian yang akurat antara lain tidak ada tagian susulan setela pasien pulang 7ukti tentang mana$emen etis tela dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik
TKRS 12.2.3 TKRS 12.2.! TKRS 13.2
TKRS 13.3
TKRS 13.
TKRS 13.1.3 TKRS 13.1.!
TKRS 13.1.
TKRS 13.1.
7ukti tentang mana$emen etis tela dilaksanakan sesuai regulasi 7ukti pelaporan dilema asuan klinis dan dilema non klinis. 1( 7ukti pelaksanaan identi#ikasi 2( 7ukti pelaksanaan pendokumentasian 3( 7ukti pelaksanaan upaya perbaikan 1( 7ukti pelaksanaan pelatian 2( 7ukti baan pustaka/re#erensi dan laporan terkait dengan budaya keselamatan RS menyediakan sumber daya yang meliputi+ 1( 7ukti sta# t ela t erlati d alam budaya keselamatan 2( 7ukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya keselamatan 3( 7ukti tersedia anggaran dalam RK/R7 untuk mendukung budaya keselamatan 7ukti laporan dan in*estigasi 1( 7ukti pelaksanaan identi#ikasi 2( 7ukti pelaksanaan pendokumentasian 3( 7ukti pelaksanaan upaya 1) 7ukti asil pengukuran / indikator mutu budaya keselamatan 2( 7ukti e*aluasi 3( 7ukti perbaikan 7ukti notulensi pertemuan "irektur/Komite P-KP dengan sta# terkait
NO EP
TKRS 1.1.1
DOKUMEN
WAWANCARA Pemilik atau representasi pemilik "irektur RS "irektur/7agian Keuangan RS Pemilik dan representasi pemilik Representasi pemilik "irektur Pemilik/ representasi pemilik "irektur RS Pemilik/ representasi pemilik "irektur RS Pemilik/ representasi pemilik, "irektur RS, 7idang "iklat/ "iklit RS , komkordik %komite koordinator pendididkan Pemilik atau representasi pemilik, "irektur RS Komite -edik Pemilik atau representasi pemilik "irektur RS Komite P-KP Pemilik atau representasi pemilik "irektur RS Kepala bidang/di*isi Komite P-KP Pemilik atau representasi pemilik "irektur RS 7agian kepegawaian "irektur RS, Para Pemimpin di RS "irektur RS, Para Pemimpin di RS "irektur RS, 7agian perencanaan RS. 7agian Keuangan "irektur RS, Para Pemimpin di RS "irektur RS, Para Pemimpin di RS "irektur RS, Para Pemimpin di RS
TKRS 1.1.2 TKRS 1.1.3
TKRS 1.2.1
TKRS 1.2.2
TKRS 1.2.3
TKRS 1.3.1
TKRS 1.3.2
TKRS 1.3.3
TKRS 2.2
TKRS 2.3
TKRS 2.!
TKRS 2.
TKRS 2.
TKRS 2.
ADA
TDK
KET
TKRS 3.2
Pemilik / representasi pemilik "irektur RS Kepala 9R" Kepala bidang/di*isi Para Kepala 7idang/"i*isi Para Kepala 7idang/"i*isi Para kepala bidang/di*isi dan SP8 / asesor internal Para kepala bidang/di*isi Kepala unit pelayanan Sta# terkait 7agian Tata &saa /marketing "irektur RS Para kepala bidang, 7agian marketing "ireksi Para kepala bidang Kepala unit PP Komite medis Komite keperawatan Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan Para kepala bidang Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan Sta# pelaksana "irektur Kepala bidang/di*isi Kepala unit pelayaanan Para kepala bidang/di*isi Kepala unit pelayanan Sta# pelaksana "ireksi RS/Kepala bidang/di*isi terkait Para kepala bidang/di*isi/kepala unit pelayanan "irektur Para Kepala 7idang Komite -utu dan Keselamatan Pasien "irektur Ketua Komite P-KP Para Kepala 7idang/di*isi Komite P-KP P8< pengumpul data "irektur Para Kepala 7idang
TKRS 3.3 TKRS 3.! TKRS 3.
TKRS 3.1.3
TKRS 3.1.! TKRS 3.1.
TKRS 3.2.3
TKRS 3.2.!
TKRS 3.2.
TKRS 3.2.
TKRS 3.3.2
TKRS 3.3.3 TKRS 3.3.! TKRS !.2
TKRS !.3
TKRS !.!
TKRS !.1.1
Para Kepala &nit Pelayanan Komite -utu/P-KP Pemilik/representasi pemilik/"irektur Ketua komite mutu dan keselamatan pasien. "irektur/Komite -edik/Komite P-KP/Para kepala bidang dan unit "irektur/Para Kepala 7idang Komite P-KP "irektur/Komite Koordinator Pendidikan %K)-K)R"8K(/Panitia Penelitian Komite -utu dan Keselamatan Pasien Komite -utu Keselamatan pasien/Kepala unit Pelayanan kepala bidang/di*isi /kepala unit pelayanan/kepala unit ker$a Sta# medis Kepala /kepala S"Kepala bidang/di*isi /unit pelayanan Komite P-KP Kepala bidang/di*isi/unit ker$a Komite P-KP Kepala bidang/di*isi/kepala unit pelayanan Ketua/sta# Komite/Tim P-KP Kepala bidang/di*isi /kepala unit pelayanan/kepala unit ker$a Komite/Tim P-KP Kepala bidang/di*isi dan unit pelayanan Kepala bidang/di*isi Kepala unit pelayanan terkait Sub komite kredensial komite medik Kepala bidang/di*isi pelayanan/medik Kepala unit pelayanan terkait. Komite /Tim P-KP Kepala bidang/di*isi Kepala unit pelayanan Tim Penapisan Teknologi Tim Penapisan Teknologi "irektur
TKRS !.1.2
TKRS !.1.3 TKRS .2
TKRS .3 TKRS .! TKRS . TKRS .3 TKRS .!
TKRS .
TKRS .
TKRS . TKRS .1.1
TKRS .1.3
TKRS .1.!
TKRS .2.2
TKRS .2.3
TKRS .2 TKRS .3 TKRS .! TKRS .
Kepala bidang/di*isi Kepala unit terkait Ketua Komite/Tim P-KP "irektur/Panitia Pengadaan/Kepala instalasi >armasi "irektur/Kepala bidang/di*isi terkait Kepala 8nstalasi >armasi
TKRS .1.1 TKRS .1.2
Panitia Pengadaan "irektur/kepala bidang terkait Kepala 8nstalasi >armasi Panitia >armasi Terapi "irektur/Kepala bidang/di*isi terkait Kepala 8nstalasi >armasi Kepala unit pelayanan Para Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan Kepala bidang/di*isi 9R" Kepala bidang/di*isi Para Kepala &nit Pelayanan Pimpinan S"-/diklat Para kepala unit pelayanan Kepala unit pelayanan Para kepala unit pelayanan Kepala unit pelayanan Kepala unit pelayanan Kepala bidang/di*isi pelayanan medis/ keperawatan dan penun$ang medis Kepala unit pelayanan dan PP dan sta# klinis tentang koordinasi dan integrasi pelayanan di unit dan antar unit. Kepala unit pelayanan dan Komite P-KP/bentuk organisasi lain tentang proses pengusulan indikator Kepala &nit Pelayanan, Komite/Tim P-KP dan Kepala 7idang Pelayanan -edik/ Keperawatan/Penun$ang -edik tentang proses pengumpulan data dan pelaporan secara berkala Kepala unit pelayanan Kepala bidang pelayanan medik/ keperawatan/penun$ang medik dan komite medik Kepala unit pelayanan kepala bidang pelayanan keperawatan komite keperawatan
TKRS .1.3
TKRS .1.!
TKRS 4.2 TKRS 4.3 TKRS 4.!
TKRS 4. TKRS 4.
TKRS 15.1 TKRS 15.! TKRS 15. TKRS 15. TKRS 15.
TKRS 15.
TKRS 11.2 TKRS 11.3
TKRS 11.1.1
TKRS 11.1.2
TKRS 11.1.3
Kepala unit pelayanan kepala bidang pelayanan penun$ang medik Kepala bidang/di*isi medis Komite medis Kepala unit pelayanan PP terkait Komite medik Komite P-KP Kepala unit 8B"
TKRS 11.2.2
TKRS 11.2.3 TKRS 11.2.!
TKRS 12.2
SP8/Tim anti #raud/komite etik/subkomite etik dan disiplin pro#esi "irektur/Kepala bidang/di*isi Sta# Pasien "irektur/Kepala bidang/di*isi Sta# Kepala bidang pelayanan medic Kepala unit pelayanan P8< admisi Kepala bidang keperawatan Kepala unit rawat $alan,rawat inap dan gawat darurat 7agian keuangan/kasir Pasien/keluarga Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan Komite etik Kepala bidang keuangan/kasir SP8 Kepala bidang pelayanan dan keuangan "irektur RS tentang Copen disclosureD Kepala unit pelayanan Kepala bidang/di*isi Kepala unit pelayanan, kepala bidang pelayanan, Pasien/keluarga "irektur RS Kepala bidang pelayanan Kepala unit pelayanan "irektur RS "irektur Sta# terkait "irektur RS Para kepala bidang/di*isi
TKRS 12.3
TKRS 12.! TKRS 12.1.1
TKRS 12.1.2
TKRS 12.1.3
TKRS 12.2.2
TKRS 12.2.3
TKRS 12.2.! TKRS 13.1
TKRS 13.2 TKRS 13.3
TKRS 13.! TKRS 13.
TKRS 13.1.2
TKRS 13.1.3
TKRS 13.1.!
TKRS13.1.
TKRS13.1.
"irektur RS Sta# terkait "irektur RS Sta# terkait "irektur RS Komite P-KP "irektur RS Komite P-Kp sta# RS
;) 6P TKRS 2.3 TKRS !.!
")K&-6; )R86;TS8 Kesesuaian sarana, prasarana dan #asilitas teradap standar bangunan dan #asilitas RS 1( =iat ardware dan so#tware S8-RS 2( =iat pencatatan >ormulir sensus arian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka sur*eilans PP8 dalam bentuk paper maupun elektronik 3( =iat sekretariat dengan kelengkapannya %alat komunikasi, komputer, TK dll(
TKRS !.1.1
=iat ardware dan so#tware S8-RS
TKRS .
=iat unit pelayanan dan unit ker$a yang mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apaka masi ber$alan atau suda berenti
TKRS 15.!
=iat #ormat usulan perencanaan dari unit pelayanan
TKRS15.
=iat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama rawat $alan, rawat inap, 8B", >armasi, radiologi, laboratorium
TKRS12.1.1
da nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur dan website RS
TKRS12.1.2
Pasien pada waktu admisi rawat inap
TKRS13.2 TKRS13.3
PP dalam melaksanakan asuan/pelayanan Perpustakaan ruma sakit
TKRS13.
=iat sumber daya yag disediakan
TKRS13.1.2
=iat pelaksanaan sistem pelaporan yang T= raasia =iat pelaksanaan dokumentasi pertemuan dengan sta# terkait
TKRS 13.1.
15 notulen
"
T"K
K6T
