Universidad Mayor Facultad de Odontología Escuela de Fonoaudiología Internado Audiología 2012
Caso Clínico Hospital de Carabineros Período Mayo –Junio 2015 Interna: Camila Andrade on!ac"# $utor: $M# Josep"ine Hund – l%o# I&'n C'ceres#
Resu Resume men: n: Adulto de 51 a(os) se*o masculino# +e!iere p,rdida pro%resi&a pro%resi&a de la audici audici-n -n en oído oído i./uie i./uierdo rdo desde desde "ace "ace a(os a(os apro* apro*ima imada damen mente# te# unca unca antes antes controlado) dado /ue el paciente reside en la ciudad de Puerto Montt# Por moti&os de salud de su esposa) se encuentra en antia%o) por lo /ue decide pedir una consulta con 3torrinol 3torrinolarin arin%olo %olo%ía %ía 43+6) 43+6) desde desde donde donde lo en&i'n en&i'n a reali.ar reali.arse se audiome audiometría tría e impeda impedanci nciome ometrí tría# a# e reali reali.an .an e*'me e*'mene nes s audio audiol-% l-%ico icos s y con los los result resultado ados s se establece establece el dia%n-sti dia%n-stico co !onoaudio !onoaudiol-%i l-%ico co de Hipoacu Hipoacusia sia unilatera unilaterall mi*ta mi*ta de %rado %rado moderado en oído i./uierdo 43I6 y audici-n normal en oído derec"o 4376 con caída en las !recuencias a%udas 48#0009 #0009 #000 H.6# 7ada las características arro;adas arro;adas en los e*'menes) se establece la "ip-tesis dia%n-stica de 3tosclerosis con compromiso coclear#
1. Antec Antecede edente ntes s erson ersonale ales: s:
!. Moti Motivo vo de "ons "onsul ulta ta::
9 9 9 9
P,rdida paulatina de a audici-n en 3I desde sde "ace a(os# (os# unca ante antes s contro controlad lado) o) ya /ue /ue resid reside e en Puerto Puerto Montt ;unto a su !amilia# Apro&ec"ando un &ia;e a antia%o) decide pedir "ora en H3CA+ para control audiol-%ico#
ombre: <#P#C =dad: 51 a(os# e*o: Ma Masculino# acio cionalid alida ad: C" C"ilen lena
2. Antec Antecede edente ntes s Relev Relevant antes es:: P,rdi P,rdida da pro%re pro%resi& si&a a de la audici audici-n -n en 3I) 3I) "ace "ace apro apro*i *ima mada dame ment nte e a(os a(os## Presencia de tinnitus en 3I# =l paciente re!iere "aber sido adoptado) por lo /ue no puede aportar antecedentes !amiliares# >ran >ran e*pos e*posici ici-n -n a ruido ruido debid debido o a su pro!esi-n 4Carabinero6# 4Carabinero6# 7ebido a /ue el paciente nunca antes "abía "abía contro controla lado do su audici audici-n -n)) no se obtien obtienen en antece antecede dente ntes s audio audiol-% l-%ico icos s importantes en !ic"a de "ospital# 7escribe episodios de mareos y cierta inestabilidad /ue no son in&alidantes# in&alidantes #
#. O$%etivo ivos: Objetivos Generales: 1# Conocer el estado auditi&o del paciente# 2# =stablecer un dia%n-stico !onoaudiol-%ico# ?# ormul ormular ar una "ip"ip-tes tesis is dia%ndia%n-sti stica ca de la patolo%ía# Objetivos Específicos:
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1#1#
1#2#
1#?#
2#1# 2#2# 3.1.
7eterminar el estado del conducto auditi&o e*terno y membrana timp'nica) a tra&,s de la obser&aci-n otosc-pica# 7eterminar el !uncionamiento del tímpano y la cadena oscicular mediante impedanciometría# 3btener umbrales auditi&os del paciente) tanto a,reos como -seos mediante audiometría# 7eterminar presencia y tipo de "ipoacusia en el paciente# =stablecer el %rado apro*imado de p,rdida auditi&a del paciente# +eali.ar dia%n-stico di!erencial con posibles patolo%ías#
se obser&a una caída en las !recuencias a%udas 48#000 – #0009 #000 H.#6 a discriminaci-n es de un 100E en 37 a 85 d<# =n 3I) lo%ra el 100E de discriminaci-n a F5 7b# e reali.a 7 y oGler) en lo /ue arro;a resultados de reclutamiento e incluso sobrereclutamiento# ()er ane*o 2+# ,. -iagnsticos: Diagnóstico Fonoaudiológico: 9
Hipoacusia mi*ta de %rado moderado con per!il descendente en 3I#
&. Materiales: Hipótesis Diagnóstica de la atología:
9 9 9
3toscopio +iester =9scope Impedanci-metro Madsen @odiac 01 Audi-metro >I 1 >rason tadler
'. rocedimientos y Resultados: Otoscopía: e obser&a un conducto auditi&o e*trerno 4CA=6 y membrana timp'nica normal tanto en tama(o como coloraci-n en ambos oídos) no se obser&an &asculari.aciones ni in!lamaciones) timpano indemne# reali.ar el Impedanciometría: Al e*amen se obtu&o en ambos oídos Cur&a A en ambos oídos) con un &olumen normal de CA=# =n cuanto a los re!le;os) en 37 se obtienen re!le;os ipsi 4B6) no asi contralaterales 496# =n 3I no se obtienen re!le;os ni ipsi 496 ni contralaterales496# =!ecto ono!! en re!le;os ipsilaterales 3I# 4ane*o 16 # Audiometría: e obser&a en los resultados del e*amen una "ipoacusia mi*ta i./uierda de %rado moderado y per!il descendente# =n cuanto a 37) se%Dn P$P) se encontraría normal) pero
3tosclerosis: es una en!ermedad del oído medio 43M6 de etiolo%ía desconocida /ue a!ecta al 1E de la poblaci-n apro*imadamente# $iene una base %en,tica de transmisi-n autos-mica dominante de ba;a penetrancia y &ariable e*presi&idad# =s una en!ermedad de predominio !emenino) siendo la e*presi-n de esta de un "ombre por cada 2 mu;eres# a ra.a tambi,n es un !actor importante) estudios demuestran /ue es muc"o m's !recuente en ra.as cauc'sicas /ue en ne%ras o asi'ticas# =s bilateral en el F5E de los casos) siendo en la mayoría asim,trica# Para describir un poco su etiopato%enia) podemos decir /ue es una en!ermedad multi!actorial /ue se produce en un conte*to %en,tico especial# a epidemiolo%ía permite sospec"ar las principales "ip-tesis etiol-%icas: el car'cter !amiliar y ,tnico de la en!ermedad así como el predominio !emenino !ueron los primeros índices /ue apuntaban a una causa %en,tica y a un ori%en "ormonal# o obstante) parece "aber otras etiolo%ías /ue deben tenerse en cuenta) como el &irus del sarampi-n y los procesos autoinmunitarios) debido a
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sus posibles implicaciones terap,uticas. e describe como un proceso aberrante de la capsula laberíntica /ue se mani!iesta como una "ipoacusia de transmisi-n o mi*ta# =l proceso de maduraci-n /ue su!re el "ueso aumentando de tama(o 4!ase otospon%iosis9otosclerosa6416 puede in&adir la &entana redonda o pro!undi.ar en el laberinto) produciendo la atro!ia del li%amento espiral y de la estria &ascular# Con la e&oluci-n de la en!ermedad) los detritus ori%inados por la inusual acti&idad osteoclasticaosteoblastica pueden alterar la normal composici-n de los lí/uidos perilin!aticos y ori%inar una "ipoacusia de percepci-n) por aparici-n de !ocos otoscleroticos en la c-clea o en el conducto auditi&o interno) por reacciones in!lamatorias mediadas por inmunocomple;os en la perilin!a o por la suma de &arios de estos !actores 456# 7e manera /ue) en ocasiones) la en!ermedad e&oluciona de !orma pro%resi&a con un a%ra&amiento de la sordera) inici'ndose en !recuencias %ra&es e increment'ndose posteriormente los umbrales de !recuencias a%udas de la cur&a -sea 4"ipoacusia mi*ta6) a las cuales se ir'n uniendo) !inalmente) las !recuencias %ra&es culminando con una sordera pro!unda 416# =studios de se%uimiento a lar%o pla.o estiman /ue apro*imadamente un 10E de los oídos con otosclerosis y perdida conducti&a desarrollan p,rdida neurosensorial 46# "ea et al# 4106 estiman /ue el 1)E de los pacientes con otosclerosis e&olucionaran "acia una sordera pro!unda# Para el estudio de su !isiopatolo%ía) estudios "istopatol-%icos describen tres !ases de la en!ermedad: una a%uda) en /ue e*iste dep-sito de islotes de te;ido osteoide) una suba%uda con remodelaci-n espon;osa osteocl'stica) reabsorci-n de "ueso y !ormaci-n de %randes ca&idades) y !inalmente una cr-nica9escler-tica
donde se produce !ormaci-n de nue&o "ueso con características irre%ulares . =sta en!ermedad se da en su mayoría en la capsula otica y en los "uesecillos del oído y se &a a caracteri.ar por un cambio del "ueso maduro de la capsula otica por medio de osteoclastos a un te;ido oseo de %ran espesor) celularidad y &asculari.aci-n# A este proceso se lo conoce como osteopon%iosis y se &e comDnmente en la &entana o&al) donde se &e comprometida la platina del estribo lo /ue da lu%ar a la !i;aci-n de la misma y la consecuente "ipoacusia de conducci-n# 7entro de los si%nos !uncionales /ue re!ieren los pacientes con esta patolo%ía podemos destacar: p,rdida pro%resi&a de la audici-n uni o bilateral) acD!enos cuando ya "ay una a!ectaci-n de la c-clea# $ambi,n en etapas ya cocleares) pacientes re!ieren p,rdida del e/uilibrio e inestabilidad# =n cuanto a los síntomas clínicos se describe los si%uiente# 93toscopía: membrana timp'nica normal tanto es espesor como en coloraci-n# Al%unos clínicos describen en etapa coclear la aparici-n in!recuente de una manc"a rosada) llamada si%no de c"Gart.# !Audiometría: el per!il audiom,trico e&oluciona es/uem'ticamente) siendo posible encontrar pacientes en los distintos ni&eles de e&oluci-n# 1# =le&aci-n de los umbrales auditi&os para las ba;as !recuencias en conducci-n a,rea# 2# Alteraci-n de las !recuencias a%udas) /ue pro&oca una apertura del +inne en todo el audio%rama en este estadio y si no "ay alteraciones cocleares asociadas) la "ipoacusia de transmisi-n causada por una an/uilosis estapedo&estibular pro&oca un +inne de 095 d< como m'*imo# ?# aberinti.aci-n y) por tanto) con la aparici-n de una "ipoacusia mi*ta de !orma simult'nea) los umbrales en conducci-n a,rea aumentan) sobre todo en las !recuencias a%udas) lo /ue
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produce un audio%rama en pendiente de es/uí# =n %eneral la audiometría &erbal) demuestra una adecuada discriminaci-n en P$PB?0 7b# !Impedanciometría: =l timpano%rama suele ser normal 4cur&a A6) aun/ue en ocasiones se obser&a una le&e disminuci-n en la ampltud 4A s6# =n cuanto a los re!le;os) son ne%ati&os) incluso en casos es posible obser&ar el e!ecto ono!!) /ue es cuando el re!le;o se %ra!ica in&ertido# a ausencia de re!le;os en el o los oídos con esta patolo%ía) acompa(ada de un tímpano indemne y una audiometría con características conducti&as) es un ar%umento indiscutible para el dia%n-stico de otosclerosis#
la alteraci-n de la estría &ascular#ADn no se descubre la etiopato%enia de la en!ermedad) sin embar%o di&ersos artículos la asocian a !actores autoinmunes y %en,ticos# =*isten !ases de remisi-n) en las /ue el &,rti%o puede me;orar al i%ual /ue la audici-n) esta Dltima es espor'dica y pro%resi&a) por/ue a pesar de /ue en ocasiones el paciente escuc"e me;or) cada &e. su audici-n ir' empeorando# os síntomas descritos por los pacientes) son: disminuci-n pro%resi&a de la audici-n uni o bilateral) &,rti%o) acD!enos y sensaci-n de plenitud -tica# 7e los síntomas descritos) el paciente en cuesti-n) solo re!iere la p,rdida pro%resi&a de la audici-n en 3I y la presencia de acD!enos) por lo /ue se comien.a a descartar =M como "ip-tesis# Al anali.ar los si%nos clínicos de =M) la literatura describe: 93toscopia: normal) tímpano de coloraci-n y %rosor normal# 9 Impedanciometría: Cur&a A) re!le;os 4B6# 9 Audiometría: Hipoacusia sensorio neural) %rado se%Dn e&oluci-n en!ermedad# e descarta esta patolo%ía en una primera instancia por los síntomas re!eridos por el paciente) ya /ue el no re!iere ni &,rti%o ni sensaci-n de plenitud -tica) /ue son si%nos importantes de esta en!ermedad# =n una se%unda instancia por los síntomas clínicos) en la audiometría del paciente se obser&a una "ipoacusia mi*ta i./uierda no sensorio neural# a ausencia de re!le;os es otro punto por el cual descartar =M y con!irmar otosclerosis) el e!ecto ono!! es un ar%umento irre!utable para el dia%n-stico# # /. ugerencias:
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7eri&aci-n a 3+) para /ue se &ea la !actibilidad y bene!icio de una ciru;ia# =n este momento) no es pertinente lle&ar a cabo una implementaci-n de audí!onos) ya /ue su oído derec"o puede compensar per!ectamente sus necesidades auditi&as# =n un !uturo) cuando el paciente ya sea un adulto mayor y ten%a una p,rdida auditi&a asociada a presbiacusia) sería pertinente implementar en 37# Por el momento no es oportuno dar características de audí!onos y moldes) ya /ue no sabemos c-mo e&olucionar' la audici-n del paciente en ambos oídos# . ronstico: Considerando la edad del paciente y /ue la patolo%ía es unilateral) se establece un buen pron-stico# Pero no debemos ol&idar) /ue se trata de una en!ermedad pro%resi&a) por lo /ue es m's real establecer el pron-stico de re%ular) ya /ue a medida /ue a&ance podría tener di!icultades para desarrollarse en acti&idades /ue "oy reali.a sin limitaciones# 10. i$liogra3ía: 1# >) >ate"ouse # "ensorineural #earing loss in stapedial otosclerosis# Ann 3tol +"inol aryn%ol# 18?:1?999# 2# Causse JR, Causse JB. Otospongiosis as a genetic disease: Early detection, medical management and prevention. Am J Otology 1984 !: "11#"$. ?# Correa) A# 11# $anual de Otorrinolaringología# =ditorial Mediterr'neo# antia%o) C"ile# 8# >uneri =A) Ada =) Ceryan K) >uneri A# Hig#!resolution computed
tomograp#ic evaluation of t#e coc#lear capsule in otosclerosis: relations#ip bet%een densitometr& and sensorineural #earing loss# Ann 3tol +"inol aryn%ol# 1105:59998# 5# int"icum Jr H# Histopat"olo%y o! otosclerosis# 3tolaryn%ol Clin ort" Am# 1?2:??599952# ?# int"icum Jr H) ilipo +) # 1# Audiología pr-ctica( =ditorial M,dica Panamericana# e L) "ea Jr JJ# tapedectomy !or !ar9ad&anced otosclerosis# Am J 3tol# 120:825# 11# $"omassin J#9M#) Collin M#)
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11. Ane*o 1. +esultados impedanciometría:
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2. ,esultados
Audiometría:#
