A. Cara Mempriori Memprioritaska taskan n Diagnos Diagnosa a Keperawa Keperawatan tan
Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan sesuai dengan keadaan dan kebutuhan utama klien, dengan kategori: 1. Berdas Berdasark arkan an tingka tingkatt Kegawa Kegawatan tan a.Keadaan yang mengancam kehidupan. b.Keadaan yang tidak gawat gawat dan tidak mengancam kehidupan. c.Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan. 2. Berd Berdas asar arka kan n Keb Kebut utuh uhan an Maslow , bahwa klien memerlukan suatu tahapan kebutuhan jika klien menghendaki suatu tindakan yang memuaskan, yaitu 1. Kebutu Kebutuha han n isi isiolo ologis gis 2. kebutuhan kebutuhan keamanan keamanan dan keselamata keselamatan n !. kebutuhan kebutuhan mencintai mencintai dan dicintai dicintai ". kebutu kebutuhan han harga harga diri diri #. kebutu kebutuhan han aktua aktualis lisasi asi diri. diri.
1
B. Matrik Tahap Perencanaan
%$&aktu
'iagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
(ujuan)Kriteria *asil +$%-
1
2! epte mber 21#
Kebersihan jalan napas tidak eeti berhubungan dengan3.. ditandai dengan3..
etelah diberikan asuhan keperawatan !42" jam diharapkan Bersihan jalan naas klien eekti dengan criteria hasil : Menunjukkan pembersihan jalan napas yang eekti, yang dibuktikan oleh pencegahan aspirasi, status pernapasan, kepatenan jalan naas, dan status pernapasan, /entilasi tidak terganggu. ndikator: Kemudahan bernapas 5rekuensi dan irama pernapasan baik Pergerakan sputum keluar dari jalan napas Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas
nter/ensi)(indaka n +$-
1- Pemantaua n pernapasa n pasien, mengump ulkan dan menganali sis data pasien +tanda /ital2- Manajeme n jalan napas dengan mengatur posisi klien !- Berikan udara)oksi gen "- nstrusika nkepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam #- Kolaborasi pemberian obat
0asional
1- 6ntuk memastika n kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat 2- Memasilit asi kepatenan jalan napas !- Membantu jalan napas dan suplai oksigen tetap adekuat "- Memudahk an pengeluara n sekret #- 6ntuk perawatan paru
2
C. Komponen Perencanaan & Penjelasannya 1. Membuat prioritas urutan masalah)diagnose keperawatan +apa urgensi penanganan setiap masalah7 Masalah mana yang harus diatasi lebih dulu7a. Pada pengkajian, perawat menemukan berbagai masalah pada klien. etelah merumuskan diagnosa keperawatan untuk masalah klien, perawat mulai membuat prioritas urutan diagnosa kperawatan. 6rutan diagnosa keperawatan tersebut memungkinkan perawat, klien, orang terdekat untuk mengatur masalah8masalah klien sesuai dengan urutan kepentingan dan urgensinya. b. Prioritas dapat berubah setelah melakukan pengkajian kembali pada klien, menyebabkan pergeseran kepentingan masalah. ontohnya, klien pada awalnya ditangani dengan diagnosa keperawatan $(%90;$ ;K(5(;. etelah mengkaji klien kembali, perawat memperhatikan bahwa klien mengeluh naas pendek, pernaasan ! dan dangkal, terdengar crackle dilobus kanan bawah. 'iagnosa B0*K;$ <;9;$ $;5; mempunyai prioritas lebih tinggi dari intoleransi aktiitas. c. *ierarki kebutuhan dari Moslow +1=>?- membantu perawat untuk mengurutkan diagnosa keperawatan. 9ima tingkatan dari hierarki tersebut adalah 1-. 5isiologis 2-. Keselamatan dan keamanan !-. Mencintai dan memiliki "-. *arga diri #-. ;ktualisasi diri.
2. Membuat riteria *asil +apakah hasil akhir mengukur resolusi masalah klien7 Kriteria hasil adalah tujuan dan sasaran yang realistic dan dapat diukur dimana klien diharapkan untuk mencapainya. Kriteria hasil menggambarkan meteran untuk mengukur hasil akhir asuhan keperwatan. Kriteria hasil merupakan tujuan kearah mana perawatan kesehatan diarahkan dan dasar untuk asuhan keperawatan. !. Menulis nstruksi Keperawatan +tindakan apa yang diimplementasikan oleh perawat untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil7ntruksi keperawatan merupakan tindakan8tibdakan spesiik yang diimplementasikan oleh perawat untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil. ntruksi keperaewatan didesain untuk mengurangi atau mengatasi etiologi +penyebab- masalah yang diuraikan dalam diagnosa keperawatan. Perawat dalam merawat klien mengikuti instruksi keperawatan yang tertulis direncana asuhan keperawatan.
3
D. Cara Merumuskan Tujuan 1. Berdasarkan masalah atau diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan 2. Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai !. *arus objekti atau merupakan tujuan operasional dari kedua belah pihak +klien8perawat". (ujuan perawatan hendaknya sejalan dengan tujuan klien #. Mencakup tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang >. Mencakup kreteria keberhasilan sebagai dasar e/aluasi @. Menjadi pedoman dari perencanaan tindakan keperawatan.
Pedoman penulisan tujuan dan hasil berdasarkan SMAT : : pesiic
+(ujuan harus speciic dan tidak menimbulkan arti ganda-
M : Measurable +(ujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang prilaku klien : dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan, dan dibau; : ;chie/able
+(ujuan harus dapat dicapai-
0: 0easonable
+(ujuan harus dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah-
( : (ime
+(ujuan harus mempunyai batasan waktu yang jelas-
Misal : Klien dengan PP%M, (ujuan : oksigenasin yang adekuat untuk memepertahankan hidup. *asil yang ingin dicapai : mempertahankan jalan napas eekti. Mendemonstrasikan teknik jalan napas eekti berpatisipasi dalam pengobatan. *asil yang diharapkan ditulis dengan membuat datar item)perilaku yang dapat diamati untuk menentukan apakah hasil positi)dapat diterima telah tercapai dalam jangka waktu tertentu)tidak.
Pedoman penulisan tujuan dan hasil berdasarkan ABCD : ; : ;udience
+Pasien-
B : Beha/ior
+Keluhan dari pasien-
: ondition
+Kondisi pasien setelah diberikan tindakan keperawatan-
' : 'egree
+Peningktan kondisi pasien setelah diberi perawatan-
Misal : Klien dengan PP%K, keluhan pasien seperti susah bernapas atau sesak napas, setelah perawat memberi tindakan independen seperti Manajemen jalan napas dengan mengatur posisi klien dan Berikan udara)oksigen, peningkatan kondisi pasien mulai membaik yaitu pernapasan pasien mulai membaik !. Perencanaan "engan #nter$ensi %#C "an Kriteria asil %'C
4
Pada tahun 2, $orth ;merican $ursing 'iagnosis ;ssociation +$;$';mengembangakan rencana keperawatan yang telah diperluas dan dikaitkan dengan kriteria hasil atau $ursing %utcome lassiication +$%- serta nter/ensi atau $ursing nter/ention lassiication +$-. *asil dari $% adalah konsep8konsep netral yang mereleksikan pernyataan atau prilaku klien + contoh : ingatan, koping, dan istarahat -. Klasiikasi inter/ensi keperawatan mengkategorisasikan akti/itas keperawatan dengan bahasa yang baku. Prioritas inter/ensi merupakan inter/ensi berbasis penelitian yang dikembangkan oleh tim (he 9owa nter/ention Project sebagai pilihan perawatan untuk suatu diagnosis keperawatan tertentu. nter/ensi keperawatan harus ditujukan pada etiologi + <.M. &ilkinson, 2# -. Pada terminology $, tindakan khusus dan detail yang dilakukan oleh perawat + misalnya, mengukur tanda8tanda /ital, memantau input dan output cairan - disebut sebagai akti/itas. Prioritas inter/ensi dari $ mengarahkan perawat untuk meninjau ulang akti/itas perawatan pertama yang dikaitkan dengan inter/ensi tersebut. (. )enis Tin"akan Keperawatan a. ecara mandiri +independen- : adalah tindakan yang diprakarsai sendiri oleh
perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya atau menanggapi reaksi karena adanya stressor +penyait-, misalnya : 1. Membantu klien dalam melakuan kegiatan sehari8hari 2. Memberikan perawatan kulit untuk mencegah dekubitus !. Memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya secara wajar ". Menciptakan lingungan terapeutik b. aling ketergantungan +interdependent)kolaborasi- : adalah tindakan kep erawatan atas dasar kerjasama sesama tim perawatan atau dengan tim kesehatan lainnya seperti dokter, isioterapi, analis kesehatan dan sebagainya, misalnya dalam hal : 1. Pemberian obat8obatan sesuai dengan instruksi dokter 2. Pemberian inus c. 0ujukan)ketergantungan +dependen- : adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari proesi lain, diantaranya dokter, psikolog, psikiater, ahli giAi, isioterapi, dan sebagainya, misalnya : 1. Pemberian makan pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli giAi 2. 9atihan isik ahli isioterapi
5
