MELANOMA KONJUNGTIV KONJUNGT IVA A Diajukan sebagai salah satu syarat kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang
leh! Aini Nur Syafa’ah, S.Ked 04054!"5"#0
Pembimbing! dr. $. I%rahi&, S'M (K)
*E+ATEMEN ILMU KESE$ATAN MATA UMA$ SAKIT *. MO$. $OESIN +ALEM-ANG AKULTAS KE*OKTEAN UNIVESITAS SI/IJAA !0"1
$ALAMAN +ENGESA$AN
"udul Bedsite Teaching MELANOMA KONJUNGTIVA
leh! Aini Nur Syafa’ah, S.Ked 04054!"5"#0
Bedsite Teaching ini diajukan untuk memenuhi salah satu tugas dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang #akultas Kedokteran Uni$ersitas Sri%ijaya periode &' ktober s.d (& )o$ember (*&'.
Palembang+
ktober (*&,
dr. H. Ibrahim+ SpM -K
-A- II STATUS +ASIEN
I.
II.
Iden2ifi3ai )ama Usia "enis Kelamin /lamat Pekerjaan /gama Status Suku Bangsa 2anggal Pemeriksaan
! /n. DS ! && tahun ! Perempuan ! Dusun III+ 0alang Semba%a Banyuasin ! Pelajar ! Islam ! Belum menikah ! Sumatera1 Indonesia ! &3 ktober (*&,
Ana&nei (Au2ana&nei dan a66ana&nei) a. Ke6uhan u2a&a Benjolan hitam pada bagian putih mata kanan yang semakin
membesar sejak dua bulan lalu %. i7aya2 'er8a6anan 'enya3i2 Sejak lahir timbul benjolan ber%arna hitam sebesar ujung jarum
pentul di bagian putih bola mata kanan dan kiri. Benjolan terasa nyeri -4 + mudah berdarah -4+ gangguan pada penglihatan -4. Pasien belum diba%a berobat ke rumah sakit. Kisaran dua bulan lalu+ benjolan ber%arna hitam di bagian bola mata kanan semakin membesar seukuran biji jagung+ nyeri -4+ mudah berdarah -4+ terasa panas -4+ terasa seperti mengganjal -4. Pasien diba%a berobat ke Puskesmas dan di rujuk ke RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang.
9. i7aya2 'enya3i2 dahu6u 4 2ampak benjolan ber%arna merah muda di bagian putih mata disangkal d. i7aya2 'enya3i2 da6a& 3e6uar:a 4 Ri%ayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal. 4 Ri%ayat ibu bekerja di tempat yang terpapar sinar radiologi saat hamil
disangkal. 4 Ri%ayat ibu menderita penyakit in5eksi saat hamil disangkal.
III.
+e&eri3aan ii3 a. Sa2u :enera6i3u Keadaan umum Kesadaran 2ekanan darah )adi #rekuansi napas Suhu Status ;i
! sakit ringan ! kompos mentis ! &&*1,* mmHg ! 3671menit+ reguler ! (*71menit ! 8,+9 o: ! Baik
%. S2a2u L3a6i Kelenjar getah bening! Pembesaran kelenjar getab bening di regio
submandibularis+ regio retriaurikula+ dan regio =olli sinistra et de7tra -4 9. S2a2u f2a6&6:i3u O* ,1, P > )?*
*ia:ni Ker8a Susp. melanoma konjungti$a o=ulli de7tra et sinistra
VII. Ta2a6a3ana )on 5armakologis! pro eksisi tumor VIII. +r:ni Auo ad $itam Auo ad 5un=tionam Auo ad sanationam
! dubia ad bonam ! dubia ad bonam ! dubia ad bonam
La&'iran
Ga&%ar ". #oto o=ulli de7tra et sinistra
Ga&%ar !. #oto o=ulli de7tra+ tampak benjolan ireguler hitam ke=okelatan pada
konjungti$a D
Ga&%ar <. #oto o=ulli sinistra+ tampak benjolan ireguler hitam ke=okelatan pada
konjungti$a S
ANALISIS KASUS
/n. DS+ usia && tahun+ datang ke poliklinik tumor mata RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang dengan keluhan benjolan hitam pada bagian putih di mata kanan yang makin melebar sejak dua bulan lalu. Benjolan pertama kali mun=ul di kedua mata saat pasien lahir pada. Ukuran benjolan sebesar jarum pentul+ ber%arna hitam+ tidak nyeri dan tidak mudah berdarah. Sejak dua bulan lalu+ benjolan hitam di mata kanan semakin membesar+ tidak ada nyeri+ tidak mudah berdarah+ tidak terasa panas dan mengganjal. Pasien tidak memiliki benjolan serupa yang bera%al dengan %arna merah muda dan tidak memiliki ri%ayat keluarga dengan gejala yang sama. Berdasarkan pemeriksaan 5isik didapatkan status generalikus dalam batas normal. Status o5talmologikus didapatkan massa ukuran 3 7 6 mm pada konjungti$a bulbaris o=ulli de7tra dan 6 7 8 mm pada konjungti$a bulbaris o=ulli sisnistra+ ber%arna =okelat kehitaman dengan batas tegas+ tepi ireguler+ bagian tengah meninggi+ permukaan li=in dan tampak gambaran pembuluh darah disekitar konjungti$a bulbaris. 2idak ada gangguan $isus pada pasien dengan nilai D dan S ,1,. Kedudukan bola mata orto5oria+ gerak bola mata baik ke segala arah+ status o5talmologikus lain dalam batas normal. Pasien
diren=anakan
untuk menjalani pemeriksaan histopatologi yang bertujuan untuk mengetahui gambaran tumor yang berguna dalam diagnosis+ prognosis+ dan tatalaksana selanjutnya. In5ormasi yang diapatkan dari anamensis dan pemeriksaan 5isik sementara menghasilkan diagnosis banding yang diperkirakan untuk diagnosis kasus ini. Berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan utama yaitu massa ber%arna hitam ke=okelatan di bagian konjungti$a bulbaris o=ulli de7tra dan sinistra yang telah mun=ul sejak pasien lahir. Ukuran a%al sebesar jarum pentul+ tidak pernah membesar+ berdarah+ ataupun mengganggu akti$itas pasien. Dua bulan terakhir+ orang tua pasien merasa massa pada konjungti$a bulbaris o=ulli de7tra bertambah besar. 2anda dan gejala pada pasien ini menghasilkan diagnosis banding yaitu+ melanoma konjungti$a+ melanocytic nevus of conjungtiva+ dan benign acquired melanosis. Ketiga diagnosis banding ini dipertimbangkan bedasarkan bentuk dari benjolan yang diderita oleh pasien. Benjolan yang diperiksa memiliki %arna hitam ke=okelatan+ bentuk yang tegas+ dengan tepi ireguler. Carna benjolah yang hitam di=urigai berasal dari sel yang memberikan pigmentasi pada suatu jaringan yaitu sel melanosit. /nalisis ketiga diagnosis banding tersebut dijelaskan pada tabel di ba%ah ini. Ta%e6 ". /nalisis diagnosis banding Melanocytic nevus Benign Acquired of conjunctiva Melanosis De5inisi 0esi jinak yang Displasia sebagian berasal dari sel sel epitel melanosit konjungti$a yang terbatas pada membran basalis
Melanoma Konjungti$a 2umor ganas adneksa yang berasal dari sel melanosit yang bermigrasi dari krista neural ke epitel konjungti$a Benign Benign Maligna /nak4anak /nak4anak dan ras De%asa usia E 8* kulit hitam tahun Unilateral Bilateral Unilateral Sel melanosit Sel basal Sel melanosit /%al! non- Pigmented Pigmented pigmented
Mor5ologi
Progresi$itas
pigmented saat usia saat usia subur Carna ber$ariasi dari merah muda+ =okelat tua+ sampai kekuningan+ seringkali berisi komponen mirip dengan kista 0ambat
Flat patches, pigmentasi =okelat+ tepi ireguler
0ambat
Massa nodular+ kehitaman+ immobile+ bagian tengah meninggi+ terdapat kontur pembuluh darah disekitarnya :epat
Konjungti$a memiliki dua membran+ yaitu membran epitel dan susbtansia propia. pitel konjungti$a berbentuk non-eratini!ed stratified squamous dengan sel goblet lalu berlanjut menjadi epitel stratified columnar tanpa sel goblet di daerah limbus. Bagian substansia propria merupakan lapisan yang tebal yang terbagi menjadi lapisan adenoid dan 5ibrosa. 0apisan adenoid kaya akan jaringan lim5oid+ pembuluh darah+ dan sara5 sedangkan lapisan 5ibrosa mengandung kelenjar lakrimal asesorius. Pertumbuhan pada massa ini tergolong =epat karena bera%al dari massa dengan ukuran stabil dari usia lahir dan bertambah ukuran dengan =epat dalam dua bulan terakhir. Massa tidak mudah berdarah+ dan tidak menimbulkan nyeri merupakan in5ormasi penting untuk pertumbuhan dan penyebaran tumor. Hal ini membuktikan bah%a tumor belum men=apai bagian substansia propria.
Ga&%ar 4. 0apisan konjungti$a
Berdasarkan pemeriksaan 5isik+ diagnosis banding yang diapatkan adalah Melanocytic nevus of conjunctiva, benign acquired melanosis, dan melanoma konjungti$a. Pemeriksaan histopatologi sangat
diperlukan
untuk
menilai
gambaran histopatologi dari konjungti$a. )amun diagnosis yang ditegakkan dalam kasus ini adalah melanoma konjungti$a karena merupakan kasus terbanyak dalam neoplasma konjungti$a. Dari anamnesis didapatkan %arna kehitaman pada massa tidak dia%ali oleh %arna yang merah muda atau kekuningan seperti yang terjadi pada melanocytic nevus of conjuctiva. Pada kasus ini pertumbuhan massa =epat yaitu dalam dua bulan terakhir pada o=ulli de7tra. Hal ini berbeda dari gambaran melanocytic nevus of conjungtiva dan benign acquired melanosis yang pertumbuhannya lambat. Pemeriksaan 5isik lain didapatkan mor5ologi massa adalah bagian tengah tampak meninggi+ konsistensi kenyal dan terdapat gambaran pembuluh darah di sekitarnya. Berbeda dengan melanocytic nevus of conjunctiva yang berbentuk kistik atau benign acquired melonisis yang berbentuk flat patches. Calaupun gambaran histopatologi belum disajikan+ namun diagnosis sementara untuk pasien ini adalah suspek melanoma konjungti$a sampai pembuktian hasil histopatologi dilaporkan. Melanoma konjungti$a merupakan tumor ganas yang berasal dari sel melanosit pada membran basalis epitel konjungti$a. Melanoma konjungti$a dapat berasal dari primary acquired melanosis -P/M ataupun de no vo yang di=etuskan oleh paparan ultra$iolet. Beberapa penelitian juga menyebabutkan bah%a kejadian melanoma konjungti$a berasal dari ri%ayat ne$us sebelumnya. )e$us konjungti$a tidak akan berubah ukuran dan %arna pada saat men=apai umur de%asa. /danya perubahan ukuran saat de%asa menimbulkan ke=urigaan yang mengarah pada keganasan. leh karena ne$us konjungti$a dapat juga berkembang menjadi keganasan+ maka apabila terjadi ke=urigaan harus dipertimbangkan untuk biopsi eksisi. Ren=ana tatalaksana untuk pasien ini adalah dilakukannya eksisi bedah tumor apabila diketahui hasil histopatologi merupakan melanoma konjungti$a. Pembedahan dilakukan dengan eksisi luas seluruh bagian tumor dengan tepi 846 mm. Prognosis melanoma konjungti$a tergantung dari jauhnya penyebaran tumor
tersebut. Melanoma konjungti$a memiliki ke=enderungan untuk menyebar ke jaringan sekitarnya dan bagian tubuh lain melalui sistem lim5atik. Selain melalui sistem lim5atik+ melanoma konjungti$a dapat menyebar se=ara langsung ke rongga orbita dan jaringan sekitarnya. "taging untuk melanoma konjunti$a dapat ditentukan melalui staging tumor dari American #oint $ommite on $ancer -/"::. Menurut gambaran tumor dari pemeriksaan 5isik diperkirakan untuk prognosis quo ad vitam, quo ad functionam, dan quo ad sanationam adalah dubia ad bonam.
Ta%e6 !. "taging melanoma konjungti$a menurut /"::
