REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES “CECILIO ACOSTA” Programa Nacional de Formación de Enfermería Integral Comunitaria CULTCA-MISIÓN SUCRE Sede: Nueva Esparta
Aplicación del Proceso de Enfermería en un paciente femenino con diagnóstico de Úlcera Duodenal hospitalizada en el área de hospitalización de adultos del Hospital Tipo I Dr. Agustín Rafael Hernández de Juan Griego
Facilitadora: Narbis Romero Bachiller: González,Carmen, C.I. 11.856.025 Urbáez, Jenny, C.I. 10.809.190 Circunscripción: 493 Semestre I
Porlamar, Julio 2011
INTRODUCCIÓN
El Proceso de Atención de Enfermería es considerado una herram herramien ienta ta en el desemp desempeño eño del profes profesion ional al de enferm enfermerí ería, a, que que permit permite e prestar cuidados de una forma lógica y sistemática para obtener información e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería. Además garantizar y asegurar la calidad de los cuidados al sujeto de atención y proporciona bases para para el cont contro roll oper operat ativ ivo o y el medi medio o para para sist sistem emat atiz izar ar e inve invest stig igar ar en enfermería. Para el estudio de este caso se realizó un estudio bibliográfico y de indagación por Internet, lo que enriqueció aún más el tema tratado. En este caso en particular se trata del estudio de una paciente femenina que se encuentra internada en el área de hospitalización de adultos del Hospital Tipo I Dr. Dr. Agus Agustín tín Rafa Rafael el Hern Hernán ánde dezz de Juan Juan Grie Griego go;; quie quien n pade padece ce de Úlce Úlcera ra Duodenal ocasionando ocasionando alteraciones en sus patrones funcionales. funcionales. Para el desarrollo desarrollo de este este caso, se seleccionó a la paciente M.S.; llevándose a cabo varias técnicas de recolección de datos como: observación, entrevista, explor exploraci ación ón física física del del pacien paciente te y famili familiare ares, s, todo todo esto esto para para determ determina inarr los problemas y necesidades; realizar los planes de enfermería, para luego ser aplicados y evaluados.
OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERALES Real Realiz izar ar a travé travéss de la visi visita ta a la sala sala de hosp hospitital aliz izac ació ión n de adult adultos os la identifica identificación ción de la paciente paciente M.S. para estudio; estudio; en la que se puede aplicar aplicar el proc proces eso o de aten atenci ción ón de enfe enferm rmer ería ía en toda todass sus sus etap etapas as con con el fin fin de promocionar una mejor calidad de vida. Vean la guía allí esta el ejemplo
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.
Valora Valorarr a la pacien paciente te durante durante visita visita a la sala de hospi hospital taliza izació ción n de adultos.
Orga Organi niza zarr los los dato datoss reco recopi pila lado doss prio priori riza zand ndo o las las nece necesi sida dade dess y/o y/o pro proble blemas mas dete detect ctad ado os en la fami famililia a para la rea realiz lizació ción de los los diagnósticos de enfermería. 3. Emitir diagno diagnostico sticoss de enfermerìa enfermerìa los los problemas problemas prioriz priorizados ados
2.
4. Real Realiz izar ar los los plan planes es de cuid cuidad ados os de enfe enferm rmer ería ía jera jerarq rqui uiza zand ndo o las las necesidades y/o problemas de la familia objeto de nuestro estudio. 5. Ejec Ejecut utar ar las las acci accion ones es de enfe enferm rmer ería ía brin brindá dánd ndol ole e a la fami famililia a una una atención de acuerdo a sus necesidades. 6. Evalua Evaluarr los resulta resultados dos obteni obtenidos dos en la aplica aplicació ción n de los cuidados cuidados de enfermería. 4. re real aliz izar ar un pl plan an de cu cuid idad ados os de en enfe ferme rmería ría qu que e ay ayud ude e a me mejo jora rarr la lass condiciones de salud de la paciente
5. ejecutar las acciones de enfermería con la mayor eficiencia posible para su recuperación
ARREGLA 4 Y 5. RECUERDA RECUERDA QUE ESTAS TRABAJANDO CON UN SOLO SOLO PACIENTE FIJATE QUE ESCRIBISTE COMO SI ESTUVIERAS TRABANDO EN LA COMUNIDAD.
1
MARCO TEÓRICO
DE QUE PATOLOGIA HABLAS? ETIOLOGÍA Es una erosión o herida en la mucosa de la parte superior del intestino delgado, llamado duodeno (úlcera duodenal). Las úlceras suelen tener un tamaño entre 0.5 0.5 y 1.5 1.5 cm de diám diámet etro ro.. Las Las úlce úlcera rass son son un prob proble lema ma gast gastro roin inte testi stina nall frecuente en la población. La úlcera duodenal suele aparecer entre los 30-50 años de edad y es el doble de común en hombres que en mujeres. m ujeres.
FISIOPATOLOGÍA Se considera que la aparición de las úlceras es de causa multifactorial. Está implicado un desequilibrio entre el ácido del estómago, una enzima llamada peps pepsina ina y las las barre barrera rass de defe defens nsa a del del reve revest stimi imien ento to del del estó estóma mago go.. Este Este desequilibrio lleva a que se presente inflamación, que puede empeorar con determinados factores de riesgo. Existe una clara relación entre la infección por una bacteria llamada H. pylori y la aparición de la úlcera duodenal y la úlcera gástrica. Una persona infectada por esta bacteria tiene mayor riesgo de desarrollar una enfermedad ulcerosa a lo largo de su vida. No todos los pacientes con úlcera tienen una infección por Helicobacter pylori pero sí se da en un gran porcentaje. La forma de tornillo del H. pylori le permite penetrar en la membrana mucosa del estómago o el duodeno para poder adherirse, produciendo una serie de toxinas que inflaman y dañan la mucosa. Las Las úlce úlcera rass tamb tambié ién n pued pueden en apar aparec ecer er en rela relaci ción ón con con el cons consum umo o de medicamentos como corticosteroides y antiinflamatorios no esteroideos. Uno de los efectos no deseables de los antiinflamatorios es que aumentan el riesgo de hemorragia digestiva o de enfermedad ulcerosa, pues su uso prolongado puede uede daña dañarr la muco mucossa del del tra tracto dig digestiv stivo o causa ausand ndo o una úlce lcera o empeorándola. Pueden aparecer úlceras no asociadas a estos dos factores (Helicobacter y antiinflamatorios). Se relacionan con un síndrome de hipersecreción ácida, en
el cual cual exis existe te un exce exceso so de secr secrec eció ión n de ácid ácidos os gást gástric ricos os que que daña dañan n la mucosa. Son muy poco frecuentes. 2 Determinados factores y hábitos favorecen la aparición de úlceras gástricas como el tabaco, el consumo de alcohol y el tratamiento con radioterapia.
SÍNTOMAS Y SIGNOS: Los síntomas habituales de una úlcera incluyen: •
Dolor abdominal. Es el síntoma principal, suele ser un dolor
agudo, referido como quemazón o ardor, localizado en epigastrio, de aparición a brotes de 2 a 4 semanas de duración, suele calmar con l a ingesta o con antiácidos. •
Náuseas y vómitos.
•
Pirosis, es decir, sensación de quemazón en el esófago.
•
Distensión abdominal y cambios en el hábito intestinal.
En la úlcera duodenal el dolor puede aparecer cuando el estómago está vacío y mejorar tras las comidas. Aparece con más frecuencia en mitad de la noche. En algunos casos las úlceras son asintomáticas o dan pocas molestias y se diagnostican tras la aparición de una complicación como: •
Hemo Hemorr rrag agia ia dige digest stiv iva. a. Apar Aparec ece e en forma forma de hema hemate teme mesi siss
(vómito de sangre roja) o de melenas (deposiciones negras por la presencia de sangre). •
Perf Perfor orac ació ión. n. La úlce úlcera ra pépt péptic ica a pued puede e ir pene penetr tran ando do las las
diferentes capas de la pared gastroduodenal hasta la perforación. Se manifiesta por la aparición del "abdomen agudo": dolor en epigastrio, brusco, intenso y con endurecimiento de la pared muscular. •
Estenosis pilórica, se trata de un estrechamiento de la zona de
unión del estómago con el duodeno. El paciente suele presentar náuseas y sensación de plenitud.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS El diagnóstico de la enfermedad ulcerosa se basa en la historia clínica del paciente, paciente, la presencia presencia de los síntomas ulcerosos, ulcerosos, la exploració exploración n física y, si se considera necesario, una serie de exploraciones complementarias. Los métodos diagnósticos están dirigidos a visualizar la úlcera (endoscopia) y a la detección del Helicobacter pylori.
3 Se dividen básicamente en: - Métodos invasivos: •
Endoscopia. Se introduce un tubo con una pequeña cámara a
través de la boca y el esófago hasta llegar al estómago y duodeno que permite visualizar todo el tracto digestivo y así, la existencia de alteraciones. Si se visualiza la úlcera se pueden tomar pequeñas muestras de tejido (biopsia). •
Tránsito Tránsito esofagoga esofagogastrod stroduode uodenal, nal, esta prueba prueba puede puede mostrar mostrar
una úlcera gástrica. - Métodos no invasivos: •
Dete Detecc cció ión n de anti anticu cuer erpo poss cont contra ra Helic Helicob obac acte terr en sang sangre re::
serología. •
Detección de Helicobacter en heces.
•
Prueba del aliento. Es una prueba muy precisa tanto para la
dete detecc cció ión n de la bact bacter eria ia Helic Helicob obac acte terr como como para para compr comprob obar ar la recurrencia de la infección tras el tratamiento antibiótico. Consiste básicamente en beber un líquido viscoso y posteriormente soplar en un pequeño tubo.
TRATAMIENTO Para Para aliv alivia iarr los los sínt síntom omas as y aten atenua uarr el dolo dolorr se indi indica ca trat tratam amie ient nto o farmacológico. Los fármacos habitualmente empleados son los antiácidos y prot protec ecto tore ress gást gástri rico cos, s, los los anta antago goni nist stas as de los los rece recept ptor ores es H2 o los los inhibidores de la bomba de protones. Éstos últimos bloquean la secreción de ácido por el estómago (son los más potentes). Puede ser necesario un tratamiento a largo plazo. Si existe infección por H. pylori, el objetivo principal es la erradicación de la bacteria causante del problema. El tratamiento se basa en la utilización de un inhibidor de la bomba de protones, para inhibir el ácido del estómago, combi combinad nado o con antibió antibiótic ticos os.. Se admini administr stra a durant durante e unos unos días, días, tras tras los cual cuales es se suel suele e repe repetir tir la prue prueba ba del del alime aliment nto o para para compr comprob obar ar que que la
infección por H. pylori haya desaparecido. Si no se ha conseguido se puede repetir una nueva pauta de tratamiento. 4 El tratamiento de las complicaciones como el sangrado se suelen tratar mediante endoscopia, que localizan la úlcera sangrante y puede cauterizar la hemorragia. Si existe perforación gástrica es preciso un tratamiento quirúrgico urgente. Se puede puede indica indicarr tratam tratamien iento to quirúr quirúrgic gico o en aquell aquellos os pacien pacientes tes que no resp respo onde nden al tra tratami tamie ento farm farma acológi lógico co o a la endo ndoscop copia. ia. Los procedimientos quirúrgicos para las úlceras gástricas abarcan:
Vagotomía: que consiste en seccionar el nervio vago que controla la producción de ácido gástrico en el estómago.
Gastrectomía parcial: extirpación de una parte del estómago. Se recomienda además seguir una serie de medidas de estilo de vida como manten mantener er una dieta dieta equili equilibra brada da y sana, sana, evita evitando ndo las comid comidas as ricas ricas en grasas. Realizar comidas pequeñas durante el día a intervalos regulares. Se aconseja además evitar el tabaco, el té, el café y las bebidas con cafeína, así como el alcohol y el consumo de antiinflamatorios no esteroideos.
5 HISTORIA CLÍNICA
Datos de Identificación: Nombre: M.S. Edad: 61 años Sexo: femenino Ocupación: Ama de casa Estado Civil: Soltera Religión: Católica Fecha de Ingreso: 12/01/2012 Diagnóstico médico: Úlcera Duodenal ANTECEDENTES Antecedentes personales: operada operada hace 14 14 años (apéndice (apéndice); ); y amígdalas amígdalas hace 45 años; hipertensa hace 36 años con tratamiento tratamiento.. Cozal 50mg. 2v/d., niega alergia a medicamentos, fumadora hace 20 años.
Antecedentes familiares: Padre y madre (fallecidos) IM, Hermanos HTA, Hijos actualmente sanos
RESUMEN DE INGRESO Paciente femenino de 61 años de edad, referida de la Clínica El Valle, refiere enfermedad actual hace una semana, cuando presenta dolor concomitante, nauseas, vómito e intolerancia a la vía oral, motivo por el cual acude a facultativo quien realiza estudio radiológico digestivo Rx EED doble contraste en el cual se reporta imagen de defecto en la 2da. Porción del duodeno de aprox.2cm. con abundante material de retención gástrica, motivo por el cual es referida a este centro donde se evalúa y se ingresa en sala de hospitalización de adultos..
6
APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Patrones funcionales de salud: 1.
Percepción y Cuidado de la salud: Se trata de paciente femenino, de 61 años años de edad con Úlcera duodenal, duodenal, fumadora.
2.
aliment ntan an de acue acuerd rdo o a su sust susten ento to,, Nutrición-Metabólico: Se alime paciente refiere no tener buena digestión y mantiene síntomas de acidez estomacal.
3.
Eliminación: micc micció ión n esca escasa sa y oscu oscura ra (oli (oligu guri ria) a),, flat flatul ulen enci cia, a, evacuación poco frecuente de color oscuro.
4.
Actividad-Ejercicio: paciente con vida sedentaria.
5.
Sueño-Reposo: No tienen descanso esperado , paciente refiere sufrir de pirosis sobre todo antes de dormir .
“no entie entiendo ndo lo escr escrito ito lo
marcado en rojo 6.
Cognoscitivo perceptual: Normal.( Normal.( lee la guía de patrones esta presentando dolor) no esta normal
7.
Autopercepción: Depresión, manifiesta sentirse inútil .
8.
Rol/Relaciones: Existe una buena relación entre los miembros de la familia (hijos), sin embargo refiere estar en proceso de divorcio.
9.
tres (3) (3) hijo hijos, s, el paci pacien ente te refie refiere re no Sexualidad-Reproducción: tres mantener relaciones por su proceso de divorcio, amenorrea desde hace 4 años.
10.
Cont Contro rol/ l/Ad Adap apta taci ción ón
al
estr es trés és::
paci pacien ente te
refi refier ere e
ansi ansied edad ad,,
irritabilidad. como maneja la paciente situaciones que le generan estres 11.
Valores y Creencias: cree en Dios Dios y la fuerza fuerza que le dan sus hijos para continuar viviendo. 7
VALORACIÓN FÍSICA: Signos vitales: TA. 110/80 mmHg; FR.: 22 resp.x´; Temp.: 37ºC; Pulso: 115 pul. X´ Cabeza: normocéfalo, no doloroso a lateralización. Boca: labios partidos, saliva espesa. Piel: morena, normocoloreada, reseca. Tórax: normoexpansible, Ruidos Cardiacos y respiratorios presentes sin soplos. Murmullo vesicular audible en ambos hemitorax. Abdomen: blando distensible, doloroso doloroso a palpación superficial y profunda en epigas epigastrio trio y mesoga mesogastr strio, io, ruidos ruidos hidroa hidroaére éreos os presen presentes tes a la palpa palpació ción n (timpanismo). Extremidades: simétricas, no edema, con movimientos conservados Neurológico: conciente, orientada en los tres planos.
HISTORIAL MEDICAMENTOSO: H/P:: 2.000 cc( hidratación parenteral) H/P Sol: 0,9% alternada con solución glucofisiològica para 24 horas
Omeprazol 1 amp. EV Irtopan 1 amp. En 20cc de sol. A pasar EV x 2 dosis Ciproxina 100mg. EV c/12h
8
EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA Ingresa paciente femenino de 61 años de edad por orden de especialista, pres presen enta tand ndo o dolo dolorr abdo abdomin minal al conc concom omititan ante te de naus nausea eass y piro pirosi sis, s, se encu encuen entr tra a conc concie iente nte,, se obse observ rva a piel piel seca seca,, delg delgad adez ez,, afeb afebril ril,, refie refiere re cans cansan anci cio, o, nieg niega a aler alergi gia a a medi medica came ment ntos os,, es eval evalua uada da por por médi médico co residente quien indica tratamiento a realizar. realizar. Se le cumplen cumplen los cuidados cuidados de enferm enfermerí ería, a, se miden miden signos signos vitale vitales. s. Poster Posterior iormen mente te es evalu evaluado ado por espec especial ialista ista quien quien revisa revisa result resultado adoss de endos endoscop copia ia de doble doble contra contraste ste,, corro corrobo bora ra con con clín clínic ica a y deci decide de tras trasla lada darr a la paci pacien ente te al serv servic icio io de gastroenterología del Hospital Central “Dr. Luis Ortega” en Porlamar.
TEORÍA DE ENFERMERÍA APLICADA VIRGINIA HENDERSON 9
Henderson define La enfermería enfermería como la ayuda ayuda principal principal al individuo enfermo o sano para realizar actividades que contribuyan a la salud o a la recuperación y hacerlo de tal manera que lo ayude a ganar independencia a la mayor brevedad posible o a tener una muerte tranquila. La persona con suficiente fuerza, voluntad o conocimiento realizaría estas actividades sin ayuda. Requiere un conocimiento básico de ciencias sociales y humanidades, además de las costumbres sociales y las prácticas religiosas. Ayuda al paciente a satisfacer las 14 necesidades básicas. Implica la utilización de un "plan de cuidado enfermero" por escrito. Las funciones de la enfermera son independientes de las del médico, pero utiliza el plan de cuidados de este para proporcionar el cuidado al paciente. Identificación de tres modelos de función enfermera: •
Sustituta: Compensa lo que le falta al paciente.
•
Ayudante: Establece las intervenciones intervenciones clínicas. 10
•
Compañera: Fomenta la relación terapéutica con el paciente y actúa como un miembro del equipo de salud.
Desde Desde nuestro nuestro punto punto de vista vista esta teoría teoría es congru congruent ente, e, ya que busca busca la independencia de la persona a través de la promoción y educación en la salud, en las las pers person onas as sana sanass y en las las enfe enferm rmas as a trav través és de los los cuid cuidad ados os de enfermería.
JERARQUIZACIÓN JERARQUIZACIÓN DE PROBLEMAS Y NECESIDADES PROBLEMAS NECESIDADES PATRON AFECTADO -Pir -Piro osis, is, Into Intole lera ranc ncia ia Protección ión gástric rica, -Nutricional-metabólico Oral
Tolerancia oral
-Dolor abdominal
Alivio del dolor
-Percepción man mantenimie miento
y de
la
-Ans -Ansie ieda dad, d, mal mal humo humor, r, Bienestar
-Control/Adaptación
al
irritabilidad
estrés
-Cansancio
Descanso
-Sueño/Reposo
-Poca micción, Oliguria
Hidratación
-Eliminación
11
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
1.
Alteración del patrón nutricional-metabólico relacionado con pirosis manifestado por acidez estomacal.
2.
Alteración del patrón Percepción y mantenimiento de la salud relacionado con dolor abdominal manifestado por abdomen blando distendido doloroso a palpación.
3.
Alteración del patrón sueño-descanso sueño-descanso relacionado con cansancio manifestado por pirosis antes de dormir.
4. Altera Alteració ción n del patrón patrón de elimin eliminaci ación ón relacion relacionado ado a reducc reducción ión de micción manifestado por deshidratación. 5.
Alteración del patrón Control/Adaptación al estrés relacionado a mal humor manifestado por irritabilidad.
12
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13
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C r e a r u n a m b i e n t e a d e c u a d o p a r a e l d e s c a n s o .
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d e l S o l i c i t a r s u c o l a b o r a c i ó n y l a d e l o s f a m i l i a r e s .
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d o r m i r s i p r o c e d e .
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R e l a c i ó n e n f e r m e r a p a c i e n t e
D i a g d n e ó s t i c o C r i t e r i o s d e
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15 P e n e t r a d a
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p a r a r e s o l u c i ó n
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s e r v i c i o d e
e n P o r l a m a r p a r a
“ D r . L u i s O r t e g a ,”
H o s p i t a l C e n t r a l
t r a s l a d a d a a l
L a p a c i e n t e f u e
R a z ó n C i e n t í f i c a
E v a l u a c i ó n
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CONCLUSIONES
Con la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería, se cumplió con los objetivos al analizar y procesar los datos obtenidos en la etapa de valoración lo que nos llevó a determinar las causas que provocaron las alteraciones en los patrones de salud e implementar los planes de cuidados y evaluar la ejecución del mismo, a fin de restablecer el estado de salud de la paciente.
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ANEXOS
Posición duodeno
H. Pilori
Úlcera Duodenal activa
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Abdomen distendido (palpación) (palpación)
Úlcera Duodenal Penetrada
19 BIBLIOGRAFÍA
