Shortcase
BENDA ASING KONJUNGTIVA Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang
Oleh: Melinda Rachmadianty, S.Ked 04054821517013
Pembimbing: dr. Sri Daryati, SpM
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2015
HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS berjudul
BENDA ASING KONJUNGTIVA oleh: Melinda Rachmadianty, S.Ked NIM 04054821517013
telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 24 Agustus-25 September 2015.
Palembang,
September 2015
dr. Sri Daryati, SpM
2
KATA PENGANTAR Puji dan syukur kepada Allah SWT karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul “Benda Asing Konjungtiva”. Laporan kasus ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 24 Agustus-25 September 2015. Laporan kasus ini tidak mungkin dapat terselesaikan tepat pada waktunya tanpa bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu, pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Sri Daryati, SpM selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan arahan dalam penyelesaian laporan kasus ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada para residen, teman-teman dokter muda dan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini masih jauh dari sempurna, baik isi maupun penyajiaannya sehingga diharapkan saran dan kritik yang membangun dari berbagai pihak guna penyempurnaan laopran kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Palembang,
September 2015
Penulis
DAFTAR ISI
3
Halaman Depan ................................................................................................
i
Halaman Pengesahan .......................................................................................
ii
Kata Pengantar .................................................................................................
iii
Daftar Isi ..........................................................................................................
iv
Status Pasien ....................................................................................................
1
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Identifikasi ........................................................................................... Anamnesis............................................................................................. Pemeriksaan Fisik ................................................................................ Pemeriksaan Penunjang ....................................................................... Diagnosis Kerja..................................................................................... Tata Laksana......................................................................................... Prognosis...............................................................................................
1 1 2 3 4 4 6
Lampiran ..........................................................................................................
6
STATUS PASIEN
1
Identitas Pasien Nama
: FD
Usia
: 43 tahun
2
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Desa Karang Jaya Muda Tara, Musi Banyu Rawas
Pekerjaan
: Buruh (penebang pohon)
Agama
: Islam
Status
: menikah
Suku Bangsa
: Sumatera
Tgl Pemeriksaan
: 3 September 2015
Anamnesis a Keluhan Utama Mata mengganjal sejak 2 hari yang lalu Keluhan Tambahan : Mata merah dan berair-air. b Riwayat Perjalanan Penyakit ± 2 hari yang lalu penderita mengeluh mata mengganjal setelah bekerja, mata merah (+), berair-air (+), perih (+), kabur (-), gatal (-), mata bengkak (-), riwayat menggosok mata (+). Pasien tidak berobat. ± 1 hari yang lalu penderita mengeluh mata mengganjal tidak mengilang dan bertambah perih, mata merah (+), berair-air (+), kabur (-), gatal (-). Pasien lalu berobat ke Rumah Sakit Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan. c
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada Riwayat memakai kacamata ada Riwayat alergi makanan atau obatan-obatan tidak ada Riwayat darah tinggi ada Riwayat kencing manis tidak ada
d Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa dalam keluarga disangkal.
3
Pemeriksaan Fisik a Status Generalis
5
Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Frekuensi napas Suhu
: tampak sakit ringan : kompos mentis : 110/70 mmHg : 80 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 20 kali/menit : 36,6oC
b Status Oftalmologis OD
OS
Visus
6/60
6/30
TIO
14 mmHg
17 mmHg
KBM
Ortoforia
GBM
Segmen Anterior Palpebra Superior Inferior Konjungtiva -Bulbi
Tenang Tenang
Tenang Tenang
-Tarsal
Injeksi konjungtiva (+), benda Tenang asing (+) arah jam 4 ukuran 0,5 x 0,3 mm Tenang Tenang
Kornea
Jernih
Jernih
BMD
Sedang
Sedang
Iris
Gambaran baik
Gambaran baik
Pupil
Bulat, sentral, RC(+), Ø 3mm
Bulat, sentral, RC(+), Ø 3mm
Lensa
Jernih
Jernih
Segmen posterior
4
Refleks fundus
+
+
Papil
Bulat, batas tegas, warna merah, c/d 0,3, a/v 2/3
Bulat, batas tegas, warna merah, c/d 0,3, a/v 2/3
Makula
Refleks fovea (+)
Refleks fovea (+)
Retina
Kontur pembuluh darah baik
Kontur pembuluh darah baik
Pemeriksaan Penunjang Slit lamp
5
Diagnosis Kerja Corpus alienum konjugtiva OD
6
Tatalaksana Informed Consent 1. Menjelaskan pada pasien bahwa keluhan yang dialami terjadi karena adanya benda asing pada permukaan matanya 2. Menjelaskan kepada pasien agar tidak menggosok matanya agar tidak terjadi infeksi dan erosi pada mata 3. Menjelaskan dan meminta persetujuan mengenai tatalaksana yang akan
diberikan berserta resiko-resiko tindakan 4. Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi Umum 1 Ekstraksi benda asing - Irigasi dengan menggunakan larutan RL-Providone Iodine 0,5%. Pasien diberi anastesi topikal, pantokain 0,5%, lalu mata pasien diirigasi menggunakan larutan RL-Providone Iodine 0,5%. Saat irigasi pasien diminta menggerakan matanya ke segala arah bagian konjungtiva tarsal juga dibersihkan.
7
-
Eksraksi menggunakan kapas steril dengan ujung yang telah diruncingkan (cotton tip). Pasien diberi anastesi topikal, pantokain 0,5%. Ekstraksi dibantu dengan slit lamp dan dilakukan dengan menggerakan kapas untuk mengeluarkan potongan kayu dari arah
-
sentral ke perifer. Ekstraksi menggunakan
jarum
1
cc
dengan
ujung
jarum
dibengkokkan terlebih dahulu pada bagian bevel jarum. Pasien diberi anastesi topikal, pantokain 0,5%. Ekstraksi dibantu dengan slit lamp dan dilakukan dengan menggerakan ujung bevel jarum dari arah sentral ke perifer. 2
Bebat tekan 6-8 jam - Mata pasien diberi salep antibiotic spectrum luas ( kloramfenikol EO), kemudian tutup mata pasien dengan lapis kasa yang direkatkan hingga mata kanan pasien tidak dapat membuka. Bebat tekan dibuka
3
setelah 6-8 jam. Komunikasi, Informasi, Edukasi - Kontrol ulang keesokan harinya - Menghindari mata dari masuknya benda asing selama bekerja -
( kacamata) Jangan menggosok mata dan segera berobat jika terjadi lagi hal yang sama
7
8
Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Lampiran
: bonam : bonam
9
