Catatan Rawat Jalan

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD PUSKESMAS ABCD KODE

KODE KK

ANGGOTA

 NO. INDEKS : REKAM MEDIS KARTU PASIEN RAWAT JALAN

 NAMA :...…………………...……...................  NAMA KK :... …………………..…….................... LK/PR/UMUR :............................................................. AGAMA :... ………………………….................. PEKERJAAN :... …………………….................. …… ALAMAT :......………………………............... … TELP./HP :........................................................... TGL

SUBJEKTIF

Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :

OBJEKTIF

Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : TB : BB : Pemeriksaan Fisik

BPJS PBI

NO. KARTU BPJS :

BPJS NON PBI UMUM

RIWAYAT ALLERGI :

LAINNYA

ASSESMENT

Diagnosa Penyakit :

PLANNING

Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy : ESO :

Rencana Pemeriksaan Penunjang : RPT : RPO :

Catatan Keperawatan : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas

RPK :

Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).

Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :

Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : TB : BB : Pemeriksaan Fisik

Diagnosa Penyakit :

Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy : ESO :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT : RPO :

Catatan Keperawatan

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas

RPK : Rencana Rujukan :

TT

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam  pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent). TGL

SUBJEKTIF

Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :

OBJEKTIF

Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : TB : BB : Pemeriksaan Fisik

ASSESMENT

Diagnosa Penyakit :

PLANNING

Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy : ESO :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas

Catatan Keperawatan RPT : RPO :

Rencana Rujukan :

RPK : Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta di libatkan dalam  pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).

Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :

Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : TB : BB : Pemeriksaan Fisik

Diagnosa Penyakit :

Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy : ESO :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas Catatan Keperawatan RPT : RPO :

Rencana Rujukan :

RPK : Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam  pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).

Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :

Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : TB : BB : Pemeriksaan Fisik

Diagnosa Penyakit :

Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy : ESO :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas Catatan Keperawatan RPT : RPO :

Rencana Rujukan :

RPK : Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam  pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).

TT

KODE

KODE KK

ANGGOTA

 NO. INDEKS : BPJS PBI

NO. KARTU BPJS :

BPJS NON PBI UMUM LAINNYA

 NAMA KA. KELUARGA : ................................................ JENIS KELAMIN : ................................................ TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ................................................ AGAMA : ................................................ PEKERJAAN : ................................................ ALAMAT : ................................................