CASE REPORT PRESBIKUSIS
Salsa Fadhzillah Z 1102011253
Pembimbing : dr. Fahmi Attaufany, S. !"!#
%$$eaniteraan &lmu !elinga "idung !engg'r'(an )S*+ S'reang Setember Setember 201
STATUS PASIEN I.
II.
IDENTIFIKASI -ama *mur enis (elamin Agama Pe(er/aan Pendidi(an Status meni(ah Alamat
: !n.+ : 1 tahun : %a(i#la(i : &slam : uruh : SA : eni(ah : +esa Pameuntasan
ANAMNESIS +ila(u(an seara aut'anamnesis ada tanggal 2 Setember 201
$eluhan utama : Penurunan endengaran ada (edua telinga )iayat Penya(it Se(arang : Pasien datang (e P'li(lini( !"! )S*+ S'reang dengan (eluhan enurunan endengaran seara berangsur#angsur ada (edua telinga se/a( dua tahun yang lalu dan dirasa(an sema(in memberat. Pasien tida( bisa memahami suara yang didengar terutama bila tida( berbiara berhadaan, selain itu asien /uga merasa(an telinga berdenging /i(a mendengar suara (eras. Sebelumnya asien )iayat telinga berdenging sebelumnya tida( ada, riayat using berutar tida( ada, riayat (eluar airan dari dalam telinga tida( ada, riayat nyeri ada telinga tida( ada.
)iayat Penya(it +ahulu: Pasien menga(u tida( ernah mengalami (eluhan serua sebelumnya )iayat + tida( ada )iayat ('lester'l tida( ada )iayat hiertensi tida( ada
)iayat Penya(it $eluarga: !ida( ada (eluarga asien yang memili(i ge/ala yang serua dengan asien.
III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis $eadaan umum : !ama( sa(it ringan !anda 4ital : Suhu : 3,5 0 -adi : 67 89 menit Pernaasan : 22 89 menit !e(anan darah : 120970 $esadaran : 'm's mentis $eala : -'rm'ehali ata : !ida( dila(u(an emeri(saan %eher : !ida( dila(u(an emeri(saan !h'ra8 : !ida( dila(u(an emeri(saan Abd'men : !ida( dila(u(an emeri(saan (stremitas : !ida( dila(u(an emeri(saan
B. Status THT 1. Pemerisaan Telin!a KANAN -'rm'tia, -yeri te(an tragus
Daun Telin!a
KIRI -'rm'tia, -yeri te(an tragus
;#< -yeri te(an )A ;#<, -yeri
;#< Retr"auriuler -yeri te(an )A ;#<, -yeri
te(an ast'id ;#< -yeri tari( auriula ;#<, tida(
te(an ast'id ;#< -yeri tari( auriula ;#<, tida(
Preauriuler
hieremis, tida( 'edem
hieremis, tida( 'edem #IANG TE#INGA
%aang !ida( hieremis
#a$an!%sem$it &arna e$i'ermis Seret Serumen Kelainan lain Mem(ran
;#< ;#< ;#<
%aang !ida( hieremis ;#< ;#< ;#<
Tim$ani
embran
timani
telinga
embran timani telinga (iri
(anan &nta( ;=< refle(s ahaya
&nta( ;=<, )efle(s ahaya ;=<,
;#<, retra(si ;#<, bulging ;#<,
retra(si ;#<, bulging ;#<,
hieremis ;#<
hieremis ;#<
). Pemerisaan Fun!si Pen'en!aran a< Pemeri(saan endengaran dengan mengguna(an garu tala
b<
TES
Auri*ulaDestra
Auri*ulaSinistra
Rinne
=
=
&e(er
!ida( ada lateralisasi
!ida( ada lateralisasi
Pemeri(saan mengguna(an Audi'metri Pemeri(saan tida( daat dila(u(an (arena asien tida( (''eratif
+. Pemerisaan Hi'un!
KANAN
!ida( ada +aerah sinus
fr'ntalis
;#<,
De,"rmitas N-eri tean
KIRI !ida( ada +aerah sinus
fr'ntalis
;#<,
sinus ethm'idalis ;#<, sinus
sinus ethm'idalis ;#<, sinus
ma8illaris ;#< ;#<
ma8illaris ;#< ;#<
Kre$itasi
RINOSKOPI ANTERIOR
-'rmal -'rmal -'rmal Sulit dinilai Sulit dinilai %aang !ida( hieremis ;#< tida( de4iasi -'rmal . Pemerisaan Farin! Ar(us Faring Pilar anteri'r Palatum m'lle u('sa Faring *4ula !'nsil alatina
Pilar 'steri'r ?igi geligi
esti(ulum K"na in,eri"r K"na me'ia K"na su$eri"r Meatus nasi Ka/um nasi Mu"sa Seret Se$tum Dasar 0i'un!
-'rmal -'rmal -'rmal Sulit dinilai Sulit dinilai %aang !ida( hieremis ;#< tida( de4iasi -'rmal
: !enang dan simetris : !ida( ada (elainan : !ida( ada (elainan : !enang, tida( bergranula, tida( ada 'st nasal dri : !enang dan leta( ditengah : esar : !1#!1 >arna : erah muda $rita : ;#< +etritus : ;#< Perle(atan: !ida( ada : !ida( ada (elainan : u(u bersih
I. RESUME
Pasien datang (e P'li(lini( !"! )S*+ S'reang dengan (eluhan enurunan endengaran seara berangsur#angsur ada (edua telinga se/a( 2 tahun yang lalu dan dirasa(an sema(in memberat. Pasien tida( bisa memahami suara yang didengar terutama bila tida( berbiara berhadaan, selain itu asien /uga merasa(an telinga berdenging /i(a mendengar suara (eras. Pada emeri(saan enla didaat(an )inne ;=< 9 ;=<, >eber tida( ada lateralisasi.
. DIAGNOSA KER2A Presbi(usis I. PENATA#AKSANAAN Me'iament"sa3
•
@itamin 12 281
N"n4me'iament"sa3
"indari suara (eras ema(ai alat bantu dengar ;hearing aid< • engi(uti elatihan membaa u/aran ;seeh reading< dan latihan mendengar • ;audit'ry training< •
II.
PROGNOSIS
Ad 4itam
: 'nam
Ad sanati'nam : +ubia ad malam Ad funti'nam : +ubia ad malam
TIN2AUAN PUSTAKA
2.1 Anat'mi !elinga !elinga adalah 'rgan enginderaan dengan fungsi ganda dan ('mle(s ;endengaran dan (eseimbangan<. &ndera endengaran bereran enting ada artisiasi sese'rang dalam a(ti4itas (ehiduan sehari#hari. Sangat enting untu( er(embangan n'rmal dan emeliharaan biara, dan (emamuan ber('muni(asi dengan 'rang lain melalui biara tergantung ada (emamuan mendengar. Pada telinga terdaat 4estibulum yang yang bereran dalam fungsi (eseimbangan, namun 'rientasi terhada ling(ungan /uga ditentu(an 'leh mata serta alat erasa ada tend'n dalam. ?ambar 2.1
!elinga terdiri dari tiga bagian yaitu telinga bagian luar, telinga bagian tengah dan telinga bagian dalam. !elinga bagian luar teridiri dari inna ;daun telinga< dan meatus audit'ry e(sterna. !elinga bagian tengah merua(an r'ngga timani yang berisi tiga tulang endengaran yaitu malleus, in(us dan staes. Sementara telinga bagian dalam terdaat labirin 'seus yang didalamnya terdaat airan end'limf dan labirin membran yang diidalamnya terdaat airan erilimfe. $edua airan tersebut bereran sebagai media enghantar agar ter/adi r'ses mendengar dan untu( (eseimbangan.
2.1.1 !elinga %uar !elinga luar terdiri dari daun telinga atau auri(ula, liang telinga atau meatus a(usti(us e(sternus , samai membran timani. Auri(ula terdiri dari tulang raan elastin dan (ulit. $ulit daat terisah dari (artilag' 'leh us atau hemat'm. $artilag' yang ne(r'sis menimbul(an defe( ('smeti( tama( seerti cauliflower . eatus a(usti(us e(sternus berbentu( huruf S dengan an/ang 2,5 B 3 m, dimana seertiga luar merua(an bagian (artilagines sedang(an dua ertiga dalam bagian 'sseus. $elen/ar (eringat ditemu(an diseluruh (ulit meatus a(usti(us e(sternus, namun di seertiga luar merua(an (elen/ar m'difi(asi yaitu (elen/ar serumen. Sendi tem'r'mandibularis dan (elen/ar ar'tis berada di dean meatus a(usti(us e(sternus, sementara di bela(angnya terdaat r'sesus mast'ideus. Saraf fasialis meninggal(an f'ramen stil'mast'ideus dan ber/alan (e lateral menu/u r'sesus stil'mast'ideus di 'ster'inferi'r meatus a(usti(us e(sternus, lalu ber/alan di baahnya memasu(i (elen/ar ar'tis. agian (artilagines meatus merua(an enanda saraf fasialis dalam embedahan.
2.1.2 !elinga !engah !elinga tengah daat dibayang(an sebagai ruang dengan enam buah dinding. Pada bagian sueri'r berbatasan dengan lantai f'ssa (ranii media yaitu tegmen timani. atas baah adalah 4ena /ugularis, batas luar membran timani, batas dean tuba eusta(ius, batas bela(ang aditus ad antrum dan (analis fasialis ars 4erti(alis. atas dalam adalah berturut# turut dari atas (e baah (analis semisir(ularis h'riz'ntalis, (analis fasialis, ting(a l'n/'ng ;oval window<, ting(a bundar ;round window<, dan r'm'nt'rium. embran timanin atau gendang telinga berbentu( bulat, bila dilihat dari meatus a(usti(us e(sternus tama( e(ung, dan 'bli( terhada sumbu liang telinga. agian atas disebut ars fla(sida atau membrane Sharnell dan bagian baah ars tensa atau membrane r'ria. embran timani memili(i laisan eidermis serua liang telinga di bagian luar, fibr'sa di tengah, dan mu('sa dengan sel (ubus bersilia di dalam. %aisan fibr'sa berua serat ('lagen dan elastin yang ber/alan radier diluar dan sir(uler di dalam. Pars fla(sida tida( memili(i laisan fibr'sa sehingga men/adi lemas. !iga tulang endengaran, maleus, inkus, dan stapes, terleta( di telinga tengah. Manubrium (pegangan maleus) adalah mele(at ada bela(ang membran timani. $eala dari maleus mele(at ada dinding telinga tengah, dan bagian ende(nya mele(at ada in(us, yang ada a(hirnya berarti(ulasi dengan (eala staes. Plat (a(i ada staes terasang 'leh ligamentum meling(ar ada dinding /endela '4al. +ua 't't (erang(a (eil, tens'r timani dan staedius,
/uga terleta( di telinga tengah. $'ntra(si membrane timani a(an menari( manubrium maleus medial dan mengurangi getaran dari membran timani ('ntra(si tera(hir menari( (a(i staes dari staes (eluar dari /endela '4al. 2.1.3 !elinga +alam !elinga dalam tertanam /auh di dalam bagian tulang tem'ral. Crgan untu( endengaran ;('(lea< dan (eseimbangan ;(analis semisir(ularis<, begitu /uga (ranial @&& ;ner4us fasialis< dan @&&& ;ner4us ('(lea 4estibularis< semuanya merua(an bagian dari ('mle( anat'mi. $'(lea dan (analis semisir(ularis bersama menyusun tulang labirint. $etiga (analis semisi 'steri'r, sueri'r dan lateral terleta( membentu( sudut D0 dera/at satu sama lain dan mengandung 'rgan yang berhubungan dengan (eseimbangan. Crgan a(hir reset'r ini distimulasi 'leh erubahan (eeatan dan arah gera(an sese'rang. %abyrinth terdiri dari dua bagian, yang satu terleta( dalam yang lainnya. %abirin tulang adalah serang(aian saluran (a(u sedang(an didalamnya terdaat labirin membran. +i dalam saluran ini, di(elilingi 'leh airan yang disebut erilymh, adalah labirin membran. Stru(tur membran lebih (urang serua dengan bentu( saluran tulang. agian ini diisi dengan airan yang disebut end'lymh, dan tida( ada hubungan antara ruang yang berisi end'lymh dengan ruangan yang dienuhi dengan erilymh. $'(lea berbentu( seerti rumah siut dengan an/ang se(itar 3,5 m dengan dua setengah ling(aran siral dan mengandung 'rgan a(hir untu( endengaran, dinama(an 'rgan 'rti. +i dalam lulang labirin, labirin membran'sa terendam dalam airan yang dinama(an erilimfe, yang berhubungan langsung dengan airan serebr'sinal dalam 'ta( melalui aEuadu(tus ('(learis. %abirin membran'sa tersusun atas utri(ulus, sa(ulus, dan (analis semisir(ularis, du(tus ('(learis, dan 'rganan ('rti. %abirin membran'sa berisi airan yang dinama(an end'limfe. !erdaat (eseimbangan yang sangat teat antara erilimfe dan end'limfe dalam telinga dalam. anya( (elainan telinga dalam ter/adi bila (eseimbangan ini terganggu. Pereatan angular menyebab(an gera(an dalam airan telinga dalam di dalam (analis dan merangsang sel#sel rambut labirin membran'sa. A(ibatnya ter/adi a(ti4itas ele(tris yang ber/alan sean/ang abang 4estibular ner4us (ranialis @&&& (e 'ta(. Perubahan 'sisi (eala dan ereatan linear merangsang sel#sel rambut utri(ulus. &ni /uga menga(ibat(an a(ti4itas ele(tris yang a(an dihantar(an (e 'ta( 'leh ner4us (ranialis @&&&. +i dalam (analis audit'rius internus, ner4us ('(learis ;a(usti(<, yang munul dari ('(lea, bergabung dengan ner4us 4estibularis, yang munul dari (analis semisir(ularis, utri(ulus, dan sa(ulus, men/adi ner4us ('(learis ;ner4us (ranialis @&&&<. ang bergabung dengan ner4us ini di dalam (analis audit'rius internus adalah ner4us fasialis ;ner4us (ranialis @&&<. $analis audit'rius internus mem#baa ner4us tersebut dan asuan darah (e batang 'ta(. 2.2 Fisi'l'gi dan e(anisme Pendengaran e(anisme samainya suara endengaran daat melalui 2 ara yaitu dengan air 'ndati'n dan b'ne 'ndati'n. 1. Air conduction ?el'mbang suara di(umul(an 'leh telinga luar, lalu disalur(an (e liang telinga , menu/u gendang telinga dan (emudian gendang telinga bergetar untu( meres'n gel'mbang suara
yang menghantamnya G(emudianH getaran ini menga(ibat(an 3 tulang endengaran; malleus, staes, inus < yang seara me(anis getaran dari gendang telinga a(an disalur(an menu/u airan yang ada di ('(lea. ?etaran yang samai (e ('(lea a(an menghasil(an gel'mbang sehingga rambut sel di ('(lea bergera(. ?era(an ini merubah energy me(ani( men/adi energy ele(tri( (e saraf endengaran ;audit'ry ner4e, saraf @&&& ; saraf a(usti(us < yang nantinya a(an menu/u (e usat endengaran di 'ta( bagian l'bus tem'ral sehingga diter/emah(an men/adi suara yang daat di(enal di 'ta(. 2. Bone conduction ?etaran suara ber/alan melalui enghantar tulang yang menggetar(an tulang (eala, (emudian a(an menggetar(an erylimh ada s(ala 4estibuli dan s(ala tymani dan a(hirnya getaran itu di(irim dalam bentu( imuls saraf (e saraf#saraf endengaran. Penghantaran melalui tulang daat dila(u(an dengan er'baaan rine, sedang(an enghantaran bunyi melalui tulang (emudian dilan#/ut(an melalui udara daat dila(u(an dengan er'baan eber. $eeatan enghantaran suara terbatas, ma(in tambah usia ma(in ber(urang daya tang(a suara atau bunyi yang dinyata(an antara 30 B 20.000 si(lus9deti(. Seara sing(at r'ses endengaran daat di/elas(an sebagai beri(ut: Pr'ses mendengar diaali dengan ditang(anya energy bunyi 'leh daun telinga dalambentu( gel'mbang yang dialir(an melalui udara atau tulang (e ('(lea. ?etaran tersebut menggetar(an membran timani diterus(an (e telinga tengah melalui rang(aian tulang endengaran yang a(an mengimli(asi getaran melalui daya ung(it tulang endengaran dan er(alian erbandingan luas membran timani dan ting(a l'n/'ng. nergi getar yang telah diamlifi(asi ini a(an diterus(an (e staes yang menggera((an ting(a l'n/'ng sehingga erilimfa ada s(ala 4estibule bergera(. ?etaran diterus(an melalui membrane )eissner yang mend'r'ng end'limfa, sehingga a(an menimbul(an gera( relati4e antara membran basilaris dan membran te(t'ria. Pr'ses ini merua(an rangsang me(ani( yang menyebab(an ter/adinya defle(si stere'silia sel#sel rambut, sehingga (anal i'n terbu(a dan ter/adi engleasan i'n bermuatan listri( dari badan sel. $eadaan ini menimbul(an r'ses de'larisasi sel rambut, sehingga meleas(an neur'transmiter (e dalam sinasis yang a(an menimbul(an 'tensial a(si ada saraf audit'rius, lalu dilan/ut(an (e nuleus audit'rius samai (e ('rte(s endengaran ;area 3D#I0< di l'bus tem'ralis. 2.3 Pemeri(saan ?angguan Pendengaran !erdaat tiga tu/uan dalam enilaian (linis endengaran yaitu er(iraan ambang dengar, diferensiasi gangguan endengaran ('ndu(tif dengan gangguan endengaran sens'rineural dan identifi(asi gangguan endengaran n'n#'rgani( Pemeri(saan Pendengaran Sub/e(tif Pemeri(saan endengaran sub/e(tif adalah menilai endengaran berdasar(an res'ns sub/e(tif terhada berbagai rangsang suara. Ada berbagai maam tes yang daat dilihat embagiannya di baah ini:
!es (linis sederhana: !es suara !es garu tala
Audi'metri sub/e(tif: +easa: tes bisi(, garutala, audi'metri nada murni, audi'metri tutur Ana(: Behavioral Observation Audiometry ;CA<, Visual einforcement Audiometry ;@)A<, !lay Audiometry, "peech Audiometry $husus: "hort #ncrement "ensitivity #nde$ ;S&S&<, Alternate Binaural %oudness Balance ;A%<, &one 'ecay, Audi'metri tutur, Audi'metri a(essy
!es $linis Sederhana !es Suara Suara manusia memili(i rentang intensitas yang berbeda, namun hanya tiga intensitas yang diguna(an seara (linis untu( meneta(an standarisasi suara bisi(an, suara era(aan dan sura (eras. !es bisi( umumnya diarti(an sebagai f'red hiser, ya(ni suara berbisi( (eras yang daat di(eluar(an emeri(sa. *mumnya emeri(sa harus e(shalasi nafas seara n'rmal sebelum berbiara dengan intensitas f'red hiser. Suara era(aan diarti(an sebagai suara dengan intensitas yang diguna(an emeri(sa (eti(a berbiara di ruangan yang tenang. Suara (eras adalah se(eras teria(an yang masih daat dibuat emeri(sa dengan nyaman. Pemeri(sa harus berdiri di sisi asien dimana etun/u( 4isual tida( daat terlihat. )angsang harus sederhana suaya daat dimengerti 'leh semua asien. )angsang yang ''( terdiri atas tiga ang(a ;misalnya #1#I<. Pasien diminta untu( mengulangi suara yang didengar. !es di(ata(an 'sitif bila asien daat mengulangi lebih dari 50J dari rangsang yang diberi(an. !es ini biasanya dila(u(an ada /ara( 0 m dan 15 m dari telinga asien. 0 m menggambar(an /ara( sean/ang lengan dari telinga yang tida( dites, hal ini enting untu( mas(ing telinga yang tida( diu/i selama tes dila(u(an. Pendengaran daat dinilai dengan f'red hiser ada /ara( yang lebih /auh. Crang n'rmal daat mendengar bisi(an dengan mudah ada /ara( 10 m. !es bisi( ada /ara( 0 m daat mendete(si gangguan endengaran ada fre(uensi tutur dengan intensitas 30d dengan sensiti4itas DJ dan sesifitas D1J. +ata#data ini memberi(an gambaran (asar mengenai interretasi tes suara, nemum engalaman emeri(sa dalam membanding(an tes suara mere(a sendiri dengan ambang nada audi'metri nada murni teta tida( terganti(an. erbiara ada /ara( 30 ini $ehilangan endengaran engerti bisi(an erlahan K30 d • engerti bisi(an (eras KI5 d • engerti bisi(an suara sedang K0 d • engerti suara (eras K60 d • $eterbatasan tes suara !es suara (lini( bu(anlah engganti bagi audi'metri nada murni, namun merua(an alat yang enting bagi 't'l'g untu( memeri(sa audi'metri yang tida( reliabel dan asien#asien yang tida( reliable seara (husus. !es suara (lini( /uga sering diguna(an untu( mengu/i asien yang tida( daat mengi(uti audi'metri nada murni, misalnya ada ana(#ana(, enderita aat mental, dan 'rang tua.
!es ?aru !ala Prinsi emeri(saan dengan garu tala adalah membanding(an antara hantaran udara ;A: Air 'nduti'n< dan hantaran tulang ;: 'ne 'nduti'n<. Pada hantaran undara
mengguna(an telinga luar dan telinga tengah untu( menghantar(an bunyi (e ('(lea dan seterusnya. "antaran ini diangga /alan yang lazim untu( transmisi bunyi.Pada hantaran tulang ;<, tulang teng('ra( dibuat bergetar dengan /alan menemel(an benda yang bergetar seara eri'di(, misalnya garu tala. )angsang yang dihantar(an tulang diduga menggetar(an airan ('(learis tana meleati telinga luar dan tengah. */i hantaran tulang telah diangga sebagai suatu alat untu( mengu(ur integritas ('(learis dan stru(tur di atasnya. Pendengaran hantaran tulang yang n'rmal /elas mengisyarat(an fungsi ('(learis, saraf, dan batang 'ta( yang n'rmal ula. i(a ('m'nen sens'rineural ;0 n'rmal, sedang(an seluruh sistem ;A< terganggu ; L A<, ma(a gangguan diduga merua(an a(ibat (erusa(an bagian sistem lainnya, yaitu telinga tengah dan atau telinga luar yang tida( teru(ur dengan temuan hantaran tulang yang n'rmal. sebali(nya bila hantara tulang tida( lebih e(a dari hantara udara ; M A<, ma(a gangguan t'tal diduga sebagai a(ibat (erusa(an atau erubahan ada me(anisme ('(learis ataus retr'('(learis. !es garu tala sebai(nya dila(u(an di ruangan yang sei (arena bunyi enyerta ;ambient n'ise< daat memengaruhi hasil seara signifi(an. ?aru tala umumnya terbuat dari besi magnesium atau aluminium. !erdiri dari dua buah (a(i seerti * dengan batang untu( memegang garu tala yang tienya ber4ariasi. enis garu tala yang aling sering diguna(an adalah /enis 512 hingga 25 "z. es(iun garutala 25 menghasil(an lebih banya( '4ert'ne dari garu tala 512 "z, #enggunaan (linisnya telah menun/u((an baha /enis ini lebih sensitif dalam mendete(si ga udara B tulang dibanding(an dengan garu tala 512 "z. Arah gel'mbang garu tala harus sesuai dengana(sis (analis auri(ularis e(sternus ;se/a/ar dengan bidang fr'ntal<. ?aru talatida( b'leh di(etiu((an ada ermu(aan yang (eras (arena hal itu daat menghasil(an '4ert'ne yang memberi(an hasil false 'sitif selain (emung(inan merusa( garu tala. ?aru tala sebai(nya di(etu((an erlahan ada lutus, si(u, atau bantalan (aret (eras. engetu((an garu tala /uga sebai(nya dila(u(an ada /ara( 293 dari erabangan untu( meminimalisir dist'rsi suara yang dihasil(an
!es )inne Prinsi tes ini adalah memanding(an hantaran tulang dengan hantaran udara ada satu telinga. Pada telinga n'rmal hantaran udara lebih an/ang dariada hantaran tulang, sedang(an ada tuli ('ndu(tif, hantaran tulang lebih an/ang dariada hantaran udara. ara memeri(sanya adalah: enala digetar(an dan tang(ainya dileta((an di r'sesus mast'ideus, setelah bunyi tida( terdengar ma(a enala diegang di dean telinga dengan /ara( N 2,5 m. i(a enderita masih daat mendengar, ma(a disebut )inne 'sitif dan bila tida( terdengar disebut )inne negatif. Fungsi endengaran $eterangan -'rmal !es rinne 'sitif • !uli ('ndu(tif !es rinne negatif • !uli ersesi • # ila ada hantaran udara enderita mendengar bunyi # ila ada hantaran udara enderita ragu#ragu mendengar atau tida( # Psued'negatif
!es >eber Prinsi tes ini adalah membanding(an hantaran tulang telinga (iri dengan telinga (anan. Pada teliga n'rmal hantaran udara (anan dan (iri a(an sama. Penala digetar(an dan tang(ai enala
dileta((an di garis tengah (eala ;4erte(s, dahi, ang(al hidung, tengah#tengah gigi seri, atau di dagu<. Aabila bunyi enala terdengar lebih (eras ada salah satu telinga disebut >eber lateralisasi (e telinga tersebut. ila tida( daat dibeda(an (e arah mana bunyi terdengar lebih (eras disebut >eber tida( ada lateralisasi. Fungsi endengaran $eterangan -'rmal !ida( ada lateralisasi • !uli ('ndu(si endengar lebih (eras ada telinga yang sa(it • !uli sens'rneural endengar lebih (eras ada telinga yang sehat • $arena menilai ada dua telinga se(laigus, ma(a (emung(inannya daat lebih dari satu, sehingga memerlu(an tes lainnya agar daat memasti(an diagn'sis. 'nt'hnya, (eti(a ada lateralisasi telinga (anan daat diinterretasi(an sebagai: 1. !uli ('ndu(si (anan, telinga (iri n'rmal 2. !uli ('nsu(si (anan dan (iri, tetai yang (anan lebih berat 3. !uli sens'rineural (iri, telinga (anan n'rmal I. !uli sens'ri neural (anan dan (iri, tetai yang (iri lebih berat 5. !uli ('ndu(si (anan dan sens'rineural (iri
!es Sabah Prinsi tes ini adalah membanding(an hantaran tulang dari enderita dengan hantaran tulang emeri(sa dengan atatan baha telinga emeri(san harus n'rmal. ara memeri(sanya adalah: enala digetar(an, tang(ai enala dileta((an ada r'sesus mast'ideus enderita samai tida( terdengar bunyi. $emudian tang(ai enala segera diindah(an ada r'sesus mast'ideus emeri(sa yang endengarannya n'rmal. bila emeri(sa masih daat mendengar bunyu ma(a disebut sabah memende(. ila emeri(sa tida( daat mendengar ma(a emeri(saan di('nfirmasi dengan ara sebali(nya yaitu enala dileta((an ada r'sesus mast'ideus emeri(sa terlebih dahulu (emudian /i(a sudah tida( terdengar bunyi, enala diindah(an (e r'sesus mast'ideus enderita. ila asien masih daat mendengar bunyi, disebut sabah meman/ang. -amun bila asien /uga tida( daat mendengar bunyi ma(a disebut sabah sama dengan emeri(sa. Fungsi endengaran $eterangan -'rmal Sabah sama dengan emeri(sa • !uli ('ndu(si Sabah meman/ang • !uli sens'rineural Sabah memende( •
Audi'metri tutur ;Seeh audi'metry<
&ndi(asi dari emeri(saan ini adalah: enilaian dera/at dan /enis gangguan endengaran, emeri(saan (emamuan engenalan (ata, emeri(saan t'leransi terhada rangsangan biara, dan enentuan (euntungan yang teat dan hasil yang ma(simal terhada alat bantu dengar. $'ntraindi(asinya adalah /i(a asien tida( (''eratif. Pada tes ini dia(ai (ata#(ata yang sudah disusun dalam daftar yang disebut Ph'netially alane >'rds. Pasien diminta untu( mengulang (ata#(ata yang didengar melalui (aset tae re'rder. Pada tuli ersetif ('(lea, asien sulit untu( membeda(an bunyi S,),-,,",", sedang(an ada tuli retr'('(lea lebih sulit lagi. isalnya ada tuli ersetif ('(lea (ata G(adarH didengar G(asarH dan (ata GasarH terdengar men/adi GadarH.
Aabila (ata yang daat diua(an dengan benar sebanya( D0#100J berarti endengaran n'rmal. i(a 65#D0J berarti tuli ringan, 0#65J tuli sedang, 50#0J (esu(aran mengi(uti embiaraan sehari#hari, dan K 50J berarti tuli berat. $egunaan emeri(saan ini adalah untu( menilai (emamuan asien dalam embiaraan sehari#hari.
)A ;rainstem 4'(ed )es'nse Audi'metry<
!e(ni( ini di(enal /uga sebagai )A ;4'(ed )es'nse Audi'metry<, A) ;Audit'ry rainstem )es'nse< yaitu suatu emeri(saan untu( menilai fungsi endengaran dan fungsi - @&&&. aranya adalah dengan mere(am 'tensial listri( yang di(eluar(an 'leh sel#sel ('(lea selama menemuh er/alanan mulai dari telinga dalam hingga inti#inti tertentu di batang 'ta(. ara emeri(saan ini mudah, tida( in4asif dan bersifat 'b/e(tif. 2.I Presbi(usis +efinisi Presbi(usis adalah tuli sens'rineural fre(uensi tinggi, umumnya ter/adi mulai usia 5 tahun, simetris ada telinga (iri dan (anan. Presbi(usis daat mulai ada fre(uensi 1000 "z atau lebih. Pr'gresifitas enurunan endengaran diengaruhi 'leh usia dan /enis (elamin, ada la(i#la(i lebih eat dibanding(an dengan eremuan. ti'l'gi Presbi(usis merua(an a(ibat dari r'ses degenerasi. +iduga (e/adian resbi(usis memunyai hubungan dengan fa(t'r#fa(t'r herediter, 'la ma(anan, metab'lisme, ater's(ler'sis, infe(si, bising, gaya hidu atau bersifat multi fa(t'r. enurunnya fungsi endengaran seara berangsur merua(an efe( (umulatif dari engaruh fa(t'r#fa(t'r tersebut diatas. idemi'l'gi +i Ameri(a Seri(at ;*S<, gangguan endengaran ter/adi seiring dengan ertambahan usia, re4alensi ber(isar 25J ada 'rang berusia 60 B 6I tahun, dan lebih dari 50J ada 'rang berusia 75 tahun atau lebih. "al yang serua ter/adi di $anada, Patters'n menatat 'rang# 'rang berusia lebih dari 5 tahun dila'r(an lebih dari 193 (el'm'( tersebut didete(si mengalami gangguan endengaran. Pada Sur4ei $esehatan &ndera Penglihatan B Pendengaran tahun 1DDI B 1DD6 di 6 r'4insi dengan 1D.365 res'nden, didaat(an re4alensi resbi(usis sebesar 2,J atau se(itar ,6J dari seluruh asien !"! yang didiagn'sis dengan resbi(usis. Fa(t'r )isi(' Presbi(usis diduga berhubungan dengan fa(t'r herediter, metab'lisme, ater's(ler'sis, bising, gaya hidu, dan ema(aian beberaa 'bat. a. *sia dan /enis (elamin. Presbi(usis rata#rata ter/adi ada usia 0 B 5 tahun (e atas. Pengaruh usia terhada gangguan endengaran berbeda antara ria dan anita. Pria lebih banya( mengalami enurunan endengaran ada fre(uensi tinggi dan hanya sedi(it enurunan ada fre(uensi rendah bila dibanding(an dengan anita. Perbedaan /enis (elamin ada ambang dengar
fre(uensi tingg ini disebab(an ria umumnya lebih sering teraar bising di temat (er/a dibanding(an anita. b. "iertensi "iertensi yang berlangsung lama daat memerberat resistensi 4as(uler yang menga(ibat(an disfungsi sel end'tel embuluh darah disertai ening(atan 4is('sitas darah, enurunan aliran darah (ailer, dan trans'rt '(sigen. "al tersebut menga(ibat(an (erusa(an sel#sel audit'ri sehingga r'ses transmisi sinyal mengalami gangguan yang menimbul(an gangguan ('muni(asi. $urang endengaran sens'rineural daat ter/adi a(ibat insufisiensi mi(r'sir(uler embuluh darah seerti emb'li, erdarahan, atau 4as'sasme. . +iabetes mellitus Pada asien dengan diabetes melitus ;+<, glu('sa yang teri(at ada r'tein dalam r'ses gli('silasi a(an membentu( ad4aned gli'silati'n end r'dut ;A?P< yang tertimbun dalam /aringan dan mengurangi elastisitas dinding embuluh darah ;arteri's(ler'sis<. Pr'ses selan/utnya adalah dinding embuluh darah sema(in menebal dan lumen menyemit yang disebut mi(r'angi'ati. i(r'angi'ati ada 'rgan ('(lea a(an menyebab(an atr'fi dan ber(urangnya sel rambut, bila (eadaan ini ter/adi ada 4asa ner4us @&&&, ligamentum dan gangli'n siral ada sel Shann, degenerasi myelin, dan (erusa(an a(s'n ma(a a(an menimbul(an neur'ati. -ati'nal Sur4ey "ealth *SA mela'r(an baha 21J enderita diabeti( menderita resbi(usis terutama ada usia 0 B D tahun. d. "ier('lester'l "ier('lester'lemia daat menyebab(an enumu(an la(9ater's(ler'sis ada tuni(a intima. Pat'genesis ater's(ler'sis adalah arter'ma dan arteri's(ler'sis yang terdaat seara bersama. Arter'ma merua(an degenerasi lema( dan infiltrasi zat lema( ada dinding embuluh nadi ada arteri's(ler'sis atau engendaan bera( (uning (eras bagian li'id dalam tuni(a intima arteri, sedang(an arteri's(ler'sis adalah (elainan dinding arteri atau nadi yang ditandai dengan enebalan dan hilangnya elastisitas9ergerasan embuluh nadi. $eadaan tersebut daat menyebab(an gangguan aliran darah dan trans'rt '(sigen. e. er'('( )'('( mengandung ni('tin dan (arb'nm'n'(sida yang memunyai efe( mengganggu eredaran darah, bersifat 't't'(si( seara langsung, dan merusa( sel saraf 'rgan ('(lea. &nsufisiensi sistem sir(ulasi darah ('(lea yang dia(ibat(an 'leh mer'('( men/adi enyebab gangguan endengaran ada fre(uensi tinggi yang r'gresif. Pembuluh saraf yang menyulai darah (e ('(lea tida( memunyai ('lateral sehingga tida( memberi(an alternatif sulai darah melalui /alur lain. f. )iayat bising ?angguan endengaran a(ibat bising adalah enurunan endengaran tie sens'rineural yang aalnya tida( disadari (arena belum mengganggu era(aan sehari#hari. Fa(t'r risi(' yang berengaruh ada dera/at arahnya (etulian ialah intensitas bising, fre(uensi, lama a/anan er hari, lama masa (er/a dengan aaran bising, (ee(aan indi4idu, usia, dan fa(t'r lainnya yang daat berengaruh. erdasar(an hal tersebut daat dimengerti baha /umlah a/anan energi bising yang diterima a(an sebanding dengan (erusa(an yang didaat. "al tersebut di(arena(an aaran terus#menerus daat merusa( sel#sel rambut ('(lea. $lasifi(asi
erdasar(an erubahan at'l'gi( yang ter/adi, ?ae( dan Shu(net mengg'l'ng(an resbi(usis men/adi I /enis, yaitu sens'ri ;'uter hair ell<, neural ;gangli'n ell<, metab'li ;strial atr'hy<, dan ('(lea ('ndu(tif ;stiffness 'f the basilary membrane<. enurut enelitian re4alensi terbanya( adalah /enis metab'li( ;3I,J<. Sedang(an re4alensi lainnya adalah neural ;30,6J<, me(ani( ;22,7J< dan sens'ri( ;11,DJ<. 1. !ie sens'ri !ie ini menun/u((an atr'fi eitel disertai hilangnya sel#sel rambut dan sel eny'('ng 'rgan 'rti. Pr'ses ini berasal dari bagian basal ('(lea dan erlahan#lahan men/alar (e daerah ae(s, hal ini berhubungan dengan enurunan ambang dengar fre(uensi tinggi. eberaa te'ri mengata(an erubahan ini ter/adi a(ibat a(umulasi dari granul igmen li'fusin. iri (has dari tie sens'ry resbyausis ini adalah ter/adi enurunan endengaran seara ta/am ada fre(uensi tinggi ;sl'ing<. enis sens'ri ini adalah tie n'ise#indued hearing l'ss ;-&"%< dan banya( didaat(an ada ria dengan riayat bising. 2. !ie neural $eluhan utama tie ini adalah sulit mengarti(an9mengi(uti embiaraan. Pada audi'metri tama( enurunan endengaran sedang yang hamir sama untu( seluruh fre(uensi. er(urangnya s('r dis(riminasi biara dengan ambang dengar nada murni yang stabil disebut h'nemi regressi'n. Seara hist'l'gis tama( atr'fi sel gangli'n sirals dan 'rgan 'rti, (ehilangan neur'n tama( ada seluruh ('(lea terutama daerah basiler tetai sangat sedi(it, sehingga tida( terlihat adanya enurunan endengaran ada fre(uensi tinggi. ila daerah ai(al /uga ter(ena, ma(a fre(uensi embiaraan a(an sangat terhambat. Pada resbi(usis neural, ter/adi ula (ehilangan neur'n seara umum yang berua erubahan SSP yang difus dan berhubungan dengan defisit lain seerti (elemahan, enurunan erhatian, dan enurunan ('nsentrasi. Shu(net memer(ira(an dari 35.000 t'tal neur'n ter/adi (ehilangan sebesar 2.100 neur'n. ?ambaran (lasi( adalah seeh disriminati'n sangat ber(urang dan atr'fi yang luas ada gangli'n siralis ;''(ie bite<. $ehilangan neur'n ini mulai ter/adi ada usia muda yang diturun(an seara geneti(. fe( dari (ehilangan neur'n ini a(an memberi(an ge/ala samai D0J neur'n tersebut menghilang ada usia tua. 3. !ie strial9metab'li !ie resbi(usis yang sering didaati dengan iri (has (urang endengaran yang mulai timbul ada de(ade (e# dan berlangsung erlahan#lahan. $'ndisi ini dia(ibat(an atr'fi stria 4as(ularis. +ibeda(an dari tie resbi(usis lain yaitu ada strial resbyausis ini gambaran audi'gramnya rata ;flat<, daat mulai fre(uensi rendah, seeh disriminati'n bagus samai batas minimum endengaran melebihi 50 d ;flat<. Penderita dengan (asus (ardi'4as(uler daat mengalami resbi(usis tie ini serta menyerang semua /enis (elamin namun lebih nyata ada anita. I. !ie ('ndu(tif9me(ani(al !ie (e(urangan endengaran ini disebab(an gangguan gera(an me(anis di mebran basalis. ?ambaran (has nya adalah audi'gram yang menurun dan simetris ;s(i#sl'e<. Seara hist'l'gi tida( ada erubahan m'rf'l'gi ada stru(tur ('(lea. Perubahan atas res'n fisi( (husus dari membran basalis lebih besar di bagian basal (arena lebih tebal dan /auh lebih
(urang di ai(al. $'ndisi ini disebab(an 'leh enebalan dan (e(a(uan se(under membrana basilaris ('(lea. !er/adi erubahan gera(an me(ani( dari du(tus ('(learis dan atr'fi ligamentum siralis. erhubungan dengan tuli sens'rineural yang ber(embang sangat lambat. Pat"!enesis Ada beberaa endaat mengenai (emung(inan at'genesis ter/adinya resbi(usis, yaitu degenerasi ('(lea, degenerasi sentral, dan beberaa me(anisme m'le(uler, seerti fa(t'r gen, stres '(sidatif, dan gangguan transdu(si sinyal.
a. +egenerasi ('(lea Presbi(usis ter/adi (arena degenerasi stria 4as(ularis yang berefe( ada nilai 'tensial end'limfe yang menurun men/adi 20 m@ atau lebih. Pada resbi(usis terlihat gambaran (has degenerasi stria yang mengalami enuaan, terdaat enurunan endengaran sebesar I0 B 50 d dan 'tensial end'limfe 20 m@ ;n'rmal D0 m@<. b. +egenerasi sentral Perubahan yang ter/adi a(ibat hilangnya fungsi ner4us audit'rius mening(at(an nilai ambang dengar atau 'm'und ati'n 'tensial ;AP<. Fungsi inut#'utut dari AP terefle(si /uga ada fungsi inut#'utut ada 'tensial saraf usat, memung(in(an ter/adinya asin(r'nisasi a(tifitas ner4us audit'rius dan enderita mengalami (urang endengaran dengan emahaman biara buru( . e(anisme m'le(uler 1. Fa(t'r gen Strain yang bereran terhada resbi(usis, yaitu 56%9 merua(an r'tein embaa mutasi dalam gen adherin 23 ;dh23<, yang meng('de ('m'nen u/ung sel rambut ('(lea. Pada /alur intrinsi( sel mit'('ndria mengalami a't'sis ada strain 56%9 yang daat menga(ibat(an enurunan endengaran. 2. Stres '(sidatif Seiring dengan ertambahan usia (erusa(an sel a(ibat stres '(sidatif bertambah dan menumu( selama bertahun#tahun yang a(hirnya menyebab(an r'ses enuaan. )eati4e '8ygen seies ;)CS< menimbul(an (erusa(an mit'('ndria mt+-A dan ('mle(s r'tein /aringan ('(lea sehingga ter/adi disfungsi endengaran. d. ?angguan !ransdu(si Sinyal */ung sel rambut 'rgan 'rti bereran terhada transdu(si me(ani(, merubah stimulus me(ani( men/adi sinyal ele(tr'(imia ?en famili adherin 23 ;dh23< dan r't'adherin 15 ;Pdh 15< diidentifi(asi sebagai enyusun u/ung sel rambut ('(lea yang berintera(si untu( transdu(si me(an'ele(tri(al. !er(adinya mutasi menimul(an defe( dalam intera(si m'le(ul ini dan menyebab(an gangguan endengaran. Dia!n"sis
a. Anamnesis ?e/ala yang timbul adalah enurunan (eta/aman endengaran ada usia lan/ut, bersifat sens'rineural, simetris bilateral dan r'gresif lambat. *mumnya terutama terhada suara atau nada yang tinggi dan (adang disertai tinitus.
$eluhan utama resbi(usis berua ber(urangnya endengaran seara erlahan#lahan dan r'gresif, simetris ada (edua telinga. $aan ber(urangnya endengaran tida( di(etahui asti. $eluhan lainnya adalah telinga berdenging ;tinitus nada tinggi<. Pasien daat mendengar suara era(aan, tetai sulit untu( memahaminya, terutama bila diua(an dengan eat ditemat dengan latar bela(ang yang bising ;'(tail arty deafness<. ila intensitas suara ditinggi(an a(an timbul rasa nyeri ditelinga. "al ini disebab(an 'leh fa(t'r (elelahan saraf ;reruitment<. b. Pemeri(saan fisi( dan enun/ang Pemeri(saan fisi( telinga biasanya n'rmal dan tes enala didaat(an tuli sens'rineural. Pemeri(saan timan'metri tie A ;n'rmal<, audi'metri nada murni, menun/u((an tuli saraf nada tinggi, bilateral dan simetris, terdaat enurunan yang ta/am ;sl'ing< setelah fre(uensi 2000 "z dan berangsurangsur ter/adi ada fre(uensi yang rendah. @ariasi nilai ambang audi'gram antara telinga satu dengan lainnya ada resbi(usis daat ter/adi se(itar 5 B 10 d. Ct'a'usti emissi'n ;CA< daat menun/u((an fungsi ('(lea, sedang(an resbi(usis merua(an degenerasi ('(lea sehingga hasil yang didaat(an refer ;emisi tida( munul<. Pemeri(saan )A ada resbi(usis dierlu(an aabila ('ndisi asien dengan (esadaran menurun atau terdaat (eurigaan tuli saraf retr'('(lear . Penatalasanaan Presbi(usis tida( daat disembuh(an. ?angguan dengar ada resbi(usis adalah tie sens'rineural dan tu/uan enatala(sanaannya adalah untu( memerbai(i (emamuan endengarannya dengan mengguna(an alat bantu dengar. Alat ini berfungsi membantu enggunaan sisa endengaran untu( ber('muni(asi. Alat bantu dengar baru dierlu(an bila enurunan endengaran lebih dari I0 d. Selain itu /uga daat diguna(an assisti4e listening de4ies, alat ini merua(an amlifi(asi sederhana yang mengirim(an sinyal ada ruangan dengan mengguna(an headset. Pada 'rangtua enurunan endengaran sering disertai /uga dengan enurunan dis(riminasi biara a(ibat erubahan SSP 'leh r'ses menua yang (emudian menga(ibat(an erubahan ata( yang bersang(utan seerti mudah tersinggung, enurunan erhatian, enurunan ('nsentrasi, eat em'si, dan ber(urangnya daya ingat. Ada(alanya emasangan alat bantu dengar erlu di('mbinasi(an dengan latihan membaa u/aran ;seeh reading< dan latihan mendengar ;audi'r'ty training< r'sedur elatihan tersebut dila(u(an bersama ahli terai iara ;seeh theraist<. +engan demi(ian tida( semua enderita resbi(usis daat diatasi dengan bai( mengguna(an alat bantu dengar terutama resbi(usis tie neural. Pada (eadaan dimana tida( daat diatasi dengan alat bantu dengar, enderita merasa adanya en'la((an dari teman atau saudara yang selan/utnya a(an menga(ibat(anhubungan men/adi tida( bai( sehingga enderita menari( diri, /adi (urang bers'sialisasi, enurunan fisi(, enurunan a(ti4itas mental sehingga merasa (eseian, dan a(hirnya daat ter/adi deresi dan aran'id. *ntu( mengatasi hal ini daat di'ba dengan ara latihan mendengar atau li reading yaitu dengan membaa gea(an mulut 'rang yang men/adi laan biaranya. Penting /uga untu( mela(u(an hysi'l'gi 'unseling yaitu memerbai(i mental enderita. +isini harus di/elas(an (eada (eluarganya bagaimana memerla(u(an atau mengahadai enderita resbi(usis.
Pemasangan alat bantu dengar merua(an salah satu bagian yang enting dalam enatala(sanaan gangguan dengar ada resbi(usis agar daat memanfaat(an sisa endengaran sema(simal mung(in. Fungsi utamanya adalah untu( memer(uat ;amlifi(asi< bunyi se(itar sehingga daat: 1. endengar era(aan untu( ber('muni(asi. 2. engatur nada dan 4'lume suaranya sendiri. 3. endengar dan menyadari adanya tanda bahaya. I. engetahui (eadaan se(elilingnya. 5. engenal ling(ungan. Alat bantu dengar terdiri dari mi(r'f'n ;enerima suara<, amlifier ;engeras suara<, reei4er ;enerus suara<, eta(an telinga atau ear m'ld ;menyumbat liang telinga dan engarah suara (e telinga tengah<. enis alat bantu dengar adalah m'del sa(u, m'del bela(ang telinga ;behind the ear9!<, m'del dalam telinga ;in the ear9&!<, m'del liang telinga ;in the anal9&!<, m'del dalam telinga seluruhnya ;'mletely in the anal<, dan m'del (aamata. Pr"!n"sis Pr'gn'sis untu( asien resbi(usis adalah (urang bai(. Per(embangan lebih lan/ut dari gangguan endengaran dier(ira(an bertambah 0,6 B 1,2 d ertahun tergantung dari usia dan fre(uensi endengaran asien. Penya(it ini belum ada 'batnya dan r'gresifitas resbi(usis bersifat lambat. Pasien dengan resbi(usis diberi(an edu(asi agar daat menghindari enyebab atau menegah erburu(an gangguan endengaran, misalnya, aaran bising, aaran 'bat 't't'(si(, diabetes yang tida( ter('ntr'l dan enya(it metab'li( lainnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. ''re $%, Agur A). 2002. Anatomi linis 'asar . a(arata: "i'(rrates. 2. ?uyt'n, Arthur , "all, 'hn . 2006. isiologi edokteran edisi **. a(arta: ? 3. Sher''d, lauralee. 2001. isiologi Manusia +'ari "el ke "istem edisi -. a(arta: ? I. 'ies %). 1DD6. Buku A.ar !enyakit &/&0edisi 10 2etakan ke ### . Alih bahasa: ar'line >i/aya. dit'r: "ar/ant' ffendi. a(arta: ? 5. %alani A.$. urrent +iagn'sis and !reatment in Ct'laryng'l'gy#"ead O -e( Surgery, 2nd editi'n. htt:99.aessmediine.'m . Setiadi. 2006. Anatomi dan isiologi Manusia. 'gya(arta: ?raha &lmu. 6. S'etirt', &., "endramin, "., dan ashirrudin, . 2006. 3angguan !endengaran dan elainan &elinga dalam u(u A/ar &lmu $esehatan !elinga "idung !engg'r'( $eala dan %eher. a(arta : Fa(ultas $ed'(teran *ni4ersitas &nd'nesia. "alaman 10#22 7. )u(mini, Sri. 2000. &eknik pemeriksaan &elinga, /idung, &enggorokan0 a(arta: ? D. Suent' ). 200D. isiologi !endengaran. ;'nline< dia(ses tanggal 26 uni 201. "yerlin( htt:99refl'.sribd.'m9'/brnrf8i9images9image#I./g 10. %assman, F. Audiolog dalam Adam 3% BO#4" undamentals of Otolaryngology "i$th 4dition. >. Saunders 'many Philadelia. 1D7D. I# . 11. San, &.).. 2linical &est of /earing and Balance dalam Alan ?. $ert S'tt# r'ns Ct'laryng'l'gy Si8th diti'n uttererth. "einemann C8f'rd. 1DD6. 12. %utman, .F. 'iagnostic Audiometry dalam ?. $err Ss'tt#r'ns Ct'laryng'l'gy
Si8th diti'n. uttererth#"einemann. C8f'rd. 1DD6 13. Abiratn', F. &es 3arpu &ala5 Metode !emeriksaan dan !eranannya 'i 4ra Modern . *nit -eur'#'t'l'gi +eartemen !"! )SPA+ ?at't S'ebr't': a(arta 1I. S'eardi d((. 2007. Buku A.ar #lmu esehatan &elinga /idung &enggorok epala dan %eher . a(arta: alai Penerbit F$*& 15. 'e >alter $utz, ., ullin, ?., $athleen, d((. 2012. Audiology !ure &one &esting . +iambil dari htt:99emediine.medsae.'m9artile91722D2#'4er4ie 1. Suent' ), "endarmin ". 3angguan !endengaran pada 3eriatri. +alam: u(u A/ar &lmu $esehatan !elinga, "idung, !engg'r'(, $eala O %eher. disi (e#6. a(arta: alai Penerbit F$*&. 2012 16. ilstein +, >einstein . Amlifiati'n: !he !reatment 'f h'ie f'r Prebyusis. Serial 'nline. A4ailable fr'm: .geriatrisandaging.a 17. +ei A. !rebiakusis. +isamai(an ada Seminar &lmu Penya(it +alam andung 13 uli 2006. andung: Fa(ultas $ed'(teran *ni4ersitas Pad/a/aran9)umah Sa(it "asan Sadi(in: 2006. 1D. uyassar'h. aktor isiko !resbikusis. #ndon Med Assoc @'lume: 2 -'m'r I. Semarang: Fa(ultas $ed'(teran *ni4ersitas +i'neg'r' 2012. 20. )'land PS, $utz >. !resbycusis ollow 6p5 !rognosis. Serial 'nline. A4ailable at htt:99referene.medsae.'m9artile9755D7D#f'll'uQa250
