1 DIJAGNOSTIKA KARDIOVASKULARNIH OBOLJENJA Fahir Baraković , Zumreta Kušljugić Dijagnozu svih sr čanih bolesnika neophodno je postaviti pridržavajućći se određ pridržavaju određenog redoslijeda u koji spada anamneza, fizikalni pregled, elektrokardiogram, rtg snimak pluć plu ća i srca i druge speci fične laboratorijske pretrage. U toku ovih procedura neophodno je odrediti etiologiju, strukturalnu (anatomsku) promjenu, poremeć poremećaj fiziologije, procijeniti srč srčani status i prognozu. Srč Sr čani status se procjenjuje kao normalan, lahko ili umjereno abnormalan i teško kompromitovan. 1.1. ANAMNEZA SRČANIH BOLESNIKA Detaljna anamneza je osnova dijagnoze sr čane bolesti. Važnije srč sr čane bolesti imaju relativno malo simptoma u koje spadaju bol, dispneja, umor, slabost, palpitacije, omaglice, presinkope i sinkope, kašalj, hemoptizije, učestalo noć noćno mokrenje i dr. koje je potrebno pomno proanalizirati (Tabela 1-1). Potrebno je saznati detaljnu porodič porodi čnu anamnezu jer mnoge srč srčane bolesti imaju nasljednu osnovu (povišen krvni pritisak, koronarna bolest srca, bikuspidalni aortni zalisci, prolaps mitralnog zaliska, hipertro fična kardiomiopatija, Marfanov Marfanov sindrom sindrom i dr.). Na kraju anamneze potrebno je utvrditi porodi porodiččne i lič lične navike koje utječ utječu na kardiovaskularni sistem kao što su nač način ishrane, konzumiranje alkohola, pušenje i nač na čin ponašanja odnosno reagovanja u stresnim situacijama.1,2,3,4 1.2. SIMPTOMI
Tabela 1-1 Važniji simptomi sr č čanih a nih oboljenja
Simptomi Bol u prsima Dispneja Umor i slabost Palpitacije Omaglice, presinkopa, sinkopa Kašalj i hemoptizije Učestalo noć noćno mokrenje Tranzitorni cerebralni ishemijski atak (TIA) Retencija teč tečnosti 5
1.2.1.5. Diferencijalna dijagnoza bola u prsima je kompleksna, jer ga mnoge bolesti mogu iz izazvat azvati.i. Najč Najčeš ešćće se javlja javlja u arteritisu ili diskopatiji donjeg cervikalnog ili gornjeg torakalnog dijela ki čme; neuroze srca; neurocirkulatorne astenije i ostali emocionalni poremeć poreme ćaji; klizajuć klizajućoj hijatus herniji, akutnom i hronič hroničnom holecititisu, akutnom pankreatitisu, kardiospazmu, peptič peptičkom ulkusu, bolu jednjaka; oboljenjima koja prouzrokuju lokalni bol zida grudnog koša, kostohondritis, zapaljenjima ili prenapregnutosti pektoralne ili interkostalne muskulature i ligamenata, sindromu “rame-šaka”; periarteritisu lijevog ramena; spontanom pneumotoraksu; pleuritisu; oboljenjima kič kičmene moždine; tumorima medijastinuma; zahvatanju rebara i pršljenova malignim procesom; emfizemu pluć pluća i dr. 1.2.2. Dispneja Dispneja j e simptom koji podrazumijeva nedostatak vazduha i neugodno, uznemirujuć uznemirujuće, otežano disanje. 1.2.2.1. Naj Najččeš ešćća vrsta otežanog disanja prouzrokovana oboljenjem srca je disp dispneja neja pri pri naporu-jasno otežano disanje pri umjerenom naporu, koje se gubi pri mirovanju. 1.2.2.2. Ortopneja j e dispneja pri kojoj bolesnik mora da zauzme sjedećći položaj u postelji. sjede 1.2.2.3. Paroksizmalna noćna dispneja i znenada budi bolesnika iz sna tokom noć noći i tjera ga da sjedne u krevetu ili da ustane i otvori vrata ili prozor prostorije gdje je spavao da bi se oslobodio otežanog disanja. Ona može biti prvi znak popuštanja lijeve komore ili mitralne stenoze. 1.2.2.4. Plućni edem je znak teškog oblika dispneje, prać pra ćen napornim kašljem, sviranjem u grudima i sa iskašljavanjem pjenušavog sluzavog ispljuvka sa tragovima krvi, rozikaste boje. Bolesnik je uznemiren, smrtno uplašen i zauzima sjedeć sjedeći položaj u postelji. 1.2.2.5. Cheyne-Sto Cheyne-Stokesovo kesovo disanje je najteži oblik dis pneje i predstavlja udruženost srč srčanog popuštanja i cerebrovaskularnog oboljenja. U bolesnika se smjenjuju periodi apneje sa periodima hiperpneje uz pomuć pomu ćenu svijest. Dispneja Disp neja u drugim bolestima srca nastaje usljed malog udarnog volumena, kongestivnog popuštanja srca, urođ urođenih mana srca sa cijanozom uslijed miješanja arterijske i venske krvi i zbog manje saturacije kiseonikom preko karotidnih tjelašaca izaziva poveć pove ćanu ventilaciju. Ako nastaje isključ isklju čivo zbog malog minutnog volumena ne mijenja se položajem tijela, ali se pogoršava sa fizi ziččkim naporom i povezana je sa umorom i slabošć slabošću. Poč Početak dispneje dispneje u srč srčanim bolestima obič obično je znak loše prognoze. Dispneja Dis pneja zbog koronarne bolesti srca može biti udružena sa dispnejom drugog srč sr čanog oboljenja.
7
1.2.2.6. Sindrom lediranih pluća je kardiopulmonalna insu ficijencija u kojoj je ošteć oštećena alveolokapilarna membrana. Ispoljava se teškom dispnejom. 1.2.2.7. Dispneja u plu u plućnom infarktu i plućnoj embolijij e rezulatat malog udarnog i minutnog volumena, a moguć moguća je i zbog vagalne re fleksne stimulacije respiratonog centra medule oblongate. 1.2.2.8. Ostali uzroci dispneje Osim ovih oboljenja d ispneju u naporu može da prouzrokuje loša fizi ziččka kondicija, gojaznost, slabost, starija dob bolesnika, hronič hroni čna oboljenja plućća, anemija i zač plu za čepljenost nozdrva. Ortopnej Ortopnejaa se može javiti u ekstremnoj gojaznosti, velikom ascitesu, distenziji abdomena u gastrointestinalnim oboljenjima i i u tre ćem tromjeseč tromjeseč ju trudno trudnoćće. Paroksizmalnu noć noćnu dispneju disp neju može da simulira bronhalna astma ili paratrahelani tumor. Stanja uznemirenosti i neuroze srca daju sve oblike dispneje. dispneje. Ovi bolesnici imaju česta duboka udisanja, hiperventilaciju, tahikardiju i umor. Psihogena dispneja dis pneja je pra praććena respiratornom alkalozom i hipokalcijemijom koji izazivaju propratne grč grčeve mišić mišića, buncanje ili mentalno pomrač pomračenje, paresteziju ekstremiteta ili okoline usta, a ponekad tetaniju, strah i drhtavicu. 1.2.3. Umor i slabost Brzo umaranje koje nestaje pri mirovanju često je u stanjima malog udarnog volumena i srč srčanom popuštanju. Umor je nekada već veća smetnja od dispneje, naroč naročito u urođ urođenim srč srčanim oboljenjima, pulmonalnoj i mitralnoj stenozi koje su komplikovane pluć plu ćnom hipertenzijom. Astenija-hronič Astenija-hronična iscrpljenost i letargija se ne otklanja mirovanjem. Izazvana je psihološkim poremeććajima kao što su depresija, neuroza srca i hronič poreme hroni čna iscrpljenost. Organski vansrč vansrčani uzroci umora su hronič hronične infekcije, anemije, endokrini i metabolič metabolički poremeć poremećaji, hronič hronična trovanja, dugo korištenje antidepresiva i sedativa, maligna oboljenja, sistemska oboljenja vezivnog tkiva ili neka druga iscrpljujuć iscrpljujuća oboljenja. 1.2.4. Palpitacije Palpitacije su zapažanje otkucaja sopstvenog srca. Pažljivom analizom uč učestalosti i ritma mogu mogu se razdvojiti patološke od fizioloških palpitacija. Aritmijama prouzrokovane palpitacije su često povezane sa slabosti, dispnejom dispnejom i omaglicama. Predkomorske ili komorske ekstrasistole se osjeć osjećaju kao preskakanje srca (“srce preskoč presko čilo udar” ili se “zaustavilo i obrnulo”), a atrijalna fibrilacija kao nepravilan rad srca. Supraventrikularna ili ventrikularna tahikardija se osjeć osje ća kao nagli poč po četak i prestanak brzog i pravilnog rada srca (“lepršanje srca”). Poč Po četak atrijske tahikardije je povezan sa potrebom mokrenja (poveć (povećano stvaranje nitriuretskog faktora). Običčno se srč Obi srčana radnja u zdravih osoba ne osjeti. Izuzetak je strah ili
8
1 DIJAGNOSTIKA KARDIOVASKULARNIH OBOLJENJA Fahir Baraković , Zumreta Kušljugić Dijagnozu svih sr čanih bolesnika neophodno je postaviti pridržavajućći se određ pridržavaju određenog redoslijeda u koji spada anamneza, fizikalni pregled, elektrokardiogram, rtg snimak pluć plu ća i srca i druge speci fične laboratorijske pretrage. U toku ovih procedura neophodno je odrediti etiologiju, strukturalnu (anatomsku) promjenu, poremeć poremećaj fiziologije, procijeniti srč srčani status i prognozu. Srč Sr čani status se procjenjuje kao normalan, lahko ili umjereno abnormalan i teško kompromitovan. 1.1. ANAMNEZA SRČANIH BOLESNIKA Detaljna anamneza je osnova dijagnoze sr čane bolesti. Važnije srč sr čane bolesti imaju relativno malo simptoma u koje spadaju bol, dispneja, umor, slabost, palpitacije, omaglice, presinkope i sinkope, kašalj, hemoptizije, učestalo noć noćno mokrenje i dr. koje je potrebno pomno proanalizirati (Tabela 1-1). Potrebno je saznati detaljnu porodič porodi čnu anamnezu jer mnoge srč srčane bolesti imaju nasljednu osnovu (povišen krvni pritisak, koronarna bolest srca, bikuspidalni aortni zalisci, prolaps mitralnog zaliska, hipertro fična kardiomiopatija, Marfanov Marfanov sindrom sindrom i dr.). Na kraju anamneze potrebno je utvrditi porodi porodiččne i lič lične navike koje utječ utječu na kardiovaskularni sistem kao što su nač način ishrane, konzumiranje alkohola, pušenje i nač na čin ponašanja odnosno reagovanja u stresnim situacijama.1,2,3,4 1.2. SIMPTOMI
Tabela 1-1 Važniji simptomi sr č čanih a nih oboljenja
Simptomi Bol u prsima Dispneja Umor i slabost Palpitacije Omaglice, presinkopa, sinkopa Kašalj i hemoptizije Učestalo noć noćno mokrenje Tranzitorni cerebralni ishemijski atak (TIA) Retencija teč tečnosti 5
napor kada udarni volumen i frekvenca srca porastu. Palpitacije izuzetno snažno doživljavaju bolesnici sa aortnom insuficijencijom i hipertireozom. Udruženost ishemijske miokardne boli i palpitacija ukazuje na koronarnu bolest srca, jer se zbog poremeć poreme ćenog ritma smanjuje dijastolič dijastolični koronarni protok i pogoršava ishemija. 1.2.5. Kašalj i hemoptizije Kašalj može biti prvi znak sr čanog popuštanja usljed tzv. zastojnog bronhitisa, koji može biti dugotrajan tako da izazove kardijalnu astmu. Običčno je kašalj suh i neproduktivan (urođ Obi (uro đene mane sa lijevo-desnim šantom), a u sluč slučaju pluć plućne kongestije i pluć plućne hipertenzije može postojati i iskašljavanje krvi (teška mitralna stenoza, Eisenmengerov Eisen mengerov sidrom). Pluć Plućna embolija se javlja sa bolom, a nakon dan-dva postoji kašalj sa iskašljavanjem crnih ugrušaka krvi. Pluć Plućni edem se odlikuje kašljem i pjenušavo-rozikastim ispljuvkom. Kašalj može biti izazavan proširenjem srč sr čanih šupljina ili aneurizmom aorte pritiskom na bronhalno stablo. Poveć Pove ćana lijeva predkomora na taj nač način izaziva kašalj i promuklost pritiskom i na laringealni rekurentni nerv. Kašalj u aneurizmi aorte je jač ja če izražen u ležeć ležećem položaju. Pri analizi kašlja i hemoptizija treba diferencijalno dijagnostič dijagnosti čki isključ isključiti postojanje respiratornih oboljenja. 1.2.6. Učestalo noćno mokrenje Bolesnici sa sr čanim popuštanjem manje mokre danju, danju, ali se no ću može javiti uč učestalo mokrenje (nikturija). 1.2.7. Ishemični tranzitorni moždani atak (TIA) sugeriše embolijski incident porijeklom iz srca, velikih arterijskih krvnih sudova ili rijetko iz venske cirkulacije u otvorenom intrakardijalnom šantu. 1.2.8. Retencija tečnosti Simptomi retencije te čnosti su nespecifični za srč srčane bolesti ali mogu biti posljedica posljedica smanjene srč srčane funkcije. Tipič Tipični simptomi su periferni edemi, nadutost, dobijanje na težini i do pet kilograma, abdominalni bol od uveććane jetre i slezine, smanjen apetit, prolivi, žutilo, muč uve mu čnina i povrać povraćanje kao posljedic posljedicaa disfunkcije jednjaka i jetre zbog prepunjenosti sa retiniranom teččnosti. te 1.2.9. Omaglica, presinkopa i sinkopa Bolesti srca koje smanjuju udarni i minutni volumen srca ili aritmije uzrokuju omaglice, presinkope i sinkope (iznenadan i kratkotrajan gubitak svijesti i posturalnog tonusa). Ukazuju na ozbiljnu aritmiju ili organsku bolest srca. Poč Početak ovih simptoma ukazuje na lošu prognozu bolesnika
9
sa koronarnom bolesti srca, miokarditisom, kardiomiopatijom, aortnom stenozom, ventrikularnom tahikardijom ili fibrilacijom, bradiaritmijom ili asistolijom te mogu uzrokovati Adam-Stokesov Adam-Stokesov sindrom. sindrom. Intrakardijalni tumori ili trombi mogu poput kuglice mehanič mehanički i intermitentno da prekinu krvotok uzrokujuć uzrokujući presinkope i sinkope. 1.3. Ostali anamestički podaci Anamnesti čki podatak o preležanoj preležanoj infekciji streptokokom sa ili bez reumatske bolesti, virusom, protozoom ili si filisom može ukazati na posljedic osljedicee ili još aktivan proces. Neobjašnjivo poveć pove ćana temperatura i pojava sistolnog šuma, do tada neregistro neregistrovanog, vanog, treba da pobudi sumnju na endokarditis. Pojavu centralnih ili perifernih embolijskih događ doga đaja treba obraditi u smislu infrakta miokarda, kardiomiopatija, poremeć poreme ćaja ritma (fibrilacije atrija), endokarditisa, miokarditisa i drugih bolesti sa mogu moguććnosti postojanja tromba na endokardu komora ili u predkomorama. Koronarna bolest srca je često udružena sa cerebrovaskularnim bolestima, odnosno aterosklerozom i arteriosklerozom. Urođ Uro đene srč srčane mane su često povezane sa centralnom cijanozom. 1.4. LITERATURA
1. Antić Antić R. Osnovi interne propedevtike. Ur. Sablji ć Lj. Gra fičko preduzeć preduzeće “Nikola Nikolić Nikolić” Kragujevac. Beograd 1976. 2. Braunwald E. Examination of the patient. In: Braunwald E (ed). Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine (7 - th ed.). WB Saunders Company. Philadelphia, 2004; 63. 3. Čustovi ustovićć F, Rakulji ć I. Pristup sr čanom bolesniku. U: Čustovi ustovićć F, Goldner V, Čikeš I (urednici) i sar. Klinič Klini čka kardiologija. Medicinska naklada, Zagreb 1995; 43-76. 4. Bukša M. Klini Kliniččki pregled kardiovaskularnog bolesnika. Ur. Bukša M. Medicinski fakultet. Sarajevo 1990. 5. Baraković Baraković F, Kušljugi ć Z, Gerc V. Pristup pacijentu sa sr čanom bolešć bolešću. U: Kardiologija. Kušljugić Kušljugić Z, Barakovi ć F, Arslanagi ć A, Gerc V (urednici). PrintCom, Tuzla 2006; 19-24.
10
2. FIZIKALNI PREGLED SRCA
Fahir Baraković Baraković, Zumreta Kušljugić Kušljugić 2.1. Opšti dojam o bolesniku Posmatranje, analiza i procjena zdravstvenog stanja bolesnika po činje pri ulasku u ordinaciju i prisutna je cijelo vrijeme vrijeme dok se uzima anamneza. Posmatra se tjelesna građ gra đa bolesnika, boja kože, prisustvo cijanoze ili bljedila, otežano disanje, usporenost kretanja, oznojenost, nabrekle vratne vene, uhranjenost i druge uoč uočljive tjelesne anomalije kao što su ze zečč ja usna, kifoskoliotiččan grudni koš ili druge anomalije grudi (pectus kifoskolioti (pectus carinatum “kokošija” ili pectus infundibuliforme “obuć “obućarska” prsa). Posmatranjem Posmatr anjem možemo procijeniti da li bolesnik boluje od Marfanovog Marf anovog sindroma po veoma dugim ekstremitetima, izraženom arahnodaktilijom (prsti kao kraci u pauka) te već ve ćim odnosom od pubič pubične kosti do stopala nego od pubisa naviše. Bolesnici sa muskularnom distro fi jom (kardiomiopatije) imaju zadebljane listove potkoljenica, gegajuć gegaju ći hod i teškoć teškoće pri uspravljanju trupa. Hipertireoza može biti prepoznata po jednostavnim znacima kao što su egzoftalmus, mršavost, fini tremor i dispneja. dispneja. Hipotireoza Hipotireoza u razvijenoj formi može izazvati hipotenziju, dilatacionu bolest miokarda i perikardni izliv, a uoč uočljiva je bezizražajnim, oteč otečenim licem, naroč naročito u predjelu oč očiju, usporenim govorom i hrapavim glasom. Cushingov Cushingov sindrom je uzrok sekundarne hipertenzije, prepoznajemo ga po debljini tijela, polumjeseč polumjesečastom licu i pojavom strija po tijelu. Akromegalija može izazvati ranu koronarnu bolest srca i kardiomiopatiju, kardiomiopatiju, a karakteristi karakterističčna je izgleda, poveć povećanih okrajina, odnosno šaka, stopala, nosa i donje vilice. Posmatranjem se mogu uoč uo čiti mnoge kongenitalne anomalije koje u podlozi imaju 25% srč sr čanih anomalija. 2.2. Koža i ekstremiteti Posmatranjem kože možemo uo čiti dosta bolesti kardiovaskularnog sistema. Na osnovu boje kože koja je “boje bijele kafe” posumnjat ćemo na infektivni endokarditis koji je još prać pra ćen sa sitnim krvarenjima u noktima (splinter hemorrhages), Oslerovim Oslerovim čvori voriććima na jagodicama prstiju koji su bolni i crvenopurpurne boje i Janewayovim Jane wayovim lezi jama ama koje su hemoragiččni bezbolni čvori hemoragi vorićći lagano izdignuti iznad nivoa dlanova i stopala. Karakterističčna grimiznoplava boja kože naziva se Karakteristi se cijanoza. Ona može biti periferna kao posljedica kapilarne stagnacije krvi (mali minutni volumen, Raynaudov Rayn audov sindrom, arterijska opstrukcija i venska opstrukcija) i centralna
11
