CASE REPORT POLIP NASI
Disusun Oleh : Gusti Ayu Marantika 08310136 Muh. Subchan P.
09310317
Pembimbing : dr. Yonki Kornel., Sp.THT-KL., M.Kes
KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT RSUD ‘45
KUNINGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG 2013
STATUS PASIEN THT RSUD ’45 KUNINGAN
I.
II.
IDENTITAS
NAMA
: Tn. A
JENIS KELAMIN
: Laki - laki
USIA
: 22 tahun
AGAMA
: Islam
PEKERJAAN
: Bangunan
PENDIDIKAN
: SMK
ALAMAT
: Sukaraja RT. 04/04
TGL PEMERIKSAAN
: 28 Oktober 2013
ANAMNESA
KELUHAN UTAMA : Hidung tersumbat di sebelah kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Os datang ke poli klinik THT RS ’45 Kuningan dengan keluhan tersumbat di hidung sebelah kanan sejak delapan tahun yang lalu. Os mengatakan hidung terasa tersumbat terus menerus. Menurut cerita orang tua pasien, bila pasien tidur selalu mendengkur, pasien juga mengatakan sering bersin-bersin dan keluar cairan dari hidung pada saat cuaca dingin, terkena asap, dan debu. Pasien juga sering berdehem, pusing kepala, suara sengau, dan kurang penciuman. Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai alergi obat – obatan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
: Tampak sakit ringan
KESADARAN
: Compos Mentis
TANDA VITAL
: TD : - mmHg
RR : - x/menit
N : - /menit
S
: - °C
STATUS GENERALIS
KEPALA
: Normocephal
MATA
Konjungtiva
: Anemis (-/-)
Sklera
: Ikterik (-/-)
Pupil
: Isokor ,Reflek Cahaya (+/+)
LEHER
: Pembesaran Kelenjar limfe ( - )
THORAX
Inspeksi
: Simetris hemithorak kanan dan kiri
Palpasi
: Vokal premitus kanan sama dengan kiri
Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
Cor
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: Ves (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
ABDOMEN
Inspeksi
: Simetris datar
Auskultasi
: BU (+) normal
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba
Perkusi
: Timpani
EKSTREMITAS
Edema
: -
-
Sianosis
: -.
-
NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis
: (+/+)
Refleks Patologis
: (-/-)
GENITALIA
: Tidak diperiksa
STATUS LOKALIS A. TELINGA BAGIAN Preaurikuler
Aurikuler
Retroaurikuler
KELAINAN
KANAN
KIRI
Kongenital
(-)
(-)
Radang
(-)
(-)
Tumor
(-)
(-)
Trauma
(-)
(-)
Nyeri tekan tragus
(-)
(-)
Kongenital
(-)
(-)
Radang
(-)
(-)
Tumor
(-)
(-)
Trauma
(-)
(-)
Edema
(-)
(-)
Nyeri Tekan
(-)
(-)
Hiperemis
(-)
(-)
Sikatriks
(-)
(-)
Fistula
(-)
(-)
Fluktuasi
(-)
(-)
BAGIAN CAE
KELAINAN
KANAN
KIRI
Kongenital
(-)
(-)
Kulit
(-)
(-)
Sekret
(-)
(-)
Serumen
(-)
(-)
Edema
(-)
(-)
Jaringan granulasi
(-)
(-)
Massa
(-)
(-)
Putih
Putih
Membran
1. Warna
Timpani
2. Intak
(-)
(-)
3. Refleks Cahaya
(-)
(-)
Tidak dapat
Tidak dapat
dinilai
dinilai
Gambar
Cavum Timpani
TES PENDENGARAN
KANAN
KIRI
Tes Rinne
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tes Weber
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tes Swabach
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
B. HIDUNG PEMERIKSAAN Keadaan luar
KANAN
KIRI
Bentuk dan ukuran
Normal
Normal
Tekanan sisi nasal
(-) N
(-) N
Hiperemis
hiperemis
Rhinoskopi
1. Mukosa
Anterior
2. Sekret
(+)
(+)
3. Krusta
(-)
(-)
Hipertrofi
Hipertrofi
4. Konka inferior 5. Septum deviasi
(-)
(-)
Polip tumor
(+)
(-)
Polip sebelah kanan meluas melewati meatus media Pasase udara
(-)
(+)
Gambar
Rhinoskopi
Mukosa
Tidak dilakukan
Posterior
Sekret
Tidak dilakukan
Choana
Tidak dilakukan
Fossa Rossenmuller
Tidak dilakukan
Massa/tumor
Tidak dilakukan
Os.tuba eustachius
Tidak dilakukan
Tes Valsava
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
B. CAVUM ORIS DAN OROFARING BAGIAN
KETERANGAN
Tenang
Mukosa
Normal
Lidah
Lengkap, Caries (+ )
Gigi geligi Uvula
Normal
Pilar
Tenang (+/+) N (+)
Halithosis
BAGIAN Tonsil 1. Mukosa
KETERANGAN
Normal T1-T1
2. Besar
(-/-)
3. Kripta
(-/-)
4. Detritus
(-/-)
5. Perlengketan Gambar
Faring
Normal
1. Mukosa
(-)
2. Granula
Tidak ada (N)
3. Post nasal drip Gambar
(+)
Tidak diperiksa
Laring 1. Epiglotis 2. Kartilago arytenoid 3. Plika aryepiglotika 4. Plika vestibularis 5. Plika vokalis 6. Rima glotis 7. Trakea
C. MAXILLOFACIAL
BAGIAN
KETERANGAN
Maxillofacial
- Bentuk
Simetris
- Parese N.Cranialis
(-)
D. LEHER
BAGIAN
KETERANGAN
Leher
IV.
- Bentuk
Simetris
- Massa
(-) tidak ada pembesaran KGB regional
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
Naso-endoskopi Foto polos sinus paranasal (Posisi Waters, AP, Caldwell dan lateral) Ct-scan
V.
RESUME
Nasal obstruction (+), stridor (+), sneezing (+), Rhinore (+), Post nasal drip (+), chepalgia (+), Suara sengau (+), dan Hiposmia (+).
VI.
DIAGNOSIS KERJA
Polip nasi cavum nasi dextra
VII.
DIAGNOSIS BANDING
Konka polipoid
VIII. PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa : a. Kurangi makan berminyak
b. Tingkatkan konsumsi makanan tinggi vitamin A,C, dan E, seperti buah-buahan dan sayuran. c. Hindari alergen
Medikamentosa
:
a. Fluticasone propionate nasal drop 400 µg 2x/hari selama4-6 minggu, atau prednison 50 mg/hari selama 10 hari. b. Dekongestan c. Antihistamin oral
Terapi bedah a. Polipektomi
RENCANA LANJUTAN
a. Kontrol 5 hari kemudian untuk evaluasi kemajuan terapi b. Tampon di lepas setelah 3 hari di lakukan polipektomi (jika dilakukan terapi bedah)
IX.
PROGNOSIS
QUO AD VITAM
: Bonam
QUO AD FUNCTIONAM
: Dubia ad Bonam
