CASO CLINICO BRUCELOSIS Manuel Montoya; NeptaliHerencia
Resumen Paciente femenino de 67 años de edad, proveniente del distrito de San Sebastián-u Sebastián-usco, sco, con un cuadro cl!nico de " d!as de evoluci#n de deposiciones li$uidas, temblor en miembros inferiores, al%a t&rmica cuantificada, tos con con e'pe e'pecto ctorac raci# i#n n verd verdos osa, a, disn disnea ea a esfu esfuer er%o %os, s, (ip (ipore' ore'ia ia y cefa cefale lea; a; se (ospitali%a con dia)n#sticos presuntivos de *nsuficiencia respiratoria +*, N. y enfermedades diarreicas;al 7mo d!a de (ospitali%aci#n se dia) dia)no nost stic icaa /ruce rucelo losi sis0 s0 Se inic inici# i# trat tratam amie ient nto o con con anti antibi bi#t #tic icos os00 1n la actualid actualidad ad cursa cursa cl!nic cl!nicamen amente te estable estable con con mane mane2o 2o m&di m&dico co para para su *, *, sin sin reca!da infecciosa0 Descriptores: /rucelosis, usco
Abstract 3emale patient, 67 years old, from t(e distric dis trictt of San Seb Sebasti astian- an-usc usco, o, 4it 4it( ( clinical "-day (istory of 4atery stools, le)s tremblin), t(ermal rise $uantified, cou) co u)(i (in) n) up )r )ree een, n, ef effo fort rt dy dysp spne nea, a, (eadac(e and and (ypore'ia; is (ospitali%ed (ospitali%ed 4it( a presu sum mpti tiv ve dia) a)n nosi siss of resp re spir irat ator ory y fa fail ilu ure +* +* ,, N. an and d diar di arr( r(ea eall di dise seas ases es;; t( t(ee 7t( day in (ospital bein) treated for /rucellosis0 *n t(e present patient is clinicallystable4it(medical mana)ementfor*4it(outinfectiousrela pse 5ey 4ords /rucella, usco -
Serv Servic icio io de infe infect ctol olo) o)ia ia del del Hospital e)ional de usco0 M&dico especialista en infectolo)ia, r0 Montoya
-
1studiante de medicina, N0H0H
Presentación Presentación del caso clnico Se trata de una mu2er cus$ueña, de 67 año años de edad edad,, dedic edicad ado o a lab labores ores a)ropecuarias con contacto directo con )anado vacuno; sin uso de dro)as con anteced antecedent entee patol# patol#)ic )ico o de 81 81 en el año 9:0 Su enferm enfermeda edad d consist consistee en un cuadro cuadro diarreico, diarreico, febril y movimientos movimientos t#nico cl#nicos de cabe%a y miembros supe superio riores res con con ri)id ri)ide% e% de miem miembr bros os infer inferio iore res; s; post posteri erior orme ment ntee paci pacien ente te presenta e'pectoraci#n verdosa con disnea a pe$ueños esfuer%os y cefalea de " d!as d!as de evol evoluc uci# i#n, n, asoc asocia iado do a male malesta starr )ene )eneral ral00 8a%#n %#n por por la cual cual familiares deciden traerla al (ospital y se decide (ospitali%ar0 1n dic( ic(asv asvalo aloraci racion ones es m&dic &dicas as se le dete detect ct# # al%a al%a t&rm t&rmic icaa de "< =0 =0 >os >os e'ámenes de laborato atorio rio iniciale ales mostrab raban velo veloci cidad dad deer deerit itro rosed sedim iment entac aci# i#n n 9" mm?( mm?(ra ra,, 1>*S 1>*S. . por por @*H @*H ne)a ne)ati tiva va,, serolo)!as por (epatitis / y , ne)ativas, /5 ne)ativos en A muestras, e'amen )eneral de orina con leucocitos 6:-7: por campo, piocitos BB, c&lulas epit epitel elial iales es " a 6 por por campo campo;; 8CD 8CD birreactivo "E F?>, CP8 birreactivo 9< F?> F?>; 8P <,G <,G se) se)0 .)lut )lutin inac acio ion nes positivo para /rucellaal tercer d!a de (ospitali%aci#n, al e'amen (ematol#)ico / es "0G ' :I A?ul y Neu de "0<':IA?u> "0<':IA?u> re)resando a la normalidad al Evo d!a de (ospitali%aci (ospitali%aci#n; #n; creatinina creatinina :0< m)?dl0 m)?dl0 >a eco)raf!a renal vescical es normal0 onfirmado onfirmado el dia)n#stico dia)n#stico de/rucella, de/rucella, se indica tratamiento conrifa conrifamp mpicin icina+A a+A:: :: m)?E( m)?E(rs rs v0o, v0o, y do'iciclina +:: m)?9(rs v0o, con lo $ue $ue remite remite la fiebr fiebre, e, cefale cefalea, a, diarr diarrea ea
completamente en 9 d!as yel resto de los s!ntomas +astenia, adinamia en apro'imadamente semana0
DISCUSI!N >a brucelosis es una %oonosis de ba2a incidencia en PerJ, aun as! debe ser parte del dia)n#stico diferencial del paciente con fiebre de ori)en desconocido, particularmente si e'iste al)Jn antecedente epidemiol#)ico $ue la su)iera, como el contacto directo con el )anado +-90 >a forma de presentaci#n más frecuente es fiebre de ori)en indeterminado, entre otras cosas, por lo comple2o de su dia)n#stico, ya $ue es un microor)anismo dif!cil de aislar, por lo $ue la mayor!a de los casos se basa en sospec(a cl!nica y estudios serol#)icos0 >a enfermedad tiene varios sin#nimos derivados de las distintas %onas )eo)ráficas de donde es end&mica fiebre mediterránea, fiebre de Malta, fiebre de Cibraltar, fiebre de (ipre, fiebre ondulante, fiebre tifomalarial, etc0 1s end&mica especialmente en los pa!ses del Mediterráneo, Colfo .rábi)o, *ndia, M&'ico, entro y Sudam&rica0 .demás, tiene presencia si)nificativa en las comunidades rurales, donde la poblaci#n está en contacto estrec(o con los animales0 . escala mundial, la incidencia de brucelosis en (umanos en áreas end&micas var!a desde K:,: a L9:: por :: ::: (abitantes0 1'isten 7 especies de Brucella: B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. ovis, B. canis, B. neotomae y B. cetaceae;clasificadas se)Jn sus diferencias en pato)enicidad ypreferencia de (ospedero (1-2-3)0 B. melitensis persiste como el a)ente causal másfrecuente de infecci#nen (umanos, se)uido de B. abortus, B. suisy, raramente, B. canis, biotipos -"0Son bacterias )ram ne)ativasintracelulares facultativas, $ue carecen de cápsula,fla)elo,endosporas o plásmido nativa +-90 >a transmisi#n
en (umanosse presenta por productos lácteos no pasteuri%ados, secreci#nva)inal, orina, (eces o san)re de animales infectados $ueentra en contacto con la piel lesionada, mucosa, con2untivaov!a respiratoria del (umano + >a brucelosis es una enfermedad multisist&mica, con un amplio espectro de s!ntomas0 >as infecciones asintomáticas son comunes0 1n los casos sintomáticos, la enfermedad es e'tremadamente variable y los si)nos cl!nicos pueden aparecer en forma insidiosa y abrupta0 1n )eneral, la brucelosis comien%a como una enfermedad febril a)uda con si)nos no espec!ficos, similares a los de la )ripe, como fiebre, dolor de cabe%a, malestar, dolor de espalda, mial)ia y dolores )enerali%ados0 Puede aparecer sudoraci#n e'trema, especialmente a la noc(e0 1n ocasiones se observan esplenome)alia, (epatome)alia, tos y dolor de pec(o de ori)en pleural0 >os si)nos )astrointestinales $ue incluyen anore'ia, náuseas, v#mitos, diarrea y constipaci#n aparecen con frecuencia en los adultos y con menor frecuencia en los niños0 1n muc(os pacientes, los s!ntomas permanecen de 9 a " semanas y van se)uidos por una recuperaci#n espontánea0 Dtros desarrollan una fiebre intermitente y otros s!ntomas persistentes, $ue fluctJan a intervalos de 9 a " d!as0 >a mayor!a de las personas $ue padecen esta forma ondulante se recuperan completamente en A a 9 meses0 Pocas personas se enferman de forma cr#nica; pueden presentarse reca!das meses despu&s de la aparici#n de los primeros s!ntomas, aJn en los casos tratados con &'ito0 >as reacciones de (ipersensibilidad pueden ocultar los s!ntomas de la brucelosis0 1n ocasiones se observan complicaciones, especialmente en la forma ondulante y cr#nica0 >as más comunes son artritis, espondilitis,
epid!dimo-or$uitis y fati)a cr#nica0 >os si)nos neurol#)icos aparecen (asta en un G de los casos, pueden incluir cambios en la personalidad, menin)itis, encefalitis y neuropat!a perif&rica0 Se (an informado casos de uveitis, neuritis #ptica y papiloedema +"0 Fna de las complicaciones más )raves es la endocarditis, $ue con frecuencia es la causa de muerte0 8ambi&n pueden afectarse muc(os otros #r)anos y te2idos, lo $ue produce una amplia variedad de s!ndromes, incluidos nefritis, dermatitis, vasculitis, linfoadenopat!a, trombosis profunda de la vena, (epatitis )ranulomatosa, colecistitis, oseteomielitis, anemia, leucopenia y trombocitopenia0 1n los #r)anos internos pueden presentarse abscesos0 >os s!ntomas de la brucelosis con)&nita son variables0 .l)unos niños infectados de manera con)&nita nacen prematuros, mientras $ue otros nacen a t&rmino0 >os s!ntomas frecuentes son ba2o peso al nacer, fiebre, falla en el crecimiento, ictericia, (epatome)alia y esplenome)alia0 .l)unos niños reci&n nacidos $ue padecen brucelosis tienen dificultad respiratoria o compromiso respiratorio )rave, (ipotensi#n, v#mitos y otros si)nos de septicemia0 Dtros son asintomáticos o solo tienen s!ntomas leves al nacer0 >a posibilidad de $ue la brucelosis condu%ca a abortos espontáneos en (umanos, es controvertida +"0 1n las complicaciones de la brucelosis destaca la endocarditis, al ser la mayor causa de muerte en pacientes con esta enfermedad, aun$ue su frecuencia es ba2a +-9 de los casos +-A-G0 1l E: de los pacientes $ue fallecen por brucelosis ten!a endocarditis, lo cual refuer%a lo )rave de esta manifestaci#n +60 Se afectan tanto válvulas sanas como a$uellas previamente dañadas; el G: de los pacientes afectados tiene cardiopat!a estructural previa, como fiebre reumática0 >a válvula a#rtica se
compromete con más frecuencia $ue la mitral, y cuando esta Jltima se afecta, suele ser en presencia de cardiopat!a valvular pree'istente +6 1n este tipo de endocarditis es infrecuente la emboli%aci#n sist&mica, a pesar del tamaño de las ve)etaciones0 >as complicaciones asociadas son destrucci#n valvular, abscesos intracardiacos, falla ventricular i%$uierda y emboli%aci#n coronaria0 Fna forma poco usual de presentaci#n es la endocarditis de válvula prot&sica +7 $ue invariablemente es de mane2o $uirJr)ico0 on respecto al mane2o )eneral, es aceptado $ue se debe administrar al menos terapia triple contra la brucela, y el es$uema más recomendado es do'iciclina, rifampicina y amino)luc#sido +estreptomicina o amiacina, por al menos A meses0 .l)unos autores prolon)an el tiempo de antibi#ticos (asta año +E-< tomando como criterios de suspensi#n la me2or!a cl!nica, ausencia de fiebre y el descenso de los t!tulos de anticuerpos contra brucela; probablemente lo más aconse2able sea individuali%ar cada es$uema terap&utico0 >a rifampicina parece ser un fármaco indispensable por su buena penetraci#n tisular + y sobre todo para prevenir la reca!da en una válvula prot&sica0 Si la to'icidad por el uso prolon)ado del amion)luc#sido es un problema, se puede sustitur este por el trimetroprim- sulfameto'a%ol0 asi siempre se debe efectuar tratamiento $uirJr)ico coadyuvante, ya sea por las indicaciones usuales en endocarditis, o por la naturale%a del )ermen, $ue lo (ace dif!cil de erradicar; por ello se debe recomendar al ciru2ano $ue realice una escisi#n amplia de todo el te2ido inflamatorio, donde la bacteria reside de forma intracelular, con toda la capacidad de provocar una reca!da de la infecci#n0 on respecto al momento más favorable para reali%ar la ciru)!a, cuando no e'ista una indicaci#n de
ur)encia para esta, puede practicarse despu&s de 6 semanas de tratamiento antibi#tico0 1n lo referente al dia)n#stico de la enfermedad, en este paciente, la tinci#n de Cram se observaron bacilos )ramne)ativos muy pe$ueños, las pruebas de catalasa y o'idasa, ambas fueron positivas >as pruebas de laboratorio serol#)icas, resultaron serolo)!a positiva0 >a ne)atividad de las a)lutinaciones febriles, $ue es el m&todo clásico de dia)n#stico, fue positiva0 >a mortalidad de esta entidad (a disminuido con el tiempo, aun as! se reporta apro'imadamente un G, con predominio de los casos de dia)n#stico y tratamiento tard!o +E por lo $ue se debe insistir en la necesidad de un alto !ndice de sospec(a, ya $ue como el reservorio de esta especie es el )anado bovino, la aparici#n de más casos no es improbable0
Biblio"ra#ia 0-Mandell C, /ennett O, olin 0 Mandell, ou)las, and /ennetts0 Principles and Practice of *nfectious iseases0Churchill Livingstoneeditorial 0Sevet( edition09::E, 966R@** +G<: A<<-":"0
A0-Pappas C, .ritidis N, /osilovsi M and 8sianos 10 /rucellosis0 N 1n) O Med 9::G; AG9 9A96-A60 "0-/rucelosis *nstitute for *nternational ooperation in animal /iolo)ics; 9::, 8riposiadis 3, Uairis M, (lapoutais 1 and Spyrou P0 Successful mana)ement of Brucellamellitensisendocarditis 4it( combined medical and sur)ical approac(0 Eur J Cardio thoracurg 9::; < E:6-E:0 <0-D%soyler *, Vili >, /o%o S, 1l S, 1mrecan /, /icero)lu S and Curbu% .0 /rucella endocarditis 8(e importance of sur)ical timin) after medical treatment +five cases0 !rogCardiovasc Dis 9::G; "7 996-99<0