VIRGIL RĂZEŞU
EUGEN TÂRCOVEANU
CHIRURGIE GENERALĂ VADEMECUM PENTRU EXAMENE şi CONCURSURI
Editura RĂZEŞU
1
Tehnoredactare computerizată Dr. Virgil RĂZEŞU Coperta Ing. Vlad-Florin RĂZEŞU
I.S.B.N. 973-99066-6-4
2
VIRGIL RĂZEŞU
EUGEN TÂRCOVEANU
CHIRURGIE GENERALĂ VADEMECUM PENTRU EXAMENE şi CONCURSURI
Editura
RĂZEŞU
3
4
CUPRINS CUVÂNT ÎNAINTE …………………………………………....…………….… 9 PREZENTARE DE CAZ CLINIC (schemă) ....................................................13 CAPITOLUL I GENERALITĂŢI.......................................................................................... 1. INTUBAŢIA ORO-TRAHEALĂ şi VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ..................................... 2. TRAHEOSTOMIA........................................................................................................................................ 3. CATETERISMUL VENOS PENTRU REANIMARE................................................................... CAPITOLUL II VASE....................................................................................................... 4. ABORDUL CHIRURGICAL AL MARILOR VASE....................................................................53 5. SUTURILE VASCULARE.........................................................................................................................63 6. EMBOLECTOMIA ARTERIALĂ PERIFERICĂ...........................................................................71 7. SAFENECTOMIA INTERNĂ PENTRU VARICE........................................................................78 CAPITOLUL III TIROIDĂ............................................................................................ 8. TIROIDECTOMIILE...................................................................................................................................89 9. TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ......................................................................................................101 CAPITOLUL IV SÂN....................................................................................................... 10. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECŢIUNILOR SEPTICE ALE SÂNULUI ……………………………………………………………………………….121 11. SECTORECTOMIA MAMARĂ........................................................................................................117 12. MASTECTOMIA SIMPLĂ..................................................................................................................121 13. AMPUTAŢIA MAMARĂ LĂRGITĂ (OPERAŢIA HALSTED).......................................125 14. MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONARĂ..............................................................136 CAPITOLUL V TORACE................................................................................................. 15. PLEUROTOMIA MINIMĂ..................................................................................................................147 16. PLEUROTOMIA CU REZECŢIE DE COASTĂ........................................................................153 17. TORACOTOMIA EXPLORATORIE...............................................................................................158 CAPITOLUL VI PERETE ABDOMINAL...................................................................... 18. INCIZII, CĂI DE ABORD, DRENAJ PERITONEAL............................................................169 19. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI OMBILICALE..........................................................187 20. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI INGUINALE.............................................................193 21. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI FEMURALE..............................................................213 22. CURA CHIRURGICALĂ A EVENTRAŢIILOR.......................................................................221 23. CURA CHIRURGICALĂ A EVISCERAŢIILOR......................................................................228 CAPITOLUL VII LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ.............................................. 24. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ................................................................................................237 CAPITOLUL VIII REFLUX GASTRO – ESOFAGIAN, ESOFAG INFERIOR, NERVI VAGI...........................................................................................................................
5
25. CURA HERNIEI HIATALE ŞI A BOLII DE REFLUX ESOFAGIAN.............................249 26. CURA CHIRURGICALĂ A CARDIOSPASMULUI (OPERAŢIA hELLER).............257 27. VAGOTOMIA TRONCULARĂ........................................................................................................264 28. PILOROPLASTIILE ŞI ALTE MODALITĂŢI DE EVACUARE GASTRICĂ............275 CAPITOLUL IX STOMAC-DUODEN........................................................................... 29. REZECŢIILE GASTRICE CU ANASTOMOZĂ GASTRO-DUODENALĂ..............283 30. REZECŢIILE GASTRICE CU ANASTOMOZĂ GASTRO-JEJUNALĂ......................299 31. REZECŢIILE GASTRICE PENTRU CANCER ………….……………………………328 32. GASTRECTOMIA TOTALĂ..............................................................................................................319 CAPITOLUL X DERIVAŢIILE INTERNE ALE TUBULUI DIGESTIV................ 33. GASTRO-ENTEROANASTOMOZA.............................................................................................331 34. DERIVAŢIILE ENTERO-COLICE....................................................................................................337 35. DERIVAŢIILE COLO-COLICE..........................................................................................................343 CAPITOLUL XI DERIVAŢIILE EXTERNE ALE TUBULUI DIGESTIV.............. 36. GASTROSTOMIILE................................................................................................................................351 37. JEJUNOSTOMIILE..................................................................................................................................356 38. ILEOSTOMIILE.........................................................................................................................................360 39. CECOSTOMIA...........................................................................................................................................364 40. ANUSURILE ARTIFICIALE...............................................................................................................368 CAPITOLUL XII INTESTIN SUBŢIRE, COLON................................................... 41. ENTERECTOMIA SEGMENTARĂ................................................................................................379 42. APENDICECTOMIA..............................................................................................................................388 43. HEMICOLECTOMIA DREAPTĂ....................................................................................................403 44. HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ.......................................................................................................418 45. COLECTOMIA SEGMENTARĂ......................................................................................................422 46. OPERAŢIA HARTMANN....................................................................................................................422 CAPITOLUL XIII RECT, ANUS................................................................................. 47. REZECŢIA ANTERIOARĂ DE RECT...........................................................................................422 48. AMPUTAŢIA DE RECT ..........................................................Eroare! Marcaj în document nedefinit. 49. CURA CHIRURGICALĂ A HEMOROIZILOR........................................................................422 50. CURA CHIRURGICALĂ A FISURII ANALE...........................................................................422 51. ABCESELE PERIANALE.......................................................................................................................422 52. FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL.....................................................................................................422 53. CURA CHIRURGICALĂ A FISTULELOR ANALE...............................................................422 CAPITOLUL XIV CĂILE BILIARE............................................................................ 54. COLECISTECTOMIA ...........................................................................................................................422 55. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ.................................................................................422 56. COLECISTOSTOMIA............................................................................................................................422 57. COLEDOCOTOMIILE...........................................................................................................................422 58. DRENAJUL BILIAR EXTERN...........................................................................................................422 CAPITOLUL XV DERIVAŢIILE BILIODIGESTIVE.............................................. 59. COLECISTO-ANTROSTOMIA........................................................................................................422
6
60. COLECISTO-JEJUNOSTOMIA........................................................................................................422 61. COLEDOCO-DUODENOSTOMIA................................................................................................422 62. COLEDOCO-JEJUNOSTOMIA........................................................................................................422 CAPITOLUL XVI PANCREAS, SPLINĂ..................................................................... 63. DUODENO-PANCREATECTOMIA CEFALICĂ.....................................................................422 64. PANCREATECTOMIA CAUDALĂ................................................................................................422 65. SPLENECTOMIA......................................................................................................................................422 CAPITOLUL XVII SIMPATECTOMII, SUPRARENALĂ....................................... 66. SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACICĂ...............................................................................422 67. SIMPATECTOMIA LOMBARĂ........................................................................................................422 68. SUPRARENALECTOMIA....................................................................................................................422 CAPITOLUL XVIII URINARE, GENITALE MASCULINE.................................... 69. NEFRECTOMIA........................................................................................................................................422 70. URETEROLITOTOMIA........................................................................................................................422 71. CISTOSTOMIA.........................................................................................................................................422 72. CURA CHIRURGICALĂ A HIDROCELULUI.........................................................................422 73. CURA CHIRURGICALĂ A VARICOCELULUI.......................................................................422 74. ORHIECTOMIA........................................................................................................................................422 CAPITOLUL XIX GINECOLOGIE.............................................................................. 75. ANEXECTOMIA.......................................................................................................................................422 76. HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ...................................................................................................422 77. HISTERECTOMIA TOTALĂ SIMPLĂ.........................................................................................422 78. LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA LĂRGITĂ........................................................422 CAPITOLUL XX AMPUTAŢIILE MEMBRELOR....................................................... 79. AMPUTAŢIA DE GAMBĂ..................................................................................................................422 80. AMPUTAŢIA DE COAPSĂ.................................................................................................................422 BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………………75. .
7
8
CUVÂNT ÎNAINTE
Închin această carte tuturor celor care au nevoie de ea ! Dacă în anul 1959, când făceam primii paşi pe tărâmul chirurgiei, nu credeam că voi ajunge să scriu ceva folositor pentru cei asemeni mie, nu acelaşi lucru pot spune acum, după mai bine de 45 de ani dedicaţi chirurgiei. Pornind de la certitudinea celor 14.000 de volume ale primelor două ediţii, epuizate în mâinile a tot atâţia studenţi, stagiari, rezidenţi sau chirurgi începători ori formaţi, şi privind în perspectiva celei de a treia ediţii, nu e greu de constatat că, de fapt, cele 3 apariţii sunt total diferite şi chiar dacă şi-au păstrat finalitatea, între ele există mai multe deosebiri decât asemănări, dominate, mai ales, de factorii de progres incontestabil pe care chirurgia noastră i-a marcat în decursul timpului şi, mai ales, în ultimii 15-20 de ani. Prima carte, apărută în 1987, rămâne - fără îndoială – o carte de “adolescenţă” sau de „ucenicie” chirurgicală. Cu meritele şi scăderile ei, ea şi-a aflat valoarea mai mult în selectarea şi gruparea datelor, dintr-o bibliografie disponibilă şi, în special, într-o sistematizare strictă (plicticoasă şi, tocmai de aceea, benefică) pentru pregătirea unui examen sau concurs. Cea de a doua ediţie, din 1995, devenea, prin forţa împrejurărilor, o carte de “maturitate”. Şi recunosc că unii colegi cu care am discutat destinele cărţii, s-au arătat mai satisfăcuţi de prima ediţie, care expunea, necomentat, „materia primă” din care fiecare putea realiza propriul şi cel mai convenabil „produs finit”. Dar, împlinindu-mi, la acea vreme, sarcinile de profesionist cu suficientă experienţă în practica chirurgicală, nu mai puteam rămâne în postura de „furnizor” sau „bancă de date”, ci eram obligat la o intervenţie activă, de specialist implicat, pe care miam asumat-o. Şi nutresc speranţa că am făcut-o la modul înţelept şi cuminte, fără agresivitate sau infatuare, fără a impune atitudini sau vreun mod de gândire, prezentând propriile convingeri în secvenţe special marcate, asupra cărora cel interesat se putea opri sau reveni ori care puteau fi, pur şi simplu, ocolite. Cea de a treia carte vede lumina tiparului în alt secol (şi mileniu) şi apare în cu totul şi cu totul alte circumstanţe. Accesul la bibliografie nu mai cunoaşte limitele şi îngrădirile de altădată, posibilităţile de documentare sunt cu mult mai ample şi trebuie să recunoaştem că dacă o bună bucată de vreme, mai toţi chirurgii noştri, fără îndoială profesionişti de marcă şi dascăli incontestabili, publicau câte o „mică chirurgie”, marea chirurgie românească a fost numai parţial scrisă. Cele câteva „tratate” existente nu exprimau, în suficientă măsură, vigoarea şi valoarea
9
chirurgiei româneşti. În prezent, dascălii şi chirurgii noştri schimbă mai des bisturiul cu condeiul, scriu şi publică mai mult, chiar dacă nu aşa cum ar fi de dorit. Au reapărut tratatele româneşti ample şi cuprinzătoare, cele străine nu ne mai sunt chiar „străine” şi inaccesibile, lucrările sintetice sunt mai numeroase, literatura de specialitate poate satisface exigenţe din ce în ce mai subtile, ca să nu mai vorbim de informatică, devenită şi pentru noi, un bun comun, un instrument imediat şi la îndemâna celor care vor să-l folosească. Efectele acestei realităţi nu pot fi ignorate şi progresele chirurgicale pot fi evidenţiate la fiecare pas. În condiţiile date, o a 3-a ediţie a cărţii iniţiale ar fi fost vetustă ori parţial utilă sau ar fi trebuit să se mărginească la un nou tiraj, care să satisfacă cererea insistentă (deşi nu figurează în bibliografiile de concurs !) de a o readuce pe piaţa cărţii medicale. Dacă, totuşi, această a 3-a carte vede lumina tiparului, ea devine o lucrare de chirurgie generală, ca atâtea altele, căreia încercăm să-i aflăm locul printre cele de-o seamă şi care, păstrând finalitatea enunţată, a pregătirii unor examene sau concursuri, o face în lumina unei experienţe practice de peste 45 de ani. Cred că fiecare dintre noi are în minte imaginea candidatului universal, acelaşi pretutindeni, care ştie că dincolo de uşile înaintea cărora se află, se va hotărî nu numai locul sau postul pus în joc dar, de multe ori, viitorul şi soarta următorilor ani, dacă nu a întregii vieţi. Oricine îmbracă psihologia acestui candidat, indiferent de pregătirea pe care o are, este copleşit de spaima permanentă a lacunelor, a memoriei care-i poate juca renghiul, tocmai acum, al judecăţilor care nu vor fi pe placul examinatorilor, înfrigurat de ceea ce poate urma. El apleacă urechea la cine ştie ce contracandidat emfatic, care-şi exprimă erudiţia şi pentru a-şi acoperi ultimele angoase, e pregătit cu ceea ce, în limbaj informatic, s-ar putea chema „memoria exterioară” : cărţi, fişe, tratate, reviste, caiete, însemnări, notesuri, rezumate şi foi volante etc., care umplu genţile, diplomatul, sacoşele sau buzunarele oricărui candidat. Mi-am dorit, întotdeauna, asemenea candidatului de pretutindeni, o carte UNICĂ, una singură, destinată şi potrivită tocmai pentru acest moment decisiv, o carte peste care ai trecut de zeci şi zeci de ori, ştiută aproape pe dinafară, pas cu pas, filă cu filă, care te poate ajuta, asemenea unui fir al Ariadnei, să nu te rătăceşti în labirintul probelor sau în care, după eforturile de documentare şi informare de ani şi ani de zile, poţi afla cheia răspunsului la orice întrebare, în măsura în care aşa ceva este posibil ! O carte de căpătâi, existentă (sunt convins) în orice profesie şi specialitate, cartea pe care o porţi cu tine, pe care o ai la îndemână, pe care o poţi deschide în orice moment pentru a ieşi din impas. Şi ce impas mai adevărat poate exista decât un concurs ? S-a vorbit şi s-a scris despre cartea noastră, ca despre „biblia de la Piatra Neamţ”, pentru chirurgi bine înţeles, şi socotind-o doar ce este, iată acea carte unică pe care ţin s-o ofer colegilor mei, mai tineri sau mai vârstnici, ca un testament profesional, numai potrivit acum când, fără voie, am fost „alungat” de la masa de operaţie, pe care mi-aş fi dorit s-o mai slujesc. Este şi motivul pentru care am 10
etichetat-o ca un „vademecum”, carte de utilitate imediată, care-ţi poate oferi tocmai noţiunea de care ai, la un moment dat, nevoie, fără a minimaliza caracterul său didactic, de perfecţionare a raţionamentului, de ordonare a cunoştinţelor şi de modelare a gândirii, a fluenţei şi coerenţei în exprimare. Mărturisesc că, pornind la redactarea acestei ultime cărţi, n-am realizat dificultăţile cu care aveam să mă confrunt. Dar odată pornit, n-am mai putut da înapoi şi mă bucur că am aflat şi resursele şi puterea de a continua, conştient de răspunderea imensă pe care mi-am asumat-o dar şi de riscurile potenţiale. Cumpănind între diversele variante posibile, am optat pentru modificări nu numai cosmetice ci de esenţă, de structură şi conţinut. Am ales, ca fir călăuzitor, tematicile integrale şi reunite ale concursurilor de specialitate şi primariat, sistematizate mai îngrijit decât au făcut-o chiar cei care le-au enunţat. Dar aceasta a însemnat aproape dublarea temelor primelor două ediţii şi conturarea a 20 de capitole, însumând 80 de teme. Menţinând vechiul format, aş fi fost obligat la împărţirea materialului în două volume, ceea ce s-ar fi abătut de la acea carte unică de care vorbeam mai sus. În consecinţă, am optat pentru forma obişnuită a celor mai multe tratate moderne, dar am realizat-o în două variante : una a unui volum unic, cealaltă, mai puţin obişnuită, a capitolelor detaşabile dintr-un biblioraft comun, care oferă o mai bună maniabilitate lucrării. Ceea ce trebuie subliniat în mod deosebit este că, pentru a elabora o lucrare modernă, am fost nevoit la reconsiderarea tuturor datelor şi noţiunilor primelor două ediţii, care, chiar dacă rămân în arsenalul chirurgical, au ieşit din actualitate, în deplin acord cu progresele medicale şi chirurgicale ale timpului. Afirmaţiile nu sunt circumstanţiale ! Precedentele ediţii au avut cel puţin câteva capitole bine realizate, la care am ţinut foarte mult. Dar astăzi, cum aş mai putea pleda pentru rezecţia gastrică sau pentru vagotomie, când chirurgia ulceroasă a pierdut locul de top al practicii de fiecare zi ? Cum să mai susţin colecistectomia clasică, acum când operaţia laparo-scopică şi-a intrat pe deplin în drepturi ? Cum să insist pentru un procedeu herniar bine ilustrat în ediţiile anterioare, când înşişi bolnavii condiţionează internarea şi operaţia de aplicarea unei „plase” ? Ori să fac apologia amputaţiei mamare Halsted, pe motiv că am nu ştiu câte cazuri care mai trăiesc încă, şi aşa mai departe. În aceste condiţii, am adus în prim planul cărţii acel model de prezentare a cazului clinic, capital pentru orice examen sau concurs, care se dovedeşte încă viabil, util şi apreciat de colegi ; am schimbat structura primei secţiuni a fiecărui subiect, oferindu-i un „cadru tematic” mai amplu decât „definiţia” iniţială ; am introdus un capitol referitor la inciziile şi căile de acces, pe care le foloseşte orice chirurg, tratate în mod distinct şi cu întreaga problematică a lor. Poate că ar fi fost utile şi alte capitole (noţiuni de tactică chirurgicală, prudenţă şi temeritate în abordarea bolnavului chirurgical, suturi clasice şi mecanice, noduri chirurgicale ş.a.), dar câte lucrări acoperă toate problemele chirurgiei ?
11
În acest fel, cartea exprimă şi susţine nu numai dorinţa de a sublinia obligaţia oricărui chirurg de a reconsidera, în mod constant, pe întregul parcurs al carierei sale profesionale, coordonatele propriei practici, dar şi pe aceea de a transmite colegilor de breaslă, celor care au nevoie, cât mai mult din experienţa unei vieţi profesionale. Am ţinut în mod deosebit să ofer cititorului un material aerat, deschis, lesne de parcurs, care să confere cât mai multă siguranţă şi onorabilitate examenului sau concursului. Cât priveşte unele opţiuni cu caracter mai particular, acestea au fost menţionate în paragrafe distinct marcate în text. Dacă osatura cărţii a rămas, în general, nemodificată, datele şi noţiunile cu care am operat au fost aduse la zi, lăsând larg deschise porţile controverselor şi discuţiilor. Fără îndoială că în câţiva ani, multe din datele acestei cărţi vor pierde din actualitate. E firesc ! Dar poate că va exista cineva … dominat de aceleaşi sentimente de preţuire şi de dragoste pentru colegi şi pentru semeni, care-şi va asuma răspunderea de a duce mai departe … ceea ce am început, la Arada şi Piatra Neamţ, acum mai bine de 45 de ani ! Pentru a încheia, mă simt obligat să mulţumesc tuturor predecesorilor sau contemporanilor chirurgiei, români sau străini (cărora, în semn de respect, le-am scris numele, întotdeauna, cu majuscule), celor care, în decursul timpului, m-au încurajat şi m-au stimulat în demersurile mele, pe care nu le pot socoti decât, aşa cum sunt. modeste ! Dar izvorâte din dorinţa de a-mi onora profesia şi a lăsa ceva în urmă. Trebuie să-mi exprim gratitudinea faţă de cei care mi-au oferit tăria şi motivaţia de a merge mai departe şi, mai ales, familiei mele, „părtaşă” a atâtor sincope şi absenţe din mediul cuvenit. Le sunt recunoscător prietenilor mei nedezminţiţi şi, în mod deosebit, colegilor care au crezut în destinul cărţii şi care au folosit-o, conferindu-i valoarea unui instrument viabil şi util. Îi mulţumesc lui Dumnezeu pentru neoboseala cu care m-a dăruit de-a lungul întregii mele vieţi şi cariere, ajunse, iată, la apus. Şi n-aş putea să închei, fără a-mi exprima recunoştinţa faţă de miile de bolnavi care şi-au încredinţat sănătatea şi viaţa în mâinile mele. Şi … poate că unora dintre ei ar trebui să le cer iertare ! Şi o şi fac, în numele omeniei şi dragostei faţă de aproape, care mi-au dominat întreaga viaţă şi activitate ! Autorul
12
PREZENTARE DE CAZ CLINIC (schemă) I. AM AVUT DE EXAMINAT 1. Bolnavul (bolnava) X.,Y., _____________________ *în vârstă de _____ *de profesie ___________________ *din ___________________________ ►localitatea sau mediul (urban sau rural), 2. care s-a internat în serviciul nostru *la data de _____________ *în urmă cu ____________ ►ore, zile, săptămâni, 3. în condiţii de : *urgenţă (direct), *din ambulator, *prin transfer din ►secţia, clinica, spitalul etc. ____________________________ 4. pentru : *motivele internării, bine sistematizate, în ordinea semnificaţiei : ♣vitale, ♣diagnostice, ♣terapeutice, ♣prognostice, ♣de evaluare a capacităţii de muncă etc. II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI 1. Heredo-colaterale şi 2. Personale : =fiziologice : ►menarha, ciclul menstrual, sarcini, avorturi, menopauză normală sau patologică etc. _____ =patologice : *infecto-contagioase : rugeolă, rubeolă, poliomielită, hepatită epidemică, SIDA etc. ; *purtător de AgHepatic, HIV etc. ____________ *parazitare _______________________________ *medicale, ________________________________ *boli profesionale _________________________ *chirurgicale : >>comune _____________________ >>speciale _____________________
13
►chirurgie laparoscopică, trepanaţii, proteză cardiacă, transplant (renal, hepatic, cardiac etc.), pacemacker, by-pass, proteze vasculare etc. *tratamente cronice : _____________________ ►dializă renală, cardiotonice, antidiabetice, anticoagulante, antianemice, cortizon, tuberculostatice etc. * consumator de droguri (alcool, cafea, stupefiante, tutun, droguri propriu-zise, altele) : >>cronic _____________________ . >>ocazional _____________________ *intoleranţe medicamentoase, alergii etc. ____________ reţinem ___________________ sau
nu reţinem decât ________________ ►elementele care pot avea semnificaţie pentru afecţiunea actuală ____________________________________________ III. DIN ISTORICUL AFECŢIUNII AM AFLAT CĂ SUFERINŢA ACTUALĂ 1. Datează de ____________ 2. Când a debutat *insidios, *brusc, brutal >>în plină sănătate aparentă sau >>ca urmare a _____________________ ►unui accident, agresiuni, abuz alimentar, efort, contact mediu toxic etc., 3. Prin apariţia _____________________ ►semnele de debut ale afecţiunii : ______________________________ . 4. În perioada următoare, semnele iniţiale au evoluat către : *estompare, *dispariţie, ►spontan sau sub influenţa tratamentului (ce fel ?) *agravare, *apariţia unor noi simptome sau semne _____________________ ►care anume şi în ce măsură au contribuit la întregirea simptomatologiei etc. 5. Consultul medical, *iniţial _____________________ *ulterior _____________________ ►nivel, diagnostic ; *internări _____________________ ►în ce servicii *diagnostice stabilite _____________________ *tratamente urmate _____________________ *rezultate etc. _____________________
14
IV. EXAMENUL OBIECTIV : ►confirmă sau nu, datele anamnestice ; ► prezentarea datelor normale şi patologice se epuizează în două mari capitole : A. EXAMENUL LOCAL şi B. EXAMENUL GENERAL, PE APARATE ŞI SISTEME A. EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru toate specialităţile şi afecţiunile chirurgicale, reprezintă unul dintre elementele esenţiale ale prezentării, cel care polarizează toate datele de dezvoltare a întregii prezentări. El poate fi plasat La începutul examenului obiectiv (de preferat) sau În finalul acestui examen, în raport cu obişnuinţele candidatului. Examenul local va fi mult mai dezvoltat decât cel general, trebuie să dovedească spiritul de sinteză, cultura chirurgicală şi generală a candidatului, capacitatea de a descrie, a sugera, de a concentra şi sistematiza ; el foloseşte semiologia generală a examenului medical (inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie ş.a.), poziţiile diverse ale bolnavului sau ale examinatorului, utilizează manevre uzuale sugestive, fără a menţiona simptomele sau semnele subiective, dar pe care trebuie să le obiectiveze ; examenul local trebuie perfect conturat, încât să servească celorlalte dezvoltări ale prezentării. Model : La nivelul regiunii inguino-scrotale drepte, bolnavul aflându-se în ortostatism, se constată o formaţiune tumorală voluminoasă, oblongă, care destinde hemiscrotul respectiv, de mărimea unui pumn, cu marele ax oblic, sub tegumentul nemodificat de aspect. La palpare, formaţiunea are limite nete, precise, este net detaşabilă de planurile adiacente, este moale, elastică, omogenă, depresibilă, reductibilă, cu garguiment, nedureroasă, nepulsatilă, incoercibilă de sus în jos, expansibilă la efortul de tuse. După reducere, palparea orificiului inguinal superficial, prin intermediul scrotului, îl arată dehiscent, permeabil la două laturi de deget, cu impuls peritoneal la tuse, cu tonicitate tisulară mult diminuată. În clinostatism, formaţiunea este timpanică la percuţie şi se reduce la manevrele simple. B. EXAMENUL GENERAL poate evolua, conform semiologiei uzuale : 1. Aparat cu aparat, în ordinea cunoscută : *stare generală, *tegumente şi mucoase, *musculo-adipos, *ganglio-limfatic, *osteo-articular ; *respirator, *cardio-vascular, *digestiv, *uro-genital, *sistem nervos, *sistem endocrin, *stare psihică etc. sau 2. Pe segmente (cap, gât, torace, abdomen, pelvis, membre etc.) într-o ordine firească şi utilă. ►Se pot prezenta :
15
*toate elementele de semiologie normală şi patologică (acolo unde este cazul) ale fiecărui aparat şi sistem în parte, sau *numai elementele patologice sau cele care se abat de la normal, ale aparatelor sau sistemelor care nu sunt interesate în prezent de afecţiunea în discuţie, ori *care pot avea legătură directă cu afecţiunea principală şi-i pot modifica evoluţia. DIN EXAMENUL OBIECTIV, PE APARATE ŞI SISTEME *reţinem _____________________ sau *nu reţinem decât _____________________ sau *nu reţinem elemente cu semnificaţie particulară pentru boala actuală etc. *EXAMENUL OBIECTIV trebuie să includă şi : *Temperatura sau curba termică ____________ *Tensiunea arterială ______/_______mmHg şi *Pulsul periferic sau curbele lor ____________, *Tuşeul vaginal _____________________ *Tuşeul rectal _____________________ . ►După caz, pot fi consemnate : *Respiraţia şi caracterele sale ______________________ *Diureza orară sau pe 24 ore, în evoluţie ________ *Scaunele : ritm, caractere etc. _____________________ *Curba ponderală etc. _____________________ ►Pentru situaţii speciale se vor consemna : *Eliminările neobişnuite : >>vărsături _____________________ ►ritm, cantitate, caractere >>sputa _____________________ ►aspect, cantitate, caractere etc. >>lichide de fistulă (biliară, stercorală, purulentă etc.) ►aspect, cantitate, caractere etc. V. DIN ELEMENTELE DE : ANAMNEZĂ, din EXAMENUL LOCAL şi din EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE ŞI SISTEME, M-AM ORIENTAT CĂTRE A. O SUFERINŢĂ DE TIP _____________________ ►respirator, digestiv, biliar, pancreatic, intestinal, colic, rectal, vascular, endocrin etc., respectiv B. Către un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de ____________________--_______ C. BINE SUSŢINUT sau SUGERAT de : * _____________________ * _____________________ * _____________________
16
► simptomele definitorii pentru diagnosticul enunţat. VI. ATÂT PENTRU * PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI cât şi pentru *CONTURAREA STĂRII ACTUALE A BOLNAVULUI, AM CONSIDERAT NECESARĂ O EXPLORARE COMPLEMENTARĂ, REPREZENTATĂ DE : 1. Explorări biologice : fizice, chimice, bacteriologice etc. _____________________ ►în sânge, urină, fecale, spută, alte secreţii sau umori etc. 2. Cercetare imagistică : * radiologie (simplă sau cu substanţe de contrast) ____________ * echografie _____________________ * endoscopie _____________________ * scintigrafie _____________________ * examene microscopice diverse etc. _____________________ 3. Explorări funcţionale _____________________ 4. Explorări complexe : rheografie, pletismografie, Doppler, tomografie computerizată, rezonanţă magnetică nucleară etc. _____________________ ►Se vor enunţa rezultatele pozitive sau negative ale explorării complexe, subliniind semnificaţia lor. ►Se vor nominaliza şi eventualele explorări necesare cazului dat, dar neefectuate : ■ mi-ar fi fost utile şi ________ ■ care mi-ar fi putut evidenţia ________ ■ ar fi putut confirma ________ ■ mi-ar fi infirmat suspiciunea de _______ ►Se va evita înşiruirea ”în bloc” a tuturor explorărilor posibile (comisia nu poate fi păcălită !) dar fără legătură cu cazul prezentat, solicitând doar explorări şi examene ţintite, justificate de observaţia în discuţie. VII. ÎN CELE DIN URMĂ, A. DATELE DE ANAMNEZĂ, B. EXAMENUL OBIECTIV şi C. EXPLORAREA COMPLEXĂ, îmi permit conturarea unui 1. DIAGNOSTIC POZITIV DE : * ________________ ►afecţiunea principală (una singură întotdeauna) ŞI DE * _____________________ * _____________________ ►afecţiunile însoţitoare, în ordinea relaţiilor posibile cu afecţiunea principală. 2. În acelaşi timp putem contura şi : *UN DIAGNOSTIC DE FORMĂ CLINICĂ sau ETAPĂ EVOLUTIVĂ _____________ *UN DIAGNOSTIC ETIOLOGIC de ________ , ca şi *UN DIAGNOSTIC FIZIOPATOLOGIC după caz _________
17
3. Cu toate că diagnosticul pozitiv este evident … sau este bine susţinut... sau ... nu comportă elemente de eroare, nu mi se pare lipsită de interes sau … este necesară trecerea în revistă a unor elemente de DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL : *de semn sau simptom _____________________ , *de organ _____________________ , *de afecţiune _____________________ , *de sindrom etc. _____________________ . ATENŢIE ! Sistematizarea corectă a elementelor de diagnostic diferenţial este relevantă pentru pregătirea şi orientarea candidatului şi trebuie să ocolească unele capcane posibile : nu se vor opune afecţiunile acute cu cele cronice, bolile funcţionale cu cele organice, afecţiunile pentru care nu avem elemente obiective pozitive sau negative, ori suferinţe pentru care nu am solicitat nici un fel de explorare ş.a.m.d. 4. FAŢĂ DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL DEFINTIV, LA CARE M-AM OPRIT, ESTE DE : A. ________________ (afecţiunea principală, cu diagnostic complet, inclusiv forma clinică sau etapa evolutivă, într-o formulare cât mai concisă) B. ________________ C. ________________ D. ________________ ►afecţiunile însoţitoare, la fel de concis conturate. N.B. Atenţie ! Formularea diagnosticului este deosebit de pretenţioasă, nu acceptă includerea de semne sau simptome sau exprimări îndoielnice, de tip „observaţie” sau „suspiciune” etc. VIII. EVOLUŢIA CAZULUI : A. FĂRĂ TRATAMENT, afecţiunea poate evolua către : *Vindecare spontană _____________________ ►şanse, condiţii, sechele posibile etc. *Ameliorare _____________________ *Cronicizare _____________________ ►formă, risc, sechele etc. *Complicaţii (acute sau cronice, locale sau generale, funcţionale sau anatomice etc.) ________ ►tip, gravitate, rezolvare, risc etc. *Agravare_____________________ ►mecanism, manifestări, forme etc. *Stări ireversibile sau deces _____________________ ►mecanisme, durată etc. B. CU TRATAMENT : CONSIDERĂM CĂ BOLNAVUL EXAMINAT POATE BENEFICIA DE : *TRATAMENT MEDICAL : igieno-dietetic, medicamentos, fizioterapic, recuperator, complex ________________________________ ►se vor trece în revistă modalităţile, tipul, posibilităţile şi limitele tratamentului medical, ce se urmăreşte, ce se poate sconta, şansele de reuşită, durată etc.
18
*CAZUL ESTE DE INDICAŢIE CHIRURGICALĂ, tratamentul medical intrând în discuţie numai cu titlu de pregătire preoperatorie, ca adjuvant sau de completare. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil să aducă : = vindecarea, = ameliorarea sau = scoaterea bolnavului din zona de risc : *vital, *anatomic sau *funcţional etc. INDICAŢIA CHIRURGICALĂ ARE UN CARACTER : = ABSOLUT sau CATEGORIC, în condiţii de : *urgenţă imediată _____________________ *urgenţă amânată _____________________ ►cât timp, sub ce tratament, parametrii urmăriţi etc. *intervenţie programată _____________________ ►după cât timp etc. = RELATIV, în raport cu : *ineficienţa tratamentului medical, *afecţiunea şi forma clinică, *vârsta, starea generală, alterarea altor sisteme şi aparate etc. *posibilităţile de tratament chirurgical, confort chirurgical şi anestezic etc. = RISCUL ANESTEZIC şi OPERATOR ►va fi trecut în revistă în funcţie de : ■vârstă : 1 punct – bolnavi sub un an şi peste 60 ; ■starea generală a bolnavului : 1 punct – bolnavi fără afecţiuni asociate ; 2 puncte – bolnavi cu afecţiuni asociate dar compensate ; 3 puncte – bolnavi cu afecţiuni asociate decompensate ; 4 puncte – bolnavi gravi, muribunzi ; ■amploarea intervenţiei : 1 punct – operaţie mică ; 2 puncte – operaţie mijlocie ; 3 puncte – operaţie mare ; 4 puncte – reintervenţie precoce ; ■operaţie în urgenţă : 1 punct. În cele din urmă, bolnavul se poate înscrie pe o scală de risc, între 3 şi 10 puncte ; în plus, trebuie avute în vedere şi competenţa, dotarea echipei, etc. Există multiple scale de apreciere a riscului anestezic şi operator, dar în cele din urmă acesta poate fi redus la cele mai logice enunţări : risc redus sau mic, mediu, major. = MOMENTUL OPERATOR _____________________ ►va fi stabilit în raport cu parametrii optimi sau minimali obiectivi care îl conturează. IX. INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ are în vedere :
19
A. PREGĂTIREA PREOPERATORIE : *Generală _____________________ >>biologică : hidro-electrolitică, volemică şi acido-bazică ; redresarea stărilor de anemie, hipoproteinemie, a mecanismelor de coagulare, hipo- sau avitaminoze, combaterea unor infecţii sau supuraţii, tratamente specifice etc. >>viscerală : cord, pulmon, vase, hepato-renală, urinară etc. *Locală _____________________ B. ANESTEZIA ________________ C. DISPOZITIVUL OPERATOR ________________ D. INSTRUMENTAR ŞI ELEMENTE DE CONFORT CHIRURGICAL : *Comun _____________________ *Special _____________________ *Aparatură şi condiţiile necesare pentru asigurarea confortului chirurgical ______________ E. INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ PROPRIU-ZISĂ : 1. INTERVENŢIA PROPUSĂ : *Radicală sau cu viză de radicalitate ______________ *Paliativă _____________________ *În unul sau mai mulţi timpi _________ ►se vor trece în revistă tipul intervenţiei, modalităţile de realizare, dificultăţile posibile etc. 2. VARIANTELE POSIBILE sau OPŢIUNEA PENTRU UN ALT TIP DE INTERVENŢIE _______________ ►justificare, modalităţi de realizare etc. 3. CALEA DE ABORD PROPUSĂ ____________ ►motivaţie, avantaje, dezavantaje 4. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE : * explorarea locală : organul afectat şi leziunea cu toate caracterele sale : localizare, limite, profunzime, aspect, mărime, mobilitate etc. ; * explorarea regională : vizează rapoartele leziunii cu viscerele din vecinătate sau conexe : extensie, penetraţie, compresiune, adenopatii, staţii ganglionare etc., etc. * explorarea generală : se referă la totalitatea organelor asupra cărora avem acces, grupelor ganglionare centrale, stării vaselor etc. ►Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie sau va confirma necesitatea intervenţiei, tipul acesteia, elementele tactice etc. 5. PLANUL INTERVENŢIEI : *timpii principali _____________________ *detalii tehnice _____________________ 6. RISCURI, INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII posibile ____________ ► modalităţile de prevenire sau rezolvare etc. X. ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII : *generale _____________________ *locale _____________________
20
*speciale _____________________ etc. XI. COMPLICAŢII POSTOPERATORII : *imediate, precoce, tardive _____________________ *previzibile, posibile, neaşteptate ________________ ►se vor trece în revistă modalităţile de prevenire, manifestările de debut, ale complicaţiei declanşate, tratament, prognostic etc. XII. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI, INDICAŢIILE LA EXTERNARE : *durată, condiţii ____________________ *regim alimentar şi de viaţă _________________________ *control postoperator : ritm, dispensarizare _____________________ *tratamente şi îngrijiri deosebite _____________________ *reluarea activităţii, integrare socio-profesională ________________ *tratament recuperator _____________________________ XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI : *imediat _____________________ *îndepărtat : vital, anatomic, funcţional etc._____ *sechele postoperatorii etc._____________________ XIV. PARTICULARITATEA CAZULUI __________________ *rezultă din …. sau constă în …. : a debutat printr-o complicaţie … a avut simptomatologie intricată cu … a evoluat pe un teren …. a fost neglijată în condiţiile … s-a prelungit nejustificat tratamentul medical … nu a beneficiat de … a fost interpretat în mod eronat ca … particularitatea cazului constă în lipsa de particularitate (!?!) …. XV. CONCLUZIILE _________________________________ ► încheie o expunere magistrală de caz clinic, perfect încadrată în cele 20 de minute acordate de Comisie. SUCCES !
21
22
CAPITOLUL I GENERALITĂŢI 1. INTUBAŢIA ORO-TRAHEALĂ şi VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ 2. TRAHEOSTOMIA 3. CATETERISMUL VENOS PENTRU REANIMARE
23
Cineva Cinevaararputea puteasusţine susţinecă căacest acestcapitol capitolnu-şi nu-şiaflă aflălocul loculîntr-o într-o lucrare de chirurgie. lucrare de chirurgie. ÎnÎnrealitate, realitate,orice oricechirurg chirurgtrebuie trebuiesă săfie fiefamiliarizat familiarizatsau sauchiar chiar să stăpânească tehnicile acestui capitol. Starea anestezică să stăpânească tehnicile acestui capitol. Starea anestezică se se interferează interfereazăcu cuactul actulchirurgical chirurgicalînîncel celmai maiînalt înaltgrad grad; ;operatorul operatorul trebuie trebuiesă săştie ştiece cese sepetrece petrececu cubolnavul bolnavulsău, său,din dintoate toatepunctele punctele de de vedere vedere şişi înîn orice orice moment moment alal intervenţiei, intervenţiei, după după cum cum şişi anestezistul trebuie să fie la curent cu mersul intervenţiei ; în anestezistul trebuie să fie la curent cu mersul intervenţiei ; înmod mod ideal şi benefic, ambii specialişti aparţin unei singure echipe ideal şi benefic, ambii specialişti aparţin unei singure echipeşişi întrajutorarea întrajutorarea membrilor membrilor acesteia acesteia trebuie trebuie să să se se facă facă înîn deplină deplină cunoştinţă de cauză ; intervenţia colegului anestezist, într-un cunoştinţă de cauză ; intervenţia colegului anestezist, într-un moment momentdelicat delicatşişidramatic dramaticînîncare carechirurgul chirurgulse sepoate poateafla, afla,poate poatefifi salutară, după cum şi situaţia inversă este la fel de valabilă. salutară, după cum şi situaţia inversă este la fel de valabilă.ÎnÎn context, context,oobună bunăcooperare cooperareaachirurgului chirurguluicu cumedicul mediculanestezist anestezistnu nu poate exista fără cunoaşterea, de către operator, a elementelor de poate exista fără cunoaşterea, de către operator, a elementelor de terapie terapieintensivă intensivăşişide deanestezie anestezieale alepropriului propriuluibolnav. bolnav. Traheostomia şi cateterismul venos sunt tehnici Traheostomia şi cateterismul venos sunt tehnicicare caretrebuie trebuie cunoscute de orice medic, cu atât mai mult de către chirurg, cunoscute de orice medic, cu atât mai mult de către chirurg,ca ca practici practici curente curente sau sau circumstanţiale circumstanţiale date, date, benefice benefice pentru pentru activitatea activitateazilnică. zilnică.
24
1 INTUBAŢIA ORO-TRAHEALĂ ŞI VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ I. CADRU TEMATIC Introducerea Intubaţiei Oro-Traheale (IOT) în practica medicală a reprezentat un factor de valoare capitală pentru perfecţionarea anesteziei şi reanimării, din ce în ce mai sigure şi mai benefice pentru bolnavi, care a permis dezvoltarea cu totul remarcabilă a chirurgiei generale şi a tuturor domeniilor chirurgicale. INTUBAŢIA ORO-TRAHEALĂ este manevra de introducere a unei sonde calibrate, cu balonaş de etanşare, în lumenul traheal, în scopul separării complete a căilor aeriene şi digestive, ceea ce permite controlul perfect al ventilaţiei, realizarea unor circuite anestezice închise sau semideschise, ca şi evitarea riscului inundării arborelui traheo-bronşic prin evacuarea intempestivă a stomacului. VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ este modalitatea prin care actul ventilaţiei pulmonare este protezat parţial sau în totalitate.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ Drumul străbătut de sonda de intubaţie până în lumenul traheal (sau bronşic) este destul de lung, astfel încât sonda şi instrumentul care facilitează manevra intubaţiei realizează rapoarte imediate sau mai depărtate cu formaţiuni anatomice importante ; în consecinţă vom trece în revistă : A. Gura şi Cavitatea Bucală, B. Oro-faringele, C. Laringele, Traheea şi Bronşiile, D. Coloana vertebrală cervicală. A. GURA şi CAVITATEA BUCALĂ : GURA, prima porţiune a tubului digestiv, este situată în partea inferioară a feţei, între cavităţile nazale şi regiunea suprahioidiană ; CAVITATEA BUCALĂ are forma unui oval cu marele ax antero-posterior şi este împărţită de arcadele dentare în două zone : vestibulul bucal şi cavitatea bucală propriu-zisă, aflate în comunicare prin spaţiile inter- şi retrodentare ; comunicarea poate fi limitată constituţional sau câştigat şi poate induce dificultăţi pentru manevrele de intubaţie : gură îngustă şi adâncă, protruzia dinţilor superiori („dinţi de iepure”), artroze temporo-mandibulare, limbă voluminoasă, dinţi mobili, trismus, tumori faciale etc. Cavitatea bucală este delimitată de 6 pereţi :
25
anterior, buzele ; posterior, VĂLUL PALATIN, perete musculo-membranos contractil, care prelungeşte înapoi bolta palatină şi închide comunicarea dintre cavitatea bucală şi cea faringiană (în poziţie coborâtă) sau faringele bucal de cel nazo-faringian (în poziţie ridicată) ; între vălul palatului şi baza limbii se află istmul gâtlejului care separă cavitatea bucală de faringe ; laterali : cei doi obraji, superior, bolta palatină şi inferior, planşeul bucal reprezentat de muşchiul milo-hioidian, întins ca un evantai între cele două arcuri mandibulare şi osul hioid, alcătuind planşeul propriu-zis, peste care se suprapune LIMBA, organ musculos şi mobil, care trebuie „încărcată” pe laringoscop ; ea este legată, la nivelul bazei sale, prin trei repliuri sau valecule (una mediană şi două laterale) de epiglotă, care separă limba de laringe ; insinuarea lamei laringoscopului la nivelul acestor valecule, ridică epiglota şi descoperă orificiul glotic. ARCADELE DENTARE şi, în special, arcada mandibulară, reprezintă, prin dinţii frontali (4 incisivi + 2 canini de fiecare arcadă), elementele de sprijin delicat pentru instrumentul de intubaţie ; în anumite situaţii, arcadele care nu se pot depărta, dinţii mobili sau prost inseraţi, ca şi protezele dentare de diverse tipuri, pot reprezenta tot atâtea obstacole sau riscuri pentru manevrele de intubaţie. B. ORO-FARINGELE, porţiunea mijlocie a faringelui, are forma unui cilindru turtit, cuprins între faţa inferioară a vălului palatin şi un plan dus prin osul hioid ; şi oro-faringele este delimitat de 6 pereţi : anterior, baza limbii, epiglota şi valeculele mediană şi laterale ; posterior, coloana vertebrală în dreptul arcului anterior al atlasului, axisului şi al celei de a treia vertebre cervicale ; laterali, lojile amigdaliene (între cei doi pilieri, anterior şi posterior) şi îndărătul lor, unghiurile laterale ale faringelui ; superior, faţa inferioară a vălului palatin şi a istmului nazo-faringian ; inferior, în comunicare liberă cu laringo-faringele. C. LARINGELE, TRAHEEA şi BRONŞIILE LARINGELE, organ respirator şi fonator, median şi nepereche, ocupând zona mijlocie a gâtului, superficial şi accesibil palpării, cu mobilitate laterală (pasivă) relativă şi verticală activă, legată de deglutiţie şi fonaţie, corespunde vertebrelor C4, C5 şi C6 iar organotopic se află : sub osul hioid şi baza limbii, deasupra traheii şi înaintea faringelui. De dimensiuni mai reduse la copii şi la femei, laringele este alcătuit din mai multe piese cartilaginoase, articulate prin ligamente şi membrane, acţionate de
26
formaţiuni musculare şi căptuşit cu o mucoasă cu elemente glandulare. Are forma unui trunchi de piramidă triunghiulară, cu baza orientată în sus şi cu marele ax orientat uşor oblic de sus în jos şi dinainte înapoi. Această structură complexă, cartilaginoasă şi musculo-membranoasă, menajează o cavitate laringiană de volum variabil, care asigură fonaţia, căreia i se descriu 3 etaje : a. primul etaj, supraglotic, ţine de la deschiderea superioară a laringelui până la marginea liberă a corzilor vocale superioare ; are forma unei cavităţi ovale, cu patru pereţi : anterior, format din epiglotă (acoperită de mucoasă de tip respirator) şi tuberculul lui CZERMAK ; posterior, alcătuit din muşchiul ari-aritenoidian (între care se observă şanţul inter-aritenoidian) şi din cartilagiile aritenoide şi corniculate ; laterali, constituiţi de repliurile ariteno-epiglotice care continuă, în jos, faţa superioară a corzilor vocale superioare. b. cel de al doilea etaj, glotic, se află situat între corzile vocale superioare şi cele inferioare, alcătuind adevăratul organ fonator, constituit din : două prelungiri laterale, ventriculii lui MORGAGNI, şi GLOTA, fantă mediană, variabilă, de formă triunghiulară cu baza posterioară, delimitată de marginile libere ale : CORZILOR VOCALE ; în număr de 4 (două superioare şi două inferioare), corzile vocale sunt formaţiuni musculo-ligamentare cu direcţie anteroposterioară : corzile vocale superioare sunt formate dintr-un repliu al mucoasei laringiene, în grosimea căruia se află ligamentul tiro-aritenoidian superior ; corzile vocale inferioare, de asemeni repliuri mucoase, conţin ligamentul tiro-aritenoidian inferior şi fasciculul intern al muşchiului tiroaritenoidian ; ele se prind anterior în unghiul intrând al cartilagiului tiroid, lateral de pereţii laringelui, iar posterior pe apofiza vocală a cartilagiului aritenoid, marginea liberă limitând orificiul glotic. c. etajul al treilea, subglotic, prezintă, pe peretele lateral, faţa infero-internă a corzilor vocale inferioare şi se continuă cu traheea. TRAHEEA, conduct median nepereche, se întinde de la marginea inferioară a cartilagiului cricoid până la originea bronhiilor. Iniţial superficială, pe măsură ce coboară în torace devine din ce în ce mai profundă şi este situată în mod constant înaintea esofagului, având o lungime de 12 - 13 cm şi un diametru de 16 - 18 mm. Are mobilitate pasivă laterală limitată, fiind alcătuită din 13 - 14 INELE CARTILAGINOASE deschise posterior, unde sunt completate de muşchiul traheal ; ultimul inel traheal (cartilagiul carinal), suplu şi elastic, realizează PINTENUL TRAHEAL, de unde pornesc cele două bronşii. Traheea este tapetată cu o mucoasă aderentă de planurile subiacente. BRONŞIILE, 27
Dreaptă şi stângă, iau naştere din bifurcaţia traheei, la nivelul vertebrei D 4 - D5, puţin la dreapta liniei mediane (datorită raporturilor cu crosa aortei, raport periculos !) : a. bronşia stângă este mai lungă (4 - 5 cm), mai subţire (11 - 12 mm) şi mai oblică ; b. bronşia dreaptă este mai scurtă (3,5 - 4,5 cm), mai voluminoasă (15 - 16 mm) şi mai puţin oblică ; fiind mai apropiată de verticală decât bronşia stângă, corpii străini se angajează mai ales pe această bronşie. D. COLOANA VERTEBRALĂ CERVICALĂ participă în mod indirect la manevrele de intubaţie, care presupun deflectarea extremităţii cefalice ; or, realizarea acesteia reclamă o coloană de lungime convenabilă şi, mai ales, cu mobilitate normală. Există bolnavi cu conformaţii particulare, cu coloană scurtă, umerii ridicaţi, gât scurt, ”de taur”, care nu permit o deflectare suficientă şi favorabilă a extremităţii cefalice. De asemenea, coloanele rigide, în stare de redoare de diverse grade sau ankiloză, nu permit mobilizarea şi realizarea unei extensii utile actului de intubaţie ; în ambele situaţii, cele trei axe (bucal, faringian şi laringian) nu pot fi modificate în mod util, ceea ce îngreunează manevrele intubaţiei oro-traheale.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII
28
OBIECTIVELE intubaţiei traheale sunt reprezentate de : asigurarea libertăţii căilor respiratorii (fără a o garanta), separarea căilor respiratorii de calea digestivă, controlul sau asistarea respiraţiei după necesităţi, şi modificarea compoziţiei gazelor în inspir şi expir. În acelaşi timp, realizarea intubaţiei traheale permite : controlul funcţiei respiratorii, funcţie vitală ; scăderea efortului respirator pe unul sau pe ambii timpi ai respiraţiei ; realizarea unor volume respiratorii dorite ; modificarea compoziţiei gazelor în inspir sau introducerea unor substanţe volatile în plămân ; absorbţia CO2 şi a altor componente sau eliminarea lor în mediul exterior ; realizarea unor circuite variate : deschise, semideschise, închise ; modificarea spaţiului mort ; controlul respiraţiei în poziţii operatorii dificile ale bolnavilor ; depărtarea anestezistului de câmpul operator imediat ; folosirea relaxării musculare profunde ; resuscitarea respiratorie sau tratamentul corect al unor complicaţii respiratorii ; evitarea sau temporizarea unei traheostomii, prin prelungirea intubaţiei etc. PRINCIPIILE care guvernează realizarea unei intubaţii corecte sunt : Cunoştinţe teoretice şi practice suficiente, îndemânare şi experienţă. Utilizarea unui echipament adecvat, adaptat fiecărui caz în parte, în deplină garanţie de funcţionare, evitând improvizaţiile de orice fel. Întrebuinţarea unor sonde calibrate, adaptate subiectului şi scopului urmărit de intubaţie. Posibilitatea realizării unei etanşări a sondei în lumenul traheal ; uneori, este
necesară excluderea unuia dintre plămâni din circuitul ventilator, ceea ce reclamă sonde speciale pentru intubaţia unei singure bronşii. Intubaţia traheală este un act de delicateţe extremă, de aceea trebuie să decurgă în condiţii de traumatism redus, fără manevre brutale şi într-un timp cât mai scurt, pe un bolnav pregătit să suporte actul respectiv. Intubaţia traheală realizează un moment de un dramatism particular, rar întâlnit în alte acţiuni, prezent - indiferent de experienţa anestezistului - la fiecare caz în parte. Odată realizată, intubaţia trebuie supravegheată, în mod continuu şi cu atenţie particulară, pentru a surprinde în timp util, incidentele, accidentele şi complicaţiile posibile. EXTUBAREA, manevra de suprimare a intubaţiei, trebuie să survină pe un bolnav apt de a-şi asigura cu propriile resurse respiraţia eficientă şi reclamă o sumă de condiţii, ca şi o supraveghere atentă.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE intubaţiei : Intubaţia în scop anestezic este cea mai frecventă, aceasta realizând condiţiile unei anestezii profunde şi de durată, ale relaxării musculare şi confortului chirurgical, pentru intervenţii de mai mică sau mai mare amploare care nu pot fi realizate prin alte modalităţi anestezice. Intubaţia de protezare este rezervată cazurilor de insuficienţă respiratorie acută de diverse cauze : comă, intoxicaţii, şoc anafilactic, tetanos, crize epileptice subintrante ; traumatisme toracice grave, afecţiuni pleuro-pulmonare severe, inundaţii ale arborelui traheo-bronşic ; leziuni ale diafragmului ; politraumatisme ; rahianestezii înalte, leziuni recurenţiale etc. CONTRAINDICAŢIILE, rare dar posibile, pot fi reprezentate de : Afecţiuni laringo-traheale : inflamaţii, tumori, paralizii etc. Anevrisme ale arcului aortic, etc.
V. PREGĂTIREA BOLNAVULUI Pregătirea generală implică examenul clinic general pe aparate şi sisteme, ca şi o explorare biologică şi funcţională complexă ; ea devine absolut obligatorie, atât pentru a decela diversele tulburări generale şi viscerale care pot fi afectate de actul anestezic sau de cel operator, în vederea corectării lor, cât şi pentru a individualiza parametrii ventilatori ; un examen general bine condus şi corect realizat ne poate scuti de o multitudine de surprize neplăcute, oricând posibile. Pregătirea locală urmează unui examen amănunţit, pentru a decela eventualele anomalii, deformări sau suferinţe care pot împiedeca actul intubaţiei ; poate fi necesară şi o cercetare laringoscopică ori chiar tratament local nazo-, oro-faringian sau laringian. Pregătirea specială are în vedere controlul danturii, inventarierea dinţilor mobili şi înlăturarea (nu aruncarea !, sursă posibilă de incidente cu bolnavii) protezelor mobile.
29
VI. ANESTEZIE Manevră susceptibilă de a declanşa reflexe nedorite sau chiar tulburări grave, intubaţia oro-traheală reclamă o diminuare sau suprimare a sensibilităţii şi de diminuare sau abolire a reflexelor locale. În consecinţă, ea poate fi realizată pe bolnavul aflat în : ANESTEZIE GENERALĂ inhalatorie : protoxid de azot, halothane etc. INDUCŢIE ANESTEZICĂ şi RELAXARE MUSCULARĂ, cel mai frecvent utilizată. ANESTEZIE DE CONTACT, pe bolnavi cooperanţi, sau FĂRĂ ANESTEZIE, la bolnavii cu insuficienţă respiratorie gravă, comatoşi, muribunzi etc.
VII. INSTRUMENTAR Trusa de intubaţie conţine : LARINGOSCOPUL, cu lame drepte (MILLER) sau curbe (MacINTOSH) de diverse mărimi şi tipuri, metalic sau din material plastic, de unică folosinţă sau reutilizabil. SONDELE TRAHEALE, care pot fi : cu balonaş gonflabil, de diverse calibre şi lungimi (cel mai frecvent utilizate), fără balonaş (pentru intubaţia nazo-traheală), cu circuit dublu pentru separarea celor două bronşii (CARLENS), din cauciuc, plastic (PORTEX) ori latex cu suport metalic, reutilizabile sau de unică folosinţă etc. MATERIALE DIVERSE : pense de limbă, deschizător de gură, mandren pentru sonda de intubaţie, pipe oro-faringiene, măşti diverse, tub cu gel lubrifiant, pulverizator, suport pentru sonde, căpăstru pentru măşti, tuburi FAUCHER, leucoplast etc. De asemenea, va fi pregătită aparatura specială pentru : ventilaţie, anestezie, aspiraţie, monitorizare, capnograf, puls-oximetru, defibrilator etc.
VIII. DISPOZITIV BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu umerii la marginea mesei de operaţie, cu capul pe un suport sau liber pe o pernă specială, în aşa fel încât manevrele de ridicare, coborâre şi deflectare ale capului să fie posibile în orice moment ; membrele superioare în abducţie, pe suporţi, cu perfuzia şi aparatul de tensiune montate. ANESTEZISTUL - în picioare, la capul bolnavului, cu mâinile libere, beneficiind de spaţiu suficient pentru manevre. AJUTOARELE - de o parte şi de alta a anestezistului.
IX. TEHNICĂ
Intubaţia oro-traheală în scop anestezic
A. Pe bolnavul aflat sub inducţie anestezică corectă, cu ajutorul unei măşti adecvate, care acoperă gura şi nasul bolnavului, bine aplicată şi etanşată cu ajutorul mâinii stângi, care ţine cu fermitate atât masca respectivă cât şi mandibula bolnavului,
30
se realizează ventilarea bolnavului, cu ajutorul balonului aparatului de anestezie cuplat la sursa de oxigen, în care timpul inspirator este activ (realizat de presiunea din balonul comprimat între mâna dreaptă şi toracele anestezistului), iar expirul pasiv (prin suprimarea mişcării din balon şi ridicarea parţială a măştii de pe faţa bolnavului) ; se realizează, după caz, un număr de 5 - 10 sau mai multe cicluri respiratorii, până la perfectarea relaxării musculare, induse medicamentos. B. Pe bolnavul lipsit de mişcări respiratorii spontane şi în stare de relaxare musculară suficientă, anestezistul plasează mâna dreaptă pe occiputul bolnavului şi realizează hiperextensia moderată a extremităţii cefalice, în aşa fel încât planul feţei să fie îndreptat înapoi şi în sus, cu mentonul privind către zenit ; manevra pensează gura esofagului şi evită refluxul gastric după starea de distensie posibilă produsă de ventilaţia pe mască. C. În timp ce policele şi indexul mâinii drepte îndepărtează buzele bolnavului, laringoscopul, prins cu fermitate în mâna stângă („poziţia de pumnal !”), insinuează cu delicateţe, printre dinţii bolnavului, lama cu care este prevăzut, cu care „încarcă” limba bolnavului şi o deplasează spre stânga, evitând prinderea ei între laringoscop şi arcada dentară, şi avansează treptat, la vedere, către şanţul gloso-epiglotic. D. Bascularea cranială a laringoscopului, în axul arcadei dentare, face ca baza limbii, bine încărcată pe lama instrumentului, să elibereze câmpul vizual şi să expună fanta glotică sau partea ei posterioară. E. Păstrând controlul vizual perfect al fantei glotice, anestezistul apucă cu mâna dreaptă sonda de intubaţie oferită de către ajutor, o introduce în cavitatea bucală, prin comisura bucală dreaptă şi, dirijată de laringoscop, o împinge până în deschiderea glotică, pe care o depăşeşte, fără brutalitate. F. Se îndepărtează laringoscopul, se controlează prezenţa sondei în trahee prin câteva mişcări de apăsare asupra toracelui, ceea ce va expulza jeturi corespunzătoare de aer în palma anestezistului, se cuplează sonda la aparatul de anestezie şi se realizează câteva cicluri respiratorii cu ajutorul balonului aparatului de anestezie, ceea ce va produce expansiunea pulmonară amplă, în timp ce stetoscopul controlează ventilaţia ambelor câmpuri pulmonare ; la nevoie, se corectează plasarea sondei în trahee, se umflă balonaşul de etanşare sub controlul balonaşului martor ; sonda se fixează pe faţa bolnavului cu benzi de leucoplast, se cuplează la aparatul de ventilaţie şi apoi la cadrul mesei de operaţie. EXTUBAREA este o manevră simplă, dar la fel de delicată ca şi intubaţia, care se realizează prin extragerea sondei de intubaţie din trahee, atunci când bolnavul şi-a reluat respiraţia spontană şi eficientă ; este bine ca îndepărtarea sondei să se facă cu balonaşul umflat, pentru a aduce la exterior eventualele secreţii adunate în conductul aerian în timpul operaţiei. Sonda de intubaţie este înlocuită cu o pipă oro-faringiană, care se menţine până când devine inutilă, iar bolnavul nu o mai tolerează.
X. VARIANTE TEHNICE Intubaţia pe deget are un interes istoric şi nu se mai practică astăzi nici pentru sugari. Intubaţia naso-traheală se realizează mai ales pentru bolnavii care necesită protezare respiratorie un timp mai îndelungat, fiind mai bine suportată.
31
Intubaţia pe orificiul de traheostomie poate fi privită numai ca o metodă de absolută excepţie.
XI. INCIDENTE ŞI ACCIDENTE Imposibilitatea realizării intubaţiei este incidentul major ; cauzele sunt multiple : redori sau ankiloze ale coloanei vertebrale, coloană cervicală rigidă, ankiloze temporo-mandibulare, lipsa forţei pentru manevrarea laringoscopului, lame de laringoscop improprii, inducţie superficială, anestezie sau relaxare insuficientă etc. În astfel de situaţii se va continua respiraţia bolnavului pe mască şi se vor schimba tehnica, anestezia sau chiar anestezistul ori se renunţă la anestezie şi la intervenţie pentru acea zi ; manevrele de intubaţie se pot relua, cu corectivele necesare, dar acestea nu trebuie repetate la nesfârşit, deoarece pot surveni complicaţii severe, dintre care spasmul bronşiolar este cel mai grav. Defectarea instalaţiei de iluminare poate reclama înlocuirea laringoscopului sau folosirea lămpii scialitice îndreptate spre laringele bolnavului. Trezirea bolnavului dintr-o anestezie superficială reclamă reluarea injectărilor sau anestezia de suprafaţă. Traumatismele locale, de diverse grade : plăgile, hematoamele limbii, buzelor sau ale arcadelor dentare nelocuite şi subluxarea mandibulei, sunt posibile ; ruptura sau dislocarea dinţilor, cu antrenarea lor în trahee reprezintă un accident serios ; lezarea mucoasei laringiene sau traheale, a epiglotei, a corzilor vocale şi epistaxisul, pot surveni prin manevre brutale sau relaxare insuficientă, lipsa spaţiului pentru manevrele de intubaţie etc. Tulburările reflexe : aritmiile sau chiar stopul cardiac, laringospasmul, tusea, vărsăturile şi inundaţia traheo-bronşică sunt tot atâtea incidente sau accidente posibile, la care anestezistul trebuie să se aştepte, care pot surveni în cele mai banale circumstanţe, care nu trebuie să-l surprindă nepregătit şi pe care trebuie să le prevină sau pentru care trebuie să aibă soluţii de rezolvare. Intubarea esofagului, a unei bronşii (dreapta mai ales), cu apariţia atelectaziei plămânului opus, sonda rău poziţionată în trahee, cu bizoul blocat de peretele traheal, sondă insuficient introdusă, cu balonaşul la nivelul corzilor vocale etc., reclamă corectarea sau reluarea manevrelor de intubaţie. Obstrucţia sondei traheale prin turtire, îndoire, muşcare, secreţii, dislocarea balonaşului cu astuparea bizoului sondei etc. Spargerea balonaşului sondei compromite etanşeitatea şi circuitul închis ; dacă suntem la începutul anesteziei, sonda poate fi schimbată, cu preţul unei noi intubaţii ; dacă nu, este recomandabilă meşarea faringelui, cu meşe umezite cu ser fiziologic. Insuficienţa respiratorie acută prin sonde de calibru necorespunzător, tusea, spasmul musculaturii respiratorii, bronhospasmul, edemul pulmonar acut, pot antrena tulburări grave şi stop cardiac. Accidentele la extubare pot fi la fel de numeroase : spasm glotic, obstrucţii
32
respiratorii prin secreţii, corpi străini sau vărsături : sânge, lichide de hipersecreţie, conţinut gastric sau intestinal etc.
XII. ÎNGRIJIRI Supravegherea bolnavului până la completa trezire şi reapariţie a tuturor reflexelor este absolut obligatorie, ca şi : repausul în cameră liniştită, în pat cald, cu trunchiul acoperit, cu extremitatea cefalică răsucită către stânga ; administrarea perfuziilor, a analgeticelor ca şi plasarea sondelor de oxigen, aspiraţie gastrică şi urinară, fac parte din perioada post-anestezică, de trezire, care trebuie să decurgă fără incidente dar care poate fi grevată de unele complicaţii.
XIII. COMPLICAŢII Durerea de gât este complicaţia cea mai frecventă şi mai uşoară ; durează 3 - 5 zile şi poate fi determinată de intubaţiile dificile, cu întinderea şi traumatizarea structurilor fragile, prin instrumentul de intubaţie, prin prezenţa sondei şi contactul prelungit cu mucoasa faringo-laringiană, prin meşarea faringelui sau prin decubitul de sondă etc. Laringitele, edemul laringian, ulceraţiile corzilor vocale sunt citate. Traheitele, traheo-bronşitele şi infecţiile pulmonare, de diverse grade, pot apărea la unii bolnavi, uneori neaşteptat. Sindromul MENDELSOHN este determinat de aspiraţia conţinutului gastric (sau intestinal) în arborele respirator ; necesită tratament energic şi poate avea diverse urmări, mai simple sau, dimpotrivă, deosebit de grave.
XIV. SECHELE Intubaţia oro-traheală este o manevră zilnică, uzuală, curentă, iar sechelele sunt rare. Unele tulburări cu caracter sechelar, posibile, se estompează odată cu trecerea timpului. Sechelele adevărate, legate strict de actul intubaţiei sunt destul de rare : stenoze, sinechii traheale etc. ; ele survin mai ales în cazurile de protezare respiratorie prelungită etc.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Fiind vorba de una dintre manevrele absolut elementare care au permis progrese deosebite ale anesteziei şi ale chirurgiei moderne, trebuie subliniate rezultatele favorabile ale acestei manevre medicale.
VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ Se vorbeşte, în mod curent, de respiraţie „asistată” şi „controlată”, care nu sunt, în realitate, decât aspecte ale VENTILAŢIEI ARTIFICIALE, termen mai corect decât cel de RESPIRAŢIE, care presupune un proces mult mai complex, inclusiv tisular. În consecinţă, VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ recunoaşte două aspecte :
33
VENTILAŢIE ASISTATĂ, care se referă la acei bolnavi care prezintă un grad de respiraţie spontană dar ineficientă, acţiunea aparaturii completând sau îmbunătăţind procesul de ventilaţie-respiraţie, şi VENTILAŢIE CONTROLATĂ, în întregime realizată de aparat, bolnavii aflânduse în stare de apnee (spontană sau indusă medicamentos). Din punct de vedere tehnic : ventilaţia asistată este realizată de ASISTOARE, aparate care intră în funcţiune numai după ce subiectul, prin respiraţie spontană, realizează o presiune negativă în arborele respirator, presiune sesizată de un mecanism (TRIGGER) care declanşează inspirul artificial, în timp ce respiraţia controlată dispune de aparate speciale, în care ambii timpi ai respiraţiei sunt preluaţi de către aparatură. Odată cu introducerea metodelor de ventilaţie artificială care folosesc presiune alternativă şi curbă respiratorie ameliorată, discuţiile şi diferenţele dintre ventilaţia asistată şi cea controlată pierd din valoare, practica modernă dispunând de aparate care realizează ambele tipuri de ventilaţie, într-o multitudine de circuite posibile. Aparatura pentru ventilaţia artificială foloseşte, pentru reglarea aerului introdus în plămânii bolnavului : presiunea (ventilatoare manometrice) care, la un prag prestabilit, întrerup fluxul gazos iar expirul urmează pasiv, prin elasticitatea toracică (ventilatoarele BIRD, DRÄEGER), sau volumul (ventilatoare volumetrice), care trimit pentru fiecare inspir, un volum prestabilit de gaze, după care expirul urmează pasiv ; există şi aparate care realizează activ, atât inspirul cât şi expirul. Ventilaţia mecanică se realizează prin adaptarea sondei traheale sau a canulei de traheostomie, la aparat ; balonul RUBEN sau balonul aparatului de anestezie, mijloace manuale pentru realizarea ventilaţiei, pot fi folosite numai pentru perioade limitate. Odată aparatura montată, trebuie să se realizeze sincronizarea între pacient şi aparat, prin inhibarea respiraţiei spontane, medicamentos, inhibarea prin hiperventilaţie (hipercapnie) fiind utilă doar pentru o perioadă scurtă. Ventilaţia artificială realizează : eliminarea eficientă a CO2, creşterea ventilaţiei alveolare şi a presiunii O2, ceea ce diminuă sau aboleşte efortul muscular inspirator dar scade întoarcerea venoasă, cu creşterea PVC şi în circulaţia pulmonară şi cu scăderea debitului cardiac ; pentru ameliorarea acestor fenomene aparatul va fi reglat în aşa fel încât : inspirul să fie mai scurt decât expirul, iar cele două momente să fie despărţite de o pauză. Durata ventilaţiei mecanice poate varia între câteva ore şi săptămâni sau luni. În acest interval, bolnavul trebuie foarte bine îngrijit şi supravegheat : aspiraţia secreţiilor acumulate în arborele respirator, umidificarea aerului inspirat, alimentaţia corectă şi, în mod cu totul special, prevenirea escarelor.
34
Rezultatele ventilaţiei artificiale pot fi bune sau foarte bune, în raport cu o multitudine de factori (cauze, durată, subiect etc.), care trebuie luaţi în considerare.
35
2 TRAHEOSTOMIA I. CADRU TEMATIC Traheostomia este una dintre cele mai vechi intervenţii chirurgicale cunoscute, folosită mai ales pentru situaţii de urgenţă. Traheostomia realizează o comunicare directă, temporară sau definitivă, a traheei cu exteriorul, cu scurtcircuitarea căilor aeriene superioare. În afara unor indicaţii bine definite, traheostomia face parte din gesturile minim salvatoare, cu valoare majoră pentru înlăturarea riscului vital imediat, indus de o blocare a fluxului aerian spre plămâni. Vechile aserţiuni despre traheostomia făcută cu “cuţitul de bucătărie” sau cu “lama de bărbierit” subliniază tocmai acest aspect. Mult mai frecvent practicate în trecut, în medicina modernă, traheostomiile în condiţii de urgenţă au devenit din ce în ce mai rare, datorită posibilităţilor de protezare endotraheală a respiraţiei, care reclamă un echipament mai simplu şi este mai uşor de realizat, chiar în afara unităţilor medicale. Echipele şi trusele de prim ajutor sunt dotate mai degrabă cu laringoscoape şi sonde de intubaţie decât cu truse de traheostomie, iar bronhoscoapele flexibile, ca şi minitraheostomia cu tuburi calibrate pentru aspiraţia bronşică au restrâns şi mai mult indicaţiile traheostomiilor. În cele din urmă, traheostomia îşi împarte indicaţiile cu intubaţia endotraheală şi trebuie realizată doar atunci când avantajele ei prevalează asupra dezavantajelor cu care este creditată.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ
36
TRAHEEA, Conduct median nepereche, care face legătura între laringe şi bronşii, continuă laringele, de la nivelul vertebrei cervicale VI (la femei) sau VII (la bărbaţi) şi se întinde de la marginea inferioară a cartilagiului cricoid până la originea bronhiilor, în planul vertebrei a IV-a dorsale. Iniţial superficială şi cu sediu cervical, traheea devine toracică la nivelul furculiţei sternale (deschiderea toracică superioară) şi pe măsură ce coboară în torace devine mai profundă. Este situată în mod constant înaintea esofagului, având o lungime de 12 - 13 cm şi un diametru de 16 – 18 mm. Are mobilitate pasivă laterală limitată şi longitudinală, legată de deglutiţie. Ca structură, traheea este formată din 3 tunici concentrice :
= Tunica externă sau adventicea rezultă din condensarea ţesutului conjunctiv peritraheal, dublat de fibre musculare rare şi fascicule fibroase, prin care traheea este unită de tiroidă şi esofag. = Tunica medie, fibro-musculo-cartilaginoasă formată din : a. 13 - 14 INELE CARTILAGINOASE, deschise posterior, cu dimensiuni de 3 - 5 mm înălţime şi 2 - 3 grosime ; primul inel traheal este mai înalt, de cca 6 - 7 mm şi are două apofize laterale şi superioare pentru articularea cu cartilagiul cricoid ; ultimul inel traheal (cartilagiul carinal), suplu şi elastic, realizează PINTENUL TRAHEAL, originea celor două bronşii principale ; b. inelele traheale sunt solidarizate unele de altele printr-o TUNICĂ MEMBRANOASĂ, cu fibre musculare longitudinale şi transversale, în partea posterioară a inelelor, alcătuind MUŞCHIUL TRAHEAL ; = Tunica internă este o mucoasă care conţine GLANDELE TRAHEALE, este aderentă de planurile subiacente, prin intermediul unui strat submucos. Pentru traheostomie, chirurgul este interesat de 1/3 superioară a acesteia, respectiv de segmentul cervical, lung de 6 - 7 cm, care este superficial şi direct accesibil, având următoarele rapoarte : 1. Anterior : = pielea regiunii, delicată şi cu mobilitate destul de mare pe planul subcutanat ; = aponevroza cervicală superficială, care conţine muşchiul pielos al gâtului ; = aponevroza cervicală mijlocie, cu muşchii sterno-cleido-hioidian şi sternotiroidian ; = istmul tiroidian, mai mult sau mai puţin dezvoltat, corespunzând inelelor traheale 2, 3 şi 4 ; = arcadele vasculare tiroidiene supra- şi subistmice şi cu = ganglionii pretraheali. 2. Posterior se află : = esofagul, de care este ancorată prin tractusuri fibroase şi fibre musculare care formează ligamentele traheo-esofagiene ale lui LUSCHKA. 3 - 4. Lateral vine în raport direct cu : = lobii tiroidieni, = ramurile arterelor tiroidiene, = nervii recurenţi şi = pachetul vasculo-nervos al gâtului. 5. Superior, continuă laringele, respectiv cartilagiul cricoid 6. Inferior se continuă cu celelalte inele traheale. VASCULARIZAŢIA A R T E R E L E au originea în = cele 3 tiroidiene, = aortă prin vasele bronşice şi = arterele timice la copil. V E N E L E se varsă în sistemul cav superior, prin = venele esofagiene şi = venele tiroidiene.
37
L I M F A T I C E L E se adună în ganglionii
= pre- şi latero-traheali, ca şi în cei = recurenţiali şi = inter-traheo-bronşici.
I N E R V A Ţ I A este asigurată de = nervul recurent, = nervii pulmonari (cu origine vagală) şi de = simpaticul cervical.
III. OBIECTIVE ŞI PRINCIPII OBIECTIVUL principal al intervenţiei este reprezentat de asigurarea prizei directe de aer, prin scurtcircuitarea căilor aeriene superioare incompetente sau blocate prin diverse mecanisme. PRINCIPIILE care guvernează realizarea unei traheostomii : să fie uşor de realizat şi se suprimat ; să respecte toate condiţiile unei intervenţii chirurgicale ; să fie cât mai puţin traumatizantă şi să permită protezarea respiratorie. Traheostomia are unele avantaje : = evită obstacolul glotic şi supraglotic din calea respiraţiei, = egalizează presiunile din trahee în ambele faze ale respiraţiei, = reduce spaţiul mort cu cca 65%, ceea ce îmbunătăţeşte ventilaţia alveolară şi = reduce valorile maximale şi minimale ale presiunii intrapeurale, fiind superioară celorlalte modalităţi. În acelaşi timp, induce unele neajunsuri : = suprimarea capacităţii fonice ; = abolirea reflexului de tuse ; = înlătură mecanismele de încălzire şi umidificare a aerului inspirat ; = determină o supraproducţie de secreţii traheale ; = are răsunet inflamator major asupra plămânilor, prin creşterea sensibilităţii microbiene la Pseudomonas şi la alţi germeni, etc.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII În mod clasic, INDICAŢIILE traheostomiei se referă la : 1. Obstrucţiile căilor aeriene superioare, 2. Controlul secreţiilor acumulate în căile aeriene şi 3. Suportul ventilator în insuficienţa respiratorie acută. Există două mari categorii de traheostomii : temporare şi definitive. a. Traheostomiile temporare sunt realizate, cel mai frecvent, în circumstanţe dramatice, în care insuficienţa respiratorie antrenează riscul vital iminent : 1. Malformaţiile congenitale ale tractului respirator superior, 2. Obstrucţiile inflamatorii ale orofaringelui : laringo-traheobronşită, angina LUDWIG şi difterie ; 3. Edemul QUINKE, înţepături de insecte ale limbii, cu tumefierea marcată a acesteia ; 4. Înghiţirea limbii în căderile bruşte pe spate ;
38
5. Corpii străini : fragmente alimentare, grăunţe, agrafe, monede, jucării, proteze dentare etc. 6. Bolnavi inconştienţi (traumatizaţi cranieni, trezire incompletă din anestezie, bolnavi comatoşi de diverse etiologii) ; 7. Accidente de inducţie anestezică : fragmente de proteză, dinţi, ace de siringă blocate în laringe, edem postanestezic ; 8. Traheomalacie după tiroidectomie ; 9. Paraliziile corzilor vocale ; leziunea recurenţială unilaterală sau (mai ales) bilaterală ; 10. Paralizia musculaturii respiratorii (miastenia gravis, polinevrită, poliomielită sau contuziile medulare cervicale) ; 11. Tumorile obstructive : amigdaliene, faringiene, ale laringelui etc. 12. Eclampsia cu laringospasm ; 13. Traumatisme maxilo-faciale şi laringiene ş.a. b. Traheostomiile definitive sunt mai rar indicate decât cele temporare dar au indicaţii mai categorice : 1. Laringectomia totală. 2. Cancere supraiacente inoperabile : tiroidă, faringe, laringe. 3. Bolnavi cu tetraplegie traumatică etc. În practica modernă, se recurge la traheostomie numai în cazurile în care o altă modalitate terapeutică nu există şi în care avantajele acesteia prevalează faţă de dezavantaje. CONTRAINDICAŢIILE intră în discuţie numai în măsura în care bolnavii pot beneficia de alte modalităţi terapeutice.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Nu intră în discuţie pentru cazurile de insuficienţă respiratorie acută. Pentru indicaţiile speciale, pregătirea preoperatorie este legată de asigurarea echilibrelor organice sau funcţionale perturbate.
VI. ANESTEZIE De cele mai multe ori, starea de insuficienţă respiratorie acută în care se află bolnavul, face inoperantă anestezia, mai importantă fiind realizarea traheostomiei întrun timp cât mai scurt. În condiţiile de programare, traheostomia poate fi realizată cu ajutorul ANESTEZIEI LOCALE sau, mai comod, cu ANESTEZIE GENERALĂ fără IOT. Se poate apela şi la intubaţia oro-traheală dar odată realizată, aceasta face inutilă traheostomia. Există situaţii de excepţie când traheostomia se poate realiza, cu unele precauţii, pe bolnavul intubat. De notat că prezenţa anestezistului în echipa de asistenţă de urgenţă este absolut necesară şi benefică.
VII. INSTRUMENTAR GENERAL – trusa pentru intervenţii mici sau mijlocii. SPECIAL – bisturie şi foarfeci foarte fine ; pense subţiri ; canulele de traheostomie de diverse calibre, din metal sau material plastic ; aspirator, electrocauter ; fire de
39
sutură sertizate şi foarte fine etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL : în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie obişnuită pentru aparatul de tensiune şi linia venoasă pentru perfuzie. Extremitatea cefalică pusă în hiperextensie, prin deflectarea acesteia, cu ajutorul unor suporturi plasate sub umeri ; un ajutor, aflat la stânga bolnavului, prinde şi imobilizează extremitatea cefalică a bolnavului, între mâinile plasate astfel : una pe occiputul bolnavului şi cealaltă, pe sub ceafă, pe partea dreaptă a capului. ECHIPA OPERATORIE 1. OPERATORUL – la dreapta bolnavului. 2. AJUTOARELE – la stânga bolnavului.
IX. TEHNICĂ
Traheostomie temporară A. CALEA DE ABORD – incizia transversală, de cca 3 - 4 cm, simetrică pe linia mediană, plasată imediat sub marginea inferioară a cartilagiului cricoid oferă acces direct asupra traheei. B. INCIZIA RAFEULUI APONEVROTIC, reprezentat de apoziţia aponevrozelor cervicale superficiale şi mijlocii, este planul imediat următor după secţiunea pielii. Disecţia evoluează strict pe linia mediană, dar de data aceasta în plan vertical ; câteva vase minuscule pot fi ligaturate sau coagulate. C. Musculatura subhioidiană este disociată şi îndepărtată, strat cu strat, cu ajutorul unor depărtătoare tip FARABEUF sau cu dinţi fini ; în câmpul operator apar inelele traheale, acoperite în partea superioară de istmul tiroidian, raport imediat şi major, plasat tocmai la locul unde traheea trebuie incizată. D. SECŢIUNEA ISTMULUI TIROIDIAN degajează faţa anterioară a conductului aerian ; separarea istmului tiroidian de trahee este facilitată de disecţia cu pensa curbă arterială, după care, secţiunea acestuia între pense nu creează dificultăţi ; rotaţia exterioară a celor două pense eliberează faţa anterioară a traheei ; ulterior, pensele se vor înlocui prin ligaturi. E. INCIZIA PERETELUI TRAHEAL are loc la nivelul inelului 2 şi 3, de preferat fiind incizia în “U răsturnat” (BJÖRK), care simplifică mult îngrijirile ulterioare, împiedică deplasările periculoase ale canulelor şi facilitează vindecarea locală ; este foarte importantă reperarea corectă a cartilagiului cricoid şi identificarea inelelor traheale, întrucât plasarea inciziei traheale la nivelul primului inel poate antrena stenoza ulterioară ; de asemenea, plasarea inciziei traheale pe inelele mai joase, face ca sondele sau canulele să intre în raport imediat cu furculiţa sternală, ceea ce atrage, în momentul flexiunii extremităţii cefalice, deplasarea tubulaturii.
Avantajul acestei incizii devine evident în momentul schimbării canulei, aripioara traheală uşurând manevrele de înlocuire ; avantajul este şi mai pregnant în momentul renunţării la traheostomie, clapeta eliberată de marginea inferioară a înciziei luându-şi locul de drept şi facilitând obturarea orificiului şi vindecarea. F. FIXAREA LAMBOULUI TRAHEAL se face prin eversarea acestuia şi sutura, cu fire foarte fine, la marginea inferioară a inciziei cutanate.
40
G. CONTROLUL SÂNGERĂRII LOCALE este asigurat de câteva puncte de electrocauter. H. PLASAREA CANULEI DE TRAHEOSTOMIE, cu calibru bine ales, are loc prin manevre logice şi delicate ; momentul poate fi marcat de unele secvenţe de tuse şi eliminarea unei cantităţi crescute de secreţii ; instilaţiile cu xilină şi aspiraţia activă a secreţiilor readuc respiraţia la normal. H.1. În eventualitatea în care ventilaţia asistată trebuie continuată, canula de traheostomie poate fi înlocuită cu o sondă de intubaţie subţire, plasată în trahee ; balonaşul sondei este umflat şi se reia respiraţia asistată, pe durată absolut necesară. I. SUTURA PIELII se realizează cu atenţie, în jurul canulei traheale. J. FIXAREA CANULEI TRAHEALE se face cu foarte multă atenţie, la planul gâtului, cu ajutorul unor benzi adezive corect plasate sau a altor elemente de fixare, pentru a evita smulgerea lor, la mişcările intempestive ale bolnavului sau la transferul acestuia pe pat.
X. VARIANTE TEHNICE ABORDUL - inciziile verticale nu mai sunt recomandate decât pentru copii. SECŢIUNEA TRAHEALĂ : Simpla incizie verticală reclamă depărtarea marginilor breşei create. Se pot realiza diverse cupe, circulare, ovalare sau „în cruce”, în peretele traheal anterior ; există pense speciale care pot realiza un orificiu circular. Traheostomia inter-crico-tiroidiană sau înaltă este abandonată. MINITRAHEOSTOMIA este o modalitate simplă pentru aspiraţia bronşică, mai puţin pentru asigurarea ventilaţiei ; ea constă în introducerea unui tub subţire, bine calibrat, prin membrana crico-tiroidiană şi plasarea ei distală, ceea ce permite aspirarea secreţiilor în bune condiţii, putând fi păstrată un timp mai îndelungat.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidentele şi accidentele intraoperatorii sunt posibile, cu atât mai mult în situaţile în care traheostomia este practică în afara mediului spitalicesc. Acestea pot fi reprezentate de : prezenţa timusului, mai ales la copil, ceea ce face dificilă descoperirea traheei şi obligă la depărtarea glandei, cu ajutorul degetului, într-un plan inferior, spre torace ; abordul incorect asupra inelelor traheale, cu plasarea necorespunzătoare a inciziei ; în asemenea situaţii, important este să ieşim din zona riscului vital, cu realizarea în orice condiţii a libertăţii respiratorii, după care, odată cu transportul bolnavului în spital, traheostomia urmează să fie perfectată ; plasarea traheostomiei la nivelul primului inel sau inciziile inadvertente pot duce la stenoze traheale ; lezarea peretelui posterior al traheei, uneori cu leziunea esofagului, este o eroare gravă, de începător ; sângerarea poate proveni mai ales din istmul tiroidian rupt prin manevre intempestive ; ea poate duce la inundarea traheei şi poate provoca accesul de tuse, dificil de controlat ; mult mai rar, se pot produce leziuni ale pachetului vasculo-nervos al gâtului, mai 41
ales ale venei, accident neplăcut şi care cere măsuri chirurgicale corespunzătoare.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Îngrijirile postoperatorii sunt de cea mai mare importanţă şi vizează, în special, întreţinerea funcţionării corecte şi, mai ales, prevenirea infecţiilor descendente, pulmonare : dacă suntem în situaţia unui bolnav la care se continuă respiraţia asistată prin traheostomie, cu ajutorul unei sonde cu balonaş, acesta va fi desumflat pentru câteva minute la fiecare oră sau la intervale mai mult sau mai puţin lungi ; secreţiile pot fi aspirate direct prin sonda de intubaţie ; când ventilaţia nu mai este necesară, se va controla reflexul de deglutiţie, pentru a preveni inundarea arborelui traheo-bronşic ; pentru cazurile canulate, se asigură canule bine calibrate, în raport cu traheea ; de asemenea utilizarea unor canule sau sonde din material plastic neiritant, este mai convenabilă, acestea având o greutate mai mică şi putând fi schimbate mai frecvent ; asigurarea unei poziţii corecte a canulelor trebuie avută în vedere, în aşa fel încât ele să nu apese pe peretele posterior al traheei şi să producă leziuni de decubit ; pentru aceasta, asigurarea unei poziţionări şi a fixării canulei traheale la structurile din jur, prin sisteme cât mai simple şi mai eficiente, este benefică ; asigurarea unui microclimat favorabil pentru bolnavul traheostomizat este de cea mai mare importanţă, el trebuind ferit de o atmosferă uscată sau poluată ; este necesară o umidificare constantă a aerului, întrucât aerul uscat determină creşterea cantităţii de secreţii şi, mai ales, accentuarea vâscozităţii lor ; secreţiile devin aderente şi mai greu de aspirat ; umidificarea aerului se poate face prin utilizarea unor sprayuri sau a pulverizatorului cu ultrasunete, care realizează picături foarte fine sau aerosoli extrem de fini ; dacă nu dispunem de asemenea aparate, este posibil la ca fiecare jumătate de oră să instilăm direct pe canulă, în trahee, 2 - 3 ml de ser fiziologic ; aspirarea secreţiilor este foarte importantă şi nici un efort nu trebuie neglijat pentru asigurarea acestei îngrijiri elementare ; de altfel, eliminarea zgomotoasă a aerului prin traheostomie şi bolborosirea audibilă a jetului de aer amestecat cu secreţii ne obligă la aspiraţie imediată ; ea trebuie făcută la intervale regulate de timp, luând toate precauţiile unui gest chirurgical : mănuşi şi sonde de aspiraţie sterile etc. ; folosirea unui tub în Y poate permite o aspiraţie în bune condiţii, fără repetarea mişcării de introducere/extragere a sondei de aspiraţie ; de subliniat că aspiraţia trebuie să intereseze nu numai traheea ci ambele bronşii şi, mai ales, cea dreaptă, mai accesibilă secreţiilor, datorită calibrului mai important şi unghiului mai deschis faţă de trahee ; canula de traheostomie se schimbă la fiecare 2 - 3 zile ; manevra de schimbare a canulei trebuie făcută cu multă blândeţe ; purtătorul traheostomiei poate fi învăţat să se autocanuleze ; dacă bolnavul astupă orificiul de traheostomie, direct sau prin intermediul unui pansamant, el poate tuşi sau vorbi.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Complicaţiile traheostomiei sunt de trei categorii :
42
complicaţiile infecţioase sunt regula şi se repercută mai ales asupra plămânilor, unde pot surveni supuraţii incontrolabile, cu germeni care nu răspund la tratamentele comune ; stafilococul auriu, streptococul şi pesudomonas sunt prezenţi în mod constant ; urmărirea clinică, radiologică, precum şi cercetarea microbismului din secreţiile eliminate prin traheostomie, trebuie să se facă periodic sau de fiecare dată când apar primele semne de supuraţie ; complicaţiile mecanice pot fi reprezentate de : înfundarea canulei cu secreţii sau cruste, ceea ce reclamă aspiraţii repetate şi schimbarea canulei ; deplasările canulelor sunt destul de frecvente şi pot fi anunţate de apariţia unui emfizem subcutanat în regiunea gâtului sau care, neobservat, poate ajunge la nivelul mediastinului sau sub piele, la mare distanţă ; accidentul este posibil datorită atmosferei celulo-grăsoase destul de laxe care înconjură complexul aero-digestiv ; perforaţiile peretelui traheal posterior, prin leziuni de decubit pot surveni ; sondele moderne din plastic, unele cu elasticitate controlată sunt mai bine tolerate ; necroza membranei traheale posterioare poate antrena mediastinite grave ; apariţia de lichide refluate din stomac trebuie să pună în discuţie integritatea mecanismelor de separare a căii digestive de cea respiratorie ; fistula traheo-esofagiană poate surveni prin erodarea peretelui traheal şi a esofagului etc. ; complicaţiile hemoragice sunt posibile, mai ales la copii, prin erodarea vaselor traheale sau din granulaţiile sau eroziunile mucoasei traheale ; uneori au un caracter sever şi pot obliga la intervenţie de hemostază.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII În general, dacă sunt împlinite condiţiile de realizare şi întreţinere, traheostomia este bine tolerată, mai ales dacă este vorba de traheostomii temporare ; Pentru traheostomiile definitive, bolnavii se pot adapta la condiţia de traheostomizat ; în unele cazuri (laringectomie totală), funcţia fonică poate fi suplinită prin echipamente speciale. Sechelele pot fi reprezentate de stenozele traheale, cu atât mai frecvente şi mai severe cu cât protezările sunt mai de lungă durată ; în anumite cazuri ele pot reclama intervenţii plastice corectoare.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC În general, rezultatele sunt apreciabile, traheostomia făcând parte din gesturile minim salvatoare, care pot scoate bolnavul din riscul vital. Pentru indicaţiile oncologice, cu traheostomii postlaringectomie totală, rezultatele sunt raportate la afecţiunea de bază şi la momentul în care a fost realizată.
43
3 CATETERISMUL VENOS PENTRU REANIMARE I. CADRU TEMATIC CATETERISMUL VENOS este o manevră chirurgicală curentă, care are drept scop introducerea unui intermediar tubular în lumenul unei vene de calibru important, superficiale sau profunde dar accesibile, în scopul realizării unui acces permanent, eficient şi sigur, în torentul circulator. Terapia intensivă a unui bolnav se sprijină aproape în exclusivitate pe calea intravenoasă, datorită avantajelor incontestabile pe care această cale le prezintă : accesibilitate, rapiditate, promptitudine şi complezenţă, asigurarea concentraţiilor medicamentoase necesare şi cunoscute etc., ceea ce face din folosirea altor căi, o excepţie ; cateterismul venos îşi împarte indicaţiile cu abordul venos simplu, cu specificarea că accesul imediat în circuitul venos central este recomandat de avantaje multiple, în timp ce puncţia venoasă are anumite limite anatomice : capitalul venos periferic şi accesibil al bolnavului poate fi sărac şi uşor de epuizat sau de compromis, prin puncţiile venoase repetate.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. Vene tributare sistemului cav superior : 1. Vena jugulară externă ia naştere din : vena maxilară internă şi vena temporală superficială, la nivelul gâtului condilului mandibulei ; are trei porţiuni : una parotidiană, în grosimea glandei, o porţiune sterno-cleido-mastoidiană, accesibilă cateterismului, cu direcţie oblică în jos şi înainte, fiind aşezată pe faţa externă a tecii muşchiului, într-o dedublare a foiţei superficiale a acesteia ; este acoperită de pielosul gâtului şi de piele, fiind încrucişată de ramurile plexului cervical superficial ; în porţiunea supraclaviculară, la 1 - 2 laturi de deget deasupra claviculei, vena jugulară perforează aponevroza cervicală superficială şi mijlocie şi se varsă în vena subclaviculară. 2. Vena cefalică ia naştere din unirea : venei medio-cefalice cu vena radială, la nivelul epicondilului, şi are un traiect ascendent, pe faţa anterolaterală a braţului, paralel cu marginea laterală a bicepsului, până la nivelul unde deltoidul se inseră pe humerus ; aici se situează în şanţul delto-pectoral şi,
44
perforând aponevroza clavi-pectoro-axilară, se varsă în vena axilară ; vena este superficială pe tot traiectul său, cu excepţia segmentului din şanţul delto-pectoral, unde devine ceva mai profundă. Vena cefalică poate primi anastomoze din vena bazilică şi din jugulara externă. 3. Vena bazilică ia naştere din unirea : venei medio-bazilice cu vena cubitală, în dreptul epicondilului intern şi are un traiect ascendent, pe faţa antero-internă a braţului, paralel cu marginea internă a bicepsului, până la nivelul mijlocului braţului, unde perforează aponevroza brahială (orificiu comun cu nervul brahial cutanat) şi se varsă în vena humerală sau chiar în axilară. Toate cele trei vene descrise se varsă în 4. Vena subclaviculară, care continuă vena axilară şi se întinde de la : mijlocul claviculei, până la nivelul articulaţiei sterno-claviculare, unde se uneşte cu vena jugulară internă, pentru a forma trunchiul brahio-cefalic drept şi stâng ; Vena subclaviculară se află situată într-o teacă fibroasă realizată de aponevroza cervicală mijlocie şi are ca rapoarte : anterior : muşchiul subclavicular şi jumătatea internă a claviculei ; posterior : muşchiul scalen anterior care o desparte de artera subclaviculară ; superior : pielea, pielosul, aponevroza cervicală superficială şi mijlocie, iar inferior : prima coastă, domul pleural şi vârful plămânului. Aproape de terminare, primeşte : canalul toracic (în stânga), şi marea venă limfatică (în dreapta). In această zonă, venele au câte două valvule care opresc refluxul venos din trunchiul brahio-cefalic. Din cauza tecii fibroase, vena rămâne deschisă la secţiune, fiind o venă de tip aspirativ, cu risc mare de embolie gazoasă, în caz de lezare. Vena subclaviculară primeşte, direct sau prin intermediul jugularei interne ori a trunchiului brahio-cefalic, următorii colectori venoşi : venele mamare interne, vertebrale, tiroidiene inferioare, cervicale profunde, scapulare inferioare şi posterioare, jugulară externă şi anterioară. B. Vene tributare sistemului cav inferior : 1. Vena safenă internă sau safena mare poate fi cateterizată în două zone : la nivelul originii, din vena marginală internă, situată înaintea maleolei interne, cu un calibru mai redus, şi la nivelul crosei safene, la baza coapsei, în triunghiul lui SCARPA, la ca 2,5 cm sub arcada crurală, unde are un calibru mult mai important. 2. Vena ombilicală (repermeabilizată) : Vena ombilicală obstruată realizează ligamentul rotund la adult şi are : un segment juxtaombilical, de 4 - 6 m, fibros şi fără lumen, şi un segment intermediar, de calibru mai important, de 3 - 4 m, şi care are, la rândul său, două segmente : unul intraperitoneal, de cca 8 cm, care se îndreaptă în sus, posterior şi la dreapta, spre marginea liberă a ficatului, pe care o abordează între segmentele hepatice III şi IV ; 45
un
segment subhepatic, de 3 - 4 cm, care se deschide în ramul stâng al venei porte.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este asigurarea, permanentă şi continuă, a accesului direct în torentul circulator, în scop terapeutic, diagnostic sau explorator etc. Pentru ca intervenţia să-şi realizeze scopul propus, ea trebuie să împlinească unele condiţii şi să respecte unele PRINCIPII : Cateterismul vizează o venă de acces facil, superficială sau imediat accesibilă printr-o intervenţie minoră (excepţie vena ombilicală) ; vasul ales trebuie să aibă un calibru convenabil, în caz contrar, scopul principal nu este atins şi complicaţiile care pot surveni cresc ca incidenţă şi gravitate. De principiu, cateterul trebuie plasat la o distanţă convenabilă în raport cu cordul : suficient de aproape dar, în acelaşi timp, evitând cateterele prea lungi, care pot ajunge chiar în cavităţile cardiace. Pentru venele membrelor, cateterul trebuie să se plaseze cât mai aproape de rădăcina acestora, şi nu către extremităţi, unde este mai puţin bine tolerat. Cateterizarea venoasă trebuie să respecte principiile unei intervenţii chirurgicale : asepsie, traumatism minor, analgezie etc. În unele situaţii, şi este vorba doar de venele superficiale, acestea trebuie sacrificate, prin ligatură în amonte de locul de introducere a cateterului. Vena cateterizată necesită o supraveghere permanentă pentru ca, la cele mai mici semne de accidente sau complicaţii locale, cateterismul să fie suprimat şi vena pusă în repaos. Realizarea cateterismului venos reclamă plasarea întregii tubulaturi în aşa fel încât să se evite smulgerea facilă a montajului, mai ales la bolnavii agitaţi sau inconştienţi şi chiar să permită mobilizarea fără dificultate a bolnavilor. Cateterul venos poate fi menţinut, după necesităţi, zile sau săptămâni, în raport cu toleranţa locală. Se va alege, după caz, sistemul venos cel mai adecvat, fiind lipsită de logică, spre exemplu, utilizarea sistemului cav inferior într-o ruptură de pedicul renal sau într-un traumatism hepatic grav. De asemenea, vena aleasă trebuie să se afle, pe cât posibil, departe de un focar septic sau lezional : arsură, plagă, hematom etc.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE cateterismului venos sunt foarte variate : 1. Tratamentul sau pregătirea preoperatorie a bolnavilor gravi : politraumatisme, şoc, ocluzie, septico-pioemii etc. 2. În cadrul anesteziilor şi tratamentului peroperator pentru : intervenţii de amploare, de lungă durată, pe cord deschis, pe bolnavi în poziţii deosebite etc. ; în unele situaţii, asigurarea a două sau chiar a mai multor vene poate fi necesară. 3. Terapia intensivă comună : monitorizare, nutriţie parenterală,
46
come diverse, insuficienţă renală, hepatică, pulmonară etc., septicemii sau septico-pioemii : avort septic, peritonite, gangrene, tetanos etc. arsuri, intoxicaţii, hemoragii digestive severe, ocluzii intestinale, infarcte intestino-mezenterice, fistule digestive, pancreatite acute etc., necesitatea unor tratamente ritmice : insulină, heparină, citostatice etc. , ventilaţie pulmonară prelungită etc. chimioterapie, hemodializă etc. 4. Cateterismul venos cu caracter explorator, pentru măsurarea Presiunii Venoase Centrale sau pentru explorarea angiografică, a intrat în practica comună. CONTRAINDICAŢIILE lipsesc, tocmai cazurile cele mai grave beneficiind, în mod deosebit, de cateterismul venos.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Nu intră în discuţie.
VI. ANESTEZIE Cea mai simplă şi suficientă în acelaşi timp, este ANESTEZIA LOCALĂ. Cateterismul se poate realiza şi în cursul unei ANESTEZII GENERALE aflate în curs.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - trusa de intervenţii vasculare : bisturiu şi foarfeci fine, pense de disecţie, depărtătoare fine etc. MATERIALE SPECIALE : cateterele : simple, din tub de PVC, de diverse calibre şi lungimi, moi ; catetere speciale : semirigide, cu ambou din plastic, cu dopuri speciale, siliconate, montate cu ac special pentru puncţie şi introducere a cateterului, de unică folosinţă etc. ace groase de puncţie venoasă, prin care se introduc cateterele subţiri ; tubulatura de perfuzie, recipientele etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru cateterizare şi aparat de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu vena care se cateterizează. 2. AJUTOARELE – de partea opusă
IX. TEHNICĂ
Cateterismul venei subclaviculare
Vena subclaviculară este frecvent folosită pentru cateterizare întrucât permite administrarea de cantităţi importante de lichide (cca 100 ml/minut) şi poate fi menţinută
47
activă, multe săptămâni ; reclamă catetere speciale şi o îndemânare deosebită a chirurgului sau reanimatorului : A. După pregătirea materialelor şi a câmpului operator, se realizează, sub un punct de anestezie locală, puncţia cutanată, la 2 cm sub mijlocul claviculei ; B. Acul montat la o seringă cu o cantitate de ser fiziologic, avansează în direcţia punctului care corespunde furculiţei sternale (un deget reper poate marca locul), până când străbatem fibroasa care înveleşte vena (aparţinând aponevrozei cervicale mijlocii) şi vena însăşi (senzaţie tactilă după multiple cateterizări), moment în care în siringă apare sângele cu aspect venos ; C. Pe acul de ghidaj, se introduce cateterul calibrat, pe distanţă corespunzătoare ; D. Extragerea acului de ghidaj, E. Fixarea cateterului la piele cu un fir de aţă şi montajul flaconului de perfuzie încheie cateterismul propriu-zis.
X. VARIANTE TEHNICE După sediu : = Cateterismul venei cefalice, în şanţul delto-pectoral, prin descoperirea venei : A. Se reperează şanţul delto-pectoral, prin palpare directă, între fasciculul clavicular al pectoralului mare şi deltoid, în porţiunea lui cea mai externă. B. Se practică o incizie longitudinală de 2 - 3 cm, chiar pe axul şanţului respectiv, secţionând pielea şi ţesutul celular subcutanat. C. Se disociază planul dintre pectoral şi deltoid, deasupra aponevrozei clavicoraco-pectoro-axilare, înainte ca vena să pătrundă sub aceasta şi, în câmpul operator apare vena. D. Vasul se eliberează de conexiunile celuloase, pe distanţă de 1 - 2 cm, se încarcă pe o pensă curbă şi se aplică o ligatură distală. E. Secţiunea venei se face oblic, pe peretele anterior al venei, suficient pentru a introduce capătul cateterului, de asemeni bizotat. F. Introducerea cateterului se face cu uşurinţă, fără a-l forţa, pe distanţă de 10 - 15 cm, ceea ce coincide cu umplerea acestuia cu sânge, dacă el nu este prevăzut cu un dop special. G. Fixarea cateterului se face prin ligatura pe venă, ceea ce ne permite extragerea unei cantităţi de sânge pentru analize sau numai pentru îndepărtarea aerului din cateter şi cuplarea lui la tubulatura de perfuzie şi, mai departe, la flaconul sau punga de perfuzie. H. Sutura liniei de descoperire, solidarizarea cateterului cu unul dintre fire şi aplicarea pansamentului încheie intervenţia. = Vena safenă internă, la nivelul crosei, este mai puţin folosită în prezent, în favoarea venelor sistemului cav superior ; = Vena bazilică este rar utilizată ; = Vena ombilicală repermeabilizată poate fi folosită pentru tratamentul intensiv în cadrul intervenţiilor pe căile biliare, ficat sau al altor afecţiuni abdominale. După modul de realizare a cateterismului : = prin descoperire : jugulară externă, cefalică, bazilică, crosa safenei etc. ; = prin trocarizare : se introduce pe cale percutanată, un ac gros în venă (jugulara externă, subclaviculară, femurală) ; după ce ne-am convins că acul se află în lumen 48
(după sângele exteriorizat), cateterul din plastic, bine calibrat pentru a aluneca cu uşurinţă în interiorul acului, se introduce pe distanţa dorită, acul se retrage cu atenţie pentru a nu deplasa cateterul şi apoi acesta se fixează la tegument, cu ajutorul unui fir textil ; = flexulele actuale, de lungimi, calibre şi forme foarte diverse, au limitat foarte mult indicaţiile de cateterism venos, fiind o modalitate elegantă şi facilă de abord venos ; ele pot fi siliconate şi prevăzute cu supape sau dopuri eficiente, astfel încât e posibil ca acestea să fie menţinute funcţionale timp îndelungat şi folosite intermitent, după nevoi ; de semnalat că introducerea flexulelor în practică a dus la scăderea cateterismelor venoase propriu-zise.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Deşi cateterizarea venoasă este o intervenţie de mică chirurgie şi de utilizare curentă, incidentele şi accidentele nu lipsesc. Astfel : Dificultăţile în descoperirea venei, prin abord eronat, mai rar prin anomalii anatomice, nu sunt rare, mai ales în condiţiile de urgenţă, când venele sunt colabate. Venele de calibru inadecvat în raport cu cateterele de care dispunem ne pot obliga la abandonarea unei vene descoperite şi abordarea alteia. Ruptura sau perforarea venei : nesesizată, perforaţia venei permite ”perfuzarea” paravenoasă şi infiltrarea cu soluţie a planurilor vecine ; accidentul este uşor de sesizat la o venă cu traiect superficial dar dacă vena este profundă, incidentul este greu de identificat, cel puţin în primele momente ale instalării perfuziei respective ; totuşi, dacă suntem suficient de atenţi şi avizaţi, ”ceva-ceva” se petrece cu perfuzia noastră, debitul nu este cel corespunzător sau aşteptat, ceea ce este în măsură să ne trezească suspiciuni. Leziunea domului pleural, în cursul cateterizării venei subclaviculare este un accident sever, cu atât mai grav cu cât nu este sesizat sau este recunoscut tardiv ; în realitate, manevra pe care o realizăm nu-şi atinge scopul propus în timp ce „perfuzarea” plămânului sau a pleurei (puncţia noastră poate determina un pneumotorax) nu este lipsită de inconveniente. Embolia gazoasă prin deschiderea unei vene este cu atât mai gravă cu cât aceasta este mai voluminoasă şi mai apropiată de cord şi reclamă măsuri de urgenţă majoră. Disocierea tunicilor venoase, mai ales a adventicei, este posibilă şi este de presupus când debitul perfuziei venoase nu este satisfăcător.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Supravegherea permanentă a cateterului este absolut obligatorie ; se vor lua măsuri de schimbare a tubulaturii de perfuzare, atunci când aceasta nu funcţionează corect, la debitul corespunzător venei. Pansamentul local se va schimba zilnic şi se va urmări aspectul venei cateterizate şi al zonei înconjurătoare : induraţia venoasă, apariţia flebitei, congestia sau infiltraţia ţesuturilor vecine nu sunt de bun augur. Suprimarea cateterului va fi realizată când acesta nu mai este necesar ; simpla prezenţă a cateterului reprezintă un factor iritativ pentru endoteliul venos. 49
XIII. COMPLICAŢII Embolia gazoasă este complicaţia cea mai severă şi se poate produce fie prin perfuzarea ”în gol”, datorată detaşării tubulaturii de perfuzie într-unul din segmentele sale sau prin terminarea soluţiei din recipient ; din acest punct de vedere, pungile flexibile nu au nevoie de prize separate de aer, se colabează pe măsura golirii lor şi nu permit pătrunderea necontrolată a aerului, lucruri care nu se petrec la recipientul rigid ; accidentul este posibil şi reclamă asistenţă calificată de cea mai mare urgenţă. Flebita sau tromboflebita ”de cateter” este relativ frecventă, poate fi produsă de iritaţia materialului din care cateterul este confecţionat dar, mai ales, de soluţiile perfuzate ; această flebită apare cu atât mai frecvent cu cât vena este de calibru mai mic, situaţie valabilă pentru venele periferice. Procesele septice şi supuraţiile de diferite grade, având ca punct de plecare locul de puncţie venoasă, sunt posibile şi ne obligă la tratamente corespunzătoare. Unele accidente de tip alergic sau prin intoleranţă medicamentoasă, nu ţin de cateterismul propriu-zis ci de substanţele intrate cu brutalitate în torentul circulator.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Cateterismul venos pentru reanimare este o manevră chirurgicală curentă şi, în general, este bine tolerat de către pacienţi. Totuşi, pentru anumite situaţii sau bolnavi, se pot cita flebite sau tromboflebite persistente şi supărătoare, mai ales la nivelul membrului inferior. De asemenea, o boală varicoasă adevărată poate fi declanşată, în timp, de ligatura în amonte a venei cateterizate.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC În marea majoritate, bolnavii cateterizaţi reprezintă o categorie de bolnavi dominată de gravitate şi risc, încât rezultatele sau prognosticul lor trebuie judecat prin prisma afecţiunii sau stării care a reclamat cateterismul şi mai puţin prin această manevră curentă şi valoroasă de mică chirurgie.
50
51
CAPITOLUL II VASE 4. ABORDUL CHIRURGICAL AL MARILOR VASE 5. SUTURILE VASCULARE 6. EMBOLECTOMIA ARTERIALĂ PERIFERICĂ 7. SAFENECTOMIA INTERNĂ PENTRU VARICE
52
Chirurgia vasculară a devenit, fără îndoială, o specialitate independentă, Chirurgia vasculară a devenit, fără îndoială, o specialitate independentă, bine definită în cadrul celorlalte ramuri chirurgicale, mereu mai implicată în bine definită în cadrul celorlalte ramuri chirurgicale, mereu mai implicată în chirurgia restauratorie sau de transplant, deservită de medici specializaţi. chirurgia restauratorie sau de transplant, deservită de medici specializaţi. Cu toate acestea, astăzi nu se poate admite pregătirea corectă şi Cu toate acestea, astăzi nu se poate admite pregătirea corectă şi complexă a unui chirurg generalist, din care să lipsească cunoaşterea şi complexă a unui chirurg generalist, din care să lipsească cunoaşterea şi practicarea tehnicilor de bază ale chirurgiei vasculare. Practica zilnică poate practicarea tehnicilor de bază ale chirurgiei vasculare. Practica zilnică poate pune chirurgul generalist în faţa unei leziuni vasculare, traumatică sau pune chirurgul generalist în faţa unei leziuni vasculare, traumatică sau intraoperatorie, pe care e obligat s-o rezolve, nedispunând de timpul necesar intraoperatorie, pe care e obligat s-o rezolve, nedispunând de timpul necesar pentru a apela la un chirurg vascular sau pentru a evacua bolnavul într-o pentru a apela la un chirurg vascular sau pentru a evacua bolnavul într-o unitate de specialitate. unitate de specialitate. Este suficient un singur insucces pentru o viaţă întreagă, oricât ar fi de Este suficient un singur insucces pentru o viaţă întreagă, oricât ar fi de frumos realizată, determinat de o pregătire inadecvată, pentru a constitui un frumos realizată, determinat de o pregătire inadecvată, pentru a constitui un prilej de dureroasă amintire. prilej de dureroasă amintire.
53
4 ABORDUL CHIRURGICAL AL MARILOR VASE I. CADRU TEMATIC MARILE VASE sunt reprezentate de trunchiurile vasculare importante, adevărate „răspântii” circulatorii, cu origini, distribuţie sau arii bine determinate, care trebuie cunoscute de chirurgi ; patologia curentă ne oferă diverse circumstanţe care impun accesul asupra unui vas ; cunoaşterea ABORDULUI VASCULAR, calea reglată, cea mai directă şi mai facilă de acces asupra acestor vase, este deosebit de importantă, scutindune de unele dificultăţi, mai ales în cazul cazurilor, nu rare, de urgenţă. Studiul comportă, pentru fiecare vas, trecerea în revistă a mai multor repere : regiunea şi originea sau vărsarea vasului, rapoartele anatomice şi ramurile de distribuţie, proiecţia cutanată şi tehnicile de descoperire.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. LA NIVELUL GÂTULUI : Vasele gâtului, respectiv artera carotidă şi vena jugulară internă, împreună cu nervul vag, alcătuiesc pachetul vasculo-nervos al gâtului, care are un traiect corespunzător unei drepte care uneşte articulaţia sterno-claviculară cu apofiza mastoidiană. De remarcat că între articulaţia sterno-claviculară şi fosa retromandibulară, pachetul vasculo-nervos al gâtului urcă aproape vertical, pentru ca, la nivelul cornului mare al osului hioid, el să părăsească faţa profundă a sterno-cleido-mastoidianului şi să devină superficial şi plasat înaintea marginii anterioare a muşchiului. 1. Arterele carotide primitive, dreaptă şi stângă, se deosebesc prin 4 elemente : Origine : de partea dreaptă, carotida primitivă ia naştere din trunchiul brahio-cefalic, dorsal şi puţin deasupra articulaţiei sterno-claviculare ; în stânga se desprinde direct din crosa aortică, între artera subclaviculară stângă şi trunchiul brahio-cefalic. Lungime : de partea dreaptă carotida este mai scurtă ; carotida stângă este mai lungă decât cea dreaptă cu 2 - 3 cm, reprezentaţi de traseul intratoracic. Direcţie : carotida dreaptă urcă vertical pe laturile conductului aero-digestiv ;
54
carotida
stângă are un traiect oblic în sus şi în afară în segmentul toracic, pentru a deveni paralelă cu cea dreaptă în segmentul cervical. Rapoarte sunt : diferite în segmentul toracic (stânga) şi comune în regiunea cervicală, prin intermediul pachetului vasculo-nervos al gâtului (carotida primitivă vena jugulară internă şi nervul vag), care ocupă canalul vascular cervical, alcătuit din 3 pereţi : unul dorsal, reprezentat de planul vertebral : apofizele transverse, musculatura şi fascia prevertebrală, carotida primitivă ocupând şanţul dintre tuberculii anteriori ai apofizelor transverse şi corpii vertebrali ; la nivelul vertebrei a VI-a cervicale, se palpează „tuberculul carotidian al lui CHASSAIGNAC”, care devine punctul de reper pentru descoperirea arterei carotide primitive ; dorsal de arteră şi fixat pe aponevroza prevertebrală se află lanţul simpatic cervical care, la nivelul tuberculului CHASSAIGNAC, prezintă ganglionul cervical mijlociu şi ansa nervoasă DROBNIC-IONESCU, prin care artera tiroidiană inferioară merge spre tiroidă ; un perete dorso-medial, visceral : laringele şi faringele în sus, traheea şi esofagul în jos ; între trahee şi esofag (în dreapta) şi pe faţa anterioară a esofagului (în stânga), se află nervii recurenţi, recurentul stâng fiind în raport mai intim cu artera carotidă ; de remarcat că pachetul vasculo-nevos este separat prin teacă proprie, de planul visceral ; peretele ventro-lateral este reprezentat de jugulara externă şi de muşchiul sternocleido-mastoidian, care devine muşchiul satelit al pachetului vasculo-nervos al gâtului. De la origine, artera urcă pe planul posterior, fără a emite nici un ram colateral, până la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid şi al apofizei transverse a vertebrei C4, unde prezintă SINUSUL şi GLOMUSUL carotidian şi unde se bifurcă în cele două ramuri ale sale : carotida internă (artera nutritivă a creierului anterior) şi carotida externă (artera feţei şi a gâtului). 2. Artera carotidă externă începe la marginea superioară a cartilagiului tiroid, unde trece mai întâi oblic anterior şi medial faţă de carotida internă, continuă pe sub muşchiul digastric, traversează diafragmul stilian, străbate glanda parotidă şi se termină la nivelul colului condilului mandibular, unde se bifurcă în cele două ramuri terminale : temporala superficială şi maxilara internă. Având o lungime de cca 7 cm, vine în raport cu : crosa nervului hipoglos, cornul mare al osului hioid, ligamentul tiroidian lateral, colateralele mediale ale jugularei interne şi nodulii limfatici (anterior) ; muşchiul constrictor mijlociu al faringelui, pe care coboară nervul laringeu supe-rior şi ramurile viscerale ale nervului vag şi urcă artera faringiană ascendentă (intern) ; planul prevertebral (posterior) şi planul scalenic (extern). În segmentul dintre cartilagiul tiroid şi gâtul condilului mandibular, artera carotidă externă emite 6 ramuri colaterale, grupate în 3 grupuri :
55
grupul
ventral : tiroidiană superioară, linguală şi facială ; grupul dorsal : occipitală şi auriculara posterioară ; grupul medial : faringiana inferioară. Ramurile terminale au fost deja amintite : temporala superficială şi maxilara internă. 3. Artera carotidă internă continuă traiectul carotidei primitive şi are 3 porţiuni : cervicală, intrapietroasă şi intracraniană. În porţiunea cervicală are rapoarte cu : vena jugulară internă (lateral), nodulii limfatici jugulari interni (anterior şi lateral), nervul vag (care coboară în unghiul diedru dintre arteră şi vena jugulară) şi nervul hipoglos (între vase). În porţiunea cervicală, carotida internă nu emite ramuri colaterale. 4. Vena jugulară internă ia naştere din venele intracraniene, la nivelul găurii rupte posterioare, unde continuă sinusul lateral, după care coboară, în raport iniţial cu faţa posterioară a carotidei interne şi apoi cu peretele anterior al arterei carotide externe, în alcătuirea pachetului vasculo-nervos al gâtului, până la nivelul articulaţiei sternoclaviculare, unde se uneşte cu vena subclavie, prin intermediul unei dilataţii, bulbul inferior al venei jugulare interne, pentru a forma trunchiul brahio-cefalic venos. De la nivelul marginii superioare a laringelui, vena jugulară se află în rapoarte intime cu : carotida primitivă şi nervul vag, pe faţa profundă a musculaturii gâtului, îndărătul muschiului sternocleidomastoidian, în ţesutul celular care separă elementele pediculului ; nervul este plasat între vase. La nivelul gâtului, în vecinătatea osului hioid, ea primeşte afluenţii săi importanţi : trunchiul tiro-linguo-facial, trunchiul temporo-maxilar şi trunchiul auriculo-occipital. Vena jugulară internă are un calibru inegal, de partea dreaptă fiind mai dezvoltată decât de partea stângă ; are două valvule ostiale, în general insuficiente. B. LA NIVELUL BRAŢULUI : 1. Artera humerală : continuă artera axilară, de la marginea inferioară a marelui pectoral, imediat sub originea arterelor circumflexe, străbate şanţul bicipital intern şi se termină la 3 cm sub plica cotului, unde se divide în ramurile terminale : artera radială şi artera cubito-osoasă. are : o lungime de 15 - 30 cm (după subiect), este rectilinie la tineri şi sinuoasă la vârstnici, ocupă loja brahială anterioară, în timp ce ramul său, artera brahială profundă,
56
ocupă loja brahială posterioară. Linia de proiecţie se află de-a lungul şanţului bicipital intern, de la vârful axilei la jumătatea plicii cotului ; Rapoartele arterei humerale sunt : La origine : marginea inferioară a muşchiului mare pectoral (anterior) ; marginea inferioară a marelui dorsal (posterior) ; marginea internă a muşchiului coraco-brahial, muşchiul satelit (lateral) ; fascia brahială, întărită de arcul brahial al lui LANGEN. În canalul brahial (CRUVEILHIER), format astfel : = posterior şi = superior, de septul intermuscular medial ; = anterior, de : marginea internă a muşchiului coraco-brahial, în partea superioară, şi de marginea internă a bicepsului, în partea inferioară ; la acest nivel, bicepsul lasă descoperită artera, care devine superficială, acoperită numai de fascia brahială şi de piele ; = intern, canalul este format de fascia brahială ; în plan superficial aflându-se vena bazilică, superficială în jumătatea superioară, şi ramuri ale nervilor cutanaţi ; = lateral, canalul brahial este format de muşchiul coraco-brahial şi de unghiul diedru dintre acesta şi biceps. Canalul brahial adăposteşte pachetul vasculo-nervos al braţului care are, ca elemente constitutive : = artera brahială, ca element central, = cele două vene brahiale satelite, care se anastomozează între ele scalariform şi = nervul median. : În porţiunea terminală, artera humerală este situată pe partea cea mai distală a şanţului bicipital medial. Artera humerală emite ramurile sale colaterale : humerala profundă, în porţiunea superioară, artera nutritivă a humerusului, colaterala internă superioară, colaterala internă inferioară şi ramuri musculare. C. LA NIVELUL COAPSEI : 1.Artera femurală continuă artera iliacă externă, de la mijlocul arcadei crurale şi până la nivelul celui de al 3-lea inel al marelui adductor, la cca 4 cm deasupra condilului intern al femurului, de unde continuă ca arteră poplitee. Artera femurală : are o lungime de 25 - 35 cm ; de la origine, artera se îndreaptă în jos, vertical ; în treimea superioară se află pe partea antero-internă a coapsei şi este relativ superficială, după care se plasează profund, până la terminare ; în şanţul menajat între loja anterioară a muşchilor extensori şi loja medială a adductorilor, pachetul vasculo-nervos al coapsei se află în teaca vaselor femurale,
57
teacă fibroasă care are următoarele rapoarte :
= în treimea superioară, la baza coapsei, în triunghiul lui SCARPA, delimitat : de
arcada crurală (superior), muşchiul croitor (lateral) şi muşchiul gracilis (intern), pachetul vasculo-nervos are : artera în afară, vena înăuntru iar între aceste elemente, nervul genito-femural şi ganglionii şi vasele limfatice ; = în partea mijlocie a coapsei, artera se îndepărtează de femur, este acoperită de croitor, vine în raport posterior cu lungul adductor şi intern cu vastul intern. = în canalul adductorilor (lung de cca 10 - 12 cm), delimitat de : aponevroza vasto-adductorie (intern), muşchiul vast intern şi septul intermuscular intern (anterior), muşchii lung adductor şi adductorul mare (posterior), artera trece din anterior în planul intern şi apoi în cel posterior, întreaga teacă a vaselor femurale torsionându-se în jurul femurului ; această torsiune modifică şi poziţia tecii şi a elementelor anatomice în interiorul său : artera din anterioară devine laterală şi apoi posterioară, în timp ce vena devine din internă, posterioară. = în porţiunea terminală a arterei, la nivelul hiatusului marelui adductor (reper important în descoperirea vasului), artera se află în raport cu : vastul intern (anterior), vena femurală şi muşchiul semimembranos (posterior), muşchiul marele adductor (intern) şi linia aspră, acoperită de fibre musculare (extern). Artera femurală emite următoarele ramuri : artera epigastrică superficială, artera circumflex iliacă superficială, arterele ruşinoase externe, artera femurală profundă şi artera descendentă a genunchiului. 2. Vena femurală continuă vena popliteală, însoţeşte artera femurală şi se continuă cu vena iliacă externă, având rapoarte comune cu artera.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de accesul nemijlocit asupra vasului, în vederea unor acţiuni chirurgicale asupra acestuia : Refacerea parietală în cazul unei soluţii de continuitate limitate. Restabilirea continuităţii vasculare după extirpări de segmente. Reimplantarea unui vas sau a unui grefon într-un trunchi vascular. Realizarea unei comunicări directe între vase sau vas şi grefon, etc. Orice descoperire vasculară reclamă respectarea unor PRINCIPII : 58
Cunoaşterea căii de abord, particulară pentru fiecare vas în parte, în general suprapusă peste linia de proiecţie a vasului, în raport cu reperele osoase sau cu alte elemente anatomice precise. Calea de abord trebuie să fie cât mai directă şi mai confortabilă, oferind un câmp operator suficient de larg, pentru a permite expunerea vasului şi realizarea gesturilor chirurgicale. Odată descoperite, vasele reclamă eliberarea lor pe o distanţă convenabilă, atât proximal cât şi distal, pentru a permite clampările sau aplicarea de laţuri în deplină siguranţă. Eliberarea circumferenţială este, de asemenea, necesară pe toată lungimea segmentului descoperit, păstrându-ne într-un plan subadventicial. Chirurgul trebuie să cunoască la perfecţie riscurile ligaturilor definitive sau numai temporare şi tehnicile uzuale de restabilire a continuităţii, definitive sau improvizate.
III. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE descoperirilor vasculare sunt mereu mai numeroase, legate de traumatologie şi de chirurgia modernă, dominată de reconstrucţie şi transplant, cu caracter vascular prin excelenţă. Pentru vasele mari, indicaţiile sunt reprezentate de 1. Traumatismele vasculare : contuzii sau plăgi ; de cele mai multe ori, traumatismul obligă la adoptarea unei căi de abord atipice ; chirurgul nu trebuie să ezite însă să recurgă la tehnicile clasice de descoperire a vaselor, care îl pot scuti de unele neplăceri intraoperatorii ; leziunile intraoperatorii reprezintă o categorie particulară a traumatismelor vasculare. 2. Malformaţii congenitale : anevrisme, stenoze, etc. 3. Leziuni dobândite : false anevrisme, fistule arteriovenoase, arteriopatii, tromboze şi embolii, boala LERICHE etc. 4. Chirurgia sinusului carotidian, a glomusului carotidian ş.a. 5. Chirurgia vasculară restauratorie şi reconstructivă : simpatectomie periarterială, endarteriectomie, trombarteriectomie, arteriectomie, dezobstrucţii, grefoane vasculare, by-passuri diverse : aorto-femural, femuro-femural, femuro-popliteu etc. 6. Chirurgia de acces vascular : în hemodializă, dializă peritoneală, chimioterapie, nutriţie parenterală etc. 7. Cardiologie intervenţională : angioplastie, proteze endoluminale, stenturi etc. 8. Alte indicaţii CONTRAINDICAŢIILE ţin de subiecţii în stare precară, în care riscul abordului vascular sau al complicaţiilor ulterioare este deosebit de mare ; în general, pentru situaţii limită, acţiunile directe asupra vaselor pot face parte din măsurile de reanimare.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală este diferită, după caz : Pentru chirurgia traumatică, asigurarea unui minim volemic, a unor vene bine cateterizate şi stabilirea compatibilităţii sanguine sunt singurele măsuri logice. Pentru intervenţiile programate, pregătirea preoperatorie diferă, în raport cu datele afecţiunii şi ale bolnavului ; trebuie foarte bine revizuite elementele
59
mecanismelor de coagulare, asigurarea unui minim volemic şi a unor funcţii viscerale compatibile. Pentru leziunile intraoperatorii nu se discută elementele de pregătire preoperatorie. Pregătirea locală are în vedere toaleta regiunii, depăşind cu mult aria strictă a intervenţiei.
VI. ANESTEZIE Alegerea tipului de anestezie se va face în raport cu indicaţia, zona de acţiune şi datele oferite de bolnav. Toate tipurile de anestezie pot fi luate în consideraţie, cu menţiunea că trebuie să adoptăm o mobilitate firească pentru a trece la un alt tip de anestezie, în momentele în care modalitatea iniţială se dovedeşte nefavorabilă. În cele din urmă, chirurgul are de ales între ANESTEZIA LOCALĂ, ANESTEZIA DE CONDUCERE şi ANESTEZIA GENERALĂ, în raport cu situaţiile pe care le are de rezolvat.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava de intervenţii mijlocii sau mari, după caz. SPECIAL : = pense vasculare fine, pense în unghi drept, foarfeci fine METZEMBAUM, = clampe vasculare atraumatice, bull-dogi, SATINSKY etc., = sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NÉLATON, şnururi sau anse din silastic, = ace sertizate fine, portace speciale (mai fine, cu vârf rombic sau în formă de glonţ) parafină etc. = lupă sau microscop operator, = trusă de microchirurgie, = aspirator de calitate etc. = sonde cu balonaş, proteze vasculare, clipuri de diverse dimensiuni etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR A. Pentru vasele gâtului : BOLNAVUL : în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie obişnuită pentru aparatul de tensiune şi linia venoasă pentru perfuzie. Extremitatea cefalică uşor deflectată şi rotată spre partea opusă zonei de abord, pe cât posibil asigurată de un ajutor, aflat în poziţie comodă. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL – de aceeaşi parte cu leziunea. 2. AJUTOARELE – în faţa operatorului. B. Pentru vasele braţului : BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie, sprijinite pe suporţi : pentru abordul vascular şi pentru perfuzie/aparatul de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea, sub membrul superior abdus. 2. AJUTOARELE - de aceeaşi parte cu leziunea, deasupra membrului superior abdus.
60
C. Pentru vasele membrului inferior : BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrul inferior de aceeaşi parte, în uşoară rotaţie externă. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea. 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ 1. Descoperirea arterei carotide externe 2. Descoperirea arterei humerale în 1/3 medie a braţului 3. Descoperirea arterei femurale în canalul HUNTER. 1. Descoperirea arterei carotidei externe, în treimea medie a gâtului. Linia de proiecţie se află pe linia dintre articulaţia sterno-claviculară şi marginea internă a apofizei mastoide. Reperul anatomic important este marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian. A. Se practică o incizie de 8 - 10 cm, plasată pe linia de proiecţie, cu mijlocul în dreptul marginii superioare a cartilagiului tiroid ; se incizează pielea, platisma, aponevro-zele superficială şi medie ale gâtului. B. Se incizează limitat teaca vaselor, simţind în permanenţă pulsaţiile carotidei primitive ; în lungul tecii vasculare se introduce o pensă KOCHER curbă, fără dinţi, se deschide cu atenţie şi se secţionează teaca vasculară, pe distanţa necesară. C. Se evidenţiază şi se secţionează, între ligaturi, trunchiul venos tiro-linguofacial. D. Se evidenţiază bifurcaţia arterei carotide, se disecă cranial : prima arteră aflată medial şi care emite colaterale, este artera carotidă externă ; de remarcat că la cca 1 cm cranial se pune în evidenţă nervul hipoglos, care trece transversal şi din care se desprinde, caudal, ansa descendentă ; nervul hipoglos împreună cu carotida internă formează triunghiul FARABEUF. E. În timp ce ajutorul depărtează în afară muşchiul sterno-cleido-mastoidian şi intern ţesuturile dinăuntrul arterei, artera carotidă externă se eliberează pe distanţa necesară, în vederea acţiunilor asupra acesteia (ligatură, aplicarea pensei GHIŢESCU, extirpare, protezare etc.). F. După terminarea intervenţiei asupra arterei, sutura planurilor evoluează în mod logic, de cele mai multe ori, fără drenaj 2. Descoperirea arterei humerale în 1/3 medie a braţului : Linia de proiecţie se află de-a lungul şanţului bicipital intern ; A. Se practică o incizie de cca 6 cm de-a lungul proeminenţei bicepsului, la 1 cm în afara liniei de proiecţie arterială ; se secţionează pielea şi ţesutul celular subcutanat. B. Se secţionează teaca anterioară a bicepsului, muşchiul se reclină înăuntru, ceea ce permite secţiunea tecii posterioare. C. Se pune în evidenţă nervul median care încrucişează faţa anterioară a arterei şi se depărtează cu atenţie. D. Disecţia ţesutului celular în axul câmpului operator, pune în evidenţă artera humerală împreună cu cele două vene satelite. E. Refacerea planurilor operatorii nu impune decât sutura pielii.
61
3. Descoperirea arterei femurale în canalul HUNTER. Linia de proiecţie a vasului este plasată între mijlocul arcadei crurale şi tuberculul adductorilor, situat pe condilul intern al femurului ; A. Se practică o incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecţie, de-a lungul tendonului marelui adductor, pe membrul inferior moderat flectat din genunchi şi rotit în afară ; mijlocul inciziei trebuie să se afle la nivelul orificiului superior al canalului HUNTER (aflat la cca 13 - 16 cm deasupra condilului) ; se incizează pielea şi ţesutul celular subcutanat ; B. Se secţionează fascia lata, se îndepărtează croitorul înăuntru, ceea ce oferă acces asupra orificiului superior al canalului (situat între muşchiul vast şi adductor), prin care ies nervul safen intern şi artera genunchiului ; C. Se secţionează, pe o sondă canelată, peretele anterior al canalului, pe distanţă convenabilă şi artera se descoperă cu uşurinţă. V E N E L E au aceleaşi tehnici de descoperire ca şi arterele.
X. VARIANTE TEHNICE
1.Artera carotidă externă cunoaşte variante de descoperire : în procedeul MOTT GRAEFE se practică dezinserţia inferioară a muşchiului sterno-cleido-mastoidian ; operaţie delabrantă şi nejustificată, pentru un acces relativ înalt. procedeul HARTGLAS presupune depărtarea internă a venei jugulare interne ; este riscantă, vena putându-se leza cu uşurinţă. în tehnica TANDLER, descoperirea arterei se face mult prea înalt, sub muşchiul digastric. în procedeul CONSTANTINI-VIGOT se secţionează vârful mastoidei, se îndepărtează glanda parotidă, se secţionează burta posterioară a digastricului şi se descoperă muşchii stiloglos şi stilohioidian ; este o cale de abord foarte delabrantă şi periculoasă. 2. Artera humerală poate fi descoperită şi în celelalte segmente ale sale. 3. Descoperirea arterei femurale se poate face : în regiunea crurală : se practică o incizie de 8 - 10 m pe linia de proiecţie, urcând cu 1 - 2 cm şi deasupra arcadei ; secţiunea pielii, a ţesutului celular subcutanat şi a foiţei superficiale a fasciei lata, ne conduc pe arteră ; în triunghiul SCARPA, se descoperă prin incizie de 8 - 10 m pe linia de proiecţie dar la 10 - 12 cm sub arcadă ; secţiunea fasciei superficiale, îndepărtarea în afară a muşchiului croitor şi secţiunea foiţei posterioare a acestuia descoperă vasul. ; 4. VENELE au aceleaşi tehnici de descoperire ca şi arterele.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Chirurgia modernă funcţională, reconstructivă şi de transplant, având un pregnant caracter vascular, beneficiază de tehnici şi echipamente de valoare, în care microscopul chirurgical deţine un rol cu totul deosebit. Acestea au permis practicarea unor intervenţii chirurgicale de mare amploare, cu transpoziţie unor organe în locuri depărtate de cele de origine, împreună cu componentele vasculare proprii.
62
Accidentele şi incidentele operatorii sunt oricând posibile, uneori chiar atunci când am considerat că am luat toate măsurile de precauţie necesare. Ele depind foarte mult de circumstanţele etiologice sau de indicaţie de descoperire vasculară : Abordul incorect asupra vasului, obligă la lărgirea câmpului operator. Aceasta trebuie să se facă conform principiilor chirurgicale şi nu prin tracţiuni necontrolate. Leziunile elementelor anatomice însoţitoare sunt posibile şi reclamă gesturi chirurgicale corecte şi nu improvizaţii. Hemoragia incontrolabilă poate surveni în anumite momente ale intervenţiei. Embolia grăsoasă sau cu cheag sanguin adevărat, format intraoperator, poate determina accidente pasagere sau, dimpotrivă, fatale, după caz.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au o importanţă particulară şi vizează reechilibrarea tuturor compartimentelor afectate şi, mai ales, limitarea sau suprimarea riscului trombotic. Asigurarea unei volemii corecte este de cea mai mare importanţă. Administrarea heparinei, cel puţin 2 - 3 zile sau chiar mai mult, postoperator, continuă heparinizarea începută în timpul operaţiei şi se va face sub controlul coagulogramei. Dextranul cu greutate moleculară mare are valoare de terapie antisludge, de reducere a rezistenţei periferice şi de diminuare a vâscozităţii sanguine. Asigurarea unei oxigenări corecte şi Evitarea scăderilor tensionale, sunt măsuri de cea mai mare importanţă. Repaosul dublat de mobilizarea activă şi precoce, poate asigura un mers postoperator dintre cele mai simple. Îngrijirile postoperatorii sunt dictate în mod special de gesturile chirurgicale care continuă descoperirea vasculară.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt legate mai puţin de descoperirea vasului în sine şi mai ales, de gesturile chirurgicale ulterioare descoperirii vasculare : Sângerarea şi hematomul infiltrant sunt posibile. Tromboza vasculară este mai frecventă în cazul vaselor mai mici. Supuraţiile locale pot îmbrăca diverse aspecte, de gravitate diferită. Emboliile cu punct de plecare la nivelul vasului descoperit pot fi o realitate. Gangrena distală prin embolizare sau tromboză poate antrena amputaţia unui segment de membru, într-un interval greu de apreciat.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII SECHELELE POSTOPERATORII pot să apară, mai degrabă legate de afecţiunea care a obligat la descoperirea vasului. Tromboza locală şi Supuraţiile plăgii pot surveni în raport cu circumstanţele intervenţiei.
63
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Chirurgia funcţională, reconstructivă şi de transplant se bucură de rezultate de excepţie, tocmai datorită progreselor chirurgiei şi perfecţionărilor tehnicilor vasculare. **
64
5 SUTURILE VASCULARE I. CADRU TEMATIC SUTURA VASCULARĂ reprezintă un procedeu tehnic elementar şi fundamental, de restabilire a integrităţii anatomice şi funcţionale a unui vas sanguin (arteră sau venă).
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ Orice perete vascular este structurat pe principiul unor tunici concentrice, diferit dezvoltate pentru artere şi vene, ceea ce le permite o diferenţiere anatomică şi, respectiv, funcţională. Astfel : A. ARTERELE prezintă : 1. Tunica medie sau MEDIA, tunica cea mai bine reprezentată, alcătuită din : a. fibre elastice, care alcătuiesc o reţea fenestrată, între ochiurile căreia se află b. fibre musculare, ceea ce realizează un complex pulsator activ-elastic. Pe măsură ce ne îndepărtăm către periferie, spre arterele mici şi arteriole, ţesutul elastic se reduce în favoarea celui muscular, ceea ce justifică împărţirea arterelor în : artere elastice şi artere musculare. Tunica medie este căptuşită de alte două straturi sau tunici : 2. Tunica internă sau INTIMA, fină, alcătuită dintr-un endoteliu înconjurat de ţesut elastic, asigurând o perfectă continuitate şi netezime a lumenului vascular, compatibilă cu un flux sanguin continuu, şi 3. La exterior, tunica externă sau ADVENTICEA, reprezentată de un ţesut conjunctiv organizat, care separă vasul de structurile vecine, fiind în acelaşi timp purtătoarea elementelor vasculare şi nervoase : vasa vasorum şi plexul nervos periarterial. B. VENELE recunosc aceeaşi structură, cu cele trei tunici, cu specificarea ca tunica medie este mai slab reprezentată şi inseparabilă de adventice ; în plus, peretele venos este mai sărac în ţesut elastic şi muscular, este mai subţire, mai uşor de deprimat şi mai supus dilataţiei ; spre deosebire de artere, venele sunt dotate cu valvule care asigură fluxului sanguin un sens unidirecţional. C. DESCOPERIRI VASCULARE : 1. ARTERA AXILARĂ continuă artera subclaviculară de la mijlocul claviculei până la marginea inferioară a marelui pectoral, având 3 porţiuni : supra-, retro- şi subpectorală. direcţia arterei este aproape orizontală când membrul superior se află în abducţie
65
de 90o; linia de proiecţie a arterei uneşte treimea anterioară cu cea mijlocie a bazei axilei sau de-a lungul marginii anterioare a regiunii păroase a axilei ; A. Descoperire : incizie de ca 8 - 10 m în lungul proeminenţei muşchiului toracobrahial, de la nivelul unde acesta încrucişează marginea inferioară a marelui pectoral până la punctul cel mai profund al axilei ; se secţionează teaca anterioară a coracobrahialului şi a scurtei porţiuni a bicepsului, se depărtează muşchii şi, după secţiunea foiţei profunde a tecii, se ajunge pe arteră, înapoia nervului median. 2. ARTERA HUMERALĂ continuă artera axilară, de la marginea inferioară a marelui pectoral până la 3 cm deasupra plicii cotului, după ce a străbătut şanţul bicipital. linia de proiecţie se află de-a lungul şanţului bicipital intern ; A. Pentru descoperire în 1/3 internă a braţului, incizia este de cca 6 m de-a lungul proeminenţei bicepsului, la 1 cm în afara proiecţiei arteriale ; B. secţionând teaca anterioară a bicepsului, după reclinarea internă a muşchiului şi secţiunea tecii posterioare bicipitale, se descoperă artera humerală, îndărătul nervului median. 3. ARTERA FEMURALĂ continuă iliaca externă, de la nivelul arcadei crurale şi până la nivelul inelului marelui adductor, de unde continuă cu artera poplitee. linia de proiecţie se află între mijlocul arcadei crurale şi tuberculul adductorilor, situat pe condilul intern al femurului ; Descoperirea vasului se poate face în mai multe segmente : = în regiunea crurală, A. Se practică o incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecţie, urcând cu 1 - 2 cm şi deasupra arcadei ; B. Secţiunea pielii, a ţesutului celular subcutanat şi a foiţei superficiale a fasciei lata, ne conduce pe arteră ; = în triunghiul SCARPA, A. Se descoperă prin incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecţie dar la 10 - 12 cm sub arcadă ; B. Secţiunea fasciei superficiale, îndepărtarea în afară a muşchiului croitor şi secţiunea foiţei posterioare a acestuia descoperă vasul ; = în canalul lui HUNTER, A. Se face o incizie de ca 10 cm de-a lungul tendonului marelui adductor, pe membrul inferior moderat flectat din genunchi şi rotit în afară ; mijlocul inciziei trebuie să se afle la nivelul orificiului superior al canalului HUNTER (aflat la 13 - 16 cm deasupra condilului) ; B. Se incizează fascia lata, se îndepărtează croitorul înăuntru, ceea ce ne oferă acces asupra orificiului superior al canalului (situat între muşchiul vast şi adductor), prin care ies nervul safen intern şi artera genunchiului ; C. Secţiunea, pe sondă canelată, a peretelui anterior al canalului, descoperă artera. 4. VENELE au aceleaşi tehnici de descoperire ca şi arterele.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVELE PRINCIPALE ale intervenţiei pot fi : Refacerea peretelui arterial în cazul unei soluţii de continuitate limitate.
66
Restabilirea continuităţii trunchiului vascular atunci când el a fost complet secţionat sau extirpat. Reimplantarea unui vas sau a unui grefon într-un trunchi vascular. Realizarea unei comunicări directe între vase sau vas şi grefon etc. Orice restabilire anatomică a unui vas reclamă respectarea unor PRINCIPII : Sutura vasculară trebuie să se realizeze numai pe pereţi vasculari de calitate ; regularizarea tranşelor de sutură trebuie să fie foarte economic făcută, cu instrumente fine şi tăioase, fără efiloşarea marginilor. Pentru realizarea în bune condiţii a unei suturi, vasele reclamă eliberarea lor pe o distanţă convenabilă, în ambele sensuri, atât pentru diminuarea tensiunilor din suturi cât şi pentru aplicarea comodă şi sigură a unor laţuri sau pense vasculare ; nu vom neglija să menţionăm că această eliberare trebuie efectuată circumferenţial, păstrându-ne într-un plan subadventicial. Identificarea vasului care trebuie descoperit poate întâmpina unele dificultăţi din cauza unei circulaţii colaterale dezvoltate, a edemului local posibil, a proceselor inflamatorii care pot apare în jurul vaselor trombozate, ca şi a unor anomalii vasculare care trebuie identificate. Plăgile fără acces suficient asupra vasului impun realizarea unor incizii clasice de descoperire vasculară, chiar dacă părăsim ”câmpul” oferit de leziunea părţilor moi. Nu trebuie să uităm că orice sutură reduce lumenul vascular ; eforturile noastre trebuie îndreptate spre limitarea acestei reduceri ; când această reducere depăşeşte 50% din calibrul vasului apar tulburări ale gradientului circulator şi circulaţia este pusă sub semnul întrebării. Stenoza este mai importantă în cazul unor soluţii de continuitate sau a unor incizii longitudinale decât în cele transversale ; în leziunile longitudinale importante, patchurile sunt de preferat. Orice sutură trebuie să încarce toate straturile vasului şi obligatoriu trebuie să intereseze intima. Sutura vasculară trebuie să fie etanşă, factor care se realizează prin punerea în contact a intimei : refacerea parietală obţinută cu preţul unei fenestrări sau a discontinuităţii intimei, favorizează trombozele. Firele de sutură se înnoadă întotdeauna în afara lumenului vascular. Sutura vasculară poate pune în contact : vase de acelaşi tip : arteră-arteră sau venă-venă ; vase de tip diferit : arteră-venă sau vase cu proteze : arteră-proteză, arteră-proteză-arteră sau arteră-proteză-venă etc.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE sunt foarte variate : 1. Chirurgia traumatismelor : contuzii ale vaselor membrelor, în cursul variatelor forme de traumatisme sau plăgi directe. 2. În chirurgia cardio-vasculară propriu-zisă : chirurgia marilor vase,
67
chirurgia vasculară reconstructivă : trombendarterectomii, by-pass etc. în accidentele embolice sau tromboembolice. 3. În chirurgia hipertensiunii portale şi 4. În chirurgia viscerală comună : transplante, accidente vasculare intraoperatorii etc. CONTRAINDICAŢIILE sunt, şi ele, foarte variate şi se referă la : Vasele mici, la care ligatura este mai simplă, în măsura în care aceasta nu pune în pericol vital sau funcţional segmentul sau zona dependentă vascular de acestea. Vasele cu alterări importante ale peretelui.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE PREGĂTIREA PREOPERATORIE este diferită, după caz : Pentru chirurgia traumatică, asigurarea unui minim volemic, a unor vene bine cateterizate şi stabilirea unei compatibilităţi sanguine, sunt singurele măsuri logice. Pentru intervenţiile programate, pregătirea preoperatorie este diferită, în raport cu datele afecţiunii şi ale bolnavului. Trebuie foarte bine revizuite elementele mecanismelor de coagulare, asigurarea unui minim volemic şi a unor funcţii viscerale compatibile. Pentru leziunile intraoperatorii nu se pun în discuţie elementele de pregătire preoperatorie.
VI. ANESTEZIE Alegerea tipului de anestezie se va face în raport cu indicaţia, zona de acţiune şi datele oferite de bolnav. Toate tipurile de anestezie pot fi luate în consideraţie, cu menţiunea că trebuie să adoptăm o mobilitate firească pentru a trece la un alt tip de anestezie, în momentele în care modalitatea iniţială se dovedeşte nesatisfăcătoare. În cele din urmă, chirurgul are de ales între ANESTEZIA LOCALĂ, ANESTEZIA DE CONDUCERE şi ANESTEZIA GENERALĂ, în raport cu situaţiile pe care le are de rezolvat.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava de intervenţii mijlocii sau mari, după caz. SPECIAL : pense vasculare fine, pense în unghi drept, foarfeci fine, METZENBAUM, clampe vasculare traumatice, bull-dogi, SATINSKY etc., sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NELATON, şnururi sau anse din silastic, ace sertizate fine, portace speciale (mai fine, cu vârf rombic sau în formă de glonţ) parafină etc. lupă sau microscop operator, trusă de microchirurgie, aspirator de calitate etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal sau după caz. ECHIPA OPERATORIE :
68
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea. 2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului.
IX. TEHNICĂ 1. Sutura arterei axilare secţionate accidental 2. Sutura venei femurale lezată lateral 1. SUTURA ARTEREI : A. Descoperirea arterei prin plaga accidentală sau prin descoperire reglată, eviden-ţiază zona de efracţie, pe care o vom reduce la tăcere prin compresiune simplă ; după realizarea acestei hemostaze provizorii, se va elibera câmpul operator, ceea ce permite aplicarea unor buldogi deasupra şi dedesubtul soluţiei de continuitate arterială ; ne asigurăm de eliberarea câmpului de sânge şi cheaguri şi de o lumină suficientă ; perfectăm hemostaza provizorie prin replasarea buldogilor sau a unor tourniqueturi. B. Disecţia şi eliberarea capetelor vasculare şi a arterei în lungime şi circumferenţial, creează premisele pentru restabilirea continuităţii vasculare. C. Regularizarea capetelor vasculare secţionate se face cu multă acurateţe şi economicitate. D. Apropierea penselor vasculare permite punerea în contact a capetelor vasculare ; mai departe, E. Se aplică două puncte de fixare, care aduc în contact capetele vasculare, la nivelul flancurilor arteriale. F. În timp ce ajutorul pune în uşoară tensiune firele de flanc, se realizează sutura pe tranşa anterioară, cu fire separate, înnodate imediat sau puse pe pense, fire trecute la distanţă de 1 mm unul de altul şi la 1 mm de marginea vasului. G. Se rotesc de 180o firele de margine încât tranşa deja suturată devine posterioară, iar cea posterioară apare în planul operator ; se realizează sutura între firele de margine, în acelaşi mod ca pentru timpul precedent, ceea ce perfectează sutura. H. Se declampează vasul, mai întâi distal şi apoi proximal, şi se constată punctele de fugă vasculară ; la nevoie, se aplică puncte de etanşare suplimentară sau, dacă sângerarea nu este importantă, se aşteaptă cele ”5 minute vasculare” pentru realizarea etanşeităţii adevărate. I. Refacerea anatomiei locale încheie intervenţia chirurgicală, cu sau fără drenaj. 2. SUTURA VENOASĂ : A. Descoperirea venei femurale în triunghiul SCARPA : Incizie de 8 – 10 cm, pe linia de proiecţie a pachetului vasculonervos femural, respectiv linia dintre mijlocul arcadei crurale şi tuberculul adductorilor, situat pe condilul intern al femurului, la baza coapsei, în triunghiul lui SCARPA, delimitat : de arcada crurală (superior), muşchiul croitor (lateral) şi muşchiul gracilis (intern). Vena este elementul cel mai intern al pachetului. Secţiunea aponevrozei crurale, conduşi de pulsaţiile arterei femurale, ne conduce pe venă.
69
Se eliberează vena pe distanţă suficientă, după eliberarea câmpului operator de cheagzru şi sânge. B. Se aplică o pensă SATINSKI lateral, în aşa fel încât aceasta să oblitereze defectul venos dar să permită şi un flux venos eficient. C. Se realizează un fir de unghi, după care D. Se continuă sutura peretelui venos cu ajutorul unui surjet simplu, foarte fin, în care punctele de încărcare parietală se află la ca 1 - 1,5 mm unul de altul şi la 1 mm de marginile defectului venos ; surjetul odată terminat, se înnoadă cu el însuşi sau cu un fir suplimentar. E. Relaxarea pensei vasculare ne dă relaţii asupra etanşeităţii suturii noastre şi, după caz, aplicăm firele suplimentare de etanşare sau aşteptăm cele „5 minute vasculare”. F. Refacerea anatomiei locale decurge după regulile obişnuite.
X. VARIANTE TEHNICE ARTERELE : În locul celor două fire de margine, se pot trece trei fire de reper şi fixare, echidistant, pe capetele vasculare, după care, rând pe rând, între firele respective, se perfectează sutura celor trei laturi ; deşi pare mai laborioasă, modalitatea implică o răsucire mai limitată a vasului. Firele separate pot fi înlocuite cu surjet, dar acesta reclamă o atenţie specială : firul prea strâns poate reduce din lumenul vasului, cel prea larg compromite etanşeitatea ; este mai bine să se realizeze câte un surjet pe fiecare treime din circumferinţă, utilizând trei ace diferite. Firele suplimentare aplicate pentru etanşarea suturii trebuie să intereseze mai ales adventicea, realizând un adevărat petec de acoperire a defectului. Sutura în ”feston” realizează o sutură cu guleraş exterior, cu o bună asigurarea a continuităţii intimei, dar reduce destul de mult calibrul arterial. Patch-ul venos fixat cu surjet la periferia secţiunii arteriale poate realiza o recalibrare a vasului îngustat. VENELE : Sutura cu fire separate este mai rar utilizată. Utilizarea unor inele metalice sau din plastic pentru a menţine linia de sutură eaplatisată. Sutura ”fără sutură” se realizează prin intubarea capetelor venoase, cu ajutorul unor manşoane metalice. MICROCHIRURGIA a schimbat în mod esenţial problematica suturilor vasculare, aceasta permiţând suturi pe vase cu calibru din ce în ce mai mic. Chiar pentru serviciile neprofilate, folosirea unei lupe poate fi de un real folos. VARIANTE DIVERSE pot fi luate în discuţie, în legătură cu folosirea grefoanelor vasculare.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Acestea pot fi consemnate, în funcţie de modalităţile etiologice sau operatorii : Dificultăţi deosebite în apropierea capetelor vasculare pot apare atunci când suntem nevoiţi la regularizări sau sacrificii importante de ţesut ; disecţiile mai 70
întinse, ligatura unor comunicante sau transpoziţia vasului pe alte planuri pot ameliora situaţia dar numai în anumite limite ; altfel, suntem obligaţi la utilizarea unor intermediari venoşi sau a unor grefoane. Efiloşarea tranşelor de secţiune, prin încărcarea ”timidă” a ţesutului vascular poate implica suturi repetate, mai puţin indicate. Încărcarea incorectă a pereţilor vasculari poate duce la realizarea unor suturi grosolane, neregulate, surse de tromboze ulterioare sau de strâmtorări importante ale vaselor. Embolia grăsoasă sau cu cheag sanguin adevărat, care se formează intraoperator, poate determina accidente pasagere sau, dimpotrivă, fatale, după caz, în raport cu gravitatea embolizării. Hemoragia intraoperatorie trebuie stăpânită conform regulilor de chirurgie vasculară cunoscute.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au o importanţă particulară şi vizează reechilibrarea tuturor compartimentelor afectate şi, mai ales, limitarea sau îndepărtarea riscului trombotic. Asigurarea unei volemii corecte este de cea mai mare importanţă. Administrarea heparinei, cel puţin 2 - 3 zile sau mai mult, postoperator, continuă heparinizarea începută în timpul operaţiei şi se va face sub controlul coagulogramei. Dextranul cu greutate moleculară mare are valoare de terapie antisludge, de reducere a rezistenţei periferice şi de diminuare a vâscozităţii sanguine. Asigurarea unei oxigenări corecte şi Evitarea scăderilor tensionale, sunt măsuri de avut în vedere. Repaosul dublat de mobilizarea activă şi precoce, poate asigura un mers postoperator dintre cele mai simple.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII pot surveni, legate de subiect dar şi de intervenţia în sine : Sângerarea şi hematomul infiltrant sunt posibile prin cedarea unor fire de sutură. Tromboza vasculară este mai frecventă în cazul vaselor mai mici. Supuraţiile locale pot îmbrăca diverse aspecte, de gravitate diferită. Emboliile cu punct de plecare în zona suturată pot fi o realitate. Gangrena distală prin embolizarea vasului, sub sutura realizată, poate antrena amputaţia segmentului de membru, într-un interval de timp greu de apreciat.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII SECHELELE POSTOPERATORII pot apărea, mai degrabă legate de afecţiunea care a obligat la intervenţie asupra vasului. Tromboza locală este manifestarea cea mai frecventă şi este legată de comemorativele în care sutura vasculară a survenit.
71
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Sutura vasculară este un gest chirurgical de rutină atât pentru serviciile specializate cât şi pentru cele generale. Rezultatele şi prognosticul suturilor vasculare sunt legate de circumstanţele în care sutura vasculară a survenit. **
72
6 EMBOLECTOMIA ARTERIALĂ PERIFERICĂ I. CADRU TEMATIC Dacă accidentul embolic a fost descris pentru prima oară de către HARVEY, în 1628, LABEY este cel care a făcut prima embolectomie (1911). Descoperirea heparinei (1916) şi aplicarea ei în practică (BEST, 1936) a ameliorat mult datele patologiei vasculare, dar embolectomiile practicate prin acces vascular direct au fost, vreme îndelungată, dominate de valori de morbiditate şi mortalitate foarte mare. Progresele chirurgiei vasculare şi nu mai puţin introducerea cateterului cu balonaş în practică (1963), au simplificat şi ameliorat, în mod esenţial, patologia şi rezultatele dezobstrucţiilor vasculare. EMBOLECTOMIA ARTERIALĂ este intervenţia chirurgicală care are drept scop îndepărtarea unui obstacol mobil care obstruează întregul lumen arterial.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ (Vezi – Cap. II. 4. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este dublu : îndepărtarea obstacolului embolic, mobilizat pe cale centrifugă într-un punct de stop arterial : locul de diminuare a calibrului vascular sau de schimbare a direcţiei acestuia. asigurarea libertăţii de lumen atât în amonte cât şi în aval de obstacolul embolic. PRINCIPIILE care guvernează embolectomiile : Intervenţia nu se adresează obstrucţiilor cu caracter cronic, cu obstacol dezvoltat la nivelul peretelui arterial, care beneficiază de alte tipuri de intervenţii. Ischemia de sub obstacol trebuie să se afle într-un stadiu reversibil, marcat de câteva elemente : complicaţia să se afle cât mai aproape de perioada de debut, care nu trebuie să se situeze dincolo de 6 sau maximum 8 ore, segmentele aflate în ischemie trebuie să aibă păstrate sensibilitatea şi motilitatea, masele musculare să-şi fi păstrat supleţea (dacă este vorbă de extremităţi), să nu se fi instalat hiperpotasemia, acidoza şi insuficienţa renală. Sediul embolizării trebuie precis stabilit. Indiferent de momentul intervenţiei, aceasta nu poate înlocui tratamentul medicamentos al afecţiunii care stă la originea accidentului embolic.
73
Starea cardiacă trebuie ameliorată corespunzător, asigurându-se un minim tensional de 100 mm Hg. Anestezia folosită trebuie să fie de calitate. Tehnica embolectomiei trebuie să fie riguroasă, bine codificată şi perfect stăpânită, pentru a nu induce complicaţii suplimentare.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE se referă la emboliile : 1. Bifurcaţiei aortice, 2. Arterelor iliace, 3. Arterelor femurale şi poplitee, 4. Axilare şi humerale ca şi ale 5. Mezentericii superioare şi 6. Arterelor renale. CONTRAINDICAŢIILE au în vedere : 1. Emboliile arterelor : radială şi cubitală, ale tibialei şi pedioasei. Emboliile arterei splenice. 2. Bolnavii cu tensiune arterială foarte scăzută : 50 - 60 mmHg. 3. Pacienţi cu multiple embolii viscerale şi periferice. 4. Insuficienţa cardiacă cu fenomene de ischemie acută a unui membru inferior iniţial fără puls periferic. 5. Emboliile ajunse în stadii tardive, cu gangrenă incipientă, stare de şoc sau confuzie mintală. 6. Bolnavii cu sindrom humoral de tip hiperpotasemie, acidoză şi elemente de interesare renală etc. nu beneficiază de dezobstrucţii întrucât revascularizarea poate ”spăla” teritorii mari de necroză tisulară şi poate antrena în circulaţie metaboliţi care realizează „sindromul de revascularizaţie”.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE PREGĂTIREA PREOPERATORIE este absolut obligatorie şi necesară pentru a pune bolnavul în condiţii cât mai favorabile pentru a suferi o intervenţie chirurgicală şi, în consecinţă, o agresiune suplimentară ; nu trebuie să uităm că, de multe ori, subiecţii care fac embolie şi pot beneficia de intervenţia de dezobstrucţie sunt bolnavi internaţi în spital, aflaţi sub tratament şi uneori urmare a ameliorării funcţiilor cardiace, ceea ce este un factor favorabil, întrucât cei aflaţi în afara mediului spitalicesc ajung prea târziu în serviciile de specialitate pentru a mai beneficia de embolectomie. Pregătirea generală se bazează pe tratamentul medical, care poate îmbunătăţi, prin el însuşi, condiţiile circulatorii ale unui segment, dar nu va fi prelungit peste limita a 6 ore de la producerea accidentului, dacă ameliorarea nu este evidentă. Acesta constă din : Analgezia majoră cu morfină, mialgin, fortral etc., unul din primele gesturi. Administrarea unui bolus iniţial de heparină de 5 - 10.000 UI este benefică ; în cazurile în care intervenţia de dezobstrucţie întârzie, se va continua administrarea heparinei în perfuzie continuă.
74
Heparina poate fi asociată cu antiangregantele plachetare sau, în cazurile cu contraindicaţii pentru heparină, se va merge numai pe antiagregante, de tip dextran şi dipiridamol. Vasodilatatoarele sunt controversate ca efect. Antispasticele nu pot lipsi din schema terapeutică. Reechilibrarea hidro-electrolitică şi volemică, pentru asigurarea unei stabilităţi tensionale şi a unui flux urinar satisfăcător va fi realizată conform necesităţilor şi bilanţurilor efectuate ; vom fi atenţi la combaterea hiperpotasemiei şi evitarea acidozei. Susţinerea unei funcţii cardiace şi renale compatibile cu o intervenţie care poate fi destul de şocantă contribuie la o bună pregătire preoperatorie. Pregătirea locală : Se va evita încălzirea membrului respectiv, întrucât fenomenele de degradare tisulară se pot accentua ; dimpotrivă, când putem realiza o refrigerare locală, aceasta este mult mai benefică. Embolectomia implică raderea zonelor păroase ale zonelor, ale abdomenului, genitalelor şi a ambelor membre inferioare, pe o suprafaţă cât mai întinsă. Toaleta largă, comună pentru orice intervenţie chirurgicală este absolut necesară.
VI. ANESTEZIE Anestezia trebuie individualizată de la caz la caz, în context cu datele oferite de un examen clinic şi paraclinic complex. ANESTEZIA LOCALĂ este cea mai indicată şi mai folosită, cu atât mai mult cu cât majoritatea pacienţilor cu embolii sunt vârstnici şi cu stare generală precară ; ea poate reprezenta un factor de troficitate locală benefică ; medicul anestezist poate ameliora acest tip de analgezie, în raport cu datele bolnavului. ANESTEZIA GENERALĂ asigură stabilitatea funcţiilor vitale dar poate fi, prin ea însăşi, un factor de risc de care trebuie să ţinem seama. ANESTEZIA DE CONDUCERE : Rahianestezia este mai rar indicată întrucât induce modificări tensionale importante şi favorizează fenomenele de ”furt vascular”. Anestezia peridurală, prin stabilitatea tensională pe care o asigură poate fi mai avantajoasă, mai ales în varianta continuă, pe cateter.
VII. INSTRUMENTAR = = = = = = =
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mijlocii este suficientă. SPECIAL - trusa completă pentru intervenţii vasculare este absolut necesară : pense vasculare fine, pense în unghi drept, foarfeci fine METZEMBAUM, clampe vasculare atraumatice, bull-dogi, SATINSKY etc., sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NÉLATON, şnururi sau anse din silastic, ace sertizate fine, portace speciale (mai fine, cu vârf rombic sau în formă de glonţ) parafină etc. lupă sau microscop operator, trusă de microchirurgie, aspirator de calitate etc.
75
= sonde cu balonaş, proteze vasculare, clipuri de diverse dimensiuni etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL : în decubit dorsal comun, cu membrele inferioare moderat depărtate dar pregătite de la început, gata în orice moment pentru a intra în câmpul operator, indiferent de partea pe care intervenim ; membrele superioare în abducţie, pe suporţi, pentru asigurarea perfuziei venoase şi a aparatului de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu segmentul embolizat. 2. AJUTOARELE - de partea opusă. În timpul intervenţiei, operatorul îşi poate schimba locul sau, pentru anumite segmente şi tehnici, unii timpi se pot efectua concomitent bilateral.
IX. TEHNICĂ Embolectomie de bifurcaţie de aortă, pe cale indirectă, retrogradă, bifemurală A. CALEA DE ABORD - incizia de descoperire a ambelor artere femurale în triunghiul SCARPA realizează un câmp suficient şi confortabil. Se practică o incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecţie a pachetului vaculo-nervos femural, dintre mijlocul arcadei crurale şi tuberculul adductorilor, situat pe condilul intern al femurului, în triunghiul SCARPA, delimitat de ; de arcada crurală (superior), muşchiul croitor (lateral) şi muşchiul gracilis (intern) ; B. Secţiunea pielii, a ţesutului celular subcutanat şi a foiţei superficiale a fasciei lata, îndepărtarea în afară a muşchiului croitor şi secţiunea foiţei posterioare a acestuia descoperă vasul, elementul cel mai extern al pachetului ; izolarea arterei pe distanţă conve-nabilă şi circumferenţial, trebuie efectuată cu deosebită acurateţe şi minuţie pentru a nu mai reveni asupra acestui timp important. C. ASIGURAREA vasului cu şnururi montate pe tourniquet-uri şi strângerea dozată a acestora. D. SECŢIUNEA ARTEREI se face transversal, pe peretele anterior, suficient de largă pentru a permite manevrele de dezobstrucţie ; dacă artera este nepulsatilă, se poate deschide fără clampare ; vasul apare gol şi ne permite o inspecţie de orientare ; timpul poate interesa numai una sau, concomitent, ambele artere femurale, această ultimă variantă părându-ne mult mai avantajoasă şi mai rapidă, chiar dacă uneori poate părea inutilă. E. DECLAMPAREA în aval a vaselor, interesând şi femurala profundă, ne arată starea permeabilităţii distale, cu două variante : = permeabilitate satisfăcătoare, cu flux sanguin retrograd satisfăcător, ceea ce ne obligă la reclamparea vasului, fără alte manevre, sau = dacă fluxul distal nu este satisfăcător, cu ajutorul sondei FOGARTY, se realizează dezobstrucţia distală, până la obţinerea unui flux sanguin corespunzător, demonstrativ pentru permeabilitatea asigurată ; se termină acest timp prin introducerea
76
unei cantităţi de 1500 - 2000 de UI de heparină diluată în 60 – 80 ml de ser fiziologic, cu reclamparea trunchiului arterial. F. EMBOLECTOMIA PROPRIU-ZISĂ :. 1. Declamparea vasului (de data aceasta numai pe o parte), ne arată absenţa totală a fluxului arterial. 2. Se introduce sonda FOGARTY cu balonaşul dezumflat (balonaşul sondei se controlează în prealabil), pe distanţă corespunzătoare, respectiv până când se consideră zona bifurcaţiei aortice bine depăşită. 3. Se umflă balonaşul sondei, după care, exteriorizarea sondei ne va aduce în câmpul operator embolusul, urmat de un jet de sânge, mai mult sau mai puţin viguros, care ne oferă relaţii asupra eficienţei embolectomiei ; în caz de flux arterial nesatisfăcător, manevra de embolectomie se va repeta, până la obţinerea rezultatului scontat sau numai după 4. Efectuarea aceluiaşi timp de partea opusă. G. CONTROLUL PERMEABILITĂŢII BILATERALE, cu ambele artere deschise şi purjate, ne permite trecerea la timpul următor, H. REFACEREA CONTINUITĂŢII VASCULARE, prin sutură arterială comună, şi declamparea distală apoi proximală a vaselor, ceea ce va da undă verde fluxului sanguin, atestată de recolorarea rapidă a extremităţii afectate şi de perceperea unui puls distal sub linia de sutură şi la nivelurile la care pulsul era prezent înainte de accidentul embolic. I. SUTURA PĂRŢILOR MOI, cu sau fără drenaj, încheie intervenţia propriu-zisă. J. CONTROLUL EMBOLUSULUI ne poate da relaţii asupra vechimii, integrităţii sale etc.
X. VARIANTE TEHNICE A. Embolectomia se poate realiza în două mari variante : 1. Embolectomie directă, care presupune abordarea arterei chiar la nivelul obstacolului, lucru nu întotdeauna posibil şi mai rar folosită astăzi, şi 2. Embolectomia indirectă, cu abordarea arterei la distanţă de obstacol (distal cel mai frecvent), posibilă graţie sondelor FOGARTY sau a unora improvizate. B. Variante după sediul trunchiurilor arteriale : trunchiurile importante ale viscerelor abdominale (mezenterică superioară, renală etc.) vor fi abordate prin laparotomii. C. Embolectomia fără FOGARTY presupune utilizarea unor sonde NÉLATON secţionate la capăt sau a unor tuburi din plastic comune, montate la seringi mari sau alte surse de aspiraţie ; sigur că aceste tuburi improvizate au marele dezavantaj că pot deplasa embolusul în alte segmente vasculare. D. Secţiunea arterială longitudinală sau E. Folosirea unui patch venos pentru acoperirea defectului arterial pot fi reclamate de situaţii speciale. F. DEZOBSTRUCŢIA VENOASĂ poate fi, uneori, necesară şi ea trebuie să o preceadă pe cea arterială.
Întrucât în practică ne-am confruntat mai ales cu emboliile iliace sau de bifurcaţie şi pentru că nu întotdeauna dotarea de care dispunem este corespunzătoare, nu putem afirma că, uneori nu am mobilizat, în mod nedorit, un embolus.
77
Este aproape clasică situaţia în care se intervine pentru o obstrucţie unilaterală, pentru ca, odată cu sutura vasului dezobstruat să sesizăm obstrucţia de partea opusă, ceea ce explică prezenţa unui embolus flotant de bifurcaţie, deplasat prin manevrele noastre ; este motivul pentru care susţinem, dacă nu abordul sistematic bilateral, cel puţin, pregătirea şi asigurarea tuturor condiţiilor tehnice pentru realizarea lui, la un moment dat.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidente neplăcute pot fi legate de o descoperire vasculară incorectă. În cazurile în care accesul asupra arterei nu este convenabil, se va părăsi calea directă şi se va recurge la o modalitate indirectă. Fragmentarea embolusului presupune repetarea manevrelor de dezobstrucţie şi îndepărtare a embolusului restant. Ruptura unei intime deja alterate poate impune intervenţii suplimentare pe care chirurgul trebuie să le poată efectua.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII trebuie să ţină seama de faptul că asemenea bolnavi se află într-o stare de risc permanent, mai ales datorită circumstanţelor induse de tratamentul corect instituit, care măreşte forţa de contracţie a inimii şi poate mobiliza embolusuri tolerate un timp îndelungat. Tratamentul general vizând reechilibrarea hidro-electrolitică, volemică, asigurarea fluxului urinar corect, asigurarea unei bune oxigenări şi tratamentul celorlalte deficite viscerale va continua la parametrii cunoscuţi. Tratamentul anticoagulant trebuie să continue un timp suficient, 5 - 7 zile cu heparină şi apoi cu trombostop, având în vedere că trombozările postoperatorii survin în primele 10 - 14 zile ; pentru evitarea accidentelor hemoragice se poate folosi heparinizarea discontinuă. Tratamentul cardiac va avea în vedere digitalizarea, fără a forţa compensarea, care poate antrena accidente embolice repetate. Urmărirea evoluţiei locale a plăgii şi a irigaţiei membrelor inferioare, cu consemnarea pulsului periferic, reprezintă măsuri de îngrijire curentă.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt de aşteptat la aceşti bolnavi fragili, cu multiple deficite organice : Insuficienţa renală acută poate surveni prin blocarea tubilor renali cu produşi de precipitare tisulară consecutivă ischemiei ; reclamă alcalinizarea urinii, diureză forţată sau, în caz de eşec, rinichi artificial ; nu trebuie să excludem şi posibilitatea unei embolii concomitente a arterelor renale. Acidoza hiperpotasemică poate fi urmarea revascularizării şi poate antrena decesul bolnavului pe care îl consideram salvat ; de aici necesitatea monitorizării cardiace şi surprinderea accidentelor în fază incipientă. Complicaţiile pulmonare sunt posibile prin microembolizări, prin tulburările atelectatice sau de stază pulmonară. Eşecul intervenţiei se semnalează uneori şi se datorează ischemiei prin
78
trombozare arteriolară şi a ramurilor mici, chiar dacă am reuşit eliberarea trunchiului principal. Embolia iterativă nu este rară. Dacă ischemia a fost severă şi mai de durată, repermeabilizarea poate antrena un edem al maselor musculare, fapt care, petrecut în chinga inextensibilă a fasciilor, poate antrena şi mai mult tulburările ischemice şi necrozele musculare ; uneori, fasciotomia decompresivă poate fi necesară. Tulburările neurologice sau trofice pot fi puse pe seama ischemiei mai mult sau mai puţin prelungite ; necrozele insulare sau mai limitate pot fi rezolvate prin excizii-sutură de diverse întinderi sau, după caz, amputaţia nu poate fi evitată.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Embolia arterială este un accident sever care poate pune în discuţie riscul vital, ca şi riscul anatomic şi funcţional al unui viscer sau membru periferic. Embolectomia poate rezolva în mod fericit episodul acut, cu restabilirea libertăţii de lumen vascular dar nu şi suferinţa de fond, bolnavul reintrând în condiţia patologică de dinainte de accident. Cu toate acestea, probabil că tratamentul mai corect la care bolnavul este supus după un episod atât de serios, impunerea şi acceptarea unor anumite condiţii de viaţă, să facă din bolnavul nostru, mai rar, un candidat la embolii iterative ; sau că acestea repetate, nu mai lasă bolnavul să ajungă din nou pe masa de operaţie. Sechelele semnalate ţin mai ales de condiţia circulatorie a bolnavului şi pot avea diverse tipuri sau grade de manifestare.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Atât rezultatele cât şi prognosticul trebuie privite în contextul bolnav-afecţiune emboligenă ; bolnavul rămâne ”marcat„ de condiţia sa de cardiac. Ele trebuie considerate drept bune sau favorabile, atât timp cât este vorba de intervenţii curente care scot bolnavii dintr-o stare critică sau salvează extremităţi, altfel condamnate.
79
7 SAFENECTOMIA INTERNĂ PENTRU VARICE I. CADRU TEMATIC Multă vreme s-a considerat că, pentru a răspunde unor factori patogenetici şi a evita recidivele, intervenţiile pentru varicele membrelor inferioare trebuie să suprime întreaga reţea venoasă superficială. Achiziţiile moderne, în care sistemul venos nu mai este privit ca un simplu sistem tubular ci unul activ, supus unor influenţe neuroendocrine, chirurgia varicelor acordă o importanţă primordială refluxului sanguin şi rezolvării punctelor de comunicare dintre cele două sisteme venoase, superficial şi profund, minimalizând safenectomia completă. În realitate, refluxul sanguin, mai ales la nivelul gambei, nu se produce direct în trunchiul safen ci în unele tributare ale acesteia. În limbaj comun, având în vedere că segmentul terminal al venei, respectiv crosa safenei, este o parte componentă a vasului, denumirea de crosectomie cu safenectomie internă pentru varice, aşa cum o întâlnim chiar în tratatele chirurgicale de marcă, este o tautologie, acceptabilă numai în măsura în care ea subliniază participarea crosei safene la patogenia varicelor şi obligativitatea crosectomiei, ca timp principal al intervenţiei. Chirurgia varicoasă a preocupat pe mulţi chirurgi, este una dintre cele mai frecvente intervenţii chirurgicale şi poate fi realizată prin numeroase procedee, unele complete sau mai puţin complete. Smulgerea safenă sau strippingul acesteia reprezintă un factor de progres în chirurgia varicelor. Deşi tehnica era cunoscută de multă vreme, BABCOCK, în 1940, este cel care a preluat-o, a perfecţionat-o şi a introdus-o în tratamentul chirurgical al varicelor, pentru ca tehnica să-şi afle aplicarea şi în alte domenii chirurgicale (esofag ş.a.). În ultimele decenii, progresele chirurgiei varicoase nu s-au lăsat aşteptate, în prezent tehnicile mai simple şi mai puţin agresive, permit o chirurgie ambulatorie, dominată de factorii conservatori şi estetici.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. VENA SAFENĂ INTERNĂ, MARE sau SAPHENA MAGNA, împreună cu SAFENA EXTERNĂ, MICĂ sau PARVA, rezumă întreaga circulaţie de întoarcere superficială a membrului inferior. Originea venei safene interne se află în vena marginală internă, situată înaintea maleolei interne, venă care rezumă, prin venele pedioase, circulaţia de întoarcere superficială a piciorului ; Vena se termină la ca 2,5 cm dedesubtul şi în afara extremităţii interne a arcadei crurale, în triunghiul lui SCARPA, sub forma CROSEI SAFENE ; aceasta realizează o curbă cu concavitatea caudală, străbate orificiul cel mai mare al FASCIEI CRIBRIFORMIS, GAURA OVALĂ, limitată în afară şi în jos de LIGAMENTUL FALCIFORM ALLAN BURNS şi
80
se varsă în vena femurală într-un unghi ascuţit. Linia de proiecţie a venei, între punctele de origine şi de vărsare, ocupă faţa antero-internă a membrului inferior, de la nivelul jumătăţii arcadei crurale, până la marginea anterioară a maleolei interne. Pe traseul său, deosebit de lung, vena are un număr de valvule (între 10 - 15 sau chiar peste 20), care facilitează înaintarea antigravitaţională a coloanei de sânge, ultima valvulă şi cea mai importantă aflându-se la vărsarea în vena femurală ; valvulele se atrofiază odată cu vârsta şi devin insuficiente în cadrul bolii varicoase. De la origine, unde vena măsoară ca 3 - 4 mm în diametru, calibrul vasului creşte treptat, datorită afluenţilor pe care-i primeşte, pentru a ajunge la nivelul crosei, la un diametru normal de 6 - 10 mm, mult mărit în cadrul bolii varicoase. Pe tot traiectul său, vena are o situaţie superficială şi se află între piele şi aponevroză, în plin ţesut subcutanat. Afluenţii venei sunt destul de numeroşi : = cei mai mulţi provin din safena externă, dintre care cel mai important este cel de la nivelul treimii distale a gambei ; = la nivelul crosei, vena mai primeşte 5 - 6 afluenţi : vena epigastrică superficială, retrogradă, venele ruşinoase superficiale, internă şi externă, vena circumflexă superficială şi vena safenă accesorie, inconstantă. = între sistemul venos superficial şi cel profund se realizează o comunicare permanentă, controlată, prin intermediul COMUNICANTELOR sau PERFORANTELOR, care străbat fasciile gambei şi ale coapsei ; în insuficienţa venoasă, comunicantele devin insuficiente şi îngreunează condiţiile circulatorii ale membrului inferior. Pe parcursul său vena este însoţită de : nervul safen accesoriu (la nivelul gambei), un ram al musculo-cutanatului extern (la nivelul genunchiului) şi de multiple vase şi ganglioni limfatici (la nivelul crosei).
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de : Suprimarea principalului colector venos superficial al membrului inferior, devenit insuficient, ceea ce permite degajarea sistemului profund de sarcina de a prelua circulaţia venoasă superficială şi duce la micşorarea hiperpresiunii din sistemul profund. Intervenţia, ca atare, vizează trunchiul safen în întregime, de la origine şi până la vărsare, cât şi toate trunchiurile aferente. Chirurgia modernă nu mai este atât de categorică pentru suprimarea trunchiului safen în totalitate, unele situaţii acceptând safenectomia parţială, respectiv numai până la nivelul genunchiului, dar cu rezolvarea vaselor varicoase ale gambei. PRINCIPIILE : În cazul strippingului, intervenţia se realizează prin smulgerea subcutanată a
81
trunchiului venos principal, cu ajutorul unui instrument special, metalic sau din plastic, care se introduce prin lumenul venei. Smulgerea nu se face prin invaginarea peretelui vascular ci prin plisarea venei, pe măsura smulgerii ; tracţiunea de smulgere trebuie exercitată nu asupra peretelui venos ci asupra instrumentului. Întrucât presiunea din ambele sisteme venoase, profund şi superficial este destul de crescută, punctele de comunicare dintre acestea trebuie bine precizate iar intervenţia chirurgicală trebuie să se desfăşoare după un anumit plan, pentru a evita, în cel mai înalt grad, revărsarea necontrolată a sângelui în spaţiul subcutanat. Este de preferat ca intervenţia să se realizeze unilateral pentru o şedinţă operatorie pentru a evita eventualele complicaţii cu punct de plecare într-o suprafaţă sângerândă întinsă. Intervenţia poate fi dusă la bun sfârşit, în situaţii favorabile, numai cu ajutorul a două incizii, la nivelul crosei şi, respectiv, la origine ; alteori, în raport cu amploarea dilataţiilor varicoase, aceste incizii nu sunt suficiente şi sunt necesare incizii intermediare, oricum cu mult mai puţin delabrante sau disgraţioase decât o incizie pe toată înălţimea membrului inferior. Intervenţia trebuie să se desfăşoare în afara unor pusee inflamatorii sau cât mai departe de acestea.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE MAJORE sunt reprezentate de boala varicoasă necomplicată, respectiv de : 1. Varicele voluminoase sau mijlocii cu tulburări funcţionale evidente. 2. Insuficienţa venoasă superficială fără răspuns la tratamentul medicamentos şi fizical. 3. Tromboza varicoasă, indicaţie de urgenţă dacă procesul trombotic a fost surprins în primele zile sau, după stingerea fenomenelor inflamatorii cu caracter acut ; de remarcat, totuşi, că tromboza varicoasă reclamă alte tehnici, diferite de stripping, irealizabil în astfel de situaţii. 4. Insuficienţa venoasă cronică cu sindrom posttrombotic incipient, cu varice voluminoase, ca o indicaţie relativă ; în astfel de situaţii intervenţia limitată la sistemul superficial nu mai este suficientă şi trebuie asociate proceduri diverse care se adresează comunicantelor şi sistemului profund. CONTRAINDICAŢIILE : 1. Există o contraindicaţie absolută pentru stripping şi aceasta este reprezentată de varicele voluminoase sau foarte voluminoase cu multiple colaterale sub tensiune.
În astfel de situaţii, problemele de estetică devin secundare ; strippingul poate induce pierderi sanguine necontrolabile, ceea ce ne va obliga la incizii suplimentare de hemostază care complică mai mult lucrurile ; este de preferat să recurgem la alte soluţii, urmărind extirparea safenei din aproape în aproape, cu controlul perfect al sângerării ; importanţa acesteia nu trebuie minimalizată şi subliniem faptul că nu putem conta pe pansamentul compresiv care, indiferent de cât ar fi de strâns, nu poate contracara presiunea din sistemul venos profund.
82
2. Afecţiuni generale care contraindică orice intervenţie chirurgicală : cardiopatii severe, hipertensiune arterială majoră, neoplasme, insuficienţă hepato-renală, sarcină etc. 3. Afecţiuni ale aparatului circulator : boala trombo-embolică cu episoade repetate şi grave, arteriopatii ale membrelor inferioare etc. 4. Sindromul posttrombotic cu leziuni avansate de tip trofic. 5. Bolile hematologice.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală are în vedere corectarea diverselor deficite organice, în raport cu datele prezentate de bolnav. O atenţie particulară trebuie acordată tulburărilor de coagulare şi obezităţii, care sunt factori de risc important pentru intervenţie. Cazurile cu pusee inflamatorii repetate reclamă vaccinarea nespecifică. De asemeni, se vor trata toate focarele de infecţie susceptibile de a antrena complicaţii septice postoperatorii. Pregătirea locală trebuie să înceapă cu mult timp înainte de operaţie şi constă în prescrierea repausului fizic, postural, pentru ameliorarea microcirculaţiei şi a circulaţiei de întoarcere, ca şi a fenomenelor inflamatorii fruste. Igiena locală şi raderea completă a membrului inferior şi a zonelor genitale externe este obligatorie. Preoperator, cu ajutorul unor trasoare colorate, se reperează, pe bolnavul în ortostatism, trunchiurile varicoase care trebuie rezecate şi punctele de comunicare şi reflux.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA DE CONDUCERE, peridurală sau rahianestezia comună sau dirijată, unilaterală, este cel mai frecvent folosită de noi. ANESTEZIA GENERALĂ este mai rar indicată, pentru cazuri particulare. ANESTEZIA LOCALĂ sau LOCO-REGIONALĂ este preferată de unii practicieni. Unele precauţii sunt necesare : Urmărirea atentă şi continuă a bolnavului. Controlul repetat al parametrilor obişnuiţi : puls, tensiune, respiraţii, coloraţia tegumentelor şi a mucoaselor etc. O venă bine puncţionată va asigura permanenţa unei perfuzii, obligatorii pe tot parcursul intervenţiei chirurgicale. Prezenţa anestezist-reanimatorului, a trusei de intubaţie şi a aparaturii de respiraţie controlată, este o atitudine de prevedere binevenită.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - trusa pentru intervenţii mijlocii. SPECIAL : pense vasculare fine, strippere diverse, de lungimi şi calibre diferite, improvizate sau fabricate şi de unică folosinţă,
83
meşe diverse de tifon, bandă compresivă, trusa de chirurgie vasculară etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune ; membrul inferior controlateral depărtat moderat faţă de membrul pe care se operează. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu membrul care se operează. 2. AJUTOARELE - de partea opusă.
IX. TEHNICĂ Crosectomie, cu safenectomie internă prin stripping şi rezecţia pachetelor varicoase A. CROSECTOMIA : 1. Incizie de descoperire a crosei safene interne, plasată la 2 cm sub arcada crurală, oblică şi paralelă cu aceasta, lungă de cca 2 - 3 cm, cu mijlocul ceva mai intern decât pulsaţiile arterei femurale, reperul cel mai important ; incizia interesează pielea şi ţesutul celular subcutanat. 2. Disecţia în ţesutul celular subcutanat duce la descoperirea, destul de facilă, a vasului ; uneori, după incizia cutanată, mânuirea cu dexteritate a depărtătoarelor FARABEUF, poate descoperi direct crosa safenei care, amănunt foarte important pentru chirurg, se află deasupra aponevrozei şi nu este însoţită de nici un alt element anatomic individualizat. 3. Izolarea crosei şi secţiunea între două pense fine vor facilita timpii următori. 4. Capătul proximal se disecă cu atenţie, eliberând vasul din ţesutul celular subcutanat, cu descoperirea şi ligatura celor 5 - 6 colaterale aferente, până la vărsarea în vena femurală, fără secţiunea ligamentului ALLAN BURNS. 5. Odată ajunşi la abuşarea crosei, aceasta este bine individualizată, după care se aplică o ligatură simplă sau cu fir transfixiant, la 3 - 5 mm de vărsarea propriu-zisă, cu secţiunea vasului rămas în exces. B. SAFENECTOMIA : 1. Sub pensa de pe capătul distal al venei safene, se aplică o ligatură de aşteptare, cu fir gros. 2. Se plasează pe marginea vasului, echidistant, 3 pense fine, se desface pensa de aşteptare, în timp ce firul de aşteptare limitează scurgerea sângelui şi, în vasul ţinut deschis de cele 3 pense, se introduce capătul stripperului ; firul se strânge moderat, pentru a împiedica sângerarea, nu şi evoluţia stripperului. 3. Prin manevre logice de răsucire şi de du-te-vino, cu atenţie pentru a nu produce efracţia vasului venos, stripperul se împinge cât mai mult posibil, în situaţiile favorabile chiar până la nivelul originii premaleolare a safenei. 4. La locul unde stripperul s-a oprit, se descoperă, prin incizie scurtă, paralelă cu axul membrului, trunchiul venos, care se izolează circumferenţial şi se secţionează între două pense.
84
5. Se relaxează pensa de pe capătul cateterizat al venei, se exteriorizează stripperul cu oliva distală şi, deasupra acesteia, se aplică o ligatură strânsă, cu fir gros, care solidarizează peretele venos de instrument ; în aceeaşi ligatură, se fixează solid, capătul rulat al unei meşe înguste de tifon (trasă la maşina de cusut pentru a împiedica efiloşarea şi lăsarea pe parcurs a unor fragmente textile), bine calibrat pentru a evita invaginarea stripperului în lumenul venos ; meşa se păstrează mai lungă decât lungimea vasului căruia îi va lua locul, ca şi firul de ligatură, pentru ca, în caz de detaşare a meşei de stripper, aceasta să poată fi recuperată. 6. Smulgerea propriu-zisă a venei se face aplicând o tracţiune dozată asupra instrumentului, în axul membrului, urmărind evoluţia subcutanată a olivei şi a capătului de meşe ; pe măsura avansării stripperului, extremitatea acestuia creşte în volum, odată cu vena care se smulge prin plisare ; de asemenea, trebuie observate cu atenţie, punctele de joncţiune a colateralelor care se pun în tensiune şi dacă sunt de dimensiuni importante, este bine să fie descoperite şi ligaturate, chiar înainte de smulgerea completă a trunchiului safen. 7. După smulgerea întregului trunchi venos, pe stripperul exteriorizat, se etalează vasul în lungul instrumentului, şi se apreciază integritatea trunchiului şi a colateralelor smulse. 8. Dacă trunchiul safen nu a fost smuls dintr-o dată, se reia smulgerea acestuia între inciziile intermediare, folosind alte strippere, mai scurte sau cu olive mai mici, după caz. C. REZECŢIA PACHETELOR VARICOASE 1. Cu ajutorul unor incizii intermediare, mai lungi sau mai scurte, se descoperă pachetele varicoase aferente importante şi se rezecă, se smulg subcutanat, prin stripping sau tunelizare. 2. Capetele pachetelor varicoase se ligaturează cu fire subţiri pentru a evita sângerările difuze în spaţiul subcutanat. 3. Pentru pachetele varicoase mici se pot realiza diferite tehnici de defuncţionalizare şi obliterare : incluziuni de catgut în lumen, distrugerea intimei cu ajutorul unor fire de nylon pe care s-au realizat, din loc în loc, noduri, cu ajutorul unor ligaturi subcutanate, cu fire trecute prin vas etc., sau vor fi lăsate ca atare în vederea unei sclerozări ulterioare. D. EXTRAGEREA MEŞELOR, SUTURA LINIILOR DE INCIZIE şi PANSAMENTUL uşor compresiv şi pornit chiar de la nivelul piciorului, încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE A. CROSECTOMIA se poate realiza diferit : cu ajutorul unor incizii mai mari, verticale, orizontale sau curbe, mai înalte sau mai joase ;
În realitate, crosa safenă poate fi uşor reperată, variantele anatomice fiind rare ; inciziile de mari dimensiuni sunt inutile şi pot crea cicatrici inestetice sau dureroase ; de asemena, inciziile prea înalte (din considerente estetice) sau prea joase ne depărtează de crosa safenei şi vor induce dificultăţi în abordarea ei ; este mai corect să realizăm o incizie orientativă de mici dimensiuni, după care putem să o lărgim în sensul necesar.
85
crosa poate fi clipată cu unul sau două clipuri plasate în sens invers ; de asemenea, colateralele crosei pot fi secţionate şi ligaturate sau clipate separat. B. SMULGEREA trunchiului safen : în varianta descrisă, cateterizarea trunchiului s-a făcut retrograd iar smulgerea în sensul curentului venos ; în unele situaţii fie cateterizarea şi smulgerea, fie numai smulgerea pot fi făcute în sens invers ; se pare că smulgerea în sensul anterograd, sensul curentului venos, este mai puţin delabrantă ; în alte cazuri, dacă progresia stripperului nu mai este posibilă la un moment dat, se poate introduce un al doilea stripper în sens invers, dinspre maleola internă spre crosă, până la contactul dintre olivele celor două strippere după care, progresiunea unuia, în paralel cu retragerea celuilalt, poate optimiza cateterizarea integrală sau pe distanţe mai mari a trunchiului venos. C. ALTE VARIANTE : Safenectomia TERRIER-ALGLAVE este de fapt, o safenectomie directă, deschisă, cu ajutorul unei incizii pe toată înălţimea membrului inferior. În procedeul NARATH, după rezolvarea crosei, cu ajutorul unor incizii intermediare, din 10 în 10 cm, se extirpă trunchiul safen în totalitate, odată cu colateralele mari. Safenectomia prin invaginare pe fir (J. VAN DER STRICHT) este posibilă dar tracţiunea de smulgere se realizează direct asupra peretelui venos care se poate rupe şi obligă la reluarea manevrelor. Safenectomia exovenoasă poate fi realizată cu ajutorul disector special (TRAUCHESSEC), semităios, care urmăreşte vena pe din afara acesteia, de sub crosă, pe toată înălţimea coapsei, ligatura distală a venei făcându-se printr-un fir metalic, fără contraincizie. Asocierea safenectomiei externe poate fi necesară. Flebectomia este o tehnică mult practicată în prezent şi constă în smulgerea varicelor, cu ajutorul unor cârlige speciale, introduse prin incizii cât mai mici, fără ligatura capetelor venoase ; hemostaza se realizează prin spasmul venos sau prin simpla compresiune. Electro-fulguraţia endoluminală sau criochirurgia sunt practicate de unii autori. Crosectomia, la care se adaugă ligaturi etajate ale trunchiului principal, cu lăsarea acestuia pe loc, este agreată de unii practicieni. Tehnica CHIVA este mai puţin un procedeu ci, mai degrabă, o strategie terapeutică, în care atenţia primordială este acordată venelor perforante care trebuie soluţionate, prin diverse procedee, supra sau subaponevrotice. Operaţiile limitate : crosectomii izolate, ligaturi etajate, rezecţia separată a unor colaterale etc., sunt operaţii incomplete care nu au suport patogenetic. Asocierea unor intervenţii complexe aparţine mai ales sindromului posttrombotic. Tehnicile „laparoscopice”, miniinvazive, capătă din ce în ce mai mult suport tehnic şi mai mulţi aderenţi.
XI. INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII A. Ruptura crosei, în timpul manevrelor de disecţie, determină o hemoragie abundentă, impresionantă şi în acelaşi timp periculoasă (embolie gazoasă) ; poate 86
surveni pe vene friabile dar, mai ales prin manevre brutale sau inadecvate, venele varicoase fiind, în general, vene scleroase, cu perete destul de rezistent ; manevrele intempestive şi necontrolate, pensările la întâmplare, fără vederea şi lumina necesară pot antrena situaţii deosebit de grave.
Cel mai corect este să realizăm compresiunea digitală capabilă să stăvilească sângerarea ; ne vom asigura o incizie suficientă, vom degaja aria operatorie după care, prin reducerea dozată a compresiunii, vom repera sursa de hemoragie şi, după caz, vom rezolva defectul vascular : ligatura capătului venos, sutura ostiului safen etc., după toate legile suturilor vasculare. Ligaturile întâmplătoare şi nesigure pot antrena, în perioada postoperatorie, suficiente neajunsuri sau complicaţii. B. Leziunile venei femurale, prin disecţie necorespunzătoare, urmată de ruptura, secţiunea sau smulgerea ei, prin confuzie cu trunchiul safen, sunt accidente de deosebită gravitate, citate totuşi, care pun bolnavul în pericolul de a pierde membrul inferior.
Fără îndoială că astfel de leziuni pot fi evitate cu destulă uşurinţă, cu condiţia ca operatorul să ţină cont de un amănunt elementar, esenţial şi deosebit de important : crosa safenei se află în planul supraaponevrotic şi nu este însoţită de nici un alt element anatomic ; în momentul în care am pătruns sub aponevroza crurală, ne-am rătăcit, suntem departe de safenă ; a persista în căutarea trunchiului safen în acest plan profund, printre musculatura de la baza coapsei, este iluzoriu şi periculos : sigur vom da de pachetul vascular femural, în care safena nu are ce căuta. În astfel de situaţii, a ligatura şi a secţiona, cu orice preţ, un trunchi venos, este un nonsens tragic ; este mai corect să părăsim zona şi să introducem un stripper pe la originea premaleolară a safenei : instrumentul ne va pune în evidenţă, fără posibilitatea vreunei erori, crosa safenei, care se află la locul ei, în orice caz, deasupra aponevrozei femurale. Dar ... dacă, din păcate, accidentul femural s-a produs, este bine să realizăm suturile sau ligaturile pentru asigurarea hemostazei necesare şi să ne adresăm unui serviciu bine pus la punct de chirurgie vasculară, de cea mai mare urgenţă ! Nu avem timp să vedem ce se mai întâmplă ! C. Revărsatele sanguine în spaţiul subcutanat, trădează existenţa unor comunicante foarte active, neasigurate de ligaturi. Este mai degrabă vorba de erori tactice, care contraindicau strippingul. Dacă faşa sau banda elastică compresivă nu sunt eficiente, atunci este mai bine să reperăm locul sau sursa hemoragiei şi s-o rezolvăm corect, prin hemostază chirurgicală. D. Ruptura cu sechestrarea stripperului sau, mai frecvent, a meşelor, impune măsuri logice de reperaj şi extragere cu ajutorul unor incizii bine plasate. E. Invaginarea stripperului în lumenul venos trădează o alegere inadecvată a instrumentului şi neaplicarea corectă a meşei de tifon ; a insista în a tracţiona asupra unui stripper invaginat în lumenul venos, realizează o tracţiune asupra peretelui venos care va ceda la un moment dat şi ne va obliga să reluăm strippingul. F. Embolia gazoasă este rară dar gravă, putând duce bolnavul la deces chiar pe masa de operaţie. Este motivul pentru care prezenţa reanimatorului alături de noi este benefică şi, în acelaşi timp, urmărirea corectă şi permanentă a bolnavului, salutară.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII nu consemnează măsuri particulare faţă de bolnavii operaţi în general.
87
Schimbarea pansamentului compresiv se va face chiar în după amiaza zilei de operaţie sau a doua zi. Mobilizarea membrului operat va fi începută precoce iar mersul, progresiv, va fi permis după câteva zile.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Embolia pulmonară poate surveni în cazurile de fragmentare sau mobilizare a unui trombus, prin acţiunile noastre sau prin minimalizarea unei tromboze profunde coexistente ; accidentul este de gravitate particulară şi dacă subiectul supravieţuieşte primelor momente, tratamentul cunoscut duce la rezolvarea complicaţiei. Hematomul postoperator poate fi diferit ca amploare, necesită scoaterea unor fire de sutură şi evacuarea cheagurilor, rareori fiind necesară reintervenţia pentru hemostază directă. Limforagia din regiunea crurală poate fi explicată prin leziunea unor vase limfatice din triunghiul lui SCARPA, mai ales după disecţiile laborioase, şi poate dura câteva zile sau, neplăcut, mai mult săptămâni. Edemul membrului inferior are un caracter pasager dacă nu sunt motive particulare pentru persistenţă. Trombozele profunde trebuie surprinse din vreme şi tratamentul aplicat în consecinţă. Supuraţiile mai limitate sau mai extinse sunt destul de supărătoare şi impun un tratament corespunzător. Cicatricile vicioase sau inestetice pot ţine de tehnică dar şi de un factor individual.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII SECHELELE POSTOPERATORII sunt destul de rare dacă intervenţia a fost corect indicată şi realizată tehnic. În alte condiţii, Edemul persistent şi Apariţia, la scurt interval, a tulburărilor cu caracter trofic, atestă gravele alterări ale circulaţiei de întoarcere. Recidiva adevărată este destul de rară, în condiţiile unei intervenţii chirurgicale bine realizate ; dacă totuşi, unele pachete varicoase reapar, este mai degrabă vorba de trunchiuri nerezolvate de intervenţia iniţială ; oricum reintervenţia de completare este indicată numai după un interval de 6 - 10 luni de zile.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC La o mortalitate redusă, fără a fi total absentă, rezultatele postoperatorii sunt bune şi foarte bune, cu condiţia respectării indicaţiilor corecte şi a unei tehnici adecvate. Sclerozările postoperatorii, pe colaterale restante, pot ameliora rezultatele intervenţiei dar socotim că o operaţie corectă, minuţioasă şi insistentă (plicticoasă pentru unii !) nu are nevoie de sclerozări ulterioare. Prognosticul bolnavilor este bun, cu respectarea unui regim de limitare a eforturilor fizice pentru 6 - 12 luni.
88
CAPITOLUL III TIROIDĂ 8. TIROIDECTOMIILE 9. TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ
89
Multă Multăvreme, vreme,patologia patologiatiroidiană tiroidianăde delalanoi noidin dinţară ţarăaafost fostdominată dominată de deguşa guşaendemică, endemică,afecţiune afecţiuneînîncare carefactorii factoriide demediu mediuşişimodul modulde deviaţă viaţă sunt incriminaţi în mod deosebit, trasând pe harta ţării zonele guşogene sunt incriminaţi în mod deosebit, trasând pe harta ţării zonele guşogene sau sauendemice endemice(cu (cupeste peste10% 10%din dinpopulaţie populaţiepurtătoare purtătoarede deguşă, guşă,înînunele unele zone atingând 50-70 %), situate mai ales în zonele colinare, subcarpatice zone atingând 50-70 %), situate mai ales în zonele colinare, subcarpatice şişide demunte. munte.Introducerea Introducereasării săriiiodate iodateînînalimentaţie alimentaţie(MILCU, (MILCU,1949) 1949)şişi schimbările profunde în alimentaţia şi modul de viaţă al populaţiei schimbările profunde în alimentaţia şi modul de viaţă al populaţieiau au modificat, modificat, înîn mod mod esenţial, esenţial, patologia patologia tiroidiană. tiroidiană. Marea Marea campanie campanie de de combatere combatereaaDistrofiei DistrofieiEndemice EndemiceTireopate Tireopate(1947-1953) (1947-1953)aaepuizat, epuizat,înîncea cea mai maimare maremăsură, măsură,contingentul contingentulvechilor vechilorpurtători purtătoride deguşă guşădar daraapermis permis şişiooevaluare evaluareglobală globalăaazonelor zonelorpotenţial potenţialguşogene, guşogene,ca caşişistudii studiiextrem extrem de devaloroase valoroasepentru pentrupatologia patologiatiroidiană. tiroidiană. Creşterea Creştereaconstantă constantăaanivelului niveluluide deradiaţii radiaţiidin dinmediul mediulînconjurător, înconjurător, ca urmare a accidentelor centralelor nucleare (Cernobâl, 1986 ca urmare a accidentelor centralelor nucleare (Cernobâl, 1986ş.a.), ş.a.),aa adus adus înîn prim prim plan plan determinările determinările maligne maligne ale ale tiroidei, tiroidei, care care cunosc cunosc oo incidenţă în creştere constantă şi alarmantă. incidenţă în creştere constantă şi alarmantă. ÎnÎn prezent, prezent, problema problema nodulului nodulului tiroidian tiroidian captează captează atenţia atenţia tuturor tuturor specialiştilor endocrinologi şi chirurgi, chemaţi să-i stabilească, în specialiştilor endocrinologi şi chirurgi, chemaţi să-i stabilească, înmod mod prioritar, prioritar,natura naturabenignă benignăsau saumalignă. malignă.
90
8 TIROIDECTOMIILE I. CADRU TEMATIC TIROIDECTOMIILE sunt intervenţiile chirurgicale care vizează extirparea, limitată sau totală, a parenchimului tiroidian, sediu al unor modificări anatomopatologice sau aflat în disfuncţii diverse. Patologia tiroidiană este deosebit de complexă şi intervenţia chirurgicală poate constitui una dintre principalele verigi ale unui complex terapeutic.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. GLANDA TIROIDĂ, glandă cu secreţie internă, mică, de cca 25-30 gr, cu posibilităţi de a-şi mări considerabil volumul, brun-roşietică, fermă, cu suprafaţa mamelonată, putându-şi modifica aspectul, omogenitatea şi consistenţa, corespunde : = ultimelor 3 vertebre cervicale şi = primei dorsale, cuprinzând, ca o potcoavă, conductul laringo-traheal. Are forma unui fluture sau a unui ”H” şi prezintă : 1. ISTMUL TIROIDIAN, o lamă de ţesut aplatisată antero-posterior, de 30 mm înălţime şi 15 - 20 lărgime, de la marginea superioară a căruia porneşte = PIRAMIDA LUI LALOUETTE, pe distanţă de 2 - 3 cm, până la nivelul osului hioid, de care este legată printr-un tractus fibros. 2. LOBII TIROIDIENI, = asimetrici (unul urcă mai sus), = de cca 40 - 60 mm înălţime şi 20 mm grosime, = au forma unor piramide triunghiulare cu : o faţă externă sau laterală, acoperită de muşchii anteriori ai gâtului, o faţă posterioară care maschează elementele vasculare ale şanţurilor laterale ale gâtului şi o faţă internă, în raport cu laringele şi cu inelele traheale ; un segment polar superior şi un segment corporeal mai voluminos. B. SPAŢIUL CERVICAL este delimitat 1. Anterior, de :
91
a. aponevroza cervicală superficială, în dedublarea căreia se află : = muşchiul sterno-cleido-mastoidian, şi de b. aponevroza cervicală mijlocie, în dedublarea căreia se situează : = musculatura subhioidiană, dispusă în două planuri : unul superficial, format din : sterno-hioidian şi omo-hioidian ; unul profund, alcătuit din : sterno-tiroidian şi tiro-hioidian. 2. Posterior, spaţiul cervical este reprezentat de : a. coloana vertebrală şi b. musculatura paravertebrală, acoperite de c. aponevroza cervicală profundă. Între aponevroza cervicală mijlocie şi cea profundă se află C. LOJA TIROIDIANĂ, ocupată de complexul visceral format din : 1. Conductul aero-digestiv şi 2. Glanda tiroidă, ambele învelite în TEACA VISCERALĂ A LUI CHARPY, = bine reprezentată anterior dar = pierzându-se, posterior, într-o condensare celuloasă pe care se află situate paratiroidele şi recurenţii. 3. Traheea este ancorată de = esofag, prin tractusuri care formează un adevărat muşchi traheo-esofagian, şi de = tiroidă, prin LIGAMENTUL CORPULUI TIROID (GRUBER şi SAPEY), care leagă : istmul de inelele traheale şi de tuberculul cricoidian, polii lobari de : cartilajele cricoid, tiroid, şi muşchiul constrictor inferior al faringelui, prin tractusuri fibroase şi avasculare, iar = segmentele corporeale de trahee, prin aderenţe strânse şi vasculare. D. CAPSULA TIROIDIANĂ, fibroasă, subţire şi rezistentă, înveleşte glanda şi o separă de organele vecine ; vasele tiroidiene acoperă această capsulă, apoi o străbat, pătrunzând în glandă, astfel încât capsula tiroidiană devine o lamă port-vase, ceea ce justifică LOBECTOMIA EXTRA-CAPSULARĂ, chirurgul neavând decât să lege vasele ajunse la această capsulă, în timp ce paratidoidele şi recurenţii rămân în afara tecii viscerale. E. În afara glandei propriu-zise, chirurgul trebuie să fie avizat şi despre : 1. Lobulii adiacenţi, de mărime variabilă, 2. Prelungirile glandulare, care : = se dezvoltă înapoia faringelui, = sunt simetrice (descoperite pe o parte, trebuie căutate şi de partea cealaltă), = urmează modificările patologice ale glandei, şi = sunt responsabile de tulburările de compresiune.
92
3. Tiroidele accesorii, lobuli eratici care se pot dezvolta pe traseul dintre istmul tiroidian şi baza limbii. F. VASCULARIZAŢIA tiroidiană este : = extrem de bogată (80 ml/minut, de 3 - 4 ori mai mult decât la nivelul creierului) ; = vasele au caracter polar şi = sunt foarte sinuoase. A R T E R E L E sunt reprezentate de : 1. Tiroidiana superioară, din carotidă, dând ramuri : = intern, = extern şi = posterior. 2. Tiroidiana inferioară, din subclaviculară, prin trunchiul tiro-bicervico-scapular, are : = o porţiune verticală, între carotida primitivă şi artera vertebrală, urcând pe marginea internă şi anterioară a scalenului anterior şi = o porţiune orizontală, situată la 1 cm sub tuberculul lui CHASSAIGNAC, îndărătul carotidei primitive, fiind în raport cu simpaticul cervical şi chiar cu ganglionul mijlociu ; aproape de lobul tiroidian vine în raport cu recurentul. 3. Tiroidiana ima sau mijlocie a lui NEUBAUER, cea mai fantezistă arteră din corpul omenesc, poate naşte din crosa aortei, trunchiul brahio-cefalic, carotida primitivă, subclavie sau mamara internă, având un traiect foarte variabil. VENELE 1. Tiroidienele superioare se varsă în jugulara internă, prin trunchiul tiro-linguo-facial. 2. Tiroidienele medii merg direct în jugulară, iar 3. Tiroidienele inferioare ajung în subclaviculară prin trunchiul tiro-bicervico-scapular. LI M F A T I C E L E realizează : 1. O reţea profundă şi 2. O reţea superficială, de unde limfa ajunge la colectori, repartizaţi în două sectoare : = sectorul central (median), cu : = sectorul lateral, care realizează TRIUNGHIUL LIMFATIC AL GÂTULUI (ROUVIÈRE), care explică metastazele cancerului tiroidian : = pe dreapta ajunge mai anterior, chiar pe peretele lateral al traheei, înaintea, îndărătul sau printre ramurile tiroidienei inferioare ; = de partea stângă el se află mai posterior şi întotdeauna îndărătul ramurilor arteriale. ganglionii pretraheali, ganglionii recurenţiali din şanţul traheo-esofagian, ganglionii delfieni supra- şi sub-istmici, ganglionii mediastinali superiori ; ganglionii jugulo-carotidieni, ganglionii cervical-transverşi şi ganglionii spinali, până la ganglionii fosei supraclaviculare. G. RAPOARTELE DELICATE AL GLANDEI sunt reprezentate de: 1. Pachetul vasculo-nervos al gâtului, 2. Paratiroide,
93
3. Nervul recurent, ram din vag, care poate fi lezat în cursul ligaturii pediculului inferior ; = topografic, el se află în şanţul traheo-esofagian : 4. Nervul laringeu extern, ram extern al nervului laringeu superior, din vag, poate fi lezat odată cu ligatura pediculului superior şi determină paralizia muşchiului cricotiroidian.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII
OBIECTIVELE intervenţiei depind de indicaţiile intervenţiei : Obiectivul principal este reprezentat de reducerea masei de ţesut tiroidian hipertrofiat sau numai hiperfuncţional, în vederea asigurării unei eutiroidii sau unei stări apropiate acesteia. Pentru indicaţiile cu caracter oncologic, obiectivul este mai nuanţat şi se poate plasa între necesitatea suprimării complete/totale a ţesutului tiroidian sau numai a unor zone presupus afectate de procesul neoplazic, atacând şi ariile limfatice corespunzătoare. Cu atât mai mult, afectarea neoplazică presupune un tratament multimodal, în care actul chirurgical ablativ rămâne o secvenţă de mare importanţă. PRINCIPIILE : Nodulii tiroidieni reprezintă cea mai frecventă formă de manifestare a morfopatologiei tiroidiene. În marea majoritate a cazurilor, principala preocupare a specialistului este de a răspunde cât mai exact la întrebarea dacă nodulul existent, descoperit clinic şi prin celelalte mijloace de investigaţie, este sau nu un nodul tumoral. Suspiciunea neoplaziei se poate contura prin orice mijloc de explorare dar confirmarea neoplaziei aparţine în exclusivitate examenului histologic. Accesul larg asupra glandei asigură o intervenţie corectă şi reduce riscul complicaţiilor posibile. Explorarea intraoperatorie este obligatorie pentru toate segmentele glandulare, chiar dacă, aparent, hipertrofia are un caracter limitat. Intervenţia chirurgicală trebuie să evite malaxarea glandei. Indiferent de amploare, tiroidectomia este o intervenţie cu pronunţat caracter vascular şi trebuie respectate regulile corespunzătoare unei astfel de chirurgii. Pentru cancerul tiroidian, tiroidectomia trebuie să aibă în vedere : certificarea intraoperatorie a originii canceroase ; îndepărtarea masei tumorale tiroidiene şi extratiroidiene ; exereza ţesutului glandular normal, necanceros, atât pentru a răspunde multicentricităţii canceroase cât şi pentru a facilita depistarea metastazelor. Patologia tiroidiană beneficiază, în prezent, de o multitudine de achiziţii terapeutice de valoare, locul intervenţiei chirurgicale fiind bine precizat în contextul terapeutic general.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE tiroidectomiilor sunt deosebit de variate şi sunt impuse de : = modificările anatomice ale glandei, = de disfuncţiile tiroidiene, cel mai frecvent hipertiroidiene, sau = de ambele componente.
94
Din punctul de vedere al întinderii sau amploarei exerezei parenchimului tiroidian, putem vorbi de : A. Tiroidectomii limitate, B. Tiroidectomii subtotale şi C. Tiroidectomii totale. A. Tiroidectomiile limitate sunt rezervate proceselor patologice care nu afectează întreaga glandă : enucleere, enucleo-rezecţie, lobectomie subtotală, polară, totală unilateral, cu sau fără istmectomie ; unii practicieni susţin că intervenţiile cu caracter limitat trebuie proscrise sau acceptate cu caracter de excepţie ; nodulii solitari, chiar dezvoltaţi unilateral, ar impune lobectomia totală indiscutabilă, fiind singura atitudine care poate oferi un document histologic corect. Dintre tiroidectomiile limitate : a. ENUCLEEREA şi ENUCLEOREZECŢIA : enucleerea implică extirparea formaţiunii tumorale, în cadrul unui plan de clivaj existent faţă de restul ţesutului tiroidian ; enucleorezecţia ridică, odată cu leziunea nodulară, şi o parte de ţesutul tiroidian înconjurător. Ambele modalităţi operatorii aparţin chirurgiei nodulilor tiroidieni izolaţi, diagnosticaţi ca noduli „calzi”, care exclud originea neoplazică, respectiv adenomului toxic tiroidian şi nodulului hiperfixant. b. LOBECTOMIA poate fi, subtotală, polară superioară sau polară inferioară. B. TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ (Vezi 9) este mai corect definită ca LOBECTOMIE SUBTOTALĂ BILATERALĂ, cu sau fără ablaţia istmului tiroidian sau interesând un lob în totalitate şi celălalt subtotal, este aplicabilă în afecţiunile cu caracter difuz şi are indicaţii mult mai numeroase. C. TIROIDECTOMIA TOTALĂ, simplă sau extinsă este rezervată : nodulilor solitari „reci”, hipofixanţi, la care probabilitatea neoplazică este mare, nodulilor de mari dimensiuni, de peste 4 cm, neoplazici în procent însemnat şi cancerului tiroidian, primitiv sau metastatic (cu punct de pornire mamar, pulmonar, renal sau de la un melanom malign). În cele din urmă se poate discuta despre o atitudine nuanţată, în raport cu datele clasificării TNM : În cancerele tiroidiene diferenţiate (cancere papilare, foliculare neinvazive, cu celule clare etc.) : T1 : nodul „rece” solitar = lobectomie totală ; T2 : noduli multipli dar pe un singur lob : la bolnavii cu risc scăzut (tumori bine diferenţiate, fără invazie vasculară, la bărbaţi sub 40 de ani şi femei sub 50) = lobectomie totală, cu tratament complementar ; la bolnavii cu risc crescut (tumori slab diferenţiate, bărbaţi peste 40 de ani şi femei peste 50) = tiroidectomie totală ; T3 : noduli bilaterali sau cu nodul istmic = tiroidectomie totală. T4 : tumoră care depăşeşte glanda = „chirurgie de reducere”, cât mai largă.
95
N1 : adenopatie monolaterală mobilă = extirparea lanţului interesat. adenopatie bilaterală controlaterală = limfadenectomie radicală N2 : neagresivă. N3 : adenopatia fixată = limfadenectomie radicală agresivă. M1 : metastaze la distanţă = chirurgie, dacă este vorba de metastaze accesibile. În cancerele tiroidiene nediferenţiate (cu prognostic nefavorabil, indiferent de tratament) = tiroidectomie totală lărgită. Într-o localizare cu un polimorfism deosebit, atitudinile chirurgilor faţă de amploarea actului chirurgical sunt destul de variate dar, în cele din urmă, se poate vorbi de două variante posibile : prima este varianta radicalistă, cât mai agresivă, în toate formele de cancer tiroidian, care implică „disecţia gâtului”, cu tiroidectomie totală, cu ridicarea ganglionilor centrali (pretraheali) şi a celor laterali, cu dezinserţia sternocleidomastoidianului, cu sacrificiul nervului spinal şi al jugularei interne de aceeaşi parte ; argumentele majore pentru această atitudine sunt reprezentate de : multicentricitatea cancerului, o realitate incontestabilă (cu valori de 40 - 80% din cazuri) ; reducerea riscului recidivelor locale ; necesitatea unor reintervenţii cu grad ridicat de morbiditate, în cazul unor tiroidectomii mai limitate ; chiar dacă tiroidectomia totală nu reduce semnificativ supravieţuirea în raport cu tehnicile conservatoare, intervalul liber de boală postoperatorie este mult mai lung. a doua este varianta conservatoare, eclectică, funcţională, cu limitarea sacrificiilor organice, cu diferenţieri de la caz la caz, variantă la fel de susţinută : multicentricitatea pare nesemnificativă, recidivele pe ţesutul tiroidian restant sunt rare şi extirpabile, totalitatea intervenţiei nu este garantată şi, mai ales, postoperatorie (recurenţială şi hipoparatiroidiană) după morbiditatea tiroidectomiile totale este mult mai mare. În fapt, intervenţiile prea agresive şi mutilante nu justifică procentul de supravieţuire şi, în acelaşi timp, nu trebuie desconsiderată valoarea altor factori terapeutici care intervin în cancerul tiroidian încât, o atitudine eclectică, nuanţată, pare mult mai justificată. Alături de alţi specialişti, credem că chirurgia cancerului tiroidian reprezintă un element de supraspecializare, care trebuie efectuată în centrele de oncologie, profilate, intervenţiile chirurgicale şi tratamentul complex având mai multe şanse de corectitudine şi eficienţă. CONTRAINDICAŢIILE : Rezultă din diversele forme de suferinţă tiroidiană.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE PREGĂTIREA GENERALĂ are în vedere componenta hipertiroidiană, acolo unde există şi pregătirea generală a sistemelor şi aparatelor afectate. RISCUL OPERATOR trebuie evaluat corect, în raport cu :
96
decompensările cardiace, tahicardiile nereductibile la tratament, caşexia existentă ; guşile voluminoase sau retrosternale, existenţa compresiunilor sau a paraliziilor, bolile asociate, vârstă etc., stadiul neoplaziei pentru indicaţiile oncologice.
VI. ANESTEZIE Chirurgia modernă a tiroidei nu poate accepta decât ANESTEZIA GENERALĂ, ca modalitate ideală pentru bolnav şi pentru medic. ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ sau LOCALĂ, mult practicată altădată, păstrează un interes istoric sau, cel mult, pentru rarele contraindicaţii ale anesteziei generale.
Anestezia trebuie să suprime complet excitaţiile dureroase, să asigure libertatea căilor respiratorii şi echilibrul cardiovascular, să elimine traumatismul psihic al bolnavului. Pregătirea preoperatorie adecvată, folosirea anesteziei generale şi perfecţionarea tehnicii au condus la îmbunătăţirea rezultatelor în chirurgia tiroidei. Se pot utiliza două tipuri de anestezie, loco-regională şi generală, ultima fiind preferată datorită avantajelor sale: eliminarea stresului psihic, analgezie perfectă, ventilaţie corectă şi oxigenare bună, stabilitate cardiovasculară, planuri anatomice nemodificate, control uşor al complicaţiilor cardio-respiratorii, confort chirurgical. Anestezia locală este cea mai veche metodă folosită în chirurgia tiroidei, astăzi având indicaţii rare, în special contraindicaţiile anesteziei generale. Se utilizează novocaină (0,5-1%), xilină (0,5%). tetracaină (0,15%), în cantităţi de 80-100 ml. Tehnica acestui tip de anestezie constă în infiltraţia subcutană a regiunii pe o suprafaţă cuprinsă între o linie orizontală care trece cranial la nivelul hioidului, caudal sub clavicule şi furculiţa sternală, iar lateral la 3-4 cm de extremităţiile viitoarei incizii, pe marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian. După decolarea lamboului cutanat superior şi disocierea muşchilor subhioidieni, se efectuează infiltraţia musculaturii introducând sub marginea internă a muşchilor câte 20-30 ml de anestezic de fiecare parte; după identificarea lobilor tiroidieni, se infiltreză pediculii tiroidieni superiori. Când intervenţia se prelungeşte peste 60-90 minute, este necesară o suplimentare a dozei infiltrate sau instalarea unei perfuzii lente cu novocaină 0,5% (200-300 ml), cu efecte sedativ, antalgic şi de prevenire a crizei. Anestezia generală cu intubaţie orotraheală reprezintă metoda de elecţie. Dintre cele două metode de anestezie generală, neuroleptanestezia oferă cele mai mari avantaje pentru chirurgia tiroidei. La bolnavii cu cardiotireoză, este necesară o monitorizare cardiorespiratorie eficientă, pentru a se putea corecta imediat tulburările cardiace şi respiratorii care pot să apară. Dintre complicaţiile anestezice intraoperatorii, se pot menţiona intubaţia dificilă, aritmiile, modificări tensionale.
VII. INSTRUMENTAR COMUN : tava mare de instrumente : pense fine, pense fără dinţi, depărtătoare mici autostatice, depărtătoare FARABEUF, pense ”în dinţi de şoarece”, disectoare boante ; SPECIAL : termocauter, aspirator, trusa de traheostomie etc. Echipamentul coelioscopic.
97
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL : în decubit dorsal, cu extremitatea cefalică în hiperextensie, regiunea cervicală anterioară fiind bine expusă, graţie unui suport comod plasat între umeri şi cap ; membrele superioare în abducţie, sprijinite pe suporţi ; membrele inferioare uşor flectate ; masa de operaţie ceva mai ridicată spre extremitatea cefalică, trebuie să fie bine ”adaptată” bolnavului, pentru a-i asigura o relaxare absolută.
Poziţia ”şezândă” a bolnavului, lipsită de logică în cazul anesteziei generale, este obositoare şi pentru bolnav şi pentru echipa operatorie. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului ; 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Tiroidectomie totală lărgită pentru carcinom tiroidian A. INCIZIA – în „U”, cu extremităţile urcând pe marginile anterioare ale sternocleido-mastoidienilor până în apropierea mastoidei, cu punctul decliv la cca 1,5 cm deasupra furculiţei sternale, interesează : pielea, ţesutul celular subcutanat şi muşchiul pielos al gâtului, cu sacrificarea venelor jugulare externe ; eliberarea lamboului cutaneomuscular se face : = cranial, cât mai sus, până aproape de mandibulă, = posterior până la nivelul muşchiului trapez, şi = caudal, până aproape de furculiţa sternală. B. SECŢIUNEA RAFEULUI MEDIAN, linia albă a musculaturii subhioidiene, pe toată înălţimea câmpului operator, facilitează C. EVIDENŢIEREA şi SECŢIUNEA MUSCULATURII SUBHIOIDIENE. După secţiunea rafeului median, cu ajutorul depărtătoarelor, a decolatorului şi a degetului, se evidenţiază musculatura subhioidiană, cu atenţie la sterno-tiroidieni care sunt mai greu de separat de glandă şi pot fi confundaţi cu capsula tiroidiană ; musculatura subhioidiană, bine individualizată, se prinde în pense aplicate perpendicular şi pe toată grosimea acesteia şi se secţionează tranşant, ceea ce va crea un acces deosebit asupra glandei şi va permite D. EXPLORAREA GLANDEI, în totalitate, la nivelul ambilor lobi şi a istmului, vizează lobul sediu şi caracterele tumorii, mobilitatea sau infiltrarea structurilor adiacente (trahee, esofag, pachetul vasculo-nervos al gâtului), adenopatia palpabilă, eventualele extensii retro-sternale etc. E. RECOLTAREA DE ŢESUT PENTRU EXAMENUL HISTOLOGIC EXTEMPORANEU este de valoare incontestabilă, întrucât de rezultatul obţinut (afirmarea malignităţii şi a tipului histologic) depinde evoluţia intervenţiei ; examenul histologic se poate realiza din fragmente tumorale recoltate sau din tumora tiroidiană recoltată integral. F. LOBECTOMIA TOTALĂ DREAPTĂ evoluează astfel : istmul tiroidian este separat de trahee şi secţionat între pense ; disecţia feţei mediale a lobului tiroidian, din aproape în aproape, lasă traheea liberă
98
anterior şi lateral, după ligatura unor pediculi vasculari mici ; se trece la disecţia polului superior al lobului tiroidian, care se face cu minuţie, cu evidenţierea şi secţiunea pediculului vascular corespunzător, între pense, pensa distală putând fi plasata chiar pe ţesutul tiroidian ; disecţia evoluează de sus în jos şi din afară înăuntru, pe toată înălţimea lobului, până la nivelul polului inferior, cu individualizarea şi secţiunea unor pediculi mici ; dificultatea majoră este la eliberarea feţelor postero-interne, care trebuie să se întâlnească cu disecţia amorsată dinspre ismul tiroidian ; ligaturile vasculare trebuie să se plaseze cât mai aproape de capsula tiroidiană, nu la nivelul trunchiurilor sau a ramurilor principale, pentru a menaja recurentul şi vascularizaţia paratiroidelor ; disecţia atentă, pas cu pas, poate duce la bun sfârşit lobectomia totală ; necazurile încep în cazurile de sângerări de la nivelul feţelor postero-interne, când suntem obligaţi la aplicarea unor pense care pot duce la lezarea recurentului ; ridicarea lobului tiroidian în întregime, cu încredinţarea acestuia histopatologului, este urmată de G. LOBECTOMIA STÂNGĂ evoluează după aceeaşi tehnică îngrijită. H. LIMFADENECTOMIA are în vedere : ganglionii jugulari interni, ceea ce implică : secţiunea fasciei cervicale superficiale, care descoperă muşchiul sterno-cleidomastoidian iar secţiunea omo-hioidianului permite accesul asupra pachetului vasculo-nervos al gâtului, cu evidenţierea ganglionilor jugulari interni, care se ridică, din aproape în aproape ; disecţia evoluează de sus în jos şi dinainte înapoi, cu eliberarea, la vedere, a paratiroidelor şi a nervului recurent ; când ganglionii sunt foarte aderenţi de vena jugulară, aceasta poate fi sacrificată (numai unilateral) între ligaturi ; aderenţele la artera carotidă semnează inoperabilitatea ; mai departe, limfadenectomia ganglionilor recurenţiali şi a ganglionilor pretraheali, cât mai jos posibil, va fi urmată de limfadenectomia controlaterală. I. LAVAJUL LARG CU SER FIZIOLOGIC, DRENAJUL şi REFACEREA MUSCULATURII SUBHIOIDIENE decurg în mod logic, fără elemente particulare. J. SUTURA LAMBOULUI CUTANEO-MUSCULAR se face cu agrafe MICHEL, bine aplicate. K. PANSAMENTUL UŞOR COMPRESIV încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE A. INCIZIA poate fi mult mai largă, mai scurtă sau mai lungă, mai concavă sau mai puţin, în raport cu mărimea tumorii, a lobilor tiroidieni şi cu amploarea intervenţiei pe care o avem în vedere, cu grosimea gâtului etc. G. TIROIDECTOMIILE LIMITATE (enucleere, enucleorezecţie, lobectomie subtotală) nu au nimic particular şi sunt dictate de leziunile întâlnite. H. TIROIDECTOMIILE LĂRGITE sau EXTINSE, în sensul „disecţiei gâtului”, au în vedere sacrificii tisulare mult mai importante : segmente ale muşchiului sterno-cleidomastoidian sau în întregime, nervul recurent prins în masa tumorală, cu tulburările 99
ulterioare acceptate ; de asemenea, extensia intervenţiei se poate face retrosternal sau mediastinal, cu abord prin sternotomie sau toracotomie. ALTE VARIANTE : DESCOPERIREA PRIMARA A RECURENTULUI, care rămâne sub supravegherea permanentă a chirurgului, este preferată de unii practicieni, care o consideră mai sigură. LIMFADENECTOMIA seriată, în şedinţe separate, la două săptămâni, de o parte şi alta, a ganglionilor laterali, cu sacrificiul unilateral al venei jugulare poate fi avută în vedere. LIMFADENECTOMIA prin „berry picking” (ciugulire) a ganglionilor hipertrofiaţi are un interes diagnostic evident.
IX. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Se pot menţiona : Embolia gazoasă se poate produce prin deschiderea unor vene de calibru mai important ; vasul se obliterează digital, apoi prin ligatură şi se iau măsurile de resuscitare necesare. Hemoragia venoasă, din trunchiurile mijlocii (jugulară anterioară, trunchiul tirolinguo-facial etc.) necesită controlul corect al sângerării. Hemoragia arterială din pediculii vasculari : = îngrijorătoare pentru pediculul superior, din cauză că vasul fuge, se retractă, este greu de reperat şi reclamă descoperirea lui la origine ; = riscantă pentru pediculul inferior din cauza rapoartelor cu recurentul.
În astfel de situaţii se impun măsuri ferme pentru stăvilirea hemoragiei ; este necesară o compresiune digitală eficace şi, între timp, trebuie realizată eliberarea câmpului operator de cheaguri şi comprese, după care vom repera corect şi direct vasele care sângeră şi vom aplica pensele şi ligaturile la vedere ; eventual echipa poate fi completată cu un chirurg mai experimentat ; pensările ”à l’aveugle” sunt extrem de periculoase şi riscante. Atenţie deosebită ! Chiar dacă sângerarea pare oprită, să nu ne înşelăm : hemostaza este aparentă, indusă eventual de hipotensiunea bolnavului ; hemoragia se va relua catastrofal în perioada postoperatorie. Lezarea nervilor recurenţi, prin elongare, strivire, ligatură sau secţionare, devine o simplă constatare, la sfârşitul intervenţiei, după detubare ; leziunea ambilor recurenţi determină insuficienţă respiratorie acută şi reclamă măsuri deosebit de rapide (reintubare sau traheostomie), altfel putem pierde bolnavul pe masa de operaţie.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au importanţă deosebită şi continuă tratamentul pre- şi intraoperator : Transport atent şi aşezarea bolnavului în poziţie de relaxare absolută, în decubit dorsal sau uşor ridicat, Într-o cameră liniştită şi cu lumină discretă ; Oxigenoterapia, Supravegherea cardio-vasculară, Reechilibrarea volemică,
100
Combaterea durerii şi Supravegherea trezirii din narcoză fac parte din îngrijirile comune. Eventualele tratamente specifice de tip LUGOL, aspirină, tiroxină (pentru tiroidectomiile limitate) etc., pot continua. Reluarea precoce a deglutiţiei, pentru lichide şi, treptat, ca alimentaţie normală, mobilizarea, tapotajul etc. contribuie la bunul mers postoperator. Schimbarea pansamentului se face la 24 ore, când se scot şi agrafele MICHEL şi se controlează tuburile de dren, care se vor îndepărta după alte 24 de ore.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII pot fi : Imediate : a. hemoragia, apare cu o frecvenţă de 0,3 - 2%, de cele mai multe ori în primele 24 de ore şi poate fi : = brutală, în primele ore, prin deraparea unei ligaturi pediculare sau = sub forma hematomului compresiv, realizat într-un timp ceva mai îndelungat ; în ambele situaţii apar semnele hemoragiei severe (în loja tiroidiană se pot acumula 4 - 500 ml de sânge), cu caracter general dar şi cu semne locale sugestive : mai întâi tulburările de deglutiţie, apoi cele respiratorii, pe fondul unei agitaţii deosebite.
Primul ajutor trebuie acordat de extremă urgenţă (personal avizat şi calificat !), chiar la pat, şi constă în : îndepărtarea tubului de dren colmatat, desfacerea plăgii şi evacuarea hematomului ; după aceste gesturi rapide se transportă bolnavul în sala de operaţie, în vederea hemostazei chirurgicale. = hemoragia gradată se produce în timp, este de obicei de origine venoasă şi poate să nu reclame intervenţie de hemostază ci doar timp pentru rezorbţia unui hematom care poate ajunge să infiltreze ţesuturile până în regiunea abdomenului superior. b. complicaţiile respiratorii pot lua o alură gravă şi reclamă, de asemenea, o asistenţă de urgenţă : traheostomie sau intubaţie ; aceste tulburări pot fi urmarea : = unei compresiuni traheale prin hematom, = unei paralizii recurenţiale bilaterale, = edemului laringian (uşor, mediu sau sever) marcat de dispnee, disfonie, stridor, cornaj, agitaţie şi chiar stare de comă, situaţii care impun măsurile de rigoare ; = laringospasmul apare în primele 24-48 de ore şi poate fi însoţit de hipocalcemie ; = traheita şi traheo-malacia sunt mai rare . Precoce : a. bronho-pulmonare, b. cardio-vasculare, c. endocrine : = criza tireotoxică apare în primele 24 - 48 de ore : = se caracterizează prin exacerbarea fenomenelor de hipertiroidie (astăzi este cu mult mai rară, graţie unei bune pregătiri preoperatorii, putându-se întâlni sub forme miniaturale, larvate) ; = este definită de 3 grupe de simptome :
101
neuro-psihice : agitaţie psihomotorie, delir, stare confuzională sau, mult mai rar, stare de apatie ; cardio-vasculare : tahicardie de 150 - 200 /min., aritmie, hipertensiune arterială ; o hipertermie de peste 40 ; în plus, se pot consemna : insuficienţă cardiacă, bronho-pneumonie, edem pulmonar, diaree, vărsături, exoftalmie etc. Criza poate dura 2 - 5 zile, după care, în lipsa unui tratament adecvat, bolnavul poate muri. profilaxia este cea mai importantă. curativ, este necesară intervenţia medicamentoasă : LUGOL, ATS, iodură de K, guanetidină, cortizon, aspirină, inderal, antibiotice, reechilibrare hidroelectrolitică etc., după caz. = hipoparatiroidia postoperatorie apare ceva mai târziu şi necesită creşterea aportului de calciu, Vit. D2, D3, regim bogat în calciu şi sărac în fosfor. d. complicaţiile locale : = edemul lambourilor cutanate, = supuraţia plăgii, = cicatricile vicioase sau inestetice se prefigurează încă de acum şi reclamă tratamentul comun.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Hipoparatiroidiile pot surveni, nu numai prin leziune directă ci şi prin ischemie glandulară ; se admite, totuşi, că sindromul paratireopriv sever survine numai în cazul leziunilor tuturor paratiroidelor. Insuficienţa tiroidiană este regula, cu atât mai mult în cazul tiroidectomiei totale şi trebuie suplinită prin terapie corespunzătoare. Parezele sau paraliziile recurenţiale însoţite de tulburări severe de respiraţie sau de fonaţie pot impune traheostomiile de durată, cu compensare funcţională relativă, odată cu trecerea timpului. Recidivele neoplazice sunt destul de frecvente şi vor fi tratate cu radioiod.
XV. REZULTATE, PRONOSTIC Mortalitatea postoperatorie este apropiată de zero. Rezultatele imediate şi îndepărtate sunt calificate în funcţie de indicaţii, forme clinice şi de tehnica aplicată, în general, bine pusă la punct. Este evident ca şi chirurgia tiroidiană trebuie privită ca o supraspecializare, care trebuie practicată în centre de specialitate, bine dotate cu echipamente de diagnostic şi tratament ; rezultatele imediate şi depărtate sunt diferite în centrele profilate, în raport cu centrele de chirurgie generală. Integrarea socio-profesională este posibilă, în limitele obişnuite, în unele cazuri fiind necesar un tratament complex, de substituţie, tiroidiană sau paratiroidiană, ori de indicaţie oncologică, cu dispensarizare şi urmărire corectă.
102
9 TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ I. CADRU TEMATIC TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ este intervenţia chirurgicală prin care se extirpă cea mai mare parte a parenchimului tiroidian, sediu al unor modificări histopatologice sau al unor disfuncţii tiroidiene.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ (Vezi – Cap. III. 8. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII
OBIECTIVELE intervenţiei sunt reprezentate de : Îndepărtarea unui volum de ţesut tiroidian modificat patologic, în raport cu gradul de hipertrofie sau de disfuncţie tiroidiană şi Păstrarea unei părţi de parenchim tiroidian, de obicei reprezentată de o lamă de ţesut, în partea internă şi posterioară a lobilor tiroidieni, în scopul : asigurării unei funcţii tiroidiene acceptabile, menajării recurenţilor şi conservării paratiroidelor. PRINCIPIILE : În raport cu diagnosticul şi cu indicaţia terapeutică, interesează mai puţin masa de parenchim care se îndepărtează şi mai mult parenchimul restant, estimat la 3 - 4 sau chiar 8 - 10 g de ţesut tiroidian ; de remarcat că este foarte greu de apreciat cantitatea de ţesut restant. Accesul larg asupra glandei asigură o intervenţie corectă şi micşorează riscul complicaţiilor posibile. Explorarea intraoperatorie este obligatorie pentru toate segmentele glandulare, chiar dacă, aparent, hipertrofia are un caracter limitat. Intervenţia chirurgicală trebuie să fie cât mai puţin şocantă, evitând malaxarea glandei. Tiroidectomia este o intervenţie cu pronunţat caracter vascular şi trebuie respectate regulile corespunzătoare unei astfel de chirurgii. Intervenţia chirurgicală trebuie să urmeze unui tratament medical complex, cu caracter de pregătire operatorie.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE sunt reprezentate de : 1. Guşi :
103
a. formele oligo-simptomatice : = guşile difuze şi vechi care nu cedează la 4 - 6 luni de tratament corect, = guşile voluminoase, = guşile care cresc rapid, = guşile cu noduli reci, = cazurile cu compresiuni, = guşile ectopice. b. formele cu tulburări endocrine : = guşa nodulară hipertiroidizată, = guşa cu hipotiroidie dar cu fenomene de compresiune. c. formele neuropate. 2. Hipertiroidiile : a. indicaţii absolute : = adenomul toxic tiroidian (PLUMMER), = hipertiroidiile cu compresiune, = hipertiroidiile cu visceralizare, = hipertiroidiile majore fără răspuns la tratamentul medical. b. indicaţii relative : = hipertiroidia primară difuză şi boala GRAVES-BAZEDOW în două circumstanţe : intoleranţa sau lipsa de răspuns la tratamentul cu antitiroidiene şi 131 contraindicaţiile la terapia cu I . 3.Tiroiditele : a. tiroidita cronică limfomatoasă (HASHIMOTO), când există compresiune, guşă mare şi lipsă de răspuns la terapia medicamentoasă ; b. tiroidita cronică fibroasă (RIEDEL), pentru fenomenele compresive. 4. Cancerul tiroidian nu ar trebui să figureze printre indicaţiile tiroidectomiei subtotale dar unele situaţii pot nuanţa intervenţia cu caracter limitat. Astfel : a. se poate vorbi de un tratament profilactic al cancerului tiroidian, prin rezolvarea guşilor nodulare ; b. în cancerul incipient, se poate realiza o lobectomie totală pentru lobul sediu şi subtotală pentru lobul controlateral ; c. în cancerele inoperabile, cu fenomene de compresiune, se poate recurge la o tiroidectomie subtotală pentru degajarea conductului aero-digestiv. CONTRAINDICAŢIILE : 1. Hipertiroidii : a. formele centrale, b. formele fără hipertrofie tiroidiană, c. hipertiroidiile asociate cu boli grave (TBC evolutiv, neoplasme, insuficienţă renală etc.), d. hipertiroidiile copilului şi ale adolescentului, e. formele pluri-endocrine, f. la bolnavii psihici. 2. Cancerul tiroidian, stadiul IIb, III şi IV, care beneficiază de tiroidectomia totală sau de ”disecţia gâtului”.
104
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE PREGĂTIREA GENERALĂ : În guşile simple nu este necesară o pregătire specială. În schimb, în hipertiroidii, pregătirea preoperatorie este absolut indicată şi de importanţă deosebită, asigurând un mers post-operator cât mai simplu ; se admite că intervenţia chirurgicală trebuie să survină numai după ce tireotoxicoza este controlată medical ; pregătirea preoperatorie poate dura, după caz, de la una la zece săptămâni, motiv pentru care este mai indicat să se realizeze în serviciile de endocrinologie decât în cele de chirurgie ; aceasta are în vedere : 1. Sedarea hiperexcitabilităţii cortico-diencefalice : a. repaos psihic : evitarea stărilor conflictuale, sedative de tip barbituric, diazepam, bromuri, extraveral etc. b. repaus fizic : somn de 10 - 14 ore pe zi ; c. evitarea excitantelor : alcool, cafea, tutun etc. 2. Frenarea hipofizară prin hormoni tiroidieni, iod etc. 3. Componenta tiroidiană : a. IODUL (PLUMMER - 1923) sub formă de soluţie de LUGOL în doze crescânde de 5 x 3 până la 25 x 3 picături pe zi ; b. Antitiroidienele de sinteză (ATS), de tip Propylthiouracil, sunt valoroase dar măresc friabilitatea glandei, prin accentuarea vascularizaţiei, de unde necesitatea întreruperii lor cu 2 - 3 săptămâni înainte de operaţie ; c. percloratul de K inhibă transportul iodului în foliculii tiroidieni dar poate produce iritaţii gastrice şi chiar anemie aplastică ; se administrează numai în cazurile de intoleranţă la ATS ; 4. Componenta periferică, prin blocarea efectelor excesului de hormoni tiroidieni asupra ţesuturilor, cu reducerea tahicardiei : a. guanetidină, inderal (propranolol), rezerpină ; b. cardiotonice şi beta-blocantele trebuie utilizate cu prudenţă, având în vedere că răspunsul la acestea este minim, atât timp cât există un exces de hormoni tiroidieni. MOMENTUL OPERATOR se alege în raport cu starea bolnavului şi are drept parametri : pulsul în jur de 80 - 90 b/min., curba ponderală în creştere, sedare evidentă, temperatura normală şi constante biologice în limite satisfăcătoare. RISCUL OPERATOR trebuie evaluat corect, el fiind net influenţat de : decompensarea cardiacă, tahicardiile nereductibile la tratament, caşexie, guşile voluminoase sau retrosternale, existenţa compresiunilor sau a paraliziilor, bolile asociate, vârstă etc.
105
VI. ANESTEZIE Chirurgia modernă a tiroidei nu poate accepta decât ANESTEZIA GENERALĂ, ca modalitate ideală pentru bolnav şi pentru chirurg. ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ sau LOCALĂ păstrează doar un interes istoric sau, cel mult, pentru rarele contraindicaţii ale anesteziei generale. ANESTEZIA GENERALĂ : elimină total starea de tensiune psihică a bolnavului, asigură o analgezie perfectă, permite oxigenare ideală, controlează perfect funcţiile vitale şi asigură stabilitatea cardio-vasculară, asigură confortul necesar chirurgului şi bolnavului. Dezavantajele, mai mult teoretice, sunt reprezentate de lipsa de control a integrităţii recurenţiale (bolnav necooperant) şi eventuala colabare a traheei, prin traheo-malacie, după îndepărtarea suportului reprezentat de ţesutul tiroidian.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava mare de instrumente : pense fine, pense fără dinţi, decolatoare, depărtătoare mici autostatice, depărtătoare FARABEUF, pense ”în dinţi de şoarece”, disectoare boante ; SPECIAL : termocauter, aspirator, trusa de traheostomie etc. Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL : în decubit dorsal, cu extremitatea cefalică în hiperextensie, regiunea cervicală anterioară fiind bine expusă, graţie unui suport comod plasat între umeri şi cap ; membrele superioare în abducţie, sprijinite pe suporturi ; membrele inferioare uşor flectate ; masa de operaţie ceva mai ridicată spre extremitatea cefalică, trebuie să fie bine ”adaptată” bolnavului, pentru a-i asigura o bună relaxare.
Poziţia ”şezândă” a bolnavului, lipsită de logică în cazul anesteziei generale, este obositoare şi pentru bolnav şi pentru operatori. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului ; 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Tiroidectomie subtotală pentru guşă multinodulară difuză A. INCIZIA, în cravată, tip KOCHER, cu concavitate cranială, cu extremităţile atingând marginile anterioare ale sterno-cleido-mastoidienilor şi cu punctul decliv la cca 1,5 - 2 cm deasupra furculiţei sternale, interesează : pielea, ţesutul celular subcutanat şi muşchiul pielos al gâtului ; eliberarea lamboului cutaneo-muscular se face = cranial, până la marginea superioară a cartilagiului tiroid, evidenţiind musculatura sub-hioidiană şi marginile anterioare ale sterno-cleido-
106
mastoidienilor ; disecţia se realizează cu foarfecele, cu tamponul montat sau cu bisturiul ; hemostază cu cauterul şi cu ligaturi pentru vasele mai mari (jugulare anterioare). Lamboul cranial, mai mare, se fixează cu fire tractoare de cadrul mesei de operaţie, asigurând libertatea câmpului operator. = caudal, până aproape de furculiţa sternală. B. SECŢIUNEA RAFEULUI MEDIAN, linia albă a musculaturii subhioidiene, pe toată înălţimea câmpului operator şi îndepărtarea laterală a musculaturii subhioidiene bine individualizate, ne conduc în loja tiroidiană, unde recunoaştem capsula tiroidiană după aspect, culoare şi vascularizaţie ; acordăm o atenţie particulară sterno-tiroidienilor care sunt mai greu de separat de glandă şi pot fi confundaţi cu capsula tiroidiană. C. EXPLORAREA TIROIDIANĂ are în vedere hipertrofia tiroidiană, dezvoltarea retrosternală sau retroesofagiană, rapoartele cu traheea, devierile traheale şi consistenţa acesteia, calitatea parenchimului (friabil, hipervascularizat ; multinodular, nodulochistic, fibros etc.), guşile supranumerare, nodulii adiacenţi, rapoartele glandei, adenopatiile etc., elemente care prefigurează tipul şi caracterele intervenţiei chirurgicale, eventualele dificultăţi posibile. D. EXTERIORIZAREA LOBARĂ şi LOBECTOMIA SUBTOTALĂ DREAPTĂ, timp capital al intervenţiei, presupune : = expunerea corectă a feţelor laterală şi anterioară a lobului tiroidian ; = eliberarea dinspre periferie a lobului din ataşurile care îl fixează în profunzime : pediculul tiroidian superior, venele tiroidiene mijlocie şi inferioară şi aderenţele cu traheea, timpi operatori succesivi ; de remarcat că odată realizată secţiunea pediculilor vasculari, sângerarea intraoperatorie va fi mult diminuată ; = manevra de decolare/exteriorizare a lobului tiroidian se realizează cu ajutorul indexului stâng insinuat între capsula propriu-zisă a glandei şi fascia profundă (capsula falsă sau chirurgicală), în spaţiul de clivaj juxtaglandular ; manevra este facilitată de anestezia generală şi poate realiza - în situaţii favorabile - o adevărată luxare a lobului tiroidian în câmpul operator ; manevra nu este întotdeauna posibilă şi este chiar condamnată de unii practicieni, care o consideră brutală şi nechirurgicală, putându-se solda cu dilacerarea pediculilor vasculari şi cu hemoragii greu de controlat ; mai corect, când această luxare nu este facilă, superficializarea lobului tiroidian se va face pe măsura rezolvării pediculilor vasculari ; = luxarea chiar parţială a lobului permite detaşarea capsulei glandulare propriuzise de fascia profundă şi în acest mod determinarea adevăratului plan de clivaj ; = uneori, plasarea unor fire tractoare, trecute prin capsula şi parenchimul lobar, ne ajută şi mai mult la medializarea acestuia, ceea ce pune în tensiune pediculul vascular mijlociu, care se secţionează între pense ; = se trece la pediculul superior, care trebuie preparat din aproape în aproape, prin eliberarea polului lobar, în uşoară tracţiune caudală ; cu ajutorul disectorului sau a tamponului montat, prin manevre de alunecare de jos în sus, pentru a îndepărta ramul extern al laringeului superior, se individualizează pediculul vascular, pe sub care se trece disectorul, dinăuntru în afară, ceea ce permite ligatura pediculară razant cu capsula glandulară sau chiar pe extremitatea polului tiroidian ; de remarcat că este mai corect să ligaturăm ramurile anterior şi
107
intern al arterei, cu menajarea ramului posterior care asigură şi vascularizarea paratiroidei superioare ; = ligatura pediculului vascular inferior presupune izolarea arterei tiroidiene inferioare şi mai ales a venelor, cu dispoziţie plexală şi uneori voluminoase, în raport cu hipertrofia glandei, şi ligatura-secţionarea lor cât mai aproape de capsula tiroidiană ; o atenţie deosebită se acordă paratiroidei, care trebuie menajată, şi nervului recurent, care poate fi lezat prin pensare, ligatură sau secţionare ; = se trece la secţionarea istmului tiroidian şi la disecţia şi secţiunea ligamentelor tiro-traheale, ca şi a lobului piramidal, care amorsează lobectomia subtotală ; = în acest moment prepararea lobului tiroidian pentru rezecţia propriu-zisă este încheiată şi privirea de ansamblu asupra întregului lob, ne permite aprecierea limitelor rezecţiei şi a volumului de ţesutului care trebuie păstrat ; = rezecţia lobară propriu-zisă se realizează cu bisturiul comun (mai rar cu electrobisturiul) şi începe de pe faţa laterală a lobului, pe toată înălţimea acestuia, evo-luând către marginea postero-internă, prin secţiunea capsulei tiroidiene ; pe măsura secţionării planului parenchimatos, vasele care sângerează vor fi pensate, rând pe rând ; în final, o coroană de pense marchează ţesutul restant, o adevărată suprafaţă ”crudă” dar exsanguă ; ligaturile vaselor şi îndepărtarea penselor încheie lobec-tomia propriu-zisă ; la nevoie, se pot realiza recupe de ţesut tiroidian, după caz ; = de menţionat că este foarte greu de apreciat volumul restant al ţesutului tiroidian, cu atât mai mult cu cât este greu de cunoscut valoarea funcţională a acestuia ; sigur că experienţa chirurgului va avea cuvântul hotărâtor, acesta fiind înclinat să îndepărteze mai mult ţesut tiroidian, hipotirodia postoperatorie fiind mai uşor de compensat în condiţiile medicaţiei eficiente de care dispunem ; = recontrolul hemostazei şi plasarea unor comprese umezite cu ser fiziologic, pe suprafaţa de lobectomie şi în loja restantă, sunt bine venite până la realizarea E. LOBECTOMIEI SUBTOTALE CONTROLATERALE care evoluează după aceeaşi tehnică. F. DRENAJUL LOJII este regula, fie cu ajutorul unui tub din cauciuc, despicat pentru fiecare lojă tiroidiană, fie cu două tuburi mai subţiri, din plastic, exteriorizate prin contraincizii. G. REFACEREA ANATOMIEI LOCALE presupune sutura rafeului median al subhioidienilor şi aplicarea unor agrafe MICHEL pe linia de incizie cutanată ; pansamentul, uşor compresiv, cu mai multe comprese şi fixat cu faşă lată, încheie intervenţia care a evoluat în cele mai bune condiţii.
X. VARIANTE TEHNICE A. INCIZIA poate fi : verticală, mediană ; folosită de către unii autori pentru guşile de mici dimensiuni, este puţin recomandabilă ; poate fi de asemenea, mai scurtă sau mai lungă, mai concavă sau mai puţin, în raport cu mărimea glandei, cu grosimea gâtului etc. ; nu sunt lipsite de interes diversele semne sau repere trasate pe piele, mai ales în cazul unor deformări locale importante şi care - în finalul intervenţiei - vor uşura sutura lamboului cutaneo-muscular şi vor
108
evita decalajele neplăcute. B. MUSCULATURA SUB-HIOIDIANĂ poate fi secţionată transversal, de o singură parte sau bilateral ; această secţiune nu are nici un fel de inconveniente şi, acolo unde este absolut necesară, să nu ezităm s-o realizăm : ea ne aduce lumină suficientă, ne creează un câmp comod şi devine utilă tocmai în momentele critice în care ne putem afla în timpul intervenţiei chirurgicale, vis-a-vis de necesităţile de hemostază ; la momentul refacerii musculaturii, aceasta se suturează în foarte bune condiţii şi fără neajunsuri, cu fire separate de catgut. Secţiunea musculaturii subhioidiene trebuie realizată la nivelul extremităţii superioare a cartilagiului tiroid, cu atenţie pentru a nu intercepta ansa nervului hipoglos care coboară în lungul marginii laterale a musculaturii pretiroidiene C. După descoperirea şi eliberarea lobului, după ligatura separată a celor doi pediculi inferior şi superior, se poate face COMPRESIUNEA PEDICULULUI MIJLOCIU, digital sau cu tamponul montat, se secţionează ţesutul glandular în „ic” îndepărtând parenchimul dorit, după care, un surjet întrerupt de catgut reface, hemostatic, continuitatea bontului restant ; rezultatul final este reprezentat de două bonturi tiroidiene, strânse de surjetul aplicat, de o parte şi de alta a laringelui. D. Se poate realiza TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ CU DESCOPERIREA PRIMARA A RECURENŢILOR, care rămân sub supravegherea permanentă a chirurgului ; de remarcat că, de regulă, cei doi recurenţi nu intră în rapoartele imediate ale tiroidectomiei subtotale încât, descoperirea deliberată a lor poate reprezenta un avantaj şi un dezavantaj, disecţia şi izolarea lor putând determina, prin ele înşile, iritaţii sau leziuni nervoase adevărate. E. DESCOPERIREA şi DISECŢIA PARATIROIDELOR ca şi a vascularizaţiei lor trebuie proscrisă ; în general paratiroidele se pot observa sau palpa prin intermediul stratului grăsos dintre polul tiroidian superior şi cartilagiul tiroid (paratiroidele superioare), în timp ce paratiroidele inferioare pot fi dispuse diferit, marea majoritate aflându-se pe faţa posterioară a polului tiroidian inferior, lateral sau sub el ; rapoartele recurentului şi ale paratiroidelor sunt foarte apropiate la nivelul bifurcaţiei tiroidienei inferioare. F. GUŞA RETRO-STERNALĂ sau INTRATORACICĂ reclamă fie luxarea glandei în câmpul operator, fie sternotomie sau chiar toracotomie complimentară, mai ales dacă guşile sunt voluminoase. G. TIROIDECTOMIA LAPAROSCOPICĂ nu mai este o fantezie şi poate fi realizată, cu avantaje deosebite pentru bolnav.
IX. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Se pot menţiona : Embolia gazoasă se poate produce prin deschiderea unor vene de calibru mai important ; vasul se obliterează digital, apoi prin ligatură, şi se iau măsurile de resuscitare necesare. Hemoragia venoasă, din trunchiurile mijlocii (jugulară anterioară, trunchiul tirolinguo-facial etc.) necesită controlul corect al sângerării. Hemoragia arterială din pediculii vasculari : = îngrijorătoare pentru pediculul superior, din cauză că vasul fuge, se retractă, este greu de reperat şi reclamă descoperirea lui la origine ; = riscantă pentru pediculul inferior din cauza rapoartelor cu recurentul.
109
Lezarea nervilor recurenţi, prin elongare, strivire, ligatură sau secţionare devine o simplă constatare, la sfârşitul intervenţiei, după detubare ; leziunea ambilor recurenţi determină insuficienţă respiratorie acută şi reclamă măsuri deosebit de rapide (reintubare sau traheostomie), altfel putem pierde bolnavul pe masa de operaţie.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au importanţă deosebită şi se înscriu în contextul pregătirii generale a bolnavului : Transport atent şi aşezarea bolnavului în poziţie de relaxare absolută, în decubit dorsal sau uşor ridicat, Într-o cameră liniştită şi cu lumină discretă ; Oxigenoterapia, Supravegherea cardio-vasculară, Reechilibrarea volemică, Combaterea durerii şi Supravegherea trezirii din narcoză fac parte din îngrijirile comune. Eventualele tratamente specifice de tip LUGOL, aspirină, tiroxină etc., pot continua. Reluarea precoce a deglutiţiei, pentru lichide şi, treptat, ca alimentaţie normală, mobilizarea, tapotajul etc. contribuie la bunul mers post-operator. Schimbarea pansamentului se face la 24 ore, când se scot şi agrafele MICHEL şi se controlează tuburile de dren, care se vor îndepărta după alte 24 de ore.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII pot fi : Imediate : a. hemoragia, apare cu o frecvenţă de 0,3 - 2%, de cele mai multe ori în primele 24 de ore şi poate fi : = brutală, în primele ore, prin deraparea unei ligaturi pediculare sau = sub forma hematomului compresiv, realizat într-un timp ceva mai îndelungat ; în ambele situaţii apar semnele hemoragiei severe (în loja tiroidiană se pot acumula 4 - 500 ml de sânge), cu caracter general dar şi cu semne locale sugestive : mai întâi tulburările de deglutiţie, apoi cele respiratorii, pe fondul unei agitaţii deosebite. = hemoragia gradată se produce în timp, este de obicei de origine venoasă şi poate să nu reclame intervenţie de hemostază ci doar timp pentru resorbţia unui hematom care poate ajunge să infiltreze ţesuturile până în regiunea abdomenului superior. b. complicaţiile respiratorii pot lua o alură gravă şi reclamă, de asemeni, o asistenţă de urgenţă : traheostomie sau intubaţie ; aceste tulburări pot fi urmarea : = unei compresiuni traheale prin hematom, = unei paralizii recurenţiale bilaterale, = edemului laringian (uşor, mediu sau sever) marcat de dispnee, disfonie, stridor, cornaj, agitaţie şi chiar stare de comă, situaţii care impun măsurile de rigoare ; = laringospasmul apare în primele 24 - 48 de ore şi poate fi însoţit de hipocalcemie ;
110
= traheita şi traheo-malacia (ratatinarea traheei, lipsită de suportul tiroidian) sunt mai rare . Precoce : a. bronho-pulmonare, b. cardio-vasculare, c. endocrine : = criza tireotoxică apare în primele 24 - 48 de ore şi se caracterizează prin exacerbarea fenomenelor de hipertiroidie (astăzi este cu mult mai rară, graţie unei bune pregătiri preoperatorii, putându-se întâlni sub forme miniaturale, larvate), şi este definită de 3 grupe de simptome : neuro-psihice : agitaţie psihomotorie, delir, stare confuzională sau, mult mai rar, stare de apatie ; cardio-vasculare : tahicardie de 150 - 200 /min., aritmie, hipertensiune arterială ; hipertermie de peste 40o ; în plus, se pot consemna : insuficienţă cardiacă, bronho-pneumonie, edem pulmonar, diaree, vărsături, exoftalmie etc. Criza poate dura 2 - 5 zile, după care, în lipsa unui tratament adecvat, bolnavul poate muri. = profilaxia este cea mai importantă. = curativ, este necesară intervenţia medicamentoasă : preparatele de iod : LUGOL (30 –50 picături pe zi), iodura de Na în perfuzie (0,5 – 1 g/24 ore), iodură de K, soluţie saturată (15 - 20 picături /24 ore). ATS : propiltiouracil oral sau pe sondă gastrică, 150 – 200 mg la 6 ore sau metimazol, 25 mg în supozitoare sau clisme la 4 – 6 ore. propranololul este cel mai frecvent folosit, pe cale orală sau injectabilă (efect mai prompt), în doze repetate ; este contraindicat în fibrilaţiile cu ritm rapid. guanetidina, cortizonul, aspirina, antibioticele pot fi folosite ; reechilibrarea hidro-electrolitică şi a tuturor compartimentelor va fi realizată până la scoaterea bolnavului din zona de risc. = hipoparatiroidia postoperatorie apare ceva mai târziu şi necesită creşterea aportului de calciu, Vit. D2, D3, regim bogat în calciu şi sărac în fosfor. d. complicaţiile locale : = edemul lambourilor cutanate, = supuraţia plăgii, = cicatricile vicioase sau inestetice se prefigurează încă de acum şi reclamă tratamentul comun.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Hipoparatiroidiile şi insuficienţa tiroidiană de diverse grade pot surveni, fie prin tulburările circulatorii postoperatorii, fie datorită calităţii funcţionale a parenchimului restant.
111
Parezele sau paraliziile recurenţiale însoţite de tulburări severe de respiraţie sau de fonaţie pot impune traheostomiile de durată, cu compensare funcţională relativă, odată cu trecerea timpului. Recidivele sunt relativ rare, ca şi Malignizarea ţesutului tiroidian restant.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea postoperatorie este foarte apropiată de zero. Rezultatele imediate şi îndepărtate sunt calificate în funcţie de indicaţii, forme clinice şi de tehnica aplicată, în general, bine pusă la punct. Se apreciază rata hipotiroidiei postoperatorii, în primii 1 - 2 ani, la 5 - 40% pentru cazurile în care s-au păstrat 4 - 6 g de ţesut tiroidian, şi de 20% unde s-au păstrat 8 - 10 g, cu atât mai mult cu cât natura autoimună a bolii este dovedită ; hipoparatiroidia postoperatorie beneficiază de tratament de substituţie. Integrarea socio-profesională este posibilă, în limitele obişnuite, bolnavul rămânând în supraveghere medicală permanentă. **
112
CAPITOLUL IV SÂN 10.TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECŢIUNILOR SEPTICE ALE SÂNULUI 11. SECTORECTOMIA MAMARĂ 12. MASTECTOMIA SIMPLĂ 13. AMPUTAŢIA MAMARĂ LĂRGITĂ (OPERAŢIA HALSTED) 14. MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONARĂ
113
Patologia Patologia mamară mamară este este dominată, dominată, fără fără îndoială, îndoială, de de cancerul cancerul mamar, al doilea ca frecvenţă, după cancerul de col mamar, al doilea ca frecvenţă, după cancerul de col uterin, uterin, reprezentând reprezentând20 20- -25% 25%din dincancerele cancerelefemeii femeiişişi15 15––20% 20%din dincauzele cauzele de dedeces. deces. Dacă Dacă timp timp de de aproape aproape 100 100 de de ani, ani, chirurgia chirurgia aa reprezentat reprezentat singurul mijloc terapeutic, iar în cadrul acestuia, amputaţia singurul mijloc terapeutic, iar în cadrul acestuia, amputaţiamamară mamară de detip tipHALSTED HALSTEDaafost fostintervenţia intervenţiachirurgicală chirurgicalădominantă, dominantă,progresele progresele indubitabile indubitabile ale ale farmacologiei farmacologiei şişi fizioterapiei fizioterapiei ultimelor ultimelor decenii decenii au au permis diversificarea modalităţilor terapeutice, în care chirurgia permis diversificarea modalităţilor terapeutice, în care chirurgia rămâne rămâne doar doar oo secvenţă, secvenţă, foarte foarte importantă, importantă, aa unui unui complex complex terapeutic bine conturat. terapeutic bine conturat. Au Au devenit devenit evidente evidente neajunsurile neajunsurile amputaţiei amputaţiei mamare mamare şi, şi, înîn paralel, posibilităţile unei chirurgii mai limitate, mai puţin paralel, posibilităţile unei chirurgii mai limitate, mai puţin infirmizante, infirmizante, care care au au realizat realizat capitolul capitolul „chirurgiei „chirurgiei conservatoare conservatoare aa cancerului mamar”, definitiv intrat în practica curentă cancerului mamar”, definitiv intrat în practica curentăşişicare caredevine devine un unadevărat adevăratstandard standardde deaur aurpentru pentrustadiile stadiileI IşişiII.II. Mai Mai mult, mult, aplicarea aplicarea pe pe scară scară tot tot mai mai largă largă şişi diversificarea diversificarea tehnicilor minim invazive (de tip toracoscopic), tehnicilor minim invazive (de tip toracoscopic),pot potcontribui contribuilalaatacul atacul unor unorgrupe grupeganglionare ganglionare(mamari (mamariinterni), interni),altfel altfelinaccesibile inaccesibilechirurgiei chirurgiei curente, curente,ceea ceeace cereprezintă reprezintăun unfactor factorde dereal realprogres progrespentru pentruterapia terapia cancerului canceruluimamar. mamar. Nu Nu întâmplător, întâmplător, iniţiem iniţiem prezentarea prezentarea tehnicilor tehnicilor chirurgicale chirurgicale pentru pentru cancerul cancerul mamar mamar cu cu amputaţia amputaţia mamară mamară HALSTED, HALSTED, tocmai tocmai pentru a ilustra, şi mai convingător, elementele conservatoare pentru a ilustra, şi mai convingător, elementele conservatoare ale ale tehnicilor tehniciloractuale. actuale.
114
10 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECŢIUNILOR SEPTICE ALE SÂNULUI I. CADRU TEMATIC Afecţiunile septice ale sânului se pot dezvolta : fie la nivelul elementelor nobile, ale lobilor glandulari, cu precădere în timpul perioadei de lactaţie, care favorizează retenţia şi inflamaţia glandulară (mastite), fie la nivelul structurilor înconjurătoare, cutanate sau celulo-conjunctive, superficiale sau profunde, ca în orice altă zonă a corpului. Ca în cadrul tuturor afecţiunilor inflamatorii, aspectele de patologie mamară pot fi acute sau cronice, în ambele situaţii faza de tratament medical putând întrerupe evoluţia proceselor septice ; odată acestea constituite, intervenţia chirurgicală se impune, cu respectarea particularităţilor anatomice şi funcţionale ale sânului.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ (Vezi - Cap. IV. 13. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de evacuarea colecţiilor purulente dezvoltate la nivelul structurilor mamare. PRINCIPIILE care guvernează chirurgia supuraţiilor mamare sunt comune cu ale supuraţiilor în general, cu unele particularităţi : o chirurgie cât mai puţin delabrantă, limitată la procesul septic propriu-zis ; evitarea pierderilor inutile de ţesut ; chirurgia mamară trebuie să aibă în vedere considerentele de ordin estetic ; trebuie să beneficieze de o anestezie de calitate ; trebuie să evite cronicizarea supuraţiilor cu caracter acut.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE sunt reprezentate de : 1. Afecţiuni acute : Furunculul, abcesul şi flegmonul mamar sunt supuraţii banale care interesează pielea şi ţesutul celular de la nivelul mamelei ; la origine se află eroziuni cutanate
115
minore care devin porţi de intrare pentru microbism, ca la orice nivel cutanat. Mastita puerperală : cea mai frecventă cauză de supuraţie mamară, este favorizată de prezenţa laptelui (mediu de cultură bun), de canalele galactofore deschise şi de septicitatea potenţială a suptului ; de asemenea, ca factori de risc pot fi semnalaţi : mameloanele ombilicate, care nu permit o alăptare corectă sau lipsa de golire completă a sânului, ceea ce antrenează stagnarea şi angorjarea mamară. Galactoforita acută supurată : formă severă de supuraţie mamară. Mastita supurată difuză. 2. Afecţiuni cronice : Mastitele cronice nespecifice : abcesul cronic, flegmonul cronic lignos, galactocelul, hidrosadenita areolară ; Mastitele cronice specifice : tuberculoza mamară cu abces rece, luesul mamar nodular (goma) sau pseudotumoral ; Micozele mamare : blastomicoza, sporotricoza, actinomicoza, candidoza ; Parazitozele mamare : chist hidatic ; Alte mastite : mastita granulomatoasă cu celule gigante, mastita cu plasmocite etc. CONTRAINDICAŢII : Mastita carcinomatoasă, care beneficiază de tratament specific.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală vizează tratamentul antibiotic şi reechilibrarea compartimentelor afectate, acolo unde este cazul. Pregătirea locală este comună, cu golirea, pe cât posibil, a sânului (în cazul femeilor care alăptează) şi aseptizarea regiunii.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ, inhalatorie sau intravenoasă, fără sau (mai rar) cu I.O.T., convine majorităţii bolnavelor, supuraţiile mamare necesitând anestezii de bună calitate, care să permită o evacuare cât mai corectă a colecţiilor purulente. În situaţii cu totul excepţionale, de contraindicaţii ale anesteziei generale, se poate recurge la ANESTEZIA LOCALĂ, corect realizată.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mici. SPECIAL - nimic deosebit.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVA - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie în unghi drept, pentru tensiometru şi perfuzie. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea. 2. AJUTOARELE – în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Drenaj pentru mastită puerperală a cadranului infero-extern 116
A. INCIZIA se plasează în plină zonă de fluctuenţă, radiară, oprindu-se la marginea areolei mamare, suficientă pentru realizarea manevrelor de debridare a cavităţii de supuraţie. B. EVACUAREA COLECŢIEI se face nu numai în mod pasiv ci prin introducerea unui tampon montat care va debrida şi evacua ţesuturile mortificate din cavitatea de supuraţie ; lavajul larg cu ser fiziologic, cloramină sau soluţie de betadină aseptizează cavitatea rămasă. C. INTRODUCEREA UNUI DEGET permite o mai bună debridare a ţesuturilor necrozate şi poate sesiza expansiunile purulente secundare. D. MEŞAJUL cavităţii, relativ strâns, stopează eventuala sângerare posibilă, redusă cantitativ. E. PANSAMENTUL LOCAL şi faşa de tip „spică” aplicată pe zonă, încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
A. Inciziile de alt gen pot fi necesare : De diverse lungimi, în raport cu mărimea colecţiei şi cu fuzeele supurative ; Inciziile pot fi plasate în alte zone, în raport cu situaţia colecţiilor ; Contrainciziile, în mai multe zone, sunt binevenite în supuraţiile extinse, evitând o incizie mare ; Înciziile în arc, paralele cu areola mamară, pot avea avantaje cosmetice ; Inciziile submamare sunt preferabile când sunt posibile. Pentru cazurile cronice inciziile pot include orificiile fistuloase sau zone de scleroză mamară care, lăsate pe loc, pot întreţine supuraţiile locale, ca şi unele porţiuni de tegument afectat. B. Drenajul cu tuburi poate fi folosit.
Drenajul cu tuburi nu întruneşte adeziunea noastră.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Hemoragia intraoperatorie este rară dar posibilă pe un sân aflat în lactaţie şi congestie marcată ; de cele mai multe ori este puţin importantă, putând fi stopată prin compresiune sau un punct de coagulare. Evacuarea incompletă a colecţiei sau a fuzeelor supurative survine printr-o explorare locală insuficientă ; de cele mai multe ori, cavităţile purulente se află în comunicare ; rezolvarea insuficientă a supuraţiei va obliga la incizii iterative. Uneori, pot exista mai multe focare supurative mamare dar aflate în stadii diferite de evoluţie ; zonele fără colecţii purulente tipice pot beneficia de incizii mici, de degajare, din care se evacuează o serozitate tulbure sau lapte stagnant.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale intervenţiilor de mică anvergură : analgeticele trebuie folosite cu largheţe ; după zile şi nopţi de dureri, simplul drenaj aduce uşurarea bolnavei ; antibioticele vor fi folosite în raport cu microbismul şi cercetarea antibiogramei ;
117
pansamentul primar va fi înlocuit a doua zi, cu sau fără meşaj, de data aceasta mai puţin compresiv, în raport cu evoluţia locală ; de cele mai multe ori, dacă am insistat cu debridarea digitală, avem surpriza unor ţesuturi cu aspect plăcut, cu reducerea evidentă a fenomenelor inflamatorii ; evacuarea mecanică (prin pompă) a laptelui poate fi necesară, pentru desangorjarea sânului ; reluarea alimentaţiei naturale va fi posibilă curând.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Persistenţa sau, după o perioadă de linişte, reluarea supuraţiei demonstrează reeditarea condiţiilor care au dus la supuraţia primară sau un tratament incorect sau incomplet.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare : cicatricile cheloide, retractile sau dureroase, în raport cu etiologia, sunt posibile.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC REZULTATELE şi PROGNOSTICUL sunt, în marea majoritate a cazurilor, favorabile. **
118
11 SECTORECTOMIA MAMARĂ I. CADRU TEMATIC SECTORECTOMIA MAMARĂ face parte din mastectomiile parţiale. Vorbind despre „sectorectomia mamară”, aceasta ar trebui să fie comandată de unităţile anatomo-funcţionale ale glandei, respectiv de lobii glandulari şi canalele galactofore care le deservesc. Este motivul pentru care unii autori sunt împotriva termenului de „sectorectomie” mamară, glanda nefiind organizată pe sectoare sau segmente. În practică, se foloseşte o clasificare aleatorie, conform căreia se pot realiza : sectorectomii „adevărate” sau „dirijate”, determinate de distribuţia canalelor galactofore, dealtfel destul de greu de delimitat ; în contrast cu aceasta, pot exista sectorectomii „nedirijate”, denumite de astă dată, „mastectomii parţiale”.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ (Vezi – Cap. IV. 13. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL principal al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea proceselor patologice cu caracter limitat, dezvoltate la nivelul glandei mamare, în scop diagnostic sau, mai ales, terapeutic. PRINCIPII : Sectorectomiile mamare sau mastectomiile parţiale sunt determinate, în definirea lor, de o multitudine de factori : sediu, păstrarea unor structuri mamare (piele, areolă, mamelon) şi, mai ales, de amploarea exciziei mamare. Din acest punct de vedere, se vorbeşte de : lumpectomie, tylectomie, tumorectomie, quadrantectomie, sectorectomie sau mastectomie segmentară, mamectomie atipică etc., fiecare dintre termenii respectivi încercând să fie cât mai sugestivi pentru zonele de glandă îndepărtate. Ei pot fi supuşi unor elemente de critică, dintre care, cel mai important este acela al lipsei de precizare a limitelor de siguranţă, pentru realizarea unor cupe histologice de periferie indemne de ţesut patologic. În realitate, cu excepţia acelor formaţiuni tumorale care permit îndepărtarea strictă a ţesutul mamar afectat, posibilă în cazurile cu spaţiu de clivaj efectiv, celelalte mastectomii parţiale presupun îndepărtarea procesului patologic împreună cu o coroană de ţesut mamar normal. Cât de întinsă trebuie să fie această excizie este mai greu de precizat, evident fiind faptul că pentru indicaţiile oncologice, aceasta să fie realizată în deplină siguranţă. Extensia actului chirurgical local capătă o valoare deosebită, în capitolul chirurgiei conservatoare a cancerului mamar, unul
119
dintre rezultatele la distanţă fiind determinat de recidivele locale. Piesa de exereză poate interesa şi învelişul cutanat corespunzător sau acesta poate fi menajat. Piesa de exereză nu trebuie morcelată, strivită sau supusă altor acţiuni susceptibile de a induce poluarea câmpului operator sau a unor recidive locale. Examinarea macroscopică şi histologică a piesei de exereză este obligatorie.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢII : 1. Leziuni posttraumatice : a. hematomul organizat, b. necroza grăsoasă traumatică. 2. Leziuni inflamatorii şi parazitare : a. abcesul lignos limitat, b. abcesul cronic restant (după incizie şi drenaj), c. galactocelul (proces inflamator cronic în care se deschide un canal galactofor care întreţine supuraţia), d. tuberculoza limitată, e. sifilisul mamar (mastita sclero-gomoasă) cu focar unic sau limitat, f. actinomicoza, sporotricoza şi chistul hidatic mamar. 3. Afecţiuni degenerative : a. boala RECLUS, forma limitată, b. chistul solitar al glandei (de fapt o mastoză chistică cu chist unic şi voluminos), c. mastoza chistică localizată, d. mamela secretantă sau sângerândă, cu tumoră prezentă, palpabilă. 4. Tumorile benigne : a. conjunctive : lipom, fibrom ; b. epiteliale : adenom, papilom, tumori vegetante intracanaliculare ; c. epitelio-conjunctive : adenofibromul ; d. cu ţesuturi heterotopice : condrom, osteom ; e. vasculare : angiom, endoteliom. 5. Unele stări precanceroase : adenomul mamelonar, adenomul ductal, mastita cu plasmocite. 6. În cadrul concepţiilor conservatoare ale cancerului mamar, sectorectomia mamară devine licită, atât pentru stadiile curative, respectiv pentru stadiile I şi II, dar cu nuanţări şi pentru celelalte stadii, în care tratamentul oncologic complex urmează săşi spună cuvântul. CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de afecţiunile cu caracter extensiv sau invaziv, care impun alte tipuri de intervenţii.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală vizează tratamentul antibiotic şi reechilibrarea compartimentelor afectate, acolo unde este cazul. Pregătirea locală este comună, cu asanarea focarelor septice sau a ţesuturilor necrozate.
120
VI. ANESTEZIE Anestezia care intră în discuţie este numai ANESTEZIA GENERALĂ, nu atât pentru dificultăţile intraoperatorii cât pentru eventualitatea existenţei unui proces malign care poate fi diseminat în cadrul unei anestezii locale. În acest sens, ANESTEZIA GENERALĂ (intravenoasă sau inhalatorie), de scurtă durată, este bine venită.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mici. SPECIAL - nimic deosebit.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVA - în decubit dorsal, cu membrul superior de aceeaşi parte în abducţie, sprijinit pe suport. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea ; 2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului operator.
IX. TEHNICĂ Sectorectomie mamară pentru tumoră benignă a cadranului infero-extern A. INCIZIA - se realizează în axul tumorii şi radiar faţă de mamelon, suficientă pentru a permite extirparea corectă a sectorului mamar. B. SECTORECTOMIA propriu-zisă : prinderea zonei tumorale între două degete, face ca planurile supraiacente tumorii să fie bine fixate şi accesibile bisturiului de secţiune ; odată pielea şi ţesutul celular secţionate, se pune în evidenţă tumora mamară, se apreciază lipsa planului de clivaj după care, din aproape în aproape, cu ajutorul foarfecelui sau a bisturiului rece sau electric, tumora se îndepărtează, înconjurată de o coroană sau o lamă de ţesut mamar indemn. C. HEMOSTAZA corectă se face prin pensarea şi ligatura directă a vaselor, sau cu ajutorul termocauterului. D. CAPITONAJUL poate deveni necesar, mai ales când lipsa de substanţă este mai mare şi se realizează cu ajutorul unor fire de catgut trecute în „U” sau „X”, de cele mai multe ori pe un tub de dren. Este foarte important ca acest capitonaj să nu realizeze deformităţi nedorite ale sânului. E. SUTURA ŢESUTULUI CELULAR şi A PIELII se face în mod obişnuit, fără tensiune, pentru realizarea unei cicatrici suple, cosmetice. F. PANSAMENTUL simplu sau uşor compresiv, încheie intervenţia operatorie.
X. VARIANTE TEHNICE Rezecţia sectorială dirijată are în vedere unul sau mai mulţi lobi mamari, după reperarea canalelor galactofore corespunzătoare (cu albastru de metilen – CHIRICUŢĂ).
121
Rezecţia sectorială nedirijată sau mastectomia parţială interesează un segment de ţesut mamar, fără a respecta topografia lobilor glandulari. Formaţiunea tumorală se poate ridica împreună cu elipsa tegumentară corespunzătoare, mai ales în cazurile de fistule, cicatrici vechi, etc. Incizia mamară se poate plasa în şanţul submamar, la marginea areolei mamare sau poate fi concentrică, corespunzând unor comandamente estetice. Incizia periareolară poate fi utilă în tumorile de mici dimensiuni. Se pot realiza diferite artificii de acoperire a defectului cutanat, în cazul unor sacrificii importante de ţesut mamar şi cutanat.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Plasarea necorespunzătoare a inciziei faţă de tumoră şi neidentificarea acesteia presupune modificarea sau lărgirea căii de abord. Hemoragia intraoperatorie poate ridica probleme de hemostază. Deschiderea accidentală a unor colecţii cu caracter patologic : puroi, sânge, chist hidatic etc., reclamă atitudine diferenţiată.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Sunt comune intervenţiilor cu caracter limitat.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Sângerarea, Hematoamele, Supuraţiile locale etc., pot surveni în raport cu etiologia care a comandat sectorectomia mamară.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Se pot cita deformări importante ale piramidei mamare, mai ales în cazurile de sectorectomii importante, pentru tumori voluminoase, care pot reclama mamoplastii parţiale. Cicatricile cheloide, retractile etc. impun unele intervenţii corectoare.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Atât rezultatele cât şi prognosticul sunt raportate la afecţiunea care a comandat sectorectomia şi tehnicitatea cu care actul operator a fost efectuat. **
122
12 MASTECTOMIA SIMPLĂ I. CADRU TEMATIC MASTECTOMIILE sunt intervenţiile chirurgicale care îndepărtează glanda mamară în totalitate. Ele pot fi realizate în mod diferit : cu păstrarea învelişurilor cutanate, a areolei şi a muşchilor pectorali (mastectomia subcutanată) sau cu ridicarea în bloc a tuturor structurilor mamare. Pentru indicaţiile oncologice, mastectomia simplă izolată poate fi practicată ca atare sau însoţită de atacarea ariei limfatice şi a ţesuturilor susceptibile de a participa la procesul de oncogeneză, ceea ce defineşte : 1. MASTECTOMIA SIMPLĂ, singura care poate avea atât indicaţii neoncologice cât şi oncologice, şi 2. MASTECTOMIA EXTINSĂ, indicată în anumite forme de cancer mamar. În general, respectarea principiilor oncologice reclamă satisfacerea unui obiectiv dublu : Îndepărtarea organului afectat de procesul neoplazic, organul ţintă, cât şi Suprimarea ariei sale limfatice. Atât timp cât chirurgia a reprezentat singura modalitate de satisfacere a celor două obiective, intervenţiile chirurgicale au fost dominate de amputaţia mamară cu evidare ganglionară axilară, intervenţie socotită astăzi mutilantă, înlocuită de intervenţii mai limitate dar suplinite de tratamentul oncologic complex, multimodal.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ (Vezi – Cap. IV. 13. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL principal al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea glandei mamare în totalitate, fie împreună cu învelişurile proprii afectate de procese patologice, care pun în pericol viaţa bolnavei sau, din cauza unor leziuni ireversibile, împiedică punerea în aplicare a altor măsuri terapeutice, fie cu menajarea lor ; intervenţia nu se adresează teritoriilor limfatice eferente, motiv pentru care, în afara unui tratament oncologic multifactorial, este o intervenţie insuficientă sau paliativă. PRINCIPII : Odată cu glanda mamară patologică se îndepărtează atât învelişul tegumentar cât şi cel celulo-grăsos pre- şi retro-mamar, până la planul aponevrotic al pectoralului.
123
Piesa de exereză nu trebuie morcelată, strivită sau supusă altor acţiuni susceptibile de a induce poluarea câmpului operator sau a unor recidive locale. Examinarea macroscopică şi histologică a piesei de exereză este obligatorie. Fiind o intervenţie mutilantă, ea trebuie să urmeze unui diagnostic corect şi convingerii în ireversibilitatea leziunilor, ca singură resursă terapeutică posibilă ; pentru femeile mastectomizate, infirmitatea poate deveni deosebit de greu de suportat, motiv pentru care mamoplatiile diverse devin obligatorii
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE, limitate (dar posibile) pentru tumorile maligne, pot apărea ca exagerate pentru afecţiunile benigne. Astfel : 1. Leziunile posttraumatice : = hematomul difuz organizat, = necroza grăsoasă traumatică (citosteatonecroza mamară) sau glandulară difuză, în care se realizează o adevărată saponificare a grăsimilor perimamare, mai ales în cazul sânilor voluminoşi ; 2. Leziuni inflamatorii şi parazitare care cuprind întreaga piramidă mamară : = flegmonul cronic lignos difuz, cu multiple focare supurative şi fistuloase ; = galactocelul difuz (proces inflamator cronic în care se deschid mai multe canale galactofore care întreţin supuraţia), = tuberculoza difuză, cu focare şi fistulizări multiple, = sifilisul mamar (mastita sclero-gomoasă) cu focare multiple, = actinomicoza, sporotricoza şi chistul hidatic mamar. = tuberculoza mamară fără răspuns la tratamentul corect ; 3. Tumorile benigne şi afecţiunile degenerative : = fibro-adenomul intracanalicular difuz (tumora filodă). = mastoza fibro-chistică difuză (RECLUS), care nu răspunde la tratamentul corect aplicat, timp de 4 – 6 luni de zile, cu potenţial de malignizare, = mamela secretantă sau sângerândă, cu tumoră prezentă, palpabilă. = stările precanceroase : tumora vegetantă intracanaliculară (posibilă şi la bărbaţi), la subiecţii de peste 40 - 45 de ani, adenomul mamelonar, adenomul ductal, mastita cu plasmocite. = boala PAGET. = tumorile mixte, cu ţesuturi heterotipice şi potenţial malign remarcabil : sarcomul mamar, tumoră rară, insensibilă la radioterapie, cu malignitate medie ; dă recidive numai rar, după cca 5 ani, când şi recidiva poate fi extirpată ; 4. Epiteliomul şi carcinomul mamar : = formele surprinse în stadiul ”zero” : T0 N0 M0, urmând ca bolnavele să facă un tratament complex de securitate ; = formele cu contraindicaţii de ordin general pentru intervenţii de amploare ; = formele depăşite (stadiul III - IV), când se realizează mastectomia de curăţire, de toaletă, de hemostază sau de completare după iradiere. = În cadrul chirurgiei conservatoare a cancerului mamar, mastectomia simplă poate fi practicată, tratamentul oncologic complex urmând să-şi spună cuvântul.
124
CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de cazurile care pot beneficia de soluţii mai limitate sau, dimpotrivă, reclamă intervenţii de amploare, cu viză de radicalitate, eventual după tratament multifactorial complex.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală are în vedere reechilibrarea compartimentelor afectate şi tratamentul afecţiunilor viscerale. Pregătirea locală este comună, eventual după aplicarea unor tratamente antiinflamatorii sau antibiotice.
VI. ANESTEZIE Singura anestezie care intră în discuţie este ANESTEZIA GENERALĂ, cu sau fără I.O.T.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mici sau mijlocii. SPECIAL - nimic deosebit sau electrobisturiu, aspirator.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVA - în decubit dorsal, cu membrul superior de aceeaşi parte în abducţie în unghi drept, susţinut de suport sau de un ajutor. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea. 2. AJUTOARELE - de partea opusă.
IX. TEHNICĂ Mastectomie simplă pentru tumoră ulcerată A. INCIZIA are formă eliptică, centrată de formaţiunea tumorală şi la distanţă de 5 - 6 cm de aceasta. B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ se realizează, ridicând ”în bloc” întreaga piramidă mamară cu învelişurile ei cutanate şi celulo-grăsoase, descoperind planul aponevrotic al marelui pectoral, cu ajutorul bisturiului rece sau al celui electric. C. HEMOSTAZA, îngrijită, prin aplicarea unor ligaturi sau prin puncte de coagulare ţintite, decurge ca la orice intervenţie chirurgicală. D. DRENAJUL subcutanat, pe cât posibil aspirativ, devine aproape regula, fiind vorba de o suprafaţă crudă relativ extinsă. E. SUTURA PIELII decurge în mod obişnuit, pe cât posibil, fără tensiune, la nevoie folosind unele artificii plastice pentru acoperirea unui defect cutanat mai mare. F. PANSAMENTUL, moderat compresiv, încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE A. Mastectomia subcutanată are în vedere extirparea glandei mamare, cu păstrarea areolei mamare şi a tegumentului sau a unei părţi a acestuia ; poate fi indicată în tumorile benigne şi are mai mult o viză estetică, discutabilă în absenţa unui procedeu
125
plastic ; pentru tumorile de dimensiuni mai mici, incizia la limita areolei poate fi suficientă. B. Inciziile atipice, în raport cu leziunile de rezolvat, pot reclama diferite artificii pentru acoperirea cutanată. C. Se citează variante plastice pentru mastectomia subcutanată, cu plasarea inciziei în şanţul submamar, sacrificând uneori principiul oncologic în favoarea celui estetic. Pentru tumorile voluminoase, incizia submamară poate reclama unele prelungiri pentru îndepărtarea prelungirii axilare. D. În unele situaţii, defectul cutanat poate fi important, urmând a fi acoperit cu grefe cutanate libere, prin lambouri alunecate sau cu epiploon şi grefe cutanate (CHIRICUŢĂ).
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Hemoragia intraoperatorie poate surveni în cazurile în care se operează pe ţesuturi infiltrate ; hemostaza chirurgicală trebuie să se facă în mod obişnuit. Nerecunoaşterea planurilor pectorale poate duce la pătrunderea în masa musculară pectorală ; sutura musculară şi hemostaza rezolvă incidentul.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale intervenţiilor de amploare medie ; în unele situaţii, când este vorba de mastectomii simple de curăţire sau de hemostază, bolnavele se află în condiţii de biologie precară, cu anemie, hipoproteinemie, stare precaşectică, cu ulceraţii şi sângerări locale abundente, care reclamă o atenţie particulară şi îngrijiri deosebite, mai ales cu caracter de redresare biologică generală.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Hemoragiile postoperatorii necontrolabile pot trăda extensia procesului tumoral dincolo de aria pectorală. Hematoamele şi epanşamentele seroase, ca şi Supuraţiile sau necrozele tegumentare demonstrează precaritatea tisulară locală.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
SECHELELE POSTOPERATORII sunt reduse ; totuşi se pot cita cicatricile cheloide, retractile sau dureroase, în raport cu etiologia.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC REZULTATELE şi PROGNOSTICUL depind de indicaţia mastectomiei : favorabile pentru afecţiunile benigne şi pentru cancerele surprinse în stadii precoce, ele sunt modeste în neoplaziile avansate, în care au caracterul de paliaţie.
126
13 AMPUTAŢIA MAMARĂ LĂRGITĂ (OPERAŢIA HALSTED) I. CADRU TEMATIC AMPUTAŢIA DE SÂN (OPERAŢIA HALSTED) este intervenţia chirurgicală creditată, timp de aproape 100 de ani, ca singura cu caracter de radicalitate pentru cancerul mamar. În 1894, HALSTED a introdus în practică intervenţia care-i poartă numele şi care a dominat, multă vreme, chirurgia cancerului mamar ; ea implică ridicarea piramidei mamare, cu cât mai mult din învelişurile cutanate, a ambilor muşchi pectorali şi evidarea celulo-limfoganglionară axilară ; în realitate, este o intervenţie nu numai mutilantă, grevată de neajunsuri supărătoare, dar şi cu radicalitate relativă, întrucât nu atacă relee ganglionare importante (supraclavicular şi mamar intern de aceeaşi parte şi controlaterale). Cu toate acestea, nu trebuie să ignorăm faptul că operaţia HALSTED a salvat mii de vieţi, într-o perioadă în care tratamentul chirurgical era singura modalitate terapeutică ; chiar dacă ulterior şi-a demonstrat neajunsurile, acestea trebuie privite în context, în măsura în care astăzi dispunem de tratamentul oncologic multimodal, cu eficienţă reală şi admiţând că bolnavele ultimelor decenii nu se aseamănă cu bolnavele perioadei de dominare a operaţiei HALSTED. În raport cu neajunsurile operaţiei HALSTED, au fost imaginate atitudini terapeutice diferite, susţinute de tehnici nuanţate. Astfel, experienţa acumulată în tratamentul cancerului mamar permite conturarea a cel puţin patru atitudini posibile, reprezentate de tot atâtea grupuri de practicieni : = grupul minimaliştilor, care consideră că simpla tumorectomie sau sectorectomie mamară poate fi suficientă, bolnavele urmând a fi supuse tratamentului oncologic complex ; = grupul moderaţilor optează pentru mastectomie fără evidare axilară dar cu tratament postoperator multimodal, fizioterapic şi medicamentos ; = grupul radicaliştilor, care practică mastectomia dublată de evidare ganglionară axilară, cu sau fără extirparea muşchilor pectorali, şi = grupul supraradicaliştilor care pledează pentru extensia actului chirurgical la maximum posibil : mastectomie, ridicarea musculaturii pectorale, evidare ganglionară axilară, mamară internă, supraclaviculară, dezarticulaţie a membrului superior, a peretelui toracic etc. În prezent, atitudinile expuse pierd din consistenţă, odată cu conturarea capitolului de chirurgie conservatoare a cancerului mamar, ca şi a tehnicilor minim
127
invazive, de tip toracoscopic, care pot satisface, pentru unele cazuri, caracterul de supraradicalitate. Dacă multă vreme, limfadenectomia teritoriului aferent, cât mai complet posibilă a reprezentat, pentru toate localizările canceroase, un principiu indiscutabil, practica a arătat că o limfadenectomie cu adevărat totală şi sigură nu este posibilă şi că, de asemenea, limfadenectomia completă suprimă şi „duşmani” dar şi prieteni. Se conturează, din ce în ce mai mult, principiul „mappingului” preoperator în care este vorba de cunoaşterea mai exactă a nodulilor susceptibili de focalizare neoplazică („nodulul santinelă” ş.a.), menită să dirijeze mersul actului chirurgical ablativ limfatic.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. REGIUNEA MAMARĂ este delimitată, la femeie, de planurile care trec prin : 1. Coasta a II-a sau a III-a (superior), 2. Cartilajele costale VI sau VII (inferior), 3. Marginea externă a sternului (intern) şi 4. Linia axilară anterioară (extern) ; în această arie se află B. PIRAMIDA MAMARĂ, de forma unei hemisfere care conferă frumuseţe torsului feminin, proieminând de o parte şi de alta a liniei mediane, cu mari variaţii de formă şi consistenţă, capabilă de mari transformări morfologice în decursul vieţii, hipertrofiată de sarcină sau lactaţie şi atrofiată după menopauză. Prin trasarea a două perpendiculare prin mamelon, piramida mamară poate fi împărţită în 5 zone : cele 4 cadrane, la care se adaugă zona centrală. 1. Piramida mamară este acoperită de piele pe toată întinderea, 2. cu excepţia unei zone centrale, AREOLA MAMARĂ, unde tegumentul, lipsit de pătura lui cornoasă, fiind subţire şi translucid, lasă glandele sebacee şi sudoripare (glandele lui MORGAGNI) să se vadă cu ochiul liber, mai ales în timpul sarcinii, când acestea se măresc în mod fiziologic. 3. MAMELONUL sau PAPILA MAMARĂ, la nivelul căreia se deschid canalele galactofore (18 – 20), ocupă centrul areolei mamare, are diverse dimensiuni şi forme, cel mai frecvent cilindric, dar poate fi şi plat sau ombilicat ; are un pronunţat caracter erectil. 4. GLANDA MAMARĂ are forma aproximativă a unui disc, prezintă o prelungire axilară, mai constantă şi mai voluminoasă ; poate avea şi alte prelungiri (superioare, inferioare sau interne), mai puţin constante şi mai puţin bine reprezentate, este formată din 18 - 20 de lobi, fiecare cu canal galactofor propriu şi o stromă conjunctivo-vasculară, sub forma unor septuri puternice, aproape tendinoase, care împart glanda în LOBULI şi LOBI GLANDULARI ; 5. Glanda mamară este acoperită de o lamă de ţesut fibros, CAPSULA FIBROASĂ, cu care glanda face corp comun ; capsula fibroasă este ancorată de marginea anterioară a claviculei prin ligamentul suspensor al mamelei, aderent de aponevroza marelui pectoral şi fuzionează, inferior, cu fascia pretoracică ; în grosimea acestei capsule fibroase se află multiple vase limfatice, constituind o cale posibilă de diseminare neoplazică.
128
6. ŢESUTUL GRĂSOS care înveleşte glanda în totalitate, este repartizat în două straturi: un strat pre-mamar, format din lobuli grăsoşi separaţi de ligamentele lui COOPER (care pornesc de pe crestele DURET, de pe faţa anterioară a glandei şi se inseră pe faţa profundă a dermului), responsabile de edemul dermic din cancerele care depăşesc capsula fibroasă, şi un strat retro-mamar (bursa lui CHASSAIGNAC). C. VASCULARIZAŢIA : A R T E R E L E sunt reprezentate de : 1. Mamara internă (toracica internă), din subclaviculară, coboară uşor oblic în afară, la cca 1,5 cm de marginea externă a sternului, până la nivelul cartilagiului costal VI, prin 6 ramuri perforante, care traversează spaţiile intercostale respective, însoţite de ramurile venei mamare interne şi de lanţul limfatic mamar intern, şi vascularizează faţa profundă a glandei şi pielea regiunii interne a mamelei. 2. Artera axilară irigă partea externă şi inferioară a glandei, prin : a. mamara externă (toracica laterală), care merge în jos şi înainte, pe peretele toracic, între marele pectoral şi marele dinţat, b. scapulara inferioară, colaterala cea mai importantă a axilarei, care ia naştere la marginea inferioară a muşchiului subscapular şi abordează mai ales faţa anterioară a glandei, c. acromio-toracică, având originea deasupra micului pectoral şi care perforează aponevroza clavi-pectoro-axilară şi d. toracica inferioară. 3. Ramurile mamare din intercostale (din aortă) au un debit mai redus şi se ramifică pe faţa posterioară a glandei. V E N E L E reprezintă principala cale de diseminare a metastazelor la distanţă. 1. Venele reţelei superficiale, evidente în timpul sarcinii şi lactaţiei, realizează un cerc subareolar, CERCUL VENOS AL LUI HALLER, care se varsă în vena jugulară externă. 2. Venele reţelei profunde au aceleaşi denumiri cu arterele şi ajung în sistemul venos cav superior. LIMFATICELE Primul releu limfatic este realizat de limfaticele mamare, axilare şi mamare interne : 1. Limfaticele mamare realizează : a. o reţea superficială, dermică şi subdermică, tributară plexului areolar şi subareolar (SAPEY) şi b. o reţea profundă, inter- şi peri-lobulară, de unde circulaţia limfatică urmează : = căi eferente principale : calea axilară, care adună limfa de la întreaga glandă, pe calea feţei anterioare şi marginii inferioare a marelui pectoral (unde se află şi ganglionul SORGIUS) şi calea mamară internă, care rezumă limfa jumătăţii interne şi a centrului glandei şi se varsă în lanţul mamar intern. = căile eferente secundare (mai numeroase) : calea supraclaviculară directă (MOINARD), care se varsă în ganglionii supraclaviculari,
129
calea transpectorală, având ca staţie intermediară ganglionul ROTTER, calea retropectorală, care înconjoară marginea liberă a marelui pectoral şi se varsă în ganglionii subclaviculari, calea retrosternală, calea axilară controlaterală, care poate explica metastazările axilei opuse şi calea inferioară, ajungând la nivelul releelor ganglionare epigastrice, ale ligamentului falciform, din vecinătatea diafragmului sau chiar cardiale, aflându-se la originea lanţului ganglionar mamar intern. 2. Limfaticele axilare sunt sistematizate în 5 grupe (POIRIER şi CUNÉO) : a. grupul mamar extern, format din 4 – 8 ganglioni, situat în lungul vaselor cu acelaşi nume, pe peretele toracic, în grosimea sau sub fascia digitaţiilor marelui dinţat, cu două subgrupe: superior, înaintea mamarei externe, la nivelul coastei a 3-a şi a spaţiului 2 şi 3 intercostal, şi inferior, între coastele 4 şi 5. b. grupul scapular, cu 5 – 12 ganglioni situaţi pe peretele posterior al axilei, de-a lungul vaselor scapulare inferioare, de la nivelul vărsării venei subscapulare în vena axilară şi până la intrarea vaselor scapulare în muşchiul marele dorsal ; c. grupul central, cu 4 – 6 ganglioni, cei mai mari dintre limfaticele axilare, aşezaţi în grăsimea din centrul axilei, la jumătatea distanţei dintre peretele anterior şi cel posterior al axilei, situaţi sub micul pectoral, putând fi palpaţi direct, în poziţie de relaxare a braţului ; d. grupul venei axilare, cu 4 – 6 noduli situaţi în lungul feţei interne a venei, de la tendonul marelui dorsal până la vărsarea venei acromio-toracice şi e. grupul subclavicular, în număr de 6 – 12 ganglioni, care ocupă vârful axilei, în jurul segmentului terminal al venei axilare, ajungând uneori la nivelul muşchiului subclavicular. De remarcat că circulaţia limfatică obişnuită respectă succesiunea celor 5 grupe, de unde torentul limfatic urmează un trunchi comun, lung de cca 3 cm, care se poate vărsa direct în confluentul jugulo-subclavicular, în limfaticele bronho-mediastinale sau în ganglionii supraclaviculari. Este la fel de adevărat că uneori circulaţia limfatică este discontinuă, ocolind unele etape, ceea ce a făcut pe BERG să evidenţieze mai multe staţii de importanţă prognostică, în funcţie de poziţia pe care o ocupă faţă de micul pectoral, respectiv : Staţia I – în afara marginii externe a micului pectoral, Staţia II – înapoia marginii externe şi, Staţia III – înăuntrul marginii interne a micului pectoral. La acestea se adaugă Staţia IV – reprezentată de ganglionii interpectorali ROTTER. 3. Ganglionii mamari interni : este vorba de un lanţ de 6 – 10 ganglioni de fiecare parte, situat în lungul vaselor mamare interne, la cca 1 - 2 cm de marginea sternului, între spaţiul 1 şi 4 intercostal, îndărătul cartilagiilor costale, între triunghiularul sternului şi pleură. Al doilea releu limfatic este reprezentat de : a. ganglionii supraclaviculari, grupaţi într-un lanţ triunghiular : = jugular intern (de-a lungul venei), = cervical transvers (în lungul arterei carotide) şi
130
= spinal (în lungul nervului spinal). b. canalul toracic (în stânga) şi c. marea venă limfatică (în dreapta). De remarcat că se consideră : ganglioni invadaţi neoplazic (N1b), nodulii mai mici de 2 cm dar duri, şi blocuri adenopatice, cu noduli de peste 2 cm, mobili sau ficşi. D. REGIUNEA AXILARĂ este situată între : = peretele toracic şi = partea superioară a humerusului ; Având forma unei piramide patrulatere, i se descriu : 1. Peretele anterior, cel mai important din punct de vedere chirurgical, alcătuieşte ”acoperişul” axilei şi este constituit din două planuri musculare şi aponevrotice : a. planul superficial, exclusiv muscular, este reprezentat de : = muşchiul mare pectoral, etalat în două fascicule : clavicular şi sterno-condral, inserat pe stern şi pe ultimele 5 – 6 cartilagii costale, de unde se îndreaptă către buza internă a culisei bicipitale, pe care se inseră printr-un tendon voluminos ; b. planul profund, musculo-aponevrotic, este alcătuit din : = aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilară, care porneşte de la nivelul claviculei, fuzionează cu aponevroza muşchiului coraco-brahial şi coboară către tegumentele regiunii axilare, unde formează LIGAMENTUL SUSPENSOR AL AXILEI (GERDIE) ; în dedublarea acestei aponevroze se află muşchii : = subclavicular şi = micul pectoral, care porneşte de la nivelul coastelor 3, 4 şi 5, către apofiza coracoidă, unde se inseră printr-un tendon unic. 2. Peretele posterior este alcătuit, de sus în jos, din muşchii : = subscapular, = marele rotund şi = marele dorsal; pe acest perete se află vasele scapulare şi nervii celor trei muşchi. 3. Peretele intern este format din grilajul costal, acoperit de digitaţiile marelui dinţat ; pe acest perete coboară vasele mamare externe şi nervul marelui dinţat. 4. Peretele extern, mai îngust decât precedentul, este format din : = coraco-brahial şi = scurta porţiune a bicepsului ; de la apofiza coracoidă, acest perete coboară în unghiul alcătuit de marele pectoral, pe de o parte, şi de marele rotund-marele dorsal, pe de alta, în urmă. 5. Vârful axilei este o fantă osteo-musculară delimitată de : = claviculă şi subclavicular (înainte şi în sus), = prima coastă şi prima digitaţie a marelui dinţat (înăuntru), = marginea superioară a omoplatului şi apofiza coracoidă (în afară). Prin această fantă trece pachetul vasculo-nervos din regiunea claviculară către axilă. 6. Conţinutul axilei este reprezentat de : a. pachetul vasculo-nervos axilar, care urmează un traiect oblic în jos şi în afară,
131
urmând direcţia muşchiului său satelit, coraco-brahial, şi care este alcătuit din : = artera axilară, în centrul pachetului, = vena axilară, înainte şi înăuntru faţa de arteră, şi = ramurile terminale ale plexului brahial, dispuse în jurul arterei : trunchiul antero-extern, în urma arterei şi trunchiul antero-intern, printre arteră şi venă ; prin fuzionare, cele două trunchiuri vor forma nervul median. Pachetul vasculo-nervos axilar este intim aplicat pe faţa posterioară a peretelui anterior al axilei, respectiv chiar sub micul pectoral, de unde pericolul de a-l leza în timpul secţiunii musculare ; de la nivelul acestui pachet emană elementele vasculonervoase ale constituenţilor piramidei axilare : pachetul marelui pectoral, spre peretele anterior, vasele mamare externe şi nervul marelui dinţat, către peretele intern, vasele scapulare şi cei trei nervi ai scapularului, marelui dorsal şi marelui rotund. b. ţesutul celulo-grăsos şi limfo-ganglionar ocupă restul axilei, ganglionii rezumând limfa care drenează membrul superior, umărul, peretele toracic şi sânul.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVE : fiind vorba de o intervenţie cu caracter oncologic, aceasta se adresează organului bolnav, ţesuturilor conexe şi ariei sale limfatice principale şi interesează : 1. Totalitatea glandei mamare (glanda propriu-zisă şi prelungirile sale), 2. Învelişurile celulo-grăsoase, şi 3. Cât mai mult din învelişul cutanat al mamelei ; 4. Muşchii pectorali în totalitate, împreună cu fasciile lor şi cu ganglionii interpectorali ROTTER ; 5. Mare parte din învelişul fascial clavi-coraco-pectoro-axilar şi 6. Ţesutul celular şi limfo-ganglionar axilar în totalitate. Pentru îndeplinirea acestor obiective este necesară respectarea unor PRINCIPII : Exereza va urmări, pe cât posibil, ridicarea ”în bloc” a ţesuturilor implicate. Se va evita clivajul planurilor. De preferinţă se va evolua dinspre axilă către piramida mamară (centripet), pentru a evita diseminarea limfatică şi vasculară. Evidarea axilară se consideră terminată atunci când elementele anatomice ale axilei rămân complet denudate de ţesutul celulo-grăsos şi limfo-ganglionar care umple axila ; nici un efort nu este inutil în acest sens. Pentru aprecierea invaziei ganglionare se va realiza o adevărată hartă topografică a grupurilor ganglionare, marcate distinct, în aşa fel încât examenul histologic să poată urmări invazia ganglionară, de mare importanţă pentru terapia ulterioară şi de indice prognostic valoros. Radicalitatea operaţiei HALSTED este relativă întrucât nu vizează şi celelalte teritorii limfatice care vor putea fi ”atacate” prin alte mijloace terapeutice. Se impută operaţiei HALSTED şi alte neajunsuri : transformarea toracelui feminin într-un masculin, rigid, prin suprimarea
132
ecranului muscular pectoral, ceea ce poate provoca neajunsuri („sindromul de piele scurtă”) dar şi împiedicarea aplicarea iradierii locale, cicatricile retractile sau cheloide, edemul persistent al membrului superior omolateral, uneori, „scapula allata” etc. Se pare că chirurgia modernă a cancerului mamar dă tot mai mult câştig de cauză unor modalităţi operatorii mai conservatoare, mai puţin mutilante pentru bolnave şi mai susceptibile de a favoriza tratamentele fizioterapice ulterioare, în contextul unui tratament oncologic complex.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE intervenţiei sunt mult limitate în prezent şi se adresează : 1. Cancerului mamar confirmat, în stadii ”operabile”, respectiv : = stadiul I şi II sau, = după clasificarea TNM : cancerele T1 -2 ; N0-1 ; M0. = stadiul III reconvertit în II prin radioterapie asociată sau tratament complex. 2. Cu indicaţii bine precizate, pot beneficia de amputaţia mamară lărgită şi unele stări pre-anceroase, care sunt considerate drept cancere mamare descoperite în stadii foarte precoce : a. boala PAGET, b. maladia fibro-chistică RECLUS, fără răspuns la tratamentul aplicat corect sau cu suspiciune de degenerare malignă. În formularea Institutului Oncologic Bucureşti, cancerele mamare sunt clasificate în mai multe categorii : = Categoria A : cancere chirurgicale de la început, cu 3 protocoale terapeutice, A 0 (cancer in situ), A1 şi A2 (cancere de stadiu I - II, T1-2,N0, N1a sau N1b, M0) şi A3 (T3a3b). = Categoria B : cancere (T3a-3b, N2 M0) în care indicaţia primordială este radioterapică, ulterior chirurgicală şi de tratament complex, de asemeni cu trei protocoale progresive, şi = Categoria C : cancerele depăşite (T4b-4c, M1), al căror tratament începe cu chimioterapia şi cu tratamentul complex, putând deveni chirurgicale de necesitate. CONTRAINDICAŢII 1. Contraindicaţiile generale ale oricărei intervenţii de amploare. 2. Cancerele ulcerate, extinse. 3. Mastita carcinomatoasă. 4. Stadiile III şi IV, cu metastaze decelate. De remarcat că din contraindicaţiile amputaţiei de tip HALSTED îşi trag indicaţiile intervenţiile cu caracter limitat, paleativ. Trebuie subliniat, de asemenea, că indicaţiile chirurgicale ale cancerului mamar se află într-o permanentă reconsiderare, în raport cu progresele realizate de tratamentul oncologic complex.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
133
Pregătirea generală este comună cu a intervenţiilor de amploare : reechilibrarea hidro-electrolitică şi, mai ales, corectarea stărilor de anemie şi hipoproteinemie în care bolnavele se pot afla. A nu se uita că intervenţia este şocantă şi, uneori poate fi sângerândă. Pregătirea locală are în vedere toaleta amplă a regiunii axilare.
VI. ANESTEZIE Numai ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. poate intra în discuţie, singura care poate asigura liniştea pentru bolnavă şi confortul pentru chirurg. În unele situaţii, în care se apelează la examenul histologic extemporaneu, se poate recurge la o anestezie generală de scurtă durată, intravenoasă sau inhalatorie, pentru recoltarea ţesuturilor, urmând ca la sosirea rezultatului pozitiv, faţă de necesitatea continuării intervenţiei, să se perfecteze anestezia generală cu I.O.T.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava mare de instrumente ; SPECIAL : Disectoare boante, depărtătoare FARABEUF sau de tip valvă, scurte şi late, bisturiu electric, aspirator etc. Echipamentul de chirurgie toracoscopică.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVA - în decubit dorsal comun, cu membrul superior de aceeaşi parte în poziţie de abducţie marcată, sprijinit de un suport sau susţinut de un ajutor. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea ; 2. AJUTORU I - de cealaltă parte a bolnavei, în faţa operatorului ; 3. AJUTORUL II - poate fi plasat deasupra braţului în abducţie al bolnavei, fără a jena anestezistul.
IX. TEHNICĂ Amputaţia mamară lărgită (HALSTED) pentru tumoră a cadranului supero-extern A. INCIZIA - clasică, ”în rachetă”: 1. Segmentul intern porneşte din dreptul inserţiei bicipitale a marelui pectoral, se apropie la 3 - 4 mm de marginea inferioară a claviculei, coboară paralel cu sternul, se încurbează în afară, ocolind piramida mamară şi se termină sub pliul mamar, la nivelul inserţiilor superioare ale dreptului abdominal. 2. Segmentul extern se desprinde de linia de incizie internă după ce a depăşit vârful axilei, ocoleşte piramida mamară în afară, urmând direcţia marginii externe a marelui dorsal şi se îndreaptă către extremitatea segmentului intern, sub pliul mamar. 3. Incizia interesează pielea, ţesutul celular şi grăsos subcutanat, secţionat oblic spre înăuntru.
134
4. Hemostază îngrijită cu termocauterul sau cu fire subţiri de catgut sau aţă. B. DESCHIDEREA AXILEI implică ridicarea peretelui anterior al acesteia, respectiv a micului pectoral, ”cheia” pătrunderii în axilă, şi presupune : 1. Secţiunea marelui pectoral ; acesta se ridică pe deget la nivelul tendonului bicipital care se secţionează ; muşchiul se prinde cu o pensă solidă şi se tracţionează spre linia mediană. 2. Marele pectoral se clivează de deltoid, menajând vena cefalică. 3. Se secţionează fasciculul subclavicular al marelui pectoral la cca 1 cm sub claviculă, odată cu pachetul vasculo-nervos al muşchiului, aflat pe faţa posterioară a sa (grupul IV ganglionar se ridică şi se trimite la examenul histologic). 4. Urmează incizia aponevrozei clavi-coraco-pectoro-axilare, începând de la nivelul muşchiului coraco-brahial. 5. Se secţionează teaca subclavicularului. şi 6. Odată cu secţiunea tendonului micului pectoral, cu atenţie la vena axilară care este aplicată direct pe faţa posterioară a lui, axila este deschisă. C. EVIDAREA AXILARĂ presupune disecţia şi eliberarea venei axilare, considerată drept ”cheia” acestui timp operator, la sfârşitul intervenţiei vena trebuind să rămână perfect denudată : 1. Se începe chiar din vârful axilei, de la nivelul unde vena axilară încrucişează prima coastă, de sub claviculă, secţionând, din aproape în aproape, micile vene aferente venei axilare. 2. Disecţia evoluează în jos şi în afară, cu disectorul bont sau cu tamponul montat. 3. Se secţionează şi ligaturează vasele mamare externe înspre peretele toracic. 4. Se ligaturează-secţionează marea venă subscapulară, manevră care facilitează ridicarea ”în bloc” a conţinutului axilar. 5. Elementele nervoase care apar în cursul disecţiei axilare (1 - 2 perforante intercostale, nervii marelui dinţat şi al marelui rotund) trebuie izolate şi menajate, fiind sacrificate numai în măsura în care sunt prinse în procesul tumoral. 6. Evidarea axilară se încheie cu disecţia peretelui intern şi posterior al axilei, cu sau fără secţionarea vaselor scapulare. 7. Spălarea largă a câmpului operator, cu ser fiziologic sau dextran, are drept scop îndepărtarea unor celule neoplazice mobilizate sau a fragmentelor de ţesut grăsos şi finalizează timpul axilar. D. SECŢIUNEA PLANULUI PECTORAL se realizează direct, facilitată de tracţiunea şi detaşarea lui de pe planul condro-costal, cu atenţie pentru a nu deschide pleura, cu hemostază corectă, pas cu pas, concomitent ridicarea întregii piese operatorii. E. HEMOSTAZA, LAVAJUL CÂMPULUI OPERATOR şi DRENAJUL urmează calea obişnuită iar F. SUTURA PIELII şi PANSAMENTUL uşor compresiv, după apropierea membrului superior de torace, încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE A. INCIZIA poate suferi modificări în raport cu topografia tumorii, dar ea trebuie să respecte o distanţă faţă de marginile tumorii de cel puţin 4 – 5 cm. B. La DESCHIDEREA AXILEI, se poate asocia şi îndepărtarea muşchiului subclavicular sau, dimpotrivă, păstrarea segmentului subclavicular al marelui pectoral.
135
C. Vena axilară poate fi sacrificată în anumite situaţii, când ganglionii axilari sunt foarte aderenţi de planul venos ; secţiunea şi ligatura venei nu presupune creşterea riscului de edem al braţului. F. SUTURA PIELII poate realiza multiple variante, care se situează între diferitele artificii de alunecare şi sutură a tegumentului şi între cele în care o anumită suprafaţă nu poate fi acoperită, urmând ca imediat sau într-un timp ulterior să fie realizată o autogrefă din piele liberă despicată ; CHIRICUŢĂ propune acoperirea cu epiploon pediculat şi apoi cu piele. G. ALTE VARIANTE : Intervenţia supraradicală, de tip mastectomie radicală lărgită, implică extirparea ganglionilor mamari interni, supraclaviculari, mediastinali sau chiar a peretelui toracic ori a membrului superior ; păstrează mai mult un interes istoric, fiind vorba de intervenţii deosebit de mutilante, delabrante, şocante, şi puţin justificate de rezultatele la distanţă, mai ales în condiţiile actuale ale tratamentului complex. În schimb, tehnicile miniminvazive moderne permit, în prezent, abordarea concomitentă a releelor ganglionare mamare interne, prin toracoscopie, în aceeaşi şedinţă operatorie, cu rezultate încurajatoare.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Sunt posibile în diverşii timpi ai intervenţiei operatorii şi pot consemna : Lezarea venei axilare, în momentul secţiunii micului pectoral ; sutura venei nu se poate realiza decât excepţional sau este nesigură, motiv pentru care este mai bine să o ligaturăm. Lezarea arterei axilare impune sutura. Deschiderea pleurei cere o sutură atentă şi etanşă. Hemoragia intraoperatorie poate surveni, mai ales, la timpul de secţiune a planului pectoral de pe peretele toracic, vasele provenite din intercostale având o tendinţă netă la retracţie.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au în vedere : Combaterea durerii, reechilibrarea hidro-electrolitică şi volemică, parte din îngrijirile postoperatorii comune. Refacerea masei sanguine şi tratamentul anemiei postoperatorii pot fi necesare, după caz. Gimnastica respiratorie şi mobilizarea precoce a membrului superior favorizează evoluţia postoperatorie şi o cicatrizare corectă. Este absolut necesară mobilizarea precoce a membrelor inferioare şi chiar un tratament preventiv al bolii trombo-embolice, cu heparine GMM. Schimbarea pansamentelor are loc zilnic iar suprimarea tuburilor de dren se va face în raport cu cantitatea şi aspectul secreţiilor drenate ; nu vom neglija caracterul compresiv delicat al pansamentelor, pentru menţinerea lamboului cutanat aplicat pe grilajul costal şi evitarea epanşamentelor lichidiene subcutanate.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII 136
Se pot consemna : Hematomul subcutanat - evacuare. Epanşamentele sau scurgerile de limfă, din larga arie de disecţie pectoro-axilară, pot reclama drenaje şi evacuări repetate. Supuraţia axilară sau a plăgii poate surveni. Necroza marginilor cutanate sau a unor sectoare tegumentare poate necesita scoaterea unor fire de sutură sau, după corecta lor delimitare, excizia şi sutura secundară. Tromboflebita membrelor inferioare trebuie surprinsă cât mai precoce şi impune tratamentul adecvat, dacă bolnava nu se află deja sub tratamentul anticoagulant. Complicaţiile pulmonare sau pleurale sunt rare dar posibile.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
SECHELELE POSTOPERATORII există şi sunt reprezentate de : Jena funcţională a membrului superior, care poate surveni după lezarea nervului marelui dinţat, care determină bascularea anterioară a omoplatului, ”scapula allata”. Brida cutanată axilară sau cicatricea plasată într-o zonă delicată de flexiune poate impune intervenţii cu caracter corector. Sindromul de piele scurtă poate determina jenă funcţională importantă. Nevroamele dureroase pot apare ca urmare a absenţei unui suport subcutanat, ceea ce face ca pielea să fie aderentă direct de grilajul condro-costal iar toracele feminin să fie transformat într-unul masculin (element de critică pentru operaţia HALSTED), rigid şi puţin apt pentru aplicarea procedurilor fizioterapice postoperatorii. Edemul membrului superior, moale sau dur, episodic sau permanent, uneori foarte accentuat şi supărător, de origine obscură, poate fi urmarea unui baraj limfatic, a unor elemente de sepsis frust, a unei scleroze aseptice sau a unor recidive locale. De remarcat că edemul poate surveni şi în afara intervenţiei chirurgicale.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Mortalitatea postoperatorie este redusă, de 0 - 2 %. Supravieţuirea depinde de stadiul în care s-a intervenit ; astăzi nu se mai poate vorbi de o supravieţuire strict specifică actului chirurgical întrucât, alături de acesta, intervin şi alte elemente terapeutice în cadrul tratamentului multifactorial complex. Metastazele apar în primii 3 ani sau, mai ales, în primul sau al 5-lea an, putând fi unice sau multiple, omo- sau contro-laterale, la distanţă, osoase sau viscerale. **
137
14 MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONARĂ I. CADRU TEMATIC Inaugurarea capitolului CHIRURGIEI CONSERVATOARE A CANCERULUI MAMAR a permis introducerea, în practică, a MASTECTOMIEI RADICALE MODIFICATE, care are în vedere o chirurgie mai puţin mutilantă şi, în consecinţă, mai funcţională. Ea a fost posibilă datorită evoluţiei principiilor oncologice şi conturării, mereu mai eficiente, a tratamentului oncologic multifactorial ; acesta a impus o nuanţare a actului chirurgical, cu referire nu numai la organul neoplaziat, ci şi la musculatura pectorală şi a aponevrozelor sale, ca şi la diversele relee ganglionare. Studii pe serii mari de bolnave au demonstrat diferenţe nesemnificative ale supravieţuirii la 5 şi la 10 ani de la operaţie, pentru bolnavele care au suferit amputaţia de tip HALSTED, faţă de cele care au beneficiat de chirurgia conservatoare dar şi de un confort postoperator superior, bine înţeles în condiţiile aplicării tratamentului oncologic complex. În realitate, radicalitatea amputaţiei mamare de tip HALSTED este relativă, întrucât nu are în vedere întreaga arie limfatică a cancerului mamar, iar servituţile operaţiei sunt de luat în consideraţie, cu atât mai mult cu cât unele dintre acestea (de exemplu transformarea toracelui feminin întrunul masculin), limitează punerea în operă a unor factori terapeutici de valoare deosebită (fizioterapia). De principiu, chirurgia conservatoare a cancerului mamar are în vedere : asigurarea controlului local al bolii, obţinerea unui rezultat estetic bun şi o supravieţuire importantă. În momentul în care aceste deziderate nu pot fi realizate, chirurgia conservatoare pierde din interes sau devine riscantă, prin continuarea procesului neoplazic. MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONARĂ este intervenţia chirurgicală care, alături de suprimarea procesului tumoral, în cadrul unei mastectomii complete sau limitate, realizează evidarea ganglionară axilară cu păstrarea, parţială sau integrală, a musculaturii pectorale, după tehnicile PATEY, MADDEN, CHIRICUŢĂ, TRESTIOREANU. În raport cu amputaţia mamară HALSTED, PATEY, în 1948, a imaginat procedeul care îndepărtează micul pectoral, asigurând, prin păstrarea marelui pectoral, ecranul muscular toracic. În 1965, MADDEN propune propria tehnică, prin care ambii muşchi pectorali sunt păstraţi. În 1980, CHIRICUŢĂ prezintă o tehnică asemănătoare, cu păstrarea unor segmente ale ambilor muşchi pectorali (himerizare), iar TRESTIOREANU, în 1983, realizează aceleaşi obiective prin disocierea muşchilor pectorali. 138
Majoritatea acestor tehnici au pierdut din valoare pentru acele cazuri în care chirurgia conservatoare cu viză de radicalitate certă, poate fi aplicată. Trebuie subliniată, de asemenea, valoarea tehnicilor minim invazive (toracoscopic), care pot ataca teritoriilor mamare interne, concomitent sau ulterior faţă de intervenţia primară.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ (Vezi – Cap. IV. 13. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de suprimarea glandei mamare afectate de procesul canceros, împreună cu unele din structurile susceptibile de invazie : 1. Învelişuri cutanate şi celulo-grăsoase. 2. Ţesut celulo-limfo-ganglionar axilar, în timp ce 3. Musculatura pectorală şi învelişurile aponevrotice ale acesteia vor fi diferit interceptate. PRINCIPIILE sunt comune cu ale tuturor intervenţiilor cu caracter oncologic, respectiv : Ridicarea ţesuturilor mamare „în bloc”, cu evitarea clivărilor inutile şi a malaxărilor intempestive. Manevre de mobilizare limitate. Hemostază corectă. În ceea ce priveşte atitudinea faţă de glanda tumorală : limitele exciziei de siguranţă trebuie să se situeze la 1,5 – 2, 5 cm faţă de tumoare ; se pare că recidivele locale nu sunt legate de limitele de excizie ; mai corect este ca aceste limite să fie atestate de examenul histologic extemporaneu ; de asemenea, pare mai puţin importantă dimensiunea tumorii cât rapoartele acesteia cu volumul sânului. Limfadenectomia axilară se practică în toate cazurile, indiferent de tipul histologic al tumorii : = ea se poate realiza printr-o incizie comună cu mastectomia sau prin incizie separată, pentru cazurile în care s-a practicat chirurgia conservatoare ; = evidarea ganglionară axilară se conduce după principiile cunoscute, axul central al acesteia fiind vena axilară ; = pentru aprecierea invaziei ganglionare axilare, se va realiza o adevărată hartă topografică a grupurilor ganglionare, marcate distinct, în aşa fel încât examenul histologic să poată urmări invazia ganglionară, de mare importanţă pentru terapia ulterioară şi de indice prognostic valoros ; = şi aici pot exista atitudini diferite faţă de curajul ganglionar axilar : punerea în evidenţă şi biopsia ţintită a aşa numitului „nodulul santinelă” (ganglionul care primeşte, primul, drenajul limfatic al tumorii mamare), permite atât o stadializare mai apropiată de realitate a cazului cât şi o atitudine nuanţată faţă de ceilalţi ganglioni ; cu toate acestea, nu trebuie exagerat rolul acestuia, existând foarte multe variaţii legate de diseminarea limfatică a cancerului mamar, mai corectă fiind evidarea completă a axilei ; 139
= de subliniat că evidarea ganglionară axilară are mai mult valoare prognostică decât terapeutică ; = de asemenea unii autori susţin că invadarea ganglionară axilară evoluează în paralel cu cea mamară internă, încât necesitatea unei evidări mamare interne pe care toracoscopică (NICOLA) apare ca deosebit de valoroasă. De remarcat că, din punct de vedere macroscopic, se consideră : ganglioni invadaţi neoplazic (N1b), nodulii mai mici de 2 cm dar duri, şi bloc adenopatic, cu noduli de peste 2 cm, mobili sau ficşi. Ecranul muscular pectoral, menajat parţial sau total face ceva mai dificil accesul asupra axilei, dar acurateţea evidării celulolimfoganglionare nu trebuie să aibă de suferit, întrucât şi prognosticul şi supravieţuirea depind, în mare măsură, de îndepărtarea corectă şi completă a teritoriului limfatic axilar. Se menţionează că planul muscular pectoral, deşi este străbătut de limfatice, nu prezintă niciodată metastaze. Chirurgia conservatoare a cancerului mamar are deja o istorie, este bine susţinută şi din ce în ce mai bine fundamentată : 1. Tratamentul conservator rămâne, încă, un subiect controversat. Acest tip de abordare trebuie privit cu toată seriozitatea, având în vedere că cea mai mare parte a cancerelor de sân au, până la depistarea şi aplicarea tratamentului, o evoluţie importantă, în care diseminările s-au putut produce. 2. De asemenea, trebuie avut în vedere principiul reducţiei tumorale, care pare să prindă contur din ce în ce mai mult. 3. Variaţiile în amploarea tratamentului chirurgical local se pare că nu influenţează în mod esenţial rezultatele imediate şi la distanţă. 4. Indicaţiile şi selectarea bolnavelor pentru tratamentul conservator trebuie făcute cu deosebit discernământ, anumite dorinţe sau solicitări ale bolnavelor trebuind luate în considerare. 5. În general, există o pledoarie a preferinţei unui tratament cât mai agresiv al cancerului mamar, cu ajutorul mijloacelor terapeutice de care dispunem, pentru a avea rezultatele cele mai favorabile. 6. Modul şi timpul de atac al limfaticelor axilare nu alterează factorii de patologie secundară şi supravieţuirea : limfadenectomia imediată sau amânată, ca şi iradierea axilară sunt urmate de rezultate echivalente ; numărul ganglionilor pozitivi din axila evidată este cel mai bun indicator al tratamentului complex. 7. Rezultatele tratamentului complex al cancerului mamar pot fi apreciate în decursul unor perioade de 5 ani ; pacientele cu noduli pozitivi în primii 5 ani liberi de patologie postterapeutică, au aceleaşi şanse de a rămâne şi în următorii 5 ani fără patologie, ca şi cele cu ganglioni negativi. 8. Topografia tumorii primare în cadrul glandei nu influenţează evoluţia şi terapia ; 9. Iradierea mamară internă pentru tumorile cadranului intern nu este justificată, dar ablaţia chirurgicală concomitentă (în aceeaşi şedinţă operatorie, de tip toracoscopic) sau ulterioară, are o justificare practică. 10. Rezultatele postoperatorii imediate şi îndepărtate sunt mult mai bune în cazul centrelor specializate în tratamentul cancerului mamar.
140
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE intervenţiei trebuie foarte bine conturate. Astfel : A. Cancerele cu indicaţie chirurgicală iniţială : 1. Cancerul mamar confirmat, în stadii ”operabile”, respectiv : = stadiul I şi II dar numai T1a –2a ; N0-1 ; M0. 2. Cancerele mamare oculte (tumoră mamară nedecelabilă dar cu adenopatie axilară pozitivă pentru cancer). 3. Cu indicaţii bine precizate, beneficiază de mastectomia cu evidare ganglionară şi unele stări precanceroase, socotite drept cancere mamare descoperite în stadii foarte precoce : a. boala PAGET, b. maladia fibro-chistică RECLUS, fără răspuns la tratamentul aplicat corect sau cu suspiciune de degenerare malignă. Chirurgia limitată poate fi realizată în cazurile cu : tumoră cu diametru mai mic de 2 cm ; - fără evoluţie rapidă, când marginile piesei de rezecţie sunt negative la examenul histologic, în caz de refuz al bolnavei de a realiza mastectomia şi în cazurile cu raport tumoră/sân convenabil. B. Cancerele fără indicaţie chirurgicală iniţială sunt reprezentate de formele de neoplasme mamare care au suferit, într-o primă etapă, alte tratamente oncologice, de tip radio-, chimio- sau hormono-terapie : B1 – T1, N1, M0 ; T2, N1, M0 ; B2 – T2,N0, M0 ; B3 – T3, N1, M0 ; orice T, N2-3, M0 ; T4 (a,b,c,d), orice N, M0 ; Trebuie subliniat că indicaţiile chirurgicale ale cancerului mamar se află într-o permanentă reconsiderare, în raport cu progresele realizate de tratamentul oncologic complex. CONTRAINDICAŢII : 1. Contraindicaţiile generale ale oricărei intervenţii de amploare. 2. Cancerele ulcerate, extinse. 3. Mastita carcinomatoasă. 4. Stadiile III şi IV, cu metastaze decelate. 5. Sarcină. 6. Bolnave iradiate anterior pe regiunea mamară. 7. Cancerele multifocale. 8. Tumori centrale. 9. Carcinom lobular sau medular invaziv De remarcat că din contraindicaţiile mastectomiilor cu evidare ganglionară îşi trag indicaţiile intervenţiile cu caracter limitat, paleativ.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală este comună cu a intervenţiilor de amploare : reechilibrarea hidro-electrolitică şi, mai ales, corectarea stărilor de anemie şi hipoproteinemie în care bolnavele se pot afla. A nu se uita că intervenţia este şocantă şi, uneori, sângerândă. Pregătirea locală are în vedere toaleta amplă a regiunii axilare.
141
VI. ANESTEZIE Numai ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. poate intra în discuţie, singura care poate asigura confortul chirurgical. În unele situaţii, în care practicăm examenul histologic extemporaneu, se poate recurge la o anestezie generală, intravenoasă sau inhalatorie, pentru recoltarea ţesuturilor pentru examenul histologic, urmând ca la sosirea rezultatului pozitiv, faţă de necesitatea continuării intervenţiei, să se perfecteze anestezia generală cu I.O.T.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava mare de instrumente ; SPECIAL : Disectoare boante, depărtătoare FARABEUF sau de tip valvă, scurte şi late, bisturiu electric, aspirator etc. Echipamentul de chirurgie toracoscopică.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVA - în decubit dorsal comun, cu capul rotit controlateral, cu braţul de aceeaşi parte în antepulsiune 90o, în adducţie şi rotaţie internă, cu antebraţul flectat pe braţ şi fixat pe cadrul mesei de operaţie ; un sul proiectează umărul şi toracele anterior. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea ; 2. AJUTORUL I - de cealaltă parte a bolnavei, în faţa operatorului ; 3. AJUTORUL II - poate fi plasat deasupra braţului în abducţie al bolnavei, fără a jena anestezistul.
IX. TEHNICĂ Mastectomie cu evidare axilară tip PATEY A. INCIZIA este marea incizie cu ax vertical, cu segmentul mijlociu circumscriind larg piramida mamară, la 3 - 4 laturi de tumora palpabilă : 1. Segmentul superior porneşte de la nivelul inserţiei bicipitale a marelui pectoral, urmăreşte marginea externă a marelui pectoral, plasându-se mai intern faţă de aceasta, se apropie la 3 - 4 cm de marginea inferioară a claviculei, coboară paralel cu sternul, se încurbează în afară, ocolind piramida mamară, şi se termină sub pliul mamar, la nivelul inserţiilor superioare ale dreptului abdominal. 2. Segmentul extern se desprinde de cel intern după ce a depăşit vârful axilei, ocoleşte piramida mamară în afară, urmând direcţia marginii externe a marelui dorsal şi se îndreaptă către extremitatea segmentului intern, sub pliul mamar. Incizia interesează pielea şi ţesutul celulo-grăsos, secţionat oblic. Hemostază îngrijită cu termocauterul sau cu fire subţiri de aţă sau catgut. B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ : 1. Se începe cu secţiunea fasciei pectorale de la marginea externă a tendonului marelui pectoral, cu dezgolirea muşchiului pe toată suprafaţa, de sub claviculă şi marginea sternului, evoluând până la marginea externă care trebuie bine pusă în evidenţă ; piramida mamară cu învelişurile sale rămân ataşate „în bloc” de fascia prepectorală.
142
2. În regiunea axilară, se secţionează aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilară, începând de la nivelul muşchiului coraco-brahial, apoi se secţionează teaca subclavicularului. 3. Se secţionează tendonul micului pectoral, cu atenţie la vena axilară care este aplicată direct pe faţa sa posterioară, de la nivelul apofizei coracoide ; din aproape în aproape, micul pectoral se extirpă în totalitate, din inserţiile costale III, IV şi V, având atenţie să ridicăm odată cu acesta şi ganglionul interpectoral ROTTER şi foiţa posterioară a aponevrozei pectoralului mare. În acest moment C. DESCHIDEREA AXILEI este realizată, cu oarecare dificultate, prin faptul că marele pectoral rămâne pe loc şi va trebui îndepărtat înăuntru şi spre zenit. D. EVIDAREA AXILARĂ trebuie să se realizeze în cele mai bune condiţii, ca şi în cadrul tehnicii HALSTED. Ea presupune disecţia şi eliberarea venei axilare, considerată drept ”cheia” acestui timp operator, la sfârşitul intervenţiei vena trebuind să rămână perfect denudată ; vom avea grijă să marcăm, cu fire de aţă, ţesutul celulolimfoganglionar la nivelul vârfului şi al bazei : 1. Se începe chiar din vârful axilei, de la nivelul unde vena axilară încrucişează prima coastă, de sub claviculă, secţionând, din aproape în aproape, micile vene aferente venei axilare. 2. Disecţia evoluează în jos şi în afară, fie cu disectorul bont, cu tamponul montat sau cu degetul înfăşurat în compresă. 3. Se secţionează şi ligaturează vasele mamare externe înspre peretele toracic. 4. Se ligaturează-secţionează marea venă subscapulară, manevră care facilitează ridicarea ”în bloc” a conţinutului axilar. 5. Elementele nervoase care apar în cursul disecţiei axilare (1 - 2 perforante intercostale, nervii marelui dinţat şi al marelui rotund) trebuie izolate şi menajate, fiind sacrificate numai în măsura în care sunt prinse în procesul tumoral. Evidarea axilară se încheie cu disecţia peretelui intern şi posterior al axilei, cu sau fără secţionarea vaselor scapulare, grăsimea şi ţesutul celulo-ganglionar rămânând ataşate de micul pectoral. E. ÎNDEPĂRTAREA PIESEI încheie timpul de exereză. F. CONTROLUL EVIDĂRII GANGLIONARE, DRENAJUL şi SUTURA PIELII încheie intervenţia operatorie. G. PANSAMENTUL uşor compresiv, cu mai multă vată, după apropierea braţului de corp, se face în mod obişnuit.
X. VARIANTE TEHNICE Tehnica MADDEN face abstracţie de ambii muşchi pectorali, care rămân nesecţionaţi, ceea ce îngreunează şi mai mult disecţia axilară, mai ales la nivelul vârfului ; în plus, se impută acestei tehnici, insuficienta radicalitate, prin lăsarea pe loc a pectoralilor, a fasciilor de înveliş şi a ganglionilor interpectorali ROTTER. se incizează fascia clavi-pectoro-axilară ; disecţia axilei începe intern de marginea internă a marelui pectoral ; continuă sub micul pectoral ridicat şi apoi în afara micului pectoral. Metoda CHIRICUŢĂ, denumită şi ”Mastectomie radicală cu himerizarea muşchilor pectorali” se plasează între tehnicile HALSTED şi MADDEN, întrunind avantajele ambelor tehnici :
143
1. Radicalitate : a. se pot ridica din axilă, cu uşurinţă, 25 - 28 ganglioni limfatici, ca şi în operaţia HALSTED, odată cu ţesutul celular axilar ; b. se îndepărtează ganglionii interpectorali, c. fasciile de înveliş ale ambilor pectorali sunt accesibile, pot fi disecate şi extirpate şi d. se îndepărtează numai porţiuni din ambii muşchi pectorali. 2. Facilitate : abordul axilar este la fel de facil ca în cazul intervenţiei HALSTED. 3. Evitarea mutilării : prin păstrarea unor segmente din ambii muşchi pectorali, se realizează un ecran muscular care evită amintitele neajunsuri ale operaţiei HALSTED. A. INCIZIA - este aceeaşi ca în operaţia PATEY. B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ evoluează ca şi în tehnica descrisă. C. DESCHIDEREA AXILEI : 1. Marele pectoral se secţionează la 1 cm de inserţia lui humerală şi de pe jumătatea externă a claviculei, după care se răstoarnă înăuntru, ceea ce permite extirparea, din aproape în aproape, a fasciei posterioare, împreună cu ganglionii interpectorali şi cu pachetul vascular ; muşchiul se va hrăni din mamara internă. 2. Secţiunea micului pectoral începe de la nivelul inserţiilor sale costale, pe deget, cu atenţie pentru a menaja pachetul vascular propriu, derivat din vasele axilare ; se răstoarnă muşchiul în afară, după care se secţionează aponevroza clavi-coracopectoro-axilară şi se curăţă de fasciile de pe ambele feţe ; în acest moment axila este perfect expusă şi se trece la D. EVIDAREA AXILEI, care evoluează ca şi în tehnicile HALSTED sau PATEY. E. EXCIZIA PARŢIALĂ A AMBILOR MUŞCHI PECTORALI se face în raport cu situaţia locală, cu ecranul care trebuie realizat, cu viabilitatea muşchilor etc. ; sutura muşchilor se poate face margine la margine sau suprapus, în unele situaţii nefiind necesară decât aplicarea câtorva fire de ancorare. F. DRENAJUL şi CEILALŢI TIMPI evoluează obişnuit. Operaţia TRESTIOREANU întruneşte, în mare, aceleaşi elemente de tehnică şi radicalitate ; particularitatea rezultă din extirparea micului pectoral, care se realizează printr-o breşă creată prin disocierea fibrelor marelui pectoral, în lungul lor. Prin această disociere se ajunge nemijlocit la ganglionii interpectorali. ALTE VARIANTE : 1. Cele mai multe variante se referă la glanda mamară afectată de procesul canceros, în sensul limitării exerezei ; aceasta poate fi variabilă : tumorectomie, lumpectomie, sectorectomie, biopsie excizională, tylectomie, mamectomie radicală, excizie largă sau limitată (cu 2 – 3 cm ţesut peritumoral), quadran-tectomie sau alte variante. 2. În consecinţă, şi inciziile pentru realizarea exerezei propuse pot fi variate, unele ţinând cont de factorii de ordin estetic, nu lipsiţi de importanţă ; pentru evidarea axilară se pot folosi incizii comune cu ale mastectomiei sau incizii separate, verticală, la marginea externă a marelui pectoral. 3. Intervenţiile supraradicale, de tipul mastectomiilor radicale lărgite, cu extirparea gan-glionilor mamari interni, reintră în actualitate, mai ales prin tehnicile minim invazive, abordarea în aceeaşi şedinţă operatorie, a ganglionilor mamari interni, în unele situaţii bilateral, pe cale toracoscopică, devenind o tehnică curentă (NICOLA).
144
4. Punerea în evidenţă a „ganglionului santinelă” ne permite adoptarea unei atitudini mult mai nuanţate asupra restului ganglionilor axilari ca şi o stadializare mai corectă a cazului. Aceasta se poate realiza : = fie injectând peritumoral, o cantitate de 7 – 8 ml de albastru de metilen, după care, masarea sânului, timp de 10 minute, ne permite ca, odată cu deschiderea axilei, „ganglionul santinelă”, colorat în albastru, să fie identificat, extirpat şi supus examenului histologic extemporaneu, = fie prin limfoscintigrafia cu 99TC. 4. Există numeroase variante legate de acoperirea defectului cutanat, mai mult sau mai puţin important, dictate de situaţiile locale ; acestea se pot realiza prin acoperiri cu caracter plastic sau cu epiploon şi grefe cutanate, în secvenţe unice sau repetate.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidentele şi accidentele sunt posibile în diverşii timpi ai intervenţiei operatorii şi pot consemna : 1. Lezarea venei axilare, în momentul secţiunii micului pectoral sau al evidării axilare ; sutura venei nu se poate realiza decât excepţional sau este nesigură, motiv pentru care este mai bine să o ligaturăm. 2. Lezarea arterei axilare impune sutura. 3. Dificultăţi în realizarea evidării axilare.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Combaterea durerii, tratamentul de reechilibrare hidro-electrolitică şi volemică fac parte dintre măsurile curente ale îngrijirilor postoperatorii. Refacerea masei sanguine şi combaterea anemiilor postoperatorii pot fi necesare. Gimnastica respiratorie şi mobilizarea precoce a membrului superior favorizează o evoluţie şi cicatrizare corectă. Este absolut necesară mobilizarea precoce a membrelor inferioare şi, după caz, chiar un tratament preventiv al bolii trombo-embolice, cu folosirea de principiu a heparinelor GMM. Schimbarea pansamentelor are loc zilnic iar suprimarea tuburilor de dren se va face în raport cu cantitatea şi aspectul secreţiilor drenate ; nu vom neglija caracterul compresiv delicat al pansamentelor, pentru menţinerea lamboului cutanat aplicat pe planul pectoral şi evitarea epanşamentelor lichidiene subcutanate.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Se pot consemna : Hematomul subcutanat - evacuare. Epanşamentele sau scurgerile de limfă, din aria de disecţie pot reclama drenaje şi evacuări repetate. Supuraţia axilară sau a plăgii poate surveni. Necroza marginilor cutanate sau a unor sectoare tegumentare poate necesita scoaterea unor fire de sutură sau, după corecta lor delimitare, excizia şi sutura secundară. 145
Tromboflebita membrelor inferioare trebuie surprinsă cât mai precoce şi impune tratamentul adecvat, dacă bolnava nu se află deja sub tratamentul anticoagulant : fraxiparină, troparină, clexane etc. Complicaţiile pulmonare sau pleurale sunt rare dar posibile.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Intervenţiile descrise, derivate din tehnica HALSTED reprezintă variante îmbunătăţite, tocmai în vederea minimalizării neajunsurilor cu caracter sechelar ale operaţiei princeps. Menajarea, parţială sau integrală a ecranului pectoral, elimină principalul neajuns al tehnicii HALSTED, de transformare a toracelui feminin într-unul masculin, cu pielea aplicată direct pe grilajul costal. Edemul membrului superior nu apare mai puţin frecvent după tehnicile descrise. Existenţa ecranului muscular permite fizioterapia complementară cu mai puţine inconveniente. Recidivele locale sunt, evident, mai frecvente în cadrul chirurgiei conservatoare ; dar radioterapia locală postoperatorie reduce mult această incidenţă.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea postoperatorie este redusă, de 0 - 2 %. Supravieţuirea depinde de stadiul în care s-a intervenit, dar se poate vorbi, în prezent, de o adevărată vindecare a cancerului mamar, nu numai de supravieţuiri ; supravieţuirile nu mai pot fi considerate specifice actului chirurgical întrucât, alături de acesta, intervin şi alte elemente terapeutice în cadrul tratamentului multifactorial complex ; trebuie avut în vedere şi momentul depistării şi al aplicării tratamentului oncologic complex. Metastazele apar în primii 3 ani sau, mai ales, în primul sau al 5-lea an, putând fi unice sau multiple, omo- sau contro-laterale, locale sau la distanţă, osoase sau viscerale.
146
CAPITOLUL V TORACE 15. PLEUROTOMIA MINIMĂ 16. PLEUROTOMIA CU REZECŢIE DE COASTĂ 17. TORACOTOMIA EXPLORATORIE
147
Chirurgia Chirurgia toracică toracică aa devenit, devenit, neîndoielnic, neîndoielnic, oo specialitate specialitate independentă, cu domeniu bine determinat şi faptul că dispune independentă, cu domeniu bine determinat şi faptul că dispunede deoo reţea reţeade deunităţi unităţisupraspecializate, supraspecializate,nu nupoate poatefifidecât decâtbenefică beneficăpentru pentru bolnavi. bolnavi. Cu Cutoate toateacestea, acestea,înînpractica practicade defiecare fiecarezi, zi,şişichirurgul chirurgulgeneralist generalist se sepoate poateconfrunta confruntacu cudiverse diverseafecţiuni afecţiunisau sauleziuni leziuniale aleperetelui pereteluisau sauale ale organelor intratoracice, pe care este obligat să le rezolve în cele mai organelor intratoracice, pe care este obligat să le rezolve în cele mai bune bune condiţii, condiţii, timpul timpul de de care care dispune dispune sau sau gravitatea gravitatea acestora acestora nepermiţându-i să apeleze la un specialist sau să trimită bolnavul nepermiţându-i să apeleze la un specialist sau să trimită bolnavulcătre către oounitate unitatede deprofil. profil.Astfel Astfelcă căfamiliarizarea familiarizareacu cuaccesul accesulmai mailimitat limitatsau sau mai larg în cavitatea toracică devine benefică pentru orice specialist, mai larg în cavitatea toracică devine benefică pentru orice specialist, atât atât pentru pentru lărgirea lărgirea orizontului orizontului profesional profesional cât cât şişi pentru pentru rezolvarea rezolvarea unor cazuri limită. unor cazuri limită.
148
15 PLEUROTOMIA MINIMĂ I. CADRU TEMATIC PLEUROTOMIA MINIMĂ (intercostală) reprezintă modalitatea chirurgicală prin care se realizează accesul limitat în cavitatea pleurală, în vederea evacuării unor colecţii de la nivelul acesteia. În mod arbitrar, pentru pleura neinfectată se utilizează termenul de toracotomie.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ Pătrunderea în cavitatea pleurală implică străbaterea
mai multor planuri :
A. PLANUL EPISCHELETAL, reprezentat de : 1. Piele : fină, suplă, cu mare mobilitate pe planurile subiacente. 2. Ţesutul celular subcutanat, variabil ca grosime. 3. Aponevroza superficială, subţire şi 4. Planul muscular, bine reprezentat şi dispus diferit după regiuni : a. antero-superior : = marele pectoral, întins între stern, primele 7 coaste, claviculă şi buza externă a culisei bicipitale ; el acoperă = micul pectoral, inserat central pe coastele 3, 4 şi 5 şi distal pe apofiza coracoidă. b. antero-inferior : = marele pectoral, prin inserţiile inferioare ; = marele dinţat, întins între feţele externe ale primelor 9 - 10 coaste şi marginea spinală a omoplatului, întretăindu-şi digitaţiile cu = muşchiul marele oblic abdominal, situat între ultimele 6 - 7 coaste şi teaca dreptului abdominal ; c. postero-superior : = trapezul, situat între spinoasele cervicale, dorsale şi spina omoplatului ; = romboidul (situat sub precedentul) întins de la spinoasele dorsale până la marginea vertebrală a omoplatului ; = marele dorsal, larg evantai desfăşurat între spinoasele toraco-lombare, ultimele coaste, vârful omoplatului şi şanţul intertubercular al humerusului ; = micul oblic, la nivelul ultimelor 3 - 4 coaste, continuându-se cu muşchii intercostali ; d. lateral, musculatura face trecerea între planurile anterioare şi cele posterioare. 5. Omoplatul, situat între coastele 2 şi 8, are marginea vertebrală paralelă cu coloana şi o mobilitate suficientă pentru a permite deplasarea intraoperatorie necesară.
149
B. PLANUL SCHELETAL este format din : 1. Cele 12 perechi de coaste, de două tipuri : a. coaste adevărate, în număr de 7, care se articulează, prin intermediul cartilagiilor costale, cu sternul şi b. coaste false, ultimele 5, din care 3 se articulează prin intermediul cartilagiilor costale, în timp ce ultimele două sunt flotante. Coastele au o poziţie iniţial orizontală, dar pe măsură ce coborâm, devin oblice în jos şi menajează între ele = spaţiile intercostale, cu atât mai largi cu cât ne apropiem de stern, cu atât mai înguste cu cât coborâm, de formă triunghiulară pe secţiune, cu vârful îndreptat caudal, conţinând : ţesut celulo-grăsos şi pachetul vasculo-nervos intercostal : Venă, Arteră, Nerv (de sus în jos), situat în mijlocul spaţiului în partea posterioară, pentru a fi aplicat chiar pe şanţul subcostal, în zona mijlocie a spaţiului. 2. Muşchii intercostali delimitează spaţiile intercostale : a. intercostalul extern, cu direcţie în jos şi înainte, întinzându-se de la nivelul extremităţii vertebrale a spaţiului până la articulaţia condro-costală, de unde se continuă cu o foiţă aponevrotică ; b. intercostalul intern are direcţie inversă faţă de primul, este orientat în jos şi îndărăt, ocupând spaţiul dintre extremitatea sternală şi arcul posterior al coastei, de unde se continuă, de asemenea, cu o foiţă aponevrotică. C. PLANUL ENDOSCHELETAL este reprezentat de : 1. Un plan muscular subţire, muşchiul subcostal sau muşchiul transvers toracic, întins de la o coastă la alta, 2. Ţesut celular subpleural şi 3. Pleura parietală, care se proiectează la perete astfel : = în dreapta, fundul de sac pleural porneşte de la articulaţia sterno-condroclaviculară, coboară oblic către linia mediană, pe care o atinge în dreptul celei de a doua articulaţii condro-sternale, apoi merge paralel cu linia mediană până în dreptul spaţiului IV intercostal ; de aici se îndreaptă în afară, pentru a întâlni spaţiul VII intercostal pe linia mamelonară, coasta a X-a pe linia axilară posterioară (punctul cel mai decliv), după care urcă oblic până la marginea superioară a coastei a XII-a şi apoi, paralel cu şanţul costo-vertebral, ocoleşte apexul şi ajunge la punctul iniţial ; = în stânga, linia fundului de sac pleural porneşte tot de la articulaţia sternocondro-claviculară, urmează marginea stângă a sternului până la marginea spaţiului IV intercostal, de unde se flectează în afară, încrucişând spaţiul IV şi apoi coasta şi spaţiul al V-lea intercostal ; de la nivelul coastei VII, linia fundului de sac stâng urmează aceeaşi proiecţie ca pentru partea dreaptă. D. VASCULARIZAŢIA : A R T E R E L E sunt reprezentate de arterele intercostale : 1. Primele 2 - 3 din subclaviculară, prin trunchiul intercostalelor superioare, 2. Cele mai multe direct din aorta toracică. Aceste intercostale se anastomozează anterior cu
150
3. Ramurile intercostale din artera mamară internă, dispoziţie care impune - în caz de leziune arterială - ligatura ambelor capete vasculare. V E N E L E au traiect similar cu arterele. LIMFATICELE: 1. Superficiale, se îndreaptă către ganglionii axilari, subclaviculari şi mamari interni. 2. Profunde, ajung la ganglionii mamari interni şi latero-vertebrali. NERVII 1. Intercostali şi 2. Nervii musculaturii. E. În cavităţile pleurale presiunea este negativă : între -6 şi -12 cm H2O în inspir şi -4 şi -8 în expir ; presiunea creşte la +40 cm H 2O în cursul manevrei VALSALVA şi ajunge la - 40 în inspirul forţat, cu glota închisă.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVELE sunt reprezentate de : 1. Evacuarea revărsatelor pleurale diverse ; 2. Evacuarea aerului ; 3. Favorizarea reexpansiunii pulmonare. PRINCIPIILE : Pleurotomia trebuie să fie suficientă pentru a permite evacuarea epanşamentelor pleurale ; Întrucât evacuarea pleurală nu se poate face simplu ci prin intermediul unei tubulaturi şi al unui sistem aspirativ, trebuie avută în vedere corespondenţa dintre calibrul tubulaturii şi traseul parietal ; Pleurotomia trebuie să fie etanşă, pentru a împiedeca pătrunderea aerului din exterior ; Intervenţia trebuie să fie simplă, expeditivă şi cu rezultat imediat favorabil ; Suprimarea pleurotomiei trebuie să fie la fel de simplă şi să asigure etanşeitatea parietală.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢII : 1. Traumatismele toracice cu pneumotorax, hemotorax sau hemo-pneumotorax ; cu sau fără fracturi costale. 2. Pneumotoraxul zis „spontan”, 3. Pneumotoraxul cu supapă. 4. Revărsate pleurale diverse : pleurezii serofibrinoase, purulente sau carcinomatoase masive, cu grave tulburări mediastinale şi de hematoză ; chist hidatic pulmonar sau hepatic rupt în pleură etc., situaţie în care focarul patologic etiologic va trebui tratat corespunzător. CONTRAINDICAŢII : 1. Pleureziile tuberculoase şi 2. Empiemele mai mult sau mai puţin întinse, în care pleurotomia simplă nu mai poate fi suficientă şi reclamă pleurotomia cu rezecţia de coastă sau toracotomia largă. 3. Revărsatele pleurale care pot fi tratate medical.
151
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE În marea majoritate, pleurotomia minimă este impusă de cazurile de urgenţă, posttraumatică cel mai frecvent, ea făcând parte din măsurile cele mai eficiente şi necesare pentru redresarea bolnavului. În aceste condiţii, pregătirea generală trebuie să fie scurtă şi energică. Când dispunem de timp, pregătirea generală se referă la : Reechilibrarea tuturor compartimentelor : hidroelectrolitic, volemic etc. Combaterea stărilor de anemie, hipoproteinemie, avitaminoză etc. Se va face restabilirea, în limite compatibile, a tuturor funcţiilor şi, în special, a celor respiratorii, cardio-vasculare şi hepato-renale. Pregătirea specială are în obiectiv : precizarea locului, aspectului şi mărimii revărsatului pleural, rapoartele acestuia cu plămânul (expansionat, colabat complet sau parţial) etc. Existenţa fracturilor costale şi precizarea sediului acestora este de cea mai mare importanţă.
VI. ANESTEZIE Intervenţia se poate realiza, în cele mai bune condiţii, sub ANESTEZIE LOCALĂ de calitate, convenabilă pentru subiecţii incapabili să facă faţă unei anestezii generale. ANESTEZIA GENERALĂ este rezervată cazurilor complexe sau politraumatismelor, în care pleurotomia simplă reprezintă doar o componentă a complexului chirurgical.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - trusa pentru intervenţii mici. SPECIAL : Trocarul de toracenteză ; tubulatura de aspiraţie. Pentru realizarea pleurotomiei, se pregăteşte un tub lung din plastic (este foarte potrivită trusa de perfuzie), pe care se realizează, pe distanţă de 15 - 20 de cm, mai multe orificii, având grijă ca acestea distanţate la 2 - 3 cm, să fie plasate pe toată circumferinţa tubului ; se aplică un fir de reper, deasupra ultimei perforaţii a tubului, păstrând capetele firului mai lungi, pentru ancorarea tubului la perete şi limitarea defectului cutanat. Echipamentul de toracoscopie este binevenit.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit controlateral moderat ; membrul superior de aceeaşi parte în extensie, deasupra capului, fixat la cadrul mesei de operaţie ; membrul superior controlateral în abducţie pentru perfuzie şi aparat de tensiune ; membrul inferior controlateral în flexie, cel de aceeaşi parte în extensie ; bolnavul stabilizat pe masa de operaţie prin suporţi adaptaţi sau benzi adezive late. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - în spatele bolnavului.
152
2. AJUTOARELE - în faţa bolnavului.
IX. TEHNICĂ Pleurotomie minimă, prin trocarizare
A. INCIZIA, de cca 1 cm, se plasează într-un spaţiu intercostal, de regulă IV sau V, pe linia axilară anterioară. B. TRAVERAREA SPAŢIULUI INTERCOSTAL se face cu ajutorul trocarului special, prevăzut cu mandren tăios, bine stăpânit în mână, pătrunzând în torace pe la marginea superioară a coastei inferioare. C. ÎNDEPĂRTAREA MANDRENULUI poate fi marcată de evacuarea unei cantităţi de sânge sau alt lichid pleural. D. INTRODUCEREA TUBULUI DE DRENAJ se face până la reperul de pe tub, imprimând o orientare inferioară a acestuia. EXTRAGEREA TROCARULUI şi sutura firului de reper la marginile inciziei cutanate, etanşează şi fixează în acelaşi timp tubul de pleurotomie la perete. F. Pansamentul şi montarea tubulaturii la sursa de aspiraţie, pe bolnavul plasat în decubit dorsal limitat, încheie intervenţia. G. Aspiraţia continuă cu presiuni mici, de 15 - 20 cc coloană de apă, asigură aspiraţia revărsatelor pleurale şi reexpansiunea pulmonară. Pentru ca o aspiraţie să funcţioneze în bune condiţii, trebuie respectate unele principii : Montajul corect al tubulaturii : orice tub care merge spre pompa de aspiraţie nu trebuie să fie imers ; Orice demontare a tubulaturii impune clamparea acesteia, pentru a împiedica introducerea aerului în pleură ; Trebuie să se evite montajele prea complicate şi tubulatura excesiv de lungă, capabile de cuduri şi de creştere a spaţiului mort ; Suprapresiunea în sistem trebuie evitată întrucât devine dureroasă pentru bolnav şi întrerupe aspiraţia efectivă. SUPRIMAREA PLEUROTOMEI trebuie să se facă simplu, prin extragerea tubului de aspiraţie şi acoperirea zonei cu un pansament ocluziv.
X. VARIANTE TEHNICE Variantele tehnice pot avea în vedere : plasarea traseului parietal, în raport cu existenţa unor fracturi costale sau a altor elemente. De remarcat că, în cazul unei cavităţi pleurale etanşe, fără leziuni parenchimatoase şi fără aderenţe sau cloazonări, pleurotomia poate fi plasată în orice punct, evacuarea epanşamentelor pleurale şi reexpansiunea pulmonară având loc. În cazul leziunilor cu efracţie pulmonară, reexpansionarea acestuia nu mai poate fi realizată, pleurotomia fiind ineficientă pentru expansionarea plămânului. Din acelaşi motiv, drenajul postural, de tip BECLAIRE, nu-şi are justificarea.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Accesul de tuse poate surveni în cazul unei anestezii insuficiente. Leziunea pulmonară este destul de rară ; ea survine în condiţiile unui plămân
153
aderent sau prin plasarea incorectă a pleurotomiei. Sângerarea poate surveni din leziunea unei intercostale, lucru mai puţin probabil dacă ne menţinem la limita marginii superioare a coastei.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Tratamentul general, început încă din perioada preoperatorie, trebuie continuat, în raport cu indicaţia de pleurotomie : reechilibrare volemică, electrolitică, proteică etc. Asigurarea unui bilanţ energetic pozitiv, şi Tratamentul antibiotic general, Plasarea postoperatorie corectă a bolnavului, cu atenţie pentru a nu cuda tubulatura de aspiraţie, Oxigenarea şi Combaterea durerii fac parte din îngrijirile comune ale bolnavilor chirurgicali toraco-pulmonari. Gimnastica respiratorie este necesară pentru a favoriza expansiunea pulmonară. Reglarea nivelului de aspiraţie este foarte importantă ; depresiunile crescute nu sunt suportate de bolnav şi sunt nefavorabile unei expansiuni controlate. Supravegherea continuă a aspiraţiei are în vedere cantitatea şi aspectul revărsatului, parametri care evoluează în paralel cu vindecarea locală, dar nu vom neglija cercetarea microbismului şi a antibiogramei din produsele aspirate. Controlul radiologic repetat trebuie să înceapă chiar din prima zi postoperator, iar suprimarea pleurotomiei trebuie să se facă imediat ce obiectivele intervenţiei au fost realizate.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Se pot consemna : = Complicaţiile generale comune : insuficienţa respiratorie ; trombozele şi tromboflebitele membrelor inferioare nu trebuie ignorate. = Complicaţiile locale pot apărea : supuraţiile pleurale nereductibilitatea cavităţii pleurale, ineficienţa pleurotomiei.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Pahipleurita este citată în mod constant. Închistarea locală a unor colecţii, mai ales în hemopneumotoraxul vechi, cu organizarea hematomului, poate impune recurgerea la alte modalităţi terapeutice.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele sunt favorabile, cu condiţia ca intervenţia să survină în timp util, dublată de tratament medical corect şi necesar şi cu respectarea unor indicaţii operatorii corecte. Prognosticul funcţional şi anatomic depinde foarte mult de afecţiunea care a
154
reclamat pleurotomia.
155
16 PLEUROTOMIA CU REZECŢIE DE COASTĂ I. CADRU TEMATIC PLEUROTOMIA CU REZECŢIE DE COASTĂ este intervenţia chirurgicală care favorizează accesul în cavitatea pleurală şi drenajul acesteia, după îndepărtarea unui segment costal. În mod arbitrar, pentru pleura neinfectată se utilizează termenul de toracotomie.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ (Vezi - Cap. V. 15. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVELE sunt reprezentate de : 1. Evacuarea colecţiilor purulente din cavitatea pleurală, 2. Aseptizarea cavităţii şi 3. Favorizarea reexpansiunii pulmonare. PRINCIPIILE : 1. Pleurotomia trebuie să fie suficient de largă pentru a putea permite un drenaj corect către exterior al conţinutului pleural patologic ; în acelaşi timp, 2. Ea trebuie să fie destul de limitată, pentru a împiedica pătrunderea aerului şi a favoriza reexpansiunea pulmonară. 3. Unele colecţii pleurale pot fi drenate prin simpla pleurotomie intercostală, fără rezecţie costală, dar aceasta devine necesară atunci când colecţiile sunt vechi, cu puroi organizat sau consistent, cremos, dens şi fibrinos (pleureziile cu pneumococ), situaţii care reclamă manevre endopleurale pentru debridarea şi evacuarea colecţiilor şi pentru minimalizarea tendinţa de închistare. Din acest punct de vedere, pleurotomiile pot fi clasificate în : a. pleurotomii minime (intercostale), b. mica pleurotomie, cu rezecţie unicostală, de 2 - 5 cm, care face obiectul subiectului de faţă, c. pleurotomia largă, care implică rezecţia a două sau a mai multor coaste, pe întindere de 10 - 15 cm., şi d. toracotomia exploratorie, cu rezecţii multiple de coaste şi a pleurei îngroşate .
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢII : 1. Pleurezia purulentă ajunsă în stadiul de colectare, 2. Pleurezia tuberculoasă suprainfectată cu piogeni şi
156
3. Colecţiile pleurale posttraumatice supurate etc. CONTRAINDICAŢII : 1. Pleureziile tuberculoase şi 2. Empiemele întinse, în care pleurotomia cu rezecţia simplă a unei coaste nu este suficientă, fiind necesare intervenţii de mai mare amploare.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE În marea majoritate a cazurilor, colecţiile pleurale supurate survin în mod secundar, după afecţiuni diverse, care aduc bolnavii, după o evoluţie mai mult sau mai puţin îndelungată, într-o stare de deficit biologic complex. De aici, Pregătirea generală se referă la : Reechilibrarea hidroelectrolitică, volemică etc. Combaterea stărilor de anemie, hipoproteinemie, avitaminoză etc. Se va face restabilirea, în limite compatibile, a tuturor funcţiilor organice şi, în special, a celor respiratorii, cardio-vasculare şi hepato-renale. Tratamentul antiinfecţios, antibiotic general, trebuie avut în vedere, atât pentru colecţiile pleurale cât şi pentru afecţiunea de bază. Pregătirea locală are în obiectiv : precizarea mărimii colecţiei pleurale şi punctele declive ale acesteia ; sterilizarea sau atenuarea florei microbiene locale, prin puncţii, determinări bacteriologice şi, mai departe, prin evacuări de conţinut şi aplicare de antibiotice ; controlul radiologic repetat ne arată evoluţia cavităţii pleurale abcedate şi ne va oferi date din cele mai importante legate de supuraţia pleurală.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ intravenoasă sau de alt tip, este - de cele mai multe ori – convenabilă ; rareori este necesară I.O.T. Intervenţia se poate realiza şi în condiţiile unei ANESTEZII LOCALE de calitate, aplicabilă subiecţilor incapabili să facă faţă unei anestezii generale.
VII. INSTRUMENTAR COMUN -- trusa pentru intervenţii mici. SPECIAL : Răzuşe costale, decolator de coaste, costotom ; aspirator, tuburi de aspiraţie şi de drenaj. Echipamentul de toracoscopie poate fi binevenit.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit controlateral faţă de leziune ; membrul inferior de aceeaşi parte în extensie, membrul opus în flexie ; bolnavul stabilizat pe masa de operaţie prin suporţi adaptaţi sau benzi adezive late. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - în spatele bolnavului. 2. AJUTOARELE - în faţa bolnavului.
IX. TEHNICĂ
157
Pleurotomie laterală, cu rezecţie de coastă A. INCIZIA se plasează în axul coastei care va fi rezecate, după ce punctul decliv al colecţiei a fost bine reperat ; ea interesează planurile moi până la coastă. B. DEPERIOSTAREA COASTEI se realizează pe distanţă convenabilă, de 3, 5 sau 7 cm., după caz : 1. Se secţionează periostul chiar în axul coastei, urmând incizia părţilor moi. 2. Decolatorul perfectează deperiostarea : = la nivelul marginii superioare a coastei, cu ajutorul răzuşei, dinainte înapoi, invers direcţiei intercostalului superior ; = deperiostarea marginii inferioare se realizează în acelaşi mod dar în sens opus, adică dinapoi înainte, iar = deperiostarea posterioară se realizează cu răzuşa specială. C. REZECŢIA COSTALĂ se efectuează cu ajutorul costotomului, perpendicular pe axul coastei, pe distanţa dorită, de 3 - 7 cm, după necesităţi. D. SECŢIONAREA PATULUI COSTAL şi a PLEUREI ne aduce în cavitatea pleurală supurată, rareori fiind necesară hemostaza locală. E. DEBRIDAREA digitală a cavităţii, F. ASPIRAŢIA cavităţii prin patul costal şi G. MONTAJUL TUBULATURII de aspiraţie în punctul cel mai decliv, încheie timpul pleural ; H. REFACEREA PLANURILOR SECŢIONATE sfârşeşte intervenţia propriuzisă. I. DRENAJUL PLEURAL : introducerea unui tub simplu sau special (cu coleret, PEZZER sau alt tip) poate realiza drenajul postural sau decliv dar nu împiedică cloazonările frecvente şi nici nu creează condiţiile pentru reexpansiunea pulmonară, etanşeitatea fiind destul de greu de obţinut ; ca urmare, s-au imaginat diverse sisteme de aspiraţie activă, iniţial cu presiune mare (cca 100 cc coloană de apă), ajungându-se ulterior la presiuni de valori mici : 50 cc sau, mai frecvent, de 15 - 20 cc coloană de apă. Pentru ca o aspiraţie să funcţioneze corect, trebuie respectate unele reguli : Montajul tubulaturii : orice tub care merge spre pompa de aspiraţie nu trebuie să fie imers. Orice demontare a tubulaturii impune clamparea acesteia, pentru a împiedica introducerea aerului în pleură. Trebuie să se evite montajele prea complicate şi tubulatura excesiv de lungă, capabile de cuduri şi de menajare a unor spaţii moarte ; Suprapresiunea în sistem trebuie evitată întrucât devine dureroasă pentru bolnav şi întrerupe aspiraţia efectivă. Drenajul simplu, nonaspirativ poate fi determinat de existenţa unor îngroşări pleurale.
X. VARIANTE TEHNICE A. INCIZIA poate fi verticală, pe mai multe coaste : are avantajul posibilităţii prelungirii inciziei dar aceste condiţii creează premise pentru verticalizarea coastelor.
158
B-D. Se poate realiza şi o rezecţie costală completă, împreună cu învelişul periostic dar în aceste situaţii este necesară ligatura pachetului vascular intercostal la nivelul ambelor capete.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Plasarea incorectă a inciziei şi a rezecţiei costale, deasupra sau la depărtare de punctul decliv al colecţiei impune lărgirea abordului sau realizarea drenajului într-un spaţiu adecvat, prin contraincizie. Pneumotoraxul survine atunci când abordul se realizează necorespunzător, în pleură liberă ; trebuie să se sutureze pleura, să se dreneze aspirativ cavitatea pleurală indemnă iar drenajul colecţiei purulente să se facă separat. Hemoragia poate proveni din patul costal şi reclamă ligatura pachetului vascular la ambele capete.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Tratamentul general, început încă din perioada preoperatorie, trebuie continuat : reechilibrare volemică, electrolitică, proteică etc.. Asigurarea unui bilanţ energetic pozitiv, şi Tratamentul antibiotic general, ţintit, asigură premisele unei vindecări locale. Plasarea postoperatorie corectă a bolnavului, cu atenţie pentru a nu cuda tubulatura de aspiraţie, Oxigenarea şi Combaterea durerii, fac parte din îngrijirile comune ale bolnavilor chirurgicali toraco-pulmonari. Gimnastica respiratorie este absolut necesară pentru a favoriza expansiunea pulmonară. Supravegherea continuă a aspiraţiei are în vedere cantitatea, aspectul, microbismul aspiratului sau a lichidelor drenate, parametri care evoluează în paralel cu vindecarea locală. Lavajele locale pot fi utile şi necesare. La nevoie, se pot face redebridări, după extragerea tuburilor şi replasarea lor. În unele situaţii, explorările cu substanţă de contrast pot fi binevenite, pentru aprecierea şi evaluarea evoluţiei cavităţilor purulente.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII pot fi : Complicaţiile generale comune : = stări septicemice, = pneumopatii care pot surveni sau continua evoluţia vechilor focare pneumonice generatoare de supuraţii pleurale ; = trombozele şi tromboflebitele membrelor inferioare nu trebuie ignorate. Complicaţiile locale pot apărea : = nereductibilitatea cavităţii pleurale, = suprainfecţia cu alţi germeni, piocianic mai ales, = cloazonările care pot croniciza infecţia pleurală,
159
= granulomul de fir ; = osteitele capetelor costale întreţin supuraţia locală, iar = reţinerea unor corpi străini : comprese, capete de PEZZER etc., se poate cita.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Pahipleurita este aproape constantă, mai puţin urmare a pleurotomiei cât a procesului care a determinat supuraţia pleurală. Închistarea locală poate impune reintervenţia de acelaşi tip sau de amploare crescută. Retracţia costală este mai rară în cazurile de rezecţie unicostală. Insuficienţa ventilatorie globală poate fi corectată prin gimnastică respiratorie şi adaptare funcţională.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele sunt favorabile, cu condiţia ca intervenţia să survină în timp util, după tratamentul medical corect şi necesar şi cu respectarea unor indicaţii operatorii corecte. Prognosticul funcţional şi anatomic depinde foarte mult de afecţiunea care a reclamat pleurotomia şi rezecţia coastei dar, în general, este favorabil, permiţând reintegrarea socio-profesională. **
160
17 TORACOTOMIA EXPLORATORIE I. CADRU TEMATIC TORACOTOMIA EXPLORATORIE este intervenţia chirurgicală care asigură accesul larg în cavitatea toracică sau mediastinală, în scop explorator sau terapeutic.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ TORACELE, partea superioară a trunchiului, este delimitat : cranial, de strâmtoarea superioară a toracelui, reprezentată de un plan care porneşte de la furculiţa sternală, urcă pe marginea superioară a claviculei până la articulaţia acromioclaviculară iar posterior corespunde unei linii care trece prin spinoasa vertebrei a VII-a cervicale ; caudal, toracele este despărţit de cavitatea abdominală de către cupola diafragmatică, proiecţia deschiderii inferioare a toracelui fiind reprezentată de linia care porneşte de la nivelul apendicelui xifoid, urmează rebordul costal (spre dreapta şi spre stânga), în lungul coastelor X, apoi prin vârfurile coastelor XI şi XII şi se termină la nivelul spinoasei cele de a XII vertebre dorsale. Toracele are forma unui trunchi de con, cu baza mult mai largă, aplatisat anteroposterior, cu conformaţie destul de variată şi deosebită la femeie şi copil faţă de bărbat. Toracele prezintă 3 zone topografice : regiunea anterioară, cuprinsă între linia mediană şi linia axilară anterioară, regiunea laterală, delimitată de liniile axilare anterioară şi posterioară, şi regiunea dorsală, cuprinsă între linia axilară posterioară şi marginea vertebrală a omoplatului. În general, abordul toracic larg, în afara unor indicaţii speciale, foloseşte mai ales regiunile anterioare şi laterale şi mai puţin regiunea dorsală. (Vezi şi Cap. V. 15. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL este reprezentat de accesul larg în cavitatea toracică, în scop : 1. Explorator sau 2. Terapeutic, pentru rezolvarea unor leziuni parietale sau viscerale. PRINCIPIILE care guvernează o bună toracotomie au în vedere : O cale de abord suficient de largă, capabilă să confere acces direct şi facil asupra tuturor elementelor anatomice intratoracice sau mediastinale. Toracotomia presupune străbaterea peretelui toracic printr-un spaţiu intercostal sau printr-un spaţiu optimizat de rezecţia mai multor coaste sau prin sternotomie.
161
Rezolvarea pachetului intercostal vizează atât elementele vasculare, care trebuie legate la ambele capete, cât şi nervul intercostal care trebuie rezecat, în caz contrar acesta riscând să fie prins în calusul cicatricial şi să determine tulburări ulterioare. Orice toracotomie realizează un pneumotorax, cu excluderea plămânului respectiv din actul ventilaţiei ; dacă mai adăugăm şi faptul că poziţia bolnavului, de decubit contro-lateral, jenează expansiunea plămânului indemn, rezultă atenţia pe care trebuie s-o acordăm unei ventilaţii eficiente. Toracotomia se încheie cu un drenaj pleural în spaţiu închis sau aspirativ care va asigura expansiunea pulmonară şi drenajul secreţiilor pleurale.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE sunt foarte numeroase şi pot fi reprezentate de : 1. Toracotomia cu caracter explorator sau bioptic. 2. Afecţiuni ale peretelui toracic : = deformări congenitale sau câştigate, = tumori, = supuraţii parietale. 3. Colapsoterapie : = toracoplastii, = pneumotorax extrapleural, apicolize etc. 4. Traumatisme toracice grave : = cu torace închis, = cu torace deschis. 5. Afecţiuni pleurale : = piotorax, pleurezii închistate, = tumori pleurale (mezoteliom etc.), = pahipleurite severe. 6. În chirurgia pulmonară simplă sau lărgită : = infecţii banale (abces pulmonar, bronşiectazii) sau specifice : sifilis, tuberculoză, = parazitoze (chist hidatic), = tumori benigne sau maligne, = diverse : chiste aeriene, pneumotorax spontan etc. 7. Afecţiuni traheo-bronşice : = traumatisme, = supuraţii, fistule diverse, = corpi străini. 8. În chirurgia diafragmului : = traumatisme, = relaxare diafragmatică, hernii hiatale etc. 9. Chirurgia mediastinului : = tumori benigne sau maligne, = timus, = guşă intratoracică, = esofag. 10. Chirurgia nervoasă :
162
= simpatectomii, frenicectomii, vagotomii. 11. Chirurgia marilor vase : aortă, pulmonară 12. Chirurgia cardio-pericardică. 13. În chirurgia transplantului pulmonar. CONTRAINDICAŢIILE pot ţine de : starea generală a bolnavului, care poate constitui contraindicaţie de principiu pentru orice intervenţie cu caracter de amploare ; nu trebuie uitat că, în anumite situaţii, toracotomia poate reprezenta un act eroic, care contribuie la redresarea stării generale a bolnavului ; afecţiunile evident depăşite : tumori extinse, bolnavi caşectici, cu metastaze osoase sau de alt gen etc. ; o contraindicaţie numai relativă este reprezentată de toracotomia bilaterală, care trebuie rezervată unor subiecţi capabili să suporte un traumatism operator sever, nu lipsit de riscuri.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE De mare importanţă, întrucât de cele mai multe ori ne aflăm în faţa unor bolnavi cu vechi suferinţe, Pregătirea generală vizează : pregătirea biologică corectă, a tuturor compartimentelor ; ea are în vedere reechilibrarea volemică, proteică, acido-bazică, hidro-minerală, vitaminică, a coagulogramei etc. pregătirea viscerală impune tratamentul afecţiunilor pulmonare şi cardiace, a suferinţelor hepatice şi renale, cu asigurarea unei bune diureze. Pregătirea locală sau loco-regională poate impune tratamentul adecvat al supuraţiilor bronho-pulmonare, reducerea colecţiilor purulente, degajarea cavităţilor pleurale etc., elemente realizabile prin tratament local, măsuri cu caracter limitat dar cu mare valoare pentru bolnav. o corectă explorare a leziunilor dar şi a capacităţii respiratorii în toate componentele sale, cu o apreciere prospectivă a rezervelor de care bolnavul dispune, este absolut necesară. cunoaşterea microbismului cu care ne putem confrunta este de cea mai mare importanţă.
VI. ANESTEZIE Toracotomia este un act chirurgical de amploare, la care trebuie adăugată şi excluderea din circuitul ventilator al unui plămân. În aceste condiţii, este necesară o anestezie de bună calitate, în vederea reducerii maximale a incidentelor, a accidentelor intraoperatorii şi a complicaţiilor postoperatorii, oricând posibile în această chirurgie delicată şi şocantă. Anestezia care convine cel mai mult acestor deziderate este ANESTEZIA GENERALĂ CU I.O.T. ; anestezistul trebuie să ia în consideraţie unele date : deschiderea toracelui îngreunează condiţiile ventilatorii ale bolnavului, prin suprimarea funcţională a unui plămân ; decubitul lateral accentuează dificultăţile de ventilaţie ale plămânului
163
controlateral, sănătos ; riscul obstrucţiei bronşice în timpul intervenţiei este deosebit de mare, motiv pentru care anestezistul trebuie să fie pregătit pentru a-i face faţă ; riscul hemoragic este de asemenea real şi pregătirea unei vene bine cateterizate este o măsură bine venită ; chirurgia toracică este, prin excelenţă, şocantă, accidentele severe putând surveni în orice moment : stop cardiac, edem pulmonar, inundaţie bronşică etc.
VI. INSTRUMENTAR
COMUN - tava pentru intervenţii mari. SPECIAL : răzuşe costale, decolator, costotom ; depărtătoare FARABEUF, FINOCHIETTO, costaductor, valve late şi lungi ; pense anatomice şi chirurgicale, hemostatice lungi ; pense speciale pentru plămân ; pense de disecţie ; pense ”en coeur”, clampe moi pentru pulmon ; pensele de sutură mecanică a bronşiilor şi a plămânului ; pense vasculare, SATINSKY, bull-dogi ; aspirator, tubulatură pentru drenaj, bisturiu electric, fierăstrău pentru stern şi coaste etc. trusa de chirurgie toracoscopică.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL : în decubit lateral de partea opusă toracotomiei ; masa moderat ”ruptă” la nivelul coastelor inferioare ; membrul superior de aceeaşi parte fixat pe suport, cel opus, în abducţie, cu perfuzie şi aparat de tensiune montate ; atenţie la staza venoasă ; membrul inferior de aceeaşi parte în extensie, cel opus în flexie ; suporturi sau benzi fixatoare late pentru bolnav. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - în spatele bolnavului ; 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului şi a bolnavului.
IX. TEHNICĂ Toracotomie postero-laterală ”standard” A. INCIZIA : 1. Se trasează linia de incizie care uneşte extremităţile spaţiului intercostal vizat (VIVII), ocolind arciform, vârful omoplatului, la cca 5 - 6 cm ; vârful omoplatului devine un obstacol începând de la coasta a 5-a sau a 6-a, după subiect ; este bine să se traseze mai multe perpendiculare pe linia de incizie, pentru a repera, la timpul de refacere cutanată, pe această incizie lungă, punctele de afrontare corectă. 2. Incizia cutanată şi a ţesutului celular subcutanat, ca şi a aponevrozei superficiale se face tranşant, cu hemostază acolo unde este cazul.
164
B. SECŢIUNEA MUSCULARĂ trebuie făcută net, fără trasee ondulante, fără dilacerări ; ea interesează : 1 Primul plan : a. marele dorsal, pe toată lăţimea lui ; b. trapezul. 2. Al doilea plan : a. romboidul, posterior şi b. marele dinţat, înainte ; cei doi muşchi, divergenţi la nivelul omoplatului, sunt despărţiţi de o fascie : aceasta se secţionează bine pentru a vedea grilajul costal, după care urmează secţiunea muşchiului romboid ; se amorsează (cu foarfecele) secţiunea marelui dinţat până la nivelul pachetului vasculo-nervos care-i străbate suprafaţa ; apoi se insinuează mâna sub omoplat, pentru a se număra coastele : cea mai proeminentă nu este prima ci a doua coastă ; se continuă secţiunea muşchiului pe o distanţă convenabilă ; de notat că posterior, musculatura nu are inserţii costale, fiind despărţită de acestea de un strat celulos ; anterior însă, digitaţiile marelui dinţat au inserţii costale, de unde necesitatea de a repera cu precizie locul de secţiune, pentru a nu periclita inserţia anterioară a muşchiului ; c. mai departe, mergând înainte, întâlnim digitaţiile marelui oblic care vor fi secţionate sau nu, după caz. C. SECŢIUNEA PLANULUI COSTO-INTERCOSTAL propriu-zis presupune incizia unei fascii celuloase subţiri (fascia interdinţată), ceea ce expune şi mai bine grilajul costal ; se alege spaţiul intercostal dorit care se deschide : 1. Se începe cu o mică breşă în porţiunea mijlocie a spaţiului, cu secţiunea celor doi muşchi intercostali şi a pleurei parietale (anestezistul va fi avizat asupra momentului, pentru a reduce presiunea în plămânul nesimfizat, ceea ce evită leziunea pulmonară în momentul secţiunii pleurale) ; pachetul intercostal va fi evitat sau secţionat între pense şi ligaturat ; 2. Un depărtător FARABEUF introdus în breşa creată se roteşte de 90 o, ceea ce va realiza o depărtare sub tensiune a coastelor, expunând şi mai bine spaţiul intercostal ; 3. Se perfectează secţiunea spaţiului intercostal, pe distanţa necesară, având grijă ca secţiunea planurilor să fie bine plasată, pentru a menaja pachetul vasculo-nervos intercostal şi a păstra un segment muscular care va realiza etanşarea parietală. D. PLASAREA DEPĂRTĂTORULUI FINOCHIETTO, depărtător cu cremalieră, protejat cu o compresă potrivită, va realiza câmpul şi deschiderea necesare ; această deschidere nu întâmpină nici un fel de dificultate în cazurile cu elasticitate costală păstrată, mai ales la copii şi la tineri, dar la adulţi şi la vârs tnici, o îndepărtare intempestivă poate determina fracturi costale, cauză de suferinţă postoperatorie severă sau leziuni ale vaselor intercostale (în timpul operaţiei, vasele nu sângerează, fiind comprimate de depărtător, dar vor sângera în perioada postoperatorie, ceea ce poate reclama reintervenţia de hemostază, în caz contrar, decesul putând să survină) ; pentru a facilita depărtarea coastelor, se poate realiza o dezarticulaţie posterioară a coastelor superioară şi inferioară sau se va recurge la un procedeu cu secţiune costală ; în acest moment, toracotomia propriu-zisă este terminată, urmează explorarea atentă a organelor din cavitatea toracică şi gestul chirurgical necesar. E. REFACEREA PERETELUI TORACIC încheie intervenţia chirurgicală :
165
1. Drenajul pleural este absolut obligatoriu, indiferent de intervenţia sau de timpii care au urmat toracotomiei ; drenajul standard utilizează două tuburi lungi, cu mai multe orificii, care vor fi : a. unul, exteriorizat prin porţiunea axilară a spaţiului 9 sau 10 intercostal, se va plasa pe peretele postero-lateral, până la nivelul şanţului costo-vertebral, urcând cât mai sus posibil ; b. al doilea tub străbate peretele toracic printr-un spaţiu superior liniei de incizie şi la nivelul extremităţii anterioare a acestuia şi va fi plasat pe peretele anterior şi lateral, capătul lui aflându-se la nivelul gâtului primei coaste ; unele precauţii sunt absolut necesare : = orificiile de traversare parietală trebuie să fie de dimensiunea tubului de dren folosit şi perpendiculare pe perete ; = tuburile de dren se racordează la un ”Y” metalic sau din sticlă şi apoi la o sursă de aspiraţie ; = înainte de închiderea completă a toracelui se va reduce, prin manevre ventilatorii, pneumotoraxul existent ; 2. Închiderea planului costal se face simplu, fără instrumente de apropiat coastele, acestea putând provoca, prin dantura lor, destule neplăceri ; cel mai bine este să apropiem coastele cu ajutorul unor fire duble de catgut cromat nr. 4. ; materialul nerezorbabil determină, în timp, incizuri dureroase şi chiar secţiunea coastelor sau osteite supărătoare. 3. Pentru etanşarea toracică se suturează musculatura intercostală păstrată. 4. Sutura planurilor musculare reclamă o corectă afrontare, evitând decalajul între marginile acesteia ; pentru a evita eversarea, cel mai bine este să se folosească firele în ”X” care prind şi aponevrozele musculare superficiale sau perimisium. 5. Capitonajul şi sutura pielii se fac obişnuit, evitând decalarea buzelor plăgii cutanate.
X. VARIANTE TEHNICE A. INCIZIA - se pot realiza toracotomii joase sau înalte, situaţii în care omoplatul devine un impediment serios, linia de incizie trebuind să-l ocolească în mod convenabil ; de evitat incizia CRAAFORD care implică secţionarea maselor musculare şi dificultăţi în refacerea acestora. B.-C. TORACOTOMIA se poate realiza prin : rezecţia unei coaste sau chiar a mai multora, ceea ce ne îndepărtează de toracotomia standard ; se pot realiza duble deschideri toracice, separate de coaste şi de spaţii indemne ; toracotomiile diverse ca întindere, mai mari sau mai mici, după caz, pot fi avute în vedere ; toracotomiile cu topografie specială : axilare, anterioare, antero-laterale, submamare etc. ; toracotomii extinse, cu secţiunea sternului ; toracotomia cu sternotomie mediană, pentru accesul în mediastin, toracotomiile cu sternotomie în ”T”, cu volet sterno-costal ; toracotomiile combinate cu laparotomie şi frenotomie, toraco-cervicotomii etc. toracotomiile „à minor” pe cale miniminvazivă, toracoscopică, tind să devină tehnici curente.
166
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Plasarea necorespunzătoare a toracotomiei : toracotomia prea joasă poate crea, prin cupola diafragmatică, dificultăţi de acces asupra apexului, cea foarte înaltă îngreunând accesul asupra pediculului pulmonar şi diafragmului. Toracotomiile limitate determină un acces dificil asupra elementelor din hil şi necesită o prelungire corespunzătoare, după caz. Hemoragia intraoperatorie are, de cele mai multe ori, sursa în pachetul intercostal nereperat şi nesoluţionat corespunzător. Toracotomiile în pleură liberă nu determină dificultăţi speciale dar pleura simfizată sau pahipleuritele pot induce rupturi sau leziuni pulmonare neplăcute .
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII presupun : Poziţionarea bolnavului în decubit dorsal, cu membrele inferioare libere pentru a favoriza întoarcerea venoasă ; s-a renunţat la poziţia semi-şezândă, în afara unor indicaţii speciale. Analgeticele obişnuite. Oxigenoterapia are caracterul de măsură complimentară, de valoare la un bolnav la care s-a intervenit pe principalul organ ventilator şi se va realiza cu sau fără măsuri speciale. Supravegherea trezirii şi asigurarea unei amplitudini respiratorii convenabile sunt absolut necesare şi, sub tratamentul antialgic, bolnavul va fi obligat la o adevărată gimnastică respiratorie. Mobilizarea precoce, alături de gimnastica respiratorie, contribuie la prevenirea unor complicaţii postoperatorii şi, mai ales, a atelectaziei pulmonare şi a bolii trombo-embolice. Tratamentul general medicamentos se va face în raport cu afecţiunea şi cu ceea ce s-a realizat intraoperator. Reechilibrarea tuturor compartimentelor : volemică, hidro-electrolitică, acidobazică, sanguină etc., se va face la parametrii cunoscuţi. Supravegherea, mobilizarea şi suprimarea tuburilor de dren şi a aspiraţiei se vor face în raport cu cantitatea şi aspectul lichidelor drenate, cu evoluţia expansiunii pulmonare şi diminuarea pneumotoraxului postoperator ; în acest context, examinarea radiologică repetată are valoare incontestabilă. Pansamentele trebuie făcute zilnic şi acţionat în raport cu evoluţia plăgii ; nu se vor folosi pansamentele compresive care au mai mult dezavantaje.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Se pot cita : Atelectazia pulmonară, omo- sau contro-laterală, poate cuprinde teritorii limitate sau, dimpotrivă, largi, ceea ce poate antrena tulburări respiratorii severe ; mijloacele de suprimare a teritoriilor atelectatice vizează gimnastica respiratorie sau chiar manevrele endobronşice de reexpansionare pulmonară. Boala trombo-embolică este destul de frecventă în chirurgia toracică şi, de departe,
167
reprezintă complicaţia cea mai redutabilă ; diferitele variante de manifestare pot merge de la tromboflebita clasică sau frustă, până la accidentul embolic brutal şi fatal ; măsurile de prevenire, prin folosirea heparinelor GMM, ca şi surprinderea precoce a primelor manifestări sunt cele mai eficiente. Pneumotoraxul contro-lateral, în condiţiile unui pulmon de aceeaşi parte neexpansionat, ridică probleme serioase de ventilaţie pulmonară şi hematoză, ceea ce presupune măsuri urgente şi eficace. Pierderile gazoase la nivelul plămânului pe care s-a intervenit împiedică reexpansiunea pulmonară, ceea ce face ca manevrele obişnuite, gimnastica respiratorie, exuflaţiile, puncţiile etc., să nu fie operante şi, în anumite situaţii, să impună reintervenţia mai mult sau mai puţin precoce. Procesele de condensare pulmonară sunt posibile şi reclamă tratament adecvat, ne mai fiind vorba de simple atelectazii. Supuraţiile parietale, retenţiile pleurale purulente etc., pot surveni, în raport cu circumstanţele patologice şi operatorii.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Toracotomiile sunt intervenţii curente, cu indicaţii multiple şi cu bune rezultate ; sechelele pot fi legate atât de toracotomia însăşi cât, mai ales, de afecţiunea care a reclamat-o ; ele pot fi reprezentate de : Pahipleuritele de diverse întinderi şi grosimi, cu inconveniente variabile, care pot impune reintervenţii corectoare, de eventuală ridicare a concii scleroase care împiedică o bună ventilaţie pulmonară. Sechelele parietale sunt legate mai ales de rezecţia costală multiplă şi de modul în care defectul parietal a fost soluţionat ; deformările parietale sunt destul de frecvente dar compensarea ventilatorie nu suferă ; colapsoterapia, mult practicată altădată, determina deformări toracice mult mai ample dar adaptarea funcţională s-a obţinut în marea majoritate a cazurilor. Osteitele costale, fistulele pleurale sunt citate şi determinate de supuraţiile prelungite.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Acestea depind foarte mult de afecţiunea care a reclamat intervenţia, toracotomia fiind bine suportată de bolnav. Chiar toracotomiile iterative sau succesive, de aceeaşi parte sau de partea opusă, se bucură de bune rezultate, nu elementul parietal dictând, în principal, prognosticul unui bolnav toraco-pulmonar operat.
168
169
CAPITOLUL VI PERETE ABDOMINAL 18. INCIZII, CĂI DE ABORD, DENAJ PERITONEAL 19. CURA CHIURGICALĂ A HERNIEI OMBILICALE 20. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI INGUINALE 21. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI FEMURALE 22. CURA CHIRURGICALĂ A EVENTRAŢIILOR 23. CURA CHIRURGICALĂ A EVISCERAŢIILOR
170
Există, Există, fără fără îndoială, îndoială, oo patologie patologie proprie proprie aa peretelui peretelui abdominal, abdominal, structură structurăanatomică anatomicăşişifuncţională funcţionalăcomplexă, complexă,principal principalelement elementde deprotecţie protecţie aaunei multitudini de organe şi viscere. unei multitudini de organe şi viscere. Dar Darînînafara afaraacestei acesteipatologii patologiiproprii, proprii,peretele pereteleabdominal abdominalpoate poatedezvolta dezvolta oopatologie indusă, secundară, intenţională, legată de necesitatea patologie indusă, secundară, intenţională, legată de necesitateade deaane ne oferi accesul, mai limitat sau mai larg, asupra structurilor din cavitatea oferi accesul, mai limitat sau mai larg, asupra structurilor din cavitatea abdominală abdominalăsau sauabdomino-pelvină, abdomino-pelvină,dar darşişiînînrelaţie relaţiedirectă directăcu cuevoluţia evoluţiaunor unor procese patologice ale viscerelor respective. procese patologice ale viscerelor respective. Indiferent Indiferentde demodalităţile modalităţilede derefacere refacereaaintegrităţii integrităţiiperetelui pereteluiabdominal, abdominal, caracterul de agresiune, chiar controlată, rămâne ca atare şi, nu caracterul de agresiune, chiar controlată, rămâne ca atare şi, nude depuţine puţine ori, ori, patologia patologia secundară secundară străbaterii străbaterii peretelui peretelui abdominal abdominal există. există. Ea Ea poate poate evolua în paralel cu factorii de patologie din cavitatea abdominală sau evolua în paralel cu factorii de patologie din cavitatea abdominală saupe pe cont contpropriu, propriu,ceea ceeace ceeste esteînînmăsură măsurăsă săcomplice compliceperioada perioadapostoperatorie, postoperatorie, cu cufactori factoristrict strictparietali. parietali.Chiar Chiaracţiunile acţiunileminime minimeasupra asupraperetelui pereteluiabdominal abdominal (cum este cazul inciziilor din chirurgia laparoscopică) (cum este cazul inciziilor din chirurgia laparoscopică) pot pot fifi urmate urmate de de elemente elementede depatologie patologiecare caretrebuie trebuiecunoscute cunoscuteşişiavute avuteînînvedere vedereşişicu cucare care chirurgul chirurgultrebuie trebuiesă săfie fieperfect perfectfamiliarizat. familiarizat.
171
18 INCIZII, CĂI DE ABORD, DRENAJ PERITONEAL I. CADRU TEMATIC Chirurgia, modalitatea terapeutică „sângerândă”, care a părăsit vechiul cadru al „patologiei externe”, pentru a pătrunde cât mai adânc în structurile organismului, menţionează, ca timp primar şi definitoriu al oricărei intervenţii chirurgicale, „calea de abord” sau, după caz, „incizia”, ambele definind drumul străbătut de la ţesuturile de suprafaţă, limitante şi protectoare, şi ele organizate în sisteme sau complexe anatomice, până la organul, viscerul sau structura de care suntem interesaţi. Limbajul medical a acceptat, în general, pentru aceşti timpi obligatorii, denumiri diverse, cele mai frecvente fiind cele de INCIZII, CĂI DE ACCES sau CĂI DE ABORD, care folosesc, pentru precizare, fie topografia (cervicală, lombară, pararectală, subcostală etc.), direcţia sau orientarea (verticală, orizontală, oblică etc.), organul ţintă (pleurotomie, sternotomie, cervicotomie, colostomie etc.), alte caractere cât mai sugestive („în cravată”, „în rachetă”, „bivalvă”, „eliptică” etc.) ori numele celor care le-au asigurat paternitatea : KOCHER, McBURNEY, JALAGUIER, MARIN POPESCU-URLUIENI ş.a.m.d., ca să nu mai vorbim despre inciziile minime folosite în chirurgia laparoscopică, în care nici nu se mai aminteşte de ele ci, eventual, de sistemul sau modul (francez, american etc.) de plasare a acestora. Pentru adomen, terminologia folosită este destul de variată, heterogenă şi nu întotdeauna strict corectă, dar cu putere de circulaţie ; se vorbeşte de Căi de Abord, de Laparotomii, de Coeliotomii, Incizii şi altele, fără a se realiza un consens general. În practică, toate modalităţile de pătrundere în abdomen sunt Căi de Abord, fiind vorba de accesul asupra unui anumit organ sau teritoriu peritoneal ; toate folosesc Incizii, deşi este vorba de străbaterea mai multor structuri anatomice ; în fapt, toate căile de abord abdominale sunt Coeliotomii (cu semnificaţia de pătrundere în cavitatea peritoneală), dar nu toate sunt Laparotomii, laparotomia semnificând „o incizie în flanc” şi nicidecum mediană etc. Dar cum puterea de folosinţă a termenilor este mai mare decât logica, fiecare practician alege, preferă şi foloseşte termenii pe care îi consideră cei mai adecvaţi. În decursul timpului, peretele abdominal a prilejuit ample discuţii şi controverse, chirurgii adoptând atitudini foarte diferite faţă de acesta, imaginând tehnici diverse, preferate pentru calitatea lor de a oferi un acces cât mai facil sau mai confortabil în abdomen, pentru respectarea ori menajarea unor componente anatomice sau pentru realizarea unei vindecări cât mai simple şi fără complicaţii. Orice cale de acces în abdomen, timp sine qua non al actului operator, este în măsură să favorizeze vindecarea dar uneori,poate compromite actul chirurgical cel mai corect. Chirurgia miniinvazivă
172
reprezintă un factor de progres remarcabil, care minimalizează problematica parietală în complexul operator, cu toate că şi această modalitate nu este lipsită total de unele inconveniente sau este susceptibilă de unele complicaţii proprii.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ ABDOMENUL, segmentul cel mai important şi mai voluminos al trunchiului omenesc, este un ansamblu anatomic şi funcţional care adăposteşte marea majoritate a viscerelor digestive şi extradigestive, fiind o alcătuire deosebit de complexă, alcătuită din : = părţi scheletale, fixe sau cu mobilitate limitată, pe care îşi găsesc inserţiile = structuri musculare sau musculo-aponevrotice active, dispuse în diverse planuri şi formaţiuni, care-i conferă anumite caractere anatomice sau funcţionale ; = planuri limitante sau de înveliş : la exterior, ţesutul celular subcutanat şi pielea, la interior, peritoneul, ambele structuri deosebit de complexe anatomic şi funcţional. Abdomenul se prezintă, în general, sub forma unui cilindru turtit anteroposterior, delimitat de : Un cadru osos, alcătuit din : coloana vertebrală, adevărat pilon şi element de susţinere vertical, excentric, cu mobilitate limitată, înconjurată de musculatura paravertebrală, care oferă inserţii coastelor (în partea superioară) şi unei bune părţi a musculaturii care limitează cavitatea abdominală ; cuşca toracică, dominată de o mobilitate remarcabilă, acoperă bună parte din abdomenul superior, în aşa fel încât proiecţia cupolelor diafragmatice în expir, se situează la nivelul spaţiului IV intercostal (în dreapta) şi al cartilagiului costal V (în stânga) ; musculatura peretelui abdominal are parte din inserţiile sale, la nivelul cuştii toracice ; bazinul osos, rigid, în partea inferioară, sub forma unui inel voluminos şi înalt, structură complexă pe care iau inserţie o multitudine de elemente ale peretelui abdominal propriu-zis dar şi ale membrelor inferioare ; limita dintre cavitatea abdominală şi pelvis (sau micul bazin) este determinată de strâmtoarea superioară, care porneşte de la promontoriu, urmează liniile nenumite ale oaselor iliace şi se termină la nivelul simfizei pubiene. Un plan musculo-aponevrotic foarte dezvoltat, care se întinde de la nivelul deschiderii inferioare a toracelui până la nivelul centurii pelvine. În general, a. PERETELE POSTERIOR interesează mai puţin chirurgia abdominală ; căile de abord posterioare sunt extrem de rare dacă nu excepţionale, în timp ce b. PEREŢII ANTERO-LATERALI şi c. PERETELE ANTERIOR sunt de cea mai mare importanţă pentru această chirurgie. b. PERETELE ANTERO-LATERAL AL ABDOMENULUI are în structura sa nu mai puţin de 9 planuri anatomice (dinspre suprafaţă spre profunzime): 1. Piele 2. Ţesut celular subcutanat 173
3. Fascia SCARPA 4. Marele oblic 5. Micul oblic 6. Muşchiul transvers 7. Fascia endoabdominală 8. Ţesutul subperitoneal 9. Peritoneul formaţiuni diferite anatomic şi funcţional, de care chirurgul trebuie să ţină seama şi pe care trebuie să le cunoască atât ca anatomie cât şi ca reacţie la factorii de agresiune. Peretele antero-lateral este cel mai puţin voluminos dar mai complex şi este alcătuit din cei 3 muşchi largi : marele oblic, micul oblic şi transvers, muşchi ale căror fibre au direcţii deosebite, se suprapun şi conferă o soliditate deosebită peretelui abdominal, realizând în partea centrală, prin aponevrozele lor, teaca drepţilor abdominali. 1. Muşchiul OBLICUL EXTERN sau MARELE OBLIC, cel mai larg şi mai voluminos dintre muşchii abdominali, coboară de sus în jos şi are o inserţie largă : = pe ultimele 6 coaste, pe fascia toraco-lombară şi pe buza externă a crestei iliace, de unde coboară oblic în jos, pentru a se termina : = medial, ca teacă anterioară a muşchiului drept abdominal şi = inferior, sub forma unei lame aponevrotice de inserţie, care va realiza arcada crurală, întinsă între spina iliacă antero-superioară şi spina pubisului ; această aponevroză se întinde, mai departe, la nivelul coapsei, unde se intrică cu fascia lata, prin intermediul fasciei nenumite. 2. Muşchiul OBLIC INTERN sau MICUL OBLIC este elementul central şi cel mai muscular strat al peretelui abdominal. El se inseră : = pe ultimele 5 coaste, pe fascia toraco-lombară şi pe buza mijlocie a crestei iliace, pentru a se termina printr-o aponevroză care va participa la formarea tecii drepţilor abdominali şi a liniei albe, pe linia mediană ; = fibrele emanate de pe jumătatea externă a arcadei crurale, se inseră pe pubis, între simfiza pubiană şi spina pubisului ; ele fuzionează cu muşchiul transvers abdominal pentru a forma tendonul conjunct dar aceasta se petrece numai la 5% dintre subiecţi. = din fibrele cele mai inferioare ale micului oblic derivă muşchiul cremaster, care înveleşte cordonul spermatic şi coboară până la nivelul testiculului în scrot. 3. Muşchiul TRANSVERS ABDOMINAL este cel mai mic şi mai intern muşchi al peretelui abdominal. Are origine : = pe ultimele 5 coaste, pe aponevroza toraco-lombară şi pe buza internă a crestei iliace, de unde are o direcţie transversală, pentru a se termina la nivelul tecii dreptului abdominal ; = fibrele emanate de pe treimea externă a arcadei crurale merg să se insere pe pubis, în acest traiect formând, împreună cu micul oblic, tendonul conjunct. 4. FASCIA TRANSVERSALIS sau FASCIA ENDOABDOMINALĂ este o structură importantă în alcătuirea peretelui abdominal. Ea trebuie privită ca o formaţiune saculară care înveleşte viscerele abdominale şi le separă de formaţiunile peretelui abdominal, care porneşte de la nivelul toracelui şi coboară pe abdomen şi până la
174
nivelul coapselor, ca o structură continuă ; la diferitele înălţimi ea poartă denumirea organelor pe care le acoperă : fascia psoasului, fascia transversalis etc. ; integritatea acestei fascii este esenţială pentru înţelegerea formării herniilor, care sunt adevărate găuri în fascia transversalis. În unele arii, marcate de inserţia unor grupe musculare, fascia transversalis realizează câteva zone de condensare : = bandeleta fasciei transversalis este situată la mijlocul liniei spino-pubiene, la cca 2 cm deasupra arcadei crurale şi delimitează medial, orificiul profund al canalului inguinal ; = arcul aponevrotic al transversului abdominal, rareori citat în tratatele de anatomie, constituie marginea superioară a bazei canalului inguinal, fiind format din fuziunea aponevrozei transversului abdominal cu fascia transversalis ; = bandeleta ilio-pectinee şi = ligamentul COOPER. c. PERETELE ANTERIOR AL ABDOMENULUI este alcătuit din = Muşchii drepţi abdominali, care se întind ca două coloane verticale, aplatisate, între coasta 5-a şi simfiza pubiană, formaţi din fibre longitudinale, întretăiate de 3 intersecţii aponevrotice, despărţiţi pe linia mediană de linia albă. = Ei sunt conţinuţi în = Teaca muşchilor abdominali, alcătuită din aponevrozele celor 3 muşchi laterali, cu unele diferenţe în repartiţia acestora. Astfel : Foiţa anterioară a tecii dreptului : în partea pretoracică a marelui drept abdominal este alcătuită exclusiv din aponevroza marelui oblic, pe care se inseră marele pectoral ; în cele două treimi superioare, foiţa anterioară este formată din aponevroza marelui oblic şi foiţa anterioară de dedublare a aponevrozei micului oblic, la nivelul marginii externe a dreptului abdominal ; în treimea inferioară, foiţa anterioară este formată din foiţele aponevrotice ale tuturor celor 3 muşchi, care trec înaintea dreptului abdominal. Foiţa posterioară a tecii dreptului : lipseşte în partea superioară, pretoracică, a dreptul abdominal ; în cele două treimi superioare este alcătuită din foiţa de dedublare posterioară a micului oblic, şi de aponevroza transversului. în treimea inferioară, teaca posterioară este alcătuită numai din fascia transversalis, aponevrozele celor trei muşchi fiind anterioare muşchiului drept. Limita dintre cele două zone este marcată de ARCADA lui DOUGLAS, situată la 4 - 5 cm sub ombilic sau la jumătatea distanţei dintre ombilic şi spina pubisului, la nivelul unde artera epigastrică pătrunde în teaca dreptului. LINIA ALBĂ, formaţiune anatomică extrem de rezistentă, este alcătuită din întretăierea fibrelor aponevrotice ale celor trei muşchi, de o parte şi alta a liniei mediane. Pornind de la nivelul apendicelui xifoid, ea se lărgeşte treptat până la două laturi de deget de ombilic, la nivelul acestuia putând atinge 2 cm lărgime ; aici este zona în
175
care ea trebuie secţionată dacă vrem să avem siguranţa că nu intrăm într-una din tecile drepţilor. În regiunea subombilicală, linia albă este mai îngustă, aproape liniară. Linia albă este perforată de mai multe vase şi nervi ; posterior este separată de muşchi de un strat celular lax, în timp ce anterior aderă de intersecţiile aponevrotice ale drepţilor abdominali. VASCULARIZAŢIA A R T E R E L E provin din mai multe surse : una superioară, din artera epigastrică superioară, ram terminal al arterei toracice inferioare ; una inferioară, din epigastrica inferioară, ram din iliaca externă. V E N E L E se varsă : superior, în vena axilară, inferior, în vena femurală. L I M F A T I C E L E converg : în partea superioară, către ganglionii axilari ; în partea inferioară, către ganglionii inguinali. N E R V I I provin din ultimii 6 nervi intercostali şi micul şi marele abdomino-genital, proveniţi din plexul lombar ; ramurile nervoase formează un adevărat evantai cu direcţie în jos şi înăuntru şi se găsesc printre ramurile vasculare dintre planurile musculare, pătrunzând în teaca drepţilor abdominali.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al oricărei incizii sau căi de abord peritoneal este pătrunderea în cavitatea abdominală sau abdomino-pelvină, cu posibilitatea de a interesa şi structurile adiacente, respectiv cavitatea toracică sau spaţiul retroperitoneal. Orice cale de abord asigură accesul cât mai direct şi mai confortabil asupra organelor ţintă, afectate sau nu de elemente de patologie. PRINCIPIILE care concură la realizarea oricărei căi de abord sunt : A. Accesibilitatea, B. Extensibilitatea şi C. Siguranţa. A. ACCESIBILITATEA. Căile de abord trebuie să ofere accesul cât mai direct şi mai facil asupra viscerelor care trebuie investigate sau care vor suferi anumite proceduri chirurgicale. În ceea ce priveşte lungimea, mărimea sau amploarea căilor de acces, ele au suscitat, în decursul timpului, ample discuţii. S-a spus la un moment dat că inciziile trebuie să fie cât mai mari („chirurg mare – incizie mare !”). Nu au lipsit chirurgii care, la polul opus, au optat pentru incizii cât mai mici, prefigurând inciziile minim invazive dar care, în realitate, reclamă un echipament special. În fapt, dimensiunile unei căi de abord nu pot fi cuantificate decât în raport cu multiplele date care ţin de organul asupra căruia vom interveni, de tipul de afecţiune şi de subiect. Inciziile de mici dimensiuni fac accesul în cavitate mai dificil, explorarea unor organe sau segmente este incompletă, nesigură sau înşelătoare, iar gesturile chirurgicale
176
sunt îngreunate, ceea ce face ca riscurile unor intervenţii sau timpi chirurgicali incorecţi, insuficienţi sau cu potenţial crescut de nerealizare tehnică să crească. Căile de abord de mari dimensiuni conferă posibilitatea unei explorări mai corecte, a unor acţiuni mult mai sigure şi mai ample asupra viscerelor din abdomen dar nu trebuie să uităm că şi aici există unele limite : inciziile disproporţionate faţă de necesităţi („nimeni n-a murit dintr-o incizie prea mare” !) necesită timp de reconstrucţie prelungit, material de sutură în plus, ca să nu mai vorbim de faptul că fiecare centimetru de incizie reclamă, pentru vindecare, mobilizarea unor resurse ale organismului care poate că erau mai utile în alte sectoare.
În cele din urmă, ne exprimăm convingerea că orice cale de abord treuie să fie „suficientă” sau „confortabilă”, în raport cu acţiunile şi gesurile noastre ! Acest atribut conferă libertatea de a practica o incizie care să ne ofere condiţiile cele mai bune, ideale dacă se poate, atât pentru explorare cât şi pentru diversele acţiuni asupra organelor afectate, în contextul celorlalte viscere din peritoneu. Nu este deloc condamabilă incizia iniţială strict orientativă, ceea ce presupune o incizie de dimensiuni limitate pentru conturarea gesturilor şi acţiunilor următoare, după care calea de abord să fie lărgită în sensul necesar. Accesibilitatea şi câmpul operator suficient nu ţin numai de mărimea inciziei abdominale ci şi de poziţia operatorului faţă de bolnav, de poziţia bolnavului pe masa de operaţie, de expunerea preferenţială a unor anumite zone (prin folosirea unor săculeţi de nisip, suluri de materiale textile sau plastice, a unor dispozitive speciale ale meselor de operaţie etc.), de posibilitatea de a utiliza depărtătoare sau valve adecvate şi inteligent mânuite, de asigurarea unei iluminări corecte a câmpului operator, oferită de lampa scialitică sau de surse suplimentare şi nu în ultimul rând, de existenţa unor ajutoare calificate, interesate în desfăşurarea unui act chirurgical de valoare ; trebuie să recunoaştem că după ce, ani şi ani de zile, am folosit diversele depărtătoare autostatice, mai simple sau mai sofisticate, am renunţat cu destulă uşurinţă la ele, fără nici un neajuns ; dar este tot atât de adevărat că un ajutor care să susţină, pe sub câmpul operator, pe cât posibil, o valvă sau un depărtător, nu poate crea condiţiile unui confort chirurgical real. Pentru cazurile speciale, chirurgul trebuie să ia în considerare, în timp util, măsurile de ordin tactic cuvenite, pentru a nu se afla, brusc, în dificultate majoră, când nu va şti ce să facă mai întâi : să stopeze o hemoragie severă, să lărgească câmpul operator sau să aştepte completarea echipei operatorii. Chirurgia laparoscopică minimalizează problematica parietală ; în schimb, punctul nodal al căii de abord se focalizează asupra plasării inciziilor în raport cu intervenţia şi reclamă o pregătire particulară datorită unor caracteristici deosebite ale metodei. B. EXTENSIBILITATEA. Inciziile sau căile de abord corecte trebuie să fie susceptibile de a fi lărgite sau prelungite în sensul şi direcţia necesară, chiar dacă desemnarea acestora se va abate de la o denumire clasică. Lărgirea inciziilor sau a căilor de abord trebuie să se facă cu respectarea principiilor chirurgicale şi nu prin tracţiuni intempestive, oricum insuficiente, care agresează ţesuturile şi predispun la complicaţii. Lărgirea căilor de abord nu trebuie să altereze anatomia şi funcţiile peretelui abdominal, care trebuie privit, nu ca un simplu perete despărţitor, care poate fi secţionat la întâmplare, ci ca un complex anatomic şi funcţional de cea mai mare importanţă. De
177
partea cealaltă, timpii de refacere, trebuie să aducă peretele abdominal cât mai aproape de starea de dinainte de operaţie, cu respectarea tuturor atributelor sale anatomice şi funcţionale. Principiul extensibilităţii trebuie privit în contextul cazului ; există anumite situaţii în care incizia iniţial aleasă este total necorespunzătoare şi poate fi preferabilă abandonarea acesteia, în favoarea unei căi de abord mai adecvate, atunci când lărgirea câmpului operator reclamă sacrificii tisulare care pot compromite fiziologia parietală. C. SIGURANŢA căilor de abord se referă la contenţia şi la protecţia viscerală necesară, cu atât mai mult când organele respective au suferit manevre de ordin chirurgical. Peretele abdominal este un martor fidel al evoluţiei intraperitoneale favorabile dar, în egală măsură, ne poate alarma sau atenţiona asupra desfăşurării nedorite a unor evoluţii sau asupra complicaţiilor posibile. Alegerea inciziei şi a caracterelor sale trebuie să ţină seama de mai mulţi factori, dintre care unii esenţiali : = organul ţintă dirijează, în cel mai înalt grad, alegerea căii de abord ; = certitudinea sau incertitudinea diagnostică (abdomenul „cutia cu surprize” ) ; = tipul de chirurgie pe care o avem în vedere : simplă, extinsă, chirurgie de organ, de sistem etc. ; = timpul avut la dispoziţie sau viteza cu care este necesară pătrunderea în abdomen sau refacerea acestuia ; o hemoragie intraperitoneală severă sau o stare gravă a bolnavului vor solicita, cu expeditivitate, pătrunderea în abdomen sau refacerea acestuia ; = tipul constituţional (subiect slab sau gras, perete abdominal destins etc.), = peretele cicatricial, după intervenţii chirurgicale sau traumatisme anterioare ; = preferinţele sau abilitatea chirurgului trebuie luate în considerare ; = starea de confort chirurgical sau anestezic, etc. Chirurgul trebuie să navigheze cu abilitate printre multitudinea factorilor de care trebuie să ţină cont în alegerea unei căi de abord cât mai apropiate de calea cea mai adecvată dacă nu ideală, pentru bolnavul respectiv şi pentru manevrele chirurgicale necesare. Este foarte adevărat că experienţa îndelungată şi spiritul de echipă sunt factori care îşi spun cuvântul, obiceiurile sau regulile unui serviciu sau ale altuia putând avea prioritate, dar la acestea trebuie să putem renunţa în orice moment, în favoarea altora care se dovedesc mai avantajoase. În general, pentru atingerea obiectivelor şi respectarea principiilor enunţate, chirurgul trebuie să aibă în vedere : = corectitudinea inciziilor la nivelul tuturor planurilor parietale, = menajarea ţesuturilor, care trebuie tratate cu delicateţe, = disecţii şi debridări cât mai reduse, în limitele strict necesare ; nu întotdeauna este ne-cesară restabilirea integrală a unei anatomii alterate de diversele procese patologice ; = realizarea unei hemostaze atente şi eficiente, = suturi de calitate, atât din punctul de vedere al instrumentarului, cât şi al materialelor de sutură propriu-zise, într-unul sau în mai multe planuri, după caz, = drenaje competente şi corect realizate, etc. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL. Trebuie subliniat că încă nu există un mod ideal de închidere parietală. În mod normal, refacerea unei incizii, indiferent de tip
178
şi topografie, ar trebui să fie dominată de simplitate, cu parcurgerea inversă a traseului iniţial, fără incidente sau accidente deosebite. În realitate, de multe ori, chiar dacă s-au respectat aceste reguli de refacere parietală, în perioada postoperatorie, poate surveni o patologie care evoluează pe cont propriu, independentă sau legată de evoluţia proceselor din cavitatea abdominală şi care poate însemna : supuraţie, necroză, dehiscenţe de diverse grade. Ca urmare, vindecarea parietală poate surveni per primam intentionem, adică fără evenimente parietale sau per secundam intentionem, după ce procesele patologice parietale au avut o istorie oarecare, sfârşind prin a evolua către vindecare.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE căilor de abord se referă la întreaga patologie a viscerelor abdomino-pelvine, ceea ce a determinat conturarea capitolului sau chiar a specialităţii de „chirurgie abdominală” sau „chirurgie viscerală şi digestivă”. Indicaţiile acestora pot cunoaşte clasificări sau codificări legate de circumstanţele date : Chirurgie de urgenţă sau chirurgie planificată, Intervenţii mici, mijlocii sau mari, Chirurgie comună sau oncologică, Chirurgie de organ sau de sistem, Chirurgie mutilantă sau funcţională, Chirurgie ablativă sau reconstructivă, Chirurgie exploratorie sau diagnostică, Chirurgie minim invazivă, laparoscopică, etc. CONTRAINDICAŢIILE ţin, mai ales, de subiect, incapabil să facă faţă unei anestezii sau unor acţiuni chirurgicale în cavitatea peritoneală. În realitate, contraindicaţiile sunt foarte rare şi, de principiu, practicianul adoptă soluţiile care i se par cele mai indicate. Chiar în cazurile cu adevărat disperate, plasarea – sub anestezie locală – a unui tub de dren în cavitatea peritoneală, înseamnă cu mult mai mult decât renunţarea la orice gest chirurgical sau abandonul. De multe ori, un simplu drenaj poate ameliora evident starea unui bolnav aparent depăşit, aflat în afara resurselor terapeutice sau să ne ofere un plus de informaţie asupra a ceea ce se petrece în abdomen, să ne hotărască la adoptarea unei soluţii chirurgicale cu orice risc.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală nu intră în discuţie ca atare, pentru peretele abdominal, ci pentru afecţiunile pentru care se intervine. Pregătirea locală, în schimb, trebuie să fie foarte minuţioasă şi să înceapă, când este posibil, cu mai multe zile înaintea intervenţiei chirurgicale. Ea implică : o atenţie deosebită acordată ombilicului, pliurilor de flexie (surse certe de microbism latent), cicatricilor şi diverselor deformări parietale posibile ; baia sau duşul comun pentru bolnavii mobilizabili ; spălarea la pat pentru bolnavii imobilizaţi, cu bureţi, apă şi săpun ; raderea largă a zonelor de operat trebuie să se facă cel târziu în seara care precede intervenţia chirurgicală, după care zonele respective vor fi acoperite cu pansamente sterile ; pentru urgenţe sau cazurile în care raderea a fost neglijată, se va evita raderea pe masa de operaţie, manevra fiind mai nocivă decât lăsarea pe loc a pilozităţii ; 179
pregătirea câmpului operator presupune degresarea cu benzină, eter sau mercurocrom şi apoi dezinfectarea largă cu soluţii de alcool iodat (atenţie la folosirea bisturiului electric !), povidone, betadină etc. ; intertrigo-urile, foliculitele sau dermatitele diverse (umede sau uscate), trebuie tratate cu deosebită acurateţă, nu numai în ziua operaţiei ci cu mult timp înainte, cu spălări repetate şi badijonaje largi cu soluţii de betadină, povidone-iodine sau altele ; granuloamele de fir, după intervenţii anterioare, total asimptomatice, pot deveni surse microbiene deosebit de agresive pentru căile de abord ; uneori, existenţa unor asemenea "culturi microbiene" impune rezolvarea lor şi amânarea intervenţiei chirurgicale, pentru luni de zile.
VI. ANESTEZIE Elementele de anestezie sunt dictate, în principal, de tipul de intervenţie pe care urmează să o practicăm ; există însă şi situaţii în care anestezia trebuie să ia în consideraţie prioritar peretele abdominal (cazul tipic aparţine intervenţiilor pe apendice), încât alegerea anesteziei poate fi influenţată de caracterele acestuia ; alegerea anesteziei trebuie făcută numai în consens deplin cu medicul anestezist, în cele din urmă, toate tipurile de anestezie putând intra în discuţie.
VII. INSTRUMENTAR INSTRUMENTARUL necesar realizării unei căi de abord abdominal este de mai multe feluri : INSTRUMENTAR COMUN : = de secţiune sau diereză : bisturie diverse (clasice sau cu lamă interşanjabilă), foarfeci (lungi, scurte, drepte, curbe, etc.) etc. = de sutură : portace simple (MATHIEU, DESCHAMPS etc.), ace diverse (tăioase sau rotunde, drepte, curbe, sanie etc.), sertizate sau izolate, REVERDIN, etc. = de hemostază : pense simple sau autostatice, curbe sau drepte, cu sau fără dinţi, cu danturi şi unghiuri diverse etc. ; INSTRUMENTAR SPECIAL : = de depărtare şi de apropiere : depărtătoare simple sau complexe ; autostatice : cu sau fără cadru, cu cremalieră sau alte mecanisme ; mobile : valve scurte sau profunde, late sau mai înguste, cu diverse unghiuri şi înclinaţii ; din metal, plastic sau de alt gen ; cuplate la surse de lumină etc. = de fixare, = de disecţie, = de coprostază, = pentru stomii, = de plasare a tuburilor de dren etc. = Echipament pentru electrochirurgie, mono sau bipolară. = Echipament pentru explorări intraoperatorii. = Echipamentul pentru suturi mecanice. = Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
180
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL – în marea majoritate a cazurilor, în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie, pentru linia venoasă şi pentru aparatul de tensiune. ECHIPA OPERATORIE 1. OPERATORUL – cel mai frecvent, de partea dreaptă sau de aceeaşi parte cu leziunea. 2. AJUTOARELE – de partea cealaltă a operatorului. Pentru chirurgia laparoscopică, dispozitivul operator este diferit.
De subliniat că, în cursul intervenţiei, dispozitivul operator poate suferi modificări în raport cu evoluţia operaţiei. Chirurgul nu trebuie să ezite în a-şi schim-ba locul, pentru a realiza un maximum de eficienţă şi siguranţă gesturilor sale.
IX. TEHNICĂ Marea coeliotomie xifo-ombilicală A. INCIZIA CUTANATĂ implică secţiunea planului superficial, pe linie mediană, bine centrată, de sub apendicele xifoid şi până la cca 1 cm deasupra cicatricii ombilicale ; incizia trasată de bisturiu, pe toată lungimea, are în vedere pielea şi ţesutului celular subcutanat ; în timp ce operatorul şi ajutorul expun regiunea, cu ajutorul unor comprese mari, care pun în tensiune moderată buzele plăgii, se realizează secţiunea completă a ţesutului celular subcutanat, până la nivelul liniei albe ; hemostaza strict ţintită, cu puncte de coagulare sau cu ligaturi cu fire subţiri rezorbabile, perfectează acest timp. Incizia cutanată se poate realiza cu bisturiul rece sau cu bisturiul electric, după experienţa chirurgului. B. SECŢIUNEA LINIEI ALBE se realizează cu bisturiul electric, pe toată înălţimea plăgii cutanate ; perfecta stăpânire a instrumentului face ca acesta să se menţină în planul strict al aponevrozei ; se poate crea numai o mică breşă în planul aponevrotic, reperată de pensele cu dinţi, după care, incizia liniei albe, pe toată lungimea, să se facă cu ajutorul foarfecelor, cranial şi cu bisturiul, caudal. C. SECŢIUNEA PERITONEALĂ nu comportă gesturi speciale, se realizează iniţial pe pliul dintre două pense care îl expun ; continuă apoi pe toată înălţimea coeliotomiei ; hemostaza ţintită în punctele de sângerare, mai ales în unghiul superior al secţiunii, ne scuteşte de neplăcerile poluării câmpului operator. Cu aceasta, COELIOTOMIA PROPRIU-ZISĂ a fost realizată ; izolarea marginilor căii de abord, în diverse maniere, cu comprese mari sau câmpuri mici şi moi, fixate cu fire de sutură sau nu, lasă loc manevrelor chirurgicale intraperitoneale. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL parcurge drumul invers şi se poate realiza în mai multe maniere : = Plan cu plan, respectiv peritoneul, linia albă, ţesutul celular subcutanat şi pielea sau = În plan unic, cu fire separate sau cu surjet continuu sau întrerupt etc.
În practica noastră, pentru situaţii speciale, cum sunt reintervenţiile sau cazurile foarte grave, la care eventualitatea unor complicaţii sau ale unor reintervenţii este mare, am folosit, cu foarte bune rezultate, „brăţările GEORGESCU”. -Tehnic : prin două incizii minime, realizate cu vârful bisturiului, sub control, plasate
181
strict la marginea externă a dreptului abdominal de fiecare parte, la acelaşi nivel şi interesând toate planurile parietale (inclusiv pielea şi peritoneul) se trece un tub din plastic (trusele de perfuzie sunt bine venite), care se leagă peste peretele abdominal, pe cât posibil, nodul plasându-se în afara liniei mediane ; se trec mai multe tuburi, la distanţă de 3 - 5 cm unul de altul, încât peretele să nu lase breşe largi, susceptibile de evisceraţii ; strângerea tuburilor trebuie să fie bine dozată, moderată, pentru a nu antrena devascularizarea ţesuturilor prinse în brăţară ; spaţiile mai largi dintre brăţări pot fi „umplute” cu comprese mari, îmbibate în ser fiziologic sau soluţii de povidone. Avantaje : ♦ este o metodă expeditivă ; faptul trebuie avut în vedere la un bolnav aflat în stare critică ; ♦ simplifică foarte mult realizarea contenţiei abdominale, ♦ realizează o foarte bună sau suficientă contenţie parietală, ♦ rezistenţa se exercită în afara zonei parietale incompetente, punctele de sprijin aflându-se la distanţă de zona mediană, afectată de o sutură anterioară, de necroză sau de supuraţie parietală ; ♦ nu reclamă, în mod imperios, excizii importante de ţesuturi ; ♦ exclude prezenţa corpilor străini de orice fel în zona de dehiscenţă ; ♦ permite, la nevoie, un acces repetat în cavitatea abdominală, în zilele următoare, prin simpla dezlegare sau relaxare a tuburilor, sub anestezie superficială, în vederea unor drenaje sau lavaje suplimentare ; ♦ vindecarea este asigurată şi nu necesită manevre sau timpi suplimentari. În cazurile în care am intuit posibilitatea unor probleme parietale viitoare (peritonite grave, pancreatite acute etc.), am folosit brăţările GEORGESCU chiar de la intervenţia primară, fie ca atare, fie ca element de întărire suplimentară a peretelui precar suturat. De subliniat că în cazurile în care am reintervenit, la distanţă, pentru eventraţii sau alte motive, nu am găsit alterări parietale deosebite, în timp ce periviscerita postoperatorie nu era mai amplă decât în cazul suturilor comune.
X. VARIANTE TEHNICE Inciziile sau Căile de Abord abdominal sau peritoneal pot fi : 1. Verticale : a. Mediane, cele mai folosite ; sunt uşor de realizat, nu secţionează muşchi, nervi sau vase, pot fi prelungite oricât, se refac rapid şi dau cicatrici solide ; ele pot fi : = supraombilicale, = subombilicale sau = supra- şi subombilicale, cu ocolirea ombilicului (prin stânga, cel mai frecvent, pentru a menaja ligamentul rotund). b. Laterale : = paramediane (cu secţiunea apropiată de marginea internă a dreptului abdominal), = transrectale (plasate la 3 - 4 cm de linia mediană, cu disocierea şi străbaterea fibrelor musculare) şi = pararectale (plasate la marginea externă a dreptului abdominal). Cea mai frecvent folosită este incizia JALAGUIER. Aceste incizii au, cel puţin teoretic, unele avantaje faţă de inciziile mediane :
182
= predispun mai puţin la eventraţii datorită faptului că liniile de incizie ale planurilor nu se suprapun şi = permit refacerea peretelui în mai multe planuri ; Au şi dezavantaje : = nu pot fi prelungite cu uşurinţă, = deschid teaca drepţilor abdominali, sursă posibilă de hematoame sau supuraţii, = sunt mai laborioase în timpul lor de refacere şi = cu cât ne depărtăm de linia mediană, riscul interceptării unor filete nervoase, cu repercusiuni asupra tonicităţii parietale, este mai mare. 2. Inciziile transversale sunt rezervate unor cazuri particulare : = SPRENGEL (înaltă sau joasă), dreaptă sau stângă, începe la nivelul rebordului costal şi ajunge la linia mediană, în zona supraombilicală ; = pe linia ombilicală ; = incizia PFANENSTILL, suprapubiană, plasată în aria părului pubian, de o parte şi alta a liniei mediane. 3. Inciziile oblice : a. supraombilicale : = paralele cu rebordul costal KOCHER, drepte sau stângi, cu dezavantajul că secţionează vasele şi fibrele nervoase ; = perpendiculare pe rebordul condro-costal : pornesc de la nivelul spaţiului al 8lea intercostal (uneori mai înalte sau mai joase), cu disocierea sau secţiunea fibrelor musculare ; au avantajul că pot fi prelungite la nivelul toracelui ; sunt mai puţin delabrante pentru vase şi nervi ; = inciziile bivalve sunt paralele cu ambele reborduri costale, reunite pe linia mediană ; oferă o lumină excepţională, fiind folosite mai ales pentru chirurgia pancreasului sau a suprarenalelor ; b. subombilicale : = incizia McBURNEY sau în morişcă, este una dintre cele mai folosite incizii pentru chirurgia apendiculară, fiind puţin delabrantă ; = marea incizie oblică a flancului, începe la nivelul extremităţii coastei a XI-a şi ajunge în dreptul spinei pubiene de aceeaşi parte ; fibrele marelui oblic pot fi disociate, ale celorlalţi muşchi disociate sau secţionate ; 4. Inciziile combinate : = BARRAYA-TURNBULL este o incizie mediană supraombilicală combinată cu o oblică perpendiculară pe rebord ; = RIO-BRANCO este aceeaşi incizie ca mai sus dar unghiul inferior este evitat printr-o desprindere mai înaltă a ramurii oblice ; = inciziile în unghi drept sunt incizii de necesitate, la care recurgem în chirurgia ficatului sau a splinei ; 5. Căile mixte sau duble : abdomino-toracice (toraco-freno-laparotomia sau abdominală şi toracică), inguino-abdominale, abdomino-perineale, abdomino-sacrate etc. sunt folosite în chirurgia de graniţă sau în intervenţiile chirurgicale complexe.
Experienţa chirurgului este cea care determină alegerea unei incizii, respectarea unor principii fiind de cea mai mare importanţă : în urgenţele majore, cu hemoragie, diagnostice incerte sau sepsis important,
183
preferăm inciziile mediane ; la fel ca şi în reintervenţii ; celelalte căi de abord, mai sofisticate şi mai laborioase, trebuie rezervate cazurilor speciale ; chiar când avem un diagnosticul bine precizat, este mai corect să realizăm o incizie mediană, de dimensiuni modeste, pentru ca odată pătrunşi în abdomen, să lărgim calea de abord, în direcţia necesară ; există situaţii în care este licită părăsirea unei incizii iniţiale necorespunzătoare, pentru a alege o alta ; când ştim că vom termina operaţia cu un anus iliac stâng este o inabilitate să folosim o pararectală stângă în locul unei mediane sau transrectale drepte ; invers, într-o colectomie totală cu ileostomie este mai binevenită o mediană sau pararectală stângă ; în cazurile cu cicatrici postoperatorii, calea de abord va trebui aleasă cu discernământ, fie la acelaşi nivel (mai ales dacă există şi o dehiscenţă parietală) fie la distanţă ; unii chirurgi preferă inciziile oblice sau transversale de principiu, considerându-le mai puţin susceptibile de a determina eventraţii postoperatorii. 6. Căile de abord laparoscopice se conduc după principiile acestei chirurgii, cu evident caracter miniinvaziv, bucurându-se de o răspândire deosebit de mare.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII INCIDENTELE şi ACCIDENTELE INTRAOPERATORII ţin, în cea mai mare măsură, de pregătirea, instruirea şi experienţa chirurgului ; odată cu perfecţionarea, ele sunt mereu mai rare ; totuşi, incidentele şi accidentele intraoperatorii care ţin de peretele abdominal pot surveni, prin afectarea structurilor parietale, în circumstanţe bine determinate. Astfel : = hemoragiile sunt cele mai frecvente ; ele apar, în diverse grade, în legătură cu interceptarea necontrolată a pediculilor vasculari parietali sau prin ruptura musculaturii ; devin supărătoare prin inundarea câmpului operator şi prin prelungirea timpului de acces în peritoneu ; reclamă hemostază chirurgicală, în deplină cunoştinţă de cauză, cu bisturiul electric sau prin aplicarea unor ligaturi vasculare corecte, simple sau sprijinite ; experienţa ne arată că fiecare cale de abord are punctele sale „fierbinţi” din punct de vedere vascular, asupra cărora trebuie să ne îndreptăm atenţia ; = ruptura sau deşirarea unor structuri fragile (cel mai frecvent peritoneul este cel interesat) pot determina dificultăţi la timpul de refacere a planurilor parietale ; = incidentele şi accidentele pot ţine de o insuficienţă a căilor de acces, prin incizii neinspirat alese, prost plasate, necorespunzătoare, de dimensiuni inadecvate etc.; cel mai bun mijloc de a evita asemenea posibilităţi este de a lărgi în mod necesar calea de abord sau, în anumite situaţii, chiar a o abandona în favoarea unei alte căi de acces ; insuficienţele căilor de abord devin evidente mai ales în unii timpi dificili sau în cazurile unor incidente intraoperatorii, aşa cum este cazul unor hemoragii intraoperatorii mari, când manevrele de hemostază nu pot fi realizate din cauza căii de abord necorespunzătoare ; prezenţa de spirit a chirurgului, concertarea gesturilor întregii echipe, asigurarea unei hemostaze provizorii, eliberarea câmpului operator de cheaguri şi sânge şi lărgirea căii de abord în sensul necesar pot scuti chirurgul şi bolnavul de multe neplăceri.
184
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Acestea se intrică cu îngrijirile afecţiunii pentru care s-a intervenit. Atenţia chirurgului va fi îndreptată şi asupra componentei parietale, mai ales în cazurile drenate sau cu potenţial de morbiditate postoperatorie crescut. = Pansamentul şi controlul zilnic al plăgii operatorii, ne vor conferi date dintre cele mai importante, atât asupra evoluţiei plăgii operatorii ca atare cât şi asupra a ceea ce se petrece în cavitatea peritoneală. = Metoda „fără pansamente” şi-a dovedit din plin dreptul la existenţă şi este o realitate, bine înţeles, pentru cazurile bine selecţionate.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII specifice peretelui abdominal există şi ele pot interesa, izolat, diversele structuri care îl alcătuiesc sau, dimpotrivă, peretele abdominal în întregul său. Originea complicaţiilor poate fi legată de : = afecţiunile viscerelor din abdomen, = de acţiunilor chirurgicale efectuate asupra acestora, = de complicaţiile postoperatorii survenite la nivelul viscerelor respective ; = în egală măsură, complicaţiile parietale abdominale pot fi independente de factorii de mai sus, ele având origini şi evoluţii proprii. Astfel, se poate vorbi de : = Complicaţii mecanice : evisceraţiile sunt complicaţii redutabile, care ţin nu numai de calitatea ţesuturilor (atrofie parietală, obezitate, intervenţii anterioare, caşecsie, hipoproteinemie ş.a.), ci şi de factori de ordin tehnic : priză tisulară insuficientă, materiale de sutură necorespunzătoare, drenaje incorecte, existenţa unui sepsis virulent etc. Ele survin în primele zile postoperator şi sunt de gravitate deosebită, în raport cu întinderea acestora : evisceraţiile totale obligă la reintervenţii de realizare a contenţiei ; evisceraţiile parţiale sau „blocate” permit diverse artificii de asigurare a contenţiei ; evisceraţiile subcutanate, cu sutura cutanată intactă trebuie recunoscute, întrucât fenomenele de ocluzie sau necroză de anse pot fi induse de acest tip de evisceraţie = Complicaţii hemoragice : Hematomul parietal, poate avea diverse origini, cel mai frecvent în tratamentul anticoagulant dar şi într-o hemostază insuficientă ; amploarea hematomului poate fi diferită şi tratamentul conservator sau activ, cu evacuarea şi meşajul compresiv, poate duce la ameliorare şi vindecare locală ; Hemoragia parietală în microinciziile chirurgiei laparoscopice poate deveni evidentă după îndepărtarea trocarelor ; de aici, necesitatea controlului videoscopic al îndepărtării lor ; soluţia adoptată trebuie să fie în perfectă cunoştinţă de cauză ; cea mai corectă este realizarea unei hemostaze chirurgicale, prin lărgirea plăgii şi aplicarea, la vedere, a unor fire
185
hemostatice, cu ajutorul unor ace REVERDIN, care traversează peretele în mod logic ; nu lipsită de interes este hemostaza cu ajutorul unei sonde FOLEY, care comprimă peretele între balonaşul intraperitoneal şi pensa care fixează sonda la perete. = Complicaţiile supurative sunt, de departe, cele mai frecvente : Abcesele superficiale : se pot manifesta ca supuraţii la nivelul unuia sau al mai multora dintre firele de sutură ; de cele mai multe ori complicaţia survine în cursul spitalizării, între a 3-a şi a 10-a zi ; simpla suprimare a firului de sutură poate aduce ameliorarea şi vindecarea locală ; când supuraţia interesează firele întregii suturi cutanate poate fi necesară îndepărtarea tuturor firelor şi atunci dehiscenţa plăgii cutanate este regula ; ea va reclama sutura secundară sau numai apropierea cu benzi adezive ; Abcesul profund are la origine supuraţia firelor de sutură parietală şi poate să survină la 7 - 10 zile postoperator dar nu rare sunt cazurile în care aceasta survine la multe săptămâni sau ani (!) de la intervenţia chirurgicală ; în aceste situaţii, intoleranţa la fir şi fenomenele de respingere nu trebuie ignorate ; Celulita parietală debutează la câteva zile postoperator, cu fenomene inflamatorii cu caracter acut : congestie intensă, cu oarecare tentă violacee, edem, infiltraţie, dureri locale vii ; fenomenele au intensitatea cea mai mare la nivelul plăgii şi se extind, centrifug, la restul peretelui abdominal ; afectarea stării generale este evidentă : hipertermie, frisoane, cefalee, inapetenţă, creşterea ureei, scăderea rapidă a diurezei etc. ; trebuie să fim atenţi la fenomenele din peritoneu, care pot evolua în paralel cu fenomenele parietale ; microbismul local poate fi testat ; de cele mai multe ori streptococul hemolitic sau stafilococul auriu sunt în cauză, dar în chirurgia adominală, germenii de tip Escherichia coli, Streptococus faecalis sau Bacteroides nu sunt rari ; suprimarea firelor de la nivelul plăgii cutanate şi parietale nu mai este suficientă ; pot fi necesare debridările şi exciziile sau necrectomiile, irigaţiile locale, cu adoptarea unor măsuri logice pentru a nu compromite continenţa parietală ; Gangrena gazoasă survine, de cele mai multe ori, prin contaminarea parietală în cadrul unei colecistite acute, cu conţinut colic sau apendicular, în cazurile de striviri musculare sau fără motiv imediat (interesant de notat că în câteva campanii de mare amploare, Coreea, Vietnam, Israel etc., gangrena gazoasă a fost extrem de rară sau a lipsit) ; microbismul incriminat aparţine, de cele mai multe ori, clostridiilor şi streptococului auriu ; fenomenele survin la câteva ore postoperator, cu alterarea profundă a stării generale, cu manifestări parietale şi extensie la mare distanţă de plaga operatorie ; tratamentul general susţinut şi energic, din care nu pot lipsi serurile antigangrenoase, ca şi tratamentul local cât mai extins şi agresiv, cu incizii şi debridări cât mai largi, cu lavaje locale continui cu soluţii antiseptice pot salva bolnavul din starea de risc vital major ; O formă particulară de supuraţie parietală este fasceita necrozantă, în care predispoziţia bolnavului (diabet, insuficienţă renală, insuficienţă hepatică sau subnutriţie etc.) este certă ; ea survine în intervenţiile pe abdomen sau în cele perineale, după unele traumatisme sau chiar după extracţii dentare ; fenome-
186
nele necrozante pot surveni la mare distanţă de plaga operatorie, necroza fascială este mai importantă chiar decât necroza cutanată şi fenomenele generale (toxemie, deshidratare masivă, apatie generală) sunt de maximă intensitate ; microbismul aparţine streptococului hemolitic dar asocierile de germeni nu sunt rare ; tratamentul general foarte bine condus şi susţinut, energic şi complex, trebuie însoţit de exciziile de zone necrotice, fără rezerve şi repetat, până la amendarea fenomenelor locale şi generale.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Cicatricile postoperatorii ale peretelui abdominal sunt semnele permanente şi indubitabile ale unor antecedente chirurgicale ; acestea pot avea aspecte şi configuraţii de o extremă variabilitate, întrucât incumbă şi intervenţia unui factor subiectiv, personal, în procesul de vindecare ; între o cicatrice abia vizibilă, sub forma unei linii subţiri şi sidefii, şi una retractilă sau cheloidă, rigidă şi supărătoare, aspectele cicatriciale cunosc posibilităţi nelimitate ; nu rare sunt cazurile în care suntem obligaţi la excizia cicatricilor postoperatorii sau chiar la realizarea unor intervenţii cu caracter reparator, plastic, nu numai din considerente estetice ci şi funcţionale. În regiunea supraombilicală, nu rareori întâlnim adevărate osificări cicatriciale, mai ales în situaţiile în care ne-am apropiat de apendicele xifoid sau acesta a fost interesat. În acelaşi context, procesele aderenţiale intraperitoneale au o dezvoltare inegală, în care principalul factor generator ţine de procesele patologice care au avut loc la nivelul cavităţii peritoneale dar intervenţia aceluiaşi factor subiectiv, propriu, în procesele de cicatrizare, este de luat în consideraţie ; evident că o bună parte din patologia abdominală, mai apropiată sau mai îndepărtată, ţine de acest episod al unor căi de acces sau de abord în cavitatea abdomio-pelvină. Eventraţiile postoperatorii ţin de afectarea anatomică şi funcţională a structurilor parietale abdominale.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC REZULTATELE şi PROGNOSTICUL inciziilor şi ale diferitelor căi de abord sunt favorabile, chirurgia neputând renunţa la acestea. Frecvenţa cu totul particulară a acestor factori de agresiune intenţională, acceptată şi necesară, explică marea varietate a modalităţilor de vindecare şi, în paralel, justifică eforturile de ameliorare constantă a rezultatelor.
DRENAJUL PERITONEAL Drenajul peritoneal este un timp operator de valoare certă, intrat în practica obişnuită, şi care încheie o bună parte a intervenţiilor chirurgicale. = Drenajul peritoneal are o finalitate imediată : evacuarea unor colecţii sau revărsate peritoneale preexistente actului operator : puroi, ascită, sânge, conţinut digestiv, bilă, urină, conţinut chistic, necroze tisulare etc. evacuarea unor revărsate peritoneale legate direct de actul chirurgical : sânge, lichide de lavaj peritoneal, conţinut digestiv sau de altă natură etc. ; = Poate avea şi o finalitate prospectivă : 187
evacuarea unor colecţii sau revărsate peritoneale, posibile sau iminente ale perioadei postoperatorii : abcese, secreţii rezultate din fistule, dehiscenţe, dezuniri, peritonite sau abcese etc. De aici, posibilitatea unei clasificări foarte largi : = drenaj de principiu, = de siguranţă sau de indicaţie, = de necesitate ş.a.m.d. Drenajul peritoneal este un gest chirurgical a cărei importanţă nu trebuie minimalizată şi care trebuie folosit cu discernământ şi în deplină cunoştinţă de cauză. Unii lau denumit „ochiul chirurgului în peritoneu” şi nimic exagerat nu există în acest enunţ ; alţii au afirmat necesitatea unei foarte inspirate alegeri : „Când ai dubii, drenează ! Mai bine să ai un drenaj când nu este necesar decât să fie necesar un drenaj pe care nu-l ai !” ; a refuza drenajul de orice fel, ca şi a-l practica de principiu sau sistematic, reprezintă atitudini extreme şi la fel de con-damnabile, care pot antrena suficiente neajunsuri. În realitate, fiecare serviciu sau chirurg adoptă o anume atitudine, care izvorăşte din experienţa acumulată în timp şi care răspunde unor întrebări (de ce ?, din care ?, cum ?, cât ?) care, fie că rămân fără răspuns, fie că determină atât de multe răspunsuri încât merită luat în discuţie. O primă problemă este legată de tipurile de drenaje ; există destul de multe asemenea tipuri, mai simple sau mai sofisticate : = drenajul PENROSE, creditat cu cele mai multe avantaje dar, în acelaşi timp, cu un risc crescut de infecţie din afară înăuntru, este realizat cu tuburi din latex flexibil dar nedepresibil, care traversează peretele abdominal prin contraincizii ; pare mai avantajoasă montarea a două tuburi, care permit o evacuare mai eficientă ; ele se scurtează pe măsură ce cantitatea de material drenat scade ; = drenajul aspirativ închis, prin tuburi multiperforate de polivinyl sau silicon, favorizează mai puţin infecţiile din afară dar se colmatează destul de repede ; = drenajul aspirativ activ este destul de greu de realizat şi imobilizează bolnavul la pat ; = drenajele simple sunt, în cele din urmă, cele mai eficiente, cu singura condiţie ca aceste ele să fie făcute să funcţioneze şi să fie suprimate de îndată ce devin inutile.
Trebuie să recunoaştem că, indiferent de acurateţea actului chirurgical, drenajul reprezintă un gest la care, uneori, nu putem renunţa, chiar pentru simplul motiv că acesta evită realizarea anaerobiozei ; esenţial este să adaptăm drenajul cazului dat şi să fim convinşi că el nu poate suplini nici lipsa hemostazei chirurgicale, nici insuficienţele unei intervenţii nerealizate. O altă problemă discutabilă este aceea a exteriorizării parietale a tuburilor de dren : unii chirurgi drenează direct prin calea de abord, în timp ce pentru alţii, o asemenea modali-tate este de-a dreptul condamnabilă, preferând exteriorizarea tuburilor prin contraincizii ; credem că discuţiile sunt inutile : ambele modalităţi au avantaje şi dezavantaje şi întrunesc preferinţele unora sau ale altora, pentru care argumentele nu lipsesc ; mai importantă este diferenţierea între drenajul de siguranţă şi drenajul de necesitate ; în prima modalitate, mo-dul de exteriorizare aproape că nu are nici o importanţă şi nu vom avea necazuri din acest punct de vedere ; este cu totul altceva când suntem nevoiţi să drenăm o cavitate peritoneală deja poluată, situaţie în care drenajul
188
trebuie să respecte condiţiile esenţiale : să fie cât mai direct şi, mai ales, eficient, să nu neglijeze zonele de maximă dezvoltare a colecţiilor ; nu rare sunt situaţiile în care drenăm şi prin plaga operatorie şi prin incizii separate, încât drenajul să fie cât mai activ şi mai eficient ; mai mult, nu este suficient să plasăm un drenaj, ci trebuie să-l facem să funcţioneze ; de cele mai multe ori, el se colmatează destul de rapid sau este în-conjurat de anse sau epiploon şi devine inactiv : tubul de dren există dar drenajul este ineficient ! Ba, mai mult el poate deveni sursa unor aderenţe posibile, cauză de ocluzii ulterioare. Este motivul pentru care sălile şi cărucioarele noastre de pansamente au fost dotate cu aspi-rator şi toate pansamentele beneficiază de aspiraţia activă : tuburile de dren sunt mobilizate precoce, aspirate şi permeabilizate zilnic ; când devin inutile, ele se suprimă ca atare sau după scurtări progresive sau înlocuirea cu tuburi de calibru inferior. În acelaşi sens, condamnăm folosirea pungilor de soluţii perfuzabile fără o sterilizare prealabilă ; avantajul recoltării revărsatelor din peritoneu păleşte în faţa pericolelor pe care le reprezintă : transformarea cavităţii peritoneale într-o cavitate închisă, cu risc crescut de exa-cerbare a florei anaerobe ; creşterea microbismului din pungile (nesterile) şi cu un conţinut oarecare de glucoză, mediu bun de cultură microbiană ; mai există riscul ca revărsatele colectate să reintre în cavitatea peritoneală etc. În context, amintim încercările unor practicieni de a pune în operă lavajului peritoneal continuu care, teoretic cel puţin, pare seducător. În realitate, condiţiile hidrodinamice din cavitatea peritoneală fac ca drumul soluţiilor de lavaj, între punctul de intrare şi cel de ieşire, să fie foarte scurt, ceea ce face ca în anumite zone ale peritoneului, să se menajeze spaţii stagnante şi susceptibile de a determina peritonite închistate. Nu întâmplător am lăsat în ultimul rând discuţia despre calitatea tuburilor de drenaj ; ani de zile am folosit tuburile de cauciuc ordinar care s-au aflat, fără îndoială, la originea unor suferinţe ocluzive postoperatorii ; fără a avea certitudinea că s-a spus ultimul cuvânt în materie de calitate a tuburilor de dren, în prezent folosim tuburi de plastic, mult mai bine tolerate de ţesuturi, cu reacţie mai estompată de corp străin, fără a evita complet neajunsurile acestora. În cele din urmă, alături de soluţiile dezinfectante şi de materialele de sutură, tuburile de drenaj marchează factori de progres indiscutabili.
189
9 CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI OMBILICALE I. CADRU TEMATIC Herniile ombilicale se produc la nivelul inelului ombilical şi sunt socotite de unii autori, mai degrabă malformaţii congenitale (exomphalos) decât afecţiuni dobândite. Afirmaţiile sunt susţinute de frecvenţa cu care acestea se întâlnesc la copil, cu posibilitatea ca unele dintre acestea să se vindece spontan în primii ani ai copilăriei. Dar cum herniile ombilicale există şi la adult, unii autori le consideră hernii ale liniei albe din vecinătatea ombilicului. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI OMBILICALE este intervenţia chirurgicală care suprimă hernia produsă la acest nivel şi asigură condiţiile pentru evitarea recidivelor. N.B. Termenul cu care desemnăm cura herniară nu este unanim acceptat : practicienii folosesc ”herniotomie”, ”cură radicală” sau ”cură operatorie ori chirurgicală” de hernie, care nu sunt totul întru totul exacte, având învedere că nu se practică o secţiune a herniei propriu-zise, radicalitatea este relativă, iar curele neoperatorii ale herniilor pot fi acceptate cel mult pentru copilul mic ; prin asimilare cu alte capitole şi intervenţii, vom folosi termenul de „cură chirurgicală” a herniei ombilicale.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ REGIUNEA OMBILICALĂ ocupă centrul abdomenului sau mezogastrul şi prin cicatricea care o marchează, proiectată la nivelul vertebrei L 3., devine un reper deosebit de important. Mezogastrul rezultă din clasica circumscriere virtuală a celor 9 zone ale abdomenului, delimitate de : 1. Verticalele care trec prin punctele medio-claviculare şi 2. Orizontalele trecute : = superior prin punctul cel mai decliv al rebordului costal, iar = inferior prin linia bispinoasă. Rezultă : = epigastrul şi hipocondrul drept şi stâng, = mezogastrul şi flancul drept şi stâng şi = hipogastrul cu fosele iliace drepte şi stângi pe care le folosim în practica de fiecare zi.
190
La nivelul mezogastrului, intersecţiile aponevrotice ale tecilor anterioare şi posterioare ale muşchilor drepţi abdominale, menajează INELUL (ORIFICIUL) OMBILICAL, = un inel fibros, de formă eliptică sau circulară, cu diametrul de cca 3 mm la adult, vestigiu al relaţiei materno-fetale. Regiunea este centrată de cicatricea ombilicală, subdenivelată în cazul peretelui abdominal ceva mai gros (prin paniculul adipos relativ dezvoltat), ceea ce defineşte termenul general de „ombilicare”. Înelul ombilical este : = aderent intim de tegument care, la acest nivel. este lipsit de stratul hipodermic intermediar, în timp ce = pe faţa profundă, inelul este acoperit de peritoneu, prin intermediul unui strat subţire subperitoneal. = la acest nivel îşi dau întâlnire mai multe formaţiuni vestigiale ale vieţii intrauterine, care întăresc orificiul ombilical : ligamentul rotund al ficatului (vestigiu al venei ombilicale), cranial, şi cele două artere ombilicale obliterate, între care se găseşte uraca, în partea caudală. Pe lângă aceste formaţiuni, se mai descriu : = fascia ombilicală, o condensare de fibre orizontale, care se întinde ca o perdea fixată numai în partea superioară, în timp ce este liberă inferior, şi = vestigii ale canalului vitelin, sub formă de ligament, chist sau diverticul.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVELE intervenţiei sunt reprezentate de : 1. Suprimarea herniei ; 2. Refacerea competenţei peretelui abdominal ; 3. Asigurarea unui confort postoperator, cu minimă durere locală ; 4. Reluarea precoce a mobilizării şi a activităţii ; 5. Evitarea recidivelor. Refacerea peretelui abdominal se realizează pe seama elementelor anatomice ale regiunii, puse în contact, ceea ce realizează un perete capabil să facă faţă solicitărilor tensionale din cavitatea peritoneală şi capabil să evite recidiva herniară ; În practica actuală, mai ales pentru herniile voluminoase, tehnicile clasice au suferit reconsiderări, prin folosirea unor modalităţi aloplastice care, prin reacţia inflamatorie şi cicatricială pe care o produc, asigură elemente de întărire a peretelui abdominal ; pentru hernia ombilicală, menajarea şi păstrarea cicatricii ombilicale este un obiectiv de luat în considerare, mai ales la femei. PRINCIPIILE care guvernează rezolvarea unei hernii ombilicale sunt : alegerea unei căii de abord convenabile, bine plasată, pentru expunerea corectă a tuturor planurilor ;
191
individualizarea corectă a tuturor planurilor anatomice, mai puţin numeroase decât în cazul altor varietăţi herniare ; abordul asupra sacului herniar este un timp important, acesta contractând, de cele mai multe ori, rapoarte imediate sau intime cu organele intraperitoneale : stomac, mare epiploon, colon transvers, intestin subţire ; sacul herniar va fi rezecat până la limitele sale cu aponevrozele dreptului abdominal, având grijă de uracă şi ligamentul rotund care pot fi permeabile ; tehnica chirurgicală trebuie adaptată subiectului şi importanţei defectului herniar.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE curei chirurgicale herniare ombilicale pot fi : 1. Absolute : omfalocelul noului născut (care trebuie rezolvat în primele 12 ore de la naştere), herniile complicate (strangulare, ocluzie herniară, traumatismele şi tumorile herniare), herniile nereductibile, herniile mici şi dureroase, herniile de mari dimensiuni, cu modificarea raportului dintre presiunile abdominală şi toracică ; o indicaţie absolută poate fi reprezentată de ciroticii cu ascită sub presiune şi cu leziuni diastatice ale pielii care acoperă zona. 2. Relative : herniile simple, bine tolerate.
Credem că, în condiţiile chirurgiei moderne, cura chirurgicală a herniei trebuie să fie regula, întrucât, prin evoluţie, orice hernie se poate complica, trecând dintr-o indicaţie relativă într-una absolută. Abţinerea de la intervenţie trebuie să reprezinte numai excepţia în indicaţie, bine justificată de anumite situaţii. CONTRAINDICAŢIILE sunt rare şi legate de condiţiile generale ale subiectului : obezitate morbidă, cirotici decompensaţi, prostatici depăşiţi, tuşitori cronici, caşectici etc.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală : în indicaţiile absolute, pregătirea trebuie să fie de scurtă durată şi energică, în raport cu situaţia dată : ocluzie sau peritonită, pentru asigurarea unui echilibru funcţional minim ; tratamentul suferinţelor organice cunoscute sau constatate trebuie să înceapă sau să continue ; în realitate, o hernie complicată reprezintă o urgenţă absolută, în care intervenţia operatorie face parte dintre măsurile principale ale reanimării ; pentru cazurile cronice, pregătirea preoperatorie dispune de mai mult timp, încât poate acoperi mai bine, redresarea bolnavului. Pregătirea locală impune depilarea şi igiena foarte strictă a regiunii ; dermatitele locale şi intertrigo-ul prezent trebuie considerate cu toată grija.
VI. ANESTEZIE
192
Rezolvarea unei hernii se poate duce la bun sfârşit sub : ANESTEZIE DE CONDUCERE sau ANESTEZIE GENERALĂ. Chirurgul şi anestezistul reanimator, în acord perfect, vor alege modalitatea cea mai convenabilă cazului dat şi, la nevoie, vor aduce corecturile necesare. În general, aplicăm anestezia generală copilului şi bolnavilor cu probleme, rezervând anestezia de conducere pentru cazurile simple.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - trusa pentru intervenţii mijlocii ; SPECIAL - nimic deosebit ; eventual, instrumentar special pentru exerezele intestinale (pense de coprostază).
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu un membru superior pregătit pentru perfuzie şi tensiometru ; ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de partea dreaptă a bolnavului ; 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Cura chirurgicală pentru hernie ombilicală voluminoasă, necomplicată, cu omfalectomie şi aloplastie de întărire, tehnica MAYO modificată A. INCIZIA este eliptică, cu două segmente semilunare, orizontale, centrate de cicatricea ombilicală ; incizia interesează pielea, ţesutul celular subcutanat, până la nivelul sacului herniar ; dimensiunile inciziei sunt dictate de lărgimea orificiului herniar. B. DESCHIDEREA SACULUI se face cu prudenţă, într-o zonă liberă de conţinut, uşor de apreciat ; după deschiderea minimă a sacului, excizia suficientă a acestuia va permite C. TRATAMENTUL CONŢINUTULUI HERNIAR nu are nimic deosebit : intestinul subţire sau colonul trebuie detaşate cu atenţie de aderenţele saculare, în timp ce marele epiploon poate fi nu numai detaşat ci şi rezecat, mai ales când este sediul unor modificări sclero-inflamatorii ; după tratarea conţinutului sacular şi eliberarea peritoneului de aderenţe, piesa cutaneo-subcutanată, inclusiv cicatricea ombilicală, va fi complet îndepărtată. D. REZECŢIA SACULUI HERNIAR se face până la nivelul marginilor aponevrotice, cu atenţie deosebită pentru ligamentul rotund care poate fi voluminos şi chiar hemoragic. E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, timp esenţial, care previne în cel mai înalt grad recidiva, care se pretează la discuţii şi implică o preparare a marginilor defectului parietal, cu asigurarea unei prize solide în peretele aponevrotic ; sutura defectului parietal se realizează într-un singur plan, cu fire plasate transversal, la distanţă de 1,5 cm ; firele se înnoadă, fără tensiune, şi se păstrează în pense. F. ALOPLASTIA DE ÎNTĂRIRE presupune acoperirea peretelui suturat cu o plasă sintetică bine dimensionată. 193
O primă ancorare a plasei se realizează cu firele de sutură parietală, care se trec prin plasă, în axul acesteia, se înnoadă şi se secţionează ; fixarea plasei la periferie se face cu mai multe fire de sutură, care ancorează plasa sintetică la teaca anterioară a muşchilor drepţi. G. SUTURA PIELII, peste un tub de dren subţire, exteriorizat prin contraincizie, încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE A. INCIZIILE pot fi : de dimensiuni mai mici sau mari, în raport cu dehiscenţa parietală ; longitudinale ; ocolind cicatricea ombilicală etc. E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL prilejuieşte cele mai numeroase variante şi, din acest punct de vedere, chirurgul dispune de mai multe modalităţi : sutură transversală sau longitudinală, cu fire în „U” sau „X”, sau cu sutură în „rever”, cele două planuri aponevrotice suprapuse realizând o mai bună refacere parietală. F. ALOPLASTIA. Plasa sintetică poate fi plasată diferit : sub peritoneal, în teaca dreptului sau deasupra planului aponevrotic. În cazul dehiscenţelor parietale mari sau foarte mari, în care apropierea buzelor aponevrotice implică tensiuni exagerate, apropierea acestora se realizează numai pentru zona care nu implică tensiuni în sutură ; în rest, plasa sintetică acoperă defectul parietal, acoperire care poate fi realizată ca atare, fără nici o precauţie deosebită sau, mai bine, după realizarea unui „pat” epiploic care protejează ansele intestinale, prin fixarea, cu câteva puncte a acestuia la marginile aponevrotice. Uneori, refacerea peretelui abdominal poate impune inciziile de relaxare aponevrotică, pe seama tecii dreptului abdominal de o parte şi alta a liniei mediane (STOPPA).
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Relativ rare, odată cu perfecţionarea tehnică, se pot semnala : deschiderea unor viscere aderente la sacul herniar ; accidentul este serios întrucât transformă o intervenţie aseptică într-una septică şi reclamă gesturi chirurgicale reparatorii ; reducerea unei anse neviabile în abdomen, după cura unei hernii strangulate, se va trăda printr-o complicaţie în perioada următoare.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
194
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune pentru intervenţiile mijlocii : Antialgicele majore sau banale au indicaţia bine precizată. Mobilizarea precoce este absolut necesară, ca şi Reluarea unei alimentaţii naturale. Tratamentul preventiv al boli trombo-embolice, la bolnavii cu risc şi mai ales, în
cazul persoanelor obeze ; folosirea heparinelor GMM este binevenită. În acelaşi sens, administrarea de bolusuri antibiotice este benefică. Pansamentele zilnice ne dau posibilitatea supravegherii plăgii operatorii în orice moment. Firele de sutură se scot la 8 - 10 zile, odată cu externarea bolnavului sau chiar mai târziu.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII a. Imediate : Hematomul parietal poate surveni la câteva ore şi se datorează unei hemostaze neîngrijite în cursul disecţiei sacului. b. Precoce : Infiltraţia edematoasă a plăgii poate ceda la tratamentul rezolutiv local : comprese reci cu cloramină, pungă cu gheaţă etc. Seromul precoce, mai ales în procedeele aloplastice, ţine de reacţia organismului la corpul străin. Boala trombo-embolică, sub diverse forme clinice, de la tromboflebita frustă, banală şi până la accidentul major şi fatal, nu este foarte rară şi obligă chirurgul la măsuri preventive şi atenţie deosebită pentru a surprinde complicaţia cât mai precoce posibil. Complicaţiile respiratorii şi cardiace depind de contextul patologic pe care bolnavul îl prezintă. Supuraţia plăgii demonstrează lipsa asepsiei, a unei tehnici nestăpânite ori a unei infecţii latente nesesizate. Supuraţia locală poate compromite în mod iremediabil rezultatul operaţiei aloplastice, ducând la eliminarea plasei sintetice. c. Tardive : Recidiva herniară nu este dintre cele mai rare şi recunoaşte mecanisme etiologice diverse care pot ţine atât de bolnav cât şi de chirurg : tactică, tehnică etc.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Destul de rare, se pot cita : Cicatricile vicioase, hipertrofice, dureroase. Herniile recidivate şi multirecidivate reprezintă un capitol cu problematică particulară.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele chirurgiei herniare ombilicale sunt bune. Prognosticul este favorabil, cu reintegrare absolută în mediul social, fără restricţii deosebite, ceva mai rezervat în cadrul herniilor multirecidivate. Recidivele marchează valori între 5 şi 20 %, cu mult mai frecvente decât în alte hernii ; în fapt, statisticile referitoare la recidivele herniare sunt inegale şi cu multipli factori de eroare, marea majoritate a bolnavilor alegând, pentru rezolvarea recidivei, un alt chirurg. Se pare că tehnicile chirurgicale actuale, au redus mult din incidenţa recidivelor dar proba timpului trebuie să fie susţinută de realităţi.
195
20 CUREA CHIRURGICALĂ A HERNIEI INGUINALE I. CADRU TEMATIC Herniile inguinale reprezintă unul din cele mai discutate capitole ale specialităţii ; firesc, dacă ne gândim la incidenţa acestora, ca şi la preocupările practicienilor de a găsi cele mai bune metode de rezolvare şi a reduce, cât mai mult posibil, rata recidivelor. Este şi motivul pentru care, în lume, există unităţi spitaliceşti sau institute care operează în exclusivitate hernii, cu rezultate remarcabile, ceea ce a permis - pe baza imensului material faptic acumulat – reconsiderarea vechilor principii şi o adevărată revoluţie întrun capitol care părea închis. Mai trebuie să subliniem că, în lumina cercetărilor din domeniu, şi anatomia regiunii a cunoscut reconsiderări deosebite, a schimbat concepţiile anatomo-funcţionale referitoare la regiunea respectivă, conferind substrat unor noi procedee chirurgicale. Dacă altă dată se putea afirma că există tot atâtea procedee herniare câţi chirurgi, pentru că fiecare operator realiza diverşii timpi ai aceleiaşi intervenţii într-o manieră personală, după ce, o perioadă foarte lungă de timp, au fost practicate sute de procedee herniare care, într-un fel sau într-altul, aduceau în contact aceleaşi elemente anatomice ale regiunii, sub tensiune mai mare sau mai mică, chirurgia modernă este dominată de folosirea procedeelor herniare fără tensiune („tension-free”), şi de elementele aloplastice, care câştigă din ce în ce mai mult teren şi îşi dovedesc viabilitatea şi valoarea incontestabilă. De remarcat că unii practicieni şi-au pus unele semne de întrebare, chiar dacă ele au rămas, în cea mai mare parte, fără răspuns. Şi, doar pentru a susţine aserţiunea de mai sus, îmi permit – fără a-mi aroga, Doamne fereşte, vreun merit – să citez un pasaj din cartea noastră pentru examene şi concursuri, publicată în 1995, când nici nu se punea problema – la noi cel puţin– de tehnicile «tension free» : «este adevărat că punerea în contact a elementelor anatomice ale regiunii, uneori slab reprezentate (tendonul conjunct) şi destul de depărtate, realizează o stare de tensiune deosebită în peretele nou creat (de altfel şi reclamă un fir foarte gros şi rezistent) şi trebuie să mărturisim deschis că, de cele mai multe ori, operatorul este satisfăcut doar atunci când, palpând peretele refăcut şi «plastia» realizată, sesizează «soliditatea» şi duritatea peretelui nou creat. Foarte probabil că această stare de tensiune asupra elementelor anatomice aduse într-un contact forţat, care nu mai conferă nici o şansă funcţională structurilor respective, poate fi unul dintre elementele importante generatoare ale recidivei». Iată într-o formulare care foloseşte chiar cuvântul cheie, de «tensiune», gândirea practicianului care a rămas, din păcate, numai la stadiul constatator, descriptiv, la faptul de observaţie, fără a căuta sau a afla şi soluţiile, din convingerea probabilă, că nimic nu mai poate fi schimbat.
196
Trebuie să admitem că însuşirea principiilor şi procedeelor moderne reprezintă factori reali de progres, de care chirurgia herniară beneficiază. Dar nu putem trece sub tăcere încercările de teoretizare exagerată şi fără interes practic, atât a anatomiei cât şi a noilor procedee herniare, în zeci de variante interpretative, care nu fac altceva decât să complice problematica, depărtând-o de simplitatea benefică pe care o merită. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI INGUINALE este intervenţia operatorie care suprimă hernia cu localizare inguinală, precum şi condiţiile de recidivă ale acesteia. N.B. Termenul cu care desemnăm cura herniară nu este unanim acceptat : unii practicieni preferă termenul de ”herniotomie” deşi secţiunea herniei nu se petrece în realitate ; alţii denumesc intervenţia ”cură radicală” de hernie, socotind că radicalitatea aparţine rezolvării saculare, pe care - de fapt - n-o realizăm întotdeauna, cu atât mai mult cu cât chirurgia modernă minimalizează problematica sacului herniar ; în fine, alţii folosesc termenul de ”cură operatorie”, ceea ce presupune şi o rezolvare neoperatorie a herniilor ; or, aşa-zisul tratament ortopedic, cu bandaje şi centuri diverse, rezervat unor cazuri speciale, nu poate fi considerat ca o metodă terapeutică adevărată ci de valoare psihologică sau circumstanţială ; prin asimilare cu alte capitole şi intervenţii vom folosi termenul de „cură chirurgicală” a herniilor.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ
Chiar dacă, în general, diversele formaţiuni anatomice ale regiunii au rămas cele descrise de anatomia clasică, ele au cunoscut reevaluări constante în cadrul mecanismelor de producere a herniilor şi, în consecinţă, în chirurgia reparatorie a acestora. Pentru a înţelege mai bine anatomia regiunii, vom reda atât descrierile clasice, cu care mulţi chirurgi sunt familiarizaţi, cât şi achiziţiile mai recente, prezentând elementele comune dar şi cele care le deosebesc ; această dublă abordare poate oferi chirurgului, posibilitatea unei însuşiri integrative şi personale a anatomiei. REGIUNEA INGUINALĂ este regiunea delimitată de : 1. Arcada crurală, 2. Orizontala trecută la două laturi de deget sub linia bispinoasă şi 3. Marginea externă a dreptului abdominal. Regiunea inguinală conţine : CANALUL INGUINAL, spaţiu menajat în grosimea peretelui abdominal pentru trecerea cordonului spermatic către scrot (la bărbat) şi a ligamentului rotund către marile buze (la femeie). Canalul inguinal este situat imediat deasupra arcadei crurale şi în jumătatea internă a acesteia, are o lungime de 4 - 5 cm, şi este orientat oblic înăuntru şi în jos şi din profunzime spre suprafaţă. ÎN DESCRIEREA CLASICĂ, traiectul inguinal are 4 pereţi şi două orificii. A. Pereţii traiectului inguinal : 1. Peretele anterior este alcătuit din :
197
a. aponevroza marelui oblic, aponevroză de inserţie a muşchiului cu acelaşi nume, terminată în porţiunea inferioară prin arcada crurală şi b. muşchiul cremaster ; 2. Peretele posterior este format din : a. FASCIA TRANSVERSALIS, întărită de : ligamentul HESSELBACH în afară, inserat pe arcada crurală, pe bandeleta iliopubiană şi pierzându-se în sus pe fascia transversalis, până la ARCADA DOUGLAS, şi de ligamentul HENLÉ înăuntru, triunghiular, cu : o latură internă, aderentă de marginea externă a dreptului abdominal, una externă în formă de coasă şi o latură inferioară confundată cu ligamentul lui COOPER ; b. tendonul conjunct sau reunit (al micului oblic şi al transversului) şi c. ligamentul lui COOLES. Dispoziţia peretelui posterior determină zone de rezistenţă diferită, din care cea mijlocie este cea mai slabă, fiind reprezentată numai de fascia transversalis. 3. Peretele inferior este constituit din : a. ARCADA CRURALĂ, jgheab aponevrotic întins între spina iliacă anterosuperioară şi spina pubisului, întărită în partea internă de ligamentul lui GIMBERNAT, reflectare în evantai a arcadei crurale pe creasta pectineală. 4. Peretele superior este reprezentat de : a. micul oblic şi transvers, în afară şi b. tendonul conjunct sau reunit, al celor doi muşchi, înăuntru. B. Orificiile canalului inguinal : 1. Orificiul superficial (intern faţă de linia mediană), este menajat de inserţiile inferioare ale aponevrozei marelui oblic şi este circumscris de : a. pilierul extern, ataşat de spina şi corpul pubisului, b. pilierul intern, inserat pe simfiza pubiană şi c. pilierul posterior sau ligamentul lui COOLES, venit din partea opusă şi care se fixează pe buza anterioară a pubisului ca şi pe creasta pectineală ; Orificiul superficial este ”rotunjit” de FIBRELE ARCIFORME dintre pilierii intern şi extern. 2.Orificiul profund, corespunzând mijlocului arcadei crurale, are o formă vag ovalară, cu o jumătate externă slab reprezentată şi o alta internă evidentă, de forma unei crose deschise în sus şi în afară, bine delimitată de către ligamentul lui HESSELBACH. ÎN VARIANTA MODERNĂ, regiunea inguinală are o structură bilaminară, între cele două lame aflându-se plasat cordonul spermatic, respectiv ligamentul rotund. 1. Lama superficială este alcătuită din : = piele, = fascia superficială, alcătuită din două straturi : unul superficial, fascia CAMPER, care se continuă atât la nivelul coapsei cât şi la nivelul genitalelor externe, formând dartosul şi teaca penisului, şi un strat profund, mai fibros, fascia SCARPA ; între cele două straturi se află arterele şi venele superficiale ale regiunii : ruşinoasa externă superficială, epigastrica superficială şi artera circumflexă iliacă superficială, toate ramuri 198
ale femuralei şi, respectiv, tributare crosei safene. = aponevroza marelui oblic. 2. Lama posterioară este alcătuită din : = muşchiul mic oblic, porţiunea inferioară, = muşchiul transvers abdominal, ambii muşchi fuzionând pentru a realiza tendonul conjunct ; = fascia transversalis. Faţă de descrierea clasică, unele detalii trebuie reţinute. Astfel : APONEVROZA MARELUI OBLIC nu se termină odată cu arcada crurală ci se întinde şi la nivelul coapsei, unde se intrică cu fascia lata, prin intermediul fasciei nenumite. MUŞCHIUL MICUL OBLIC este elementul central şi stratul cel mai bine reprezentat al peretelui abdominal. Partea cea mai joasă a muşchiului fuzionează cu muşchiul transvers abdominal pentru a forma tendonul conjunct dar aceasta se petrece numai la puţini subiecţi ; prin fasciculele sale mediale, micul oblic creează un arc pentru canalul inguinal profund şi de la acest nivel emană cremasterul, care înveleşte cordonul spermatic şi care, uneori, trebuie rezecat (parţial sau în totalitate) în cursul curei herniare. MUŞCHIUL TRANSVERS ABDOMINAL este cel mai mic şi mai intern dintre cei trei muşchi ai peretelui abdominal şi ia naştere din fascia toraco-lombară, ultimele 6 cartilagii şi coaste, marginea internă a crestei iliace şi porţiunea laterală a arcadei crurale. Medial se termină la nivelul tecii dreptului abdominal, în timp ce fibrele emanate de pe treimea externă a arcadei crurale merg să se insere pe pubis, în acest traiect formând, cu micul oblic, tendonul conjunct. FASCIA TRANSVERSALIS sau FASCIA ENDOABDOMINALĂ este o structură importantă în alcătuirea peretelui abdominal ; ea trebuie privită ca o formaţiune saculară care înveleşte viscerele abdominale şi le separă de formaţiunile peretelui abdominal, care porneşte de la nivelul toracelui şi coboară pe abdomen şi până la nivelul coapselor, ca o structură continuă ; la diferitele înălţimi ea poartă denumirea organelor pe care le acoperă : fascia psoasului, fascia iliacă, fascia transversalis etc. ; integritatea acestei fascii este esenţială pentru înţelegerea formării herniilor, care se produc prin orificiile existente sau dobândite în fascia transversalis : unde fascia transversalis este intactă, acolo nu există hernie ! Lucrurile sunt valabile pentru toate tipurile de hernie : hiatale, ombilicale, inguinale, crurale sau incizionale (recidivate), etc. În unele arii, marcate de inserţia unor grupe musculare, fascia transversalis realizează zone de condensare : = bandeleta fasciei transversalis, situată la mijlocul liniei spino-pubiene, la cca 2 cm deasupra arcadei crurale ; ea delimitează medial, orificiul profund al canalului inguinal ; = arcul aponevrotic al transversului abdominal, rareori citat în tratatele de anatomie, constituie marginea superioară a bazei canalului inguinal, fiind format din fuziunea aponevrozei transversului abdominal cu fascia transversalis ; = bandeleta ilio-pectinee şi = ligamentul COOPER. CONŢINUTUL canalului inguinal este reprezentat de : 199
1. CORDONUL SPERMATIC (la bărbat) format din : canalul deferent şi artera deferenţială (din vezicala inferioară sau hemoroidala mijlocie) ca elemente centrale, artera spermatică (din aortă) şi artera funiculară (din epigastrică) ; pachetul venos anterior (tributar venei cave, în dreapta, şi venei spermatice, în stânga), pachetul venos posterior (care se varsă în venele epigastrice), ganglioni limfatici şi ligamentul lui CLOQUET, vestigiu fibros al canalului peritoneo-vaginal. Cordonul spermatic este învelit de : = fibroasa comună, derivată din fascia transversalis, pe care se află situate ramurile genitale ale : marelui abdomino-genital (superior), micului abdomino-genital (anterior) şi genito-cruralului, şi de = muşchiul CREMASTER, care se află în afara fibroasei comune, este emanat din micul oblic, cu masa principală învelind faţa antero-laterală a cordonului şi însoţindu-l până la scrot. De remarcat că anatomia regiunii inguino-crurale capătă noi valenţe şi descrieri în chirurgia laparoscopică, aceasta obligând chirurgul să străbată, vizual şi efectiv, o direcţie diferită faţă de chirurgia deschisă. 2. LIGAMENTUL ROTUND (la femeie) străbate canalul inguinal, înconjurat de câteva vase şi de cele trei ramuri nervoase ; la nivelul orificiului inguinal superficial el se etalează în evantai, pentru a se insera pe simfiza pubiană, MUNTELE VENUS şi pe buzele mari ; uneori, la nivelul canalului inguinal poate persista canalul lui NÜCK, vestigiu al unei prelungiri peritoneale, corespunzătoare vaginalei masculine.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVELE intervenţiei sunt reprezentate de : 1. Suprimarea herniei ; 2. Refacerea, pe cât posibil, a anatomiei peretelui abdominal ; 3. Asigurarea unui confort post-operator, cu minimă durere locală ; 4. Reluarea precoce a mobilizării şi a activităţii ; 5. Evitarea recidivelor.
Pentru practicianul obişnuit, procedeele clasice pot constitui bunuri definitiv câştigate, pe baza cărora a obţinut (şi va obţine încă !) rezultate dintre cele mai bune. în concepţia clasică, peretele abdominal trebuie reconstituit din elementele anatomice ale regiunii, puse în contact unele cu altele, capabil să facă faţă solicitărilor tensionale din cavitatea peritoneală şi, astfel, să evite recidiva herniară ; în concepţia modernă, obiectivul central al intervenţiei este reprezentat de restabilirea anatomiei locale perturbate de procesul herniar, în condiţiile evitării
200
tensiunilor de orice fel de la nivelul plastiei herniare, ceea ce realizează premisele vindecării şi prevenirii recidivelor. Trebuie să afirmăm că specialistul interesat în progresul şi diversificarea tehnică nu poate face abstracţie de achiziţiile mai noi ale chirurgiei herniare, fundamental diferite de descrierea şi soluţiile clasice ; acestea sunt creditate cu simplitate şi posibilitatea de a realiza cura herniară în condiţii de ambulator, cu suferinţe postoperatorii minime, cu vindecări mai rapide şi, în mod deosebit, cu un procent mult mai redus de recidivă, ceea ce este esenţial. La un moment dat, diversele moduri de a aborda problematica anatomo-chirurgicală şi-au disputat prioritatea şi şi-au susţinut dreptul la existenţă, pentru ca în ultima vreme, odată cu introducerea, mereu mai constantă, a procedeelor aloplastice, a plaselor sintetice, importanţa intrinsecă a diverselor structuri anatomice în cura herniară să piardă din valoarea acordată altădată. În consecinţă, acceptând o anatomie conceptual diferită de achiziţiile clasice, alegerea cuvenită rămâne la aprecierea practicianului. Aici trebuie amintite diversele modalităţi de clasificare a herniilor (GILBERT, NYHUS, RUTKOW etc.), care au drept criterii : = starea orificiului inguinal profund (normal, larg şi foarte larg), definind herniile indirecte, = afectarea peretelui inguinal posterior (puţin sau total incompetent), desemnând herniile directe ; = herniile combinate (în pantalon) şi = herniile femurale.
Deşi este greu de acceptat că o hernie femurală face parte, totuşi, din categoria
herniilor „inguinale”, clasificările cunoscute, departe de a fi unitare, au ca factor comun de valoare, atenţia pe care practicianul trebuie s-o acorde orificiului inguinal profund şi peretelui posterior al canalului inguinal, în refacerea herniară, justificând, cu prioritate, folosirea procedeelor „tension free” şi a materialelor aloplastice. procedeele aloplastice, folosind materiale sintetice perfect tolerate de organism, sub forma diverselor „plug” (dop)-uri şi a benzilor tisulare, prin reacţia inflamatorie-cicatricială şi de integrare a elementului aloplastic, asigură elemente de întărire a peretelui abdominal. PRINCIPIILE care guvernează rezolvarea unei hernii sunt, până la un punct, comune ambelor concepţii referitoare la cura herniară : o cale de abord convenabilă, bine plasată şi suficientă, pentru expunerea corectă a tuturor planurilor ; individualizarea corectă a tuturor planurillor şi elementelor anatomice, evitând – în acelaşi timp – decolările inutile ; accesul asupra sacului herniar şi izolarea acestuia reprezintă un timp principal, în raport cu care intervenţia evoluează ; el contractă cu elementele din zonă raporturi diferite : în cazul herniilor oblice externe (indirecte în limbaj actual), raporturile sacului cu elementele cordonului sunt imediate, el aflându-se între acestea ; un plan de clivaj poate fi găsit în marea majoritate a cazurilor, fără a exclude şi situaţiile cu sac herniar foarte aderent de elementele anatomice, mai ales în herniile vechi ; în herniile directe, sacul herniar se află în afara elementelor cordonului spermatic ;
201
atitudinea faţă de sacul herniar este diferită : = sacul poate fi ligaturat şi rezecat, această rezecţie constituind pentru unii practicieni, tocmai elementul de radicalitate al curei herniare ; = în procedeele moderne, aloplastice, sacul poate fi redus fără a fi rezecat, zona de reducere a sacului, fiind „umplută” cu diverse dopuri din materiale sintetic, care împiedică evaginarea sacului ; de altfel, şi în unele procedee clasice (hernia directă), sacul nu se rezecă. ; = unii practicieni susţin chiar rezecţia sacului, fără ligatură ; = pentru herniile cu sac voluminos, care ajunge până în scrot, sacul poate fi separat în cele două segmente, abdominal şi scrotal, fiecare tratându-se în mod separat ; de asemenea, există unele controverse cu privire la cordonul spermatic ; unii autori pledează pentru rezecţia cremasterului în totalitate (mai ales în cazul cordonului voluminos), ca şi a fasciei proprii, pentru a evidenţia foarte bine orificiul inguinal profund, în timp ce alţii susţin rezecţia parţială a cremasterului şi a fasciei, sau resping acest timp, socotindu-l sursă a unor complicaţii posibile ; rezecţia lipomului sau lipoamelor presaculare este necesară, mai ales când acestea au dimensiuni deosebite, putând reprezenta un factor de amorsare a recidivelor ; în ceea ce priveşte procedeele de plastie herniară, nu se poate vorbi de tehnici chirurgicale standard, acestea trebuind adaptate varietăţii herniare şi subiectului, cu toate datele sale : vârstă, calitate a ţesuturilor, boli asociate etc. refacerea unui perete abdominal competent nu mai poate fi concepută prin aducerea forţată în contact a structurilor anatomice ale regiunii, întrucât se creează tensiuni locale anormale care antrenează elemente de ischemie şi atrofie tisulară care amplifică defectele parietale şi antrenează recidiva ; de asemenea trebuie ţinut cont că în recidiva unei hernii, intervin nu numai factorii mecanici (tusea, disuria sau eforturile fizice etc.), ci şi deficienţele legate de alterarea colagenului, a proteinelor adezive, a funcţiilor fibroblastice etc. cura chirurgicală a herniilor reprezintă unul dintre criteriile de apreciere a condiţiilor de asepsie ale unui serviciu chirurgical.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE curei chirurgicale herniare pot fi : 1. Absolute : herniile complicate (strangulare, ocluzie herniară, peritonită şi tuberculoză saculară, corpii străini intrasaculari, traumatismele şi tumorile herniare) ; herniile la copil, şi mai ales în primele 6 luni de viaţă, reclamă intervenţie chirurgicală, pentru că acestea se pot complica în orice moment, rata complicaţiilor herniare la copil fiind de 20 de ori mai mare decât la adult ; herniile însoţite de anomalii în migrarea testiculului obligă la rezolvare precoce ; herniile recidivate. 2. Relative : herniile simple, fără tulburări subiective, la copil şi la vârstnicul înaintat, herniile bilaterale, herniile voluminoase, herniile ireductibile dar bine suportate,
202
herniile cu hidrocel concomitent.
Credem că în condiţiile chirurgiei moderne, cura chirurgicală a herniei trebuie să fie regula, întrucât, prin evoluţie, orice hernie se poate complica, trecând dintr-o indicaţie relativă într- una absolută. Abţinerea de la intervenţie trebuie să reprezinte numai excepţia în indicaţie, bine justificată de anumite situaţii. CONTRAINDICAŢIILE sunt rare şi legate de condiţiile generale ale subiectului : prostatici depăşiţi, tuşitori cronici, caşectici, ascitici etc.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală : în indicaţiile absolute, pregătirea generală trebuie să fie de scurtă durată şi energică, în raport cu situaţia de fapt : ocluzie (cel mai frecvent) sau peritonită, pentru asigurarea unui echilibru funcţional minim, ca şi tratamentul suferinţelor organice existente. În realitate, o hernie complicată reprezintă o urgenţă absolută, în care intervenţia operatorie face parte dintre măsurile principale ale reanimării ; în cazul indicaţiilor relative, pregătirea generală dispune de un timp mai generos, ceea ce permite un plan mai elaborat. Pregătirea locală : 1. O menţiune specială aparţine herniilor voluminoase, cu pierderea dreptului la domiciliu, care necesită o pregătire specială, pe durata a 1 - 3 săptămâni ; ea vizează redresarea raportului dintre capacitatea cavităţii abdominale şi a celei toracice, raport alterat de masa intestinală aflată în sacul herniar, ceea ce poate induce, pe lângă dificultăţi deosebite de reintegrare a acesteia în cavitatea peritoneală, şi complicaţii cardio-vasculare sau/şi respiratorii consecutive acesteia. Pentru realizarea acestui deziderat se preconizează fie menţinerea bolnavului, în mod progresiv şi pe perioade de timp din ce în ce mai lungi, în poziţie TRENDELENBURG, fie realizarea repetată a unui pneumo-peritoneu (GONI MORENO), cu volume de aer din ce în ce mai mari, cu supravegherea strictă a evoluţiei modificărilor cardiace, vasculare şi respiratorii, ca şi a ameliorării reducerii conţinutului herniar. 2. Unele hernii voluminoase trebuie să pună chirurgului, cel puţin cu titlu de rezervă, problema utilizării unei căi abdominale de rezolvare a conţinutului herniar, care poate reclama rezecţii intestinale sau colice, ceea ce presupune pregătirea corespunzătoare. 3. Depilarea regiunii trebuie făcută cu discernământ ; uneori simpla radere a părţilor păroase reprezintă o cale deschisă pentru o infecţie locală ; de aceea mulţi chirurgi pledează pentru abţinerea de la tuns în favoarea diverselor creme depilatoare ; oricum, raderea în dimineaţa intervenţiei este proscrisă, aceasta putând amorsa complicaţiile septice ulterioare. 4. Igiena şi dezinfecţia pliurilor şi, în cele din urmă, aseptizarea câmpului operator, prin folosirea corectă a diverselor soluţii detersive şi a celor de povidone-iodine, trebuie să constituie o grijă particulară şi trebuie începută chiar din preziua intervenţiei.
VI. ANESTEZIE Rezolvarea unei hernii se poate duce la bun sfârşit sub toate modalităţile de anestezie cunoscute : LOCALĂ, DE CONDUCERE sau GENERALĂ. Chirurgul şi 203
anestezistul reanimator, în acord perfect, vor alege modalitatea cea mai convenabilă cazului dat şi, la nevoie, vor aduce corecturile necesare. În general, pledăm pentru anestezia generală la copil, pentru cea de conducere la adult şi păstrăm anestezia locală pentru vârstnic, fără a face din această atitudine un principiu imuabil.
Întrucât, pentru majoritatea chirurgilor noştri, cura herniară este legată de folosirea RAHIANESTEZIEI, tehnică pe care o considerăm o prioritate românească, atât prin cei care au iniţiat-o, promovat-o sau perfecţionat-o, cât şi prin frecvenţa cu care este utilizată, prezentăm aici, câteva elemente din practica şi experienţa noastră. Rahianestezia se recomandă prin câteva elementele particulare : tehnică simplă şi expeditivă, care poate fi stăpânită de orice chirurg ; cu toate acestea, ca procedeu anestezic, este mai corect ca ea să fie realizată şi urmărită de către anestezist ; asigură o calitate anestezică particulară, cu suprimarea sensibilităţii, motilităţii şi cu o relaxare musculară remarcabilă ; se instalează rapid şi durează un timp suficient pentru realizarea unor intervenţii de durată medie ; graţie unor substanţe speciale (marcaină, xilocaină ş.a.) sau prin aditivarea substanţei anestezice (cu adrenalină, haloperidol etc.) se poate prelungi efectul anestezic cu câteva ore ; se pretează pentru o foarte largă paletă de intervenţii pentru abdomenul inferior şi jumătatea inferioară a trunchiului, ca şi a membrelor inferioare ; este mult mai ieftină decât o anestezie generală ; este realizabilă în orice serviciu chirurgical ; nu este grevată de complicaţii particulare ; nu suprimă conştiinţa bolnavului şi permite o legătura acestuia cu chirurgul ; este relativ uşor de supravegheat ; prezenţa anestezistului la capul bolnavului scuteşte chirurgul de o sarcină în plus, lăsându-l concentrat numai asupra actului operator. Sigur că şi rahianestezia are dezavantajele sale : nu poate fi aplicată la bolnavii hipotensivi ; poate induce mari variaţii ale tensiunii arteriale, periculoase pentru anumiţi bolnavi, şi mai ales pentru coronarieni şi vasculari ; poate determina accidente reflexe sau anafilactice ; determină furtuna rahianestezică, uneori destul de marcată şi neplăcută pentru bolnav şi pentru chirurg ; poate induce cefaleea postrahianestezică, de etiologie încă neprecizată, destul de capricioasă în apariţie, intensitate şi durată ; nu poate fi aplicată la bolnavii cu afecţiuni ale coloanei sau cu deformări importante ale acesteia, etc.
În ce ne priveşte, ne-am însuşit într-un înalt grad tehnica rahianestezică ; o realizăm în orice poziţie [Rahianestezia DOP, D(in) O(rice) P(oziţie)], eşuăm rareori şi o preferăm pentru o parte însemnată a bolnavilor noştri ; subliniem că prezenţa anestezistului ameliorează foarte mult această tehnică şi impactul ei asupra bolnavului, motiv pentru care, acordând ceea ce se cuvine colegului anestezist, am denumit (mai în glumă, mai în serios !) RAHIANESTEZIE ÎNNOBILATĂ, rahianestezia realizată de chirurg dar asistată (înnobilată) de prezenţa
204
anestezistului ; acesta poate interveni, cu experienţa proprie, în mod activ şi competent, cu doze mici de droguri diverse pe care le ştie numai el, pentru ameliorarea calitativă sau estomparea unora dintre neajunsurile rahianesteziei ; în acest mod, chiar dacă nu întrunim adeziunea unora dintre colegi, în multe situaţii am putut realiza, în bune condiţii, intervenţii de amploare particulară, chiar pe abdomenul superior. În tehnica noastră : După o preanestezie de calitate, din care nu lipseşte analgeticul major, antihistaminicul şi vagoliticul, Folosim xilina sau marcaina/bupivacaina. Pentru xilină preferăm concentraţiile mai mici, (2%), în doze între 60 - 80 mgr, după masa subiectului. Avem convingerea că substanţa nervoasă are o limită/prag de ”absorbţie” din cantitatea de anestezic, surplusul intrând în circuitul lichidului cefalo-rahidian, ceea ce ar putea explica cunoscuta „furtună rahianestezică”, apărută la cca 20 de minute de la introducerea medicamentului în spaţiul subdural. Idealul ar fi ca rahianestezia să fie realizată de către medicul anestezist. Cum nu întotdeauna putem beneficia de prezenţa lui, chirurgul o poate realiza dar numai după discutarea cazului cu anestezistul, care trebuie să fie în măsură, mai ales în condiţiile de urgenţă, să intervină în situaţiile delicate în care ne putem afla. În caz contrar vom amâna intervenţia până în momentul în care acesta poate fi disponibil. Asigurarea unei linii venoase şi a perfuziei cu ser fiziologic sau soluţie de glucoză 5% este obligatorie pentru orice bolnav, indiferent de afecţiune şi durata intervenţiei. Monitorizarea T.A., a pulsului şi aprecierea corectă a nivelului atins de anestezie, sunt de mare importanţă ; personalul sălii de operaţie trebuie familiarizat cu urmărirea corectă şi sistematică a bolnavului ; sesizarea unor situaţii alarmante sau îngrijorătoare trebuie să se producă din vreme, nu odată cu apariţia stopului respirator sau cardiac, când nu vom şti ce să facem mai întâi : să administrăm un medicament, să trimitem după anestezist, să repunem o perfuzie în stare de funcţionare, să asigurăm resuscitarea cardio-respiratorie ş.a.m.d. Toate aceste măsuri, fără nimic spectaculos în fond şi formă, minimalizează incidentele rahianestezice şi dau valoare tehnicii anestezice. VARIANTE : Abordarea oblic-laterală a spaţiului intervertebral uşurează accesul asupra canalului rahidian. RAHIANESTEZIA DIRIJATĂ utilizează soluţii anestezice sigur hiperbare (eventual cu adăugarea unei soluţii de glucoză 20%), înclinarea mesei de operaţie imprimând deplasarea soluţiei şi prinderea prioritară a unor teritorii. Cunoaşte două modalităţi mai frecvente : = Rahianestezia unilaterală sau hemirahianestezia, când puncţia rahidiană se realizează pe bolnavul aflat în decubit lateral (de aceeaşi parte cu leziunea de operat), cu masa înclinată în poziţie FOWLER (antiTRENDELENBURG) de 30o faţă de orizontală ; se menţine această poziţie cca 3 - 5 minute, după care bolnavul se plasează în decubit dorsal comun, cu păstrarea unui grad oarecare de înclinare a mesei ; anestezia realizată este net unilaterală şi chiar dacă, în
205
minutele următoare, ea va cuprinde şi cealaltă jumătate a corpului, se vor menţine diferenţe semnificative de sensibilitate. = Rahianestezia ”în şea” sau ”caudală” se realizează cu acelaşi amestec anestezic şi cu păstrarea poziţiei şezânde timp de 3 - 5 minute ; apoi, bolnavul se culcă în decubit dorsal cu uşoară înclinare a mesei în FOWLER. Rahianesteziile dirijate au unele avantaje : = convin afecţiunilor cu pronunţat caracter unilateral sau afecţiunilor perineale ; = pot fi aplicate tinerilor şi, mai ales, bolnavilor vârstnici şi taraţi ; = conferă anestezie de calitate ; = furtuna şi hipotensiunea rahianestezică sunt mai rare şi de intensitate redusă ; = reluarea micţiunii spontane este precoce iar retenţia urinară este rar citată ; = pareza intestinală este mult redusă şi reluarea tranzitului digestiv apare mai precoce iar = cefaleea postrahianestezică este absentă sau frustă.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - trusa pentru intervenţii mijlocii ; SPECIAL : nimic deosebit ; eventual, instrumentar special pentru exerezele intestinale (pense de coprostază). Echipamentul pentru chirurgia laparoscopică etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare pregătite pentru perfuzie şi tensiometru ; ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea ; 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului. Pentru tehnicile laparoscopice, dispozitivul operator este diferit
IX. TEHNICĂ Cură chirurgicală pentru hernie inguinală indirectă, cu orificiu inguinal profund puţin dilatat, procedeu aloplastic, la bărbat, procedeu LICHTENSTEIN A. INCIZIA se plasează la 1 cm deasupra şi paralel cu arcada crurală sau urmând bisectoarea unghiului dintre arcadă şi marginea externă a dreptului abdominal, mai lungă sau mai scurtă în raport cu talia bolnavului, grosimea paniculului adipos şi volumul herniar ; în general, 6 - 8 cm sunt suficienţi, dacă socotim lungimea normală a canalului inguinal la bărbat, de cca 4,5 - 5 cm ; ceea ce este foarte important este ca accesul asupra ambelor orificii ale canalului inguinal să fie asigurat ; incizia interesează pielea, ţesutul celular subcutanat (cu cele două straturi, CAMPER şi SCARPA), până la aponevroza marelui oblic, care apare lucioasă, strălucitoare, sidefie, cu structură caracteristică ; hemostază îngrijită, cu electrocauterul sau cu ligaturi comune. B. DESCHIDEREA CANALULUI INGUINAL se face în mod obişnuit, prin peretele anterior, respectiv prin secţiunea aponevrozei marelui oblic, chiar în axul inciziei cutanate şi în lungul fibrelor ; reperarea orificiului inguinal superficial, cu
206
ajutorul unui instrument sau cu degetul şi desfiinţarea acestuia este obligatorie ; reperajul buzelor aponevrotice cu câte una sau două pense cu dinţi, asigură un câmp operator optim. C. LUXAREA CORDONULUI SPERMATIC ŞI ELIBERAREA PERETELUI POSTERIOR AL CANALULUI INGUINAL : 1. Prin manevre logice şi bine dozate, începând din dreptul spinei pubisului, unde cordonul spermatic este cel mai bine individualizat, acesta se separă de baza scrotului, de concavitatea arcadei crurale şi de peretele posterior, prin eliberarea conexiunilor celuloase laxe ; în felul acesta, cordonul este superficializat pe toată lungimea câmpului operator ; 2. Vom avea o grijă deosebită pentru menajarea ramului genital al genito-cruralului, care este însoţit de vena spermatică externă, care realizează "linia albastră" ; 3. Suspendarea caudală a cordonului, cu un tub subţire din plastic, eliberează concavitatea arcadei crurale şi lasă descoperit peretele posterior al canalului inguinal ; 4. Se cercetează şi se apreciază calibrul orificiului inguinal profund, starea şi calitatea peretelui posterior, prin insinuarea degetului palpator la acest nivel ; 5. De subliniat că disecţia planului posterior trebuie împinsă uşor înăuntrul spinei pubiene, pentru a crea spaţiu suficient pentru plasarea elementului aloplastic ; eliberarea este posibilă, această zonă fiind avasculară. D. IZOLAREA ŞI TRATAREA SACULUI HERNIAR presupune : 1. Secţiunea/disocierea cremasterului, în lungul fibrelor, ca şi a fibroasei comune, cu menajarea filetelor nervoase de pe suprafaţa acesteia ; 2. Reperarea sacului cu câteva pense tractoare permite eliberarea acestuia, fie intact, fie deschis şi cu un deget introdus în interior (manevră clasică, desemnând gesturi asemănătoare ”disecţia pe deget, ca la un sac herniar”), pe toată lungimea sa, până la coletul sacular ; eliberarea sacului poate fi realizată folosind compresa de tifon, pensele fine sau foarfecele boante ; manevra reclamă o atenţie particulară la nivelul orificiului inguinal profund, de care sacul trebuie foarte bine izolat ; disecţia are în vedere desprinderea sacului de elementele cordonului şi, în general, dacă se găseşte planul de clivaj corect, aceasta decurge fără sângerare ; micile vase venoase întâlnite trebuie atent ligaturate sau coagulate, în caz contrar, hemoragia din câmpul operator va împiedica mersul favorabil al intervenţiei sau, în perioada postoperatorie, va deveni sursă de complicaţii, realizând ceea ce JUVARA numea ”pediculul hematomului”. 3. Timpul de disecţie şi izolare a sacului herniar trebuie însoţit (dacă este cazul) şi de extirparea lipomului presacular, după ligatură, întrucât acesta poate amorsa recidiva herniară, mai ales dacă este voluminos ; uneori există mai multe asemenea lipoame presaculare care trebuie tratate asemănător. 4. Controlul conţinutului sacular poate fi un timp important, de care trebuie să ne folosim, pentru că ne avizează despre organul herniat şi relaţiile acestuia cu sacul (aderenţe, alunecare etc.) ; în plus, cu sacul deschis, aplicarea firului de ligatură se poate face la vedere, evitând interceptarea accidentală a unor elemente aderente ; degetul introdus prin sacul herniar ne poate de relaţii valoroase asupra cavităţii peritoneale (ascită, carcinomatoză etc.) dar ne permite, prin manevre logice, aprecierea în plus, a calităţii şi tonicităţii peretelui posterior al canalului inguinal sau punerea în evidenţă a altor puncte herniare.
207
5. Timpul sacular se încheie fie prin ligatura coletului sacular, urmată de rezecţia acestuia, fie prin invaginarea şi abandonarea deliberată a lui ; există şi posibilitatea de a rezeca sacul herniar fără ligatură. D1. Rezecţia cremasterului este un timp discutabil ; obligatorie pentru NYHUS ş.a., ea se realizează numai pentru cazurile cu cordon voluminos şi muşchi bine reprezentat ; rezecţia cremasteriană trebuie efectuată prin disecţie din aproape în aproape, cu hemostază ţintită şi menajarea filetelor nervoase, până la nivelul orificiului inguinal profund care, după rezecţia cremasteriană, este mult mai bine pus în evidenţă ; dacă cordonul este puţin voluminos şi cremasterul slab reprezentat, linia de disociere, prin care a fost disecat sacul herniar, poate fi suturată cu câteva fire. E. REFACEREA ALOPLASTICĂ A PERETELUI ABDOMINAL împlineşte dezideratul „tension-free”, fiind condiţia obligatorie pentru cura herniară actuală ; aceasta presupune, înainte de toate, o disecţie şi expunere cât mai corectă a tuturor structurilor anatomice ale canalului inguinal, respectiv : spina pubisului, teaca dreptului, micul oblic sau tendonul conjunct, arcada crurală, orificiul inguinal profund, ligamentul HESSELBACH. Timpul aloplastic evoluează astfel : proteza sintetică, de 4 x 8 cm, cu o extremitate rotunjită şi cu fantă la cealaltă (există plase gata preparate, ca şi şabloane sterilizabile pentru modelarea protezei), trebuie să se adapteze peretelui posterior al bolnavului ; materialul aloplastic se aplică pe peretele posterior, cu extremitatea rotunjită la spina pubisului şi cu cele două bandelete spre orificiului inguinal profund ; proteza aloplastică este fixată, cu fire separate, prin marginile sale, după cum urmează : se începe cu fixarea extremităţii rotunjite la spina pubisului ; atenţie ca firul de sutură să nu fie trecut prin periost ; se continuă cu fixarea marginii inferioare a protezei, la ligamentul lacunar şi la buza posterioară a arcadei crurale, până în dreptul orificiului inguinal profund ; sutura marginii superioare a bandei aloplastice începe cu fixarea acesteia la teaca dreptului abdominal, punct de cea mai mare importanţă şi continuă la nivelul arcului aponevrotic al transversului abdominal, având grijă ca banda aloplastică să fie bine întinsă, evitând plisarea acesteia ; extremitatea externă a plasei, cu cele două bandelete ale sale, înconjură cordonul spermatic, încât fanta protezei să se muleze bine pe cordon, fără a-l comprima ; cele două bandelete se fixează cu un fir unic la micul oblic, extern faţă de orificiul inguinal profund. F. PLASAREA CORDONULUI SPERMATIC în spaţiul său de drept, peste proteza aloplastică, permite G. REFACEREA APONEVROZEI MARELUI OBLIC, deasupra cordonului spermatic, cu mai multe fire de sutură subţiri, cu grijă pentru recalibrarea orificiului inguinal superficial pentru trecerea cordonului spre scrot. H.CAPITONAJUL ţesutului celular subcutanat, cu sau fără tub de dren şi I. SUTURA PIELII încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE D. Timpul sacular poate prilejui : Manevra BARKER, care constă în fixarea bontului sacular, cu ajutorul firului de
208
ligatură saculară, îndărătul tendonului conjunct, nu este o manevră depăşită. Sacul de hernie directă se poate reduce simplu, prin invaginare sau se poate obtura cu ajutorul unui surjet, mai ales în herniile prin alunecare. Se poate, de asemenea, ca sacul herniar să fie rezecat pur şi simplu. În cazurile cu sac foarte voluminos, care ajunge până în scrot, acesta este separat într-un segment proximal, abdominal, care se tratează ca atare, în timp ce segmentul distal, scrotal, se rezecă sau, după caz, se rezolvă ca un hidrocel. Zona de înfundare a sacului, se poate astupa cu un dop („plug”) din acelaşi material sintetic, bine dimensionat, fabricat sau, dimpotrivă, confecţionat ad-hoc, sub forma unui con, cilindru sau „floare cu mai multe petale”, care se fixează prin perimetrul bazei la fascia transversalis cu mai multe puncte de sutură. E. Refacerea parietală a prilejuit cele mai multe variante chirurgicale, toate procedeele folosind, în fapt, aceleaşi elemente anatomice, dar tratate în mod diferit ; apariţia şi folosirea tot mai largă a elementelor aloplastice, a plaselor sintetice, mereu mai perfecţionate şi mai bine tolerate, a schimbat, în mod radical, problematica herniară. În cele din urmă, în chirurgia herniară, dominată de alegerea unui procedeu chirurgical cât mai adecvat cazului dat, se poate vorbi de o atitudine modernă, care nu exclude variantele clasice, convenabile, mai ales pentru herniile copilului şi tânărului, pentru care procedeele aloplastice sunt mai puţin indicate. ÎN ATITUDINEA CLASICĂ, refacerea peretelui abdominal ţine cont de : poziţia cordonului spermatic faţă de elementele anatomice care refac peretele abdominal, şi de varietatea de hernie. Astfel, se poate vorbi de : A. Procedee care refac traiectul inguinal şi B. Procedee care desfiinţează traiectul inguinal ; acestea pot fi : a. prefuniculare şi b. retrofuniculare. A. PROCEDEELE CARE REFAC TRAIECTUL INGUINAL plasează cordonul spermatic între două planuri parietale şi păstrează cele două orificii canalare. Dintre procedeele respective, 1. Procedeul BASSINI este cel mai vechi şi mai frecvent folosit ; el a suferit, în decursul timpului, multiple modificări, pentru ca herniologia modernă să-l reactualizeze în diverse variante ; în tehnica originală, procedeul realizează un plan retrofunicular şi altul prefunicular, motiv pentru care, multă vreme, procedeul a fost considerat „anatomic”. Tehnic : a. Planul retrofunicular : = după disecţia cât mai înaltă a sacului herniar şi ligatura acestuia, urmează = secţiunea fasciei transversalis, de la nivelul spinei pubiene până dincolo de orificiul inguinal profund ; = refacerea peretelui posterior presupune sutura oblicului mic şi a transversului, ca şi a fasciei transversalis, la ligamentul COOPER şi la marginea posterioară a arcadei crurale. b. Planul prefunicular implică sutura buzelor aponevrozei marelui oblic pe toată lungimea, cu recalibrarea orificiului inguinal superficial.
209
2. Procedeul HACKENBRUCK foloseşte pentru planul posterior numai aponevroza marelui oblic (nu şi tendonul conjunct), pe care o suturează la buza posterioară a arcadei, iar pentru planul anterior, suturează un pliu al aponevrozei marelui oblic la marginea arcadei crurale. B. Procedeele care desfiinţează traiectul inguinal pot fi, la rândul lor : a. PROCEDEE PREFUNICULARE, care desfiinţează orificiul profund al canalului inguinal, plasând toate elementele de plastie, înaintea cordonului spermatic ; presiunea abdominală se va exercita la nivelul orificiului inguinal superficial refăcut şi asupra simfizei pubiene ; procedeele prefuniculare sunt indicate mai ales în herniile oblice externe. Dintre acestea, amintim : 1. Procedeul KIMBAROVSCHI, care suturează tendonul conjunct acoperit de aponevroza marelui oblic într-o manieră particulară (vezi mai departe), la arcada crurală, într-un plan unic, cu recalibrarea orificiului inguinal superficial pentru trecerea cordonului înspre scrot ; 2. Procedeul FORGUE reface peretele abdominal înaintea cordonului spermatic dar în două planuri (tendonul conjunct adus la buza posterioară a arcadei crurale şi buza aponevrozei marelui oblic la restul arcadei ; 3. Procedeul MARTÂNOV, în care se suturează în bloc, toate planurile : tendon conjunct şi aponevroza marelui oblic la arcada crurală etc. b. PROCEDEELE RETROFUNICULARE desfiinţează orificiul inguinal superficial, planurile de plastie plasându-se îndărătul cordonului spermatic ; acesta rămâne plasat sub piele, situaţie care trebuie făcută cunoscută bolnavului ; în plus, procedeele retrofuniculare obligă la recalibrarea orificiului inguinal profund sau la realizarea unor şicane intraparietale pentru cordonul spermatic ; procedeele retrofuniculare convin mai ales herniilor directe sau directizate. Dintre toate procedeele retrofuniculare, cel mai folosit rămâne 1. Procedeul POSTEMPSCHI este cel mai folosit : tendonul conjunct şi aponevroza marelui oblic se suturează la arcada crurală într-un singur plan, îndărătul cordonului, cu recalibrarea orificiul inguinal profund.
În practică, noi am fost cuceriţi de procedeul KIMBAROVSCHI şi, mai ales, de modalitatea de acoperire/manşonare a tendonului conjunct cu aponevroza marelui oblic, ceea ce ne-a determinat să vorbim nu despre „procedeul” ci despre „artificiul KIMBAROVSCHI”, pe care l-am folosit în toate procedeele herniare, inclusiv în hernia crurală şi pe care îl descriem pe larg : = În fapt este vorba de ”acoperirea/manşonarea” tendonului conjunct (nu întotdeauna bine reprezentat), cu aponevroza marelui oblic, ceea ce face ca firul de sutură să nu taie fibrele musculare ale conjunctului şi, deziderat important, odată cu strângerea firului, să realizeze o juxtapunere de ţesuturi asemănătoare aponevroză la aponevroză – care va garanta o vindecare mai rapidă şi o cicatrice mai solidă. În fapt, ♦ acul cu fir montat pătrunde prin aponevroza marelui oblic (pusă moderat sub tensiune), la cca 2 cm deasupra marginii sale, ♦ încarcă tendonul conjunct şi ♦ revine la aponevroza marelui oblic, exteriorizându-se prin buza acesteia, pe care o străbate dinspre faţa profundă către cea superficială. După realizarea artificiului, ♦ acul cu fir încarcă arcada crurală, dinspre buza posterioară către marginea liberă, perpendicular pe direcţia ei, pe toată înălţimea şi păstrându-ne în contact strict cu
210
aceasta ; odată cu strângerea firului, manşonarea devine evidentă. ÎN ATITUDINEA MODERNĂ, principiul de bază vizează refacerea anatomiei perturbate de procesul herniar, acordând o atenţie particulară peretelui posterior al canalului şi orificiului inguinal profund, respectiv refacerii fasciei transversalis şi structurilor apartenente de aceasta, care trebuie suturate numai între ele, fiind evitată punerea în contact a structurilor anterioare cu cele posterioare. Şi în această modalitate de a privi lucrurile, se consideră că un singur procedeu herniar nu poate satisface toate cazurile dar diferenţierea acestora se conduce după alte criterii. În herniile indirecte („oblice externe” în denumirea clasică) mici, capitală este refacerea orificiului profund. Aceasta presupune, după ligatura cât mai înaltă a sacului herniar şi rezecţia sau abandonarea lui, sutura sau plicaturarea fasciei transversalis, cu calibrarea orificiului inguinal profund. Astfel : 1. Procedeul SHOULDICE (după numele celui care a creat în Toronto un spital specializat în tratamentul herniilor şi în care metoda sa este creditată, pe sute de mii de cazuri, cu un procent de recidive de numai 0,6 %), denumit şi ”varianta modernă a procedeului BASSINI”, unul dintre cele mai folosite şi mai valoroase procedee, implică refacerea peretelui posterior al canalului cu ajutorul unui fir de oţel, într-un surjet dus-întors. Tehnic, intervenţia se desfăşoară în mai mulţi timpi : = deschiderea canalului inguinal şi luxarea cordonului spermatic în câmpul operator, = rezecţia cremasterului în totalitate şi = disecţia-ligatura-rezecţia, cât mai înaltă, a sacului herniar ; = punerea în evidenţă a fasciei transversalis, care se detaşează de grăsimea preperitoneală şi de vasele epigastrice care sunt menajate, graţie indexului care se insinuează de-a lungul acestei formaţiuni, pentru a-i aprecia starea pe toată lungimea canalului inguinal ; = fascia transversalis este secţionată pe toată lungimea dintre spina pubisului şi orificiul profund al canalului inguinal ; fiecare parte, superioară şi inferioară, se eliberează de grăsimea preperitoneală ; = refacerea peretelui posterior implică realizarea a patru planuri : primele două planuri suturează în rever fascia transversalis secţionată : un prim strat, care începe la nivelul pubisului, rezultă din sutura marginii libere a voletului inferior al fasciei transversalis, atât la faţa posterioară a segmentului superior cât şi la marginea posterioară a tecii dreptului şi la aponevroza muşchiului transvers abdominal ; un al doilea strat suturează, cu acelaşi fir dar în sens invers, marginea liberă a voletului superior al fasciei transversalis la faţa anterioară a voletului inferior al acesteia, şi la buza posterioară a arcadei crurale, de la nivelul spinei pubiene până la nivelul orificiului inguinal profund şi la bontul cremasterului rezecat, cu atenţie pentru recalibrarea orificiului profund ; astfel, liniile de tensiune în suturi nu se suprapun iar reverul realizat asigură un prim plan solid ; al treilea plan implică sutura micului oblic la buza posterioară a arcadei crurale şi, în sfârşit,
211
al patrulea strat, aduce capătul medial al noului inel profund şi tendonul muşchiului transvers abdominal la arcada crurală. = Intervenţia se încheie prin refacerea aponevrozei marelui oblic, înaintea cordonului spermatic, cu fire separate sau cu surjet simplu, cu corecta recalibrare a orificiului inguinal superficial pentru trecerea cordonului spre scrot. 2. Procedeul BERLINER derivă din tehnica SHOULDICE dar numai cu 3 sau două planuri. 3. În tehnica iniţială LICHTENSTEIN (tisular) se suturează capătul inferior al aponevrozei transversului abdominal şi fascia transversalis lipită de ea, la arcada crurală, într-un plan îndărătul cordonului spermatic ; tensiunile din această linie se reduc printr-o incizie de relaxare în teaca anterioară a dreptului abdominal. 4. Alte procedee (WILKINSON, RUTLEDGE ş.a.) folosesc aceleaşi elemente anatomice în diverse combinaţii, sau folosind ligamentul COOPER ori adevărate „reţele” din fire de nylon („darn repair”), pentru întărirea peretelui posterior. 5. În tehnica McVAY, convenabilă mai ales herniilor inguinale interne, elementele peretelui posterior (marginea transversului abdominal şi fascia transversalis) sunt suturate la ligamentul COOPER, în planul posterior ; se pare că folosirea ligamentului COOPER pentru plastia herniară induce apariţia unor zone de rezistenţă redusă. 6. MADDEN foloseşte pentru plastia herniară elementele fasciale şi nu aponevrotice, suturând fascia transversalis întărită de arcul aponevrotic al transversului, la fascia transversalis şi tractul ilio-pubic. 7. CONDON foloseşte aceeaşi tehnică MADDEN, la care adaugă incizia de relaxare în teaca dreptului abdominal. 8. MARCY-GRIFFITH consideră suficientă, pentru herniile incipiente sau mici, recalibrarea orificiului inguinal profund, ceea ce implică : = rezecţia muşchiului cremaster şi a pediculului său vascular, ca şi a fasciei spermatice interne, ceea ce pune în evidenţă, cu acurateţă, orificiul inguinal profund ; = introducerea degetului în orificiul profund permite evidenţierea marginilor acestuia şi îndepărtarea vaselor epigastrice ; = recalibrarea orificială se realizează prin câteva fire de sutură nerezorbabile, trecute dinspre planul preperitoneal în afară, în care sunt prinse fascia transversală şi arcul terminal al transversului la tractul ileopubic. 9. Inciziile de relaxare, realizate pe seama foiţei anterioare a tecii dreptului abdominal, pot fi necesare pentru a reduce tensiunea planurilor puse în contact dar sunt încă discutabile (STOPPA şi alţii). 10. Pentru herniile directe poate fi folosită calea properitoneală (NYHUS), care permite sutura, în bune condiţii, a transversului abdominal şi a fasciei transversalis la ligamentul lui COOPER. 11. CURA HERNIARĂ ALOPLASTICĂ a căpătat o extindere din ce în ce mai marcată, limitând aria celorlalte procedee ; ea aduce, în refacerea peretelui abdominal, un material străin pentru întărirea structurilor anatomice din zonă ; reţelele sau plasele sintetice (mersylène, marlex, plastex etc.), foarte bine integrate în propriile ţesuturi, se plasează în mod diferit, în raport cu unele realităţi ale anatomiei herniare ; trebuie remarcat că unii chirurgi rezervă procedeele aloplastice mai ales recidivelor,
212
în timp ce alţii, cuceriţi de simplitatea procedeului şi de posibilitatea realizării lor în chirurgia ambulatorie, le adoptă odată cu cura primară a herniei ; mai recent, chiar unii bolnavi reclamă folosirea unui procedeu aloplastic. Materialul aloplastic se poate prezenta ca material gata modelat pentru hernie, cu orificiu şi fantă specială pentru cordonul spermatic, cu avantajul că este destul de bine adaptat anatomiei locale şi evită neregularităţile plaselor croite ad-hoc, sau banda aloplastică trebuie „croită” pe loc, de către chirurg. Există, de asemenea, o multitudine de modalităţi de a plasa materialul aloplastic. Ceea ce trebuie reţinut este faptul că în refacerea herniară aloplastică, mărimea defectului herniar capătă o importanţă particulară, tipul I şi II permiţând folosirea plasei textile fără fixarea acesteia. Astfel : a. LICHTENSTEIN, la Institutul de Herniologie din Los Angeles, pe serii foarte mari de bolnavi, raportând procedeul care îi poartă numele şi care respectă principiul „tension-free-mesh-plug”, renunţă la repararea defectului parietal (procedeu des-cris). b. TRABUCCO foloseşte, tot sub anestezie locală şi în ambulatoriu, proteza cu fantă şi orificiu pentru cordonul spermatic, pe care o fixează la periferie, de ţesuturile din jur şi reface aponevroza marelui oblic, retrofunicular, lăsând cordonul spermatic sub piele. c. RIVES foloseşte o proteză mai largă, pe care o plasează între peritoneu şi fascia transversalis, cu fixarea acesteia pe ligamentul COOPER şi fascia iliaca. Procedeul este util mai ales în herniile recidivate. d. În tehnica STOPPA, care este – în propria concepţie – „o proteză largă care întăreşte peritoneul”, plasarea materialului aloplastic se face, pe cale deschisă, în spaţiul properitoneal, retropubian, acoperind orificiile profunde şi zonele slabe ale peretelui inguino-crural ; convine mai ales herniilor bilaterale şi este creditată cu rezultate foarte bune. 12. Cura laparoscopică a herniilor, din ce în ce mai folosită, utilizează material aloplastic pe care îl plasează, de asemenea, properitoneal (tehnica CHAMPAULT, NYHUS, VELITCHKOV, STOPPA ş.a.), fixat sau nu la structurile din jur. 13. Dacă unele procedee au un interes istoric, diverse variante anatomice obligă la măsuri speciale : cazurile de hernie cu hidrocel impun rezolvarea concomitentă a hidrocelului ; alte procedee rezolvă concomitent şi anomaliile de migrare testiculară ; herniile inguino-scrotale voluminoase pot impune, nu calea inguinală ci laparotomia, de la început sau după realizarea abordului inguinal ; procedeele plastice cu piele sau aponevroză au lăsat locul plaselor sintetice ; în herniile strangulate, pentru eliberarea şi disecţia sacului este necesară KELOTOMIA, secţiunea inelului de strangulare, care trebuie făcută cranial, cu mare prudenţă ; hernia strangulată impune uneori, rezolvarea - după caz - a conţinutului sacular afectat : rezecţie de epiploon, de intestin etc., fiind necesară, în anumite situaţii, laparotomia complimentară ; calea abdominală, cu sutura orificiului herniar pe această cale, devine absolut necesară pentru evitarea unor complicaţii postoperatorii care pot surveni în cadrul altor intervenţii chirurgicale : ocluzii, peritonite etc.; herniolaparotomiile pot fi necesare uneori, pentru lărgirea câmpului operator,
213
după necesităţi.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Din ce în ce mai rare, odată cu perfecţionarea tehnică, se pot semnala : lezarea arterei epigastrice în timpul ligaturii saculare : rezultă un hematom extensiv neplăcut, care necesită izolarea şi ligatura vasului ; lezarea arterei femurale reclamă tamponaj pentru leziunile puţin importante sau sutură arterială ; secţiunea canalului deferent presupune o lipsă de atenţie din partea echipei de operatori şi poate antrena responsabilitatea chirurgului ; lezarea arterei deferenţiale este posibilă în cursul disecţiilor mai dificile şi impune ligatura ; lezarea arterei spermatice poate determina necroză testiculară ; unele viscere abdominale aderente de sacul herniar pot fi afectate şi reclamă măsuri în consecinţă ; lezarea unui corn vezical mai alungit, considerat drept lipom presacular, este citată ; accident fără urmări dacă este sesizat intraoperator şi se iau măsurile cuvenite, respectiv sutura vezicii şi plasarea unei sonde vezicale pentru 10 - 14 zile, devine o sursă de complicaţii severe postoperatorii dacă accidentul nu este sesizat în timpul operaţiei ; reducerea unei anse neviabile în abdomen se va trăda printr-o complicaţie în perioada următoare.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune pentru intervenţiile de amploare medie : Antialgicele majore sau banale au indicaţia bine precizată. Mobilizarea precoce este absolut necesară, ca şi Reluarea unei alimentaţii naturale. Tratamentul preventiv al boli trombo-embolice poate fi necesar, la bolnavii cu risc şi mai ales, în cazul procedeelor aloplastice ; folosirea heparinelor GMM este binevenită. În acelaşi sens, administrarea de bolusuri antibiotice este de dorit, pentru cazurile cu risc infecţios. Pansamentele zilnice sau, mai bine, metoda fără pansamente, ne dau posibilitatea supravegherii plăgii operatorii în orice moment. Firele de sutură se scot la 5 - 6 zile, odată cu externarea bolnavului sau după caz.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII 1. Imediate : Hematomul scrotal survine în câteva ore, se datorează unei hemostaze neîngrijite în cursul disecţiei sacului, sângerarea nefiind sesizată datorită unei eventuale hipotensiuni sub care bolnavul se afla ; hematomul poate avea dimensiuni impresionante, uneori impunând reintervenţia de hemostază ; alteori, tratamentul hemostatic, repaosul şi punga cu gheaţă reuşesc să stăpânească hematomul, care se
214
va rezorbi în câteva săptămâni. Edemul scrotal şi penian poate surveni prin hematom compresiv sau prin lezarea venelor cordonului spermatic. 2. Precoce : Infiltraţia edematoasă a plăgii poate ceda la tratamentul rezolutiv local : comprese reci cu cloramină, pungă cu gheaţă etc. Edemul scrotal urmează unei jene în circulaţia de întoarcere a cordonului, în cazurile refacerii unui orificiu inguinal superficial prea strâmt. Seromul precoce, destul de frecvent în procedeele aloplastice, ţine de reacţia organismului la corp străin. Boala trombo-embolică, sub diverse forme clinice, de la tromboflebita frustă, banală şi până la accidentul major şi fatal, nu este excepţional de rară şi obligă chirurgul la măsuri preventive şi atenţie deosebită pentru a surprinde complicaţia cât mai precoce posibil. Complicaţiile respiratorii şi cardiace depind de contextul patologic pe care bolnavul îl prezintă. Supuraţia plăgii demonstrează lipsa asepsiei, a unei tehnici nestăpânite ori a unei infecţii interioare. Ea poate compromite în mod iremediabil rezultatul operaţiei aloplastice, ducând la eliminarea plasei sintetice. 3. Tardive : Necroza testiculului poate surveni, ca urmare a lezării vaselor nutritive ; necesită excizie, debridare sau chiar orhiectomie, situaţie deloc plăcută, cu cât subiectul este mai tânăr. Hidrocelul postoperator este urmarea dificultăţilor circulaţiei de întoarcere, cu caracter de complicaţie sau cu accentuarea unui hidrocel preexistent dar ignorat. Atrofia testiculară atestă aceleaşi cauze de ischemie postoperatorie. Recidiva herniară nu este dintre cele mai rare şi recunoaşte mecanisme etiologice diverse care pot ţine atât de bolnav cât şi de chirurg : tactică, tehnică etc.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Destul de rare, se pot cita : Cicatricile vicioase, hipertrofice, dureroase. Edemul scrotal persistent sau hidrocelul postoperator se pot încadra în acest capitol. Herniile recidivate şi multirecidivate reprezintă un capitol cu problematică particulară.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele chirurgiei herniare sunt bune, mortalitatea fiind foarte apropiată de zero, pentru herniile necomplicate. Când aceasta survine, cauzele de deces aparţin herniilor complicate sau unor cauze extraherniare. Prognosticul este favorabil, cu reintegrare absolută în mediul social, fără restricţii deosebite, ceva mai rezervat în cadrul herniilor multirecidivate. Recidivele marchează valori între 0,6 şi 10 %, cu mult mai frecvente decât în hernia crurală ; în fapt, statisticile referitoare la recidivele herniare sunt inegale şi cu
215
multipli factori de eroare, marea majoritate a bolnavilor alegând, pentru rezolvarea recidivei, un alt chirurg. Se pare că tehnicile chirurgicale moderne, actuale, au redus mult din incidenţa recidivelor, mai ales în serviciile specializate în chirurgia herniară. Dar proba timpului trebuie să fie susţinută de realităţi. **
216
21 XXXXXXXXXX CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI FEMURALE I. CADRU TEMATIC CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI FEMURALE suprimă hernia cu localizarea crurală, precum şi condiţiile de recidivă ale acesteia. (Vezi şi Cap.VI. 20. I)
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ REGIUNEA CRURALĂ are o formă triunghiulară, fiind delimitată de : 1. Arcada crurală, 2. Marginea internă a muşchiului croitor şi 3. Relieful mijlociului adductor. În această regiune se realizează comunicarea dintre cavitatea abdominală şi coapsă, prin intermediul unui spaţiu bine definit, reprezentat de : A. INELUL CRURAL, delimitat de : 1. Arcada crurală, 2. Bandeleta ilio-pectinee şi 3. Ramura orizontală a pubisului, pe creasta pectineală a căreia se inseră : a. ligamentul COOPER şi b. muşchiul pectineu. Acesta este INELUL CRURAL AL ANATOMIŞTILOR, INELUL CRURAL AL CHIRURGILOR fiind delimitat în afară, nu de bandeleta ilio-pectinee, ci de vena femurală. În mod normal, inelul crural este închis de fibrele reflectate care emană din bandeleta ileo-pectinee şi păşesc peste vena femurală, pentru a se insera pe ligamentul lui COOPER. B. SEPTUM CRURAL, dependent de fascia transversalis, întins între arcadă şi ligamentul COOPER, acoperă ca un diafragm inelul crural. Mai departe, spre coapsă, inelul crural se prelungeşte cu C. CANALUL CRURAL care, continuând un orificiu triunghiular, are forma unui trunchi de piramidă triunghiulară cu vârful spre coapsă, prezintă trei pereţi : 1. Anterior, format din fascia cribriformis, 2. Postero-extern, alcătuit din foiţa profundă a fasciei femurale care fuzionează cu fascia iliacă şi 3. Postero-intern, reprezentat de fascia femurală care acoperă pectineul, în drumul său către marginea externă a mijlociului adductor. Canalul crural se deschide, prin vârful său, în
217
D. INFUNDIBULUL CRURAL, la nivelul unghiului inferior al TRIUNGHIULUI SCARPA, la locul unde safena internă se varsă în vena femurală, şi de aici se continuă cu TEACA VASELOR FEMURALE. E. CONŢINUTUL canalului crural este reprezentat de : 1. Artera femurală, în afară, 2. Vena femurală în porţiunea mijlocie, şi 3. Limfatice, în treimea internă. F. SACUL HERNIAR are, spre deosebire de hernia inguinală, mai multe staturi, respectiv : = fascia superficială grăsoasă, = fascia cribriformis, = ţesutul celular profund al canalului crural, = septul crural, = ţesutul celular subperitoneal şi, = peritoneul devenit sac herniar.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVELE intervenţiei sunt reprezentate de : 1. Suprimarea herniei ; 2. Refacerea competenţei peretelui abdominal ; 3. Asigurarea unui confort postoperator, cu minimă durere locală ; 4. Reluarea precoce a mobilizării şi a activităţii ; 5. Evitarea recidivelor. PRINCIPIILE care guvernează rezolvarea unei hernii femurale : = O cale de abord convenabilă, bine plasată şi suficientă pentru expunerea corectă a tuturor planurilor. = Individualizarea tuturor structurilor anatomice, fără decolări inutile. = Abordul asupra sacului herniar este un timp principal, acesat contractând cu elementele din zonă, numai aderenţe laxe, uşor de depăşit. = Lipomul presacular, ca atare, lipseşte în hernia crurală, el fiind reprezentat de unul dintre învelişurile sacului herniar, mai numeroase decât în hernia inguinală. = Nu se poate vorbi de tehnici chirurgicale standard pentru hernie, tehnica trebuind adaptată caracterelor herniare şi subiectului, cu toate datele sale : vârstă, calitate a ţesuturilor, boli asociate etc. = Cura chirurgicală a herniilor reprezintă unul dintre criteriile de apreciere a condiţiilor de asepsie ale unui serviciu chirurgical. = În concepţia modernă, hernia femurală este considerată ca una din variantele herniilor inguinale (după GILBERT/RUTKOV) şi se poate bucura de principiile chirurgiei „tension-free-mesh-plug”, ca şi herniile inguinale.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE curei chirurgicale herniare pot fi : 1. Absolute : = herniile complicate (strangulare, ocluzie herniară, peritonită şi tuberculoza saculară, corpii străini intrasaculari, traumatismele şi tumorile herniare),
218
= herniile dureroase (herniile crurale sunt, în general, mai mici dar mai dureroase), = herniile recidivate (mai rare decât cele inguinale). 2. Relative : = herniile simple, fără tulburări subiective, la copil şi la vârstnicul înaintat, = herniile bilaterale, = herniile voluminoase, = herniile ireductibile dar bine suportate. CONTRAINDICAŢIILE sunt rare şi legate de condiţiile generale ale subiectului : obezitate exagerată, prostatici depăşiţi, tuşitori cronici, ascitici, hernii simptomatice etc.
Credem că, în condiţiile chirurgiei moderne, cura chirurgicală a herniei trebuie să fie regula, întrucât hernia crurală este, în general, mai greu suportată şi se strangulează mai frecvent, trecând dintr-o indicaţie relativă în una absolută, ceea ce nu este un factor neglijabil. Este mai corect să operăm o hernie în condiţii de programare, cu risc mult redus, faţă de o operaţie în condiţii de urgenţă. Abţinerea de la operaţie trebuie să reprezinte excepţia în indicaţie, bine justificată de anumite situaţii.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală :
= în indicaţiile absolute, pregătirea generală trebuie să fie de scurtă durată şi
=
= =
=
energică, în raport cu situaţia de fapt : ocluzie (cel mai frecvent) sau peritonită, pentru asigurarea unui echilibru funcţional minim, ca şi tratamentul suferinţelor organice existente. În realitate, o hernie complicată reprezintă o urgenţă absolută, în care intervenţia operatorie face parte dintre măsurile principale ale reanimării. în cazul indicaţiilor de ordin cronic, pregătirea generală dispune de un timp mai generos, ceea ce permite un tratament de pregătire viscerală mai elaborat. Pregătirea locală : Faţă de herniile inguinale, herniile femurale sunt, mult mai rar, de dimensiuni mari, care să pună probleme speciale de pregătire. Depilarea şi igiena foarte strictă a regiunii trebuie făcută cu discernământ ; uneori simpla radere a părţilor păroase reprezintă o cale deschisă pentru un teren infectat ; de aceea mulţi chirurgi preferă fie abţinerea de la tuns, fie maşina mecanică sau electrică, fie diversele creme depilatoare. Igiena şi dezinfecţia pliurilor şi, în cele din urmă, a câmpului operator, prin folosirea corectă a soluţiilor de povidone-iodine, trebuie să constituie o grijă particulară.
VI. ANESTEZIE Rezolvarea unei hernii femurale se poate duce la bun sfârşit sub toate modalităţile de anestezie : LOCALĂ, DE CONDUCERE sau GENERALĂ. Chirurgul, împreună cu anestezistul, vor alege modalitatea cea mai convenabilă şi, la nevoie, se vor aduce corecturile sau completările necesare, în raport cu subiectul pe care îl au de rezolvat.
În practica curentă, folosim anestezia generală pentru copil, anestezia de conducere pentru tânăr şi adult şi anestezia locală pentru vârstnic, fără a
219
face din această alegere un principiu imuabil.
VII. INSTRUMENTAR = = = =
COMUN - trusa pentru intervenţii mijlocii ; SPECIAL : acul REVERDIN ; eventual, instrumentar special pentru exerezele intestinale (pense de coprostază), aspiratorul, trusa de coeliochirurgie etc.
VII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu un membru superior pregătit pentru perfuzie şi tensiometru ; ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea ; 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Cură chirurgicală de hernie femurală necomplicată, pe cale inguino-crurală, procedeul HARTMANN-QUENU, artificiul KIMBAROVSCHI, la femeie. A. INCIZIA este inguinală, identică cu incizia pentru hernia inguinală, plasată paralel şi la cca 2 cm desupra arcadei crurale sau, mai corect, ca bisectoare a unghiului dintre arcada crurală şi marginea externă a dreptului abdominal, dar de dimensiuni mai mici.
În realitate este vorba de un abord inguino-crural întrucât, în desfăşurarea intervenţiei chirurgicale, unii timpi ai intervenţiei sunt mai uşor de realizat pe cale inguinală, în timp ce alţii pot duşi la bun sfârşit pe calea crurală. B. DESCHIDEREA CANALULUI INGUINAL se realizează prin secţiunea peretelui anterior al canalului inguinal, respectiv, a aponevrozei marelui oblic. C. IZOLAREA şi TRATAREA SACULUI HERNIAR : 1. Sacul herniar crural trebuie descoperit şi izolat prin disecţie insistentă, sub arcada crurală, pusă uşor sub tensiune de pensele aplicate pe buza acesteia, în ţesutul celular al triunghiului SCARPA. 2. Sacul herniar este mai puţin voluminos decât cel din hernia inguinală dar are mai multe învelişuri. 3. După ce sacul a fost izolat corect de planurile înconjurătoare, fiecare înveliş este clivat până se ajunge la sacul propriu-zis ; manevra se poate solda cu o oarecare sângerare care se poate stopa în mod obişnuit, după care sacul se va deschide ; deschiderea sacului facilitează disecţia acestuia până la nivelul coletului, controlul cavităţii peritoneale şi aprecierea lărgimii orificiului herniar ; în anumite situaţii, pentru facilitarea timpului sacular, arcada crurală poate fi secţionată transversal, urmând ca odată cu elementele de plastie parietală, aceasta să fie refăcută ; pentru cura herniei crurale, arcada nu are aceeaşi valoare ca pentru hernia inguinală. 4. Ligatura, cu fir transfixiant şi rezecţia sacului urmează numai după
220
D. VERIFICAREA CONŢINUTULUI HERNIAR. Credem că şi în situaţiile în care sacul herniar este gol de conţinut, o explorare cât de sumară, mai ales la subiectul vârstnic, nu poate fi lipsită de interes, explorarea digitală sau vizuală putându-ne da unele relaţii valoroase (neoplasme, metastaze peritoneale, ascită etc.). E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL este un timp esenţial, care previne recidiva (mult mai rară în hernia crurală) şi care diferenţiază, în cel mai înalt grad, procedeele herniare ; ea presupune : 1. Prepararea şi evidenţierea corectă a tuturor elementelor anatomice care vor participa la refacerea parietală : aponevroza marelui oblic, tendonul conjunct şi ligamentul COOPER ; de remarcat că după ligatura-secţiunea sacului, reducerea bontului sacular lasă ligamentul COOPER descoperit, acesta putând fi reperat în cele mai bune condiţii ; de subliniat că dacă disecţia şi ligatura sacului au loc sub arcada crurală, descoperirea ligamentului COOPER are loc deasupra arcadei, în planul inguinal. 2. Trecerea firelor : = îndepărtarea tendonului conjunct în sens cranial şi a venei femurale în afară, lărgeşte spaţiul de acces asupra ligamentului COOPER ; = în timp ce ajutorul protejează planurile profunde cu ajutorul unui tampon montat într-o pensă, operatorul străbate ligamentul lui COOPER, dinainte înapoi, cu un ac REVERDIN încărcat cu fir (nylon 5 sau 7), perfect stăpânit, în aşa fel încât să evite ”scăparea” instrumentului în profunzime ; după ce ligamentul a fost străbătut în limitele strict necesare, razant cu planul osos, acul se deschide, firul este eliberat, acul se închide şi se retrage ; pensă de aşteptare pe capetele firului ; cel mai frecvent, două fire sunt suficiente, uneori unul singur sau maximum trei, în raport cu calibrul orificiului herniar ; o atenţie deosebită se cere pentru ca firul dinspre vena femurală să nu devină jenant pentru aceasta. 3. Capetele proximale ale firelor se trec prin aponevroza marelui oblic care acoperă tendonul conjunct (vezi artificiul KIMBAROVSCHI), urmând drumul invers firului din plastia inguinală : buza aponevrozei, tendonul conjunct şi din nou aponevroză, la cca 2 cm deasupra marginii aponevrotice ; capătul distal al firelor se trece prin arcada crurală secţionată sau nu, întocmai ca la plastia inguinală. 4. Strângerea şi înnodarea firelor se face începând cu firul cel mai delicat, cel dinspre vena femurală (dacă se rupe poate fi replasat fără risc), cu mişcări bine dozate şi progresive, fără a uita că distanţa dintre elementele anatomice puse în contact, respectiv tendonul conjunct şi ligamentul COOPER, este ceva mai mare decât în cazul herniei inguinale. F. CONTROUL ÎNCHIDERII INELULUI CRURAL coincide cu controlul strângerii firelor, cu atenţie specială pentru firul dinspre vena femurală care, prost plasat, o poate comprima. G. CONTROLUL HEMOSTAZEI, CAPITONAJUL şi SUTURA PIELII încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE A. INCIZIA poate fi diferită, şi din acest punct de vedere putem vorbi de : 1. Incizii pure, inguinale sau femurale : a. incizia inguinală clasică (descrisă) ;
221
b. incizia crurală plasată sub arcadă şi paralelă cu aceasta ; 2. Inciziile combinate, inguino-crurale, pot părea - cel puţin teoretic - mai convenabile : a. incizia inguino-crurală poate fi perpendiculară pe arcadă, cu o treime deasupra şi două treimi sub aceasta. În fapt, o cicatrice perpendiculară pe direcţia naturală de flexie din zonă, poate avea unele neajunsuri ; b. în unele procedee, dacă ne aflăm într-o incizie inguinală, după reducerea conţinutului sacular şi izolarea sacului, acesta se poate inguinaliza, trecându-se pe sub arcadă, în planul inguinal. În realitate, chiar dacă linia de incizie şi abord poate fi denumită inguinală sau crurală, desfăşurarea intervenţiei are loc în ambele planuri : = crural, pentru izolarea şi tratarea sacului şi = inguinal, pentru descoperirea ligamentului COOPER şi restul timpilor operatori. 3. Calea abdominală, cu sutura unor orificii herniare prin abdomen, poate fi folosită, în cadrul altor intervenţii chirurgicale : ocluzii, peritonite etc., pentru evitarea unor complicaţii obstructive postoperatorii posibile. 4. Herniolaparotomiile, pentru lărgirea câmpului operator, sunt mai rare în hernia crurală. 5. Calea properitoneală pare deosebit de avantajoasă pentru herniile femurale. 6. Calea laparoscopică, din ce în ce mai folosită în unele servicii, se bucură de aprecierea unanimă a specialiştilor. E. ALTE VARIANTE : 1. Din ce în ce mai folosite sunt procedeele herniare aloplastice, cu utilizarea plaselor sintetice. Institutul de Herniologie LICHTENSTEIN din Los Angeles a lansat procedeele de tip „tension-free-mesh-plug”, aplicate iniţial herniei femurale, ulterior extinse şi la herniile inguinale : = sub anestezie generală sau locală, se practică o incizie sub arcada crurală, cu acces cât mai direct asupra sacului herniar ; = sacul se disecă şi se rezecă sau, pur şi simplu, se reduce şi se abandonează ; = se confecţionează (dacă nu avem la dispoziţie conuri gata confecţionate, de tip Perfix), un „plug” (dop), din plasă sintetică : un con de dimensiuni corespunzătoare orificiului crural, care se fixează, prin câteva fire la periferia acestuia (atenţie la vena femurală !) ; sutura inciziei încheie intervenţia. Procedeul este extrem de simplu şi reduce la maximum suferinţa postoperatorie a bolnavilor. 2 În unele situaţii, şi numai pentru femei, la subiecţii slabi, cu sac herniar puţin voluminos şi orificiu crural redus ca dimensiuni, canalul inguinal poate rămâne intact şi după trecerea firului de nylon prin ligamentul COOPER, acesta se trece prin toată grosimea peretelui inguinal şi se strânge. 3. În unele cazuri arcada crurală poate fi secţionată transversal iar la timpul de refacere parietală, aceasta poate fi prinsă în firele de sutură sau poate fi abandonată. 4. În tehnica RUGGI - BASSINI arcada crurală este adusă la ligamentul COOPER, pe cale înaltă sau joasă. 5. Calea properitoneală NYHUS realizează sutura transversului abdominal şi a fasciei transversalis la ligamentul COOPER. Această cale prefigurează calea laparoscopică, din ce în ce mai frecvent folosită şi procedeele aloplastice.
222
6. Folosirea artificiului KIMBAROVSCHI şi pentru hernia femurală ne-a dat satisfacţii deosebite. 7. În herniile strangulate, pentru eliberarea şi disecţia sacului este necesară KELOTOMIA, secţiunea inelului de strangulare, care va fi făcută cranial, cu mare prudenţă ; hernia strangulată impune, uneori, rezolvarea conţinutului sacular afectat : rezecţie de epiploon, de intestin etc. Nu rareori, pentru rezolvarea complicaţiei peritoneale, poate fi necesară, coeliotomia complimentară.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Destul de rare, în paralel cu perfecţionarea tehnică, se pot semnala :
= lezarea venei femurale, în cursul trecerii firului de plastie : necesită tamponaj sau = =
= =
chiar sutură venoasă ; lezarea venei safene interne este mai rară şi reclamă ligatura ; leziunea ”coronei mortis”, anastomoza dintre epigastrică şi obturatoare, poate surveni în cursul kelotomiei pentru hernia crurală strangulată ; este destul de dificilă ca rezolvare, necesitând o atenţie deosebită din partea echipei chirurgicale, care nu trebuie să se mulţumească doar cu constatarea unui hematom extensiv : nu întâmplător denumirea anastomozei vasculare respective aminteşte de moarte ! unele viscere abdominale aderente de sacul herniar (situaţie relativ rară pentru hernia crurală) pot fi afectate şi reclamă măsuri în consecinţă ; în cadrul herniei strangulate sau nereductibile, reducerea conţinutului sacular se poate produce fie spontan, după realizarea anesteziei, fie în cursul disecţiei sacului herniar ; în ambele cazuri, chirurgul este obligat să vizualizeze organul redus, de la sine înţeles fiind că o ansă neviabilă sau chiar o meşă de epi ploon gangrenat ne pot aduce în situaţia unor complicaţii postoperatorii serioase.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale intervenţiilor de amploare medie : = Antialgicele, majore sau banale, îşi au indicaţia bine precizată. = Mobilizarea precoce este absolut necesară, ca şi = Prevenirea bolii trombo-embolice, cu atât mai mult cu cât, hernia femurală este mai frecventă la femei şi la obeze ; heparinele GMM trebuie sistematic folosite la bolnavii cu risc. = Reluarea unei alimentaţii naturale. = Pansamentele zilnice sau, mai bine, metoda fără pansamente, ne dau posibilitatea supravegherii plăgii operatorii în orice moment. = Firele de sutură se scot la 5 - 6 zile, când se face şi externarea bolnavului. = Subliniem simplitatea şi mersul deosebit de favorabil al herniilor tratate prin procedee aloplastice, care pot fi realizate în ambulator.
XIII COMPLICAŢII POSTOPERATORII 1. Imediate : = Edemul membrului inferior de aceeaşi parte sau numai cianoza discretă a membrului inferior, demonstrează o jenă circulatorie venoasă indusă de firul de
223
plastie ; uneori poate fi necesară reintervenţia pentru degajarea venei.
În experienţa noastră, după terminarea unei cure chirurgicale pentru hernia crurală, examinăm, cu deosebită atenţie, membrul inferior de partea operată, în întregime şi în comparaţie cu membrul opus ; cianoza şi diferenţa de aspect şi culoare ne pot determina să revenim asupra intervenţiei abia încheiate şi să suprimăm firul dinspre vena femurală, ceea ce restabileşte aspectul şi culoarea membrului inferior = Hematomul local presupune lezarea nerecunoscută a unor vene mai mici sau a unora mai importante. 2. Precoce : = Infiltraţia edematoasă a plăgii poate ceda la tratamentul rezolutiv local. Compresele reci cu cloramină, punga cu gheaţă etc., sunt binevenite. = Boala trombo-embolică, sub diverse forme clinice, de la tromboflebita frustă, banală şi până la accidentul major şi fatal, nu este extrem de rară, mai ales în cazul herniilor femurale, la femei şi obeze, şi obligă chirurgul la măsuri preventive şi atenţie deosebită pentru a surprinde complicaţia cât mai precoce posibil. = Complicaţiile respiratorii şi cardiace depind de contextul patologic pe care bolnavul îl prezintă. = Supuraţia plăgii demonstrează lipsa asepsiei, a unei tehnici nestăpânite sau infecţia intraspitalicească. 3. Tardive : = Cicatricile retractile, dureroase sau inestetice sunt relativ rare şi apar după evoluţii locale complicate. = Granulomul de fir poate atesta intoleranţa la fir sau procese supurative latente, manifestate uneori după mulţi ani.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Destul de rare, se pot cita totuşi : = Cicatricile vicioase, hipertrofice, dureroase. = Herniile recidivate şi multirecidivate reprezintă un capitol cu problematică particulară, în care aproape fiecare chirurg ”repară” recidivele altor colegi şi mult mai rar pe cele proprii. În orice caz, recidiva herniei femurale este mai rară decât a herniei inguinală
XV- REZULTATE, PROGNOSTIC REZULTATELE chirurgiei herniare sunt bune, mortalitatea fiind apropiată de zero. Când aceasta survine, cauzele de deces aparţin fie unor cauze extraherniare fie herniilor complicate. = Recidivele marchează valori între 0,6 şi 3 %, ; în fapt, statisticile referitoare la recidivele herniare sunt foarte inegale şi cu multipli factori de eroare, marea majoritate a bolnavilor alegând un alt chirurg pentru rezolvarea eventualei recidive. = PROGNOSTICUL este favorabil, cu reintegrare absolută în mediul social, fără restricţii deosebite pentru cazurile comune şi ceva mai rezervat în cadrul herniilor recidivate.*
224
22 CURA CHIRURGICALĂ A EVENTRAŢIILOR I. CADRU TEMATIC Cu toate că există şi forme spontane de eventraţie, cele mai multe dintre acestea sunt consecinţa unui traumatism (propriu-zis sau operator) existent în antecedentele mai apropiate sau mai depărtate ale bolnavilor. Dehiscenţa parietală survine după un anumit interval de timp şi semnifică o leziune ignorată şi netratată sau o vindecare parietală incompletă după o intervenţie chirurgicală. Cauzele producerii unei eventraţii sunt foarte diverse şi ţin atât de bolnav cât şi de afecţiune sau de factorii tehnici. În realitate este vorba de hernii care survin nu la nivelul unor dehiscenţe anatomice preformate ci al unor structuri anatomice afectate de traumatismul accidental sau de actul chirurgical. Eventraţiile care survin după intervenţiile chirurgicale se mai numesc hernii incizionale. Aşa cum s-a arătat la alte capitole, FASCIA TRANSVERSALIS sau FASCIA ENDOABDOMINALĂ joacă un rol esenţial în alcătuirea peretelui abdominal şi în geneza herniilor, lucru valabil şi pentru eventraţii (Vezi şi Cap. VI. 18, 19, I şi II) CURA CHIRURGICALĂ A EVENTRAŢIILOR este intervenţia operatorie care reface peretele abdominal dehiscent şi suprimă condiţiile care pot conduce la recidivă. În practica curentă, toate căile de abord abdominal şi toate inciziile pot fi urmate de eventraţii. Cele mai multe aparţin inciziilor mediane şi paramediane, dar să nu uităm că acestea sunt şi cele mai frecvent folosite.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ lor :
Indiferent de natura eventraţiilor, acestea sunt clasificate în raport cu topografia
A. Un prim grup aparţine eventraţiilor mediane, supra sau subombilicale, care realizează : = eventraţii unisaculare sau = plurisaculare, cu punţi de perete indemn de eventraţie. De subliniat faptul că oricât am fi de convinşi de unicitatea sacului de eventraţie, există şi alte puncte de dehiscenţă, mai uşor sau mai dificil de evidenţiat. B. Cel de al 2-lea grup aparţine eventraţiilor laterale, adesea multiorificiale. C. Există şi un grup al eventraţiilor cu pereţi topografic diferiţi : = sac median şi paramedian (lateral, inguinal sau subcondral) ; = sac median şi iliac bilateral, etc. Multe din eventraţii se dezvoltă în afara ariei orificiale propriu-zise, de cele mai multe ori lateral, putând ajunge la dimensiuni remarcabile, deşi orificiul herniar este de mici dimensiuni. (Vezi şi 18. II)
225
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVELE intervenţiei sunt identice cu ale herniilor în general : 1. Suprimarea eventraţiei ; 2. Refacerea, pe cât posibil, a anatomiei peretelui abdominal ; 3. Asigurarea unui confort post-operator, cu minimă durere locală ; 4. Reluarea precoce a mobilizării şi a activităţii ; 5. Evitarea recidivelor. Acest ultim deziderat capătă o conotaţie particulară, având în vedere că, principial, eventraţia sau hernia incizională reprezintă, într-un fel, un eşec al intervenţiei primare = Chirurgul trebuie să aibă în vedere că rezolvarea unei eventraţii presupune o altă intervenţie chirurgicală, că elementele anatomice asupra cărora acţionează au suferit deja o agresiune operatorie şi, ca atare, sunt calitativ diferite de ţesuturile normale ; uneori nu se mai poate conta pe calitatea exclusivă a ţesuturilor respective, ceea ce poate impune folosirea unor procedee de întărire, aloplastice. PRINCIPIILE care trebuie avute în vedere răspund unei multitudini de factori : = cele mai multe eventraţii aparţin căilor de abord care afectează vascularizaţia şi inervaţia elementelor parietale şi care atrag atrofia acestora ; = foarte probabil că apariţia herniilor incizionale depinde de tipul de refacere parietală în cadrul intervenţiei primare şi nu mai puţin de materialele de sutură ; se susţine că suturile monoplan sunt mai puţin implicate în apariţia eventraţiilor decât cele plan cu plan ; = nu trebuie să neglijăm a pune în discuţie şi factorul septic al intervenţiei iniţiale ; = toate planurile şi elementele anatomice trebuie bine disecate şi individualizate, în limitele cerute de defectul parietal, cu restabilirea unei anatomii cât mai apropiate de normal ; = tratamentul sacului de eventraţie este un timp principal ; el poate contracta cu elementele subiacente raporturi mai mult sau mai puţin imediate care obligă la atenţie ; sacul de eventraţie trebuie disociat de ţesuturile de care aderă, pe distanţă convenabilă ; un plan de clivaj există şi trebuie folosit ; = sacul de eventraţie trebuie rezecat până la limita elementelor musculoaponevrotice dar el poate reprezenta un element de luat în considerare, dacă nu de rezistenţă, cel puţin pentru interpoziţia între plasa sintetică şi viscerele abdominale ; = refacerea unui perete abdominal competent nu mai poate fi concepută prin aducerea forţată în contact a structurilor anatomice ale regiunii, întrucât se creează tensiuni locale anormale care antrenează elemente de ischemie şi atrofie tisulară, care amplifică defectele parietale şi antrenează recidiva ; se consideră că existenţa unor defecte mai mari de 5 - 7 cm diametru reclamă folosirea unor procedee aloplastice ; şi în cazurile herniilor incizionale problematica şi principiile tension-free îşi găsesc locul ; = tehnicile standard nu sunt valabile pentru orice tip de eventraţie, acestea trebuind adaptate varietăţii, mărimii şi subiectului, cu toate datele sale : vârstă, calitate a ţesuturilor, boli asociate etc. = de asemenea trebuie ţinut cont că în apariţia unei eventraţii intervin nu numai
226
factorii mecanici (tusea, disuria sau eforturile de orice fel, etc.) ci şi deficienţele legate de alterarea colagenului, a proteinelor adezive, a funcţiilor fibroblastice etc.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE pot fi : 1. Absolute : = eventraţiile complicate (strangulare, ocluzie herniară, peritonită, traumatisme etc.), = eventraţiile recidivate sau multirecidivate, = eventraţiile voluminoase cu pierderea dreptului de domiciliu pentru cea mai mare parte a masei intestinale. 2. Relative : = eventraţiile simple, fără tulburări subiective, = eventraţiile ireductibile dar bine suportate,
Credem că în condiţiile chirurgiei moderne, cura chirurgicală trebuie să fie regula, întrucât, prin evoluţie, orice eventraţie se poate complica, trecând dintr-o indicaţie relativă în una absolută. Abţinerea de la intervenţie trebuie să reprezinte excepţia în indicaţie, bine justificată de anumite situaţii. CONTRAINDICAŢIILE sunt legate de condiţiile generale ale subiectului : obezitate morbidă, prostatici depăşiţi, tuşitori cronici, caşectici, ascitici etc., ca şi la bolnavii la care contenţia abdominală eficientă poate fi realizată prin bandaje sau centuri.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală : în indicaţiile absolute, pregătirea preoperatorie trebuie să fie de scurtă durată şi energică, în raport cu situaţia de fapt : strangulare, ocluzie sau peritonită, pentru asigurarea unui echilibru funcţional minim şi compensarea suferinţelor organice existente ; în realitate, într-o eventraţie complicată, intervenţia operatorie face parte dintre măsurile principale ale reanimării. = pentru cazurile cronice : = o cură de scădere ponderală, ca şi = o preparare respiratorie, prin gimnastică sau diverse aparate de echilibrare respiratorie, sunt binevenite. Pregătirea locală : = O menţiune specială aparţine eventraţiilor voluminoase, cu pierderea dreptului la domiciliu, în care bună parte sau aproape toată masa intestinală se află în afara cavităţii abdominale, care necesită o pregătire specială, pe durata a 1 - 3 săptămâni ; ea vizează redresarea raportului dintre capacitatea abdominală şi cea toracică, prin gimnastică respiratorie şi o bună evacuare digestivă. Folosirea metodei GONI MORENO (Vezi – Cap. VI. 20.V) poate fi foarte utilă. = Unele eventraţii voluminoase trebuie să pună chirurgului, cel puţin cu titlu de semnal, problema dificultăţii reintegrării conţinutului în abdomen, care poate fi nu numai dificilă ci şi riscantă pentru bolnav. = În mod special pentru persoanele obeze şi hiperponderale, reducerea greutăţii prin regim de cruţare poate fi o măsură binevenită.
227
= O atenţie deosebită trebuie acordată eradicării tuturor focarelor septice de la nivelul peretelui abdominal, prin îndepărtarea corpilor străini (vechi fire de sutură supurate), granuloamelor, micilor abcese şi sinusuri supurate ; microbismul local se menţine multă vreme într-o stare de latenţă periculoasă pentru refacerea unei eventraţii ; în atari condiţii, dacă intervenţia nu are un caracter de urgenţă, este necesar un interval de timp de 6 - 12 luni de la tratamentul parietal de aseptizare, până la intervenţia de refacere a unei eventraţii ; tratamentul intertrigo-ului şi al dermatitelor umede trebuie avute în vedere. = Aseptizarea pliurilor cutanate şi a întregului câmp operator este de mare importanţă şi trebuie începută cu una sau mai multe zile înainte de operaţie ; se pot realiza badijonaje cu soluţii amoniu cuaternar, de alcool iodat sau soluiţi de povidone-iod.
VI. ANESTEZIE = Rezolvarea unei eventraţii poate beneficia de ANESTEZIILE DE CONDUCERE sau de ANESTEZIA GENERALĂ. Chirurgul şi anestezistul reanimator, în acord perfect, vor alege modalitatea cea mai convenabilă cazului dat.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - trusa pentru intervenţii mijlocii ; SPECIAL - nimic deosebit ; eventual, instrumentar special pentru exerezele intestinale (pense de coprostază).
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu un membru superior pregătit pentru perfuzie şi tensiometru ; ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL – la dreapta bolnavului sau de aceeaşi parte cu leziunea ; 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Cura chirurgicală pentru eventraţie postoperatorie mediană supraombilicală, voluminoasă, necomplicată, procedeu aloplastic de întărire A. INCIZIA se plasează pe linia mediană, cu excizia eliptică a vechii cicatrici operatorii sau într-o zonă în care sacul de eventraţie pare liber ; deschiderea limitată a sacului aderent de piele şi apoi pe toată înălţimea defectului se face la vedere. B. TRATAREA CONŢINUTULUI SACULAR evoluează după principiile bine cunoscute, cu adezioliza atentă pentru organele aderente : ficat, stomac, colon, intestin sau mare epiploon. C. DISECŢIA şi REZECŢIA SACULUI evoluează din aproape în aproape, în plan subcutanat, planul de clivaj găsindu-se întotdeauna ; rezecţia sacului de eventraţie se face până la limita tecii drepţilor abdominali ; hemostaza foarte minuţioasă este obligatorie.
228
D. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, după avivarea marginilor aponevrotice, se face în plan total, cu priză bună în planul aponevrotic, cu fire separate, nerezorbabile, trecute la cca 1,5 – 2 cm unul de altul, fără tensiune, asigurându-ne de o bună relaxare musculară. Firele de sutură parietală nu se secţionează. E. Folosirea unei PLASE SINTETICE asigură un plus de soliditate parietală ; plasa sintetică bine dimensionată, se aplică peste peretele suturat ; firele de sutură parietală se trec prin plasa textilă, în axul acesteia, ancorată pe toată înălţimea plăgii operatorii ; fixarea plasei prin puncte de sutură marginală la planul aponevrotic anterior încheie timpul de refacere parietală. F. DRENAJUL ASPIRATIV subcutanat se realizează cu câte un tub de fiecare parte, exteriorizate prin contraincizii. G. CAPITONAJUL ţesutului celular subcutanat se face cu fire de catgut gros. H. SUTURA PIELII încheie intervenţia chirurgicală, după care ne asigurăm de un pansament relativ compresiv.
X. VARIANTE TEHNICE Variantele legate de localizarea eventraţiei. C.REZECŢIA SACULUI DE EVENTRAŢIE se poate face mai limitat, acesta constituind, prin sutură buză la buză, un ecran între viscerele abdominale şi elementul aloplastic. D.REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL prilejuieşte cele mai numeroase variante : = suturile cu fire în „U” sau „X” ; = sutura în „rever” poate fi binevenită pentru peretele abdominal atrofic ; = teaca drepţilor abdominali poate fi deschisă pe toată lungimea, ceea ce presupune refacerea parietală pe planuri separate, posterior şi anterior ; = de asemenea, teaca anterioară a drepţilor se poate secţiona în lung şi se poate rabate median, constituind planul anterior al refacerii parietale ; = când defectul cutanat este prea mare, apropierea marginilor parietale se realizează numai până la nivelul în care suturile nu mai sunt în tensiune, restul dehiscenţei fiind acoperit prin procedee aloplastice ; = se pot practica incizii de relaxare a aponevrozelor anterioare (STOPPA), pe distanţe mai mari sau mai mici, pentru reducerea tensiunilor din suturi ; = NUTTALL realizează o dezinserţie inferioară a muşchilor drepţi abdominali, pe care îi reinserează în planul opus al simfizei pubiene, încrucişând fasciculele musculare ; = pentru alte localizări, diferite de localizările mediane, disecţia şi individualizarea formaţiunilor anatomice trebuie să fie mai minuţioasă, sutura în plan total fiind mai indicată decât cea plan cu plan, care ar părea mai logică ; şi aici pot fi folosite procedeele aloplastice. = Procedeele aloplastice par să câştige din ce în ce tot mai mult teren ; există numeroase procedee de plasare a plaselor sintetice : subperitoneal, teaca drepţilor (posterior sau anterior de planul muscular) sau în supraaponevrotic ; protezele duble sau în alte diverse combinaţii por fi realizate, tocmai pentru a răspunde cât mai bine necesităţilor de acoperire 229
parietală. Odată cu perfecţionarea diverselor materiale sintetice, mereu mai bine tolerate şi integrate în structurile parietale, procedeele aloplastice fac inutile multe din procedeele clasice. = Variantele legate de strangularea herniilor incizionale urmează aceleaşi elemente tehnice ca pentru celelalte varietăţi herniare.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII La acest capitol se pot semnala : = lezarea viscerelor abdominale aderente de sacul herniar, cu deschiderea lumenului digestiv este un accident serios întrucât aduce în prim plan poluarea intraoperatorie a câmpului operator cu posibilitatea compromiterii evoluţiei ulterioare ; reclamă măsurile cuvenite ; = reducerea unei anse neviabile în abdomen se va trăda printr-o complicaţie în perioada următoare ; = hemoragiile intraoperatorii prin leziunea vaselor musculare impun o hemostază corectă, fie prin fire trecute în „U” sau „X”, fie prin electrocoagulare.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune pentru intervenţiile mari : Antialgicele, majore sau banale, au indicaţia bine precizată. Mobilizarea precoce este absolut necesară, ca şi Reluarea unei alimentaţii naturale. Tratamentul preventiv al boli trombo-embolice este absolut necesar, la bolnavii cu risc şi mai ales, la obezi şi în cazul procedeelor aloplastice ; folosirea heparinelor GMM este necesară. = În acelaşi sens, administrarea de bolusuri antibiotice este binevenită. = Pansamentele zilnice ne dau posibilitatea supravegherii plăgii operatorii în orice moment. = Firele de sutură se scot la 8-10 zile, odată cu externarea bolnavului sau şi mai târziu.
= = = =
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII 1. Imediate : = Evisceraţia, totală sau parţială, poate surveni în cazurile de tensiuni mari în suturi, în refaceri parietale deficitare (folosirea unor fire inadecvate, priză insuficientă pe planurile aponevrotice, ţesuturi fragile etc.) ; de cele mai multe ori, cedează numai câteva din firele de sutură, evisceraţia este numai parţială şi, în măsura în care reuşim să „blocăm” conţinutul peritoneal să se exteriorizeze, putem aştepta ; altfel suntem nevoiţi să reintervenim şi să refacem peretele abdominal, adoptând soluţii cât mai adecvate situaţiei. 2. Precoce : = Seromul precoce, din procedeele aloplastice, ţine de reacţia inflamatorie a gazdei la corpul străin. = Boala trombo-embolică, sub diverse forme clinice, de la tromboflebita frustă, banală şi până la accidentul major şi fatal, nu este foarte rară şi obligă chirurgul la
230
măsuri preventive şi atenţie deosebită pentru a surprinde complicaţia cât mai precoce posibil. = Complicaţiile respiratorii şi cardiace depind de contextul patologic pe care bolnavul îl prezintă. = Supuraţia plăgii demonstrează lipsa asepsiei sau prezenţa granuloamelor de la vechile intervenţii, a unei tehnici nestăpânite ori a unei infecţii latente ignorate ; supuraţia poate compromite în mod iremediabil rezultatul operaţiei simple sau aloplastice, ducând la eliminarea plasei sintetice. 3. Tardive : = Supuraţiile şi eliminarea protezelor, aderenţele la intestin şi fistulele determinate de plasele sintetice sunt complicaţii redutabile.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Destul de rare, se pot cita : = Cicatricile vicioase, hipertrofice, dureroase. = Recidivele nu sunt dintre cele mai rare şi recunosc mecanisme diverse care pot ţine nu numai de factorii mecanici ci şi de alţi factori generali.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC = Rezultatele chirurgiei eventraţiilor sunt bune, creditate cu mortalitatea relativ redusă. Când aceasta survine, cauzele de deces aparţin eventraţiilor complicate sau unor cauze extraherniare. = Prognosticul este favorabil, cu reintegrare absolută în mediul social, cu restricţii relative pentru eforul fizic. = Recidivele marchează valori între 8 şi 15 %, cu mult mai frecvente cu cât numărul intervenţiilor reparatorii se înmulţeşte. = Se pare că tehnicile chirurgicale actuale au redus incidenţa recidivelor dar proba timpului trebuie să fie susţinută de realităţi. **
231
23 CURA CHIRURGICALĂ A EVISCERAŢIILOR I. CADRU TEMATIC Evisceraţiile sunt stări patologice care urmează unor traumatisme deschise ale peretelui abdominal sau ale intervenţiilor chirurgicale, în care continenţa parietală eşuează. Dacă primele cazuri se petrec în afara mediului spitalicesc, evisceraţiile postoperatorii survin la bolnavii internaţi, aflaţi în perioada postoperatorie. CURA CHIRURGICALĂ A EVISCERAŢIILOR desemnează intervenţia care reintegrează viscerele brusc exteriorizate (accidental), reface peretele abdominal incompetent şi asigură evitarea evisceraţiilor iterative.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ (Vezi – Cap. VI. 18. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVELE intervenţiei sunt asemănătoare cu ale tuturor herniilor, cu excepţia sacului, inexistent în cazul evisceraţiilor : 1. Reintegrarea viscerelor care şi-au părăsit locul de domiciliu, 2. Tratamentul leziunilor viscerale concomitente, când există, şi 3. Refacerea continenţei peretelui abdominal. = În practica curentă, herniile, eventraţiile şi evisceraţiile sunt stări cu semnificaţie aproape identică : protruzia viscerelor abdominale în afara locului de drept, prin peretele abdominal devenit incompetent. = Elementele care le deosebesc sunt de nuanţă : herniile aleg căi preformate, în timp ce eventraţiile şi evisceraţiile se produc în zone în care a acţionat un agent traumatic ; herniile şi eventraţiile interesează parţial elementele peretelui abdominal, în timp ce evisceraţiile afectează toată grosimea şi toate structurile peretelui abdominal ; herniile şi eventraţiile se produc într-un timp mai îndelungat, pe când evisceraţiile se produc deodată sau într-un interval foarte scurt ; din acest motiv, herniile şi eventraţiile au sac herniar, în timp ce evisceraţiile sunt lipsite de acesta ; herniile şi eventraţiile pot contracta cu viscerele din abdomen, relaţii strânse şi, produse în timp, care pot fi antrenate în complicaţiile lor, în timp ce în evisceraţie, leziunile viscerelor sunt în directă legătură cu agentul traumatic (accidental sau operator) ;
232
= evisceraţiile sunt marcate de gravitate sporită, întrucât bolnavul se află într-o stare particulară : traumatism abdominal sau stare postoperatorie ; = faţă de hernii şi eventraţii, intervenţia în evisceraţii are un caracter de urgenţă absolută. Întrucât evisceraţiile recunosc un mecanism traumatic (accidental sau operator), situaţiile sunt diferite şi reclamă respectarea unor PRINCIPII : intervenţia trebuie să decurgă în condiţii de urgenţă, indiferent de natura evisceraţiei, starea de şoc însoţind orice evisceraţie ; în evisceraţiile traumatice propriu-zise este vorba de o intervenţie primară, în timp ce în evisceraţia postoperatorie este vorba de o reintervenţie imediată sau precoce ; spre deosebire de evisceraţiile traumatice, care pot obliga la acţiuni directe asupra organelor eviscerate, în evisceraţiile postoperatorii, leziunile viscerale au fost deja rezolvate în cadrul intervenţiei primare ; nu se poate vorbi de tehnici standard pentru evisceraţii, acestea trebuind adaptate varietăţii, mărimii defectului parietal şi subiectului, cu toate datele sale : vârstă, calitate a ţesuturilor, boli asociate etc. evisceraţia nu trebuie privită doar prin prisma unor factori mecanici ci şi a altor factori care ţin de bolnav şi de starea lui. peretele abdominal „deschis” sau „laparostomiile” de diverse dimensiuni, în cazul unor afecţiuni severe : pancreatite, peritonite grave etc., prefigurează condiţiile pentru producerea evisceraţilor şi le pot preveni. chirurgul trebuie să fie atent şi să nu se lase înşelat de evisceraţiile subcutanate, cu sutura pielii încă intactă. în etiologia evisceraţiilor postoperatorii pot fi incriminate atât suturi nerealizate tehnic (fir ischemiant, priză aponevrotică insuficientă, lipsa relaxării la sfârşitul operaţiei, folosirea firelor rezorbabile, sepsis marcat etc.), cât şi factori locali (ocluzii, fistule, peritonite etc.) sau generali (malnutriţie, diabet, anemii, hipoproteinemie, cancer, boli ale aparatelor şi sistemelor etc.). De remarcat că riscul vital este deosebit de ridicat.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE curei chirurgicale pentru evisceraţii : 1. Absolute : Evisceraţiile posttraumatice din plăgile penetrante sau contuziile abdominale cu afectare parietală. Evisceraţiile postoperatorii complete, cu mari dehiscenţe parietale. 2. Relative : Evisceraţiile limitate sau blocate, fără tulburări secundare deosebite. Momentul operator optim trebuie foarte bine judecat în contextul intervenţiei primare şi al reintervenţiei. CONTRAINDICAŢIILE nu intră în discuţie.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală vizează indicaţiile absolute, când aceasta trebuie să fie de scurtă durată şi energică, în raport cu situaţia de fapt : evisceraţii limitate sau, 233
dimpotrivă, importante, leziuni evidente sau posibile ale organelor eviscerate, ocluzie sau peritonită etc., pentru asigurarea unui echilibru funcţional minim. Evisceraţia reprezintă o urgenţă majoră, în care starea de şoc este prezentă şi este grevată de riscuri pe măsură. În politraumatismele cu evisceraţii, ierarhizarea leziunilor trebuie bine realizată. Traumatismele adominale cu evisceraţie reclamă o atenţie specială pentru controlul întregii cavităţi peritoneale şi al tuturor viscerelor. Pregătirea locală reclamă măsuri comune.
VI. ANESTEZIE Evisceraţiile reclamă numai ANESTEZIA GENERALĂ de calitate, singura capabilă să asigure un confort bolnavului şi chirurgului.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - trusa pentru intervenţii mari ; SPECIAL - nimic deosebit ; eventual, instrumentar special pentru exerezele intestinale (pense de coprostază).
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie, pentru perfuzie şi tensiometru ; ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL – la dreapta bolnavului sau de aceeaşi parte cu leziunea ; 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Cură chirurgicală pentru evisceraţie postoperatorie mediană subombilicală completă, procedeul GEORGESCU A. CALEA DE ABORD nu intră în discuţie ; la nivelul evisceraţiei vom îndepărta firele de sutură şi vom exciza, la nevoie, ţesuturile necrozate sau supurate, până în ţesuturi sănătoase. B. EXPLORAREA completă şi corectă a abdomenului poate pune în evidenţă cauzele imediate ale evisceraţiei sau alte elemente importante : dehiscenţe de suturi, periviscerită, ocluzii intestinale, colecţii lichidiene etc. Este de la sine înţeles că nu vom trece mai departe, la asigurarea contenţiei parietale, decât după soluţionarea acestor leziuni. C. REINTEGRAREA ORGANELOR EVISCERATE reclamă o atenţie particulară, pentru a nu compromite vitalitatea lor, etanşeitatea unor suturi primare sau a nu determina depolisări sau efracţii ale unui intestin cu perete foarte subţire, destins şi suferind etc. ; lavajul cu ser fiziologic călduţ, înainte de integrarea organelor intraperitoneale este binevenită ; reintegrarea viscerală reclamă anestezie şi relaxare musculară de calitate, ca şi manevre logice pentru scurtarea pe cât posibil a acestui timp deosebit de şocant ; toaleta peritoneală şi drenajul punctelor declive, nu pot lipsi din planul tactic.
234
D. ASIGURAREA CONTENŢIEI ABDOMINALE se realizează după tehnica GEORGESCU : La cca 3 - 4 cm cranial faţă de extremitatea distală a dehiscenţei perietale, cu ajutorul a două miniincizii, plasate pe aceeaşi linie, realizate cu vârfului bisturiului, strict la marginile externe ale tecii drepţilor abdominali (margini perfect sesizabile cu ajutorul mâinii care palpează întreg peretele abdominal), de o parte şi alta, se trece un tub din plastic (de la trusele de perfuzie), prin toată grosimea peretelui abdominal Capetele tubului, se prind într-o pensă de aşteptare. Se trec încă două sau mai multe asemenea tuburi de plastic, la distanţe egale, de cca 3 –sau 4 cm, pe toată înălţimea dehiscenţei parietale. Tuburile se leagă cu noduri simple, duble, în aşa fel încât peretele abdominal de ambele părţi să se apropie şi să asigure continenţa completă ; strângerea tuburilor se va face cu precauţiile logice pentru a evita prinderea marelui epiploon şi, mai ales, a unor anse intestinale, în chinga brăţării ; strângerea „brăţărilor GEORGESCU” nu trebuie să fie nici exagerată, pentru a nu compromite vitalitatea parietală, dar nici insuficientă, pentru a nu permite evisceraţia unora dintre anse ; de preferat ca nodurile tuburilor să se plaseze în afara liniei mediane iar capetele tuburilor să fie lăsate mai lungi pentru eventuala relaxare ulterioară pentru accesul repetat în peritoneu. De remarcat că nu este necesară sutura pielii, avivarea acesteia fiind „spontană” ; pansamentul comun încheie intervenţia chirurgicală. Dacă se consideră că unele dintre spaţiile dintre brăţări sunt susceptibile de antrenare a unor viscere din abdomen, acestea pot fi „plombate” cu comprese mari, umezite în ser fiziologic, bine exteriorizate pentru a nu fi „pierdute” în abdomen.
X. VARIANTE TEHNICE Variantele cele mai numeroase sunt legate de : localizarea evisceraţiei : evisceraţiile mediane sunt cele mai frecvente şi mai importante ; dimensiunile dehiscenţei parietale : cele mici pot fi obturate prin aplicarea unor comprese mari, a unor folii de plastic perforate sau prin folosirea largă a benzilor adezive etc. ; atenţie deosebită trebuie să acordăm dehiscenţelor parietale de mici dimensiuni, în care ansele intestinale sunt antrenate şi induc fenomene ocluzive ; Se pot folosi diversele folii plastice cu fermoar care se suturează de marginile defectului parietal şi permit „vizitarea” zilnică sau repetată a cavităţii peritoneale. Pot fi utilizate diverse modalităţi pentru armarea suturilor parietale (tuburi de cauciuc, fire de oţel cu rondele de contenţie etc. În unele situaţii de gravitate excepţională, simpla sutură a pielii, cu aplicarea unor bandaje elastice poate fi o soluţie de moment ; inutil să menţionăm grija deosebită pentru urmărirea evoluţiei acestor bolnavi.
Preferinţele
noastre
se
îndreaptă
către
folosirea
BRĂŢĂRILOR
235
GEORGESCU, care ne-au oferit satisfacţie deosebită. Dacă în tehnica originală, prin interiorul tuburilor de plastic erau trecute fire textile, pentru a mări rezistenţa elementului de contenţie, am renunţat la aceste fire, tuburile de perfuzie de care dispunem fiind destul de rezistente şi elastice în acelaşi timp. Menţionăm că în unele situaţii, susceptibile de complicaţii intraperitoneale sau parietale (pancreatite, peritonite grave, suturi digestive precare etc.), am recurs la aplicarea acestora încă la intervenţia primară.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Acestea ţin, mai ales, de : reintegrarea viscerelor în cavitatea peritonerală, manevră care poate determina, prin ea însăşi, compromiterea unor suturi, depolisări sau alte leziuni viscerale ; acestea sunt oricând posibile, pe un intestin dilatat, plin sau suferind ; evacuarea intestinală sau colică foarte atente ori realizarea unui anus de decomprimare, pot fi benefice. refacerea peretelui abdominal ; chirurgul nu trebuie să insiste în realizarea contenţiei parietale cu orice preţ, întrucât riscul evisceraţiilor iterative este destul de mare ; o contenţie sub tensiune, pe ţesuturi aflate în suferinţă întruneşte toate condiţiile pentru apariţia evisceraţiilor iterative ; când nu avem condiţiile pentru refacerea unui perete abdominal în cele mai bune condiţii, fără tensiune deosebită, este preferabil să realizăm contenţia cu alte mijloace : plase sintetice sau de plastic, bandaje etc.
.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune bolnavior gravi : Antialgicele majore sau banale au indicaţia bine precizată. Sonda de descărcare gastrică, cecostomia sau alte modalităţi de degajare intestinală trebuie controlate, pentru o bună şi corectă funcţionare. Mobilizarea precoce este absolut necesară, ca şi Reluarea unei alimentaţii naturale, progresive. Tratamentul preventiv al boli trombo-embolice poate fi necesar, la bolnavii cu risc şi mai ales, la obezi. În acelaşi sens, bolusurile antibiotice sunt binevenite. Restabilirea echilibrelor proteice, energetice este obligatorie. Pansamentele zilnice sau chiar mai frecvente, ne dau posibilitatea supravegherii plăgii operatorii în orice moment ; trebuie sesizate zonele de dehiscenţă parietală iterativă ; folosirea unor câmpuri, chingi sau a unor bandaje suplimentare poate fi necesară la bolnavii obezi, voluminoşi.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII 1. Imediate : Evisceraţia iterativă, totală este pericolul major ; gravitatea unei asemenea eventualităţi nu poate fi ignorată, întrucât obligă la o nouă reintervenţie. De cele mai multe ori, chiar dacă evisceraţia survine, ea este numai parţială şi, în măsura în care reuşim să „blocăm” zona de evisceraţie, putem aştepta, sub supravegherea strictă a bolnavului.
236
2. Precoce : Ocluzia intestinală sau tulburările de tranzit postoperatorii sunt de aşteptat la aceşti bolnavi cu pareză intestinală, justificată de iritaţia peritoneală ; peristaltica trebuie urmărită, fără măsuri drastice, cu asigurarea unei hidratări şi unui bilanţ ionic corect. Supuraţia locală este frecventă şi trădează nu numai sepsisul important ci şi tulburările de irigaţie locală. Boala trombo-embolică, sub diverse forme clinice, de la tromboflebita frustă, banală şi până la accidentul major şi fatal, nu este foarte rară şi obligă chirurgul la măsuri preventive şi atenţie deosebită pentru a surprinde complicaţia cât mai precoce posibil. Complicaţiile respiratorii şi cardiace depind de contextul patologic pe care bolnavul îl prezintă. 3. Tardive : Eventraţia postoperatorie este destul de frecventă şi reclamă rezolvarea ei, dar numai după un timp rezonabil de la reintervenţie.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Destul de frecvente, se pot cita : Cicatricile vicioase, hipertrofice, dureroase. Osificarea cicatricilor nu este rară şi este greu de explicat ca origine. Eventraţiile multirecidivate reprezintă un capitol cu problematică particulară.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele chirurgiei evisceraţiilor sunt numai relativ bune, întrucât complicaţia este deosebit de stânjenitoare pentru medic şi deosebit de gravă pentru bolnav. Mortalitatea este mai mare decât în cazul altor complicaţii şi ţine de apariţia complicaţiilor în lanţ. Prognosticul rămâne rezervat, în raport de o multitudine de factori care ţin de bolnav şi de contenţia parietală abdominală.
237
238
CAPITOLUL VII LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ
24. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ
239
Laparoscopia Laparoscopiadiagnostică diagnosticăare areun untrecut trecutde depeste peste100 100de deani ani (KELLING, 1901) ; în România ea a fost introdusă în practică cu (KELLING, 1901) ; în România ea a fost introdusă în practică cu mai maibine binede de40 40de deani aniînînurmă urmăde decătre cătreŢURAI ŢURAIşişicolaboratorii colaboratorii; ;cu cu toate avantajele sale incontestabile, laparoscopia nu s-a bucurat toate avantajele sale incontestabile, laparoscopia nu s-a bucurat de de oo audienţă audienţă particulară particulară şişi inexplicabil inexplicabil (cel (cel puţin puţin pentru pentru ţara ţara noastră), ea nu s-a generalizat, cedând pasul altor explorări noastră), ea nu s-a generalizat, cedând pasul altor explorări; ;şişi astăzi, astăzi,după dupăce cene-am ne-amfamiliarizat familiarizatcu cuechipamentul echipamentulcoelioscopic coelioscopic modern, modern,am amgăsit găsituitat uitatînînmagazia magaziasălilor sălilornoastre noastrede deoperaţii, operaţii,un un laparoscop achiziţionat în 1966, cu cablu optic din fibră de sticlă, laparoscop achiziţionat în 1966, cu cablu optic din fibră de sticlă, care carese sedovedeşte dovedeşteînînperfectă perfectăstare starede defuncţionare. funcţionare. Este adevărat că tehnicile moderne, Este adevărat că tehnicile moderne,îmbinând îmbinândinformatica informaticaşişi miniaturizarea miniaturizareacu cutehnicile tehnicilevideo videoşişicu cuelectronica electronicaavansată, avansată,au au reactualizat laparoscopia, care a depăşit latura strict diagnostică, reactualizat laparoscopia, care a depăşit latura strict diagnostică, înîn favoarea favoarea valenţelor valenţelor terapeutice, terapeutice, care care deţin deţin supremaţia supremaţia tehnicilor minim invazive, ceea ce reprezintă o nouă tehnicilor minim invazive, ceea ce reprezintă o nouă eră eră aa chirurgiei, cu caracter revoluţionar de prim ordin. chirurgiei, cu caracter revoluţionar de prim ordin. Dacă DacăSEMM SEMMşişiMOURET MOURETau auraportat raportatprimele primeleapendicectomii apendicectomii laparoscopice în 1983, MÜHE a realizat prima colecistectomie laparoscopice în 1983, MÜHE a realizat prima colecistectomie laparoscopică laparoscopicăînîn1985, 1985,pentru pentruca caPERISSAT PERISSATşişiMOURET MOURET(1988) (1988)să să fie creditaţi cu primele colecistectomii raportate. Trebuie arătat fie creditaţi cu primele colecistectomii raportate. Trebuie arătat că, că,imediat imediatdupă dupărevoluţie, revoluţie,chirurgia chirurgialaparoscopică laparoscopicăromânească româneascăaa cunoscut o afirmare cu totul deosebită, pe drept cunoscut o afirmare cu totul deosebită, pe dreptsusţinută susţinutăde de performeri, performeri,centre centrede detraining, training,literatură literaturăde despecialitate, specialitate,tehnici tehnicişişi instrumentar instrumentar original, original, congrese congrese internaţionale internaţionale etc., etc., înîn care care se se înscriu înscriu nume nume de de primă primă mărime mărime : : DUCA, DUCA, SÂRBU, SÂRBU, DRAGOMIRESCU, DRAGOMIRESCU, TEODORESCU, TEODORESCU, TÂRCOVEANU, TÂRCOVEANU, NICOLA, NICOLA, BORDOŞ, AVRAM, SABĂU, HORVAT şi alţii. Graţie acestora, BORDOŞ, AVRAM, SABĂU, HORVAT şi alţii. Graţie acestora, tehnicile tehnicilelaparoscopice laparoscopiceau audepăşit depăşitaria ariaviscerelor viscerelorabdominale abdominalesau sau pelvine, extinzându-se asupra toracelui, spaţiului retroperitoneal, pelvine, extinzându-se asupra toracelui, spaţiului retroperitoneal, cervical, cervical,alalmembrelor membrelorinferioare inferioareetc., etc.,folosind folosind––cel celpuţin puţinpentru pentru moment – denumirea laparosau coelioscopică, sigur incorectă. moment – denumirea laparo- sau coelioscopică, sigur incorectă. Avem Avemcertitudinea certitudineacă căînînmaterie materiede dechirurgie chirurgielaparoscopică laparoscopică nu s-a spus ultimul cuvânt şi că viitorul ne va pune nu s-a spus ultimul cuvânt şi că viitorul ne va puneînînfaţa faţaunor unor noi noifactori factoride deprogres. progres.ŞiŞidacă, dacă,înînprezent, prezent,se seafirmă afirmăcă căpentru pentruaa aborda aborda chirurgia chirurgia laparoscopică laparoscopică trebuie trebuie să să stăpâneşti stăpâneşti bine bine chirurgia clasică, deschisă, este posibil ca nu peste chirurgia clasică, deschisă, este posibil ca nu pestemultă multăvreme, vreme, această această afirmaţie afirmaţie să să piardă piardă din din consistenţă, consistenţă, pentru pentru chirurgii chirurgii formaţi de la început în chirurgia laparoscopică. formaţi de la început în chirurgia laparoscopică.
240
24 LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ I. CADRU TEMATIC Laparoscopia (coelioscopia) diagnostică sau exploratorie este o manevră chirurgicală minim invazivă prin excelenţă, care permite accesul şi vizualizarea directă a cavităţii peritoneale şi a organelor abdomino-pelvine. Progresele realizate în ultimii 20 de ani în tehnicile endoscopice, au permis perfecţionarea echipamentului şi implementarea explorării laparoscopice în majoritatea serviciilor chirurgicale, cu avantaje indiscutabile şi cu posibilitatea de a trece de la laparoscopia diagnostică la cea terapeutică. În prezent, aproape toate intervenţiile chirurgicale cunoscute pot fi realizate pe cale coelioscopică şi foarte probabil că viitorul nu prea depărtat va da câştig de cauză acestei modalităţi miniminvazive. O comparaţie între avantajele sau dezavantajele explorării chirurgicale clasice, deschise, şi ale celei laparoscopice, poate constitui, în orice moment, subiect de discuţie. Este foarte adevărat că explorarea clasică a abdomenului este dependentă, în mod esenţial de calea de abord aleasă şi de dimensiunile acesteia, factor mai puţin important în explorarea coelioscopică ; în schimb, explorarea deschisă beneficiază de intervenţia, ca elemente complementare, de mare valoare, a imaginii tridimensionale şi a palpării directe, absente în explorarea laparoscopică actuală ; aceasta din urmă are, în schimb, avantajul că poate interesa zone mai puţin accesibile vederii din chirurgia deschisă dar şi o imagine mult mărită şi de acurateţă particulară, la care nu putem să nu adăugăm traumatismul minor. În cele din urmă, ambele modalităţi exploratorii trebuie cunoscute şi aplicate în contextul suferinţei bolnavului şi al unei multitudini de alţi factori.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ (Vezi şi Cap. VI. 18. II) Deşi anatomia cavităţii peritoneale şi a organelor pe care aceasta le adăposteşte este aceeaşi, se admite că, în raport cu anatomia clasică, anatomia laparoscopică are unele particularităţi şi, în consecinţă, datele explorării laparoscopice pot fi, într-un fel, deosebite de ale celei clasice. Abdomenul reprezintă segmentul inferior al trunchiului omenesc, plasat între torace şi membrele inferioare ; el se extinde, cel puţin dincolo de peretele anterior, asupra pelvisului, alcătuind cavitatea abdomino-pelvină. Are forma unui cilindru turtit antero-posterior şi este alcătuit astfel : 1. SISTEMUL OSOS, scheletal, reprezentat de : axul vertebral, posterior, excentric, cu mobilitate relativă şi limitată şi bazin, inferior, cu aspect de inel lat sau cilindru, care îi conferă stabilitatea necesară.
241
ca :
2. COMPLEXUL MUSCULO-APONEVROTIC, cu mobilitate importantă, este alcătuit din elemente diferite ca structură şi direcţie, ceea ce conferă, pe de o parte, protecţie absolută formaţiunilor anatomice pe care le adăposteşte şi pe de alta, posibilitatea de adaptare a capacităţii la necesităţile funcţionale. Acest complex realizează pereţii abdominali propriu-zişi, care pot fi diferenţiaţi
a. perete posterior, gros, voluminos, care nu intră în planurile intervenţiilor laparoscopice, b. peretele antero-lateral, alcătuit din : muşchiul mare oblic, muşchiul mic oblic şi muşchiul transvers abdominal. c. peretele anterior, format din : muşchii drepţi abdominali şi de învelişurile lor aponevrotice. d. peretele superior, reprezentat de diafragm, cupolă largă, extrem de mobilă, animată de mişcările respiratorii, care realizează o separare netă între cavităţile toracică şi abdominală, prevăzută cu mecanisme eficiente, care asigură zonele de trecere a unor structuri anatomice, dintr-o cavitate în cealaltă ; e. peretele inferior, musculo-aponevrotic, reprezentat de : diafragmul ridicătorilor anali şi aponevrozele sacro-recto-pubiene, care menajează : spaţii de trecere pentru organele genitale şi urinare în perineul anterior, spaţii de trecere pentru porţiunea terminală a tubului digestiv, în perineul posterior. 3. SEROASA PERITONEALĂ : = căptuşeşte structurile musculo-aponevrotice ale abdomenului şi pelvisului ; = are rapoarte importante cu toate viscerele abdomino-pelvine ; între seroasa peritoneală şi structurile pe care le acoperă, se interpune un ţesut intermediar, subseroasa peritoneală, variabilă ca grosime şi reprezentare : mai subţire şi mai uşor de detaşat în unele zone şi organe (ficat, diafragm, partea superioară a peretelui abdominal) este mai groasă şi mai greu de separat de alte regiuni sau organe (peritoneul parietal posterior, rinichi, uretere). = este un complex tisular membranos, alcătuit din mai multe straturi conjunctive, acoperit cu un strat de celule mezoteliale ; = are funcţii multiple, rezorbtive şi productive sau exudative ; = are o suprafaţă perfect netedă, alcătuind un film continuu, caracteristic, de cca 2,4 mp, egal cu suprafaţa cutanată ; = seroasa peritoneală se prezintă sub forma a două foiţe distincte : una parietală, care acoperă toate formaţiunile anatomice periferice şi prezintă o faţă peritoneală şi o faţă retroperitoneală, care desparte viscerele abdomino-pelvine de cele retroperitoneale sau de spaţiile menajate aici ; una viscerală, care înveleşte toate organele conţinute de cavitatea abdominală şi pelvină ; seroasa viscerală menajează dedublări (ligamente, plici sau mezouri), între foiţele cărora circulă elementele vasculare şi nervoase către şi dinspre
242
viscerele respective. Din punctul de vedere al rapoartelor dintre viscere şi peritoneu, ele pot fi : = intraperitoneale (complet învelite de peritoneul visceral) : stomacul, duodenul I (până la nivelul arterei gastro-duodenale), intestinul subţire, colonul transvers şi sigmoidian, rectul superior, apendicele, splina, uterul şi trompele ; = mezoperitoneale (acoperite numai pe o parte din suprafaţă) : ficatul, colecistul, colonul ascendent şi descendent, rectul mijlociu ; = retroperitoneale sau extraperitoneale (cu o singură suprafaţă acoperită de peritoneu) : duodenul (cu excepţia primei porţiuni), pancreasul (cu excepţia cozii), rinichiul, suprarenalele şi ureterele. Dispoziţia viscerelor şi a mezourilor lor în cavitatea peritoneală menajează mai multe spaţii şi loji viscerale, izolate sau în comunicare, care trebuie cunoscute şi care pot explica fuzarea sau, dimpotrivă, cloazonarea unor procese patologice (supurative, mai ales). Astfel : a. Cavitatea abdominală şi b. Cavitatea pelvină se află în comunicare largă, prin strâmtoarea superioară a bazinului, realizând marea cavitate abdomino-pelvină. a. Cavitatea abdominală propriu-zisă sau marea cavitate peritoneală, este împărţită, la rândul ei, de colonul transvers şi inserţia posterioară a mezocolonului respectiv în : = spaţiul supramezocolic, şi divizat în mai multe lojă şi spaţii. Astfel : loja subfrenică dreaptă, ocupată de ficat, menajează : spaţiul interhepato-diafragmatic drept, spaţiul interhepato-diafragmatic stâng, demarcate de ligamentul falciform, inserat între diafragm şi ficat şi spaţiul subhepatic, în care se află : duodenul I, stomacul şi colonul transvers ; loja subfrenică stângă, în care se află stomacul, splina şi coada pancreasului ; = spaţiul submezocolic, este împărţit, şi el, de inserţia oblică a mezenterului, de la stânga spre dreapta şi de sus în jos (Vezi – 42. II) în : spaţiul mezenterico-colic drept, în care este dispus intestinul subţire, colonul ascendent, cecul şi apendicele cecal sau vermicular ; spaţiul mezenterico-colic stâng, în care se află intestinul subţire şi colonul descendent. Întrucât stomacul este un organ complet învelit de peritoneu şi este ancorat de ficat şi de colonul transvers prin micul şi, respectiv, marele epiploon, îndărătul stomacului se menajează cavitatea retrogastrică sau ariercavitatea epiplooanelor, delimitată de : = stomac (anterior), = pancreas (posterior), = ficat (superior), = mezocolon transvers (inferior) ; = în stânga, comunică larg cu loja splenică, în timp ce = în dreapta, comunică cu spaţiul subhepatic numai prin hiatusul WINSLOW, menajat între
243
pediculul
portal (anterior), vena cavă (posterior), ficat (superior) şi duoden (inferior). Mai departe, cavitatea peritoneală este sediul unor spaţii mai mult sau mai puţin bine individualizate, menajate între elementele parietale şi viscere, la trecerea dintre punctele fixe şi cele mobile ale mezourilor, aşa cum sunt : spaţiile parieto-colice, fosetele duodenală şi cecală etc. b. Cavitatea pelvină : = la bărbat, este ocupată de colonul sigmoidian, joncţiunea sigmoido-rectală şi vezică, reflecţia peritoneului pe aceste organe menajând fundul de sac DOUGLAS, punctul cel mai decliv al cavităţii peritoneale ; = la femeie, cavitatea pelvină este împărţită de ligamentele largi şi parametre, în : spaţiul retroligamentar, ocupat de colonul sigmoid şi ovare şi spaţiul preligamentar, în care se află uterul şi vezica urinară, între care este menajat fundul de sac vezico-uterin. Aici, fundul de sac DOUGLAS este menajat prin reflectarea peritoneului de pe organele digestive pe structurile genitale, în timp ce între vezică şi uter se află fundul de sac vezico-uterin. 4. ZONELE DE COMUNICARE ale cavităţii abdomino-pelvine sunt protejate de structuri sau mecanisme fiziologice competente, care nu permit, în mod normal, comunicarea între regiunile vecine, dar care pot deveni incompetente, realizând diverse varietăţi herniare. Astfel : = Între abdomen şi torace, există : Hiatusul esofagian (Vezi – Cap. IX. 25. II), mult mai prezent în patologie şi Hiatusul vascular (aortic) (Vezi . Cap. IX. 25. II) ; = Între abdomen şi membre se află Lacunele vasculare de la baza coapselor (pentru vasele femurale) (Vezi - Cap. VI. 21. II) şi Orificiul crural (Vezi - Cap. IX. 21. II). = Între abdomen şi scrot se află Orificiile canalului inguinal. = Între planşeul pelvin şi perineu, se află orificiul vaginal, orificiul uretral şi orificiul rectal. Toate aceste puncte constituie zone slabe ale peretelui abdominal, fie congenital, prin imperfecţiunea mecanismelor de obstrucţie, fie în mod câştigat, în decursul vieţii.
IV. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL principal al laparoscopiei diagnostice este reprezentat de explorarea organelor abdominale sau pelvine şi a structurilor conexe, pentru stabilirea, confirmarea sau infirmarea unor suferinţe. PRINCIPIILE care trebuie să domine laparotomia diagnostică : Explorarea trebuie să fie bine fundamentată ca resursă exploratorie, atunci când
244
relaţiile pe care ni le poate oferi sunt desebit de valoroase şi nu pot fi obţinute prin alte mijloace. Ea poate fi o explorare de ultimă resursă sau indicată de la început, mai ales pentru situaţiile în care laparoscopia diagnostică poate fi urmată de cea terapeutică, ceea ce constituie un avantaj major pentru bolnav. Explorarea laparoscopică trebuie să respecte principiile explorării chirurgicale şi să aibă în vedere nu numai organele aparent afectate, ci întreaga cavitate peritoneală. În cele din urmă, laparoscopia diagnostică nu trebuie să figureze doar la capitolul unei explorări în plus ci trebuie să ne ofere maximum de date în sprijinul diagnosticului şi chiar să impună o anumită conduită terapeutică. Acurateţa, sistematica explorării şi insistenţa cu care realizăm laparoscopia diagnostică pot face din această explorare una de cea mai mare valoare, recomandată de : acces facil, vizualizare perfectă, mărimea imaginii, lipsa şocului ş.a.m.d.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE laparoscopiei diagnostice sunt destul de largi, în continuă remaniere, dezvoltare şi ameliorare şi pot fi : 1. Indicaţii generale : = Incertitudinile diagnostice. = Necesitatea unui diagnostic diferenţial, greu de stabilit în alte condiţii (exemplu, sindromul de fosă iliacă dreaptă). = Stabilirea originii unor suferinţe abdomino-pelvine : sindroame dureroase, ascite, carcinomatoză peritoneală, metastaze etc. 2. Indicaţii speciale : = Bolnavi cu diagnostic bine stabilit şi cu posibilitatea de a trece, odată cu confirmarea diagnostică, de la aspectul explorator la cel terapeutic sau operator. = Bolnavi cu risc major pentru intervenţiile clasice. = Bolnavi obezi. 3. Indicaţii oncologice : = Diagnosticul şi stadializarea unor cancere, cu aprecierea extensiei locale şi regionale. = Excluderea unor metastaze ale unor cancere primare cunoscute. = Second look, după intervenţii pentru cancer. = Realizarea unor biopsii ghidate laparoscopic. = Limfadenectomii. 4. Laparoscopia diagnostică poate fi aplicată în : = afecţiuni cronice şi în = abdomenul acut : inflamator (apendicită acută, meckelite, ulcer perforat, colecistită acută, piosalpinx, peritonite etc.), hemoragic : chist hematic ovarian, sarcină tubară ruptă, alte cauze, traumatic : rupturi de splină sau ficat, mezenter, anse intestinale etc. ocluziv : hernie strangulată, bride, periviscerită, invaginaţii, neoplasme colice
245
etc. de mare iritaţie peritoneală : pancreatite acute, infarcte viscerale, torsiuni cu ne croze, anevrisme disecante etc. falsul abdomen acut. CONTRAINDICAŢIILE pot fi legate de : 1. Subiect : bolnavi aflaţi în stări biologice precare, incapabili să suporte o explorare laparoscopică, bolnavi cu intervenţii multiple abdominale sau cu diagnostic bine precizat prin alte mijloace etc. 2. Afecţiune : bolnavi cu diagnostic bine precizat. 3. Condiţii de confort : cazuri în care continuarea laparoscopiei terapeutice nu este posibilă.
V. PREGĂTIREA BOLNAVULUI Pregătirea generală implică cercetarea şi compensarea tuturor compartimentelor şi sistemelor şi, mai ales, a aparatului cardio-vascular. Pregătirea locală are în vedere : toaleta pielii de la nivelul peretelui abdominal, cât mai larg posibilă ; o grijă specială pentru ombilic, care va fi aseptizat cu mai multe zile sau ore înainte, cu soluţii antiseptice şi dezinfectante diverse ; stomacul şi colonul evacuate şi vezica goală constituie o grijă particulară.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA LOCALĂ convine celei mai mari părţi a bolnavilor şi esteunor categorii de bolnavi, folosită cel mai frecvent folosită în serviciile de gastroenterologie sau în condiţiile serviciilor de terapie intensivă. Ea poate fi suficientă, cu condiţia practicării unei premedicaţii atente şi corecte, încât să obţinem sedarea sau chiar somnolenţa bolnavului, cu care se poate, totuşi, coopera, într-o măsură oarecare. ANESTEZIA PERIDURALĂ înaltă poate fi folosită pentru bolnavii tineri. ANESTEZIA GENERALĂ este indicată în mod constant şi, mai ales, atunci când socotim că vom trece de la laparoscopia diagnostică la cea terapeutică. În toate situaţiile, monitorizarea bolnavului şi folosirea capnografului şi a pulsoximetriei sunt măsuri de cea mai mare valoare.
VII. INSTRUMENTAR Trusa de chirurgie laparoscopică poate fi folosită în întregime. Dar în mod indiscutabil, din instrumentar nu pot lipsi : acul VERESS, trocarul de 10 mm, camera video, trocarele de 5 mm şi pensele apucătoare, acul de biopsie, hookul şi canula de spălare-aspiraţie etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR MONITORUL - se află plasat în dreapta şi în partea inferioară a bolnavului. BOLNAVUL – se găseşte în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru tensiometru şi perfuzie ; aplicarea unor chingi sigure este absolut necesară pentru a putea imprima mesei de explorare diverse înclinaţii, rotaţii etc. ECHIPA OPERATORIE
246
1. OPERATORUL – de partea stângă a bolnavului ; el îşi poate schimba poziţia în orice moment. 2. AJUTOARELE – în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Laparoscopie diagnostică pentru sindromul de fosă iliacă dreaptă. A. INDUCEREA PNEUMOPERITONEULUI se realizează cu acul VERESS (lung sau mediu) care străbate peretele abdominal imediat dedesubtul ombilicului, în timp ce peretele este ridicat spre zenit, cu ajutorul a doi cărăbuşi puternici ; se realizează un pneumoperitoneu de 11 - 12 mm coloană de Hg. B. PLASAREA TROCARULUI VIDEO se face, după lărgirea corespunzătoare a liniei de incizie, în locul acului VERESS, imediat sub ombilic, prin mişcări bine dozate, având controlul asupra instrumentului, perfect stăpânit în mâna dreaptă ; introducerea videocamerei realizează o explorare sumară, după care urmează C. OPTIMIZAREA CAMEREI DE LUCRU. Se imprimă mesei de explorare/operaţie o basculare în TRENDELENBURG şi rotaţie spre stânga, în aşa fel încât masa anselor intestinale şi colonul transvers cu marele epiploon să se deplaseze cranial şi spre stânga, mărind accesul asupra fosei iliace drepte. D. EXPLORAREA PROPRIU-ZISĂ se face conform unui plan bine determinat şi are în vedere : apendicele, cecul şi colonul ascendent, ileonul terminal, diverticulul MECKEL ; anexa dreaptă, uterul şi vezica urinară ; odată terminată explorarea fosei iliace drepte şi a pelvisului de partea dreaptă, se poate trece la o explorare generală a întregii cavităţi peritoneale şi a tuturor organelor din peritoneu şi pelvis, cu atât mai mult în cazurile în care explorarea fosei iliace drepte nu ne-a adus elemente diagnostice de valoare. E. TERMINAREA EXPLORĂRII dă cuvântul laparoscopiei terapeutice sau, după caz, încheie intervenţia : se reduce pneumoperitoneul, se extrag instrumentele şi trocarele, se suturează inciziile parietale.
X. VARIANTE TEHNICE În afara unei explorări ţintite asupra unei zone sau organ, explorarea diagnostică propriu-zisă poate impune plasarea trocarului video în alte zone sau folosirea unor trocare suplimentare, care devin trocare de lucru, cu ajutorul cărora vom putea realiza deplasarea sau depărtarea unor organe, facilitarea accesului şi explorării întregii cavităţi peritoneale şi a organelor abdomino-pelvine. La aceasta va contribui şi imprimarea unor poziţii speciale mesei de explorare/operaţie. În mod deosebit, este necesară stabilirea unui plan explorator, bine sistematizat, încât explorarea să fie cât mai completă şi mai amănunţită, fără pierdere inutilă de timp sau revenirea în zonele deja explorate. De altfel, HENNING a stabilit un protocol explorator, acceptat de cei mai mulţi practicieni. Acest protocol poate aparţine fiecărui chirurg sau exploraţionist, ca o modalitate proprie, capabilă să ofere satisfacţie deplină. În cele din urmă, pentru explorarea sistematică : = Pornim dinspre ficat, organul cel mai voluminos, care ne oferă posibilitatea explorării sale, în cele mai bune condiţii, pe faţa diafragmatică şi inferioară ;
247
=
= =
=
unghiul hepatic al colonului, colecistul şi pediculul portal vor intra în atenţia noastră ; Trecem la cupola diafragmatică care este vizibilă în totalitate ; hiatusul esofagian va fi vizualizat în cele mai bune condiţii, pentru ca zona esocardială, faţa anterioară a stomacului, splina, coada pancreasului şi unghiul splenic al colonului să epuizeze explorarea superioară a abdomenului ; Revenim la punctul de pornire explorând, de la stânga spre dreapta, corpul stomacului şi colonul transvers, duodenul şi marele epiploon ; Coborâm pe planul mijlociu şi trecem în revistă colonul ascendent şi cecul cu apendicele, masa intestinală, colonul descendent şi coborâm spre colonul ileopelvin, genitalele interne (anexe, parametre, uter), vezica urinară, rectul, fundul de sac DOUGLAS etc. În fapt, rareori trebuie să ne aflăm în „căutarea” unui diagnostic ; de cele mai multe ori, simptomatologia, cât de cât sugestivă, ne va îndrepta explorarea către anumite zone care o justifică, susţinută de un examen clinic cât mai complet şi corect. Protocolul explorator reclamă notarea, rând pe rând, a aspectelor normale sau, dimpotrivă, modificările patologice ori leziunile întâlnite, revărsatele peritoneale, orificiile herniare, circulaţia ; nu ezităm să insistăm asupra unor zone, să mobilizăm organe sau să imprimăm anumite poziţii mesei de explorare/operaţie, să recoltăm secreţii sau să facem biopsii etc. De asemenea, în unele situaţii, putem combina tehnicile laparoscopice cu manevrele endoscopice, ecografice, radiologice sau de alt gen. Alte variante tehnice ţin folosirea laparoscopiei diagnostice fără pneumoperitoneu, în care camera video este introdusă la vedere, prin incizii parietale adecvate. De asemenea, pot reprezenta variante tehnice posibilităţile de a introduce acul VERESS sau camera video prin alte zone sau spaţii, ocolind eventualele cicatrici postoperatorii. Folosirea unor echipamente mai complexe sau mai sofisticate aparţine unei dotări deosebite.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidentele şi accidentele laparoscopiei diagnostice sunt legate de : 1. Imposibilitatea obţinerii pneumoperitoneului iniţial, cu realizarea unui emfizem epiploic sau parietal ; se impune plasarea acului VERESS în alte zone sau, pentru persoanele obeze, introducerea acului la vedere. 2. Aburirea sistemului optic sau poluarea acestuia impun măsurile cunoscute. 3. Trezirea bolnavului din anestezie este unul dintre cele mai severe accidente. 4. Scăderea bruscă a pneumoperitoneului impune întreruperea oricăror manevre, extragerea instrumentarului şi refacerea pneumoperitoneului. 5. Leziunea unor organe prin înţepare, mobilizare etc., trebuie rezolvate în context. 6. Accesul dificil datorat proceselor de periviscerită poate îngreuna explorarea unor spaţii sau organe şi poate reclama secţionarea unor bride sau aderenţe. 7. Sângerarea din zonele de plasare a trocarelor, poate impune lărgire inciziilor pentru hemostaza la vedere sau comprimarea parietală cu ajutorul unor sonde FOLEY.
248
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt deosebit de simple : analgeticele banale rezolvă suferinţa post exploratorie ; mobilizarea precoce şi reluarea unei alimentaţii naturale precoce sunt măsurile comune ; tratamentul preventiv al tromboflebitei membrelor inferioare se poate impune.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Se admite că noţiunea de minim invaziv nu este sinonimă cu riscul minimal. Există complicaţii care ţin de metodă, de echipament sau de instrumentarul laparoscopic, dar cele mai multe complicaţii survin din cauza chirurgului sau a exploraţionistului, insuficient antrenaţi pentru aceste manevre. Astfel, se poate vorbi de : complicaţii ale metodei : complicaţii parietale : sângerare, hernii, infecţii sau fistule ; leziuni viscerale : prin trocar, prin electrozi, prin instrumente etc. ; corpi străini reţinuţi : clipuri, ace, materiale de sutură, porţiuni de instrumente, calculi, fragmente tisulare, cheaguri de sânge ; complicaţii legate de pneumoperitoneu : cardio-pulmonare, renale, hipotermie, tromboză venoasă, embolie etc. complicaţii legate de afecţiune : sângerare, abcese, supuraţii, periviscerită etc. complicaţii care ţin de bolnav : sunt relativ superpozabile cu complicaţiile chirurgiei deschise. Există complicaţii care se pot rezolva tot pe cale laparoscopică sau, dimpotrivă, care reclamă reconversiunea accesului laparoscopic într-unul clasic. Reconversiunea nu trebuie etichetată ca eşec ci, dimpotrivă, ca un act de prudenţă, înţelepciune chirurgicală şi probitate profesională. Persistenţa în a continua intervenţia pe cale laparoscopică, în condiţii de risc, poate fi urmată de consecinţe nedorite, uneori extrem de grave. A şti şi, în consecinţă, a putea să te opreşti la un moment dat, este dovadă de maturitate profesională. În general, complicaţiile sunt cu atât mai rare, cu cât experienţa câştigată de chirurg sau de echipă se acumulează în timp. Neajunsurile pneumoperitoneului pot deveni evidente (greaţă, dureri în umărul stâng, senzaţia de disconfort etc.) şi reclamă tratament simptomatic.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Nu intră în discuţie. Se admite că totuşi, hepatitele de tip C pot fi întâlnite la bolnavii care au suferit explorări laparoscopice, atribuite instrumentarului refolosibil.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Sunt favorabile, în raport cu datele obţinute prin explorarea laparoscopică.
249
250
251
CAPITOLUL VIII REFLUX GASTRO – ESOFAGIAN, ESOFAG INFERIOR, NERVI VAGI 25. CURA HERNIEI HIATALE ŞI A BOLII DE REFLUX ESOFAGIAN 26. CURA CHIRURGICALĂ A CARDIOSPASMULUI (OPERAŢIA HELLER) 27. VAGOTOMIA TRONCULARĂ 28. PILOROPLASTIILE ŞI ALTE MODALITĂŢI DE EVACUARE GASTRICĂ
252
Acest Acestcapitol capitoleste estereprezentat reprezentatde depatologia patologiaorganelor organelordin dinaxul axulspaţiului spaţiului supramezocolic. supramezocolic. Regiunea Regiuneaeso-cardială eso-cardialăîntră întrăînînatenţia atenţianoastră, noastră,mai maiales alesprin prinpatologia patologia neoplazică, neoplazică, într-o într-o evidentă evidentă creştere creştere de de incidenţă, incidenţă, reprezentând reprezentând una una dintre dintre localizările cele mai delicate şi mai severe ale cancerului digestiv. localizările cele mai delicate şi mai severe ale cancerului digestiv. Cel Cel de de alal doilea doilea capitol capitol aparţine aparţine bolii bolii de de reflux reflux esofagian, esofagian, care care marchează, marchează, înîn egală egală măsură, măsură, oo incidenţă incidenţă relativ relativ crescută, crescută, graţie graţie studiului studiului complex complexalalbolii boliişişiprin prinlărgirea lărgireaposibilităţilor posibilităţilorde dediagnostic, diagnostic,aaexplorărilor explorărilor manometrice manometriceşişiendoscopice. endoscopice.Studii Studiisistematice sistematiceau auarătat arătatun unprocent procentfoarte foarte însemnat de hernii hiatale la populaţia adultă (aproape 50%), chiar însemnat de hernii hiatale la populaţia adultă (aproape 50%), chiar dacă dacă numai numai11 11- -15% 15%din dinacestea acesteaau auooexpresie expresieclinică clinicăconstantă. constantă. Vagotomia Vagotomia tronculară, tronculară, intervenţie intervenţie aflată aflată de de multă multă vreme vreme printre printre intervenţiile intervenţiile chirurgicale, chirurgicale, aa cunoscut cunoscut oo aa doua doua tinereţe tinereţe dar dar şişi declinul. declinul. Cercetările Cercetările lui lui WANGENSTEEN WANGENSTEEN i-au i-au conturat conturat principiile, principiile, indicaţiile indicaţiile şişi avantajele avantajeleînînchirurgia chirurgiaulceroasă, ulceroasă,care careaacunoscut cunoscutoovogă vogăpuţin puţinobişnuită. obişnuită. Pentru noi, vagotomia tronculară a reprezentat, timp de aproape Pentru noi, vagotomia tronculară a reprezentat, timp de aproape25 25de deani, ani,oo experienţă cu totul deosebită, susţinută de o mortalitate redusă şi, mai ales, experienţă cu totul deosebită, susţinută de o mortalitate redusă şi, mai ales, de de rezultate rezultate imediate imediate şişi îndepărtate îndepărtate bune bune şişi foarte foarte bune, bune, ceea ceea ce ce ne-a ne-a determinat să-i acordăm prioritate faţă de gastrectomie. Odată cu marile determinat să-i acordăm prioritate faţă de gastrectomie. Odată cu marile remanieri remanieri survenite survenite înîn epidemiologia epidemiologia şişi clinica clinica ulceroasă, ulceroasă, cu cu alunecarea alunecarea acestuia, din ce în ce mai evidentă, în aria medicinii interne şi acestuia, din ce în ce mai evidentă, în aria medicinii interne şi aa gastrogastroenterologiei, enterologiei,renunţăm renunţăm(fără (fărăregrete regrete!)!)lalaoomodalitate modalitatechirurgicală chirurgicalăde demare mare încredere, care va rămâne în panoplia tehnicilor chirurgicale, cel puţin pentru încredere, care va rămâne în panoplia tehnicilor chirurgicale, cel puţin pentru anumite anumitecazuri. cazuri.
253
25 CURA HERNIEI HIATALE ŞI A BOLII DE REFLUX ESOFAGIAN I. CADRU TEMATIC HERNIILE HIATALE şi BOALA DE REFLUX ESOFAGIAN sunt afecţiuni rezultate din incompetenţa structurilor care asigură comunicarea dintre cavitatea toracică şi abdominală şi din alterarea mecanismelor fiziologice antireflux, aflate în relaţie directă sau induse de factori circumstanţiali. Herniile hiatale, cu variantele lor cunoscute (brahiesofag, axiale, paraesofagiene şi parahiatale ; prin alunecare, rostogolire şi mixte), au ca manifestări principale : - refluxul gastro-esofagian şi - tulburările mecanice legate de volumul herniar. În consecinţă, intervenţiile corectoare pentru cele două afecţiuni, diferite ca patogeneză, au o viză sensibil asemănătoare, de asigurare mecanică a competenţelor hiatale şi eso-cardiale alterate.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ 1. HIATUSUL ESOFAGIAN este locul prin care esofagul trece din torace în abdomen şi reprezintă : = un traiect vag ovalar menajat în grosimea diafragmului, = aflat ceva mai la stânga liniei mediane, = îndreptat în jos, la stânga şi îndărăt, = cu lungimea de 3 - 5 cm, lărgimea de 1 cm şi grosimea de 2 cm. Hiatusul esofagian este delimitat de cei doi pilieri diafragmatici, care se inseră pe linia mediană şi laterală a corpilor vertebrali L 1 - 4. = Pilierul drept, mai gros şi mai lung, cu originea într-un tendon lat, care se inseră pe feţele anterioară şi laterală a vertebrelor lombare I-IV şi ale discurilor intervertebrale, circumscrie hiatusul propriu-zis, după care se inseră pe tendonul central al diafragmului ; = Pilierul stâng, mai scurt şi mai subţire decât pilierul drept, se desprinde de pe feţele anterioare şi stângi ale vertebrelor I şi II şi întăreşte marginile hiatusului esofagian, în special pe latura stângă, motiv pentru care unii autori consideră că pilierul stâng nu este decât o dedublare a celui drept. Fibrele tendinoase cele mai interne ale celor 2 pilieri se încrucişează pe linia mediană şi se îndreaptă spre incizura posterioară a foliolei anterioare a centrului frenic, astfel că între coloana vertebrală şi cei 2 pilieri se menajează un spaţiu, împărţit în două de fibrele musculare care merg de la un pilier la altul : = hiatusul esofagian (anterior) şi 254
= orificiul aortic (posterior). În timp ce orificiul aortic este inextensibil, hiatusul esofagian este supus unor variaţii de calibru, constituind punctul slab retroesofagian. 2. ESOFAGUL ABDOMINAL este cea mai scurtă porţiune a organului, cu lungime variabilă de 1 până la 3 cm, în egală măsură, organ toracic şi abdominal. = El continuă segmentul intermediar al esofagului, fiind plasat anterior şi la stânga aortei ; la nivelul planului dintre vertebrele IX şi X, pătrunde prin diafragm şi coboară uşor deviat spre stânga, abordând stomacul la nivelul cardiei, în unghi ascuţit, printr-o uşoară dilataţie. = Vine în raport cu pericardul şi, respectiv, cu auriculul drept şi cu ventriculul stâng, pentru ca, trecut în abdomen, să se afle înaintea aortei, în raport cu vagul anterior şi acoperit de lobul hepatic stâng. = La nivel abdominal, esofagul este acoperit de peritoneul posterior, gros şi rezistent, prelungind către stânga pars condensa a micului epiploon. Dar acest peritoneu nu este aderent de musculoasa esofagiană, de care este separat de un strat celulos. Posterior peritoneul lipseşte, zona este uşor de dilacerat pentru eliberarea posterioară a esofagului, la nivelul vestibulului ariercavităţii gastrice, unde se află vagul drept, alături de diafragmatica inferioară stângă. = Esofagul terminal este ancorat de orificiul diafragmatic prin mai multe elemente : un ţesut conjunctiv destul de lax, dar întărit de membrana freno-esofagiană LEIMER-BERTELLI, constituită din fibre colagene şi elastice, cu origine în fascia endotoracică şi, mai ales, endoabdominală. Ea se inseră pe esofagul supradiafragmatic pe distanţă de 2 - 3 cm, coborând ca un con care se confundă cu fascia subdiafragmatică, continuare a fasciei transversalis a peretelui abdominal, continuată cu seroasa gastrică şi cu ligamentul gastro-hepatic. mezoesofagul abdominal, care se întinde de la diafragm la faţa posterioară a esofagului şi se fixează la nivelul micii curburi gastrice ; ligamentul gastro-frenic, care nu este altceva decât reflectarea peritoneului de pe marea tuberozitate gastrică pe diafragm şi care fixează cardia de hiatusul esofagian. Toate aceste elemente asigură mobilitatea esofagiană în timpul respiraţiei şi al deglutiţiei, sunt mai atrofice la adult, pentru ca să lipsească aproape complet la bolnavii cu hernie hiatală. Esofagul abdominal poate fi disecat şi eliberat din structurile anatomice care-l fixează de hiatusul corespunzător, ceea ce duce la alungirea lui ; dacă mai secţionăm şi nervii vagi, atunci alungirea esofagului abdominal este importantă şi utilă în chirurgia esogastrică. Trebuie remarcat că, din punct de vedere chirurgical, implantarea esogastrică este foarte importantă : = când esofagul abdominal este lung, acesta formează cu marea tuberozitate gastrică, fixată la ligamentul gastro-diafragmatic, un unghi HIS foarte închis, ceea ce asigură mecanismele antireflux ; = când esofagul abdominal este scurt, unghiul este deschis şi poate determina disfuncţionalităţi ale mecanismelor antireflux. VASCULARIZAŢIA
255
A R T E R E L E provin din 3 surse : ramuri ascendente din cardio-tuberozitară anterioară (din coronară), din cardio-tuberozitara posterioară (din splenică) şi diafragmatica inferioară stângă. V E N E L E au o dispoziţie mai complexă : din vasele subepiteliale şi submucoase, se formează vene longitudinale care urcă de la venele gastrice până la venele hipofaringeale ; ramurile acestora străbat musculatura esofagului, de la care primesc ramuri venoase şi realizează, în jurul organului, un plex aproape continuu, vasele mai importante însoţind nervul vag ; venele esofagului inferior se varsă în vena gastro-epiploică stângă. L I M F A T I C E L E esofagului inferior provin din peretele esofagian, străbat musculatura şi se adună în ganglionii limfatici tributari grupurilor celiac şi ai micii curburi. I N E R V A Ţ I A este asigurată de simpatic şi de nervul vag care, după ce a realizat un plex periesofagian, puţin deasupra sau chiar la nivelul hiatusului esofagian, se grupează în două trunchiuri, anterior şi posterior, ambele în rapoarte strânse cu peretele esofagian. 3. POLUL SUPERIOR AL STOMACULUI ocupă porţiunea superioară a lojii gastrice, având rapoarte imediate cu : a. ficatul (la dreapta), b. diafragmul (cranial şi posterior), c. splina (la stânga) şi d. peretele toraco-abdominal (anterior). Joncţiunea dintre esofag şi stomac se face prin intermediul cardiei, mai jos de polul superior gastric, în unghi ascuţit, ceea ce realizează regiunea esocardială, zonă fixă în mod normal, şi care corespunde vertebrei D10 – 11. Polul superior al stomacului este fixat : = la diafragm prin ligamentul gastro-frenic, care se va continua spre dreapta cu micul epiploon sau ligamentul gastro-hepatic şi = de splină prin ligamentul gastro-splenic, prin care vasele scurte ajung la nivelul marii curburi a regiunii fundice. De remarcat că polul superior al stomacului poate fi eliberat de jur împrejur, printr-o disecţie amănunţită şi relativ facilă, mai ales după secţiunea vaselor scurte.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVELE PRINCIPALE ale intervenţiei sunt reprezentat de : = restaurarea lungimii esofagului abdominal, = refacerea competenţei eso-cardiale şi = asigurarea funcţiilor sale principale : deglutiţie, posibilitatea eliminării gazelor şi posibilitatea realizării vărsăturilor. Asigurarea acestor obiective se realizează cu ajutorul unor factori mecanici, respectiv prin : = reducerea organelor herniate, = restabilirea mecanismelor sfincterian şi de valvă antireflux, = refacerea unghiului ascuţit al joncţiunii esogastrice şi 256
= restabilirea rapoartelor anatomice dintre esofag şi pilierul drept al diafragmului. Pentru atingerea obiectivelor amintite se impune respectarea unor PRINCIPII : 1. Restaurarea presiunii sfincterului esofagian distal ; 2. Asigurarea unei lungimi corespunzătoare esofagului abdominal (ambele obiective realizate prin manşonarea esofagului distal cu fundusul gastric) ; 3. Asigurarea relaxării cardiale în timpul deglutiţiei (prin plicatura realizată numai în jurul esofagului nu şi a stomacului şi prin menajarea nevilor vagi) ; 4. Posibilitatea unei relaxări sfincteriene esofagiene, fără a suprasolicita peristaltica esofagiană şi 5. Menţinerea fundoplicaturii la nivel abdominal ; orice ascensionare a acesteia în torace favorizează recidivele herniare, prin alunecare.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE sunt reprezentate de refluxul gastro-esofagian permanent, persistent şi simptomatic, respectiv la : Pacienţii cu boală de reflux de gr. I – II (congestie, edem, hemoragie) fără răspuns la tratamentul medical corect aplicat timp de 3 - 6 luni. Persistenţa refluxului cu tendinţă la complicaţii locale (sângerări, ulcer, stenoze), respectiv refluxul esofagian de gr. III - IV. Herniile hiatale voluminoase. Bolnavii care preferă intervenţia chirurgicală unui tratament de lungă durată. Herniile nou-născutului şi ale copilului. Herniile hiatale coexistente cu ulcerul gastro-duodenal sau cu litiaza biliară. CONTRAINDICAŢIILE ţin de : cazurile cu stenoză constituită, care reclamă gesturi chirurgicale suplimentare
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Unii bolnavi amână mult timp o intervenţie necesară şi ajung la spital în stare de anemie severă, după multiple episoade hemoragice. Pregătirea generală are în vedere : restabilirea tuturor dezechilibrelor prezente şi în special al celui volemic, hidroionic, combaterea stărilor de anemie şi hipoproteinemie etc. ; tratamentul corect al efectelor refluxului gastro-esofagian este absolut necesar, în măsura în care acesta este posibil ; tratamentul suferinţelor organice devine necesar, în contextul datelor obţinute printr-o bună explorare. Pregătirea locală nu comportă măsuri deosebite cu excepţia vacuităţii gastrice.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ de calitate, având în vedere zona delicată şi relativ îngustă în care se operează, este singura indicată.
VII. INSTRUMENTAR COMUN – tava mare de intervenţii abdominale SPECIAL :
257
valve abdominale late şi adânci ; pense, foarfeci şi portace lungi şi fine ; laţuri speciale, electrocauter, aspirator. Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR a. Pentru calea deschisă : BOLNAVUL – în decubit dorsal, cu sul sub regiunea lombară pentru expunerea epigastrului, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi tensiometru. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL – la dreapta bolnavului , 2. AJUTOARELE – la stânga bolnavului. b. Pentru tehnica laparoscopică : BOLNAVUL – în decubit dorsal, cu membrele inferioare depărtate şi cu membrul superior stâng pe lângă corp. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL – intre picioarele bolnavului. 2. AJUTOARELE : cameramanul la dreapta bolnavului, ajutorul la stânga.
IX. TEHNICĂ Cură chirurgicală a herniei hiatale, cu fundoplicatură NISSEN A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie mediană xifo-subombilicală, cu secţiunea ligamentului triunghiular stâng al ficatului. Calea de abord va fi lărgită în sensul necesar, după subiect şi profunzimea hiatusului esofagian, pentru asigurarea unui câmp operator confortabil. B. EXPLORAREA corectă a tuturor organelor din spaţiul supramezocolic implică, în mod deosebit : = aprecierea mărimii defectului hiatal ; în cazurile în care hernia hiatală nu este reductibilă spontan este necesară disecţia şi reducerea completă a acesteia, cu eliberarea hiatusului esofagian ; = mobilitatea şi lungimea esofagiană ; = posibilitatea eliberării zonei retrogastrice ; = rapoartele polului superior al stomacului cu diafragmul şi splina etc. C. ELIBERAREA ESOFAGULUI şi a JONCŢIUNII ESOGASTRICE din conexiunile lor diafragmatice reprezintă „cheia chirurgiei antireflux” şi implică : = o poziţie în anti-TRENDELENBURG a mesei de operaţie, cu ridicarea peretelui şi îndepărtarea ficatului ; = mobilizarea esofagului abdominal începe prin pătrunderea în micul epiploon şi secţiunea părţii sale înalte, pars condensa, care apare subţire şi transparentă ; secţiunea se face între pense şi ligaturi, pentru a evita sângerările neplăcute ; avem mare atenţie în zonă pentru a pune în evidenţă o arteră hepatică aberantă, ram din coronară, care poate determina sângerări neplăcute ; = urmează secţionarea membranei esodiafragmatice, cu menajarea nervilor vagi, ceea ce eliberează esofagul circumferenţial, pe distanţă de cel puţin 4 - 5 cm ; vom
258
avea grijă deosebită pentru menajarea nervilor vagi ; indexul drept perfectează eliberarea completă a esofagului, care se cravatează cu o meşă sau un tub din plastic pentru tracţiunea moderată şi necesară. D. DISECŢIA şi ELIBERAREA HIATUSULUI ESOFAGIAN implică : mobilizarea fundusului gastric ; secţiunea atentă a vaselor scurte eliberează marea curbură gastrică în treimea sa superioară ; = eliberarea ţesutului fibroareolar care acoperă hiatusul esofagian îl pune în evidenţă iar tracţiunea, spre stânga, a esofagului, permite disecţia pilierului diafragmatic drept, cât mai jos posibil, până la joncţiunea cu pilierul stâng, expunând complet spaţiul retroesofagian. E. REFACEREA HIATUSULUI ESOFAGIAN se realizează prin apropierea celor doi pilieri diafragmatici, prin spatele esofagului, de la joncţiunea lor până la nivelul esofagului, cu 2 – 3 fire nerezorbabile, având grijă să nu strâmtorăm exagerat hiatusul ; este bine ca recalibrarea hiatusului să se facă pe o sondă intra esofagiană FRENCH 33 - 42 ; când refacerea este corectă, pulpa indexului poate pătrunde cu uşurinţă pe lângă esofag.
În cazul unui hiatus esofagian foarte larg, apropierea pilierilor diafragmatici nu se poate face decât sub tensiune şi, în plus, există pericolul de a modifica rectitudinea esofagiană, motiv pentru care este indicată refacerea hiatală, atât îndărătul cât şi înaintea esofagului. F. REALIZAREA FUNDOPLICATURII decurge logic : = disecăm, cu mare atenţie, ţesutul areolar care acoperă joncţiunea esofagogastrică, pentru a o evidenţia cât mai corect ; = ne asigurăm de libertatea suficientă a marii tuberozităţi şi la nevoie o perfectăm ; = realizarea valvei tuberozitare presupune realizarea unui manşon format din fundusul gastric, în jurul esofagului ; fundusul gastric se aduce, prin spatele esofagului, până la nivelul feţei anterioare a esofagului ; dacă marea tuberozitate este suficient de liberă de vasele scurte şi de ligamentul frenogastric, iar spaţiul retrogastric este corect asigurat, manevra este destul de facilă şi (de reţinut !) când valva este corect realizată, aceasta nu se retrage spontan ; = fixarea valvei se realizează suturând marginea liberă a valvei la peretele anterior al fundusului gastric de la stânga esofagului, pe distanţă nu mai mare de 3 cm ; primul fir prinde şi peretele esofagian, celelalte 3 - 4 lasă liber esofagul ; vom avea grijă să calibrăm tunelul în care este învelit esofagul prin sonda FRENCH nr. 33 - 42, păstrată în lumenul eso-gastric, cu aceeaşi probă a indexului : manevra imposibilă sau, dimpotrivă, prea facilă, semnifică o incorectă calibrare a montajului, care poate antrena fie dificultăţi în deglutiţie fie eşuarea mecanismului antireflux, încât impune o replasare a firelor. G. FIXAREA MARII TUBEROZITĂŢI GASTRICE la faţa inferioară a diafragmului este o măsură suplimentară pentru menţinerea subdiafragmatică a montajului. H. CONTROLUL MONTAJULUI, DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE VARIANTELE TEHNICE aparţin : A. Modalităţilor de rezolvare a herniei hiatale şi B. Modalităţilor de realizare a mecanismului antireflux.
259
A. Pentru rezolvarea herniilor hiatale există multiple procedee : = LORTAT-JACOB pe cale abdominală, = ALLISON pe cale toracică, = gastropexiile : la peretele abdominal anterior (BOEREMA, NISSEN), la ligamentul rotund al ficatului (NARBONA, RAMPAL) şi altele, care nu şi-au dovedit eficienţa. Singura intervenţie logică este reprezentată de recalibrarea hiatusului esofagian, îndărătul şi înaintea esofagului şi de realizarea mecanismelor antireflux. B. Realizarea mecanismelor antireflux rezultă din combinarea mai multor gesturi tehnice, respectiv : = recalibrarea hiatusului esofagian (vezi mai sus), = refacerea unghiului HIS, prin sutura marginii stângi a esofagului la tuberozitatea gastrică şi = manşonarea esofagului cu marea tuberozitate gastrică, care menţine lungimea corectă a esofagului şi va împiedica ascensionarea eso-cardială în torace. Pentru realizarea manşonării esofagiene dispunem de mai multe modalităţi, fiecare corespunzând situaţiei anatomice cu care ne confruntăm. Dintre acestea : 1. Procedeul NISSEN (cu valvă de 360 o), realizează un manşon gastric complet în jurul esofagului şi este aplicabil cazurilor în care lungimea şi funcţia motorie a esofagului sunt normale ; 2. Procedeele TOUPET şi DOR manşonează parţial esofagul ; sunt mai convenabile pentru situaţiile în care lungimea esofagului este normală dar funcţia motorie a acestuia este deficitară. = Procedeul TOUPET : reface unghiul HISS, cât mai înalt posibil, suturând fundusul gastric la marginea stângă a esofagului, după care o realizează un manşon incomplet (valvă de 270 ), pe 2/3 din circumferinţa esofagului, suturând marginea liberă a valvei tuberozitare, aduse posterior, la marginea dreaptă a esofagului. Efectul antireflux este asemănător cu procedeul cu valvă completă (NISSEN), dar disfagia este mai rară. = Procedeul DOR : reface pe distanţă convenabilă unghiul HIS, suturând cât mai înalt, marginea dreaptă a fundusului gastric la marginea stângă a esofagului ; peste această sutură, realizează o hemivalvă anterioară, de data aceasta, între peretele anterior al fundusului gastric şi marginea dreaptă a esofagului. 3. Alte variante : = Procedeul NISSEN pe cale toracică : este de preferat când bolnavii au un esofag scurt, cu patologie pulmonară, la cei care au suferit o cardiomiotomie HELLER sau la bolnavii obezi, la care disecţia subdiafragmatică este dificilă ; ascensionarea fundusului gastric în torace, realizarea fundoplicaturii şi abdominalizarea acesteia, sunt urmate de refacerea hiatusului, bine calibrat. = Procedeul BELSEY-MARK IV : este, în fapt, procedeul TOUPET dar realizat tot pe cale toracică, cu închiderea
260
unghiului HIS şi realizarea unei valve parţiale, de 270o, după care montajul este plasat în abdomen şi hiatusul esofagian refăcut şi recalibrat. = Procedeul GAVRILIU-ROSETTI este, în fapt, tehnica NISSEN, la care se adaugă vagotomia tronculară sau selectivă, cu miomectomia ventrală a pilorului, convenabile pentru cazurile cu ulcer sau gastrite. 4. Tehnica coelioscopică : = A intrat definitiv în arsenalul terapeutic, este practicată mult mai frecvent decât în maniera clasică, fiind recomandată de splendida expoziţie şi vedere a structurilor hiatale, chiar dacă spaţiul de manevră pare mai redus. Toţi timpii expuşi şi toate procedeele pot fi realizate pe această cale extrem de avantajoasă. = De asemenea, intervenţia se poate realiza pe cale toracoscopică, atunci când calea abdominală este contraindicată sau mai riscantă.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Acestea ţin de : leziuni ale esofagului sau, mai rar, ale stomacului sau ale nervilor vagi ; hemoragiile pot avea sursă din vasele diafragmatice sau periesofagiene, din coronară sau hepatică ; incidentele pot fi legate de eliberarea şi evidenţierea elementelor hiatale ; eliberarea insuficientă a spaţiului retroesofagian poate face dificilă manevra de realizare a valvelor tuberozitare.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Sunt îngrijirile obişnuite ale intervenţiilor de amploare pe abdomen : analgetice, reechilibrare hidroelectrolitică şi volemică. Păstrarea unei sonde gastrice, timp de mai multe zile, este salutară. Reluarea treptată a alimentaţiei poate fi îngreunată de un grad oarecare de disfagie care cedează în timp.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Complicaţiile generale sunt comune cu ale altor intervenţii din spaţiul supramezocolic, mai frecvente la persoanele obeze, ca şi cele organice pulmonare sau de alt gen. Disfagia persistentă poate demonstra o incorectă calibrare a hiatusului esofagian sau mecanisme antireflux nerealizate tehnic.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Cea mai neplăcută sechelă este stenoza montajului, care poate obliga la reintervenţie. De asemenea, persistenţa sau reapariţia, după o perioadă oarecare a suferinţei, poate demonstra existenţa altor cauze sau indicaţii incorecte ale operaţiei. Recidivele sunt relativ rare şi demonstrează nerealizarea tehnică a intervenţiei.
XV. REZULTATE, PRONOSTIC În cazurile în care indicaţiile au fost corecte şi s-a respectat o tehnică adecvată,
261
rezultatele sunt bune şi foarte bune, persistente în timp.
262
26 CURA CHIRURGICALĂ A CARDIOSPASMULUI (OPERAŢIA HELLER) I. CADRU TEMATIC Cardiospasmul (MIKULICZ, 1881) sau achalazia (HURST, 1924) este o afecţiune iniţial funcţională, indusă de incapacitatea sfincterului esofagian de a se relaxa în momentul deglutiţiei, urmată de modificări anatomice care agravează disfuncţia esofagiană. Chirurgia cardiospasmului a beneficiat de multiple tehnici dar cea care a rămas în practica curentă este CARDIOMIOTOMIA EXTRAMUCOASĂ, care asigură un tranzit esogastric compatibil. Intervenţia a fost imaginată şi practicată de HELLER (Dresda, 1913), căruia îi poartă numele, dar în tehnica originală secţiunea musculaturii esofagiene interesa ambele feţe ale joncţiunii eso-gastrice. ZAAIJIER, în 1923, a limitat intervenţia numai la planul anterior. Ulterior, având în vedere că esomiotomia izolată nu rezolvă şi problema refluxului gastro-esofagian, tehnica a fost ameliorată prin adăugarea unor procedee antireflux, fără a fi absolut necesare pentru toate cazurile. Chiar dacă nu răspunde unor mecanisme etiopatogenetice, intervenţia se bucură de bune rezultate, adresându-se în mod esenţial, spasmului esofagian. Profesorul DAN GAVRILIU a imaginat „tripla intervenţie”, care răspunde cel mai bine afecţiunii :
= ” : cardiomiotomie HELLER, = fundoplicatura DOR şi
miomectomia ventrală extramucoasă a pilorului,intervenţie care nu mai este justificată în prezent.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ 1. ESOFAGUL TERMINAL este = Este cea mai scurtă porţiune a organului, = având o lungime variabilă de 1 până la 3 cm şi = este, în egală măsură, organ toracic şi abdominal. = El continuă segmentul intermediar al esofagului, fiind plasat anterior şi la stânga aortei ; la nivelul planului dintre vertebrele IX şi X, pătrunde prin hiatusul esofagian al diafragmului şi coboară uşor deviat spre stânga, abordând stomacul la nivelul cardiei, în unghi ascuţit, printr-o uşoară dilataţie. = În segmentul supradiafragmatic vine în raport cu pericardul şi, respectiv, cu auriculul drept şi cu ventriculul stâng, pentru ca, trecut în abdomen, să fie acoperit de lobul hepatic stâng, înaintea aortei.
263
= La nivel abdominal, esofagul este acoperit de peritoneul posterior, gros şi rezistent, prelungind către stânga pars condensa a micului epiploon. Dar acest peritoneu nu este aderent de musculoasa esofagiană, de care este separat de un strat celulos. Posterior peritoneul lipseşte, zona este uşor de disecat pentru eliberarea posterioară a esofagului, la nivelul vestibulului ariercavităţii gastrice, unde se află vagul drept, alături de diafragmatica inferioară stângă. = De menţionat că peretele muscular esofagian este predominant circular şi are, aproximativ, aceeaşi grosime pe toată lungimea organului. Stratul muscular longitudinal începe sub muşchiul cricofaringian, unde realizează „triunghiul lui LEIMER”, după care coboară într-un strat continuu şi de aceeaşi grosime, pe tot esofagul. = Trebuie remarcat că, din punct de vedere chirurgical, implantarea esogastrică este foarte importantă : când esofagul abdominal este lung, acesta formează cu marea tuberozitate gastrică, fixată la ligamentul gastro-diafragmatic, un unghi HIS foarte închis, ceea ce asigură mecanismele antireflux ; esofagul este scurt, unghiul este deschis şi poate determina când disfuncţionalităţi ale mecanismelor antireflux. VASCULARIZAŢIA A R T E R E L E provin din 3 surse : ramuri ascendente din cardio-tuberozitară anterioară (din coronară), din cardio-tuberozitara posterioară (din splenică) şi diafragmatica inferioară stângă. V E N E L E au o dispoziţie mai complexă : din vasele subepiteliale şi submucoase, se formează vene longitudinale care urcă de la venele gastrice până la venele hipofaringeale ; ramurile acestora străbat musculatura esofagului, de la care primesc ramuri venoase şi realizează, în jurul organului, un plex aproape continuu, vasele mai importante însoţind nervul vag ; venele esofagului inferior se varsă în vena gastro-epiploică stângă. LIMFATICELL I M F A T I C E L E esofagului inferior provin din peretele esofagian, străbat musculatura şi se adună în ganglionii limfatici tributari grupurilor celiac şi ai micii curburi. INERVAŢIA este asigurată de simpatic şi de nervul vag care, după ce a realizat un plex periesofagian, puţin deasupra sau chiar la nivelul hiatusului esofagian, se grupează în două trunchiuri, anterior şi posterior, ambele în rapoarte strânse cu peretele esofagian. Cardiospasmul idiopatic rezultă tocmai dintr-o anomalie de inervaţie, care determină o dezordine în motilitate, printr-o relaxare incompletă a sfincterului esofagian inferior Esofagul terminal este ancorat de orificiul diafragmatic prin mai multe elemente : = un ţesut conjunctiv destul de lax, dar întărit de membrana freno-esofagiană LEIMER-BERTELLI, constituită din fibre colagene şi elastice, cu origine în fascia endotoracică şi, mai ales, endoabdominală. Ea se inseră pe esofagul supradiafragmatic pe distanţă de 2 - 3 cm, coborând ca un con care se con fundă cu fascia subdiafragmatică, continuare a fasciei transversalis a peretelui abdominal şi care se va continua cu seroasa gastrică şi cu ligamentul gastrohepatic.
264
= mezoesofagul abdominal, care se întinde de la diafragm la faţa posterioară a esofagului şi se fixează la nivelul micii curburi gastrice ; = ligamentul gastro-frenic, care nu este altceva decât reflectarea peritoneului de pe marea tuberozitate gastrică pe diafragm şi care fixează cardia de hiatusul esofagian. Toate aceste elemente asigură mobilitatea esofagiană în timpul respiraţiei şi al deglutiţiei, sunt mai atrofice la adult, pentru ca să lipsească aproape complet la bolnavii cu hernie hiatală ; Esofagul abdominal poate fi disecat şi eliberat din structurile anatomice care-l fixează de hiatusul corespunzător, ceea ce duce la alungirea lui. 2. POLUL SUPERIOR AL STOMACULUI ocupă porţiunea superioară a lojii gastrice, având rapoarte imediate cu : a. ficatul (la dreapta), b. diafragmul (cranial şi posterior), c. splina (la stânga) şi d. peretele toraco-abdominal (anterior). = Joncţiunea dintre esofag şi stomac se face prin intermediul cardiei, mai jos de polul superior gastric, în unghi ascuţit, ceea ce realizează regiunea esocardială, zonă fixă în mod normal, şi care corespunde vertebrei D10-11. = Polul superior al stomacului este fixat : la diafragm prin ligamentul gastro-frenic, care se va continua spre dreapta cu micul epiploon sau ligamentul gastro-hepatic şi de splină prin ligamentul gastro-splenic, prin care vasele scurte ajung la nivelul marii curburi a regiunii fundice. De remarcat că polul superior al stomacului poate fi eliberat de jur împrejur, printr-o disecţie amănunţită şi relativ facilă, mai ales după secţiunea vaselor scurte. 3. HIATUSUL ESOFAGIAN (Vezi – Cap. IX. 25. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de : secţiunea stratului muscular circular al esofagului terminal, secţiunea stratului muscular circular al cardiei şi refacerea unghiului HISS. Deşi intervenţia nu răspunde unui suport patogenetic, ea restabileşte permeabilitatea suficientă a cardiei, bucurându-se de rezultate favorabile. PRINCIPIILE care trebuie avute în vedere : secţiunea musculară trebuie să fie completă ; trebuie să fie şi suficientă, respectiv să se întindă atât la nivelul esofagului cât şi al zonei cardiale ; musculatura secţionată se suturează la structurile din jur, pentru a menţine depărtată soluţia practicată în peretele esofagian ; pentru acoperirea/protecţia mucoasei esofagiene se foloseşte manşonarea esofagiană ; refacerea unghiului HISS este necesară, pentru asigurarea mecanismelor antireflux ; este de dorit menajarea nervului vag anterior. 265
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII Amintind clasificarea cardiospasmului şi caracteristicile diferitelor grade de cardiospasm, vom înţelege mai bine acest capitol. Astfel, cardiospasmul cunoaşte o clasificare anatomo-clinică : Gr. I (iniţial) : fără dilataţie esofagiană, cu stază minimă a mediului de contrast. Gr. II : dilataţie esofagiană moderată (4 – 6 cm), cu peristaltică necoordonată şi cu apariţia undelor terţiare. Gr. III (stadiu avansat) : dilataţie esofagiană de peste 7 cm, absenţa contracţiilor peris-taltice, distorsiuni esofagiene mai ales la nivel terminal (esofag în „cioc” şi lipsa pungii cu aer a stomacului). Gr. IV : megadolicoesofag sau esofag „sigmoidian”, cu dilataţii monstruoase, cu stază lichidiană şi alimentară de peste 1000 ml. În consecinţă, INDICAŢIILE sunt reprezentate de : cardiospasmul idiopatic, în „toate formele severe, progresive şi nestabilizate prin dilataţii”. În fapt, trebuie subliniată nu numai lipsa de valoare a dila-taţiilor ci, în egală măsură, dificultăţile operatorii la bolnavii care au suferit această modalitate terapeutică ; În realitate, în chirurgia cardiospasmului cele mai bune rezultate se obţin la cazurile aflate în Gr. II. Pentru celelalte forme, Gr. III sau IV, rezultatele intervenţiei nu mai pot fi cele scontate. CONTRAINDICAŢIILE ţin de : cazurile care beneficiază de tratamentul medical (Gr. I) ; cazurile cu esofag monstruos, care reclamă alte soluţii. Şi aici putem vorbi de o contraindicaţie numai relativă, întrucât intervenţia poate aduce unele ame-liorări bolnavului ; bolnavi cu risc respirator major ; bolnavi cu cancer esofagian şi acalazie, bolnavii cu dezordini importante ale mecanismelor coagulării.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală : mulţi dintre bolnavi amână o intervenţie necesară şi ajung la medic în stare de denutriţie severă. Restabilirea tuturor dezechilibrelor devine necesară, ca şi tratamentul suferinţelor organice. Denutriţia severă reclamă o hiperalimentaţie preoperatorie, chiar pe sondă, pentru ca înainte de operaţie, cu 2-3 zile, bolnavii să primească o dietă lichidă. Pregătirea locală : Evacuarea esofagiană este absolut necesară şi repetată, cu ajutorul unui tub nasoesofagioan ; Evacuarea gastrică se impune, pentru a evita aspiraţia intraaanestezică şi poluarea câmpului operator în caz de deschidere accidentală a mucoasei esocardiale.
VI. ANESTEZIE
Singura anestezie care intră în discuţie este ANESTEZIA GENERALĂ de calitate,
266
cu foarte bună relaxare musculară.
VII. INSTRUMENTAR COMUN – tava mare de intervenţii abdominale SPECIAL : valve abdominale late şi adânci ; pense, foarfeci şi portace lungi şi fine ; laţuri speciale, electrocauter, aspirator. Echipamentul laparoscopic.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR (Vezi – Cap. IX. 25. VIII)
IX. TEHNICĂ Cardiomiotomia extramucoasă HELLER, pentru cardiospasm Gr.II, cu gastroplicatură TOUPET A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie mediană xifo-ombilicală, cu secţiunea ligamentului triunghiular stâng al ficatului. La nevoie, lărgirea câmpului operator se va face subombilical, pe distanţa cerută de subiect. B. EXPLORAREA atentă şi corectă a organelor din spaţiul supramezocolic şi mai ales a zonei esocardiale este obligatorie ; în mod deosebit insistăm asupra lamei peritoneale preesofagiene, care poate fi suplă sau dimpotrivă, îngroşată, scleroasă şi acoperită de ganglioni hipertrofiaţi, ceea ce face dificilă disecţia şi miotomia ; de asemenea, apreciem starea hiatusului esofagian, lărgimea lui, ca şi posibilităţile de disecţie a esofagului supradiafragmatic, pe o distanţă convenabilă. C. ELIBERAREA ESOFAGULUI din conexiunile sale diafragmatice implică : = secţionarea ligamentului gastro-hepatic, la nivelul arterei coronare, = secţiunea ligamentului freno-gastric şi = a vaselor scurte ale stomacului. = Esofagul este cravatat cu un tub din plastic pentru tracţiune delicată, coborâre şi expunerea necesară. = În planul de clivaj existent, cu ajutorul tamponului montat, se eliberează marginile esofagului, îndepărtându-l de pilierii diafragmatici, până la eliberarea completă, circumferenţială, a sa ; când esofagul este de calibru normal sau mai îngust şi hiatusul esofagian ceva mai dilatat, prin intermediul acestuia se poate observa zona de dilataţie netă a esofagului. = Disecţia trebuie împinsă cât mai sus, pentru a avea acces asupra ultimilor centimetri ai acestei zone dilatate, faţa anterioară a esofagului trebuind foarte bine disecată şi expusă. D. CREAREA UNEI BREŞE EXTRAMUCOASE ÎN PERETELE ESOFAGIAN se face cu multă prudenţă, chiar în axul organului, cu ajutorul unei pense fine cu cioc, cu mare atenţie pentru a nu deschide mucoasa esofagiană. Realizarea acestei breşe, permite evoluţia timpului următor, E. ESO-CARDIO-MIOTOMIA PROPRIU-ZISĂ. Menţinându-ne în plan strict extramucos, secţiunea peretelui esofagian şi cardial trebuie să se facă pe lungime
267
suficientă, pe ambele segmente, esofagian şi gastric. Orice imperfecţiune a acestui timp compromite rezultatul intervenţiei.
Introducerea unui fibroscop, cu transiluminarea zonei, poate fi de un real folos,
acesta indicându-ne corectitudinea secţiunii musculare şi, eventual, efracţiile mucoasei esofagiene. O miotomie corectă trebuie să fie : = lungă de cca 10 cm, cu cel puţin 2-3 cm din zona de dilataţie esofagiană şi cu 7 - 8 cm sub cardia ; = ca profunzime, mucoasa trebuie eliberată de orice fibră musculară. De subliniat că separarea muscularei de mucoasă nu este la fel de facilă în toate zonele : = la nivelul esofagului, cele două straturi, de obicei nehipertrofiate, se separă uşor de mucoasă, mai groasă şi mai rezistentă ; = dimpotrivă, pe stomac, imediat sub cardia, fibrele musculare oblice (cravata lui HELVETIUS) sunt ceva mai subţiri dar destul de uşor de clivat de mucoasă, care este ceva mai fragilă ; = tocmai în zona centrală, la nivelul cardiei, miotomia este cea mai dificilă ; submucoasa dispare sau se simfizează, fără să ne ofere un plan de clivaj, fibrele transversale, abia vizibile, rămân aderente de mucoasă ; mucoasa este foarte fragilă şi instrumentul introdus tocmai pentru clivarea ei, o poate rupe. Introducerea, printr-o gastrotomie minimă, a unei sonde cu balonaş, ne poate ajuta la identificarea musculaturii şi la realizarea miotomiei. Când miotomia este finalizată, trecerea balonaşului umflat de mai multe ori prin zonă, nu întâmpină greutăţi. F. Gastro-plicatura TOUPET fixează latura stângă a miotomiei la marginea dreaptă a marii tuberozităţi gastrice, în timp ce latura dreaptă se suturează la marea tuberozitate adusă într-o semivalvă retroesofagiană, ceea ce menţine deschisă breşa de miotomie. Pentru acoperirea/protejarea mucoasei esofagiene, se mai poate aplica un plan anterior, realizat din marea tuberozitate. G. CONTROLUL MONTAJULUI, ASIGURAREA UNEI SONDE ESOGASTRICE, DRENAJUL PERITONEAL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE Operaţia HELLER pe cale laparoscopică este perfect realizabilă, cu mari avantaje pentru disecţia şi secţionarea corectă a stratului muscular, ca şi pentru realizarea unui procedeu antireflux. De asemenea, calea toracică este folosită în exclusivitate de unii autori. Convine mai ales bolnavilor cu cifoze, cu obezitate marcată, cu diverticuli esofagieni asociaţi sau cu intervenţii anterioare pe esofag. Utilizarea unei alte modalităţi antireflux depinde de experienţa chirurgului. Se pare că, totuşi, intervenţia cea mai agreată este o fundoplicatură parţială de tip BELSEY sau DOR. În ultima vreme mulţi dintre chirurgi renunţă la realizarea acestor modalităţi antireflux dar nu şi la refacerea unghiului HISS. Refacerea hiatusului esofagian sau o colecistectomie pot fi indicate.
268
Tripla intervenţie GAVRILIU (vezi mai sus) a pierdut din actualitate.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Accidentul major este reprezentat de deschiderea mucoasei esofagiene ; implică sutură mucoasă, destul de delicată, ca şi o grijă deosebită pentru protejarea zonei suturate, prin acoperire cu tuberozitate gastrică şi păstrarea unei sonde esofagiene timp de 6 – 8 zile. Hemoragia poate surveni de la nivelul vaselor scurte sau din artera hepatică aberantă din pars condensa. Uneori, esofagita sau periesofagita existentă fac dificilă miotomia şi, mai ales, separarea mucoasei de planul muscular.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII nu au nimic particular, când intervenţia a decurs în bune condiţii. Sonda gastrică trebuie să fie păstrată câteva zile pentru a împiedica vărsăturile, iar alimentaţia se va relua treptat şi cu mare grijă.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Complicaţiile septice sunt posibile la aceşti bolnavi denutriţi, hipoproteici. Boala tromboembolică, sub toate formele, obligă la o protecţie prin heparine GMM. Complicaţiile pulmonare şi cardio-vasculare pot surveni pe terenul deosebit de fragil al acestor bolnavi.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Insuficienţa miotomiei face ca fenomenele cardiospastice să se menţină, chiar dacă la o intensitate mai redusă. Tulburările se pot atenua în timp sau, dimpotrivă, să reediteze suferinţele preoperatorii, mai ales, când leziunile locale şi decompensarea esofagiană sunt importante.
XV. REZULTATE, PRONOSTIC În cazurile în care indicaţiile au fost corecte şi s-a respectat o tehnică adecvată, rezultatele sunt bune şi foarte bune. Mai puţin bune sunt rezultatele în cazul megaesofagului decompensat.
269
27 VAGOTOMIA TRONCULARĂ I. CADRU TEMATIC VAGOTOMIA TRONCULARĂ este intervenţia chirurgicală care realizează secţiunea completă şi totală a nervilor vagi, în segmentul lor troncular, subdiafragmatic. În exprimarea curentă, când vorbim despre vagotomie tronculară, înţelegem vagotomia realizată pe cale abdominală. Când vagotomia tronculară se realizează pe cale toracică sau laparoscopică ori toracoscopică, menţiunea trebuie făcută. Vagotomia tronculară, cunoscută încă din 1912 (EXNER şi SCHWARTZMAN), nu a intrat în arsenalul terapeutic al ulcerului duodenal, decât în urma studiilor deosebit de serioase ale lui DRAGSTED (1945), care a fundamentat principiile, indicaţiile, modalităţile de realizare şi rezultatele. Experienţa acumulată în timp şi pe scară mare, a permis diversificarea tehnicilor de vagotomie, cu variantele selectivă şi supraselectivă, mult mai avantajoase pentru unele categorii de bolnavi. Şcoala românească a avut promotori recunoscuţi ai vagotomiei (C. CONSTANTINESCU, CHIPAIL, BURLUI, STOICA, JUVARA, ALEXIU, GHERASIM ş.a.), care au contribuit larg la fundamentarea şi valorificarea acestei modalităţi chirurgicale în tratamentul ulceros. Şi noi ne înscriem cu o cazuistică importantă (cca 3.500 de observaţii) în dosarul vagotomiei în tratamentul ulcerului gastro-duodenal, care a reprezentat, pentru noi, o metodă de încredere, care ne-a oferit rezultate foarte bune. În urma remanierilor profunde suferite în epidemiologia şi tratamentul ulcerului gastro-duodenal, pe plan mondial şi chiar şi în ţara noastră, indicaţiile vagotomiei au marcat acelaşi declin, în paralel cu scăderea incidenţei ulcerului chirurgical în general.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ NERVUL VAG, a X-a pereche de nervi cranieni, cel mai lung dintre aceştia, de la nivelul bulbului, de unde ia naştere, şi până în abdomen, unde se termină, dă ramuri pentru toate viscerele pe care le întâlneşte. A. ORIGINEA nervului se află în şanţul lateral al bulbului, între glosofaringian şi spinal, în mai mulţi nuclei senzitivi şi motori. B. LA INTRAREA ÎN TORACE, după emergenţa recurentului, el are numai fibre parasimpatice. C. DUPĂ PĂTRUNDEREA ÎN TORACE, cei doi nervi vagi se anastomozează larg între ei, realizând un adevărat plex periesofagian, la care se adaugă fibre simpatice şi splanchnice. D. DEASUPRA DIAFRAGMULUI, la cca 1 - 3 cm sau, după unii autori, chiar la nivelul hiatusului esofagian, ramurile vagale se reindividualizează în două trunchiuri distincte (cu variaţii de până la 16 trunchiuri sau filete) :
270
1. VAGUL STÂNG sau ANTERIOR, se află situat pe faţa anterioară a esofagului şi emite două feluri de ramuri : a. unele cu destinaţie hepatică şi biliară, ramuri ascendente şi recurente, b. altele cu destinaţie gastrică : = de pe marginea stângă a trunchiului principal, pornesc către versantul stâng al cardiei, ramuri cu destinaţie cardială şi tuberozitară, cu atât mai scurte cu cât sunt mai proximale ; = Trunchiul principal se continuă de-a lungul marginii anterioare a micii curburi şi la 2 cm departe de aceasta, sub forma ”nervului principal anterior al micii curburi” sau nervul lui LATARJET, pentru a se termina la nivelul antrului gastric, prin mai multe ramuri care alcătuiesc ”laba de gâscă”. 2. VAGUL DREPT sau POSTERIOR, mai constant şi mai voluminos, emite şi el două categorii de ramuri : a. ramul celiac cu destinaţie plexul cu acelaşi nume şi b. ramurile gastrice (4 - 6), care nasc de pe versantul stâng al nervului şi se distribuie regiunii cardio-tuberozitare ; = Trunchiul principal, ”nervul principal posterior al micii curburi”, are o direcţie paralelă cu trunchiul anterior, pentru a se termina în zona antrală, la 6 - 7 cm de pilor.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVELE vagotomiei sunt reprezentate de : Suprimarea fazei cefalice a secreţiei gastrice, Obţinerea unui stomac hiposecretor şi hipoacid, şi Menajarea unui rezervor gastric confortabil. Aceste obiective se regăsesc, în diferite proporţii şi aspecte, în toate modalităţile terapeutice chirurgicale ale ulcerului. PRINCIPIILE care guvernează intervenţia chirurgicală derivă din acţiunile vagului asupra secreţiei gastrice : = controlul secreţiei de acid clorhidric în celulele parietale fundice ; = eliberarea gastrinei din celulele antro-pilorice ; = creşterea sensibilităţii celulelor parietale la stimularea gastrinică şi = creşterea sensibilităţii celulelor parietale la stimularea mecanică. De unde, vagotomia suprimă toate acţiunile amintite, având efect : secretor, determinând suprimarea fazei cefalice a secreţiei gastrice, şi motor, determinând (ca efecte nedorite) : atonie gastrică, cu reducerea peristalticii proprii şi dilataţie consecutivă, contracţie spastică la nivelul pilorului şi atonie asupra tuturor segmentelor tubului digestiv ; vagotomia tronculară este : totală, interesând toate viscerele abdominale şi completă pentru stomac, căruia îi afectează toate segmentele. vagotomia este o intervenţie cu viză patogenetică (incorect spus fiziologică !) de prim rang în chirurgia ulcerului gastro-duodenal, care permite păstrarea rezervorului gastric în întregime sau parţial,
271
facilitează, într-o mai mare măsură, anastomozele gastro-duodenale, reactualizează vechi intervenţii nepatogenetice : GEA, rezecţiile în şea, rezecţiile limitate, rezecţiile de excludere etc., lărgeşte paleta posibilităţilor terapeutice ale chirurgiei gastro-duodenale, şi îmbunătăţeşte posibilităţile terapeutice ale reintervenţiilor cu caracter corector în suferinţele stomacului operat ; se bucură de o mortalitate proprie redusă în comparaţie cu rezecţiile gastrice şi reclamă un timp complimentar obligatoriu, pentru anularea efectului spastic asupra pilorului.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE vagotomiei au suferit, în ultima perioadă, remanieri de esenţă, odată cu restrângerea drastică a indicaţiilor chirurgicale în ulcerul gastro-duodenal, boală care reintră, din ce în ce mai evident, în aria medicinii interne şi a gastroenterologiei. Unii autori consideră că vagotomia a reintrat deja în istoria chirurgiei. În realitate : 1. Ulcerul gastro-duodenal, indicaţia cea mai frecventă, este rezervată pentru : a. indicaţiile absolute : = ulcerul complicat : ulcer perforat, ulcerul hemoragic fără răspuns la tratamentul medical, ulcerul stenozant, înainte de instalarea asistoliei gastrice şi a tulburărilor biolo gice ireversibile, ulcerul penetrant, ulcerele duodenale jos situate : postbulbar sau juxta-papilar. ulcerele hipersecretorii, ulcerele endocrine, de tip ZOLLINGER-ELISSON. ulcerele rebele la tratamentul medical corect şi aplicat un timp suficient. b. Indicaţiile relative au pierdut foarte mult din actualitate, odată cu tratamentul medicamentos, mereu mai eficient. 2. Reintervenţiile pentru ”stomacul operat” au, printre timpii corectori, ca gest obligatoriu, vagotomia tronculară, indiferent dacă rezecţia iniţială a fost făcută pentru ulcer gastric sau duodenal : = sindromul de ansă aferentă, = ulcerul peptic postoperator, = vagotomia incompletă, = fistula gastro-jejuno-colică etc. 3. Gastritele hemoragice de diverse etiologii (alergice, caustice, medicamentoase etc.) pot beneficia de vagotomie atât pentru jugularea episodului hemoragic cât şi pentru prevenirea accidentelor hemoragice ulterioare ; aici vagotomia poate căpăta atributul de intervenţie conservatoare în comparaţie cu gastrectomia largă clasică, pe drept cuvânt socotită ca mutilantă.
272
4. Ulcerul de stress, deşi are o altă etiologie decât ulcerul gastro-duodenal propriu-zis, poate beneficia de vagotomie, mai ales în cazurile cu focare ulceroase multiple şi rebele la tratamentul medical. CONTRAINDICAŢIILE : 1. Ulcerul gastric reprezintă, clasic, indicaţie de rezecţie gastrică şi contraindicaţie pentru vagotomie, socotindu-se că ulcerul gastric are o etiologie total diferită de a ulcerului duodenal, cu excepţia ulcerelor apropiate de pilor. 2. Ulcerele duodenale stenozante, ajunse în faza de decompensare, cu asistolie gastrică, ar reprezenta o contraindicaţie pentru vagotomie întrucât aceasta, intervenind asupra unei musculaturi epuizate, incapabile de asigurarea tonicităţii şi contracţiilor proprii, ar putea antrena agravarea dilataţiei gastrice şi a consecinţelor sale. 3. Vârsta înaintată, pe motiv că ar exista deja o vagoscleroză, este contrazisă de însăşi existenţa ulcerului la aceşti subiecţi. 4. Ulcerul malignizat reprezintă o contraindicaţie certă şi impune rezolvarea cazului conform principiilor oncologice cunoscute.
De remarcat că vagotomia nu exclude rezecţia gastrică din arsenalul terapeutic al ulcerului gastro-duodenal ; ambele modalităţi au indicaţii bine precizate care se pot completa în mod fericit, ceea ce permite o individualizare absolută a atitudinii faţă de fiecare caz în parte, tocmai pentru faptul că nici una dintre ele nu este perfectă şi că pot exista suficiente motivaţii obiective pentru o alegere sau pentru alta. Fără îndoială că un chirurg poate fi ataşat, în mod deosebit, uneia dintre metode, declarându-se fie vagotomist, fie rezecţionist convins. Ceea ce nu este condamnabil ! Nu poţi crede, cu tărie, într-o anumită modalitate terapeutică sau tehnică, făcând concesii altora ! Asta nu înseamnă că un chirurg bine pregătit nu trebuie să stăpânească, la fel de bine, cât mai multe tehnici, tocmai pentru a face faţă unora dintre cazurile particulare care, la un moment dat, pot răspunde unor cerinţe diferite.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE PREGĂTIREA PREOPERATORIE trebuie să fie scurtă şi energică pentru cazurile de urgenţă : = pentru ulcerul perforat, analgeticul major, aspiraţia gastrică, perfuzia minimă şi explorarea sumară sunt gesturile obligatorii ; = ulcerul hemoragic cunoaşte o pregătire preoperatorie mai nuanţată, ca şi indicaţia chirurgicală de altfel ; cu excepţia unor cazuri disperate, în care intervenţia chirurgicală reprezintă singura şansă de salvare şi aduce bolnavul direct pe masa de operaţie, bolnavul este supus unui tratament hemostatic şi de reechilibrare, în secţia de terapie intensivă, şi numai faţă de eşecul tratamentului medical, intervenţia se impune, de data aceasta pe un bolnav la care timpul ne-a oferit posibilitatea unei pregătiri preoperatorii mai corecte şi mai eficiente. = Pentru stenoza pilorică, pregătirea preoperatorie ocupă un loc cu totul aparte, în raport cu gradul stenozei şi al dezordinilor induse asupra bolnavului : tulburări fruste, azotemie extrarenală, sindrom de ocluzie înaltă, sindrom DAROW etc. Reechilibrarea presupune :
273
repaosul
digestiv şi evacuările gastrice repetate, ceea ce suprimă staza şi distensia gastrică şi realizează o oarecare asanare faţă de produşii de fermentaţie şi putrefacţie din stomacul stagnant ; reechilibrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică este de mare valoare ; reechilibrarea volemică, sanguină şi proteică ; asigurarea unui flux urinar convenabil ; asigurarea unui minim energetic compatibil cu o intervenţie chirurgicală ; tratamentul corespunzător al unor afecţiuni viscerale respiratorii, cardiovasculare etc.
De multe ori, un astfel de tratament poate determina ştergerea sau atenuarea fenomenelor stenotice, cu posibilitatea reluării unei alimentaţii pe cale naturală, factor de cea mai mare importanţă pentru bolnav şi pentru reechilibrarea lui, şi care ne permite o oarecare temporizare a intervenţiei chirurgicale, până la o relativă compensare a echilibrelor afectate. Cu toate acestea, trebuie să ştim până unde putem împinge această nevoie de echilibrare şi cât putem temporiza o intervenţie absolut necesară, întrucât peste anumite limite nu mai putem obţine nimic în plus, existând riscul, deloc teoretic, de a ne întoarce acolo de unde am plecat.
VI. ANESTEZIE Singura anestezie care intră în discuţie este ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T., care ne oferă toţi termenii unei anestezii de calitate şi de confort chirurgical. Sigur că pentru anumite cazuri limită, ANESTEZIA DE CONDUCERE (peridurală sau rahidiană) şi chiar ANESTEZIA LOCALĂ pot fi luate în discuţie dar foarte probabil că şi soluţiile chirurgicale vor fi altele decât vagotomia.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente pentru intervenţiile pe abdomen. SPECIAL : valve late pentru accesul pe esofagul abdominal ; foarfeci lungi şi fine ; pense lungi şi fine, curbe, cu cioc, fără dinţi ; diverse instrumente pentru acroşajul sau disecţia vagilor par binevenite ; în plus, electrocauter, aspirator, pH-metru etc. ; trusa de coeliochirurgie se poate afla pe unele mese de instrumentar.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, eventual cu sul sub baza toracelui sau cu suportul mesei ridicat, pentru a etala epigastrul şi a avea acces mai facil asupra esofagului abdominal ; membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi tensiometru. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - în dreapta bolnavului. 2. AJUTOARELE - în stânga bolnavului, în faţa operatorului.
274
IX. TEHNICĂ Vagotomie tronculară bilaterală subdiafragmatică ”in situ” (tehnică personală, 1980) A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilicală clasică, mai scurtă sau mai amplă, în raport cu subiectul şi cu deschiderea unghiului xifoidian. B. EXPLORAREA ABDOMINALĂ, INVENTARUL LEZIUNILOR şi CONFIRMAREA DECIZIEI CHIRURGICALE decurg conform protocolului obişnuit în astfel de cazuri.
În chirurgia abdominală, timpul de explorare este unul esenţial. Dat fiind faptul că nici un bolnav nu poate fi cunoscut în totalitate dinainte de operaţie şi că surprizele intraoperatorii pot aparţine fiecărui caz în parte, este un act de probitate profesională pentru chirurg, să profite de această fereastră deschisă în cavitatea peritoneală, care conţine majoritatea viscerelor digestive, pentru a face o explorare completă şi complexă, a tuturor organelor care-i sunt accesibile. Fie că leziunile surpriză vor putea fi rezolvate în aceeaşi şedinţă operatorie, fie că vor rămâne ca o menţiune de inventar lezional, eventualitatea nu modifică valoarea unei explorări corecte. ”Mirajul leziunii aparente”, mult susţinut şi invocat de profesorul JUVARA, este o realitate de care nu trebuie să ne lăsăm dominaţi, de care trebuie să ne des prindem şi împotriva căruia trebuie să acţionăm în mod conştient. C. VAGOTOMIA TRONCULARĂ.
În practica noastră, vagotomia reprezintă primul gest al complexului chirurgical sau, ca să exagerăm un pic, timpul pe care îl realizăm mai înainte de a decide atitudinea ulterioară : derivaţie, rezecţie etc. Vagotomia presupune unele tracţiuni asupra stomacului şi acestea pot fi realizate cu mai multă siguranţă pe un stomac integru decât pe unul ”marcat” de o sutură oarecare ; în plus, există posibilitatea să nu putem finaliza sau să nu fim satisfăcuţi de vagotomia pe care am efectuat-o, situaţie în care atitudinea pe care trebuie s-o adoptăm este complet diferită de cea pe care am intenţionat să o realizăm. În practica noastră, deşi în mod excepţional nu am putut realiza vagotomia din cauza unor particularităţi anatomice locale (vascularizaţie de tip portal, profunzimea planurilor, infiltraţie grăsoasă etc.) sau pentru motivul că nu am putut individualiza trunchiurile vagale, ţinem cont de această posibilitate, cu atât mai mult în cazul unor reintervenţii. În consecinţă, VAGOTOMIA ANTERIOARĂ se desfăşoară la vedere, ca gest preponderent vizual : 1. Se plasează sub ficat, o valvă abdominală lată şi profundă care, îndepărtând faţa inferioară a ficatului şi, mai ales, lobul stâng, expune larg faţa anterioară a esofagului abdominal şi a cardiei ; în timp ce ajutorul exercită o tracţiune moderată asupra stomacului, în sens caudal, continuând direcţia esofagului, 2. Trunchiul vagal devine evident, chiar în axul esofagului, la egală distanţă de marginile acestuia, sub forma unei corzi perfect vizibile ; eventual, degetul palpator pune în evidenţă trunchiul principal şi alte trunchiuri sau filete vagale prezente ; nu vom confunda niciodată trunchiul nervos cu relieful sondei de evacuare din stomac, de cu totul alte dimensiuni (în fapt, sonda gastrică trebuie retrasă în cursul vagotomiei). 3. Cu ajutorul unei pense foarte fine, se realizează o soluţie de continuitate la nivelul ţesutului preesofagian, în lungul nervului, pe care-l păstrăm în permanenţă sub
275
vedere, sub forma unei fante eliptică, cu marele ax de cca 1,5 cm lungime, reprezentat tocmai de trunchiul nervos. 4. Vagul se izolează bine de conexiunile celuloase şi se ”încarcă” pe pensa curbă. 5. Secţiunea trunchiului nervos se face pur şi simplu cu ajutorul bisturiului electric cuplat pe „coagulare”, nu pe „secţiune”. 6. Prin inspecţie şi palpare, în timp ce menţinem tracţiunea pe stomac, se controlează existenţa altor filete vagale anterioare care, odată descoperite, vor fi rezolvate în acelaşi mod : izolare, încărcare pe pensă, coagulare. VAGOTOMIA POSTERIOARĂ este, mai întâi, un timp palpatoriu şi, ulterior, vizual : 1. În timp ce operatorul însuşi, cu mâna dreaptă, exercită tracţiunea pe marea curbură a stomacului, în direcţie cranio-caudală descrisă mai sus, 2. prin breşa existentă în ţesutul preesofagian, prin care s-a realizat vagotomia anterioară, se introduce pulpa mediusului stâng care, cu breşă cu tot, alunecă îndărătul esofagului ; imprimând tracţiunii pe marea curbură a stomacului, o corecţie moderată către zenit, 3. vom palpa cu uşurinţă, trunchiul vagal posterior, sub forma unei coarde viguroase, indubitabil mai voluminoasă decât trunchiul anterior. 4. Prin mişcări longitudinale de ”du-te-vino”, degetul palpator va elibera trunchiul nervos posterior de conexiunile celuloase, după care, 5. încredinţând ajutorului stomacul şi sarcina tracţiunii amintite, 6. vom introduce, prin breşa creată, pe lângă mediusul stâng, care păstrează contactul permanent cu trunchiul nervos, o pensă curbă şi fină, cu care vom acroşa vagul posterior, eventual ajutându-ne de unele mişcări de lateralitate şi contră ; nu este nici o catastrofă dacă manevra nu ne va reuşi dintr-o dată ; o reluăm, cu blândeţe şi insistenţă, până când vom realiza încărcarea trunchiului vagal pe pensă. 7. Trunchiul nervos se exteriorizează în câmpul operator, se eliberează de conexiunile celuloase pe distanţă convenabilă, se pensează cu două pense fine, după care se secţionează între pense ; capetele nervoase se vor ligatura sau cauteriza, cu atenţie deosebită, având controlul permanent asupra contactului dintre vârful pensei şi structurile din jur. Neatenţia se poate solda cu o zonă de necroză a esofagului, incident deosebit de neplăcut şi riscant, cu atât mai regretabil cu cât avem în vedere facilitatea cu care putea fi evitat. 8. Controlul existenţei altor trunchiuri vagale posterioare se conduce după aceleaşi principii.
Odată cu acumularea experienţei, vagotomia tronculară descrisă mai sus devine o intervenţie deosebit de simplă, reclamând pentru realizare, doar câteva minute şi şanse reduse de eşec sau incorectitudine. D. Vagotomia odată terminată, se face controlul corectitudinii acesteia, ne asigurăm de lipsa oricărei sângerări posibile, se aplică o compresă mare îmbibată în ser fiziologic pe zona de disecţie şi se trece la E. TIMPUL COMPLIMENTAR, obligatoriu pentru vagotomia tronculară, timp mai laborios şi de durată incomparabil mai mare decât pentru vagotomie. F. DRENAJUL PERITONEAL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL vor încheia intervenţia chirurgicală.
276
X. VARIANTE TEHNICE
A. VARIANTA CLASICĂ are în vedere : secţiunea apendicelui xifoid, secţiunea ligamentului triunghiular stâng al ficatului, disecţia circumferenţială a zonei cardio-esofagiene, cravatarea esofagului şi exercitarea unor tracţiuni asupra acestuia, disecţii mult mai ample la nivelul regiunii cardio-esofagiene, izolarea trunchiurilor vagale pe distanţe mai importante, rezecţia unor segmente de 2 - 3 cm din trunchiurile nervoase, şi ligatura capetelor nervoase.
În comparaţie cu această variantă, vagotomia ”in situ” renunţă la toţi timpii expuşi, este cu mult mai elegantă, mai puţin traumatizantă, mai expeditivă şi cu urmări postoperatorii mult mai simple. B. VAGOTOMIILE DIFICILE. Se referă mai ales la dificultăţile de evidenţiere a trunchiurilor vagale şi, mai ales, ale trunchiului posterior. În asemenea situaţii, = pătrundem prin pars flaccida a micului epiploon, la distanţă de zona esofagiană şi, în timp ce exercităm tracţiunea asupra marii curburi gastrice, în sensul menţionat, degetul palpator va putea descoperi, cu uşurinţă, trunchiul vagal, care va fi încărcat pe deget sau pe pensă şi va fi secţionat ; = alteori, când şi această manieră de identificare vagală a eşuat, putem acceda asupra zonei vizate, printr-o breşă în ligamentul gastro-colic, alunecând pe faţa posterioară a stomacului, până în zona cardio-esofagiană, unde vom descoperi trunchiul vagal ; cu puţină insistenţă, odată nervul reperat, vom reuşi să-l identificăm şi să-l aducem în câmpul operator. C. VAGOTOMIA minim invazivă cunoaşte atât varianta coelioscopică cât şi pe cea toracoscopică, ambele intrate definitiv în practica curentă. D. VAGOTOMIA PE CALE TORACICĂ este o variantă bine codificată, care are în vedere suferinţele gastro-duodenale persistente, care au reclamat multiple intervenţii pe abdomen şi unde vagotomia nu a fost realizată sau se dovedeşte a fi incompletă ; vagotomia pe cale toracică are avantajul că ocoleşte regiunea subdiafragmatică, de acces dificil în astfel de situaţii, din cauza aderenţelor posibile, dar este marcată de dezavantajul că nu permite o vizualizare directă a unor leziuni gastro-duodenale reziduale. Există posibilitatea ca vagotomia pe cale toracică să fie urmată de bune rezultate, ceea ce face explorarea abdominală inutilă. E. VAGOTOMIA TRONCULARĂ POSTERIOARĂ cu SEROMIOTOMIE ANTERIOARĂ este o tehnică modernă pentru ulcerul gastro-duodenal, agreată de unii practicieni, fără a se bucura încă de proba timpului. Nu menţionăm în acest capitol tehnicile de vagotomie selectivă sau înalt selectivă, care sunt variante ale vagotomiei în general, nu ale vagotomiei tronculare.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidentele şi accidentele menţionate în tratatele clasice sunt destul de variate, dar rare în practica noastră : 1. Neidentificarea trunchiurilor vagale (mai frecvent a celui posterior) este o realitate care ne obligă la alte soluţii chirurgicale.
277
2. Hemoragiile : = lezarea unor ramuri vasculare de calibru mai mare, considerate drept trunchiuri vagale, poate determina hemoragii supărătoare care ne obligă la disecţii laborioase şi hemostază corespunzătoare, vasele respective dispărând din câmpul imediat ; = hemoragia poate surveni şi atunci când trunchiurile vagale (mai ales cel posterior) nu sunt bine individualizate şi vasele care le însoţesc sunt secţionate ; este cu mult mai rară sângerarea din vasele proprii ale trunchiurilor nervoase ; în ambele situaţii, încărcarea pe deget a esofagului şi lărgirea zonei de decolare ne vor permite identificarea şi pensarea corectă a vaselor ; = există situaţii în care regiunea pe care acţionăm are o vascularizaţie mult mai bogată (ciroze, hipertensiune portală, vase de neoformaţie etc.), ceea ce ne obligă fie la părăsirea intenţiei de vagotomie, fie la o atenţie deosebită pentru a evita sângerările neplăcute şi destul de greu de stăpânit. 3. Deschiderea peretelui esofagian este un accident rar (absent în cazuistica noastră), indus de o tehnică necorespunzătoare ; accidentul trebuie recunoscut şi tratat în deplină cunoştinţă de cauză : sutură corectă, eventual acoperirea suturii cu perete gastric, sondă naso-gastrică, repaus alimentar, drenaj subfrenic corect ; nerecunoscut, ac-cidentul este sursă de complicaţii postoperatorii severe care pot duce la pierderea bolnavului. 4. Rupturile de splină, prin tracţiuni exagerate asupra stomacului şi pediculilor săi pot reclama splenectomia (tactică !!) sau, mai rar, sutura splenică. 5. Leziunile mucoasei gastrice, prin tracţiuni intempestive asupra peretelui gastric, pot fi evitate sau, odată produse, reclamă o atitudine corespunzătoare.
Faţă de varianta clasică (vezi PATEL), tehnica vagotomiei ”in situ” este mult simplificată, eliminând o mulţime de timpi inutili care prelungesc intervenţia şi pot fi responsabili de unele tulburări postoperatorii. Vagotomia ”in situ” propusă şi prezentată de noi în anul 1980, reduce la maximum incidentele sau accidentele intraoperatorii, autorul semnalând, pe mai bine de 3500 de vagotomii, raritatea accidentelor majore.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale intervenţiilor pe stomac şi duoden : Sonda de aspiraţie este absolut necesară pentru prevenirea distensiei gastrice dar va fi păstrată un timp minim şi numai dacă este activă ; păstrarea nejustificată a sondei în stomac poate induce, prin ea însăşi, iritaţie, stază exagerată şi tulburări electrolitice sau acido-bazice. Reechilibrarea volemică, hidro-electrolitică, sanguină, proteică etc., va continua măsurile de reechilibrare preoperatorii şi este bine venită, mai ales la bolnavii cu stări biologice precare. Reluarea unei alimentaţii naturale cât mai precoce este de dorit, ca şi Mobilizarea precoce. Combaterea distensiei abdominale şi a Diareilor post vagotomie trebuie avute în vedere, cu adoptarea unor măsuri corespunzătoare.
278
De menţionat că am renunţat, în pregătirea preoperatorie, la clisma evacuatorie sistematică, considerând că un colon evacuat este primul care se dilată, în absenţa stimulului fiziologic esenţial, conţinutul intestinal.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII proprii vagotomiei trebuie diferenţiate de cele ale timpului complimentar : derivaţie, piloroplastie sau rezecţie, ceea ce nu este uşor de realizat. În acelaşi timp trebuie făcută menţiunea că toate complicaţiile menţionate în tratatele clasice drept frecvente şi grave, sunt rare în practica noastră : Stările de disconfort digestiv, Dilataţia gastrică, Balonările abdominale şi Diareile postoperatorii nu depăşesc, în practica noastră, ca frecvenţă şi intensitate, tulburările oricărui operat pe abdomen ori au un caracter întâmplător, atenuat, episodic şi tranzitoriu ; în anumite situaţii, când fenomenele respective sunt persistente şi nu au tendinţă de jugulare la tratamentul corespunzător, trebuie să ne gândim la alte cauze posibile. Sughiţul, Pleureziile, Mediastinitele postoperatorii sunt complicaţii rare şi în cazuistica proprie nu sunt menţionate, nici după vagotomia pentru ulcerul perforat, constant practicată de noi. În ceea ce priveşte complicaţiile datorate timpului complimentar (piloroplastie, derivaţie, rezecţie), acestea figurează la capitolele respective.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Vagotomia tronculară este bine tolerată de către bolnavi ; cu toate acestea se pot menţiona : Stările de disconfort digestiv, posibile în primele 5 - 6 luni postoperator, cu menţiunea că odată cu trecerea timpului, acestea se estompează până la dispariţie. Diareile episodice au acelaşi caracter tranzitoriu. Când în perioada postoperatorie, tulburările digestive devin persistente, progresive şi reeditează unele aspecte ale suferinţei preoperatorii, bolnavul trebuie explorat complex pentru a putea diferenţia ceea ce aparţine vagotomiei propriu-zise, de ceea ce ţine de alte cauze, precum : vagotomie incompletă, ulcer restant, recidivă ulceroasă, dumping, periviscerită, pancreatită sau colecistită cronică etc.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC În contextul remanierilor importante survenite în chirurgia ulcerului gastroduodenal, studiul rezultatelor şi prognosticului vagotomiei capătă un interes retrospectiv, pe baza unei experienţe anterioare, care are toate şansele să devină un capitol de istorie chirurgicală. Rezultatele enunţate ale vagotomiei au fost bune, menţionând o mortalitate
279
globală de sub 1% pentru toate indicaţiile. De asemenea, studiile pe serii mari de bolnavi au indicat rezultate funcţionale bu-ne şi foarte bune la peste 90 - 95% din bolnavii operaţi, cu specificarea că există o multitudine de factori care pot interveni în aprecierea acestor rezultate : regim ali-mentar şi de viaţă, regim de cruţare, timpul complimentar asociat vagotomiei etc. În ceea ce priveşte recidivele ulceroase acestea se situau la valori de 2 - 4 % din numărul de bolnavi vagotomizaţi.
Pentru noi, vagotomişti convinşi, ca unii care am parcurs întreaga problematică şi am învăţat din propria experienţă a acestei modalităţi terapeutice pentru ulcerul gastro-duodenal, VAGOTOMIA TRONCULARĂ a reprezentat, pentru aproape 25 de ani, o metodă terapeutică valoroasă, de încredere, atestată de o cazuistică importantă. PROGNOSTICUL vagotomiei a fost favorabil, cu inserţia şi integrarea normală a subiectului în viaţa de familie şi societate, cu condiţia unei dispensarizări corecte şi active. Vagotomia tronculară, chiar dacă a pierdut din strălucirea de altă dată, rămâne în arsenalul terapeutic al chirurgiei abdominale, pentru indicaţii bine definite, la care putem apela la un moment dat. **
280
28 PILOROPLASTIILE ŞI ALTE MODALITĂŢI DE EVACUARE GASTRICĂ I. CADRU TEMATIC Evacuarea gastrică poate fi împiedicată de multipli factori de patologie (benigni sau maligni), care reclamă soluţii adecvate. În cadrul tematic, PILOROPLASTIILE şi MODALITĂŢILE DE EVACUARE GASTRICĂ reprezintă timpi complimentari impuşi de vagotomia tronculară, care blochează mecanismele de evacuare a organului. Acesta este motivul pentru care această temă a fost inclusă în acest capitol şi nu în capitolul „Stomac-duoden”. Pentru asigurarea evacuării corecte, active sau pasive, a stomacului, intervenţiile practicate au în vedere : scurtcircuitarea, defuncţionalizarea sau suprimarea pilorului.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ (Vezi – Cap.IX. 29. II şi Cap. X. 33. II)
III OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de : asigurarea evacuării stomacului, în condiţiile unei disfuncţii pilorice (spasm) induse de vagotomia tronculară. Acest obiectiv poate fi asigurat în mai multe moduri : 1. Prin DERIVAŢII : a. gastro-enteroanastomoză sau b. antro-duodenostomie latero-laterală VILLARD-JABOULAY. 2. Prin INTERVENŢII DIRECTE ASUPRA PILORULUI : a. pilorotomii piloroplastice (HEINECKE-MIKULICZ şi altele) sau b. pilorectomii piloroplastice de diverse tipuri. 3. Prin SUPRIMAREA COMPLETĂ A PILORULUI, realizată în cadrul unei rezecţii limitate (hemigastrectomie sau antrectomie) sau largi. PRINCIPIILE care guvernează intervenţiile de evacuare gastrică diferă după tipul acestora ; ceea ce este comun pentru toate aceste intervenţii este realizarea unei evacuări eficace, prin mecanism activ-pasiv ; afirmaţia că efectul unei vagotomii indicate şi corect realizate poate fi compromis de un gest complimentar inadecvat nu este lipsită de adevăr. În realitate, fiecare modalitate dintre cele expuse are caracteristici particulare,
281
avantaje şi dezavantaje, ceea ce face ca alegerea lor să fie dictată de contextul bolnavafecţiune. Astfel : 1. Derivaţiile : = nu interesează zona pilorică, indemnă sau (mai ales) afectată de un proces lezional, = sunt de realizare facilă şi devin nefuncţionale atunci când, eventual, pilorul şi stomacul îşi reiau funcţiile ; = GEA exclude duodenul din circuitul digestiv şi poate induce neajunsurile cunoscute ; = antro-duodenostomiile sunt de execuţie mai delicată, nu exclud duodenul din circuitul digestiv dar, în caz de reintervenţie, ridică unele probleme tehnice. 2. Intervenţiile pilorice diverse : = sunt intervenţii simple, = unele dintre ele realizează şi îndepărtarea unei leziuni ulceroase de la acest nivel şi = nu exclud duodenul din circuitul digestiv. = S-a spus că o piloroplastie corectă trebuie să fie cât mai largă ; în realitate piloroplastiile foarte largi nu sunt indicate ; ele pot determina elemente de patologie prin ele însele ; în perioada postoperatorie, stomacul îşi poate relua tonicitatea, peristaltica şi ritmicitatea evacuării, ceea ce poate induce evacuări precipitate sau chiar dumping ; în cele din urmă, o piloroplastie trebuie să fie bine calibrată, în orice caz, nu prea largă. 3. Rezecţiile gastrice, mai limitate sau mai largi, se conduc după principiile gastrectomiilor clasice.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE evacuării gastrice sunt categorice după vagotomia tronculară. Indicaţiile pot fi nuanţate în raport cu datele oferite de bolnav şi de leziune : 1. Derivaţiile convin cel mai mult leziunilor ulceroase inabordabile : ulcere caloase, penetrante în pancreas şi în pediculul hepatic, ulcere foarte jos situate etc., ceea ce face ca îndepărtarea lor să nu poate fi realizată fără risc important. 2. Piloroplastiile simple sunt indicate în cazurile în care leziunile nu se află la acest nivel (gastrită hemoragică, ulcer al micii curburi sau antral), în timp ce 3. Pilorectomiile piloroplastice convin tocmai acelor cazuri în care zona pilorică face parte din procesul patologic care trebuie suprimat (ulcere pilorice sau bulbare, perforate sau nu). 4. Rezecţiile limitate par să se bucure de cele mai bune rezultate în asociere cu vagotomia tronculară, adresându-se mai multor verigi patogenetice ulceroase ; din păcate, nu întotdeauna, leziunile şi remanierile induse de acestea, ne permit realizarea unei gastrectomii, chiar limitate.
Multă vreme, în perioada de „glorie” a ulcerului gastro-duodenal, am fost convinşi (conform cercetărilor la distanţă întreprinse de noi), că vagotomia tronculară asociată cu gastrectomia limitată ne-a oferit cele mai bune rezultate. Odată cu remanierile epidemiologiei şi clinicii ulceroase, am devenit adepţii intervenţiilor celor mai simple, cât mai puţin mutilante pentru bolnav, socotind că ulcerul chirurgical şi-a restrâns foarte mult indicaţiile iar intervenţia operatorie reprezintă
282
numai o secvenţă a unui complex terapeutic. CONTRAINDICAŢIILE sunt mai mult formale atât timp cât am realizat o vagotomie tronculară şi depind în egală măsură de leziunea ulceroasă însăşi : 1. Stenozele ulceroase cu stomac dilatat ar semna contraindicaţia pentru vagotomie şi piloroplastie. 2. Ulcerele postbulbare nu se pretează la piloroplastii sau gastro-duodenostomii ci mai degrabă la GEA. 3. Ulcerele duodenale multiple, cu stenoze etajate pot reclama, alături de vagotomie şi rezecţia de excludere.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Nu există o pregătire specială pentru intervenţia de evacuare ci pentru afecţiunea care a comandat vagotomia şi timpul complimentar. (Vezi – Cap. IX. 29. V)
VI. ANESTEZIE (Vezi – Cap. IX. 29. V)
VII. INSTRUMENTAR (Vezi – Cap. IX. 29. V)
VIII. DISPOZITIV OPERATOR (Vezi – Cap. IX. 29. V)
IX. TEHNICĂ Pilorotomie piloroplastică HEINECKE - MIKULICZ A. INCIZIA, EXPLORAREA, DECIZIA OPERATORIE şi VAGOTOMIA TRONCULARĂ sunt deja realizate. B. PILOROTOMIA PILOROPLASTICĂ : 1. Se reperează pilorul, vizual, prin observarea vaselor pilorice, şi prin palpare directă, între indexul şi policele plasate pe versantele antral şi duodenal ale pilorului ; două fire tractoare, plasate către mica şi marea curbură, vor evidenţia zona pilorică anterioară şi vor facilita secţiunea peretelui digestiv. 2. Între cele două fire puse sub tensiune, se secţionează tranşant, chiar în axul organului, peretele anterior al antrului şi al duodenului, mijlocul inciziei aflându-se chiar la nivelul pilorului, pe o distanţă convenabilă (2 - 3 cm), în aşa fel încât versantul antral al inciziei să fie egal cu cel duodenal. 3. Se face explorarea intraluminală a zonei, vizual sau digital, ne convingem de existenţa sau nu, a unor ulcere posterioare duodenale, antrale ori gastrice, ca şi a unor zone de stenoză duodenală, sub secţiunea noastră şi, mai ales, de corectitudinea secţiunii pilorice ; după caz, putem lărgi linia de incizie în sensul necesar. 4. Se începe sutura transversală a secţiunii parietale antro-piloro-duodenale, dinspre mica curbură către marea curbură, extremităţile inciziei axiale fiind cele de la
283
mijlocul piloroplastiei (de fapt, firele de maximă tensiune) ; preferăm sutura cu fire separate ”în 8”. 5. Controlul permeabilităţii, al etanşeităţii piloroplastiei şi drenajul peritoneal încheie intervenţia chirurgicală propriu-zisă.
Cu cât linia de incizie va fi mai lungă, cu atât mai importantă va fi deformarea locală, determinând acele ”urechi de pisică”, la nivelul colţurilor suturii ; de remarcat că nu este vorba de o simplă deformare anatomică ci de derivaţii foarte largi, care pot antrena neajunsuri ulterioare. C. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL decurge după regulile obişnuite.
XI. VARIANTE TEHNICE A. DERIVAŢII : 1. ANTRO-DUODENOSTOMIA LATERO-LATERALĂ VILLARD-JABOULAY : a. se efectuează o minimă mobilizare a duodenului şi îndepărtarea eventualelor aderenţe antrale ; b. se realizează apoziţia marii curburi a antrului gastric şi a marginii interne a duodenului II, cât mai apropiată de genunchiul superior, pe distanţă de 3 - 5 cm, cu ajutorul unui prim plan sero-musculo-seros, cu fire separate ; acest plan posterior este uşor de finalizat, zonele respective fiind aproape contingente ; c. se secţionează peretele duodenal şi cel antral, paralel şi la distanţă obişnuită (0,7 1,0 cm) de planul precedent ; d. se face explorarea digitală corespunzătoare a pilorului şi a leziunilor din zonă, papilă etc. şi, la nevoie, se calibrează liniile de secţiune parietală ; e. se realizează planul total posterior al derivaţiei, cu fire de catgut separate sau cu sur-jet ; f. planul anterior se realizează cu fire separate ”în 8” (Vezi – Cap. IX. 29. VIII. F) sau în două tranşe, totală şi sero-musculo-seroasă cu surjet de catgut şi, respectiv, de nylon. 2. GASTRO-ENTEROANASTOMOZA (Vezi – Cap. X. 33) B. INTERVENŢIILE PE PILOR : 1. PILOROPLASTIA EXTRAMUCOASĂ se conduce după aceleaşi principii ca şi în cazul piloroplastiei HEINECKE MIKULICZ, dar secţiunea peretelui piloric nu interesează mucoasa pilorică ; este o piloroplastie de fineţe şi cere un antrenament deosebit ; se poate realiza cu uşurinţă în cazurile în care vagotomia se asociază cu excizia unui ulcer gastric : pe degetul introdus prin stomac în lumenul piloric, secţiunea extramucoasă a pilorului este cu mult mai facilă şi mai sigură. 2. PILOROPLASTIA FINNEY implică realizarea unui prim plan sero-musculo-seros care aduce în contact antrul cu duodenul (Vezi A.1.b) ; se secţionează peretele antral şi duodenal, pe distanţă de 3 - 4 cm, liniile de incizie unindu-se, la extremităţile superioare, printr-o incizie în arc sau în potcoavă, cu deschidere caudală ; rezultă o falie de perete antro-duodenal, care se aprofundează ; se realizează apoi, un plan posterior sau profund, în care sunt prinse : buza dreaptă a antrului şi buza stângă a duodenului şi un alt plan anterior sau superficial la care participă tranşa stângă a inciziei antrale şi cea dreaptă a inciziei duodenale.
284
3. ANTRO-DUODENOSTOMIA CU REZECŢIE SEGMENTARĂ VENTRALĂ A PILORULUI – BURLUI, realizează mai întâi un plan sero-musculo-seros între antru şi duoden (Vezi A.1.b), pe distanţă de 3 - 6 cm ; paralel cu acest plan se realizează câte o incizie pe antru şi pe duoden ; prin breşa duodenală se introduce indexul stâng care străbate pilorul şi se exteriorizează prin incizia antrală ; pe deget, se unesc cele două incizii, în partea superioară, după care intervenţia decurge exact ca în piloroplastia FINNEY ; este una dintre cele mai frumoase şi mai elegante piloroplastii. 4. PILORECTOMIA PILOROPLASTICĂ STARR-JUDD constă în ridicarea, din peretele antro-piloro-duodenal, a unei rondele, a unui romb sau zone elipsoidale, cu marele ax longitudinal, conţinând leziunea ulceroasă, cicatricială sau perforată, după care sutura piloroplastică transversală, cu fire „în 8”, va urma tehnica deja descrisă ; în unele situaţii, sunt necesare mobilizări mai mult sau mai puţin ample ale duodenului în raport cu remanierile produse de procesul ulceros. C. REZECŢIILE GASTRICE LIMITATE (antrectomia sau hemigastrectomia) urmează tehnicile gastrectomiilor. (Vezi - Cap. IX. 29. IX).
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Socotite minore şi uşor de realizat, operaţiile pentru asigurarea evacuării gastrice sunt delicate şi cer, totuşi, experienţă şi tehnică bine puse la punct. Incidentele şi accidentele sunt rare, nefiind vorba de disecţii întinse, intervenţia adresându-se, mai ales, planurilor anterioare ale stomacului şi duodenului ; ca atare, acestea pot decurge din sângerările locale sau din calitatea ţesuturilor pe care se intervine. Unul dintre cele mai serioase incidente, de ordin tactic, este reprezentat de nereperarea, cu precizie, a canalului piloric, ceea ce induce realizarea unei false piloroplastii, plasată pe duoden, mai ales în stenozele duodenale care sunt etichetate drept zonă pilorică ; confuzia atrage după sine, lăsarea intactă a pilorului, ceea poate compromite intervenţia. La polul opus se plasează situaţia în care o explorare incompletă face să nu sesizăm o stenoza adevărată la nivelul duodenului II sau a celorlalte segmente ale acestuia, ceea ce face ca piloroplastia efectuată corect să nu soluţioneze evacuarea gastrică, motiv de persistenţă a simptomatologiei şi a elementelor de fiziopatologie. În alte situaţii, necesitatea de a ridica zone mari de perete piloric şi gastroduodenal, determină o lipsă de substanţă care este greu de rezolvat sau determină suturi sub tensiune, riscante ; în astfel de situaţii este mai avantajos de convertit intervenţia într-o rezecţie limitată sau chiar de excludere.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII se confundă cu ale vagotomiei însăşi sau ale rezecţiilor (Vezi – Cap. IX. XII şi IX.29. - XII)
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale rezecţiilor şi suturilor gastro-duodenale :
285
1. Hemoragia din tranşele de sutură reclamă tratament hemostatic sau, la nevoie, reintervenţii de hemostază. 2. Dehiscenţa de sutură : = dacă este de mică importanţă se poate închide spontan sau la tratament : repaos digestiv, drenaj corect ; = dacă este vorba de o dehiscenţă mare, reintervenţia este absolut necesară, altfel bolnavul se poate pierde prin peritonită generalizată gravă ; încercarea de resuturare a defectului parietal este sortită eşecului, motiv pentru care este de preferat adoptarea unei alte soluţii adecvate care să confere garanţia vindecării. 3. Peritonitele închistate, abcesele subfrenice şi supuraţiile parietale reclamă tratamentul cunoscut. 4. Piloroplastiile nonfuncţionale pot fi o realitate, mai ales datorate unei orientări tactice greşite ; în unele situaţii, reintervenţia corectoare nu poate fi evitată ; ceea ce este foarte important este să nu ratăm momentul optim pentru reintervenţie.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII În general, intervenţiile de asigurare a evacuării gastrice după vagotomia tronculară sunt bine tolerate şi dau bune rezultate. Rezultatele pot fi considerate bune sau mai puţin bune în contextul afecţiunii care a reclamat vagotomia şi al gestului complementar, care poate influenţa rezultatul intervenţiei. Astfel, o piloroplastie inadecvată poate induce apariţia dumpingului adevărat şi supărător sau să faciliteze un larg reflux duodeno-gastric, care poate obliga la intervenţii corectoare, după cum Diversele grade de stenoză postoperatorie şi evacuările dificile pot antrena apariţia precoce a ulcerului peptic postoperator.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea redusă, apropiată de zero, ca şi Prognosticul, trebuie considerate în contextul complexului chirurgical.
286
CAPITOLUL IX STOMAC-DUODEN 29. REZECŢIILE GASTRICE CU ANASTOMOZĂ GASTRO-DUODENALĂ 30. REZECŢIILE GASTRICE CU ANASTOMOZĂ GASTRO-JEJUNALĂ 31. REZECŢIILE GASTRICE PENTRU CANCER 32. GASTRECTOMIA TOTALĂ
287
Ulcerul Ulcerulgastro-duodenal, gastro-duodenal,patologia patologiadominantă dominantăaadeceniilor deceniilorII-IX II-IXale ale secolului trecut, a ocupat topul preocupărilor tuturor serviciilor secolului trecut, a ocupat topul preocupărilor tuturor serviciilor chirurgicale, chirurgicale,alalliteraturii literaturiişişimanifestărilor manifestărilorştiinţifice ştiinţificede deorice oricenivel, nivel,datorită datorită incidenţei şi caracterului său de boală socială. În cadrul terapeuticii incidenţei şi caracterului său de boală socială. În cadrul terapeuticiisale, sale, chirurgia chirurgia aa cunoscut cunoscut oo implicare implicare majoră, majoră, metodele metodele chirurgicale, chirurgicale, de de principiu sau de necesitate, ocupând o pondere importantă în vindecarea principiu sau de necesitate, ocupând o pondere importantă în vindecarea sau sauameliorarea ameliorareabolnavilor, bolnavilor,atât atâtindicaţiile indicaţiileşişitehnicile, tehnicile,cât câtşişirezultatele rezultateleşişi morbiditatea postoperatorie fiind bine conturate. morbiditatea postoperatorie fiind bine conturate. Odată Odatăcu cuapariţia apariţiaşişidiversificarea diversificareamodalităţilor modalităţilorterapeutice terapeuticemoderne, moderne, ulcerul ulcerul gastro-duodenal gastro-duodenal aa cunoscut cunoscut remanieri remanieri esenţiale esenţiale ale ale întregii întregii problematici şi a alunecat, din ce în ce mai pregnant, în aria medicinii problematici şi a alunecat, din ce în ce mai pregnant, în aria medicinii interne interne şişi aa gastro-enterologiei, gastro-enterologiei, chirurgia chirurgia restrângându-şi restrângându-şi foarte foarte mult mult indicaţiile. Astfel că un capitol chirurgical, strălucitor altădată, a intrat întrindicaţiile. Astfel că un capitol chirurgical, strălucitor altădată, a intrat întrun uncon conde deumbră umbrăşişiînînsipetele sipetelede deaur aurale aleistoriei. istoriei. ÎnÎn schimb, cancerul gastric, cu incidenţă schimb, cancerul gastric, cu incidenţă mereu mereu mai mai crescută, crescută, aa preluat preluatproblematica problematicaactuală actualăaapatologiei patologieigastrice, gastrice,chirurgia chirurgiareprezentând reprezentând oosecvenţă majoră a unui plan terapeutic complex, aflat în secvenţă majoră a unui plan terapeutic complex, aflat înpermanentă permanentă remaniere remaniereşişiînîncontinuu continuuprogres. progres.
288
29 REZECŢIILE GASTRICE CU ANASTOMOZĂ GASTRO-DUODENALĂ I. CADRU TEMATIC Intervenţiile practicate pe stomac sunt denumite, generic, GASTRECTOMII, şi pot interesa organul parţial sau în totalitate. În limbaj curent, gastrectomiile limitate sunt cunoscute şi ca REZECŢII GASTRICE. Dacă prima rezecţie gastrică îi este atribuită lui PÉAN (1879), pentru un cancer antral, prima rezecţie reuşită pentru ulcer îi aparţine lui BILLROTH (1881), după care, numeroşi chirurgi şi-au înscris numele în istoria foarte îndelungată a acestui capitol, alcătuind un dosar deosebit de voluminos, legat mai ales, de patologia ulceroasă, care a deţinut, multă vreme topul activităţii chirurgicale din întreaga lume. Şcoala românească de chirurgie a fost reprezentată de iluştri practicieni care şi-au adus contribuţia la fundamentarea principiilor şi la perfecţionarea tehnică : JIANU, HORTOLOMEI, FĂGĂRĂŞANU, ŢURAI, BUŢUREANU, CHIPAIL, ANDREOIU, GEORGESCU, JUVARA, BURLUI, STOICA şi mulţi alţii, care au onorat chirurgia românească. Rezecţiile gastrice pot fi : „tipice” atunci când interesează axul organului şi „atipice” când se realizează în afara acestuia. De asemenea, rezecţiile gastrice se deosebesc prin întindere şi precizarea acesteia evită confuziile posibile . În practică, vorbind despre ”rezecţia gastrică”, fără alte specificări, înţelegem rezecţia tipică pentru ulcerul gastric sau duodenal, care este o rezecţie largă, în piesa de rezecţie incluzându-se 2/3 din stomacul nedilatat (aproximativ 3/5 din cel dilatat), precum şi jumătatea proximală a primei porţiuni a duodenului, în realitate fiind vorba de o rezecţie gastro-duodenală. În context, antrectomiile sau hemigastrectomiile, rezecţii gastrice mai limitate, sunt rezecţii insuficiente spre stânga şi, în consecinţă, incorecte pentru terapia ulceroasă dar licite dacă sunt acoperite de vagotomie. De asemenea, extinderea rezecţiei către una subtotală sau totală, nu mai aparţine etiologiei ulceroase ci cancerului gastric. Rezecţiile atipice, care nu interesează axul stomacului, rămân în arsenalul terapeutic ca intervenţii de necesitate sau de completare a altor modalităţi terapeutice. În ultima perioadă de timp, chirurgia ulcerului gastric şi duodenal a cunoscut, şi la noi în ţară, modificări de esenţă, datorită tratamentului medical, mereu mai eficace. Scăderea drastică a numărului de bolnavi operaţi pentru ulcer este însoţită de modificări de ordin calitativ, indicaţiile chirurgicale vizând mai ales ulcerele complicate
289
(perforaţiile şi hemoragiile, mult mai rar stenozele), indicaţiile relative fiind aproape inexistente. Chirurgia ulceroasă a deţinut, decenii de-a rândul, topul activităţii curente, cu o pondere inegalabilă. După ce gastrectomia de tip REICHEL-POLYA a dominat, aproape în exclusivitate, chirurgia ulceroasă, cu rezultate bune şi foarte bune, apariţia vagotomiei, cu variantele sale cunoscute (tronculară, selectivă şi înalt selectivă), a diversificat paleta modalităţilor operatorii şi a permis o chirurgie mai puţin mutilantă pentru stomac, principalul organ al digestiei. În realitate, preferinţele pentru vagotomie sau pentru gastrectomie, pentru anastomozele gastro-duodenale sau gastro-jejunale, deveneau, la un moment dat, nejustificate, întrucât studiile pe serii mari de bolnavi, au demonstrat rezultate la distanţă, sensibil superpozabile, existând bolnavi fără suferinţe postoperatorii, alături de bolnavi care continuau să sufere, într-o măsură mai mică sau mai mare, indiferent de intervenţia chirurgicală practicată. În cele din urmă, terapia chirurgicală ulceroasă a pierdut din strălucirea de altă dată, boala alunecând, din ce în ce mai mult, în aria medicinii interne sau a gastroenterologiei, într-un context epidemiologic mult modificat. REZECŢIILE GASTRICE CU ANASTOMOZE GASTRO-DUODENALE, cunoscute şi ca anastomoze de tip PEAN-BILLROTH I, sunt intervenţiile chirurgicale cu caracter de radicalitate pentru ulcerul gastric şi duodenal, la care continuitatea digestivă se realizează prin anastomoză gastro-duodenală. În ţara noastră promotorii acestui tip de intervenţie au fost ANDREOIU de la Ploieşti, STOICA de la Brăila, GEORGESCU de la Târgovişte, ANDRIU de la Suceava ş.a.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. STOMACUL, porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv, se află situat în etajul supramezocolic al marii cavităţii peritoneale, ocupând : 1. LOJA GASTRICĂ delimitată de : a. ficat şi diafragm (cranial), b. colonul transvers şi mezoul său (caudal), c. ficat (la dreapta) şi d. splină (la stânga), e. peretele toraco-abdominal (ventral) şi f. pancreas (dorsal). 2. În această lojă, STOMACUL ocupă numai segmentul ventral, cel dorsal fiind ocupat de cavitatea retrogastrică, zonă anatomică bine individualizată. 3. Stomacul este ancorat între două puncte fixe : a. cardia, care corespunde vertebrei D10-11 şi b. pilor, situat pe flancul drept al vertebrei L1. 4. La dimensiunile de 25/12/8 cm, cu mari variaţii individuale, stomacul poate căpăta dimensiuni considerabile, mult mai rar citându-se atrofii gastrice (eventual în patologia corosivă). 5. RAPOARTELE stomacului sunt reprezentate de : a. ficat (faţa inferioară), diafragmul costal şi direct peretele anterior al abdomenului (ventral) ; b. cavitatea retrogastrică şi, prin intermediul acesteia, pancreasul, ramurile
290
trunchiului celiac şi marile vase (dorsal) ; c. micul epiploon şi faţa inferioară a ficatului (cranial) şi d. mezocolonul transvers, colonul transvers şi unghiul duodeno-jejunal (caudal). 6. MIJLOACELE DE FIXARE ale stomacului sunt reprezentate de : a. continuitatea cu esofagul şi cu duodenul, respectiv cardia şi pilorul care indiferent de poziţia şi dimensiunile stomacului - rămân structuri anatomice fixe ; b. ligamentul gastro-frenic, care solidarizează polul superior de diafragm ; c. micul epiploon, cu cele două zone ale sale, pars flaccida şi pars condensa, care leagă stomacul de ficat, d. epiploonul gastro-colic şi e. epiploonul gastro-splenic, epiplooanele respective solidarizând curburile gastrice la organele vecine. 7. Din punct de vedere anatomo-funcţional, stomacului i se pot descrie două zone, delimitate de verticala care coboară de-a lungul micii curburi gastrice : a. o porţiune verticală, cuprinzând fornixul şi corpul gastric şi b. o porţiune orizontală reprezentată de regiunea antro-pilorică. VASCULARIZAŢIA A R T E R E L E stomacului sunt asigurate de către trunchiul celiac, prin toate ramurile sale, care realizează : 1. Cercul arterial al micii curburi, la care participă coronara stomahică şi artera pilorică (din hepatică), anastomozate în plin canal ; 2. Cercul arterial al marii curburi, format din gastroepiploice : dreaptă (din hepatică) şi stângă (din splenică), 3. Arterele cardio-tuberozitare posterioare (din splenică) şi 4. Vasele scurte, provenite tot din artera splenică. V E N E L E se adună în doi colectori : 1. Vena pilorică şi 2. Vena coronară, ambele tributare venei porte. L I M F A T I C E L E îşi trag originea din mai multe reţele : submucoasă, musculară şi subseroasă, de unde ajung la colectorii teritoriali, dispuşi în 3 staţii : Staţia I (N1), a ganglionilor perigastrici, Staţia a II-a (N2), a ganglionilor secundari, ai trunchiului celiac, Staţia a III-a, a ganglionilor terţiari, împărţită în două subgrupe : = subgrupa (N3), a feţei posterioare a pediculului hepatic : = subgrupa (N4), a ganglionilor de la rădăcina mezenterului şi paraaorticocavi : Trebuie ramarcat faptul că stomacul este un organ limfofil prin excelenţă şi drenajul limfatic nu respectă cu stricteţe localizarea proceselor neoplazice. N E R V I I provin din: = vagi şi = plexul celiac (simpatic). B. DUODENUL intră în planul rezecţiei gastrice cu : = prima porţiune, care are o direcţie oblică în sus şi la dreapta, pe flancul drept al primei vertebre lombare, având o lungime de cca 5 cm ; această primă porţiune a duodenului are două segmente, delimitate de artera gastro-duodenală : un segment liber, înconjurat pe toate feţele de seroasa peritoneală, mobil, întins între
291
pilor şi artera gastro-duodenală şi un segment fix, retroperitoneal, între gastro-duodenală şi genunchiul superior al dodenului ; = rapoartele delicate ale duodenului sunt reprezentate de : pancreas, cu care realizează un complex visceral, calea biliară principală care încrucişează prima porţiune a duodenului şi poate fi afectată de procesele patologice sau de disecţiile dificile ; zona papilo-oddiană, un raport ceva mai îndepărtat, de luat în consideraţie în cazurile de ulcere jos situate sau de implantări înalte ale papilei.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVELE intervenţiei sunt reprezentate de : Obţinerea unui stomac hiposecretor şi hipo- sau anacid. Micşorarea rezervorului gastric, cu suprimarea stazei. Îndepărtarea leziunii ulceroase, cauză a unor reflexe nociceptive sau a unor complicaţii. Prevenirea posibilităţilor de recidivă. Restabilirea continuităţii digestive într-o manieră directă, între bontul gastric şi duoden. PRINCIPII : Rezecţia gastrică este creditată ca intervenţie cu caracter de radicalitate pentru ulcerul gastric şi duodenal, fiind bine fundamentată din punct de vedere fiziopatologic şi verificată de practică drept valoroasă. Gastrectomia pentru ulcer este o rezecţie largă şi pentru a fi corectă ea trebuie să fie suficientă : = către stânga, până la nivelul unei linii care uneşte : mica curbură, în locul unde coronara abordează peretele gastric, cu marea curbură, în zona unde încep arcadele vasculare ; = către dreapta, unde trebuie să intereseze prima jumătate a duodenului I, respectiv bulbul duodenal. Ridicarea acestor segmente înseamnă 2/3 din stomacul nedilatat sau aproximativ 3/5 din stomacul foarte dilatat şi jumătatea proximală a duodenului I. Restabilirea continuităţii digestive se face prin anastomoză gastro-duodenală, care pare cea mai firească, întrucât respectă circuitul normal al alimentelor, fără excluderea duodenului din circuit ; din păcate, acest tip de anastomoză nu este realizabil întotdeauna. Anastomoza gastro-duodenală reclamă un duoden de bună calitate, ceea ce nu se petrece în ulcerele care remaniază profund duodenul. Rezecţia gastrică largă, aşa cum a fost enunţată, include - de cele mai multe ori - şi leziunea ulceroasă ; există însă, anumite situaţii în care leziunea ulceroasă nu poate fi ridicată şi ea este abandonată, realizându-se aşa numitele ”rezecţii de excludere”, fără ca atributul de rezecţie largă să fie alterat ; este adevărat că în rezecţiile de excludere, restabilirea continuităţii este mai rar realizată prin anastomoză gastro-duodenală, anastomozele cu jejunul fiind mai logice. Rezecţiile gastrice cu anastomoză gastro-duodenală se deosebesc de cele cu
292
restabilire gastro-jejunală din multe puncte de vedere. Astfel : = anastomozele gastro-duodenale sunt, cel puţin teoretic, mai fiziologice, întrucât actul digestiv se desfăşoară firesc, fără excluderea unor etape, duodenul fiind păstrat în circuitul digestiv ; diversele reflexe şi dependenţe fiziologice secretorii sunt mai puţin afectate de anastomozele gastro-duodenale ; = în schimb, anastomozele gastro-duodenale sunt mai dificile ca realizare tehnică, duodenul fiind o structură mai delicată decât jejunul ; anastomozele gastrojejunale sunt mai fezabile şi se pretează la rezecţii gastrice mult mai ample ; = dezunirile anastomotice gastro-duodenale sunt mai frecvente decât ale anastomozelor gastro-jejunale, unde plasticitatea jejunală permite realizarea unor anastomoze mai sigure ; = în acelaşi timp, dehiscenţele gastro-duodenale, în continuitate, sunt de prognostic mai sever, întrucât nu permit o alimentare corectă şi dacă dehiscenţa de anastomoză depăşeşte cca o treime din circumferinţă, şansele de închidere spontană, fără reintervenţie, sunt mult mai mici, faţă de fistulele de bont duodenal care au şanse mai mari de a se închide fără reintervenţie, întrucât se află în afara circuitului digestiv realizat. În realitate, atât anastomozele gastro-duodenale cât şi cele gastro-jejunale după rezecţia gastrică sunt creditate cu rezultate postoperatorii, imediate şi îndepărtate, bune ; fiecare modalitate are avantajele şi dezavantajele sale, dar ceea ce este mai important este că practicianul dispune de o paletă cu mult mai largă de modalităţi de rezolvare, pe care le poate adapta bolnavului dat ; fiecare chirurg are preferinţele sale dar, pentru anumite situaţii, el este obligat să apeleze la variantele din afara preferinţelor sale. În cele din urmă, discuţiile, uneori chiar exagerate, devin lipsite de sens ; mai mult decât atât, ambele procedee sunt susceptibile de a determina refluxul esofagian, la fel de supărător pentru anumiţi bolnavi, ceea ce face ca în ambele procedee să se caute modalităţi de evitare a acestuia.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE sunt reprezentate de : a. indicaţii absolute, care aparţin ulcerelor complicate : = perforaţie, = hemoragie, = stenoze, = penetraţii. = ulcerele de tip ZOLLINGER ELLISSON. b. indicaţiile relative : ulceroşii fără posibilitatea unui tratament medical adecvat sau ulcerele fără răspuns la tratamentul medical corect. c. indicaţiile speciale : = ulcerele duble, gastric şi duodenal, = ulcerele „în oglindă”, = ulcerele restante, = ulcerele recidivate sau postoperatorii, = fistula gastro-jejuno-colică după GEA, = diverse alte intervenţii anterioare pentru ulcer.
293
De remarcat că, pentru ulcer, indicaţiile absolute sunt cele care au mai rămas în actualitate şi, dintre acestea, ulcerul perforat şi cel hemoragic. Mult mai rare sunt indicaţiile speciale, pentru ca indicaţiile relative să fie excepţii. Indicaţiile gastrectomiei pentru ulcerul gastric pot fi sugerate de clasificarea JOHNSON, completată de KAUFFMAN şi CONTER : Tipul I : ulcerele micii curburi înalte. Tipul II : ulcerele corpului gastric, mai ales la nivelul micii curburi, frecvent asociate cu ulcerul duodenal. Tipul III : ulcerele antrale şi prepilorice. Tipul IV: ulcerele foarte înalte, aproape de joncţiunea gastro-esofagiană şi Tipul V : ulcerele dezvoltate oriunde pe stomac, de tip medicamentos. Dintre aceste ulcere, Tipul I se pretează cel mai mult la gastrectomia largă, celelalte putând beneficia atât de gastrectomia largă cât şi de diversele tipuri de vagotomie. 2. Unele leziuni traumatice sau posttraumatice : a. rupturile gastrice ample, b. stenozele postcaustice, c. gastritele erozive, corpii străini cu leziuni severe de decubit şi altele, care nu pot beneficia de alte tipuri de intervenţii. 3. Gastritele hemoragice fără răspuns la tratamentul medical. 4. Unele ulcere de stress, cu hemoragii severe şi nejugulate de tratamentul medical. 5. Gastritele flegmonoase distale etc. CONTRAINDICAŢII 1. Biologice : a. bolnavi aflaţi în stare de deficit biologic avansat, incapabili să facă faţă unei intervenţii de amploare ; b. adolescenţii şi tinerii, pentru care o rezecţie gastrică poate reprezenta o adevărată mutilare ; c. copiii pot fi afectaţi sever de o rezecţie gastrică, din cauza tulburărilor de creştere pe care le poate antrena ; d. vârstnicii avansaţi etc. 2. Anatomice : a. ulcerele jos situate, sub nivelul genunchiului superior, b. ulcerele juxtapapilare, c. ulcerele foarte înalte ş.a.m.d., situaţii în care suntem nevoiţi să recurgem la intervenţii de alt tip.
De remarcat că rezecţia gastrică îşi împarte indicaţiile cu vagotomia, fără a se exclude una pe alta din arsenalul terapeutic al ulcerului gastric şi duodenal ; dimpotrivă, ele se pot completa, ambele modalităţi terapeutice chirurgicale având indicaţii bine precizate şi suficientă probă a timpului.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE PREGĂTIREA PREOPERATORIE are o mare importanţă pentru viitorul rezecat gastric şi, de multe ori, de calitatea acesteia depinde evoluţia postoperatorie a bolnavului. Pregătirea generală :
294
Pentru
bolnavii aflaţi în indicaţii absolute, pregătirea trebuie să fie scurtă şi energică : pentru ulcerul perforat, analgeticul major se confundă cu preanestezia, sonda de aspiraţie devine un gest de rutină iar reechilibrarea diverselor compartimente afectate se confundă cu măsurile de reanimare ; pentru ulcerul hemoragic, cu excepţia unor situaţii dramatice, unde nu mai avem posibilitatea unui pregătiri preoperatorii şi unde doar efectuarea unui grup sanguin şi a unui test de compatibilitate mai pot fi realizate, pregătirea preoperatorie va urmări reechilibrarea volemică, refacerea masei sanguine şi asigurarea unei oxigenări corecte, în paralel cu tratamentul hemostatic şi antiulceros parenteral (Zantac, Omeran etc.) ; bolnavii aflaţi în stare de stenoză reclamă o pregătire complexă, fără a uita că există şi situaţii în care, cu toate eforturile noastre, aceasta nu poate fi operantă, singură intervenţia cu caracter de urgenţă amânată putând rezolva starea de ocluzie înaltă, cu grave repercusiuni asupra întregii economii a organismului ; în aceste situaţii, reechilibrarea biologică este de mare importanţă şi are în vedere restabilirea sau ameliorarea, până la limitele compatibile, a echilibrului volemic, hidro-electrolitic, acido-bazic, proteic, vitaminic etc. Există şi bolnavi la care tratamentul preoperator corect poate ameliora condiţiile de evacuare gastrică, ceea ce ne va da posibilitatea să putem folosi, în reechilibrarea complexă, şi calea orală, de cea mai mare valoare ; nu rareori, un bolnav decis pentru intervenţia chirurgicală la internare, după restabilirea alimentaţiei orale şi ameliorarea generală, amână o intervenţie necesară. De multe ori, pregătirea preoperatorie nu trebuie să sconteze în rezultate spectaculare, atât timp cât obstacolul generator se menţine, şi indicaţia operatorie, chiar amânată, nu trebuie să întârzie prea mult. Pentru celelalte indicaţii, pregătirea generală şi locală va urmări restabilirea dezechilibrelor perturbate şi tratamentul dezordinilor organice constatate, utilizând elementele deja enumerate. Pregătirea locală : se rezumă la aplicarea sondei de aspiraţie, la evacuarea resturilor ali-mentare şi a secreţiilor gastrice stagnante ; operaţiunea este destul de dificilă pentru stenoze, unde depozitul gastric este greu de evacuat ; nu vom renunţa la spălăturile cu glucoză şi la administrarea alcalinelor, alături de tratamentul antiulceros injectabil, care ameliorează condiţiile secretorii ale stomacului.
VI. ANESTEZIE În chirurgia modernă nu se mai poate vorbi despre alt tip de anestezie în afara ANESTEZIEI GENERALE, cea care conferă operatorului condiţii de confort chirurgical şi bolnavului siguranţa meritată ; celelalte modalităţi anestezice, LOCALĂ sau DE CONDUCERE, trebuie trebuie privite ca excepţii.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava mare de instrumente pentru chirurgia abdominală SPECIAL :
295
pense fine de disecţie, pense clampe moi, aspirator, bisturiu electric etc. echipamentul pentru suturi mecanice.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAV - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi tensiometru.
Menţiunea membrelor superioare în abducţie apare ca un leit-motiv al multor capitole. Dorim să remarcăm faptul, nu lipsit de importanţă, că această poziţie este extrem de incomodă şi obositoare pentru bolnav. Sigur că de cele mai multe ori nu o putem evita. Dar ceea ce putem face este să nu recurgem la aceasta de principiu, când nu este absolut necesară, să nu lăsăm bolnavul în această poziţie într-o aşteptare prelungită, a unei echipe chirurgicale care încă mai are de lucru pe sector sau a inducţiei care întârzie. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului. 2. AJUTOARUL I - la stânga bolnavului. 3. AJUTORUL II - la dreapta operatorului.
IX. TEHNICĂ Duodeno-gastrectomie largă de tip PÉAN-BILLROTH I, pentru ulcer duodenal necomplicat A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie xifo-ombilicală. B. EXPLORAREA LEZIUNII şi reconfirmarea DECIZIEI OPERATORII, ca şi explorarea celorlalte viscere din abdomen, evoluează conform principiilor cunoscute. C. ELIBERAREA STOMACULUI : 1. Se începe cu marea curbură, prin punerea în tensiune a ligamentului gastro-colic, ajutorul exercitând o tracţiune delicată asupra colonului transvers ; se pătrunde în ariercavitatea epiploanelor prin epiploonul gastro-colic, într-o zonă avasculară ; din aproape în aproape, cu ajutorul penselor şi ligaturilor sau cu bisturiul electric, se secţionează epiploonul gastro-colic, cât mai aproape de stomac, pe toată zona care va fi interesată de rezecţie, proximal până la locul unde încep arcadele vasculare ale marii curburi iar distal până la nivelul pilorului şi duodenului I ; se apreciază libertatea feţei posterioare a stomacului şi, la nevoie, aceasta va fi realizată fără dificultate. 2. Se trece la eliberarea micii curburi, prin disocierea micului epiploon, din aproape în aproape, în pediculi mici, eliberare desăvârşită prin ligatura şi secţiunea pediculului coronarian (la nivelul unde acesta abordează mica curbură) şi a pediculului piloric ; în acest moment stomacul este eliberat circumferenţial şi se poate trece la D. TIMPUL DUODENAL : 1. Folosind stomacul drept tractor, se eliberează prima jumătate a duodenului I, ligaturând, pas cu pas, toate conexiunile acestuia, la nivelul marginilor şi peretelui posterior, pe o distanţă convenabilă care să ne asigure o bună tranşă de anastomoză ; eliberarea poate fi dificilă dacă ne aflăm în faţa unui ulcer posterior şi penetrant în pancreas, dar aceasta poate fi realizată în cunoştinţă de cauză. 2. Se aplică o pensă dură pe stomac, pentru a împiedica revărsarea conţinutului gastric, după care duodenul se secţionează net, perpendicular pe axul organului, fie la
296
nivelul viitoarei tranşe de anastomoză fie ceva mai proximal, urmând ca înainte de efectuarea anastomozei să facem retuşul definitiv. Nu obişnuim să pensăm duodenul dar folosim aspiratorul pentru a limita inundarea câmpului operator cu conţinut duodenal. 3. Hemostaza pe tranşa duodenală este rar necesară ; după ce se controlează, endoluminal, vizual sau palpator, poziţia papilei oddiene şi se apreciază distanţa acesteia faţă de linia de secţiune, duodenul se acoperă cu o compresă moale umedă. E. REZECŢIA GASTRICĂ 1. Se desăvârşeşte eliberarea curburilor gastrice : pe mica curbură până la nivelul unde artera coronară abordează stomacul, cu ligatura şi secţionarea acesteia ; pe marea curbură până la nivelul unde încep arcadele vasculare. 2. După aplicarea unei pense clampe elastice deasupra locului de secţiune gastrică, oblic sau perpendicular pe axul organului, secţiunea gastrică se va realiza pe toată lăţimea, de la mica spre marea curbură, ceea ce ne permite îndepărtarea piesei de rezecţie şi încredinţarea acesteia unui ajutor pentru examenul macroscopic şi trimiterea la laboratorul de histopatologie. 3.Se începe sutura tranşei gastrice dinspre mica curbură, cu fire separate ”în 8”, nerezorbabile, de nylon 9 sau 10 ; firele se trec în aşa fel încât mucoasa gastrică să se ascundă între marginile sero-musculoasei ; aceasta se poate realiza străbătând peretele gastric oblic, din afară înăuntru (pentru peretele anterior) şi dinăuntru în afară (pentru peretele posterior) ; firele se înnoadă imediat, se păstrează în pense, şi se înaintează până la punctul care limitează o tranşă corespunzătoare cu calibrul duodenului ; sutura tranşei de pe stomac se perfectează prin realizarea buclei superioare a firului „în 8”. F. ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALĂ este o anastomoză terminoterminală, în plan total unic, cu fire separate, în două tranşe, posterioară şi anterioară, evoluând după principiile cunoscute ale anastomozelor ; şi aici firele pot fi trecute oblic, ca la tranşa gastrică ; firele posterioare se înnoadă în lumen, în timp ce firele anterioare, în afară ; pentru tranşa anterioară se poate folosi acelaşi fir ”în 8” ; acordăm o atenţie specială aşa numitului ”fir de colţ”, care face trecerea între anastomoza propriu-zisă şi zona suturată a stomacului. G. CONTROLUL CAVITĂŢII PERITONEALE, DRENAJUL SUBHEPATIC şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE Variantele tehnice sunt extrem de numeroase, fiecare timp al intervenţiei dispunând de foarte multe modalităţi de realizare, cu atât mai mult cu cât aproape fiecare chirurg şi-a adus propria contribuţie la perfecţionarea tehnică. Astfel : A. SENSUL REZECŢIEI : 1. În intervenţia descrisă operaţia a progresat de la dreapta spre stânga ; există variante în care evoluăm de la stânga către dreapta, cu avantajul că se foloseşte stomacul drept tractor pentru uşurarea disecţiei duodenale.
În practică, mai utilă este modalitatea de ”cupă-recupă”, în care secţiunea nu se face direct pe duoden ci la nivelul pilorului sau a antrului ; marginile secţiunii se ancorează cu pense, ceea ce permite introducerea unui deget în lumenul digestiv,
297
disecţia şi eliberarea duodenului fiind mult uşurată ; tranşa anastomotică propriuzisă va fi realizată prin secţiunea duodenală ; acest mod de a proceda convine mai ales cazurilor dificile, cu ulcere penetrante în pancreas sau pediculul portal, cu duoden precar. B. DECOLAREA sau DEZINSERŢIA COLO-EPIPLOICĂ poate înlocui secţiunea epiploonului gastro-colic ; este o modalitate mai justificată în gastrectomia pentru cancer. C. ANASTOMOZELE GASTRO-DUODENALE pot fi realizate în mai multe maniere (cca 40 de variante) : 1. Anastomoze termino-laterale : după sutura completă a bontului duodenal foarte îngust (în cazurile de stenoză), tranşa gastrică va fi anastomozată pe faţa anterioară a duodenului II (JABOULAY). 2. Anastomozele ”în rachetă” : se suturează numai parţial bontul duodenal, în zona în care peretele nu se pretează la o anastomoză de calitate, tranşa duodenală lărginduse pe seama duodenului II, în limitele cerute de o anastomoză suficientă. 3. Mai rar, bontul duodenal poate fi anastomozat la stomac spre mica curbură (HORSLEY) sau chiar la mijlocul tranşei gastrice. 4. KOCHER suturează complet tranşa gastrică, duodenul fiind anastomozat pe faţa posterioară a bontului gastric. 5. Secţiunea stomacului poate fi făcută oblic (SCHOEMACKER - BILLROTH), în aşa fel încât aceasta să urce mai mult pe mica curbură ; convine mai ales pentru rezecţiile limitate de tip antrectomie sau hemigastrectomie asociate vagotomiei. D. GASTRECTOMIILE LIMITATE (antrectomie sau hemigastrectomie) păstrează un rezervor gastric mai confortabil şi sunt indicate în asociere cu vagotomia ; realizarea tehnică nu se deosebeşte de a rezecţiei descrise, decât prin întinderea acesteia.
Ca o nuanţă tehnică pentru gastrectomia limitată, amintim secţiunea oblică a stomacului, urcând mai sus pe mica curbură, cu şanse mai mari de a realiza o antrectomie corectă. E. REZECŢIILE DE EXCLUDERE sunt indicate în cazurile în care leziunea ulceroasă nu poate fi îndepărtată fără risc major. Astfel : = în ulcerele foarte sus situate, în apropierea cardiei, se poate încerca rezecţia ”în scară” PAUCHET sau, dacă aceasta nu este posibilă, ulcerul se abandonează (eventual după sutura lui dacă este vorba de un ulcer hemoragic), realizându-se rezecţia de excludere înaltă, de tip KELLING - MADLENER ; = la fel, ulcerele jos situate, postbulbare sau penetrante în pediculul portal, pot fi excluse, dar de cele mai multe ori vom apela la o anastomoză gastro-jejunală.
Sigur că lăsarea leziunii ulceroase pe loc are unele dezavantaje, legate, mai ales, de posibilitatea ca aceasta să evolueze pe cont propriu (perforaţie, hemoragie sau malignizare) ; în marea majoritate a cazurilor, radicalitatea şi patogenitatea rezecţiei creează premisele pentru vindecarea acestor ulcere, încât rezecţiile de excludere au justificarea menţinerii lor în arsenalul terapeutic al ulcerului gastroduodenal. F. Există multiple variante legate de SUTURILE în sine, mai ales în ultima vreme când firele de sutură au cunoscut perfecţionări extrem de variate : = suturile într-un plan sau două, cu fire separate sau cu surjet, cu material rezorbabil sau nu, cu fire extramucoase, cu ancorarea firelor la marginea
298
craterului ulceros, cu ligatura subseroasă a vaselor ş.a.m.d., sunt folosite în mod diferit de fiecare chirurg, în raport cu materialele de care dispune şi de obişnuinţele proprii ; toate aceste modalităţi nu reprezintă altceva decât eforturi pentru realizarea unor suturi şi, respectiv, a unor anastomoze cât mai sigure şi suple, care să minimalizeze tulburările postoperatorii imediate şi îndepărtate ; = suturile mecanice au intrat definitiv în arsenalul tehnic al anastomozelor.
Pentru majoritatea suturilor digestive, preferinţele noastre au în vedere FIRUL ÎN 8 DE CIFRĂ, care ne-a dat satisfacţie deplină, pe care îl descriem în amănunt şi pe care îl recomandăm : Bucla inferioară a cifrei 8, rezultă din firul trecut în plan total, comun, fără nici o precauţie particulară ; acesta se înnoadă în mod obişnuit, fie pas cu pas, fie după trecerea tuturor firelor de sutură ; firele nu se secţionează ci se plasează într-o pensă unică ; După ce planul total a fost realizat pe toată întinderea anastomozei sau su-turii, capetele corespunzătoare ale fiecărui fir (deja înnodat), detaşate din pensa comună, sunt trecute pe versantele corespunzătoare ale organelor care par-ticipă la realizarea anastomozei, încărcând peretele după necesităţile locale şi la dorinţa chirurgului : mai superficial (seros) sau mai profund (sero-musculos), în nici un caz penetrant (!), după care firul se înnoadă, realizând bucla superioară a cifrei 8. Este, de fapt, o sutură în dublu plan dar cu unele avantaje : între cele două planuri nu se menajează nici un spaţiu sau acesta este minim, sutura este mai sigură, materialul de sutură se reduce faţă de sutura în dublu plan. Ceea ce este mai important este că trecerea firului pentru cel de al doilea plan, planul superficial, poate fi făcută în raport cu situaţia locală : fie perpendicular sau paralel cu linia de sutură, fie mai decalat sau nu, sau chiar în L, în aşa fel încât ced de al doilea plan de sutură să-l acopere pe primul, în raport cu tranşa profundă. Este adevărat că sutura cu fir „în 8” pare ceva mai laborioasă decât o sutură în două planuri separate, dar după câteva exerciţii, ea devine deosebit de facilă şi ne dă satisfacţie deplină.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Fiind vorba de o intervenţie amplă, delicată şi laborioasă, care evoluează într-o zonă anatomică complexă, cu raporturi importante şi, mai ales, remaniată profund de procesele patologice, incidentele şi accidentele intraoperatorii posibile sunt numeroase. Astfel : A. HEMORAGIILE pot surveni în cursul manevrelor de eliberare a stomacului şi duodenului : lezarea coronarei sau, mai frecvent, deraparea pensei sau a ligaturii de pe pediculul coronarian, realizează un hematom supărător, cu caracter extensiv, care cere intervenţie rapidă şi soluţionare în consecinţă ; pensările oarbe şi la întâmplare, în absenţa reperajului exact, nu rezolvă accidentul şi sunt deosebit de riscante ; lezarea arterei hepatice, în cursul disecţiei duodenale, chiar dacă poate fi considerată o greşeală de începător, nu este exclusă şi poate induce complicaţii severe, ligatura vasului fiind singura soluţie ; urmărirea bolnavului, tratamentul intensiv,
299
antibioticele, drenajul corespunzător etc., pot acoperi necroza hepatică limitată şi mai puţin una extinsă ; lezarea vaselor colice, în timpul eliberării marii curburi poate rămâne fără urmări sau, dimpotrivă, să oblige la colectomie, recunoaşterea accidentului obligându-ne la o atenţie deosebită asupra viabilităţii colice ; lezarea arterei splenice sau a splinei, aceasta din urmă deloc foarte rară, prin tracţiunile necontrolate sau prin valva mânuită inabil de către ajutor, obligă la splenectomie, care va fi trecută în protocolul operator, bine înţeles, ca o splenectomie ”tactică” ! Atenţie la rupturile nesesizate intraoperator ! B. LEZIUNILE BILIARE pot surveni în ulcerele penetrante în pediculul hepatic sau în cele jos situate, când chirurgul se încăpăţânează să ridice, cu orice preţ, leziunea ulceroasă ; calea biliară poate fi interceptată în timpul disecţiei sau a suturii bontului duodenal, unul dintre fire sau mai multe, interesând calea biliară principală, parţial sau total ; în prima situaţie intervine o peritonită biliară severă, în cea de a doua un icter precoce şi progresiv ; papila oddiană poate fi şi ea lezată, fie că se inseră înalt, fie că tranşa de secţiune a duodenului este prea apropiată de aceasta ; mai mult, în ulcerele joase sau juxta-papilare, se poate produce o dezinserţie a papilei, accident deosebit de sever, care cere un timp reparator bine realizat (vezi mai departe). C. LEZIUNILE PANCREATICE pot surveni în aceleaşi circumstanţe, ale unor ulcere dificile : uneori este vorba de leziuni ale unor acini glandulari, (mai ales în condiţiile unui pancreas inelar existent), accident neplăcut dar cu vindecare spontană, fără tratamente speciale, ci doar cu urmărirea bolnavului, în condiţiile unor canale excretorii pancreatice libere ; în alte situaţii, chirurgul angajat în ridicarea ulcerului nu mai poate da înapoi şi, din aproape în aproape, ”mai cu foarfecele, mai cu bisturiul - SANTORINI e de mult legat” (PATEL), operatorul se trezeşte cu papila dezinserată, în câmpul operator, fără a-şi fi dat seama că o realizează (de cele mai multe ori, accidentul este relevat de pierderile biliare din planul profund) ; soluţionarea accidentului cere o experienţă şi o tehnicitate particulară, implantarea papilei într-o ansă jejunală exclusă fiind soluţia cea mai bună. Adeseori, pentru a nu mai prelungi actul operator, şi aşa destul de lung în condiţiile unui ulcer dificil, este mai bine ca operatorul să adopte soluţii de moment : cateterizări canalare eficiente, care să evacueze secreţiile la exterior (uneori gesturi salvatoare pentru bolnav), urmând ca într-un timp ulterior să fie rezolvat acest accident, pregătiţi şi documentaţi asupra modalităţilor de soluţionare sau dând cuvântul unei alte echipe mai calificate sau mai antrenate ; soluţiile fanteziste şi nefundamentate, adoptate sub imperiul şi presiunea accidentului intraoperator şi al complicaţiilor posibile, pot duce la pierderea bolnavului. D. Alte accidente posibile ţin de leziunea ficatului, a colonului, a venei porte sau cave etc.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au importanţă particulară pentru evoluţia rezecatului gastric şi continuă tratamentul preoperator :
300
sonda de descărcare gastrică trebuie menţinută timpul strict necesar ; analgeticele şi reechilibrarea hidrică, electrolitică, proteică şi sanguină etc., se vor desfăşura conform datelor oferite de bolnav şi de laborator ; antibioticele sunt rareori recomandate, pentru situaţii speciale ; mobilizarea precoce şi gimnastica respiratorie contribuie la prevenirea complicaţiilor bronho-pulmonare şi circulatorii şi, mai ales, a bolii trombo-embolice ; folosirea heparinelor GMM este bine venită ; reluarea unei alimentaţii naturale cât mai precoce şi cât mai complexă, repartizate în prânzuri mici şi dese, contribuie la reluarea tranzitului digestiv şi la un mers postoperator favorabil.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII 1. Imediate : a. Hemoragia poate fi : = intraperitoneală, prin deraparea unei ligaturi sau dintr-o leziune ignorată de splină ; în raport cu intensitatea hemoragiei, în cadrul unei urmăriri corecte a bolnavului, reintervenţia de hemostază se impune sau nu ; nu trebuie să ne lăsăm amăgiţi de aspectele înşelătoare care ne pot costa mai mult ; = hemoragia în lumenul digestiv poate avea sursa în sutura gastrică sau în tranşa anastomotică ; sângele se exteriorizează prin sonda de aspiraţie (n-o uităm niciodată !) sau prin vărsătură şi este în măsură să ne îngrijoreze ; urmărirea foarte atentă şi activă a pacientului, ca şi un tratament medical trebuie încercat : hemostaticele (mai mult cu valoare de ”acoperire” sau de autoliniştire), golirea bontului gastric de cheaguri, introducerea unor soluţii de ser fiziologic călduţ, soluţiile de EAC sau, mai bine, de noradrenalină, pot fi operante pentru anumite situaţii ; tratamentul general va continua corect şi susţinut în raport cu datele clinice şi de laborator ; în cazurile de eşec, reintervenţia de hemostază se impune, în timp oportun, înainte de exanguinarea bolnavului ; reintervenţia are loc, de cele mai multe ori, în primele 24 - 48 de ore şi vom avea destule motive să ne felicităm pentru că n-am aşteptat mai mult ; cel mai frecvent, colegul anestezistreanimator este cel care insistă pentru reintervenţie (are el semnele lui !) şi nu trebuie să-l desconsiderăm ;
Opiniem nu pentru desfacerea suturilor sau a anastomozei (mai laborioase şi mai riscante, în timp ce o nouă sutură poate fi la fel de sângerândă ca şi prima !), ci pentru o incizie bine plasată pe peretele anterior al bontului gastric care ne permite evacuarea stomacului, evidenţierea sursei de hemoragie şi aplicarea ţintită a unui fir de hemostază care rezolvă situaţia şi ne readuce liniştea ; este adevărat că vom avea o linie de secţiune şi de sutură în plus, dar ... stomacul este un organ răbdător ! 2. Precoce : a. Edemul de gură anastomotică poate surveni şi poate fi pasager sau, dimpotrivă, persistent şi îngrijorător ; se pot administra pe sonda din bontul gastric, soluţii hipertonice de glucoză 20 sau 33 % împreună cu xilină 1 % (40 ml) şi cu 200 mg de hemisuccinat de hidrocortizon, instilaţii repetate la 3 - 6 ore ; aceste instilaţii au efect favorabil dar nu trebuie să neglijăm administrarea soluţiilor necesare de electroliţi şi combaterea stărilor de anemie şi hipoproteinemie ;
301
b. Dezunirile de anastomoză, de diferite calibre, sunt mai frecvente decât în anastomozele gastro-jejunale, lucru explicabil, mai ales, prin calitatea ţesuturilor care intră în componenţa anastomozelor cu duodenul ; = când aceste dezuniri au un debit mic şi permit - condiţie esenţială - o alimentaţie eficientă, drenajul corect, tratamentul general susţinut şi supravegherea bolnavului, pot duce la vindecare ; = în cazurile de dehiscenţe care depăşesc o treime din circumferinţa anastomozei, şansele vindecării sunt mici, pericolul peritonitelor generalizate este real şi reintervenţia se impune ; în aceste situaţii, sutura soluţiei de continuitate este, de principiu, sortită eşecului : ţesuturile infiltrate, devascularizate (poate că un grad de ischemie a dus la dehiscenţa însăşi !) nu ne permit o etanşare în cele mai bune condiţii, şi în acelaşi timp, să avem garantată şi libertatea de lumen digestiv ; credem că, mai cel bine este să recurgem la o sutură (chiar grosolană dar sigură !) a zonei de dehiscenţă sau la plombarea ei cu epiploon, fără a ne preocupa de libertatea de lumen, aceasta fiind realizată printr-o gastro-enteroanastomoză, cu valoare de protecţie şi de alimentare ; uneori, desfacerea completă a anastomozei gastro-duodenale, sutura duodenală şi realizarea unui montaj gastrojejunal, poate reprezenta soluţia cea mai bună ; dacă condiţiile locale ne permit, putem recurge şi la soluţii de moment : o etanşare a dehiscenţei în jurul unui PEZZER gros, pentru a asigura reducerea presiunii bolului alimentar, cu dirijarea unei părţi a conţinutului digestiv la exterior şi cu plasarea corectă a unei sonde de alimentaţie cât mai departe în jejun ; urmează ca, după ieşirea din starea critică a bolnavului, să reintervenim pentru o soluţie definitivă, în care reconversiunea montajului gastro-duodenal într-unul gastro-jejunal are prioritate faţă de oricare alte soluţii ; c. Peritonitele generalizate pot surveni prin poluare peritoneală intraoperatorie, în cazul unor mici dehiscenţe de sutură care trec neobservate sau la bolnavii cu rezistenţă precară ; d. Peritonitele localizate, (sub forma abceselor subfrenice) sunt mai frecvente, pot apare mai ales după ulcerele perforate ori au aceeaşi etiologie ca şi peritonitele generalizate ; evoluţia nesatisfăcătoare a bolnavului ne poate trimite cu gândul la această eventualitate, ceea ce impune - după caz - atitudine corespunzătoare ; e. fistulele biliare sau icterul mecanic postoperator au, ca etiologie, leziuni biliare ignorate. 3. Complicaţiile tardive sunt relativ rare : = Stenoza gurii de anastomoză este cea mai frecventă complicaţie tardivă, care poate reclama reintervenţia. = Ocluzia postoperatorie este mai rară dar posibilă.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Rezecţia gastrică nu este lipsită de unele neajunsuri, fiind o intervenţie mutilantă pentru unul dintre organele capitale ale digestiei ; experienţa acumulată de-a lungul timpului a arătat că aproximativ 20% din bolnavii rezecaţi manifestă o suferinţă de diferite grade şi divers manifestată, care a şi conturat capitolul de patologie denumit ”stomacul operat”, cu entităţi bine individualizate ; se pare că, în ultimul timp, graţie 302
îmbunătăţirii tehnicilor chirurgicale, practicării mai frecvente a anastomozelor gastroduodenale şi, mai ales, datorită diversificării soluţiilor chirurgicale şi unor medicamente eficiente, procentul de suferinţă postoperatorie este din ce în ce mai redus, fără a lipsi din cazuistica serviciilor medicale sau chirurgicale. Aceste sechele pot fi reprezentate de : 1. Ulcerul postoperator, cu multiple variante : a. ulcerul peptic postoperator sau anastomotic ; b. ulcerul de fir, o realitate care poate fi pusă în evidenţă sau chiar rezolvată (!) pe cale endoscopică ; c. ulcerul restant, în situaţiile în care leziunea ulceroasă nu a fost ridicată ; d. ulcerul recidivat sau recurent, atunci când leziunea ulceroasă a fost îndepărtată dar reapare. 2. Gastrita bontului, 3. Sindromul stomacului mic, 4. Sindroamele carenţiale, de diverse tipuri. 5. Refluxul gastro-esofagian este o realitate din ce în ce mai frecvent menţionată în patologia postoperatorie, graţie posibilităţilor de explorare modernă ; tratamentele medicale pot fi eficiente, dar pentru cazurile severe, reintervenţiile cu realizarea unui montaj gastro-jejunal cu ansă „în Y”, à la ROUX, pot fi necesare. 6. Cancerul de bont gastric nu este o raritate, fie că este vorba de un cancer ignorat, tratat ca ulcer şi care devine manifest după un număr de ani, de un cancer care poate apărea pe un stomac operat aşa cum poate surveni pe unul indemn de operaţie fie, lucrul cel mai important, că acest cancer survine pe bontul gastric, datorită condiţiilor create de rezecţia gastrică, respectiv de sărăcia secreţiilor gastrice şi de anaciditatea indusă de actul operator.
Cancerul de bont survine după un interval mare, de cca 15 - 20 de ani de la rezecţie ; ne întâlnim acum cu proprii noştri rezecaţi, de unde convingerea că rezecţia gastrică trebuie rezervată bolnavilor mai vârstnici, care nu mai au timp să facă un cancer de bont, şi în nici un caz unui subiect tânăr pentru care această posibilitate există. De aici şi credinţa noastră nestrămutată în vagotomie, care induce un stomac hipoacid şi lasă o plajă cu mult mai mare de modalităţi corectoare (inclusiv pentru rezecţia gastrică), ca şi riscul mai redus al unui cancer postoperator.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea globală pentru rezecţia gastrică menţionează valori de 1 - 2%. V.Em. BANCU : ”nu poate fi justificată pierderea unui bolnav operat pentru ulcer gastric sau duodenal, afecţiune benignă şi cu multiple posibilităţi terapeutice medicale şi chirurgicale”. Este tot atât de adevărat că încă mai întâlnim destui bolnavi în stare gravă, uneori depăşiţi, cu ulcere perforate care datează de un timp incredibil de lung, cu hemoragii persistente şi anemii severe, de 3 - 4 gr Hgb, cu stenoze vechi şi cu stagii de tratamente în serviciile medicale sau chiar psihiatrice, pentru care intervenţia chirurgicală necesară reprezintă şi primul apel la tratament. Mai mult, parte din bolnavii cu ulcer chirurgical din ultima vreme, sunt purtători ai unor leziuni grosolane care obligă, de multe ori, la soluţii paleative.
303
Modificările de esenţă în epidemiologia ulcerului gastric şi duodenal şi în indicaţiile chirurgiei acestuia au făcut ca acest capitol de patologie, altădată prioritar, să intre într-un con de umbră, în favoarea tratamentului medical. Deşi această tendinţă nu este la fel de categorică, precum în alte ţări, şi în zona şi ţara noastră, aceste remanieri există, din ce în ce mai pregnante. Dacă altădată se putea vorbi de un oarecare abuz de indicaţie chirurgicală, în prezent, indicaţiile chirurgicale privesc, evident, numai ulcerele complicate, care pot beneficia de soluţii cu mult mai simple. Rezultatele şi prognosticul postoperator sunt foarte bune şi bune, în proporţie de 80%, cu excepţia bolnavilor care continuă să sufere (20%) şi din care, o parte va ajunge din nou pe masa de operaţie, într-o indicaţie chirurgicală de urgenţă sau programată iar o altă parte va continua să apeleze la tratamentul medicamentos. Suferinţa postoperatorie apare destul de precoce, aproximativ în primul an şi, prin persistenţă, obligă la multiple internări în serviciile de medicală sau de chirurgie, unde suferinţa poate fi obiectivată : hipersecreţie, hiperaciditate, imagini radiologice sau endoscopice sugestive. Prognosticul este favorabil pentru o bună majoritate a bolnavilor, care pot fi reintegraţi în activitatea profesională şi socială, ceea ce subliniază valoarea terapeutică a rezecţiei gastrice.
304
30 REZECŢIILE GASTRICE CU ANASTOMOZĂ GASTRO-JEJUNALĂ I. CADRU TEMATIC REZECŢIILE GASTRICE CU ANASTOMOZE GASTRO-JEJUNALE, cele mai vechi în practica chirurgicală, cunoscute şi ca anastomoze de tip BILLROTH II, sunt intervenţiile radicale pentru ulcerul gastric şi duodenal, la care continuitatea digestivă se restabileşte prin anastomoză între bontul gastric şi prima ansă jejunală. (Vezi şi IX.29 – I)
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. STOMACUL (Vezi – Cap. IX. 29. II. A) B. DUODENUL (Vezi . Cap. IX. 29. II. B) C. PRIMA ANSA JEJUNALĂ (Vezi – Cap. XII. 42. II) D. MEZOCOLONUL TRANSVERS (Vezi- Cap. XII. 43. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVELE intervenţiei sunt reprezentate de : 1. Obţinerea unui stomac hiposecretor şi hipo- sau anacid. 2. Reducerea rezervorului gastric. 3. Îndepărtarea leziunii ulceroase, cauză a unor reflexe nociceptive sau a unor complicaţii. 4. Prevenirea posibilităţilor de recidivă. 5. Asigurarea unei anastomoze confortabile între bontul gastric şi prima ansă jejunală. PRINCIPII : Rezecţia gastrică este creditată ca intervenţie cu caracter de radicalitate pentru ulcerul gastric şi duodenal, fiind fundamentată din punct de vedere fiziopatologic şi verificată de practică drept valoroasă. Gastrectomia pentru ulcer este o rezecţie largă şi pentru a fi corectă ea trebuie să fie suficientă : = către stânga, până la nivelul unei linii care uneşte : = mica curbură, în locul unde coronara abordează peretele gastric, cu = marea curbură, în zona unde încep arcadele vasculare ;
305
= către dreapta, rezecţia trebuie să intereseze prima jumătate a duodenului I, respectiv bulbul duodenal. Ridicarea acestor segmente înseamnă 2/3 din stomacul nedilatat sau 3/5 din stomacul foarte dilatat. Restabilirea continuităţii digestive se face prin anastomoze gastro-jejunale, cele mai vechi folosite şi cu valoare integral confirmată de practică. Rezecţia gastrică largă, aşa cum a fost enunţată, include - de cele mai multe ori - şi leziunea ulceroasă ; există însă, anumite situaţii în care leziunea ulceroasă nu poate fi ridicată şi ea este abandonată, realizându-se aşa numitele ”rezecţii de excludere”, fără ca atributul de rezecţie largă să fie alterat ; intervenţiile sunt bine fundamentate fiziopatologic şi pot aduce vindecarea bolnavului. Astfel : = în ulcerele penetrante în pancreas, în pediculul portal şi în ulcerele postbulbare sau foarte joase, disecţia şi separarea ulcerului de structurile vecine devine periculoasă, încât excluderea ulcerului sau a duodenului devine licită ; pe cât posibil, se rezecă cât mai mult din mucoasa duodenală, iar sutura şi înfundarea bontului duodenal sunt urmate de realizarea unei anastomoze gastro-jejunale, în cele mai bune condiţii ; în raport cu poziţia ulcerului, se poate realiza o excludere a ulcerului sau chiar a pilorului ; = în ulcerele foarte sus situate, în apropierea cardiei, se poate încerca rezecţia ”în scară” PAUCHET sau, dacă aceasta nu este posibilă, ulcerul poate fi abandonat (eventual după sutura lui dacă este vorba de un ulcer perforat sau hemoragic), realizându-se astfel rezecţia de excludere tip KELLING - MADLENER ;
Sigur că lăsarea leziunii ulceroase pe loc are unele dezavantaje, legate, mai ales, de posibilitatea ca aceasta să evolueze pe cont propriu (perforaţie, hemoragie sau malignizare) ; în marea majoritate a cazurilor radicalitatea şi patogenitatea rezecţiei, creează premisele pentru vindecarea acestor ulcere, încât rezecţiile de excludere au justificarea menţinerii lor în arsenalul terapeutic al ulcerului gastric şi duodenal. ♦Rezecţiile gastrice cu anastomoză gastro-jejunală se deosebesc de cele cu restabilire gastro-duodenală din multe puncte de vedere. Astfel : = anastomozele gastro-jejunale sunt mai fezabile, se pretează la rezecţii gastrice mai întinse ; = plasticitatea jejunală face ca dehiscenţele sau fistulele anastomotice să fie cu mult mai rare decât în anastomozele gastro-duodenale ; = în schimb, montajele gastro-jejunale deschid posibilitatea apariţiei fistulelor de bont duodenal ; în marea lor majoritate, acestea au şanse mai mari de a se închide fără reintervenţie, întrucât se află în afara circuitului digestiv, permiţând alimentarea bolnavului ; = anastomozele gastro-jejunale sunt, cel puţin teoretic, mai puţin fiziologice decât cele gastro-duodenale, întrucât duodenul este exclus din circuitul digestiv, diversele reflexe şi dependenţe fiziologice secretorii fiind afectate într-o măsură oarecare. În realitate, atât anastomozele gastro-jejunale cât şi cele gastro-duodenale după rezecţia gastrică sunt creditate cu rezultate postoperatorii, imediate şi îndepărtate, bune ; fiecare modalitate are avantajele şi dezavantajele sale, dar ceea ce este mai important este că practicianul dispune de o paletă cu mult mai largă de modalităţi de rezolvare, pe care
306
le poate adapta bolnavului dat ; fiecare chirurg are preferinţele sale dar, pentru anumite situaţii, ele este obligat să apeleze la variantele din afara acestora. În cele din urmă, dis cuţiile, uneori chiar exagerate, devin lipsite de sens, cu atât mai mult cu cât, ambele procedee sunt susceptibile de a determina reflux esofagian, la fel de supărător pentru anumiţi bolnavi, ceea ce face ca în ambele procedee să se caute modalităţi de evitare a acestuia.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII (Vezi – Cap. IX. 29. IV)
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE (Vezi – Cap. IX. 29. V)
VI ANESTEZIE (Vezi – Cap. IX. 29. VI)
VII. INSTRUMENTAR (Vezi – Cap. IX. 29. VII)
VIII. DISPOZITIV OPERATOR (Vezi – Cap. IX. 29. VIII)
IX. TEHNICĂ Duodeno-gastrectomie largă de tip REICHEL-POLYA pentru ulcer bulbar Este un montaj gastro-jejunal termino-lateral, pe toată lungimea tranşei gastrice, în anizoperistaltism, cu ansă scurtă, transmezocolic, cu fixarea breşei mezocolice la stomac, în dublu plan (total şi sero-musculo-seros). A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie xifo-ombilicală. B. EXPLORAREA LEZIUNII şi reconfirmarea DECIZIEI OPERATORII, ca şi EXPLORAREA CELORLALTE VISCERE din abdomen, evoluează conform principiilor cunoscute. C. ELIBERAREA STOMACULUI : 1. Se începe cu eliberarea marii curburi gastrice, prin punerea în tensiune a ligamentului gastro-colic, ajutorul exercitând o tracţiune delicată asupra colonului transvers ; se pătrunde în ariercavitatea epiploanelor prin epiploonul gastro-colic, într-o zonă avasculară ; din aproape în aproape, cu ajutorul penselor şi ligaturilor sau cu bisturiul electric, se secţionează epiploonul gastro-colic, cât mai aproape de stomac, pe toată zona care va fi interesată de rezecţie : până la nivelul duodenului şi, respectiv, până la locul unde încep arcadele vasculare ale marii curburi ; locul se marchează cu un fir de reper. 2. Se trece la eliberarea micii curburi, prin disocierea micului epiploon, din aproape în aproape, în pediculi mici, eliberare desăvârşită prin ligatura şi secţiunea pediculului piloric şi a celui coronarian (la nivelul unde acesta abordează mica curbură) ; şi acest punct se marchează cu un fir de reper.
307
3. În acest moment stomacul este eliberat circumferenţial, ceea ce ne permite aprecierea libertăţii feţei posterioare a stomacului. D. TIMPUL DUODENAL : 1. Folosind stomacul drept tractor, se eliberează faţa posterioară şi marginile duodenului I, în jumătatea sa proximală, ligaturând, pas cu pas, toate conexiunile acestuia, pe o distanţă convenabilă care să ne asigure o sutură duodenală sigură ; eliberarea poate fi dificilă dacă ne aflăm în faţa unui ulcer posterior şi penetrant în pancreas, dar aceasta poate fi realizată în cunoştinţă de cauză. 2. Câte un fir de reper plasat la nivelul marginilor duodenale, marchează linia de secţiune duodenală. 3. Se aplică o pensă dură pe stomac, pentru a împiedica revărsarea conţinutului gastric, după care duodenul se secţionează net, perpendicular pe axul organului, la jumătatea primei porţiuni ; nu obişnuim să pensăm duodenul dar folosim aspiratorul pentru a limita inundarea câmpului operator cu conţinut duodenal ; hemostaza pe tranşa duodenală este rareori necesară. 3.Tranşa de secţiune dinspre stomac se acoperă cu un câmp mic, bine fixat şi stomacul se integrează în abdomenul superior, eliberând câmpul operator. 4. După ce se controlează, endoluminal, vizual sau palpator, poziţia papilei oddiene şi se apreciază distanţa acesteia faţă de linia de secţiune duodenală, se trece la sutura bontului duodenal, care se realizează cu fire separate, nerezorbabile, „în 8” (Vezi – Cap. IX. 29. VIII. F) ; firele de tracţiune se scot, se apreciază etanşeitatea suturii duodenale, bontul se acoperă cu o compresă umedă şi se abandonează. E. REZECŢIA GASTRICĂ PROPRIU-ZISĂ şi ANASTOMOZA GASTRO-JEJUNALĂ evoluează concomitent : 1. Se desăvârşeşte eliberarea micii şi marii curburi gastrice, apreciind mai corect întinderea rezecţiei : pe mica curbură până la nivelul unde artera coronară abordează stomacul ; pe marea curbură până la nivelul unde încep arcadele vasculare. 2.Realizarea breşei mezocolice : se pune în evidenţă mezocolonul transvers, prin tracţiune moderată asupra colonului ; prin transiluminare se apreciază dispoziţia vasculară şi caracterele acestuia : mezocolon complezent sau scurt, foarte vascularizat sau cu vascularizaţie normală, infiltrat grăsos ; se practică secţiunea verticală a mezocolonului, pe toată înălţimea acestuia, de la rădăcină până la inserţia colică, în zonă avasculară, în dreptul unghiului duodenojejunal ; acolo unde vascularizaţia este foarte dezvoltată, vasele mici pot fi sacrificate prin ligatură ; marginea stângă a breşei mezocolice se aduce la peretele posterior al stomacului, ceva mai sus de viitoarea anastomoză şi se fixează cu mai multe fire separate pe toată lăţimea stomacului. 3. Montajul gastro-jejunal : se reperează prima ansă jejunală, uşor de recunoscut după fixitatea dinspre unghiul duodeno-jejunal, se apreciază mobilitatea, vascularizaţia acesteia şi, prin breşa mezocolică, se ascensionează, în spaţiul supramezocolic ; fixarea ansei jejunale la bontul gastric implică :
308
= poziţionarea în anizoperistaltism a ansei : partea dinspre unghiul duodenaljejunal la mica curbură se fixează cu un punct de sutură ; = se are în vedere ca ansa aferentă să fie cât mai scurtă, astfel încât lungimea acesteia între unghiul duodeno-jejunal şi anastomoză să nu fie mai mare de 3 -5 cm ; = ansa jejunală care va participa la anastomoză, se poziţionează pe întreaga lăţime a stomacului şi se fixează cu un punct de sutură la nivelul marii curburi ; Planul sero-musculo-seros posterior se realizează cu ajutorul unui surjet continuu, neîntrerupt, cu fir subţire nerezorbabil, între firele de colţ, dinspre marea spre mica curbură a stomacului. După aplicarea unor pense de coprostază elastice, moi, pe stomac şi pe jejun, se secţionează peretele gastric posterior între cele două curburi şi jejunul, pe distanţă corespunzătoare secţiunii gastrice, la cca 0,7 – 1,0 cm de planul seromusculoseros posterior ; Se începe şi se realizează planul total posterior, respectiv sutura peretelui gastric posterior la marginea stângă a secţiunii jejunale, dinspre marea spre mica curbură, cu surjet întrerupt de catgut subţire, suficient de strâns pentru a realiza hemostaza ; la nevoie se aplică câteva fire de hemostază suplimentară ; avem grijă ca afrontarea mucoasă să fie bine realizată pe toată lungimea tranşei ; Secţiunea completă a peretelui gastric (anterior) permite ridicarea piesei de rezecţie, care se încredinţează unui ajutor pentru examen macroscopic şi trimitere la serviciul de anatomo-patologie. Se reia firul de catgut al planului total posterior şi, de data aceasta dinspre mica spre marea curbură, se realizează planul total anterior al anastomozei gastrojejunale, care aduce peretele gastric anterior la latura dreaptă a secţiuni jejunale, sutură cu caracter inversant, capătul firului legându-se de firul iniţial al planului total. Se relaxează pensele de coprostază de pe stomac şi jejun ; se verifică hemostaza şi corectitudinea anastomozei ; se realizează planul sero-musculo-seros anterior, cu surjet continuu, neîntrerupt, continuând firul planului posterior. Anastomoza odată terminată, se mai pot aplica fire suplimentare şi, mai ales, un fir de colţ, spre mica curbură, pentru a întări acest punct delicat al montajului. 4. Se verifică lărgimea gurii de anastomoză la polul dinspre marea curbură. 5. Se reduce întregul montaj anastomotic sub colon şi 6. Se suturează marginea dreaptă a breşei mezocolice pe bontul gastric, astfel încât întreaga anastomoză să rămână în spaţiul submezocolic. F. CONTROLUL CAVITĂŢII PERITONEALE, TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE Variantele tehnice sunt extrem de numeroase, fiecare timp al intervenţiei dispunând de foarte multe modalităţi de realizare. Astfel : A. SENSUL REZECŢIEI : 1. În intervenţia descrisă operaţia a progresat de la dreapta spre stânga ; există variante în care evoluăm de la stânga către dreapta, cu avantajul că se foloseşte stomacul drept tractor pentru uşurarea disecţiei duodenale.
Mai utilă este modalitatea de ”cupă-recupă”, în care secţiunea nu se face
309
direct pe duoden ci la nivelul pilorului sau a antrului ; marginile secţiunii se ancorează cu pense, ceea ce permite introducerea unui deget în lumen, disecţia duodenului fiind mult uşurată ; după eliberarea circumferenţială a duodenului, acesta se secţionează pe linia de sutură ; acest mod de a proceda convine mai ales cazurilor dificile, cu duoden precar. B. DECOLAREA sau DEZINSERŢIA COLO-EPIPLOICĂ poate înlocui secţiunea epiploonului gastro-colic ; este o modalitate mai justificată în gastrectomia pentru cancer. C. SUTURA BONTULUI DUODENAL : = sutura într-un plan, cu fire separate, inversante ”în 8” întruneşte preferinţele noastre ; = simpla înfundare a duodenului, în bursă seroasă, fără ligatură, se pretează în cazurile cu duoden îngust şi suplu ; = ligatura cu fir transfixiant de catgut şi înfundarea în bursă seroasă, ca pentru apendice, convine duodenului foarte îngust ; = sutura şi înfundarea într-un surjet de catgut şi un al doilea plan sero-musculoseros cu fire separate de nylon ; = sutura înfundarea cu ajutorul unui surjet pe pensă (MAYO) ; = HASTINGS secţionează peretele duodenal până la mucoasă, suturează mucoasa, pe care o acoperă cu restul peretelui duodenal ; = sutura mecanică este expeditivă şi favorabilă pentru duoden. = Alte variante se referă la modalităţile de sutură pentru duodenul precar sau cu remanieri patologice importante : = sutura incompletă a duodenului cu realizarea unei fistule dirijate ne poate scoate din impas, şi pe noi şi pe bolnav, pentru cazurile deosebit de dificile ; = tehnicile de rezecţie a mucoasei duodenale şi sutura de bont rămân în actualitate pentru rezecţia de excludere. D. MONTAJUL GASTRO-JEJUNAL poate fi realizat în numeroase maniere : a. HOFFMEISTER-FINSTERER implică anastomoza termino-laterală dar numai pe o parte a tranşei gastrice, dinspre marea curbură, restul tranşei gastrice fiind suturată şi acoperită, parţial, de ansa aferentă ; b. KRÖNLEIN, presupune anastomoza gastro-jejunală pe toată tranşa gastrică dar plasată precolic ; c. MOYNIHAN realizează anastomoza ca la REICHEL-POLYA dar în izoperistaltism ; d. BALFOUR presupune un montaj precolic anizoperistaltic dar cu BRAUN la piciorul ansei ; e. după ROUX, se poate realiza un montaj în ”Y”, modalitate mult agreată în ultima vreme întrucât este creditată ca evitând, în cel mai înalt grad, refluxul gastroesofagian, element de critică la adresa anastomozelor gastro-jejunale sau chiar gastro-duodenale ; f. în tehnica BILLROTH II sutura tranşei gastrice se face în totalitate, ansa jejunală fiind anastomozată pe peretele anterior al bontului gastric ; g. ansa jejunală poate fi secţionată transversal, nu longitudinal ; h. stomacul se anastomozează chiar la unghiul duodeno-jejunal ; i. secţiunea bontului gastric poate fi transversală, oblică sau în unghi deschis.
310
REZECŢIA DE EXCLUDERE este indicată în cazurile în care leziunea ulceroasă nu poate fi îndepărtată fără risc major. Astfel : a. excluderea ulcerului sau chiar a pilorului, presupune excizia mucoasei duodenale, cât mai jos posibil, pentru a diminua rolul stimulator al bulbului duodenal asupra secreţiei gastrice, sutura bontului duodenal într-una din modalităţile cunoscute, rezecţia largă terminându-se cu un montaj gastro-jejunal ; b. în ulcerele înalte, din apropierea cardiei, se poate încerca rezecţia ”în scară” PAUCHET sau, dacă aceasta nu este posibilă, ulcerul se abandonează, anatomoza gastro-jejunală terminând intervenţia. E. Există multiple variante legate de SUTURILE în sine, mai ales în ultima vreme când firele de sutură au cunoscut perfecţionări extrem de variate : = suturile într-un singur plan se aplică mai rar la anastomozele gastro-jejunale ; = în schimb, sutura subseroasă a vaselor bontului gastric poate fi folosită ; = suturile mecanice au intrat definitiv în arsenalul tehnic al suturilor şi anastomozelor.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII (Vezi – Cap. IX. 29. XI) = lezarea vaselor colice, în timpul eliberării marii curburi sau al preparării breşei mezocolice poate rămâne fără urmări sau, dimpotrivă, să oblige la colectomie, recunoaşterea accidentului obligându-ne la o atenţie desosebită asupra viabilităţii colonului.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII (Vezi – Cap. IX. 29. XII)
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII 1. Imediate : 2. Precoce : a. Edemul de gură este mai frecvent în montajul gastro-jejunal şi poate fi pasager sau, dimpotrivă, persistent şi îngrijorător ; se pot administra pe sonda gastrică, soluţii hipertonice de glucoză 20 sau 33 %, împreună cu xilină 1 % (40 ml) şi cu 200 mgr de hemisuccinat de hidrocortizon, instilaţii repetate la 3 - 6 ore ; aceste instilaţii au efect favorabil dar nu trebuie să neglijăm administrarea soluţiilor necesare de electroliţi şi combaterea stărilor de anemie şi hipoproteinemie ; b. Dezunirile de anastomoză survin mult mai rar în anastomozele gastro-jejunale, jejunul oferind un mai bun material de anastomoză decât duodenul, cu atât mai mult cu cât jejunul nu intră în planul leziunii ulceroase ; în schimb, c. Fistula de bont duodenal este relativ frecventă şi devine manifestă prin pierderi biliare sau bilio-pancreatice, la 4 - 7 zile postoperator, de cele mai multe ori pe traiectului tubului de dren, încă pe loc sau suprimat ; dehiscenţa de bont duodenal are un prognostic cu mult mai benign decât dezunirea de anastomoză gastro-duodenală, tocmai pentru faptul că fistula se află în afara circuitului digestiv principal, ceea ce permite o alimentaţie naturală, factor de mare importanţă pentru bolnav ; spontan sau sub influenţa tratamentului activ, prin instilarea sau chiar perfuzarea lentă a unor soluţii de acid lactic 4,7 % (metoda 311
TREMOLLIÈRE), fistula de bont are o netă tendinţă la închidere ; în acelaşi sens, produsul SANDOSTATIN este creditat cu rezultate încurajatoare. d. Peritonitele generalizate pot surveni prin poluare peritoneală intraoperatorie, în cazul unor mici dehiscenţe de sutură care trec neobservate sau la bolnavii cu rezistenţă precară ; e. Peritonitele localizate, (sub forma abceselor subfrenice) sunt mai frecvente, pot apare mai ales după ulcerele perforate ori au aceeaşi etiologie ca şi peritonitele generalizate ; evoluţia nesatisfăcătoare a bolnavului ne poate trimite cu gândul la această posibilitate, ceea ce impune - după caz - atitudine corespunzătoare ; f. fistulele biliare sau icterul mecanic postoperator au, ca etiologie, leziuni biliare ignorate. 3. Tardive : a. Ocluziile postoperatorii pot fi mai frecvente, prin : = sindrom aderenţial, = realizări incorecte a breşei mezocolice sau = prin angajarea unei anse în fanta retro-anastomotică ; = se citează, de asemenea, invaginarea ansei eferente în bontul gastric, când aceasta este mai lungă ; de cele mai multe ori reintervenţia este necesară.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Rezecţia gastrică nu este lipsită de unele neajunsuri, fiind o intervenţie mutilantă pentru unul dintre organele capitale ale digestiei ; experienţa acumulată de-a lungul timpului a arătat că aproximativ 20% din bolnavii rezecaţi manifestă o suferinţă de diferite grade şi divers manifestată, care a şi conturat capitolul de patologie denumit ”suferinţa stomacului operat”, cu individualităţi bine precizate ; se pare că, în ultimul timp, graţie îmbunătăţirii tehnicii chirurgicale, practicării mai frecvente a anastomozelor gastro-duodenale şi, mai ales, datorită diversificării soluţiilor chirurgicale şi unor medicamente eficiente, procentul de suferinţă postoperatorie este din ce în ce mai redus, fără a lipsi din cazuistica serviciilor medicale sau chirurgicale. Aceste sechele pot fi reprezentate de : 1. Ulcerul postoperator, cu multiple variante : a. ulcerul peptic postoperator sau anastomotic ; b. ulcerul de fir, o realitate care poate fi pusă în evidenţă sau chiar rezolvată (!) pe cale endoscopică ; c. ulcerul restant, în situaţiile în care leziunea ulceroasă nu a fost ridicată ; d. ulcerul recidivat sau recurent, atunci când leziunea ulceroasă a fost îndepărtată dar reapare ; e. fistula gastro-jejuno-colică. 2. Gastrita bontului, 3. Sindromul stomacului mic, 4. Dumping-sindromul, 5. Sindroamele de ansă aferentă şi eferentă şi 6. Sindroamele carenţiale, de diverse tipuri, alimentează capitolul, destul de amplu, al „sindromului stomacului operat”. 7. Refluxul gastro-esofagian este o realitate din ce în ce mai frecvent menţionată în patologia postoperatorie, graţie unor modalităţi de explorare eficiente, este mereu
312
mai bine studiat şi a conturat unele soluţii tehnice, dominate mai ales de montajele gastro-jejunale „în Y”, à la ROUX. 8. Cancerul de bont gastric nu este o raritate, fie că este vorba de un cancer ignorat, tratat ca ulcer şi care devine manifest după un număr de ani, de un cancer care poate apare pe un stomac operat aşa cum poate apare pe unul indemn de operaţie fie, lucrul cel mai important, că acest cancer survine pe bontul gastric, datorită condiţiilor create de rezecţia gastrică, respectiv de sărăcia secreţiilor gastrice şi de anaciditatea indusă de actul operator.
Cancerul de bont survine după un interval destul de mare, de cca 15 - 20 de ani de la rezecţie ; ne întâlnim acum cu proprii noştri rezecaţi, de unde convingerea că rezecţia gastrică trebuie rezervată bolnavilor mai vârstnici care nu mai au timp să facă un cancer de bont, şi în nici un caz unui subiect tânăr pentru care această posibilitate există. De aici şi credinţa noastră nestrămutată în vagotomie, care induce un stomac hipoacid şi lasă o plajă cu mult mai mare de modalităţi corectoare (inclusiv rezecţia gastrică), ca şi riscul mai redus al unui cancer postoperator.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC (Vezi – Cap. IX. 29. XV) . **
313
31 REZECŢIILE GASTRICE PENTRU CANCER I. CADRU TEMATIC GASTRECTOMIILE sau REZECŢIILE GASTRICE pentru cancer realizează exereza parţială a stomacului afectat de un proces neoplazic, dezvoltat la nivel central sau polar (proximal sau distal). În general, cancerul gastric prilejuieşte două tipuri modalităţi de abordare chirurgicală : o primă atitudine adaptează intervenţia chirurgicală la extensia tumorală şi impune fie gastrectomia parţială (pentru formele mai limitate) fie gastrectomia totală pentru cancerele extinse ; o a doua atitudine, mai agresivă, pledează pentru gastrectomia totală în toate formele de cancer gastric. În fapt, ne putem declara, fără a greşi, partizanii uneia sau alteia dintre atitudini, cu atât mai mult cu cât unele realităţi nu pot fi contestate. Astfel : este bine cunoscut că stomacul are o vascularizaţie foarte bogată şi unitară şi că în orice segment sau zonă am injecta o soluţie, aceasta se va răspândi la nivelul întregului organ ; circulaţia limfatică nu respectă în totalitate localizarea tumorală ; un principiu de bază în oncologie obligă la sacrificiul întregului organ afectat (bine înţeles când aşa ceva este posibil !), ceea ce ar justifica gastrectomia totală în toate formele de cancer gastric ; cum gastrectomia totală este creditată cu o mortalitate importantă, fără ca rezultatele îndepărtate să corespundă aşteptărilor, iar tratamentul oncologic complex nu a devenit o realitate, socotim ca mai corectă, adoptarea unei atitudini cât mai nuanţate, în raport cu cazul dat. Această atitudine acceptă diversele tipuri de gastrectomie : radicale sau cu viză de radicalitate, paleative, de necesitate, de organ sau de sistem, de curăţire sau reducţionale, limitate sau totale etc., fiecare susţinut de argumente indubitabile. În cele din urmă, ceea ce contează este durata supravieţuirii dar, în egală măsură, şi calitatea vieţii. Şi din acest punct de vedere, realitatea nu se suprapune dorinţelor noastre : există cazuri în care ne declarăm foarte satisfăcuţi de intervenţia realizată, pentru ca supravieţuirea să fie dezolant de scurtă, în timp ce simple derivaţii pot fi urmate de perioade de supravieţuire neaşteptat de lungi ; după cum există bolnavi care nu se vor adapta niciodată agastriei şi pentru care supravieţuirea este dificilă şi penibilă. Credem că specialistul trebuie să adopte atitudinea pe care o consideră cea mai adecvată cazului dat şi să dea curs achiziţiilor de terapie oncologică complimentară.
314
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. STOMACUL, porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv, se află situat în etajul supramezocolic al marii cavităţii peritoneale, ocupând : 1. LOJA GASTRICĂ delimitată de : a. ficat şi diafragm (cranial), b. colonul transvers şi mezoul său (caudal), c. ficat (la dreapta) şi d. splină (la stânga), e. de peretele toraco-abdominal (ventral) şi f. pancreas (dorsal). 2. În această lojă, STOMACUL ocupă numai segmentul ventral, cel dorsal fiind ocupat de cavitatea retrogastrică, zonă anatomică bine individualizată. 3. Stomacul este ancorat între două puncte fixe : a. cardia, care corespunde vertebrelor D10 - D11 şi b. pilor, situat pe flancul drept al vertebrei L1. 4. La dimensiunile de 25/12/8 cm, cu mari variaţii individuale, stomacul poate căpăta dimensiuni considerabile, mult mai rar citându-se atrofii gastrice (eventual în patologia corozivă). 5. RAPOARTELE stomacului sunt reprezentate de : a. ficat (faţa inferioară), diafragmul costal şi direct peretele anterior al abdomenului (ventral) ; b. cavitatea retrogastrică şi, prin intermediul acesteia, pancreasul, ramurile trunchiului celiac şi marile vase (dorsal) ; c. micul epiploon şi faţa inferioară a ficatului (cranial) şi d. mezocolonul transvers, colonul transvers şi unghiul duodeno-jejunal (caudal). 6. MIJLOACELE DE FIXARE ale stomacului sunt reprezentate de : a. continuitatea cu esofagul şi cu duodenul, respectiv cardia şi pilorul care – indiferent de poziţia şi dimensiunile stomacului - rămân structuri anatomice fixe ; b. ligamentul gastro-frenic, care solidarizează polul superior de diafragm ; c. micul epiploon, cu cele două zone ale sale, pars flaccida şi pars condensa, care leagă stomacul de ficat, d. epiploonul gastro-colic şi e. epiploonul gastro-splenic, care solidarizează curburile gastrice de organele respectivr. 7. Dacă din punct de vedere anatomo-funcţional, stomacului se descriu cele două zone, verticală şi orizontală, chirurgia oncologică a adoptat împărţirea stomacului în 3 zone, împărţire cu proiecţie în atitudinea chirurgicală : Zona C, zona cardială, Zona M, mediogastrică şi Zona A, antrală. VASCULARIZAŢIA A R T E R E L E stomacului sunt asigurate de către trunchiul celiac, prin toate ramurile sale, care realizează : 1. Cercul arterial al micii curburi, la care participă coronara stomahică şi artera pilorică (din hepatică), anastomozate în plin canal ;
315
2. Cercul arterial al marii curburi, format din gastroepiploice : dreaptă (din hepatică) şi stângă (din splenică), 3. Arterele cardio-tuberozitare posterioare (din splenică) şi 4. Vasele scurte, provenite din artera splenică. V E N E L E se adună în doi colectori : 1. Vena pilorică şi 2. Vena coronară, ambele tributare venei porte. L I M F A T I C E L E îşi trag originea din mai multe reţele : submucoasă, musculară şi subseroasă, de unde ajung la colectorii teritoriali, dispuşi în 3 staţii : = Staţia I (N1), a ganglionilor perigastrici, cu 6 grupe ganglionare : Grupul 1 şi 2 : ganglionii paracardiali (paraesofagieni) drepţi şi stângi, Grupul 3 şi 4 : ganglionii micii şi marii curburi, Grupul 5 şi 6 : ganglionii supra- şi sub-pilorici. = Staţia a II-a (N2), a ganglionilor secundari, ai trunchiului celiac, cuprinde 5 grupe ganglionare : Grupul 7 : ganglionii arterei coronare stomahice, Grupul 8 : ganglionii arterei hepatice comune, Grupul 9 : ganglionii trunchiului celiac, Grupul 10 : ganglionii hilului splenic şi Grupul 11 : ganglionii arterei splenice. = Staţia a III-a, a ganglionilor terţiari, înglobează tot 5 grupe, cu două subgrupe : Subgrupa (N3), a feţei posterioare a pediculului hepatic : Grupul 12 : ganglionii din ligamentul hepato-duodenal şi Grupul 13 : ganglionii retropancreatici. Subgrupa (N4), a ganglionilor de la rădăcina mezenterului şi paraaorticocavi : Grupul 14 : ganglionii de la originea vaselor mezenterice superioare, Grupul 15 : ganglionii de la originea arterei colice medii şi Grupul 16 : ganglionii aflaţi de-a lungul aortei şi cavei. Trebuie remarcat faptul că stomacul este un organ limfofil prin excelenţă şi drenajul limfatic nu respectă cu stricteţe localizarea proceselor neoplazice. N E R V I I provin din: vagi şi plexul celiac (simpatic). B. DUODENUL (Vezi – Cap. XVI. 63. II. C) C. ESOFAGUL ABDOMINAL (Vezi – Cap. IX. 26. II) D. PRIMA ANSA JEJUNALĂ (Vezi - XII.41 - II) E. MEZOCOLONUL TRANSVERS (Vezi – XII.43 - II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este :
316
= îndepărtarea zonei gastrice afectate de procesul neoplazic, în aşa-zisele limite oncologice şi = suprimarea teritoriului limfatic aferent. Din acest punct de vedere, chirurgul trebuie să ia în consideraţie : = stomacul ca organ tumoral, cu localizările tumorale în zonele C, M şi A ; de subliniat că cele mai multe cancere ale zonei C, ale polului superior, se întind şi asupra esofagului iar distal invadează mica curbură gastrică, încât chirurgia cancerului gastric al polului superior trebuie să fie, de principiu, o chirurgie gastro-esofagiană şi cu o grijă particulară pentru mica curbură ; = teritoriul limfatic aferent, care prilejuieşte unele consideraţii : neoplasmul gastric este puternic limfofil şi poate invada diversele grupele ganglionare tributare, chiar în stadiile incipiente ; mai mult, drenajul limfatic al stomacului no respectă teritorializarea strictă în raport cu localizarea tumorală ; există diverse şunturi anterograde sau retrograde între staţiile ganglionare, ceea ce face ca metastazele ganglionare să intereseze şi alte teritorii decât cele corespunzătoare localizării tumorale ; în acest sens, se poate afirma că o evidare limfatică completă nici nu este posibilă, indiferent de meticulozitatea chirurgului şi de examenele histologice extemporanee pe care le-ar realiza ; faptul explică de ce intervenţii considerate radicale sunt – în realitate – intervenţii de curăţire sau reducţionale, iar rezultatele nu sunt cele scontate de chirurg ; peritoneo-celulo-limfadenectomia supramezocolică este unul din timpii esenţiali ai intervenţiei ; neglijarea acestui timp va duce la apariţia „recidivelor” pe gura de anastomoză sau pe bontul duodenal, în realitate continuarea procesului neoplazic incomplet tratat ; acest timp operator se poate realiza distinct faţă de ceilalţi timpi ai exerezei, uneori în echipă diferită, ridicarea “în bloc” a piesei operatorii fiind mai dificilă. În ceea ce priveşte PRINCIPIILE : dacă luăm în considerare, pe de o parte, structura şi mai ales vascularizaţia gastrică, în care, circulaţia arterială, venoasă şi limfatică realizează o reţea continuă la nivelul întregului organ iar, pe de altă parte, principiile oncologice general admise, rezecţiile gastrice pentru cancer, intervenţii limitate, pot părea un nonsens, mai corectă apărând gastrectomia totală care, alături de suprimarea ariei limfatice eferente, în limitele posibile, ar satisface, mai mult, cerinţele oncologice ; în realitate, având în vedere că stomacul este un organ de mare importanţă în economia organismului şi că gastrectomia totală reprezintă o mutilare majoră, la care nu toţi bolnavii se adaptează, creditată cu mortalitate şi morbiditate postoperatorie importante şi că supravieţuirile după gastrectomia totală nu sunt sensibil diferite de ale gastrectomiilor limitate, acestea din urmă au căpătat dreptul de existenţă în practica oncologică. = Intervenţia trebuie să asigure un rezervor gastric oarecare şi, în consecinţă, o alimentaţie cât de cât apropiată de normal, altfel intervenţia nu se justifică. = În raport cu localizarea şi extensia tumorală la momentul intervenţiei, gastrectomiile pentru cancer pot fi : intervenţii radicale sau cu viză de radicalitate, în care, alături de îndepărtarea totală sau parţială a stomacului, se suprimă şi cea mai mare parte a teritoriului susceptibil de oncogeneză, respectiv peritoneul, ţesutul celular şi ganglionii limfatici aferenţi şi,
317
la nevoie, organele conexe (esofag, splină, pancreas, colon, metastaze hepatice etc.) ; intervenţii paliative : = unele în care invazia oncologică depăşeşte aria limfatică accesibilă chirurgical, gastrectomia având un caracter reducţional sau de curăţire, = altele care nu interesează stomacul în axul său, având în vedere numai asigurarea unui tranzit digestiv (derivaţii sau stomii) ; intervenţii de necesitate, în care suntem obligaţi la exereza zonei gastrice tumorale, sursă a unor complicaţii cu caracter acut : perforaţie sau hemoragie.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII PRINCIPALA INDICAŢIE a rezecţiei gastrice pentru cancer este reprezentată tocmai de această localizare, admiţând că : = în cancerele zonei C : gastrectomia polară superioară sau esogastrectomia polară superioară se impun, după caz ; = în cancerele zonei M : gastrectomia subtotală, cu păstrarea unei zone limitate din stomac spre esofag, cu asocierea peritoneo-celulo-limfadenectomiei supra mezocolice ; = pentru cancerele zonei A, gastrectomia subtotală lărgită este indicată, alături de curajul ganglionar ; în ambele situaţii, anastomozele gastro-jejunale au prioritate faţă de cele gastro-duodenale. Se admite că diagnosticul cancerului gastric este încă tardiv, ceea ce face ca operabilitatea acestuia să fie nesatisfăcătoare, de numai 55 - 65%. Din totalitatea cancerelor operate, un procent foarte mic aparţine cancerelor incipiente, marea lor majoritate fiind cancere care au depăşit seroasa gastrică şi în care grupele ganglionare perigastrice sunt invadate, ceea ce pune în discuţie radicalitatea adevărată. Indicaţiile rezecţiilor gastrice sunt sugerate de clasificarea stadială a cancerelor gastrice, conform sistemului TNM. : Stadiul I : T1, No, Mo ; Stadiul II : T2-3, No, Mo; Stadiul III : T2-3, N1-2, Mo, T1-3, N3, Mo, T4, N orice formă, Mo; Stadiul IV : T1-4, N orice formă, M1. Cu excepţia Stadiului IV, în care orice gest cu caracter curativ este imposibil, în celelalte stadii, intervenţiile chirurgicale vor fi definite în raport cu situaţia locală. În afara sistemului TNM, mai pot fi avute în vedere şi alte sisteme, care iau în considerare : = extensia macroscopică a tumorii gastrice (BORMANN, DUKES, UICC etc.) ; din acest punct de vedere se poate vorbi de intervenţii cu caracter de radicalitate pentru cazurile care îndeplinesc următoarele condiţii : lipsa metastazelor, marginile ţesutului restant sunt indemne de celule tumorale, seroasa gastrică nu este depăşită şi când nu există invazie ganglionară certă.
318
= extensia microscopică în care gradul de diferenţiere şi natura reacţiei stromale capătă valoare prognostică. În fapt aceste sisteme de stadializare au mai mult un interes teoretic, nu se aplică tuturor formelor de cancer şi reclamă un rezultat histologic cert ; specialistul este nevoit să se conducă, mai ales, după caracterele macroscopice ale tumorii gastrice, atributele microscopice intrând în discuţie pentru aplicarea altor elemente terapeutice. În ceea ce priveşte limfadenectomia, aceasta trebuie să fie cât mai completă, numărul ganglionilor extirpaţi ajungând la 25 sau chiar mai mulţi. CONTRAINDICAŢII 1. Contraindicaţiile generale ale oricărei intervenţii de amploare. 2. Cancerele gastrice cu extensie în organele vecine (contraindicaţie relativă). 3. Cancerele fixate la planurile posterioare Stadiile III şi IV, cu metastaze decelate. De remarcat că din contraindicaţiile rezecţiei gastrice îşi trag indicaţiile intervenţiile cu caracter limitat, paleativ. De subliniat că indicaţiile chirurgicale ale cancerului gastric se află într-o permanentă reconsiderare, în raport cu progresele realizate de tratamentul oncologic complex.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE PREGĂTIREA PREOPERATORIE se face în raport cu gradul de afectare a bolnavului.. Pregătirea generală vizează : Pregătirea biologică : rehidratare, restabilirea echilibrului electrolitic şi acido-bazic, tratamentul anemiilor şi al hipoproteinemiei şi hipovitaminozelor etc. O bună parte din bolnavii cu neoplasme gastrice prezintă un grad de stenoză, cu imposibilitatea unei alimentaţii corecte şi, ca urmare, sunt marcaţi de deficite biologice importante. Echilibrarea corectă a bolnavilor cu diabet şi instituirea tratamentului cu insulină se impune la bolnavii cu glicozurie mai mare de 10 g. Pregătirea viscerală : cardio-pulmonară, hepato-renală etc., va avea în vedere deficitele organice prezente. De cele mai multe ori, complicaţiile pulmonare, frecvente, sunt legate de consemnarea unor suferinţe pulmonare recente şi incomplet tratate. Fragilitatea cardio-vasculară a neoplazicilor gastrici este de asemenea de luat în seamă. Pregătirea locală implică evacuarea gastrică repetată, uneori greu de realizat, şi golirea tubului digestiv.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ cu IOT este singura anestezie care intră în discuţie, fiind vorba de o intervenţie de amploare. Ea conferă posibilitatea unei explorări corecte şi a evaluării situaţiei locale, a extinderii toracice a intervenţiei, în caz de nevoie, asigurând confortul chirurgical necesar.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava pentru intervenţii abdominale mari. SPECIAL - pense clampe moi, aspirator ; echipamentul pentru suturi mecanice. 319
VIII DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune ; ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului. 2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.
IX. TEHNICĂ Gastrectomie polară superioară extinsă (VOELKER), pe cale abdominală, cu spleno-pancreatectomie caudală, cu peritoneo-celulo-limfadenectomie şi anastomoză eso-gastrică termino-laterală parţială, pentru cancer al zonei C A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie xifo-ombilicală, eventual prelungită subombilical sau cu secţiunea ori extirparea apendicelui xifoid. B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este de cea mai mare importanţă : explorarea locală are în vedere, în principal, leziunea gastrică : topografie, mărime, extensie, penetraţia parietală, mobilitatea faţă de planurile profunde etc. ; o atenţie particulară trebuie acordată zonei cardiale şi, mai ales, esofagului abdominal : rapoartele cu limitele tumorii, posibilitatea de a-l elibera şi folosi pentru anastomoza cu stomacul ; vom aprecia stomacul în totalitatea sa şi vom trece în revistă posibilităţile de folosire a acestuia pentru restabilirea continuităţii digestive ; explorarea regională are în vedere splina, coada şi corpul pancreatic ca şi lamele celulo-limfoganglionare aferente, starea de mobilitate a stomacului faţă de organele vecine, penetraţia în ficat, pancreas, mezocolon sau colon transvers, pediculul hepatic, adenopatia satelită etc. explorarea generală se referă la grupurile ganglionare centrale şi la metastazele la distanţă. C. CLIVAREA MEZOGASTRULUI POSTERIOR şi DISECŢIA/ELIBERAREA ESO-CARDIALĂ începe prin secţiunea ligamentului spleno-colic, a peritoneului parietal din zona dorsală a splinei, pe toată înălţimea acesteia şi a ligamentului freno-splenic, ceea ce permite dislocarea spinei, prin clivarea sinusului spleno-diafragmatic ; în timp ce splina se află în mâna stângă a operatorului, cu ajutorul foarfecelor şi a tamponului montat, din afară înăuntru, se eliberează pediculul splenopancreatic împreună cu coada pancreasului şi cu lamele celulo-limfoganglionare care includ ganglionii pancreatico-splenici ; ligatura vaselor splenice şi secţiunea cozii pancreasului, cu sutura tranşei pancreatice, lărgesc calea de acces asupra marii tuberozităţi şi eliberează spaţiul de disecţie către zona esofagiană şi hiatală ; secţiunea membranei BERTELLI, a răsfrângerilor gastroparietale ale peritoneului şi a ligamentului gastro-frenic permite accesul pe planul posterior esofagian ; secţiunea porţiunii superioare a micului epiploon şi a ligamentului triunghiular stâng al ficatului, facilitează eliberarea circumferenţială a esofagului, cu desprinderea lui din conexiunile cu hiatusul esofagian, ceea ce înseamnă coborârea/alungirea relativă a acestuia ; în plus, secţiunea nervilor vagi va mai adăuga un
320
plus de stofă esofagului abdominal ; secţiunea esofagului, la 6 - 8 cm deasupra limitei tumorii gastrice, permite ancorarea acestuia, în cele 4 puncte cardinale, cu fire de tracţiune, care fixează, în acelaşi timp, mucoasa la musculatura esofagiană. E. DISECŢIA şi SECŢIUNEA PEDICULULUI CORONARIAN presupune : secţionarea micului epiploon, la limita ficatului, până la coarda coronarei stomahice, care se secţionează chiar la origine, deschizând accesul asupra bursei omentale ; detaşarea micului epiploon de ficat, cu menajarea pediculului piloric, ne dă posibilitatea extirpării ganglionilor coronarieni şi coeliaci, cât mai spre dreapta, şi a realizării peritoneo-celulo-limfadenectomiei prepancreatice, cât mai mult caudal ; F. ELIBERAREA MARII CURBURI şi PERITONEO-CELULO-LIMFADENECTOMIA : prin decolare coloepiploică, dinspre vasele scurte (deja secţionate), către dreapta, pe distanţa necesară rezecţiei gastrice, menajând artera gastro-epiploică dreaptă ; detaşarea foiţei superioare a mezocolonului transvers şi, mai departe, ridicarea foiţei peritoneale şi celulo-limfoganglionare prepancreatice, avansează cranial, până la joncţiunea decolării din partea superioară, a timpului precedent ; deplasarea spre dreapta a bontului gastric eliberează câmplu operator şi permite perfectarea timpului de peritoneo-celulo-limfadenectomie.. G. SECŢIUNEA şi SUTURA STOMACULUI. Secţiunea stomacului se face în limite oncologice, sub tumora gastrică, între pense coprostatice ; de notat că este bine ca secţiunea gastrică să se facă mai mult în detrimentul micii curburi, având în vedere că invazia ganglionară a cancerului cardial se face pe calea acesteia ; piesa operatorie ridicată, va fi încredinţată unui ajutor pentru examen macro- şi microscopic ; profităm de secţiunea gastrică pentru a efectua o piloroplastie extramucoasă pentru a anula spasmul piloric datorat vagotomiei ; sutura stomacului se va face pe toată tranşa, în plan total, cu fire separate „în 8”. H. ANASTOMOZA ESOFAGO-GASTRICĂ se va face între esofag şi faţa anterioară a bontului gastric, evoluând după principiile cunoscute, într-un plan total, cu fire separate nerezorbabile, în două tranşe, posterioară şi anterioară ; asigurarea unei sonde de alimentaţie este binevenită iar ancorarea montajului anastomotic la diafragm este un gest de asigurare suplimentară împotriva tracţiunilor posibile pe anastomoză. I. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL PERITONEAL (sub hepatic şi în loja splinei) şi J. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, plan cu plan, încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE . A. CALEA DE ABORD 1. În intervenţia tip, am folosit calea exclusiv abdominală. 2. Gastrectomia polară superioară poate fi realizată numai pe cale toracică (ADAMS/PFEMISTER). 3. Calea abdomino-toracică (GARLOCK/SWEET) este cel mai frecvent utilizată şi se impune în localizările cardiale mai înalte sau eso-cardiale, când respectarea limitelor oncologice ne obligă să includem în planul rezecţiei şi un segment al esofagului
321
toracic, intervenţia devenind o eso-gastrectomie polară superioară sau chiar o esogastrectomie subtotală proximală. Poziţia bolnavului pe masă va fi cea de decubit lateral drept. Toracotomia largă va interesa spaţiul VII sau VIII stâng, până aproape de şanţurile musculaturii prevertebrale. Secţiunea diafragmului, în arc de cerc, de la rebordul costal până la hiatusul esofagian (care se deschide larg), ocolind centrul tendinos, secţiunea ligamentului tringhiular al plămânului, a ligamentului coronar al stomacului şi extensia inciziei pe abdomen, oblic spre ombilic, ne creează un larg acces asupra esofagului şi a stomacului. C. SENSUL REZECŢIEI. În intervenţia descrisă, operaţia a decurs de la stânga spre dreapta. Sensul rezecţiei poate fi inversat, dinspre partea distală a stomacului către esofag. Dezavantajul acestei abordări este că disecţia şi izolarea esofagului, în timpii ulteriori, ne pot oferi surpriza să nu putem folosi numai esofagul abdominal şi să fim nevoiţi a urca mai sus, ceea ce ne va obliga la un abord abdomino-toracic. ALTE VARIANTE : 1. Gastrectomia subtotală este rezervată cancerelor Zonei A, este asemănătoare rezecţiei gastrice pentru ulcer dar păstrând o porţiune mai mică din bontul gastric ; acurateţa peritoneo-celulo-limfadenectomiei este posibilă, satisfăcând criteriul de radicalitate. 2. Gastrectomia subtotală lărgită poate interesa organele vecine invadate : colecist, colon, segment hepatic etc. 3. Restabilirea continuităţii digestive se poate realiza : prin anastomoză eso-gastrică termino-terminală ; prin anastomoze gastro-duodenale, mai puţin indicate în cancere ; prin anastomoze gastro-jejunale în modalităţile cunoscute, inclusiv cu ansă în „Y” à la ROUX. 4. Suturile mecanice au intrat definitiv în practica chirurgicală, cu avantaje incontestabile, atât pentru segmentele gastrice cât, mai ales, pentru anastomozele cu esofagul.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Fiind vorba de o intervenţie complexă, delicată şi laborioasă, care evoluează întro zonă anatomică complexă, cu raporturi importante şi, mai ales, remaniată profund de procesele patologice, incidentele şi accidentele intraoperatorii sunt posibile. Astfel : 1. Unul din incidentele cele mai frecvente şi mai delicate este reprezentat de inadvertenţa dintre intervenţia propusă şi posibilităţile de realizare ; o explorare insuficientă sau o incorectă apreciere a extensiei tumorale, mai ales spre esofag şi polul gastric superior dar şi în celelalte arii ale intervenţiei, ne obligă fie la lărgirea căii de abord pentru extensia actului chirurgical, fie la renunţarea la intenţia de radicalitate, în favoarea paleativităţii. 2. Hemoragiile pot surveni în cursul manevrelor de disecţie-eliberare a esofagului şi a stomacului sau din aria largă de limfadenectomie : efracţia necontrolată a vaselor cardiale din diafragmatica dreaptă sau a vaselor scurte obligă la hemostază ţintită ; lezarea coronarei sau a unui ram al arterei hepatice, în cursul eliberării zonei cardiale
322
şi a micii curburi obligă la hemostază corectă ; lezarea vaselor colice, în timpul eliberării marii curburi şi a decolării foiţei mezocolice superioare trebuie să ne polarizeze atenţia asupra viabilităţiii colice ; hemoragia difuză din suprafaţa prepancreatică descoperită poate obliga la hemostază ţintită sau la aplicarea unor comprese îmbibate cu ser fiziologic sau cu pelicule hemostatice. 3. Alte leziuni : biliare sau pancreatice sunt mai rare în gastrectomiile polare ; în gastrectomiile subtotale sunt asemănătoare cu ale intervenţiilor pentru ulcer.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au importanţă particulară pentru evoluţia bolna-vului şi continuă tratamentul preoperator : sonda de descărcare gastrică trebuie menţinută pentru timpul strict necesar sau, după caz, 4 - 6 zile ; analgeticele şi reechilibrarea hidrică, electrolitică, proteică şi sanguină etc., se vor desfăşura conform datelor oferite de bolnav şi de laborator ; antibioticele sunt recomandate în mod special, având în vedere terenul neoplazic ; mobilizarea precoce şi gimnastica respiratorie contribuie la prevenirea complicaţiilor bronho-pulmonare şi circulatorii şi, mai ales, a bolii trombo-embolice ; folosirea heparinelor GMM este bine venită ; reluarea unei alimentaţii naturale cât mai precoce şi cât mai complexe, repartizate în prânzuri mici şi dese, contribuie la reluarea tranzitului digestiv şi la un mers postoperator favorabil. Local, tuburile de dren vor fi urmărite îndeaproape şi se vor suprima când au devenit inutile.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII se datorează mai ales terenului pe care se intervine : Dehiscenţa de anastomoză este complicaţia cea mai redutabilă, evident mai frecventă pentru gastrectomia polară superioară : ea survine între a 4-a şi a 7-a zi postoperator : pe tuburile de dren se elimină o secreţie alb opalescentă, mai mult sau mai puţin abundentă ; certitudinea ne-o oferă albastrul de metilen care, înghiţit, se elimină imediat prin tubul de dren ; simptomatologia locală este dublată de apariţia febrei, a stării generale alterate ; dehiscenţa ţine de esofag, care are o vascularizaţie precară în zona terminală şi este lipsit de seroasă, nepermiţând anastomoze de calitate ; în plus intervenţia celorlalţi factori care ţin de bolnav (hipoproteinemie, anemie, vârstă etc.) trebuie luată în consideraţie ; dacă avem asigurat un drenaj corect, care să împiedice propagarea peritonitei, sub rezerva unui post absolut şi chiar a unei aspiraţii active peritoneale, se poate sconta într-o vindecare a fistulei, uneori sub protecţia unei jejunostomii care să asigure alimentaţia bolnavului ; situaţia este mai dramatică atunci când dehiscenţa de sutură interesează cea mai mare parte a circumferinţei, în care
323
reintervenţia nu mai poate fi ocolită : refacerea anastomozei la un nivel mai înalt, intratoracic, poate salva bolnavul dar riscul vital este foarte mare. Suturile mecanice au redus incidenţa dezunirilor anastomotice, ceea ce reprezintă un factor de progres incontestabil. Peritonitele localizate sau generalizate survin în contextul unor bolnavi obosiţi sau cu reactivitate scăzută, uneori chiar sub tratamentul antibiotic corect. Complicaţiile de ordin general : trombo-embolice, pleuro-pulmonare, cardiovasculare, hepato-renale etc., trebuie prevenite sau tratate în context. Ocluzia postoperatorie este mai rară dar posibilă.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII În general, intervenţia poate avea un efect benefic şi prompt, chiar dacă acesta va fi de durată relativ scurtă, cancerul gastric fiind creditat cu o rată mult redusă de supravieţuire postoperatorie. Tulburările carenţiale pot surveni în timp, prin perturbarea mecanismelor secretorii gastrice. Boala de reflux esofagian trebuie avută în vedere şi poate reclama tratament adecvat ca şi o atenţie particulară în modul de alimentare.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea este de 2 - 3 ori mai mare (13 – 32%) în rezecţiile polare superioare decât în cele distale. Atât rezultatele cât şi prognosticul sunt dominate, în mod absolut, de indicaţia de realizare a intervenţiei, de contextul în care s-a intervenit şi de tipul de intervenţie pe care am reuşit s-o realizăm : radicală, paliativă sau de necesitate. Supravieţuirea peste 5 ani este foarte mică pentru gastrectomiile polare (0 – 2 %) şi ceva mai ridicată în gastrectomia distală. Ea depinde foarte mult de extensia tumorală în momentul intervenţiei. Metastazele depozit pot deveni manifeste şi pot aduce sfârşitul bolnavului în scurtă vreme, chiar dacă intervenţia noastră a avut un caracter de radicalitate. **
324
32 GASTRECTOMIA TOTALĂ I. CADRU TEMATIC GASTRECTOMIA TOTALĂ este intervenţia care realizează exereza stomacului în totalitate, ceea ce presupune cardia şi pilorul vizibile pe piesa operatorie ; pentru indicaţiile oncologice, intervenţia presupune şi suprimarea ariei limfatice aferente. (Vezi şi IX. 31 - I)
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. STOMAC (Vezi - Cap. IX. 29. II) B. DUODEN (Vezi – XVI. 63. II) C. ESOFAGUL ABDOMINAL (Vezi - IX. 25. II) D. PRIMA ANSĂ JEJUNALĂ (Vezi - XII. 41. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este suprimarea completă a stomacului (pilor şi cardia vizibile pe piesa operatorie), sediul neoplaziei, împreună cu teritoriul limfatic aferent. Gastrectomia totală face parte din intervenţiile cu viză de radicalitate pentru cancer şi respectă în cel mai înalt grad principiile oncologice, având în vedere circulaţia arterială, venoasă şi limfatică a stomacului, care realizează o reţea continuă la nivelul întregului organ. PRINCIPIILE care guvernează intervenţia sunt : suprimarea completă a rezervorului gastric va modifica, în mod esenţial, regimul digestiv al bolnavului ; esofagul abdominal trebuie foarte bine eliberat de conexiunile sale hiatale, ceea ce permite o alungire importantă a sa, la care contribuie şi vagotomia ; restabilirea continuităţii digestive se va realiza între esofag, organ delicat, fragil şi lipsit de seroasă şi, cel mai frecvent, ansa jejunală ascensionată până sub diafragm ; gastrectomia totală suprimă principalul organ al digestiei, rezervorul iniţial al alimentelor, fapt nu lipsit de importanţă, unii bolnavi neputându-se adapta lipsei complete a stomacului, „agastriei”; anastomoza eso-jejunală este destul de delicată : dacă jejunul se bucură de o plasticitate apreciabilă, esofagul rămâne un organ mai degrabă fragil şi susceptibil de a induce dezuniri ; suturile mecanice au ameliorat foarte mult anastomozele şi au
325
redus esenţial dehiscenţele anastomotice, complicaţii redutabile ; splenectomia şi pancreatectomia caudală (sau corporeală) intră în discuţie, pentru că ele facilitează, în mod evident, limfadenectomia în teritoriul pancreatico-splenic ; intervenţia este deosebit de şocantă şi în evaluarea generală a bolnavului trebuie avută în vedere starea lui generală şi capacitatea sa de adaptare la agresiunea operatorie ; intervenţia este cu atât mai justificată când putem realiza şi peritoneo-celulo-limfadenectomia acestui larg teritoriu eliberat de îndepărtarea stomacului ; în unele servicii (Institutul Oncologic „ION CHIRICUŢĂ” Cluj-Napoca), timpii de exereză şi de limfadenectomie sunt încredinţaţi unor echipe independente, care intră succesiv în obiectiv, tocmai pentru acurateţa realizării. Nu putem vorbi despre principiile gastrectomiei totale, fără a afirma că, totuşi, rezultatele cele mai bune aparţin chirurgilor oncologi şi serviciilor de profil.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII În general, INDICAŢIILE gastrectomiei totale se referă la : 1. Carcinomul dezvoltat la orice nivel gastric, şi 2. Limfoamele gastrice primitive. 3. Cancerul de bont gastric reprezintă o formă particulară de totalizare a unei gastrectomii efectuate anterior pentru ulcer gastric sau duodenal. INDICAŢIILE pot fi nuanţate. Astfel : 1. Cancerul gastric. Se admite că gastrectomia totală poate avea : = o indicaţie de principiu : în toate formele de cancer gastric, având în vedere multicentricitatea neoplazică şi vascularizaţia organului, care formează un tot unitar ; = o indicaţie de necesitate, în raport cu topografia, mărimea şi extensia la organele din jur şi care poate fi : cu intenţie de radicalitate : cancerele aflate sub 8 - 10 cm de regiunea cardială, cancerul tuberozitar, linita plastică cuprinzând jumătate sau mai mult din corpul gastric, cancerele micii curburi, polipoza adenomatoasă difuză, simplă sau degenerată, carcinoamele gastrice multiple, sarcomul şi limforeticulosarcomul gastric. gastrectomie totală paliativă : cancere dezvoltate la întregul organ, cancere invadante în organele vecine, care nu se pretează la intervenţii limitate, cancere cu hemoragii repetate. Gastrectomia totală pentru aceste categorii poate fi efectuată numai pe cale abdominală şi reclamă un esofag indemn de neoplazie. 2. Formele particulare de cancere : = sarcomul gastric, = cancerul de bont gastric, = limfoamele maligne. 3. Tumorile secretante : gastrinomul, carcinoidul, glucagonomul etc.
326
4. Ulcerul malign, de tip ZOLLINGER-ELLISSON. În fapt, rareori este vorba de o gasrectomie totală de la început, totalizarea fiind termenul final al unor rezecţii repetate, fără rezultat favorabil. În aceste cazuri este vorba de o chirurgie de organ şi nu de sistem şi se conduce după alte principii. Este şi situaţia întâlnită în 5. Gastrita flegmonoasă, care poate impune gastrectomia totală de necesitate. INDICAŢIILE cunosc şi o nuanţare legată de calea de abord. Astfel : = calea abdominală are în vedere cancerele care nu ating cardia, exereza esofagului distal fiind suficientă din punct de vedere oncologic ; = calea abdomino-toracică se impune în cancerele mai înalte, cu prinderea joncţiunii esofago-gastrice şi care ridică tot esofagul inferior. CONTRAINDICAŢII 1. Contraindicaţiile generale ale oricărei intervenţii de amploare şi, mai ales, vârsta înaintată. 2. Cancerele gastrice cu extensie esofagiană importantă. 3. Cancerele cu invazie în organele vecine (contraindicaţie relativă). 4. Cancerele fixate la planurile posterioare 5. Stadiile III şi IV, cu metastaze decelate. De remarcat că din contraindicaţiile gastrectomiei totale îşi trag indicaţiile intervenţiile cu caracter limitat sau paleativ. De subliniat că indicaţiile chirurgicale ale cancerului gastric se află într-o permanentă reconsiderare, în raport cu progresele realizate de tratamentul oncologic complex.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE (Vezi – Cap. IX. 31. V)
VI. ANESTEZIE (Vezi – Cap. IX. 31. VI)
VII. INSTRUMENTAR (Vezi – Cap. IX. 31. VII)
VIII. DISPOZITIV OPERATOR (Vezi – Cap. IX. 31. VIII)
IX. TEHNICĂ Eso-gastrectomie totală lărgită, cu peritoneo-celulolimfadenectomie şi splenopancreatectomie caudală, cu anastomoză eso-jejunală termino-laterală precolică, pe ansă în omega (ROSCOE-GRAHAM), cu BRAUN la piciorul ansei, pentru carcinom gastric A. CALEA DE ABORD – marea coeliotomie xifo-subombilicală, eventual cu secţionarea/extirparea apendicelui xifoid. B.EXPLORAREA completă evaluează posibilităţile de realizare a intervenţiei. Ea are în vedere : explorarea locală, care vizează leziunea gastrică : topografie, mărime, extensie,
327
penetraţia parietală, mobilitate faţă de planurile profunde etc. ; o atenţie particulară trebuie acordată zonei cardiale şi, mai ales, esofagului abdominal : rapoartele cu limitele tumorii, posibilitatea de a-l elibera şi folosi pentru anastomoza cu jejunul ; explorarea regională are în vedere splina, coada şi corpul pancreatic ca şi lamele celulo-limfoganglionare aferente ; starea de mobilitate a stomacului faţă de organele vecine, penetraţia în ficat, pancreas, mezocolon sau colon transvers, pediculul hepatic, adenopatia satelită etc. explorarea generală se referă la grupurile ganglionare centrale şi la metastazele la distanţă. O bună explorare poate necesita o secţiune limitată a epiplooanelor gastrice, pentru a avea acces asupra feţei posterioare a stomacului, asupra micii curburi şi a pancreasului, a zonei arterei gastro-duodenale şi asupra ganglionilor. C. TIMPUL DE EXEREZĂ : 1. CLIVAREA MEZOGASTRULUI POSTERIOR presupune : = secţiunea ligamentului spleno-colic, a peritoneului parietal din zona dorsală a splinei, pe toată înălţimea acesteia şi a ligamentului freno-splenic ; manevra permite dislocarea splinei, prin clivarea sinusului spleno-diafragmatic ; = în timp ce splina se află în mâna stângă a operatorului, cu ajutorul foarfecelor şi a tamponului montat, din afară înăuntru, se eliberează pediculul splenopancreatic împreună cu coada pancreasului şi cu lamele celulo-limfoganglionare care includ ganglionii pancreatico-splenici ; = ligatura vaselor splenice şi secţiunea cozii pancreasului, cu sutura tranşei pancreatice lărgesc calea de acces asupra marii tuberozităţi şi eliberează spaţiul de disecţie către zona esofagiană şi hiatală ; = secţiunea membranei LEIMER-BERTELLI, a răsfrângerilor gastroparietale ale peritoneului şi a ligamentului gastro-frenic, ca şi = secţiunea şi ligatura vaselor cardio-esofagiene şi a ramurilor cardiale din artera diafragmatică dreaptă, permite accesul pe planul posterior esofagian ; = secţiunea porţiunii superioare a micului epiploon şi a ligamentului triunghiular stâng al ficatului, facilitează eliberarea circumferenţială a esofagului, cu desprinderea lui din conexiunile cu hiatusul esofagian, ceea ce înseamnă coborârea/alungirea relativă a acestuia ; în plus, secţiunea nervilor vagi va mai adăuga un plus de stofă esofagului abdominal. 2. SECŢIUNEA ESOFAGULUI ABDOMINAL la 8 - 10 cm deasupra limitei tumorii gastrice, permite ancorarea acestuia, în cele 4 puncte cardinale, cu fire de tracţiune, care fixează, în acelaşi timp, mucoasa la musculatura esofagiană. 3. DISECŢIA şi ELIBERAREA MICII CURBURI implică : = secţionarea şi ligatura micului epiploon, la limita ficatului, până la nivelul pediculului hepatic, = a coronarei stomahice chiar la origine, şi = a pediculului piloric, ceea ce amorsează = extirparea ganglionilor coronarieni şi coeliaci, cât mai spre dreapta, şi = amorsarea peritoneo-celulo-limfadenectomiei prepancreatice, cât mai mult caudal. ; 4. DISECŢIA-EIBERAREA MARII CURBURI GASTRICE presupune :
328
= decolarea coloepiploică pe toată întinderea stomacului, eliberarea colonului transvers, ceea ce permite = disecţia şi ridicarea foiţei superioare a mezocolonului transvers ; aceasta deschide, dinspre partea inferioară, bursa omentală şi facilitează accesul asupra peritoneului prepancreatic şi a ţesutului celulo-limfo-ganglionar prepancreatic, duodenal şi splenopancreatic ; disecţia respectivă se va întâlni cu planul de disecţie dinspre mica curbură, completând timpul de peritoneo-celulolimfadenectomie. 5. SECŢIUNEA şi SUTURA DUODENALĂ : = secţiunea duodenului, la 2 cm sub pilor, permite ridicarea, piesei operatorii, care este încredinţată unui ajutor pentru examenul macroscopic şi trimiterea la laboratorul de anatomie patologică ; = sutura duodenală se face simplu, cu fire separate, nerezorbabile, „în 8”, după care bontul duodenal se acoperă cu o compresă umedă şi se abandonează sub ficat. ; = finalul acestui timp, după îndepărtarea piesei operatorii, lasă câmpul operator lag expus, ceea ce permite continuarea şi perfectarea peritoneo-celulolimfadenectomiei în cele mai bune condiţi ; aceasta poate fi realizată de aceeaşi echipă chirurgicală sau chiar de către o altă echipă. D. TIMPUL DE RESTABILIRE A CONTINUITĂŢII DIGESTIVE : 1. IDENTIFICAREA ANSEI JEJUNALE şi ASCENSIONAREA acesteia în spaţiul supramezocolic se face prin manevrele cunoscute : = după ce a fost studiată dispoziţia vasculară, ansa jejunală se ascensionează pentru realizarea montajului „în omega”, ceea ce presupune ca aceasta să aibă o lungime de cel puţin 30 - 60 cm de la unghiul duodeno-jejunal şi să ajungă îndărătul esofagului fără tracţiune sau tensiune ; = în acelaşi timp, ansa ascensionată trebuie să permită realizarea facilă a unei anastomoze BRAUN, la piciorul său, sub unghiul duodeno-jejunal propriu-zis. 2. ANASTOMOZA ESO-JEJUNALĂ se realizează : = între esofagul abdominal şi partea cea mai înaltă a ansei, termino-lateral ; = de remarcat că secţiunea jejunului nu trebuie făcută chiar pe marginea antimezostenică ci ceva mai posterior şi trebuie foarte bine calibrată în raport cu esofagul ; = sutura anastomotică se realizează într-un plan unic, total, cu fire separate, nerezorbabile, subţiri, trecute într-o tranşă posterioară şi o alta anterioară ; = firele de sutură trebuie să se sprijine, la nivelul esofagului, mai mult pe musculară şi submucoasă şi mai puţin pe mucoasă ; = şi la nivel jejunal, acul va încărca mai puţin din mucoasă şi mai generos din seromusculo-subseroasă, cu specificarea că ambele mucoase trebuie să fie bine acoperite de sutură ; = este bine ca firele de sutură să se ligatureze după ce au fost trecute pe toată tranşa posterioară şi, respectiv, pe cea anterioară ; = dacă este posibil, anterior se vor folosi firele „în 8” sau un al doilea strat, cu fire mai rare ; = fixarea ansei jejunale, cu câteva fire de sutură la pilierii diafragmatici sau chiar la diafragm este o măsură binevenită, care evită tracţiunile posibile la nivelul anastomozei ;
329
= montarea unei sonde de alimentaţie, împinsă cât mai distal posibil în jejun, este binevenită. 3. ANASTOMOZA BRAUN la piciorul ansei, latero-laterală, nu comportă dificultăţi deosebite, are o lungime de 5 - 8 cm, în plan total, cu fire separate „în 8”. E. CONTROLUL HEMOSTAZEI, TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL (în apropierea anastomozei, în loja splenică şi subhepatic) şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE VARIANTELE TEHNICE sunt destul de numeroase şi pot menţiona : A. CALEA DE ABORD = Abordul prin toraco-freno-laparotomie trebuie avut în vedere de la începutul intervenţiei, pentru cazurile în care ridicarea esofagului inferior este necesară şi anastomoza esofago-jejunală va fi mai înaltă. = Lucrul în două echipe se practică în unele servicii de oncologie. B. EXPLORAREA regională poate impune ridicarea unor ganglioni pentru examen histologic extemporaneu, în vederea unei aprecieri mai corecte a invaziei limfatice. C. TIMPUL DE EXEREZĂ : = Sensul gastrectomiei : în intervenţia descrisă, operaţia a decurs de la stânga spre dreapta. Sensul rezecţiei poate fi inversat, dinspre duoden către esofag. Dezavantajul acestei abordări este că disecţia şi izolarea esofagului, în timpii ulteriori ai intervenţiei, ne pot oferi surpriza să nu putem folosi numai esofagul abdominal şi să fim nevoiţi a urca mai sus, ceea ce ne va obliga la un abord abdomino-toracic. = Gastrectomia totală fără peritoneo-celulo-limfadenectomie, în cadrul chirurgiei de organ nu de sistem, aparţine indicaţiilor neoncologice sau celor cu caracter paliativ ; = Splina şi coada pancreasului pot rămâne în afara planului de exereză sau, dimpotrivă, exereza poate interesa şi corpul pancreatic ; = Metastazele hepatice unice pot intra în planul intervenţiei chirurgicale şi pot fi extirpate ; = Gastrectomiile lărgite : retroduodeno-pancreatice, hepatice, colice, suprarenale, perete abdominal etc. D. TIMPUL DE RESTABILIRE A CONTINUITĂŢII DIGESTIVE : = suturile mecanice intră din ce în ce mai mult în actualitate, uşurând anastomozele şi reducând numărul dehiscenţelor posibile ; = anastomozele propriu-zise se bucură de cca 300 variante şi pot fi : anastomoze simple : eso-duodenale, mai puţin fezabile ; presupun o decolare duodeno-pancreatică amplă ; eso-jejunale cu ansă în „Y” ; par cele mai indicate întrucât sunt creditate cu inci denţă redusă a refluxului esofagian : ROUX, HUNT-LIND, RODINO etc. ; eso-jejunale cu ansă în „omega” : MOYNIHAN, LAHEY, HOFFMANN. anastomoze gastroplastice :
330
procedeul
ENGEL presupune o anastomoză largă între cele două anse ale montajului în „omega” ; procedeul BARRAYA realizează un rezervor pe o ansă montată în „Y”, cu capătul ansei recurbat ; gastroplastiile adevărate, cu restabilire eso-duodenală cu ajutorul unor interpoziţii, nu sunt lipsite de interes : MORONEY interpune între esofag şi duoden, un segment colic ; HENLEY foloseşte un segment jejunal ; ROZANOV realizează un montaj cu ansă în „Y”, dar anastomozează ansa ascensionată şi cu duodenul, defuncţionalizând ansa sub această comunicare, prin sutură stenozantă ; NAKAYAMA presupune o interpoziţie a unei anse jejunale între esofag şi duoden, în timp ce capătul ansei ascensionate este reanastomozat la aceasta, mai jos ; TOMODA : ansa în omega, cu anastomoză eso-jejunală (cu defuncţionalizarea ansei aferente) şi duodeno-jejunală, cu defuncţionalizare sub aceasta şi cu BRAUN la piciorul ansei. = se poate păstra din joncţiunea esogastrică un guleraş care poate facilita anastomoza esojejunală ; acesta se poate intuba în jejun, sutura anastomotică reducându-se la una de ancorare. ALTE VARIANTE au în vedere iradierea per operatorie, după realizarea timpilor de exereză, ceea ce pare să întrunească preferinţele oncologice, ca una din puţinele modalităţi eficiente de tratament complex.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Fiind vorba de o intervenţie delicată şi laborioasă, care evoluează într-o zonă anatomică complexă, cu raporturi importante şi, mai ales, remaniată profund de procesele patologice, incidentele şi accidentele intraoperatorii posibile sunt numeroase. Astfel : 1. Unul din incidentele cele mai frecvente şi mai delicate este reprezentat de inadvertenţa dintre intervenţia propusă şi posibilităţile de realizare ; o explorare insuficientă sau o incorectă apreciere a extensiei tumorale, mai ales spre esofag şi polul gastric superior dar şi în celelalte arii ale intervenţiei, ne obligă fie la lărgirea căii de abord pentru extensia actului chirurgical, fie la renunţarea la intenţia de radicalitate, în favoarea paleativităţii. 2. Hemoragiile pot surveni în cursul manevrelor de disecţie-eliberare a esofagului şi a stomacului sau din aria largă de limfadenectomie : efracţia necontrolată a vaselor cardiale din diafragmatica dreaptă sau a vaselor scurte ; lezarea coronarei sau a unui ram al arterei hepatice, în cursul eliberării zonei cardiale şi a micii curburi obligă la hemostază corectă ; lezarea vaselor colice, în timpul eliberării marii curburi şi a decolării foiţei mezocolice superioare trebuie să ne polarizeze atenţia asupra viabilităţii colice ; hemoragia difuză din suprafaţa prepancreatică descoperită poate obliga la
331
hemostază ţintită sau la aplicarea unor comprese îmbibate cu ser fiziologic sau cu pelicule hemostatice. 3. Alte leziuni biliare, pancreatice sunt asemănătoare cu ale intervenţiilor de tip ulceros (Vezi - Cap. IX. 29. XI)).
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale tuturor operaţilor de mare anvergură pe abdomen : Reechilibrarea hidrică, electrolitică şi acido-bazică începută încă înainte de operaţie va continua, conform datelor de laborator. Tratamentul anemiei, al hipoproteinemiei şi hipovitaminozelor trebuie să asigure vindecarea în bune condiţii. Sonda de alimentaţie se va păstra un timp variabil, până la 6 - 8 zile, sau chiar mai mult, după care, reluarea unei alimentaţii naturale, de mare importanţă pentru bolnav, se va face cu prudenţă, treptat. Tratamentul deficitelor viscerale, gimnastica respiratorie, mobilizarea şi măsurile de prevenire a complicaţiilor trombo-embolice sunt de mare importanţă ; folosirea heparinelor GMM este binevenită. Local, tuburile de dren vor fi urmărite îndeaproape şi se vor suprima când devin inutile.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII se datorează, mai ales, terenului fragil pe care se intervine : Dehiscenţa de anastomoză este complicaţia cea mai redutabilă, mult ameliorată în frecvenţă de suturile mecanice ; ea survine între a 4-a şi a 7-a zi postoperator : pe tuburile de dren se elimină o secreţie alb opalescentă, mai mult sau mai puţin abundentă ; certitudinea ne-o oferă albastrul de metilen care, înghiţit, se elimină prin tubul de dren ; simptomatologia locală este dublată de apariţia febrei, a stării generale alterate ; dehiscenţa ţine de esofag, care are o vascularizaţie precară în zona terminală şi este lipsit de seroasă, nepermiţând anastomoze de calitate ; în plus intervenţia celorlalţi factori care ţin de bolnav (hipoproteinemie, anemie, vârstă etc.) trebuie luată în consideraţie ; dacă avem asigurat un drenaj corect, care să împiedice propagarea peritonitei, sub rezerva unui post absolut şi chiar a unei aspiraţii active peritoneale, se poate sconta într-o vindecare a fistulei, uneori sub protecţia unei jejunostomii care să asigure alimentaţia bolnavului ; situaţia este mai dramatică atunci când dehiscenţa de sutură interesează cea mai mare parte a circumferinţei, în care reintervenţia nu mai poate fi ocolită : refacerea anastomozei la un nivel mai înalt, intratoracic, poate salva bolnavul dar riscul vital este foarte mare. Suturile mecanice au redus incidenţa dezunirilor anastomotice, ceea ce reprezintă un factor de progres incontestabil. Peritonitele localizate sau generalizate survin în contextul unor bolnavi obosiţi sau cu reactivitate scăzută, uneori chiar sub tratamentul antibiotic corect.
332
În acelaşi context, mediastinitele sunt posibile şi au un prognostic sever. Complicaţiile de ordin general : trombo-embolice, pleuro-pulmonare, cardiovasculare, hepato-renale etc., trebuie prevenite sau tratate în context.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
În general, intervenţia poate avea un efect benefic şi prompt, cu redresarea rapidă pentru anumite categorii de bolnavi, obosiţi, nealimentaţi, cu suferinţă îndelungată. Tulburările carenţiale pot surveni în timp, prin lipsa rezervorului gastric şi al secreţiilor gastrice, prin dereglarea metabolismului fierului şi al vitaminei B 12, ; anemia consecutivă a gastrectomizaţilor poate avea originea şi în hemoragiile esofagiene şi jejunale, datorate trecerii rapide a bolului alimentar ; când aceste tulburări sunt de mică intensitate, tratamentele substitutive pot aduce, în timp, ameliorări notabile ; există însă şi bolnavi marcaţi pentru totdeauna de sindromul „agastriei” şi care ajung inexorabil la deces. Unii bolnavi se pot adapta destul de bine la lipsa stomacului şi, prin alimentaţie şi regim de viaţă potrivite, se pot bucura de evoluţii favorabile. Boala de reflux esofagian poate surveni dar este relativ rară şi episodică.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea postoperatorie este destul de mare (10 – 22%), mai redusă după introducerea suturilor mecanice în practicarea anastomozelor. Atât rezultatele cât şi prognosticul sunt dominate, în mod absolut, de indicaţia de realizare a intervenţiei şi de contextul în care s-a intervenit. Pentru indicaţiile oncologice, supravieţuirea peste 5 ani este aproape nulă ; ea depinde foarte mult de extensia tumorală la momentul intervenţiei. Metastazele depozit pot deveni manifeste şi pot aduce sfârşitul bolnavului în scurtă vreme, chiar dacă intervenţia noastră a avut un caracter de radicalitate. Din păcate, diagnosticul cancerului gastric rămâne tardiv, procentul de rezecabilitate cu viză radicală este destul de redus şi supravieţuirea este modestă. **
333
334
CAPITOLUL X DERIVAŢIILE INTERNE ALE TUBULUI DIGESTIV 33. GASTRO-ENTEROANASTOMOZA 34. DERIVAŢIILE ENTERO-COLICE 35. DERIVAŢIILE COLO-COLICE
335
Derivaţiile Derivaţiileinterne interneale aletubului tubuluidigestiv digestivsunt suntintervenţii intervenţiichirurgicale chirurgicale care care realizează realizează oo comunicare comunicare directă directă între între diversele diversele segmente segmente ale ale acestuia, cu scopul asigurării unui tranzit corect. acestuia, cu scopul asigurării unui tranzit corect. Acest Acest gen gen de de derivaţii derivaţii au au menirea menirea să să scurtcircuiteze scurtcircuiteze unele unele segmente ale tubului digestiv, fie pentru a depăşi un obstacol anatomic segmente ale tubului digestiv, fie pentru a depăşi un obstacol anatomic sau, sau,mai mairar, rar,funcţional, funcţional,definitiv definitivsau saunumai numaitemporar, temporar,fie fiepentru pentruaalele pune în repaus funcţional. pune în repaus funcţional. Derivaţiile Derivaţiileinterne internepot potfifirealizate realizateca caintervenţii intervenţiide desine sinestătătoare stătătoare sau constituie timpi ai unei intervenţii mai complexe. sau constituie timpi ai unei intervenţii mai complexe. Nu Nu trebuie trebuie să să uităm uităm că, că, de de cele cele mai mai multe multe ori, ori, decizia decizia pentru pentru realizarea realizareaunei uneiderivaţii derivaţiiinterne interneeste esteluată luatăintraoperator, intraoperator,mult multmai mairar rar fiind vorba de indicaţii de principiu. fiind vorba de indicaţii de principiu. Începând Începândde delalanivelul nivelulstomacului stomaculuişişipână pânălalacanalul canalulanal, anal,derivaţiile derivaţiile pot interesa orice segmente digestive, montajul purtând denumirea pot interesa orice segmente digestive, montajul purtând denumirea segmentelor segmentelorcare careintră intrăînînmontaj. montaj.De Deasemenea, asemenea,trebuie trebuieremarcat remarcatcă, că, pentru situaţii bine determinate, se pot realiza derivaţii interne multiple, pentru situaţii bine determinate, se pot realiza derivaţii interne multiple, înînscară scarăsau sauetajate, etajate,tocmai tocmaipentru pentruaadefuncţionaliza defuncţionalizateritorii teritoriicât câtmai mai limitate de tub digestiv. limitate de tub digestiv.
336
33 GASTRO-ENTEROANASTOMOZA I. CADRU TEMATIC GASTRO-ENTEROANASTOMOZA (GEA) este intervenţia prin care se realizează o comunicare directă între stomac şi prima ansă jejunală. Este una dintre cele mai vechi intervenţii practicate la nivelul stomacului (imaginată de NICOLADONI, un internist şi realizată de WÖLFLER în 1881) şi ocupă un loc aparte între derivaţiile interne ale tubului digestiv, cu indicaţii destul de numeroase, dată fiind multitudinea de organe de importanţă capitală care se află în această regiune.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. STOMAC (Vezi – Cap. IX.29. II) B. JEJUN (Vezi – Căp. XII.42. II) C. MEZOCOLON TRANSVERS (Vezi - Cap. XII.44. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII GEA poate fi realizată ca intervenţie de sine stătătoare (obiectul descrierii prezente) sau să constituie timpul unei intervenţii mai complexe. OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este realizarea unei comunicări directe între punctul cel mai decliv al stomacului şi prima ansă jejunală, în aşa fel încât evacuarea stomacului să se facă în cele mai bune condiţii. PRINCIPIILE care guvernează intervenţia sunt : = utilizarea căii celei mai scurte şi directe ; = gura de anastomoză trebuie să fie : pe stomac : cât mai aproape de pilor sau în amonte de zona de blocaj, cât mai aproape de marea curbură şi pe cât posibil, pe faţa posterioară a stomacului ; pe jejun : cât mai aproape de unghiul duodeno-jejunal, cu ansă aferentă cât mai scurtă ; = direcţia gurii de anastomoza poate fi : orizontală, oblică sau verticală ;
337
= montajul anastomotic poate fi realizat în : izoperistaltism sau anizoperistaltic, iar = comunicarea dintre segmentele puse în derivaţie trebuie să fie de dimensiuni corespunzătoare (6 – 8 cm), în nici un caz exagerat de largă.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE rezultă din însăşi configuraţia operaţiei şi derivă din contraindicaţiile altor intervenţii. Ea urmăreşte : = fie scurtcircuitarea segmentului distal al stomacului sau a duodenului, blocate de leziuni inextirpabile definitiv sau pentru un timp oarecare, fie = punerea în repaos a zonelor respective, pentru asigurarea unui circuit digestiv eficient. În consecinţă : 1. Cancerul jumătăţii distale a stomacului, fie cu leziune inextirpabilă, intervenţie cu caracter paliativ, fie pentru scoaterea bolnavului din starea de stenoză înaltă indusă de blocajul antral, urmând ca ulterior (!?), dacă bolnavul poate suporta, să realizăm o operaţie cu caracter de radicalitate. 2. Stenozele duodenale : = primitive sau = secundare : prin extensia unor cancere de vecinătate, prin pancreas inelar, postoperatorii, posttraumatice sau, postcaustice (mai rar). 3. Ulcerul gastro-duodenal : a. ca timp complimentar al unei vagotomii tronculare ; b. în unele stenoze pilorice foarte strânse, la vârstnici sau taraţi, la care o intervenţie de amploare poate reprezenta un factor de risc major ; c. în completarea unei suturi de ulcer perforat care implică un grad de stenoză ; d. pentru tratamentul ulcerelor la unii bolnavi foarte graşi sau cu ulcere dificile. De remarcat că GEA este o intervenţie perimată sau incompletă pentru ulcer dar, în anumite situaţii ea poate reprezenta o soluţie de moment sau chiar definitivă sub protecţia vagotomiei ; nu sunt rare nici cazurile în care unii bolnavi purtători ai unei GEA pentru ulcer nu mai revin niciodată pentru operaţie. 4. În stenozele antrale sau pilorice postcaustice fără alte soluţii posibile. 5. În unele traumatisme duodeno-pancreatice, cu sau fără soluţie de continuitate, fie pentru a preîntâmpina neajunsurile unor fistule care pot surveni ulterior, fie pentru a pune la adăpost suturile realizate. 6. În patologia unghiului duodeno-jejunal (tumori, stenoze, pense vasculare etc.) nerezolvabile prin alte procedee. CONTRAINDICAŢIILE sunt destul de rare, reprezentate de situaţiile în care, cu efort dar fără riscuri pentru bolnav, putem realiza alte intervenţii mai convenabile.
338
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE PREGĂTIREA PREOPERATORIE se face în raport cu afecţiunea şi cu stadiul bolii care o reclamă ; în unele situaţii GEA este o intervenţie de ultimă resursă, chiar cu titlul de intervenţie paliativă. Pregătirea generală vizează : O pregătire biologică : rehidratare, restabilirea echilibrului electrolitic şi acido-bazic, tratamentul anemiilor şi al hipoproteinemiei, hipovitaminozelor etc. Pregătirea viscerală : cardio-pulmonară, hepato-renală etc. va avea în vedere deficitele organice prezente. Pregătirea locală poate fi sumară sau să însemne evacuarea gastrică repetată, uneori greu de realizat : stomacul aton nu mai poate produce vărsătura iar golirea cavităţii gastrice devine dificilă prin conţinutul abundent şi păstos, acumulat şi sedimentat de multă vreme.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ convine marii majorităţi a bolnavilor, întrucât ne dă posibilitatea unei explorări corecte şi a evaluării situaţiei locale, în cele mai bune condiţii. Este tot atât de adevărat că o GEA, ca gest minim dar cu valoare mare pentru anumiţi bolnavi, se poate realiza în condiţiile unei ANESTEZII PERIDURALE sau chiar a unei ANESTEZII LOCALE de foarte bună calitate.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava pentru intervenţii abominale mari. SPECIAL : Pense clampe, aspirator. Echipamentul de coeliochirurgie.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului. 2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.
IX. TEHNICĂ Gastro-enteroanastomoza transmezocolică posterioară izoperistaltică, procedeul STILES A. INCIZIA - coeliotomia xifo-ombilicală, mai scurtă sau mai lungă, în raport cu subiectul. B. EXPLORAREA corectă, pentru evaluarea posibilităţilor operatorii priveşte : stomacul, duodenul, colonul şi mezocolonul transvers, jejunul şi unghiul duodenojejunal, celelalte organe din cavitatea peritoneală. C. ELIBERAREA MARII CURBURI a stomacului se face prin secţiunea ligamentului gastro-colic sau prin decolare colo-epipolică comună, pe distanţă
339
convenabilă, de cca 10 - 12 cm, în zona viitoarei anastomoze ; eliberarea feţei posterioare a stomacului de aderenţele posibile poate fi necesară. D. SECŢIUNEA MEZOCOLONULUI TRANSVERS se face într-o arie avasculară, vertical, pe toată înălţimea acestuia. E. IDENTIFICAREA PRIMEI ANSE JEJUNALE nu prezintă dificultăţi dacă ne conducem după principiile deja cunoscute. F. TRANSPUNEREA PRIMEI ANSE JEJUNALE ÎN SPAŢIUL SUPRAMEZOCOLIC se face cu uşurinţă, prin breşa mezocolică. G. PLASAREA ANSEI ÎN IZOPERISTALTISM se realizează cu mare atenţie, prin manevra LUCKE - ROCKWITZ : capătul fix al ansei spre splină. H. REALIZAREA ANASTOMOZEI GASTRO-JEJUNALE : = un prim plan posterior, seromusculo-seros, cu un surjet de nylon subţire, conform tehnicilor bine cunoscute, aduce în contact segmentele de anastomozat ; = aplicarea penselor de coprostază atât pe stomac cât şi pe jejun, permite secţiunea peretelui gastric şi a celui jejunal şi realizarea planului total posterior şi apoi anterior, cu surjet de catgut subţire, întrerupt şi hemostatic ; = suprimarea penselor de coprostază şi realizarea planului sero-musculo-seros anterior încheie derivaţia. I. FIXAREA CONULUI GASTRIC la breşa mezocolică, după ce anastomoza a fost plasată în spaţiul submezocolic, cu fire separate nerezorbabile, încheie timpul visceral. J. CONTROLUL CAVITĂŢII, DRENAJUL PERITONEAL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE 1. Variante după plasarea gurii de anastomoză : = precolică ventrală WÖLFLER, cu BRAUN la piciorul ansei ; = precolică marginală, chiar pe marea curbură ; = precolică dorsală BRENNER ; = transmezocolică posterioară Von HACKER. 2. Variante cu ansă anizoperistaltică. 3. GEA cu ansă jejunală în „Y„. 4. Variante executate în spaţiul submezocolic. 5. GEA à minima pe cale endoscopică etc.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Lezarea vaselor marii curburi gastrice sau Leziuni ale vaselor din mezocolon sunt posibile şi reclamă soluţii după caz. Dificultăţi în reperarea primei anse jejunale ; s-au citat anastomoze inadvertente, cu ileonul sau sigmoidul.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt, în general, comune cu ale tuturor operaţilor pe abdomen : Reechilibrarea hidrică, electrolitică şi acido-bazică începută încă înainte de operaţie va continua, conform datelor de laborator.
340
Tratamentul anemiei, al hipoproteinemiei şi hipovitaminozelor. Reluarea alimentaţiei naturale, cât mai precoce, este de cea mai mare importanţă, fiind singura posibilitate de a asigura un mers postoperator favorabil. Tratamentul deficitelor viscerale, gimnastica respiratorie, mobilizarea şi măsurile de prevenire a complicaţiilor trombo-embolice sunt de mare importanţă.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII se pot datora, mai ales, terenului pe care se intervine : Hemoragiile din tranşa de anastomoză sunt destul de rar citate ; să nu uităm nici faptul că sângerările pot proveni şi din masa tumorală gastrică pentru care s-a realizat derivaţia ; măsurile noastre se vor adapta caracterului acestora. Dehiscenţa de sutură are o frecvenţă limitată şi se datorează deficitelor biologice dar şi eventualelor erori tehnice sau tactice. Peritonitele localizate sau generalizate survin în contextul unor bolnavi obosiţi sau cu reactivitate scăzută. Există unele complicaţii specifice gastro-enteroanastomozei : dilataţia acută de stomac ; „circulus viciosus” survine în anumite situaţii, în care un pilor devenit complezent, face ca fluxul digestiv să se repete la infinit : stomac-aferentăduoden-pilor-stomac ş.a.m.d. sau în sens invers, fără ca circuitul digestiv să continue în mod firesc ; invaginarea ansei eferente în stomac se produce printr-o tulburare de peristaltică-antiperistaltică sau în cazurile cu ansă aferentă lungă. Complicaţiile de ordin general : trombo-embolice, pleuro-pulmonare, cardiovasculare, hepato-renale etc., trebuie prevenite sau tratate în context. Complicaţiile locale : supuraţii, dehiscenţe parietale etc., survin în acelaşi context de inferioritate biologică.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII În general, intervenţia este destul de bine suportată şi poate avea un efect benefic şi prompt pentru anumite categorii de bolnavi. Când este vorba de intervenţii cu caracter paliativ, pentru cancer spre exemplu, evoluţia postoperatorie inexorabilă va fi determinată de afecţiunea de fond dar, cel puţin pentru o anumită perioadă de timp, bolnavii, putându-se alimenta mai bine, vor realiza redresări importante pentru biologia şi, mai ales, pentru psihicul lor. Pentru indicaţiile cu caracter de intervenţie minoră dar cu efecte importante asupra bolnavilor (stenoze ulceroase vechi, decompensate spre exemplu) rezultatele sunt chiar spectaculare şi mulţi dintre bolnavi vor refuza multă vreme o intervenţie radicală. De principiu, pentru ulcerul gastro-duodenal, cum s-a mai arătat, GEA reprezintă o intervenţie nejustificată patogenetic şi într-un procent important, bolnavii pot realiza un ulcer anastomotic sau o fistulă gastro-jejuno-colică ; dublată de o vagotomie însă, GEA poate deveni o intervenţie justificată şi chiar urmată de bune rezultate.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
341
Atât rezultatele cât şi prognosticul sunt dominate, în mod absolut, de indicaţia de realizare a intervenţiei şi de evoluţia afecţiunii de fond. **
342
34 DERIVAŢIILE ENTERO-COLICE I. CADRU TEMATIC În afara gastro-enteroanastomozei, care ocupă un loc aparte în cadrul derivaţiilor interne, la nivelul tractusului digestiv, caracterizat prin structura tubulară şi lungimea particulară, derivaţiile interne devin intervenţii logice şi eficiente pentru situaţiile în care diverse cauze şi mecanisme afectează libertatea de lumen ; variantele posibile sunt aproape nelimitate, alegerea modalităţii efective ţinând de bolnav, de elementele lezionale dar şi de cultura, experienţa şi inventivitatea chirurgului. Derivaţiile dintre diversele segmente ale intestinului subţire sau ale acestuia cu colonul sunt perfect justificate şi relativ uşor realizabile, datorită mezenterului complezent, care conferă intestinului subţire o mobilitate particulară, el putând fi transpus în orice zonă a abdomenului. În acelaşi context trebuie privită şi mobilitatea colică, ceva mai limitată decât a intestinului subţire.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. INTESTINUL SUBŢIRE (Vezi – Cap. XII. 41. II) B. COLON (Vezi – Cap. XII. 43. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este asigurarea unui tranzit digestiv eficient, în situaţiile în care acesta este blocat de obstacole anatomice sau funcţionale, temporare sau definitive, prin scurtcircuitarea segmentelor aflate în cauză. PRINCIPIILE care domină derivaţiile interne : = derivaţia internă trebuie să pună în comunicare segmente de tub digestiv cât mai apropiate între ele ; = segmentele digestive excluse din circuit trebuie să fie cât mai limitate ; în situ-a-ţii deosebite este preferabilă realizarea mai multor derivaţii, „în scară” sau „eta-jate”, în locul uneia singure, care exclude o mare parte de intestin sau colon ; = în unele cazuri, segmentele digestive excluse din circuit pot fi defuncţionalizate proximal, pentru a împiedica conţinutul digestiv să „alimenteze” zona exclusă ; În situaţiile în care chirurgul este chemat să opteze între o derivaţie internă şi una externă, acesta trebuie să ţină cont de unele date, nu lipsite de semnificaţie : = derivaţiile interne presupun o intervenţie chirurgicală mai laborioasă şi mai susceptibilă de riscuri (dehiscenţe, ocluzii etc.), pe când derivaţiile externe sunt mai expeditive şi mai uşor de realizat ;
343
= în schimb, derivaţiile interne sunt mai benefice pentru bolnav, întrucât ele nu incumbă pierderile la exterior ale conţinutului digestiv ; tulburările metabolice pe care le antrenează sunt mai puţin importante şi mai bine suportate de către bolnavi decât în derivaţiile externe ; = derivaţiile interne defuncţionalizează numai teritoriul exclus din circuitul digestiv, în timp ce derivaţiile externe defuncţionalizează întreg teritoriul distal de acestea ; = derivaţiile interne reclamă un timp oarecare pentru a deveni funcţionale, în timp ce derivaţiile externe devin mai rapid active ; = derivaţiile interne pot rămâne funcţionale în mod definitiv, pe când derivaţiile externe obligă la o reintervenţie pentru restabilirea continuităţii şi fluxului digestiv. Nu trebuie să uităm că, de cele mai multe ori, decizia pentru realizarea unei derivaţii interne este luată intraoperator, mult mai rar fiind vorba de indicaţii de principiu, prestabilite. Derivaţiile interne pot interesa orice segmente digestive, montajul purtând denumirea segmentelor care intră în montaj.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE rezultă din însăşi configuraţia operaţiei şi îşi trag justificarea din contraindicaţiile chirurgiei de exereză a anumitor segmente digestive. În general se poate vorbi de derivaţii interne : = pentru leziuni inextirpabile (definitiv sau pentru moment) : cancere extinse, stenoze, blocuri aderenţiale inaccesibile etc. ; = pentru protecţia unor suturi, anastomoze delicate, fistule digestive interne sau externe, alte procese patologice ; = pentru punerea în repaus a unor segmente digestive cu anatomie afectată : boală CROHN, diverticuloze sau diverticulite, polipoză difuză, rectocolită ulcerohemoragică etc. Din acest punct de vedere, în raport cu derivaţiile externe, care pot păstra caracterul de intervenţii temporare, derivaţiile interne pierd acest caracter dar se pot bucura de o altă particularitate : în momentul în care leziunile pentru derivaţia care a fost indicată, devin extirpabile, derivaţia internă poate rămâne ca atare în montajul pentru asigurarea tranzitului digestiv.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE PREGĂTIREA PREOPERATORIE aparţine, în fapt, afecţiunii care impune realizarea derivaţiei interne, de cele mai multe ori, leziune cu caracter obstructiv, ocluziv. Pregătirea generală vizează : Pregătirea biologică : rehidratare şi restabilirea echilibrului electrolitic şi acidobazic, principalele sectoare afectate, tratamentul anemiilor şi al hipoproteinemiei, hipovitaminozelor etc. ; tratamentul peristaltic, ca şi aspiraţia pentru degajarea tubului digestiv fac parte din ansamblul măsurilor de pregătire preoperatorie. Pregătirea viscerală : cardio-pulmonară, hepato-renală etc. va avea în vedere
344
deficitele organice prezente. Pregătirea locală poate însemna : sonda de descărcare ; clismele pentru asigurarea vacuităţii tubului digestiv de sub obstacol ; pentru cazurile care ne oferă timp, pregătirea intestinală pentru atenuarea septicităţii intestinale şi asigurarea vacuităţii, este binevenită.
VI. ANESTEZIE Tipul de anestezie corespunde afecţiunii pentru care se intervine. ANESTEZIA GENERALĂ convine marii majorităţi a bolnavilor, întrucât ne dă posibilitatea unei explorări corecte şi a evaluării situaţiei locale, în cele mai bune condiţii. Sunt şi situaţii în care ANESTEZIILE DE CONDUCERE pot intra în discuţie, mai ales pentru derivaţiile joase.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN- trusa de intervenţii mijlocii. SPECIAL : Pense coprostatice. Depărtătoare, valve, foarfeci mici, aspirator, bisturiu electric etc. Echipamentul de suturi mecanice. Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune ; ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului. 2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.
IX. TEHNICĂ Ileo-transversoanastomoză pentru cancer extins, inoperabil, al unghiului hepatic al colonului A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie xifo-ombilicală sau xifosubombilicală. B. EXPLORAREA completă, sistematică şi corectă trebuie să conducă la evaluarea posibilităţilor şi condiţiilor pentru realizarea intervenţiei. Ea are în vedere : = explorarea locală, care implică, în principal, leziunea colică : topografie, mărime, extensie, penetraţia parietală, mobilitatea faţă de planurile profunde etc. = explorarea regională are în vedere : ficatul şi pediculul hepatic, duodenul, rinichiul drept etc. = explorarea generală se referă la grupurile ganglionare centrale şi la metastazele la distanţă, la libertatea şi mobilitatea colonului transvers şi a ileonului terminal, ca şi lipsa unor alte localizări neoplazice.
345
O bună explorare poate necesita o mobilizare mai mult sau mai puţin limitată a flexurii colice ; uneori, avem surpriza ca, după această mobilizare, ceea ce părea o leziune inextirpabilă să se dovedească aptă pentru o exereză radicală sau chiar paliativă, în bune condiţii. C. PREPARAREA COLONULUI TRANSVERS implică eliberarea marelui epiploon, la limita dintre treimea dreaptă cu treimea medie, pe distanţă de 10 - 15 cm ; această eliberarea se poate realiza fie prin simpla detaşare şi extirpare a marelui epiploon, fie prin decolare colo-epiploică, ceea ce asigură o mai mare mobilitate colonului, întrucât interesează şi epiploonul gastro-colic. D. PREGĂTIREA ILEONULUI TERMINAL nu reclamă măsuri particulare, el trebuie ascensionat simplu, în anizoperistaltism, fără tensiune, până la asigurarea contactului cu segmentul colic cu care se va anastomoza. E. ANASTOMOZA PROPRIU-ZISĂ implică : = realizarea planului posterior, sero-musculo-seros, aduce în contact versantul posterior al ileonului şi tenia anterioară a colonului, cu ajutorul unui surjet neîntrerupt, cu fir subţire, nerezorbabil, pe distanţă de 8 - 10 cm ; = se aplică pensele de coprostază pe ambele segmente digestive, se secţionează peretele ileal şi colic, la 0,8 - 1 cm de planul precedent, după care se realizează planul total posterior, cu surjet întrerupt de catgut subţire, în aşa fel încât să se realizeze o bună afrontare mucoasă ; = urmează planul total anterior, cu acelaşi surjet întrerupt cu fir de catgut al planului precedent ; = relaxarea penselor de coprostază şi realizarea planului anterior sero-musculoseros, în sens invers primului plan, încheie anastomoza propriu-zisă ; la nevoie se mai pot aplica fire suplimentare sau fire de colţ. F. DEFUNCŢIONALIZAREA ANSEI EFERENTE devine un timp suplimentar, logic pentru un montaj anizoperistaltic : cât mai aproape de anastomoză, se realizează o bursă circumferenţială pe ileonul aferent, care se strânge limitat, doar pentru a reduce lumenul intestinal, fără a determina tulburări ischemice ; peste bursa respectivă se poate realiza un strat sero-seros ; la fel de binevenită poate fi realizarea unei plicaturi a peretelui ileal, pe distanţă de câţiva centimetri sau stricţiunea ROSANOV. G. SUTURA BREŞEI RETRO-ANASTOMOTICE. Ca în orice montaj laterolateral, rezultă o fantă retroanastomotică, posibilă sursă de accidente ocluzive postoperatorii ; în mod logic, se face obstruarea acesteia, suturând, cu ajutorul câtorva fire separate, subţiri, mezocolonul transvers la mezenterul corespunzător, pe toată înălţimea fantei respective. H. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia care a decurs fără incidente.
X.VARIANTE TEHNICE VARIANTELE TEHNICE sunt numeroase, elementele anatomice care pot intra într-o derivaţie internă putând determina numeroase modalităţi. Astfel : Derivaţiile între diversele segmente ale jejunului şi ale ileonului pot reprezenta soluţii pentru situaţiile în care leziunile obstructive nu pot fi îndepărtate ; asemenea derivaţii pot fi unice dar uneori, pentru a nu exclude din circuitul digestiv zone întinse de intestin, se pot realiza derivaţii multiple, „etajate”, aşa
346
cum este situaţia cazurilor de tuberculoză peritoneală sau intestinală neglijată, în care ansele intestinale suferă nu numai un proces de atrofie ci şi „aglomerarea” lor în ghemuri de anse care nu permit divulsia lor. Derivaţiile dintre ileonul terminal şi colonul sigmoidian pot fi realizate în localizările multiple ale cancerului colic, în diverticulitele colonului sau în polipozele difuze, pentru defuncţionalizarea colonului şi evitarea unor complicaţii. Derivaţia ileo-anală este mai rar realizată ca intervenţie derivativă şi mai ales după recto-colectomia totală. Ileotransversoanastomoza poate fi realizată în izoperistaltism sau termino-lateral, după secţiunea ileonului terminal şi sutura-înfundarea sau invaginarea capătului distal ileal în ascendent.
În astfel de situaţii, preferăm anastomoza prin intubaţie pe segment devascularizat care minimalizează posibilitatea dehiscenţelor de sutură ; ileonul devascularizat se intubează lateral în colon, pe o tenie, sutura ileo-transversă fiind o simplă ancorare a ansei în peretele colic. Suturile mecanice au un larg câmp de aplicare în chirurgia derivaţiilor interne.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Acestea sunt destul de rare, nefiind vorba de disecţii întinse, de secţiuni de mezouri sau decolări de ţesuturi. Incidentul cel mai neplăcut este legat de poluarea câmpului operator, prin deraparea penselor de coprostază, ceea ce impune măsuri complimentare de toaletă peritoneală şi drenaj.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt, în general, comune cu ale tuturor operaţilor pe abdomen : Reechilibrarea hidrică, electrolitică şi acido-bazică începute încă înainte de operaţie va continua, conform datelor de laborator. Tratamentul anemiei, al hipoproteinemiei şi hipovitaminozelor se va face în raport cu datele oferite de bolnav. Reluarea unei alimentaţii pe cale naturală, cât mai precoce, este de cea mai mare importanţă, fiind singura posibilitate de a contribui la asigurarea unui mers postoperator favorabil. Tratamentul deficitelor viscerale, gimnastica respiratorie, mobilizarea şi măsurile de prevenire a complicaţiilor supurative şi trombo-embolice sunt de mare importanţă.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Complicaţia cea mai severă rămâne dehiscenţa anastomotică, cu atât mai gravă cu cât este mai joasă şi mai importantă ; drenajul peritoneal nu este suficient şi cea mai bună soluţie este aducerea întregului montaj entero-colic sau cel puţin a capătului proximal al derivaţiei la perete, într-o stomie capabilă să derive la exterior, tot conţinutul intestinal ; nu trebuie să fim ezitanţi şi să pierdem un
347
moment favorabil, riscul letal fiind foarte mare. Parezele intestinale, tranzitul reluat cu dificultate impun măsuri corespunzătoare, nu prin forţarea peristaltică ci prin asigurarea hidro-electrolitică corectă. Complicaţiile supurative, sub forma peritonitelor generalizate sau localizate, ţin de continuarea unui proces peritonitic deja existent, fie de terenul pe care intervenţia a evoluat sau de poluarea intraoperatorie posibilă. Evisceraţiile pot surveni în situaţii bine determinate, care ţin de biologia bolnavului sau de nerealizarea unor suturi parietale corecte.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Acestea ţin mai mult de factorii etiologici care au impus derivaţia. Se citează, uneori, defuncţionalizări ale derivaţiilor, prin colmatarea conţinutului intestinal în ansa exclusă, dar acestea sunt rare. De subliniat că derivaţiile interne pot rămâne definitive, ca atare, scurtcircuitând leziuni care vor cunoaşte o evoluţie proprie. In situaţii favorabile, odată cu restabilirea stării generale a bolnavului, leziunile de deasupra derivaţiei pot fi extirpate sau atacate, derivaţia rămânând funcţională. În alte situaţii pot fi adoptate soluţii diverse, în raport cu etiologia sau caracterul leziunilor.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Atât rezultatele cât şi prognosticul sunt mai mult sau mai puţin favorabile în raport cu leziunile care au impus derivaţia ; derivaţiile interne îşi au locul bine determinat în patologia abdominală, reuşind să rezolve, în bune condiţii, anumite situaţii delicate. **
348
35 DERIVAŢIILE COLO-COLICE I. CADRU TEMATIC Derivaţiile colo-colice sunt mai rar practicate decât cele entero-colice, deşi colonul este un segment destul de întins al tubului digestiv ; raritatea acestora ţine de : poziţia sa periferică în cavitatea peritoneală, lipsa de mobilitate a unor segmente importante (ascendent şi descendent) dar şi lungimea, mobilitatea particulară şi plasticitatea ileonului, mult mai avantajos pentru realizarea unei derivaţii cu colonul. În cele din urmă, derivaţiile interne între diversele segmente colice sunt limitate la câteva posibilităţi : derivaţia transverso-descendentă, transverso-sigmoidiană, ceco-sigmoidiană. Un loc aparte în deţine derivaţia sigmoido-sigmoidiană, în fapt, excluderea sigmoidului din circuitul digestiv pentru plastia vezicală sau pentru implantarea ureterelor, în indicaţiile urologice sau pentru plastiile vaginale.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. COLONUL TRANSVERS (Vezi – Cap. XII. 43. II) B. COLONUL DESCENDENT (Vezi – Cap. XII.44. II) C. COLONUL SIGMOIDIAN (Vezi – Cap. XII.45. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al operaţiei este comun cu al tuturor derivaţiilor interne, respectiv asigurarea unui tranzit digestiv eficient, în situaţiile în care un segment este sediul unei leziuni inextirpabile sau trebuie exclus din circuitul digestiv. PRINCIPIILE care trebuie respectate : derivaţia trebuie să scurtcircuiteze un segment cât mai scurt al colonului ; derivaţia trebuie plasată la distanţă convenabilă faţă de procesul patologic, pentru a evita defuncţionalizarea derivaţiei, prin evoluţia tumorală ; derivaţia pune în comunicare, fie porţiuni mobile ale colonului şi fie fixe dar mobilizate ; mobilizarea segmentelor fixe trebuie făcută în suficientă măsură, pentru asigurarea unei derivaţii funcţionale şi eficiente.
349
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE sunt diferite : a. pentru derivaţia transverso-descendentă : cancerele inextirpabile ale unghiului splenic al colonului, penetrante în splină, pancreas, rinichi, perete abdominal etc. ; procese neoplazice ale organelor conexe (stomac, pancreas, rinichi, splină etc.) care invadează unghiul splenic al colonului ; blocuri inflamatorii sau aderenţiale, postoperatorii sau post supurative, inaccesibile disecţiei sau extirpării ; b. pentru derivaţia transverso-sigmoidiană : cancerele extinse ale unghiului splenic sau ale descendentului ; blocurile tumorale sau de altă natură ale colonului descendent, pentru care nu există alte soluţii. c. pentru derivaţia ceco-sigmoidiană : cancere sincrone ale colonului situate între aceste zone, ca soluţii de excepţie. CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de cazurile în care leziunile respective pot beneficia de alte soluţii.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE PREGĂTIREA PREOPERATORIE aparţine, în fapt, afecţiunii care impune realizarea derivaţiei interne, de cele mai multe ori, leziune cu caracter obstructiv, ocluziv. Pregătirea generală vizează : Pregătirea biologică : rehidratare şi restabilirea echilibrului electrolitic şi acido-bazic, principalele sectoare afectate, tratamentul anemiilor şi al hipoproteinemiei, hipovitaminozelor etc. ; tratamentul peristaltic pentru degajarea tubului digestiv face parte din ansamblul măsurilor de pregătire preoperatorie. Pregătirea viscerală : cardio-pulmonară, hepato-renală etc. va avea în vedere deficitele organice prezente. Pregătirea locală poate însemna : sonda de descărcare digestivă ; clismele pentru asigurarea vacuităţii tubului digestiv distal ; pentru cazurile care ne oferă timp, pregătirea colică cunoscută, pentru atenuarea septicităţii colice şi asigurarea vacuităţii, este necesară şi binevenită (Vezi – XII.44 – V)
VI. ANESTEZIE. Tipul de anestezie corespunde afecţiunii care reclamă derivaţia. ANESTEZIA GENERALĂ convine marii majorităţi a bolnavilor, întrucât ne dă posibilitatea unei explorări corecte, a evaluării situaţiei locale, în cele mai bune condiţii, ca şi ducerea la bun sfârşit a unei intervenţii laborioase. Cu toate acestea, nici ANESTEZIA DE CONDUCERE, peridurală sau rahidiană, nu poate fi ocolită, pentru cazuri bine selectate, uneori adevărate „surprize” intraoperatorii..
VII. INSTRUMENTAR 350
COMUN- trusa de intervenţii mari, SPECIAL : Depărtătoare, valve, aspirator, bisturiu electric, pense de coprostază etc. Echipamentul pentru suturi mecanice.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune ; ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului. 2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.
IX. TEHNICĂ Derivaţie transverso-descendentă pentru cancer inoperabil al unghiului splenic al colonului A. CALEA DE ABORD – marea coeliotomie xifo-subombilicală. B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este de cea mai mare importanţă : explorarea locală şi regională are în vedere localizarea tumorii, mărimea, rapoartele cu organele conexe, fixitatea tumorii etc. elemente care semnează contraindicaţia pentru chirurgia de exereză. C. MOBILIZAREA COLONUL DESCENDENT începe la distanţă de tumoră, prin decolare coloparietală stângă, care evoluează de sus în jos (de sub sustentaculul lienal până la nivelul colonului ilio-pelvin) şi din afară înăuntru (până aproape de pediculul mezenteric inferior şi al sigmoidienelor), decolarea asigurând mobilitatea necesară ; de remarcat că decolarea decurge aproape exang, având o grijă deosebită pentru menajarea vascularizaţiei. D. ELIBERAREA COLONULUI TRANSVERS de marele epiploon se face prin decolare coloepiploică, cu excizia ligamentului gastro-colic şi a marelui epiploon, pe distanţă convenabilă, care să asigure realizarea anastomozei colo-colice fără tracţiune. E. ANASTOMOZA COLOCOLICĂ, latero-laterală, se face la nivelul teniilor celor mai accesibile, care asigură soliditatea necesară suturilor : planul sero-musculo-seros posterior, aduce în contact segmentele de anastomozat, pe distanţă de 8 – 10 cm, cu ajutorul unor fire separate, nerezorbabile, subţiri ; după ce au fost aplicate corect pensele de coprostază, pe ambele segmente participante la anastomoză, se practică secţiunea longitudinală a pereţilor colici ; rareori este necesară hemostaza pe tranşe ; planul total posterior se realizează cu fire separate de catgut sau nailon ; urmează planul total anterior, cu fire care se înnoadă şi se păstrează, realizând bucla inferioară a firului „în 8” ; se relaxează pensele de coprostază, firele de nylon se trec pe versantele corespunzătoare ale anastomozei, închizând bucla superioară a firului „în 8” ; F. SUTURA BREŞEI RETROANASTOMOTICE poate fi necesară şi se face în mod logic, cu ajutorul câtorva fire de nylon subţire care suturează mezocolonul transvers la mezoul colonului descendent mobilizat. G. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală care a decurs fără incidente. 351
XI. VARIANTE TEHNICE Anastomoza transverso-descendentă se poate realiza şi termino-lateral, după secţiunea transversală a colonului transvers şi sutura-înfundarea capătului colic distal ; anastomoza se plasează la distanţă suficientă sub obstacol ;
În asemenea situaţii, folosirea anastomozei prin intubatie pe segment devascularizat, de data aceasta pe colonul secţionat lateral, este foarte binevenită. Excluderea relativă din circuitul digestiv a buclei colice, cu anastomoză sigmoidosigmoidiană la baza acestuia, poate fi indicată implantărlei ureterale. În aceeaşi ordine de idei, folosirea sigmoidului pentru plastia vaginală impune o anastomoză sigmoidiană termino-terminală, după separarea segmentului de plastie ; în această situaţia, o atenţie deosebită trebuie acordată elementului vascular, atât pentru segmentul de plastie cât şi pentru cele rămase. Suturile anastomotice pot fi efectuate cu surjet continuu. Suturile mecanice sunt, de asemenea, posibile şi avantajoase.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Cel mai sever incident este legat de poluarea câmpului operator, prin deraparea penselor coprostatice şi revărsarea conţinutului colic în peritoneu ; reclamă toaletă peritoneală corectă şi drenaj. Hemoragiile pot surveni în timpul de decolare parietocolică. De asemenea pot fi consemnate dificultăţi în apropierea segmentelor de anastomozat, prin incorecta apreciere a extensiei proceselor patologice ale segmentelor ; în asemenea situaţii, sunt necesare decolări extinse şi mobilizarea suplimentară a segmentelor de pus în contact.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune operaţilor pe abdomen : Reechilibrarea hidrică, electrolitică şi acido-bazică începute încă înainte de operaţie va continua, conform datelor de laborator. Tratamentul anemiei, al hipoproteinemiei şi hipovitaminozelor. Reluarea unei alimentaţii pe cale naturală, cât mai precoce, este de cea mai mare importanţă, ceea ce poate asigura un mers postoperator favorabil. Tratamentul deficitelor viscerale, gimnastica respiratorie, mobilizarea şi măsurile de prevenire a complicaţiilor supurative şi trombo-embolice sunt de mare importanţă.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Complicaţia cea mai severă rămâne dehiscenţa anastomotică, cu atât mai gravă cu cât este mai importantă. Drenajul peritoneal nu este suficient, încât cea mai bună soluţie este aducerea montajului ca atare sau a capătului proximal al colonului la perete, întrun anus artificial, capabil să derive efectiv conţinutul colic la exterior. Nu trebuie să fim ezitanţi şi să pierdem un moment favorabil, riscul letal fiind extrem de mare. Parezele intestinale, tranzitul reluat cu dificultate impun măsuri corespunzătoare.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Acestea ţin mai mult de factorii etiologici care au impus derivaţia.
352
Se citează, uneori, defuncţionalizări ale derivaţiilor, prin colmatarea conţinutului intestinal în ansa exclusă, dar acestea sunt rare. De subliniat că derivaţiile interne pot rămâne definitive, ca atare, scurtcircuitând anumite leziuni care pot regresa sau evoluează în continuare. In situaţii favorabile, odată cu restabilirea stării generale a bolnavului, leziunile de deasupra derivaţiei pot fi extirpate, derivaţia rămânând funcţională. În alte situaţii pot fi adoptate soluţii diverse, în raport cu etiologia sau caracterul leziunilor.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Atât rezultatele cât şi prognosticul depind de leziunile care au impus derivaţia. Pentru anumite situaţii, ocluzive în special, derivaţiile interne îşi au locul bine determinat, reuşind să rezolve, în bune condiţii, unele cazuri.
353
354
CAPITOLUL XI DERIVAŢIILE EXTERNE ALE TUBULUI DIGESTIV 36. GASTROSTOMIILE 37. JEJUNOSTOMIILE 38. ILEOSTOMIILE 39. CECOSTOMIA 40. ANUSURILE ARTIFICIALE
355
Derivaţiile Derivaţiile externe externe ale ale tubului tubului digestiv digestiv sunt sunt intervenţii intervenţii de de necesitate, necesitate,lalacare careapelăm apelămînînsituaţii situaţiibine binedeterminate, determinate,fie fiepentru pentruaaavea avea acces accesasupra asupralumenului lumenuluidigestiv, digestiv,înînvederea vedereaasigurării asigurăriisau sauameliorării ameliorării condiţiilor condiţiilorde dealimentaţie alimentaţieaabolnavului, bolnavului,fie fiepentru pentruaapermite permitederivarea derivarealala exterior exterioraaconţinutului conţinutuluidigestiv, digestiv,înîncazul cazulunor unorobstacole obstacoletemporare temporaresau sau definitive. definitive. Derivaţiile Derivaţiile externe externe îşi îşi împart împart indicaţiile indicaţiile cu cu derivaţiile derivaţiile interne interne ale ale tubului tubuluidigestiv, digestiv,fiecare fiecarecu cuavantajele avantajeleşişidezavantajele dezavantajeleproprii, proprii,chirurgul chirurgul având având de de ales ales între între aceste aceste două două soluţii, soluţii, înîn raport raport cu cu datele datele şişi circumstanţele oferite de boală şi bolnav. circumstanţele oferite de boală şi bolnav. Derivaţiile Derivaţiile externe externe pot pot reprezenta reprezenta timpi timpi complimentari complimentari aiai unor unor intervenţii complexe dar, la fel de bine, pot fi şi intervenţii de sine intervenţii complexe dar, la fel de bine, pot fi şi intervenţii de sine stătătoare stătătoare temporare temporare ori ori definitive definitive ; ; gradul gradul de de infirmitate infirmitate pe pe care care îlîl antrenează este diferit receptat de bonavi : unii îl acceptă ca antrenează este diferit receptat de bonavi : unii îl acceptă ca unică unică soluţie soluţieaasupravieţuirii, supravieţuirii,înîntimp timpce cealţii alţiirămân rămânconştienţi conştienţide desituaţia situaţialor lor precară pentru toată viaţa. precară pentru toată viaţa. Este Estefoarte foarteadevărat adevăratcă căînînsocietăţile societăţileînîncare carepurtătorii purtătoriide de„stomii” „stomii” au o pondere importantă, acestea fac eforturi deosebite au o pondere importantă, acestea fac eforturi deosebite pentru pentru ameliorarea ameliorarea elementelor elementelor tehnice, tehnice, aa echipamentelor echipamentelor care care să să uşureze uşureze evacuarea evacuarea şişi contenţia contenţia digestivă digestivă şi, şi, înîn acelaşi acelaşi timp, timp, încurajează încurajează integrarea familială, socială şi profesională a „stomizaţilor”, integrarea familială, socială şi profesională a „stomizaţilor”,existând existând asociaţii asociaţiişişiorganizaţii organizaţiidiverse diversecare careîncearcă încearcăsă săcreeze creezeun unstatut statutsocial social corespunzător şi demn acestor bolnavi. corespunzător şi demn acestor bolnavi.
356
36 GASTROSTOMIILE I. CADRU TEMATIC GASTROSTOMIILE sunt intervenţii chirurgicale prin care se realizează o comunicare directă a cavităţii gastrice cu exteriorul, de cele mai multe ori în scop de alimentare.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ STOMACUL (Vezi – Cap. IX. 29. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL principal al intervenţiei este realizarea accesului direct în cavitatea gastrică, pentru a permite alimentarea bolnavului, temporar sau definitiv. PRINCIPIILE intervenţiei menţionează : necesitatea ca gastrostomia să fie simplă în execuţie şi suprimare ; gastrostomia trebuie să fie plasată cât mai sus posibil, în raport cu leziunile care o impun sau cu procedeele chirurgicale ulterioare ; să fie continentă : să permită introducerea alimentelor în stomac dar să împiedice deversarea secreţiilor şi a conţinutului gastric la exterior ; de subliniat că nici un procedeu nu asigură continenţa absolută ; gastrostomia trebuie să fie etanşă faţă de peritoneu ; ea trebuie realizată în aşa fel încât accesul în cavitatea gastrică să fie cât mai facil şi să permită schimbarea, cu uşurinţă, a tubulaturii folosite pentru alimentare.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII Gastrostomiile pot fi : de alimentaţie, cele mai frecvente, şi de descărcare, mult mai rare. Sau gastrostomii temporare, pentru situaţiile în care alimentaţia pe cale naturală va fi posibilă într-un timp oarecare, după care gastrostoma va putea fi suprimată fără inconveniente, şi gastrostomii definitive, în cazurile în care şansele pentru reluarea unei alimentaţii pe cale naturală nu există. În cadrul acestor clasificări INDICAŢIILE ţin de : cancerele inoperabile sau operabile ale hipofarimxului, esofagului sau ale polului superior al stomacului ;
357
stenozele esofagiene de diferite etiologii : caustice (cel mai frecvent), traumatice etc. ; în asemenea situaţii, gastrostomia poate avea caracter temporar, de pregătire a bolnavului în vederea unei intervenţii esofago-plastice ; perforaţiile esofagiene : prin corp străin sau diverticuli rupţi ; fistulele esotraheale de diverse etiologii ; gastrostomia poate fi termenul final al unei intervenţii chirurgicale complexe (esofagoplastie), în vederea protecţiei unor suturi delicate etc. ; de multe ori, gastrostomia care premerge o esofagoplastie, poate rămâne în funcţie şi după realizarea acesteia, în acelaşi scop protector, pentru o perioadă oarecare ; bolnavi incapabili să realizeze actul alimentaţiei naturale : comatoşi, paralitici etc. CONTRAINDICAŢIILE sunt rare, reprezentate de cazurile care pot beneficia de soluţii mai favorabile (cum sunt stenturile esofagiene sau esogastrice, alimentaţia pe sondă etc.).
V. PREGATIRE PREOPERATORIE În general, gastrostomiile sunt indicate la bolnavi aflaţi într-o stare precară, fie că e vorba de neoplazici avansaţi, fie de bolnavi denutriţi din alte motive, cum sunt cei cu stenoze esofagiene postcaustice. Pregătirea generală este de cea mai mare importanţă, va fi intensă şi complexă şi are în vedere : redresarea tuturor dezechilibrelor metabolice şi organice ; o alimentaţie parenterală de calitate ; asigurarea funcţiilor vitale. Nu trebuie să aşteptăm prea mult de la aceste măsuri, întrucât o alimentaţie parenterală ideală poate fi, cu greu realizată. În astfel de condiţii, o gastrostomie poate face parte din măsurile de redresare a bolnavului, permiţând, o alimentaţie enterală cât de cât corectă şi eficientă. Pregătirea locală se limitează la măsurile de evacuare gastrică şi digestivă în general.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ este folosită în cazurile în care gastrostomia este ultimul termen al unei intervenţii complexe. Pentru situaţii bine determinate, la bolnavii precaşectici sau cu stare generală gravă, la care indicaţia este certă şi nu mai necesită o explorare intraabdominală, ANESTEZIA LOCALĂ poate permite ducerea la bun sfârşit a intervenţiei.
VII. INSTRUMENTARUL COMUN – tava de instrumente pentru intervenţii mijlocii SPECIAL : Aspirator de calitate, sonde speciale cu balonaş, sonde PEZZER groase etc. Echipament laparoscopic.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune ; ECHIPA OPERATORIE : 358
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului. 2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.
IX. TEHNICĂ Gastrostomie de tip FONTAN - MARION A. CALEA DE ABORD – mică laparotomie oblică, subcostală stângă, plasata la 2 – 3 cm sub rebord şi la 6 - 8 de apendicele xifoid. Se secţionează, rând pe rând : pielea şi ţesutul cubcutanat, teaca anterioară a dreptului abdominal, se traversează masa musculoasă a dreptului şi apoi, se secţionează teaca posterioară şi peritoneul, care se reperează cu 4 pense. B. EXPLORAREA, cât de cât limitată, ne permite identificarea peretelui anterior al stomacului şi, mai ales, alegerea locului de plasare convenabilă a gastrostomiei. C. EXTERIORIZAREA PERETELUI GASTRIC se face pe seama peretelui anterior, din care se aduce la perete un con de cca 5 - 6 cm înălţime. D. FIXAREA PERETELUI GASTRIC la peritoneu şi teaca posterioară a dreptului se face cu ajutorul unor fire separate, nerezorbabile ; E. SECŢIUNEA GASTRICĂ implică : realizarea unei burse seromusculoseroase, deasupra planului cutanat ; secţiunea peretelui gastric, cu bisturiul sau electrocauterul se face pe distanţă minimă, pentru a permite introducerea sondei PEZZER ; aspiraţia conţinutului gastric şi, eventual, o explorare endocavitară sumară, ne vor da relaţii asupra obstacolului şi sediului acestuia. F. PLASAREA SONDEI PEZZER : se alege un PEZZER cât mai gros, căruia i s-a secţionat jumătatea distală a ciupercii ; sonda se introduce în cavitatea gastrică ; în timp ce ajutorul strânge treptat bursa parietală, operatorul invaginează peretele gastric pe lângă sonda PEZZER ; se strânge complet şi se înnoadă firul de bursă. G. FIXAREA STOMACULUI LA PERETE se realizează cu ajutorul a mai multor fire separate care sunt trecute prin foiţa anterioară a tecii dreptului şi tegument, în jurul sondei. H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, cu sau fără drenaj, se face în mod obişnuit.
X. VARIANTE TEHNICE Alte căi de bord : laparotomia mediană este folosită pentru gastrostomiile care încheie o intervenţie, ca timp complementar ; gastrostoma va fi plasată fie median, mai puţin indicat, fie prin incizie separată, transrectală stângă ; Abordul poate fi mai înalt sau mai jos, în raport cu leziunile gastrice. Gastrostomia à la WITZEL creează o şicanare a sondei PEZZER în peretele gastric ; poate asigura o continenţă mai bună dar în cazurile în care sonda se smulge accidental sau trebuie schimbată, replasarea ei este mai dificilă. Gastrostomia cu „guleraş peritoneal” (GAVRILIU) se apropie mai mult de modelul stomiilor, în general.
359
DRAGSTED foloseşte marea curbură, realizând „gastrostomia directă”. Gastrostomia à minima se realizează cu ajutorul unui fir-ghid trecut prin peretele gastric, ceea ce permite lărgirea orificiul cu catetere de calibru progresiv şi se termină prin introducerea unei sonde cu balonaş. Gastrostomiile pe cale laparoscopică pot fi realizate. Gastrostomiile definitive beneficiază de procedee mai laborioase : AMZA JIANU (cu confecţionarea unui tub din marea curbură), cu tub jejunal interpus, procedeul mecanic DEPAGE-JANEWAY etc. Gastrostomiile de degajare sau decompresiune temporară (CLOT – MOULLĖ) se bazează pe aceleaşi principii, împărţindu-şi indicaţiile cu sonda de aspiraţie nasogastrică. Toate variantele de gastrostomii încearcă realizarea unei continenţe reale. În practică, condiţiile locale degradează continenţa iniţială şi gastrostomiile (definitive cel puţin) devin soluţii de necesitate şi de mizerie, în cele din urmă.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt destul de rare. O cale de abord necorespunzătoare, în raport cu plasarea gastrostomei poate induce dificultăţi intraoperatorii. Hemoragiile parietale gastrice, ca şi poluarea peritoneală, cu conţinut gastric stagnant, trebuie avute în vedere.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Tratamentul general intensiv şi susţinut va continua, la parametrii impuşi de bolnav. Alimentaţia pe sonda de gastrostomie trebuie să înceapă cât mai precoce : serul fiziologic, ceaiurile, sucurile diluate de fructe, supele concentrate, cu adaosuri de ouă, cacao, ciocolată, miere de albine etc., alimentele lichide în general, vor fi introduse treptat ; vom avea grijă să explicăm bolnavului, în detaliu, modalităţile de realizare a noului tip de alimentaţie, care poate necesita anumite atitudini posturale, de decubit lateral sau chiar vertical. În general, după o perioadă de dificultăţi ale alimentaţiei naturale şi de funcţie gastrică inhibată, rezultatele imediate pot fi favorabile : apetitul se reia, sunt necesare cantităţi mereu mai sporite de alimente ; diversificarea alimentaţiei nu trebuie să întârzie. Putem stimula apetitul bolnavilor, punând în funcţie mecanismele normale ale alimentaţiei, prin masticarea alimentelor şi apoi deversarea lor în stomac, prin intermediul unei pâlnii. Din acest punct de vedere, unele sonde sau recipiente industrializate pentru alimentaţia pe gastrostomie sunt binevenite. Vom avea grijă să încălzim alimentele, să schimbăm tubulatura cât mai frecvent posibil şi să ne convingem că alimentele îşi urmează drumul firesc şi nu stagnează în stomac. Se pot administra stimulatoare ale peristalticii intestinale şi chiar medicaţie curentă.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII cele mai frecvente sunt legate de nefuncţionarea gastrostomiei. În fapt, nu trebuie să ne aşteptăm la rezultate imediate.
360
Eliminarea unor faze ale procesului de alimentaţie (masticaţie, triturare, amestec cu sucurile salivare, cu acizii şi fermenţii digestivi etc.), nu este în măsură să stimuleze procesul. De aceea va trebui să urmărim bolnavul îndeaproape şi, pe încetul, cu insistenţă şi răbdare, să facem ca, în noile condiţii, să restabilim, în limitele date, această cale de alimentaţie. Lipsa de etanşeitate poate duce nu numai la iritaţii locală, ci şi la supuraţii parietale limitate şi chiar la peritonite sau abcese. Complicaţiile generale, cardio-pulmonare sau trombo-embolice pot apare, mai ales pe fondul afecţiunii care a comandat gastrostomia.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Sunt, şi ele, legate de afecţiunea principală. Nu se poate vorbi de sechele adevărate decât în raport cu indicaţiile şi tipul de gastrostomie.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele sunt favorabile pentru gastrostomiile temporare, care permit redresarea bolnavilor în vederea unor intervenţii ulterioare. Mai puţin favorabile pentru cancerele depăşite.
361
37 JEJUNOSTOMIILE I. CADRU TEMATIC JEJUNOSTOMIILE sunt intervenţii chirurgicale care realizează accesul în lumenul intestinal iniţial, cel mai frecvent pentru asigurarea unei alimentaţii enterale eficiente sau pentru asigurarea unei decompresiuni digestive. Prima jejunostomie a fost realizată de SURMAY, pentru un neoplasm gastric inoperabil.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ PRIMA ANSĂ JEJUNALĂ (Vezi – Cap. XII.41. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL principal al intervenţiei este realizarea accesului în lumenul intestinului incipient. PRINCIPIILE care concură la realizarea intervenţiei : jejunostomia trebuie să fie cât mai simplă în execuţie şi suprimare ; să fie continentă : să permită introducerea alimentelor în tubul digestiv dar să împiedice deversarea secreţiilor intestinale la exterior ; de subliniat că nici un procedeu nu poate asigura o continenţă completă şi lipsită de neajunsuri ; jeunostomia trebuie să fie etanşă faţă de peritoneu şi ţesuturile din jur ; jejunostomia trebuie realizată în aşa fel încât accesul în lumenul intestinal să fie cât mai facil şi să permită schimbarea, cu uşurinţă, a tubulaturii folosite.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII Jejunostomiile pot fi : de alimentaţie, cele mai frecvente : leziunile la nivelul stomacului sau duodenului care nu permit, pentru un timp oarecare sau definitiv, o alimentaţie naturală : stenoze post-caustice, fistule duodenale cu debit mare, gastrită flegmonoasă, neoplasme etc.; de degajare : ocluzii intestinale care nu permit plasarea unor sonde naso-gastrice, pareze etc. de protecţie, mult mai rare : timpi operatori delicaţi la nivelul stomacului sau duodenului, perforaţii gastrice precar suturate, fitobezoar, rupturi duodenale traumatice, ocluzii prin pensă vasculară, neoplasme pancreatice etc. De cele mai multe ori, jejunostomiile au un caracter tranzitoriu, de necesitate, mai rar punându-se problema unor jejunostomii definitive.
362
CONTRAINDICAŢIILE sunt rare, reprezentate de cazurile care pot beneficia de alte soluţii.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE În general, jejunostomiile sunt indicate la bolnavi aflaţi în stare de denutriţie, prin imposibilitatea unei alimentaţii naturale. Redresarea tuturor dezechilibrelor metabolice şi organice va fi intensivă şi complexă. Nu trebuie să aşteptăm prea mult de la aceste măsuri, întrucât nu ne putem realiza o alimentaţie parenterală ideală. În astfel de condiţii, jejunostomia poate face parte din măsurile de redresare a bolnavului, permiţând, o alimentaţie enterală cât de cât corectă şi eficientă.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ este folosită în cazurile în care jejunostomia este ultimul termen al unei intervenţii complexe. Pentru situaţii bine determinate, la bolnavii precaşectici sau cu stare generală gravă, la care diagnosticul este stabilit şi nu mai necesită o explorare intraabdominală, ANESTEZIA LOCALĂ poate duce la bun sfârşit intervenţia.
VII. INSTRUMENTARUL COMUN – tava de instrumente pentru intervenţii mijlocii SPECIAL : aspirator de calitate, sonde speciale cu balonaş, sonde PEZZER groase etc. Echipamentul laparoscopic.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului. 2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.
TEHNICA Jejunostomie de alimentare STAMM A. CALEA DE ABORD – mică laparotomie transrectală stângă, verticală, plasată chiar pe linia ombilicală sau ceva mai deasupra. Se secţionează, rând pe rând : pielea şi ţesutul subcutanat, teaca anterioară a dreptului abdominal, se traversează musculatura dreptului abdominal, prin disociere în lungul fibrelor şi se secţionează teaca posterioară şi peritoneul, care se reperează cu 4 pense. B. EXPLORAREA, cât de limitată, ne permite identificarea primei anse jejunale. C. EXTERIORIZAREA PRIMEI ANSE JEJUNALE are loc prin manevre logice, în limite strict necesare. D. INTRODUCEREA SONDEI PEZZER în lumenul jejunal se face la nivelul antimezostenic al ansei, în centrul unei burse sero-musculo-seroase, după secţionarea
363
suficientă a peretelui intestinal ; sonda poate fi mascată într-un traiect parietal à la WITZEL, prin sutura extramucoasă a peretelui intestinal deasupra sondei. E. FIXAREA ANSEI JEJUNALE la peritoneul parietal, la teaca posterioară şi anterioară a dreptului şi la piele, încheie intervenţia propriu-zisă. F. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, cu sau fără drenaj, se face în mod obişnuit, dacă defectul parietal este mai mare.
X. VARIANTE TEHNICE Alte căi de abord : coeliotomia mediană este folosită pentru jejunostomiile care încheie o intervenţie, ca timp complementar ; jejunostomia va fi mai uşor de plasat, tot printr-o paramediană stângă de dimensiuni corespunzătoare. Alte procedee : LIFFMANN realizează o dublă şicană : una, a la WITZEL, la nivelul peretelui jejunal şi o a doua la nivelul peretelui abdominal, exteriorizând tubul de alimentaţie sub coeliotomia efectuată ; ALBERT realizează jejunostomia pe ansă în omega, cu BRAUN la picior ; MAYDL foloseşte o ansă în „Y”. Jejunostomiile laparoscopice nu sunt o fantezie şi sunt perfect realizabile .
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt destul de rare. Cea mai frecventă situaţie este aceea în care calea de abord este nefericit aleasă. Uneori, prin coeliotomia efectuată putem alege, cu mai multă exactitate, locul derivaţiei externe. În anumite situaţii, plasarea jejunostomei se face eronat pe altă ansă ; incidentul devine supărător dacă ansa intestinală este foarte distală ; Hemoragiile intraoperatorii sunt mai rar întâlnite, dat fiind caracterul limitat al intervenţiei.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Alimentaţia pe sonda de jejunostomie trebuie să înceapă cât mai curând posibil ; vom introduce ser fiziologic, ceaiuri, sucuri diluate de fructe, supe concentrate, alimente lichide în general, care vor avea efect benefic asupra bolnavului. Vom avea grijă să explicăm bolnavului, în detaliu, scopul şi modalităţile de realizare a noului tip de alimentaţie, durata acestuia. Sondele sau recipientele industrializate pentru alimentaţie sunt deosebit de utile pentru jejunostomii. Alimentele trebuie aduse la temperaturi normale, iar tubulatura trebuie schimbată cât mai frecvent. Jejunostomiile de degajare trebuie urmărite din aproape şi suprimate cât mai curând posibil.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII cele mai frecvente sunt legate de nonfuncţionarea jejunostomiei.
364
Lipsa de etanşeitate poate duce nu numai la iritaţia locală, ci si la supuraţii limitate sau chiar la peritonite sau abcese. Complicaţiile generale pot apare, în raport cu afecţiunea care a comandat jejunostomia.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Sunt legate de afecţiunea principală. Nu se poate vorbi de sechele adevărate decât în raport cu indicaţiile şi tipul de jejunostomie.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele sunt favorabile, putând aduce mari servicii în restabilirea funcţiilor digestive perturbate temporar. **
365
38 ILEOSTOMIILE I. CADRU TEMATIC ILEOSTOMIILE sunt intervenţii care realizează comunicarea directă a ileonului terminal cu exteriorul.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ ILEONUL TERMINAL (Vezi – XII.42 - II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de realizarea unei comunicări directe între lumenul intestinal terminal şi exterior. PRINCIPIILE : Fiind plasată la capătul distal al intestinului subţire, ileostomia se apropie mai mult de cecostomie, căreia îi imprumută şi unele dintre indicaţii şi dezavantajele. Spre deosebire de cecostomie, care se află plasată în afara fluxului digestiv principal şi permite realizarea tranzitului, derivând numai parţial conţinutul digestiv, ileostomia derivă în totalitate conţinutul alimentar, excluzând complet colonul din tranzit. Ileostomia trebuie să fie o intervenţie simplă, de execuţie facilă, pentru indicaţiile temporare dar realizată cu meticulozitate pentru indicaţiile definitive. Comunicarea cu exteriorul nu se poate realiza prin intermediul unor sonde, încât ileostomia trebuie să respecte unele condiţii particulare. Dată fiind acţiunea corozivă a conţinutului intestinal de la nivelul ileonului terminal, trebuie luate unele măsuri speciale de evitare sau limitare a contactului acestuia cu tegumentele peristomale sau de protecţie cutanată. Faţă de anusul iliac stâng, la care conţinutul digestiv este mai consistent, ileostomiile sunt incontinente pentru materii şi gaze şi devarsă conţinutul în permanenţă (zi şi noapte !), fără a se mai putea vorbi de o ritmicitate a evacuării, ceea ce reclamă existenţa şi golirea neîntreruptă a recipientului de colectare. Inconvenientele ileostomiilor induc asupra bolnavilor adevărate probleme de ordin psihic şi social şi impun adoptarea lor numai ca soluţii de ultimă resursă. Zona de eroziune şi iritaţie peristomală face dificilă, cel puţin pentru început, folosirea recipientelor adezive sau a altor sisteme care să asigure etanşeitatea locală.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE : Ileostomiile pot fi temporare sau definitive.
366
Ileostomiile temporare au indicaţii circumstanţiale, determinate de imposibilitatea restabilirii continuităţii digestive : = după enterectomii diverse : volvulus, infarct intestinal, hernii strangulate cu necroză de ansă etc. = incompetenţa colonului de a accepta restabilirea continuităţii digestive, = o stare precară a bolnavului care nu permite continuarea unei intervenţii chirurgicale. Ileostomiile definitive sunt indicate : = după colectomia totală pentru : colită ulcero-hemoragică gravă, megadolicocolon, tumori maligne, polipoză difuză, boală CROHN, diverticuloză difuză etc. CONTRAINDICAŢIILE ţin de cazurile în care, cu eforturi se pot găsi soluţii mai puţin infirmizante pentru bolnav.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală se confundă cu a afecţiunii care reclamă ileostomia : tratament de reechilibrare complexă a deficitelor biologice şi viscerale existente. Pregătirea locală implică sonda de aspiraţie gastro-intestinală şi pregătirea câmpului operator ; uneori o pregătire colică, pentru asigurarea vacuităţii şi a reducerii septicităţii intestinale poate fi binevenită.
VI. ANESTEZIE Ca intervenţie de completare a unei intervenţii de amploare, ileostomia beneficiază mai ales de ANESTEZIA GENERALĂ, cea mai convenabilă pentru bolnav şi chirurg. Pentru situaţii deosebite, ANESTEZIA DE CONDUCERE poate fi indicată..
VII. INSTRUMENTAR COMUN - trusa sau tava pentru intervenţii mijlocii ; SPECIAL - depărtătoare FARABEUF sau valve înguste şi mai lungi, pense de coprostază, aspirator etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului. 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Ileostomia definitivă BROOKE În principiu, capătul ileal este adus la perete şi eversat asupra lui însuşi ; ileostoma este supradenivelată şi acoperită cu mucoasă. Ne aflăm în momentul în care mezenterul a fost secţionat, capătul distal al intestinului secţionat a fost suturat, înfundat şi părăsit în cavitatea peritoneală.
367
A. INCIZIA CUTANATĂ este plasată în fosa iliacă dreaptă, la jumătatea distanţei dintre ombilic şi spina iliacă anterosuperioară şi implică ridicarea unui disc tegumentar, cu diametrul de 5 - 7 cm ; hemostază ; B. CREAREA BREŞEI PARIETALE se face la nivelul tecii drepţilor, cu secţiunea limitată a planurilor aponevrotice, suficientă pentru a asigura traversarea parietală a ansei şi a mezenterului aferent, în libertate şi fără compresiuni ; C. EXTERIORIZAREA CAPĂTULUI ILEAL se face pe înălţime de cca 5 cm peste planul cutanat ; mezenterul aferent se exteriorizează cu grijă deosebită, pentru a evita lezarea sau comprimarea vaselor ; intestinul se fixează la peritoneu şi la teaca posterioară a dreptului şi apoi la teaca anterioară a dreptului abdominal, cu fire separate nerezorbabile, având în permanenţă în vedere evitarea compromiterii viabilităţii enterale ; D. EVERSAREA PERETELUI INTESTINAL, cu mucoasa la exterior, într-un con supradenivelat faţă de planul tegumentar, se face cu multă acurateţă, acoperind şi porţiunea de mezenter exteriorizat ; E. FIXAREA INTESTINULUI la perete se realizează suturând marginea intestinului la conturul exciziei cutanate, cu fire separate nerezorbabile, ceea ce încheie intervenţia propriu-zisă.
X. VARIANTE TEHNICE Destul de numeroase, marea majoritate a ileostomiilor căutând să realizeze o continenţă sporită a acestora. S-au imaginat unele procedee cu rezervor, format din ileonul terminal, care să favorizeze stagnarea materiilor şi evacuarea ritmică. Alte procedee creează diverse artificii pentru realizarea unor adevărate supape, cu avantaje relative. Ileostomiile pe PEZZER sunt mai rar indicate sau realizate pentru perioade scurte de timp. Ileostomiile laterale, cu caracter temporar, pot fi folosite. Considerate – în cele din urmă - soluţii de mizerie pentru bolnavi, antrenând o infirmitate reală, s-au imaginat variate modalităţi de contracarare a neajunsurilor, cu rezultate inconstante. În general, asociaţiile de ileostomizaţi şi colostomizaţi, ca şi industria de materiale sanitare, depun eforturi deosebite pentru reintegrarea socială a purtătorilor de stomii şi ameliorarea materialelor de contenţie.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Se pot consemna incidente legate de plasarea ansei în traseul parietal. Devitalizarea ansei exteriorizate poate impune recupa acesteia. Hemoragiile sunt incidente rare. Deschiderea ileonului şi poluarea câmpului operator este cel mai neplăcut accident, mai ales la bolnavii aflaţi în ocluzie, care obligă la drenaj peritoneal.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Îngrijirile generale se confundă cu cele ale afecţiunii care a impus ileostomia. Îngrijirile locale au drept obiectiv funcţionarea cât mai eficientă a stomei şi evitarea iritaţiei produse prin conţinutul intestinal, împiedicarea contaminării peritoneale şi a 368
supuraţiilor locale. Aplicarea unor pomezi pe intestinul eversat este rareori utilă, mucoasa fiind în permanenţă „scăldată” de conţinutul intestinal.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Nonfuncţionalitatea ileostomiei este destul de rar consemnată. Supuraţia locală nu este rară. Iritaţia tegumentelor din jur este deosebit de neplăcută şi supărătoare şi obligă la schimbarea frecventă a pansamentelor, ca şi aplicarea de pomezi sau soluţii emoliente. Peritonita localizată sau generalizată poate surveni, demonstrând lipsa unei etanşeităţi faţă de cavitatea peritoneală ; unele situaţii pot impune drenajul simplu sau chiar laparotomia de drenaj, alături de tratamentul medical general .
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Prin însăşi natura intervenţiei, sechelele postoperatorii constituie o permanenţă pentru ileostomiile definitive, cel puţin din punctul de vedere al confortului şi al condiţiilor de viaţă. Eventualele fistule determinate de lipsa de etanşeitate pot reclama excizii mai ample şi suturi secundare. Prolapsul intestinal poate fi prezent, când orificiile parietale sunt largi, intestinul având o peristaltică mult mai vie decât colonul.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Depind foarte mult de indicaţia de ileostomie şi de afecţiunea care a comandat-o. Dezavantajele ileostomiilor sunt reale dar majoritatea bolnavilor se adaptează la condiţia de ileostomizat, ca singura soluţie de supravieţuire.
369
39 CECOSTOMIA I. CADRU TEMATIC ANUSUL CECAL, TIFLOSTOMIA sau CECOSTOMIA, este intervenţia chirurgicală care realizează o comunicare directă între cec şi exterior, prin intermediul peretelui abdominal. Denumită şi VENTIL-FISTULA sugerează valoarea acesteia pentru decomprimarea gazoasă, mai mult cu semnificaţia unei stomii decât a unul anus.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ CECUL (Vezi – Cap. XII.43. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de realizarea unei comunicări directe între cec şi exterior. PRINCIPIILE : Prin faptul că cecul are o poziţie excentrică faţă de fluxul digestiv principal, cecostomia realizează o derivare parţială a conţinutului intestinal şi mai ales, a gazelor. Fiind plasată la capătul iniţial al colonului, cecostomia se apropie mai mult de ileostomie, căreia îi împrumută şi unele dintre indicaţii şi dezavantajele. Cecostomia trebuie să fie o intervenţie simplă, de execuţie facilă. Comunicarea cu exteriorul, făcându-se prin intermediul unei sonde oarecare, odată cu îndepărtarea acesteia, orificiul de cecostomie trebuie să se închidă spontan, fără altă intervenţie. Dată fiind acţiunea corozivă a conţinutului de la nivelul ileonului terminal şi al cecului, trebuie luate unele măsuri speciale de evitare a contactului acestuia cu tegumentele sau de protecţie tegumentară. Cu tot caracterul său derivativ relativ, cecostomia poate fi de utilitate imediată pentru unele cazuri, în plus oferindu-ne posibilitatea introducerii, în lumenul colic, a unor substanţe sau lichide peristaltice, în scopul ameliorării evacuării colice. Cecostomia nu trebuie minimalizată ca gest chirurgical, întrucât presupune deschiderea lumenului colic, cu un conţinut de stază sau hiperseptic şi trebuie să se supună tuturor rigorilor chirurgicale.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE : În cadrul unor colectomii segmentare transverse sau stângi, cu caracter de protecţie
370
a suturilor. La bolnavii cu mega-dolicocolon ocluziv, în vederea unei decomprimări lente a tubului digestiv. În ocluziile de origine colică, în care intervenţia chirurgicală este total contraindicată, cecostomia poate fi încercată. În cazul unor pareze intestinale postoperatorii, foarte jenante şi şocante pentru bolnav, rebele la toate măsurile noastre, cecostomia poate ameliora starea generală şi abdominală, mai ales la copii. Distensia cecului ne poate confirma indicaţia şi ne poate arăta ce putem aştepta de la această intervenţie. CONTRAINDICAŢIILE sunt rare, fiind vorba de o intervenţie minoră, posibilă chiar în condiţii deosebit de precare ale bolnavului ; în acelaşi timp, nu trebuie să atribuim acestei intervenţii virtuţi pe care nu le are şi să rămânem inactivi, în speranţa rezolvării unei ocluzii doar pe această cale.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală se confundă cu a afecţiunii care reclamă cecostomia : tratament de reechilibrare complexă a deficitelor biologice şi viscerale existente. Pregătirea locală implică sonda de aspiraţie gastro-intestinală şi pregătirea câmpului operator
VI. ANESTEZIE Ca intervenţie de completare, cecostomia va beneficia de anestezia pentru operaţia principală : ANESTEZIE GENERALĂ sau DE CONDUCERE. Pentru alte situaţii, cecostomia se poate realiza, în bune condiţii, chiar sub ANESTEZIE LOCALĂ.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - trusa sau tava pentru intervenţii mici ; SPECIAL - depărtătoare FARABEUF sau valve înguste şi mai lungi, pensă de coprostază, aspirator, sonde diverse de tip PEZZER sau de alt tip.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului. 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Cecostomia “à minima“, pe PEZZER A. CALEA DE ABORD este clasica incizie McBURNEY, ca pentru apendicectomie ; atenţie la deschiderea peritoneului, în condiţiile unei distensii cecale importante.
371
B. EXPLORAREA, oricât ar fi de sumară, va încerca să obţină cât mai multe date asupra cavităţii peritoneale şi a viscerelor din zonă. C. REPERAREA şi EXTERIORIZAREA CECULUI este destul de facilă, acesta fiind recunoscut după bandelete şi aspectul boselat. D. O BURSĂ SEROASĂ se realizează la nivelul peretelui cecal anterior, luând ca punct de sprijin, una din bandeletele cecale, cu atenţie deosebită pentru ca firele, pe un perete subţire şi destins, să nu fie perforante ; în acest sens, aplicarea unei pense de coprostază sub locul de realizare a bursei, poate fi binevenită ; uneori este util ca, printro puncţie în centrul bursei, cu un ac mai gros, montat la tubul de aspiraţie, să golim cecul sau cel puţin să reducem tensiunea conţinutului intestinal. E. PLASAREA SONDEI DE CECOSTOMIE implică manevre logice : aplicarea unei pense de coprostază curbe pe cec, pentru a împiedica deversarea conţinutului intestinal ; în interiorul bursei seroase, se realizează o secţiune parietală suficientă, prin care se introduce sonda PEZZER, cu jumătatea distală a ciupercii detaşate ; bursa seroasă se strânge în jurul sondei, dozat ; relaxarea pensei de coprostază, permite realizarea celei de a doua burse seroase, care o “înfundă“ pe prima, la 1,5 – 2 cm deasupra acesteia ; firul bursei strânse în jurul PEZZERULUI se fixează la peritoneu şi peretele abdominal. F. SUTURA PERETELUI ABDOMINAL în jurul sondei PEZZER, cu asigurarea suplimentară a acesteia, încheie intervenţia. DESFIINŢAREA CECOSTOMIEI se face foarte uşor, fie prin simpla suprimare a sondei PEZZER sau cu sutură minimă a peretelui cecal şi a abdominal.
X. VARIANTE TEHNICE Aducerea şi fixarea cecului la peritoneu sau la peritoneu şi piele, evită reducerea spontană a cecului în cavitatea peritoneală dar nu permite deschiderea lumenului digestiv decât după 24 – 48 de ore. Secţiunea mai largă şi fixarea peretelui cecal la peritoneu şi la planurile peretelui abdominal realizează condiţiile unui adevărat anus artificial şi permite manevre endoluminale mai ample, ca şi evacuările intestinale mai eficiente, dar nu trebuie să uităm că, în raport cu anusul iliac stâng, leziunile erozive, iritative, prin conţinutul intestinal, sunt mult mai importante. Exteriorizarea sondei PEZZER à la WITZEL poate fi avantajoasă. ECONOMOS realizează o tiflostomie temporară aspirativă, introducând, prin PEZZER, o sondă lungă LEVINE de 40 cm, până în lumenul ileal, realizând o mai precoce şi mai bună evacuare intestinală. APENDICOSTOMIA poate deveni o adevărată stomă dar numai cu condiţia unui apendice larg şi, bineînţeles, cu lumen real.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Dificultăţile în reperarea peretelui cecal pot surveni din cauza unei incizii prost plasate pe peretele abdominal, a distensiei cecale sau a unor aderenţe preexistente. Efracţia sau deschiderea intempestivă a cecului plin de conţinut sub tensiune este cel mai neplăcut accident, întrucât produce poluarea peritoneală, care va obliga la drenaj 372
suplimentar. Hemoragiile postoperatorii sunt posibile, ca şi Nonfuncţionalitatea cecostomiei.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Îngrijirile generale se confundă cu ale afecţiunii care a impus cecostomia. Îngrijirile locale au drept obiectiv funcţionarea cât mai eficientă a stomiei, evitarea supuraţiilor locale, ale iritaţiei produse prin conţinutul intestinal şi împiedicarea contaminării peritoneale.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Nonfuncţionalitatea cecostomiei reclamă manevre diverse de dezobstrucţie a sondei sau schimbarea ei, irigaţii pe sondă etc. Supuraţia locală nu este rară. Iritaţia tegumentelor din jur este destul de neplăcută şi obligă la aplicarea de pomezi sau pansamente repetate. Peritonita localizată sau generalizată poate surveni, demonstrând lipsa unei etanşeităţi faţă de cavitatea peritoneală ; unele situaţii pot impune drenajul simplu sau chiar laparotomia de drenaj, alături de tratamentul general.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Prin însăşi natura intervenţiei, sechelele postoperatorii nu intră în discuţie ; eventualele fistule cu caracter discontinuu dar trenant, pot reclama excizii mai ample şi suturi secundare.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Depind foarte mult de indicaţia de cecostomie şi de ceea ce aşteptăm de la această intervenţie. Dezavantajele cecostomiei se confundă cu ale ileostomiilor, în general, rareori putându-se vorbi de cecostomii cu caracter definitiv.
373
40 ANUSURILE ARTIFICIALE I. CADRU TEMATIC ANUSURILE ARTIFICIALE sunt intervenţii chirurgicale prin care se realizează comunicarea directă, temporară sau definitivă, a colonului cu exteriorul, prin intermediul peretelui abdominal. Anusurile artificiale se practică pe segmente colice bine determinate, respectiv la trecerea dintre segmentele fixe la cele mobile, aşa cum este cazul cu ANUSUL ILIAC STÂNG, cel mai frecvent folosit în practică. Pentru situaţii de necesitate, anusul artificial, cel mai frecvent temporar, poate fi plasat pe orice segment colic, cu neajunsurile acceptate. În general, anusul artificial poartă denumirea segmentului adus la perete : COLOSTOMIE ILIACĂ sau SIGMOIDIANĂ, SIGMOIDOSTOMIE sau SIGMOIDOPROCTIA, TRANSVERSOSTOMIE sau ANUS PE TRANSVERS sau COLOSTOMIE TRANSVERSĂ etc.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ (Vezi – Cap. XII. 44. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de derivarea completă şi totală a conţinutului colic (materii şi gaze) la exterior şi excluderea segmentului colorectal subiacent din circuitul digestiv. PRINCIPIILE care trebuie respectate în realizarea unui anus artificial : Să derive efectiv, întregul conţinut colic la exterior. Să fie cât mai continent posibil, deziderat realizat prin trecerea ansei exteriorizate, printr-o breşă musculară parietală activă ; artificiile diverse pentru realizarea unei contenţii adevărate sunt complicate şi îndepărtează intervenţia de la una din calităţile sale esenţiale : simplitatea. Anusul creat trebuie să fie cât mai uşor de protezat, adică să permită evacuarea conţinutului digestiv într-un recipient adaptat, comod de purtat, de aplicat şi schimbat. Să fie etanş din afară înăuntru, evitând contaminarea peritoneală. Să fie destul de apropiat de leziunea care l-a recomandat dar suficient de depărtat pentru a permite alte intervenţii chirurgicale la nivelul segmentului subiacent ; Pentru anusurile laterale, apropierea de leziune este necesară pentru a nu menaja un fund de sac prea mare între anus şi leziune, mai ales dacă aceasta este obstructivă.
374
Cele două mari categorii de anus iliac : temporar şi definitiv, implică unele particularităţi. Astfel : anusul temporar = trebuie să fie cât mai expeditiv, folosind tehnicile cele mai simple ; = în acelaşi timp va fi plasat suficient de departe de leziunea care l-a impus, pentru a nu împiedica acţiunile ulterioare asupra colonului ; = trebuie să fie uşor de suprimat. anusul definitiv, realizat ca intervenţie de sine stătătoare pentru o leziune inextirpabilă, în cadrul unei operaţii HARTMANN sau ca termen final al unei amputaţii, reclamă o atenţie deosebită în realizarea lui, pentru a fi cât mai comod şi lipsit de neajunsuri ulterioare.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII Fiind vorba de o “stomie”, anusul artificial se plasează în amonte de leziunile colonului, ale rectului sau anusului, fie că acestea sunt de nedepăşit, fie că necesită punerea lor în repaos funcţional şi anatomic. În consecinţă : 1. Leziunile obstructive : a. cancere : = inextirpabile, în care anusul este singura soluţie, = extirpabile, în cadrul unor operaţii de tip HARTMANN, à la HARTMANN sau amputaţie, = extirpabile dar care, din cauza stării generale a bolnavului, nu pot fi duse la bun sfârşit într-un singur timp şi reclamă un anus până la scoaterea bolnavului din starea inadecvată ; b. stenozele colice, rectale sau ano-rectale : = inflamatorii, = posttraumatice, = postradice, = altele : limfogranulomatoză, sifilis etc. 2. Leziuni care necesită punerea în repaus a segmentului distal al tubului digestiv : a. colitele şi rectitele grave, b. recto-colita ulcero-hemoragică, c. fistulele recto-vaginale sau recto-vezicale, d. plăgile colice sau rectale, suturi dezunite, fistule postoperatorii etc., e. intervenţii pe segmentele colo-rectale, cu caracter de protecţie “în amonte”. CONTRAINDICAŢIILE sunt rare ; nici stările cele mai grave nu contraindică anusul, ci îl reclamă, pentru scoaterea bolnavului din impas (ocluzii, deficite biologice importante etc.), făcând parte tocmai dintre măsurile de ree-chilibrare a bolnavului.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE (Vezi – Cap. XII. 43. V)
VI. ANESTEZIE Anestezia poate avea în vedere toate modalităţile posibile, în raport cu indicaţia operatorie şi starea bolnavului. Astfel,
375
ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. este indicată pentru cazurile în care anusul iliac încheie o intervenţie complexă (colectomie, HARTMANN, amputaţie de rect, cancere inoperabile etc.). ANESTEZIA DE CONDUCERE, rahidiană (comună sau unilaterală) sau peridurală, poate conveni unor cazuri cu multiple deficite viscerale şi biologice, în care anusul iliac este o operaţie de sine stătătoare. Nici ANESTEZIA LOCALĂ nu poate fi ignorată pentru cazurile deosebit de grave şi cu risc major pentru alt tip de anestezie. Chirurgul şi cu medicul anestezist reanimator vor alege soluţiile cele mai convenabile pentru bolnav, în contextul general.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mijlocii (pentru anusul izolat). SPECIAL : Pense de coprostază, baghetă de sticlă, metal sau plastic, aspirator etc. Echipamentul de suturi mecanice.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la stânga bolnavului. 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Anusul iliac stâng temporar, după procedeul MAYDL-RECLUS, “anusul pe baghetă” A. CALEA DE ABORD : incizie în fosa iliacă stângă, identică cu McBURNEY, lungă de 6 - 8 cm, oblică în jos şi înăuntru, plasată la jumătatea liniei spino-ombilicale ; incizia interesează pielea şi aponevroza marelui oblic ; se disociază, în lungul fibrelor, micul oblic şi transversul ; se secţionează peritoneul care se reperează în pense. B. EXPLORAREA are un caracter limitat, vizând leziunea colică, starea peritoneului etc. C. EXTERIORIZAREA ANSEI sigmoidiene : recunoaştem sigmoidul după tenii şi franjurile epiploice ; rulăm colonul sigmoidian, până ajungem cât mai aproape de limita dintre segmentul fix al colonului descendent şi cel mobil, al colonului sigmoid, punctul de elecţie pentru plasarea anusului ; ansa exteriorizată trebuie să aibă o lungime convenabilă, pentru accesul strict asupra zonei de inserţie a mezoului pe colon. D. TRECEREA BAGHETEI de sticlă prin mezocolonul sigmoidian, se realizează razant cu colonul, într-o zonă avasculară, perpendicular pe axul organului, cu ajutorul
376
unei pense KOCHER, care creează spaţiul necesar ; fixarea baghetei la perete, perpendicular pe linia de incizie, se face cu mai multe fire de nylon mai gros. E. FIXAREA ANSEI LA PERETE se face în punctele cardinale, cu fire subţiri, mai întâi la peritoneu şi apoi la aponevroza marelui oblic şi piele ; este o fixare suplimentară la care se poate renunţa, bagheta de sticlă sau plastic împiedicând ansa colică să se reintegreze în abdomen.. F. STRÂMTORAREA BREŞEI parietale poate fi necesară, mai ales la nivelul aponevrozei marelui oblic şi al pielii, dacă aceasta este considerată prea largă, în raport cu calibrul ansei exteriorizate ; G. DESCHIDEREA ANUSULUI se face la 2 - 3 zile sau după cel puţin 24 de ore ; numai în cazuri excepţionale se poate realiza o deschidere imediată, pe sondă PEZZER groasă dar, mai bine - în astfel de situaţii - să recurgem la alte modalităţi sau tehnici. H. ÎNDEPĂRTAREA BAGHETEI se face după un număr de zile, când inutilitatea ei este dovedită. DESFIINŢAREA ANUSULUI urmează timpii fireşti : sutura colocolică (de restabilire a continuităţii, folosind zona de continuitate dinspre mezocolon), detaşarea ansei din suturile parietale şi reintegrarea colonului, refacerea peretelui abdominal, cu sau fără drenaj : pentru cele în “continuitate”, poate fi deosebit de simplă, prin manevre comune de reintegrare a ansei în peritoneu, cu refacerea peretelui lateral într-unul sau două planuri de sutură sau, dimpotrivă, să necesite o intervenţie corespunzătoare, cu restabilirea anatomiei locale, în ţesuturi sănătoase ; suprimarea anusurilor terminale reclamă intervenţii de mai mare amploare pentru restabilirea continuităţii digestive ; o restabilire a continuităţii în mai mulţi timpi presupune păstrarea anusului existent, pentru protecţia noii suturi ; acesta va fi suprimat într-un timp ulterior.
X. VARIANTE TEHNICE A. ANUSUL TEMPORAR : 1. JANNEL înlocuieşte bagheta de sticlă cu un inel de cauciuc (interes istoric). 2. MOYNIHAN apropie, sub bucla exteriorizată, prin breşa mezocolică, elementele parietale, cu ajutorul unor fire mai groase, pe care le fixează pe două tuburi de cauciuc, paralele cu ansa exteriorizată. 3. Se pot folosi baghete din plastic special concepute. 4. Secţiunea pielii poate implica ridicarea unei rondele cutanate care se adaptează mai bine segmentului colic. B. ANUSUL DEFINITIV beneficiază de mai multe variante : 1. Anusul în “continuitate”: a. anusul cu pinten, după EDUARD QUENU, creează sub ansa colică, un pintene format din peretele abdominal suturat plan cu plan, în timp ce ansa aferentă şi eferentă se apropie cu ajutorul mai multor fire ; în acelaşi timp, se fixează şi intestinul la peritoneu ; după câteva zile, ansa se secţionează deasupra pintenului, ceea ce realizează anusul în “ţeavă de puşcă”. b. anusul cu punte : = WITZEL suturează, sub ansa colică, plan cu plan, peretele abdominal .
377
= AUDRY înlocuieşte puntea cicatricială printr-una cutanată, plasând sub ansa colică, un segment din pielea secţionată în “omega”. = JEAN QUENU secţionează intestinul între două ecrazoare MARTEL şi tratează cele două capete separat, acestea fiind despărţite de o punte de piele. 2. Anusul terminal implică exteriorizarea capătului colic proximal, în timp ce capătul distal este amputat împreună cu rectul sau a fost abandonat în peritoneu, după rezecţia tumorală (HARTMANN) sau după simpla secţiune colică. Anusul iliac stâng terminal presupune : = pregătirea corectă a capătului colic, = exteriorizarea acestuia prin breşa parietală, = fixarea colonului la peritoneu, în punctele cardinale sau în mai multe puncte ; = firele de fixare se trec prin aponevroza marelui oblic şi, după înnodarea lor, = se trec şi prin piele, în aşa fel încât la sfârşitul intervenţiei, pielea să fie uşor ombilicată în jurul colonului exteriorizat ; = la nevoie, incizia cutanată, dacă este prea largă, se poate strâmtora cu unul sau mai multe fire. C. ALTE VARIANTE : 1. Anusurile în diverse maniere, cu şicane, tunele, extraperitoneal etc., pentru realizarea unei continenţe sporite, complică intervenţia fără un beneficiu cert.
În experienţa noastră, =pentru cazurile de urgenţă, preferăm : anusul pe baghetă, în maniera cea mai simplă, expeditivă şi mai uşor de realizat dar cu dezavantajul că nu poate fi deschis imediat ; pentru anusul terminal, exteriorizăm un bont colic mai lung, de 8 - 10 cm, pe care îl putem deschide chiar la sfârşitul intervenţiei ; lipsită de viabilitate, ansa în exces se va elimina sau va intra în planul nostru de corecţie ; ambele modalităţi pot fi duse la bun sfârşit sub orice tip de anestezie şi pot fi benefice pentru bolnavii aflaţi într-o stare precară ; pentru cazurile în care anusul încheie o intervenţie complexă, alegerea modalităţii de realizare a acestuia se va face în raport cu circumstanţele date, fie că este vorba de un anus terminal fie de unul lateral, de protecţie. 2. Alte variante se referă la locul de plasare a colostomiei, pe alte segmente ale colonului, în funcţie de leziune ; anusul pe transvers este cel mai frecvent folosit, după anusul iliac stâng ; pentru situaţii speciale, colonul poate fi adus la perete, la nivelul oricărui segment, cu respectarea principiilor enunţate : mobilizarea segmentelor fixe şi traversare parietală convenabilă.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Lezarea vaselor din mezouri poate crea un hematom neplăcut care reclamă lărgirea căii de acces şi hemostaza corespunzătoare. Deschiderea intempestivă a colonului este un accident serios, mai ales pe un intestin plin, sub tensiune, prin poluarea peritoneală importantă pe care o poate antrena. Exteriorizarea unui segment digestiv inadecvat (intestin subţire foarte dilatat, colon transvers) realizează, totuşi, stomia de care aveam nevoie, dar poate fi necorespunzătoare cazului dat, în timp ce Exteriorizarea capătului colic distal, nu scoate bolnavul din starea de ocluzie şi este
378
în măsură să ne creeze dificultăţi.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII variază în raport cu indicaţia de realizare a anusului : Măsurile generale vor viza continuarea acţiunilor de restabilire a funcţiilor perturbate. Îngrijirile locale au o importanţă particulară : pansamentul vaselinat convine celor mai multe anse exteriorizate ; deschiderea ansei colice, dacă această nu s-a făcut la sfârşitul intervenţiei, va avea loc la 48 - 72 de ore ; ansa colică se află, de cele mai multe ori, sub tensiunea gazelor şi trebuie luate unele precauţii : secţiune iniţială punctiformă, pentru evacuarea gazelor, după care, ajutându-ne de aspirator, efectuăm lărgirea secţiunii parietale şi evacuarea, după necesităţi, a colonului ; deschiderea colonului cu ajutorul termocauterului evită sângerările din peretele colic, altfel putem fi obligaţi la realizarea unei hemostaze ţintite ; nu trebuie să ne aşteptăm ca anusul să funcţioneze bine chiar de la început : evacuarea trebuie provocată cu ajutorul unui laxativ, al unui purgativ uşor sau chiar cu o clismă atent efectuată, cu o sondă de gaze, în nici un caz cu canula metalică ; în unele situaţii, un deget cu mănuşă bine vaselinat poate calibra orificiul de evacuare ; retuşul propriu-zis al ansei va avea loc după reluarea corectă a tranzitului şi trebuie să lase în urmă o fosetă eliptică sau, atunci când ansa a fost lăsată mai în exces, acesta se poate prezenta la exterior ca un upercul proeminent, cu aspect mucos, roz, plăcut, centrat de orificiul stomal. Întreţinerea anusului iliac trebuie să constituie o preocupare deosebită pentru bolnav, care trebuie învăţat să şi-l îngrijească : igiena locală trebuie perfect păstrată şi cel mai bine se poate realiza cu apă şi săpun ; utilizarea unor pudre de magneziu saturat cu eucalipt are un efect dezodorizant net ; există diverse spray-uri cu compoziţie specială care pot îmbunătăţi condiţiile locale ale anusului ; folosirea uleiului de parafină, a laxativelor etc., poate fi necesară ; dacă este vorba de anusuri “în continuitate”, golirea segmentului substomal poate fi necesară, cu ajutorul clismelor repetate, mai înainte de pietrificarea materiilor fecale stagnante. În ceea ce priveşte echipamentul de protezare a anusului, acesta a devenit foarte variat : există o multitudine de centuri şi pungi colectoare de unică folosinţă ; există colectoare aderente, care se aplică direct pe tegument ; de asemenea există colectoare cu filtre şi pulberi deodorante, de calibre diferite, care se adaptează nevoilor bolnavului.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII
379
COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII pot fi de două feluri : a. Complicaţii inflamatorii : eritemul localizat, datorit acţiunii iritante a conţinutului intestinal, necesită o bună toaletă locală, cu spălări repetate şi pudraje care aduc ameliorarea după ce ţesuturile se obişnuiesc cu secreţiile exteriorizate ; flegmonul piostercoral reprezintă supuraţia locală datorită florei intestinale exacerbate şi firelor penetrante ; abcesele locale survin datorită unor spaţii închise care favorizează retenţiile şi supuraţia secundară ; peritonita, localizată sau generalizată, poate apare atunci când firele de ancorare a ansei la peritoneu au fost penetrante, după deschiderea accidentală a colonului sau prin absenţa etanşeităţii anusului faţă de peritoneu ; complicaţia este severă şi reclamă tratament în consecinţă sau chiar laparotomia de drenaj. b. Complicaţii mecanice : strâmtorarea şi retracţia colică survin mai frecvent la nivelul segmentului din aval de anus şi jenează manevrele de refacere a continuităţii digestive sau de suprimare a anusului ; capătul proximal al anusului se strâmtorează mai rar, el fiind permanent calibrat de trecerea conţinutului intestinal ; dacă totuşi, aceasta s-a produs, ea are mai mult un caracter mucos, superficial şi poate ceda la simpla dilataţie digitală sau instrumentală ; există şi stenoze sau strâmtorări adevărate, datorate mai ales, retracţiei tegumentare, care pot necesita incizii de degajare ; prolapsul mucos este aproape constant dar nu devine jenant decât dacă este foarte important şi sediul unor eroziuni sau ulceraţii dureroase şi sângerânde ; prolapsul colic adevărat cunoaşte o cauză tehnică, fiind vorba fie de plasarea anusului la nivelul unui segment încă mobil, fie din cauza unei fante parietale prea largi ; presiunea intraabdominală exercită presiuni asupra ansei exteriorizate, care se va prolaba ; prolapsul poate interesa atât capătul proximal (în cazul anusului în continuitate) cât şi pe cel distal şi, datorită unei incongruenţe între fanta parietală şi conţinutul aglomerat aici, pot surveni unele complicaţii : strangulare, perforaţii sau ulceraţii, toate necesitând reintervenţii corectoare ; eventraţia poate surveni ca după orice operaţie pe abdomen ; hernia intraanală, perforarea pintenelui, ruptura mezenterului sunt complicaţii rare.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare ; adevăratele probleme care se ridică se referă la continenţa anusului şi la întreţinerea lui : Continenţa poate deveni, după un anumit timp, reală ; plasarea stomei într-o zonă musculară activă, alături de condiţionarea pe care bolnavii şi-o pot crea, contribuie la continenţa efectivă, unii dintre bolnavi evitând portul aparatului, graţie unei evacuări intestinale condiţionate, la ore fixe ; mai delicată este problema gazelor dar un anumit regim alimentar, utilizarea diverselor filtre şi pulberi absorbante de cărbune dau o soluţie convenabilă şi acestei probleme, cu atât mai mult cu cât diversele recipiente şi colectoare imaginate şi fabricate, devin din ce în ce mai comode şi mai eficiente.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
380
REZULTATELE şi PROGNOSTICUL anusului iliac depind mai puţin de acesta şi mai ales de afecţiunea sau etiologia care l-au impus. În general anusurile sunt deosebit de favorabile unor bolnavi şi acestea rămân în arsenalul terapeutic în cadrul acelor măsuri minime cu efecte mari, un anus putând scoate şi bolnavul, şi chirurgul, din anumite situaţii grave sau delicate. Adaptarea bolnavului la condiţia sa de purtător al unei colostomii, infirmizantă teoretic, rămâne încă o problemă deschisă, în care posibilităţile sunt foarte diferite ; unii dintre bolnavi suportă perfect această condiţie, se integrează în societate şi pot să-şi continue activităţile de dinainte de intervenţia invalidantă, contribuind prin propria lor activitate la infirmarea condiţiei de handicapat, participând la diferitele acţiuni ale asociaţiilor de “colostomizaţi”, în timp ce alţi bolnavi nu se pot adapta, rămânând “marcaţi” pentru totdeauna de această infirmitate, mai mult psihică decât fizică. Nu trebuie uitate eforturile unor societăţi sau firme de prestigiu, pentru care perfecţionarea aparaturii sau a colectoarelor directe, de aplicare facilă, de unică folosinţă şi de eficienţă deosebită, constituie o preocupare particulară, care poate infirma sau minimaliza un handicap delicat şi pentru bolnav şi pentru anturaj.
381
382
CAPITOLUL XII INTESTIN SUBŢIRE, COLON 41. ENTERECTOMIA SEGMENTARĂ 42. APENDICECTOMIA 43. HEMICOLECTOMIA DREAPTĂ 44. HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ 45. COLECTOMIA SEGMENTARĂ 46. OPERAŢIA HARTMANN
383
Acest Acestcapitol capitoldeţine deţineoopondere pondereimportantă importantăînînpatologia patologiachirurgicală, chirurgicală, întrucât elementul tubular al aparatului digestiv are o lungime apreciabilă, întrucât elementul tubular al aparatului digestiv are o lungime apreciabilă, ocupă ocupă cea cea mai mai mare mare parte parte aa cavităţii cavităţii peritoneale, peritoneale, are are particularităţi particularităţi anatomice şi funcţionale importante şi este antrenat în aproape anatomice şi funcţionale importante şi este antrenat în aproape toate toate tipurile tipurilede depatologie patologie: :inflamatorie, inflamatorie,traumatică, traumatică,degenerativă, degenerativă,ocluzivă ocluzivăsau sau tumorală etc. tumorală etc. Mai Mai mult mult decât decât atât, atât, larga larga plasticitate plasticitate aa intestinului intestinului subţire subţire şişi aa colonului, colonului,permite permitefolosirea folosireaacestora acestoraînînchirurgia chirurgiade deînlocuire înlocuiresau sauplastie plastieaa altor organe. altor organe. Însuşirea Însuşirea tehnicilor tehnicilor aplicabile aplicabile tubului tubului digestiv digestiv reprezintă reprezintă piatra piatra unghiulară a pregătirii oricărui chirurg generalist. unghiulară a pregătirii oricărui chirurg generalist.
384
41 ENTERECTOMIA SEGMENTARĂ I. CADRU TEMATIC ENTERECTOMIA SEGMENTARĂ este intervenţia chirurgicală prin care se realizează extirparea unei porţiuni din intestinul subţire. De cele mai multe ori, enterectomia segmentară interesează un segment al intestinului subţire afectat de un proces patologic. Dar există şi enterectomii segmentare în care segmentul intestinal este normal, este exclus din circuitul digestiv şi va fi folosit pentru plastia altor organe (esofag, ureter, vagin etc.). Enterectomia presupune şi un timp complementar : de restabilire a continuităţii digestive : cu intestinul însuşi, cu colonul, rectul sau cu anusul ; mai rar, de exteriorizare, de aducere la perete a unuia sau a ambelor capete intestinale.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. INTESTINUL SUBŢIRE 1. Este segmentul cel mai lung al tubului digestiv. 2. Se întinde de la : a. unghiul duodeno-jejunal şi ligamentul lui TREITZ, de pe flancul stâng al vertebrei L2, până la b. valvula ileo-cecală BAUHIN, locul de vărsare în cec. 3. Având o lungime de 6 - 9 m, şi 4. Un calibru de 25 - 30 mm, cu mari variaţii individuale, intestinului subţire i se pot descrie, din punct de vedere funcţional, două segmente : a. jejunul, care ocupă treimea proximală şi b. ileonul, aparţinând celorlalte două treimi. 5. Datorită faptului că intestinul subţire este ancorat de peretele posterior printr-un fald peritoneal care, pe linia de inserţie, are o lungime cu mult mai mică decât a intestinului tubular, acesta realizează ANSELE INTESTINALE, în număr de 16 - 17, dintre care : a. primele sunt orizontale şi b. ultimele verticale. 6. Din punct de vedere topografic, dispoziţia generală a intestinului subţire poate fi sugerată de LINIILE LUI MONKS : a. o dreaptă trasată între flancul stâng al vertebrei L 2 şi articulaţia sacro-iliacă dreaptă şi b. două perpendiculare duse la extremităţile primei drepte : = între cele două perpendiculare se află 2/4 din masa intestinală iar 385
= dincolo de cele două perpendiculare, câte 1/4 din intestin. B. MEZENTERUL, larg repliu peritoneal care ancorează intestinul la peretele abdominal posterior, adevărat hil vasculo-nervos al organului, îi conferă acestuia o mobilitate cu totul particulară. Mezenterul are forma unei semiluni căreia i se descriu : 1. O bază sau rădăcină, lungă de 15 - 18 cm, care are o direcţie de sus în jos şi de la stânga la dreapta, începând de la 3 cm de unghiul duodeno-jejunal şi trecând peste aortă, unghiul duodeno-jejunal, a III-a porţiune a duodenului, vena cavă inferioară, vasele genitale drepte, ureterul drept şi vasele iliace drepte, se termină la nivelul unghiului ileo-colic, la cca 6 cm de linia mediană. 2. O margine enterală lungă cât şi intestinul. Între bază şi marginea liberă, lărgimea mezenterului variază de la zero (la extremităţi) până la 12 - 18 cm (în zona mijlocie), ceea ce face ca la locurile de trecere de la porţiunile fixe la cele mobile, să ia naştere două FOSETE : DUODENALĂ şi, respectiv, ILEO-CECO-APENDICULARĂ, cu rol posibil în patologia obstructivă a intestinului. 3 - 4. Două feţe, care nu sunt altceva decât răsfrângerea peritoneului parietal posterior peste elementele vasculare. C. STRUCTURA INTESTINULUI urmează clasica alcătuire a celor 4 tunici : seroasă, musculoasă, submucoasă şi mucoasă, fiind necesară sublinierea unor elemente particulare : punctul critic intestinal se află la inserţia acestuia pe mezenter, locul unde organul este lipsit de seroasă ; vascularizaţia intestinului are un caracter terminal, prin vasele drepte, care merg circumferenţial, perpendicular pe marele ax al intestinului ; submucoasa este foarte rezistentă şi reprezintă principalul element de sprijin pentru suturi ; seroasa viscerală are un rol plastic particular pentru repararea defectelor intestinale. D. VASCULARIZAŢIA : A R T E R E L E provin din Artera Mezenterică Superioară, care ia naştere din aortă, în dreptul L1, după care coboară şi formează cu aorta, pensa aorto-mezenterică pentru procesul uncinat al pancreasului şi pentru vena renală stângă, apoi este acoperită de venele splenică şi mezenterică inferioară. Are 5 segmente : 1. Unul retro-pancreatic, 2. Un segment inter-duodeno-pancreatic, 3. Un altul preduodenal, 4. Segmentul fix din rădăcina mezenterului şi 5. Un altul mobil, între foiţele mezenterului şi care se termină în dreptul diverticulului MECKEL. Ramurile arterei mezenterice superioare sunt : 1. Ramuri duodeno-pancreatice, 2. Colica dreaptă superioară şi, uneori, colica dreaptă mijlocie a lui FRANTZ, 3. Artera pancreatică inferioară, 4. Ramurile duodeno-jejunale şi 5. Ramurile ileale, în număr de 10 - 15, care iau naştere de pe flancul stâng al arterei, de calibru important, uneori egal cu al trunchiului principal, şi determină un număr de 3, 4 sau 5 arcade suprapuse, cu convexitatea spre intestin ; din ultima arcadă iau
386
naştere vasele paralele ale lui DWIGHT, de unde pornesc vasele drepte, care se bifurcă şi înconjoară intestinul pe o parte şi pe cealaltă, având un caracter terminal. 6. La cca 80 de cm de cec, artera mezenterică superioară se bifurcă în : a. artera ileală terminală, care merge către diverticulul lui MECKEL, unde se termină şi b. trunchiul ileo-biceco-apendiculo-colic, al cărui ram ileal se anastomozează cu ramul terminal al mezentericii superioare, circumscriind aria avasculară a lui TRÈVES, arie care suscită discuţii referitoare la riscul realizării unor anastomoze la acest nivel, risc minimalizat de practică dar de care chirurgul trebuie să ţină seama. V E N E L E au aceeaşi dispoziţie cu a arterelor, se adună în Vena Mezenterică Superioară, care are traiect comun cu artera şi va participa la formarea venei porte. L I M F A T I C E L E ajung, de-a lungul vaselor mezenterice, până la ganglionii retropancreatici şi apoi în cisterna lui PEQUET. Trebuie subliniată marea bogăţie a mezenterului în vase limfatice şi ganglioni, care pot determina elemente de patologie proprie. N E R V I I provin din plexul solar.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea unui segment intestinal mai mult sau mai puţin întins, sediul unor leziuni ireversibile sau pentru sustragerea acestuia din circuitul digestiv ; enterectomia va fi urmată de un al doilea timp : entero-anastomoza, timpul de restabilire a continuităţii digestive entero-enterale, cu specificarea că această restabilire de continuitate poate fi realizat şi cu colonul, cu rectul sau chiar cu anusul. Mai rar, enterostomia, timpul de exteriorizare a unuia sau a ambelor capete intestinale, poate fi impusă de situaţii speciale. PRINCIPIILE care guvernează o enterectomie corectă : Intervenţia trebuie să se desfăşoare pe un intestin perfect explorat şi exteriorizat. Aceeaşi explorare vizează şi mezenterul, între cele două componente nefiind posibilă o disociere, ambele influenţându-se necondiţionat. Rezecţia intestinală trebuie să ţină cont de principiul unei economicităţi absolute ; din punct de vedere al întinderii enterectomiei, chiar dacă ţinem cont de marea variabilitate personală şi de posibilităţile extraordinare ale organismului de a se adapta la situaţiile limită, este mai puţin important cât anume din intestin se extirpă decât ceea ce rămâne : rezecţiile limitate sunt foarte bine suportate, cele largi pot fi tolerate printr-o adaptare funcţională, în timp ce rezecţiile întinse, de peste jumătate din lungimea intestinului, transformă bolnavul într-un infirm şi vor antrena, mai devreme sau mai târziu, decesul, indiferent de tratamentul sau de îngrijirile acordate ; în acest sens, nici un efort al chirurgului nu este inutil, aprecierea viabilităţii enterale reale fiind o problemă de mare responsabilitate ; în anumite situaţii este de preferat, în locul unei rezecţii întinse sau foarte întinse, să se realizeze rezecţii etajate, chiar dacă acest mod de a acţiona presupune prelungirea intervenţiei şi realizarea mai multor anastomoze. Enterectomia trebuie să se facă pe ţesuturi absolut sănătoase, pentru a asigura
387
refacerea unei continuităţi anatomice şi funcţionale de calitate ; această menţiune se referă la toate straturile intestinale : seroasa intestinală are o mare capacitate plastică (uneori excesivă), după cum discontinuitatea mucoasei, dacă nu duce la fistulă va determina o stenoză certă. Factorul vascular trebuie apreciat foarte corect, pentru a evita orice surpriză ulterioară.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE de enterectomie sunt numeroase, intestinul fiind implicat în multiple procese patologice proprii sau de vecinătate, datorită lungimii, masei şi mobilităţii sale particulare ; datorită aceloraşi calităţi, intestinul se pretează unor modalităţi variate de plastie, putând fi folosit într-o multitudine de situaţii. Indicaţiile enterectomiei sunt reprezentate de : 1. Malformaţii congenitale : atrezii, duplicaţii sau stenoze intestinale ; ileusul meconial. 2. Traumatismele intestinului sau ale mezenterului aferent : a. plăgi, rupturi de anse, dezinserţii ; b. hematoame, rupturi, dezinserţii mezenterice cu compromiterea viabilităţii enterale. 3. Inflamaţii acute sau cronice, cu leziuni ireversibile sau care reprezintă focare de infecţie permanentă : a. tuberculoza intestinală, cu atrofie sau fistule ; b. tuberculoza peritoneală cu leziuni ireversibile la nivelul intestinului ; c. febra tifoidă, cu perforaţii multiple ; d. enterita necrozantă, de etiologie obscură ; e. boala CROHN, cu elemente de stenoză sau perforaţii. 4. Tumorile intestinale benigne : adenom, papilom, leiomiom, lipoame, hemangioame, hamartoame, tumori heterotopice etc. 5. Tumorile intestinale maligne : carcinoame, carcinoide, limfoame, sarcoame, tumori secundare etc. 6. Tulburările vasculare, cu leziuni ireversibile : a. infarct intestino-mezenteric, b. gangrenele sau necrozele prin bride, torsiuni, volvulus, strangulare herniară, invaginaţie etc. c. gangrenele ischemice etc. 7. Alterări parietale importante : a. deperitonizări întinse, b. fistule intestinale diverse, c. stenoze intestinale de diverse etiologii, 8. Rezecţii pentru plastii diverse ; în fapt este vorba de un tip special de enterectomie, segmentul respectiv fiind sustras din circuitul digestiv dar, păstrându-şi conexiunile vasculare, este folosit pentru plastia altor organe alterate sau lipsă : esofag, ureter, vagin, vezică urinară etc. Microchirurgia modernă, prin posibilităţile sale deosebite, face posibile enteroplastiile adevărate, cu ridicarea concomitentă a pediculilor vasculari, care vor fi implantaţi la distanţă de locul iniţial, în trunchiurile vasculare apropiate.
388
CONTRAINDICAŢIILE sunt rare, fiind reprezentate fie de alterările care interesează segmente foarte mari (infarcte intestino-mezenterice întinse sau totale) fie de situaţiile în care, cu eforturi deosebite, se pot alege soluţii cu sacrificiu intestinal mai redus.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală : În marea majoritate a cazurilor, enterectomia realizează o indicaţie chirurgicală de urgenţă : hernie strangulată, infarct, traumatisme etc.; în aceste situaţii pregătirea preoperatorie se reduce la minimul necesar şi vizează o reechilibrare a compartimentelor afectate. Pentru cazurile cronice pregătirea se referă mai ales la prepararea biologică a bolnavului, în raport cu dezordinile pe care le prezintă. Pregătirea locală, pentru plastiile diverse mai ales, poate reclama un regim alimentar de cruţare şi un tratament antibiotic pentru atenuarea florei intestinale.
VI. ANESTEZIE Toate tipurile de anestezie pot fi utilizate ; alegerea acestora se va face în raport cu indicaţia de enterectomie, cu starea bolnavului, cu amploarea leziunilor ş.a.m.d., colegul anestezist reanimator putând impune tipul de anestezie dar şi acordându-ne completările necesare. ANESTEZIA LOCALĂ convine rezecţiilor limitate, cum este cazul strangulărilor herniare, când enterectomia se poate realiza chiar prin sacul herniar : bolnavi slabi, intestin mobil, leziune limitată. ANESTEZIILE DE CONDUCERE nu sunt lipsite de valoare într-o mare majoritate a cazurilor. ANESTEZIA GENERALĂ este rezervată : = infarctelor intestino-mezenterice întrucât poate controla mai bine variaţiile tensionale, = traumatismelor diverse care reclamă o explorare peritoneală de mai mare anvergură, ca şi = plastiilor diverse, intervenţii de amploare şi de durată. Ceea ce este foarte important este tocmai asigurarea unei mobilităţi eficiente a echipei de anestezişti-reanimatori în alegerea sau modificarea, pe parcurs, a modalităţilor anestezice, în raport cu situaţiile de fapt.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava mare de instrumente pentru chirurgia abdominală. SPECIAL : Pensele de coprostază elastice, aspirator. Echipamentul pentru suturile mecanice.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal obişnuit, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi tensiometru.
389
ECHIPA OPERATORIE - după caz : 1. OPERATORUL - de partea dreaptă sau de partea leziunii (hernie strangulată) 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Enterectomie segmentară pentru tumoră benignă, cu secţiunea primară a mezenterului şi enteroanastomoză termino-terminală A. CALEA DE ACCES - coeliotomia ombilico-pubiană. B. EXPLORAREA (locală, regională şi generală), DECIZIA OPERATORIE, STABILIREA LIMITELOR, STAREA MEZENTERULUI AFERENT evoluează conform principiilor chirurgicale cunoscute. C. EXTERIORIZAREA ANSEI INTESTINALE ne permite alegerea nivelului şi întinderii enterectomiei, care ţine cont de datele locale ; marcarea cu două pense de coprostază, aplicate perpendicular pe axul intestinului, fără a fi strânse excesiv, poate uşura timpii următori. D. TIMPUL MEZENTERIC : 1. Expunerea, vizualizarea sau transiluminarea mezenterului ne oferă relaţii valoroase asupra dispoziţiei vasculare. 2. Secţiunea mezenterului se face din aproape în aproape, prin ligaturi de pediculi mici, centraţi de vasele respective, în aşa fel încât segmentul de mezenter ridicat să aibă o formă triunghiulară, cu vârful spre rădăcina mezenterului şi cu baza spre intestin ; acest timp este facilitat de secţiunea celor două foiţe peritoneale, de pe o faţă şi cealaltă a mezenterului, fără a uita că ligaturile pediculare sunt mai puţin sigure în absenţa acestui suport peritoneal (este motivul pentru care preferăm secţiunea unei foiţe peritoneale) ; firele de ligatură se păstrează în pense fine şi vor fi folosite la refacerea continuităţii mezenterice. E. TIMPUL INTESTINAL : 1. Se îndepărtează, pe cât posibil, conţinutul intestinal al zonei de rezecţie, într-un sens şi în celălalt, şi se perfectează aplicarea penselor de coprostază, perpendicular pe axul enteral, strict pe intestin, nu şi pe mezenter, corect strânse pentru a realiza coprostaza, nu şi ischemia segmentului ; se plasează alte pense de coprostază sau chiar pense solide pe capetele intestinului care va fi rezecat. 2. Secţiunea intestinului se face la nivelul ales, perpendicular pe axul enteral, sub pensele coprostatice corect plasate, în aşa fel încât să ne permită realizarea anastomozei în cele mai bune condiţii ; în acest moment enterectomia propriu-zisă este terminată şi piesa se încredinţează unui ajutor pentru secţiune, examen macroscopic şi trimiterea piesei pentru microscopie. 3. Restabilirea continuităţii digestive se face prin anastomoză termino-terminală, cu două planuri ”anterioare”: a. se realizează primul plan anterior, pe intestinul ”culcat” pe câmpul izolator, cu fire separate nerezorbabile subţiri, trecute „în 8”, la distanţă de 1,5 - 2 mm unul de altul, de la marginea antimezostenică spre cea mezostenică, cu păstrarea firelor după înnodare ; b. prin ”răsturnarea” anastomozei cu 180o, în axul intestinal, cu vârful penselor de coprostază trecute prin breşa mezenterică, tranşa posterioară devine anterioară ; c. sutura celei de a doua tranşe se face în acelaşi mod, cu fire nerezorbabile,
390
realizând bucla inferioară a firului „în 8” ; d. se scot pensele de coprostază (cea distală mai întâi), se verifică corectitudinea anastomozei (punctul critic se află la nivelul zonei mezostenice) şi se perfectează sutura anastomotică, prin realizarea buclei superioare a firului ”în 8”. F. Timpul de REFACERE A CONTINUITĂŢII MEZENTERICE este mult facilitat de înnodarea firelor de ligatură a vaselor mezenterice, eventual ”sărind” peste unele dintre ele, dacă sunt prea apropiate ; rareori este necesară trecerea unor fire suplimentare de perfectare a continuităţii mezenterice ; în final, nu este lipsită de interes, o infiltraţie novocainică a mezenterului. G. CONTROLUL CAVITĂŢII PERITONEALE, TOALETA ACESTEIA, DRENAJUL DOUGLASULUI şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ACCES poate fi de alt tip, în raport cu leziunea care a recomandat enterectomia : inguinală, pararectală, suprapubiană etc. D. SECŢIUNEA MEZENTERICĂ : = se poate face paralel cu direcţia intestinului dar aceasta nu convine decât enterectomiilor foarte limitate, în cele mai întinse rezultând un fald mezenteric inutil, care poate exercita tracţiuni asupra anastomozei ; = secţiunea ”lozangică” (în romb) MADELUNG, cu scopul de a menaja vasele paralele, se poate preta doar în anumite dispoziţii vasculare. E. TIMPUL ENTERAL : = enterectomia propriu-zisă poate avea loc înainte de secţiunea mezenterului ; este mai puţin elegantă, prelungeşte timpul septic, poate obliga la recupă dar poate fi dictată de situaţia din câmpul operator ; = pentru restabilirea continuităţii intestinale pe capete de calibre inegale, pot fi necesare artificii de satisfacere a congruenţei : secţiune oblică pe toată lărgimea intestinului mai îngust sau secţiunea longitudinală, oblică sau unghiulară pe marginea anti-mezostenică a intestinului ; se pot, de asemenea, rezolva unele situaţii de incongruenţă prin suturi ”în L”, în detrimentul segmentului mai larg ; nu pledăm pentru suturi parţiale sau oarbe pe segmentul proximal (de obicei mai dilatat) întrucât se pot crea funduri de sac care defuncţionalizează anastomoza ; = anastomozele termino-laterale sau latero-laterale sunt mai puţin recomandabile din cauza aceloraşi funduri de sac care rezultă şi care se pot colmata, ducând la defuncţionalizări sau volvulări ; = unele situaţii particulare reclamă exteriorizarea unuia sau a ambelor capete intestinale, în stomii ; sigur că sunt situaţii de excepţie, mai greu suportate de bolnavi ; = alteori, transpoziţia unui segment intestinal poate cere măsuri speciale de traversare a unor structuri anatomice ; = suturile mecanice sunt foarte apreciate şi reduc mult din timpul operator. CAZURI SPECIALE : 391
1. Rezecţiile înalte, apropiate de unghiul duodeno-jejunal, ridică probleme din punctul de vedere al vascularizaţiei şi fixităţii iniţiale a jejunului şi vaselor mezenterice superioare. 2. Rezecţiile foarte joase pot pune, de asemenea, probleme, clasic considerându-se că anastomozele efectuate sub 15 - 20 de cm de valvula BAUHIN sunt riscante, din punct de vedere vascular ; în realitate anastomozele pot fi efectuate şi sub această distanţă dar chirurgul trebuie să fie atent la calitatea şi dispoziţia vasculară pentru fiecare caz în parte. 3. Rezecţiile foarte întinse determină tulburări funcţionale şi de nutriţie incompatibile cu viaţa ; unii autori au citat supravieţuiri la bolnavi cu 60 - 70 cm de intestin restant, în condiţiile unei alimentaţii particulare ; aceştia rămân, totuşi, dependenţi de unele produse sau principii alimentare şi, în cele din urmă, adevăraţi infirmi.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Intervenţia este bine reglată şi incidentele intraoperatorii sunt rare ; ele pot ţine
de : lezarea vaselor din mezenter sau deraparea ligaturilor, ceea ce determină un hematom extensiv neplăcut, care face dificilă reperarea corectă a capetelor vasculare sau impune extinderea enterectomiei ; dificultăţile pot fi legate de aprecierea vitalităţii capetelor enterale ; uneori suntem obligaţi la recupe ale capetelor anastomotice sau la reluarea enterectomiei, când viabilitatea intestinală este îndoielnică.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII depind de indicaţia de enterectomie (infarct, ocluzie, perforaţie etc.) şi reclamă : reechilibrarea tuturor compartimentelor afectate, tratament visceral, după caz, tratament antiinfecţios ; mobilizarea şi reluarea cât mai precoce a unei alimentaţii naturale ; mobilizarea tuburilor de dren, permeabilizarea şi suprimarea lor se va face în raport cu evoluţia bolnavului.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Se pot consemna : Peritonitele localizate sau generalizate pot continua un proces septic existent, pentru care am şi intervenit sau pot surveni ca urmare a timpilor septici, a unor dehiscenţe de anastomoză sau sutură, mai ales la bolnavii nepregătiţi, în cazurile neglijate, cu rezistenţă scăzută sau în stare de deficit biologic ; în ultimul timp, bolusurile de antibiotice administrate la începutul intervenţiei chirurgicale au redus foarte mult rata complicaţiilor septice ; peritonita trebuie suspectată ori de câte ori starea generală a bolnavului rămâne precară, tranzitul digestiv întârzie să se reia, reapare aspiraţia gastrică în cantitate mare, ureea creşte iar diureza scade ; în aceste situaţii trebuie reverificat drenajul peritoneal şi dacă acest lucru nu este suficient, laparotomia iterativă este necesară, fără a pierde un moment propice ; 392
ocluzia intestinală se poate datora unor procese de periviscerită, acolărilor parietale sau sepsisului atenuat, mai rar stenozelor anastomotice ; în caz de eşec al tratamentului medical, reintervenţia nu trebuie să întârzie ; dehiscenţele anastomotice reprezintă complicaţia cea mai redutabilă, în raport cu întinderea şi debitul lor ; dacă poluarea peritoneală este redusă, cu un drenaj eficient, se poate sconta într-o vindecare, eventual aplicând metoda meşajului compresiv ; în cazurile de dehiscenţe importante, care pot ţine de tehnica chirurgicală dar şi de condiţiile bolnavului, reintervenţia chirurgicală se impune, de asemenea, înainte de pierderea unui moment operator propice, peritonita gravă care însoţeşte dehiscenţele fiind de prognostic rezervat ; complicaţiile generale, pulmonare, cardiace sau hepato-renale şi boala tromboembolică pot surveni în context ; ele trebuie evidenţiate la timp şi supuse unui tratament corespunzător.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Enterectomia segmentară este bine suportată de bolnavi şi sechelele sunt rare. Nu acelaşi lucru se poate spune despre rezecţiile întinse, în care posibilităţile de adaptare la noile condiţii anatomice şi funcţionale ţin foarte mult de bolnav şi de posibilităţile de a-şi asigura un regim special. Pentru enterectomiile foarte întinse, problemele sechelare capătă şi mai multă consistenţă, depinzând mai ales de resursele de adaptare a bolnavului. Stenozele anastomotice depind foarte mult de cauza care a reclamat enterectomia, dar şi de factorii tehnici care pot fi incriminaţi.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea este legată de indicaţia de enterectomie : redusă în cazurile de hernie strangulată operată în timp util, creşte în cazurile neglijate sau complicate. Prognosticul este - în general - favorabil şi bolnavul poate fi inserat în mediul său social şi familial, cu excepţia enterectomiilor întinse care pun probleme serioase de îngrijire şi supravieţuire.
393
42 APENDICECTOMIA I. CADRU TEMATIC APENDICECTOMIA este intervenţia chirurgicală care extirpă apendicele cecal, împreună cu mezoul său. Din datele cunoscute, se pare că prima apendicetomie a fost efectuată de englezii CLAUDIUS AMYAND şi SERGEANT în 1736, urmată de MESTIVER, LAMOTTE în Franţa şi JADELOT şi PARKINSON în Anglia. MELIER (1827) adună 5 cazuri din literatură, propunând drenajul abceselor apendiculare şi suprimarea urgentă a apendicelui inflamat. DUPUYTREN, în 1835, se opune acestui punct de vedere, susţinând tratamentul medical cu opiu. Pe încetul, se conturează clinica apendicitei acute şi indicaţiile operatorii, datorită studiilor lui BRIGHT şi ADDISON (1839, Anglia), GRISOLLE (1839, Franţa), HANCOCK (1848, Anglia), PARKER (1856, Statele Unite) ş.a. Indicaţia de urgenţă devine tot mai pregnantă şi REGINALD FITZ propune termenul de apendicită (1886), fiind primul care a făcut o descriere amănunţită a apendicitei acute, cu simptomatologia, semnele clinice, aspectele lezionale şi necesitatea extirpării apendicelui. Punctele sale de vedere au fost acceptate de practicieni care şi-au însuşit necesitatea apendicectomiei cât mai precoce. Cu toată mortalitatea descurajantă, care ajungea la începutul secolului XIX la 50 - 75%, MORTON, TREVES, McBURNEY şi alţii îşi înscriu numele în istoria foarte bogată a patologiei acestui vestigiu embrionar.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. APENDICELE CECAL sau VERMICULAR este un organ rudimentar (se descriu, ca forme foarte rare, absenţa apendiculară sau apendicele dublu), aflat în fosa iliacă internă dreaptă, ancorat de complexul ileo-cecal, căruia îi urmează deplasările şi, uneori, şi patologia. 1. Are, în majoritatea cazurilor, aspectul unui cilindru, cu vârful rotunjit, cu dimensiuni variabile : = lungime de 4 până la 10 - 12 cm, cu = grosimea destul de variabilă, între 5 şi 8 mm, = cu lumen real, uneori ”blocat” de conţinut fecal obişnuit sau deshidratat (coproliţi) sau filiform. 2. Din punct de vedere morfologic, apendicele prezintă : a. o bază de implantare în cec, constantă, întotdeauna situată la locul de întâlnire a teniilor colice şi la cca 2 - 3 cm sub vărsarea ileonului ; lumenul apendicular comunică cu cecul printr-un orificiu controlat de valvula GERLACH. b. corpul apendicelui este partea cea mai alungită, care poate suferi procese de atrofie sau hipertrofie în cadrul unor procese patologice şi
394
c. vârful apendicular, liber. Dacă baza apendiculară este constantă, urmând deplasările cecului, atât corpul cât şi vârful apendicular pot avea poziţii diferite, ceea ce permite descrierea unor variante topografice, nu lipsite de interes : = apendice sus situat, uneori subhepatic, = apendice descendent sau pelvin (la nivelul strâmtorii superioare a bazinului sau chiar în poziţie pelvină adevărată), = apendice mezoceliac (în baza mezenterului), = apendice extern, latero-cecal sau = retro-cecal, în ambele situaţii putând fi şi = extraperitoneal. Apendicele deplasat poate împrumuta simptomatologia proprie altor organe intra- sau extraperitoneale (colecist, stomac, pancreas, rinichi, ureter, anexă, coloană lombară etc.) ceea ce poate întârzia sau masca diagnosticul adevărat, după cum şi apendicele poate acoperi alte suferinţe. = apendicele ”ectopic” este cel care necăjeşte chirurgul cel mai mult, de negăsit în unele cazuri (cronice, cel acut fiind mai uşor de reperat) şi care obligă la lărgirea, în diverse sensuri, a câmpului operator, ca în cele din urmă, vinovatul să se găsească ... exact în locul său firesc şi obişnuit, trădat de anatomia normală dar înşelătoare pentru moment. Sigur că există şi ectopii adevărate, cele mai frecvente legate de un situs inversus real dar care este mult mai rar decât apendicele care ne dă bătaie de cap. d. mezoul apendicular uneşte apendicele, pe toată lungimea lui, cu baza cecului şi cu porţiunea terminală a mezenterului şi are o formă aproximativ triunghiulară. 3. Mijloacele de fixare ale apendicelui sunt reprezentate de : a. inserţia cecală, cel mai important, şi b. mezoapendicele, repliu peritoneal care leagă apendicele de cec şi de mezenterul terminal, în egală măsură sediu al unor procese patologice, ca şi pentru apendicele propriu-zis. VASCULARIZAŢIA A R T E R A apendiculară este ram al trunchiului ileo-biceco-apendiculo-colic, ultimul ram de diviziune a mezentericii superioare şi se află situat în grosimea mezoapendicelui ; artera apendiculară are un calibru destul de important faţă de dimensiunile organului pe care îl vascularizează şi odată lezată (fapt de reţinut pentru chirurg), nu se pretează la hemostază spontană ci reclamă o ligatură sigură ; din baza mezoapendicelui, artera apendiculară merge paralel cu organul, spre vârful acestuia, emiţând mai multe colaterale spre corpul apendicular. V E N E L E apendiculare ajung în teritoriul port prin intermediul venelor ileale, în care se varsă, sursă posibilă de abces secundar al lobului hepatic drept. L I M F A T I C E L E apendicelui sunt numeroase ; între vârstele de 10 şi 20 de ani, organul numără cca 200 de foliculi limfatici, ei diminuă odată cu vârsta, pentru ca, după 60 de ani, aceştia să dispară aproape complet ; circulaţia limfatică formează mai multe curente comune cu ale cecului, care ajung în ganglionii : = cecali : anterior, posterior şi apendicular ;
395
= de-a lungul vaselor ileale, circulaţia ajunge în teritoriul mezenteric superior ; în cazul apendicelui retro-cecal, limfaticele pot contracta relaţii cu ganglionii peretelui abdominal posterior. B. LOJA CECALĂ sau, mai bine zis, LOJA CECO-APENDICULARĂ, este foarte variabilă ca dimensiuni şi poziţie, tocmai datorită poziţiei cecului (înalt sau jos) şi a apendicelui, care - la rândul său - poate imprima cecului deplasări şi tracţiuni ; aceasta face ca poziţiile apendicelui şi ale cecului, ca şi rapoartele lor să fie foarte variabile ; în mod normal, loja ceco-apendiculară este delimitată de : = ansele intestinale (mai ales ileonul terminal), = peretele intern al fossei iliace drepte, = faţa profundă a peretelui abdominal anterior, = peretele posterior cu muşchiul iliac şi fascia iliacă ; = să nu uităm poziţiile particulare ale apendicelui : subhepatic, pelvin, retro-cecal sau intramezenteric.
Important pentru chirurg este ca acesta să-şi amintească faptul că apendicele se află constant sub vărsarea ileonului în cec şi că, pornind pe ileon (e drept, nu în direcţia unghiului duodeno-jejunal !), trebuie să dea peste apendice, după cum o tenie cecală (nu sigmoidiană !) ne va conduce la baza apendicelui. Sigur că este mai greu ca la o incizie de 1,5 sau 2 cm, incorect plasată, la o bolnavă mai mult sau mai puţin obeză, să reperăm şi cecul cu teniile sale, ileonul, şi baza apendicelui dar trebuie să alegem între risc şi beneficiu !
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de : 1. Extirparea apendicelui, aceasta presupunând, în mod obligatoriu 2. Ligatura şi secţiunea mezoului apendicular. Apendicectomia, intervenţie „banală”, cu care fiecare ne-am început ucenicia, poate ridica probleme dintre cele mai dificile, chiar practicianului avizat. Pentru realizarea unei apendicectomii corecte este necesară respectarea unor PRINCIPII : 1. Calea de abord trebuie să fie directă şi suficientă ; este bine ca, după realizarea anesteziei, înainte de a începe operaţia propriu-zisă, cu peretele abdominal relaxat, să mai palpăm odată abdomenul ; manevra ne poate oferi date suplimentare.
Nu ne raliem chirurgilor care practică incizii minuscule dar nici acelora care optează, de principiu, pentru inciziile mari („chirurg mare, incizie mare”), sigur nejustificate („n-a murit nimeni dintr-o incizie prea mare”), uitând că o incizie mare reclamă mai mult material de sutură şi că pentru fiecare milimetru de plagă organismul face eforturi de cicatrizare, mobilizând resurse care pot fi necesare în alte sectoare ; între o atitudine şi cealaltă, apreciem că o cale de abord corectă trebuie să fie bine plasată şi suficientă, de altfel principiu chirurgical esenţial, indiferent de organul asupra căruia intervenim ; un abord nesatisfăcător face intervenţia dificilă şi periculoasă, nu ne permite nici cea mai vagă explorare intraperitoneală şi deschide calea unor complicaţii postoperatorii, şi aşa destul de frecvente ; în consecinţă, nu vom ezita în a lărgi, în sensul necesar, o cale de acces necorespunzătoare, chiar dacă noua incizie devine una atipică ; vom avea garanţia desfăşurării operaţiei în condiţii de confort şi siguranţă.
396
2. Apendicele este un organ de septicitate majoră şi latentă, aerobă şi anaerobă, uneori exacerbată de procese inflamatorii recente ; în consecinţă trebuie luate toate măsurile pentru limitarea poluării planurilor parietale şi a peritoneului. 3. Lichidul intraperitoneal, prezent uneori în cantitate mare, poate deveni un perfect mediu de cultură pentru microbismul bontului apendicular.
Ne temem mai mult de lichidul limpede, seros, decât de cel uşor tulbure care însoţeşte apendicita gangrenoasă, care demonstrează reacţia peritoneului deja pus în gardă. 4. Ligatura arterei apendiculare trebuie făcută corect, eşuarea acesteia putând pune în pericol viaţa bolnavului ; tromboza vaselor apendiculare în cursul apendicitei acute este o realitate, dar pe care nu trebuie să contăm, în afara hemostazei adevărate, chirurgicale. 5. Bontul apendicular trebuie tratat cu toată consideraţia, după principiul oricărui bont mucos intraperitoneal.
Nu relansăm discuţia dintre partizanii înfundării sau neînfundării bontului apendicular ; ceea ce trebuie subliniat este faptul că bontul apendicular (înfundat sau nu) ne poate aduce necazuri reale, dacă nu prin dehiscenţă (destul de rară), atunci prin microbismul său exacerbat. Ne mulţumim uneori să înmuiem lama bisturiului în vasul cu iod (uneori mai suplimentăm cu coada instrumentului !) dar aceasta nu reprezintă decât un factor de autoliniştire : acolo unde ne aşteptăm mai puţin (aproape constant la o rudă sau la copilul unui coleg !), complicaţia septică se va produce şi vom fi obligaţi la gesturi complimentare, greu de justificat. În unele situaţii, bontul apendicular nu poate fi înfundat, mai ales în cazurile acute în care baza de implantare cecală este cartonoasă sau infiltrată, după cum nici complicaţiile proprii bontului înfundat nu trebuie ignorate, în mare majoritate induse de aceeaşi septicitate. În cele din urmă, singură experienţa chirurgului sau a serviciului în care lucrează, este aceea care impune o atitudine sau alta. În ce ne priveşte, am renunţat definitiv la înfundarea bontului apendicular, rezervând-o unor cazuri cu totul speciale ; dar este tot atât de adevărat că tratăm bontul cu mai multă atenţie şi folosim bisturiul electric pentru secţiunea apendicelui, insistând asupra bontului rămas. 6. Apendicectomiile incomplete pot reedita apendicite acute adevărate, greu de diagnosticat, în prezenţa cicatricii, ”stigmat” al unei apendicectomii anterioare. 7. Apendicectomia ”fără apendicectomie” întruneşte, pentru situaţii bine determinate, preferinţele noastre, după cum 8. Lăsarea apendicelui pe loc poate deveni licită, în situaţii dificile (bloc apendicular abcedat) sau când amploarea leziunilor peritoneale este deosebită, urmând ca apendicectomia să se facă într-un timp ulterior ; nu vom neglija să avizăm bolnavul sau familia lui asupra acestui amănunt. 9. Într-o serie de cazuri, chiar în absenţa peritonitei, dar pentru apendicectomiile dificile, drenajul cavităţii peritoneale este benefic. 10. Pentru apendicitele acute, mai ales cu peritonite, pledăm pentru peretele abdominal deschis, ca o modalitate de interes ; nu sunt rare situaţiile în care suturăm complet peretele abdominal (ca atare sau în jurul unui tub de dren), pentru ca în zilele următoare, plaga infiltrată, evident supurată, cu fuzee parietale, mai mult sau mai puţin întinse sau profunde, să ne aducă în situaţia în care să desfacem firele de sutură : peretele deschis secundar ! Un perete deschis de la început, ne poate oferi
397
posibilitatea unui acces mai facil în cavitatea peritoneală, pentru ameliorarea drenajului sau evacuarea unor colecţii şi nu are neajunsuri particulare, rareori fiind necesară aplicarea unor fire de apropiere a buzelor plăgii. Sigur că nu putem reduce problematica apendiculară la aceea a peretelui abdominal dar acesta poate deveni un factor de patologie indusă, care poate evolua pe cont propriu, cu diverse manifestări şi grade de afectare.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE apendicectomiei sunt reprezentate de : 1. Leziunile inflamatorii, cele mai frecvente, care realizează : a. indicaţii absolute : = apendicita acută, cu diversele ei variante : apendicita acută gangrenoasă, flegmonoasă, apendicita acută perforată cu : abces periapendicular, cu peritonită : localizată sau generalizată ; = peritonita de origine apendiculară, = blocul apendicular abcedat. b. indicaţii relative : = colica apendiculară, = apendicita acută simplă sau congestivă ; socotim ambele forme drept forme reversibile sau forma de apendicită cronică operată în urgenţă ; = apendicita cronică realizează o indicaţie destul de frecventă chiar dacă acest diagnostic poate reprezenta o formă de subterfugiu pentru alte afecţiuni ori diagnostice eronate („nici un bolnav renal sau urinar nu este indemn de cicatricea de apendicectomie”) sau este contestată de alţi practicieni ; în realitate, ca orice organ digestiv tubulară şi cu lumen real, care se poate obstrua, căptuşit cu mucoasă, cu importantă structură limfoidă, pasibil de fenomene inflamatorii repetate şi microbism propriu sau comun cu al celorlalte segmente digestive, şi apendicele poate fi susceptibil de o formă cronică de patologie, de la început sau după pusee inflamatorii repetate, având traducere anatomo-patologică şi bacteriologică incontestabile. 2. Tumorile apendiculare : de principiu, simpla apendicectomie, intervenţie limitată şi necorespunzătoare din punct de vedere oncologic, nu poate fi acceptată ; în realitate, condiţiile practicii de fiecare zi ne pun în faţa a două situaţii : = când leziunile nu trezesc nici un fel de suspiciune, chirurgul realizează apendicectomia iar diagnosticul este revelat tardiv, când bolnavul se află de multă vreme la domiciliu, pe baza examenului histopatologic al apendicelui extirpat, dacă chirurgul a avut inspiraţia să ceară un astfel de examen sau dacă o face - mai corect - sistematic ; chiar cu diagnosticul în faţă este puţin probabil ca bolnavul, vindecat şi într-o stare excelentă („nu mă supără absolut nimic !”), să mai accepte o intervenţie de amploare ;
398
= când există totuşi aspecte lezionale macroscopice care ne trezesc suspiciunea unei etiologii neoplazice, este corect să ne diferenţiem atitudinea : fie să închidem bolnavul, urmând să reintervenim când vom avea un diagnostic corect, pe un bolnav pregătit, fie să realizăm totuşi apendicectomia bioptică, sub protecţia unui drenaj, în ambele situaţii fiind obligaţi să avizăm bolnavul sau familia acestuia. În aceste condiţii, tumorile proprii apendicelui prilejuiesc indicaţii diferenţiate, în raport cu tipul de tumoră : a. carcinoidul, cu cea mai mare frecvenţă la nivelul apendicelui, dezvoltat mai ales la nivelul vârfului (3/4 din cazuri), poate fi rezolvat prin simpla apendicectomie şi rezecţia corectă a mezoului apendicular ; cu toate că este considerată o tumoră benignă, cu evoluţie foarte lentă şi metastazare tardivă, controlul ganglionilor regionali şi dispensarizarea corectă a bolnavului, sunt obligatorii ; în caz de tumori mai voluminoase (de peste 2 - 3 cm), invazie ganglionară sau metastaze se va recurge la hemicolectomie de la început ; b. adenocarcinomul suspectat reclamă hemicolectomia dreaptă de la început ; în cazurile surpriză, chirurgul trebuie să depună toate eforturile pentru a convinge bolnavul la reintervenţie sau, cel puţin, să-l oblige la o dispensarizare corectă şi activă ; c. mucocelul apendicular poate îmbrăca două forme : = una benignă, produsă prin simpla obstrucţie a lumenului şi degenerare mucoasă, formă care nu reclamă precauţii speciale ci numai urmărire în timp, şi = o formă malignă (gradul I al unui adenocarcinom papilar) care implică o atenţie specială pentru a nu fragmenta organul şi a nu se produce diseminarea mucocelului (dacă aceasta nu s-a produs deja !), care poate determina pseudomixomul peritoneal, sever şi malign prin recidivă. 3. Alte indicaţii aparţin diverticulozei apendiculare, tumorilor benigne, bolii CROHN, limfoamelor maligne etc. CONTRAINDICAŢII : 1. Blocul apendicular sau plastronul apendicular este forma de vindecare naturală, spontană, a apendicitei acute, în care organismul a reuşit să limiteze şi să rezolve, pe cont propriu, complicaţia ; o apendicectomie în aceste condiţii (edem, infiltraţie lemnoasă) este dificilă dacă nu imposibilă şi periculoasă ; sub tratamentul rezolutiv (repaos, antibiotice, pungă cu gheaţă) fenomenele pot retroceda, blocul se poate rezorbi, apendicectomia fiind amânată la peste 6 - 8 săptămâni sau (nimeni nu ne forţează !) mai mult. Trebuie să fim atenţi ca ”blocul apendicular” să nu ascundă un neoplasm de ceco-ascendent dar urmărirea corectă a bolnavului şi evoluţia unuia sau a celuilalt sunt suficient de sugestive pentru a le putea diferenţia. 2. Blocul apendicular abcedat, deschis în peritoneu, poate impune intervenţia de rezolvarea a peritonitei secundare fără a ne adresa apendicelui, mai ales când acesta nu se pretează la o extirpare simplă. 3. Tumorile apendiculare în circumstanţele arătate mai sus.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pentru .cazurile de urgenţă, pregătirea este minimă, se rezumă la efectuarea preanesteziei, singură intervenţia chirurgicală putând aduce vindecarea
399
bolnavului şi limita complicaţiile posibile şi severe. În cazurile de urgenţă, în apendicita acută, amânarea doar cu câteva ore a intervenţiei, poate însemna efracţia seroasei apendiculare şi determinarea unei peritonite, ceea ce nu reprezintă acelaşi lucru ; după caz, o explorare biologică sau a aparatelor (pulmon, cord) şi o pregătire scurtă dar energică, pot intra în discuţie, mai ales pentru formele grave, cum sunt apendicitele hipertoxice ale copilului. Apendicita cronică nu impune măsuri particulare, cu excepţia pregătirii locale. Autorul a renunţat la clisma evacuatorie din pregătirea preoperatorie a apendicitei cronice, considerând că un colon golit, lipsit de excitantul fiziologic, poate fi responsabil de pareza postoperatorie, uneori deosebit de accentuată şi creând o stare de disconfort pentru bolnav. Pentru cazurile de suspiciune de tumori apendiculare, pregătirea colică trebuie efectuată în condiţiile cunoscute (Vezi - XII. 43. V).
VI. ANESTEZIE :
Anestezia pentru apendicectomie va fi aleasă în raport cu datele oferite de subiect ANESTEZIA LOCALĂ sau LOCO-REGIONALĂ, convenabilă subiecţilor slabi şi echilibraţi psihic, cu condiţia unei preanestezii de calitate. ANESTEZIA DE CONDUCERE : rahianestezia comună, „unilaterală dreaptă” sau peridurala sunt cel mai frecvent folosite. ANESTEZIA GENERALĂ (intravenoasă, intramusculară, respiratorie), fără IOT, este folosită mai ales la copii. ANESTEZIA GENERALĂ cu IOT poate apărea ca exagerată pentru o apendicectomie cronică dar nu şi pentru una complicată, gravă sau pentru o peritonită de origine apendiculară toxică sau neglijată şi ajunsă în stare deosebit de gravă în spital.
VII. INSTRUMENTAR COMUN- tava pentru intervenţii abdominale mijlocii ; SPECIAL :
Nimic deosebit sau termocauter, aspirator, valve autostatice. Echipamentul pentru chirurgie coelioscopică.
mai mari, depărtătoare
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele în abducţie pentru perfuzie şi tensiometru. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de partea dreaptă a bolnavului. 2. AJUTOARELE - de partea stângă a bolnavului.
IX. TEHNICĂ Apendicectomie pentru apendicită cronică, fără înfundarea bontului apendicular A. CALEA DE ABORD – incizia ”în vârtej” McBURNEY : 400
1. Incizie de 2,5 - 3 cm, în fosa iliacă dreaptă, perpendiculară pe linia spino-ombilicală, la unirea treimii externe cu cele două treimi interne sau paralelă cu liniile pliului abdominal, interesând pielea şi ţesutul celular subcutanat, până la aponevroza marelui oblic, care apare sidefie şi strălucitoare ; hemostază îngrijită cu termocauterul. 2. În timp ce braţele pensei anatomice lungi din mâna stângă a operatorului, ţin depărtate buzele plăgii cutanate, vârful bisturiului creează o mică incizie a aponevrozei oblicului mare, în direcţia fibrelor acesteia ; o pensă hemostatică fără dinţi, va disocia aponevroza marelui oblic, până la dimensiunile plăgii cutanate. 3. Braţele pensei anatomice plasate între buzele aponevrozei, fac loc unei pense hemostatice care, mânuită cu dexteritate, disociază, prin câteva mişcări dozate de deschidere, micul oblic, transversul şi fascia transversalis, până la nivelul peritoneului. 4. Pensa din mâna dreaptă acroşează peritoneul pe care îl exteriorizează în plagă. 5. Secţiunea peritoneului şi reperajul cu trei pense fine cu dinţi încheie abordul şi accesul în peritoneu. B. EXPLORAREA INTRAPERITONEALĂ este facilitată de aplicarea a două depărtătoare FARABEUF înguste, care ne permit C. EXTERIORIZAREA CECULUI sau numai a APENDICELUI, după acroşare directă sau după ”rularea” cecului ; aprecierea morfologiei organului prins într-o pensă ”în inimă”, ne va confirma diagnosticul şi indicaţia operatorie. D. TRECEREA FIRULUI de ligatură a vaselor apendiculare se face la baza apendicelui, prin transfixia directă a mezoului pus uşor sub tensiune odată cu apendicele, la vedere, având grijă să nu lezăm seroasa cecală. E. LIGATURA MEZOULUI APENDICULAR se face perpendicular pe direcţia vasului, delicat, cu atenţie, fără a exercita nici o tracţiune asupra mezoului însuşi. F. SECŢIUNEA MEZOULUI APENDICULAR se face simplu, în aşa fel încât să păstrăm un bont mic dar sigur ; apendicele rămas liber, fără mezou, este tracţionat în axul său, în timp ce din acesta, la cca 1 cm deasupra bazei, se observă o sângerare activă chiar dacă de debit redus. G. LIGATURA APENDICELUI se face cu acelaşi fir de ligatură a mezoului apendicular, cât mai aproape de baza de implantare, dozat, progresiv, cu atenţie să nu-l rupem şi să nu realizăm tracţiuni pe mezou şi pe cec ; se plasează o pensă fină chiar pe nodul de la baza apendicelui, pe care o încredinţăm ajutorului, după care, sub o altă pensă plasată pe apendice, la distanţă convenabilă, se realizează H. SECŢIUNEA APENDICELUI cu termocauterul, care insistă suficient asupra mucoasei bontului apendicular. I. INTEGRAREA CECULUI în peritoneu, J. CONTROLUL HEMOSTAZEI şi . K. SUTURA PIELII cu un fir destul de lax, în ”X”, încheie intervenţia chirurgicală.
Acest tip de apendicectomie, care nu corespunde descrierilor clasice, convine cazurilor celor mai simple şi chirurgului format, cu experienţă deosebită, fiind recomandat de unele avantaje : liniile de secţiune/disociere a planurilor peretelui abdominal nu se suprapun ci se întretaie, alcătuind o ”morişcă”, defectul peritoneal de mici dimensiuni, acolându-se
401
perfect la planul supraiacent, al peretelui abdominal ; nu se aplică nici un fir de sutură pe planurile parietale propriu-zise, planuri care, ca elemente active, îşi vor relua tonicitatea sau contractilitatea firească, după ce efectul anestezic a trecut ; se foloseşte un singur fir, comun pentru mezou şi apendice şi un alt fir pentru piele.
XI. VARIANTE TEHNICE Destul de numeroase, privesc fiecare timp al intervenţiei şi chiar fiecare chirurg în parte. Astfel : A. CALEA DE ABORD - poate fi diferită : 1. Incizia McBURNEY, cel mai frecvent folosită, este o microlaparotomie, măsoară 3 - 5 cm, este oblică în jos şi înăuntru, perpendiculară pe linia spino-ombilicală, la unirea treimii externe cu cele două treimi interne ; se secţionează aponevroza marelui oblic, în timp ce micul oblic şi transversul se disociază în lungul fibrelor lor şi se depărtează cu depărtătoarele FARABEUF ; se reperează şi se disociază fascia transversalis apoi se prinde conul peritoneal şi se aduce în câmpul operator ; de remarcat că fascia transversalis ”nu vine” în plagă, nu se superficializează, dar peritoneul da. Incizia McBURNEY este optimizată de manevrarea corectă a celor două depărtătoare FARABEUF, care trebuie să acţioneze perpendicular pe direcţia liniilor de forţă ale fiecărui plan parietal secţionat, la tensiunea şi distanţa necesară ; depărtarea în acelaşi sens cu liniile de incizie va limita câmpul numai la lăţimea celor două depărtătoare ; incizia McBURNEY, ca toate inciziile oblice, are avantajul că nu împietează asupra vascularizaţiei şi inervaţiei parietale ; în plus, cu excepţia inciziei cutanate, toate celelalte planuri parietale sunt disociate şi nu secţionate. 2. Minilaparotomia JALAGUIER este preferată de unii practicieni, fiind o transrectală de mici dimensiuni care se poate prelungi cu uşurinţă în ambele sensuri ; şi în această variantă, liniile de secţiune a planurilor parietale sunt ”blocate” de muşchiul drept abdominal însăşi şi nu se suprapun : = secţiunea pielii este verticală şi depăşeşte intern marginea externă a tecii dreptului abdominal ; = se secţionează aponevroza marelui oblic în lungul fibrelor sale ; = se secţionează foiţa anterioară, respectiv aponevroza micului oblic, a tecii dreptului abdominal ; = se îndepărtează înăuntru muşchiul drept propriu-zis, cu atenţie pentru a nu leza pachetul vasculo-nervos al muşchiului, care apare vizibil în câmpul operator, după care = se secţionează foiţa posterioară a tecii dreptului abdominal, = fascia transversalis şi = peritoneul. = Refacerea peretelui abdominal urmează drumul invers al secţiunii planurilor parietale. 4. Coeliotomia mediană subombilicală poate fi impusă de la început de amploarea leziunilor peritoneale ori de dubiile diagnostice sau numai după explorarea din fosa iliacă dreaptă, care arată necesitatea unei căi de abord mai ample. 5. Alte căi de abord : SCHULLER, ROUX, FOWLER au numai un interes episodic. 402
6. Calea laparoscopică a devenit uzuală pentru unii practicieni.
Dimensiunile căii de abord pentru apendicectomie au suscitat şi mai suscită discuţii ; între inciziile mari, de 10 – 12 cm, absolut disproporţionate cu intervenţia propriu-zisă şi inciziile liliputane, există variante aproape fără limită ; avem convingerea că numai inciziile suficiente sau satisfăcătoare, în raport cu tipul peretelui abdominal pe care-l avem de străbătut, sunt cele care ne oferă satisfacţiile cuvenite. În cazurile în care apendicectomia devine dificilă din cauza abordului nesatisfăcător, nu trebuie, în nici un caz, să ezităm să lărgim calea de abord la dimensiunile necesare şi corespunzătoare, cranial sau caudal, strict chirurgical, prin secţiune plan cu plan, cu atenţie pentru hemostază şi pentru menajarea structurilor anatomice, în nici un caz prin tracţiune necontrolată, care brutalizează şi rupe ţesuturile. C. EXTERIORIZAREA APENDICELUI în câmpul operator presupune, mai întâi reperarea lui. Cel mai frecvent, se reperează şi se exteriorizează cecul, graţie mobilităţii sale recunoscute, se prinde într-o pensă ”în inimă” sau între degetele dublate o compresă, după care rularea lui către convergenţa bandeletelor cecale ne conduce spre baza apendicelui ; în situaţii mai delicate, descoperirea şi izolarea apendicelui poate fi dificilă şi trebuie să folosim sistematic manevrele de reperare, identificând convergenţa bandeletelor cecale, abuşarea ileonului terminal, eventual palparea digitală care sesizează organul etc. Câmpul operator poate fi optimizat prin înclinarea mesei de operaţie, cu ajutorul compreselor mari sau al valvelor mai scurte sau mai lungi, îndepărtând epiploonul, ansele intestinale sau colonul sigmoidian care ne pot împiedica în manevrele noastre. D.E.F.H. LIGATURA, SECŢIUNEA MEZOULUI şi A APENDICELUI CECAL : 1. Apendicectomia cu înfundarea bontului : = după ce mezoul a fost secţionat, se realizează o bursă seroasă centrată de apendice, cu diametru corespunzător faţă de calibrul bontului apendicular ; = se ligaturează bontul apendicular iar firul de ligatură se secţionează razant la pensa care prinde nodul respectiv ; = se secţionează apendicele cu electrocauterul sau cu bisturiul rece, bontul se aseptizează, după care = în timp ce ajutorul subdenivelează bontul apendicular, operatorul strânge bursa seroasă, cu mişcări bine dozate, în final bontul apendicular dispărând în totalitate în bursa respectivă ; = firul de bursă poate prinde, într-un nod suplimentar, un fragment din mezoul ligaturat (mezoplastie). 2. Apendicectomia prin invaginare : = apendicectomia HALSTED invaginează bontul apendicular ne ligaturat în cavitatea cecală şi ar putea reprezenta modul ideal de apendicectomie, eliminând problematica „bontului apendicular” şi patologia pe care o poate antrena, în special prin poluarea septică a peritoneului : după ligatura mezoului şi realizarea bursei, apendicele ne ligaturat se pensează/secţionează aproape de bază, bontul se invaginează în cec iar bursa seroasă închide orificiul parietal ; mezoplastia perfectează locul de invaginare a bontului apendicular.
403
Din păcate, nu orice apendice se pretează la acest tip de modalitate şi cu atât mai puţin apendicele inflamat la bază şi cu cecul cartonos. = apendicectomia” EDELBOSS invaginează organul în totalitatea lui ; este o intervenţie complet aseptică, convine apendicelor cu lumen mai larg şi situaţiilor în care existenţa unui bont apendicular devine riscantă pentru conţinutul peritoneal ; cazul tipic aparţine surprizelor diagnostice, în care intervenim pentru o apendicită acută şi găsim un hemoperitoneu prin sarcină extrauterină sau chist hematic de ovar eclatat ; sigur că putem renunţa la apendicectomie dar şi mai bine este să o efectuăm, fără risc : se realizează ligatura şi secţiunea mezoului apendicular ; cele două capete ale firului de ligatură a mezoului, însăilează câte o semibursă la baza apendicelui ; apendicele este „curăţat” de resturile de mezou, după care, menţinând apendicele între policele şi indexul stâng, acoperite de o compresă, cu ajutorul unei sonde canelate sau al unui stilet butonat, pornind dinspre vârful organului, acesta se invaginează în totalitate în propriul lumen şi apoi în cec ; uneori, o delicată triturare a vârfului apendicular cu dantura unei pense, amorsează invaginarea ; după invaginarea completă, bursa seroasă de la baza apendicelui se strânge, ceea ce realizează, concomitent, şi mezoplastia.
Manevra de invaginare a apendicelui este aproape întotdeauna posibilă, bine înţeles în cazul apendicelui neinflamat şi este lipsită de inconveniente, fiind vorba de o ”apendicectomie” aseptică. 3. Apendicectomia anterogradă poate fi reclamată de fixitatea cecului sau a apendicelui, care nu pot fi aduse în câmpul operator : = se reperează joncţiunea apendiculară în cec ; = se secţionează baza apendicelui, între o ligatură (spre bontul apendicular) şi o pensă dură ; = bontul apendicular se înfundă sau se abandonează în mod obişnuit ; = în timp ce pensa de pe apendice este pusă uşor în tensiune, se pensează mezoul apendicular şi se secţionează, din aproape în aproape, până la nivelul vârfului apendicular ; ligaturile bonturilor înlocuiesc pensele. 4. Apendicectomia prin ”morcelare” este dictată de gravele alterări ale apendicelui, intervenţia fiind dusă la bun sfârşit, bucăţică cu bucăţică, pe un apendice mai mult sau mai puţin detaşat de mezoul său ; mezoul apendicular reclamă o deosebită atenţie, vasele trebuind cu certitudine reperate şi ligaturate ; lipsa de sângerare activă este numai înşelătoare, vasele devenind active în perioada postoperatorie, cu realizarea unui hemoperitoneu care va reclama, cu certitudine, o reintervenţie de hemostază. 5. Apendicectomia subseroasă implică extirparea muco-musculoasă a apendicelui, în timp ce învelişul seros infiltrat şi aderent de organele vecine rămâne pe loc ; în astfel de situaţii drenajul devine absolut obligatoriu. 6. Apendicectomia incompletă nu este o variantă ci o posibilitate nedorită, determinată de modificările lezionale ; un bont apendicular mare, poate fi, e adevărat
404
rar, sediul unor procese acute, înşelătoare, din cauza apendicectomiei din antecedente. 7. Apendicectomia pe apendicele retro-cecal sau ectopic ridică, mai ales, dificultăţi referitoare la anestezie (uneori insuficientă) şi la calea de abord, care trebuie lărgită în sens necesar, reperarea apendicelui trebuind făcută conform principiilor cunoscute. 8. Apendicectomia pe cale laparoscopică este o modalitate elegantă şi întruneşte avantajele unei operaţii minim invazive. Indicaţiile acestui tip de apendicectomie sunt cu atât mai susţinute de aşa numitul SFID (Sindromul de Fosă Iliacă Dreaptă), în care suferinţa abdominală poate aparţine tuturor organelor din zonă şi în care explorarea laparoscopică ne poate fi de mare folos. K. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL 1. În general, refacerea peretelui abdominal urmează drumul invers al căii de abord, peritoneul şi muşchii mic oblic şi transvers suturându-se cu catgut, în timp ce aponevroza marelui oblic, cu fir nerezorbabil.
În practica noastră, pentru inciziile mici, am renunţat la sutura planurilor parietale ; faptul că cele mai multe planuri sunt disociate, odată cu trecerea anesteziei, ca elemente contractile sau antrenate de mişcări, acestea îşi vor reface integritatea spontană ; pentru inciziile ceva mai mari şi fără drenaj, suturăm numai peritoneul şi apropiem buzele aponevrozei marelui oblic cu un singur fir subţire, aplicat la mijlocul inciziei ; nu suturăm musculatura, decât pentru cazurile în care aceasta a fost secţionată. 2. Peretele abdominal deschis sau semideschis : = apendicectomia pentru apendicita cu peritonită (localizată sau generalizată) presupune toaleta peritoneală corectă, în măsura în care aceasta poate fi eficientă numai prin abordul din fosa iliaca dreaptă ; = drenajul peritoneal se realizează prin tuburile plasate în DOUGLAS şi laterocecal, uneori chiar în marea cavitate peritoneală, exteriorizate prin plaga de apendicectomie ; pentru unele situaţii preferăm plasarea unui tub suplimentar în DOUGLAS dar exteriorizat suprapubian, ceea ce ne permite şi o toaletă peritoneală mai corectă şi un drenaj mai eficient ; = mai departe, dacă incizia de abord peritoneal nu este prea largă şi este ”blocată” de tuburile de dren, lăsăm plaga complet nesuturată ; = când plaga este ceva mai mare, restrângem numai breşa peritoneală, cu ajutorul unor fire nylon plasate de o parte şi de alta a tuburilor exteriorizate prin plagă, pentru a evita exteriorizarea anselor subţiri sau a peritoneului, în perioada postoperatorie imediată ; restul planurilor parietale rămân complet nesuturate.
Acest mod de a proceda este lipsit de inconveniente, permite un drenaj eficient, nu lasă corpi străini în plagă (firele de sutură), permite manipularea facilă a tuburilor de dren şi, la nevoie, chiar manevre delicate, cu degetul, sub anestezie superficială, pentru deblocarea spaţiilor din zonă şi ameliorarea drenajului peritoneal ; rareori este necesară o sutură secundară, spre sfârşitul evoluţiei, apropierea buzelor plăgii, cu benzi adezive, fiind suficientă.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII
405
APENDICECTOMIA DIFICILĂ poate surveni şi în cazul apendicitei cronice dar, mai ales, al celei acute. Dificultăţile au drept geneză şi realităţile morfo-topografice ale apendicelui dar şi elementele tactice sau tehnice : Calea de abord necorespunzătoare induce cele mai multe neajunsuri şi dificultăţi, mai ales în identificarea apendicelui ; de cele mai multe ori, odată apendicele reperat, vom sfârşi prin a-l extirpa.
Adeseori, circumstanţele nefavorabile se sumează : pe lângă abordul incorect, ori anestezia nu este de calitate ori apendicele este prea sus sau de negăsit ceea ce este în măsură să ne îngrijoreze ; nu trebuie să ezităm în a ne asigura o anestezie de calitate, o echipă operatorie confortabilă (nu un ajutor de pe lături care să ne ţină, pe sub câmp, un depărtător) şi, mai ales, să ne lărgim câmpul operator în sensul necesar. Ruptura apendicelui gangrenos, friabil sau deschiderea lumenului unui apendice sub tensiune, rezultă din manevrarea necorespunzătoare a acestuia sau din aplicarea unor instrumente metalice cert inadecvate, pe un organ cu ample leziuni inflamatorii şi necrotice ; aceeaşi menţiune şi pentru mezoul friabil sau infiltrat inflamator. Deşirarea seroasei cecului, pe diverse întinderi, nu trebuie să treacă neobservată ; accidentul impune aplicarea unor fire corecte, în „U”„ ”X” sau în bursă, nepenetrante ; câmp de acţiune avem suficient, gesturile noastre trebuie doar bine dozate ; acelaşi lucru trebuie făcut în cazurile unor hematoame subseroase cecale. Ruptura mezoului apendicular sau deraparea ligaturii de pe mezoul insuficient sau foarte friabil, urmate de sângerare abundentă, sunt accidente serioase care se cer rezolvate cu multă luciditate şi competenţă : asigurarea câmpului necesar şi aplicarea pensei de hemostază la vedere, după îndepărtarea sângelui, prin aspiraţie, din câmpul operator ; pensele aplicate orbeşte, în profunzime, pot determina leziuni ale cecului, anselor sau mezenterului, cu implicaţii severe în evoluţia postoperatorie. Deraparea ligaturii de pe bont şi deschiderea cecului la nivelul implantării apendiculare îşi au sursa în insuficienta strângere a firului sau în păstrarea unui bont apendicular nesigur ; aplicarea unui nou fir de ligatură, pe bontul repensat, sutura cu fir în ”X” sau realizarea unei burse suplimentare rezolvă accidentul. Ruptura planurilor parietale, mai ales a musculaturii, prin tracţiune şi disociere brutală, cu hematom în masa musculară, trebuie evidenţiată şi rezolvată corect, chiar înainte de intrarea în peritoneu, prin ligaturi hemostatice, urmând ca la timpul de închidere a peretelui abdominal să aplicăm firele corecte de sutură musculară ; „rătăcirea” în planurile extra-peritoneale poate fi riscantă şi să antreneze supuraţii severe. Alte incidente sau accidente ca lezarea unei anse intestinale, rătăcirea în spaţiul extraperitoneal şi poluarea septică a acestuia ş.a.m.d., sunt citate.
Incidentele şi accidentele enumerate pot face parte dintre ”necazurile” posibile într-o intervenţie socotită banală ; chiar dacă ele ţin, de cele mai multe ori, de tactică sau de o tehnică necorespunzătoare, nu trebuie privite cu dispreţ şi desconsiderare, dar nici minimalizate şi ... repetate. Numai cei care n-au avut niciodată astfel de accidente (şi ... cine n-a avut ?) pot trata cu uşurinţă astfel de evenimente, uneori cu sfârşit … nedrept de grav.
406
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII :
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune intervenţiilor de amploare medie Analgeticele, mobilizarea precoce, reluarea treptată dar precoce a unei alimentaţii naturale marchează o evoluţie favorabilă. Pentru cazurile complicate, îngrijirile suplimentare se referă la tratamentul antibiotic, fără a neglija administrarea metronidazolului, ca şi reechilibrarea cerută de tratamentul peritonitelor însoţitoare. Îngrijirile locale au în vedere mobilizarea şi permeabilizarea tuburilor de dren şi suprimarea lor pe măsură ce devin inactive. Urmărirea evoluţiei parietale este la fel de importantă ca şi urmărirea evoluţiei intraperitoneale.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt destul de frecvente, uneori în discordanţă cu facilitatea sau amploarea intervenţiei, etichetate drept ”banală”. Astfel : Hemoragia postoperatorie este determinată, mai ales, de deraparea ligaturii de pe mezou sau din vasele apendiculare incorect ligaturate.
Complicaţia poate deveni evidentă curând după ce bolnavul a fost dus la salon, cu condiţia ca ea să fie sesizată de personalul de îngrijire şi să nu fie pusă pe seama hipotensiunii (reale în hemoragie !) post-rahianstezice ; semnele hemoragiei : paliditatea, setea vie, hipotensiunea, pulsul accelerat şi agitaţia bolnavului, trebuie să ne solicite şi să ne trezească suspiciunea sângerării ; dacă un tub de dren există, acesta poate confirma complicaţia, prin exteriorizarea sângelui, în raport cu intensitatea hemoragiei şi cu poziţia tubului de dren ; în absenţa drenajului, modificarea de volum a abdomenului, o discretă apărare musculară, sesizabilă totuşi, pot trezi suspiciunea hemoperitoneului ; reintervenţia de hemostază nu trebuie amânată întrucât este singura soluţie corectă, tratamentul hemostatic, punga cu gheaţă fiind doar măsuri de auto-liniştire, iluzorii de altfel. Tulburările digestive funcţionale : dilataţia acută de stomac, parezele intestinale de diferite grade, sunt astăzi mult mai rare datorită posibilităţilor de reechilibrare hidrică şi electrolitică. Peritonitele localizate sau generalizate pot surveni chiar după cele mai „nevinovate” apendicectomii, datorită septicităţii exacerbate a florei din lumenul apendicular şi, mai ales, a celei anaerobe ; reclamă un diagnostic precoce şi măsuri în consecinţă, generale şi locale, respectiv, drenajul corect şi eficient, cu preţul unor manevre de drenaj sau al unei reintervenţii după toate principiile acestora. Ca formă particulară se citează clasica ”peritonită a celei de a 5-a zi”, în care septicitatea din microcavitatea creată de bursa de înfundare a bontului, reuşeşte să învingă firul de bursă şi să irupă în marea cavitate ; reclamă tratament adecvat : drenaj peritoneal corect, alături de tratamentul general antibiotic şi complex sau reintervenţie. Peritonitele generalizate dar, mai ales, cele localizate, continuând o peritonită iniţială, pentru care s-a intervenit, cu caracter de abcese reziduale, închistate,
407
intra- şi intermezenterice, între anse, în DOUGLAS, subfrenic, subhepatic, sunt cele mai neplăcute, dificile ca diagnostic şi care reclamă reintervenţii de drenaj, alături de tratamentul general complex. Este adevărat că echografia modernă a modificat datele acestei complicaţii, a ameliorat diagnosticul precoce şi, prin evacuările echo-ghidate ale colecţiilor, a îmbunătăţit şi prognosticul lor dar nu întotdeauna dispunem de astfel de modalităţi terapeutice, ceea ce ne poate obliga la reintervenţii, uneori repetate, cu atât mai delicate cu cât subiectul este mai tânăr sau, dimpotrivă, mai vârstnic. Ocluziile intestinale pot surveni, prin procesele aderenţiale postoperatorii şi pot conduce la reintervenţii corespunzătoare. În general, secvenţele succesive : apendicectomie-peritonită-ocluzie, cu intervale variabile între ele, pot fi întâlnite şi astăzi, cu toate posibilităţile de diagnostic precoce şi de tratament. Fistulele stercorale, prin cedarea firului de ligatură apendiculară, urmează unei supuraţii evidente, atestate de tubul de dren, în care secreţiile evacuate virează spre stercoral ; complicaţia este serioasă, mai ales dacă nu există un blocaj faţă de marea cavitatea peritoneală ; de cele mai multe ori, acest blocaj există şi complicaţia se poate rezolva prin urmărire permanentă şi dirijarea corectă a fluxului stercoral spre exterior ; există o tendinţă către închidere spontană sau prin metoda meşajului compresiv, cu atât mai mult cu cât orificiul fistulos se află în afara fluxului digestiv major ; în absenţa unor obstacole în evacuarea colonului, rareori este necesară reintervenţia şi numai după un timp suficient, pentru limitarea, perfecta individualizare a fistulei şi după ameliorarea condiţiilor parietale locale. Supuraţiile parietale pot surveni în raport cu gradul de afectare peritoneală dar în unele situaţii acestea pot evolua pe cont propriu, ajungând până la gangrenele extensive parietale cunoscute, care necesită multiple gesturi chirurgicale şi tratament complex şi îndelungat ; în acest sens, apreciem avantajele peretelui deschis care limitează foarte mult posibilitatea afectărilor parietale majore.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare. Sechelele aparţin mai ales peritonitei apendiculare, cea mai frecventă complicaţie abdominală şi care poate induce procese mai mult sau mai puţin difuze de periviscerită, cu potenţial sechelar. Cicatricile inestetice, vicioase, cheloide, sunt mai rare, subiecţii afectaţi de apendicite fiind, mai ales, cei tineri. Eventraţiile postoperatorii pot surveni, cu diverse grade de disconfort şi pot impune intervenţii corectoare. Granulomul de fir nu este foarte rar şi poate reclama incizii de extragere a firelor sau de drenaj al microabceselor din jurul firului ; interesant că aceste granuloame de fir se pot manifesta după mulţi ani de la intervenţia de apendicectomie.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea, chiar dacă este apropiată de zero, există şi pentru cazurile necomplicate, pentru a urca, chiar în condiţiile chirurgiei moderne, până la 1 – 2,5 %
408
pentru formele complicate. Peritonita apendiculară este creditată cu o evoluţie dificilă, cu atât mai mult cu cât şi astăzi, sub masca indigestiilor, colitelor, gripei sau colicilor renale şi sub tratamente incorecte, diagnosticul este încă tardiv. De remarcat că tocmai copiii şi vârstnicii plătesc un greu tribut acestei ”banale” afecţiuni. Prognosticul este favorabil, cu excepţia acelor cazuri cu evoluţie dificilă şi trenantă, care reclamă o urmărire permanentă.
409
43 HEMICOLECTOMIA DREAPTĂ I. CADRU TEMATIC HEMICOLECTOMIA DREAPTĂ face parte din colectomiile sectoriale şi este intervenţia chirurgicală prin care se realizează exereza colonului dependent vascular de pediculul mezenteric superior. Pentru indicaţiile de ordin oncologic, hemicolectomia dreaptă implică şi atacarea teritoriului peritoneo-celulo-limfoganglionar aferent.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. Dacă din punct de vedere topografic, colonul are mai multe segmente, fixe şi mobile, din punct de vedere chirurgical (care ia în considerare dispoziţia vasculară), el prezintă două sectoare : Colonul drept, dependent vascular de pediculul mezenteric superior şi Colonul stâng, tributar pediculului mezenteric inferior. Colonul transvers are o situaţie specială, întrucât primeşte vascularizaţia de la ambele mezenterice, ceea ce îl poate implica, atât în hemicolectomia dreaptă cât şi în cea stângă. B. COLONUL DREPT include : 1. CECUL, segment mobil, înconjurat complet de peritoneu, are o lungime de cca 7 cm şi se află în raport cu : a. peretele abdominal anterior (înainte), ceea ce permite palparea directă a lui, b. muşchiul psoas (posterior), c. unghiul dintre peretele abdominal anterior şi cel posterior (în afară), d. ansele intestinale subţiri (înăuntru) şi e. marea cavitate peritoneală (în jos). 2. COLONUL ASCENDENT, porţiune fixă, de cca 12 - 15 cm lungime, continuă cecul şi este acolat la peretele posterior de către FASCIA LUI TOLDT ; este mai profund cu cât urcă spre unghiul hepatic şi are rapoarte cu : a. peretele abdominal (anterior), b. muşchiul iliac, pătratul lombelor şi faţa anterioară a rinichiului drept (posterior), c. spaţiul parieto-colic (în afară) şi d. ansele subţiri şi marele epiploon (înăuntru). 3. UNGHIUL HEPATIC AL COLONULUI este mai deschis şi mai coborât decât unghiul splenic, este proiectat la nivelul extremităţilor anterioare ale coastelor X şi XI şi vine în raport cu : a. faţa viscerală a ficatului şi cu vezicula biliară (anterior), b. duodenul II şi faţa anterioară a rinichiului drept (posterior), c. peretele lateral al abdomenului (în afară ) şi
410
d. colonul transvers şi marele epiploon (înăuntru). 4. COLONUL TRANSVERS participă, prin treimea sau două treimi drepte, la hemicolectomia dreaptă ; are o lungime totală de cca 50 - 60 cm, este mobil şi, începând din dreptul extremităţii anterioare a coastei a X-a drepte, urcă în sus şi către stânga, spre extremitatea anterioară a coastei a VIII-a stângi, ocupând succesiv hipocondrul drept, epigastrul şi hipocondrul stâng, având rapoarte cu : a. ficatul, peretele abdominal anterior şi splina (anterior), b. rinichiul drept, duodenul II, pancreasul, duodenul III şi IV şi rinichiul stâng (posterior), c. stomacul şi ficatul (în sus) şi Colonul transvers este ancorat de peretele posterior prin 5. MEZOCOLONUL TRANSVERS, repliu peritoneal larg, purtând elementele vasculare ale organului, care împarte marea cavitate peritoneală într-un spaţiu supra- şi un altul submezocolic. Mezocolonul transvers are forma unei semilune, cu : o lărgime de cca 2 - 3 cm la extremităţi şi 12 - 18 în zona centrală ; două feţe, superioară şi inferioară, o margine colică (viscerală) şi o bază sau margine posterioară (parietală), care începe la nivelul ligamentului freno-colic drept, trece peste duodenul II şi faţa anterioară a capului pancreatic, devine tangentă la unghiul duodeno-jejunal şi apoi, pe marginea inferioară şi anterioară a corpului şi cozii pancreasului, ajunge în hipocondrul stâng, unde fuzionează cu ligamentul freno-colic stâng, formând SUSTENTACULUL LIENAL. Prin ligamentul gastro-colic este ancorat de stomac şi oferă inserţie marelui epiploon, pe aproape toată lungimea sa. C. ILEONUL TERMINAL intră în planul tematic al hemicolectomiei drepte, având - de fapt - origine vasculară comună cu a colonului drept ; ileonul terminal are o mobilitate relativă, datorită mezenterului ceva mai îngust şi inserţiei sale colice ; are o direcţie orizontală şi vine în raport cu : a. peretele abdominal anterior, b. ureterul, vasele genitale şi iliace drepte, prin intermediul mezenterului, c. ansele intestinale şi d. genitalele interne la femeie. D. VASCULARIZAŢIA A R T E R E L E colonului drept provin din artera mezenterică superioară, prin ramurile sale : 1. Artera colică dreaptă superioară, care trece în grosimea mezocolonului transvers, peste duodenul II, fiind considerată artera unghiului hepatic ; ea emite : a. un ram ascendent, care se va anastomoza cu ramul similar din colica stângă superioară şi va forma ARCADA LUI RIOLAN, la care mai poate contribui şi artera colică medie a lui FRANTZ, când există, tot ca ram al arterei mezenterice superioare ; b. un ram descendent care împreună cu un ram ascendent din artera colică dreaptă mijlocie (inconstant) sau din trunchiul ileo-biceo-apendiculo-colic, asigură vascularizaţia colonului ascendent ;
411
2. Artera colică dreaptă mijlocie, ram inconstant şi 3. Artera ileo-biceco-apendiculo-colică, ultimul ram de diviziune dreaptă a mezentericii superioare, prin ramurile care-i dau numele, asigură vascularizaţia cecului, a ileonului terminal şi a apendicelui ; artera circumscrie, împreună cu terminarea mezentericii superioare, ARIA AVASCULARĂ A LUI TRÈVES, punct critic pentru chirurgia ileonului terminal. Ramificaţiile arteriale realizează ARCADA MARGINALĂ DRUMMOND : continuă, mai apropiată de marginea colică, se continuă de-a lungul întregului colon, realizând comunicarea dintre cele două sisteme mezenterice, superior şi inferior. Din arcada DRUMOND emerg VASELE DREPTE V E N E L E au aceleaşi denumiri cu arterele : 1. Vena ileo-biceco-apendiculo-colică şi 2. Vena colică dreaptă (care primeşte şi vene din gastro-epiploica dreaptă şi din pancreatico-duodenala inferioară), care se varsă în vena mezenterică superioară. L I M F A T I C E L E urmează mai multe staţii ganglionare : 1. Ganglionii epicolici, situaţi chiar pe peretele intestinal, 2. Ganglionii paracolici sau marginali, dispuşi în lungul arcadei marginale, 3. Ganglionii intermediari, în vecinătatea bifurcării arterelor colice, 4. Ganglionii principali, situaţi în apropierea mezentericii şi 5. Ganglionii centrali, aflaţi pe flancul vaselor mezenterice superioare, cu două grupe : a. prepancreatic, în unghiul dintre duodenul II şi III şi b. retropancreatic.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea colonului vascularizat de artera mezenterică superioară şi presupune ridicarea în bloc, a: cca 15 - 20 cm din ileonul terminal şi a ceco-apendicelui, a colonului ascendent, a unghiului hepatic şi a treimii sau a două treimi drepte ale colonului transvers ; pentru indicaţiile oncologice, în planul intervenţiei sunt incluse marele epiploon, mezourile şi ţesutul peritoneo-celulo-limfoganglionar aferent, hemicolectomia dreaptă făcând parte dintre rezecţiile sectoriale ale colonului. PRINCIPIILE : Hemicolectomia dreaptă, intervenţie bine reglată, este - din punctul de vedere al configuraţiei sale - una şi aceeaşi, având parametrii comuni, indiferent dacă indicaţia este reprezentată de cancer sau de alte etiologii, în raport cu hemicolectomia stângă, la care întinderea exerezei poate face unele compromisuri în plus sau în minus ; aceasta întrucât la nivelul colonului drept nu sunt posibile colectomiile segmentare. Din punct de vedere oncologic, hemicolectomia dreaptă este mai puţin radicală
412
decât cea stângă, întrucât ligaturile vasculare nu pot fi efectuate chiar la nivelul originii lor, ci la nivelul unor ramuri emanate deja, ca ramuri secundare. Chirurgia colică trebuie să fie o chirurgie atraumatică, cu explorări blânde şi sistematice, fără mobilizări excesive ; ea reclamă suturi atraumatice, într-un plan sau în două, nu în ”cât mai multe planuri” ; aici anastomoza se realizează între ileonul terminal şi colon, or ileonul - prin plasticitatea lui particulară - conferă un plus de soliditate anastomozei. Intervenţia trebuie să se desfăşoare pe un colon bine pregătit din punct de vedere al vacuităţii şi septicităţii. peritonizarea este mai uşor de realizat decât în cazul hemicolectomiei stângi sau poate fi suplinită de mezenter. În caz de indicaţii oncologie, trebuie luate unele măsuri speciale : ligaturile vasculare trebuie să se realizeze înainte de mobilizarea tumorii ; excluderea luminală, prin ligaturi ale colonului deasupra şi dedesubtul tumorii, izolarea în câmpuri sau foiţe de plastic, ca şi injecţiile intratumorale de antimitotice au pierdut din actualitate. În schimb, lavajele peritoneale cu citostatice, dextran sau alte soluţii pot fi benefice. În cazurile hemicolectomiilor drepte sunt mai rar indicate anusurile temporare, dar intervenţiile seriate îşi au locul şi aici, prin utilizarea derivaţiei interne ileotransverse, pentru punerea în repaos a colonului, scoaterea din ocluzie şi redresarea bolnavului.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE hemicolectomiei drepte sunt mai numeroase decât ale celei stângi, adresându-se şi altor afecţiuni decât cancerul, chiar dacă acestea din urmă predomină. Astfel : 1. Indicaţiile oncologice privesc : a. cancerul colonului drept, respectiv carcinoamelor dezvoltate la nivelul cecului, ascendentului, unghiului hepatic şi treimii drepte a transversului, în stadii operabile ; b. alte forme de cancere : leiomiosarcom, carcinomul cu celule scuamoase, limfomul malign, plasmocitomul, tumorile carcinoide ş.a. sunt mai rare ; c. tumorile apendicelui cecal (Vezi – XII.43 - IV), d. tumorile ileonului terminal. 2. Tumorile benigne : a. sindroamele polipoase difuze cu localizare colică dreaptă : polipoza adenomatoasă familială, polipoza juvenilă, sindromul PEUTZ-JEGHERS ş.a. 3. Leziunile inflamatorii : a. tumorile inflamatorii ale colonului, b. ileitele terminale (CROHN, TBC ileo-cecal complicate sau nu), c. ileitele nespecifice, d. diverticuloza difuză,
413
e. febra tifoidă complicată etc. 4. Complicaţiile mecanice de tip invaginaţie intestinală ileo-colică sau colo-colică, cu leziuni ireversibile sau necroze diverse, produse prin cuduri, bride etc. 5. Tulburările vasculare cu leziuni ireversibile de tip infarct, gangrene. 6. Indicaţii speciale : a. fistule stercorale după patologia apendiculară, b. ocluzii, deperitonizări întinse etc. ; c. patologia ileonului terminal, d. afecţiunile diverticulului MECKEL complicate etc. 7. Leziunile traumatice ale colonului, care nu se pretează la intervenţii limitate CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de : 1. Contraindicaţiile generale ale oricăror intervenţii chirurgicale de amploare. 2. Contraindicaţiile locale sunt determinate leziunile inflamatorii sau supurative care fac riscantă hemicolectomia. In aceste situaţii este de preferat să se realizeze o derivaţie internă, faţă de ceco- sau ileostomie.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Este de cea mai mare importanţă pentru evoluţia postoperatorie şi trebuie efectuată cu deosebită grijă ; o parte din complicaţiile postoperatorii pot fi puse pe seama lipsei sau a unei pregătiri colice necorespunzătoare. Aceasta are mai multe obiective : A. Pregătirea generală : 1. Pregătirea biologică are în vedere : a. combaterea stărilor de anemie, pe care majoritatea bolnavilor le prezintă, prin administrarea de sânge, în raport cu datele de laborator ; b. corectarea hipoproteinemiei este absolut necesară, prin utilizarea sângelui sau a unor preparate de proteine ; de remarcat că hipoproteinemia poate fi responsabilă de edemul mucoaselor, de pareza intestinală, de tulburările de tranzit, de favorizarea dezunirilor, a şocului cronic, de evisceraţii sau escare ; se va acorda bolnavilor, în măsura posibilităţilor, o alimentaţie hiperproteică, cu 2,5 g/Kg corp şi fără deşeuri ; c. se va asigura un bilanţ pozitiv în hidraţi de carbon şi grăsimi ; d. stările de hipo- sau avitaminoze, constant prezente, vor fi combătute corespunzător ; e. reechilibrarea hidro-electrolitică are o valoare cu totul particulară, întrucât marea majoritate a bolnavilor se află într-un grad important de deshidratare prin vărsături, stări subocluzive sau diaree, suprainfecţie tumorală şi febră etc.; reechilibrarea va fi condusă după bilanţurile efectuate, corect şi repetat ; f. nu vom neglija profilaxia bolii trombo-embolice, fie cu doze mici de heparină sau, şi mai bine, cu heparine de tip GMM. 2. Pregătirea viscerală vizează : a. ameliorarea funcţiilor cardiace : de cele mai multe ori, este vorba de bolnavi vârstnici, purtători ai unor coronarite, afecţiuni ischemice, fibrilaţii atriale etc., care trebuie tratate după caz ; gimnastica respiratorie, oxigenoterapia izolată, evitarea supraîncărcării volemice ca şi a clinostatismului prelungit, sunt absolut necesare ; utilizarea medicaţiei anti-sludge sau, în unele situaţii, a
414
anticoagulantelor, a heparinelor GMM, alături de măsurile anterioare, ameliorează starea vasculară, având în vedere că acţiunea pe zonele vecine cu trunchiurile vasculare mari favorizează trombozele ; b. pregătirea respiratorie îşi găseşte indicaţia majoră în cazurile cu tulburări ventilatorii şi constă în gimnastică respiratorie repetată, reducerea sau interzicerea fumatului, în administrarea de aerosoli, antibiotice (după caz), efedrină, oxigenoterapie, ca şi c. îmbunătăţirea funcţiilor hepato-renale este de luat în seamă şi are în vedere administrarea unui regim protector, ca şi tratamentul de redresare a funcţiilor hepatice ; funcţia urinară implică uneori măsuri deosebite, mai ales pentru faptul că mulţi dintre bolnavi sunt retenţionişti cronici care pot impune drenajele active, diureticele etc. d. în caz de diabet, etilism, ateroscleroză cerebrală, poliartrite etc., se va face tratamentul corespunzător. B. Pregătirea locală este, şi ea, de cea mai mare importanţă şi vizează : 1. Pregătirea mecanică are drept scop asigurarea vacuităţii colice ; ea trebuie să înceapă cu 3 - 4 zile înaintea intervenţiei programate şi se poate realiza prin : administrarea de ulei de parafină (2 - 3 linguri pe zi), cu efect fluidifiant pentru materiile fecale ; administrarea de ulei de parafină în părţi egale cu uleiul de ricin pare mai convenabilă pentru bolnavii aflaţi într-un grad oarecare de ocluzie, întrucât amestecul se transformă într-un acid gras nesaturat (acid ricinoleic) care determină o stimulare a peristalticii şi o bună evacuare a colonului şi a ileonului ; purgativele saline se folosesc cu prudenţă, în lipsa altor modalităţi, numai cu două zile înainte de operaţie, întrucât pot antrena deshidratare şi tulburări electrolitice ; clismele blânde se prescriu de asemenea, cu două zile înainte de operaţie, efectuate cu ser fiziologic şi apă oxigenată (20%) ori glicerină (25%) ; sonda MILLER-ABBOT convine cazurilor cu subocluzie intestinală ; irigaţia intestinală (HEWITT şi REEVE) are doar interes istoric, deoarece obligă bolnavul la ingestia unei cantităţi de 8 - 12 litri de lichid cu clorură de Na, clorură de K şi bicarbonat de Na, în apă distilată la 37 oC ; este riscantă pentru cardiaci, poate determina retenţia salină sau tulburări digestive importante ; mai utilă este utilizarea soluţiilor de Manitol, mult mai eficiente ; se administrează soluţii de 10 sau 20%, în cantitate de 1000, respectiv, 500 ml, în preziua operaţiei, cu reechilibrare volemică corespunzătoare, funcţie de eliminările consemnate ; în ultima vreme, manitolul a lăsat locul preparatelor tipizate, de uz curent care nu se absorb, nu determină modificări mucoase, nu sunt transformate de flora intestinală şi asigură o vacuitate efectivă şi bine tolerată de bolnavi : FORTRANS : 3 – 4 plicuri de praf care se diluează în 3 – 4 litri de apă şi se administrează câte 500 ml la 30 – 40 minute, în seara dinaintea şi în dimineaţa operaţiei ; X-prep, laxativ, se administrează, după un prânz uşor, la ora 14,00 într-un pahar mare de apă, după care, din oră în oră bolnavul ingerează 300 ml apă, până la atingerea unei cantităţi de 2 – 3 litri. 2. Evitarea rezidiilor intestinale, printr-o alimentaţie corespunzătoare :
415
a. se exclud : legumele verzi şi uscate, pâinea şi preparatele de grâu, fructele, laptele, brânzeturile fermentate şi iaurtul, alcoolul şi băuturile gazoase. b. sunt permise : cafeaua, ceaiurile, infuziile simple sau apa obişnuită, carnea slabă, fiartă sau friptă, jambonul, peştele slab, ouăle, laptele ecremat, zahărul, merele coapte, lamâile, crema de cereale, morcovi şi andive etc. c. se asigură bolnavului o raţie zilnică de 3 - 5000 calorii pe 24 de ore. 3. Pregătirea antiinfecţioasă este absolut necesară dacă ne gândim că la nivelul colonului se află cel mai mare rezervor de bacterii al organismului ; experienţa ne arată diferenţe nete în evoluţia postoperatorie şi, mai ales, în geneza compli-caţiilor, între bolnavii pregătiţi şi cei nepreparaţi antiinfecţios ; pregătirea anti-infecţioasă se poate realiza prin administrarea de antibiotice şi chimioterapice : asocierea neomicinei cu metronidazolul (acesta din urmă împotriva florei anaerobe) a întrunit, multă vreme, opţiunile practicienilor, întrucât este bine suportată şi conferă bune rezultate : neomicina se poate administra după mai multe scheme : câte 2 gr/24 h în primele două zile şi câte 4 gr/24 h în ultimele două zile, în prize la 6 ore ; sau 4 gr/24 h în prima zi şi câte 6 gr/24 h în a 2-a şi a 3-a ; metronidazolul : în doze de 2 gr/24 h, 3 - 4 zile, oral ; în ultima vreme, cefalosporinele au modificat, simplificat şi îmbunătăţit foarte mult datele pregătirii antiinfecţioase a colonului, mai ales prin aplicarea lor în bolusuri, după diverse scheme : administrarea i.v. a 1 gr de cefalosporină şi a 1 gr de metronidazol, odată cu inducţia anestezică, este urmată de 1 gr., la momentul mobilizării tumorale, eventual cu repetarea unei administrări suplimentare dacă intervenţia durează încă două ore, iar postoperator, completarea până la o doză totală de 4 gr/ 24h.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. convine majorităţii bolnavilor, fiind singura capabilă să asigure confortul chirurgical necesar unei intervenţii de amploare şi de lungă durată. În mod excepţional, când suntem prinşi pe picior greşit, o ANESTEZIE DE CONDUCERE va putea fi completată şi ”înnobilată” de prezenţa activă a anestezistului.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava mare pentru intervenţiile abdominale ; SPECIAL -: valve abdominale mari, pense de coprostază elastice, bisturiu electric, aspirator etc.
416
Am renunţat definitiv la depărtătoarele autostatice. Echipamentul pentru coeliochirurgie. Instrumentarul pentru suturi mecanice.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie, pe suporturi pentru perfuzii şi aparat de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului. 2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.
IX. TEHNICĂ Hemicolectomie dreaptă standard, pentru cancer de colon ascendent, cu ligatura primară a vaselor şi ileo-transverso-anastomoză termino-terminală. A. CALEA DE ABORD - marea laparotomie pararectală dreaptă, uşor încurbată median în partea superioară ; izolare parietală ; B. EXPLORAREA corectă şi sistematică presupune : 1. Explorarea locală, care interesează : colonul şi topografia tumorii, caracterele sale, mobilitatea, penetraţia în organele vecine (rinichi, ureter, duoden, ficat, intestin, stomac, pancreas etc.) sau perete. 2. Explorarea regională vizează staţiile ganglionare afectate. 3. Explorarea generală are în vedere : mai întâi, restul colonului şi rectul, pentru decelarea unor cancere sincrone şi mai departe, ficatul (metastaze nedecelate preoperator) şi ganglionii centrali, toate celelalte organe din abdomen şi pelvis. C. IZOLAREA TUMORALĂ, la mare vogă la un moment dat, avea în vedere reducerea posibilităţilor de mobilizare celulară tumorală în timpul manevrelor de izolare şi disecţie. Ea implica diverse gesturi : ligaturi circulare ale colonului, deasupra şi dedesubtul tumorii, izolarea acesteia cu folii de plastic, injectarea intratumorală şi lavajul peritoneal cu citostatice etc.
În realitate, rareori avem condiţii pentru a realiza o astfel de izolare oncologică în care să şi credem, în afara interesului teoretic, având în vedere că : citostaticele nu au un efect instantaneu, însăşi izolarea tumorală reclamă mobilizări tumorale ; este mai puţin probabilă o migrare de ţesut tumoral şi grefare distală intraoperatorie, în comparaţie cu bolul fecal care a putut realiza acest lucru zilnic, în sute şi sute de reprize. În aceste condiţii, par mai logice şi mai eficiente, evitarea mobilizărilor intempestive, înainte de realizarea ligaturilor vasculare, ca şi lavajul peritoneal larg, cu : ser fiziologic (pentru acţiunea sa mecanică), cu soluţii de dextran sau albastru de metilen ; noxiflexul sau polivinil-pirolidonul, ca şi instituirea unui tratament citostatic general cât mai precoce, din primele zile postoperatorii, mai ales pentru cele cu administrare parenterală, întrunesc adeziune celor mai mulţi practicieni. D. HEMICOLECTOMIA DREAPTĂ evoluează în 3 timpi esenţiali : 1. EXEREZA, care implică : a. ligatura vaselor mezenterice : se incizează peritoneul pe marginea dreaptă a venei mezenterice superioare, la rasul
417
reflecţiei sale orizontale pe mezocolonul transvers ; se disecă, evidenţiază şi ligaturează-secţionează artera şi vena unghiului colic, imediat după origine ; se continuă secţiunea peritoneului în lungul vaselor mezenterice superioare şi se ligaturează rând pe rând, vasele colice medii (când există) şi trunchiurile ileo-biceoapendiculo-colice, arterial şi venos ; b. secţiunea mezocolonului transvers se realizează vertical, pe toată înălţimea sa, cu ligatura arcadei RIOLAN la nivelul unirii treimii drepte cu treimea mijlocie a trans-versului ; c. se pregăteşte colonul în zona viitoarei anastomoze, secţionând marele epiploon în lungul său şi creând o breşă în epiploonul gastro-colic ; d. se continuă decolarea peritoneală şi celulo-grăsoasă, cu ridicarea tuturor ganglionilor aferenţi dinăuntru în afară şi de sus în jos, continuând a secţiona ligamentul gastro-colic, cât mai aproape de stomac, cu ridicarea peritoneului posterior care trebuie să lase descoperite elementele posterioare : duoden, rinichi, ureter drept, vase genitale drepte ; coborâm odată cu secţiunea ligamentului freno-colic şi a peritoneului laterocolic, pe toată înălţimea acestuia, până la nivelul mezenterului terminal ; secţiunea mezenterului se face cu atenţie pentru a-i menaja vasele aferente, la nivelul zonei care va intra în exereză (cca 30 cm de valvula ileo-cecală) ; în acest moment piesa operatorie este pregătită pentru a fi îndepărtată iar izolarea suplimentară a câmpului operator ne permite e. exereza propriu-zisă ; aceasta presupune secţiunea colonului transvers şi a ileonului terminal, între pensele de coprostază şi pensele dure de pe piesa de exereză ; aceasta se încredinţează unui ajutor pentru examen macroscopic şi trimiterea la laboratorul de anatomo-patologie. 2. ANASTOMOZA ileo-transversă se realizează : termino-terminal, cu fire separate nerezorbabile, trecute „în 8”, în două tranşe ”anterioare” (Vezi – Cap. XII. 41). rezolvarea incongruenţei posibile dintre capătul ileal şi cel colic se rezolvă conform principiilor cunoscute ; sutura marginii mezocolice la marginea mezenterică sau ligatura firelor corespunzătoare de pe pediculii vasculari (dacă au fost păstrate), reface continuitatea peritoneului visceral. 3. PERITONIZAREA, care se poate realiza prin etalarea ultimei anse ileale peste spaţiul descoperit sau se renunţă la ea. F. TOALETA PERITONEALĂ şi DRENAJUL corespunzător, ca şi G. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală care a decurs fără INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII.
X. VARIANTE TEHNICE
418
A. CALEA DE ABORD poate fi diferită : coeliotomia mediană, supra şi subombilicală, transrectală sau atipică, cu branşări după necesităţi (TURNBULL-BARAYA sau în crosă de hokey). Calea laparoscopică devine din ce în ce mai practicată.
B. HEMICOLECTOMIA PROPRIU-ZISĂ poate consemna alte modalităţi : 1. Exereza : poate evolua din afară înăuntru, cu secţiunea şi disecţia primară în spaţiului parieto-colic drept, cu decolarea colică şi cu ligatura secundară a vaselor ; respectă mai puţin principiile oncologice de ligatură vasculară dar poate fi mai facilă ; de multe ori suntem obligaţi să alegem soluţii intermediare, dictate de situaţia locală ; obişnuit, începem cu decolarea unghiului hepatic, prin secţiunea primară a ligamentului freno-colic drept, ceea ce ne permite să evaluăm mai corect caracterele tumorale, după care evoluăm spre stânga, unde vom ligatura vasele, şi apoi spre dreapta pentru desăvârşirea exerezei ; hemicolectomia dreaptă lărgită interesează şi treimea medie a colonului transvers, mai ales atunci când tumora se află mai aproape de unghiul hepatic al colonului, sau poate interesa mai mult din ileonul terminal sau organele vecine : colecist, stomac, rinichi ori a unei părţi din peretele abdominal ; hemicolectomia dreaptă limitată păstrează flexura hepatică a colonului. 2. Anastomoza poate fi : termino-laterală : implantarea ileonului se face lateral pe colon, după ce capătul colic a fost suturat sau capătul colic este scos la perete într-o colostomie pe PEZZER, ceea ce poate constitui o protecţie suplimentară pentru anastomoza termino-laterală sau poate degaja mai curând bolnavul din starea de ocluzie ; anastomozele latero-laterale sunt mai puţin indicate din cauza fundurilor de sac care rezultă şi care, prin colmatare, pot duce la defuncţionalizarea anastomozei ; suturile monoplan sunt preferate de unii practicieni ; artificiile pentru realizarea congruenţei sunt bine cunoscute ; sutura mecanică reprezintă, pentru serviciile cu dotare corespunzătoare, un element important de progres.
ANASTOMOZA ILEO-COLICĂ PRIN INTUBAŢIE, PE SEGMENT DEVASCULARIZAT (procedeu personal) DE PRINCIPIU : = este vorba de realizarea unei anastomoze prin intubarea ileonului terminal lipsit de mezou (devascularizat), în segmentul colic ; = procedeul se recomandă prin multiple avantaje : „sutura anastomotică” propriu-zisă nu există, fiind vorba doar de o sutură de ancorare a segmentului proximal intubat la segmentul distal, în plan sero-seros sau sero-musculo-seros ; locul de deversare a conţinutului proximal în cel distal se face „în aval” de linia de sutură iar segmentul de ileon intubat va împiedica orice reflux ; eliminarea segmentului devascularizat se face în decurs de câteva zile, timp suficient pentru a asigura etanşeitatea anastomozei, fără nici un fel de inconvenient şi fără ca bolnavul să sesizeze momentul acestei eliminări ; anastomoza este aproape aseptică fiind realizată cu segmentul proximal pensat până aproape de sfârşitul montajului, astfel încât convine urgenţelor şi intestinului nepregătit. TEHNIC : = ne aflăm la momentul în care pregătim ridicarea piesei de hemicolectomie :
419
= se prepară, mai întâi, ileonul care va participa la anastomoză : se reperează linia de pe ileon care va intra în montajul anastomotic ; distal de această linie, pe lungime de 5 - 8 cm, cu ajutorul foarfecelui, se detaşează complet mezenterul de pe intestinul tubular, ceea ce duce la devascularizarea segmentului respectiv, atestată de modificarea de culoare a intes-tinului, uşor de sesizat ; porţiunea de intestin astfel preparat, se goleşte de conţinut, în aval şi, la capătul zonei devascularizate, se aplică o pensă lungă, curbă (ideală este o pensă în ”L„), dură şi solidă, în aşa fel încât corpul şi mânerul pensei să se afle aproape paralel cu intestinul care va fi intubat ; se secţionează ileonul razant la pensa aplicată la extremitatea distală a intestinului devascularizat şi se încredinţează unui ajutor ; = prepararea colonului : la cca 2 – 3 mm de linia viitoarei secţiuni colice, se trec 4 fire cardinale, de nylon 10, sero-musculoase, în lungul peretelui, paralele cu axul organului ; colonul se pensează cu pensă dură, spre piesa de exereză şi prin exprimare blândă, colonul se goleşte în aval ; la distanţă de cca 10 cm de linia de secţiune, se aplică o pensă de coprostază de siguranţă ; la 2 – 4 deasupra firelor de reper, colonul se secţionează ; piesa de exereză se îndepărtează ; dacă pregătirea colică a fost corectă şi, mai ales, dacă golirea în aval s-a făcut în bune condiţii, nu este necesară nici o manevră de ştergere sau de asep-tizare a lumenului colic. = montajul anastomotic : în colonul menţinut deschis de cele patru fire cardinale şi asigurat de pensa de coprostază distală, se introduce intestinul devascularizat şi pensat ; fiecare dintre cele patru fire cardinale de pe colon, se trec şi pe segmentul ileal, strict la limita dintre zona vascularizată şi cea devascularizată şi se înnoadă ; pensa din lumen rămâne încă strânsă ; pe fiecare latură dintre cele patru fire cardinale care ancorează intestinul de colon, se aplică, rând pe rând, fire simple de sutură, rare, la 2 - 3 mm unul de altul, seromusculare, trecute în lung, perpendiculare pe linia de incizie, astfel încât mucoasa colică se ascunde în firele de sutură ; înainte de trecerea ultimelor două fire de sutură, pensa ileală din lumenul colic se deschide şi se exteriorizează cu atenţie deosebită şi adaptându-ne curburilor acesteia ; se aplică ultimele fire, se scoate pensa de coprostază distală de pe colon şi, eventual, ne convingem, prin peretele colic, că segmentul ileal se află corect intubat în lumenul colic, fără a fi suferit plicaturi ; în unele situaţii în care nu suntem satisfăcuţi de poziţia ileonului în colon, printr-o uşoară acţiune de ”mulgere” în sens firesc, intubarea segmentului ileal poate fi perfectată ; mon-tajul anastomotic este terminat şi după o experienţă de câteva cazuri devine chiar expeditiv, consumândune un timp mult mai scurt decât orice sutură anastomotică. Mai departe, intervenţia decurge, conform timpilor operatori descrişi. = Pe mai bine de 150 de cazuri operate cu acest tip de anastomoză, şi în montaje foarte diverse (ileo-colice, ileo-rectale, colo-colice, colo-rectale sau chiar ileo-ileale termino-laterale), dehiscenţele de anastomoză, complicaţia cea mai severă a chirurgiei digestive, au fost extrem de rare şi imputabile unor defecte tehnice. În
420
majoritatea cazurilor, procedeul ne-a dat satisfacţie deplină, cu evoluţie postoperatorie dintre cele mai simple, ceea ce a făcut ca procedeul să devină unul de rutină pentru noi şi în situaţii dintre cele mai diverse. = Şi totuşi, complicaţiile ne-au venit de unde ne aşteptam mai puţin : de la segmentul intestinal devascularizat ! Am avut câteva cazuri de ocluzie mecanică precoce, care ne-au obligat la reintervenţie : de fiecare dată am găsit o zonă din ileonul devascularizat, restant, sub forma unui con cu vârful proeminând în lumenul colonului, cu lungime de cca 2 cm, cu aspect mucos dar foarte edemaţiat şi complet obstructiv, care ne-a obligat la rerezecţie sau secţiune şi sutură plastică. = Este foarte greu de explicat viabilitatea unui segment intestinal complet lipsit de mezou şi de sursă sanguină ; poate fi vorba de edemul de devascularizaţie, cunoscut în patologie sau de o circulaţie parazită, capilară din zona colică ? Nu suntem în măsură să răspundem pe moment dar ... nici nu am abandonat. = Pornind de la realitatea că nu este suficientă suprimarea mezenterului pentru devascularizare-devitalizare completă şi că edemul aparţine mucoasei, am realizat, cu ajutorul unei pense mai dure şi cu dantură nu prea agresivă, prin pensare repetată, o strivire a mucoasei, mai ales în zona viitoarei suturi, cu atenţie pentru a nu produce efracţia seroasei ; manevra pare foarte brutală şi, într-adevăr, intestinul reacţionează printr-o contracţie violentă, inexplicabilă pentru un segment lipsit de vitalitate dar ... am reuşit să evităm complicaţiile ocluzive care, se pare, aparţin numai intestinului subţire intubat nu şi colonului, cu lumen mai larg şi perete mai fragil. 3. Peritonizarea se poate situa între o peritonizare cu orice preţ, prin aplicarea ansei ileale sau a epiploonului restant pe zona deperitonizată, uneori riscantă, şi lipsa completă a peritonizării. ALTE VARIANTE iau în discuţie intervenţiile cu caracter de radicalitate, reductive, paliative, de necesitate etc. Suturile mecanice au devenit un bun câştigat. Hemicolectomia dreaptă laparoscopică sau asistată laparoscopic, cu suturi mecanice a intrat în practica curentă.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Într-o astfel de intervenţie de amploare, incidentele şi accidentele intraoperatorii pot surveni, sunt severe şi, avute în vedere, trebuie prevenite. Se pot consemna : nerecunoaşterea pediculilor vasculari şi efectuarea unor ligaturi incorecte, ceea ce poate impune ligatura altor pediculi şi lărgirea exerezei ; hemoragiile sau hematoamele produse prin deraparea ligaturilor sunt neplăcute şi obligă la disecţii suplimentare şi la reperarea corectă a vaselor lezate ; lezarea duodenului, în timpul decolării colice, este un accident serios care cere soluţii adecvate şi unul sever dacă leziunea duodenală nu a fost recunoscută ; ligatura ureterului drept poate duce la compromiterea funcţională a rinichiului respectiv, dacă cel opus este funcţional ; altfel, falsa anurie se va instala curând şi ne va pune semne de întrebare ; de aici necesitatea de a avea ureterul în permanenţă sub privire, în câmpul operator şi de a reconsidera, înainte de încheierea intervenţiei, întregul traiect al acestuia ; lezarea ureterului drept este de asemeni un accident serios, care cere recunoaşterea lui şi soluţii în deplină cunoştinţă de cauză ; altfel putem avea surpriza unui
421
uroperitoneu postoperator, de gravitate particulară sau a unei fistule urinare severe.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au o importanţă majoră şi continuă, de fapt, suita de măsuri care au constituit pregătirea preoperatorie, căreia i-am acordat o atenţie deosebită : combaterea şocului operator presupune reechilibrarea volemică, electrolitică, compensarea pierderilor sanguine, combatarea hipoproteinemiei ; prevenirea bolii trombo-embolice, oricând posibilă, trebuie făcută cu ajutorul heparinelor GMM, existente într-o gamă foarte largă ; suprimarea durerii are importanţă deosebită şi trebuie făcută cu doze medicamentoase suficiente dar cu prudenţă pentru analgeticele majore care pot accentua distensia postoperatorie ; combaterea infecţiei reprezintă una dintre cele mai importante măsuri, mult ameliorată de administrarea bolusurilor de antibiotice şi, mai ales, a cefalosporinelor în asociere cu metronidazolul, după schemele cunoscute ; în lipsa acestor posibilităţi trebuie continuate antibioticele folosite la pregătirea colică, eventual conform cu microbismul cercetat şi aflat ; prevenirea distensiei abdominale are o importanţă deosebită întrucât aceasta poate antrena dezechilibre hidro-electrolitice majore şi pune în pericol suturile : sonda de descărcare gastrică este utilă un timp limitat, păstrarea nejustificat de lungă putând antrena aceleaşi tulburări electrolitice ; corectarea dezechilibrelor amintite ; tratamentul cu alfa şi beta blocante trebuie început precoce şi urmărit ca eficienţă ; mobilizarea precoce, ca şi gimnastica respiratorie şi celelalte măsuri de activare a respiraţiei şi circulaţiei sunt bine venite ; reluarea unei alimentaţii precoce, progresive şi complexe are o valoare majoră pentru evoluţia bolnavilor ; urmărirea pansamentelor, mobilizarea şi permeabilizarea tuburilor de dren, ca şi suprimarea lor când au devenit inutile, şi controlul evoluţiei parietale, marchează mersul satisfăcător al bolnavului.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII pot surveni în orice moment : 1. Complicaţiile generale : atelectazia pulmonară şi pneumopatiile diverse, infarctul miocardic, insuficienţa cardiacă, insuficienţa vasculară periferică şi tromboflebitele postoperatorii sau chiar accidentul trombo-embolic nu sunt rare ; insuficienţa renală poate apare şi ne obligă la măsuri corespunzătoare etc. 2. Ocluzia intestinală postoperatorie are o frecvenţă de cca 6% şi poate omorî un bolnav din trei ; se consideră că dacă tranzitul digestiv nu s-a restabilit în trei zile de la operaţie, bolnavul se află în stare de ocluzie, cauzele putând fi multiple : manevre operatorii ample, decolări peritoneale întinse, pierderi sanguine sau secreţii
422
stagnante în peritoneu evoluând către un sepsis frust, hipoproteinemie, dehiscenţe de sutură etc.; ocluzia poate fi : a. acută, aparţinând mai ales intestinului subţire, manifestată prin peristaltică dureroasă, cu caracter de ocluzie mecanică, determinată de fixarea unei anse într-o zonă deperitonizată, cu cudură şi stop intestinal sau prin angajare într-o zonă peritonizată cu orice preţ (iată preţul !) ; acest tip de ocluzie reclamă intervenţia de urgenţă ; b. ocluzia subacută apare ceva mai insidios, este mai puţin zgomotoasă şi are un caracter mecano-inflamator ; semnele de ocluzie sunt mai şterse, aspiraţia gastrică devine mai abundentă sau se reia şi îşi modifică aspectul către fecaloid, în timp ce starea generală a bolnavului este din ce în ce mai alterată ; diagnosticul este destul de dificil, terapeutica este ezitantă dar ceea ce este mai important de remarcat este faptul că un tratament corect şi tenace poate fi urmat de succes ; în caz contrar, ajutaţi de examenele radiologice care arată lipsa de progresiune a coloanei hidro-aerice sau stagnarea şi accentuarea ei, luând în considerare şi alterarea progresivă a stării generale, va trebui să intervenim mai înainte de a rata un anumit moment operator optim. 3. Dezunirile şi fistulele constituie - cu toate progresele realizate în tehnicile şi materialele de sutură - principalele problemele ale chirurgiei colo-rectale. Ele pot fi de mai multe tipuri : a. dezunirea totală în peritoneul liber : survine mai ales în prima săptămână, apare mai ales la denutriţi şi hipoproteici, ţine mai puţin de un defect tehnic şi mai mult de unul de indicaţie sau de tactică, iar semnele generale prevalează asupra celor locale : stare generală alterată progresiv şi rapid, stare de agitaţie marcată, hiperazotemie, oligo-anurie ; semnele locale sunt mai puţin sugestive : balonare, semne şterse de peritonită, cu absenţa contracturii abdominale ; decizia terapeutică trebuie să fie fermă, altfel bolnavul nu supravieţuieşte : reintervenţia trebuie să aibă un caracter minim salvator : exteriorizarea ambelor capete anastomotice sau numai a celui proximal ; tratamentul peritonitei trebuie să fie complex, energic şi susţinut. b. dezunirea parţială în peritoneul cloazonat : este mai evocatoare pentru un defect de ordin tehnic, apare ceva mai târziu, semnele locale sunt mai evidente, trecând prin etapa de peritonită localizată ; se manifestă prin exteriorizarea de conţinut intestinal, prin tubul de dren, odată cu evacuarea unui abces ; decizia de reintervenţie este mai puţin categorică decât în prima modalitate, existând şansele ca, la un tratament local corect (aspiraţie, meşaj etc.), susţinut de un tratament general de reechilibrare, fistula să se închidă fără reintervenţie, în decurs de câteva săptămâni.
423
XIV. SECHELE POSTOPERATORII SECHELELE POSTOPERATORII sunt destul de rare : după o perioadă de scaune mai moi, tranzitul se normalizează şi starea generală a bolnavului cunoaşte o redresare rapidă ; stenozele anastomotice sunt relativ rare ; perivisceritele postoperatorii sunt comune tuturor intervenţiilor pe abdomen.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea postoperatorie se înscrie la valori de cca 2 - 4 %, bine înţeles, în funcţie de etiologia sau circumstanţele operatorii. Recidivele în peritoneu şi la distanţă apar în raport cu stadiul şi cu momentul operator. Tratamentul multifactorial al cancerului trebuie să continue etapa chirurgicală. Supravieţuirile peste 5 ani sunt destul de frecvente, subliniind radicalitatea intervenţiei, putându-se vorbi, la supravieţuiri de peste 10 - 12 sau 15 ani, de o adevărată vindecare. Prognosticul bolnavilor este, în general, favorabil, permiţând un regim de viaţă normal, cu reintegrare corectă în mediul social şi profesional.
424
44 HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ I. CADRU TEMATIC HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ face parte din colectomiile sectoriale şi realizează exereza colonului dependent vascular de pediculul mezenteric inferior. Pentru indicaţiile de ordin oncologic, hemicolectomia stângă implică ridicarea teritoriului peritoneo-celulo-limfoganglionar aferent.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. COLONUL STÂNG cuprinde : 1. COLONUL TRANSVERS participă, prin treimea sau două treimi drepte, la hemicolectomia dreaptă ; are o lungime totală de cca 50 - 60 cm, este mobil şi, începând din dreptul extremităţii anterioare a coastei a X-a drepte, urcă în sus şi către stânga, spre extremitatea anterioară a coastei a VIII-a stângi, ocupând succesiv hipocondrul drept, epigastrul şi hipocondrul stâng, având rapoarte cu : a. ficatul, peretele abdominal anterior şi splina (anterior), b. rinichiul drept, duodenul II, pancreasul, duodenul III şi IV şi rinichiul stâng (posterior), c. stomacul şi ficatul (în sus) şi d. ansele subţiri (în jos). Colonul transvers este ancorat de peretele posterior prin MEZOCOLONUL TRANSVERS, repliu peritoneal larg, purtând elementele vasculare ale organului, care împarte marea cavitate peritoneală într-un spaţiu supra- şi un altul submezocolic. Este ancorat prin ligamentul gastro-colic de stomac şi oferă inserţie marelui epiploon, pe aproape toată întinderea sa. Are forma unei semiluni, cu : o lărgime de cca 2 - 3 cm la extremităţi şi 12 - 18 în zona centrală ; două feţe, superioară şi inferioară, o margine colică (viscerală) şi o bază sau margine posterioară (parietală), care începe la nivelul ligamentului freno-colic drept, trece peste duodenul II şi faţa anterioară a capului pancreatic, devine tangentă la unghiul duodeno-jejunal şi apoi, pe marginea inferioară şi anterioară a corpului şi cozii pancreasului, ajunge în hipocondrul stâng, unde fuzionează cu ligamentul freno-colic stâng, formând SUSTENTACULUL LIENAL. 2. UNGHIUL SPLENIC AL COLONULUI, ceva mai ascuţit, mai profund, mai sus situat şi mai constant decât cel opus, este fixat sub rebordul costal, între coasta a 9-a şi a 10-
425
a, la diafragm, prin ligamentul colo-frenic stâng sau SUSTENTACULUL LIENAL, bine vascularizat ; el vine în raport cu : a. peretele toracic, b. colonul transvers şi stomacul, c. peretele abdominal, d. rinichiul, suprarenala stângă şi pancreasul, e. splina, f. colonul descendent şi g. ansele intestinale. 3. COLONUL DESCENDENT, cu lungime de cca 14-20 cm, ceva mai lung decât colonul ascendent, are rapoarte cu : a. peretele abdominal, b. rinichiul, ureterul şi pătratul lombelor, c. unghiul splenic şi marele epiploon, d. colonul ilio-pelvin şi ansele intestinale, e. peretele lateral şi pătratul lombelor şi f. ansele intestinale. 4. COLONUL SIGMOIDIAN sau ILIO-PELVIN, are o lungime variabilă, de 30 - 60 cm şi se întinde de la creasta iliacă până la vertebra S 3, de unde se continuă cu rectul ; el are două porţiuni : a. una iliacă, de la creasta iliacă până la marginea internă a psoasului, lungă de 7 10 cm, cu mobilitate redusă (locul de elecţie al plasării anusului iliac stâng) şi care se află în raport cu : = peretele abdominal, = muşchiul psoas, vasele genitale (testiculare sau ovariene) şi nervul genito-crural, = colonul descendent şi ansele intestinale, = vasele iliace externe, = ansele intestinale şi = peretele lateral ; b. o porţiune pelvină, cu mobilitate mare, graţie mezoului sigmoidian, şi care se întinde între marginea internă a psoasului şi vertebra S3, în raport cu : = vezica urinară, = genitalele interne (la femeie), = ansele intestinale subţiri şi = ampula rectală. MEZOUL SIGMOIDIAN, larg repliu peritoneal, adevărat hil vascular al colonului ilio-pelvin, are o inserţie unghiulară cu deschidere caudală, prezentând două rădăcini : a. o rădăcină secundară, întinsă de la marginea internă a psoasului până la originea vaselor iliace primitive ; urmează un traiect ascendent şi către înăuntru, trecând peste vasele iliace şi ureterul stâng ; b. o rădăcină principală sau primitivă, verticală, urmând direcţia intestinului primitiv, mediană şi descendentă, până la nivelul vertebrei S3. 5. JONCŢIUNEA SIGMOIDO-RECTALĂ, zonă de trecere între colon şi rect, are o lungime variabilă între 3 şi 6 cm, semnalată de dispariţia franjurilor epiploice, a bandeletelor longitudinale şi a peritoneului la nivelul feţei sale posterioare.
426
B. VASCULARIZAŢIA colonului stâng este asigurată de vasele mezenterice inferioare care au caracteristic faptul că sunt situate subperitoneal dar acoperite de fascia lui TOLDT, ceea ce face ca ele să se mobilizeze odată cu manevrele de decolare. ARTERELE Artera mezenterică inferioară ia naştere de pe faţa anterioară a aortei, la cca 3 cm sub marginea inferioară a pancreasului şi la 5 cm deasupra bifurcaţiei aortei, în dreptul vertebrei L3 ; are un traiect în jos şi către stânga, în grosimea mezoului descendent, după care se curbează după concavitatea sacrului, unde se termină prin artera hemoroidală superioară. În traiectul său dă mai multe ramuri : 1. Artera colică stângă superioară ia naştere din trunchiul principal, fie izolat fie printrun trunchi comun cu al sigmoidienelor, după care se îndreaptă în sus şi la stânga, formând cu mica mezaraică, ARCUL VASCULAR AL LUI TREITZ şi se împarte în două ramuri : a. un ram ascendent transvers, care participă la formarea arcadei RIOLAN şi b. un ram descendent care se anastomozează fie cu artera colică medie fie cu primul ram al sigmoidienelor. 2. Trunchiul sigmoidienelor ia naştere, cel mai frecvent, la nivelul fosetei sigmoidiene, uneori printr-un trunchi comun cu colica stânga superioară şi se împarte în 3 ramuri (excepţional în 4) : a. sigmoidiana superioară, care se anastomozează cu ramul descendent al colicii stângi superioare, b. sigmoidiana mijlocie şi c. sigmoidiana inferioară, care se anastomozează printr-o arcadă, cu artera hemoroidală superioară, (ramul terminal al mezentericii inferioare), realizând anastomoza lui SÜDECK, punctul critic al exerezelor largi colo-rectale. Ramificaţiile arteriale realizează 3. ARCADA MARGINALĂ DRUMMOND, care este mai apropiată de marginea colică, este continuă, de-a lungul întregului colon, realizând comunicarea dintre cele două sisteme mezenterice, superior şi inferior. Din arcada DRUMOND emerg VASELE DREPTE, care se ramifică pe ambele feţe ale colonului. V E N E L E sunt reprezentate de : 1. Venele hemoroidale superioare, care împreună cu 2. Venele sigmoidiene, formează 3. Vena mezenterică inferioară ; la nivelul articulaţiei sacro-iliace stângi, aceasta trece îndărătul arterelor sigmoidiene, mai sus formează cu artera colică stângă superioară ARCUL VASCULAR AL LUI TREITZ, trece pe deasupra unghiului duodeno-jejunal, determinând foseta duodenală superioară şi, îndărătul pancreasului, se uneşte cu vena splenică, formând trunchiul mezenterico-splenic, care se va uni cu vena mezenterică superioară pentru a forma vena portă ; ligatura venei mezenterice inferioare chiar la origine, în baza mezocolonului transvers şi la marginea inferioară a pancreasului, reprezintă cheia chirurgiei cancerului de colon stâng. L I M F A T I C E L E au o importanţă particulară şi realizează mai multe relee, grupele ganglionare ale segmentelor mobile aflându-se în grosimea mezourilor, în timp ce, pentru segmentele fixe, se situează retroperitoneal :
427
1. Ganglionii epicolici se află situaţi chiar pe peretele colic ; 2. Ganglionii paracolici sau marginali, se găsesc de-a lungul arcadei marginale, de unde limfa trece mai departe în 3. Ganglionii intermediari, situaţi în apropierea bifurcaţiei arterelor colice, apoi în 4. Ganglionii principali, aflaţi în apropierea originii mezentericii inferioare şi în cele din urmă converg către 5. Ganglionii centrali, situaţi chiar pe aortă, la originea arterei mezenterice, împărţiţi în două grupuri : a. retropancreatic, pentru unghiul stâng şi treimea stângă a transversului şi b. grupul aortic, pe flancul stâng al aortei. De remarcat că fluxul limfatic poate scurtcircuita unele relee sau poate lua o cale retrogradă, către ganglionii hipogastrici.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al hemicolectomiei stângi este reprezentat de îndepărtarea colonului vascularizat de vasele mezenterice inferioare şi presupune ridicarea în bloc a : treimii stângi a colonului transvers, a unghiului splenic al colonului, a descendentului, a colonului ilio-pelvin şi a joncţiunii sigmoido-rectale, împreună cu epiploonul, mezourile şi ţesutul celulo-limfoganglionar aferent, hemicolectomia stângă făcând parte dintre rezecţiile sectoriale ale colonului. PRINCIPIILE : Hemicolectomia stângă este o intervenţie bine reglată, în care dispoziţia vasculară ne permite ligatura vaselor chiar la origine, principiu oncologic major, motiv pentru care este indicată în special pentru cancer, atributul de radicalitate fiindu-i mai apropiat decât pentru hemicolectomia dreaptă ; pentru alte afecţiuni, colonul stâng permite realizarea unor colectomii mai restrânse decât hemicolectomia adevărată ; Hemicolectomia stângă presupune decolări întinse care sunt creditate cu mare acţiune de şoc asupra bolnavului şi trebuie bine gândite şi realizate. Chirurgia colonului stâng trebuie să fie o chirurgie atraumatică prin excelenţă, mai ales în indicaţiile oncologice, ceea ce presupune : = explorare bine sistematizată şi blândă, = mobilizări limitate ; = chirurgia colonului reclamă suturi etanşe, suple, atraumatice, într-un plan sau în două, nu ”în cât mai multe planuri”; = suturile se realizează pe un perete subţire, pe ambele versante ale anastomozei, ceea ce presupune o atenţie particulară ; = tracţiunile cele mai mici trebuie evitate întrucât pot induce tulburări vasculare importante ; = fiind, de cele mai multe ori, o chirurgie a vârstei înaintate, vom aprecia foarte bine vascularizaţia capetelor rămase, punând în balanţă şi posibilitatea unor tulburări aterosclerotice ale vaselor colice. 428
Intervenţia trebuie să se desfăşoare pe un colon foarte bine pregătit din punct de vedere al vacuităţii şi septicităţii. În caz de indicaţii oncologie, trebuie luate unele măsuri speciale : = ligatura primară a vaselor la origine, înainte de mobilizarea tumorii ; = excluderea luminală, prin ligaturi deasupra şi dedesubtul tumorii, izolarea în câmpuri sau foiţe de plastic, ca şi injecţiile intratumorale de antimitotice au pierdut din actualitate. În schimb, = lavajele peritoneale cu ser fiziologic, dextran, citostatice, antibiotice sau albastru de metilen, sunt binevenite. În cadrul colonului stâng intervenţiile seriate nu sunt deloc perimate („mai bine să salvăm bolnavul în mai mulţi timpi decât să-l pierdem într-unul singur„) ; aici derivaţiile sunt mai greu de realizat dar anusurile temporare nu sunt lipsite de interes şi valoare, urmând ca în momentul în care bolnavul iese din starea de urgenţă şi deficit biologic, să reintervenim pentru o operaţie radicală.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIA MAJORĂ a hemicolectomiei stângi este reprezentată de : 1. Carcinomul colonului stâng, cu localizare între flexura splenică a colonului şi colonul sigmoidian distal, în stadii operabile ; 2. Alte forme de cancere : leiomiosarcom, carcinomul cu celule scuamoase, limfomul malign, plasmocitomul, tumorile carcinoide ş.a. sunt mai rare ; 3 Alte indicaţii : a. polipoza colică difuză, polipoza adenomatoasă familială, polipoza juvenilă, sindromul PEUTZ-JEGHERS ş.a. b. diverticuloza colică cu localizare predominentă în acest sector şi c. tumorile inflamatorii ale colonului stâng pot reprezenta indicaţii de hemicolectomie stângă dar acestea se conduc după alte principii. d. tumorile benigne : 4. Tulburările vasculare cu leziuni ireversibile de tip infarct, gangrene. 5. Indicaţii speciale : a. fistule stercorale diverse, b. ocluzii, deperitonizări întinse etc. ; 6 Leziunile traumatice ale colonului, care nu se pretează la intervenţii limitate CONTRAINDICAŢIILE hemicolectomiilor stângi sunt reprezentate de : Urgenţe, cu afectarea severă a pacienţilor, în care trebuie adoptate alte soluţii, de tipul anusurilor. Bolnavii taraţi, incapabili de a suporta o agresiune chirurgicală majoră. Extensia tumorală în organele vecine, care ar reclama o intervenţie mult lărgită, ceea ce pune sub semnul întrebării radicalitatea. Metastazele la distanţă, hepatice multiple (cele unice pot fi, eventual, rezolvate) şi peritoneale.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE (Vezi – Cap. XII. 43. V)
VI. ANESTEZIE 429
Hemicolectomia stângă face parte din intervenţiile de mare amploare şi foarte şocante, de unde necesitatea unei anestezii de calitate, care trebuie să îndeplinească unele deziderate : = evitarea unei inducţii brutale, care scade debitul cardiac şi determină anoxie periferică şi acidoză, = asigurarea unei protecţii neuro-vegetative continue, = relaxare perfectă, = evitarea scăderilor tensionale, = oxigenare corectă şi constantă, = corectarea pierderilor sanguine etc. ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. este singura capabilă să îndeplinească aceste deziderate, oferind în acelaşi timp, condiţii optime de confort chirurgical.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava mare pentru intervenţiile abdominale ; SPECIAL : Valve abdominale mari, bisturiu electric, aspirator, trusa de sutură mecanică. Echipamentul laparoscopic. Instrumentarul pentru suturi mecanice.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie, pe suporţi, pentru perfuzii şi aparat de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului ; în anumite momente el se poate plasa la stânga bolnavului. 2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului operator.
IX. TEHNICĂ Hemicolectomie stângă ideală, cu ligatura primară a vaselor, pentru cancer de colon descendent, cu anastomoză colo-rectală prin intubaţie pe segment devascularizat A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie mediană sub - şi supraombilicală, realizată de la început sau după explorare şi confirmarea deciziei operatorii ; asigurarea unui câmp operator optim se poate face mai puţin printr-un depărtător autostatic (la care am renunţat) şi mai corect cu ajutorul unor valve adecvate, care realizează o depărtare mai mobilă, mai puţin traumatizantă, acţionând acolo unde este nevoie. B. EXPLORAREA corectă şi sistematică urmează un plan bine stabilit : 1. Explorarea locală are în vedere : starea colonului, topografia, mărimea, caracterul, mobilitatea tumorii şi penetraţia în cu organele vecine (splină, stomac, anse intestinale, rinichi, ureter, genitale etc.) sau peretele abdominal. 2. Explorarea regională vizează staţiile ganglionare afectate. 3. Explorarea generală se referă la staţiile ganglionare centrale şi la toate organele din cavitatea peritoneală şi pelvină şi, mai ales, la ficat, unde putem decela metastaze unice sau multiple, nedecelate preoperator.
430
C. OPTIMIZAREA CÂMPULUI OPERATOR este de cea mai mare importanţă şi se poate realiza printr-un TRENDELENBURG moderat aplicat mesei de operaţie, prin exteriorizarea anselor intestinale într-un sac special, în câmpuri umede, sau prin plasarea masei intestinale în zonele abdominale în care nu lucrăm pe moment. D. IZOLAREA ONCOLOGICĂ A TUMORII (Vezi – Cap. XII. 43. IX. C) E. HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ PROPRIU-ZISĂ are 3 timpi esenţiali : 1. EXEREZA, care implică : a. ligatura vaselor mezenterice inferioare : se secţionează peritoneul parietal posterior la nivelul marginii inferioare a pancreasului, pe distanţă de 4 - 6 cm ; se descoperă-ligaturează-secţionează vena mezenterică inferioară la rasul splenicei, pe flancul stâng al unghiului duodeno-jejunal (atenţie la ureter !) ; se continuă secţiunea peritoneului parietal posterior, în lungul aortei ; se descoperă-ligaturează-secţionează artera mezenterică inferioară, chiar la emergenţa din aortă, (nu înainte de a studia dispoziţia arcadei RIOLAN şi a arcadei marginale colice), la marginea inferioară a duodenului III şi la 5 cm deasupra bifurcaţiei aortice ; b. se continuă secţiunea peritoneului parietal posterior până la nivelul promontoriului, apoi pe marginea dreaptă a sigmoidului ; odată cu această secţiune se realizează curajul celulo-limfo-ganglionar şi eliberarea planului mezocolic descendent, dinăuntru în afară ; c. se începe decolarea colo-parietală de jos în sus, pentru eliberarea colonului iliopelvin, de pe flancul stâng al rectului, continuându-se clivajul colo-parietal până la nivelul unghiului splenic al colonului ; d. se eliberează unghiul splenic (atenţie la sustentaculul lienal care e destul de bine vascularizat) ; e. se secţionează epiploonul aferent şi apoi, ligamentul gastro-colic corespunzător, cât mai aproape de stomac ; f. secţiunea verticală a mezocolonului transvers, pe toată înălţimea lui, permite g. unirea decolării peritoneale drepte cu cea stângă, ceea ce lasă descoperite vasele genitale stângi şi ureterul ; h. distal se secţionează artera hemoroidală superioară şi se completează secţiunea rădăcinii primare a mezosigmoidului. 2. PREGĂTIREA SEGMENTELOR ANASTOMOTICE : = prepararea colonului : se stabileşte linia viitoarei secţiuni colice ; distal de această linie, pe lungime de 5 - 7 cm, cu ajutorul foarfecelui, se realizează detaşarea mezoului colic, ceea ce duce la devascularizarea segmentului respectiv, atestată de modificarea de culoare, uşor de sesizat ; colonul se goleşte de conţinut, în aval şi, la capătul zonei devascularizate, se aplică o pensă lungă, curbă (ideală este o pensă în ”L„), dură şi solidă, în aşa fel încât corpul şi mânerul pensei să se afle aproape paralel cu axul colonului care va fi intubat ; se practică secţiunea colonului, între pensa „în L” şi o alta distală şi se încredinţează unui ajutor. = prepararea rectului :
431
la cca 2 - 3 mm sub linia viitoarei secţiuni, se trec 4 fire cardinale, de nylon 10, sero-musculoase, în lungul organului şi paralele cu axul acestuia ; rectul se secţionează la 2 – 3 mm deasupra liniei firelor cardinale, sub pensa aplicată pe colon ; în acest moment, piesa de exereză este ridicată şi se încredinţează unui ajutor pentru examen macroscopic şi trimiterea pentru examen histologic ; dacă pregătirea colică a fost corectă şi, mai ales, dacă golirea în aval s-a făcut în bune condiţii, nu este necesară nici o manevră de ştergere sau de aseptizare a lumenului rectal. 3. RESTABILIREA CONTINUITĂŢII digestive se realizează prin anastomoză colorectală prin intubaţie pe segment devascularizat : = anastomoza propriu-zisă : în rectul menţinut deschis de cele patru fire cardinale, se introduce capătul colic devascularizat şi pensat ; fiecare dintre cele patru fire cardinale de pe rect se trec şi pe segmentul colic, strict la limita devascularizării, pensa din lumenul rectal rămânând strânsă ; pe fiecare latură dintre firele cardinale care ancorează colonul de rect, se aplică, rând pe rând, fire simple, rare, la 2 - 3 mm unul de altul, seromusculare, trecute în lung, în aşa fel încât mucoasa rectală să se ascundă în firele de sutură ; înainte de trecerea ultimelor două fire de sutură, pensa de pe colon se deschide şi se exteriorizează, cu atenţie deosebită şi adaptându-ne curburilor acesteia ; se aplică ultimele fire de completare a suturii şi controlăm corectitudinea invaginării şi a montajului ; montajul anastomotic este terminat şi după o experienţă de câteva cazuri devine chiar expeditiv, consumându-ne un timp mult mai scurt decât orice sutură anastomotică. Mai departe, F. DRENAJUL şi PERITONIZAREA = se plasează unul sau două tuburi de dren în spaţiul retro-peritoneal şi un altul în peritoneu în proximitatea anastomozei ; = peritonizarea se face : la dreapta, suturând marginea mezocolonului transvers secţionat la tranşa de secţiune a peritoneului ; în stânga, peritonizarea este mai greu de realizat, putându-se etala epiploonul restant pe zona decolată ; în porţiunea joasă, peritonizarea se poate face pe seama marginii stângi a mezocolonului transvers, fără a insista în mod deosebit. G. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ABORD poate fi paramediană arcuită proximal, transrectală sau mediană subombilicală cu branşări diverse după necesităţi. E1. EXEREZA : 1. Poate evolua clasic, cu decolare primară a peritoneului din afară înăuntru, de la stânga la dreapta, cu ligatura ulterioară a vaselor ; are dezavantaj oncologic întrucât ligatura vaselor are loc după mobilizarea tumorală.
432
2. Hemicolectomia stângă simplă constă în ligatura vaselor aproape de canalul colic, după emergenţa ramurilor, cu acelaşi inconvenient oncologic. 3. Din punctul de vedere al întinderii exerezei colice : a. pentru tumorile cu localizare mai distală, poate fi interesat segmentul superior al rectului ; în acest caz anastomoza va fi mai joasă şi se vor lua măsurile necesare, eventual unghiul stâng al colonului va fi mobilizat dar nu va fi rezecat ; b. dimpotrivă, în caz de tumori mai sus situate, rezecţia poate interesa şi treimea mijlocie a transversului dar pentru evitarea tensiunilor anastomotice se poate păstra segmentul distal al buclei sigmoidiene ; 4. Hemicolectomia stângă lărgită are în vedere extinderea intervenţiei în sensul splenectomiei, nefrectomiei stângi, al histerectomiei, anexectomiei sau rezecţiei concomitente a unor segmente de intestin subţire, ca şi a unor metastaze hepatice unice sau multiple uşor accesibile etc. 5. Intervenţiile seriate, cu anus iliac stâng pot fi benefice pentru anumiţi bolnavi. E2 RESTABILIREA CONTINUITĂŢII se poate realiza diferit : 1. Anastomoza termino-terminală, cu fire „în 8” am folosit-o atunci când nu am putut realiza anastomoza prin intubaţie pe segment devascularizat. 2. Anastomoza colorectală latero-terminală, după sutura capătului colic proximal, poate fi avută în vedere. 3. Sutura mecanică are avantaje indiscutabile. 4. Operaţia de tip HARTMANN poate fi realizată în funcţie de situaţiile pe care le avem de rezolvat. 5. Hemicolectomia coelioscopică sau asistată laparoscopic, în combinaţie cu suturile mecanice a intrat definitiv în arsenalul practic. E3 PERITONIZAREA poate avea variante între : = peritonizare cu orice preţ, variantă nu lipsită de riscuri şi = fără peritonizare ; = în unele situaţii, colonul coborât poate traversa o breşă din mezenter, situaţie în care ansele intestinale plasate la stânga colonului, vor ”umple” spaţiul de decolare peritoneală.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Acestea sunt determinate mai ales de o lipsă de stăpânire a tacticii şi tehnicii operatorii, de o explorare insuficientă sau de o greşită apreciere a posibilităţilor de a realiza o asemenea intervenţie de anvergură. Vascularizaţia precară a capetelor colice, prin ligaturi necorespunzătoare sau variante de distribuţie vasculară insuficient sesizate etc., poate impune extinderea exerezelor, cu preţul unor mobilizări excesive care pot, de asemenea, să înrăutăţească condiţiile circulatorii. Rezecţiile prea întinse implică dificultăţi în realizarea anastomozelor şi impun mobilizări riscante sau artificii periculoase. Hemoragiile intraoperatorii prin deraparea ligaturilor impun hemostaza chirurgicală corectă. Lezarea arcadei RIOLAN, a marilor vase, ruptura splinei prin tracţiuni brutale impun soluţii corespunzătoare. Lezarea ureterului poate surveni în cursul decolărilor, al ligaturilor sau
433
peritonizării forţate ; accidentul nerecunoscut poate induce complicaţii severe : uroperitoneul postoperator sau fistulele urinare, de prognostic rezervat.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au importanţă majoră şi continuă suita de măsuri care au constituit pregătirea preoperatorie, căreia i-am acordat o atenţie deosebită : combaterea şocului operator presupune reechilibrarea volemică, electrolitică, compensarea pierderilor sanguine, combatarea hipoproteinemiei ; prevenirea bolii trombo-embolice, oricând posibilă, trebuie făcută cu ajutorul heparinelor GMM, existente într-o gamă foarte largă ; suprimarea durerii are o importanţă deosebită şi trebuie făcută cu doze medicamentoase suficiente dar cu prudenţă pentru analgeticele majore care pot accentua distensia postoperatorie ; combaterea infecţiei reprezintă una dintre cele mai importante măsuri, mult ameliorată de administrarea bolusurilor de antibiotice şi, mai ales, a cefalosporinelor în asociere cu metronidazolul, după schemele cunoscute ; în lipsa acestor posibilităţi trebuie continuate antibioticele folosite la pregătirea colică, eventual conform cu microbismul cercetat şi aflat. prevenirea distensiei abdominale are o importanţă deosebită întrucât aceasta poate antrena dezechilibre hidro-electrolitice majore şi pune în pericol suturile : = sonda de descărcare gastrică este utilă un timp limitat, păstrarea nejustificată putând antrena aceleaşi tulburări electrolitice ; = corectarea dezechilibrelor amintite ; = tratamentul cu alfa şi beta blocante trebuie început precoce şi urmărit ca eficienţă ; = mobilizarea precoce, ca şi = gimnastica respiratorie şi celelalte măsuri de activare a respiraţiei şi circulaţiei sunt bine venite ; = reluarea unei alimentaţii precoce, progresive şi complexe are o valoare majoră pentru evoluţia bolnavului nostru ; urmărirea pansamentelor, mobilizarea şi permeabilizarea tuburilor de dren, ca şi suprimarea lor când au devenit inutile, şi controlul evoluţiei parietale, marchează mersul satisfăcător al bolnavului.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII (Vezi – Cap. XII. 43. XIII)
XIV. SECHELE POSTOPERATORII SECHELELE POSTOPERATORII sunt destul de rare ; după o perioadă relativ scurtă, de scaune mai moi, tranzitul se normalizează fără a se sesiza modificări particulare legate de absenţa unui segment întins de colon.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea postoperatorie se înscrie în jurul valorilor de 5 %.
434
Recidiva locală poate surveni la un interval de peste doi ani şi obligă, de cele mai multe ori, la un anus defintiv, mai rar la o rezecţie iterativă. Recidivele în peritoneu depind de stadiul în care s-a operat şi de tratamentul plurifactorial efectuat postoperator. Supravieţuirea peste 5 ani este relativ frecventă, subliniind radicalitatea intervenţiei. Prognosticul este mult ameliorat de tratamentul oncologic multifactorial complex şi permite bolnavului o reintegrare socială favorabilă. **
435
45 COLECTOMIA SEGMENTARĂ I. CADRU TEMATIC COLECTOMIA SEGMENTARĂ este intervenţia chirurgicală prin care se realizează o extirpare limitată a colonului. Operaţia se adresează, în principal, segmentelor mobile ale colonului, respectiv colonului transvers şi colonului sigmoidian dar, în practică, se pot realiza colectomii segmentare şi pe porţiunile fixe dar mobilizate ale colonului. Colectomiile segmentare pote avea în vedere şi alte indicaţii decât cele oncologice.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ 1. COLONUL TRANSVERS are o lungime totală de cca 50 - 60 cm, este mobil şi, începând din dreptul extremităţii anterioare a coastei a X-a drepte, urcă în sus şi către stânga, spre extremitatea anterioară a coastei a VIII-a stângi, ocupând succesiv hipocondrul drept, epigastrul şi hipocondrul stâng, având rapoarte cu : a. ficatul, peretele abdominal anterior şi splina (anterior), b. rinichiul drept, duodenul II, pancreasul, duodenul III şi IV şi rinichiul stâng (posterior), c. stomacul şi ficatul (în sus) şi Colonul transvers este ancorat de peretele posterior prin MEZOCOLONUL TRANSVERS, repliu peritoneal larg, purtând elementele vasculare ale organului, care împarte marea cavitate peritoneală într-un spaţiu supra- şi un altul submezocolic. Mezocolonul transvers are forma unei semiluni, cu : o lărgime de cca 2 - 3 cm la extremităţi şi 12 - 18 în zona centrală ; două feţe, superioară şi inferioară, o margine colică (viscerală) şi o bază sau margine posterioară (parietală), care începe la nivelul ligamentului freno-colic drept, trece peste duodenul II şi faţa anterioară a capului pancreatic, devine tangentă la unghiul duodeno-jejunal şi apoi, pe marginea inferioară şi anterioară a corpului şi cozii pancreasului, ajunge în hipocondrul stâng, unde fuzionează cu ligamentul freno-colic stâng, formând SUSTENTACULUL LIENAL. Prin ligamentul gastro-colic este ancorat de stomac şi oferă inserţie marelui epiploon, pe aproape toată lungimea sa.
436
2. COLONUL SIGMOIDIAN sau ILIO-PELVIN, are o lungime variabilă, de 30 - 60 cm şi se întinde între creasta iliacă şi vertebra S 3, de unde se continuă cu rectul ; are două porţiuni : a. una iliacă, de la creasta iliacă până la marginea internă a psoasului, lungă de 7 10 cm, cu mobilitate redusă (locul de elecţie al plasării anusului iliac stâng) şi care se află în raport cu : peretele abdominal, muşchiul psoas, vasele genitale (testiculare sau ovariene) şi nervul genito-crural, colonul descendent şi ansele intestinale, vasele iliace externe, ansele intestinale şi peretele lateral ; b. o porţiune pelvină, cu mobilitate mare, graţie mezoului sigmoidian, şi care se întinde între marginea internă a psoasului şi S3, în raport cu : vezica urinară, genitalele interne (la femeie), ansele intestinale subţiri şi ampula rectală. MEZOULSIGMOIDIAN, larg repliu peritoneal, adevărat hil vascular al colonului ilio-pelvin, are o inserţie în unghi cu deschidere caudală, prezentând două rădăcini : a. o rădăcină secundară, întinsă de la marginea internă a psoasului până la originea vaselor iliace primitive ; urmează un traiect ascendent şi către înăuntru, trecând peste vasele iliace şi ureterul stâng ; b. o rădăcină principală sau primitivă, verticală, urmând direcţia intestinului primitiv, mediană şi descendentă, până la nivelul vertebrei S3.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea unui segment colic limitat, cu restabilirea imediată a continuităţii digestive sau cu exteriorizarea unuia sau a ambelor capete colice. Rezecţia colică mai limitată nu ridică probleme vasculare deosebite. PRINCIPIILE : Colectomia segmentară este, mai frecvent, o intervenţia de necesitate, pentru leziuni diverse, mai rar cu viză oncologică. Principiile chirurgiei colice trebuie respectate : chirurgie atraumatică, cu explorări blânde ; suturi atraumatice, într-un plan sau în două, nu în ”cât mai multe planuri”; capetele colice, care participă la realizarea anastomozelor sunt mai delicate, mai fragile şi reclamă suturi foarte îngrijite. Intervenţia trebuie să se desfăşoare pe un colon bine pregătit din punct de vedere al vacuităţii şi septicităţii, dar nu foarte rar, suntem obligaţi la colectomii segmentare în urgenţă, fără a avea posibilitatea unei pregătiri colice adevărate. Peritonizarea este mai uşor de realizat decât în cazul hemicolectomiilor sau nu este necesară.
437
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE colectomiilor segmentare sunt mai numeroase decât ale colectomiilor sectoriale şi consemnează : Traumatismele colonului, cu leziuni mai ample care nu se pretează la sutură sau excizie-sutură, sau în care acestea sunt nesigure. Leziunile inflamatorii de tip sigmoidite, diverticulite, colite ulcero-hemoragice limitate. Volvulările cu necroză sau iminenţă de necroză. Necrozele acute ale colonului, de origine vasculară sau mecanică. Tumorile : = benigne, în situaţiile în care alte tehnici limitate nu permit rezolvarea lor în bune condiţii şi = maligne, în indicaţii cu caracter paliativ. Indicaţiile pot fi şi extracolice, în cadrul unui complex chirurgical : cancer gastric penetrant în colon sau mezocolon, cancer ovarian cu invadarea colonului sigmoidian etc. Diversele plastii (esofag, vezică, vagin etc.) pot solicita complexul ileon terminalcolon ascendent, colonul transvers sau sigmoidian. În aceste cazuri, colectomia semnifică sustragerea segmentului respectiv din circuitul digestiv, cu păstrarea legăturilor vasculare şi nervoase sau, graţie microchirurgiei şi anastomozelor vasculare directe, cu detaşarea completă a segmentului de colon. CONTRAINDICAŢIILE sunt rare, reprezentate de situaţiile în care sunt necesare intervenţii de amploare sau, dimpotrivă, operaţii cu caracter paliativ : derivaţii interne sau anus.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE PREGĂTIREA PREOPERATORIE a bolnavului pentru colectomia segmentară trebuie, de principiu, să respecte aceiaşi parametri ca pentru chirurgia colică în general şi atunci când avem posibilitatea s-o realizăm, ea trebuie efectuată (Vezi – Cap. XII. 43. V). În multe situaţii însă, colectomia segmentară poate reprezenta o decizie intraoperatorie, aşa cum se întâmplă în cancerele gastrice sau genitale, cu extensie la colonul transvers şi, respectiv, la cel sigmoidian. În astfel de cazuri, pregătirea generală aparţine afecţiunii pentru care s-a intervenit, pregătirea colică specială lipsind din protocolul pregătitor al bolnavului, dacă ea nu a intrat în previziunile chirurgului. Măsurile de limitare a poluării peritoneale capătă valoare maximală şi trebuie avute în vedere sub toate aspectele. În cazurile deosebite, vom recurge la bolusurile antibiotice intraoperatorii, la lavajele peritoneale cu diverse soluţii şi, unde este posibil, vom evita restabilirea continuităţii digestive imediate, dând prioritate anusurilor derivative.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. convine marii majorităţi a bolnavilor. În anumite situaţii, nici ANESTEZIA DE CONDUCERE nu poate fi refuzată, mai
438
ales pentru colonul sigmoidian ; prezenţa medicului anestezist-reanimator poate ameliora condiţiile anestezice ale bolnavului.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava mare pentru intervenţiile abdominale ; SPECIAL : Valve abdominale mari, pense de coprostază, bisturiu electric, aspirator etc. Echipamentul de chirurgie laparoscopică. Echipamentul de sutură mecanică.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie, pe suporturi pentru perfuzii şi aparat de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului. 2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.
IX. TEHNICĂ Colectomie segmentară transversă/sigmoidiană, cu restabilirea imediată a continuităţii (REYBARD) pentru tumori benigne A. CALEA DE ACCES pentru colectomia segmentară trebuie să fie largă, chiar dacă este vorba de o intervenţie cu caracter mai limitat, întrucât un acces confortabil permite o bună explorare care va conduce la precizarea indicaţiei respective. În consecinţă : 1. Marea coeliotomie xifo-ombilicală sau prelungită sub ombilic convine colectomiei transverse. 2. Marea coeliotomie ombilico-pubiană este cel mai frecvent utilizată pentru colonul sigmoidian. B. EXPLORAREA trebuie să aibă în vedere zone cu mult mai întinse decât leziunea imediată, pentru a evita surprizele posibile : localizări neoplazice multiple, imposibilitatea de izolare vasculară etc. Explorarea interesează în mod deosebit colonul şi rectul, intestinul subţire, grupele ganglionare, ficatul şi celelalte viscere, decizia colectomiei segmentare trebuind să urmeze după o trecere în revistă a tuturor modalităţilor de rezolvare a cazului. C. PREGĂTIREA VASCULARĂ 1. Colectomia segmentară transversă presupune : a. o bună exteriorizare a ansei colice şi recunoaşterea irigaţiei, cu cei 3 stâlpi vasculari ; b. se secţionează artera colică medie a lui FRANTZ (atenţie la originea comună posibilă cu colica dreaptă superioară) şi apoi mezoul aferent zonei care va fi rezecată, de la marginea colică până la baza mezocolonului ; c. decolarea coloepiploică, secţiunea ligamentului gastro-colic, cât mai aproape de stomac şi extirparea marelui epiploon corespunzător colonului care va fi îndepărtat, încheie pregătirea colectomiei segmentare. 2. Colectomia segmentară sigmoidiană implică : 439
a. exteriorizarea buclei sigmoidiene, expunerea corectă şi în întregime a mezosigmoidului, evidenţierea vaselor şi dispoziţia lor ; în multe observaţii, mezoul sigmoidian este retractat, cele două versante colice fiind mai apropiate ; în cazurile de încărcare grăsoasă a mezoului, se poate secţiona una sau ambele foiţe peritoneale ; b. secţiunea vasculară interesează, cel mai frecvent, artera sigmoidiană mijlocie, cu mult mai rar fiind necesară asocierea ligaturii sigmoidienelor superioară sau inferioară ; se continuă secţiunea mezosigmoidului până la nivelul colonului, urmând linia de rezecţie ; c. se eliberează circumferenţial colonul, la nivelul liniilor de secţiune, de franjurile epiploice şi de grăsimea aderentă, pentru pregătirea anastomozei. D. SECŢIUNEA COLONULUI se face perpendicular pe axul organului, după izolarea corespunzătoare a câmpului operator şi aplicarea penselor de coprostază, de o parte şi alta a segmentului de rezecat, după care piesa de exereză se îndepărtează şi, capetele de anastomozat se apropie. E. REFACEREA CONTINUITĂŢII colice se realizează prin anastomoză prin intubaţie pe segment devascularizat (Vezi - Cap. XII. 43. X. E) ; devascularizarea se realizează în mod obişnuit, pe distanţă de 6 - 8 cm, pe capătul proximal al colonului. F. REFACEREA CONTINUITĂŢII MEZOURILOR prin sutură simplă a marginilor mezocolice sau prin înnodarea firelor de ligatură a vaselor de pe mezou, dacă au fost păstrate, încheie timpul colic. G CONTROLUL, TOALETA, DRENAJUL peritoneal, şi H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ACCES poate fi diferită : paramediană, transrectală sau atipică . B. După ÎNTINDEREA COLECTOMIEI putem vorbi de : Transversectomie, care presupune exereza întregului colon transvers, cu ligatura colicii mijlocii, a arcadelor marginale ale unghiurilor şi cu mobilizarea acestora. Colectomia intermediară este o colectomie mai lărgită decât precedenta, interesând în plus şi colonul descendent, ceea ce face ca anastomoza să se realizeze între colonul ascendent (mobilizat şi trecut printr-o breşă mezenterică) şi colonul sigmoidian ; convine cel mai adesea unor cancere de unghi splenic. Colectomia segmentară sigmoidiană lărgită poate interesa, pentru colonul sigmoid, şi rezecţia joncţiunii sigmoido-rectale, ceea ce presupune o anastomoză mai joasă, cu coborârea colonului descendent şi a unghiului splenic. Exteriorizarea capătului colic proximal la perete, într-un anus artificial, cu abandonarea capătului distal în abdomen (à la HARTMANN), poate conveni unor situaţii deosebite. C. ANASTOMOZELE COLO-COLICE şi COLO-RECTALE pot fi realizate în diverse moduri : termino-lateral, latero-terminal sau latero-lateral ; această ultimă modalitate este mai puţin indicată datorită posibilităţilor de colmatare a fundurilor de sac rezultate, care
440
pot defuncţionaliza anastomozele ; într-un singur plan, cu anus de protecţie în amonte, suturile mecanice au avantaje nete. D. Colectomiile segmentare laparoscopice sau asistate laparoscopic au intrat în practica curentă.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt mai limitate decât în hemicolectomii, întrucât intervenim pe segmente mobile, cu rapoarte mai puţin periculoase. Totuşi, se pot menţiona : Vascularizaţia precară a capetelor colice, prin ligaturi pediculare necorespunzătoare sau variantele de distribuţie vasculară insuficient sesizate etc., ceea ce poate impune extinderea exerezelor. Rezecţiile prea întinse implică dificultăţi în realizarea anastomozelor şi impun mobilizări riscante sau artificii periculoase. Hemoragiile intraoperatorii prin deraparea ligaturilor obligă la hemostaza chirurgicală corectă.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Au o importanţă majoră şi continuă, de fapt, suita de măsuri care au constituit pregătirea preoperatorie, căreia i-am acordat o atenţie deosebită : combaterea şocului operator presupune reechilibrarea volemică, electrolitică, compensarea pierderilor sanguine, combatarea hipoproteinemiei ; prevenirea bolii trombo-embolice, oricând posibilă, trebuie făcută cu ajutorul heparinelor GMM, existente într-o gamă foarte largă ; suprimarea durerii are o importanţă deosebită şi trebuie făcută cu doze medicamentoase suficiente dar cu prudenţă pentru analgeticele majore care pot accentua distensia postoperatorie ; combaterea infecţiei reprezintă una dintre cele mai importante măsuri, mult ameliorată de administrarea bolusurilor de antibiotice şi, mai ales, a cefalosporinelor în asociere cu metronidazolul, după schemele cunoscute ; în lipsa acestor posibilităţi trebuie continuate antibioticele folosite la pregătirea colică, eventual conform cu microbismul cercetat şi aflat. prevenirea distensiei abdominale are o importanţă deosebită întrucât ea poate antrena dezechilibre hidro-electrolitice majore şi pune în pericol suturile : sonda de descărcare gastrică este utilă un timp limitat, păstrarea nejustificată putând antrena aceleaşi tulburări electrolitice ; corectarea dezechilibrelor amintite ; tratamentul cu alfa şi beta blocante trebuie început precoce şi urmărit ca eficienţă ; mobilizarea precoce, ca şi gimnastica respiratorie şi celelalte măsuri de activare a respiraţiei şi circulaţiei sunt bine venite ; reluarea unei alimentaţii precoce, progresive şi complexe are o valoare majoră pentru evoluţia bolnavului nostru ; urmărirea pansamentelor, mobilizarea şi permeabilizarea tuburilor de dren, ca şi 441
suprimarea lor când au devenit inutile, şi controlul evoluţiei parietale, marchează mersul satisfăcător al bolnavului.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII (Vezi – Cap. XII. 43. XIII)
XIV. SECHELE POSTOPERATORII SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare ; după o perioadă relativ scurtă, de scaune mai moi, tranzitul se normalizează.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Depind foarte mult de indicaţia de colectomie segmentară. Pentru afecţiunile necanceroase, rezultatele şi prognosticul sunt foarte bune. Şi prognosticul şi rezultatele sunt mai rezervate pentru afecţiunile neoplazice, caracterul paliativ al intervenţiei fiind suplinit, în măsura posibilităţilor, de tratamentul multifactorial complex.
442
46 OPERAŢIA HARTMANN I. CADRU TEMATIC OPERAŢIA HARTMANN este intervenţia chirurgicală prin care se realizează rezecţia rectosigmoidiană, fără restabilirea concomitentă a continuităţii digestive. Operaţia HARTMANN tipică implică rezecţia rectală la nivel mijlociu sau superior şi a colonului sigmoidian, până la joncţiunea descendento-sigmoidiană ; capătul digestiv distal se abandonează în peritoneu, în timp ce capătul proximal se aduce la perete într-un anus termminal ; este intervenţia tipică pentru cancerul colorectal care permite îndepărtarea tumorii dar nu şi restabilire imediată a continuităţii digestive. În raport cu această intervenţie trebuie avute în vedere operaţiile „à la HARTMANN” care cunosc o variabilitate mult mai mare. Cel mai frecvent, Operaţia HARTMANN are un caracter de necesitate, dictată de circumstanţe speciale şi care, într-un timp ulterior, după restabilirea stării generale a bolnavului, poate favoriza o intervenţie cu caracter de radicalitate, în conformitate cu leziunile determinate.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. RECTUL (Vezi –Cap. XIII. 47. II) B. COLONUL SIGMOIDIAN (Vezi – Cap. XII. 45. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII
OBIECTIVELE PRINCIPALE ale intervenţiei sunt reprezentate de : Îndepărtarea rectului ampular în treimea superioară sau medie, Rezecţia colonului sigmoidian şi Realizarea unui anus iliac stâng. PRINCIPIILE care guvernează intervenţia : Operaţia HARTMANN are un caracter paliativ întrucât nu realizează radicalitatea unei rezecţii anterioare ; ea presupune aducerea capătului colic la perete, într-un anus iliac stâng, urmând ca atitudinea ulterioară să fie mai nuanţată : realizarea unei intervenţii cu caracter de radicalitate cu restabilirea continuităţii digestive, amputaţia rectală sau menţinerea intervenţiei primare. Operaţiile à la HARTMANN au, în general, aceeaşi configuraţie dar au în vedere alte tipuri de leziuni şi se adresează colonului sigmoidian în general. Diferenţa dintre operaţia HARTMANN şi à la HARTMANN şi un anus iliac terminal
443
constă în faptul că în primele situaţii, leziunea neoplazică sau de alt gen a fost îndepărtată.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE operaţiei HARTMANN sunt reprezentate de cancerul rectal mijlociu sau superior, la unele categorii de bolnavi : 1. Cancere care nu se pretează, pentru moment, la o anastomoză colorectală : bolnavi taraţi, anemici, infectaţi sau cu perforaţii tumorale sau diastatice, peritonite etc. ; bolnavii pot beneficia într-un al doilea timp, de o rezecţie anterioară adevărată. 2. Cancere rectale extinse, în afara posibilităţilor unor intervenţii radicale ; 3. Cancerele depăşite, cu incontinenţă anală, pot beneficia de operaţia HARTMAN. Operaţiile à la HARTMANN : 1. Rectocolita ulcero-hemoragică cu preponderenţa rectală sau sigmoidiană a leziunilor. 2. Diverticulita colorectală cu perforaţie sigmoidiană sau rectală. 3. Polipoza recto-colică, cu indicaţii mai nuanţate. 4. Traumatismele colonului şi rectului cu leziuni importante, care reclamă rezecţia unor segmente. 5. Volvulusul sigmoidian cu necroză, care impune colectomia dar nu şi restabilirea imediată a continuităţii. CONTRAINDICAŢIILE : 1. Contraindicaţiile generale ale oricăror intervenţii chirurgicale de amploare. 2. Cancerele rectale joase sau extinse, inoperabile, care beneficiază de anusul iliac terminal.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE PREGĂTIREA PREOPERATORIE a bolnavului este de cea mai mare importanţă pentru evoluţia postoperatorie şi trebuie efectuată cu deosebită grijă ; o parte din complicaţiile postoperatorii pot fi atribuite lipsei sau a unei pregătiri colice incorecte. În unele situaţii, când leziunile ocluzive, perforative sau traumatice, nu ne oferă timpul necesar pentru o pregătire colică sau, pur şi simplu, suntem în faţa unei surprize diagnostice, pregătirea colică nu intră în discuţie. (Vezi – Cap. XII. 43. V)
VI. ANESTEZIE (Vezi – Cap. XII. 43. VI)
VII. INSTRUMENTAR (Vezi – Cap. XII. 43. VIII)
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun şi TRENDELENBURG moderat, cu membrele superioare în abducţie, sprijinite pe suporturi pentru perfuzii şi aparatul de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului. 444
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Rectocolectomie sigmoidiană, HARTMANN A. CALEA DE ACCES - Marea coeliotomie ombilico-pubiană este cel mai frecvent utilizată. Pentru unele situaţii, prelungirea supraombilicală poate fi necesară. B. EXPLORAREA trebuie să aibă în vedere leziunea rectală şi caracterele acesteia, rapoartele cu organele vecine, mobilitatea şi posibilitatea de a o ridica ; ne vom adresa şi celorlalte segmente digestive, pentru a evita surprizele posibile : localizări neoplazice multiple, metastaze etc. C. PREGĂTIREA VASCULARĂ presupune exteriorizarea buclei sigmoidiene, expunerea corectă şi în întregime a mezosigmoidului, evidenţierea vaselor şi dispoziţia lor ; în multe observaţii, mezoul sigmoidian este retractat, cele două versante colice fiind mai apropiate ; în cazurile de încărcare grăsoasă a mezoului, se poate secţiona una sau chiar ambele foiţe peritoneale ; prelungirea secţiunii foiţelor mezoului sigmoidian se prelungeşte de o parte şi alta a rectului, ceea ce ne oferă posibilitatea unei explorări mai corecte a leziunii rectale şi stabilirea deciziei de a proceda la o operaţie HARTMANN. D. SECŢIUNEA PEDICULILOR VASCULARI : secţiunea mezoului sigmoidian interesează, cel mai frecvent, artera sigmoidiană mijlocie, cu mult mai rar fiind necesară asocierea ligaturii sigmoidienelor superioară sau inferioară ; prin tracţiune asupra capătului sigmoidian, se continuă secţiunea foiţelor mezosigmoidiene, coborând de la nivelul promontoriului la nivelul mezorectului, de o parte şi alta a acestuia, liniile de incizie unindu-se deasupra fundului de sac DOUGLAS, pe faţa posterioară a vezicii (la bărbat) sau a fundului de sac vaginal (la femeie) ; mobilizarea limitată a rectului, prin dezlipirea feţei sale posterioare, în spaţiul de clivaj recto-sacrat, până aproape de chinga ridicătorilor anali, permite ascensionarea rectului şi secţiunea completă a mezorectului sub ligaturi ; secţiunea rectală, sub pensa aplicată pe recto-sigmoid, sub tumoră, permite sutura bontului rectal, cu fire separate nerezorbabile „în 8” sau prin înfundare într-o bursă seroasă. E. REALIZAREA ANUSULUI ILIAC STÂNG TERMINAL evoluează în mod obişnuit (Vezi – Cap. XI. 41. X). Pentru a facilita realizarea anusului iliac, se poate realiza îndepărtarea segmentului colic tumoral, după realizarea unei burse proximale care închide capătul proximal al colonului. F. TOALETA PERITONEALĂ şi PERITONIZAREA, DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X.VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ABORD - poate fi diferită : Calea para- sau transrectală este mai puţin avantajoasă, întrucât creează dificultăţi în plasarea anusului. Calea laparoscopică, combinată cu sutura mecanică poate oferi avantaje certe. B. REZECŢIA PROPRIU-ZISĂ : poate interesa sigmoidul distal, sau joncţiunea sigmoido-rectală, cu păstrarea 445
integrală a rectului, ceea ce poate favoriza intervenţiile ulterioare ; această intervenţie devine o operaţie à la HARTMANN ; situaţiile favorabile unei disecţii pot permite o intervenţie asemănătoare unei rezecţii anterioare de rect, numai că restabilirea continuităţii digestive va fi realizată într-un al doilea timp. În alte situaţii, rezecţia poate interesa mai mult din rect, secţiunea rectală plasându-se chiar la nivelul chingii ridicătorilor anali ; în asemenea cazuri rectul distal poate fi lăsat nesuturat, sub protecţia unui drenaj în vecinătate sau chiar plasat prin canalul anal. Operaţiile à la HARTMANN pot fi realizate în circumstanţe mai variate, aşa cum se petrec lucrurile în volvulusul sigmoidian cu necroză, care obligă la rezecţie sigmoidiană, cu restabilire a continuităţii digestive într-un al doilea timp.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidentele şi accidentele sunt cele specifice chirurgiei colo-rectale. Faptul că intervenţia nu are în vedere timpii de reconstrucţie reduce durata intervenţiei. lezarea ureterului stâng poate surveni în cazul devierilor imprimate de procesele patologice sau în timpul manevrelor de decolare ; hemoragia intraoperatorie poate avea ca origine deraparea ligaturilor de pe trunchiurile vasculare, prin leziunea arterei sacrate mijlocii, a plexurilor presacrate ca şi prin tulburările de coagulare etc. ; lezarea vezicii la bărbat poate surveni la decolarea recto-vezicală ; aici nu intră în discuţie incidentele legate de restabilirea continuităţii digestive.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJRILE POSTOPERATORII trebuie să continue tratamentul pre- şi peroperator : tratamentul de reechilibrare volemică are valoare majoră mai ales pentru cazurile de urgenţă, cu bolnavii aflaţi în ocluzie ; compensarea pierderilor sanguine, asigurarea unei diureze bune şi tratamentul antibiotic sunt de indicaţie absolută ; sonda de descărcare gastrică este necesară ; mobilizarea precoce, gimnastica respiratorie şi oxigenoterapia vor fi continuate mai multe zile postoperator ; reluarea unei alimentaţii precoce şi progresive este de valoare majoră pentru o evoluţie postoperatorie favorabilă ; existenţa anusului iliac cu segment colic mai lung face posibilă deschiderea precoce a anusului ; o atenţie deosebită trebuie acordată tulburărilor de coagulare, mai ales la bolnavii obezi şi varicoşi ; prevenirea bolii tromboembolice devine obligatorie, prin folosirea heparinelor GMM ; controlul zilnic al moletului trebuie să fie un gest rutinier ; la cele mai mici semne de tromboflebită, tratamentul anticoagulant trebuie să capete valoare terapeutică ; tulburările urinare pot surveni frecvent şi trebuie tratate corespunzător ;
446
pansamentele se vor urmări şi schimba zilnic iar tuburile de dren se vor permeabiliza şi mobiliza precoce, surprinzând fenomenele supurative care pot surveni ; din lumenul colo-anal se vor evacua secreţiile care se adună şi care, stagnante, pot defuncţionaliza peristaltica intestinală.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII au o incidenţă mult mai redusă decât în rezecţiile anterioare propriu-zise. Astfel : Şocul-colaps este mult mai rar. Peritonita generalizată poate continua o peritonită iniţială sau să reprezinte o complicaţie postoperatorie ; tratamentul antibiotic trebuie să continue ; asigurarea unui drenaj corect şi eficient al cavităţii peritoneale este de cea mai mare importanţă ; în cazurile cu evoluţii nesatisfăcătoare, reintervenţia de drenaj nu poate fi amânată. Ocluzia mecano-inflamatorie poate surveni şi reclamă un tratament adecvat. Complicaţiile viscerale : pulmonare, cardio-vasculare etc., pot surveni, ţin de terenul pe care intervenţia s-a desfăşurat şi reclamă intervenţie medicamentoasă promptă şi energică. Complicaţiile generale : boală trombo-embolică, stări septice, hemoragii difuze prin deficitele mecanismelor de coagulare etc., nu sunt rare.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Operaţia HARTMANN este o intervenţie bine reglată şi, cu o tehnică îngrijită, sechelele sunt rare. Mulţi dintre bolnavi se adaptează noii situaţii şi refuză o intervenţie ulterioară.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele şi prognosticul sunt superpozabile cu ale celorlalte intervenţii pe rect, date fiind indicaţiile şi realizarea intervenţiei. Sigur că prognosticul este net superior pentru indicaţiile neoncologice. **
447
CAPITOLUL XIII RECT, ANUS 47. REZECŢIA ANTERIOARĂ DE RECT 48. AMPUTAŢIA DE RECT 49. CURA CHIRURGICALĂ A HEMOROIZILOR 50. CURA CHIRURGICALĂ A FISURII ANALE 51. ABCESELE PERIANALE 52. FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL 53. CURA CHIRURGICALĂ A FISTULELOR ANALE
448
Patologia Patologiarectală rectalăeste estedominată, dominată,fără fărăîndoială, îndoială,de decancerul cancerulde de rect, afecţiune gravă, severă prin implicaţii şi prognostic, încă rect, afecţiune gravă, severă prin implicaţii şi prognostic, încă tributară tributară diagnosticului diagnosticului tardiv, tardiv, inexplicabil inexplicabil prin prin simptomatologia simptomatologia precoce şi prin facilitatea diagnosticului clinic. precoce şi prin facilitatea diagnosticului clinic. Chiar Chiar dacă dacă progresele progresele tratamentului tratamentului oncologic oncologic complex complex au au reuşit să amelioreze rezultatele sale, adresabilitatea şi diagnosticul în reuşit să amelioreze rezultatele sale, adresabilitatea şi diagnosticul în faze faze curabile curabile rămâne rămâne încă încă una una din din marile marile probleme, probleme, de de acuitate acuitate particulară, particulară,care careaparţine aparţineoricărui oricăruimedic. medic. Nu Nueste estemai maipuţin puţinadevărat adevăratcă căregiunea regiuneaanală analăşişiperianorectală, perianorectală, considerată consideratăîncă încăoozonă zonăruşinoasă, ruşinoasă,este estesediul sediulunor unorsuferinţe suferinţenumai numai aparent minore dar severe prin frecvenţă şi aspecte anatomoaparent minore dar severe prin frecvenţă şi aspecte anatomopatologice, patologice,prin prinimplicaţii, implicaţii,delicateţea delicateţeaşişiacurateţea acurateţeacu cucare caretrebuie trebuie abordată. Chirurgia respectivă este dacă nu grea, dificilă, cu rezultate abordată. Chirurgia respectivă este dacă nu grea, dificilă, cu rezultate inconstante, inconstante,care carereclamă reclamăgesturi gesturirepetate, repetate,insistenţă insistenţăşi, şi,mai maiales, ales, tehnici foarte bine realizate, gesturile numai pe jumătate fiind la fel tehnici foarte bine realizate, gesturile numai pe jumătate fiind la felde de neavenite neaveniteca caşişilipsa lipsalor. lor. Grija Grijapentru pentruasigurarea asigurareacontinenţei continenţeianale analetrebuie trebuiesă săconstituie constituieoo preocupare absolută a chirurgului dar ea nu trebuie să influenţeze preocupare absolută a chirurgului dar ea nu trebuie să influenţeze calitatea calitateaşişicorectitudinea corectitudineatehnicii tehniciichirurgicale. chirurgicale.
449
47 REZECŢIA ANTERIOARĂ DE RECT I. CADRU TEMATIC Rezecţia rectului tumoral, cu respectarea principiilor oncologice, reprezintă, de principiu, intervenţia ideală pentru cancerul rectal. În practică, nu întotdeauna este posibilă rezecţia cu caracter de radicalitate, întrucât chirurgul este constrâns de satisfacerea sau respectarea a doi parametri esenţiali : asigurarea limitelor oncologice ale intervenţiei şi conservarea aparatului sfincterian, anatomic şi funcţional. Pentru anumite situaţii date el va fi obligat să facă unele concesii, în favoarea, respectiv defavoarea unuia sau celuilalt factor, motiv pentru care rezecţia rectală pierde din atributele sale ideale. REZECŢIA ANTERIOARĂ DE RECT este intervenţia chirurgicală care vizează exereza rectului proximal, cu restabilirea continuităţii prin anastomoză colorectală ; se mai denumeşte PROCTECTOMIE RESTAURATOARE. REZECŢIA ANTERIOARĂ poate fi ÎNALTĂ sau JOASĂ, după cum aceasta interesează rectul peritoneal sau subperitoneal.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ = = =
= =
450
A. RECTUL, ultima porţiune a tubului digestiv, Continuă colonul ilio-pelvin şi Se întinde între vertebra III-a sacrată şi linia ano-cutanată. Are o lungime de 14 - 18 cm (lungimea reală este mai mare decât cea indicată de rectoscop, din cauza curburilor pe care organul le prezintă), din care rectul pelvin are 9 - 11 cm iar canalul anal 3 - 4. Are un calibru variabil, de 2 - 3 cm până la 4 - 7 cm, după starea de vacuitate sau de plenitudine. Rectul descrie mai multe curburi care determină în interior plicile mucoase sau valvele HOUSTON şi sunt : în plan frontal, una spre stânga, una către dreapta, după care rectul devine median ; o altă curbură urmează concavitatea sacro-coccigiană (porţiunea ampulară), pentru ca segmentul perineal să se îndrepte posterior, formând cu segmentul ampular, un unghi cu deschidere posterioară.
= Rectul are trei porţiuni distincte, nu numai topografic ci şi din punctul de vedere al vascularizaţiei şi inervaţiei : a. RECTUL PERITONEAL sau ABDOMINO-PELVIN sau JONCŢIUNEA SIGMOIDO-RECTALĂ : = are o lungime de 3 - 6 cm, începând de la nivelul vertebrei S3, respectiv de la nivelul unde mezosigmoidul dispare ; = prezintă un calibru ceva mai redus, ceea ce explică ocluziile care pot surveni la acest nivel, ca şi perforaţiile prin manevre endoscopice ; = la nivelul acestei porţiuni, elementul tubular pierde : mobilitatea, bandeletele, franjurile epiploice, = este acoperit de peritoneu pe faţa anterioară şi pe feţele laterale, în timp ce = faţa posterioară rămâne extraperitoneală, în acest punct aflându-se începutul mezo-rectului, al hilului rectal, care adăposteşte FURCA HEMOROIDALĂ A LUI MONDOR, bifurcaţia arterei hemoroidale superioare, ramul terminal al mezentericii inferioare ; = rectul peritoneal are rapoarte cu : vezica urinară (la bărbat) şi genitalele interne (la femeie), anterior ; şanţurile latero-rectale şi ureterele, lateral ; ansele intestinale şi peretele posterior pelvin, posterior. b. RECTUL PELVIN, AMPULA RECTALĂ sau RECTUL SUBPERITONEAL este porţiunea cea mai importantă a rectului : = se întinde de la vertebra S3 până la joncţiunea recto-anală, respectiv până la inserţia ridicătorilor anali, = pe distanţă de 12 - 15 cm, = la un calibru de 2 - 7 cm ; = rapoartele rectului cu peritoneul sunt diferite. Astfel : în porţiunea superioară, peritoneul acoperă faţa anterioară şi feţele laterale ale ampulei rectale, faţa posterioară rămânând extraperitoneală, aici continuându-se mezorectul ; în porţiunea mijlocie, peritoneul acoperă numai faţa anterioară, realizând fundul de sac al lui DOUGLAS ; în segmentul inferior, rectul rămâne subperitoneal, fiind înconjurat de TEACA FIBROASĂ A RECTULUI expansiune a fasciei viscerale pelvine inserată pe : reflexia peritoneului (în partea superioară), pe aponevroza ridicătorilor anali, cu atât mai groasă cu cât coborâm, de importanţă esenţială pentru chirurgia rectală întrucât, orice intervenţie limitată se petrece în interiorul acestei teci, în timp ce operaţiile lărgite, de sistem, evoluează în afara tecii, aproape de inserţiile pelvine ale ligamentelor rectale (inferior). = Rapoartele ampulei rectale sunt reprezentate de : anterior :
451
planul vezical, veziculele seminale, canalele deferente şi prostata, despărţite de rect de către FASCIA RECTO-VEZICALĂ sau APONEVROZA PROSTATO-PERINEALĂ A LUI DENONVILLIER sau FASCIA LUI TYRELL, rezultată din fuziunea foiţei peritoneale a rectului cu fascia vezico-prostatică (la bărbat) ; uterul şi fundul de sac vaginal, prin intermediul SEPTULUI RECTOVAGINAL, cheia decolării anterioare a rectului când acesta nu este invadat de procesul neoplazic (la femeie) ; posterior, prin intermediul tecii fibroase, ampula rectală vine în raport cu : vasele hemoroidale superioare, vasele presacrate, plexul hipogastric şi rădăcinile plexului sacrat, aflate într-un spaţiu clivabil, înaintea aponevrozei presacrate ; lateral : ureterul, aplicat pe peretele pelvin, cu direcţie descendentă către linia mediană, încrucişând superficial, ramurile anterioare ale hipogastricei care, împreună cu şi nervii rectului, formează pediculul rectal mijlociu sau venele ARIPIOARELE LATERALE ALE RECTULUI (THOMA IONESCU), mijloace importante de susţinere a rectului, întrucât se întind pe toată înălţimea segmentului pelvin. Între rectul ampular şi rectul perineal, JONCŢIUNEA RECTO-ANALĂ reprezintă : = locul de trecere dintre rectul ampular şi cel perineal dar, mai ales, = zona de interferenţă dintre sistemul nervos visceral şi cel somatic, = dintre circulaţia portală şi circulaţia cavă, = dintre limfaticele viscerale şi cele somatice ; = această joncţiune este semnalată de COLOANELE LUI MORGAGNI, largi pliuri verticale, în număr de 8 - 10, cu o înălţime de 1 - 1,5 cm. c. RECTUL PERINEAL sau CANALUL ANAL, inelul terminal al tubului digestiv, este plasat sub inserţia ridicătorilor anali. este situat în perineul posterior sau anal, zonă triunghiulară circumscrisă de planurile care trec prin = cele două tuberozităţi ischiatice şi = vârful coccisului ; are o lungime medie de 3,5 - 4 cm, fiind întins între : = inelul ano-rectal, locul unde fibrele ridicătorilor anali se întrepătrund cu fibrele musculare longitudinale ale rectului şi cu fasciculul profund al sfincterului intern şi = planul cutanat. are un lumen virtual în stare de repaus şi real în momentele fiziologice, şi formează cu canalul rectal, un unghi deschis înapoi, datorită fasciculului puborectal al ridicătorilor anali.
452
B. DISPOZITIVUL SFINCTERIAN este alcătuit din două sisteme : unul principal şi altul auxiliar. Sistemul principal alcătuieşte doi cilindri musculari (sfincterul intern şi extern) separaţi de stratul muscular longitudinal al rectului, în realitate un strat musculor-fibros : 1. Sfincterul anal intern, o condensare a fibrelor musculare netede aparţinând stratului circular al rectului, înconjoară cele două treimi proximale ale canalului anal, pe o lungime de 2,5 cm şi se termină la nivelul liniei albe a lui HILTON ; aderă de mucoasă la nivelul pectenului şi are rolul de a evacua complet canalul anal după trecerea materiilor fecale, asigurând continenţa permanentă pentru materii, lichide şi gaze. 2. Sfincterul anal extern este un muşchi voluntar care realizează continenţa intermitentă pentru materii şi gaze şi acoperă cele două treimi distale ale canalului anal, astfel încât el se suprapune cu sfincterul intern numai la nivelul treimii mijlocii a canalului anal. Acest sfincter este alcătuit din 3 porţiuni : a. una profundă, inserată posterior şi inseparabilă de ridicătorul anal, b. o porţiune superficială, formată din două jumătăţi eliptice care înconjură sfincterul intern şi se unesc anterior şi posterior şi c. o porţiune subcutanată, care încercuieşte treimea distală a canalului anal, circulară şi fără inserţie, palpându-se distinct la nivelul liniei albe HILTON. 3. Stratul longitudinal al rectului sau stratul longitudinal complex SARLES se prelungeşte în jos, între sfincterul intern şi cel extern, terminându-se la nivelul liniei albe a lui HILTON ; din fasciculul ajuns la nivelul acestei linii intersfincteriene se desprind : a. unele fibre musculare care se răspândesc lateral, în evantai, pentru a forma septul transvers, care separă spaţiul ischio-rectal într-un compartiment profund şi altul superficial şi b. alte fibre care se îndreaptă caudal, unde se vor insera pe pielea perineală, formând muşchiul ridicător al pielii anale : corrugator cutis ani ; c. în plus, muşchii longitudinali trimit două prelungiri musculare (slips) care merg de o parte şi alta a liniei mediane, realizând muşchiul recto-uretral al lui ROUX. Sistemul sfincterian auxiliar este alcătuit din : Muşchiul ridicător anal, cu cele 3 fascicule ale sale : a. fasciculul pubo-coccigian, care se inseră ca un evantai între pubis şi sacru, b. fasciculul pubo-rectal care porneşte de pe ramura descendentă a pubisului şi formează, prin unirea cu muşchiul de partea opusă şi inserţia lor pe rafeul anococcigian, o chingă, la nivelul joncţiunii ano-rectale, realizând unghiul anorectal, şi c. fasciculul ilio-coccigian, cel mai lateral, se uneşte cu sfincterele anale, în porţiunea posterioară a canalului anal. muşchiul recto-coccigian şi muşchiul transvers al perineului. De subliniat că studiile moderne au demonstrat că în zona de traversare a ridicătorilor anali, rectul este înfăşurat într-un tub muscular «tunelul ridicătorilor», alcătuit din două straturi musculare distincte, din care unul intern, realizat de bandeleta
453
suspensoare a ridicătorilor anali, cu funcţie dilatatoare, şi un al doilea strat extern, determinat de muşchiul pubo-rectal, cu rol constrictor. C. VASCULARIZAŢIA A R T E R E L E sunt reprezentate de : 1. Artera hemoroidală superioară, ramul terminal al mezentericii inferioare, pe care o continuă la nivelul S 3, este principalul ram arterial al rectului şi se află situat între foiţele mezosigmoidului şi apoi ale mezorectului, unde se bifurcă, realizând FURCA LUI MONDOR, după care se răspândeşte pe feţele laterale ale rectului. 2. Arterele hemoroidale mijlocii, dreaptă şi stângă, iau naştere printr-un trunchi comun cu ruşinoasa internă şi prostatica (vaginala) şi împreună cu venele respective şi cu limfaticele, participă la formarea aripioarelor laterale ; ramurile hemoroidalelor mijlocii se anastomozează larg cu ale hemoroidalelor superioare şi inferioare. 3. Arterele hemoroidale inferioare, dreaptă şi stângă, iau naştere din ruşinoasele interne, în canalul ALCOOK, traversează împreună cu venele partea posterioară a spaţiului ischio-rectal şi se împart în trei ramuri : pentru muşchiul obturator, pentru musculatura canalului anal şi pentru sfinctere ; şi ele iau parte la formarea aripioarelor laterale. 4. Artera sacrată mijlocie ia naştere din peretele posterior al aortei, la 1 cm deasupra bifurcaţiei şi, străbătând faţa anterioară a sacrului, trimite ramuri mici la nivelul rectului. V E N E L E realizează o reţea plexiformă care, la nivelul joncţiunii ano-rectale, face legătura între sistemul port şi sistemul cav, grupându-se în trei plexuri : 1. Plexul superior, originea mezentericii inferioare, 2. Plexul mijlociu care - în grosimea aripioarelor laterale - se varsă în venele iliace interne sau în ruşinoase şi 3. Plexul hemoroidal inferior, cel mai bogat, situat în spaţiul perianal MILLIGAN, în porţiunea subcutanată a sfincterului extern, traversează, prin trunchiuri mici, sfincterele şi spaţiul ischio-rectal, după care se varsă în venele ruşinoase interne. LIMFATICELE Circulaţia limfatică a rectului este realizată de : reţeaua intraparietală, dispusă de-a lungul celor trei pediculi vasculari, cu continuitate absolută, şi de reţeaua extraparietală, care se grupează în trei colectori : 1. Un grup superior care, prin colectori scurţi, mijlocii şi lungi, ajunge la nivelul a 4 staţii ganglionare : a. în peretele posterior al rectului (GEROTA), b. la bifurcaţia hemoroidalei superioare (MONDOR), c. la nivelul joncţiunii arterelor sigmoidiene cu hemoroidala superioară (hilul limfatic mezenteric BACON) şi la d. staţia recto-sigmoido-colică, la originea colicii stângi. 2. Grupul mijlociu sau lateral, cuprinde toţi ganglionii din pelvis : a. staţia limfo-ganglionară posterioară, de lângă vasele sacrate mijlocii şi laterale, b. staţiile laterale din aripioarele laterale, de-a lungul arterelor hemoroidale mijlocii şi hipogastrice, c. staţia anterioară, care urmează muşchiul recto-uretral şi septul recto-vaginal.
454
3. Pediculul limfatic inferior drenează în ganglionii inguinali sau, mai rar, traversând ridicătorii anali, se varsă în grupul hemoroidal mijlociu sau iliac. D. COLONUL STÂNG (Vezi - Cap. XII. 44. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII
= = = = =
=
=
OBIECTIVELE PRINCIPALE ale intervenţiei sunt reprezentate de : îndepărtarea rectului ampular şi unui segment colic supraiacent ; conservarea aparatului sfincterian ; suprimarea teritoriului peritoneo-celulo-limfo-ganglionar aferent, pentru indicaţiile de ordin oncologic, cele mai frecvente. PRINCIPIILE care concură la realizarea intervenţiei : Rezecţia de rect este perfect justificată din punct de vedere oncologic iar caracterul fiziologic îi este respectat, prin conservarea aparatului sfincterian. Indiferent de alegerea procedeului de realizare a rezecţiei de rect, este necesară şi obligatorie îndeplinirea unor deziderate : îndepărtarea mezorectului, dilacerarea lamelor constitutive ale fasciei DENONVILLIER, secţiunea ligamentelor laterale şi a arterelor rectale medii şi respectarea plexurilor nervoase pelvine. Prin situaţia profundă a organului în micul bazin, chirurgia rectului este dificilă şi ridică probleme de exereză atât în înălţime cât şi în lărgime. În ce priveşte planul general al intervenţiei : Pentru rezecţiile anterioare înalte : intervenţia evoluează deasupra peritoneului pelvin, nu reclamă eliberarea rectului de concavitatea sacrată şi nu reclamă secţiunea ligamentelor laterale ale rectului. Pentru rezecţiile anterioare joase : mobilizarea rectului din concavitatea sacrată este obligatorie, linia de secţiune distală interesează rectul extraperitoneal, iar anastomoza colo-rectală se realizează pe bontul rectal lipsit de peritoneu. În practică, chirurgia rectului, face un compromis între aceste două atitudini. Rectul este un organ de septicitate maximă şi reclamă o bună pregătire preoperatorie. Intervenţiile pentru cancer evoluează în afara tecii fibroase a rectului şi deschide spaţii celulare pelvine care se apără greu de infecţii. Conservarea unei funcţii de contenţie şi de evacuare reclamă integritatea anatomică a canalului anal ; de aici criticile aduse jupuirii mucoasei anale care, de altfel, nu corespunde nici obiectivelor oncologice ; această jupuire rămâne rezervată cazurilor în care însăşi mucoasa este afectată de procesele neoplazice, de polipoza recto-anală sau de rectocolita ulcero-necrotică. Chirurgia colo-rectală are un pronunţat caracter vascular şi, prin urmare, pentru evitarea riscului de sfacelare a segmentului colic care se coboară, ligatura pediculilor vasculari trebuie să fie :
455
= cât mai aproape de origine, în timpul abdominal şi = cât mai aproape de secţiunea colică în timpul pelvin, pentru menajarea arcadei marginale. În alegerea bolnavilor pentru rezecţia de rect, chirurgul trebuie să ţină seama de câteva elemente extrem de importante : = nivelul tumorii şi al secţiunii rectale : în acest sens, se admite că secţiunea rectală trebuie să se facă la minimum 4,5 - 5 cm de limitele vizibile ale tumorii ; dacă la această lungime adăugăm 3,5 cm înălţimea canalului anal, atunci distanţa minimă de linia anocutanată trebuie să fie de cca 8 cm ; este limita admisibilă pentru asigurarea unei funcţii evacuatorii corecte şi vom avea la dispoziţie stofa suficientă pentru realizarea anastomozei ; nu trebuie să uităm că disecţia rectului (şi mai ales secţiunea ligamentelor laterale) poate “ridica” nivelul tumorii faţă de linia ano-cutanată, cu 3 - 5 cm, ceea ce este un factor favorabil, în timp ce utilizarea suturilor mecanice mai permite coborârea limitei de rezecţie cu cca 2 cm ; = sexul şi starea fizică a bolnavului pot contribui la selecţia cazurilor, cunoscând că pelvisul feminin oferă condiţii mai bune pentru evoluţia intervenţiei în timp ce obezitatea reprezintă un handicap pentru chirurg ; = stadiul de dezvoltare a tumorii : din acest punct de vedere cancerele DUKES A şi B sunt cele mai indicate ; în sfârşit, = prezenţa sau absenţa metastazelor depozit hepatice poate reprezenta un element de opţiune între o rezecţie de rect sau o altă intervenţie. Odată abdomenul deschis, cu toate intenţiile operatorului de a realiza o rezecţie de rect, există posibilitatea ca el să nu aibă condiţiile necesare pentru intervenţia propusă şi să fie obligat la o altă soluţie, amputaţie sau numai anus, eventualitate pentru care bolnavul va trebui să fie avertizat înainte de operaţie.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE rezecţiei anterioare de rect sunt reprezentate de : 1. Cancerele rectale, cel mai frecvent adenocarcinoame, în stadii curabile (Vezi stadializarea DUKES, ACPS, CONCORD), ca indicaţie majoră, dar cu specificarea că ea convine doar cancerelor situate la minimum 6 - 8 cm deasupra liniei ano-cutanate. 2. Rectocolita ulcero-hemoragică şi 3. Polipoza recto-colică realizează indicaţii nuanţate, rezecţia de rect putând surveni ca ultimă resursă terapeutică pentru formele severe, după ce alte intervenţii au fost ineficiente ; ele se conduc, totuşi, după alte principii decât cele oncologice. CONTRAINDICAŢIILE : Contraindicaţiile generale ale oricăror intervenţii chirurgicale de amploare. Cancerele situate sub limita admisă, de 6 - 8 cm, pot reprezenta contraindicaţii relative, unii bolnavi acceptând să sacrifice principiul oncologic în faţa celui funcţional, indiferent de perioada de supravieţuire. Cancerele depăşite : extensia la organele vecine, metastazele peritoneale sau la distanţă.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE (Vezi – Cap. XII. 43. V) 456
VI. ANESTEZIE (Vezi – Cap. XII. 43. VI)
VII INSTRUMENTAR (Vezi - Cap. XII. 43. VII) Echipamentul laparoscopic. Instrumentarul pentru suturi mecanice.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL : în decubit dorsal comun şi TRENDELENBURG moderat, cu membrele superioare în abducţie, sprijinite pe suporturi pentru perfuzii şi aparatul de tensiune. pentru timpul de sutură mecanică, se adoptă poziţia ginecologică, cu coapsele flectate pe abdomen. ECHIPA OPERATORIE I : 1. OPERATORUL - la stânga bolnavului. 2. AJUTOARELE - la dreapta bolnavului. ECHIPA OPERATORIE II (intră în dispozitiv la timpul de sutură mecanică : 1. OPERATORUL - la perineul bolnavului. 2. AJUTOARELE - la dreapta bolnavului.
IX. TEHNICĂ Rezecţie anterioară de rect, joasă, DIXON, pe cale abdomino-perineală, cu anastomoză colo-rectală şi sutură mecanică A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie subombilicală, prelungită supraombilical după necesităţi. B. EXPLORAREA are în vedere mai multe aspecte : 1. Explorarea locală se referă la topografia tumorii, volumul, mobilitatea şi rapoartele cu organele vecine : vezică, genitale etc. ; de remarcat că fixitatea posterioară nu este întotdeauna un semn de inoperabilitate ; după secţiunea peritoneului posterior, degetul introdus între tumoră şi planul sacrat va putea distinge invadarea neoplazică, ceea ce semnează inoperabilitatea ; pentru femei, extensia la genitalele interne, de asemenea, nu semnifică inoperabilitate, acestea putând fi cuprinse în planul de exereză. 2. Explorarea regională vizează extensia limfatică : trebuie să fim foarte atenţi întrucât, în absenţa biopsiei extemporanee, este foarte dificil de afirmat sau de negat adenopatia tumorală, ganglionii palpabili putând avea şi caracter inflamator ; în orice caz, fixă sau mobilă, adenopatia ne va face atenţi la extensia actului operator. 3. Explorarea generală se referă la eventualele metastaze, la existenţa unor cancere sincrone etc. C. IZOLAREA ONCOLOGICA A TUMORII nu intră în discuţie dar se va avea în vedere ligatura precoce a vaselor şi mobilizarea limitată a tumorii, ca şi lavajele peritoneale cu diverse soluţii. Unele servicii specializate folosesc lavajul colonic ortograd peroperator, care constă în introducerea unei sonde în baza apendicelui, în
457
jejun sau direct în cec şi a unui tub gros, exteriorizat supratumoral, în afara peritoneului. Prin acest montaj se face un lavaj cu ser fiziologic (10 -12 litri), cu adaos de antibiotice, până când lichidul eliminat este limpede. Acest procedeu reduce microbismul şi distensia colonului, realizând premisele pentru o circulaţie parietală favorabilă şi pentru evitarea dehiscenţelor de sutură. D. DISECŢIA şi MOBILIZAREA COLO-RECTALĂ 1. Timpul abdominal : a. se optimizează câmpul operator, prin izolarea anselor subţiri într-un sac de pânză moale sau comprese mari şi plasarea lor în zonele superioare ale abdomenului ; b. ligatura pediculilor vasculari : se secţionează peritoneul parietal posterior în “L” răsturnat, începând de la nivelul bazei mezocolonului transvers, la stânga duodenului IV ; se continuă secţiunea peritoneală, cu bisturiul rece sau cu termocauterul, pe planul anterior al aortei, coborând în lungul acesteia până la încrucişarea cu vasele iliace de partea stângă ; se izolează-ligaturează-secţionează vena mezenterică inferioară la rasul splenicei, pe flancul stâng al unghiului duodeno-jejunal, sub marginea pancreasului, ferind artera colică stângă, cu care formează arcul vascular al lui TREITZ ; se izolează-ligaturează-secţionează artera mezenterică inferioară, fie la rasul aortei (la marginea inferioară a duodenului III şi la 5 cm deasupra bifurcaţiei), fie după ce ea a emis artera colică stângă superioară sau trunchiul arterelor sigmoidiene ; secţiunea vasculară se va face după ce a fost bine identificată dispoziţia vasculară a colonului, a arcadei RIOLAN şi a arcadei marginale a colonului ; c. se continuă decolarea peritoneală şi colo-parietală, evoluând de sus în jos şi de la dreapta spre stânga, realizând curajul celulo-limfo-ganglionar aortico-cav ; d. se eliberează unghiul splenic, se secţionează epiploonul aferent şi ligamentul gas-tro-colic corespunzător, se mobilizează colonul descendent, astfel că vasele genitale stângi şi ureterul de aceeaşi parte rămân descoperite ; e. se continuă cu secţiunea mezoului sigmoidian, cu ligatura arterelor colice stângă superioară şi medie, a primului ram sigmoidian şi a arcadei marginale între primul şi al doilea ram sigmoidian. 2. Timpul pelvin : a. se continuă secţiunea peritoneului de la nivelul promontoriului, pe marginea dreaptă a rectului, apoi pe marginea stângă a sigmoidului, a mezoului său şi a mezorectului, în aşa fel încât cele două linii de incizie să se unească deasupra fundului de sac DOUGLAS, pe faţa posterioară a vezicii (la bărbat) sau a fundului de sac vaginal (la femeie) ; b. anterior, organul se eliberează de vezica urinară, de veziculele seminale şi canalele deferente, până la nivelul spaţiului recto-prostatic (la bărbat) sau de organele genitale, pătrunzând în septul recto-vaginal (la femeie) ; c. se mobilizează rectul (“abdominalizarea rectului”), prin dezlipirea feţei sale posterioare, aproape de fascia pelvină, departe de teaca rectului, în spaţiul de clivaj recto-sacrat, cu ajutorul mâinii drepte introduse în acest spaţiu, până la nivelul chingii ridicătorilor anali şi se rezecă lama celulo-limfo-ganglionară presacrată ;
458
d. mobilizarea laterală a rectului se realizează prin secţiunea aripioarelor laterale, încărcate pe deget şi secţionate departe de teaca rectului, aproape de peretele pelvin ; în acest moment, rectul şi joncţiunea recto-anală se ascensionează în mod evident, ceea ce va da posibilitatea chirurgului să aprecieze mai bine distanţa dintre limita tumorală şi joncţiunea recto-anală. e. urmează secţionarea ligamentului recto-sacrat (sau utero-sacrat), evitând ganglionul pelvin FRANCKENHAUSER, la distanţă de peretele sacrat ; f. se verifică lungimea ansei colice mobilizate, care trebuie să ajungă, fără tracţiune, la nivelul simfizei pubiene ; altfel este necesară o mobilizare colică suplimentară. E. REZECŢIA COLO-RECTALĂ şi SUTURA ACOLO-RECTALĂ MECANICĂ: 1. Secţiunea colică : a. Imediat deasupra liniei viitoarei secţiuni colice, se realizează o bursă seroasă ; b. Secţiunea colică sub bursă, permite introducerea ciupercii stapplerului în lumen, strângerea bursei în jurul acesteia şi pregătirea suturii mecanice. 2. Secţiunea rectală : a. dilataţia anală blândă şi progresivă este obligatorie ; b. dezinfecţia antimicrobiană şi anticanceroasă se completează, prin lavaje cu cloramină, citostatice sau dextran ; c. pentru precizarea limitei secţiunii rectale, unele servicii folosesc, cu câteva zile înainte sau în preziua operaţiei, injectarea prin intermediul endoscopului, a unei cantităţi de 0,1 ml de colorant (cerneală de India), în submucoasa rectală, marcând limita tumorală ; în timpul operaţiei, la suprafaţa rectului de astă dată, semnul va fi prezent şi ne va da indicaţii asupra nivelului secţiunii rectale. d. se realizează o bursă la nivelul rectului eliberat circumferenţial, imediat sub linia viitoarei secţiuni ; e. secţiunea rectală proximală, perpendicular pe axul organului, deasupra bursei realizate, permite ridicarea piesei de rezecţie, care este încredinţată unui ajutor pentru examen macroscopic şi trimiterea la laboratorul de anatomo-patologie ; bursa rectală se strânge pe piesa intra-anală a stapplerului ; f. conectarea pieselor, juxtapunerea capetelor, colic şi rectal, prin şurubul stapplerului, cu atenţie deosebită pentru afrontarea corectă a segmentelor anastomotice şi realizarea suturii mecanice ; g. extragerea stapplerului şi verificarea obligatorie a celor două rondele (proximală şi distală) rezultate din sutura mecanică ; h. verificarea integrităţii anastomotice şi a acurateţei execuţiei acesteia încheie unul din timpii capitali ai intervenţiei. F. TOALETA şi DRENAJUL CAVITĂŢII ABDOMINALE, lombar şi pelvin se realizează cu tuburi exteriorizate suprapubian dar şi prin spaţiile ischio-rectale ; peritonizarea nu se realizează, dealtfel fiind imposibilă. G.REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală în mod obişnuit.
X. VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ABORD - poate fi diferită : xifo-pubiană sau mediana subombilicală, cu branşare supraombilicală, oblică spre rebordul costal stâng, etc.
459
calea pararectală stângă este preferată de unii practicieni. calea laparoscopică poate fi folosită pentru timpii de disecţie şi recto-colectomie. E. REZECŢIA PROPRIU-ZISĂ şi REALIZAREA CONTINUITĂŢII : 1. Rezecţia anterioară înaltă este indicată în cancerele treimii superioare a rectului, ale joncţiunii sigmoido-rectale sau ale colonului sigmoidian distal ; ea se desfăşoară numai la nivel peritoneal, nu reclamă detaşarea rectului de concavitatea sacrată ; în situaţii bine determinate, această mobilizare poate avea loc dar fără ligatura ligamentelor laterale. 2. Rezecţia recto-sigmoidiană pe cale exclusiv abdominală DIXON presupune restabilirea continuităţii prin anastomoză colo-rectală termino-terminală 3. Rezecţia anterioară joasă abdomino-transsfincteriană MASON, în care pentru accesul în canalul anal, sfincterul anal este secţionat şi apoi refăcut. 4. Rezecţia recto-sigmoidiană transanală cu anastomoză colo-anală fără sutură (PULLTROUGH, HOCHENEGG I şi II, BABCOCK-BACON) etc. 5. Rezecţia abdomino-sacrată LOCALIO-KENNETH ENG. 6. Rezecţia abdomino-transanală PARKS-PERCY reduce distanţa de la linia anocutanată ; extirparea rectului are loc chiar la nivelul diafragmului ridicătorilor anali, după care ansa colică este coborâtă prin canalul anal şi retuşată după ce acolarea colo-anală s-a produs. 7. Anastomoza colo-rectală prin contact şi sutură TOUPET, constă din realizarea unei anastomoze pe rectul exteriorizat cu ajutorul unei bujii speciale introduse în canalul ano-rectal. 8. Rezecţia recto-colică cu coborârea retro-rectală şi trans-anală a colonului (DUHAMEL) : se decolează mucoasa anală posterior, apoi se secţionează peretele posterior al rectului, prin care se coboară ansa colică ; ansa se secţionează şi marginea posterioară se suturează la buza posterioară a liniei de incizie anală ; pentru marginea anterioară, sutura se realizează între două pense solide care prind canalul rectal şi colic şi realizează o anastomoză prin necroză şi sudură, perfectibilă în 7 - 8 zile. 9. Rezecţia anterioară pe cale laparoscopică sau asistată laparoscopic, combinată cu sutura mecanică, poate fi dusă la bun sfârşit, cu rezultate net favorabile. SUTURILE ANASTOMOTICE prilejuiesc unele variante : suturile mecanice pot apela la stapplerul liniar atât pentru secţiunea rectală, după care stapplerul circular realizează anastomoza colo-rectală latero-terminală ; se poate folosi stapplerul liniar şi pentru colon, sutura mecanică realizându-se laterolateral ; suturile manuale pot fi realizate într-un plan sau în două, termino-terminal sau latero-terminal ; anastomozele fără sutură, prin intubaţie, sunt avantajoase pentru anumite situaţii.
Şi în acest tip de operaţie acordăm preferinţă tehnicii de anastomoză colorectală prin intubaţie pe segment devascularizat, tehnica noastră, care ne-a oferit satisfacţie deplină. După secţionarea rectului, ans colică participantă la anastomoza acolo-rectală, se devascularizează prin îndepărtarea mezoului colic pe distanţă de 6 - 8 cm ; acest segment se intubează în canalul rectal, în timp ce sutura propriu-zisă este doar una de ancorare a ansei intubate ; după un număr oarecare de zile, suficient pentru a asigura etanşeitatea anastomozei şi sutura
460
colorectală, în deplină siguranţă, segmentul devascularizat se elimină fără incidente. G. ALTE VARIANTE se referă la : 1. Decolarea colonului poate începe de la stânga la dreapta, cu secţiunea primară a peritoneului colo-parietal şi cu ligatura secundară a vaselor ; corespunde mai puţin principiilor oncologice. 2. Întinderea exerezei poate fi : a. limitată la colonul sigmoidian, fără mobilizarea colonului descendent şi a unghiului splenic, situaţie în care ligatura vasculară nu se va mai face la emergenţa mezentericii ci la nivelul trunchiului sau al ramurilor sigmoidiene ; b. dimpotrivă, sacrificiul colic poate fi mai mare, interesând şi unghiul splenic sau alte organe afectate de procesul neoplazic : vezică, genitale, rinichi, metastaze hepatice etc. 3. Anusurile de protecţie concomitente sau păstrarea colostomiilor efectuate anterior, pot oferi protecţia anastomozelor. 4. Operaţiile în 3 sau 2 timpi pot fi binevenite pentru anumiţi bolnavi.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Chirurgia rectului este o chirurgie delicată, dificilă şi aparţine chirurgilor formaţi ; accidentele intraoperatorii sunt posibile în fiecare din timpii intervenţiei, datorită profunzimii organului şi rapoartelor delicate cu o multitudine de formaţiuni anatomice importante etc. Dintre acestea : o incorectă apreciere a posibilităţilor de a realiza rezecţia rectală, când - de fapt cazul aparţine unei amputaţii sau chiar unui anus iliac ; lipsa de viabilitate a ansei mobilizate în vederea coborârii, datorită = lezării arcadei RIOLAN, mai ales la bolnavii cu mezouri scurte şi infiltrate grăsos ; = ligaturii arterei mezenterice inferioare deasupra emergenţei colicii stângi, când aceasta este singura care asigură continuitatea dintre arcada RIOLAN şi arcadele sigmoidiene ; = deperitonizării arcadelor vasculare paracolice ; = răsucirii pediculilor vasculari, = stării de şoc - colaps intraoperator, = colopatiei ischemice preexistente, = aterosclerozei vaselor colice etc. . lezarea ureterului se produce, mai ales, pe stânga, din cauza devierilor imprimate de procesele patologice sau în timpul manevrelor de decolare, în timpul ligaturii aripioarelor laterale sau peritonizării cu orice preţ ; lezarea vezicii la bărbat poate surveni la decolarea recto-vezicală ; hemoragia intraoperatorie poate avea ca origine deraparea ligaturilor de pe trunchiurile vasculare sau leziunea arterei sacrate mijlocii, a plexurilor presacrate ca şi prin tulburările de coagulare etc.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
461
ÎNGRIJRILE POSTOPERATORII trebuie să înceapă imediat după ieşirea din sala de operaţii şi să continue, în colaborare cu echipa de ATI, tratamentul pre- şi peroperator : tratamentul de reechilibrare volemică are valoare majoră întrucât previne hipotensiunile generatoare de infarcte şi de ischemie a colonului coborât, prin tulburări vasculare importante ; compensarea pierderilor sanguine, asigurarea unei diureze bune şi tratamentul antibiotic sunt de indicaţie absolută ; sonda de descărcare gastrică este necesară ; mobilizarea precoce, gimnastica respiratorie şi oxigenoterapia vor fi continuate mai multe zile postoperator ; reluarea unei alimentaţii precoce şi progresive este de valoare majoră pentru o evoluţie postoperatorie favorabilă ; o atenţie deosebită trebuie acordată tulburărilor de coagulare, mai ales la bolnavii obezi şi varicoşi ; prevenirea bolii tromboembolice devine obligatorie, prin folosirea heparinelor GMM ; controlul zilnic al moletului trebuie să fie un gest rutinier ; la cele mai mici semne de tromboflebită, tratamentul anticoagulant trebuie să capete valoare terapeutică ; tulburările urinare pot surveni destul de frecvent şi trebuie prevenite sau tratate corespunzător ; pansamentele se vor urmări şi schimba zilnic iar tuburile de dren se vor permeabiliza şi mobiliza precoce, surprinzând fenomenele supurative care pot surveni ; din lumenul colo-anal se vor evacua secreţiile care se adună şi care, stagnante, pot defuncţionaliza peristaltica intestinală ; o grijă particulară trebuie avută în urmărirea ansei colice coborâte, prin tuşeu rectal sau prin vizualizare directă.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII au o incidenţă de 10 - 12 % şi pot fi variate ca aspecte şi gravitate, în funcţie de tehnica sau de procedeul de anastomoză aplicate. Astfel : 1. Dezunirea este - de departe - complicaţia cea mai gravă şi recunoaşte unele cauze favorizante : a. generale : vârstă avansată, tare organice, stări de denutriţie, anemie şi hipoproteinemie etc. b. locale : lipsa unei preparări colice corespunzătoare, prezenţa unor tumori voluminoase, infectate, aderente, obstructive, stadiul DUKES C etc., nivel jos al anastomozei ; bont precar vascularizat, anastomoză dificilă, cavitate retrorectală mare, în care secreţiile şi sângele stagnează ; mobilizare colică înaltă, cu tracţiune pe mezouri ; anastomoză nerealizată tehnic corespunzător ; de remarcat că dezunirea poate surveni chiar când factorii incriminaţi nu au intrat în 462
acţiune sau când am realizat un anus de protecţie ; Tabloul clinic al dezunirilor poate îmbrăca aspecte diferite : a. fistula stercorală trebuie suspectată ori de câte ori bolnavul prezintă febră, dureri pelvine, agitaţie, stare de diaree sau rectoragii ; ea devine evidentă între zilele 5 10 postoperator, odată cu alterarea stării generale ; pierderile fecale se produc prin orificiile tuburilor de dren sau prin plaga parietală, după un episod supurativ local ; tuşeul rectal, făcut cu mare atenţie, nu pune în evidenţă locul dehiscenţei dar aduce la exterior sânge şi puroi ; de cele mai multe ori, fistula stercorală îşi reduce treptat debitul şi, sub tratament general şi local, se poate închide în una-două săptămâni, cu condiţia ca aceasta să fie limitată ; b. peritonita localizată trădează un proces supurativ pelvin, profund, cu origine anastomotică : dureri abdominale, meteorism, împăstare în fosele iliace şi pelvis ; uneori colecţia piostercorală se poate drena prin colon sau prin peretele abdominal ; c. peritonita generalizată are toate semnele unei perforaţii în peritoneul liber : durere vie, hipertermie, contractură, semnele radiologice ale ocluziei paralitice, amplificarea pneumo-peritoneului postoperator ; frisoanele, starea generală foarte alterată, agitaţia, tulburările psihice de tip delir, starea de colaps periferic etc., semnează peritonita generalizată cu grava alterare a stării generale ; fără un tratament adecvat şi - mai ales - a unui drenaj eficient, insuficienţa hepato-renală nu întârzie să apară şi bolnavul este pierdut ; nu trebuie aşteptat prea mult şi ratat momentul optim pentru reintervenţie, când vom realiza : drenaj larg, toaletă peritoneală corectă şi, mai ales, un anus derivativ, fie deasupra anastomozei, care rămâne pe loc, fie prin aducerea capătului colic la perete. 2. Şocul-colaps poate urma unei intervenţii de amploare particulară. 3. Celulo-peritonita şi celulita pelvină ascendentă sunt grave, greu de stăpânit şi de prog-nostic nefavorabil. 4. Ocluzia mecano-inflamatorie poate surveni şi reclamă un tratament adecvat. 5. Sfacelarea ansei coborâte implică o atenţie deosebită şi rezolvarea printr-un anus iliac. 6. Complicaţiile urinare şi genitale pot fi frecvente. 7. Complicaţiile viscerale : pulmonare, cardio-vasculare etc., pot surveni şi reclamă inter-venţie medicamentoasă promptă şi energică. 8. Complicaţiile generale : boala trombo-embolică, stările septice, hemoragiile difuze prin deficitele mecanismelor de coagulare etc., nu sunt rare.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Rezecţia de rect este o intervenţie bine reglată şi, cu o tehnică îngrijită, sechelele sunt relativ rare : Diareile postoperatorii aparţin mai ales perioadelor de adaptare funcţională. Stenozele anastomotice sunt relativ frecvente dar cu dilataţii periodice pot fi rezolvate eficient. Incontinenţa sfincteriană poate fi urmarea unei dilataţii necorespunzătoare a sfincterului anal dar poate fi pasageră. Recidivele neoplazice ţin mai mult de o indicaţie incorectă decât de actul chirurgical propriu-zis.
463
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rata de rezecabilitate de 90% şi mortalitatea operatorie sub 5% sunt menţiuni ale centrelor specializate în chirurgia oncologică ; aceste valori sunt net inferioare când este vorba de centrele nespecializate, de chirurgie generală, mortalitatea urcând la 10 - 15%. De asemenea, ratele de supravieţuire la 5 ani ajung până la 90 - 100% în centrele specializate, pentru cazurile DUKES A, 70 - 85% pentru DUKES B şi 45 - 70% pentru DUKES C, şi cu mult inferioare în celelalte, pentru ca supravieţuirea peste 10 ani, să fie dezolantă. În fapt, rata de supravieţuire depinde de numeroşi factori dintre care decisivi sunt precocitatea diagnosticului şi a tratamentului chirurgical şi oncologic multifactorial. Deşi s-a afirmat că amputaţiile rectului permit o ablaţie limfatică mai corectă şi că ele sunt superioare rezecţiei rectale, documentele absolut demonstrative lipsesc, rata recurenţei neoplazice fiind asemănătoare. Acelaşi lucru se poate spune despre intervenţiile laparoscopice, după care procentul de recidive canceroase la nivelul orificiilor de amplasare a trocarelor este neaşteptat de mare şi greu de explicat. Recidivele locale sunt cu atât mai frecvente cu cât cancerul este mai jos situat. Metastazele hepatice sau pulmonare sunt considerate de mulţi practicieni drept contemporane cu momentul intervenţiei dar nedepistate : “metastaze depozit” ! În realitate, generalizarea explorărilor echografice face mai puţin probabilă această eventualitate. Rezultatele funcţionale sunt favorabile, putând asista, şi la rezecatul de rect, la un sindrom de adaptare care poate dura 6 - 8 luni ; funcţia de evacuare se normalizează în timp, colonul având o tendinţă netă la neoampulizare. Tulburările urinare sau genitale (impotenţă sau absenţa ejaculării) sunt mai rare la rezecaţii de rect.
464
48 AMPUTAŢIA DE RECT I. CADRU TEMATIC AMPUTAŢIA DE RECT sau PROCTOSIGMOIDECTOMIA (REZECŢIA) ABDOMINO-PERINEALĂ (MILES) este intervenţia care presupune extirparea rectului în totalitate, inclusiv a aparatului sfincterian, împreună cu colonul distal, mezenterul acestuia şi teritoriul limfatic aferent. Intervenţia face parte din operaţiile cu caracter oncologic şi implică o infirmitate majoră, reprezentată de suprimarea aparatului sfincterian. Operaţia a fost descrisă, pentru prima oară, în 1908, de către MILES şi a cunoscut destul de puţine modificări în timp. Multă vreme, amputaţia de rect a fost creditată cu atributul de radicalitate şi cu rezultatele cele mai bune pentru cancerul rectal, întrucât permite chirurgului respectarea, în cel mai înalt grad a principiilor oncologice, lipsit de constrângerile reprezentate de limitele rezecţiei, ale restabilirii continuităţii digestive şi ale asigurării continenţei sfincteriene. Din păcate, extensia tumorală rectală cunoaşte şi alte căi de diseminare, în afara celei limfatice, încât şi amputaţia poate avea un caracter paliativ. Chiar dacă este adevărat că unele recidive după rezecţiile rectale obligă la realizarea unei amputaţii, documentele certe pentru susţinerea superiorităţii de principiu a amputaţiei rectale faţă de rezecţie, nu sunt categorice, mai ales în condiţiile oncologiei actuale, dominată de tratamentul multifactorial complex.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ (Vezi – Cap. XIII. 47. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de : îndepărtarea rectului în totalitate, a atmosferei conjunctive perirectale, aparatului sfincterian, a colonului terminal (respectiv a colonului sigmoidian), împreună cu ţesutul celulo-limfoganglionar ischio-rectal, perirectal şi aorto-mezenteric inferior, ceea ce satisface criteriul de radicalitate, atât în înălţime cât şi în profunzime, motiv pentru care amputaţia de rect a fost considerată “regina” intervenţiilor pentru cancerul rectal, chiar dacă suprimarea aparatului sfincterian realizează o mutilare majoră, nu lipsită de implicaţii. PRINCIPIILE care guvernează intervenţia : Amputaţia de rect sacrifică principiul funcţional, de confort, în favoarea celui
465
oncologic, asigurând - în schimb - un plus de supravieţuire. Intervenţia are în vedere ridicarea “în bloc” a elementelor de exereză, evitând clivările şi fragmentările de ţesuturi. Datorită profunzimii, chirurgia de exereză a acestui organ este destul de dificilă şi, având în desfăşurarea sa un timp abdominal şi unul perineal, ea poate fi dusă la bun sfârşit fie de către o singură echipă (MILLES), fie prin cooperarea a două echipe chirurgicale distincte (LLOYD-DAVIES şi MORGAN), care se ajută şi se completează în mod benefic. În raport cu rezecţia de rect, amputaţia conferă un grad mai mare de libertate, prin faptul că nu mai impune operatorului şi echipei sale, unele restricţii intraoperatorii sau o atenţie particulară legată de păstrarea aparatului sfincterian. Şi această intervenţie reclamă o bună pregătire colo-rectală, chiar dacă timpul septic poate fi minimalizat.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE amputaţiei de rect aparţin : 1. Cancerului rectal situat la nivel ampular inferior, respectiv sub limita de 8 cm faţă de linia ano-cutanată, ca indicaţie aproape exclusivă. Discuţiile referitoare la această limită sunt încă actuale, considerându-se că ea mai poate fi coborâtă în favoarea rezecţiei, fie prin aplicarea unor procedee speciale, ca intubaţia sau sutura mecanică ori, pentru bolnavii care nu acceptă anusul artificial, sacrificând în mod deliberat, principiul oncologic în favoarea celui funcţional şi al unei supravieţuiri de mai scurtă durată dar în condiţii de confort. Trebuie totuşi subliniat că într-o bună majoritate a unor astfel de cazuri, avantajul rezecţiei nu este decât relativ şi de scurtă durată, recidivele locale fiind destul de frecvente şi obligând, în cele din urmă, la realizarea unui anus artificial. 2. Cancerul anal. 3. Alte afecţiuni, ca polipoza recto-colică sau recto-colita-ulcero-hemoragică se încadrează mai rar în indicaţiile amputaţiei de rect, intervenţie disproporţionată faţă de afecţiunile respective dar care poate fi rezervată ca ultim termen al evoluţiei unor cazuri maligne prin durată, disconfort sau lipsă de răspuns terapeutic. CONTRAINDICAŢIILE : Amputaţia de rect îşi împarte indicaţiile atât cu rezecţia de rect cât şi cu anusul iliac izolat ori cu operaţiile cu caracter local, limitat : excizie, electrocoagulare, criochirurgie sau iradiere locală. În consecinţă : Contraindicaţiile generale ale unei intervenţii chirurgicale de amploare nu sunt rare, cancerul de rect, deşi accesibil tuşeului rectal, ajungând destul de tardiv în serviciile chirurgicale şi cu purtători marcaţi biologic. Cancerele extinse, voluminoase, cu metastaze de vecinătate sau la distanţă. Cancerele rectale perforate, supurate, cu fistule diverse, reclamă derivaţii externe pentru punerea în repaus a acestor efecte secundare. Cancerele rectale înalte constituie, mai frecvent, indicaţie pentru rezecţia rectală. Şi aici se poate vorbi de intervenţii seriate, în 2 timpi : anus iliac stâng temporar sau operaţia HARTMAN, pentru bolnavii aflaţi în stări biologice precare, urmând ca după redresarea bolnavului, să poată fi realizată amputaţia de rect în 466
condiţii de confort chirurgical şi de risc redus pentru bolnav. Acest mod de a proceda poate fi realizat în două circumstanţe : fie realizând strict anusul iliac stâng, în afara unei coeliotomii exploratorii, urmând ca bolnavul să fie explorat complex, în vederea unei intervenţii de completare, fie în cadrul unei laparotomii cu caracter explorator, care va putea confirma sau infirma (mai corect, după caz), oportunitatea sau avantajele unei amputaţii rectale ulterioare.
Credem că ambele atitudini pot fi justificate, întrucât ele sunt dictate de considerente obiective, de situaţii de urgenţă, în cazul unor complicaţii ocluzive sau de alt gen, avantajele-dezavantajele uneia sau alteia, imediate sau ulterioare, trebuind trecute în revistă, în conformitate cu realităţile şi cu datele bolnavului pe care-l avem de rezolvat.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE (Vezi – Cap. XII. 43. V) Pregătirea locală mai impune : plasarea unei sonde vezicale, după ce bolnavul a fost adormit ; se introduce, cât mai sus posibil, o canulă din plastic, prin care se face o irigaţie generoasă a rectului şi colonului, cu ser fiziologic călduţ, până când lichidul exteriorizat este limpede ; se instilează, prin aceeaşi sondă o soluţie de povidone, după care sonda este conectată la un sistem de evacuare gravitaţională.
VI. ANESTEZIE (Vezi - Cap. XII. 43. VI)
VII. INSTRUMENTAR (Vezi - Cap. XII. 43. VII)
VIII. DISPOZITIV OPERATOR Pentru lucrul în două echipe (LLOYD-DAVIES) : BOLNAVUL : în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie pentru tensiometru şi linia venoasă ; regiunea perineală plasată în afară mesei de operaţie “rupte”şi în TREN DELENBURG moderat ; membrele inferioare depărtate şi flectate pe abdomen într-un unghi de 120 o, şi sprijinite pe suporţii mesei de operaţie ; suporturi pentru regiunea lombară şi sacrată, care trebuie bine expusă ; sondă vezicală. De remarcat că bolnavul poate intra în dispozitivul operator descris încă de la debutul intervenţiei chirurgicale, chiar dacă cea de a doua echipă va intra mai târziu în acţiune, fie la acest moment. ECHIPA OPERATORIE I : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
467
2. AJUTOARELE 1 şi 2 - în faţa chirurgului operator. ECHIPA OPERATORIE II : 1. OPERATORUL - pe scaun, la perineul bolnavului. 2. AJUTOARELE - la dreapta operatorului.
IX. TEHNICĂ Amputaţie de rect, pentru tumoră ampulară joasă, pe cale mixtă, abdomino-perineală, în două echipe (LLOYD-DAVIES, modificat) a. Timpul abdomino-pelvin A. CALEA DE ACCES - marea coeliotomie ombilico-pubiană oferă suficient câmp pentru explorarea şi abordul pelvin ; la nevoie, în raport cu subiectul, calea de abord poate fi prelungită şi deasupra ombilicului, după necesităţi. B. EXPLORAREA CORECTĂ are în vedere : 1. Explorarea locală, care se referă la topografia, volumul, mobilitatea tumorii şi rapoartele cu organele vecine. 2. Explorarea regională vizează extensia limfatică, corect evaluată, dispoziţia vasculară şi celelalte elemente, mai ales în vederea stabilirii stadiului tumoral în care bolnavul se află. 3. Explorarea generală se referă la eventualele metastaze hepatice, peritoneale, la existenţa unor cancere sincrone ale colonului etc. C. MOBILIZAREA şi SECŢIUNEA COLONULUI ILIO-PELVIN 1. Eliberarea colonului ilio-pelvin : înclinarea mesei de operaţie într-un TRENDELENBURG moderat dar suficient, permite ascensionarea masei intestinale, care va fi învelită într-un câmp moale umezit şi plasată în zona abdomenului superior ; secţiunea aderenţelor care fixează, de cele mai multe ori, colonul la peritoneul fosei iliace, permite eliberarea şi expunerea, pe toată înălţimea, a mezocolonului sigmoidian. 2. Primele ligaturi vasculare : pe colonul ilio-pelvin bine expus, este necesară vizualizarea dispoziţiei elementelor vasculare, de altfel, destul de variabilă ; la subiecţii fără infiltrarea grăsoasă a mezoului, ligatura vasculară se aplică pe a doua ramură sigmoidiană, respectiv în dreptul bifurcaţiei aortei, la cca 4 cm sub emergenţa mezentericii inferioare ; ligatura se face cu secţiunea uneia sau a ambelor foiţe ale mezoului sigmoidian (atenţie ! manevra poate antrena sângerări supărătoare) sau direct, prin transfixia mezoului pelvin ; pentru subiecţii obezi, cu mezouri încărcate grăsos, dispoziţia vasculară este mai greu de evidenţiat, pentru care motiv, ligatura se aplică pe ramul terminal al mezentericii inferioare, chiar la nivelul bifurcaţiei aortei ; atenţie deosebită la ureterul stâng, care se află la cca 2 cm în afara mezentericii inferioare ; acesta este primul pas important al operaţiei, care permite evoluţia operaţiei cu sângerare mult redusă ; al doilea pas este reprezentat de ligatura venoasă, la mică distanţă de prima ligatură. 3. Secţiunea completă a mezosigmoidului, pe toată înălţimea şi pe ambele laturi ale sale, se împinge cât mai jos în excavaţia pelvină ; o atenţie deosebită trebuie acordată ureterului stâng, care este descoperit şi bine evidenţiat ; spaţiul celular dintre
468
suprafaţa anterioară a sacrului şi partea terminală a mezosigmoidului apare în câmpul operator. D. SEPARAREA TERITORIILOR DE LUCRU implică : 1. Realizarea a două burse seroase la nivelul colonului sigmoid, aproape de flexura acestuia, la distanţă de 6 - 8 cm una de alta ; protejat de două pense de coprostază plasate proximal şi distal, colonul sigmoidian se secţionează între două pense solide ; fiecare capăt colic se înfundă în bursa seroasă corespunzătoare, care se strânge şi se acoperă cu comprese mari ; în acest fel, timpul septic este redus la minimum posibil. 2. Capătul proximal al colonului se abandonează în peritoneu, urmând ca intervenţia să se termine prin realizarea anusului iliac stâng terminal. 3. Capătul distal va fi manevrat pentru a realiza E. DISECŢIA RECTULUI 1. Eliberarea feţei anterioare a rectului : se continuă secţiunea peritoneală de o parte şi de alta a sigmoidului şi a rectului, coborând lateral, până la reflectarea peritoneului ; liniile de incizie, dreaptă şi stângă, se unesc anterior, pe faţa posterioară a vezicii sau, respectiv, a fundului de sac recto-vaginal ; la bărbat, disecţia cu foarfecele boante permite detaşarea fundului vezicii urinare, evidenţiază şi secţionează fascia DENONVILLIER, ceea ce eliberează faţa anterioară a rectului de veziculele seminale şi canalele deferente, până la spaţiul recto-prostatic şi marginea superioară a prostatei ; la femeie, disecţia şi eliberarea ajunge la nivelul septului recto-vaginal, pe faţa posterioară a vaginului. 2. Eliberarea feţei posterioare a rectului : se secţionează lama celulo-limfo-ganglionară presacrată, mobilizând rectul prin dezlipirea feţei sale posterioare, aproape de fascia pelvină dar în afara tecii rectului, în spaţiul de clivaj recto-sacrat, până la nivelul chingii ridicătorilor anali ; manevra este mult uşurată de degetele mâinii stângi, insinuate în concavitatea sacrată, ajungând până la marginea inferioară a sacrului, respectiv la nivelul articulaţiei sacro-coccigiene, unde fascia proprie a rectului este aderentă de periost ; eventualele benzi de ţesut conjunctiv care leagă rectul de sacru pot fi secţionate cu foarfecele ; secţiunea ligamentului recto-sacrat, evitând ganglionul FRANCKENHAUSER. 3. Eliberarea laterală : odată rectul bine eliberat pe feţele anterioară şi posterioară, eliberarea feţelor laterale este mult uşurată ; evidenţierea şi secţiunea aripioarelor laterale, benzi de ţesut conjunctiv, de diferite grosimi, care conţin vasele hemoroidale mijlocii, care leagă pereţii laterali ai rectului de peretele pelvin, la nivelul unde ureterele intră în vezică, deasupra planşeului ridicătorilor anali, se face prin disecţie atentă şi ancorarea pe deget. În acest moment ne aflăm la nivelul planşeului ridicătorilor anali şi intră în dispozitiv şi cea de a doua echipă operatorie.
469
b. Timpul perineal : 1. Anusul se închide ermetic, cu un fir de nylon gros, trecut circular pe sub pielea anală. 2. Incizia perineală este eliptică, cu marele ax vertical, centrată de anus şi la cca 3 cm în afara lui, sau în formă de pahar cu picior, cu prelungirea inferioară spre coccis. 3. Se excizează ţesutul celulo-grăsos din gropile ischio-rectale, în sus către ramurile ischio-pubiene, cu atenţie pentru a nu leza artera ruşinoasă internă (în canalul ALCOOK) şi înapoi spre marginea muşchilor fesieri. 4. Mobilizarea laterală şi posterioară a rectului se face prin secţionarea muşchilor ridicători anali, respectiv a fasciculelor mijlocii şi posterioare (rafeul ano-coccigian) ; cele două echipe evoluează în consens ; 5. Mobilizarea anterioară se realizează prin secţiunea rafeului ano-bulbar şi, mai profund, a muşchiului recto-uretral ; secţionând muşchiul recto-uretral GUTHRIE, ajungem în spaţiul recto-prostatic care se clivează, bulbul uretrei (reperată prin bujie sau BÉNIQUÉ), prostata, veziculele seminale şi canalele deferente fiind puse în evidenţă ; la femeie, peretele posterior al vaginului este, de asemenea, eliberat şi protejat ; numai pentru situaţiile în care peretele vaginal pare invadat neoplazic, putem face excizia acestuia. 6. Se completează şi perfectează secţiunea porţiunilor inferioare ale aripioarelor laterorectale ; rectul este, astfel, eliberat circumferenţial. 7. Exteriorizarea piesei de amputaţie colorectală prin plaga perineală, permite 8. Controlul hemostazei, în câmpul mult lărgit de îndepărtarea piesei de amputaţie, cele două echipe cooperând la asigurarea hemostazei. Mai departe, F1. ECHIPA ABDOMINALĂ va realiza : 1. Peritonizarea şi drenajul peritoneal, 2. Anusului iliac stâng (Vezi IX) şi 3. Drenajul şi refacerea peretelui abdominal. F2. ECHIPA PERINEALĂ continuă : 1. Controlul hemostazei. 2. Plasarea unui sac MIKULICZ în suprafaţa largă de disecţie subperitoneală şi 3. Sutura parţială a plăgii perineale, în jurul sacului MIKULICZ sau a unui tub de dren gros.
X. VARIANTE TEHNICE Operaţia într-o singură echipă (MILLES) este posibilă dar prelungeşte timpul de intervenţie, este mai laborioasă şi nu beneficiază de conlucrarea benefică a două echipe. Nivelul ligaturii vasculare poate fi mai înalt, la nivelul emergenţei mezentericii inferioare ; s-a dovedit că această ligatură înaltă nu ameliorează radicalitatea, dimpotrivă poate antrena riscul potenţial al devascularizării colonului ; această modalitate rămâne rezervată cazurilor în care invazia ganglionilor din mezorect şi colon este evidentă. Amputaţia lărgită se referă la : = colonul descendent mobilizat odată cu unghiul splenic al colonului ;
470
= la alte organe sau structuri conexe : prostată, genitale interne la femeie, vezică urinară, pelvectomie posterioară etc., sau cu ridicarea grupelor ganglionare aorto-mezenterice, a unor metastaze hepatice accesibile etc. = Renunţarea la peritonizare poate intra în discuţie dar riscul unor ocluzii postoperatorii este destul de ridicat. XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Hemoragiile intraoperatorii sunt posibile, prin derapările unor ligaturi precare, prin secţionarea arterei sacrate mijlocii sau prin procese de fibrinoliză locală. De subliniat că decolarea rectului de fascia presacrată poate determina hemoragii incontrolabile şi periculoase, posibil de stăpânit numai prin meşaj. Lezarea organelor conexe : ureter (mai ales pe stânga), bulb uretral, vezică etc., reclamă sesizarea intraoperatorie a acestora şi rezolvarea în consecinţă, altfel ele se vor trăda prin complicaţii postoperatorii severe.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII (Vezi – Cap. XII. 47. XII)
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Printre COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt menţionate : Starea de şoc se poate prelungi şi pune la încercare capacitatea reanimatorului dar şi viaţa bolnavului, ceea ce reclamă măsuri foarte bine gândite şi susţinute. Celulo-peritonita sau celulita pelvină gravă şi ascendentă pot surveni în cazurile de tumori mari, infectate sau perforate, la bolnavii care nu au fost corect pregătiţi. Este o complicaţie de temut, care răspunde greu la tratamentul complex care trebuie iniţiat şi continuat. Drenajul perineal larg poate fi necesar şi urmărit cu atenţie. Parezele intestinale pot fi persistente şi supărătoare, generatoare de stări de şoc în continuare, mai ales la bolnavii denutriţi, hipoproteici, anemici. Ocluzia postoperatorie poate surveni destul de precoce, are un caracter mecanoinflamator, aparţine mai ales intestinului subţire şi cu un tratament corect şi tenace, poate ceda. Nici intervenţia pentru degajarea anselor intestinale nu poate fi ocolită în anumite cazuri care nu răspund la tratamentul medicamentos. Un anumit moment optim pentru reintervenţie nu trebuie ratat. Complicaţiile de ordin general ca şi complicaţiile viscerale variate pot surveni, sunt explicabile prin terenul neoplazic, prin intervenţia care acţionează asupra unor zone importante, apropiate de marile trunchiuri vasculare, care lasă suprafeţe decolate mari şi vor trebui surprinse şi tratate corespunzător.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII SECHELELE POSTOPERATORII sunt relativ rare. Se pot cita tulburările genitale prin leziunea nervului erector al lui ECKART, mai frecventă în cazul amputaţiei decât în al rezecţiei. Sechelele legate de anusul iliac aparţin acestuia.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
471
Mortalitatea postoperatorie, mult ameliorată în ultimele decenii, se situează, totuşi între 6 - 8 %. Prognosticul depinde foarte mult de momentul intervenţiei chirurgicale şi de datele bolnavului : vârstă, leziune, tare organice etc. Supravieţuirea la 5 ani, se situează la valori de 95% pentru cazurile DUKES A, 80 % (DUKES B) şi 55% pentru DUKES C. Trebuie reţinut că supravieţuirea este mult ameliorată de tratamentul complex multifactorial şi, factor foarte important, este evident mai favorabilă pentru cazurile operate în servicii specializate, de oncologie, decât pentru cazurile rezolvate în serviciile de chirurgie generală. Supravieţuirea la 10 ani, atinge valori de 50 %.
472
49 CURA CHIRURGICALĂ A HEMOROIZILOR I. CADRU TEMATIC Multă vreme, hemoroizii au fost consideraţi ca o suferinţă venoasă comună, luând în considerare semnificaţia majoră a bolii : dilataţiile plexului venos hemoroidal intern la nivelul interferenţei dintre sistemele venoase portal şi cav inferior. În realitate, este vorba de o patologie mult mai complexă, în egală măsură vasculară şi tisulară, la care participă majoritatea structurilor de la acest nivel (arteriole, capilare, limfatice, ţesut celular etc.), cu etiologie complexă, funcţională, trofică, inflamatorie etc., factori care trebuie avuţi în consideraţie pentru tratament. CURA CHIRURGICALĂ A HEMOROIZILOR este intervenţia chirurgicală care are drept scop extirparea nodulilor hemoroidali, izolat sau cu structurile care îi conţin.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. ANUSUL, CANALUL ANAL sau RECTUL PERINEAL, porţiunea terminală a tubului digestiv sau inelul inferior al acestuia, este situat în perineul posterior sau anal, zonă triunghiulară circumscrisă de planurile care trec prin = cele două tuberozităţi ischiatice şi = vârful coccisului ; are o lungime medie de 4 cm, fiind întins între : = inelul ano-rectal, locul unde fibrele ridicătorilor anali se întrepătrund cu fibrele musculare longitudinale ale rectului şi cu fasciculul profund al sfincterului intern şi = planul cutanat. are un lumen virtual în stare de repaus şi real în momentele fiziologice, şi formează cu canalul rectal, un unghi deschis înapoi, datorită fasciculului pubo-rectal al ridicătorilor anali. B. MUCOASA ANALĂ face trecerea între mucoasa ampulară (cilindrică) şi zona cutanată (cu epiteliu pavimentos pluristratificat), având un epiteliu cuboid, şi prezintă 3 zone distincte prin structură : 1. Zona columnară este dominată de : a. Coloanele lui MORGAGNI, în număr de 12 - 14, măsurând cca 12 - 15 mm în înălţime, vag conice, cu baza spre orificiul anal şi cu vârful pierzându-se către ampula rectală. Ele rezultă din “plisarea” longitudinală a mucoasei, corespunzătoare segmentului care-şi reduce lumenul dar rămâne capabil de etalare în momentul trecerii bolului fecal. Aceste coloane conţin fascicule de fibre musculare, ramuri arteriolare şi venoase din vasele hemoroidale superioare, venele
473
alcătuind plexul hemoroidal intern, sediul hemoroizilor interni ; b. între coloanele MORGAGNI se situează sinusurile MORGAGNI, mai profunde spre baza coloanelor, şi care se termină cu c. criptele sau sinusurile lui MORGAGNI, adevărate săculeţe sub formă de cuiburi de rândunică, în care se adună mucusul. Ele se prelungesc sub forma unor evaginaţii mucoase care traversează peretele anal până la nivelul submucoasei şi în sfincterul anal inter, realizând glandele sau relicvatele lui HERMANN şi DESFOSSES, care pot fi sediul unor inflamaţii, punct de plecare al unor abcese sau al unor criptite ; d. la baza coloanelor MORGAGNI, se găsesc papilele anale, care formează o linie dinţată, sinuoasă şi circulară, PECTENUL sau LINIA PECTENULUI, care constituie limita inferioară a zonei columnare. 2. Zona intermediară, pecten sau banda pectinee, are cam aceeaşi lungime ca şi prima zonă, 12 - 15 mm, şi se întinde între linia pectenului şi LINIA ALBĂ INTERSFINCTERIANĂ HILTON, care face demarcaţia între sfincterul anal intern şi cel extern, realizată de septul intermuscular, perceptibilă sub forma unei depresiuni circulare (imaginare după unii autori). Aici se află plexul hemoroidal extern sau inferior, sediul hemoroizilor externi, iar mucoasa conţine fibre elastice, musculare şi ţesut conjunctiv, structuri care prin inflamaţie pot realiza pectenoza, dominată de fibroză, scleroză şi inflamaţie. 3. A treia zonă începe sub linia albă HILTON, fiind în realitate, zona mucotegumentară a orificiului anal propriu-zis, unde mucoasa este netedă, cu pliuri fine, conţinând în structura sa glande sudoripare, sebacee şi foliculi piloşi. C. DISPOZITIVUL SFINCTERIAN este alcătuit din două sisteme : unul principal şi altul auxiliar. Sistemul principal alcătuieşte doi cilindri musculari (sfincterul intern şi extern) separaţi de stratul muscular longitudinal al rectului, în realitate un strat musculor-fibros : 1. Sfincterul anal intern, o condensare a fibrelor musculare netede aparţinând stratului circular al rectului, înconjoară cele două treimi proximale ale canalului anal, pe o lungime de 2,5 cm şi se termină la nivelul liniei albe a lui HILTON ; aderă de mucoasă la nivelul pectenului şi are rolul de a evacua complet canalul anal după trecerea materiilor fecale, asigurând continenţa permanentă pentru materii, lichide şi gaze. 2. Sfincterul anal extern este un muşchi voluntar care realizează continenţa intermitentă pentru materii şi gaze şi acoperă cele două treimi distale ale canalului anal, astfel încât el se suprapune cu sfincterul intern numai la nivelul treimii mijlocii a canalului anal. Acest sfincter este alcătuit din 3 porţiuni : a. una profundă, inserată posterior şi inseparabilă de ridicătorul anal, b. o porţiune superficială, formată din două jumătăţi eliptice care înconjură sfincterul intern şi se unesc anterior şi posterior şi c. o porţiune subcutanată, care încercuieşte treimea distală a canalului anal, circulară şi fără inserţie, palpându-se distinct la nivelul liniei albe HILTON. 3. Stratul longitudinal al rectului sau stratul longitudinal complex SARLES se prelungeşte în jos, între sfincterul intern şi cel extern, terminându-se la nivelul liniei albe a
474
lui HILTON ; din fasciculul ajuns la nivelul acestei linii intersfincteriene se desprind : a. unele fibre musculare care se răspândesc lateral, în evantai, pentru a forma septul transvers, care separă spaţiul ischio-rectal într-un compartiment profund şi altul superficial şi b. alte fibre care se îndreaptă caudal, unde se vor insera pe pielea perineală, formând muşchiul ridicător al pielii anale : corrugator cutis ani ; c. în plus, muşchii longitudinali trimit două prelungiri musculare (slips) care merg de o parte şi alta a liniei mediane, realizând muşchiul recto-uretral al lui ROUX. Sistemul sfincterian auxiliar este alcătuit din : Muşchiul ridicător anal, cu cele 3 fascicule ale sale : a. fasciculul pubo-coccigian, care se inseră ca un evantai între pubis şi sacru, b. fasciculul pubo-rectal care porneşte de pe ramura descendentă a pubisului şi formează, prin unirea cu muşchiul de partea opusă şi inserţia lor pe rafeul anococcigian, o chingă, la nivelul joncţiunii ano-rectale, realizând unghiul anorectal, şi c. fasciculul ilio-coccigian, cel mai lateral, se uneşte cu sfincterele anale, în porţiunea posterioară a canalului anal. muşchiul recto-coccigian şi muşchiul transvers al perineului. De subliniat că studiile moderne au demonstrat că în zona de traversare a ridicătorilor anali, rectul este înfăşurat într-un tub muscular «tunelul ridicătorilor», alcătuit din două straturi musculare distincte, din care unul intern, realizat de bandeleta suspensoare a ridicătorilor anali, cu funcţie dilatatoare, şi un al doilea strat extern, determinat de muşchiul pubo-rectal, cu rol constrictor. VASCULARIZAŢIA A R T E R E L E sunt reprezentate de : 1. Artera hemoroidală inferioară, ram din ruşinoasa internă, socotită drept artera proprie a canalului anal, se distribuie aparatului sfincterian, canalului anal şi perineului posterior, în timp ce 2. Artera hemoroidală superioară (ramul terminal al mezentericii inferioare) împreună cu 3. Artera hemorodială mijlocie au destinaţie submucoasă, între cele trei ramuri existând anastomoze care străbat sfincterul striat. V E N E L E realizează o reţea submucoasă foarte bogată, dispusă în două zone de aglomerare vasculară, anastomozate între ele : 1. Plexul hemoroidal intern sau superior, tributar venei porte, prin vena hemoroidală superioară şi mezenterica inferioară, are vene avalvulate şi este susceptibil de a prelua orice creştere de tensiune din sistemul port ; la nivelul acestui plex se află sistemul cavernos al lui STANBESEND, cu rol major în asigurarea continenţei şi care prezintă numeroase anastomoze arterio-venoase. 2. Plexul hemoroidal extern sau inferior, tributar venei cave inferioare, prin venele hemoroidale mijlocii şi inferioare. De remarcat că la nivelul celor două plexuri, amplu anastomozate între ele, se realizează în fapt, legătura dintre sistemul port şi cel cav inferior, hemoroizii interni determinând formarea celor externi.
475
Din anastomozarea vaselor hemoroidale rezultă trei curente vasculare care pot explica sediul relativ constant pentru hemoroizii principali : lateral stâng (în dreptul orei 3), posterior dreapta (la ora 8) şi anterior dreapta (în dreptul orei 10-11), pe bolnavul aflat în poziţie ginecologică. LIMFATICELE Limfaticele anusului realizează : un curent superior, care drenează spre ganglionii iliaci interni şi un curent inferior, tributar ganglionilor inguinali. Între cele două curente se stabilesc anastomoze variate cu limfaticele organelor vecine. INERVAŢIA Inervaţia este asigurată : motor, de plexul hipogastric, iar senzitiv, din surse multiple, ceea ce explică sensibilitatea zonei, foarte bogată în receptori.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de suprimarea refluxului sanguin în plexul hemoroidal, fie prin întreruperea comunicării dintre cele două sisteme venoase, port şi cav, fie prin excizia ţesuturilor care conţin dilataţiile hemoroidale. PRINCIPIILE care trebuie cunoscute şi respectate pentru a asigura reuşita intervenţiei chirurgicale: Chirurgul nu mai poate privi boala hemoroidală ca o afecţiune strict venoasă ci în context tisular. Tratamentul chirurgical diferă în raport cu tipul de hemoroizi, interni sau externi, chiar dacă unii autori consideră că aceştia nu pot fi consideraţi independent unii de alţii ; în orice caz, pentru prolapsul hemoroidal se poate stabili cu uşurinţă evoluţia şi legătura dintre cele două forme de hemoroizi şi, mai ales, suferinţa de lungă durată, marcată de multiple pusee evolutive care au alterat toate structurile locale. Oricât de limitată ar fi, intervenţia pentru hemoroizi afectează atât mucoasa cât şi submucoasa anală şi celelalte structuri anatomice, de mare importanţă funcţională. Tratamentul chirurgical trebuie să survină în afara puseelor inflamatorii cu caracter acut din zonă. Se poate vorbi despre o precocitate a intervenţiei chirurgicale, în sensul că hemoroizii trebuie operaţi mai înainte de apariţia prolapsului hemoroidal, cel care pune problemele cele mai delicate din punct de vedere chirurgical şi care este creditat cu rezultatele cele mai nesatisfăcătoare sau de risc major. Intervenţia nu trebuie să afecteze, în nici un fel, aparatul sfincterian, care trebuie pus în repaus funcţional. Intervenţia trebuie să se realizeze pe un bolnav foarte bine pregătit din punctul de vedere al vacuităţii digestive şi chiar al reducerii septicităţii locale. Cura chirurgicală a hemoroizilor reclamă, în mod particular, o foarte bună anestezie şi relaxare sfincteriană. 476
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII Nu este lipsită de interes cunoaşterea clasificării hemoroizilor : Gr. I – Hemoroizii fără prolaps : sunt acoperiţi de pielea anală şi se află la distanţă de linia dinţată. Gr. II – Hemoroizii cu prolaps în cursul defecaţiei dar care se reduce spontan. Gr. III – Hemoroizii cu prolaps nereductibil spontan dar care se reduce manual. Gr. IV - Prolaps hemoroidal nereductibil. INDICAŢIILE intervenţiei pentru hemoroizi sunt reprezentate de : 1. Hemoroizii de gr. I şi II chiar necomplicaţi, întrucât potenţialul lor de a se complica este mare iar prin iritaţia locală şi suferinţele cu caracter permanent, ei întreţin o stare de disconfort continuu pentru bolnav. 2. Hemoroizii complicaţi cu : prolaps hemoroidal, fisuri, ano-rectite, supuraţii de vecinătate etc., reprezintă indicaţii chirurgicale absolute. 3. Hemoroizii cu pusee repetate de tromboză hemoroidală trebuie operaţi dar numai în afara puseelor cu caracter acut. 4. Complicaţiile acute pot necesita tratament chirurgical dar, în multe cazuri, suntem nevoiţi să practicăm intervenţii limitate, de necesitate, urmând ca după stingerea sau atenuarea acestora, să practicăm tratamentul radical al hemoroizilor. 5. Hemoroizii recidivaţi. CONTRAINDICAŢIILE aparţin hemoroizilor secundari, simptomatici şi puseelor acute de suferinţă hemoroidală care realizează indicaţii pentru alte modalităţi chirurgicale limitate şi nu cu caracter de radicalitate.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală a bolnavului se face după caz : Combaterea stărilor de anemie, posibile prin pierderile distilante şi îndelungate de sânge, poate fi necesară. Tratamentul de reechilibrare hidro-electrolitică şi cel de compensare viscerală pot figura printre măsurile preoperatorii ale bolnavului hemoroidal, de multe ori bolnav complex. Asigurarea unei alimentaţii fără rezidii şi chiar a unei dezinfecţii intestinale sau vaccinarea nespecifică pot fi binevenite. Tratamentul cu DETRALEX în doze suficiente poate ameliora un puseu inflamator acut, înainte de intervenţie. Pregătirea locală este de cea mai mare importanţă, poate dura un timp mai îndelungat şi are în vedere : băile calde de şezut, cu hipermanganat de K, aplicarea locală de pomezi diverse, emoliente sau antiinflamatorii (detralex, lasonil, unguente heparinate, fenilbutazonă etc.) sau antispastice ; combaterea pruritului local se va face prin badijonări cu soluţii foarte slabe de nitrat de argint (0,5 - 1 %), tanin sau diverse pulberi de talc-oxid de zinc etc. evacuarea tubului digestiv face parte dintre măsurile comune şi obligatorii ale oricărui operat pe segmentul terminal al tubului digestiv.
VI ANESTEZIE 477
O bună anestezie trebuie dublată de o relaxare sfincteriană de valoare. Cea mai frecvent folosită de noi este ANESTEZIA DE CONDUCERE : peridurală, rahidiană sau, mai ales, anestezia “în şea“, anestezie care împlineşte dezideratele de calitate şi relaxare. ANESTEZIA GENERALĂ poate intra în discuţie pentru cazuri particulare, ca şi ANESTEZIA LOCALĂ, care poate fi folosită numai pentru intervenţii limitate : trombectomie, reducere de prolaps etc..
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţii mijlocii. SPECIAL : dilatator anal TRELAT, pense de hemoroizi LANGENBECK, pense pentru tampon montat, eventual electrocauter, echipament de criochirurgie sau „banding”.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL : în decubit dorsal, cu perineul ieşit suficient în afara mesei de operaţie rupte ; membrele inferioare flectate pe abdomen şi plasate pe suporţii mesei ; membrele superioare în abducţie pentru aparat de tensiune şi perfuzie. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - aşezat pe scaun, la perineul bolnavului. 2. AJUTOARELE - la dreapta operatorului.
IX. TEHNICĂ Cura chirurgicală de hemoroizi, cu excizie-ligatură, tehnica MILLIGAN-MORGAN. Tehnica presupune ridicarea nodulilor hemoroidali principali, împreună cu mucoasa care îi acoperă, cu ligatura cât mai înaltă a pediculului vascular. A. DILATAŢIA ANALĂ este timpul iniţial, absolut obligatoriu pentru orice intervenţie practicată pe regiunea anală ; acest timp trebuie foarte bine realizat, cu menajamente deosebite, demne de subliniat, având drept scop relaxarea maximală a aparatului sfincterian şi expunerea corectă a leziunilor.
Dilataţia anală este o manevră posibilă numai în condiţiile unei anestezii de calitate, aceasta permiţându-ne o dilataţie efectivă, fără brutalizarea unor structuri deosebit de fine ; dilataţia se poate realiza cu dilatatorul metalic dar credem că dilataţia digitală este mult mai adecvată, fiind cea mai puţin traumatizantă, putând fi dozată în raport cu relaxarea pe care o obţinem treptat, uneori neaşteptat de amplă, ceea ce ne deschide un câmp deosebit şi ne pune în evidenţă leziuni pe care nu le bănuiam ; o dilataţie anală corectă induce un prolaps moderat şi evident, nemaifiind necesare manevrele de prolabare a mucoasei (tampon montat sau
478
ancorat cu fire de aţă etc.) ; hemoroizii interni devin bine expuşi, cu aspect caracteristic, odată cu mucoasa anală. B. Se reperează nodulii hemoroidali principali la nivelul liniei ano-cutanate şi, cu ajutorul unor pense KOCHER, se pensează fiecare nodul în parte, radiar ; de regulă se plasează 3 pense, în dreptul orelor 3, 8 şi 10, manevră uşurată de prezenţa indexului mâinii stângi, în canalul anal. C. Se începe cu nodulul hemoroidal stâng : se realizează o incizie pe linia anocutanată, în dreptul nodului pensat, după care disecţia progresează spre canalul anal, facilitată de prezenţa indexului în canalul anal, sub forma unui lambou triunghiular de mucoasă, centrat de nodulul hemoroidal, cu vârful spre canalul anal, nivel unde se eliberează pediculul pachetului hemoroidal principal, la marginea inferioară şi în afara sfincterului intern.; D. Se ligaturează cu fir transfixiant baza nodulului disecat şi se secţionează ; triunghiul de mucoasă secţionată nu se suturează ci se acoperă cu un pansament bine vaselinat. E. Se procedează în aceeaşi manieră cu nodulii superior şi inferior de partea dreaptă a bolnavului ; lambourile dintre zonele secţionate nu se suturează ; rezultă o adevărată treflă de planuri secţionate care vor permite acoperirea mucoasă, limitând foarte mult, posibilitatea stenozelor.
X. VARIANTE TEHNICE În general, intervenţiile operatorii pentru hemoroizi pot fi de două tipuri : a. Intervenţii care urmăresc extirparea izolată a pachetelor sau a nodulilor hemoroidali, operaţii cu caracter mai limitat sau segmentar, şi b. Intervenţii care au în vedere ridicarea sau rezecţia completă a mucoasei care conţine plexurile hemoroidale afectate. a. În prima categorie se înscriu : 1. Ligatura-rezecţia izolată a pachetelor hemoroidale, care convine pachetelor hemoroidale principale, hemoroizilor de gr. I şi II şi comportă : dilataţia anală progresivă ; recunoaşterea pachetelor principale, care se prind în pense “în inimă“ şi se transfixiază la bază cu acul montat cu fir de nylon sau de catgut, firul strângându-se pe măsură ce pensa aplicată pe nodul se relaxează ; se rezecă fiecare nodul, cu atenţie pentru a nu secţiona firul de ligatură şi a menaja un bont de ţesut suficient de mare, pentru ca ligatura să nu derapeze ; tehnica nu convine coroanelor de pachete hemoroidale, întrucât ligaturile transfixiante multiple, care nu lasă punţi de mucoasă sănătoasă între nodulii ligaturaţi şi rezecaţi, pot conduce la stenoze anale. 2. În tehnica LANGENBECK, se aplică câte o pensă specială pe nodulii hemoroidali, care se extirpă pe circumferinţa anală, după care, un surjet de catgut reface continuitatea cutaneo-mucoasă ; şi această tehnică poate predispune la stenoze, dacă surjetul este prea strâns. 3. Rezecţia hemoroizilor după tehnica MILLIGAN-MORGAN, descrisă. 4. Tehnicile combinate se adresează în mod diferenţiat fiecărui pachet hemoroidal : după tehnica MILLIGAN-MORGAN pentru pachetele hemoroidale principale, şi ligatura-rezecţia sau alte modalităţi pentru celelalte.
479
5. Tot aici trebuie amintită tehnica trombectomiei, care constă în incizii radiare, practicate direct pe nodulii trombozaţi, ceea ce face posibilă evacuarea trombilor, eventual facilitată de “exprimarea“ nodulilor sub tensiune ; liniile de incizie nu se suturează şi vor permite cicatrizarea mucoasă. 6. „Bandarea” constă în aplicarea, pe nodulii hemoroidali aspiraţi prin vacuum, a unor ineluşe de cauciuc inextensibile, alunecate la baza hemoroizilor ; necrozele locale se elimină odată cu ineluşele respective ; pe nodulii "bandaţi" se pot realiza crio sau foto-coagulări. b. Pentru a doua categorie de intervenţii, Tehnica VERCESCU-WHITEHEAD : constă în rezecţia „în bloc” a mucoasei anale şi a pachetelor hemoroidale A. DILATAŢIA ANALĂ decurge ca în toate tehnicile. B. DISECŢIA MANŞONULUI MUCO-HEMOROIDAL. Se plasează, la limita cutaneo-mucoasă, în cele 4 puncte cardinale, tot atâtea pense KOCHER, care expun regiunea în mod corespunzător ; între cele patru pense, se secţionează linia cutaneomucoasă sau cu câţiva milimetri mai în interior şi, ajutându-ne de degetul introdus în canalul anal, realizăm o detaşare a mucoasei, cu hemostază din aproape în aproape, păstrându-ne în permanenţă în planul submucos, fără a zdrenţui mucoasa, în timp ce al doilea operator, cu ajutorul unui FARABEUF mânuit cu dexteritate, blândeţe şi interes, îndepărtează sfincterul anal, pus în evidenţă : în final, vom realiza un cilindru mucos continuu care conţine şi pachetele hemoroidale, având limita superioară la nivelul unde mucoasa are aspect normal. C. SECŢIUNEA CILINDRULUI MUCOS se realizează mai întâi longitudinal, în axul organului, în dreptul celor patru puncte cardinale, ceea ce ne pune în prezenţa a patru lambouri distincte, tracţionate de tot atâtea pense, bine expuse de ajutor. D. REZECŢIA MUCOASEI şi SUTURA CUTANEO-MUCOASĂ continuă logic, începând de la nivelul punctului superior şi evoluând pe fiecare din cele două laturi superioare, apoi pe cele inferioare, suturând, cu fire simple de catgut subţire, linia de secţiune mucoasă cu cea cutanată, pe măsură ce mucoasa este rezecată, paralel cu linia de disecţie ; firele se înnoadă cu delicateţe pentru a nu tăia şi a ne obliga la recupe supărătoare, în final coroana de fire de catgut refăcând continuitatea cutaneo-mucoasă, fără sângerare (la nevoie aplicăm puncte de hemostază suplimentară), cu evidentă tendinţă (dacă am ales bine planurile şi liniile de secţiune cutanată şi mucoasă) la ascensiune şi la entropionarea discretă a liniei de sutură ; la nevoie, reducerea prolapsului mucos creat de noi, se poate face cu uşurinţă. F. Plasarea unei meşe generos lubrifiată, în canalul anal, fără tensiune, încheie intervenţia chirurgicală. G. În anumite situaţii, sfincterul intern poate fi ancorat, cu fire subţiri de catgut, la mucoasa anală.
O privire critică asupra intervenţiilor pentru hemoroizi ne arată nu numai o variate de aspecte anatomo-lezionale ci şi tehnici la fel de numeroase, care încearcă o individualizare cât mai evidentă a tratamentului chirurgical. În practică, am avut şansa să cunosc chirurgi cu deosebită experienţă şi manualitate în realizarea tehnicii VERCESCU-WHITEHEAD, tehnică parţial românească, realizată cu o îndemânare de invidiat şi, mai ales, cu rezultate excelente, care contraziceau fără echivoc, neajunsurile atribuite acestei intervenţii ;
480
dar tot atât de adevărat că am întâlnit, în mâinile altor chirurgi, asemenea intervenţii evident nerealizate tehnic şi cu rezultate îndoielnice. În mod cert că intervenţiile cu caracter mai limitat, sunt mai puţin riscante şi lasă loc altor intervenţii corectoare dar trebuie să recunoaştem că, în marea lor majoritate, chirurgii afişează o reţinere netă faţă de intervenţiile de amploare la acest nivel.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII INCIDENTELE şi ACCIDENTELE INTRAOPERATORII ţin foarte mult de situaţia locală dar, în egală măsură, de orientarea chirurgului. Se pot menţiona : Expunerea insuficientă a mucoasei anale afectate, din cauza unei dilataţii anale incomplete, ceea ce poate crea dificultăţi în aprecierea leziunilor şi în rezolvarea lor. Ruptura unor fibre musculare sfincteriene, prin manevre brutale, se poate trăda mai târziu cu unele suferinţe. Hemoragia intraoperatorie şi hematoamele submucoase sunt determinate de manevrele locale brutale şi de nerespectarea unei tactici corecte ; hemostaza este dificilă şi periculoasă, limitând şi mai mult câmpul operator. Pentru procedeele cu rezecţia mucoasei : = Rătăcirea în planurile anale şi secţiunea sfincterului anal în mai multe puncte cresc riscul incontinenţei sfincteriene.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Poziţia de repaus şi un tratament antialgic corect sunt absolut necesare, fiind vorba de o intervenţie chirurgicală foarte dureroasă ; se vor scoate meşele din canalul anal cât mai precoce (uneori chiar în după-amiaza intervenţiei) întrucât acestea pot menţine contractura sau spasmul sfincterian, foarte dureroase. Dieta hidrică va realiza un grad oarecare de constipaţie, favorabilă cicatrizării locale. Odată cu reluarea tranzitului, ajutat de unele laxative uşoare sau de uleiul de parafină, se încep băile călduţe şi de scurtă durată, alături de tratamentul local rezolutiv : pomezi emoliente, hemorzon etc. Alimentaţia naturală la care se ajunge în scurt timp, obligă la reluarea tranzitului şi la realizarea unei toalete locale fără a exagera în nici un sens.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Hemoragia postoperatorie poate surveni precoce şi determină, în scurt timp, o pierdere importantă de sânge ; uneori suntem obligaţi la reintervenţia de hemostază sau la aplicarea, în canalul anal, a unor sonde cu balonaş, de tip FOLEY, pentru asigurarea hemostazei. Retenţia urinară survine în marea majoritate a cazurilor şi obligă la plasarea unei sonde vezicale. Aceasta trebuie menţinută un timp cât mai scurt, pentru a evita infecţiile urinare posibile. O stare de disconfort relativ şi chiar o incontinenţă frustă pentru gaze nu trebuie să ne îngrijoreze prea mult, întrucât aceasta se datorează edemului local dar atenţia noastră trebuie să fie permanent îndreptată asupra acestui semn. Sângerarea locală şi hematoamele atestă o hemostază insuficientă şi necesită uneori, chiar măsuri active de stopare a hemoragiei sau incizii de evacuare. Uneori 481
hematoamele iau dimensiuni importante şi sunt neplăcute întrucât pot decola mucoasa pe distanţe mari. Tromboflebita postoperatorie trădează fie o rezecţie insuficientă, cu remanenţa unor noduli hemoroidali, fie continuarea unui proces trombotic incomplet stins în momentul operaţiei. Complicaţiile generale sunt rare.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Deşi unii autori consideră patologia hemoroidală drept una minoră sau fără interes, intervenţiile pentru hemoroizi reclamă o bună orientare tactică şi tehnicitate particulară. Intervenţiile prost justificate tactic şi nerealizate tehnic pot antrena suferinţe şi sechele grave şi supărătoare, ba chiar infirmităţi greu de justificat. În general, se poate spune că respectarea unor indicaţii şi a unei tehnici îngrijite sunt urmate de bune rezultate. Totuşi, unele sechele postoperatorii pot fi menţionate : = Fisura anală poate rezulta din dehiscenţa suturii ano-cutanate, limitată într-o zonă oarecare şi poate ceda la simplul tratament medical sau să necesite excizia şi sutura locală. = Recidiva hemoroidală poate fi explicată prin alegerea unei tehnici inadecvate pentru cazul dat, prin lăsarea pe loc a unor noduli hemoroidali, ca să nu mai vorbim de falsele recidive care aparţin unor noduli hemoroidali simptomatici care, în fapt, aveau altă indicaţie chirurgicală. = Ectropionul mucos întreţine anusul umed sau plângător, “weeping”, cu sângerare locală şi prurit ; apare prin rezecţii cutanate sau coborâre mucoasă exagerate, este foarte supărător, cu atât mai mult cu cât se însoţeşte şi de un oarecare grad de incontinenţă ; ectropionul poate fi numai limitat sau circumferenţial, putând reclama rezecţii corectoare care cer o atenţie foarte mare pentru a nu agrava situaţia locală. = Stenoza anală este, alături de incontinenţa anală, una dintre cele mai temute sechele, întrucât determină adevărate infirmităţi ; prezenţa stenozei determină tulburări de evacuare, evacuarea forţată inducând apariţia fisurilor, a papilitei, criptitelor etc. ; stenoza apare cel mai frecvent prin cicatrici fibroase, inextensibile, determinate prin alunecarea mucoasei, rezecţia insuficientă de mucoasă cu sutură în entropion, prinderea sfincterului intern în cicatrice sau prin apariţia stenozei la nivelul pectenului ; tratamentul local rezolutiv, dilataţiile anale de durată, cu insistenţă, până la obţinerea unui calibru suficient, pot fi inoperante şi să reclame o rezecţie parţială sau totală a inelului de stenoză, intervenţie dificilă şi care trebuie efectuată cu deosebită prudenţă şi tehnicitate. = Incontinenţa anală se datorează leziunii sfincterului intern şi a celui extern ; foarte supărătoare şi greu de tratat, ea poate constitui o infirmitate de diverse grade ; posibilităţile terapeutice locale sunt destul de limitate, reclamă o adevărată gimnastică a musculaturii ano-rectale şi sfincteriene, reglementarea scaunului, măsuri igieno-dietetice etc.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele postoperatorii sunt favorabile în cazurile în care afecţiunea nu este prea avansată şi s-au respectat indicaţiile şi principiile tactico-tehnice necesare. 482
Fără îndoială că intervenţia pentru hemoroizi este una de necesitate şi chiar dacă nu ridică probleme de risc vital, riscurile funcţionale postoperatorii nu trebuie neglijate sau minimalizate. Este şi motivul pentru care mulţi practicieni au părăsit intervenţia de tip WHITEHEAD-VERCESCU, creditată cu cele mai grave sechele posibile, în favoarea unor intervenţii mai limitate de tip MILLIGAN-MORGAN. Pentru cazurile comune, prognosticul este favorabil, cu recuperare completă, capabilă să asigure confortul necesar. **
483
50 CURA CHIRURGICALĂ A FISURII ANALE I. CADRU TEMATIC Fisura anală este o ulceraţie a pielii şi mucoasei anale, cu extremitatea superioară situată sub linia dinţată a pectenului, de etiologie incertă şi cu simptomatologie extrem de supărătoare, dominată de durere şi disconfort. CURA CHIRURGICALĂ A FISURII ANALE este intervenţia care are drept scop asigurarea condiţiilor locale pentru vindecarea leziunii. De remarcat că fisura anală are localizare predilectă la nivelul comisurii anale posterioare, numai aproximativ 10% din cazuri ocupând comisura anterioară sau ambele comisuri ; în general, fisurile laterale se abat de la cadrul fisurii anale propriu-zise. Fisurile acute recente, prezintă în profunzimea ulceraţiei, fibrele musculare verticale dependente de sfincterul longitudinal, în drumul lor spre pielea anală, unde se inseră. Fisurile cu caracter cronic, vechi, la care erodarea fibrelor longitudinale s-a produs, lasă să se vadă, la nivelul patului fisurar, fibrele orizontale ale sfincterului intern ; fisura poate fi însoţită de hipertrofii papilare, de nodulul hemoroidal santinelă, de un abces sau de o fistulă.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ (Vezi – C ap. XIII.49 - II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de : Suprimarea leziunii ulcerative caracteristice, sursă de tulburări reflexe nociceptive, în care spasmul sfincterian este cel mai important. Refacerea integrităţii mucoase este un obiectiv derivat, care poate fi realizat de la început sau în mod secundar. De asemeni, poate fi necesară rezolvarea unor elemente de patologie însoţitoare, de tip hemoroizi, polipi anali, papilită, fistulă perianală etc. Pentru realizarea obiectivelor propuse, este necesară respectarea unor PRINCIPII Fisura anală nu trebuie privită doar ca o ulceraţie de origine pur mecanică, ci într-un complex etiologic mult mai amplu, în care contribuţia unor factori vasculari, trofici, inflamatori sau chiar neuro-psihici poate fi uneori decelată. Intervenţia trebuie să survină pe un bolnav bine pregătit, pe cât posibil în afara unor pusee inflamatorii acute sau cel puţin cu suferinţa de acest gen diminuată sau atenuată, prin tratamente rezolutive locale. Asigurarea vacuităţii digestive este absolut necesară, nu întotdeauna uşor de realizat,
484
tocmai din cauza spasmului prezent şi care poate fi exacerbat de manevrele locale ; produsul FORTRANS este foarte indicat. Deşi poate părea o afecţiune minoră şi banală, ca şi intervenţia chirurgicală care încearcă s-o rezolve, anestezia de calitate este un deziderat deosebit de important ; intervenţia nu poate fi dusă la bun sfârşit sub o anestezie oarecare, aceasta putând însemna eşecul intervenţiei. Intervenţia chirurgicală reprezintă numai o secvenţă terapeutică a afecţiunii, ea urmând a fi urmată de tratamentul cauzelor care au generat fisura anală, ceea ce poate evita recidiva fisurară.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIA PRINCIPALĂ a intervenţiei este reprezentată de fisura anală simplă sau complicată, însoţită sau nu de alte elemente patologice locale, la care tratamentele medicale sau igieno-dietetice insistente au eşuat. CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de fisurile de altă origine : sifilis, tuberculoză, limfogranulomatoză, cancer etc. sau consecutive pruritului anal, afecţiuni care necesită alte tratamente.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală nu intră în discuţie. Pregătirea de ordin psihic poate să aibă o influenţă benefică asupra bolnavului. Pregătirea locală are în vedere : aplicarea locală de pomezi calmante cu anestezină sau soluţii slabe de nitrat de argint, pudre emoliente, băi cu hipermanganat călduţe, etc. tratamentul hemoroizilor concomitenţi : hemorzon, detralex etc. vacuitatea rectală şi colică este obligatorie.
VI. ANESTEZIE Cea mai indicată este ANESTEZIA DE CONDUCERE : rahianestezia, anestezia caudală, peridurală, care asigură o foarte bună analgezie şi o relaxare sfincteriană de calitate.
VII. INSTRUMENTAR COMUN – trusa pentru intervenţii mici. SPECIAL – nimic deosebit.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL – decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie pentru linia venoasă şi pentru tensiometru ; membrele inferioare flectate pe abdomen, sprijinite pe suporţi, cu zona perineală în afara mesei de operaţie. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL – la perineul bolnavului, aşezat pe un scaun ; 2. AJUTORUL – la dreapta operatorului.
IX. TEHNICĂ
485
Excizia fisurii anale, cu sutură primară a mucoasei anale, tehnica BACON. A. DILATAŢIA ANALĂ instrumentală sau, mai corect, digitală, prelungită şi dozată, realizează o bună relaxare sfincteriană şi expune mucoasa anală, odată cu leziunea fisurară. B. EXCIZIA completă a fisurii implică ridicarea unei elipse mucoase, cu marele ax longitudinal paralel cu axul anal, dirijat de fisura însăşi. C. SECŢIUNEA SFINCTERULUI ANAL INTERN se face perpendicular pe direcţia fibrelor sale, urcând până la linia pectenului. D. SUTURA MUCOASĂ, buză la buză, nu are nimic particular, realizându-se cu fire separate, simple, de catgut subţire, fără tensiune. E. INFILTRAŢIA SFINCTERIANĂ cu soluţie de xilină sau novocaină poate fi bine venită, urmată de F. Plasarea unei meşe de tifon vaselinată, bine calibrată şi nu prea voluminoasă, în lumenul anal, care încheie intervenţia chirurgicală. Intervenţia poate realiza şi extirparea unui nodul hemoroidal satelit, cel mai adesea prezent, a unui polip sau fistule perianale etc.
X. VARIANTE TEHNICE Există două tipuri de operaţii pentru fisura anală : A. DILATAŢIA ANALĂ (RECAMIER) convine fisurilor simple, recente şi necomplicate şi constă în forţarea dilataţiei anale, ceea ce provoacă o dilacerare a fisurii, susceptibilă de a realiza şi ruptura unor filete ale sfincterului anal ; este, în fapt o ruptură necontrolată, care nu reclamă îngrijiri postoperatorii deosebite dar tocmai de aceea, recidiva este relativ frecventă. B. SFINCTEROTOMIA INTERNĂ, cu sau fără excizia fisurii propriu-zise ; sfincterotomia internă se poate realiza în două maniere : pe cale deschisă, chiar prin patul fisurar, sau pe cale închisă, în afara fisurii şi lateral de acesta ; în ambele variante, sfincterotomia, interesează treimea distală a sfincterului anal intern sau neted şi mai rar şi fasciculul subcutanat al sfincterului extern, ceea ce suprimă spasmul sfincterian şi creează premisele vindecării. Fisura anală poate presupune extirparea unor noduli hemoroidali, drenajul unor abcese sau rezolvarea unei fistule perianale.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt relativ limitate şi reprezentate de sângerarea şi hematoamele locale, cu dificultăţi în realizarea intervenţiei.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au în vedere suprimarea sau diminuarea durerilor locale, realizarea unui grad oarecare de constipaţie şi apoi, după reluarea tranzitului digestiv, aplicarea unor proceduri locale cât mai eficiente.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt relativ rare, putându-se consemna
486
hematoamele locale, apariţia unei incontinenţe sfincteriene pasagere sau, în anumite situaţii, definitive, greu de soluţionat.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Se pot consemna : Recidivele locale, care pot surveni la un interval mai lung sau mai scurt şi care confirmă persistenţa unor condiţii favorizante locale : constipaţie rebelă, spasm sfincterian de origine rectală sau neuro-psihică etc. Incontinenţa anală este destul de rară şi trădează lezarea sfincterului anal în întregime.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele intervenţiei sunt, în general, satisfăcătoare, fără mortalitate sau sechele postoperatorii. Prognosticul poate fi favorabil, în măsura în care bolnavul va respecta regulile de igienă locală, va evita constipaţia şi va face tratamentul corect al diverselor afecţiuni ale regiunii anale.
487
51 ABCESELE PERIANALE I. CADRU TEMATIC În patologia curentă, supuraţiile anale alimentează o cazuistică destul de consistentă şi dificilă, încărcată de o morbiditate trenantă şi plină de insatisfacţii, justificată, în mare măsură, de complexitatea regiunii terminale a tubului digestiv, de multitudinea formaţiilor anatomice care o compun şi de varietatea aspectelor lezionale. Lipsa de interes a chirurgilor pentru această patologie permanentizează neclarităţile şi impreciziile care o domină şi fac din aceasta un capitol destul de confuz. Trebuie să recu-noaştem că şi anatomia locală, respectiv a spaţiilor perianale şi perirectale este foarte diferit descrisă de autori şi tratate, ceea ce este în măsură să adâncească confuziile capitolului. Chiar tematicile pentru concurs sunt incorect formulate şi impun tratarea abceselor peri-anale, a flegmonului ischio-rectal şi a fistulelor perianale, ca entităţi diferite. De remarcat că supuraţiile anale cunosc două stadii succesive, net diferenţiate : a. un stadiu acut : abcesele sau flegmoanele anale, ano-rectale sau perianale şi b. un stadiu cronic : fistulele perianale ; acestea din urmă sunt supuraţii reziduale ale afecţiunilor acute care au abcedat spontan sau incorect tratate.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ Dispoziţia formaţiunilor anatomice ale regiunii pelvi-rectale : organe, diafragme musculare, sfinctere, piele etc., realizează mai multe spaţii sau loji celulo-conjunctive, a căror cunoaştere permite rezolvarea afecţiunilor supurative (de altfel cele mai frecvente) care survin la acest nivel şi care permit o sistematizare a supuraţiilor perianale. Astfel : Muşchiul ridicător anal, principalul element al diafragmului pelvin, dispus în evantai, cu cele trei fascicule ale sale : pubo-coccigian, pubo-rectal şi ilio-coccigian (acesta din urmă reunindu-se cu sfincterele anale în partea posterioară a canalului anal), împarte regiunea pelvi-rectală în două mari spaţii : a. spaţiul pelvi-rectal superior (pelvi-subperitoneal), situat între ridicătorul anal, peritoneu şi rect, şi b. spaţiul ischio-rectal, în formă de piramidă cu baza în jos, delimitat de : = muşchiul obturator intern (în afară), = sfincterul anal intern (înăuntru), = ridicătorul anal (cranial) şi = tegumente (distal). este împărţit, la rândul său, de către septul transvers (expansiune a septului intersfincterian), în :
488
spaţiul intersfincterian, menajat între faţa externă a sfincterului intern şi stratul longitudinal
complex (punctul de plecare al supuraţiilor perianale),
spaţiul perianal MILLIGAN, delimitat de tegumente şi septul transvers şi fosa ischio-rectală propriuzisă, menajată sub ridicătorul anal, lateral de sfincterul extern şi deasupra pielii anale ; fosele ischio-rectale, dreaptă şi stângă, comunică posterior prin spaţiul retro-anal BRICK sau spaţiul subsfincterian posterior COURTNEY, ceea ce explică existenţa abceselor în potcoavă. Mai departe, fosa ischio-rectală are trei prelungiri : anterioară, în raport cu sfincterul uro-genital, fără comunicare cu prelungirea contro-laterală din cauza centrului tendinos al perineului, posterioară, care comunică cu fosa ischio-rectală contro-laterală, îndărătul rectului, între acesta şi concavitatea sacrată, şi prelungirea post-anală, subsfincteriană. Existenţa acestor trei prelungiri explică fuzarea colecţiilor din fosa ischio-rectală : anterior, la nivelul diverticulului uro-genital, posterior, la nivelul regiunii fesiere şi la nivelul fosei ischio-rectale controlaterale. Grăsimea şi ţesutul celular din spaţiile peri-recto-anale se află dispuse între traveele conjunctive, se continuă direct cu ţesutul celular subcutanat, se apără prost faţă de procesele supurative şi, odată supuraţia constituită, diversele formaţiuni anatomice limitante sunt străbătute, ceea ce explică fuzarea colecţiilor purulente. Pielea regiunii este mai rezistentă şi explică de ce colecţiile devin superficiale numai după o evoluţie îndelungată a proceselor supurative ale zonei. În acelaşi timp, existenţa acestor spaţii explică traiectele deviate ale punctelor şi liniilor de fistulizare, oblice şi neregulate. Din punct de vedere practic, chirurgul trebuie să diferenţieze : = supuraţiile perianale, afecţiuni cu punct de plecare în pielea regiunii, asemănătoare cu supuraţiile cutanate din orice altă regiune a corpului, care nu au nimic în comun cu supuraţiile anale în afara zonei sau regiunii în care survin, şi = supuraţiile anale sau, mai corect, ano-rectale ; sunt cele care au originea în interiorul canalului anal, respectiv la nivelul glandelor mucoase ale criptelor anale, care constituie relicvatele sau canalele lui HERMANN şi DESFOSSES şi care au rapoarte cu aparatul sfincterian ; abcesele anale sunt supuraţii dezvoltate iniţial în plan intersfincterian, respectiv între faţa externă a sfincterului intern şi sfincterul extern, în stratul longitudinal complex al rectului şi anusului SARLES, constituind „infecţia intersfincteriană primară” (PARKS), de unde vor fuza şi vor realiza, prin evoluţie, diferitele variante de abcese anale, ano-rectale sau perianale. Odată supuraţia amorsată, evoluţia procesului supurativ se face în mod diferit, vertical sau orizontal şi determină diverse tipuri sau varietăţi de abcese sau supuraţii perianale sau perirectale : a. Abcesele cu evoluţie verticală realizează (de sus în jos ) : Abcesul pelvi-subperitoneal, care se dezvoltă superior, decolează peritoneul posterior şi pot ajunge până în regiunea lombară. Abcesul intramural, menajat între faţa internă a sfincterului extern şi stratul longitudinal al rectului, când fuzarea supuraţiei se face cranial ; este abcesul
489
înalt, care se deschide frecvent în rect ; Abcesul subcutanat sau al marginii anale sau perianal propriuzis, dezvoltat în spaţiul perianal subcutanat, dedesubtul sfincterului intern şi fasciculul superficial al sfincterului extern, când fuzarea colecţiei se face caudal. b. Abcesele cu evoluţie orizontală realizează : Abcesul sau flegmonul ischio-rectal, situat între muşchiul obturator intern, sfincterul intern, ridicătorul anal şi tegumente, deci în afara aparatului sfincterian, cel mai frecvent, şi Abcesul în potcoavă, care ia naştere dintr-o criptă posterioară şi fuzează de o parte şi alta a spaţiului retro-anal.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL principal al intervenţiei este reprezentat de evacuarea colecţiei puru-lente deja dezvoltate şi suprimarea condiţiilor sau cauzelor care au determinat-o. PRINCIPIILE care guvernează intervenţia trebuie avute în vedere : Ca în orice colecţie purulentă, rezolvarea unui abces anal presupune evacuarea colecţiei, pe o cale cât mai directă. Nu trebuie să ignorăm faptul că şi în cazurile abcedărilor spontane şi al evacuării chirurgicale incomplete, punctul de plecare al supuraţiei rămâne nesoluţionat şi recidiva este oricând posibilă ; dar este la fel de adevărat că inciziile largi şi directe reduc şansele recidivelor sau a trecerii în stadiul de fistule perianale, dar nu în toate cazurile. După evacuarea abcesului, trebuie să relizăm debridarea tuturor spaţiilor şi fuzeelor susceptibile de retenţii purulente ; nu sunt indicate explorările instrumentale întrucât, pe ţesuturile fragile, se pot crea false traiecte, dar indexul operatorului poate realiza această manevră. În situaţiile în care cripta de origine a supuraţiei este uşor de pus în evidenţă şi prin ea se evacuează o cantitate de puroi, se poate încerca o cateterizare a traiectului. Inciziile de evacuare trebuie să fie menţinute larg deschise, prin aplicarea unor meşe, pentru ca vindecarea să evolueze din profunzime către suprafaţă.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE OPERATORII ale abceselor anale sunt categorice, de maximă urgenţă, fără a aştepta apariţia fluctuenţei comune proceselor supurative ; simptomatologia este pe deplin sugestivă ; tratamentul medical nu intră în discuţie decât ca tratament adjuvant. Ele au în vedere : 1. Abcesele deja constituite, indiferent de localizare. 2. Abcesele recent fistulizate ; de cele mai multe ori, fistulizarea spontană nu rezolvă decât parţial evacuarea abcesului. CONTRAINDICAŢIILE nu figurează nici chiar pentru cazurile cele mai grave, când intervenţia se impune.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
490
Pregătirea generală trebuie să fie de scurtă durată dar foarte energică şi are în vedere, după caz, reechilibrarea compartimentelor afectate sau compensarea viscerală minimă. Pregătirea locală se referă la vacuitatea digestivă, uneori greu de realizat în afara unei anestezii corecte.
VI. ANESTEZIE Cea mai comodă şi benefică este ANESTEZIA DE CONDUCERE, realizabilă în marea majoritate a cazurilor, cea care ne oferă satisfacţie deplină. Când există contraindicaţii, ANESTEZIA GENERALĂ intravenoasă sau inhalatorie poate fi avută în vedere. Pentru cazurile particulare, poate fi necesară anestezia generală cu I.O.T. De asemeni, pentru cazurile grave, care vizează doar deschiderea sumară a abcesului, pentru scoaterea imediată a bolnavului din starea septică în care se poate afla, poate fi folosită chiar ANESTEZIA LOCALĂ. Este evident că sub o astfel de anestezie, nu se poate pretinde o rezolvare definitivă a suferinţei, dar urmează ca după redresarea bolnavului să reintervenim pentru o soluţie adecvată.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava de instrumente pentru intervenţiile mici sau mijlocii. SPECIAL - pense lungi şi boante, curbe sau drepte, tuburi din plastic de diverse calibre şi forme, aspirator de calitate, diverse pompe pentru lavajele largi etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele inferioare în flexie pe abdomen, fixate pe suporţii mesei de operaţie, cu perineul bine expus şi ieşit în afara mesei de operaţie rupte ; membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi aparat de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. Operatorul - la perineul bolnavului, pe scaun. 2. Ajutorul - la dreapta operatorului.
IX. TEHNICĂ Cura chirurgicală a abcesului anal „în potcoavă” Este vorba de un singur abces primar, posterior, care se dezvoltă de o parte şi de alta a canalului anal, cele două abcese comunicând prin spaţiul retro-anal. A. DILATAŢIA ANALĂ decurge ca pentru orice intervenţie chirurgicală asupra canalului ano-rectal ; degetul din canalul ano-rectal trebuie să ne dea relaţii cât mai multe asupra raportului colecţiei purulente cu canalul digestiv şi zona cutanată ; acesta sesizează zona de maximă tensiune, ceea ce, coroborat cu leziunile exterioare evidente, ne poate da relaţii asupra evoluţiei abcesului în dezvoltarea sa. B. INCIZIA CUTANATĂ este paralelă cu linia ano-cutanată, în plină zonă de fluctuenţă, limitată la 2 - 3 cm, de o parte a comisurii posterioare. C. EVACUAREA ABCESULUI permite D. EXPLORAREA DIGITALĂ a cavităţii abcesului, care ne va pune în evidenţă comunicarea cu abcesul de cealaltă parte, aflată în comunicare îndărătul anusului.
491
E. CONTRAINCIZIA de partea opusă a abcesului, va duce la crearea comunicării dintre cele două cavităţi, ceea ce va favoriza debridarea largă a tuturor fuzeelor purulente ; în ambele cavităţi purulente, există pelotoane grăsoase supurate, încât debridările insistente şi detaşarea acestora va contribui la vindecarea mai rapidă a abcesului. G. LAVAJUL LOCAL cu apă oxigenată, soluţii de cloramină, betadină ş.a. trebuie să se facă cu insistenţă şi repetat. H. Preferăm MEŞAJUL larg, mai mult sau mai puţin compresiv, în locul tuburilor de dren ; în plus, meşajul poate opri sângerările reduse cantitativ, apărute după debridările mai insistente.
X. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice aparţin diverselor varietăţi de abcese : Abcesul subcutanat sau al marginii anale se incizează simplu, sub anestezie generală sau chiar locală ; uneori cripta de origine poate fi pusă în evidenţă. Abcesul sau flegmonul ischio-rectal (Vezi –Cap. XIII. 52. X). Abcesul intramural, menajat între faţa internă a sfincterului extern şi stratul longitudinal al rectului poate fi deschis pe cale endoanală. Abcesul pelvi-subperitoneal este excepţional dar de gravitate deosebită ; se deschide pe cale perineală, dar fuzeele purulente pot ajunge la mari distanţe.
Amintim un caz rar, în care, un bolnav tânăr dar obez, s-a prezentat la spital, cu un abces fistulizat în perineu, după mai multe săptămâni de evoluţie, cu stare generală extrem de gravă ; lărgirea orificiului de fistulizare perineală a evacuat o colecţie impresionantă de puroi ; pensa exploratorie a putut fi palpată în ambele regiuni inguinale ; fuzeul purulent a decolat peritoneul posterior, până în regiunile lombare înalte, cu supuraţia difuză a spaţiului retroperitoneal ; peritonita generalizată concomitentă a necesitat coeliotomia de drenaj şi incizii largi pentru spaţiul retroperitoneal ; s-a obţinut vindecare bolnavului, cu preţul unei fistule perianale intermitente pentru aproape 20 de ani.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Nereperarea colecţiei purulente poate obliga la repetarea manevrelor de abord asupra colecţiei. Sângerarea intraoperatorie este relativ rară, spaţiul fiind lipsit de elemente vasculare importante.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Îngrijirile generale vizează tratamentul cu antibiotice, după caz, alături de celelalte măsuri de reechilibrare a bolnavului şi de compensare viscerală. Îngrijirile locale presupun : demeşarea şi schimbarea zilnică a pansamentelor, cu replasarea unor meşe, din ce în ce mai laxe, ceea ce favorizează o vindecare lentă dar favorabilă ; spălăturile locale cu diverse soluţii dezinfectante sunt folosite şi benefice.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII
492
Complicaţiile generale pot surveni, în raport cu diferitele tare organice şi cu terenul
pe care afecţiunea evoluează. Tromboflebita postoperatorie poate apare în contextul supuraţiei trenante şi trebuie prevenită sau surprinsă încă de la primele semne de manifestare. Complicaţia cea mai neplăcută este retenţia purulentă care poate fi mascată de tratamentul general îndelungat la care bolnavul este supus ; după o primă redresare a stării generale, simptomatologia se reia şi obligă la reluarea inciziilor de drenaj ; examinarea constantă, corecta interpretare a croşetelor febrile, frisoanelor, degradarea stării generale, oliguria, creşterea ureei sanguine etc., pot fi tot atâtea semnale de alarmă.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
SECHELELE POSTOPERATORII pot fi reprezentate de : Fistula anală persistentă, care are caracterul de cronicizare a abcesului anal şi poate apărea în două circumstanţe : = fie ca urmare a unor abcese sau flegmoane primitive operate, dar în care leziunea determinantă a rămas nerecunoscută şi, deci, nesoluţionată (inflamaţiile relicvatelor HERMANN şi DESFOSSES, criptite, papilite etc.), = fie ca urmare a unor supuraţii dezvoltate pe fistule anale preexistente, situaţie în care operatorul rezolvă colecţia purulentă şi lasă fistula primară nerezolvată. Supuraţiile difuze sunt posibile, cu extensie la perineu sau spaţiile sacro-coccigiene Incontinenţa sfincteriană parţială poate apare prin necrozele unor porţiuni de sfincter, prin lezarea nervilor anali sau din cauza unor incizii multiple ori repetate, cu vindecare cicatricială scleroasă ; incontinenţa parţială este supărătoare dar poate fi suplinită prin adaptarea ridicătorilor anali. Incontinenţa completă poate surveni şi reprezintă o infirmitate greu de rezolvat. Cicatricile vicioase pot determina, de asemeni, sechele supărătoare.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele şi prognosticul depind de amploarea şi tipul supuraţiei şi al intervenţiei. Recidivele nu sunt rare, întrucât persistă elementele generatoare ; fistulele trenante creează premisele unor abcese iterative, care impun reluarea tratamentului chirurgical.
493
52 FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL I. CADRU TEMATIC FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL este o variantă a supuraţiilor peri-ano-rectale, care se dezvoltă în spaţiul cu acelaşi nume. Iniţial, colecţia purulentă se găseşte în planul intersfincterian, respectiv între faţa externă a sfincterului intern şi sfincterul extern, în stratul longitudinal complex al rectului SARLES, constituind „infecţia intersfincteriană primară” (PARKS), de unde procesul supurativ evoluează, orizontal, către spaţiul ischio-rectal, situat între muşchiul obturator intern, sfincterul intern, ridicătorul anal şi tegumente, deci în afara aparatului sfincterian. Faţă de celelalte supuraţii locale, flegmonul ischio-rectal este mai profund, fără pro-iecţie iniţială la nivel cutanat care, la tuşeul rectal, proemină în rect sau canalul anal.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ (Vezi – Cap. XIII. 51. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL principal al intervenţiei este reprezentat de evacuarea colecţiei purulente şi suprimarea condiţiilor care au determinat-o. PRINCIPIILE care guvernează intervenţia : Flegmonul ischio-rectal afectează grav starea generală a bolnavului şi poate antrena chiar decesul, în cazurile neglijate şi extinse la celelalte spaţiile ale regiunii. Evacuarea colecţiei purulente trebuie să se facă pe calea cea mai directă. Inciziile de evacuare trebuie să fie menţinute larg deschise, după debridare digitală largă şi, mai ales, prin aplicarea unor meşe mai mult sau mai puţin voluminoase, după caz, în aşa fel încât vindecarea cavităţilor de abces să se facă din profunzime către suprafaţă. Trebuie să facem tot posibilul pentru a pune în evidenţă zonele de fuzare sau de comunicare secundară a colecţiilor, pentru că acestea reeditează supuraţia sau o cronicizează, prin evoluţie pe cont propriu.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIA operatorie a flegmonului ischio-rectal este categorică, de maximă urgenţă ; fluctuenţa flegmonului se va percepe în canalul ano-rectal ; simptomatologia este pe deplin sugestivă ; tratamentul medical nu intră în discuţie decât ca tratament adjuvant.
494
CONTRAINDICAŢIILE nu figurează nici chiar pentru cazurile cele mai grave, când intervenţia se impune.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală trebuie să fie de scurtă durată dar foarte energică şi are în vedere, după caz, reechilibrarea compartimentelor afectate sau compensarea viscerală minimă. Pregătirea locală se referă la vacuitatea digestivă, uneori greu de realizat în afara unei anestezii corecte.
VI. ANESTEZIE Cea mai comodă şi avantajoasă este ANESTEZIA DE CONDUCERE, realizabilă în marea majoritate a cazurilor, care ne oferă satisfacţie deplină. Când există contraindicaţii, ANESTEZIA GENERALĂ intravenoasă sau inhalatorie poate fi avută în vedere ; rar se pune problema intubaţiei, cu excepţia cazurilor particulare, la care bănuim o extensie pelvi-subperitoneală. De asemenea, pentru cazurile deosebit de grave, se poate folosi şi anestezia locală, fără îndoială, cu caracter de urgenţă maximă, pentru evacurea colecţiei purulente şi pentru scoaterea bolnavului din starea septică, urmând ca, odată cu redresarea bolnavului, să reluăm manevrele chirurgicale.
VII INSTRUMENTAR COMUN - tava de instrumente pentru intervenţiile mici sau mijlocii. SPECIAL - pense lungi şi boante, curbe sau drepte, tuburi din plastic de diverse calibre şi forme, aspirator de calitate, diverse pompe pentru lavajele largi etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele inferioare în flexie pe abdomen, fixate pe suporţii mesei de operaţie, cu perineul bine expus, ieşit în afara mesei de operaţie rupte ; membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi aparat de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la perineul bolnavului, pe scaun. 2. AJUTOARELE - la dreapta operatorului.
IX. TEHNICĂ Cura chirurgicală a flegmonului ischio-rectal A. DILATAŢIA ANALĂ decurge ca pentru orice intervenţie chirurgicală asupra canalului ano-rectal. B. EXPLORAREA ENDOANALĂ este un gest capital ; ea ne dă relaţii asupra amploarei colecţiei şi a rapoartelor cu tegumentul pentru evacuarea cea mai directă. C. INCIZIA CUTANATĂ este radiară şi este limitată iniţial, permiţând evacuarea puroiului sub tensiune ; dacă păstrăm degetul în canalul anal, percepem reducerea tensiunii în abces ; după o primă evacuare, se lărgeşte incizia în mod necesar pentru a permite explorarea digitală. D. EXPLORAREA DIGITALĂ, în cavitatea abcesului, devine un gest foarte valoros ; debridarea cavităţii flegmonului este absolut obligatorie şi necesară pentru a 495
descoperi toate fuzeele secundare şi a desfiinţa diversele praguri, obstacole în evacuarea puroiului sau pentru detaşarea pelotoanelor purulente şi a ţesuturilor necrozate ; manevra reclamă blândeţe şi atenţie pentru evitarea sângerărilor neplăcute ; uneori, pensa cu tampon montat poate fi folosită, urcând cât mai mult posibil, în spaţiile mai înalte, mai puţin accesibile degetului. E. LAVAJUL LOCAL impune introducerea insistentă a unor soluţii diverse (apă oxigenată, cloramină, betadină, septozol, hipermanganat etc.). F. Preferăm MEŞAJUL cu meşe de tifon, care permite un drenaj capilar benefic ; putem folosi şi tuburile de dren dar alături de meşaj.
X. VARIANTE TEHNICE Este vorba mai puţin de variante tehnice cât de plasarea diferită a unor incizii, care vizează evacuarea cât mai directă a colecţiei purulente.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Nereperarea colecţiei purulente poate obliga la repetarea manevrelor de abord asupra colecţiei, mai ales când am realizat o puncţie de evacuare pe acul gros. Sângerarea intraoperatorie este relativ rară, spaţiul fiind lipsit de elemente vasculare importante. Evacuarea incompletă a colecţiilor secundare este posibilă, mai ales în abcesele vechi, tratate masiv cu antibiotice.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Îngrijirile generale vizează tratamentul cu antibiotice, după caz, alături de celelalte măsuri de reechilibrare a bolnavului şi de compensare viscerală. Îngrijirile locale presupun : demeşarea, schimbarea pansamentelor de câte ori este necesar, păstrarea permeabilităţii tuburilor de dren, aplicarea lavajelor abundente, cu soluţii diverse pentru detersia suprafeţei de supuraţie dar şi pentru dezinfecţia curentă ; menţinerea tuburilor de dren va fi apreciată în raport cu ceea ce acestea aduc la exterior.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Complicaţiile generale pot surveni, în raport cu diferitele tare organice şi cu terenul pe care afecţiunea evoluează. Tromboflebita postoperatorie poate apare în contextul supuraţiei trenante şi trebuie prevenită sau surprinsă încă de la primele semne de manifestare. Complicaţia cea mai neplăcută este retenţia purulentă care poate fi mascată de tratamentul general îndelungat la care bolnavul este supus ; examinarea repetată, corecta interpretare a croşetelor febrile, frisoanelor, degradarea stării generale, oliguria, creşterea ureei sanguine etc., pot fi tot atâtea semnale de alarmă. Fistulele stercorale se pot semnala în situaţiile în care comunicarea cu canalul digestiv este importantă iar drenajul incorect sau insuficient.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
SECHELELE POSTOPERATORII pot fi reprezentate de :
496
Fistula anală persistentă, care poate apare în două circumstanţe : = fie ca urmare a unor abcese sau flegmoane primitive operate, dar în care leziunea determinantă a rămas nerecunoscută şi, deci, nesoluţionată (inflamaţiile relicvatelor HERMANN şi DESFOSSES, criptite, papilite etc.), = fie ca urmare a unor supuraţii dezvoltate pe fistule anale preexistente, situaţie în care operatorul rezolvă colecţia purulentă şi lasă fistula primară nerezolvată. Incontinenţa sfincteriană parţială poate apare prin necrozele unor porţiuni de sfincter, prin lezarea nervilor anali sau din cauza unor incizii multiple ori repetate, cu vindecare cicatricială scleroasă. Incontinenţa parţială este supărătoare dar poate fi suplinită prin adaptarea ridicătorilor anali. Incontinenţa completă poate surveni şi reprezintă o infirmitate greu de rezolvat. Cicatricile vicioase pot determina, de asemeni, adevărate sechele, întregul perineu şi zonele înconjurătoare fiind transformate într-un ţesut fibros şi inextensibil, ca o carapace.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Atât rezultatele cât şi prognosticul depind de amploarea şi tipul supuraţiei ischiorectale. În general acestea sunt de prognostic bun, în raport cu corectitudinea tratamentului aplicat. Recidivele nu sunt rare sau mai degrabă reprezintă recrudescenţa unor procese supurative latente, neglijate de bolnavi. **
497
53 CURA CHIRURGICALĂ A FISTULELOR ANALE I. CADRU TEMATIC Fistulele anale reprezintă cel de al doilea stadiu, de cronicizare, al supuraţiilor ano-rectale. Originea lor se află în abcesele evacuate spontan sau drenate incorect ; supuraţia persistă, traversează sfincterul anal extern, la diverse înălţimi, astfel încât marea majoritate a fistulelor anale sunt fistule transsfincteriene. Cura operatorie are în vedere suprimarea traiectelor fistuloase şi crearea condiţiilor pentru evitarea recidivelor.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ (Vezi – Cap. XIII. 49. II) A. În general, se admite că fistulele pot fi : 1. Simple : a. cu un orificiu, fistule oarbe ; b. cu două orificii, fistulele care realizează comunicarea între canalul anal şi exterior. 2. Fistule anale complexe, reprezentate de unul sau mai multe traiecte fistuloase care se deschid în canalul ano-rectal. B. În raport cu sfincterul anal, fistulele pot fi : 1. Fistulele anale transsfincteriene (cele mai frecvente) : a. joase, fistula interesând fasciculele distale ale sfincterelor şi b. înalte, în care traiectul fistulos străbate fasciculele proximale ale sfincterelor. 2. Fistule anale suprasfincteriene sau extrasfincteriene, cu traiectul fistulos străbătând ridicătorul anal la nivelul joncţiunii ano-rectale sau mai sus. 3. Fistule intra-murale. 4. Intrasfincteriene subcutaneo-mucoase, cu orificiul intern la nivelul pectenului, 5. Fistule ano-rectale intramusculare şi intersfincteriene, cu orificiul intern sus situat şi cu traiectul fistulos plasat între sfincterul intern şi cel extern,
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de desfiinţarea comunicării dintre canalul anal şi regiunea perineală ; intervenţia are în vedere întregul traiect fistulos şi ţesuturile înconjurătoare, modificate patologic, susceptibile de a relansa supuraţiile locale. Pentru realizarea obiectivului propus este necesară respectarea unor PRINCIPII : Chirurgul trebuie să aibă în vedere existenţa unui orificiu intern ; toate eforturile
498
= =
şi insistenţa trebuie depuse pentru a fi puse în evidenţă ; lăsarea orificiului intern nesoluţionat creează posibilităţi de persistenţă a fistulelor şi de recidivă a abceselor anale. Conform legii lui GOODSALL : orificiile fistuloase cutanate posterioare, corespund unui orificiu intern median şi au un traiect sinuos ; orificiile fistuloase cutanate anterioare, au orificiul intern în acelaşi cadran, având un traiect rectiliniu. Actul chirurgical trebuie să survină în afara proceselor inflamatorii cu caracter acut, respectiv la 3 - 5 luni după rezolvarea abcesului anal ; în acest moment fistula este perfect constituită şi rezolvarea ei are mai multe şanse de vindecare, evitându-se riscul recidivelor. Intervenţia trebuie să aibă în vedere şi să suprime atât traiectul principal cât şi fuzeele secundare ; acestea trebuie puse în evidenţă prin fistulografie preoperatorie sau intraoperator, prin injectarea de albastru de metilen sau indigocarmin ; ignorarea unor traiecte secundare poate reedita abcesul şi fistula anală. Fistulectomia izolată nu este suficientă, ea trebuind să fie însoţită de ridicarea în totalitate a tuturor ţesuturilor vecine, inflamate, indurate, degenerate sclerolipomatos etc., numai în acest fel putându-se realiza premisele vindecării de calitate. Cum aparatul sfincterian participă în mod direct la procesele patologice în discuţie, acesta trebuie menajat sau, în cazurile în care, dimpotrivă, el va fi interesat, aceasta trebuie făcută în perfectă cunoştinţă de cauză ; vom face aprecieri asupra continenţei sfincteriene încă înainte de operaţie şi vom efectua secţiunea sfincteriană după principiile bine cunoscute.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIA OPERATORIE a fistulelor este, de principiu, categorică, întrucât persistenţa lor este susceptibilă, în mod permanent, de recrudescenţă a proceselor supurative, care nu fac altceva decât să realizeze noi fuzee ale supuraţiei, cu traiecte secundare, care vor face vindecarea şi mai dificilă. CONTRAINDICAŢIILE se referă la fistulele anale de altă origine şi la momentul care se alege pentru intervenţia optimă.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală nu intră în discuţie decât în măsura în care abcesele repetate, întreţinute de fistule cu caracter permanent, au dus la degradarea fizică şi biologică a bolnavilor ; trebuie subliniat faptul că orice puseu supurativ acut, duce la extinderea procesului supurativ din zonă, care poate afecta, din ce în ce mai mult, teritorii mai însemnate. Pregătirea locală este de mai importantă şi reclamă o golire corectă a tubului digestiv prin regim, clisme sau purgative, eventual cu un tratament rezolutiv antiinflamator local : băi, pomezi emoliente, supozitoare etc. Rareori este necesară pregătirea cu antibiotice sau o medicaţie de alt gen.
VI. ANESTEZIE 499
O bună anestezie corespunde în cel mai înalt grad unei bune rezolvări, aceasta permiţând o bună explorare şi punere în evidenţă a tuturor traiectelor posibile. De la început este exclusă ANESTEZIA LOCALĂ, chiar în cazurile aparent simple, întrucât realitatea câmpului operator ne poate pune în faţa unor surprize. În schimb, ANESTEZIA DE CONDUCERE, peridurală sau rahianestezie, comună sau dirijată, este mai valoroasă, întrunind dezideratele unei anestezii de calitate. ANESTEZIA GENERALĂ rămâne rezervată unor cazuri particulare.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava de instrumente pentru intervenţiile mici sau mijlocii. SPECIAL - sonde canelate, butonate ; siringa pentru injectat substanţa colorantă ; dilatator anal, anuscop, electrocauter etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele inferioare în flexie pe abdomen, fixate pe suporţii mesei de operaţie, cu perineul bine expus, ieşit în afara mesei de operaţie rupte ; membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi aparat de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la perineul bolnavului, pe scaun. 2. AJUTOARELE - la dreapta operatorului.
IX. TEHNICĂ Cura chirurgicală pentru fistulă perianală subsfincteriană A. DILATAŢIA ANALĂ corectă şi progresivă, instrumentală sau digitală, precede orice alte gesturi. B. REPERAREA TRAIECTULUI FISTULOS şi a fuzeelor secundare este de mare importanţă şi se realizează : prin introducerea unui instrument metalic adecvat, sondă canelată sau stilet butonat care, prin mişcări de rotaţie şi mobilizare cu caracter de schimbător de viteze, urmăreşte traiectul respectiv, până la exteriorizarea instrumentului în lumenul canalar, lucru realizabil în majoritatea cazurilor, sau prin injectarea directă a unui colorant oarecare, albastru de metilen 3% sau indigocarmin, sub presiune, prin orificiul fistulos extern, în timp ce dilatatorul TRÉLAT menţine beantă fanta anală : exteriorizarea substanţei colorante prin canalul anal ne asigură că traiectul fistulos a fost marcat, ceea ce ne va permite urmărirea lui din aproape în aproape, în timpul disecţiei. C. EXCIZIA TRAIECTULUI FISTULOS este timpul cel mai important al intervenţiei şi impune o desfăşurare logică : 1. Se începe prin crearea unei secţiuni eliptice la nivel cutanat, centrată de orificiul fistulos extern. 2. Fixând rondela cutanată într-o pensa solidă, şi având introdusă în traiectul fistulos sonda canelată sau stiletul butonat, se începe disecţia şi extirparea traiectului fistulos, din aproape în aproape, menţinându-ne în planul dintre grăsimea perifistuloasă degenerată sclero-lipomatos şi grăsimea cu aspect normal. 3. Se ajunge cu disecţia la nivelul sfincterului extern, unde absenţa grăsimii perifistuloase, pune mai precis în evidenţă traiectul fistulos şi permite secţiunea sfincteriană 500
fără sacrificiu important ; în acest moment, este bine să se păstreze canalul anal perfect expus pentru ca, prin tracţiuni pe traiectul fistulos deja disecat, să se pună în evidenţă cripta patologică şi orificiul fistulos intern. 4. Se secţionează cu foarfecele, toată porţiunea de sfincter cuprinsă între traiectul fistulos şi lumenul canalului anal, după care 5. Peretele fistulos fixat numai de cripta şi orificiul intern al fistulei, se rezecă odată cu cripta şi o rondelă de mucoasă pericriptică. 6. Intervenţia se încheie lăsând plaga larg deschisă sau apropiind cu mai multe fire de sutură capetele secţionate ale sfincterului ; după caz, dacă există mai multe traiecte fistuloase secundare, acestea se extirpă din aproape în aproape, cu atenţie şi migală.
X. VARIANTE TEHNICE Fistulectomia urmată de sutură per primam realizează, după excizia traiectului fistulos, o sutură a planurilor disecate ; acest mod de a proceda convine mai ales fistulelor simple, cu traiecte unice, liniare. Este totuşi urmată de recidive, ceea cei limitează foarte mult indicaţiile. Fistulectomia cu sfincterotomie poate fi aplicată în fistulele transsfincteriene şi constă în cateterizarea traiectului fistulos cu ajutorul unei sonde butonate sau canelate şi secţionarea tuturor planurilor moi inclusiv a sfincterului, pe sonda păstrată în fistulă ; ţesuturile nu se suturează, se lasă expuse “à plat“ ; cicatrizarea va surveni lent, limitând posibilităţile de recidivă. Fistulectomia cu coborârea mucoasei rectale realizează acoperirea defectului rămas, prin coborârea mucoasei anale şi fixarea ei la marginea cutanată, ca în operaţia WHITEHEAD-VERCESCU ; este o operaţie destul de dificilă şi de indicaţie rară. Fistulotomia-sfincterotomia lentă constă în cateterizarea traiectului fistulos cu un material extensibil (cauciuc, elastic) care realizează o compresiune şi o secţiune lentă a tuturor planurilor cuprinse de ansa materialului elastic, în timp ce ţesutul cicatricial produs în urma secţiunii lente, rezolvă vindecarea ; o astfel de secţiune, prin strângerea sau scurtarea periodică a ansei, poate dura mai multe săptămâni dar poate fi urmată de bune rezultate. Siringotomia cu ansă diatermică (SIMONETTI) introduse pe traiectul fistulos, realizează secţiunea planurilor care rămân apropiate şi induc o cicatrizare rapidă fără tulburări de continenţă anală. Alte variante sunt legate de modalităţile de soluţionare a fistulelor în “potcoavă“ sau cu traiecte multiple care reclamă rezolvarea într-un timp sau în mai mulţi, unilateral sau bilateral.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Intervenţia poate fi grevată de unele incidente : Dificultăţi în reperarea orificiilor sau traiectelor fistuloase şi, mai ales, a orificiului intern ; în astfel de situaţii vom încerca să expunem cât mai bine lumenul canalului anal şi să uzăm de substanţele colorante ori de jeturile de ser fiziologic care ne pot pune în evidenţă orificiul intern. În alte situaţii vom secţiona planurile din aproape în aproape, parcurgând, centimetru după centimetru, traiectul fistulos până la excizia lui în întregime.
501
Trebuie să fim foarte atenţi pentru a nu transforma o fistulă oarbă într-una bipolară cu orice preţ. Sângerarea poate surveni mai ales dacă fistulele sunt înalte şi reclamă secţionarea peretelui rectal pe o lungime mai mare ; tamponamentul sau chiar hemostaza ţintită şi aplicarea unor fire în “X”pot fi necesare. Secţiunea bilaterală a sfincterului sau numai secţiunea lui unilaterală dar ignorând o secţiune dintr-o intervenţie anterioară poate fi urmată de incontinenţă anală severă ; din acest punct de vedere, secţiunea bilaterală a sfincterului în două zone, nu poate fi efectuată decât în două şedinţe despărţite de un interval suficient de timp care să permită cicatrizarea primei secţiuni sfincteriene.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII În perioada postoperatorie bolnavul va fi urmărit continuu, constipat un număr oarecare de zile ; meşele de hemostază vor fi suprimate în primele 2 - 3 zile, după care vom începe lavajele antiseptice, cu aplicarea de pansamente simple ; odată cu restabilirea tranzitului digestiv, băile locale simple, cu ceai de muşeţel sau cu hipermanganat de K, vor asigura antisepsia locală şi cicatrizarea în bune condiţii. Nu se recomandă desfacerea zonelor de acolare şi menţinerea plăgilor în stare de permanentă expunere, în vederea unei cicatrizări zise din profunzime, aceasta fiind necesară şi însoţind procesul de vindecare ; orice acolare este un punct câştigat şi trebuie menajat şi dirijat către adevărata cicatrizare.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt relativ rare : Apariţia unei supuraţii difuze şi masive poate avea semnificaţia unei incorecte rezolvări a unor traiecte fistuloase care se transformă în abcese sau flegmoane postoperatorii care ne aduc în situaţia supuraţiilor iniţiale. Incontinenţa sfincteriană precoce pentru gaze, mai rar pentru fecale, poate fi prezentă în multe cazuri dar ea are sau trebuie să aibă, numai un caracter tranzitoriu, explicabilă prin edemul local şi iritaţia produsă de intervenţie, care cedează după mai multe zile. Tromboflebita hemoroidală postoperatorie trădează prezenţa unor hemoroizi care nu au fost trataţi odată cu leziunea fistuloasă.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Recidiva fistuloasă poate reprezenta o sechelă a intervenţiei şi poate fi explicată printr-o nerealizare tehnică sau prin folosirea unui procedeu inadecvat ; trebuie arătat că intervenţiile pentru fistulele recidivate au mai puţine şanse de vindecare şi mai multe de recidivă, din cauza multiplelor aspecte care intervin în soluţionarea unor astfel de cazuri. Cicatricile vicioase pot ridica probleme dificile sau chiar să inducă o incontinenţă sfincteriană. Cicatrizarea necontrolată prin neacolarea ţesuturilor de acelaşi fel, decalarea unor planuri, cicatricile dure, cheloide, inextensibile, pot determina tulburări în dinamica sfincteriană.
502
Incontinenţa sfincteriană anală este sechela cea mai gravă, care transformă bolnavul într-un infirm ; ea apare în cazurile complexe, cu multiple intervenţii în regiune sau în cazurile în care sfincterul anal a fost secţionat intempestiv, în mai multe sectoare, ceea ce face ca orificiul anal să rămână beant ; de aceea este absolut necesar ca înainte de intervenţie să se aprecieze foarte corect continenţa sfincteriană în momentul examenului, socotind că o incontinenţă parţială sau chiar o fistulă remanentă, cu debit redus, sunt mai uşor de suportat decât o incontinenţă completă şi definitivă.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele şi prognosticul trebuie privite în contextul a doi parametri : vindecarea fistulei şi asigurarea continenţei. În general rezultatele pot fi satisfăcătoare, cu condiţia ca intervenţia să decurgă conform principiilor şi datelor de mai sus. De reţinut că odată cu fiecare nouă intervenţie în zona anală, riscul unei afectări sfincteriene, cu compromiterea continenţei, ceea ce impune chirurgului o prudenţă deosebită în abordarea cazului respectiv. Abcesele iterative, care certifică persistenţa unor cauze locale nesoluţionate cu ocazia intervenţiilor precedente, trebuie să ne pună în gardă asupra pericolului afectării continenţei, factor de mare importanţă pentru bolnav, care are de ales între o fistulă intermitentă şi o incontinenţă anală certă. = =
503
CAPITOLUL XIV CĂILE BILIARE 54. COLECISTECTOMIA 55. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ 56. COLECISTOSTOMIA 57. COLEDOCOTOMIILE 58. DRENAJUL BILIAR EXTERN
504
Chirurgia Chirurgia căilor căilor biliare biliare aa fost fost şişi rămâne rămâne unul unul din din cele cele mai mai frumoase capitole ale chirurgiei generale şi digestive, care frumoase capitole ale chirurgiei generale şi digestive, care oferă oferă specialistului specialistului posibilitatea posibilitatea de de a-şi a-şi dovedi dovedi cultura cultura chirurgicală, chirurgicală, inventivitatea şi tehnicitatea. Chirurgia biliară este delicată, inventivitatea şi tehnicitatea. Chirurgia biliară este delicată,greşelile greşelile şişiimprovizaţiile improvizaţiileînînacest acestdomeniu domeniunu nuiartă, iartă,motiv motivpentru pentrucare careeste este socotită chirurgia majoră, a chirurgului format. Nu întâmplător, socotită chirurgia majoră, a chirurgului format. Nu întâmplător, tehnicile tehnicilelaparoscopice laparoscopiceau auînceput începutcu cucolecistul, colecistul,care careasigură, asigură,înîncel cel mai înalt grad, perfecţionarea în acest gen de chirurgie şi abordarea mai înalt grad, perfecţionarea în acest gen de chirurgie şi abordarea altor altordomenii. domenii. Ecografia, Ecografia, colangioscopia colangioscopia şişi tehnicile tehnicile endoscopice endoscopice reprezintă reprezintă adevăraţi adevăraţipiloni piloniaiaichirurgiei chirurgieibiliare biliaremoderne, moderne,care careasigură, asigură,constant, constant, progresul progresulchirurgical. chirurgical.
505
54 COLECISTECTOMIA I. CADRU TEMATIC COLECISTECTOMIA este intervenţia chirurgicală care realizează extirparea veziculei biliare şi a canalului cistic. Prima colecistectomie aparţine lui LANGENBRUCH (Berlin, 1882). Tehnica de bază nu a fost modificată până în 1986, când MÜHE a realizat prima colecistectomie lapa-roscopică.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ ARBORELE BILIAR, componentă esenţială a complexului hepato-biliar, este alcătuit din două segmente bine individualizate : 1. CĂILE BILIARE INTRAHEPATICE, în raport intim cu parenchimul hepatic, a căror chirurgie se confundă cu chirurgia ficatului, şi 2. CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE, care au un traseu extraparenchimatos şi beneficiază de tehnici independente de parenchimul hepatic. Căile biliare extrahepatice, la rândul lor, sunt alcătuite din : a. calea biliară principală şi b. calea biliară accesorie, sau aparatul diverticular. Trebuie subliniată, în mod cu totul particular, marea variabilitate a anatomiei căilor biliare extrahepatice, asupra căreia chirurgul trebuie să fie avizat şi familiarizat, ca şi pentru dispoziţia vasculară din zonă. A. VEZICULA BILIARĂ face parte din complexul anatomo-funcţional al căilor biliare extrahepatice, constituind aparatul diverticular al acestora sau calea biliară accesorie. Colecistul se prezintă ca o pară, cu fundul situat la nivelul marginii libere a ficatului şi cu celelalte segmente intim aderente de faţa inferioară a acestuia, căruia îi urmează direcţia, îndreptându-se îndărăt, în jos şi către stânga, marcând limita anterioară dintre teritoriul hepatic drept şi cel stâng. Cu dimensiunile de 9 - 10 cm în lungime, 3 - 4 în lărgime şi 50 - 60 ml capacitate, vezicula biliară este capabilă de mari variaţii de volum, între veziculele “bovine“ şi cele sclero-atrofice, ca urmare a transformărilor patologice parietale şi de conţinut. Ancorat de faţa inferioară a ficatului, colecistul este fixat de acesta prin foiţa peritoneală viscerală, care trece ca o punte peste organ, pentru ca faţa profundă a sa să fie legată de ficat printr-un ţesut areolar lax şi vascular. Uneori vezicula este complet intraperitoneală, ancorată de ficat printr-un adevărat mezou sau, dimpotrivă, este “încastrată“ în parenchim, acoperită de o lamă de ţesut hepatic.
506
Vezicula biliară are 4 segmente : a. fundul vezicular, rotunjit, depăşeşte marginea liberă a ficatului şi se proiectează la nivelul peretelui abdominal, la punctul de întâlnire a rebordului costal cu marginea externă a dreptului abdominal (punctul MURPHY) ; uneori este mult dezvoltat şi se plicaturează, realizând “boneta frigiană” ; b. corpul vezicular, mai voluminos, contractează raporturi cu primele două porţiuni ale duodenului şi cu colonul transvers, cu care poate realiza aderenţe mai mult sau mai puţin bine organizate ; c. infundibulul colecistului, sau punga HARTMANN, se prezintă ca un diverticul în raport strâns cu faţa inferioară a canalului cistic, pe care-l maschează uneori ; acest diverticul poate fi ataşat de marginea superioară a duodenului I, prin ligamentul cistico-duodenal ; în sfârşit, d. colul vezicular, scurt, de 1 - 7 mm, adeseori sub forma unui S recurbat în jos, face trecerea între infundibul şi canalul cistic, fiind situat între două valvule, una către infundibul şi alta către cistic ; de remarcat că această porţiune este liberă, nu aderă de ficat, fiind ancorată de acesta de o prelungire a micului epiploon, în care se află artera cistică. B. CANALUL CISTIC este al doilea component anatomic al căii biliare accesorii şi leagă vezicula biliară de calea biliară principală (CBP), unde marchează limita dintre canalul hepatic comun şi canalul coledoc. Are o lungime variabilă, de 1 - 4 cm şi un calibru inegal. Prezintă două segmente : = unul iniţial, spre veziculă, corespunzător valvulelor HEISTER şi = un segment distal, neted. Se deschide în calea biliară principală, în mod foarte variabil : = în unghi ascuţit, cel mai frecvent, = în unghi drept, = oblic, după un traiect paralel în “ţeavă de puşcă“, = pe flancul stâng al CBP sau = în canalul hepatic drept etc., elemente care constituie variante care trebuie cunoscute, recunoscute şi consemnate de către chirurg. Împreună cu canalul hepatic drept şi cu faţa inferioară a ficatului, canalul cistic realizează TRIUNGHIUL BILIO-CISTIC AL LUI BUDDE ; restrângerea acestuia la nivelul ramurii drepte a arterei hepatice, determină TRIUNGHIUL LUI CALOT, în aria căruia se află artera cistică. VASCULARIZAŢIA A R T E R A CISTICĂ, ram din hepatica primitivă, hepatica comună ori chiar din trunchiul celiac, realizează foarte multe variante care pot pune chirurgului neavizat, destule probleme ; în orice caz, ajunsă la nivelul canalului cistic, merge pe marginea superioară a acestuia, în triunghiul CALOT, de unde se distribuie la totalitatea organului, cel mai frecvent (75%) prin două ramuri sau mai multe. V E N E L E nu sunt bine individualizate ; micile venule converg de la periferia organului, către patul vezicular sau pediculul hepatic. L I M F A T I C E L E se adună într-un ganglion cistic (MASCAGNI), plasat la stânga colului vezicular sau într-un grup ganglionar aflat la confluenţa cisticului cu CBP, de unde ajung mai departe, la ganglionii celiaci.
507
N.B. Trebuie subliniată o foarte importantă variabilitate a dispoziţiei vasculare în raport cu elementele canalare, şi ele supuse unor variaţii proprii ; posibilitatea acestor variante trebuie să fie prezentă constant în mintea chirurgului, ceea ce îl poate pune la adăpost de unele neplăceri sau incidente intraoperatorii ; în acest sens, explorarea pediculului hepatic şi evidenţierea corectă a tuturor elementelor pediculare capătă o importanţă particulară.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de extirparea veziculei şi a canalului cistic, din care trebuie păstrat un segment cât mai scurt, “bontul cistic“, care va fi ligaturat. PRINCIPII : Colecistectomia este cu atât mai bine suportată cu cât funcţia organului este mai alterată (“colecistul nu este un joc al naturii“). O colecistectomie bine realizată trebuie să lase în loc un pat vezicular exsang, fără pierderi biliare şi cu posibilităţi de peritonizare. Colecistectomia poate evolua dinspre fundul veziculei către cistic (colecistectomie anterogradă), în sens invers (colecistectomie retrogradă) sau folosind ambele modalităţi (colecistectomie combinată), fiecare modalitate având avantaje şi dezavantaje : = colecistectomia anterogradă este mai laborioasă şi mai sângerândă, întrucât ligatura vasculară se face în ultimii timpi ai intervenţiei ; pare, în acelaşi timp, mai sigură, ligatura canalului cistic făcându-se după disecţia completă a veziculei biliare şi a canalului cistic, ceea ce înlătură sau reduce incidenţa accidentelor intraoperatorii ; = colecistectomia retrogradă este mai rapidă, mai spectaculară şi mai puţin sângerândă, dar este grevată de riscuri mai mari, mai ales în cazurile în care anatomia locală este remaniată de procesele patologice ; = în varianta combinată, se descoperă şi se ligaturează mai întâi artera cistică, după care colecistectomia evoluează anterograd, fără sângerare. Chirurgul nu trebuie să se mulţumească numai cu colecistectomia ; el trebuie să aibă prezent în minte faptul că vezicula biliară face parte dintr-un complex anatomofuncţional hepato-biliar, că participă la suferinţa unităţii bilio-duodeno-pancreatice şi că, în unele cazuri, simpla colecistectomie nu este suficientă, ceea ce poate justifica sindromul postcolecistectomie.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE colecistectomiei sunt variate şi se cer bine sistematizate. Se poate vorbi de : 1. Litiaza biliară, indicaţia cea mai frecventă, cu diversele sale forme clinice : a. litiaza latentă, de descoperire întâmplătoare, asimptomatică sau subclinică, de indicaţie relativă ; b. litiaza activă, cu simptomatologie evidentă, supărătoare, cu potenţial crescut de complicaţii, forma comună de suferinţă litiazică, într-o indicaţie fermă ; c. litiaza complicată, ca indicaţie absolută :
508
= colecistita acută, cu diversele sale forme : gangrenoasă, supurată, perforată, cu coleperitoneu etc., = fistulele bilio-biliare sau bilio-digestive, = angiocolita acută ictero-uremigenă, în cadrul unei intervenţii de mai mare amploare. d. Alte forme ale litiazei biliare : = piocolecistul calculos. = hidropsul vezicular, = colecistita sclero-atrofică ş.a., pot fi socotite drept forme de vindecare spontană a suferinţelor veziculare ; indicaţia chirurgicală va avea un caracter relativ, de necesitate, în raport cu manifestările clinice ale bolnavului. Trebuie remarcat că astfel de forme au o simptomatologie frustă sau subclinică şi că descoperirea întâmplătoare a unei astfel de litiaze nu presupune şi colecistectomia. 2. Colecistozele sau colecistitele nelitiazice : = colecistita acută nelitiazică, = colecistitele cronice rebele la tratament, = infundibulo-cisticitele, = adenomiomatozele veziculare, = vezicula septată, bilobată, = colesterolozele : vezicula fragă, polipoza colesterolozică, = vezicula calcară, = vezicula de porţelan, etc. = colecistita hidatică, etc. 3. Traumatismele veziculare sau ale CBP : = traumatismele adevărate sau = leziunile intraoperatorii. 4. Cancerul vezicular impune extirparea colecistului cu patul său hepatic. 5. Colecistectomiile de indicaţie extraveziculară : = în cadrul intervenţiilor pe CBP, cu drenaj biliar extern, anastomoze biliodigestive sau papilosfincterotomii, colecistul devine, prin alterarea echilibrelor tensionale din arborele biliar, inutil iar prin staza şi infecţia pe care o poate favoriza, un organ periculos ; = în cazul unor hepatectomii sau altor tipuri de intervenţii pe ficat ; = chirurgia ulcerului gastro-duodenal poate impune colecistectomia, pentru anumite considerente de ordin tactic. CONTRAINDICAŢIILE sunt limitate : când starea generală a bolnavului nu permite o intervenţie de amploare ; cazurile în care o colecistectomie necesară dar riscantă poate fi înlocuită cu alt gen de intervenţie : colecistostomie, drenaj simplu etc., până la refacerea stării generale. o contraindicaţie particulară a colecistectomiei clasice aparţine cazurilor care pot fi rezolvate coelioscopic.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
509
Pregătirea generală : pentru cazurile cronice, avem în vedere pregătirea biologică şi cea viscerală, după datele pe care bolnavul le prezintă. pentru cazurile de indicaţie absolută şi de urgenţă, pregătirea va urmări o redresare minimă a dezechilibrelor metabolice şi viscerale. Pregătirea locală menţionează o toaletă minuţioasă a abdomenului, ca şi evacuarea comună a tubului digestiv.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. oferă condiţiile ideale pentru o bună desfăşurare a unei intervenţii delicate.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava mare pentru intervenţiile pe abdomen ; SPECIAL : Valve abdominale late, pense lungi şi fine, curbe şi drepte, foarfeci lungi şi boante, echipamentul pentru explorări colangiografice, coledocoscop şi ecograf intraoperatoraspirator, Aspirator de calitate etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi tensiometru. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului (în anumite momente el îşi poate schimba locul). 2. AJUTOARELE- în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Colecistectomie retrogradă pentru litiază A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilicală clasică, de dimensiuni corespunzătoare, în raport cu subiectul. B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este un timp esenţial şi are în vedere atât colecistul şi CBP cât şi organele vecine : ficat, hiatus esofagian şi stomac, duoden, pancreas, colon etc. Culegerea a cât mai multor date este absolut necesară, în vederea aprecierii necesităţii unor gesturi complimentare : colangiografie, explorare a CBP etc. Se consideră că starea postoperatorie a colecistectomizatului depinde în mare măsură de starea morfo-funcţională a căii biliare. O bună explorare intraoperatorie poate reclama eliberarea veziculei biliare de aderenţele cu organele conexe, prezente aproape în toate cazurile. Nici un efort nu este exagerat în a ajunge la peretele vezicular propriu-zis, cheia unui mers operator fără dificultăţi.
În acest moment, autorul preferă să treacă la stânga bolnavului. Mâna stângă a operatorului va asigura, cu ajutorul unor izolări moi, spaţiul necesar manevrelor operatorii asupra veziculei şi pediculului portal, în timp ce ajutorul va expune, cu ajutorul unei valve late, faţa inferioară a ficatului, de pe partea dreaptă
510
a bolnavului.
C. TIMPUL CISTIC : Se aplică o pensă “en coeur“ pe infundibulul vezicular, care este pus în tensiune. Se evidenţiază şi se secţionează ligamentul cistico-duodenal ; în marea majoritate a cazurilor, acest ligament se transformă într-o perdea aderenţială, încărcată grăsos, mai mult sau mai puţin dezvoltată, care blochează accesul spre veziculă şi aduce în rapoarte imediate cu colecistul organele vecine : duoden, colon. Se descoperă şi se evidenţiază triunghiul bilio-cistic al lui CALOT, disecând, din aproape în aproape, ţesutul celulo-grăsos care acoperă pediculul hepatic, ceea ce conduce la descoperirea canalului cistic ; acesta se disecă cu minuţie pe toată lungimea lui şi, mai ales, până la joncţiunea cu CBP. Secţionarea canalului cistic izolat pe distanţă convenabilă se face între două pense aplicate în aşa fel încât să ne rămână suficient bont pentru ligatura cistică.
După izolarea canalului, preferăm să secţionăm canalul cistic sub pensa aplicată spre colecist, capătul dinspre CBP rămânând nepensat : vom aprecia mai corect aspectul bilei, uneori din canalul cistic se poate elimina un microcalcul iar poluarea biliară este neînsemnată ; vom reveni, după colecistectomia propriu-zisă, la canalul cistic. D. TIMPUL ARTERIAL : Se relaxează pensa de pe infundibul, tensiunea asupra colecistului exercitându-se prin pensa aplicată pe canalul cistic. Artera cistică este uşor de pus în evidenţă în triunghiul bilio-cistic, acum lipsit de latura sa dreaptă şi inferioară ; vasul se disecă complet, cu mare atenţie, şi se secţionează sub ligatura aplicată pe capătul proximal al arterei.
Şi aici preferăm să lăsăm capătul arterial distal, dinspre colecist, nepensat : dacă nu mai există sângerare înseamnă că vasul ligaturat era singura sursă arterială ; dacă, dimpotrivă, sângerarea continuă, atunci fie că am secţionat numai unul dintre ramurile arterei cistice şi nu trunchiul principal, fie că mai există şi alte surse vasculare ; ligaturile vasculare suplimentare vor trebui realizate. Este posibil să mai revenim la timpul arterial odată cu perfectarea timpului cistic. E. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ : În timp ce pensa de pe cistic este pusă în tensiune, cu ajutorul foarfecelor boante şi curbe, colecistectomia evoluează spre fundul veziculei biliare, secţionând din aproape în aproape, conexiunile dintre colecist şi patul său. Hemostaza în patul vezicular se face cu termocauterul, pe măsură ce colecistectomia evoluează sau după ce vezicula a fost îndepărtată ; rareori este necesară aplicarea unor fire sau a unor puncte de sutură pentru hemostază.
Noi am renunţat definitiv la peritonizarea patului vezicular, fără nici un fel de inconveniente. F. LIGATURA ELEMENTELOR CISTICE. Se revine la canalul cistic care se reperează fără dificultate, se exprimă, se perfectează disecţia canalului până la vărsarea reală în CBP, se ligaturează cu fir subţire şi, la nevoie, se secţionează bontul în exces.
În cursul acestui timp, artera cistică, în raport intim cu canalul poate fi disecată mai corect şi apoi ligaturată din nou.
511
G. CONTROLUL CAVITĂŢII, TOALETA PERITONEALĂ şi DRENAJUL subhepatic, cu tub subţire, readuce operatorul pe partea dreaptă a bolnavului iar H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ABORD poate fi reprezentată de alte coeliotomii : 1. Inciziile verticale : a. mediană supraombilicală, cea mai expeditivă şi mai des folosită de noi ; ne oferă o lumină bună şi ne dă posibilitatea unei explorări corecte a abdomenului ; b. pararectală dreaptă sau c. transrectală dreaptă, ambele mai hemoragice şi mai laborioase, sunt mai convenabile pentru subiecţii obezi. 2. Inciziile orizontale: a. SPRENGEL înaltă şi b. SPRENGEL joasă sunt cu mult mai laborioase. 3. Inciziile oblice dau acces bun asupra veziculei biliare dar sunt, şi ele, mai laborioase : a. incizia subcostală KOCHER, frecvent folosită de unii practicieni, b. incizia RIO-BRANCO, c. incizia ROUX d. incizia HARTMANN. 4. Micro-laparotomia, cu ajutorul unor incizii de 3,5 - 4 cm, deşi pare iraţională şi irealizabilă, este practicată de unii chirurgi cu foarte bune rezultate. Sigur că sunt necesare nu numai instrumente special adaptate dar şi o experienţă oarecare dar care se poate dobândi. Preferinţele chirurgului vor da prioritate unei căi de abord sau alteia, în raport cu experienţa sa şi cu datele oferite de bolnavul pe care îl avem de rezolvat. Exagerările nu sunt de acceptat şi mai corect este să ne adaptăm cerinţelor imediate şi nu unor păreri preconcepute. Intervenţia se desfăşoară într-o zonă cu multiple formaţiuni anatomice de mare importanţă, încât câmpul operator de care trebuie să dispunem trebuie să fie unul optim sau, dacă acesta se dovedeşte insuficient, optimizat în sensul necesar.
Subliniem, în context, preferinţa noastră pentru coeliotomiile mediane, care ne permit, în cele mai bune condiţii, nu numai desfăşurarea unei intervenţii oarecare dar, cu deosebire, o explorare a întregii cavităţi peritoneale. Indiferent pentru ce afecţiune intervenim, profităm de posibilitatea aceasta deosebită pentru a face un control al tuturor viscerelor din cavitatea abdomino-pelvină. De nenumărate ori am fost în măsură să ne felicităm pentru acest mod de a proceda, care ne-a ferit de multe ori de surprize neplăcute. Sigur, se poate contraargumenta că, indiferent de calea de acces în abdomen, explorarea completă a abdomenul este obligaţia chirurgului. Ne îndoim însă că orice cale ne permite o explorare corectă şi în cele mai bune condiţii, cu atât mai mult cu cât, ceea ce Profesorul JUVARA denumea “mirajul leziunii aparente” ne polarizează atenţia către viscerul ţintă şi pune în umbră alte leziuni, altfel uşor accesibile. E aproape antologic cazul unei tinere doctoriţe, operată pentru microlitiază veziculară, prin incizie subcostală dreaptă care avea, totuşi, un trecut de suferinţă pancreatică şi, în plus, era posesoarea unui protocol scintigrafic sugestiv pentru un chist pancreatic, etichetat “prea frumos ca să fie adevărat“. După realizarea
512
colecistectomiei, explorarea pancreatică de rutină a pus în evidenţă leziunea pancreatică şi a obligat echipa operatorie la transformarea inciziei iniţiale banale, într-una bivalvă. E. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ : a. COLECISTECTOMIA ANTEROGRADĂ pare mai lipsită de riscuri, întrucât ligatura elementelor cistice (arteră şi canal) se face în ultimul timp al colecistectomiei ; există însă şi riscul unei mobilizări a unor calculi mici şi a evacuării lor în calea biliară, în condiţiile existenţei unui cistic permeabil şi mai larg : 1. Se aplică o pensă “en coeur“ la nivelul fundului vezicular, pentru fixarea organului ; când vezicula biliară este în tensiune, aplicarea pensei este dificilă şi pericolul efracţiei veziculare este real ; în aceste condiţii, după izolarea corectă a câmpului operator, se realizează puncţia evacuatorie ; după evacuare, pensa aplicată chiar pe zona de puncţie, împiedică revărsarea conţinutului vezicular ; este de dorit ca evacuarea veziculei să nu se facă exagerat, întrucât colabarea organului nu favorizează disecţia acestuia ; eventual, infiltraţia subseroasă a veziculei, cu ser fiziologic sau xilină, realizează o adevărată disecţie hidrică. 2. La o distanţă convenabilă de inserţia colecistului pe ficat, la cca 2 – 2,5 cm de ficat, se trasează secţiunea seroasei, ceea ce va amorsa disecţia veziculară ; de menţionat că secţiunea iniţială a seroasei nu se face chiar la nivelul fundului vezicular, unde seroasa este mai aderentă de peretele vezicular ci pe marginea stângă a veziculei ; detaşarea veziculei de seroasă va evolua spre fundul vezicular şi apoi spre restul organului. 3. Evoluând dinspre fundul vezicular către canalul cistic, se eliberează organul din placa veziculară, realizând hemostaza pas cu pas, cu ajutorul penselor înlocuite de ligaturi sau puncte de coagulare ; elegantă şi eficientă este disecţia cu bisturiul electric care scurtează mult timpul de hemostază dar cere experienţă pentru a evita deschiderea veziculei. 4. Ajunşi cu disecţia la nivelul infundibulului, eliberarea veziculei biliare trebuie să se facă în contact strict şi permanent cu peretele vezicular ; detaşarea peritoneului de pe veziculă sub ligaturi, permite eliberarea organului fără risc ; depărtarea de peretele vezicular ne aduce în contact cu elementele drepte ale pediculului hepatic ; putem intercepta ramul arterial segmentar al lobului hepatic drept, iar hemoragia produsă nu numai că acoperă câmpul operator dar poate înşela chirurgul, socotind că a lezat artera cistică sau hepatica dreaptă, putându-l împinge la gesturi necontrolate. 5. Odată depăşit acest moment, părăsim patul veziculei pentru a ne îndrepta atenţia către marginea micului epiploon, în vederea disecţiei cisticului şi a arterei cistice ; punând în tensiune vezicula biliară detaşată din patul său, evidenţiem ganglionul cistic, uneori mult mărit de volum, punem în evidenţă triunghiul lui BUDDE, lipsit de latura sa hepatică, unde artera cistică se remarcă uşor, se disecă şi se secţionează sub ligatură, în condiţii de perfectă vizibilitate. 6. Ultimul element care mai ţine vezicula ataşată de CBP este cisticul, care se eliberează circumferenţial şi se secţionează sub ligatura aplicată aproape de vărsarea în CBP. b. TEHNICA INTERMEDIARĂ, COMBINATĂ începe cu disecţia primară a triunghiului bilio-cistic, pune în evidenţă, eliberează şi ligaturează artera cistică,
513
după care colecistectomia evoluează anterograd, fără sângerare. Tehnica este spectaculară, cere experienţă deosebită, nu se pretează la orice caz şi nu este la îndemâna începătorului. c. COLECISTECTOMIA SUBSEROASĂ implică secţiunea seroasei veziculare chiar în axul organului, vezicula extirpându-se în afara seroasei ; seroasa rămasă în exces permite peritonizarea patului vezicular în cele mai bune condiţii.
Preferinţele noastre acordă prioritate colecistectomiei retrograde care ne-a dat satisfacţie absolută. Dacă este vorba de cazuri dificile, atunci trebuie să recunoaştem că şi colecistectomia anterogradă este la fel de periculoasă, disecţia pediculului cistic fiind la fel de delicată şi într-o modalitate şi în cealaltă. Pentru anumite cazuri, cu remanieri importante ale pediculului hepatic şi ale veziculei biliare în toate componentele sale, nici o tehnică clasică nu ne poate fi utilă, chirurgul trebuind să adopte o tactică corespunzătoare situaţiei din câmpul operator, folosind posibilităţile de explorare sau diverse manevre intraoperatorii care uşurează timpii următori şi nu trebuie să cedeze nici unei tentaţii de moment. In consecinţă, d. CAZURILE DIFICILE : 1. Colecistita acută reprezintă complicaţia cea mai frecventă a colecistului şi este dominată de leziunile parietale, foarte diverse ca amploare. Colecistectomia pentru colecistita acută poate fi mult simplificată de edemul care infiltrează planurile veziculare, pentru cazurile primare sau cu istorie recentă. Dimpotrivă, pentru cazurile vechi, trenante şi neglijate, cu leziuni de diferite generaţii, ea poate fi deosebit de dificilă, datorită remanierii anatomice a tuturor elementelor veziculare şi a regiunii în totalitatea ei. Tehnicile clasice nu-şi mai au locul aici şi adaptarea la condiţiile locale reprezintă o adevărată piatră de încercare pentru chirurg. Detaşarea veziculei din aderenţele cu organele vecine presupune o disecţie atentă, mai degrabă digitală, evitând instrumentele agresive, cu hemostază corectă şi evidenţierea tuturor elementelor care se ligaturează. Puncţiile evacuatorii, menţinerea în contact strict cu peretele vezicular sau secţiunea acestuia, cu evacuarea calculilor, pot facilita colecistectomia. În condiţii particulare, colecistectomia incompletă, cu sau fără drenaj biliar transcistic este de preferat. 2. Vezicula sclero-atrofică este vezicula lipsită de cavitate, cu pereţi scleroşi, perfect mulaţi pe calculi. Problemele serioase nu ţin de vezicula biliară în sine ci de recunoaşterea şi rezolvarea canalului cistic şi de evidenţierea căii biliare principale.
In anumite situaţii, când disecţia colecistului şi a elementelor anatomice este deosebit de riscantă, preferăm să secţionăm peretele vezicular direct pe masa calculoasă, la distanţă de zona infundibulo-cistică şi să evacuăm vezicula de conţinut ; dacă după îndepărtarea masei calculoase, putem recunoaşte mai uşor elementele anatomice, putem continua ; dacă nu reuşim să avansăm cu colecistectomia, este mai corect să rezecăm cât mai mult din ceea ce a rămas din vezicula biliară şi să ne oprim, sub protecţia unui drenaj. Riscul permeabilizării cisticului sau a hemoragiei din vasele cistice este neglijabil. 3. Blocul aderenţial subhepatic include vezicula biliară dar şi orice alt organ : epiploon, duoden şi colon ; dificultatea majoră se referă la recunoaşterea CBP şi a ceea ce a mai rămas din zona infundibulară sau chiar din veziculă :
514
= se începe cu liza blocului aderenţial şi eliberarea organelor care participă la realizarea acestui bloc ; uneori avem surpriza ca după liza blocului, pediculul hepatic să fie cu adevărat liber iar colecistectomia să evolueze fără dificultăţi ; = alteori, aderenţele capătă dimensiunile şi aspectul unui bloc tumoral ; în astfel de situaţii, riscul major vizează CBP, motiv pentru care se începe eliberarea pediculului portal dinspre duoden, chiar cu preţul unei decolări minime duodenale sau duodeno-pancreatice ; puncţiile, colangiografia intraoperatorie sau chiar coledocotomia minimă (OLIVIER) ne pot ajuta în identificarea căii biliare principale ; CHAMPEAU propune chiar secţiunea elementului celui mai superficial al pediculului hepatic care nu poate fi decât cale biliară principală ; soluţia trebuie privită ca o glumă chirurgicală, întrucât remanierile anatomice pot fi atât de profunde, încât riscul unor leziuni vasculare majore nu trebuie minimalizat.
În astfel de situaţii preferăm să eliberăm aderenţele dinspre corpul vezicular şi să-l secţionăm transversal, la acest nivel, departe de elementele pediculare, fără nici un risc ; vom extirpa jumătatea distală a veziculei şi ne vom concentra atenţia asupra zonei delicate ; evacuarea conţinutului vezicular ne permite introducerea degetului sau a unor instrumente adecvate în cavitatea veziculară, ceea ce ne orientează către infundibul şi canalul cistic şi va uşura disecţia şi eliberarea elementelor anatomice în deplină siguranţă ; sigur că pentru unele cazuri deosebite, lăsarea pe loc a unui guleraş din peretele infundibular sau dintr-un cistic mai lung, nu reprezintă nici un inconvenient. 4. Calculii inclavaţi pot ridica, în cel mai înalt grad, problema coexistenţei unei fistule bilio-biliare. Identificarea CBP este cu atât mai necesară : = puncţia dublă, în coledocul supraduodenal şi în veziculă, cu efectuarea unei colangiografii, poate fi o modalitate de scoatere din impas.
Preferăm, cu atât mai mult, secţiunea peretelui vezicular pe calculul inclavat, eliberarea cavităţii veziculare de conţinut şi o explorare endocavitară care ne va aduce în situaţia de a confirma existenţa fistulei respective, care va fi rezolvată în mod corespunzător : sutură, drenaj biliar extern chiar prin orificiul fistulos sau plastii cu perete vezicular ; =când, după evacuarea calculului, bursa HARTMANN rămâne aderentă de CBP, încercăm disecţia şi extirparea ei în măsura posibilului ; =există şi situaţii în care remanierea profundă a ţesuturilor locale face riscantă aplicarea ligaturii pe un bont cistic nesigur ; în astfel de situaţii, putem renunţa la ligatură : dacă există o cale biliară liberă, fistula care se poate instala are toate şansele să se închidă (aşa cum se închide şi orificiul din care s-a scos un KEHR !), şi ne vom concentra atenţia asupra unui drenaj peritoneal cât mai corect şi mai eficient. 5. Colecistectomia la cirotici poate ridica pentru chirurg probleme serioase de hemostază în patul vezicular, uneori greu de controlat, atât cu electrocauterul cât şi prin ligaturi sau aplicare de fire hemostatice. În cele din urmă, chirurgul trebuie să aibă în vedere dificultăţile de hemostază la care se poate aştepta.
În asemenea situaţii, preferăm o soluţie de compromis, care aminteşte mucoclaza PRIBRAM, intervenţie socotită perimată. Tehnic, golim vezicula biliară de conţinut şi o rezecăm în cea mai mare parte, lăsând pe loc peretele vezicular corespunzător inserţiei hepatice ; pe această langhetă de veziculă, hemostaza este 515
mult mai uşor de realizat, mucoasa restantă poate fi cauterizată, iar evoluţia postoperatorie este lipsită de neajunsuri. În fond planul de hemostază este plasat în afara patului vezicular propriu-zis, 6 Colecistectomia incompletă aparţine cazurilor foarte dificile ; colecistul se secţionează şi se evacuează, după care : = extirpăm cât mai mult din peretele vezicular iar ceea ce rămâne se electrocauterizează ori se badijonează cu iod, sau = putem recurge la MUCOCLAZA PRIBRAM în care realizăm extirparea, în măsura posibilului sau cauterizarea mucoasei şi sutura inversantă a celor două lambouri veziculare cu catgut. Ambele modalităţi sunt de excepţie, aproape cu interes istoric pentru chirurgia modernă, dar în situaţii extreme, chirurgul îşi poate aminti de aceste modalităţi. 7. Colecistectomia pe colecistul încastrat presupune secţiunea punţii hepatice care acoperă vezicula, colecistectomie şi sutură hepatică, cu precauţiile bine cunoscute. 8. Colecistectomia lărgită aparţine cancerului vezicular, cel mai frecvent coexistând cu o litiază, şi implică ridicarea unei lame de ţesut hepatic corespunzător patului vezicular ; sigur că nu se poate vorbi de o intervenţie cu caracter de radicalitate, dar putem fi obligaţi s-o efectuăm.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidentele şi accidentele intraoperatorii sunt mai frecvente decât s-ar crede ; ele survin în cazurile cu adevărat dificile dar, în egală măsură, în cele simple ; pot fi de gravitate deosebită şi pot ţine de leziunile care remaniază regiunea, de anomaliile nesesizate dar şi de pregătirea chirurgului, de o explorare incorectă sau de o lumină necorespunzătoare etc. O zonă atât de bogată în elemente anatomice de mare importanţă merită o atenţie cu totul deosebită. Trebuie remarcat că toate accidentele sau incidentele posibile pot fi evitate cu uşurinţă. A. ACCIDENTELE BILIARE sunt, evident, cele mai frecvente : 1. Leziunile canalare pot surveni în cursul colecistectomiilor facile, când calea biliară subţire, tracţionată şi deviată, poate fi prinsă în ligatura cisticului, a arterei cistice ori când aceeaşi calea biliară, considerată canal cistic, va suferi leziuni diferite : ligatură, secţiune laterală sau completă etc. 2. Cu atât mai mult, calea biliară principală poate fi lezată în cursul colecistectomiilor dificile, tracţiunile şi disecţiile pe canale alterate anatomic, facilitând accidentul. Leziunile CBP se pot produce în diferite segmente (după incidenţa statistică) : hepaticul comun, joncţiunea cistico-hepatică, joncţiunea celor două canale hepatice şi canalul hepatic drept. Leziunile biliare trebuie sesizate şi rezolvate corespunzător.
Nu trebuie să negăm că de foarte multe ori în astfel de cazuri, tensiunea în care operatorul se află îl poate împinge către soluţii neinspirate ; cel mai corect şi mai bine pentru bolnav este să recurgem la soluţii de moment : cateterizarea soluţiilor de continuitate, drenajul biliar extern sau chiar ligatura deliberată a căii biliare principale, soluţii care reduc incidenţa complicaţiilor postoperatorii ; ulterior, vom putea realiza, noi sau altă echipă mai antrenată, o rezolvare corectă a
516
leziunilor. Trebuie spus că soluţiile incerte şi improvizaţiile nu iartă şi induc complicaţii serioase, greu de justificat sau vor impune reintervenţii cu risc crescut. B. ACCIDENTELE VASCULARE : Artera cistică are multe variante care pot determina lezarea acesteia ; identificarea arterei cistice devine dificilă şi hemostaza necontrolată poate determina leziuni severe ale canalului hepatic drept sau ale confluentului hepatic ; accidentul cel mai sever este reprezentat de smulgerea arterei la origine, ceea ce reclamă sutura ostiului arterial sau ligatura arterei hepatice. Ramul drept al arterei hepatice intră în raport intim cu canalul hepatic comun, pe care-l încrucişează, cu faţa superioară a colului vezicular şi cu canalul hepatic drept ; chirurgul trebuie să-şi amintească faptul că „orice arteră din aria triunghiului BUDDE, cu calibru mai important decât al arterei cistice, este hepatica dreaptă” (JUVARA) ; leziunea hepaticei drepte este impresionantă, severă şi impune clamparea pediculului hepatic pentru a stăvili hemoragia din plagă ; câmpul operator trebuie optimizat, lărgit, trebuie realizată o evacuare a sângelui şi a cheagurilor, asigurarea unei lumini suficiente ; soluţia : ligatura sau, mai corect, sutura arterială, care reclamă o tehnicitate specială şi abilitate în realizarea gestului vascular. Alteori o leziune incompletă de arteră hepatică poate deveni punctul de plecare al unui fals anevrism, al unui hematom închistat etc. Hepatica comună şi vena portă sunt excepţional lezate. Colecistectomia la cirotici poate ridica probleme de hemostază în patul vezicular, determinate de congestia şi staza hepatică, de circulaţia portă accesorie, uneori foarte dezvoltate. C. ALTE INCIDENTE : 1. Leziunea parenchimatoasă hepatică, în cursul eliberării aderenţelor, prin manevrarea intempestivă a valvelor şi, mai ales, prin tracţiuni necontrolate asupra veziculei pot induce hemoragii supărătoare, tamponamentul fiind singura modalitate de hemostază. Pentru suprafeţele limitate, produsul TACHOCOMB este deosebit de eficient. 2. Deschiderea colecistului purulent poluează câmpul operator şi reclamă măsuri în consecinţă. 3. Rănirea duodenului trebuie recunoscută şi rezolvată corespunzător. 4. Lezarea colonului participant la blocul aderenţial impune, de asemeni, soluţii adecvate. 5. Nerecunoaşterea unei fistule colecisto-coledociene lasă câmp deschis peritonitelor biliare.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII aparţin intervenţiilor majore ale abdomenului superior. Îngrijirile generale : sonda de descărcare gastrică, analgeticele majore, echilibrarea volemică, hidroelectrolitică şi compensarea unor deficite viscerale se vor efectua, după caz ; antibioticele sunt necesare numai pentru cazurile complicate ;
517
mobilizarea precoce şi reluarea unei alimentaţii naturale precoce sunt măsurile comune bolnavilor biliari ; tratamentul preventiv al tromboflebitei postoperatorii trebuie aplicat cu discernământ. Îngrijirile locale : nu au nimic particular, cu excepţia urmăririi drenajului peritoneal sau biliar, după caz, şi a plăgii operatorii.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII a. Complicaţiile hemoragice : Hemoragia intraperitoneală, cel mai frecvent precoce (în primele 24 de ore), poate avea ca surse : = patul vezicular (mai ales la obezi şi hipertensivi), = deraparea unei ligaturi, = leziuni vasculare necunoscute, = deficitele mecanismelor de coagulare (lipsa Vit. K şi a factorului VII) Bolnavul trebuie urmărit şi, în raport cu gravitatea hemoragiei, vor fi luate în discuţie soluţiile corespunzătoare ; uneori o reintervenţie de hemostază nu poate fi evitată, fără a rata un timp optim, altfel bolnavul se poate pierde. Hemoragiile digestive superioare trădează existenţa unui ulcer gasto-duodenal ignorat sau cunoscut şi reclamă tratament medicamentos. b. Complicaţiile biliare : Biliragia : = precoce dar puţin abundentă, provine din patul vezicular şi, în câteva zile, cedează spontan ; = precoce şi abundentă, ne obligă să ne gândim fie la relaxarea ligaturii de pe bontul cistic, fie la existenţa unor canale biliare aberante neligaturate sau la o leziune ignorată de CBP : dacă avem asigurat un drenaj corect, care să împiedice revărsarea bilei în peritoneu, putem aştepta : dacă pe calea biliară principală nu există obstacol şi libertatea oddiană este reală, fistula se va închide ; în absenţa unui drenaj peritoneal eficient va trebui, cu atenţie, să-l realizăm ; dacă avem posibilitatea, o sfincterotomie cu cateterizarea CBP pe cale endoscopică retrogradă va rezolva în mod elegant complicaţia ; în caz de peritonită biliară, reintervenţia se impune atât pentru drenaj cât şi pentru soluţionarea cauzei : ligatură, sutură sau drenaj biliar extern ; se poate apela şi la calea laparoscopică ; = biliragia tardivă şi abundentă poate trăda necroza bontului cistic sau altă cauză şi vom proceda după caz. Coleperitoneul are ca sursă una din leziunile de mai sus, în absenţa infecţiei. Drenajul peritoneal trebuie perfectat iar pentru cazurile persistente, reintervenţia trebuie avută în vedere. Peritonita biliară, consecinţă a evacurării bilei infectate în peritoneu, reclamă reintervenţia de drenaj ca pentru orice peritonită, cu evidenţierea sursei de poluare peritoneală şi suprimarea acesteia.
518
c. Alte complicaţii : Icterul : = instalat rapid, ţine de o ligatură a CBP ; = apărut ceva mai tardiv, trădează o angiocolită sau un obstacol ignorat al CBP. Pancreatita acută este rară după colecistectomiile simple dar mai frecventă dacă intervenţia a menţionat un timp coledocian. Peritonitele localizate sau generalizate pot surveni, ca şi, Supuraţia parietală. Complicaţiile generale : = boala trombo-embolică nu este rară, cu atât mai mult cu cât marea majoritate a colecistectomiilor aparţine femeilor şi obezilor : de la manifestările comune, de tromboflebită a membrelor inferioare, până la accidentul pulmonar, trebuie avută în vedere ; profilaxia cu heparine GMM este binevenită ; = complicaţiile bronho-pulmonare sau pleurale şi = cardiace, survin la bolnavii taraţi, ca şi după alte intervenţii mari. = Insuficienţa renală sau complicaţiile urinare pot surveni la bolnavii cu suferinţe anterioare.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Colecistectomia perfect indicată şi realizată tehnic, indiferent de tehnica adoptată, nu induce nici un fel de sechelă, adaptarea organismului la absenţa veziculei fiind absolută. Se poate, totuşi, consemna, o dilataţie a CBP, probabil ca element de compensare a absenţei aparatului diverticular, dar numai ca imagine radiologică sau echografică, fără traducere clinică. JUVARA : “sindromul post-colecistectomie este un subterfugiu pentru o altă afecţiune nediagnosticată “. HEPP exclude din acest sindrom cazurile în care s-a făcut explorarea CBP. În realitate, sindromul poate fi justificat de : = bontul cistic prea lung, = existenţa unui calcul inclavat într-un cistic lung şi inserat anormal, o colecistectomie incompletă, fiind vorba de erori tehnice sau de indicaţie.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea postoperatorie este redusă, apropiată de zero pentru cazurile necomplicate. Pentru indicaţiile absolute şi de urgenţă, mortalitatea este mai crescută, mult ameliorată de tratamentul intensiv de care dispunem. Rezultatele colecistectomiilor sunt foarte bune, cu prognostic favorabil, în raport cu indicaţia şi cu realizarea tehnică. **
519
55 COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ I. CADRU TEMATIC COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ este intervenţia chirurgicală prin care se realizează extirparea veziculei biliare şi a canalului cistic, pe cale coelioscopică. Prima colecistectomie laparoscopică este atribuită lui MÜHE, în 1986 şi se poate spune că, în gneral, principiile şi regulile generale ale acestui tip de chirurgie s-au conturat pe baza experienţei acumulate în colcistectomia laparoscopică, ulterior extinsă la alte domenii. Şi în prezent, este intervenţia cea mai frecvent realizată laparoscopic, unii chirurgi limitându-se în practica lor numai la aceasta. (Vezi - Cap. VII. 24. I))
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ (Vezi şi XIV.54 - II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este identic cu al colecistectomiei clasice, respectiv, extirparea veziculei şi a canalului cistic, din care trebuie păstrat un segment cât mai scurt, “bontul cistic“, care va fi clipat. PRINCIPII : Colecistectomia este cu atât mai bine suportată cu cât funcţia organului este mai alterată (“colecistul nu este un joc al naturii“). O colecistectomie bine realizată trebuie să lase în loc un pat vezicular cât mai exsang, fără pierderi biliare. Şi în cadrul colecistectomiei laparoscopice, operaţia poate evolua diferit : = retrograd, cel mai frecvent, sau = anterograd ; calea laparoscopică permite o hemostază ţintită mai facilă ; în plus, se pare că drumul de la fundul vezicular spre pediculul cistic este „mai scurt” şi inter-venţia evoluează în timp mai redus ; Colecistectomia laparoscopică odată începută, ne putem afla, la un moment dat, în imposibilitatea de a fi continuată sub această formă, ceea ce va impune „reconversiunea”, adică apelul la modalitatea deschisă de colecistectomie ; momentul acesteia poate surveni diferit : uneori chiar la simpla inspecţie a cavităţii peritoneale sau după explorarea iniţială ; în alte situaţii, conversiunea poate fi hotărâtă mai târziu, pe parcursul desfăşurării intervenţiei ; reconversiunea trebuie privită, nu ca un insucces ci ca o hotărâre înţeleaptă şi cuminte a echipei operatorii, dovadă incontestabilă a maturităţii sale ; a persista în continuarea unei intervenţii laparoscopice cu orice preţ este un nonsens, încărcat de multiple posibilităţi de
520
complicaţii severe. Trebuie subliniate, în mod particular, unele elemente de facilitate ale chirurgiei laparoscopice, legate de calitatea imaginii laparoscopice dar nu trebuie uitat că şi riscurile acestei chirurgii sunt mai mari şi leziunile intraoperatorii mai severe.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII Dacă iniţial INDICAŢIILE colecistectomiei laparoscopice au fost, firesc, mai limitate, excluzând de principiu, spre exemplu, colecistita acută, litiazele cu calculi de anumită morfologie sau obezitatea, odată cu vasta experienţă acumulată, indicaţiile intervenţiilor laparoscopice se suprapun aproape cu ale chirurgiei clasice, sau chiar vizează, cu preferinţă, unele cazuri (obezitatea). Trebuie să admitem că în prezent, colecistectomia laparoscopică a devenit regula, în timp ce colecistectomia clasică este excepţia. Contraindicaţiile pot ţine, mai ales, de considerente extraveziculare. Aceasta cu atât mai mult, cu cât chirurgul care porneşte pe calea laparoscopică în rezolvarea unei colecistectomii, are în planul tactic, rezerva tonică a reconversiunii, bine conturată în principiile sale şi adusă la cunoştinţa bolnavului, ca o eventualitate. În consecinţă, (Vezi şi Cap. XIV. 54. IV)
Indicaţii particulare : obezitatea, bolnavi pentru care riscul unei laparotomii este mai mare, litiaza colecisto-coledociană, indicaţie bine nuanţată : pentru serviciile bine dotate (ecografie, colangiografie şi coledocoscopie intraoperatorii) şi antrenate, coledocolitotomia poate fi realizată tot pe cale laparoscopică ; în alte situaţii abordarea concomitentă sau în secvenţe cronologice diferite prin colecistectomie laparoscopică şi tehnici endoscopice retrograde de litotomie. CONTRAINDICAŢIILE sunt, în mod logic, mai variate şi mai nuanţate decât în chirurgia clasică : a. Contraindicaţiile extraveziculare sunt mai frecvente : pe primul loc trebuie să figureze contraindicaţiile legate de actul anestezic, riscant prin pneumoperitoneul indus pentru anumiţi pacienţi (hipertensiune, glaucom, purtători de pace-macker etc.) ; bolnavii care au suferit intervenţii multiple ; pentru această categorie, contraindicaţiile sunt numai relative, întrucât chirurgul poate aborda, cu unele precauţii, zone presupus indemne, folosind instrumentar laparoscopic special, cu vedere directă sau prin introducerea, la vedere, a videocamerei ; sigur că manevrele reclamă o pregătire specială dar tehnicile pot fi însuşite ; b. Contraindicaţiile veziculare sunt şi mai nuanţate, îşi păstrează caracterul relativ şi pot deveni reale numai după inducerea pneumoperitoneului : pericolecistita, consecutivă puseelor inflamatorii repetate, cu blocuri aderenţiale greu de suprimat ; vezicula calcară, vezicula de porţelan şi colecistul sclero-atrofic, care pot induce chirurgului dificultăţi în recunoaşterea şi izolarea elementelor anatomice şi în desfăşurarea intervenţiei ;
521
ciroza hepatică poate constitui o contraindicaţie a colecistectomiei laparoscopice, ca şi a celei clasice, prin riscul hemoragiei din patul vezicular crescut ; în realitate, hemostaza laparoscopică poate fi mai eficientă şi chirurgul avizat poate duce la bun sfârşit intervenţia.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală : pentru cazurile cronice, avem în vedere pregătirea biologică şi cea viscerală, după datele pe care bolnavul le prezintă. pentru cazurile de indicaţie absolută şi de urgenţă, pregătirea va urmări o redresare minimă a dezechilibrelor metabolice şi viscerale. Pregătirea locală menţionează : o toaletă minuţioasă a cicatricii ombilicale : spălare repetată şi abundentă şi aplicarea unor soluţii antiseptice cu 2 zile înainte de intervenţie ; evacuarea stomacului şi a tubului digestiv ; sonda vezicală ; unii chirurgi practică aplicarea unor bandaje elastice pe toată înălţimea membrelor inferioare, pentru evitarea accidentelor embolice.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. oferă condiţiile ideale pentru o bună desfăşurare a unei intervenţii de amploare. Monitorul, capnograful şi pulsoximetrul sunt echipamente obligatorii pentru anestezie. În unele centre, anestezia de conducere şi mai ales, anestezia peridurală, poate fi folosită pentru bolnavi bine selecţionaţi. Contraindicaţiile anestezice trebuie luate în consideraţie pentru anumiţi bolnavi : cardiaci, glaucom, purtători de pace-macker etc.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - echipamentul de chirurgie laparoscopică. SPECIAL : ecograful intraoperator, coledocoscopul flexibil echipament pentru radiologie intraoperatorie.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi tensiometru. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL şi 2. CAMERAMANUL - la stânga bolnavului. 3. AJUTORUL la dreapta bolnavului.
IX. TEHNICĂ 522
Colecistectomie laparoscopică, pentru litiază necomplicată A. CALEA DE ABORD, CREAREA CAMEREI DE LUCRU : varianta americană, cu 4 trocare : printr-o secţiune minimă plasată imediat deasupra cicatricii ombilicale, în timp ce pielea abdominală este ridicată cu ajutorul a doi cărăbuşi, se introduce un ac VERESS perfect stăpânit în mâna dreaptă, vertical pe peretele abdominal ; chirurgul sesizează tactil străbaterea planurilor parietale ; se fac manevrele de verificare a pătrunderii acului în cavitatea peritoneală, cu ajutorul picăturii de ser care este aspirată la manevra de ridicare a peretelui abdominal ; se montează sursa de CO 2 şi se realizează pneumoperitoneul iniţial de 12 - 13 mm coloană de Hg. după scoaterea acului VERESS, se lărgeşte incizia cutanată şi prin aceasta se introduce trocarul video (1), de 10 mm, cu mare atenţie, stăpânindu-l perfect în mână, cu manevre dozate şi cu indexul plasat pe peretele instrumentului, pentru a preveni „scăpările” necontrolate în gol ; se cuplează la sursa de CO 2 ; se introduce camera video şi se face explorarea corectă şi completă a veziculei biliare şi spaţiului subhepatic dar şi a tuturor viscerelor şi spaţiilor din peritoneu. se plasează, rând pe rând, un trocar de 5 mm (2), pe linia axilară anterioară şi la două laturi de deget sub rebordul costal, pentru fundul veziculei biliare, apoi trocarul (3), tot de 5 mm, pe linia medioclaviculară, la două laturi de deget sub rebordul costal, pentru manevrarea colului vezicular ; ultimul trocar, de lucru (4), de 10 mm, se plasează ceva mai la stânga liniei mediane şi la câţiva centimetri buni sub rebordul costal, evitând a ne „rătăci” în ligamentul rotund, mai mult sau mai puţin dezvoltat ; de remarcat că ultimele 3 trocare, trocarele de lucru, se introduc la vedere, plasarea lor optimă în raport cu anatomia bolnavului, aflându-se sub controlul vederii. odată trocarele introduse, se perfectează camera de lucru, prin înclinarea mesei în poziţie FOWLER (extremitatea cefalică mai ridicată) şi răsucirea ei spre stânga. B. EXPUNEREA VEZICULEI BILIARE, DISECŢIA şi SECŢIUNEA PEDICULULUI CISTIC prin trocarul (2) se introduce pensa apucătoare, manevrată de ajutor, care prinde fundul veziculei biliare, pe care îl deplasează cranial, spre diafragm, ceea ce expune integral faţa inferioară a ficatului şi restul veziculei biliare ; a doua pensă apucătoare, introdusă prin trocarul (3), se aplică pe bursa HARTMANN, pentru a realiza accesul asupra triunghiului bilio-cistic al lui CALOT ; această pensă va fi mânuită tot de operator ; de cele mai multe ori, vezicula biliară este acoperită de aderenţe epiploice, ceea ce impune eliberarea acesteia, prin disecţie comună, realizată prin instrumentele (pensă disectoare sau hook) introduse prin trocarul (4) de lucru ; eliberarea, din aproape în aproape, a peretelui vezicular, reprezintă elementul cheie pentru desfăşurarea intervenţiei şi pentru evidenţierea structurilor pediculului cistic ; nici un efort nu este inutil pentru asigurarea acestui timp esenţial ; cu ajutorul pensei de disecţie se realizează o breşă în marginea liberă a micului epiploon, ceea ce va amorsa eliberarea cisticului mai întâi spre zona infundibulară şi apoi spre zona cistico-hepatică ; canalul cistic se eliberează circumferenţial şi pe distanţă convenabilă, fără a exercita tracţiuni necontrolate asupra infundibulului vezicular, pentru a evita devierile căii biliare principale ; se plasează, spre calea biliară principală, unul sau două clipuri, şi un altul către zona infundibulară, la depărtare de 4 - 5 mm, cu ajutorul pensei de
523
agrafe ; se controlează aplicarea corectă a clipurilor, după care canalul cistic se secţionează tranşant, cu foarfecele, pe toată grosimea sa ; se replasează pensa apucătoare cât mai aproape de cisticul secţionat şi se trece la timpul arterial ; disecţia arterei se face cu ajutorul pensei de disecţie sau a hookului, până se eliberează din conexiunile sale celuloase, pe distanţă convenabilă ; artera se clipează şi se secţionează între cele două clipuri bine aplicate pe vasul corect expus. C. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ din aproape în aproape, colecistectomia retrogradă evoluează spre fundul veziculei biliare, cu ajutorul hook-ului, a foarfecelui sau a pensei disectoare, menţinându-ne în planul patului vezicular, până la perfectarea colecistectomiei ; se plasează vezicula extirpată în poziţie de aşteptare, în spaţiul inter-hepatodiafragmatic ; se face lavajul zonei subhepatice, cu ser fiziologic, se controlează corectitudinea hemostazei în patul vezicular şi, la nevoie, se fac corecturile necesare. D. EXTRAGEREA VEZICULEI BILIARE cu ajutorul pensei crocodil, care prinde vezicula la nivelul cisticului sau al colului vezicular, aceasta se plasează într-un endobag sau într-o pungă de plastic improvizată sau se extrage direct prin trocarul (4) şi prin peretele abdominal ; diversele manevre de golire a veziculei, de fragmentare a calculilor prin manevre endocavitare sau chiar prin lărgirea breşei parietale, pot fi bine venite şi sfârşesc prin a extrage vezicula biliară şi conţinutul său ; controlul piesei extirpate se face ca în orice situaţie operatorie. E. EXTRAGEREA INSTRUMENTARULUI (sub control videoscopic), REDUCEREA PNEUMOPERITONEULUI şi SUTURA LINIILOR DE INCIZIE PARIETALĂ încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE 1. Poziţia echipei chirurgicale poate fi diferită : metoda franţuzească plasează operatorul între coapsele bolnavei. 2. Plasarea trocarelor poate fi alta sau pot fi folosite numai 3 trocare, trocarul de aplicare pe fundul veziculei lipsind ; unele situaţii particulare pot reclama chiar mai multe trocare. 3. Pot fi folosite instrumente mai perfecţionate : ac VERESS cu sistem optic ; trocar video introdus sub controlul video ; instrumentar de unică folosinţă etc. 4. Disecţia veziculară se poate face cu ajutorul tampoanelor montate. 5. Puncţia evacuatorie a veziculei poate fi absolut necesară, tensiunea şi distensia acesteia împiedecând aplicarea corectă a penselor apucătoare. 6. Colecistectomia poate evolua anterograd : este mai sângerândă dar cu ajutorul hookului hemostaza este posibilă ; pare ceva mai scurtă decât colecistectomia rertogradă. 7. Drenajul peritoneal poate fi necesar ; se realizează prin una din inciziile parietale. 8. Alte variante ţin de asocierea unor timpi complimentari : drenajul peritoneal,
524
colangiografie intraoperatorie, drenajului biliar extern transcistic, coledocoscopie intraoperatorie transcistică etc.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidentele şi accidentele intraoperatorii par mai frecvente în chirurgia laparoscopică şi, ceea ce este sigur, sunt mai grave. Ele aparţin cazurilor cu adevărat dificile, în care chirurgul n-a apreciat corect posibilităţile de continuare pe calea laparoscopică dar, în egală măsură, pot surveni şi în cazurile simple. Incidentele pot ţine de leziunile care rema-niază regiunea, de anomaliile nesesizate dar şi de tehnicitatea chirurgului şi a echipei sale, incomplet pregătit pentru o asemenea chirurgie. Ceea ce este adevărat este că odată cu câş-tigarea experienţei şi antrenamentul chirurglui, şi incidentele şi accidentele intraoperatorii scad în frecvenţă. Ca şi în chirurgia deschisă, incidentele şi accidentele intraoperatorii pot avea în vedere : A. LEZIUNILE BILIARE : Sunt cele mai frecvente. Dificultăţile de a pune în evidenţă triunghiul biliocistic, ţin mai ales de eliberarea incompletă a zonei infundibulare de aderenţele existente ; peretele vezicular trebuie perfect eliberat ; poate că acesta este punctul esenţial pentru evitarea leziunilor biliare. Se pot semnala : Deschiderea intempestivă a colecistului este accidentul cel mai frecvent, cu consecinţe diferite, care îngreunează mersul intervenţiei : = cel mai corect este să obstruăm zona de efracţie, să aspirăm şi să spălăm câmpul şi să continuăm, lucru nu întotdeauna realizabil ; = când efracţia este importantă şi conţinutul se revarsă la fiecare manevră de mobilizare, este mai bine să evacuăm conţinutul, în mod deliberat, şi să continuăm ; = mai delicată este problema calculilor „risipiţi” în cavitatea abdominală ; dacă este vorba de un calcul unic sau un număr limitat, aceştia pot fi reperaţi şi extraşi (manevra de aspiraţie directă prin trocarul de lucru este foarte eficientă) ; când calculii sunt numeroşi lucrurile sunt mai dificile, suntem nevoiţi la manevre plicticoase de evacuare sau chiar la reconversiune minimă ; calculii rămaşi în peritoneu constituie încă subiect de discuţie ; efracţia canalului cistic impune disecţii mai laborioase, mai riscante, pe măsura apropierii de calea biliară principală ; cliparea tangenţială a căii biliare principale, tracţionate necontrolat, poate determina stenoze ulterioare ; lezarea căii biliare principale este un accident posibil şi mai frecvent, aparţinând începătorilor ; este un accident sever, care obligă la reconversiune şi adoptarea unei soluţii adecvate ; mai gravă este situaţia în care accidentul nu este recunoscut intraoperator ; disecţia, cliparea şi secţionarea căii biliare principale, considerată canal cistic, este accidentul cel mai grav, care se poate solda cu complicaţii postoperatorii deosebit de severe ; accidentul este uşor de evitat şi are ca origine, insuficienta disecţie şi eliberare a canalului cistic ; rezolvarea accidentului implică reconversiunea şi adoptarea unor soluţii în consecinţă ; leziunile canalului canalului hepatic drept ; 525
= în aceleaşi circumstanţe, mânuirea neglijentă a disectorului electric, se poate solda cu efracţii (chiar punctiforme), ale elementelor biliare, vizibile sau, dimpotrivă, ignorate, susceptibile de a produce complicaţii serioase în perioada postoperatorie. = o situaţie particulară aparţine colecistului sclero-atrofic care ridică probleme de identificare şi izolare a elementelor biliar spre calea biliară principală.
Pentru colecistul sclero-atrofic adevărat, lipsit complet de cavitate, noi propunem secţionarea peretelui vezicular, îndepărtarea conţinutul calculos şi extirparea, pe cât posibil a colecistului atrofic sau a ceea ce mai rămâne din acesta ; restul elementelor cistice, arteră şi canal rămân nesoluţionate, dar riscul de hemoragie sau de repermeabilizare a cisticului sunt absolut minime. B. LEZIUNILE VASCULARE : Riscul leziunilor vasculare este la fel de prezent ca şi în chirurgia deschisă : Lezarea intempestivă a arterei cistice, mai frecvent, prin pensa de disecţie, prin foarfece sau hook, în cursul disecţiei canalului cistic, determină o hemoragie mai impresionantă decât în chirurgia deschisă, datorită imaginii mult amplificate ; accidentul poate fi rezolvat relativ uşor, prin măsuri bine gândite : pensarea temporară a vasului, cu întreruperea jetului, lavajul şi eliberarea câmpului de sânge şi cheaguri şi hemostaza cu ajutorul unui clip sau a coagulării ; o situaţie delicată o reprezintă poluarea video-camerei cu jetul de sânge, ceea ce anulează orice imagine şi care impune o foarte rapidă curăţare a acesteia şi reluarea gesturilor hemostatice. De reţinut că hemostaza la întâmplare, fără control, este foarte riscantă, poate antrena leziuni mai ample şi este mai cuminte să recurgem la reconversiunea de hemostază, dacă nu am reuşit, după manevrele coelioscopice întreprinse. Lezarea ramului drept al arterei hepatice este mai rară, ca şi a hepaticii primitive sau a venelor porte sau cave. Hemoragia din patul vezicular, la bolnavii cirotici, este ceva mai frecventă dar ea poate fi destul de bine controlată cu ajutorul hookului.
În cazul bolnavilor cirotici, preferăm să golim vezicula de conţinut şi s-o extirpăm parţial, păstrând din peretele vezicular, lamboul corespunzător inserţiei hepatice ; mucoasa poate fi extirpată cu hookul laparoscopic, hemostaza la acest nivel neridicând probleme ; este o variantă a vechii mucoclaze PRIBRAM, lipsită de inconveniente.
C. ALTE INCIDENTE : Imposibilitatea obţinerii pneumoperitoneului iniţial, emfizemul epiploic sau parietal impun replasarea acului VERESS în alte zone sau, pentru persoanele obeze, introducerea acului la vedere ; de asemenea, scăderea bruscă a presiunii de lucru, cu reducerea camerei de lucru, este un incident serios şi reclamă întreruperea oricăror manevre, retragerea instrumentarului, până la refacerea pneumoperitoneului şi a camerei de lucru. Lezarea unor elemente anatomice (aortă, stomac, colon, intestin etc.) prin acul VERESS sunt citate şi reclamă intervenţii corespunzătoare. Aburirea sistemului optic sau poluarea acestuia necesită contactul camerei cu ficatul sau alt viscer, ştergerea acestuia în afara abdomenului sau spălarea lui cu jetul instrumentului de lavaj. Trezirea bolnavului din anestezie este unul dintre cele mai severe accidente ; trebuie
526
îndepărtate toate instrumentele din abdomen şi reluarea anesteziei corecte. Imposibilitatea de a extrage colecistul voluminos sau calculii de mari dimensiuni impun lărgirea breşei parietale sau fragmentarea materialului din endobag. Sângerarea din zonele de plasare a trocarelor, poate cere lărgirea inciziilor pentru hemostaza la vedere sau comprimarea parietală cu ajutorul unor sonde FOLEY.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt deosebit de simple : sonda de descărcare gastrică, analgetice banale la nevoie şi echilibrarea comună ; antibioticele sunt necesare numai pentru cazurile complicate ; mobilizarea precoce şi reluarea unei alimentaţii naturale precoce sunt măsurile comune bolnavilor biliari ; tratamentul preventiv al tromboflebitei postoperatorii trebuie avut în vedere la bolnavii cu risc, prin folosirea heparinelor GMM. Îngrijirile locale nu au nimic particular.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Hemoragia, cel mai frecvent precoce (în primele 24 de ore), poate avea ca surse : patul vezicular (mai ales la obezi şi hipertensivi), deraparea unui clip sau leziuni vasculare necunoscute. Lucrurile sunt mai simple când avem un tub de drenaj în peritoneu : sângerarea abundentă ne va mări atenţia ; mai complicată este situaţia când nu avem un tub de dren, când hemoragia se va trăda prin semnele generale şi, mai ales, prin agitaţia bolnavului. Măsurile corespunzătoare nu trebuie să întârzie : reintervenţie de hemostază pe cale laparoscopică sau clasică. Biliragia : = precoce şi puţin abundentă, provine din patul vezicular şi, în câteva zile cedează spontan ; = precoce şi abundentă, ne face să ne gândim la relaxarea clipului de pe cistic sau la o leziune ignorată de CBP : dacă avem asigurat un drenaj corect, putem aştepta ; în absenţa unui drenaj eficient va trebui să-l realizăm ; dacă avem posibilitatea s-o facem, o sfincterotomie cu cateterizarea CBP pe cale endoscopică va rezolva în mod elegant complicaţia ; în caz de peritonită biliară, reintervenţia se impune atât pentru drenaj cât şi pentru soluţionarea cauzei ; calea laparoscopică poate fi avută în vedere ; altfel vom apela la calea deschisă. = biliragia tardivă şi abundentă poate trăda necroza bontului cistic sau altă cauză şi vom proceda după caz. Icterul : = instalat rapid, ţine de o clipare a CBP sau de existenţa calculilor în calea biliară principală ; = apărut ceva mai tardiv, trădează o angiocolită sau un obstacol ignorat al CBP. Pancreatita acută este rară după colecistectomiile simple dar mai frecventă dacă intervenţia a menţionat un timp coledocian. Peritonitele localizate sau generalizate pot surveni, ca şi,
527
Supuraţia parietală. Complicaţiile generale : = boala trombo-embolică pare mai frecventă în colecistectomia laparoscopică : tromboflebitele membrelor inferioare survin mai ales la bolnavele obeze şi trebuie luate măsuri preventive : aplicarea de feşi compresive la nivelul membrelor inferioare şi administrarea heparinelor GGM ; embolia pulmonară poate apare, ca un accident de cele mai multe ori fatal. = complicaţiile bronho-pulmonare sau pleurale şi = cardiace, survin la bolnavii taraţi, ca şi după alte intervenţii mari. = complicaţiile proprii pneumoperitoneului cu CO2 : embolia cu CO2 este destul de rară dar gravă : reclamă ventilaţie cu oxigen 100% şi evacuarea rapidă a pneumoperitoneului ; aceleaşi măsuri sunt necesare în cazurile de pneumotorax sau emfizem subcutanat.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Colecistectomia perfect indicată şi realizată tehnic, nu induce nici un fel de sechelă, adaptarea organismului la absenţa veziculei fiind absolută. Eventraţiile la nivelul inciziilor cutanate nu sunt rarităţi. Hepatita de tip C este sechela cea mai gravă incriminată în chirurgia laparoscopică.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea postoperatorie este redusă, apropiată de zero. Rezultatele colecistectomiilor laparoscopice sunt foarte bune. Marile avantaje ale acesteia, în special pentru bolnavi, fac din această tehnică operatorie o modalitate predilectă. Prognosticul este favorabil, în raport cu indicaţia şi cu realizarea tehnică.
528
56 COLECISTOSTOMIA I. CADRU TEMATIC COLECISTOSTOMIA face parte din capitolul derivaţiilor externe ale arborelui biliar şi constă în realizarea unei comunicări a veziculei biliare cu exteriorul. Este creditată ca derivaţia externă cea mai puţin funcţională a arborelui biliar, întrucât interesează calea biliară accesorie, şi este relativ rar practicată, mai ales în condiţiile chirurgiei moderne când decomprimarea sau drenajul biliar beneficiază de modalităţile endoscopice, net superioare. Colecistostomia se poate adresa atât veziculei patologice cât şi celei indemne de suferinţă proprie, în cadrul unei intervenţii mai complexe.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ (Vezi - Cap. XIV. 54. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este derivarea fluxului biliar la exterior, în condiţiile unui blocaj distal al acestuia. Această derivare realizează : Drenajul conţinutului vezicular ca atare, ceea ce suprimă staza biliară şi infecţia, întrerupând mecanismele patogenetice ale suferinţei veziculare ; Drenajul şi decomprimarea arborelui biliar sau punerea în repaus funcţional al căii biliare principale. Ea poate facilita explorarea arborelui biliar şi Poate avea valenţe terapeutice : oddite, pancreatite acute sau cronice etc. PRINCIPIILE : Colecistostomia reclamă existenţa unei cavităţi veziculare reale şi Canal cistic permeabil. Colecistostomia se realizează prin intermediul unei tubulaturi speciale sau adaptate. Reclamă integritatea anatomică a pereţilor veziculari, altfel nu este justificată. Poate reprezenta, pentru anumite situaţii foarte delicate în care se pot afla unii bolnavi, un gest minim salvator, care poate scoate bolnavul din impas. Fără a fi un gest chirurgical minor, este realizabil în orice condiţii. Este mai puţin eficientă decât alte modalităţi de drenaj biliar extern. Este grevată de aceleaşi dezavantaje : = modificarea ciclului digestiv, prin sustragerea bilei din circuitul normal, ceea ce poate antrena tulburări digestive sau metabolice ; = stare de disconfort pentru bolnav ;
529
= = = = =
suprainfecţie din exterior, poate induce iritaţii ale CBP şi este mai greu suportată de bolnavii vârstnici. Reclamă respectarea condiţiilor generale ale drenajului extern temporar : subiect nu prea vârstnic, stare generală satisfăcătoare ; Suprimarea colecistostomiei trebuie să urmeze restabilirii fluxului biliar şi trebuie să fie cât mai simplă.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII Faţă de alte modalităţi de realizare a drenajului biliar extern, INDICAŢIILE colecistostomiei sunt mai limitate, ea putând fi executată ca intervenţie de sine stătătoare sau să încheie o intervenţie mai amplă, care depăşeşte aria strict veziculară. Astfel : 1. Afecţiuni ale veziculei biliare : = colecistită acută cu contraindicaţii pentru colecistectomie, = perforaţii spontane (?) sau traumatice ale veziculei, = corpi străini intraveziculari.
Colecistostomia poate părea o inadvertenţă pentru colecistita acută, având în vedere că afecţiunea respectivă are ca leziune dominantă, tocmai alte-rarea peretelui vezicular ; cu toate acestea, în situaţii de necesitate, în care colecistectomia nu poate fi realizată iar peretele vezicular nu este grav alterat, colecistostomia reuşeşte să reducă presiunea conţinutului vezicular şi să întrerupă evoluţia procesului distructiv. 2. Afecţiuni ale arborelui biliar propriu-zis : = angiocolite cu bilă purulentă, septică, = angiocolita acută ictero-uremigenă, = icterul cu colestază severă, = prezenţa unor corpi străini în CBP : ascarizi, membrane hidatice, calculi inclavaţi în calea biliară distală etc. = oddite diverse, stenoze de cale biliară distală, etc. 3. Afecţiuni pancreatice : = neoplasmul capului pancreatic (ca timp preliminar al unei intervenţii complexe), = pancreatita acută când alte modalităţi de drenaj biliar extern nu sunt posibile, = pancreatitele cronice, atât pentru decomprimarea arborelui biliar cât şi pentru tratamentul confluentului bilio-pancreatic. 4. Indicaţii speciale : = explorări biliare, = hepatectomii diverse, = în cadrul tratamentul chistului hidatic hepatic etc. CONTRAINDICAŢIILE sunt limitate, impuse de : = leziunile locale (gangrene veziculare cu alterări parietale severe, leziuni care reclamă soluţii cu caracter definitiv etc.) sau = factori generali : persoane în vârstă sau tarate, la care drenajul biliar extern poate antrena tulburări metabolice greu de tolerat.
530
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală : Ca intervenţie de sine stătătoare, colecistostomia conturează o indicaţie absolută, de urgenţă ; pregătirea va urmări o redresare minimă a dezechilibrelor metabolice şi viscerale. Pentru colecistostomiile în cadrul unei intervenţii complexe, pregătirea generală se confundă cu a afecţiunii respective. Pregătirea locală nu menţionează elemente deosebite.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ este modalitatea cea mai convenabilă intervenţiei. Pentru situaţii speciale, de drenaj sau decomprimare a arborelui biliar, ea poate fi realizată în condiţiile unei ANESTEZII LOCALE de calitate, cu dezavantajul unui acces peritoneal limitat.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţiile abdominale mijlocii. SPECIAL : pense „en coeur”, pense de calculi, tubulatură simplă sau specială : sonde PEZZER, FOLEY aspirator de calitate etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi tensiometru ; masa de operaţie moderat . ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului. 2. AJUTOARELE- în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Colecistostomie simplă pe PEZZER. A. CALEA DE ABORD se plasează sub rebordul costal drept, paralelă cu acesta şi centrată de linia medio-claviculară, într-o paramediană de mici dimensiuni (3 – 5 cm), în funcţie de grosimea peretelui ; de cele mai multe ori, palparea atentă a zonei ne poate pune în evidenţă fundul veziculei destinse, reper foarte valoros ; se pătrunde în peritoneu, depărtătoarele FARABEUF perfectând calea de abord. B. EXPLORAREA INTRAPERITONEALĂ limitată, trebuie să ne ofere cât mai multe date ; de principiu, aderenţele periveziculare nu se vor desface decât în măsura în care eliberează fundul vezicular ; acesta va fi adus în câmpul operator, fiind reperat cu o pensă „en coeur” ; nu rareori, pentru facilitarea manevrelor ulterioare, puncţia evacuatorie, atentă, pentru a limita riscul poluării peritoneale, poate fi benefică. C. REALIZAREA UNEI BURSE chiar la nivelul fundului vezicular, ceva mai spre peretele anterior al acesteia, cu evitarea punctelor penetrante, pe cât posibil, permite ancorarea zonei de colecistostomie.
531
D. SECŢIUNEA PERETELUI VEZICULAR se face pe distanţă necesară, transversal sau longitudinal, în aria bursei seroase, sub protecţia aspiratorului. E. EXPLORAREA CAVITĂŢII VEZICULARE, digitală sau instrumentală, devine obligatorie şi poate fi urmată de evacuarea unor calculi liberi sau fixaţi în zona infundibulară ; introducerea unor depărtătoare FARABEUF în cavitatea veziculară, poate evidenţia fluxul biliar prin canalul cistic şi caracterele. F. INTRODUCEREA SONDEI PEZZER cât mai bine calibrată, cu jumătatea distală a ciupercii secţionată sau a unei sonde FOLEY, în plină cavitate veziculară, permite strângerea bursei şi etanşarea montajului. G. ÎNFUNDAREA MODERATĂ A SONDEI permite realizarea unei a doua burse seroase de siguranţă, la cca 1,5 cm deasupra primei burse ; după caz, firul acestei burse se poate fixa la peritoneul parietal sau, pur şi simplu, se abandonează ; sonda propriu-zisă se poate exterioriza prin contraincizie sau chiar prin incizia iniţială, grija operatorului fiind aceea de a nu crea şicane sondei sau comprimare parietală. H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, cu sau fără drenaj, decurge în mod obişnuit. I. FIXAREA SONDEI la piele ne asigură împotriva smulgerii intempestive a acesteia.
X. VARIANTE TEHNICE Colecistostomia pe colecistul gangrenos poate impune rezecţia limitată a zonelor parietale necrozate şi plasarea sondei în colecistul restant. Colecistectomia care încheie o intervenţie de mai mare amploare beneficiază de alte căi de abord, explorarea este mai amplă, iar plasarea sondei de colecistostomie se face în alte condiţii ; principiile colecistostomiei şi timpii operatori propriuzişi rămân sunt aceiaşi. Colecistostomia cu ghidaj ecografic este posibilă, ca şi Colecistostomia laparoscopică.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Dificultăţile în reperajul fundului vezicular pot obliga la lărgirea căii de abord. Hemoragia intraoperatorie poate surveni, când secţiunea peretelui vezicular nu se face într-o zonă avasculară ; incidentul se rezolvă cu ajutorul coagulării sau ligaturilor simple. Poluarea câmpului operator, mai ales cu bilă purulentă, poate surveni când nu au fost luate precauţiile cunoscute.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Îngrijirile generale au în vedere : = restabilirea diferitelor dezechilibre şi compensarea tulburărilor viscerale existente. = o atenţie particulară trebuie avută pentru înlocuirea pierderilor biliare, cu cantităţi egale de ser fiziologic. Îngrijirile locale vizează :
532
= asigurarea condiţiilor pentru realizarea unui drenaj biliar eficient ; tubulatura de drenaj trebuie controlată, pentru a evita cudurile ; de asemenea, se va asigura declivitatea drenajului ; = bila exteriorizată se va măsura cantitativ (realizând curbe zilnice de eliminare) şi se va studia calitativ : bilă clară sau purulentă, filantă sau foarte fluidă etc. ; culturile din bila exteriorizată se vor efectua periodic pentru a conduce tratamentul antibiotic. = de subliniat că lipsa drenajului biliar timp de 3 – 4 zile, demonstrează ineficienţa şi inutilitatea acestuia şi dacă modificarea condiţiilor de drenaj (cuduri, compresiuni, colmatări, torsiuni ale tubulaturii etc.) nu restabilesc drenajul efectiv, acesta se va suprima, pentru a evita complicaţiile cu caracter septic. = drenajul peritoneal se va menţine 3 - 5 zile, după caz. = Pentru cazurile cu evoluţie favorabilă, colangiografia prin tubul de colecistostomie, efectuată în a 10-a sau a 12-a zi postoperator, ne va da relaţii asupra arborelui biliar în întregime şi va permite suprimarea colecistostomiei, în ziua a 14-a sau a 16-a ; menţinerea colecistostomiei poate fi prelungită după caz : 30 – 40 zile sau mai mult pentru colangita supurată, până la amendarea icterului pentru neoplasmele pancreatice în pregătire pentru duodeno-pancreatectomie sau până la amendarea fenomenelor clinice în pancreatitele acute. = Când colangiografia arata o cale biliară locuită sau lipsa pasajului oddian, colecistostomia nu se va suprima, întrucât riscul unei fistule biliare externe este mare ; va trebuie să adoptăm soluţii corespunzătoare.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII
= =
COMPLICAŢIILE colecistostomiei pot consemna : Nonfuncţionalitatea derivaţiei ; când drenajul extern nu apare timp de 3 – 4 zile, însăşi ideea pentru care a fost instituit este compromisă, ceea ce impune elucidarea şi suprimarea cauzelor ; când acestea nu au efect, suprimarea colecistostomiei este indicată. Angiocolita : poate continua un proces angiocolitic existent şi demonstrează insuficienţa drenajului biliar realizat ; angiocolita ascendentă poate fi o complicaţie gravă şi greu de tratat ; în condiţiile comunicării cu exteriorul, staza biliară determină septicitate iar termenul final poate fi reprezentat de abcesele intrahepatice multiple sau, şi mai grav, de colangita supurată, adesea fatală, fără răspuns la tratamentul complex instaurat. Fistula biliară externă, după suprimarea colecistostomiei denotă obstacol distal pe calea biliară principală. Complicaţiile septice localizate sau extinse pot surveni în raport poluarea peritoneală posibilă. Ruptura tubulaturii de drenaj se poate produce, cu sechestrarea unor fragmente oarecare (capete de PEZZER) care vor reclama diverse manevre de extragere sau chiar reintervenţii adevărate. Complicaţiile generale ţin mai puţin de colecistostomia în sine cât de afecţiunea de fond care a impus-o.
533
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Colecistostomia nu determină sechele, în măsura în care indicaţiile au fost corecte. Acestea sunt posibile în contextul situaţiei care a comandat realizarea derivaţiei externe.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele şi prognosticul depind de afecţiunea pentru care s-a realizat. În general, colecistostomia, element terapeutic episodic, complementar, poate fi bine suportată de bolnavi, cu prognostic favorabil, dar numai în contextul afecţiunii de fond şi al respectării indicaţiilor şi elementelor tactico-tehnice. Posibilităţile actuale ale drenajului endoscopic au redus mult incidenţa intervenţiei. **
534
57 COLEDOCOTOMIILE I. CADRU TEMATIC COLEDOCOTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se realizează deschiderea deliberată a canalului coledoc. Termenul, intrat în uz, nu corespunde întotdeauna realităţii întrucât, în practică, deschiderea poate interesa nu coledocul propriu-zis ci hepato-coledocul sau chiar hepaticul comun, într-un cuvânt, Calea Biliară Principală (CBP).
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ ARBORELE BILAR, componentă esenţială a complexului hepato-biliar, este alcătuit din două segmente bine individualizate : 1. CĂILE BILIARE INTRAHEPATICE, în raport intim cu parenchimul hepatic, a căror chirurgie se confundă cu chirurgia ficatului, şi 2. CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE, care au un traseu extraparenchimatos şi care se bucură de tehnici independente de parenchimul hepatic. Căile biliare extrahepatice, la rândul lor, sunt alcătuite din : A. Calea biliară principală şi B. Calea biliară accesorie sau aparatul diverticular. Trebuie subliniată, în mod cu totul particular, marea variabilitate a anatomiei căilor biliare extrahepatice, asupra căreia chirurgul trebuie să fie avizat şi familiarizat, ca şi pentru dispoziţia vasculară din zonă. A. CALEA BILIARĂ PRINCIPALĂ, segmentul canalar al căilor biliare extrahepatice, rezultă din joncţiunea celor două 1. CANALE HEPATICE, drept şi stâng, care reprezintă primele segmente individualizate ale căilor biliare extrahepatice ; situaţia lor în cadrul pediculului portal este destul de variabilă dar, fapt de reţinut, ele pot fi bine izolate, prin disecţie amănunţită, de parenchimul hepatic ; de asemenea, trebuie remarcat că în timp ce canalul hepatic drept se află înaintea ramurilor drepte ale venei porte, canalul hepatic stâng este plasat îndărătul ramurilor portale stângi ; joncţiunea în “Y”, a celor două canale hepatice are loc imediat sub hilul hepatic sau chiar mai distal şi se află în rapoarte imediate cu ramurile arterei hepatice ; din joncţiunea celor două canale hepatice rezultă 2. CANALUL HEPATIC COMUN, care se află situat în marginea dreaptă a micului epiploon ; are o lungime variabilă, determinată de locul de vărsare a canalului cistic ;
535
de la origine, are un traiect în jos, spre stânga şi posterior ; la origine, el se află situat înaintea ramurilor drepte ale venei porte şi ale venei hepatice, după care coboară în pediculul hepatic, fiind plasat la dreapta arterei hepatice ; după un traiect paralel, de câţiva milimetri (alteori mai lung), cu canalul cistic, odată cu joncţiunea dintre acestea, canalul hepatic comun devine 3. CANALUL COLEDOC, care se varsă în duoden. CALEA BILIARĂ PRINCIPALĂ descrie, în general, un traiect rectiliniu în partea proximală, pentru a se încurba, cub forma unui arc larg, cu deschidere spre dreapta, până la vărsarea în duoden ; calea biliară principală are o lungime de 9 - 10 cm (cu variaţii între 5 şi 12), un calibru de 8 - 10 mm şi 4 segmente : 1. Segmentul supraduodenal sau pedicular : = cel mai lung (cca 3 - 4 cm) şi = mai accesibil, se află situat în grosimea pediculului portal, ca elementul cel mai superficial şi drept, în marginea liberă a micului epiploon. = Rapoartele sale : ficatul (înainte), vena portă, pe care se sprijină, artera hepatică (la stânga), canalele hepatice (în sus) şi duodenul (în jos) ; = de remarcat că originea reală a coledocului nu este identică cu originea aparentă, fapt de care chirurgul trebuie să ţină cont. 2. Segmentul retro-duodenal, = de cca 1,5 - 2 cm lungime, = încrucişează faţa posterioară a DI, înainte de a atinge marginea superioară a capului pancreatic şi = vine în raport cu : artera gastro-duodenală (din hepatică), aflată între coledoc şi pancreas, cu vena portă, artera hepatică şi pancreatico-duodenala dreaptă superioară. 3. Segmentul retropancreatic se află în raport intim cu pancreasul, este plasat într-un jgheab sau tunel de ţesut pancreatic, urmând o linie care uneşte treimea internă a laturii superioare cu jumătatea marginii interne a PATRULATERULUI LUI QUENU (DI, DII, DIII şi artera mezenterică superioară) iar = rapoartele sale sunt reprezentate de : capul pancreasului, ramuri ale gastro-duodenalei,
536
vena cavă inferioară care, la acest nivel, primeşte vena renală de partea dreaptă şi genitala dreaptă (spermatica sau utero-ovariana), rinichiul şi ureterul drept. 4. Segmentul intra-duodenal sau intramural este = segmentul cel mai scurt, = cu mai multe anomalii, = pătrunde oblic în duoden prin FEREASTRA DUODENALĂ, pentru a = se deschide la nivelul AMPULEI VATER, independent sau printr-un orificiu comun cu canalul pancreatic. B. CALEA BILIARĂ ACCESORIE (Vezi - Cap. XIV. 54. II) C. REGIUNEA ODDIANĂ sau A SFINCTERULUI ODDY, este un ansamblu realizat din : 1. Sfincterul propriu al coledocului, care depăşeşte uşor în afară peretele coledocian, 2. Sfincterul propriu al canalului WIRSUNG, mai puţin bine reprezentat şi 3. Sfincterul comun (pentru ambele canale), mai aproape de vârful papilei oddiene, rea-li-zând - în fapt - relieful caroncular, caroncula major. D. Ca structură, CBP are un perete conjunctiv, căptuşit cu mucoasă şi învelit în seroasă. VASCULARIZAŢIA nu este bine individualizată, fiind realizată din mici ramuri dependente de arterele hepatică şi cistică, de gastro-duodenală sau vasele pancreatice.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL principal al intervenţiei este reprezentat de accesul asupra lumenului coledocian, prin incizia peretelui ventral (secţiunea regiunii sfincteriene aparţine altei manevre) ; de cele mai multe ori, este vorba de o hepatico-coledocotomie cu viză explo-ratorie sau terapeutică. Întotdeauna coledocotomia va fi urmată de un timp complimentar : sutură, drenaj sau derivaţie. PRINCIPIILE reclamate de o coledocotomie corectă : 1. Coledocotomia trebuie să fie bine plasată : a. în raport cu duodenul ; = la suficientă distanţă de marginea superioară a acestuia, pentru a nu jena manevrele ulterioare de explorare sau anastomoză ; b. în raport cu canalul biliar : = longitudinală, = în axul organului, la egală distanţă de margini ; = coledocotomia poate fi şi transversală, atunci când CBP este foarte dilatată sau suntem convinşi că vom termina cu o anastomoză bilio-digestivă. 2. Coledocotomia trebuie să fie = suficient de lungă, pentru a permite explorarea şi manevrele intracanalare în bune condiţii şi = de cel puţin un diametru pentru derivaţii ; altfel se menajează praguri-obstacole în calea fluxului biliar.
537
3. Coledocotomia trebuie bine executată tehnic : = rectilinie, = tranşantă, cu margini regulate, pentru a evita stenozele şi decalibrările ulterioare. 4. O coledocotomie corectă trebuie să permită o bună rezolvare a defectului produs, fără premisele realizării unor sechele.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE coledocotomiei sunt destul de variate şi au suferit, în decursul timpului, nenumărate clarificări şi remanieri, între coledocotomia “de principiu” (KEHR, KIRSCHNER, NORDMAN şi alţii) şi cea “de indicaţie” sau “de necesitate”, cu mult mai logică. În realitate, indicaţia de coledocotomie este mult mai nuanţată astăzi, când şi posibilităţile exploratorii (colangiografie pre- şi peroperatorie, colangiografie endoscopică, coledocoscopie, ecografie intraoperatorie etc.) şi terapeutice, pe cale endoscopică, sunt mult mai ample, mai eficiente şi mai lipsite de riscuri. În aceste condiţii, coledocotomia poate fi impusă de : 1. Indicaţii absolute : a. modificări ale conţinutului canalar : = pusee de angiocolită recentă = bilă purulentă, = litiază : a CBP (calculii inclavaţi în coledocul inferior sau în papilă, . litiaza veziculară cu calculi multipli şi mici, colesterinici, pigmentari sau noroioşi, canal cistic dilatat, cistic obstruat cu calculi, litiaza intrahepatică. b. obstacole coledoco-papilare : = oddite scleroase, = neoplasm ampular, = neoplasm de cap de pancreas. 2. Indicaţii relative : a. modificări ale peretelui canalar : = coledocul de pasaj, din cadrul microlitiazei biliare, = coledocul arterializat şi dilatat, = dilataţii chistice ale CBP, = fistule : bilio-biliare, bilio-digestive, biliare externe ; = neoplasme de cale biliară, = leziuni accidentale ale CBP. b. afecţiuni ale organelor conexe : = hepatectomii majore pentru diverse etiologii, = pancreatite acute sau cronice ;
538
= în chirurgia ulcerului gastro-duodenal, cazuri speciale, = în chirurgia papilo-oddiană. CONTRAINDICAŢIILE : = coledocotomia de rutină, = absenţa icterului recent şi = CBP nemodificată.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE PREGĂTIREA PREOPERATORIE aparţine mai puţin coledocotomiei cât, mai ales, complexului patologic şi chirurgical care o impune
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ convine în cel mai înalt grad bolnavului şi desfăşurării unei intervenţii dificile şi delicate.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru intervenţii abdominale; SPECIAL : instrumente de tăiere foarte fine, valve abdominale late şi adânci, instrumentar special pentru explorarea CBP : exploratoare din metal sau plastic, BENIQUÉ-uri de diverse calibre, exploratoare cu olivă, sonde NÉLATON, pense de calculi, sondă DORMIA etc. ; aparat pentru radio-manometrie (interes istoric !) ; tuburi simple sau speciale (KEHR, CHAMPEAU, CATTEL etc.) pentru drenajul biliar extern ; echipament de colangiografie intraoperatorie, coledocoscop flexibil şi echograf intraoperator ; aspirator etc. Trusa de coeliochirurgie.
VIII DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi tensiometru. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului. 2. AJUTOARELE- în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Coledocotomie supraduodenală pentru litiază coledociană cu calcul unic, cu sutură primară a CBP şi drenaj biliar extern transcistic A. CALEA DE ABORD - coeliotomia mediană xifo-ombilicală clasică ne asigură confortul necesar. B. EXPLORAREA trebuie să fie sistematică şi vizează vezicula biliară, CBP şi organele conexe ; o bună explorare presupune expunerea corectă a pediculului hepatic şi, mai departe, a căii biliare principale ;
539
C. COLECISTECTOMIA decurge în mod obişnuit, dacă vezicula biliară nu a fost extirpată la o intervenţie anterioară. D. DESCOPERIREA CBP : 1. Se eliberează şi se îndepărtează, cu mare atenţie, faţa inferioară a ficatului, cu o valvă lată şi adâncă, în aşa fel încât pediculul hepatic să fie bine expus. 2. Se reperează şi se palpează hiatusul WINSLOW, apreciind caracterele elementelor pediculului portal : poziţie, inflamaţie, infiltraţie, litiază etc. 3. Descoperirea propriu-zisă a căii biliare principale : = prin disecţie atentă, din aproape în aproape, fără a secţiona nimic în afara unei identificări precise, îndepărtând sau disociind ţesutul celulo-grăsos care aparţine marginii drepte a micului epiploon sau foiţei prepediculară, se ajunge până la peretele canalar, destul de uşor de recunoscut ; = descoperirea CBP este mult facilitată de reperul canalului cistic ; = eliberarea se continuă pe distanţa suficientă, prin disecţie migăloasă, atât la nivelul peretelui anterior cât şi al marginilor canalare ; = disecţia şi eliberarea CBP decurg exang şi numai uneori este necesară ligatura sau coagularea (cu atenţie !) a unor vase de neoformaţie, a căror lezare poate determina sângerări neplăcute şi plicticoase. E. EXPLORAREA CBP se va face : = manual, pe toată lungimea accesibilă, cranial şi caudal, folosindu-ne de un deget care pătrunde în hiatusul WINSLOW şi, la nevoie, prin palpare după o decolare duodeno-pancreatică limitată, cu foarte mare atenţie pentru a nu deplasa calculul spre canalele hepatice. F. COLEDOCOTOMIA PROPRIU-ZISĂ : 1. Se plasează două fire subţiri, de reper şi tracţiune, de o parte şi de alta a liniei viitoarei incizii coledociene longitudinale, chiar în axul canalului, pe cât posibil nepenetrante, care se prind în pense fine. 2. Folosindu-ne de pliul transversal pe care cele două fire puse sub tensiune îl realizează, cu ajutorul unui bisturiu tăios, secţionăm limitat peretele anterior al CBP, longitudinal, între cele două fire tractoare, la egală distanţă de marginile căii biliare, în timp ce aspiratorul îşi face datoria ; pentru situaţii favorabile, secţiunea peretelui canalar se poate face chiar pe relieful calculului. 3. Se scot cele două fire de tracţiune şi se trec prin buzele plăgii de coledocotomie. 4. Se perfectează coledocotomia, în ambele sensuri, caudal şi cranial, până la dimensiunile dorite, în nici un caz peste lungimea unui diametru de CBP ; G. MANEVRELE CANALARE au drept scop îndepărtarea calculului : 1. Prin manevre bine gândite, calculul mobil se aduce în dreptul breşei coledociene şi se exteriorizează cu uşurinţă sau cu ajutorul unor acţiuni de “acuşare“ ; foarte importantă este examinarea calculului exteriorizat, pentru a-i constata (sau nu) integritatea, existând întotdeauna posibilitatea ca acesta să fi fost fragmentat. 2. Explorarea căii biliare are loc în sens cranial dar şi distal pentru a ne convinge de starea acesteia şi a duzei oddiene : vacuitate, permeabilitate, complezenţă etc. 3. Dacă avem posibilitatea unei coledocoscopii intraoperatorii sau a 4. Ecografiei intraoperatorii, nimic nu poate fi mai elegant. 5. În unele situaţii ne putem declara satisfăcuţi chiar cu o colangiografie intraoperatorii.
540
Coledocotomia odată terminată, urmează H. REZOLVAREA DEFECTULUI COLEDOCIAN : 1. Prin canalul cistic permeabil se introduce un tub calibrat, din plastic, cu mai multe orificii plasate pe întreaga circumferinţă a tubului, umplut cu ser fiziologic, în CBP, până în zona coledocului terminal ; un marcaj, cu ajutorul unui fir de nylon plasat pe tub, ne ajută la plasarea corectă a tubului. 2. Se stabilizează tubul de drenaj, în lumenul coledocian, prin ligatura simplă a canalului cistic pe tub ; ligatura trebuie bine dozată, pentru a nu fi nici prea laxă ca să permită smulgerea accidentală a tubului, nici prea strânsă, ca să împiedice îndepărtarea facilă a tubului. 3. Se realizează sutura peretelui coledocian, cu ajutorul unor fire foarte fine, separate, aplicate pe toată lungimea coledocotomiei, la distanţă de 1 - 1,5 mm unul de altul şi trecute cât mai aproape de buzele coledocotomiei. 4. Se face testul de etanşeitate a suturii coledociene, prin tubul de drenaj transcistic, cu ajutorul serului fiziologic, cu mare atenţie pentru a nu introduce bule de aer în calea biliară ; după caz, sutura se poate perfecta, cu fire suplimentare, în zonele de fugă. I. EXTERIORIZAREA TUBULUI DE DRENAJ BILIAR EXTERN se face lateral, în hipocondrul drept, sub rebordul costal, prin lumenul unui tub martor, din plastic, mai gros, trecut prin perete, printr-o incizie corespunzătoare. J. CONTROLUL şi TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL SUBHEPATIC şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL decurg în mod obişnuit, încheind o intervenţie de durată şi de fineţe.
X. VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ACCES (Vezi - XIV. 54. X) D. DESCOPERIREA COLEDOCULUI 1. În anumite cazuri descoperirea CBP poate fi dificilă, motiv pentru care nu vom uita că întotdeauna CBP se află în marginea liberă a micului epiploon dar că ea poate fi deviată, tracţionată, fără a mai păstra rapoartele normale : = identificarea CBP poate fi ajutată de puncţii exploratorii cu ac foarte fin ; = se poate pune în evidenţă zona infundibulo-cistică a veziculei biliare (dacă colecistectomia nu a fost efectuată cu prilejul altei intervenţii), prin disecţie atentă ; canalul cistic sau numai bontul său pot fi un bun reper, mai ales dacă este permeabil şi un instrument poate fi introdus în lumenul său şi “împins“ în CBP ; = în anumite situaţii manevra KOCHER, de decolare duodeno-pancreatică limitată, ne poate fi de ajutor ; = în mod excepţional este necesară eliberarea circumferenţială a CBP, eliberare mult mai pretenţioasă şi nu lipsită de riscuri, mai ales pentru pediculii infiltraţi inflamator. E. EXPLORAREA CBP se poate face diferit : = prin colangioscopie sau colangiografie intraoperatorie cu unul sau mai multe clişee, având grijă ca substanţa introdusă prin canalul cistic sau prin puncţie directă, prea concentrată, să nu înnece calculii biliari, pe care să nu-i mai putem identifica ;
541
= nu este lipsită de interes folosirea echografului intraoperator pentru identificarea conţinutului canalar sau = a coledocoscopului. F. COLEDOCOTOMIA poate fi : = realizată direct pe relieful unui calcul imobilizat ; = transversală, atunci când CBP este foarte dilatată şi când avem convingerea că vom termina printr-o derivaţie bilio-digestivă ; are dezavantajul că nu poate fi pre-lungită, dar când coledocul este suficient de larg, este indicată ; în acest caz, coledocotomia trebuie să fie mai apropiată de duoden, iar marginile coledociene mai bine disecate ; = coledocotomia retro-duodeno-pancreatică este mai rar folosită din cauza sângerărilor la care ne putem expune, implicând o decolare duodeno-pancreatică amplă ; = coledocotomia distală transduodenală se confundă cu intervenţiile pe zona papilo-oddiană. = Coledocotomia laparoscopică este intrată în uz. G. MANEVRELE CANALARE : 1. Dacă este vorba de calculi izolaţi, aceştia vor fi eliminaţi prin manevre logice, digitale, de antrenare a lor în breşa de coledocotomie ; vom avea grijă să nu-i gonim în sens cranial, existând posibilitatea să nu-i mai putem recupera. 2. Dacă este vorba de împietruiri ale CBP, se poate folosi pensa specială de calculi, cu care vom face incursiuni repetate pentru dragarea corectă a CBP, atât în sens cranial cât şi caudal, până la completa vacuitate a lumenului canalar ; nu trebuie să fim niciodată convinşi de vacuitatea CBP, întrucât aceasta poate fi înşelătoare şi poate compromite intervenţia ; ne vom baza pe documente obiective de genul colangiografiei, a echo-grafiei sau coledocoscopiei intraoperatorii ; în unele situaţii, explorarea concomitentă pe cale endoscopică poate uşura evacuarea căii biliare ; uneori, blocarea proximală a căii biliare principale (sondă cu balonaş, compresiune digitală etc.), spălarea abundentă a căii biliare poate fi benefică. 3. Dacă este vorba de calculi inclavaţi distal, vom combina manevrele endocanalare cu cele de presiune extrinsecă, prin intermediul peretelui duodenal sau duodenopancreatic, după decolare duodeno-pancreatică ; dacă acestea nu sunt suficiente, vom fi nevoiţi la o papilo-sfincterotomie transduodenală de degajare. H. TIMPUL COMPLIMENTAR, de REZOLVARE A DEFECTULUI CANALAR trebuie realizat în funcţie de o multitudine de factori care ţin de etiologie, de leziunile locale, de bolnav etc. şi care poate însemna : 1. Coledocotomie ideală (sutura primară a CBP) : este puţin practicată ca atare întrucât reclamă întrunirea obligatorie a 4 deziderate : = bilă neinfectată, = lumen liber, = ODDY permeabil şi = pereţi coledocieni de calitate. Neîndeplinirea acestor condiţii poate determina complicaţii severe : angiocolite, fistule biliare, peritonită biliară etc. 2. Sutură primară a CBP, sub protecţia unui drenaj biliar extern trancistic (prezentată). 3. Drenaj biliar extern, într-una din variantele cunoscute sau 4. Anastomoze bilio-digestive.
542
5. Intervenţiile sfinctero-papilare (papilo-sfincterotomia sau papilo-sfincteroplastia) reprezintă - în fond - coledocotomii terminale care au indicaţii bine precizate ; dacă unii autori au abuzat de aceste intervenţii, în cele din urmă, indicaţiile acestora au fost restrânse, pentru cazuri speciale, mai ales în condiţiile în care aceste intervenţii pot fi practicate pe cale endoscopică, uneori chiar în condiţii de ambulator, ceea ce reprezintă un progres de prim ordin, care au schimbat şi vor schimba încă, prognosticul unora dintre afecţiunile biliare.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Dificultăţile în descoperirea şi izolarea CBP sunt destul de frecvente, legate mai ales de remanierile produse de procesele patologice din regiune ; chirurgul antrenat poate duce la bun sfârşit eliberarea pediculului hepatic şi descoperirea a căii biliare ; anatomia trebuie restabilită prin disecţii atente, având sub control permanent pediculul hepatic, folosindu-ne de disecţii hidrice sau de puncţii exploratorii, de colangiografia intraoperatorie pe ac sau transcistic, sau de echografia intraoperatorie ; CHAMPEAU a imaginat “manevra eroică“ de secţiune a elementului celui mai superficial al pediculului hepatic, care nu este altul decât coledocul, dar care nu rămâne decât ca menţiune greu de acceptat în practică sau ca o ... glumă chirurgicală (!) ; uneori o cateterizare endoscopică retrogradă sau transduodenală a papilei poate fi binevenită, cu condiţia ca aceasta să fie corect reperată. Hemoragia poate surveni prin leziuni vasculare diverse (hepatică, portă, cavă inferioară), şi posibile şi citate ; accident deosebit de serios, acesta reclamă multă stăpânire de sine, tehnicitate şi experienţă minimă în chirurgia vasculară ; mai frecvente sunt hemoragiile mici, din vasele de neoformaţie sau de tip porto-cav care inundă câmpul operator şi care cer rezolvarea lor corectă. Leziunile CBP, prin deşirare, secţiune completă sau concomitentă a peretelui coledocian posterior ş.a.m.d., pot pune bolnavul în situaţii critice şi pe chirurg într-o postură delicată. Accidentele legate de plasarea incorectă a tuburilor de drenaj biliar, anastomoze inadvertente, plasarea “coledocotomiei“ la nivelul unui cistic foarte lung şi dilatat, leziuni ale convergenţei etc., pot surveni şi sunt citate, reprezentând accidente de ordin tactic care reclamă timpi operatori corectori.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Îngrijirile generale depind de modalitatea de rezolvarea finală a coledocotomiei, de afecţiunea care a impus coledocotomia, de mersul intervenţiei şi de datele bolnavului. Ele au în vedere restabilirea diferitelor dezechilibre şi compensarea tulburărilor viscerale existente. Îngrijirile locale au un caracter special, legate, de asemenea, de soluţia adoptată de refacere a coledocotomiei. Sonda de descărcare gastrică este aplicabilă tuturor cazurilor, favorizând drenajul biliar, evitarea spasmului piloric şi reluarea peristalticii intestinale. Pentru cazurile cu drenaj biliar extern (Vezi XIV.58 - XII).
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII 543
COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt posibile, mai ales în cazurile dificile: Biliragia imediată sau precoce poate avea ca sursă leziuni biliare ignorate sau imperfecţiuni ale suturilor sau anastomozelor, cu dehiscenţe mai mult sau mai puţin limitate ; diagnosticul corect al acestor surse de biliragie trebuie foarte bine determinate iar măsurile terapeutice foarte bine gândite. Peritonita biliară impune asigurarea unui drenaj eficient sau chiar reintervenţia de drenaj. Angiocolitele dovedesc imperfecţiunea drenajului biliar extern. Icterul mecanic persistent sau secundar poate avea aceeaşi etiologie. Complicaţiile chirurgiei biliare în general.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Dacă, în general, sechelele postoperatorii pot surveni în contextul afecţiunii care a impus coledocotomia, nu este mai puţin adevărat că pot exista şi sechele proprii acesteia. Ele ţin atât de elementele de ordin tactic cât, mai ales, de cele de ordin tehnic. O coledocotomie corect executată, se vindecă fără sechele, indiferent de tipul de rezolvare a acesteia. Cele mai frecvente sechele posibile sunt de tip stenotic şi ele pot apărea în timp, putând obliga la reintervenţii corectoare.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Depind nu de coledocotomia în sine ci de contextul în care a fost realizată intervenţia respectivă.
544
58 DRENAJUL BILIAR EXTERN I. CADRU TEMATIC DRENAJUL BILIAR EXTERN este modalitatea chirurgicală prin care se realizează o comunicare pasageră între arborele biliar şi exterior. În practică, se poate vorbi şi de un drenaj biliar extern definitiv, ca soluţie de ameliorare a condiţiilor de supravieţuire a unor observaţii de retenţie biliară, fără alte resurse terapeutice (neoplasme ampulare, de cap de pancreas etc.). În urmă cu mai bine de 100 de ani, KEHR a imaginat procedeul şi tubul în «T» care-i poartă numele.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ
(Vezi – Cap. XIV. 54 şi 57. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este realizarea unei comunicări între arborele biliar şi exterior, cu scop divers : Drenaj biliar direct, complet şi eficient, pentru situaţiile în care drenajul natural nu poate fi asigurat în bune condiţii. Tratamentul unor leziuni ale ficatului, căilor biliare sau ale zonei papilo-oddiene, prin punerea în repaus funcţional sau prin acţiune directă. Aceeaşi cale poate fi utilizată în anumite situaţii pentru hidratarea bolnavului sau chiar pentru administrarea unor medicamente. În scop explorator sau pentru a urmări secvenţele succesive ale unui proces de vindecare sau ameliorare a unor leziuni : cavitate de chist hidatic, oddită scleroasă, pancreatită cronică, recalibrare a CBP etc. De remarcat faptul că dacă în prima modalitate fluxul lichidian are un sens centrifug, dinăuntru în afară, în celelalte sensul este schimbat, fapt nu lipsit de semnificaţie. PRINCIPIILE : 1. Drenajul biliar extern trebuie să fie : = cât mai direct, = cât mai complet ori total, ceea ce asigură o decompresiune canalară eficientă. 2. Drenajul biliar extern are multiple avantaje : = evită coledocotomia ideală, = este expeditiv, = permite un drenaj complet, direct şi eficient, mai ales dacă se adresează CBP, = nu împiedică reluarea fluxului biliar pe cale naturală, ba mai mult,
545
= permite o adevărată gimnastică oddiană, prin imprimarea unor presiuni diferite în acţiunea de drenaj, = permite tratamentul direct al unor leziuni parietale sau chiar accesul asupra unor elemente din lumenul canalar (calculi restanţi) şi = asigură protecţia şi favorizează cicatrizarea unor suturi, a unor leziuni proprii (oddite) sau ale organelor vecine (pancreatite, hepatectomii etc.). 3. Dezavantajele drenajului biliar extern, chiar dacă sunt minime, există şi trebuie luate în considerare : = suprainfecţie din exterior, = modificarea ciclului digestiv, prin sustragerea bilei din circuitul normal, ceea ce poate antrena tulburări digestive sau metabolice ; = reprezintă o stare de disconfort pentru bolnav, = poate induce iritaţii ale CBP şi = este mai greu suportat de bolnavii vârstnici. 4. Condiţiile drenajului extern temporar : = subiect nu prea vârstnic, = stare generală satisfăcătoare ; = suferinţa oddiană sau de un alt tip trebuie să fie reversibilă spontan sau sub acţiunea tratamentului nostru, iar = calea biliară să nu fie iremediabil degradată. 5. Suprimarea drenajului biliar extern temporar trebuie să urmeze fie restabilirii normale a fluxului biliar fie unei intervenţii care să-l realizeze şi să-l asigure.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE drenajului biliar extern sunt foarte variate şi destul de greu de sistematizat ; se poate vorbi de indicaţii care ţin de : 1. Afecţiuni ale căilor biliare extrahepatice, cu : a. alterarea morfo-funcţională a pereţilor canalari : = colecistită acută gangrenoasă fără posibilităţi de exereză , = secţiuni accidentale sau traumatice ale CBP, = stenoze posttraumatice, inflamatorii sau tumorale, = suturi coledociene etc. b. modificări ale conţinutului canalar : = angiocolite cu bilă purulentă, septică, angiocolita acută ictero-uremigenă, = litiaza biliară sub toate aspectele, cu sau fără realizarea unor timpi de îndepărtare a calculilor din calea biliară, = prezenţa unor corpi străini în CBP : ascarizi, membrane hidatice etc. c. modificări ale regiunii papilo-oddiene : = oddite diverse, = calculi inclavaţi, stenoze sau tumori care nu au putut fi rezolvate sau scurtcircuitate, = explorări, intervenţii directe cu risc de complicaţii ulterioare. 2. Afecţiuni ale pancreasului : a. pancreatita acută impune realizarea unui drenaj biliar extern, cu atât mai mult în cazurile în care pancreatita are origine biliară ; drenajul biliar extern suprimă sau
546
reduce posibilitatea refluxului biliar în căile pancreatice şi poate fi un gest unic sau asociat unei intervenţii directe pe CBP ; b. pancreatita cronică poate beneficia de drenajul biliar extern prin ameliorările pe care acesta le induce la nivelul zonei papilo-oddiene. 3. Afecţiuni hepatice : a. chistul hidatic hepatic, complicat sau nu, poate impune asocierea drenajului biliar extern : = pentru drenajul complementar al cavităţi restante sau = pentru drenajul CBP ocupate de material hidatic sau de litiaza posthidatică ; b. abcesele diverse ale ficatului ; c. în chirurgia de exereză hepatică, drenajul biliar extern asigură o decomprimare a arborelui biliar şi reduce sau suprimă pierderile biliare la nivelul tranşelor de secţiune şi sutură hepatică ; d. în traumatologia hepatică, drenajul biliar extern poate evita apariţia peritonitelor biliare, a hemobiliei posttraumatice, a colecţiilor posttraumatice intrahepatice şi favorizează cicatrizarea . 4. În chirurgia gastro-duodenală : a. pentru punerea în repaus a unei suturi digestive realizate în proximitatea zonei papilare ; b. în traumatismele duodenale sau duodeno-pancreatice, operate sau nu, drenajul biliar extern poate fi benefic prin reducerea sau suprimarea fluxului biliar. CONTRAINDICAŢIILE sunt limitate şi se referă la : = persoane în vârstă, la care drenajul biliar extern poate antrena tulburări metabolice greu de tolerat, = leziuni care reclamă alte soluţii cu caracter definitiv (oddite scleroase ireversibile, neoplasme ampulare etc.).
Fără îndoială că drenajul biliar extern este un adjuvant de cea mai mare valoare în chirurgia biliară şi a organelor conexe, motiv pentru care nu ezităm să-l aplicăm ori de câte ori ne aflăm în faţa unor semne de întrebare. N-am regretat niciodată că l-am realizat dar ne-am imputat reţinerea faţă de el, în anumite situaţii. Nu este mai puţin adevărat că indicaţiile drenajului biliar extern reclamă o reconsiderare particulară, în condiţiile dezvoltării abordului endo-scopic al convergenţei bilio-duodeno-pancreatice.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Aparţine mai puţin drenajului biliar extern ca atare şi, mai ales, afecţiunii care îl impune.
VII. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ este modalitatea curentă şi cea mai constant folosită pentru realizarea drenajului biliar extern. Excepţie face colecistostomia care, în unele situaţii limită, poate fi realizată sub ANESTEZIE LOCALĂ.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - trusa mare pentru intervenţiile abdominale.
547
SPECIAL : instrumentarul pentru explorarea biliară : exploratoare metalice, BENIQUÉ-uri de diverse calibre, exploratoare cu olivă, exploratoare flexibile, sonde NÉLATON etc.; instrumentar şi aparatură pentru explorarea radiologică, coledocoscop flexibil, ecograf intraoperator ; tubulatură simplă sau specială : sonde PEZZER, tuburi KEHR, CHAMPEAU, CATTEL etc. aspirator de calitate etc. Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
VII. DISPOZITIV OPERATOR (Vezi – Cap. XIV. 54. VIII)
IX. TEHNICĂ Drenaj biliar extern de tip KEHR Ne aflăm aproape de sfârşitul unei intervenţii chirurgicale complexe, cu calea biliară deschisă, drenajul biliar extern urmând să încheie timpul biliar, într-o indicaţie bine stabilită. Drenajul de tip KEHR, cunoaşte o răspândire destul de largă şi foloseşte un tub special, în “T“, ramura scurtă (orizontală) fiind plasată în lumenul căii biliare, în timp ce ramura lungă, perpendiculară pe prima, este exteriorizată prin peretele coledocian şi, mai departe, prin peretele abdominal. Acest drenaj comportă mai mulţi timpi : A. PREGĂTIREA TUBULATURII are o importanţă deosebită : = se alege un tub bine calibrat în raport cu CBP : un tub prea subţire nu realizează un drenaj eficient iar unul prea gros lasă un defect coledocian greu de acoperit ; = se verifică tubul de drenaj, din punct de vedere calitativ : este recomandabil ca tubul să nu fie refolosit ; se verifică starea peretelui tubular care trebuie să-şi păstreze tonicitatea şi elasticitatea şi nu trebuie să se cudeze uşor ; tubul trebuie să fie rezistent, iar sudura dintre cele două ramuri trebuie să fie perfectă (detaşarea celor două ramuri şi sechestrarea ramurii scurte în CBP va fi foarte greu de justificat şi de îndepărtat) ; se verifică permeabilitatea/etanşeitatea tubului, prin jet de ser fiziologic sau xilină, evitând introducerea bulelor de aer ; este bine ca tubul să rămână umplut cu ser ; se secţionează capetele tubului scurt în raport cu lungimea CBP (de cele mai multe ori 2,5 cm pentru segmentul proximal şi 3 pentru cel distal), în aşa fel încât el să nu se anga-jeze pe unul dintre canalele hepatice şi nici să blocheze zona papilo-oddiană sau să se cudeze în CBP ; unii practicieni secţionează în lung ramura scurtă a tubului, pe care o transformă într-un adevărat “uluc“, în timp ce alţii realizează mai multe orificii pe acest segment ; măsurătorile şi probele tubului faţă de CBP sunt absolut necesare, bine înţeles fără a exagera. B. Introducerea tubului KEHR în CBP se realizează prin manevre logice : se introduc pe rând extremităţile tubului scurt în canalul biliar, cu atenţie pentru a nu
548
produce cuduri ; se verifică plasarea corectă a tubului, care trebuie să fie uşor de mobilizat în axul CBP ; C. Sutura peretelui coledocian se face în mod obişnuit, cu fire nerezorbabile subţiri, plasate de o parte şi alta a ramurii lungi a tubului KEHR, în aşa fel încât aceasta să rămână plasată la mijlocul suturii sau în punctul ales de chirurg ; amănuntul pare lipsit de importanţă dar ceea ce este mai sigur este că tubul nu trebuie să se exteriorizeze printr-unul din unghiurile liniei de coledocotomie ; D. Verificarea etanşeităţii suturii (prin introducerea, sub control vizual, a unei cantităţi de ser fiziologic) sau colangiografia de control, şi E. Exteriorizarea tubului KEHR prin lumenul unui tub de gardă bine calibrat şi, mai departe, prin peretele abdominal, cu fixarea ambelor tuburi la peretele abdominal întru-neşte preferinţele noastre ; tubul de drenaj biliar se poate exterioriza prin peretele abdominal alături de tubul de gardă sau prin incizie separată. În acest moment drenajul propriu-zis este încheiat. F. CONTROLUL şi TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL PERITONEAL SUBHEPATIC şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL decurg în mod obişnuit şi încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE A. COLECISTOSTOMIA (Vezi XIV.56) este modalitatea cea mai simplă pentru realizarea drenajului biliar extern dar, în acelaşi timp, şi cea mai puţin eficientă, fiind un drenaj realizat prin intermediul aparatului diverticular ; convine indicaţiilor de ordin vezicular şi reclamă un cistic permeabil, de care nu putem fi siguri întotdeauna ; de asemenea, poate fi preferat în cazurile în care alt tip de drenaj biliar extern nu este posibil. B. DRENAJUL COLEDOCIAN sau, mai corect, al CĂII BILIARE PRINCIPALE, este considerat drenajul biliar major sau principal şi poate fi realizat în mai multe variante : 1. DRENAJUL BILIAR EXTERN TRANSCISTIC, considerat altă dată un drenaj minor sau insuficient este, în realitate, un drenaj la fel de eficient ca şi drenajul de tip KEHR ; el poate fi realizat : = direct prin canalul cistic, fără deschiderea căii biliare principale ; sau = după deschiderea căii biliare principale, cu sutura primară a acesteia.
Pentru autor el reprezintă modalitatea preferată de drenaj biliar extern : este lipsit de inconveniente, este la fel de eficient ca toate celelalte tipuri de drenaj, nu reclamă tubulatură specială ci tuburile de care dispunem, permite sutura primară a CBP, mult mai avantajoasă pentru cicatrizarea soluţiei de continuitate coledociană. a. Pregătirea tubulaturii : se practică mai multe orificii la nivelul capătului distal, pe o distanţă corect apreciată ; un fir subţire înnodat pe tub, va marca limita de exteriorizare a tubului, prin bontul canalului cistic, dacă acest marcaj nu este făcut direct pe tub ; b. Plasarea tubului nu are nimic deosebit de menţionat, este o manevră simplă, care se realizează prin introducerea prin bontul cistic menţinut deschis prin 2 – 3 pense 549
fine, până la nivelul marcajului cu fir ; tubul de dren se poate introduce şi retrograd, din calea biliară în cistic, dacă aceasta a fost deschisă ; de preferat este ca tubul să fie umplut cu ser fiziologic. c. Fixarea tubului de drenaj este, de asemenea, o manevră logică, realizată prin intermediul bontului cistic, pe care-l vom strânge dozat, până când tubul este bine solidarizat cu bontul cistic şi nu mai “joacă“ în lumen. d. Sutura CBP, dacă drenajul transcistic urmează coledocotomiei primare, se face în mod obişnuit, cu fire separate nerezorbabile, subţiri, pe cât posibil sertizate, cu puncte de sutură plasate la cca 1,5 mm de marginile secţiunii coledociene şi la 1,5 mm unul de altul, în raport cu grosimea peretelui coledocian. e. Verificarea etanşeităţii canalare se face prin introducerea sub presiune dozată, a unei cantităţi de ser fiziologic sau xilină, pe tubul biliar, cu grija de a nu vehicula bule de aer care ulterior, la controalele postoperatorii, ne pot înşela, putând fi luate drept calculi ; la nevoie vom aplica fire suplimentare de etanşare ; etanşeitatea suturii poate fi verificată şi cu ocazia colangiografiei de control, care încheie timpul coledocian şi care poate avea valoare orientativă pentru calculii uitaţi, dar şi una de document, pentru urmărirea evoluţiei CBP în timp. f. Exteriorizarea tubului de drenaj biliar se face, după tehnica noastră, „prin” lumenul unui tub de polietilenă, ceva mai gros decât tubul biliar, trecut prin peretele abdominal, în flancul drept, cât mai aproape de “zero“-ul coledocian (jumătatea distanţei dintre planul anterior şi cel posterior al trunchiului) ; acest tub “de gardă“ se află în abdomen în vecinătatea coledocului, va asigura protecţia tubului biliar împotriva comprimării sale, va realiza o acţiune de “contră“ la extragerea tubului, evitând tracţiunile exagerate asupra CBP şi, în plus, se va decolmata odată cu extragerea tubului biliar, asigurând permeabilitatea pentru zilele următoare. 2. Drenajul de tip KEHR (descris). 3. Drenajul CHAMPEAU-PINEAU se realizează tot cu tub KEHR dar extremitatea distală a ramurii scurte trece în duoden, prin papila oddiană ; poate fi riscant prin jena pentru drenajul pancreatic, sursă de pancreatită acută. 4. Drenajul de tip CATTEL utilizează un tub special care are configuraţia căilor biliare, cateterizând şi canalele hepatice. 5. Drenajul TRANSOMFALIC, BURLUI utilizează pentru exteriorizarea tubului de drenaj biliar, vena omfalică repermeabilizată. 6. Drenajul TRANSPAPILAR ANTEROGRAD este exteriorizat prin papilă şi, mai departe, prin peretele duodenal à la WITZEL sau pe cale naturală duodeno-gastroesofagiană ; convine mai mult pentru situaţiile de plastii, anastomoze în placa hilară, reimplantări de papilă etc. 7. Drenajul CU TUB PIERDUT este o modalitate la care s-a renunţat, din cauza colmatării acestuia, dar poate fi reţinut ca eventualitate de necesitate. E. Exteriorizarea tubului de drenaj biliar poate fi realizată : printr-un orificiu independent, prin acelaşi orificiul parietal sau prin tubul de gardă (variantă preferată de noi), alături de tubul de gardă.
Drenajul biliar extern reclamă realizarea COLECISTECTOMIEI, dacă aceasta nu a fost realizată într-un timp anterior, chiar dacă vezicula nu este 550
afectată ; aceasta întrucât drenajul biliar extern perturbă jocul presiunilor de umplere şi evacuare iar colecistul devine inutil şi nefuncţional ; în plus, favorizând staza şi infecţia, devine un organ periculos.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Dificultăţile în reperajul componentelor căilor biliare extrahepatice pot surveni în cazurile cu infiltraţie, scleroză pediculară sau blocuri aderenţiale ; disecţia atentă, din aproape în aproape, refăcând anatomia obişnuită, luând ca repere sigure, triunghiul bilio-cistic, hiatusul WINSLOW, faţa inferioară a ficatului şi marginea superioară a duodenului, utilizând infiltraţia cu xilină, disecţia pe degetul introdus în hiatus şi eventual, puncţiile exploratorii şi colangiografia sau ecografia intraoperatorie, ne aduc în situaţia de a evita “rătăcirile“ printre elementele pediculare. Hemoragia intraoperatorie poate surveni prin lezarea vaselor mici de neoformaţie dar şi a trunchiurilor vasculare mari : hepatică, portă sau cavă ; măsurile cuvenite trebuie luate cu mult sânge rece, în deplină cunoştinţă de cauză : eliberarea câmpului operator, lărgirea lui până la limitele confortului, completarea echipei operatorii şi, mai departe, pensarea pediculară, reperarea precisă a vasului şi sutura în consecinţă ; sunt necesare cunoştinţe de chirurgie vasculară minimă. Leziunile căilor biliare survin în cazurile dificile, pot interesa arborele biliar în diferitele sale segmente, prin manevre brutale, neadecvate sau secţiuni diverse înainte de identificarea formaţiunilor anatomice ; şi acestea cer soluţii de moment, cu cateterizare şi drenaj corect, urmând ca, într-o şedinţă operatorie ulterioară, să restabilim anatomia locală. Incidentele legate de plasarea incorectă a tuburilor de drenaj, răsucite sau cudate, de modalităţi inadvertente de drenaj, ţin mai degrabă de neajunsuri tactice sau de lipsa de orientare în plagă.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Îngrijirile generale au în vedere : restabilirea diferitelor dezechilibre şi compensarea tulburărilor viscerale existente. o atenţie particulară trebuie avută pentru înlocuirea pierderilor biliare, cu cantităţi egale de ser fiziologic. Îngrijirile locale au un caracter special : sonda de aspiraţie gastrică va fi plasată chiar în timpul operaţiei şi va fi menţinută 48 - 72 de ore, după caz ; trebuie reţinut că drenajul biliar poate funcţiona chiar de pe masa de operaţie, în timp ce în unele cazuri devine activ după 24 - 36 de ore, moment care trebuie consemnat ; este necesară asigurarea condiţiilor pentru realizarea drenajului biliar eficient ; tubulatura de drenaj trebuie controlată, pentru a evita cudurile sau obstacolele de orice fel ; tubul se racordează la un recipient oarecare, care se va plasa, pentru început, cât mai decliv, pentru a nu se crea contrapresiuni ; utilizăm pungile pentru soluţii perfuzabile, spălate şi sterilizate, care sunt cubate şi se destind fără dificultate ; pungile se suspendă într-un mod oarecare, fără a exercita tracţiuni asupra tubului. Există şi recipiente speciale, cu ajutorul cărora se pot regla şi varia presiunile de evacuare a bilei ; odată cu restabilirea fluxului biliar, se va măsura zilnic cantitatea de bilă eliminată şi 551
se va stabili o curbă de eliminare, foarte importantă pentru evoluţia cazului, pentru sesizarea unor abateri de la normal cât şi pentru introducerea pierderilor respective în bilanţul de terapie intensivă ; în mod normal cantităţile de bilă eliminată se înlocuiesc cu cantităţi egale de ser fiziologic ; în ceea ce priveşte debitele eliminate acestea ajung în primele 4 – 5 zile la valori de 4 – 500 ml, pentru a scădea treptat la 100 – 150 ml, odată cu reluarea fluxului oddian şi, în general, a tranzitului digestiv. Din acest punct de vedere, pot exista mai multe variante : = reducerea cantităţilor de bilă ; aceasta poate fi urmarea : nonfuncţionalităţii tubului de drenaj biliar, prin cudare, torsiune sau obstrucţie ; în aceste cazuri, manevrele de restabilire a permeabilităţii pot restabili fluxul biliar ; insuficienţei hepatice postoperatorii, care poate duce la reducerea cantităţii de bilă produsă ; în fine este firesc ca, după un timp oarecare, odată cu restabilirea tranzitului digestiv, cantitatea de bilă să se reducă datorită reluării fluxului biliar pe cale naturală ; este situaţia pe care ne-o dorim, pentru care am instalat drenajul biliar şi aceasta corespunde cu redresarea stării generale a bolnavului, cu revenirea apetitului, cu estomparea fenomenelor de astenie şi cu recolorarea scaunului ; este momentul în care trebuie să începem gimnastica oddiană, prin folosirea aparatului JUVARA (un sistem tubular, reglabil în înălţime, care permite un drenaj închis şi dirijat), prin ridicarea recipientului de recoltare a bilei, pentru a creşte presiunea în căile biliare, fie prin pensarea repetată a tubului, pentru intervale din ce în ce mai lungi, pe măsură ce bolnavul suportă întreruperea drenajului respectiv. = creşterea debitului biliar : odată cu diluarea vizibilă a bilei, cu debite care pot depăşi 1000 - 1500 ml pe 24 de ore trebuie să ne facă să suspectăm refluxul duodenal în calea biliară şi, respectiv în tubul de drenaj biliar ; este semnul repermeabilizării oddiene dar în acelaşi timp al incompetenţei papilare ; trebuie acordată o atenţie deosebită înlocuirilor de lichide întrucât deshidratarea severă a bolnavului se poate produce. în afară de valorile cantitative, se vor consemna şi aspectele calitative : bilă clară, purulentă, material hidatic, bilă filantă, foarte fluidă etc. ; bilicultura va fi practicată sistematic sau ocazional, ori de câte ori suspectăm fenomene de retenţie sau de angiocolită ; drenajul peritoneal se va menţine 3 - 5 zile sau mai mult, după caz.
În practica noastră, începând din a 8-a sau a 9-a zi, după caz, preferăm să cuplăm tubul de drenaj biliar la un flacon de ser fiziologic, plasat la înălţime medie, pentru a crea o hiperpresiune moderată în sistem şi în acelaşi timp o supapă hidraulică de joasă presiune care, la nevoie, va putea fi învinsă cu uşurinţă de fluxul biliar normal ; această hiperpresiune controlată va favoriza fluxul biliar spre calea naturală. Durata şi suprimarea drenajului biliar extern : în mod obişnuit, în afara unor indicaţii speciale, drenajul biliar extern trebuie păstrat 12 - 14 zile ; el nu va fi suprimat decât după realizarea unei colangiografii de control, pe tubul de drenaj biliar, care ne va da relaţii importante asupra întregului arborel
552
biliar şi asupra zonei papilo-oddiene : calibru, vacuitate, permeabilitate etc. ; după realizarea colangiografiei (se fac 3 clişee distanţate la câte 5 minute, în aşa fel încât să avem o imagine dinamică a situaţiei actuale, pe care o vom raporta la imaginea de la sfârşitul intervenţiei chirurgicale), tubul de drenaj biliar se mai lasă pe loc timp de 24 de ore, plasat decliv, pentru a evita angiocolita post colangiografică, după care se extrage, fără incidente ; se controlează integritatea tubului extras şi se face o bilicultură, pentru a avea un control asupra microbismului local, pentru eventualitatea unei angiocolite posibile ; urmărim cantităţile de bilă care se mai elimină pe tubul de gardă, pentru ca după alte 24 de ore şi acesta să se îndepărteze ; mai pot persista pierderi biliare sau secreţii în cantitate mică, după care totul reintră în normal. menţinerea drenajului biliar extern poate fi prelungită după caz : 30 – 40 zile sau mai mult pentru colangita cronică, până la amendarea icterului pentru neoplasmele pancreatice aflate în pregătire pentru duodeno-pancreatectomie sau până la amendarea fenomenelor clinice în pancreatitele acute ş.a.m.d. când colangiografia arata o cale biliară locuită sau lipsa pasajului oddian, drenajul biliar extern nu se va suprima, întrucât riscul unei fistule biliare externe este mare ; va trebui să adoptăm soluţii corespunzătoare.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII
COMPLICAŢIILE drenajului biliar extern pot consemna : Nonfuncţionalitatea drenajului, ceea ce compromite însăşi ideea pentru care a fost instituit şi impune elucidarea şi suprimarea cauzelor care împiedică un drenaj corect ; în caz contrar, complicaţiile pot surveni : angiocolită, icter progresiv, colangită, fistulă biliară etc. Angiocolita postoperatorie este o complicaţie gravă şi greu de tratat ; ea poate continua angiocolita pentru care s-a intervenit şi demonstrează insuficienţa drenajului biliar sau poate avea un caracter ascendent ; în condiţiile comunicării cu exteriorul, staza biliară determină septicitate iar termenul final poate fi reprezentat de abcesele intrahepatice multiple sau, şi mai grav, de colangita supurată gravă, adesea fatală, fără răspuns la tratamentul complex instaurat. Fistula biliară externă, după suprimarea drenajului biliar denotă obstacol canalar distal, lipsa pasajului oddian, deci o indicaţie incorectă de drenaj biliar extern ; de fapt, colangiografia de control, realizată înainte de suprimarea drenajului biliar, studiată corect, ne-ar fi putut arăta cauzele posibile ale unei fistulei biliare externe ; se poate încerca, pentru un timp, o dirijare corectă a fistulei la exterior dar reducerea debitului fistulos trebuie să ne ducă cu gândul, mai degrabă la retenţii subhepatice şi nu la închiderea ei. În unele situaţii reintervenţia se impune dacă o tentativă de sfincterotomie endoscopică (elegantă, benignă şi salvatoare) nu rezolvă complicaţia. Retenţiile bilio-septice subhepatice pot surveni în absenţa unui drenaj peritoneal eficient şi reclamă măsuri în consecinţă. Ruptura tubulaturii de drenaj se poate produce, cu sechestrarea unor fragmente oarecare (capete de PEZZER, ram scurt de KEHR etc.) care vor reclama diverse manevre de extragere sau chiar reintervenţii adevărate.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII 553
Aplicat cu discernământ, cu indicaţii corecte şi după o tehnică impecabilă, drenajul biliar extern reprezintă o modalitate terapeutică de interes deosebit care, odată suprimat, nu lasă sechele. Acestea sunt posibile dar trebuie considerate în context, aparţinând afecţiunii care a recomandat drenajul biliar şi care, de fapt, poate antrena tulburări cu caracter tardiv. În unele situaţii, păstrarea îndelungată a unui drenaj biliar extern poate duce la stenoză de cale biliară principală, prin iritaţii locale importante sau prin procese de pediculită preexistentă sau evolutivă şi care ne pot aduce în situaţia de dinainte de instituirea drenajului biliar extern. Unele situaţii impun reintervenţii corectoare, în care se vor alege alte soluţii.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele şi prognosticul nu sunt specifice drenajului biliar extern, prin el însăşi, ci afecţiunii care l-a recomandat. În general, drenajul biliar extern, element terapeutic episodic, este bine suportat de bolnavi, cu prognostic favorabil, dar numai în contextul afecţiunii de fond şi al respectării indicaţiilor şi elementelor tactico-tehnice. **
554
555
CAPITOLUL XV DERIVAŢIILE BILIODIGESTIVE 59. COLECISTO - ANTROSTOMIA 60. COLECISTO - JEJUNOSTOMIA 61. COLEDOCO - DUODENOSTOMIA 62. COLEDOCO - JEJUNOSTOMIA
556
DERIVAŢIILE DERIVAŢIILEBILIO-DIGESTIVE BILIO-DIGESTIVEsunt suntintervenţii intervenţiicare carepun punînîn comunicare comunicare directă directă căile căile biliare biliare extrahepatice, extrahepatice, cu cu un un segment segment digestiv, într-o varietate de montaje destul de largă dar nu digestiv, într-o varietate de montaje destul de largă dar nulalafel fel de devaloroase, valoroase,înînvederea vedereaasigurării asigurăriiunui unuiflux fluxbiliar biliareficient. eficient. ÎnÎn general, general, sunt sunt intervenţii intervenţii de de necesitate, necesitate, cu cu caracter caracter definitiv definitivsau, sau,mai mairar, rar,temporar, temporar,ca caprim primtimp timpalalunei uneiintervenţii intervenţii complexe.. complexe.. Cel Cel mai mai frecvent, frecvent, derivaţiile derivaţiile au au caracter caracter de de scurtcircuitare scurtcircuitare aa unui unui obstacol obstacol sau sau aa unor unor leziuni leziuni ireversibile ireversibile aflate aflatelalanivelul nivelulcăilor căilorbiliare biliaredistale distalesau sauale alepancreasului. pancreasului. ÎnÎnrealizarea unei derivaţii bilio-digestive, realizarea unei derivaţii bilio-digestive,chirurgul chirurgultrebuie trebuie să săiaiaînînconsiderare considerareatât atâtelementele elementelecare careparticipă participălalarealizarea realizarea derivaţiei derivaţieicât câtşişicomunicarea comunicareaînsăşi, însăşi,ceea ceeace cejustifică justificăconceptul conceptul de de „complex „complexanastomotic” anastomotic” (JUVARA, (JUVARA,GAVRILESCU), GAVRILESCU),cu cu cele cele 33 componente ale sale : supraanastomotic, anastomotic şi componente ale sale : supraanastomotic, anastomotic şi sub sub anastomotic. anastomotic. Derivaţiile Derivaţiilebilio-digestive bilio-digestivesunt suntcreditate creditatecu curezultate rezultatebune, bune,înîn raport raportcu cuindicaţiile indicaţiileşişirealizarea realizareatehnică. tehnică.La Lapasivul pasivulacestora acestorase se situează fenomenele de angiocolită, justificate de punerea în situează fenomenele de angiocolită, justificate de punerea în contact contact aa două două segmente segmente digestive digestive diferite diferite ca ca anatomie anatomie şişi fiziologie, fiziologie,înînlipsa lipsaunor unorsisteme sistemeantireflux. antireflux.Se Separe parecă căfenomenele fenomenele de angiocolită devin, odată cu timpul, din ce în ce de angiocolită devin, odată cu timpul, din ce în ce mai mai rare, rare, dovedind dovedindcapacitatea capacitateade deadaptare adaptareaaorganismului. organismului.
557
59 COLECISTO-ANTROSTOMIA I. CADRU TEMATIC COLECISTO-ANTROSTOMIA este intervenţia chirurgicală care realizează o comunicare directă între vezicula biliară şi regiunea antrală a stomacului.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. COLECISTUL (Vezi – Cap. XIV. 54. II) B. STOMACUL (Vezi – Cap. IX. 29. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de realizarea unei comunicări directe şi eficiente, cu caracter permanent, mai rar temporar, între vezicula biliară şi antrul gastric, în scopul scurtcircuitării unui obstacol în fluxul biliar distal de vărsarea canalului cistic în CBP. Acest tip de derivaţie este creditat cu rezultatele cele mai puţin favorabile, motiv pentru care este şi cea mai rar folosită în practică. PRINCIPIILE unei intervenţii corecte : Existenţa unui cistic permeabil. Obstacolul biliar trebuie să se afle sub abuşarea cisticului în calea biliară principală, altfel derivaţia este ilogică şi, deci, ineficientă. Sunt situaţii în care derivaţia colecisto-antrală este singura modalitate operatorie chiar în condiţiile unui cistic obstruat, ceea ce ne va obliga să realizăm o anastomoză suplimentară, între colecist şi CBP dilatată. Este ceea ce s-a numit derivaţia biliodigestivă “în rocadă“. De la sine înţeles că şi lumenul digestiv trebuie să fie permeabil ; când acest deziderat nu este satisfăcut, trebuie realizată o derivaţie gastro-jejunală. Anastomoza colecisto-antrală nu este legată de calibrul canalar dar chirurgul trebuie să tranşeze foarte corect lărgimea comunicării dintre componentele anastomotice, altfel se pot produce disfuncţionalităţi reale ale montajului. Anastomoza colecisto-antrală se realizează în “contracurent“, într-o zonă gastrică foarte activă, cu rol de evacuare, cu şansa debitării de conţinut alimentar în cavitatea veziculară, de unde posibilitatea retenţiilor de conţinut alimentar sau chiar a unor complicaţii : nonfuncţionalitate, obstrucţie, angiocolită etc.. Derivaţia colecisto-antrală reprezintă o soluţie paliativă, rezervată unor cazuri depăşite, care nu pot beneficia de alte intervenţii mai eficiente.
558
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE. Ca orice anastomoză bilio-digestivă, colecisto-antrostomia vizează restabilirea unui flux biliar eficient, deasupra unui obstacol, de cele mai multe ori neoplazic. În consecinţă : Indicaţii absolute : = tumorile maligne ale coledocului inferior, = tumorile ampulare, = neoplasmul de cap de pancreas, atunci când alte derivaţii, mai eficiente, nu sunt posibile ; există situaţii în care bolnavul cu cancer de cap de pancreas, aflat în pregătire pentru o duodeno-pancreatectomie cefalică, poate beneficia de colecisto-antroanastomoză, pentru suprimarea icterului. Indicaţii relative : = tumori benigne, = stenoze coledociene care nu pot beneficia de alte intervenţii. CONTRAINDICAŢIILE aparţin : cazurilor cu stare generală foarte alterată, bolnavilor depăşiţi oncologic, cazurilor care pot beneficia de intervenţii mai funcţionale.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală vizează compensarea dezechilibrelor biologice şi a insuficienţelor viscerale, în raport cu datele pe care bolnavul ni le oferă ; în marea majoritate a cazurilor, este vorba de bolnavi icterici, cu stare generală alterată, pe fondul evoluţiei unei neoplazii ; nu putem pretinde prea mult de la pregătirea preoperatorie, care se va limita la asigurarea unui minim biologic şi visceral, capabil să facă faţă unei intervenţii cu caracter de paliaţie. Pregătirea locală nu menţionează nimic particular. Evacuarea stomacului devine necesară.
Atenţie ! Un stomac plin ne poate indica lipsa de evacuare, prin obstrucţie duodenală, ceea ce poate ne poate obliga la realizarea unei derivaţii gastrojejunale.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. ne asigură maximum de confort intraoperator, cu mai puţin risc pentru un bolnav fragil, cea care ne va permite o bună explorare intraoperatorie şi stabilirea indicaţiei de anastomoză colecisto-antrală care, rareori este hotărâtă preoperator.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - trusa mare pentru intervenţii abdominale; SPECIAL : instrumente de tăiere foarte fine, valve abdominale late şi adânci, instrumentar special pentru explorarea CBP : exploratoare din metal sau plastic, BENIQUÉ-uri de diverse calibre, exploratoare cu olivă, sonde NÉLATON, pense de
559
calculi, sondă DORMIA etc. ; echipament de colangiografie intraoperatorie şi echografintraoperator ; aspirator etc. trusa de coeliochirurgie,.
VII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi tensiometru. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului. 2. AJUTOARELE- în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Colecisto-antrostomie pentru neoplasm de cale biliară distală. A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilicală ne oferă posibilitatea unei explorări şi a unei decizii corespunzătoare. B. EXPLORAREA corectă a leziunilor şi a tuturor organelor din regiune ne va da posibilitatea evaluării situaţiei reale, a trecerii în revistă a modalităţilor de rezolvare, respectiv, a tuturor derivaţiilor bilio-digestive posibile pentru ca, în final, să optăm pentru colecisto-antrostomie ; o atenţie deosebită trebuie acordată veziculei biliare care, dacă nu este destinsă, trădează fie un cistic nepermeabil, fie un obstacol deasupra abuşării acestuia în calea biliară principală. În egală măsură trebuie controlat şi duodenul, obstacolul putând afecta şi tubul digestiv propriu-zis. C. REDUCEREA TENSIUNII din vezicula biliară poate fi necesară şi va fi realizată prin puncţie simplă ; aceasta ne va ajuta şi la aprecierea poziţiei veziculare în condiţii de vacuitate, în raport cu antrul gastric. D. ANASTOMOZA COLECISTO-ANTRALĂ presupune : 1. Un plan sero-seros care aduce în contact, pe distanţă de 3 - 4 cm, cele două organe, respectiv : fundul sau flancul stâng al veziculei biliare, cu antrul gastric, spre mica curbură, la cel puţin 3 – 4 cm deasupra pilorului. 2. Secţiunea peretelui vezicular şi gastric se va face pe lungime de 2 - 3 cm şi la cca 3 – 5 mm de planul sero-seros : secţiunea veziculară poate avea orice direcţie, în timp ce secţiunea antrală va fi transversală pe axul organului, întrucât are mai mult şanse de a menţine o anastomoză permeabilă. 3. Realizarea planului total posterior, cu fire separate, nerezorbabile subţiri şi a 4. Planului anterior, cu fire separate trecute “în 8 “, vor încheia derivaţia. E. CONTROLUL, TOALETA, DRENAJUL PERITONEAL şi REFACEREA PERETELUI abdominal încheie intervenţia.
X. VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ABORD poate fi o alta : subcostală, paramediană sau transrectală. D. REALIZAREA ANASTOMOZEI poate avea în vedere şi alte modalităţi : secţiunea mai joasă a peretelui vezicular,
560
decolarea fundului vezicular de pe patul hepatic, secţiunea longitudinală a antrului, toate variantele ţinând cont de raporturile dintre organele intrate în montaj, pentru a evita orice tracţiune, pragurile şi traseele ocolitoare sau deviate. anastomoza “în rocadă“. sutura monoplan.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII În general este vorba de o intervenţie de mică amploare, care nu reclamă decolări sau manevre deosebite. Se pot cita situaţii în care, la sfârşitul anastomozei să realizăm că aceasta este colabată şi probabil va fi nefuncţională ; incidentul poate rezulta din faptul că rapoartele dintre colecistul destins şi zona antrală nu mai corespund după evacuarea veziculei biliare ; dacă, cu preţul unor minime decolări nu avem şansa de a asigura o anastomoză permeabilă, este bine să nu lăsăm lucrurile aşa (“las’ că merge !“) şi să căutăm soluţiile corectoare.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Îngrijirile generale sunt comune cu ale tuturor intervenţiilor pe abdomenul superior, continuând tratamentul preoperator iniţiat, în raport cu starea generală : plasarea sondei de aspiraţie gastrică aduce la exterior o cantitate oarecare de bilă, semn al deversării bilei în stomac ; în acelaşi timp, evacuarea bilei împiedică închiderea pilorului ; sonda de aspiraţie poate fi păstrată 2 – 3 zile ; reluarea unei alimentaţii naturale va marca apariţia peristalticii, care va corespunde cu ameliorarea stării generale, cu revenirea apetitului, cu regresiunea icterului şi recolorarea treptată a scaunului. Îngrijirile locale nu au nimic particular.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Funcţionalitatea anastomozei nu este imediată şi reclamă mai multe zile pentru a deveni operantă ; este şi logic, dacă ne gândim că arborele biliar a fost golit intraoperator şi că trebuie un timp oarecare pentru realizarea unei presiuni de evacuare ; nonfuncţionalitatea reală a anastomozei, determinată de considerente tactice sau tehnice (obstacol în amonte, cistic nepermeabil etc.), lasă bolnavul în starea de icter iniţial, care se va agrava cu timpul. Dehiscenţa de anastomoză este complicaţia cea mai severă întrucât pune bolnavul în situaţia unei duble fistule : biliară şi digestivă. Bolnavul trebuie urmărit şi drenajul la exterior trebuie corect asigurat pentru a evita peritonita localizată sau generalizată, pentru care se vor lua măsurile cunoscute : sondă de aspiraţie şi de alimentaţie, aspiraţie locală activă, sonde PEZZER sau FOLEY, meşaje etc. Uneori suntem obligaţi să reintervenim pentru că bolnavul, şi aşa aflat într-o stare precară, se poate pierde. Angiocolita de reflux poate fi o realitate, cu atât mai mult cu cât cavitatea veziculară poate fi inundată de conţinut gastric şi, incapabilă de a-l evacua, favorizează retenţia, staza şi infecţia. Angiocolitele severe induc determinări hepatice, cu abcese şi colangite de pronostic sever.
561
Reinstalarea precoce a icterului poate avea drept cauză evoluţia procesului proliferativ care obstruează cisticul. Complicaţiile generale : insuficienţa hepatică, insuficienţa renală, complicaţiile pulmonare sau cardiace etc. sunt posibile la astfel de bolnavi taraţi, în evident deficit biologic şi visceral şi demonstrează incapacitatea bolnavului de a surmonta şocul operator. Complicaţiile septice (abcese, peritonită postoperatorie etc.) urmează unei poluări intraoperatorii sau a unor dehiscenţe limitate ale anastomozei propriu-zise şi reclamă un drenaj peritoneal corect, ca şi tratamentul general susţinut.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Angiocolita de diverse grade, urmează linia comună a tuturor anastomozelor biliodigestive. Fiind vorba de o intervenţie cu caracter paliativ, bolnavul se poate sfârşi înainte de instalarea unor elemente sechelare. În unele situaţii, afluxul masiv de conţinut alimentar în vezicula biliară, poate duce la colmatarea acesteia şi la defuncţionalizarea reală a montajului. Mult mai rare sunt citate stenozele gurii de anastomoză.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Având un caracter paliativ, rezultatele şi prognosticul colecisto-antroanastomozei trebuie corelate cu afecţiunea care a reclamat derivaţia. Cu toate acestea, pentru o perioadă de timp, anastomoza poate să determine redresarea bolnavului, să-l scoată din icterul neoplazic şi să-i asigure o stare oarecare de supravieţuire mai confortabilă. **
562
60 COLECISTO-JEJUNOSTOMIA I. CADRU TEMATIC COLECISTO-JEJUNOSTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se realizează o comunicare directă între vezicula biliară şi jejun. În cadrul derivaţiilor bilio-digestive, este creditată cu rezultate superioare colecisto-antrostomiei dar inferioare coledoco-jejunoanastomozei.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. COLECISTUL (Vezi – Cap. IX. 54. II) B. JEJUNUL (Vezi – Cap. XII. 41. II) C. MEZOCOLONUL TRANSVERS (Vezi – Cap. XII. 43. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de realizarea unei comunicări directe şi eficiente, cu caracter permanent sau temporar, între vezicula biliară şi jejun, în scopul asigurării unui flux biliar cât mai apropiat de normal. Intervenţia face parte dintre derivaţiile sau anastomozele bilio-digestive şi este creditată cu rezultate superioare coledoco-duodenoanastomozei dar inferioare coledoco-jejunostomiei. PRINCIPIILE unei intervenţii corecte : Intervenţia reclamă un cistic permeabil. Obstacolul biliar trebuie să se afle sub abuşarea cisticului în calea biliară principală, altfel derivaţia este ilogică şi, deci, ineficientă. Sunt situaţii în care derivaţia colecisto-jejunală poate impune o anastomoză suplimentară, între colecist şi CBP dilatată. Este ceea ce s-a numit derivaţia biliodigestivă “în rocadă“. De la sine înţeles că şi lumenul digestiv trebuie să fie permeabil ; când acest deziderat nu este satisfăcut, trebuie realizată şi o derivaţie gastro-jejunală. Anastomoza colecisto-jejunală face superfluă problema dimensiunilor anastomotice, etajul subanastomotic fiind exclus din circuitul digestiv, ceea ce permite chiar implicarea completă a ansei jejunale secţionate ; montajul exclude refluxul alimentar în vezicula biliară. Ca şi în cazul unei derivaţii colecisto-antrale, anastomoza colecisto-jejunală poate reprezenta un prim timp al unei intervenţii mai complexe, precum o duodeno-
563
pancreatectomie cefalică. Anastomoza colecisto-jejunală pune în contact elemente anatomice mai depărtate, motiv pentru care ansa jejunală folosită (în „Y” sau „omega”), va fi adusă în zona veziculară, precolic sau transmezocolic.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE. Ca orice derivaţie bilio-digestivă, şi colecisto-jejunoanastomoza vizează restabilirea unui flux biliar eficient, deasupra unui obstacol, de cele mai multe ori neoplazic. În consecinţă : Indicaţii absolute : = tumorile maligne ale coledocului inferior, = tumorile ampulare, = neoplasmul de cap de pancreas, atunci când exerezele pancreatice largi sau alte derivaţii nu sunt posibile sau = ca prim timp al unei duodenopancreatectomii ulterioare, pentru reducerea icterului. Indicaţii relative : = tumori benigne, = stenoze coledociene care nu pot beneficia de alte intervenţii. CONTRAINDICAŢIILE aparţin : cazurilor cu stare generală foarte alterată, bolnavilor depăşiţi oncologic, cazurilor care pot beneficia de intervenţii mai funcţionale.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală vizează compensarea dezechilibrelor biologice şi a insuficienţelor viscerale, în raport cu datele pe care bolnavul ni le oferă ; în marea majoritate a cazurilor, este vorba de bolnavi icterici, cu stare generală alterată, pe fondul evoluţiei unei neoplazii ; nu putem pretinde prea mult de la pregătirea preoperatorie, care se va limita la asigurarea unui minim biologic şi visceral capabil să facă faţă unei intervenţii cu caracter de paliaţie. Pregătirea locală nu menţionează nimic particular. Evacuarea stomacului plin poate fi necesară.
Atenţie ! Un stomac plin ne poate indica lipsa de evacuare, prin obstrucţie duodenală, ceea ce poate ne poate obliga şi la realizarea unei derivaţii gastrojejunale.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. ne asigură maximum de confort intraoperator, cu mai puţin risc pentru un bolnav fragil, cea care ne va permite o bună explorare intraoperatorie şi stabilirea indicaţiei de anastomoză colecisto-jejunală.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - trusa mare pentru intervenţii abdominale; SPECIAL :
564
instrumente de tăiere foarte fine, valve abdominale late şi adânci, instrumentar special pentru explorarea CBP : exploratoare din metal sau plastic, BENIQUÉ-uri de diverse calibre, exploratoare cu olivă, sonde NÉLATON, pense de calculi, sondă DORMIA etc. ; echipament de colangiografie intraoperatorie, coledocoscop şi echografintraoperator ; aspirator etc. trusa de coeliochirurgie, echipamentul pentru suturi mecanice.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi tensiometru. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului. 2. AJUTOARELE- în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Colecisto-jejunoanastomoză, pe ansă „în Y”, transmezocolică, pentru neoplasm de cale biliară distală A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilicală ne oferă posibilitatea unei explorări corecte şi a unei decizii corespunzătoare. B. EXPLORAREA corectă şi completă a leziunilor şi a tuturor organelor din regiune ne va da posibilitatea evaluării situaţiei reale, a trecerii în revistă a modalităţilor de rezolvare, respectiv, a tuturor derivaţiilor bilio-digestive posibile pentru ca, în final, să optăm pentru colecisto-jejunostomie. Atenţie deosebită trebuie acordată veziculei biliare care, dacă nu este destinsă, trădează fie un cistic nepermeabil fie un obstacol deasupra abuşării cisticului în CBP. C. REDUCEREA TENSIUNII din vezicula biliară poate fi necesară şi va fi realizată prin puncţie simplă ; aceasta ne va ajuta şi la aprecierea poziţiei veziculare în condiţii de vacuitate. D. PREGĂTIREA ANSEI JEJUNALE implică identificarea acesteia, imediat la stânga coloanei vertebrale, urmând unghiului duodeno-jejunal fix, după care : se apreciază mobilitatea jejunală, posibilitatea transpoziţiei acesteia în spaţiul supramezocolic şi, mai ales, dispoziţia vasculară ; pregătirea vasculară implică secţiunea/ligatura separată a arterelor şi venelor, la nivelul unuia sau a doi pilieri din baza mezenterului, corespunzători ansei care se mobilizează, urmate de secţiunea/ligatura vaselor de pe linia de secţiune mezenterică ; odată ansa jejunală preparată, se reverifică lungimea confortabilă pentru anastomoza cu vezicula biliară şi, la nevoie, se mai fac ligaturi/secţiuni vasculare suplimentare ; secţiunea ansei se face la cca 35 - 40 cm sub unghiul duodeno-jejunal. E. Se încheie timpul submezocolic, prin realizarea ANASTOMOZEI JEJUNOJEJUNALE a montajului în „Y” :
565
capătul proximal al ansei jejunale secţionate se implantează în jejun, la cca 50 – 55 cm de nivelul secţiunii jejunale ; anastomoza jejuno-jejunală este un montaj termino-lateral obişnuit, cu fire nerezorbabile subţiri „în 8” ; timpul se termină cu sutura breşei mezenterice rezultate din ligaturile vasculare mezenterice. F. TRANSPOZIŢIA ANSEI JEJUNALE ÎN SPAŢIUL SUPRAMEZOCOLIC implică : traversarea mezocolonului transvers printr-o breşă cât mai bine plasată, într-o arie avasculară, între arterele colică medie şi colică dreaptă superioară şi traversarea epiploonului gastro-colic, care va uşura transpoziţia ansei jejunale. G. ANASTOMOZA COLECISTO-JEJUNALĂ se realizează între peretele anterior sau stâng al veziculei biliare, cât mai aproape de infundibul, şi ansa jejunală mobilizată, într-un montaj latero-terminal : se realizează un prim plan sero-seros de fixare, cu fire separate nerezorbabile ; urmează secţiunea peretelui vezicular şi realizarea planului total posterior ; planul total anterior se realizează cu fire separate în „8”. H. FIXAREA BREŞEI MEZOCOLICE LA ANSA JEJUNALĂ se face cu câteva fire de sutură, cu atenţie pentru a nu produce tracţiuni sau perforaţii ale peretelui intestinal ; I. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL ŞI REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ABORD poate fi o alta : subcostală sau paramediană dar vom avea dificultăţi la mobilizarea ansei jejunale. D. MONTAJUL ANASTOMOTIC poate fi diferit : în locul anastomozei în „Y” se poate utiliza anastomoza în „omega”, în care mobilizarea ansei jejunale nu presupune ligaturi (factor favorabil în cazul mezourilor încărcate gră-sos) ; anastomoza cu jejunul se va plasa la cel puţin 45 – 50 cm de unghiul duodeno-jejunal şi presupune realizarea unei anastomoze BRAUN la piciorul ansei ; se pot realiza şi diverse artificii pentru limitarea refluxului alimentar în derivaţia bilio-digestivă. F. TRANSPOZIŢIA ANSEI JEJUNALE ÎN SPAŢIUL SUPRAMEZOCOLIC se poate face : transmezocolic şi prin epiploonul gastro-colic (tehnica descrisă) ; transmezocolic şi prin micul epiploon, tehnică mai dificilă ; precolic. G. ANASTOMOZA COLECISTO-JEJUNALĂ poate cunoaşte şi alte variante : secţiunea mai înaltă a peretelui vezicular sau chiar anastomoza cu fundul vezicular ; decolarea fundului vezicular de pe patul hepatic ; anastomoză latero-laterală, după înfundarea capătului distal al ansei jejunale, toate variantele ţinând cont de raporturile dintre organele intrate în montaj, pentru a evita orice tracţiune, pragurile şi traseele ocolitoare sau deviate. anastomoza “în rocadă“.
566
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Este vorba de o intervenţie mai dificilă în care incidentele pot fi prezente : o apreciere incorectă a mobilităţii jejunale ; reclamă artificii pentru transpoziţia acesteia ; permeabilitatea îndoielnică a canalului cistic poate crea dificultăţi ; Hematoamele intramezenterice prin deraparea ligaturilor vasculare este un incident neplăcut care poate impune reluarea ligaturilor şi mobilizări suplimentare ; Viabilitatea îndoielnică a ansei mobilizate trebuie probată prin culoare şi sângerare corectă ; Realizarea unor cuduri sau tracţiuni care pot defuncţionaliza montajul impun măsuri în consecinţă.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Îngrijirile generale sunt comune cu ale tuturor intervenţiilor pe abdomen şi continuă tratamentul preoperator iniţiat, în raport cu starea generală ; reluarea unei alimentaţii naturale va marca apariţia peristalticii, care va corespunde cu ameliorarea stării generale, cu revenirea apetitului, cu regresiunea icterului şi recolorarea scaunului. Îngrijirile locale nu au nimic particular.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Funcţionalitatea anastomozei nu este imediată şi reclamă mai multe zile pentru a deveni operantă ; este şi logic, dacă ne gândim că arborele biliar a fost golit intraoperator şi că trebuie un timp oarecare pentru realizarea unei presiuni de evacuare ; nonfuncţionalitatea reală a anastomozei, din considerente tactice sau tehnice, lasă bolnavul în starea de icter iniţial, care se va agrava cu timpul. Dehiscenţa de anastomoză dintre colecist şi jejun este complicaţia cea mai severă întrucât pune bolnavul în situaţia unei duble fistule : biliară şi jejunală, ceea ce impune măsuri pe potrivă, chiar dacă conţinutul alimentar va lipsi ; bolnavul trebuie urmărit şi drenajul la exterior corect asigurat pentru a evita peritonita localizată sau generalizată, pentru care se vor lua măsurile cunoscute : sonde de aspiraţie şi de alimentaţie, aspiraţie locală activă, sonde PEZZER sau FOLEY, meşaje etc. O bună alimentaţie naturală şi tratamentul local corect poate rezolva o dehiscenţă limitată dar nu şi una largă, care poate obliga la reintervenţie. Reinstalarea precoce a icterului poate avea drept cauză evoluţia procesului proliferativ care obstruează cisticul. Complicaţiile generale sunt posibile la astfel de bolnavi taraţi, în evident deficit biologic şi visceral.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Angiocolita de reflux, de diverse grade, urmează linia comună a tuturor anastomozelor bilio-digestive, dar este cu mult mai rară, întrucât ansa jejunală este exclusă din circuitul digestiv.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
567
Rezultatele şi prognosticul colecisto-jejunoanastomozei pot fi bune sau mai puţin bune, în raport cu indicaţia şi afecţiunea care a comandat derivaţia. **
568
61 COLEDOCO-DUODENOSTOMIA I. CADRU TEMATIC COLEDOCO-DUODENOSTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se realizează o comunicare directă şi permanentă între coledoc sau, mai corect, între calea biliară principală şi duoden. Fiind vorba de elemente anatomice aflate în rapoarte apropiate, este derivaţia bilio-digestivă cea mai frecvent practicată, atât pentru patologia benignă cât şi malignă.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. CALEA BILIARĂ PRINCIPALĂ (Vezi – Cap. XIV. 57. II) B. DUODENUL (Vezi – Cap. XVI. 63. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este realizarea unei comunicări directe între calea biliară principală şi duoden, cu scurtcircuitarea segmentului canalar subanastomotic. PRINCIPII : Intervenţia face parte din grupul anastomozelor bilio-digestive, este cea mai facilă şi este cea mai frecvent practicată. Fiind vorba de organe în raport apropiat, anastomoza realizează dezideratul de simplitate şi funcţionalitate, superior altor tipuri de derivaţii. Pentru realizarea unei derivaţii eficiente, calea biliară trebuie să fie suficient de dilatată (cel puţin 1,5 cm în diametru), în caz contrar eficienţa şi funcţionalitatea ei vor fi puse sub semnul întrebării. Duodenul subanastomotic trebuie să aibă libertatea de lumen asigurată ; în caz contrar, un timp al intervenţiei va fi reprezentat de asigurarea libertăţii fluxului digestiv. Anastomoza realizată trebuie să aibă un calibru suficient, de cel puţin un diametru de CBP ; sub aceste dimensiuni minime apar diverse praguri care favorizează retenţia, staza şi compromiterea funcţională a montajului. Pe cât posibil, segmentul subanastomotic al căii biliare principale trebuie să fie liber de conţinut, respectiv de calculi ; altfel, colmatarea acestui segment survine rapid, ceea ce poate duce la defuncţionalizarea derivaţiei ; şi aşa există posibilitatea unei colmatări cu resturi alimentare, derivaţia aflându-se cu un pol pe direcţia principală a fluxului digestiv.
569
Colecistul va fi îndepărtat ca un organ inutil şi periculos : = inutil pentru că orice derivaţie perturbă jocul presiunilor din arborele biliar şi colecistul nu se mai poate umple şi goli ; = periculos pentru că favorizează staza şi infecţia şi poate amorsa fenomenele angiocolitice, destul de frecvente în această variantă de derivaţie bilio-digestivă.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE derivaţiei sunt destul de numeroase, împărţite cu alte modalităţi de realizare dar prioritară prin facilitatea cu care poate fi efectuată şi prin rezultatele în timp. Astfel : 1. Afecţiuni ale polului biliar superior : litiaza intrahepatică, colangita obstructivă, chistul hidatic hepatic rupt în căile biliare, alte chisturi hepatice parazitare sau neparazitare etc., pentru a favoriza un flux biliar mai facil. 2. Afecţiuni care interesează peretele sau conţinutul canalar : dilataţia chistică a CBP, CBP monstruos dilatată, de diverse etiologii, atrezii ale căilor biliare inferioare, stenoze de CBP : postoperatorii sau posttraumatice, litiaza de CBP sau împietruirile care nu ne conferă siguranţa unei evacuări complete, mai ales la persoanele incapabile să sufere intervenţii corectoare ulterioare, pancreatitele nodulare obstructive, cancerul căilor biliare inferioare. 3. Afecţiuni ale zonei papilo-oddiene : papilo-oddita scleroasă, tumorile ampulare. 4. Afecţiuni pancreatice : cancerul pancreatic, pancreatita cronică nodulară etc.
De subliniat că posibilităţile moderne ale endoscopiei diagnostice şi terapeutice, uneori în condiţii de ambulator, cu posibilitatea de a le repeta ori de câte ori este nevoie, au schimbat foarte mult problematica acestor capitole de patologie, care trebuie reconsiderate teoretic şi, mai ales, practic. CONTRAINDICAŢIILE : contraindicaţiile generale ale oricărei intervenţii pe abdomen, cazurile în care alte modalităţi terapeutice mai avantajoase pot fi realizate.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE (Vezi - Cap. XIV. 54. V)
VI. ANESTEZIE (Vezi - Cap. XV. 54. VI) I
570
VII. INSTRUMENTAR (Vezi - Cap. XIV. 54. VII)
VIII. DISPOZITIV OPERATOR (Vezi - Cap. XIV. 54. VIII)
IX. TEHNICĂ Coledoco-duodenostomie supraduodenală latero-laterală, pentru neoplasm inoperabil de cap de pancreas A. CALEA DE ABORD - coeliotomia mediană xifo-ombilicală este cea mai convenabilă. B. EXPLORAREA intraoperatorie va avea în vedere leziunea pancreatică, arborele biliar în totalitate, ca şi celelalte organe : ficat, stomac, colon etc., în vederea stabilirii unei indicaţii cât mai adecvate şi a fiabilităţii operatorii. De regulă, atât colecistul cât şi CBP sunt dilatate în mod evident. C. COLECISTECTOMIA este obligatorie şi utilă întrucât, pe canalul cistic secţionat putem realiza o colangiografie intraoperatorie pentru a aprecia extensia neoplazică asupra arborelui biliar. D. COLEDOCOTOMIA (longitudinală) presupune : 1. Disecţia şi expunerea confortabilă a întregului pedicul hepatic ; 2. Eliberarea căii biliare din foiţa peritoneală a micului epiploon poate necesita disecţia şi secţiunea unor vase de calibru mic dar foarte active şi supărătoare pentru mersul intervenţiei ; eliberarea căii biliare principale trebuie să aibă în vedere, nu numai faţa anterioară ci şi marginile acesteia şi pe o lungime cât mai mare, atât proximal cât şi spre duoden ; 3. Se alege nivelul secţiunii canalare, la distanţă suficientă de marginea superioară a duodenului ; 4. Se plasează două fire de tracţiune, de o parte şi alta a viitoarei incizii coledociene ; 5. Pe pliul transversal determinat de tracţiunea moderată exercitată asupra celor două fire, se secţionează peretele coledocian, chiar în axul canalului, la egală distanţă între margini, în timp ce aspiratorul îndepărtează bila evacuată din CBP ; 6. Firele de tracţiune se replasează prin marginile secţiunii coledociene ; 7. După explorarea cât mai completă a CBP, în amonte şi, mai ales, în aval, se perfectează coledocotomia, care trebuie să aibă o lungime cel puţin egală cu a diametrului căii biliare. E. DUODENOTOMIA (longitudinală) : 1. Se alege nivelul corespunzător pentru punerea în comunicare cu calea biliară. 2. Uneori poate fi necesară o decolare duodenală minimă, la nivelul marginii superioare, şi a duodenului II, pentru a evita tracţiunile pe anastomoză. 3. Secţiunea duodenală propriu-zisă : de o parte şi alta a viitoarei linii de incizie, se plasează două fire tractoare care, sub tensiune moderată, uşurează incizia peretelui duodenal ; se secţionează faţa anterioară a duodenului I, aproape de marginea superioară, la cel puţin 3 cm distanţă de pilor, pe o distanţă convenabilă, în raport cu calibrul CBP, longitudinal, paralel cu axul organului şi interesând toate straturile parietale ; hemostază la nevoie. 571
De remarcat că secţiunea longitudinală a căii biliare cât şi a duodenului realizează o intersectare a liniilor de secţiune, ceea ce va menţine derivaţia beantă. F. ANASTOMOZA COLEDOCO-DUODENALĂ. Este o anastomoză în două tranşe, într-un singur plan, cu fire separate nerezorbabile subţiri : 1. Firele de tracţiune de pe tranşele (dreaptă şi stângă) ale secţiunii coledociene, se trec prin extremităţile secţiunii duodenale, astfel încât cele două tranşe de sutură devin evidente ; 2. Se realizează sutura primei tranşe, cu fire totale, înnodate în lumen, între marginea posterioară a secţiunii duodenale şi marginea distală a secţiunii canalare ; se începe cu firul de pe comisura distală a coledocotomiei, care încarcă mijlocul buzei superioare a duodenului, după care evoluăm la dreapta şi la stânga firului iniţial, până la firele laterale ale secţiunii coledociene ; de remarcat că firele de pe mijlocul secţiunii coledociene corespund comisurilor secţiunii duodenale ; firele de sutură pot fi ligaturate pe măsura plasării lor sau, dimpotrivă, după ce au fost trecute toate prin planurile de sutură ; secţiunea firelor de sutură, cu excepţia firelor de colţ, permite timpul următor. 3. Urmează realizarea celei de a doua tranşe, care are în vedere marginea anterioară a secţiunii duodenale cu restul tranşei coledociene, cu fire separate, totale, eventual cu fire “în 8“, cu aceleaşi menţiuni ca mai sus. 4. Controlul etanşeităţii şi, eventual, aplicarea unor fire suplimentare perfectează derivaţia.
Atenţie la trecerea şi strângerea unora dintre fire : firele de capăt sau de colţ de pe CBP sunt firele de mijloc ale tranşei duodenale şi sunt cele mai tensionate, pentru ambele tranşe dar mai ales pentru cea anterioară. G. CONTROLUL, TOALETA, DRENAJUL PERITONEAL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia operatorie.
X. VARIANTE TEHNICE F. Coledoco-duodenostomia poate fi realizată şi în alte variante : 1. Cu secţiunea transversală a peretelui anterior al CBP : reclamă o atenţie particulară asupra marginilor coledociene, care trebuie izolate mai mult ; sutura nu are puncte de tensiune maximă şi convine mai ales căilor biliare foarte dilatate. 2. Anastomoza coledoco-duodenală termino-laterală implică secţionarea transversală completă a CBP, cu sau fără ligatura capătului distal ; bontul coledocian se implantează în duoden ; poate predispune la stenoze dacă nu avem un calibru coledocian corespunzător ; unii autori au imaginat procedee antireflux pentru acest tip de derivaţie, care poate conveni unor situaţii deosebite 3. Coledoco-duodenostomia internă se realizează pe cale duodenală, după ampulectomia vateriană sau după papilosfincterotomia extinsă ; desigur că această derivaţie are atributele unei derivaţii ideale dar dificultăţile sale nu trebuie minimalizate. 4. Suturile în dublu plan ; trebuie menţionat că la nivelul CBP, cu perete subţire, este mai greu de realizat un al doilea plan care, dealtfel, este şi periculos, întrucât cel puţin câteva fire vor avea şansa de a fi penetrante pentru canalul biliar
572
5. Coledoco-duodenoanastomoza cu plastie duodenală (SCHEIN) presupune o secţiune mai mare (3 cm) a celor două elemente anastomotice, încât duodenul va acoperi calea biliară principală cât mai sus. 6. Tehnica FINSTERER se realizează pe coledocul secţionat nu în axul său ci mai lateral ; implică o decolare duodeno-pancreatică mult mai importantă. 7. Coledoco-duodenoanastomozele JURASZ sau FLÖRCKEN folosesc faţa posterioară a duodenului pentru derivaţie, ceea ce limitează fundul de sac subanastomotic, dar sunt mai laborioase. 8. Tehnica în „T” (JUVARA) convine secţiunilor accidentale ale unei căi biliare subţiri şi implică crearea a două lambouri laterale care vor fi fixate la peretele duodenal, după intubarea căii biliare. 9. Coledoco-duodenoanastomoza pe bontul duodenal este o variantă aplicabilă bolnavului rezecat gastric.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Lezarea vaselor de neoformaţie din pediculul portal este de risc minim dacă regiunea este bine expusă şi se respectă o tehnică corectă ; sângerarea, supărătoare pentru mersul intervenţiei, trebuie bine stăpânită. Coledocotomia prea lungă sau prea înalt plasată creşte riscul de a nu putea realiza o derivaţie în bune condiţii, necesită decolarea şi mobilizarea duodenului şi presupune suturi în tensiune ; în unele situaţii suntem obligaţi să renunţăm la anastomoza coledoco-duodenală, în favoarea unei derivaţii coledoco-jejunale care întruneşte cele mai multe avantaje dar este şi mai pretenţioasă din punct de vedere tehnic. Secţiunea incorectă a peretelui coledocian, ca şi efiloşarea marginilor canalare pot pune probleme de trecere repetată a firelor, ceea ce este în măsură să crească riscul de dezunire.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Îngrijirile generale au în vedere restabilirea unor dezechilibre biologice sau viscerale şi vor continua măsurile preoperatorii. Îngrijirile locale nu au nimic particular.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII pot consemna : Anastomoza nonfuncţională poate fi urmarea unei tehnici necorespunzătoare sau a unei indicaţii incorecte (neoplasm în hil ş.a.) ; în general anastomoza funcţionează după 2 - 3 zile, când presiunile din arborele biliar ating cotele de evacuare. Dehiscenţa de anastomoză este complicaţia cea mai redutabilă întrucât pune bolnavul în situaţia unei fistule duble : biliare şi duodenale ; fiecare în parte destul de gravă, sumate cresc şi mai mult gravitatea cazului ; dacă drenajul la perete este bine asigurat, pentru ambele componente, cu ajutorul unor sonde de aspiraţie şi de alimentaţie, a unor sonde PEZZER, FOLEY sau meşaje şi cu un tratament general bine susţinut, putem aştepta, urmărind bolnavul din aproape în aproape ; dacă dehiscenţa este minimă, se poate sconta într-o închidere secundară ; dacă dehiscenţele sunt importante, şansele de peritonită generalizată sau localizată sunt mari, ca şi cele ale lipsei de vindecare şi ne vor obliga la reintervenţii de drenaj şi de rezolvare a celor 573
două defecte parietale majore : biliar şi duodenal. Peritonitele generalizate, localizate sau supuraţiile parietale pot surveni mai ales la bolnavii cu deficite biologice şi viscerale majore. Complicaţiile generale sunt comune cu ale chirurgiei biliare în general (Vezi- XIV.54 - XIII)
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Coledoco-duodenoanastomoza se bucură de o bună reputaţie şi este urmată de vindecări fără sechele sau cu sechele rare, care ţin de comunicarea artificial creată între arborele biliar şi tubul digestiv, de altfel, sechele comune tuturor acestor derivaţii. Refluxul duodeno-biliar este o realitate, mai ales radiologică, destul de frecventă, trădată de pneumobilie sau de refluxul substanţei de contrast ; dacă refluxul este pasager şi urmat de deflux, el nu are traducere clinică şi nu trebuie considerat drept sechelă, atât timp cât nu intervine suferinţa clinică. Angiocolita de reflux este mai frecventă în comparaţie cu montajele coledocojejunale (care nu sunt, nici ele, lipsite cu desăvârşire de această complicaţie) dar nu trebuie să uităm că acest tip de derivaţie creează premisele refluxului, duodenul fiind un organ cu peristaltică vie şi, în acelaşi timp, că este derivaţia cea mai frecvent folosită în practică ; angiocolita poate avea intensităţi diferite, între episoade fruste şi angiocolite severe, purulente, cu abcese în ficat, fatale prin lipsa de răspuns terapeutic ; se pare că, odată cu trecerea timpului, puseele de angiocolită devin din ce în ce mai rare până la a deveni episodice sau pot să dispară, funcţie şi de indicaţia de derivaţie. Colmatarea coledociană subanastomotică poate defuncţionaliza derivaţia, fie că este vorba de calculi, de material hidatic sau de resturi alimentare refluate şi depozitate sub nivelul anastomozei ; aceasta survine mai ales în cazurile în care pasajul oddian este absent cu desăvârşire, ceea ce poate antrena reeditarea icterului retenţional şi reclama intervenţia corespunzătoare. Stenoza anastomozei poate surveni la un moment dat, mai ales pe stomiile nerealizate tehnic ; în general, fluxul biliar permanent este un factor de păstrare a permeabilităţii. Obstrucţia duodenală poate să apară, mai ales în cadrul proceselor neoplazice, situaţie în care suntem obligaţi la o gastro-enteroanastomoză iterativă, dacă precauţii iniţiale nu ne-au îndemnat la o asemenea derivaţie concomitentă.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Acestea depind de afecţiunea care a reclamat derivaţia ; Cazurile benigne se bucură de un prognostic favorabil, în timp ce Indicaţiile de ordin oncologic reprezintă doar elemente terapeutice cu caracter paliativ, satisfăcătoare pentru un timp limitat.
574
62 COLEDOCO-JEJUNOSTOMIA I. CADRU TEMATIC COLEDOCO-JEJUNOSTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se realizează o comunicare directă între calea biliară principală şi jejunul mobilizat. Face parte dintre derivaţiile bilio-digestive şi, în cadrul acestora, este creditată cu rezultatele cele mai bune.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. CALEA BILIARĂ PRINCIPALĂ (Vezi – Cap. XIV. 57. II) B. JEJUNUL (Vezi – Cap. XII. 41. II) C. MEZOCOLONUL TRANSVERS (Vezi –Cap. XII. 43 - II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de asigurarea unui flux biliar eficient, prin realizarea unei comunicări directe, cu caracter permanent sau, mai rar, temporar, între calea biliară principală şi jejun. Intervenţia face parte dintre derivaţiile sau anastomozele bilio-digestive şi este creditată cu rezultate cele mai favorabile întrucât angiocolitele secundare acestui tip de derivaţie sunt cu mult mai rare. PRINCIPIILE unei intervenţii corecte : Intervenţia reclamă o cale biliară dilatată. Ansa jejunală care intră în montaj este exclusă din circuitul digestiv curent. Anastomoza coledoco-jejunală pune în contact elemente anatomice mai depărtate, motiv pentru care ansa jejunală trebuie să ajungă din spaţiul submezocolic în cel supramezocolic, ceea ce impune timpi suplimentari şi reclamă o tehnică bine pusă la punct.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE. Ca orice anastomoză bilio-digestivă, şi coledocojejunoanastomoza vizează restabilirea unui flux biliar eficient, deasupra unui obstacol, neoplazic sau de altă natură. De remarcat că cel mai frecvent, acest tip de anastomoză este folosit în reintervenţiile pentru complicaţii ale chirurgiei biliare şi mai puţin în intervenţiile primare. În consecinţă : Indicaţii absolute :
575
= tumorile maligne ale coledocului inferior, = tumorile ampulare, = neoplasmul de cap de pancreas, atunci când exereza pancreatică sau alte derivaţii nu sunt posibile. = uneori, ca prin timp al unei duodenopancreatectomii cefalice. = în leziunile intraoperatorii ale căii biliare principale. = în afecţiunile benigne care presupun o extirpare a căii biliare (chist coledocian, megacoledoc etc.). Indicaţii relative : = tumori benigne, = stenoze coledociene care nu pot beneficia de alte intervenţii, = megacoledocul congenital sau dobândit CONTRAINDICAŢIILE aparţin : cazurilor cu stare generală foarte alterată, bolnavilor depăşiţi oncologic, cazurilor care pot beneficia de intervenţii mai funcţionale.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală vizează compensarea dezechilibrelor biologice şi a insuficienţelor viscerale, în raport cu datele pe care bolnavul ni le oferă ; în marea majoritate a cazurilor, este vorba de bolnavi icterici, cu stare generală alterată, pe fondul evoluţiei unei neoplazii sau a unor obstacole în calea fluxului biliar ; pregătirea preoperatorie se va limita la asigurarea unui minim biologic şi visceral capabil să facă faţă unei intervenţii ceva mai laborioase. Pregătirea locală nu menţionează nimic particular. Evacuarea stomacului plin devine necesară şi în anumite situaţii, un tratament de atenuare a florei intestinale..
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. ne asigură maximum de confort intraoperator, cu mai puţin risc pentru un bolnav fragil ; ea ne va permite o bună explorare intraoperatorie şi stabilirea indicaţiei de anastomoză colecisto-jejunală ; în multe din situaţiile date, chirurgul trebuie să aibă în vedere realizarea unei asemenea derivaţii.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru intervenţii abdominale; SPECIAL : instrumente de tăiere foarte fine, valve abdominale late şi adânci, instrumentar special pentru explorarea CBP : exploratoare din metal sau plastic, BENIQUÉ-uri de diverse calibre, exploratoare cu olivă, sonde NÉLATON, pense de calculi, sondă DORMIA etc. ; echipament de colangiografie intraoperatorie, coledocoscop şi echografintraoperator ; aspirator etc. trusa de coeliochirurgie,
576
echipamentul pentru suturile mecanice.
VII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi tensiometru. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului. 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Coledoco-jejunoanastomoză în „Y”, transmezocolică, pentru neoplasm de cap de pancreas A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilicală convine majorităţii cazurilor, oferindu-ne posibilitatea unei explorări corecte şi a unei decizii corespunzătoare. B. EXPLORAREA corectă şi completă a leziunilor şi a tuturor organelor din regiune ne permite evaluarea situaţiei reale, a trecerii în revistă a modalităţilor de rezolvare, respectiv, a tuturor derivaţiilor bilio-digestive posibile pentru ca, în final, să optăm pentru coledoco-jejunostomie. C. COLECISTECTOMIA este obligatorie, ca în orice derivaţie bilio-digestivă, întrucât colecistul rămas devine nefuncţional prin dereglarea tensiunilor de evacuare şi periculos prin staza şi infecţia pe care le poate antrena. D. COLEDOCOTOMIA : Se alege nivelul secţiunii canalare, la distanţă suficientă de marginea superioară a duodenului ; Se plasează două fire de tracţiune, de o parte şi alta a viitoarei incizii coledociene ; Pe pliul determinat de tracţiunea moderată asupra celor două fire, se secţionează peretele coledocian, chiar în axul canalului, în timp ce aspiratorul îndepărtează bila evacuată ; Firele de tracţiune se replasează prin marginile secţiunii coledociene ; Explorarea căii biliare principale în amonte şi, mai ales, în aval, ne oferă date suficiente asupra coledocului distal şi joncţiunii bilio-duodeno-pancreatice ; Se acoperă zona cu o compresă mare, umezită cu ser fiziologic. E. PREGĂTIREA ANSEI JEJUNALE implică : identificarea ansei, imediat la stânga coloanei vertebrale, urmând unghiului duodeno-jejunal fix, după care se apreciază mobilitatea jejunală, posibilitatea transpoziţiei acesteia în spaţiul supramezocolic şi, mai ales, dispoziţia vasculară ; pregătirea vasculară implică secţiunea/ligatura separată a arterelor şi venelor, la nivelul unuia sau a doi pilieri din baza mezenterului, corespunzători ansei care se mobilizează, urmate de secţiunea/ligatura vaselor de pe linia de secţiune mezenterică ; odată ansa jejunală preparată, se reverifică lungimea confortabilă pentru anastomoza cu vezicula biliară şi, la nevoie, se mai fac ligaturi/secţiuni vasculare suplimentare ; secţiunea ansei se face la cca 35 - 40 cm sub unghiul duodeno-jejunal.
577
F. Realizarea ANASTOMOZEI JEJUNO-JEJUNALE a montajului în „Y”, încheie timpul jejunal : capătul proximal al ansei jejunale secţionate se implantează în jejun, la cca 50 – 55 cm de nivelul secţiunii jejunale ; anastomoza jejuno-jejunală este un montaj termino-lateral obişnuit, cu fire nerezorbabile subţiri „în 8” ; timpul se termină cu sutura breşei mezenterice rezultate din ligaturile vasculare mezenterice. G. TRANSPOZIŢIA ANSEI JEJUNALE ÎN SPAŢIUL SUPRAMEZOCOLIC implică : traversarea mezocolonului transvers printr-o breşă cât mai bine plasată, într-o arie avasculară, între arterele colică medie şi colică dreaptă superioară şi traversarea epiploonului gastro-colic, care va uşura transpoziţia ansei jejunale. H. ANASTOMOZA COLEDOCO-JEJUNALĂ este una de tip latero-lateral : capătul ansei jejunale ascensionate se suturează cu fire separate nerezorbabile ; la 3 – 4 cm de capătul ansei suturate, se practică o secţiune longitudinală a peretelui jejunal, congruentă cu secţiunea coledociană ; anastomoza propriu-zisă se realizează între coledoc şi jejun, în plan total şi două tranşe, cu fire separate : = marginea dreaptă a secţiunii coledociene la buza posterioară a inciziei jejunale şi = marginea stângă a secţiunii coledociene la buza anterioară a inciziei jejunale ; sutura se realizează cu fire separate nerezorbabile, subţiri. capătul ansei jejunale poate fi suspendat la dreapta patului vezicular şi la faţa inferioară a ficatului şi micul epiploon, pentru a reduce tracţiunile la nivelul anastomozei. I. FIXAREA BREŞEI MEZOCOLICE LA ANSA JEJUNALĂ se face cu câteva fire de sutură, cu atenţie pentru a nu produce tracţiuni sau perforaţii ale peretelui intestinal ; J. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL ŞI REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ABORD poate fi o alta : subcostală sau paramediană dar vom avea ceva mai multe dificultăţi la mobilizarea ansei jejunale. D. COLEDOCOTOMIA poate fi completă, cu sau fără ligatura capătului coledocian distal, ceea ce presupune o anastomoză terminală la nivelul căii biliare. De asemenea secţiunea căii biliare poate fi mai înaltă, anastomoza interesând, în fapt, canalul hepatic comun sau chiar unul din canalele hepatice. E. MONTAJUL ANASTOMOTIC poate fi diferit : în locul anastomozei în „Y” se poate utiliza anastomoza în „omega”, în care mobilizarea ansei jejunale nu mai presupune ligaturi (factor favorabil în cazul mezourilor încărcate grăsos) ; anastomoza se va plasa la cel puţin 45 – 50 cm de unghiul duodeno-jejunal şi presupune realizarea unei anastomoze BRAUN la piciorul ansei ; se pot realiza şi diverse artificii pentru limitarea refluxului alimentar în derivaţia bilio-digestivă.
578
G. TRANSPOZIŢIA ANSEI JEJUNALE ÎN SPAŢIUL SUPRAMEZOCOLIC se poate face : transmezocolic şi prin epiploonul gastro-colic (tehnica descrisă) ; transmezocolic şi prin micul epiploon, tehnică ceva mai dificilă ; precolic. H. ANASTOMOZA COLEDOCO-JEJUNALĂ cunoaşte şi alte variante : anastomoza coledoco-jejunală termino-terminală, mai rar executată, dată fiind incongruenţa importantă dintre calibrele celor două elemente anastomotice ; eventual, parte din tranşa jejunală se poate sutura ; anastomoza termino-laterală, presupune secţiunea completă a căii biliare ; artificiile de limitare a refluxului digestiv pot fi utile.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Fiind vorba de cea mai laborioasă şi mai delicată derivaţie bilio-digestivă, incidentele pot fi prezente : Aprecierea incorectă a mobilităţii jejunale reclamă asigurarea acesteia, prin reluarea ligaturilor vasculare ; Viabilitatea ansei mobilizate trebuie controlată nu numai prin culoare ci şi prin sângerarea tranşei de secţiune ; uneori numai după ce ansa a fost mobilizată pentru anastomoză ; Hematomul intramezenteric, prin deraparea ligaturilor vasculare este un incident neplăcut care poate impune reluarea ligaturilor şi mobilizări suplimentare ; Cudurile sau torsiunile mezenterului ansei ascensionate sau tracţiuni importante asupa acesteia pot defuncţionaliza montajul şi impun măsuri în consecinţă. Dificultăţile în traversarea mezocolonului transvers impun anastomozele precolice, lipsite de incidente.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Îngrijirile generale sunt comune cu ale tuturor intervenţiilor pe abdomen şi continuă tratamentul preoperator iniţiat, în raport cu starea generală : menţinerea sondei de aspiraţie câteva zile poate evita staza gastrică şi favorizează reluarea peristalticii intestinale ; reluarea unei alimentaţii naturale trebuie să se facă destul de precoce şi progresiv, ea contribuind la restabilirea stării generale a bolnavului şi la reluarea peristalticii ; dacă este vorba de bolnavi aflaţi în retenţie biliară, aceasta va corespunde cu regresiunea icterului şi recolorarea scaunului. Îngrijirile locale nu au nimic particular.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Funcţionalitatea anastomozei nu este imediată şi reclamă mai multe zile pentru a deveni operantă ; este şi logic, dacă ne gândim că arborele biliar a fost golit intraoperator şi că trebuie un timp oarecare pentru realizarea unei presiuni de evacuare ; Dehiscenţa de anastomoză dintre colecist şi jejun este complicaţia cea mai severă întrucât pune bolnavul în situaţia unei duble fistule : biliară şi jejunală, ceea ce
579
impune măsuri pe potrivă, chiar dacă conţinutul alimentar va lipsi. Bolnavul trebuie urmărit şi drenajul la exterior corect asigurat pentru a evita peritonita localizată sau generalizată, pentru care se vor lua măsurile cunoscute : sonde de aspiraţie şi de alimentaţie, aspiraţie locală activă, sonde PEZZER sau FOLEY, meşaje etc. O bună alimentaţie naturală şi tratamentul local corect poate rezolva o dehiscenţă limitată dar nu şi una largă, care poate obliga la reintervenţie. Complicaţiile septice localizate sau generalizate pot surveni. Complicaţiile generale sunt posibile la astfel de bolnavi taraţi, în evident deficit biologic şi visceral.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Angiocolita de diverse grade, urmează linia comună a tuturor anastomozelor biliodigestive, dar derivaţia coledoco-jejunală este creditată cu incidenţa cea mai redusă, realitate explicabilă prin faptul că montajul coledoco-jejunal se află în afara circuitului digestiv comun.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele şi prognosticul coledoco-jejunoanastomozei pot fi foarte bune, în raport cu afecţiunea care a comandat derivaţia. **
580
581
CAPITOLUL XVI PANCREAS, SPLINĂ 63. DUODENO - PANCREATECTOMIA CEFALICĂ 64. PANCREATECTOMIA CAUDALĂ 66. SPLENECTOMIA
582
Patologia Patologia chirurgicală chirurgicală aa pancreasului pancreasului este este dominată dominată de de două douăentităţi, entităţi,lalafel felde degrave graveşişisevere severe: :pancreatitele pancreatiteleacute acuteşişi cancerul cancerulpancreatic. pancreatic. Cu Cu toate toate progresele progresele terapeutice, terapeutice, pancreatitele pancreatitele acute acute cunosc forme fruste (cele mai frecvente), susceptibile de cunosc forme fruste (cele mai frecvente), susceptibile de aa răspunde răspunde lala tratamentul tratamentul medical, medical, dar dar şişi forme forme grave grave de de lala început, cu evoluţie absolut imprevizibilă, indiferent început, cu evoluţie absolut imprevizibilă, indiferent de de tratamentul tratamentulaplicat. aplicat.ÎnÎnaceste acesteforme, forme,indicaţia indicaţiachirurgicală chirurgicalăeste este bine bine precizată, precizată, plasată plasată între între oo intervenţie intervenţie precoce precoce şişi una una amânată, care pune la încercare profesionalismul amânată, care pune la încercare profesionalismulchirurgului chirurguluişişi alal medicului medicului reanimator. reanimator. Din Din păcate, păcate, nu nu întotdeauna întotdeauna actul actul chirurgical, dublat de tratamentul medical complex, este urmat chirurgical, dublat de tratamentul medical complex, este urmat de derezultatele rezultatelescontate, scontate,morbiditatea morbiditateapostoperatorie postoperatoriecomplexă complexă şişi variată şi putând duce, în orice moment, la pierderea variată şi putând duce, în orice moment, la pierderea bolnavului. bolnavului. La La celălalt celălalt pol pol se se află află cancerul cancerul pancreatic, pancreatic, şişi acesta acesta dominat dominatde deun undiagnostic diagnostictardiv, tardiv,înîncare careintervenţiile intervenţiilecu cucaracter caracter radical radical nu-şi nu-şi mai mai pot pot spune spune cuvântul. cuvântul. Deşi Deşi creditată creditată cu cu mortalitate mortalitate crescută crescută şişi cu cu morbiditate morbiditate postoperatorie postoperatorie importantă, importantă,chirurgia chirurgiade deexereză exerezăpancreatică pancreaticătrebuie trebuiecunoscută cunoscută şişiînsuşită, fiind un domeniu de tehnicitate şi responsabilitate însuşită, fiind un domeniu de tehnicitate şi responsabilitate majore. majore. Splina, Splina, alal doilea doilea organ organ parenchimatos, parenchimatos, ca ca mărime, mărime, alal abdomenului, abdomenului,este este––cel celmai maifrecvent frecvent––implicată implicatăînîntraumatisme, traumatisme, lalacopil şi adult, de cele mai multe ori, ea fiind sacrificată copil şi adult, de cele mai multe ori, ea fiind sacrificatăînîn totalitate. totalitate. Încercările Încercările de de aa realiza realiza splenectomii splenectomii parţiale parţiale se se bucură de realizări de valoare, ceea ce asigură mecanismele bucură de realizări de valoare, ceea ce asigură mecanismele imunitare. imunitare. Un Unalt altcapitol capitolmajor majoralalchirurgiei chirurgieisplenice spleniceeste estereprezentat reprezentat de bolile hematologice, dintre care unele pot de bolile hematologice, dintre care unele pot beneficia beneficia de de ablaţia ablaţiasplinei, splinei,într-o într-opaletă paletăfoarte foartelargă largăde deindicaţii, indicaţii,înîncontinuă continuă remaniere remaniereşişireconsiderare. reconsiderare.ÎnÎnacord acordcu cuspecialistul specialistulhematolog hematolog sau sauoncolog, oncolog,chirurgul chirurguleste estechemat chematadeseori adeseorisă sărealizeze realizezeuna una din secvenţele terapeutice de mare valoare pentru bolnav. din secvenţele terapeutice de mare valoare pentru bolnav.
583
63 DUODENO-PANCREATECTOMIA CEFALICĂ I. CADRU TEMATIC DUODENO-PANCREATECTOMIA CEFALICĂ este intervenţia chirurgicală prin care se realizează exereza pancreatică până la nivelul venei mezenterice superioare, împreună cu structurile conexe : antrul sau jumătatea distală a stomacului, duodenul în totalitate, prima ansă jejunală, calea biliară distală şi teritoriul limfatic aferent, pentru indicaţiile oncologice (cele mai frecvente). Prima duodeno-pancreatectomie cefalică a fost realizată de KAUSH în 1909 şi fundamentată de WHIPPLE în 1935. In decursul timpului, intervenţia a cunoscut unele modificări dar majoritatea chirurgilor preferă tehnica originală, cu artificii tehnice legate de diverşii timpi ai acestei intervenţii dintre cele mai complexe ale chirurgiei abdominale, creditată cu o mortalitate importantă. Studii multicentrice recente din SUA, care au categorisit serviciile în raport cu numărul acestei operaţii efectuate anual, arată că pe măsura perfecţionării tehnice şi a extensiei actului operator la teritoriile limfatice mai depărtate, la plexurile nervoase retropancreatice şi chiar la vena portă, mortalitatea a scăzut de la 30-35% la 5 sau 3%, ca şi morbiditatea postoperatorie şi, ceea ce este semnificativ, cu supravieţuiri de durată. Intervenţia tinde să devină o operaţie de rutină, reprezentând în fapt, unica opţiune cu caracter de radicalitate pentru indicaţiile neoplazice ale organului.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ = =
= = = = = =
584
A. PANCREASUL, glandă cu secreţie externă (digestivă) şi internă (endocrină), se află situat profund, înaintea coloanei vertebrale, îndărătul stomacului şi micului epiploon, ocupând planul cel mai profund al regiunii celiace, pe care o depăşeşte la stânga ; se întinde de la nivelul duodenului şi până la splină ; cu excepţia cozii, care este un segment înconjurat de peritoneu, pancreasul este un organ în întregime retroperitoneal, fiind plasat transversal pe coloana vertebrală, corespunzătoare vertebrelor X, XI dorsale şi I, II lombare, cu o direcţie oblică, încât : capul se află la nivelul vertebrelor I, II şi III lombare, iar corpul şi coada urcă spre stânga, până la nivelul coastelor XI - XII stângi, în hipocondrul stâng. Aplatisat dinainte înapoi, are o lungime variabilă, între 16 - 22 cm,
o înălţime între 3 şi 9 cm (în regiunea cefalică) o grosime între 2 – 3 cm şi greutatea de 79 - 80 gr, cu aspect caracteristic, multilobulat, de culoare galben-cenuşie. La nivelul peretelui abdominal anterior, pancreasul se proiectează la 5 - 10 cm deasupra ombilicului. = Pancreasul este unul dintre cele mai fixe organe ale abdomenului, mijloacele sale de fixare fiind reprezentate de : conexiunea cu duodenul, fascia TREITZ, peritoneul parietal posterior, conexiunile vasculare şi canalare excretorii biliare şi pancreatice, rădăcina mezocolonului transvers. De remarcat că la nivelul cozii, elementele sale de fixare dispar, segmentul fiind în întregime intraperitoneal. Din punct de vedere chirurgical, pancreasul prezintă mai multe segmente : 1. Capul pacreatic este segmentul cel mai voluminos, plasat înaintea şi la dreapta vertebrelor lombare I , II şi III, formând cu duodenul un complex practic inseparabil, acesta încastrându-se într-un şanţ al marginilor pancreatice. Capul pancreasului are : a. 3 margini din care : = marginea superioară, iniţial liberă (poate fi separată de duoden), se află în raport cu : bulbul duodenal, pediculul hepatic, şi intră în raport intim cu a doua porţiune a duodenului I (la cca 3 cm de pilor), unde artera gastro-duodenală încrucişează prima porţiune a duodenului ; = marginile dreaptă şi = inferioară se află în contact intim cu duodenul II şi III (de remarcat că duodenul III poate fi separat de pancreas, prin disecţie atentă). b. Două feţe : = faţa anterioară este împărţită de rădăcina mezocolonului transvers în două porţiuni : una supramezocolică, mai mare, în raport cu ariercavitatea epiplooanelor, prin intermediul căreia vine în raport cu faţa posterioară a stomacului şi cu artera gastro-duodenală ; una submezocolică, în raport cu rădăcina mezenterului şi cu vasele mezenterice superioare. = faţa posterioară este în raport cu fascia TREITZ, element anatomic de importanţă ma-joră întrucât prin intermediul acesteia se realizează decolarea duodenopancreatică ; faţa posterioară vine în raport cu : vertebrele lombare I, II şi III, pilierul drept al diafragmului, = = = = =
585
arcada psoasului, vena cavă inferioară şi artera renală dreaptă ; = un raport special este reprezentat de calea biliară principală care abordează pancreasul, la mijlocul duodenului I, fiind plasată într-un şanţ tisular, pentru ca în drumul său către ampula VATER (la unirea treimii superioare cu două treimi inferioare ale duodenului II), să devină net intraglandular ; c. de la nivelul extremităţii inferioare stângi a capului, se desprinde procesul uncinat (micul pancreas al lui WINSLOW), o prelungire de ţesut pancreatic, care merge spre stânga, îndărătul venei mezenterice superioare şi uneori îndărătul arterei, pentru a se afla în raport cu diafragmul şi aorta ; detaşarea procesului uncinat de vena mezenterică superioară este unul dintre timpii delicaţi ai duodenopancreatectomiei cefalice ; d. în unele cazuri (12%), în acelaşi plan cu procesul uncinat, dar mai profund, de pe faţa posterioară a pancreasului se desprinde prelungirea retroportală a pancreasului, fixată printr-o lamă conjunctivă constituită din elemente nervoase şi limfatice, de aortă, trunchiul celiac şi artera mezenterică superioară, cuprinzând vena mezenterică superioară ca într-o potcoavă ; şi acesta reprezintă un timp delicat al duodeno-pancreatectomiei. 2. Gâtul sau istmul pancreasului se află situat chiar pe linia mediană, la dreapta unghiului duodeno-jejunal, în raport cu diviziunea trunchiului celiac, încrucişând originea arterei gastroduodenale, artera hepatică şi artera splenică. = în jos vine în raport cu vasele mezenterice superioare ; = posterior este în raport cu originea venei porte, din unirea mezentericii superioare cu trunchiul mezenterico-splenic. 3. Corpul pancreatic : = este în întregime supramezocolic, = este prismatic pe secţiune şi = are două feţe şi două margini : faţa anterioară alcătuieşte planul posterior al ariercavităţii epiploanelor, fiind în raport direct cu faţa posterioară a stomacului ; faţa posterioară vine în raport, prin intermediul fasciei TOLDT, cu aorta abdominală, plexul celiac, vena renală stângă şi, mai în afară, cu suprarenala şi rinichiul stâng ; vena renală stângă se orientează spre dreapta, în pensa aorto-mezenterică, pentru a se vărsa în vena cavă inferioară ; de asemenea, vasele splenice se plasează pe faţa posterioară a corpului : vena mai aproape de marginea inferioară, aproape rectilinie, îndreptându-se spre vena mezenterică inferioară, pentru a forma trunchiul mezenterico-splenic, în timp ce artera splenică se află apropiată de marginea superioară, depăşind-o din loc în loc prin flexuozităţile sale ; marginea superioară este relativ liberă şi vine în raport cu micul epiploon şi cu artera splenică ; marginea inferioară se desprinde de duoden, intră în raport tangenţial cu unghiul duodeno-jejunal şi mezocolonul transvers, fiind flancată de artera pancreatică inferioară.
586
4. Coada pancreasului este segmentul intraperitoneal al organului, în grosimea epiploonului pancreatico-splenic ; foiţa anterioară a acestuia tapetează foiţa preglandulară care formează planul posterior al ariercavităţii gastrice ; = înainte de a se emite vasele scurte şi gastroepiploica stîngă, artera splenică încalecă marginea superioară a cozii pancreatice, pentru a se îndrepta spre hilul splinei, unde lasă o amprentă. CANALELE EXCRETORII sunt reprezentate de : a. Canalul pancreatic principal, WIRSUNG, străbate în întregime glanda, aproape rectiliniu la nivelul cozii şi corpului, unde primeşte numeroase canale secundare (perpendiculare), pentru ca, la nivelul capului să emită, în „Y”, canalul SANTORINI, care drenează partea superioară a capului pancreatic, după care se îndreaptă în jos şi se deschide, separat sau în canal comun coledocul, în ampula major, după ce străbate fereastra duodenală, în dreptul duodenului II ; ; de notat că plasarea canalului în grosimea glandei este diferită : = centrală la nivelul cozii, = ceva mai anterioară în segmentul corporeal şi = posterioară în zona cefalică. = Canalul ajunge, în porţiunea cefalică, la un calibru de 2,5 – 3 mm. b. Canalul SANTORINI drenează partea superioară a capului, de la origine se îndreaptă spre dreapta şi în sus, mai superficial decât WIRSUNGUL, deschizându-se în caroncula minor. Uneori se mai descriu : c. un canal inferior al capului şi d. canale accesorii, unele dintre acestea deschizându-se în duoden. VASCULARIZAŢIA A R T E R E L E realizează : 1. La nivelul capului : a. o arcadă superioară formată din : = pancreatico-duodenala superioară dreaptă (ram din gastro-duodenală), care încrucişează faţa anterioară a coledocului, îndărătul duodenului I, coboară îndărătul pancreasului şi feţei posterioare a coledocului, pentru a se anastomoza cu = pancreatico-duodenala stângă (din mezenterica superioară) ; b. o arcadă inferioară, asigurată de : = pancreatico-duodenala inferioară dreaptă (din gastro-duodenală), care este iniţial prepancreatică, apoi se insinuează între marginea dreaptă a pancreasului şi duodenul II şi, îndărătul pancreasului, se anastomozează cu aceeaşi pancreaticoduodenală stângă (din mezenterica superioară) ; = pancreatico-duodenalele inferioare stângi nasc separate sau printr-un trunchi comun din prima sau a doua arteră jejunală ; există pericolul devascularizării primei anse jejunale, odată cu secţiunea vaselor pancreatice. c. o a treia arcadă este formată din artera pancreatică dorsală, cu originea în artera splenică, în trunchiul celiac sau în hepatică ; la nivelul istmului artera emite două ramuri pentru capul pancreatic (îndărătul trunchiului mezenterico-portal), după care se îndreaptă spre stânga, spre marginea inferioară a corpului pancreatic, devenind artera pancreatica magna (GILLOT), care se bifurcă într-un
587
ram drept şi altul stâng. 2. La nivel corporeo-caudal, vascularizaţia arterială este destul de variabilă, cu origine în artera splenică, în mezenterica superioară sau hepatică, prin vase paralele sau plexale ; în măsura în care se face acolarea dintre peritoneu şi faţa posterioară a pancreasului, epiploonul pancreatico-splenic, respectiv pediculul splenic, este mai lung sau mai scurt, element important pentru chirurgia pancreatico-splenică. V E N E L E sunt, în general, satelite arterelor : vena pancreatico-duodenală dreaptă se varsă (îndărătul capului pancreatic şi al canalului coledoc) în flancul drept al venei porte ; vena pancreatico-duodenală inferioară stângă se varsă pe faţa posterioară a terminaţiei trunchiului mezenteric superior, iar vena pancreatico-duodenală inferioară dreaptă se uneşte cu vena gastro-epiploică dreaptă şi cu colica dreaptă superioară, pe faţa anterioară a pancreasului, realizând un trunchi gastro-colic unic, care se varsă în mezenterica superioară, la marginea inferioară a istmului pancreatic. L I M F A T I C E L E pancreasului realizează o circulaţie foarte complexă : de la nivelul capului, limfaticele converg spre ganglionii subpancreatici, la marginea inferioară a corpului ; de la nivelul corpului şi cozii, limfaticele drenează în ganglionii subpilorici, după care urmează primele relee limfatice : 1. lanţul suprapancreatic, în lungul vaselor splenice, 2. lanţul subpancreatic, între foiţele mezocolonului transvers ; 3. ganglionii mezenterici superiori, 4. ganglionii mezocolonului transvers, 5. ganglionii hilului splenic, 6. lanţul pancreatico-duodenalei, cu un ganglion constant în spatele genunchiului superior, 7. ganglionii subpilorici, 8. ganglionii ligamentului gastro-pancreatic, cu un releu important, de 1 – 4 ganglioni, în lungul segmentului orizontal al arterei hepatice şi 9. ganglionii juxta-aortici. Releele centrale sunt reprezentate de : 1. ganglionii latero-aortici drepţi, 2. ganglionii intercavo-aortici şi 3. ai trunchiului celiac. B. STOMACUL (Vezi – Cap. IX. 29. II) C. DUODENUL : continuă stomacul de la nivelul pilorului până la nivelul unghiului duodeno-jejunal, alcătuind potcoava duodenală ; cu excepţia porţiunii iniţiale care este intraperitoneală numai în jumătatea proximală, între pilor şi artera gastro-duodenală, duodenul este un organ retroperitoneal ; are o lungime de 27 - 30 cm şi un calibru de 4 - 5 cm, desfăşurat pe 4 porţiuni : 1. Duodenul I :
588
are o direcţie oblică în sus şi la dreapta, pe flancul drept al primei vertebre lombare, cu o lungime de cca 5 cm ; are două segmente, delimitate de artera gastro-duodenală : = un segment liber, bulbul duodenal, ceva mai dilatat, înconjurat pe toate feţele de seroasa peritoneală, mobil, întins între pilor şi artera gastro-duodenală şi = un segment fix, retroperitoneal, între gastro-duodenală şi genunchiul superior al duodenului, ancorat de ficat prin ligamentul hepato-duodenal ; rapoartele acestui segment sunt : = ficatul şi vezicula biliară (superior), = pancreasul (inferior), = calea biliară principală care încrucişează prima porţiune a duodenului şi poate fi afectată de procesele patologice sau de disecţiile dificile. 2. Duodenul II : continuă prima porţiune a duodenului la nivelul genunchiului superior, are o direcţie verticală pe flancul drept al primelor 3 vertebre lombare, este intim ancorat de pancreas ; la locul de unire a treimii superioare cu două treimi inferioare, pe faţa internă, menajează fereastra duodenală, locul de traversare parietală a căilor biliare şi pancreatice ; posterior, vine în raport intern cu rinichiul drept şi extern cu vena cavă inferioară ; anterior, mezocolonul transvers cu artera colică dreaptă încrucişează partea mijlocie a organului ; superior şi în afară, duodenul vine în raport cu colonul ascendent şi cu flexura dreaptă. 3. Duodenul III : are o direcţie relativ orizontală, acoperind corpul vertebrei a III-a lombare. Are rapoarte : = posterioare cu vena cavă inferioară, cu bazinetul şi ureterul drept ; = anterior este în raport cu colonul transvers şi marele epiploon şi cu ansele subţiri. = În porţiunea sa stângă, duodenul III este încrucişat de vasele mezenterice, artera alcătuind pensa aortomezenterică. 4. Duodenul IV face joncţiunea între duoden şi jejun, are o direcţie oblic ascendentă către flancul stâng al primei vertebre lombare, unde are rapoarte cu rădăcina mezenterului la nivelul unghiului duodeno-jejunal. D. CANALUL COLEDOC continuă canalul hepatic comun, de la nivelul unde acesta primeşte canalul cistic. Are o lungime de 9 - 10 cm (cu variaţii între 5 şi 12), un calibru de 8 - 10 mm şi 4 segmente : 1. Segmentul supraduodenal sau pedicular : = cel mai lung (cca 3 - 4 cm) şi = mai accesibil, = se află situat
589
în grosimea pediculului portal, ca elementul cel mai superficial şi drept, în marginea liberă a micului epiploon. = Rapoartele sale : ficatul (înainte), vena portă, pe care se sprijină, artera hepatică (la stânga), canalele hepatice (în sus) şi duodenul (în jos) ; = de remarcat că originea reală a coledocului nu este, întotdeauna identică cu originea aparentă, fapt de care chirurgul trebuie să ţină cont. 2. Segmentul retro-duodenal, = de cca 1,5-2 cm lungime, = încrucişează faţa posterioară a DI, înainte de a atinge marginea superioară a capului pancreatic şi = vine în raport cu : artera gastro-duodenală (din hepatică), aflată între coledoc şi pancreas, cu vena portă, artera hepatică şi pancreatico-duodenala dreaptă superioară. 3. Segmentul retropancreatic se află în raport intim cu = pancreasul, = este plasat într-un jgheab sau tunel de ţesut pancreatic, = urmând o linie care uneşte treimea internă a laturii superioare cu jumătatea marginii interne a PATRULATERULUI LUI QUENU (DI, DII, DIII şi artera mezenterică superioară) iar = rapoartele sale sunt reprezentate de : capul pancreasului, ramuri ale gastro-duodenalei, vena cavă inferioară care, la acest nivel, primeşte vena renală de partea dreaptă şi genitala dreaptă (spermatica sau utero-ovariana), rinichiul şi ureterul drept. 4. Segmentul intra-duodenal sau intramural este = segmentul cel mai scurt, = cu mai multe anomalii, = pătrunde oblic în duoden prin FEREASTRA DUODENALĂ, pentru a = se deschide la nivelul AMPULEI VATER, independent sau printr-un orificiu comun cu canalul pancreatic. VASCULARIZAŢIA nu este bine individualizată, fiind realizată din mici ramuri dependente de arterele hepatică şi cistică, de gastro-duodenală sau pancreatice. E. JEJUNUL (Vezi – Cap. XII. 41. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este dublu :
590
pe de o parte, intervenţia trebuie să răspundă necesităţilor oncologice şi să realizeze în-depărtarea pancreasului tumoral împreună cu structurile conexe : duoden, antru gastric, cale biliară, teritoriu limfatic etc. pe de altă parte, un obiectiv funcţional, respectiv asigurarea tranzitul digestiv şi bilio-pancreatic, perturbate de evoluţia tumorală. PRINCIPIILE care guvernează o pancreatectomie cefalică : De cele mai multe ori, subiecţii care pot beneficia de intervenţia în discuţie sunt bolnavi fragili, marcaţi de inapetenţă şi denutriţie, hemoconcentraţie, icter şi insuficienţe organice multiple. Intervenţia trebuie să se desfăşoare pe un bolnav perfect explorat ; indicaţia de duodeno-pancreatectomie cefalică trebuie să fie foarte corectă şi bine fundamentată, întrucât operaţia odată amorsată, chirurgul nu mai poate da înapoi. În situaţii incerte şi în lipsa unui confort chirurgical adecvat, este mai corect să apelăm la intervenţii de alt gen, mai puţin riscante sau, la nevoie, să dăm cuvântul unor echipe mai antrenate. Este una dintre cele mai complexe intervenţii chirurgicale. Problema esenţială este reprezentată de a tranşa între operabilitatea sau inoperabilitatea cazului, respectiv între posibilitatea de a merge mai departe sau a opta pentru o intervenţie paliativă ; din acest punct de vedere, explorarea intraoperatorie trebuie să confirme operabilitatea conturată preoperator, prin mijloacele exploratorii de care dispunem. Explorarea trebuie să aprecieze : = sediul şi caracterele tumorii pancreatice ; trebuie să fim avizaţi : mărirea de volum a capului pancreatic nu este identică cu a tumorii şi singură mărimea tumorii nu presupune şi inoperabilitatea ; = operabilitatea cazului ; aceasta este susţinută de 3 elemente : 1. Absenţa adenopatiilor metastatice (rară) sau posibilitatea de a le îndepărta pe cele existente : a. extensia ganglionară rămâne încă discutabilă ; unii practicieni (CATELL ş.a.) admit că existenţa adenopatiilor neoplazice în epiploonul gastro-hepatic trădează invazia ganglionilor regionali şi deci inoperabilitatea ; CHILD, PATEL ş.a., dimpotrivă, susţin că bolnavul nu trebuie privat de singura lui şansă de supravieţuire şi atât timp cât lanţurile ganglionare (ale arterelor hepatică şi pancreatico-duodenală inferioară, ca şi ale vaselor mezenterice superioare şi portă) pot fi incluse în planul intervenţiei, aceasta trebuie realizată. 2. Mobilitatea tumorii pe planurile profunde şi extensia la organele vecine : a. în general, lipsa mobilităţii pe planurile profunde trebuie să ne pună problema inoperabilităţii dar ea trebuie motivată, întrucât poate fi numai aparentă, decolarea duodeno-pancreatică putând evolua foarte bine ; b. de cele mai multe ori, extensia în organele vecine (ficat, stomac, colon, splină, suprarenale) nu reprezintă impedimente particulare în realizarea intervenţiei, cu atât mai mult cu cât chirurgul trebuie să se aştepte la această invazie. 3. Mult mai importantă este aderenţa la vase : invazia neoplazică a venei mezenterice superioare şi a venei porte, semnează inoperabilitatea ; din păcate, dacă operatorul nu ia precauţiile cuvenite printr-o explorare corectă, această invazie nu este evidentă
591
decât după ce intervenţia a evoluat şi, nu rareori, după producerea efracţiilor vasculare. Chirurgul trebuie să ia în considerare faptul că, statistic, cancerele pancreatice operabile se întâlnesc în proporţie mică (10 - 20%), în rest, radicalitatea este îndoielnică şi nu este urmată de rezultatele scontate ; pentru aceste cazuri intervenţiile cu caracter paliativ sunt cele mai frecvente. Operaţiile în doi timpi, din care unul rezervat asigurării unei alimentaţii naturale corecte şi rezolvării icterului, sunt uneori binevenite. Timpii de restabilire a continuităţii digestive şi a derivaţiilor trebuie să respecte unele principii.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE intervenţiei sunt reprezentate de : 1. Cancere : cancerul de cap de pancreas ; carcinomul periampular ; cancerul coledocului distal ; tumorile maligne ale duodenului. 2. Alte afecţiuni realizează indicaţii nuanţate : pancreatita cronică severă fără răspuns la tratamentul medical sau de alt gen ; pancreatitele nodulare pseudotumorale ; litiaza pancreatică pseudotumorală ; traumatismele duodeno-pancreatice grave, fără alte soluţii posibile ; pancreatitele acute necrotico-hemoragice cu necroză pancreatică severă ; chistadenomul pancreatic ; ulcerul duodenal subvaterian ; adenomatoza de coledoc distal. CONTRAINDICAŢIILE sunt mai puţin bine conturate, din cadrul acestora trăgându-şi indicaţiile intervenţiile cu caracter paliativ : cancerele pancreatice depăşite : tumoră fixă la planurile profunde, invazie a venei mezenterice şi a portei, adenopatie mezenterică şi peritoneală, metastaze viscerale multiple ; vârsta înaintată ; bolnavi în stare precară, cu risc chirurgical major ; contraindicaţii generale.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală : În marea majoritate a cazurilor, bolnavii cu suferinţe pancreatice sunt marcaţi de multiple dezechilibre, care trebuie corectate ; în general : = restabilirea echilibrelor hidro-ionic, acidobazic şi al metabolismelor ; = o stare generală bună încurajează medicul în realizarea unei duodenopancreatec-tomii cefalice ; = se va avea în vedere o suplimentare a alimentaţiei ; = corectarea mecanismelor de coagulare, prin aport de Vit. K este binevenită ;
592
= pregătirea infecţioasă a intestinului şi = administrarea profilactică, intravenoasă, de antibiotice, pentru a preveni complicaţiile septice parietale, intră în schemele pregătirii preoperatorii ; = întrucât marea majoritate a bolnavilor cu cancer de cap de pancreas se prezintă în stare de icter retenţional, la bolnavii cu afectarea severă a funcţiei hepatice, prin colestază prelungită, poate fi bine venit drenajul biliar, care poate fi realizat prin : derivaţie bilio-digestivă, cateterism transparieto-hepatic sau pe cale endoscopică, ceea ce poate duce la decomprimarea arborelui biliar şi a celulei hepatice, cu ameliorarea funcţiei hepatice, urmând ca duodeno-pancreatectomia să fie realizată după 4 - 6 săptămâni. Pregătirea locală are în vedere o vacuitatea organelor cavitare şi pregătirea comună a câmpului operator.
VI. ANESTEZIE
Fiind vorba de o intervenţie de mare amploare, care se desfăşoară în zone anatomofuncţionale importante, ANESTEZIA GENERALĂ de calitate este singura care intră în discuţie. Asigurarea unei cantităţi de sânge suficiente este o măsură binevenită de prevedere.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava mare de instrumente pentru chirurgia abdominală. SPECIAL : Pensele vasculare şi de coprostază elastice, aspirator. Trusa de colangiografie intraoperatorie, coledocoscop şi echograf intraoperator. Trusa pentru suturi mecanice.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal obişnuit, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi tensiometru. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL – la dreapta bolnavului ; 2. AJUTOARELE – la stânga bolnavului.
IX. TEHNICĂ Duodeno-pancreatectomie cefalică WHIPPLE, pentru carcinom al capului de pancreas Intervenţia evoluează în 3 timpi esenţiali : explorare, exereză şi reconstrucţie. A. EXPLORAREA : 1. CALEA DE ACCES este marea coeliotomie xifo-subombilicală, cât mai adaptată subiectului. 2. EXPLORAREA este un timp esenţial, întrucât trebuie să stabilească operabilitatea sau inoperabilitatea ; ea poate implica o decolarea duodeno-pancreatică limitată, prin manevra KOHER, decolare care va continua în timpii următori. Apreciem : sediul şi volumul tumorii pancreatice, mobilitatea tumorii pe planurile profunde şi
593
posibilitatea decolării duodenopancreatice largi ; absenţa metastazelor şi a adenopatiilor (mai ales ganglionii duodeno-pancreatici şi pericoledocieni) sau prezenţa acestora dar cu posibilitatea de a le îndepărta, la nivel retro-infra-piloric, în hilul hepatic şi la nivelul lateroaortic ; extensia la organele vecine ; libertatea venei mezenterice superioare şi a portei, faţă de invazia tumorală, element esenţial al operabilităţii ; se palpează cu mare atenţie artera mezenterică superioară, pentru a ne asigura că vasul nu este prins în procesul tumoral pornit de la nivelul procesului uncinat ; se studiază rapoartele cu vena cavă ; se consemnează starea ficatului, a veziculei biliare şi a canalului coledoc ; metastazele hepatice multiple şi însămânţarea peritoneală (de altfel căile comune pentru difuziunea carcinomului periampular) pot semna inoperabilitatea. De subliniat că precizarea operabilităţii, esenţială pentru continuarea intervenţiei, este capitală şi poate fi susţinută de explorarea ecografică intraoperatorie, deosebit de valoroasă. B. EXEREZA : 1. MOBILIZAREA UNGHIULUI COLIC DREPT şi secţionarea ligamentului gastrocolic sau, mai bine, decolarea coloepiploică, cu ridicarea jumătăţii drepte a marelui epiploon şi coborârea rădăcinii mezocolonului transvers, se face cu atenţie la vasele colice drepte, ceea ce eliberează duodenul II şi deschide calea mobilizării duodeno-pancreatice. 2. DECOLAREA DUODENO-PANCREATICĂ : începe prin secţionarea foiţei peritoneale, lateral de marginea dreaptă a duodenului II, între rădăcina mezocolonului transvers şi hiatusul WINSLOW ; eliberarea genunchiului superior poate fi mai dificilă din cauza profunzimii sale, a unor aderenţe, a adenopatiei, a hipervascularizaţiei coledociene şi a prezenţei mezocolonului transvers ; odată decolarea duodeno-pancreatică amorsată, manevra HARKINS (introducerea degetelor mâinii stângi în hiatusul WINSLOW, cu exercitarea unei presiuni a degetului V spre planul de decolare) permite deschiderea unui plan de clivaj corect ; decolarea duodeno-pancreatică continuă pe toată înălţimea potcoavei duodenale, din aproape în aproape, cu secţiunea vaselor tributare pancreasului şi a venei pancreaticoduodenale superioare ; pătrunderea amplă în spaţiul retroduodenopancreatic, permite răsturnarea blocului duodeno-pancreatic către linia mediană, ceea ce lasă descoperite hilul renal şi vena cavă inferioară, permiţând decolarea până la nivelul duodenului III, al vaselor mezenterice superioare şi a planului aortic ; vasele mezenterice trebuie bine separate de planul pancreatic ; deşi controversate, biopsiile tumorale sau ganglionare extemporanee ne pot da informaţii utile asupra procesului neoplazic ; 3. SECŢIUNEA STOMACULUI se face la nivel antral (la 3 – 4 degete de pilor, BRUN SCHWIG), între două pense de coprostază, cu ligatura arcadelor vasculare corespunzătoare marii şi micii curburi ; acoperirea bontului gastric şi reintegrarea în abdomen eliberează câmpul operator şi facilitează accesul asupra istmului
594
pancreatic ; tracţiunea pe bontul antral către dreapta şi disecţia atentă, descoperă arterele gastroduodenală şi pilorică şi uşurează ligatura lor ; 4. SECŢIUNEA ISTMULUI PANCREATIC reprezintă un timp esenţial ; ea se face chiar pe linia mediană, începe la nivelul marginii inferioare, în dreptul venei mezenterice superioare bine evidenţiate şi separate de pancreas, după ce indexul mâinii drepte se insinuează cu prudenţă îndărătul istmului, pentru a proteja vena portă ; secţiunea istmului pe deget nu determină hemoragie întrucât, la acest nivel nu există nici un ram vascular tributar mezentericii superioare sau portei ; de menţionat că secţiunea canalului WIRSUNG este urmată de evacuarea unei cantităţi mai mari de suc pancreatic, canalul propriu-zis fiind mai dilatat ; el va fi reperat cu destulă uşurinţă ; 5. ELIBERAREA CAPULUI PANCREATIC şi A PIESEI DE EXEREZĂ : eliberarea acestuia se face, mai întâi, de vena portă, timpul cel mai periculos al intervenţiei (WHIPPLE) ; degajarea implică o atenţie deosebită, pentru secţionarea vaselor de calibru mic care leagă capul pancreasului de flancul drept al portei ; timpul este mult facilitat de secţiunea istmului şi a stomacului şi permite joncţiunea planurilor de decolare drept şi stâng ; în acelaşi timp intră şi eliberarea procesului uncinat şi a prelungirii retroportale a pancreasului, din aproape în aproape, cu ligatura vaselor de la acest nivel ; secţiunea jejunului : = după secţionarea peritoneului posterior, la stânga duodenului IV, între jejun şi vena mezenterică inferioară, = cu ajutorul degetului sau a foarfecelui, se dilacerează ţesutul celular retroperitoneal cranial, ajungându-se la muşchiul lui TREITZ, care se izolează şi secţionează între ligaturi ; = secţiunea jejunului are loc la cca 15 – 20 cm de unghiul duodeno-jejunal, între prima şi a doua arteră jejunală ; = eliberarea jejunului proximal, a unghiului duodeno-jejunal şi a duodenului IV se face cu uşurinţă, ceea ce permite trecerea segmentului respectiv pe sub pediculul mezenteric superior, în planul exerezei ; ligatura şi secţiunea arterei gastro-duodenale, ca şi secţiunea căii biliare principale, la cca 1 cm deasupra marginii duodenale, termină timpul de exereză şi permite ridicarea piesei operatorii, pentru a fi încredinţată examenului macroscopic şi histopatologic. C. TIMPUL DE RECONSTRUCŢIE implică realizarea a trei anastomoze cu ansa jejunală mobilizată în „Y”, într-o succesiune logică (de sus în jos) : calea biliară, pancreasul şi stomacul. 1. Anastomoza coledoco-jejunală. ansa jejunală, pregătită ca pentru montajul „în Y” (Vezi – XV.62 - IX), mobilizată suficient, va fi trecută printr-o breşă mezocolică, cu atenţie pentru menajarea vascularizaţiei ; derivaţia coledoco-jejunală implică sutura-înfundarea tranşei de secţiune jejunală, cu fire separate „în 8”, după care anastomoza propriu-zisă se realizează termino-lateral, cu fire separate, nerezorbabile, cu atenţie pentru a nu reduce din lumenul coledocian, în general destul de larg ; eventualele artificii de mărire a calibrului canalar pot fi binevenite ; fixarea bontului jejunal înfundat la nivelul plăcii hilare va evita tracţiunile nedorite
595
de montajul celorlalte elemente. 2. Anastomoza pancreatico-jejunală este cea mai delicată : se realizează un prim plan, de fixare, între faţa dorsală a pancreasului secţionat şi peretele stâng al ansei jejunale, cu mai multe fire separate nerezorbabile ; se face secţiunea longitudinală a jejunului, pe lungimea diametrului pancreatic, fără interesarea mucoasei ; seromusculoasa jejunală se suturează la marginea secţiunii pancreatice, cu fire separate nerezorbabile ; se reperează canalul WIRSUNG şi buzele acestuia, se trec 4 fire subţiri, cardinale ; se secţionează limitat, mucoasa jejunală şi fiecare din cele 4 fire canalare se trec prin mucoasa jejunală ; seromusculoasa jejunală anterioară se fixează la marginea anterioară a secţiunii pancreatice ; anastomoza dintre WIRSUNG şi jejun poate fi protezată printr-un tub calibrat, care se exteriorizează a la WITZEL ; 3. Anastomoza antro- sau gastro-jejunală se plasează la cel puţin 30 cm sub anastomoza pancreatico-jejunală ; ea se realizează în mod obişnuit, cu fire separate nerezorbabile „în 8”, termino-lateral, fie pe toată tranşa antrală, fie după sutura limitată a acesteia spre mica curbură. D. CONTROLUL CAVITĂŢII PERITONEALE, TOALETA ACESTEIA, DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală, nu înainte de plasarea unei sonde naso-gastrice de degajare.
X. VARIANTE TEHNICE Sunt foarte numeroase (peste 75 !), fiecare timp al intervenţiei putând beneficia de diverse modalităţi de soluţionare. Intervenţia se poate desfăşura în 2 timpi : = în primul timp se realizează o derivaţie bilio-digestivă, de preferinţă o colecistogastrostomie care nu va afecta timpul ulterior ; în al doilea timp (după 30 - 45 de zile) se va realiza duodeno-pancreatectomia cefalică ; = primul timp poate însemna şi realizarea unei gastro-enteroanastomoze, pentru o alimentare mai bună ; = pentru derivaţia bilio-digestivă, se poate păstra vezicula biliară şi realiza o anastomoză între aceasta şi jejun ; CONSERVAREA PILORULUI (WHIPPLE) şi a 2 – 3 cm de duoden este deosebit de atractivă : timpul operator se scurtează, incidenţa complicaţiilor de tip dumping sau ulcere marginale scade şi, pare-se, păstrarea unei porţiuni din duodenul iniţial, restabileşte condiţiile secretorii (gastrină şi secretină) apropiate de normal. Pentru anastomozele wirsungo-jejunale se pot realiza : = anastomoze pe tub pierdut, = anastomoze cu suturi necrozante, = anastomoze termino-terminale, cu telescoparea bontului pancreatic în lumenul jejunal şi cu ancorarea acestuia la seroasa jejunală. În alte variante, pancreasul se anastomozează la stomac, în timp ce un tutore introdus în WIRSUNG este trecut în cavitatea gastrică şi ulterior extras pe cale endoscopică. Secţiunea şi sutura duodenului III, implică folosirea unei anse jejunale în omega. 596
Pancreatectomia totală poate fi justificată de multicentricitatea cancerului pancreatic şi elimină din planul intervenţiei anastomoza cu pancreasul. Sutura completă a bontului pancreatic suprimă secreţia externă şi o menţine doar pe cea endocrină. Variantele pot avea în vedere extensia intervenţiei asupra ficatului, colonului, splinei etc.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Deşi intervenţia este bine reglată, incidentele intraoperatorii pot surveni : Hemoragiile intraoperatorii pot ţine de : = lezarea venei porte sau a unuia din trunchiurile sale ; este accidentul cel mai sever ; cere o perfectă stăpânire a suturilor vasculare, altfel bolnavul se poate pierde ; = lezarea venei mezenterice poate impune anastomozarea acesteia la vena splenică ; = lezarea arterei mezenterice este un accident la fel de grav şi reclamă sutura sau realizarea unei proteze vasculare ; = lezarea venei splenice impune ligatura vasului şi splenectomia ; starea de şoc poate fi prezentă încă de pe masa de operaţie. incidentele legate de incorecta apreciere a posibilităţilor de realizare a intervenţiei sunt destul de neplăcute şi reclamă reevaluarea soluţiilor posibile. de asemenea, ansa jejunală insuficient mobilizată poate reclama mobilizări suplimentare.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII continuă măsurile luate în perioada de pregătire preoperatorie şi de susţinere intraoperatorie : Reechilibrarea volemică, cu compensarea pierderilor sanguine va continua, alături de asigurarea unei proteinemii corespunzătoare ; stabilirea şi respectarea tuturor bilanţurilor zilnice este capitală pentru perioada postoperatorie. Prevenirea complicaţiilor trombotice, oricând posibile după intervenţiile în zonele marilor vase, cu decolări ample, are în vedere administrarea heparinelor GMM. Antibioticele cu spectru larg sunt indicate, având în vedere multiplele anastomoze şi terenul pe care intervenţia chirurgicală a survenit. Aspiraţia gastrică, mobilizarea precoce şi gimnastica respiratorie fac parte din măsurile postoperatorii obligatorii. Reluarea treptată şi cu prudenţă a alimentaţiei naturale va fi avută în vedere, factor de mare importanţă în evoluţia postoperatorie a bolnavului.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII pot surveni în orice moment, având în vedere tripla anastomoză şi, mai ales, terenul neoplazic existent : Complicaţiile generale : = Şocul hemoragic, insuficienţa hepatică şi hepato-renală pot surveni precoce, prelungesc stările de şoc intraoperator, au tendinţă la inducerea colapsului
597
vascular, la agravarea icterului, cu instalarea oligo-anuriei şi a decesului, consecinţe ale leziunilor degenerative ale celulei hepatice. = Complicaţiile cardio-vasculare au o incidenţă crescută, mai ales după vârsta de 60 de ani. = Complicaţiile pulmonare, de tip atelectazie sau bronho-pneumonie trebuie prevenite prin mobilizarea precoce a bolnavului, gimnastică respiratorie, antibiotice şi aerosoli. = Boala trombo-embolică poate surveni în context ; prevenirea ei trebuie avută în vedere, prin folosirea heparinelor de tip GMM. Complicaţiile locale : = Tromboza de venă cavă este posibilă şi severă ; = Pileflebita, ischemiile colice sau necrozele hepatice sunt de pronostic sumbru. = Hemoragiile precoce pot surveni prin cedarea unor ligaturi vasculare importante, prin apariţia unor ulcere peptice sau din mucoasa intestinală sau pot trăda deficitele mecanismelor de coagulare. = Pierderile limfatice nu sunt rare, ele provin din aria foarte largă de decolări şi disecţii dar au un pronostic mai favorabil, oprindu-se după un timp. = Fistulele pancreatice sunt relativ frecvente şi pot avea debite minore sau, dimpotrivă abundente, caşectizante sau chiar mortale ; originea lor se află la nivelul anasto-mozelor propriu-zise sau din diverse efracţii ale pancreasului restant ; ele se pot prelungi foarte mult sau să aibă un caracter intermitent ; de cele mai multe ori, sfârşesc prin a se opri, rareori necesitând un tratament chirurgical. = Fistulele biliare pot urma unei necroze de bont coledocian sau prin dehiscenţe anastomotice. = Fistulele duble, biliare şi pancreatice pot fi concomitente şi reclamă un tratament corespunzător, în raport cu debitele acestora. = Fistulele digestive sunt mai rare şi impun măsurile cunoscute. = Peritonitele localizate sau generalizate pot surveni pe terenul neoplazic şi, de cele mai multe ori, sunt de pronostic sever. = Ocluzia intestinală se poate datora unor procese de periviscerită, acolărilor parietale sau sepsisului atenuat. Complicaţiile tardive pot menţiona : = Angiocolitele de diverse intensităţi, = Ulcerul anastomotic şi = Stenozele anastomotice.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Sechelele postoperatorii pot intra în discuţie prin multiplele dezordini antrenate de intervenţia amplă şi de antrenarea factorilor anatomici şi funcţionali. De cele mai multe ori, organismul se adaptează la noile condiţii digestive şi atenuarea elementelor sechelare se produce. Cu toate acestea, se pot menţiona : = diareile persistente, = diabetul postoperator şi
598
= stările de decompensare multiorganică, pentru care vor fi necesare măsuri speciale de reechilibrare şi compensare.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea postoperatorie, cu valori de până la 30%, explicabilă prin amploarea intervenţiei, starea de şoc şi terenul pe care evoluează, are o tendinţă netă de coborâre la valori comune, de 3, 5% sau chiar zero, în serviciile specializate şi cu mare experienţă. Rezultatele sunt destul de inconstante : pentru tumori de sub 3 cm diametru şi în centre ultraspecializate, alături de tratamentul oncologic complex, supravieţuirea peste 5 ani este de 21%, cu o medie de 15 luni ; în general, supravieţuirea este mai limitată, între 4 luni şi 2 – 3 ani, în raport cu momentul intervenţiei chirurgicale. De remarcat că în foarte multe cazuri, radicalitatea atribuită intervenţiei este numai aparentă, „metastazele depozit” fiind contemporane cu operaţia, dar şi în aceste situaţii, calitatea supravieţuirii este superioară, în raport cu intervenţiile cu caracter paliativ.
599
64 PANCREATECTOMIA CAUDALĂ I. CADRU TEMATIC PANCREATECTOMIA CAUDALĂ este intervenţia chirurgicală care se adresează zonei distale a pancreasului, afectată sau nu de procese patologice. Pancreatectomia caudală este, de cele mai multe ori, intricată cu chirurgia splinei, unul din cele două organe făcând parte din planul intervenţiei.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. PANCREASUL, (Vezi – Cap. XVI. 63. II) B. SPLINA (Vezi – Cap. XVI. 65. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de exereza porţiunii terminale a pancreasului ; în anumite situaţii, pancreatectomia caudală se poate realiza fără sacrificiul splinei, după cum, în altele splenectomia este necesară, fie din considerente tactice, fie din cauza unor procese patologice comune. PRINCIPIILE care guvernează o pancreatectomie caudală : Splenopancreatectomia poate fi mai facilă decât pancreatectomia caudală izolată ; odată cu mobilizarea splinei, coada pancreasului este mult mai uşor de izolat şi de decolat, dar argumentul facilităţii nu trebuie să conducă la sacrificiul splinei ; cu toate acestea asocierea splenectomiei poate fi impusă de situaţii bine determinate. Intervenţia trebuie să se desfăşoare pe un bolnav bine explorat ; nu trebuie să uităm că, de multe ori, în afara unor indicaţii bine precizate, decizia de pancreatectomie caudală este o una intraoperatorie. Pentru pancreatectomiile cu caracter reducţional, extensia exerezei către dreapta poate fi prelungită, realizându-se o pancreatectomie stângă, în planul intervenţiei fiind antrenat şi corpul pancreatic. Tranşa de pancreatectomie reclamă o atenţie deosebită, complicaţiile posibile putând compromite o intervenţie bine realizată. Factorul vascular trebuie apreciat foarte corect, pentru a evita orice surpriză ulterioară :
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE intervenţiei sunt reprezentate de afecţiunile cu localizare caudală : pseudochisturi pancreatice ; tumori secretante : insulinoamele, gastrinoamele etc. ;
600
neoplasme şi limfoame ; pancreatita cronică ; litiaza pancreatică distală ; traumatisme spleno-pancreatice mai ales în cazurile cu pedicul splenic scurt ; în unele cazuri pentru derivaţiile spleno-renale ; infarctele splenice ; torsiunile de pedicul splenic ; unele tromboze de vase splenice cu extensie ; pancreatitele acute necrotico-hemoragice cu necroză distală. CONTRAINDICAŢIILE sunt destul de bine conturate, din contraindicaţiile pancreatectomiei caudale trăgându-şi indicaţiile intervenţiile cu caracter extins : cancerele pancreatice caudale, care depăşesc coada organului ; contraindicaţii generale.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală : Bolnavii cu suferinţe pancreatice pot fi marcaţi de dezechilibre viscerale sau metabolice şi reclamă corectarea acestora ; restabilirea echilibrelor hidro-ionic, acidobazic şi a meta-bolismelor este absolut necesară. Susţinerea funcţiilor hepatice şi splenice este absolut obligatorie, ca şi a mecanismelor coagulării. Pentru cazurile cronice, pregătirea se referă mai ales la prepararea biologică a bolnavului, în raport cu dezordinile pe care le prezintă. Pregătirea locală nu are nimic deosebit : vacuitatea organelor cavitare şi pregătirea comună a câmpului operator.
VI. ANESTEZIE Fiind vorba de o intervenţie de amploare, ANESTEZIA GENERALĂ de calitate este singura care intră în discuţie. Asigurarea unei cantităţi de sânge suficiente este o măsură binevenită de prevedere.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava mare de instrumente pentru chirurgia abdominală. SPECIAL : Pensele lungi, aspirator. Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal obişnuit, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie
şi tensiometru. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL – la dreapta bolnavului ; 2. AJUTOARELE – la stânga bolnavului.
601
IX. TEHNICĂ Pancreatectomie caudală pentru chist pancreatic A. CALEA DE ACCES - marea coeliotomie xifo-ombilicală. B. EXPLORAREA va aprecia : sediul tumorii pancreatice, starea splinei şi, mai ales, a pediculului spleno-pancreatic : complezent sau nu, lung sau scurt ; rapoartele tumorii chistice cu organele din jur şi mai ales cu elementele pediculului splenic. C. ACCESUL ÎN CAVITATEA RETROGASTRICĂ se face mult mai bine prin secţiunea epiploonului gastro-colic, spre stânga, din punctul de unde încep arcadele vasculare ale marii curburi gastrice ; se apreciază, în mod deosebit, linia viitoarei secţiuni a pancreasului ; în unele situaţii este binevenită evacuarea chistului. D. LIGATURILE VASCULARE şi DECOLAREA POSTERIOARĂ : Ligaturile vasculare se aplică după disecţie îngrijită, strict la nivelul ramurilor cu destinaţie pancreatică şi nu a trunchiurilor principale, atât înspre pediculul splenic cât şi spre corpul pancreatic, în aşa fel încât vascularizaţia splinei şi a pancreasului restant să fie menajată ; Decolarea posterioară a cozii pancreatice evoluează de la stânga spre dreapta, şi de sus în jos, pornind dinspre pediculul splenic, unde segmentul pancreatic este intraperitoneal ; ea decurge fără hemoragie, facilitată de un bun plan de clivaj. E. SECŢIUNEA PANCREASULUI se face tranşant, perpendicular pe axul glandei, după ce ne asigurăm de suficienţa exerezei ; piesa de exereză se încredinţează unui ajutor pentru examen macroscopic şi trimiterea la serviciul de anatomo-patologie ; evidenţierea canalului WIRSUNG şi ligatura acestuia cu fir transfixiant este obligatorie şi precede F. SUTURA TRANŞEI PANCREATICE, care se face cu fire nerezorbabile trecute în „X” sau „U”, în aşa fel încât toată tranşa să fie cuprinsă în sutură. G. DRENAJUL LOJEI SPLENICE şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE Pancreatectomia caudală poate implica şi splenectomia, în situaţii particulare : = pedicul splenic scurt sau = pedicul infiltrat, care nu permite o bună identificare a vaselor celor două organe. accesul în loja splenică se poate realiza, în unele situaţii, prin mobilizarea unghiului splenic al colonului ; calea laparoscopică poate fi binevenită în cazurile mai simple, disecţia elementelor vasculare putând fi mai uşor realizată ; în schimb, sutura bontului pancreatic este mai nesigură ; pancreatectomia caudală cu cateterismul canalului WIRSUNG are indicaţii limitate pentru anumite cazuri.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Intervenţia este destul de bine reglată dar incidentele intraoperatorii pot surveni :
602
lezarea venei splenice sau a unora dintre ramurile de diviziune, ca şi lezarea arterei splenice pot surveni în disecţiile anevoioase, cu aderenţe multiple şi impun splenectomia concomitentă ; dificultăţile în disecţia şi secţiunea pancreatică sunt cu mult mai rare.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Sunt necesare : reechilibrarea compartimentelor afectate, tratamentul visceral ; mobilizarea şi reluarea cât mai precoce a unei alimentaţii naturale, ca şi mobilizarea tuburilor de dren şi permeabilizarea lor, se va face în raport cu evoluţia bolnavului.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII
COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII pot consemna : fistula pancreatică ; este posibilă prin nerealizarea unei suturi corecte a tranşei de secţiune pancreatică sau, mai ales, când WIRSUNGUL nu a fost tratat separat ; o fistulă este cu atât mai posibilă atunci când sutura pancreatică este înlocuită printr-o ligatură simplă şi, mai ales când permeabilitatea canalară este discutabilă, în segmentele proximale ; trombozele limitate ale vaselor splenice sunt relativ rare ; pancreatita postoperatorie şi peritonitele localizate sau generalizate sunt posibile ; ocluzia intestinală se poate datora unor procese de periviscerită, acolărilor parietale sau splenectomiei asociate care determină ansele intestinale, aspirate de mişcările diafragmului, să ocupe loja splenică ; ♦complicaţiile generale, pulmonare, cardiace sau hepato-renale, ca şi boala trombo-embolică pot surveni în context, trebuind evidenţiate la timp şi supuse unui tratament corespunzător.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Pancreatectomia caudală este bine suportată de bolnavi ; sechelele sunt rare. Uneori poate surveni un diabet frust, pasager.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea este legată de indicaţia de pancreatectomie, mult mai redusă decât în alte tipuri de pancreatectomii. Prognosticul este - în general - favorabil, bolnavul putându-se insera în mediul social şi familial.
603
65 SPLENECTOMIA I. CADRU TEMATIC Splina, principalul organ imunitar al organismului, este implicată într-o multitudine de afecţiuni care justifică, pe deplin, îndepărtarea organului. Este bine cunoscut că progresele realizate în farmacologie şi cunoaşterea rolului splinei în organism au redus foarte mult incidenţa splenectomiilor, cel puţin pentru afecţiunile medicale. SPLENECTOMIA este intervenţia chirurgicală care realizează extirparea splinei în totalitate. In chirurgia modernă, splenectomiile parţiale capătă un suport anatomic şi, mai ales, funcţional, pentru a nu lipsi organismul de principalul organ al imunităţii.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. SPLINA, organ limfoid şi vascular prin excelenţă, Are forma unui ovoid căruia i s-a secţionat o jumătate, după un plan oblic faţă de axul longitudinal, polul superior aflându-se în apropierea unghiului costo-vertebral IX, în timp ce polul inferior se sprijină pe sustentaculul lienal, pe linia axilară medie, în spaţiul X intercostal. La dimensiunile de 13 / 7 / 3 cm şi o greutate de 180 - 200 gr. în stare normală, splina este capabilă de hipertrofii şi de volume impresionante, în cursul unor afecţiuni. Are o culoare roşie-brună şi O consistenţă friabilă. B. CONFIGURAŢIA şi RAPOARTELE SPLINEI sunt reprezentate de : 1. Faţa externă, convexă, acoperită în întregime de diafragm, între coastele IX şi XI. 2. Faţa internă este împărţită de o creastă sau margine internă care, pornind de la polul superior, se bifurcă aproape de polul inferior şi împarte faţa internă în mai multe faţete : a. o faţetă antero-internă care, la rândul ei, este împărţită de foseta care adăposteşte hilul splenic, în două segmente : unul prehilar, în raport cu stomacul şi un segment retrohilar, în raport cu pancreasul ; b. o faţetă postero-internă în raport cu rinichiul şi suprarenala stângă şi c. o faţetă infero-internă în raport cu colonul. 3. Cei doi poli ai splinei sunt uniţi prin două margini rotunjite, cea anterioară fiind ceva mai ascuţită, crenelată şi accesibilă palpării.
604
4. Splina este acoperită în întregime de peritoneu, care poate contracta aderenţe cu peritoneul diafragmatic ; în zona hilului, splina este lipsită de peritoneu, de aici pornind elementele care au relaţii cu organele vecine, elemente de susţinere ale organului : ligamentul gastro-splenic, ligamentul pancreatico-splenic, spleno-renal şi freno-splenic. C. LOJA SPLENICĂ este delimitată de : Cupola diafragmatică, care o separă de organele toracice şi îi acoperă întreaga faţă convexă, Ligamentul freno-colic stâng sau SUSTENTACULUL LIENAL. Rămâne deschisă în partea internă, unde corespunde arier-cavităţii epiploanelor. D. VASCULARIZAŢIA A R T E R A SPLENICĂ, ram al trunchiului celiac, după un traiect suprapancreatic, urmăreşte, cu flexuozităţile sale, marginea superioară a pancreasului, când anterior, când posterior faţă de aceasta ; la nivelul hilului splenic realizează un pedicul central, format din două sau trei ramuri care, la rândul lor se vor divide în 4 - 6 ramuri secundare şi în numeroase ramuri subsegmentare, terminale. Artera splenică emite : ramuri polare, superior şi inferior , ramuri pancreatice (5 - 6), cardio-tuberozitare posterioare, artera gastro-epiploică stângă şi vasele scurte. V E N E L E, situate retro-arterial, ies din splină într-un buchet de 6 - 8 ramuri şi formează VENA SPLENICĂ, voluminoasă, care primeşte vena gastro-epiploică stângă şi venele pancreatice, iar după un traiect relativ lung, se uneşte cu mezenterica inferioară realizând trunchiul mezenterico-splenic care, mai departe, împreună cu mezenterica superioară, formează vena portă. L I M F A T I C E L E au originea în pulpa albă, iau naştere din reţelele profunde perivasculare, pentru a se vărsa în ganglionii hilului splenic, la care converg şi limfaticele marii curburi gastrice, ale marelui epiploon şi ale cozii pancreatice, prin ligamentele corespunzătoare, pentru a se vărsa mai departe, în ganglionii pancreaticosplenici şi coeliaci.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de extirparea splinei în totalitate ; pentru anumite indicaţii este necesară, de asemenea, reperarea şi extirparea splinelor accesorii, care pot compromite rezultatele splenectomiei propriu-zise. PRINCIPIILE care condiţionează realizarea intervenţiei : Splina este un organ vascular prin excelenţă. Friabilitatea splenică este cunoscută. Ea poate contracta aderenţe importante cu diafragmul, ceea ce poate face ca unii timpi ai intervenţiei să fie dificili. Splina este un organ toraco-lombar, subfrenic şi retro-costal ; prin hipertrofie, ea devine abdominală dar oricât de voluminoasă ar fi, conexiunile vasculare rămân nemodificate. Complexul pancreatico-splenic poate realiza variante pediculare lungi sau scurte,
605
etalate sau înguste, care trebuie cunoscute şi identificate, unele dintre modalităţile operatorii fiind legate tocmai de aceste variante. Calea de abord pentru splenectomie trebuie să fie foarte bine aleasă întrucât pătrunderea în loja splenică şi abordarea organului pot fi dificile iar calea de acces poate deveni brusc insuficientă în momentele cheie ale intervenţiei, prin deşirarea pediculului, ruptura splinei ş.a.m.d., situaţie în care chirurgul nu va şti ce să facă mai întâi : să lărgească câmpul operator sau să se ocupe de hemostaza presantă ; din acest punct de vedere, CHEVRIER afirmă că, mai ales în cazurile de splină mare şi dificilă, “ea trebuie abordată prin acoperişul lojii şi nu prin planşeul său“; în orice caz, chirurgul trebuie să fie convins că o cale de abord adecvată îl poate scuti de neplăceri, motiv pentru care, în anumite situaţii, nu trebuie să ezite în a transforma calea de abord iniţială în una atipică dar utilă. Înainte de efectuarea splenectomiei propriu-zise, pregătirea vaselor splenice, prin asigurarea cu laţuri de aşteptare sau chiar cu ligatura acestora poate fi uşor de realizat şi deosebit de utilă.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE splenectomiei sunt foarte “mobile“, într-o permanentă reconsiderare şi reevaluare, în raport direct cu îmbogăţirea cunoştinţelor despre acest organ “misterios“. Există mai multe tipuri de indicaţii : 1. Indicaţii de ordin chirurgical : a. pe splină normală : = traumatismele splenice, într-unul sau “în doi timpi“, = rupturile zise “spontane“ ale splinei, = splina mobilă, = torsiunea pediculului splenic (parţială sau totală), = anevrismele arterei splenice, = leziunile iatrogene, în chirurgia stomacului, a colonului sau a rinichiului. b. pe splină patologică : = afecţiuni infecţioase : abcesele cu piogeni, tuberculoză, sifilis etc. ; = parazitoze : malarie, chist hidatic etc. = infarctele splenice. = tumori benigne : chisturi adevărate (seroase), pseudochisturi, limfangiomatoză chistică etc. chisturi dermoide sau epidermoide, angioame, hemangioame, hemangiopericitom etc. hamartoame, lipoame, fibroame, condroame, osteoame ş.a. = tumori maligne : primare : hemangiosarcom, hemangioendoteliosarcom, hemangiopericitom etc. limfom giganto-folicular, limfosarcom, plasmocitom ş.a. reticulosarcom, limfosarcom, histiocitom malign, teratom malign, sarcom KAPOSI etc.
606
secundare :
limfoame HODGKIN şi NONHODGKIN, metastaze : melanom, plămân, sân, pancreas, ovar etc. 2. Indicaţiile de ordin medical aparţin unor afecţiuni diverse care, în cursul evoluţiei lor, determină hipersplenismul primar sau secundar : = anemii hemolitice : hemolitic familial, MINKOVSCHI-CHAUFFARD, indicaţie bine icterul fundamentată, care aduce boala într-un stadiu subclinic, compatibilă cu o viaţă apropiată de normal.
Autorul numără în cazuistica personală o familie în care 3 generaţii au beneficiat de 8 splenectomii. eliptocitoza ereditară, purpura trombocitopenică imună şi trombotică, thalassemia major, boala HODGKIN, limfoamele NEHODGKINIENE, mielofibroza idiopatică, ciroza hepato-splenică BANTI, pancitopenia splenică primitivă, sindromul FELTY etc. = bolile mieloproliferative : leucemia granulocitară cronică, metaplazia mieloidă ş.a. = bolile limfopropliferative : leucemia limfatică cronică, leucemia cu celule păroase, limfoamele maligne hodgkiniene şi nonhodgkiniene etc. = bolile de stocaj : boala GAUCHER, NIEMANN-PICK ş.a. 3. Indicaţii extrasplenice : a. Splenectomiile tactice din cadrul gastrectomiei totale sau lărgite, pancreatectomiilor caudale etc. ; b. Splenectomia tactică pentru realizarea unor derivaţii porto-sistemice, în cadrul hipertensiunii portale ş.a. 4. Indicaţii discutabile : splinele mari, de diverse etiologii, cu stare de disconfort şi cu mare risc de ruptură, tuberculoza primară, sindromul FELTY, anemiile aplastice, splenomegalia egipteană, kala-azar, sarcoidoză, lupus eritematos, unele leucoze etc. Unii autori împart indicaţiile splenectomiei după alte criterii : 1. Splenectomii terapeutice : traumatisme, anevrisme de arteră splenică, tromboza venei splenice, infarcte, abcese, parazitoze şi tumori, boli medicale hematologice etc. 2. Splenectomii diagnostice : tumori splenice neprecizate, limfoame hodgkiniene şi nonhodgkinie ş.a. şi 3. Splenectomii tactice : gastrectomii totale, esofagoplastii, pancreatectomie caudală şi totală, hemicolectomii sau nefrectomii stângi etc. CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de :
607
Contraindicaţiile oricărei intervenţii de amploare la bolnavi în stare precară. Copiii mici şi tinerii, care sunt lipsiţi de principalul lor organ imunitar. Anemiile severe. Gravele alterări ale mecanismelor de coagulare. Afecţiunile cu răspuns corect la tratamentul medical, cel puţin ca o contraindicaţie temporară. Indicaţii insuficient fondate.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pentru indicaţiile absolute (traumatisme cu hemoragii severe, infarcte etc.) pregătirea preoperatorie trebuie să fie de scurtă durată şi energică, uneori efectuată chiar pe masa de operaţie ; în unele situaţii, determinarea grupului sanguin este singura măsură preoperatorie logică. În cazurile în care avem un răgaz oarecare, pregătirea biologică şi viscerală va încerca să asigure un minimum compatibil cu o intervenţie chirurgicală. Pentru indicaţiile de ordin medical, pregătirea preoperatorie este complexă şi vizează toate echilibrele afectate : anemie, trombocitopenie, hipofibrinemie, hipoproteinemie, deshidratare, dezechilibre electrolitice, ale coagulării etc. Nu vom neglija administrarea unor vaccinuri polivalente pentru pneumococ, meningococ şi haemophylus influenzae. De asemenea, pentru bolnavii leucemici sau cu limfoame, care dezvoltă sindroame de aglutinine la rece, încălzirea sălii de operaţie şi a sângelui este necesară, pentru a reduce riscul de hemoliză. Pregătirea locală nu are nimic particular.
VI. ANESTEZIE Splenectomia poate fi o intervenţie facilă dar, în numite situaţii, ea ridică probleme tehnice şi poate fi grevată de accidente intraoperatorii serioase ; reuşita unei splenectomii este în egală măsură dependentă de o bună anestezie şi de o reanimare intraoperatorie de calitate, singură ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. intrând în discuţie. Chiar când diagnosticul intraoperator este o surpriză şi ne aflăm într-un alt tip de anestezie, de conducere spre exemplu, nu trebuie amorsată splenectomia înainte de a trece la anestezie generală. Nu este lipsită de interes asigurarea bolnavului cu unul sau două catetere venoase care să ne permită un debit lichidian generos.
VII. NSTRUMENTAR COMUN - trusa mare de instrumente pentru chirurgia abdominală. SPECIAL : Pense solide pentru pediculul splenic, pense hemostatice lungi, valve abdominale late şi adânci, pense vasculare, aspirator de calitate. Echipamentul de chirurgie coelioscopică
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
608
BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi aparat de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de partea dreaptă a bolnavului. 2. AJUTOARELE I - în faţa chirurgului. 3. Ajutorul II - la dreapta ajutorului I 4. Ajutorul III - la dreapta operatorului.
IX. TEHNICĂ Splenectomie de indicaţie medicală, cu splină moderat hipertrofică şi cu mobilizarea primară a acesteia A. CALEA DE ABORD - coeliotomia mediană supraombilicală, la nevoie prelungită subombilical sau lateral. B. EXPLORAREA vizează : organul interesat, volumul real, consistenţa, conformaţia pediculului, posibilităţile de acces asupra vaselor splenice în afara pediculului, existenţa aderenţelor diafragmatice şi mobilitatea organului, sustentaculul lienal ; eventualele spline accesorii, pancreasul, stomacul şi colonul, vezicula biliară şi ficatul, restul organelor din abdomen ; aspectul general al vaselor din teritoriul portal ; explorarea nu trebuie să aibă doar un caracter formal, datele unei explorări corecte punându-ne în situaţia de a stabili dacă vom avea de-a face cu o splenectomie dificilă sau nu, dacă avem o cale de abord suficientă şi, în consecinţă, să adoptăm tactica şi tehnica cele mai avantajoase. C. ELIBERAREA şi MOBILIZAREA SPLINEI : 1. În absenţa unor aderenţe cu diafragmul sau după ce acestea au fost secţionate cu bisturiul electric sau prin ligaturi, insinuarea mâinii drepte între faţa convexă a organului şi diafragm, reuşeşte să mobilizeze splina şi s-o superficializeze în câmpul operator, fără dificultate, în timp ce ajutoarele de pe partea stângă îndepărtează peretele abdominal. 2. Operatorul pătrunde apoi, cu mâna stângă, îndărătul pediculului splenic, prin marginea superioară a acestuia, în aşa fel încât să poată comprima elementele pediculare între police şi celelalte degete, chiar dacă mâna respectivă nu poate cuprinde pediculul splenic pe toată lărgimea lui. 3. Având acest suport sigur îndărătul pediculului lienal, cu ajutorul mâinii drepte, se începe cu disecţia şi secţiunea vaselor scurte, din aproape în aproape ; secţiunea vaselor scurte trebuie făcută cu multă acurateţe întrucât ea poate produce focare de ischemie a peretelui gastric şi fistule ; de asemenea, în perioada postoperatorie, distensia gastrică poate duce la eşuarea ligaturilor şi la sângerare. 4. Mai departe, după ce a depăşit vasele scurte, operatorul disociază pediculul splenic în pediculi mai mici, pe care-i va pensa rând pe rând şi-i va secţiona, cât mai aproape de splină ; secţiunea pediculară continuă pe toată lărgimea acestuia, ultimul termen fiind pediculul polar inferior împreună cu elemente ale sustentaculului lienal şi ale epiploonului gastro colic. D. ÎNDEPĂRTAREA SPLINEI lărgeşte în mod evident câmpul operator iar înlocuirea penselor pediculare cu ligaturi sigure încheie splenectomia propriu-zisă.
609
E. CONTROLUL MACROSCOPIC al organului extirpat şi F. VERIFICAREA CÂMPULUI OPERATOR, după relaxarea pediculului splenic, are în vedere bonturile pediculare, coada pancreasului, marea curbură gastrică, sustentaculul lienal, peritoneul parietal posterior şi aderenţele diafragmatice ; în raport cu sângerările posibile sau cu bonturile vasculare nesigure, se vor face corecturile necesare. G. CONTROLUL CAVITĂŢII, DRENAJUL LOJII SPLENICE şi H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală care a decurs în cele mai bune condiţii.
X. VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ABORD poate fi diferită : 1. Inciziile verticale : mediane şi paramediane ori transrectale stângi. 2. Inciziile oblice : subcostale stângi, paralele cu rebordul sau perpendiculare pe acesta ; marea incizie în “V“ răsturnat, paralelă cu ambele reborduri costale, când avem de soluţionat şi o veziculă biliară litiazică etc. 3. Toraco-freno-laparotomiile stângi. 4. Inciziile combinate sau atipice : mediană cu branşare laterală stângă în unghi drept, incizii în “T “ etc. B. LIGATURA PRIMARĂ A VASELOR SPLENICE. În cazul splinelor foarte mari sau friabile, cu hipertensiune portală evidentă, este mai bine ca înainte de abordul propriu-zis sau de orice altă manevră asupra splinei şi pediculului său, să realizăm o “asigurare“ cu laţuri sau, şi mai bine, o ligatură a vaselor splenice ; acestea sunt perfect accesibile iar dispoziţia lor ne permite ligatura fără inconveniente, nu la origine dar la distanţă suficient de mare de pediculul propriu-zis ; în afară de minimalizarea sau înlăturarea riscului de hemoragie intraoperatorie, ligatura respectivă poate reduce din volumul splinei ; în fapt, chiar dacă acest considerent este mai mult teoretic şi reducerea de volum este nesemnificativă pentru un organ aflat în suferinţă îndelungată, asigurarea vasculară nu poate fi decât bine venită ; asigurarea vasculară începe (logic !) cu accesul asupra arterei, şi apoi al venei, relativ facil, prin micul epiploon sau prin epiploonul gastro-colic, în arier-cavitatea epiploanelor, la marginea superioară a pancreasului pentru arteră şi la nivelul celei inferioare pentru venă ; ambele vase se disecă circumferenţial, se desprind din ţesutul celular prepancreatic, suficient cât să aplicăm laţurile de siguranţă sau chiar ligaturile adevărate, cu sau fără secţiunea vaselor. C. SPLENECTOMIA “in situ“ poate fi realizată fără luxarea splinei din loja sa, aceasta survenind numai după soluţionarea pediculului splenic. D. Splenectomia poate evolua dinspre polul inferior, după secţiunea sustentaculului lienal, ceea ce ne va facilita accesul asupra feţei convexe a splinei, cu posibilitatea secţionării, din aproape, a aderenţelor dintre splină şi diafragm ; de menţionat că aceste aderenţe pot fi bine vascularizate şi ne pot da o sângerare neplăcută, pe care nu trebuie so desconsiderăm : cu termocauterul, cu ligaturi simple sau cu fire în “X”, sângerarea trebuie stopată, putând fi cauză de hemoragie postoperatorie şi reintervenţie. E. Pentru splinele cu pedicul scurt sau foarte scurt, ligaturile pediculului splenic trebuie aplicate aproape de coada pancreasului sau chiar pe aceasta, lucru pe care trebuie să-l avem în vedere ; firele de ligatură trebuie sprijinite pentru a ne asigura
610
împotriva derapajului şi nu vom uita că aceste ligaturi prin intermediul ţesutului pancreatic pot induce unele necazuri postoperatorii : pancreatită sau necroze, chiar limitate, “febra postsplenectomie“ sau supuraţii. F. SPLENECTOMIA CU BLOCAJUL LOJII SPLENICE. Din practica curentă, rezultă că un număr oarecare de bolnavi splenectomizaţi dezvoltă o ocluzie postoperatorie mecanică, necesitând o intervenţia de degajare.
Este foarte interesant că în ocluzia respectivă este implicat, aproape întotdeauna, intestinul subţire şi nu colonul cum ne-am aştepta ; foarte probabil că acţiunea de ventuză a cupolei diafragmatice determină deplasarea intestinului subţire, mai mobil, pentru a umple golul lăsat de splină, deşi alte organe (stomac, colon) se află în raport imediat cu loja splenică. În consecinţă, pentru reducerea incidenţei ocluziilor post-splenectomie, practicăm blocajul accesului în loja splenică, prin realizarea unui ecran epiploic, fixat simplu şi firesc, cu fire separate, la peritoneul parietal, începând dinspre sustentaculul lienal până la nivelul liniei mediane ; gestul chirurgical este uşor de realizat, nu reclamă o tehnicitate particulară ci doar simţul tridimensional şi este absolut eficient ; trebuie acordată o atenţie deosebită acestui artificiu pentru ca, dimpotrivă, să nu creăm fante sau spaţii libere, prin care intestinul subţire să alerge la chemarea diafragmului. G. SPLENECTOMIA PARŢIALĂ. În anumite situaţii, în cadrul indicaţiilor de ordin chirurgical, nu întreg teritoriul splinei este afectat de procesele patologice ; considerente de ordin teoretic, cel puţin, justifică splenectomia parţială, practicată de unii autori cu succes, cu anumite precauţii pentru suturile tranşelor de secţiune splenică, suturi care trebuie sprijinite sau întărite cu epiploon sau alte materiale ; în realitate, suntem convinşi că aceste splenectomii parţiale sunt posibile dar ... pare mai uşor de realizat o splenectomie sigură decât o sutură splenică cu risc. În acelaşi sens trebuie amintite H. SUTURILE SPLENICE sau aplicările locale de COLURI ori LIPICIURI SPLENICE cu cyanacryli, ca şi I. SPLENECTOMIA CU AUTOGREFON SPLENIC. Din experienţa acumulată, sa constatat că mai ales copiii şi tinerii splenectomizaţi rămân descoperiţi din punct de vedere imunitar şi nu pot face faţă unor agresiuni septice, putând dezvolta suferinţe grave, uneori fatale, după suprimarea principalului for imunitar al organismului ; ca atare, în special pentru indicaţiile de splenectomie cu parenchim normal, este bine ca după ce s-a practicat splenectomia şi ... mai înainte de a o arunca în lighean (!), să recoltăm unul sau mai multe cubuleţe de ţesut splenic, cu latura de cca 1 cm, unele mai din suprafaţă, altele mai din profunzime şi să le plasăm în câte un “buzunar“ epiploic, uşor de realizat cu câteva fire de aţă ; studii serioase au confirmat, după 5 - 6 luni de zile, prezenţa şi activitatea funcţională a acestor fragmente splenice care, fără îndoială, refac suportul imunitar al organismului. J. LIGATURILE ATROFIANTE cu splenectomie ulterioară au un interes istoric dar nu şi K. EMBOLIZĂRILE ARTEREI SPLENICE, care pot reprezenta soluţii terapeutice de valoare în anumite situaţii şi, mai ales, pentru copii. L. Menţionăm, de asemenea, posibilitatea urmăririi echografice a unor hematoame traumatice, care nu impun splenectomia de hemostază imediată, ceea ce poate însemna evitarea unei splenectomii, mai ales pentru copii şi subiecţii tineri. 611
M. SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICĂ a intrat în practica curentă a unor servicii.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Calea de abord nesatisfăcătoare. S-a vorbit mult pe această temă. În realitate, este foarte greu să apreciem preoperator toate datele legate de splină şi de dificultăţile posibile. În schimb, o explorare intraoperatorie corectă, sistematică şi complexă, ne conferă toate elementele pentru a aprecia necesităţile de realizare şi asigurare a unei căi de abord confortabile.
De fapt - lucru valabil pentru orice intervenţie chirurgicală - toate căile de abord sunt bune ; dar pot surveni anumite momente surpriză, dramatice, când putem fi prinşi pe picior greşit : câmpul operator devine brusc insuficient, sângerarea abundentă face câmpul şi mai strâmt, nu mai avem suficiente mâini ca să facem ce este necesar, nu găsim instrumentul potrivit, aspiratorul este inactiv, tensiunea bolnavului scade, ajutoarele nu fac nimic din ce trebuie, nici măcar gesturile elementare, firul în care ne pusesem atâta speranţă se rupe, acul de perfuzie s-a înfundat, trebuie scoasă de sub câmp mâna pentru găsirea unei vene, sângele comandat nu mai vine, nu mai avem relaxare, tensiunea sălii de operaţie creşte ... şi în paralel ... şi pericolul de a pierde bolnavul. Şi toate, mai ales din cauza unei căi de abord insuficiente. Cum asigurarea unui câmp optim se poate realiza numai după o bună explorare iar aceasta se petrece numai după ce am pătruns în abdomen, pledăm pentru coeliotomia mediană supra-ombilicală, care ne dă posibilitatea unei explorări corecte şi, la nevoie, ne permite să o lărgim în mod necesar, în toate sensurile posibile. Este, dacă vreţi, o cale de abord desfăşurată în “în doi timpi“ : unul de informare, de orientare, şi altul efectiv, de perfectare a unui câmp optim, confortabil şi sigur. Hemoragia intraoperatorie este accidentul cel mai redutabil şi poate surveni în cazul splinelor voluminoase, fixe, cu pedicul scurt, şi, cu mare probabilitate, în cazul unei hipertensiuni portale ş.a.m.d. Originea hemoragiei se poate afla : = la nivelul parenchimului splenic, situaţie în care nu vom pierde un timp inutil cu tamponamente sau aplicarea unor suturi ineficiente pe parenchim ; mai important este să realizăm splenectomia cât mai repede, în întregime, detaşată în mai multe fragmente sau chiar incompletă : vom avea câmpul operator eliberat de masa cea mai importantă, ceea ce ne permite comprimarea digitală sau manuală a pediculului splenic şi, în consecinţă, stoparea hemoragiei ; mai departe, eliberăm câmpul operator de sânge şi cheaguri, decomprimăm treptat şi cu atenţie pediculul splenic şi rezolvăm incidentul : reperare-pensare-ligaturare a vaselor splenice ; = la nivelul pediculului vascular însăşi ; clamparea digitală a pediculului ne va aduce în situaţia să stăpânim hemoragia, după care vom proceda ca mai sus ; uneori, artera splenică “scapă“ în plin parenchim pancreatic, realizează un hematom repede extensiv, ceea ce ne obligă la abordul vasului mai spre origine şi eventual la realizarea unei pancreatectomii caudale ;
612
= sursa de hemoragie, mai puţin impresionantă dar mai sâcâitoare prin persistenţă, se poate afla la nivelul aderenţelor cu diafragmul, ceea ce impune reperajul acestora şi hemostaza chirurgicală corectă şi ţintită. Leziunea organelor conexe : stomac, colon, pancreas, rinichi, venă renală etc., poate surveni în cazul splenectomiilor foarte dificile ; important este ca aceste leziuni să fie recunoscute intraoperator şi, în consecinţă, soluţionate corespunzător ; nu sunt probleme deosebite ; nerecunoscute însă, ele devin sursă de complicaţii postoperatorii severe, care pot pune chiar viaţa bolnavului în pericol.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII depind foarte mult de afecţiunea care a comandat splenectomia şi vizează reechilibrarea biologică şi viscerală complexă. În plus, În cazurile de traumatisme, refacerea volemică şi a masei sanguine se află pe primul plan, în raport cu gradul de anemie. Pentru afecţiunile medicale, cu alterări severe ale tabloului sanguin şi ale mecanismelor coagulării, tratamentul corect, chiar cu titlu preventiv, reduce incidenţa complicaţiilor postoperatorii. Gimnastica respiratorie şi apoi, mobilizarea precoce, ca şi Reluarea unei alimentaţii naturale precoce, au valoare majoră pentru o evoluţie postoperatorie favorabilă. Îngrijirile locale vizează : = menţinerea, un timp ceva mai îndelungat, a tuburilor din loja splenică, dată fiind posibilitatea eliminării unor sfaceluri sau necroze de pancreas, dar = acestea vor fi mobilizate, permeabilizate permanent şi suprimate atunci când tranzitul digestiv este reluat iar tuburile respective devin inactive ; = uneori poate fi necesar controlul radiologic al cupolei diafragmatice pentru urmărirea evoluţiei pneumoperitoneului postoperator.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt posibile chiar după splenectomiile simple sau facile şi depind în mare măsură de indicaţia de splenectomie : Hemoragia severă din peritoneu se poate datora derapării unor ligaturi şi este în măsură să ne îngrijoreze ; urmărirea atentă a bolnavului ne poate linişti sau, dimpotrivă, să ne impună reintervenţia de hemostază, care are un moment favorabil al ei. Starea de şoc poate continua în cazul intervenţiilor laborioase, de durată, cu pierderi mari de sânge şi dezechilibru hemodinamic major ; terapia intensivă trebuie să-şi spună cuvântul în cel mai înalt grad. Hemoragia difuză poate surveni prin hipoprotrombinemie sau tulburări complexe ale mecanismelor de coagulare şi reclamă tratament corespunzător. Dimpotrivă, în unele situaţii, creşterea numărului de trombocite poate atinge valori deosebite, de 5 - 700.000 sau chiar peste 1.000.000/ml, ceea ce ridică problema utilizării anticoagulantelor, riscul unor tromboze extensive fiind deosebit. Hipertermia post-splenectomie este destul de frecventă, are o etiologie încă obscură
613
(pancreatită frustă ?, tromboză limitată ?), nu este susţinută de elemente obiective şi este benignă, cedând la tratamentul simptomatic. Hematemezele post-splenectomie pot trăda, de asemenea, o tromboză limitată a teritoriului port sau necroze ale mucoasei gastrice. Pancreatitele acute, ca şi fistulele pancreatice, pot surveni după manevrele efectuate pe coada pancreasului sau ca urmare a ligaturilor de la acest nivel. Ocluziile intestinale se produc prin angajarea anselor intestinale în loja splenică şi reclamă reintervenţii de degajare („de ce oare n-am “blocat” loja splenică ?”). Supuraţiile peritoneale generalizate dar mai ales localizate, ca abcese subfrenice stângi, pot surveni, mai ales în cadrul unor traumatisme abdominale complexe. Pleureziile seroase stângi au, de asemeni, etiologie neprecizată şi pot necesita puncţii evacuatorii. Fistulele digestive (gastrice, colice, pancreatice) sau urinare pot apare în urma unor leziuni intraoperatorii ignorate.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Splenectomia este bine suportată de bolnavi, cu excepţia afecţiunilor hematologice, pentru care participarea splenică este doar o verigă iar splenectomia o secvenţă terapeutică. Se poate nota, la bolnavul splenectomizat, o stare particulară, explicabilă dacă ne gândim la funcţia de rezervor a splinei (“am alergat şi mi s-a pus splina“ - spun bolnavii) : este vorba de imposibilitatea bolnavului splenectomizat de a sesiza efortul maximal pe care-l poate depune şi de imposibilitatea de adaptare la acesta. Spre deosebire de adultul matur, care suportă bine intervenţia, pentru tânăr, copil, şi mai ales pentru copilul mic, splenectomia poate induce grave deficienţe imunitare şi de apărare ; este motivul pentru care prind contur tot mai mult, tehnicile de sutură splenică şi de implantare a unor fragmente de ţesut splenic în buzunăraşe epiploice sau ale peretelui abdominal.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea postoperatorie este redusă în general, mai crescută în cazul indicaţiilor de ordin medical. Rezultatele sunt bune iar prognosticul favorabil, determinat de afecţiunea care a impus splenectomia, existând posibilitatea unei integrări în viaţa familială şi socială normală, cu grija permanentă de a preveni afecţiunile infecţioase, în general.
614
CAPITOLUL XVII SIMPATECTOMII, SUPRARENALĂ 66. SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACICĂ 67. SIMPATECTOMIA LOMBARĂ 68. SUPRARENALECTOMIA
615
Intervenţiile Intervenţiile pe pe sistemul sistemul simpatic simpatic fac fac parte parte din din intervenţiile intervenţiile hiperemiante şi funcţionale, în cadrul terapeuticii neuro-vegetative. hiperemiante şi funcţionale, în cadrul terapeuticii neuro-vegetative. Aceste Acestetipuri tipuride deintervenţii, intervenţii,cunoscute cunoscuteşişipracticate practicatede demultă multăvreme, vreme,au au cunoscut perioade de vogă, dar rezultatele cu care au fost cunoscut perioade de vogă, dar rezultatele cu care au fostcreditate creditate sunt suntinconstante, inconstante,între întrerezultate rezultatefoarte foartebune buneşişialtele alteleslabe slabesau saulipsite lipsite de dedurabilitate. durabilitate.ÎnÎnrealitate, realitate,inervaţia inervaţianeurovegetativă neurovegetativăeste estedeosebit deosebitde de complexă iar chirurgia nu reuşeşte să întrerupă toate verigile complexă iar chirurgia nu reuşeşte să întrerupă toate verigile anatomice anatomice care careintervin intervinînînpatologia patologiaatât atâtde deamplă amplăpe pecare careintervenţiile intervenţiile simpatice o acoperă. In aceste condiţii multe dintre intervenţiile simpatice o acoperă. In aceste condiţii multe dintre intervenţiile preconizate preconizate au au fost fost abandonate, abandonate, progresele progresele farmacologice farmacologice având având prioritate faţă de acestea. prioritate faţă de acestea. Totuşi, Totuşi, există există oo multitudine multitudine de de cazuri cazuri care care pot pot beneficia beneficia de de chirurgia simpaticului, practicate mai ales în serviciile de chirurgie chirurgia simpaticului, practicate mai ales în serviciile de chirurgie vasculară. vasculară. Suprarenalectomia Suprarenalectomiareprezintă reprezintăun uncapitol capitolde dechirurgie chirurgiemajoră, majoră,care care semnează maturitatea profesională şi tehnicitatea chirurgului semnează maturitatea profesională şi tehnicitatea chirurgului generalist. generalist.Patologia Patologiasuprarenaliană suprarenalianăşi, şi,mai maiales, ales,cea ceatumorală, tumorală,mult mult mai bine susţinută în prezent prin progresele imagistice, pot pune mai bine susţinută în prezent prin progresele imagistice, pot punelala grea greaîncercare încercareîntreaga întreagaechipă echipăchirurgicală chirurgicalăşişide dereanimatori, reanimatori,ceea ceeace ce face din acest capitol, un capitol de înaltă tehnicitate. face din acest capitol, un capitol de înaltă tehnicitate.
616
66 SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACICĂ I. CADRU TEMATIC Sistemul nervos simpatic, componentă a sistemului nervos vegetativ, se întinde de la baza craniului până la coccis, într-un sistem complex şi continuu, corespunzător diverselor segmente pe care le deserveşte : cervical, toracic, lombar, sacrat şi coccigian. Sistemul este compus din : lanţuri simpatice, ganglioni simpatici, adevărate aglomerări nervoase care rezultă din comasarea formaţiunilor ganglionare metamerice, ramuri comunicante şi ramuri interganglionare. SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACICĂ este intervenţia care suprimă lanţurile simpatice şi componentelor acestora din segmentele respective.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. SIMPATICUL CERVICAL se întinde de la baza craniului până la orificiul superior al toracelui, de unde se continuă cu lanţul toracic ; este reprezentat de : a. Cordonul nervos : = în partea superioară, acesta face parte din teaca vasculo-nervoasă a gâtului, căreia îi urmează deplasările ; = în partea inferioară, rămâne fixat la planul prevertebral, plasat pe apofizele transverse ale vertebrelor cervicale, de care este separat de muşchii lung al gâtului şi marele drept al capului şi este acoperit de aponevroza prevertebrală. Cordonul nervos are următoarele rapoarte : = artera carotidă internă, în jurul căreia se află, în partea superioară ; = artera subclaviculară (anterior), la nivelul gâtului primei coaste, în partea inferioară ; = pneumogastric, faţă de care se află intern în porţiunea cefalică şi cervicală superioară şi extern în partea inferioară a gâtului. b. Ganglionii sunt în număr de 3 : superior, mijlociu şi inferior. = ganglionul cervical superior rezultă din fuziunea ganglionilor 1, 2 şi 3, este fuziform (de 2 – 4 cm) şi voluminos, corespunzând vertebrelor cervicale II şi III ; se întinde de la cca 2 cm de baza craniului până în dreptul unghiului mandibular ; vine în raport cu carotida internă, jugulara internă şi perechile nervoase craniene IX, X, XI şi XII ;
617
= ganglionul cervical mijlociu reprezintă fuziunea ganglionilor 4 şi 5, este mic şi inconstant şi răspunde vertebrelor cervical V şi VI ; are rapoarte cu tuberculul CHASSAIGNAC şi cu cârja arterei tiroidiene inferioare ; = ganglionul cervical inferior rezultă din fuziunea ganglionilor 6 şi 7 cervicali şi a primului ganglion toracic, luând denumirea de GANGLION STELAT ; el se mulează pe gâtul primei coaste, are forma unei boabe de fasole, este asimetric, lung de cca 2 cm şi are două porţiuni : una mai mică, antero-superioară, ganglionul intermediar, şi alta mai voluminoasă, ambele înconjurând artera vertebrală ; rapoartele sale sunt reprezentate de : artera subclavie (anterior), de care este legată prin ansa lui VIEUSSENS ; penultima rădăcină a plexului brahial (posterior) ; ultima rădăcină a plexului brahial şi trunchiul arterial cervico-intercostal, care încalecă domul pleural (extern) ; pachetul vasculo-nervos al gâtului (intern) ; artera şi vena vertebrale, care se îndreaptă spre gaura transversală a vertebrei C VI. c. Ramurile comunicante ; acestea sunt reprezentate de : = ramuri comunicante superficiale şi profunde, destinate rădăcinilor plexului cervical şi brahial şi = anastomoze pentru nervii cranieni. B. SIMPATICUL TORACIC continuă simpaticul cervical : = are aceeaşi poziţie în raport cu coloana vertebrală ; = este reprezentat de 11 ganglioni (primul este fuzionat cu ganglionul stelat), de la care pornesc ramurile comunicante şi alcătuiesc plexurile cardiac, pulmonar şi esofagian, ca şi marele şi micul splanchnic ; = lanţul ganglionar se află situat în unghiul coastelor, uneori înaintea capului costal, alteori la nivelul gâtului costal ; = îndărătul lanţului se află vasele şi nervul intercostali, aflaţi la mijlocul spaţiului intercostal ; = este acoperit de pleură, respectiv de fundul de sac costo-vertebral ; = ramurile comunicante sunt situate extern faţă de lanţul simpatic şi iau naştere din ganglionul respectiv sau din cel de deasupra sau chiar din lanţul simpatic, îndreptându-se descendent spre nervul intercostal.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este suprimarea lanţului simpatic cervico-toracic, în unele segmente ale sale, interesând : cordoane, ganglioni sau ramuri comunicante. PRINCIPIILE intervenţiei : Simpatectomia cervico-toracică face parte dintre intervenţiile hiperemiante. Pentru realizarea scopului propus, respectiv, suprimarea componentei vasoconstrictive, este neapărat necesară, nu numai întreruperea lanţului simpatic ci şi extirparea lui în anumite segmente, alături de ridicarea celorlalte componente : ganglioni, cordoane intermediare, ramuri comunicante şi eferente,
618
pe distanţă cât mai mare, întrucât simpaticul cervical şi toracic conţin contingentul cel mai mare de fibre care asigură vasomotricitatea membrului superior dar şi al unor organe cu topografie craniană, cervicală sau toracică. Nu trebuie ignorat faptul că vasomotricitatea este asigurată şi de ramuri vasculare (constrictoare) ale nervilor cranieni, care realizează adevărate plexuri perivasculare, adventiciale, segmentare, ceea ce poate diminua sau chiar anula efectul simpatectomiei. În afara unei bune explorări vasculare, a unui diagnostic corect şi a unei stadializări necesare, este bine ca simpatectomia cervico-toracică să fie ”prefigurată„ în efecte, de un blocaj anestezic corect, care poate realiza o simpatectomie medicamentoasă pasageră. De reţinut că ganglionul stelat reprezintă cel mai important loc de trecere pentru fibrele simpatice care enervează vegetativ membrul superior, inima şi plămânul ; dar nu toate fibrele trec prin ganglionul stelat : unele fibre ale celui de al doilea ganglion toracic merg direct în plexul brahial, în timp ce fibre ale ganglionilor 2, 3 şi 4 iau parte la formarea nervilor cardiaci şi pulmonari. De asemenea trebuie arătat că rezultatele inconstante ale simpatectomiei cervicodorsale sunt comparabile cu ale celei lombare. Simpatectomia cervico-toracică reprezintă numai o componentă, o secvenţă a unui complex terapeutic medico-chirurgical.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII În tratatele clasice, indicaţiile simpatectomiei cervico-toracice sunt deosebit de numeroase. Dintre acestea, unele au rămas în actualitate, altele au fost părăsite, datorită rezultatelor inconstante pe care le determină. Astfel : În afecţiunile vasculare ale membrului superior : sindrom RAYNAUD, acrocianoză, arterite, degerături, flebite etc. ; În unele sindroame dureroase : cauzalgii, bonturi dureroase, nevralgii cervicobrahiale, dureri la canceroşi, periartrite etc. ; În afecţiunile cardio-vasculare : angină pectorală, coronarite, tahicardie paroxistică, şoc traumatic, şoc cardiogen, hipertensiune arterială ; În afecţiunile bronho-pulmonare : astm, embolie pulmonară, bronşiectazie, hemoptizii etc. ; În afecţiuni cerebrale : epilepsie esenţială, hemiplegii postoperatorii, migrene, paralizii faciale, nevralgii de trigemen, ramolisment cerebral ; În afecţiuni cutanate : ulceraţii atone, psoriazis, sclerodermie ; În tulburările trofice : osteoporoză, contracturi, edeme ; În tulburările vaso-secretorii : sialoree, hiperhidroză ; În afecţiuni ORL : ozena, ameţeli, acufene, atonie reflexă ; În afecţiuni oculare : nevrite optice, tromboza arterei centrale a retinei, retinite pigmentare, atrofie optică, glaucom ; În unele boli ale gâtului : torticolis, BAZEDOW, sindrom cervical posterior ; În boli generalizate : tetanos sau alte tipuri de contracturi. CONTRAIDICAŢIILE sunt reprezentate de cazurile în care beneficiul scontat este minim şi intervenţia poate fi suplinită de alte modalităţi (infiltraţii ganglionare, medicaţie etc.). 619
Contraindicaţiile generale ale tuturor intervenţiilor chirurgicale de amploare : vârstnici, insuficienţe cardiace sau cardio-pulmonare, hepato-renale etc. Arteriticii în plin puseu evolutiv. Arteritele de depozit. Arteritele cu tulburări trofice avansate, care depăşesc limitele degetelor.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE În afara unei bune pregătiri biologice şi viscerale comune pentru orice intervenţie de amploare medie, se poate vorbi de o pregătire proprie : Repaos fizic, pentru reducerea consumului de oxigen la nivelul ţesuturilor şi diminuarea solicitării vasculare ; în acest fel se va ameliora puseul evolutiv al bolilor. Tratamentul vasodilatator obişnuit. Blocajul novocainic simpatic va fi repetat, mai ales dacă aceasta are un efect benefic net. Tratamentul antibiotic poate fi uneori necesar, dar mai ales o vaccinare nespecifică poate induce o evoluţie ulterioară favorabilă. O bună explorare vasculară, mai ales prin mijloace neinvazive, este absolut necesară.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ este de preferat deoarece conferă toate avantajele unei anestezii de calitate. Pentru subiecţii bine aleşi, pentru segmentul cervical, ANESTEZIA LOCALĂ, cu infiltrarea plan cu plan a ţesuturilor poate intra în discuţie.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava sau trusa de intervenţii mijlocii. SPECIAL : Depărtătoare de tip FARABEUF, ceva mai adânci, pense disectoare fine etc. Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu sul aplicat sub umeri, cu rotaţia marcată a capului, de partea opusă, cu expunerea amplă a regiunii cervicale. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu lanţul simpatic pe care se intervine. 2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului.
IX. TEHNICĂ Rezecţia ganglionului stelat, pe cale anterioară LERICHE A. CALEA DE ABORD : 1. Incizia începe (sau se termină) la marginea superioară a claviculei şi urcă, pe distanţă de 8 - 10 cm, pe relieful muşchiului sterno-cleido-mastoidian.
620
2. Străbaterea planului muscular implică disocierea fibrelor musculare, ceea ce ne aduce pe planul aponevrozei cervicale mijlocii şi al muşchiului omohioidian ; ambele planuri se secţionează având grijă deosebită pentru hemostază. : B. DESCOPERIREA CORDONULUI SIMPATIC şi a GANGLIONULUI STELAT implică : 1. Depărtarea, înăuntru a pachetului vasculo-nervos al gâtului, ceea ce pune în evidenţă muşchiul scalen, încrucişat de nervul frenic. 2. Palparea tuberculului CHASSAIGNAC (vertebra C 6) constituie un reper important care ne permite evidenţierea şi disecţia arterei tiroidiene inferioare, care este eliberată până la originea sa subclaviară ; cordonul simpatic, care încrucişează artera tiroidiană, se izolează şi se încarcă pe un fir de catgut subţire ; în unele situaţii, pentru a avea mai mult spaţiu, artera tiroidiană poate fi ligaturată. 3. Urmează punerea în evidenţă şi disecţia arterei vertebrale, al doilea reper important ; vertebrala se află pe un plan mai profund şi mai intern decât tiroidian inferioară (la cca 1 cm) şi la 1 - 2 cm sub tuberculul CHASSAIGNAC ; artera vertebrală naşte din subclavie pe un plan mai posterior şi urcă vertical. 4. Odată evidenţiată artera vertebrală, ganglionul stelat este expus cu uşurinţă : = mai întâi se pune în evidenţă segmentul intermediar al ganglionului, ale cărui ramuri înconjură artera vertebrală ; acroşarea acestor ramuri ne va conduce direct către gan-glion : secţionăm ramurile externe, reclinăm ganglionul înăuntru şi ajungem astfel pe ganglionul stelat ; = depărtăm în afară artera vertebrală, ceea ce expune ganglionul stelat propriu-zis, care apare cu ramurile sale : ramura vertebrală în sus şi comunicantele în jos ; secţiunea, rând pe rând, a tuturor ramurilor care ajung la ganglionul stelat ne permite apoi izolarea acestuia, care rămâne ataşat numai de conexiunile cu simpaticul toracic ; = se disecă distal, cât mai jos posibil, identificând şi izolând lanţul simpatic toracic, după care vom secţiona ganglionul stelat. C. CONTROLUL HEMOSTAZEI şi REFACEREA ANATOMIEI LOCALE încheie intervenţia chirurgicală. Rezecţia simpaticului toracic, tehnica LAMBRET. A. CALEA DE ABORD este o incizie plasată la 3 laturi de deget de linia mediană, paralelă cu planul apofizelor spinoase, la nivelul la care dorim să abordăm simpaticul toracic ; incizia, suficientă, interesează marele dorsal, trapezul, micul dinţat posterior şi masa sacro-lombară ; B. Izolarea planului costal implică rezecţia a cel puţin două coaste ; într-un prim timp, coastele se rezecă mai departe de inserţia costo-transversă, după care, fragmentul dinspre apofiza transversă se dezarticulează cu atenţie, menţinându-ne în contact imediat cu capătul costal, pentru a nu smulge cordonul simpatic ; C. Rezecţia sau secţiunea apofizei transverse se realizează cu ajutorul foarfecelor sau a răzuşei ; D. Urmează clivajul pleuro-vertebral care presupune secţiunea pachetului vasculo-nervos intercostal şi refularea plurei, ceea ce va lăsa descoperită fascia endotoracică, prin transparenţa căreia se observă lanţul simpatic ; E. Secţiunea lanţului simpatic şi extirparea ganglionilor supra şi subjacenţi, pe distanţă cât mai mare, încheie simpatectomia ;
621
F. Refacerea anatomiei locale încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
Rezecţia ganglionului stelat poate folosi mai multe căi de abord : Calea anterioară (descrisă) pare cea mai directă şi mai puţin traumatizantă, întrucât nu afectează nici frenicul, nici plexul brahial, nici pleura ; este adevărat că spaţiul de manevră este mai redus şi mai profund. Calea externă (THOMA IONESCU şi GOMOIU) foloseşte abordul pe marginea posterioară a sterno-cleido-mastoidianului. Calea antero-externă (GASK şi ROSS) implică o incizie plasată la 1 cm deasupra claviculei, de la inserţia sternală a sterno-cleido-mastoidianului până la relieful trapezului, pe distanţă de 8 – 10 cm ; artera subclavie şi ramurile sale sunt bine puse în evidenţă, domul pleural este coborât şi câmpul operator este amplu, mai ales dacă secţionăm şi muşchiul scalen anterior (muşchi respirator !) şi artera tiroidiană inferioară ; chiar dacă este ceva mai mutilantă, această tehnică convine mai mult atunci când vizăm simpatectomia toracică, fără abordarea ganglionului stelat. Calea posterioară foloseşte o incizie paravertebrală, pe bolnavul aşezat în decubit ventral ; este mai puţin sângerândă, dar mai laborioasă întrucât presupune costotransversectomia ; este mult mai convenabilă pentru simpatectomia toracică. Alte variante : Rezecţia simpaticului cervical prin rezecţia ganglionului cervical superior. Ramisecţiunea cervicală superioară. Ramisecţiunea cervicală inferioară. Rezecţia nervului vertebral. Pentru simpatectomia toracică : Splanchnicectomia lărgită implică rezecţia ultimilor ganglioni simpatici toracici. Ramisecţiunea dorsală are în vedere secţiunea lanţului simpatic pe înălţime mult mai mare, între dorsalele IX şi XII.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Intervenţie delicată, datorită rapoartelor şi profunzimii lanţului simpatic, incidentele şi accidentele intraoperatorii pot surveni : Calea de abord nesatisfăcătoare poate deveni jenantă mai ales în unele momente ale intervenţiei. Hemoragia, prin lezarea vaselor de calibru redus din regiune este un accident neplăcut întrucât hemostaza este dificilă : electrocoagularea sau ligaturile corecte pot opri sângerarea. Simpatectomia toracică este mult mai dificilă, datorită abordului mai delicat.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII În afara reechilibrării complexe a bolnavului, îngrijirile postoperatorii se referă la combaterea durerii şi la mobilizarea precoce. Vom urmări efectele intervenţiei cât mai curând posibil.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII
622
Hemoragiile postoperatorii sunt rare. Mai frecvent, poate surveni un hematom care cere, pentru rezorbţie, o perioadă destul de îndelungată. Supuraţiile locale se pot întâlni şi reclamă drenajele comune. Gangrena extremităţilor superioare poate surveni prin mecanisme incomplet elucidate ; furtul vascular, tocmai din segmentele cu circulaţie precară, poate fi incriminat. Hiperemia paradoxală, la nivelul membrului contro-lateral poate fi explicată prin existenţa unor legături anormale între cele două lanţuri simpatice.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare ; ele pot consta în dureri persistente, timp de câteva luni. Sechelele legate de afecţiunea pentru care s-a intervenit, respectiv de fenomenele de arterită, nu trebuie atribuite intervenţiei propriu-zise.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele trebuie corelate cu indicaţia şi afecţiunea de fond a bolnavului ; la o mortalitate redusă, rezultatele pot fi socotite inconstante, în raport cu o multitudine de factori : boală, stadiu, subiect etc. În unele cazuri, simpatectomia cervico-toracică poate aduce ameliorări de lungă durată, bine apreciate de către bolnavii dominaţi de suferinţe vechi şi deosebit de chinuitoare, dar nu trebuie ignorate celelalte modalităţi terapeutice, simpatectomia reprezentând doar secvenţa unui complex terapeutic. Prognosticul este variabil, dominat de datele de mai sus şi de etiologia afecţiunii.
623
67 SIMPATECTOMIA LOMBARĂ I. CADRU TEMATIC SIMPATECTOMIA LOMBARĂ a fost iniţiată în anul 1924, când Von GAZA, LERICHE şi WERTHEIMER au propus abordarea sistemului nervos vegetativ la acest nivel. Intervenţia a cunoscut perfecţionarea tehnică şi o fundamentarea ştiinţifică, dar rezultatele au fost destul de inconstante. DANIELOPOLU a avut o contribuţie deosebită în studiul simpaticului lombar, el demonstrând, printre altele că efectul vasodilatator este aproape identic pentru toate intervenţiile asupra lanţului simpatic, cu atât mai valoroase pentru membrul inferior cu cât este mai înaltă şi mai amplă. SIMPATECTOMIA LOMBARĂ îşi propune extirparea lanţului simpatic lombar cu toate elementele anatomice cunoscute : trunchi nervos, ganglioni, cordoane intermediare, ramuri comunicante şi eferente, în diverse variante.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. SIMPATICUL LOMBAR, Continuă lanţul simpatic dorsal, de la nivelul pilierul extern al diafragmului şi este continuat de lanţul simpatic pelvin, la nivelul promontoriului. Simpaticul lombar, ca şi celelalte segmente, este alcătuit din : = ganglioni, = cordoane intermediare, = ramuri comunicante şi = ramuri eferente. Se află situat pe faţa antero-laterală a corpilor vertebrali, la cca 1 - 2 mm medial de arcadele psoasului, care lasă loc de trecere pentru ramurile comunicante. Rapoartele simpaticului lombar sunt reprezentate de : = planul osos : faţa antero-laterală a corpilor vertebrali, peste care trec transversal vasele lombare (postero-intern) ; marile vase (anterior) : vena cavă inferioară (în dreapta), acoperind lanţul simpatic, şi aorta (în stânga), lanţul simpatic fiind plasat ceva mai în afara planurilor corpilor vertebrali. = arcadele psoasului (extern). B. GANGLIONII SIMPATICI LOMBARI se află situaţi pe traseul lanţului simpatic şi pot avea variaţii numerice : 5, 4 sau 3 (cel mai frecvent) ; Primul ganglion simpatic este mic şi inconstant, se află situat în grosimea pilierilor diafragmatici, uneori fuzat cu ganglionul al XII-lea dorsal.
624
Ganglionii II şi III sunt mai voluminoşi, corespund vertebrelor respective şi sunt cel mai frecvent extirpaţi. Ganglionul IV este inconstant şi situat sub iliaca primitivă. Al V-lea ganglion simpatic este plasat înapoia vaselor iliace, mai greu accesibil, putând fi fuzionat cu ganglionul IV.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este suprimarea întregului lanţ simpatic lombar, cu toate elementele sale. PRINCIPIILE intervenţiei : Simpatectomia lombară face parte dintre intervenţiile hiperemiante, fiind cea mai veche şi cea mai eficientă. Pentru realizarea scopului propus, respectiv, suprimarea componentei vasoconstrictive, este neapărat necesară nu numai întreruperea lanţului simpatic lombar ci şi extirparea lui în întregime (ganglioni, cordoane intermediare, ramuri comunicante şi eferente), pe distanţă cât mai mare, întrucât simpaticul lombar conţine contingentul cel mai mare de fibre care asigură vasomotricitatea membrului inferior. Nu trebuie ignorat faptul că vasomotricitatea este asigurată şi de ramuri vasculare (constrictoare) din nervii spinali, care realizează adevărate plexuri perivasculare, adventiciale, segmentare, care nu sunt influenţate de simpatectomia lombară, ceea ce poate diminua sau chiar anula efectul simpatectomiei. Simpatectomia lombară are sau poate avea un efect hiperemiant, prin vasodilataţia pe care o realizează, dar este absolut necesar ca această dilataţie să aibă o justificare anatomică, adică un suport funcţional ; în cazurile de alterări parietale vasculare avansate, efectul vasodilatator nu se mai produce sau, dimpotrivă, survine un efect paradoxal care poate agrava condiţiile circulatorii ale membrului inferior ; de aici, necesitatea alegerii cu atenţie a subiecţilor care vor fi supuşi unei astfel de intervenţii. În afara unei bune explorări vasculare, a unui diagnostic corect şi a unei stadializări necesare, este bine ca simpatectomia lombară să fie ”prefigurată„ în efecte, de un blocaj anestezic lombar corect, care poate realiza o simpatectomie medicamentoasă pasageră. Astăzi nu se mai poate admite aplicarea simpatectomiei lombare pentru orice tip de vasculopatie periferică, pe motivul suprimării spasmului supraadăugat, tocmai datorită efectului paradoxal care poate urma. Simpatectomia lombară reprezintă numai una din secvenţele unui complex terapeutic medico-chirurgical.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE, mult mai variate altădată, sunt limitate în prezent şi se referă la : 1. Chirurgia vasomotricităţii : a. trombangeitele de tip BUERGER constituie indicaţia majoră dar numai în stadiile precoce, înainte de apariţia tulburărilor trofice, b. sindroamele vasomotorii de tip REYNAUD, acrocianoza şi eritromelalgia, c. sindroamele vasomotorii ale vechilor poliomielitici, d. edemele postflebitice, e. ca factor complimentar al chirurgiei vasculare (trombectomii, embolectomii, 625
endarterectomii, proteze vasculare, by-pass etc.). 2. Chirurgia durerii : a. bonturi de amputaţie dureroase, b. cauzalgii, c. nevralgiile sciatice rebele la tratamentele comune, d. crizele tabetice, e. cancerele genitale extinse etc. 3. Alte afecţiuni : a. boala LITTLE, paralizia spasmodică, b. megacolon, c. hiperhidroză, d. ulcere trofice, osteoporoze post-traumatice, artrite, poliartrite etc. e. arterita diabetică poate reprezenta o indicaţie relativă, alături de tratamentul de fond. CONTRAINDICAŢILE sunt reprezentate de : Contraindicaţiile generale ale tuturor intervenţiilor chirurgicale de amploare : vârstnici, insuficienţe cardiace sau cardio-pulmonare, hepato-renale etc. Arteriticii în plin puseu evolutiv. Arteritele de depozit. Arteritele cu tulburări trofice avansate, care depăşesc limitele degetelor. Siringomielie, paraplegie spastică familială etc.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE În afara unei bune pregătiri biologice şi viscerale comune pentru orice intervenţie majoră, se poate vorbi de o pregătire proprie : Repausul fizic, în scopul reducerii consumului de oxigen la nivelul ţesuturilor şi pentru diminuarea solicitării vasculare ; în acest fel se va ameliora puseul evolutiv al arteriticului. Tratamentul vasodilatator obişnuit. Blocajul novocainic lombar va fi repetat, mai ales dacă aceasta are un efect benefic net. Tratamentul antibiotic poate fi uneori necesar, dar mai ales o vaccinare nespecifică poate induce o evoluţie ulterioară favorabilă. O bună explorare vasculară, mai ales prin mijloace neinvazive, este absolut necesară.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ este de preferat deoarece conferă toate avantajele unei anestezii de calitate. Pentru subiecţii bine aleşi, ANESTEZIA DE CONDUCERE de tip PERIDURALĂ poate fi folosită cu succes. ANESTEZIA RAHIDIANĂ este mai puţin indicată datorită faptului că poate induce hipotensiune marcată, nefavorabilă arteriticilor în general.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava sau trusa de intervenţii mari.
626
SPECIAL : Valve abdominale late şi adânci, pense disectoare fine etc. Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
VII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun sau uşor rotat spre partea opusă, cu sul aplicat la baza toracelui. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu lanţul simpatic pe care se intervine. 2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului.
IX. TEHNICĂ Simpatectomie lombară pe cale antero-laterală extraperitoneală LERICHE-FONTAINE A. CALEA DE ABORD : 1. Incizia începe (sau se termină) la extremitatea anterioară a coastei a XI-a şi coboară, descriind o curbă cu concavitatea internă, până la cca 2 cm înăuntrul spinei iliace antero-superioare, merge apoi paralel cu arcada crurală, pentru a se termina (sau începe) la două laturi de deget de marginea dreptului abdominal ; incizia interesează pielea şi ţesutul celular subcutanat şi reclamă o hemostază corectă. 2. Străbaterea planului muscular implică : a. secţiunea aponevrozei marelui oblic pe toată lungimea ei, b. disocierea micului oblic şi a transversului, ceea ce permite pătrunderea sub planul muscular şi secţiunea lui pe întindere corespunzătoare ; hemostaza foarte atentă este obligatorie ; c. disocierea fasciei transversalis perfectează pătrunderea în spaţiul retroperitoneal. B. DECOLAREA PERITONEALĂ se face înăuntru, cu refularea masei intestinale, începând de la nivelul psoasului, lăsând nervul genito-crural, care iese din psoas, aderent de aponevroza muşchiului ; ureterul se ridică odată cu peritoneul ; decolarea suficientă şi depărtarea corectă, descoperă spaţiul retroperitoneal, care ne arată, în unghiul inferior al plăgii, strâmtoarea superioară a bazinului şi vasele iliace. C. REPERAJUL şi DISECŢIA LANŢULUI SIMPATIC : 1. Lanţul simpatic se reperează pe planul osos, pe feţele antero-laterale ale corpilor vertebrali, înăuntrul arcadelor psoasului, sub vase ; de partea dreaptă, este necesară o eliberare a venei cave inferioare şi o îndepărtare a acesteia, lanţul simpatic aflânduse îndărătul vasului ; de partea stângă, aorta este plasată mai medial, peretele mai gros al vasului este mai sigur şi simpaticul se află mai în afara aortei ; vom avea grijă să nu lezăm ganglionii limfatici existenţi pe lângă vase întrucât aceştia pot fi infectaţi ; de remarcat că este mai facil să căutăm lanţul nervos începând de jos, de la nivelul vaselor iliace primitive, de la ganglionul IV, evoluând în sus. 2. Lanţul simpatic devine evident, mai ales prin ganglionii simpatici care au o culoare cenuşie-roşcată şi se află în planul juxta-vertebral, faţă de ganglionii limfatici care se află în plan vascular ; ne vom menţine în planul arcadelor, sub care se vede vena satelită corespunzătoare fiecărei ramuri comunicante, absolut perpendiculară pe
627
acestea ; odată lanţul simpatic reperat, acesta este încărcat pe un fir subţire de tracţiune şi pus sub tensiune dozată, pe măsura eliberării din conexiunile celuloase. 3. Secţionăm, din aproape în aproape, toate ramurile comunicante interne, disecând delicat în lungul lanţului simpatic, izolând ganglion cu ganglion, cu atenţie pentru a nu leza vasele lombare ; este recomandabil să ridicăm lanţul şi ganglionii într-o piesă unică, lucru nu întotdeauna realizabil ; piesa extirpată, examinată, o încredinţăm histopatologului. 4. Secţiunea simpaticului urcă pe cât posibil mai sus, interesând ganglionii IV, III şi II ; de remarcat că prin incizia aleasă, nu putem urca la nivelul ganglionului I, care este acoperit de duodenul III. D. CONTROLUL HEMOSTAZEI, DRENAJUL SPAŢIULUI RETRO-PERITONEAL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ABORD poate fi variată ; se descriu două căi principale : 1. Calea extraperitoneală, care are avantajul că evită deschiderea peritoneului, permite o disecţie mai înaltă a simpaticului dar fără posibilitatea abordului bilateral. Dintre aceste căi menţionăm : a. incizia antero-laterală LERICHE-FONTAINE, descrisă ; b. incizia antero-laterală ŞAPOVALOV, în fapt, o pararectală ; c. incizia antero-laterală LERICHE-FONTAINE transversală, care se întinde de la marginea dreptului până la aceea a marelui dorsal, la un lat de deget sub coasta a XII-a ; d. incizia DOS SANTOS este orizontală, la cca 2 cm deasupra ombilicului şi străbate tecile drepţilor fără secţiune musculară ; convine simpatectomiei bilaterale dar este foarte laborioasă ; e. lombotomia clasică, cu sau fără rezecţia coastei a XII-a, este exagerată ca sacrificiu muscular pentru intervenţia în sine ; f. alte incizii (ROYLE, LeFORT, HUARD) sunt mai mult sau mai puţin folosite. 2. Calea transperitoneală poate realiza abordul bilateral al simpaticului lombar dar are dezavantajul laparotomiilor în general : a. laparotomia pararectală sau transrectală este mai puţin folosită ; b. coeliotomia mediană supra şi subombilicală este mai utilă ; apar variante referitoare la modul de traversare a peritoneului parietal posterior : = LERICHE foloseşte o incizie separată pentru fiecare lanţ simpatic lombar ; = incizia mediană unică este mai delabrantă şi mai riscantă ; = calea latero-colică este şi mai puţin folosită. 3. Calea laparoscopică este din ce în ce mai folosită, întrucât oferă condiţii ideale pentru abordul şi simpatectomia propriu-zisă. B. Variante legate de simpatectomia însăşi : Ramisecţiunea lombară păstrează un interes istoric şi constă în secţiunea ramurilor comunicante, cât mai aproape de lanţul simpatic. Simpatectomia inter-lombo-sacrată (DANIELOPOLU), de asemeni cu interes istoric, consta în rezecţia transperitoneală a lanţului simpatic, pe distanţă de 1 cm, cu rezecţia unui ganglion bilateral. Simpatectomia lombară cu rezecţia ganglionului I, deşi produce o vasodilataţie mai
628
bună, determină tulburări sexuale majore, mai ales în cazurile de rezecţie bilaterală, motiv pentru care indicaţiile sunt mai restrânse.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Intervenţie delicată, datorită rapoartelor lanţului simpatic şi profunzimii sale, incidentele şi accidentele intraoperatorii pot surveni : Calea de abord nesatisfăcătoare poate deveni jenantă mai ales în unele momente ale intervenţiei. Hemoragia, prin lezarea vaselor lombare este un accident neplăcut întrucât hemostaza este dificilă : pensarea vaselor nu este posibilă, electrocoagularea sau compresiunea putând opri sângerarea. Leziunea marilor vase, a cavei inferioare mai ales, reclamă o rezolvare în deplină cunoştinţă de cauză. Lezarea ureterului este rară şi reclamă o atitudine corespunzătoare. Deschiderea peritoneului impune sutura fără drenaj. Confuzia între ganglionii simpatici şi cei limfatici este posibilă numai pentru moment, caracterele lor fiind net distincte.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII, în afara reechilibrării complexe a bolnavului, se referă, mai ales, la combaterea distensiei şi meteorismului abdominal care însoţesc această intervenţie. Tratamentul cu alfa şi beta-blocante, asigurarea necesarului de electroliţi, mobilizarea precoce şi reluarea unei alimentaţii naturale adecvate, diminuă amploarea şi durata acestei urmări postoperatorii.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Hemoragiile postoperatorii pot surveni, cu sursă în vasele lombare lezate sau în musculatura peretelui abdominal. Mai frecvent, hematomul retroperitoneal poate întreţine starea de distensie abdominală postoperatorie şi poate reclama reintervenţii de evacuare. ♦Supuraţia retro-peritoneală survine, cel mai frecvent, prin infectarea unui hematom retro-peritoneal şi poate impune, de asemeni, un tratament general şi gesturile chirurgicale de evacuare. Fistulele digestive pot apare ca urmare a unor leziuni nerecunoscute ale duodenului sau ale colonului şi reclamă atitudine corespunzătoare. Gangrena extremităţilor poate surveni prin mecanisme incomplet elucidate ; furtul vascular din segmentele cu circulaţie precară, poate fi incriminat. Hiperemia paradoxală, la nivelul membrului contro-lateral poate fi explicată prin existenţa unor legături anormale între cele două lanţuri simpatice. Tulburările sexuale pot să apară, mai ales în cazurile de simpatectomii înalte şi bilaterale.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare ; ele pot consta în dureri persistente, timp de 3 - 4 luni, granulom de fir, eventraţii, periviscerite etc. Sechelele legate de
629
afecţiunea pentru care s-a intervenit, respectiv de fenomenele de arterită, nu trebuie atribuite intervenţiei propriu-zise.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele postoperatorii trebuie corelate cu indicaţia şi afecţiunea de fond a bolnavului ; la o mortalitate redusă, situată foarte aproape de zero, rezultatele pot fi socotite inconstante, în raport cu o multitudine de factori : boală, stadiu, subiect etc. În unele cazuri, simpatectomia lombară poate aduce ameliorări de lungă durată, bine apreciate de către bolnavii dominaţi de suferinţe vechi şi deosebit de chinuitoare, dar nu trebuie ignorate celelalte modalităţi terapeutice, simpatectomia reprezentând doar secvenţa unui complex. Prognosticul este variabil, dominat de datele de mai sus şi de afecţiunea care a impus simpatectomia lombară.
630
68 SUPRARENALECTOMIA I. CADRU TEMATIC Dacă anatomia glandelor suprarenale a fost descrisă mai întâi de EUSTACHIUS, în 1563, cunoştinţele despre glandele respective şi rolul lor au fost incomplete până în 1855, când ADDISON a decris clinica bolilor suprarenale iar FRANKEL a descris feocromocitomul, în 1886 ; abia în 1912 CUSHING a evidenţiat sindroamele hipercorticale, pentru ca, în 1955 CONN să contureze hiperaldosteronismul primar. SUPRARENALECTOMIA este intervenţia chirurgicală care realizează extirparea totală sau parţială a uneia sau a ambelor glande suprarenale afectate de diverse procese patologice sau care intervin în etiopatogenia altor boli.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ
A. GLANDELE sau CAPSULELE SUPRARENALE, sunt glande cu secreţie internă de tip cromafin, simetrice şi pereche, aşezate de o parte şi alta a coloanei vertebrale, în dreptul DXI, coafând marginea internă şi suprahilară a rinichilor ; Au o formă triunghiulară : cea dreaptă are forma unei piramide, cu dimensiunile de 33 mm (lăţime), 50 (înălţime), 5 mm (grosime) şi 5 – 6 g ; coafează polul superior renal şi este plasată posterior de lobul hepatic drept şi anterior de diafragm ; cea stângă are forma semilunară, cu dimensiunile de 25 mm (lăţime), 54 (înălţime), 9 mm (grosime) şi 6 - 7 g şi este mai apropiată de marginea internă a rinichiului ; Sunt structuri foarte friabile, De culoare galben-cărămiziu, ceea ce le deosebeşte de grăsimea înconjurătoare, care este de culoare galben deschis, sunt brăzdate de numeroase şanţuri, dintre care cel mai mare pe faţa anterioară unde se află hilul venos ; Pe secţiune, cele două componente, corticala şi medulara, sunt net distincte. Există şi glande suprarenale accesorii. Scheletotopic, fiecare glandă se proiectează într-un patrulater delimitat de orizontala care trece prin discul intervertebral D 11 – D12, orizontala discului D12 – L1 verticala care atinge marginea laterală a vertebrelor (în dreapta ceva mai înăuntru) şi verticala care trece la 5 cm în afara liniei mediane şi întâlneşte coastele XI şi XII.
631
Organotopic, suprarenala se proiectează în patrulaterul lui ALBARRAN : diafragm sau ficat (cranial), pediculul renal (caudal), coloana cu vasele mari (medial) şi rinichi (lateral). Rapoartele : posterior : corpul vertebral D12, coasta a XI-a, prin intermediul fibrelor diafragmatice care nasc pilierii şi arcadele psoasului, fundurile de sac pleurale costo-diafragmatic şi costo-mediastinal ; între diafragm şi glandă se interpun (din afară înăuntru) : simpaticul, marele şi micul splanchnic. anterior : dreapta : rinichiul, vena cava inferioară (polul superior al glandei este retro-cav), duodenul şi ficatul, de care este legată prin ligamentul hepato-suprarenal. în stânga : ariercavitatea epiplooanelor şi, respectiv, stomacul, corpul pancreasului şi splina. intern : artera diafragmatică inferioară şi ganglionul semilunar, acoperit de vena cavă inferioară (în dreapta) sau în afara aortei (în stânga). extern : baza glandei se sprijină pe convexitatea marginii superioare a rinichiului. B. LOJA SUPRARENALĂ, lojă fibroasă, are forma unei piramide triunghiulare cu vârful în sus şi axul mare în jos şi în afară, şi prezintă 3 pereţi : 1. Anterior, prelungirea superioară a fasciei suprarenale, 2. Posterior, prelungirea superioară a fasciei retro-renale şi 3. Inferior, reprezentat de fascia inter-reno-suprarenaliană a lui DELAMARRE. Loja suprarenală este alcătuită din aceleaşi elemente care realizează şi loja renală dar este izolată de aceasta prin fascia lui DELAMARRE, ceea ce explică faptul că : suprarenalele nu urmează rinichiul în cazul ptozei, nu se extirpă odată cu rinichiul şi că fuzarea colecţiilor purulente sau de altă natură de la nivelul rinichilor, nu se face către capsulele suprarenale ;
632
De remarcat, de asemenea, că în interiorul lojii, glanda suprarenală este foarte aderentă de pereţii acesteia, făcând iluzorie orice tentativă de a o detaşa : ”suprarenala este cel mai fix viscer din abdomen” (PAÎTRE). C. VASCULARIZAŢIA : A R T E R E L E recunosc 3 pediculi, care realizează un cerc peri-suprarenal : 1. Pediculul superior : artera capsulară superioară, din diafragmatică inferioară, formează un ”pieptene vascular” la polul superior al glandei. 2. Pediculul mijlociu : artera capsulară mijlocie ia naştere din aortă, între trunchiul celiac şi renală, lateral de mezenterica superioară ; la dreapta trece retro-cav iar la stânga, în dreptul polului superior al rinichiului, încrucişează pilierii diafragmatici ; se împarte în ramuri pentru cele două feţe ale glandei. 3. Pediculul inferior : artera capsulară inferioară ia naştere din artera renală şi abordează polul inferior al glandei, după ce a emis un ram capsulo-adipos. 4. Alte ramuri provin din genitale, lombare şi capsulo-adipoase. V E N E L E urmează aceleaşi căi : 1. Vena capsulară superioară se varsă în diafragmatica superioară. 2. Vena capsulară mijlocie sau principală, drenează aproape întreaga glandă, are un calibru de cca 3 mm şi reprezintă reperul cel mai important pentru suprarenalectomie : = de partea dreaptă are un traiect scurt, de 1 cm, şi se varsă în cava inferioară ; = de partea stângă este mai lungă, oblică în jos, în lungul glandei şi se varsă pe marginea superioară a venei renale sau, printr-un trunchi comun cu diafragmatica inferioară, în spermatică sau lombară. 3. Vena capsulară inferioară merge către vena renală şi capsulo-adipoasă, realizând anastomoze de tip cavo-cav şi porto-cav, unele dintre acestea devenind vene porte accesorii. L I M F A T I C E L E converg către ganglionii latero-aortici, deasupra pediculului renal sau, traversând diafragmul, ajung la ganglionii prevertebrali posteriori. N E R V I I formează o veritabilă „coamă” nervoasă în jurul glandei ; sunt sateliţi ai arterelor şi au componente vago-simpatice, cu origine în nervii splanchnici, ganglionul semilunar şi plexul renal.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este suprimarea unei anumite mase glandulare aflate în exces funcţional sau al glandei sediu al unui proces patologic ; în consecinţă, intervenţia se poate adresa unor glande cu parenchim normal dar care intervin în anumite mecanisme patogenetice sau unor glande-sediu al unor modificări anatomo-patologice ; posibilităţile actuale de tratament substitutiv, nu exclud suprarenalectomia bilaterală ca posibilă, dar indicaţiile de acest ordin sunt relativ rare. PRINCIPIILE pot fi sistematizate : Intervenţia nu aparţine începătorului ci chirurgului format, cu experienţă deosebită pentru intervenţiile de mare anvergură. Mai mult, ea reclamă o echipă complexă, nu numai de chirurgi ci şi anestezişti reanimatori, bine antrenată, capabilă să facă faţă unor dificultăţi de ordin tehnic dar şi unor dezechilibre cu caracter acut şi grav. Suprarenalectomia este o intervenţie delicată, dificilă, practicată pe un organ
633
profund şi bine vascularizat ; timpii operatori trebuie bine codificaţi pentru fiecare membru al echipei chirurgicale. Calea de abord corespunzătoare este un deziderat de mare importanţă, care ne poate scuti de neplăcerile unui câmp operator devenit brusc insuficient în cadrul unor incidente intraoperatorii. Suprarenalectomia unilaterală impune controlul existenţei glandei controlaterale. Trebuie evocată şi heterotipia unei glande, ca şi existenţa unor suprarenale accesorii, care pot compromite însăşi ideea unei suprarenalectomii complete. Patologia tumorală a glandei poate ridica chirurgului probleme deosebit de grele, motiv pentru care este necesar ca acesta să fie pregătit pentru orice eventualitate. Mai delicată este chirurgia suprarenală pe glande de volum normal, când chirurgul va trebui să stabilească cu precizie : partea de operat, calea de acces şi natura operaţiei.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE se adresează atât unor glande modificate de procese patologice cât şi unora normale, dar care ţin sub dependenţa lor anumite afecţiuni. Ca atare : 1. Tumorile suprarenale cu răsunet endocrin sau metabolic : a. feocromocitomul, neuroblastomul şi paragangliomul, b. hipercorticismele (sindromul CUSHING ş.a.), c. sindromul adreno-genital şi hiperaldosteronismul primar (sindromul CONN). 2. Bolile în care suprarenala intervine patogenetic : a. trombangeitele obliterante, b. hipertensiunea arterială ş.a. CONTRAINDICAŢIILE sunt comune oricăror intervenţii de amploare sau aparţin cazurilor care pot beneficia de un tratament medicamentos eficace.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE PREGĂTIREA PREOPERATORIE este legată de afecţiunea care reclamă suprarenalectomia ; ea se referă mai ales la o corectare a diverselor dezechilibre biologice şi a afectărilor viscerale. HUME şi HARRISON au sistematizat aceste pregătiri : 1. Intervenţia chirurgicală trebuie efectuată imediat la bolnavii cu carcinom nemetastatic. 2. La bolnavii prea afectaţi pentru a putea suporta intervenţia, este înţelept să se facă un tratament medical de pregătire. 3. Iradierea hipofizară cu cobalt este indicată pentru bolnavii cu hiperplazie suprarenală dar care permit o temporizare de 6 - 12 luni. 4. Intervenţie chirurgicală imediată la bolnavii care nu pot aştepta 6 luni dar care pot supravieţui intervenţiei, mai ales dacă răspunsul la terapia cu raze X a fost nesatisfăcător. Fiind vorba de intervenţii de amploare particulară şi deosebit de şocante, care pot antrena disfuncţii severe intraoperatorii şi postoperatorii, pregătirea generală trebuie să asigure bolnavi capabil să facă faţă unor intervenţii cu risc major. În afara asigurării echilibrelor hidroelectrolitice, volemice, a mecanismelor de coagulare, este necesară o pregătire viscerală deosebită.
634
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. este singura care poate intra în discuţie, care ne poate asigura liniştea, relaxarea necesară, controlul funcţiilor vitale şi al accidentelor severe, oricând posibile.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - trusa mare pentru intervenţiile pe abdomen. SPECIAL : Valve late şi adânci, pense vasculare SATINSKY şi de alt gen, costotom, răzuşe costale, bisturiu electric, aspirator de bună calitate etc. Echipamentul laparoscopic este binevenit.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR Este funcţie de calea de abord utilizată : A. CALEA LOMBARĂ : BOLNAVUL : în decubit lateral de partea opusă leziunii, în poziţie de maximă cambrare, pentru deschiderea unghiului costo-muscular, cu planul membrelor inferioare şi al toracelui coborâte ; membrul inferior de aceeaşi parte în extensie, celălalt în flexie ; suport pentru fese, umeri şi membrele superioare, acestea din urmă pregătite pentru tensiometru şi perfuzie. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - în spatele bolnavului, 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului. B. CALEA ABDOMINALĂ sau ANTERO-LATERALĂ : BOLNAVUL : în decubit dorsal, uşor cambrat, răsucit de partea opusă, cu sul la baza toracelui ; membrele superioare în abducţie, sprijinite pe suporţi pentru tensiometru şi perfuzie. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea, 2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului operator.
IX. TEHNICĂ Suprarenalectomie unilaterală dreaptă, pe cale laterală extraperitoneală LERICHE A. CALEA DE ABORD : 1. Linia de incizie este transversală, urmează ultima coastă lungă, a XI-a sau mai rar a XII-a, pornind de la marginea externă a masei sacro-lombare până la marginea externă a dreptului abdominal, la înălţimea ombilicului sau ceva mai sus. 2. Se secţionează marele oblic în axul coastei şi micul oblic sub coastă.
635
3. Se eliberează coasta a XI-a prin incizia micului dinţat posterior şi inferior, până la marele dorsal, reclinat posterior. 4. Coasta se rezecă cât mai posterior, se prelungeşte linia de incizie pe patul periostal şi, odată diafragmul dezinserat, fundul de sac pleural se refulează în sus. 5. Se decolează peritoneul de grăsimea perirenală, de pătratul lombelor şi psoas, până la nivelul rahisului ; cu ajutorul unei valve late, se refulează peritoneul şi masa intestinală, ficatul, cupola diafragmatică şi fundul de sac pleural. B. ABORDUL GLANDEI : 1. Se decolează rinichiul şi se împinge înăuntru şi în jos. 2. Se deschide fascia retro-renală pe faţa sa posterioară, înăuntrul polului superior al rinichiului, fără a aplica pense pe glanda foarte fină şi friabilă. 3. Se izolează vena capsulară mijlocie sau principală, se disecă şi se secţionează între ligaturi ; acest vas reprezintă cheia intervenţiei. C. EXTIRPAREA GLANDEI : 1. Din aproape în aproape, se disecă marginea externă şi faţa anterioară a glandei. 2. Se trece la marginea internă şi inferioară, ligaturând vasele capsulare ; avem grijă să nu lezăm glanda mai înainte de realizarea ligaturilor vasculare deoarece hemoragiile produse vor îngreuna foarte mult mersul operator. 3. Odată cu eliberarea glandei pe toate feţele şi marginile, aplicarea ligaturilor vasculare este relativ facilă şi permite ridicarea glandei. D. DRENAJUL LOJII şi E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, în două planuri musculare : profund : micul oblic şi transvers şi superficial : marele oblic şi marele dorsal. F. SUTURA ŢESUTULUI CELULAR şi a PIELII, încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ABORD ridică unele probleme care merită trecute în revistă. In general, pentru glandele de volum normal, căile de abord pot fi comune cu ale rinichiului. Pentru glandele tumorale care, prin volum, rapoarte delicate şi penetraţiile posibile pot pune probleme chirurgului, inciziile respective nu mai sunt suficiente şi operatorul trebuie să aleagă calea cea mai adecvată. Posibilităţile exploratorii ecografice ne dau posibilitatea să apreciem, la corecta valoare, volumul glandei pe care o avem de rezolvat. În consecinţă, putem folosi : 1. Căile de acces anterioare. 2. Abordul toraco-abdominal. 3. Lombotomia clasică. 4. Abordul posterior. 5. Calea laparoscopică. 1. Căile anterioare : a. transperitoneale ; sunt mai avantajoase pentru dubiile diagnostice, pentru explorarea vaselor mari şi când este necesară o explorare corectă a genitalelor interne sau o castraţie : = coeliotomia mediană largă ;
636
= inciziile transversale sau subcostale lungi şi bilaterale sunt utile în cazul tumorilor foarte voluminoase sau pentru abordul bilateral al glandelor ; ceea ce diferă la aceste căi de abord este modalitatea de pătrundere în spaţiul retroperitoneral şi de abord al glandei. Astfel : von OPPEL pătrunde în loja glandei prin secţiunea ligamentului freno-colic, coborârea unghiului colic şi descoperirea venei renale, a venei suprarenale şi a glandei ; BRUNING abordează glanda prin secţiunea ligamentului gastro-colic, cu secţiunea peritoneului parietal posterior la marginea inferioară a pancreasului şi cu decolare pancreatică ; glanda de partea dreaptă poate fi abordată prin decolare duodeno-pancreatică, descoperirea venei cave şi a confluenţei renalei şi, mai departe, a glandei şi vaselor sale. b. Căile extraperitoneale : = laterale : WILLEMS, LERICHE, von OPPEL ş.a. = anterioare : CARAJANOPOULOS, BAZY - transversală de la coasta a XI-a la nivelul tecii dreptului, cu deschiderea acesteia şi reclinarea muşchiului ; CHEVASSU - incizie oblică de la marginea inferioară a coastei a X-a până aproape de spina iliacă antero-superioară ; PÉAN - transversală de la masa sacro-lombară până la marginea dreptului abdominal. 2. Abordul toraco-abdominal, prin prin toraco-freno-laparotomie este rezervat tumorilor voluminoase : prin spaţiul intercostal VIII sau IX, cu secţiunea diafragmului ; toraco-lombotomia largă extrapleurală FEY, de la nivelul coastei XI până la spina iliacă anterosuperioară 3. Lombotomia clasică, cu unele mici variaţii, este indicată pentru tumorile de volum redus, cu avantajul evitării manipulării organelor intraperitoneale. 4. Căile posterioare : Lombotomia posterioară verticală, paralelă şi la câţiva centimetri de coloană, convine tumorilor de mici dimensiuni ; Toracotomia prin patul coastei a X-a şi traversarea diafragmului. cu sau fără rezecţia coastei a XI-a. 5. Calea laparoscopică pare să întrunească adeziunea unei mari părţi a chirurgilor, având în vedere că „o bună parte a morbidităţii postoperatorii este legată de calea de acces asupra glandei, în chirurgia convenţională” (FERNANDEZ). Accesul asupra glandei, disecţia, ligaturile vasculare şi suprarenalectomia propriu-zisă sunt cu mult facilitate de calea coelioscopică. În plus, evoluţia postoperatorie este, indiscutabil, mult mai favorabilă decât în suprarenalectomia clasică. B. Există variante legate de tipul de intervenţie asupra glandei : Suprarenalectomie (epinefrectomie), Suprarenalectomie subtotală, Adenomectomie suprarenală,
637
Medulectomia suprarenală, Angioneurectomia (denervarea glandulară), Suprarenalectomia bilaterală etc. C. ALTE VARIANTE sunt legate de tumorile foarte voluminoase, greu de disecat şi care ne pot obliga la un mers atipic al intervenţiei.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII În condiţiile unui organ profund, vascular şi friabil, incidentele şi accidentele intraoperatorii pot surveni în orice moment al intervenţiei. Astfel : Deschiderea peritoneului sau a pleurei reclamă măsuri în consecinţă. Hemoragia intraoperatorie prin lezarea glandei, impune hemostază prin compresiune şi desăvârşirea ligaturilor vasculare. Lezarea vaselor : = vena cavă inferioară reclamă o hemostază corectă, în deplină cunoştinţă de cauză şi stăpânire de sine, alături de toate măsurile cunoscute, permiţându-ne rezolvarea accidentului ; = lezarea venei renale este mai frecventă pe partea stângă şi cere rezolvare în consecinţă ; în unele situaţii sacrificiul renal este inevitabil ; = lezarea venei capsulare sau chiar smulgerea ei din ostiul cav reclamă sutură venoasă corectă. Lezarea viscerelor cavitare (duoden, colon) sau a celor parenchimatoase (pancreas, splină) cere sesizarea intraoperatorie a lor, altfel acestea se vor trăda prin complicaţii severe în perioada postoperatorie.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII trebuie să fie dominate de observaţie şi atenţie particulare, întrucât mersul postoperator poate fi foarte agitat şi grevat de multiple dezordini majore, dintre care unele pot antrena decesul bolnavului. În consecinţă : Corectarea pierderilor sanguine şi restabilirea echilibrului hidro-mineral se va face cu toată atenţia, în conformitate cu bilanţurile zilnice Stabilizarea tensională este de cea mai mare importanţă şi poate fi realizată prin măsurile cunoscute. Combaterea durerii se va face cu deosebită atenţie. Monitorizarea bolnavului ne va permite urmărirea corectă a componentelor viscerale majore. Gimnastica respiratorie şi mobilizarea precoce se vor afla în atenţia echipei de reanimatori. Tratamentul peristaltic şi reluarea alimentaţiei precoce vor contribui la combaterea stărilor de distensie abdominală şi pareză intestinală, frecvente.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII trebuie sesizate din timp iar tratamentul nu trebuie să întârzie. Astfel : Stările severe de şoc-colaps pot continua şocul intraoperator dar când acestea depăşesc limitele obişnuite, trebuie considerate ca şi complicaţii postoperatorii, care
638
reclamă intensificarea măsurilor terapeutice. Aritmiile grave pot îmbrăca diverse aspecte şi reclamă surprinderea lor din primele momente şi măsuri cât mai drastice, altfel bolnavul se poate pierde. Insuficienţa suprarenală acută trebuie sesizată şi tratamentul aplicat în mod corect. Stările de distensie abdominală şi de meteorism pot dura neobişnuit de mult, fără să cedeze la tratamentele uzuale, putând mima stări ocluzive, chiar după ce bolnavul schiţează o reluare de tranzit intestinal. Hematomul retro-peritoneal poate întreţine starea de şoc-colaps sau distensia abdominală cu pareză şi poate, în anumite cazuri, să reclame intervenţia de drenaj. Hematomul supurat trebuie să fie suspectat în cazurile în care anemia, tulburările digestive sunt însoţite de stare febrilă sau septică, cu atât mai mult cu cât acestea survin la distanţă mai mare de la intervenţie. Leziunile nerecunoscute ale viscerelor cavitare, se pot trăda prin supuraţii importante care, în timp, se dovedesc a fi fistule ale organelor respective : duoden, colon etc. Hernia diafragmatică poate apare, ca şi eventraţiile diverse, în cazurile de bolnavi taraţi sau în deficit biologic marcat. Supuraţiile parietale pot avea un mers obişnuit, complicând evoluţia postoperatorie.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII SECHELELE POSTOPERATORII depind de indicaţia de suprarenalectomie. În unele situaţii se citează apariţia unor pusee de hipertensiune sau instalarea uneia persistente. Sindromul ischemiei periferice a extremităţilor poate fi citat şi impune măsuri corespunzătoare. Fiind vorba de o intervenţie pe un organ endocrin major, sechelele postoperatorii pot ţine, în raport cu indicaţiile, de necesitatea compensării unora dintre aceste deficite mai mult sau mai puţin importante.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC. Mortalitatea postoperatorie marchează valori de 2 -3 %. Nu trebuie uitat că o anumită patologie, mai ales cea tumorală, ne pune în faţa unor bolnavi cu grave alterări organice şi deficite biologice. Rezultatele, ca şi prognosticul, depind mai ales de afecţiunea care a recomandat intervenţia şi de acurateţea indicaţiei şi a realizării tehnice.
639
640
CAPITOLUL XVIII URINARE, GENITALE MASCULINE 69. NEFRECTOMIA 70. URETEROLITOTOMIA 71. CISTOSTOMIA 72. CURA CHIRURGICALĂ A HIDROCELULUI 73. CURA CHIRURGICALĂ A VARICOCELULUI 74. ORHIECTOMIA
641
Deşi Deşi Urologia Urologia şi-a şi-a câştigat câştigat dreptul dreptul de de specialitate specialitate chirurgicală chirurgicală independentă, independentă,tehnicile tehnicileurologice urologicecurente curentetrebuie trebuiecunoscute cunoscuteşişiînsuşite însuşite de către chirurgul generalist. Acestea îl vor solicita nu numai de către chirurgul generalist. Acestea îl vor solicita nu numaipentru pentru afecţiuni afecţiuni strict strict urologice urologice cici pentru pentru tulburări tulburări urinare urinare survenite survenite înîn contextul contextulaltor altorboli, boli,pe pecare caretrebuie trebuiesă sălelerezolve. rezolve.Nu Nuînînorice oricespital spital există există servicii servicii independente independente de de urologie urologie sau sau medici medici urologi, urologi, încât încât rezolvarea rezolvarea afecţiunile afecţiunile respective respective trebuie trebuie realizată realizată de de către către chirurgul chirurgul generalist. generalist.ÎnÎnafara afaraacestor acestorsituaţii, situaţii,elelpoate poatefifisolicitat solicitatîntr-o într-oechipă echipă mixtă, mixtă,alături alăturide deurolog, urolog,situaţie situaţieînîncare caretrebuie trebuiesă sădevină devinăun unmembru membru bine bineorientat orientatînîntehnicile tehnicilerespective. respective. De Deasemenea, asemenea,patologia patologiaorganelor organelorgenitale genitalemasculine, masculine,destul destulde de variată şi cu impact deosebit asupra bolnavilor, trebuie să constituie variată şi cu impact deosebit asupra bolnavilor, trebuie să constituieoo preocupare preocupareconstantă constantăaaspecialistului specialistuluide dechirurgie chirurgiegenerală, generală,chemat chematsă să rezolve, în cele mai bune condiţii, o patologie curentă, pe care n-o rezolve, în cele mai bune condiţii, o patologie curentă, pe care n-o poate poateocoli. ocoli.
642
69 NEFRECTOMIA I. CADRU TEMATIC NEFRECTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se realizează extirparea unui rinichi. Intervenţia presupune şi extirparea ureterului corespunzător, ceea ce face ca intervenţia să fie, în fapt, o nefro-ureterectomie. Atitudinea faţă de ureter trebuie nuanţată, în raport cu indicaţiile de nefrectomie.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ Rinichiul împreună cu ureterele formează arborele urinar superior, vezica constituie segmentul mijlociu, în timp ce uretra reprezintă arborele urinar inferior, cu specificaţia că la bărbat prostata, vasele deferente şi veziculele seminale aparţin aparatului genital ; joncţiunea celor două aparate, urinar şi genital, are loc la nivelul uretrei prostatice. A. RINICHIUL, Organ retroperitoneal, pereche şi simetric, Cu forma particulară a unei boabe de fasole, definind forma altor organe sau obiecte („reniform”), Cu dimensiunile de 12 / 6 / 3 cm, Se află situat de = o parte şi de alta a coloanei vertebrale, = corespunzător ultimelor două vertebre dorsale şi primelor trei lombare, = cu extremitatea superioară la nivelul coastei a XI-a iar = cu cea inferioară în dreptul costoidei L XII. Rinichiul de partea dreaptă este ceva mai jos situat în aşa fel încât, dacă luăm în considerare linia de inserţie a mezocolonului transvers (oblică în sus şi la stânga), rinichiul drept este în totalitate supramezocolic în timp ce rinichiul stâng este în egală măsură supra- şi submezocolic. Orientarea rinichilor este oblică, încât polii superiori se află la cca 3 cm depărtare de coloană, în timp ce polii inferiori sunt la 5 - 6 cm de acelaşi reper. B. CĂILE EXCRETORII (Vezi - Cap. XVIII. 70. II) C. FASCIILE RENALE : 1. Rinichiul, învelit în GRĂSIMEA PARARENALĂ A LUI GEROTA, 2. Este acoperit anterior de FASCIA LUI TOLDT şi 3. Posterior de FASCIA RETRORENALĂ LUI ZUCKERKANDL ; ambele fascii, separate în partea inferioară, fuzionează la nivelul marginii externe a rinichiului, al
643
pediculului renal şi polului superior, după care cuprind într-o dedublare capsula suprarenală şi se inseră pe diafragm ; această dispoziţie explică ptoza renală izolată, fără a antrena şi capsula suprarenală şi motivele pentru care colecţiile purulente renale nu afectează suprarenalele. D. RAPOARTELE RINICHIULUI : 1. Anterior : a. dreapta : = ficatul, în 3/4 superioare, = unghiul colic, în ¼ inferioară şi = duodenul în partea internă (al doilea raport periculos după vena cavă inferioară) ; b. stânga : = splina, în partea superioară, = coada pancreasului şi ariercavitatea epiplooanelor, în zona mijlocie, = unghiul colic, în partea inferioară. 2. Posterior : a. în porţiunea toracică : = diafragmul, = ultimele două coaste şi = sinusul costo-diafragmatic (colecţiile perirenale pot fuza la nivelul pleurei) ; b. în porţiunea lombară : = muşchiul psoas, = muşchiul pătratul lombelor, = vasele lombare, = micul, marele abdomino-genital şi ultimul intercostal ; 3. Marginea externă : = ficatul şi colonul ascendent, la dreapta, = splina şi colonul descendent, la stânga ; 4. Marginea internă : = apofizele transverse ale primelor vertebre lombare, = vena cavă inferioară, la dreapta, = aorta, la stânga, = bazinetul şi ureterul. 5. Polul superior : = suprarenalele ; 6. Polul inferior răspunde : = muşchiului psoas. 7. Pediculul renal are următoarea dispoziţie : = BVA - Bazinetul, Vena şi Artera, de sus în jos, şi = VAB - Vena, Artera şi Bazinetul, dinainte înapoi. E. VASCULARIZAŢIA ARTERELE ARTERELE RENALE nasc din aortă în dreptul lombarei a doua şi se îndreaptă în jos şi în afară, ca determinată de greutatea rinichilor ;
644
renala dreaptă este ceva mai lungă şi are un traiect retrocav ; la nivelul hilului renal, arterele se împart în 3 - 4 ramuri, dintre care unul retropielic, ceea ce poate explica unele cuduri ale ureterului. V E N E L E RENALE nasc din mai multe ramuri la nivelul sinusului renal şi se varsă în vena cavă inferioară ; de data aceasta vena renală stângă este mai lungă şi are un traiect preaortic, traversând pensa aorto-mezenterică. LIMFATICELE : Limfaticele din partea dreaptă ajung la ganglionii de pe faţa anterioară şi marginea laterală a venei cave inferioare şi în ganglionii latero-aortici (inter-aortico-cavi). Cele de pe partea stângă se adună în colectorii de pe flancul stâng al aortei (lateroaortici) ; de remarcat că limfaticele renale se anastomozează larg cu limfaticele capsulei adipoase, de unde indicaţia de ablaţie a acesteia în cazurile de cancer renal.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea unui rinichi al cărui parenchim este alterat anatomic şi funcţional ireversibil ; nefrectomia implică o atitudine nuanţată faţă de ureterul corespunzător. PRINCIPIILE care guvernează intervenţia : Înainte de orice nefrectomie, chirurgul trebuie să fie absolut convins de necesitatea intervenţiei şi de lipsa oricăror alte posibilităţi de recuperare a funcţiei respective. De asemenea operatorul trebuie să fie convins de existenţa rinichiului opus, Că acesta este nu numai prezent ci şi funcţional, şi Că nu se află în prezenţa unui rinichi în potcoavă. Nefrectomia presupune efracţia lojii renale şi ligatura-secţiunea pediculului renal ; elementele vasculare trebuie ligaturate separat, pentru a evita formarea fistulelor arterio-venoase, posibile datorită presiunii mari din ambele vase.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE sunt reprezentate de : 1. Infecţii cronice : a. tuberculoza renală ; este greu de vorbit de unilateralitatea tuberculozei dar nefrectomia, care reprezintă numai o secvenţă a tratamentului antituberculos complex, vizează un rinichi compromis prin retenţie, excluzie şi suprainfecţie ; b. pionefroza constituie indicaţie de nefrectomie, indiferent de etiologie. 2. Tumorile : a. tumorile benigne impun mai rar nefrectomia, cu excepţia acelora care determină hemoragii severe sau obstrucţii ; b. tumorile maligne constituie indicaţii certe. 3. Traumatismele : a. contuziile grave pot impune nefrectomia de hemostază, în faţa eşecului altor modalităţi terapeutice ; în aceste situaţii, nefrectomia ridică pentru chirurg probleme serioase de responsabilitate întrucât, chiar dacă el constată prezenţa rinichiului opus, nu poate cunoaşte valoarea funcţională a acestuia. ; 645
b. traumatismele de gravitate medie sunt susceptibile de a răspunde la tratamentul medical hemostatic bine condus şi urmărit, clinic, urografic şi echografic. 4. Alte indicaţii : a. hidronefroza cu rinichi nul funcţional sau suprainfectat ; b. chistele renale diverse, parazitare sau neparazitare, pot reprezenta indicaţii de nefrectomie ; nefrectomia parţială este de încercat. c. fistulele renale sau ureterale, după epuizarea tuturor modalităţilor de rezolvare ; d. secţiunea accidentală a ureterului poate reclama nefrectomia dar, de asemeni, numai după ce alte posibilităţi de rezolvare au eşuat ; e. nefrectomia în vederea transplantului renal. CONTRAINDICAŢIILE : 1. Litiaza renală a constituit, o vreme, indicaţie de nefrectomie, mai ales pentru litiazele complicate. Astăzi, posibilităţile de litotriţie au adus litiaza renală printre contraindicaţii. 2. Boala polichistică nu are indicaţie de nefrectomie, fiind vorba de o boală bilaterală ; excepţie fac complicaţiile care aduc rinichiul în una din situaţiile de mai sus. 3. Nefrectomia parţială poate constitui o contraindicaţie pentru nefrec-tomia totală. 4. Nefrectomia pe rinichi unic ; există, totuşi, subiecţi cu nefrectomie bilaterală, dependenţi de centrele de dializă extracorporeală.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală vizează reechilibrarea tuturor compartimentelor afectate, ca şi pregătirea viscerală, în raport cu suferinţele constatate. O atenţie particulară trebuie acordată asigurării unei funcţii excretorii corespunzătoare, supravieţuirea fiind asigurată de rinichiul sănătos care a preluat întreaga funcţie depurativă. Pregătirea locală se poate referi, în anumite situaţii, la asigurarea unui flux urinar corect şi la asanarea florei microbiene existente : drenajele active, soluţiile introduse în vezică etc. nu sunt lipsite de valoare.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. este singura care intră în discuţie.
VI. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa de instrumente pentru intervenţii mari ; SPECIAL : pense de disecţie, lungi şi fine, pense DEGUEUX pentru ureter, pense pentru pediculul renal, tubulatură pentru drenaj, bisturiu electric, aspirator, pense SATINSKY pentru cava inferioară etc. Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
646
Este funcţie de calea de abord utilizată : A. CALEA LOMBARĂ : BOLNAVUL : în decubit lateral de partea opusă leziunii, în poziţie de maximă cambrare, pentru deschiderea unghiului costo-muscular, cu planul membrelor inferioare şi al toracelui coborâte ; membrul inferior de aceeaşi parte în extensie, celălalt în flexie ; suport pentru fese, umeri şi membrele superioare, acestea din urmă pregătite pentru tensiometru şi perfuzie. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - în spatele bolnavului, 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului. B. CALEA ABDOMINALĂ sau ANTERO-LATERALĂ : BOLNAVUL : în decubit dorsal, uşor cambrat, răsucit de partea opusă, cu sul la baza toracelui ; membrele superioare în abducţie, sprijinite pe suporţi pentru tensiometru şi perfuzie. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea, 2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului operator.
IX. TEHNICĂ Nefrectomie pe cale lombară A. CALEA DE ABORD : 1. Incizia cutanată, lungă de cca 12 -15 cm, urmează bisectoarea unghiului dintre : a. coasta XI - XII (antero-superior), b. marginea externă a masei sacro-lombare (postero-superior) şi c. spina iliacă antero-superioară (inferior), începând sau sfârşind la un lat de palmă de aceasta ; 2. Secţiunea stratului muscular implică străbaterea a 3 planuri : a. superficial, alcătuit din : marele dorsal şi marele oblic, care merg divergent în jos şi formează cu creasta iliacă triunghiul lui JEAN LOUIS PETIT. b. planul mijlociu, reprezentat de : micul oblic şi micul dinţat posterior şi inferior, care împreună cu coasta a XII-a şi masa sacro-lombară, formează patrulaterul lui GRYNFELT. c. planul profund este alcătuit de : aponevroza transversă, unde avem de menajat al XII-lea pachet vasculonervos intercostal şi cei doi abdomino-genitali. B. DESCHIDEREA LOJII RENALE :
647
1. După efracţia aponevrozei transverse, în plagă apare grăsimea pararenală, de abundenţă variabilă, care se disociază. 2. Se pun în evidenţă cele două foiţe ZUCKERKANDL şi GEROTA, care se secţionează cât mai posterior ; odată cu secţiunea acestor două foiţe, în câmpul operator apare grăsimea perirenală, care este mai clară, mai fluidă şi mai omogenă decât grăsimea pararenală. C. DEGAJAREA RINICHIULUI se face cu tamponul montat, cu foarfecele bont sau cu indexul ; manevra urmează cele două feţe, marginea convexă, polul inferior şi apoi polul superior ; păstrând rinichiul în mâna stângă, se trece la eliberarea marginii interne, cea mai delicată, mai întâi anterior apoi posterior ; odată rinichiul degajat, se face exteriorizarea organului, utilizând manevra lui MARION, care constă în eliberarea primară a polului superior şi apoi a celui inferior. D. ELIBERAREA şi SECŢIONAREA URETERULUI implică evidenţierea lui şi disecţia cât mai distal posibil, urmate de ligatura şi secţionarea sa ; în acest moment, accesul asupra pediculului renal este posibil. E. SECŢIONAREA PEDICULULUI RENAL : 1. Se prepară pediculul, îndepărtând grăsimea care poate amorsa derapajul ligaturilor, după care se aplică două pense de pedicul renal, una în sens invers faţă de cealaltă, în aşa fel încât întregul pedicul să fie clampat : în înălţime şi în profunzime, la distanţă convenabilă de vena cavă sau aortă, evitând prinderea bazinetului în cele două pense ; se verifică corectitudinea plasării penselor pediculare şi se secţionează pediculul între acestea şi o altă pensă plasată spre rinichi. 2. Ligatura pediculară se realizează cu fir solid, eventual dublu, separat pentru arteră şi venă, pentru a evita riscul de fistulă arterio-venoasă, posibilă în timp. F. CONTROLUL HEMOSTAZEI, DRENAJUL LOJII RENALE şi REFACEREA PERETELUI, după reajustarea mesei de operaţie, încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ABORD realizează cele mai frecvente variante : 1. Calea lombară (descrisă), poate fi paralelă cu coastele X – XII sau cu spaţiile intercostale, cu atenţie pentru a nu deschide pleura. 2. Calea antero-laterală : a. abdominală : = extraperitoneală : CHEVASSU, marea incizie transversală PÉAN sau incizia orizontală LOUIS BAZY. = transperitoneală, folosită intenţional sau în erorile de diagnostic, când intervenim pentru altă afecţiune şi găsim rinichiul bolnav. b. abdomino-toracică, incizia FAY, aproape în exclusivitate pentru rinichiul sus situat şi stâng. c. Toraco-freno-laparotomia SCHWARTZ QUENU este indicată în cancerele extinse, pionefroze gigante, tumori concomitente suprarenale etc. d. Calea laparoscopică este din ce în ce mai folosită.
648
B. NEFRECTOMIA CU LIGATURA PRIMARĂ A PEDICULULUI este de realizat în cazurile în care procesele de perinefrită sunt avansate şi nu permit o izolare fără risc a rinichiului ; previne hemoragiile intraoperatorii şi diseminarea celulelor neoplazice. C. NEFRECTOMIA PENTRU TUBERCULOZĂ are în vedere îndepărtarea grăsimii perirenale, susceptibilă de a întreţine supuraţia tuberculoasă şi, în acelaşi timp, va urmări secţiunea cât mai joasă a ureterului, dacă este posibil, cu termo-cauterul. D. NEFRECTOMIA PE RINICHIUL ÎN POTCOAVĂ necesită o prealabilă separare a celor două teritorii, fiind necesară asigurarea unei vascularizaţii eficiente şi convingerea că există o cale excretorie corectă pentru parenchimul restant ; este mai convenabil abordul transperitoneal. E. NEFRECTOMIA PARŢIALĂ poate fi realizată în afecţiunile strict localizate la unul din polii renali, sutura tranşei de secţiune trebuind făcută cu atenţie pentru asigurarea vascularizaţiei şi menajarea căilor excretorii. G. NEFRECTOMIILE DIFICILE : nefrectomia subcapsulară este o formă de intervenţie de necesitate, din cauza atmosferei grăsoase perirenale, degenerate sclero-lipomatos ; nefrectomia prin morcelare poate fi reclamată de cazurile cu rinichi foarte friabil sau grav alterat ; uro-pionefroza voluminoasă impune o golire a pungii lichidiene, atât pentru a optimiza câmpul operator cât şi pentru a evita eclatarea intraoperatorie şi poluarea câmpului operator ; pentru cancer se va îndepărta cât mai mult din ureter, odată cu grăsimea perirenală şi fasciile renale ; nefrectomiile în cazurile de duplicitate ureterală poate ridica unele probleme delicate. H. NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICĂ a devenit operaţie curentă. I. EXTIRPAREA URETERULUI poate determina variante tehnice ; astfel : extirparea totală a acestuia pentru tumorile uroteliale ale căilor urinare superioare ; extirparea până la vasele iliace, în caz de tumori renale ; extirpare totală sau opţională în cazurile de TBC, etc.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII A. INCIZIA INSUFICIENTĂ, prin abord necorespunzător, prea anterior sau prea posterior, poate deveni brusc necorespunzătoare în cazurile dificile sau de hemoragie din pediculul renal. B. HEMORAGIA intraoperatorie poate fi urmarea : lezării unor vase polare, derapării clampelor sau ligaturilor de pe pedicul sau, mai grav, prin leziunea venei cave inferioare ; accident sever, acesta reclamă o perfectă stăpânire de sine şi realizarea unei hemostaze corecte, după caz, la vedere şi nu orbeşte : câmp suficient, uscat, pensare digitală, cu pensa vasculară sau pense comune, şi hemostază definitivă după principiile bine cunoscute. C. DESCHIDEREA PLEUREI sau a PERITONEULUI reclamă sutură, cu sau fără drenaj.
649
D. DIFICULTĂŢI ÎN EXTERIORIZAREA RINICHIULUI din cauza atmosferei grăsoase degenerate sclero-lipomatos, datorate unor vase polare sau din cauza volumului renal ; aceleaşi dificultăţi pot surveni la disecţia ureterului. E. LEZAREA ORGANELOR CONEXE se poate produce uneori, în cazul nefrectomiilor dificile : duoden, colon etc.; incidentul reclamă reparaţia corespunzătoare a leziunilor ; mai delicată este nerecunoaşterea intraoperatorie a leziunilor care se vor trăda prin complicaţii postoperatorii grave.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Îngrijirile generale vizează restabilirea dezechilibrelor biologice şi continuarea compensării deficitelor viscerale. Îngrijirile locale nu au nimic particular.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Imediate : = hemoragia poate surveni prin relaxarea sau deraparea ligaturilor pediculare ; accident major, din cauza intensităţii hemoragiei, vasele renale fiind foarte aproape de marile vase, cu presiune importantă ; reintervenţia de hemostază nu poate fi evitată şi reclamă urgenţă extremă ; = anuria reflexă sau prin insuficienţa rinichiului restant impune tratament intensiv deosebit de calificat şi, la nevoie, rinichi artificial. Precoce : = complicaţiile generale : cardio-vasculare, bronho-pulmonare, trombotice etc.; = supuraţiile locale şi retenţiile purulente survin mai ales după pionefrozele vechi. Tardive : = fistula purulentă poate trăda remanenţa unor fragmente de calculi, a unor corpi străini, tuberculoză cu infectarea atmosferei grăsoase ; în unele cazuri, degenerarea sclero-lipomatoasă a grăsimii perirenale rămase împiedică acolarea planurilor şi menajează cavităţi restante ; = fistula urinară poate fi urmarea refluxului din restul de ureter repermeabilizat, ceea ce poate reclama reintervenţii ; mai rar un fragment de parenchim renal poate explica şi întreţine o fistulă urinară ; = fistulele digestive, duodenală sau colică, devin evidente după rezolvarea unor supuraţii locale şi pot reclama drenaj sau chiar reintervenţii corespunzătoare.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Nu intră în discuţie dacă rinichiul restant este funcţional. Eventraţiile postoperatorii nu sunt rare.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea consemnată este redusă. Rezultate sunt favorabile, funcţie de indicaţia de nefrectomie. Prognosticul favorabil este regula, cu reintegrare în mediul socio-profesional, cu unele menajamente şi dispensarizare.
650
70 URETEROLITOTOMIA I. CADRU TEMATIC URETEROLITOTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se realizează extragerea calculilor din ureter, prin intermediul peretelui ureteral.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. URETERUL, conduct intermediar între bazinet şi vezica urinară, este unul din segmentele importante ale căilor excretorii urinare superioare. 1. Are o lungime de 25 -30 cm şi 2. Un calibru inegal, între 3 - 4 şi 9 mm, prezentând 3 strâmtori : a. o strâmtoare iniţială, la joncţiunea cu bazinetul, b. una mijlocie, iliacă, la încrucişarea cu vasele iliace, conform LEGII LUI LUSCHKA : la 1,5 cm de originea iliacei externe (în dreapta) şi la 1,5 cm deasupra diviziunii iliacei primitive (în stânga) ; la acest nivel ureterul are următoarele rapoarte : = anterior : peritoneul parietal posterior, care-l desparte de : segmentul terminal al mezenterului şi apendice (în dreapta) şi mezosigmoid şi vasele sale, la nivelul marginii superioare a fosetei sigmoidiene (în stânga) ; = intern : spaţiul termino-aortic, cu nervul hipogastric superior, ganglionii limfatici promontorieni şi promontoriul ; = extern : vasele genitale. c. o strâmtoare distală, la nivelul joncţiunii cu vezica ; Între cele 3 strâmtori se realizează două ”fuse” ureterale : lombar şi pelvin. 1. Ureterul lombar, porţiunea cea mai lungă, de 14 - 16 cm, care se află în raport : posterior cu : muşchiul psoas, costiformele lombare, la 1 cm înăuntrul extremităţilor lor şi nervii femuro-cutanat şi genito-crural, ramuri ale plexului lombar ; anterior : peritoneul parietal posterior, de care ureterul este aderent şi se deplasează odată cu acesta, şi care îl separă de : duoden,
651
duoden-pancreas, fascia lui TOLDT, artera ileo-biceco-apendiculo-colică şi porţiunea terminală a mezenterului (în dreapta şi de sus în jos), fascia lui TOLDT şi artera colică stângă superioară (în stânga) ; intern : vena cavă inferioară şi lanţul simpatic lombar (în dreapta), şi flancul stâng al aortei şi arcul vascular al lui TREITZ (în stânga) : extern : polul inferior al rinichiului şi ligamentul reno-ureteral, colonul ascendent / descendent şi vasele genitale care iau naştere din aortă, în dreptul L III şi trec îndărătul ureterului. 2. Ureterul pelvin are două segmente : = un segment parietal, în raport cu : peretele lateral al pelvisului, împreună cu vena iliacă externă, nervul obturator, ramurile anterioare ale hipogastricei şi arterele obturatorie, ombilicală şi vezicală inferioară, artera hipogastrică, posterior. = un segment visceral, mai apropiat de viscerele pelvine, de unde la bărbat : se încrucişează cu artera ombilico-vezicală, trece pe dinaintea extremităţii craniale a veziculei seminale, la distanţă şi inferior de canalul deferent, pentru ca la baza vezicii să pătrundă în peretele acesteia ; la femeie, segmentul visceral are alte două porţiuni : ligamentară, în raport cu : artera uterină (înainte) şi cu artera vaginală (îndărăt), care cuprind ureterul într-o pensă arterială, şi cu venele care însoţesc arterele şi realizează un plex pre- şi altul retro-ureteral; în porţiunea preligamentară, ureterul părăseşte baza ligamentului larg şi, pe faţa anterioară a vaginului, pe o distanţă de 15 - 20 mm, ajunge la vezică, pătrunzând în peretele acesteia. B. VASCULARIZAŢIA ARTERELE : 1. Artera ureterală superioară, din ramul prepielic al arterei renale, este cea mai constantă şi, pe faţa anterioară a organului, coboară până aproape de încrucişarea cu vasele genitale. 2. Artera ureterală mijlocie este reprezentată de un grup de vase care vin direct din aortă, din iliaca primitivă sau chiar din hipogastrică ori genitale.
652
3. Artera ureterală inferioară provine din artera vezico-genitală, la bărbat sau uterină, la femeie. Toate arterele se anastomozează larg între ele şi formează un adevărat plex arterial periureteral. VENELE Sunt satelite ramurilor arteriale, se varsă în vena cavă inferioară, venele iliace şi plexurile latero-vezico-genitale. LIMFATICELE Sunt tributare : 1. Ganglionilor lombo-aortici superiori (în treimea superioară), 2. Ganglionilor lombo-aortici şi iliaci (în treimea medie) şi 3. Ganglionilor hipogastrici (în treimea inferioară).
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de extragerea calculului (mai rar a mai multora) din lumenul ureteral, oprit de cele mai multe ori la nivelul zonelor de strâmtorare naturală sau al unor obstacole câştigate prin procese care evoluează la nivelul ureterului sau al unor structuri de vecinătate. OBIECTIVUL SECUNDAR vizează asigurarea libertăţii absolute a lumenului ureteral şi îndepărtarea cauzelor care au generat obstacolul, suprimând cauza sau cauzele care pot reedita condiţiile de formare şi reţinere a calculilor. PRINCIPIILE cerute de o intervenţie corectă : Abordul asupra zonei în care calculul a fost reperat trebuie să fie cât mai direct, altfel posibilităţile unei litotomii corecte şi sigure scad. Ureterul reclamă o disecţie delicată, pe distanţă convenabilă, pentru a avea asigurată libertatea de acţiune. După descoperirea şi secţiunea peretelui ureteral, extragerea calculului se va face cu cea mai mare atenţie, atât pentru a evita fragmentarea lui cât şi pentru a nu produce leziuni ale mucoasei ureterale foarte fine, vindecarea acestora făcându-se cu preţul unei stenoze. Repararea defectului parietal reclamă acurateţă şi tehnicitate deosebite, care poate aduce vindecarea locală fără inconveniente ; repararea defectului parietal ureteral nu trebuie să constituie o cauză pentru stenoze sau obstacole ulterioare.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII În prezent, INDICAŢIILE ureterolitotomiei deschise s-au restrâns foarte mult, fiind dominate de modalităţile de litotriţie, de manevrele endoscopice de extragere a calculilor şi de ureterolitotomia laparoscopică. Indicaţiie sunt rezervate cazurilor de : eşec al litotriţiei extracorporeale, eşecul extragerii endoscopice retrograde sau anterograde sau în cazul leziunilor survenite în cadrul procedurilor de mai sus şi care nu pot fi rezolvate pe cale minim invazivă.. CONTRAINDICAŢII : Calculii ureterali coexistând cu pionefroze avansate, cu rinichi nefuncţional. Coexistenţa unor afecţiuni ureterale subcalculoase (dilataţii ale ureterului terminal, tumori, stenoze subcalculoase etc.), care fac inutilă ureterolitotomia. 653
Contraindicaţiile generale pot intra în discuţie numai în măsura în care însuşi obstacolul ureteral nu contribuie la conturarea acestor contraindicaţii.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE este comună cu a tuturor intervenţiilor care survin pe organe de importanţă vitală şi în raport cu datele prezentate de subiect : Asigurarea unei diureze corespunzătoare, prin corectare dezechilibrelor hidroelectrolitice şi metabolice prezente. Tratamentul corect al infecţiilor urinare. Compensarea deficitelor organice diverse. Evaluarea corectă a funcţiei renale globale este absolut obligatorie, pentru a reduce la minimum surprizele intraoperatorii şi complicaţiile postoperatorii. Regimul alimentar de cruţare şi golirea intestinului se impun la majoritatea bolnavilor.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. convine marii majorităţi a bolnavilor, asigurând asistarea şi controlul perfect al tuturor funcţiilor vitale şi conferind posibilitatea unor manevre complexe în deplină siguranţă sau de amplificare a actului operator. ANESTEZIA DE CONDUCERE (peridurală sau rahianestezie) poate intra în discuţie pentru calculii ilio-pelvini sau pentru subiecţii mai puţin vârstnici, cu stare generală foarte bună, la care suntem convinşi că nu ne vom adresa decât ureterului.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava pentru intervenţii mijlocii ; SPECIAL : depărtătoare, valve late şi adânci, instrumentar de disecţie : sonde canelate, disectoare, pense lungi etc. ; bisturie foarte fine şi tăioase, aspirator bun, diverse catetere din plastic, sonde ureterale, exploratoare, şnururi textile sau din elastic etc., ace sertizate, cu portace lungi şi fine. Trusa de chirurgie laparoscopică.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR Se alege în raport cu sediul calculului şi cu calea de abord folosită. A. CALEA ANTERO-LATERALĂ : BOLNAVUL - în decubit dorsal, cambrat şi rotat moderat către partea opusă. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu ureterul de abordat. 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului. B. CALEA LOMBARĂ, LATERALĂ : BOLNAVUL - în decubit lateral de partea opusă, cu masa ruptă de la nivelul toracelui şi membrelor inferioare, cu suporţi pentru fese, membrele inferioare şi superioare.
654
ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - în spatele bolnavului ; 2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului.
IX. TEHNICĂ Ureterolitotomie lombară, pe cale antero-laterală extraperitoneală A. CALEA DE ABORD : 1. Incizia începe (sau se termină) pe o linie care uneşte extremitatea coastei a IX-a cu spina pubisului, mai înaltă sau mai joasă, mai lungă sau mai scurtă, după subiect, şi interesează pielea şi ţesutul celular subcutanat. 2. Incizia planului muscular presupune străbaterea : = marelui oblic, = a micului oblic şi a transversului, fiecare în lungul fibrelor sale. 3. Se disociază fascia transversalis şi se pătrunde în spaţiul extraperitoneal, decolând suficient peritoneul împreună cu masa intestinală înainte şi înăuntru. B. REPERAREA URETERULUI se face cu mare atenţie şi delicateţe, pentru a împiedica fuga calculului (mai rar caudal, mai frecvent cranial) ; trebuie evitată orice atingere a ureterului, reperând proeminenţa reprezentată de calcul, numai cu vederea ; se aplică un laţ de siguranţă în amonte de calcul şi un altul în aval. C. DISECŢIA URETERULUI pe o distanţă suficientă implică eliberarea lui din celuloasa înconjurătoare. D. INCIZIA PERETELUI URETERAL se face chiar pe calcul, cu ajutorul unui bisturiu tăios, în axul organului, pe o distanţă suficientă pentru ”acuşarea” calcului ; de fapt, atunci când incizia devine suficientă, calculul se exteriorizează cu uşurinţă, la aceasta contribuind şi urina stagnantă de deasupra acestuia, nefiind nevoie de manevre suplimentare ; în caz contrar, cu ajutorul unei curete foarte fine, se poate face extragerea calculului, evitând orice manevre compresive susceptibile de a fragmenta calculul. E. CONTROLUL LUMENULUI URETERAL este absolut obligatorie, pentru a verifica ”patul” calculos, care poate fi sediul unor incrustaţii ; de cele mai multe ori, eliberarea lumenului ureteral este urmată de evacuarea unei cantităţi variabile de urină stagnantă care trebuie aspirată ; libertatea de lumen trebuie asigurată pe toată lungimea ureterală şi în ambele sensuri, acordând o atenţie deosebită punctelor de joncţiune, bazinetală şi vezicală ; sonda ureterală exteriorizată prin uretră, poate fi binevenită pentru a favoriza fluxul urinar şi a evita tensiunea în sutura parietală. F. SUTURA URETERULUI, delicată, se realizează cu ajutorul unor fire foarte fine, rezorbabile, pe cât posibil sertizate, trecute extramucos şi sprijinite pe tunica adventicială. G. DRENAJUL LOJII URETERALE şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL marchează sfârşitul intervenţiei chirurgicale.
X. VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ABORD poate fi : 1. Lombotomia clasică, pentru calculii subpielici 2. Inciziile transversale, antero-laterale, pentru calculii lombari propriu-zişi. 3. Incizia McBURNEY (fără deschiderea peritoneului) pentru ureterul iliac. 4. Calea de abord pentru ureterul pelvin :
655
= mediană subombilicală extraperitoneală, = transversală suprapubiană, deasupra simfizei cu 2 - 3 cm, extraperitoneală, = laterală, paralelă şi la 2 - 3 cm deasupra arcadei crurale sau = pararectală. 5. Calea transperitoneală este mai puţin sau rar utilizată. 6. Calea laparoscopică foloseşte căi şi incizii speciale. B. SUTURA URETERULUI : 1. Ureterul poate rămâne nesuturat, în cazurile în care procesul de periureterită riscă să compromită sutura ; sub protecţia unei sonde ureterale bine calibrate şi a unui drenaj periureteral, pierderile de urină se vor reduce treptat, atestând acoperirea defectului ureteral, în decurs de câteva zile. 2. De subliniat că ureterul poate rămâne nesuturat şi neprotezat numai în cazurile în care urina este absolut neinfectată şi permeabilitatea ureterală sub ureterotomie certă ; în caz contrar, riscul unei fistule urinare este destul de mare.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Lumina insuficientă, printr-o cale de abord neadecvată, mai ales în momentele delicate ale intervenţiei, poate îngreuna foarte mult mersul operaţiei. Fuga calculului nu este un incident lipsit de însemnătate deoarece presupune manevre care lungesc timpul de operaţie şi reclamă manevre suplimentare de reperare şi extragere a calculului. Fragmentarea calculului poate însemna o poartă deschisă către recidivă şi complicaţii. Traiectele efiloşate, neregulate, ale inciziei ureterale pot avea consecinţe neplăcute, ducând la realizarea unor suturi necorespunzătoare. Falsele rute în peretele ureteral creează, de asemenea, dificultăţi şi necazuri operatorului. Deschiderea peritoneului reclamă o sutură atentă a acestuia şi chiar plasarea unui tub de dren, dacă avem de-a face cu o infecţie urinară certă.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au în vedere tratamentul comun pentru intervenţiile de mai mică amploare : Pansamentele şi controlul tubului de dren plasat în proximitatea suturii ureterale, trebuie făcute zilnic iar drenul suprimat când devine inutil. Sonda ureterală va fi suprimată după 5 - 8 zile, nu înainte de Efectuarea unei ureterografii care ne va da relaţii asupra recalibrării ureterale şi stării arborelui excretor. Urografia de control poate fi utilă în anumite cazuri, pentru urmărirea evoluţiei postoperatorii.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Hematuria postoperatorie poate fi uşor explicată prin pierderile sanguine de la nivelul mucoasei ureterale ; dacă nu are un caracter pasager, trădează alte cauze care trebuie elucidate.
656
Pierderile urinare prin plaga operatorie se pot prelungi sau chiar permanentiza, ceea ce arată eşecul suturii ureterale, neetanşeitatea ei dar, mai ales, posibilitatea unei lipse de permeabilitate a ureterului sub zona de acţiune a noastră ; fistula urinară impune intervenţia de suprimare a acesteia, după încercarea tuturor posibilităţilor de rezolvare a complicaţiei. Infecţia urinară poate însemna exacerbarea unei infecţii latente, ignorate sau un drenaj insuficient. Flegmonul urinos reprezintă o complicaţie severă care reclamă un drenaj cât mai amplu şi repetat, susţinut de un tratament general corect.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Dacă intervenţia a fost corect indicată şi a decurs în cele mai bune condiţii tehnice, ea nu este urmată de nici un fel de sechelă. Stenoza este întotdeauna urmarea unei erori tehnice şi poate reclama o intervenţie corectoare. Recidiva calculoasă nu ţine de ureterolitotomia însăşi şi poate demonstra persistenţa cauzelor care au generat litiaza, mobilizarea şi anclavarea iniţială a calculului.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultate ureterolitotomiei sunt foarte bune. Intervenţia a intrat definitiv în patrimoniul intervenţiilor chirurgicale de valoare ; trebuie subliniate, totuşi, tendinţele moderne de rezolvare prin litotriţie a acestor cazuri care devin neoperatorii tot mai mult. Prognosticul intervenţiei este foarte bun, depinzând, în cea mai mare măsură de momentul în care s-a intervenit şi de gradul de compromitere a funcţiei renale.
657
71 CISTOSTOMIA I. CADRU TEMATIC CISTOSTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se realizează o comunicare directă, temporară sau definitivă, între vezica urinară şi exterior.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. VEZICA URINARĂ, rezervor care asigură spaţiul dintre micţiuni, Este un organ unic, nepereche şi median, Extraperitoneal, Pelvin sau abdomino-pelvin, după starea de vacuitate sau de plenitudine în care se află. La dimensiunile de : = 11 - 12 cm, diametrul vertical, = 8 - 9 cm transversal şi = 6 - 7 cm diametrul antero-posterior, = cu o capacitate medie de 4 - 500 ml, Vezica are forma aproximativă a unei piramide sau a unui ovoid căruia i se descriu : vârful, orientat în sus şi înainte, legat de ombilic prin ligamentul ombilical median, URACA, vestigiu al canalului alantoidian ; = faţa superioară, în raport intim cu peritoneul, de formă triunghiulară, cuprinsă între uracă şi implantările ureterale ; = două feţe laterale şi inferioare şi = baza vezicii, care corespunde punctului celui mai decliv, COLUL VEZICAL, care se continuă cu URETRA, având o formă triunghiulară, între implantarea celor două uretere şi a uretrei. B. LOJA VEZICALĂ este alcătuită astfel : 1. Anterior : = oasele pubiene, realizând simfiza pubiană, = extremitatea distală a muşchilor drepţi abdominali şi = peritoneul, reflectat de pe faţa posterioară a peretelui abdominal anterior, pe peretele superior al vezicii. 2. Posterior : = spaţiul recto-vezical (la bărbat), = spaţiul utero-vezical (la femeie). 3. Superior : peritoneul. 4. Inferior : = prostata (la bărbat) şi
658
= vaginul şi diafragmul uro-genital (la femeie). 5. Lateral : muşchii obturatori şi ridicătorii anali. 6. Elementele de mai sus explică şi rapoartele cu organele abdominale şi pelvine. C. SPAŢIUL RETRO-PUBIAN sau PREVEZICAL, prin care se realizează accesul asupra vezicii, este delimitat de : 1. Peretele abdominal anterior, căptuşit de fascia transversalis, continuat cu planul osos al regiunii şi 2. Fascia ombilico-prevezicală, condensare fibroasă de formă triunghiulară, cu vârful la ombilic şi cu baza coborând până la nivelul planşeului pelvin. Între cele două planuri, spaţiul menajat, spaţiul lui RETZIUS, este cheia accesului asupra feţei anterioare a vezicii. D. VASCULARIZAŢIA A R T E R E L E realizează 4 pediculi : 1. Pediculul superior, artera vezicală superioară, din ombilicală, 2. Inferior, vezicala inferioară, din iliaca internă, 3. Pediculul anterior, vezicala antero-inferioară, din ruşinoasa internă şi epigastrică şi 4. Pediculul posterior, din artera rectală mijlocie (la bărbat), uterină sau vaginală (la femeie). Cei patru pediculi, realizează un adevărat plex arterial, de unde se desprind ramuri pentru toate tunicile vezicale. V E N E L E rezultă din mai multe reţele care se varsă, mai ales, în plexul venos de la baza vezicii, larg anastomozat cu venele organelor vecine, prostato-rectale (la bărbat) sau utero-vaginale (la femeie). L I M F A T I C E L E converg către : 1. Ganglionii iliaci interni, externi sau comuni şi spre 2. Ganglionii aortici.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este realizarea unei derivaţii cât mai directe şi complete a conţinutului vezical la exterior. PRINCIPIILE unei cistostomii corecte : Ca orice stomă, şi cistostomia trebuie să realizeze o evacuare completă a organului, fără menajarea unor zone ”joase” sau a unor funduri de sac stagnante. Planurile vezicale trebuie aduse cât mai aproape de tegument, în aşa fel încât între peretele vezical şi piele, să se interpună cât mai puţine ţesuturi. Cistostomia trebuie să fie cât mai bine plasată în raport cu planul parietal abdominal şi cu elementele structurale ale vezicii (col vezical, orificii ureterale etc.). Stomia trebuie să fie etanşă pentru a împiedica infiltrarea urinoasă a planurilor şi ţesuturilor din vecinătate. Trebuie să se preteze la o cateterizare simplă, cu o tubulatură de asemenea simplă (tub comun sau PEZZER). Cistostomia trebuie să permită accesul facil în cavitatea vezicală, în caz de necesitate (extragere de calculi, resturi de sonde etc.). Cistostomia trebuie să permită, după caz, o intervenţie ulterioară la nivelul vezicii şi Să poată fi suprimată spontan sau cu preţul unei intervenţii minore. Cistostomia poate avea un caracter temporar sau definitiv ; faptul nu este lipsit de
659
importanţă şi imprimă intervenţiei, unele nuanţe tehnice.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE se referă la situaţiile care, în general, reclamă o ”stomie” oarecare : 1. Afecţiuni care cer punerea în repaus funcţional al vezicii sau 2. Situaţii care impun scurtcircuitarea traiectului subvezical al urinii, aflat în stare de incompatibilitate anatomică sau funcţională. În consecinţă : A. CISTOSTOMIA TEMPORARĂ, are indicaţii mai numeroase şi se referă la : 1. Infecţiile urinare severe în care, alături de celelalte mijloace terapeutice, suprimă unul dintre factorii cei mai importanţi ai infecţiei urinare, STAZA. 2. Diferite intervenţii urinare pot fi încheiate cu o cistostomă care are rolul de protecţie a unor suturi, favorizare a vindecării unor suprafeţe crude, etc. : a. adenomectomia transvezicală, b. calculoza vezicală, c. rezecţia colului vezical, d. cistectomiile parţiale, e. intervenţiile plastice uretrale, f. reimplantările ureterale etc. 3. Hemoragiile vezicale de diverse etiologii pot reclama cistostomia, pentru evacuarea mai corectă a cheagurilor. 4. Traumatismele diverse, cu componentă vezicală sau uretrală : fracturi de bazin, leziuni intraoperatorii etc. 5. Bolnavi în stare biologică precară, care nu pot suferi, pentru moment, intervenţii de amploare, de altfel necesare. B. CISTOSTOMIA DEFINITIVĂ se impune în cazurile de : 1. Vezică neurologică : traumatică sau de altă natură. 2. Afecţiuni inoperabile, neoplasme extinse etc. 3. Afecţiuni cu risc biologic major şi ireversibil. Trebuie notat că multe din indicaţiile cistostomiei au fost reconsiderate, pe măsura generalizării unor tehnici chirurgicale moderne : rezecţii endoscopice, litotriţii etc. CONTRAINDICAŢIILE sunt legate de faptul că nu poate fi negată realitatea unei adevărate infirmităţi (chiar temporare), pe care cistostomia o reprezintă ; în consecinţă, atunci când avem posibilitatea rezolvării unor situaţii, fără derivaţie externă, cu un alt mijloc adecvat, nu trebuie să ezităm să-l aplicăm.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală. Prin ea însăşi, cistostomia nu reclamă o pregătire specială, făcând parte dintre mijloacele cele mai simple dar cu eficienţă maximală, care pot scoate bolnavul din retenţia urinară ca şi dintr-o stare biologică precară ; dacă este vorba de afecţiuni în care cistostomia este numai unul dintre componentele operaţiei, atunci pregătirea preoperatorie aparţine afecţiunii respective şi terenului pe care aceasta evoluează. Nu trebuie să uităm că, în majoritatea cazurilor, acest gen de operaţie vizează, în cea mai mare măsură, bolnavul vârstnic, marcat de multiple insuficienţe şi tare organice, ceea ce impune o pregătire preoperatorie complexă.
660
Pregătirea locală presupune : un drenaj urinar corect, când este posibil, pentru a suprima staza urinară ; de asemenea, atenuarea infecţiilor urinare este absolut necesară pentru bunul mers postoperator
VI. ANESTEZIE Cistostomia izolată, ca intervenţie de sine stătătoare, poate fi realizată cu orice tip de anestezie : LOCALĂ, DE CONDUCERE şi GENERALĂ cu sau fără I.O.T. În cazurile în care cistostomia încheie o intervenţie de amploare asupra aparatului urinar, anestezia aparţine acelei intervenţii, preferinţele îndreptându-se asupra ANESTEZIEI GENERALE.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava de instrumente pentru operaţiile mijlocii. SPECIAL : depărtătoare FARABEUF, valve înguste şi lungi, pentru controlul cavităţii vezicale, aspirator bun, sonde şi tubulatură diversă etc. .
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi aparat de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la stânga bolnavului. 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
IX. TEHNICĂ Cistostomie suprapubiană, temporară A. CALEA DE ABORD : 1. Incizia longitudinală, mediană suprapubiană, lungă de 6 - 8 cm, în raport cu subiectul, începe la două laturi de deget deasupra simfizei pubiene şi interesează pielea, ţesutul celular subcutanat şi linia albă ; reţinem că fiind vorba de o cistostomie temporară, calea de abord va fi ceva mai înaltă decât cea pentru o cistostomă definitivă. 2. Pătrunderea în spaţiul prevezical implică : a. incizia fasciei transversalis, foarte subţire, b. secţiunea orizontală a fasciei ombilico-prevezicale, pe linie mediană şi c. decolarea fundului de sac peritoneal, în sens cranial, cu ajutorul tamponului montat, a degetului învelit în comprese sau a foarfecelui bont etc. Manevrele respective sunt cu mult uşurate de ”globul vezical” existent sau, în absenţa acestuia, de umplerea vezicii cu o cantitate de ser fiziologic sau apă sterilă, pe o sondă uretrală. B. INCIZIA PERETELUI VEZICAL : 1. În câmpul operator, peretele vezical descoperit, eliberat de fundul de sac peritoneal şi sub tensiunea lichidului din cavitate, se recunoaşte prin culoarea ceva mai albicioasă, prin coloanele musculare evidente şi prin plexul venos superficial foarte ramificat ; nu ne putem înşela !
661
2. Se trec două fire de reper şi tracţiune, de o parte şi de alta a liniei mediane, viitoarea linie de incizie şi pătrundere în cavitatea vezicală. 3. Punând firele de tracţiune în tensiune, se creează un pliu transversal pe care se va practica o incizie de dimensiuni reduse, verticală, fermă, tranşantă, interesând întreg peretele vezical, în timp ce aspiratorul îşi împlineşte menirea ; după uscarea câmpului operator, peretele vezical se secţionează până la dimensiunile dorite, suficiente pentru o explorare corectă (sigur limitată !) şi pentru plasarea tubulaturii. Nu trebuie să exagerăm ! Fiecare centimetru inutil de secţiune a peretelui vezical va reclama sutură, fire în plus, posibilităţi suplimentare de complicaţii, eforturi de cicatrizare din partea organismului. C. EXPLORAREA CAVITĂŢII VEZICALE este obligatorie pentru a obţine cât mai multe date privind pereţii (tumori), mucoasa, conţinutul vezical (calculi, sânge, chea-guri), diversele zone afectate (col vezical, prostată, orificii ureterale, trigon vezical etc.) ; explorarea endocavitară se poate face prin palpare dar şi prin vizualizare directă ; după caz, se realizează eliberarea cavităţii de conţinutul solid. D. PLASAREA SONDEI PEZZER, de calibru bine ales, în cavitatea vezicii, se face fără probleme deosebite. E. SUTURA PERETELUI VEZICAL se realizează în dublu plan, de o parte şi de alta a sondei PEZZER, în aşa fel încât să se asigure etanşarea peretelui în jurul acesteia ; firele de sutură folosite pot fi : catgut, Dexon, Vicryl ; primul plan este extramucos, cel de al doilea, de acoperire. F. FIXAREA FIRELOR DE REPER LA PERETE. Firele iniţiale, de reper vezical, trecute prin peretele abdominal vor superficializa zona de sutură vezicală şi vor face mai uşoare manevrele de înlocuire a sondelor sau accesul în cavitatea vezicală. G. DRENAJUL SPAŢIULUI RETZIUS se face cu tuburi sau cu lame de cauciuc, în raport cu decolarea pe care am realizat-o. H. SUTURA LINIEI ALBE şi a PLANURILOR PARIETALE vor încheia intervenţia chirurgicală, fără a uita ancorarea PEZZER-ului la piele, pentru a evita smulgerea accidentală a sa.
X. VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ABORD poate fi mai largă ; în caz de cistostomie definitivă, incizia peretelui vezical trebuie plasată cât mai sus posibil, pe calotă. B. FIXAREA MUCOASEI VEZICALE la buzele plăgii cutanate, prin mai multe fire de sutură cu material rezorbabil, convine cistostomiei definitive, pentru a facilita amplasarea sondelor viitoare. C. CISTOSTOMIA À MINOR, pe trocar (MERY - 1701) se poate utiliza mai ales în vezica destinsă : suprapubian, la cca 1 cm deasupra simfizei, sub anestezie locală, se traversează peretele abdominal şi vezical cu un trocar de 12 - 16 mm, prin care se introduce o sondă comună din plastic, în cavitatea vezicală ; trocarul se extrage iar cateterul se fixează la perete ; această trocarizare pare să fie mai agreată de unii practicieni decât sondajul uretral şi câştigă din ce în ce mai mult teren.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII 662
Deschiderea peritoneului reclamă sutură şi, eventual, drenajul, dacă există posibilitatea poluării peritoneale. Leziunea unei anse intestinale aderente sau chiar a sigmoidului, impune sutura şi drenajul peritoneal. Dificultăţile de reperare a peretelui vezical sau ruptura acestuia pot crea neajunsuri, cu hemoragie în câmpul operator. Plasarea incorectă a sondei PEZZER, mai ales în cazul vezicii mici, atrofice, anulează efectele scontate ale intervenţiei.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt cele reclamate de afecţiunea care a impus cistostomia : Îngrijirile locale au în vedere unele măsuri de valoare pentru evoluţia postoperatorie : realizarea unei coloane de lichid imprimă fluxului urinar noua direcţie ; în mod obişnuit, părţile moi se strâng împrejurul sondei şi realizează etanşeitatea necesară ; pansamentul zilnic şi urmărirea evoluţiei plăgii sunt importante, pentru a surprinde eventualele complicaţii ; curba eliminărilor urinare se va întocmi în mod obişnuit ; manevrele de aseptizare, prin instilaţii diverse şi observarea permeabilităţii absolute sunt obligatorii ; suprimarea drenajului din RETZIUS se va face la timpul necesar ; în caz de colmatare a tubulaturii, aceasta se va schimba cu precauţie, pentru a nu crea false rute, riscante şi dificil de reparat.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Complicaţiile generale : cardio-vasculare, bronho-pulmonare, boala trombo-embolică etc. sunt posibile, mai ales la bolnavii în vârstă, obosiţi, taraţi etc. Complicaţiile locale : Hemoragia dintr-un vas parietal : reperare, pensare, ligatură. Hemoragia difuză, din peretele vezical, uneori ”ex vacuo„ poate reclama evacuarea cheagurilor. Flegmonul urinos, produs prin infiltrarea urinii în spaţiile pre- şi peri-vezicale necesită drenaje largi şi repetate, alături de un tratament general foarte bine condus.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII A. CISTOSTOMIILE TEMPORARE nu sunt creditate cu elemente sechelare. B. CISTOSTOMIILE DEFINITIVE, din contră, pot induce unele sechele, de altfel explicabile : Cistostomia poate reprezenta, pentru anumite categorii de bolnavi, o adevărată infirmitate. Tenesmele vezicale sau incontinenţa urinară pe cale naturală pot surveni, iniţial, prin exacerbarea şi mai apoi prin scăderea tonicităţii vezicale, urina evacuându-se prin mecanism pasiv.
663
Supuraţiile de vecinătate nu pot fi negate şi sunt greu de suprimat, cu toate precauţiile şi îngrijirile noastre. Colmatarea tubulaturii de sondaj, prin depunerile de săruri, este relativ frecventă ; reclamă dezobstrucţie sau schimbarea tubulaturii dar şi asigurarea unor volume corespunzătoare de lichide ingerate. Calculul vezical este, în aceste condiţii, destul de frecvent şi poate căpăta, în scurt timp, dimensiuni impresionante, ceea ce reclamă îndepărtarea lui. Vezica mică, scleroasă, defuncţionalizată.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Ca intervenţie de necesitate, cistostomia este o intervenţie utilă dar, cu toate progresele efectuate în realizarea aparaturii şi colectoarelor urinare, nu se poate vorbi de o adevărată inserţie socială, cea familială fiind acceptată în context. **
664
72 CURA CHIRURGICALĂ A HIDROCELULUI I. CADRU TEMATIC Hidrocelul rezultă din disfuncţia proceselor secretorii şi rezorbtive ale vaginalei, seroasă de origine peritoneală, care conduce la acumularea de lichid între foiţele viscerală şi parietală. CURA CHIRURGICALĂ A HIDROCELULUI este intervenţia chirurgicală care suprimă cavitatea seroasă a scrotului, cu sau fără rezecţia vaginalei.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. BURSELE, emanaţie a peretelui abdominal, protejează glandele sexuale masculine, 1. Se află situate sub regiunea pubo-peniană şi înaintea perineului anterior şi 2. Sunt alcătuite din mai multe învelişuri care continuă planurile peretelui abdominal : a. pielea, fină, plisată şi acoperită cu peri rari, prezintă pe linia mediană un rafeu care separă cele două burse ; b. dartosul, strat muscular cu fibre netede ; c. celuloasa, subţire şi laxă, reprezentând fascia spermatică externă, corespunzând aponevrozei marelui oblic ; d. fascia cremasterică, emanaţie a muşchiului cremaster, a oblicului mic şi a muşchiului transvers ; e. eritroida, strat muscular striat, este formată din două planuri : = fascia spermatică internă, care provine din fascia transversalis şi = vaginala, învelişul seros al testiculului şi al epididimului ; această structură interesează în cel mai înalt grad tematica şi dispusă în două foiţe : una externă, parietală, aderentă la fibroasă şi una internă, viscerală, care acoperă testiculul şi epididimul, urcând şi la nivelul unui segment al cordonului spermatic. Între cele două foiţe ale vaginalei, se menajează un fund de sac epididimo-testicular şi o cavitate (virtuală în stare normală), care ia forma generală a testiculului şi zonei epididimo-diferenţiale. VASCULARIZAŢIA BURSELOR este asigurată de : ARTERELE: 1. Arterele ruşinoase externe superioare şi inferioare, din femurală şi 2. Arterele perineale superficiale, din ruşinoasele interne. V E N E L E se adună în : 1. Venele ruşinoase externe , care se varsă în vena femurală şi 2. Venele ruşinoase interne, tributare hipogastricelor.
665
L I M F A T I C E L E se adună în colectoare care ajung la grupele interne ale ganglionilor inguinali. B. TESTICULUL, organ pereche şi simetric, glandă sexuală endocrină şi germinativă, ocupă bursele, de o parte şi de alta a liniei mediane, cu dimensiunile de 4 / 2,5 / 3 cm şi cu greutatea de 25 - 30 gr şi cu consistenţa fermă, elastică. Are formă ovoidală, cu o faţă medială şi una laterală, o margine anterioară şi una posterioară, aceasta fiind dublată de epididim şi dând inserţie cordonului spermatic ; un pol superior, coafat de epididim şi un pol inferior orientat în jos şi înapoi. Testiculul stâng este, în mod constant, ceva mai coborât decât cel de partea dreaptă, din cauza circulaţiei venoase, care are unele particularităţi.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de suprimarea cavităţii vaginale hipersecretante, în aşa fel încât cele două foiţe, viscerală şi parietală, să nu mai vină în contact ; acest obiectiv poate fi realizat prin : 1. Rezecţia foiţei parietale, cel mai frecvent folosită, 2. Rezecţia şi inversiunea aceleiaşi foiţe sau prin 3. Plicaturarea ei. PRINCIPIILE : Mobilizarea testiculară trebuie să fie cât mai limitată, pentru a evita efectele nocive asupra lui. Disecţia vaginalei trebuie să se facă strict în planul de clivaj dintre ea şi fibroasa bursei. Clivarea sau secţiunea şi rezecţia vaginalei realizează condiţiile unei sângerări difuze, motiv pentru care hemostaza foarte atentă este necesară, în caz contrar, hematomul care rezultă devine supărător.
IV. INDICAŢIII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE intervenţiei sunt reprezentate de hidrocelul sub toate formele sub care se întâlneşte : Esenţial, Coexistând cu o hernie, Hidrocelul bilateral sau Hidrocelul voluminos. CONTRAINDICAŢIILE revin hidrocelului secundar (cancer, tuberculoză, ascită etc.), situaţie în care tratamentul specific este necesar.
666
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Nu este necesară o pregătire preoperatorie specială ; puncţiile evacuatorii pot fi efec-tuate, mai ales în hidrocelul voluminos, pentru ameliorarea condiţiilor circulatorii locale ; atenţie la posibilitatea unor infecţii exogene.
VI. ANESTEZIE Intervenţia se desfăşoară într-o zonă reflexogenă importantă şi foarte sensibilă, motiv pentru care este necesară o foarte bună anestezie. ANESTEZIA DE CONDUCERE, rahidiană sau peridurală, convine unei mari majorităţi a bolnavilor, şi mai ales vârstnicilor. ANESTEZIA GENERALĂ (inhalatorie sau parenterală) trebuie rezervată copiilor. În anumite situaţii, o ANESTEZIE LOCO-REGIONALĂ corectă poate împlini dezideratele unei bune anestezii, total lipsită de inconveniente.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - trusa sau tava pentru operaţii mijlocii. SPECIAL - nimic deosebit.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu un membru superior în abducţie în unghi drept pentru perfuzie şi aparat de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de partea leziunii. 2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului operator.
IX. TEHNICĂ Cura chirurgicală a hidrocelului, cu rezecţia şi inversiunea vaginalei A. CALEA DE ABORD - incizie longitudinală, în raport cu volumul hidrocelului, interesând toate planurile până la vaginală ; incizia este mult facilitată de prinderea fermă a bursei respective în mâna stângă, cu fixarea planurilor pe vaginala aflată sub tensiune, ceea ce permite o incizie tranşantă, fără ca învelişurile scrotale să alunece pe cele profunde. B. EVIDENŢIEREA VAGINALEI se face cu uşurinţă, seroasa fiind transparentă şi apărând întunecată datorită lichidului de dedesubt ; vaginala se eliberează pe întindere moderată, după care se penetrează cu ac gros, montat la aspirator sau la seringă şi se evacuează. C. SECŢIUNEA VAGINALEI, pe toată înălţimea bursei, permite D. LUXAŢIA BLOCULUI EPIDIDIMO-TESTICULAR, cu vaginala eversată ; aceasta se detaşează de fibroasa scrotală, folosind o compresă sau foarfecele bont, cu atenţie deosebită pentru realizarea hemostazei. E. EXCIZIA VAGINALEI se face simplu, în aşa fel încât să menajăm, de o parte şi alta a răsfrângerii testiculare, câte un lambou, care va fi fixat îndărătul epididimului. Hemostaza pe tranşa de rezecţie vaginală reprezintă un timp esenţial şi trebuie făcută cu foarte mare acurateţă, prin electrocoagulare, fire de catgut trecute „în X” sau chiar cu un
667
surjet hemostatic întrerupt, pentru evitarea hematoamelor postoperatorii foarte supărătoare. F. SUTURA VAGINALEI RESTANTE îndărătul epididimului, se face cu fire rare, rezorbabile, cu foarte mare atenţie pentru a nu produce tensiuni în suturi, jenante pentru circulaţie. G. REDUCEREA TESTICULULUI, în învelişurile scrotale, cu atenţie pentru a nul torsiona, H. DRENAJUL CAVITĂŢII, cu tub de dren din plastic şi I. SUTURA PLANURILOR SCROTALE, într-un singur strat, cu fire separate, relativ rare, încheie cura operatorie a hidrocelului.
X. VARIANTE TEHNICE A. INCIZIA SCROTALĂ poate fi orizontală sau oblică, după caz. B. PLICATURA VAGINALEI : după evacuarea cavităţii şi pe vaginala bine expusă, se însăilează mai multe fire de catgut, radiar, dinspre testicul spre marginea secţionată a vaginalei, de o parte şi de alta, fire care, prin strângere, plicaturează întreaga vaginală care devine un adevărat ”cordon” în jurul testiculului ; suprafaţa vaginalei este redusă la maximum, operaţia nu este sângerândă dar are marele dezavantaj că rezorbţia ”cordonului” vaginal se face mai greu. C. EVERSIUNEA VAGINALEI (procedeul LORD) implică sutura marginilor vaginale, fără rezecţie, îndărătul testiculului şi epididimului, cu fire rezorbabile. D. REZOLVAREA CONCOMITENTĂ a unui hidrocel şi a unei hernii nu este deloc rară.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Pătrunderea într-un plan de clivaj necorespunzător poate determina sângerări obositoare şi jenante pentru bunul mers al intervenţiei. Lezarea testiculului sau a epididimului ori, mai rar, a elementelor de cordon sunt greşeli de debutant, şi reclamă atitudini corespunzătoare.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII nu consemnează date particulare, cu excepţia controlului local pentru a urmări evoluţia favorabilă a intervenţiei.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Hematomul scrotal este complicaţia cea mai frecventă şi mai redutabilă ; hematomul survine precoce şi este marcat de dureri, ascensiune termică şi, bine înţeles, de tumefierea locală, importantă, în raport cu amploarea sângerării locale ; dacă am fost neinspiraţi şi am neglijat plasarea unui dren, simptomatologia este şi mai zgomotoasă ; nu avem ce face : scoaterea firelor de pe scrot şi evacuarea cheagurilor devine necesară, uneori suficientă, alteori nu, obligându-ne la hemostază ţintită şi drenaj (de data aceasta nu-l mai neglijăm !) sau redrenaj. Alături de tratamentul general, evoluţia este, de cele mai multe ori, satisfăcătoare. Necroza testiculară este cu mult mai rară, fie printr-o reducere incorectă a testiculului în scrot, cu torsiunea lui şi ischemie secundară fie, mai rar, prin leziune vasculară ignorată. Poate obliga la sacrificiul glandei, cu atât mai greu de justificat cu cât 668
subiectul este mai tânăr. Supuraţiile locale por surveni, după hematoame evacuate sau pornind de la nivelul plăgii scrotale.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Induraţia scrotală poate persista mai multă vreme, mai ales în cazul plicaturării unei vaginale voluminoase şi scleroase. Inflamaţiile cronice şi dureroase sau supuraţiile locale, cu fistulizări şi abcese repetate, pot recunoaşte o altă etiologie, care impune un tratament specific.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele şi prognosticul sunt bune, cazurile cu evoluţie favorabilă permiţând bolnavului reintegrarea perfectă în familie şi societate.
669
73 CURA CHIRURGICALĂ A VARICOCELULUI I. CADRU TEMATIC Varicocelul este termenul care se aplică dilataţiilor şi sinuozităţilor plexului venos pampiniform stâng, cu repercusiuni posibile asupra funcţiilor genitorii şi sexuale. CURA CHIRURGICALĂ A VARICOCELULUI este modalitatea operatorie de suprimare a refluxului venos reno-genital şi a consecinţelor acestuia. În privinţa refluxului venos reno-spermatic există încă unele controverse, unii autori admiţând că refluxul nu se produce la nivelul venei spermatice ci la nivelul plexului cremasterian, de aici rezultând nivelul la care trebuie să acţioneze intervenţiile chirurgicale.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. CIRCULAŢIA DE ÎNTOARCERE a testiculului este marcată de numeroase variante, datorate unei multitudini de vase, dintre care unele reprezintă persistenţa unor vene ale circulaţiei embrionare. În general se pot sistematiza 3 colectori : 1. Spermatic, 2. Deferenţial şi 3. Funicular, după cum urmează : 1. Mai multe ramuri venoase care emană din sinusul testicular, la care se adaugă mici vene epididimare, bogat anastomozate pe măsură ce se îndreaptă spre canalul inguinal, realizează, la nivelul cordonului spermatic, plexul pampiniform anterior, satelit arterei spermatice ; la nivelul orificiului inguinal profund, acesta se reindividualizează în 2 - 3 vene care, continuând a fi satelite arterei spermatice, în dreptul spinei iliace antero-superioare, realizează vena spermatică sau testiculară, principalul colector venos al testiculului. Vena spermatică se varsă diferit : = în partea dreaptă, în vena cavă inferioară ; = în partea stângă se varsă în vena renală, ceea ce conferă returului venos, unele particularităţi, cu consecinţe certe în patogenia varicocelului. Astfel : abuşarea venei spermatice în renală se face în unghi drept, vena este lipsită de valvule, vena renală stângă, cu traiect retro-aortic, este creditată cu presiune ceva mai crescută decât în dreapta şi, în plus, vărsarea vis-à-vis faţă de vena suprarenală (aport de factori vasoconstrictori), poate explica existenţa varicocelului esenţial numai pe partea stângă şi probabil şi decalajul testiculului stâng, întotdeauna mai coborât faţă de cel drept.
670
2. Vena deferenţială străbate cordonul spermatic, anastomozată cu plexul pampiniform şi cu ramurile venei funiculare şi, după orificiul inguinal profund, se varsă în plexul venos vezico-prostatic al lui SANTORINI şi, mai departe, în vena hipogastrică. 3. Vena funiculară reuneşte trunchiurile plexului pampiniform posterior, străbate acelaşi traiect, pentru a se vărsa în vena epigstrică inferioară şi, mai departe, în vena iliacă externă. De remarcat bogata reţea anastomotică dintre cei trei colectori, care asigură un drenaj eficient chiar în cazul suprimării unora dintre aceştia.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de suprimarea refluxului sanguin în vena spermatică, principalul colector venos testicular. PRINCIPIILE : Suprimarea refluxului în vena spermatică trebuie să se facă cât mai cranial posibil, ligatura sau secţionarea vasului fiind singura intervenţie cu viză patogenetică. Este absolut necesar ca abordul venos să nu afecteze cu nimic artera spermatică. Intervenţiile cu viză distală, scrotală sau inguinală, nu au valoare patogenetică, ele putând fi aplicate doar ca element de completare, cu scop estetic sau de corectare a unor neajunsuri locale. Intervenţia trebuie să survină în stadii cât mai precoce, numai în acest fel putându-se asigura un rezultat funcţional bun.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE : 1. Indicaţiile curei de varicocel aparţine varicocelului primitiv, idiopatic ; indicaţia chirurgicală este categorică, indiferent de stadiul în care afecţiunea a fost diagnosticată. 2. Dintre cele 5 stadii cunoscute ale bolii, primele 3 se bucură de rezultatele cel mai bune, având şi caracterul profilactic al tulburărilor sexuale şi genitorii. 3. Şi stadiile finale ale bolii pot beneficia de intervenţia chirurgicală dar nu se mai poate sconta pe regresiunea unor tulburări sau leziuni ireversibile. CONTRAINDICAŢII : 1. Contraindicaţiile generale ale intervenţiilor chirurgicale : afecţiuni cardio-vasculare severe, respiratorii, neoplasme etc., afecţiuni care se află pe primul plan faţă de existenţa varicocelului. 2. Varicocelul secundar, cu altă etiologie decât a varicocelului esenţial, primitiv.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA DE CONDUCERE este cel mai frecvent folosită şi convine marii majorităţi a bolnavilor, tineri. ANESTEZIA GENERALĂ este rezervată copilului sau unor cazuri particulare. Şi ANESTEZIA LOCALĂ poate conveni unor subiecţi slabi sau cu contraindicaţii pentru alte tipuri de anestezie.
VII. INSTRUMENTAR 671
COMUN - trusa de instrumente pentru intervenţiile mici sau mijlocii. SPECIAL : Nimic deosebit sau trusa de intervenţii vasculare. Echipamentul laparoscopic.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de partea stângă a bolnavului. 2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului operator.
IX. TEHNICĂ Ligatura-rezecţia înaltă a venei spermatice, procedeul IVANISSIEVICI-GREGOIRE A. CALEA DE ABORD este identică cu incizia McBURNEY dar pe partea stângă şi fără a intra în peritoneu. B. EVIDENŢIEREA şi EXPLORAREA VENEI SPERMATICE este posibilă prin disecţia în spaţiul extraperitoneal şi mânuirea, cu abilitate, a depărtătoarelor FARABEUF ; vena spermatică are un calibru important în cazul varicocelului şi uneori este chiar sinuoasă ; vena este ataşată de faţa posterioară a peritoneului, printr-un ţesut celular lax, de care poate fi detaşată cu uşurinţă, spre deosebire de ureter care rămâne fixat la peritoneu ; apreciem calibrul, rapoartele, eventualele vene aberante ; vena spermatică se recunoaşte uşor prin aspectul său violaceu, sinuos sau varicos, sub tensiune evidentă ; adeseori se întâlnesc 2 – 3 ramuri venoase accesorii, care trebuie, şi ele, ligaturate. C. IZOLAREA VENEI se face pe o distanţă convenabilă, în raport cu volumul şi sinuozităţile sale, printr-o disecţie obişnuită şi atentă ; izolarea este relativ facilă şi nu implică manevre deosebite.. D. LIGATURA, SECŢIUNEA sau REZECŢIA VENEI : 1. Dacă vena nu este prea dilatată, se poate secţiona între două ligaturi ferme, fără alte manevre. 2. Dacă este vorba de o venă mai dilatată, sinuoasă şi de lungime apreciabilă, se poate rezeca un segment cât mai lung. E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală care a decurs fără incidente.
X. VARIANTE TEHNICE A. REZECŢIA LĂRGITĂ se referă la alte ramuri venoase care pot însoţi vena spermatică (în nici un caz la ureter !). B. Unele variante se adresează venelor cremasteriene, pe cale scrotală (HANLEY şi HARISON) venelor de la nivel inguino-funicular, în orice caz subepigastric. C. ALTE VARIANTE rămân de excepţie, neavând o viză patogenetică : Rezecţia scrotului, mai mult sau mai puţin întinsă, poate fi necesară când depăşeşte limitele acceptabile, rămânând cu valoare de suspensor, fără a modifica refluxul venos. Alte procedee, precum suspendarea testiculului la nivelul orificiului inguinal 672
superficial sau unele procedee musculo-aponevrotice de la nivelul canalului inguinal, cu scopul de a crea unele şicane pentru cordonul spermatic, au un caracter istoric. XI. INCIDENTE şi ACCIDENTEINTRAOPERATORII Dificultăţile în evidenţierea venei spermatice nu pot ţine decât de inciziile prost plasate sau de insuficienţa acestora, de fapt cauza celor mai multe accidente sau incidente intraoperatorii, care pot transforma o intervenţie deosebit de simplă întruna plină de riscuri şi necazuri. Ruptura venei spermatice impune lărgirea câmpului operator, reperajul corect al capetelor vasului şi ligatura acestora. Leziunea arterei spermatice este un accident serios care poate duce la necroza testiculului. Leziunea ureterului şi, mai ales, ”extirparea„ acestuia, confundat cu vena spermatică, este un accident grosolan şi reclamă o corectură chirurgicală corectă dacă nu nefrectomia. Deschiderea peritoneului este un accident lipsit de semnificaţie particulară dar care impune refacerea continuităţii sale ; nu acelaşi lucru se poate spune despre leziunile accidentale ale unor viscere din peritoneu.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII nu au nimic deosebit dar vor urmări evoluţia periferică a efectelor intervenţiei şi surprinderea unor complicaţii posibile.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt extrem de rare şi pot consemna : Edemul scrotal poate surveni la 3 - 4 zile postoperator, durează cam tot atâtea şi cedează spontan. Tromboflebita varicocelului poate surveni pe venele mici şi mijlocii şi reclamă tratamentul corespunzător antiinflamator, rezolutiv sau, după caz, anticoagulant. Hidrocelul postoperator este relativ rar şi poate surveni după edemul prelungit ; poate reclama cura obişnuită pentru hidrocel dacă este voluminos şi supărător, dar numai după un interval rezonabil.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII SECHELELE POSTOPERATORII depind de stadiul în care intervenţia a survenit. Dacă este vorba de un testicul compromis funcţional, sunt puţine şanse ca, postoperator, acesta să-şi recupereze funcţiile. Sechelele se referă mai ales la componenta scrotală şi pot impune unele intervenţii corectoare, în raport cu amploarea acestora.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea este apropiată de zero. Rezultatele şi prognosticul sunt cu atât mai favorabile cu cât intervenţia s-a efectuat mai aproape de începutul afecţiunii, în raport cu vârsta bolnavului şi cu tulburările
673
pe care boala le-a antrenat.
674
74 ORHIECTOMIA I. CADRU TEMATIC Orhiectomia este intervenţia care suprimă una sau ambele glande testiculare, sediul unor procese patologice care fac periculoasă păstrarea lor sau care intră în complexul terapeutic uro-genital.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. TESTICULUL, glandă sexuală endocrină şi germinativă, organ pereche şi simetric, plasat sub simfiza pubiană, cupă bursele, de o parte şi de alta a liniei mediane, cu dimensiunile de 4 / 2,5 / 3 cm şi cu greutatea de 25 -30 gr şi cu consistenţa fermă, elastică. Are formă ovoidală, cu : = o faţă medială şi una laterală, = o margine anterioară şi una posterioară, pe care se inseră epididimul, cu = un pol superior, coafat de epididim şi = un pol inferior orientat în jos şi înapoi, din cauza inserţiei cordonului spermatic, mijlocul de suspensie cel mai important al testiculului, la nivelul marginii sale posterioare. Testiculul are o structură caracteristică : = la exterior există o tunică densă, albugineea, care conferă o consistenţă particulară testiculului, de la marginea anterioară şi feţele laterale ale căreia pornesc, către marginea posterioară a testiculului, septuri care împart glanda în 100 – 250 de lobi testiculari ; = fiecare lob este alcătuit din 3 - 4 tubi seminiferi, foarte spiralaţi, care măsoară 70 -100 cm în lungime, la un calibru de 14μm, care se adună într-un canalicul care, alături de totalitatea canaliculelor spermatice alcătuiesc rete testis, la polul postero-superior al testiculului, constituind originea = epididimului, canal unic spiralat care, de la nivelul capului epididimar, aflat la nivelul polului superior al testiculului, coboară pe marginea posterioară a acestuia, pentru a constitui originea = canalului deferent. Testiculul stâng este, în mod constant, mai coborât decât cel de partea dreaptă, din
675
cauza circulaţiei venoase, care are unele caractere particulare (Vezi – Cap. XVIII. 73 II). VASCULARIZAŢIA ARTERELE 1. Artera spermatică, din aortă, este principalul ram vascular al testiculului ; 2. Artera deferenţială, din ombilico-vezicală, al doilea element arterial, iar 3. Artera funiculară, ram din cremasterică, din epigastrica inferioară. V E N E L E (Vezi şi Cap. XVIII. 73 - II) 1. Venele spermatice se adună, la nivelul cordonului spermatic, în plexurile pampiniforme, anterior şi posterior. LIMFATICELE Circulaţia limfatică a testiculelor este bogat realizată, prin intermediul cordonului spermatic : ganglionii inguinali şi crurali constituie staţia iniţială, de unde circulaţia limfatică ajunge = direct la ganglionii lombo-aortici sau = la ganglionii mediastinali şi, mai departe = în canalului toracic. retrograd, circulaţia limfatică poate ajunge la = ganglionii iliaci şi = ganglionii inguinali. B. CORDONUL SPERMATIC Este o structură complexă, alcătuită din multitudinea de elemente vasculonervoase şi funcţionale care fac legătura între spaţiul retroperitoneal şi testicul/scrot. Are : 18 – 20 cm lungime, se formează la nivelul orificiului profund al canalului inguinal, străbate canalul inguinal, pentru a se exterioriza la nivelul orificiului superficial al canalului inguinal, după care coboară în scrotul respectiv, unde suspendă testiculul la nivelul polului său postero-superior. = Structura cordonului spermatic : canalul deferent este elementul central, axial, înconjurat de arterele : spermatică, deferenţială şi cremasteriană, de venele spermatice, grupate într-un plex pampiniform anterior (tributar venei cave, în dreapta şi venei renale, în stânga) şi unul posterior (tributar venelor epigastrice), ganglioni limfatici şi ligamentul lui CLOQUET, vestifigiu fibros al canalului peritoneo-vaginal ; = Cordonul spermatic este învelit în fibroasa comună, derivată din fascia transversalis, pe care sunt plasate ramurile genitale ale nervilor : mare abdomino-genital (superior), mic abdomino-genital (anterior) şi genito-crural. În afara fibroasei comune se găseşte muşchiul cremaster, emanaţie a micului oblic, cu masa principală învelind faţa antero-laterală a cordonului, pe care îl însoţeşte până la nivelul scrotului. Cordonul spermatic este învelit în fascia transversalis care aici ia denumirea de fascia funiculară. 676
C. BURSELE (Vezi – Cap. XVIII. 72. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de suprimarea testiculului sediu al unor procese patologice ireversibile. Pentru indicaţiile cu caracter oncologic, limfadenectomia satelită trebuie să facă parte din planul terapeutic chirurgical. PRINCIPIILE : Orhiectomia reprezintă o mutilare majoră, indiferent de vârsta bolnavului ; chiar pentru vârstnic, orhiectomia trebuie să fie ultima resursă la care trebuie să apelăm ; orhiectomia realizată pentru considerente de uşurinţă a rezolvării unei hernii este condamnabilă. Diagnosticul afecţiunii care poate antrena orhiectomia trebuie să fie foarte bine stabilit, documentul histologic fiind obligatoriu. Chiar în leziunile care par de amploare deosebită, este indicată păstrarea testiculului, chiar dacă funcţia genitorie este compromisă, funcţia endocrină putând fi menţinută. Dacă pentru indicaţiile neoncologice, calea scrotală este suficientă, pentru indicaţiile oncologice orhiectomia trebuie să urmeze calea inguinală, iar limfadenectomia trebuie extinsă în raport cu stadiile bolii.
IV. INDICAŢIII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE intervenţiei sunt reprezentate de : Unele anomalii de coborâre a testiculului : = Criptorhidia adevărată (testicul aflat deasupra canalului inguinal) ; în lungul său drum, de la nivelul regiunii lombare până în scrot, testiculul se poate opri oriunde ; şansele de coborâre naturală sunt reale după naştere şi reduse până la vârsta de 6 - 8 ani ; dar există posibilităţi da a coborî un astfel de testicul până la 10 – 12 ani ; după această vârstă, orhiectomia este de preferat, din cauza pericolului de malignizare ; în aceste situaţii, glanda trebuie foarte bine localizată şi intervenţia trebuie să ofere un acces cât mai direct asupra acesteia. = Testiculul ectopic neglijat ; testicului ectopic, aflat în aria traiectului inguinal, trebuie ajutat să coboare, prin mijloace medicale sau chirurgicale, până la o vârstă bine determinată ; după 10 - 12 ani sau după pubertate, testiculul nu mai are şanse de a deveni o glandă funcţională şi trebuie tratat ca şi criptorhidia. Torsiunea testiculară reprezintă o situaţie particulară, cu caracter acut, care reclamă intervenţia înainte de 12 ore de la producere, pentru anumite cazuri severe, chiar înainte de 4 ore ; după acest interval de timp, în care necroza testiculară este certă, orhiectomia de necesitate este imperioasă. Traumatismele pot impune orhiectomia : = în traumatismele directe, cu alterări severe ale glandei ; de remarcat că, deşi testiculul are o poziţie exterioară, traumatismele grave sunt relativ rare ; = o situaţie particulară este reprezentată de traumatismul operator (de cele mai multe ori pentru o hernie inguino-scrotală) care interceptează vascularizaţia arterială sau chiar venoasă ; hematomul extensiv scrotal, cu afectarea vitalităţii testiculare poate avea, ca ultim termen, orhiectomia, pe care trebuie s-o amânăm cât mai mult posibil. 677
Infecţiile : = orhitele sau orhiepididimitele sunt secundare infecţiilor uretrale sau urinare ; în marea majoritate a cazurilor acestea cedează la tratamentul etiologic şi rareori se ajunge la supuraţii adevărate, cu sfacelare sau fistule externe care să reclame orhiectomia ; = tuberculoza afectează mai frecvent epididimul şi poate impune numai epididimectomia, ceea ce suprimă funcţie genitorie dar o menajează pe cea endocrină. Tumorile testiculare sunt, de cele mai multe ori, maligne ; există o foarte mare varietate de tumori testiculare, care urmează stadializări diferite : = tumorile germinale sunt cele mai frecvente (40%) : seminoame, carcinoame embrionare, teratoame, coriocarcinoame etc. = tumorile germinale mixte : carcinom-teratom, carcinom-seminom, seminomteratom ş.a. = androblastoame, cu originea la nivelul ţesutului interstiţial endocrin (celulele LEYDIG, SERTOLI etc.). alte tumori : = Cancerul penian reclamă nu numai emascularea ci şi orhiectomia bilaterală, cu limfadenectomia corespunzătoare. = Cancerul prostatic avansat poate impune orhiectomia bilaterală, cu efect favorabil, cel puţin într-o primă fază. CONTRAINDICAŢIILE Rezultă din contextul patologiei. Vom accepta şi practica orhiectomia doar ca ultim termen al unor severe afectări anatomice a testiculului, având în vedere dubla fiziologie, germinativă şi endocrină. Orhiectomia pe motiv de facilitatea a unei intervenţii (hernie sau hidrocel) sau pentru o vârstă anumită, este condamnabilă.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală este legată de context şi afecţiune. Restabilirea tuturor echilibrelor şi tratamentul suferinţelor viscerale pot intra în discuţie. Ceea ce este mai important, mai înainte de a indica o intervenţie severe mutilantă, este corectitudinea diagnosticului şi lipsa unor alte resurse terapeutice. Pregătirea locală se referă la reducerea septicităţii sau a fenomenelor inflamatorii prezente, care reclamă un tratament corespunzător : drenaje, excizii, tratament antibiotic.
VI. ANESTEZIE Intervenţia se desfăşoară într-o zonă reflexogenă importantă şi foarte sensibilă, motiv pentru care este necesară o foarte bună anestezie. ANESTEZIA DE CONDUCERE, rahidiană sau peridurală, convine marii majorităţi a bolnavilor, şi mai ales vârstnicilor. ANESTEZIA GENERALĂ (inhalatorie sau parenterală) trebuie rezervată copiilor. În anumite situaţii, o ANESTEZIE LOCO-REGIONALĂ corectă poate împlini dezideratele unei bune anestezii, total lipsită de inconveniente.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - trusa sau tava pentru operaţii mijlocii.
678
SPECIAL - nimic deosebit.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu un membru superior în abducţie în unghi drept pentru perfuzie şi aparat de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de partea leziunii. 2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului operator.
IX. TEHNICĂ Orhiectomie unilaterală pentru orhită şi funiculită supurate A. CALEA DE ABORD - incizie inguinală, în axul canalului inguinal, ca pentru hernia inguinală (Vezi – Cap. VI. 20. X)) ; se deschide canalul inguinal, cu secţiunea expresă a orificiului inguinal superficial ; luxarea cordonului spermatic permite o explorare a elementelor acestuia, după care B. LUXAREA TESTICULULUI din conexiunile scrotale, se face după secţiunea, cu electrocauterul, a gubernaculului testis, ceea ce permite aducerea testiculului în câmpul operator. C. IZOLAREA şi SECŢIUNEA CORDONULUI SPERMATIC. Disecţia cât mai înaltă a cordonului şi izolarea corectă a tuturor elementelor se va face la nivelul orificiului inguinal profund sau chiar deasupra acestuia ; ligatura elementelor cordonului, în pediculi mici, permite secţiunea şi ridicarea piesei detaşate, conţinând testiculul şi cordonul spermatic în totalitate ; piesa va fi încredinţată unui ajutor pentru examen macroscopic şi trimiterea la examenul histologic. D. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL se poate face simplu, prin sutura aponevrozei marelui oblic, după plasarea unui tub de dren în sacul scrotal, cu capitonajul ţesutului celular şi sutura pielii.
X. VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ABORD poate fi : strict scrotală, la baza acestuia, cu secţiunea cordonului la nivelul orificiului inguinal superficial ; convine cazurilor din afara tumorilor testiculare ; orhiectomia radicală presupune o cale inguinală, cu abordul primar la nivelul orificiului inguinal profund ; clamparea cordonului spermatic se face cu pensă intestinală de tip LANE, după care orhiectomia evoluează logic, cu posibilitatea de a secţiona tumora testiculară în vederea examenului macroscopic sau chiar al recoltării unor biopsii intraoperatorii, care poate ghida extensia actului chirurgical ; orhiectomia pe cale transperitoneală este indicată în testiculul ectopin, stadializarea malignizării şi a extensiei procesului neoplazic fiind cu mult uşurată de acest tip de abord. B. LIMFADENECTOMIA ASOCIATĂ se adresează patologiei neoplazice testiculare sau peniene, vizează ganglionii retroperitoneali şi poate fi : de stadializare, aplicabilă în stadiul I, totală, bilaterală, pentru stadiile IIA şi IIB, de "salvare", în stadiile IIc şi III. C. ORHIECTOMIA concomitentă cu CURA HERNIARĂ poate fi realizată în cele mai bune condiţii. 679
D. ORHIECTOMIA CU REZECŢIA SCROTULUI poate fi indicată în leziunile supurative cu fistule şi alterări importante ale învelişurilor scrotale. E. ORHIECTOMIA BILATERALĂ este rar indicată, fiind o intervenţie profund mutilantă ; excepţie fac unele forme de cancer penian sau prostatic, unde indicaţia este categorică.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Hemoragia din deraparea ligaturilor sau a penselor, reclamă repensarea vaselor şi hemostază în deplină cunoştinţă de cauză. Lezarea canalului deferent sau a testiculului sunt fără importanţă. Dificultăţile pot surveni în cazurile de testicul ectopic sau în criptorhidie, în care localizarea glandei poate obliga la lărgirea corespunzătoare a câmpului operator.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII nu consemnează date particulare, cu excepţia controlului local pentru a urmări evoluţia favorabilă a intervenţiei. Tumorile testiculare necesită tratament fizio- şi chimioterapic ; seminoamele sunt radiosensibile ; urmărirea şi dispensarizarea bolnavului este absolut necesară pen-tru surprinderea precoce a metastazelor viscerale : osoase, pulmonare, limfatice etc.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Hematomul scrotal este complicaţia cea mai frecventă şi mai neplăcută, datorată cel mai frecvent, unei hemostaze incorecte la acest nivel ; hematomul survine precoce şi este marcat de dureri, ascensiune termică şi, bine înţeles, de tumefierea locală, importantă, în raport cu amploarea sângerării locale ; dacă am fost neinspiraţi şi am neglijat plasarea unui tub de dren, simptomatologia este şi mai zgomotoasă ; nu avem ce face : scoaterea firelor de pe scrot şi evacuarea cheagurilor devine necesară, uneori suficientă, alteori nu, obligându-ne la hemostază ţintită şi drenaj (de data aceasta nu-l mai neglijăm !) sau redrenaj. Alături de tratamentul general, evoluţia este, de cele mai multe ori, satisfăcătoare. Supuraţiile locale por surveni, după hematoame evacuate sau pornind de la nivelul plăgii scrotale.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Sechelele postoperatorii propriu-zise sunt rare.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele şi prognosticul sunt bune, cazurile cu evoluţie favorabilă permiţând bolnavului reintegrarea perfectă în familie şi societate. Prognosticul este mai rezervat în tumorile testiculare : seminomul tratat corect şi complex, asigură supravieţuiri de peste 5 ani de 90%.
680
CAPITOLUL XIX GENITALE FEMININE 75. ANEXECTOMIA 76. HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ 77. HISTERECTOMIA TOTALĂ SIMPLĂ 78. LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA LĂRGITĂ
681
Existenţa Existenţa unor unor tematici tematici de de ginecologie ginecologie într-o într-o carte carte de de chirurgie chirurgie generală generalăîşi îşiare areooperfectă perfectăjustificare, justificare,cel celpuţin puţindin dindouă douămotive. motive. Mai Mai întâi întâi pentru pentru că că înîn practica practica sa, sa, chirurgul chirurgul generalist generalist se se poate poate confrunta, confrunta, înîn orice orice moment, moment, cu cu patologia patologia ginecologică, ginecologică, înîn cadrul cadrul unor unor intervenţii programate (determinări digestive induse de evoluţia proceselor intervenţii programate (determinări digestive induse de evoluţia proceselor genitale genitale sau, sau, din din contră, contră, aa altor altor procese procese extensive extensive genitale, genitale, de de origine origine digestivă etc.) şi cu atât mai mult, în urgenţe, când el poate fi pus în digestivă etc.) şi cu atât mai mult, în urgenţe, când el poate fi pus înfaţa faţa unor unorleziuni leziuniginecologice ginecologiceefective efective(sarcină (sarcinăextrauterină, extrauterină,chist chisthematic hematicde de ovar rupt, torsiune de anexă, piosalpinx, pelviperitonită etc. etc.), pe care ovar rupt, torsiune de anexă, piosalpinx, pelviperitonită etc. etc.), pe care trebuie trebuiesă sălelerezolve rezolveînînmodul modulcel celmai maicorect. corect.Aşa Aşanumitul numitulSFID SFID(Sindromul (Sindromul de de Fosă Fosă Iliacă Iliacă Dreaptă) Dreaptă) este este oo realitate realitate şişi nu nu de de puţine puţine ori, ori, intervenţia intervenţia factorilor ginecologici este certă, ceea ce confirmă intricarea diversă factorilor ginecologici este certă, ceea ce confirmă intricarea diversăaaunor unor stări stăripatologice patologicecu curăsunet răsunetasupra asuprazonei zoneirespective. respective. ÎnÎnalaldoilea doilearând, rând,trebuie trebuiesă săadmitem admitemcă căînînanumite anumitesituaţii, situaţii,chirurgul chirurgul este estesolicitat solicitatde decătre cătrecolegul colegulginecolog ginecolog(şi (şieste estebine binecând cândacesta acestaooface face!)!) pentru rezolvarea unor situţii limită, în care realitatea câmpului operator pentru rezolvarea unor situţii limită, în care realitatea câmpului operator depăşeşte depăşeştearia ariaginecologică ginecologicăimediată imediatăşişireclamă reclamărezolvarea rezolvareacea ceamai maicorectă corectă înîncontextul unei echipe mixte. Nici unul dintre cei doi specialişti nu trebuie contextul unei echipe mixte. Nici unul dintre cei doi specialişti nu trebuie să-şi să-şipună punăproblemele problemelede desuperioritate superioritatesau saude desubordonare, subordonare,cicinumai numaipe pe acelea ale unei corecte şi benefice colaborări. acelea ale unei corecte şi benefice colaborări.
682
75 ANEXECTOMIA I. CADRU TEMATIC ANEXECTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se realizează extirparea complexului tubo-ovarian afectat de suferinţe ireversibile sau pentru indicaţii speciale, de o singură parte sau bilateral. În raport cu vârsta şi perioada în care anexectomia survine, aceasta poate constitui o adevărată infirmitate, de care specialistul trebuie să ţină cont, indicaţia operatorie fiind foarte bine justificată documentar.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ
A. ANEXA, complex anatomo-funcţional alcătuit din OVAR şi TROMPĂ, este dublă, simetrică, situată de o parte şi alta a coarnelor uterine, asigurând cel puţin două din momentele capitale ale reproducerii. B. OVARUL, Organ pereche şi simetric, Are forma unei migdale, cu dimensiuni de 4/3/1 cm şi greutatea de 6 - 8 gr, cu aspect sidefiu, consistenţă elastică şi diametrul mare aproape vertical la nuligeste şi oblic la multipare. Se află situat în FOSSETA RETROUTERINĂ, delimitată de : = uter şi ligamentele largi (anterior) şi de = rect şi sacru (posterior). Scheletotopic se află situat = la 2 cm înaintea articulaţiei sacro-iliace şi = la 1 cm sub strâmtoarea superioară a bazinului. Proiecţia la peretele abdominal se află la mijlocul liniei care uneşte spina pubiană cu spina iliacă antero-superioară, cu specificarea că organul se bucură de o mare mobilitate. Rapoartele ovarului sunt reprezentate de : = Două feţe : a. faţa laterală, privind către peretele excavaţiei pelvine, răspunde FOSSETEI OVARIENE, diferit delimitată la nulipare şi multipare : la nulipare, corespunde FOSSETEI LUI KRAUSE, delimitate de : vasele iliace interne şi ureter (posterior), ligamentul larg (anterior), vasele iliace externe (în sus) şi
683
arterele uterină şi ombilicală (în jos) ; în aria fossetei trece pachetul vasculo-nervos obturator. la multipare, ovarul se află în FOSSETA LUI CLAUDIUS, mărginită de : marginea sacrului (posterior), artera uterină şi ureterul (anterior) ; fosseta este traversată de pachetul vascul-nervos gluteal inferior ; b. faţa medială, acoperită de pavilionul tubar şi mezosalpinge, se află în raport cu ansele intestinale, cec, apendice sau sigmoid ; = Două extremităţi : a. extremitatea tubară a ovarului este mai rotunjită şi dă inserţie ligamentului suspensor al ovarului şi ligamentului tubo-ovarian ; b. extremitatea uterină este mai ascuţită şi menajează inserţia ligamentului propriu al ovarului. = Două margini : a. marginea ligamentară a ovarului este legată de foiţa posterioară a ligamentului larg prin mezoovar ; b. marginea liberă sau posterioară vine în raport cu ansele intestinale. Mijloacele de fixare ale ovarului sunt reprezentate de : a. ligamentul suspensor (cel mai solid), care leagă extremitatea uterină a ovarului de cornul uterin, aflându-se situat în aripioara posterioară a ligamentului larg ; b. ligamentul tubo-ovarian leagă ovarul de trompă iar c. mezoovarul suspendă ovarul de foiţa posterioară a ligamentului larg, sub forma unei plicaturi ligamentare. C. TROMPA UTERINĂ a lui FALLOPE, Organ pereche şi simetric, = Întinsă între ovar şi corpul uterin sub forma unui conduct musculo-membranos, = Are o lungime de 10-12 cm, un calibru inegal, şi 4 segmente : a. infundibulul sau pavilionul tubar, format dintr-un grup de 10-15 franjuri, dintre care unul mai lung, de cca 2 cm, vine în contact cu ovarul (RICHARD) ; b. regiunea ampulară, cea mai lungă, de 7 - 9 cm ; c. istmul tubar, o porţiune mai îngustă şi rectilinie, de 3 - 4 cm şi d. porţiunea uterină sau interstiţială, care străbate peretele uterin. Mijloacele de fixare ale trompei sunt reprezentate de : a. inserţia uterină şi b. mezosalpinge, care realizează marginea superioară a ligamentului larg, asigurând trompei o mobilitate importantă, legată de mişcările proprii şi de deplasările uterine. VASCULARIZAŢIA ARTERELE: 1. Artera ovariană, ram din aortă, coboară prin ligamentul suspensor al ovarului şi se termină printr-un ram ovarian şi unul tubar. 2. Artera uterină, ram din iliaca internă, ajunsă la nivelul unghiurilor uterine, se împarte în ramuri ovariene şi tubare, care realizează, prin anastomoze largi, o arcadă subtubară şi una paraovariană, din aceasta din urmă, desprinzându-se 10 - 12 artere spiralate sau helicine, care pătrund în profunzimea ovarului. VENELE: 684
1. Venele ovariene realizează un plex pampiniform, care se uneşte cu venele uterului şi ale trompei şi realizează, în fosa iliacă, vena ovariană, care se varsă în cava inferioară (în dreapta) şi vena renală (în stânga). 2. Venele trompei, pe lângă fluxul realizat în venele ovariene, mai trimit afluenţi şi în venele uterine. L I M F A T I C E L E converg cu limfaticele uterine, ajungând la ganglionii preşi latero-aortici.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea totală sau parţială, unilaterală sau bilaterală, a trompelor şi ovarelor cu anatomie şi funcţie ireversibil alterate sau în cadrul unui complex terapeutic. PRINCIPIILE unei bune intervenţii : Genitalele interne formează un complex anatomo-funcţional inseparabil, ceea ce face ca îndepărtarea uneia dintre componente să altereze în totalitate sau parţial funcţiile proprii. Ca urmare, o chirurgie conservatoare în cel mai înalt grad se impune, existenţa unor organe duble dându-ne posibilitatea realizăriii unor variante chirurgicale care se adresează componentelor recuperabile. Chirurgia genitală conservatoare îşi găseşte justificarea mai ales la femeile tinere, la care anexectomia alterează profund şi viaţa genitorie dar şi pe cea sexuală ; nu trebuie uitat, de asemenea, că şi după menopauză, ovarul îşi păstrează, cel puţin pentru o perioadă de timp, funcţia endocrină. În absenţa mucoasei endometriale, mucoasa tubară asigură o oarecare troficitate necesară ovarelor. Extirparea unui ovar cu funcţii alterate nu presupune pierderea funcţiei celuilalt. Numai indicaţiile de ordin oncologic nu respectă conservatorismul funcţional. Alterarea limitată numai la unul dintre elementele complexului anexial, nu justifică anexectomia, pe motivul facilităţii tehnice. Chirurgul trebuie să depună toate eforturile pentru realizarea unei chirurgii cât mai funcţionale sau când hotărăşte realizarea unei anexectomii, aceasta trebuie să survină cât mai târziu, în cadrul unei indicaţii absolute.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE : 1. Tumori ovariene benigne : a. solide (fibrom, tecom, arenoblastom, tumora BRENNER etc.) sau b. chistice (dermoide, seroase sau mucoide, papilare sau vegetante etc.), cu alterarea concomitentă a trompei şi care nu permit lăsarea pe loc a acesteia. 2. Supuraţiile salpingo-ovariene (piosalpinge şi pioovar). 3. Ovarita sclero-chistică, forma dureroasă, cu prinderea trompei. 4. Sarcina ovariană poate implica anexectomia. 5. Afecţiunile neoplazice ale ovarului, trompelor sau uterului, în cadrul unor intervenţii complexe. Tumora KRUCKENBERG (metastatică). 6. Cancerul mamar în stadiile II - IV în cadrul tratamentului complex. 7. Torsiunile cu necrobioză.
685
CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de cazurile în care se pot realiza, cu efort şi migală, intervenţii cu mult mai limitate, mai ales la femeile aflate în perioada de activitate genitală.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE PREGĂTIREA PREOPERATORIE poate fi mai limitată sau mai amplă în raport cu indicaţiile de anexectomie. Pentru cazurile cu caracter acut, pregătirea preoperatorie trebuie limitată la maximum şi are în vedere asigurarea funcţiilor vitale şi a componentelor viscerale. Pentru cazurile cronice, poate fi necesar un tratament general pentru asigurarea echilibrelor biologice diverse, compensarea viscerală şi, în multe cazuri, un tratament antiinflamator nespecific sau ţintit, prin antibiotice, pentru reducerea septicităţii locale.
VI. ANESTEZIE Anestezia prin care se poate realiza o anexectomie în bune condiţii, depinde de indicaţia acesteia. Dacă este vorba de simpla anexectomie, ca intervenţie limitată, ANESTEZIA DE CONDUCERE poate fi suficientă. Pentru situaţii complexe, ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. este absolut indicată.
VII. INSTRUMENTAR COMUN- tava sau trusa pentru intervenţii mijlocii. SPECIAL : Nimic deosebit. Echipamentul pentru chirurgie laparoscopică, cu electrozi bipolari este absolut necesar.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVA - în decubit dorsal comun, eventual în TRENDELENBURG moderat, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi aparat de tensiune. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta (sau la stânga bolnavei) 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului sau lateral
IX. TEHNICĂ Anexectomie unilaterală pentru afecţiune benignă A. CALEA DE ABORD - coeliotomia ombilico-pubiană clasică, de dimensiuni modeste. B. EXPLORAREA este un timp esenţial şi trebuie să aibă în vedere nu numai anexa respectivă ci toate genitalele interne ca şi restul organelor din abdomen. O bună explorare ne va contura şi mai bine indicaţia operatorie. C. SECŢIUNEA PEDICULULUI LOMBO-OVARIAN între pense solide şi aplicarea unei ligaturi sprijinite şi sigure, permite D. SECŢIUNEA TROMPEI lângă cornul uterin şi E. SECŢIUNEA LIGAMENTULUI UTERO-OVARIAN.
686
F. SECŢIUNEA şi LIGATURA LIGAMENTULUI LARG între pense asigurate de ligaturi, încheie intervenţia propriu-zisă, după care G. PERITONIZAREA şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, cu sau fără drenaj, încheie operaţia.
X. VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ABORD poate fi şi orizontală supra-pubiană PFANNENSTILL, mai ales pentru femeile tinere şi slabe ; calea de abord coelioscopică utilizează incizii bine plasate, în raport cu leziunea. B. Pentru chisturile voluminoase, se poate face mai întâi evacuarea acestora, atât pentru a optimiza câmpul operator cât, mai ales, pentru a evita efracţia accidentală a chistului şi poluarea peritoneală. C. Pentru chisturile voluminoase dar pediculate, se va începe cu secţiunea primară a istmului, se va continua cu ligamentul larg şi apoi cu ligamentul lomboovarian. D. În cazurile de formaţiuni aderente de organele vecine, cu risc major pentru acestea, lăsarea pe loc a unor segmente de perete chistic poate reprezenta o soluţie bine venită. E. Tumorile cu dezvoltare intraligamentară impun deschiderea iniţială a ligamentului larg şi eliberarea lor din ligamentul larg. F. ANEXECTOMIA COELIOSCOPICĂ este perfect realizabilă, deosebit de elegantă şi presupune evacuarea prin puncţie a formaţiunilor chistice şi, după realizarea anexectomiei, fragmentarea piesei operatorii şi plasarea fragmentelor în săculeţi din plastic, permit străbaterea planului parietal.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Hemoragiile intraoperatorii pot surveni prin deraparea unor ligaturi, ceea ce presupune repensarea şi ligatura corectă a pediculilor. De principiu, ligaturile pediculare sunt sprijinite. Lezarea organelor conexe (vezică, intestin, colon şi, mai ales, ureter) poate surveni în cazul unor leziuni de amploare deosebită şi reclamă gesturi reparatorii corecte.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt cele comune unei intervenţii mijlocii, fără implicaţii viscerale majore, în raport cu datele pe care bolnava le prezintă.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt cele obişnuite pentru intervenţiile pe micul bazin şi pot consemna : hemoragiile, prin deraparea ligaturilor ; ileusul dinamic sau chiar ocluzia adevărată prin acolarea anselor intestinale la bonturile anexiale ; tratamentul medical bine condus poate evita reintervenţia ; complicaţiile generale viscerale şi, mai ales, tromboflebita membrelor inferioare, trebuie prevenite, suspectate şi tratate corect ; complicaţiile parietale : hematom, supuraţii, dehiscenţe, evisceraţii, granulomul de fir etc. 687
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Bine suportată de bolnavele mai vârstnice, anexectomia poate reprezenta o adevărată infirmitate pentru femeia tânără, mai ales în cazurile de anexectomii bilaterale sau de ţesuturi restante fără valoare funcţională, prin menopauza chirurgicală care se instalează. Tratamentele substitutive vor fi aplicate în raport cu amploarea tulburărilor respective.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea este redusă, în raport cu amploarea intervenţiei respective. Atât rezultatele cât şi prognosticul depind de etiologia pentru care s-a intervenit, fiind superioare în anexectomiile unilaterale faţă de cele bilaterale, în afecţiunile benigne în raport cu cele maligne şi, foarte important, cu momentul în care se intervine în raport cu starea endocrină a bolnavei.
688
76 HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ I. CADRU TEMATIC HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ este intervenţia chirurgicală prin care se extirpă uterul în segmentul său corporeal, cu păstrarea colului uterin şi a anexelor, motiv pentru care se mai numeşte şi HISTERECTOMIE ISTMICĂ INTERANEXIALĂ.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ
A. UTERUL, organ fibro-muscular cavitar, median şi nepereche, plasat între vezica urinară şi rect, ocupă zona centrală a pelvisului în afara sarcinii şi a unor procese patologice şi devine organ pelvi-abdominal în cursul sarcinii. Are forma unui trunchi de con sau unei pere răsturnate, turtit antero-posterior cu dimensiunile de 6 / 4 / 2 cm la nulipare, cu câte un cm în plus pentru multipare, cu o greutate de 50 - 100 g şi mult mai mari pentru uterul gravid sau patologic. Uterul are două segmente : a. CORPUL şi b. COLUL UTERIN, despărţite de un segment intermediar, c. ISTMUL UTERIN, care apare ca un şanţ semicircular vizibil mai ales pe faţa anterioară şi marginile organului. a. CORPUL UTERIN este turtit antero-posterior şi prezintă : o faţă anterioară sau vezicală, mai plată, o faţă posterioară sau intestinală, bombată, fundul uterin, rectiliniu sau curbat, două margini (dreaptă şi stângă) şi unghiurile sau coarnele uterine, unde se inseră trompele. b. COLUL UTERIN, mai mare decât corpul uterin la fetiţe, aproape egal la nulipare şi mai mic la femeile care au născut, are forma unui butoiaş pe care se inseră vaginul, în aşa fel încât inserţia posterioară urcă mai sus, ceea ce face ca fundul de sac posterior să fie mai lung ; inserţia vaginului pe col îl împarte într-o zonă supra- şi o alta intra-vaginală ; colul uterin are un orificiu extern, mic şi circular la nulipare şi transversal sau neregulat la multipare, o cavitate virtuală sau un canal, care se deschide printr-un orificiu intern, în cavitatea uterină. = Greutatea uterului, în afara sarcinii şi proceselor patologice este de 50 - 70 gr şi are = Consistenţă fermă către dură, caracteristică.
689
= Poziţia normală a uterului este cea de anteflexie (unghiul dintre axul corpului şi al colului) şi anteversie (unghiul dintre axul colului şi al vaginului), ambele deschise anterior. Mijloacele de fixare ale uterului au o mare importanţă în fiziologia organului şi sunt reprezentate de : a. peritoneu, care înveleşte corpul uterin în totalitate, reflectându-se : = anterior, la nivelul vezicii, unde realizează fundul de sac vezico-uterin, = posterior, pe faţa posterioară a vaginului, determinând, înaintea rectului, fundul de sac DOUGLAS, punctul cel mai decliv al cavităţii peritoneale şi = lateral, unde determină ligamentele largi ; acestea urmează direcţia generală a uterului, fiind formate din două foiţe (anterioară şi posterioară) care învelesc, în partea superioară, trompele şi apoi, coboară, pentru a se etala într-o bază densă, care formează PARAMETRUL, care uneşte părţile laterale ale colului de părţile laterale ale bazinului ; între cele două foiţe ale ligamentului larg, se află elementele vasculonervoase genitale, formând mezo-ovarul, mezo-salpingele şi mezometrul. b. ligamentele rotunde pornesc de la unghiurile tubare ale uterului şi, sub forma unor cordoane musculo-conjunctive, străbat ligamentele largi, pătrund şi străbat canalele inguinale, pentru a se termina la nivelul penilului şi buzelor mari, unde se etalează. Mijloacele de susţinere ale uterului au egală importanţă în statica uterină şi sunt reprezentate de : a. rapoartele cu rectul şi vezica, b. aponevrozele sacro-recto-genito-pubiene şi, mai ales, c. diafragmul pelvin. B. VASCULARIZAŢIA ARTERELE: 1. Artera uterină, principalul ram arterial al organului, ia naştere din artera iliacă internă, izolat sau, mai frecvent, printr-un trunchi comun cu artera ombilicală sau ombilico-vezicală ; de la origine, artera coboară pe peretele pelvin şi, prin baza ligamentului larg, pătrunde în acesta, îl străbate oblic, pentru ca, la cca 1,5 - 2 cm de marginile uterului, să descrie un arc, îndreptându-se în sus, către marginile uterului, unde se termină cu o bifurcaţie : ramul ovarian, care se anastomozează cu artera ovariană şi ramul tubar, care se anastomozează cu ramul tubar din artera ovariană ; ramurile colaterale sunt reprezentate de : ramuri peritoneale, ureterale şi vezicale, artera vaginală şi ramuri ale corpului uterin. rapoartele delicate ale arterei uterine sunt reprezentate, în principal, de URETER, pe
690
care-l întâlneşte : în segmentul parietal, ureterul aflându-se înapoia şi dedesubtul arterei şi în segmentul ligamentului larg, unde ureterul trece dinapoi înainte, pe sub arteră, încrucişarea celor două elemente anatomice situându-se la cca 2 cm lateral de col şi la 1 cm în sus şi în afară de domul vaginal ; de remarcat că în timp ce ureterul poate fi disecat cu uşurinţă, vasele aderă la atmosfera conjunctivă a parametrului. 2. Artera ovariană, ram direct din aortă şi 3. Arterele ruşinoase, din artera femurală, care se anastomozează cu artera ligamentului rotund. În plus, 4. Arterele ligamentului utero-sacrat. Existenţa acestor surse suplimentare fac iluzorie ligatura izolată a hipogastricei, în cazurile de hemoragie de origine uterină. V E N E L E iau naştere din sinusurile uterine, realizează plexurile venoase ale uterului, foarte dezvoltate şi converg către venele uterine, care se varsă în : iliaca internă şi în venele tubo-ovariene şi, mai departe în vena cavă inferioară (în dreapta) şi în vena renală (în stânga). De reţinut că sistemul venos al pelvisului este foarte dezvoltat şi, în afara trunchiurilor venoase propriu-zise, venele pelvine realizează multiple plexuri cu reţea foarte bogată, care fac hemostaza dificilă, în caz de leziuni necontrolate. L I M F A T I C E L E, rezumând reţelele mucoasă şi musculoasă, se adună într-o reţea subseroasă, de unde pornesc colectorii, grupaţi în mai multe grupe. Marea variabilitate a invaziei canceroase impune o cunoaştere amănunţită a circulaţiei limfatice a pelvisului, care poate fi rezumată de 3 staţii ganglionare : = Staţia I-a, cu grupele ganglionare anterioare, din triunghiul vascular interiliac şi ocupă fosa obturatoare, sunt de interes major pentru chirurg întrucât ele pot şi trebuie extirpate în totalitate, în cadrul patologiei neoplazice : 1. Grupul iliac extern, format din : ganglionii laterali, situaţi în afara iliacei externe, ganglionii mijlocii, aflaţi deasupra vaselor iliace externe, cel mai important fiind ganglionul superior CUNÉO, din apropierea bifurcaţiei iliace, ganglionii interni ai iliacei externe, din care cei mai importanţi sunt ganglionii obturator LEVEUF-GODARD şi retrocrural, şi ganglionii retroiliaci, plasaţi sub vasele iliace externe şi muşchiul psoas. Toţi aceşti ganglioni formează un adevărat manşon în jurulul arterei iliace externe. 2. Grupul iliac intern (hipogastric), plasat în lungul arterei şi venei hipogastrice şi 3. Grupul arterei uterine, aflat la nivelul încrucişării arterei uterine cu ureterul. = Staţia a II-a, cu grupele ganglionare posterioare (mai puţin accesibile actului chirurgical), reprezentată de : 1. Grupul iliac primitiv, 2. Grupul promontorian, 3. Grupul latero-sacrat, 4. Grupele perirectale şi 691
5. Grupele plexului nervos hipogastric inferior. = Staţia a III-a, reprezentate prin : 1. Grupele latero-aortice inferioare, 2. Grupele lombo-aortice şi 3. Grupele pericave. . INERVAŢIA Inervaţia organelor pelvine este asigurată de filetele nervoase simpatice şi parasimpatice ale plexului hipogastric, în chirurgia ablativă, chirurgul trebuind să ţină seama de respectarea formaţiunilor nervoase.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea corpului uterin, cu păstrarea istmului şi a anexelor, ceea ce suprimă menstruaţia şi funcţia gestativă dar conservă funcţiile endocrine şi evită tulburările de statică uterină. PRINCIPIILE intervenţiei sunt bine codificate : Intervenţia este categoric mutilantă, răspunzând parţial chirurgiei funcţionale a uterului. Convine numai afecţiunilor benigne cu caracter difuz, care cuprind întreg organul şi care nu se pretează la intervenţii limitate. Corpul uterin este îndepărtat în totalitate, împreună cu peritoneul corespunzător, păstrând colul uterin cu vascularizaţia intactă. Intervenţia trebuie să evolueze în aşa fel încât să menajeze la maximum vascularizaţia anexelor, de unde necesitatea ca arterele uterine să fie secţionate razant cu peretele uterin. Reimplantarea ligamentelor rotunde pe bontul istmic poate contribui la evitarea tulburărilor de statică genitală. Păstrarea anexelor implică integritatea anatomică a acestora, altfel atitudinea nu este justificată. Păstrarea colului uterin poate induce apariţia tardivă a cancerului de col uterin, motiv pentru care, la femeile de peste 40 de ani, este preferată histerectomia totală.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE histerectomiei subtotale sunt mereu mai restrânse, optându-se fie în favoarea intervenţiilor mai limitate, fie a histerectomiilor totale simple. În consecinţă, indicaţiile histerectomiei subtotale sunt reprezentate de : 1. Fibromatoza uterină difuză, cu fibroame voluminoase sau cu noduli multipli. 2. Metropatia hemoragică recidivantă, fără răspuns la tratamentele medicale corecte. 3. Tumorile ligamentare care nu pot fi extirpate izolat. 4. Afecţiunile inflamatorii avansate, fără răspuns la tratamentele de alt tip. 5. Necrozele septice sau aseptice după cezariană sau avorturi septice, ca intervenţie de absolută necesitate. 6. Rupturile uterine, apoplexiile utero-placentare, atonia post-partum, placenta accreta etc. COTTE : ”Cu cât o histerectomie este mai facilă, cu atât ea a fost mai puţin indicată”
692
CONTRAINDICAŢIILE rezultă din indicaţiile intervenţiilor conservatoare sau, dimpotrivă, ale celor cu caracter extensiv : 1. Afecţiunile maligne, 2. Leziunile care pot beneficia de intervenţii cu caracter limitat, 3. Leziuni vechi şi suspecte ale colului uterin, 4. Salpingo-ovarite cronice severe, 5. Prolapsul uterin cu alterări ireversibile ale uterului etc.
limitate,
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală poate fi necesară, de cele mai multe ori având de rezolvat bolnave cu suferinţe vechi, cu metroragii prelungite, care aduc organismul într-o stare biologică precară ; în acest sens, se va face o pregătire biologică corespunzătoare, ca şi una viscerală, după caz ; repausul la pat, tratamentul rezolutiv, vaccinarea nespecifică sau antibioterapia, reechilibrarea volemică şi metabolică etc. sunt mijloace terapeutice de valoare. Sunt şi situaţii în care histerectomia subtotală are o indicaţie de urgenţă şi reclamă o pregătire minimă : avort septic, apoplexie utero-placentară, rupturi uterine etc. Tratamentul antibiotic profilactic poate fi necesar pentru atenuarea florei microbiene existente. Pregătirea locală are importanţă şi urmăreşte, mai ales, aseptizarea vaginală corectă şi evacuarea vezicii.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ îndeplineşte condiţiile ideale pentru o intervenţie în cele mai bune condiţii. ANESTEZIA DE CONDUCERE, peridurală sau rahidiană, poate fi o eventualitate la bolnavele slabe sau la care nu ne aşteptăm la dificultăţi intraoperatorii.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava mare pentru intervenţii abdominale. SPECIAL : Pense de uter FAURE, depărtător autostatic cu valvă suprapubiană, valve adânci, aspirator, bisturiu electric etc. Echipamentul laparoscopic.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR Pentru operaţia clasică (pe cale abdominală) : BOLNAVA - în decubit dorsal şi TRENDELENBURG moderat. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de partea stângă a bolnavei. 2. Ajutoarele - în faţa chirurgului operator. Pentru operaţia pe cale vaginală: BOLNAVA - în poziţie ginecologică, cu membrele flectate pe abdomen şi bine depărtate, fixate pe suporturile mesei de operaţie. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la perineul bolnavei, aşezat pe scaun. 693
2. AJUTOARELE - de o parte şi de alta a operatorului. Pentru operaţia coelioscopică : BOLNAVA - în decubit dorsal, cu membrele înferioare depărtate, sprijinite pe suporţii mesei. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - între membrele inferioare depărtate ale bolnavei. 2. AJUTOARELE - la dreapta şi la stânga operatorului
IX. TEHNICĂ Histerectomie subtotală interanexială, pe cale abdominală, pentru tumoră benignă A. CALEA DE ABORD - coeliotomia mediană subombilicală, mai scurtă sau mai lungă, după subiect. B. EXPLORAREA intraoperatorie are o importanţă particulară şi vizează atât uterul cu leziunile sale cât şi anexele, celelalte organe pelvine şi abdominale, ceea ce va contura mai bine, indicaţia operatorie şi posibilităţile de realizare în cele mai bune condiţii. C. IZOLAREA ANSELOR INTESTINALE într-un câmp moale şi plasarea lor în spaţiul abdominal superior (masa se află în TRENDELENBURG moderat), optimizează câmpul operator. D. MOBILIZAREA UTERULUI deasupra strâmtorii superioare este un timp important pentru desfăşurarea intervenţiei ; pense puternice MUSEAUX aplicate pe fundul uterului, fire tractoare groase sau chiar mâna care prinde ferm uterul realizează această mobilizare. E. SECŢIUNEA LIGAMENTELOR ROTUNDE şi a ANEXELOR, aproape de uter, la 1 - 2 cm, între ligaturi sprijinite şi păstrate în pense, amorsează histerectomia, prin secţiunea foiţelor ligamentelor largi. F. SECŢIUNEA PERITONEULUI continuă timpul precedent, de o parte şi alta a marginilor uterine, coboară mai întâi anterior, la nivelul fundului de sac vezico-uterin apoi, după bascularea uterului înainte către simfiza pubiană, şi posterior, deasupra ligamentelor utero-sacrate. G. ELIBERAREA MARGINILOR UTERINE se realizează cu ajutorul tamponului montat sau cu foarfecele, dinspre fundul uterului spre istmul uterin, în timp ce corpul organului este tracţionat în sus. H. PENSAREA ŞI SECŢIONAREA PEDICULULUI UTERIN se realizează de-o parte şi de alta, aplicând pensa lui J.L. FAURE, perpendicular pe axul organului, în aşa fel încât ea să ”muşte” uşor din marginea uterină, pentru a prinde întregul pedicul vascular ; o altă pensă aplicată pe uter, permite secţionarea pediculului uterin. I. SECŢIUNEA ISTMULUI UTERIN se face oblic spre interior, încât secţiunea să lase în col un defect conic, cu vârful spre vagin ; în acest moment, piesa operatorie este detaşată, histerectomia propriu-zisă este terminată ; în timp ce un ajutor secţionează piesa şi o prezintă examenului macroscopic, operaţia continuă. J. LIGATURILE PEDICULILOR UTERINI se realizează cu ajutorul unor fire sprijinite, cu fir transfixiant. K. SUTURA BONTULUI UTERIN se face cu fire separate de catgut gros, trecute în „X” sau în ”U”, într-un singur plan, rareori în mai multe.
694
L. PERITONIZAREA, cu ajutorul unui surjet continuu de catgut, acoperă bonturile ligamentare, anexiale şi uterin. M. TOALETA CAVITĂŢII PERITONEALE, DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi : incizia PFANNENSTIL sau mediana prelungită supra-ombilical, calea vaginală, calea laparoscopică. B. HISTERECTOMIA INVERSĂ evoluează dinspre istmul uterin către fundul organului ; secţionarea peritoneului vezico-uterin poate începe de la o butonieră mediană, după care intervenţia evoluează în sus şi lateral, către ligamentele rotunde, ceea ce păstrează mai mult din peritoneu şi facilitează peritonizarea. C. Se poate rezeca mucoasa endocervicală ; unii o fac de principiu, mai ales pentru cervicitele cronice ; această manevră evită, într-o măsură, cancerul de col uterin restant. D. Fixarea ligamentelor rotunde la bontul uterin poate preveni prolapsul secundar. E. Peritonizarea limitată sau pe segmente. F. HISTERECTOMIA PE CALE VAGINALĂ reprezintă o variantă preferată de către unii practicieni. G. HISTERECTOMIA COELIOSCOPICĂ este realizabilă în bune condiţii şi presupune fragmentarea uterului în cavitatea peritoneală pentru ca acesta să poată fi exteriorizat prin peretele abdominal, în săculeţi din plastic. H. Histerectomia subtotală cu rezecţia unei anexe sau în alte variante de păstrare sau extirpare a elementelor anexiale. J. HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ cu PĂSTRAREA UNUI LAMBOU ENDOMETRIAL vizează asigurarea unui ciclu menstrual oarecare.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidentele şi accidentele intraoperatorii pot ţine de o cale e abord insuficientă, de obezitatea bolnavei, de bazinul strâmt sau de existenţa unui uter voluminos, aderent de organele vecine, cu remanierea importantă a anatomiei locale, ş.a.m.d., situaţii la care chirurgul trebuie să se adapteze, pentru a minimaliza incidenţa dificultăţilor posibile. Dintre acestea se pot menţiona : A. HEMORAGIA poate îmbrăca două aspecte : Hemoragia pediculară, datorată insuficienţei ligaturilor sau derapării lor ; prevenirea acestor accidente este, evident, mai importantă, prin individualizarea corectă a pediculilor, prin aplicarea unor ligaturi sprijinite, relaxarea penselor în timpul strângerii firelor etc. ; fără îndoială că în astfel de cazuri, hemostaza chirurgicală trebuie să se refacă după toate regulile cunoscute : uscarea câmpului operator, pensarea pediculilor, aplicarea ţintită, la vedere şi nu întâmplătoare a penselor, ligaturi corecte, etc. Hemoragia difuză, în suprafaţă, este mai rară în histerectomiile subtotale, unde decolările sunt mai limitate ; ea poate anunţa o fibrinoliză posibilă ; serul fierbinte,
695
aplicarea unor pelicule hemostatice, meşajul, alături de tratamentul general pot rezolva accidentul. B. LEZIUNEA ORGANELOR VECINE poate surveni, mai ales în cazul histerectomiilor dificile : obezitate, pelvis adânc, strâmt, tumori voluminoase, inflamaţii vechi etc. : Ureterul, supranumit şi ”spaima ginecologului„ îşi justifică supra-numele prin frecvenţa cu care poate fi lezat în timpul operaţiilor ginecologice ; el poate fi secţionat parţial sau total, prins în ligatură sau numai înţepat, cu ocazia diferiţilor timpi : disecţie, ligatură pediculară, peritonizare, hemostază în bloc, etc. ; cel mai corect mijloc de evitare a leziunilor ureterale este identificarea, izolarea şi păstrarea acestuia la vedere, pe întreg parcursul intervenţiei şi, mai ales, controlul corect al tuturor pensărilor şi aplicărilor de ligaturi, mai ales în zonele de risc major de leziune ureterală.
Leziunea ureterală odată produsă, reclamă cunoştinţe temeinice de reparare a defectului ; în cazul în care nu ne simţim stăpâni pe soluţionarea acestui accident, oricând posibil (într-un mare institut, într-o şedinţă operatorie demonstrativă pentru histerectomie, ureterul şi-a făcut semnalată prezenţa printr-o ciupire laterală, sesizată de participanţi înaintea operatorilor !), orgoliile nejustificate nu-şi au rostul şi este mai corect şi deontologic să apelăm la alţi colegi sau chirurgi mai cu experienţă, capabili s-o facă : soluţiile inadecvate sau rezolvări imperfecte vor antrena complicaţii severe ; acelaşi lucru se poate spune despre nerecunoaşterea intraoperatorie a leziunilor ureterale sau de ligatura completă a ambelor uretere, care va antrena ”falsa anurie”. Vezica urinară poate fi lezată în timpul secţiunii peritoneale a fundului de sac vezicouterin ; reclamă sutură sub protecţia unei sonde vezicale ”à demeurre”, cu condiţia ca accidentul să fi fost sesizat. O situaţie mai delicată aparţine cazurilor în care leziuni minore, pot produce infiltraţii intraparietale vezicale sau pierderi ”distilante” de urină care vor realiza flegmonul urinos, deosebit de sever. Leziunea accidentală a intestinului, sigmoidului sau a rectului poate surveni în cazurile cu aderenţe multiple, vechi, cu penetraţii inflamatorii etc., şi reclamă aceeaşi grijă particulară pentru soluţii corespunzătoare.
Cu tot respectul pentru colegii ginecologi, trebuie să spunem că, uneori, chirurgul este solicitat pentru rezolvarea unor surprize sau incidente sau accidente intraoperatorii, mai mult sau mai puţin severe : deschideri de organe digestive, leziuni complexe, depolisări întinse etc., justificate de o remaniere anatomică importantă din pelvis. Nimic nefiresc în acest apel şi chirurgul care comentează critic, şi cu atât mai mult cel care refuză ajutorul, este de condamnat. Şi totuşi ... credem că în cazurile dificile şi complexe, în care ginecologul se aşteaptă la dificultăţi intraoperatorii, mai corectă este realizarea unui consult preoperator cu chirurgul cu care se înţelege mai bine, pentru ca operaţia să se efectueze în echipă mixtă, ginecolog-chirurg. Beneficiul este neîndoielnic, cu mult mai mare, pentru bolnavă dar şi pentru ginecolog, care poate fi scutit de emoţii neplăcute şi nedorite. Menţiunea este, în egală măsură, valabilă şi pentru chirurg, şi el având nevoie, uneori, de prezenţa calificată a colegului ginecolog.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
696
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au o importanţă deosebită pentru asigurarea unei evoluţii simple şi vizează tratamentul de reechilibrare şi susţinere viscerală, cu mobilizarea precoce şi reluarea unei alimentaţii naturale, cât mai curând posibil. O atenţie particulară trebuie să acordăm prevenirii tromboflebitei postoperatorii sau surprinderii, din timp, a manifestărilor de boală trombo-embolică, relativ frecvente după intervenţiile în sfera genitală. În fapt, heparinele GMM au simplificat foarte mult profilaxia bolii trombo-embolice.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt posibile, având în vedere că intervenţia se desfăşoară într-o zonă foarte importantă, care implică disecţii în vecinătatea unor trunchiuri vasculare mari şi că acţionăm asupra unui organ cunoscut ca antrenând tulburări ale mecanismelor de coagulare etc. Hemoragiile postoperatorii precoce pot impune reintervenţia de hemostază, fiind determinate, mai ales, de insuficienţa şi incorecta rezolvare a pediculilor vasculari. Hemoragia difuză, datorită unei fibrinolize locale reclamă un tratament general bine condus ; uneori este foarte greu de diferenţiat etiologia unei sângerări şi gravitatea cazului ne poate obliga la efectuarea unei relaparotomii exploratorie, cel puţin pentru a exclude o sursă chirurgicală de sângerare ; factorii etiologici se pot intrica, ceea ce reclamă o atenţie particulară din partea echipei de operatori şi reanimatori. Hematoamele difuze se pot trăda prin suferinţe tardive şi pot reclama intervenţii de drenaj. Supuraţiile localizate sau generalizate : peritonite, abcese reziduale etc. complică evoluţia postoperatorie şi reclamă reintervenţii de drenaj. Ocluziile intestinale sunt determinate de aderenţele inflamatorii din zonele deperitonizate sau prin depolisările intestinale intraoperatorii ; ocluzia mecanoinflamatorie trebuie rezolvată chirurgical, în faţa eşecului tratamentului medical bine condus. Supuraţiile parietale şi evisceraţiile pot îmbrăca diferite aspecte şi reclamă soluţii în raport cu amploarea acestora. Nu trebuie uitate complicaţiile determinate de leziunile organelor conexe, nerecunoscute intraoperator. Complicaţiile generale, bronho-pulmonare, cardio-vasculare şi, mai ales, boala trombo-embolică, cea care poate antrena accidentul major şi fatal, trebuie avute în vedere şi prevenite sau tratate corespunzător.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Când indicaţia de histerectomie a fost corectă iar intervenţia a decurs după o tehnică corespunzătoare, sechelele propriu-zise lipsesc ; în context, urmările cu caracter sechelar, legate de suprimarea organului principal al procreaţiei, depind foarte mult de momentul în care se realizează intervenţia şi de afecţiunea care a recomandat-o. Se pot cita : Tulburări neuro-vegetative, Dureri pelvine persistente, Eventraţia, Granulomul de fir. 697
Scurgerile vaginale, sângerarea periodică din col, leucoreile persistente ş.a.m.d. sunt tulburări care continuă o suferinţă anterioară sau apar în perioada postoperatorie ; se poate spune că sechelele postoperatorii se situează între minimum şi maximum posibil, între o viaţă normală şi o infirmitate acceptată, ceea ce este şi adevărat şi explicabil.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea este redusă, pentru cazurile necomplicate şi operate în timp util ; nu acelaşi lucru se poate spune despre histerectomiile pentru complicaţiile obstetricale sau post-abortum, unde acestea depind foarte mult de momentul intervenţiei şi de subiectul incriminat. Rezultatele sunt bune, prognosticul favorabil, cu posibila reintegrare completă în mediul social şi familial.
698
77 HISTERECTOMIA TOTALĂ SIMPLĂ I. CADRU TEMATIC HISTERECTOMIA TOTALĂ este intervenţia chirurgicală prin care se extirpă uterul în întregime. În planul intervenţiei intră şi 1/3 superioară a vaginului şi, după caz, anexele. Întrucât poate fi indicată atât în afecţiuni neoncologice cât şi oncologice, mai este denumită histerectomie totală simplă. Deoarece nu atacă teritoriul limfatic aferent, face parte din intervenţiile cu caracter de organ şi nu de sistem. Devine o intervenţie justificată şi licită, în condiţiile existenţei unor mijloace terapeutice complementare care se adresează acelor componente neinfluienţate de actul chirurgical.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. ANEXELE (Vezi – Cap. XIX. 75. II) B. UTERUL (Vezi – Cap. XIX. 76. II) C. VAGINUL (Vezi – Cap. XIX. 78. II)
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea uterului în totalitate, împreună cu treimea superioară a vaginului şi, după caz, a anexelor. Intervenţia suprimă menstruaţia şi funcţia gestativă, realităţi de care chirurgul trebuie să ţină cont. PRINCIPIILE intervenţiei sunt bine codificate : Intervenţia este categoric mutilantă, neaparţinând chirurgiei funcţionale a uterului. Convine afecţiunilor benigne cu caracter difuz, care cuprind întreg organul şi care nu se pretează la intervenţii limitate dar şi afecţiunilor maligne, respectiv cancerului de col şi de corp uterin în stadii bine determinate fiind, din acest punct de vedere, o chirurgie de organ şi nu de sistem, teritoriile limfatice neintrând în planul intervenţiei. În afara chirurgiei funcţionale a uterului, histerectomia totală de la început este preferată faţă de histerectomia subtotală întrucât, mai ales la femeile de peste 40 de ani, riscul cancerului de col restant este destul de mare.
699
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE histerectomiei totale simple sunt apropiate de indicaţiile histerectomiei subtotale dar şi de ale histerectomiei totale lărgite. În unele situaţii, chirurgul intenţionează că realizeze o intervenţie cu caracter de radicalitate, pentru ca intraoperator aceasta să se înscrie în categoria intervenţiilor reductive sau paliative. În consecinţă indicaţiile histerectomiei totale se referă la : 1. Fibromatoza uterină difuză, cu fibroame voluminoase sau cu noduli multipli. 2. Metropatia hemoragică recidivantă, fără răspuns la tratamentele medicale corecte. 3. Tumorile ligamentare care nu pot fi extirpate izolat. 4. Afecţiunile inflamatorii avansate, fără răspuns la tratamentele de alt tip. 5. Necrozele septice sau aseptice după cezariană sau avort, ca intervenţie de absolută necesitate. 6. Indicaţiile oncologice au în vedere : cancerul de corp uterin cancerele de col uterin depăşit CONTRAINDICAŢIILE rezultă din indicaţiile intervenţiilor limitate, conservatoare sau, dimpotrivă, ale celor cu caracter extensiv : 1. Afecţiunile maligne, 2. Leziunile care pot beneficia de intervenţii cu caracter limitat, 3. Leziuni vechi şi suspecte ale colului uterin, 4. Salpingo-ovarite cronice severe, 5. Prolapsul uterin cu alterări ireversibile ale uterului etc.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală poate fi necesară, în anumite situaţii având de rezolvat bolnave cu suferinţe vechi, cu metroragii prelungite, care aduc organismul într-o stare biologică precară ; în acest sens, se va face o pregătire biologică corespunzătoare, ca şi una viscerală, după caz ; repausul la pat, tratamentul rezolutiv, vaccinarea nespecifică sau antibioterapia, reechilibrarea volemică şi metabolică etc. sunt mijloace terapeutice de valoare. Sunt şi situaţii în care histerectomia totală simplă poate avea o indicaţie de urgenţă (avort septic, apoplexie utero-placentară, rupturi uterine etc.) şi reclamă o pregătire minimă. Pregătirea locală are importanţă şi urmăreşte, mai ales, aseptizarea vaginală corectă, vacuitatea colică şi vezicală.
VI. ANESTEZIE (Vezi – Cap. XIX. 76. VI)
VII. INSTRUMENTAR (Vezi – Cap. XIX. 76. VII)
VIII. DISPOZITIV OPERATOR (Vezi – Cap. XIX. 76. VIII)
IX. TEHNICĂ
700
Colpo-histerectomie totală simplă, cu anexectomie, pentru fibromatoză uterină difuză, A. CALEA DE ABORD - coeliotomia mediană ombilico-pubiană, prelungită supra ombilical, după caz. Izolarea câmpului operator trebuie să aibă în vedere, în mod particular, excluderea spaţiului RETZIUS din câmpul operator, prin sutura peritoneului prevezical la tegumentele din zona pubisului. B. EXPLORAREA intraoperatorie are o importanţă particulară. Ea va contura mai bine, indicaţia chirurgicală şi posibilităţile de realizare a intervenţiei şi are în vedere : leziunile uterine şi mobilizarea istmului uterin faţă de vezică şi rect ; leziunile ovariene ; supleţea parametrelor ; uneori este dificil de diferenţiat afectarea inflamatorie a parametrelor, faţă de eventualele leziuni neoplazice ; controlul ganglionilor retrocrurali, iliaci externi şi interni ; controlul ureterelor ; C. IZOLAREA ANSELOR INTESTINALE într-un câmp moale şi plasarea lor în spaţiul abdominal superior (masa se află în TRENDELENBURG), optimizează câmpul operator. D. ELIBERAREA CORPULUI UTERIN şi ANEXECTOMIA BILATERALĂ : secţiunea ligamentelor lombo-ovariene are loc între pense, de o parte şi alta, cât mai aproape de peretele pelvin şi este urmată de ligatura cu fir sprijinit ; pentru evitarea prinderii ureterului în ligatură (mai ales de partea stângă), este recomandabil să se secţioneze, pe distanţă limitată, foiţa peritoneală, ceea ce permite evidenţierea pediculului şi separarea acestuia de ureter ; secţiunea ligamentelor rotunde are loc la numai câţiva centimetri de uter, nu aproape de peretele pelvin ; secţiunea foiţei anterioare a ligamentului larg se realizează pe toată înălţimea acestuia, liniile de secţiune dreaptă şi stângă fuzionând la nivelul fundului de sac vezico-uterin, după care urmează decolarea vezico-uterină ; aceasta se face cu foarfecele bont sau cu tamponul montat, atât pe linie mediană cât şi lateral ; atenţie deosebită întrucât pe linia mediană pericolul de sângerare este minim, în timp ce lateral hemoragia poate fi prezentă şi reclamă aplicarea de ligaturi ; anexectomia bilaterală lărgeşte avantajos câmpului operator, mai ales când sunt sediul unor chiste voluminoase ; decolarea foiţelor ligamentelor largi este posibilă după secţionarea ligamentelor lombo-ovariene, a ligamentelor largi şi a anexectomiei, de o parte şi alta, cu ajutorul foarfecelui bont sau digital, ceea ce pune în evidenţă ureterul (lipit de foiţa posterioară a ligamentului larg) şi vasele iliace externe ; E. PENSAREA ŞI SECŢIONAREA PEDICULULUI UTERIN, de o parte şi de cealaltă, se realizează aplicând pensa J.L. FAURE, perpendicular pe axul organului, în aşa fel încât ea să prindă întregul pedicul vascular ; urmează F. PENSAREA şi SECŢIUNEA PEDICULILOR CERVICO-VAGINALI şi G. SECŢIUNEA şi SUTURA VAGINULUI. După decolarea anterioară de vezică şi posterioară de rect, cu ajutorul foarfecelui bont sau cu tamponul montat, decolarea laterală fiind deja realizată, se secţionează peretele vaginal în întregime, circumferenţial, 701
la nivelul fundurilor de sac ; în acest moment, piesa operatorie este ridicată şi se încredinţează unui ajutor pentru examen macroscopic şi trimiterea acesteia la laboratorul de anatomie-patologică ; timpul poate fi urmat de o sângerare locală mai abundentă, la nivelul marginilor laterale, din paracolpos şi reclamă aplicarea unor fire hemostatice de catgut ; aseptizarea suplimentară a vaginului este urmată de sutura tranşei vaginale, cu fire separate rezorbabile sau cu surjet continuu. H. PERITONIZAREA şi DRENAJUL PERITONEAL : peritonizarea se face cu un surjet de catgut, începând dinspre bonturile lomboovariene, ceea ce reface continuitatea fundului de sac peritoneal ; drenajul peritoneal se realizează cu un tub plasat în fundul de sac DOUGLAS, exteriorizat suprapubian ; I. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL : nu are în vedere măsuri speciale, ea făcându-se conform obişnuinţelor operatorului, într-un plan total sau strat cu strat.
X. VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ABORD poate fi incizia PFANNENSTIL sau mediana prelungită supra ombilical ; nu trebuie uitată calea vaginală. B. HISTERECTOMIA INVERSĂ evoluează dinspre istmul uterin către fundul organului.: Secţionarea peritoneului vezico-uterin poate începe de la o butonieră mediană, evoluând în sus şi lateral, către ligamentele rotunde, ceea ce păstrează mai mult din peritoneu şi facilitează peritonizarea. E. Fixarea ligamentelor rotunde la bontul uterin. F. Peritonizarea limitată sau pe segmente. G. HISTERECTOMIA PE CALE VAGINALĂ reprezintă o variantă preferată de către unii practicieni. H. HISTERECTOMIA COELIOSCOPICĂ poate fi realizată în bune condiţii, presupunând sutura bontului vaginal sau chiar lăsarea deschisă a acestuia, sub protecţia unui tub de dren exteriorizat prin vagin.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII (Vezi – Cap. XIX. 78. XI)
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au o importanţă deosebită pentru asigurarea unei evoluţii simple şi vizează tratamentul de reechilibrare şi susţinere viscerală, cu mobilizarea precoce şi reluarea unei alimentaţii naturale, cât mai curând posibil. O atenţie particulară trebuie să acordăm prevenirii tromboflebitei postoperatorii sau surprinderii, din timp, a manifestărilor de boală trombo-embolică, frecvente după intervenţiile în sfera genitală.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII (Vezi – Cap. XIX. 78. XIII)
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
702
Când indicaţia de histerectomie a fost corectă iar intervenţia a decurs după o tehnică corespunzătoare, sechelele propriu-zise lipsesc ; în context, urmările cu caracter sechelar, legate de suprimarea organului principal al procreaţiei, depind foarte mult de momentul în care se realizează intervenţia şi de afecţiunea care a recomandat-o. Se pot cita : Tulburări neuro-vegetative, Dureri pelvine persistente, Eventraţia, Granulomul de fir. Scurgerile vaginale, leucoreile persistente sunt relativ rare şi continuă o suferinţă anterioară sau apar în perioada postoperatorie ; se poate spune că sechelele postoperatorii se situează între minimum şi maximum posibil, între o viaţă normală şi o infirmitate impusă, ceea ce este şi adevărat şi explicabil.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea este redusă, pentru cazurile necomplicate şi operate în timp util ; nu acelaşi lucru se poate spune despre histerectomiile pentru complicaţiile obstetricale sau post-abortum, unde acestea depind foarte mult de momentul intervenţiei şi de subiectul incriminat. Rezultatele sunt bune, prognosticul favorabil, cu posibila reintegrare completă în mediul social şi familial.
703
78 LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA LĂRGITĂ I. CADRU TEMATIC LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA LĂRGITĂ este intervenţia chirurgicală cu caracter oncologic prin care se extirpă uterul în totalitate, împreună cu anexele, parametrele, treimea superioară a vaginului, aria limfatică aferentă şi ţesutul celulo-grăsos al pelvisului. În fapt, este o variantă perfecţionată a Operaţiei WERTHEIM, după numele celui care a imaginat-o şi a practicat-o în anul 1898 şi care a dominat multă vreme chirurgia cancerului genital. Ceea ce se impută tehnicii originale este faptul că ea nu are în vedere limfadenectomia largă de principiu ci numai ganglionii palpabili. J.L. FAURE şi THOMA IONESCU au imprimat intervenţiei caracterul de chirurgie de sistem şi nu de organ, ceea ce justifică conceptul histerectomiei totale lărgite. În realitate, extensia actului operator este destul de variabilă iar tratamentul multimodal oncologic actual, justifică intervenţia. Operaţia WERTHEIM completată cu limfadenectomia iliacă corespunde principiilor oncologice moderne, cu condiţia asocierii tratamentului radioterapic şi medicamentos specific la actul chirurgical..
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. UTERUL
(Vezi – Cap. XIX. 76. II)
B. ANEXELE
(Vezi – Cap. XIX. 75. II)
C. VAGINUL
Este : un organ tubular, turtit antero-posterior, care asigură copulaţia ; se întinde, : de la nivelul colului uterin, pe care se inseră, până la nivelul vestibulului ; măsoară 8 - 10 cm lungime, şi are doi pereţi, anterior şi posterior, inegali ca lungime (cel posterior este mai lung, datorită inserţiei pe faţa posterioară a colului) şi ca grosime (cel anterior fiind mai gros prin fuziunea acestuia cu ţesuturile periuretrale ; este alcătuit dintr-un muşchi dispus în două straturi (longitudinal şi circular) şi este tapetat cu o mucoasă plisată ; relaţiile extremităţii superioare cu colul uterin sunt determinante în chirurgia cancerului genital.
704
VASCULARIZAŢIA este asigurată de vasele iliace interne, prin vasele ruşinoase inferioare.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea, în bloc, a organului afectat în întregime, împreună cu 1/3 superioară a vaginului, cu anexele şi a ţesutului conjunctivo-grăsos pelvin şi cu ganglionii pelvini posibil invadaţi. PRINCIPIILE intervenţiei sunt bine codificate : Intervenţia face parte din operaţiile cu caracter oncologic de sistem. Este o intervenţia mutilantă şi şocantă, care presupune decolări largi şi disecţii apropiate de trunchiurile vasculare mari, cu potenţial important fibrinolitic şi cu complicaţii postoperatorii posibile. Intenţiile de radicalitate ale intervenţiei nu sunt întotdeauna susţinute de realitatea câmpului operator, care pot face imposibilă o limfadenectomie completă, ceea ce poate aduce intervenţia în aria operaţiilor paliative sau reductive, urmând ca intervenţia altor factori terapeutici să intre în joc. De altfel, numai intraoperator se poate stabili dacă intervenţia a avut caracter de radicalitate sau numai paliativ. În realitate şi întinderea limfadenectomiei este destul de variabilă sau relativă, în contextul unei arii limfatice foarte largi, din care unele grupe ganglionare rămân în afara planului operator, după cum intervenţia poate interesa şi alte organe invadate (rect, ureter, vezică). Întrucât este vorba de o intervenţie cu caracter oncologic, nu este lipsită de interes cunoaşterea stadializării oncologice ; cancerul de col uterin poate fi stadializat conform clasificării preterapeutice TNM : Stadiul O (Tis) sau carcinomul intraepitelial, preinvaziv sau „in situ”, cu tumoră neevidenţiabilă. Stadiul I, cu carcinom limitat la col : Ia (T1a, N0, M0) carcinom microinvaziv, evidenţiabil numai citologic, Ib (T1b, N0, M0) carcinomul invaziv clinic. Stadiul II, carcinomul care depăşeşte colul uterin : IIa (T2b, N0, M0), interesează jumătatea superioară a vaginului, nu şi parametrele, IIb (T2b, N0, M0), carcinomul care a infiltrat parametrul. Stadiul III (T3a-3b, N0-1, M0) carcinomul care invadează peretele pelvin. Stadiul IV (T4, N1-4, M0-1) carcinomul cu interesarea organelor vecine sau cu metastaze la distanţă.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE histerectomiei totale lărgite au caracter oncologic şi se referă la : Cancerul de col uterin, stadiile incipiente, respectiv : 1. StadiulO (CIE, carcinom intraepitelial), 2. Stadiile Ia (cancer microinvaziv) şi I b (carcinomul invaziv clinic), 3. Stadiul II a, stadii curabile într-un procent important ; de reţinut că indicaţiile tera peutice au în vedere un tratament oncologic complex, în care chirurgia reprezintă numai o secvenţă terapeutică ; 4. Cancerul de col restant după o histerectomie subtotală anterioară ;
705
5. Cancerul de col stadiul III şi IV poate beneficia de histerectomia totală lărgită dar intervenţia are un caracter net reducţional, paliativ, eventual de necesitate (hemoragie sau fistulă) ; 6. Cancerul de corp uterin poate beneficia de histerectomia totală lărgită dar şi de intervenţii mai limitate. CONTRAINDICAŢIILE se referă la cazurile incapabile să facă faţă unei intervenţii chirurgicale de amploare sau la cazurile depăşite, care beneficiază de intervenţii cu caracter restrâns, cert paliative, ca şi de tratamentul oncologic multimodal.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală poate fi necesară, de cele mai multe ori având de rezolvat bolnave cu suferinţe vechi, cu metroragii prelungite, pe terenul neoplazic, care aduc organismul într-o stare biologică precară ; în acest sens, se va face o pregătire biologică corespunzătoare, ca şi una viscerală, după caz ; repausul la pat, tratamentul rezolutiv, vaccinarea nespecifică sau antibioterapia, reechilibrarea volemică şi metabolică etc. sunt mijloace terapeutice de valoare. Pregătirea locală are importanţă şi urmăreşte : aseptizarea vaginală cât mai corectă ; aceasta începe cu câteva zile înainte de operaţie şi constă în badijonaje repetate cu soluţii de betadină, curăţirea, cu valve, a colului de secreţii, meşarea cu soluţii antiseptice. Evacuarea tubului digestiv şi sonda vezicală fac parte din pregătirea comună.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ cu IOT este singura care îndeplineşte condiţiile ideale pentru o intervenţie de amploare şi deosebit de şocantă.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava mare pentru intervenţii abdominale. SPECIAL - pense de uter, depărtător autostatic cu valvă suprapubiană, valve adânci, aspirator, bisturiu electric etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVA - în decubit dorsal şi TRENDELENBURG moderat. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de partea stângă a bolnavei. 2. Ajutoarele - în faţa chirurgului operator.
IX. TEHNICĂ Limfadeno-histero-colpectomie lărgită pentru cancer de col uterin, tehnica PETROŞANU-CHIRICUŢĂ-TRESTIOREANU-MUDRIC A. CALEA DE ABORD - coeliotomia mediană ombilico-pubiană, prelungită supra ombilical, după caz. Izolarea câmpului operator trebuie să aibă în vedere, în mod particular, excluderea spaţiului RETZIUS din câmpul operator, prin sutura peritoneului prevezical la tegumentele din zona pubisului.
706
B. EXPLORAREA intraoperatorie are o importanţă particulară. Ea va contura mai bine, indicaţia operatorie şi posibilităţile de realizare a acesteia şi are în vedere : extinderea procesului tumoral spre vezică, rect şi ţesutul celular pelvin ; mobilitatea istmului uterin faţă de vezică şi rect ; supleţea parametrelor ; uneori este greu de apreciat invazia neoplazică faţă de infiltraţia inflamatorie a parametrului, mai ales dacă s-a efectuat o iradiere preoperatorie ; controlul ganglionilor pelvini : retrocrurali, iliaci externi (mai ales grupul fosei obturatoare), iliaci primitivi, promontorieni şi preaortici ; controlul ureterelor ; explorarea ovariană (care poate arăta metastaze locale) şi a metastazelor la distanţă : peritoneu, marele epiploon, ficat, colon, vezică, rect etc. Odată confirmată indicaţia operatorie cu caracter radical, urmează C. IZOLAREA ANSELOR INTESTINALE într-un câmp moale şi plasarea lor în spaţiul abdominal superior (masa se află în TRENDELENBURG), optimizează câmpul operator. D. ELIBERAREA CORPULUI UTERIN şi ANEXECTOMIA BILATERALĂ implică : secţiunea ligamentelor lombo-ovariene are loc între pense, cât mai aproape de peretele pelvin, urmată de ligatura cu fir sprijinit ; pentru evitarea prinderii ureterului în ligatură (mai ales de partea stângă), este recomandabil să se secţioneze, pe distanţă limitată, foiţa peritoneală, ceea ce permite evidenţierea pediculului şi separarea acestuia de ureter ; secţiunea ligamentelor rotunde are loc la numai câţiva centimetri de uter, nu aproape de peretele pelvin ; secţiunea foiţei anterioare a ligamentului larg se realizează pe toată înălţimea acestuia, de o parte şi alta a marginilor uterine, liniile de secţiune dreaptă şi stângă fuzionând la nivelul fundului de sac vezico-uterin, după care urmează decolarea vezico-uterină ; aceasta se face cu foarfecele bont sau cu tamponul montat, atât pe linie mediană cât şi lateral ; atenţie deosebită întrucât pe linia mediană pericolul de sângerare este minim, în timp ce lateral hemoragia este posibilă şi reclamă aplicarea de ligaturi ; anexectomia bilaterală lărgeşte câmpul operator ; decolarea foiţelor ligamentelor largi este posibilă după secţionarea ligamentelor lombo-ovariene, a ligamentelor largi şi a anexectomiei, de o parte şi alta, cu ajutorul foarfecelui bont sau digital, ceea ce pune în evidenţă ureterul (lipit de foiţa posterioară a ligamentului larg) şi vasele iliace externe ; în fundul spaţiului decolat apare şi artera hipogastrică. E. LIMFADEECTOMIA (pentru Staţiile I şi II) implică : punerea în evidenţă a ureterului pelvin în porţiunea sa superioară, până la nivelul unde acesta intră sub pediculul subureteral, care rămâne lipit de foiţa peritoneală care-l acoperă ; se începe disecţia ţesutului limfo-ganglionar, la cca 2 cm în afara arterei iliace externe, cu ajutorul foarfecelui bont sau al decolatorului, pe muşchiul psoas, de la arcada crurală, urcând cu disecţia până deasupra bifurcării arterei iliace primitive ; se ridică întregul ţesut celular şi limfoganglionar din lungul şi de deasupra arterei iliace
707
externe, spre venă ; separarea lamei celulo-adipoase trebuie făcută cu atenţie, pentru a evita ruptura unei arteriole care iese din iliaca externă pentru grăsimea şi ganglionii din fosa obturatorie ; limfadenectomia din jurul venei iliace externe se face cu mare atenţie, ganglionii putând fi foarte aderenţi de peretele venos care este relativ subţire ; de asemenea trebuie subliniat că există mai multe venule ale ţesutului celulo-grăsos care se varsă în vena iliacă externă, care trebuie izolate şi ligaturate ; evidarea celulo-limfoganglionară din fosa obturatorie (considerată de unii autori „axila” bazinului) începe din partea anterioară a fosei obturatoare, urmărind marginea inferioară a venei iliace externe, până la confluenţa cu vena hipogastrică, separând-o de peretele lateral al bazinului (format aici din osul pubis şi muşchiul obturator intern), cu ajutorul decolatorului sau indexului ; urmează separarea ţesutului celular de arcada inguinală până la inelul crural, cu atenţie pentru menajarea unei vene aferente iliacei externe care merge paralel cu arcada crurală spre vezica urinară şi apoi ascendent în peretele abdominal (unii o consideră chiar vena epigastrică), a cărei leziune provoacă sângerări neplăcute şi greu de stăvilit ; de remarcat că în această atmosferă celulo-grăsoasă se află ganglionul obturator, între marginea inferioară a venei iliace externe, arcada crurală şi nervul obturator ; atunci când ganglionul este foarte aderent de venă, aceasta poate fi sacrificată, fără risc, între ligaturi sigure (atenţie pentru că extensia tumorală ganglionară la nivelul venei semnează îndepărtarea de caracterul de radicalitate al intervenţiei, recidivele apărând tocmai la acest nivel) ; extirparea ganglionilor retro-crurali, aflaţi pe marginea internă a venei iliace externe la locul unde vena apare din inelul crural, continuând vena femurală, se face la vedere, nu orbeşte, cu ligatura tuturor venulelor subţiri care se află în zonă ; evidarea fosei obturatorie şi a zonei retro-crurale se face cu deosebită atenţie pentru evidenţierea şi menajarea nervului obturator, a pachetului vascular şi a nervilor vezicii urinare ; celulo-limfadenectomia continuă cu ganglionii de la nivelul bifurcaţiei arterei iliace primitive, uneori ascunşi sub aceasta şi coboară în lungul arterei hipogastrice, până la emergenţa arterei uterine şi ombilico-vezicale ; se face curajul ganglionar de pe faţa externă a arterei iliace primitive, grup ganglionar foarte important, aferent staţiei a II-a ganglionare, până la bifurcaţia aortei. Odată terminată celulo-limfadenectomia obturatoare şi a regiunii perivasculare, în plagă trebuie să apară muşchiul psoas, artera iliacă primitivă, artera şi vena iliacă externă pe toată lungimea lor, artera şi vena hipogastrică cu emergenţa arterei uterine şi a vaselor ombilico-vezicale, a nervului obturator, ramura transversală a pubisului, muşchiul obturator intern şi plexul venos profund al pelvisului. F. IZOLAREA ŢESUTULUI CONJUNCTIV PERIUTERIN-PERIVAGINAL implică : secţionarea/ligatura arterei uterine, cât mai aproape de emergenţa ei din artera hipogastrică, între pense ; artera poate emerge separat din artera hipogastrică sau printr-un trunchi comun cu artera ombilico-vezicală, situaţie care trebuie avută în vedere ; artera uterină secţionată va fi deplasată spre uter, realizând astfel descrucişarea faţă de ureter, ceea ce pune în evidenţă pediculul supraureteral al
708
parametrului, care se va ridica odată cu ganglionul LUCAS-CHAMPIONIÈRRE, care face parte din prima staţie ganglionară şi cu ţesutul celulo-grăsos. În acest moment, ureterul este perfect descoperit şi eliberat, de la strâmtoarea superioară a bazinului până aproape de pătrunderea în vezică ; mai departe, prin disecţie boantă şi decolare, se separă vezica de colul uterin şi se eliberează ureterul parametrial care se află într-un adevărat „canal parametrial” care trebuie menajat, prin disecţie internă faţă de ureter, ceea ce pune în evidenţă ligamentele utero-sacrate, parametrul şi ligamentul utero-vezico-pubian, care vor fi secţionate astfel : = se secţionează foiţa posterioară a ligamentului larg şi a fundului de sac rectouterin ; uterul tracţionat anterior şi spre partea opusă, pune în tensiune ligamentele utero-sacrate, care devin vizibile ; = mai departe, se decolează rectul de uter şi vagin, cu evidenţierea ligamentelor utero-sacrate şi separarea lor de feţele laterale ale rectului ; = ligamentele utero-sacrate sunt pensate (conţin elemente vasculare) şi secţionate, uterul căpătând o libertate mult mărită, ceea ce va permite ablaţia pediculului subureteral, care este foarte vascularizat, după izolarea şi îndepărtarea, în afară a ureterului. G. SECŢIUNEA şi SUTURA VAGINULUI. După decolarea anterioară de vezică şi posterioară de rect, cu ajutorul foarfecelui bont sau cu tamponul montat, decolarea laterală fiind deja realizată, se face secţiunea circumferenţială a peretelui vaginal, la nivelul 1/3 superioare, respectiv al fundurilor de sac ; în acest moment, piesa operatorie este ridicată şi se încredinţează unui ajutor pentru examen macroscopic şi trimiterea acesteia la laboratorul de anatomie-patologică ; secţiunea vaginului poate fi urmată de o sângerare mai abundentă a marginilor laterale, din paracolpos, ceea ce obligă la aplicarea unor fire hemostatice ; aseptizarea suplimentară a vaginului este urmată de sutura tranşei vaginale, cu fire separate rezorbabile sau cu surjet continuu. H. DRENAJUL PERITONEAL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL : drenajul peritoneal se realizează cu două tuburi plasate în ambele fose obturatorii şi exteriorizate suprapubian ; marea majoritate a autorilor a renunţat la peritonizarea pelvisului, socotită ca inutilă ; refacerea peretelui abdominal nu este dominată de legi speciale, ea făcându-se conform obişnuinţelor operatorului, într-un plan unic sau strat cu strat.
X. VARIANTE TEHNICE Tehnica STANCA se deosebeşte de intervenţia tip prin faptul că realizează peritonizarea pelvisului, în timp ce bontul vaginal rămâne nesuturat, pentru asigurarea unui drenaj cât mai larg. În tehnica WERTHEIM-ZWEIFEL-STANCA, pentru evitarea poluării peritoneale, extirparea piesei operatorii se face pe cale vaginală. Histerectomia lărgită cu evidare ilio-lombo-pelvină constă în disecţia şi extirparea ţesutului conjunctiv pelvin, a foselor iliace şi lombare, corespunzând mai mult chirurgiei de sistem ; predispune la celulite pelvine şi fistule vezico- şi ureterovaginale. Se poate interveni pentru neoplasmul survenit pe colul restant, după o histerectomie subtotală anterioară, operaţie ceva mai dificilă din cauza remanierilor postoperatorii
709
iniţiale. Intervenţia se poate realiza numai pe cale vaginală dar, fără îndoială că nu poate răspunde dezideratelor chirurgiei oncologice. De asemenea, histerectomiile lărgite, pe cale mixtă, abdominală şi vaginală, încearcă să sumeze avantajele celor două căi de abord şi poate fi utilă în anumite cazuri. Histerectomia totală inversantă (CHIRICUŢĂ) respectă principiile generale dar începe de la nivelul vaginului. Histerectomia totală lărgită extinsă, ca şi Hemipelvectomia anterioară, posterioară sau Pelvectomia totală, cu amputaţia rectului, sunt intervenţii mutilante, care nu sunt justificate de rezultatele ostoperatorii îndepărtate.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidentele şi accidentele intraoperatorii pot ţine de o cale de abord insuficientă, de obezitatea bolnavei, de bazinul strâmt sau datorită unui uter voluminos, aderent de organele vecine, cu remanierea importantă a anatomiei locale, ş.a.m.d., situaţii la care chirurgul trebuie să se adapteze, pentru a minimaliza incidenţa accidentelor posibile. Dintre acestea se pot menţiona : A. HEMORAGIA poate îmbrăca mai multe aspecte : Hemoragia pediculară, datorată insuficienţei ligaturilor sau derapării lor ; prevenirea acestor accidente este, evident, mai importantă, prin individualizarea corectă a pediculilor, prin aplicarea unor ligaturi sprijinite, relaxarea penselor în timpul strângerii firelor etc. ; fără îndoială că în astfel de cazuri, hemostaza chirurgicală trebuie să se refacă după toate regulile cunoscute : uscarea câmpului operator, pensarea pediculilor, aplicarea ţintită, la vedere şi nu întâmplătoare, a penselor, ligaturi corecte, etc. Acest tip de hemoragie aparţine mai ales cazurilor de sângerare din bontul arterei uterine ; când acesta poate fi identificat, repensarea lui şi ligatura rezolvă incidentul ; sunt situaţii în care bontul nu poate fi identificat ; în asemenea situaţii este mai bine să realizăm o compresiune asupra arterei hipogastrice sau chiar să o ligaturăm, ceea ce va duce la reducerea debitului hemoragiei, situaţie în care bontul arterial poate fi evidenţiat, pensat şi ligaturat. Hemoragia venoasă, mai ales la nivelul fosei obturatorii, este mai dificil de stăpânit, cere mult calm şi poate impune fie ligatura ramurilor venoase sau chiar tamponamentul compresiv. Hemoragia difuză, în suprafaţă, a spaţiilor decolate, este mai delicată, mai greu de stăvilit, anunţă o fibrinoliză posibilă ; serul fierbinte, aplicarea unor pelicule hemostatice (TACHOCOMB), meşajul, alături de tratatamentul general, pot rezolva accidentul. B. LEZIUNEA ORGANELOR VECINE poate surveni, mai ales în cazul histerectomiilor dificile : obezitate, pelvis adânc, strâmt, tumori voluminoase, inflamaţii vechi etc. : Ureterul, supranumit şi ”spaima ginecologului„ îşi justifică supra-numele prin frecvenţa cu care poate fi lezat în timpul operaţiilor ginecologice ; el poate fi secţionat parţial sau total, prins în ligatură sau numai înţepat, cu ocazia diferiţilor timpi : disecţie, ligatură pediculară, peritonizare, hemostază în bloc, etc.; cel mai corect mijloc de evitare a leziunilor ureterale este identificarea, izolarea şi păstrarea lui la
710
vedere, în permanenţă şi, mai ales, controlul său, mai înainte de realizarea unui gest susceptibil de a-l leza.
Leziunea ureterală odată produsă, reclamă cunoştinţe temeinice de reparare a defectului ; în cazul în care nu ne simţim stăpâni pe soluţionarea acestui accident, oricând posibil, orgoliile nejustificate nu-şi au rostul şi este mai corect şi deontologic să apelăm la alţi colegi sau chirurgi mai cu experienţă, capabili s-o facă : soluţiile inadecvate sau o tehnică imperfectă vor antrena complicaţii deosebit de severe care nu vor întârzia să apară ; acelaşi lucru se poate spune despre nerecunoaşterea intraoperatorie a leziunilor ureterale sau de ligatura completă a ambelor uretere, care va antrena ”falsa anurie”. Vezica urinară poate fi lezată în timpul secţiunii peritoneale a fundului de sac vezicouterin ; reclamă sutură sub protecţia unei sonde vezicale ”à demeurre”, cu condiţia ca accidentul să fi fost sesizat. O situaţie mai delicată aparţine cazurilor în care leziuni minore, pot produce infiltraţii intraparietale vezicale sau pierderi ”distilante” de urină care vor realiza flegmonul urinos, deosebit de sever. Secţiunea accidentală a intestinului, sigmoidului sau a rectului poate surveni în cazurile cu aderenţe multiple, vechi, cu penetraţii etc., şi reclamă aceeaşi grijă particulară pentru soluţii corespunzătoare.
XI. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au o importanţă deosebită pentru asigurarea unei evoluţii simple şi vizează tratamentul de reechilibrare şi susţinere viscerală, cu mobilizarea precoce şi reluarea unei alimentaţii naturale, cât mai curând posibil. O atenţie particulară trebuie să acordăm prevenirii tromboflebitei postoperatorii sau surprinderii, din timp, a manifestărilor de boală trombo-embolică, frecvente după intervenţiile în sfera genitală. În fapt, prevenirea bolii, mai ales prin folosirea heparinelor GMM, face parte din tratamentul postoperator comun.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt posibile, având în vedere că intervenţia noastră s-a desfăşurat într-o zonă foarte importantă, care implică decolări şi disecţii în vecinătatea unor trunchiuri vasculare mari, că acţionăm asupra unor organe cunoscute ca antrenând tulburări ale mecanismelor de coagulare etc. Hemoragiile postoperatorii precoce, pot impune reintervenţia de hemostază, fiind determinate, mai ales, de insuficienţa şi incorecta rezolvare a pediculilor vasculari. Hemoragia difuză, datorită unei fibrinolize locale reclamă un tratament general bine condus ; uneori este foarte greu de diferenţiat etiologia unei sângerări şi gravitatea cazului ne poate obliga la relaparotomie exploratorie, cel puţin pentru a exclude o sursă chirurgicală de sângerare ; factorii etiologici se pot intrica, ceea ce reclamă o atenţie particulară din partea echipei de operatori şi reanimatori. Hematoamele difuze se pot trăda prin suferinţe tardive şi pot reclama intervenţii de drenaj. Supuraţiile localizate sau generalizate : peritonite, abcese reziduale şi mai ales, celulita pelvină pot surveni, în special la bolnavele iradiate sau cu imunodepresie evidentă, complică evoluţia postoperatorie şi reclamă tratament medical intensiv şi reintervenţii de drenaj.
711
Ocluziile intestinale sunt determinate de aderenţele inflamatorii din zonele deperitonizate sau prin depolisările intestinale ; ocluzia mecano-inflamatorie impune un tratament medical corect, în caz contrar, ea trebuie rezolvată chirurgical. Evisceraţiile pot îmbrăca diferite aspecte şi reclamă soluţii adecvate, în raport cu amploarea acestora. Nu trebuie uitate complicaţiile determinate de leziunile organelor conexe (ureter, vezică, intestin, rect etc.), nerecunoscute intraoperator. Complicaţiile generale, bronho-pulmonare, cardio-vasculare şi, mai ales, boala trombo-embolică, pot antrena accidente majore şi fatale şi trebuie avute în vedere şi prevenite sau tratate corespunzător. Complicaţiile tardive nu sunt rare, şi ţin atât de tehnica chirurgicală cât, mai ales, de terenul pe care intervenţia a evoluat : fistulele vezico-vaginale şi uretero-vaginale sunt relativ frecvente şi reclamă, de cele mai multe ori, intervenţii reparatorii, destul de dificile ca realizare şi cu rezultate inconstante.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Când indicaţia chirurgicală a fost corectă iar intervenţia a decurs după o tehnică corespunzătoare, sechelele propriu-zise sunt legate de vârsta bolnavei şi de stadiul în care s-a intervenit : Tulburările neuro-vegetative ţin de statusul postoperator şi de instalarea unei menopauze brutale, mai ales la femeile tinere, în plină perioadă genitorie. Durerile pelvine persistente, Eventraţia, Granulomul de fir, Scurgerile vaginale, leucoreile persistente ş.a.m.d. sunt tulburări care continuă o suferinţă anterioară sau apar în perioada postoperatorie ; se poate spune că sechelele postoperatorii se situează între un minimum acceptabil şi un maximum posibil, între o viaţă relativ normală şi o infirmitate impusă, ceea ce este şi adevărat şi explicabil. În acelaşi context se pot aminti tulburările vezicale (prin extirparea plexului nervos hipogastric inferior şi a nervilor vezicii), fistulele sau stenozele ureterale, fistulele vezico-vaginale sau recto-vaginale tardive etc.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea operatorie este, în general redusă, de 0,5 - 0,8%. Rezultatele la distanţă şi supravieţuirea la 5 şi la 10 ani depind foarte mult de vârsta bolnavei şi, mai ales, de stadiul în care s-a intervenit. De asemenea, trebuie reţinut că, în condiţiile actuale, tratamentul chirurgical reprezintă numai o secvenţă a unui tratament oncologic complex. În general, rezultatele acestui tratament complex arată : supravieţuiri la 5 ani, de : 90% pentru stadiul I clinic şi 75% pentru stadiul II clinic, în timp ce supravieţuirile la 10 ani sunt cu mult mai modeste.
712
713
CAPITOLUL XX AMPUTAŢIILE MEMBRELOR 79. AMPUTAŢIA DE GAMBĂ 80. AMPUTAŢIA DE COAPSĂ
714
Pentru Pentru noi, noi, amputaţiile amputaţiile membrelor membrelor inferioare inferioare reprezintă reprezintă martorul martorul indubitabil indubitabilalallimitelor limitelornoastre noastreterapeutice, terapeutice,prin prinmutilarea mutilareaseveră severăpe pecare care oo antrenează, chiar dacă ele pot însemna pentru mulţi bolnavi, antrenează, chiar dacă ele pot însemna pentru mulţi bolnavi, oo intervenţie intervenţiebinefăcătoare, binefăcătoare,care careîntrerupe întrerupeoosuferinţă suferinţăchinuitoare chinuitoareşişide de lungă sau foarte lungă durată. lungă sau foarte lungă durată. Pe Pede dealtă altăparte, parte,nu nuputem putemascunde ascundefactorul factorulde deoptimism optimismpe pecare careoo amputaţie amputaţie îlîl conţine, conţine, prin prin posibilitatea posibilitatea unor unor protezări protezări benefice, benefice, care care transformă o infirmitate absolută, care leagă bolnavul de pat, într-una transformă o infirmitate absolută, care leagă bolnavul de pat, într-una acceptabilă acceptabilăsau, sau,cel celpuţin, puţin,scutită scutităde deoosuferinţă suferinţădeosebită. deosebită.
715
79 AMPUTAŢIA DE GAMBĂ I. CADRU TEMATIC AMPUTAŢIA GAMBEI este intervenţia chirurgicală prin care se realizează îndepărtarea membrului inferior, de la nivelul unui segment al gambei.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. GAMBA, segmentul mijlociu al membrului inferior, cuprins între coapsă şi pi-
cior 1. Este delimitată de două planuri care trec prin : a. tuberozitatea anterioară a tibiei şi b. baza celor două maleole. 2. Este alcătuită din : a. scheletul osos, b. fascia proprie şi musculatura, c. elementele vasculo-nervoase şi d. învelişul cutanat. a. Scheletul osos este reprezentat de cele două oase, inegale ca volum şi rezistenţă : = TIBIA, os solid, are o formă de paralelipiped triunghiular, cu trei feţe (internă - superficială, externă şi posterioară) şi trei margini (anterioară, postero-internă şi posteroexternă), este voluminoasă în treimea superioară, se subţiază în partea mijlocie, pentru a se recalibra în treimea distală ; prezintă două extremităţi : extremitatea superioară, care se lăţeşte şi se deplasează posterior pentru a realiza, împreună cu condilii femurali, articulaţia genunchiului, prin cei doi condili tibiali separaţi de tuberozitatea tibială ; extremitatea inferioară este reprofilată într-un patrulater cu concavitate posterioară şi realizează maleola internă, element de importanţă esenţială pentru articulaţia piciorului. = PERONEUL, os lung, aproape rectiliniu, subţire, are şi el un corp de secţiune triunghiulară şi două extremităţi mai voluminoase, cea superioară articulându-se cu condilul lateral al tibiei, cea inferioară etalându-se într-o maleolă (externă) asemănătoare cu cea tibială, care participă la formarea articulaţiei tibioperoniere-astragaliene. Cele două oase sunt articulate proximal şi distal şi solidarizate prin intermediul unei membrane interosoase.
716
b. Fascia gambieră realizează un complex de loji în care se află situate grupele musculare ale gambei. Astfel : = fascia superficială acoperă întreaga musculatură a gambei, fiind aderentă atât de planurile musculare cât şi de hipoderm ; = fascia profundă continuă fascia lata de la nivelul coapsei şi genunchiului şi trimite două prelungiri : septul intermuscular anterior şi septul intermuscular posterior, care trec înaintea şi, respectiv, îndărătul muşchilor peronieri ; din această dispoziţie rezultă două loji antero-laterale şi una posterioară : loja anterioară, a extensorilor, cuprinde : tibialul anterior, extensorul comun al degetelor şi extensorul lung al degetului mare (în treimea inferioară) ; loja externă conţine muşchii : lung şi scurt peronier. loja posterioară se află îndărătul planului osos, loja muşchilor flexori, dispuşi pe două planuri : superficial, care realizează moletul : gemenii, plantarul subţire şi solearul, cel mai profund ; cei trei muşchi vor realiza TENDONUL LUI ACHILE ; planul profund (situat între membrana interosoasă, foiţa posterioară a fasciei gambiere si cele două oase), cuprinde : flexorul comun al degetelor, flexorul lung al degetului mare (cel mai voluminos) şi muşchiul tibial posterior. c. Elementele vasculo-nervoase sunt reprezentate de : = artera tibială anterioară, ram al arterei poplitee, pătrunde în loja anterioară prin orificiul superior al membranei interosoase şi parcurge pe această membrană, toată înălţimea gambei ; = artera tibială posterioară, tot din poplitee, trece prin canalul popliteo-gambier până la ligamentul inelar intern, unde se divide în plantara internă şi externă ; = venele tibiale anterioare şi posterioare însoţesc arterele cu acelaşi nume, realizând un plex în jurul lor ; = vena safenă internă (superficială) şi vena safenă externă (situată într-o dedublare aponevrotică) strabat fascia gambieră, în treimea superioară, pentru a se vărsa în vena poplitee ; = nervii peronieri : comun, superficial şi profund, ca şi gambierii cutanaţi intern şi extern, nu au o importanţă particulară pentru subiectul nostru.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este multiplu :
717
1. Îndepărtarea segmentului de membru lipsit de vitalitate (necroză, gangrenă, infecţie severă etc.) nefuncţional sau a cărui păstrare pune în pericol viaţa bolnavului. 2. Controlul sau suprimarea durerii. 3. Realizarea unui bont restant viabil, funcţional şi susceptibil de a permite o protezare ulterioară în bune condiţii. Realizarea unei amputaţii reclamă respectarea unor PRINICIPII : Amputaţia trebuie să fie ultimul termen al evoluţiei unui proces patologic, după epuizarea tuturor mijloacelor terapeutice posibile şi după ce ne-am convins de ireversibilitatea lezională şi de necesitatea amputaţei. Amputaţia trebuie să se realizeze într-o zonă cu ţesuturi viabile, capabile să asigure o vindecare cât mai rapidă şi o recuperare de calitate. Nivelul amputaţiei prilejuieşte unele discuţii. Aceste nivel trebuie să fie convenabil dacă nu ideal, în raport cu leziunile care dictează amputaţia. De principiu, cu cât lungimea membrului restant este mai mare, cu atât bolnavul va beneficia de o recuperare mai importantă dar în aprecierea nivelului de amputaţie vom avea în vedere şi alte criterii : etiologie, vârstă, profesie etc. Pentru gambă, nivelul convenabil este reprezentat de : treimea medie, care dispune de musculatură aptă pentru a acoperi suportul osos, de dimensiuni favorabile ; treimea superioară, respectiv nivelul de 5 degete sub genunchi nu mai poate fi acceptată astăzi ca loc de elecţie ; treimea inferioară, lipsită de musculatură adecvată, nu poate constitui un nivel optim de amputaţie. Chiar la nivelul treimii medii, loja anterioară, lipsită de musculatură, obligă la unele artificii pentru acoperirea bontului osos, care trebuie să folosească materialul muscular posterior. Hemostaza trebuie făcută ţintit, nu prin ligaturi „în bloc” pe porţiuni mari de ţesuturi ; pe cât posibil, hemostaza trebuie realizată prin electrocauterizare, ligaturile putând juca rolul de corp străin, cu amorsare a supuraţiilor locale. Planurile moi secţionate, având un procent diferit de retracţie în timp, obligă chirurgul la o atenţie specială : pielea se retractă cel mai mult, ca şi musculatura posterioară care nu are inserţii la nivelul femurului. Cel mai bine este ca secţiunea planurilor să se facă în aşa fel încât lipsa de substanţă să aibă forma unui con cu vârful la nivelul elementului osos. Sutura aponevrozei şi a pielii se va face cu deosebită acurateţe. Când există grefonul sintetic al unei intervenţii anterioare, este bine să-l suprimăm, pentru că şi el poate juca rolul de corp străin, sursă posibilă de supuraţii trenante. Se poate realiza, iniţial, o amputaţie de necesitate, care să nu ţină cont de problemele bontului ; acesta va fi modelat ulterior, în funcţie de o anumită evoluţie a sa. Bontul de coapsă trebuie să fie : sănătos, cu ţesuturi viabile şi necicatriciale, solid, cu părţi moi suficiente, care să acopere generos suportul osos şi să permită aplicarea unei proteze funcţionale ; trebuie să aibă forma cilindrică sau cilindro-conică, mai uşor de protezat ; în nici un caz nu este avantajoasă forma neregulată, evazată sau cu aspect de
718
”colţuri de pernă”, forme care nu permit o protezare corectă şi vor reclama retuşuri ulterioare ; bontul trebuie să fie nedureros, ceea ce presupune o secţiune suficient de înaltă a sciaticului şi o vindecare locală fără incidente ; cicatricea de bont trebuie să fie simplă, suplă, neaderentă la planurile profunde şi nedureroasă ; se admite că cicatricile laterale sunt mai bune şi nu cele terminale, dar nu întotdeauna acestea sunt şi realizabile.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE amputaţiilor sunt variate şi pot fi primare, secundare sau tardive, reprezentate de : 1. Leziuni traumatice grave, cu interesare importantă a tuturor elementelor gambei sau a unora dintre ele, fără şansă de recuperare. 2. Tulburări vasculare severe, cu compromiterea membrului sau a segmentului de membru : ischemie acută (prin embolii) sau cronică (prin tromboză sau arteriopatie), gangrenă infecţioasă, diabet zaharat (prin complicaţiile sale ischemice sau infecţioase), infecţii anaerobe etc. 3. Supuraţii masive ale osului şi părţilor moi, cu risc vital şi fără răspuns la tratamentul corect aplicat. 4. Tumori maligne cu localizări care se pretează la amputaţii şi 5. Diformităţi congenitale sau câştigate, însoţite de tulburări trofice sau de locomoţie, nerezolvabile prin alte procedee. CONTRAINDICAŢIILE sunt destul de reduse numeric şi se referă la : Starea de şoc, o contraindicaţie numai temporară, atât timp cât se realizează tratamentul de deşocare ; în unele situaţii însăşi amputaţia poate reprezenta o componentă a tratamentului patogenetic al şocului. Cazurile depăşite, în care nici amputaţia nu mai poate salva bolnavul, riscul vital fiind determinat de alte componente lezionale. Contraindicaţii legate de sediul amputaţiei.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Este evident diferită, dacă este vorba de cazuri acute sau cronice ori în raport cu etiologia : În stările traumatice care compromit vitalitatea unui segment de membru, pregătirea preoperatorie poate însemna tratamentul stării de şoc, asigurarea funcţiilor vitale, redresarea volemică şi alte măsuri de urgenţă : o hemostază provizorie (de evitat garoul în favoarea unei ligaturi) poate fi necesară, ca şi imobilizarea focarelor de fractură sau rezolvarea altor leziuni grave care pot avea prioritate faţă de amputaţie, în conformitate cu ierarhizarea leziunilor, mai ales în cadrul politraumatismelor complexe. Momentul operator va fi ales cu grijă, în raport cu leziunile membrului respectiv sau cu celelalte componente. In cazul emboliilor, tratamentul anticoagulant devine obligatoriu, pentru prevenirea altor embolii care se pot produce în alte teritorii (cerebral, miocardic, enteral, renal etc.). Tratamentul corespunzător al afecţiunilor care au dus la complicaţia care necesită amputaţia : leziuni cardiace, vasculare, diabet, supuraţii etc., nu trebuie neglijat. 719
Pentru indicaţiile de ordin cronic, pregătirea operatorie dispune de mai mult timp pentru asigurarea unui moment operator bine ales şi pregătit cu minuţie ; de multe ori, bolnavul chinuit de lungi episoade dureroase sau intervenţii diverse, odată ce a acceptat amputaţia, solicită cu tot mai multă insistenţă o intervenţie cât mai rapidă. Pregătirea preoperatorie poate impune tratamente specifice, antibiotice, redresarea volemică şi a tuturor compartimentelor afectate.
VI. ANESTEZIE Cea mai frecventă anestezie este ANESTEZIA DE CONDUCERE, rahianestezia comună sau dirijată, peridurala simplă sau continuă, modalităţi dominate de simplitate, expeditivitate, toleranţă, lipsă de şoc etc. Nu trebuie să uităm că, prin variaţiile tensionale antrenate, poate antrena neajunsuri unor bolnavi. ANESTEZIA GENERALĂ devine obligatorie în cazul unor politraumatisme în care există şi alte leziuni de rezolvat. Pentru cazuri cu totul speciale, la bolnavi aflaţi într-o stare deosebit de precară, nici ANESTEZIA LOCALĂ sau LOCO-REGIONALĂ nu poate fi desconsiderată.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mijlocii. SPECIAL - cuţit de amputaţii, răzuşe, fierăstrău GIGLI sau cu lamă, pense ciupitoare de os, daltă, cleşti de os, depărtătoare FARABEUF, electrocauter etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele inferioare uşor depărtate, cu membrele superioare în abducţie, pe suporţi, pentru perfuzii şi tensiometru. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea. 2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului.
IX. TEHNICĂ Amputaţia gambei în treimea medie / inferioară, cu lambouri terminale inegale A. INCIZIA : 1. Se trasează cele două lambouri ale inciziei, fiecare în formă de ”U”, cu deschidere cranială, cu comisurile laterale, situate la egală distanţă între planul anterior şi cel posterior ; lamboul posterior coboară atât cât este considerat necesar, în timp ce lamboul anterior este mai scurt, pornind de la nivelul treimii medii a gambei ; secţiunea pielii şi ţesutului celular subcutanat urmează curbele trasate. 2. Se secţionează aponevroza gambieră superficială, apoi aponevroza profundă, pentru a oferi accesul asupra musculaturii posterioare a gambei (triceps sural şi muşchii profunzi). B. SECŢIUNEA MUSCULATURII POSTERIOARE se face oblic, până la punctul viitoarei secţiuni osoase şi a membranei interosoase. C. ELIBERAREA GRUPULUI MUSCULAR EXTENSOR se realizează după ce aponevroza a fost secţionată în afara crestei tibiale.
720
D. REZOLVAREA PLANULUI OSOS se face după secţiunea circulară a periostului, cu fierăstrăul obişnuit sau cu GIGLI, având grijă ca peroneul să fie secţionat mai scurt iar creasta tibiei modelată. E. LIGATURA VASELOR tibiale şi a celor musculare este urmată de F. ACOPERIREA BONTURILOR OSOASE cu ajutorul musculaturii posteri-oare, cu fire de catgut gros, trecute în ”U” sau ”X”. G. SUTURA APONEVROZEI GAMBIERE şi a PIELII, cu sau fără drenaj, încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE A. AMPUTAŢIA MARCELLIN-DUVAL foloseşte o incizie oblic-eliptică, mai aproape de treimea inferioară, mai coborâtă posterior ; este utilizată, mai ales, în gangrenele diverse ; lasă, e adevărat, un bont mai lung dar mai delicat de acoperit. B. AMPUTAŢIA CU LAMBOU EXTERN utilizează tot două lambouri dar unul este intern, mai scurt, şi unul extern., mai lung. C. AMPUTAŢIA OSTEOPLASTICĂ realizează obstrucţia canalului tibial cu alt element osos, realizând un bont terminal de sprijin. D. PROCEDEUL LENT al lui HUARD şi MONTAGNE (VeziX - D) E. AMPUTAŢIILE CU BONT DESCHIS pot fi realizate în cazurile de risc septic major.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Hemoragia intraoperatorie poate surveni din trunchiurile vasculare neasigurate sau din musculatura secţionată ; reclamă hemostază directă pe musculatură sau pe vase ; este evident că amputaţiile traumatice, în care musculatura nu este afectată de fenomene vasculare, vor fi mai sângerânde. Secţiunea incorectă a planurilor, cu insuficienţa pielii, reclamă recupe musculare sau chiar osoase, întrucât planurile secţionate necorespunzător pot realiza tensiuni şi vor duce la necroze şi la dezvelirea bontului osos.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune intervenţiilor mijlocii, cu impact mai mult sau mai puţin important asupra organelor vitale, în raport cu starea bolnavului : analgeticele majore, hidratarea corectă, tratamentul suferinţelor viscerale, a diabetului etc. Îngrijirile locale implică : aşezarea bontului pe o pernă, în poziţie proclivă, controlul evoluţiei locale : pansamente, mobilizarea tuburilor, îndepărtarea unor fire în caz de apariţie a fenomenelor inflamatorii etc. mobilizarea bontului şi gimnastica activă trebuie începută cât mai precoce.
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Hematomul local, mai mult sau mai puţin voluminos, reclamă deschiderea bontului şi numai rareori replasarea unor ligaturi vasculare. Supuraţia bontului apare mai ales în cazurile cu circulaţie precară.
721
Necroza părţilor moi cu gangrenă are ca substrat aceeaşi vascularizaţie insuficientă. Tromboza extensivă poate surveni, cu acelaşi efect de gangrenă, şi poate impune reamputaţia la nivel diferit sau, eventual, lăsarea bontului fără sutură.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
SECHELELE POSTOPERATORII nu sunt rare şi se pot consemna : Bontul dureros, de diferite grade (hiperestezie simplă, simpatalgie, marea cauzalgie etc.), trădează tulburările vasomotorii locale, cu decalcifiere osoasă sau ischemie de fond ; în unele situaţii poate fi vorba de procedee necorespunzătoare de amputaţie sau de nevroame de compresiune care reclamă recupa bontului sciatic. Cicatricile cheloide, clavusul local sau bursitele survin mai ales după folosirea unor proteze necorespunzătoare şi implică măsuri medicale sau chirurgicale adecvate. Dermatozele sau piodermitele de contact, la locul de sprijin al protezelor, presupun repaus şi tratamente locale diverse. Atrofia musculară devine supărătoare întrucât nu permite aplicarea unei proteze funcţionale. Bonturile vicioase, urâte, diforme, reprezintă modalitatea de vindecare după supuraţii locale, fistule etc. Osteitele şi osteomielita reclamă reintervenţii corectoare. ”Membrul fantomă”, durerea vie la nivelul segmentului care nu mai există, are foarte probabil - un substrat anatomic dar el se estompează cu trecerea timpului, deşi s-au citat persistenţe pentru foarte mulţi ani. Cefaleea amputaţilor, epilepsia bontului, ca şi diferitele stări de nevroză sau tulburări psihice pot apare la unii bolnavi cu predispoziţii particulare.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Rezultatele amputaţiilor sunt bune, cu condiţia respectării regulilor chirurgicale şi în raport cu afecţiunea care le-a comandat. Fără îndoială că într-o amputaţie traumatică, survenind pe ţesuturi neafectate anterior, prognosticul este net favorabil, în raport cu o arterită cu troficitate precară. Prognosticul este favorabil şi, graţie posibilităţilor actuale de protezare şi de reeducare funcţională, atributul de invaliditate evidentă fiind atenuat în cea mai mare parte.
722
80 AMPUTAŢIA DE COAPSĂ I. CADRU TEMATIC AMPUTAŢIA DE COAPSĂ este intervenţia prin care se realizează îndepărtarea membrului inferior de la nivelul unui segment al coapsei.
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ A. COAPSA, segmentul proximal sau regiunea femurală a membrului inferior, 1. Este cuprinsă între planuri care trec prin : a. pliul inguinal, b. pliul fesier şi c. un plan care trece la două laturi de deget deasupra rotulei. 2. Este alcătuită din : a. axul osos, b. musculatură, c. elemente vasculo-nervoase, d. învelişul aponevrotic şi e. învelişul cutaneo-subcutanat. a. axul osos este reprezentat de FEMUR, cel mai lung şi mai solid os al corpului omenesc, de forma unui cilindru cu două extremităţi modelate ; = extremitatea superioară prezintă : segmentul pentru articulaţia cu osul coxal, prin intermediul capului şi gâtului femural şi cele două trohantere, mare şi mic ; = extremitatea inferioară este evazată, sub forma a doi condili femurali ; = artera nutritivă abordează osul în porţiunea mijlocie a acestuia, la nivelul ”liniei aspre”. b. musculatura, puternică şi bine reprezentată pe toată înălţimea coapsei, este dispusă în două planuri : = planul anterior, format din : grupul superficial : tensorul fasciei lata, muscular numai în treimea superioară şi tendinos în restul porţiunii laterale a coapsei ; muşchiul croitor, care străbate oblic, de sus în jos şi dinăuntru în afară, întreaga înălţime a coapsei ; grupul profund reprezentat de : extensori : cvadricepsul crural, alcătuit din :
723
dreptul anterior al coapsei, vast intern, vast extern şi vastul intermediar, şi psoasul iliac, în treimea superioară. aductori : pectineu, numai în treimea superioară, mijlociul aductor, drept intern, micul aductor şi marele aductor. = planul posterior : semitendinos şi semimembranos, înăuntru, şi bicepsul crural, în afară ; în treimea superioară şi medie, aceşti muşchi sunt apropiaţi, pe când la nivelul treimii inferioare se îndepărtează : semitendinos şi semimembranos înăuntru, bicepsul în afară. c. elementele vasculo-nervoase : = artera şi vena femurală se află conţinute în canalul femuro-popliteu, al adductorilor sau canalul lui HUNTER, în treimea medie a coapsei, măsurând 5 6 cm în lungime şi menajat de : mijlociul adductor (în afară), vastul intern (înăuntru), acoperit de peretele posterior al tecii muşchiului croitor ; în interiorul canalului, vena femurală se află posterior faţă de arteră şi anterior faţă de nervul safen. = vena safenă internă, superficială, îşi urmează drumul pe faţa internă a coapsei ; = formaţiunile nervoase sunt dependente de vase şi numai marele sciatic are un traiect bine determinat : în porţiunea superioară este situat în afara lungii porţiuni a bicepsului ; după ce iese de sub muşchiul fesier, se află situat sub fascia lata, apoi trece înaintea lungii porţiuni a bicepsului ; mai departe se află între semitendinos-semimembranos şi biceps ; la nivelul porţiunii superioare a fosetei poplitee se împarte în cele două ramuri ale sale. d. învelişul aponevrotic al coapsei este reprezentat de fascia proprie a coapsei sau fascia lata, inserată pe proeminenţele osoase şi care înconjură întreaga musculatură a coapsei, trimiţând mai multe prelungiri : = în porţiunea proximală, fascia este mai densă şi se contopeşte cu arcada crurală, = în jos se continuă cu fascia gambei ; = între muşchii flexori şi extensori trimite septul intermuscular extern inserat pe buza externă a liniei aspre, = septul muscular intern, inserat pe buza internă a liniei aspre, separă muşchii extensori de adductori iar = septul intermuscular posterior separă adductorii de flexori.
724
e. învelişul cutanat este fin, acoperit cu peri rari ; dezvoltarea inegală a ţesutului celular subcutanat, conferă caractere particulare fiecărui individ şi celor două sexe.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este multiplu : 1. Îndepărtarea segmentului de membru lipsit de vitalitate (necroză, gangrenă, infecţie severă etc.) nefuncţional sau a cărui păstrare pune în pericol viaţa bolnavului. 2. Controlul sau suprimarea durerii. 3. Realizarea unui bont restant viabil, funcţional şi susceptibil de a permite o protezare ulterioară în bune condiţii. Realizarea unei amputaţii reclamă respectarea unor PRINICIPII : Amputaţia trebuie să fie ultimul termen al evoluţiei unui proces patologic, după epuizarea tuturor mijloacelor terapeutice posibile şi după ce ne-am convins de ireversibilitatea lezională şi de necesitatea amputaţei. Amputaţia trebuie să se realizeze într-o zonă cu ţesuturi viabile, capabile să asigure o vindecare cât mai rapidă şi o recuperare de calitate. Nivelul amputaţiei prilejuieşte unele discuţii. Aceste nivel trebuie să fie convenabil dacă nu ideal, în raport cu leziunile care dictează amputaţia. De principiu, cu cât lungimea segmentului restant este mai mare, cu atât bolnavul va beneficia de o recuperare mai importantă dar în aprecierea nivelului de amputaţie vom avea în vedere şi alte criterii : etiologie, vârstă, profesie etc. Pentru coapsă se admite că : treimea medie sau inferioară reprezintă nivelul cel mai acceptabil : treimea superioară nu este avantajoasă, apropiindu-se ca realitate protetică de dezarticulaţia coxo-femurală ; în unele ţări este obligatorie (!) păstrarea unui bont de coapsă de 25 - 30 cm dar se admite că un bont de cel puţin 15 cm este absolut necesar. Hemostaza trebuie făcută ţintit, nu prin ligaturi „în bloc” pe zone mari de ţesuturi ; pe cât posibil hemostaza trebuie realizată prin electrocauterizare, ligaturile putând juca rolul de corp străin, cu amorsare supuraţiilor locale. Planurile moi secţionate, având un procent diferit de retracţie în timp, obligă chirurgul la o atenţie specială : pielea se retractă cel mai mult, ca şi musculatura posterioară care nu are inserţii la nivelul femurului. Cel mai bine este ca secţiunea planurilor să se facă în aşa fel încât lipsa de substanţă să aibă forma unui con cu vârful la nivelul elementului osos. Acoperirea bontului osos, cu musculatură trebuie să se facă în bune condiţii, fără tracţiuni ischemiante asupra capetelor musculare. Sutura aponevrozei şi a pielii se va face cu deosebită acurateţe. Când există grefonul sintetic al unei intervenţii anterioare, este bine să-l suprimăm, pentru că poate juca rolul de corp străin, sursă de supuraţii trenante. Se poate realiza, iniţial, o amputaţie de necesitate, care să nu ţină cont de problemele bontului ; acesta va fi modelat ulterior, în funcţie de o anumită evoluţie a sa. Bontul de coapsă trebuie să fie : = sănătos, cu ţesuturi viabile şi necicatriciale,
725
= solid, cu părţi moi suficiente, care să acopere generos suportul osos şi să permită aplicarea unei proteze funcţionale ; = trebuie să aibă forma cilindrică sau cilindro-conică, mai uşor de protezat ; în nici un caz nu este avantajoasă forma neregulată, evazată sau cu aspect de ”colţuri de pernă”, forme care nu permit o protezare corectă şi vor reclama retuşuri ulterioare ; = bontul trebuie să fie nedureros, ceea ce presupune o secţiune suficient de înaltă a sciaticului şi o vindecare fără incidente ; = cicatricea de bont trebuie să fie simplă, suplă, neaderentă la planurile profunde şi nedureroasă ; se admite că cicatricile laterale sunt mai bune şi nu cele terminale, dar nu întotdeauna acestea sunt şi realizabile.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE amputaţiilor sunt variate şi pot fi primare, secundare sau tardive, reprezentate de : 1. Leziuni traumatice grave, cu interesare importantă a tuturor elementelor coapsei sau a unora dintre ele, fără şansă de recuperare. 2. Tulburări vasculare severe, cu compromiterea membrului sau a segmentului de membru : ischemie acută (prin embolii) sau cronică (prin tromboză sau arteriopatie), gangrenă infecţioasă, diabetul zaharat (prin complicaţiile sale ischemice sau infecţioase), infecţii anaerobe etc. 3. Supuraţii masive ale osului şi părţilor moi, cu risc vital şi fără răspuns la tratamentul corect aplicat. 4. Tumori maligne cu localizări care se pretează la amputaţii şi 5. Diformităţi congenitale sau câştigate, însoţite de tulburări trofice sau de locomoţie, nerezolvabile prin alte procedee. CONTRAINDICAŢIILE sunt destul de reduse numeric şi se referă la : 1. Starea de şoc, o contraindicaţie numai temporară, atât timp cât se realizează tratamentul de deşocare ; în unele situaţii însăşi amputaţia poate reprezenta o componentă a tratamentului patogenetic al şocului. 2. Cazurile depăşite, în care nici amputaţia nu mai poate salva bolnavul, riscul vital fiind determinat de alte componente lezionale. 3. Contraindicaţii legate de sediul amputaţiei.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE (Vezi – Cap. XX. 79. V)
VI. ANESTEZIE Cel mai frecvent tip de anestezie utilizată este ANESTEZIA DE CONDUCERE, respectiv rahianestezia comună sau dirijată ori peridurala simplă sau continuă, modalităţi anestezice caracterizate de simplitate, expeditivitate, toleranţă, lipsă de şoc, calitate, cost redus etc. Nu trebuie să uităm că anestezia de conducere, prin variaţiile tensionale, poate fi nefavorabilă unor categorii de bolnavi. ANESTEZIA GENERALĂ devine obligatorie în cazul unor politraumatisme în care există şi alte leziuni de rezolvat. Pentru cazuri cu totul speciale, la bolnavi aflaţi într-o stare deosebit de precară, nici 726
ANESTEZIA LOCALĂ sau LOCO-REGIONALĂ nu poate fi desconsiderată.
VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mijlocii. SPECIAL - cuţit de amputaţii, răzuşe, fierăstrău GIGLI sau cu lamă, pense ciupitoare de os, daltă, cleşti de os, depărtătoare FARABEUF, depărtător PERCY pentru părţi moi, electrocauter etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele inferioare uşor depărtate, cu membrele superioare în abducţie, pe suporţi, pentru perfuzii şi tensiometru. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea. 2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului.
IX.TEHNICĂ Amputaţie a membrului inferior din treimea medie / inferioară a coapsei, procedeul cu lambouri terminale, inegale A. INCIZIA – în ”bot de raţă” se realizează cu punctul distal la distanţă de un diametru de coapsă faţă de nivelul secţiunii osoase (plasat la nivelul unirii treimii distale cu treimea medie, definind nivelul amputaţiei însăşi) ; lamboul posterior este cu 2-3 cm mai lung ; comisurile inciziei urcă lateral, pe faţa internă şi, respectiv, externă, a coapsei ; incizia interesează pielea, ţesutul celular subcutanat şi aponevroza crurală ; ligatura izolată a venei safene interne este necesară. B. SECŢIUNEA PLANULUI MUSCULAR ANTERIOR se face oblic către nive-lul secţiunii ososase ; hemostază cu electrocauterul, cu cât mai puţine pense şi ligaturi. C. DESCOPERIREA PACHETULUI VASCULO-NERVOS femural se face pe o distanţă convenabilă după care se secţionează şi se ligaturează element cu element, la 3 5 cm deasupra nivelului secţiunii cutanate. D. SECŢIUNEA PLANULUI MUSCULAR POSTERIOR se realizează tot oblic, înăuntru, spre planul secţiunii osoase. E. DISECŢIA, IZOLAREA ŞI SECŢIUNEA VASELOR FEMURALE PROFUNDE şi a NERVULUI SCIATIC, după infiltrarea cu xilină, se face la un nivel convenabil, cât mai înalt, pentru a nu fi prins în viitoarea cicatrice. F. SECŢIUNEA OSULUI se realizează cu fierăstrăul obişnuit sau cu GIGLI, la un diametru de coapsă deasupra liniei de secţiune a părţilor moi, protejate de protectorul circular PERCY ; vom avea grije ca ”rumeguşul de os” rezultat să fie îndepărtat cu ser fiziologic, pentru a nu amorsa supuraţia ulterioară de corp străin. G. PERFECTAREA HEMOSTAZEI şi SUTURA PLANURILOR MUSCULARE grup la grup, anterior cu posterior, cu ajutorul unor fire de catgut gros, simple sau ”în X”, care urmează o linie transversală, acoperind în mod corespunzător bontul osos. H. SUTURA APONEVROZEI CRURALE, cu sau fără drenaj, şi I. SUTURA PIELII, cât mai bine afrontată, încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE 727
A. Variante privind nivelul amputaţiei : amputaţii mai înalte sau mai joase, în raport cu amploarea leziunilor. B. Variante referitoare la realizarea bonturilor : 1. Incizia circulară MARCELLIN DUVAL este ceva mai coborâtă posterior. 2. Inciziile circulare cu fantă laterală înaltă sau joasă etc. C. VARIANTA TENOPLASTICĂ CALLANDER plasează capătul femurului detaşat în golul rămas în tendonul cvadricipital secţionat, după îndepărtarea rotulei. D. AMPUTAŢIA PRIN PROCEDEUL LENT HUARD-MONTAGNE foloseşte anestezia loco-regională, prin infiltrarea, plan cu plan, pe măsura secţiunii acestora ; este o tehnică convenabilă cazurilor cu risc vital crescut. E. AMPUTAŢIILE CU BONT DESCHIS convin cazurilor cu supuraţii la nivelul tecilor musculare sau necrozelor întinse şi neglijate.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Hemoragia intraoperatorie poate surveni din trunchiurile vasculare neasigurate sau din musculatura secţionată ; reclamă hemostază directă pe musculatură sau pe vase ; este evident că amputaţiile traumatice, în care musculatura nu este afectată de fenomene vasculare, vor fi mai sângerânde. Secţiunea incorectă a planurilor, cu insuficienţa pielii, reclamă recupe musculare sau chiar osoase, întrucât planurile secţionate necorespunzător pot realiza tensiuni şi vor duce la necroze şi la dezvelirea bontului osos.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII (Vezi – Cap. XX. 79. XII)
XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII (Vezi – Cap. XX. 79. XIII)
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
(Vezi – Cap. XX. 79. XIV)
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC (Vezi – Cap. XX. 79. XV) **
728
729
BIBLIOGRAFIE 1. Aldea A. şi Aldea H. -”ABC -ul în chirurgie„ Ed.Condor, Liga Liberilor Cugetători, Bucu-reşti 1990 2. Andriu V., Cârmaciu D. şi Lerner Clara -”Chirurgia duodenului”, Ed.Med. Bucureşti, 1973 3. Andronescu P. şi Nanu Monica – „Tratamentul herniilor inguinale prin tehnica aloplas-tică „tension-free mesh-plug”, Revista Chirurgia Bucureşti, Vol. 92 1997, Pag. 109 - 114 4. Angelescu N., Jitea N., Cristian D., Dimitriu C., Voiculescu St. şi Mircea N. – „Simpatec-tomia lombară stângă pe cale retropneumoscopică. Consideraţii tehnice”, Revista Chi-rurgia Bucureşti Vol.92 Nr.2 Pag.97-100 5. Angelescu N. (sub redacţia) – „Tratat de patologie chirurgicală” Vol.I-II, Ed. Med. 2001-2002 6. ”Archives des maladies de l’appareil digestif (Chirurgie)” Masson & Cie, Paris, Colecţia 1966-1991 7. „Archives de l’Union Médicale Balkanique”, Bucureşti, Colecţia 1970-1995 8. Artz C.P. and Hardy J.D. -”Complicaţiile în chirurgie şi tratamentul lor”, Saunders Com-pany Ed. Philadelphia, 1967 9. Ass. Française de Chirurgie -”Le traitement des péritonites aigues”, Enseignement post-universitaire, Paris 1984 10. Ass. Française de Chirurgie -”Résumés des travaux scientifiques présentés au 87-ème Congrés Français de Chirurgie, Masson & Cie, Paris 1985 11. Idem 88-ème şi 94-ème Congr. Français de Chirurgie, Paris 1986, 1992 12. Atanasiu I., Mareş E. ş.a. -”Chirurgia în campanie”, Vol II. Ed. Militară, Bucureşti 1956 13. Atanasescu I. -”Chirurgia vasculară reconstructivă”, Editura Facla, Timişoara 1974 14. Bailey’s H. -”Emergency Surgery”, H.A.F. Dudley Ed., J.Wright & Sons Ltd. Bristol 1977 15. Băjeu, Gh. - „Chirurgia sistemului organo-vegetativ”, Ed. Medicală, Bucureşti 1956 16. Brune Iris B., a.o. – Laparo-Endoscopic Surgery, Blackwell Science LTD, Oxford 1996 17. Buligescu L. -”Bolile ficatului, căilor biliare şi pancreasului”, Vol.I-II, Editura Medicală, Bucureşti 1981 18. Burghele Th.(sub redacţia) -”Patologie chirurgicală”, Vol.I-VII, Editura Med.icală, Bucu-reşti 1970-1978 19. Burlui D. şi Raţiu O. -”Vena ombilicală în chirurgia porto-hepato-biliară”, Editura Medicală, Bucureşti 1970 20. Burlui D. şi Constantinescu C. -”Chirurgia generală”, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 1982 21. Burlui D. şi Bancu V. Em.(sub red.)-”Chirurgia căii biliare principale”, Simpozion şi masă rotundă, Tg. Mureş, Sovata 1976 22. Buşu I., Buşu Gr. şi Nemeş R. -”Semiologie chirurgicală. Tub digestiv şi glande anexe”, Editura Scrisul Românesc, Craiova 1981 23. Caloghera C., ş.a. -”Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor”, Editura Facla, Timişoara 1976
730
24. Caloghera C.(sub red.) -”Chirurgia de urgenţă”, Editura Litera, Bucureşti 1980 25. Cândea, Vasile (coordonator) : „Chirurgie vasculară, bolile arterelor” (Ed. Tehnică, 2001) 26. Cândea, Vasile (coordonator) : „Chirurgie vasculară, bolile venelor şi limfaticelor” (Ed. Tehnică, 2001) 27. Chipail Gh., Dragomir C. şi Maica V. -”Tratamentul ulcerului gastro-duodenal perforat”, Editura Junimea, Iaşi, 1981 28. Chipail Gh., Diaconescu M. şi Kreisler Gertrude „Reintervenţiile imediate şi precoce în chirurgia abdominală ” Editura Junimea, Iaşi 1974 29. ”Chirurgia” Bucureşti, Colecţia 1953-2004 30. Ciobanu M. şi Cristea I. -”Ghid de anestezie-reanimare”, Editura Medicală, Bucureşti 1972 31. Cîmpeanu I. şi Constantinescu V. -”Herniile inguinale şi femurale” Editura Militară, Bucureşti 1991 32. Colecţia Enciclopedică Oncologică a Institutului Oncologic Cluj-Napoca, Vol.I-XIV 33. Coman C. -”Pleureziile purulente” Editura Medicală, Bucureşti 1972 34. Copăescu C., Popa V., Dabelea D., Munteanu R. şi Gondoroja Daniela - Chirurgia Bucu-reşti, Vol. 92, 1997, Pag. 105 – 108. 35. Congresele Naţionale de Chirurgie XVI-XXI – volumele de rezumate Ed. Celsus 19912002 36. Costea C. – „Elemente de chirurgie a sistemului nervos vegetativ abdominal” Ed. Anka-rom Iaşi 1997 37. Cranley J.J. -”Vascular surgery”, Vol.II, Harper & Row Ed. New York 1975 38. Diaconescu M.R. – „Hipertiroidismul”, Ed. Junimea, Iaşi, 2003 39. Dragomirescu C. şi Popescu I. (sub redacţia) – „Actualităţi în chirurgie”, Ed. Celsus, 1998 40. Duca S. -”Litiaza C.B.P.”, Editura I.M.F.Cluj-Napoca 1984 41. Duca S. ş.a. – Chirurgia Laparoscopică, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1997 42. Egdahl R.H, and Mannick J.A. -”Modern Surgery”, Grune & Straton Ed., New York 1976 43. „Encyclopédie chirurgicale” – Masson & Cie, Paris, 1970 - 2003 44. Făgărăşanu I. -”Probleme de chirurgie şi anatomie clinică”, Editura Medicală, Bucureşti 1969 45. Garbay M. et Durand J.C. -”Traitements des cancers du sein”, Monographies de l’A.F.C., Masson & Cie, Paris 1985 46. Gavrilaş Fl şi Oprea V. – „Elemente de chirurgie în hernia inguino-femurală” Ed. Oelty 1999 47. Gerota D. - „Explorarea chirurgicală a abdomenului”, Editura Medicală, Bucureşti 1969 48. Ghiţescu T. -”Urgenţe vasculare”, Editura Medicală, Bucureşti 1971 49. Ghiţescu T. şi Safirescu Th. -”Urgenţe cardio-vasculare”, Editura Medicală, Bucureşti 1973 50. Ghiţescu T. -”Afecţiuni vasculare periferice”, Editura Medicală, Bucureşti 1975 51. Ghiţescu T. şi Constantinescu N. -”Tehnici chirurgicale în afecţiunile vasculare şi para-vasculare ale gâtului” Editura Medicală, Bucureşti 1983
731
52. Grigorescu Al. -”Complicaţii precoce în chirurgia digestivă”, Editura Medicală, Bucureşti 1981 53. Hamilton W.J. -”Textbook of Human Anatomy”, 2-nd Ed. Mosby Comp.Ed. Saint Louis, USA 1976 54. Iancu I., Frasin Gh., Petrovanu I., Chiriac V., Cotrutz C. şi Mihalache Gr. -”Angiologie”, Litografia I.M.F. Iaşi 1969 55. Iancu I. ş.a. -”Anatomie-Viscere”, Vol.I-II, Litografia IMF Iaşi 1971 56. Ignat P. (sub red.) -”Chirurgia sistemului venos al membrelor inferioare”, Editura Aca-demiei, Bucureşti 1985 57. Iliescu C.C. ş.a. -”Îndreptar de diagnostic şi tratament în bolile cardio-vasculare”, Edi-tura Academiei, Bucureşti 1966 58. Ionescu M. (ş.a.) – „Duodenopancreatectomia cefalică – operaţie de rutină ?”, Revista Chirurgia, Bucureşti, Vol. 98, 2, 2003, pp. 103 - 108 59. Ionescu N.G. (sub red.) -”Chirurgia colonului”, Editura Dacia, Cluj-Napoca 1984 60. Ionescu N.G., Szabo Iudith şi Cardan Em. -”Hemoragiile digestive superioare”, Editura Dacia, Cluj-Napoca 1988 61. Iorgulescu R., Turcu C., Iordache N. şi Copăescu C. – „Simpatectomia toracică pe cale toracoscopică”, Chirurgia Bucureşti, Vol. 92 1997, Pag. 105 - 108 62. ”J.A.M.A.”, Colecţia 1965-2003 63. Jocu I. şi Popescu E. -”Patologia joncţiunii esofago-gastrice”, Editura Medicală, Bucureşti 1982 64. Juvara I., Rădulescu D. şi Prişcu Al. „Probleme medico-chirurgicale de patologie hepa-to-biliară”, Ed. Med. Bucureşti 1969 65. Juvara I., Rădulescu D. şi Prişcu Al. „Boala hepato-biliară post-operatorie”, Editura Medicală, Bucureşti 1972 66. Juvara I., Setlacec D., Rădulescu D. şi Gavrilescu S. „Tehnici chirurgicale Vol. II ; chirurgia căilor biliare extrahepatice”, Ed. Medicală, Bucureşti 1989. 67. Lazăr C. şi Diaconescu M.R. -”Hipertiroidiile”, Editura Junimea, Iaşi 1978 68. Lepădat P. -”Infarctul intestinal”, Editura Medicală, Bucureşti 1973 69. Lick F.R. -”Color atlas of surgical diagnosis”, Saunders Comp.Ed. Philadelphia 1979 70. ”Lyon chirurgical” Colecţia 1966-2003 71. Maingot R. ş.a. -”Abdominal Operations”, Vol.I-II, Appleton Century Crofts Ed. New York 1980 72. Mandache Fl.(sub red.) -”Semiologie şi clinică chirurgicală” Editura Didactică şi Peda-gogică, Bucureşti 1981 73. Mandache Fl. -”Chirurgia rectului” Editura Medicală, Bucureşti 1971 74. Mandache Fl. -”Propedeutică, semiologie şi clinică chirurgicală”, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 1981 75. Marinescu V. ş.a. -”Resuscitarea respiratorie şi cardiacă”, Editura Academiei, Bucureşti 1981 76. „Minerva Chirurgica”, Colecţia 1965 - 2002 Milano 77. Mondor H. -”Diagnostics Urgents” Ed. II, Masson & Cie, Paris 1933 78. Nicola, Tr. ş.a. – „Conceptul ganglionului santinelă : indicaţii, tehnică, rezultate primare”, A XXIX-a Reuniune a Chirurgilor din Moldova, Piatra Neamţ, 9-11 oct. 2003 79. Oancea Tr. -”Aspecte ale chirurgiei de graniţă toraco-abdominală”, Editura Militară, Bu-cureşti 1983
732
80. Papilian V. -”Anatomia omului”, Vol.II. Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 1979 81. Palade R., Vasile D., Grigoriu M., Roman H. şi Caplan I. – „Colecistectomia laparosco-pică dificilă”, Revista Chirurgia, Bucureşti, Vol. 92 1997, pag. 87 - 92 82. Pagini Medicale Bârlădene (sub red. N. Botezatu) – Colecţia 1999-2003 83. Patel J., Leger L., Patel J.C. ş.a. -”Nouveau Traité de Téchnique Chirurgicale”, Vol.IIIX, Masson & Cie Ed. Paris 1975 84. Păcescu, E., - Proba clinică de chirurgie”, Ed. Medicală Bucureşti,1997 85. Pătruţ M. -”Herniile abdominale”, Editura Militară, Bucureşti 1989 86. Păunescu-Podeanua A. -”Baze clinice pentru practica medicală”, Vol.I, Editura Medicală, Bucureşti 1981 87. Peltecu G.C., Varlas V. şi Ionescu Mioara – „Biopsia ganglionului santinelă în cancerul mamar”, Revista de Obstetrică şi Gineologie, Vol. L, Nr. 3, Iulieseptembrie 2002 88. Pop D. Popa I.(sub red.) -”Patologia sistemului cav inferior”, Editura Medicală, Bucureşti 1973 89. Pop D. Popa I.(sub red.) -”Sistemul arterial aortic. Patologie şi tratament chirurgical”, Editura Medicală, Bucureşti 1983 90. Popescu-Urluieni M. şi Simici P. -”Chirurgia intestinului”, Editura Medicală, Bucureşti 1958 91. Presse Médicale” Paris, Colecţia 1961-2000 92. Prişcu Al. -”Hemoroizii şi supuraţiile de origine anală”. Colecţia ”Cum tratăm?”, Editura Medicală, Bucureşti 1972 93. Proca E. (sub redacţia) – Tratat de patologie chirurgicală, Vol. I-X, Ed. Medicală Bucureşti 1983-1989 94. Quénu J. ş.a. -”Traité de technique chirurgicale”, Vol.I-VIII, Ed. II, Masson & Cie, Paris 1955 95. Radu C. -”Amputaţia şi protezarea la membrul inferior”, Editura Scrisul Românesc, Cra-iova 1982 96. Rădulescu D. -”Caiete de chirurgie practică” Vol.I şi II, Editura Medicală, Bucureşti 1982 şi 1986 97. Rădulescu S., Mironiuc A. şi Molnar A. – „Arteriopatia cronică a membrelor inferioare”, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2002 98. Răileanu R. -”Bolile peritoneului”, Editura Junimea, Iaşi 1984 99. Răzeşu V. ş.a. -”Ulcerul post-bulbar, între prudenţă şi temeritate”, Raport la”A VIII-a Reuniune a Chirurgilor din Moldova”, Piatra Neamţ 1979 100. Răzeşu V. ş.a. -”Clasic şi actual în litiaza biliară”, Raport la ”A IX-a Reuniune a Chirurgilor din Moldova”, Piatra Neamţ 1980 101. Răzeşu V.(sub red.) -”Vagotomia” Vol. de rezumate, ”A X-a Reuniune a Chirurgilor din Moldova”, Litografia IMF Iaşi 1983 102. Răzeşu V. ş.a. -”Complicaţiile chirurgiei digestive”, Raport la”A XI-a Reuniune a Chi-rurgilor din Moldova”, Piatra Neamţ 1983 103. Răzeşu V. ş.a. -”Ocluziile intestinale”, Raport la ”A XII-a Reuniune a Chirurgilor din Moldova”, Durău 1984 104. Răzeşu V. ş.a. -”Rapoarte la Reuniunile Chirurgilor din Moldova”, Ediţiile XIIIXXII, Seria ”Abdomen Acut”
733
105. Răzeşu V. şi Hulubescu M.(sub red.) - „Profesorul Ion Juvara - promotor al chirurgiei româneşti”, Editura Răzeşu, Piatra Neamţ, 1994 106. Răzeşu V. ş.a. -”Rapoarte la Reuniunile Chirurgilor din Moldova”, Ediţiile XXIIIXXIX, 1995 - 2003 107. Răzeşu V. – „Chirurgie generală. Probe practice pentru examene şi concursuri”, Ed. I (Ed. Junimea Iaşi, 1987), Ed. II-a (Ed. „Răzeşu”, Piatra Neamţ, 1995) 108. Lucrările Reuniunilor Chirurgilor din Moldova (Ed. I - XXIX) Piatra Neamţ 109. ”Revista Medico-Chirurgicală” Iaşi, Colecţia 1956-1993 110. ”La Revue du Practicien”, Ed. Baillière, Paris, Col.1969-1999 111. Rusu O. -”Îndreptar practic în chirurgia ginecologică”, Editura Dacia, Cluj-Napoca 1980 112. Rob & Smith’s -”Operative Surgery. Alimentary tract and abdominal wall”, Ed. IV, Mosby Butterworth, St. Louis-London 1983 113. Sabău D. şi Oprescu S. -”Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale”, Editura Medicală, Bucureşti 1989 114. Sabiston – Textbook of surgery – XV-th Ed., Saunders Company USA, 1997 115. Sârbu P. -”Chirurgia funcţională a uterului”, Editura Medicală, Bucureşti 1971 114. Sârbu P., Pandele A., Chiricuţă I. şi Setlacec D. -”Chirurgia ginecologică”, Vol.I-II, Edi-tura Medicală, Bucureşti 1981 115. Setlacec D. şi Proca E. -”Patologia chirurgicală a glandei suprarenale”, Editura Medi-cală, Bucureşti 1986 116. Stoica T. -”Antrectomia asociată vagotomiei în tratamentul ulcerului gastric şi duodenal”, Editura Medicală, Bucureşti 1978 117. Schwartz S.I. ş.a. -”Principles of Surgery”, 2-nd Ed.McGraw-Hill Book Comp., USA 1974 118. Şevkunenko V.N. şi Maximenkov A.N. -”Chirurgia operatorie şi anatomia topografică”, Editura de Stat pentru Literatură Ştiinţifică, Bucureşti 1954 119. Stanciu C. -”Boala Crohn”, Editura Junimea, Iaşi 1982 120. Thomeret G. -”Les consultations journalières dans les ventres aigus”, Masson & Cie Ed. Paris, 1972 121. Tîrcoveanu E. -”Perforaţia ulcerului gastric şi duodenal”, Editura Litera, Bucureşti 1988 122. Tîrcoveanu E. -”Patologia chirurgicală a abdomenului. Întrebări şi răspunsuri”, Lito-grafia I.M.F., Iaşi 1990 123. Toader C. ş.a. -”Patologie chirurgicală”, Vol.I, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 1975 124. Trestioreanu Al. (sub redacţia) – „Caiete metodologice de oncologie. Cancerul glandei mamare”, Ed. Medicală, Bucureşti 1983. 125. Ţurai I. şi Papahagi E. -”Chirurgia stomacului şi a duodenului”, Editura Academiei, Bucureşti 1963 126. Ţurai I. şi Gerota D. -”Chirurgia căilor biliare extrahepatice”, Editura Medicală, Bucureşti 1957 127. Vereanu D. ş.a. -”Chirurgie infantilă şi ortopedie. Urgenţe”, Editura Medicală, Bucu-reşti 1973 128. ”Viaţa Medicală” Bucureşti, Colecţia 1962-2003
734
129. Zimermann I. and Levine R. -”Phisiologic Principles of Surgery”, Saunders Company Ed. Philadelphia, 1964 130. Zinner J.M., Schwartz I.S., Ellis H. – Maingot’s Abdominal Operations, Ed. X, Apple-ton & Lange, Stamford, CT., 1997
735
