Varón de 81 años, hipertenso y diabético que consulta por disnea Francesc Formiga Hospital Universitari de Bellvitge
Anamnesis VARO ARON N 81 AÑO AÑOS S •
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HTA de más 20 años de evolución (refiere no seguir controles ambulatorios habituales de sus cifras de TA. No se ha realizado ninguna ninguna MAPA DM tipo 2 conocida desde hace 9 años. Controles aceptables de hemoglobina glicosilada hace 1 año Asma Bronquial Bronquial con descompensa descompensación ción que obligo obligo a un ingreso hospitalario (15 meses antes) y se confirmó diagnóstico con Pruebas Funcionales Respiratorias: presencia de obstrucción reversible al flujo aéreo (PBD positiva) . Poliartrosis. Importante gonoartrosis.
Anamnesis •
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Viudo, vive solo, con un hijo soltero que vive cerca. Estudios básicos. Ex-trabajador en el campo. Ayuda profesional 3 horas al día. Telealarma. Independiente para la mayoría de actividades básicas vida diaria, no deterioro cognitivo (test Pfeiffer ambulatorio hace 1 año con solo un fallo). Visión disminuida por retinopatía diabética. Vida sedentaria. No vida social activa
Anamnesis Tratamiento habitual: •
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Aerosoles con Beta 2 estimulantes/ipratropio diarios más corticoides inhalados ocasionales Metformina 850mg/12h Amlodipino 10mg/24h Omeprazol 20mg/24, AAS 100 mg/24, Paracetamol 1g/8h, si dolor No es estricto en cumplir con la dieta pobre en sal.
Anamnesis •
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Motivo de consulta Presenta actualmente un cuadro progresivo de 3-4 meses de intolerancia al esfuerzo y ortopnea ocasional. En los últimos días incluso disnea con escasa actividad. Tos nocturna. Además explica unos dolores torácicos opresivos en reposo que se han considerado atípicos en diversas valoraciones anteriores en consultas a Servicios de Urgencias Hospitalarios.
Examen físico •
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Buen estado general TA 145/90 mmHg (sentado, promedio de dos medidas brazo dominante derecho), FC 98 latidos por minuto, rítmico
Auscultación cardíaca rítmica, no soplos, 2º tono reforzado.
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Auscultación pulmonar: leve espiración alargada, escasos crepitantes húmedos bibasales. No IY. No hepatomegalia ni reflujo hepatoyugular. Leves edemas periféricos.
Examen físico •
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Realiza actividades instrumentales vida diaria Indice Barthel 95/100 para actividades básicas. No historia de deterioro cognitivo. MMSE 27/30 Talla 170 cmts. Peso 72Kg. BMI 25 Kg/m2 Equilibrio inestable. Resto exploración sin alteraciones significativas
Otras pruebas Analítica Destaca : •
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Hba1c 8,2%, glucemia basal 175mg/dl Creatinina 1.14 mg/dl. FG 44 mL/min Na 135 mmol/L y K 5,1 mmol/L Hb 10,9 g/dL, VCM 89 femtolitros por hematíe Tiroides, ferritina, y resto analítica normal Estudio de anemia compatible con proceso crónico. Se descartó sangrado
Electrocardiograma I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
El registro demuestra ritmo sinusal. HVI con sobrecarga de presión
Rx tórax
Valoración inicial •
El paciente presenta como datos más destacables: – Alta comorbilidad e insuficiencia social – Un cuadro de intolerancia al esfuerzo de meses de evolución que en los últimos días ya es de pequeños esfuerzos – HTA de dudoso control con HVI en el trazado ECG. – La radiografía tórax muestra cardiomegalia y redistribución vascular en campos superiores indicativo de IC.
Se solicita un Ecocardiograma
Informe Ecocardio: (regular ventana) •
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Dilatación de VI con función sistólica deprimida (FEVI estimada por el método Teichholz de 38%) No alteraciones de la contractilidad segmentaria. Hipertrofia Ventricular Izquierda con grosor de la pared posterior de 18 mm (n<12) Crecimiento auricular izquierda con diámetro de 5 cms. Función de VD estimada normal (TAPSE 21 mm). IT con PSAP estimada de 27mmHg (normal). Sin otras alteraciones valvulares
Valoración inicial SE DIAGNOSTICA DE INSUFICIENCIA CARDIACA Cumple Criterios Sociedad Europea Cardiología y Criterios de Framingham: 2 Criterios mayores + dos menores •
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IC con disfunción sistólica del VI (FE < 45%) por probable cardiopatía hipertensiva. Clase III de la NYHA Estadio C de las recomendaciones ACC-AHA 2001 (Clínica actual o previa de ICC, con anomalías estructurales).
Valoración inicial •
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SE DIAGNOSTICA DE INSUFICIENCIA CARDIACA NO SE CUANTIFICO NINGUN PEPTIDO NATRIURETICO TIPO B ¡¡ Se añadió al tratamiento ambulatoriamente IECAS y diuréticos, además de hierro: Enalapril 20 mg/24h, furosemida 40 mg/24h, y sulfato ferroso 325mg/24h v.oral
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Se insistió en que realizase mejor las medidas higiénico-dietéticas y se dio educación sobre “posibles nuevas descompensaciones”. También se aumentó la metformina a 850mg/8h.
Seguimiento •
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ESTABILIZACION CLINICA DURANTE 4 MESES. Control médico de cabecera. Se descartó por los antecedentes de asma el iniciar tto con bbloqueantes y por la presencia de tos crónica se cambió el IECA por un ARA II (candesartan 32mg/24h) con unos controles habituales de TA alrededor de 110/70 mmHg. No constaba la frecuencia cardiaca. A los 4 meses, coincidiendo con un episodio de sobreinfección respiratoria, preciso de un ingresó hospitalario por EAP con buena respuesta inicial al tratamiento diurético endovenoso.
Ingreso hospitalario •
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Destacaba en la analítica del ingreso un deterioro de la función renal con una Creatinina de 1.54 mg/dl y un FG 38 mL/min. También un empeoramiento de la anemia (Hb 8,5; VCM 88), por la cual recibió en urgencias una transfusión de dos concentrados de hematíes. Durante el ingreso destacaron cifras elevadas de glicemia atribuida al tratamiento concomitante con corticoides. No presento síndromes geriátricos durante el ingreso y fue dado de alta 7 días después de la admisión, conectándose con el equipo de atención a domicilio (fue a casa con el hijo).
Seguimiento post-ingreso •
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AL ALTA del ingreso hospitalario : Se mantuvo el mismo tratamiento de base excepto que se dio una pauta descendente de diuréticos (furosemida 80mg diarios durante 5 días y seguir con furosemida 40mg/24h). Se suspendió la metformina y siguió con la Insulina iniciada al hospital (se dio educación). Se citó a un control posterior al cabo de un mes en consultas de medicina interna.
Seguimiento post-ingreso 1er mes •
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Refiere disnea a medianos esfuerzos. En consultas TA 105/65m mmHg, refiere que suelen ser las cifras habituales. Frecuencia cardiaca 80 l/m, rítmico. Ha perdido función física (Barthel 80) y ha dejado de realizar instrumentales (vive con hijo que ha asumido el rol de cuidador principal). Se añade al tratamiento eplerenona 25 mg/24h y se pide control analítico en 1 mes.
Seguimiento post-ingreso 2º mes •
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Ligera mejoria sintomática. En consultas de MI: TA 100/65 mmHg, Frecuencia cardiaca 80 l/m. ECG: Ritmo sinusal 80 lm. QRS<120 En analítica: creatinina de 1.80 mg/dl y un FG 33 mL/min. El K+ 5,6 mmol/L. Hb 9,1 VCM 30, ferritina 115, Saturación ferritina 11% ¿Cuál debe ser el siguiente paso?
Seguimiento post-ingreso 2º mes •
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Ligera mejoria sintomática. Se retira la eplerenona por alteración de la función renal e hiperpotasemia. Se decide añadir por persistencia de frecuencias cardiacas altas tratamiento con ivabradina 5mg/12h.
Seguimiento post-ingreso 3º mes •
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Mejora sintomática. En consultas de MI: TA 105/65 mmHg, Frecuencia cardiaca 66 l/m. Buena tolerancia a la introducción de la ivabradina Se cita dentro de 3 meses
