CEK LIST DOKUMEN TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN STA STA D
DOKUMEN • • • •
•
TKP 1
•
Pengorganisasian rumah sakit Hospital Bylaws SK pengangkatan pejabat RS Ketentuan Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan RS Ketentuan penilaian kinerja RS Bukti evaluasipenilaian kinerja RS! Direktur dan para pimpinan di RS
Y/ T
• •
KETERANGAN
Ketentuan penilaian kinerja agar disusun Solu Solusi si " Peni Penila laia ian n kinerja RS
Hasil penilaian kinerja direksi Solusi " HB# $
•
HB# RS memuat ketentuan Siapa yang menyetujui visi dan misi rumah sakit Siapa yang melakukan review berkala Siapa yang mengumumkan visi & misi ke publik% SK 'isi rumah sakit oleh pemilik Dokumen review berkala SP( bagaimana publikasi visi & misi ke publik HB# memuat ketentuan " Siapa yang menyetujui ren*ana tahunan Siapa yang menyetujui kebijakan dan prosedur Siapa yang menyetujui pendidikan para pro+esional kesehatan serta penelitian! kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program% SK pemilik ttg renstra & RK, SK pendelegasian kewenangan
TKP 1%1 • • •
TKP 1%)
•
• •
Buat Buat kebi kebija jaka kan n dari pemilik terk terkai aitt deng dengan an review berkala Ketentua tuan n di rs Keten utk publikasi misi RS Solusi "
HB# memuat ketentuan " .ang .ang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit .ang mengalokasikan sumber .ang daya RK, HB# memuat ketentuan " .ang menetapkan Direktur .ang rumah sakit 0valuasi kinerja Direktur SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya Dokumen penilaian kinerja #aporan bulanan & rapat evaluasi KebijakanpedomanSP( KebijakanpedomanSP( tentang peren*anaan! monitoring! pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien #aporan bulanan dan tindak lanjutnya Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung 2raian tugas Direktur Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung Dokumen usulan kebijakan ke pemilik
TKP 1%•
Hospital By #aws Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit
• •
TKP 1%/
•
• • •
TKP 1% •
TKP )
•
• •
•
#iha #ihatt di P'KP
pedo pedoma man n
3atata 3atatan n " regula regulasi si agar direkap direkap sesuai sesuai dgn babnya
•
•
•
TKP -
•
•
•
•
TKP -%1
•
•
•
•
TKP -%)
• •
•
•
TKP -%)%1
•
•
•
TKP -%-
•
Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan audit eksternal Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan regulasi di RS SK pengangkatan para pimpinan RS Dokumen bukti proses penetapan misi RS Bukti pelaksanaan rapat koordinasi Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk minta masukan ren*ana yan yg dibutuhkan Pertemuan dengan organisasi pelayanan kesehatan lainnya Pertemuan dengan perorangan atau perkumpulan4perkumpulan di rumah sakit% 'isal perkumpulan diabet! Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat atau bahan obat baru! Renstra Pro7l RS dan brosur RS serta dokumen bukti Rapat koordinasi dan laporan bulanan Kebijakan seleksi! peren*anaan! pengadaan obat dan peralatan habis pakai Bukti dokumen pengadaan obat dan peralatan habis pakai RS Da+tar alat dan obat standar 5+ormularium RS6 Da+tar mutasi alat dan obat% KebijakanSP( pemilihan! penetapan dan monitoring kontrak manajerial dan kontrak klinis
• • • • •
•
Bukti4) kegiatan agar dikumpulkan
TKP -%-%1
•
•
Solusi " Tomas 0ksternal% 5Koordinasi dg humas6
•
•
• •
TKP -%-%)
• •
•
Solusi " P8 5,poteker Bag%Pengadaan6
•
9
• •
TKP -%/ •
Kebijakan mengakhiri kontrak Bukti kontrak Dokumen kontrak manajerial Dokumen kontrak klinis Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan Kebijakan& SP( evaluasi kontrak klinis dan manajerial dengan melibatkan komite mutu Dokumen kontrak dan hasil evaluasi kontrak Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yang melibatkan pimpinan klinis dan manajerial SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS Da+tar dokter kerja sama Kontrak kerja dengan dokter praktik mandiri Dokumen kredensial Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayanan praktisi independent Hasil monitoring
Program diklat mutu utk para pimpinan RS Bukti pelatihan manajemen mutu #aporan pelaksanaan program P'KP dari pimpinan medis! pimpinan keperawatan dan pimpinan lain Bukti dokumen penilaian kinerja pro+esional 5dokter! perawat & praktisi kes lainnya6
9 Keterlibatan komite P'KP! pimpinan klinis dan manajemen
Kredensial untuk dokter rujukan paraktik mandiri dan dokter pengganti 4 regulasi ditambahkan di regulasi kredensial di komite medis Keterlibatan komite P'KP dalam melakukan evaluasi mutu pelayanan oleh praktisi independen% Solusi " P8 5Direktur 9 Sub komite Kredensial 9 SD'6 Koordinasi dengan komite mutu dan KPS P8 " P'KP
Ketentuan RS tentang penerimaan sta+ Program pelatihan seluruh unit Program retensi pegawai kumpulkan dokumen Dokumen proses peren*anaan kebutuhan pegawai Struktur (rganisasi RS dan unit kerja 5pimpinan medis! keperawatan & lainnya6 perlu buat S(TK evaluasi S( •
TKP -%
• •
•
TKP /
Pedoman kesejahteraan & diklat RS agar dikumpulkan% 3ontoh ) usulan kebutuhan tenaga dari unit kerja
Komunikasi antar pro+esi Peren*anaan klinik dan pengembangan kebijakan Pengawasan atas berbagai issue etika pro+esi Pengawasan atas mutu pelayanan klinik
Struktur organisasi RS S': tidak dibawah komite medik lagi tetapi dibawah Direktur RS% Buat struktur organisasi dir med kebawah yang dilengkapi dengan komite4) sehingga kelihatan tata hubungan kerjanya P8 " 5Kepala unit Pedoman Pelayanan bab tata hubungan kerja6
Buat struktur organisasi dir umum dan keuangan kebawah yang dilengkapi dengan komite4) sehingga kelihatan tata hubungan kerjanya Buat tata hubungan kerja antara yan med dan yan umum keuangan terkait yang dapat mendukung "
Bentuk tata hubungan kerja bisa berupa panduan atau SP( •
•
TKP
•
TKP %1
•
•
•
•
•
Regulasi RS tentang persyaratan jabatan 5regulasi agar dimasukan didalam pedoman pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan6 Regulasi RS tentang uraian jabatanjabatan 5regulasi agar dimasukan didalam pedoman pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan6 ;ja
Standarisasi +ormulir usulan obat! bahan habis pakai! peralatan pelayanan di setiap unitinstalasi pelayanan Kebijakan pelayanan di setiap unitinstalasi pelayanan Pedoman pelayanan disetiap unit kerjainstalasi Pola ketenagaan di setiap unit kerja Kebijakan kuali7kasi pengetahuan dan sta+ di setiap pelayanan%
TKP sd TKP % regulasi berbentuk " Kebijakan pelayanan Pedoman pengorganisasia n Pedoman Pelayanan 5bila Panduan diperlukan6 Program P'KP P8 " 'asing) Kepala unit kerja 9 SKR% :orm usulan kebutuhan obat! bahan habis pakai! dll agar dikumpulkan termasuk SP( nya Setiap ;nstalasi agar membuat kebijakan pelayanan saat ini dan yang diren*anakan% P8 " masing) Kepala
•
TKP %1%1 • •
PanduanSP( koordinasi dan integrasi di unit pelayanan dan antar unit kerja! misal trans+er pasien! operan! dll Rapat rutin Rapat koordinasi
Regulasi RS tentang standar +asilitas Regulasi RS tentang standar ketenagaan Regulasi standar ruangan dimasukkan di Regulasi pedoman yang di masing4 masing instalasiunit kerja Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerjadan kuali7kasi sta+ nya regulasi agar dimasukkan ke ped pengorganisasian Data bagian SD; •
•
TKP %)
TKP %-
•
• •
•
TKP %
• •
TKP >
• • •
•
Pedoman pelayanan masing4) instalasi% P8 " 'asing) kepala unit kerja
• •
TKP >%1
•
•
•
TKP %/
unit kerja 9 Direksi PanduanSP( trans +er pasien didalam RS! operan shi+t! konsul P8 " .anmed
• •
Pelaksanaan orientasi di setiap unit kerjainstalasi Program (rientasi di setiap unit kerjainstalasi
Program P'KP unit kerjainstalasi #aporan bulanan ttg *apaian indikator mutu ,nalisis terhadap *apaian indikator mutu Tindak lanjut atas hasil analisis Penilaian kinerja sta+% evaluasi
• •
3ontoh bukti seleksi! yang diterima sesuai dengan kuali7kasi sta+ lampirkan ija
• • • •
•
TKP >%)
•
•
•
• •
SK KomitePanitia etika RS Program kerja Panitia 0tika RS Hak Pasien Kode etik RS Kode etik dokter! perawat & tenkes lainnya Brosur in+ormasi pelayanan RS Pro7l RS Dokumen ;n+orm *onsent SK tari+ RS SP( penagihan sehingga tidak ada tagihan susulan dan yang di tolak% dire+reshing Rin*ian tagihan kepada pasien 'anajemen komplain pedomanpanduanspo
Data dikumpulkan
0tika rumah sakit SK Panitia 0tik Rumah Sakit SK Komite 'edik SK Komite keperawatan & program kerja Program kerja Panitia 0tik Rumah Sakit Tim 0tik Program kerja Sub Komite 0tik dan Disiplin Komdis PanduanPedomanSP( dilema etik klinis .anmed PanduanpedomanSP( dilema etik manajemen Tim 0tik ?otulen rapat #aporan insiden 5laporan kejadian6 dilengkapi lbh banyak
:orm ;3 penolakan menga*u KK;
agar
P8 " Komite 'edik
:orm ;3 menga*u ke manual KK; 3atatan " setiap komplain ada insiden report P8 " Komdis Humas
9
untuk
manual
