Trastornos de adaptación (Almonte & Montt, 2012)
Generalidades
Ante cualquier situación de cambio en el ambiente o en el interior de cada uno, las personas se deben adaptar. Para esto se usan diversos mecanismos que ayudan a generar las respuestas necesarias necesarias para establecer un nuevo estado. Se está en en permanente permanente proceso de adaptación, y esto permite crecer . Cuando las demandas de cambio superan las capacidades de adaptación regulada, se generan generan síntomas que interfieren con el desempeño de las múltiples funciones que cada cual realiza. Al constitUirse como síntomas, se está adjudicándole el concepto de enfermedad o trastorno, ya que se hace necesaria alguna intervención externa externa para para facilitar el proceso de recuperación. recup eración. Los trastornos de adaptación son un constructo teórico (Carvajal y cols., 2001) que se encuentra en el límite entre las reacciones normales y esp espeerables, que no constituyen enfermedad, a pesar de interferir transitoriamente en las las actividades sociales y educativas (aquí ya se introdu introduce ce un elemento elemento su bjeti bjetivo vo), ), y los trastornos más más cl claramente aramente definid definidos, os, como el tras trastorno depresivo, el trastor trastor nos nos de ansiedad, entre otros. Exis Existtiría iría·· un continuo que pasa que pasa por por los trastorno trastornoss de adaptación, que va desde la reacción normal hasta la fijación de una patología o alteración del desarrollo, generándose una patología crónica. · Los tra Los trasstorno tornoss de adaptación se definen como respuestas de intensi intensidad dad patológica que se presentan frente a un acontecimiento estresant tresantee identificable, que sobrepasa la capacidad de adaptación de del individuo para su edad fr ente a experiencias potencialm potencialmeente perturbadoras. Esta respuest respuestaa patológica puede manifestar se se como respuesta ex excesiva o falta de respuesta. respuesta. Los factores es estresantes tresantes pueden ser únicos o múltiples, y el curso del trastorno puede ser ser breve breve,, recurrente o persistente. La intensidad de la manifestación manifestación puede puede ser leve a severa, ya sea por su intensidad o cronicidad. El individuo experimenta experimenta malestar , el que puede deteriorar significativa ignificativamente mente su actividad actividad familiar o escolar. Debe existir además una relaación temporal entre el evento estre rel estreso sorr y la respuesta.
E pi pidemi demiol ologí ogía
Los trastornos adaptativos se presentan en todas las edades y con similar prevalencia independientemente independien temente del género. Afecta a individuos de todas las culturas, si bien los factores desencadenantes y la forma de de presentación presentación son diversos. diverso s. La prevalencia es claramente alta. Estudiando frecuencia en población consultante en el Servicio de Salud Mental Infantil y de la Adolescencia del Hospital Roberto del Río (de nivel socioeconómico medio-bajo y bajo), en Santiago de Chile, Almonte Almonte y Capurro (2001) encontraron que, de las 1.020 atenciones realizadas durante 1998, el trastorno adaptativo fue el motivo de consulta más frecuente en todos los grupos etarios, tanto en hombres (25,6%) como en mujeres (27,5%). Además, estuvo estuvo presente presente como comorbilidad en el 6,7%, 6,7%, afec afectando tando al 33% del total de consultantes.
En el estudio de Recard y cols. (2002), en un consultorio de atención privada de psiquiatría ambulatoria en 1998, en que se atendió a 376 pacientes de uno a dieciocho años (promedio de once años), los trastornos de adaptación corres pondieron al 13,5% de las consultas, ocupando el segundo lugar en todos los rangos de edad hasta los doce años (después de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador) y el tercero en adolescentes (después de trastornos depresivos y ansiosos). Según género, los trastornos de adaptación fueron la segunda causa de consulta en hombres y la ter cera en mujeres. Otro diagnóstico que tienen similitudes psicopatológicas es el de "problemas de relación", que se dio en el 7,4% del total de los consultantes. Además se realizó diagnóstico en el eje IV en el 40,6% del total, lo que también pone de manifiesto la alta prevalencia de factores estresantes a los que están expuestos los niños que consultan.
Etiopatogenia
Para la génesis de los trastornos de adaptación, son necesarios tres aspectos: la presencia de una situación estresante, un individuo que reacciona con una determinada vulnerabilidad y un am biente que propicia la mantención del síntoma o no logra amortiguar en el individuo los efectos del estresor, para evitar la interferencia que provocan los sin tomas en el desempeño del niño. El factor ambiental desencadenante puede ser una crisis normativa, que vive la mayoría de la población por norma '(Ej.: el ingreso al colegio, el nacimiento de un hermano, el fallecimiento de abuelo), o una crisis no normativa (Ej.: hospitalizaciones, enfermedad crónica del niño, accidentes, maltrato infantil o abuso sexual). Factor desencadenante.
Frecuentemente las crisis corresponden a algún cambio a nivel familiar (violencia conyugal, separación, nacimiento, muerte o enfermedad de un hermano), escolar (malos tratos, hostilización y rechazo por compañeros o profesores, repitencia, sobreexigencia o cambio de colegio), social (cambio de casa, cesantía de los padres, violencia social) o proveniente de catástrofes naturales (temblor, inundación, etc.). La vivencia estr esante puede ser individual (como la muerte de una mascota) o colectiva (catástrofe natural), vivida en conjunto con otros, y puede deber se a una situación puntual o responder a una situación repetida o mantenida en el tiempo. Los trastornos adaptativos normalmente cursan en niños con un desarrollo de la personalidad normal y sin historia de trastornos psiquiátricos mayores. Sin embar go, existen variables individuales que favorecen una respuesta patológica al estrés. Entre estos factores de mayor vulnerabilidad se encuentran los siguientes: Factores individuales.
Tipo de vínculo afectivo. Etapa del desar rollo en que el menor se encuentra. Temperamento. Regulación sensoria
La presencia de otros trastornos también puede aumentar la vulnerabilidad para desarrollar un trastorno de adaptación. Así, por ejemplo, los niños con Trastorno Específico del
Lenguaje (TEL) tienen un menor nivel de adaptación social y afectiva según escala de desenvolvimiento (Hage y cols., 2004). Factores del ambiente. En la
interacción entre el evento desencadenante y la respuesta del individuo, existirá un proceso en que se ponen en marcha todas las herramientas individuales para adaptarse y la capacidad del entorno más cercano para modular esa respuesta en el breve plazo, por lo que los factores de contención familiar y/o escolar cumplen un rol en la patogenia del problema, y no sólo en el tratamiento. Entre estos factores están la calidad de la comunicación (capacidad de escucha empática por parte de los padres y profesores), la capacidad para percibir el estado emocional del niño y la capacidad de modular la respuesta y amortiguar las experiencias más intensas. El grado de sensibilidad materna, aspecto fundamental en la crianza de los hijos, y la ausencia de depresión en ella afectan significativamente la. aparición de sintomatologías internalizante y externalizante en la descendencia, ya que influyen en el grado de adaptabilidad de la descendencia (Garai y cols., 2009). De esta manera, la red de apoyo social, es pecialmente la familia, puede constituirse en factor precipitante, mantenedor y agravante de esta patología.
Cuadro clínico y diagnósti co
Las manifestaciones sintomáticas se inician dentro de los tres primeros meses de ocurrida la experiencia y pueden durar hasta seis meses después de que desaparece· la situación estresante o sus consecuencias. Cuando los síntomas duran más de seis meses, se habla de trastorno adaptativo crónico, en el que se perturba el desarrollo psicológico del niño. La existencia de este cuadro es aún controversial, puesto que la prolongación de los síntomas involucra una alteración psicopatológica más profunda, lo que puede confundirse con un trastorno depresivo, ansioso u otro según el tipo de síntoma. Si bien los trastornos adaptativos habitualmente se dan en niños con un desarrollo de la personalidad normal y sin historia de trastornos psiquiátricos mayores, cuando existen, puede realizarse doble diagnóstico, salvo que la sintomatología reactiva sea una forma de descompensación de la patología de base. Las formas de expresión de los trastornos de adaptación son variadas, y con frecuencia coexiste sintomatología depresiva, ansiosa, conductual y somática, destacando una u otra según la naturaleza del estresor, las características constitucionales, biológicas y psicológicas de cada individuo, la predis posición genética, variables del temperamento, el tipo de vínculo y la edad del desarrollo en que se encuentre. También influirá en la forma de presentación la respuesta familiar , escolar y social. De esta manera, es posible que un evento inocuo para algunos sea el que genere la patología en otros, respondiendo, ante un mismo evento, con síntomas depresivos, somáticos, ansiosos o ·Conductuales. Por ejemplo, el trastorno de adaptación de un niño de cuatro años con vínculo seguro y constitucionalidad hiperreactiva probablemente tendrá sintomatología conductual, con aumento del nivel de actividad, irritabilidad e impulsividad. En cambio, en un niño de ocho años, con antecedente de vínculo ansioso evitativo, tendrá
con mayor proba bilidad síntomas por falta de r espuesta, síntomas somáticos o alguna sintomatología ansiosa. La clasificación DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) se refiere a los trastornos adaptativos dentro de la perspectiva del adulto, siendo aplicables también en la psiquiatría infantojuvenil, y definiendo seis subtipos de acuerdo a los síntomas predominantes, que son.los siguientes:
Con estado de ánimo depresivo. Con ansiedad. Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo. Con trastorno del comportamiento (referido a la violación de los derechos de los demás o de las normas y reglas sociales apropiadas para la edad). Con alteración mixta de las emociones y del comportamiento. No especificado (en que se incluyen quejas somáticas, aislamiento social e inhibición académica o laboral).
Los criterios diagnósticos propuestos se muestran en la TABLA 41-1.
TABLA 41-1 . CRITERIOS DSM-IV-TR PARA TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN A.
B.
C. D. E.
La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identif icable tiene lugar dentro de los tres meses siguientes a la presencia del estresante Estos síntomas. o comportamientos se expresan; clínicamente, del siguiente modo: 1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante 2. Deterioro significativo de la actividad social o lab0ral (b académica) La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico y no constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente. Los síntomas no responden a l1na reacción de duelo Una vez que ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de seis meses. Especificar si:
Agudo: si la alteración dura menos de seis meses Crónico: si la alteración dura seis
meses o más
Los -trastornos adaptativos son codificados según el subtipo, que se selecciona de acuerdo con los síntomas predominantes. El estresante específico puede señalarse en el eje IV.
Di agnóstico dif erencial
El trastorno de adaptación debe diferenciarse de las reacciones normales ante situaciones estresantes (reacciones no patológicas al estrés y duelo normal), de trastornos que ocurren ante un evento que ha amenazado la vida (trastorno por estrés agudo y trastorno por estrés pos traumático), de descompensaciones en pacientes portadores de trastorno del desarrollo
de la personalidad. y de trastornos depresivos, trastornos ansiosos, tr as tornos de conducta y trastornos por somatización. Aun existiendo un factor ambiental desencadenante, si el cuadro clínico cumple con los criterios de los trastornos señalados, debe privilegiarse este diagnóstico por sobre el de trastorno de adaptación. Las implicancias de hacer esta diferencia tendrán que ver con las decisiones terapéuticas involucradas, especialmente en lo que respecta al uso de psicofármacos. La respuesta a las intervenciones iniciales señaladas a continuación es en sí misma una herr amienta diagnóstica, ya que en la medida en que se logran cambios significativos en el corto plazo y sin uso de fármacos, se reafirma el diagnóstico de trastorno adaptativo.
Tratamiento
El tratamiento generalmente es simple y se basa en tres aspectos en directa relación con la etiopatogenia: a) fortalecer herramientas individuales de enfrentamiento de problemas, b) disminuir, amortiguar o eliminar el agente estresor cuando éste es modificable y e) aumentar la capacidad de apoyo y contención del medio natural en que se desenvuelve el niño, especialmente familia y escuela. La duración es breve, se resuelve habitualmente en un promedio de cuatro a cinco sesiones, incluso en un estudio en adultos con síntomas intensos (Carvajal y cols., 2001). El tiempo de rápida recuperación es extrapolable a niños, en quienes existe una mayor adaptabilidad cognitiva y es más factible trabajar con la modificación del entorno. El tratamiento debe ser realizado por el profesional que realiza la primera atención, ya que será éste el que genere la confianza y el vínculo con el paciente y dispondrá de la posibilidad de valorar la evolución en el corto plazo. Este profesional podrá corresponder al médico general, pediatra, especialistas en las distintas disciplinas pediátricas, psiquiatra infantil, psicólogo u otro, quien dará educación a los padres y facilitará la expresividad del menor. Cuando el trastorno es de gran intensidad, persiste o se agrava con las primeras indicaciones, deberá ser derivado a psiquiatría si el médico no pertenece a esta especialidad. Las intervenciones gr upales, las intervenciones familiares y el uso de psicofármacos deben ser indicados y realizados por el especialista. Gran parte de las técnicas utilizadas en la evaluación del paciente, como el trato respetuoso, crear un clima de confianza, la actitud de escucha y facilitar la expresión del niño, serán la base que permitirá un adecuado diagnóstico diferencial y el inicio del tratamiento. · Relación médico-paciente.
La relación médico-paciente debe ser cálida y acogedora, modulada de acuerdo a los síntomas que se observan y a la edad del consultante. En los preescolares habitualmente las técnicas son predominantemente no verbales (dibujo y juego). La expresión de sentimientos y emociones varía con la cultura y la edad, llegando a pr ivilegiarse la forma de expresión verbal en la adolescencia tardía. Con los padres o los adultos que se relacionen especialmente con el niño, deben reforzarse los siguientes aspectos: Psicoeducación al paciente y a los padres.
Los padres deben ser informados acerca de la naturaleza de los sentimientos de angustia, temor, tristeza y rabia de sus hijos, que ocurren normalmente en el desarrollo del ser humano. La actitud de los padres debe ser de aceptación y modelación de la expresión adecuada de estos sentimientos. Uno de los objetivos es el reforzar las herramientas que tienen los padres para ser empáticos con sus hijos y ser capaces de ser continentes de las emociones de éstos, sin prejuzgar ni criticar la reacción del hijo, sea ésta normal o patológica. Para comprender el concepto de ser "contenedores", se puede ejemplificar con ser un recipiente para la emoción del niño, lo que permite que la emoción tenga cabida, que tome forma, que no se desborde, que cobre sentido y que pueda ser observada luego por el mismo niño; como la jalea líquida en un recipiente.
Con esto se facilita que los padres ejerzan un rol protector en las situaciones estresantes a las que pueda estar sometido el hijo, evitando que se trasformen en síntomas dentro de un trastorno de adaptación. Por tratarse de un trastorno en que predominan los factores psicosociales, la psicoterapia individual es un procedimiento obligado, que puede estar asociado a psicofármacos según las manifestaciones sintomáticas. Los objetivos de la psicoterapia son los siguientes: Aspectos psicoterapéuticos.
Facilitación de la expresión emocional. Facilitación del vínculo entre el factor desencadenante y la reacción presentada. Reforzar herramientas individuales y aumentar la sensación de ser competente.
El profesional debe asumir una postura activa, directiva y empática, facilitando, conteniendo y respetando la expresión emocional del niño o adolescente respecto a la situación. La rabia, el temor y la tristeza deben ser legitimados y aceptados. Se trabaja la culpabilidad, para que el niño la rechace cuando no corresponde o la asuma en su justa dimensión. El trato con el paciente será afectuoso, evitando la sobreprotección y sobreinvolucración emocional. El profesional debe facilitar que el niño esta blezca una relación temporal entre la situación de estrés y la expresión emocional actual. Lograr esto permite darle un sentido y una comprensión más explícita a lo que le está ocurriendo al niño. Con esto el menor logra redirigir su emocionalidad de manera más adecuada, sin necesidad de generar un síntoma. Si hay alguna patología asociada al trastorno de adaptación o la sintomatología corresponde a una descompensación de trastornos en el desarrollo de la personalidad, la psicoterapia debe ser realizada por un psicólogo o psiquiatra con formación en estas materias. Otras estrategias. La terapia grupal puede ser útil para el desarrollo
de habilidades sociales e interpersonales que aumentan el repertorio de expresividad emocional y vías de resolución de conflictos. Además, con esta terapia se logra aumentar la red de apoyo y vías de contención por parte del medio, y el niño podrá confiar más en el rol protector que pueden desempeñar los otros. La terapia familiar será de excepción en el tratamiento del trastorno de adaptación. Serán más frecuentes las intervenciones parentales cuando los aspectos psicoeducativos no
son suficientes, especialmente si hay disfunción parental asociada o psicopatología en alguno de los padres. En cuanto al uso de psicofármacos, se utilizan preferentemente los ansiolíticos. Los antidepresivos tienen una utilidad limitada, dada la brevedad de la duración de la mayoría de los trastornos adaptativos, y su uso está reservado para aquellas situaciones en que se constituye un trastorno depresivo mayor. Según la ex periencia clínica, no avalada ni rechazada aún por estudios estadísticos, antes de decidir la pertinencia del uso de fármacos es importante evaluar la modificabilidad de las manifestaciones con las inter venciones iniciales psicoeducativas y psicoterapéuticas, ya que hay ocasiones en que, incluso en la primera sesión, se logran cambios importantes, es pecialmente en niños que han tenido escasas oportunidades de ser escuchados efectivamente.
Pronóstico
El pronóstico está condicionado por los siguientes factores: oportunidad de tratamiento, reversibilidad de los síntomas, apoyo otorgado por la familia, gravedad de la sintomatología, persistencia de los factores estresantes y presencia de otras patologías psiquiátricas. Generalmente se logra la r esolución completa, permitiendo que el niño continúe su desarrollo normal y adquiera nuevas estrategias para la resolución de problemas como uno de los objetivos en la terapia. El tratamiento oportuno de este trastorno per mite prevenir la aparición de cuadros más esta bles, que perpetúan el compromiso de la salud mental e interfieren negativamente con el proceso de desarrollo. 'Así también se previene la evolución a un trastorno por estrés agudo o un trastorno por estrés pos traumático (Carvajal y cols., 2001). Además, la resolución del trastorno de adaptación, en una persona con desarrollo de personalidad sano y sin otra patología asociada, puede llegar a generar un mayor número de recursos para enfrentar futuras crisis. Se necesitan nuevos es tu dios para diferenciar el grado de f ortalecimiento adquirido al enfrentar una crisis sin hacer un trastorno de adaptación versus el grado de for talecimiento adquirido al resolver un trastorno de adaptación: También se necesitan estudios para conocer el porcentaje de resolución espontánea del trastorno sin que se llegue a consultar una atención profesional, ya que la presencia de un trastorno adaptativo generará cambios en el entorno, ante lo cual es posible que el individuo reformule su forma de respuesta de manera positiva y desaparezcan los síntomas en el breve plazo, resultando igual o más fortalecido que antes de tener el trastorno.
Prevenci ón de los trastor nos de adaptación
Si bien en este texto se hizo referencia a estrategias generales que son denominadas de promoción de la salud o prevención primordial, éstas cobran gran importancia en la prevención de este tipo de trastornos, ya que se encuentran cercanas a la normalidad y con acciones que promueven la resiliencia a nivel individual, familiar y social, con la que se estará disminuyendo la incidencia de los trastornos de' adaptación.
Dada la etiología del trastorno y de su psicopatología, se puede deducir que factores como la comunicación intrafamiliar efectiva; la capacidad de contención por parte de la madre, padre y hermanos; el desarrollo de la capacidad en resolución de conflictos; la asertividad; la capacidad par a pedir ayuda; las redes de apoyo social, entre otros, podrán aumentar el nivel de herramientas que pueda tener un niño o niña para adaptarse a situaciones estresantes y evitar .la aparición de síntomas que interfieran con su desempeño más allá de lo normal. Especial énfasis se debe poner en la formación de los padres para ser empáticos con sus hijos, conocerlos apropiadamente, estar atentos a sus necesidades, ser capaces de acogerlos, escucharlos y, en general, amortiguar las presiones que vivencian, tanto desde fuera de la familia como dentro de ella misma. El hecho de estar atentos y dar un espacio individual a cada hijo permitirá tomar las medidas necesarias como padres y generalmente evitar la aparición de este tipo de trastornos, que tienen una elevada prevalencia.
