BAB I PENDAHULUAN
Presbikusis adalah penurunan pendengaran alamiah yang terjadi sejalan dengan proses penuaan dan umumnya dimulai pada umur 65 tahun. Presbikusis terjadi pada
nada
tinggi
dan
pada
pemeriksaan
audiometri
nada
murni
terlihat
berupa penurunan pendengaran jenis sensorineural yang bilateral pada kedua telinga dansimetris yang disebabkan oleh perubahan degeneratif telinga bagian dalam.
1
Angka insidensi dari gangguan pendengaran akibat prebikusis pada lansia di Amerika Serikat dilaporkan sebesar 25-30% untuk kelompok umur 65-70 tahun, sedangkan angka insidensi untuk umur lebih dari 75 tahun sebesar 50%. Menurut hasil survei, jumlah pemakai alat bantu dengar sampai saat ini di Amerika mencapai 20 juta orang. 2 Pada
tahun
1998,
penelitian
telah
dilakukan
oleh
Dadang
Candra
mengenai prevalensi dan pola penurunan pendengaran penderita presbikusis di Kodya danKabupaten Bandung. Penelitian ini memperoleh hasil prevalensi presbikusis untuk Kodya dan Kabupaten Bandung sebesar 62%. Jumlah prevalensi ini mungkin akan bertambah pada tahun-tahun mendatang dikarenakan peningkatan oleh jumlah lansia itu sendiri. Jumlah lansia di Indonesia menurut hasil perhitungan Badan Pusat Statistik (BPS) pada tahun 2008 adalah sebanyak 19.500.000 jiwa.
1,2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI TELINGA
Telinga adalah organ penginderaan dengan fungsi ganda dan kompleks (pendengaran dan keseimbangan. Indera pendengaran berperan penting pada partisipasi seseorang dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Sangat penting untuk perkembangan normal dan pemeliharaan bicara, dan kemampuan berkomunikasi dengan orang lain melalui bicara tergantung pada kemampuan mendengar. 1,3
Gambar 2.1: Anatomi Telingan Manusia
Telinga terdiri dari tiga bagian yaitu telinga bagian luar, telinga bagian tengah dan telinga bagian dalam. Telinga bagian luar teridiri dari; pinna (daun telinga) dan meatus auditory eksterna. Telinga bagian tengah merupakan rongga timpani yang berisi tiga tulang pendengaran yaitu malleus, inkus dan stapes. Sementara telinga bagian dalam terdapat labirin oseus yang didalamnya terdapat cairan endolimf dan labirin membran yang diidalamnya terdapat cairan perilimf. Kedua cairan tersebut berperan sebagai media penghantar agar terjadi proses mendengar dan untuk keseimbangan. 1,3
Gambar 2.2: Anatomi Telinga Luar, Telinga Tengah dan Telingan Dalam 1. Anatomi Telinga Luar (Auris Eksterna)
Telinga luar terdiri dari aurikula (atau pinna) dan kanalis auditorius eksternus, dipisahkan dari telinga tengah oleh membrana timpani. Telinga terletak pada kedua sisi kepala kurang lebih setinggi mata. Aurikulus melekat ke sisi kepala oleh kulit dan tersusun terutama oleh kartilago, kecuali lemak dan jaringan bawah kulit pada lobus telinga. Aurikulus membantu pengumpulan gelombang suara dan perjalanannya sepanjang kanalis auditorius eksternus. Tepat di depan meatus auditorius eksternus adalah sendi temporal mandibular. Kaput mandibula dapat dirasakan dengan meletakkan ujung jari di meatus auditorius eksternus ketika membuka dan menutup mulut. Kanalis auditorius eksternus panjangnya sekitar 2,5 cm. Sepertiga lateral mempunyai kerangka kartilago dan fibrosa padat di mana kulit terlekat. Dua pertiga medial tersusun atas tulang yang dilapisi kulit tipis. Kanalis auditorius eksternus berakhir pada membrana timpani. Kulit dalam kanal mengandung kelenjar khusus, glandula seruminosa, yang mensekresi substansi seperti lilin yang disebut serumen. Mekanisme pembersihan diri telinga mendorong sel kulit tua dan serumen ke bagian luar tetinga. Serumen nampaknya mempunyai sifat antibakteri dan memberikan perlindungan bagi kulit. 1,3
a. Aurikula/Pinna/Daun Telinga
Menampung gelombang suara datang dari luar masuk ke dalam telinga. Suara yang ditangkap oleh daun telinga mengalir melalui saluran telinga ke gendang telinga. Gendang telinga adalah selaput tipis yang dilapisi oleh kulit, yang memisahkan telinga tengah dengan telinga luar.
b. Meatus Akustikus Eksterna/External Eksterna/External Auditory Canal (Liang Telinga)
Saluran penghubung aurikula dengan membrane timpani panjangnya ±2,5 cm yang terdiri tulang rawan dan tulang keras, saluran ini mengandung rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat, khususnya menghasilkan secret – – secret secret berbentuk serum. Kulit dalam kanal mengandung kelenjar khusus, glandula seruminosa, yang mensekresi substansi seperti lilin yang disebut serumen. Mekanisme pembersihan diri telinga mendorong sel kulit tua dan serumen ke bagian luar tetinga. Serumen nampaknya mempunyai sifat antibakteri dan memberikan perlindungan bagi kulit. MAE ini juga berfungsi sebagai buffer terhadap perubahan kelembaban dan temperature yang dapat mengganggu elastisitas membrane timpani. Fungsi dari daun telinga dan liang telinga adalah mengumpulkan bunyi yang berasal dari sumber bunyi. 1,3
2. Anatomi Telinga Bagian Tengah (Auris Media)
Telinga tengah merupakan rongga udara diisi dengan tulang temporal yang terbuka ke udara luar melalui tuba estachius ke nasofaring dan melalui nasofaring ke lingkungan luar. Tuba Eustachius Eustachius ini biasanya tertutup, tetapi selama menelan, mengunyah, dan menguap ia akan membuka, untuk menjaga tekanan udara pada kedua sisi gendang telinga tetap sama. Tuba juga berfungsi sebagai drainase untuk sekresi.3,4 Membrana timpani terletak pada akhir kanalis aurius eksternus dan menandai batas lateral telinga. Membran ini berdiameter sekitar 1 cm dan selaput tipis normalnya berwarna kelabu mutiara dan translulen. Telinga tengah merupakan rongga berisi udara merupakan rumah bagi osikuli (tulang telinga tengah) dihubungkan dengan nasofaring melalui tuba eustachii, dan berhubungan dengan beberapa sel berisi udara di bagian mastoid tulang temporal. 3,4
Tiga tulang pendengaran, maleus, inkus, dan stapes, terletak stapes, terletak di telinga tengah. Manubrium (pegangan maleus) maleus) adalah melekat pada belakang membran timpani. Kepala dari maleus melekat pada dinding telinga tengah, dan bagian pendeknya melekat pada inkus, yang pada akhirnya berartikulasi dengan kepala stapes. Plat kaki pada stapes terpasang oleh ligamentum melingkar pada dinding jendela oval. Dua otot kerangka kecil, tensor timpani dan stapedius, juga terletak di telinga tengah. Kontraksi membrane timpani akan menarik manubrium maleus medial dan mengurangi getaran dari membran timpani; kontraksi terakhir menarik kaki stapes dari stapes keluar dari jendela oval.4,5
a. Membrane Timpani
Membran timpani merupakan selaput gendang telinga penghubung antara telinga luar dengan telinga tengah, berupa jaringan fibrous tempat melekat os malleus. Terdiri dari jaringan fibrosa elastic, bentuk bundar dan cekung dari luar. Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga danterlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut Pars flaksida (Membran Shrapnell), sedangkan bagian bawah Pars Tensa (membrane propia). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi ditengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier dibagian luar dan sirkuler pada bagian dalam. Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membrane timpani disebut umbo. Dimembran timpani terdapat 2 macam serabut, sirkuler dan radier. Serabut inilah yang menyebabkan timbulnya reflek cahaya yang berupa kerucut. Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah depan serta bawah belakang, untuk menyatakan letak perforasi membrane timpani. Membrane timpani
berfungsi
tulangpendengaran. 4,5
menerima
getaran
suara
dan
meneruskannya
pada
b. Kavum Timpani
Rongga timpani adalah bilik kecil berisi udara. Rongga ini terletak sebelah dalam membrane timpani atau gendang telinga yang memisahkan rongga itu dari meatus auditorius exsterna. Rongga itu sempit serta memiliki dinding tulang dan dinding membranosa, sementara pada bagian belakangnya bersambung dengan antrum mastoid dalam prosesus mastoideus pada tulang temporalis, melalui sebuah celah yang disebut aditus. Prosesus mastoideus adalah bagian tulang temporalis yang terletak di belakang telinga, sementara ruang udara yang berada pada bagian atasnya adalah antrum mastoideus yang berhubungan dengan rongga telinga tengah. Infeksi dapat menjalar dari rongga telinga tengah hingga antrum mastoid dan dengan demikian menimbulkan mastoiditis.
4,5
c. Antrum Timpani
Merupakan rongga tidak teratur yang agak luas terletak di bagian bawah samping dari kavum timpani. Dilapisi oleh mukosa yang merupakan lanjutan dari lapisan mukosa kavum timpani. Rongga Rongga ini berhubungan berhubungan dengan beberapa rongga kecil yang disebut sellula mastoid yang terdapat dibelakang bawah antrum di dalam tulang temporalis.
d. Tuba Eustakhius
Tuba Eusthakius bergerak ke depan dari rongga telinga tengah menuju naso-faring, lantas terbuka. Dengan demikian tekanan udara pada kedua sisi gendang telinga dapat diatur seimbang melalui meatus auditorius externa, serta melalui tuba Eusthakius (faring timpanik). Celah tuba Eusthakius akan tertutup jika dalam keadaan biasa, dan akan terbuka setiap kali kita menelan. Dengan demikian tekanan udara dalam ruang timpani dipertahankan tetap seimbang dengan tekanan udara dalam atmosfer, sehingga cedera atau ketulian akibat tidak seimbangnya tekanan udara dapat dihindarkan. Adanya hubungan dengan nasofaring ini, memungkinkan infeksi pada hidung atau tenggorokan dapat menjalar masuk ke dalam rongga telinga tengah.
4,5
e. Tulang – Tulang Tulang Pendengaran
Tulang – tulang tulang pendengaran merupakan tiga tulang kecil (osikuli) yang tersusun pada rongga telinga tengah seperti rantai yang bersambung dari membrane timpani menuju rongga telinga dalam. Ketiga tulang tersebut adalah malleus, incus dan stapes. Osikuli dipertahankan pada tempatnya oleh persendian, otot dan ligament yang membantu hantaran suara. Ada dua jendela j endela kecil (jendela oval dan bulat) di dinding medial jendela tengah, yang memisahkan telinga tengah dengan telinga dalam. Bagian dataran kaki stapes menjejak pada jendela oval, dimana suara dihantarkan ke telinga tengah. Jendela bulat memberikan jalan ke luar getaran suara
Malleus, merupakan Malleus, merupakan tulang pada bagian lateral, terbesar, berbentuk seperti martil dengan gagang yang terkait pada membrane timpani, sementara kepalanya menjulur ke dalam ruang timpani.
Incus, Incus, atau landasan adalah tulang yang terletak di tengah. Sendi luarnya bersendi dengan malleus, berbentuk seperti gigi dengan dua dua akar, sementara sisi dalamnya bersensi dengan sebuah tulang kecil, yaitu stapes.
Stapes, Stapes, atau tulang sanggurdi, adalh tulang yang dikaitkan pada inkus dengan ujungnya yang lebih kecil, sementara dasarnya yang bulat panjang terkait pada membrane yang menutup fenestra vestibule atau tingkap jorong. Rangkaian tulang – tulang tulang ini berfungsi untuk mengalirkan getaran suara dari
gendang telinga menuju rongga telinga dalam.
4,4
3. Anatomi Telinga Dalam (Auris Interna)
Telinga dalam tertanam jauh di dalam bagian tulang temporal. Organ untuk pendengaran (koklea) dan keseimbangan (kanalis semisirkularis), begitu juga kranial VII (nervus fasialis) dan VIII (nervus koklea vestibularis) semuanya merupakan bagian dari komplek anatomi. Koklea dan kanalis semisirkularis bersama menyusun tulang labirint. Ketiga kanalis semisi posterior, superior dan lateral terletak membentuk sudut 90 derajat satu sat u sama lain dan mengandung organ yang berhubungan dengan keseimbangan. Organ akhir reseptor ini distimulasi oleh perubahan kecepatan dan arah gerakan seseorang. 3,4,5
Labyrinth terdiri dari dua bagian, yang satu terletak dalam yang lainnya. Labirin tulang adalah serangkaian saluran kaku sedangkan didalamnya terdapat labirin membran. Di dalam saluran ini, dikelilingi oleh cairan yang disebut perilymph, adalah labirin membran. Struktur membran lebih kurang serupa dengan bentuk saluran tulang. Bagian ini diisi dengan cairan yang disebut endolymph, dan tidak ada hubungan antara ruang yang berisi endolymph dengan ruangan yang dipenuhi dengan perilymph. Koklea berbentuk seperti rumah siput dengan panjang sekitar 3,5 cm dengan dua setengah lingkaran spiral dan mengandung organ akhir untuk pendengaran, dinamakan organ Corti. Di dalam lulang labirin, labirin membranosa terendam dalam cairan yang dinamakan perilimfe, yang berhubungan langsung dengan cairan serebrospinal dalam otak melalui aquaduktus koklearis. Labirin membranosa tersusun atas utrikulus, sakulus, dan kanalis semisirkularis, duktus koklearis, dan organan korti. Labirin membranosa berisi cairan yang dinamakan endolimfe. Terdapat keseimbangan yang sangat tepat antara perilimfe dan endolimfe dalam t elinga dalam. Banyak kelainan telinga dalam terjadi bila keseimbangan ini terganggu. Percepatan angular menyebabkan gerakan dalam cairan telinga dalam di dalam kanalis dan merangsang sel-sel rambut labirin membranosa. Akibatnya terjadi aktivitas elektris yang berjalan sepanjang cabang vestibular nervus kranialis VIII ke otak. Perubahan posisi kepala dan percepatan linear merangsang sel-sel rambut utrikulus. Ini juga mengakibatkan aktivitas elektris yang akan dihantarkan ke otak oleh nervus kranialis VIII. Di dalam kanalis auditorius internus, nervus koklearis (akustik), yang muncul dari koklea, bergabung dengan nervus vestibularis, yang muncul dari kanalis semisirkularis, utrikulus, dan sakulus, menjadi nervus koklearis (nervus kranialis VIII). Yang bergabung dengan nervus ini di dalam kanalis auditorius internus adalah nervus fasialis (nervus kranialis VII). Kanalis auditorius internus mem-bawa nervus tersebut dan asupan darah ke batang otak.
3,4,5
a. Koklea
Bagian koklea dari labirin adalah tabung melingkar yang pada manusia berdiameter 35 mm. Sepanjang panjangnya, membran basilaris dan membran Reissner's membaginya menjadi tiga kamar (scalae). Skala vestibule dan skala timpani berisi perilymph dan berkomunikasi satu sama lain pada puncak koklea
melalui lubang kecil yang disebut helicotrema. Skala vestibule berakhir pada jendela oval, yang ditutup oleh kaki stapes dari stapes. Skala timpani berakhir pada jendela bulat, sebuah foramen di dinding medial dari telinga tengah yang ditutup oleh membran timpani fleksibel sekunder. Skala media, skala koklea ruang tengah, kontinu dengan labirin membran dan tidak berkomunikasi dengan dua scalae lainnya. Skala ini berisi endolymph.
b. Organ Korti
Organ korti yang terletak di membran basilaris, merupakan struktur yang berisi sel-sel rambut yang merupakan reseptor pendengaran. Organ ini memanjang dari puncak ke dasar koklea dan memiliki bentuk spiral. Ujung dari sel-sel rambut menembus lamina, membran retikuler yang didukung Rod of Corti. Sel-sel rambut yang diatur dalam empat baris: tiga baris sel rambut luar lateral ke terowongan dibentuk oleh Rod of Corti, dan satu baris sel rambut dalam medial terowongan. Ada 20.000 sel rambut luar dan sel-sel rambut 3500 masing-masing bagian dalam koklea manusia. Meliputi sel rambut adalah membran tectorial tipis, kental, tapi elastis di mana ujung rambut luar tertanam. Pada koklea terdapat sambungan yang erat di antara sel-sel rambut dan sel-sel phalangeal berdekatan. Sambungan ini mencegah endolymph dari mencapai dasar sel. Namun, membran basilaris relatif permeabel untuk perilymph dalam skala timpani, dan akibatnya, terowongan dari organ Corti dan dasar sel-sel rambut bermandikan perilymph. Karena sambungan ketat yang serupa, hal ini juga sama dengan sel-sel rambut di bagian lain dari telinga bagian dalam, yaitu endolymph dibagian tengah, sedangkan basis mereka bermandikan perilymph. peril ymph. 4,5,6
c. Vestibulum
Vestibulum merupakan bagian tengah labirintus osseous pada vestibulum ini membuka fenestra ovale dan fenestra rotundum dan pada bagian belakang atas menerima muara kanalis semisirkularis. Vestibulum telinga dalam dibentuk oleh sakulus, utrikulus, dan kanalis semisirkularis. Utrikulus dan sakulus mengandung macula yang yang diliputi oleh sel – sel sel rambut. Yang menutupi sel – sel sel rambut ini adalah suatu lapisan gelatinosa yang ditembus oleh silia, dan pada lapisan ini terdapat pula otolit yang mengandung lapisa kalsium dan dengan berat jenis yang lebih besar
daripada endolimfe. Karena pengaruh gravitasi maka gaya dari otolit akan membengkokan silia sel – sel – sel sel rambut dan menimbulkan rangsangan pada reseptor.
d.
Jalur Saraf
Dari inti koklea, impuls pendengaran keluar melalui berbagai jalur ke colliculi inferior, pusat refleks pendengaran, dan melalui corpus geniculate medial di thalamus ke korteks pendengaran. Informasi dari kedua telinga menyatu, dan pada semua tingkat yang lebih tinggi sebagian besar neuron menanggapi input dari kedua belah pihak. Korteks pendengaran primer, daerah Brodmann's 41, adalah di bagian superior lobus temporal. Pada manusia, itu terletak di celah sylvian dan tidak terlihat pada permukaan otak. Dalam korteks pendengaran primer, neuron yang paling menanggapi masukan dari kedua telinga, tetapi ada juga strip dari sel-sel yang dirangsang oleh masukan dari telinga kontralateral dan dihambat oleh masukan dari telinga ipsilateral. Ada beberapa tambahan daerah menerima pendengaran, seperti ada daerah menerima beberapa sensasi kutan. Daerah asosiasi pendengaran berdekatan dengan area penerima primer pendengaran yang luas. Bundel olivocochlear adalah bundel serat eferen terkemuka di setiap saraf pendengaran yang timbul dari kedua ipsilateral dan kompleks olivary kontralateral unggul dan berakhir terutama di sekitar basis dari luar sel-sel rambut organ Corti.4,5,6
e. Kanalis Semisirkularis
Di setiap sisi kepala, kanal-kanal semisirkularis tegak lurus satu sama lain, sehingga mereka berorientasi pada tiga ruang. Di dalam tulang kanal, kanal-kanal membran tersuspensi dalam perilymph. Struktur reseptor, yang ampullaris crista, terletak di ujung diperluas (ampula) dari masing-masing kanal selaput. crista Masingmasing terdiri dari sel-sel rambut dan sel sustentacular diatasi oleh sebuah partisi agar-agar (cupula) yang menutup dari ampula. Proses dari sel-sel rambut yang tertanam di cupula, dan dasar sel-sel rambut dalam kontak dekat dengan serat-serat aferen dari divisi vestibular dari syaraf vestibulocochlear.
f.
Utrikulus dan Sakulus
Dalam setiap labirin membran, di lantai utricle, ada organ otolithic (makula). Makula lain terletak pada dinding saccule dalam posisi semivertical. Macula mengandung sel-sel sustentacular dan sel rambut, diatasi oleh membran otolithic di Page
mana tertanam kristal karbonat kalsium, otoliths. Otoliths, yang juga disebut otoconia atau telinga debu, mempunyai panjang berkisar 3 - 19 μ. Prosesus dari sel-sel sel -sel rambut yang tertanam di dalam membran. Serat saraf dari sel-sel rambut bergabung yang berasal dari krista di divisi vestibular dari syaraf vestibulocochlear.
g. Sel Rambut
Sel-sel rambut yang di telinga bagian dalam memiliki struktur umum. Setiap tertanam dalam epitel terdiri dari pendukung atau sel sustentacular, dengan bagian akhirnya berhubungan dengan neuron aferen. Memproyeksikan dari ujung apikal adalah proses 30-150 berbentuk batang, atau rambut. Kecuali dalam koklea, salah satu, kinocilium, adalah silia benar tetapi nonmotile dengan sembilan pasang mikrotubulus keliling lingkaran dan sepasang pusat mikrotubulus. Ini adalah salah satu proses terbesar dan memiliki dipukuli akhir. kinocilium ini hilang dalam sel-sel rambut dalam koklea pada mamalia dewasa. Namun, proses lainnya, yang disebut stereocilia, yang hadir di semua sel-sel rambut. Mereka memiliki inti yang terdiri dari filamen aktin paralel. aktin ini dilapisi dengan berbagai isoform myosin. Dalam rumpun proses pada setiap sel, ada struktur yang teratur. Sepanjang sumbu terhadap kinocilium itu, peningkatan stereocilia semakin tinggi; sepanjang sumbu tegak lurus, semua stereocilia adalah ketinggian yang sama.
h. Elektrik
Potensi selaput sel-sel rambut adalah sekitar -60 mV. Ketika stereocilia didorong ke arah kinocilium, potensi membran menurun menjadi sekitar -50 mV. Ketika bundel proses didorong dalam arah yang berlawanan, sel hyperpolarized. Menggusur proses dalam arah tegak lurus terhadap sumbu ini tidak memberikan perubahan potensial membran, dan menggusur proses dalam arah yang pertengahan antara kedua arah menghasilkan depolarisasi atau hyperpolarization yang proporsional dengan sejauh mana arah yang menuju atau jauh dari kinocilium. Dengan demikian, rambut proses menyediakan mekanisme untuk menghasilkan perubahan potensial membran yang proporsional dengan arah dan jarak bergerak rambut.
Page
i.
Pembentukan Potensial Potensial Aksi pada Serabut Saraf Aferen
Seperti disebutkan di atas, proses proyeksi sel-sel rambut ke endolymph sedangkan basis bermandikan perilymph. Pengaturan ini diperlukan untuk produksi normal potensi generator. perilymph ini terbentuk terutama dari plasma. Di sisi lain, endolymph terbentuk di media skala oleh vascularis stria dan memiliki konsentrasi tinggi K + dan konsentrasi rendah Na +. Sel di vascularis stria memiliki konsentrasi tinggi Na +-K + ATPase. Selain itu, tampak bahwa ada K electrogenic unik + pompa di vascularis stria, yang menjelaskan kenyataan bahwa media skala yang elektrik positif sebesar 85 mV relatif terhadap vestibule skala dan skala timpani. Sangat halus proses yang disebut link ujung mengikat ujung stereocilium setiap sisi tetangga yang lebih tinggi, dan di persimpangan di sana tampaknya saluran kation mekanis sensitif dalam proses yang lebih tinggi. Ketika stereocilia pendek didorong ke arah yang lebih tinggi, waktu buka dari kenaikan saluran. K + kation yang paling berlimpah di endolymph-dan Ca 2+ masuk melalui saluran tersebut dan menghasilkan depolarisasi. Masih ada ketidakpastian yang cukup tentang peristiwa berikutnya. Namun, satu hipotesis adalah bahwa motor molekul di tetangga yang lebih tinggi langkah berikutnya saluran menuju dasar, melepaskan ketegangan di link ujung. Ini menyebabkan saluran untuk menutup dan memungkinkan pemulihan keadaan istirahat. Motor ternyata adalah berbasis myosin Depolarisasi sel rambut menyebabkan mereka untuk merilis neurotransmitter, mungkin glutamin, glutamin, yang memulai memulai depolarisasi dari tetangga neuron neuron aferen. K + yang masuk ke sel-sel rambut melalui saluran kation mekanis sensitif didaur ulang. Memasuki sel sustentacular dan kemudian melewati ke sel sustentacular lain dengan cara sambungan ketat. Pada koklea, akhirnya mencapai vascularis stria dan dikeluarkan kembali ke endolymph, melengkapi siklus.
Page
4,5,6
2.2 PRESBIKUSIS 2.2.1 Definisi
Presbikusis adalah tuli sensorineural pada usia lanjut akibat proses degenerasi organ pendengaran, simetris (terjadi pada kedua sisi telinga) yang terjadi secara progresif lambat, dapat dimulai pada frekuensi rendah atau tinggi serta tidak ada kelainan yang mendasari selain proses menua secara umum.
1,7
2.2.2 Etiologi
Schuknecht menerangkan bahwa penyebab kurang pendengaran akibat degenerasi ini dimulai terjadinya atrofi di bagian epitel dan saraf pada organ corti. Lambat laun secara progresif terjadi degenerasi sel ganglion spiral pada daerah basal hingga ke daerah apeks yang pada akhirnya terjadi degenerasi sel-sel pada jaras saraf pusat dengan manifestasi gangguan pemahaman bicara. Kejadian presbikusis diduga mempunyai hubungan dengan factor-faktor herediter, metabolisme, aterosklerosis, bising, gaya hidup atau bersifat multifaktor.
1,7
2.2.3 Patogenesis Patogenesis
Presbikusis dapat dijelaskan dari beberapa kemungkinan patogenesis, yaitu degenerasi koklea, degenerasi sentral, dan beberapa mekanisme mokuler, seperti faktor gen, stress oksidatif, dan gangguan transduksi sinyal. 7,8,9 a. D egenerasi generasi K okl ea
Presbikusis terjadi karena degenerasi stria vaskularis yang berefek pada nilai potensial endolimfe yang menurun menjadi 20mV atau lebih. Pada presbikusis terlihat gambaran khas degenerasi stria yang mengalami penuaan, terdapat penurunan pendengaran sebesar 40-50 dB dan potensial endolimfe 20 mV (normal-90 mV). b. D egenerasi generasi Sentr Sentr al
Perubahan yang terjadi akibat hilangnya fungsi nervus auditorius meningkatkan nilai ambang dengar atau compound action potensial (CAP). Fungsi input-output dari CAP terefleksi juga pada fungsi input-output pada potensial saraf pusat, memungkinkan terjadinya asinkronisasi aktifitas nervus auditorius dan penderita mengalami kurang pendengaran dengan pemahaman bicara buruk.
Page
c. M ekanisme M olekul olekul er
i. Faktor Genetik Strain yang berperan terhadap presbikusis, yaitu C57BL/6J merupakan protein pembawa mutasi dalam gen cadherin 23 (Cdh23), Cdh23), yang mengkode komponen ujung sel rambut koklea. Pada jalur intrinsik sel mitokondria mengalami apoptosis pada strain C57BL/6J yang dapat mengakibatkan penurunan pendengaran. ii. Stres oksidatif Seiring dengan pertambahan usia kerusakan sel akibat stress oksidatif bertambah
dan
menumpuk
selama
bertahun-tahun
yang
akhirnya
menyebabkan proses penuaan. Reactive oxygen species (ROS) menimbulkan kerusakan mitokondria mtDNA dan kompleks protein jaringan koklea sehingga terjadi disfungsi pendengaran. iii. Gangguan Transduksi Sinyal Ujung sel rambut organ korti berperan terhadap transduksi mekanik, merubah stimulus mekanik menjadi sinyal elektrokimia Gen famili cadherin 23 (CDH23) dan protocadherin 15 (PCDH15) diidentifikasi sebagai penyusun ujung sel rambut koklea yang berinteraksi untuk transduksi mekanoelektrikal. Terjadinya mutasi menimbulkan defek dalam interaksi molekul ini dan menyebabkan gangguan pendengaran. 7,8,9
2.2.4 Patofisiologi
Penurunan sensitivitas ambang suara pada frekuensi tinggi merupakan tanda utama presbikusis. Perubahan dapat terjadi pada dewasa muda, muda, tetapi terutama terjadi pada usia 60 tahun keatas. Terjadi perluasan ambang suara dengan bertambahnya waktu terutama pada frekuensi rendah. Kasus yang banyak terjadi adalah kehilangan sel rambut luar pada basal koklea. Presbikusis sensori memiliki kelainan spesifik, seperti akibat trauma bising. Pola konfigurasi audiometri presbikusis sensori adalah penurunan frekuensi tinggi yang curam, seringkali terdapat notch (takik) pada frekuensi 4kHz (4000 Hz). Faktor lain seperti genetik, usia, ototoksis dapat memperberat penurunan pendengaran. Perubahan usia yang akan mempercepat proses kurang pendengaran dapat dicegah apabila paparan bising dapat dicegah. Goycoolea dkk, menemukan kurang pendengaran ringan pada kelompok penduduk yang tinggal di daerah sepi Page
(Easter Island) lebih sedikit jika dibandingkan kelompok penduduk yang tinggal di tempat ramai dalam jangka waktu 3-5 tahun. Kesulitan mengontrol efek bising pada manusia yang memiliki struktur dan fungsi yang sama dengan mamalia, Mills dkk, menyatakan bahwa terdapat kurang pendengaran lebih banyak akibat usia pada kelompok hewan yang tinggal t inggal di tempat bising. Interaksi efek bising dan usia belum dapat dimengerti sepenuhnya, oleh karena kedua faktor awalnya mempengaruhi frekuensi tinggi pada koklea. Bagaimanapun, kerusakan akibat bising ditandai kenaikan ambang suara pada frekuensi 3-6 kHz, walaupun awalnya dimulai pada frekuensi tinggi (biasanya 8 kHz).
1,7,8
2.2.5 Klasifikasi
Schuknecht membagi klasifikasi presbikusis menjadi 4 jenis: Sensori (outer hair-cell), neural (ganglion-cell), metabolik (strial atrophy), dan koklea konduktif (stiffness of the basilar membrane). Schuknecht menambahkan dua kategori: mixed dan indeterminate, terdapat 25% kasus, dimana terjadi akibat perubahan patologi yang bermacama-macam. Prevalensi terbanyak menurut penelitian adalah jenis metabolic 34,6%, jenis lainnya neural 30,7%, mekanik 22,8% dan sensorik 11,9%.
1. Sensori
Tipe ini menunjukkan atrofi epitel disertai hilangnya sel-sel rambut dan sel penyokong organ corti. Proses berasal dari bagian basal koklea dan perlahan-lahan menjalar ke daerah apeks. Perubahan ini berhubungan dengan penurunan ambang frekuensi tinggi, yang dimulai setelah usia pertengahan. Secara histologi, atrofi dapat terbatas hanya beberapa millimeter awal dari basal koklea dan proses berjalan dengan lambat. Beberapa teori mengatakan perubahan ini terjadi akibat akumulasi dari granul pigmen lipofusin. Ciri khas dari tipe sensory presbyacusis presbyacusis ini adalah terjadi penurunan pendengaran secara tiba-tiba pada frekuensi tinggi (slooping). (Gambar 2.3a.) Gambaran konfigurasi menurut Schuknecht, jenis sensori adalah tipe noise-induced hearing loss (NIHL). Banyak terdapat pada laki-laki dengan riwayat bising.
Page
1,7,8
Gambar 2.3a. Audiogram sensory presbyacusis; presbyacusis; 2.3b. Audiogram neural presbyacusis
2. Neural
Tipe ini memperlihatkan atrofi sel-sel saraf di koklea dan jalur saraf pusat. Atrofi terjadi mulai dari koklea, dengan bagian basilarnya sedikit lebih banyak terkena dibanding sisa dari bagian koklea lainnya. Tidak didapati adanya penurunan ambang terhadap frekuensi tinggi bunyi. Keparahan tipe ini menyebabkan penurunan diskriminasi kata-kata yang secara klinik berhubungan dengan presbikusis neural dan dapat dijumpai sebelum terjadinya gangguan pendengaran. Efeknya tidak disadari sampai seseorang berumur lanjut sebab gejala tidak akan timbul sampai 90% neuron akhirnya hilang. Pengurangan jumlah sel-sel neuron ini sesuai dengan normal speech discrimination. Bila jumlah neuron ini berkurang di bawah yang dibutuhkan untuk tranmisi getaran, terjadilah neural presbyacusis. Menurunnya jumlah neuron pada koklea lebih parah terjadi pada basal koklea. Gambaran klasik: speech discrimination sangat berkurang dan atrofi yang luas pada ganglion spiralis (cookie-bite).(Gambar 2.3b.)
3. Metabolik (Strial presbyacusis) presbyacusis)
Tipe presbikusis yang sering didapati dengan ciri khas kurang pendengaran yang mulai timbul pada dekade ke-6 dan berlangsung perlahan- lahan. Kondisi ini diakibatkan atrofi stria vaskularis. Histologi: Atrofi pada stria vaskularis, lebih parah pada separuh dari apeks koklea. Stria vaskularis normalnya berfungsi menjaga
Page
keseimbangan bioelektrik, kimiawi dan metabolik koklea. Proses ini berlangsung pada seseorang yang berusia ber usia 30-60 tahun. Berkembang dengan d engan lambat dan mungkin bersifat familial. Dibedakan dari tipe presbikusis lain yaitu pada strial presbyacusisini gambaran audiogramnya rata, dapat mulai frekuensi rendah, speech discrimination bagus sampai batas minimum pendengarannya melebihi 50 dB (flat). Penderita dengan kasus kardiovaskular (heart attacks, stroke, intermittent claudication) dapat mengalami prebikusis tipe ini serta menyerang pada semua jenis kelamin namun lebih nyata pada perempuan .(Gambar 2.4a.)
Gambar 2.4a. Audiogram metabolic presbyacusis; 2.4b. Audiogram mechanical presbyacusis
4. Koklea konduktif
Tipe kekurangan pendengaran ini disebabkan gangguan gerakan mekanis di membrane basalis. Gambaran khas audiogram yang menurun dan simetris (ski-sloop). Histologi: Tidak ada perubahan morpologi pada struktur koklea ini. Perubahan atas respon fisik khusus dari membran basalis lebih besar di bagian basal karena lebih tebal dan jauh lebih kurang di apikal, di mana disini lebih lebar dan lebih tipis. Kondisi ini disebabkan oleh penebalan dan kekakuan sekunder membran basilaris koklea. Terjadi perubahan gerakan mekanik dari duktus duktus koklearis dan atrofi dari ligamentum spiralis. Berhubungan dengan tuli sensorineural yang berkembang sangat lambat. (Gambar 2.4b.)
1,7,8
Page
2.2.6 Diagnosis a. Anamnesis
Gejala yang timbul adalah penurunan ketajaman pendengaran pada usia lanjut, bersifat sensorineural, simetris bilateral dan progresif lambat. Umumnya terutama terhadap suara atau nada yang tinggi. Tidak terdapat kelainan pada pemeriksaan telinga hidung tenggorok, seringkali merupakan kelainan yang tidak disadari. Penderita menjadi depresi dan lebih sensitif. Kadang-kadang disertai dengan tinitus yaitu persepsi munculnya suara baik di telinga atau di kepala. Faktor risiko presbikusis adalah: 1) Paparan bising, 2) merokok, 3) obat-obatan, 4) hipertensi, dan 5) riwayat keluarga. Orang dengan riwayat bekerja di tempat bising, bis ing, tempat rekreasi yang bising, dan penembak (tentara) akan mengalami kehilangan pendengaran pada frekuensi tinggi. Penggunaan obat-obatan antibiotik golongan aminoglikosid, cisplatin, diuretik, atau anti inflamasi dapat berpengaruh terhadap terjadinya presbikusis. 1,7,9
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada telinga biasanya normal setelah pengambilan serumen, yang merupakan problem pada penderita usia lanjut dan penyebab kurang pendengaran terbanyak. Pemberian sodium bicarbonat solusi topikal 10%, sebagai serumenolitik. Pada membran timpani normal tampak transparan. 7,9
c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan misalnya pemeriksaan audiometri nada murni, menunjukkan tuli saraf nada tinggi, bilateral dan simetris. Penurunan yang tajam (slooping) pada tahap awal setelah frekuensi 2000 Hz. Gambaran ini khas pada presbikusis sensorik dan neural. Kedua jenis presbikusis ini sering ditemukan. Garis ambang dengar pada audiogram jenis metabolik dan mekanik lebih mendatar, kemudian pada tahap berikutnya berangsur-angsur terjadi penurunan. Semua jenis presbikusis tahap lanjut juga terjadi penurunan pada frekuensi yang lebih rendah. Audiometri tutur menunjukkan adanya gangguan diskriminasi wicara (speech discrimination) dan biasanya keadaan ini jelas terlihat pada presbikusis jenis neural dan Page
koklear. Variasi nilai ambang audiogram antara telinga satu dengan lainnya pada presbikusis ini dapat terjadi sekitar 5-10 dB. Manusia sebenarnya sudah mempunyai strain DNA yang menyandi terjadinya presbikusis. Sehingga dengan adanya penyebab multifaktor risiko akan memperberat atau mempercepat presbikusis terjadi lebih awal. Pemeriksaan
audiometri
tutur
pada
kasus
presbikusis
sentral
didapatkan pemahaman bicara normal sampai tingkat phonetically balanced words dan akan memburuk seiring dengan terjadinya overstimulasi pada koklea ditandaidengan adanya roll over. Penderita presbikusis sentral pada intensitas tinggi menunjukkan penurunan dalam nilai ambang tutur sebesar 20% atau lebih.
1,7,9
d. Skrining pendengaran
Skrining pendengaran dilakukan pada pemeriksaan fisik rutin atau pada penderita dengan usia diatas 60 tahun. Pertanyaan yang diberikan adakah ada kah masalah dengan pendengaran? Sangat efektif dan disertai penggunaan alat sensitif untuk mendeteksi presbikusis.Sepuluh item dari Hearing handicap inventory for the elderly-short (HHIE-S) banyak digunakan untuk skrining. Penilaian klinis seperti, tes bisik dan isyarat seringkali tidak jelas dan tidak efektif dalam skrining. Audiometri yang dilakukan oleh perawat atau seorang asisten merupakan pemeriksaan praktis untuk mendeteksi kurang pendengaran yang signifikan. Pemeriksaan yang dibutuhkan untuk skrining audiometri harus jelas, biaya murah dan dapat diterima oleh penderita. Standar tes skrining audiometri pada level frekuensi 1 kHz, 2 kHz, dan 3 kHz dan level intensitas 25 dB, 40 dB, dan 60 dB. Kelainan pada frekuensi 25 dB bagi penderita dewasa muda atau 40 dB bagi usia lanjut merupakan penilaian yang tepat. Indikasi pemeriksaan metabolik dilakukan pada penderita yang belum pernah melakukan pemeriksaan kesehatan terutama dengan riwayat diabetes, disfungsi renal, hipertensi, dan hiperlipidemi.
Page
1,7,9
2.2.7 Faktor Resiko
Presbikusis diduga berhubungan dengan faktor herediter, metabolisme, aterosklerosis, bising, gaya hidup, dan pemakaian beberapa obat. Berbagai faktor risiko tersebut dan hubungannya dengan presbikusis adalah sebagai berikut.
a. Usia dan jenis kelamin
Presbikusis rata-rata terjadi pada usia 60-65 tahun ke atas. Pengaruh usia terhadap gangguan pendengaran berbeda antara laki-laki dan perempuan. Laki-laki lebih banyak mengalami penurunan pendengaran pada frekuensi tinggi dan hanya sedikit penurunan pada frekuensi rendah bila dibandingkan dengan perempuan. Perbedaan jenis kelamin pada ambang dengar frekuensi tinggi ini disebabkan laki-laki umumnya lebih sering terpapar bising di tempat kerja dibandingkan perempuan Sunghee et al. menyatakan bahwa perbedaan pengaruh jenis kelamin pada presbikusis tidak seluruhnya disebabkan perubahan di koklea. koklea. Perempuan memiliki bentuk daun dan liang telinga yang lebih kecil sehingga dapat menimbulkan efek masking noise pada frekuensi rendah. Penelitian di Korea Selatan menyatakan terdapat penurunan pendengaran pada perempuan sebesar 2 kHz lebih buruk dibandingkan lakilaki. Pearson menyatakan sensitivitas pendengaran lebih baik pada perempuan daripada laki-laki.
b. Hipertensi
Hipertensi yang berlangsung lama dapat memperberat resistensi vaskuler yang mengakibatkan disfungsi sel endotel pembuluh darah disertai peningkatan viskositas darah, penurunan aliran darah kapiler dan transpor oksigen. Hal tersebut mengakibatkan kerusakan sel-sel auditori sehingga proses transmisi sinyal mengalami gangguan yang menimbulkan gangguan komunikasi. Kurang pendengaran sensori neural dapat terjadi akibat insufisiensi mikrosirkuler pembuluh darah seperti emboli, perdarahan, atau vasospasme.
Page
c. Diabetes mellitus
Pada pasien dengan diabetes melitus (DM), glukosa yang terikat pada protein dalam proses glikosilasi akan membentuk advanced glicosilation end product (AGEP) yang tertimbun dalam jaringan dan mengurangi elastisitas dinding pembuluh darah (arteriosklerosis). Proses selanjutnya adalah dinding pembuluh darah semakin menebal dan lumen menyempit yang disebut mikroangiopati. Mikroangiopati pada organ koklea akan menyebabkan atrofi dan berkurangnya sel rambut, bila keadaan ini terjadi pada vasa nervus VIII, ligamentum dan ganglion spiral pada sel Schwann, degenerasi myelin, dan kerusakan axon maka akan menimbulkan neuropati. National Health Survey USA melaporkan bahwa 21% penderita diabetik menderita presbikusis terutama pada usia 60-69 tahun. Hasil audiometri penderita DM menunjukkan bahwa frekuensi derajat penurunan pendengaran pada kelompok ini lebih tinggi bila dibandingkan penderita tanpa DM.
d. Hiperkolesterol
Hiperkolesterolemia adalah salah satu gangguan kadar lemak dalam darah (dislipidemia) di mana kadar kolesterol dalam darah lebih dari 240 mg/dL.
Keadaan
tersebut
dapat
menyebabkan
penumpukan
plak
/atherosklerosis pada tunika intima. Patogenesis atherosklerosis adalah arteroma dan arteriosklerosis yang terdapat secara bersama. Arteroma merupakan degenerasai lemak dan infiltrasi zat lemak pada dinding pembuluh nadi pada arteriosklerosis atau pengendapan bercak kuning keras bagian lipoid dalam tunika intima arteri sedangkan arteriosklerosis adalah kelainan dinding arteri atau nadi yang ditandai dengan penebalan dan hilangnnya elastisitas/ pengerasan pembuluh nadi. Keadaan tersebut dapat menyebabkan gangguan aliran darah dan transpor oksigen. Teori ini sesuai dengan penelitian Villares yang menyatakan terdapat hubungan antara penderita hiperkolesterolemia dengan penurunan pendengaran.
Page
e. Merokok
Rokok mengandung nikotin dan karbonmonoksida yang mempunyai efek mengganggu peredaran darah, bersifat ototoksik secara langsung, dan merusak sel saraf organ koklea. Karbonmonoksida menyebabkan iskemia melalui produksi karboksi-hemoglobin (ikatan antara CO dan haemoglobin) sehingga hemoglobin menjadi tidak efisien mengikat oksigen. Seperti diketahui, ikatan antara hemoglobin dengan CO jauh lebih kuat ratusan kali dibanding dengan oksigen. Akibatnya, terjadi gangguan suplai oksigen ke organ korti di koklea dan menimbulkan efek iskemia. Selain itu, efek karmonmonoksida lainnya adalah spasme pembuluh darah, kekentalan darah, dan arteriosklerotik. Insufisiensi sistem sirkulasi darah koklea yang diakibatkan oleh merokok menjadi penyebab gangguan pendengaran pada frekuensi ti nggi yang progresif. Pembuluh darah yang menyuplai darah ke koklea tidak mempunyai kolateral sehingga tidak memberikan alternatif suplai darah melalui jalur lain. Mizoue et al . meneliti pengaruh merokok dan bising terhadap gangguan pendengaran melalui data pemeriksaan kesehatan 4.624 pekerja pabrik baja di Jepang. Hasilnya memperlihatkan gambaran yang signifikan terganggunya fungsi pendengaran pada frekuensi tinggi akibat merokok dengan risiko tiga kali lebih besar.
f.
Riwayat Bising
Gangguan pendengaran akibat bising adalah penurunan pendengaran tipe sensorineural yang awalnya tidak disadari karena belum mengganggu percakapan sehari-hari. Faktor risiko yang berpengaruh pada derajat parahnya ketulian ialah intensitas bising, frekuensi, lama pajanan per hari, lama masa kerja dengan paparan bising, kepekaan individu, umur, dan faktor lain yang dapat berpengaruh. Berdasarkan hal tersebut dapat dimengerti bahwa jumlah pajanan energi bising yang diterima akan sebanding dengan kerusakan yang didapat. Hal tersebut dikarenakan paparan terus menerus dapat merusak sel-sel rambut koklea.7,8,9
Page
2.2.8 Penatalaksanaan Penatalaksanaan
Presbiakusis tidak dapat disembuhkan. Gangguan dengar pada presbiakusis adalah tipe sensorineural dan tujuan penatalaksanaanya adalah untuk memperbaiki kemampuan pendengarannya dengan menggunakan alat bantu dengar. Alat ini berfungsi membantu penggunaan sisa pendengaran lebih dari 40 dB. Selain itu dapat juga digunakan assistive listening devices, devices, alat ini merupakan amplifikasi sederhana yang mengirimkan signal pada ruangan dengan menggunakan headset. 10,11 Pada presbiakusis dimana terjadi penurunan pendengaran bersifat progresif perlahan yang mulai terjadi pada nada tinggi, pada awalnya tidak terasa pendengaran menurun. Umumnya gangguan dengar baru disadari jika kegiatan sehari-hari mengalami kesulitan. Pada orang tua penurunan pendengaran sering disertai juga dengan penurunan diskriminasi bicara akibat perubahan SSP oleh proses menua yang kemudiaan mengakibatkan perubahan watak yang bersangkutan seperti mudah tersinggung, penurunan perhatian, penurunan konsentrasi, cepat emosi, dan berkurangnya daya ingat. Dengan demikian tidak semua penderita presbiakusis dapat diatasi dengan baik menggunakan alat bantu dengar terutama pada presbiakusis tipe neural. Pada keadaan dimana tidak dapat diatasi dengan bantuan dengar, penderita merasa adanya pennolakkan dari teman atau saudara yang selanjutnya akan mengakibatkan hubungan jadi tidak baik sehingga penderita akan menarik diri, terjadi pengurangan sosialisasi, sosi alisasi, penurunan fisik, f isik, penurunan aktifitas mental sehingga merasa kesepian, dan akhirnya dapat terjadi depresi dan paranoid. Untuk mengatasi hal ini dapat dicoba dengan cara latihan mendengar atau lip reading yaitu dengan cara membaca gerakan mulu orang yang menjadi lawan bicaranya. Penting juga dilakukan physiologic counseling yaitu memperbaiki mental penderita. Disini harus dijelaskan pada keluarganya bagaimana memperlakukan atau menghadapi penderita presbiakusis. 10,11 Penderita yang mengalami perubahan kohlear tetapi ganglia spiralis dan jaras sentral masih baik dapat digunakan kohlear implant. Rehabilitasi perlu sesegera mungkin untuk memperbaiki komunikasi. Hal ini akan memberikan kekuatan mental karena orang tua dengan gangguan dengar dianggap menderita senilitas, yaitu suatu hal yang biasa terjadi pada orang tua dan dianggap tidak perlu diperhatikan.
Page
Rehabilitasi pada penderita presbiakusis membutuhkan waktu dan kesabaran. Dibutuhkan gabungan ahli THT, audiologi, neurologi, dan psikologi untuk menangani penderita ini.
Alat Bantu Dengar
Pemasangan alat bantu dengar merupakan salah satu bagian yang penting dalam penatalaksanaan gangguan dengar pada presbiakusis agar dapat memanfaatkan sisa pendengaran semaksimal mungkin. Fungsi utamanya adalah untuk memperkuat (amplifikasi) bunyi sekitar sehingga dapat: 1. Mendengar percakapan untuk berkomunikasi 2. Mengatur nada dan volume suaranya sendiri 3. Mendengar atau menyadari adanya tanda bahaya 4. Mengenal lingkungan
Yang penting adalah bunyi untuk berkomunikasi antara manusia sehingga alat ini harus dapat menyaring dan memperjelas suara percakapan manusia yang berkisar antara 30-60 dB pada frekuensi 500-2.000 Hz Alat bantu dengar terdiri dari mikrofon (penerima suara), amplifer (pengeras suara), receiver (penerus suara), cetakan telinga/ ear mold (menyumbat liang telinga dan pengaruh suara ke telinga tengah).
10,11
Page
BAB III KESIMPULAN
Presbikusis adalah tuli sensorineural pada usia lanjut akibat proses degenerasi organ pendengaran, simetris (terjadi pada kedua sisi telinga) yang terjadi secara progresif lambat, dapat dimulai pada frekuensi rendah atau tinggi serta tidak ada kelainan yang mendasari selain proses menua secara umum. Kejadian presbikusis diduga mempunyai hubungan dengan factor-faktor herediter, metabolisme, aterosklerosis, bising, gaya hidup atau bersifat multifaktor. Berbagai faktor risiko tersebut dan hubungannya dengan presbikusis yaitu usia dan jenis kelamin, hipertensi, diabetes mellitus, hiperkolesterol, dan merokok. Presbikusis dapat dijelaskan dari beberapa kemungkinan patogenesis, yaitu degenerasi koklea, degenerasi sentral, dan beberapa mekanisme mokuler, seperti faktor gen, stress oksidatif, dan gangguan transduksi sinyal. Klasifikasi presbikusis menjadi 4 jenis: Sensori (outer hair-cell), neural (ganglion-cell), metabolik (strial atrophy), dan koklea konduktif (stiffness of the basilar membrane). Diagnose ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Presbiakusis tidak dapat disembuhkan. Gangguan dengar pada presbiakusis adalah tipe sensorineural dan tujuan penatalaksanaanya adalah untuk memperbaiki kemampuan pendengarannya dengan menggunakan alat bantu dengar. Alat ini berfungsi membantu penggunaan penggunaan sisa pendengaran lebih dari 40 dB.
Page
DAFTAR PUSTAKA
1. Soesilorini,
M.
2011.
Presbikusis.
Diunduh
dari:
eprints.undip.ac.id/31380/2/.pdf . [Diakses pada 10 Februari 2014] 2. Anonim.
2012.
Presbikusis.
Diunduh
dari:
http://www.scribd.com/doc/141952966/Referat-Presbikusis. [Diakses pada 10 http://www.scribd.com/doc/141952966/Referat-Presbikusis. Februari 2014 ] 3. Setiadi. 2007. Anatomi dan Fisiologi Manusia. Yogyakarta: Graha Ilmu. 4. Guyton, Arthur C, Hall, John E. 2007. Fisiologi Kedokteran edisi 11. Jakarta: EGC 5. Sherwood, lauralee. 2001. Fisiologi Manusia “Dari Sel ke Sistem” edisi 2. Jakarta: EGC 6. Yati.
2012.
Anatomi
dan
Fisiologi
Telinga.
Diunduh
dari:
http://udayatimade.blogspot.com/2012/06/anatomi-dan-fisiologi-telinga.html. [Diakses pada 12 Februari 2014] 7. Muyassaroh, M. 2013. Faktor Risiko Presbikusis - Health Science Journals. Diunduh dari: indonesia.digitaljournals.orgindex.php...11 indonesia.digitaljournals.orgindex.php...11.. [Diakses pada 11 Februari 2014] 8. Dipa dkk, 2012. Gangguan Pendengaran pada Lansia. Diunduh dari: http://muhammadananggadipa.wordpress.com/2012/01/12/gangguan pendengaran-pada-lansia/. [Diakses pendengaran-pada-lansia/. [Diakses pada 16 Februari 2014] 9. Anonim.
2012.
Presbikusis.
Diunduh
dari:
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/30607/4/Chapter%20II.pdf. [Diakses pada 12 Februari 2014] 10. Dewi,
Afriani.
2011.
Presbiakusis.
Diunduh
dari:
http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2009/05/presbiakusis.pdf. [Diakses pada 16 Februari 2014] 11. Shohet J.A, Talavera F, Pharm D, Gianoli G, Slack, dkk. Inner ear, Presbycusis. 2005. Diunduh dari: http/www/emedicine.com. [Diakses pada 16 Februari 2014]
Page
Catatan
FISIOLOGI TELINGA: PENDENGARAN
Secara umum, kenyaringan suara berhubungan dengan amplitudo gelombang suara dan nada suara dengan berhubungan frekuensi (jumlah gelombang per unit waktu). Semakin besar amplitudo, makin keras suara, dan semakin besar frekuensi, semakin tinggi nada suaranya. Namun, pitch juga ditentukan oleh faktor-faktor kurang dipahami lain selain frekuensi, dan frekuensi mempengaruhi kenyaringan, karena ambang pendengaran lebih rendah di beberapa frekuensi dari yang lain. Amplitudo dari gelombang suara dapat dinyatakan dalam perubahan tekanan maksimum pada gendang telinga, tetapi skala relatif lebih nyaman. Skala desibel adalah skala tertentu. Intensitas suara dalam satuan bels adalah logaritma rasio intensitas suara itu dan suara standar. Sebuah desibel (dB) adalah 0,1 bel. Oleh karena itu, intensitas suara adalah sebanding dengan kuadrat tekanan suara. Tingkat referensi standar suara yang diadopsi oleh Acoustical Society of America sesuai dengan 0 desibel pada tingkat tekanan 0,000204 × dyne/cm2, nilai yang hanya di ambang pendengaran bagi manusia rata-rata. Penting untuk diingat bahwa skala desibel adalah skala log. Oleh karena itu, nilai 0 desibel tidak berarti tidak adanya suara tapi tingkat intensitas suara yang sama dengan yang standar. Lebih jauh lagi, 0 – 140 decibel dari ambang tekanan sampai tekanan yang berpotensi merusak organ Corti sebenarnya merupakan 10 7 (10 juta) kali lipat tekanan suara. Frekuensi suara yang dapat didengar untuk manusia berkisar antara 20 sampai maksimal 20.000 20.000 siklus per detik (cps, Hz). Ambang telinga manusia bervariasi dengan nada suara, sensitivitas terbesar berada antara 1000 - 4000-Hz. Frekuensi dari suara pria rata-rata dalam percakapan adalah sekitar 120 Hz dan bahwa dari suara wanita rata-rata sekitar 250 Hz. Jumlah frekuensi yang dapat dibedakan dengan individu rata-rata sekitar 2000, namun musisi yang terlatih dapat memperbaiki angka ini cukup. Pembedaan dari frekuensi suara yang terbaik berkisar antara 1000 - 3000Hz dan lebih buruk pada frekuensi yang lebih tinggi atau lebih rendah.
Masking
Sudah menjadi pengetahuan umum bahwa kehadiran satu suara menurunkan kemampuan individu untuk mendengar suara lain. Fenomena ini dikenal sebagai masking. Hal ini diyakini karena perangsangan reseptor pendengaran baik secara
Page
relatif ataupun secara absolut terhadap rangsangan lain. Tingkat dimana nada memberikan efek masking terhadap nada lain tergantung dari frekuensinya.
Transmisi Suara
Telinga mengubah gelombang suara pada lingkungan luar menjadi potensial aksi pada saraf-saraf pendengaran. Getaran diubah oleh gendang telinga dan tulangtulang pendengaran menjadi energi gerak yang menggerakkan kaki dari stapes. Pergerakan ini akan memberikan gelombang pada cairan di telinga dalam. Getaran pada organ korti akan menghasilkan menghasilkan potensial aksi di saraf-saraf pendengaran
Fungsi dari Membran Timpani dan Tulang-tulang Pendengaran Pendengaran
Dalam menanggapi perubahan tekanan yang dihasilkan oleh gelombang suara pada permukaan eksternal, membran timpani bergerak masuk dan keluar. Membran itu berfungsi sebagai resonator yang mereproduksi getaran dari sumber suara. Membran akan berhenti bergetar segera ketika berhenti gelombang suara. Gerakan dari membran timpani yang diteruskan kepada manubrium maleus. Maleus bergerak pada sumbu yang melalui prosesus brevis dab longusnya, sehingga mentransmisikan getaran manubrium ke inkus. Inkus bergerak sedemikian rupa sehingga getaran ditransmisikan ke kepala stapes. Pergerakan dari kepala stapes mengakibatkan ayunan ke sana kemari seperti pintu berengsel di pinggir posterior dari jendela oval. Ossicles pendengaran berfungsi sebagai sistem tuas yang mengubah getaran resonansi membran timpani menjadi gerakan stapes terhadap skala vestibuli yang berisi perilymph di koklea. Sistem ini meningkatkan tekanan suara yang tiba di jendela oval, karena tindakan tuas dari maleus dan inkus mengalikan gaya 1,3 kali dan luas membran timpani jauh lebih besar daripada luas kaki stapes dari stapes. Terdapat kehilangan energi suara sebagai akibat dari resistensi tulang pendengaran, tetapi dalam penelitian didapatkan bahwa pada frekuensi di bawah 3000 Hz, 60% dari insiden energi suara pada membran timpani diteruskan ke cairan di dalam koklea
Refleks Timpani
Saat otot-otot telinga tengah berkontraksi (m.tensor tympani dan m.stapedius), mereka akan menarik manubrium mallei kedalam dan kaki-kaki dari stapes keluar. Hal ini akan menurukan transmisi suara. Suara keras akan menginisiasi refleks kontraksi dari otot-otot ini yang dinamakan refleks tympani. Fungsinya adalah Page
protektif, yang akan memproteksi dari suara s uara keras agar tidak t idak menghasilkan m enghasilkan stimulasi stimulas i yang berlebihan dari reseptor auditori. Tapi, refleks ini memiliki waktu reaksi untuk menghasilkan refleks selama 40-160 ms, sehingga tidak akan memberikan perlindungan pada stimulasi yang cepat seperti tembakan senjata.
Konduksi Tulang dan Konduksi Udara
Konduksi gelombang suara ke cairan di telinga bagian dalam melalui membran timpani dan tulang pendengaran, sebagai jalur utama untuk pendengaran normal, disebut konduksi tulang pendengaran. Gelombang suara juga memulai getaran dari membran timpani sekunder yang menutup jendela bulat. Proses ini, penting dalam pendengaran normal, disebut sebagai konduksi udara. Jenis ketiga konduksi, konduksi tulang, adalah transmisi getaran tulang tengkorak dengan cairan dari telinga bagian dalam. konduksi tulang yang cukup besar terjadi ketika garpu tala atau benda bergetar lainnya diterapkan langsung ke tengkorak. Rute ini juga memainkan peranan dalam transmisi suara yang sangat keras
Perjalanan Gelombang
Pergerakan dari kaki stapes menghasilkan serangkaian perjalanan gelombang di perilymph pada skala vestibuli. Sebagai gelombang bergerak ber gerak naik koklea, yang tinggi meningkat menjadi maksimum dan kemudian turun dari cepat. Jarak dari stapes ke titik ketinggian maksimum bervariasi dengan frekuensi getaran memulai gelombang. suara bernada tinggi menghasilkan gelombang yang mencapai ketinggian maksimum dekat pangkal koklea; suara bernada rendah menghasilkan gelombang yang puncak dekat puncak. Dinding tulang dari skala vestibule yang kaku, tapi membran Reissner adalah fleksibel. Membran basilaris tidak di bawah ketegangan, dan juga siap tertekan ke dalam skala timpani oleh puncak gelombang dalam skala vestibule. Perpindahan dari cairan dalam skala timpani yang hilang ke udara pada jendela bundar. Oleh karena itu, suara menghasilkan distorsi pada membran basilaris, dan situs di mana distorsi ini maksimum ditentukan oleh frekuensi gelombang suara. Bagian atas sel-sel rambut pada organ Corti diadakan kaku oleh lamina retikuler, dan rambut dari sel-sel rambut luar tertanam dalam membran tectorial. Ketika bergerak stapes, kedua membran bergerak ke arah yang sama, tetapi mereka bergantung pada sumbu yang berbeda, sehingga ada gerakan geser yang lengkungan bulu. Rambut dari sel-sel rambut batin tidak melekat pada membran tectorial, tetapi mereka tampaknya Page
dibengkokkan oleh fluida bergerak antara membran tectorial dan sel-sel rambut yang mendasarinya.
Fungsi dari Sel Rambut
Sel-sel rambut dalam, sel-sel sensoris primer yang menghasilkan potensial aksi pada saraf pendengaran, dirangsang oleh pergerakan cairan pada telinga dalam. Sel-sel rambut luar, di sisi lain, memiliki fungsi yang berbeda. Ini menanggapi suara, seperti sel-sel rambut dalam, tapi depolarisasi membuat mereka mempersingkat dan hiperpolarisasi membuat mereka memperpanjang. Mereka melakukan ini lebih dari bagian yang sangat fleksibel dari membran basal, dan tindakan ini entah bagaimana meningkatkan amplitudo dan kejelasan suara. Perubahan pada sel rambut luar terjadi secara paralel dengan perubahan prestin, protein membran, dan protein ini mungkin menjadi protein motor sel-sel rambut luar. Sel-sel rambut luar menerima persarafan kolinergik melalui komponen eferen dari saraf pendengaran, dan asetilkolin hyperpolarizes sel. Namun, fungsi fisiologis dari persarafan ini tidak diketahui.
Potensial Aksi pada Saraf-saraf Pendengaran Pendengaran
Frekuensi potensial aksi dalam satu serat saraf pendengaran adalah proporsional dengan kenyaringan dari rangsangan suara. Pada intensitas suara yang rendah, melepaskan setiap akson suara hanya satu frekuensi, dan frekuensi ini bervariasi dari akson ke akson tergantung pada bagian dari koklea dari serat yang berasal. Pada intensitas intensi tas suara yang lebih tinggi, debit akson individu untuk spektrum yang lebih luas dari frekuensi suara khususnya untuk frekuensi rendah dari yang di mana simulasi ambang terjadi. Penentu utama dari pitch yang dirasakan ketika sebuah gelombang suara pemogokan telinga adalah tempat di organ Corti yang maksimal dirangsang. Gelombang perjalanan yang didirikan oleh nada menghasilkan depresi puncak membran basilaris, dan stimulasi reseptor akibatnya maksimal, pada satu titik. Seperti disebutkan di atas, jarak antara titik dan stapes berbanding terbalik dengan nada suara, nada rendah menghasilkan stimulasi maksimal pada puncak koklea dan nada tinggi memproduksi stimulasi maksimal di pangkalan. Jalur dari berbagai bagian koklea ke otak yang berbeda. Sebuah faktor tambahan yang terlibat dalam persepsi pitch pada frekuensi suara kurang dari 2000 Hz mungkin pola potensi aksi pada saraf Page
pendengaran. Ketika frekuensi cukup rendah, serat-serat saraf mulai merespon dengan dorongan
untuk
setiap
siklus
gelombang
suara.
Pentingnya
efek
volley,
bagaimanapun, adalah terbatas; frekuensi potensial aksi dalam serabut s erabut saraf diberikan pendengaran menentukan terutama kenyaringan, kenyaringan, bukan lapangan, dari suara. Walaupun pitch suara tergantung terutama pada frekuensi gelombang suara, kenyaringan juga memainkan bagian; nada rendah (di bawah 500 Hz) tampaknya nada rendah dan tinggi (di atas 4000 Hz) tampak lebih tinggi dengan meningkatnya kekerasan mereka. Jangka waktu juga mempengaruhi pitch sampai tingkat kecil. Pitch dari nada tidak dapat dirasakan kecuali itu berlangsung selama lebih dari 0,01 s, dan dengan jangka waktu antara 0,01 dan 0,1 s, naik pitch dengan meningkatnya durasi. Akhirnya, nada suara kompleks yang mencakup harmonisa dari frekuensi yang diberikan masih dirasakan bahkan ketika frekuensi primer (hilang pokok) tidak ada.
Respon Saraf-saraf Pendengaran Pendengaran di Medula Oblongata
Respon dari neuron kedua dalam inti koklea terhadap suara rangsangan adalah seperti
pada
serat
saraf
pendengaran.
Frekuensi
dengan
intensitas
rendah
membangkitkan tanggapan yang bervariasi dari unit ke unit, dengan peningkatan intensitas suara, dan frekuensi yang respon terjadi menjadi lebih luas. Perbedaan utama antara respon dari neuron pertama dan kedua adalah adanya "cut off" lebih tajam di sisi frekuensi rendah di neuron meduler. Kekhususan ini lebih besar dari neuron orde kedua mungkin karena semacam proses penghambatan di batang otak, tapi bagaimana hal itu dicapai tidak diketahui.
Korteks Pendengaran Primer
Jalur impuls naik dari nukleus koklea bagian dorsal dan ventral melalui kompleks yang unilateral maupun kontralateral. Pada hewan, ada pola yang terorganisasi pada lokalisasi tonal dalam korteks pendengaran primer (area 41). Pada manusia, nada rendah yang di arahkan pada daerah anterolateral dan nada tinggi pada posteromedial di korteks pendengaran.
Area Lain yang Berhubungan dengan Pendengaran
Meningkatnya
ketersediaan
PET
scanning
dan
MRI
menyebabkan
peningkatan pesat dalam pengetahuan tentang daerah asosiasi as osiasi auditori pada manusia. Jalur pendengaran di korteks menyerupai jalur visual bahwa semakin kompleks Page
pengolahan informasi pendengaran pe ndengaran bersama mereka. Hal yang menarik adalah bahwa meskipun daerah pendengaran terlihat sangat sama pada kedua sisi otak, tetapi ada spesialisasi pada masing-masing hemisfer. Sebagai contoh, daerah Brodmann's 22 berkaitan
dengan
pemrosesan
sinyal
pendengaran
yang
berkaitan
dengan
pembicaraan. Selama pemrosesan bahasa, jauh lebih aktif di sisi kiri daripada sisi kanan. Area 22 di sisi kanan lebih peduli dengan melodi, nada, dan intensitas suara. Ada juga plastisitas besar dalam jalur pendengaran, dan, seperti jalur visual dan somastatik, mereka dimodifikasi oleh pengalaman. Contoh plastisitas pendengaran pada manusia adalah bahwa pada individu-individu yang menjadi tuli sebelum kemampuan bahasa sepenuhnya dikembangkan, melihat bahasa isyarat mengaktifkan daerah asosiasi pendengaran. Sebaliknya, orang yang menjadi buta dalam awal hidup akan menunjukkan lokalisasi suara yang lebih baik dibandingkan orang dengan penglihatan normal. Musisi memberikan contoh-contoh tambahan plastisitas pada kortikal. Pada individu, ada peningkatan ukuran daerah pendengaran diaktifkan oleh nada musik. Selain itu, pemain biola telah merubah somatosensori representasi dari wilayah yang jari-jari mereka gunakan dalam memainkan instrumen mereka. Musisi juga memiliki cerebellums lebih besar dari nonmusicians, mungkin karena belajar dalam gerakan jari yang tepat.
Mekanisme Pusat Pendengaran
Di perlihatkan bahwa serabut saraf dari ganglion spiralis organ Corti masuk Corti masuk ke nuklei koklearis yang terletak pada bagian atas medula oblongata. Pada tempat ini, semua serabut bersinaps. Kemudian sebagian isyarat dihantar ke atas ke batang otak sisi yang sama, tetapi sebagian besar menuju sisi yang berlawanan dan dihantarkan ke atas melalui rangkaian neuron di dalam nukleus olivaris superior, kolikulus inferior dan nucleus genikulatum mediale, akhirnya berakhir di dalam korteks pendengaran yang terletak di dalam girus superior lobus temporalis. Beberapa tempat penting harus dicatat dalam hubungannya dengan lintasan pendengaran. Pertama, implus dari masing – masing telinga dihantarkan melalui lintasan pendengaran kedua sisi batang otak hanya dengan sedikit lebih banyak penghantaran pada lintasan kontralateral.
Page
Kedua, banyak serabut kolateral dari traktus auditorius berjalan langsung ke dalam sistem retikularis batang otak. Sehingga bunyi dapat mengaktifkan keseluruhan otak. Ketiga, orientasi ruang derajat tinggi dipertahankan dalam serabut traktus yang berasal dari koklea yang semuanya menuju korteks. Ternyata, terdapat tiga representasi ruang frekuensi suara pada kolikulus inferior, satu representasi sangat tepat bagi frekuensi suara diskret pada korteks pendengaran dan beberapa representasi yang kurang tepat pada daerah asosiasi pendengaran.
Diskriminasi Arah Asal Suara
Seseorang menentukan arah asal suara paling sedikit dengan 2 mekanisme: (1) dengan selisih waktu antara antara masuknya suara ke dalam satu telinga dan ke telinga sisi lainnya dan (2) dengan membedakan antara intensitas suara dalam kedua telinga. Mekanisme pertama berfungsi paling baik bagi frekuensi di bawah 3000 siklus per detik, dan mekanisme intensitas bekerja paling baik pada frekuensi yang lebih tinggi karena kepala bekerja sebagai sawar suara dengan frekuensi tersebut. Mekanisme selisih waktu membedakan arah yang jauh yang lebih tepat daripada mekanisme intensitas, karena mekanisme selisih waktu tidak tergantung pada faktor – faktor faktor luar tetapi hanya tergantung pada interval waktu yang sebenarnya antara dua isyarat pendengaran. Bila seseorang melihat langsung pada suara, suara mencapai kedua telinga tepat pada saat yang sama, sedangkan bila telinga kanan lebih dekat ke suara daripada telinga kiri, isyarat suara dari telinga kanan dirasakan lebih dahulu daripada isyarat suara dari telinga kiri.
Mekanisme Saraf untuk Deteksi Arah suara
Destruksi korteks pendengaran pada kedua sisi otak baik pada manusia atau pada mamalia yang lebih rendah menyebabkan kehilangan sebagian besar kemampuannya mendeteksi arah asal suara. Namun, mekanisme untuk deteksi ini berlangsung mulai pada nuklei ovaris superior, walaupun memerlukan semua lintasan saraf dari nuklei ini ke korteks untuk interpretasi isyarat. Mekanisme ini diduga sebagai berikut : Bila suara masuk satu telinga segera sebelum ia masuk telinga lainnya, isyarat dari telinga pertama menghambat neuron – neuron pada nukleus olivaris superior ipsilateral, dan penghambatan ini berlangsung selama kurang dari satu milidetik. Oleh Page
karena itu, beberapa saat setelah suara mencapai telinga pertama, lintasan untuk isyarat eksitasi dari telinga sisi yang lain berada dalam keadaan terhambat. Selanjutnya, neuron – neuron tertentu dari nuklei olivaris superior medialis mempunyai waktu penghambatan yang lebih lama daripada neuron lainnya. Oleh karena itu, bila isyarat suara dari telinga yang lain masuk ke nukleus olivaris superior yang dihambat, isyarat tidak dapat mendaki lintasan pendengaran melalui beberapa neuron tetapi tidak melalui neuron lainnya. Dan neuron tertentu tempat isyarat lewat ditentukan oleh selisih waktu suara antar kedua teling. Jadi, timbul corak ruang perangsangan saraf, dengan suara yang selisihnya pendek merangsang satu set s et neuron secara maksimum dan suara dengan selisih lama merangsang kelompok neuron lainnya secara maksimum. Orientasi ruang isyarat ini kemudian dihantarkan semua ke korteks pendengaran tempat arah suara ditentukan oleh tempat dalam korteks yang dirangsang maksimum. Mekanisme deteksi arah suara ini sekali lagi menunjukkan bagaimana informasi dalam isyarat sensoris dipisahkan sebagai isyarat yang melalui berbagai tingkat aktivitas neuron. Dalam hal ini, “ kualitas” arah suara dipisahkan dari “ kualitas” nada suara pada tingkat nuklei olivaris superior.
Lokalisasi Suara
Penentuan arah dari mana suara berasal di bidang horizontal tergantung dari pendeteksian perbedaan waktu antara datangnya stimulus dalam dua telinga dan perbedaan konsekuensi dalam tahap gelombang suara pada kedua sisi, dan juga tergantung pada kenyataan bahwa suara itu lebih keras di sisi paling dekat dengan sumbernya. Perbedaan terdeteksinya waktu tiba suara, yang dapat lebih kecil dari 20 μs, dikatakan menjadi faktor yang paling penting pada frekuensi di bawah 3000 Hz dan perbedaan kenyaringan yang paling penting pada frekuensi di atas 3000 Hz. Neuron di korteks pendengaran yang menerima mas ukan dari kedua telinga merespon maksimal atau minimal ketika waktu kedatangan stimulus pada satu telinga tertunda oleh periode tertentu relatif terhadap waktu kedatangan di telinga yang lain. Periode ini tetap bervariasi dari neuron ke neuron. Suara yang datang dari langsung di depan individu berbeda dalam kualitas dari mereka yang datang dari belakang karena masing-masing pinna dihadapkan sedikit ke depan. Selain itu, pantulan dari gelombang suara akibat tidak ratanya permukaan pinna sebagai suara bergerak ke atas atau bawah, dan perubahan dalam gelombang Page
suara merupakan faktor utama dalam mencari suara di bidang vertikal. Lokalisasi suara yang terganggu secara mencolok diakibatkan oleh lesi pada korteks pendengaran.
Audiometri
Ketajaman
pendengaran
biasanya
diukur
dengan
sebuah
audiometer.
Perangkat ini menyajikan subjek dengan nada murni dari berbagai frekuensi melalui earphone. Pada masing-masing frekuensi, intensitas ambang ditentukan dan diplot pada sebuah grafik sebagai persentase dari pendengaran normal. Ini memberikan pengukuran yang objektif derajat ketulian ketuli an dan gambar dari berbagai tone yang paling terpengaruh.
Tuli
Tuli biasanya dibagi dalam dua jenis ; pertama, yang disebabkan oleh gangguan koklea atau saraf pendengaran, yang biasany a dimasukkan dalam “ tuli saraf “ dan, kedua ,yang disebabkan oleh gangguan mekanisme telinga tengah untuk menghantarkan suara ke koklea, yang biasanya dinamakan “ tuli hantaran “. Sebenarnya, bila koklea atau saraf pendengaran dirusak total, orang tuli total. Akan tetapi, bila koklea dan saraf masih utuh tetapi sistem osikular rusak atau mengalami ankilosis (“ kaku” karena fibrosis atau kalsifikasi ), gelombang suara tetap dapat dihantarkan ke koklea dengan cara konduksi tulang ( seperti penghantaran bunyi dari ujung garpu tala yang bergetar, yang ditempelkan langsung pada tengkorak . Orang dengan beberapa jenis tuli konduksi dapat dibuat mendengar la gi yang hamper normal dengan operasi untuk membuang stapes dan menggantikannya dengan protesa logam atau Teflon kecil dapat menghantarkan suara dari inkus ke foramen ovale. Tuli klinis mungkin disebabkan gangguan transmisi suara di telinga eksternal atau tengah (tuli konduksi) atau kerusakan pada sel-sel rambut atau jalur saraf (tuli saraf). Kedua dapat dibedakan oleh sejumlah tes sederhana dengan garpu tala. Tes ini dinamakan sesuai dengan nama untuk individu yang mengembangkannya. Pada tes Weber dan tes Schwabach menunjukkan pentingnya efek masking dari kebisingan lingkungan pada ambang pendengaran. Di antara penyebab tuli konduksi adalah penyumbatan pada saluran pendengaran eksternal akibat serumen atau benda asing, kerusakan tulang pendengaran, penebalan gendang telinga dan juga infeksi telinga tengah berulang, Page
serta kekakuan abnormal dari stapes yang berhubungan dengan jendela oval. Antibiotik golongan aminoglikosida, seperti streptomisin dan gentamisin menghambat saluran mechanosensitive di stereocilia sel rambut dan dapat menyebabkan sel berdegenerasi, menghasilkan tuli saraf dan abnormalitas fungsi vestibular. Kerusakan pada sel rambut luar akibat kontak yang terlalu lama dengan kebisingan juga berhubungan dengan gangguan pendengaran. Penyebab lainnya termasuk tumor dari saraf vestibulocochlear dan sudut cerebellopontine (CPA), dan kerusakan pembuluh darah dalam medula. Presbycusis, gangguan pendengaran yang berkaitan dengan penuaan, mempengaruhi lebih dari sepertiga dari orang-orang yang berusia lebih dari 75 dan mungkin karena kehilangan kumulatif bertahap dari sel-sel rambut dan neuron. Tuli karena mutasi genetik terjadi pada sekitar 0,1% dari bayi yang baru lahir. Dalam 30% kasus, dikaitkan dengan adanya kelainan pada sistem lainnya (tuli sindromik), tetapi dalam 70% sisanya itu adalah kelainan-satunya yang jelas (tuli nonsyndromic). Ada bukti bahwa ketulian nonsyndromic karena beberapa mutasi dapat muncul lebih sering pada orang dewasa daripada anak-anak, sehingga insiden lebih tinggi dari 0,1% dan diperkirakan 16% dari seluruh orang dewasa yang memiliki gangguan pendengaran signifikan. Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah besar mutasi yang menyebabkan tuli telah diuraikan. Hal ini tidak hanya telah menambah pengetahuan tentang patofisiologi dari ketulian, namun karakterisasi produk normal dari gen telah memberikan informasi berharga tentang fisiologi pendengaran. Sekarang diperkirakan sekitat 100 atau lebih gen yang penting untuk pendengaran normal, dan lokus dari ketulian telah ditemukan dalam semua kecuali lima dari 24 kromosom manusia. Contoh menarik gen yang bemutasi pada kasus tuli adalah connexon 26. Defek ini mempengaruhi fungsi connexons, yang diperkirankan mencegah daur ulang normal dari ion K + melalui sel-sel sustenacular. Mutasi dalam tiga miosin nonmuscle menyebabkan ketulian. Miosin yang dimaksud adalah adalah myosin-VIIA, terkait dengan aktin dalam proses rambut sel; myosin-Ib, yang mungkin bagian dari "adaptasi motor" yang menyesuaikan ketegangan pada ujung sel rambut, dan myosinVI, yang penting dalam pembentukan silia normal. Tuli juga berhubungan dengan bentuk mutan dari α-tectin, α-tectin, salah satu protein utama dalam membran tectorial. Contoh tuli sindromik adalah sindrom Pendred, di mana protein transport sulfat mutan menyebabkan tuli dan gondok. Contoh lain adalah salah satu bentuk dari sindrom QT yang panjang dimana ada mutasi dari salah satu protein pengatur channel Page
K +, KVLQT1. Dalam striae vascularis, bentuk normal dari protein ini sangat penting untuk menjaga K + konsentrasi tinggi di endolymph, dan di jantung membantu mempertahankan interval QT yang normal. Individu yang homozigot untuk KVLQT1 mutan akan tuli dan cenderung mengalami aritmia ventrikel dan kematian mendadak yang menjadi ciri dari sindrom QT yang memanjang. Membran protein yang baru ditemukan, membran Barttin yang bermutasi dapat menyebabkan tuli dan kelainan pada ginjal sebagai manifestasi sindrom Bartter's.
MEKANISME PENDENGARAN
Mekanisme sampainya suara pendengaran dapat melalui 2 cara yaitu dengan air condaction dan bone condaction. 1. Air conduction.
Gelombang suara dikumpulkan oleh telinga luar, lalu disalurkan ke liang telinga , menuju gendang telinga dan kemudian gendang telinga bergetar untuk merespon gelombang suara yang menghantamnya “kemudian” getaran ini mengakibatkan 3 tulang pendengaran( malleus, stapes, incus ) yang secara mekanis getaran dari gendang telinga akan disalurkan menuju cairan yang ada di koklea. Getaran yang sampai ke koklea akan menghasilkan gelombang sehingga rambut sel di koklea bergerak. Gerakan ini merubah energy mekanik menjadi energy elektrik ke saraf pendengaran (auditory nerve, saraf VIII ( saraf akustikus ) yang nantinya akan menuju ke pusat pendengaran di otak bagian lobus temporal sehingga diterjemahkan menjadi suara yang dapat dikenal di otak 2. Bone conduction
Getaran suara berjalan melalui penghantar tulang yang menggetarkan tulang kepala, kemudian akan menggetarkan perylimph pada skala vestibuli dan skala tympani dan akhirnya getaran itu dikirim dalam bentuk impuls saraf ke saraf-saraf pendengaran. Penghantaran melalui tulang dapat dilakukan dengan percobaaan rine, sedangkan penghantaran bunyi melalui tulang kemudian dilan-jutkan melalui udara dapat dilakukan dengan percobaan weber Kecepatan penghantaran suara terbatas, makin tambah usia makin berkurang daya tangkap suara atau bunyi yang dinyatakan antara 30 – 30 – 20.000 20.000 siklus/detik
Page
Secara Secara sin gkat pr ose oses pe pendengaran dapat dapat di j el askan askan sebagai bagai ber ber i ku t:
Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energy bunyi oleh daun telinga dalambentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang kekoklea. Getaran tersebutmenggetarkan membran timpani diteruskan ketelinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengimplikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melalui membrane Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relative antara membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nucleus auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.
2.1.2 Fisiologi
Defleksi stereosilia (rambut) sel sensori seperti gelombang travelling mekanik yang mengawali proses transduksi. Gelombang sepanjang membran basilaris bergerak daridasar apeks koklea, mirip dengan gerakan piston stapes pada telinga tengah. Gelombang ini memiliki puncak yang tajam menimbulkan suara frekuensi tinggi kemudian bergerak ke arah apeks sehingga suara berangsur-angsur menurun. Defleksi stereosilia dengan cara terbuka dan tertutupnya kanal ion, menyebabkan aliran ion K+ menuju sel sensori. Perubahan ion potassium dari nilai positif 80-90 mV di skala media menjadi potensial negatif pada sel rambut luar dan dalam. Hasil depolarisasi ini akan menghasilkan enzim cascade, melepaskan transmiter kimia dan kemudian mengaktivasi serabut saraf pendengaran
B. Pemeriksaan fisik dan penunjang Pemeriksaan fisik telinga biasanya normal dan tes penala didapatkan tuli sensorineural.2 Pemeriksaan timpanometri tipe A (normal), audiometri nada murni, menunjukkan tuli saraf nada tinggi, bilateral dan simetris, t erdapat penurunan yang
Page
tajam (sloping) setelah frekuensi 2000 Hz dan berangsurangsur terjadi pada frekuensi yang rendah.2 Variasi nilai ambang audiogram antara telinga satu dengan lainnya pada presbikusis ini dapat terjadi sekitar 5-10 dB.17 Otoacoustic emission (OAE) dapat menunjukkan fungsi koklea, Presbikusis merupakan degenerasi koklea sehingga hasil yang didapatkan refer (emisi tidak muncul). Pemeriksaan BERA pada presbikusis diperlukan apabila kondisi pasien dengan kesadaran menurun atau terdapat kecurigaan tuli saraf retrokoklear.
Arteriosklerosis dapat menyebabkan berkurangnya perfusi dan oksigenasi kohlea. Hipoperfusi menyebabkan terjadinya formasi metabolit oksigen reaktif dan radikal bebas, yang dapat menimbulkan kerusakan secara langsung DNA mitikondrial dan struktur telinga dalam
Derajat presbikusis
Derajat kurang pendengaran dihitung dengan menggunakan indeks Fletcher yaitu: Ambang dengar (AD) = AD 500 Hz (Hertz) + AD 1000 Hz + AD 2000 Hz
3 Menentukan derajat kurang pendengaran yang dihitung hanya ambang dengan hantaran udaranya (AC ”Air Conduction”) saja Derajat menurut Jerger
20 dB (desibel) : Normal > 20- 40dB : Tuli ringan rin gan > 40-55 dB : Tuli sedang > 55-70 dB : Tuli sedang berat > 70-90 dB : Tuli berat > 90 dB : Tuli sangat berat
Page
