KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT MATA RS MATA Dr. YAP, JOGJAKARTA
I. IDENTITAS
Nama
: An. Aprilia Wijiastuti
Umur
: 4 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
:-
Alamat
: Juranglor, Karang Asem RT 04/05, Panjang GK
Tanggal pemeriksaan
: 12 Juli 2011
Tanggal masuk RS
: 12 Juli 2011
II. ANAMNESIS
Allo anamnesis dengan Ibu pasien pada tanggal 12 Juli 2011 jam 13.30 WIB Keluhan Utama:
OD muncul benjolan sejak ± 3 bulan yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang:
Saat pasien berumur 3,5 tahun, orang tua pasien mengeluh mata anaknya merah dan bengkak disertai dengan belek berwarna kekuningan, belek terutama timbul saat sehabis bangun tidur. Selain itu, orang tua pasien juga mengatakan bahwa mata anaknya sering berair dan anak sering menggaruk-garuk mata kanannya. Orang tua pasien membawa anak ke dokter spesialis mata dan diberikan pengobatan, dan dinyatakan sembuh. Saat pasien berumur 4 tahun, orang tua pasien mengeluh mata anaknya bengkak pada bagian kantung matanya. Orang tua pasien mengatakan bengkak sudah timbul selama 3 bulan, sudah dilakukan pengobatan yang diberikan oleh dokter spesialis mata berupa obat tetes mata dan salep, tetapi bengkak tidak juga hilang. Bengkak tanpa disertai rasa sakit
1
maupun keluhan lainnya seperti mata merah, berair maupun gatal. Pasien akhirnya dirujuk ke RS Mata dr. Yap, untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Riwayat Penyakit Dahulu:
Umum
Hipertensi
: Tidak ada
DM
: Tidak ada
Asma
: Tidak ada
Gastritis
: Tidak ada
Alergi
: Tidak ada
Rematik
: Tidak ada
a) Mata
Belum pernah operasi mata
Riwayat pengobatan penyakit mata : RSUD
Riwayat Penyakit Keluarga:
a. Umum
Hipertensi
: Tidak ada
DM
: Tidak ada
Asma
: Tidak ada
Gastritis
: Tidak ada
b. Mata
Riwayat pemakaian kaca mata: Tidak ada
Riwayat operasi mata: Tidak ada
Riwayat miopia tinggi: Tidak ada
Riwayat katarak: Tidak ada
Riwayat glaukoma: Tidak ada
Riwayat keluarga dengan gejala yang sama: Tidak ada
Riwayat operasi mata: Tidak ada
2
III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
: Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80 kali/menit
Respirasi
: 36 kali/menit
Suhu
: 36°C
Berat Badan
: 16 kg
Kepala
: Normocephali, rambut hitam distribusi merata
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
THT
: T1-T1 tenang tidak hiperemis, MAE lapang, tidak ada deviasi septum hidung
Thoraks (Jantung) : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-) gallop (-) Thoraks (Paru)
: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
Abdomen
: Supel, datar, bising usus (+) normal
Ekstremitas
: Akral hangat, tidak ada sianosis atau edema
KGB
: Tidak teraba pembesaran.
B. STATUS OFTALMOLOGIKUS
KETERANGAN
OKULO DEXTRA (OD)
OKULO SINISTRA (OS)
1. VISUS
Tajam Penglihatan
Ada
Ada
Axis Visus
Tidak ada
Tidak ada
Koreksi
Tidak ada
Tidak ada
Addisi
Tidak ada
Tidak ada
Kacamata Lama
Tidak ada
Tidak ada
Persepsi Warna
+
+
Proyeksi Cahaya
+
+
3
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
Eksoftalmos
Tidak ada
Tidak ada
Enoftalmos
Tidak ada
Tidak ada
Deviasi
Tidak ada
Tidak ada
Baik ke semua arah
Baik ke semua arah
Hitam
Hitam
Simetris
Simetris
Gerakan Bola Mata
3. SUPERSILIA
Warna Simetris
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
Edema
Ada
Tidak ada
Nyeri tekan
Tidak ada
Tidak ada
Ektropion
Tidak ada
Tidak ada
Entropion
Tidak ada
Tidak ada
Blefarospasme
Tidak ada
Tidak ada
Trikiasis
Tidak ada
Tidak ada
Sikatriks
Tidak ada
Tidak ada
Fissura palpebra
Tidak ada
Tidak ada
Ptosis
Tidak ada
Tidak ada
Hordeolum
Tidak ada
Tidak ada
Kalazion
Tidak ada
Tidak ada
5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR
Hiperemis
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Folikel/Papil
Tidak ada
Tidak ada
Sikatriks
Tidak ada
Tidak ada
Anemis
Tidak ada
Tidak ada
Kemosis
Tidak ada
Tidak ada
Kista
4
6. KONJUNGTIVA BULBI
Sekret
Tidak ada
Tidak ada
Injeksi Konjungtiva
Tidak ada
Tidak ada
Injeksi Siliar
Tidak ada
Tidak ada
Injeksi
Tidak ada
Tidak ada
Pterigium
Tidak ada
Tidak ada
Pinguekula
Tidak ada
Tidak ada
Nevus Pigmentosus
Tidak ada
Tidak ada
Kista Dermoid
Tidak ada
Tidak ada
Terbuka
Terbuka
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Warna
Putih
Putih
Ikterik
Tidak ada
Tidak ada
Nyeri Tekan
Tidak ada
Tidak ada
Kejernihan
Jernih
Jernih
Permukaan
Licin
Licin
Ukuran
12mm
12mm
Baik
Baik
Infiltrat
Tidak ada
Tidak ada
Keratik Presipitat
Tidak ada
Tidak ada
Sikatriks
Tidak ada
Tidak ada
Subkonjungtiva
7. SISTEM LAKRIMALIS
Punctum Lakrimalis Tes Anel
8. SKLERA
9. KORNEA
Sensibilitas
5
Ulkus
Tidak ada
Tidak ada
Perforasi
Tidak ada
Tidak ada
Arkus Senilis
Tidak ada
Tidak ada
Edema
Tidak ada
Tidak ada
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Kedalaman
Normal
Normal
Kejernihan
Jernih
Jernih
Hifema
Tidak ada
Tidak ada
Hipopion
Tidak ada
Tidak ada
Efek Tyndall
Tidak ada
Tidak ada
Warna
Coklat kehitaman
Coklat kehitaman
Kripte
Tidak ada
Tidak ada
Sinekia
Tidak ada
Tidak ada
Koloboma
Tidak ada
Tidak ada
Di tengah
Di tengah
Bentuk
Bulat
Bulat
Ukuran
5 mm
5 mm
Refleks Cahaya
Positif
Positif
Positif
Positif
Tes Placido
10. BILIK MATA DEPAN
11. IRIS
12. PUPIL
Letak
Langsung Refleks Cahaya Tak Langsung
6
13. LENSA
Kejernihan
Jernih
Jernih
Di tengah
Di tengah
Negatif
Negatif
Jernih
Jernih
Batas
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Warna
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Ekskavasio
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Rasio Arteri : Vena
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
C/D Ratio
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Makula Lutea
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Retina
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Eksudat
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Perdarahan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Sikatriks
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Ablasio
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Nyeri Tekan
Tidak ada
Tidak ada
Massa Tumor
Tidak ada
Tidak ada
Normal per palpasi
Normal per palpasi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Sama dengan pemeriksa
Sama dengan pemeriksa
Letak Shadow Test
14. BADAN KACA
Kejernihan
15. FUNDUS OKULI
16. PALPASI
Tensi Okuli Tonometri Schiotz
17. KAMPUS VISI
Tes Konfrontasi
7
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium tanggal 12 Juli 2011
Leukosit
: 7000/uL
Eritrosit
: 5 juta/uL
Trombosit
: 305 rb/mm
Hb
: 12,4 gr/dL
Hematokrit
: 39,8%
GDS
: 81 mg/dL
HbSAg
: Negatif
Waktu pembekuan : 11 menit
Waktu perdarahan : 2 menit
Ureum
: 23,1 mg/dL
Creatinin
: 0,64 mg/dL
SGOT
: 20 u/L
SGPT
: 11,3 u/L
Albumin
: 4,71 gr/dL
Natrium
: 142,6 mmol/L
Kalium
: 3,82 mmol/L
Clorida
: 109,9 mmol/L
3
V. RESUME
Anak perempuan usia 4 tahun, datang dibawa oleh orang tuanya karena mata kanan anak tersebut bengkak pada pagian kantung mata. Orang tua pasien megatakan bahwa bengkak ini sudah muncul sejak 3 bulan yang lalu, sempat melakukan pengobatan namun tidak juga sembuh. Bengkak tanpa rasa sakit maupun keluhan lainnya seperti mata merah, berair ataupun gatal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan berwarna putih jernih seperti berisi cairan, sepanjang konjungtiva palpebra inferior okuli dextra.
8
Keterangan Foto
Benjolan di konjungtiva palpebra inferior okuli dextra superior sinistra
VI. DIAGNOSIS KERJA OD external cyste conjungtiva VII. DIAGNOSIS BANDING
1. Granuloma 2. Papiloma VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Biopsi jaringan
9
IX. PENATALAKSANAAN
1. Extirpasi kista konjungtiva okuli dextra.
X. PREOPERASI (13 Juli 2011)
Puasa selama 6 jam untuk makanan padat dan selama 2 jam untuk air putih. Tidak ada keluhan panas, batuk-pilek, mual-muntah, sesak nafas maupun riwayat asma. Dilakukan general medical check up oleh dokter spesialis anak, pencukuran bulu mata kanan serta pemberian polydex dan mycos. KU
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis, aktif
Cor
: S 1-2 reguler, bising (-)
Pulmo
: SN vesikuler, rhonki dan wheezing (-/-)
Abdomen
: Datar, supel, BU (+) normal
Extremitas
: Akral dingin (-), sianosis (-), lembab (-)
Tanda-tanda vital : Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Frekuensi nafas
: 20x/menit
Frekuensi nadi
: 100x/menit
Suhu
: 36°celcius
XI. OPERASI (13 Juli 2011, pk 14.30 WIB)
Desenfeksi
: OD dengan povidon iodine 10%
Posisi pasien
: Supinasi
Anestesi : General Anestesi Jenis Operasi
: Ekstirpasi cyste
Teknik
: LMA 2
Premedikasi
:
Dormicum 1,5 Fentanil 25 mcg Induksi
: Necotol 40 mg
Lain-lain
: Menetes pantokain pada OD Mengenakan canule O 2 2 liter per menit. 10
XII. POST OPERASI
Infus RL 30 tetes/menit Antibiotik Analgetik
: Novalgin 150 k/p
Anti muntah
: Cedantron 2 mg
Posisi
: Supinasi
Resep
: Proris Syr 3x1 (Bawa pulang)
XIII. PROGNOSIS
OKULO DEXTRA (OD)
OKULO SINISTRA (OS)
Ad Vitam
:
Ad bonam
Ad bonam
Ad Fungsionam
:
Ad bonam
Ad bonam
Ad Sanationam
:
Ad bonam
Ad bonam
11
