ILUSTRASI KASUS I.IDENTITAS
Nama
: Tn B
Jenis kelamin
: Laki-laki
Usia
: 28 tahun
Alamat
: Perum Puskopkar
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Buruh
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Menikah
II.ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 17 Juni 2012.
Keluhan Utama:
Nyeri pada buah zakar kanan 10 hari SMRS
Keluhan Tambahan :
Benjolan pada buah zakar kanan 10 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien laki-laki berumur berumur 28 tahun datang datang ke IGD RSOB dengan keluhan keluhan nyeri pada buah zakar kanan 10 hari SMRS. Nyeri baru pertama kali dan dirasakan hilang timbul dan hanya timbul saat pasien beraktivitas. Nyeri dirasakan menjalar ke bagian abdomen kanan bawah. Pasien juga mengeluh benjolan pada buah zakar kanan 10 hari SMRS. Benjolan hanya pada satu sisi dirasakan kecil pada saat pertama kali ditemukan dan bertambah besar setiap hari. Pasien menyangkal adanya riwayat mual muntah. BAK pasien normal kira-kira 5 kali sehari dan tidak disertai nyeri. Pasien juga menyangkal menyangkal adanya riwayat riwayat demam.OS juga menyangkal menyangkal adanya adanya riwayat trauma.
3 hari SMRS, pasien merasakan nyeri pada buah zakar semakin hebat dan benjolan pada buah zakar kanan semakin membesar. 1 hari SMRS,pasien masih merasakan nyeri pada buah zakar disertai benjolan yang semakin membesar. Pasien juga mengeluh adanya demam yang disertai dengan menggigil . BAK pasien masih tetap normal tanpa disertai sebarang rasa nyeri saat berkemih.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Keluhan serupa (-), Infeksi saluran kemih (-) Operasi (-), Alergi (-), penyakit jantung (-), penyakit paru (-), riwayat kuning (-), DM (-), hipertensi (-).
Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluhan serupa pada keluarga (-), alergi (-), penyakit jantung (-), penyakit paru (-), riwayat kuning (-), DM (-), hipertensi (-).
Riwayat Sosial:
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, merokok, jarang menkonsumi jeroan, jarang berolahraga.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Gizi
: Kesan gizi baik
TB
: 170 cm
BB
: 65 kg
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 68x/menit, regular
Pernapasan
: 18x/menit, teratur, abdominotorakal
Suhu
: 36.8 C
Status Generalis Kepala Mata
: Normocephali : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
THT
: Liang telinga lapang, serumen -/-, deviasi septum nasal (-), sekret hidung -/-, uvula di tengah, arkus faring simetris, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher
: KGB tidak teraba, JVP 5-2 cm H 2O
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba
Perkusi
: batas jantung normal
Auskultasi
:BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi
: simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi
: vokal fremitus simetris pada kedua hemitoraks
Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi
: datar
Palpasi
: supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: bising usus (+) normal., bruit (-).
Ekstremitas
Atas
: akral hangat +/+, edema -/-
Bawah
: akral hangat +/+, edema -/-
Status Urologi
1. Status lokalis : Regio Lumbal Nyeri ketok CVA -/-, Ballotement -/2. Status lokalis : Regio Supra pubic Inspeksi : tidak terlihat penuh Palpasi : nyeri tekan (+) 3. Status lokalis : Regio genitalia eksterna Inspeksi : OUE tidak menyempit, hiperemis (-), sekret (-),terlihat pembesaran pada scrotum kanan, merah (+)
Palpasi : Teraba bengkak pada scrotum kanan,Nyeri tekan (+), Phren test (+),Refleks kremaster (+),Tes transluminasi (+) IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Hematologi ( tanggal 16/6/2012)
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Leukosit
19,9 10 /mm
3,5 – 10,0
Hemoglobin
16,1 10 /mm
11,0 – 16,5
Hematokrit
44,9 %
35,0 – 50,0
Trombosit
237 10 /mm
150 – 390
3
3
Pemeriksaan Urinalisa ( tanggal 16/6/2012)
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Warna
Kuning
Kejernihan
Jernih
Leukosit
4 – 8 /LPB
3 -6 /LPB
Eritrosit
0 – 1 /LPB
0 / LPB
Sel Epitel
Positif
Negatif
Berat Jenis
1,005
pH
8
Pemeriksaan USG Scrotum ( 16 Juni 2012)
Testis kanan: Ukuran membesar, tekstur halus, tampak massa, tampak koleksi cairan di sekitar, epididimis tidak tampak membesar, tak tampak SOL, tak tampak kalsifikasi Testis kiri: Tidak membesar, tekstur halus ,tidak tampak mass, epididimis ti dak membesar, tak tampak SOL. Vena tampak melebar, irreguler, berkelok-kelok (kaliber sampai 3mm) Kesan: Orchitis dengan hidrokel kanan Susp. Varicocele kiri V.RESUME
Seorang laki-laki 28 tahun datang dengan nyeri pada buah zakar.Pertama kali , hilang timbul dan timbul saat pasien beraktivitas. menjalar ke bagian abdomen kanan bawah
10 hari SMRS. Pasien juga mengeluh benjolan pada buah zakar kanan 10 hari SMRS,satu sisi, kecil pada saat pertama kali ditemukan dan bertambah besar setiap hari.Demam (+) 1 hari SMRS.Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah: o
110/60 mmHg, nadi : 68x/menit, suhu : 36,8 C, pernafasan :182x/menit. Status lokalis regio supra pubic:tidak terlihat penuh. nyeri tekan (+)Status lokalis regio genitalia eksterna OUE tidak menyempit, hiperemis (-), sekret (-),terlihat pembesaran pada scrotum kanan, merah (+) Dari hasil Laboratorium didapatkan leukosit 19,900,urinalisa: leukosit 4-8/LPB. Dari usg scrotum kesannya Orchitis dengan hidrokel kanan dan susp. Varicocele kiri VI.DIAGNOSA BANDING
Orchitis
Torso testis
Epididimitis
VII.DIAGNOSIS KERJA
Orchitis dextra
VIII.TATALAKSANA
Non-medikamentosa
Rawat inap
Bed rest
Gunakan celana ketat
Medikamentosa
IVFD NaCl 100 cc + Ketorolac /8jam
Ceftriaxone 1 x 1 gr.
Nutriflam 3 x 1 tab.
IX. PROGNOSIS
Ad Vitam:Dubia ad bonam
Ad Sanationam:Dubia ad malam
Ad Functionam :Dubia ad bonam
FOLLOW UP ( 18 Juni 2012) Subjektif
Nyeri dirasakan semakin berkurang. Benjolan dirasakan semakin mengecil. Demam disangkal pasien Objektif
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80x/menit, regular
Pernapasan
: 22x/menit, teratur, abdominotorakal
Suhu
: 36.5 C
Status Urologi
1. Status lokalis : Regio Lumbal Nyeri ketok CVA -/-, Ballotement -/2. Status lokalis : Regio Supra pubic Inspeksi : tidak terlihat penuh Palpasi : nyeri tekan (+) 3. Status lokalis : Regio genitalia eksterna Inspeksi : Tampak benjolan pada scrotum kanan, merah (+) Palpasi : Teraba benjolan pada scrotum kanan, nyeri tekan (+) phren test (+) Laboratorium Pemeriksaan Hematologi ( tanggal 18/6/2012)
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Leukosit
14,1 10 /mm
3,5 – 10,0
Hemoglobin
13,9 10 /mm
11,0 – 16,5
Hematokrit
37,6 %
35,0 – 50,0
Trombosit
278 10 /mm
150 – 390
Assesment
Orchitis dextra Perawatan hari ke-3 dengan perbaikan klinis Planing
Non Medikamentosa:
Pakai celana ketat
Medikamentosa :
Inj Broadcet 1 x 2 gr.
Tab. Nutriflam 3 x 1
Tab. Keterobat 3 x 1
ANALISA KASUS I.DASAR DIAGNOSIS
Pada kasus ini pasien di diagnosa orchitis dextra dengan dasar: i.Identitas Pasien Pasien adalah lelaki. Secara anatomi, testis hanya dimiliki oleh lelaki. Usia pasien 28 tahun. Menurut literatur, kebanyakan kasus orchitis terjadi pada lelaki yang aktif secara sesual dan berumur lebih dari 15 tahun atau lelaki yang berumur lebih dari 50 tahun dengan benign prostate hyperthropy (BPH). ii.Anamnesis Dikeluhkan nyeri pada daerah skrotum kanan yang menjalar ke daerah abdomen. Nyeri dirasakan hilang timbul dan hanya timbul saat pasien beraktivitas. Dikeluhkan juga benjolan di daerah skrotum yang semakin membesar. Dikeluhkan juga demam sehingga menggigil. iii. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan status lokalis regio genitalia eksterna ditemukan pada inspeksi pembengkakan di daerah scrotum kanan. Bengkak yang ditemukan terlihat merah. Pada palpasi bengkak teraba keras disertai nyeri saat scrotum ditekan. Pada tes
transluminasi didapatkan hasilnya positif,tes Phren positif fan refleks kremaster positif. Penemuan ini sesuai dengan gambaran klinis orchitis. iv. Pemeriksaan penunjang Dilakukan USG Scrotum.Menurut literatur pemeriksaan dengan menggunakan ultrasonografi
merupakan
pemeriksaan
dengan
sensitifitas
tinggi
untuk
menyingkirkan diagnosa torsio testis dan dapat digunakan untuk melihat inflamasi pada testis maupun epididimis.Pada hasil USG scrotum didapatkan pada scrotum kanan dengan ukuran membesar , tekstur halus, tak tampak massa dan tampak koleksi cairan disekitarnya. v.Dasar penatalaksanaan Pada OS diberikan ceftriaxone 1 x 1 gr. Menurut literatur pasien berumur kurang dari 35 tahun yang masih aktif secara seksual dengan orchitis yang disebabkan bakteri diberikan antibiotik yang bisa melumpuhkan patogen sexually transmitted disease seperti gonorrhae dan klamidia.
TINJAUAN PUSTAKA I.PENDAHULUAN
Orchitis merupakan reaksi inflamasi akut dari testis sekunder terhadap infeksi. Sebagian besar kasus berhubungan dengan infeksi virus gondong , namun virus lain dan bakteri dapat menyebabkan orchitis. Insidensi orchitis umumnya ditemukan pada pria prepubertas terutama pasien yang mengalami penyakit gondong. Bakteri yang dapat menyebabkan orchitis antara lain Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae , Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus, Streptococcus, bakteri
tersebut biasanya menyebar dari epididimitis terkait dalam seksual pria aktif atau lakilaki dengan BPH Untuk menegakkan diagnosis orchitis diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik. Pemeriksaan penunjang tidak terlalu m embantu untuk menegakkan diagnosis orchitis. USG dapat membantu menyingkirkan diagnosis lain nya seperti torsio testis. Penatalaksanaan dari orchitis terutama bersifat suportif karena biasanya sebagian besar pasien orchitis akan sembuh spontan dalam 3- 10 hari, kecuali bila penyebabnya bakteri, perlu diberikan antibiotik. II.ANATOMI DAN FISIOLOGI TESTIS
Testis merupakan organ kelamin pria, terletak dalam scrotum. Testis akan turun sekitar umur janin 7 bulan menuju scrotum melalui canalis inguinalis dibawah pengaruh hormon testosterone dari testis. Testis sinistra biasanya terletak lebih rendah daripada testis dextra. Masing-masing testis dikelilingi capsula fibrosa yang kuat, disebut tunica albuginea. Dari permukaan dalam capsula terbentang banyak septa fibrosa yang membagi bagian dalam testis menjadi lobulus-lobulus testis. Di dalam setiap lobulus terdapat 1-3 tubuli seminiferi yang berkelok-kelok. Tubuli seminiferi bermuara ke rete testis, ductuli efferentes, dan epididimis Pengaturan suhu testis di dalam scrotum dilakukan oleh kontraksi musculus dartos dan cremaster yang apabila berkontraksi akan mengangkat testis mendekat ke tubuh. Bila suhu testis akan diturunkan, otot cremaster akan berelaksasi dan testis
akan menjauhi tubuh. Temperatur testis dalam scrotum selalu dipertahankan dibawah o
temperatur suhu tubuh 2-3 C untuk kelangsungan spermatogenesis. Molekul besar tidak dapat menembus ke lumen (bagian dalam tubulus) melalui darah, karena adanya ikatan yang kuat antar sel Sertoli yang disebut sawar darah testis. Fungsi dari sawar darah testis adalah untuk mencegah reaksi auto-imun. Tubuh dapat membuat antibodi melawan spermanya sendiri, maka hal ini dicegah dengan sawar. Selama masa pubertas, testis berkembang untuk memulai spermatogenesis. Testis berperan pada sistem reproduksi dan sistem endokrin. Fungsi testis:
Spermatogenesis terjadi dalam tubulus seminiferus, diatur FSH
Sekresi testosterone oleh sel Leydig, diatur oleh LH.
Dinding scrotum terdiri dari : 1. Cutis 2. Fascia superficialis 3. Musculus dartos 4. Fascia spermatica externa 5. Fascia cremasterica 6. Fascia spermatica interna 7. Tunica vaginalis
III.ORCHITIS DEFINISI
Orchitis merupakan reaksi inflamasi akut dari testis terhadap infeksi. Sebagian besar kasus berhubungan dengan infeksi virus gondong , namun, virus lain dan bakteri dapat menyebabkan orchitis. ETIOLOGI
Virus: orchitis gondong (mumps) paling umum. Infeksi Coxsackievirus tipe A, varicella, dan echoviral jarang terjadi.
Infeksi bakteri dan pyogenik: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus, dan Streptococcus
Granulomatous: T. pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae, Actinomycetes
Trauma sekitar testis
Virus lain meliputi coxsackievirus , varicella , dan echovirus .
Beberapa laporan kasus telah dijelaskan imunisasi gondong, campak, dan rubella (MMR) dapat ,enyebabkan orchitis
Bakteri penyebab biasanya menyebar dari epididimitis terkait dalam seksual pria aktif atau laki-laki dengan BPH; bakteri termasuk Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae , Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus, Streptococcus
Idiopatik
EPIDEMIOLOGI
Kejadian diperkirakan 1 diantara 1.000 laki-laki
Dalam orchitis gondong, 4 dari 5 kasus terjadi pada laki-laki prepubertal (lebih muda dari 10 tahun).
Dalam orchitis bakteri, sebagian besar kasus berhubungan dengan epididimitis (epididymo-orchitis), dan mereka terjadi pada laki-laki yang aktif secara seksual lebih tua dari 15 tahun atau pada pria lebih tua dari 50 tahun dengan hipertrofi prostat jinak (BPH).
Di Amerika Serikat sekitar 20% dari pasien prepubertal dengan gondong berkembang orchitis. Kondisi ini jarang terjadi pada laki-laki postpubertal dengan gondong.
FAKTOR RISIKO
Instrumentasi dan pemasangan kateter merupakan faktor risiko yang umum untuk epididymis akut. Urethritis atau prostatitis juga bisa menjadi faktor risiko.
Refluks urin terinfeksi dari urethra prostatik ke epididymis melalui saluran sperma dan vas deferens bisa dipicu melalaui Valsalva atau pendesakan kuat.
PATOFISIOLOGI
Hippocrates pertama kali melaporkan orchitis pada abad ke-5 SM. Radang pada testis dapat disebabkan oleh berbagai virus ataupun bakteri. Hal ini akan menimbulkan proses inflamasi pada testis yang meliputi kalor, rubor, dolor, tumor, dan function laesa. DIAGNOSIS
Anamnesis
Orchitis ditandai dengan nyeri testis dan pembengkakan.
Nyeri berkisar dari ketidaknyamanan ringan sampai nyeri yang hebat.
Kelelahan / mialgia
Kadang-kadang pasien sebelumnya mengeluh gondongan
Demam dan menggigil
Mual
Sakit kepala
Pemeriksaan Fisik
Pembesaran testis dan skrotum
Erythematous kulit skrotum dan lebih hangat.
Pembengkakan KGB inguinal
Pembesaran epididimis yang terkait dengan epididymo-orchitis
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis orchitis lebih dapat ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan darah tidak dapat membantu menegakkan diagnosis orchitis.
USG dapat digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan torsio testis.
DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
Epididimitis
Torsio testis: kemungkinan besar jika nyeri memiliki onset tiba-tiba dan parah. Lebih umum pada pria di bawah 20 tahun (tetapi bisa terjadi pada usia berapapun). Membedakan torsi testikular ini dalam diagnosis sangat penting dari segi bedah.
Tumor testis
Hydrocele
PENATALAKSANAAN Pengobatan suportif : Bed rest, analgetik, elevasi skrotum. Yang paling
penting adalah membedakan orchitis dengan torsio testis karena gejala klinisnya hampir mirip. Tidak ada obat yang diindikasikan untuk pengobatan orchitis karena virus. Pada pasien dengan kecurigaan bakteri, dimana penderita aktif secara seksual, dapat diberikan antibiotik untuk menular seksual (terutama gonore dan klamidia) dengan ceftriaxone, doksisiklin, atau azitromisin. Antibiotik golongan Fluoroquinolon tidak lagi direkomendasikan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) untuk pengobatan gonorrhea karena sudah resisten. Contoh antibiotik: 1.Ceftriaxone
Sefalosporin generasi ketiga dengan spektrum luas, aktivitas gram-negatif; efikasi lebih rendah terhadap organisme gram-positif. Menghambat pertumbuhan bakteri dengan cara mengikat satu atau lebih penicillin-binding proteins. Dewasa IM 125-250 mg sekali, anak : 25-50 mg / kg / hari IV; tidak melebihi 125 mg / d 2. Doxycycline
Menghambat sintesis protein dan pertumbuhan bakteri dengan cara mengikat 30S dan kemungkinan 50S subunit ribosom bakteri. Digunakan dalam kombinasi dengan ceftriaxone untuk pengobatan gonore. Dewasa cap 100 mg selama 7 hari, Anak: 2-5 mg / kg / hari PO dalam 1-2 dosis terbagi, tidak melebihi 200 mg / hari
3.Azitromisin
Mengobati infeksi ringan sampai sedang yang disebabkan oleh strain rentan mikroorganisme. Diindikasikan untuk klamidia dan infeksi gonorrheal pada saluran kelamin. Dewasa 1 g sekali untuk infeksi klamidia, 2 g sekali untuk infeksi klamidia dan gonokokus. Anak: 10 mg / kg PO sekali, tidak melebihi 250 mg / hari 4.Trimetoprim-sulfametoksazol
Menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesis asam dihydrofolic. Umumnya digunakan pada pasien > 35 tahun dengan orchitis. Dewasa 960 mg q12h untuk 14 hari. Anak 15-20 mg / kg / hari, berdasarkan TMP, PO tid / qid selama 14 hari 5.Ciprofloxacin
Fluorokuinolon dengan aktivitas terhadap pseudomonas, streptococci, MRSA, S epidermidis, dan gram negatif sebagian besar organisme, namun tidak ada aktivit as terhadap anaerob. Menghambat sintesis DNA bakteri dan akibatnya pertumbuhan bakteri terhambat. Dewasa tab 500 mg PO selama 14 hari. Anak tidak dianjurkan KOMPLIKASI
Sampai dengan 60% dari testis yang terkena menunjukkan beberapa derajat atrofi testis.
Gangguan kesuburan dilaporkan 7-13%.
Kemandulan jarang dalam kasus-kasus orchitis unilateral.
Hidrokel communican atau pyocele mungkin memerlukan drainase bedah untuk mengurangi tekanan dari tunika.
Abscess scrotalis
Infark testis
Rekurensi
Epididymitis kronis
Impotensi tidak umum setelah epididymitis akut, walaupun kejadian sebenarnya yang didokumentsikan tidak diketahui. Gangguan dalam kualitas sperma biasanya hanya sementara.
Yang lebih penting adalah azoospermia yang jauh lebih tidak umum, yang disebabkan oleh gangguan saluran epididymal yang diamati pada laki-laki penderita epididymitis yang tidak diobati dan yang diobati tidak tepat. Kejadian kondisi ini masih belum diketahui.
PROGNOSIS •
Sebagian besar kasus orchitis karena mumps menghilang secara spontan dalam 3-10
hari. •
Dengan pemberian antibiotik yang sesuai, sebagian besar kasus orchitis bakteri
dapat sembuh tanpa komplikasi. KESIMPULAN
Orchitis merupakan reaksi inflamasi akut dari testis terhadap infeksi. Sebagian besar kasus berhubungan dengan infeksi virus gondong , namun, virus lain dan bakteri dapat menyebabkan orchitis. Etiologi orchitis Virus: orchitis gondong (mumps) paling umum. Infeksi bakteri dan pyogenik: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus, dan Streptococcus. Granulomatous: T. pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae, Actinomycetes, trauma, virus lain meliputi coxsackievirus ,
varicella , dan echovirus . Insidensi orchitis karena gondong, 4 dari 5 kasus terjadi pada laki-laki prepubertal (lebih muda dari 10 tahun). Dalam orchitis bakteri, sebagian besar kasus berhubungan dengan epididimitis (epididymo-orchitis), dan mereka terjadi pada lakilaki yang aktif secara seksual lebih tua dari 15 tahun atau pada pria lebih tua dari 50 tahun dengan hipertrofi prostat jinak (BPH). Gejala klinis: nyeri dan pembengkakan testis. Kelelahan, demam dan menggigil , mual, sakit kepala Pada pemeriksaan fisik tampak pembesaran testis dan skrotum, lebih hangat, kadang pembesaran KGB inguinal. Penatalaksanaan meliputi terapi supportif dan antibiotika yang sesuai jika penyebabnya bakteri.Komplikasi: sampai dengan 60% dari testis yang terkena menunjukkan beberapa derajat atrofi testis, gangguan kesuburan dilaporkan pada
tingkat 7-13%, kemandulan jarang dalam kasus-kasus orchitis unilateral, abscess scrotal , infark testis, rekurensi Prognosis sebagian besar baik, jika penyebabnya virus, dapat hilang 3 -10 hari, jika penyebabnya bakteri dengan pemberian antibiotik dapat sembuh tanpa komplikasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Mark B. Orchitis- Department of Emergency Medicine. Diunduh pada 30 Juni 2012. Tersedia dari: http://emedicine.medscape.com/article/777456-overview 2. Andrew T.R,Michael S.D.Testes and Epidydimis.Churchill’s Pocketbooks of rd
Surgery 3 Edition. United States of America.Elsvier;2006.hal.397-398 3. James G.,Andrew W,John L,Rowan W.Epidymo-orchitis.Davidson Principles th
& Practice of Surgery 5 Edition.United States of America. Elsvier;2007.hal.506-507 4. Timothy J. Testicular Torsion-Department if Emergency Medicine. Diunduh pada 30 Juni 2012. Tersedia dari : http://emedicine.medscape.com/article/778086-overview 5. Christina B.Epididymitis. Diunduh pada 30 Juni 2012/ Tersedia dari: http://emedicine.medscape.com/article/436154-overview th
6. Paul A,Mark C,Mohamad E.Orchitis.Campbell-Walsh Urology 9 Edition. Philadelpia.Saunders-Elsvier;2007
