CUPRINS
PREFAŢĂ
10
I 1.1 1.2
ELEMENTE DE OSTEOLOGIE ŞI CRANIOMETRIE
11 11 19
II 2.1
DETEMINANŢII OCLUZIEI
Elemente osoase ale sistemului oro-facial
Puncte şi planuri antropometrice Determinantul anterior (dentar, anatomic) 2.1.1 Caracteristicili morfologice ale determinantului anterior 2.1.1.1 Relieful coronar pozitiv
24 24 25 25
2.1.1.1.1 Cuspizii 2.1.1.1.1.1 Cuspizii primari, activi sau de spijin 2.1.1.1.1.2 Cuspizii secundari, pasivi sau de ghidaj 2.1.1.1.2 Tuberculii 2.1.1.1.3 Crestele de smalţ 2.1.1.2 Relieful coronar negativ 2.1.1.2.1 Şanţurile 2.1.1.2.2 Fisurile 2.1.1.2.3 Depresiunile 2.1.1.2.4 Fosele 2.1.1.2.5 Fosetele 2.1.2 Stopurile ocluzale 2.1.2.1 Stopurile de clasa I 2.1.2.2 Stopurile de clasa a IIa 2.1.2.3 Stopurile de clasa a IIIa 2.1.2.4 Importanţa stopurilor ocluzale 2.1.3 Contacte ocluzale 2.1.3.1 Contacte funcţionale 2.1.3.2 Contacte nefuncţionale 2.1.4 Curbele de ocluzie 2.1.4.1 Curba frontală Curba sagitală Spee – 2.1.4.2 Balkwill 43 2.1.4.3 Curba transversală Monson Wilson – 44
26 27 28 29 29 30 31 32 32 32 33 33 33 35 36 37 38 39 40 41 42
2.2
Determinantul funcţional neuromuscular 2.2.1 Muşchii mobilizatori ai mandibulei
2.3
Determinantul posterior al cinematicii mandibulare (articulaţia temporo-mandibulară)
46 47 59
2.3.1 2.3.2
Particularităţile articulaţiei temporo-mandibulare Morfologia articulaţiei temporo-mandibulare
6
60 61
2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.2.3 2.3.2.4 2.3.2.5 2.3.2.6 III 3.1 3.2 3.3 3.4 IV 4.1
Fosa glenoidă Tuberculul articular Condilul mandibular Meniscul articular
Capsula articulară Ligamentele articulaţiei temporo-mandibulare
ELEMENTE DE PROTECŢIE ALE SISTEMULUI ORO-FACIAL Influenţa mecanismelor intime de adaptare şi autoapărere asupr a parodonţiului Elemente morfo-funcţionale cu rol de automenţinere Morfologia primară şi secundară a arcadelor Reflexul de programare al mişcărilor mandibulare
69 69
FUNCŢIILE ESENŢIALE ALE SISTEMULUI ORO -FACIAL
77 77 81 81 83 84
Masticaţia 4.1.1 Rolul ţesuturilor moi în masticaţie
4.2 4.3 4.4
Deglutiţia Fonaţia
V 5.1
POZIŢII FUNDAMENTA LE CRANIOMANDIBULARE Poziţia fiziologică de postură 5.1.1 Definiţie şi caracteristici 5.1.2 Factori ce determină poziţia de postură Inducerea clinică a poziţiei de postură mandibulară 5.1.3 5.1.4 Reperele poziţiei de postură Relaţia centrică 5.2.1 Definiţie
5.2
Fizionomia
5.2.2
Reperele relatiei centrice 5.2.2.1 Verificare clinică
5.2.3 5.2.4
Consideraţii critice asupra relaţiei centrice Concepţii privind relaţia centrică 5.2.4.1 Concepţia anatomică
Concepţia funcţionalistă anatomo-funcţionalistă Concepţia clinică şi anatomo-funcţionalistă 5.2.5 Dezvoltarea relaţiei centrice 5.2.6 Determinare relaţiei centrice 5.2.6.1 Determinarea relaţiei centrice la pacientul dentat 5.2.4.2 5.2.4.3 5.2.4.4
5.2.6.1.1 Metoda Ramfjord 5.2.6.1.2 Metoda Lauritzen Barelle – 108 5.2.6.1.3 Metoda Dawson 5.2.6.1.4 Metoda Jankelson 5.2.6.2 Determinarea relaţiei centrice la pacientul edentat total 5.2.6.3 Determinarea relaţiei centrice la pacientul edentat 5.3
62 63 64 65 66 67
parţial Poziţia de intercuspidare maximă (ocluzia de intercuspidare maximă)
7
70 72 75
90 90 90 92 93 94 96 97 98 98 99 103 103 103 104 104 105 105 107 107 109 110 110 111 112
5.4
5.5
5.3.1 Importanţa poziţiei de intercuspidare maximă Tipuri de ocluzie Ocluzia centrică 5.4.1 5.4.2 Ocluzia habituală
112 114 114 116 Concepte şi teorii ocluzale 117 5.5.1 Concepţii anatomo-geometrice 118 5.5.2 Conceptul ocluziei bilateral balansate (cu balans general) 120 5.5.3 Conceptul ocluziei organice 121 5.5.4 124 Conceptul ocluziei funcţionale 5.5.5 Conceptul ocluziei miocentrice 126 5.5.6 Consideraţii critice asupra conceptelor ocluzale 128
VI 6.1 6.2 6.3 6.4
CINEMATICA MANDIBULARĂ Clasificarea mişcărilor mandibulare Mişcări în plan sagital Mişcări în plan orizontal Mişcări în plan frontal
132 133 133 136 139
VII
ARTICULATOARELE (SIMULATOARELE CINEMATICII MANDIBULARE)
141
7.1
Generalităţi
141
7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7
Clasificare Articulatoare neadaptabile Articulatoare semiadaptabile Articulatoare adaptabile Criteriile de alegere ale unui articulator
Tehnici de montare a modelelor în articulatoarele semiadaptabile
142 143 144 147 148 151
VIII 8.1 8.2
DISFUNCŢII CRANIO-MANDIBULARE Etiologia disfuncţiei ocluzale Semne clinice ale disfuncţiei sistemului oro -facial 8.2.1 Semne clinice odontale ale disfuncţiei sistemului oro -
164 165 168 170
8.2.2
facial Semne clinice parodontale ale disfuncţiei sistemului oro -
172
8.2.3
facial Semne clinice musculare ale disfuncţiei sistemului oro -
175
facial 8.2.4
Semne clinice articulare ale disfuncţiei sistemului oro facial 8.2.4.1 Durerea articulară 8.2.4.2 Cracmentele şi crepitaţiile 8.2.4.3 Diskineziile
Modificările ocluziei dinamice Modificarea relaţiilor fundamentale ale mandibulei 8.2.6 Modificarea principalelor funcţii Manifestări parafuncţionale 8.2.7 8.2.8 Manifestări otice din cadrul sindromului disfuncţional al 8.2.5
8.2.5.1
sistemului oro-facial
8
178 178 179 183 184 186 187 188 188
IX
FORME CLINICE ALE DISFUNCŢIEI SISTEMULUI ORO-
189
FACIAL 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10 9.11 9.12
Disfuncţii articulare Patologia extracapsulară – disfuncţii musculare Disfuncţii ocluzale Diskinezia oro-facială Diskinezia cranio-mandibulară Disfuncţii parodontale Bruxismul şi parafuncţiile Uzura dentară Disfuncţia masticatorie Disfuncţia fonetică Disfuncţia în deglutiţie Forma complexă
189 194 195 196 196 197 197 200 202 203 204 204
X
EXAMENUL CLINIC ÎN OCLUZOLOGIE
205
XI 11.1
INVESTIGĂRI PARACLINICE ÎN OCLUZOLOGIE Principii de analiză a modelelor de studiu şi diagnostic în protetica dentară
247 247
11.1.1
247
11.2
11.3
Modelul documentar
11.1.2 Modelul de studiu şi diagnostic Examenul radiologic 11.2.1 Radiografia inraorală 11.2.2 Radiografia extraorală
Examinări paraclinice speciale 11.3.1 11.3.2 11.3.3 11.3.4 11.3.5 11.3.6 11.3.7
Electromiografia Mandibulokinesiografia Gnatosonografia
Metodele de analiză a contactelor ocluzale Tensiometria computerizată Radiocinematografia Tomoecografia
248 255 255 256 259 259 260 261 262 263 264 264 265
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ LISTĂ DE ABREVIERI
279
9
PREFAŢĂ
Bazele gnatologiei moderne au fost puse, în 1926, de trei iluştri teoriticieni, Mc Collum, Stallard şi Stuart, aceştia demonstrând importanţa
ocluziei nu numai în tehnologia protetică, dar şi în asigurarea echilibrului sistemului orofacial în ansamblu. Ei au preluat şi valorificat rezultatele unor iluştrii predecesori: Bonwill
James Cameron
şi
Daniel Evans
(primul articulator),
(principii de programare a articulatorului la mişcări de propulsie şi
lateralitate), Balkwill
(pionierul conceptelor moderne asupra relaţiei centrice şi
asupra cinematicii mandibulare), Hayes (primul arc facial de transfer, construit
în 1887) şi mai ales
Gysi, Bennett
şi Monson , ale căror principii au rămas de
actualitate, după aproape 100 de ani de la enunţarea lor. În paginile acestei cărţi atât medicii cât şi studenţii pot găsi noţiuni clasice de ocluzologie şi gnatologie, dar şi elemente de actualitate. Scopul acestei cărţi este acela de a transmite studenţilor şi tinerilor practicieni elementele esenţiale aplicării principiilor gnatologice în reabilitarea sistemului orofacial.
10
I. ELEMENTE DE OSTEOLOGIE ŞI CR ANIOMETRIE
1.1 ELEMENTE OSOASE ALE SISTEMULUI ORO-FACIAL
Maxilarul superior şi mandibula participă prin morfologia lor adaptată funcţional la realizarea actelor fiziologice ale sistemului oro-facial (SOF).
Fig. 1 – Craniul (normă laterală)
Fig. 2 – Craniul (normă frontală)
11
MAXILARUL SUPERIOR
–
este situat în centrul etajului mijlociu al feţei; (fig. 2)
– os pereche legat prin suturi osoase de celelalte oase ale masivului
–
facial: frontal, nazal, lacrimal, zigomatic şi palatin; se dezvoltă din mezoderm, transformarea în ţesut osos realizându se fără trecerea prin stadiul de cartilaj, osificarea fiind desmală (de membrană).
Osul este format din corpul maxilarului şi patru apofize ce participă la
constituirea arhitectonică a bolţii palatine, a cavităţii bucale, a foselor pterigopalatină şi infratemporală. Apofizele alveolară şi palatină aparţin etajului mijlociu iar apofizele malară şi frontală se află într-o strânsă legătură cu oasele masivului facial. (fig. 3)
Fig. 3 – Baza craniului
Procesul alveolar prezintă un versant palatinal şi unul vestibular, el depăşind spre exterior corpul maxilarului şi realizând o gâtuire la nivelul joncţiunii dintre cele două formaţiuni. În procesul alveolar se află alveolele dentare cu rădăcinile dinţilor corespunzători, axele de implantare ale dinţilor fiind orientate spre exterior şi spre inferior, realizând o formă de evantai spre planul ocluzal.
12
Prelungirea înspre superior a axelor de implantare a dinţilor se
intersectează într-un punct posterior de glabelă, realizând
conul de
sustentaţie, cu vârful în acest punct şi baza orientată spre feţele ocluzale. Astfel feţele ocluzale privesc în jos şi către vestibular iar arcada dentară superioară depăşeşte spre vestibular arcada dentară inferioară. (fig. 4)
Această dispoziţie explică evoluţia caracteristică centripetă a rezorbţiei şi atrofiei osului maxilar la edentatul total.
Fig. 4 – Conul de sustentaţie
În cadrul exercitării funcţiilor SOF apar solicitări speciale generate de muşchii mobilizatori ai mandibulei, musculatura limbii, muşchii oro -faciali. Masticaţia şi deglutiţia dezvoltă la nivelul reliefului ocluzal forţe de 40-400 kgf care se transmit osului subiacent prin intermediul desmodonţiului. Apare la
acest nivel prima structură funcţională de amortizare şi transmitere a forţelor ocluzale care determină condensarea osoasă a corticalei alveolare şi dezvoltarea trabeculelor circulare care înconjoară alveola, formându-se ansamblul sistemului trabecular peridentar. Acestea se unesc la baza
procesului alveolar formând arcul bazal de unde se transmit presiunile către stâlpii de rezistenţă şi platformele osoase orizontale maxilare.
13
STÂLPII DE REZISTENŢĂ AI MAXILA RULU I SUPERIOR Stâlpul incisiv sau nazo-frontal – preia solicitările de la nivelul grupului anterior dentar frontal şi premolar, prin intermediul arcului bazal
superior urcă pe apofiza frontală a maxilarului, de aici o parte a solicitărilor se orientează spre creasta frontală şi oasele nazale, unindu -se cu cele de pe partea opusă iar o altă parte a liniilor de rezistenţă urmăresc marginea
inferioară a orbitei iar a treia parte se distribuie de -a lungul marginii superioare a orbitei prin arcada sprâncenoasă. (fig. 5)
Stâlpul zigomatic – este cel mai puternic şi preia forţele din zona premolară şi molară conducându -le către arcada zigomatică, de aici repartizându-se astfel: –
Un fascicul către marginea inferioară a orbitei, pentru a se neutraliza cu cel desprins de pe stâlpul incisiv.
–
Un fascicul către marginea externă a orbitei prin creasta temporală a osului parietal, cu o derivaţie spre marginea superioară a orbitei pentru a se neutraliza cu cel desprins din stâlpul incisiv.
– Un fascicul prin apofiza zigoma
tică, prin creasta mastoidiană spre
linia temporală a parietalului şi osul sfenoid – Un fascicu
l direct îndreptat spre osul sfenoid. (fig. 5)
Stâlpul pterigoidian – culege solicitările de la nivelul molarilor 2 şi 3 şi le îndreaptă spre apofiza pterigoid iană şi osul sfenoid. (fig. 5)
Fig. 5 – Stâlpii de rezistenţă ai maxilarului
14
PLA TFORMELE ORIZ ONTALE AL E MAXI LA RULUI
Structurile orizontale de rezistenţă ale maxilarului se grupează în trei platforme: –
Platforma palatină – formată din apofizele palatine ale osului maxilar şi apofizele orizontale ale oaselor palatine, fiind străbătută de linii de forţă preluate de la rădăcinile palatinale ale premolarilor primi şi molarilor superiori, direcţionate spre rafeul median unde se neutralizează cu cele de partea opusă.
–
Planşeul orbitei
–
Baza craniului
Presiunea dezvoltată de apa ratul dentar se propagă ondulatoriu prin stâlpii de rezistenţă şi sistemele traiectoriale menţionate până la osul sfenoid în şeaua turcească, cu rol condensator şi repartitiv de forţe. Din şeaua turcească undele de şoc se propagă mai întâi în plan orizontal prin aripile osului sfenoid, apoi fac înconjurul craniului pentru a se reîntoarce în şeaua turcească, fiind apoi atenuate progresiv în structurile osoase cran iene. (fig. 6, 7)
Fig. 6
Fig. 7 Platformele orizontale
15
MANDIBULA
Mandibula sau maxilarul inferior este situată în partea inferioară a feţei şi formează scheletul etajului inferior. Osificarea de cartilaj debutează la nivelul cartilajului secundar condilian în lunile 4-5 de viaţă intrauterină şi se continuă până în jurul vârstei de 20 ani. Are formă de potcoavă şi i se pot descrie un corp şi două ramuri. (fig. 8) La unirea marginii inferioare cu marginea posterioară se delimitează unghiul goniac. Acesta suferă anumite modificări în cursul vieţii individului, de la stadiul de nou-născut (135 – 1400), la copil, adolescent, adult şi vârstnic. Odată cu
apariţia aparatului dentar, unghiul goniac se reduce la 100 – 1150 iar ulterior, datorită trecerii de la starea de dentat la cea de edentat (parţial sau total), se deschide din nou la o valoare de 120 – 1300, datorită modificărilor funcţionale.
Fig. 8 – Mandibula
Direcţia de implantare a axelor dentare prezintă o divergenţă apicală, ceea ce explică evoluţia caracteristică centrifugă a atrofiei în urma pierderii dinţilor la edentatul total. Cele arătate demonstrează rolul modelator pe care îl exercită dentiţia asupra
maxilarelor,
susţinând
evaluarea
sistematică
ca
întreg
şi
reconsiderarea factorului funcţional în diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor aparatului dento-maxilar.
16
STÂLPII DE REZISTENŢĂ AI MANDIBULEI Datorită structurii osoase specifice şi faptului că mandibula este un os mobil, liniile de conducere dispersează şi amortizează forţele ocluzale şi se organizează în sisteme trabeculare. La fel ca şi la maxilar, corticala alveolară reprezintă prima structură funcţională de amortizare şi transmitere a solicitărilor ocluzale. La extremitatea apicală a alveolelor se formează sistemul trabecular al arcului bazilar de la care pleacă liniile de forţă spre ramurile ascendente, îndreptându -se spre condili şi spre apofizele coronoide. Sistemul trabecular coronoidian se continuă pe faţa externă a mandibulei cu linia oblică externă iar pe faţa internă cu trabeculaţia pterigoidianului extern şi a milohioidianului, de -a lungul liniei oblice interne. Un fascicul al trabeculaţiei coronoidiene trece pe sub incizura sigmoidă spre condil unde se încrucişează cu fascicule din sistemul bazilar şi dentar. (fig. 9)
Anterior trabeculaţiile din sistemul bazilar şi dentar se continuă în sistemul trabecular mentonier şi se încrucişează cu cele de parte opusă.
Fig. 9 – Transmiterea liniilor de forţă
17
REACŢIA BIOLOGICĂ A OSULUI LA PRESIUNILE OCLUZALE Forţele ocluzale se clasifică în funcţie de intensitatea lor astfel: –
Forţe de intensitate subliminară
–
Forţe de intensitate medie
– Forţe de intensitate supraliminară Forţele de intensitate medie, numite
forţe liminare, întreţin troficitatea
osoasă, favorizează reacţia biologică de adaptare şi remodelare a ţesutului, determinând apariţia unor trabeculaţii corespunzătoare, orientate spre amortizarea şi transmiterea forţelor. Solicitările subliminale nu asigură întreţinerea troficităţii normale a osului iar cele supraliminare depăşesc capacitatea de adaptare a organismului.
Reacţia biologică a osului la forţele ocluzale a fost explicată prin diverse teorii: a. t eoria hemodinamică – în care există o serie de corelaţii între
dezechilibrele circulatorii locale şi metabolismul osos. Astfel, absenţa presiunilor asupra ţesutului osos sau presiunile subliminare favorizează depunerea ionilor de calciu prin încetinirea circulaţiei locale; presiunile supraliminare determină hiperionia calciului care
antrenează depozitele acestuia şi duce la rezorbţie osoasă. (Frey, Leriche) b. teoria electrică – apreciază că la baza proceselor de apoziţie
osoasă şi rezorbţie osoasă se află com portamentul electric al osului, de modificarea sarcinilor electrice în funcţie de prezenţa sau absenţa presiunilor asupra osului. c. teoria metabolică – atribuie un rol particular proceselor metabolice,
biochimice şi enzimatice osoase cu sediul la nivelul osteoblastelor şi osteoclastelor, astfel în zonele osoase supuse presiunii apare fenomenul de rezorbţie osoasă, în timp ce tracţiunea determină apoziţie osoasă (legea lui Wolf); o forţă de intensitate medie întreţine procesele metabolice dacă aplicarea ei este intermitentă (legea lui Jores), o forţă în limitele normalului stimulează procesele de apoziţie osoasă, o forţă subliminară duce la atrofie osoasă prin inactivitate iar o forţă supraliminară stimulează activitatea osteoclastică.
18
1.2 PUNCTE ŞI PLANURI ANTROPOMETRICE
Pentru definirea punctelor antropometrice plasate în plan (suprafaţă) sunt necesare minim două repere iar pentru cele plasate în spaţiu sunt necesare minim trei. După reperele utilizate în definirea lor, punctele antropometrice pot fi: –
la nivelul unor intersecţii osoase (suturi sau zone net delimitate anatomic)
–
pe protuberanţe sau înfundări
–
construite
Din punct de vedere semiologic este utilă următoarea clasificare: – puncte tegumentare – puncte osoase – puncte radiologice
Din considerente didactice se foloseşte şi clasificarea topografică, după care punctele antropometrice pot fi: – mediene: anterioare sau posterioare –
laterale Punctele antropometrice se folosesc la analiza cefalometrică.
PUNCTE LE CUTANA TE
1. Trichion (Tr) – un punct care marchează limita inferioară a inserţiei
capilare pe linia mediană – este un punct tegumentar. 2. Ophrion (Oph) – este punctul de intersecţie al unei tangente la
marginea superioară a sprâncenelor cu planul median al feţei – este punct tegumentar şi osos 3. Glabella (Gl) – este punctul cel mai proeminent al protuberanţei
intersprâncenoase, aflat pe linia mediană.
19
4. Nasion (N) – este punctul ce corespunde rădăcinii nasului, pe linia
mediană – este punct tegumentar, osos şi radiologic. 5. Subnasale (Sn) – este punctul de întâlnire al buzei superioare cu
nasul, corespunzând spinei nazale anterioare – este punct tegumentar. 6. Stomion (St) – este punctul ce marchează întretăierea fantei labiale cu planul median – este punct tegumentar şi orientativ radiologic. 7. Cheilion (Ch) – este punct corespunzător comisurii bucale – este punct tegumentar. 8. Labiale superior (Ls) – este punctul ce marchează marginea roşului
buzei superioare pe linia mediană. 9. Labiale inferior (Li) – este punctul ce marchează marginea roşului buzelor inferioare pe linia mediană. 10.Supramentale (Sm) – punctul cel mai adânc situat în concavitatea
dintre buza inferioară şi bărbie, pe linia mediană. 11.Pogonion (Pg) – este punctul cel mai avansat, situat la nivelul
bărbiei, pe linia mediană – este punct tegumentar, osos şi radiologic . 12.Gnathion (Gn) – punctul cel mai de jos al bărbiei, pe linia mediană –
punct tegumentar şi osos. 13.Orbitale (Or) – punctul corespunzător marginii inferioare a orbitei,
situat sub pupila care priveşte drept înainte – este punct tegumentar, osos şi radiologic. 14.Zyghion (Z) – este punctul cel mai extern al arcadei zigomatice –
este punct tegumentar, osos şi teleradiografic în incidenţa frontală şi axială. 15.Tragion (T) – este punctul situat pe marginea superioară a tragusului. 16.Gonion (G) – este punctul cel mai de jos şi posterior al marginii bazilare a mandibulei – este punct tegumentar şi osos . (fig. 10)
20
Fig. 10 – Punctele antropometrice cutanate şi osoase
– corespund în parte cu cele cutanate
PUNCTE OSOASE DE REPER
1. Nasion (N) – punct ce corespunde întretăierii suturii naso-frontale cu
linia mediană 2. Nasospinale (NS) – corespunde spinei nasale anterioare. 3. Punctul A al lui Down (A) – punctul cel mai înapoi situat pe
concavitatea spinei nazale anterioare, corespunzând în parte cu joncţiunea osului alveolar cu cel nazal. 4. Prosthion (Pr) – punctul cel mai jos situat al crestei alveolare
superioare pe linia mediană. 5. Incizale superior (Is) – punctul cel mai inferior interincisiv superior,
pe linia mediană. 6. Incizale inferior (Ii) – punctul cel mai superior interincisiv inferior, pe
linia mediană. 7. Infradentale (Id) – punctul cel mai sus situat pe creasta alveolară
inferioară, în linia mediană 8. Punctul B al lui Down (B) – punctul cel mai concav al scobiturii simfizei mentoniere 9. Pogonion – punctul corespunzător celui tegumentar 21
10. Gnathion – punctul corespunzător celui tegumentar 11.Gonion – punctul corespunzător celui tegumentar 12.Porion (P) – este punctul superior al conductului auditiv extern 13.Suborbitale (So) – punctul cel mai jos situat al marginii inferioare al orbitei 14.Sella (S) – centrul şeii turceşti 15.Condillion (Co) – punctul cel mai înalt pe linia osoasă externă a condilului mandibular 16. Articulare (Ar) – punctul de intersecţie al conturului distal al marginii posterioare a mandibulei cu osul temporal. (fig.10)
PLANURI ORIZONTALE DE REFERINŢĂ – este planul orizontal ce trece prin:
1. Orizon tala de la Fra nk fur t (F )
– –
Orbitale – Tragion (tegumentar) Orbitale – Auriculare (osos)
–
Orbitale – Porion (pe teleradiografie)
Este utilizat la montarea modelelor în articulator. (fig. 11) 2. P lanul o rbito
–frontal al lui S
imo n
– este perpendiculara în punctul
Orbitale pe orizontala de la Frankfurt. În mod normal Gnathion se află pe acest plan. De asemenea, caninul superior se proiectează pe planul orbito -frontal. Dacă Gn este înaintea planului orbito-frontal atunci profilul este concav şi vorbim de prognatism mandibular. Dacă Gn este înapoia planului orbito -frontal, profilul este convex si avem de a face cu retrognatism mandibular. (fig. 11) 3. Planul n aso
–frontal
Dreyfuss
– este perpendiculara coborâtă din
punctul Nasion pe orizontala de la Frankfurt. În mod normal, pe acest plan se află punctul Subnasale. Dacă Sn este plasat înaintea planului atunci profilul este convex şi este vorba de prognatism maxilar.
Dacă Sn este plasat înapoia planului, profilul este concav şi avem retrognatism maxilar. (fig. 11) 4. P lanul lui Cam
per
– este planul ce trece prin Subnasale şi Tragion.
22
Acesta este utilizat pentru determinarea orientării planului de ocluzie, cu ajutorul şablonului de ocluzie, în zona laterală superioară, la edentatul total. (fig.11)
Fig. 11 – Planurile de referinţă
Profilul convex poate fi generat de: –
proalveolodenţie superioară sau bimaxilară
–
prodenţie superioară sau bimaxilară
–
procheilie superioară sau bilabială
Profilul concav poate fi dat de: –
retroalveolodonţie superioară sau bimaxilară
–
retrodenţie superioară sau bimaxilară retrocheilie superioară sau bilabială.
–
23
II. DETERMINANŢII OCLUZIEI
Relaţiile interarcadice au preocupat pionierii gnatologiei încă de la apariţia acesteia ca ramură a stomatologiei. Aceste relaţii se referă la rapoartele pe care fiecare dinte le are cu antagoniştii săi, rapoarte care în ansamblu realizează ocluzia dentară. Lungimea medie a arcului maxilar este de 128 mm, în timp ce a arcului mandibular este de 126 mm. Această mică diferenţă derivă din spaţiul mai mic mezio-distal de care dispune incisivul central inferior. Datorită acestui fapt, într -
o ocluzie normală, arcada dentară superioară o circumscrie pe cea inferioară iar dinţii inferiori în sens sagital sunt poziţionaţi mai spre mezial. Conceptul de stabilitate ocluzală implică intricarea a 3 factori 1. determinantul anterior (dentar) 2. determinantul funcţional (neuromuscular) 3. determinantul posterior (articular).
2.1 DETERMINANTUL ANTERIOR (DENTAR, ANATOMIC)
Este reprezentat de arcade care sunt structurate pe grupuri dentare,
fiecare având contribuţie în realizarea ocluziei. –
incisivii maxilari şi mandibulari realizează două tipuri de raporturi ocluzale normale: psalidodont şi labiodont;
–
caninii, datorită poziţionării şi caracteristicilor structurale deosebite faţă de ceilalţi dinţi, influenţează decisiv relaţiile ocluzale. Aceste caracteristici sunt reprezentate de densitatea mare de baroreceptori,
24
sensibilitate proprioceptivă deosebită, conformaţia morfologică a
feţei palatinale. –
molarii şi premolarii au relieful ocluzal funcţional adaptat pentru preluarea de presiuni mari. Pe suprafaţa ocluzală sunt dispuşi
cuspizii, crestele de smalţ, şanţurile şi fosele. Dinţii participă la ocluzie prin ariile lor ocluzale. Suprafaţa ariilor ocluzale inferioare este mai mare decât a celor superioare, datorită faptului că aria ocluzală a primului molar inferior este mai mare decât a omologului superior. Raporturile dentare intermaxilare se fac astfel încât fiecare dinte are doi
antagonişti (cu excepţia incisivului central inferior şi molarului trei superior), aspect care asigură stabilitatea ocluziei. (Bratu, 1997)
2.1.1 CARACTERISTICILE MORFOLOGICE ALE DETERMINANTULUI ANTERIOR
În analiza raporturilor ocluzale statice şi dinamice, un rol important îl are morfologia ocluzală a dinţilor şi arcadelor dentare, care reprezintă determinantul anterior al ocluziei. Astfel se disting detaliile morfologice cu relief
coronar (pozitiv şi negativ), delimitarea funcţională a suprafeţelor şi curbele de ocluzie. Relieful coronar – este reprezentat de cuspizi, tuberculi şi creste de
smalţ care vor determina existenţa unor versante şi pante cu roluri funcţionale deosebite. Majoritatea detaliilor de relief se află pe suprafaţa ocluzală
2.1.1.1 Relieful coronar pozitiv
Relieful pozitiv al feţelor coronare este reprezentat de cuspizi, tuberculi şi creste de smalţ care determină existenţa unor versante şi pante cu roluri funcţionale deosebite. Majoritatea detaliilor de relief pozitiv (cuspizi, creste) se află pe suprafeţele ocluzale. (fig. 12) 25
Suprafaţa ocluzală totală este delimitată de ecuatorul anatomic al coroanelor premolarilor şi molarilor – linie care trece prin punctele de maximă convexitate ale feţelor vestibulare, distale, orale şi meziale.
Fig. 12 – Relieful coronar pozitiv
2.1.1.1.1 Cuspizii
Sunt proeminenţe piramidale ce se proiectează pe suprafaţa ocluzală a dinţilor laterali şi pe marginea incizală a caninului. Numărul şi situarea cuspizilor permite diferenţierea caninilor - dinţi monocuspidaţi, de premolari - dinţi bicuspidaţi, şi de molari - dinţi pluricuspidaţi. (fig. 13)
Fig. 13 – Dinţii monocuspidaţi, bi- şi pluricuspidaţi 26
Pe suprafaţa ocluzală, cuspizii sunt vestibulari şi orali (palatinali sau linguali), de asemenea meziali sau distali.
Cuspizii, ca elemente determinante ale reliefului pozitiv ocluzal, priviţi în ansamblu, pot avea o formă mai rotunjită (cuspizii palatinali ai premolarilor, molarilor maxilari şi cei vestibulari ai omologilor mandibulari) sau mai ascuţită (cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor maxilari şi cei orali ai omologilor mandibulari). Acestor diferenţe morfologice le corespund roluri funcţionale diferite, fapt sintetizat în 1969 de Kraus, Jordan şi Abrams care descriu din acest punct de vedere două tipuri de cuspizi: – cuspizi primari (activi) sau de sprijin; – cuspizi secundari (pasivi) sau de ghidaj
2.1.1.1.1.1 Cuspizii primari, activi sau de sprijin
Stabilitatea ocluzală e dată de eficacitatea stopurilor ocluzale care realizează contacte multipoziţionale prin intermediul cuspizilor de sprijin, cuspizi ce asigură prin integritatea şi poziţia lor: – stabilitatea DVO, –
concentrarea solicitărilor asupra dinţilor în axul lung al acestora,
–
nu permit migrările dentare.
Elementele de morfologie dentară cu rol de sprijin al ocluziei sunt sistematizate de către Abjean şi Korbendeau în următoarele 3 clase: 1. Cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor inferiori 2. Marginile libere ale caninilor inferiori şi cele incizale ale incisivilor inferiori 3. Cuspizii palatinali ai molarilor şi premolarilor superiori. Aceşti cuspizi participă la: –
fragmentarea şi triturarea particulelor alimentare (de unde şi numele de cuspizi activi)
–
îndepărtarea particulelor triturate din spaţiul interocluzal
27
– stabilitatea mandibulei prin contacte dento-
dentare în cursul celor
2000– 3000 de deglutiţii zilnice (de aceea se numesc cuspizi de sprijin). –
transmiterea forţelor masticatorii într-un ax apropiat de axul lung al dintelui, datorită poziţiei pe care o au, mai apropiată de centrul
–
dintelui, în comparaţie cu cei de ghidaj păstrarea DVO.
Cuspizii activi de sprijin prezintă o serie de caracteristici comune: –
Vârful lor este mai rotunjit şi pantele mai line.
– Versantul lor extern –
este foarte înclinat.
Ocludează la nivelul reliefului negativ antagonist cu o fosă centrală, marginală sau cu muchiile şi versantele periferice ale anumitor creste marginale, stabilizând ocluzia.
Arhitectura robustă a cuspizilor de sprijin face ca ei să deţină cea mai mare parte din dimensiunea vestibulo- orală a coroanelor dentare – aproximativ 4/7.
Cuspidul de sprijin vestibular inferior are o importanţă sporită faţă de cuspidul de sprijin palatinal superior. De aceea în cursul reechilibrărilor ocluzale prin şlefuiri selective, dacă apare un conflict între 2 cuspizi de sprijin
antagonişti, corectarea se va executa asupra cuspidului palatinal superior. În cadrul rapoartelor normale de ocluzie (78%), corespondenţele de angrenare ale acestor elemente morfologice dentare sunt următoarele :
2.1.1.1.1.2 Cuspizii secundari, pasivi sau de ghidaj
De parte opusă cuspizilor activi se află cuspizii inactivi, secundari, pasivi sau de ghidaj, respectiv cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor maxilari şi cei linguali ai premolarilor şi molarilor mandibulari. Ei au următoarele caractere comune: –
Ghidează mişcările de lateralitate ale mandibulei spre poziţia de intercuspidare maximă (de aceea poartă numele de cuspizi de ghidaj); 28
–
Asigură protecţia părţilor moi (obraji, limbă) în cursul actului masticator;
–
Contribuie la poziţionarea alimentelor între suprafeţele ocluzale ale dinţilor;
–
Vârful lor este mai ascuţit iar crestele mai accentuate comparativ cu cele ale cuspizilor de sprijin;
–
Anulează componentele orizontale ale forţelor ocluzale, fiind denumiţi din acest motiv cuspizi de echilibru ;
–
Ocludează cu o ambrazură vestibulară sau orală sau cu un şanţ de descărcare vestibular sau oral.
Cuspizii secundari sunt mai puţin voluminoşi decât cei activi, ocupând 3/7 din dimensiunea vestibulo-orală a dintelui.
2.1.1.1.2 Tuberculii
Tuberculii dentari sunt formaţiuni mamelonate ce apar pe feţele palatinale sau vestibulare ale molarilor. Ei pot să apară atât pe molarii temporari cât şi pe cei permanenţi, având semnificaţia de lobi supranumerari. Tuberculii au forme şi dimensiuni variabile, de la cele ale unui dinte supranumerar la aspectul de proeminenţă mamelonată abia vizibilă. Tuberculul dentar nu atinge niciodată planul de ocluzie, el aparţine exclusiv feţelor vestibulare sau palatinale. Cel mai semnificativ este tuberculul lui Carabelli aflat pe faţa orală a molarului prim superior. După o serie de autori tuberculii dentari sunt formaţi exclusiv din smalţ, spre deosebire de cuspizi.
2.1.1.1.3 Crestele de smalţ
Crestele sunt proeminenţe de smalţ alungite prezente pe suprafeţele
ocluzale (inclusiv pe cuspizi). La dinţii umani deosebim mai multe tipuri de creste: 29
a. Creste marginale – sunt proeminenţe liniare care se observă pe feţele
orale ale dinţilor frontali (cu precădere la maxilar) şi pe suprafeţele ocluzale ale premolarilor şi molarilor. Ele delimitează mezial şi distal feţele orale ale dinţilor frontali şi suprafeţele ocluzale ale premolarilor şi molarilor. b. Creste cuspidiene – aparţin cuspizilor şi sunt de mai multe tipuri:
distale sau sagitale, dispuse în sens mezio -distal. Ele delimitează vestibular şi oral suprafeţele ocluzale interne de cele
– Creste mezio-
externe.
vestibulare (pentru cuspizii vestibulari) şi crestele
– Crestele ocluzo-
ocluzo-orale (pentru cuspizii orali) pornesc de pe versantul ocluzal al
cuspidului, intersectează creasta sagitală în vârful cuspidului şi se termină pierdut pe versantul vestibular, respectiv oral al cuspizilor. Aceste creste sunt alcătuite din două segmente: respectiv ocluzal, cunoscut şi sub numele de creasta esenţială şi vestibular. c. Creste ocluzale – rezultă din succesiunea segmentelor ocluzale ale crestelor ocluzo-vestibulare cu cele ale crestelor ocluzo-orale. Aceste creste pot fi transversale sau oblice. –
crestele
transversale
– dispuse în sens vestibulo-oral fiind
perpendiculare pe crestele sagitale. – crestele oblice
– unesc doi cuspizi diametral opuşi, fiind situate pe
suprafeţele ocluzale ale molarilor primi, secunzi superiori şi uneori ale molarilor trei superiori. Aceste creste unesc cuspidul meziopalatinal cu cel disto-vestibular.
– au dimensiuni reduse, fiind dispuse de o parte şi de alta a crestelor accesorii. Pentru fiecare cuspid al dinţilor laterali
– crestele accesorii
există două creste accesorii.
2.1.1.2 Relieful coronar negativ
Relieful negativ este constituit din şanţuri, fisuri, depresiuni, fose şi fosete. (fig. 14)
30
Fig. 14 – Relieful coronar negativ
2.1.1.2.1 Şanţurile
Şanţurile sunt depresiuni liniare longitudinale situate pe diferite feţe ale coroanelor dentare.
Şanţurile situate pe suprafeţele ocluzale sunt principale şi secundare. Şanţurile situate pe feţele axiale ale coroanelor se numesc şanţuri de descărcare. a. Şanţuri principale (intercuspidiene) –
şanţuri centrale – dacă direcţia lor principală este mezio -distală şi
–
separă cuspizii vestibulari de cei orali. şanţuri periferice – dacă direcţia lor principală este vestibulo -orală şi separă cuspizii meziali de cei distali.
b. Şanţuri secundare (sau accesorii) sunt situate pe versantele ocluzale cuspidiene şi delimitează trei lobuli de creştere: unul central şi doi laterali.
Şanţurile secundare deţin un rol important în masticaţie, permiţând particulelor alimentare să reflueze din fundul şanţurilor principale spre vârfurile cuspidiene sau crestele marginale.
c. Şanţurile de descărcare coboară de pe suprafeţele ocluzale pe cele axiale, favorizând scurgerea salivei pe feţele vestibulare, orale sau proximale.
31
2.1.1.2.2. Fisurile
Fisurile sunt adâncituri liniare, înguste, extrem de profunde situate în grosimea smalţului care uneori ajung până la joncţiunea amelo -dentinară. Fisurile reprezintă locul de coalescenţă a lobilor dentari. O serie de autori consideră prezenţa fisurilor drept apanajul unor defecte în amelogeneză.
2.1.1.2.3 Depresiunile
Depresiunile sunt elemente de relief negativ foarte line care apar pe
feţele vestibulare ale incisivilor, caninilor şi a premolarilor, marcând delimitarea lobulilor de creştere.
2.1.1.2.4 Fosele
Fosele sunt prezente doar pe suprafeţele ocluzale. Există două feluri de fose: – fose centrale
– iau naştere la intersecţia a două şanţuri principale
(central şi periferic) – fose marginale (proximale)
– se formează în locul în care un şanţ
principal mezio-distal întâlneşte o creastă marginală.
32
2.1.1.2.5 Fosetele
Se situează exclusiv pe feţele vestibulare şi orale. Incisivii superiori prezintă adeseori o fosetă situată la joncţiunea cingulum -ului cu zona concavă a feţei palatinale cunoscută sub numele de foramen caecum.
2.1.2 STOPURILE OCLUZALE
Sunt contacte dento-dentare care se stabilesc la întâlnirea celor două
arcade în cursul mişcării de ridicare a mandibulei. Orice stop ocluzal (SO) are două componente: –
cuspidul de sprijin sau o margine incizală;
–
zona receptoare care poate fi o fosă sau o creastă marginală (ambrazură ocluzală).
2.1.2.1 Stopurile de clasa I-a
Primul grup de stopuri ocluzale este realizat din cuspizii vestibulari ai
premolarilor şi molarilor mandibulari care contactează cu fosele centrale şi fosele dintre crestele marginale ale dinţilor laterali maxilari.
La o analiză mai minuţioasă se observă următoarele: –
Cuspizii premolarilor şi cei meziali ai molarilor realizează puncte de sprijin cu creasta marginală mezială a omologilor şi cea distală a dintelui situat mezial de acesta.
–
Cuspidul distali al molarului doi şi cel al molarului trei precum şi cuspidul centro-vestibular al primului molarului inferior contactează tripodic cu fosetele centrale antagoniste. 33
Clasificarea acestor stopuri pe primul loc ca importanţă s -a făcut pe baza faptului că la nivelul foselor dintre crestele marginale, atât procesele
carioase, cât şi abraziunea au efecte distructive mai reduse. (tabelul 1) Suprafeţele ocluzale antagoniste Stopul ocluzal de clasa I-a
A. Contacte de tip cuspid – creste marginale
B. Contacte de tip cuspid – fosetă
ocluzală Creasta
Premolarul I
marginală
mezială a premolarului II Premolarul II
Creasta
Fosa mezială a premolarului I
marginală
Fosa mezială
distală a premolarului I şi a premolarului II mezială a premolarului II Creasta
Cuspidul mezio–vestibular
al
marginală
distală a premolarului II şi a molarului I mezială a molarului I Fosa centrală
molarului I Cuspidul disto–vestibular
Fosa mezială
a
molarului I
Fosa centrală a molarului I
(central) al molarului I
În
Cuspidul
obişnuit
nefuncţional
distal al molarului I
al
molarului II Cuspidul disto–vestibular
Fosa distală a molarului I
Creasta
Cuspidul mezio–vestibular
mod
marginală
Fosa mezială
distală a molarului I şi mezială a molarului II a molarului II
Fosa
centrală
a
molarului II
Fosa centrală a molarului II
(central) al molarului II
Cuspidul distal al molarului II
În
mod
obişnuit
lipseşte
În obişnuit nefuncţional
Tabelul 1
34
mod este
2.1.2.2 Stopurile de clasa a-IIa
Este realizat de marginile libere ale front alilor inferiori care se sprijină pe feţele palatinale ale grupului frontal superior, infracingular. Acesta este un
raport esenţial pentru stabilitatea ocluziei şi pentru asigurarea rolului funcţional al acestor dinţi în mişcarea de propulsie şi de lateral itate cu contacte dentodentare. (fig. 17)
Trebuie subliniat faptul că la foarte mulţi subiecţi care au pierdut stopurile ocluzale din zonele laterale, de la nivel premolar, molar, acest grup
de sprijin reuşeşte să susţină ocluzia. Rapoartele variate ale grupului frontal în intercuspidare maximă
recunosc mai multe situaţii clinice: – Ocluzie psalidodontă –
Ocluzie “cap la cap” (labiodontă)
–
Protruzie bimaxilară fiziologică (fig. 15)
Fig. 15 – ocluzia cap la cap (a), psalidodonţie (b), ocluzie adâncă (c) şi inversă
frontală (d).( După I. Dociu şi colab. 1994).
Gradul de supraacoperire incisivă în plan vertical poartă numele de overbite
iar decalajul sagital între feţele palatinale ale frontalilor superiori şi
cele vestibulare ale frontalilor inferiori se numeşte overjet .
35
2.1.2.3 Stopurile de clasa a-IIIa
Cuspizii palatinali ai premolarilor şi molarilor contactează în fosele distale ale dinţilor omologi inferiori, exceptând cuspizii mezio -palatinali ai molarilor superiori care contactează în fosetele centrale antagoniste. (fig. 18 a, b)
Faptul că locul unde contactează cuspizii de sprijin, fosele centrale şi distale, este mai frecvent supus distrucţiei prin procese carioase şi abraziune, justifică clasificarea acestor stopuri pe locul al treilea. Cunoaşterea importanţei fiecărui grup de stopuri ocluzale îşi găseşte raţiunea în faptul că atunci când se impune îndepărtarea prin şlefuire selectivă a unor contacte ocluzale defectuoase se recomandă protejarea cuspizilor de sprijin, retuşul ocluzal interesând fosele antagoniste, bineînţeles atunci când cuspizii de sprijin nu disfuncţionalizează planul de ocluzie prin migrări. În acelaşi timp, atunci când conflictul ocluzal se produce între un cuspid de grup I şi unul de grup III retuşul va interesa cuspidul de grad III.
Fig. 16 – Stopurile ocluzale de clasa Ia (Okerson, 1985)
36
Fig. 17 – Stopurile ocluzale de clasa a IIa (Okerson, 1985)
Fig. 18 – Stopurile ocluzale de clasa a IIIa (Okerson, 1985)
2.1.2.4 Importanţa stopurilor ocluzale
SO au rol multiplu în cadrul SOF. Dintre cele mai importante roluri amintim: –
Stopurile ocluzale realizează una din poziţiile esenţiale ale mandibulei, poziţia de intercuspidare maximă ( PIM), în care contactele dento-dentare dintre cele două arcade sunt în numărul cel mai mare.
–
Stopurile ocluzale sunt importante şi în funcţionalitatea aparatului dento-maxilar (ADM), respectiv pentru triturarea alimentelor. În cazul
37
în care sunt pierdute stopurile din grupele I şi III triturarea alimentelor va fi efectuată de cele d in grupul al II-lea (cu o evidentă ineficienţă) –
Stopurilor ocluzale li se recunoaşte importanţa majoră în menţinerea dimensiunii verticale de ocluzie (DVO) – dimensiunea etajului interior
al feţei în momentul în care dinţii celor două arcade sunt în PIM. (Ioniţă, 1997)
2.1.3 CONTACTE OCLUZALE
S-au scris foarte multe despre localizarea contactelor ocluzale în
intercuspidare maximă. Dintre multiplele descrieri, două tipuri de contacte au întrunit acceptarea pentru dentaţiile naturale şi pentru protezele fixe: tipul „gnatologic” de contacte şi acela de „freedom în centric”. În schemele ocluzale gnatologice, organice promovate de STUART şi SALLARD (1963), intercuspidarea maximă coincide cu relaţia centrică – centric
point
. Relaţia dintre arcadele dentare şi ATM este fixată de morfologia
ocluzală, astfel configurată încât să determine o singură poziţie în care survine intercuspidarea maximă. Schema ocluziei „freedom în centric” presupune existenţa la nivel ocluzal a unei zone de libertate de 0,5 – 1 mm anterioară poziţiei de contactare
în relaţie centrică. Stabilitatea contactelor ocluzale este dificil de analizat din punct de
vedere mecanic deoarece în condiţiile unor contacte interarcadice multiple este greu de precizat dacă un contact anume este patogen sau nu. Este posibil ca un contact instabil în sine, de exemplu un contact versant -versant, la nivelul unui dinte lateral să nu se însoţească de nici un efect patogen, datorită faptului că la nivelul acelui dinte se mai stabilesc încă cel puţin două contacte cu antagoniştii. În general la nivelul fiecărui dinte lateral se înregistrează cel puţin trei zone de contact cu antagoniştii (un cuspid activ şi două fosete sau creste marginale proximale) şi este greu de precizat dacă unul anume este stabil sau instabil. (Ioniţă, 1997)
38
Tipul contactelor ocluzale dintre dinţii laterali ai celor două arcade dentare evoluează odată cu trecerea timpului prin abraziune fiziologică către forme de contact întinse în suprafaţă. Cu toate acestea există numai două tipuri de contacte ocluzale considerate ca fiind funcţionale; la acestea se
adaugă şi rapoartele ocluzale considerate a fi funcţionale în zona frontală.
2.1.3.1 Contacte funcţionale
În principiu, contactele funcţionale sunt reprezentate de stopurile stabile şi eficiente realizate interarcadic, acestea fiind: 1. vârf cuspid – fund fosetă. Pentru un astfel de contact, vârful
cuspidului trebuie să fie mai puţin voluminos decât foseta, pentru a putea să pătrundă în aceasta. (fig. 19)
Fig. 19 – Raport vârf cuspid - fund fosetă
Pentru refacerile protetice realizarea sa prezintă marele avantaj de a se putea adapta cu uşurinţă prin şlefuire selectivă dar şi pe acela de a permite atunci când stereotipul o cere alunecarea mandibulei în long-centric. 2. contactul versantelor cuspidului cu versantele fosetei. Se
realizează cel puţin în 3 puncte, de unde şi denumirea de contact tripodic. Pentru realizarea unui astfel de contact, volumul cuspidului este mai mare
decât spaţiul oferit de fosetă, motiv pentru care vârful cuspidului nu va ajunge în fundul fosetei. (fig. 20)
39
Din punct de vedere al eficienţei masticatorii acest tip de contact este cel mai funcţional, deoarece cu minim de presiune se strivesc cu uşurinţă alimentele. Din păcate, contactul tripodic este foarte greu de realizat, şi mai ales de corectat la lucrările protetice fixe
. Fig. 20 – Contact tripodic 3. contactul dintre marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari şi
faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari infracingular.
2.1.3.2 Contacte nefuncţionale
Când contactele dento-dentare se realizează pe pante înclinate, ele nu pot fi stabile iar dacă relieful cu care intră în contact nu reuşeşte să efectueze cu uşurinţă triturarea alimentelor, stopurile ocluzale chiar dacă sunt stabile nu sunt eficiente deci nu sunt funcţionale (de exemplu în abraziunea patologică a
dinţilor laterali). 1. contactele de tipul vârf cuspid – versant fosetă: provoacă deraparea mandibulei 2. contactele de tipul versant cuspid – versant fosetă: de asemenea
provoacă deraparea mandibulei 3. contactele de tipul vârf cuspid – vârf cuspid: sunt contacte instabile
care au eficienţă masticatorie scăzută iar când contactul se face
40
numai între cuspizii vestibulari mandibulari şi maxilari se produce şi muşcarea (rănirea) mucoasei jugale 4. contactul în suprafaţă – apare în urma uzurii accentuate a dinţilor
(abraziunea patologică), relieful feţei ocluzale se transformă într -o suprafaţă aproape plană, zonele de cotact interdentar se măresc în suprafaţă rezultând o deplasare în suprafaţă a întreg grupului lateral. În momentul stabilirii contactelor dento-dentare, aceste suprafeţe plane se „potrivesc” perfect – ca o cheie în broască. Deşi în cele mai multe cazuri astfel de contacte dento-dentare sunt stabile (contacte în suprafaţă) ele sunt
totuşi nefuncţionale pentru că nu sunt suficiente pentru triturarea alimentelor, necesitând un efort suplimentar. Absenţa contactelor ocluzale – este o altă relaţie dento -dentară considerată nefuncţională, fiind reprezentată de anomalia de cl. a IIa Angle – inocluzia sagitală. În această anomalie, stopurile ocluzale din grupul al doilea
nu se realizează prin contacte dento -dentare între dinţii frontali, între marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari şi faţa palatinală a frontalilor maxilari rămânând un spaţiu de inocluzie în sens sagital.
2.1.4 CURBELE DE OCLUZIE
Majoritatea mişcărilor mandibulare sunt determinate de ATM care rareori funcţionează cu mişcări identice şi simultane. Întrucât mişcările mandibulare sunt complexe, cu centrele de rotaţie condiliene deplasate în mod constant, un plan ocluzal neted nu poate permite realizarea de contacte
funcţionale simultane în mai mult de o singură zonă a arcadelor dentare. De aceea planurile ocluzale ale arcadelor dentare sunt curbe într -o manieră care permite utilizarea la maxim a acestora în decursul variatelor funcţii.
Curbura planului de ocluzie este în primul rând rezultatul faptului că dinţii se poziţionează în cadrul fiecărei arcade în parte cu diverse grade de înclinare.
41
2.1.4.1 Curba frontală
Se apreciază în plan orizontal şi vertical. În plan orizontal este determinat de succesiunea forţelor vestibulare ale dinţilor frontali superiori, respectiv inferiori. Diametrul acestei curburi este mai mare la maxilar decât la mandibulă. Ea este determinată de poziţia de implantare a dinţilor interesaţi, de antagonismul presiunilor, exercitate de limbă, pe de o parte şi de chinga musculară labio -jugală pe de altă parte precum şi de diferitele circumstanţe patologice cu rol în determinarea unor anomalii morfologice la a cest nivel. Gradul curburii frontale în plan orizontal
influenţează fizionomia, funcţia fonetică şi ghidajul anterior. Curbura frontală în plan vertical prezintă la nivelul dinţilor superiori aspecte distincte în funcţie de aranjamentul frontalilor: –
Convexitate inferioară – întâlnită mai ales la femei, impune fizionomiei un caracter vesel, destins
–
Linie dreaptă – mai frecventă la bărbaţi – conferă un aspect hotărât, dârzenie
–
Convexitatea superioară – este specifică unor situaţii patologice.
Curbura frontală a dinţilor inferiori în plan vertical reflectă relaţia marginii incizale ale acestora cu ghidajul anterior şi cu necesităţile fonetice. Sub raport aplicativ, conformaţia normală a curburii frontale a grupului dentar incisivo-canin, asigurând 3 funcţii sem nificative: – Efectuarea ghidajului anterior sau de antero-lateralitate a mandibulei –
Garantarea articulării fonetice
–
Întreţinerea plenitudinii buzelor, contribuind astfel la menţinerea aspectului fizionomic.
42
2.1.4.2 Curba sagitală Spee – Balkwill
Examinând arcadele din normă laterală se poate observa relaţia axelor dinţilor în sens mezio -distal. La mandibulă atât dinţii anteriori cât şi cei
posteriori sunt înclinaţi mezial. La maxilar, dinţii anteriori sunt înclinaţi mezial în timp ce dinţii posteriori sunt înclinaţi către distal. Trasând o curbă imaginară prin cuspizii vestibulari se va descrie o linie care urmează planul de ocluzie şi
care va fi convexă la maxilar şi concavă la mandibulă. Această curbă a fost descrisă prima dată de F.G. von Spee în 1928, ea fiind denumită
curba
sagitală de ocluzie a lui SPEE . Ea poate fi evidenţiată clinic sau pe modelele de studiu prin aşezarea unei rigle pe cuspidul vestibular al premolarului I şi pe faţa ocluzală a ultimului molar de pe aceeaşi arcadă inferioară. Profunzimea ei maximă, de 1-3 mm, se află la nivelul molarului I mandibular. Adâncimea curbei sagitale reprezintă un parametru care se corelează cu alţi parametri ocluzali, cum ar fi înălţimea cuspizilor, panta tuberculului articular, respectarea înclinării pantei de ghidaj de pe faţa palatinală a frontalilor superiori.
Bonwill a constatat că există o corelaţie între adâncimea curbei sagitale şi gradul de depăşire verticală (overbite) a marginilor incizale superioare faţă de cele inferioare. Astfel, cu cât overbite-ul este mai mare cu atât va fi mai accentuată curba sagitală de ocluzie. Prezenţa curbei sagitale de ocluzie permite ca feţele ocluzale ale molarilor să aibă o poziţie optimă pentru preluarea şi transmiterea forţelor masticatorii.
43
2.1.4.3 Curba transversală Monson – Willson
Observând arcadele dentare din normă frontală se remarcă că dinţii maxilari au o uşoară înclinare vestibulară, în timp ce la mandibulă, dinţii posteriori posedă o înclinare uşoară spre lingual, constituind transversa
curba
lă de ocluzie sau curba lui Wilson , convexă la maxilar şi concavă
la mandibulă. Acest aliniament se poate aprecia uşor cu ajutorul unei rigle aşezate pe cuspizii vestibulari ai molarilor omologi inferiori.
Corespunzător, la maxilar, cuspizii palatinali sunt situaţi mai inferior în comparaţie cu cei vestibulari. Dacă unim printr -o linie imaginară proiecţia în plan frontal a vârfurilor cuspizilor vestibulari cu cea a vârfurilor cuspizilor
44
linguali ai fiecărui molar prim inferior permanent şi apoi prelungim cele două linii spre medial se va obţine un triunghi obtuz cu deschiderea superioară. Unind cu o altă linie proiecţia în plan frontal a vârfurilor cuspizilor vestibulari ai celor doi molari primi inferiori permanenţi rezultă o linie orizontală care împreună cu cele două linii oblice precedente formează un triunghi cu baza superior – triungh iul curbei
transversale
. (fig. 23)
În morfologia primară acest triunghi are o înălţime de circa 5 mm ce
obiectivizează existenţa curbei de ocluzie .
Rolurile curbei transversale de ocluzie: –
Garantează poziţionarea dinţilor laterali cu axul apropiat de direcţia de acţiune a muşchilor ridicători şi prezintă unele implicaţii legate de actul masticator.
–
Asigură dezocluzia dinţilor posteriori pe partea nelucrătoare în
mişcarea de lateralitate. – Permite accesul mai uşor al alimentelor dinspre cavitatea bucală, limba repunându-le uşor pe tabla ocluzală. În condiţii normale, curbura transversală are concavitatea orientată superior. În situaţii anormale, în morfologia primară, ea poate fi aplatizată, inexistentă sau chiar inversată, cu concavitatea spre inferior, ca urmare a morfologiei secundare caracterizate prin fenomene de uzură dentară accentuată. Bonwill descrie triunghiul bicondilo
–simfizar , completat apoi de
Balkwill. Pe baza acestor descrieri, în 1932, Monson elaborează teoria sferei
45
(fig. 25) conform căreia există o sferă imaginară cu baza de 4 inci (10 -11 cm),
al cărei centru se situează la nivelul glabelei, la distanţă egală de suprafeţele ocluzale ale dinţilor posteriori şi de centrele condiliene, sferă pe care se înscriu şi curbele Spee şi Monson. (fig. 24)
Fig. 24 – “Teoria sferei” – Monson (Schuyler, 2001)
TRIUNGHIUL BONWILL
TRIUNGHIUL BALKWILL
Fig. 25(Schuyler, 2001)
Fig. 26 (Schuyler, 2001)
2.2 DETERMINANTUL FUNCŢIONAL NEUROMUSCULAR
Sistemul neuromuscular reprezintă factorul funcţional în guvernarea staticii şi dinamicii mandibulare, cu relevanţă deosebită în iniţierea şi valorificarea funcţiilor SOF.
46
2.2.1 MUŞCHII MOBILIZATORI AI MANDIBULEI
Aceşti muşchi imprimă mandibulei mişcările fundamentale de ridicare sau coborâre, propulsie sau retropulsie, lateropulsie, prin a căror combinare vor rezulta deplasările complexe din cursul funcţiilor sistemului stomatognat. Se asigură de asemenea poziţia de postură a mandibulei. În toate mişcările mandibulei intră în acţiune toţi muşchii mobilizatori, unii contractându-se şi alţii relaxându -se controlat, din raportul contracţie – relaxare rezultând viteza şi forţa deplasărilor. Stimularea musculaturii poate fi de 3 tipuri: –
Stimulare corticală – determină mişcările voluntare;
– Stimulare bulbo- protuberenţială – mişcările reflexe ale mandibulei; – Stimulare mezencefalică – efectuarea mişcărilor automatizate.
Ridicarea mandibulei (mişcarea de închidere) se realizează prin contracţia bilaterală sincronă a muşchilor maseteri, pterigoidian medial şi temporal şi relaxarea coordonată a muşchilor coborâtori. Coborârea mandibulei (mişcarea de deschidere) se realizează prin contracţia bilaterală a muşchilor pterigoidieni laterali, digastric, milohioidian, geniohioidian şi a platismei, concomitent cu relaxarea ridicătorilor şi fixarea osului hioid.
Propulsia mandibulei (protruzia, mişcarea spre anterior) este realizată prin contracţia bilaterală a fasciculelor inferioare a muşchilor pterigoidieni laterali în asociere cu maseterul şi pterigoidianul lateral. Retropulsia mandibulei (retruzia, mişcarea spre posterior) se realizează prin contracţia sincronă, bilaterală a fasciculelor mijlociu şi posterior a muşchilor temporali şi a digastricului. Contracţia bilaterală a fasciculelor superioare a muşchiului pterigoidian lateral controlează retruzia discului articular.
Lateropulsia mandibulei (mişcarea de lateralitate) se efectuează cu participarea muşchilor pterigoidieni laterali, medial şi a maseterului.
47
Muşchiul maseter Este un muşchi puternic, de formă patrulateră, format din 2 fascicule, unul superficial şi unul profund, la care se adaugă fasciculul Winslow, nerecunoscut de Nomina Anatomica şi care este situat pe faţa laterală a ramului mandibular.
Datorită aşezării sale superficiale şi a volumului său, maseterul apare ca cel mai caracteristic muşchi masticator. Fascicolul sup
erficia l
are aspectul unei lame tendinoase, intricată cu
fibre musculare, orientat oblic infero-posterior. Origine: –
marginea inferioară a osului zigomatic;
–
partea anterioară a arcului zigomatic, până la sutura temporo zigomatică.
Inserţie: – marginea postero–
inferioară a ramurii mandibulei;
tuberozitatea maseterină.
Fascicolul profund
, mai subţire, este format din fibre cu srcine
verticală. Origine: –
faţa medială şi marginea inferioară a arcadei zigomatice;
Inserţie: –
faţa externă a ramurii mandibulei, între tuberozitatea mandibulei şi baza procesului coronoid. Unele fibre musculare situate cel mai profund se inseră pe capsula şi discul articular, făcând posibilă
tracţiunea laterală a acestuia din urmă. O parte a porţiunii profunde ajunge chiar până la faţa profundă a fasciei temporale şi se poate contopi cu muşchiul temporal, acestea fiind adesea greşit considerate ca aparţinând temporalului, având însă aceeaşi înclinaţie ca şi maseterul. Maseterul şi pterigoidianul medial reprezintă muşchii de forţă ai masticaţiei, cu toate acestea maseterul neputând egala forţa de contracţie a temporalului. 48
Acţiune: –
principala acţiune este cea de ridicare, dar datorită oblicităţii în plan
sagital, muşchiul are şi o componentă de propulsie. Contracţia bilaterală a celor 2 maseteri determină ridicarea şi propulsia uşoară a mandibulei. –
contracţia unilaterală determină deplasa rea latero-superioară de partea muşchiului contractat. Amplitudinea acestei mişcări depinde de gradul de dezvoltare al fascicolului superficial, fiind mai mare la
indivizii la care masticaţia se efectuează prin mişcări de lateralitate (stereotip masticator frecător). Datorită fibrelor sale mai scurte,
maseterul produce în primul rând presiune masticatorie. Parafuncţie: –
participă la scrâşnitul dinţilor şi este cel mai frecvent afectat muşchi de acest obicei parafuncţional.
Muşchiul temporal Este cel mai puternic muşchi masticator, având formă de evantai, fibrele
musculare convergând spre un tendon puternic care se inseră pe procesul coronoidian. (fig. 27)
Fig. 27 – M. Temporal
49
După direcţie, acţiune şi inervaţie se pot distinge 3 fascicule: –
fascicolul anterior, care prezintă fibre musculare aproape verticale,
având srcinea anterior de ATM, fiind inervat de nervul temporal anterior. Acest fascicol tracţionează mandibula în sus. –
fascicolul mijlociu, care îşi are srcinea superior de ATM, fibrele musculare fiind uşor oblice de sus în jos şi înainte, iar inervaţia
provenind din nervul temporal mijlociu. Acest fascicol tracţionează mandibula în sus şi spre posterior. –
fascicolul posterior, are srcinea în zona fosei temporale, situată posterior de ATM, cu o d irecţie aproape orizontală a fibrelor, fiind
inervat de nervul temporal posterior şi având rolul de a tracţiona mandibula spre posterior.
Datorită faptului că temporalul prezintă o suprafaţă întinsă de srcine (fosa temporală, fascia temporală) şi o zonă redusă de inserţie, acest muşchi împreună cu pterigoidianul lateral reprezintă muşchi de fineţe (muşchi posturali).
Acţiune: –
contracţia în întregime a muşchiului temporal mobilizează mandibula superior şi posterior, corespunzând unui unghi de 60˚ faţă de orizontală, deschis posterior. Muşchiul temporal are capacitatea de a
se contracta şi după ce dinţii stabilesc raporturi de ocluzie, fenomen denumit suprasuficienţă, iar muşchiul fiind denumit suprasuficient
.
–
ca acţiune, acţiunea principală este cea de ridicare a mandibulei.
–
fascicolul posterior reprezintă componenta retractilă care trage mandibula înapoi şi aduce capul mandibulei în fosa mandibulară atunci când acesta a fost scos din zonă prin contracţia în prealabil a pterigoidianului lateral.
Configuraţia muşchiului temporal variază în funcţie de tipul masticator. La toţi indivizii, indiferent de stereotipul masticator, fascicolul anterior şi mijlociu sunt bine dezvoltate. Dezvoltarea fascicolului posterior este mai crescută la cei care introduc în cavitatea bucală fragmente alimentare mari, secţionează alimentele cu dinţii, execută mişcări de propulsie automatizate. La indivizii cu progenie, fascicolul posterior este mai slab dezvoltat.
50
Parafuncţie: –
muşchiul temporal este muşchiul cel mai frecvent sensibil în bruxism.
Muşchiul pterigoidian medial (intern) Este un muşchi gros, de formă patrulateră, aşezat ca şi maseterul pe ramul mandibular ascendent, dar pe faţa internă. Împreună cu maseterul, de fiecare parte, muşchiul pterigoidian medial formează câte o chingă în formă de „V” care suspendă mandibula de baza craniului. Cei doi muşchi sunt uniţi printr-o lamă tendinoasă, la nivelul unghiului mandibulei. Aceşti muşchi
constituie „ridicătorii de putere” ai mandibulei. În funcţie de predominanţa în contracţie a unui dintre cei doi muşchi, unghiul mandibulei poate fi eversat (predomină maseterul) sau inversat (predomină pterigoidianul medial) sau în ortopoziţie (echilibru de contracţie între cei doi muşchi). (fig. 28)
Fig. 28 – Complexul pterigoidian
Origine: –
pe toată întinderea fosei pterigoide, fascicolele mergând în jos şi spre posterior (ca la maseter) şi lateral (invers ca la maseter).
51
Inserţie: –
pe faţa internă a ramului mandibular, în zona unghiului mandibulei, la nivelul tuberozităţii pterigoidiene .
Acţiune: –
acţiunea principală a muşchiului este cea de ridicare, dar mai
–
posedă şi o redusă componentă de propulsie. contracţia bilaterală determină deplasarea mandibulei în sens superior şi anterior, datorită oblicităţii inverse în plan frontal faţă de cea a maseterului.
–
contracţia unilaterală determină mişcarea mandibulei spre superior şi medial (spre partea opusă contracţiei datorită oblicităţii inverse a fibrelor faţă de cele ale maseterului).
Prin contracţia simultană a celor 3 muşchi ridicători descrişi, de ambele părţi, componentele de lateralitate şi cele de propulsie se contrabalansează şi rămâne o componentă rezultantă de ridicare a mandibulei. Parafuncţie: –
este un muşchi care nu poate fi realmente palpat pentru depistarea sensibilităţii sau testat prin opunerea de rezistenţă la mişcări, de acea se poate doar suspiciona implicarea acestui muşchi în parafuncţii. Poate deveni hiperton la pacienţii la care există parafuncţii în mişcările extreme ale mandibulei.
Muşchiul pterigoidian lateral (extern) Este un muşchi scurt, de formă conică, dispus între fosa infratemporală şi colul mandibulei. Este format din două fascicole, dezvoltate inegal, în funcţie de tipul de masticaţie individuală: Fa scicolul
superior
sau infratemporal, mai slab dezvoltat, este orientat
orizontal, inferior de eminenţa articulară a osului temporal, posterior şi lateral. Origine: –
faţa infratemporală a aripii mari a osului sfenoidal;
–
creasta infratemporală.
52
Inserţie: –
marginea
anterioară
a
discului
articular
al
articulaţiei
temporomandibulare, prin intermediul capsulei articulare. Fascicolul inferior
sau pterigoidian, mai larg, orientat convergent
posterior, superior şi lateral. Origine: – suprafaţa laterală a lamei laterale a procesului pterigoidian.
Inserţie: –
foseta pterigoidiană de pe colul mandibulei.
Acţiune: –
contracţia bilaterală a fascicolului superior determină mişcarea de propulsie a mandibulei. Realizează şi conducerea şi stabilizarea ansamblelor condilo-meniscalle pe pantele tuberculului articular în
timpul mişcării de translaţie şi în timpul poziţiei de postură; –
contracţia bilaterală a fascicolelor inferioare determină propulsia mandibulei în ansamblu şi previne deplasarea excesivă spre distal şi superior a condililor. În ansamblu, fascicolele inferioare sunt implicate în toate mişcările funcţionale mandibulare, precum şi în menţinerea poziţiei de postură;
–
contracţia unilaterală a ambelor fascicole realizează lateropulsia mandibulei spre partea opusă muşchiului contractat;
–
contracţia unilaterală a fascicolului superior determină lateropulsie pură. Funcţia principală a acestui fascicol constă în realizarea
translaţiei ansamblului condilo-meniscall în etajul superior al ATM; – contracţia bilaterală a pterigoidianului lateral intervine în prima fază de deschidere a cavităţii bucale . Parafuncţie: –
este reprezentată de creşterea semnificativă şi simultană a activităţii celor două fascicule. Aceasta poate cauza durere în regiunea pre auriculară sau poate chiar provoca dislocarea discului articular, iar pacienţii pot prezenta cracmente ş i blocaje articulare.
53
Muşchiul milohioidian Este un muşchi lat, situat între mandibulă şi osul hioid, care împreună cu cel de pe partea opusă participă la formarea planşeului cavităţii bucale, având o formă trapezoidală şi fiind dispus predominant în plan orizontal. Origine: –
la nivelul liniei milohioidiene, fibrele musculare având un traiect oblic în jos şi înainte.
Inserţie: –
pe osul hioid şi pe linia albă suprahioidiană.
Acţiune: –
coboară mandibula (cu rol în masticaţie), atunci când ia punct fix pe osul hioid şi ridicarea osului hioid (cu rol în deglutiţie), atunci când ia
punct fix pe mandibulă.
Muşchiul geniohioidian Este un muşchi îngust, situat profund, cu direcţie antero -posterioară, situat deasupra porţiunii mediale a milohioidianului.
Fig. 29 – M. Geniohioidian
54
Origine: –
spina mentonieră (apofizele genii inferioare), fibrele musculare având orientare spre posterior şi inferior.
Inserţie: –
faţa anterioară a corpului osului hioid.
Acţiune: – de coborâre a mandibulei, când punctul fix este pe hioid şi de ridicare a hioidului, când punctul fix este luat pe mandibulă, având rol în masticaţie şi în deglutiţie.
Muşchiul digastric Este format din două pântece (porţiuni): anterior (mandibular) şi posterior (mastoidian), unite între ele printr -un tendon intermediar. Muşchiul este situat în partea antero-laterală a gâtului şi se prezintă ca un arc cu concavitatea superior.
Pântecul posterior se inseră pe incizura mastoidiană a osului temporal, de unde se îndreaptă în jos, înainte şi medial, terminându -se pe tendonul intermediar ce străbate partea inferioară a muşchiului stilohioidian. Ajunge apoi deasupra osului hioid, îşi schimbă direcţia formând curba amintită şi se continuă cu fibrele care alcătuiesc pântecul anterior al muşchiului. Acesta se îndreaptă anterior şi medial şi se inseră pe foseta digastrică a mandibulei.
Tendonul intermediar situat deasupra osului hioid este în legătură strânsă cu cornul mare al acestuia printr -o chingă fibroasă, aponevroza suprahioidiană, detaşată din tendonul digastricului, care îl uneşte cu muşchiul din partea opusă. Acţiune: –
coborârea mandibulei (rol important în masticaţie), când ia punct fix pe osul hioid, iar când punctul fix este luat pe mandibulă, ridică laringele şi osul hioid, având rol în deglutiţie. Parafuncţie:
–
sensibilitatea acestui muşchi se întâlneşte frecvent la pacienţi care prezintă bruxism sau care scrâşnesc din dinţii anteriori şi se 55
manifestă ca o senzaţie dureroasă anterior de ramul ascendent mandibular sau sub corpul mandibulei.
Muşchiul orbicular al gurii
Este un muşchi complex, plasat în jurul orificiului bucal şi în grosimea buzelor,
fiind
format
din
fibre
musculare
concentrice,
care
arcuiesc
corespunzător buzele: –
porţiunea marginală sau muşchiul orbicular extern, situat periferic;
–
porţiunea labială sau muşchiul orbicular intern, aflat central, corespunzător marginii libere a buzelor.
Origine: –
fibrele extrinseci, derivate din musculatura radială a buzelor, provenite în special din muşchii buccinator, ridicătorul şi respectiv
–
coborâtorul unghiului buzelor; fibrele intrinseci, proprii, formează benzi simetrice, arcuite în profunzimea pielii buzelor;
– fibrele conectante cu scheletul subiacent: fascicolul nazolabial (de la
baza septului nazal), fascicolul incisiv inferior (din fosa incisivă), fascicolul incisiv inferior (din foseta mentonieră).
Inserţie: – pe nodul musculotendinos comisural, de forma unui sept vertical,
aflat în profunzimea comisurii buzelor; tegumentul şi mucoasa buzelor. Acţiune: –
–
conferă gurii o formă caracteristică;
–
apropie buzele şi închide gura, participând la numeroase funcţii;
–
închiderea forţată a gurii prin contribuţia porţiunii marginale;
–
presează buzele pe arcurile alveolodentare (porţiunea labială);
–
subţiază marginea liberă a buzelor;
–
proiectează anterior buzele.
56
Muşchiul buccinator Plasat în profunzimea obrajilor, muşchiul buccinator ocupă intervalul dintre maxilar şi mandibulă, lateral de dinţi. Este format din 3 categorii de fibre, îndreptate anterior spre comisura buzelor, unde se încrucişează: – fibrele superioare desc ind oblic inferior şi anterior; – fibrele mijlocii au un traiect orizontal; –
fibrele inferioare, ascendente se îndreaptă superior şi anterior.
Origine: –
linia de srcine a muşchiului are forma unei potcoave, plasată cu concavitatea anterior;
–
pe maxilă, pe versantul lateral al bazei procesului alveolar, corespunzător molarilor;
–
pe mandibulă, pe creasta osoasă a porţiunii alveolare din dreptul molarilor şi segmentul adiacent al liniei oblice;
– rafeul pterigomandibular.
Inserţie: – pe nodul musculotendinos comisural,
prin încrucişare şi interferenţă
cu fibrele muşchiului orbicular al gurii; –
pe buze, la nivelul cărora participă la formarea porţiunii marginale a orbicularului buzelor;
– pe mucoasa obrajilor.
Acţiune: – prezintă componenta mobilă şi adaptativă a obrajilor, menţine tensiunea necesară a acestora (compresiunea obrajilor); – trage postero–
lateral unghiul gurii şi alungeşte orificiul bucal;
sprijină masticaţia (muşchi accesor al masticaţiei) prin plasarea alimentelor din vestibulul bucal între arcurile dentare;
–
expulzează aerul din cavitatea bucală sub presiune;
–
presează faţa externă a arcadelor alveolo -dentare.
57
Muşchiul coborâtor al unghiului gurii Origine: –
linia oblică a corpului mandibulei, pe segmentul situat între tuberculul
–
mental şi nivelul primului molar. Inserţie:
– pe nodulul musculotendinos comisural; fibrele sale convergente se
continuă în musculatura buzei superioare. Acţiune: –
coboară şi trage medial unghiul buzelor.
Muşchiul mental
Origine: – foseta mentală a mandibulei, inferior de srcinea muşchiulu i depresor al buzei inferioare.
Inserţie: – pe pielea mentonului.
Acţiune: –
încreţeşte pielea mentonului;
–
împinge anterior buza inferioară.
Muşchii vălului palatin 1.
–
M. ridicător al vălului palatin suspendă şi ridică vălul palatin pe un plan orizontal şi î l trage posterior, în vederea obturării părţii nazale a faringelui.
2.M.
–
tensor al vălului palatin
tensionează vălul palatin, participă la închiderea părţii nazale a faringelui (nazofaringe) împreună cu muşchiul ridicător al vălului palatin;
–
lărgeşte tuba auditivă, intervenind în ventilaţia şi echilibrarea presiunii din cavitatea timpanică (cu ocazia deglutiţiei). 58
3. M. uv ulei
–
scurtează uvula.
M. pala toglo s
–
apropie arcul palatoglos de linia mediană, acţionând ca un sfincter al istmului faringian.
M. palatofaringian
–
strâmtorează peretele faringian, fiind un constrictor al părţii nazale a faringelui, la nivelul unde acesta va fi obturat de vălul palatin.
Muşchiul constrictor superior al faringelui Origine: –
partea pterigofaringiană: pe lama medială a procesului pterigoidian;
–
partea bucofaringiană: pe rafeul pterigomandibular;
– –
partea milohioidiană: pe linia milohioidiană; partea glosofaringiană: pe rădăcina limbii.
Inserţie: – pe rafeul faringelui.
2.3 DETERMINANTUL POSTERIOR AL CINEMATICII MANDIBULARE (ARTICULAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ)
Este reprezentat de către articulaţiile temporo-mandibulare (ATM). ATM umană este de tip ginglimo -artroidal, adică permite efectuarea concomitentă a mişcărilor de rotaţie şi de translaţie ale condililor mandibulari.
59
2.3.1 PARTICULARITĂŢILE ARTICULAŢIEI TEMPORO-
MANDIBULARĂ
1. Este singura articulaţie mobilă a craniului care stabileşte legături între
baza acestuia şi mandibulă, fiind inclavată şi suspendată în blocul osos al extremităţii cefalice prin mijloace ligamentare proprii de fixare şi prin muşchii ridicători. 2. Este o articulaţie unicat faţă de toate cele existente în organismul
uman deoarece deţine propria inserţie musculară pe disc. 3. Reprezintă determinantul anatomic posterior al ocluziei fiind o articulaţie
pereche
cranio-bicondilo-ocluzală,
fiecare
având
două
compartimente, cu sinoviale separate: disco-temporal şi condilo-meniscal. În
aceste condiţii, atât constituţional cât şi biodinamic, ATM poate fi considerată cea mai evoluată dintre toate articulaţiile, cu mobilitate dublă, în 2 etaje, fiind solicitată îndeosebi în ghidajul mişcărilor mandibulei în decursul proceselor de masticaţie, deglutiţie şi fonaţie. 4. Morfologia particulară a suprafeţelor articulare opozante şi prezenţa
discului imprimă caracterul ginglimo-artroidal, permiţând realizarea în ATM a două tipuri fundamentale de mişcări – rotaţie: specific ginglimoid, de şarnieră; la nivelul compartimentului inframeniscal şi de translaţie: specific artroidal, în compartimentul suprameniscal, pe pantele tuberculului articular, ce presupune
deplasarea întregului ansamblu condilo-discal. 5. Cele două categorii de mobilităţi prin asociere vor realiza o
cinematică mandibulară combinată, de coborâre şi de ridicare a mandibulei, de propulsie şi de retropulsie sau lateropulsie (diducţie). O astfel de dinamică este specifică articulaţiei de tip diartroză pluriasociată, caracterizată prin capacitatea deplasării complexului menisco-condilian în toate planurile spaţiale, sub acţiunea muşchilor mobilizatori ai m andibulei. 6. Dinamica menisco-condiliană este limitată de contactele interdentare
la închiderea cavităţii bucale, raporturile ocluzale condiţionând solicitările
60
transmise componentelor articulare ce tind să fie reciproc adaptate la gabaritul ATM care este direct proporţional cu dimensiunile scheletului uman. 7. ATM este supusă permanent remodelării sub acţiunea variaţiilor
morfologice şi funcţionale de la nivelul celorlalte componente ale sistemului oro-facial. De aceea când aceste solicitări adaptative depăşesc posibilităţile
proprii de adaptare şi autoapărare se poate instala disfuncţia responsabilă de apariţia unor leziuni tisulare ireversibile. 8. Spre deosebire de celelalte articulaţii sinoviale, cu excepţia celei sterno-claviculare, ale căror suprafeţe articulare sunt tapetate de cartilagiu
hialin mai puţin rezistent, îndeosebi faţă de acţiunea forţelor de forfecare, la ATM existenţa ţesutului conjunctiv dens fibros, dispus în 4 straturi succesive este capabil să asigure 3 calităţi importante: –
toleranţa optimă faţă de constrângerile biomecanice de frecare
–
susceptibilitatea mai redusă la fenomenele de îmbătrânire
– 9.
posibilitatea crescută de vindecare în anumite afecţiuni articulare. Ca urmare a repartizării spaţiale a reţelei de proteoglicani - colagen,
precum şi prin capacitatea de a reţine apa extracelulară cu ajutorul forţelor osmotice se realizează un efect de amortizare a solicitărilor biomecanice de compresie.
2.3.2 MORFOLOGIA ARTICULAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ
La formarea ATM iau parte: –
elemente care aparţin osului temporal (elemente craniene) – fosa
glenoidă şi tuberculul articular; – structuri mandibulare
– condilul mandibular
– elemente morfologice comune
– discul articular, capsula articulară,
sinoviala, ligamentele proprii şi cele extraarticulare. (fig. 30)
61
Fig. 30 – ATM (secţiune sagitală) (Rosenstiel şi colab.,)
2.3.2.1 Fosa glenoidă
Denumită şi fosa mandibulară, reprezintă o depresiune de formă eliptică, este porţiunea anterioară a cavităţii glenoide, situată pe faţa inferioară a solzului temporal, pe versantul antero-inferior al părţii lui timpanice. (fig. 31) Plafonul fosei glenoide este format dintr- o tablă osoasă subţire care
separă cavitatea articulară de conţinutul cutiei craniene. În condiţii normale, plafonul fosei glenoide este ferit de presiunile masticatorii intermitente, fiind
protejat de meniscul articular şi totodată este protejat de tonusul echilibrat al muşchilor masticatori şi de înălţimea normală a ocluziei dentare condiţionată la rândul ei de prezenţa dinţilor pe arcade, care menţin condilii în poziţie adecvată în articulaţie. Astfel presiunile masticatorii sunt mai întâi atenuate în structurile periodontale, apoi se propagă prin condilii mandibulari pe versantele fosei glenoide, iar de aici se propagă prin tuberculii articulari la oasele craniene. Din aceste motive se consideră că presiunile propagate la nivelul ATM în condiţii normale sunt foarte reduse, deci ATM nu este o articulaţie de efort. (Râcă, 1994)
62
Fosa are o adâncime de 6 -7 mm, fiind concavă atât în sens lateromedial cât şi antero-posterior. Mărimea fosei nu corespunde exact formei condilului mandibular, fiind mai largă
Fig. 31 – Scuama temporalului
2.3.2.2 Tuberculul articular
Denumit şi eminenţa temporală (glenoidă) este o porţiune osoasă alungită transversal, situată anterior fosei mandibulare pe scuama temporală,
fiind convexă în sens antero-posterior şi concavă sub formă de jgheab în direcţie transversală. (fig. 31) Posterior, în sens sagital, deţine o pantă lungă de 9 mm, abruptă faţă de orizontală, care este situată în continuarea fosei glenoide, având o înclinaţie
între 5 şi 55 grade cu o medie de 33 de grade. Panta tubercului articular nu este perfect linară, având un relief ondulat, de forma literei „S”. Pe această suprafaţă are loc alunecarea anterioară a condilului mandibular la deschidera gurii şi în mişcările de propulsie. Aspectul pantei tuberculului articular a mai fost corelat şi cu alţi factori anatomici. Astfel s-a arătat că unei înclinaţii abrupte îi corespunde un relief cuspidian accentuat, cu un overbite important, un unghi mandibular deschis, cu
o incizură sigmoidă adâncă şi o pronunţată curbă sagitală de ocluzie Spee. În 63
schimb la o pantă puţin înclinată, relieful ocluzal este mai atenuat, având o incizură mandibulară mai puţin adâncă. Aceste corelaţii morfologice nu reprezintă întotdeauna o regulă, fiind contestate de unii autori care atribuie discului articular un rol important în armonizarea factorilor anatomici.
2.3.2.3 Condilul mandibular
Este o proeminenţă osoasă alungită transversal, convexă în plan sagital şi frontal, fiind susţinută de un col, situată în zona postero -superioară a ramurii ascendente a mandibulei. (fig. 32)
Fig. 32 – Condilul mandibular
Forma elipsoidală pe care o prezintă se aseamănă cu cea a unui trunchi de con cu baza mare orientată superior. Diametrul maxim (de la polul medial la cel lateral – sens transversal) este de 8 – 21 mm iar cel mic (în sens anteroposterior) este de aproximativ 10 mm.
Prelungirile axelor lungi condiliene formează un un ghi deschis anterior, cu valori cuprinse între 140 -160 grade. (fig. 33) La majoritatea subiecţilor aceste prelungiri ale axelor condiliene se intersectează înainte de foramen magnum într-un punct situat lateral faţă de planul medio-sagital, posibil datorită predominanţei activităţii musculare masticatorii pe una dintre părţi.
64
Fig. 33 – Triunghiul rezultat din
Fig. 34 – Adaptarea meniscului la
prelungirile axelor condiliene
mişcările mandibulare
(Rosenstiel şi colab., 1995)
(Rosenstiel şi colab., 1995)
2.3.2.4 Meniscul articular
Reprezintă un ţesut conjunctiv dens, elastic, bogat în colagen, nevascularizat şi hialin în centrul său, neavând nici un element nervos. El se adaptează incongruenţei care există între capul condilului articular şi tuberculul temporal prin interpunere. (fig. 34) Aspectul descris, asemănător unei lentile biconcave, s-a dovedit nu demult că este un artefact postmortem, deoarece se
retractează şi se întăreşte datorită formolului, mulându -se pe suprafeţele articulare.
În general, după Bertrand (1994), înfăţişarea discului este de „şapcă de jokeu” sau de „beretă” acoperind capul condilului mandibular. Rolul său este multiplu: –
transformă cele două suprafeţe articulare din incongruente în congruente
–
separă cavitatea articulară în două compartimente: unul superior temporo-meniscal şi unul inferior menisco-condilian, ambele umplute cu lichid sinovial;
65
–
facilitează, prin caracterul ginglimo -artroidal al articulaţiei, propulsia mandibulei;
– are rol de tampon, de amortizare a presiunilor exercitate asupra
articulaţiilor; Anterior, meniscul este locul de inserţie al capsulei articulare şi al fasciculului superior al muşchiului pterigoidian lateral (extern). Posterior de meniscul articular, se fixează ataşamentul posterior meniscal sau zona bilaminară, ţesut retromeniscal conjunctiv vascularizat, format din două straturi: unul superior elastic şi altul inferior colagenic, fără proprietăţi elastice. Această structură leagă meniscul de peretele posterior al capsulei articulare care înconjoară articulaţia. Medial şi lateral meniscul este strâns ataşat de polii respectivi condilieni.
2.3.2.5 Capsula articulară
Este un manşon fibros care se inseră în sus şi înapoi pe conturul cavităţii glenoide şi pe scizura Glaser, iar în jos pe colul mandibular înfăşurându-l complet. Suprafaţa internă a capsulei aderă la conturul meniscului realizându-se astfel două articulaţii complet separate, una suprameniscală şi alta submeniscală, fiecare cu sinoviala ei. Sinoviala tapetează la interior cele două articulaţii şi secretă lichidul articular necesar alunecării suprafeţelor articulare. Capsula articulară este întărită de mai multe ligamente capsulare, care au rolul de a stabiliza condilii în articulaţia şi de a limita mişcările mandibulei. Rezultă că suprafeţele articulare ale ATM au rolul de a ghida mişcările condililor şi ale mandibulei, iar capsula şi ligamentele au rolul de a limita mişcările acestora.
66
2.3.2.6 Ligamentele ATM
Sunt cele care limitează, alături de musculatură, mişcările ext reme (limită) posibile în articulaţie, la mişcări funcţionale, întărind totodată capsula articulaţiei temporo-mandibulare. (fig. 35) Ligamentele ATM se împart în: Ligam ente intrinseci
:
– Ligamentul temporo-mandibular
– se inseră pe apofiza zigomatică şi
pe gâtul colului are rolul de a limita mişcările sagitale şi de lateralitate – Ligamentul medial
– se inseră pe spina sfenoidului şi în zona
posterioară a colului mandibulei; – Ligamentele colaterale (capsulare)
– se opun distalizării condilului şi
traumatizării ţesuturilor retro-condiliene. Ligam ente extrinseci:
– Ligamentul sfeno-mandibular
– se inseră pe spina angulară
sfenoidală şi pe faţa internă a mandibulei (pe spina Spix), limitează mişcările de lateralitate şi sagitale; – se inseră pe apofiza stiloidă şi pe
– Ligamentul stilo-mandibular
unghiul mandibulei şi limtează mişcările de propulsie – retropulsie; – are inserţia pe hamulusul procesului pterigoidian şi în trigonul retromolar.
– Ligamentul pterigomandibular
67
Fig. 35 – Ligamentele ATM
Cunoaşterea morfologiei şi funcţionalităţii ATM este esenţială pentru înţelegerea conceptului deranjamentului intern al ATM, entitate caracteristică majorităţii sindroamelor disfuncţionale craniomandibulare. De asemenea morfologia ATM şi cinematica mandibulară sunt elementele definitorii pentru programarea articulatoarelor folosite în cadrul reabilitării orale, fiind importante
îndeosebi înclinaţia pantei tuberculului articular, configuraţia peretelui medial al cavităţii glenoide, gradul de laxitate al ligamentelor articulare.
68
III. ELEMENTE DE PROTECŢIE ALE SISTEMULI ORO-FACIAL
3.1 INFLUENŢA MECANISMELOR INTIME DE ADAPTARE ŞI AUTOAPĂRARE ASUPRA PARODONŢIULUI
Parodonţiul este un complex morfo -funcţional, homeostazic şi biomecanic (structură parodontală cu rol homeostazic şi mecanic) –
Reducerea mecanică a stresurilor ocluzale de către factorii nevasculari, se datorează fibrelor ligamentelor parodontale prin forma lor spiralată şi prin repartiţia dispersată a acestora în jurul rădăcinii care menţin dintele în suspensie şi permit în condiţii fiziologice înfundarea şi revenirea dintelui în alveolă cu 0,1 mm. (fig. 36)
Fig. 36 – Ligamentul parodontal
–
Amortizarea hidraulică prin intermediul factorilor vasculari şi hemodinamici, ca rezultat al specificului vascularizaţiei parodontale,
în sensul dispoziţiei în reţea glomerulară a acesteia, fapt ce permite
69
amortizarea forţelor ce se exercită asupra dinţilor graţie presiunii arteriale din aceste capilare. (fig. 37)
Fig. 37 – Factorii vasculari (amortizarea hidraulică)
3.2 ELEMENTELE MORFOFUNCŢIONALE CU ROL DE
AUTOMENŢINERE
–
Convexităţile maxime vestibulo-orale şi proximale ale dinţilor asigură autoapărarea şi autostimularea parodonţiului marginal pentru menajarea lui împotriva traumatismelor survenite în timpul masticaţiei. Prin ariile de contact proximale, presiunile masticatorii sunt distribuite pe o suprafaţă dentară şi osoasă mult mai mare. (fig. 38)
Fig. 38 – Ariile de contact proximale
70
–
Morfologia specifică dinţilor frontali, în sens ve stibulo-oral turtită în treimea incizală şi mezio-distal îngustată cervical cu alinierea lor în formă de arc, apără parodonţiul de presiunile vestibulo -orale. (fig. 39, 40)
Fig. 40 – Arcul frontal
Fig. 39 - Morfologia
dinţilor frontali
–
Forma generală conică a rădăcinilor dinţilor evită solicitarea inegală a pereţilor cementoalveolari.
–
Numărul şi dispoziţia rădăcinilor, dinţii pluriradiculari oferă o mai mare dispersare a forţelor masticatorii pe o arie poligonală întinsă, rezistenţa dintelui pluriradicular la o valoare egală a unei forţe, fiind
şi ea sporită faţă de un monoradicular. (fig. 41)
Fig. 41 – Dispoziţia rădăcinilor dinţilor pluriradiculari
–
Înclinarea orală a molarilor inferiori şi vestibulară a celor superiori dirijează optim presiunile ocluzale şi le concentrează spre interiorul masivului facial.
71
–
Păstrarea DVO protejează cavităţile glenoide ale ATM de presiunile extreme nefiziologice ce ar putea fi transmise de către condilii mandibulari în cazul pierderii unităţilor odontoparodontale cu rol de sprijin în ocluzie.
–
Acţiunea
muşchilor mobilizatori
ai
mandibulei prin
direcţia
fascicolelor are un rol de apărare a cavităţilor glenoide şi a parodonţiului (prin concordanţa existentă între sensul contracţiei şi axul de implantare a dinţilor). –
Înclinaţia pantelor tuberculilor articulari ai ATM în armonie cu valoarea pantelor orale de ghidaj ale frontalilor superiori limitează presiunile aplicate de marginile incizale ale antagoniştilor pe parcursul contactului dento-dentar în timpul mişcării de propulsie.
3.3 MORFOLOGIA PRIMARĂ ŞI SECUNDARĂ A ARCADELOR
Morfologia primară reprezintă aspectul dinţilor şi al arcadelor dentare în perioada imediată după erupţia dinţilor. În această dentaţie se poate remarca prezenţa cuspizilor proeminenţi, fapt absolut necesar realizării unei masticaţii cât mai eficiente cu un efort masticator minim, datorită faptului că muşchii mobilizatori ai mandibulei nu sunt antrenaţi a declanşa forţe puternice iar parodonţiul nu s-a adaptat ontogenetic. De aceea masticaţia se face la început cu mişcări verticale, presiunile acţionând în aceeaşi direcţie. Odată cu înaintarea în vârstă, morfologia primară a dinţilor suferă modificări ca urmare a unei lente şi progresive uzuri a smalţului şi chiar a dentinei, transformându-se într-una secundară, manifestare denumită abrazie fiziologică. Această abrazie fiziologică (atriţie) se datorează concurării mai multor factori (acţiunea părţilor moi, a alimentelor, factori funcţionali ocluzali, articulari, calitatea implantării dentare, a salivei, forţa musculară, morfologia
ATM, periajul dentar, factori endogeni). Ea se produce pe suprafaţa ocluzală sau marginile incizale şi la nivelul feţelor dentare interproximale, prin frecarea
72
dinţilor între ei în timpul procesului masticator sau al actului de deglutiţie, uzură care este favorizată în particular şi de mobilitatea fiziologică individuală şi independentă a fiecărui dinte solicitat. Metamorfozele survenite la nivelul dinţilor pot fi caracteristice unei abrazii fiziologice sau uneia patologice. Abrazia patologică este caracteristică
îndeosebi bruxismului, periajului incorect (orizontal) ce provoacă o uzură excesivă pe faţa vestibulară sau orală a dinţilor la nivelul coletului lor, de asemenea
obiceiurilor
vicioas e
şi
iartogeniei
protetice
sau
chiar
parodontologice.
În funcţie de direcţiile de deplasare ale mandibulei în timpul masticaţiei, corelate stereotipului masticator şi tipului de ocluzie, abraziunea poate avea diferite forme şi grade de avansare. H. L. Beyron a arătat că în urma procesului de deteriorare dentară,
planurile de uzură ale smalţului, denumite faţete de abraziune, diferă ca dimensiune, formă şi dispoziţie, după cum ele sunt determinate de o abraziune fiziologică sau patologică. Faţetele de abraziune pot fi: orizontale, oblice sau verticale. După I. Glickman, unghiul format de către o faţetă pe dinte are o influenţă potenţială asupra parodonţiului. Astfel, în situaţia unor faţete orizontale, ele au tendinţa de a dirija forţele în axul vertical al dintelui, în aceste
cazuri structurile parodontale se pot adapta cu mai multă eficacitate, pe când faţetele angulare de abraziune măresc riscul apariţiei de leziuni parodontale datorită dirijării laterale a forţelor.
După BROCA aspectul abraziunii suprafeţelor ocluzale poate fi de 4 tipuri: Gradul 1 - abraziune limitată la smalţ, fără expunere a dentinei, nici
măcar prin transparenţă Gradul 2 – suprafaţa smalţului este mai degradată, prezentând
expunerea a zone de dentină sub formă de insule. Aceste două grade se includ în cadrul abraziei fiziologice. Gradul 3 – smalţul este dispărut în totalitate, evidenţiindu-se dentina Gradul 4 – uzura dentară patologică excesivă, cu depăşirea mijlocului
coroanelor dentare, uneori până la nivelul coletului, caz în care camera pulpară este în general deschisă.
73
După PERIER se pot deosebi 5 grade de abraziune dentară: I.
Abraziune ce interesează numai smalţul.
II.
Abraziune ce a depăşit stratul de smalţ, remarcându-se insule de dentină.
III.
Intre insulele de dentină sunt vizibile şi punţi de legătură de aceeaşi
IV.
structură. Denudarea dentinei, înconjurată doar de un strat de smalţ subţire.
V.
Uzura excesivă a dintelui cu deschiderea camerei pulpare.
BARANDUN
propune o sistematizare a gradelor de abraziune după
direcţia spaţială a uzurii: 1. Abraziune ad palatum (înclinarea planurilor ocluzale dinspre
vestibular spre oral, de jos în sus, caracteristică ocluziilor adânci) 2. Abraziune neuniformă, selectivă a molarilor inferiori, cu următorul specific: – –
Primul molar are suprafaţa orientată spre vestibular Molarul 2 are jumătatea mezială a suprafeţei ocluzale orientată oblic spre vestibular iar jumătatea distală priveşte oblic spre lingual
–
Molarul 3 are suprafaţa ocluzală orientată spre lingual.
Această formă de uzură la nivelul celui de -al doilea molar inferior a fost denumită de ACKERMANN abraziune helicoidală (în formă de elice), ea fiind evidentă uneori în ocluziile cap – la – cap. 3. Deteriorare a smalţului care imprimă planului de ocluzie o curbă cu
convexitatea inferior în sens sagital iar transversal suprafeţele ocluzale sunt orizontale. Şi acest tip survine mai frecvent tot în cazul unei ocluzii „cap la cap”. 4. Abraziune în care planul ocluzal este orientat oblic de sus în jos spre
lingual. Uzura ad linguam poate fi prezentă în prognatismul mandibular şi în ocluzia încrucişată. Uzura dentară patologică poate însă îmbrăca şi aspecte particulare de localizare, altele decât pe suprafeţele ocluzale sau marginile incizale ale dinţilor. Un astfel de exemplu este abfracţia, leziune traumatică cu pierderea de substanţă dură, localizată la nivelul coletului dinţilor. Ea trebuie diferenţiată de caria de colet şi de eroziunile dentare, având frecvent o formă cuneiformă,
74
caracterizată printr-o pierdere de substanţă dură, smalţ, dentină, uneori cement, cu întindere şi profunzime variabile şi cu suprafaţă netedă şi lucioasă.
Eroziunea dentară se produce sub acţiunea unor acizi (procese de fermentaţie) la care se asociază uneori şi deficienţe de periaj (incorect şi brutal).
Dacă abraziunea dentară patologică are evidente efecte nedorite, absenţa abraziunii dentare fiziologice este de asemenea nocivă. Ea se poate observa în cazul existenţei unei masticaţii leneşe, în situaţia prezenţei unor leziuni carioase multiple, a bolii parodontale şi a parodontitei juvenile ca şi în ocluziile acoperite sau deschise.
3.4 REFLEXUL DE PROGRAMARE AL MIŞCĂRILOR MANDIBULEI
Este cunoscut faptul că sistemul nervos şi efectorii musculari împreună cu determinanţii anteriori şi posteriori articulari (ATM) deţin un rol prioritar în cinematica mandibulară. Masticaţia constă din mişcări automatizate ritmice ale mandibulei, mişcări ce nu sunt dirijate conştient de către scoarţa cerebrală, ci indirect prin intermediul unui reflex de programare cu sediul în centrii subcorticali. Suportul anatomic al reflexului motor este reprezentat de arcul reflex,
constituit din receptorul periferic, calea de conducere centripetă, reprezentată de dendritele unui neuron senzitiv al cărui axon se conectează direct cu neuronul motor sau prin intermediu l unui număr variabil de neuroni intercalari
şi fibre musculare efectuare de la nivelul plăcii motorii. La nivelul SOF sunt prezenţi următoarele tipuri de receptori: –
Exteroceptori
–
Interoreceptori (în viscere şi în vase)
–
Proprioceptori
Receptorii arcului reflex
de programare a mişcărilor mandibulei
primesc şi transmit spre centrii informaţii variate din teritoriul orofacial: din
75
parodonţiu, pulpă, dinţi, muşchi, tendoane, ATM -uri, tegumente şi mucoase, la acestea adăugându-se şi sesizările senzoriale, gustative, olfactive, labirintice şi vizuale.
În cadrul acesta exteroceptorii sunt reprezentaţi de corpusculii tactili Meissner, corpusculii Ruffini, Krause, Golgi- Mazoni şi Vater-Pacini.
Proprioceptorii sunt cei parodontali, din ATM şi cei musculari. Calea afer entă e reprezentată de: –
fibre provenite de la receptorii parodontali
– dendrite ale
neuronilor din ganglionul trigeminal Gasser. Axonii acestuia conduc impulsul nervos la trunchiul cerebral. –
fibre proprioceptive cu srcinea în ATM şi muşchii masticatori , care prin intermediul nervului mandibular se continuă în trunchi fără
contact sinaptic în ganglionul trigeminal. Centrul reflex de conducere
ritmică a masticaţiei se situează în
trunchiul cerebral şi este constituit din grupul nucleilor senzitivi ai trigeme nului şi din nucleul motor al aceluiaşi nerv cranian.
Calea eferentă este reprezentată de: –
(prin inervaţia motorie a muşchilor maseter,
nervul mandibular
pterigoidieni, milohioidian, temporal şi a pântecului anterior al muşchiului digastric) (inervaţia musculaturii orofaciale)
–
nervul facial
–
nervul hipoglos
(prin inervaţia musculaturii limbii, a muşchilor
geniohioidian şi a muşchilor subhioidieni) În cadrul funcţiei şi disfuncţiei SOF activitatea neuromusculară reflexă joacă un rol important. Din varietatea de reflexe care observa la nivelul musculaturii masticatorii două sunt mai importante: –
reflexul miotactic
(de întindere), reflex ce îşi găseşte importanţa în
determinarea poziţiei de repaus a mandibulei –
reflexul nociceptiv
(flexor) care apare de exemplu când în cursul
masticaţiei între arcadele dentare antagoniste se interpune un obiect dur (fragment osos)
76
IV. FUNCŢIILE ESENŢIALE ALE SISTEMULUI OROFACIAL
Studiul SOF, dovedeşte că morfologia complexă este destinată
îndeplinirii mai multor funcţii, unele esenţiale vieţii omului, masticaţia, deglutiţia, fonaţia, expresivitatea şi automenţinerea. Mişcările funcţionale ale mandibulei se obiectivizează în principal în cursul masticaţiei, deglutiţiei şi fonaţiei, deplasarea mandibulei în condiţiile respiraţiei orale temporare, căscatului, strănutului sau tuşitului corespunzând
unor circumstanţe ocazionale.
4.1 MASTICAŢIA
Este definită ca actul de triturare a alimentelor. Mişcările de masticaţie sunt mişcări semiautomate care au drept scop prepararea mecanică a alimentelor prin fărâmiţare, însalivare şi formarea bolului alimentar pentru deglutiţie. Mişcările de masticaţie sunt declanşate voluntar cortical dar mai reunesc şi o organizare subcorticală şi un control modelator prin influenţe periferice. Masticaţia este un act funcţional complex, care recurge nu numai la
muşchi şi parodonţiu ci şi la buze, limbă, obraji, palat şi glandele salivare. Ea constă din mişcări repetate de închidere şi deschidere ale cavităţii bucale sub controlul trunchiului cerebral. Fiecare mişcare de coborâre şi de ridicare a
mandibulei reprezintă un ciclu masticator. Forma completă a ciclului masticator are o configuraţie ”în picătură„ (fig. 42). El este alcătuit dintr-o fază de zdrobire a alimentelor şi una de triturare. Pe parcursul masticaţiei, ciclul masticator se repetă până la finalizarea fărâmiţării bolului alimentar. În plan frontal, urmărind 77
traiectoria punctului interincisiv inferior, fazele ciclului masticator pot fi schematizate astfel: a. Faz a de d eschidere : punctul interincisiv inferior coboară cu 16 – 18 mm, cu o uşoară deviere faţă de linia mediană, pentru ca în
apropierea limitei maxime a acestei faze, denumită vârf sau vertex masticator, să devieze de part opusă cam 5 – 6 mm. Traseul descris este comparabil cu o buclă. Unghiul pe care îl face pe traseul de revenire cu orizontala depinde de înălţimea cuspizilor şi înălţimea pantelor cuspidiene. Astfel, traiectoria ciclului masticator va avea o
formă mai alungită atunci când cuspizii prezintă pante mai înclinate, respectiv un traseu mai larg către lateral când pantele cuspidiene
sunt mai puţin înclinate. b. Faz a de zdro bire a traiectoriei de închidere debutează la nivelul
vârfului masticator şi ţine până la aproximativ 3 mm de poziţia de intercuspidare , situaţie în care pun ctul interincisiv inferior este deplasat faţă de linia mediană cu 3-4 mm. c. Faza de tritu rare (frecare) care încheie ciclul masticator, debutează
la finalul fazei precedente şi se întinde până în momentul contactării dento-dentare în intercuspidare maximă. Pe parcursul acestei faze,
mandibula este ghidată în intercuspidare maximă de către pantele cuspidiene.
Fig. 42 – Ciclul masticator (formă de picătură) – traiectoria punctului interincisiv 78
D eplasarea
punctului interincisiv în plan sagital – prezintă forma
unei picături. Această proiecţie se caracterizează printr -un traiect de deschidere în propulsie, urmat de o închidere pe un traiect mai anterior, până la stabilirea contactului dentar în relaţie centrică sau în vecinătatea acesteia, urmată de o alunecare cu contacte interdentare până în intercuspidare maximă. Componenta laterală a ciclului masticator este cu atât mai importantă cu cât alimentele sunt mai consistente, consistenţa alimentelor influenţând de asemenea şi numărul de mişcări masticatorii. Deşi masticaţia poate fi bilaterală, în aproximativ 78% din cazuri se remarcă o masticaţie unilaterală. Acest tip de masticaţie duce la solicitarea inegală a ATM care în condiţii normale nu creează probleme deosebite, datorită acţiunii stabilizatoare a muşchilor pterigoidieni laterali. P roiecţia
în plan orizontal a mişcării din cursul ciclului masticator
prezintă o formă ovalară, cu extremitatea anterioară mai ascuţită iar cea posterioară mai rotunjită. În raport cu importanţa componentei de lateralitate sau de propulsie a ciclului masticator se descriu 4 tipuri esenţiale de masticaţie: –
Tocător – cu predominanţă verticală a mişcărilor şi pante cuspidiene abrupte.
–
Frecător – cu predominanţa orizontală a mişcărilor şi pante cuspidiene mai accentuate
–
Mixt
– combinaţia tocător-frecător
–
Mixt
– combinaţia tocător-propulsor (Sangiolo)
În funcţie de numărul fazelor şi de configuraţia în plan frontal a ciclului masticator se vor descrie 5 tipuri clasice pentru dentat şi unul caracteristic pentru edentat total bimaxilar.
Fig. 43 – Tipare ale ciclului masticator la dentat (a, b, c) şi la edentatul total (d) 79
Contactele dento-dentare din cursul masticaţiei au o durată foarte
scurtă, în medie de 0,15 - 0,20 sec., determinând stimularea receptorilor parodontali, fapt care iniţiază reflexe de modulare a ciclului masticator următor. Contactele dento-dentare sunt reduse în faza iniţială a masticaţiei, dar pe
măsură ce bolul alimentar este sfărâmat, numărul contactelor creşte, astfel încât în fazele finale, contactele dento-dentare se produc la fiecare închidere. Practic, se deosebesc două tipuri de contacte dento-dentare: – Contacte de alunecare la nivelul versantelor cuspidiene, contacte
prezente mai ales în faza de fragmentare –
Contacte singulare în poziţia de intercuspidare maximă, prezente în fazele finale ale masticaţiei unui bol alimentar.
Comparativ cu persoanele sănătoase, la pacienţii cu disfuncţie a SOF se pot evidenţia diferenţe importante. În timp ce la subiecţii sănătoşi ciclurile masticatorii au formă rotunjită, cu margini bine definite şi mai puţin repetabile, la persoanele cu dureri în regiunea ATM se observă un tipar repetabil cu cicluri mai reduse ca amplitudine, mai lente şi neregulate. Forţele masticatorii variază de la individ la individ şi în funcţie de sex. Se consideră că în general forţa masticatorie este de 35 – 40 kgf la femei şi de 53 – 65 kgf la bărbaţi. În literatură, cea mai mare forţă masticatorie repetată este de 443 kgf (Gibbs).
De asemenea, forţele ocluzale exercitate la nivelul molarilor în masticaţie sunt de patru ori mai mari faţă de cele de la nivelul incisivilor. În aceeaşi mişcare, forţele de masticaţie depind şi de dietă (ex. eschimoşii) şi de relaţiile scheletice faciale (profilul drept) În cursul masticaţiei cea mai mare solicitare se exercită la nivelul primilor molari.
Forţa de masticaţie a edentatului total este doar a patra parte din cea a dentatului.
80
4.1.1 ROLUL ŢESUTURILOR MOI ÎN MASTICAŢIE
Masticaţia nu poate fi realizată fără ajutorul părţilor moi ale cavităţii
bucale. După introducerea alimentelor în cavitatea bucală, buzele au rolul de a
„sigila” cavitatea, acţiune importantă mai ales când alimentele au o consistenţă scăzută. Limba prin receptorii săi senzitivi şi senzoriali determină declanşarea unor reflexe tactilo – gustative care contribuie la întreţinerea ciclului deschis –
închis. Limba mai participă şi la autocurăţirea arcadelor dentare, asigură transportul alimentelor şi transferul între hemiarcadele contralaterale precum şi înlesneşte însalivarea şi formarea bolului alimentar. Palatul dur contribuie la declanşarea reflexelor tactilo -kinestezice ale ciclului deschis – închis iar prin porţiunea sa anterioară, a rugilor palatine, participă la sfărâmiţarea alimentelor.
4.2 DEGLUTIŢIA
Deglutiţia urmează masticaţiei, între cele 2 procese existând o înlănţuire logică. Deglutiţia reprezintă un act funcţional prin care bolul alimentar însalivat corespunzător este propulsat din cavitatea bucală spre faringe, esofag şi stomac. Magendie (1816) a împărţit deglutiţia în 3 etape: – timpul oral (voluntar); – timpul faringian; – timpul esofagian (ambele reflexe).
81
CARACTERISTICILE DEGLUTIŢIEI În timpul deglutiţiei buzele sunt strânse, închizând cavitatea bucală iar dinţii
contactează
în
intercuspidare
maximă,
stabilizând
mandibula.
Stabilizarea mandibulei este o caracteristică esenţială a deglutiţiei, mandibula trebuind fixată astfel încât musculatura supra şi infrahioidiană să poată controla corespunzător mişcarea osului hioid. Adultul normal realizează deglutiţia utilizând dinţii pentru a stabiliza mandibula, acest tip de deglutiţie purtând numele de deglutiţie somatică. În această fază predomină contracţia muşchilor orbiculari, cea a ridicătorilor fiind neînsemnată. La sugar, în absenţa dinţilor, limba se interpune între arca de, mandibula rămâne imobilă iar deglutiţia are loc doar prin scurgerea laptelui matern spre faringe. Deglutiţia infantilă e dirijată de nervul facial şi hipoglos iar cea a adultului de nervul trigemen şi hipoglos iar la edentatul total se revine la o deglutiţie coordonată de nervul facial.
Uneori tranziţia de la deglutiţia infantilă la cea a adultului nu are loc datorită lipsei dinţilor din zona de sprijin sau datorită unor anomalii dento maxilare. Această deglutiţie infantilă poate fi menţinută şi în situaţia existenţei unor carii multiple sau a unei sensibilităţi dentare la dinţii din zona de sprijin. Prelungirea în timp a deglutiţiei infantile poate determina vestibularizarea dinţilor anteriori prin acţiunea limbii, evidentă clinic sub forma ocluziei den tare deschise frontal (open-bite). În deglutiţia somatică, mandibula este stabilizată prin intermediul contactelor dento-dentare, a căror durată medie este de 3 ori
mai mare ca în timpul ciclului masticator. Forţa aplicată dinţilor în cursul deglutiţiei este şi ea de 10 ori mai mare ca forţa aplicată în timpul masticaţiei. Deşi este un act cursiv, deglutiţia poate fi împărţită în 3 faze: – Timp bucal voluntar –
Timp faringian, caracterizat prin contracţia peristaltică a muşchilor faringieni
– Timp esofagian
şi cardial
Primii 2 timpi durează împreună 1 minut iar ultimul circa 6 – 7 secunde.
În protetica dentară reflexul de deglutiţie are o importanţă practică deosebită din punct de vedere diagnostic şi teoretic, îndeosebi în 82
determinarea dimensiunii verticale a et ajului inferior al feţei şi a relaţiei centrice.
4.3 FONAŢIA
Fonaţia este o funcţie psiho -socială, iar pe linie evolutivă este cea mai recentă achiziţie a sistemului somatic. Ea este rezultatul trecerii forţate a unui volum de aer din plămâni în laringe şi în cavitatea bucală prin contracţia diafragmei, în cursul expiraţiei. Contracţia controlată şi relaxarea corzilor vocale laringiene generează sunete de diferite frecvenţe. În timpul pronunţării vocalelor, mandibula coboară, fanta labială se deschide, participarea limbii fiind scăzută. În timpul pronunţării consoanelor, limba joacă un rol important, esenţial, prin dirijarea aerului de la nivelul glotei spre cavitatea orală, unde împreună cu buzele şi arcadele dentare, participă la articularea fonetică. Articularea sunetelor este posibilă prin modelarea relaţiilor dintre buze şi limbă, cu bolta palatină sau cu dinţii. S unetele labiale importante sunt: M, B şi P. Sunetul dental caracteristic este S iar sunetele linguo-dentale sunt: D, T; cele labio-dentale: F, V; iar cele palatale: K, G.
În timpul fonaţiei nu se produc în mod normal contacte dento -dentare. Dacă un dinte malpoziţionat contactează cu altul antagonist în cursul fonaţiei, impulsul senzitiv de la nivelul dintelui şi parodonţiului acestuia va tr ansmite rapoarte informaţionale spre SNC, acesta recunoaşte informaţia ca potenţial dăunătoare şi imediat modifică tiparul fonetic pe căile eferente, realizând un nou tipar care să evite contactele dento -dentare traumatogene. Acest nou tipar poate duce la o deviere uşor laterală a mandibulei pentru a produce sunetele dorite, constituindu-se astfel într-un factor etiologic potenţial al disfuncţiei cranio-mandibulare. Funcţia fonetică are o importanţă practică deosebită în
protetică, fiind la baza tehnicilor piezografice care utilizează fonaţia pentru determinarea planului de ocluzie funcţional, a dimensiunii verticale a etajului inferior al feţei şi mai ales pentru amprentarea funcţională în edentaţia totală. Desconsiderarea cerinţelor fonetice determină dese ori fenomenul cunoscut
83
sub numele de comutare, adică alterarea pronunţării anumitor foneme cu modificarea chiar a sensului cuvintelor (ex. barză – varză), fenomen observabil şi în unele afecţiuni neurologice (dislalii). În cadrul simptomatologiei edentaţie i parţiale sau totale, funcţia fonetică cunoaşte variate grade de afectare, reabilitarea fonaţiei constituind de multe ori motivul prezentării pacientului la tratament iar obiectivul fonetic fiind unul central în cadrul reabilitării protetice cu caracter conjunct sau adjunct.
4.4 FIZIONOMIA
Fizionomia facială de bază, rezultat al însumării modificărilor survenite pe parcursul timpului, este în egală măsură rodul contribuţiei factorilor fiziologici. Coordonarea neuro-musculară a funcţiei fizionomice este asigurată de
către sistemul nervos central. Cele unsprezece perechi musculare dispuse în jurul orificiului bucal, al orificiilor nazale şi auriculare sunt supuse atât controlului voluntar cât şi coordonării involuntare (sistemul nervos vegetativ), permiţând astfel exteriorizarea promptă a unor variate reacţii psiho-afective. În protetica dentară funcţia fizionomică este esenţială, ea putând fi alterată în variatele forme de edentaţii parţiale sau totale, leziuni coronare odontale,
modificări
ale
DVO,
inserarea
de
lucrări
protetice
necorespunzătoare. În reabilitările protetice conceperea planului de tratament trebuie să aibă în vedere atât elementele de estetică dento-
dento-
facială, cât şi cele de estetică
gingivală. Elementele definitorii cu rol în reabilitarea orală sunt următoarele: Simetria
– realizarea unui grad maxim de simetrie – autor Darwin. (fig.
44)
84
Fig. 44 – Simetria (Ciancaglini, 1999)
Regula treimilor şi a cincimilor – proporţii faciale exprimate în treimi şi cincimi în plan frontal – autor Goldstein. (fig. 45)
Fig. 45 – Regula treimilor şi a cincimilor (Ciancaglini, 1999) Alinierea axelor dentare
– înclinarea mezială a axelor dentare – autor
Kraus, Jordan, Abrams. (fig. 46)
85
Fig. 46 – Alinierea axelor dentare (Ciancaglini, 1999)
Alinierea axelor d
entare
– orientarea dinţilor posteriori este dată de
axa caninilor: paralelă la linia care uneşte unghiul extern al ochiului cu comisura labială – autor Rufenacht. (fig. 47)
Fig. 47 – Alinierea axelor dentare (Ciancaglini, 1999)
Vizibilitate
a secvenţială a dinţilor în direcţie
medio-
laterală –
proporţia de aur: 1,618 – autor Levin. (fig. 48)
Fig. 48 – Vizibilitatea secvenţială a dinţilor (Ciancaglini, 1999)
86
Parabola dentară – ELEMENT ESTETIC DE VALOARE DEOSEBITĂ! – verticala coborâtă de la convexitatea maximă a marginii gingivale a frontalilor superiori împarte dintele în două jumătăţi inegale – autor Stein.(fig. 49)
Fig. 49 – Parabola dentară (Ciancaglini, 1999)
Spaţiul interproximal – ideal ocupat de papila interdentară – autor
Rufenacht. (fig. 50)
Fig. 50 – Spaţiul interproximal (Ciancaglini, 1999)
Poziţia ariilor de contact la nivelul grupului frontal superior – localizarea punctelor de contact este paralelă cu marginea buzei inferioare şi cu orientarea curburii incizale – autor Rufenacht (fig. 51)
87
Fig. 51 – Poziţia ariilor de contact (Ciancaglini, 1999)
În literatura de specialitate se acreditează importanţa analizei a două elemente cu rol deosebit în restaurarea estetică a arcadelor dentare în
regiunea frontală:
factorul L
ARS (lips leng
ht, age, ra se, sex)
liniei estetice gingivale GAL (gingival aesthetic line)
şi aprecierea
. Primul element
subliniază importanţa luării în considerare , pentru refacerea estetică a arcadelor frontale, a relaţiei care există între înălţimea buzelor, vârstă, rasă, sex şi gradul de vizibilitate a dinţilor şi al gingiei.
În cursul surâsului estetica facială poate fi alterată de o linie asimetrică a surâsului, sau de o linie prea înaltă a surâsului care lasă să se vadă gingia fixă sau chiar o parte a mucoasei mobile. În aceste condiţii, neregularităţile de contur gingival sunt evidente. În timpul vorbirii şi al surâsului nivelul acceptabil de vizibilitate al gingiei este de 3 mm. Linia estetică gingivală este cea care uneşte coletul incisivului central de cel al caninului, faţă de care poziţia coletului incisivului lateral poate determina 4 clase GAL. Din punct de vedere
practic este important ca de ambele părţi ale liniei mediene să existe aceiaşi clasă GAL pentru asigurarea unui aspect plăcut. Acest lucru este esenţial mai ales atunci când se realizează punţi frontale unilaterale. De multe ori, aportul preprotetic al chirurgiei parodontale este indispensabil.
La ora actuală factorul estetic a devenit unul primordial în reabilitarea orală, odată cu apariţia de noi materiale cu performanţe fizionomice deosebite şi în egală măsură de rezistenţă şi biocompatibilitate şi a tehnicilor corespunzătoare acestora. Importanţa care se acordă realizării esteticii dento -gingivale în restaurările protetice este ilustrată de utilizarea pe scară tot mai mare a
88
măştilor gingivale (gingii false) din cauciucuri siliconice speciale pentru a facilita munca tehnicianului dentar în obţinerea unor emergenţe cât mai naturale a coroanelor dinţilor artificiali.
89
V. POZIŢIILE FUNDAMENTALE CR ANIOMANDIBULARE
Aceste poziţii (relaţii) fundamentale ale mandibulei în raport cu baza
craniului au o importanţă deosebită atât din punctul de vedere al studiului funcţiilor SOF, cât şi din punctul de vedere clinic, ele reprezentând repere mai mult sau mai puţin reproductibile, fiind deosebit de utile în diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor SOF.
5.1 POZIŢIA FIZIOLOGICĂ DE POSTURĂ
5.1.1 DEFINIŢIE ŞI CARACTERISTICI
Poziţia fiziologică de postură (PPM) desemnează poziţia în spaţiu a osului mandibular în cursul fazelor nefuncţionale. Ea este menţinută în principal prin tonicitatea muşchilor ridicători ai mandibulei, care execută o acţiune antigravitaţională împiedicând-o să coboare sub influenţa propriei sa le greutăţi. Este o poziţie relativ pasivă din care pleacă şi spre care revin toate mişcările mandibulei, fără să fie însă o postură de repaus muscular, ci de un repaus al ligamentelor parodontale. Acest lucru este argumentat de activitatea
electrică redusă a muşchilor mobilizatori ai mandibulei (determinată prin electromiografie). Aceasta reprezintă relaţia involuntară dintre mandibulă şi craniu şi se întâlneşte cel mai frecvent atunci când pacientul este relaxat, în ortostatism, sau în poziţie şezândă cu capul nesprijinit. Între cele două arcade dentare există o uşoară inocluzie verticală denumită şi spaţiu liber interdentar (free way space
) de 1,2 – 4 mm, având ca şi corespondent la nivelul etajului
90
inferior al feţei şi propria dimensiune verticală, dimensiunea verticală posturală – DVP (de repaus - DVR), considerată şi denumită de către Kemeny (1971) a fi fiziologică. Inocluzia verticală este cu atât mai redusă cu cât se merge de la linia mediană interincisivă către ultimul molar (Sicher, 1950). Ea poate varia în raport invers cu dimensiunea verticală de ocluzie ( DVO). Astfel când aceasta este diminuată, spaţiul liber interdentar apare mărit şi invers. Există numeroase cauze care sunt responsabile de micşorarea DVO, dar cu mărirea concomitentă a spaţiului liber de inocluzie interdentară (Ieremia şi colab., 1987), dintre care amintim pe cele mai semnificative: –
ajustări eronate cu şlefuirea cuspizilor de sprijin
–
abrazia dentară patologică generalizată cu caracter avansat
–
reconstituirile protetice în subocl uzie
–
diferite anomalii încadrate în sindromul ocluziei adânci, îndeosebi formele clinice caracterizate prin infradentoalveolia grupului lateral
de dinţi temporari, dar se pot datora şi ca urmare a interpunerii limbii între arcadele dentare (AD) în timpul repausului mandibular, împiedicând erupţia completă a premolarilor şi a molarilor. Această dizarmonie este însoţită adeseori de o deglutiţie infantilă. Consecinţa micşorării DVO cu mărirea concomitentă a spaţiului liber interdentar poate fi responsabilă de apariţia disfuncţiei întregului SOF cu repercusiuni de autodistrucţie la nivelul unităţilor odonto -parodontale, a complexului neuro-muscular şi cel al ATM. Toate aceste fenomene nocive se
produc la cazurile clinice la care capacităţile de adaptare şi de autoapărare ale terenului sunt depăşite, manifestarea sindromului disfuncţional fiind variat în raport cu particularităţile individuale ale pacienţilor. Există adeseori situaţii inverse, de mărire a DVO, cu reducerea spaţiului liber interdentar, care au frecvent drept cauză iatrogenia protetică. Consecinţa unei asemenea stări
poate fi bulversarea echilibrului între articulaţie şi relaxarea muşchilor mobilizatori ai mandibulei, cu predominarea stării de tonus ridicat, reprezentând o importantă sursă de stres ( Lejoyeux, 1973). În aceste condiţii, refacerea DVO la edentaţiile termino -terminale întinse sau extinse, precum şi la cele totale, implică o mare responsabilitate medicală.
91
Întrucât evaluarea posturi de repaus este subiectivă, ca şi garanţie pentru determinarea distanţei verticale fizice, Dawson (1971) apreciază
favorabil testul propus de către Silvermann (1962) de determinare a PPM printr-un procedeu fonetic, cel al exprimării fonemei “S”, moment în care spaţiul
minim de inocluzie verticală între dinţii arcadelor dentare poate fi corect evaluat.
5.1.2 FACTORI CE DETERMINĂ POZIŢIA DE POSTURĂ
Concepţiile conform cărora PPM se stabilizează din primele luni de la naştere şi rămâne practic neschimbată pe perioada întregii vieţi a individului, nu mai sunt de actualitate. Datele ştiinţifice actuale au stabilit pe parcursul
ultimului sfert de secol că această relaţie este supusă variaţiilor la acelaşi subiect, înregistrându-se o multitudine de poziţii posturale la diferite intervale de timp. PPM cât şi DVP se modifică sub influenţa unor diverşi factori locali sau generali (Olsen 1951, 1961; Atwood 1956; Boucher 1964; Koiwumaa 1966; Naltchayan 1976)
Dintre multiplele cauze după Ieremia şi colaboratorii (1987) amintim: Factorii loco-regionali:
–
respiraţia orală;
–
poziţia limbii şi tonicitatea musculaturii linguo-oro-faciale;
–
starea de tensiune a muşchilor mobilizatori ai mandibulei, condiţionată de modificarea poziţiei (posturii) capului şi a gâtului;
–
circumstanţe emoţionale;
–
vârsta avansată;
–
oboseala;
– starea de somn sau de veghe; –
tonusul muscular de aspirare, declanşat de către o durere provenită de la o artrită a ATM, pulpită sau parodontită;
–
variate afecţiuni ale ATM;
– dezechilibrul ocluzo-articular
grav, ce declanşează o stare de hipertonie a muşchilor extremităţilor cefalice. 92
Factori g enerali:
–
stări, ce schimbă excitabilitatea reflexă a muşchilor (hipocalcemie, toxemie);
–
condiţii patologice ce provoacă spasme musculare (boala Parkinson, miastenia gravis, tetanus);
–
influenţe medicamentoase (ex. DVP diminuă după administrarea de cofeină şi creşte sub influenţa sedativelor şi miorelaxantelor)
Concluzionând cele de mai sus PPM nu este constantă, ea variind în diferite circumstanţe fiziologice sau patologice. S -a mai constatat că la pacienţii cu overjet accentuat, se întâlneşte adeseori o PPM atipică (descrisă de
Posselt, 1968) sau habituală care se caracterizează prin poziţia uşor avansată a condililor în fosele mandibulare, datorită unei contracţii a propulsorilor, în vederea compensării overjet-ului exprimat de necesităţi funcţionale (fonaţie, închiderea confortabilă a buzelor) În aceste condiţii, mandibula are o poziţie mai anterioară, iar faţa are un aspect caracteristic (“Sunday face”)
Fenomenele patologice de la nivelul SOF, mai ales disfuncţia temporo mandibulară (DTM), determină poziţii posturale anormale
5.1.3 INDUCEREA CLINICĂ A POZIŢIEI DE POSTURĂ
MANDIBULARĂ
În vederea obţinerii PPM sunt necesare anumite condiţii: pacientul va fi aşezat cu capul nesprijinit, atmosfera ambiantă va fi calmă, reconfortabilă, cu un nivel redus de zgomot, luminozitate moderată şi culori neutre, conversaţia cu el va fi obişnuită, fără semnificaţie afectivă. Pacientul va respira liniştit, lăsând mandibula să intre în poziţie de postură, sub influenţa unor teste fonetice, deşi acestea au semnificaţie mai mult funcţională decât posturală (Burlui şi colab. 2000). 1. Teste fonetic
e:
a. testul lui Wild – pacientul pronunţă cuvinte ce conţin fonema “A”. ex.
”mama”, “Ema”. 93
b. testul Silvermann – utilizarea cuvintelor ce conţin consoana “S” . ex.
“pas cu pas”, “Mississipi”. c. testul Robinson – fonemele “fe”, “ve” ca în cuvântul “ferfeniţă”
numărătoarea de la 60 la 70.
2. Deglutiţia Practic, după utilizarea testelor fonetice sau după deglutiţie, pacientul rămâne în poziţia de postură.
5.1.4 REPERELE POZIŢIEI DE POSTURĂ
Corectitudinea PPM determinate se apreciază prin verificarea reperelor caracteristice: A. Reperul articular – ansamblul condilo-meniscal se află în poziţie centrată, în fosa mandibulară, cu unele excepţii:
–
în ocluziile habituale, care se pot asocia cu poziţii posturale excentrice
–
relaţii posturale anormale
B. Reperul muscular
– echilibrul tonic antigravific al grupelor
musculare antagoniste ce participă la determinarea PPM C. Reperul oso
s
– poziţia mandibulei faţă de maxilar res pectiv DV a
etajului inferior al feţei în limitele unei normalităţi antropometrice. Testele antropometrice sunt utilizate mai ales în condiţiile aprecierii DV a etajului inferior al feţei la pacienţii edentaţi total. –
Metoda Leonardo da Vinci se bazează pe egalitatea între distanţa nasion – subnasale (dimensiune etalon) şi spaţiul între subnasale – gnathion.
–
Metoda Leonardo da Vinci modificată adaugă la dimensiunea etalon 1 cm sau recomandă măsurarea etalonului de la ophrion la subnasale.
– Metoda Boianov prec
onizează egalitatea distanţei intercomisurale
(dimensiune etalon) cu cea măsurată pe linia mediană de la nivelul liniei cutaneo-mucoase a roşului buzei superioare la gnathion. 94
Valoarea tehnicii e îndoielnică, în condiţiile modificărilor fantei labiale la edentatul total. –
Metoda Boianov modificată de Burlui prin înlocuirea reperului etalon comisură-comisură cu distanţa interpupilară.
– Metoda Willis
– egalitatea segmentului etalon reprezentată de
distanţa dintre fanta labială şi unghiul extern al ochiului cu spaţiul dintre gnathion – subnasale. Procedeul necesită utilizarea unui dispozitiv special – ocluzometrul Willis. –
Metoda planului de la Frankfurt (a lui Landa) urmăreşte egalitatea segmentului superior măsurat din vertex la planul Frankfurt cu segmentul inferior, măsurat de la acelaşi plan la cel bazilar mandibular.
–
Metoda numărului de aur (Appenrodt) utilizează un compas special care permite stabilirea DVP a etajului inferior la o valoare de 3/5 din
distanţa subnasale – gnathion măsurată atunci când pacientul menţine cavitatea bucală deschisă. Dată
fiind
relativitatea
metodelor
antropometrice,
se
impune
completarea rezultatelor obţinute prin aceste măsurători cu cele obţinute prin teste funcţionale: –
Metoda electromiografică – muşchii mobilizatori ai mandibulei, cei ai cefei, prevertebrali şi ai limbii se află într-un echilibru tonic antigravitaţional, de obicei fără expresie electromiografică – linie izoelectrică (reperul muscular).
–
Testele fonetice, practicate în succesiunea Wild – Robinson – Silvermann, urmăresc respectarea spaţiului minim de vorbire între arcadele dentare.
D. Reperu l dentar
– între cele 2 arcade există un spaţiu de 2 - 4 mm,
denumit spaţiu de inocluzie fiziologică (Thompson şi Izard), spaţiu interocluzal, clearence ocluzal, free way space. Datorită interpretării sale drept o distanţă
necesară articulării fonetice a mai fost numit şi spaţiu minim de vorbire. Acest spaţiu de inocluzie fiziologică se poate măsura prin: –
trasarea cu creion chimic pe faţa vestibulară a incisivilor inferiori la nivelul marginii libere a incisivilor superiori în IM şi în PPM, după
95
care se măsoară distanţa existentă dintre cele două repere cu ajutorul unei rigle sau al unui compas. –
diferenţa dintre evaluarea DVP şi DVO a etajului inferior reprezintă spaţiul de inocluzie fiziologică
E. R eperu l labial
–
buzele închid fanta labială fără a se contracta sau răsfrânge
5.2 RELAŢIA CENTRICĂ
Noţiunea de relaţie centrică (RC) a fost introdusă de către Bonwill pentru prima dată în literatura de specialitate, fiind apoi popularizată de către Gysi, McCollum (autori citaţi de Ene şi colab. 1978, Ieremia şi colab . 1978,
1984), atrage atenţia că ea reprezintă o poziţie de referinţă intermaxilară, deţinând o importanţă nu doar teoretică ci şi aplicativă. –
RC este considerată şi astăzi o poziţie mandibulo-craniană fundamentală de referinţă, în aprecierea stării de echilibru a SOF şi reabilitare ocluzală
–
RC stabilizează condilii mandibulari faţă de baza craniului, necorelându-se obligatoriu cu raporturile dento-dentare, deci există şi în absenţa ocluziei
–
RC deţine o DV corectă a etajului inferior al feţei, corespunzătoare
–
lungimii optime de contracţie a muşchilor ridicători RC este o poziţie diagnostică de la care porneşte orice analiză ocluzală
Determinarea ei permite conceperea şi executarea unor lucrări protetice corecte, care să restaureze armonia interocluzală în favoarea eficacităţii masticatorii, transmiţând solicitările biomecanice în axul lung al fiecărui dinte, garantând astfel o funcţionalitate stimulatoare pentru întreg sistemu l stomatognat (Ieremia şi colab., 1987)
96
5.2.1. DEFINIŢIE
În decursul timpului definiţiile şi interpretările ce privesc RC au constituit şi constituie subiectul unor controverse nerezolvate. În cele ce urmează menţionăm câteva dintre cele mai reprez entative: 1. Mandibula este în RC , atunci când condilii, se află în poziţia lor cea
mai retrudată, din care se pot executa mişcări de lateralitate (Societatea Naţională de Protetică din SUA, 1930) 2. RC reprezintă raportul mandibulo -cranian cu condilii situaţi în poziţia
cea mai posterioară, cea mai înaltă şi mediană, de la care se pot efectua toate mişcările mandibulare (Saadoun 1972) 3. RC a maxilarelor este cea mai retrudată poziţie fiziologică a
mandibulei faţă de maxilar, între şi de la care a pot fi efectuate mişcări de lateralitate. În această relaţie pot exista diferite grade de separare a maxilarelor. Ea se află în apropiere de axa balama (Academia de Protetică Dentară din SUA 1968) 4. Mandibula se află în RC numai la sfârşitul ciclului masticator şi în timpul deglutiţiei, fiind poziţia în care condilii sunt fixaţi în axa balama terminală (Ramfjord şi colab., 1983) 5. Poziţia de RC este o situaţie relativă a maxilarelor, când mandibula
cu musculatura relaxată, este condusă de practician, încât condilii să fie plasaţi în starea cea mai înaltă în fosele mandibulare (Ashe şi colab., 1984) 6. RC este o poziţie: –
nefiziologică, ligamentară
–
condiliană (fără contact dento-dentar)
–
stabilizată a ansamblului condilo-meniscal
– se poate determina la diferite DV –
poate fi înregistrată, transpusă şi reprodusă
–
forţată, limitată
– care coincide sau nu cu IM 97
–
de referinţă pentru transpunerea modelelor pe simulatoarele SOF (Marguelles şi colab., 1994)
7. De actualitate este definiţia în care RC este cea mai superioară şi
anterioară a complexelor menisco-condiliene, pe pantele posterioare ale eminenţelor articulare este cea mai fiziologică din punct de vedere ortopedic şi neuromuscular. Este reproductibilă întrucât în această poziţie condilii se situează într -o poziţie superioară limită din care se pot executa mişcările balama terminale (în jurul axei balama terminale bicondiliene)
5.2.2 REPERELE RC
5.2.2.1 Verificare clinică
–
Verificarea corectitudinii determinării RC se realizează prin aprecierea mai multor repere:
–
reper ul m uscular
– urmăreşte decelarea prin palpare a contracţiei
musculare echilibrate a grupelor muşchilor masticatori –
– poziţionarea centrică a condililor în fosa
reperul articular
glenoidă. Acest lucru se poate aprecia tot prin palpare (condilul aflându-se la circa 13 mm înai ntea tragusului, pe linia tragus – unghi extern al ochiului) –
egalitatea distanţei gonion – zygion pe partea dreaptă cu cea de pe stângă, similar, egalitatea distanţelor gonion – condilion, în mod normal existând o simetrie dimensională
–
reperul osos
presupune existenţa unei distanţe gnathion –
subnasale convenabile, corespunzătoare. DV a etajului inferior , linia mediană mandibulară trebuind să corespundă cu planul medio – sagital al feţei. –
reperul dentar
ocluzal evaluează contactele dento -dentare în RC
98
4.2.3 CONSIDERAŢII CRITICE ASUPRA RELAŢIEI CENTRICE
Poziţia de RC ridică încă multe semne de întrebare şi de incertitudine. 1. Relaţia centrică este poziţia “cea mai posterioară” sau “poziţia
cea mai anterioară”? Raportul anatomic al mandibulei faţă de ba za craniului (factorul anatomic, morfologic) a fost descris diferit de-a lungul timpului, cea mai
evidentă controversă manifestându-se între poziţia “cea mai posterioară”, care a dominat o perioadă îndelungată şi poziţia “cea mai anterioară”, enunţată mai recent. În cazul poziţiei posterioare se poate reproşa determinarea retrudată faţă de poziţia centrică, în timp ce o “poziţie antero -superioară, în raport cu pantele tuberculilor articulari” desemnează raporturi mai fiziologice. O altă problemă este faptul că fosele mandibulare nu prezintă concordanţă directă cu forma condililor, ci doar prin intermediul discurilor articulare ,în aceste condiţii, poziţia “cea mai înaltă” a condililor poate înregistra variaţii antero-posterioare, datorită spaţiului relative generos pe care îl oferă fosa mandibulară. Din aceste motive, este necesar un al doilea reper, adăugându-se: “cea mai anterioară” sau precizându -se raportul ansamblului condilo-meniscal cu panta tubercului articular.
Luând în considerare faptul că mişcarea de rotaţie pură se desfăşoară în compartimentul inferior (menisco-condilian), rezultă că din punct de vedere cinematic, prezintă relevanţă poziţia ansamblului funcţional menisco -condilian, care trebuie să se afle stabilizat la nivelul pantei tuberculului articular, în fosa mandibulară.
2. RC este caracterizată şi de o anumită dimensiune verticală? Care?
Definiţiile dimensiunii etajului inferior la care se realizează RC sunt caracterizate de trei direcţii: –
relaţia centrică se poate stabili la diferite DV (Marguelles şi colab. 1994, Academia de Pr otetică Dentară S.U.A , 1999)
99
– raportul vertical nu este precizat, ceea ce conduce prin excludere la
prima variantă –
relaţia centrică se realizează la o DV corectă a etajului inferior (Boucher, 1964; Burlui, Morăraşu, 2000)
Optăm pentru ultima variantă din mai multe motive: –
secţiunea perpendiculară pe axul condilian nu reprezintă un cerc perfect, deci raza sa este variabilă, astfel, axul condilului şi condilul în ansamblul lui va ocupa poziţii variate în raport cu fosa mandibulară la diferite DV, datorită deplasării axului său în urma rotaţiei cu raze instantanee inegale. Acest aspect prezintă o relevanţă mai redusă în situaţia în care se ia drept reper ansamblul funcţional condilo-meniscal. Pe de altă parte elasticitatea discului articular poate interveni mai mult sau mai puţin compensator asupra variaţiei poziţiei axului condilian la diferite dimensiuni verticale, de aceea, precizarea unei dimensiuni verticale de referinţă elimină aceste neconcordanţe
–
întrucât poziţia de RC are, cel puţin pentru pacienţii cu point centric şi cei la care deglutiţia se produce în această poziţie, semnificaţie funcţională, rezultă că ea trebuie apreciată în condiţiile DVO corecte, care de fapt corespunde şi lungimii optime de acţiune a muşchilor ridicători.
3. Care este valoarea concepţiilor anatomice? Concepţiile anatomice riscă materializarea unei RC mai mult sau mai puţin diferită de cea reală, prin faptul că determinarea este tributară unor repere, care reprezintă expresii ale RC şi nu RC în sine (raportul nu este obligatoriu biunivoc: chiar dacă RC determină anumite repere, nu este sigur că acestea reprezintă garanţia poziţionării mandibulei în RC). Pe de altă parte, reperarea anatomică cu grad redus de specificitate (“poziţia centrată a condililor în fosele mandibulare”) poate pune probleme de determinare sau poate lăsa loc unor ambiguităţi. Astfel spus, nu este posibilă o cuantificare anatomică riguroasă conceptual şi, cu atât mai mult, nu este posibilă o determinare clinică lipsită de eroare. În aceste condiţii, cu atât mai mult, nu este posibilă o determinare clinică lipsită de eroare. În aceste condiţii, obţinerea unor determinări 100
aproximative, în limite rezonabile, t rebuie să ne mulţumească. Corelarea mai multor metode de determinare şi luarea în considerare a factorilor funcţionali este de asemenea de un real folos.
4. Relaţia centrică este o poziţie forţată, nefiziologică sau nu? RC nu este o poziţie forţată pentru subiecţii care o folosesc (pentru IM sau deglutiţie), ea poate fi considerată forţată pentru celelalte categorii de pacienţi, la care nu se obiectivează practic doar de către medic, în scop diagnostic.
5. Care este valoarea concepţiei funcţionaliste? Şcoala funcţionalistă atribuie rolul primordial valorii de întrebuinţa re a raporturilor mandibulo-craniene, şi mai puţin considerentelor anatomice,
geometrice, controversate şi incerte. Astfel, orientarea funcţionalistă nu caută de fapt RC, deci nu- şi pune întrebarea dacă IM se produce în RC. Efortul se
concentrează asupra determinării poziţiei optime de acţiune musculară, care este corespunzătoare IM şi deglutiţiei, în condiţiile oferite de suportul anatomic. 6. Relaţia centrică este un raport constant, reproductibil al
mandibulei faţă de baza craniului? Da, în măsura relativă permisă de procesele de modelare pe parcursul vieţii individului. Nu, în condiţiile instalării unor fenomene patologice severe la nivelul structurilor şi funcţiilor ADM, care pot uneori face imposibilă decondiţionarea acestora.
Ca şi concluzie: cea mai potrivită definiţie a RC este cea enunţată de Ash (“Relaţia centrică reprezintă poziţia mandibulo-craniană în care ansamblele condilo-meniscale ocupă poziţia cea mai înaltă la nivelul foselor mandibulare, în contact cu panta tuberculilor articulari”), la c are trebuie menţionat că : “în condiţiile unei DVO corecte”.
7. RC este starea fiziologică a mandibulei faţă de baza craniului şi maxilar
, în care ambii condili sunt în relaţii corespunzătoare cu meniscurile lor
articulare. În această poziţie ansamblurile menisco-condiliene sunt stabilizate pe pantele posterioare ale tuberculului articulari în fosele mandibulare. (Academia Internaţională de Gnatologie, 1986) în care condilii împreună cu porţiunea cea mai subţire (avasculară) a meniscului se situează într-o poziţie 8. RC este stare
a mand ibulo - maxilară
101
antero-superioară, în raport cu pantele tuberculilor mandibulari (Glosarul American de Termeni, 1987)
9. RC este poziţia mandibulei faţă de maxilar , în care condilii se află în poziţia cea mai înaltă, cu zona centrală a meniscului în contact cu suprafeţele articulare ale condililor şi tuberculilor articulari (Dawson, 1990)
10. RC este poziţia mandibulo-craniană fiziologică, de referinţă, independentă de ocluzia dentară, postura cea mai înaltă şi cea mai anterioară de contact articular condilo -menisco-temporal, care favorizează
rotaţia condililor după o axă balama terminală, permiţând diferitele deplasări mandibulare (Dupas, 2000)
11. RC este postura care există între mandibulă şi craniu la o DVO corectă, cu condilii situaţi în poziţia lor cea mai retrasă, neforţată în cavitatea glenoidă, reper de la care sunt posibile mişcările de lateralitate şi o uşoară deplasare de retruzie. (Borecher şi colab., 1985)
mand
12. Prin RC mandibulocraniană se înţelege acea poziţie ibulară obţinută prin contracţia echilibrată a muşchilor mobilizatori
ai mand ibulei
, care determină corespondenţa planurilor mediane mandibulo -
craniene, o DV corectă (în ocluzie pentru pacientul dentat), cu condilii centraţi în cavitatea glenoidă. (Burlui, Morărasu, 2000)
13. RC reprezintă poziţia în care ansamblele menisco -condiliene ocupă postura cea mai înaltă la nivelul foselor mandibulare , în contact cu panta tuberculilor articulari. (Ash, 1995)
Prezentarea succesivă a definiţiilor evidenţiază faptul că acestea au trecut de la postura cea mai posterioară, cea mai înaltă şi mediană la ipostaza cea mai anterioară, înaltă şi mediană. S -a trecut, practic, de la conceptul unei poziţii posterioare, deseori forţate în retruzie, care s -a dovedit a fi mecanicist, la conceptual unei poziţii fiziologice, anterioare şi superioare. Glosarul de Termeni în Protetică (Academia de Protetică din SUA) din 1999 citează la termenul RC un număr de 7 definiţii, dintre care 4 stipulează poziţii condiliene posterioare, 2 anterioare, în timp ce una singură (cea enunţată de Ash) evită termenii menţionaţi sau alţii similari, lim itându-se la definirea unei poziţii superioare.
102
5.2.4 CONCEPŢII PRIVIND RELAŢIA CENTRICĂ
5.2.4.1 Concepţia anatomică
La nivelul ATM poziţia de RC ma ndibulo-craniană presupune centrarea ambilor condili în fosele mandibulare, în aşa fel încât din această poziţie să fie încă posibile mişcări de lateralitate şi de retruzie ale mandibulei. Zola a constatat că în fosa mandibulară de partea internă corespunzătoare polului intern al condilului, există o faţetă netedă. Poziţionarea celor doi condili la nivelul acestor faţete netede corespunde axei balama terminale (ABT). La nivelul corpului mandibular raporturile cranio-mandibulare presupun
că mandibula în RC să fie centrată pe linia medio -sagitală a craniului, corespunzător unei DV corecte a etajului inferior a feţei. La nivelul arcadelor dentare contactul interarcadic cu mandibula în RC în condiţii normale corespunde unor raporturi dento-dentare armonioase care pot coincide cu PIM, sau se pot afla în imediata apropiere (limita de toleranţă permisă de aria triunghiului lui Mario Spirgi). În condiţii patologice contactele dento-dentare caracteristice poziţiei RC pot fi absente (în edentaţia totală şi
edentaţia parţială întinsă fără contacte ocluzale), sau incomplete, neechilibrate, astfel determinând deraparea mandibulei în poziţii excentrice. Ca şi concluzie: conform concepţiei anatomice RC reprezintă o poziţie nefuncţională, pasivă, ligamentară.
5.2.4.2. Concepţia funcţionalistă
Adepţii acestei concepţii consideră că în poziţionarea mandibulei rolul primordial îl are factorul funcţional (neuromuscular) şi consideră RC ca şi o poziţie mandibulo-craniană realizată prin reflexe dobândite dintre care locul 103
principal îl ocupă reflexele proprioceptive. Jankerson a fost cel care a dezvoltat
această teorie funcţionalistă, şi a introdus în gnatologie conceptul relaţiei miocentrice (RMC) la baza căreia se află echilibrul neuromuscular al grupelor musculare mobilizatoare.
5.2.4.3 Concepţia anatomo-funcţionalistă
Conform acestei concepţii la realizarea RC participă atât factorii anatomici cât şi cei funcţionali. Shore a definit RC ca şi raportul armonic echilibrat al mandibulei cu baza craniului în poziţie posterioară, condiţionat de către muşchi, rezultând din reflexele neuromusculare individuale. În cazul edentaţiilor parţiale întinse şi la edentaţii totali, absenţa stimulilor de control ai poziţiei de RC reflectă dispariţia proprioceptorilor parodontali. Astfel, pe b aza reflexelor proprioceptive musculare remanente precum şi a impulsurilor cu punct de plecare în ATM se ajunge la formarea unor reflexe noi, exteroceptive în cazul unei protezări având ca punct de plecare mucoasa gingivală. Rubinov a denumit aceste reflex e ca şi reflexe gingivo-musculare.
5.2.4.4 Concepţia clinică şi anatomo-funcţională
Aceasta concepţie în afară de factorii anatomici şi funcţionali acordă importanţă şi condiţiilor clinice care pot influenţa poziţia RC. Afecţiuni ale ADM, tratate (mai mult sau mai puţin corect) sau netratate şi instalarea morfologiei
secundare sunt responsabili pentru modificările suportului anatomic al RC, pe de o parte, şi de modulări ale reflexelor neuromusculare, până la instalarea unor reflexe patolgice.
104
5.2.5 DEZVOLTAREA RELAŢIEI CENTRICE
La nou născut mandibula prezintă o mare instabilitate înainte de erupţia dinţilor, datorită lipsei de coordonare psihomotorie caracteristică vârstei cea ce duce la imposibilitatea determinării unei relaţii mandibulo -craniene constante.
Cu toate acestea se poate vorbi despre un rudiment al RC în timpul deglutiţiei. Reflexele adevărate de poziţionare mandibulo-craniană apar odată cu erupţia primilor dinţi în regiunea anterioară a arcadelor determinând limitarea mişcărilor de propulsie mandibulară şi apariţia ghidajului anterior. Dezvoltarea primelor reflexe parodonto-musculare (Rubinov) contribuie de asemenea la
stabilizarea mandibulei în sens antero-posterior. După erupţia molarilor se formează ghidajul şi stabilizarea reflexă în sens transversal, astfel molarii stabilesc şi DV a etajului inferior. Prin apariţia dentiţiei mixte şi apoi a celei permanente reflexele de poziţionare ale mandibulei se schimbă in permanenţă. În condiţii normale, după erupţia dinţilor permanenţi se instalează o stare de echilibru cu RC, relativ reproductibilă. În această situaţie RC poate varia din cauza unor influenţe modelatoare caracteristice oricărei fiinţe vii şi din cauza factorilor clinici.
Odată cu instalarea edentaţiei totale dispar reflexele cu punct de plecare parodontal şi în condiţiile protezării apar noi reflexe exteroceptive, gingivo-musculare cu rol in poziţionarea mandibulei faţă de craniu.
5.2.6 DETERMINAREA RELAŢIEI CENTRICE
Determinarea clinică a RC poate fi o sarcină dificilă pentru practician, pentru a cărei succes trebuie asigurate unele condiţii: 1. Pacientul trebuie să fie in echilibru fiziologic şi psihic, medicul încercând să obţină o atmosferă de încredere reciprocă, un climat destins. 2. Poziţia pacientului: 105
a. în fotoliul stomatologic cu capul aşezat pe tetieră, în prelungirea trunchiului - aşezat confortabil b. Lejoyeux mai recomandă şi poziţia ortostatică de postură cu
picioarele uşor depărtate şi mâinile relaxate, suspendate pe lângă trunchi c. Brill şi Dawson recomandă poziţia culcat, pentru ca înregistrarea să
nu fie influenţată de contracţia musculară antigravitaţională (se elimină contracţia grupelor musculare, înregistrându -se o RC anatomică, ligamentară, pasivă)
d. Îndepărtarea reflexelor de srcine articulară sau musculară anormale
care ar putea influenţa poziţionarea corectă în RC, prin : –
diagnosticul şi tratamentul corect al afecţiunilor al ATM;
–
utilizarea stimulării electrice în vederea obţinerii unei contracţii musculare echilibrate (Jankelson, 1979; Barelle, 1974);
–
aplicarea de gutiere sau proteze provizorii în cazul reflexelor patologice bine consolidate;
–
kinetoterapia pe o perioadă de 10 zile, executată de 3 ori pe zi, constând din mişcări de protruzie şi retruzie, lateralitate stângă şi dreaptă, trecând prin poziţia de repaus, după ce pacientul menţine mandibula în poziţie deplasată, până în momentul apariţiei oboselii (Boss şi Moyers), mişcări de deschidere şi de închidere a cavităţii bucale până la apariţia oboselii, imediat înainte de înregistrarea RC ;
e. relaxarea musculară şi eliminarea durerii, contracturii şi spasmelor.
Dawson recomandă plasarea unui rulou de vată între arcadele dentare în zona frontală şi menţinerea sa în această poziţie timp de 5 -20 minute, timp suficient pentru îndepărtarea oricărei contracturi musculare. Determinarea RC are tehnici şi manevre diferite atât în funcţie de situaţia clinică (dentat, edentat parţial, edentat total) cât şi în cadrul aceleiaşi categorii de pacienţi (tehnici de autor).
106
5.2.6.1 Determinarea relaţiei centrice la pacientul dentat
Între înregistrarea ABT care reflectă un raport pur articular (face parte din etapele înregistrării şi transferul datelor pe articulator) şi determinarea RC mandibulo-craniene în toată complexitatea sa există distincţie. În următoarele
ne vom referi la situaţia ulterioară. Pentru determinarea RC la pacientul dentat se folosesc mai multe metode, pornind de la cele manuale (simple sau care
utilizează diverse dispozitive auxiliare – localizator centric, jig-uri, separatoare ocluzale, riglă curbă progresivă) la cele grafice şi electromiografice.
5.2.6.1.1 Metoda Ramfjord
În cazul acestei metode, pacientul este aşezat relaxat în fotoliul stomatologic, cu spătarul la un unghi de 60 - 70°. În cursul determinării atmosfera ambiantă trebuie să fie calmă, reconfortantă, fără factori de stres (zgomote, lumină puternică). Pacientul trebuie să-şi relaxeze musculatura membrelor, spatelui, cefei şi a feţei, să respire pe nas liniştit, să fixeze privirea la un punct aflat la 30 - 40 cm. Pentru o relaxare musculară cât mai bună pacientul îşi oboseşte muşchii prin mişcări de deschidere largă a cavităţii bucale şi menţine în această poziţie timp de 1 – 2
minute. În cursul determinării medicul trebuie să vorbească cu voce joasă, monotonă şi fermă pentru a influenţa pacientul, chiar până la inducţia hipnotică, dacă este posibil. Operatorul poziţionează indexul mâinii drepte sub menton, policele de la aceeaşi mână pe faţa vestibulară a incisivilor inferiori, dirijând mandibula în mişcările de deschidere şi închidere. Policele va preîntâmpina contactul cu antagoniştii. Pacientul va sprijini limba pe planşeul cavităţii bucale sau în zona anterioară a palatului dur. Ramfjord este împotriva răsturnării vârfului limbii spre posterior sau faringe, deoarece aceasta ar conduce la deplasarea 107
condililor spre posterior şi inferior. Când medicul are senzaţia că pacientul nu se mai opune mişcării mandibulare, se caută mai întâi limitarea mişcării de deschidere şi închidere, astfel încât condilii să execute o mişcare de rotaţie pură. Se prinde cu mâna stângă răsturnată arcada maxilară, astfel încât policele şi indexul să se plaseze cu pulpa pe faţa ocluzală a premolarilor şi să o acopere în parte. Pacientul închide cavitatea bucală până la primul contact dento -dentar, în timpul acesta degetele mâinii stângi se retrag treptat de pe faţa ocluzală a premolarilor.
Atingerea arcadei mandibulare cu pulpa degetelor are ca şi efect îndepărtarea reflexelor anormale cu punct de plecare parodontal, iar unghia policelui de la mâna dreaptă, în contact cu incisivii superiori, joacă rolul unui plan înclinat pe care alunecă mandibula. Mişcarea este repetată până la siguranţa reproductibilităţii poziţiei centrice. Pentru relaxarea psihică şi musculară, autorul metodei recomandă administrarea de substanţe medicamentoase (ex. tranchilizante anxiolitice)
5.2.6.1.2 Metoda Barelle – Lauritzen
Această tehnică recomandă presiunea mandibulei spre superior şi posterior cu o singură mână, policele este aşezat prementonier, iar indexul flectat sub menton.
Pacientul este aşezat în fotoliu având capul sprijinit în tetieră. Operatorul se aşează în dreapta şi în faţa pacientului, prinde mentonul acestuia în priza menţionată mai sus, şi printr -o presiune dirijată spre ATM, imprimă mişcări de deschidere şi închidere, cu amplitudine din ce în ce mai redusă, urmărind plasarea centrică a mandibulei în raport cu craniul. Pentru a nu determina compresiune la nivelul ATM, se recomandă ca, pe măsură ce amplitudinea scade în faza finală a determinării, presiunea să se reducă. Pacientul este invitat să păstreze poziţia mandibulo -craniană a primului contact dento-dentar, după care se controlează reperele RC.
108
5.2.6.1.3 Metoda Dawson
Această metodă urmăreşte obţinerea RC în poziţie pasivă, ligamentară.
Pacientul este aşezat în poziţie culcat, cu capul în uşoară extensie, astfel încât
bărbia să fie îndepărtată în sus, iar gâtul întins. Medicul este aşezat, postero-lateral, ţinând capul pacientului bine fixat între antebraţul şi cutia toracică. Ultimele patru degete ale ambilor mâini se poziţionează sub marginea bazilară a mandibulei fără presiune asupra ţesuturilor moi ale gâtului, orientând mandibula în sus şi înapoi. Policele ambelor mâini se poziţionează prementonier în dreptul simfizei, fără a produce presiuni dureroase pe părţile moi, exercitând presiune uşor în jos şi înapoi. Se evită presiunile exagerate, dirijând mandibula uşor spre poziţia centrică. Se imprimă mandibulei mişcări de deschidere, închidere de amplitudine redusă (2 - 3 mm) în timp ce pacientul este relaxat şi colaborează. Autorul susţine că deschiderea largă pune în tensiune muşchii şi poate determina pacientul să se opună mişcării. Autorul totodată este şi împotriva contactului dento-dentar în fazele terminale, cel puţin la începutul metodei, pentru că prezenţa unor contacte patologice poate duce la activarea unor reflexe anormale, spasme musculare
care vor influenţa în mod negativ înregistrările. Mişcarea se repetă până se constată absenţa oricărei opoziţii din partea pacientului. Dawson accentuează importanţa dirijării superioare a mandibulei prin presiunea degetelor la nivelul marginilor bazilare ale mandibulei, imediat
înaintea gonionului, în timp ce policele ambelor mâini acţionează prementonier spre posterior şi inferior, realizând astfel o basculare a mandibulei până când extremitatea sa superioară şi posterioară se stabilizează în poziţie centrică.
109
5.2.6.1.4 Metoda Jankelson
Această metodă acordă rolul principal factorului neuro -muscular în determinarea relaţiei centrice. RC în acest caz se va numi miocentrică, iar ocluzia corespunzătoare ocluzie miocentrică (OMC). Metoda are la bază feed-back-ul proprioceptiv de echilibrare gradată a contracţiei grupelor musculare antagoniste. Pentru obţinerea relaţiei miocentrice, Jankelson recomandă utilizarea miomonitorului - un sistem electronic cu ajutorul căruia se anulează reflexele proprioceptive anormale, încercând inducerea RMC prin excitaţii gradate ca intensitate, durată şi formă a impulsurilor singulare sau a trenurilor de impulsuri. Această metodă de stimulare electrică, permite obţinerea unei relaţii mandibulo-craniene nu prin influenţarea directă a pacientului de către medic,
nici prin participarea voluntară a subiectului, ci prin contracţii repetate induse electrofiziologic. Obţinerea OMC, realizată prin acţiunea echilibrată fiziologic a muşchilor ADM, se realizează involuntar prin sistemul de stimulare.
5.2.6.2 Determinarea relaţiei centrice la edentatul total
Instabilitatea mandibulară este caracteristică edentaţiei totale şi este rezultatul pierderii treptate a dinţilor până la faza de edentaţie totală care are
ca urmare dispariţia reperelor dentare şi destrămarea reflexelor neuro musculare.
Metodele de înregistrare a RC la edentatul total utilizează diverse mijloace de stimulare “ocluzală” prin intermediul bordurilor de ocluzie sau al unor dispozitive mecanice intra -, respective extraorale. Înregistrarea RC cu
ajutorul bordurilor de ocluzie şi al arcului facial, este urmată de transferul datelor (poziţia relativă a axei balama faţă de maxilar, mandibulă şi planul de orientare ocluzală) pe articulator. 110
Condiţiile necesare determinării poziţiei de RC la edentatul total în concepţia lui Lejoyeux sunt următoarele: – Legea I
– înaintea încercării de determinare a RC, pacientul trebuie
să fie în condiţii ideale de echilibru fiziologic şi psihic. – Legea a II-a
– determinarea RC să fie precedată de stabilirea DVO -
corecte, deoarece oricărei poziţii a mandibulei în plan frontal îi corespunde o poziţie în plan orizontal, în funcţie de anatomia suprafeţelor
mandibulo-temporale
şi
de
fiziologia
muşchilor
pterigoidieni laterali. – Legea a III-a
– stabilizarea bazelor şabloanelor de ocluzie pe
modelul obţinut în urma amprentei secundare (finale, funcţionale) reprezintă condiţia necesară şi suficientă pentru ca, în stadiul determinării RC, ţesuturile suprafeţei de sprijin să nu prezinte modificări. – presiunea exercitată pe baza şabloanelor de ocluzie în momentul determinării şi înregistrării RC trebuie să corespundă
– Legea a IV-a
celei exercitate în timpul amprentării. Principalele inconveniente ale determinării RC la edentatul total se referă la mobilitatea mandibulei în toate direcţiile spaţiului, ştergerea reflexelor, modificarea continuă a stării de tonicitate a muşchilor mobilizatori ai mandibulei, senzaţia de corp străin pe care o prilejuiesc şabloanele de ocluzie.
5.2.6.3 Determinarea relaţiei centrice la pacientul edentat parţial
În condiţiile în care se păstrează suficiente stopuri ocluzale între cele două arcade, este posibil ca raporturile mandibulo-craniene să se conserve în forma lor iniţială, şi în acest caz RC se poate determina prin tehnicile aplicate pacientului dentat.
În alte cazuri, raportul mandibulo-cranian se modifică (poziţie excentrică), ca urmare a patologiei asociate de la nivelul ADM, secundare sau nu edentaţiei.
111
În cazul edentaţiei parţiale întinse, cu dispariţia majorităţii reperelor dentare, se utilizează de obicei şabloane de ocluzie, cu înregistrarea RC prin metode simple sau complexe.
Atunci când contactele ocluzale anormale împiedică o poziţionare corectă a mandibulei în RC, se impune tratamentul specific de eliminare a acestor obstacole (şlefuiri selective), de decondiţionare a reflexelor patologice şi reluarea determinării şi înregistrării.
5.3 POZIŢIA DE INTERCUSPIDARE MAXIMĂ (OCLUZIA DE INTERCUSPIDARE MAXIMĂ)
Ocluzia de intercuspidare maximă ( OIM) desemnează angrenarea interarcadică ce se caracterizează printr-un număr maxim de contacte ocluzale
simultane, stabile şi echilibrate. De regulă, această poziţie este unică pentru un anumit individ la un moment dat.
5.3.1 IMPORTANŢA POZIŢIEI DE INTERCUSPIDARE MAXIMĂ
Din punct de vedere bi omecanic, după Ieremia şi colaboratorii (1987),
OIM este deosebit de importantă din patru considerente: – asigură stabilitatea mandibulei faţă de maxilar în cele trei planuri spaţiale prin însăşi existenţa contactelor ocluzale simultane şi uniform repartizate de-a lungul arcadelor –
permite contracţia simetrică, egală şi maximă a muşchilor ridicători ai mandibulei
–
forţele de presiune sunt orientate în axul dinţilor fiind lipsite de nocivitate, constituind totodată un stimul funcţional pentru ţesuturile de susţinere ale acestora.
112
–
anulează şi compensează componentele orizontale ale solicitărilor biomecanice declanşate la nivelul pantelor cuspidiene prin mecanisme
de
echilibrare,
la
care
participă
elementele
morfofuncţionale de pe suprafeţele antagoniste prin forma lor caracteristică. Din punct de vedere fiziologic, după Jeanmonod (1978) nu contează dacă IM coincide sau nu cu RC, atâta timp cât există o concordanţă între intercuspidare, activitatea muşchilor şi cea a ATM, care permite astfel ca ocluzia să fie stabilă şi stimulativă pentru variatele structuri anatomice ale componentelor SOF. Dacă ne referim la poziţia mandibulei care stabileşte angrenarea maximă a dinţilor, ea este mediană şi corespunde unei DVO optime. Datorită faptului că arcadele alveolo -dentare pot avea raporturi variate cu baza osoasă care le susţine, este posibil ca IM să se realizeze în poziţii mandibulo-craniene excentrice.
În timpul OIM se asigură contracţii simultane, simetrice şi egale a muşchilor ridicători ai mandibulei în absenţa contactelor premature, iar după Bavelle (1974) această stare de tonus ajută la instalarea unui echilibru al grupelor musculare proprii coloanei vertebrale, contribuind astfel la menţinerea posturii individului.
PIM este cea mai frecventă postură funcţională mandibulo -craniană cu contact dento-dentar în care se încheie majoritatea ciclurilor masticatorii.
Numărul punctelor de contact stabilite la un moment dat, reprezintă o particularitate a fiecărui individ, forma şi repartizarea lor variind ca urmare că intervin modificări morfologice. Rickets (1953) susţine că în condiţiile unei ocluzii normale ar trebui să fie 30 de stopuri ocluzale pe fiecare arcadă iar în absenţa molarilor de minte, 24. Hellman (citat de Bratu şi colab. , 1997) consideră că în PIM, raporturile ocluzale normale sunt caracterizate de prezenţa a 138 zone de contact. Una dintre caracteristicile ocluziei funcţionale este asigurarea unei PIM care oferă stabilitatea mandibulei, pe o suprafaţă de contact minimă (circa 4 mm2) care se obţine şi graţie contactelor dento -dentare punctiforme.
Condiţia stabilităţii maxime cu contact minim este asigurată de particularităţile morfologice ale dinţilor. Stabilitatea ocluzală se realizează prin contacte multiple, simultane, egale şi simetrice, realizate pe o suprafaţă cât 113
mai redusă. Practic, nu e atât de important numărul real al contactelor, ci mai ales repartizarea lor simetrică.
5.4 TIPURI DE OCLUZIE
Mobilitatea complexă a ATM şi variabilitatea tipurilor de contracţie musculară prezintă o multitudine de poziţii la nivelul celor două arcade. Kohl recunoaşte drept principale următoarele tipuri de ocluzie: –
cea anatomică centrală, ocluzia articulară, corespunzătoare OC;
–
ocluzia anatomic dentară corespunzătoare IM ;
–
ocluzia fiziologică de masticaţie, reprezintă reperul de plecare şi revenire în mişcările ciclice ale masticaţiei şi este uşor mezializată în raport cu ocluziile statice;
– ocluzia f
iziologică de deglutiţie, foarte aproape de OC.
Se mai descriu: –
ocluzia naturală, ce rezultă din angrenajul arcadelor dentare naturale cu variantele - temporară, mixtă, definitivă - după tipul de dentaţie
care o determină; –
ocluzia artificială sau terapeutică cu caracter tranzitoriu sau definitiv.
5.4.1 OCLUZIA CENTRICĂ
Ocluzia împreună cu mandibula poziţionată în RC (condili în poziţia de RC) se numeşte ocluzie centrică ( OC) sau ocluzie în relaţie centrică (ORC) Raporturile ocluzale normale (neutrale) în OC presupun o poziţionare
precisă a arcadei maxilare faţă de cea mandibulară în condiţiile unei alinieri corecte a unităţilor dentare, în vederea obţinerii unui maxim de stabilitate. OC trebuie să se caracterizeze prin contacte dento-dentare multiple, simultane, stabile şi echilibrate.
114
Realizarea IM în OC reprezintă o situaţie rar întâlnită (10 – 15% din cazuri după Posselt, 1968; Ramfjord şi colab. 1983; Ash 1995) şi se desemnează prin termenul de point centric. Şcoala gnatologică consideră că point cen tric-ul asigură o stabilitate maximă a mandibulei. După autorii menţionaţi, neconcordanţa dintre IM şi OC caracterizează
restul de 85 - 90% din cazuri, situaţie denumită long centric.
Alunecarea anterioară a mandibulei din OC în IM (slide
centric
) pe o
distanţă de circa 0,2 -1,75 mm defineşte long centric -ul normal. În majoritatea
cazurilor, poziţia mandibulară caracterizată prin contacte ocluzale şi contracţii musculare maxime este localizată la 0,2 -0,5 mm anterior de OC. Pentru Ramfjord şi colaboratorii (1983), există o libertate a mandibulei şi în sens transversal de circa 1 mm, situaţie denumită wide centric, aceasta se realizează datorită neconcordanţei dintre volumul cuspizilor şi mărimea fosei antagoniste (dimensiunea fosei fiind mai mare decât cea a c uspidului). Combinarea la acelaşi subiect a long centric -ului cu wide centric-ul realizează situaţia de freedom in centric, adică o libertate de mişcare în zona poziţiei centrice. Pentru garantarea ghidajului între PIM şi RC pe lângă o anumită conformaţie a cuspizilor activi trebuie să fie şi un grad de libertate a condililor. Astfel, pentru un long centric de 0,5 mm condilii se deplasează aproximativ 0,1 mm.
Spirgi (citat de Romînu şi colab. , 1997) a reprezentat toleranţa centrică a ocluziei normale printr-un triunghi cu baza posterioară (de circa 2 mm şi
înălţime de circa 0,2 - 1,75 mm). (fig. 52)
Fig. 52 – Triunghiul lui Mario Spirgi
115
Orice poziţie de IM cu mandibula deplasată în limitele triunghiului de toleranţă a lui Spirgi, este considerată normală, depăşirea acestei arii caracterizând situaţii anormale. De obicei, deţinătorii unui point centric prezintă stopuri ocluzale conform tipului de contact tripodic, fără însă ca acest lucru să fie obligatoriu. Datorită faptului că arcadele alveolo-dentare pot avea raporturi variate cu baza osoasă care le susţine, este posibil ca IM să se realizeze în poziţii mandibulo-craniene excentrice.
5.4.2 OCLUZIA HABITUALĂ
Prezenţa unor factori perturbatori (morfologici, funcţionali) la nivelul sistemului stomatognat, poate determina devierea mandibulei de la poziţia normală într-una excentrică, care păstrează însă raporturi rezonabile de
intercuspidare. Această postură caracterizează ocluzia habituală ( OH), de obişnuinţă, de necesitate sau de confort, care pentru pa cientul respectiv reprezintă IM, cu cea mai bună valoare de întrebuinţare, în condiţiile respective.
De cele mai multe ori ea este cauzată de un obstacol dentar, muscular sau articular, care determină devierea mandibulei antero-lateral în raport cu poziţia centrică, motiv pentru care a fost denumită ocluzie de intercuspidare impusă. Jeanmorod (citat de Burlui, Morăraşu, 2000) descrie o ocluzie de
convenienţă echilibrată (compensată) sau dezechilibrată (decompensată). Astfel în cazul unui sistem stomatognat în general sănătos, resursele adaptative permit tolerarea acestei poziţii excentrice, cu protejarea structurilor faţă de acţiunea traumatică a unor solicitări anormale, prin reflexe specifice de autoapărare. În condiţiile în care capacitatea adaptativă este insuficientă sau se epuizează la un anumit moment, se instalează OH decompensată, cu fenomene de disfuncţie temporo -mandibulară (DTM).
116
5.5 CONCEPTE ŞI TEORII OCLUZALE
În decursul timpului, specialiştii în domeniu s-au confruntat cu o căutare perpetuă a entităţii de ocluzie ideală, eforturile vizând atât caracterizarea sa conceptuală cât şi transpunerea în practică, în analiza şi echilibrarea ocluzală. Aceste cercetări au plecat iniţial de la o serie de corelaţii anatomogeometrice şi au evoluat spre concepţii cu determinare mixtă anatomo funcţională şi chiar spre abordări eminamente funcţionaliste, până la ora actuală nestabilindu-se încă o unitate de vederi în ceea ce priveşte conceptul ocluziei ideale. Conceptul ocluziei ideale nu poate fi riguros determinat datorită
imperfecţiunii cunoaşterii în domeniu. Mai mult, aplicarea unor principii „ideale”, cu „valoare absolută”, în condiţiile unor organisme caracterizate prin variabilitate morfologică şi funcţională în limitele normalului, riscă promovarea unor atitudini cel puţin restrictive, dacă nu electice. Termenul de ocluzie ideală reprezintă deci o noţiune teoretică, ai cărei parametrii nu pot fi atinşi în practică. Din aceste motive, considerăm că acest termen este nepotrivit în practica gnatologică, mai adecvat fiind cel de ocluzie funcţională, accentul revenind
asigurării
condiţiilor
pentru
executarea
funcţiilor
sistemului
stomatognat în parametrii fiziologici. Practic, ocluzia funcţională reprezintă o realitate mai palpabilă, un deziderat spre care fiecare practician trebuie să tindă Diferitele concepte ocluzale urmăresc, pe de o parte, explicarea şi cuantificarea problematicii ocluzale, iar pe de altă parte, stabilirea unor repere în diagnosticul şi tratamentul disfuncţiei temporo-mandibulare.
117
5.5.1 CONCEPŢII ANATOMO-GEOMETRICE
Concepţiile anatomo-geometrice au căutat stabilirea unor corelaţii geometrice, respective ecuaţii matematice, care să caracterizeze morfologia, dimensiunile şi raporturile diferitelor componente ale sistemului stomatognat. Astfel,
Monson
propunea
principiul
sferei
pentru
orientarea
tratamentelor protetice şi echilibrările ocluzale. Autorul considera modelul geometric ideal al unei sfere cu diametrul de circa 10,5 cm, al cărei centru s -ar situa la nivelul zonei de con vergenţă a axelor de implantare a unităţilor
dentare, suprafaţa sa virtuală fiind în contact cu marginile incizale şi cuspizii dinţilor inferiori şi continuând panta posterioară a tuberculului articular (fig.53). Această teorie a integrat principiul triunghiului echilateral al lui Bonwill (triunghiul simfizo-condilian), principiul lui von Spee şi a stat la baza construcţiei unor articulatoare.
Fig. 53 – Conceptul ocluzal al lui Monson (Schuyler, 2001) O serie de criterii anatomice au fost materializate de către Hannau, în cadrul cvintei care-I poartă numele şi desemnează raporturile dintre mai mulţi
parametri: înclinarea traiectoriei condiliene, înălţimea cuspidiană, profunzimea curbei sagitale de ocluzie şi înclinarea planului de ocluzie. Astfel Hannau a enunţat cele 10 legi ale echilibrului ocluzal:
A. Creşterea înclinării traiectoriei condiliene necesită:
118
–
creşterea profunzimii curbei de ocluzie ;
–
creşterea înclinării planului de ocluzie ;
–
creşterea înălţimii cuspizilor molari;
–
diminuarea înclinării traiectoriei incisive.
B. Creşterea profunzimii curbei de ocluzie necesită: – –
creşterea înclinării traiectoriei incisive; diminuarea înclinării planului de ocluzie ;
–
diminuarea înălţimii cuspizilor molari.
C. Creşterea înclinării planului de ocluzie necesită: –
creşterea înclinării traiectoriei incisive ;
–
diminuarea uniformă a înălţimii cuspizilor .
D. Creşterea înclinării traiectoriei incisive necesită: –
mărirea înălţimii cuspizilor premolarilor şi a primului molar .
Conform concepţiei lui Hannau, în momentul stabilir ii contactelor ocluzale, acestea se realizează iniţial în zona premolarului secund şi a molarului prim (existând o uşoară inocluzie în zona frontală şi distală, cu rol protector) şi într-un moment ulterior la nivelul totalităţii stopurilor centrice (concepţia ocluziei basculante, „rocking chair”).
Reunind corelaţiile enunţate de Hannau, Thielemann a formulat o ecuaţie de echilibru /TC/ x /TI/ ------------------------
=
constant
/PO/ x /CO/ x /IC/
În care /TC/ = înclinarea traiectoriei condiliene /TI/ = înclinarea traiectoriei incisive /TO/ = înclinarea planului de ocluzie /IC/ = înălţimea cuspizilor Concepţia echilibrului ocluzal bazat pe relaţii geometrice promovată în diferite forme de Gysi, Ackermann, Hannau, Thielemann poate fi considerată incompletă anatomic, prin ignorarea altor parametrii morfologici, cum ar fi:
curba transversală de ocluzie ; – distanţa intercondiliană; –
119
–
distanţa de la axa bicondiliană la punctul interincisiv.
Pe de altă parte, astfel de concepţii privesc SOF ca pe un mecanism cu roţi dinţate şi piese în mişcare riguros calculate geometric, a cărui funcţionare este supusă unor legi cinematice precise, ori acesta nu este cazul unui sistem biologic (cum este ansamblul stomatognat) cu o morfologie orientată funcţional şi supus unor influenţe diverse. Altfel spus, concepţiile anatomo-geometrice îşi vădesc insuficienţa prin neglijarea factorului funcţional (neuro-muscular), care de fapt determină valoarea de întrebuinţare a SOF, în relaţie directă cu scopul ultim al oricărui tratament – asigurarea în bune condiţii a funcţiilor specifice.
Practic, între diferiţii parametri anatomici ai componentelor SOF trebuie să existe o armonie rezonabilă (lipsită de constrângerea unor ecuaţii matematice), care să permită desfăşurarea funcţiilor ansamblului orofacial în condiţiile unor stereotipuri general recunoscute şi nuanţate individual.
5.5.2 CONCEPTUL OCLUZIEI BILATERAL BALANSATE (CU BALANS GENERAL)
Conceptul a fost promovat de Gysi (deşi paternitatea teoriei a fost atribuită şi lui von Spee) şi susţinut de Häupl şi Schröeder. Această teorie afirmă necesitatea contactelor multiple în IM, distribuite uniform la nivelul zonelor arcadelor. În propulsia cu contact dento-dentar pe tot parcursul mişcării, trebuie să existe contacte corespunzătoare în regiunea posterioară, bilateral. În laterotruzie, pe lângă contactele de pe partea lucrătoare, trebuie să existe şi contacte pe partea nelucrătoare (de balans), cu rol în echilibrarea poziţiilor interarcadice şi stabilizarea mandibulei, conform principi ului tripodal al lui Bonwill.
Conceptul ocluziei, cu balans general îşi poate dovedi utilitatea în echilibrarea raporturilor ocluzale în cadrul tratamentului edentaţiei totale cu proteze mobilizabile.
120
Este contraindicată însă, materializarea sa în practică în cadrul dentaţiilor naturale sau a restaurărilor protetice fixe, condiţii în care contactele ocluzale nelucrătoare au un recunoscut potenţial nociv.
5.5.3 CONCEPTUL OCLUZIEI ORGANICE
Conceptul ocluziei organice (teoria gnatologică) a fost formulat în 1920 de către McCollum, Stuart, Stallard şi susţinut de Thomas, Lauritzen şi alţii (autori citaţi de Burlui şi colab. 2000). Aceştia au folosit încă de atunci pantograful (gnatograful) pentru studierea mişcărilor mandibulare. Iniţial, McCollum a aplicat conceptual ocluziei general echilibrate (cu balans general) la dentaţia naturală, în virtutea “idealului biomecanic”. Eşecurile survenite prin aplicarea ocluziei cu balans general pacienţilor dentaţi au determinat abandonarea acestei orientări. Ulterior, teoria gnatologică a adoptat principiul protecţiei mutuale,
acceptat şi la ora actuală de cea mai mare parte a specialiştilor. Acest principiu se referă la: –
În cadrul mişcărilor excentrice dinţii frontali îi protejează pe cei posteriori, ei găsindu-se în poziţii corespunzătoare pentru a accepta forţele rezultate în timpul acestor mişcări;
–
Dinţii posteriori asigură protecţia frontalilor prin realizarea unor stopuri ocluzale eficiente la închiderea cavităţii bucale.
Conceptul ocluziei organice se caracterizea ză prin următoarele: 1. IM se realizează cu mandibula în RC (point centric) . În această
poziţie DVO este menţinută graţie contactelor ocluzale din zona de sprijin (cuspizii de sprijin din categoria I şi a III -a). Contactele ocluzale din regiunea frontală sunt lejere (cu o inocluzie de circa 0,4 mm), conform protecţiei mutuale (în IM solicitările sunt preluate în cea mai mare parte de dinţii laterali, care prezintă o rezistenţă corespunzătoare în vederea satisfacerii acestei sarcini). Cuspizii de sprijin realizează contacte tripodale la nivelul foselor antagoniste (tip cuspid - fosă), în axul longitudinal al dintelui. (tabelul 2) 121
Pentru stabilitatea ocluzală optimă sunt suficiente minim 100 de contacte, faţă de numărul maxim de 172. Suprafaţa totală a contact elor nu trebuie să depăşească 4 mm 2. Tabelul 2 – Cuspizii de sprijin şi zonele de recepţie antagoniste, conform teoriei gnatologice a) cv
Suprafaţa de contact maxilară
pm1
FM PM1
pm2
FM PM2
m1 - cvm
FM M1
- cvc
FC M1
- cvd
FD M1
m2 - cvm
FM M2
- cvd
FC M2
b) CP
Suprafaţa de contact mandibulară
PM1
fd pm1
PM2
fd pm2
M1 - CPM
fc m1
- CPD
fd m1
M2 - CPM
fc m2
- CPD
fd m2
Legenda: cv - cuspid vestibular mandibular, pm1 - premolar prim inferior, pm2 - premolar secund inferior, m1 - molar prim inferior, m2 - molar second inferior, cvm - cuspid vestibular mezial inferior, cvc - cuspid vestibulocentral, cvd - cuspid vestibular distal inferior, PM1 - premolar prim superior, PM2 - premolar secund superior, M1 - molar prim superior, M2 - molar secund superior, FM - fosă mezială superioară, FC - fosă centrală superioară, FD -
122
fosă distală superioară, CPM - cuspid palatinal mezial, CPD - cuspid palatinal distal, fc - fosă centrală inferioară, fd - fosă distală inferioară Acest concept „dinte pe dinte” determină o direcţie a forţelor în axul
longitudinal al dintelui, stabilizează poziţia individuală a fiecărui organ dentar şi diminuă riscul de retenţie alimentară la nivelul ambrazurilor. Contacte ocluzale „dinte pe dinte” conform teoriei gnatologice 2. În mişcarea de propulsie cu contacte dento -dentare,
are
loc
dezocluzia totală a dinţilor laterali aceasta completându-se, cel mai târziu, în momentul când frontalii ajung în poziţia „cap la cap”.
3. În mişcarea de lateralitate se realizează ghidaj canin (protecţie canină, funcţie canină), în lumina particularităţilor morfologice şi funcţionale de la nivelul acestui dinte: –
este de cele mai multe ori, ultimul dinte care se pierde;
–
este situat la distanţă de punctul fix al pârghiei (ATM) în mişcarea de lateralitate;
–
osul alveolar corespunzător are structură foarte densă
–
raportul rădăcină/coroană se situează între 1,5 şi 2;
–
sistemul său proprioceptiv are o sensibilitate deosebită .
4.
Deglutiţia se realizează în RC
5. Echilibrarea ocluzală conform teoriei gnatologice necesită montarea modelelor celor două arcade în articulator adaptabil , care se programează pe baza datelor obţinute prin înregistrările pantografice. Analiza ocluzală şi echilibrarea se realizează preprotetic. Rezultatele obţinute astfel sunt menţinute să crească eficienţa masticatorie, cu mărirea randamentului de utilizare a complexului neuro muscular.
123
5.5.4 CONCEPTUL OCLUZIEI FUNCŢIONALE
Ash şi Ramfjord (1984) consideră că ocluzia funcţională se caracterizează prin raporturi ocluzale favorabile desfăşurării normale a funcţiilor sistemului stomatognat, în scopul menţinerii sănătăţii şi confortului acestui ansamblu.
Pannkey, Mann şi Schuyler („trio din Florida”, Miami Oral Rehabilitation Seminar Group) au stabilit cele cinci criterii ale ocluziei funcţionale: 1. Stopuri centrice
stabile şi simultane, fără contacte dentare
premature, pe cât mai mulţi dinţi, cu condilii în RC 2. Ghidaj anterior în acord cu mişcările funcţionale şi cu posibilităţile ATM 3. Dezocluzia dinţilor cuspidaţi în propulsie 4. Prezenţa contactelor dento -dentare de partea lucrătoare şi absenţa
lor de pe partea nelucrătoare în mişcarea de lateralitate 5. Absenţa interferenţelor în dinamica de lateralitate a mandibulei la
nivelul dinţilor cuspidaţi de partea lucrătoare, indiferent de tipul ghidajului
În detaliu, ocluzia funcţională se caracterizează prin următoarele: 1. PI M nu c oinc ide cu RC ( long
centric)
. Între cele două poziţii,
alunecarea mandibulei (pe o distanţă de 0,2 - 1,75 mm) trebuie să se execute fără interferenţe, cu păstrarea contactelor dento -dentare corespunzătoare. După Leibowitch, principiul freedom in centric reprezintă şi un coeficient de siguranţă în vederea compensării insuficienţei articulatoarelor parţial adaptabile, toleranţa ocluzală ocupând un rol important în această teorie. Contactele dento-dentare respectă principiul „un dinte în contact cu doi
dinţi antagonişti” fiind de tip cuspid ambrazură (tabelul 3 ) Contacte ocluzale, conform conceptului ocluziei funcţionale – „un dinte
în contact cu doi antagonişti”.
124
Tabelul 3 – Cuspizii de sprijin şi zonele de recepţie antagoniste
conform conceptului ocluziei funcţionale Suprafaţa de contact
a) cv
antagonistă pm1
Ambrazura dintre C şi PM1
pm2 m1
Ambrazura dintre PM1 şi PM2
- cvm
Ambrazura dintre PM2 şi M1
- cvc
FC M1
- cvd
FD M1
m2 - cvm
Ambrazura dintre M1 şi M2
- cvd
FC M2
b) CP
Suprafaţa de contact antagonistă
PM1
fd pm1
PM2
fd pm2
M1 - CPM
fc m1
- CPD
Ambrazura dintre m1 şi m2
M2 - CPM
fc m2
- CPD
Ambrazura distală m2
Legenda: cv - cuspid vestibular mandibular, pm1 - premolar prim inferior, pm2 - premolar secund inferior, m1 - molar prim inferior, m2 - molar secund inferior, cvm - cuspid vestibular mezial inferior, C - canin, PM1 premolar prim superior, PM2 - premolar secund superior, M1 - molar prim superior, M2 - molar secund superior, FC - fosă centrală superioară, FD - fosă
distală superioară, CPM- cuspid palatinal mezial, CPD- cuspid palatinal distal, fc - fosă centrală inferioară, fd - fosă distală inferioară
În OC toţi cuspizii vestibulari mandibulari sunt în raport tip cuspid ambrazură cu dinţii maxilari, exceptând cel disto -vestibular şi centro-vestibular 125
al primului molar inferior şi cel vestibulo-distal al molarului secund care realizează contacte cu fose antagoniste centrale sau distale. Cuspizii maxilari în majoritatea lor intră în contact cu fosele dinţilor mandibulari, cu excepţia cuspizilor disto-palatinali ai molarilor primi şi secunzi, care realizează contacte cu ambrazuri antagoniste.
2. În propulsie, atunci când dinţii frontali ajung în poziţia “cap la cap” nu mai există contact în zona posterioară. 3. În mişcarea de lateralitate, la nivelul părţii lucrătoare contactele se realizează între versantele interne ale cuspizilor vestibulari maxilari şi cele
externe
ale
cus pizilor
vestibulari
mand ibulari.
Contactele se
realizează distribuit, de la canin la molar (funcţie de grup). În acest fel, solicitările ocluzale sunt repartizate pe un număr crescut de unităţi dentare (canin, premolari şi molari). La nivelul părţii nelucrătoare nu există nici un contact dento-dentar.
4. Deglutiţia are loc în PIM 5. Pentru echilibrarea raporturilor o
cluzale conform
acestei te orii
este necesară montarea modelelor într -un articulator parţial programabil, pe baza înregistrărilor efectuate cu arcul facial de transfer (pentru montarea
modelului maxilar) şi cu arcul cinematic (pentru înregistrarea axei balama terminale). Analiza ocluzală şi echilibrarea se realizează preprotetic. Aplicarea unui astfel de concept oc luzal în practică, poate conduce la
uzura versantelor interne ale cuspizilor vestibulari superiori şi a celor externe ale cuspizilor corespunzători inferiori. Unii autori utilizează acest concept în restaurările ocluzale atunci când lipseşte caninul sau în situaţia mobilităţii lui.
5.5.5 CONCEPTUL OCLUZIEI MIOCENTRICE
Insuficienţa conceptelor ocluzale anatomice a determinat intensificarea investigaţiilor specialiştilor în vederea căutării unor soluţii care să ţină seama şi de
elementul
neuro-muscular
în
analiza şi echilibrarea raporturilor
interarcadice. Aceste orientări au fost favorizate de constatările, conform cărora, în unele cazuri după realizarea de echilibrări riguroase respectând 126
conceptele anatomice (morfologice), pacienţii au revenit în ocluzie habituală, „refuzând” noua ocluzie anatomic şi ştiinţific echilibrată. Conceptul ocluziei miocentrice promovat de Jankelson (1979) se relevă prin următoarele:
1. IM se realizează în relaţia miocentrică (RMC), care se caracterizează prin echilibrul funcţional la nivelul muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi se obţine prin stimulări electrice specifice cu ajutorul miomonitorului.
RMC este poziţia cea mai posterioară ocupată de mandibulă, atunci când muşchii masticatori sunt într -o stare de echilibru fiziologic. Ocluzia din poziţia miocentrică, numită şi ocluzie miocentrică ( OMC) se realizează într-o poziţie anterioară faţă de OC, contactele fiind de tip vârf cuspid – planşeu fosă. 2. În ceea ce priveşte deplasările excentrice ale mandibulei Jankelson consideră că în dinamica de lateralitate nu se realizează contacte dento dentare de frecare (alunecare) la nivelul versanţilor cuspidieni, acestea
materializându-se doar ca şocuri repetate în OMC în cursul mişcărilor masticatorii.
Autorul teoriei susţine importanţa îndepărtării oricăror contacte dentodentare de la nivelul părţii lucrătoare sau nelucrătoare, care împiedică poziţionarea mandibulei în OMC.
3. Deglutiţia are loc în RMC 4. Pentru echilibrarea ocluzală, teoria miocentrică necesită utilizarea miomonitorului
, pentru anularea reflexelor proprioceptive de
obţinere a RC, în vederea inducerii RMC prin excitaţii gradate ca intensitate, durată şi formă a impulsurilor. În realitate RMC este foarte puţin diferită de RC obţinută de gnatologi, pentru care relaxarea musculară indusă prin premedicaţie deţine un rol esenţial. Concepţia lui Jankelson presupune că raporturile dento -dentare în timpul masticaţiei se realizează doar în momentul final al ciclurilor masticatorii, mişcările mandibulei fiind în întregime ghidate şi controlate prin reflexe proprioceptive, fără a exista o ghidare mecanică ocluzală. Forţa de masticaţie este oscilatorie şi adaptată, în funcţie de consistenţa alimentului, pentru fiecare ciclu de masticaţie. În cadrul acestuia există un 127
singur contact interarcadic lipsit de intensitate la sfârşitul traiectului, în PIM.
Contactul maxim interarcadic se realizează în deglutiţie. Din motivele menţionate, Jankelson consideră că ocluzorul este suficient pentru montarea modelelor. Analiza ocluzală şi echi librarea se
realizează preprotetic.
5.5.6 CONSIDERAŢII SINTETICE ASUPRA CONCEPTELOR OCLUZALE
Tabelul 4 prezintă sintetic principalele caracteristici ale celor mai cunoscute concepte ocluzale
Tabelul 4 – Caracteristicile conceptelor ocluzale Conceptul ocluziei Conceptul ocluziei Conceptul ocluziei Caracteristici
Poziţii centrice
organice
funcţionale
miocentrice
PIM = RC
PIM = RC
PIM = RMC
Point centric
Long centric
OC
Wide centric
Ocluzie centrică
Freedom in centric
blocată (Lauritzen)
Ocluzie centrică liberă (Ramfjord)
Poziţii excentrice
Dezocluzie în
Dezocluzie în
propulsie
propulsie
Dezocluzie în
Dezocluzie în
lateralitate
lateralitate
Protecţie canină
Protecţie în grup
Protecţie mutuală
Protecţie mutuală
128
Dezocluzie în propulsie
Dezocluzie în lateralitate
Deglutiţie
RC
PIM
RMC
Arc facial de Instrumentar
Pantograf
transfer
Miomonitor
Articulator adaptabil
Articulator
Ocluzor
semiadaptabil
Înregistrarea în Înregistrarea relaţiilor intermaxilare
Înregistrarea
Înregistrarea în
pantografică
ceară
acrilat autopolimerizabil,
după relaxare musculară
Analiza ocluzală şi echilibrare
Modelarea şi reabilitarea orală
Preprotetic
Preprotetic
Raport cuspid -
Raport cuspid -
fosă (tripodal)
ambrazură “un
“dinte la dinte”
dinte la doi dinţi”
Preprotetic
Raport vârf cuspid
– planşeu fosă
Aşa cum am mai arătat la începutul acestui capitol, obiectivul gnatologului trebuie să constituie ocluzia funcţională, menită să asigure desfăşurarea în bune condiţii a funcţiilor sistemului stomatognat. Practic, ocluzia funcţională se caracterizează prin: 1. Arcade dentare complete, în armonie anatomică locală, precum şi în raport cu toate componentele ansamblului orofacial; 2. Prezenţa de contacte ocluzale multiple, simultane, stabile şi
echilibrate în RC şi în IM ; 3. Realizarea IM în RC sau în toleranţă centrică; 4. Absenţa contactelor premature în RC şi IM ; 5. Deplasare fără interferenţe în şi dinspre PIM ; 6. Dimensiune verticală corectă a etajului inferior al feţei, atât în ocluzie
(în acord cu lungimea optimă de contracţie a muşchilor ridicători), ca şi în poziţie de repaus (corespunzător criteriilor antr opometrice a armoniei estetice);
129
7. Coincidenţa dintre liniile mediane (interincisive) ale celor două
arcade dentare în poziţiile centrice (în condiţiile toleranţelor specifice) şi deschiderea cavităţii bucale pe o traiectorie verticală, rectilinie, în plan medio-sagital, în limite fiziologice (40-60 mm); 8. Absenţa contactelor pe partea nelucrătoare în toate poziţiile excentrice ale mandibulei; 9. Absenţa interferenţelor la nivelul părţii lucrătoare în toate poziţiile excentrice ale mandibulei; 10. Masticaţie bilaterală; 11. Deglutiţie în una din poziţiile centrice - IM, RC sau în perimetrul de
toleranţă centrică; 12. Armonie anatomică în acord cu estetica facială şi generală a individului; 13. Asigurarea unei fonaţii corespunzătoare cu absenţa contactelor dento-dentare în timpul acestui act funcţional; 14. Absenţa mişcărilor parafuncţionale (încleştare, frecare a dinţilor, etc.); 15. Pacientul nu prezintă acuze subiective la nivelul componentelor sistemului stomatognat. 16. Examinarea ansamblului orofacial nu relevă fenomene patologice la nivelul niciuneia dintre componentele sale.
De la început trebuie subliniat că, oricare ar fi caracterizarea ocluziei funcţionale, ea nu poate avea pretenţia integralităţii şi calitatea de autenticitate absolută. Pe de altă parte, în totalitatea lor, cerinţele de mai sus sunt greu de întâlnit în condiţii concrete. Există cel puţin trei factori, care intervin limitative în succesul terapeutic al echilibrării ocluzale: –
nu putem caracteriza şi cuantifica exact obiectivul spre care tindem (optimul funcţional);
–
transpunerea în practică a expresiei aproximative a acestui deziderat poate fi supus erorilor;
–
sistemul stomatognat va accepta sau nu ocluzia terapeutică instituită. 130
În aceste condiţii, apare necesitatea concesiei, a coborârii ştachetei, cu intenţia obţinerii unei ocluzii “normale”, a unui echilibru individual, care să se caracterizeze prin: –
armonie anatomică rezonabilă;
–
stabilitate ocluzală, cu absenţa contactelor premature şi a
–
interferenţelor; funcţionalitate acceptabilă;
–
inexistenţa parafuncţiilor;
–
absenţa acuzelor subiective la nivelul ansamblului orofacial.
131
VI. CINEMATICA MANDIBULARĂ
Atât în timpul desfăşurării funcţiilor sistemului stomatognat cât şi în timpul unor deplasări voluntare, mandibula stabileşte o serie de raporturi faţă
de maxilar, denumite în literatura de specialitate relaţii intermaxilare sau mandibulo-craniene.
Direcţia şi amplitudinea mişcărilor mandibulei sunt determinate de: – structurile particulare ale ATM –
– determinantul posterior
contracţia muşchilor mobilizatori – determinantul mijlociu;
relieful ocluzal (incizal) al celor două arcade – determinantul anterior Cinematica mandibulară prezintă următoarele particularităţi: –
– Ghidarea se re
alizează de către cei doi condili şi ocluzia dentară.
Astfel, fiecare deplasare a unui condil este însoţită automat de o deplasare reciprocă a celuilalt. –
Mobilizarea articulaţiilor este constantă, ATM-urile sunt articulaţiile cele mai solicitate, cu circa 10000 mişcări în 24 ore.
–
Mişcările elementare se combină în mişcări compuse pentru a permite mişcările fundamentale (deschidere – închidere, propulsie – retropulsie, diducţie) şi asocierea acestora din urmă în cursul mişcărilor funcţionale. (Bratu, 2001)
Analiza mişcărilor mandibulei are importanţă aplicativă în examinarea
paraclinică a pacientului şi pentru programarea simulatoarelor cinematicii mandibulare.
132
6.1 CLASIFICAREA MIŞCĂRILOR MANDIBULARE
I. După direcţia traiectoriei deplasării mandibulei (a punctului interincisiv inferior): –
Sagitale
–
Transversale
–
Verticale
II. După amplitudine: –
Limită (extreme)
–
Funcţionale
III. După contactarea dento-dentară – Cu contactare dento- dentară –
Fără contactare dento-dentară
IV. După criteriul combinării mişcărilor : –
Antero-laterală
–
Deschidere şi propulsie
–
Deschidere şi lateralitate
6.2 MIŞCĂRILE ÎN PLAN SAGITAL
Mişcările permise în ATM au o amplitudine mare, ele putând fi înscrise în aria mişcărilor limită. Aceste mişcări cuprind mişcări maxime verticale şi antero-posterioare. Mişcările funcţionale ale mandibulei în timpul masticaţiei şi a fonaţiei sunt mult mai reduse, încadrându-se în aria mişcărilor funcţionale. Cu alte cuvinte, mişcările extreme ale mandibulei sunt reduse la mişcările funcţionale prin acţiunea musculaturii mobilizatoare a mandibulei şi a ligamentelor ATM.
133
Imaginea ariei limită a cinematicii mandibulare în plan sagital îmbracă forma unei figuri geometrice (bicuspoid), consacrată în literatura gnatologică sub denumirea de diagrama lui Ulf Posselt
. (fig. 54) Este vorba de
înregistrarea punctului interincisiv inferior (ca punct mobil) în raport cu dinţii maxilari (ca punct de referinţă). Conform acestei diagrame, urmărind punctul interincisiv inferior, în proiecţie sagitală se pot recunoaşte următo arele repere:
Fig. 54 – Diagrama lui Ulf Posselt (bicuspoid) a – poziţia de RC b – poziţia de intercuspidare maximă (IM) c – poziţia de „cap la cap” a incisivilor c-d – traiectul de propulsie mandibulară e – angrenajul invers frontal cu prop ulsie maximă (PM) e-g – traiectul de la PM la deschiderea maximă (DM) b-g – traiectul de deschidere habituală a-f – primii 12 – 25 mm ai deschiderii gurii din RC sau IM ce corespund
la nivel articular rotaţiei pure condiliene f-g – următorii 20 – 25 mm de deschidere a gurii, care la nivel ATM se
transpun în rotaţia şi translaţia condililor mandibulari h – poziţia punctului interincisiv în poziţia de postură a mandibulei
134
Aria mişcărilor habituale De la poziţia de RC la cea de „cap la cap” punctul interincisiv inferior parcurge 4 mm, în timp ce de la poziţia de RC la cea de PM distanţa parcursă este de 10 mm.
Traiectoria mişcărilor limită în partea superioară a diagramei este influenţată de: – diferenţa dintre RC şi IM –
gradul de înclinare a cuspizilor dinţilor posteriori
–
gradul de acoperire verticală şi orizontală a dinţilor anteriori
–
morfologia palatinală a frontalilor superiori
–
relaţiile generale dintre arcadele dentare
Situaţia de long centric se poate caracteriza fie printr -un decalaj strict orizontal între cele două poziţii, fie printr-unul oblic descendent spre RC de 0,5 mm. În cazul existenţei unui point centric, punctele ce reprezintă RC şi IM se suprapun.
De la poziţia de RC la cea de PM, condilii mandibulari parcurg de -a lungul eminenţelor articulare o traiectorie de 10 – 15 mm sub forma unui semicerc, parte integrantă a unui cerc cu raza de 20 mm. (fig. 55)
Fig. 55 – Caracteristicile cinematicii mandibulare în plan sagital
135
6.3 MIŞCĂRI ÎN PLAN ORIZONTAL
Reprezentarea schematică a deplasării punctului interincisiv inferior în plan orizontal este de fapt porţiunea superioară a bicuspoidului. Aspectul de ansamblu este romboid. Această analiză stă la baza procesului de înregistrare grafică a relaţiei centrice şi poate fi utilizată pentru programarea articulatoarelor. Simetria laturilor rombului reflectă echilibrul funcţiei musculare şi articulare. Distingem patru mişcări limită şi o mişcare funcţională. Mişcările limită în plan orizontal sunt: –
Mişcare extremă de lateralitate stânga
–
Continuarea mişcării de protruzie
–
Mişcare extremă de lateralitate dreapta
–
Asociată în continuare cu protruzie
În cursul mişcării de lateralitate a mandibulei, condilul de partea lucrătoare, condilul pivotant, execută o rotaţie şi o deplasare spre lateral în cavitatea glenoidă.
Această deplasare (a – b) poartă denumirea de mişcarea Benett şi este de 1 – 3 mm, în funcţie de configuraţia cavităţii glenoide şi de laxitatea
capsulei articulare de partea respectivă. De obicei, deplasarea laterală a condilului pivotant este de 0,75 mm în medie, la 80% dintre înregistrări ea fiind de 1,5 mm sau mai puţin. Această traiectorie de deplasare poate fi însă nu numai orizontală ci şi în celelalte direcţii spaţiale, astfel că în ansamblu traiectoria de deplasare a condilului pivotant se înscrie într-un con denumit în gnatologie drept conul lui Guichet
.
De partea nelucrătoare, condilul efectuează o mişcare de rotaţie şi de translaţie, înainte, în jos şi spre medial (condil orbitant), şi spre deosebire de cea de pe partea lucrătoare această mişcare a condilului orbitant se măsoară în grade, fiind definit aşa numitul
ung hi al lui Benett
136
. El este descris ca fiind
unghiul pe care îl face traiectoria de deplasare a condilului orbitant (c – c`) cu planul sagital şi care are în general valori cuprinse între 7 şi 30 0. Din punct de vedere aplicativ este importantă evaluarea primilor 4 mm de deplasare a condilului orbitant, deoarece dincolo de această limită arcadele dentare nu se mai află în contact şi mişcarea nu mai are influenţe asupra reliefului ocluzal.
Pentru înregistrarea mişcărilor mandibulare în plan orizontal, (fig. 56) prin tradiţie se foloseşte un dispozitiv grafic care trasează arcul gotic. Dispozitivul intraoral constă într-o placă ocluzală de înregistrare, fixată de dinţii maxilari şi dintr-un grafit de înscriere ataşat la nivelul dinţilor mandibulari. În
acelaşi scop se mai utilizează dispozitivele extraorale denumite pantografe.
Fig. 56 – Reprezentarea grafică a cinematicii mandibulare în plan orizontal
Dacă se înregistrează în plan sagital pe aceeaşi plăcuţă axiografică mişcarea unui condil în propulsie şi în lateralitate de partea opusă, diferenţa de angulaţie între cele 2 traiectorii generează este de 100. (fig. 57) PM – propulsie maximă CC – cap la cap LS – lateralitate stânga LD – lateralitate dreapta IM – intercuspidare maximă RC – relaţie centrică
137
ungh iul Fische r ,
a cărui valoare
MF – aria mişcărilor funcţionale
Fig. 57 – Mişcarea şi unghiul Bennet ; Unghiul Fisher
Morfologia ocluzală a dinţilor este direct influenţată de unghiul Benett dar şi de distanţa intercondiliană. Astfel : –
Cu cât unghiul Benett este mai mare cu atât relieful ocluzal trebuie să fie mai şters iar concavitatea feţei palatinale a frontalilor superiori să fie mai accentuată.
–
Cu cât distanţa intercondiliană este mai mare cu atât unghiul
delimitat de feţele ocluzale ale dinţilor între traiectoriile de laterotruzie şi mediotruzie va fi mai mic. Traiectoriile protruzive, laterotruzive şi mediotruzive au o orientare caracteristică la nivelul suprafeţei ocluzale a dinţilor maxilari şi mandibulari, exprimând de fapt, la scară redusă, mişcările mandibulare în plan orizontal. (fig. 58)
Traiectoriile protruzive au o direcţie distală la mandibulă şi spre mezial la maxilar iar împreună cu traiectoriile mediotruzive şi cele laterotruzive pe care cuspidul de sprijin le trasează pe suprafaţa ocluzală a dinţilor omologi, îmbracă aspectul urmelor picioarelor de pasăre. Pentru a se recunoaşte mai uşor aceste traiectorii se poate recurge la analogia cu o pasăre care intră în
cavitatea bucală pe arcada inferioară şi iese din gură pe arcada superioară.
138
Fig. 58 – Reproducerea schematică a traiectoriilor protruzive,
laterotruzive şi mediotruzive.
6.4 MIŞCĂRI ÎN PLAN FRONTAL
Mişcările în plan frontal sunt cele de lateralitate pură. Înregistrarea grafică are aspectul general de scut. (fig. 59) Graficul prezintă un platou superior şi o porţiune laterală. Platoul superior este determinat de conformaţia dinţilor. Mişcarea în plan frontal reprezintă porţiunea anterioară a bicuspoidului şi se execută în jurul poziţiei de intercuspidare maximă.
Fig. 59 – Reprezentarea grafică a cinematicii mandibulare în plan frontal 1 – lateralitate stânga
139
2 – deschidere laterală stânga 3 – deschidere laterală dreapta 4 – lateralitate dreapta PP – poziţia de postură.
140
VII ARTICULATOARELE (SIMULATOARELE CINEMATICII MANDIBULARE)
7.1 GENARALITĂŢI
Realizarea unor lucrări protetice care să corespundă din punct de vedere funcţional ocluzal nu este posibilă decât cu ajutorul articulatoarelor. Acestea permit simularea mişcărilor ocluzale mandibulo-maxilare funcţionale individuale.
Procesul presupune înregistrarea clinică a acestor mişcări ale pacienţilor şi apoi reproducerea lor de către articulatoarele programate în acest sens.
Cu toate că articulatoarele sunt în aparenţă nişte aparate complexe, a căror utilizare rămâne un mister pentru majoritatea medicilor stomatologi sau pentru studenţi, ele sunt instrumente de lucru indispensabile în protetica dentară. Utilizarea acestor aparate este la fel de importantă în practica protetică ca şi în cercetare. Din punct de vedere practic, criticile aduse acestor instrumente nu se justifică. Ele sunt făcute de cei care nu ştiu să le utilizeze sau de incompetenţi, care nu cunosc valoarea practică a folosirii lor. Într-un cabinet de protetică dentară sau un laborator de tehnică dentară nu se pot realiza lucrări corecte fără utilizarea acestor aparate. În funcţie de complexitatea şi fidelitatea reproducerii mişcărilor programate, există mai multe categorii de articulatoare, dintre care se pot selecta cele care pot fi folosite într -un caz sau altul. Un articulator potrivit este cel care răspunde cerinţelo r ocluziei funcţionale şi corespunde priceperii specialistului care îl utilizează pentru realizarea ocluziei funcţionale într -un timp
141
mult mai scurt decât cel folosit pentru corectarea sau readaptarea reliefurilor ocluzale la condiţiile funcţionale.
7.2 CLASIFICARE
În prezent, în stomatologie există foarte multe tipuri de articulatoare, folosite în scop terapeutic sau de cercetare. O clasificare exhaustivă a acestor aparate este foarte greu de făcut. Din acest motiv s -au încercat mai multe clasificări ale articulatoarelor, care să uşureze modul lor de selectare şi utilizare într-un caz anume. Gruparea articulatoarelor pe clase, bazată pe designul lor, înregistrările necesare si modulele ocluzale pe car e le pot realiza este complexă, mai mult teoretică, având o valoare practică redusă. Clasa I Subdiviziunea A – articulatoare simple, inexacte, necorelate cu ATM.
Ele permit numai mişcări verticale în jurul unei axe care nu are nici un raport cu axa balama terminală; această subdiviziune cuprinde ocluzoarele sau ocludatoarele. Subdiviziunea B – articulatoare simple, ca şi cele din grupa A, care sunt
corelate cu axa balama terminală. Clasa a IIa Subdiviziunea A – articulatoare care permit mişcări verticale şi
orizontale dar fără corelaţie cu ATM. Subdiviziunea B – articulatoare care permit mişcări excentr ice, bazate pe teoriile mişcărilor arbitrare mandibulare. Subdiviziunea C
– articulatoare care permit mişcări excentrice
determinate prin înscriere, dar care nu sunt adaptabile. Clasa a IIIa Subdiviziunea A
– articulatoare care reproduc căile condiliene
înregistrate cu dispozitive mecanice (arcuri faciale, înregistrări în propulsie mandibulară, etc.)
142
Subdiviziunea B – articulatoare ca şi cele din grupa A care pot fi reglate
prin înregistrări statice ale poziţiilor ocluzale lateropulsive. Clasa a IVa Subdiviziunea A – articulatoare care pot fi reglate prin înregistrări dinamice tridimensionale ale mişcărilor mandibulare, captate cu arcuri faciale sau înregistrări stereografice. Subdiviziunea B – articulatoare ca şi cele din grupa A, dar care se
reglează prin înregistrări pantografice (pantografe).
7.3 ARTICULATOARE NEADAPTABILE
Se mai numesc şi ocluzoare sau ocludatoare. Ele sunt de două categorii: unele permit numai mişcări simple de închidere şi deschidere în jurul unei axe orizontale, şi altele care pe lângă această mişcare simplă permit şi mişcări de ghidaj condilian pe o pantă condiliană arbitrară. Atât mişcările în ocluzie centrică cât şi cele în plan orizontal nu se realizează în raport cu poziţ ia structurilor ATM. Din cauza dimensiunilor lor reduse în raport cu dimensiunile reale ale complexului articular mandibulo-maxilar, ele nu pot oferi relaţii ocluzale
funcţionale, cu excepţia unei poziţii fixe de intercuspidare. Cu aceste dispozitive nu se pot realiza lucrări protetice ale căror reliefuri ocluzale să corespundă cu cerinţele unei ocluzii funcţ ionale individuale. Tot în această categorie se pot include şi ocluzoarele sau ocludatoarele de dimensiuni apropiate cu cele ale segmentelor articulare mandibulomaxilare. Ele sunt construite cu o d istanţă intercondiliană fixă, cu o înclinaţie a
pantei condiliene şi a platoului incizal cu o valoare calculată medie, derivată din măsurători antropometrice făcute pe craniu. (fig. 60) Astfel, distanţa intercondiliană şi cea de la nivelul condililor la punctul interincisiv sunt apropiate de valorile medii ale structurilor mandibulo – maxilare. De asemenea, înclinarea pantei condiliene de ghidaj şi a celei de la nivelul platoului incizal este prevăzută cu o valoare medie. Aceste ocluzoare
143
sunt mai practice decât primele, deoarece folosesc parametri articulari mai simpli şi mai apropiaţi de valoarea celor naturali.
Fig.60 – Ocluzor
7.4 ARTICULATOARELE SEMIADAPTABILE
Designul articulatoarelor semiadaptabile permite reproducerea mai exactă a valorilor morfologice şi funcţionale ale raporturilor mandibulo -maxilare
individuale. Cu ajutorul acestor aparate modelele montate pot reproduce căile funcţional ocluzale individuale cu mai multă fidelitate, fără însă a le realiza cu precizie. Reproducerea în totalitate a traseelor funcţional ocluzale şi a celor
condiliene cu ajutorul acestor aparate nu este posibilă, deoa rece la nivelul CB se înregistrează doar poziţia iniţială şi finală a traiectoriei mişcării mandibulare. Traseul deplasării mandibulei şi al condililor între punctele de plecare şi finale ale mişcării se obţine prin reglarea la valori medii a mecanismelor articulare ale articulatorului, de aceea se numesc articulatoare semiadaptabile. Precizia
reproducerii traiectoriilor sau căilor de deplasare ocluzală ale mandibulei este mult superioară în raport cu a articulatoarelor neadaptabile (ocluzoare). Precizia reproducerii acestor mişcări este cu atât mai mare cu cât este mai exactă înregistrarea poziţiilor funcţionale realizate de medic în CB a
144
pacientului. Transferul poziţiei maxilarului, în raport cu baza craniului, în plan vertical se face cu ajutorul arcurilor faciale.
Această poziţie se transpune apoi pe articulatoare pentru montarea în poziţie similară faţă de craniu a modelului maxila r. Unora dintre aceste articulatoare li se poate regla şi distanţa intercondiliană.
Articulatoarele semiadaptabile sunt de două tipuri: arcon şi nonarcon , în funcţie de modul de articulare a elementelor condiliene în braţul superior al articulatorului. Cele de tipul arcon, denumire derivată din cuvintele englezeşti, Articular Condyl, respectă principiul de articulare a mandibulei cu maxilarul, conform
căruia pantele de ghidaj corespunzătoare fosetelor glenoide sunt ataşate braţului superior al articulatorului. (fig. 61)
Fig. 61 – Articulator arcon (Whip Mix)
Cele de tipul nonarcon (fig. 62) sunt concepute cu condilii mandibulari
ataşaţi de braţul superior (maxilar) şi pantele de ghidaj ale cavităţilor glenoide sunt ataşate de braţul inferior al articulatorului (mandibular).
Fig. 62 – Articulator nonarcon (Dentatus)
145
Din punct de vedere principial si a rezultatelor pe care le permit nu exista nici o diferenţa majora intre un articulator arcon si
narcon. Cele de
no
tipul nonarcon sunt prevăzute cu traiectorie dreaptă (rectilinie) a pantelor de ghidaj, în timp ce aparatele de tip arcon sunt prevăzute cu traiectorie curbă , de
valoare medie a pantelor de ghidaj. Această caracteristică le apropie mai mult de condiţiile normale.
O altă diferenţă notabilă este aceea că la deschiderea articulatorului
ARCON unghiul format de planul de ocluzie cu tangenta la panta articulară rămâne constant. În cazul NONARCON acest unghi se micşorează şi datorită acestui fapt pot să apară eventuale contacte premature la închiderea cavităţii
bucale în zona premolarilor atunci când pentru programare se utilizează înregistrări interocluzale în propulsie. (fig. 63)
Fig. 63 – Diferenţa între articulatoarele arcon şi cele nonarcon.
(după Shillingburg, 1981)
146
Pentru
reglarea
articulatoarelor
semiadaptabile
este
necesară
înregistrarea poziţiei maxilarului faţă de baza craniului, înregistrarea pantografică a traiectoriilor condiliene. Articulatoarele semiadaptabil e sunt prevăzute cu dispozitive mecanice de reglare pentru: – pantele condiliene; – –
distanţa intercondiliană; unghiurile de convergenţă ale condililor;
–
înclinaţia pantei centrale a platoului incizal pentru ghidajul dentar în mişcarea de propulsie;
–
înclinaţia pantelor laterale ale platoului incizal pentru ghidajul anterolateral în mişcările de lateropulsie.
Tipurile de articulatoare semiadaptabile cele mai cunoscute sunt urmatoarele: HANAU, WHIP-MIX, DENTATUS, GERBER.
7.5 ARTICULATOARELE ADAPTABILE
Aceste aparate sunt prevăzute cu dispozitive care permit reglarea segmentelor articulare cu foarte mare exactitate.
Ele ne ajută să reproducem mişcările ocluzale mandibulo -maxilare în condiţii de mare fidelitate. Articulatoarele adaptabile pot reproduce cu mare fidelitate traiectoriile mandibulare şi condiliene din momentul iniţial şi până la
finalul mişcării. Construcţia lor permite reglarea următoarelor elemente: – unghiul de înclinaţie a pantei de ghidaj condilian; – curbura traiectoriei condiliene; –
distanţa intercondiliană;
–
deplasările mandibulare laterale imediate;
–
deplasările mandibulare propulsive;
–
deplasările mandibulare progresive.
Înregistrarea şi reglarea articulatoarelor adaptabile se face cu ajutorul arcurilor faciale care permit înscrierea grafică a traiec toriilor, ghidajului posterior (condilian) şi al ghidajului anterior (dentar) al mandibulei.
147
Cele
mai
cunoscute
articulatoare
adaptabile
sunt:
articulatorul
gnatologic computerizat al lui Stuart, articulatorul Denar D5A, articulatorul computerizat HOBO.
7.6 CRITERIILE DE ALEGERE ALE UNUI ARTICULATOR
Un articulator potrivit pentru un caz anume sau o tehnică specifică de reabilitare ocluzo-articulară se alege în funcţie de mai mulţi factori, dintre care
foarte importantă este priceperea medicului de a opera cu el. Articulatoarele neadaptabile – pentru reconstituiri sau restaurări protetice simple unitare, la nivelul unei singure hemiarcade, se pot folosi
articulatoarele neadaptabile numai dacă reconstituirile protetice se află în zona posterioară a arcadelor, deoarece aceste articulatoare nu pot reproduce ghidajul anterior. Erorile, la nivel ocluzal, care nu se pot evita folosind aceste instrumente sunt: –
interferenţe ocluzale în relaţie centrică;
–
interferenţe ocluzale în ocluzie centrică;
–
interferenţe ocluzale pe hemiarcada de balans;
–
interferenţe ocluzale în mişcarea de propulsie.
Aceste instrumente nu au fost abandonate cu tot ul în prezent. Ele se folosesc încă în multe laboratoare de tehnică dentară. Deoarece dimensiunile acestora sunt diferite de cele c orespunzătoare raporturilor maxilarelor între ele
şi împreună faţă de craniu, interferenţele ocluzale nu pot evitate deoarece distanţa dintre ABT a mandibulei şi poziţia dinţilor pe arcade este mai mare la nivelul
CB
decât
la
nivelul
acestor
articulatoare
sau
ocluzoare
subdimensionale.
Astfel montarea modelelor şi a dinţilor în aceste articulatoare luând ca element de referinţă numai PIM se face la o distanţă diferită de axa balama condiliană în jurul căreia se roteşte mandibula în IM. În consecinţă, lucrările protetice confecţionate în astfel de articulatoare vor fi mai „înalte” când se vor aplica în CB. Acest neajuns nu poate fi eliminat nici printr- o amprentare în
148
totalitate a arcadelor dentare şi folosirea unor modele complete, care să permită articularea lor „în mână”, în IM. Folosind aceste articulatoare, nu putem evita interferenţele în poziţiile funcţionale e xcentrice, deoarece ele nu oferă decât o interrelaţie statică de intercuspidare maximă între dinţii celor două maxilare. Pentru a reduce incidenţa producerii interferenţelor lucrări protetice realizate cu ajutorul articulatoarelor neadaptabile în mişcările excentrice
trebuie să intuim cu precizie, încă din faza de machetă, zonele în care ele ar putea să apară. De pildă, lucrările protetice, de la n ivelul primului molar maxilar, supus frecvent reconstituirii protetice, li se pot face următoarele modificări în faza de machetă: –
creasta oblică de smalţ se plasează mai spre distal decât în mod
obişnuit; –
dimensiunile versanţilor cuspidieni ai cuspizilor
–
modelează mai reduse; contururile axiale ale cuspizilor linguali se modelează mai puţin
linguali
se
convexe.
Tot în faza de machetă a lucrării, feţei ocluzale a primului molar i se pot face urmatoarele modificări, pentru reducerea incidenţei interferenţelor în mişcările mandibulare excentrice: –
reducerea înălţimii versantului cuspidian de la nivelul cuspidului lingual distal;
–
reducerea înălţimii cuspizilor linguali;
–
reducerea proeminenţei crestei triunghiulare a cuspidului vestibular;
– reducerea crestelor triunghiulare ale cuspizilor linguali.
Dintre articulatoarele neadaptabile sunt preferate cele care au dimensiunea distanţei intercondiliene şi a distanţei de la ABT până la punctul interincisiv cat mai apropiate de valorile structurilor ocluzoarticulare mandibulomaxilare.
Acestea permit şi realizarea unor mişcări excentrice mandibulare pe trasee fixate de valori medii, p restabilite in momentul fabricaţ iei lor. Articularea
modelelor pentru a fi montate în astfel de articulatoare nu necesită înregistrări prealabile. Modelele care conţin arcadele complete pot fi articulate şi manual
sau cu ajutorul unei amprente ocluzale „muşcate”. În aceste condiţii, 149
articulatoarele neadaptabile se pot folosi numai în cazul reconstituirilor unidentare (proteze fixe unidentare) sau al punţilor reduse, pentru a căror
confecţionare nu este necesar controlul ghidajului anterior. În cazul reconstituirilor protetice pentru lucrări extinse, cum sunt punţile circulare, protezele parţiale sau protezele totale sau cum sunt lucrările multi ple unidentare sau pluridentare la nivelul unei arcade sau ambelor arcade, prin care se urmăreşte reabilitarea ocluzo -articulării, trebuie folosite articulatoarele
semiadaptabile. Ele au o utilizare potrivită pentru o mai mare parte a tratamentelor protetice restauratoare dentare.
Articulatoarele semiadaptabile pot fi reglate cu ajutorul înregistrărilor interorale pentru a reproduce în bune condiţii mişcările mandibulare pe căile
naturale funcţionale ale ocluziei. Pentru utilizarea acestor articulatoare sun t necesare înregistrarea cu ajutorul arcului facial a RC , precum şi înregistrarea poziţiilor funcţionale ocluzale excentrice: propulsie şi lateropulsie. Cu ajutorul acestor înregistrări se adaptează mişcările articulatorului în raport cu mişcările funcţionale ale mandibulei. Articulatoarele adaptabile au o precizie înaltă de reproducere a mişcărilor mandibulare. Pentru reglarea lor se folosesc înregistrări tridimensionale, care reproduc mişcările mandibulare în cele trei direcţii spaţiale: antero-posterioară, verticală şi laterală. Ele se utilizează pentru tratamentele protetice din următoarele situaţii: –
disfuncţii ocluzale complicate;
–
reabilitări ocluzoarticulare în cazul dizarmoniilor ocluzale;
–
tratamente ocluzale în cazul sindroamelor dureroase disfuncţio nale ATM;
– sindroame dureroase miofaciale.
Folosirea acestor instrumente presupune un mare consum de timp, o
pregătire de specialitate a practicienilor şi preţuri de cost ridicate pentru tratament. În concluzie, alegerea unui articulator pentru tratamentul stomatologic protetic se face funcţie de următorii factori: –
abilitatea profesională a medicului;
–
interesul faţă de calitatea lucrări protetice restaurative;
numărul şi extensia lucrării protetice; – costul lucrării; –
150
– factorii economici de la nivelul cabinetel or şi laboratoarelor dentare; – nivelul profesional de instruire al tehnicienilor.
7.7 TEHNICI DE MONTARE A M ODELELOR ÎN ARTICULATOARELE SEMIADAPTABILE
În practică se folosesc toate tipurile de articulatoare descrise anterior, în funcţie de iscusinţa specialistului de a folosi aceste aparate şi în funcţie de scopul
tratamentului
propus.
Montarea
modelelor
în
articulatoarele
neadaptabile este foarte simplă şi poate fi realizată în orice cabinet stomatologic. Deoarece această tehnică este uşor de însuşit de orice medic
începător, în acest capitol vom insista doar asupra montării în articulatoarele semiadaptabile. Acestea sunt cele mai frecvent utilizate în practica de specialitate şi cu
ajutorul lor se pot realiza lucrări protetice diferite, destinate refa cerii arcadelor dentare sau reabilitărilor ocluzo-articulare dentare. Articulatoarele adaptabile (fully adjustable articulators) sunt folosite mai
frecvent în cazurile grave de disfuncţii ocluzo -articulare sau în scop de cercetare.
Montarea modelelor în ar ticulatoarele semiadaptabile se face aproape la fel pentru toate tipurile din seriile de articulatoare mai frecvent folosite în practica protetică (Hanau, Whip-Mix, Denar, Dentatus). Fiecare dintre ele se foloseşte şi se reglează în mod asemănător, în funcţie de caracteristicile arcurilor faciale utilizate.
Montarea modelelor în articulatoarele semiadaptabile se face în aşa fel încât orientarea şi interrelaţiile funcţionale dintre arcadele dentare ale modelelor să permită reproducerea sau simularea cât mai fidelă a mişcărilor mandibulare. Montarea în articulatoare a modelelor articulate în mână este comodă, dar din păcate imprecisă, deoarece reproducerea mişcărilor mandibulare se face numai cu aproximaţie. Cu toate acestea, din comoditate, această metodă imprecisă se mai foloseşte uneori.
151
Prin tehnica montări modelelor direct în articulatoare, mişcările mandibulare pot fi reproduse cu multă precizie. Această tehnică permite fixarea modelelor în articulatoare în aceleaşi poziţii şi corelaţii între repere (distanţe, planuri, unghiuri), pe care le au maxilarul şi mandibula, la nivelul aparatului dento-maxilar. Reperele morfo-funcţionale mandibulo - maxilare nu pot fi transferate pe articulatoarele semiadaptabile decât cu ajutorul unui instrument special denumit arc facial . (fig. 64)
Arcurile faciale sunt alcătuite dintr-un cadru principal care are forma literei U. La capete prezintă doi butoni auriculari sau ace înscriitoare, montate pe glisiere a căror poziţie se poate fixa funcţie de distanţa intercondiliană a fiecărui pacient. Aceasta distanţă se poate consemna pe glisieră . La nivelul
porţiunii curbate a arcului facial se fixează
furcheta
, acul înscriitor şi suportul.
Cu ajutorul acestor dispozitive, formate din mai multe piese care se montează
şi se asamblează în funcţie de indic ii antropometrici individuali, se pot înregistra elementele de referinţă, pe baza cărora se stabileşte poziţia arcadei maxilare în raport cu baza craniului: –
distanţa dintre punctul interincisiv maxilar şi planul de la Frankfurt, în plan vertical;
–
distanţa în plan orizontal dintre punctul interincisiv maxilar şi ABT intercondiliană;
–
centrii condilieni de rotaţie, în jurul ABT ;
–
poziţia ABT.
Fig. 64 – Arc facial (Dentatus)
152
După înregistrarea acestor repere cu ajutorul arcului facial, acestea se transferă şi se montează pe articulator, pentru a obţine poziţia exactă în care
se va monta modelul maxilar pe braţul superior al articulatorului. Această poziţie a modelului maxilar trebuie să corespundă exact cu poziţia maxilarului raportată la baza craniului şi cu poziţia condililor mandibulari în raport cu ABT. Poziţia modelului maxilar este determinată tridimensional corelativ faţă de axele de rotaţie ale articulatorului, care corespund cu cele ale mandibulei pacientului. După montarea modelului maxilar, la nivelul braţului superior al
articulatorului se montează şi modelul arcadei mandibulare, în raport ocluzal cu modelul maxilar, folosind amprenta de ocluzie. Tipurile de arcuri fa articulatoarel
ciale f olos ite pentru mon
tarea mo delelor pe
e s emiadaptabile
Există doua tipuri de arcuri faciale care se folosesc pentru articulatoarele semiadaptabile: arcuri faciale care folosesc ca reper poziţia axei
balama terminale şi arcuri faciale care folosesc o poziţie alăturată axei b alama terminale (poziţie aproximativă a axei balama). Arcurile faciale din prima categorie au ca element de reper axa de
rotaţie balama terminală intercondiliană, reperată şi marcată pe tegument cu ajutorul unui ac înscriitor, în dreptul fiecărui condil. Ele sunt folosite atât pentru localizarea axei balama, cât şi pentru montarea modelelor în articulatoare, în raport cu acest reper. Pentru folosirea acestor arcuri faciale nu sunt necesare
dispozitive de corecţie a poziţiei ABT, la nivelul articulaţiilor co ndiliene ale articulatoarelor. Arcurile faciale din cea de-a doua categorie se fixează prin repere
situate în poziţie juxtapusă faţă de ABT intercondiliană. Aceste repere (butoni) se plasează la nivelul orificiilor auditive externe. Distanţa dintre axa bal ama terminală şi aceste repere se foloseşte pentru a face corecţia necesară la nivelul articulaţiei articulatorului, în momentul în care se transferă arcurile faciale de la pacient la articulator. Aceasta distanţă de corecţie este de aproximativ 13 mm. Arcurile faciale se reglează faţă de nivelul planului de la Frankfurt în două moduri: cu ajutorul unui reper care se fixează la rădăcina nasului (acesta
corespunde punctului nasion) sau cu ajutorul unei tije care se montează pentru a repera un punct de la nivelul margini inferioare orbitale (punctul infraorbital). 153
Tehnica utilizării arcurilor faciale cu butoni articulari Timpul 1
Pe o fată a furchetei se aplică un strat gros de 2 mm de ceară de ocluzie sau elastomer. Apoi după caz, se slăbeşte şurubul de pe cadrul arcului facial care permite culisarea mânerului furchetei. La fel se procedează şi cu şuruburile care imobilizează barele de suport ale butonilor auriculari, ca şi cu şurubul ce imobilizează poziţia acului infraorbital sau a suportului nazal, în funcţie de arcul facial folosit. Timpul 2
Se amprentează relieful ocluzal al dinţilor arcadei maxilare cu ajutorul materialului de amprentare depus pe una din feţele furchetei. Pentru montarea şi poziţionarea modelului maxilar în articulator se amprentează numa i arcada maxilară. În acest scop pacientul menţine furcheta în CB cu ajutorul arcadei mandibulare în ocluzie. Apoi suportul arcului facial se fixează la nivelul orificiilor auriculare şi la nivelul punctelor nasion sau infraorbitale funcţie de arcul facial folosit. Apoi se fixează poziţia mânerului furchetei pe braţul orizontal al arcului facial. Timpul 3
După fixarea componentelor arcului facial şi a reperelor menţionate mai sus se notează distanţa intercondiliană pe cele două cursoare laterale pe care se afla butonii auriculari. În continuare, şuruburile butonilor auriculari se slăbesc pentru ca prin distanţarea butonilor, arcul facial să poată fi îndepărtat
de la nivelul feţei pacientului. Toate celelalte componente vor rămâne în poziţia fixată în timpul asamblării arcului facial. Timpul 4
În timp ce se îndepărtează arcul facial şi chiar după aceea, nu se slăbesc decât şuruburile care fixează tijele butonilor auriculari. În această fază, arcul facial este pregătit pentru a fi fixat pe articulator şi folosit pentru montarea modelului maxilar, în poziţie identică cu poziţia maxilarului pacientului în raport cu baza craniului.
Pregătirea articulatorului Pentru transferul reperelor înregistrate cu ajutorul arcului facial, articulatorul trebuie pregătit în funcţie de tipul de arc facial cu care s- a făcut înregistrarea axei balama terminale: arc facial cu butoni auriculari sau cu ace 154
înscriitoare pentru localizarea ABT. Distanţa de 13 mm între poziţia reală a ABT şi poziţia butonilor auriculari este corectată din construcţia aparatului.
Corecţia acestei valori aproximative se face cu ajutorul pivotului de corecţie cu care sunt prevăzute segmentele articulare ale articulatorului. Aceste pivoturi se folosesc şi pentru cuplarea butonilor auriculari ai tijelor condilie ne ale arcurilor faciale. Timpul 1
Se fixează înclinaţia pantei articulare de ghidaj condilian la 30º, iar panta de ghidaj condilian lateral la 0. Şurubul de adaptare a butonilor auriculari se plasează deasupra şurubului de fixare a poziţiei centrice. Se umectează dispozitivele de articulare ale articulatorului cu ulei de
parafină, iar suporturile modelelor şi braţele articulatorului se curăţă de impurităţi sau urme de ghips. Timpul 2
Pivotul incisiv al articulatorului se înlătură, pentru a permite fixarea arcului facial. În timp ce se adaptează butonii auriculari sau acele de localizare ale axei balama, braţul superior al articulatorului este sprijinit pe un suport. În acelaşi timp se fixează şi arcul facial de braţul superior al articulatorului, în aşa fel încât acul infraorbital al acestuia să corespundă cu indicatorul orbital de pe faţa inferioară a braţului superior al articulatorului. Apoi se controlează dacă grosimea modelului maxilar permite montarea acestuia între suportul modelului braţului superior al articulatorului şi furcheta arcului facial.
Dacă acest spaţiu nu este suficient pentru a permite fixarea modelului cu ajutorul pastei de ghips, atunci se reduce din baza modelului până se formează un spaţiu suficient. Se verifică din nou poziţia fixă a arcului facial prin strângerea şuruburilor sale şi ale segmentelor cu care se fixează de articulator. Suportul arcului facial în zona frontală se sprijină pe braţul inferior al articulatorului.
Montarea modelului maxilar în articulator Baza modelului maxilar (nu şi arcadele dentare) se izolează cu apă timp de 4 – 5 minute, după ce în prealabil la nivelul bazei sau gravat câteva şanţuri
pentru retenţie. În continuare, modelul se aplică cu atenţie în stratul de amprentă a maxilarului de la nivelul furchetei, în aşa fel ca indentaţiile 155
amprentei să corespundă cu morfologia ocluzală a feţelor ocluzale ale dinţilor modelului.
Pentru ca suportul furchetei să nu flexeze sub greutatea modelului, furcheta se sprijină cu ajutorul suportului aplicat pe braţul inferior al articulatorului. Plasat în această poziţie, modelul maxilar se fixează cu pastă de ghips de suportul modelului ataşat de braţul superior al articulatorului. Acest suport permite detaşarea şi reaşezarea modelului de ghips pe braţul articulatorului în aceeaşi poziţie fixă ori de câte ori este nevoie. După ce ghipsul a făcut priză, componentele arcului facial se demontează şi se înlătură de pe articulator. După această etapă se poate realiza montarea modelului mandibular cu ajutorul amprentelor de înregist rare a ocluziei în poziţie centrică. Tehnica
de utilizare a arcurilor faciale cu ace însc riitoare
pentru
loc alizare a cu prec izie a a xei balama
Arcurile faciale cu ace înscriitoare pentru localizarea cu precizie a axei balama se folosesc când dorim să montăm modelele maxilare în articulatoare adaptabile sau dorim să reglăm şi să folosim articulatoare semiadaptabile cu mai multă precizie. Timpul 1
Pentru montarea corectă a modelului maxilar în articulatoare, cu scopul obţinerii unor interrelaţii ocluzale funcţionale individuale precise, este necesară localizarea cu exactitate a ABT. Pentru aceasta au fost concepute arcuri
faciale cu ajutorul cărora se poate localiza cu precizie axa balama terminală. Aceste arcuri faciale se aseamănă cu cele ce folosesc butoni auriculari, cu deosebirea că în locul butonilor sunt prevăzute ace înscriitoare, care localizează punctul corespunzător axei pe tegumente sau pe o hârtie lipită pe tegumente.
Tehnica este simplă şi permite localizarea precisă a punctului în care se afla axa balama, cu ajutorul unei rigle. Rigla se aplică pe partea laterală a
obrazului, în poziţie orizontală între porţiunea superioară a conductului auditiv extern şi fanta palpebrală. La o distanţă de 13 mm, de la conductul auditiv extern, se marchează un punct. Aceasta reprezintă punctul de reper pentru poziţia iniţială a ABT.
Operaţiunea se realizează pentru ambii condili. Pentru mişcarea mandibulei în 156
RC, se reglează poziţia înscriitoare a celor două ace, în aşa fel ca ele să nu
mai descrie trasee, ci să rămână fixe în acelaşi punct, în timpul mişcării mandibulei în RC. Celelalte puncte de reper ca bordura inferioară a orbitei şi distanţa axă balama – punct interincisiv central maxilar, se fixează cu ajutorul pivotului
infraorbital şi al furchetei arcului facial obişnuit. După ce au fost reperate şi înregistrate aceste planuri şi puncte, arcul facial se pregăteşte pentru înregistrare. Timpul 2
Se aplică ceară sau pastă de elastomer pe ambele feţe ale furchetei, pentru amprentarea ocluzală. Toate elementele arcului facial (acul infraorbital şi cele două ace înscriitoare ale axei balama) se fixează în poziţia potrivită, iar furcheta se adaptează cu materialul de amprentă aplicat, ca să corespundă poziţiei arcadei maxilare, fiind în uşor contact cu aceasta. Pacientul este dirijat să închidă CB în RC în aşa fel încât relieful feţelor ocluzale a dinţilor arcadei maxilare şi mandibulare să se imprime pe ambele
feţe ale furchetei pe care s-a aplicat materialul de amprentare ocluzală. Această poziţie se menţine nemodificată până când materialul de amprentare face priză. Timpul 3
După ce materialul de amprentare a făcut priză în CB, arcul facial se îndepărtează prin relaxarea şuruburilor fixatoare ale cursorilor acelor înscriitoare ale axei balama Transferul arcului facial pe articulator
Pentru poziţionarea arcului facial pe articulator este necesar ca articulatorul să fie prevăzut cu un suport pentru arc facial. În primul rând se fixează acele înscriitoare ale axei balama la nivelul lăcaşurilor pentru acele indicatoare ale axei balama a articulatorului, pentru ca axa balama a arcului
facial să coincidă cu axa balama a acestuia. În această poziţie articulatorul se fixează pe masa de montare pentru ca modelul maxilar să poată fi montat în poziţia care corespunde cu amprenta ocluzală realizată cu furcheta arcului facial. Fixarea modelului maxilar de braţul superior al articulatorului se realizează după tehnica obişnuită. După montarea modelului maxilar pe articulator urmează mon tar ea modelului m andibular . 157
Montarea modelului mandibular în articulator se face în raport cu
modelul maxilar, după ce acesta a fost montat în prealabil cu un arc facial ce înregistrează poziţia axei balama fie cu ajutorul butonilor auriculari fie cu ajutorul acelor înscriitoare. Interrelaţia ocluzală mandibulo-maxilară dintre cele doua modele se poate stabili prin amprentare în două moduri: în relaţie centrică sau în ocluzie
centrică. Pentru montarea modelelor în articulatoare este necesară înregistrarea şi reproducerea cu exactitate a reliefurilor ocluzale, deoarece prezenţa oricărei inexactităţi (plusuri sau minusuri) pe suprafeţele ocluzale ale modelelor denaturează calitatea şi precizia raporturilor funcţionale ale ocluziei.
Tehnica montării Pregătirea articulatorului pentru montarea modelului mandib ular se face prin înălţarea cu 1 – 2 mm a pivotului de ghidaj incizal, în cazul când se utilizează înregistrările RC şi nemodificarea înălţimii lui în cazul folosirii înregistrărilor ocluziei centrice. Condilii articulatorului se fixează în funcţie de modul de înregistrare a poziţiei centrice mandibulo-maxilare. Articulatorul, cu modelul maxilar montat pe braţul superior, se întoarce pe masa de lucru cu dinţii orientaţi în sus, pentru a se putea aplica cu precizie amprenta ocluziei în forma în care se doreşte articularea modelelor. Amprenta ocluziei făcută cu ceară sau elastomeri şi modelul mandibular se controlează pentru a observa dacă se fixează exact pe suprafeţele ocluzale ale dinţilor maxilari, fără basculări sau deformări. După aceea se îndepărtează din nou modelul mandibular pentru ca să -i formăm câteva şanţuri de retenţie pe bază, se umezeşte timp de 2 – 3 minute în apă, pentru ca aderenţa pastei de ghips să fie cât mai bună. Apoi se reaşează peste modelul maxilar în poziţia corespunzătoare oferită de amprenta ocluziei, se aplica pasta de ghips obţinând astfel fixarea modelului mandibular de platoul de fixare a braţului articulatorului. Modelele se menţin în această poziţie până când pasta de ghips face priză. După priza ghipsului cu care s-a fixat modelul, se controlează calitatea montării pentru a ne convinge ca nu au survenit erori. În această fază, cele mai frecvente erori apar din următoarele cauze: – poziţia în care au fost fixaţi condilii nu este corespunzătoare; 158
–
cele două modele sunt articulate incorect şi incomplet prin intermediul amprentei ocluzale;
–
pasta de ghips folosită pentru montarea modelelor nu menţine fixă poziţia bazei modelului pe platoul de montare a braţului articulatorului.
Reglare a articulatorulu
i
După montarea modelelor în articulatoarele semiadaptabile, urmează reglarea lor pentru reproducerea mişcărilor funcţionale mandibulare de propulsie şi lateropulsie în raport cu poziţia centrică mandibulo -maxilară stabilită ca element de referinţă. Pentru acest scop se folosesc înregistră rile mişcărilor funcţionale individuale, făcute cu ajutorul amprentelor de ocluzie. Reglare a ghidajului co
ndilian (ghidaj posterior)
Iniţial se reglează articulatorul la nivelul ghidajului condilian. În acest scop se fixează suporţii condilieni ai articulatorului într-o poziţie rotată spre interior, în unghi de 15º, slăbindu-se şuruburile de reglare a pantei de ghidaj condilian.
Pivotul de ghidaj incizal se ridică pentru a nu veni în contact cu platoul incizal al articulatorului. Apoi se aplică între arcadele celor două modele amprenta de înregistrare a poziţiei de propulsie a mandibulei. În această poziţie se reglează înclinaţia pantelor de ghidaj condiliene pentru a găsi valoarea cea mai potrivită, care să corespundă cu poziţia articulată a modelelor în protruzie, stabilită prin amprentare. Valoarea înclinaţiei pantei condiliene a articulatorului se stabileşte pentru fiecare parte (dreaptă şi stângă) în mod separat. Prima dată, această valoare se obţine la nivelul unei părţi, prin aplicarea înregistrării poziţiei laterotruzive ocluzale între arcadele dentare ale modelelor, reglând înclinaţia pantei până când dinţii celor două modele se articulează corect în această poziţie. Se procedează la fel şi pe partea opusă. Erorile de stabilire a înclinaţiei pantei de ghidaj condiliene se observă în timpul mişcărilor laterotruzive. În lipsa contactelor dintre dinţii anteriori şi lăcaşurile lor, înregistrate în amprenta ocluziei, avem o înclinaţie prea redusă a pantelor condiliene. În cazul unei înclinaţii prea mari a pantelor condiliene, lipsesc contactele dinţilor laterali cu lăcaşurile lor din amprentă.
159
Reglare a gh idajului in
cizal ( ghid aj anterior)
Reglarea ghidajului incizal se face cu ajutorul pivotului de ghidaj incizal
si al platoului incizal. Această operaţiune se face cu platoul incizal (dispozitiv mecanic al articulatorului) sau cu un dispozitiv de ghidaj, confecţionat cu ajutorul unor materiale plastice, de obicei acrilate autopolimerizabile, modelate
funcţional cu ajutorul articulatorului. Articulatoarele de tipul HANAU permit reglarea mişcărilor mandibulare la nivelul ghidajului incizal cu ajutorul unui dispozitiv mecanic de reglare a platoului incizal. Tehnica de r
eglare a ghid
ajului inc
iza l (ante rior)
Se examinează modelele şi se înlătură surplusurile de la nivelul modelelor, care împiedică articularea dinţilor anteriori în toate mişcările funcţionale în plan orizontal. Timpul 1
Se slăbeşte şurubul de fixare a platoului incizal, menţinând pivotul de ghidaj incizal în contact cu platoul. Braţul superior al articulatorului, împreună cu modelul maxilar, se deplasează posterior spre poziţia cap la cap a dinţilor incisivi. În acest fel pivotul de ghidaj incizal pierde contactul cu platoul, care va fi apoi înclinat posterior, până reintră în contact cu pivotul de g hidaj incizal. Platoul se fixează în această poziţie înclinată. Timpul 2
Mişcăm braţul articulatorului în poziţie laterotruzivă dreaptă. Ridicăm panta de ghidaj anterolateral a platoului incizal din partea stângă până vine în contact cu pivotul de ghidaj incisiv, fixându-l la această înclinaţie a pantei.
Apoi mişcăm braţul articulatorului în poziţie laterotruzivă stângă şi ridicăm panta de ghidaj anterolateral din partea dreaptă până vine în contact cu pivotul de ghidaj incizal.
Înclinaţia pantelor laterale ale platoului incizal se adaptează sau se corectează în felul următor: deplasând modelele în poziţie de lateropulsie dreaptă, reglăm înclinaţia pantei stângi a platoului incizal, deplasând modelele în poziţie de lateropulsie stângă, reglăm înclinaţia pantei drepte a platoului incizal.
În cazurile în care în locul ghidajului anterior reglabil prin dispozitive mecanice, dorim să folosim un ghidaj „modelat funcţional” atunci în locul 160
pivotului de ghidaj mecanic al articulatorului vom utiliza un pivot „modelat special” într-o masă de acrilat autopolimerizabil în stare plastică fixată pe platoul incizal. În masa de material în stare plastică pivotul va imprima căile de ghidaj în propulsie şi lateropulsie prin mişcările corespunzătoare ale braţului articulatorului, în timp ce acrilatul se află in stare plastică.
Articulatoarele şi refacerea sau reabilitare a oclu zo- articulară Reabilitările ocluzo-articulare efectuate prin tehnici de modelare ocluzală (şlefuiri selective) sau prin restaurări protetice nu se pot realiza în mod ştiinţific şi corect din punct de vedere protetic, fără utilizarea articulatoarelor. Cu cât articulatoarele folosite sunt mai performante, cu atât reabilitările ocluzo-articulare sunt mai corespunzătoare din punct de vedere biologic, funcţional şi profilactic. Înregistrarea interrelaţiilor funcţionale ocluzale mandibulo-maxilare, ca şi transferul şi reproducerea lor cu ajutorul articulatoarelor sunt condiţii esenţiale pentru realizarea tratamentelor protetice corespunzătoare. În lipsa acestor instrumente, tratamentele protetice sunt empirice sau artizanale, fără fundamentare ştiinţifică. În cele de mai sus am descris cele mai simple tehnici şi metode de utilizare a unor articulatoare din seria HANAU, WHIP-MIX sau DENTATUS. Utilizarea lor este foarte asemănătoare. Aceste instrumente au avantajul că
permit o simplificare a manoperelor şi reducerea consumului de timp. Cu ajutorul lor se poate realiza o gamă largă de construcţii protetice de la cele mai simple la cele mai complexe, cu un înalt grad de fiabilitate. Articulatoarele semiadaptabile sunt indispensabile pentru reabilitările ocluzo -articulare conform modulelor şi conceptelor ocluzale mai frecvent aplicate în protetica dentară. Prin ignorarea sau neutilizarea articulatoarelor, toate cunoştinţel e teoretice despre ocluzia dentară sunt simple exerciţii teoretice de memorie. Precizarea condiţiilor precum şi controlul interrelaţiilor mandibulo maxilare specifice unui concept ocluzal implică participarea morfofuncţională ocluzală a ambelor maxilare, indiferent dacă restaurarea protetică este unidentară sau pluridentare, indiferent dacă se realizează la nivelul unui singur maxilar sau la nivelul ambelor maxilare. Lucrările protetice se pot efectua corespunzător în condiţiile funcţionale ocluzale individ uale la nivelul unor
161
segmente sau cuadrante ale arcadelor, la nivelul unei arcade întregi sau simultan la nivelul ambelor arcade, numai cu ajutorul articulatoarelor.
Din punct de vedere clinic, reabilitările ocluzo -articulare trebuie să se realizeze în condiţii fiziologice, funcţionale, ale structurilor şi interrelaţiilor mandibulo-maxilare, care au ca element de bază relaţia centrică şi ocluzia
centrică.
Decizia medicului de a realiza reabilitarea ocluzo-articulară a dinţilor
naturali sau protetici prin te hnici de modelare ocluzală, aplicând gutiere sau
lucrări protetice, nu este un exerciţiu de rutină care se poate realiza în mod simplist. Decizia trebuie luată în faza de stabilire a diagnosticului, când se va preciza dacă reabilitarea ocluzală protetică trebuie făcută luând ca element de referinţă raportul funcţional de RC sau ocluzie centrică. Din experienţa personală, considerăm că reabilitările ocluzo -articulare
cu ajutorul lucrărilor protetice se pot face în condiţii funcţionale, clinic normale şi profilactice, luând ca element de referinţă RC în următoarele situaţii clinice: 1. coincidenţa sau suprapunerea poziţiilor de RC şi ocluzie centrică OC cunoscută sub denumirea de centraj general (CG) sau „point centric”; 2. absenţa contactelor ocluzale între dinţii laterali în cazul edentaţiei
totale a maxilarului opus sau în cazul edentaţiilor unimaxilare biterminale, bimaxilare terminale de clasa I Kennedy; 3. situaţiile clinice în care toţi dinţii laterali trebuie restauraţi prin punţi dentare sau proteze mobile; 4. în cazurile în care la nivelul arcadelor laterale există doar câţiva dinţi
prezenţi, care nu au contacte ocluzale de sprijin cu dinţii antagonişti; 5. în situaţiile în care dinţii restanţi prezintă un suport alveolar minim şi care poate fi protejat printr-o echi librare ocluzală minimă; 6. când glisarea anterioară a mandibulei din relaţie centrică este
produsă de interferenţe dentare, asociate cu simptoame de traumatizare ocluzală a dinţilor frontali; 7. în cazurile în care simptoamele de ocluzie traumatică se înlătură prin
şlefuiri selective. Această operaţie trebuie să preceadă orice tratament protetic.
162
În alte situaţii clinice, reabilitările ocluzale se pot face în raport de ocluzie centrică, cu condiţia ca noile construcţii protetice să nu provoace interferenţe în relaţie centrică sau pe calea ocluzală dintre relaţia centrică şi ocluzia centrică.
163
VIII DISFUNCŢIA CRANIO-MANDIBULARĂ
În ultimele două decenii, conceptele etiologice, clasificarea patologiei ATM, modalităţile de investigare, precum şi modalitatea de tratament au suferit modificări majore, datorate progresului tehnologic şi implementării viziunii medicale intersistemice în toate ramurile medicale. Astfel s -a constatat că de multe ori simptomatologia specifică ATM nu este consecinţa unei leziuni structurale, respectiv leziunile morfologice nu sunt în mod obligatoriu corelate cu acuzele clinice (Ieremia L. şi colab. 2006).
Se poate afirma că între toate elementele componente ale sistemului stomatognat există o interrelaţie şi o intercondiţionare reciprocă, iar în acest context multitudinea de factori de risc, favorizanţi, predispozanţi sau determinanţi riscă să perturbe sau să distrugă echilibrul acestui complex de organe şi ţesuturi. Astfel se declanşează disfuncţia sistemulu i stomatognat care la rândul ei va genera fenomene patologice variate asupra componentelor cavităţii bucale (Ieremia şi colab. 1987). Datorită corelaţiei amintite anterior între elementele componente ale aparatului dentomaxilar, îmbolnăvirea uneia dintre ele, produce în mod automat şi dereglarea funcţionalităţii celorlalte elemente componente, ce atrage după sine tulburarea întregului sistem stomatognat, care în faza incipientă nu prezintă simptome alarmante, dar cu trecerea timpului duce la apariţia unor modificări morfopatologice specifice disfuncţiei ocluzale. În condiţiile unei dezorganizări ocluzale generate la nivelul uneia sau între cele două arcade disfuncţia ocluzală se caracterizează prin prezenţa obstacolelor ocluzo-articulare ce reprezintă încorsetări ale mişcărilor normale ale mandibulei - ocluzie traumatogenă - cu efect nociv asupra parodonţiului,
ţesuturilor neuromusculare sau chiar asupra ATM. Aceste modificări pot avea
164
un caracter reversibil, parţial reversibil sau ireversibil situaţie clinică specifică traumatismului ocluzal.
În această situaţie reacţia sistemului stomatognat la stresurile ocluzale este de două tipuri (Ieremia şi colab., 1987): –
cea specifică inflamaţiei acute aseptice: calor, rubor, tumor, dolor şi functio lesa, ca urmare a suprasolicitării paraaxiale a unităţilor odontoparodontale, cu perturbarea echilibrului complexului
neuromuscular şi ATM, constrângerile ocluzale fiind puse în majoritatea cazurilor pe seama obstacolelor ocluzale iatrogene; –
cea cronică ce survine ca urmare a transformărilor progresive ce apar la nivelul ocluziei, la care se pune în evidenţă uzura dentară pronunţată specifică bruxismului, unde în funcţie de rezistenţa componentelor sistemului stomatognat pot ap ărea reacţii de hipercompensare.
8.1. ETIOLOGIA DISFUNCŢIEI OCLUZALE
Cauzele disfuncţiei sistemului stomatognat, generată de ocluzia traumatică sunt multiple şi variate. În cadrul acestor manifestări se disting mai multe grupe etiologice: 1.
Malpoziţii primare ale dinţilor definitivi care au erupt
vicios pe
arcadă - malpoziţiile: – Infrapoziţia –
Suprapoziţia
–
Prodenţia asociată sau nu cu proalveolia
–
Retrodenţia asociată frecvent cu ocluzia adâncă în acoperiş
–
Vestibulo sau oropoziţie
–
Combinaţii între aceste malpoziţii
–
Prezenţa disgnaţiilor pe fondul unor malpoziţii dentare primare care pot fi de tipul macrognatismului, micrognatismului, prognatismului,
165
retrognatismului maxilar sau mandibular ce pot fi însoţite sau nu de
disalveolii parţiale 2.
Anomalii izolate de formă şi volum:
– Pot genera interfere
nţe ocluzale prin neconcordanţa ce apare în
raport cu ceilalţi dinţi –
Macrodonţia incisivilor generează incongruenţe dento-alveolare ce pot produce disfuncţia sistemului stomatognat (Firu, 1983)
–
Microdonţiile favorizează apariţia spaţiilor cu migrarea mezială a dinţilor laterali ce are ca rezultat apariţia interferenţelor ocluzale (Firu, 1983)
3.
–
Malpoziţii dentare secundare: Pierderea ariilor de contact interdentare, ca urmare a edentaţiei parţiale, ce duce în timp la apariţia migrărilor verticale ale dinţilor antagonişti, prin extruzie sau egresiune, sau a dinţilor limitanţi ai
breşei care pot migra în sens orizontal, prin basculare sau mai rar translaţie. Manifestări similare pot să apară şi în cadrul leziunilor coronare când se compromit suprafeţele proximale s au ocluzale ale dinţilor, aceste manifestări fiind însoţite şi de traumatizarea papilei interdentare; –
Accentuarea
dizarmoniilor
intermaxilare
prin
apariţia
unui
dezechilibru marcat între presiunile exercitate musculatura linguo oro-facială; 4. I atrog enia s
tomatologică: - este reprezentată de:
Obturaţii necorespunzătoare (sub sau supraconturate); – Coroane de înveliş ce nu refac ariile de contact şi morfologia corectă –
a dintelui; –
Punţi dentare care prin relieful lor supraconturat generează contacte dentare
premature
şi interferenţe ocluzale. Punţile dentare
infraconturate pot fi şi ele cauză a disfuncţiei ocluzale; –
Proteze parţiale mobilizabile incorect concepute care suprasolicită dinţii pe care se ancorează;
– Tratamente ortodontice incorecte; –
Echilibrări ocluzo-articulare eronate care alterează DVO şi spaţiul liber interdentar. 166
5.
Distrugerea morfologiei coronare prin abraziune dentară
patologică: –
Are ca efect lărgirea planului de ocluzie şi suprasolicitarea dinţilor de către forţele masticatorii;
–
6.
Masticaţia unilaterală poate genera o uzură asimetrică ce are ca rezultat apariţia impactelor ocluzo-articulare. Modificări ale rapoartelor coroană / rădăcină:
–
Sunt în defavoarea implantării dinţilor ;
–
Apar ca urmare a retracţiei gingivale şi a resorbţiei osoase şi pot fi localizate sau generalizate.
7.
Obiceiuri vicioase şi ticuri ocluzale:
– Cele mai frecvente deprinderi de acest gen sunt: onicofagia,
muşcarea unor obiecte, practica de a ţine şi strânge între dinţi cuie, ace, etc. în timpul exercitării profesiei; –
Consecinţa acestor obiceiuri este modificarea poziţiei de repa us a mandibulei consecutiv cu mărirea spaţiului de inocluzie verticală ;
–
După opinia lui Firu (1983) obiceiurile vicioase determină distrofii dentare care se asociază cu angrenaje anormale ale dinţilor care pot
genera interferenţe ocluzale specifice malocluziilor: a. Sugerea
şi
muşcarea
buzei
inferioare
favorizează
proalveolodenţia superioară şi retroalveolodenţia inferioară ; b. Suptul policelui şi deglutiţia muscular
labio-genio-lingual
infantilă dereglează echilibrul care
determină
tulburări
în
dezvoltarea maxilarelor şi alveolelor cu modificarea axului dinţilor (ocluzia adâncă în acoperiş, hipotonia buzei superioare, bolta palatină ogivală); c. Interpoziţia limbii între arcade în repaus dă naştere la infraa lveolia
molară; d. Poziţia vicioasă de somn a copilului cu capul flectat pe mai multe
perne poate facilita apariţia unui prognatism mandibular funcţional; e. Dormitul pe o singură parte duce la asimetria calotei craniene
urmată de o posibilă ocluzie inversă laterală;
167
f. Dormitul cu faţa sprijinită de pumn poate duce în timp la apariţia
laterodeviaţiei mandibulare de partea opusă presiunii, apariţia ocluziei inverse frontale şi lingualizări dentare ; g. La tineri pot apărea ticuri de poziţionare anormală a capului sau mandibulei ce poate genera anomalii dentomaxilare, abraziune a
dinţilor frontali sau ocluzie inversă în zona frontală. 8. F racturile dentoalveolare sau
– Pot genera interferenţe
ale oaselor m
axilare :
ocluzale când traumatismul a produs
deplasări importante ale fragmentelor osoase; –
Repunerea fragmentelor osoase în poziţia corectă în procedurile de reducere a fracturii este de cele mai multe ori parţial realizată astfel încât după consolidare apar de obicei contacte dentare premature şi interferenţe ocluzale.
9.
– –
Parafuncţiile: Sunt cauze foarte frecvente ale disfuncţiei ocluzale ; o are bruxismul – parafuncţie de autodistrugere
Prioritatea
manifestată inconştient în timpul somnului sau în stare de veghe, printr-un contact excesiv între arcadele dentare, cu sau fără frecare
interdentară. (Ieremia, 1987)
8.2. SEMNE CLINICE ALE DISFUNCŢIEI SISTEMULUI ORO-FACIAL
Sistematizarea acuzelor subiective şi obiective ale disfuncţiei sistemului stomatognat este următoarea (Iremia,1987): I. Manifestări clinice specifice traumatismului ocluzal A. D entoparod
ontale
1. sensibilitatea dureroasă dentară; 2. dureri dentare; 3. dureri parodontale; 4. leziuni la nivelul arcadelor dentare:
168
–
abraziunea patologică generalizată şi localizată sub formă de faţete;
–
fisurile şi fracturile dentare;
–
dinţii mortificaţi;
–
eroziunile cuneiforme la coletul dinţilor .
5. leziuni la nivelul parodonţiului de înveliş: – retracţii gingivale; –
papilite şi gingivite;
–
evidarea spaţiului interradicular;
– pungi parodontale.
6. leziuni la nivelul parodonţiului de susţinere: – procese distructive alveolare; –
alterări ale cementului radicular;
–
modificări traumatice ale desmodonţiului.
7. consecinţe ale leziunilor parodontale: – mobilitate patologică a dinţilor ; – gingivoragii. B. Neuromuscu
la re
1. hipertonia însoţită de spasme dureroase ale muşchilo r masticatori. C. Artic ulare (ATM)
1. Dureri; 2. Zgomote articulare sau gnatosonii: –
crepitaţii şi cracmente.
3. Dischinezii: – devieri ale mandibulei; – saltul articular; –
subluxaţia unui condil;
–
luxaţia completă condiliană uni/bilaterală ;
– blocaj mandibular.
4. Sunetul ocluziei prelungit. II. Manifestări clinice complexe ale traumatismului ocluzal A. Algii
facial e
1. Mialgii localizate; 2. Dureri în sfera orbitară ; 169
3. Sindrom dureros al feţei; 4. Nevralgii faciale aşa zis „esenţiale” . B. Dureri cervicale C. Acu ze otice D.
Manifestări glandulare
E. Manifestări rino-faringiene F. Tulburări com plexe la nive lul limbii
8.2.1. SEMNE CLINICE ODONTALE ALE DI SFUNCŢIEI SISTEMULUI ORO-FACIAL
Sunt foarte variate şi pot fi provocate direct sau indirect de către acţiunea unor forţe excesive în cadrul ocluziei traumatice prin intermediul prematurităţilor şi sunt reprezentate de: –
S ensibilitate
dureroasă a dinţilor apare în formele mai avansate
de abrazie a dinţilor, fiind un simptom supărător pentru pacient. Forţele puternice din cadrul parafuncţiilor, mai ales atunci când există un număr restrâns de dinţi restanţi, pot genera simptoame de inflamaţie pulpară care se poate transforma în timp în necroză pulpară (Ieremia şi colab., 2005). Ca mecanism de producere a inflamaţiei pulpare în această situaţie se consideră a fi alterarea circulaţiei sanguine la nivelul apexului dintelui, putându -se ajunge până la blocarea fluxului sanguin, în cazul unor forţe foarte puternice, ce are ca rezultat necroza dintelui. Tot ca urmare a unor
solicitări excesive de către forţele ocluzale, prin constricţie sau frecare interdentară, pot apărea fisuri de smalţ, retracţie gingivală cu denudarea zonei cervicale, mobilitate dentară patologică, fenomene care sunt însoţite de sensibilitate dureroasă a dinţilor. –
Dureri dentare
care apar în cazul fracturilor coronare sau
radiculare, ca şi consecinţă a unei forţe traumatice ocluzale sau a bruxismului. În formele severe de abraziune patologică, aceasta se
170
poate însoţii de deschiderea consecutivă a camerei pulpare cu apariţia durerilor dentare specifice pulpitei acute. –
Leziuni la nivelul arcadelor d
entare
de tipul abraziei dentare.
Reprezintă un semn al adaptării parodonţiului la suprasolicitările ocluzale. Lipsa uzurii după vârsta de 30 de ani duce de cele mai multe ori la fenomene parodontale ulterioare. Abrazia poate fi
localizată şi este capabilă să modifice raportul între craniu şi mandibulă sau poate fi generalizată şi atunci poate cauza reducerea DVO (Burlui, 2000). În opinia lui I eremia (2001), deteriorările dentare pot fi de mai multe categorii, fiecare având propria etiopatogenie şi terminologie: atriţia este considerată de cei mai mulţi autori o
pierdere normală de substanţă dură dentară, care se datorează contactelor
dento-dentare
din timpul masticaţiei;
abrazia
se
caracterizează prin lipsa de substanţă dentară fără contactare dento-
dentară (periaj incorect, folosirea de scobitori, muşcarea pipei, etc.); abfracţia denumeşte leziunile de colet triunghiulare pe secţiune, cauzate de contacte dento-dentare traumatice; eroziune
dentară prin factori chimici;
perimiloliza
distrucţia
se referă la distrucţia
suprafeţelor linguale ale dinţilor la pacienţii cu reflux gastro esofagian sau parafuncţii ale limbii. Etiologia abraziei dentare este multifactorială
fiind
incriminate
vârsta,
dieta,
parafuncţiile,
malocluziile, calitate structurii dinţilor, numărul lor, factori salivari, condiţii de muncă. Efectul det eriorării dentare depinde însă de tipul relaţiilor ocluzale, de durata contactelor între dinţi, de intensitate a forţelor exercitate, de prezenţa sub stanţelor abrazive sau erozive în cavitatea bucală. Cea mai comună parafuncţie asociată uzurii dentare este bruxismul
(Romînu şi colab., 1997). Există însă unele
variaţii ale gradului de uzură a dinţilor ce sunt influenţate de: variaţiile individuale ale durităţii dinţilor, restaurările dentare din materiale variate pot produce abrazia antagoniştilor, alterarea calitativă şi cantitativă a secreţiei salivare poate duce la o pierdere semnificativă a substanţei dentare, suprasolicitările dinţilor restanţi în edentaţiile parţiale poate provoca abrazia dentară, condiţiile de muncă nefavorabile se pot solda uneori cu apariţia uzurii dinţilor. 171
8.2.2. SEMNE CLINICE PARODONTALE ALE DI SFUNCŢIEI SISTEMULUI ORO-FACIAL
Capacitatea de adaptare faţă de numiţi factori de risc etiologici poate fi afectată şi la nivelul ţesuturilor parodonţiului de înveliş şi profund (I eremia şi colab., 2005). Semnul clinic important este apariţia mobilităţii dentare, care apare ca
urmare a două cauze: –
parodontopatii marginale cronice care reduc suportul osos alveolar;
–
acţiunea unor forţe ocluzale foarte puternice, mai ales cele orizontale, care produc necroză ligamentară prin compresie pe o parte a alveolei şi elongarea fibrelor ligamentare pe partea opusă, respectiv dilatare vasculară. Studiile au arătat că suprasolicitările ocluzale pot produce resorbţii osoase a pereţilor laterali osoşi, dar nu afectează sistemul ligamentar al dintelui. După ce forţa ocluzală traumatică încetează există capacitatea de refacere a parodonţiului consecutiv cu remiterea mobilităţii. În schimb dacă peste această suprasolicitare se suprapun şi fenomene inflamatorii gingivale, atunci se produce o pierdere ireversibilă şi rapidă de suport parodontal.
Se descriu două entităţi clinice
ocluzia
traumatică primară, în care
mobilitatea dentară rezultă în urma aplicării unor forţe nocive pe un dinte cu parodonţiu sănătos, fiind de obicei reversibilă şi ocluzia traumatică
secundară, în care mobilitatea apare ca urmare a unor forţe normale sau anormale care acţionează însă pe un parodonţiu deja afectat (M onea şi colab., 1999).
Alte manifestări clinice care interesează parodonţiul de înveliş sunt reprezentate de: –
retracţii gingivale, care reprezintă procese de denudare progresivă a rădăcinii, ca urmar e a unei ocluzii traumatogene. Se caracterizează prin deplasarea poziţiei gingiei spre apexul dintelui. Poate interesa faţa vestibulară şi/sau cea orală, fiind prezentă la un 172
dinte, grup de dinţi sau pe toată arcada. Clinic se remarcă două categorii de retracţii gingivale: prima, care este vizibilă în cavitatea
bucală, cea de a doua fiind mascată de inflam aţia unei pungi parodontale şi poate fi măsurată cu ajutorul sondei parodontale; –
papilite şi gingivite ca urmare a deschiderii spaţiului cervical în situaţiile de rapoarte deno-dentare alterate (leziuni coronare, edentaţii parţiale, etc.) când se pot interproximal
produce extruzii ale antagoniştilor sau basculări şi/sau translaţii ale dinţilor limitanţi ai unei breşe, fiecare dintre acestea evoluând cu evidenţierea spaţiului interproximal, supunând în mod direct papila
interdentară acţiunii directe a resturilor alimentare. Din punct de vedere al manifestărilor clinice, acuzele sunt variate, începând de la senzaţia de tensiune în regiunea papile şi se poate ajunge în final la sensibilitate la agenţi termici şi asocierea uneori cu durerea spontană. Clinic se evidenţiază o inflamaţie gingivală însoţită de sângerări spontane, care în timp duce la dispariţia papilei interdentare şi apariţia unei pungi parodontale care periodic poate produce un abces parodontal. Mai sunt prezente uşoara extruzie a dintelui, sensibilitate la percuţie, discretă mobilitate patologică; –
evidarea spaţiului interradicular, se caracterizează prin denudarea rădăcinilor molarilor, urmată de evidenţierea bi sau trifurcaţiei rădăcinilor şi se datorează aprofundării şanţului gingivodentar vestibular şi oral. Această situaţie este favorabilă retenţiei alimentelor şi proliferării microbiene ce are ca rezultat apariţia rapidă a inflamaţiei ce produce rapid fenomene distructive ireversibile.
La nivelul parodonţiului profund apar următoarele manifestări clinice: –
pro cese distructive alveola
re ,
în cazul traumatismului ocluzal, sunt
direct proporţionale cu gradul suprasolicitărilor, frecvenţa şi durata lor şi sunt invers proporţionale cu rezistenţa ţesuturilor, cu alte
cuvinte dacă aplicăm o forţă de intensitate dozată pentru o anumită perioadă de timp vor determina procese de resorbţie osoasă respectiv de apoziţie, obţinându-se un efect ortodontic, dar da că aplicăm forţe de intensitate mare şi o durată de timp mai lungă, resorbţia osoasă este ireversibilă şi e responsabilă de apariţia 173
mobilităţii dentare patologice. Paralel cu înaintarea în vârstă ţesutul osos suferă un proces de osteoporoză şi îşi măreşte capacitatea de resorbţie. În timp, resorbţia osoasă în cadrul unui traumatism ocluzal (începe cu o fază de resorbţie osoasă aseptică) se complică prin apariţia manifestărilor infecţioase pe relaţia: forţe de presi une cu acţiune îndelungată + iritaţie locală = distrucţia barierei epiteliale şi invazia microorganismelor şi toxinelor. Pungile osoase existente, alături de cele gingivale vor progresa concomitent, la care se adaugă şi retracţia gingivală. Acestea se manifestă clinic prin apariţia ghirlandelor lui Mc Call şi a fisurilor lui Stillman (I eremia L. şi colab.,
1987). Dacă în faza aseptică manifestările nu se pot decela radiografic, acum apare imaginea unei alveolize neregulate tipice (în formă de U, chiuvetă, crateriforme) la nivelul septului interdent ar, concomitent şi cu atrofia pereţilor osoşi vestibulari şi orali; –
alterări ale cementului radicular apare sub acţiunea forţelor ocluzale excesive ale unei ocluzii traumatice şi reacţionează prin îngroşarea lui. Rezultatul este apariţia în treimea apicală a unor noduli ce se evidenţiază clinic în vestibulul cavităţii bucale, fiind de fapt vorba despre o hipercementoză. Un alt aspect de alterare este reprezentat de detaşarea unor fragmente de cement – spiculi – care se decelează radiografic. Aceste perioad e de alterare nu sunt continue, între ele putând apărea cement de neoformaţie ;
–
alterări la nivelul ligamentului parodontal , în faza de leziuni ireversibile din cadrul bolii parodontale, necroza cementară compromite inserţia fibrelor ligamentare, iar în spaţiul periodontal apar tromboze, hemoragii, concomitent cu resorbţia osoasă alveolară.
174
8.2.3. SEMNE CLINICE MUSCULARE ALE DI SFUNCŢIEI SISTEMULUI ORO-FACIAL
Tulburările musculare în cadrul ocluziei traumatice reprezintă cele mai frecvente acuze subiective şi obiective ale pacientului.
În situaţia unui travaliu fiziologic muşchiul sănătos nu este dureros, datorită echilibrului funcţional asigurat prin intermediul sistemelor de relaţie kinestezică şi senzitivă. De asemenea este cunoscut faptul că între parodonţiu, muşchi masticatori şi ATM există o interdependenţă sub raportul satisfacerii arcului reflex masticator (Ieremia, 1987). În condiţii normale muşchii
masticatori în timpul funcţionalităţii lor acţionează sinergic, fiind supuşi legii inhibiţiei reciproce, în sensul ca în momentul când unii se contractă, antagoniştii lor se relaxează. În situaţia unei malocluzii dentare există posibilitatea de a determina prin intermediul unui reflex nociceptiv cu punct de plecare parodontal, un nou echilibru muscular, ce va antrena o altă intercuspidare „de convenienţă” ce
evită contactul ocluzal traumatic. Uneori ATM se adaptează la această situaţie, alteori nu, generând în final patologia articulară. Într -o situaţie nefavorabilă de instabilitate ocluzală persistentă, rezultă o suprasolicitare permanentă a complexului neuro-muscular, care la început poate declanşa tulburări sub
formă de jene dureroase sau oboseală a anumitor muşchi. Cu timpul, starea de hipertonie musculară este prezentă atât în repaus cât şi în activitate, apărând crampe musculare, ce se manifestă variat în diferite teritorii ale extremităţii cefalice. Spasmele musculare ale muşchilor masticatori trebuie interpretate ca semnale de alarmă în eforturile de apărare a sistemului stomatognat împotriva efectelor nocive ale dezarmoniilor intra şi inter arcade, reprezentând totodată un început al epuizării capacităţilor fiziologice de adaptare faţă de impactele ocluzoarticulare. Manifestările musculare sunt induse de parafuncţii sau de compensările musculare date de instabilitatea ocluziei sau de mişcările de evitare a
interferenţelor sau prematurităţilor (Ieremia şi colab., 2005). 175
Spasmele musculare se traduc prin dureri, limitarea deschiderii gurii şi hipertrofie musculară. Reprezintă contracţii involuntare a unor porţiuni de muşchi, un organ muscular sau un grup şi apr după: –
contracţii prelungite ale unui muşchi fragil sau excesive la unul normal, apar în parafuncţii, malocluzii, anomalii posturale, stres şi în
–
artrita reumatoidă (Ieremia, 2001); întinderi musculare excesive.
Spasmele produc durere şi limitarea mişcărilor mandibulei, datorită tulburărilor circulatorii şi consecutiv tulburări metabolice locale. Astfel în opinia lui Ieremia (2005): –
spasmul pterigoidianului lateral
se produce la suprasolicitările
biomecanice orizontale, care dacă acţionează pe termen lung poate duce la dislocarea anterioară a discului articular sau în unele cazuri la procese de osteoliză a capului condilian sau la apariţia de exostoze. Este însoţit şi de spasmul tensorului palatin şi a timpanului (au inervaţie comună); –
este consecinţa
spasmul fascicolului profund al maseterului
bruxismului, iar la cel superficial de încleştarea dinţilor; –
spasmu l fascicolului ante
rior al tempo
ral ului
este cauzat de
preluarea contracţiilor în locul maseterului, în disfuncţia temporomandibulară; –
spasmul prelungit al muşchilor ridicători ai mandibulei îi antrenează şi pe cei cervicali poate fi responsabil de o atitudine scoliotică;
–
spasmu l muscu lar al limbii
poate fi dat de:
→ bruxism; → glosoptoză ce → edentaţii
permite respiraţia;
şi malpoziţii dentare ce produc un dezechilibru lateral al
limbii; → deglutiţii atipice; → instabilitate mandibulară.
Durerile musculare sunt generate de spasme ale muşchilor masticatori prin suprasolicitarea fasciilor sau a tendoanelor, fiind localizate la aceste
organe musculare sau extinse la alte grupe de muşchi, sau uneori proiectate la 176
distanţă de zona de solicitare. Durerea musculară poate fi influenţată de mecanisme centrale sau poate fi provocată de factori psihici. Funcţ ionarea normală a musculaturii poate interfera cu fractura dentară, restaurări protetice incorecte, stres, care în primă fază produce contracţia musculară protectoare
(Ieremia, 2005). Se caracterizează prin activitate crescută a
muşchilor ridicători ai mandibulei la deschiderea gurii, iar clinic se manifestă prin apariţia durerii la folosirea muşchiului şi dispariţia ei în repaus. Dacă această co-contracţie persistă în timp, apar modificări locale biochimice şi structurale, producând mialgia locală. Se manifestă prin fatigabilitate musculară, sensibilitate la palpare, creşterea durerii la mişcările ar ticulare (ATM), putându-se ajunge la imposibilitatea deschiderii gurii prin oboseală musculară. Dacă algia locală nu se rezolvă şi fenomenele persistă, apar modificări la nivel muscular ce produc impulsuri dureroase profunde şi continue ce afectează sistemul nervos central, care provoacă consecutiv durerea miofascială. Miospasmul
miospasmul
şi
este recunoscut prin faptul că produce modificări de
poziţie a mandibulei ce duc la o malocluzie acută, iar muşchii sunt fermi la palpare.
Durerea miofascială sau mialgia trigger point, este o suferinţă miogenă regională, care îşi are srcinea în zone musculare hipersensibile numite trigger point. Aceste zone sunt ca nişte b enzi ferme la palpare, bine delimitate. Caracteristic este faptul că sunt zone de durere profundă neîntreruptă, ce cauzează efecte centrale cu algii referite în anumite teritorii. Aceste suferinţe sunt percepute de pacienţi ca cefalee. Aceste arii declanşa toare a durerii pot fi activate de diverşi factori cum ar fi: efort prelungit, stres, etc. În acest context pot deveni sensibile şi pot declanşa durerea şi anumite zone ale scalpului sau la nivelul umărului care pot da dureri şi la muşchii masticatori. Dacă mialgia devine cronică, sistemul nervos central, răspunde prin
mialgia cronică mediată central care este foarte greu de tratat. Pacientul prezintă simptomele unei inflamaţii musculare (miozită). Caracteristică este durerea continuă şi în perioadele de relaxare, cu exacerbarea ei în timpul funcţiei musculare, iar organele musculare sunt foarte sensibile la palpare.
177
8.2.4 SEMNE CLINICE ARTICULARE ALE DI SFUNCŢIEI SISTEMULUI ORO-FACIAL
Manifestările articulare se traduc prin dureri, zgomote, limitări sau exagerări ale deschiderii gurii, perturbări sinoviale sau ligamentare, anomalii de structură sau poziţie ale discului articular, aberaţii osoase.
8.2.4.1 Durerea articulară
Durerea articulară este de intensitate variabilă începând cu dureri surde, vii, pană la adevărate junghiuri uni - sau bilaterale. Ea poate să apară în
repaus şi poate fi exacerbată în mişcare, de obicei dimineaţa, dispărând după câteva mişcări. Poate apărea şi după prânz ca urmare a oboselii şi solicitării ATM. Durerea pe care paci entul o acuză în ATM poate fi: a. durere locală; b. durere referită; c. durere psihogenă.
Durerea de srcine locală se datorează patologiei locale şi poate fi urmare a unui traumatism acut sau cronic; de natură infecţioasă, neoplazică a.
sau degenerativă în artrite le reumatice. Durerea articulară apare uni - sau bilateral şi are următoarele zone de iradiere: –
zona frontală;
– unghiul mandibulei; –
paraauricular;
–
temporal;
–
arcada zigomatică;
–
suborbitar; 178
–
supraorbitar;
–
zona anterioară regiunii temporo -mandibulare;
– zona subm
andibulară;
–
regiunea occipitală;
–
în vertex;
–
latero-cervical;
b. Durerea referită apare în ATM, dar este cauza unor procese patologice apărute în alte sfere. Ea poate proveni dintr -un spasm al musculaturii învecinate, în special de la maseter sau prin afecţiuni ale zonelor
învecinate: ureche, parotidă, osificarea ligamentului stilohioidian, glosodinii, carcinom nazofaringian etc.
c. Durerea psihogenă sau neurogenă este tipul cel mai rar întâlnit, dar trebuie considerată ca o posibilitate.
8.2.4.2 Cracmentele şi crepitaţiile
Aceste zgomote articulare sau gnatosonii însoţesc frecvent dizarmoniile ocluzale, putând exista cu sau fără durere uni - sau bilateral. Cracmentul este un zgomot unic decelat sub forma unui pocnet sever
incomod pentru pacient şi pentr u anturajul acestuia. Dintre cele două forme ale deplasării meniscului articular, cea mai frecventă este dislocarea anterioară. Ea a fost identificată încă din anul 1887 de către Annandale. Mai târziu această disfuncţie condilo-meniscală a fost descrisă şi luată drept factor cauzal al ap ariţiei algii ATM şi a cracmentelor. Doar în anul 1978, particularităţile mecanismului şi a dislocării anterioare ale
meniscului articular au putut fi demonstrate de către C. H. Wilkes prin intermediul artrografiei, dovedite din punct de vedere chirurgical. El a ajuns la
concluzia că această formă de suferinţă se datoreşte suprasolicitării ataşamentului posterior al menisculului articular. Dislocarea anterioară a meniscului articular poate fi de 2 feluri:
179
– cu reducere
– posibilitatea de revenire la poziţia iniţială normală
după declanşarea unui pocnet survenit la deschiderea cavităţii bucale; –
fără reducere - însoţită de b locarea parţială temporară a tendinţei de coborâre a mandibulei.
După G. S. Graham în forma de alunecare anterioară a meniscului articular cu posibilitatea de reducere, apare următorul tablou clinic: –
cracment ce survine de obicei la începutul deschiderii CB;
–
durere intermitentă în ATM prezentă şi la palpare în conductul auditiv extern;
–
deviaţia mandibulei pe partea afectată la sfârşitul deschiderii cavităţii bucale, survenind şi o acuză dureroasă în mişcările de lateralitate a mandibulei de partea opusă deviaţiei şi în timpul protruziei;
–
adeseori oboseală musculară;
artrogramă pozitivă. Această disfuncţie menisco-condiliană uneori poate progresa până la un –
stadiu avansat, la care în cadrul unei amplitudini micşorate a coborârii mandibulei (sub 25 mm) nu se mai poate face reducerea meniscului dislocat anterior.
În această situaţie se produce devierea mandibulei spre partea afectată, bolnavul ne mai prezentând cracmente, apărând blocajul parţial, temporar, al
deschiderii cavităţii bucale (condilul neputând încăleca meniscul). Durerea în ATM în forma acută este mai severă decât în cea cronică. În cazurile disfuncţionale menisco-condiliene fără posibilitate de reducere, unii autori, efectuând investigaţii clinice au găsit frecvent şi semne de osteoartroză cu crepitaţii, deformări sau perforaţii.
Crepitaţiile
sunt zgomote multiple sub forma unor frecături
asemănătoare „scârţâitului zăpezii”, fiind de intensitate mult mai mică. Cracmentul
poate apărea uni- sau bilateral şi se datorează unor
disfuncţii menisco-condiliene (asincronism), pe fondul unei necoordonări musculare a pterigoidianului extern şi prezenţa unei hipe rtensiuni la nivelul ATM, a contactului anormal al celor două suprafeţe articulare insuficient protejate de către menisc.
180
Unii autori germani dintre care amintim pe F. F röhlich, K. Eichner, A. Breustedt, E. Lenz, R. Musil, Weiskopf incriminează existenţa unor atrofii,
osteotrofii, deformări degenerative ale meniscului. Trebuie menţionat faptul că nu întotdeauna asemenea gnatosonii sunt expresia disfuncţiei ATM. După P. Dawson de cele mai multe ori ele se produc mai intens în mişcările de diducţie (lateralit ate) de partea condilului orbitant (inactiv) fiind cauzate de existenţa unui ghidaj lateral abrupt la nivelul caninului. În astfel de cazuri, efectuarea unei şlefuiri selective ce transformă acest ghidaj într-unul concav duce la o remisiune imediată a cracmentelor. Alţi autori susţin faptul că aceste cracmente se datorează hiperlaxităţii ligamentare şi capsulare, oboselii musculare care permit excursii largi ale condilului.
În forma mai puţin gravă a asincronismului dintre menisc şi capul condilului articular cauzat de lipsa de contracţie simultană a celor două fascicule s-au diferenţiat următoarele tipuri de zgomote articulare (după A. S. Freese şi Scheman). 1. Prezenţa unui singur cracment la începutul deschiderii CB. Este
cauzat prin deplasarea într -o primă fază a meniscului articular înaintea capului condilului mandibular, iar capul condilului se ridică peste marginea îngroşată a meniscului, rămânând în urma acestuia. Când muşchii se relaxează, asigură posibilitate de revenire a condilului împreună cu meniscul în poziţia iniţială în fosa glenoidă fără a mai surveni un alt sunet. 2. Existenţa unui pocnet la sfârşitul coborârii mandibulei şi altul la începutul ridicării ei. Acest caz apare când meniscul articular nu se
deplasează înainte, dar capul condilului este tras în această direcţie de către pântecele inferior al muşchiului pterigoidian extern, încălecând la sfârşitul deschiderii cavităţii bucale marginea îngroşată (anterioară) a meniscului. În momentul când s -a produs depăşirea apare primul cracment, pentru ca la revenire (la începutul închiderii CB) să survină din nou un pocnet dat de condilul care pleacă primul,
trecând marginea meniscului. 3. Apariţia unui cracment la mijlocul deschiderii cavităţii bucale şi altul posibil la sfârşitul închiderii ei, caz în care meniscul se mişcă mai 181
întâi spre înainte, condilul depăşindu -l în această direcţie la mijlocul deschiderii. Când meniscul se reîntoarce împreună cu capul condilului, nu va surveni nici un sunet la închidere. Dacă totuşi meniscul rămâne într-o poziţie anterioară, va apărea un al doilea cracment (la închiderea CB în momentul în care condilul trece înapoi pe menisc). 4. Prezenţa unui pocnet la mijlocul deschiderii CB, un al doilea la
sfârşitul coborârii mandibulei şi al treilea cracment posibil la începutul ridicării ei. Apare la pacienţii cu laxitate capsuloligamentară sau cu subluxaţii. În astfel de cazuri meniscul articular se deplasează la o distanţă apreciabilă ca şi capul condilului mandibular. Primul sunet se aude aproximativ la mijlocul deschiderii CB, atunci când capul condilian încalecă marginea îngroşată
(posterioară) a meniscului. În continuare, cel de -al doilea pocnet survine la finalul deschiderii, atunci când capul condilului trece peste marginea îngroşată (anterioară) a meniscului articular. Dacă acesta din urmă revine prompt, se va produce cel de-al treilea zgomot, atunci când capul condilului încalecă această margine de conducere (anterioară) a meniscului la începutul închiderii CB. În cazuri extreme, în mişcarea de închidere a cavităţii bu cale, capul condilian va încăleca marginea îngroşată (posterioară) a meniscului, generând al patrulea cracment la sfârşitul ridicării mandibulei. Burlui descrie patru tipuri de cracmente, dintre care trei în mişcarea de deschidere şi unul în mişcările de lateralitate. Aceste grupuri de zgomote reprezintă doar o schematizare a cracmentelor ce se pot decela în ATM. Este important de ştiut faptul că uneori şi articulaţiile complet
sănătoase produc zgomot. Pentru diagnosticarea corectă al sindromului disfuncţional cranio-mandibular sunt necesare variate investigaţii
clinice.
Prin
corectarea
dizarmoniilor
ocluzale
(îndepărtarea obstacolelor ocluzo-articulare prin şlefuiri selective şi înlăturarea lucrărilor protetice cu caracter iatrogen, respectiv a suprimării obiceiurilor vicioase ale mişcărilor mandibulei, apelând la conştientizarea bolnavilor, se poate ajunge la reabilitarea muşchilor pterigoidieni externi, ajutând la înlăturarea disfuncţiei menisco182
condiliene şi îndepărtarea durerii la nivelul ATM. Într -un timp relativ scurt, cracmentele vor deveni mai rare, adeseori înainte de dispariţia lor ele se transformă în crepitaţii de intensitate slabă, după care vor mai înceta să existe.
8.2.4.3 Dischineziile
Se caracterizează în primul rând prin salturi articulare (ce însoţesc de obicei cracmentele), dând impresia unei mandibule care „se desprinde” la deschiderea sau închiderea CB. Salturile pot fi succesive (mai întâi de o parte,
apoi de alta), producând devierea sinuoasă a mandibulei în „zig -zag” sau „în baionetă”, remarcându-se două timpuri distincte.
Ca şi cracmentele, aceste forme de dischinezii par să fie date de către un asincronism în contracţia celor două fascicule ale muşchiului pterigoidian extern. Astfel apare o asimetrie în dinamica ambelor condili, cu consecinţa imediată a saltului articular al unuia dintre ei peste marginea anterioară sau posterioară a meniscului. O altă formă de manifestare a dischineziilor este subluxaţia. Ea datorează creşterii laxităţii elementelor periarticulare ce se caracterizează printr-o mişcare exagerată de translaţie anterioară a unui condil (cu trecerea
meniscului dincolo de tuberculul articular împreună cu condilul). dureri,
Subluxaţia poate fi uni sau bilaterală, poate fi blocată sau se pot asocia salturi articulare şi cracmente, în prezenţa prematurităţilor
ocluzoarticulare. Aproape întotdeauna este condiţionată de spasmul dureros al muşchiului pterigoidian extern care va determina hipermobilitatea condilului de partea dureroasă cu hipermobilitatea celui opus sub forma unei subluxaţi anterioare în timpul deschiderii cavităţii bucale. Cele mai multe dintre aceste „accidente”, când sunt relativ recente dispar spectaculos după reechilibrarea dentară spre deosebire de subluxaţiile cronice recidivante ce nu mai pot beneficia de acest tratament.
Subluxaţia este de obicei reductibilă prin manevre executate de către pacient sau medic ce se petrece de regulă în acelaşi moment al deschiderii. 183
Ca urmare a contracţiei muşchilor masticatori, adeseori se produc fenomene de limitare a deschiderii CB (o altă formă de manifestare a
dischineziei). La început ele sunt funcţionale cauzate de prematurităţi ocluzoarticulare, devenind în timp organice prin instalarea unor procese de fibrozare şi sclerozare a ţesuturilor periarticulare. Primul stadiu de manifestare a acestei dischinezii prezente de obicei în bruxismul nocturn (evidentă dimineaţa la sculare sub formă de jenă la
deschiderea gurii, după care cedează progresiv), beneficiază de procedeele terapeutice ale decontractării muşchilor şi a şl efuirii selective pentru anihilarea impactelor ocluzale.
În cel de-al doilea stadiu amintit (de fibroză tisulară periarticulară), reechilibrarea dentară nu mai poate să aducă o ameliorare însemnată. O ultimă formă de manifestare a dischineziei, ca urmare t ot a spasmelor musculare, este blocajul mandibulei. El se manifestă mai mult la închiderea cavităţii bucale decât la deschiderea ei, survenind adeseori spontan dimineaţa, ori după masticaţia unor alimente lipicioase sau dure. În situaţiile unei alterări de srcine traumatică a meniscului, a prezenţei unor artroliţi, osteofite
fracturate se poate ajunge şi la o imobilizare articulară.
8.2.5 MODIFICĂRI ALE OCLUZIEI DINAMICE
Pot să apară în cadrul unor mişcări test al mandibulei precum şi în timpul mişcărilor de masticaţie, fonaţie, deglutiţie. Analiza mişcărilor test (retruzie, protruzie, lateralitate stângă şi dreaptă) evidenţiază de multe ori prezenţa unor blocaje ocluzale sau a unei pante de alunecare traumatizante. Trebuie făcută diferenţierea între co ntactele premature care sunt obstacolele statice (apar la finalul mişcărilor de propulsie, lateralitate, retruzie) faţă de
interferenţele ocluzale(care sunt obstacolele ce apar pe parcursul desfăşurării mişcărilor de propulsie , lateralitate, retruzie). Mişcarea de retruzie realizată între IM şi RC (în cazul unui LC) poate fi
blocată de unele obstacole (interferenţe ocluzale) împiedicându -se astfel excursia mandibulei către RC în timpul deglutiţiei. În mişcarea de retruzie 184
punctele de contact premature în zona laterală apar pe pantele distale ale lateralilor mandibulari şi pe pantele meziale ale cuspizilor maxilari (Burlui).
Interferenţa ocluzală apărută pe acest traseu al mişcării ma ndibulare prezintă un accentuat potenţial patogen prin faptul că durata con tactelor de ocluzie şi intensitatea forţelor sunt deosebit de ridicate. Atunci când simptomele din cadrul disfuncţiei se accentuează , pacientul interpune limba între arcade pentru a diminua trauma ocluzală în deglutiţie. În protruzie se pot înregistra interferenţe ocluzale în zona laterală care să împiedice ghidajul anterior al ocluziei pe panta retroincisivă. Cu cât ocluzia este mai adâncă, cu atât traiectoria de protruzie este mai mare. Punctele de contact premature în zona anterioară (la sfârşitul mişcăr ii de protruzie) împiedică contactul echilibrat al întregului grup frontal şi realizează o supraîncărcare a dinţilor care păstrează contactul. Contactele premature în RC pot devia mandibula spre anterior (MUDL) şi duc la afectarea grupului frontal, având ca rezultat modificarea mişcării de propulsie prin: – abraziunea exagerată a dinţilor anteriori, mai ales în zona de contact cu antagoniştii; –
afectarea parodonţiului dinţilor anteriori ;
–
hiperactivitatea musculară.
Devierea mandibulei în cursul mişcării de propulsie poate fi cauzată şi de interferenţe la nivelul dinţilor cuspidaţi, care determină reflex mişcări sau poziţii mandibulare nefiziologice cu scopul de a evita senzaţia neplăcută provocată de aceste obstacole. Astfel noua mişcare vine în conflict cu posibilităţile de ghidare normală a dinţilor frontali care vor fi supuşi unor forţe paraaxiale, nocive. Efectul traumatogen nu apare la nivelul contactului nefuncţional, la dinţii cuspidaţi implicaţi în dizarmonia care împiedică mişcarea funcţională. Acest efect se materializează prin afectarea parodonţiului unuia, cel mai des, sau a mai multor dinţi frontali, care nu mai pot ghida această mişcare nefuncţională a mandibulei.
Mişcările test de lateralitate dreaptă sau stângă pot scoate în evidenţă o inegalitate a traiectoriilor datorită blocării mişcărilor prin obstacole ocluzale sau
datorită orientării lor diferite în funcţie de planurile lor înclinate. În mişcarea de lateralitate se înregistrează activitatea traumatogenă cea mai intensă la nivelul 185
interferenţelor apărute pe partea inactivă, prin transformarea mandibulei într -o
pârghie de grad inferior, deci mai traumatizantă. În multe cazuri, mişcarea de lateralitate sau protruzie provoacă şi o uşoară mobilizare a dinţilor aflaţi în contact prematur.
8.2.5.1 Modificarea relaţiilor f undamentale ale mandibulei
Aceste relaţii mandibulo-craniene se pot modifica în cadrul disfuncţiilor SOF ca urmare a modificărilor apărute la nivelul ATM, a muşchilor mobilizatori sau a raporturilor ocluzale.
Malrelaţia mandibulo-craniană reprezintă entitatea clinică ce se caracterizează prim modificări ale relaţiei de postură şi/sau a relaţiei centrice cu consecinţa alterării reperelor normale şi instalarea unor fenomene disfuncţionale subiective şi obiective la nivelul întregului SOF (Burlui V.). Morris şi Shore clasifică relaţiile intermaxilare anormale produse prin contacte defective astfel: relaţii mandibulo-craniene protruzive (clasa I), relaţii mandibulo-craniene retruzive (clasa a IIa), creşterea dimensiuni verticale (clasa a IIIa), relaţii mandibulo -craniene de lateralitate şi protruzie datorate
ocluziei încrucişate (clasa a IVa) şi reducerea dimensiunii verticale (clasa a Va).
Barrelle oferă o clasificare a formelor clinice de disfun cţie a SOF. însoţite de pierderea relaţiilor cranio-mandibulare normale. Clasificarea lui cuprinde urmatoarele clase clinice de deplasare anormală a mandibulei în raport cu craniul: – Clasa I
– deplasarea anterioară sau antero -laterală;
– Clasa a II-a - deplasare pos terioară sau postero-laterală; – Clasa a III-a – Clasa a IV-a
dizarmonii prin creşterea spaţiului liber ;
– dizarmonii prim micşorarea spaţiului liber .
În practică există şi forme clinice care nu se pot încadra în nici una din clasele lui Shore şi Barrelle. Având în vedere inconsecvenţele clasificărilor amintite mai sus, Burlui elaborează o clasificare care cuprinde trei clase: Clasa I – malrelaţii mandibulo-craniene extraposturale; 186
A. Prin rotaţie –
în plan sagital (prin ridicarea sau coborârea mandibulei);
–
în plan orizontal (prin deviere dreapta sau stânga).
B. Prin translaţie (anterioară sau posterioară) C. Mixte Clasa a II-a - malrelaţii mandibulo-craniene excentrice A. Prin rotaţie: –
în plan sagital (prin ridicarea sau coborârea mandibulei)
–
în plan orizontal (prin deviere dreapta sau stânga)
B. Prin translaţie (anterioară sau posterioară) C. Prin basculare (antero-posterioară, transversală, oblică) D. Mixte Clasa a III-a – malrelaţii mandibulo-craniene complexe extraposturalexcentrice.
8.2.6 MODIFICAREA PRINCIPALELOR FUNCŢII
În cadrul disfuncţiei SOF poate să apară alterarea funcţiilor: –
Masticatorii
prin scăderea eficienţei masticaţiei datorită limitării ariei
masticatorii din cauza blocajelor ocluzale; masticaţia unilaterală, tulburarea ciclurilor masticatorii care apar modificate ca frecvenţă, număr şi traiectorie. – Deglutiţiei, care poate fi perturbată prin persistenţa deglutiţiei infantile, traumatizarea excesivă articulară în absenţa tamponului ocluzal, suplimentarea cu un efort excesiv din partea limbii datorită unui angrenaj ocluzal optim, traumatiza rea excesivă prin contacte
premature, revenirea la deglutiţia infantilă prin participarea buzelor şi obrajilor în deglutiţie. –
Funcţiilor fonetice şi fizionomice prin modificarea poziţiei mandibulare dinamice şi statice, articularea marcată, propulsia şi deschiderea exagerată a gurii.
187
8.2.7 MANIFESTĂRI PARAFUNCŢIONALE
După Barrelle, parafuncţiile sunt activităţi arbitrare ce se desfăşoară în afara funcţiilor normale, dar utilizând acelaşi suport morfologic cu funcţiile normale.
Drum clasifică parafuncţiile după etiologia lor în: 1. parafuncţii de srcine psihică (bruxismul, spasmele musculare) ; 2. parafuncţii ce recunosc stres -ul drept cauză (încleştarea dinţilor în
caz de traumă); 3. parafuncţii
legate de unele obiceiuri (onicofagia, muşcarea
creionului, buzelor, limbii, presiuni repetate ale limbii asupra arcadelor dentare, ticuri de succiune); 4. parafuncţii de cauză endogenă (hipocalcemii, epilepsie); 5. parafuncţii de cauză periferică ocluzală (în scopul abraziunii
compensatorii a unei interferenţe imature).
8.2.8 MANIFESTĂRI OTICE DIN CADRUL SINDROMULUI
DISFUNCŢIONAL AL SISTEMULUI ORO-FACIAL
Se referă în special la tulburări subiective, până în prezent neexistând dovezi clinice ale afectării organice a urechii în disfuncţii ocluzale. În cadrul simptomelor otice întâlnite în disfuncţia ocluzală amintim: otalgiile, vertijurile, acufenele, trinitus, hipoacuzia, senzaţia de ureche înfundată.
188
IX. FORME CLINICE ALE DISFUNCŢIEI SISTEMULUI ORO-FACIAL
9.1 DISFUNCŢII ARTICULARE
Perturbările şi alterările funcţionalităţii ATM responsabile de apariţia disfuncţiei SOF au fost în atenţia multor specialişti care au elaborat mai multe criterii de catalogare a entităţilor morbide. Cea mai simplă şi clară sistematizare este cea elaborată şi susţinută de către Ramfjord şi colab. (1975); Kopp şi colab. (1979); Graham (1983); Ketelaer (1998). Aceştia clasifică patologia ATM în două categorii mari de afecţiuni: intracapsulare şi extracapsulare.
După Reynold (1988), toate bolile intracapsulare ale ATM antrenează tabloul clinic specific al sindromului dureros disfuncţional craniomandibular
(SDDCM), pe când majoritatea afecţiunilor extracapsulare se încadrează într un alt sindrom disfuncţional algic denumit miofacial. Ca o clasificare a acestei patologii ţinem cont de următoarea: I. Patologia intracapsulară a ATM: a.
Afecţiuni cu pondere asupra componentelor dure ale ATM:
1. osteoartroza este de natură neinflamatorie dar degenerativă ; 2. boli inflamatorii ale ATM: –
artrita reumatoidă;
–
artrita din spondilita anchilozantă;
– artrita psor iazică; –
artrite infecţioase;
– artrite acute traumatice.
189
3. afecţiuni reumatoide (metabolice) ale ATM (pseudodiateză urică şi
diateză urică); 4. anchiloza ATM; 5. tumori ale ATM; b.
Afecţiuni prin solicitarea părţilor moi de tipul deranjamentelor
intern e ale ATM:
1. dislocarea anterioară a meniscului articular cu posibilitatea reducerii
lui faţă de capul condilian; 2. dislocarea anterioară a meniscului articular fără şansa reducerii ; 3. dislocarea posterioară a meniscului articular; 4. deranjamente interne ale ATM prin traumatisme cervicale indirecte
(sindromul „în lovitură de bici” - whiplash). c.
Anomalii de dezvoltare congenitală a ATM (agenezie parţială sau
totală, aplazie ori displazie) d. Anomalii dobândite de dezvoltare a condilului mandibular (displazii de srcine traumati că şi inflamatorie) II. Patologia extracapsulară: tulburări ale muşchilor masticatori: –
durere miofacială;
–
miozită;
–
miospasm;
–
mialgia locală;
–
contracţia miofibrotică.
1. Osteoartroza ATM
face parte din entităţile morbide cu caracter
degenerativ, fiind cea mai semnificativă şi severă sub raportul implicaţiilor.
Este cunoscută şi sub alte denumiri ca: osteoartrită, artrită degenerativă, artropatie, boală articulară degenerativă, etc. Şi reprezintă o afecţiune neinflamatorie, care se caracterizează prin deteriorarea suprafeţelor cartilaginoase ale componentelor dure proprii articulare, pe fondul unui proces
de remodelare regresivă, agresivă (liză osoasă) sau progresivă (prin apoziţie cu apariţia de osteofiţi). Ca urmare a acestor remanieri rezultă un proces de metamorfoză a capului condilului mandibular ce poate interesa şi tuberculul temporar, inclusiv cavitatea glenoidă (Freeman şi colab. 1973; Guralnik 1984; Eriksson şi colab. 1985). 190
Sub raportul frecvenţei, afecţiunea apare de obicei dupa vârsta de 40 de ani. După mai multe studii efectuate de către Agerberg şi colab. (1969 – 1973
– 1975); Carlsson şi colab. (1979); Poswillo (1983); Tegelberg şi colab (1987), confirmate şi prin autopsii (Oberg şi colab. 1971; Eriksson şi colab. 1985), au relevat o mai mare prevalenţă a osteoartrozei la femei decât la bărbaţi în raport
de 3:1, predominând mai ales în jurul vârstei de 55 ani. Ca factori etiopatogenici, un rol important se atribuie factorilor de risc
locali ocluzogeni şi celor generali sistemici, însă mecanismul de p roducere nu este pe deplin elucidat.
După Harrison şi colab. (1953); Bollet (1969) Radiu şi colab (1972); Hylander (1979); Ito şi colab. (1986); Stabrun şi colab (1987), cea mai importantă cauză responsabilă de apariţia acestei afecţiuni degenerative este suprasolicitarea biomecanică de lungă durată a ATM. Dintre factorii de risc care pot cauza osteoartroza ATM amintim
următorii: –
traumatismele;
–
hiperactivitatea
musculară condiţionată de impactele ocluzo-
articulare existente la bruxomani; –
iatrogeniii (în s pecial protetice);
–
masticaţia unilaterală de lungă durată ;
–
pierderea excesivă a dinţilor multicuspidaţi.
Diagnosticul clinic se pune pe baza acuzelor şi semnelor subiective care se aseamănă cu cele ale disfuncţiei condiliene, fiind prezentă triada binecunoscută (Green şi colab. 1969; Toller 1973; Kopp 1977): – algie în aria preauriculară, temporală, decelată şi la palpare, care
este prezentă şi devine mai intensă la mişcările mandibulei; – reducerea amplitudinii de deschidere a CB
(sub 40 mm) şi devierea
mentonului spre partea afectată; –
zgomote articulare de tipul crepitaţiilor.
Cercetările clinice şi epidemiologice efectuate de către autorul american Graham (1983) au arătat ca osteoartroza afectează de cele mai multe ori ATM unilateral. După Rădulescu şi colab. 1985, în cadrul acestei afecţiuni pot fi decelate urmatoarele imagini radiografice:
191
–
îngustarea
spaţiului
articular
cu
lipsa
de
uniformitate
a
radiotransparenţei acestuia, uneori el apărând pensat, cu interlinia abia vizibilă; –
neregularităţi ale conturului cavităţii glenoide sub formă de îngroşări
sau proeminenţe (osteofiţi) la nivelul peretelui postero-superior, cu –
diminuarea concavităţii sale, dând aspectul de „glenoidă ştearsă” ; tubercul temporal atrofiat cu pantă ştearsă ;
–
discordanţă între dimensiunile cavităţii glenoide şi capul condilului mandibular;
–
subluxaţia condilului care se poate situa sub tuberculul zigomatic (pe
radiografia cu gura deschisă), cavitatea glenoidă apărând goală. Diagnosticul diferenţial al osteoartrozei ATM trebuie făcut cu: –
sinovite;
–
pseudodiateză urică sau diateză urică ;
– –
artrita reumatoidă; spondilita anchilozantă (anchilopoetică) .
2.
Artrita reumatoidă (poliartrită reumatoidă; poliartrită cronică
primară). Se manifestă cu dureri reumatoide temporo -mandibulare de tip inflamator, severe care apar la reluarea mişcărilor după repaus. Această
entitate morbidă cuprinde simetric articulaţiile mici ale membrelor, fiind însoţită şi de alte numeroase manifestări extraarticulare, din categoria cărora, de o deosebită importanţă sunt cele imu nologice (Mogos 1986). 3.
Artrita psoriazică Psoriazisul este o dermatoză cronică recidivantă
care adeseori este pruriginoasă, caracterizată prin leziuni eritematoscuamoase, fiind în majoritatea cazurilor asociată cu o artrită asimetrică, seronegativă (Wright, 1981, Könönen 1986). Artrita psoriazică poate cauza hiperactivitate musculară pe fondul unui permanent stres psihosocial, putând afecta direct componentele SOF, cu prioritate ATM. Semnele şi simptomele caracteristice sunt: –
zgomote în ATM (cracmente şi crepitaţii);
–
durerea în regiunea temporală şi la nivelul obrajilor, care survine în
decursul dinamicii funcţionale a mandibulei; –
sensibilitate algică la palparea muşchilor masticatori ;
192
–
restricţii treptate ale mişcărilor mandibulei (mai ales la deschiderea CB) cu apariţia de blocaje parţiale ale ATM;
–
Validarea radiologică a unor modificări structurale de natură erozivă la nivelul componentelor dure articulare.
4. Artrite infecţioase ale ATM. Reprezintă afecţiuni asociate cu
anumite entităţi morbide putând să apară uni sau bilateral. Adeseori sunt consecinţa unor complicaţii ale anumitor boli cauzate de către variaţi agenţi infecţioşi (streptococi, stafilococi, pneumococi, gonococi, bacili Koch şi chiar Treponema pallidum).
Ca acuze ale acestei afecţiuni predomină durerea, care se accentuează la mişcările mandibulei şi chiar în decursul fonaţiei; limitarea sau chiar imposibilitatea deschiderii CB. Cu timpul cartilajul articular se va eroda,
necroza, ajungând la supuraţie, generând abcese, care în final pot d uce la anchiloză. 5. Artrite acute traumatice ale ATM. Reprezintă un răspuns inflamator la acţiunea unor leziuni excesive care se pot complica sau nu cu fracturi
subcondiliene intracapsulare responsabile de apariţia sinovitei, meniscitei, a capsulitei cu sau fără hemartroză (Okeson, 1985).
Traumatismul facial poate interesa mandibula în regiunea mentonului, suprasolicitând brusc una sau ambele ATM. Pe direcţia forţei traumatice rezultă o compresiune puternică asupra meniscului, putând sfâşia părţile moi şi să producă o hemoragie intraarticulară. Tabloul clinic este dominat de: –
durere însoţită de limitarea funcţionalităţii ATM;
–
tumefierea unilaterală a regiunii articulare;
– sensibilitate la palpare; –
deplasarea mandibulei spre partea controlaterală ceea ce d uce la
modificări ale ocluziei dentare (datorită exudatului intraarticular) . În contuziile ATM cu elongarea capsulei şi a ligamentelor periarticulare apare: durere, limitarea mişcărilor mandibulare şi imposibilitatea contactării arcadelor dentare de partea bolnavă (Scrivani, 2000) 6. Artrita
nereumatoidă la nivelul ATM (diateza urică)
Diateza urică (guta) reprezintă o afecţiune metabolică caracterizată prin
hiperuricemie, atacuri repetate de artrită acută şi depunere de uraţi în articulaţii, în jurul acestora cu predilecţie la extremităţi (Gross şi colab. , 1987) 193
La nivelul ATM artropatia gutoasă sau pseudogutoasă apare rar, cauzând suferinţe dureroase care pot fi confundate cu cele existente în cadrul patologiei reumatoide sau chiar şi la cei ce deţin SDDCM. Afecţiunea poate fi diagnosticată prin prelevarea de lichid sinovial şi examinarea acestuia la microscop cu lumină polarizată. Manifestările gutei la nivelul ATM se remarcă prin: – durere în timpul mişcărilor funcţionale ale mandibulei; –
limitarea capacităţii de deschidere a CB;
– tumefierea regiunii; –
prezenţa de crepitaţii în ATM.
7. Anchiloza ATM
Reprezintă o afecţiune caracterizată prin limitarea severă a mişcării de deschidere a CB şi chiar blocarea ei, fiind adeseori consecinţa unei fractur i mandibulare. (Block şi colab., 1990)
Restricţia intraarticulară este fie fibroasă, fie articulară, nefiind asociată cu durere. Semnele clinice sunt: limitarea severă a deschiderii CB (chiar imposibilitatea efectuării ei) şi existenţa unui retrognatism madibular, dacă creşterea mandibulei a fost oprită.
9.2 PATOLOGIA EXTRACAPSULARĂ – DISFUNCŢII MUSCULARE
Această patologie din cadrul disfuncţiei SOF poate fi determinată de oricare din factorii intrinseci (dinţi, parodonţiu, ATM), dar şi de factori extrinseci (tulburări ale metabolismului P-Ca tulburări neurologice, psihice, etc.) Acţiunea acestor factori se manifestă la nivel muscular prin tulburări ale tonusului muşchilor (hipo sau hipertonie), modificări ale masei musculare (hipo sau hipertrofie), contracţii musculare necoordonate, asimetrie, spasm muscular, oboseală musculară şi limitări ale mişcărilor mandibulare.
194
Modificarea activităţii musculare se reflectă în realizarea unor contracţii musculare asimetrice (dreapta faţă de stânga; muşchii ridicători faţă de cei coborâtori)
Clinic se constată devieri dinamice ale madibulei în plan transversal, tulburări ale coordonării dinamicii mandibulare cu limitarea mişcării sau creşterea amplitudinii mişcărilor mandibulare fără contact dentar, ceea ce va imprima acestora un caracter haotic. Contracţia musculară prelungită, fără a da posibilitatea muşchiului să -şi
refacă rezervele energetice prin repaus compensator şi prin acumularea de acid lactic, va duce la apariţia oboselii musculare, însoţită de dureri musculare localizate sau iradiante.
Referitor la tulburările musculare, acestea pot interesa: –
un singur muşchi masticator;
– un grup muscular; –
toţi muşchii organismului (în anumite afecţiuni generale) .
9.3 DISFUNCŢII OCLUZALE
Apar ca urmare a oricăror factori care modifică echilibrul şi armonia dintre cele două arcade dentare. Ele apar ca o consecinţă a anomaliilor dentare de număr, volum, poziţie a leziunilor odontale coronare, a migrărilor dentare, edentaţiei, modificării parametrilor ocluzali, dar şi secundar disfuncţiilor musculo-articulare. Din punct de vedere clinic se manifestă sub forma contactelor premature (ce caracterizează etapele statice ale ocluziei), a interferenţelor ocluzale (în dinamica mandibulară cu contact dentar), a abraziei localizate (la nivelul unui dinte sau grup dentar ce preia sarcina ocluzală) sau generalizate la
întreaga arcadă. Contactul ocluzal prematur poate bloca mandibula într -o poziţie extraposturală sau excentrică pe traiectoria terminală de închidere în RC sau IM (nedeflectiv) sau poate devia man dibula pe aceste traiectorii (inteferenţa -
195
contact deflectiv) modificând traiectoria de dinamică mandibulară şi conducând
mandibula într-o relaţie anormală sau normală (revenire). Această deviere implică şi o funcţionare anormală a elementelor articulare (excursii condiliene asimetrice) şi contracţii musculare necoordonate, de asemenea, asimetrice. În disfuncţiile ocluzale este modificată şi calitatea contactării dentodentare în una sau mai multe direcţii: contacte în suprafaţă, de tip cuspid – cuspid, cuspid – pantă cuspidiană, nearmonios distribuite pe arcadă, reduse ca număr, cu solicitare nefuncţională a suportului dento -parodontal, muscular şi articular.
9.4 DISKINEZIA ORO-FACIALĂ
Diskineziile reprezintă acele mişcări anormale, involuntare ce apar independent de voinţa bolnavului. Diskinezia oro -facială caracterizează totalitatea deficienţelor motorii localizate la nivel oro -facial sub formă de pareze sau semipareze, paralizii cu complicaţiile lor sub formă de: spasme, contracturi, ce afectează muşchii mimicii, muşchii masticatori, ai vălului palatin
şi limbii, ai globilor oculari. Aceste modificări sunt determinate în mod direct de leziuni ale trunchiului cerebral. La afectarea trunchiului cerebral pot contribui
intoxicaţiile cronice cu diverse substanţe chimice (mercur, alcool etilic etc.), traumatisme etc.
9.5 DISKINEZIA CRANIO-MANDIBULARĂ
Cuprinde totalitatea tulburărilor dinamicii mandibulare şi poate avea cauze multiple şi diverse localizate la nivelul determinantului anterior şi/s au funcţional, tulburarea de mişcare punându-şi amprenta asupra tabloului clinic. Analiza mişcărilor test (retruzie, protruzie, lateralitate dreaptă sau stângă) evidenţiază de multe ori prezenţa unor blocaje ocluzale sau a unor
196
pante de articulare
traumatizante. Aceste contacte premature, interferenţe
apărute în dinamica mandibulară cu contact dentar au rolul de a devia mandibula de la traiectoriile normale de mişcare sau de a o bloca în diferite poziţii, de a solicita disfuncţional cele două ATM, de a modifica contracţia muşchilor SOF.
9.6 DISFUNCŢII PARODONTALE
Etiopatogenia bolii parodontale este extrem de complexă, dar astăzi este unanim recunoscut faptul că factorul specific microbian (placă microbiană) este indispensabil în declanşarea bolii. Supraadăugarea disfuncţiei SOF în prezenţa factorului microbian poate accelera, agrava boala parodontală. Boala parodontală este însoţită de o serie de semne şi simptome care pot reprezenta factori etiologici intrinseci. Mobilitatea şi migrarea dinţilor (prin desfacere în evantai) vor modifica modul de recepţie a forţei masticatorii pe faţa ocluzală şi marginea incizală (paraxial) şi vor determina noi tipare de dinamică mandibulară.
9.7 BRUXISMUL ŞI PARAFUNCŢIILE
Bruxismul constituie o parafuncţie manifestată inconştient în timpul
somnului sau în stare de veghe, printr -un contact excesiv al suprafeţelor ocluzale cu sau fără frecare interdentară (scrâşnire a dinţilor) prin contractura puternică a muşchilor ridicători. Acest proces nu are nici o legătură cu funcţiile normale (masticaţia şi deglutiţia) ce obligă la contactarea interocluzală. Uneori efectul de autodistrucţie este evidenţiat printr -o abraziune patologică dentară.
197
În cadrul etiologiei bruxismului au fost luate în considerare mai întâi contactele premature şi ocluzia traumatogenă, apoi factorii neuromusculari psihici.
Se prezintă sub două forme clinice: A . Bruxism ul centric (diurn)
Se caracterizează printr-o acţiune parafuncţională de contactare dentodentară bimaxilară ce se produce în timpul zilei în poziţia de RC a mandibulei.
Este un act reflex de care pacientul nu ia decât intermitent cunoştinţă. Uneori la presarea arcadelor dentare se acompaniază şi cu o deplasare minimă a mandibulei in jurul „stop centric” -ului de la ocluzia in RC, la cea de IM sau în imediata vecinătate. Consecinţa parafuncţiei se materializează printr -o abraziune exagerată generalizată, gradul de leziune al smalţului fiind condiţionat şi de stereotipul masticator (îndeosebi cel frecător). Fenomenul abraziunii patologice interesează cuspizii de sprijin şi elementele de sprijin antagoniste. În situaţia producerii unei leziuni dentare neregulate, rapoartele de contact dento-dentare
devin dezechilibrate, agravând fenomenele de autodistrucţie ale unităţilor odontoparodontale. (Ieremia L.) B. Bruxismul excentri
c sau noc turn
Este o altă formă de parafuncţie, mult mai distructivă şi mai severă, îndeosebi din punct de vedere al efectelor nocive asupra parodonţiului. Se caracterizează prin scrâşnirea dinţilor în timpul nopţii, act subconştient, caracterizat printr-o activitate maseterină ritmică.
Scrâşnirea repetată, a cărei inte nsitate este foarte mare, generează abraziunea patologică a unor dinţi, uzura remarcându -se la nivelul planurilor cuspidiene înclinate. La examinarea clinică a pacientului se constată angrenarea dinţilor abrazaţi cu antagoniştii numai în poziţiile excentrice ale mandibulei, motiv pentru care această parafuncţie se numeşte bruxism excentric.
Ca semne asociate celor clinice se mai adaugă: mialgii (dimineaţa la trezire) sau limitarea deschiderii cavităţii bucale pe care o prezintă bolnavul (tot
matinal). Cu cât pacientul prezintă o stare de excitabilitate mai avansată cu atât bruxismul va fi mai accentuat. 198
Bruxismul este influenţat şi de perioada de somn, el apărând în faza REM (rapid eye movement) de somn paradoxal, datorită asociaţiei anatomice dintre nucleul motor trigeminal şi nucleul reticulat din punte. Un rol semnificativ în bruxism îl are şi sistemul nervos central (SNC) deoarece stimularea sistemului limbic poate aboli activitatea reflexă care se opune acestei patologii.
Tabloul clinic al bruxismului cuprinde patru categorii de manifestări : I.
Dentare: – fracturi, fisuri la nivelul cuspizilor; – abrazia
sub forma faţetelor de uzură uşor concave, localizate sau
generalizate, simetrice sau asimetrice, cu sau fără conservarea DV a etajului inferior; – patologie pulpară; – durere (odontală).
II.
Parodontale: – mobilitate
dentară, apariţia semnelor parodontale dacă se adaugă şi factorul microbian;
–
III.
durere parodontală.
Musculare : – durere musculară; – hipertrofia maseterilor; – hiperactivitatea muşchilor ridicători; – modificarea anvelopei de mişcare a mandibulei.
IV.
Articulare: – durere articulară; – diskinezii (limitarea deschiderii CB); – devieri ale mandibulei; – salturi articulare; – subluxaţia şi chiar luxaţia, de
obicei unilaterală, a unui condil;
– gnatosonii (cracmente, crepitaţii).
Parafuncţiile sunt reprezentate de o activitate anormală (însoţită sau nu de dinamică mandibulară) a unor grupe de muşchi, susceptibilă de a se repeta şi de a avea loc inconştient. Aceste parafuncţii vizează în special muşchii ridicători, iar rezultatul se manifestă clinic sub forma bruxismului.
199
Se mai remarcă: –
parafuncţii sub forma unor ticuri: onicofagia, muşcarea buzelor, a limbii, a obrajilor, ticuri de succiune, roaderea creionului, folosirea
gumei de mestecat. Interpunerea unui obiect între arcade poate atrage atenţia asupra unei subdimensionări a etajului inferior; – –
masticaţia unilaterală; atitudini posturale defectuoase (cu capul sprijinit în mâini, coatele sprijinite pe genunchi);
–
atitudini profesionale (violonişti, trompetişti) ;
–
poziţii vicioase în timpul somnului.
9.8 UZURA DENTARĂ
Spre deosebire de cea fiziologică (atriţia), uzura dentară patologică din cadrul disfuncţiei SOF apare ca urmare a exercitării unor parafuncţii. Abraziunea patologică reprezintă rezultatul unei solicitări exagerate manifestată la nivelul unuia sau mai multor (tuturor) feţe ocluzale. Atunci când este generalizată la nivelul întregii arcade apare de obicei în bruxism şi nu concordă cu vârsta biologică a individului (Burlui, Morăraşu, 2000). Curbele de ocluzie se orizontalizează sau chiar se pot inversa, de asemenea se modifică orientarea planului de ocluzie. Dimensiunea verticală a etajului inferior al feţei poate rămâne constantă în mod compensator prin fenomenul de erupţie fiziologică. Planurile de alterare ale smalţului apar sub formă de faţete de uzură coronară care se prezintă diferit ca dimensiune, dispoziţie, aspect, direcţie şi extindere. Ele sunt dure şi interesează de obicei marginile incizale, vârfurile şi pantele caninilor, suprafeţele ocluzale ale dinţilor multicuspidaţi, dar uneori pot fi şi pe feţele vestibulare ale frontalilor şi chiar pe cele palatinale. Faţetele de uzură pot f i sistematizate astfel (Ieremia şi colab. 2000): 1. După direcţia faţetelor de uzură: – orizontale;
200
– oblice; – verticale; – sagitale.
Conform opiniei lui Glickman (1974) unghiul format de către o faţetă pe o coroană dentară are o influenţă potenţială asupra parodonţiului. Astfel, în situaţia unor uzuri orizontale există tendinţa de a dirija forţele biomecanice în axul dinţilor, la care structurile parodontale se pot adapta cu multă eficacitate spre deosebire de cele oblice care sunt generatoare de TO. 2. După localizarea leziunii faţetelor dentare acestea pot f i: – pe cuspizii activi sau pasivi; – pe cuspizii caninilor; – pe pantele meziale sau distale ale grupului dentar premolaro-
molar; – pe
faţa palatinală a anumitor dinţi frontali la maxilar sau la grupul
dentar anterior superior; – pe faţa vestibulară a unor
incisivi la mandibulă sau la toţi frontalii
inferiori. 3. După repartiţia abraziei dentare pe arcade, aspectul faţetelor poate fi: – uniform; – neuniform; – atipic.
4. După gradul de uzură al structurilor dure dentare poate interesa: – –
Smalţul Smalţul şi dentina
– Dentina
5. După extinderea degradării structurale faţetele pot fi: – izolate; –
întinse pe un anumit perimetru al arcadei dentare;
– generalizate; – cu desfiinţarea integrală a morfologiei ocluzale .
6. După forma lor, faţetele pot fi: – rotunde; – ovale; 201
– fără limite precise.
7. După prezenţa lor în dinamica mandibulară faţetele de uzură pot fi: –
în retropulsie pe panta mezială a versantului intern al cuspizilor palatinali superiori;
–
în laterotruzie pe panta mezială a versantului intern al cuspizilor
–
vestibulari superiori; în mediotruzie pe panta distală a versantului intern al cuspizilor palatinali superiori;
–
în propulsie laterotruzivă pe versantul intern al cuspizilor vestibulari ai dinţilor laterali superiori şi pe marginea liberă a incisivilor superiori;
–
în propulsie mediotruzivă pe partea distală a cuspizilor palatinali superiori.
Dacă faţetele de uzură sunt asociate unui bruxism centric, ele se situează pe cuspizii de sprijin sau pe crestele marginale (Bratu şi colab., 1991).
Tipul degradării structurilor indică frecvenţa unor mişcări pre dominante ale mandibulei cu stabilirea de contacte dento- dentare, permiţând astfel aprecierea stereotipurilor individuale de masticaţie, pe fondul polimorf al uzurii
dentare fiziologice şi patologice încadrate în variate clasificări efectuate de renumiţi specialişti.
9.9 DISFUNCŢIA MASTICATORIE
Poate fi unul din elementele dominante ale tabloului clinic având cauze multiple: scăderea eficienţei masticatorii, micşorarea suprafeţei de masticaţie, dar şi modificarea sa prin abrazie, leziuni odontale, realizarea masticaţiei unilaterale, modificarea ciclului de masticaţie (număr, frecvenţă, viteză,
anvelopă), modificarea traiectoriilor de dinamică mandibulară. Consecinţele disfuncţiei masticatorii sunt: gastrită, ulcer gastric printr -o insuficientă prelucrare a alimentelor ingerate, tulburări psihice. De asemenea
202
pot să apară tulburări de contracţie musculară, la nivel articular, ocluzal, parodontal etc.
Având în vedere capacitatea mare de autoreglare a SOF , în procesul de masticaţie acest lucru duce la modificări ale dinamicii masticatorii în scopul compensării eventualelor deficienţe funcţionale, accelerându -se ritmul de masticaţie pentru ca pragul de deglutiţie să rămână nemodificat. De asemenea se poate creşte numărul ciclurilor masticatorii sau se poate prelungi pragul de deglutiţie. Raportat la întinderea şi localizarea edentaţiei , în cadrul ciclului masticator poate fi afectată funcţia de incizie (în edentaţia frontală), sau funcţia de triturare şi zdrobire a alimentelor (în edentaţia laterală). Edentaţiile uni- sau bidentare pot fi suportate fără a afecta funcţia masticatorie, cel mult
poate să apară durere în cursul masticaţiei datorită compresiunii pe creasta edentată. Durerea în masticaţie poate fi evitată prin schimbarea tiparului de masticaţie.
9.10 DISFUNCŢIA FONETICĂ
SOF are rol important in executarea acestei funcţii, fapt dovedit de relaţia
dintre
musculatură,
determinantul
anterior
şi
coordonarea
neuromusculară, cu multiple conexiuni între teritoriul său şi cele învecinate. Disfuncţia fonetică apare la pacienţi sub forma dificultăţii de a pronunţa unele sunete, voce ştearsă, disfagie înaltă, impresia unei angine care persistă, senzaţia de corp străin în gât, senzaţia de sufocare. Toate aceste simptome apar prin iritaţia laringiană, dar în absenţa factorului infecţios. Rezultatele examenelor neurologice şi ORL sunt negative. Este cunoscut faptul că este deosebit de importantă poziţia osului hioid în pronunţarea vocalelor. Controlul poziţiei osului hioid este realizat de muşchii supra şi infrahioidieni. Orice disfuncţie a acestor muşchi in prezenţa unui spasm al muşchilor ridicători ai mandibulei sau a unei erori în cazul unei
203
protezări poate disfuncţionaliza funcţia fonetică. În această formă clinică un efect scontat îl au miorelaxantele.
9.11 DISFUNCŢIA ÎN DEGLUTIŢIE
Poate avea ca o consecinţă directă malrelaţiile mandibulo -craniene determinate de insuficienţele ocluzale apărute în RC pacientul va plasa mandibula într-o poziţie excentrică pentru a evita contactul prematur şi a putea realiza astfel deglutiţia. Se însoţeşte de dezechilibre ale muşchilor implicaţi în
deglutiţie.
9.12 FORMA COMPLEXĂ
Această formă cuprinde toate disfuncţiile sistemice menţionate, inclusiv durerea oro-facială.
Cel mai frecvent se întâlneşte forma complexă deoarece, de cele mai multe ori este foarte greu, aproape imposibil de precizat care element sistemic
a acţionat la debutul sindromului. Evoluţia se face prin implicarea pe rând a majorităţii sau a tuturor elementelor sistemice cu stabilirea interrelaţiilo r multiple şi complexe, atât între elementele SOF cât şi între acestea şi organism, în ansamblul său. Un simptom important care poate însoţi orice formă clinică, poate viza orice element sistemic, este durerea, care poate fi acută sau cronică. Cercetări recente fac diferenţierea între durerea acută (temporară, autolimitantă, cu o
cauză specifică) şi durerea cronică specifică disfuncţiei SOF (nu are caracter autolimitant, este permanentă şi are implicaţii patologice importante).
204
X. EXAMENUL CLINIC ÎN OCLUZOLOGIE
Se face prin intermediul fişei de examinare, care cuprinde cinci părţi principale: I.
Date pers on ale
II.
Motivul prezentării
III.
Istoricul afecţiunii
IV . An tecedent e V. Exam enul clinic
I. Date perso nale
– Nume, prenume –
Adresă, număr de telefon
–
Vârstă
–
Ocupaţie
–
Condiţii de viaţă
–
Alimentaţia
II.
Motivul prezentării
Urgenţă stomatologică – Tulburări funcţionale –
– Control periodic III.
Istoricul afecţiunii
– Data debutului –
Dacă a avut tulburări asociate locale sau generale
–
Tratamentul urmat şi rezultatul acestuia
IV . Anteceden
te
1. Heredo-colaterale: –
Predispoziţie la carie sau la parodontopatii
205
–
Malformaţii congenitale
–
Vicii de conformaţii displazii
–
Boli cu tangenţă stomatologică (diabet, TBC, hemofilie etc.)
2. Personale generale: –
TBC,
lues,
afecţiuni
cardio -vasculare,
afecţiuni
respiratorii,
reumatismale, boli infecto-contagioase, hepatită, HIV etc.; alergii. 3. Personale stomatologice: a. Modul de erupţie al dinţilor b. Starea de igienă bucală c. Atitudini posturale vicioase: –
Cu bărbia rezemată
–
Cu capul în hiperextensie sau în h iperflexie
–
Modul de pierdere al dinţilor
–Tratamente
odontale,
parodontale,
protetice,
chirurgicale. d. Obiceiuri vicioase: Parapraxii: – Sugerea degetului – Onicofagie (roaderea unghiilor) –
Ţinere de obiecte între dinţi
– Aspiraţia părţilor moi ale feţ ei –
Muşcarea buzei
–
Respiraţie orală
Malpraxii: –
Masticaţie unilaterală (dreapta sau stânga)
Parafuncţii: – Bruxism (centric sau excentric) – Ticuri mandibulare – Ticuri linguale
Malfuncţii: –
Deglutiţie infantilă
– Hipertonia limbii – Hipertonia buzei inferioare
e. Comportament : 206
ortodontice,
– Receptiv cooperant – Receptiv necooperant – Indiferent – Ostil – Sceptic
f. Examen general sumar: – Puls, TA –
Dacă suportă anestezicele şi cum a suportat alte intervenţii stomatologice
–
Toleranţă sau intoleranţă la antibiotice sau la chimio-terapeutice.
V. Examenul c
linic:
A. Examen obiectiv exobucal: 1. Inspecţia:
Simetria feţei: – –
Simetrică Asimetrică : → Prin hipertrofie musculară a muşchiului maseter sau temporal → Pareză → Paralizie → Abces → Tumoră
Forma feţei: –
Triunghiulară
–
Dreptunghiulară Ovală etc.
–
Profilul feţei: –
Drept
–
Convex
–
Concav
Modificări de culoare Raportul dintre cele 3 etaje: – Superior: Ophrion - Trichion – Mijlociu: Subnasale - Ophrion – Inferior: Gnation - Subnasale 207
Grosimea buzelor: –
Groase
–
Mijlocii
–
Subţiri
Poziţia buzelor: – –
Normală – buza superioară proemină cu 2 – 3 mm Procheilie superioară
–
Procheilie inferioară
–
Retrocheilie superioară
–
Retrocheilie inferioară
DVR, DVO –
Normală
–
Micşorată (aspect de îmbătrânire accentuată) cu : → Aspect
progen
(falsă
progenie),
accentuarea
contururilor
periorale, dispariţia roşului buzelor cu căderea lor înspre oral şi producerea ragadelor comisurale (cheilita angulară) → Musculatura
periprotetică este suprasolicitată şi spaţiul de
inocluzie fiziologică apare mărit la peste 10 mm. → Aspectul
benefic al subdimensionării este stabilitatea crescută a
piesei protetice pe câmpul biologic de susţinere a acesteia. –
Mărită : → Fizionomia
„gurii pline cu cartofi”, cu vizibilitate exagerată a
dinţilor frontali superiori → Apariţia
unui zgomot asemănător de „ciocniri a castagnetelor”
care se produce în decursul masticaţiei sau chiar al fonaţiei
datorită contactului permanent existent între arcadele dentare. → Senzaţia
de obosire continuă a muşchilor masticatori ca urmare a
lipsei spaţiului liber de repaus al mandibulei. → Deteriorarea procesului de fonaţie.
Excursia mentonului: –
Normală (examinat din lateral, traseul de deschidere-închidere a CB are formă de arc de cerc)
Sacadată – În baionetă –
208
–
Devieri faţă de linia mediană (la dreapta sau la stânga).
2. Palparea se efectuează comparativ – stânga – dreapta: –
Sensibilitatea şi temperatura locală
– Sensibilitatea la punctele
de emergenţă a nervilor
–
Fluctuenţa unui abces
– –
Infiltraţia unei tumori Palparea ganglionilor regionali(mobilitate, consistenţă, sensibilitate): → Submandibulari → Submentonieri → Laterocervicali → Occipitali → Preauriculari.
–
Palparea inserţiilor musculare şi palparea tuturor muşchilor
Cercetarea clinică a tonusului muscular (normotonie, hipertonie şi hipotonie) este destul de relativă atât datorită subiectivismului examinatorului, cât şi datorită stării de moment a pacientului. În clinică se cercetează volumul, simetria şi tonusul ridicătorilor şi coborâtorilor mandibulei. Volumul masei maseterine, temporale şi planşeului bucal se apreciază atât în repaus, cât şi în timpul exercitării funcţiilor (poate fi me diu, mic sau mare). Simetria muşchilor se examinează în cursul masticaţiei şi deglutiţiei. Tonusul se examinează prin mişcări de ridicare şi coborâre a mandibulei, la care examinatorul se opune. Dacă mişcarea se efectuează totuşi avem de -a face cu o hipertonie; dacă mişcările nu se pot efectua şi nu există obstacole,
este vorba despre hipotonie, iar dacă mişcările se efectuează la o opoziţie redusă a examinatorului se consideră normal. Tonicitatea buzelor se poate palpa prin introducerea a două degete la comisuri, iar pacientul execută o mişcare de apropiere a acestora. După
intensitatea forţei se poate face aprecierea de normo -, hipo- sau hipertonie a buzelor.
Tonicitatea buccinatorului se apreciază introducând oglinda dentară în vestibul, după care se trage cu aceasta obrazul în afară, în timp ce pacientul încearcă să se opună acestei manevre.
Palparea extraorală a muşchilor masticatori şi a celor cervico scapulari – Palparea se efectuează în următoarea ordine cronologică: 209
–
muşchii paravertebrali cervicali;
–
muşchii vertexului;
–
muşchii temporali;
–
muşchii maseteri;
–
muşchii digastrici;
– –
capetele externe ale muşchilor pterigoidieni interni; muşchii sternocleidomastoidieni;
–
muşchii trapezi.
1. Palparea muşchilor paravertebrali cervicali – se face cu degetele ambelor mâini ale medicului în scopul decelării unei hipertonii musculare, care
pe fondul unei spondiloze cervicale poate genera o insuficienţă circulatorie a arterei bazilare, cu consecinţe nefaste cunoscute, care uneori duc la complicaţii cerebrale grave. 2.
Palparea muşchilor vertexului – se face cu vârfurile degetelor
ambelor mâini, aplicând o presiune pe creştetul capului. La acest nivel aponevroza craniană este solidară cu muşchii frontali, temporali şi occipitali. Efectul dureros resimţit este datorat bruxismului.
3. Palparea muşchilor temporali – se face bimanual, la nivelul ambelor scuame temporale, evaluând tonicitatea celor 3 fascicole: anterioare (lângă arcadele sprâncenoase), posterioare (aproape de pavilioanele urechii) şi medii (între cele două repere). Manopera se realizează cu degetele index, mediu şi inelar, efectuând o presiune asupra acestor fibre musculare. Pacientul este rugat să strângă dinţii, în intercuspidare maximă, apoi după o perioadă de relaxare se exercită presiuni digitale alternative. În cazul unei disfuncţii disco condiliene această regiune este dureroasă. (fig. 65)
210
Fig. 65 – Palparea muşchilor temporali
4. Palparea muşchilor maseteri –
de obicei se realizează bilateral pe toată lungimea muşchilor, de la osul zigomatic la unghiul mandibulei, prin strângerea antero posterioară a masei musculare, presând cu indexul şi policele fasciculele superioare;
–
pentru ca masele musculare maseterine să se evidenţieze, se cere pacientului să strângă dinţii, ceea ce duce la contracţia ambilor muşchi ce se delimitează uşor, după care i se solicită să nu mai strângă arcadele dentare, pentru a se obţine o relaxare;
–
în cazul bruxismului, palparea este mult mai uşor de efectuat, evidenţiind prezenţa unei hipertrofii şi a unei stări continue de hipertonie.
–
fascicolele profunde se examinează exercitând o presiune cu indexul înaintea capsulei ATM, la 1,5 cm anterior tragusului; palparea poate fi şi mixtă, prin plasarea endobucală a policelui între obraji şi ultimii molari inferiori, în dreptul ramurii ascendente a mandibulei, şi a indexului pe partea externă a feţei în regiunea gonionului (Ieremia şi colab., 1987). Orice durere apărută în această zonă se datorează
contracţiei anormale exercitate de masa profundă a maseterului datorată unei ocluzii traumatogene din cadrul bruxismului. (fig. 66)
211
Fig. 66 – Palparea muşchilor maseteri
5. Palparea muşchilor digastrici –
pântecele posterior se palpează între index şi medius plasaţi de o parte şi de alta între unghiul mandibulei şi faţa anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, în partea sa superioară, exercitând o presiune direcţionată în sus şi medial;
–
pântecele anterior se palpează în aceeaşi direcţie şi cu aceleaşi degete plasate extraoral la jumătatea distanţei dintre unghiul mandibulei şi menton;
–
hipertonia acestor muşchi poate provoca durere în partea superioară
a gâtului sau o tensiune tipică de cefalee recurentă. (fig. 67 A, B)
A
212
B Fig. 67 – Palparea muşchilor digastrici
6. Palparea capetelor externe ale muşchilor pterigoidieni interni ză bimanual, extraoral cu indexul şi cu degetul mare în regiunea de inserţie tendinoasă, pe unghiul mandibulei.
– se realizea
7. Palparea muşchilor sternocleidomastoidieni –
aceştia sunt reperaţi prin „ciupirea” lor între police şi index în dreptul inserţiei sterno-claviculare, a mijlocului pântecului şi posterior pe extremitatea inferioară a mastoidelor prin aplicarea unor presiuni cu ajutorul indexului şi mediusului. În cazul în care există un contact ocluzal prematur în relaţie centrică la nivelul molarilor va produce o contracţie cronică a pterigoidianului extern, deplasând astfel anterior condilii şi mandibula în vederea evitării impactului ocluzo -articular şi a instalării unei intercuspidări de convenienţă. Concomitent cu acest spasm se va antrena prin tracţiune şi inserţia mastoidiană, rezultând o durere indusă în ceafă a muşchiului sternocleidomastoidian. (fig. 68 A, B)
213
A
–
B Fig. 68 – Palparea muşchilor sternocleidomastoidieni
8. Palparea muşchilor trapezi –
se face bimanual, prinzându-i pe întreaga suprafaţă a lor, aplicând o presiune în jos, înainte, dinspre umeri înspre spatele bazei gâtului şi invers;
–
în timpul palpării poate să apară o sensibilitate dureroasă unilaterală datorită unei contracţii reflexe care se produce la nivelul tuturor organelor musculare din această zonă, cauzată chiar şi numai de un
contact prematur (Ieremia şi colab.,1982 a, b, c; 1985 a, b; 1987 d).
214
Palparea intraorală a muşchilor 1. Palparea limbii şi a planşeului cavităţii bucale –
se prinde limba cu o compresă între index şi police, mobilizând -o în toate direcţiile;
–
se apreciază mobilitatea, starea tonusului masei musculare; uneori
se pot depista formaţiuni profunde: abces, gomă luetică, tumoră. 2. Palparea tendonului muşchiului temporal –
se face în regiunea paratuberozitară, în timp ce man dibula efectuează o mişcare de coborâre maximă;
–
se mai poate efectua plasând indexul endobucal în spaţiul retromolar inferior, deplsând pulpa degetului pe creasta temporală a mandibulei. Această manoperă se poate efectua şi din punct de vedere al diagnosticului diferenţial, deoarece de multe ori un proces
de tendinită poate declanşa dureri la nivelul ultimilor molari superiori de aceeaşi parte, mimând dureri de pseudopulpită. 3. Palparea capătului superior al muşchiului pterigoidian extern –
se realizează alunecând indexul de-a lungul tuberozităţii maxilarului, după care, printr-o mişcare de alunecare spre spaţiul retrotuberozitar această inserţie este reperată;
–
după Lejoyeux (1973), palparea se mai poate efectua prin aplicarea progresivă a indexului în regiunea paratuberozitară şi în cea retrotuberozitară, dirijându-se spre spaţiul pterigomaxilar;
–
deseori durerea este unilaterală, datorită unui spasm sau unei contracţii permanente a unui singur pterigoidian extern, ca rezultat al efectuării propulsiei unilaterale prelungite. (fig. 69)
215
Fig. 69 – Palparea capătului superior al muşchiului pterigoidian extern
4. Palparea capătului intern al muşchiului pterigoidian intern – se realizează cu cavitatea bucală deschisă la maximum. Cu pulpa indexului se urmăreşte marginea anterioară a ramurii ascendente a mandibulei, până la incizura sigmoidă, după care vârful degetului se orientează perpendicular pe marginea anterioară a muşchiului pterigoidian intern la aproximativ 1cm de luetă, aplicând o presiune spre conductul auditiv extern; –
orice contracţie a muşchiului pterigoidian extern se asociază cu spasmul pterigoidianului intern, astfel încât este imposibil să-i palpăm separat fără a-i influenţa pe amândoi (Dawson, 1977). Consistenţa dură ce se poate observa uneori este re zultatul unei contracţii intense. Dacă există spasme puternice, nu se va efectua o palpare prea violentă, deoarece aceasta ar putea duce la creşterea intensităţii contracţiei şi a durerii.
Orice algie musculară sau contracţie se depistează prin intermediul palpării inserţiilor musculare şi a masei lor în mai multe arii, extraoral şi intraoral. Uneori, palparea diferitelor teritorii poate declanşa în mod reflex o durere la distanţă de extremitatea cefalică, ridicând dificultăţi în stabilirea unui diagnostic corect (Ieremia şi colab., 1987). – Palparea contururilor osoase
216
– Examenul ATM
Termenul de tulburări temporo -mandibulare (TMD - temporomandibular disorders) include un număr apreciabil de aspecte clinice cu privire la articulaţia temporomandibulară, muşchii mobilizatori ai mandibulei şi alte structuri asociate (McNeill, 1993). Această afecţiune se caracterizează prin una sau mai multe manifestări: durere sau o sensibilitate deosebită la nivelul muşchilor masticatori sau a ATM, zgomote articulare şi limitarea mişcărilor mandibulare. Dintre simptome pe primul plan se situează gnatosoniile, urmate de algie şi în ultimul rând blocajul parţial sau total al coborârii mand ibulei (Ieremia şi colab., 1989).
În acest context, cât şi în cursul altor stări patologice care afectează ATM, acestea vor fi investigate clinic şi paraclinic. Ele se pot decela clinic prin inspecţie, palpare şi auscultaţie. Inspecţia se realizează prin examinarea comparativă a regiunii pretragiene atât în repaus cât şi în timpul desfăşurării mişcări lor mandibulare, în special în timpul deschiderii maxime a cavităţii bucale. Palparea se face cu ambele indexe ale medicului introduse în conductele auditive externe ale pacientului, în timp ce ambele police sunt situate pretragian, iar pacientul realizeaz ă mişcări lente de deschidere şi
închidere a cavităţii bucale. Normal, ambii condili palpaţi atât la închiderea cât şi la deschiderea cavităţii bucale se mobilizează puternic şi nu sunt dureroşi. Uneori se pot decela zgomote articulare de tipul cracmentelo r, iar în alte cazuri se percep
salturi ale unui condil şi crepitaţii (ultimele două simptome apar în cazurile de osteoartroză a ATM). Auscultaţia se poate realiza cu ajutorul stetoscopului şi pot apare: 1. Gnatoson ii
–
(zgomote) fără semnificaţie patologică:
Asemănătoare mototolirii unui celofan, ce apare în prezenţa cerumenului uscat în conductul auditiv extern;
–
Asemănătoare unui huruit, ce se datorează efectului contracţiei musculare asupra diafragmului stetoscopului;
–
Stridente (la bărbaţi), datorită efectului firelor de păr aspru de pe faţă asupra diafragmului stetoscopului;
– Datorate pulsului arterei temporale. 217
2. G natosonii cu semnificaţie patologică:
–
Cracmente – apar sub forma unor pocnete;
–
Crepitaţii – sunt asemănătoare „scrâşnetului zăpezii” care este călcată sau frecării la ureche a părului.
Cracmentele pot apare sub două forme: –
nereciproce, care în funcţie de mobilitatea mandibulei la închiderea sau deschiderea gurii pot fi: incipiente, medii şi terminale.
–
reciproce.
Cracmentele reciproce sunt zgomote ce apar la începutul deschiderii
cavităţii bucale, fiind urmate de alte sunete ce apar terminal la închiderea ei. Indiferent de manifestarea lor asimetrică şi uneori simetrică, ele sunt considerate a fi antreul osteoartrozei ATM (Ieremia şi colab., 1986), iar în
momentul în care această afecţiune apare, cracmentele dispar, în locul lor survenind crepitaţiile. Cu ajutorul stetoscopului poziţionat în regiunea obrazului se mai poate aprecia zgomotul ocluziei, care în mod normal, când se produce contactarea arcadelor dentare fără a deţine impacte, este mat şi scurt; în cazul ocluziei
traumatogene, sunetul este prelungit şi nu mai este mat. Examinarea clinică a ATM cuprinde trei parametri: amplitudinea maximă a deschiderii cavităţii bucale, excursia mentonului ş i a condililor. –
Amplitudinea maximă a deschiderii cavităţii bucale: se apreciază după testul lui Agerberg şi Carlsson (1974). Amplitudinea blocată se apreciază la valori de 20 mm.
–
Excursia mentonului: se examinează din normă laterală. În condiţii normale traseul de deschidere-închidere a cavităţii bucale are formă de arc de cerc. Ca şi deviaţii patologice pot apare traseul în baionetă sau cel sacadat. Atunci când există devieri faţă de linia mediană examinarea se face şi din normă frontală.
– Excursia condililor
– se examinează prin palpare şi pot apare trei
situaţii: → normală (amplă) a condililor în → limitată (redusă); → blocată în fosa mandibulară.
218
fosa mandibulară;
Ultimele două situaţii sunt însoţite de limitarea amplitudinii deschiderii cavităţii bucale. Examinarea ATM trebuie corelată cu examinarea endobucală a planului
de ocluzie, a ocluziei, a gradului de supraacoperire orizontală şi verticală a dinţilor frontali inferiori de către cei superiori, a suprafeţei de abrazie, a contactelor dento-dentare premature şi a interferenţelor ocluzale şi a breşelor edentate.
Pentru obţinerea unui diagnostic corect este necesar un examen complementar radiologic, care să vizeze condilii şi spaţiul articular. Pentru vizualizarea condililor se utilizează clişee transfaringiene, transorbitale (Zimmer) sau de tip RP (vedere antero-posterioară prin rotaţie postero -
anterioară). Spaţiul articular poate fi vizualizat prin tehnici standard, procedeul Lindblom sau Grewoock. Pentru completarea examenului clinic al ATM se pot
folosi şi ortopantomografia, tomografia, artrografia opacă şi teleradiografia. În examinarea ATM se pot utiliza şi metode paraclinice de investigaţie: sistemul de înregistrare Lee (pantografia axială), electromiografia, stereognatografia, axiografia şi axiografia computerizată – Palparea
proceselor tumorale, traumatice, inflamatorii(se face
comparativ): → În
traumatisme: - mobilitate anormală, deformaţii osoase
→ Inflamatorii: -
consistenţă, întindere
B. Examen obiectiv endobucal 1. Deschiderea CB
Se roagă pacientul sa închidă CB (în IM). Se trasează cu creionul chimic proiecţia marginii incizale a incisivului superior pe faţa vestibulară a
incisivului inferior. După aceasta se roagă pacientul să deschidă maxim C B. (fig. 70)
Se măsoară distanţa de la marginea incizală a incisivului superior la această linie. Trebuie să fie între 30 – 40 mm. Orice valoare sub aceste cifre reprezintă o „încorsetare musculară” care este prezentă în sindromul de disfuncţie temporo-mandibulară, iar o depăşire reprezintă o laxitate capsulară care poate fi însoţită şi de subluxaţia sau chiar luxaţia condiliană.
219
Fig. 70 – Măsurarea deschiderii cavităţii bucale
2. Forma arcadelor dentare:
Normală : –
Semicerc – ambele arcade temporare
–
Parabolă – arcada dentară superioară permanentă
–
Semielipsă – arcada dentară inferioară permanentă.
Anormală: –
V, trapez, U, Ω etc.
3. Se examinează modul de coborâre al mandibulei: –
Devierea mandibulei însoţită de reducerea mişcărilor de coborâre: → La mijlocul cursei de deschidere sau închidere a C:B: → La sfârşitul aceste i excursii → În ambele faze
Traiectoria devierii poate fi unilaterală (spre dreapta sau spre stânga) sau bilaterală „în baionetă”, ultima direcţie de abatere efectuându -se întotdeauna de partea articulaţiei afectate. După Ene şi colab. (1977) se consideră a fi patologică o abatere de peste 2 mm. Devierea mandibulei este de obicei însoţită de reducerea amplitudinii de coborâre sub 40 mm. –
devierea
mandibulei fără limitarea amplitudinii maxime de
deschidere a cavităţii bucale. Reprezintă o lipsă de coordonare a activităţilor celor două ATM, datorită unui asincronism existent între cei doi condili, unul fiind hipermobil. În acest sens, la început, pe o
220
parte, discul nu se poate deplasa, făcând o mişcare de răsucire, apoi sare din această poziţie spre anterior, ca urmare a hiperactivităţii complexului muscular de pe partea opusă articulaţiei. –
Existenţa unui salt condilian
Face ca mişcarea verticală a mandibulei să fie sinuoasă sau chiar în zig-zag (baionetă) – Subluxaţia unui condil
Poate fi condiţionată de un spasm al muşchiului pterigoidian extern , fie de către un asincronism între cele două fascicule(cel superior şi inferior) ale aceluiaşi muşchi. Aceasta face ca un condil să rămână relativ blocat în articulaţie şi să provoace devierea laterală a mandibulei de aceeaşi parte. (Ieremia şi colab., 1987) –
La închiderea cavităţii bucale se urmăreşte traiectoria punctului interincisiv inferior materializat printr-o scobitoare inserată între cei
doi incisivi centrali inferiori, până ce se ajunge la poziţia de I.M. 4. Examenul buzelor: –
Forma şi conturul lor
– Examinarea comisurilor –
Examinarea roşului buzelor
–
Se palpează grosimea buzelor
–
Se inspectează mucoasa labială şi fundul de sac vestibular
–
Starea bridelor, frenul buzei superioare şi inferioare.
5. Examenul mucoasei jugal e(mucoasa să fie ştearsă cu tamponul): – Examinarea orificiului de deschidere a canalului Stenon
(în dreptul
M1 superior) cu exercitarea unor presiuni concomitente asupra glandei parotide. 6. Examinarea bolţii palatine: –
Aspect, formă
–
Adâncime (înaltă, medie, joasă)
–
Starea mucoasei şi a rugilor palatine (normale, aplatizate sau proeminente)
–
Existenţa torusului (dacă este prezent se examinează forma şi poziţia)
221
–
Examinarea vălului palatin; poziţia lui (verticală, orizontală sau intermediară).
7. Examenul limbii: –
Mărime
–
Mobilitate
– –
Tonicitate
Consistenţă
– Aspect .
8. Examenul regiunii sublinguale: – Ostiumul canalului Warthon –
Palparea bimanuală a glandei sublinguale.
9. Examenul regiunii vestibulare se face îndepărtând şi luminând părţile moi cu ajutorul oglinzii dent are de la o extremitate la alta, atât superior cât şi inferior: Se pot observa: – –
Abces Fistule
–
Tumori
– Leziuni de gingivo- stomatită
Se efectuează palparea mucoasei vestibulare în dreptul apexului dinţilor
suspecţi. 10. Examenul gingiei: –
Culoare
–
Formă şi consistenţă
–
Tendinţa la sângerare a gingiei afectate
– Exudat purulent –
Micşorarea adâncimii pungilor parodontale
– Congestionarea festonului gingival sau pigmentarea lui –
Retracţii gingivale cu/fără evidenţierea spaţiului interdentar
–
Prezenţa ghirlandelor lui McCall
–
Existenţa fisurilor lui Stillman
–
Papile hipertrofiate şi inflamate
–
Pungi gingivale la nivelul unor dinţi
Erodarea spaţiului inter-radicular – Aprecierea plăcii dentare microbiene. –
222
11. Tartrul dentar: –
Pe ce suprafaţă (V, O, Ocl)
–
Supragingival
–
Subgingival
12. Examenul dinţilor: – –
Se face apelul dinţilor 1.8→2.8→3.8→4.8 Se examinează integritatea dinţilor: - integru, neintegru → Se specifică localizarea procesului carios → Se
specifică localizarea obturaţiei în ce tip de cavitate, dacă este
corect/incorect adaptată, din ce material este confecţionată → Inlay-uri, onlay-uri din ce material, ce suprafaţă acoperă → Coroana din ce material, corect/incorect adaptată marginal → Abrazie
patologică ce grad, pe ce suprafaţă, direcţia forţelor de
abraziune. – –
Culoarea dinţilor Structura dinţilor: → Hipercalcifieri → Distrofii → Displazii
–
Poziţia dinţilor - se examinează modificarea poziţiei în plan vertical: → Extruzie
(„coborârea” dintelui fără a fi urmată de procesul
alveolar) → Egresiune → Supra,
(„coborârea” dintelui însoţită şi de procesul alveola r).
infrapoziţie, adică dintele a depăşit sau nu a atins planul
de ocluzie .
În plan sagital pot să apară bascularea coroanei dentare spre spaţiul edentat fără a fi însoţită de procesul alveolar. În plan transversal: –
Vestibularizări
–
Lingualizări
–
Palatinizări ; ele reprezintă deplasarea coroanelor dentare spre
aceste direcţii fără a fi însoţite de procesele alveolare. Transpoziţii: – Palatopoziţii 223
–
Linguopoziţii
–
Vestibulopoziţii ; semnifică deplasarea atât a coroanelor dentare cât şi a proceselor alveolare respective spre aceste direcţii.
Tot la poziţia dinţilor se examinează rotaţiile şi se specifică direcţia de rotare a dintelui. Ex.: dintele 1.1 este rotat cu unghiul mezial spre palatinal ş i unghiul distal spre vestibular . La dinţii cuspidaţi se specifică direcţia de rotaţie
specificând cuspizii spre ce direcţie sunt rotaţi. –
Percuţia dinţilor: - axială, transversală
–
Gradul de mobilitate al dinţilor → Gr I
– mobilitate V – O
→ Gr II
– V – O şi M – D
→ Gr III
– V – O, M – O şi în ax.
– Probe de vitalitate(unde e cazul)
13. Examenul edentaţiei: - parţiale, totale
Stabilirea clasei de edentaţie după Kennedy şi Costa Aspectul şi direcţia crestelor edentate respectă profilul pe secţiune al acestora: –
Profilul pe secţiune: → Triunghiular → Ovalar → Trapezoidal
–
Înălţimea → Pronunţată → Medie → Joasă
–
Lăţimea → Mare → Medie → Joasă
–
Direcţia crestei alveolare în edentaţii terminale → Orizontală → Oblică: ascendentă sau
descendentă
→ Concavă → Neregulată 224
– Dimensiunea mezio-
distală a spaţiilor intercalate edentate:
→ Păstrată → Micşorată → Mărită –
Distanţa dintre cresta alveolară şi planul de ocluzie: → Normală (păstrată) → Micşorată → Mărită
Crestele alveolare pot fi: Cl I - înalte, retentive, cu versante vestibulare şi orale e xtinse, paralele
între ele, fără exostoze Cl II – creste alveolare medii, versan te vestibulare uşor oblice Cl III – creste alveolare cu
valoare protetică slabă, afectate prin
resorbţie accentuată Cl IV – creste alveolare cu valoare protetică negativă, fiind denivelată
Tuberozităţile maxilare: Cl I - favorabile, retentive, cu versante paralele între ele Cl II – valoare medie, acceptabile, cu un relief încă perceptibil Cl III – valoare negativă, absenţa reliefului Cl IV – tuberozităţi cu volum excesiv ce impun o corectare chirurgicală Tuberculii piriformi: Cl I - favorabili, aderenţi de planul osos şi acoperiţi cu o mucoasa
sănătoasă Cl II – mai puţin favorabili, mobili şi depresibili Cl III – cu deficit de ţesut submucos şi cu inserţia necorespunzătoare a ligamentului pterigomandibular Cl IV – tuberculi piriformi absenţi 14. Examenul ocluziei se efectuează static şi dinamic Examenul ocluzal static
se efectuează examinând pacientul cu
arcadele dentare în angrenaj şi se efectuează în cele trei planuri: 1. Sagital: la nivelul incisivilor (normal – raport psalidodont şi cap-cap)
se apreciază gradul de inocluzie sagital (overjet)- inocluzia sagitală. La nivelul caninului se urmăreşte ca vârful cuspidului caninului inferior să se afle în spaţiul dintre incisivul lateral superior şi omologul său superior. 225
Primul premolar inferior se va afla în spaţiul dintre caninul superior şi primul premolar superior
Al doilea premolar inferior se află în spaţiul dintre primul premolar superior şi al doilea premolar superior. Angle: cuspidul M – V al M1 superior se află în primul şanţ de descărcare (situat pe faţa V) a M1 inferior.
Dacă la nivelul unui grup de dinţi există o mezializare sau distalizare, se specifică grupul afectat şi distanţa în mm a mezializării respectiv distalizării. Ex.: la nivelul caninului există un raport mezializat cu 1,5 mm. De reţinut faptul că aceste rapoarte sunt patologice. Dacă toate grupele dentare sunt mezializate sau distalizate, vorbim de ocluzie mezializată sau distalizată. Se examinează curba sagitală a lui von Spee: – –
Normală Pronunţată
–
Aplatizată
–
Inversată
2. Transversal: - se urmăreşte ca arcada superioară să o circumscrie
pe cea inferioară. Cele două linii interincisive să corespundă. Dacă apare o deviere a liniei interincisive inferioare (pentru că se raportează mandibula la maxilar) se
specifică această laterodeviaţie spre dreapta sau spre stânga şi cu câţi mm. Pot să apară modificări patologice ca: – Ocluzie inversă totală(AD inferioară circumscrie AD superioară) –
Ocluzie încrucişată
–
Ocluzie inversă laterală
– Raport invers la nivelul... –
Ocluzie lingualizată
– Raport lingualizat la nivelul...
Se examinează curba lui Monson Wilson: normală, aplatizată pronunţat, inversată
226
3. Vertical: - la nivelul incisivilor se urmăreşte gradul de supraacoperire. Raport normal este cel cap- cap şi când incisivii superiori acoperă 1/3 din suprafaţa vestibulară a celor inferiori (raport psalidodont)
Fiecare dinte prezintă doi antagonişti cu excepţia incisivului central şi al ultimului molar superior. Patologic putem avea: – Ocluzie adâncă în
acoperiş
(Dackhiss)
cu
grupul
frontal
vestibularizat –
Ocluzie adâncă acoperită (Dechbiss)
–
Ocluzie prăbuşită (Senkhiss) când s-au pierdut stopurile din zona
laterală Tot în cazul examinării rapoartelor statice se efectuează determinarea RC (ocluziei în RC).
Depistarea RC trebuie să decurgă pe fondul unei stări de linişte psihică şi relaxare, deoarece se ştie că poziţia de RC este relaţia dintre mandibulă şi baza craniului fără ca dinţii să aibă vreun rol. De aceea mandibula nu va fi ghidată de pacient(sau de forţa musculară) ci de operator. Cum se determina această relaţie: –
Operatorul în poziţie confortabilă
– Pacientul este –
Gâtul pacientului este întins uşor
– Se foloses –
întins pe spate, la nivelul cotului operatorului
c ambele mâini
Ambele police se află la nivelul simfizei mentoniere
Degetele de sub mandibulă se află p e aceasta, nu sublingual – Se roagă pacientul să-şi relaxeze mandibula şi să lase operatorul –
să-i deschidă gura –
Se mişcă încet şi delicat mandibula în sus şi în jos cu o forţa minimă
–
Trebuie ca doar mandibula pacientului să se mişte
După ce s-a indus relaxarea (oboseala) musculară se introduce interarcadic hârtie de articulaţie (cu două feţe, roşie şi albastră), în prima fază se utilizează partea roşie, blocând pe cea albastră cu o foiţă transparentă ce se intercalează. Astfel, pe suprafaţa ocluzală a arcadei maxilare se vor imprima stopurile centrice, în angrenajul interarcadic cu condilii în RC, după care se repetă această operaţiune la nivelul mandibulei. (fig. 71 A, B) 227
A
B Fig. 71 – Determinarea relaţiei centrice
În faza următoare se pune pacientul în poziţie şezândă în fotoliul dentar şi se intercalează între arcade hârtia de culoare albastră, blocând de această data pe cea roşie, obţinând imprimarea stopurilor ocluzale în IM. (fig. 72 A, B)
228
A
B Fig. 72 – Determinarea relaţiei de intercuspidare maximă
Putem decela mai multe situaţii clinice: –
Punctele roşii se suprapun cu cele albastre: pacientul deţine PC
–
Punctele albastre se află anterior celor roşii, cu un decalaj ce poate ajunge până la 1 mm: pacientul deţine long centric (LC, în plan sagital)
În mod normal la subiecţii ce deţin LC, în momentul realizării primului contact în RC, mandibula va aluneca înainte pe o traiectorie de câteva zecimi de mm în linie dreaptă, paralelă cu planul sagital „slide în centric” pentru a ajunge în IM.
229
În condiţii patologice, când este prezent un impact dentar, acesta va cauza alunecarea mandibulei mai mult de 1 mm şi nu în linie dreaptă, ci deviată pentru a putea să se stabilească un angrenaj de necesitate între arcade denumit „ocluzie de intercuspidare impusă” (Ieremia şi colab., 1987) Determinarea contactelor premature se face astfel: în poziţia de determinare a RC (pacient întins, relaxat, etc.), operatorul realizează mişcările de închidere a mandibulei, uşor şi încet până când la închiderea mandibulei
este simţit primul contact. –
se roagă pacientul să ridice degetul în momentul când simte primul contact
–
se repetă de cel puţin trei ori
–
se întreabă pacientul: „Este acelaşi de fiecare dată?”
–
se roagă apoi pacientul să ne indice cu degetul locul unde simte primul contact
–
se roagă pacientul să strângă dinţii în urma reperării contactului prematur, pentru a se putea nota direcţia de deviere a mandibulei
–
cu ajutorul hârtiei de articulaţie se poate marca contactul prematur.
Examenul ocluzal
–
dinam ic:
propulsia
– lateralitate (
dreaptă şi stângă )
Propulsia, în cadrul cinematicii mandibulare cu contacte interdentare se
produce datorită contracţiei simetrice şi bilaterale a muşchilor pterigoidieni interni şi externi, la care mai intervin şi fasciculele anterioare ale temporalilor şi chiar muşchii coborâtori ai mandibulei (geniohioidieni, milohioidieni şi pântecele posterioare ale digastricelor). Această mişcare sagitală este efectuată printr -un ghidaj anterior în care se produce alunecarea incisivilor inferiori pe feţele palatinale ale incisivilor superiori până la contactul „cap la cap”, realizându-se dezocluzia imediată sau lentă a dinţilor cuspidaţi pe ambele părţi (fig. 73), lungimea pantei palatinale incisive superioare reprezentând „ghidajul incisiv” care variază de la individ la individ, depinzând de gradul de „ovebite” şi „overjet” (Ieremia şi colab., 1987). În mişcarea de propulsie partea lucrătoare este reprezentată de grupul frontal, iar cea nelucrătoare de grupele laterale.
230
Mişcarea de propulsie trebuie să fie rectilinie, iar la finalul mişcării de propulsie să contacteze cel puţin două perechi de incisivi. (fig. 72 A, B)
A
B Fig. 72 – Examenul propulsiei
Fig. 73 – Dezocluzia dinţilor cuspidaţi în cadrul mişcării de propulsie
231
Valoarea propulsiei maxime este de 7 mm.
Cum se efectuează practic? –
Se trasează o linie verticală, cu ajutorul unui creion chimic, pe faţa vestibulară a Pm1 sau pe caninul superior, prelungind-o pe antagonistul inferior (fig. 74 A);
–
Se roagă pacientul să facă o mişcare de propulsie maximă a mandibulei cu contactare dento-dentară până la sesizarea atingerii unor dinţi posteriori;
–
În momentul când s-a ajuns la această limită se transpune reperul inferior pe hemiarcada maxilară (fig. 74 B);
–
Cu ajutorul unei hârtii milimetrice se apreciază distanţa existentă între cele două repere obţinându-se astfel valoarea propulsiei maxime (fig. 74 C).
A
B
232
C Fig. 74 – Determinarea valorii maxime a propulsiei
Condiţii patologice pot fi: –
Conducerea este asigurată numai de către un incisiv central superior, din cauza palatinizării sau rotării lui în ax, reprezentând o
interferenţa activă sau lucrătoare; – Devierea spre stânga sau spre dreapta a direcţiei mişcării de propulsie de la planul medio-sagital cauzată de către o interferenţă
activă, după care se ajunge în poziţia finală de „cap la cap” a dinţilor frontali, într-o relaţie normală; –
Devierea spre stânga sau spre dreapta a direcţiei mişcării de propulsie de la planul medio-sagital întrerupând contactul f rontalilor
în timpul excursiei de glisare a mandibulei faţă maxilar. Este cauzată de către o interferenţă pasivă sau nelucrătoare existentă între dinţii multicuspidaţi; – Propulsia maximă sub 7mm estimată cu ajutorul testului lui Agerberg denotă existenţa unui spasm al muşchilor pterigoidieni externi ; – Propulsia maxim
ă decelată între 8 – 10 mm poate cauzată de
laxitatea capsulei ATM; –
Propulsia maximă peste 10 mm este corelată cu o sublaxitate sau luxaţie a condilului mandibular;
–
În finalul mişcării de propulsie intră în contact numai un singur incisiv superior cu un incisiv inferior;
233
–
Dezocluzia incompletă a grupei dentare posterioare, în punctul de „cap la cap” al propulsiei, din cauza unuia sau mai multor contacte premature existente între dinţii pluricuspidaţi pe partea nelucrătoare (fig. 75).
Fig. 75 – Dezocluzia incompletă a dinţilor cuspidaţi în timpul
mişcării de propulsie
Mişcările de lateralitate (laterotruzie sau de diducţie) reprezintă o excursie a madibulei în sens orizontal dinamizată de contracţia unilaterală a muşchiului pterigoidian extern la care se mai adaugă o uşoară coborâre prin intervenţia muşchilor coborâtori: –
Se examinează mişcarea de lateralitate pornindu-se de la poziţia de IM;
–
Se roagă pacientul să execute miş carea de lateralitate (dreaptă sau stângă) până când dinţii de pe partea lucrătoare (pe care se execută lateralitatea) ajung în poziţie de „cap la cap”;
–
În această mişcare se urmăreşte să se producă dezocluzia dinţilor de pe partea nelucrătoare (opusă);
–
Se urmăreşte cine conduce şi susţine mişcarea. Ea poate avea mai multe variante: → Pornindu-se de la ocluzia de IM, prin alunecarea marginii libere a
caninilor inferiori pe faţa palatină a celor superiori se ajunge la poziţia „cap la cap”. Un astfel de ghidaj, denumit de „protecţie
canină” va produce dezocluzia tuturor dinţilor alăturaţi pe partea lucrătoare (cu excepţia caninului) cât şi pe partea nelucrătoare. 234
→ Uneori
alături de canin, în mişcarea de lateralitate participă unul
sau mai mulţi incisivi, conducere denumită antero-laterală, care de asemeni trebuie să producă dezocluzia totală şi imediată a tuturor celorlalţi dinţi de pe ambele părţi ale hemiarcadelor, exceptând cei care participă la ghidaj şi contactează între ei la finalul diducţiei. → Ghidajul
de grup apare când la mişcarea de lateralitate participă toţi dinţii cuspidaţi (± incisivi) de pe partea lucrătoare, producând de asemeni dezocluzia dinţilor de pe partea nelucrătoare.
Ce urmărim în mişcarea de lateralitate: 1. Specificul conducerii mandibulei prin: –
Protecţie canină;
– Ghidaj antero-lateral; –
Conducerea de grup funcţional (cu precizarea participării numai a dinţilor laterali sau mai extinsă antrenată prin canini, la care se mai
pot adăuga şi incisivii). 2. Verificarea producerii dezocluziei în timpul efectuării mişcării de lateralitate, în sensul că atât în timpul laterotruziei, cât şi în finalul ei nu există
nici o interferenţă sau contact prematur în ghidajul de protecţie canină, conducerea antero-laterală şi/sau de grup funcţional .
Situaţiile fiziologice pe care la întâlnim sunt următoarele: –
În finalul protecţiei canine, de partea activă (lucrătoare) se produce dezocluzia tuturor dinţilor de pe hemiarcadă, cu excepţia caninului
superior şi celui inferior care sunt într -un angrenaj „cap la cap”. Se produce de asemenea dezocluzia dinţilor de pe partea nelucrătoare . – în finalul conducerii antero-laterale a mandibulei se produce dezocluzia tuturor dinţilor de pe ambele părţi ale hemiarcadei (activă
şi pasivă), exceptând dinţii care participă la ghidaj. –
în finalul conducerii de grup funcţional extins al laterotruziei cu participarea dinţilor laterali şi a frontalilor de pe hemiarcada
lucrătoare există contacte „cap -cap”, dar opus, pe partea nelucrătoare este prezentă dezocluzia. 3. Valoarea normală a laterotruziei este de 7 mm. Practic:
235
–
Se trasează o linie verticală pe faţa vestibulară a incisivului central superior drept, cu ajutorul unui creion chimic, prelungind- o şi pe omologul sau antagonistul inferior;
–
Medicul va ruga pacientul, şi îl va ajuta, să conducă mandibula din poziţia de IM spre ”cap la cap” a caninului hemiarcadei drept e sau a cuspizilor vestibulari ai dinţilor laterali, după care se insistă să se depăşească până la sesizarea atingerii de partea opusă a unor dinţi;
–
În momentul când s-a ajuns în această poziţie maximă de lateralitate, se transpune reperul mandibular pe he miarcada maxilară
–
Cu hârtia milimetrică se măsoară distanţa existentă între cele două linii existente pe hemiarcada maxilară dreaptă , obţinându -se astfel valoarea laterotruziei maxime. (fig. 76 A, B, C)
Întotdeauna aprecierea va trebui să se facă bilateral (prin luarea şi a celuilalt incisiv central ca obiect de test), pentru a se aprecia astfel starea de
sănătate sau de disfuncţie menisco-condiliană a ATM.
A
B 236
C Fig. 76 – Determinarea valorii maxime a laterotruziei
Situaţiile patologice care pot să apară în mişcarea de lateralitate a mandibulei se pot sistematiza astfel: – Indiferent de tipul de ghidaj nu se produce dezocluzia
dinţilor de pe
partea nelucrătoare a hemiarcadei. – Conducerea de canin sau antero-
laterală este afectată de către o
interferenţă l ucrătoare sau nelucrătoare(ex. un molar pe partea spre care se face mişcarea de lateralitate sau pe cea opusă acestei direcţii). Se specifică versanţii căror tipuri de cuspizi sunt în contact. Ex. panta mezială a versantului intern al cuspizilor vestibulari
superiori cu panta distală a versantului intern al cuspizilor vestibulari inferiori –
Un singur dinte lateral conduce mişcarea de lateralitate.
–
În finalul laterotruziei mandibulare în cadrul ghidajului de canin sau a celui de antero-lateralitate, pe partea hemiarcadei lucrătoare se
remarcă un contact prematur la nivelul unui dinte multicuspidat. –
În finalul mişcării de lateralitate a mandibulei există un contact la un premolar sau molar situat pe partea opusă a deplasării mandibulei.
–
Laterotruzia maximă mai mica de 7 mm, estimată după testul lui Agerberg confirmă un spasm al muşchiului pterigoidian extern în cadrul disfuncţiei menisco-condiliene a ATM.
237
FIŞA DE EXAMINARE CLINICĂ A.
ANAMNEZA.
Datele personale de identificare
a. Numele şi prenumele………………………………………………… b. Adresa…………………………………………………...Telefon………… c. CNP…………………………………………. d. Ocupaţia………………………………….. Locul de muncă…………
Motivul prezentării pacientului Antecedente personale medicale - care influenţează metodologia tratamentului - care afectează planul de tratament - afecţiuni sistemice cu manifestări orale - factori de risc pentru stomatolog Antecedente personale stomatologice Antecedentele heredo-colaterale medicale Antecedente heredo-colaterale stomatologice Istoricul Obiceiuri vicioase orale: malpraxii, parapraxii, malfuncţii şi parafuncţii Starea afectiv-emoţională a pacientului (comportament)
Starea de sănătate generală a pacientului (cel puţin puls, tensiune arterială, aprecierea aspectului somatic general EXAMINAREA EXOBUCALĂ
B.
tipul constituţional al pacientului şi conturul geometric facial
simetria facială
profilul facial
proporţionalitatea etajelor feţei; evaluarea dimensiunii verticale
de ocluzie şi a celei de repaus
aspectul tegumentelor faciale
238
fanta labială, aspectul buzelor din profil vizibilitatea dinţilor
în repaus
evaluarea şanţurilor periorale şi nazogeniene
palparea reliefurilor osoase ale feţei
palparea grupelor limfatice ganglionare
palparea punctelor sinusale şi a punctelor de emergenţă
nervoasă
aprecierea sensibilităţii generale a feţei
palparea musculaturii mobilizatoare a mandibulei, a gâtului
şi cefei, precum şi a celei orofaciale
examenul
cinematic,
palpatoric
şi
auscultatoric
al
articulaţiilor temporomandibulare 1. ATM 2. M. Temporal ant. 3. M. Temporal med. 4. M. Temporal post. 5. M. Sternocleidomast. inf. 6. M. Sternocleidomast. med 7. M. Sternocleidomast. inf. 8. M. Trapez 9. M. Suboccipital 10. M. Maseter (profund) 11. M. Maseter (superficial) 12. M. Pterigoidian medial 13. M. Pterigoidian lat. 14. M. Buccinator şi Orbiculari ai buzelor
examenul aspectului fantelor palpebrale, al pavilioanelor
urechilor şi al pupilelor……………………………………………......
......
examenul postural cranio- cervical……………………………
239
examen funcţional: a) masticaţia: unilaterală bilaterală frontală . Ritm masticator, durată, eficienţă: b) deglutiţia : de tip adult infantilă c) mimica : mobilitate normală imobilă d) respiraţia : normală orală e) fonaţia: neafectată afectată f) estetica facială şi dento-alveolară : neafectată afectată C.
EXAMENUL ENDOBUCAL
deschiderea gurii : (limite, traiect, dureri, etc ..)………………………
forma şi mărimea arcadelor dentare……………………
240
DIAGNOSTICUL PRELIMINAR DE
EDENTAŢIE Clasa de edentaţie KENNEDY MAXILAR……………………………. MANDIBULĂ…………………………. Sistematizarea topografică COSTA MAXILAR………………………….. MANDIBULĂ…………………………
Inflamaţie Placă/tartru
Migrări Relaţie cor/rad Vitalitate
Abfracţie Abraziune Mobilitate
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
241
* pungile parodontale se marchează cu roşu, retracţiile cu albastru
examenul crestelor edentate
examinarea tuberozităţilor maxilare şi a tube rculilor piriformi (zone
biostatice)
examinarea bolţii palatine şi a regiunii centrale linguale mandibulare
examenul mucoasei fundurilor de sac şi a întregii cavităţi bucale
examenul limbii ( aspect, mărime , tonus, poziţie, motilitate)
examenul cantitativ şi calitativ al salivei
evidenţierea eventualelor reflexe exagerate în timpul examinării
controlul oncologic preventiv (semnătura şi parafa medicului)
Examenul
oclu za l static
- Evaluarea rapoartelor ocluzale 1.
vertical …………………………………………………………
2.
transversal ……………………………………………………
3.
sagital……………………………………………………….......
ANGLE
I
II/1
II/2
III
a. Examinarea
stopurilor ocluzale (cantitativ şi calitativ) în
intercuspidare maximă (albastru ) şi în relaţie centrică ( roşu)
242
Point - centric Long - centric Freedom in centric
Intercuspidare habituală b. Aprecierea curbei sagitale de ocluzie:
Normală Accentuată Aplatizată Înaltă posterior Întreruptă prin edentaţii c. Aprecierea curbei transversale de ocluzie:
Normală Aplatizată Accentuată Inversată
Examenul ocluzal
dinam ic
Propulsie
traiect………………………………………………………….. limite ( mm)……………………………………………………. 243
interferenţe active……………………………………………… interferenţe pasive……………………………………………... Lateralitate dr.
conducere canină conducere de grup
interferenţe active …………………………………………….. interferenţe pasive …………………………………………….. Lateralitate st.
conducere canină conducere de grup
interferenţe active …………………………………………….. interferenţe pasive ………………………………………….
Teste
articulare
statice
(izometrice)………………………………………………………
Testele articulare dinamice (“joint play”)
Translaţie Tracţiune Compresie
D. EXAMINĂRILE PARACLINICE RECOMANDATE E. FORMULAREA DIAGNOSTICULUI a) de urgenţă ………………………………………………
b) odontal……………………………………………………… c) parodontal……………………………………………… ………… d) topografic (protetic)…………………………………………… 244
e) chirurgical………………………………………………………………. f) ortodontic (de dezvoltare)…………………………………………… g) de disfuncţie …………………………………………………………… h) al stării generale…………………………………………………………
F. PLANUL DE TRATAMENT a) obiectivele terapeutice b) mijlo acele tera peutice
G.
PROGNOSTICUL
H.
STABILIREA ETAPELOR DISPENSARIZĂRII P ACIENTULUI
CONSIMŢĂMÂNTUL PACIENTULUI (Model British Dental Association)
Numele şi prenumele pacientului …………………………………… Adresa ……………………………………………………………………… 1.
Prin prezenta consimt să urmez tratamentul următor în
245
conformitate cu explicaţiile oferite de către …………………………………… 2.
Dl./D-na dr. (numele medicului)……………………………….mi-a
explicat natura tratamentului, scopul acestuia , alternativele şi riscurile
tratamentului. Am avut posibilitatea de a pune întrebări asupra celor de mai sus. Am înţeles că orice modificări ulterioare privind planul de tratament îmi vor fi comunicate pentru a consimţi la acestea. 3. Am fost informat de costurile tratamentului (…………………Lei). Semnătura………………………………… Data…………………….
246
XI. INVESTIGĂRI PARACLINICE ÎN OCLUZOLOGIE
Desfăşurarea normală a funcţiilor ADM cât şi devierile patologice ale acestora pot fi investigate paraclinic prin diferite procedee şi metode
11.1 PRINCIPII DE ANALIZĂ A MODELELOR DE STUDIU ŞI
DIAGNOSTIC ÎN PROTETICA DENTARĂ
În protetica dentară exista două categorii de modele: –
documentare;
– de studiu.
Pentru ambele tipuri amprenta se ia cu alginat în lingură standard.
11.1.1 MODELUL DOCUMENTAR
Se execută din ghips dur sau acrilat special autopolimerizabil. Se utilizează în urmatoarele scopuri: 1. stabilirea diagnosticului de ocluzie şi a planului de tratament pre - şi proprotetic; 2. are caracter didactic-pedagogic; 3. poate fi document medico-legal; 4. are valoare ştiinţifică; 5. este mijioc de educare sanitară a pacienţilor.
247
11.1.2 MODELUL DE STUDIU ŞI DIAGNOSTIC
Se confecţionează din ghips obişnuit. Se analizează numai după efectuarea tra tamentelor preprotetice. Asigură urmatoarele obiective: 1. examinarea formei arcadelor dentare şi a dinţilor restanţi; 2. analiza topografică a spaţiilor edentate; 3. aprecierea relaţiilor intermaxilare (care se asigură prin montarea în articulator); 4. analiza la paralelograf, cu următorii timpi: – stabilirea celei mai acceptabile
axe de inserţie/dezinserţie a
protezelor parţiale mobilizabile; – –
trasarea ecuatorului protetic pe dinţii stâlpi; stabilirea locului în care se plasează vârful porţiunii flexibile a braţului retentiv al croşetului turnat;
– tripodarea - fixarea pozi ţiei
modelului pe măsuţa paralelografului
în concordanţă cu axa de inserţie; –
marcarea zonelor dentare ce trebuie ajustate în scop protetic.
5. executarea protezelor parţiale provizorii cu rol fizionomic şi de
testare a unei noi dimensiuni verticale de ocluzie şi de protecţie a bonturilor vitale; 6. executarea lingurii individuale pentru amprentarea finală a câmpului
protetic edentat parţial; 7. confecţionarea şablonului de ocluzie pentru determinarea relaţiilor intermaxilare.
Modelele de studiu şi diagnostic trebuie să redea corect toate elementele anatomice ale arcadelor şi să aibă un aspect estetic (fig. 77).
248
Fig. 77 – Modelul trebuie să reproduca fidel arcadele, bolta palatină, fundurile de sac vestibulare şi linguale, să fie netede la nivelul
zonei linguale şi să aibă o înălţime a soclului de 2 cm (Malone, Koth, 1993)
Analiza modelelor de studiu 1. Forma arcadelor dentare Normal (fig. 78):
– semicerc la ambele arcade temporare; –
parabolă la arcada superioară permanentă;
–
semielipsă la arcada permanentă inferioară.
a
b
c
Fig. 78 – Arcade normale. a – temporară; b – maxilară permanentă; c – mandibulară permanentă
Anormal
(fig. 79):
–
în "V" - regiunea frontală îngustată;
–
în "" - arcadă frontală în semicerc, dar îngustată în regiunea premolarilor; 249
–
în "U' - zonele laterale ale arcadelor sunt paralele;
–
în trapez - zonele laterale divergente spre distal;
–
în "M" - dinţii frontali rotaţi,
–
combinaţii între aceste forme.
Fig. 79 – Arcade dentare patologice
2. Dezvoltarea arcadelor Simetria
– se apreciază în raport cu linia mediană putân d fi simetrice
sau asimetrice. Aprecierea liniei mediane la maxilar se face utilizând urmatoarele repere: –
rafeul palatin când este bine exprimat;
–
centrul celei de-a doua perechi de rugi palatine;
–
spina nazală posterioară;
Unind ultimele două repere se obţine linia mediană (fig. 80). Linia interincisivă, papila incisivă şi frenul buzei superioare nu pot fi folosite ca repere, deoarece pot fi deviate. 250
Fig. 80 – Reperele de stabilire a liniei mediene la arcada maxilară
La mandibulă reperul îl constituie frenul lingual care are inserţie constantă.
Lăţimea arcadelor dentare: în sens transversal arcadele pot fi normale, îngustate, lărgite. Lungimea
arcadelor dentare: în sens sagital arcad ele pot fi normale,
scurtate, alungite. 3. Bolta palatină.
Se apreciază : –
înălţimea : plată, medie, adâncă.
–
aspectul suturii sagitale şi a rugilor palatine;
–
prezenţa şi mărimea, localizarea şi forma torusului palatin;
4. Apelul dinţilor
Se examinează fiecare dinte, la arcada superioară de la 1.8 la 2.8, apoi la mandibulă de la 3.8. la 4.8. Se specifică : –
prezenţa sau absenţa dintelui;
–
integritatea coronară;
– carie (localizarea); –
obturaţie (localizare, corectă, incorectă);
–
poziţia
dintelui
(ectopic,
înclinat,
rotat
în
ax,
infrapoziţie,
suprapoziţie); – –
uzura dentară fiziologica şi patologică: localizare şi intensitate existenţa contactului cu dinţii vecini (punct, linie, suprafaţa);
251
–
absenţa contactului cu dinţii vecini (trema, diastema, edentaţia)
–
migrările dentare: orizontale (basculare, translaţie), verticale (extruzia, egresiunea)
–
estimarea lucrărilor protetice existente (adaptare marginală, raport
cu cresta edentată, morfologia suprafeţei ocluzale). 5. Examinarea spaţiilor edentate – gradul de atrofie a crestelor edentate; –
direcţia crestei (orizontală, concavă, ascendentă sau descendentă spre distal);
–
înălţime;
–
lăţime;
–
profil pe secţiune (triunghiular, trapezoidal, parabolic);
–
dimensiunea în sens mezio-distal;
–
distanţa faţă de dinţii antagonişti sau de creasta antagonistă.
– –
în edentaţiile parţiale terminale se examinează zonele biostatice : tuberozităţile maxilare (retentive, neretentive, neutre, procidente)
–
tuberculii piriformi (forma, direcţia, inserţia ligamentului pterigo mandibular).
La edentatul total analiza modelel or este utilizată pentru anumite
măsurători necesare alegerii şi montării dinţilor artificiali. 6. Examenul ocluzal static
Se face sistematic, simetric şi bilateral, după anumite puncte de reper. Se marchează cu hârtie de articulaţie stopurile ocluzale din poziţia de IM (hârtie albastră) şi din cea de RC (hârtie roşie) prin poziţionarea cu o
uşoară presiune a modelelor având ca reper înregistrarea clinică a relaţiei intermaxilare.
Se apreciază stopurile ocluzale din punct de vedere calitativ şi cantitativ în intercuspidare maximă şi relaţie centrică, stabilindu-se diagnosticul de ocluzie (point centric, long centric sau ocluzie habituală).
Se examinează relaţia ocluzală în cele trei planuri spaţiale: În plan sagital
rapoartele normale sau neutrale sunt urmă toarele:
– grupul incisiv:
252
→ raport
psalidodont: incisivii superiori acoperă faţa vestibulară a
incisivilor inferiori, dinţii inferiori sprijinindu-se la nivel cingular pe suprafaţa palatinală a antagoniştilor; → raport labiodont sau cap la cap: incisivii superiori
sunt în raport
cap la cap cu incisivii inferiori.
caninii inferiori prin marginea liberă vin în raport cu spaţiul dintre incisivul lateral şi caninul superior.
– canini –
la molari - cheia de ocluzie a lui ANGLE: cuspidul mezio-vestibular al molarului prim superior contactează şanţul de descărcare mezial de
pe faţa vestibulară a omologului inferior. Rapoartele atipice de ocluzie: –
pot exista rapoarte distalizate sau mezializate a unor dinţi; precizarea sensului se face raportând dinţii inferiori la cei superio ri, în raport cu reperele amintite. Aprecierea abaterilor de la normal se
–
face în mm. în regiunea frontală - raportul distalizat se numeşte inocluzie sagitală (overjet);
–
raportul mezializat se numeşte ocluzie inversă frontală, cu sau fără contactare interdentară.
Aprecierea gradului de overjet se face măsurând în milimetri distanţa
dintre marginea incizală a dinţilor superiori şi faţa vestibulară a celor inferiori. Dacă angrenajul anormal se limitează la un număr redus de dinţi, este vorba de raport mezializat sau distalizat, iar dacă aceste rapoarte se întâlnesc la toţi dinţii arcadei vorbim de ocluzie mezializată sau distalizată.
Tot în plan sagital se apreciază curba sagitală de ocluzie (von SPEE BALKWILL) (fig. 81 A). Se aplică o riglă pe vârful margin ii libere a caninului
inferior şi pe vârful cuspidului disto-vestibular al molarului II inferior. Adâncimea maximă a curbei este normal de 1 -3 mm la nivelul molarului I inferior. În condiţii patologice, curba sagitală poate fi: –
dreaptă;
–
inversată;
–
neregulată.
În plan transversal
rapoartele normale sunt urmatoarele:
253
– cuspizii vestibulari
ai dinţilor inferiori vin în raport cu şanţul
intercuspidian al dinţilor superiori, arcada superioară o circumscrie pe cea inferioară. –
în zona frontală linia mediană coincide cu linia interincisivă (la fiecare arcadă) şi linia mediană inferioară coincide cu linia mediană
superioară. Patologic rapoartele pot fi inversate total sau parţial la dinţii frontali şi laterali: – angrenaj invers - raport invers la un dinte, – raport invers –
– la un grup de dinţi;
ocluzie inversă - rapoarte inversate la toţi dinţii.
– rapoarte sau ocluzie lingualizate. –
migrări dentare – linia interincisivă de pe fiecare arcadă nu coincide cu linia mediană;
– laterodevieri ale mandibulei -
linia mediană inferioară nu coincide cu
linia mediană superioară. Curba transversală de ocluzie MONSON-WILSON (fig.81 B) Se aplică rigla pe cuspizii vestibulari şi linguali ai molarilor I inferiori şi prelungim cele doua linii spre medial. Cu altă linie se unesc cuspizii vestibu lari ai dinţilor amintiţi, iar împreuna cu liniile trasate anterior rezultând un triunghi cu baza superior care în morfologia primară are o înălţime de 5 mm.
A
B
Fig. 81 – Evidenţierea curbelor de ocluzie pe modele. a – sagitală; b – transversală
În plan vertical –
rapoartele normale sunt:
dinţii frontali superiori acoperă 1/3 din faţa vestibulară a dinţilor frontali inferiori (overbite),
254
– fiecare dinte are doi
antagonişti, cu excepţia incisivilor centrali
inferiori şi a molarilor de minte superio ri. Patologic: –
ocluzie adâncă frontală cu grad de supraacoperire mai mare de 1/3 (1/2, 2/3. 1/1); Această formă clinică se poate asocia înclinarea grupului frontal superior: → ocluzia adâncă în acoperiş (prodenţie şi proalveolie). → ocluzie adâncă acoperită (proalveolie şi retrodenţie). → ocluzie adâncă prăbuşită
–
(absenţa dinţilor din zonele de sprijin)
ocluzia deschisă frontală - inocluzie verticală (open bite) - marginile incisivilor superiori nu vin în contact cu marginile incizale ale celor inferiori,
–
ocluzia deschisă laterală (prin infrapoziţia unui dinte sau a mai
multor dinţi), – .
suprapoziţii ale unor dinţi sau cuspizi (depăşesc planul de ocluzie).
11.2 EXAMENUL RADIOLOGIC
11.2.1 RADIOGRAFIA INTRAORA LĂ
Radiografia intraorală pune în evidenţă modificăridentare, parodontale şi osoase.
Radiografia retrodentoalveolară Radiografia retrodentoalveolară decelează următoarele aspecte: Modificările dentare:ţesuturi dentare cu procese de hipercalcifiere, linii de fractură coronară, corono-radiculară; pulpoliţi; depuneri de dentină secundară în camera pulpară; valoarea raportului coroană rădăcină; rădăcină cu aspect de baston de ţambal; direcţia axului dintelui; forma şi numărul rădăcinilor, a
canalelor radiculare; calitatea tratamentelor odontale şi endodontice.
255
Starea parodontală: calitatea şi cantitatea osului alveolar, a laminei dura; lărgirea spaţiului periodontal; integritatea septurilor interradiculare şi interdentare; hipo- sau hipercimentoza localizată.
Radiografiile în "bite-wing" Radiografiile în "bite-wing", film „muşcat" dau detalii asupra ariilor de contact interdentare şi ocluzale. Radiov iziografia (RVG)
Imaginea radiografică este preluată şi afişată pe ecran, la un grad foa rte redus de iradiere. Computerul stochează imaginile radiografice, permite efectuarea de studii statistice şi prelucrarea complexă a imaginii
11.2.2 RADIOGRAFIA EXTRAORALĂ
Radiografia extraorală contribuie la investigarea dento -parodontală, a osului maxilarşi mandibular, examinarea radiologică a ATM, cefalometrică. Radiografia
panoramică
Oferă imaginea unei arcade întregi cu detaliile dentare, parodontale şi osoase, dar imaginea radiologică este deformată, mărită. Se constată nivelul şi
tipul de resorbţie alveolară. Ortopantomografia
Realizează imaginea radiografică a întregii arcade dento-alveolare superioare şi inferioare desfăşurate în care deformarea filmului este minimă, precum şi a unor rapoarte de contact ocluzal Se pot examina concomitent rapoarte de intercuspidare. de postură, rapoartele d ento-sinusale; unghiul mandibular, canalul mandibular, gaura mentonieră, forma şi dimensiunile maxilarelor. La nivelul ATM se evidenţiază forma şi structura condililor mandibulari şi temporali.
Radiografia cefalometrică Investigarea radiologică cefalometrică aduce date referitoare recizarea la p diagnosticului unor anomalii dento-maxilare, a unor sechele traumatice, a unor
256
anomalii congenitale sau asimetrii craniofaciale. Se practică imaginea de faţă, profil
şi axială. Radiogr afia ATM
Se executa în mai multe variante după cum urmează: 1. Radiografia simplă
Radiografia simplă a ATM se execută sub incidenţe diferite şi se evidenţiază: structura şi integritatea structurilor osoase, modificările interliniei articulare, poziţia condi lului în fosa mandibulară. excursia de deschidere. Aspecte patologice: rezorbţia osoasă în partea superioară a pantei articulare,
contur condilian şters în porţiunea anterioară, suprafeţe articulare scleroase, fragmentarea meniscului, pensarea spaţiului articular cu deplasarea condilului, modificarea formei condililor aplatizări sau hipertrofii condiliene. 2. Tomografia Imaginile tomografice ale ATM sunt supuse unor măsurători, cu valoare
calitativă şi cantitativă. Examenul tomografie alATM pune în evidenţă forma cavităţii glenoide. forma
ar şi temporal, centrarea condililorîn fosa mandibulară, condilului mandibul aprecierea interliniei articulare, poziţia condililor în repaus sau diferite poziţii de deschidere a cavităţii bucale, modificări osoase patologice ( uzuri, margini anfractuoase, scleroze, rezorbţii). 3. Tomografia computerizată Asocierea tehnicii tomografice cu un computer permite studiul ATM pe
secţiuni de la 1,5 mm la 3 mm grosime în plan frontal şi sagital. Se analizează modificările de volum şi structură ale componentelor osoase şimeniscale. 4. Artrografia
Artrografia oferă detalii privind discul articular, dar este dureroasă şi dificilă. Este un mijloc de evaluare a dinamicii mandibulare. Se injectează o substanţă de contrast, puncţia este periauricu lară, şi se analizează compartimentul articular inferior cu contrast simplu, ambele compartimente cu contrast simplu sau dublu.
Poziţia cavităţii bucale poate fi închisă, deschisă sau semideschisă şi se pune în evidenţă relaţia condil / fosă mandibulară / disc articular.
257
5. Rezonanţa magnetică nucleară(RMN)
Rezonanţa magnetică nucleară reprezintă o metodă modernă de investigare, având ca principiu proprietatea absorbţiei energiei unei unde electromagnetice de frecvenţă adaptabilă şi de revenire la nivelul energetic iniţial emiţând un semnal ce poate fi înregistrat. La nivelul ATM, se pot evidenţia diverse aspecte patologice: suprafeţe osoase cu osteofiţi, scleroze condiliene, modificarea reliefului osos articular;
starea discului cu perforaţii sau leziuni degenerative; poziţia acestuia în luxaţii; lichid intra-articular care se traduce printrun hipersemnal; fibroză sau atrofie a
muşchiului pterigoidian lateral. Este o metodă neinvazivă de apreciere a metabolismului muscular, putând evidenţia: fosfocreatina care este o sursă ce permite refacereaATP; adenozintrifosfatul (ATP), principalul compus energetic a! celulei musculare;
concentraţia fiziologică a fosfatului organic ce indică scădereaATP în timpul cuplării miozinei. 6. Înregistrarea pantografică Înregistrarea grafică a cinematicii mandibulare este realizată după principiul lui Clayton (1976) care arată că în caz de disfuncţie temporo -
mandibulară aceeaşi mişcare mandibulară nu poate fi reprodusă de mai multe ori cu exactitate. Analiza pantografică se realizează după un indicator, indicele de reproductibilitate pantografică (IRP), şi constă în a obţine pe aceeaşi
mişcare pantografică o mişcare de propulsie şi trei mişcări de lateropulsie dreaptă şi stângă. Traseele sunt înregistrate, divizate în două părţi şi acoperirea lor notata de la 0 la 3. Suma valorică se raportează la un tabel care cuantifică gradul de disfuncţie: medie, importantă, severă.
258
11.3 EXAMINĂRI PARACLINICE SPECIALE
11.3.1 ELECTROMIOGRAFIA
Electromiografia (EMG) reprezintă totalitatea procedeelor obiective de studiu ale activităţii electrice musculare în cursul contracţiei reflexe sau
voluntare. evidenţierea şi înscrierea grafică a biopotenţialelor generate la nivelul unităţii musculare poartă numele de electromiogramă. Existenţa biopotenţialelor sau a biocurenţilor musculari a fost dovedită de Galvani (1791) şi Volta (1792). În 1921 Adrian şi Bronk introduc în tehnica înregistrărilor electrozii de profunzime, derivarea biocurenţilor din masa ţesutului muscular a permis analiza elementară a fenomenelor bioelectrice prin studiul
parametrilor potenţialului de la nivelul unităţii motorii: formă,
amplitudine, durată, frecvenţă precum şi a diferenţelor acestora în raport cu valoarea normală funcţională a muşchiului. EMG reprezintă în cazul funcţiilor ADM un instrument valoros de explorare diagnostică dar şi de control pe parcursul etapelor terapeutice
deoarece permite analiza obiectivă a funcţionalităţii fiecărui muşchi în parte. Cu toate acestea, metoda prezintă o serie de limitări legate de aparatura sensibilă şi costisitoare, de necesitatea existenţei personalului calificat precum şi de imperativul interpretării rezultatelor exclusiv în contextul clinic. Este semnificativ să amintim în acest sens că încă din 1969 Lambert afirma imposibilitatea caracterizării unei boli doar printr -un anume traseu al biopotenţialelor electromiografice. Principiu
– Potenţialele de acţiune care apar la nivelul muşchilor
generează curenţi electrici de amplitudine redusă, dar care nu fac numai să depolarizeze şi să se propage la nivelul membranei celulare a unităţilor motorii, ci şi la distanţe considerabile faţă de miofibrilele în cauză, aceasta permite detectarea şi înregistrarea acestor curenţi cu ajutorul unor aparate electrice
259
specializate, electromiografele. Fenomenul prin care semnalele electrice sunt
detectate la distanţă de sursă, prin masa tisulară, poartă numele de conducţie de volum. Electromiograful trebuie să includă electrozi ce detectează curenţii şi potenţialele despre care aminteam anterior, un sistem de amplificare a semnalului detectat într-un domeniu analizabil clinic şi un sistem de
înregistrare şi/sau afişare a rezultatelor.
11.3.2 MANDIBULOKINESIOGRAFIA
Mandibulokinesiografia (MKG) reprezintă înregistrarea deplasării unui
punct de pe mandibulă în timpul mişcării pe care aceasta le poate efectua, elementul de referinţă putând fi plasat la nivelul oricărui punct de pe suprafaţa mandibulei (de exemplu condil, dinte, unghi mandibular, menton), însă cel mai adesea înregistrările au drept referinţă punctul interincisiv mandibular ori o aproximare geometrică a lui. Posselt a fost cel care a realizat pentru prima dată în mod sistematic înregistrarea mişcărilor mandibulare şi analiza unitară a acestora. Principiu
– Traseele MKG au fost realizate în deceniile trecute cu
ajutorul unor dispozitive mecano-grafice. Principiul metodei este relativ simplu
şi urmăreşte inscripţionarea directă a deplasărilor mandibulei, cu un element inscriptor (peniţă, creion, stilet), pe mediu grafic (placă metalică acoperită de negru de fum, hârtie milimetrică); deplasările relative ale celor două arcade pot di înregistrate deoarece elementul inscriptor este solidarizat, de obicei cu ajutorul unei gutiere, pe unul din maxilare î n timp ce mediul grafic este solidarizat pe maxilarul opus. Dispozitivele inscriptoare pot fi plasate intra sau extraoral (arcul facial pantografic).
De cele mai multe ori rezultatul înregistrărilor grafice nu este utilizat numai pentru analiza directă a deplasărilor mandibulare ci pentru programarea pantelor articulatoarelor total programabile. Aparatele moderne (Sironograful Simens, Electromiokinesiograful K6I
Myotronics) nu obţin trasee de deplasare ale mandibulei prin inscripţionare directă ci analizând variaţiile de câmp pe care o pastilă feromagnetică solidară 260
cu punctul etalon le produce la deplasarea mandibulei. Magnetul intraoral este
aplicat cu ajutorul unui adeziv biologic în zona gingiei aderente dintre incisivii centrali mandibulari. Extraoral este prezentă o reţea de senzori pentru câmp magnetic, senzorii fiind menţinuţi printr-un dispozitiv tip capelină. Deplasările mandibulei produc variaţii de câmp magnetic, receptate tridimensional de reţeaua de senzori; semnalele astfel culese sunt digitalizate şi stocate în memoria computerului.
11.3.3 GNATOSONOGRAFIA
Gnatosonografia
(GSG)
reprezintă
explorarea
funcţională
care
realizează culegerea şi înregistrarea oscilaţiilor de joasă frecvenţă (2 -40000 Hz) de la nivelul structurilor ADM. Ap licaţiile practice ale acestui tip de examen se referă în special la înregistrarea zgomotelor articulare de la nivelul ATM ori
a sunetelor produse la stabilirea contactului ocluzal interarcadic. Cum în ultima situaţie informaţiile culese sunt greu de extrapolat şi nu oferă clarificări suplimentare în raport cu rezultatul examenului direct clinic, considerăm că sonografia la nivelul arcadelor dentare reprezintă mai mult o curiozitate
ştiinţifică decât o alternativă paraclinică utilă. Prin contrast, examenul GSG la nivelul ATM se poate dovedi adesea util pentru precizarea diagnosticelor
şi/sau pentru evaluarea în timp a eficienţei terapeutice în cazul DTM. – Aparatul ce realizează examenul este format dintr -un sistem de culegere, unul de prelucrare (amplificare, filtrare, transformare analogică Principiu
sau digitală) şi unul de înregistrare (afişare) a semnalelor. În GSG, culegerea semnalelor se realizează cu 2 microfoane plasate în regiunea ATM preauricular. Întrucât semnificaţia zgomotelor uni sau bilaterale culese de la
nivelul ATM este strâns legat de poziţia şi de tipul de mişcare mandibulară, examenul GSG se asociază adesea cu cel kinesiografic.
261
11.3.4 METODELE DE ANALIZĂ ACONTACTELOR OCLUZALE
Ca o componentă majoră a analizei funcţionale a ADM, examenul clinic direct, cu medii de marcare intraorală de tipul hârtiei de articulaţie, spray, b enzi Mylar, tec, al contactelor ocluzale interarcadice este secondat de analiza
modelelor de studiu montate într-un articulator parţial sau mai rar total programabil. În afara acestei posibilităţi de complementare a analizei ocluzale clinice, relativ comune şi care nu face din această cauză obiectul acestui
capitol, există alternative pe care tehnologia modernă le -a făcut posibile. Ne referim aici la sistemele care analizează topografia şi mărimea suprafeţelor de contact interocluzal în dinamica mandibulară , folosind traductori mecanici sau optici. 1. Sistemele cu senzori m
ecanici (tra
duc tori de p resiune)
Sistemele cu senzori mecanici ( de exemplu dispozitivul T-Scan) au
drept componentă esenţială o reţea de senzori tensiometrici înglobată într -un suport sub formă de potcoavă, inserabil intre cele 2 arcade. Suportul este
suficient de subţire pentru a face analiza acceptabilă din punct de vedere clinic. Pe măsură ce apar, contactele ocluzale solicită în mod diferit senzorii de presiune, semnalele provenite de la aceştia sunt digitalizate şi afişate pe
monitorul sistemului sub forma unei hărţi pe care se poate evidenţia amplitudinea forţelor şi momentul (decalajul temporal) al apariţiei contactelor interarcadice. Rigurozitatea datelor obţinute depăşeşte capacitatea de evaluare clinică uzuală de aceea această examinare se dovedeşte un adjuvant preţios pentru o analiză ocluzală de fineţe. 2. Sistem ele op tice
Sistemele optice analizează tot cu ajutorul computerului imaginea digitalizată a unei înregistrări interocluzale cu siliconi de adiţie. În zonele de contact ocluzal, materialul de înregistrare are o grosime redusă, ceea ce face ca imaginea digitalizată să prezinte o densitate coloristică scăzută care poate fi cuantificată. Rezultatul îl reprezintă ca şi în cazul precedent o „hartă” a contactelor ocluzale, aşa cum apar ele la nivelul înregistrării. 262
11.3.5 TENSIOMETRIA COMPUTERIZATĂ
Modalitatea în care forţele masticatorii se distribuie la nivelul arcadelor dentare poate să reprezinte un criteriu de evaluare a funcţionalităţii restauraţiilor stomatologice de tip obturaţie sau coroană. Forţele care intervin în masticaţie sunt mărimi vectoriale care pot fi descrise prin amplitudine şi punct de aplicare.
La nivelul arcadelor dentare, realizarea experimentală a unu i astfel de model este deosebit de dificilă întrucât fiecare dinte este solicitat în mod diferit însă există prin intermediul ariilor de contact şi o modalitate de distribuţie globală a acestor solicitări, foarte greu de cuantificat. Pentru proteza totală însă, care se comportă ca un tot unitar, o asemenea modelare este mai simplă şi se poate realiza cu ajutorul unor sisteme tensiometrice computerizate. Sistemul analizează semnalele provenite de la senzorii tensiometrici plasaţi în
regiunea laterală bilateral, a protezelor totale. Subiectului i se cere să realizeze masticaţia unor alimente consistente (alune, struguri). Procesarea datelor se face computerizat prin intermediul unui convertor analogic-digital, concomitent
realizându-se un traseu grafic ce reflectă forma protezei analizate, astfel încât afişarea vectorilor forţă se face pe un model al protezei reale totale. Se poate concluziona că în cazul protezelor bine integrate funcţional, forţele masticatorii au o amplitudine mare şi puncte de aplicare sit uate constant în regiunea primilor molari în timp ce protezele deficitare din acest punct de vedere al integrării funcţionale, amplitudinea vectorilor înregistraţi este mai redusă iar punctul de aplicare se deplasează aleator în timpul mişcărilor masticatorii.
263
11.3.6 RADIOCINEMATOGRAFIA
Radiocinematografia presupune existenţa unui aparat Rontgen cu ecran radioscopic, un amplificator de strălucire, un aparat de filmat şi un ecran de proiecţie. Metoda evidenţiază modificările de formă, poziţie şi di mensiuni ale unor organe în componenţa cărora intră muşchi precum şi deplasările mandibulei sau anumite mişcări în cadrul ATM.
11.3.7 TOMOECOGRAFIA
O metodă de explorare paraclinică a ADM şi a unor funcţii ale sale este şi tomoecografia, pusă la punct de câţiva reprezentanţi ai şcolii franceze de stomatologie. Prin intermediul acestei metode se poate aprecia intensitatea
contracţiei diferitelor fascicole musculare în timpul actului masticator precum şi în cursul celorlalte funcţii ale ADM. Astfel poate fi detectat cu precizie sediul unui eventual spasm muscular sau al altor fenomene patologice musculare, cu
repercursiuni asupra funcţionalităţii ADM. Principiul investigaţiilor „eco” se bazează pe un fenomen acustic datorat reflexiei undelor sonore de către un obstacol şi constă în perceperea unui sunet secundar, analog primului dar de intensitate mai scăzută. Metoda oferă informaţii superioare EMG asupra activităţii complexului temporo -maseterin în cursul unui ciclu masticator şi a revenirii mandibulei în PIM. Astfel ea poate da clinicianului informaţii utile asupra eventualelor disfuncţii prezente, permiţând localizarea precisă a zonelor de contractură musculară, a spasmelor şi/sau a diferitelor leziuni organice prezente la nivelul complexului muscular aponevrotic explorat.
264
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1.
ABE K., TAKATA M., KAWAMURA Y.: A study of inhibaton of masseteric alpha motor fibre discharges bz mechanical stimulation of the temporomandibular joint in the cat. Arch. Biol. 1973; 223-246
2.
ABJEAN J., KORBENDAU J.-M.: L' occlusion - aspects cliniqlles, directives therapeutiques. Ed J. Prelat, Paris, 1977.
3.
ABJEAN J., KORBENDAU J.-M.: Okklusion. Klinische Aspekte und therapeutische Richtlinien. Quintessenz Verlag, Berlin, Chicago, Rio de Janeiro und Tokio, 1979.
4.
ACKERMANN F.: Le mechanisme des machoires. Ed. Masson, Paris, 1953.
5.
AGERBERG G., CARLSSON G. E.: Symptoms of functional disturbances of masticatory system. A comparison of frequencies in a population sample and in a group of patients. Acta OdontoI.Scand. 1975 ; 33: 183.
6.
AGERBERG G., CARLSSON G.E. & HASSLER O.: Vascularisation of the temporomandibular disk. Odontdogisk Tidskrift 1969, 451-460.
7.
AGERBERG G., CARLSSON G.E.: Functional disorders of the masticatory System.II.Symptoms in relation to impaired mobility of the mandible as judged from investigation by questionnaire. Acta OdontoI.Scand. 1973 ; 335 - 347.
8.
AGERBERG G.: On mandibular dysfunction and mobility. Umea University Odontological Dissertations. 1974.
9.
AKERMAN S., KOPP S., ROHLIN MADELEINE: Histological changes in temporomandibular joints from elderly individuals Acta Odontol. Scand. 1986 ; 231 - 239.
10.
AKESON W.H., GHERSHUNI D.H.: Articular cartilage physiology and metabolism in health and disease. In: Diagnosis of Bone and Joint Disorders ( D.Reswick and D. Niwayama eds). Vol.l. Ed.W.B. Saunders Philadelphia, 1981 : 175- 196.
11.
ANOERSON D.J., MATTHEWS B.: Dental and periodontal sensory mechanisms. Front. Oral Physiol. 1976; 38 -50.
265
12.
ARMSTRONG C.G., MOW V.C.: Variation in the intrinsec mechanical properties of human articular cartilage with age, degenerative and water content. J. of Bone and Joint Surg. 1982 ; 88.
13.
ASH M.M.: Philosophy of OccIusion : Past and Present. Dent. Clin. North. Amer. 1995 : 233 – 255
14.
ASH M.M., RAMFJORD S.P.: Funktionelle Oklusion- Eine Anleitung. Quintessenz, Berlin. Chicago, London, Sao Paolo, Tokio,1988.
15.
ASH M.M., RAMFJORD S.P.: Manuel d 'occlusion pratique. Ed. Masson, Paris, New-York, Barcelone, Milan, Mexico, Sao Paolo 1998.
16.
ASH M.M., RAMFJORO S.P.: Occlusion. 4th ed,. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo. W.B. Sounders Company A Division of Harcourt & Brace Company, 1995; 275 - 284.
17.
ASH M.M.: Philosophy of Occlusion: Past and Present. Dent. Clin. North. Amer. 233-255, 1995, Paris, New York.
18.
ATTANASIO R.: The Dental Clinics of North America, Orofacial Pain and Related Disorders, W. B. Saunders Co. 1997
19.
BADE. M., LOVASKO J.H., DIMITROFF M. et al: Clinical comparison of temporomandibular joint sound auscultation and emition imaging studies. J. Orofacial Pain 1994: 55-60
20.
BARELLE J.J.: Dymamique des Occlusion. Ed. J. Prelat, Paris, 1974
21.
BELL W. E.: Temporomandibular Disorders. Year book Medical Publish., Chicago, 1990.
22.
BERGMAN H., ANDERSSON F., ISBERG A.: Incidence of temporomandibular joint changes after whiplash trauma a prospective study using MR imaging. American Journal of Roentgenology, 1998 ; 1237 - 1243.
23.
BERTRAND J.L., RIVES J.M., CANTALOUBE D., PROUST J.: Apport de I'artrotomodensitometrie gazeuse dans le bilan d'exploration des syndromes algo-dysfonctionnels de I'appareil manducateur. Revue Stomatol. Chir. Maxillofac. 1990; 126 - 134.
24.
BIRIŞ CARMEN IOANA:Teza de doctorat : 2005, 33 – 35, 90 - 97
25.
BIRIŞ CARMEN IOANA: Bruxismul parafuncţie de autodistrucţie prioritară la nivelul unităţilor odontoparodontal, complexului neuromuscular şi disco condilian al articulaţiei temporo -mandibulare. Referat de doctorat, UMF Tg. Mureş 2003
266
26.
BIRIŞ CARMEN IOANA: Consecinţele diferenţi ate ale abraziei dentare fiziologice şi a variantelor clinice de uzură patologică a reliefului ocluzal pentru sistemul stomatognat. Referat de doctorat UMF Tg. Mureş, 2002
27.
BIRIS D., CARMEN BIRIS, JUNG H., HECSER L.,CODRUTA NICOLAESCU : „Contribution of Forensic Pathology to the Oro-Maxilo-Facial Traumatisms“ “Days of Dentistry in Targu Mures“Anl. des Kongresses 26-28 April, 2001.
28.
BLANKENSHIP J.R., RAMFJORD S.P.: Lateral displacement of the mandible in Rhesus monkeys. J.Oral Rehabil. 1976; 83 - 89.
29.
BLOCK M.S., PROVENZANO J., NEARY J.P.: Complications of mandibular fractures. Oral Maxillofac. Surg. Clin. North Am. 1990 526-550
30.
BOBOC Gh.: Aparatul dento-maxilar: formare şi dezvoltare. Ed. a II -a.
Ed. Med. Bucureşti, 1996. 31.
BORTOLAMI R., CALLEGARI E., LUICHI H.L.: Anatomical relationship between mesencephalic trigeminal nucleus and cerebellum in duck. Brain Res. 1972; 317 - 329.
32.
BORŢUN CRISTINA, BRATU O.: Protezarea edentaţei totale. Ed.Marineasa, Timişoara, 1998.
33.
BOUCHER C.O.: Swnson ' s Complete Denture . Ed.C.V. Mosby Co., Saint Louis, 1964.
34.
BRADLEY R.M.: Essentials of Oral Physiology. 2nd ed. W.B.Saunders Mosby, 1995.
35.
BRATU D., LERETTER M., COLOJOARĂ CARMEN., ROMÎNU M.: Dinţii umani permanenţi. Morfologie, desen şi modelaj. Ediţi a I. Ed. Signata,
Timişoara, 1991. 36.
BRATU D.: Notiuni de implantologie orală şi restaurări protetice pe implante.
Lito. U.M.F. Timişoara, 1996 a. 37.
BRATU D., ClOSESCU DIANA., ROMINU M,LERETTER M., URAM-ŢUCULESCU.: Materiale dentare in cabinetul stomatologic.
Ed.Helikon, Timişoara, 1995 . 38.
BRATU D., LERETTER M., COLOJOARĂ CARMEN, ROMÎNU M.: Dinţii umani permanenţi. Morfologie, desen şi modelaj. Ed.Helicon, Timişoara, 1997.
39.
BRATU D., LERETTER M., COLOJOARĂ CARMEN., ROMÎNU M.: Dinţii umani permanenţi. Morfologie, desen şi modelaj. Ed. II Helikon, Timişoara, 1996 b.
267
40.
BRATU D., NEGRUŢIU MEDA: Simulatoarele aparatului dento -maxilar. Lito U.M.F.Timişoara, 1994 .
41.
BRÂNZANIUC KLARA, BIRIŞ CARMEN IOANA, NICOLAESCU CODRUŢA, POPA D., NICOLAESCU I.: Biomechanics base of neurocranial and viscerocranial functional arhitecture. Comunicare ştiinţifică la Simpozionul Internaţional School of Biophysics, Geiser 7 – 12 oct. 2003
42.
KLARA BRÂNZANIUC, E. SILIVĂŞAN, CODRUŢA NICOLĂESCU: „Maxillary osteoporosis experimentally induced“ Revue d’ontologie de Sibiu ; 2002.
43.
BRECHT K., JOHNSON C.M.: Complete mandibular agenesis. Report of a case. Arch. Otolaryngol. 1985; 132 -134.
44.
BURGESSJ.: Symptom characteristics in T.M.D. patients reporting bItUlt trauma and I or whiplash injury. J. Craniomand. Disord. Facial Pain 1991 ; 5 : 251 - 257.
45.
BURLUI V.: Gnatologie clinică. Ed. Junimea, 1978.
46.
BURLUI V., MARIN GEORGICA., IONESCU GH., STELEA O., ANTONESCU ELENA., URSACHE MARIA., MORARIU C., MILLER V., LUCHIAN
AURELIA., COSTIN G., RĂDĂUCEANU C., IFTENI G.: Protetică dentară. Lito. Iaşi, 1989. 47.
BURLUI V., MORÂRAŞU CÂTÂLINA: Gnatologie. Ed. Apollonia, laşi, 2000.
48.
BYERS M.R.: Dental sensory receptors. Int. Rev. Neurobiol 1984; 39 - 94.
49.
CARLSON C. R., REID K.I. CURRAN S.L., STUDTS J., OKESON J.P., FALACE D., NITZ A., BERTRAND P.M.: Psychological and physiological parameters of masticatory muscle pain. Pain 1998 ; 297 - 307.
50.
CARLSSON G.E. HASSLER O., OBERG T.: Microradiographic study of human temporomandibular disk obtained at autopsy. J. of Oral Pathology. 1974; 265.
51.
CARLSSON G.E., HUGOSSON A., PERSSON G.: Dental abrasion and alveolar bone loss in the white rat. IV. Odontol. Rev., 1967 a; 263 -268.
52.
CARLSSON G.E., HUGOSSON A., PERSSON G.: Dental abrasion and alveolar bone loss in the white rat. II. Odontol. Rev. 1966 a; 44 - 49.
53.
CARLSSON G.E., HUGOSSON A., PERSSON G.: Dental abrasion and alveolar bone loss in the white rat. III. Odontol. Rev., 1966 b; 149 - 152.
268
54.
CARLSSON G.E., KOPP S., OBERG T.: Arthritis and allied diseases of the temporomandibular joint. In: Zarb G.A.. and Carlsson G.E. (Eds):Temporomandibular joint. Function and dysfunction. Zarb G.A.. and Carlsson G.E. (red.) Copenhagen: Munksgaard & Mosby Co.St.Louis 1979 : 269 - 320.
55.
CARLSSON G.E., MAGNUSSON T.: Temporomandibular Disorderes in the General Dental Practice. Quintessence, Publishing CO, Inc. Chicago, Berlin, London, Tokyo, Paris, Barcelona, Sao Paulo, Moscow, Prague, and Warsaw, 1999. CARLSSON G.E., OBERGT., BERGMANT., FAYERS C.M.: Morphological charges in the mandibular joint disk in temporomandibular joint pain dysfunction syndrome. Acta Oodontol. Scand. 1967 b ; 163.
56.
57.
CHIRA IULIA.: Morfopatologia funcţională a aparatului dento -maxilar. Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1981.
58.
CHRISTENSEN L.V.: Elastic tissue in the temporomandibular joint of miniature swine. J. of Oral Rehabillitation 1975; 373.
59.
CHRISTENSEN L.V.: Temporomandibular osteoarthritis: occurrence, etiology, pathology and clinical features. Tandlaegebladet 1969; 192.
60.
CHRISTENSEN LV., ZIEBERT G.J.: Effects of experimental loss of teeth on temporomandibular joint. J. of Oral Rehabilitation, 1986; 587 – 598.
61.
CONSTANTINESCU M.V., ENE L.: Echilibrarea ocluzală prin şle fuirea selectivă a dinţilor naturali cu ajutorul separatorului ocluzal. I. Manipularea mandibulară prin utilizarea separatorului ocluzal. Rev. Stomatologia, 1995 (Bucureşti), XLII (3-4): 111-116.
62.
CORREL R. W . JWNSEN J.L ,TAYLOR J.B; THYNE R.R.: Mineralisation of the stylohioid - stylomandibular ligament complex. Oral Surg. 1979 ; 286 291.
63.
COSTA E.: Sindromul de disfuncţie Enciclopedică, Bucuresti, 1987.
64.
DAHL B.L., CARLSSON G.E., ECKFELDT A: OccIusal wear of teeth and restorative materials. A review of cIassification, aetiology, mechanisms of wear, and some aspects of restorative procedures. Acta Odontol. Scand. 1993 ; 299 - 311.
65.
DAHL B.L., OILO G., ANDERSEN A. ET AL: The suitability of a new index for the evaluation of dental wear. Acta Odontol Scand. 1989 ; 205 -210.
66.
DAWSON P.E.: L’occlusion clinique - evaluation, diagnostic, traitement. Ed.Cd. P., Paris 1992.
269
mandibulară.
Ed.Ştiinţifică
şi
67.
DAWSON P.E.: Les problemes de l'occlusion. Ed.Prelat, Paris, 1993 .
68.
Dawson P.E.: L'occlusion clinique - evaluation, diagnostic, traitement. Ed. Cd. P., Paris, 1992.
69.
Dawson P.E.: Position optimale du condyle de I'ATM en pratique clinique. Rev. lnt. Parodont. Dent. Rest., 3, 11-31, 1985.
70.
DUPAS P.H.: Diagnostic et traitement des dysfonctions cranio-mandibulaires. Nouvelle edition. Ed. Cd. P., Paris, 2000
71.
Dupas P.H.: Diagnostic et traitement des dysfonctions cranio- mandibulaires. Ed.Cd.P., Paris, 1992.
72.
ENE L., BODNAR V.: Abraziunea patologică. Rev. Stomatologia (Bucureşti) 1989; XXXVI: 45-52.
73.
ENE L., BODNAR V.: Corelaţia dintre traumatismul ocluzal şi eroziunile de ntare. Rev.Stomatologia (Bucureşti) 1988 ;XXXV : 249 .
74.
ENE L., CONSTANTINESCU M. V.: Relaţia centrică. Rev. Stomatologia (Bucuresti), 1978; XXV, 91-104
75.
ENE L.: Ocluzia funcţională. Stomatologia, voI. XXIX, 4, 271-280, 1982.
76.
FIRU P.: Stomatologie infantilă, Ed. Did. şi Ped. Bucureşti, 1983.
77.
FIRU P., ZARNEA LIVIA: Stomatologia infantilă, Ed.MedicaIă, Bucureşti, 1973
78.
GAFAR M., RADU GLORIA., ST ANCIU ELENA.: Mic dicţionar de Stomatologie. Ed. Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1989.
79.
GLICKMAN I.: Parodontologie clinique. Ed. J. Prelat, Paris, 1974.
80.
GRAY R. J. M., DAVIES S-J-QUAYLE A. A.: A clinical approach to temporomandibular disorders. I. Classification and functional anatomy. British Dent. J. 1994: 129-130
81.
HACKNEY J., BADE D., CLAWSON A.: Relationship between forward head posture and diagnosed internal derangement of the temporo-mandibular joint. J.Oorofacial Pain 1993; 386 - 390.
82.
HAGBERG C., HELSSING G, HAGBERG M.: Perception of cutaneous electrical stimulation in patients with craniomandibular disorders J. Craniomandib. Disord. Facial Oral Pain 1990; 120-125.
83.
HANSSON L.G., HANSSON T & PETERSSON A.: A comparison between clinical and radiologic findings in 259 temporomandibular joint patients. J.Prosthet. Dent. 1983 a ; 89.
270
84.
HANSSON T.M., NORDSTROM B., SOLBERG W.: T.M.J. articular disk displacement in young adults autopsy. J.Oral Rehabil. 1983 b ; 452.
85.
HĂUPL K., MEYER W., SCHUCHARDT K.: Die Zahn-Mund und Kieferheilkunde. Verlag von Ujrban & Schwartzenberg, Munchen, Berlin, 1956.
86.
87.
HESCER L., BIRIŞ CARMEN IOANA: Patologia temporo -mandibulară: aspecte actuale şi implicaţii medico -legale. Viaţa stomatologică. Revista Asociaţiei Medicilor Stomatologi cu Practică Privată din România, 2002 nr. 3 4: 40 – 43 HELKIMO M.: Studies on function and dysfunction of the masticatory system. III. Analyses of anamnestic and clinical recordings of dysfunction with the aid of indices. Sven. Tidskr. 1974 b ; 165 -182.
88.
HELKIMO M.: Epidemiological Surveys of Dysfunction of the Masticatory System. Swed. Dent. J. 1974 a; 105.
89.
I KLlNEBERG I.: Structure and function of temporomandibular joint inervation. Ass R.CoIL Surg. Engl. 1971 : 268 – 288,
90.
IEREMIA L.: Deranjamentele interne ale articulaţiei temporo -mandibulare (D.I. ale A.T.M.). Rev. Stomatologia Mureşeană , 2000 b ; 70 -76.
91.
IEREMIA L., CHIRlLĂ MIOARA- BĂLAŞ: Gerontognatoprotetică.
Elemente fundamentale şi aplicative. Ed. Universitiy Press Târgu -Mureş, 1999. 92.
IEREMIA L., DODU SANDA: Necesitatea depistării în scop profilactic a factorilor cauzali disfuncţionali cu repercursiuni asupra biomecani cii elementelor articulaţiei temporo-mandibulare (ATM.), formei şi rapoartelor
spaţiale ale ţesuturilor moi şi1987 dure. Rev. Medicală (Tg.Mureş), d ; XXXIII : 182 – 186. 93.
IEREMIA L., BRATU D., NEGRUŢIU MEDA : Metodologia de examinare în
protetica dentară, Ed.Signata, Timişoara, 2000 a. 94.
IEREMIA L., DOCIU I.: Funcţia şi disfuncţia ocluzala. Ed.Med., Bucureşti, 1987.
95.
IEREMIA L., DODU SANDA: Actualităţi referitoare la frecvenţa, etio patogenia şi diagnosticul osteoartrozei articulaţiei temporomandi bulare (O.A. A.T.M.). Stomatologia (Bucureşti), 1988 ; XXXV: 195 – 204.
271
96.
IEREMIA L., DODU SANDA.: Actualităţi privind patogenia cracmentelor survenite la nivelul articulaţiei temporo -mandibulare (A.T.M.) În sindromul disfuncţional dureros menisco - condilian. Rev. Stomatologia (Bucureşti) 1987 b; XXXIV : 11 – 16.
97.
IEREMIA L., MAFTEl I., POPŞOR S.: Concepţia noastră asupra rolului 0 cluziei traumatogene în generarea cracmentelor reciproce ale articulaţiei temporo-mandibulare în cadrul disfuncţiei menisco -condiliene. Rev.de Medicină şi Farmacie (Târgu-Mureş), 1992 :88-92.
98.
IEREMIA L., MOCANU-BARDAC VENERA, CSEH Z.: Tehnici dentare
speciale de protezare totală. Ed.Medicală, Bucureşti, 1981 . 99.
IEREMIA L., MOCANU-BARDAC VENERA, CSEH Z. : Consideraţiuni clinice aplicative privind caracteristicile şi varietatea poziţiei de in tercuspidare maximă (P.I.M.). Rev. Medicală ( Târgu -Mureş) 1984 c ; XXX 8-12
100. IEREMIA L.: Funcţia şi disfuncţia ocluzală. În: Volumul Culegere de probleme de Stomatologie Infantilă la cel de -al XI-lea Curs ţinut la Târgu-Mureş intre 37 iulie J 984. Ed.U.S.S.M. Bucureşti, 1984 a. 101. IEREMIA L.: Rezultatele aplicării unor procedee srcinale de realizare a
bazelor protetice mandibulare automodelate funcţional. Comunicare U. S. S. M. Târgu-Mureş, 1977
102. IFRIM M., NICULESCU Gh. : Compendiu de anatomie. Ed.Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1988. 103. IONITĂ S., PETRE A.: O cluzia dentara, ed a II-a. Ed.Did. şi Ped., Bucureşti, 1997. 104. IONIŢĂ S., PETRE A.: Ocluzia dentară. Ed. A II-a Ed. Medicală, Bucureşti, 1987. 105. JANKELSON C.: Neuro-muscular Aspects of Occlusion. Dent.Clin.N.Amer., 23, 157-168,1979. 106. JEANMONOD A. : Occlusosodontologie. Applications cliniques. Ed. Cd.P., Paris, 1988. 107. JUNGE D., CLARK G.T.: Electromyographic turns analysis of sustained contraction in human masseter muscles at various isometric force levels. Arch Oral Biol. 1993 ; 583 – 588. 108. KAWAMURA L.: Concept physiologique de l’occlusion (traduction Gaspard). A.O.S., 102,1973. 109. KAWAMURA Y., DUBNER R.: Oral- Facial Sensory and Motor Functions. Quintessence Publishing Co., Chicago, 1981.
272
110. KELIN P.: La piezographie. Modelage dynarnique ou volume prothetique. A.O.S., 1974 ; : 266 – 279. 111. KEMENY I.: Fogpotlostan. Ed. Medician, Budapest. 1971 112. KOPP S.: Clinical findings in temporomandibular joint osteoarthrosis. Scand. Dent. Res. 1977 c ; 434 – 443. 113. KOPP S.: Temporomandibular joint ostheoarthrosis. A histochimical and clinical study. Ph. D. Thesis, University of Goteborg, 1977 a, Goteborg 114. KOPP S., CARLSSON G.E.: Disorderes of the T.MJ. Chap. 18 in: A textbook on occIusion. Eds. N.D. Mohl., G.A. Zarb., G.E. CarIsson, J.D. RughGoteborg, Sweden, 1979 115. KOPP S., WENNEBERG B., CLEMENSSON ELISABET: Clinical microscopical and biochemical investigation of synovial fluid from temporomandibular joints. Scand. J. Dent. Res. 1983: 33-41 116. KOPP S.: Subjective symptoms in temporornandibular joint osteoarthrosis. Acta Odontol.Scand. 1977 b ; 207 -215 . 117. KORBER K.: Zahnărztliche Prothetik. Band I. Funktionschlere. Gnatologie, Traumatologie. Ed. G. Thieme, Stuttgart, New-York, 1980. 118. KROGSTADT O., DAHL B.L.: Dentofacial morfology in patients with advanced attritio. Eur.J. Orthodont. 1985 ; 57 -62. 119. KRONN E.: The incidence of T.M.J. dysfunction in patients who have suffered a cervical whiplash injury following a traffic accident. J. Orofacial Pain 1993 ; 209 – 213. 120. KURITA K., WESTESSON P. L., STERNBY N H., ERIKSSON L., CARLSSON L.E., LUNDH H., TOREMALM N.G.: Histologic features of the temporomandibular joint disk and posterior disk attachement : comparison symptom-free persons with normally positioned dysk and patients with internal derangement. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1989 ; 635 – 643. 121. LAURITZEN A.: Atlas of Occlusal Analysis. PubI.H.A.H., Boston, 1974.
Lejoyeux J.: Proteza totala (vol.l, II). Ed.Med., Bucureşti, 1968. 122. LEGALL M.G., LAURET J.F.: Realite de la mastication. Irepartie : consequences pratiques. Cah.Proth., 103, 13 – 21, sept. 1998. 123. LEJOYEUX J.: Proteza totală. Diagnostic – tratament. Ed.MedicaIă. Bucurşti, 1968.
273
124. LEJOYEUX J.: Proteza totală. Materiale şi tehnici de amprentare.
Ed. Medicală, Bucureşti, 1967. 125. LEJOYEUX J. : Restauration prothetique amovible de l’edentation partielle. Ed. S.A. Maloine, Paris, 1973. 126. LERONDEAU J.C., SCHEFFER P., BAYSETTE A.: Luxation rneniscale irreductible de l’articulation temporo-mandibulaire. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1987 : 429 – 437. 127. LOTZMANN U.: Die Prinzipien der Okklusion. Ed. III, Neuer Merkur, Munchen, 1989. 128. MAGNI G., MORESCHI C., RIGATTI-LUCHINI S. et al.: Prosepective study on the relationship between depressive symptoms and chronic idiopathic temporomandibular joint and orofacial pain. Pain 1994 : 289 – 297. 129. MAIXNER W., FILLINGIM R., SIGURDSSON A., KINCAID S., SILVA S.: Sensitivity of patients with painful temporomandibular disorders to experimentally evoked pain : evidence for altered summation of pain. Pain, 1998; 71 – 81. 130. MARBACH JJ., RAPHAEL K.G., DOHREN\VEND B.P. et al.: The validity of tooth grinding measures : Etiology of pain dysfunction syndrome revisited. J. Am.Dent. Assoc. 1990; 327 – 333. 131. MARCHETTI C., BERNASCONI G., REGUZZONI F.A.: The Articular Disk Surface in Different Functional Condidions of the Human T.M.J. Oral pathoI.Med. 1997 ; 278 – 282. 132. McMILLAN A.S., BLASBERG B.: Pain-pressure threshold in painful jaw muscles following trigger point injection. J.0rofacial Pain 1994; 384 – 390 133. MIRON A.: Consideraţiuni privind patologia intracapsulară a articulţiei temporomandibulare. Contribuţii la stabilirea diagnosticului pozitiv şi diferenţial în vederea acordării terapiei protetice. Lucrare de diplomă, I.M.F.
Tg.Mureş, 1989 134. MITCHELL D.A., MITCHELL J.: Oxford Handbook of Clinical Dentistry, 2n ed. Oxford Univ. Press, 1995. 135. MOHL N,D., ZARB G.A.: Textbook of Occlusion. Quintessenz, Chicago, 1988. 136. MOHL N.D., ZARB G.A., CARLSSON G.E., RUGH G.D.: Lehrbuch der Okklusion. Quintessesz, Berlin, Chicago, London, Sao Paolo, Tokyo, 1990. 137. MONGINI F.: The importance of radiography in the diagnosis of T.M.J. dysfunctions. J. Prosthet. Dent. 1981; 186 – 198.
274
138. MONGINI F.: The Stomatognathic System. Function, Dysfunction and Rehabilitation. Quintessence Publishing Co., Inc. Chicago, Berlin, London, Rio de Janeiro, Tokyo, 1984. 139. MONGINI F.: Articular Remodeling in the Adult. In : Craniomandibular and T M. J. Orthopedics (F Mongini, Schmidt) Quintessence Publ Berlin, 1989. 140. MONGINI F.: Remodeling of the mandibular condyle in the adult its relationship to the condition of the dental arches. Acta Anat. ] 972,437 – 453. 141. CODRUŢA NICOLĂESCU, M. BERAKDAR, A. SCULEAN: „Periodontal surgery with an ER:Yag laser. A pilot study “; “Days of Dentistry in Targu Mures“ 25-27 April 2002. 142. NICOLĂESCU I., CARMEN BIRIŞ, CODRUŢA NICOLĂESCU, KELEMEN C.: „Interpretative Aspects and Conclusions of the Results in the T reatment of Pulpal Gangrene and Apical Granuloma with 198Au“; National Biophysics Conference in Târgu Mureş, Nov. 5-6, 1999: 143. NUSSBAUM R.: Note de curs, (1990 – 2000) 144. OBERG T., CARLSSON G.E .: Macroscopic and microscopic anatomy of the temporomandibular joint. In: Temporomandibular Joint Function and Dysfunction ( eds. G.A.Zarb & G.E.Carlsson),Munlksgaard, Copenhagen,1979 : 101 – 118. 145. OHANSSON A.: A cross-cultural study of occlusal tooth wear. Swed. Dent. J. Dent. 1992 (suppl. 86). 146. OHNISHI M.: Clinical application of arthroscopy in the temporemandibular joint disease. BuII. Tokyo Med. Dent. Univ. 1980 ; 141 – 150. 147. OKESON J.P.: Fundamentals of Occlusion and Temporomandibular Disorders.The C. V. Mosby, St. Louis, Toronto, Princeton, 1985. 148. OKESON J.P., ADLER R.C ., ANDERSON G.C ., BARAGONA P. V M., BROKER E. B ., FALACE D. A ., GRAFF – RADFORD S. B ., KAPLANA. S., McDONALD J. S., MILLINER E.K., ROSENBAUM, R. S., SELIGMAN D.A.: Orofacial pain. Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. The American Academy of Orofacial Pain. Edited by J.F. Okeson D.M.D. Quintessence PubIishing Co. loc. Chicago, London, Tokyo, Sao – Paulo, Moscow. Prague, and Warshaw, 1996. 149. OLSEN E. S. Jr.: An Abstract From: A. Radiographic Study of Variation in the physiological Rest Position of the Mandible in 70 Edentulous Individuals. J.Dent. Res. 1951, 517. 150. PAPILIAN V.: Anatomia omului Vol.l. Aparatul locomotor. Ediţia a V -a.
Ed.Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1974.
275
151. POPŞOR S.: Elemente de gnatol ogie, UMF Tg. Mureş, 2003 59 - 89
152. POSSELT U.: Physiology of occlusion and rehabilitation. Ed. Davis Co. Ed.2. Philadelphia, 1968. 153. RADIN E.L., PAUL I.L., ROSE R.M.: Role of mechanical factors in pathogenesis of primary osteoarthrosis. Lancet 1972; 519 - 622. 154. RAMFJORD S.P., ASH M.M.: L 'Occlusion. Ed.J. Prelat, Paris, 1975. 155. RAMFJORD S.P., ASH M.M.: Occlusion, 3rd ed. W.B.Saunders Co., 1983. 156. RESNICK D.: Pattent of penpheal joint disease on ankilosing spondilytis. Radiology, 1974, 523 - 532 .. 157. REYNOLDS M.D.: Is the concept of temporomandibular joint pain-dysfunction syndrome valid? The J. of Craniomandibular practice, 1988 ; 299 - 307. 158. RICHARDS L.C. & ENLOW R.O.: Dental attrition and degenerative arthritis of the temporomandibular joint. J .of Oral Rehabil. 1981 ;293. 159. RICKETTS R.M.: Cephalometric syntesis. A.J. Orthod. 1960; 647 - 673. 160. ROMÎNU M., BRATU D., URAM -ŢUCULESCU S., MUNTEAN M., FABRICKI M., COLOJOARĂ CARMEN, NEGRUŢIU MEDA, BRATU E.: Aparatul dentomaxilar. Date de morfologie funcţională clinică. Ed. Helicon, Timişoara, 1997. 161. ROSENSTIEL S.F., LAND M.F., FUJIMOTO J.: Contemporary Fixed Prosthodontics, 3rd ed.Mosby Inc.,St.Louis,2001. 162. RUGH J .D., HARLAN J.: Nocturnal bruxism aud temporomaudibular disorders. Adv. Neurol. 1988 ; 329 - 341. 163. SAIZAR PEDRO : Traitement de l’edentation totale. Ed. J. Prelat, Paris, 1964. 164. SCHAJOWICZ F., ACKERMAN L.V., SISSONS A.A. et al: Histological typing of bone tumors. Geneva: World Health Organization, 1972. 165. SCHILLINGBURG Jr., HOBO S ., WHITSETT L.D., JACOBl R., BRACKET S.E.: Fundamentals of Fixed Prosthodontics. Third Edition. Quintessence Publishing. Co. Inc. 1997. 166. ŞCHIOPU A.A., CARMEN BIRIŞ, ŞCHIOPU A., CODRUŢA NICOLĂESCU : „The Importance of Electroforetical Study of the S aliva Proteins at Normal Pacients and Pacients with Periodontitis“ ; National Biophysics Conference in Targu Mures, Nov. 5-6, 1999.
276
167. SCHOKKER P.: Craniomandibular Disorders in headache patients. Academisch Proefschrift. Department of Masticatory Function, Academic Centre Amsterdam (ACTA), University of Amsterdam, Netherlands, 1989. 168. SCHRENINEMAKERS J.: La logique en prothese complete. Ed. G.J. et D. Tholen N.V - Utrecht- Pays Bas, 1964. 169. SCRIVANI J.S., UIETIH D.A.: Temporomandibular disorders. Dentistry Today, 2000 : 78 - 87. A apărut sub titlul de: Aspecte patologice ale articulaţiei temporo-mandibulare În Revista Actualităţi Stomatologice (Bucureşti), 2000 ;34 - 44. 170. SERES - STURM L., NICOLESCU V., MATUSZ P.L.: Anatomie stomatologică şi cervico-oro-faciaIă. Ed. Mirton, Timişoara, 1997 171. SERES - STURM., NICULESCU V., MATUSZ P.L.: Anatomie Cervico-Oro-
Facială. Anatomie descriptivă. Anatomie funcţională. Ed. Mirton, Timişoara, 1995. 172. SHORE N. A.: Temporomandibular Joint dysfunction and occlusal equilibration. Ed. a II-a. Ed. J.P. Lippincott Co., Philadephia, Toronto, 1976. 173. SHULTE J.K., ANDERSON G.C., HATHAWAY K.M. ET AL.: Psychometric profiles and related pain characteristics of temporomandibuIar disorders patients. J. Orofacial Pain 1993; 247 - 253. 174. SILVERMANN M.M.: In prosthodontics and the natural dentition. Mutual Publishing Company, Washington, 1962. 175. SKOLNICK J., lRANPOUR B., WESTESSON P.L. et al.: Prepubertal trauma and mandibular asimmetry in orthognathix surgery and orthodontic patients. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1994; 73 - 77. 176. SLAVICEK R.: Die funktionellen Determinanten Kauorgans. Verlag Zahnărtzlich - Medizinisches Schrifftum, Munchen. 1984. 177. SUCIU M., IEREMIA L. , KELEMEN C., CODRUŢA NICOLĂESCU: „The Therapy of the Subtotal Edentation by Overdenture in Diabetic Pa tients“ „Stomatologia Mureşeană“ journal- vol. 1, nr.1-2, Jun.2000. 178. THE ACADEMY OF PROSTHODONTICS: The Glossary pf Prosthodontic Terms. 7th ed, Mosby,1999. 179. THOMSEN R., BJUSTEN L.M., HANSSON H. A., BAGGE U.: Acute Synovitis indiced by preformed imune complexe. Scand. J. Rheumathology, 1986; 134-142. 180. TRAVELL J.G., SIMONS D.G.: Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Baltimore: Williams and Wilkins, 1983: 63-74.
277
181. TRĂISTARU T.: Tulburările funcţionale mioarticulare simptomaologie, diagnostic). Ed.Cerna, Bucureşti, 1992.
(etiopatogenie,
182. WENNEBERG B., NYSTROM T., CARLSSON G.E.: Occlusal equilibration and other stomatographic treatment in patients with mandibular dysfunction and headache, J.Prosthet. Dent. 1988; 478 - 483.
183. WESTESSON P.L.,jointLIEDBERG J.: description Internal derangements the temporomandibular : Morphologic with correlation of to joint function. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1985; 323-331. 184. WILKES C.A.: Structural and functional alteration of the temporomandibular joint. Northw Dent. 1978 a; 287 - 294. 185. WlLKES C.A.: Arthrography of the temporomandibular joint in patients with the T.M.J. pain dysfunction. Minn. Med. 1978 b ; 645 - 652. 186. YUNG J., CARPENTIER P., MARGUELLES - BONNET R., MEUNISSIER M.: Anatomy of the temporo-mandibular joint and related structures in the frontal plane. J. Craniomandib. Pract. 1990; 101 -107.
278
LISTĂ DE ABREVIERI
ABT
Axa balama terminală
AD
Arcade dentare
ADM
Aparat dento-maxilar
ATM
Articulaţia temporo.mandibulară
CB
Cavitatea bucală
D
Distal
DM
Deschidere maximă
DTM DV
Disfuncţie temporo-mandidulară Dimensiune verticală
DVO
Dimensiune verticală de ocluzie
DVP
Dimensiunea verticală de postură
DVR
Dimensiunea verticală de repaus
IM
Intercuspidare maximă
LC
Long centric
M
Mezial
MUDL
Mesial upper distal lower
O
Oral
OC
Ocluzia centrică
Ocl
Ocluzal
OH
Ocluzie habituală
OMC
Ocluzia miocentrică
ORC
Ocluzie în relaţie centrică
PC
Point centric
PIM
Poziţia de intercuspidare maxină
PM
Propulsie maximă
PPM
Poziţia fiziologică de postură
279
RC
Relaţia centric
RMC
Relaţia miocemtrică
SDDCM
Sindromul disfuncţional dureros craniomandibular
SNC
Sistem nervos central
SO
Stop ocluzal
SOF TO
Sistem orofacial
V
Vestibular
Traumă ocluzală
280
