Paciente: xxxxxxxx femenino
Edad 29 años
SERVICIO: URGENCIAS ADULTO FECHA DE INGRESO: 18/01/2017 DIAGNOSTICO DE INGRESO: Sepsis abdominal secundario a divertículo de mekel perforado PO LAPE +resección intestinal con ileostoma, aseo quirúrgico fistula entero cutánea Anemia grado II de OMS normocitica hipocromica e Hipertrigliceridemia DATOS PERSONALES: Paciente femenino de 30 años de edad, o riginaria de Tapachula Chiapas, residente de Puebla, Puebla. Estado civil soltera, religión católica. Escolaridad posgrado, residente de ginecología-obstétrica ginecología-obstétrica INTERROGATORIO INDIRECTO ANTESCEDENTES HEREDOFAMILIARES: Abuela materna fina- diabetes mellitus II. Madre hipertensión arterial Sistólica e hipotiroidismo. ANTESCEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Niega alergia a medicamentos, traumáticos (-), transfusiones (+) el 07/12/16 por síndrome anémico. Quirúrgicos.- Apendicectomía hace 25 años manejada con AGB, lipoescultura no r ecuerda, infectocontagiosas (-), neoplasicos (-), tabaquismo (-), alcoholismo (-), niega consumo de drogas, niega crónico degenerativas y enfermedades tiroideas. GINECOOBSTRETICOS: Menarca 11 años, regular 5/28 Inicia su padecimiento 4 de diciembre con dolor abdominal tipo cólico de gran intensidad en cuadrante inferior derecho que disminuía tras administración de analgésicos, acompañado de nauseas, fiebre y distención abdominal. El día 7/12/16 presenta dolor abdominal generalizado y vomito en 2 ocasiones de contenido intestinal, motivo por el c ual es llevado a clínica particular con datos de abdomen agudo por lo que se r ealiza laparotomía exploratoria, encontrando divertículo de merkel perforado, se hace resección intestinal (íleo distal 30 cm y v álvula ileocecal, dejando ileostoma, se ingresa por 4 días a la unidad de terapia intensiva por choque séptico, se realiza aseo quirúrgico de forma seriada, por absceso de pared abdominal secundario, manejo de herida con sistema de presión negativa, presentando fistula enterocutanea de intestino delgado, evoluciona con datos de probable oclusión intestinal, se realizo TAC de abdomen (por el momento no se cuenta aun con la misma), es enviada a e sta unidad por vigilancia y manejo EXPLORACION FISICA: TA 127/87 mmHg FC: 135 FR: 29 Temp: 37.8° C S O2: 97% Glucosa: 128 mg/dl
Paciente femenino de edad aparente a la cronológica sin sedación, irritable, poco cooperadora, desorientada en sus 3 esferas neurológicas, cursa con agitación psicomotriz, palidez mucotegumentaria, regular estado de hidratación, con SNG funcional, precor dio rítmico FC 135, con taquicardia sinusal, campos pulmonares con murmullo vesicular lateral sin agregados con aumento de la mecánica respiratoria saturando 98% por ox imetría de pulso. Abdomen blando poco depresible, doloroso a la palpación media con herida quirúrgica medial de aproximadamente 10 cm de longitud, sin datos de infección, ileostomía funcional, adecuada coloración, presenta fistula enterocutanea, a la auscultación: peristalsis presente hipoactiva, a a percusión: timpanismo. Genitourinario: sin sonda Foley. Extremidades inferiores con vendaje compresivo, sin edema, pulsos presentes, llenado capilar inmediato. Metabólicamente con glicemia capilar de 128 mg/dl, hematoinfeccioso con pico febril de 38° C.
