Apuntes de Fisiopatología Cardiovascular (re-edición 2011)
FISIOPAO!O"IA #$ !A I%S&FICI$%CIA CA'#IACA 1 I%'O#&CCIO% Podemos definir Insu*iciencia Cardiaca (IC) como el estado fisiopatológico y clínico en el cual el corazón es incapaz de bombear sangre de acuerdo a los requerimientos requerimientos metabólicos periféricos periféricos o que lo hace con presiones de llenado elevadas. Las variaciones de la precarga, poscarga y contractilidad son los principales factores que permiten la adaptación del corazón a las demandas periféricas. iferentes situaciones patológicas pueden producir aumentos sostenidos o e!agerados de la precarga o de la post carga (so"recargas de presión o de volumen) o deterioro de la contractilidad, con pérdida de esta capacidad de adaptación. Cuando las alteraciones son graves y de instalación "rusca (v.gr.# infarto del miocardio, ruptura valvular, etc.) se produce un grave deterioro de la función sistólica, que se traduce en disminución del gasto cardiaco y elevación retrógrada de las presiones venosas en el territorio pulmonar y sistémico, con un cuadro cl$nico de Insuficiencia Cardiaca %guda, &a"itualmente de curso progresivo y de mal pronóstico. 'in em"argo, lo ms frecuente es que las so"recargas o el deterioro de la función cardiaca sean de instalación lenta y que se acompaen de cam"ios en el corazón, sistema circulatorio y sistema neuro&ormonal, que en la mayor$a de los casos producirn un nuevo equili"rio equili"rio entre las demandas periféricas y la función cardiaca. 'on los llamados +ecanis+os de adaptación . Las etiologías que ms frecuentemente determinan cam"ios en la mecnica del corazón son las sobrecargas de volumen , las sobrecargas de presión , la disminución de la contractilidad y y la disminución de la distensibilidad . La disminución de la contractilidad, el aumento de postcarga o la alteración del llene ventricular pueden llevar a IC. *l proceso que lleva a IC se puede esquematizar como#
2 ,$CA%IS,OS #$ SO'$CA'"A CA'#IACA A) SO'$CA'"A #$ .O!&,$% +$picamente se produce como consecuencia de insuficiencias valvulares. ormalmente el defecto valvular se instala en forma lenta, de manera que la adaptación del corazón se produce a lo largo de aos. Lo primero que se o"serva es un aumento del volumen diastólico, con aumento del volumen de eyección y posteriormente se esta"lece una &ipertrofia de tipo e!céntrica. *ste mecanismo es en general muy adecuado, pero se puede acompaar de - pro"lemas# El aumento de las presiones diastólicas, con repercusión hacia el territorio venocapilar pulmonar y sistémico y 1. El aumento excesivo de los diámetros ventriculares, con incremento de la tensión (o stress) de la pared, con aumento adicional del consumo de O2 miocárdico. Como se &a &ec&o notar, la caracter$stica principal del miocardio es su capacidad de generar una fuerza o tensión. *n el corazón entero, esta tensión so/re la pared ventricular se denomina estrs y es directamente proporcional a la presión intracavitaria y al di+etro ventricular , e inversamente proporcional al grosor de la pared. *n la figura se &ace una apro!imación al estrés meridional, donde /P/ es la presión, /r/ el dimetro interno del ventr$culo y /&/ el grosor de la pared. Cuando se produce una dilatación progresiva del ventr$culo, sin un engrosamiento proporcional de la pared, se o"servan un aumento de la tensión so"re la pared ventricular, es decir de la poscarga, con el consiguiente aumento de la dificultad para contraerse contra la misma presión intracavitaria.
Figura 1 *l estrés meridional so"re la pared ventricular depende en forma directa de la presión so"re la pared y el radio de la cavidad, e inversa del grosor de la pared. 0n aumento al do"le del dimetro de la cavidad, con conservación del grosor de la pared, provoca un aumento al do"le del estrés, lo que lleva a un aumento del consumo de o!$geno por el te1ido miocrdico comprometido.
*n la imagen se aprecia como un aumento de 2,3 a 4,5 cm del dimetro ventricular, conservando el mismo grosor de pared, produce el do"le de estrés ventricular. *s decir, si el aumento del dimetro producido por una so"recarga de volumen no es compensado
por aumento del grosor de la pared, determina aumentos de la post6carga que producen un deterioro adicional de la capacidad contrctil. ependiendo de la distensi"ilidad ventricular, los aumentos de volumen se acompaarn de un incremento de las presiones diastólicas, las que finalmente se trasmiten a los territorios venosos, a través de las aur$culas (figura -).
Figura 2 'o"recarga de volumen descompensada por aumento del volumen diastólico y disminución de la contractilidad. *l aumento de volumen intraventricular, repercute en un aumento de la presión de fin de distole intraventricular, que deteriora a7n ms la función miocrdica (% 8 condición normal., 98 estado de so"recarga de volumen descompensada)
) SO'$CA'"A #$ P'$SI3% (*igura 4) 'e produce por situaciones como las estenosis de las vlvulas sigmoideas o la &ipertensión arterial. *l mecanismo &a"itual de compensación es la &ipertrofia miocrdica de tipo /concéntrica/.
Figura 4 'o"recarga de Presión. *l mecanismo &a"itual de compensación es la &ipertrofia miocrdica de tipo /concéntrica/, la cual puede aumentar la capacidad de generar presión por el ventr$culo, con un aumento relativamente menor de la tensión so"re la pared ventricular, por el engrosamiento de la pared (% 8 condición normal, 9 8 estado de so"recarga de presión).
*ste tipo de &ipertrofia se acompaa de un incremento de la capacidad de generar presión del ventr$culo, con un aumento relativamente menor de la tensión so"re la pared ventricular, como consecuencia del engrosamiento miocrdico. La &ipertrofia concéntrica es un mecanismo muy eficaz de compensación y en la prctica no es raro encontrar pacientes con estenosis aórtica con presiones sistólicas intraventiculares de ms de -:5 mm ;g sin ninguna evidencia de falla ventricular
sistólica. 'in em"argo, puede acompaarse de disminución de la distensi"ilidad (disfunción diastólica) e insuficiencia del riego coronario, la que se puede e!plicar por aumento desproporcionado de la masa miocrdica con respecto de los capilares, disminución de la presión diferencial aorto6ventricular, etc.
C) #$$'IO'O #$ !A CO%'ACI!I#A# *l deterioro de la contractilidad es un estado com7n final para todo tipo de so"recargas miocrdicas que evolucionan en forma progresiva. *n muc&os casos sin em"argo, desde el inicio, el pro"lema es un déficit de la capacidad contrctil del miocardio (difusa o localizada), lo que determina un aumento del volumen diastólico y sistólico ventricular, con vol7menes de eyección ms "ien pequeos. *s el caso de la llamada miocardiopatía dilatada (deterioro difuso) o del dao miocárdico post-infarto (deterioro localizado por pérdida de masa contráctil) . *n general estas patolog$as se comportan como una mezcla de so"recargas de presión y de volumen, donde &ay un cierto grado de &ipertrofia ventricular y dilatación de cavidades, e importantes incrementos de la tensión ventricular a pesar de cursar con presiones arteriales normales o "a1as (figura :).
Figura *l estado final de todo tipo de so"recarga ventricular progresiva es el deterioro de la contractilidad, que lleva a un aumento de la presión y volumen de fin de distole, aumento del volumen de fin de s$stole y una disminución del volumen eyectivo (% 8 estado normal, 9 8 estado de deterioro por la so"recarga.
#) #IS,I%&CI3% #$ !A #IS$%SII!I#A# .$%'IC&!A' (.er ta+/in dis*unción diastólica en el +is+o capítulo) *n un grupo reducido de casos, la disminución de la distensi"ilidad ventricular 6 o aumento de la rigidez 6 es el mecanismo fisiopatológico primario, sin que e!ista deterioro de la función sistólica. *n este tipo de situaciones se o"serva un aumento de las presiones de llenado ventricular 1unto con una cierta disminución del volumen de eyección (figura =).
Figura 5 La disminución de la distensi"ilidad ventricular se caracteriza por un aumento considera"le de la presión de fin de distole, 1unto con limitar el llene ventricular (o"servndose la curva desplazada &acia arri"a y la izquierda). *l volumen eyectivo se o"serva disminuido. (% 8 estado normal, 9 8 estado de disminución de la distensi"ilidad) La disminución de la distensi"ilidad rara vez es la causa principal del deterioro de la función cardiaca, pero participa como un factor adicional en otras situaciones, como son la isquemia miocrdica y la &ipertrofia concéntrica.
Otras causas de dis+inución del llenado ventricular %dems del aumento de la rigidez ventricular e!isten otras causas de restricción del llenado ventricular, como son la estenosis mitral y las pericarditis constrictivas o con derrame pericárdico a tensión (tamponamiento) . *n el primer caso el fenómeno fisiopatológico fundamental es la disminución el rea valvular mitral con un aumento secundario de la presión de aur$cula izquierda e &ipertensión del territorio venocapilar pulmonar. *n los casos de patolog$a pericrdica, la restricción al llenado se produce por compresión e!tr$nseca so"re los ventr$culos y se acompaa de un aumento de las presiones similar en am"as aur$culas, con evidencias cl$nicas de &ipertensión venosa de predominio sistémico y disminución del gasto card$aco.
!as arrit+ias co+o *actor de deterioro de la *unción cardíaca 0n cora6ón sano puede cumplir adecuadamente su función, a pesar de frecuencias cardiacas muy varia"les o de la presencia de diferentes arritmias. Por otro lado, en casos de cardiopatía esta situación puede ser muy distinta, ya que las arritmias pueden afectar, entre otras varia"les, la sincronización aur$culo6ventricular y el tiempo de llenado ventricular, lo que puede ser cr$tico en situaciones en que &aya "asalmente disfunción sistólica por distintas causas, disminución de la distensi"ilidad o limitaciones del llenado diastólico. 0n e1emplo es la fi"rilación auricular de alta frecuencia, en donde se produce supresión de la contracción auricular y una disminución del per$odo de llenado ventricular, lo que produce un "rusco aumento de la presión auricular izquierda (por e1emplo en pacientes con disfunción sistpolica previa, en pacientes con una estenosis mitral o con un ventr$culo poco distensi"le).
'$,O#$!A,I$%O O '$,O#$!A#O CA'#IACO 'e denomina remodelamiento al con1unto de cam"ios anatómicos, geométricos, &istológicos y moleculares del miocardio, que se o"servan secundariamente a una so"recarga o dao miocrdico. Por e1emplo, después de un infarto al miocardio, el >I se dilata progresiva+ente y modifica su forma# se &ace +s es*rico . %dems de la e!pansión precoz del rea in*artada se produce dilatación de los seg+entos no in*artados que estn tra"a1ando ms (en forma compensatoria). Por otro lado, se desarrolla 6 fuera de la cicatriz fi"rosa 6 un proceso de fi"rosis intersticial y de apoptosis en el rea no in*artada . *ste proceso comienza precozmente después del infarto y contin7a durante semanas o meses y est muy asociado a la activación neuro&ormonal local y circulante (en especial del sistema renina angiotensina aldosterona). Inicialmente la dilatación de la cmara ventricular cumple un rol compensatorio (por el mecanismo de ?ran@6'tarling), pero la dilatación progresiva puede llevar a insuficiencia card$aca y tam"ién predisponer a arritmias ventriculares
4 #ISF&%CIO% .$%'IC&!A' La IC producida por aumento de postcarga o por disminución de la contractilidad se produce por dis*unción sistólica. La IC producida por alteraciones de la rela1ación ventricular o del llenado ventricular se produce por dis*unción diastólica (en general con función sistólica conservada). %pro!imadamente -A2 de los pacientes con IC tiene disfunción sistólica y el resto tiene disfunción diastólica aislada.
#is*unción Sistólica *n la disfunción sistólica &ay disminución de la capacidad de eyectar sangre desde el ventr$culo afectado de"ido a deterioro de la contractilidad o a aumento de la postcarga. *l deterioro de la contractilidad puede producirse por pérdida de miocitos, por disfunción de los miocitos o por fi"rosis. 'e produce una desviación &acia a"a1o de la relación volu+en-presión de *in de sístole por lo que la eyección (o vaciamiento) sistólica se detiene a un volumen de fin de s$stole mayor que el normal (?igura :). Lo anterior lleva a un aumento del volumen sistólico y disminución del volumen de eyección (y por lo tanto disminución del dé"ito card$aco). *l retorno venoso normal, al agregarse al volumen de fin de s$stole que &a permanecido en el ventr$culo por vaciamiento incompleto (y que est aumentado), lleva a un mayor volumen y presión de fin de distole. *ste aumento de la precarga produce un aumento compensatorio del volumen de eyección (mecanismo de ?ran@6'tarling). urante la distole, la presión persistentemente elevada en el >I se transmiten a las venas y capilares pulmonares. 0na presión &idrosttica de capilar pulmonar suficientemente alta (B -5 mm ;g) produce transudación de l$quido al intersticio pulmonar lo que lleva a s$ntomas y signos de congestión pulmonar.
#is*unción #iastólica %pro!imadamente A2 de los pacientes con insuficiencia card$aca se presenta con función sistólica normal. *n general estos pacientes tienen
disfunción diastólica aislada por alteración de la rela7ación (un proceso activo, que requiere energ$a. Ejemplo durante un episodio de is!uemia miocárdica a"uda), por au+ento de la rigide6 (una propiedad pasiva. Ejemplos #$%, &i'rosis o miocardiopata restrictiva), o por am"as. *n esta situación el llene ventricular ocurre a presiones diastólicas mayores de lo normal porque la curva de llene diastólico se desv$a &acia arri"a al disminuir la complacencia (o compliance) ventricular (?igura =) *stos pacientes se presentan c$nicamente con s$ntomas y signos congestivos porque las presiones diastólicas elevadas se transmiten en forma retrógrada &acia el territorio pulmonar y sistémico.
Insu*iciencia Cardíaca #erec8a *n general la fisiopatolog$a del corazón derec&o es similar a la del corazón izquierdo con algunas diferencias que es necesario tener presente. Las paredes del ventr$culo derec&o (>) son muc&o ms delgadas que las del >I. *l > se vacia normalmente contra una resistencia vascular pulmonar que es "a1a. e esta manera, es capaz de tolerar aumentos de volumen sin aumentos importantes en su presión (es una cámara complaciente). Por otro lado, el .# tolera +al los au+entos de postcarga (como em"ol$a pulmonar o enfermedad pulmonar severa). La causa ms com7n de insuficiencia card$aca derec&a es la IC izquierda, con aumento de postcarga por elevación de la presión en las venas pulmonares (y por tando del capilar pulmonar). !a IC derec8a con *unción .I nor+al es +enos *recuente 9 en
general re*le7a un au+ento de la postcarga del .# secundario a en*er+edades del parn:ui+a pul+onar o de la circulación pul+onar . La cardiopat$a secundaria a un proceso pulmonar se conoce como cor pul+onale y puede conducir a IC derec&a. %l fallar el > aumenta la presión en la aur$cula derec&a y se produce congestión venosa y signos de IC derec&a. *n forma indirecta una IC derec&a aislada puede influenciar la función del >I ya que al disminuir el dé"ito card$aco derec&o disminuye el llene ventricular izquierdo (precarga) con lo que de"er$a caer el volumen de eyección izquierdo.
,$CA%IS,OS #$ CO,P$%SACIO% *!isten 2 mecanismos que se ponen en marc&a en la IC frente a la ca$da del dé"ito card$aco y ayudan a mantener una presión arterial suficiente para perfundir los órganos vitales# ) el mecanismo de ?ran@6'tarling, -) el desarrollo de &ipertrofia ventricular y 2) la activación neuro&ormonal
A) ,$CA%IS,O #$ F'A%;-SA'!I%" La IC por disminución de la contractilidad se caracteriza por una desviación &acia a"a1o de la curva de función ventricular. Por lo tanto, a cualquier grado de precarga el volumen de eyección (o volumen sistólico) es menor de lo normal. *l volumen sistólico disminuido lleva a vaciamiento incompleto del ventr$culo durante la contracción ventricular lo que aumenta el volumen diastólico ventricular. !a elongación de las
+io*i/ras (au+ento de precarga)< a travs del +ecanis+o de Fran=-Starling<
au+enta el volu+en sistólico de la contracción siguiente lo :ue a9uda a vaciar el .I dilatado 9 preserva el d/ito cardíaco *!isten lí+ites para este mecanismo compensatorio. Cuando &ay IC severa con depresión marcada de la contractilidad, la curva puede aplanarse a vol7menes diastólicos mayores de manera que se logra muy poco incremento del dé"ito card$aco aumentando el llene diastólico. *n esta situación (gran aumento de volumen y presión de fin de distole >I) puede producirse congestión y edema pulmonar.
) >IP$''OFIA .$%'IC&!A' *l stress o tensión de la pared ventricular estn aumentados en la IC por dilatación de la cmara >I yAo por mayor presión intraventricular. *l incremento mantenido del stress de la pared ventricular 1unto a la activación neuro&ormonal estimulan el desarrollo de 8ipertro*ia ventricular (o au+ento de la +asa ventricular) por aumento del tamao miocitario y depósito de matriz e!tracelular. *sto ayuda a mantener la fuerza contrctil ventricular y a reducir el stress de la pared (ya que stress o tensión presión * 2 radio+ "rosor ). e"ido al aumento de la rigidez del ventr$culo &ipertrofiado se produce, sin em"argo, un aumento de la presión diastólica que se transmite a la aur$cula izquierda y al territorio vascular pulmonar La elongación del sarcómero, consecuencia de la so"recarga ventricular, parece ser el principal factor desencadenante de la &ipertrofia miocrdica. 0no de los primeros cam"ios que se o"servan es un aumento de las mitocondrias y paralelamente de la masa de miofi"rillas. Posteriormente, la relación entre n7mero de mitocondrias y masa miofi"rilar se &ace inadecuada, produciéndose un deterioro de la función miocrdica. Los mecanismos e!actos por los cuales se produce el aumento de la masa miocrdica no se &an dilucidado por completo. 'e sa"e que la so"recarga del corazón desencadena est$mulos que activan genes responsa"les de los distintos tipos de &ipertrofia. *l tipo de 8ipertro*ia miocrdica est muy determinado por el tipo de so"recarga ventricular# de volumen o de presión *n la so/recarga de presión (por &ipertensión arterial o estenosis aórtica) se produce ;>I concéntrica (aumenta el grosor de la pared mocrdica sin dilatación de la cmara ventricular), por s$ntesis de nuevos sarcómeros /en paralelo/. *n este tipo de &ipertrofia no &ay aumento del stress o tensión de la pared. *n los casos de so/recarga de volu+en (insu*iciencia +itral o aórtica crónicas) , se produce adición de nuevos sarcómeros en serie con los antiguos. La &ipertrofia es de tipo e!céntrica (aumenta el dimetro del corazón, pero no el grosor de la pared, con gran aumento del stress o tensión ventricular) , (figura 3).
Figura ? La so"recarga de presión so"re un corazón normal, deriva en una &ipertrofia concéntrica (mayor grosor de la pared), mientras que una so"recarga de volumen se traduce en una &ipertrofia e!céntrica (mayor dimetro pero menor grosor de la pared). La consecuencia de la &ipertrofia so"re la función miocrdica se traduce en una mayor capacidad de generar fuerza. 'in em"argo su contractilidad, medida por su velocidad de acortamiento, est disminuida. *sta situación se deteriora a medida que la &ipertrofia aumenta, o"servndose que la capacidad del corazón insuficiente est disminuida no sólo en su velocidad de acortamiento, sino tam"ién en su capacidad de generar fuerza, lo que se grafica en la figura 4.
Figura @ La &ipertrofia cardiaca aumenta tanto la fuerza como la velocidad de acortamiento, comparndolo con el estado normal. Pero con el tiempo, la actividad miocrdica se deteriora mientras avanza la &ipertrofia, entrando en estado de insuficiencia cardiaca, donde la capacidad de generar fuerza y la velocidad de acortamiento se ven disminuida Las causas del deterioro de la función miocrdica del miocardio &ipertrófico son variadas, entre las cuales estn el aumento de la tensión parietal por dilatación ventricular, des"alance energético, isquemia, lisis miofi"rilar, fi"rosis, necrosis y apoptosis miocitaria.
C) ACI.ACI3% %$&'O>O',O%A! 'i por cualquier causa el corazón no entrega a la periferia un gasto card$aco suficiente se produce una serie de a1ustes sistémicos, fundamentalmente de tipo neuro8or+onal,
entre los que destacan el sistema adrenrgico (activación si+ptica) , el sistema renina - angiotensina - aldosterona y la 8or+ona antidiurtica.
C1) $l siste+a adrenrgico cumple, en situaciones fisiológicas, un rol fundamental en la regulación del sistema circulatorio. 0n e1emplo son loscam'ios de la &recuencia cardiaca y de la contractilidad en relación al esfuerzo en su1etos normales, que estn asociados a una leve elevación de los niveles de oradrenalina (%) y que e!plican el nota"le aumento del gasto card$aco que se o"serva. *n pacientes con nsuficiencia !ardíaca (!) e!isten evidencias de hiperactividad adrenérgica # en casos de IC moderada la elevación de la % en el esfuerzo es muc&o mayor que en su1etos normales. *n pacientes con IC avanzada se o"serva aumento de los niveles de % incluso en reposo. "ecanismos que e#plican un aumento de la $% circulante en la !& •
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ayor li'eración de - desde las terminaciones nerviosas adrenér"icas hacia el plasma enor recaptación de - por las terminaciones nerviosas adrenér"icas umento del trá&ico neural en los nervios adrenér"icos ctivación simpática cardiaca (normalmemente el cora/ón capta -, por lo cual la concentración de - en el seno coronario es menor !ue en las arterias coronarias) y control presináptico intacto
*sta &iperactividad adrenérgica, que estimula la contractilidad miocrdica, es importante en la mantención de la función ventricular en pacientes con cardiopat$a avanzada, lo que se confirma por los efectos negativos del 6"loqueo en estos pacientes. 'in em"argo, en estos mismos pacientes la concentración de % y el n7mero de receptores 6adrenérgicos del miocardio est disminuido lo que se acompaa de una respuesta disminuida del miocardio a la estimulación adrenérgica. *sta condición de 'don regulation de los receptores -adrenérgicos' parece 1ugar un rol importante en los pacientes con IC grave. *l tono simptico elevado y el aumento de las catecolaminas circulantes tienen efectos adicionales negativos en los pacientes con IC# •
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%umento de la resistencia vascular sistémica o periférica (que se acompa*a de una redistribución del gasto cardíaco con disminución del flu+o renal, de la piel, del territorio esplácnico y muscular) aquicardia y aumento de la irritabilidad miocárdica y de las arritmias. enoconstricción periférica, con aumento relativo del volumen sanguíneo intratorácico. !ardioto#icidad /ibrosis miocárdica
*n la activación adrenérgica de la IC tam"ién se estimulan los receptores al*a adrenrgicos miocrdicos lo que#
1
• • • •
0roduce un e&ecto inotrópico leve, leva a hipertro&ia miocitaria %nduce cam'ios &enotpicos por reexpresión del pro"rama "enético &etal %nduce &actores de crecimiento
% diferencia de los receptores "eta adrenérgicos, que en la insuficiencia cardiaca estn don regulados, los receptores alfa no se modifican en el miocardio del corazón insuficiente. %dems del aumento de los niveles circulantes de % en la IC, otras modificaciones del sistema simptico que se o"servan son# •
#epleción de %A cardiaca de"ido a o o
o
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enómeno de a"otamiento por estimulación prolon"ada 3isminución de la actividad de la tirosina hidroxilasa (en/ima limitante en la sntesis de -) 3isminución de la velocidad de captación de dopamina por las vesculas noradrenér"icas)
Control anor+al de /arore*le7os +enor respuesta de la FC a vasodilatadores o al tilt #esregulación (donregulation) de /eta receptores en el +iocardio
'$SP&$SAS CO%'BCI!$S A #IF$'$%$S A"O%ISAS #$ !A .IA $A A#'$%$'"ICA $% !A IC A"O%ISA
$F$CO SO'$ CO%'ACI!I#A# (co+parado con cora6ón nor+al) 'in cam"io
Calcio 'in cam"io ?ors@olina ¬¬
Agonista /eta 1 adrenrgico 'in cam"io A ¬ %gonista "eta - adrenérgico
CO,PO%$%$S #$! SIS$,A '$C$PO'$S $A#'$%'"ICOS DA#$%I!AO CIC!ASA +iocrdico $% !A IC ¬¬
'%A+ del receptor /eta1 'in cam"io D%m del receptor "eta -
'%A+ de la Prot "i (in8i/itoria)
o sin ca+/io 'in cam"io
D%m de la Prot Es (estimuladora)
C2) SIS$,A '$%I%A A%"IO$%SI%A A!#OS$'O%A (S'AA) . Cuando disminuye el dé"ito card$aco &ay activación del 'D%%, que opera en con1unto con el sistema simptico para mantener la presión arterial. *stos - mecanismos compensatorios estn acoplados# la esti+ulación de los receptores /eta 1 en el aparato 9uEtaglo+erular de los riones de"ido a aumento de la actividad simptica es uno de los principales mecanismos responsa"les de la li"eración de renina en la insuficienca cardaca aguda.
Angiotensina II • • •
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Es un potente vasoconstrictor (aumenta la resitencia vascular sistémica) umenta la li'eración de - por los nervios adrenér"icos umenta el volumen intravascular (por estimulación de la sed en el hipotálamo y de la producción de aldosterona en la corte/a suprarrenal) Estimula directamente &i'ro"énesis cardaca 0roduce hipertro&ia miocitaria
La aldosterona, adems de producir retención de sodio promueve la
*i/rognesis 9
re+odela+iento +iocrdico Por lo tanto, la in&i"ición del 'D%% en la IC (con in&i"idores de la *C%, del receptor de angiotensina II o de aldosterona) produce# •
•
3isminución de la resistencia vascular sistémica con aumento del dé'ito cardaco eve acción diurética (posi'lemente al disminuir aldosterona) con lo !ue disminuye precar"a
Siste+a renina angiotensina tisular . La mayor proporción de la enzima convertidora de angiotensina I (*C%) se encuentra en los te1idos y solamente el 6 5 F se encuentra en la circulación. >arios de los componentes del 'D%% estn presentes en distintos órganos y te1idos incluyendo vasos sangu$neos, corazón y riones. *n el miocardio de animales con &ipertrofia ventricular izquierda e!perimental &ay aumento de la e!presión de la *C%. +am"ién e!iste
aumento de la e!presión de angiotensinógeno (el sustrato precursor de angiotensina I). Posi"lemente en la insuficiencia cardiaca el 'D%% tisular card$aco podr$a activarse aun cuando no &aya activación del 'D%% circulante. !a producción tisular de
angiotensina II puede ta+/in ocurrir por una vía independiente de la $CA (por +edio de la :ui+asa o de catepsina) 'eceptores de angiotensina II . *l su"tipo predominante en la circulación es el su"tipo (%+ ). *n el miocardio &umano la relación de receptores tipoAtipo - 8 -#. *l n7mero de receptores y - es normal en la IC moderada pero est donregulado en pacientes con IC Crónica terminal (y disminuido su mD%) *l receptor %+ (predominante en vasculatura y miocardio) produce vasoconstricción, &ipertrofia y fi"rogénesis, 1unto con inducir la secreción de aldosterona. *l receptor %+- tiene efectos antagónicos# vasodilatación, li"eración de ó!ido n$trico y antiproliferación, pero es el receptro en menor proporción. %l "loquear selectivamente el receptor %+ se estimula el receptor %+-
C4) >O',O%A A%I#I&'$ICA (A#>) La secreción de esta &ormona por la &ipófisis posterior tam"ién aumenta en los pacientes con IC lo que est mediado por "aroreceptores auriculares y arteriales y por aumento de %II. La %; aumenta el volumen intravascular al promover retención de agua en el nefrón distal. Con el aumento de volumen intravascular aumenta la precarga >I y el dé"ito card$aco
Consecuencias de la activación neuro8or+onal en la IC %unque estos 2 mecanismos neuro&ormonales activados son inicialmente "eneficiosos en la IC, finalmente resultan dainos. *1emplos# 4 El volumen circulante aumentado y el aumento del retorno venoso pueden llevar a con"estión pulmonar. 4 El aumento de la resistencia vascular aumenta la poscar"a contra la cual se contrae el $% insu&iciente, lo !ue puede disminuir más aun el volumen sistólico y el dé'ito cardaco 4 El aumento de la 5 aumenta la demanda meta'ólica y disminuye la &unción del cora/ón insu&iciente 4 a estimulación simpática continua produce 6do7n re"ulation6 de los receptores cardacos 'eta adrenér"icos y 6up re"ulation6 de las protenas 8 inhi'itorias, lo !ue disminuye la sensi'ilidad del miocardio a las catecolaminas circulantes y lleva a una respuesta inotrópica disminuda 4 5onduce a modi&icaciones estructurales en el cora/ón (y en los vasos)
e"ido a que las consecuencias desfavora"les de la activación neuro&ormonal son mayores que sus "eneficios, una parte importante del tratamiento farmacológico de la IC est dirigida a modular estos mecanismos neuro&ormonales compensatorios
C) Por otra parte, se &a confirmado que la elevación de las presiones auriculares se acompaa de la liberación del péptido auricular natriurético, que tiene un efecto antagónico con respecto de los efectos vasoconstrictores y retenedores de aG de los sistemas 'D%% y %;. esde un punto de vista prctico, los efectos del péptido auricular natriurético son ms evidentes en los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda que crónica. 'e &a intentado as$, e!plicar el efecto de los sistemas neuro&ormonales en términos de progresión de la insuficiencia card$aca. %ctualmente est en plena investigación el rol de otros factores que podr$an tener efectos deletéreos similares en la IC (como cito@inas inflamatorias, estrés o!idativo y alteraciones en la producción de < y de endotelina)
Figura
Figura *squema de los mecanismos compensatorios neuro&ormonales desarrollados durante una insuficiencia cardiaca principalmente por la "a1a del dé"ito cardiaco. La acción con1unta de los sistemas adrenérgicos y renina endas&J angiotensina endas&J aldosterona, permiten esta"ilizar transitoriamente el gasto card$aco.
5 - SG%O,AS H SI"%OS #$ I%S&FICI$%CIA CA'#IACA *n general los s$ntomas y signos de IC derivan de los siguientes trastornos fisiopatológicos# • • • • •
umento de las presiones venocapilares pulmonares y sistémicas, imitación y redistri'ución del "asto cardaco9 #iperactividad simpática9 #iperactividad del sistema renina4 an"iotensina4aldosterona9 umento de la volemia y del -a: total.
Sínto+as de Insu*iciencia Cardiaca •
2isnea Es el sntoma más caracterstico de la insu&iciencia cardiaca pero puede estar presente en muchas otras patolo"as. a de&inimos como
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una 'sensación de dificultad respiratoria'. os pacientes la descri'en como 6&alta de aire6, 6aho"o6, 6a"itamiento6, 6cansancio6, etc. ;e de'e al aumento del tra'ajo respiratorio, !ue puede tener muchas causas aumento de la resistencia al &lujo aéreo, trastornos de la mecánica respiratoria, aumento de los estmulos del centro respiratorio, etc. En la insu&iciencia cardaca el &actor más importante es el aumento del contenido de l!uido intersticial pulmonar, de'ido a hipertensión de aurcula i/!uierda, lo !ue produce aumento de la ri"ide/ pulmonar y del tra'ajo respiratorio. demás, en casos más avan/ados puede ha'er compromiso de las masas musculares intercostales y disminución del &lujo san"uneo muscular, lo !ue produce a"otamiento muscular preco/. #a'itualmente no se o'serva dé&icit de la saturación de ox"eno y sólo discretos "rados de hiperventilación. El "rado de 3isnea permite clasi&icar la insu&iciencia cardiaca, se"
or? #eart ssoc.) !apacidad /uncional 3 *!iste patolog$a card$aca, pero los esfuerzos f$sicos sólo producen una disnea fisiológica. 'in limitación funcional. !apacidad /uncional 3 %parece disnea con esfuerzos moderados y se acompaa de una limitación funcional leveAmoderada. !apacidad /uncional 3 %parece disnea con esfuerzos menores, produciendo una limitación funcional importante. !apacidad /uncional 3 ;ay disnea de reposo o con esfuerzos m$nimos. Limitación funcional m!ima. 0rtopnea& Es la aparición de disnea en dec<'ito dorsal, !ue lleva al paciente a sentarse en su cama. ;e de'e a !ue la hipertensión capilar pulmonar aumenta en la posición de dec<'ito, al aumentar el volumen san"uneo pulmonar. @am'ién in&luye el hecho de !ue la mecánica ventilatoria es menos e&iciente en esa posición. 2isnea 4aro#ística $octurna& ;on crisis de disnea durante el sueAo, !ue o'li"an al paciente a tomar la posición ortopnoica. ;e explica por varios &actores disminución de la actividad del centro respiratorio durante el sueAo, aumento del volumen san"uneo y de la presión de capilar pulmonar en dec<'ito y !ue se acent
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/atigabilidad . Este sntoma es más inespec&ico !ue la disnea. ;e atri'uye a disminución de la per&usión muscular y a la atro&ia muscular por reposo, lo !ue determina &ati"a muscular preco/. 4alpitaciones. Es la percepción del latido del cora/ón y se puede presentar en situaciones normales. El paciente con insu&iciencia cardiaca suele relatar !ue junto con la disnea nota latidos cardacos más rápidos. %nore#ia y malestar epigástrico , suelen presentarse en los pacientes con con"estión visceral por hipertensión venosa
Insu*iciencia Cardiaca Aguda *!isten situaciones cl$nicas en que la so"recarga y el deterioro de la función cardiaca se producen en forma s7"ita, como por e1emplo en un paciente con pérdida importante de masa miocrdica por un infarto o con ruptura de cuerdas tend$neas e insuficiencia mitral aguda. *n estas situaciones no e!iste el tiempo necesario para que se desarrolle una &ipertrofia cardiaca compensatoria, predominando los mecanismos neuro&ormonales de compensación. *sta situación se caracteriza por un gasto card$aco insuficiente y gran predominio de los mecanismos adrenérgicos# taquicardia y vasoconstricción periférica. esde el punto de vista fisiopatológico esto significa una circulación periférica insuficiente, con &ipotensión arterial, acidosis lctica &a"itual, &ipoperfusión renal (con pérdida de la capacidad de regulación cido 6 "ase, retención nitrogenada y retención &$drica) y presión de llenado ventricular izquierdo elevada, con importante congestión pulmonar e &ipo!emia . Cuando el gasto card$aco est muy disminuido y la presión arterial sistólica es menor de 45 6 H5 mm ;g se produce el cierre de la circulación en algunos territorios, apareciendo las llamadas livideces, que son reas de la piel en que por detención circulatoria, se o"serva manc&as cianóticas que al ser presionadas ponen de manifiesto la ausencia de una circulación efectiva. La sola descripción de los fenómenos fisiopatológicos permite apreciar la gravedad del cuadro, que cuando es producido por un dao card$aco grave tiende a su progresión, con muerte del paciente si no &ay intervenciones terapéuticas oportunas.
? - C!ASIFICACIO%$S C!I%ICO FISIOPAO!O"ICAS #$ !A I%S&FICI$%CIA CA'#IACA La clasificación de la Insuficiencia Cardiaca por Capacidad ?uncional (ya mencionada), es decir seg7n la magnitud de la disnea, es la forma universal ms utilizada para cuantificar el compromiso cl$nico en los pacientes con insuficiencia cardiaca. 0na clasificación ms reciente "asada en la presencia y severidad de cardiopat$a por un lado y de s$ntomas por otro, es la utilizada por la %merican ;eart %ssociation y el %merican Collage of Cardiology
A Alto riesgo de IC
;ipertensión arterial, dia"etes mellitas, cardiopat$a coronaria
o &istoria familiar de miocardiopat$a
IC asinto+tica
Infarto al miocardio previo, valvulopat$a asintomtica, disfunción sistólica >I
C IC sinto+tica
Cardiopat$a estructural conocida, disnea y fatiga, intolerancia al e1ercicio o disminución de la capacidad aeró"ica
# IC re*ractaria o ter+inal
'$ntomas severos en reposo a pesar de tratamiento médico m!imo (&ospitalizaciones frecuentes)
*!isten otras maneras de clasificar la Insuficiencia Cardiaca, dependiendo del tipo y magnitud del compromiso cl$nico y &emodinmico. >ale la pena mencionar las siguientes# •
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nsuficiencia !ardiaca zquierda o 2erecha depende de si predominan los si"nos y sntomas de hipertensión de aurcula i/!uierda (con"estión pulmonar) o derecha (con"estión visceral). ;e ha'la de %nsu&iciencia 5ardiaca 8lo'al cuando hay participación e!uivalente. nsuficiencia !ardiaca !ompensada o 2escompensada se re&iere al "rado de alteración del dé'ito cardaco o de la hipértensión venocapilar, !ue pueden determinar sntomas en condiciones 'asales, incluso en reposo. nsuficiencia !ardiaca %guda o !rónica se re&iere al tiempo de evolución y a la velocidad de pro"resión de las mani&estaciones de insu&iciencia cardiaca, lo !ue se acompaAa de &enómenos &isiopatoló"icos y clnicos propios. nsuficiencia cardiaca congestiva se re&iere a la presencia de si"nos con"estivos pulmonares o viscerales. 3e'e distin"uirse de otros 6estados con"estivos6 !ue se caracteri/an por hipervolemia y con"estión visceral, pero !ue pueden tener muchas causas, entre ellas la insu&iciencia cardiaca. nsuficiencia circulatoria aguda o shoc6 . Es la &alla del sistema circulatorio, !ue se acompaAa de hipotensión arterial e hipoper&usión, y !ue puede tener causas tan variadas como hipovolemia "rave, shoc? séptico o &alla cardiaca a"uda.