HISTORIA CLÍNICA
Datos Generales Nombre: Ana Orflia Ríos Colindres Edad: 31 años Sexo: emenino Fecha Fecha de nacimiento: ! de abril a bril de 1"!3 Estado ci#il: soltero Ra$a: a$a: mesti$a Escolaridad: analabeta Oc%&aci'n: a(ric%lt%ra Reli(i'n: e#an()lica Residencia: Resi dencia: Caserío Cola de Ca*'n+ ,alestina+ ,at%ca Olancho -normante: Ana Ríos .&aciente/+ 0aría Colindres .madre/ Confabilid Confabilidad: ad: confable confable Nmero Nmero de ex&edie ex&ediente: nte: 232 Sala: 04540 Cama: 11 Fecha Fecha de in(reso: 3 de abril de 61 Fecha Fecha 7 hora de elaboraci'n de la historia: 13 de abril de 61+ 11:66am 8istoriador: 9en -saías allecillo Amador
Motivo de Consulta: “8incha$'n en las &iernas+ cansancio+ inecci'n en los &%lmones; Síntoma Principal: Edema+
Historia de la Enfermedad Actual (HEA): ,acient aciente e refer refere e c%adr c%adro o clínic clínico o de a&rox a&roxima imadam dament ente e dos me meses ses de e#ol e#ol%c %ci' i'n n &res &resen enta tand ndo o edem edema a sim) sim)tr tric ico o en miem miembr bros os iner inerio iore res+ s+ asce as cend nden ente te++ no dolo dolorroso so++ blan blando do++ ca callient iente e+ sin sin aten aten%a %ant nte es+ ni exacerbantes+ de &redominio #es&ertino4 Refere Refere tambi)n disnea de i(%al tiem&o de e#ol%ci'n de (randes es%er$os .=rado -/ >%e &ro(resa a medianos 7 &e>%eños es%er$os .=rado ---/+ exacerbado &or la acti#idad ísica+ sin &redominio de horario+ refere orto&nea 7 disnea &aroxística noct noct%r %rna na de %n me mess de e#ol e#ol%c %ci' i'n n a&rox a&roxim imad adam amen ente te &or &or lo >%e >%e es lle#ada &or amiliares al 8os&ital de ?%tical&a donde %e in(resada &or tres días 7 se detecta derrame &le%ral bilateral 7 &osteriormente es reerida a 8os&ital Esc%ela Es c%ela @ni#ersitario4
nterro!atorio por "r!anos Aparatos # Sistemas Sistema $ervioso Central ,aciente nie(a mareos+ #)rti(o+ temblor+ &arestesia+ &aresia+ con#%lsiones Ca%e&a ,aciente nie(a tra%ma+ cealea+ ecto&arsitos+ masas+ alo&ecia 'os ,aciente nie(a edema+ %so de lentes '&ticos+ tra%ma+ dolor+ e&iora+ secreci'n+ &r%rito+ osenos+ otoobia 'ídos ,aciente nie(a tra%ma+ otorrea+ otal(ia+ otorra(ia+ hi&oac%sia+ ac%enos+ #)rti(o+ otitis $ari& ,aciente nie(a tra%ma+ rinorrea+ e&istaxis+ &r%rito+ con(esti'n+ anosmia oca # Gar!anta ,aciente afrma halitosis+ nie(a >%eilitis+ (lositis+ >%eilosis+ (in(i#itis+ %so de &r'tesis+ (in(i#orra(ia+ odinoa(ia+ disonía+ arin(itis Cuello ,aciente nie(a masas+ tra%ma+ dolor+ adeno&atías+ tortícolis+ fst%la+ in(%r(itaci'n *espiratorio ,aciente afrma disnea .8EA/+ ,aciente nie(a tos+ disonía+ ex&ectoraci'n+ #'mitos+ hemo&tisis Cardiovascular ,aciente afrma disnea .8EA/+ edema .8EA/+ orto&nea+ <,N+ Nie(a 8BA+ dolor+ cianosis+ &al&itaciones+ li&otimia+ febre re%mtica Mamas ,aciente nie(a tra%mas+ mastitis+ secreciones+ masas+ mastectomía+ &l)tora Di!estivo ,aciente afrma anorexia de semanas de e#ol%ci'n+ Nie(a #'mito+ diarrea+ estreñimiento+ dolor+ disa(ia+ ascitis+ melena+ meteorismo+ tenesmo+ hematemesis+ &irosis 'steomuscular ,aciente nie(a artral(ia+ ri(ide$+ mial(ias+ ract%ras+ artritis+ calambres+ &aresias+ &arestesias+ alteraciones del tono m%sc%lar Genito+,rinario ,aciente nie(a nict%ria+ &oli%ria+ dis%ria+ &ola>%i%ria+ an%ria+ oli(%ria+ &i%ria+ hemat%ria+ inecciones+ secreciones+ -BS+ clc%los renales+ incontinencia Piel # faneras
,aciente afrma &alide$ de 1 mes de e#ol%ci'n+ Nie(a ictericia+ &r%rito+ e>%imosis+ &ete>%ias+ dermatitis+ %lcera+ cambios de &i(mentaci'n+ alo&ecia+ cicatrices
Antecedentes personales patol-!icos: Afrma #aricela+ nie(a e#entos is>%)micos+ febre re%mtica+ hi&ertensi'n arterial Nie(a antecedentes &ersonales hos&italarios+ tra%mticos 7 >%irr(icos Nie(a antecedentes inm%noaler(icos Antecedentes Personales $o Patol-!icos Ambiente Físico: Casa &ro&ia+ &iso de cemento+ techo de lmina 7 madera+ &ared de madera+ cocina de leña %era de la casa+ dis&osici'n de excretas letrina+ animales dos &erros 7 (allinas+ dis&osici'n de la bas%ra la >%eman+ s%ministro de a(%a: &o$o Nie(a taba>%ismo+ alcoholismo 7 dro(adicci'n Antecedentes !inecol-!icos # o%st.tricos 0enar>%ia a los catorce años+ nie(a #ida sex%al acti#a Antecedentes familiares: ne(ati#os EXAMEN FÍSICO A&ariencia (eneral: ,aciente emenino >%e c%rsa la c%arta d)cada de la #ida+ edad a&arente acorde con la real+ orientada en las tres eseras tiem&o+ &ersona 7 l%(ar .=CS 11/+ bre#ilineo+ ascie + actit%d decbito s%&ino &reerencial+ hidratada+ con &resencia de t%bo endo&le%ral4 S-=NOS -BA9ES: ,4A4: 16626mm8(+ FC: 2lm+ ,%lso: 2lm+ FR: 1"rm+ BD: 342DC CA5EA: Crneo normoc)alo+ cabello de b%ena im&lantaci'n+ color ne(ro+ text%ra lisa+ distrib%ci'n (inecoide+ b%ena hi(iene+ sin endocitosis ni exocitosis+ no ha7 cicatrices ni $onas de sensibilidad o dolor+ no ha7 ecto&arsitos+ ni cas&a4 Cara o#alada 7 sim)trica4 O?OS: Ce*as ab%ndantes 7 sim)tricas+ o*o derecho: &ar&ados normales+ con*%nti#a rosada 7 le#e &alide$+ sin alteraci'n de la (lnd%la la(rimal+ esclera color blanco sin alteraciones #isible+ iris color ca)G o*o i$>%ierdo: &ar&ados normales+ con*%nti#a rosada 7 con le#e &alide$+ sin
alteraciones de la (lnd%la la(rimal+ esclera color blanco sin alteraciones #isibles+ iris color ca)G &%&ilas isocoricasG reHe*o otomotor 7 de acomodaci'n &resentes+ #isi'n adec%ada4 Cam&o #is%al &or conrontaci'n normal4 Fondo de o*o derecho e i$>%ierdo retina inte(ra+ de color naran*a homo()neo
%eada+ las arterias a&arecen con %n color ro*o brillante+ las #enas de %n color le#emente #iolceo+ relaci'n arteriaI#ena 3+ cr%ce arterio#enoso en arcada tem&oral s%&erior4 0c%la: bordes bien limitados+ orma circ%lar+ color naran*a homo()neo+ se obser#a la '#ea de color ms intenso4 NAR-: Sim)trica+ sin des#iaciones ni deormidades+ #ibrisas escasas+ m%cosa rosada+ osa derecha e i$>%ierda &ermeables+ sin &resencia de secreciones+ senos rontales 7 maxilares sin dolor a la &al&aci'n ni alteraciones a la transil%minaci'n4 ORE?AS: Ore*as de b%ena im&lantaci'n+ &abellones a%ric%lares sin deormidades+ CAE sin lesiones ni deormaciones+ membrana tim&nica transl%cida+ (ris &erla+ se obser#a el %mb%s 7 martillo+ trian(%lo l%minoso &resente+ membrana inte(ra sin abombamientos Jeber: sim)trico+ rinne: &ositi#o+ shKabach: 1 se(4 5OCA L =AR=ANBA: labios rosados+ hidratados+ no ha7 >%eilitis o >%eilosis+ sin %so de &r'tesis+ mala hi(iene dental+ len(%a sab%rral mo#imientos conser#ados+ amí(dalas hi&ertr'fcas no eritematosas #%la asciende en orma sim)trica+ &resencia de halitosis C@E99O: ancho 7 corto+ Hexible+ no doloroso a los mo#imientos de Hexi'n+ extensi'n+ laterales+ rotatorios+ sin adeno&atías+ &%lsos carotideos sim)tricos de b%en ritmo e intensidad+ no ha7 in(%r(itaci'n 7%(%lar+ tiroides no #isible ni &al&able+ col%mna cer#ical sin dolor a la &al&aci'n BMRA L ,@90ONES: Sim)trico+ res&iraci'n torcica+ con &resencia de t%bo endo&le%ral drenando li>%ido color amarillo+ sin tira*e s%bcostal o intercostal+ la ex&ansibilidad es sim)trica+ #ibraciones #ocales &resentes a la &erc%si'n enc%entro sonoridad en ambos cam&os &%lmonares+ m%rm%llo #esic%lar &resente+ no ha7 r%idos &atol'(icos4 CORAMN: Cho>%e de &%nta no #isible &ero &al&able a ni#el del to es&acio intercostal i$>%ierdo línea media cla#ic%lar+ matide$ cardiaca dentro de los &armetros normales+ R1 7 R de ritmo re(%lar+ &resencia de so&lo 8olosist'lico (rado --- en oco mitral4 A5
intercostal a ni#el de la línea medio cla#ic%larG borde inerior se &al&a a 1 cm ba*o el reborde costal en ins&iraci'n+ de borde romo 7 consistencia normal4 ,ro7ecci'n he&tica de " cm4 5a$o 7 riñones no &al&ables4 Hígado: límite s%&erior en el es&acio intercostal a ni#el de la línea medio cla#ic%larG borde inerior se &al&a a cm ba*o el reborde costal en ins&iraci'n+ de borde romo 7 consistencia normal4 ,ro7ecci'n he&tica de 16 cm4 Bazo: no se enc%entra a%mentado de tamaño4 Riñones: no se lo(ran &al&ar4 =EN-BA9ES: No se reali$' ex&loraci'n ísica4 EBRE0-
mpresi-n Dia!nostica 14 -ns%fciencia Cardiaca Con(esti#a (rado %ncional --4 al#%lo&atia mitral 34 Sindrome Anemico .0icrocitico 8i&ocromico/
