Carte Oftalmologie

I.CIJEVSCHI , D.COSTIN, S.POPA,

ELEMENTE PRACTICE DE EXAMINARE CLINICO-PARACLINICĂ ÎN OFTALMOLOGIE

Ed.Apollonia, Iaşi, 2001.

1

I.

NOŢIUNI GENERALE

Analizatorul vizual recepţionează şi prelucrează informaţiile vizuale prin segmentul extern, iar prin segmentul de conducere transmite semnalele rezultate spre zonele de proiecţie corticală, unde se face analiza şi sinteza lor. Structurile nervoase implicate în recepţionarea şi prelucrarea stimulilor luminoşi se află la nivelul globilor oculari, organe pereche situate în cavităţile orbitare. Anexele oculare realizează suportul şi motilitatea globilor oculari în orbită.

ANEXELE OCULARE Orbitele sunt două cavităţi osoase piramidale, orientate cu baza anterior, de o parte şi de alta a rădăcinii nasului. Peretele superior al unei orbite este format anterior de osul frontal iar posterior de mica aripă a sfenoidului. Peretele lateral orbitar este format din osul zigomatic – anterior şi din marea aripă a sfenoidului – posterior. Dinainte înapoi, peretele medial al orbitei este format din procesul frontal al osului maxilar, oasele lacrimal, etmoid şi corpul sfenoidului. Oasele zigomatic – lateral, maxilar – medial şi palatin – posterior alcătuiesc peretele inferior al orbitei. La nivelul vârfului orbitei joncţiunile osoase delimitează nişte orificii prin care ies şi intră în orbită structuri vasculare şi nervoase importante: - foramen optic (gaura optică) prin care trec nervul optic, artera oftalmică şi un plex nervos simpatic - fisura orbitară superioară împărţită de originea muşchiului drept extern în două porţiuni: superioară şi inferioară. Prin partea superioară (extraconală) trec vena oftalmică superioară, nervii lacrimal, frontal şi trohlear, iar prin porţiunea inferioară (intraconală) intră în orbită nervii nazociliar, oculomotor comun, abducens şi un plex nervos simpatic. Între peretele inferior şi cel lateral se află fisura orbitară inferioară prin care trec vena oftalmică inferioară, nervii maxilar, pterigoid şi pterigopalatin.

2

Cavităţile orbitare sunt învecinate cu sinusurile feţei: - pe secţiune frontală: orbita vine în raport cu sinusul frontal prin plafonul său, cu sinusul maxilar prin planşeu şi cu sinusurile etmoidal şi sfenoidal prin peretele medial - pe secţiune sagitală: orbita se învecinează prin peretele medial cu sinusurile etmoidal - anterior şi sfenoidal – posterior Oasele orbitei sunt acoperite de periost care anterior se continuă cu septul orbitar iar posterior cu duramater. Pleoapele sunt două formaţiuni cutaneo-musculo-mucoase mobile ce acoperă globii oculari şi delimitează anterior cavitatea orbitară. Pe secţiune antero-posterioară pleoapele sunt formate din: • piele şi ţesut celular subcutanat conţinând glande sebacee, sudoripare şi fire de păr; în grosimea pielii marginilor palpebrale libere se află glandele sebacee Zeis şi sudoripare Moll considerate glande lacrimale accesorii deoarece secreţia lor intră în compoziţia lacrimilor. • muşchiul orbicular este un muşchi lat circular, inervat de nervul facial, având rol în închiderea fantei palpebrale; originea sa este la nivelul nor proeminenţe osoase de pe peretele orbitar intern. • aponevroza ridicătorului pleoapei superioare (numai la pleoapa superioară); ridicătorul pleoapei superioare este cel de-al doilea muşchi implicat în motilitatea palpebrală, fiind inervat de un ram din oculomotorul comun; originea sa este la nivelul vârfului orbitei, muşchiul se inseră pe marginea superioară a tarsului şi prin contracţia sa ridică pleoapa superioară deschizând fanta palpebrală. • bandelete tarse sunt structuri cu rol de schelet pentru pleoape; în grosimea lor se află glandele Meibomius, a căror secreţie lipidică intră în compoziţia lacrimilor • conjunctiva şi septul orbitar Prin mişcarea lor pleoapele uniformizează filmul lacrimal pe suprafaţa oculară şi dozează cantitatea de lumină ce pătrunde la retină. Globul ocular ocupă 1/5 din volumul orbitei, restul de 4/5 fiind reprezentate de glanda lacrimală, muşchii extraoculari, vase sangvine, limfatice şi formaţiuni nervoase incluse în grăsimea orbitară, compartimentată de ligamente, teci şi aponevroze. Globul ocular este acoperit în porţiunea posterioară de la limb până la ieşirea nervului optic de capsula Tenon, o membrană fibroasă cu rol protector şi de suport. Spaţiul dintre glob şi capsula Tenon conţine ţesut conjunctiv lax şi se numeşte spaţiul subtenonian.

3

Conjunctiva este o membrană transparentă şi vascularizată ce formează un sac, situat între pleoape şi globul ocular: - conjunctiva tarsală tapetează porţiunile libere ale pleoapelor - conjunctiva bulbară acoperă partea anterioară a sclerei - conjunctiva fundurilor de sac reprezintă porţiunea reflectată, în continuarea celorlalte două Mucoasa conjunctivală prezintă un epiteliu şi o stromă în care, alături de ţesut limfoid şi structuri foliculare se află glandele lacrimale accesorii: glandele Krause, Wolfring, Manz, Henle şi celulele goblet. Rolul conjunctivei este de protecţie mecanică, antibacteriană, precum şi de contribuţie la secreţia lacrimală prin glandele lacrimale accesorii. În unghiul intern al fantei palpebrale se află un repliu triunghiular al conjunctivei numit plica semilunară, iar în porţiunea internă a acesteia o structură epidermoidă – caruncula. Muşchii oculomotori sunt în număr de 6, dintre care 2 oblici (marele şi micul oblic) şi 4 drepţi (dreptul intern, extern, superior şi inferior). Muşchii drepţi au originea pe oasele de la vârful orbitei, formează un con muscular şi se inseră pe sclera dinapoia limbului sclero-cornean, la diferite distanţe de acesta: intern – 5 mm, inferior – 6 mm, extern – 7 mm şi superior - 8 mm. Muşchiul mare oblic (oblicul superior) are originea de asemenea la vârful orbitei, se reflectă la nivelul trohleii, situată pe peretele orbitar medial şi se inseră pe sclera din cadranul supero-extern posterior al globului ocular . Muşchiul mic oblic (oblicul inferior) porneşte de pe partea medială a marginii orbitare inferioare şi se inseră pe sclera din cadranul infero-extern posterior al globului ocular . Muşchii oculomotori sunt acoperiţi de aponevroze şi ancoraţi la pereţii orbitei prin numeroase ligamente. Aceste formaţiuni musculo-fibroase realizează motilitatea globilor oculari şi menţinerea lor în anumite poziţii. Se descriu mai multe poziţii ale globilor oculari, importante în strabologie (acea ramură a oftalmologiei care se ocupă cu studiul patologiei aparatului oculomotor ocular): - poziţia primară: ochii privesc drept înainte spre un obiect situat la infinit; în această poziţie axele vizuale ale celor doi ochi sunt paralele între ele, dar fac, fiecare dintre ele, câte un unghi de 23° cu axul antero-posterior orbitar

4

-

poziţia de fixaţie: ochii fixează un anumit obiect, pe care converg axele lor vizuale poziţia anatomică: globii oculari sunt în uşoară divergenţă de 15°; această poziţie este întâlnită pe ochii fără vedere, în timpul anesteziei generale profunde sau după moarte

Mişcările monoculare în plan orizontal sau sagital se numesc ducţii. Mişcările din plan orizontal sunt abducţia (deplasarea înafară a centrului corneei) şi adducţia (deplasarea centrului corneei spre partea nazală), iar cele din plan sagital sunt supraducţia (ridicarea globului ocular) şi infraducţia (coborârea globului). Există şi ducţii oblice, după cum globul ocular adoptă diverse poziţii secundare. Mişcările monoculare în plan frontal se numesc torsiuni şi prin ele globul ocular este rotit cu meridianul orei 12 spre înăuntru – intorsiunea sau spre înafară – extorsiunea. Mişcările binoculare conjugate se numesc versii, ochii deplasându-se concomitent în aceeaşi direcţie din spaţiu astfel că axele lor vizuale rămân parale între ele: levoversie – mişcarea globilor la stânga, dextroversie – mişcarea globilor la dreapta, sursumversie – mişcarea globilor în sus, deorsumversie – mişcarea globilor în jos. Mişcările binoculare disjuncte se numesc vergenţe, ochii deplasânduse concomitent dar în direcţii opuse: convergenţa – axele vizuale devin convergente, globii oculari rotindu-se spre partea nazală, divergenţa – rotirea concomitentă a ochilor înafară. Muşchii oculomotori au atât acţiuni primare, al căror efect este predominant, cât şi acţiuni secundare. Acţiunile primare ale muşchilor oculomotori sunt: - dreptul superior – supraducţie - dreptul inferior – infraducţie - dreptul extern – abducţie - dreptul intern – adducţie - marele oblic - intorsiune - micul oblic – extorsiune Aparatul lacrimal secretă lacrimile prin componenta secretorie şi le elimină prin componenta excretorie, după ce acestea au fost uniformizate la nivelul suprafeţei oculare sub forma filmului lacrimal. Componenta secretorie a aparatului lacrimal cuprinde glandele al căror produs secretor intră în compoziţia lacrimilor: • glanda lacrimală principală este situată pe peretele orbitar superior, într-o depresiune numită fosa lacrimală. Glanda are două porţiuni: orbitară (mai voluminoasă) şi palpebrală (vizibilă la nivelul fundului de

5

sac conjunctival superior, în partea externă). Secreţia seroasă produsă de celulele mioepiteliale ale acinilor glandei lacrimale este deversată prin canale excretorii în fundul de sac conjunctival superior şi reprezintă 90% din compoziţia lacrimilor. • glandele lacrimale accesorii sunt structuri a căror secreţie este lipidică (glandele Meibomius din grosimea tarsului, glandele lui Zeis din marginea liberă a pleoapelor), seroasă (glandele Krause şi Wolfring aflate în stroma conjunctivală) şi mucoasă (glandele lui Moll din pielea marginii libere a pleoapelor, glandele Manz, Henle şi celulele goblet din stroma conjunctivală). Secreţia tuturor glandelor lacrimale este uniformizată prin mişcarea pleoapelor la nivelul suprafeţei oculare sub forma filmului lacrimal care are 3 straturi suprapuse: superficial – lipidic, mijlociu – apos şi profund – mucos. Filmul lacrimal are rol cicatrizant pentru suprafaţa oculară, de protecţie antiinfecţioasă, de nutriţie şi oxigenare a corneei, de protecţie mecanică prin îndepărtarea corpilor străini sau a detritusurilor celulare, precum şi rol în refracţia oculară prin regularizarea suprafeţei corneene. Secreţia lacrimală are două componente: reflexă (predominantă, realizată de glanda lacrimală principală, controlată de inervaţie) şi bazală (realizată de glandele lacrimale accesorii, se pare independentă de controlul nervos). Reflexul de lăcrimare este declanşat de stimuli fizici, chimici sau dureroşi de la nivelul corneei, conjunctivei, mucoasei nazale, etc, care ajung pe calea nervului oftalmic la nucleii senzitivi ai trigemenului V. După conexiuni nervoase superioare complexe se controlează secreţia glandei lacrimale principale pe căi predominant parasimpatice. După ce au fost unifromizate sub forma unui film pe suprafaţa oculară lacrimile se acumulează în unghiul intern al fantei palpebrale, în lacul lacrimal, din care urmează calea arborelui excretor lacrimal. Componenta excretorie a aparatului lacrimal începe la nivelul a 1/8 interne a marginii libere palpebrale prin punctele lacrimale superior şi inferior, în care se deschid canaliculii lacrimali superior şi inferior. Canaliculii lacrimali se unesc într-un canalicul comun sau se varsă direct în sacul lacrimal situat pe peretele orbitar intern într-o depresiune numită foseta sacului lacrimal, delimitată între creasta lacrimală anterioară şi cea posterioară. Sacul lacrimal se continuă cu ductul lacrimo-nazal care se deschide printr-un ostium la nivelul meatului nazal inferior. Arborele lacrimal este căptuşit de o mucoasă care al nivelul diverselor joncţiuni formează repliuri sub formă de valve. Motilitatea palpebrală şi valvele conduc la realizarea unui flux unidirecţional al lacrimilor, spre cavitatea nazală.

6

Circulaţia arterială a orbitei are originea în artera oftalmică, ram din carotida internă. După ce intră în orbită prin gaura optică artera oftalmică se ramifică asigurând irigaţia globului ocular şi a celorlalte structuri orbitare şi periorbitare: • artera lacrimală (glanda lacrimală şi muşchiul drept extern) • artera centrală a retinei (retina şi capul nervului optic) • arterele ciliare posterioare se împart în arterele ciliare scurte (capul nervului optic şi coroida) şi arterele ciliare lungi (segmentul anterior ocular) • arterele musculare (muşchii extraoculari) se continua anterior cu arterele ciliare anterioare (segmentul anterior ocular) • alte ramuri: arterele supraorbitară, etmoidale anterioară şi posterioară, palpebrale superioară şi inferioară, frontală, nazală Sângele venos al orbitei este drenat prin vene avalvulate, care permit circulaţia atât în reţeaua venoasă facială, în sinusul cavernos cât şi în sinusul pterigoid. Principalele vene din orbită sunt: • vena oftalmică superioară primeşte sânge de la structurile globului ocular prin vena centrală a retinei şi venele vorticoase superioare • vena oftalmică inferioară drenează sângele de la globul ocular adus de venele vorticoase inferioare • vena nazofrontală primeşte sângele venos de la anexele oculare şi structurile periorbitare Inervaţia globului ocular şi a anexelor sale se realizează prin numeroase structuri nervoase prezente în fiecare orbită. Nervul optic I este un nerv senzorial format din axonii celulelor ganglionare retiniene şi conduc impulsurile nervoase declanşate de stimulii luminoşi de la nivelul retinei spre structurile nervoase superioare. Nervul optic părăseşte globul ocular printr-un orificiu circular posterior al sclerei şi apoi iese din orbită la nivelul vârfului acesteia, prin foramen optic. Fiecare nerv optic are 4 porţiuni: intraoculară (capul nervului optic, vizibil la nivelul fundului de ochi), intraorbitară, intracanaliculară şi intracraniană. Meningele cu cele 3 foiţe ale sale, piamater, arahnoida şi duramater, trimite o expansiune intraorbitară, întecuind nervul optic de la globul ocular până la ieşirea sa din orbită. Nervul oculomotor comun III are originea în coliculii cvadrigemeni superiori din mezencefal, intră în orbită prin fisura orbitară superioară prin

7

cele două diviziuni ale sale, inervând: muşchii drept superior şi ridicătorul pleoapei superioare (ramul superior) respectiv muşchii drept intern, inferior şi micul oblic (ramul inferior). Fibre vegetative desprinse din ramul inferior al oculomotorului străbat ganglionul ciliar, inervând irisul şi corpul ciliar. Nervul trohlear IV este un nerv motor cu originea în coliculii cvadrigemeni inferiori mezencefalici, intră în orbită prin fisura orbitară superioară şi inervează muşchiul oblic superior. Nervul trigemen V este mixt, senzitivo-motor şi are originea într-un complex nuclear pontin. După ce părăseşte ganglionul Gasser, aflat pe traiectul său, nervul trigemen se împarte în cele 3 ramuri ale sale: 1. nervul oftalmic care prin nervii frontal, lacrimal şi nazociliar inervează pielea pleoapei superioare, conjunctiva, sistemul excretor lacrimal, corneea, irisul şi corpul ciliar 2. nervul maxilar inervează senzitiv pleoapa inferioară, buza superioară, sinusul maxilar, palatul moale, etc 3. nervul mandibular inervează muşchii masticatori, buza inferioară, etc Nervul abducens VI este un nerv motor, are originea în punte, intră în orbită prin fisura orbitară superioară şi inervează muşchiul drept extern. Nervul facial VII este mixt, senzitivo-motor, are originea într-un complex nuclear bulbo-pontin, asigurând inervaţia muşchilor orbiculari ai pleoapelor, glandei lacrimale, precum şi a altor structuri. Ganglionul ciliar este localizat pe partea laterală a nervului optic, are 3 rădăcini şi se continuă cu 6 – 10 nervi ciliari scurţi. Ganglionul ciliar este străbătut de numeroase fibre vegetative aferente şi eferente, care fac sinapsă la acest nivel sau numai îl traversează, ele realizând inervaţia corneei, irisului, corpului ciliar şi vaselor sangvine oculare. GLOBUL OCULAR Globul ocular este o structură complexă de formă sferoidală, cu un relief anterior – corneea. Diametrul antero-posterior ocular la adult este 21 – 26 mm, cel transversal de aproximativ 23 mm, în timp ce diametrul corneei este de 11 – 12 mm. Peretele globului ocular prezintă 3 tunici suprapuse: _ tunica externă, de rezistenţă, este formată în 1/6 anterioară dintr-o porţiune transparentă, corneea, iar în 5/6 posterioare de sclera albă, opacă.

8

_ tunica medie este uveea, formată din iris, corp ciliar şi coroidă. Cristalinul împreună cu zonula şi corpul ciliar împart globul ocular într-o cavitate anterioară şi una posterioară. Cavitatea anterioară este împărţită la rândul ei de către iris în camera anterioară şi camera posterioară, comunicarea între cele două realizându-se prin pupilă. _ tunica internă este retina, ce reprezintă structura receptoare a analizatorului vizual. Conţinutul globului ocular este reprezentat de: _ umoarea apoasă este un lichid transparent secretat de corpul ciliar, umple camerele anterioară şi posterioară ale ochiului, fiind eliminată din globul ocular prin căi aflate la nivelul unghiului camerular, adiacent limbului sclero-cornean. _ diafragmul irian are un orificiu central, pupila şi reprezintă expansiunea intraoculară a tunicii mijlocii a peretelui globului ocular. _ cristalinul este o lentilă transparentă dispusă în plan frontal în spatele irisului, fiind ancorată prin zonula lui Zinn la corpul ciliar _ corpul vitros este un gel transparent situat în spatele cristalinului, în partea posterioară a compartimentului posterior al globului ocular. Corneea funcţionează ca o lentilă subţire în centru (0,5 mm) şi mai groasă în periferie (1 mm), având o convergenţă de aproximativ + 45 D. Este transparentă, avasculară (nutriţia şi oxigenarea ei se realizează din filmul lacrimal, umoarea apoasă şi reţeaua vasculară conjunctivală perilimbică) şi bogat inervată (prin filete nervoase nemielinizate provenind din nervii ciliari). Histologic corneei i se descriu 5 straturi, care dinainte înapoi sunt: - epiteliu pavimentos pluristratificat acoperit de filmul lacrimal şi având un înalt potenţial mitotic; este aşezat pe o membrană bazală - membrana Bowmann - stroma ce reprezintă 90% din grosimea corneei şi este formată din substanţă fundamentală, fibre de colagen şi celule numite keratocite - membrana Descemet - endoteliu unistratificat şi amitotic, cu funcţii secretorii, de transport şi de sinteză; numărul celulelor endoteliale scade odată cu vârsta, dar competenţele acestui strat în ansamblu sunt menţinute datorită capacităţii celulelor rămase de a se redistribui, acoperind suprafaţa posterioară a corneei Sclera este o structură inextensibilă, de rezistenţă, fiind albă, opacă. Are un orificiu anterior la nivelul căruia se continuă cu corneea, joncţiunea numindu-se limbul sclero-cornean şi un orificiu posterior, canalul scleral,

9

prin care nervul optic părăseşte globul ocular. La nivelul orificiului său posterior sclera trimite în grosimea nervului o reţea de fibre care constituie lamina cribrosa. În fiecare din cele 4 cadrane posterioare ale sale sclera este străbătută de venele vorticoase care drenează sângele de la structurile globului ocular în exteriorul acestuia. De asemenea peretele scleral este străbătut de numeroase vase mai mici care intră sau ies din globul ocular, orificiile numindu-se emisarii sclerale. Sclera este acoperită de o lamă fină de ţesut conjunctiv numit episcleră. Limbul sclero-cornean reprezintă joncţiunea dintre cornee şi scleră, regiunea fiind importantă atât pentru clinicieni (include unghiul camerei anterioare prin care se elimină umoarea apoasă) cât şi pentru chirurgi (este frecvent o zonă de abord chirurgical în operaţiile pe glob deschis). Unghiul camerei anterioare prezintă pe secţiune transversală următoarele structuri dinspre interiorul spre exteriorul ochiului, acestea fiind străbătute de umoarea apoasă în traseul său spre exteriorul globului ocular: - reţeaua trabeculară este o structură formată din lamele subţiri şi perforate care delimitează un sistem de canale al căror lumen se îngustează treptat pe măsură ce se intră din camera anterioară spre profunzimea unghiului. Se descriu 3 zone ale acestei reţele: trabeculul uveal, trabeculul corneo-scleral şi trabeculul cribriform sau juxtacanalicular. Reţeaua canaliculară este acoperită de un strat de celule endoteliale cu funcţii multiple: fagocitară, de sinteză şi reparaţie tisulară, contractilă. Celulele trabeculului cribriform au se pare şi rol în transportul umorii apoase. - canalul lui Schlemm este un vas circular situat imediat extern de trabeculul cribriform. Din peretele extern al acestui canal se desprind 25 – 35 canale colectoare prin care umoarea apoasă este condusă în reţeaua capilară intrasclerală şi de aici în plexul venos episcleral. Venele apoase realizează legătura directă dintre canalul lui Schlemm şi reţeaua episclerală. Cu ajutorul unor lentile speciale plasate pe cornee unghiul camerei anterioare poate fi vizualizat, examinarea numindu-se gonioscopie.

10

Astfel se disting următoarele detalii din partea anterioară (de la cornee) spre cea posterioară (iris) : • linia Schwalbe reprezintă periferia membranei Descemet şi marginea reţelei trabeculare • reţeaua trabeculară corneo-sclerală care se întinde de la periferia membranei Descemet până la pintenele scleral şi este acoperită de trabeculul uveal • pintenele scleral ce reprezintă o proeminenţă sclerală pe care se inseră muşchiul ciliar şi la care se termină trabeculul corneo-scleral • porţiunea anterioară a muşchiului ciliar (banda ciliară) acoperit de trabeculul uveal • rădăcina irisului Irisul reprezintă porţiunea cea mai anterioară a uveei, având aspectul unui diafragm, cu un orificiu central – pupila. Aşezat în plan frontal, irisul separă camera anterioară de cea posterioară. La unirea a 1/3 mediale cu 2/3 laterale irisul prezintă o zonă proeminentă, coleretul, în grosimea căruia se află micul cerc arterial. Faţa anterioară a irisului “dă culoarea ochilor”. Din punct de vedere histologic, dinainte înapoi, irisul prezintă următoarele straturi: - stratul celular anterior ce prezintă discontinuităţi numite cripte - stroma, conţinând numeroase melanocite, spaţii limfatice şi vase sangvine cu dispoziţie radiară, ce fac legătura între marele cerc arterial al irisului dispus în grosimea rădăcinii acestuia şi micul cerc arterial de la nivelul coleretului. Intrastromal în jurul pupilei se află fibre musculare netede ce formează muşchiul sfincter irian, inervat de parasimpatic - epiteliul anterior format din celule mioepiteliale constituind muşchiul dilatator irian, inervat de simpatic - epiteliul posterior este pigmentat şi se răsfrânge la nivelul pupilei formând tivul pigmentar Pupila are diametru variabil datorită acţiunii celor doi muşchi antagonişti, acest diametru modificându-se în funcţie de diverşi factori: gradul de iluminare a mediului înconjurător, vârstă, sex, distanţa faţă de obiectul fixat, refracţia oculară. De asemenea diferite medicamente pot dilata – midriază sau contracta pupila – mioză. Datorită dispoziţiei anatomice există un contact fiziologic între porţiunea pupilară a irisului şi faţa anterioară a cristalinului numit blocaj pupilar relativ, această zonă reprezentând prima rezistenţă întâlnită de fluxul de umoare apoasă în circuitul său intraocular, din camera posterioară spre cea anterioară.

11

Corpul ciliar este segmentul intermediar uveal, de 6 – 7 mm lăţime, format la rândul său dintr-o parte anterioară – pars plicata şi una posterioară – pars plana. Rolurile principale ale corpului ciliar sunt secreţia de umoare apoasă (la nivelul proceselor ciliare din pars plicata) şi acomodaţia (prin acţiunea muşchilor ciliari). Histologic, pe secţiune transversală în pars plicata se disting următoarele straturi dinăuntru înafară: - epiteliul ciliar bistratificat format dintr-un strat intern nepigmentar (la nivelul căruia se secretă umoarea apoasă, acest start continuând anterior retina senzorială) şi un strat extern pigmentar (ce continuă anterior epiteliul pigmentar retinian). Cele două straturi epiteliale sunt dispuse pe membrana bazală internă – epiteliul nepigmentar (spre interiorul ochiului) şi membrana bazală externă – epiteliul pigmentar (la exterior) - stroma ce conţine numeroase melanocite, filete nervoase, fibre musculare şi vase sangvine - lamina fusca ce separă corpul ciliar de scleră Vasele sangvine se desprind din marele cerc arterial al irisului şi formează ghemuri capilare la nivelul fiecărui proces ciliar. Peretele acestor capilare, stroma pericapilară şi epiteliul ciliar bistratificat formează bariera hemato-apoasă, o structură anatomo-funcţională complexă. Fibrele musculare ciliare sunt dispuse în 3 fascicule: circular, cel mai intern – muşchiul Rouget Muller, radiar, mijlociu şi longitudinal, extern, ultimele două formând muşchiul Brucke Wallace care se inseră pe pintenele scleral. Spaţiul intermuscular ciliar, lamina fusca şi spaţiul supraciliar fac parte din calea accesorie de drenaj a umorii apoase, calea uveo-sclerală. Muşchiul ciliar reprezintă componenta efectorie a reflexului de acomodaţie, proces complex prin care este modificată puterea refractivă a sistemului optic ocular astfel încât obiectele apropiate să fie văzute clar. Când ochiul fixează un obiect apropiat se declanşează acomodaţia pozitivă: prin căi eferente parasimpatice este comandată contracţia muşchiului circular ciliar care va determina relaxarea zonulei şi consecutiv relaxarea capsulei cristaliniene, cu creşterea curburii dioptrilor cristalinieni şi implicit creşterea convergenţei totale a cristalinului. Concomitent cu creşterea puterii de refracţie a cristalinului se produc şi alte efecte secundare în cadrul acomodaţiei: creşterea curburilor dioptrilor corneei şi modificarea distanţei retină – cristalin – cornee cu deplasarea înainte a diafragmului iridocristalinian.

12

Pars plana are o structură histologică mai simplă, de la exterior spre interior fiind reprezentată de: lamina fusca, muşchiul longitudinal ciliar (denumit şi muşchiul tensor al coroidei), stroma (foarte slab reprezentată) şi epiteliul ciliar bistratificat (neimplicat în secreţia umorii apoase). Pars plana este situată topografic la 3 – 4 mm înapoia limbului sclerocornean şi reprezintă o importantă zonă de abord chirurgical în special pentru segmentul posterior ocular. Coroida este partea cea mai întinsă şi mai posterioară a uveei, întinzându-se de la ora serrata (nivel la care se continuă cu pars plana a corpului ciliar) până pe marginea canalului scleral prin care iese din glob nervul optic. Este o structură intens vascularizată (formând o “cameră caldă” pentru ochi) şi pigmentată pe faţa sa internă (constituind o “cameră obscură” a globului ocular). Pe secţiune transversală, dinafară înăuntru, coroida prezintă următoarele straturi: - lamina fusca ce o separă de scleră - stromă ce conţine melanocite, fibre nervoase vegetative şi numeroase vase sangvine al căror calibru scade de la exterior spre interiorul globului ocular, astfel încât se descriu, în această ordine, 3 straturi suprapuse: lamina vasculosa a vaselor coroidiene mari, stratul vaselor mijlocii şi coriocapilara – startul vaselor mici. Venele sunt situate într-un plan mai superficial decât arterele şi drenează, pentru fiecare cadran posterior al globului ocular în câte o venă vorticoasă ce va perfora sclera, ieşind înafara ochiului - membrana Bruch prin care coroida vine în contact intim cu retina Prin traiectul lor penetrant în scleră cele 4 vene vorticoase creează aderenţe ferme între coroidă şi scleră, astfel că în decolarea de coroidă lichidul nu difuzează spre posterior dincolo de ecuator (originea vorticoaselor). Astfel proeminenţele evidente la nivelul FO sunt întotdeauna periferice. Retina reprezintă tunica internă a globului ocular şi totodată structura receptoare a analizatorului vizual, întinzându-se de la ora serrata până la nivelul papilei nervului optic. Cu ajutorul unor metode instrumentale speciale retina poate fi vizualizată prin pupilă – aşa numitul examen al fundului de ochi (FO). La nivelul FO se disting următoarele zone : • papila reprezintă originea nervului optic, format prin reunirea axonilor celulelor ganglionare din ultimul strat al retinei. Papila are formă ovalară în ax vertical, cu un diametru (DP) de aproximativ 1,5 mm, un contur net

13

•

•

şi culoare gălbuie deschisă. În centrul său papila prezintă o zonă mică excavată, al cărei diametru nu depăşeşte 1/2 DP, zonă prin care vasele centrale ale retinei ies din grosimea nervului optic. Imediat după emergenţa lor vasele se divid într-un ram superior şi unul inferior, acestea la rândul lor într-un ram temporal şi unul nazal, diviziunea dihotomică fiind menţinută în continuare până în periferia retinei, unde venulele retiniene se continuă prin intermediul capilarelor cu arteriolele retiniene (astfel circulaţia retiniană nu este conectată cu alte reţele vasculare). Uneori în centru papilei poate fi vizibilă lamina cribrosa. macula este situată central, în axul vizual al globului ocular. Are formă ovalară în ax orizontal, are un diametru de aproximativ 1 DP şi culoare roşiatică mai închisă, retina fiind la acest nivel mai subţire, permiţând vizibilitatea coroidei subjacente. Zona centrală a maculei este uşor mai excavată – foveea şi are cea mai mare sensibilitate la stimulii luminoşi. Lumina reflectată în centrul foveei formează un reflex luminos numit reflex foveolar retina din restul FO poate fi împărţită de o linie verticală şi una orizontală ce trec prin centrul foveei în 4 cadrane: temporal superior şi inferior, nazal superior şi inferior. Spaţiul retinian dintre maculă şi papilă se numeşte intermaculo-papilar. Zona centrală a retinei este delimitată de arcadele vasculare temporale, are în centrul său macula iar în partea nazală papila.

Retina prezintă o stratificare complexă, în care principalele elemente senzoriale sunt: celulele cu conuri şi bastonaş (fotoreceptorii analizatorului vizual), celulele bipolare (primul neuron al căii optice) şi celulele multipolare sau ganglionare (al doilea neuron al căii optice). De asemenea retina conţine celule de susţinere – celulele Muller şi neuroni de asociaţie – celule orizontale şi amacrine. Histologic retina extramaculară vizuală prezintă 10 straturi, care dinspre scleră spre interiorul ochiului sunt: 1. epiteliul pigmentar retinian 2. stratul prelungirilor externe ale fotoreceptorilor cuprinde segmentele externe, receptoare ale celulelor retiniene cu con şi bastonaş 3. membrana limitantă externă 4. stratul granular extern este format din corpii celulari ai fotoreceptorilor 5. stratul plexiform extern include în principal din axonii fotoreceptorilor care fac sinapse cu dendritele celulelor bipolare 6. stratul granular intern cuprinde corpii celulelor bipolare 7. stratul plexiform intern conţine axonii celulelor bipolare care fac sinapsă cu dendritele celulelor ganglionare

14

8. stratul celulelor ganglionare este format din corpii celulelor ganglionare Până la acest nivel dispoziţia elementelor celulare retiniene este pe “verticală”, într-un plan perpendicular pe suprafaţa retinei

9. stratul fibrelor nervului optic conţine axonii celulelor ganglionare multipolare Aceste fibre sunt dispuse pe “orizontală”, în plan paralel cu suprafaţa retinei

10. membrana limitantă internă Retina maculară este mai subţire şi are o structură particulară, cu un număr mai redus de straturi: 1. epiteliul pigmentar retinian 2. stratul prelungirilor externe ale fotoreceptorilor, care în maculă sunt numai conuri 3. stratul granular extern 4. stratul plexiform extern 5. membrana bazală internă Din ultimul strat retinian macular fibrele se îndreaptă radiar spre periferia maculei, într-un plan “orizontal”

Epiteliul pigmentar retinian este ferm aderent de membrana Bruch a coroidei subjacente, însă conexiunile sale cu retina senzorială (formată din restul straturilor) sunt foarte slabe, reprezentate numai de prelungirile celulelor pigmentare în jurul fotoreceptorilor. Din acest motiv în decolarea de retină se creează un spaţiu plin cu lichid între epiteliul pigmentar şi retina senzorială care este transparentă. Dispoziţia în cele două planuri vertical şi respectiv orizontal a elementelor celulare retiniene conduce la aspecte caracteristice ale depozitelor intraretiniene (sânge, exudate): pete rotunde în retina externă, aspect liniar sau “în flacără” în stratul fibrelor nervului optic, radiar sau stelat în maculă. Axonii celulelor ganglionare au o anumită repartiţie topografică pe retină, sub forma anumitor fascicule care se reunesc în nervul optic. Fibrele maculare au un traiect direct spre partea temporală a papilei – fasciculul papilo-macular, cele de pe retina periferică temporală au un traseu arcuat, înconjurând fasciculul papilo-macular şi abordând papila prin partea superioară respectiv inferioară – fasciculele arcuate superior şi inferior, iar fibrele de pe retina nazală se îndreaptă direct spre partea nazală a papilei. Lezarea fibrelor nervului optic va conduce astfel la defecte perimetrice având forme caracteristice.

15

Celulele fotoreceptoare retiniene sunt elemente neurosenzoriale înalt specializate, care recepţionează razele luminoase ale spectrului vizibil, le transformă în semnale specifice şi le transmit primului neuron al căii optice – celulele bipolare. Fotoreceptorii sunt de două tipuri: • celule cu con – 5 – 6,5 milionare pentru fiecare retină, localizate predominant în maculă, specializate pentru vederea diurnă (fotopică) şi pentru percepţia culorilor şi a detaliilor • celulele cu bastonaş – 100 – 125 milioane pentru fiecare retină, dispuse pe retina periferică şi absente în maculă, specializate pentru vederea nocturnă (scotopică) şi pentru orientarea vizuală Fiecare fotoreceptor este constituit din: - segmentul extern înconjurat de prelungirile celulelor pigmentare retiniene, este format dintr-o succesiune de discuri suprapuse ce conţin pigmenţii vizuali, rodopsina – pentru bastonaşe, eritrolabul (roşu), cianolabul (albastru) şi clorolabul (verde) – pentru conuri. Rolul segmentului extern este de a converti energia luminoasă în energie neuroelectrică, această porţiune a fotoreceptorilor prezentând un proces permanent fiziologic de reînnoire - segmentul intern este conectat de segmentul extern printr-un cil de conexiune şi are probabil rol mai mult metabolic decât în transmisia semnalului electric - corpul celular - axonul este conectat prin sinapsă cu celulele bipolare şi are deci rol în transmiterea semnalelor neuroelectrice Vascularizaţia retinei are surse diferite: _ retina externă, până la stratul granular intern este deservită de coriocapilară, ansamblul dintre membrana Bruch şi epiteliul pigmentar retinian constituind bariera hemato-retiniană externă. Astfel, când decolarea de retină implică macula (irigată numai de coriocapilară) leziunile ireversibile se instalează într-un timp foarte scurt. Pe de altă parte, la examenul FO macula apare ca o zonă avasculară, de fapt lipsită de capilare retiniene _ retina internă, de la stratul granular intern până la stratul fibrelor nervului optic este irigată de vasele centrale ale retinei cu ramificaţiile lor, bariera hemato-retiniană internă fiind formată din endoteliul capilarelor retiniene, pericitele şi celulele gliale înconjurătoare. În obstrucţiile arterei centrale a retinei se evidenţiază contrastul net dintre zona maculară irigată de coriocapilară şi restul retinei, aspectul fiind caracteristic, de “cireaşă maculară”

16

Cristalinul este o lentilă transparentă biconvexă situată în plan frontal, în spatele irisului şi în faţa vitrosului, fiind ancorat de corpul ciliar prin zonula lui Zinn. Din punct de vedere histologic, pe secţiune transversală în sens antero-posterior, cristalinul prezintă următoarele straturi: - capsula anterioară este căptuşită spre interior de epiteliul cristalinian, ansamblul celor două numindu-se cristaloidă. Epiteliul cristalinian periferic, din zona ecuatorială a lentilei formează după diviziunea celulară fibre cristaliniene care se dispun mereu la suprafaţă, peste cele existente deja. Cristaloida este semipermeabilă pentru apă şi diverşi electroliţi, la nivelul său având loc procese de transport activ, mediate de anumite enzime (în special Na+/K+ ATP-aza), aceste procese având rol esenţial în menţinerea transparenţei cristalinului - cortexul anterior este format din fibre (celule) cristaliniene tinere, dispuse lamelar unele peste altele - nucleul conţine fibre cristaliniene îmbătrânite şi este mai dens decât cortexul - cortexul posterior conţine fibre cristaliniene la fel ca şi cortexul anterior - capsula posterioară nu are epiteliu, pasajul diferiţilor compuşi între interiorul şi exteriorul cristalinului desfăşurându-se pasiv, pe baza gradientelor de concentraţie şi electrolitice Convergenţa cristalinului este variabilă prin procesul de acomodaţie, fiind cuprinsă între +20 şi +30 D. Formarea imaginii clare a unui obiect apropiat de ochi necesită un proces de acomodaţie pozitivă, comandat prin inervaţie parasimpatică a muşchiului circular ciliar: contracţia acestui muşchi determină relaxarea zonulei, detensionarea capsulei cristaliniene şi creşterea curburilor acestuia, cu creşterea implicită a convergenţei sale. Când obiectul se îndepărtează de ochi se declanşează acomodaţia negativă realizată prin inervaţia simpatică: se contractă muşchiul longitudinal ciliar în timp ce muşchiul circular se relaxează, zonula se detensionează, cu tracţiunea capsulei cristaliniene care va determina scăderea curburilor lentilei şi scăderea convergenţei acesteia. Umoarea apoasă umple camerele anterioară şi posterioară ale globului ocular, menţinând împreună cu vitrosul forma sferoidală a ochiului. Compoziţia umorii apoase este asemănătoare cu cea a plasmei pentru unii compuşi: Na, K, Fe, Cu şi Zn. Alte substanţe au însă o concentraţie mai mică (proteine, glucoză, Ca, bicarbonat, fosfat) sau mai mare (Cl, glutation, acid ascorbic, lactat, enzime antioxidante). Compoziţia umorii apoase este

17

rezultatul unui echilibru între rata formării, schimburile cu ţesuturile pe care le scaldă şi eliminarea umorii apoase. Umoarea apoasă este formată la nivelul epiteliului nepigmentar al proceselor ciliare şi deversată în camera posterioară a ochiului. Se descriu 3 mecanisme implicate în sinteza umorii apoase, unul fiind majoritar – transportul activ (secreţia) şi celelalte două secundare – difuziunea simplă şi ultrafiltrarea. Transportul activ se face cu consum energetic şi este guvernat de complexe enzimatice ale membranei epiteliului ciliar, Na+/K+ ATP-aza având un rol preponderent. Anhidraza carbonică şi stimularea β2 adrenergică intervin indirect în reglarea secreţiei de umoare apoasă, modificând eficienţa pompei membranare de Na+/K+. Rata formării de umoare apoasă este în medie 2 – 3 µL/min, fiind influenţată de numeroşi factori nervoşi, umorali, vasculari, psihici, hormonali, etc. Circuitul intraocular al umorii apoase din camera posterioară, prin pupilă în camera anterioară, de aici în unghiul camerular se face pe baza gradientelor de presiune hidrostatică şi conform ecuaţiei Goldmann: F = ∆ P x C sau F = ∆ P / R, unde F = fluxul de umoare apoasă ∆ P = gradientul presional între două compartimente consecutive C = facilitatea la scurgere R = rezistenţa la scurgere 80% din fluxul de umoare apoasă este eliminat pe calea principală de drenaj – trabeculo-schlemmiană, în care scurgerea este lentă şi continuă, pe baza gradientului presional conform ecuaţiei Goldmann, rezistenţa la scurgere fiind însă din ce în ce mai mare pe măsură ce sunt străbătute structurile unghiului camerei anterioare: trabeculul uveal (zona cu rezistenţa nulă la scurgere), trabeculul corneo-scleral, trabeculul cribriform (zona cu rezistenţa maximă la curgere). Din trabeculul juxtacanalicular, probabil prin pinocitoză la nivelul celulelor endoteliale, umoarea apoasă ajunge în canalul lui Schlemm şi de aici este dirijată în reţeaua venoasă episclerală fie direct prin venele apoase fie indirect, prin intermediul plexurilor venoase intrasclerale. 5 – 20% din eliminarea umorii apoase este asigurată pe calea accesorie de drenaj – uveo-sclerală, scurgerea fiind independentă de presiune. Umoarea apoasă ajunsă în unghiul camerei anterioare străbate partea posterioară a trabeculului uveal, intră în muşchiul ciliar, apoi în

18

spaţiul supracoroidian şi de-a lungul emisariilor sclerale în venele episclerale. Vitrosul este un gel transparent ce ocupă 4/5 din volumul globului ocular, fiind învelit într-o membrană numită hialoidă. Vitrosul conţine 99% apă şi împreună cu umoarea apoasă contribuie la menţinerea tonusului ocular. Presiunea intraoculară este presiunea exercitată asupra pereţilor globului ocular de către fluidele intraoculare – în principal umoarea apoasă şi vitrosul. Fenomenele care influenţează major presiunea intraoculară sunt reologia umorii apoase (formare – circuit intraocular – eliminare) şi volumul vitrosului. Secundar şi în măsură mai mică există şi alţi factori care pot influenţa presiunea intraoculară: nictemerul, factori genetici, vârsta, postura corpului, tensiunea arterială sistemică, sezonul calendaristic, etc. Presiunea intraoculară normală din punct de vedere statistic, măsurată pe populaţia generală neglaucomatoasă este cuprinsă între 10 – 21 mmHg. Variaţiile nictemerale normale ale presiunii intraoculare nu depăşesc pe un ochi 6 – 8 mmHg, valorile curbei fiind în general mai mari dimineaţa şi mai scăzute seara. CĂILE OPTICE Axonii celulelor ganglionare, în număr de 1,1 – 1,5 milioane pentru fiecare retină, grupate în fascicule de către celule gliale, se reunesc la nivelul papilei formând nervul optic . Începând de la nivelul laminei cribrosa nervul se acoperă cu mielină şi iese din globul ocular prin canalul scleral. Apoi nervul capătă un traiect sub formă de S italic îndreptându-se spre vârful orbitei pe care o părăseşte trecând prin gaura optică. Ajungând în craniu cei doi nervi optici se îndreaptă spre chiasma optică la nivelul căreia se unesc. Chiasma optică este situată intracranian deasupra şeii turceşti ce conţine hipofiza. În chiasma optică fibrele din jumătatea nazală a fiecărei retine se încrucişează între ele astfel că tractusurile optice care părăsesc chiasma vor conţine fiecare, fibre optice din jumătatea temporală a retinei de aceeaşi parte şi fibre din jumătatea nazală a retinei de partea opusă. Tractusurile optice se proiectează în principal în corpii geniculaţi laterali din hipotalamus pentru calea vizuală principală retino-geniculo-

19

corticală ce transmite informaţiile vizuale legate de luminozitate, formă, culoare. Secundar fibre ale tractusurilor optice se proiectează şi în alţi centri nervoşi superiori: coliculii cvadrigemeni superiori mezencefalici (pentru reflexul de acomodaţie), nucleii pretectali (pentru reflexele pupilare), etc. Calea vizuală principală se continuă din corpii geniculaţi laterali cu radiaţiile optice ale lui Gratiolet ce merg până în lobul occipital ipsilateral – cortexul vizual primar (cortexul striat), localizat pe marginile scizurii calcarine, aria 17 Brodmann. Din cortexul vizual primar pornesc proiecţii spre arii corticale peristriate, câmpurile 18 şi 19 Brodmann, unde se face integrarea complexă a funcţiei vizuale. Acuitatea vizuală (AV) reprezintă capacitatea de discriminare a detaliilor de formă şi este maximă la nivelul foveei. Prezentă la naştere la o valoare situată sub limita utilităţii practice (0,025) AV creşte treptat, în jurul vârstei de 4 ani atingând în general limita inferioară a normalului (1). Creşterea AV poate continua până la pubertate, atingând uneori valori maxime (1,3 – 2). Dezvoltarea vederii binoculare depinde de dezvoltarea normală a AV pe fiecare dintre cei doi ochi. Vederea binoculară este un proces complex prin care imaginile bidimensionale percepute de fiecare dintre cei doi ochi sunt integrate la nivel cortical într-o imagine unică şi tridimensională, stereoscopică. Vederea binoculară este absentă la naştere dar ea se dezvoltă treptat, pe baza unui substrat morfofuncţional înnăscut, evoluţia normală implicând anumite condiţii morfo-funcţionale la nivelul aparatului optic ocular, al aparatului oculomotor şi căilor vizuale. Pentru a se atinge nivelul final al vederii stereoscopice vederea binoculară parcurge 3 stadii de dezvoltare : 1. Gradul I - percepţia simultană presupune capacitatea de a percepe concomitent dar separat de către fiecare dintre ochi a două imagini complet diferite ca structură şi semnificaţie (ex. OD – soldat, OS – gheretă) 2. Gradul II – fuziunea rezultă prin integrare corticală complexă şi constă în capacitatea de a suprapune într-o imagine unică două imagini aproape identice diferite doar prin câteva mici detalii (ex. OD – iepure cu codiţă, OS – acelaşi iepure dar fără codiţă) 3. Gradul III – stereopsisul este capacitatea de a percepe ce-a de-a treia dimensiune a spaţiului, profunzimea şi presupune percepţia stereoscopică a imaginii unui obiect văzut de către cei doi ochi din unghiuri uşor diferite (imaginile sunt uşor disparate)

20

Câmpul vizual (CV) monocular reprezintă totalitatea punctelor din spaţiul înconjurător care îşi proiectează imaginea simultan pe retina unui ochi atunci când acesta priveşte drept înainte (poziţie primară). Datorită poziţiei globului ocular în orbită şi a reliefurilor masivului osos facial CV monocular normal este mai larg în cadranul infero-temporal: superior 45-55°, nazal 50-60°, inferior 60-70°, temporal 80-90°. Câmpul vizual binocular rezultă prin suprapunerea celor două CV monoculare şi cuprinde o zonă centrală de vedere binoculară încadrată între două semilune temporale de vedere monoculară .

21

II. STRATEGIE DE OFTALMOLOGIC

EXAMINARE

A

BOLNAVULUI

Diagnosticarea corectă a afecţiunilor oculare şi stabilirea schemei terapeutice necesită o examinare completă a bolnavului atât din punct de vedere general cât şi local, ocular. Pentru a putea servi scopului propus toate investigaţiile trebuie realizate într-o ordine logică, fără manevre şi examinări inutile, după aprecierea, în cazul unor teste de specialitate invazive, a unui anumit raport risc – beneficiu. Investigarea bolnavului oftalmologic, la fel ca şi în celelalte specialităţi , urmăreşte să confirme un anumit diagnostic pozitiv complet şi să elimine alte entităţi patologice care ar putea fi luate în discuţie la cazul respectiv. Informaţiile rezultate în urma examinării bolnavului oftalmologic vor fi stocate în cadrul documentarului de observaţie clinică (foaia de observaţie) după datele generale despre bolnav (nume, vârstă, sex, domiciliu, profesie, grup sangvin şi Rh), dar înaintea descrierii deciziei terapeutice şi a evoluţiei sub tratamentul urmat. Pe lângă aceste date prezentate şi păstrate în ordine foaia de observaţie include la început şi diagnosticul de trimitere, diagnosticul la internare şi data internării, diagnosticul la externare şi data externării, iar în final epicriza, acea sinteză a foii de observaţie cu indicaţiile la externare pe care le va păstra bolnavul. Dacă examinarea pacientului se realizează într-un cabinet oftalmologic fără staţionar cu paturi, explorarea cazului se rezumă la anamneză şi la acele investigaţii posibile în circumstanţele date, iar dacă aceste investigaţii nu reuşesc să stabilească cert un anumit diagnostic, bolnavul trebuie trimis într-un serviciu spitalicesc specializat. Vom încerca în lucrarea de faţă să conturăm o strategie generală de investigare a unui caz oftalmologic, în condiţiile în care ar fi accesibile toate metodele clinice şi paraclinice de investigaţie necesare.

22

Consemnarea datelor din anamneză cuprinde etapele obligatorii cunoscute de la toate celelalte examene de specialitate:

•

date biografice: - vârsta – unele afecţiuni oftalmologice au o patogenie legată de vârstă (ex. cataracta senilă şi presenilă, degenerescenţa maculară legată de vârstă, glaucomul primitiv cu unghi deschis); de asemenea vârsta poate influenţa evoluţia bolii sau să sugereze un anumit prognostic - ocupaţia şi mediul de viaţă – relevă în anumite cazuri posibile etiologii pentru afecţiunile oculare (ex. cataracta la muncitorii din topitorii sau din industria sticlei, nevritele optice toxice la muncitorii din industria chimică în care mediul conţine vapori de mercur)

•

motivele internării: reprezintă semnele şi simptomele care au determinat bolnavul să se adreseze consultului de specialitate. Un bolnav poate solicita un consult oftalmologic datorită unor variate acuze subiective sau obiective: - tulburări de vedere: scăderea AV (este cel mai frecvent simptom ocular, uni- sau bilateral, instalat brusc – acut, sau insidios – cronic, la aproape sau/şi la distanţă; este întâlnit în extrem de numeroase afecţiuni oftalmologice), defecte de CV (ex. în dezlipirea de retină, în glaucom, etc), diplopie (vedere dublă; ex. în strabismele paralitice instalate după consolidarea vederii binoculare – 6 ani), perceperea de halouri colorate în jurul surselor luminoase (ex. atacul acut de glaucom), discromatopsii (tulburări ale vederii culorilor; ex. discromatopsii în ax roşu-verde în nevritele optice) - congestia oculară – “ochiul roşu”: este o acuză foarte frecvent întâlnită, în general în afecţiunile segmentului anterior ocular (ex. conjunctivite, sclerite, episclerite, uveite anterioare, keratite, atacul acut de glaucom); datorită particularităţilor de vascularizaţie şi inervaţie bolile segmentului posterior ocular (ex. coroidă, retină) nu sunt asociate cu ochi roşu şi nici nu dor - durerile oculare se pot manifesta sub diverse forme: durere propriu-zisă, oculară şi/sau perioculară (ex. în atacul acut de glaucom), jenă oculară, senzaţie de disconfort ocular, senzaţie de corp străin ocular (ex. în conjunctivite), senzaţie de uscăciune oculară (ex. sindromul de ochi uscat sau keratoconjunctivita sicca) - alte acuze invocate de bolnav: secreţie conjunctivală (ex. conjunctivite), lăcrimare (ex. keratite), fotofobie (senzaţie de disconfort ocular la lumină; ex. keratite), fotofobie (ex. senzaţie de

23

disconfort ocular), blefarospasm (închiderea involuntară a pleoapelor; blefarospasmul reflex din keratite), limitarea sau abolirea mişcărilor oculare (ex. strabisme paralitice), exoftalmie (împingerea anterioară a globului ocular în orbită; ex. exoftalmie bilaterală frecvent în boala Basedow, exoftalmie unilaterală frecvent în tumori orbitare), formaţiuni anormale la nivelul globului ocular sau anexelor sale (ex. văl conjunctivo-vascular ce înaintează pe cornee, de obicei din partea nazală – pterigionul),etc În unele situaţii bolnavul se prezintă la consult oftalmologic la indicaţia medicului de familie (care după un consult general a suspectat o anumită afecţiune oculară pe care uneori bolnavul nu o remarcă şi deci nu o reclamă) sau la solicitarea unor medici din alte specialităţi (cărora anumite investigaţii oftalmologice le sunt necesare pentru diagnostic; ex. examenul FO este necesar în urmărirea hipertensiunii arteriale sistemice sau a diabetului zaharat, etc). Alteori bolnavul se prezintă la oftalmolog pentru un motiv aparent banal (ex. doreşte o pereche de ochelari pentru aproape) şi astfel, întâmplător, specialistul constată sau suspectează anumite afecţiuni oculare pentru care sunt necesare investigaţii suplimentare.

•

istoricul bolii actuale se obţine prin interogarea bolnavului cu privire la anumite momente şi circumstanţe bine determinate: - data debutării suferinţei oculare – poate fi precizată exact în general în traumatisme şi în afecţiunile acute, fiind dificil de stabilit în bolile cronice sau cu debut insidios - modalitatea de instalare a simptomelor – brusc în afecţiunile acute sau insidios în cele cronice - semnele şi simptomele bolii – unele sunt principale, dominând tabloul clinic, altele sunt secundare şi uneori pot trece neobservate de bolnav, de aceea interogatoriul trebuie astfel condus încât să se obţină cât mai multe informaţii

•

antecedentele heredo-colaterale pot fi importante pentru afecţiunea oftalmologică (ex. antecedentele familiale de glaucom primitiv cu unghi deschis reprezintă un factor de risc pentru apariţia bolii), alteori pentru patologia generală în contextul căreia poate debuta suferinţa oculară (ex. retinopatia diabetică în cadrul diabetului zaharat)

•

antecedentele personale (AP) trebuie cunoscute pentru numeroase afecţiuni oculare: - AP fiziologice pot orienta, cel mai frecvent la copii spre o anumită patologie (ex. retinopatia prematurului la copiii născuţi prematur şi expuşi la oxigenoterapie)

24

-

-

AP patologice oculare sunt uneori importante pentru anumite afecţiuni recidivante (ex. uveite) sau pentru complicaţiile pe care le pot determina (ex. glaucomul secundar indus prin intumescenţa cristalinului cataractat) AP patologice generale trebuie cunoscute cu exactitate deoarece anumite boli oculare sunt determinate sau apar în contextul unor afecţiuni generale (ex. retinopatia diabetică şi cataracta diabetică în diabetul zaharat; uveitele şi alte afecţiuni oculare inflamatorii în infecţiile din sfera ORL – stomatologie), iar pe de altă parte patologia generală va influenţa într-o anumită măsură deciziile terapeutice pentru boala oculară (ex. un bolnav cu boală Parkinson nu-şi va putea administra singur picăturile pentru glaucomul cronic şi atunci se va apela la tratamentul chirurgical antiglaucomatos; bolnavii cu multiple afecţiuni generale cu risc vital cum sunt bolile cardiovasculare pot pune probleme în timpul intervenţiilor chirurgicale oculare, necesitând asistenţă din partea medicului anestezist)

Examinarea obiectivă începe, după finalizarea anamnezei, cu examenul general pe aparate şi sisteme. Această investigaţie trebuie să fie sistematică şi minuţioasă, de preferinţă realizată cu concursul unor medici din alte specialităţi (în funcţie de fiecare caz) şi urmăreşte investigarea stării generale de sănătate din mai multe motive: • stabilirea unor eventuale corelaţii între afecţiunea oculară şi cea generală • decelarea unor afecţiuni generale al căror tratament ar putea influenţa decizia terapeutică pentru boala oculară • aprecierea stării de echilibru morfo-funcţional general în vederea unei eventuale intervenţii chirurgicale oftalmologice Examenul oftalmologic are două etape distincte: I. Explorarea generală oftalmologică include investigaţiile obligatorii care trebuie efectuate de rutină, ordonat, la toţi bolnavii care sunt consultaţi de un specialist oftalmolog. Aceste investigaţii urmăresc orientarea spre o anumită structură oculară implicată în procesul patologic şi conturarea unui diagnostic prezumtiv. Examinările obligatorii includ: • examenul general al ochiului şi anexelor sale la lumină difuză • examenul biomicroscopic al segmentului anterior ocular • determinarea AV fără corecţie şi cu corecţie • investigarea refracţiei oculare • examenul vitrosului şi al FO • măsurarea presiunii intraoculare

25

II. Explorarea complementară oftalmologică se realizează după ce investigaţiile de mai sus au orientat spre un anumit diagnostic prezumtiv şi va include teste speciale, invazive sau neinvazive, care trebuie realizate ţintit, în scopul stabilirii unui diagnostic pozitiv complet şi a unui diagnostic diferenţial. Nu este necesar să fie realizate pentru un caz toate investigaţiile posibile în serviciul oftalmologic respectiv, dar aproape întotdeauna, după ce explorarea oftalmologică generală a permis suspectarea unui proces patologic localizat la o anume componentă oculară, se cunoaşte în linii mari care este schema diagnostică ce trebuie urmată. De exemplu în cazurile cu glaucom, pe lângă toate celelalte examinări oftalmologice generale descrise mai sus sunt obligatorii determinarea CV şi gonioscopia. La bolnavii cu cataractă la care examinarea FO nu este posibilă este necesară ecografia oculară în modul B pentru decelarea unei eventuale dezlipiri de retină care scade dramatic prognosticul vizual postoperator, şi biometria - ecografia oculară în modul A ce va urmări calculul puterii cristalinului artificial dacă postoperator se urmăreşte corecţia afakiei în acest mod. În numeroase boli retiniene este absolut necesară angiografia fluoresceinică, după cum în tumorile oculare este obligatorie ecografia.

26

III. EXAMINĂRI OFTALMOLOGICE OBLIGATORII EXAMENUL LA LUMINĂ DIFUZĂ A OCHIULUI ŞI ANEXELOR Examenul la lumină difuză se realizează prin inspecţie şi palpare, mai rar prin percuţie şi ascultaţie, urmărind aspectele generale ale globului ocular şi anexelor acestuia. 1. Anexele globului ocular Pleoapele se examinează urmărind: - aspectul: normal există două perechi de pleoape simetrice, care acoperă complet fantele palpebrale, sunt mărginite pe marginile lor libere de câte un rând de cili (gene) orientaţi înafara fantei palpebrale, iar superior sunt mărginite de sprâncene; fanta palpebrală este ovalară cu axul mare orizontal, uşor mai mare la femei (8 – 12 mm) decât la bărbaţi (7 – 10 mm) •

Pleoapele pot prezenta tumefiere (ex. edemul palpebral din alergii sau din inflamaţiile orbitei anterioare), modificări de culoare (congestie, echimoze, depigmentări, hiperpigmentare, etc), implantare vicioasă a cililor (ex. trichiazis – cilii sunt orientaţi spre suprafaţa oculară pe care o gratează) sau diferite leziuni patologice: coloboame (lipsă de substanţă congenitală ce implică toată grosimea pleoapelor), plăgi, ulceraţii, erupţii, formaţiuni inflamatorii, tumori, etc.

- poziţia: diferă în funcţie de vârstă (fanta palpebrală fiind mai îngustă la bătrâni, deci pleoapele aparent mai “căzute”) dar este simetrică la cei doi ochi •

Căderea pleoapei superioare se numeşte ptoză palpebrală, duce la îngustarea fantei palpebrale şi este consecinţa unor cauze neurogenice (ex. în paralizia de nerv oculomotor comun III), miogenice (ex. în distrofia miotonică Steinert), mecanice (ex. în tumori orbitare anterioare) sau aponevrotice (ex. ptoza palpebrală de involuţie). În funcţie de distanţa dintre marginea liberă a pleoapei superioare şi centrul pupilei ptozele palpebrale se clasifică în uşoară, medie şi severă. Ptoza palpebrală trebuie diferenţiată de alte situaţii patologice în care este mimată anomalia de poziţie palpebrală - pseudoptoză palpebrală (ex. microftalmie sau glob atrofic, enoftalmie, retracţia pleoapei superioare, etc)

27

•

Există şi alte anomalii de poziţie a pleoapelor: ectropion (eversarea înafară a marginii libere a pleoapelor), entropion (răsucirea înăuntru a marginii libere a pleoapelor)

- motilitatea: se cere bolnavului să închidă şi să deschisă ochii, observând mişcările pleoapelor şi simetria lor pe cei doi ochi •

Există diferite tulburări de motilitate palpebrală: ptoza palpebrală (deschiderea incompletă a fantei palpebrale), lagoftalmie (deschiderea exagerată a fantei palpebrale şi imposibilitatea ocluzionării ei, ex. în paralizia de facial), blefarospasm (imposibilitatea deschiderii fantei palpebrale, ex. în sindroamele iritative ale suprafeţei oculare)

Aspectele principale ale aparatului lacrimal studiate la examinarea oftalmologică generală sunt: - glanda lacrimală: normal porţiunea palpebrală a glandei se observă în partea externă a fundului de sac conjunctival superior după eversarea pleoapei superioare iar glanda se poate palpa prin grosimea pleoapei superioare în partea supero-externă a orbitei. • •

Glanda lacrimală poate fi mărită ca dimensiune în procese inflamatorii (ex. dacrioadenită) sau în tumori. Epifora este definită ca scurgerea lacrimilor pe obraz fără ca subiectul să plângă şi poate fi întâlnită atât în hipersecreţia glandei lacrimale cât şi în tulburările eliminării lacrimilor prin arborele lacrimal

- punctele lacrimale: se observă pe marginile libere ale pleoapelor, la unirea a 1/8 internă cu 7/8 externe, normal aceste orificii fiind în contact cu suprafaţa oculară •

Punctele lacrimale pot prezenta anomalii de poziţie (conducând la epiforă) sau diferite leziuni (tumefacţie – ex. în canaliculite, obstrucţie, secreţie purulentă exprimată la compresiunea în cantusul intern – ex. în dacriocistită, formaţiuni tumorale, etc)

- sacul lacrimal: este situat la nivelul cantusului intern şi în absenţa unor procese patologice nu este evident la examinarea la lumină difuză

28

• •

Procese inflamatori la nivelul sacului lacrimal produc tumefierea regiunii cantale interne, congestia tegumentelor şi creşterea temperaturii locale (ex. în dacriocistită) În diferite afecţiuni ale sacului lacrimal compresiunea exercitată la nivelul cantusului intern poate exprima la nivelul punctelor lacrimale produse patologice: secreţii mucopurulente (ex. în dacriocistită), lichid serosangvinolent (ex. în tumori de sac lacrimal), microliţi (ex. în microlitiază). 2. Globul ocular Prin inspecţia globului ocular se studiază:

- dimensiunile globului în ansamblu şi dimensiunile corneei; se utilizează pentru măsurătoare rigla gradată iar rezultatele se compară pe un ochi cu celălalt; •

•

Dimensiunile globului ocular pot fi crescute (ex. buftalmia sau “ochiul de bou” din glaucomul congenital precoce), sau reduse faţă de normal (ex. nanoftalmie – malformaţie congenitală în care globul ocular este hipodimensionat dar normal conformat; microftalmie – malformaţie congenitală în care globul ocular este hipodimensionat şi prezintă şi alte anomalii morfologice; glob atrofic – stadiu final al unor boli oculare în care modificări atrofice degenerative conduc la micşorarea dimensiunilor ochiului) Creşterea diametrului cornean peste 13 mm este patologică (ex. megalocornee – anomalie congenitală în care corneea este hiperdimensionată dar cu o structură normală; în buftalmie pe lângă creşterea diametrului cornean apar şi modificări structurale: rupturi ale membranei Descemet – striurile Haab, înceţoşarea corneei iar presiunea oculară este crescută)

- poziţia globilor în orbită: se examinează prin inspecţie iar prin palpare se apreciază rebordurile orbitare •

Exoftalmia reprezintă deplasarea anterioară anormală a globului ocular în orbită şi poate fi uni- sau bilaterală, simetrică sau asimetrică, axială sau neaxială, reductibilă sau nereductibilă, permanentă sau intermitentă, acută sau cronică, de cauze diferite: boli generale – ex. boala Basedow (cea mai frecventă cauză de exoftalmie bilaterală, cronică, asimetrică,

29

axială, nedureroasă, permanentă şi nereductibilă), anomalii congenitale – ex. disostoze cranio-faciale (exoftalmia congenitală este asociată cu alte anomalii oculo-orbitare), hemoragii orbitare – ex. în anomalii vasculare sau discrazii sangvine (exoftalmie acută), fistulă carotido-cavernoasă (exoftalmia pulsatilă este asociată cu dilatarea caracteristică “în cap de meduză” a vaselor conjunctivale şi cu perceperea la ascultaţia orbitei a unui tril caracteristic), varice orbitare (exoftalmie intermitentă). Pentru aprecierea gradelor exoftalmiei (mică, medie, mare şi severă) este necesară exoftalmometria, o investigaţie specială care apreciază distanţa dintre vârful corneei şi marginea rebordului orbitar extern (normal 14 – 20 mm). Falsa exoftalmie sau pseudoexoftalmia întâlnită în glaucomul congenital cu buftalmie, miopia forte în care globul ocular este hiperdimensionat, sindromul de retracţie palpebrală, etc. •

Enoftalmia reprezintă deplasarea posterioară anormală a globului ocular în orbită având numeroase cauze: fracturi ale pereţilor orbitari (în special intern şi inferior, care sunt cei mai subţiri), atrofia conţinutului orbitar periocular (ex. enoftalmia de involuţie), etc. Enoftalmia trebuie diferenţiată de pseudoenoftamia din: microftalmie, glob atrofic,exoftalmie sau pseudoexoftalmie contralaterală,etc •

Palparea rebordurilor orbitare poate releva diverse leziuni: discontinuităţi (ex. în fracturi ale oaselor orbitei), îngroşări anormale, neoformaţii, etc.

- motilitatea oculară voluntară se investighează ducţiile şi versiile solicitând bolnavul să urmărească un indicator deplasat în principalele direcţii ale privirii; - motilitatea oculară reflexă testată la examinarea generală include: reflexul de fixaţie maculară (este prezent după vârsta de 4 luni şi constă în fixarea reflexă a unui obiect care apare brusc în câmpul vizual), reflexul de urmărire (este stabilizat după vârsta de 6 luni şi constă în urmărirea reflexă a obiectului fixat aflat în mişcare), reflexul de convergenţă acomodativă (reflexele sincinetice de acomodaţie şi convergenţa axelor oculare sunt stabilizate la vârsta de 1 an şi constă în convergenţa axelor oculare atunci când ochii urmăresc un obiect aflat în mişcare ce se apropie de ochi). Starea de ortoforie este caracterizată de “alinierea oculară”: axele vizuale sunt paralele în poziţie primară şi ele cad pe obiectul fixat în orice direcţie a privirii, la orice distanţă este aflat acesta.

30

•

• •

•

Deviaţiile latente se numesc heteroforii şi sunt abateri de la starea de ortoforie controlate de mecanismele fuzionale ale vederii binoculare astfel că deviaţia oculară este latentă, manifestându-se numai atunci când vederea binoculară este întreruptă. Cele mai frecvente heteroforii sunt esoforia (deviaţia convergentă) şi exoforia (deviaţia divergentă). Tropiile sunt deviaţii oculare permanente, necontrolate de mecanismele fuzionale ale vederii binoculare. Cele mai frecvente tropii sunt esotropia şi exotropia. Dacă unghiul de deviaţie se menţine în toate poziţiile privirii deviaţia oculară sau strabismul se numeşte concomitent (sunt cele mai frecvente strabisme întâlnite la copil şi se presupune că sunt funcţionale, determinate de factori nedecelabili din punct de vedere clinic). Strabismul incomitent este caracterizat prin variaţia unghiului de fixaţie în diferitele poziţii ale privirii (ex. strabismele paralitice, considerate cele mai frecvente forme de strabism care debutează la adult). În funcţie de intervenţia procesului de acomodaţie în patogenia lor strabismele se clasifică în acomodative şi neacomodative. Strabismele acomodative pot avea sau nu o componentă refractivă (viciu de refracţie)

- examenul reflexelor pupilare realizat în cadrul investigaţiei oculare generale constă în urmărirea reacţiei pupilei la lumină – reflexul fotomotor direct (contracţia pupilei la proiectarea unui fascicul luminos pe pupila examinată) şi reflexul fotomotor consensual (contracţia unei pupile atunci când pe pupila contralaterală se proiectează un fascicul luminos); de asemenea se investighează reacţia pupilei la vederea de aproape – reflexul pupilar acomodativ (contracţia pupilei atunci când ochiul fixează un obiect apropiat, sub 6 m, mioza fiind cu atât mai pronunţată cu cât obiectul este mai apropiat)

31

•

Deficitul pupilar aferent relativ sau (pupila Marcus-Gunn) constă în dilatarea anormală a pupilei la iluminarea directă realizată imediat după iluminarea pupilei contralaterale şi evidenţiază pe ochiul respectiv un reflex fotomotor direct mai slab decât cel consensual; prezenţa acestei anomalii de reactivitate pupilară se testează prin iluminarea alternată: 2 – 3 sec se iluminează pupila normală şi apoi imediat pupila patologică – în prezenţa deficitului pupilar aferent relativ la aplicarea fasciculului luminos direct, pupila patologică, în loc să se contracte, se va dilata; prezenţa acestui deficit pupilar fotomotor indică o tulburare a căii aferente a reflexelor fotomotorii reprezentate în principal de nervul optic (ex. nevrite optice, etc

•

Deficitul pupilar aferent absolut (pupila amaurotică) este caracteristic ochilor fără vedere şi constă în absenţa pe ochiul respectiv a reflexului fotomotor direct, în condiţiile prezenţei reflexului fotomotor consensual. EXAMENUL BIOMICROSCOPIC AL SEGMENTULUI ANTERIOR OCULAR

Examenul biomicroscopic al segmentului anterior ocular reprezintă o formă de examinare prin iluminarea laterală focalizată şi se realizează la biomicroscop (lampa cu fantă). Aparatul prezintă diferite facilităţi: • examenul biomicroscopic al segmentului anterior – la lumină difuză sau cu fantă, fiind variabile: lăţimea şi lungimea fasciculului în fantă, unghiul sub care acesta cade pe suprafaţa oculară (0 - 90°), mărirea imaginii (10 – 24x), culoarea fasciculului luminos (lumină albă pentru examinarea obişnuită, lumină violet pentru examenul cu fluoresceină) • aplanotonometrie Goldmann – măsurarea presiunii intraoculare prin tonometrie cu aplanaţie (vezi cap. Măsurarea presiunii intraoculare) • examenul biomicroscopic al vitrosului şi FO – cu diferite lentile de contact şi non-contact (vezi cap. Examenul vitrosului şi al FO); acest tip de vizualizare a FO este utilizat şi în anumite tratamente laser aplicate la nivelul FO (ex. fotocoagularea laser în retinopatia diabetică, etc) • gonioscopia – reprezintă o metodă de examinare a unghiului camerei anterioare a ochiului (vezi cap. Gonioscopia); totodată cu ajutorul lentilelor de gonioscopie la lampa cu fantă se realizează tratamente laser la nivelul structurilor segmentului anterior ocular (ex. iridotomia laser în glaucomul primitiv cu unghi închis, etc)

32

Utilizarea coloranţilor vitali (fluoresceină 2%, roz Bengal, albastru de metilen, etc) completează examinarea biomicroscopică a segmentului anterior ocular permiţând: • identificarea zonelor cu pierderi de substanţă ale suprafeţei oculare – cornee şi conjunctivă: 1 – 2 picături de fluoresceină 2% se instilează în sacul conjunctival şi apoi se spală abundent cu ser fiziologic; fluoresceina se va fixa pe zonele cu pierderi de substanţă epitelială iar la examinarea cu lumină violet (filtru albastru – cobalt) aceste zone vor apare colorate în verde pe restul fondului violet • evidenţierea unei soluţii de continuitate corneene şi/sau limbice prin identificarea fenomenului Seidel: se instilează în sacul conjunctival 1 picătură de fluoresceină 2%; când există o soluţie de continuitate la nivelul corneei şi/sau limbului sclero-cornean (ex. plagă penetrantă accidentală sau chirurgicală) la nivelul acestei zone de discontinuitate umoarea apoasă care se scurge din camera anterioară alungă colorantul (fenomenul Seidel) Studiul biomicroscopic al segmentului anterior ocular începe cu examinarea la lumină difuză la care se utilizează un fascicul larg de lumină albă, proiectat sub un unghi de 45° pe suprafaţa oculară. Când examenul la lumina zilei a relevat leziuni la nivelul anexelor oculare (pleoape, puncte lacrimale, etc) acestea pot fi studiate mărit, prin biomicroscopia la lumină difuză. Structurile segmentului anterior ocular se examinează pe rând, în ordine: - conjunctiva bulbară, tarsală şi a fundurilor de sac – normal este rozie, vascularizată şi transparentă, permiţând vizualizarea episclerei şi sclerei subjacente •

•

Unul dintre cele mai frecvente semne constatate la examinarea biomicroscopică a conjunctivei este congestia, care poate fi superficială (dispare după instilarea unei picături de adrenalină 1%o; ex. în conjunctivite) sau profundă (nu dispare după instilarea de adrenalină, ex. în sclerite), localizată (ex. sectorială în sclerite) sau difuză (ex. în conjunctivite), accentuată perilimbic –cerc perikeratic (relevă implicarea corneei sau a structurilor profunde; ex. keratite sau uveite) Fenomenele inflamatorii conjunctivale sunt foarte frecvente şi, alături de simptomatologia caracteristică de ochi iritat (senzaţie de înţepături, de arsuri oculare, de corp străin, de uscăciune oculară, etc), pot fi însoţite de: secreţie conjunctivală mucoasă, seroasă, mucopurulentă, organizată

33

•

sub formă de filamente, membrane sau pseudomembrane (ex. conjunctivite de diferite etiologii), chemozis (reprezintă edemul conjunctivei; ex. în conjunctivite alergice), papile (sunt arii hiperemiate, elevate, cu contur poligonal, separate între ele prin zone palide; ex. în conjunctivite papilare: keratoconjunctivita primăvăratică, conjunctivita purtătorilor de lentile de contact, etc), foliculi (formaţiuni rotunde, elevate, înconjurate de o reţea vasculară şi având centrul palid; ex. în conjunctivite foliculare: conjunctivite virale, trahom, etc) La nivelul conjunctivei pot fi decelate şi alte leziuni: ulceraţii sau plăgi (se evidenţiază la coloraţia cu fluoresceină), cicatrici (după traumatisme accidentale sau chirurgicale), hemoragii subconjunctivale (ex. conjunctivite streptococice), anomalii vasculare - microanevrisme şi telangiectazii (ex. în diabet zaharat, anemii, etc)

- sclera: este albă, alb-gălbuie sau uşor albăstruie şi opacă; este acoperită de episcleră, sub forma unui ţesut transparent şi vascularizat •

•

În sclerite apare congestia oculară profundă, ce nu dispare la instilarea de adrenalină 1%o, iar secreţia conjunctivală nu este în cantitate abundentă ca în conjunctivite; congestia poate fi difuză sau localizată, de obicei la un anumit sector Caracteristic pentru inflamaţiile sectoriale ale sclerei şi episclerei este nodulul inflamator, episcleral sau scleral: elevat, congestionat, cu vase dilatate şi tortuoase (modificările fiind mult mai accentuate în sclerite)

- corneea: este transparentă, netedă şi lucioasă, iar din profil are formă de calotă sferică •

•

Colorarea cu fluoresceină este obligatorie pentru evidenţierea zonelor cu lipsă de substanţă: eroziuni (sunt pierderi de substanţă superficiale; ex. după traumatisme oculare minore, corpi străini, etc), ulceraţii de diferite forme şi profunzimi: dendritice (ex. ulcerul dendritic din keratita cu herpes simplex), în hartă geografică (ex. keratita cu herpes simplex), centrale şi profunde (ex. ulcere corneene bacteriene), etc Examinarea corneei la lumină difuză poate evidenţia şi alte leziuni: edem cornean (înceţoşarea corneană este difuză şi pentru mai multe detalii examinarea se continuă la iluminarea cu fantă), opacităţi (ex. opacitate periferică inelară ce apare la vârstnici – gerontoxon), formaţiuni anormale (ex. văl conjunctivo-vascular ce înaintează de pe conjunctivă pe cornee, cel mai frecvent din partea nazală–pterigionul), neovase, etc

34

- camera anterioară conţine umoarea apoasă care este normal transparentă şi permite vizibilitatea detaliilor iriene •

Prezenţa unui exudat albicios în camera anterioară cu nivel lichidian se numeşte hipopion şi poate fi steril (ex. uveite cu hipopion) sau septic (ex. ulcerul cornean central cu hipopion, frecvent determinat de stafilococul auriu) • Hiphema defineşte prezenţa sângelui în camera anterioară, de obicei ca urmare a rupturii vaselor iriene (ex. după traumatisme oculare sau pe ochi cu neovascularizaţie iriană) • Tulburarea de transparenţă a umorii apoase se numeşte Tyndall-ul umorii apoase, este consecinţa creşterii concentraţiei de proteine sau de celule sangvine şi are mai multe grade notate cu + în funcţie de intensitatea sa (ex. Tyndall de ++); când este de originea inflamatorie are tentă albicioasă (ex. în uveite), iar când este produs prin prezenţa hematiilor în umoarea apoasă este denumit Tyndall hematic (ex. după resorbţia unei hipheme) - irisul: are culoare variabilă de la un individ la altul, suprafaţa cu numeroase cripte, porţiunea ciliară periferică fiind separată de cea pupilară – centrală prin coleretul reliefat; tivul pigmentar uveal este prezent şi egal pe toată circumferinţa pupilei; vasele irisului au dispoziţie radiară şi sunt invizibile la examenul biomicroscopic deoarece sunt îngropate în stromă •

•

•

Neovasele iriene sunt anormale, au o dispoziţie anarhică şi pot porni din unghiul camerular sau de la marginea pupilară (ex. în boli asociate cu ischemie retiniană – obstrucţia de venă centrală a retinei, obstrucţia arterei centrale a retinei, retinopatia diabetică, etc); în prezenţa neovascularizaţiei irisului şi unghiului camerular apare frecvent glaucomul neovascular (fiind obligatorie măsurarea presiunii intraoculare); neovasele se rup uşor producând hiphema Dacă mobilitatea irisului în plan frontal este fiziologică (prin reactivitatea muşchilor circular şi radiar care acţionează pupila) mobilitatea în plan sagital, antero-posterior este anormală – iridodonezis şi indică fie o subluxaţie de cristalin (iridodonezis parţial), fie absenţa cristalinului sau luxaţia acestuia (iridodonezis total) Studiul irisului la lumină difuză poate evidenţia zone cu lipsă de substanţă iriană (atrofie iriană – ex. în sindroame endoteliale iridocorneene; iridectomie periferică – după îndepărtarea chirurgicală a unui fragment din iris în scopul creării unei comunicări între camera

35

•

anterioară şi cea posterioară ex. pentru tratamentul glaucomului primitiv cu unghi închis) Prin aşa numita transiluminaţie (examinarea biomicroscopică ce utilizează un fascicul aproape coaxial cu axul aparatului) se pot evidenţia alterări ale epiteliului posterior irian (ex. în sindromul de dispersie pigmentară defectele apar roşii pe câmpul irian negru şi sunt localizate în periferia iriană medie, în dreptul zonulei cristaliniene care se presupune că ar leza epiteliul irian)

- pupila: normală este rotundă, centrală şi mobilă atunci când se variază intensitatea fasciculului luminos proiectat (mioză la lumină puternică, midriază la scăderea intensităţii luminii); când la biomicroscopie fasciculul luminos este proiectat sub un anumit unghi pe suprafaţa sa pupila normală este colorată în negru, iar dacă fasciculul este coaxial cu axul aparatului atunci câmpul pupilar apare roşu uniform – roşu pupilar; examinarea pupilei continuă şi după dilatarea ei cu midriatice (ex. Atropină 1%, Mydrum 1%, Neosynephrine 2,5%, etc) • În prezenţa unor aderenţe anormale între pupilă şi cristaloidă – sinechii posterioare pupila nu mai este rotundă ci deformată, iar mobilitatea ei este împiedicată în zonele respective (ex. în uveite); când pupila este prinsă în întregime în sinechii posterioare există secluzie pupilară, de obicei asociată cu împiedicarea drenajului umorii apoase din camera posterioară în cea anterioară determinând un aspect caracteristic – “iris în tomată” (conduce la glaucom secundar şi apare în general în uveite); când concomitent cu secluzia în câmpul pupilar există şi o membrană exudativă, de obicei de origine inflamatorie, aspectul este denumit secluzie-ocluzie pupilară; • Pupila poate fi hipomobilă sau fixată la un anumit diametru: ex. mioză în uveite, semimidriază fixă în atacul acut de glaucom, midriază areflexă pe ochiul orb, cu deficit pupilar aferent absolut; aceste aspecte ale pupilei sunt frecvent esenţiale pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial (ex. diagnosticul diferenţial al ochiului roşu) • În prezenţa tulburărilor de transparenţă a cristalinului (ex. cataractă) examenul biomicroscopic la lumină difuză decelează modificări ale coloraţiei câmpului pupilar; opacităţile cristaliniene apar albe pe fond negru atunci când spotul luminos este proiectat din lateral şi sunt negre pe fond roşu pupilar la examinarea prin transiluminaţie; • Pupila albă se numeşte leucocorie şi este un semn ce apare fie în tulburări de transparenţă majore ale mediilor oculare situate posterior de iris: cristalin (ex. cataractă totală), vitros (ex. endoftalmită), fie în prezenţa unor formaţiuni situate în vitros (dezlipire totală de retină,

36

tumori retiniene – ex. retinoblastom, tumori uveale – ex. melanom malign uveal) Examinarea cu fascicul liniar (în fantă) utilizează lumina albă, lăţimea, lungimea şi unghiul sub care este proiectat fasciculul putând fi variate. Acest tip de biomicroscopie permite un studiu detaliat al componentelor transparente ale segmentului anterior ocular, formaţiuni a căror structură va fi “etalată pe fanta luminoasă”. Examinarea cu fantă urmează după cea la lumină difuză şi se realizează de asemenea în ordine, de la suprafaţa ochiului spre structurile profunde: - corneea: transparentă poate fi studiată în cele 5 straturi ale sale – epiteliu, membrana Bowmann, stroma, membrana Descemet şi endoteliu; pentru observarea detaliilor din structura corneei precum şi a modificărilor de formă ale acesteia se utilizează în general un fascicul îngust proiectat sub un unghi de aproximativ 45°; imprimând mişcări uşoare în plan orizontal fasciculului luminos îngust şi proiectat sub un unghi de 60 - 80° se realizează examinarea prin reflexie speculară ce evidenţiază aspecte ale endoteliului cornean; •

•

Una dintre cele mai frecvente aspecte patologice depistate la nivelul corneei în numeroase afecţiuni este edemul cornean; dacă la examinarea în lumină difuză edemul cornean se evidenţiază prin înceţoşarea de diferite grade a corneei, la biomicroscopia cu fantă aspectul este mai detaliat; edemul cornean poate fi limitat la un anumit strat – edem epitelial (apare sub formă de vezicule sau bule subepiteliale, cel mai des în condiţiile creşterii presiunii intraoculare), edem stromal (se evidenţiază prin îngroşarea corneei, stroma formând 90% din grosimea corneei; ex. keratite), edem endotelial (apare sub formă de cute descemetice; ex. în hipotensiune oculară importantă sau după intervenţii chirurgicale pe glob deschis); prin decompensarea corneei edemul se extinde la toate straturile corneei (ex. keratopatie buloasă, cel mai frecvent exemplu de decompensare corneană după intervenţiile chirurgicale cu deschiderea globului ocular) Plasarea unei fante subţiri pe suprafaţa corneei sub un unghi de 45° poate releva: modificări de formă ale corneei (ex. keratoconus – ectazie corneană congenitală în care corneea deformată este conică), alterări ale reliefului cornean (ex. ulceraţie corneană – se poate aprecia profunzimea acesteia), opacităţi (ex. leucom cornean – este o opacitate ce cuprinde toate straturile corneei, pe toată suprafaţa acesteia sau numai parţial şi apare în general după traumatisme chimice, fizice sau termice; leucomul cornean nu permite examinarea structurilor subjacente)

37

•

Prin reflexie speculară se pot depista la nivelul endoteliului cornean diferite aspecte patologice: precipitate endoteliale (sunt depozite exudative formate prin aglutinarea proteinelor prezente în concentraţie crescută în umoarea apoasă – ex. în uveite), cute descemetice (ex. în edemul endotelial)

- camera anterioară: este studiată la examinarea cu fantă în special din punctul de vedere al profunzimii sale, aspectul fiind deosebit de important în numeroase afecţiuni ale segmentului anterior ocular •

• •

Profunzimea redusă a camerei anterioare se apreciază atât în centru cât şi în periferie, urmărind poziţia irisului faţă de suprafaţa posterioară a corneei (când aceste două suprafeţe vin în contact camera anterioară este absentă în periferie iar unghiul camerular este închis – ex. în atacul acut de glaucom); Camera anterioară poate fi absentă – atalamie, în acest caz platoul irian fiind mulat pe endoteliul cornean (ex. complicaţie după intervenţii chirurgicale pe glob deschis, frecvent pentru glaucom) În condiţiile unei luxaţii posterioare de cristalin sau în afakie (absenţa cristalinului, congenitală sau postchirurgicală) camera anterioară este profundă iar la nivelul irisului se constată iridodonezis

- cristalinul: trebuie studiat întotdeauna atât la lumină difuză cât şi cu fantă, pe pupilă nedilatată dar mai ales după dilatarea pupilei; plasarea unei fante înguste sub un unghi de 45° permite evaluarea straturilor cristaliniene: capsula anterioară, cortexul anterior, nucleul, cortexul posterior, capsula posterioară •

•

Examinarea cu fantă la biomicroscop a cristalinului evidenţiază opacităţile prezente atunci când acestea nu cuprind în totalitatea lentila; în condiţiile unei cataracte totale pupila apare albă iar examinarea cu fantă nu-şi are rostul Imprimând uşoare mişcări de lateralitate fasciculului luminos îngust – iluminare oscilatorie, se pot examina opacităţile situate profund în structura cristalinului sub capsula posterioară (ex. cataractă subcapsulară posterioară)

- vitrosul anterior: se poate studia la biomicroscopia cu fantă, pe pupilă dilatată, cel mai uşor prin iluminare oscilatorie

38

•

•

Biomicroscopia poate evidenţia anumite aspecte patologice la nivelul vitrosului anterior: tulburări de transparenţă (ex. organizare fibroasă după inflamaţii sau hemoragii), decolare totală de retină (când cristalinul este transparent şi retina este decolată în totalitate aceasta apare ca o membrană albicioasă în câmpul pupilar, determinând leucocorie), formaţiuni tumorale (ex. retinoblastom – cea mai frecventă tumoră intraoculară la copil, melanom malign uveal – cea mai frecventă tumoră intraoculară la adult) Uneori în vitrosul anterior pot fi decelate opacităţi strălucitoare, alb gălbui, de dimensiuni foarte mici (ex. sinchizis scânteietor)

În urma examenului la lumină difuză şi al biomicroscopiei segmentului anterior ocular se obţin semnele esenţiale pentru realizarea diagnosticului diferenţial al ochiului roşu:  Conjunctivite acute: congestie oculară superficială difuză, secreţie conjunctivală în cantitate crescută, frotiu şi culturi din secreţie conjunctivală pozitive, senzaţie de disconfort ocular până la dureri oculare de intensitate redusă. Nemodificate: AV, pio, corneea, pupila, profunzimea şi conţinutul camerei anterioare.  Sclerite / Episclerite: congestie oculară profundă (sclerite) sau superficială (episclerite), difuză sau în sector, eventual nodul inflamator scleral /episcleral, senzaţie de disconfort ocular până la dureri de intensitate medie. Nemodificate: AV, pio, secreţie conjunctivală, corneea, pupila, profunzimea şi conţinutul camerei anterioare.  Keratite acute: congestie oculară predominant perikeratic, secreţie conjunctivală seroasă sau mucopurulentă, leziuni corneene (! Coloraţie cu fluoresceină), fotofobie, dureri oculare de intensitate variabilă, scădere variabilă a AV, frotiu şi culturi pozitive din materialul recoltat de la baza unei ulceraţii. Nemodificate: pio, profunzimea şi conţinutul camerei anterioare (rar poate exista hipopion).  Uveite anterioare acute: congestie oculară mai accentuată perikeratic, precipitate endoteliale corneene, pio scăzută (uneori crescută – uveite

39

hipertensive), umoare apoasă cu diverse grade de Tyndall sau hipopion, dureri oculare de intensitate redusă sau medie, mioză, scăderea uşoară a AV. Nemodificate: secreţie conjunctivală, profunzimea camerei anterioare.  Atacul acut de glaucom (glaucomul primitiv cu unghi închis): dureri oculare intense, uneori cu hemicranie şi alterarea stării generale – greţuri vărsături (ce pot duce la confuzia cu abdomenul acut chirurgical), congestie oculară intensă, cu cerc perikeratic, edem cornean accentuat (iniţial epitelial, apoi generalizat la toate straturile corneei), pio marcat crescută, pupila în semimidriază fixă, camera anterioară de profunzime redusă, scăderea marcată a AV (! care devine ireversibilă dacă atacul acut nu este jugulat la timp!). Nemodificate: secreţia conjunctivală, conţinutul camerei anterioare.

DETERMINAREA ACUITĂŢI VIZUALE Acuitatea vizuală (AV) reflectă funcţia retinei centrale şi este definită drept capacitatea de discriminare a configuraţiei, contururilor şi detaliilor spaţiale ale obiectelor, în relaţie directă cu gradul de iluminare şi cu contrastul dintre obiect şi fondul pe care acesta este prezentat. Determinarea acuităţii vizuale se bazează pe noţiunea de minim separabil ce reprezintă capacitatea de a percepe separat două puncte foarte apropiate care sunt văzute de ochi sub un anumit unghi vizual. Pentru exprimarea sa numerică, AV se defineşte matematic ca inversul unghiului vizual exprimat în minute (ex. dacă două puncte care se înscriu pe retină sub un unghi de 1,5′ sunt văzute separat atunci AV corespunzătoare este de 1 / 1,5 = 0,6). Se consideră drept limită inferioară a normalului o AV de 1 ceea ce corespunde capacităţii de a percepe separat două puncte care se înscriu pe retină sub un unghi de 1′. Această limită inferioară a normalului nu este prezentă de la naştere ci este atinsă în jurul vârstei de 4 – 6 ani în condiţiile integrităţii anatomice şi funcţionale atât a analizatorului vizual cât şi a aparatului locomotor ocular. Creşterea treptată a AV continuă până în jurul pubertăţii şi pot fi atinse limitele maxime de 1,2 – 2. • Scăderea AV monoculare poate fi determinată de 3 mari categorii de cauze: 1. viciu de refracţie (ex. miopie, hipermetropie, astigmatism) 2. tulburare de transparenţă a mediilor oculare (ex.cataractă, leucom

40

cornean, etc) 3. leziuni nervoase neuro-retiniene (ex boli retiniene, neuropatii optice) • Scăderea AV monoculare măsurată cu cea mai bună corecţie optică şi în absenţa unor cauze organice evidente clinic la nivelul ochiului sau a căilor vizuale se numeşte ambliopie. Cea mai frecventă formă de ambliopie este ambliopia strabică ce apare pe ochiul deviat, cel mai frecvent în strabismele monolaterale. Este principala cauză de scădere a AV vizuale la copil şi poate fi ireversibilă dacă nu este tratată la timp, înainte de vârsta de 4 – 6 ani (când se presupune că se încheie dezvoltarea fiziologică a AV). Ambliopia strabică este cu atât mai frecventă cu cât strabismul apare mai precoce şi este determinată de inhibiţia corticală a impulsurilor de la ochiul strabic. Ambliopia anizometropică este a doua ambliopie ca frecvenţă după cea strabică şi apare în prezenţa unor diferenţe de refracţie oculară a celor doi ochi (peste 3D în cazul miopiei şi peste 2 D în hipermetropia sau astigmatism). Cauza acestei ambliopii este lipsa de focalizare a imaginii retiniene pe ochiul cu viciul de refracţie mai mare. În funcţie de gradul alterării funcţiei vizuale ambliopia poate fi relativă (0,8 – 1), uşoară (0,5 – 0,8), medie (0,3 – 0,5), severă (0,1 – 0,3) şi profundă (sub 0,1) (Vancea 1987). AV la distanţă reflectă funcţia vizuală a ochiului atunci când sistemul său optic este aflat în repaus acomodativ, adică pentru explorarea obiectului nu este implicată acomodaţia. În general această distanţă minimă, numită şi infinit oftalmologic, este de 5 m. •

Emetropia este o stare fiziologică de organizare şi structurare a sistemului optic ocular în care, în condiţii de repaus acomodativ, un fascicul de raze luminoase paralele cu axul vizual va fi focalizat pe retină şi într-un singur punct.

• Abaterile de la starea de emetropie se numesc vicii de refracţie statice sau ametropii. După cauză ametropiile pot fi de corelaţie (puterea de refracţie a ochiului nu este corelată cu lungimea axului antero-posterior ) sau de componentă (tulburarea de refracţie face parte dintr-un context plurimalformativ ocular mai larg, de obicei congenital). După caracteristicile sistemului optic ocular se disting ametropii axiale (determinate de anomalii ale axului antero-posterior ocular; ex. prea scurt în hipermetropie, prea lung în miopie), ametropii de curbură (datorate

41

anomaliilor de curbură ale corneei sau cristalinului; ex. miopia din keratoconus) şi ametropii de indice (sunt determinate de modificarea indicelui de refracţie a mediilor transparente oculare; ex. miopia din intumescenţa cristalinului). În funcţie de tipul imaginii formate pe retină ametropiile pot fi stigmice (imaginea focalizată este un punct; ex. miopia şi hipermetropia; corecţia lor se va realiza cu lentile sferice) sau astigmice (imaginea obiectului focalizată prin sistemul optic ocular este o elipsă; ex. astigmatismele; corecţia lor se realizează cu lentile sferocilindrice). •

Miopia este un viciu de refracţie stigmic în care imaginea obiectului se formează înaintea retinei; pentru corecţia ei sunt necesare deci lentile divergente, cu (-), care vor deplasa imaginea înapoi, focalizând-o pe retină; lentilele divergente au centrul subţire şi marginea mai groasă, micşorează imaginea obiectelor şi o deplasează în acelaşi sens cu deplasarea lentilei;

•

Hipermetropia este o ametropie stigmică în care imaginea obiectului se formează în spatele retinei, pentru corecţia ei fiind astfel necesare lentile convergente, cu (+), care vor deplasa imaginea anterior, aducând-o pe retină; lentilele convergente au centrul gros şi periferia mai subţire, măresc imaginea obiectului şi o deplasează în sens invers mişcării lentilei; Astigmatismul este un viciu de refracţie astigmic în care imaginea obiectului se formează înaintea retinei (ex. astigmatismele miopice) sau în spatele acesteia (ex. astigmatismele hipermetropice); corecţia astigmatismelor se realizează cu lentile sferocilindrice; Diagnosticarea şi corecţia optică a viciilor de refracţie statice – miopia, hipermetropia şi astigmatismul, se realizează prin testarea AV la distanţă deoarece aceste ametropii nu implică acomodaţia.

•

•

AV la aproape implică intervenţia procesului de acomodaţie pentru clarificarea pe retină a imaginii unui obiect situat mai aproape de 5 m. Cel mai apropiat punct a cărui imagine este văzută clar de ochi prin antrenarea acomodaţiei pozitive maxime este denumit punctum proximum. Pentru ochiul emetrop acest punct se îndepărtează de ochi odată cu vârsta: 7 cm la 10 ani, 10 cm la 20 ani, 14 cm la 30 ani, 30 cm la 40 ani. •

Cea mai frecventă tulburare a AV la aproape este presbiopia, este un viciu de refracţie dinamic, se instalează de obicei după vârsta de

42

40 ani, se accentuează odată cu înaintarea în vârstă şi este datorat scăderii capacităţii de acomodaţie. Vederea de aproape reflectă atât starea sistemului optic ocular (cu eventuale vicii de refracţie statică) cât şi procesul de acomodaţie. De aceea, pentru diagnosticarea şi corecţia optică a presbiopiei se utilizează testarea AV la aproape (30 cm), realizată însă după determinarea AV la distanţă: astfel, peste corecţia la distanţă se va aduna algebric suplimentul de lentile cu + necesar pentru suplinirea deficitului de acomodaţie. •

Afakia reprezintă absenţa cristalinului fie congenitală fie în urma extracţiei cristalinului (ex. după operaţia de cataractă). Afakia este un viciu de refracţie combinat în care este afectată atât AV la distanţă (afakia este o “hipermetropie mare”) cât şi cea la aproape (absenţa cristalinului implică absenţa acomodaţiei). Corecţia afakiei este o urgenţă la copil datorită riscului instalării ambliopiei şi este o necesitate la adult deoarece ochiul afak are o AV sub limita utilităţii practice. Afakia poate fi corectată prin mai multe variante: lentile aeriene (în general, pentru un ochi care anterior extracţiei cristalinului a fost emetrop sunt necesare lentile convergente de aproximativ + 10Dsf), lentile de contact, lentile intraoculare – cristaline artificiale (de cameră anterioară – cu o putere de aproximativ 17 Dsf; de cameră posterioară – putere de aproximativ 21 Dsf pentru ochiul fost emetrop, etc). Determinarea AV la distanţă se realizează în mod curent la pacienţii cooperanţi prin metode subiective (pe baza răspunsurilor pacientului), utilizând optotipii de distanţă – teste speciale standardizate ce conţin litere, numere, semne sau desene prezentate de la o anumită distanţă, caracteristică testului respectiv (în general această distanţă este de 5 m). Caracterele unui optotip sunt aşezate pe rânduri în funcţie de mărimea lor, această mărime variind gradat : de la o dimensiune maximă ce corespunde unei AV minime (în general este aleasă valoarea AV aflată la limita utilităţii practice - 0,1 = 1/10), până la o dimensiune minimă corespunzătoare unei AV maxime (este cel puţin limita inferioară a normalului – l). Fiecărui rând de semne îi corespunde o anumită AV pentru distanţa de la care se citeşte optotipul.

43

I. Determinarea AV fără corecţie (fc). Pentru măsurarea AV pe un ochi, se citeşte optotipul de la distanţa sa standardizată, în ordine, începând de la caracterele mari spre cele mici, ultimul rând considerat citit fiind acela pentru care au fost recunoscute 1/2 +1 din totalul caracterelor. Ultimul rând citit indică AV pe ochiul examinat. Pentru majoritatea optotipilor de distanţă, un pacient care citeşte măcar o parte din caractere are o AV de peste 1/10. •

Exemplu: Bolnavul a citit numai primul rând al optotipului. Exprimarea este AV = 1 / 10 fc

Dacă pacientul nu reuşeşte să citească primul rând al optotipului atunci el este rugat să se apropie de optotip până la distanţa maximă de la care poate citi acest rând. AV pe ochiul respectiv se va calcula după raportul: AV = d / D, unde d = distanţa de la care pacientul respectiv citeşte cele mai mari caractere ale optotipului D = distanţa de la care aceste caractere ar fi citite de ochiul emetrop; în general pentru optotipii care se citesc de la 5 m caracterele cele mai mari sunt recunoscute de ochiul emetrop de la 50 m (D = 50 m) •

Exemplu: Pentru un optotip care se citeşte de la 5 m (D = 50 m) subiectul vede primul rând de la 3 m (d) AV a ochiului testat este d / D = 3/50 = 0,06

O altă cuantificare a AV pentru valori sub 1/10 (deci pentru bolnavi care nu pot citi nici primul rând al optotipului) este exprimarea în “metri numără degetele”. Ochiul emetrop, cu AV de 1, vede să numere degetele de la 50 m (D), iar grosimea degetelor este aproximativ egală cu grosimea celor mai mari caractere ale unui optotip obişnuit. AV se calculează după acelaşi raport descris mai sus d / D. Aşadar AV de 1/10 este echivalentă cu 5 mnd. • Exemplu: Bolnavul poate număra cu un ochi degetele de la o distanţă maximă de 3m. Atunci AV pe ochiul respectiv va fi: d / D = 3m / 50m = 0,06 Dacă pacientul nu vede să numere degetele nici de la 10 cm (distanţă pentru care AV = 0,1 / 50 = 1 / 500) atunci i se cere să precizeze dacă de la această distanţă percepe mişcările mâinii: AV = pmm (percepe mişcările mâinii) = sub 1 / 500

44

Dacă mişcările mâinii nu sunt percepute de la 10 cm se proiectează pe ochiul examinat un fascicul luminos şi bolnavul este întrebat dacă vede lumina. În cazul răspunsului afirmativ AV = pl (percepe lumina) Dacă bolnavul nu vede lumina AV = fpl (fără percepţie luminoasă) = 0

AV pe ochiul examinat este sub limita inferioară a normalului. Pentru a aprecia în care dintre cele 3 mari categorii de cauze (viciu de refracţie, tulburare de transparenţă a mediilor oculare, afecţiune neuroretiniană) se încadrează etiologia scăderii de vedere pe ochiul respectiv, se face un raţionament cu ajutorul a 2 teste: • proba cu punctul stenopeic - un orificiu de φ = 1mm situat în centrul unui cadran opac ce poate fi adaptat la rama de probă; prin plasarea în faţa ochiului examinat a punctului stenopeic se ameliorează vederea în prezenţa unor vicii de refracţie • examenul luminii pupilare – cu ajutorul oftalmoscopului cu lentila de +4 de la o distanţă de 20 cm faţă de ochiul investigat se apreciază coloraţia câmpului pupilar; când mediile oculare sunt transparente câmpul pupilar se colorează uniform în roşu (roşu pupilar); în prezenţa unor tulburări de transparenţă a mediilor oculare opacităţile vor apare negre pe fond roşu. •

Exemplu: Bolnavul citeşte numai primele 3 rânduri ale optotipului şi are AV = 1 / 6 fc. Se plasează pe rama de probă punctul stenopeic şi se solicită bolnavului să citească în continuare, privind prin orificiu. _ AV se ameliorează şi bolnavul citeşte în continuare mai multe rânduri  scăderea de vedere este determinată de un viciu de refracţie _ AV nu se ameliorează atunci fie există o tulburare de transparenţă a mediilor oculare fie o cauză neuro-retiniană Se continuă investigaţia cu examenul luminii pupilare:

_ câmpul pupilar este colorat în roşu omogen  nu există tulburări de transparenţă a mediilor ocular  scăderea de vedere este determinată de o cauză neuro-retiniană _ pe fondul pupilar roşu apar opacităţi negre (FO se luminează)  scăderea de vedere este determinată de tulburări de transparenţă a mediilor oculare _ pupila se colorează în întregime în cenuşiu (FO nu se luminează)  există o tulburare de transparenţă majoră a mediilor oculare (ex. cataractă totală) care a determinat scăderea marcată a AV

45

În urma testelor cu punctul stenopeic şi a examinării luminii pupilare se precizează cauza scăderii AV şi investigaţiile continuă în direcţii diferite, specifice fiecărei categorii de afecţiuni oculare. II. Determinarea AV cu corecţie (cc). În prezenţa unui viciu de refracţie investigaţia se continuă cu determinarea refracţiei oculare prin metode subiective sau, mai corect, obiective (vezi cap. Determinarea refracţiei oculare) şi apoi se probează corecţia optică pentru distanţă. • Pentru corecţia miopiei se alege cea mai mică lentilă divergentă (-) cu care AV este maximă; de asemenea pentru astigmatismele miopice se alege lentila cu valoarea dioptrică cea mai mică (în valoare absolută) • Pentru corecţia hipermetropiei se alege cea mai mare lentilă convergentă (+) cu care se obţine cea mai bună AV; pentru corecţia astigmatismelor hipermetropice lentila aleasă este cu cea mai mare putere dioptrică • Potrivit unei convenţii internaţionale, pentru stabilirea corecţiei astigmatismului mixt se alege o lentilă sferocilindrică în care sfericul este cu (+) iar cilindrul este cu (-)

! Corecţia pentru distanţă se adresează unui viciu de refracţie static şi în consecinţă aceşti ochelari trebuie purtaţi: _ înainte de vârsta de 40 ani – permanent (şi la aproape şi la distanţă) _ după vârsta de 40 ani, după ce s-a instalat presbiopia – tot timpul cu excepţia lucrului de aproape unde vor fi utilizaţi ochelarii pentru aproape Situaţii speciale în cazul determinării AV la distanţă. Dacă la pacienţii cooperanţi şi alfabetizaţi determinarea AV fc şi cc se realizează utilizând optotipii cu litere sau numere prin metodele descrise mai sus, în unele situaţii aceste investigaţii întâmpină anumite dificultăţi, necesitând teste speciale:  subiecţi cooperanţi nealfabetizaţi - se utilizează optotipi cu semne, ex: E-urile lui Snellen, inelele lui Landott, tabele cu desene, etc.  subiecţi necooperanţi - pot fi utilizate metode obiective de măsurare a AV: testul nistagmusului optokinetic (dacă se prezintă subiectului, de la o distanţă dată, o bandă cu imagini de o anumită mărime şi care se deplasează cu o viteză constantă, atunci când ochiul examinat vede imaginile, se declanşează nistagmusul optokinetic, o formă fiziologică de nistagmus cu resort), înregistrarea potenţialelor evocate vizuale PEV (se bazează pe principiul apariţiei PEV înregistrate de cortexul vizual occipital atunci când subiectul vede testul prezentat având o anumită mărime ce corespunde unei anumite AV).

46

 copii neverbali – există câteva teste speciale de apreciere a AV: testul privirii preferenţiale, ex. cartoanele lui Teller (dacă se prezintă copilului concomitent un carton cu o plajă colorată omogen şi cartoane cu striuri de grosimi corespunzătoare unor anumite AV, copilul va fixa preferenţial cartoanele striate în momentul în care va vedea acele striuri), testul nistagmusului optokinetic, etc. Determinarea AV la aproape se realizează cu ajutorul optotipilor pentru aproape care se citesc de la 30 – 33 cm (ex. optotipul Parinaud). AV pentru aproape nu este importantă practic din punctul de vedere al valorii sale, ci numai ca sistem de evaluare a corecţiei optice pentru aproape în cazul presbiopiei (vezi mai sus). DETERMINAREA REFRACŢIEI OCULARE Determinarea refracţiei oculare poate fi realizată prin metode subiective (metoda Donders) sau prin metode obiective (refractometrie, keratometrie, schiascopie, etc). • În cazul ochiului hipermetrop procesul de acomodaţie poate compensa o parte din gradul viciului de refracţie. Astfel se descriu: - hipermetropia latentă – reprezintă hipermetropia care este complet corectată prin acomodaţie; - hipermetropia totală – eroarea de refracţie prezentă în condiţii de repaus acomodativ sau după paralizia acomodaţiei cu cicloplegice - hipermetropia manifestă – este hipermetropia restantă după compensarea parţială a viciului de refracţie prin acomodaţie • Spre deosebire de hipermetrop ochiul miop nu acomodează şi astfel nu există viciu de refracţie latent şi manifest Pentru depistarea viciului de refracţie static şi corecţia optică a acestuia în absenţa unei deviaţii oculare determinarea refracţiei oculare se realizează fără paralizia acomodaţiei (cicloplegie), cel mai modern prin refractometrie automată. În prezenţa unui strabism acomodativ care de cele mai multe ori este un strabism convergent pe un ochi hipermetrop sau cu astigmatism hipermetropic, în care procesul de acomodaţie joacă un rol patogenic în apariţia deviaţiei oculare, refracţia oculară se determină după administrare de instilaţii care să paralizeze acomodaţia şi astfel să poată fi măsurat viciul de refracţie total. În aceste cazuri întâlnite la copil, după cicloplegie (cu

47

Atropină, Mydrum, Cyclogil, etc) se determină obiectiv refracţia oculară, se aşteaptă un timp până se reia procesul de acomodaţie şi apoi se testează corecţia optică, urmărind să fie prescrisă corecţia maximă suportată de copil. Metoda Donders este o variantă subiectivă de testare a refracţiei oculare şi constă în corectarea viciului de refracţie prin plasarea unor lentile în faţa ochiului ametrop, pe baza răspunsurilor date de pacientul examinat. Se determină AV fără corecţie la un optotip pentru distanţă. Dacă ochiul examinat vede să citească cel puţin până la rândul corespunzător AV de 1 atunci acest ochi este fie emetrop fie un hipermetrop mic (viciul de refracţie latent fiind compensat prin acomodaţie). Dacă după plasarea în faţa acestui ochi a unor lentile de +0,5 D, sau +0,75 D sau + 1 D AV se îmbunătăţeşte sau nu se modifică atunci ochiul este hipermetrop mic. Dacă după plasarea acestor lentile convergente mici AV scade atunci acest ochi este emetrop. Dacă ochiul examinat are AV fc sub 1 şi se ameliorează cu punctul stenopeic atunci scăderea de vedere este datorată unui viciu de refracţie. Se plasează succesiv în faţa ochiului ametrop o lentilă cu + 0,5 D apoi o lentilă cu – 0,5 D şi se chestionează pacientul cu care dintre cele două lentile vede mai bine. Dacă vederea se ameliorează cu lentila divergentă (-) atunci este vorba despre miopie. Se creşte treptat puterea lentilei până când se obţine corecţia optică adecvată - cea mai mică valoare a lentilei divergente pentru care se obţine cea mai bună AV. În cazul în care AV se ameliorează cu o lentilă convergentă (+) viciul de refracţie este hipermetropia. Se creşte treptat puterea lentilei până se obţine cea mai mare valoare cu care AV este cea mai bună. Pentru corecţia astigmatismelor prin metoda Donders se utilizează un cadran orar, pacientul văzând neclar meridianul cel mai astigmat. Metoda este în prezent depăşită în condiţiile în care există refractometrele care furnizează valorile refracţiei oculare determinate obiectiv. Refractometria este o metodă obiectivă de măsurare a refracţiei oculare totale utilizând aparate numite refractometre, manuale sau automate. Unul dintre cele mai cunoscute refractometre manuale este refractometrul Hartinger cu care tipul şi gradul ametropiei se determină în funcţie de deviaţia razelor luminoase ale unui test proiectat pe retină. Aparatul dispune de două scale gradate pe care se citesc gradul meridianului

48

examinat şi respectiv valoarea refracţiei pe acest meridian, după ce au fost aliniate nişte mire verticale şi orizontale. Cele mai utilizate instrumente pentru determinarea obiectivă a refracţiei oculare cu sau fără cicloplegie sunt refractometrele automate (ex. dioptronul), în care subiectul fixează o ţintă (prezentată ca şi cum ar fi la distanţă) iar aparatul furnizează automat măsurătorile. Schiascopia reprezintă de asemenea o metodă obiectivă de determinare a refracţie oculare, rezervată în prezent cazurilor de pacienţi necooperanţi sau copiilor, la care refractometria nu poate fi realizată. Principiul metodei este emetropizarea ochiului examinat prin plasarea în faţa acestuia a unor lentile corectoare de o valoare determinată. Schiascopia se realizează întotdeauna după cicloplegie completă şi utilizează pentru măsurătoare oglinda schiascopică şi un set de lentile corectoare sau instrumente numite schiascoape. Keratometria este o metodă obiectivă de determinare a puterii dioptrice a corneei, a razei de curbură a acesteia precum şi a meridianelor astigmate. Măsurătoarea se bazează pe relaţia D = (n – 1) / r, unde D = convergenţa totală a corneei în dioptrii n = indicele de refracţie al corneei (considerat de obicei 1,337) r = raza de curbură a corneei în metri Principiul metodei constă în măsurarea mărimii imaginii corneene a unui obiect de o mărime cunoscută, aflat la o anumită distanţă de cornee. Alături de biometria oculară (pentru măsurarea lungimii axului antero-posterior ocular), keratometria îşi găseşte în prezent o utilitate practică deosebită în calcularea puterii cristalinului artificial în cadrul corecţiei afakiei după extracţia cristalinului cataractat. EXAMENUL VITROSULUI ŞI AL FUNDULUI DE OCHI (FO) Examenul segmentului posterior ocular (vitros şi FO) se poate realiza prin două categorii de metode:  Oftalmoscopia - utilizează aparate numite oftalmoscoape, care în funcţie de principiul formării imaginii sunt de două tipuri, directe şi indirecte. • Oftalmoscopia directă are la bază principiul optic al focarelor conjugate: razele reflectate de pe retina unui ochi emetrop examinat focalizează pe retina ochiului examinator emetrop. Examinarea se realizează monocular (examinatorul ţine aparatul

49

•

cu mâna dreaptă când priveşte cu ochiul drept, investigând ochiul drept al pacientului) iar imaginea FO este plană, dreaptă şi mărită de 15X. Examinarea se realizează într-o cameră obscură (midriaza fiziologică a pupilei permiţând examinarea FO) sau după dilatarea farmacologică a pupilei cu midriatice. Vizualizarea se realizează după reglarea oftalmoscopului la o lentilă ce reprezintă suma algebrică a viciilor de refracţie a examinatorului şi ochiului examinat. Pentru ambii ochi examinator şi examinat emetropi, cu 0 D se examinează FO, iar cu lentile cu + din ce în ce mai mari vitrosul dinspre posterior spre anterior astfel încât cristalinul se observă cu + 10 D. Formaţiunile proeminente pe retină (ex. dezlipirea de retină) se analizează de asemenea cu lentile cu +. În mod curent oftalmoscopia directă se realizează cu lumină albă, utilizarea filtrelor permiţând investigaţii speciale: filtrul verde permite observarea vaselor sangvine şi a hemoragiilor retiniene, cu filtrul roşu se analizează degenerescenţe retiniene, etc. Oftalmoscopia indirectă are ca principiu formarea unei imagini aeriene a FO examinat prin intermediul unei lentile condensoare convergente care se plasează între ochiul examinat şi oftalmoscopul indirect. Examinarea se realizează binocular (instrumentul fiind fixat pe fruntea examinatorului) iar imaginea FO este răsturnată de sus în jos şi inversată lateral, este stereoscopică şi mărită (în funcţie de convergenţa lentilei condensoare – ex. o lentilă de + 20D măreşte de 3X imaginea FO). Oftalmoscopia indirectă are 3 mari avantaje faţă de metoda directă: iluminarea fiind mai puternică permite examinarea FO şi în condiţiile unei tulburări relative a mediilor oculare, imaginea este stereoscopică şi astfel pot fi studiate mai bine leziunile care modifică relieful retinian (ex. dezlipire de retină, tumori, etc) iar câmpul de examinare este mai larg, fiind accesibilă investigaţiei şi periferia retiniană extremă.

 Biomicroscopia segmentului posterior ocular se realizează la biomicroscop, cu ajutorul unor lentile de contact (lentila Goldmann, etc) sau non-contact (lentila Hruby, lentila Volk, etc). Lumina folosită pentru examinarea curentă a segmentului posterior ocular la biomicroscop este lumina albă, fasciculul trebuie să fie în general îngust şi proiectat aproape coaxial faţă de axul biomicroscopului. Examinarea este binoculară şi astfel imaginea FO va fi stereoscopică. • Lentila Goldmann cu 3 oglinzi este o lentilă de contact ce se aplică pe suprafaţa oculară prin intermediul unui agent de cuplare

50

• •

vâscos. Este formată din sticlă refractivă în ai cărei pereţi sunt incluse 3 oglinzi orientate sub un anumit unghi faţă de axul lentilei, astfel încât: porţiunea centrală este o lentilă de – 64 D cu care se examinează zona centrală a FO şi vitrosul axial, oglinda patrulateră de 73° examinează retina din periferia medie, oglinda pătrată de 67° permite observarea periferiei retiniene extreme, în timp ce cu oglinda în formă de dom de 59° se examinează unghiul camerei anterioare (vezi cap. Gonioscopia). Imaginea FO oferită de lentila Goldmann este răsturnată (“în oglindă”). Lentila non-contact Hruby este ataşată biomicroscopului şi are o convergenţă de – 55 D, imaginea FO fiind dreaptă. Lentila Volk este non-contact şi mobilă, are o putere de convergenţă mare (+ 60 D, + 80 D, etc) iar imaginea FO este inversată şi răsturnată.

Indiferent de metoda de examinare folosită analiza detaliilor FO se realizează întotdeauna în ordine pentru a se putea contabiliza toate aspectele normale şi patologice prezente: papila nervului optic, emergenţa vaselor retiniene şi aspectul acestora, zona maculară, spaţiul intermaculo-papilar, apoi cele 4 cadrane ale retinei periferice – supero-temporal, infero-temporal, infero-nazal, supero-nazal (vezi cap. Noţiuni generale - anatomia retinei). Pentru ca examinarea să poată merge până în periferia retiniană se solicită pacientului să privească în diferite direcţii din spaţiu. •

Unul dintre cele mai des întâlnite aspecte patologice care pot fi observate la nivelul papilei nervului optic este excavaţia glaucomatoasă; în general, excavaţia fiziologică a papilei nervului optic este rotundă, centrală şi nu depăşeşte 1/2 din diametrul papilei, astfel încât raportul excavaţie – disc C/D este de maxim 0,5; în cazul glaucoamelor aspectul patologic al papilei nervului optic trebuie corelat cu modificările de câmp vizual, uneori presiunea intraoculară fiind crescută; Printre aspectele papilare ce ar putea ridica o suspiciune de glaucom se pot enumera: excavaţie lărgită sau deformată, hemoragii papilare “în aşchie” şi atrofie peripapilară;

!

Constatarea unor astfel de modificări la nivelul papilei nervului optic trebuie să conducă la investigaţii suplimentare pentru excluderea sau confirmarea diagnosticului de glaucom, o boală care netratată duce la pierderea ireversibilă a vederii !

51

•

Un alt aspect frecvent întâlnit la nivelul papilei nervului optic este edemul papilar; această modificare patologică poate apare în mai multe circumstanţe patologice a căror conduită terapeutică este diferită fundamental de la un caz la altul, de aceea se impune stabilirea cu o cât mai mare acurateţe a cauzei edemului papilar în cadrul unui diagnostic diferenţial: - edemul papilar de stază este consecinţa hipertensiunii intracraniene de diverse etiologii (tumori cerebrale, malformaţii vasculare cerebrale, HTA malignă, etc); este caracteristic bilateral şi nu se asociază cu scăderea AV; - edemul papilar inflamator apare în inflamaţiile nervului optic – nevritele optice juxtabulbare; este în general unilateral, asociat cu scăderea AV, cu modificări de CV şi cu discromatopsii în ax roşu-verde; •

•

•

•

Modificările vasculare ce pot apare la nivelul circulaţiei retiniene sunt diverse: dilataţii şi tortuozităţi venoase (ex. în obstrucţia venei centrale a retinei), accentuarea reflexului median al arterelor retiniene (ex. în hipertensiunea arterială sistemică), semnul încrucişării arterio-venoase (datorită unei teci adventiciale comune situată la încrucişarea arteriolei cu venula omonimă, în condiţiile angiosclerozei retiniene din cadrul HTA pot apare modificări la acest nivel: comprimarea venulei de către arteriolă sau devierea traiectului venos), microanevrisme (ex. retinopatia diabetică), etc. Hemoragiile retiniene au aspect caracteristic în funcţie de localizarea lor în structura retinei: hemoragiile superficiale – “ în flacără” (ex. obstrucţia de venă centrală a retinei, angiopatia retiniană hipertensivă stadiul III, retinopatia diabetică, etc), hemoragiile profunde – punctiforme sau rotunde (ex. retinopatia diabetică), hemoragiile preretiniene – frecvent au nivel lichidian (ex. complicaţie în cadrul retinopatiei diabetice). La nivelul retinei sunt prezente uneori depozite exudative: exudate dure (sunt alb gălbui, cu contur net; ex. retinopatia diabetică; la nivelul maculei au aspect de stea maculară), exudate moi (sunt albicioase, cu contur estompat; ex. angiopatia retiniană hipertensivă). În condiţiile în care transparenţa mediilor oculare permite, examinarea FO poate releva prezenţa unei dezlipiri de retină parţială sau totală: retina dezlipită se examinează în oftalmoscopia directă cu lentile cu + (pentru că proemină), este albicioasă, mobilă sau imobilă în prezenţa

52

unor bride fibrovasculare; vaselele au calibru îngustat şi nu se pot diferenţia arterele de vene; •

Coloraţia retinei poate îmbrăca diferite aspecte în funcţie de patologia prezentă: plaje alb gălbui (de obicei reprezintă focare de atrofie corioretiniană ; ex. modificările din miopia forte – coroidoza miopică), aspect de “cireaşă maculară” (retina este albă şi pe fondul ei contrastează macula roşie – ex. obstrucţia arterei centrale a retinei), depozite pigmentare stelate (în retinopatia pigmentară – localizate în periferia retiniană), etc. MĂSURAREA PRESIUNII INTRAOCULARE

Aprecierea orientativă a tonusului ocular se poate realiza prin metoda digitală: transpalpebral, cu ajutorul indexurilor sale, examinatorul comprimă şi decomprimă alternativ globul ocular examinat apreciindu-i elasticitatea şi comparând-o cu cea a ochiului contralateral. Măsurarea obiectivă a presiunii intraoculare se poate realiza prin două categorii de metode ce diferă între ele după principiul utilizat:  Tonometria prin aplanaţie – măsoară presiunea intraoculară prin cuantificarea unei forţei externe necesară pentru a aplatiza o suprafaţă corneană de o dimensiune dată. Cea mai utilizată metodă este aplanotonometria Goldmann realizată cu ajutorul unui dispozitiv montat la biomicroscop . Aplanotonometrul Goldmann are un con de aplanaţie format din două prisme unite prin baza lor şi un tambur gradat pe care se citeşte presiunea măsurată în [mmHg]. Determinarea presiunii intraoculare se realizează după anestezie locală topică şi instilarea de fluoresceină, conul de aplanaţie fiind iluminat cu lumină violet. Meniscul format la baza conului prin aplanaţia lui pe cornee va fi transformat de cele două prisme în două mire semicirculare, iar citirea presiunii intraoculare se face de pe tamburul gradat în momentul în care mirele semicirculare sunt în continuitate prin conturul lor interior. Alte metode de tonometrie prin aplanaţie sunt realizate cu: tonometre portabile (ex. Tonopen, Perkins, etc), tonometrele non-contact, tonometrul pneumatic, etc.  Tonometria prin indentaţie – măsoară presiunea intraoculară prin determinarea indentaţiei corneene produsă de o anumită forţă de greutate. Cea mai cunoscută metodă de tonometrie prin indentaţie este tonometria Schiotz. Profunzimea indentaţiei corneene este citită pe scala

53

gradată a instrumentului, iar prin consultarea unor tabele această valoare indică presiunea intraoculară în [mmHg]. Instrumentul este mult mai ieftin şi mai uşor de manevrat decât aplanotonometrul Goldmann dar se decalibrează uşor furnizând măsurători eronate. Există şi tonometre cu indentaţie realizată electronic a căror determinări sunt mai precise decât Schiotz-ul. •

Glaucoamele sunt neuropatii optice în care există alterări caracteristice de câmp vizual, creşterea presiunii intraoculare fiind principalul factor de risc pentru apariţia acestor boli oculare. În consecinţă măsurarea presiunii intraoculare este esenţială pentru diagnosticul şi tratamentul bolnavilor cu glaucom.

În funcţie de nivelul presiunii intraoculare raportat la valorile normale din punct de vedere statistic (10 – 21 mmHg) glaucoamele pot fi: - normotensive (pio este mai mică decât 21 mmHg) - hipertensive (pio depăşeşte 21 mmHg) În raport cu identificarea clinică a unei anumite cauze în apariţia neuropatiei optice glaucomatoase glaucoamele se clasifică în: - primitive - care pot fi normotensive sau hipertensive, şi în care nu se poate găsi o cauză incriminată în producerea bolii (ex. glaucomul primitiv cu unghi deschis) - secundare - întotdeauna hipertensive, în care creşterea presiunii intraoculare este produsă de anumite cauze decelabile clinic (ex. glaucomul inflamator, glaucomul pigmentar, glaucoamele cristalin induse, etc) Pentru diagnosticul de glaucom nu este suficientă o singură determinare a presiunii intraoculare deoarece acest parametru poate înregistra variaţii în timpul unei zile. Astfel, când măsurarea presiunii intraoculare a relevat valori sub 21 mmHg dar există alte semne care ar sugera posibilitatea diagnosticului de glaucom (ex. modificări ale papilei nervului optic, alterări caracteristice ale CV) trebuie realizată curba nictemerală a pio constând în măsurarea pio la 3 ore pe parcursul a 24 ore.

54

IV.EXAMINĂRI OFTALMOLOGICE COMPLEMENTARE DETERMINAREA CÂMPULUI VIZUAL (CV) Câmpul vizual monocular reprezintă totalitatea punctelor din spaţiu care îşi proiectează imaginea simultan pe retina unui ochi atunci când acesta este în poziţie primară – priveşte drept înainte. Câmpul vizual binocular cuprinde totalitatea punctelor din spaţiu care îşi formează concomitent imaginea pe retina celor doi ochi aflaţi în poziţie primară. CV binocular reprezintă suprapunerea celor două câmpuri vizuale monoculare şi astfel este format dintr-o zonă centrală de vedere binoculară şi stereoscopică (punctele văzute simultan de ambii ochi) încadrate de două zone periferice semilunare de vedere monoculară (fiecare include punctele din spaţiu explorate de retina nazală a ochiului de aceeaşi parte). Dacă măsurarea AV reflectă funcţia retinei centrale maculare, determinarea CV permite explorarea funcţiei pe toată retina, atât centrală cât şi periferică. Numeroase afecţiuni care interferă cu recepţionarea şi transmiterea informaţiilor analizatorului vizual pot determina modificări ale CV: tulburări de transparenţă ale mediilor oculare (ex. cataractă), boli retiniene (ex. dezlipirea de retină), neuropatii optice (ex. neuropatii optice ischemice), leziuni la nivelul chiasmei (ex. adenom hipofizar), etc. Dintre toate însă, numai în unele situaţii înregistrarea alterărilor CV are valoare practică, în general pentru aceste boli investigaţia CV monocular fiind şi un criteriu obligatoriu de diagnostic (ex. neuropatia optică glaucomatoasă). Având în vedere repartiţia retiniană şi sensibilitatea luminoasă diferită a fotoreceptorilor, precum şi topografia fibrelor nervoase retiniene în traiectul lor spre papilă pentru formarea nervului optic, CV monocular are anumite caracteristici: • limitele CV monocular sunt determinate de poziţia globului ocular în orbită şi de raporturile sale cu reliefurile oaselor feţei, iar în reprezentare bidimensională, plană, sunt: superior 45 - 50°, nazal 50 - 60°, inferior 60 80° şi temporal 80 - 90°, raportarea fiind făcută faţă de centrul CV – punctul de fixaţie (excentricitate 0°) ; • diferitele direcţii din spaţiu care se întâlnesc în punctul de fixaţie se numesc meridiane; un izopter este o linie ale cărei puncte sunt caracterizate de aceeaşi sensibilitate retiniană la lumină; pentru un stimul

55

•

•

•

cu anumite caracteristici (luminozitate, mărime, culoare) izopterul marchează pe CV limita dintre nevăzut şi văzut ; raportat la sensibilitatea diferită la lumină a zonelor retiniene (este maximă în fovee) CV monocular este o structură tridimensională ce a fost comparată cu “o insulă – deal de vedere într-o mare de întuneric” (Traquair). Astfel “muntele fixaţiei” are vârful ce corespunde zonei foveolare cu sensibilitate luminoasă maximă ; pata oarbă corespunde papilei – emergenţei nervului optic, deci unei zone retiniene fără vedere (sensibilitate luminoasă 0). Pata oarbă este situată la 15° temporal de fixaţie, uşor inferior faţă de meridianul orizontal în reprezentarea bidimensională; în reprezentarea tridimensională pata oarbă este o adevărată “gaură de întuneric în dealul vederii”; CV monocular prezintă mai multe zone raportat la fixaţie (zona centrală): zona cecală – pata oarbă (situată între 15 - 20° temporal de fixaţie), aria Bjerrum (zona cuprinsă între 10 - 30° de fixaţie), zona pericentrală (înconjură până la 10° fixaţia dar nu o implică), zone paracentrale (diverse zone situate lângă fixaţie fără a o atinge);

56

CV monocular poate prezenta diferite deficite sistematizate, a căror înregistrare ajută frecvent la diagnosticul bolii: • Scotoamele sunt arii cu funcţie vizuală alterată situate în interiorul unei zone normale a CV; scotoamele pot fi relative (dacă sensibilitatea vizuală este scăzută, în aceste zone fiind percepuţi în general numai stimulii luminoşi, de dimensiuni mari) sau absolute (când funcţia vizuală este pierdută complet, astfel încât în zona respectivă nu este perceput nici un stimul luminos, indiferent de mărimea sau de intensitatea sa). Forma scotoamelor corespunde formei fasciculului de fibre implicat (vezi cap. Anatomia retinei). Pata oarbă este singurul scotom absolut fiziologic al CV monocular normal. • Deficitele periferice localizate ale CV pot fi: relative - amputări (zone periferice ale CV în care funcţia vizuală este scăzută faţă de normal) sau absolute – îngustări (zone periferice ale CV în care sensibilitatea la lumină este pierdută). Contracţiile sunt deficite generalizate ce afectează toată periferia CV, în mod egal sau inegal faţă de fixaţie, pe diferite meridiane. • Deficitele altitudinale implică jumătatea superioară sau inferioară a CV (limita este meridianul orizontal), în timp ce hemianopsiile afectează jumătatea nazală sau temporală a CV (sunt limitate de meridianul vertical). • Cuadranopsiile reprezintă alterări ale CV ce cuprind un cadran al acestuia. Aprecierea orientativă a CV se poate realiza utilizând metoda prin comparaţie (între ochiul examinat al pacientului şi ochiul contralateral al examinatorului, ochi care se privesc faţă în faţă, de la 60 – 100 cm, la aceeaşi înălţime): examinatorul mişcă indexul de la nevăzut la văzut în 4 sau 8 direcţii din spaţiu şi va aprecia comparativ limitele CV al ochiului examinat în raport cu limitele CV pe ochiul său. Investigarea CV a fost perfecţionată în decursul timpului, în prezent existând tehnici sofisticate ce oferă informaţii de fineţe. Înregistrarea CV se numeşte perimetrie şi reprezintă o metodă de investigaţie subiectivă, imposibil de realizat în lipsa unei colaborări foarte bune cu subiectul examinat. Principiul metodei este acelaşi indiferent de tipul de perimetrie: se prezintă ochiului investigat stimuli luminoşi standardizaţi ca mărime, luminozitate şi culoare în timp ce acest ochi fixează o ţintă centrală

57

neluminată (pentru a fi menţinut în poziţie primară). Pacientul trebuie să semnalizeze verbal sau acţionând un dispozitiv manual când vede stimulii prezentaţi. Variind parametrii stimulilor luminoşi prezentaţi se investighează funcţia vizuală a diferitelor zone retiniene. După modul de prezentare a testelor se disting două tipuri de perimetrie utilizate în prezent:  Perimetria kinetică se realizează pe perimetrul cu cupolă Goldmann şi constă în mişcarea unui test de o mărime şi luminozitate fixe, de la nevăzut spre văzut, pe diferite meridiane. Atunci când subiectul afirmă că vede testul se trasează puncte care vor constitui izopterul caracteristic stimulului fixat. În general se construiesc 3 – 4 izoptere utilizând parametri diferiţi pentru stimulii luminoşi, astfel încât investigaţia să fie orientată în raport cu afecţiunea suspectată. După stabilirea periferiei CV se explorează interiorul acestuia, iniţial precizând pata oarbă şi ulterior căutând eventuale scotoame.  Perimetria statică utilizează perimetre automate, computerizate. Diferenţa faţă de metoda kinetică este că stimulul se prezintă static, într-un punct al CV în timp ce luminozitatea lui este variabilă, astfel că pentru punctul retinian respectiv se înregistrează sensibilitatea luminoasă (limita pe verticală a CV). În general se testează zona centrală de 30°, utilizând programe specifice pentru diferitele patologii oculare suspectate. Modul de prezentare a rezultatelor este diferit: scală cu tonuri de gri (nuanţele mai închis indică zonele retiniene cu sensibilitate mai redusă), scală cu afişaj numeric (numerele indică sensibilitatea retiniană în decibeli, măsurată în punctul respectiv), scală cu deviaţia totală (valorile indicate reprezintă diferenţa dintre sensibilitatea retiniană normală şi cea a pacientului examinat), precum şi prin indici statistici. Cele mai utilizate programe de perimetrie computerizată sunt Humphrey 24-2 sau 30-2 şi Octopus 32 sau G1. Înregistrarea CV poate fi influenţată de numeroşi factori dintre care cei mai importanţi sunt: I. Factori legaţi de subiectul examinat: a). obiectivi: • refracţia oculară (înregistrarea CV se face cu corecţia adecvată pentru viciile de refracţie medii şi mari, dar ochelarii îngustează CV) • patologia oculară (ex. alterările perimetrice caracteristice în glaucom vor fi interpretate eronat dacă există opacităţi cristaliniene dense, care la rândul lor produc tulburări nespecifice de CV)

58

• •

vârsta (periferia CV se contractă treptat odată cu înaintarea în vârstă diametrul pupilei, adaptarea retiniană, etc

b). subiectivi: • numărul de examinări perimetrice realizate anterior (prin învăţare subiectul colaborează mai bine) • durata testului (instalarea oboselii scade capacitatea de concentrare a subiectului şi fiabilitatea testului), etc II. Factori legaţi de stimulul test utilizat: • mărimea şi luminanţa stimulului (stimulii mai mari şi mai luminoşi sunt percepuţi mai uşor) • contrastul stimul – fond (cu cât contrastul este mai mare cu atât stimulul va fi perceput mai uşor) • timpul şi viteza de prezentare a stimulului (acelaşi stimul prezentat un timp mai scurt este perceput mai greu), etc. În numeroase afecţiuni perimetria este o investigaţie esenţială atât pentru diagnostic cât şi pentru urmărirea ulterioară a evoluţiei bolii. ♦ Alături de tonometria oculară, oftalmoscopie, biomicroscopia segmentului anterior ocular şi gonioscopie, în orice formă de glaucom perimetria este obligatorie pentru stabilirea diagnosticului pozitiv. Alterările perimetrice sunt caracteristice neuropatiei optice glaucomatoase şi ele trebuie corelate întotdeauna cu leziunile existente la nivelul FO (în special cele papilare). De asemenea alterările perimetrice sunt corelate cu stadiul evolutiv al glaucomului. Cele mai frecvent întâlnite modificări ale CV, caracteristice pentru neuropatia optică glaucomatoasă sunt: scotomul arcuat Bjerrum (este un scotom arciform situat în aria Bjerrum; porneşte mai ascuţit de la pata oarbă, înconjură fixaţia şi se îndreaptă, lărgindu-se, spre partea nazală a CV pentru a se termina la nivelul rafeului orizontal; este determinat de lezarea unui fascicul arcuat de fibre nervoase retiniene – vezi cap. Anatomia retinei), scotomul Seidel (este un scotom pericentral, ovalar sau “în flacără de lumânare”), treapta nazală Roenne (este un deficit periferic absolut sau relativ, localizat pe meridianul orizontal şi având forma unei discontinuităţi între hemicâmpul inferior şi cel superior). În glaucomul avansat rămân o insulă de vedere centrală şi o insulă temporală, aceasta din urmă fiind ultima care dispare. Persistenţa vederii centrale până în stadiile avansate ale bolii explică posibilitatea unei AV foarte bună (uneori chiar 1) în anumite cazuri.

59

În glaucomul absolut AV este 0, CV absent şi papila nervului optic prezintă atrofie optică, de obicei cu excavaţie totală (C/D = 0,9 – 1). ♦ Alterări perimetrice caracteristice pot fi întâlnite şi în alte afecţiuni ale căilor optice: defecte altitudinale, mai ales inferioare (ex. în neuropatia optică ischemică anterioară), hemianopsii bitemporale (ex. în leziunile chiasmei optice), cuadranopsii de aceeaşi parte – omonime (ex. în leziunile radiaţiilor optice), etc. GONIOSCOPIA Gonioscopia este o metodă de vizualizare a unghiului camerei anterioare, utilizată atât în scop diagnostic (fiind obligatorie pentru toate glaucoamele) cât şi terapeutic (pentru realizarea unor procedee chirurgicale antiglaucomatoase – ex. trabeculoplastia laser sau goniotomia). Pe ochiul normal conformat anatomic unghiul camerei anterioare nu este accesibil examinării directe datorită reflexiei totale la interfaţa aer – cornee a razelor luminoase. Astfel, pentru ca unghiul camerular să poată fi vizualizat, se modifică unghiul sub care cad aceste raze luminoase prin plasarea pe cornee a unor lentile speciale de contact, de obicei prin intermediul unor agenţi de cuplare (ex. metilceluloză). În funcţie de principiul formării imaginii prin lentila utilizată există două tipuri de gonioscopie:  Gonioscopia directă – se realizează cu ajutorul unor lentile convexe (ex. lentila Koeppe de + 50 D) care plasate pe cornee formează o imagine directă a unghiului camerular (neinversată şi nerăsturnată). Pentru mărirea imaginii se pot utiliza sisteme binoculare (ex. biomicroscop portabil). Prin aceste lentile se obţine o vedere panoramică a unghiului camerular pe 360°. De obicei metoda este utilizată pentru situaţiile în care gonioscopia trebuie realizată cu pacientul în clinostatism (ex. gonioscopia la copii, intervenţii chirurgicale antiglaucomatoase în care este abordat unghiul camerular).  Gonioscopia indirectă – utilizează lentile speciale care au încorporate în interiorul lor oglinzi pe care va fi reflectată imaginea unghiului camerular înainte să fie preluată de ochiul examinator (ex.lentila Goldmann cu 3 oglinzi – vezi cap. Examenul FO). Imaginea fiind “în oglindă” este inversată de sus în jos. Examinarea se realizează la biomicroscop ceea ce aduce avantajul unei

60

iluminări corespunzătoare şi a măririi imaginii. Dezavantajul este că lentila trebuie rotită pe 360° pentru că într-o anumită poziţie este accesibil vizualizării numai o anumită porţiune din unghi. Prin metoda indirectă se realizează o variantă specială de examinare – gonioscopia prin indentaţie, în care cu ajutorul lentilei se exercită o presiune la nivelul limbului sclero-cornean, etalându-se astfel detaliile unghiului camerei anterioare. În condiţii normale, pe un ochi cu unghi deschis, gonioscopia evidenţiază următoarele elemente dinspre cornee spre iris (vezi cap. Anatomia limbului sclero-cornean) : • linia Schwalbe – reprezintă marginea membranei Descemet, este situată la joncţiunea a 2 fante luminoase corespunzătoare celor 2 feţe ale corneei (această joncţiune fiind reperul de la care se începe vizualizarea) şi apare alb sidefie • trabeculul corneo-scleral – apare ca o bandă alb cenuşie, fin granulată; uneori, când este plin cu sânge, la acest nivel poate fi evidenţiat canalul lui Schlemm ca o dungă roşu brun • pintenele scleral – este evident ca o dungă alb sidefie • banda ciliară – apare ca o bandă maronie şi reprezintă muşchiul ciliar acoperit de trabeculul uveal • rădăcina irisului – se evidenţiază prin 2 – 3 falduri iriene periferice •

Unghiul camerei anterioare este delimitat de un plan tangent la suprafaţa anterioară a irisului şi de un plan tangent la suprafaţa posterioară a corneei. Când acest unghi are valoarea 0 se spune despre el că este închis, când are o valoare de până la 20° este deschis şi îngust, iar când este între 20 - 45° este larg deschis. Gradul de deschidere a unghiului camerular este un aspect esenţial pentru împărţirea glaucoamelor în glaucoame cu unghi deschis şi glaucoame cu unghi închis. Toate aceste glaucoame pot fi la rândul lor primitive (dacă nu li se poate determina clinic o cauză) sau secundare (dacă în urma investigaţiilor clinice se poate identifica o cauză incriminată în creşterea presiunii intraoculare. •

Glaucoamele primitive cu unghi deschis sunt singurele forme clinice de glaucom în care uneori presiunea intraoculară poate fi în limitele normalului statistic, deci sub 21 mmHg (glaucomul normotensiv).

61

Întotdeauna în aceste glaucoame unghiul camerei anterioare este deschis, iar mecanismul apariţiei neuropatiei optice glaucomatoase este presupus a fi declanşat de o creştere a presiunii intraoculare peste valoarea tolerată de ochiul respectiv precum şi de alte mecanisme încă obscure. • Glaucoamele secundare cu unghi deschis se caracterizează printr-o creştere a presiunii intraoculare determinată de o anumită cauză ce alterează circuitul intraocular al umorii apoase sau eliminarea acesteia înafara globului ocular. Pentru toate aceste forme de glaucom unghiul este deschis, iar mecanismul prin care este tulburată reologia umorii apoase este un blocaj pretrabecular (ex. membrană inflamatorie în uveita heterocromică Fuchs), un blocaj trabecular (ex. obstruarea reţelei trabeculare cu particule de pigment în glaucomul pigmentar, cu material cristalinian în glaucoamele prin particule cristaliniene, cu sânge în glaucomul hemoragic, etc) sau un blocaj posttrabecular (ex. creşterea presiunii în venele episclerale – fistula carotido-cavernoasă, sindromul Sturge-Weber, etc). •

Glaucoamele primitive cu unghi închis sunt caracterizate din punct de vedere gonioscopic printr-un unghi îngust (datorită anatomiei particulare ochiului respectiv) care în anumite circumstanţe se închide producând atacul de glaucom (moment în care unghiul este închis). Pentru formele cu blocaj pupilar, condiţiile în care unghiul se închide sunt acelea în care pupila este în semimidriază medie (ex. semiobscuritate, stress, etc), blocajul pupilar relativ se transformă în blocaj pupilar absolut, presiunea din camera posterioară o depăşeşte pe cea din camera anterioară, rădăcina irisului este împinsă anterior închizând unghiul În glaucomul primitiv cu unghi închis fără blocaj pupilar – sindromul irisului în platou închiderea unghiului este determinată de prezenţa unui fald al rădăcinii irisului care vine în contact cu faţa posterioară a corneei (frecvent când pupila este în midriază), fără a exista însă o tulburare de drenaj a umorii apoase la nivelul pupilei. • Glaucoamele secundare cu unghi închis sunt întotdeauna hipertensive iar la gonioscopie unghiul este închis, parţial sau total. Aceste forme clinice de glaucom pot fi produse fie prin tracţiunea anterioară a rădăcinii irisului (prin contractura unei membrane – neovasculare în glaucomul neovascular, endoteliale în sindroamele endoteliale irido-corneene, sau prin contractura sinechiilor periferice anterioare – glaucoamele inflamatorii) fie prin împingerea rădăcinii irisului dinspre posterior spre anterior (de un cristalin intumescent – glaucomul facomorfic, de o tumoră intraoculară, etc).

62

Aprecierea deschiderii unghiului camerular este aşadar foarte importantă pentru analiza tipului de glaucom (cu unghi deschis sau închis) precum şi a posibilităţii de închidere spontană a unghiului în cadrului unui lanţ patogenic descris în glaucomul primitiv cu unghi închis. Există mai multe sisteme de gradare a deschiderii unghiului camerei anterioare, cel mai utilizat practic fiind sistemul Shaffer – prin care deschiderea unghiului camerular exprimată în grade este corelată cu aspectul ilustrat de gonioscopie: • Gradul IV – unghi larg deschis (35 - 45°), fără posibilitate de închidere spontană; toate aspectele descrise mai sus sunt evidente la gonioscopie, de la linia Schwalbe la rădăcina irisului; • Gradul III – unghi deschis (20 - 35°), fără posibilitate de închidere; la gonioscopie sunt vizibile detaliile de la linia Schwalbe până la pintenele scleral inclusiv; • Gradul II – unghi îngust de 20°, cu posibilitate de închidere spontană; se evidenţiază elementele gonioscopice de la linia Schwalbe până al trabeculul corneo-scleral; • Gradul I – unghi foarte îngust de 10°, cu probabilitate foarte mare de închidere; la gonioscopie se evidenţiază numai linia Schwalbe; • Gradul 0 – unghi închis, nu se evidenţiază nici un element la gonioscopie, rădăcina irisului fiind mulată pe endoteliul cornean. •

Înafară de gradul de deschidere a unghiului camerular gonioscopia poate evidenţia anumite elemente patologice care stabilesc etiologia glaucomului: _ materiale străine: granule de pigment (ex. glaucomul pigmentar) material pseudoexfoliativ (glaucomul pseudoexfoliativ) conţinut cristalinian (ex. glaucomul din cataracta traumatică cu capsulă ruptă) corpi străini, etc. _ exudat inflamator (ex. glaucomul inflamator, cu unghi deschis sau închis) _ sânge (ex. glaucomul hemoragic) _ membrană pretrabeculară neovasculară (ex. glaucomul neovascular cu unghi deschis sau închis) endotelială (ex. glaucomul din sindroamele endoteliale iridocorneene) Barkan (ex. glaucomul congenital precoce) _ modificarea raporturilor anatomice normale (ex. posttraumatic) iridodializă (ruptura rădăcinii irisului, uneori cu vizibilitatea corpului ciliar ciclodializă (dezinserţia muşchiului ciliar de pe pintenele scleral)

63

recessus angular (ruptura corpului ciliar cu clivarea muşchiului ciliar)

64

EXPLORAREA SIMŢULUI CROMATIC Perceperea culorilor (simţul cromatic) implică mecanisme complexe insuficient cunoscute şi o funcţie normală a analizatorului vizual, de la segmentul său extern până la scoarţa cerebrală.

Teoria tricromatică Young-Helmholtz este în prezent cea mai acceptată dintre teoriile care încearcă să explice mecanismele vederii cromatice. Această teorie se bazează pe faptul că un stimul luminos colorat este rezultat prin amestecul în proporţii diferite al celor 3 culori complementare, precum şi pe existenţa a 3 tipuri de pigmenţi fotosensibili prezenţi la nivelul conurilor (roşu - eritrolabe, verde - clorolabe şi albastru cianolabe), pigmenţi a căror stimulare conduce la codificarea informaţiei colorate. Tulburările vederii cromatice se numesc discromatopsii şi pot fi congenitale sau dobândite. •

Discromatopsiile congenitale sunt transmise ereditar, staţionare şi nu beneficiază de tratament: _ tricromaziile – toate cele 3 tipuri de conuri sunt prezente dar unul este uşor alterat (ex. protanomalie – alterat receptorul pentru roşu, deuteranomalie – verde, tritanomalie – albastru) _ dicromaziile – 2 tipuri de conuri normale şi unul complet nefuncţional (ex. protanopie – anomalia Dalton, deuteranopie – anomalia Nagel, tritanopie) _ monocromaziile – acromatopsiile cu AV normală – absenţa perceperii culorilor prin existenţa unui singur tip de conuri _ acromatopsiile – absenţa vederii cromatice însoţită de ambliopie

•

Discromatopsiile dobândite sunt netransmisibile ereditar, de obicei evolutive şi tratabile dacă afecţiunea determinantă beneficiază de tratament (ex. discromatopsii în ax roşu-verde în neuropatiile optice; eritropsia –vederea colorată în roşu în hemoragiile vitreene; cianopsia – vederea cu o tentă albăstruie din afakie; xantopsia –vederea colorată în galben din intoxicaţia cu santonină; iantinopsia – vederea colorată în violet din intoxicaţiile cu ciuperci, etc)

Există mai multe categorii de metode clinice de testare a vederii cromatice pentru identificarea discromatopsiilor: metode de denumire, probe de asortare şi clasificare, metode de egalizare şi probe de confuzie sau discriminare.

65

Cele mai utilizate în practică sunt testele de confuzie care utilizează tabelele pseudoizocromatice (ex. Ishihara, Rabkin, Polack, Velhagen, etc). Aceste teste cuprind planşe pe care sunt reprezentate simboluri (litere, cifre, figuri geometrice) formate din plaje colorate de aceeaşi tonalitate dar de saturaţie şi luminozitate diferite, simbolurile fiind prezentate pe un fond ce cuprinde plaje cu altă tonalitate dar cu aceeaşi saturaţie şi luminozitate cu simbolurile . Testele sunt cu atât mai sensibile cu cât diferenţa dintre tonuri este mai mică. Testarea vederii cromatice se realizează monocular solicitând pacientului să recunoască simbolurile în timp de 15 secunde pentru fiecare planşă. Se notează răspunsurile bune şi cele greşite, prin consultarea unor chei asociate tabelelor pseudoizocromatice indetificându-se discromatopsia. •

Discromaţii au tendinţa de a identifica tonurile după saturaţie şi luminozitate şi astfel vor confunda simbolurile cu fondul. Tabelele pseudoizocromatice includ planşe de demonstraţie, de diferenţiere, de contraprobă şi de confuzie, astfel fiind posibilă diferenţierea normalilor de discromaţi, precum şi a discromaţilor de simulanţi.

ECOGRAFIA OCULO-ORBITARĂ Ecografia sau ultrasonografia este o metodă de investigaţie noninvazivă ce utilizează ultrasunetele produse prin oscilaţia unui cristal piezoelectric şi transmise ţesuturilor examinate prin intermediul unui transductor. Pentru examinarea ţesuturilor oculo-orbitare sunt necesare ultrasunete de frecvenţă joasă (5 – 15 MHz). Transductorul este dispozitivul care emite ultrasunetele şi după transmiterea lor ţesutului examinat le captează sub formă de semnale ecografice care vor putea fi vizualizate pe ecranul unui osciloscop. Ecografia oculară poate fi realizată prin aplicarea transductorului transpalpebral sau direct pe suprafaţa oculară, în funcţie de gradul de focalizare a fasciculului de ultrasunete descriindu-se două metode: ♦Ecografia în modul A (biometria) – ecourile emise sunt înregistrate pe o singură direcţie; investigaţia este calitativă şi permite măsurarea grosimii

66

diverselor structuri oculare (cornee, cristalin, profunzimea camerei anterioare, etc), a lungimii axului antero-posterior ocular, etc. ♦Ecografia în modul B – înregistrează bidimensional ecourile ultrasonice, realizând o adevărată “secţiune acustică” a ţesuturilor investigate; informaţia este cantitativă, fiind posibilă localizarea şi definirea structurilor oculare precum şi a leziunilor prezente la nivelul acestora. Ecografia Doppler este o variantă de ultrasonografie prin care se obţin informaţii despre velocitatea şi direcţia fluxului sangvin în diferite vase, această metodă de examinare fiind de o importanţă deosebită pentru diagnosticul unor afecţiuni vasculare ale ochiului şi orbitei. Există câteva situaţii în care ecografia oculo-orbitară este esenţială pentru diagnostic şi tratament: •

În cazul unor tulburări majore de transparenţă a mediilor oculare ce nu permit examinarea FO (ex. cataractă totală, vitros organizat, opacităţi corneene, etc) prin ecografie se pot diagnostica anumite leziuni ale segmentului posterior ocular: dezlipire de retină, tumori intraoculare, corpi străini intraoculari, etc.

•

Alături de keratometrie, biometria oculară este necesară pentru calculul puterii cristalinului artificial atunci când se urmăreşte corecţia afakiei cu lentile intraoculare.

Cea mai utilizată formulă de calcul pentru puterea cristalinului artificial este formula SRK II: P = A – 2,5L – 0,9K, unde

P = puterea cristalinului artificial necesar pentru emetropizarea ochiului A = o constantă caracteristică implantului artificial L = lungimea axului antero-posterior ocular (măsurată prin biometrie) K = puterea de refracţie a corneei (măsurată prin keratometrie) •

Măsurarea axului antero-posterior ocular prin ecografie oculară în modul A este necesară atât pentru diagnosticul glaucomului congenital precoce (urmărindu-se creşterea diametrului antero-posterior în cadrul buftalmiei) cât şi pentru urmărirea eficacităţii tratamentului chirurgical antiglaucomatos (creşterea patologică a diametrului antero-posterior ocular fiind oprită dacă presiunea intraoculară este scăzută eficient).

67

EXPLORĂRI STRABOLOGICE Strabologia se ocupă cu studiul strabismelor, afecţiuni oftalmologice în care abaterea de la starea de ortoforie este asociată cu tulburări ale vederii binoculare normale. Investigaţiile strabologice sunt deosebit de complexe atunci când sunt realizate de un specialist avizat şi includ:

♦ examinări ale motilităţii oculare ♦ examinări ale vederii binoculare După criteriul patogenic strabismele se împart în: _ strabisme funcţionale – în care mişcările globilor oculari sunt posibile şi nelimitate în toate direcţiile din spaţiu, unghiul de deviaţie este constant în toate direcţiile privirii, în etiopatogenia bolii nefiind implicaţi factori inervaţionali sau fenomene restrictive neevidente clinic. _ strabisme paralitice – tulburarea motilităţii oculare este datorată unei leziuni musculare sau nervoase, astfel că deviaţia globului ocular este variabilă în diversele poziţii ale privirii fiind maximă în direcţia de acţiune a muşchiului paralizat, există o limitare a mişcărilor globilor oculari în direcţia de acţiune a muşchiului paralizat, de obicei fiind asociate atitudini vicioase compensatorii (ex. torticolis). •

Strabismele funcţionale sunt cele mai frecvente forme de strabism la copil. În funcţie de intervenţia procesului de acomodaţie în patogenia strabismului funcţional se descriu: _ strabisme acomodative – în care procesul de acomodaţie determină deviaţia oculară; pot fi refractive – există un viciu de refracţie implicat în deviaţia oculară prin intermediul acomodaţiei (ex. strabismul convergent din hipermetropii), non-refractive – alterarea acomodaţiei nu este legată de existenţa unui viciu de refracţie _ strabisme non-acomodative – apariţia deviaţiei oculare este independentă de acomodaţie şi nu este influenţată de un viciu de refracţie Deviaţia oculară în strabismele funcţionale atrage după sine instalarea unor fenomene senzoriale de tulburare a vederii binoculare: ambliopia, stereoambliopia, corespondenţa retiniană anormală şi neutralizarea ochiului deviat. •

Strabismele paralitice sunt cele mai frecvente forme de strabism cu debut la adult, dar ele pot fi întâlnite la orice vârstă.

68

Alături de deviaţia oculară sunt asociate tulburări senzoriale diferite în funcţie de vârsta la care se instalează strabismul: _ instalare precoce, înainte de dezvoltarea vederii binoculare (sub 6 ani) – apar aceleaşi tulburări ca în strabismele funcţionale: ambliopia, corespondenţa retiniană anormală, neutralizarea. _ instalare după consolidarea vederii binoculare(după vârsta de 6 ani) – apar: diplopia, falsa proiecţie, fenomene reflexe (ameţeli, mers nesigur, greţuri) Investigarea unui bolnav cu strabism începe prin parcurgerea tuturor etapelor examinării oftalmologice generale, de ansamblu, fiind reţinute în mod special: AV fără şi cu corecţie, refracţia oculară, biomicroscopia segmentului anterior ocular, oftalmoscopia. Examenele strabologice speciale sunt orientate, în funcţie de forma clinică de strabism, pe mai multe direcţii:  Examenul ambliopiei şi fixaţiei . Diagnosticul de ambliopie este stabilit după măsurarea AV corectate şi după ce examinarea segmentului anterior şi posterior ocular au exclus o altă posibilă cauză a scăderii AV. Dacă pe ochiul normal poziţionat fixaţia obiectului se realizează cu foveea centralis (reflexul foveolar este în centrul maculei), pe ochiul deviat fixaţia este excentrică, cade înafara foveei (iar la examinarea FO reflexul foveolar va fi descentrat). Studiul fixaţiei se realizează cu diferite instrumente: eutiscop, vizuscop, sinoptofor (cu ajutorul fasciculului Haidinger).  Examenul vederii binoculare . În practică, determinarea gradului la care a ajuns dezvoltarea vederii binoculare la un pacient se realizează cel mai frecvent la un aparat special numit sinoptofor . Pentru studiul fiecărei etape a vederii binoculare se utilizează teste diferite: _ percepţia simultană: teste cu imagini complet diferite, prezentate simultan dar separat fiecăruia dintre cei doi ochi (ex. soldat şi gheretă). Când gradul I al vederii binoculare a fost parcurs, subiectul examinat va vedea imaginile suprapuse (ex. soldat în gheretă). _ fuziunea: teste cu imagini aproape identice exceptând câteva mici detalii, prezentate simultan şi separat celor doi ochi (ex. iepuraş cu codiţă şi fără flori, iepuraş fără codiţă şi cu flori). Dacă subiectul are cel puţin gradul II al vederii binoculare va vedea un singur iepuraş cu codiţă şi cu flori. _ stereopsisul: teste ce cuprind imaginea aceluiaşi obiect văzut din două unghiuri uşor diferite. Dacă subiectul are vederea binoculară dezvoltată până

69

la stadiul III atunci va vedea obiectul ca pe o singură imagine tridimensională.  Examenul deviaţiei strabice . Studiul deviaţiei strabice urmăreşte mai multe aspecte: • demonstrarea existenţei deviaţiei oculare prin excluderea falselor strabisme (ex. epicantusul este un repliu cutanat situat la nivelul cantusului intern care poate mima un strabism convergent). Ca metode de studiu al deviaţiei oculare pot fi utilizate: - inspecţia - măsurarea unghiului kappa la sinoptofor (acest unghi indică o anumită conformaţie anatomică a globului ocular astfel încât imaginea obiectelor formată prin sistemul optic ocular focalizează uşor înafara foveei, fără ca ochiul să fie deviat). • analiza tipului de deviaţie oculară: permanentă (tropie) sau intermitentă (forie), concomitentă (unghiul de deviaţie este acelaşi în toate direcţiile privirii – ex. strabismele funcţionale) sau incomitentă (unghiul de deviaţie este variabil în funcţie de direcţia privirii – ex. strabismele paralitice). Cele mai utilizate metode de investigaţie sunt: - studiul reflexelor luminoase corneene (pe ochiul aflat în ortopoziţie reflexul luminos cornean trebuie să cadă în centrul pupilei; în strabismele convergente reflexul luminos cornean este deviat spre partea temporală, în strabismele divergente este deviat nazal, etc) - testele cover (se realizează cu ajutorul unor ocluzoare speciale acoperind succesiv câte un ochi şi urmărind mişcarea celuilalt; aceste teste permit identificarea foriilor, a fixaţiei şi uneori pot demasca o ambliopie) • măsurarea unghiului de deviaţie se poate realiza prin: - testul Hirshberg – testarea reflexelor luminoase corneene (pe ochiul aflat în ortopoziţie reflexul luminos cornean, obţinut prin proiectarea unui fascicul luminos pe cornee, cade în centrul pupilei; în prezenţa unei deviaţii de 15° reflexul cade la marginea pupilei, pentru o deviaţie de 30° cade la mijlocul irisului iar pentru o deviaţie de 45° cade la limb) - măsurarea la sinoptofor (utilizând testele pentru percepţia simultană), etc.  Examenul diplopiei . Diplopia – vederea dublă, este o tulburare a vederii binoculare ce apare în general în strabismele paralitice cu debut după vârsta de 6 ani, adică după consolidarea vederii stereoscopice. Studiul diplopiei este important pentru că permite identificarea muşchiului paralizat precum şi eventuale modificări compensatorii pe

70

muşchii antagonişti cu acesta (ex. contractura antagonistului muşchiului paralizat). Cele mai utilizate teste pentru studiul diplopiei sunt: - testul cu sticla roşie - testul Hess-Lancaster. ALTE EXAMINĂRI COMPLEMENTARE

Anexe oculare  Explorarea permeabilităţii sistemului de drenaj lacrimal Aprecierea orientativă a permeabilităţii globale a arborelui lacrimal se realizează prin instilarea unei picături de glucoză (sau de ser fiziologic) în sacul conjunctival: dacă subiectul simte gustul dulce (sărat) în gură atunci căile lacrimale sunt permeabile. Testele Jones sunt investigaţii instrumentale care permit un studiu clinic mai fidel al permeabilităţii sistemului de drenaj lacrimal, indicând şi nivelul unei eventuale obstrucţii. Testul Jones I: după anestezie topică a mucoasei nazale cu cocaină 4%, în condiţiile unor căi lacrimale permeabile, dacă se instilează în fundul de sac conjunctival inferior 1 picătură de fluoresceină 2% aceasta va putea fi culeasă pe un aplicator cu vată plasat în meatul nazal inferior. În caz contrar există o obstrucţie totală sau parţială a sistemului de drenaj lacrimal şi se continuă cu testul Jones II. Testul Jones II: după anestezie topică a suprafeţei oculare cu xilină 2% se cateterizează canaliculii lacrimali pe la nivelul unuia dintre punctele lacrimale (pentru a urma traiectul canaliculilor lacrimali fără a crea căi false, seringa pentru cateterizare se introduce iniţial 1 mm vertical după care se îndreaptă pe orizontală spre cantusul intern). Se irigă apoi căile lacrimale cu ser fiziologic. Dacă fluoresceina poate fi culeasă pe aplicatorul din meatul nazal inferior atunci există o obstrucţie parţială a căilor lacrimale. În caz contrar obstrucţia este totală şi se continuă investigaţia cu dacriocistografie cu substanţă de contrast. Dacriocistografia cu substanţă de contrast utilizează Lipiodol Ultra Fluid care se injectează concomitent prin ambii canaliculi lacrimali superiori. Pe radiografie de faţă în incidenţă sagitală sistemul de drenaj lacrimal va apare contrastat, cu excepţia unor eventuale obstrucţii al căror nivel poate fi localizat cu precizie.

71

•

Cateterismul căilor lacrimale prin irigaţie simplă cu ser fiziologic este o manoperă clinică realizată în mod curent în practica oftalmologică, atât în scop diagnostic (atunci când simptomatologia indică o posibilă obstrucţie a drenajului lacrimal – ex. epiforă) cât şi în scop profilactic (preoperator, înainte de intervenţiile chirurgicale pe glob deschis, pentru excluderea unor posibile afecţiuni inflamatorii lacrimale care ar creşte riscul apariţiei endoftalmitei acute postoperatorii).

 Explorarea secreţiei lacrimale Una dintre cele mai utilizate metode clinice de investigare cantitativă a secreţiei lacrimale este realizarea testelor Schirmer cu ajutorul unor benzi speciale din hârtie de filtru dreptunghiulare, de 35/5 mm. Benzile test se plasează cu un capăt în fundul de sac conjunctival inferior, în 1/3 externă (pentru a nu leza corneea) şi se măsoară lungimea benzii infiltrate cu lacrimi după 2 - 5 minute. Testul Schirmer I: apreciază secreţia lacrimală totală, reflexă – a glandei lacrimale principale şi bazală – a glandelor lacrimale accesorii. În condiţiile unei secreţii lacrimale normale după 5 minute banda test se impregnează pe o lungime de 10 – 20 mm. Impregnarea pe mai puţin de 10 mm indică hiposecreţie în timp ce o valoare peste 20 mm orientează spre hipersecreţie lacrimală. Dacă măsurătoarea se realizează după instilarea unui anestezic ocular topic (ce inhibă secreţie lacrimală reflexă) atunci se investighează secreţia lacrimală bazală. Valorile normale după 5 minute sunt 5 – 15 mm, sub 5 mm indicând hiposecreţie. Testul Schirmer II: urmăreşte studiul secreţiei lacrimale reflexe, declanşată după aplicarea unui stimul iritativ pe suprafaţa oculară (ex. excitarea mucoasei conjunctivale cu un fir de vată).Valorile normale la 2 minute sunt 15 mm, sub 15 mm la 5 minute sugerând hiposecreţie. • •

Există şi alte metode de investigare a secreţiei lacrimale: metode cantitative – examenul “râurilor lacrimale” (se observă la biomicroscop meniscurile formate de lacrimi la marginile pleoapelor după colorarea filmului lacrimal cu fluoresceină), etc metode calitative: timpul de “rupere” al filmului lacrimal (în prezenţa unui deficit de mucină evaporarea filmului lacrimal de la suprafaţa oculară este mai rapidă, conducând la apariţia aşa numitelor “pete uscate” – semn care se caută la biomicroscop după ce pacientul nu a clipit 10 secunde), etc

72

•

Sindromul de ochi uscat (keratoconjunctivita sicca) este una dintre cele mai frecvente afecţiuni ale aparatului lacrimal, în numeroase cazuri rămânând nediagnosticat. Tabloul clinic prezintă din punct de vedere subiectiv senzaţie de uscăciune oculară, senzaţie de corp străin, uneori fotofobie şi senzaţie de oboseală oculară, iar obiectiv include anomalii determinate de scăderea secreţiei lacrimale: leziuni corneoconjunctivale. Sindromul de ochi uscat este consecinţa unor variate procese patologice de la nivelul glandei lacrimale (ex. dacrioadenite inflamaţii ale glandei lacrimale) sau glandelor lacrimale accesorii (ex. conjunctivite cronice). Pentru diagnosticul pozitiv al sindromului de ochi uscat sunt deseori suficiente testele Schirmer, un diagnostic etiologic necesitând însă investigaţii suplimentare.

Segment anterior ocular  Biomicroscopia ultrasonică Biomicroscopia ultrasonică este o metodă de investigaţie modernă, neinvazivă, prin care este combinată ecografia în modul cu examinarea biomicroscopică a segmentului anterior ocular. Ecobiomicroscopia oferă informaţii de o rezoluţie foarte înaltă a structurilor ce constituie segmentul anterior al globului ocular însă aparatură nu este în prezent disponibilă decât în clinicile foarte modern utilate, în special cu profil de cercetare.

 Examinări speciale ale corneei Există numeroase situaţii în care este necesară o examinare specială a corneei (ex. înainte de intervenţiile chirurgicale LASER realizate pentru corectarea unor vicii de refracţie; înainte de intervenţiile chirurgicale pentru cataractă în scopul evaluării calităţii endoteliului cornean pentru a aprecia riscul decompensării postoperatorii a corneei): •

•

Pachimetria – măsoară grosimea corneei (în mod normal, de la 0,5 mm în centru grosimea corneei creşte spre periferie, la limb atingând 0,7 – 0,9 mm); este o investigaţie obligatorie înainte de intervenţiile fotorefractive LASER Microscopia speculară – oferă o fotografie a endoteliului cornean permiţând aprecierea formei, mărimii şi densităţii celulelor acestuia; realizată înainte de operaţiile de cataracta orientează tehnica chirurgicală

73

•

•

spre o variantă cât mai puţin agresivă pentru endoteliul cornean, prevenind astfel apariţia keratopatiei buloase Keratoscopia – investighează forma şi suprafaţa corneei; informaţiile sunt prezentate sub forma unei hărţi colorate în culori spectrale care codifică valoarea dioptrică a corneei în zona respectivă, spre violet fiind valorile mici iar spre roşu valorile dioptrice mari; este o investigaţie prin care se diagnostichează numeroase anomalii congenitale ale corneei (ex. keratoconus, keratoglobus, etc) Keratometria – măsoară curbura corneei pe diferitele meridiane ale acesteia; keratometria este utilizată în practică pentru calculul corecţiei optice prin lentile de contact precum şi pentru predicţia puterii cristalinului artificial necesar corecţiei afakiei după operaţia de cataractă.

Segment posterior ocular  Angiografia fluoresceinică Angiografia fluoresceinică este o investigaţie complementară esenţială în numeroase afecţiuni ale retinei şi coroidei. Metoda se bazează pe câteva principii generale:

_ fluoresceina pătrunsă în circulaţia retiniană nu poate părăsi arborele vascular în condiţiile normale în care bariera hemato-retiniană internă este integră (endoteliu vascular + pericite + celule gliale); scurgerea colorantului înafara vaselor retiniene este anormală; _ nici bariera hemato-retiniană externă nu permite pasajul colorantului din circulaţia coroidiană în structura retinei (membrana Bruch + epiteliul pigmentar retinian), leakage-ul (scurgerea) colorantului prin epiteliul pigmentar retinian indicând deci alterarea acestei bariere; _ datorită dispoziţiei caracteristice a vascularizaţiei globului ocular, fluoresceina din în artera oftalmică ajunge iniţial în circulaţia coroidiană şi după 1 secundă în circulaţia retiniană; la nivelul acesteia din urmă, întâi se umplu arterele, apoi capilarele şi în final venulele; _ fluoresceina absoarbe o parte din energia razelor luminoase cu care este iradiată şi emite raze cu energie mai scăzută şi lungime de undă mai mare; astfel, iradiată cu raze incidente albastre (490 nm) fluoresceina va emite în domeniul verde (530 nm); prin absorbţia unei anumite cantităţi de energie luminoasă moleculele de fluoresceină sunt excitate şi devin fluorescente; Angiografia fluoresceină începe cu o fotografie a FO cu lumina aneritră (albastră). Ulterior se injectează rapid 5 ml fluoresceină 10% în vena antecubitală şi apoi se fotografiază în secvenţe succesive FO, iniţial la fiecare 4 secunde în intervalul de până la 25 secunde, apoi la 10 minute şi la 20 minute. Astfel se obţin timpii angiogramei:

74

1. Faza arterială – umplerea arterelor retiniene 2. Faza arterio-venoasă – arterele şi capilarele sunt umplute complet, iar în vene se distinge un flux lamelar la nivelul pereţilor vasculari 3. Faza venoasă – precoce, medie şi tardivă – venele retiniene sunt umplute gradat, în final pe fondul închis al FO contrastând întregul arbore vascular retinian umplut cu colorant 4. Faza tardivă – colorantul din vasele retiniene îşi pierde intensitatea şi se intensifică fluorescenţa discului optic Angiografia fluoresceinică permite identificarea unor leziuni retiniene sau coroidiene şi localizarea lor topografică prin relevarea anomaliilor angiogramei, ajutând astfel la realizarea diagnosticului pozitiv şi diferenţial. De asemenea angiografia fluoresceinică poate fi utilă şi în scop terapeutic deoarece uneori ghidează fotocoagularea retiniană LASER. • Zonele cu hiperfluorescenţă indică mai multe posibile leziuni: atrofia epiteliului pigmentar retinian – “efectul de fereastră” ce constă în vizibilitatea reţelei vasculare coroidiene (ex. în coroidoza miopică), acumularea anormală de lichid în spaţiul subretinian – “efectul de pooling” (ex. decolarea epiteliului pigmentar retinian), prezenţa unor anomalii ale pereţilor vaselor normale – cu “leakage-ul” colorantului înafara spaţiului vascular, eventual cu “efect de staining” – colorarea prelungită a ţesutului retinian prin impregnarea sa cu fluoresceină (ex. retinopatia diabetică), vascularizaţie retiniană sau coroidiană anormală – cu leakage datorat pereţilor vasculari fragili şi permeabili (ex. retinopatia diabetică proliferativă). • Hipofluorescenţa apare sub forma unor zone întunecate şi aparent nevascularizate, fiind determinată de mai multe cauze posibile: depozite de materiale anormale în structura retinei – blocarea fluorescenţei normale (ex. exudate intraretiniene în degenerescenţa maculară legată de vârstă, depozite de pigment melanic în corioretinite cicatriciale), obstrucţii vasculare – blocarea accesului colorantului în vasele obstruate (ex. obstrucţia arterei centrale a retinei sau ramurilor sale), pierderea ţesutului vascular normal (ex. coroidoză miopică severă). Pentru studiul leziunilor coroidiene poate fi utilizată angiografia cu verde de indocianin, o metodă de investigaţie asemănătoare ca principiu şi interpretare cu angiografia fluoresceinică.

75

Căi optice  Potenţialele evocate vizuale Înregistrarea potenţialelor evocate vizuale (PEV) este o metodă de investigaţie electrofiziologică prin care se analizează răspunsul cortexului vizual la stimularea retiniană cu diferiţi stimuli luminoşi sub formă de “flash” sau “pattern”. Traseul PEV cuprinde o serie de unde pozitive şi negative a căror succesiune depinde de stimulul luminos excitant. În interpretarea acestui traseu se urmăreşte în principal amplitudinea undelor şi latenţa lor. • •

În majoritatea afecţiunilor nervului optic amplitudinea undelor de pe traseul PEV este scăzută în timp ce latenţa lor este crescută. Printre metodele moderne de investigaţie în glaucom se numără şi înregistrarea PEV, atât scăderea amplitudinii undelor cât şi creşterea latenţei lor fiind corelată cu gradul evolutiv al leziunilor capului nervului optic.

 Electroretinograma Electroretinograma (ERG) este de asemenea o explorare electrofiziologică şi investighează activitatea diferitelor celule nervoase retiniene în funcţie de tipul stimulului luminos prezentat: _ “flash” electroretinograma – reflectă activitatea fotoreceptorilor şi a celulelor bipolare _ “pattern” electroretinograma – indică răspunsul celulelor ganglionare Traseul ERG cuprinde o succesiune de unde pozitive şi negative, urmărindu-se amplitudinea şi latenţa lor. ERG multifocală este o metodă nouă de ERG ce permite izolarea, în cadrul unei ERG, a reactivităţii diferitelor fracţiuni ale celulelor ganglionare. Explorarea mai este denumită perimetrie obiectivă şi izolează componenta retiniană de componenta capului nervului optic. • •

Electroretinograma este o metodă utilă în special pentru studiul funcţiei celulelor retiniene ce pot fi alterate în cadrul distrofiilor sau degenerescenţelor retinei. Electroretinograma multifocală pare să devină o investigaţie de perspectivă pentru detectarea precoce a leziunilor glaucomatoase, precum şi pentru urmărirea evoluţiei lor.

76

 Electrooculograma Electrooculograma (EOG) permite investigarea activităţii fotoreceptorilor retinieni şi a integrităţii epiteliului pigmentar retinian prin înregistrarea diferenţei de potenţial între polul anterior ocular – negativ (centrul corneei) şi polul posterior ocular – pozitiv. Testarea se realizează succesiv după adaptarea la lumină puternică (fotopic) şi la întuneric (scotopic), calculând un raport specific. •

Realizarea ERG şi a EOG urmată de compararea rezultatelor permite studiul leziunilor în afecţiunile retiniene distrofice şi degenerative.

Investigaţii radiologice de ansamblu  Radiografiile oaselor feţei Datorită dispoziţiei sinusurilor în vecinătatea orbitei pentru anumite afecţiuni orbito-oculare este utilă radiografia sinusurilor feţei în incidenţa sagitală – antero-posterioră (profil) şi în incidenţă frontală (faţă). Voalarea unora dintre sinusurile feţei poate indica uneori etiologia afecţiunii oculare inflamatorii (ex. uveite determinate de sinuzite). De asemenea, radiografia feţei – incidenţă sagitală, este utilă pentru investigarea profilului oaselor orbitei, investigaţia fiind obligatorie după traumatismele orbito-oculare în care se presupune existenţa unor fracturi orbitare.

 Alte radiografii simple Pentru diferite afecţiuni ale căilor optice radiografia simplă realizată în anumite incidenţe specifice poate juca un rol important în obţinerea unui diagnostic pozitiv: radiografia de şea turcească (ex. tumori hipofizare cu lezarea chiasmei optice), radiografia găurilor optice (ex. tumori ale nervului optic ce erodează oasele orbitare adiacente), etc.

 Tomografia computerizată Tomografia computerizată (CT) este o metodă de investigaţie mult utilizată în oftalmologie la fel ca şi în celelalte specialităţi. Realizată cu sau fără substanţă de contrast, în diferite planuri de secţiune, computer

77

tomografia oferă informaţii despre oasele orbitei, eventuale formaţiuni intraorbitare patologice (ex. tumori orbitare), corpi străini intraorbitari, etc. Dezavantajele principale ale acestei investigaţii sunt expunerea pacientului la radiaţii ionizante X şi imposibilitatea investigării diferitelor structuri moi, normale sau patologice.

 Rezonanţa magnetică nucleară Spre deosebire de CT rezonanţa magnetică nucleară (RMN) nu expune la radiaţii ionizante şi permite analizarea ţesuturilor moi, fiind o metodă deosebit de utilă în diagnosticul unor leziuni orbito-oculare. Dezavantajele majore sunt că nu evidenţiază cu fidelitate ţesuturile dure – ex. oasele orbitare sau tumorile solide, şi de aceea uneori RMN trebuie asociată cu alte tehnici radiologice.

78

V. ELEMENTE DE TERAPEUTICĂ OFTALMOLOGICĂ TERAPIA LOCALĂ OCULARĂ În marea majoritate a afecţiunilor oculare terapia locală sub formă de instilaţii, aplicarea de unguente sau injecţii reprezintă cheia tratamentului medicamentos. Administrarea topică sub formă de coliruri sau unguente oculare asigură concentraţii medicamentoase adecvate la nivelul segmentului anterior al ochiului şi anexelor sale dar trebuie subliniat că efectul sistemic al acestora, deşi, minim, nu lipseşte cu desăvârşire. Absorbţia medicamentelor administrate local depinde de: 1. concentraţia drogului sub formă de colir sau unguent 2. presiunea osmotică de la nivelul filmului lacrimal – medicament topic 3. timpul de contact dintre medicament şi suprafaţa anterioară a globului ocular 4. caracteristicile histologice ale suprafeţei corneo-conjunctivale (în sensul creşterii penetrabilităţii acestora prin ţesuturi inflamate) Tehnică: Pentru o cât mai bună colaborare cu pacientul este necesar să-l informăm că administrarea topică a medicamentului, în funcţie de natura acestuia, îi poate crea o senzaţie uşoară de disconfort, usturime, arsură, etc dar care este tranzitorie. Pacientul este poziţionat pe scaun sau culcat, cu capul în extensie şi privirea în sus. Se tracţionează pleoapa inferioară în jos îndepărtând-o de globul ocular, expunându-se astfel fundul de sac conjunctival inferior. Se instilează maximum 1 - 2 picături în fundul de sac conjunctival inferior şi apoi pacientul este rugat să închidă uşor pleoapele. Timp de 3 – 5 minute se face compresiunea cu indexul la nivelul cantusului intern, pe sacul lacrimal. Această compresiune prelungeşte timpul de contact dintre medicament şi suprafaţa oculară, obstruându-se căile lacrimale excretorii şi limitând absorbţia sistemică a medicamentului la nivelul mucoasei foselor nazale.

79

Pentru a se obţine o cât mai bună absorbţie a medicamentului administrat topic trebuie să respectăm următoarele reguli de bază: • nu se vor atinge genele sau corneea cu vârful picurătorului deoarece apare reflexul de clipit şi lăcrimare reflexă, ceea ce va conduce la diluarea medicamentului administrat • nu se vor administra mai mult de 1 – 2 picături deoarece scade timpul de contact cu suprafaţa oculară, picăturile spălându-se una pe cealaltă • dacă tratamentul topic presupune administrarea mai multor medicamente, trebuie aşteptat 5 minute între instilaţii, pentru a se realiza timpul necesar absorbţiei fiecărui agent farmacologic, precum şi pentru a se evita spălarea primei picături de către următoarele În cazul în care medicamentul pe care vrem să-l administrăm este sub formă de unguent, acesta se va aplica tot la nivelul fundului de sac conjunctival inferior, pe o lungime de 1 – 2 cm, rugând apoi pacientul să rămână cu ochii închişi câteva minute. Timpul de contact dintre agentul farmacologic şi suprafaţa oculară este în cazul unguentelor mai mare decât la coliruri. Anumite medicamente a căror penetrabilitate intraoculară este slabă şi nu ajung în ochi într-o concentraţie adecvată prin administrarea topică vor fi injectate fie subconjunctival, subtenonian, laterobulbar sau intravitrean. I. Injecţiile subconjunctivale şi subtenoniene permit penetrarea drogului la nivelul segmentului anterior ocular într-o concentraţie crescută. După o anestezie locală topică, la 3 mm posterior de limb (pentru injecţiile subconjunctivale) şi la 7 mm posterior de limb (pentru injecţiile subtenoniene) se pătrunde cu un ac fin, injectându-se 0,5 – 1 ml soluţie. II. În cazul injecţiilor laterobulbare abordul este transpalpebral inferior, la unirea 1/3 externe cu 2/3 medii deasupra rebordului orbitar inferior, tangent la glob şi înafara conului muscular, injectându-se 2 – 4 ml soluţie. III. Injecţiile intravitreene se folosesc mai rar, în cazuri foarte grave, când dorim să realizăm o concentraţie mare a agentului farmacologic în cavitatea vitreană (ex. endoftalmită). După o prealabilă anestezie topică abordul se face prin pars plana (3 – 4 mm posterior de limbul sclerocornean), se pătrunde cu acul în corpul vitros de unde se extrag aproximativ 0,1 ml pentru antibiogramă şi apoi se introduc tot 0,1 ml soluţie medicamentoasă.

80

Injecţiile subconjunctivale, laterobulbare şi intravitreene se pot repeta până la o ameliorare netă a simptomatologiei, trecându-se apoi la administrarea topică a acestora.

81

CONDUITA ÎN TRAUMATISMELE OCHIULUI ŞI ANEXELOR Cele mai frecvente traumatisme ale anexelor oculare sunt acelea care interesează pleoapele şi orbita.

Traumatismele pleoapelor Traumatismele pleoapelor sunt reprezentate de hematoame şi plăgi palpebrale. Hematoamele palpebrale (“ochiul vânăt”) sunt cele mai des întâlnite traumatisme ale pleoapelor, ele necesitând tratament conservator: comprese reci, instilaţii oculare cu antibiotice, eventual pansament. Este însă obligatoriu examenul globului ocular şi al orbitei pentru a ne convinge de integritatea ochiului şi pentru a exclude o eventuală fractură a pereţilor orbitari. Plăgile palpebrale trebuie explorate cu atenţie, fiind obligatorie de asemenea examinarea globului ocular. Plăgile palpebrale se pot împărţi în: a) plăgi superficiale paralele cu marginea liberă a pleoapei b) plăgi palpebrale ce interesează marginea liberă a pleoapei c) plăgi palpebrale cu pierdere de ţesut d) plăgi palpebrale cu interesarea canaliculilor lacrimali Tratamentul plăgilor palpebrale este chirurgical şi constă în sutură în 3 planuri – tarso-conjunctival, muscular, cutanat.

Traumatismele orbitare Fracturile orbitei apar după un traumatism sever orbito-ocular şi se pot clasifica în funcţie de peretele orbitar implicat în: • fracturi ale planşeului orbitar • fracturi ale peretelui intern al orbitei • fracturi ale plafonului orbitei • fracturi ale peretelui orbitar lateral Cele mai frecvente sunt fracturile de planşeu şi de perete intern orbitar deoarece aceşti pereţi sunt cei mai subţiri.

! Pacientul cu fracturi orbitare trebuie îndrumat spre un serviciu oftalmologic bine dotat şi competent, pentru investigaţii şi tratament !

82

Fractura planşeului orbitei apare de regulă ca urmare a creşterii presiunii intraorbitare după traumatismul cu un obiect cu diametru mai mare de 5 cm (ex. o minge de tenis). Pacientul prezintă echimoze şi edem palpebral de intensitate variabilă, anestezia teritoriului nervului infraorbitar, diplopie binoculară, enoftalmie (dacă fractura este severă, asociată cu hernierea conţinutului orbitar în sinusul maxilar). La nivelul globului ocular se pot observa: hiphema (prezenţa sângelui în camera anterioară), subluxaţia cristalinului, recessus angular, hemoragie vitreană, rupturi retiniene, etc. Tratamentul iniţial este conservator, constând în administrarea generală de antibiotice dacă traiectul de fractură deschide şi sinusul maxilar. Tratamentul tardiv este chirurgical, adresându-se corecţiei diplopiei şi eventual a enoftalmiei; în principiu constă în dezincarcerarea muşchiului oblic inferior din traiectul de fractură şi refacerea planşeului orbitei cu material sintetic (Dacron, Teflon, etc). Fractura peretelui medial al orbitei este asociată de cele mai multe ori cu fractura de planşeu orbitar. Pacientul prezintă emfizem subcutanat periorbitar şi limitarea mişcărilor de abducţie a globului ocular dacă muşchiul drept intern este incarcerat în traiectul de fractură. Tratamentul constă iniţial în administrarea de antibiotice pe cale generală, iar ulterior este chirurgical, urmărindu-se eliberarea muşchiului din traiectul fracturii şi refacerea defectului osos. Fractura plafonului orbitar se întâlneşte mai ales în traumatismele majore, fiind asociată cu fractura rebordului orbitar şi a altor oase craniofaciale. Pacientul prezintă echimoze perioculare şi un hematom al pleoapei superioare (leziuni care se pot extinde şi la ochiul contralateral), uneori exoftalmie (care poate fi pulsatilă). În fracturile mari cu deplasare tratamentul constă în chirurgie reconstructivă efectuată de o echipă mixtă, formată din neurochirurg şi oftalmolog. Fractura peretelui lateral al orbitei este rară pentru că peretele extern este foarte solid. Acest tip de fractură apare în traumatismele faciale grave.

83

Traumatismele globului ocular Traumatismele globului ocular se împart în 3 mari categorii:  contuzii – traumatismele închise ale ochiului  plăgi – traumatisme oculare deschise  arsuri – termice, chimice, prin iradiere, etc Contuziile globului ocular sunt traumatisme relativ frecvente, ce pot fi determinate de o mare varietate de cauze: lovitură de pumn, minge sau dop de şampanie, etc. Importanţa complicaţiilor ce pot apare după o contuzie oculară este direct proporţională cu severitatea traumatismului (mărimea forţei contuzive). Complicaţiile postcontuzive la nivelul segmentului anterior ocular pot fi reprezentate de: • hiphema – prezenţa sângelui în camera anterioară este o complicaţie frecventă a contuziilor oculare. Sângerarea îşi are originea în vasele iriene sau ale corpului ciliar. Din punct de vedere terapeutic se poate tenta accelerarea spălării sângelui din camera anterioară prin cura Poufique (pacientul va ingera 1 litru de apă în 5 minute şi apoi, după 20 – 30 minute, va ingera o porţie de glicerol – 1,5 mg/kgc). Evacuarea chirurgicală a hiphemei se va face atunci când presiunea intraoculară este crescută mai mult de 2 zile, sau când persistă hiphema totală peste 5 zile. • glaucomul secundar posttraumatic – apare fie prin blocarea trabeculului cu hematii, fie prin recessus angular. Conduita terapeutică va urmări scăderea presiunii intraoculare la valori statistic normale, deoarece netratată, creşterea presiunii intraoculare va produce alterări definitive ale capului nervului optic (leziuni atrofice glaucomatoase). • rupturi ale sfincterului pupilar • iridodializă (dezinserţia rădăcinii irisului, pe unul sau mai multe cadrane) • subluxaţia sau luxaţia cristalinului • cataractă traumatică • ruptura de glob ocular este o complicaţie posibilă gravă, ce apare după contuzii oculare foarte severe. De obicei ruptura este localizată anterior, lângă limbul sclero-cornean, şi se însoţeşte de hernierea ţesutului uveal prin soluţia de continuitate. Presiunea intraoculară este foarte scăzută, în general neînregistrabilă prin metode instrumentale. Ruptura de glob este o urgenţă majoră !! Examinarea pacientului trebuie efectuată într-un serviciu de specialitate şi sub anestezie generală pentru a evita compresiunea pe glob (obişnuită în anestezia locală perioculară), compresiune care va accentua hernierea conţinutului ocular. Tratamentul este chirurgical, urmărind refacerea anatomo-funcţională a ochiului.

84

Complicaţiile postcontuzive ale segmentului posterior ocular sunt reprezentate de: • commotio retinae – apare după traumatisme severe ale globului ocular. Leziunea retiniană este localizată de obicei temporal, dar poate implica şi macula, caz în care AV este mult scăzută. Această afectare a neuroretinei caracterizată prin edem poate fi asociată cu hemoragii intraretiniene şi uneori conduce la modificări atrofice ireversibile. • ruptura de coroidă – poate fi însoţită de hemoragii subretiniene care, în mod caracteristic, sunt concentrice cu papila nervului optic şi se pot complica în timp cu neovascularizaţie coroidiană. • rupturile retiniene – conduc la decolare de retină, afecţiune a cărei rezolvare este prin chirurgie vitreo-retiniană. • contuzia nervului optic sau, mai rar, avulsia (smulgerarea) nervului optic – apar după traumatisme oculare foarte grave şi au un prognostic vizual rezervat. Plăgile globului ocular sunt mai puţin frecvente decât traumatismele oculare închise. În general sunt afectaţi adulţii tineri de sex masculin. De obicei prognosticul traumatismelor perforante ale globului ocular este rezervat deoarece ele se însoţesc de o rată crescută a decolării de retină şi a hernierii conţinutului ocular prin plagă. Pacientul poate prezenta, la examinarea segmentului anterior ocular, o plagă corneană şi/sau conjunctivală, chemozis (edem conjunctival) frecvent hemoragic, scăderea profunzimii camerei anterioare, pupilă excentrică, hiphema şi/sau hemoragie vitreană, presiune intraoculară scăzută, cristalin cataractat, luxat sau subluxat. De asemenea, plăgile accidentale ale globului ocular pot afecta şi structurile segmentului posterior ocular, la acest nivel fiind posibile: hemoragii retiniene, edem retinian, rupturi retiniene şi coroidiene, dezlipire de retină, etc. Tratamentul în plăgile oculare accidentale depinde de severitatea traumatismului şi de prezenţa complicaţiilor. Plăgile corneene vor fi suturate la microscop, cu fire separate de nylon 10.0. Dacă prin plaga corneană herniază irisul, acesta va putea fi repoziţionat numai în primele 24 ore de la accident; în rest, când timpul scurs este mai lung, este necesară rezecarea fragmentului irian ischemiat şi necrozat. În situaţia în care există măsuţe cristaliniene (material cristalinian) în camera anterioară acestea vor fi spălate, iar apoi, în funcţie de experienţa chirurgului şi de dotarea de care dispune se va realiza corecţia afakiei per

85

primam (în aceeaşi şedinţă chirurgicală) sau per secundam (într-o intervenţie chirurgicală ulterioară). Plăgile sclerale se asociază frecvent cu rupturi retiniene şi este foarte important ca în timpul actului chirurgical reparator să nu se exercite presiune la nivelul globului ocular pentru a nu se exterioriza conţinutul acestuia. Plăgile sclerale se vor sutura cu fire separate, neresorbabile, de 8.0 sau 9.0. Muşchiul drept din vecinătatea plăgii sclerale poate fi dezinserat temporar pentru o mai bună expunere a câmpului operator. După 10 – 14 zile de la tratamentul primar se poate reinterveni chirurgical urmărindu-se clarificarea mediilor transparente (cristalin cataractat, vitros hemoragic) şi rezolvarea eventualelor tracţiuni vitreoretiniene care altfel vor conduce la decolare de retină. Arsurile chimice sunt cele mai frecvente dintre arsurile globului ocular. Arsurile cu baze sunt de 2 ori mai frecvente decât cele cu acizi. Gravitatea unei arsuri depinde de: proprietăţile chimice ale agentului incriminat, de suprafaţa oculară afectată precum şi de retenţia particulelor chimice pe suprafaţa globului ocular. Arsurile cu baze sunt mai grave decât cele cu acizi în care se formează o barieră de ţesut necrotic ce limitează penetrarea ulterioară a agentului chimic în profunzimea ţesutului afectat. Tratamentul este o urgenţă şi constă în irigarea abundentă a suprafeţei globului ocular cu ser fiziologic sau chiar cu apă, pentru a micşora durata de contact dintre agentul chimic şi suprafaţa oculară, de asemenea pentru normalizarea pH-ului. Tratamentul medical local constă în primele 7 zile în instilarea de antiinflamatoare steroidiene (dacă nu există leziuni ale epiteliului cornean pozitive la coloraţia cu fluoresceină) sau nesteroidiene (în prezenţa eroziunilor corneene care colorează cu fluoresceină), cicloplegice şi antibiotice cu spectru larg. De asemenea se va administra atât sistemic cât şi topic acid ascorbic, esenţial în producţia de colagen şi astfel stimulator al proceselor de reparaţie tisulară. Acidul citric are acţiune de inhibare a activităţii neutrofilelor (care întreţin fenomenele inflamatorii şi întârzie cicatrizarea) şi poate fi administrat topic în concentraţie de 10 %, timp de 10 zile. Pe lângă instilarea lor topică, antibioticele pot fi administrate şi pe cale sistemică, urmărindu-se protecţia ochiului de suprainfecţii. Tratamentul chirurgical se va adresa complicaţiilor tardive postarsură: simblefaron, retracţii palpebrale, opacităţi corneene, etc.

86

VI. PREZENTAREA DE CAZ CLINIC OFTALMOLOGIC Schema de prezentare a unui caz clinic de oftalmologie are câteva particularităţi pe care vom încerca să le subliniem în continuare, precizând că durata expunerii în condiţii de examen este de 20 minute.

A. Datele generale cuprind: • • • •

numele şi prenumele bolnavului vârsta profesia domiciliul

B. Motivele internării sistematizează: •

simptomatologia subiectivă şi obiectivă ce a determinat pacientul să se prezinte la oftalmolog

C. Istoricul bolii trebuie să precizeze: • • • •

când a debutat boala cum a debutat (brusc sau insidios) evoluţia simptomatologiei până în momentul examinării dacă bolnavul a urmat vreun tratament (dacă da, în ce a constat şi ce efecte a avut asupra simptomatologiei)

D. Antecedente • •

heredo-colaterale – generale şi oculare personale: _ fiziologice _ patologice: •

•

generale, insistând asupra unor afecţiuni cu incidenţă crescută în populaţia generală, care implică şi analizatorul vizual (ex. diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, colagenoze, etc) oculare (ex. glaucom, uveite, nevrite, etc)

87

E. Examenul clinic general pe aparate şi sisteme: •

se vor consemna acele modificări patologice care ar putea avea relevanţă etiopatogenică pentru afecţiunea oculară sau pentru conduita terapeutică ulterioară

F. Examenul clinic local al globului ocular şi anexelor sale 1. Examenul clinic la lumină difuză şi focalizată a anexelor globului ocular: • •

sprâncene, pleoape, orbită, aparat lacrimal conjunctive – culoare, modificări de secreţie, modificări de relief

2. Examenul clinic la lumină difuză şi focalizată a globului ocular: • • • • •

cornee – formă, dimensiuni, grosime, luciu, transparenţă, sensibilitate camera anterioară – profunzime, conţinut iris – culoare, luciu, modificări de relief pupila – formă, dimensiune, culoare cristalin – poziţie, transparenţă

3. Examenul funcţional al globului ocular: • • • •

determinarea AV: OD – fc / cc OS – fc / cc măsurarea presiunii intraoculare determinarea CV: OD şi OS examinarea reflexelor pupilare: direct, consensual

4. Examenul vitrosului şi al FO: • • • •

papila nervului optic: contur, coloraţie, excavaţie, dimensiuni, etc vasele retiniene: emergenţă, traiect, calibru macula: culoare, reflexe retina periferică

88

•

vitrosul: transparenţă

G. Diagnosticul prezumtiv: •

corelând datele din anamneză cu examenul clinic obiectiv general şi local oftalmologic se va enunţa un diagnostic de probabilitate

H. Explorările complementare: •

examinările speciale sunt solicitate de la comisia de examinare şi trebuie să aibă o indicaţie precisă, sugerată de cazul respectiv, subliniindu-se rezultatele pozitive în ordinea importanţei lor pentru diagnostic: _ investigaţii paraclinice generale: radiografii, ecografie, CT, RMN, etc _ investigaţii de laborator: acelea care pot confirma diagnosticul prezumtiv, la care se adaugă o serie de teste obligatorii în eventualitatea unei intervenţii chirurgicale (ex. hemoleucograma, VSH, glicemie, creatinină, teste hepatice, frotiu şi culturi din secreţia conjunctivală, etc) _ rezultatele examenelor de specialitate

I. Diagnosticul pozitiv: •

se va enunţa pe baza datelor anamnestice, a examenului obiectiv general şi local, a explorărilor complementare

J. Diagnosticul diferenţial: •

trebuie să fie strict legat de caz şi să precizeze elementele care exclud fiecare entitate luată în discuţie

K. Evoluţia, complicaţiile şi prognosticul bolii fără tratament •

se va preciza dacă afecţiunea este autolimitantă, iar dacă nu, se vor sublinia complicaţiile şi riscurile la care se expune pacientul

89

fără tratament adecvat; în final se face o apreciere asupra prognosticului afecţiunii

L. Tratament 1. Tratamentul medical – se va preciza: • • • •

scopul acestuia posibilităţile existente durata efectele secundare

2. Tratamentul chirurgical – se va preciza: • • •

scopul intervenţiei chirurgicale dacă indicaţia este absolută sau relativă descrierea intervenţiei chirurgicale, precizându-se tipul de anestezie, principalii timpi operatori, complicaţiile intra- şi postoperatorii posibile

M. Indicaţiile la externare: • • • • •

tratamente şi îngrijiri speciale regimul igieno-dietetic controale necesare indicaţii de dispensarizare plan de integrare socio-profesională

N. Particularităţile cazului

90

91