CAROTICO COVERNOSUS FISTULA

CAROTICO COVERNOSUS FISTULA

A. PENDAHULUAN

Carotico cavernous fistula adalah suatu tipe khusus dari fistula arterivena dural, yang ditandai dengan shunting abnormal pada arterivena pada sinus cavernosus. Laporan kasus fistula arterivena dural pertama kali dipublikasikan pada tahun 1930. Manifestasi klinik dikenal, tetapi  patofisiologi masih belum be lum dipahami dengan baik. Barrow dan rekannya rekann ya mengembangkan mengembangk an sistem klasifikasi tertentu pada carotico cavernous fistula pada tahun 1985. (1) Carotico cavernous sinus fistula (CCF) adalah suatu hubungan yang abnormal antara arteri arteri karotis dengan dengan sinus cavernosus cavernosus dan diklasifikas diklasifikasikan ikan secara angiografi angiografi

sampai sampai pada

duramater duramater ataupun secara secara langsung. CCF spontan spontan adalah suatu fistula fistula arteri-vena arteri-vena pada sinus cavern cavernosu osuss di durama duramater ter yang yang dibedak dibedakan an dari dari CCF trauma traumati tik k atau atau CCF yang yang berhubu berhubungan ngan dengan suatu ruptur aneurisma pada cavernosa arteri karotis interna. (2) Suatu carotico cavernous fistula fistula mengakibatka mengakibatkan n tekanan tekanan yang tinggi pada darah arterial arterial yang masuk pada vena sinus cavernosu cavernosuss yang memiliki memiliki tekanan tekanan yang rendah. Ada 4 tipe CCF yaitu: tipe A : arteri karotis interna; tipe B: cabang dural dari arteri karotis interna; tipe C : cabang dural pada arteri karotis eksterna; tipe D : bentuk kombinasi. (1,3)

B. ET ETIOL IOLOG OGII

Carotico cavernous fistula dapat disebabkan oleh trauma, cidera kepala tumpul dan luka tembus tembus juga juga dapat dapat mengaki mengakibat batkan kan suatu suatu caroti carotico co cavern cavernous ous fistu fistula. la. Penyakit Penyakit ini dapat dapat pula pula terjadi secara spontan. Kebanyakan carotico cavernous fistula terjadi secara spontan dan dengan etiologi yang tidak diketahui. Namun banyak pula manifestasi klinisnya melibatkan kelainan ophtalmologi. (1,4)

1

CCF traumatik hampir selalu terjadi secara langsung dan disebabkan karena terjadinya laserasi arteri karotis interna dengan sinus kavernosus, atau atau ruptur rupture e cabang cabang intrak intrakave averno rnosus sus durama duramater ter.. Arter Arterii karoti karotis s inter interna na kavernosus kavernosus melekat melekat pada duramater duramater pada dasar cranium, cranium, pergerakann pergerakannya ya terb terbat atas as sehi sehing ngga ga cend cender erun ung g meng mengal alam amii cede cedera ra.. Shun Shunti ting ng arte arteri ri vena vena mengak mengakiba ibatka tkan n arter arterili ilisasi sasi sinus sinus kavern kavernosu osus s dan vena vena yang yang tersal tersalurk urkan an kedalam atau keluar. Tergantung pada jumlah dan arah drainase vena dari sinus kavernosus, nervus kranialis atas dapat dipengaruhi. Ketika shunt drain ke bagian posterior kedalam sinus pertrosa, kelumpuhan nervus okulomotor, nervus troklearis, atau nervus abdusen yang tersekat dapat terjadi. Pembesaran

vena

oftalmika

superior,

meskipun

(2)

sering

dipe dipert rtim imba bang ngkan kan sebag sebagai ai su suat atu u tand tanda a CCF, CCF, dapa dapatt dite ditemu mukan kan deng dengan an peny penyak akit it

lain lain

sepe sepert rtii

ofta oftalm lmop opat atii

Grav Graves es,,

pseu ps eudo dotu tumo morr

orbi orbita ta,,

dan dan

meningioma parasellar, parasellar, namun aliran arterilisasi pada pada suatu vena vena oftalmika superior yang mengalami dilatasi ditemukan hanya pada CCF.

(2)

C. EPIDEMIOLOGI EPIDEMIOLOGI

Suatu caroticocavernous fistula mengakibatkan tekanan yang tinggi pada darah arterial yang masuk pada vena sinus cavernosus yang memiliki tekanan yang rendah. Carotico cavernous fistula terjadi sekitar 12 % dari semua fistula arterivena dural. Di mana pada tipe A lebih sering  pada laki-laki muda. Tipe B, C, dan D lebih sering pada wanita yang berumur lebih dari 50 tahun, dengan rasio antara wanita : laki-laki adalah 1 : 7, hal ini di mungkinkan karena besarnya insiden trauma pada laki-laki. (1,4)

D. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Sirkulasi Otak 

2

Otak merupakan organ yangmetabolismenya paling aktif, walaupun beratnya hanya 2% dari berat badan, otak menerima menerima 17% curah jantung dan menggunakan menggunakan 20% komsumsi komsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolism aerobiknya. (5) Sistem Arteri Otak  Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu: a. karotis interna dan a.vertebralis. Di dala dalam m rong rongga ga cran craniu ium, m, keem keempa patt arte arteri ri ini ini sali saling ng berh berhub ubung ungan an dan dan memb membent entuk uk sist sistem em anastomosis, yaitu sirkulus arteri willisi. Dua pertiga jatah darah serebral dialirkan ke sebagian  besar serebrum dan diensefalon melalui sistem karotis dan sepertiga sisanya dialirkan ke medulla oblongata, pons, otak tengah, lobus temporal bagian medial dan inferior, lobus parietal, lobus oksipital, dan serebelum melalui sistem vertebralis. (5) Sistem Karotis Arteri karotis komunis di dalam leher akan terpecah menjadi dua (pada ketinggian kartilago tiroid) menjadi a.karotis eksterna dan a.karotis interna. Tempat percabangan itu agak  melebar dan dinamakan sinus karotikus. (5) A.Karotis Eksterna a.karot a.karotis is ekster eksterna na mempuny mempunyai ai banyak banyak cabang cabang yang yang secara secara keselu keseluruh ruhan an merupak merupakan an vask vaskul ular aris isas asii stru strukt ktur ur-s -str truk uktu turr waja wajah h dan dan leher leher.. Ada bebe bebera rapa pa caba cabang ng anat anatar arany anyaa yang yang memperdarahi durameter sekeliling otak seperti: •

a.meningea media, cabang utama antara lain: cabang frontal, pariental, serta beberapa cabang kecil seperti cabang gangliotik.

•

a.meningea asesorius, cabang dari a.maxilaris atau meningea media.

•

a.meningea posterior, memperdarahi duramater dan tulang di sekitarnya.

•

cabang-cabang perforantes meningea, memperdarahi duramater fossa posterior.

3

•

Cabang-cabang mastoid merupakan cabang dari a.oksipitalis. (5)

A.Karotis Interna A.Karotis interna dalam perjalanannya menuju cranium dibagi dalam empat segmen yaitu: 1) Segmen servikal servikal adalah bagian a.karotis a.karotis interna interna mulai dari pangkalnya pangkalnya sampai sampai masuk ke karotikus. Segmen ini tidak mempunyai cabang. 2) Segmen intrapetr intrapetrosal osal merupakan merupakan lanjutn segmen segmen di atas dan mempunyai mempunyai cabang: karotis karotis timpanikus dan pterigoid. 3) Segmen intrakavernosa berada di sisi medial dinding lateral lateral sinus kavernosus bersama-

sama dengan N. III, IV, V1, V2, dan VI. Segmen ini mempunyai beberapa cabang yaitu : 

Trunku Trunkuss mening meningo-bi o-bipof pofise iseali aliss diperc dipercaban abangka gkan n oleh oleh bagian bagian poster posterior ior segmen segmen

intrakavernosa dan mempunyai tiga cabang utama: cabang tentorial yang memperdarahi tepi anterolateral insisura dan basis tentorium dekat perlekatannya dengan os.petrosus, cabbang meningea dorsalis untuk durameter dorsum sella dan klivus. 

a.meningea anterior keluar dari aspek anterior untuk memperdarahi duramater 

fosa anterior. 4) Segmen supraklinoid supraklinoid merupakan merupakan lanjutan lanjutan a.karotis a.karotis setelah setelah menembus menembus duramater duramater dan

kemudian muncul di sisi medial prosesus klinoideus anterior, sampai terpecah menjadi dua yaitu: yaitu: a.sere a.serebri bri anteri anterior or dan a.sere a.serebi bi media. media. Segmen Segmen ini berada berada di sisi sisi latera laterall khiasm khiasmaa optikum dan mempunyai cabang:

4



a.hipofisealis superior 



a.oftalmika. mempunyai bola mata dan seluruh struktur di dalamnya.



a.komunikans a.komunikans posterior. posterior. Merupakan Merupakan a.penghubung a.penghubung antara antara a.karotis a.karotis interna interna dan

a.serebri posterior. 

a.khoroidea anterior. Mengandung beberapa cabang kecil untuk memperdarahi

traktus traktus optikus optikus dan korpus genikulum lateralis, lateralis, pleksus pleksus khoideus khoideus ventrikel ventrikel lateralis, lateralis, globus globuspal palidu idus, s, nucleu nucleuss kaudat kaudatus, us, korpus korpus amigdal amigdala, a, hipota hipotalam lamus, us, tuber tuber sinere sinereum, um, substansia nigra, kapsula interna krus posterior, radiasio optika, hipotalamus dan forniks (fimbria). (5) Pada daerah substansia perforate anterior, a.karotis interna akan menjadi dua cabang yaitu: a.serebri anterior dan a.serebri media. A.Serebri Anterior  Cabang-cabang kortikal:  

orbitalis a.frontopolaris



a.kalosomarginalis



a.perikalosal

Cabang-c Cabang-caba abang ng sentra sentral, l, yaitu yaitu cabang-c cabang-caba abang ng yang yang masuk masuk ke dalam dalam jaring jaringan an otak otak untuk  untuk  memperdarahi bagian subkortikal. Cabang-cabang ini adalah : 

a. striata medialis (a.rekuren Heubner)

5



rami anteromedial

A.Serebri Media Arteri ini merupakan lanjutan langsung dari arteri karotis karotis interna. Di substansia perforate perforate anterior, ia berjalan ke arah lateral dan masuk ke dalam fisura lateralis Gylvius di antara lobus temp tempor oral al dan dan insu insula la.. Arte Arteri ri ini ini memp mempuny unyai ai caba cabang ng yang yang luas luas namun namun seca secara ra umum umum dapa dapatt dikelompokkan menjadi : 1) Caba Cabangng-ca caban bang g korti kortikal kal : •

a.orbito-frontal lateralis

•

a.pre Rolando dan a.Rolando

•

a.parientalis posterior 

•

a.angularis

•

a.temporalis anterior 

•

a.temporalis posterior.

Cabang-caba cabang ng sentra sentrall merupak merupakan an cabang-c cabang-caba abang ng kecil kecil untuk untuk vaskul vaskulari arisas sasii daerah daerah 2) Cabangkapsula interna. (5)

Sistem Vertebralis Sistem ini disusun oleh dua buah a.vertebrata yang merupakan cabang a.subklavia yang  berjalan kearah cranial di sepanjang permukaan anterolateral medulla oblongata dan kemudian  bergantung menjadi a.basiliaris yang berjalan di tengah permukaan ventral pons po ns dan otak tengah. (5)

6

A.Vertebralis Sebelum msuk ke dalam kraniu, a.vertebrata a.vertebrata memberikan beberapa cabang spinal, spinal, yang masing-mas masing-masing ing masuk ke dalam kanalis vertebralis vertebralis melalui melalui segmen segmen invertebra invertebralis. lis. Di dalam cranium, mempunyai cabang-cabang: •

aa. Meningens posterior 

•

aa. Spinalis posterior 

•

a.spinalis anterior 

•

a.serebri inferior posterior.

A.Basilaris. Merupakan Merupakan gabungan gabungan dua buah a.vertebral a.vertebralis is pada ketinggian ketinggian ujung rostral rostral medulla oblongata. (5) Sistem Vena Otak  Darah Darah di dalam dalam jaring jaringan an kapiler kapiler otak otak akan akan dialir dialirkan kan melalu melaluii venula venula-ven -venula ula (yg tdk  mempuny mempunyai ai nama) nama) ke vena serta serta didrai didrainas nasee ke sinus sinus durama duramatr tris. is. Dari Dari sinus, sinus, melalu melaluii vena vena emisaria emisaria akan dialirkan dialirkan ke vena-vena vena-vena serebral serebral (intrakran (intrakranial) ial) dapat dikelompokka dikelompokkan n menjadi menjadi dua system yaitu: 1) Sist Sistem em vena vena sere serebr bral al ekst ekster erna nall yang yang merup erupak akan an drai draina nase se dara darah h dari dari kort kortek ekss dan dan subkorteks dan, 2) Sistem vena serebral interna yang menerima aliran darah balik dari jaringan otak yang

lebih dalam. (5)

7

Sistem Sinus Vena Duramatris Intrakranium Lapisan endosteal dan meningeal duramater terpisah di beberapa empat dan membentuk  saluran yang dikenal dengan nama sinus durameter. Dindingnya tidak mengandung jaringan otot, namun hanya dibatasi oleh lapisan endotel. Sinus duramatris menerima drainase darah dari otak, meninges dan diploe, serta selanjutnya akan menyalurkannya melalui vena emisaria ke venavena di luar kepala. (5)

Gambar 1: perjalanan arteri carotis Dikutip dari kepustakaan Wikipedia Sinus Cavernosus

Sinu Sinuss-si sinu nuss

vena vena

dura durama matr tris is

dike dikelo lomp mpok okka kan n

menj menjad adii

dua, dua,

yaitu aitu::

kelo kelomp mpok  ok 

 posterosuperior dan kelompok anterosuperior. Sinus vena posterosuperior terdiri dari enam buah sinus duramatris, yaitu: 1. Sinu Sinuss sagi sagita tali liss super superio ior  r 

8

2. Sinu Sinuss sagi sagita tali liss infe inferi rior  or  3. Sinus rek rekttus 4. Sepas Sepasan ang g sinus sinus tran transv sver ersu suss 5. Sepas Sepasan ang g sinus sinus sigm sigmoi oideu deuss 6. Sinu Sinuss oksi oksipi pita tali liss Sedangkan sinus anterosuperior terdiri dari lima pasang sinus dan satu pleksus, yaitu: 1. Sepas Sepasan ang g sinus sinus kaver kavernos nosus us 2. Sepasan Sepasang g sinus sinus sfeno sfeno pariet parietal al 3. Sinus Sinus intrak intrakave averno rnosa/ sa/sin sinus us sirkul sirkulari ariss 4. Sinu Sinuss petr petros osus us sup super erio ior  r  5. Sinu Sinuss petr petros osus us sup super erio ior  r  6. Pleksus basilaris (5)

Cairan serebrospinal  Normal produksi cairan serebrospinal adalah 30 cc/jam. Sebagian besar diproduksi oleh  pleksus koroideus yang terdapat pada ventrikel lateralis dan ventrikel IV. Kapasitas dari ventri ventrikel kel lateral lateralis is dan ventri ventrikel kel III pada orang orang sehat sehat sekit sekitar ar 20ml 20ml dan total total volume volume cairan cairan serebrospinal pada orang dewasa 120 ml. (6) LCS setelah diproduksi oleh pleksus koroideus akan mengalir ke ventrikel lateralis dan melalui foramen monroi ke ventrikel III → ventrikel IV melalui akuaduktus sylvii → ruang subarachnoid ke seluruh otak dan medulla spinalis. Setelah melalui 2 foramen luschka di sebelah

9

latera laterall dan 1 forame foramen n magendi magendiee di sebela sebelah h medial medial → sinus sinus durama duramater ter,, melalu melaluii granul granulasi asi arachnoidea → aliran vena dimana LCS diresorbsi melalui granulation arachnoidalis pada sinus sagitalis superior. (6) Sinus cavernosus adalah suatu jaringan pada jalur vena yang melintasi arteri karotis interna interna pada bagian intrakranial. intrakranial. Arteri Arteri

karotis karotis interna berada diatas diatas pada beberapa cabang

intrakavernosus. Bagian ini adalah meningohipofisis dan trunkus inferolateral. Cabang pembuluh darah ini untuk menyediakan darah arteri pada nervus dan dura pada sinus kavernosus dan kelenja kelenjarr pituit pituitary ary.. Arteri Arteri karoti karotiss ekster eksterna na memili memiliki ki beberap beberapan an cabang cabang pada pada dura dura pada sinus sinus cavrnosus dan membentuk anastomosis dengan cabang arteri karotis interna. (2)

Gambar 2: perjalanan arteri carotis Dikutip dari kepustakaan Spalteholzz Anatomi

10

Sinus mungkin saja diikuti oleh beberapa anastomoses yang melewati garis tengah. Sinus cave cavern rnou ouss mener menerim imaa pembu pembulu luh h dara darah h opht ophtha halm lmic ic mela melalui lui fiss fissur uraa orbi orbita tall supe superi rior or dan dan  berhubungan denagn basilar plexus dari pembuluh darah posterior. Arteri carotis internal,dan nervus kranial III ,IV,V,VI melewati bagian yang dipenuhi darah. (4) Tiap sinus cavernosus (satu dari tiap bagian otak) meliputi bagian sebagai berikut: (4,7) •

Vertikal dari superior ke inferior  o

 N. oculomotor (CN III); berfungsi menggerakkan otot mata ekstraokular dan mengangkat kelopak mata, di mana saraf ini mengineversi m. rektus internus (medialis), m. rektus superior, m. rektus inferior, m. levator palpebrae; serabut visero-motoriknya mengurus m. sfingter pupile.

o

 N. trochlear (CN IV); berfungsi menggerakkan otot mata ekstraokular dan mengangkat kelopak mata, di mana saraf ini mengineversi m. oblikus superior. Kerja otot ini menyebabkan mata dapat digerakkan kearah bawah dan nasal.

o

 N. ophthalmic, V 1 cabang dari N. trigeminal (CN V); yang mengurus sensibilitas dahi, mata, hidung, kening, selaput otak, sinus paranasal dan sebagian mukosa hidung

o

 N. maxillary, V2 cabang dari CN V; yang mengurus sensibilitas rahang atas, bibir  atas, pipi, palatum durum, sinus maxillaries dan mukosa hidung.

•

Horizontal o

A. carotis interna (dan plexus sympathetic). Terlihat juga bagian cavernosus dari a. carotis interna.

o

 N. abducens (CN VI); berfungsi menggerakkan otot mata ekstraokular dan mengangkat kelopak mata, di mana saraf ini mengineversi m. rektus internus (lateralis). Kerja otot ini menyebabkan lirik mata kearah te mporal.

11

Gambar 3: merupakan perjalanan sinus cavernosus Dikutip dari kepustakaan Concise Neuroanatomy Picture (8)

E. PATOFISIOLOGI

Cidera Cidera tumpul tumpul pada pada kepala kepala dapat dapat mengak mengakibat ibatkan kan pemoto pemotonga ngan n arteri arteri intrak intrakaver avernos nosa, a, meny menyeba ebabka bkan n terj terjadi adiny nyaa suat suatu u fist fistul ula. a. Luka Luka temb tembus us pada pada kepal kepalaa dapa dapatt meny menyeba ebabk bkan an  pembentukan fistula akibat laserasi langsung pada pembuluh darah intrakavernosa. (1) Pem Pembent bentuk ukan an

fist fistul ulaa

seca secara ra

spont pontan an

berk berkai aita tan n

deng dengan an

(1) (1)

rupt ruptur ur

aneu aneuri rism smaa

intrakavernosus, (2) fibromuskuler dysplasia, (3) penyakit vaskuler kolagen lainnya, (4) penyakit vaskuler aterosklerosis, (5) kehamilan. (1)

12

Beberapa tipe Carotica Covernosa Fistula F istula menurut letak fistulanya, yaitu: (1) 1.

Fist Fistul ulaa tipe tipe A terd terdir irii dari dari suat suatu u hubu hubung ngan an lang langsu sung ng anta antara ra arte arteri ri karo karoti tiss inte intern rnaa intrakavernosus dan sinus kavernosus. Fistula ini biasanya memiliki aliran dan tekanan yang tinggi. komunikasi langsung antara segmen luas dari arteri karotis intracavernous dan sinus kavernosus.

2.

Fistula tipe B terdiri dari suatu shunt dural antara cabang intrakavernosus pada arteri karotis interna dan sinus kavernosus.

3.

Fistula tipe C terdiri dari suatu shunt dural antara cabang mening pada arteri karotis eksterna dan sinus kavernosus.

4.

Fistula tipe D adalah suatu kombinasi antara tipe B dan tipe C, dengan shunt dural antara cabang arteri karotis interna dan eksterna dan sinus kavernosus. (1) Tipe B, C, dan D cenderung menjadi fistula dengan aliran dan tekanan yang rendah

dengan suatu tanda dan gejala yang berlangsung lebih lambat. Suatu caroticocavernous fistula, mengakibatkan tekanan yang tinggi pada darah arterial yang masuk pada vena sinus kavernosus yang memiliki tekanan yang rendah. Percampuran ini dengan pola drainase vena yang normal dan aliran darah yang terjadi pada sinus kavernosus dan pada mata. (1) Suatu carotico cavernosus fistula bukan penyakit yang mengancam jiwa. Risiko kebutaan dan tingkat keparahan dari gejala yang berhubungan harus dievaluasi untuk menentukan tingkat dan waktu intervensi intervensi yang sesuai. sesuai. Fistula Fistula tipe A jarang jarang pulih secara spontan. Penanganan Penanganan yang direkom direkomend endasi asikan kan untuk untuk bruit bruit yang yang tidak tidak dapat dapat ditole ditoleran ransi, si, kebutaa kebutaan n yang yang progre progresif sif,, dan  pengaruh kosmetik akibat proptosis. Fistula tipe B, Caroticocavernous fistula dan D memiliki insidens yang lebih tinggi untuk pulih secara spontan. (1)

 Tekanan yang tinggi, hubungan aliran yang tinggi secara umum tampak dengan proptosis yang akut, pembengkakan kelopak mata, kemosis

13

deng dengan an pemb pembes esar aran an pemb pembul uluh uh darah darah epis episkl kler era, a, peni pening ngka kata tan n

tekan tekanan an

intrao intraokul kuler; er; perdar perdaraha ahan n retin retina a dan iskemi iskemik k okuler okuler,, pada pada beber beberapa apa kasus kasus terjadi kelumpuhan pada nervus kranialis ketiga dan keenam. Kejadiannya meni eningka ngkatt

seca secarra

spont pontan an

pada pada

sese seseor oran ang g

deng dengan an

bany banya ak

lemak emak

(atheromatous) dengan ruptur pada arteri karotis interna intrakavernosa ke dalam sinus venosa, atau terjadi setelah cedera kepala hebat.

(8)

Gamb Gambar ar 4: Type Type-D -D caro caroti tico coca cave vern rnou ouss fist fistul ula: a: mata mata menu menunj njuk ukka kan n  proptosis, kemosis, dan scleral edema. Pasien tidak mampu untuk  menutup mata, membuat kornea mata kering dan berpotensi trauma

Gambar 5: Diagram yang meliputi 4 jenis carotico caroticocaver cavernous nous fistula. fistula. ICA adalah adalah internal internal artery artery carotid; ECA adalah eksternal artery carotid

14

F. MANIFESTASI KLINIK 

Tanda dan gejala fistula langsung (tipe A) memiliki onset akut dan lebih terbuka daripada fistula tidak langsung (tipe B, C, dan D). Manifestasi dari CCF langsung sering terjadi dalam  beberapa hari atau minggu setelah cedera kepala tertutup. Kadang-kadang fistula langsung terjadi  pada pasien dengan gangguan jaringan ikat. (1) Gejala pada mata termasuk hipertensi vena oftalmika dan kongesti vena pada mata,  proptosis, paparan pada kornea, kemosis, dan arterilisasi dari vena episklera. Manifestasi pada mata yang lain termasuk diplopia, kebutaan, kelumpuhan nervus kranialis (III, IV, V, VI), Oklusi vena retina sentralis, retinopati, dan glaucoma. Bruit dan sakit kepala dapat pula terjadi sebagai gejala klinik. (1) Gambaran gejala klinik 

-

Jarang dan kondisi yang dramatis dari fistula antara arteri karotis interna dan sinus kavernosus

-

Edema konjungtiva bilateral dan eksoftalmus yang pulsatil karena outflow vena yang dikompensasi dengan inflow arteri

-

Terjadi secara spontan pada orang tua akibat aterosklerosis atau setelah trauma pada orang muda. (10)

G. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Angiografi serebral dibutuhkan untuk membedakan kondisi ini, dilaporkan suatu kasus CCF traumatik, traumatik, yang pada pemeriksaa pemeriksaan n sonografi sonografi Doppler pada vena oftalmika oftalmika superior superior sesuai dengan pemeriksaan magnetic resonance imaging imaging (MRI) dan magnetic resonance angiography (MRA).

(1,2)

15

Gambar 6: Panel A merupakan angiogram untuk caroticocavernous fistula yang menunjukkan isi dari cavernous dan sinus circular. Panel B menunjukkan post-Guglielmi coil dapat dipisahkan, dengan kata lain, coiling dari fistula.  panah Yang merah merah menunjuk ke coil di dalam sinus circular circular cavernous cavernous dan sinus circular circular yang melewati coil fistula.

Gambar 7 : CT Cerebral angiogram Dikutip dari kepustakaan Radiologi picture of the day

(11)

Di bawah ini adalah suatu gambaran MRI yang menunjukkan suatu pemb pembes esar aran an sinu sinus s

kave kavern rnos osus us kiri kiri dan dan pemb pembes esar aran an pemb pembul uluh uh dara darah h

periorbital (Gambar 1-A,B). A

(2)

B

16

Gamba Gambarr 8: A-B A-B:: MRI MRI potong potongan an aksial aksial T2-W T2-W menunj menunjukk ukkan an sinus sinus kaver kavernos nosus us kiri kiri yang yang berdilat berdilatasi asi dengan dengan kehilang kehilangan an signal (A). pada MRI potongan potongan koronal, koronal, banyak struktur struktur pembuluh darah yang mengalami dilatasi yang tampak pada mata kiri (B)

 Terjadinya suatu fistula pertama kali didiagnosa dengan MRI kepala. MRI kepala menunjukkan suatu tanda kosong aliran yang abnormal pada sinus kavernosus dan dilatasi sinus s inus kavernosus kiri dan vena periorbital. MRA pada sistem arteri arteri karotis karotis interna interna menunjukkan menunjukkan suatu aliran aliran abnormal abnormal yang berkaitan dengan peningkatan pada sinus kavernosus dengan perluasan ke anterior.

(2)

17

Gambar Gambar 9: MRA menunjukk menunjukkan an aliran aliran yang berkaitan berkaitan denga denga penambah penambahan an yang abnormal abnormal pada sinus kavernosus kiri dengan perluasan kedalam daerah frontal.

H. PENATALAKSAN PENATALAKSANAAN AAN

Banyak CCF akan menutup secara spontan. Ini umumnya terjadi pada tipe fistula tidak  langs langsung ung.. Luka Luka dengan dengan memb membur uruk uk,,

prop propto tosi siss yang yang memb membur uruk, uk, pial venous venous drain drainag age, e,

epita epitaxi xis, s, tekan tekanan an

intr intracr acran ania iall

meni meningk ngkat, at, glau glauko koma ma,,

pengl penglih ihat atan an

dan ophth ophthal almo mople plegi giaa

memerlukan memerlukan perhatian mendesak atau semi-urgent. semi-urgent. Terapi tekanan carotid bisa dicoba menjadi menjadi lebih efektif dengan CCF tidak langsung. Transarterial embolisasi yang menggunakan coil atau  balon silisium dapat dipisahkan biasanya disediakan untuk fistula langsung di mana bagian arteri carotis interna (ICA) yang penuh dengan cekung dapat dimasukkan kateter ke dalam saluran tubuh sedemikian sedemikian sehingga sehingga alat ini dapat disimpan disimpan pada sisi atas pembuluh pembuluh darah ke occlude lubang di dalam nadi. Transvenous seperti yang diuraikan pada kasus diatas atau dengan dengan memilih memilih catheterizi catheterizing ng vena ophthalmic ophthalmic superior (SOV) melalui melalui pembedahan pembedahan atau pendekatan transf transfemo emoral ral/tr /trans ansfaci facial al dapat dapat diguna digunakan kan untuk untuk yang yang manapun manapun CCF tidak tidak langsu langsung ng atau atau langsung. langsung. Transarter Transarterial ial embolisasi embolisasi untuk fistula fistula tidak langsung langsung tidaklah tidaklah direkomendas direkomendasikan. ikan. Tanpa menghilangkan menghilangkan supply arterial arterial baru dimana sering sering kali diperrumit diperrumit dan lebih kompleks dibandingkan suplay awal CCF. (2)

18

Terapi Tera pi Pembeda emb edahan han Manajemen pasti dari carotico cavernous fistula adalah menghilangkan koneksi fistulous dengan rekonstruksi arterial normal dan arus pembuluh darah. Ini dicapai paling paling sering melalui  pendekatan endovascular. Setelah penggambaran lengkap menyangkut bidang fistulous, suatu  pendekatan dapat direncanakan untuk menutup fistula itu. (2) Type-A, suatu balon dapat dipisahkan kemudian dapat diposisikan diposisikan ke occlude dari fistula selagi memelihara kemungkinan menyangkut artery internal carotid. Pendekatan pembuluh darah mela melalu lui/ i/sa samp mpai ai berh berhubu ubung ngan an pembu pembulu luh h

dara darah h

jugu jugula lari riss

inte intern rnal al

dan petr petros osal al sinus sinus

memungkinkan akses kepada fistula fistula dari sisi yang pembuluh darah tersebut. (2) Tipe B, C, dan D fistula fistulous koneksi yang lebih kecil dan pada umumnya tidak perlu menjalani perawatan yang tersebut diatas. Carotid self-compression untuk 20-30 detik 4 kali per   jam mengarah ke trombosa fistula tersebut. Pasien d iajar untuk memampatkan arteri carotid pada sisi luka menggunakan contralateral tangan mereka. Perlu pasien kembangkan ischemia cerebral sepa sepanj njan ang g teka tekanan nan,, kontr kontral alat ater eral al tanga tangan n mungk mungkin in akan akan memp mempen enga garu ruhi hi dala dalam m mele melepas paska kan n tekanan. (2) Jika tekanan tidaklah efektif atau jika suatu intervensi ditandai, selektif endovascular  embolisasi menyangkut fistula melalui arteri carotid eksternal yang umumnya efektif. Beberapa  pilihan dari material embolic tersedia, walaupun polyvinyl alkohol yang pada umumnya lebih disukai. (2) Adakala Adakalanya nya suatu suatu fistul fistulaa memerl memerluka ukan n suatu suatu endovas endovascul cular ar melalu melaluii pembul pembuluh uh darah darah  berkenaan dengan bagian mata superior. Ini memerlukan ekspos yang berhubungan p embedahan  pembuluh darah untuk mengijinkan penempatan pipa ke dalam saluran tubuh. (2)

19

Pembeda Pembedahan han langsu langsung ng dan oblite obliterat ration ion dari dari fistul fistulaa telah telah digamb digambark arkan, an, ini jarang jarang diindikasi diindikasikan kan karena pemunculan pemunculan endovascular endovascular dapat terus berkembang. berkembang. Untuk saat ini Paling Paling  baik ditangani dengan embolisasi melalui kateter balon di arteri karotid internal. (2, internet wikipedia)

I. KO KONT NTRA RAIN INDIK DIKAS ASII

Tiap-tiap Tiap-tiap pasien pasien harus dievaluasi dievaluasi secara secara perseorangan perseorangan.. Secara umum, lesi sebaiknya sebaiknya ditang ditangani ani seagre seagresif sif sesuai sesuai dengan dengan dibutu dibutuhkan hkan untuk untuk mengur mengurangi angi tanda tanda dan gejala. gejala. Teknik  Teknik   penanganan dapat menjadi kontraindikasi jika pasien tidak dapat mentoleransi komplikasi yang mungkin pada penanganan.(1) J. PROG PROGNO NOSI SIS S

Pasien dengan carotico carotico cavernous fistula biasanya mempunyai prognosis yang baik. Fistul Fistulaa ini dihubun dihubungka gkan n dengan dengan tinggi tingginya nya kejadi kejadian an resolu resolusi si secara secara sponta spontan. n. Luka Luka mampu mampu meresp merespon on baik baik pengoba pengobatan. tan. Resiko Resiko dari dari kompli komplikas kasii nonopht nonophthal halmog mogani anicc neurolo neurologic gical al tidak  tidak  signifikan. Bagaimanapun, luka yang tidak diobati dengan baik baik dapaat menimbulkan komplikasi yang dapat terlihat. (1)

Daftar Pustaka

20

1. Michael G Nosko, MD, PhD, Chief, Division of Neurosurgery, Director of Neurovascular 

Surgery, Medical Director of Neuroscience Unit, Associate Professor, Department of  Surgery, University of Medicine and Dentistry at New Jersey [online] 27 May 2009 [cited May 2009]; Available from: http://www.emedicine, caritica cavernosa fistula/pdf. 2. Ömer Etlik 1 , Ali Bay2 , Mustafa Harman 1 ,Osman Temizöz 1 , Mustafa Kayan 1 , M. Emin

Sakarya 1, Yüzüncü Yıl University, Faculty of Medicine, Departments of Radiology1 and Pediatric Diseases2; Available from: http://caritica covernosa sinus fistula /pdf. 3. Dr. (Lt. Col.) Murthy TVSP1 Dr. (Col.) Chandra Mohan2, Dr. Pratyush Gupta3 Dr.

(Maj.) Bedi P. S.4 Dr. (Brig.) Prabhakar T.; available from: http:// Caroticocavernous Fistula – suatu laporan kasus; Available from: http://Caroticocavernosa /pdf. http://en.wikipedia.org/wiki/html.. 4. Wikipedia, the freeencyclopedia, Cavernous Sinus, http://en.wikipedia.org/wiki/html 5. Lestiono  Anatomi dan Fisiologi Susunan Saraf, Edisi Lestiono Djoko, L. DR., Ilmu Bedah Saraf, Anatomi

Ketiga, PT. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 1998. 6. Arsy Arsyad ad Ali Ali Rudy Rudy,, M. D., D., Ulti Ultima mate te Surge Surgery ry Revea Reveale led, d,  Bedah Saraf, FK-UGM,

Yogyakarta, 2002. 7. Lumbantobing S.M. Prof.DR.dr., Neurologi Klinik, Saraf Otak , FK-UI, Jakarta, 1998. 8. Rubin Michael and Safdieh H. Joseph, Netter’s Concise Neuroanatomy, Blood Vessels Vessels of 

the Brain and Spinal Cord, Saunders, New York, 2007. Surgery, BMJ Books, Available 9. Richard Collin, and Geoffrey Rose, Plastic and Orbital Surgery, from: http:// Fundamentals Fundame ntals of Clinica Clinicall Ophtha Ophthalmology lmology /pdf. of Eye Emergencies, London, New York, Oxford, Toronto, 2004, 10. Jack J kanski, Mannual of Eye Available from: http://Diagnosis and Management/pdf. Day; Available from: http://radiology/html http://radiology/html.. 11. Radiology Picture of the Day;

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

Referat

21

UNIVERSITAS HASANUDDIN

April

CAROTICO COVERNOSA FISTULA

OLEH Arni Isnaini Arfah

110 2001 063

PEMBIMBING dr. Mulawardi

SUPERVISOR  Prof. DR. dr. Andi Asadul Islam, SpBS

DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK  PADA BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTEAN UNIVERSITAS ASANUDDIN MAKASSAR  2010

22