BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Batu saluran kemih adalah penyakit yang sudah dikenal sejak berabadabad silam. Hal ini dibukti dibuktikan kan dengan dengan berbagai berbagai macam penemua penemuan n di bidang bidang arkeologi, arkeologi, seperti penemuan batu saluran kemih pada mumi berusia 5000 tahun di Mesir pada tahun 1901 oleh arkeolog berkebangsaan nggris. !"ope# dan Hoppe, $00%&. $00%&. Meskipu Meskipun n batu saluran saluran kemih kemih sudah sudah dikenal dikenal sejak sejak lama, lama, 'aktor'aktor-'akt 'aktor or penyebab penyakit pen yakit ini masih dalam perdebatan !(toller, $01$&. (aat ini, batu saluran kemih merupakan masalah terbesar ketiga pada saluran kemih setelah in'eksi saluran kemih dan prostat yang patologis !(toller, $01$&. Batu saluran kemih merupakan penyakit yang cukup umum ditemukan pada negara maju dan berkembang. Meskipun pre)alensi batu saluran kemih berbeda dari satu negara ke negara lainnya di seluruh dunia, pre)alensinya semakin meningkat dalam beberapa dekade terakhir !(un et al, $010* (a'arinejad, $00+&. ata dari iskesdas !$01& menunjukkan menunjukkan pre)alensi penyakit batu saluran kemih kemih di ndone ndonesia sia menin meningka gkatt seiri seiring ng denga dengan n bertam bertambah bahny nyaa usia. usia. (eca (ecara ra nasional, pre)alensi batu saluran kemih adalah 0,+/. ertinggi pada kelompok umur 55-+ tahun !1,/&, menurun sedikit pada kelompok umur +5-2 tahun !1,$/& dan umur 325 tahun !1,1/&. 4re)alensinya lebih tinggi pada laki-laki !0,%/& dibanding perempuan !0,/&. (elai elain n
pre) pre)al alen ensi siny nyaa
yang ang
teru teruss
menin eningk gkat at,,
peny penyak akit it
ini ini
juga juga
menghabiskan biaya yang tidak sedikit dalam pengobatannya. ata tahun $000 dari merika menunjukkan insidensi penyakit ini berkisar antara 0,-1/ dengan pre)alensi 10-1$/ dan telah menghabiskan mengh abiskan biaya b iaya 6(7 $,1 Miliar setiap tahunnya tah unnya !4earle et al, $005&.
1
4enyakit ini sering terjadi pada seseorang dengan usia di atas dekade ketiga dan keempat serta lebih banyak menyerang pria !4induli et al, $00+&. 4erkembangan kebudayaan 8esternisasi di seluruh dunia menyebabkan lokasi batu saluran kemih yang umumnya hanya terdapat ter dapat di saluran sa luran kemih bagian bagi an ba8ah kini juga terdapat saluran kemih bagian atas !4earle dan "otan, $011&. Menurut penelitian terdahulu, pre)alensi batu saluran kemih pada populasi pria lebih banyak 1,5- kali dibanding diband ing populasi populas i 8anita. amun, penelitian terbaru menunjukkan telah terjadi perubahan pre)alensi dengan perbandingan pria hampir sama dengan 8anita !Muslumanoglu !Muslumanoglu et al, $011&. 4erubahan distribusi gender ini dise diseba babk bkan an kare karena na adan adanya ya peni pening ngka kata tan n inde indeks ks masa masa tubu tubuh h pada pada 8ani 8anita ta dibandingkan pria. :aktor risiko yang berkaitan dengan masalah metabolisme, seperti peningkatan massa tubuh dan obesitas, memiliki hubungan dengan batu saluran kemih !;keruo et al., $00&. i8ay i8ayat at keluar keluarga ga juga juga meru merupak pakan an 'akto 'aktorr risik risiko o dalam dalam mence mencetu tuska skan n terjadinya terjadinya batu saluran kemih !eyust dan 4irson, $002&. ndi)idu yang memiliki memiliki ri8ayat keluarga batu saluran kemih memiliki risiko $,5 kali lebih besar terkena penyakit ini. amun, ri8ayat keluarga tidak selalu menyatakan adanya suatu gen pencetus yang di8ariskan kepada keturunannya. Hal ini disebabkan batu saluran kemih kemih juga dipengar dipengaruhi uhi oleh 'aktor 'aktor lingkun lingkungan gan yang biasanya biasanya berhubun berhubungan gan dengan pola makan dan gaya hidup yang dimiliki dimiliki keluarga itu !"ope# dan Hoppe, $00%&.
2
4enyakit ini sering terjadi pada seseorang dengan usia di atas dekade ketiga dan keempat serta lebih banyak menyerang pria !4induli et al, $00+&. 4erkembangan kebudayaan 8esternisasi di seluruh dunia menyebabkan lokasi batu saluran kemih yang umumnya hanya terdapat ter dapat di saluran sa luran kemih bagian bagi an ba8ah kini juga terdapat saluran kemih bagian atas !4earle dan "otan, $011&. Menurut penelitian terdahulu, pre)alensi batu saluran kemih pada populasi pria lebih banyak 1,5- kali dibanding diband ing populasi populas i 8anita. amun, penelitian terbaru menunjukkan telah terjadi perubahan pre)alensi dengan perbandingan pria hampir sama dengan 8anita !Muslumanoglu !Muslumanoglu et al, $011&. 4erubahan distribusi gender ini dise diseba babk bkan an kare karena na adan adanya ya peni pening ngka kata tan n inde indeks ks masa masa tubu tubuh h pada pada 8ani 8anita ta dibandingkan pria. :aktor risiko yang berkaitan dengan masalah metabolisme, seperti peningkatan massa tubuh dan obesitas, memiliki hubungan dengan batu saluran kemih !;keruo et al., $00&. i8ay i8ayat at keluar keluarga ga juga juga meru merupak pakan an 'akto 'aktorr risik risiko o dalam dalam mence mencetu tuska skan n terjadinya terjadinya batu saluran kemih !eyust dan 4irson, $002&. ndi)idu yang memiliki memiliki ri8ayat keluarga batu saluran kemih memiliki risiko $,5 kali lebih besar terkena penyakit ini. amun, ri8ayat keluarga tidak selalu menyatakan adanya suatu gen pencetus yang di8ariskan kepada keturunannya. Hal ini disebabkan batu saluran kemih kemih juga dipengar dipengaruhi uhi oleh 'aktor 'aktor lingkun lingkungan gan yang biasanya biasanya berhubun berhubungan gan dengan pola makan dan gaya hidup yang dimiliki dimiliki keluarga itu !"ope# dan Hoppe, $00%&.
2
BAB II STATUS STATUS PASIEN PASIE N
$.1. ;:<( ama
= li bin >akaria
6mur
= 55 tahun
?enis kelamin
= laki-laki
lamat
= Harapan mulia, Muara Belinda.
M(
= 1+ no)ember $015
o. M
= 91%9+
$.$. M;(( Keluhan Utama : nyeri pada pinggang kanan sejak $ bulan Riwaat Per!alanan Penakit @ $ bulan (M( pasien merasa nyeri pinggang bagian kanan.
terjadi secara mendadak, seperti ditusuk tusuk, nyeri hilang timbul !A&, kencing berpasir !A&, B< putus-putus !-&, B< kemerahan !-&, nyeri saat B< !-&, i8ayat i8ayat B< mengeda mengedan n !-&. 4enderita 4enderita sempat berobat ke ( Bayan Bayangka gkara, ra, di kata katakan kan sakit sakit batu batu ginja ginjal, l, pasie pasien n hanya hanya diberi diberi obat obat analgetik dan pasien di rujuk ke (MH. @ 1 hari hari (M( (M( pasien pasien mengel mengeluh uh nyeri nyeri pingg pinggan ang g
bagian bagian kanan kanan terus terus
menerus, seperti seperti ditusuk tusuk !A&, kencing kencing berpasir !-&, B< kemerahan kemerahan !-&, nyeri saat B< !-&, B< putus-putus !-&. Riwaat "enakit #ahulu -
3
-
i8ay i8ayat at traum traumaa yang yang menc mencede ederai rai abdo abdome men n disan disangka gkall i8ay i8ayat at in'ek in'eksi si salura saluran n kem kemih ih disan disangka gkall i8a i8aya yatt per perna nah h oper operas asii dis disan angk gkal al
Riwaat "enakit #ikeluarga - i8ay i8ayat at penya penyakit kit yang yang sam samaa dalam dalam kelu keluar arga ga di di sangk sangkal al Riwaat $%$ial #an lingkungan - 4enderi 4enderita ta bekerj bekerjaa sebagai sebagai petani. petani. 4ende 4enderit ritaa mengak mengaku u jarang jarang memi meminum num
air putih.
$.. 4;M;<( :(< a.
= Baik = compos mentis = 10020 mmHg = % Cmenit = $0Cmenit = +,5 DE
b.
Th%ra& ?antung
4aru
= nspeksi 4alpasi 4erkusi uskultasi = nspeksi 4alpasi 4erkusi uskultasi
bdomen
= nspeksi 4alpasi
= iktus kordis tidak terlihat = iktus kordis tidak teraba = batas jantung normal = B? dan normal, murmur !-&, gallop !-& = simetris, statis dan dinamis pergerakan dinding dada kanan J kiri = stem'remitus kanan J kiri = sonor di kedua lapang paru = )esikuler !A& normal, rhonki !-&, Khee#ing !-& = datar = lemas, nyeri tekan !-&, hepar dan lien tidak teraba
4
4erkusi uskultasi ;kstremitas
= timpani = bising usus !A& normal
= akral hangat !A&, edem pretibia !-&
c. (tatus "okalis egio lumbal ( nspeksi
= bulging !A-&, tanda radang !-&
4alpasi
=
massa !--&, nyeri tekan !--&, ginjal tidak teraba
=
nyeri ketok E !--&
4erkusi egio suprapubik nspeksi
= bulging !-&
4alpasi = egio genitalia =
nyeri tekan !-& massa !-&, tanda-tanda radang !-&, tanda-tanda
eksterna
trauma !-& ( baik
=
$.. 4;M;<( 4;6?G Pemerik$aan La'%rat%rium (1)*11*+,1-
Hematologi Hem%gl%'in
= 9,2 mgd"
Eritr%$it
= .190.000mm
Kreatinin
"eukosit
= +900mm
Hemat%krit
= /
;lektrolit
rombosit
= 9+.000 μ " = 0555%
i'' count
Pemerik$aan Ra#i%l%gi
L 'oto polos 4 !$9 10$015&
5
9 mgd"
=
1/+0 mg#L
atrium
=
10 mgd"
=
,0 mgd"
L
= ampak opasitas pada para)ertebra kanan setinggi "1,
'otopolos 4
"$- = -:ungsi ekskresi dan sekresi ginjal kiri baik, kanan tak ter)isualisasi sampai akhir pemeriksaan. -(ystem pel)iocalyceal kiri tak melebar. kanan tak ter)isualisasi sampai akhir pemeriksaan. -6reter kiri baik, dinding tampak regular. -esika urinaria baik, dinding regular, tak tampak 'illing de'eckindentasi additional shado8. -4ost miksi, tampak sisa kontras pada 6.
= -on )isuali#ed ginjal kanan -ephrolithiasis kanan setinggi "1, "$-
6
-:ungsi ekskresi dan sekresi ginjal kiri baik -ak tampak batutanda bendungan ginjal kiri -:ungsi pengosongan )esical urinaria baik
6(G bdomen ! 1910 $015&
= Hidrone'rosis deCtra
7
$.5. iagnosis Banding •
$.+. iagnosis
Batu ginjal kanan A hidrone'rosis deCtra A non )isuali#ed ginjal kanan
$.2. atalaksana • • • •
4ro ne'rolitotomi iet 4emeriksaan kultur urine 4emeriksaan hasil lab
8
BAB III TIN2AUAN PUSTAKA
3.1. Anat%mi Saluran Kemih
(aluran
Ginjal adalah sepasang organ berbentuk seperti kacang dan terletak di bagian posterior kiri dan kanan rongga abdomen. Ginjal dilindungi oleh lapisan tebal yang terdiri dari otot perut bagian posterior dan lateral. ulang iga ke-10, ke11, serta iga ke-1$ memberikan perlindungan tambahan di bagian atas ruang retroperitoneal !4earle dan "otan, $011&. Ginjal sebelah kanan letaknya lebih rendah dibandingkan dengan ginjal sebelah kiri karena terdapat hati di sebelah kanan. Ginjal pada orang de8asa memiliki panjang sekitar 10 cm, lebar + cm
9
dengan ketebalan cm, serta memiliki berat sekitar 150 gram pada pria dan 15 gram pada 8anita !(toller, $01$* 4earle dan "otan, $011&. Ginjal terdiri dari lapisan luar yang disebut korteks, lapisan tengah yang disebut medula, dan lapisan dalam yang terdiri dari kaliks dan pel)is.
Gambar $.1 4ermukaan Ginjal ampak 4osterior (umber= rake, ", ogl, K, Mitchell, KM. !$010& GrayNs natomy 'or (tudents $nd ;dition. merika (erikat= ;lse)ier. :ig. .12 (tructures related to the posterior sur'ace o' each kidney* p.52.
3.1.1.+. Ureter
6reter adalah saluran yang menghubungkan ginjal dengan kandung kemih. Memiliki panjang ber)ariasi tiap indi)idu sekitar 0 cm dengan diameter + mm dan memiliki bentuk seperti lengkungan huru' O(P. Hal ini mengakibatkan terbentuknya daerah yang relati' sempit, yakni= !1& perbatasan antara ureter
10
dengan pel)is renalis atau dikenal dengan ureteropelvic junction, !$& persilangan antara ureter dengan arteri iliaka di rongga pel)is, dan !& saat ureter masuk ke dalam kandung kemih !(toller, $01$&. 6reter masuk dari belakang kandung kemih dengan sudut tertentu untuk mencegah kembalinya urin ke ginjal. 6reter terdiri atas tiga lapisan, yakni= mukosa yang dilapisi sel epitel transisional, otot polos sirkuler, dan otot polos longitudinal.
3.1.+. Saluran Kemih Bagian Bawah 3.1.+.1. Kan#ung Kemih
11
Gambar $.$
"eher kandung kemih berbentuk seperti corong yang memanjang dan berhubungan langsung dengan uretra. ('ingter internal yang terdapat di leher kandung kemih adalah bagian otot yang menebal. ('ingter ini dibentuk dari jalinan dan kumpulan serat-serat otot detrusor bagian distal yang selanjutnya akan membentuk uretra. ('ingter ini menutup dengan kuat dalam keadaan normal untuk mencegah agar urin tidak mengalir keluar dari kandung kemih !(toller, $01$&. 3.1.+.+. Uretra
6retra adalah saluran yang ber'ungsi membuang urin dari kandung kemih ke luar tubuh. 4ada pria, uretra terhubung dengan sistem saluran yang memba8a sperma. 4anjang uretra pria sekitar $0-$5 cm. 4ada bagian ba8ah uretra, terdapat s'ingter eksterna yang terdiri dari dua kelompok otot yang membungkus sekeliling uretra. Itot yang pertama berasal dari otot pel)is dan ber'ungsi untuk menghambat urin yang keluar ketika terjadi kenaikan tekanan secara mendadak, misalnya ketika sedang batuk, bersin, atau mengangkat beban berat. Itot yang kedua berasal dari dinding uretra itu sendiri.
('ingter eksterna dipengaruhi oleh sara' somatis sehingga hanya terbuka ketika seseorang memerintahkannya dengan sadar !rake et al., $010&. 3.+.
Batu Saluran Kemih
3.+.1 Pr%$e$ Pem'entukan Batu Saluran Kemih
4roses pembentukan batu saluran kemih melibatkan berbagai macam jalur yang rumit dan panjang. 4roses ini dimulai ketika 'iltrat glomerular melintasi ne'ron. (uatu larutan yang mengandung ion atau molekul garam dalam bentuk terlarut dinyatakan sebagai produk konsentrasi. (uatu larutan garam dinyatakan jenuh ketika penambahan garam lebih banyak tidak dapat melarutkan garam tersebut. 4roduk konsentrasi pada keadaan jenuhnya disebut produk kelarutan termodinamik !thermodynamic solubility product & ,
13
inhibito, pengendapan senya8a kalsium oksalat hanya terjadi jika supersaturasi melebihi titik jenih kelarutan 2-11 kali lebih tinggi !4earle dan "otan, $011&. nhibitor, seperti sitrat, dapat mengganggu stabilitas nuklei, sedangkan promoter, seperti phospholipid, lemak, cell debris, dapat mempermudah terjadinya nukleasi dengan cara memberikan tempat pengikatan bagi senya8a kristal lainnya sehingga nuklei menjadi stabil !iselius, $011* 4earle dan "otan, $011&.
ukleasi homogen adalah proses yang melibatkan pembentukan inti !nuklei& pada larutan murni. uklei adalah struktur kristal paling a8al yang tidak dapat larut dan tidak stabil. ?ika ukuran nuklei sangat kecil, nuklei akan larut kembali sehingga proses pembentukan batu tidak terjadi. ?ika supersaturasi terus berlanjut, nuklei stabil, dan 8aktu yang diperlukan untuk proses nukleasi relati' singkat, nuklei akan menetap sehingga proses pembentukan akan berlanjut. 4ada urin, pembentukan kristal nuklei biasanya terbentuk melalui proses nukleasi heterogen yang melibatkan adsorpsi ke dalam permukaan sel epitel, sel debris, atau kristal lainnya !4earle dan "otan, $011&. 3.+.1.1. K%m"%nen Kri$tal
14
Matriks adalah komponen penyusun batu yang masuk ke dalam kelompok non-kristalin.
pembentukan batu masih perlu
dilakukan
penyelidikan lebih lanjut. Hal ini dikarenakan matriks dapat ber'ungsi sebagai tempat a8al agregasi kristal atau komponen yang mengikat kristal lain sehingga ukurannya bertambah besar dan menyebabkan pembentukan batu lebih lanjut. Matriks dapat pula memainkan peran sebagai molekul inhibitor yang menghambat pembentukan batu atau hanya molekul pasi' yang kebetulan terperangkap saat proses pembentukan batu !(toller, $01$&. 3.+.+. 2eni$ Batu Saluran Kemih
Batu saluran kemih dapat dikelompokkan ke dalam tiga kategori, yakni = menurut si'atnya terhadap sinar L, menurut etiologinya, dan menurut komponen penyusunnya !Rrk et al., $011&. Berikut ini adalah tabel pengelompokan batu saluran kemih = abel $.1 ?enis Batu Menurut
Mineral
8he8ellite
8heddellite
sam urat dihidrat
uricite
monium urat Magnesium amonium 'os'at
stru)ite
Earbonate apatite !phosphate&
dahllite
Ealcium hydrogenphosphate
brushite
Eystine 15
Lanthine $,%-dihydroCyadenine SBatu obatN
(umber= Rrk, E,
abel $.$ ?enis Batu Menurut ;tiologi Batu on-in'eksi
Batu n'eksi
Batu Genetik
Batu Ibat
Magnesium
ndina)ir (istin !Eystine&
amonium 'os'at patit monium urat
Lanthine $,%-dihydroCy-adenine
(umber= Rrk, E,
abel $. ?enis Batu Menurut
Magnesium amonium
adiolusen
sam urat dihidrat
'os'at patit
monium urat
(istin !Eystine&
Lanthine
monohidrat
$,%-dihydroCy-adenine Batu akibat obat-obatan
(umber= Rrk, E,
16
6rolithiasis, Belanda= ;uropean ssociation o' 6rology. able 1= L-ray Eharacteristics* p. $90.
3.+.+.1. Batu Kal$ium
a& Hiperkalsiuria Hiperkalsiuria adalah kelainan yang paling sering dijumpai pada penderita batu kalsium.
Gambar $. 4ato'isiologi pembentukan batu kalsium 17
(umber= iselius, H. !$011& S hypothesis o' calcium stone 'ormation= an interpretation o' stone research during the past decadesN, 6rol es, 9, pp. $1T$. :ig. 1 (impli'ied (ummary o' the arious (teps esulting in a EaIC enal (tone* p. $.
(aluran cerna, tulang, dan ginjal memainkan peranan penting dalam metabolisme
kalsium
yang
dipengaruhi
oleh
makanan, 'ors'or, cairan,
keseimbangan elektrolit, hormon paratiroid, dan calcitonin. 4enyerapan kalsium dari lumen usus secara transelular diperantarai oleh 1,$5!IH&$!calcitriol&, yang ber'ungsi meningkatkan permeabilitas kalsium di brush border sel epitel. Ealcitriol adalah bentuk akti' )itamin yang telah mengalami trans'ormasi dari bentuk inakti' !pro)itamin& dengan bantuan sinar matahari, hormon paratiroid, dan hipo'os'atemia. Hormon paratiroid ber'ungsi meningkatkan absorpsi kalsium dan mengurangi reabsorpsi 'os'at di tubulus ginjal !4earle dan "otan, $011* >hang et al., $01&. ?adi, keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan eksresi kalsium dalam urin adalah=!1& penyerapan kalsium dari saluran cerna yang berlebihan !idiopatikm kelebihan )itamin &, !$& kerusakan reabsorpsi di tubulus ginjal !tubular asidosis, loop diuretik&, !& resorpsi tulang !imobilisasi, hiperparatiroid, penggunaan steroid, neoplasma&. !& kebocoran 'os'at dari tubulus ginjal, !5& peningkatan sintesis 1,$5!IH&$ !calcitriol& !sarkoidosis, neoplasma&, !+& peningkatan produksi prostaglandin ;$ di ginjal !idiopatik, sindrom Barterr&, dan !2& kelebihan asupan garan dan kekurangan asupan kalium !(ri)asta)a dan lon, $005&. b& Hiperoksaluria Hiperoksaluria adalah keadaan oksalat yang terdapat di urin lebih dari 0 mghari yang dapat menyebabkan saturasi kalsium-oksalat di urin sehingga dapat menyebabkan pembentukan batu kalsium oksalat !(toller, $01$&.
18
iare
kronik dapat
mengubah metabolisme oksalat. Malabsorpsi
menyebabkan peningkatan lemak dan empedu di saluran cerna.
membentuk
batu
kalsium
oksalat.
da
'aktor
lain
yang
mempengaruhinya seperti kelainan metabolisme, peran bakteri Oxalobacter formigenes,anion transporter (lc$+a+,dehidrasi, hipositraturia, kadar inhibitor
yang rendah, dan malabsorpsi !(toller, $01$* (akhaee, $009& c& Hipositraturia Hipositraturia adalah sebuah keadaan dimana kadar sitrat urin kurang dari $0 mghari atau kurang dari 0,+ mmolhari pada pria atau 1,0 mmolhari pada 8anita.
19
4enurunan kadar sitrat dapat diakibatkan oleh berbagai keadaan patologisyang berhubungan dengan asidosis. Distal renal tubular acidosis !& memiliki ciri pH urin yang tinggi !U+,%&, serum klorida yang tinggi, dan serum bikarbonat dan kalium yang sendah.
Batu stru)it terdiri atas magnesium, amonium, dan 'os'at !M4& dengan rumus kimia magnesium ammonium phosphate heCahydrate !MgH4IV +H$I& dan terdapat pula serpihan kalsium 'os'at dalam bentuk karbonat apatit !Ea10W4IX+V EI&. Batu ini sering ditemukan pada 8anita dan dapat terbentuk dengan cepat !4earle dan "otan, $011* (toller, $01$&. eori yang berkembang saat ini bera8al dari Bro8n !1901& yang menyatakan bah8a terdapat suatu bakteri yang dapat memecah urea sehingga mampu menimbulkan keadaan yang mendukung terbentuknya batu. Beliau kemudian menemukan bajteru yang disebut Proteus vulgaris dari batu tersebut. eori ini terus berkembang dan ditemukanlah suatu en#im pada bakteri yang mampu menghidrolisa urea. ama en#im ini adalah urease dan pertama kali diisolasi dari bakteri anavalia ensiformis.
biasanya terdapat pada pria. 4asien dengan rematik, penyakit myeloproli'erati',
20
atau penurunan berat badan yang cepat, dan pasien yang mendapat terapi obat sitotoksik memiliki insiden yang tinggi terjasinya batu asam urat. (ebagian besar pasien yang mengalami batu asam urat tidak mengalami hiperuricemia. 4eningkatan asam urat lebih disebabkan karena dehidrasi dan memakan makanan yang mengandung banyak purin. 4asien yang mengalami batu asam urat memiliki pHY5,5.
Batu saluran kemih biasanya terjadi pada pria de8asa daripada 8anita de8asa dengan perbandingan =1. amun, saat ini terdapat perbedaan yang semakin sempit antara angka kejadian pada pria dengan 8anita. ata dari merika menunjukkan bah8a meskipun angka kejadian dari tahun 1992-$00$ terdapat peningkatan pada 8anita sebesar 12/ !4earle dan "otan, $011&.
3.3.+. Ra$ #an etni$
Batu saluran kemih lebih sering terjadi pada ras
ngka kejadian batu saluran kemih sangat jarang sebelum usia $0 tahun
21
dan meningkat pada usia 0-+0 tahun. lmu8an telah mengamati bah8a 8anita memiliki model distribusi ganda kejadian batu saluran kemih pada usia +0 tahun berkaitan dengan menopause. emuan ini mungkin ada hubungannya dengan e'ek estrogen yang dapat menghalangi pembentukan batu saluran kemih karena hormon ini dapat meningkatkan penyerapan kalsium dan mencegah saturasi kalsium di urin. (elain itu, batu saluran kemih lebih jarang pada 8anita dibandingkan dengan pria hingga mencapai usia 50 tahun !4earle dan "otan, $011&.
3.3.8. Di$tri'u$i 4e%gra9i
istribusi geogra'i batu saluran kemih cenderung terjadi sesuai dengan keadaan lingkingan. 4re)alensi B(< yang tinggi sering ditemukan pada lingkungan yang panas, gersang, atau iklim yang kering seperti pegunungan, padang gurun, dan daerah tropis. amun, 'aktor genetik dan pengaruh makanan dapat mengalahkan e'ek 'sktor risiko geogra'i !4earle dan "otan, $011&. lmu8an berhasil mengungkapkan daerah dengan pre)alensi terbanyak di dunia. aerah itu adalah= merika (erikat,
22
Gambar $. (abuk Batu 'rika-sia (umber= "Zpe#, M. Bernd, H. !$00%& SHistory, epidemiology and regional di)ersities o' urolithiasisN, 4ediatr ephrol, $5, pp. 9T59. :ig. 1 orth 'ricanTsian (tone Belt* p. 5.
3.3.-. Iklim
msidensi batu ssaluran kemih lebih tinggi pada negara yang memiliki iklim hangat dan panas.
Gambar $.5 (abuk batu merika 6tara (umber= "Zpe#, M. Bernd, H. !$00%& SHistory, epidemiology and regional di)ersities o'
23
urolithiasisN, 4ediatr ephrol, $5, pp. 9T59. :ig. $ orth merican (tone Belt* p. 5.
3.3.0. Peker!aan
4aparan panas dan dehidrasi yang dapat mengakibatkan batu saluran kemih dapat terjadi pada pekerjaan. ?uru masak dan ahli mesin, sering terkena paparan suhu yang tinggi, memiliki tingkat kejadian batu saluran kemih tertinggi dibandingkan personel lain. Irang yang bekerja di peleburan baja juga memiliki tingkat insidensi yang tinggi karena terpapar dengan suhu tinggi dibanding dengan orang yang bekerja di suhu normal. 4emeriksaan metabolik yang lebih dalam selanjutnya mengungkapkan bah8a pekerja yang terpapar suhu tinggi memilliki )olume urin yang rendah dan hipositraturia. 4enelitian lain yang dilakukan pada pekerja pabrik kaca menunjukkan bah8a pekerja yang terpapar dengan suhu tinggi dalam jangka panjang mengalami persipitasi yang besar. kibatnya, pekerja yang terkena paparan suhu tinggi memiliki )olum urin dan pH yang rendah, le)el asam urat yang tinggi, massa jenis urin yang tinggi, sehingga menyebabkan supersaturasi asam urat. Hal ini menyebabkan %/ pekerja di pabrik tersebut mengalami batu asam urat !4earle dan "otan, $011&. ndi)idu yang memiliki pekerjaan kantoran seperti manager atau pega8ai pro'esional memiliki risiko tinggi terkena batu saluran kemih, namun penyebabnya masih belum jelas !4earle dan "otan, $011&. 3.3.). Riwaat Keluarga
Irang dengan ri8ayat keluarga yang memiliki batu saluran kemih memiliki risiko yang lebih tinggi untuk menderita batu saluran kemih yang berulang, terlebih lagi jika orang tersebut memiliki ri8ayat gangguan saluran cerna !terutama yang menyebabkan diare kronik&, osteoporosis, in'eksi saluran kemih atau gout artritis !4earle dan "otan, $011&.
24
nsidensi batu saluran kemih akan meningkat sebanyak dua kali pada pasien dengan ri8ayat keluarga tingkat pertama yang memiliki ri8ayat batu saluran kemih !(toller, $01$&. 4asangan dari orang yang memiliki ri8ayat batu kalsium oksalat juga memiliki risiko yang lebih tinggi menderita batu saluran kemih dikarenakan adanya pengaruh lingkungan dan 'aktor makanan !(toller, $01$&. (elain pengaruh lingkungan dan 'aktor makanan, genetik juga memiliki peran besar !(toller, $01$&. 4eran genetik seperti de'ek pada pengasaman urin, cystinuria, ataupun de'ek pada gen yang mengatur jalur metabolisme kalsium sehingga terjadi hiperkalsiuria menyumbangkan 'aktor risiko signi'ikan dalam ri8ayat keluarga !e)uyst dan 4irson, $002* (toller, $01$* Mohsen et al., $01$&.
3.3.. Statu$ Ek%n%mi
alam beberapa dekade terakhir ini, telah terjadi peningkatan kualitas pangan dan asupan protein yang pararel terhadap peningkatan perekonomian dunia sehingga standard hidup masyarakat juga mengalami perubahan lpay et al. !$01&. 4erubahan perilaku dan gaya hidup ini mengakibatkan pergeseran kecendrungan lokasi terbentuknya batu dari kandung kemih menjadi batu ginjal terutama pada negara berkembang !lpay et al., $01&. 4enelitian secara epidemiologi dari berbagai negara telah menunjukkan bah8a insidensi batu ginjal lebih tinggi pada populasi dengan konsumsi protein he8ani yang tinggi !4earle dan "otan, $011&. supan protein dapat meningkatkan le)el kalsium urin, oksalat, dan eksresi asam urat yang pada akhirnya dapat meningkatkan probabilitas pembentukan batu saluran kemih bahkan pada orang yang normal sekalipun !4earle dan "otan, $011&. 3.8. 7akt%r 5eta'%lik 3.8.1. Dia'ete$
Hubungan antara diabetes melitus dan batu saluran kemih telah diketahui sejak 15 tahun terakhir ini. amun, studi epidemiologi yang detail masih sedikit 25
dilakukan. 4ada studi yang dilakukan oleh Meydan !$00& di urki menunjukkan bah8a pasien yang mengalami diabetes lebih sering terkena batu saluran kemih dan memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi. 4enelitian prospekti' telah menunjukkan bah8a ri8ayat diabetes memiliki hubungan independen dengan kejadian batu saluran kemih baik pada 8anita usia muda dan tua, tapi tidak pada pria. 4enelitian lebih lanjut mengungkapkan pasien diabetes yang mengalami batu ginjal lebih sering terkena batu jenis asam urat dibandingkan dengan jenis batu lain. Hal ini disebabkan pasien yang mengalami diabetes, khususnya diabetes melitus tipe , memiliki pH yang rendah. Hal ini menyebabkan batu dapat mudah terbentuk. (elain itu, pasien dengan diabetes melitus mengeksresikan oksalat urin lebih banyak daripada orang yang tidak menderita diabetes !
menyebabkan ekspresi berlebih dari gen yang menyandi matriks ekstraselular sehingga menyebabkan 'ibrosis.
26
Gambar $.+ 4ato'isiologi iabetes dan Mekanisme n'lamasi (umber= Khan, S. (2012) ‘Is oxidative stress, a in! "et#een ne$hroithiasis and o"esit%, h%$ertension, dia"etes, &hroni& !idne% disease, 'eta"oi& s%ndro'e, Urol Res, 40, $$. 95*112. +i. 2Sinain -ath#a%s sso&iated /ith e$hroithiasis s eterined % ni'a ode nd isse tre Stdies $. 105.
3.8.+. Hi"erurik%$uria
Batu asam urat dapat terjadi akibat gout artritis atau pada penyebab sekunder dari kelebihan produksi purin. 4enyebab sekunder dari batu ini termasuk diare kronik yang diakibatkan oleh ileostomi, kolitis ulserasi, dan penyakit Ehron. iare kronik ini menyebabkan orang tersebut terpapar dengan kondisi pH urin yang rendah akibat hilangnya bikarbonat, berkurangnya eksresi amonia, dan rendahnya )olume urin !Eolella et al., $005&. abel $. :aktor-:aktor yang apat Menyebabkan 4embentukan Batu kibat Hiperurikosuria o 1 $
5 + 2
:aktor
(umber= oan, , :ieen, K, ernadette, ;, e$hroithiasis? /hats It "ot, =rooi& rsin, 25(6), $$. 427475. a"e 3. ontri"tin +a&tors to Stone eveo$'ent $. 432.
3.8.3. Dera!at Kea$aman ("H
4ada pH urin yang rendah !pHY5,5&, asam urat yang belum berdisosiasi
27
masih mendominasi urin sehingga dapat menyebabkan pembentukan batu asam urat danatau kalsium. Batu kalsium oksalat terbentuk akibat nukleasi heterogen dengan kristal asam urat. (etiap kelainan yang dapat menyebabkan rendahnya pH urin akan menjadi 'aktor predisposisi terhadap pembentukan batu. 4enderita metabolik asidosis kronik dapat menyebabkan rendahnya pH urin, hiperkalsiuria, dan hipositraturia. sidosis dapat menyebabkan peningkatan resorpsi kalsium dari tulang dan menyebabkan peningkatan kalsium urin !4earle dan "otan, $011&. 3.8.8. In9ek$i Saluran Kemih
Batu magnesium amonium 'os'at !stru)ite& sangat erat kaitannya dengan batu in'eksi. Batu ini sering dihubungkan dengan in'eksi dari organisme seperti 4roteus, 4seudomonas, 4ro)idencia,
petunjuk
mengenai
diagnosis
in'eksi
saluran
kemih
dengan
kemungkinan obstruksi atau pyonephrosis !\ilma# et al., $01$&. 3.-. Pat%9i$i%l%gi
(ecara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine !statis urine&, yaitu
28
pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. danya kelainan ba8aan pada pel)ikalises !stenosis urethra-pel)is&, di)ertikel, obstruksi in'ra)esika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, striktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Mekanisme
pembentukan
berkesinambungan,
batu
dapat
dibagi
menjadi
tahap
yang
yaitu= !a& kejenuhan urin, !b& adanya kondisi yang
memungkinkan terjadinya nukleasi, dan !c& adanya inhibitor. alam pembentukan batu, urin yang jenuh merupakan suatu prasyarat absolut untuk pengendapan kristal. (emakin besar konsentrasi dari ion-ion, semakin mudah ion-ion tersebut mengendap.
menyebabkan terjadinya presipitasi kristal.
mengadakan presipitasi
membentuk inti batu !nukleasi& yang kemudian akan
menjadi agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. gregat kristal menempel pada epitel saluran kemih !membentuk retensi kristal&, dan bersama bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga memebentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Batu ginjal
terbentuk pada tubuli ginjal
kemudian berada di kaliks,
in'undibulum, pel)is ginjal, dan bahkan bisa mengisi pel)is serta seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan labih dari dua kaliks ginjal memeberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu staghorn. Batu yang terbentuk dan menetap di ginjal !ne'rolithiasis& jarang
menimbulkan gejala,
kalaupun ada batu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai berat
29
karena distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru pada pel)is renalis, dapat bermani'estasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat .Batu yang ukurannya kecil !Y5 mm& pada umumnya dapat keluar spontan dan tidak menimbulkan nyeri. yeri baru timbul ketika ukuran batu ginjal yang lebih besar dari 5 mm memasuki ureter
!uretherolithiasis&
dan
menimbulkan
obstruksi
kronik
berupa
hidroureterhidrone'rosis.
mengenai onset kejadian, karakteristik nyeri, penyebaran nyeri, akti)itas yang dapat membuat bertambahnya nyeri ataupun berkurangnya nyeri.
30
•
3.0.+ Pemerik$aan 7i$ik 4enderita dengan keluhan nyeri kolik hebat, pada didapatkan nyeri ketok pada
daerah kosto)ertebra !E&, dapat disertai takikardi, berkeringat, dan nausea. •
eraba ginjal pada sisi sakit akibat hidrone'rosis.
•
erlihat tanda gagal ginjal dan retensi urin, jika disertai in'eksi didapatkan demam dan menggigil.
•
(elain itu, dapat pula dilakukan pengkajian = 1. kti)itas istirahat Gejala = pekerjaan monoton, pekerjaan dimana pasien terpajang pada lingkungan
bersuhu
tinggi.
akti)itasimmobilisasi
sehubungan dengan kondisi sebelumnya. $. (irkulasi anda = peningkatan nadi !nyeri, ansietas, gagal jantung&.
3.0.3 Pemerik$aan Penun!ang 1. Ra#i%l%gi
31
4emeriksaan radiologi yang dapat dilakukan pada kasus batu ginjal adalah adalah 'oto polos abdomen, 6(G abdomen, E-scan. ari pemeriksaan radiologi dapat menentukan jenis batu, letak batu, ukuran, dan keadaan anatomi traktus urinarius. (ecara radiologi, batu dapat berupa radio-opak dan radio-lusen. a. 7%t% P%l%$ A'#%men :oto polos abdomen ini bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu
radio-opak di saluran
kemih. Batu jenis kalsium oksalat dan kalsium 'os'at
bersi'at radio-opak dan paling sering dijumpai di antara batu jenis lain. Batu Magnesium mmoniak 4hospat !M4& memberikan gambaran semi-opak. (edangkan batu asam urat, batu matriks dan indini)ar bersi'at radio-lusen. '. Piel%gra9i Intra ;ena (I;P 4emeriksaan ini bertujuan menilai keadaan antomi dan 'ungsi ginjal, selain
itu 4 juga dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non-opak yang tidak dapat terlihat oleh 'oto polos abdomen. 4ada yang radiopak pemeriksaan dengan 'oto polos sudah cukup untuk menduga adanya batu ginjal bila diambil 'oto dua arah. 4ada keadaan tertentu terkadang batu terletak di depan bayangan tulang, sehingga dapat luput dari penglihatan. Ileh karena itu 'oto polos sering perlu ditambah 'oto pielogra'i intra)ena !44&. 4ada batu radiolusen, 'oto dengan bantuan kontras akan menyebabkan de'ek pengisian !'illing de'ect& di tempat batu berada. \ang menyulitkan adalah bila ginjal yang mengandung batu tidak ber'ungsi lagi sehingga kontras ini tidak muncul. alam hal ini perlu dilakukan pielogra'i retrograd. <. US4 6(G dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan 4, yaitu pada keadaan-keadaan = alergi terhadap bahan kontras, 'aal ginjal yang menurun, dan pada 8anita yang sedang hamil. 4emeriksaan 6(G dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli yang ditunjukkan dengan echoic shadow, hidrone'rosis dengan gambaran dilatasi pel)is dan kaliks ginjal, pione'rosis, atau pengerutan ginjal. 6(G dapat mendeteksi adanya batu dan dilatasi sistem kollekti)us. isualisasi hidrone'rosis yaitu= derajat 1, dilatasi pel)is renalis tanpa dilatasi kaliks, kaliks berbentuk blunting , alias tumpul. erajat $, kaliks berbentuk flattening, mendatar, derajat , dilatasi pel)is renalis, kaliks mayor, kaliks minor,
32
tanpa adanya penipisan korteks.
alias menonjol.
erajat , ada penipisan korteks ginjal dan kaliks berbentuk balloonong , alias menggembung.
gambaran 'lattening, yaitu kaliks-kaliks yang mendatar.
4erubahan ini re)ersibel. 4ada stadium lanjut akan memeperlihatkan kalikskaliks yang berbentuk tongkat atau menonjol !clubbing & pada tingkat yang lebih parah lagi akan terjadi destruksi parenkim ginjal dan pembesaran sistem saluran kemih.
3.).1 . Pemerik$aan la'%rat%rium - 6rine analisis, )olume urine, berat jenis urine, protein, reduksi, dan
sediment. Bertujuan menunjukkan adanya leukosituria, hematuria, dan -
dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. 6rine kultur meliputi= mikroorganisme adanya pertumbuhan kuman pemecah urea, sensitivity test 4emeriksaan darah lengkap, leuco, di'', ";, 4emeriksaan kadar serum elektrolit, ureum, kreatinin, penting untuk menilai 'ungsi ginjal, untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan 'oto 6 dan asam urat, Parathyroid $ormone !4H&, dan 'os'at sebagai 'aktor penyebab timbulnya
batu saluran kemih
!antara lain= kalsium, oksalat, 'os'at, maupun asaam urat di dalma darah atau di dalam urin& serta untuk menilai risiko pembentukan batu berulang. 3.).+ •
. Diagn%$i$ Ban#ing n'eksi (aluran
33
3. Penatalak$anaan 1 5e#ikament%$a
erapi ini ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. erapi yang diberikan bertujuan mengurangi
nyeri,
memperlancar
aliran
urin
dengan
pemberian
diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong keluar batu saluran kemih. + Inter6en$i 'e#ah • ES=L (E&tra<%r"%ral Sh%
menjadi 'ragmen-'ragmen kecil sehingga mudah keluar melalui saluran kemih tanpa melalui tindakan in)asi' dan tanpa pembiusan. PNL (Per
Be#ah la"ar%$k%"i 4embedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kenih saat ini
sedang berkembang. cara ini banyak dipaki untuk mengambil batu ureter. Be#ah ter'uka i klinik-klinik yang belum memiliki 'asilitas endourologi, laparaskopi, maupun ;(K", pengambilan batu dilakukan dengan bedah terbuka, antara lain= pielolitotomi dan ne'rolitotomi untuk mengambil batu di ginjal dan ureter. 3.> K%m"lika$i Batu ginjal yang hanya menimbulkan keluhan nyeri kolik renal mungkin
tidak mengalami masalah setelah nyeri berhasil diatasi. pabila batu tersebut menyababkan sumbatan atau in'eksi. (umbatan ini dapat menetap dan batu berisiko menyebabkan gagal ginjal. 3.1, Pr%gn%$i$ 4rognosis tergantung pada besar batu, letak batu, adanya in'eksi, dan
adanya obstruksi.
34
3.11 Pen
liter per hari, diet rendah protein, rendah oksalat, rendah garam, rendah purin untuk mengurangi kadar #at komponen pembentuk batu, akti)itas harian yang cukup, dan pemberian medikamentosa.
BAB I; ANALISIS KASUS
(eorang laki laki berusia 55 tahun, bekerja sebagai petani, datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan. yeri hebat dirasakan seperti ditusuk tusuk, hilang timbul pada pinggang kanan. B< darah !-&, B< berpasir !A&. i8ayat B< mengedan !-&, B< putus-putus !-&. idak terdapat muntah, demam, atau keringat malam. 4asien mengaku gejala seperti ini timbul pertama dua bulan yang lalu. idak terdapat ri8ayat keluarga batu saluran kemih. 4ada pemeriksaan 'isik, tanda-tanda )ital pasien baik, pasien tampak sakit ringan. 4ada pemeriksaan spesi'ik abdomen, tidak terdapat nyeri tekan pada daerah suprapubik. 4ada inspeksi, ditemukan bulging pada region lumbal deCtra, pada nyeri ketok E didapatkan negati)e pada kanan dan kiri. 4ada pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan kadar kreatinin meningkat dan ureum masih dalam batas normal* kadar leukosit dalam darah masih dalam batas normal. 4ada pemeriksaan urinalisis, didapatkan mikrohematuria karena terdapatnya eritrosit yang sedikit lebih banyak dari normal pada urin. idak didapatkan kristal pada urin. ilakukan pemeriksaan radiogra'i, yaitu BI, 4 dan 6(G abdomen. 4ada pemeriksaan BI dan 4 pada tanggal $9 oktober
35
$015, didapatkan kesimpulan on )isuali#ed ginjal kanan, ne'rolithiasis kanan setinggi "1, "$-, :ungsi ekskresi dan sekresi ginjal kiri baik. (edangkan pada pemeriksaan 6(G abdomen pada tanggal 19 oktober $015, didapatkan kesimpulan hindone'rosis deCtra dengan organ-organ abdomen lainnya normal. Berdasarkan etiologi, dimana angka kejadian lebih banyak terjadi pada laki-laki di banding perempuan, dan meningkat pada usia 0-+0 tahun. 4ada kasus ini, pasien berjenis kelamin laki-laki dan usia 55 tahun. 4asien bekerja sebagai petani, dimana tentunya sering terkena paparan panas dan sering mengalami dehidrasi. ari hasil anamnesis, pasien mengaku tidak ada penyakit yang sama pada keluarga nya dan penyakit ini diderita untuk pertama kalinya. 4enyebab hidrone'rosis adalah obstruksi kronis pada saluran kemih pada traktus urinarius sehingga menyebabkan penimbunan cairan bertekanan dalam pel)is ginjal dan ureter.
36
DA7TAR PUSTAKA
lpay, H, Gokce, , I#en, , Biyikh, . !$01& S6rinary stone disease in the 'irst year o' li'e= is it dangerous]N, Pediatr %urg &nt , $9, pp. 11T1+ Badan 4enelitian dan 4engembangan dan
37
rake, ."., ogl, .K., Mitchell, .K.M. !$010& .ray/s 0natomy for %tudents (nd "dition . merika (erikat= ;lse)ier.
;keruo, I, an, H, \oung, , ahm, 4, Maloney, ;, Mathias, ?, lbala, M, 4reminger, M. !$00& SMetabolic risk 'actors and the impact o' medical therapy on the management o' nephrolithia-sis in obese patientsN, 1 rol , 12$, pp. 159. ;rtan, 4, ekin, G, Iger, , lkan, (, Horasan, (. !$011& SMetabolic and demographic characteristics o' children 8ith urolithiasis in Kestern urkeyN, rol Res, 9, pp. 105T110. ?oan, E, ;ileen, <, Bernadette, G, a)i, M. !$005& S6rolithiasisephrolithiasis= KhatNs t ll bout]N, rologic -ursing , $5!+&, pp. $2-25.
38
Muslumanoglu, \, Binbay, M, \uruk, ;, kman, , epeler, , ;sen, , e'ekli, H. !$011& S6pdated epidemiologic study o' urolithiasis in urkey. = Ehanging characteristics o' urolithiasisN, rol Res, 9, pp. 09T1. Ikonogi, H, ishimura, M, 6tsunomiya, \. !$001& S6rinary type collagen eCcretion re'lects renal morphological altera-tions and type collagen eCpression in patients 8ith type $ diabetes mellitusN, lin -ephrol , 55, pp. 52. 4earle, (. "otan, \. !$011& S6rinary "ithiasis= ;tiology,;pidemiology, and 4athogenesisN. n= Kein, . et al. eds. ampbell 3alsh rology *)th "dition. merika (erikat= (aunders ;lse)ier
4induli, , (pi)aco8, , del alle, ;, idal, (, egri, ", 4re)igliano, H, :ar^as, , ndrade, H, egri, M, Bo''i-Boggero, ?. !$00+& S4re)alence o' urolithiasis in the autonomous city o' Buenos ires, rgentinaN, rol Res, !1&, pp. %-11. odgers, . !$01& Sace, ethnicity and urolithiasis= a critical re)ie8N, rolithiasis, 1, pp. 99T10.
(a'arinejad, . !$002& Sdult urolithiasis in a population-based study in ran= pre)alence, incidence, and associated risk 'actorsN, rol Res, 5, pp. 2%$. (akhaee, <. !$009& Secent ad)ances in the pathophysiology o' nephrolithiasisN, 'idney &nternational , 25, pp. 5%5T595.
(astroasmoro,(, smael, (. !$01& Dasar!Dasar 2etodologi Penelitian 'linis "disi ke!4# ?akarta= (agung (eto.
(eit#, E, :ajko)ic, H. !$01& S;pidemiological gender-speci'ic aspects in urolithiasisN, 3orld 1 rol, 1, pp. 10%2T109$. (ri)asta)a, . lon, (. !$005& S6rolithiasis in dolescent EhildrenN, 0dolescent 2edicine linics, 1+!1&, pp. %2.
39
(toller, ". !$01$& S6rinary (tone iseaseN. n= Mcnich, ? anagho, ;. eds. %mith/s .eneral rology *5th "dition# merika (erikat= McGra8 Hill.
(un, L, (hen, ", Eong, L, >hu, H, He, ", "u, ?. !$011& Sn'rared spectroscopic analysis o' 5,$% urinary stones 'rom Ehinese patients presenting 8ith the 'irst stone episodeN, rol Res, 9, pp. 9T. aylor, , (tamp'er, ?, Eurhan, E. !$005& Siabetes mellitus and the risk o' ephrolithiasisN, 'idney &nt, +%, pp. 1$0T1$5. iselius, H. !$011& S hypothesis o' calcium stone 'ormation= an interpretation o' stone research during the past decadesN, rol Res, 9, pp. $1T$. Rrk, E,
alle, ;, egri, , (pi)aco8, :, osende, G, :orrester, M, 4ind uli, . !$01$& SMetabolic diagnosis in stone 'ormers in relation to body mass indeCN, rol Res, 0, pp. 2T5$.
Kei, M, Ehou, \, Ehing, E, Ehia, ", Huang, (, Ku, K, Ehen, E, (u, E, "ee, M. !$009& Sssociation o' body mass indeC and urine pH in patients 8ith urolithiasisN, rol Res, 2, pp. 19T19+. \ilma#, (, 4ekdemir, M, ksu, , hang, 4, ie, K, ?iang, H. !$01& S;''ects o' )itamin receptor polymorphisms on urolithiasis risk= a meta-analysisN, 62 2edical .enetics, 1, pp. 10.
40
