HISTORIA CLÍNICA Ingreso de admisión: 11/06/2012 Fecha de examen: 12/06/2012 Filiación: Nombre y Apellido: Segundo Larco Rafael Edad y sexo: 65 años – masculino Grado de instrucción: Con primaria completa Estado Civil: Conviviente Religión: católica
Ocupación: comerciante ambulante.
Domicilio: Calle Santa Rosa N° 340 – La Esperanza Procedencia: Trujillo. 2. Perfil del paciente •
Modo de vida actual: Paciente vive en casa de material noble, propia, vive con su actual pareja, 02 nietas (17 y 14 años, ambos mujeres), cuenta con tres dormitorios, una sala, un comedor, una cocina y un baño. Cuenta con los servicios básicos de luz agua y desagüe, pasando el carro de basura diariamente. El ingreso económico es aportado por el propio paciente quien trabaja como comerciante ambulante, teniendo como ingreso mensual aproximado de 400 nuevos soles con lo cual cubre las necesidades básicas del hogar. No cría animales.
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Hábitos alimentarios: o Desayuno: infusiones de té o hierba Luisa o avena (250ml aprox.), pan con mantequilla (02-03) o un huevo duro. o Almuerzo: sopa de verduras (300ml), arroz con pollo, papa sancochada y/o menestras (70-80g), adicionalmente jugo de naranja o limonada (250ml). o Cena: infusión de té o hierba Luisa (250ml), pan con mantequilla (02).
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Sueño: conservado.
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Higiene: higiene adecuada.
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Café: todos los días.
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Tabaco: Refiere haber fumado cigarrillos (una a dos cajetillas diarias) desde los 18 años de edad, dejándolo de hacer hace un año (desde que le detectan problema cardiaco).
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Alcohol: Bebedor desde los 18 años de edad hasta embriagarse en algunas oportunidades. Actualmente refiere beber cerveza 01 vez/semana sin llegar a embriagarse.
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Drogas ilegales: Refiere haber consumido cocaína (inhalada) desde los 28 años hasta los 40 años, por lo menos lo realizaba 01 – 02 veces por mes, refiere en la actualidad haber dejado totalmente.
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Medicamentos: Con tratamiento regular hasta hace dos días con Losartan 50mg 01 tab. V.O c/24h. Aspirina de 100mg 01 tab. V.O c/24h, furosemida 40mg 01 tab. V.O. c/24h.
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Hábitos sexuales: no refiere.
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Actividad física diaria: camina 1 hora diaria.
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Descripción de un día Rutinario: o
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Paciente se levanta 6am, realiza su aseo personal, desayunando a las 8am. Saliendo luego al trabajo durante toda la mañana. A veces va a su casa a almorzar o almuerza menú en la calle o en otras ocasiones le llevan el almuerzo al trabajo. Almuerzo a las 12:30pm, continuando con el trabajo durante la tarde. Llega a su casa a las 8pm cenando a dicha hora, luego mira televisión por una o dos horas, posteriormente se acuesta a dormir a las 10pm aproximadamente.
Datos Biográficos:
Paciente nació el 28 de agosto de 1954 en Trujillo, de parto eutócico en el Hospital Belen de Trujillo. Vivió con sus padres desde pequeño. Estudio solo educación primaria en Trujillo, dejó los estudios por motivos económicos de sus padres. Es el sétimo de nueve hermanos (03 de padre y madre, 06 sólo de
madre). Desde pequeño se dedico a vender como ambulante (periódicos y revistas), hasta la actualidad dedicándose al comercio ambulatorio. Comienza a convivir desde la edad de 23 años teniendo con su pareja 06 hijos (de 29, 39, 27, 26, 22 y 20 años de edad), siendo su única pareja. No ha realizado viajes al extranjero siendo su domicilio el antes mencionado. 3. Molestia principal: Dificultad respiratoria y tos 4. Enfermedad actual: T.E: 20 horas
F.I: insidioso
C: progresivo
Paciente con antecedente de diagnóstico de valvulopatía aortica e insuficiencia cardiaca en el hospital Dos de Mayo en Lima hace 4 años, planeándose tratamiento quirúrgico el cual no puede ser realizado por problemas económicos. Con tratamiento regular hasta hace dos días con Losartan 50mg 01 tab. V.O c/24h. Aspirina de 100mg 01 tab. V.O c/24h, furosemida 40mg 01 tab. V.O. c/24h. 20 horas antes del examen, el paciente refiere que luego de haber tomando bebidas alcohólicas y en estado de ebriedad, presenta dos episodios de vómitos postprandiales de aproximadamente 200cc por episodio, de contenido alimentario presentando luego tos seca poco exigente que luego aumenta en frecuencia e intensidad. 14 horas antes del examen paciente refiere presentar tos exigente, productiva con flema blanquecina, tornándose posteriormente amarillenta. Refiere además ronquera de pecho, leve dificultad respiratoria y dolor torácico tipo opresivo asociado a tos exigente persistente hasta la hora del ingreso. No refiere otro episodio de nauseas o vómitos tampoco hay sensación de alza térmica ni diarrea, persistiendo la sintomatología descrita tornándose progresiva la dificultad respiratoria; motivo por el cual deciden traerlo a emergencia del HRDT. • Funciones Biológicas: o
Apetito: Conservado
o
Sed: conservado
o
Sueño: conservado
o
Orina: 3-4 v/día, amarillenta clara
o
Deposiciones: conservadas
o
Peso: conservado
5. Antecedentes Patológicos: En mayo del 2008 internado en el hospital 2 de mayo (Lima) diagnosticándole valvulopatía aortica e insuficiencia cardiaca, no pudiendo realizar tratamiento quirúrgico por problemas económicos en tratamiento regular antes descrito. 6. Antecedentes Familiares: Padre con diagnóstico de epilepsia. Revisión por órganos, aparatos y sistemas: 1. Generales: No refiere astenia, no sensación de alza térmica ni escalofríos, refiere una ligera hiporexia (por 2 días), Refiere ortopnea, disnea a moderados esfuerzos hace 4 años. No refiere intolerancia al frio y al calor, ni anorexia, ni bulimia, ni hiperfagia, tampoco adipsia, ni insomnio, ni hipersomnia. 2. Piel y Anexos: no refiere palidez ni cianosis distal cuando se presentan los episodios de disnea al reposo. 3. Linfáticos: No refiere adenomegalias ni obstrucción linfática. 4. Cabeza: no refiere cefalea, mareos ni vértigos, no refiere traumatismo alguno. 5. Ojos: No refiere lagrimeo, ardor, no refiere dolor, ni prurito, no refiere algún mal de la visión, ni usa lentes, no refiere fotofobia. 6. Oídos: No refiere acúfenos ni secreciones ni prurito, tampoco refiere hipoacusia. 7. Nariz: No refiere oclusión nasal 8. Boca, faringe y laringe: No refiere problemas con encías, ni glositis, no refiere odinofagia, ni cambios de la voz, no manifiesta haberse hecho alguna prótesis en los dientes, ni haber tenido algún absceso. 9. Cuello: No refiere dolor ni bocio. 10. Aparato Respiratorio y Cardiovascular: No refiere dolor precordial, tampoco dolor pleurítico, refiere tos, de intensidad moderada, con expectoración, no sibilancias, ni estridor. Refiere ortopnea, refiere disnea paroxística nocturna, no refiere palpitaciones, ni edema, ni
calambres, tampoco refiere gangrena ni varices, ni haberse sometido a alguna cirugía vascular 11. Aparato Digestivo: No disfagia, ni pirosis, ni dispepsias, tampoco refiere náuseas, no refiere flatulencias, ni melena, ni prurito anal, no manifiesta hemorroides, ni hernias. 12. Aparato Urinario: No refiere dolor lumbar, no refiere oliguria, no refiere poliuria, ni cambios de color en la orina, no refiere polaquiuria, ni micción imperiosa, ni retardo en la micción, tampoco retención urinaria, ni hematuria. 13. Sistema Músculo Esquelético: No refiere mialgia, no refiere artralgia ni lumbalgias, ni dorsalgias, tampoco anquilosis ni hiperlaxitud, ni osteoporosis. 14. Sistema Nervioso: No refiere alteraciones de la memoria, conducta, sueño o conciencia, tampoco refiere paresias, ni parálisis, ni movimientos involuntarios, tampoco refiere alteraciones en la marcha, ni en la sensibilidad. EXAMEN FÍSICO 1. Signos Vitales: P.A: 100/60 Somatometría: talla: 1.70
FC: 78 x´ PULSO: 72
peso: 60 kg
FR: 20 x´ T: 36.6°C
IMC: 20,76.
2. Apreciación general del paciente: Paciente en buen estado general, ventilando espontáneamente, sin dificultad respiratoria, hemodinámicamente estable, afebril, en decúbito doral preferencial, colaborador al examen. 3. Piel y anexos: Normotérmica, turgencia y elasticidad conservada, lengua: palidez +/+++, no se evidencia equimosis ni otras lesiones. 4. Tejido celular subcutáneo: De distribución a predominio abdominal, no edemas. 5. Sistema linfático: no linfadenomegalias 6. Cabeza: • Cráneo: normocéfalo, no masas, no tumoraciones, no doloroso. • Ojos: conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas, fotorreactivas, movimientos oculares
conservados. • Nariz: Tabique nasal central, ausencia de desviaciones.
• Oídos: Conductos auditivos externos permeables, no secreciones • Boca: mucosa hidratada, no lesiones en región palatina ni lingual.
7. Aparato Respiratorio: • Inspección: Respiración a predominio diafragmático visible y no audible, con ritmo
regular. Expansión simétrica de amplitud conservada. • Palpación: frémito vocal conservado • Percusión: Sonoridad conservada • Auscultación: Se ausculta murmullo vesicular sin alteraciones en ambos campos
pulmonares, no ruidos agregados. 8. Aparato Cardiovascular: • Inspección: No se evidencia choque de punta. • Palpación: se palpa choque de la punta a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo,
entre la línea medio clavicular y la línea axilar anterior. • Percusión: matidez cardiaca en 3er, 4to, 5to espacio intercostal izquierdo, entre la línea
medio clavicular y la línea axilar anterior. • Auscultación: Ruidos cardiacos arrítmicos, irregulares, se ausculta soplo sistólico a
foco aórtico no irradiado de grado V/VI (soplo de eyección). Se ausculta 3° ruido a nivel del ápex. • Arterias: Pulsos periféricos palpables, sincrónicos, regulares. • Venas: no distensión venosa, ausencia de ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular
ausente. 9. Abdomen: • Inspección: Globuloso, ausencia de circulación colateral • Auscultación: ruidos hidroaereos presentes, de intensidad y frecuencia conservada. • Percusión: timpanismo conservado, altura hepática de 10cm • Palpación: blando, depresible, no doloroso, borde hepático palpable a nivel de reborde
costal derecho, no se palpa bazo. 10. Osteomuscular:
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Extremidades: simétricas, no deformaciones.
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Columna vertebral: central, no desviaciones
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Músculos: trofismo y fuerza conservado.
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Articulaciones: ausencia de dolor, no crepitaciones.
11. sistema nervioso: Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. Bipedestación y marcha no evaluadas, Romberg no evaluado. Función motora de amplitud, energía y destreza conservadas, prueba de juramento negativo. Función involuntaria: extensividad conservada y resistencia al movimiento pasivo conservado. Reflejos superficiales conservados, reflejos osteotendinosos conservados. No presenta signo de Babinski ni movimientos involuntarios. Coordinación axial y segmentaria conservada y tropismo conservado. Función sensitiva elemental, termoalgesia y táctil grosera conservados. Función sensitiva epicrítica superficial conservada. Función sensitiva epicrítica profunda, morfognosia, estereognosia, y grafestesia conservados. - Pares craneales: 1º Olfatorio: Discrimina olores y sabores. 2º Óptico:
Campo visual conservado.
3º, 4º y 6º nervios oculomotores: Pupilas isocónicas, reflejo fotomotor positivo y movimientos conservados. 5º Trigémino: Función motora conservada (musculomasticadores). Sensibilidad facial conservada. 7º Facial: Función motora conservada, sensibilidad de los 2/3 anteriores de la lengua conservado. 8º Vestíbulococlear: Rama coclear de audición conservada y Rama vestibular de función conservada. 9º y 10º Glosofaringeo y Vago: Reflejos nauseosos positivo.
11º Espinal: Movilidad de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo conservados. 12º Hipogloso: Movilidad de la lengua conservada.
-Signos meníngeos: (-) -Funciones cerebrales superiores: Calculo, memoria y lenguaje conservados. PROBLEMAS DE SALUD: •
Dificultad respiratoria.
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Arritmia cardiaca.
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Dolor torácico tipo opresivo asociado a tos exigente persistente.
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Ortopnea.
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Disnea paroxística nocturna.
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Valvulopatía aortica.
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Insuficiencia cardiaca.
