Caso clínico e formulação cognitiva

Instituto Superior Miguel Torga

Formulação de Casos Clinicos I Mestre Alexandra Albuquerque Dr. Marco Ramos

Rita Henriques

_________________________Formulação de Casos Clínicos I__________________________

Leiria, 23 de Janeiro, 2009

Índice 1 - RESUMO CLÍNICO 2 - FORMULAÇÃO COGNITIVA-COMPORTAMENTAL~ COGNITIVA-COMPORTAMENTAL~ 3 - CARACTERÍSTICAS DE DIAGNÓSTICO 4 - MODELO A B C 5 - TERAPIA 5.1 - OBJECTIVOS DA TERAPIA 5.2 -PROPOSTAS DE INTERVENÇÃO 6

-EPIDEMIO MIOLOGIA

DA

PERTURBAÇÃO

NARCÍSICA

DA

PERSONALIDADE 7 - ETIOLOGIA DA PERTURBAÇÃO NARCÍSICA NARCÍSICA DA PERSONALIDADE 8 - ETI TIO OPATOGENIA DA PERTURBAÇÃO NARCÍSICA DA PERSONALIDADE 9 - BIBLIOGRAFIA ANEXO I – CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO DAS PERTURBAÇÕES DA PERSONALIDADE (DSM-IV) ANEXO II –CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO DA PERTURBAÇÃO NARCÍSICA DA PERSONALIDADE (DSM-IV) ANEXO III – EVOLUÇÃO DA PERTURBAÇÃO NARCÍSICA DA PERSONALIDADE 2


Narcisismo pode definir-se, definir-se, como “amor ou investimento excessivos em si mesmo mesmo com a correspondente incapacidade para amar os outros ou ser empático com as suas preocupações”. Fauman

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1 - RESUMO CLÍNICO NOME: Martim IDADE: 50 Anos SEXO: Masculino ESTADO CIVIL: Casado PROFISSÃO: Professor de Patologia HABILITAÇÕES LITERÁRIAS: Doutoramento NATURALIDADE: Lisboa AGREGADO FAMILIAR: Esposa (Ana Maria, 45 anos) e Filhos (Bernardo, 18 anos e Sofia, 17 anos). O Martim foi enviado à consulta de Psicologia pelo Prof. Dr. A. F., o qual consultou por iniciativa própria depois de ter já recorrido a outros especialista na área da saúde mental, que segundo o Martim nunca o poderiam ajudar por 2 razões simples e obvias para ele, 1º ele considera-se uma pessoa “normal”, saudável e sem qu qualq alquer uer prob proble lema ma,, logo logo nã nãoo prec precis isaa de trat tratam ament entoo e 2º me mesm smoo qu quee necessitasse de ajuda de especialistas, nenhum dos especialistas anteriormente consultados lhe apresentaram um currículo digno do que considera ser um bom especialista e como tal nenhum estava à “altura” da sua pessoa. O Martim veio sozinho à consulta, ao ser questionado quanto ao motivo da consulta, falou imenso de si, durante cerca de 30 minutos, dos seus estudos e pesquisas científicas, de várias descobertas que fez, dos prémios que conquistou, da enorme mansão que possuí na Quinta Quinta da Marinha Marinha em Cascais, Cascais, da quantidade quantidade de empregados que tem a trabalhar para si e de como é difícil, quase impossível encontrar empregados competentes e capazes de desempenhar as tarefas com algum algumaa qua qualilida dade, de, acresc acrescent entand andoo qu quee é raro raro o mê mêss que não de despe spede de um empr em prega egado do por fa faltltaa de com compe petê tênci ncia, a, fa falou lou da dass fabu fabulos losas as viage viagens ns qu quee faz faz longín lon gínquas quas e lux luxuos uosas as que prepar preparaa min minuci uciosam osament entee e cont contou ou ain ainda da alg alguma umass

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peripécias passadas em Las Vegas com um rol de actores de Hollywood que diz serem seus amigos. Depois de ter falado imenso de si, dos seus feitos, da sua importância, influência e depois de ter revelado através de resposta a perguntas mais pormenorizadas que afinal quem organiza as viagens, faz a gestão doméstica, assegura o bem estar dos filhos, quem possuí nome titulo social, entre outras coisas, é Ana Maria. Finalm Finalment entee revelou revelou o mot motivo ivo da con consult sulta. a. Martim Martim mos mostro trou-s u-see com comple pletam tament entee surpreendido pelo facto de a sua Esposa manifestar vontade de se divorciar, Martim não entende o porquê, pois segundo ele, sempre deu tanto de si a Ana Maria, em troca de tão pouco, que parece impossível que ela seja capaz de o acusar de estar a destruir o casamento. Martim sempre olhou para a mulher como afortunada por ter cruzado o seu caminho, por ter a seu lado um companheiro tão perfeito, rico, influente, inteligente, com óptima aparência e ainda por cima um excelente pai e educador. Martim ficou atónito ao perceber que a sua mulher não partilha destas suas opiniões e que ainda por cima, pelo contrário, quer terminar o casam casament entoo caso caso ele ele nã nãoo mu mude de.. Assi Assim, m, Ana Ana Ma Mari riaa De Deuu-lh lhee a escol escolhe herr ent entre re procurar ajuda especializada ou o divórcio. Martim optou por vir à consulta apenas para “acalmar os ânimos”, continuando convicto de que nada tem. Martim não está só a ter dificuldades no relacionamento com Ana Maria, como também está ter alguns conflitos com os seus filhos. Segundo Martim, os filhos também não sabem apreciar o seu talento como pai, não entendem que ele apenas quer o melhor deles e isso apenas significa serem os melhores alunos, frequentarem os melhores colégios, estarem nas melhores companhias, vestirem as melhores e mais caras roupas, pois, segundo ele, têm um nome e uma posição a defender. Ao ser questionado acerca da vida profissional, Martim diz estar rodeado de incompetentes, as secretárias não conseguem corresponder às suas expectativas, os colaboradores são incapazes de se aplicarem com afinco nas pesquisas e até o porteiro se revela incapaz de desempenhar correctamente as suas funções, já para não falar dos estagiários que são uns irresponsáveis, nunca terminam o estágio, simplesmente deixam de comparecer no local e houve até uma vez que 5


surpreendeu um deles a chamar-lhe “animal insuportável”, por estes motivos Martim não consegue estabelecer relações inter-pessoais estáveis e duradouras no seu local de trabalho, pois não consegue conservar ninguém por mais de 6 meses. Martim mostra-se bastante indignado por este facto, pois segundo ele as pessoas que têm o privilégio de serem seleccionadas para trabalhar com ele, não sabem aproveitar a oportunidade, nem tão pouco têm capacidade para apreciar o seu brilhante e importante trabalho na comunidade científica. Martim acha que toda a gente à sua volta apenas o inveja. Numa entrevista posterior, em que Martim concordou fazer-se acompanhar por Ana Maria, Sofia e Bernardo, foi possível perceber a enorme frustração em que vivem perante a forma como Martim encara a vida. Ana Ana Ma Mari ria, a, um umaa mu mulh lher er mu muititoo vist vistos osa, a, pe pers rspi pica cazz e dinâ dinâmi mica ca,, mo most stra ra-s -see desesperada e desapontada por Martim insistir que ela faça uma face-lift, segundo ele, a idade não tarda a pesar e ele próprio pensa em faze-lo também, pois, é pouco digno de uma pessoa da sua estirpe social mostrar alguma fragilidade do passar dos anos. Ana Maria recusa-se a faze-lo pois considera-se uma mulher bastante atrente para a sua idade e não sente necessidade de esconder que os anos passem. Bernardo, o filho mais velho, não sabe já o que fazer, o pai nunca está satisfeito com as metas que atinge, contou que no ano lectivo anterior, recebeu uma medalha de melhor aluno com distinção na sua escola e agrupamento escolar, o pai reagiu dizendo que “não foi mau, mas bom mesmo era seres reconhecido a nível nacional ou mundial!” Bernardo sente que nunca poderá satisfazer o pai por isso, evita conversas com este. Martim até a sua roupa quer controlar. . Sofia, a filha mais nova, é também uma excelente aluna, disse que recentemente se tinha apaixonado por um colega de escola, com quem começou a namorar, o pai ao saber de que se tratava de o filho de enfermeiro seu conhecido mas que considerava não pertencer à sua classe social, proibiu o namoro, tendo mesmo

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retirado Sofia daquela escola, colocando-a numa outra longe e enchendo os seus dias de actividades e controlando-a através do motorista. Sofia, está farta, desistiu de tentar agradar ou entender o pai e apenas pretende chegar à maioridade para sair de casa e do país. A família revela ainda que muitas são as vezes que ficam envergonhados e embaraçados com as atitudes publicas de Martim. Por vezes recusa-se a estar em filas de espera, espera, pois sente-se sente-se mais importante importante que os outros, outros, logo deveria deveria passar à frente de todos, quando vai ao restaurante insiste em ficar com a melhor mesa e pede sempre o mais caro da lista. Tenta sempre evidenciar a sua grandeza seja no que for, e esteja onde estiver .

Todas estas situações têm sido alvo de discussões familiares, pois Ana Maria mostra resistência e discórdia dos pontos de vista de Martim que não entende nem aceita, continuando a afirmar: “Se peço tão pouco aos outros, porque não conseguem eles comprazer-me?”

Estas são as motivações que Ana Maria apresenta para se querer divorciar, este facto coincide com uma notícia saída na imprensa que deixa Martim enraivecido, pois, é acusado por um dos seus ex-colaboradores, de se ter aproveitado deste para leccionar as aulas que lhe eram devidas, da cadeira de Patologia da qual é regen regente te,, en enqu quant antoo acu acumu mula la carg cargos os gov gover ernam namen enta tais is e faz faz pe pesq squis uisas as no seu seu labor laborat atór ório io.. Este Este seu ex-co ex-colab labor orado ador, r, acus acusaa-oo aind aindaa de ser arro arroga gant nte, e, ma malleducado e de acima de tudo não o ter recompensado devidamente. Martim reage acusando-o de inveja. Durante Durante as sessões com Martim, foram abordados abordados alguns temas da sua infância, Martim confessou ser de uma família muito humilde, vivia no interior do país, numa pequena aldeia hoje deserta, perto de Viseu. Viveu lá até ter conseguido uma bolsa de estudo que o conduziu à faculdade. Os seus pais eram agricultores de poucas posses, eram pessoas embrenhadas embrenhadas no trabalho trabalho para poderem alimentar alimentar os 5 filhos dos quais Martim é o segundo. Não tinham tempo para dar a atenção requisitada pelos filhos. Martim cedo começou a levar as ovelhas a pastar, todos 7


na família tinham que colaborar nas tarefas. Enquanto passeava com as ovelhas por montes e vales, Martim sonhava com um mundo diferente, com castelos, príncipes e princesas, um mundo que nunca vira, apenas imaginava das histórias da sua avó. Por vezes era surpreendido pelos vizinhos caminhando altivamente com um manto pelas costas e um cajado na mão, como se de um manto real e um ceptro se tratasse. Os vizinhos gozavam com ele, diziam que viva no mundo da lua. Quando entrou entrou na escola, Martim Martim nunca estava atento atento às aulas, continuava continuava a sonhar com os seus mundos, sofria por isso duros castigos da professora e consequentemente era o alvo do gozo dos colegas. Sentia-se muito inferiorizado, pois po is ning ningué uém m qu quer eria ia ser ser am amig igoo do “cab “cabeç eçaa no ar”. ar”. Me Mesm smoo assi assim, m, Ma Mart rtim im conseguiu ser um excelente aluno, tendo aos 17 anos ingressado na faculdade, onde foi o melhor aluno do seu ano com distinção. Após a conclusão do curso, Martim tornou-se um jovem calculista, idealista, cínico. Deixou de medir os meios para atingir os fins. Pouco depois e por intermédio intermédio de uns amigos, conheceu Ana Maria, Maria, filha de Senhores Senhores da alta sociedade, ainda com titulo titulo nobiliárquic nobiliárquico. o. Casou com ela e tornou-se o naquilo que é hoje.

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2 - FORMULAÇÃO COGNITIVA-COMPORTAMENTAL COGNITIVA-COMPORTAMENTAL O Paciente apresenta um quadro clínico clínico que preenche os critérios critérios de diagnóstico diagnóstico de Perturbação da Personalidade, segundo a DSM-IV (Ver ANEXO I). Ainda segun segundo do este este ma manua nuall po podem demos os af afir irma marr qu quee o do doent entee preen preench chee os crit critér ério ioss relativos à presença de Perturbações Narcísica da Personalidade (Ver ANEXO II) No qu quee resp respei eita ta à clas classi sififica caçã çãoo Mu Multltii-Ax Axia ial,l, a Pert Pertur urba baçã çãoo Na Narc rcís ísic icaa da Personalidade, enquadra-se, segundo a DSM-IV, no Eixo II (Perturbações de Perso Persona nalilida dade de); ); qua quant ntoo ao Grup Grupoo de Diagn Diagnóst óstic ico, o, en enqu quad adra ra-s -see no Grup Grupoo B (Teatrais, Emotivos e Lábeis). A origem histórica do Narcisismo, tem a sua origem na mitologia Grega. Narciso é um termo que significa significa “auto-admirador “auto-admirador”. ”. Segundo esta, Narciso era famos famosoo pela sua beleza e orgulho, era um jovem que manifestava e alimentava um grande amor por si próprio, de tal forma que se apaixonou pela sua própria beleza. Narciso, passava os dias admirando a sua imagem reflectida num lago. Era egoísta e indiferente aos sentimentos alheios. Acabou por morrer consumindo a sua imagem.

3 - CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Os indivíduos com esta perturbação possuem um sentimento grandioso da sua própria própria importância importância,, considerandoconsiderando-se se especiais, especiais, esperando esperando assim um tratamento tratamento especial. (O Martim acha-se importante importante demais para ter de esperar nas filas, acho que é uma pessoa notável e distinta e que como tal deve ser s er reconhecido por isso e ser atendido primeiro que todos)

São incapazes de demonstrar empatia ou consideração pelas outras pessoas, fingem ser solidários apenas para alcançarem os seus objectivos egoístas. Agem conforme conforme a própria própria vontade vontade e são frequentemente frequentemente ambiciosos. ambiciosos. A exploração exploração nas 9


relações pessoais é muito comum. (Martim é acusado publicamente de se ter aproveitado do seu assistente para trabalhar por si enquanto acumulava cargos) Têm relacionamentos frágeis, deixando muitas vezes os outros furiosos porque se

recusam a obedecer às regras convencionais de comportamento (Martim não consegue manter uma relação saudável com os seus filhos, impondo-lhes regras exage exagera radas das,, o que que os deixa deixa furios furiosos os e muita muitas s vezes vezes enver envergo gonha nhado dos s com o comportamento do pai, por exemplo quando proíbe Sofia de namorar o filho de um enfermeiro, tomando a atitude drástica de a mudar de escola) . Os indivíduos com

estaa pe est pert rtur urbaç bação ão da Pers Person onal alid idad ade, e, fa faci cilm lment entee atri atribu buem em a orig origem em do doss seus seus problemas a pessoas que acreditam não gostar deles, que não os apoiam ou que nãoo se curv nã curvam am diant diantee de deles les (Marti (Martim m acusa acusa todos todos os seus seus funci funcion onári ários os de incompetentes, culpando-os de grande parte dos seus problemas diários, como por exemplo acha que os seus relacionamentos profissionais nunca dão certo porque todos têm inveja de si) . A vulnerabilidade da auto-estima destes indivíduos,

torna-os sensíveis a críticas ou derrotas (quaisquer sugestões provocam raiva ou desdém), tendo assim tendência para deprimirem(Martim ficou enraivecido ao ver na imprensa uma notícia a denegri-lo, sugerindo mais uma vez que era pura inveja) A escala de valores para estes indivíduo funciona em extremos, tudo ou

nada, não admitindo os meios-termos (o melhor ou o pior, um sucesso ou um fracasso). (Os filhos de Martim têm que ser os melhores do pais ou do mundo) Como a auto-estima é bastante frágil, existe a necessidade de comparação com os outros, sofrendo muito com os êxitos alheios, pois isso significa para eles um grande fracasso pessoal. Estes indivíduos, têm um intenso pavor de depender das outras pessoas, pois para eles isso significa odiar, invejar, expor-se ao perigo de ser explorado e frustrado, isto pode ser um entrave à terapia, pois o indivíduo mobilizará defesas contra uma suposta dependência com o terapeuta. Numa perspectiva dinâmica, pode dizer-se que o terapeuta é visto como uma extensão do paciente, então o terapeuta é desvalorizado, o paciente evita reconhecer o valor do terapeuta, evitando assim experiencias de inveja, negando assim uma dependência.

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A fo form rmaa com comoo os pac pacien iente tess na narc rcís ísic icos os inte intera ragem gem com o tera terapeu peuta ta,, ofer oferec ecee importantes informações. Por vezes, em casos mais óbvios, descrevem-se a si próprios como orgulhosos, convencidos e arrogantes; enfatizam a sua posição elevada, o notável nome de família ou a posição de celebridade, esperando com isso isso tratam tratament entoo esp especi ecial al e adm admira iração. ção. Mui Muitas tas vezes vezes est estes es pacient pacientes es ten tentam tam manipular o terapeuta para que apoie o seu sentimento de grandiosidade. É comum estes pacientes, questionarem as qualificações do terapeuta, tentarem persistentemente negociar honorários e horários.

4 - CARACTERÍSTICAS DE DIAGNÓSTICO A Perturbação Narcísica da Personalidade, nem sempre constou na DSM, apenas a partir da DSM-III (1980), o Narcisismo passou a fazer parte deste manual.(Ver ANEXO III) A Perturbação Narcísica da Personalidade, é caracterizada essencialmente por um padrão global de grandiosidade, necessidade de admiração e ausência de empatia, com o começo no início da idade adulta e presente numa variedade de contextos. Os indivíduos com esta perturbação, são caracterizados por fantasias irreais de sucesso, sentimento sentimento de serem únicos e especiais, especiais, hipersensibilid hipersensibilidade ade à avaliação avaliação doss ou do outr tros os,, sent sentim imen ento toss de au auto tori rida dade de e espe espera ram m trat tratam amen ento to espe especi cial al.. Frequentemente, surgem nestes indivíduos sentimentos de superioridade, exagero dass suas da suas capa capaci cida dade dess e ta tale lent ntos os,, ne nece cess ssid idad adee de aten atençã ção, o, arro arrogâ gânc ncia ia e comportamentos auto-referentes. Exib Exibem em um exag exager erad adoo eg egoo-ce cent ntri rism smo, o, ge gera ralm lmen ente te acom acompa panh nhad adoo de um umaa adaptação superficialmente eficaz, adaptam-se às exigências morais do ambiente como preço a pagar pela admiração, no entanto têm grandes distorções nas suas relações com o outro. Impo Im port rtaa dist distin ingu guir ir o Na Narc rcis isis ismo mo No Norm rmal al do Na Narc rcis isis ismo mo Pato Patoló lógi gico co.. Pode Pode conside considerar rar-se -se um Narcis Narcisism ismoo Normal Normal,, em termos termos gerais, gerais, a aut auto-es o-estim timaa que neces ne cessi sita tamo moss pa para ra a no noss ssaa sob sobre reviv vivên ênci cia. a. Esta Esta de deri riva va de um inve invest stim iment entoo emocional dos pais e cuidadores na criança, que depois é seguido por um 11


investimento da própria pessoa em si mesma. No Narcisismo Patológico, este processo ocorre de forma exagerada.

5 - MODELO A B C A B C Antecedentes Pensamentos Consequências Martim quer que Ana faça Ela não me valoriza, não Ana Maria quer divorciarum lift-face

me

dá

a

devida se de Martim

importância

6 -TERAPIA 6.1OBJECTIVOS DA TERAPIA 1 – Manter uma boa cooperação terapêutica 2 – Minimizar os efeitos penosos associados aos julgamentos negativos dos outros, alargar o registo cognitivo, tomar conciencia dos cambiantes nos pensamentos 3 – Desenvolver as capacidades de empatia e minorar oscomportamentos de exploração dos outros

6.2PROPOSTAS DE INTERVENÇÃO •

Estabelecimento de uma boa relação terapêutica com o doente. identificaç identificação ão dos pensamentos pensamentos disfuncionais disfuncionais em situações situações de interacção interacção e

criação de pensamentos alternativos, mais funcionais. •

Utiliz Utilizaçã açãoo de téc técnic nicas as cog cognit nitiva ivass que consist consistem em na det determ ermina inação ção das

situações problemáticas. •

Fazer Fazer regi regist stoo diár diário io da dass suces sucessõ sões es situ situaç ações ões// em emoç oções ões// cogn cogniç ições ões//

comportamentos, como objectivo de estabelecer uma lista de problemas concretos aos quais se deve voltar frequentemente 12


•

Reen Re enqu quad adra rame ment ntoo

cogn cognititiv ivo, o,

isto isto

é,

enfr en fraq aque uece cerr

sent sentim imen ento toss

de

superiorida superioridade, de, imaginando imaginando crenças alternativas, alternativas, que contribuem contribuem para tranquilizar tranquilizar doentes narcísicos acerca da sua auto-estima •

•

Debate acerca da sua rigidez e das vantagens de se tornar mais flexível. Inversão Inversão de papeis, como prova da realidade, realidade, que contribui contribui para activar os

mecanismos de compreensão dos julgamentos dos outros e para melhorar a sua tolerância progressivamente •

Elab Elabor oraç ação ão de um diár diário io em fo form rmaa de qu ques estition onár ário io em qu quee regi regist staa

diar diariiam amen entte as va vant ntag agen enss e inc ncon onve veni nien ente tess as asso socciado iadoss à prát prátiica do doss comportamentos d exploração dos outros. •

Avaliação repetitiva desse diário

•

Intervenções comportamentais, no sentido de modificar os comportamentos

problemáticos, de forma aligeirar o sofrimento do próprio e das pessoas que o rodeiam. •

Envolver na terapia os que rodeiam o paciente, quer em terapia cognitiva de

casal, quer através de um trabalho como co-terapeuta.

7- Epidemiologia da Perturbação Narcísica da Personalidade Estimativas de prevalência do transtorno variam de 2 a 16 % na população clínica e menos de 1% na população geral. É mais comum em homens do que em mulheres, sendo que os homens perfazem cerca de 50 a 75% dos indivíduos diagnosticados. Pode existir um maior risco nos filhos de pais com este transtorno, pois transmitem um sentimento irrealista de grandiosidade, beleza, talento, etc. Os adolescentes são por natureza egocêntricos, assim, a presença de traços narcísicos nesta população não indicam necessariamente uma Perturbação da Personalidade Narcísica. Os indivíduos com esta perturbação, normalmente têm dificuldade na adaptação às limitações físicas e ocupacionais inerentes ao processo de envelhecimento, 13


podendo assim, tornarem-se mais depressivos e exigentes durante a quarta e quinta década de vida.

8 - Etiologia da Perturbação Narcísica da Personalidade A falta de interesse e atenção dos pais pelas realizações da criança, ou pelo contrário o excesso de atenção às realizações, pode levar a criança à busca contínua de adoração. O termo “narcisismo”, como anteriormente referido, tem origem no mito Grego do Narciso, um jovem que se apaixona pela própria imagem reflectida num lago. A primeira referência a este mito na literatura Psicológica apareceu num relato de um ca caso so feito eito po porr Ha Have velo lock ck Elli Elliss (189 (1898) 8) em qu quee de desc scrrev evia ia as prát prátic icas as masturbatórias ou de “auto-erotismo” de um rapaz. Posteriormente, Freud aplicou o termo termo narcis narcisism ismoo aos primei primeiros ros ens ensaios aios teó teóric ricos os sob sobre re o dese desenvol nvolvim viment entoo psicossexual e, mais tarde, desenvolveu ideias sobre o narcisismo como sendo uma fase intermédia e necessária entre o auto-erotismo e o amor objectal da criança em desenvolvimento. No entanto, o conceito torna-se alvo de estudo mais aprofundado, nas últimas décadas. Kohut (1971) acreditava que os indivíduos com perturbações narcísicas estão presos a um estádio de desenvolvimento em que existe a necessidade de respostas específicas das pessoas e do ambiente. Ainda segundo ele, estes indivíduos apresentam tendência a uma grande frustração, como resultado da falta de empatia por parte dos pais, que não respondem às necessi nece ssidade dadess emo emocio cionais nais da crianç criança. a. Kernber Kernbergg (1984) (1984) vê as caract caracterí erísti sticas: cas: grandiosidade e exploração do narcisista, como evidência de “raiva oral”, devido à priv privaç ação ão em emoc ocio iona nall caus causad adaa po porr um umaa mã mãee cron cronic icam amen ente te indi indife fere rent ntee ou veladamente maldosa. Ao mesmo tempo, algum talento em oferecer à criança um sentimento de ser especial.

9 - Etiopatogenia da Perturbação Narcísica da Personalidade A Etiopatogenia da Perturbação Narcisica da Personalidade, tem sido alvo de algumas discórdias. Segundo Kernberg (1979), trata-se de uma patologia situada no “nível inferior de organização” da patologia de carácter, cuja terapêutica exige 14


ajustamentos técnicos tão directivos como para as personalidades estado-limite. Já Kohut (1971) é mais indulgente e descobre em certas das suas pulsões exibic exi bicion ionist istas as um “narci “narcisis sismo mo saud saudáve ável” l” que convém convém dis distin tingui guirr do pat patoló ológic gico, o, auxi au xililian ando do o “si” “si” a rees reestr trut utur urar ar-s -se. e. Para Para Mill Millon on (198 (1981) 1),, nu numa ma pe pers rspe pect ctiv ivaa radica radicalme lmente nte com compor portam tament ental, al, col coloca oca a tón tónica ica nos fac factor tores es edu educat cativo ivoss e nos reforç reforços os positiv positivos os ina inapro propri priado adoss emi emitid tidos os pel pelos os pai paiss ou fam famili iliare aress durant durantee a prim primei eira ra infâ infânc ncia ia:: qu quan ando do os pa pais is resp respon ondem dem ao filh filhoo com com um umaa ad admi mira raçã çãoo exage exagera rada da est estão ão a pertu perturb rbar ar a pe perc rcepç epção ão do seu seu própr próprio io val valor or em vist vistaa da realidade. Trata-se para este autor, de uma disturção da imagem de si, muitas vezes acentuada por “modelagem social” a partir da própria enfatuação dos pais. A pertinência clínica da teoria proposta por Frances (1985) é mais satisfatória: nem todos os filhos únicos ou estragados se tornam forçosamente narcísicos, muititoo pe mu pelo lo cont contrá rári rio. o. Em cont contra rapar partitida da,, cert certas as cria criança nçass des desfa favo vore reci cida dass ou “especiais”, devido a um estatuto diferente (étnico, económico, incapacidade), torna-se facilmente narcísicas. Elas desenvolvem sentimentos de inferioridade e de inveja que compensam por meio de fantasias grandiosas e pela ligação a personalidades impertinantes ou cínicas que são reverenciadas ou imitidas. Certas experiências de humilhações precosses por ocasião das primeiras experiências afec afectitiva vass ou esco escola lare ress po pode dem m te terr um pa pape pell de dete term rmin inan ante te e foca focarr toda toda a organização ulterior da personalidade em redor de relações de superioridadeinferioridade e dominação-submissão. Todas estas conclusões advêm de estudos de casos individuais pouco numerosos e como como ta tall nã nãoo po pode dem m ser ser extr extrap apol olad ados os ao conj conjun unto to e à dive divers rsid idad adee da dass personalidades narcísicas.

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10 - Bibliografia Berger Bergeret et,, Jean. Jean. (200 (2000) 0).. A Pers Manu nuai aiss Person onal alid idad ade e Norm Normal al e Pato Patoló lógi gica ca. Ma Universitários. 1ª edição, Edições Climepsi. Lisboa. Métodos de Avaliação Avaliação da Personali Personalidad dade e . 1ªedição, Bernaud, Jean-Luc. (2000).Métodos

Edições Climepsi. Lisboa. Debr De bray ay , Qu Quen entitinn e Nolle Nollete te , Da Danie niel.l. (200 (2004) 4).. As Persona Personalida lidades des Patológi Patológicas cas. Manuais Universitários. 1ª edição, Edições Climepsi. Lisboa Hansenne, Hansenne, Michel. Michel. (2004). (2004).

Psicologi Psicologia a da Personali Personalidade dade. 1ª edição, Edições

Climepsi. Lisboa. Holmes, Jeremy. (2002). Narcisismo. 1ª edição, Edições Almedina. Coimbra. H. Barlow D.; Durand, V. Mark; Montorio, I. e Morand ,D. (2003). Psicopatologia. 3ª Edição, Edições de Cengage Learning Editores

Toy, C. E. e Klamen, D. (2005).Casos Clínicos em Psiquiatria.1ª Edição, Edições Artmed.Porto Alegre

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(ANEXO I) Caracterização das Perturbações da Personalidade (DSM-IV) As Perturbações da Personalidade, segundo os critérios da DSM-IV, distinguemse esse essenc ncia ialm lmen ente te pela pela pres presen ença ça de um “pad “padrã rão o glob global al e dura durado dour uro o de comp compor orta tame ment ntos os,,

resp respos osta tas s

e

proc proces esso sos s

de pens pensam amen ento to,,

desa desada dapt ptat ativ ivos os

espontâneos, que começam no início da idade adulta e frequentemente interferem com as relações relações interpesso interpessoais, ais, e provocam provocam um défice défice funciona funcionall ou mal-esta mal-estar r subjectivo”.

Crit Critér ério ioss de diag diagnó nóst stic icoo ap aplilicá cáve veis is a to toda dass as Pert Pertur urba baçõ ções es da Personalidade (DSM- IV) A. Um padrão duradoiro de experiência interna e de comportamento que se desvia marcadamente do esperado na cultura em que o indivíduo se insere. Este padrão é expresso em duas (ou mais) das seguintes áreas: 1. cognição (e.g., formas de percepção e interpretação de si próprio, dos outros e dos acontecimentos) 2. afectividade (e.g., variedade, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional) 3. funcionamento interpessoal 4. controlo de impulsos.

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B. O padrão duradoiro é inflexível e global numa grande variedade de situações pessoais e sociais. C. O padrão origina sofrimento sofrimento clinicamente significativo ou defice na vida social e profissional ou noutras àreas importantes de funcionamento. D. O padrão é estável, de longa duração e o seu começo ocorre o mais tardar na adolescência ou no início da idade adulta. E. O padr padrão ão persi ersist sten ente te não é melh melhor or expl explic icad ado o por por mani manife fest staç ação ão ou consequência de outra perturbação mental. F. O padr padrão ão dura durado doir iro o não não é devid devido o a efei efeito tos s fisi fisiol ológ ógic icos os dire direct ctos os de uma uma substância (e.g., abuso de drogas, medicacamentos) ou a uma condição médica geral (e.g., traumatismo craniano).

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ANEXO II Critérios de diagnóstico para (301.81) a Perturbação Narcísica da Personalidade [f60.8], segundo a DSM-IV-TR Padrão Global de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admir admiraçã ação o e ausên ausência cia de empati empatia, a, com começo começo no início início da idade idade adult adulta a e prese presente nte numa numa varied variedade ade de contex contextos tos,, como como indica indicado do por por 5 (ou (ou mais) mais) dos dos seguintes itens: 1 – Sentimento grandioso de auto-importância 2 – Preocupação com fantasias de êxito ilimitado, poder, brilhantismo, beleza ou amor ideal 3 – Crenças de que se é “especial” e único, e que por isso só se pode ser compreendido por, ou estar associado com, pessoas (ou instituições) especiais e de elevado estatuto; 4 – Necessidade de admiração excessiva 5 – Sentimento de ser reverenciado 6 – Exploração das situações interpessoais 7 – Ausênc Ausência ia de empat empatia: ia: relut relutân ância cia em recon reconhec hecer er ou identi identific ficarar-se se com com as necessidades das outras pessoas 8 – Inveja frequente das outras pessoas ou crença de que estas o invejam 9 – Demonstração de arrogância, comportamento ou atitudes altivas.

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Existem perturbações que podem ser confundidas com a Perturbação Narcísica da Personalidade, pois têm características comuns. Assim torna-se importante distinguir estas perturbações com base nas diferenças das suas características típicas típ icas,, ou sej seja, a, dev devee faz fazerer-se se o Diagnós Diagnóstic ticoo Difere Diferencia ncial.l. No ent entant anto, o, se uma pessoa apresentar características de personalidade que preencham critérios para uma ou mais Perturbações da Personalidade, para além da Perturbação Narcísica “A da Person Personali alidad dade, e, tod todas as pod podem em ser dia diagnos gnostic ticadas adas.. Cintan Cintando do a DSM-IV DSM-IV,, A caracter característic ística a mais importan importante te na discrimin discriminação ação da Perturba Perturbação ção Narcísica Narcísica da Person Personali alida dade de das das Pertur Perturbaç baçõe ões s Histri Histrión ónica ica,, Anti-S Anti-Soci ocial al e Estado Estado Limite Limite da Personalidade, cujos estilos interactivos são respectivamente, sedutor, insensível e depend dependen ente te é a grand grandios iosida idade de caract caracterí erísti stica ca da Pertur Perturbaç bação ão Narcís Narcísica ica da Personalidade. A relativa estabilidade da auto-imagem, assim como a ausência relat relativa iva da autoauto-des destru trutiv tivid idade ade,, impuls impulsivi ivida dade de e preocu preocupa pação ção de aban abando dono, no, dist distin ing guem uem

a

Pert Pertur urba baçã ção o

Narc Narcís ísic ica a

da


Esta Es tado do-L -Lim imit ite e

da

Personalidade. O excessivo orgulho nas suas realizações, a relativa ausência de manifestação emocional e o desdém pela sensibilidade alheia ajudam a distinguir a Perturbação Narcísica da Perturbação Histrionica da Personalidade. Apesar de as pesso essoas as com com

Pert Pertur urba baçã ção o Es Esta tado do-L -Lim imit ite, e, Hist Histri rión ónic ica a e

Narc Narcís ísic ica a

da

Personalidade poderem exigir maior atenção para si própria, as Pessoas com Perturbação Narcísica necessitam que a atenção seja especificamente do tipo admiração. Os sujeitos com Perturbação Anti-Social Anti-Social e Narcísica da Personalidade partilham a tendência para serem inflexíveis, volúveis, superficiais, exploradores e não empáticos. Contudo, a Perturbação Narcísica da Personalidade não inclui características de impulsividade, agressão e dolo. Além disso, as pessoas com Perturbações Anti-Social da Personalidade não necessitam tanto da admiração e inveja dos outros e as Pessoas com Perturbação Narcísica da Personalidade habitua habitualmen lmente te não têm história história infantil infantil de Perturba Perturbação ção do comporta comportamen mento to ou comportamentos criminosos enquanto adultas. Tanto na Perturbação Narcísica como como na Pertur Perturbaç bação ão Obsess Obsessivo ivo-Co -Comp mpuls ulsiva iva da Perso Persona nalid lidad ade e os sujeit sujeitos os partilham tendência para o perfeccionismo e acreditam que os outros não fazem as coisas tão bem. Em contraste coma a auto-critica sistemática das pessoas com

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Obse Obsessi ssivo vo-C -Com ompu puls lsiv iva a

da

Pers Person onal alid idad ade, e,

as

pess pessoa oas s

com com

Perturbação Narcísica da Personalidade acredita mais que atingiram a perfeição. A desconfiança e o evitamento social habitualmente distinguem os sujeitos com Pert Pertur urba baçã ção o Es Esqu quizo izotí típi pica ca ou Para Paranó nóid ide e da Pers Person onal alid idad ade e daqu daquel eles es com com Pertur Perturba bação ção Narcís Narcísica ica da Person Personali alida dade. de. Quand Quando o estas estas quali qualidad dades es estão estão prese presente ntes s nas nas pesso pessoas as com Pertur Perturbaç bação ão Narcís Narcísica ica da Person Personali alidad dade, e, são cons conseq equê uênc ncia ias s prim primar aria iame ment nte e dos dos medo medos s de vere verem m reve revela lada das s falh falhas as e impe imperf rfei eiçõ ções es.. A gran grandi dios osid idad ade e pode pode emer emergi girr nos nos epis episód ódio ios s Maní Maníac acos os ou Hipomaniacos mas a associação com alteração do Humor ou défice funcional ajudam a distinguir estes episódios da Perturbação Narcísica da Personalidade. A Pertur Perturba bação ção Narcí Narcísica sica da Person Personali alida dade de deve deve também também ser disti disting nguid uida a dos dos sintom sintomas as que que se pode podem m desen desenvol volver ver em associ associaçã ação o com o uso crónic crónico o de subs substâ tânc ncia ias s (por (por exem exempl plo, o, pert pertur urba baçã ção o asso associa ciada da à coca cocaín ína, a, sem sem outr outra a espe espess ssif ific icaç ação ão). ). Muit Muitas as pesso pessoas as de gran grande de êxit êxito o demo demons nstr tram am traç traços os de Person Personali alida dade de que que se consid considera eram m Narcí Narcísico sicos. s. Somen Somente te quand quando o estes estes traço traços s fore forem m

infl inflex exív ívei eis, s,

desa desada dapt ptat ativ ivos os,,

pers persis iste tent ntes es

e

caus causar arem em

sign signif ific icat ativ iva a

incapacidade funcional ou sofrimento subjectivo é que constituem Perturbação Narcísica da Personalidade.” Personalidade.”

Toda a actividade psíquica das personalidades narcísicas é monopolizada por temas de grandiosidade, invadida por devaneios devaneios grandiosos .

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ANEXOIII

Evolução dos diagnóst ósticos deDis DSM-I (1952)

DSM-II (196

Paran aranóid óide

Para Paran nóid óide

Esquizó izóide

Es Esquizóid izóide e

O doente qualti-S consultou AntiAn ti-S Sofoicia cienviado al à consulta pelo Dr. A. G., oAntiAn Socia ciaporl

inicitiva própria. Este profissional aconselhou-o a recorrer ao nosso serviço por apresentar perturbações caracteristicas de um distúrbio obsessivo-compulsivo.

EAp m ocion oci onal alm mente en te Instável Apre rese sent ntou ou-se -se na nass cons consul ulta tass sózi sózinh nho, o, com com

—

umaa po um post stur uraa ad adeq equa uada da,,

revelando, por vezes, ansiedade (tremor nas mãos, voz trémula), embora com

Compulsiva

Obs Obsessi essivovo-Co

Passi ssivo-Agres ressivo

Passiv assivo-Agre -Agres s

Cicl Ciclo otímica

Cicl Ciclot otímica

um discurso coerente .

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Ao ser questionado quanto ao motivo da consulta demonstra dificuldade em descrever o seu problema, dando respostas evasivas e subjectivas. No entanto, quando aprofundada esta questão, ques tão, apercebemo-nos da existência de

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Caso clínico e formulação cognitiva

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