1
Check List AP (Asesmen Pasien) STD AP.1
EP 1 2 3
AP.1.1
AP.1.2
1 2 3 4 1 2 3 4
AP.1.3
1 2
AP.1.3.1
3 4 5 1 2 3
AP.1.4
1 2 3
AP.1.4.1
1 2
3
DOKUMEN Kebijakan/ SPO belum ada, pedoman Rawat Jalan dan Rawat Inap belum ditandatangani (telusur MR) Kebijakan belum dibuat, prosedur RS assesmen informasi rajal (telusur MR) Kebijakan RS mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasikan didokumentasikan untuk assesmen tidak ada Isian minimal assesmen kolaborasi pokja PAB Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesemen Lihat isi kebijakan AP (Ranap) Lihat isi kebijkan AP (Rajal) Telusur pengkajian dan pemeriksaan fisik pasien rajal dan ranap apa sudah lengkap ditulis dalam status Pengkajian psikologis apa perlu direvisi Assesmen social sesuai kebutuhan apa perlu Apakah diagnosis dokter, perawatan, gizi dll sudah sesuai dengan assesmen (telusur MR) Telusur MR apa sudah terdokumentasikan terdokumentasikan pelaksanaan assemen awal Telusur MR apa sudah terdokumentasikan terdokumentasikan kebutuhan keperawatan , medis dll sesuai kebutuhan pasien Pencatatan kebutuhan medis terdokumentasikan terdokumentasikan (MR4) Pencatatan kebutuhan keperawatan terdokumentasi (MR5) Regulasi terkait semua uraian diatas Assesmen dan pengkajian gawat darurat ada tapi tidak menyatu dalam status dan tidak ada nomer MR Teknik tiase ada dan sudah terlaksana, begitu juga SPO nya Untuk operasi cyto lembar assesmen khusus tidak ada dan assesmen cyto juga tidak ada Kebijakan/Pedoman SPM tidak ada, acuan SPM yang lama apa masih berlaku Pelaksanaan SPM belum terdokumentasi lengkap (waktu visite, tunggu lab, Radiologi, dll) Pelaksanaan pengkajian RPS, RPD (telusur MR apa sudah terdokumentasi) Assesmen awal dalam 24 jam (telusur MR) Telusur Pelaksanaan assesmen keperawatan awal dilaksanakan dlm 24 jam pertama sejak rawat rawat inap atau lebih lebih cepat Pelaksanaan assesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien dirawat inap atau sebelum tindakan pada rawat jalan di RS yg
NILAI 0 0 0 5 5 0 0 5 5 5 5 5 5 10 5 0 0 5 10 5 0 5 5 5
0
2
AP.1.5
4 1 2 3 4
AP.1.5.1 AP.1.6
AP.1.7
1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3
AP.1.8
1 2
AP.1.9
AP.10 AP.1.11
1 2 3 1 2 1 2
AP.2
1 2 3
tidak boleh lebih dari 30 hari atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah di ulangi Assesmen 30 hari harus dicatat di status RM (telusur) Kemudahan pencatatan temuan pada RM telusur catatan terintegrasi Telusur catatan terintegrasi Telusur catatan terintegrasi Telusur : Pelaksanaan assesmen keperawatan yang 24 jam setelah pasien dirawat inap Assesmen awal pasien pre operasi telusur assesmen medis terdokumentasi RM Kebijakan/Panduan/SPO gizi sedang dalam proses Pelaksanaan assesmen gizi, blanko konsul gizi SK staf dan pelatihan gizi Penyusunan /Dx gizi implementasi assesmen gizi Telusur : Penetapan risiko fungsional sebagai hasil assesmen awal Implementasi terdokumentasi telusur status Regulasi, Kebijakan/Panduan/SPO sudah ada sebagian sedang dalam proses Pengkajian nyeri untuk alat peraga dll, pencatatan terdokumentasi tidak ada Pencatatan hsil konsultasi dan implementasi assesmen nyeri untuk ditindaklanjuti Penetapan assesmen tambahan dalam blanko pengkajian tolong direvisi Hasil revisi diolah dan disosialisasikan dan dimasukkan dalam dokumen (MR) Pelaksanaan dan blanko K/E pasien terminal belum seragam Pencatatan pelayanan terdokumentasikan dalam MR Temuan dalam assesmen didokumentasikan dalam MR Assesmen khusus untuk dirujuk didalam/diluar RS Assesmen khusus apakah dicatat distatus/MR SPO pelaksanaan tentang rencana pemulangan pasien, SPO criteria yang dipulangkan tidak ada (APK.3) Ada bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan pasien rawat inap Ada Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen ulang belum ada (PAB.5, MPO.7, PP.5) Pelaksanaan assesmen ulang utk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien Pelaksanaan assesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai
0 5 0 5 5 0 5 0 5 5 0 0 0 5 0 0 5 0 0 5 0 0 0 0 0 0 5 0
3
4
5 6 AP.3
AP.4
1 2 3 4 5 1
2 AP.4.1
1 2 3
AP.5
1 2 3 4 5
AP.5.1
1 2
3
4 5
kebijakan dan prosedur RS Pelaksanaan assesmen ulang oleh dokter, sekurang-kurangnya setiap hari termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatan Kebijakan visite untuk pasien non akut SPO nya tdk ada Telusur : Bukti pelaksanaan assesmen ulang didokumentasikan dalam RM pasien Ada uraian tugas dan wewenang setiap petugas kredensial Sertifikat, UU yang berlaku yang dapat melakukan assesmen (perawat, STR, Dokter, dll) Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang kompeten Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang kompeten Pelaksanaan yang kompeten terlihat di dokumentasikan dalam MR Pelaksanaan assesmen dianalisis dan diintegrasikan dalam aplusan , ronde kep, supervise, precompetence (telusur kegiatan) sebagaian besar tidak sesuai Semua staf diikutsertakan dalam proses dan dicatatan askep terintegrasi Buatkan kebijakan/pedoman/SPO tentang pelayanan RM, AP kebutuhan prioritas asuhan, dll Lembar KIE yang ditandatangani dan diinformasikan pada keluargapasien (lembar persetujuan tindakan DPJP) Pelaksanaan pemberian KIE belum optimal dan jarang didokumentasikan Kebijakan/pedoman praktik laboratorium dalam proses Tersedia pelayanan lab PK + PA SPO nya ada Pelayanan lab 24 jam ada, sedangkan SPO nya tidak ada Pelayanan lab di luar RS belum ada MOU Pemberitahuan lab diluar RS (kerjasama dgn lab swasta belum ada regulasi/SPO/MOU) Pelaksanaan keselamatan /keamanan diarea lab (APD, lingkungan, limbah, dll) MFK 4 Telusur Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan RS, dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan Ada kebijakan dan regulasi tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (B3) Program keselamatan/keamanan di lab dibuat SPO B3, SPO APD, SPO K3RS (MFK 5) Telusur
5
0 5 5 0 0 5 5 0
0 0 0 0 0 10 5 0 0 0 0
0
0 5
4
6
AP.5.2
AP.5.3
1 2 3 4 5 1 2
AP.5.3.1
1 2 3 4 5
AP.5.4
1 2 3 4 5 6
AP.5.5
7 1 2 3 4
AP.5.6
5 1 2 3 4
Pelaksanaan orientasi staf hanya lisan, buatkan yang tertulis juga Telusur Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang baru, sertifikat lampirkan Adanya pedoman, struktur dan jadwal Staf melakukan pemeriksaan cukup berpengalaman Staf yang kompeten sudah ada Jumlah ketenagaan belum standar Adanya SK Supervisor, sertifikat kompetensi Adanya kebijakan/pedoman/SPO tentang waktu pengambilan hasil lab (biasa, Cyto, analisa, dll) Adanya laporan pemantauan hasil lab yang tepat waktu/tidak (tidak buku register) SPO untuk penetapan waktu keluar hasil lab (dokter, GDS, Uren Creat, dll) Regulasi program mutu lab tentang hasil kritis (rapid HIV) nilai ambang hasil kritis Pelaksanaan pelaporan hasil kritis disampaiakn ke siapa (rapid HIV) SPO/pedoman Ketentuan yang dicatat di RM/status Pelaksanaan monitoring, revisi prosedur berdasarkan hasil evaluasi Pelaksanaan program pengelolaan alat (pedoman operasional, pemeliharaan alkes) Regulasi proses seleksi dan pengadaan alat (MK.8) Proses inventaris alat (laporan tahunan) Program inspeksi, pengetesan alat, bukti laporan (MFK.8) Program kalibrasi (MFK.8) laporannya Program monitoring tindak lanjut alat bila rusak/pemeliharaan laporan Dokumentasikan semua kegiatan dilampirkan Penetapan reagensia dan bahan lain oleh KSO bukan farmasi (bukti permintaan barang) Daftar nama reagensia ada dan daftar stock juga ada Cara penyimpanan dan distribusi reagensia catatan stock Regulasi dan pelaksanaan tata cara penggunaan reagensia (pedoman tertulis tidak ada) Pelabelan reagensia sebagai bahan B3 (MFK.5) Adanya blanko permintaan pemeriksaan ada pedoman SPO prosedur pengambilan dan identifikasi specimen SPO pengiriman, penyimpanan dan pengawetan specimen SPO penerimaan dan tracking specimen
5
10 10 10 5 5 0 10 0 10 5 5 0 5 5 10 0 0 0 0 5 10 10 0 0 0 10 0 0
5
AP.5.7
AP.5.8
5 6 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
AP.5.9
AP.5.9.1
AP.5.10
AP.5.11 AP.6
6 1 2 3 4 5 6 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2 3
AP.6.1
1 2
AP.6.2
1 2
Pelaksanaan sesuai SPO dan prosedur SPO prosedur pemeriksaan di luar RS Penetapan nilai normal hasil lab Rentang ditulis dihasil pemeriksaan (hasil dan nilai rujukan) Rentang nilai dilengkapi bila pemeriksaan di luar RS Rentang nilai sesuai dengan kebijakan, pedoman RS tentang pelayanan lab Rentang nilai direvisi berkala Penunjukan staf sesuai kompetensi dan disertai SK Penetapan SPO pelayanan laboratorium (dokumen) Penetapan dan pemeliharaan pengembangan dan pengawasan administrasi Monitoring control mutu (tertulis) Penetapan dan pelaksanaan untuk rekomendasi lab rujukan tidak ada tertulis Penetapan kewenangan pelayanan di lab (PPK.3) Adanya program control mutu untuk lab klinis Program validasi metode tes (bukti pelaksanaan program) Survey harian hasil tes (bukti pelaksanaan program) Hasil koreksi cepat (bukti laporan) Dokumentasikan hasil tindakan koreksi Elemen program a-e ditetapkan dalam regulasi program mutu laboratorium Lab ikutserta dalam program pemeliharaan mutu eksternal (dokumen PMI & PME lab) Sertakan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara SK penetapan lab luar (MOU/kerjasama sebagai control mutu) Prosedur pelaksanaan control mutu Prosedur pelaksanaan control mutu oleh staf kompeten Data laporan pelaksanaan control mutu SK Dokter Spesialis (Fotocopy SK) Surat tugas klinis (Fotocopy SK) Standar pelayanan radiologi masih dalam proses kebijakan tidak ada, pedoman ada SPO pelayanan radiologi cyto 24 jam dalam proses Pelaksanaan sudah dilakukan pelayanan 24 jam ada dan laporan pun juga ada MOU dengan RS lain terkait pelayanan radiologi tidak ada SPO pelayanan radiologi penjelasan dll, pedoman pelayanana radilogi sudah ada Regulasi kebijakan tidak ada, program keselamatan dan keamanan (bagde sudah ada) Bukti laporan bila ada insiden di radiologi tidak ada
0 0 10 10 5 10 0 10 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 5 0 10 0 5 5 0
6
3 4 5 6
AP.6.3
7 1 2 3 4 5
AP.6.4
6 1 2 3
AP.6.5
1 2 3 4 5 6 7
AP.6.6
1 2 3
AP.6.7
4 5 1 2 3 4 5
Kebijakan dan prosedur penanganan pembuangan bahan infeksius (B3) SPO terkait Identitas peralatan khusus (APD Radiologi) sudah ada harus ada dipedoman Orientasi staf didokumentasikan dan ada SPO /acuan tetap tidak hanya lisan saja Pelatihan B3 secara berkala agar sertifikat dilampirkan Buatkan SK penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostic dan imaging Telaah staf apa sudah memadai antara staf dan jumlah alat imaging Staf yang kompeten interpretasi hasil pemeriksaan sertifikat kompetensi tidak ada Staf kompeten yang memverifikasi hasil pemeriksaan SK sertifikat lampirkan Ketersediaan staf sesuai pola ketenagaan belum sesuai dengan jumlah alat dan pelayanan staf SK Kepala instalasi, supervisor dilampirkan SPO dan SPM waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan Ketepatan waktu pelaporan hasil kasus cyto Waktu pengambilan hasil (SPO) laporan bulanan dst.evaluasi waktu dicatat Pedoman operasional dan pemeliharaan alat sudah ada Program pemilihan dan pengadaan barang (RBA) Inventarisasi peralatan ada di ruangan Program testing alat dokumennya tidak ada (MFK.8) Program kalibrasi alat dokumenya tidak ada (MFK.8) Program tindaklanjut pemeliharaan (MFK.8) dokumenya tidak ada Bukti pengelolaan, pemeliharaan berkala/servis kaliberasi hasil evaluasi Standar xray film reagensia tidak ada farmasi Penyimpanan dan distribusi pembekalan harus sesuai regulasi RS Evaluasi regulasi apa sesuai pedoman, laporan stock tidak ada Tanya suplayer/apotik Laporan stock tidak ada Semua pembekalan diberi label secara lengkap akurat SK Kepala pelayanan radiologi dan diagnostic imaging dilampirkan Uraian tugas masing-masing staf radiologi tolong dilampirkan (SPO) Penanggungjawab pengawas adminstrasi (SK) Kegiatan mutu program unit radiologi Pedoman/SPO pelayanan radiologi
5 0 5 5 5 0 0 0 5 5 0 0 5 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 5 0 10
7
AP.6.8
AP.6.9
6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
AP.6.10
Total
1 2
Uraian tugas hasil evaluasi Program mutu layanan radiologi dan diagnostic imaging Program control mutu dan validasi metode tes didokumentasikan Laporan control mutu dan pengawasan harian Alur perbaikan cepat bila kerusakan didokumentasikan Program control mutu dan pengetesan reagensia dicatat dan dilaporkan Dokumentasikan dan SPO langkah-langkah perbaikan Laporan pasien yang melakukan pemeriksaan radiologi diluar RS tidak ada, MOU tidak ada Ada staf yang emnilai hasil control mutu radiologi diluar RS SK penunjukan pelayanan imaging luar Laporan data control pertahun sebagai fasilitas pembaharuan kontrak/MOU Ada SK dokter yang ditunjuk dalam bidang diagnostic spesialistik Alur dan SPO cara menghubungi dokter spesialis dalam pemeriksaan cyto
184
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 365
Nilai self assesmen ke – 1 = 365/1840 x 100 % = 19,83 % Nilai self assesmen ke – 2 = 365/1840 x 100 % = 19,83 %
Ketua Pokja AP
Ketua Tim Assesor V
H.M.Aini, M.Kes
Yan Setiawan, S.Kep.Ns
