CEKLIST DOKUMEN MFK SNARS NO EP
DOKUMEN REGULASI
MFK 2
Program tentang manajemen risiko fasilitas dan lingkungan meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maskud dan tujuan
MFK 3
regulasi tentang penetapan penaggungjawab manajemen risiko fasilitas dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jwab dan wewenang
MFK 3
Program Pengawasan terhadap manajemen risiko
MFK 4
Regulasi Tentang : 1. Pedoman pengorganisaian unit kerja yang bertanggung jawab terhadap keselamatan dan keamanan 2. Program Keselamatan dan keamanan RS Regulasi tentang asesmen pra konstruksi Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1 Sesuai MFK 5 EP 1 1. Regulasi tentang manajemen disaster RS 2. Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dalam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4 Program tentang proteksi kebakaran Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis disertai program pemeliharaan preventif dan kalibrasi sesuai EP 5 Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali (recall) peralatan medis (PAB 7.4) Regulasi tentang pengolahan sistem utilitas Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan Regulasi tentang uji coba air bersih dan listrik alternatif
MFK 4.1 MFK 5 MFK 5.1 MFK 6
MFK 7 MFK 7.2 MFK 8 MFK 8.1 MFK 9 MFK 9.1 MFK 9.2 MFK 9.2.1 MFK 9.3 MFK 10 MFK 11
Regulasi tentang tentang pemeriksaan pemeriksaan air bersih (termasuk air minum) dan dan air limbah meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/ kejadian/ kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas Program pelatihan MFK
ADA
TDK
KET
NO EP
DOKUMEN DOKUMEN
MFK 1 MFK 1
MFK 1 MFK 1
MFK 2
MFK 2
MFK 3 MFK 3 MFK 4 MFK 4 MFK 4
MFK 4
MFK 4.1 MFK 4.1 MFK 4.1
MFK 4.2 MFK 4.2 MFK 4.2 MFK 5 MFK 5 MFK 5 MFK 5
Bukti Kumpulan dan daftar dan peraturan perundang undangan yang dimiliki Rumah sakit 1. Bukti kumpulan izin yang masih berlaku 2. Bukti Kalibrasi 3. Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS Bukti daftar dan perizinan yang berlaku 1. Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerinth atau badan eksternal lainnya. 2. Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-foto, pengeluaran anggaran, dll) 1. Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan masih berlaku 2. Bukti penerapan program Bukti Audit : 1. Bukti form ceklis 2. Bukti pelaksanaan audit Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko dalam file kepegawaian Bukti pelaporan kegiatan penanggung jawab program Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman pengorganisasian Bukti daftar Risiko (risk register) keselamatan dan keamanan Bukti indentitas yang diberikan kepada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit Bukti pemeriksaan fasilitas : 1. Bukti form ceklis 2. Bukti pelaksanaan pemeriksa Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut (PCRA) Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA meliputi : 1. Bukti form ceklis 2. Bukti pelaksanaan audit Bukti tentang tersedia anggaran Bukti tentang tersedia anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan Bukti tetnang tersedia anggaran untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3 disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3 Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incenerator/ MOU dengan pihak ketiga bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta izin transporter
ADA
TDK
KET
MFK 5.1 MFK 5.1 MFK 5.1
MFK 6 MFK 6 MFK 6 MFK 6.1 MFK 6.1 MFK 6.1 MFK 7 MFK 7 MFK 7.1 MFK 7.1 MFK 7.2 MFK 8 MFK 8 MFK 8 MFK 8 MFK 8 MFK 8.1
MFK 8.1
MFK 9 MFK 9
MFK 9.1 MFK 9.1
MFK 9.1 MFK 9.1
Bukti izin TPS B3 masih berlaku Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC) Bukti izin pengolahan limbah B3 atau bukti MOU dengan pihak ketiga yang mempunyai : 1. Izin operasional pihak ketiga 2. Izin transporter disertai manifest/bukti pemusnahan pihak ketiga Bukti indentifikasi risiko bencana internal dan eksternal, berupa hasil hazard and vulneralbility assesment (HVA) Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital safety index Bukti denah ruang dekontaminasi Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana Bukti pelaksanan diskusi (debriefing) Bukti daftar peserta simulasi Bukti hasil asesmen risiko kebakaran.fire risk safety assessment (FRSA) antara lain berupa ceklis asesmen risiko kebakaran Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA) Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan pemadam kebakaran Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok 1. Bukti daftar inventarisasi peralatan medis 2. Bukti identifikasi risiko peralatan medis Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan medis Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang buktikan dengan ijazah dan/atau sertifikasi pelatihan) Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) terkait peralatan medis ke internal dan eksternal ke Ko mite Nasional Keselamatan Pasien RS dan KARS Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya 1. Bukti hasil pemeriksaaan 2. Bukti hasil testing/pengujian 3. Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas 1. Bukti daftar inventaris sistem utilitas 2. Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/ utama Bukti inspeksi sistem utilitas penting: 1. Bukti form ceklis 2. Bukti pelaksanaan inspeksi Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas penting
MFK 9.1 MFK 9.2 MFK 9.2
MFK 9.2
MFK 9.2.1 MFK 9.2.1 MFK 9.3 MFK 9.3 MFK 9.3 MFK 9.3 MFK 10 MFK 10 MFK 10 MFK 11 MFK 11 MFK 11 MFK 11.2 MFK 11.2 MFK 11.2 MFK 11.2
NO EP
Bukti perbaikan sistem utilitas 1. Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik 2. Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik maupun air di area paling berisiko, termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan 1. Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan emergensi 2. Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih alternatif Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatif Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan Bukti laporan insiden keselamatan terkait manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis Bukti tindak lanjut dari hasil analisis Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program manajemen risiko fasilitas Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lainlain Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test pelatihan termasuk mampu memperagakan 1. Bukti pelaksanaan pelatihan 2. Bukti tes yang dilakukan 1. Bukti pelaksanaan pelatihan 2. Bukti tes yang dilakukan 1. Bukti pelaksanaan pelatihan 2. Bukti tes yang dilakukan 1. Bukti pelatihan 2. Bukti test yang dilakukan
DOKUMEN WAWANCARA
MFK 1 MFK 1 MFK 1 MFK 1 MFK 2 MFK 2
Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian Umum/Kepala IPSRS Bagian Umum/Kepala IPSRS Bagian Umum/Kepala IPSRS Direktur/Bagian Umum Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
ADA
TDK
KET
MFK 2
Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Tenant/penyewa lahan Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Bagian umum Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Bagian umum Staf RS Satpam Penunggu pasien Pengunjung RS, dll Bagian umum/IPSRS/Unit kerja Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja Bagian umum/IPSRS/Unit kerja Komite PPI/IPCN Bagian umum/IPSRS/Unit kerja Komite PPI/IPCN Bagian umum/IPSRS/Unit kerja Komite PPI/IPCN Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum Kepala Keuangan/Ka IPSRS Komite PPI/IPCN Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja terkait Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja terkait Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala radiologi Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja terkait Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja terkait Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja terkait Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja terkait Staf terkait Penanggung jawab sanitasi RS Petugas pelaksana IPAL/staf terkait Penanggung jawab sanitasi RS Petugas pelaksana IPAL/staf terkait Tim Penanggulangan bencana RS Penanggungjawab manajemen risiko Tim K3RS Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS Penanggung jawab manajemen risiko Ka IGD
MFK 3 MFK 3 MFK 4
MFK 4
MFK 4
MFK 4 MFK 4 MFK 4 MFK 4.1
MFK 4.1
MFK 4.1
MFK 4.2 MFK 4.2 MFK 4.2
MFK 5
MFK 5
MFK 5
MFK 5
MFK 5
MFK 5
MFK 5.1 MFK 5.1
MFK 5.1
MFK 6
MFK 6
MFK 6
Staf IGD Kepala unit terkait Tim penanggulangan bencana RS Staf RS Kepala unit terkait Tim penanggulangan bencana RS Staf RS Peserta simulasi Diklat Peserta simulasi Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim penanggulangan bencana/K3RS Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim penanggulangan bencana Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan bencana/K3RS Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan bencana/K3RS Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan bencana Staf RS Diklat Staf RS IPSRS/Bagian umum/K3RS Staf RS/K3RS/Satpam Pengunjung RS Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS Operator peralatan medis Kepala unit pelayanan Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS Operator peralatan medis Kepala unit pelayanan Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS Teknisi alat medis/operator peralatan medis Kepala unit pelayanan Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS Teknisi alat medis Kepala bidang penunjang medis Para pimpinan terkait Penanggung jawab peralatan medis Operator peralatan medis Penanggung jawab peralatan medis Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi Operator peralatan medis/teknisi peralatan medis Bagian umum/rumah tangga Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
MFK 6.1
MFK 6.1
MFK 6.1
MFK 7 MFK 7 MFK 7 MFK 7 MFK 7 MFK 7.1
MFK 7.1 MFK 7.1 MFK 7.2
MFK 8 MFK 8
MFK 8
MFK 8
MFK 8
Mfk 8.1
MFK 8.1
MFK 9
MFK 9 MFK 9
MFK 9.1 MFK 9.1 MFK 9.2
Ka IPSRS/PJ utilitas Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas Penanggung jawab air bersih RS Staf RS Pasien Penanggung jawab air listrik RS Staf RS Pasien Ka IPSRS Ka Sanitasi Ka IPSRS Ka Sanitasi Ka unit Sanitasi Petugas air bersih Ka IPSRS Petugas genset
MFK 9.2
MFK 9.2
MFK 9.2
MFK 9.2.1 MFK 9.2.1 MFK 9.2.1 MFK 9.3 MFK 9.3 MFK 9.3 MFK 9.3 MFK 10
Petugas genset Petugas Sanitasi Petugas Sanitasi Petugas Sanitasi/unit hemodialisa Petugas Sanitasi Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala unit/staf RS Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala unit/staf RS Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko Bidang diklat Ka Tim K3/PJ manajemen risiko Bidang diklat Pengunjung Suplier Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko Peserta pelatihan Staf RS
MFK 10
MFK 10
MFK 11
MFK 11
MFK 11
MFK 11.1 MFK 11.1 MFK 11.1 MFK 11.1 MFK 11.2
Staf RS Staf RS Staf RS
Penanggung jawab peralatan medis Kepala bidang pelayanan/penunjang
MFK 11.2
MFK 11.2 MFK 11.2
NO EP
Operator peralatan medis Diklat Penanggung jawab sistem utilitas Kepala bidang pelayanan/penunjang Operator sistem utilitas Diklat Penanggung jawab peralatan medis Teknisi peralatan medis Teknisi sistem utilitas Penanggung jawab sistem utilitas
DOKUMEN OBSERVASI
MFK 4 MFK 4 MFK 4 MFK 4 MFK 4.1 MFK 4.1 MFK 4.1 MFK 5 MFK 5 MFK 5
MFK 5 MFK 5.1 MFK 5.1 MFK 5.1 MFK 6 MFK 7 MFK 7 MFK 7 MFK 7 MFK 7.2 MFK 8 MFK 8 MFK 9
Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai ko ntrak Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan dan fasilitas RS Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko keselamatan dan keamanan Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko terhadap keselamatan dan keamanan Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada) Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada) Lihat kondisi gedung dan fasilitas Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya 1. Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang benar pada waktu menangani (handling) B3 dan limbahnya 2. Lihat ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan B3 cair Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan limbahnya Lihat TPS B3 Lihat IPAL RS Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector) dan alarm kebakaran Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran. Lihat jalur evakuasi Lihat lingkungan RS Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas
ADA
TDK
KET
MFK 9.1 MFK 9.1 MFK 9.1 MFK 9.2 MFK 9.2
MFK 9.2 MFK 9.2.1 MFK 10
Lihat ke sistem utilitas penting di RS Lihat ke sistem utilitas penting di RS Lihat ke sistem utilitas penting di RS Lihat penampungan persediaan air bersih Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat tertentu misalnya ventilator dan server sentral Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk genset Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan kerja
NO EP
DOKUMEN SIMULASI
MFK 7.1 MFK 11.1 MFK 11.1 MFK 11.1 MFK 11.1 MFK 11.2 MFK 11.2 MFK 11.2
Peragaan evakuasi pasien ketempat aman Peragaan oleh staf Peragaan oleh staf Peragaan oleh staf Peragaan oleh staf Peragaan oleh operator peralatan medis untuk menjalankan peralatan medis Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk menjalankan sistem utilitas Peragaan oleh teknisi sistem utilitas dalam pemeliharaan sistem utilitas
ADA
TDK
KET
