Cara Penegakan diagnosa

CARA PENEGAKAN DIAGNOSA

I.

ANAMNESIS Anamnesis merupakan kumpulan informasi subjektif yang diperoleh dari

apa apa

yang ang

dipa dipapa park rkan an oleh leh

pas pasien ien

terk terkai aitt

denga engan n

kelu keluha han n

utam utama a

yang ang

menyebabkan pasien mengadakan kunjungan ke dokter. Anamnesis diperoleh dari komunikasi aktif antara dokter dan pasien atau keluarga pasien. Anamnesis yang yang baik baik haru harus s menga mengacu cu pada pada pert pertan anya yaan an yang yang sist sistema emati tis, s, yait yaitu u deng dengan an berpedoman pada empat pokok pikiran (The Fundamental Four) dan tujuh butir mutiara anamnesis (The Sacred Sacred Seven). Seven).  Yang

dimaksud

dengan

empat

pokok

pikiran,

adalah

melakukan

anamnesis dengan cara mencari data : 1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) 2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) 3. Riwayat Kesehatan Keluarga 4. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Sebe Sebelu lum m

mela melaku kuka kan n

anam anamne nesi sis s

lebi lebih h

lanj lanjut ut,,

pert pertam ama a

yang yang

haru harus s

ditanyakan ditanyakan adalah identitas identitas pasien, pasien, yaitu umur, jenis kelamin, kelamin, tempat tanggal tanggal lahir, ras, status pernikahan, agama, telepon , alamat, dan pekerjaan.

a. Nama pasien Sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias. b. Jenis kelamin Sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya. c. Umur

 Terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digu di guna naka kan n un untu tuk k me mene nent ntuk ukan an do dosi sis s ob obat at.. Ju Juga ga da dapa patt di digu guna naka kan n un untu tuk k memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur tertentu. d. Alamat Apabila Apabil a pas pasien ien ser sering ing berp berpind indah-p ah-pind indah ah tem tempat pat mak maka a tan tanyak yakan an buk bukan an hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit. e. Pekerjaan Bila seorang dokter mencurigai mencurigai terdap terdapatny atnya a hubun hubungan gan antar antara a penya penyakit kit pasien dengan pekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan- pekerjaan sebelumnya. f. Perkawinan Kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien dan  juga hubungan dengan status penyakit-penyakit penyakit-penyakit tertentu. g. Agama Keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya. h. Suku bangsa Berhubunga Berhubu ngan n den dengan gan kebi kebiasa asaan an ter tertent tentu u ata atau u pen penyak yakit-p it-peny enyakit akit yan yang g berhubungan dengan ras/suku bangsa tertetu. i.Pendidikan Berhubungan dengan sejauh kemampuan komunikasi pasien.

1. Riwayat Penyakit Sekarang Hal ini meliputi meliputi keluhan utama utama dan anamnesis anamnesis lanjutan. lanjutan. Keluhan Keluhan utama adal adalah ah keluh keluhan an

yang yang membu membuat at sese seseor oran ang g data datang ng ke tempa tempatt pelay pelayan anan an

keseha kesehatan tan untuk untuk

mencar mencarii pertol pertolong ongan an dan pengoba pengobatan tan.. Keluha Keluhan n utama utama ini

sebaikn sebaiknya ya tidak lebih lebih

dari dari satu satu keluhan keluhan.. Kemudia Kemudian n setela setelah h keluhan keluhan utama, utama,

dilanju dilanjutka tkan n anamnes anamnesis is secara secara sistemat sistematis is

dengan dengan mengguna menggunakan kan tujuh butir

mutiara anamnesis, yaitu : 1. Lokasi Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?) 2. Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? berapa lama?) 3. Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?) 4. Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?) 5. Faktor-faktor yang memperberat keluhan. 6. Faktor-faktor yang meringankan keluhan. 7. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama.

2. Riwayat Penyakit Dahulu Ditanyakan Ditanyakan adakah penderita penderita pernah sakit serupa sebelumnya, sebelumnya, bila dan kapan terjadinya dan sudah berapa kali dan telah diberi obat apa saja, serta mencari mencari penyakit yang relevan relevan dengan dengan keadaan sekarang sekarang dan penyakit penyakit kronik (hipert (hipertens ensi, i, diabet diabetes es mellitu mellitus, s, dll), dll), perawa perawatan tan lama, lama, rawat rawat inap, inap, imunisa imunisasi, si, riwayat pengobatan dan riwayat menstruasi (untuk wanita).

3. Riwayat Riwayat Penyakit Keluarga Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari dari pihak pihak

keluar keluarga ga (diabetes (diabetes mellitus mellitus,, hipert hipertens ensi, i, tumor, dll) atau riwayat riwayat

penyakit yang menular.

4. Riwayat sosial dan ekonomi Hal ini untuk mengetahui status sosial pasien, yang meliputi pendidikan, pekerja pekerjaan an

pernik pernikaha ahan, n, kebiasaan kebiasaan yang sering sering dilakuk dilakukan an (pola tidur, tidur, minum minum

alkohol atau merokok, obatobatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan dan kepercayaan). II.

STATUS UMUM

1. Keadaan umum  Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi : 1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.. 2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. 3. Delirium , yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), wak tu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. 4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. 5. Stupor ( soporo soporo koma ), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. 6. Coma ( comatose comatose ), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

Penyebab Penurunan Kesadaran Penurunan Penurun an tingka tingkatt kesada kesadaran ran mengin mengindikas dikasikan ikan difisit fungsi otak. Tingkat kesa ke sada dara ran n

dapa da patt

menu me nuru run n

keti ke tika ka

otak ot ak

meng me ngal alam amii

keku ke kura rang ngan an

oksi ok sige gen n

(hipoks (hi poksia) ia);; kek kekura uranga ngan n ali aliran ran dar darah ah (s (seper eperti ti pad pada a kead keadaan aan sy syok) ok);; pen penyak yakit it metabo met abolic lic sep seperti erti dia diabet betes es mell mellitus itus (ko (koma ma keto ketoasi asidos dosis) is) ; pad pada a kea keadaa daan n hip hipo o atau ata u hip hiperna ernatre tremia mia ; deh dehidr idrasi asi;; asi asidos dosis, is, alka alkalos losis; is; pen pengar garuh uh oba obat-o t-obat batan, an, alkohol, alkoho l, keracu keracunan: nan: hipert hipertermia, ermia, hipot hipotermia; ermia; pening peningkatan katan tekana tekanan n intrakr intrakranial anial (karena perdarahan, stroke, tomor otak); infeksi (encephalitis); epilepsi.

Mengukur Tingkat Kesadaran Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif  mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow (Glasgow Coma Scale). Scale). GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala. Reflek membuka mata, respon verbal, dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13, makan dika di kata takan kan se sese seor oran ang g me meng ngal alam amii ci cide dera ra ke kepa pala la,, ya yang ng men menun unju juka kan n ad adan anya ya penurunan kesadaran. Metoda lain adalah menggunakan menggunakan siste sistem m AVPU, dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert  (alert ), ), berespon dengan kata-kata (verbal ( verbal), ), hanya berespon  jika dirangsang nyeri ( pain),  pain), atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive ( unresponsive). ).

Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil has il yan yang g kura kurang ng leb lebih ih sam sama a aku akurat ratnya nya,, yai yaitu tu ska skala la ACDU, pas pasien ien dip diperik eriksa sa kesada kes adaran rannya nya apa apakah kah bai baik k (alertness alertness), ), bi bing ngun ung g / ka kaca cau u (confusion confusion), ), mu muda dah h tertidur (drowsiness (drowsiness), ), dan tidak ada respon (unresponsiveness ( unresponsiveness). ). 2. Denyut nadi Nila ilai

denyut

nadi

merupakan kan

ind indikat kator

untuk

menil enila ai

sist istem

kardiovaskuler. Denyut nadi dapat diperiksa dengan mudah menggunakan jari tang tangan an (pal (palpa pasi si)) atau atau dapa dapatt juga juga dila dilaku kukan kan deng dengan an alat alat elekt elektro roni nik k yang yang sederhana sederhana maupun canggih. canggih.

Pemeriksaan Pemeriksaan denyut nadi dapat dilakukan pada

daerah daerah arteri arteri radiali radialis s pada pada pergela pergelanga ngan n tangan tangan,, arteria arteria brakhi brakhialis alis pada pada siku bagian dalam, arteri karotis pada leher, arteri temporalis pada samping muka bagian atas didepan-atas telinga, arteri femoralis, arteri dorsalis pedis, dan pada arte arteri ri fron fronta talis lis pada pada bayi bayi..

Lakuk La kukan an pa palpa lpasi si ri ring ngan an ar arte teri ri ra radia dialis lis de deng ngan an

menggun meng gunaka akan n jar jarii tel telunj unjuk uk dan jar jarii ten tengah gah ,la ,lakuka kukan n pal palpas pasii sep sepanj anjang ang lek lekuk uk radial pada pergelangan tangan. Denyut nadi normal untuk dewasa adalah 7090 kali permenit. Lebih dari 100 kali dnamakan takikardi dan kurang dari 60 kali dinamakan bradikardi.  Takikardi dapat terjadi setelah berolahraga, bekerja sangat keras, atau dapat disebabkan oleh karena: kerusakan jaringan jantung, tanda awal penyakit  jantung, gelombang listrik abnormal yang terjadi saat lahir, sakit jantung bawaan, bawaan, tekanan darah darah tinggi, konsumsi konsumsi alkohol alkohol dan kafein dosis tinggi. tinggi. Oleh karena itu pada pasien dengan takikardi perlu ditelusuri lagi apakah ada riwayat penyaki penyaki sistemik sistemik seperti seperti jantung jantung atau kebiasaan-kebias kebiasaan-kebiasaan aan tertentu tertentu sehngga sehngga dokt dokter er gigi gigi bisa bisa meng mengan anti tisi sipa pasi si jika jika ingi ingin n mela melaku kuka kan n tind tindak akan an misa misaln lnya ya penca pencabu buta tan. n.

Sedan Sedangk gkan an,, pada pada pasi pasien en brad bradika ikardi rdi dokt dokter er seba sebaik ikny nya a juga juga

mengantisipasi terjadinya syok terutama setelah anastesi jika ingin melakukan pencabutan. 3. Pernafasan Pemerks Pemerksaan aan pernafa pernafasan san ini adalah adalah dengan dengan menghi menghitun tung g berapa berapa banyak banyak proses proses pertukar pertukaran an udara yang yang terjad terjadii di rongga rongga paru pasien. pasien.

Hal ini dapat dapat

dilakuk dilakukan an dengan dengan meliha melihatt dan meraba meraba bagian bagian paru paru pasien pasien dan menghit menghitung ung berapa berapa kali rongga rongga paru mengemban mengembang g dan mengemp mengempis. is. pernafasan adalah 20 kali permenit.

Normal Normalnya nya jumlah jumlah

4. Pupil mata Pada Pada pemerik pemeriksaa saan n pupil pupil mata, mata, operat operator or harus harus memriks memriksa a bentuk bentuk dan lebarn lebarnya, ya, bila kedua kedua pupil sama besar besar dis disebu ebutt isokor isokor..

Pupil Pupil yang mengecl mengecl

disebu dis ebutt miosis miosis,, kadang kadang-kad -kadang ang sangat sangat kecil kecil (pin (pin point) point),, pupil pupil yang yang dilata dilatasi si disebut disebut midriasis midriasis mislanya mislanya pada pada kerusakan kerusakan saraf saraf kranial kranial III.

Pemeriksaan Pemeriksaan pupil pupil

ini ini berfu berfung ngsi si untu untuk k meng menget etah ahui ui refle refleks ks pasi pasien en yang yang berh berhub ubun unga gan n deng dengan an kesadaran dan kerja saraf simpatis-parasimpatis.

III. III.

RIWA IWAYAT YAT PENY PENYAK AKIT IT Pada Pada

pemeriks pemeriksaan aan riwaya riwayatt

penyak penyakit/ it/kela kelainan inan sis sistemi temik, k,

pertan pertanyaa yaann-

pertanyaan yang diajukan oleh operator dapat berupa :

1. Alergi Alergi •

•

Apakah anda mempunyai pantangan makanan dan obat? Apakah Apakah anda anda pernah pernah mengala mengalami mi bercak bercak merah merah atau atau gatal gatal setela setelah h makan makanan tertentu ?

•

Apakah anda pernah sesak nafas setelah makan makanan atau obat?

•

Sejak kapan anda mengalaminya?

Manifestas Manifestas penyakitalerg penyakitalergii akan berdampak berdampak langsung langsung dengan dengan perawatan perawatan gigi pasien, antara lain dalam hal pemilihan anastesi dan pemilihan obat selama perwatan. 2. Penyakit jantung •

Apaka Apak ah anda anda pern pernah ah mera meras sa nyer nyerii di sekit ekitar ar dada dada? ? Jika ika iya, iya, bagaimana rasanya dan di daerah mana?

•

Sejak kapan nyeri itu muncul? Berapa lama biasanya terjadi?

•

Apakah anda pernah merasa jantung berdebar-debar?

Manifestasi Manifestasi penyakit jantung jantung akan berdampak berdampak langsung langsung pada ekstraksi gigi, konservasi dan periodonsi sehingga membuat operator harus lebih berhatihati hati dalam dalam melaku melakukan kan tindakan tindakan..

Sebaikn Sebaiknya ya sebelum sebelum melaku melakukan kan perawata perawatan n

pasien dikontrol dikontrol ke bagian bagian penyakkit dalam. 3. Penyakit tekanan darah tinggi •

Bagaimana tensi ibu/bapak?

•

•

Apakah Apakah anda anda pernah pernah merasa merasa pusing pusing dan berat di tengku tengkuk k setela setelah h beraktivitas berat atau makan makanan tertentu?

Apakah mengonsumsi obat-obatan tertentu dalam jangka waktu lama? Sebaiknya pasien dengan penyakit tekanan darah tingg dirujuk terlebih

dahulu sebelum sebelum melakukan tindakan perawatan terutama ekstraksi. ekstraksi. Diharapkan tekanan tekanan darah pasien akan lebih terkontrol terkontrol dengan dengan mengkonsumsi mengkonsumsi obat-obatan obat-obatan tertentu. 4. Diabetes melitus / kencing manis •

Apakah ibu rutin memeriksa gula darah? Bagaimana hasilnya?

•

Apakah ada keluarga yang diabetes?

•

Bagaimana nafsu makan setiap hari?

•

Apakah sering buang air kecil pada malam hari? Berapa kali dalam semalam?

•

Apakah jika luka akan sulit sembuh? Mani Manifes festa tasi si peny penyaki akitt ini ini berh berhub ubun unga gan n denga dengan n keada keadaan an gigi gigi dan dan oral oral hygi hygiene ene pasi pasien. en.

Pada Pada pend penderi erita ta DM, DM, seri sering ngkal kalii menga mengala lami mi xero xerost stom omia ia,,

periodontiti periodontitis, s, gingivitis, gingivitis, dan gigi gigi goyang.

Oleh karena itu, itu, dokter gigi sangat sangat

berperan dalam upaya meningkatan orl hygiene pasien. 5. Penyakit hepatitis? •

•

Apakah anda pernah terkena sakit kuning?  Jika iya, kapan itu terjadi? Apakah anda dirawat di rumah sakit ? Pada Pada pera perawa wata tan n

gigi, gigi, diha dihara rapka pkan n oper operat ator or lebi lebih h berha berhati ti-h -hat atii karna karna

penyakit ini dapat menular melalui scairn tubuh.

6.

HIV/AIDS

•

Apakah anda sering memakai jarum suntik bersama-sama?

•

Apakah anda memiliki pasangan?

•

Apakah anda pernah mencoba obat-obat tertentu (jenis-jenis narkoba) ? Mani Manifes festa tasi si peny penyak akit it ini ini palin paling g bany banyak ak dan dan palin paling g mudah mudah dite ditemu muii di rongga rongga mulut, mulut, misaln misalnya ya oral hairy hairy leukop leukoplak lakia. ia.

Dampak Dampaknya nya,, operat operator or harus harus

ekstra hati-hati dalam melakukan tindakan untuk mencegah penularan karena penularan yang sangat efektf melalui darah.

7.

Penyakit pernafasan

•

Apakah anda pernah bernafas dengan disertai bunyi/ asma?

•

Apakah anda pernah batuk parah dan tidak sembuh-sembuh?

•

Apakah anda pernah sesak nafas tiba-tiba? Jika iya, sejak kapan dan berapa lama? Manifestasi penyakit ini dapat berupa bau mulut, bibir pecah, gigi ngilu dan oral hygiene hygiene yang rendah. Pada dasarnya dasarnya penyakit penyakit ini berpengaruh berpengaruh pada prognosis individual pasien.

8.

Penyakit kelainan pencernaan

•

Apakah anda sering mengalam kembung, mual, dan muntah?

•

Apakah anda pernah merasa nyeri perut bagian atas?

•

Apakah anda mengalami gangguan buang air besar? Manifes Manifestas tasii penyak penyakit it ini pada pada perawa perawatan tan dental dental lebih lebih mengar mengarah ah pada pada pemiliha pemilihan n obat-o obat-obat batan an selama selama terapi terapi agar agar tidak tidak memilih memilih obat obat yang yang sifatny sifatnya a asam.

9.

Penyakit ginjal

•

Apakah anda pernah buang air kecil yang berwarna selain kuning?

•

Apakah anda pernah merasa sakit saat buang air kecil?

•

Apakah anda menjalankan cuci darah? Jika iya, seberapa sering? Manifestasi perawatan dental lebih ke pemilihan obat dan prognosis.

10.

Kelainan kelenjar ludah

•

Apakah anda merasa mulut terlalu kering atau basah?

•

Apakah anda sering meludah? •

Apakah anda pernah merasa sakit di bawah lidah, di leher bagian atas, dan di bawah telinga?

Manifestasinya bisa langsung diraba pada daerah anatomis kelenjar ludah.  Jika teraba mungkin ada nfeksi atau penyakit diderita.

11. •

Epilepsi

Apakah ada keluarga anda dan anda anda yang menderita penyakit penyakit ayan?

•

Apakah anda pernah kejang-kejang mendadak? Manifestasi pada rongga mulut biasanya terjadinya pembesaran gingiva karena konsumsi konsumsi dilantin. dilantin. Operator Operator harus hati-hati hati-hati dan siap jika kekambuhan kekambuhan terjadi pada pasien pada saat perawatan.

IV. IV.

PEME PEMERI RIKS KSAA AAN N EKST EKSTRA RA OR ORAL AL 1. Bibir Otot-o Otot-otot tot mastika mastikasi si dan bibir bibir mempuny mempunyai ai tonus tonus yang yang dalam dalam keadaa keadaan n

normal normal terdap terdapat at keseim keseimban bangan gan yang yang harmon harmonis, is, bila tidak tidak normal normal tonus tonus otot otot sangat kuat (hypertonus (hypertonus)) atau sangat lemah (hipotonus ( hipotonus)) dapat menimbulkan anomali anomali pada lengkung gigi akibat adanya ketidakseimbanga ketidakseimbangan n atara tekanan otot di luar dan di dalam mulut. Pada pemeriksaan klinis, periksa : - Otot bibir atas : normal / hypertonus / hypotonus Bibir periksa secara visual dan palpasi. Vermilion border seharusnya halus dan lembut. Kerusakan aktinik pada bibir (actinic cheilitis), terutama pada bibir bawah bermanifestasi bermanifestasi pada perubahan perubahan atrofi yang berkaitan dengan eritema atau atau leukop leukoplaki lakia a dengan dengan peneba penebalam lam epitel epitelium. ium. Kedua Kedua peruba perubahan han ini sering sering ditemukan secara simultan pada area yang berdekatan dengan vermilion border. Maserasi dan cracking pada sudut mulut (angular chelitis) dianggap disebabkan oleh: •

Infeksi lokal, terutama melibatkan Candida albicans

•

Kekurangan vitamin B kompleks

2.

Kelenja Kelenjarr getah getah bening bening subman submandib dibula ula Memeriksa kelenjar getah bening di bawah rahang bawah dengan cara

meraba meraba menggu menggunaka nakan n jari telunj telunjuk uk dan jari jari tengah tengah menekan menekan dengan dengan lembut lembut menyusu menyusuri ri dari dari belakang belakang telinga telinga ke subman submandib dibula ula sampai sampai arah arah depan/ depan/dag dagu u untuk menemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening. Kelenjar getah bening juga memiliki makna klinis. Mereka menjadi meradang atau pembesaran di berbagai kondisi, yang dapat berkisar dari sepele, seperti infeksi tenggorokan, menganc mengancam am hidup hidup sepert sepertii kanker. kanker. Kelain Kelainan an kelenja kelenjarr limfe limfe lainny lainnya a misalny misalnya a pembengkakan limfe node servikal karena virus dan bakteri serta limfe denitis tuberculosis.

3.

Wajah Melalui pengamatan dan palpasi yang dilakukan pada wajah, pemeriksa

dapat mengamati simetris atau tidaknya tidaknya wajah. Adanya ketidaksimetrisan ketidaksimetrisan pada wajah, wajah, yang yang secara secara jelas jelas kemungk kemungkina inan n dis diseba ebabka bkan n oleh oleh masala masalah h gigi gigi geligi, geligi, khususnya berhubungan dengan nyeri. Adanya abses pada gigi atau jaringan periodontal merupakan penyebab umum, adanya pembengkakan pada wajah. Selain Selain itu, bisa juga disebab disebabkan kan oleh adanya adanya trauma. trauma.

Meliha Melihatt garis garis median median

wajah dengan 4 titik acuan yaitu glabella, glabella, lip contur contur atas, lip kontur bawah, dan pogonion.

V.

KEADAAN UMUM INTRA ORAL 1.

Debris

Debris adalah sisa2 makanan yang biasanya menempel di celah gigi dan merupakan faktor pendukung timbulnya karies (lubang gigi). Debris dibedakan menjadi food retention (sisa makanan yang mudah dibersihkan dengan air liur, perge pergera raka kan n otot otot2 2 mulu mulut, t, berk berkum umur, ur, atau atau deng dengan an meny menyika ikatt gigi gigi)) dan dan food impaction (sisa (sisa makanan makanan yang yang tersel terselip ip dan terteka tertekan n di antara antara gigi gigi dan gusi, gusi, biasan biasanya ya hanya hanya bis bisa a dibers dibersihka ihkan n dengan dengan dental floss/be floss/benan nang g gigi gigi atau atau tusuk tusuk gigi). 2. Plak Plak Plak

gig gigi

meru merupa paka kan n

depo depos sit/m it/mas ass sa

luna lunak k

yang ang

tera teraku kumu mula las si

di

permukaan gigi. Plak ini berisi pelikel (lapisan bening dari gigi), sisa makanan, dan komunitas bakteri yang komplek dan diperkirakan lebih dari 400 bakteri yang berbeda. Plak dapat hilang dengan menyikat gigi. 3.

Kalku lkulus

kalkulus kalkulus terjad terjadii akibat akibat akumula akumulasi si sis sisa2 a2 makana makanan n yang yang dibiark dibiarkan an akan akan mengala mengalami mi kalsifik kalsifikasi asi (penge (pengeras rasan) an).. Kalkulu Kalkulus s yang yang dibiar dibiarkan kan lama-ke lama-kelam lamaan aan akan akan menump menumpuk uk dan dapat dapat menutu menutup p permuka permukaan an gigi, gigi, selain selain itu juga juga dapat dapat menyeba menyebabka bkan n gigi gigi goyang goyang.. Karang Karang gigi gigi tidak tidak bis bisa a dihila dihilangka ngkan n hanya hanya dengan dengan menyikat gigi, untuk membersihkannya dibutuhkan bantuan dokter gigi dengan menggun menggunaka akan n scaler. scaler.

Kalkul Kalkulus us terbagi terbagi menjad menjadii kalkul kalkulus us supragin supragingiv giva a dan

kalkulus kalkulus subgingiva. subgingiva. Kalkulus Kalkulus supragingiva supragingiva dapat dapat terlihat pada daerah sekitar sekitar serv servika ikal, l, keras keras dan dan rapu rapuh, h, dapa dapatt dibe dibers rsihk ihkan an deng dengan an scal scaler. er.

Seda Sedang ngka kan, n,

kalkulus subgingiva biasanya tidak terlihat kasat mata, harus diperiksa dengan probe dan kuret terlebih dahulu.

Indeks pemeriksaan

1.

OHI-S (Green and Vermillion) Memeriksa indeks debris dan kalkulus pada 6 gigi.

Gambar 1. Gigi yang diperiksa Gambar2. Skor penilaian permukaan gigi

Kriteria debris/plak indeks Green and Vermillion

Criteria 0

No debris or stain present

1

Soft Soft debr debris is cover overin ing g not not more more than han one one thir third d of the too tooth surface, or presence of extrinsic stains without other debris regardless of surface area covered

2

Soft Soft debr debris is cover overin ing g more more than than one one thi third rd,, but but not not more more than han two thirds, of the exposed tooth surface.

3

Soft Soft debr debris is cover overin ing g more more than than two two thir thirds ds of the the expo expose sed d tooth surface.

Debris indeks :

nilai debris

--------------- Jumlah gigi yang diperiksa

Kriteria indeks kalkulus

Scores

Criteria

0

No calculus present

1

Supra upragi ging ngiv ival al calc calcul ulus us cover overin ing g not not more more than han third hird of the exposed tooth surface.

2

Supra upragi ging ngiv ival al calc calcul ulus us cover overin ing g more more than than one one thi third rd but not not more than two thirds of the exposed tooth surface or the presence of individual flecks of subgingival calculus around the cervical portion of the tooth or both.

3

Supra upragi ging ngiv ival al calc calcul ulus us cover overin ing g more more than than two two thir third d of of the exposed tooth surface or a continuos heavy band of  subgingival calculus around the cervical portion of the tooth or both.

Kalku Kalkulu lus s inde indeks ks :

nilai nilai kalk kalkulu ulus s ----------------

 Jumlah gigi yang diperiksa

OHI-S : indeks debris+ indeks indeks kalkulus kalkulus

4.

Keadaan lidah : normal / macroglossia / microglossia

Pasien yang mempunyai lidah besar ditandai oleh : - Ukuran lidah tampak besar dibandingkan ukuran lengkung giginya - Dalam keadaan relax membuka mulut, lidah tampak luber menutupi permukaan oklusal gigi-gigi bawah. - Pada tepi lidah tampak bercak-bercak akibat tekanan permukaan lingual mahkota gigi (tongue (tongue of identation) identation) - Gigi-gigi tampak renggang-renggang (general diastema)

5.

Palatum Palatum : normal normal / tinggi tinggi / rendah rendah serta serta normal / lebar / sempit sempit

Pasien dengan pertumbuhan rahang rahang atas kelateral kurang (kontraksi) biasanya palatumnya tinggi sempit, sedangkan yang pertumbuhan berlebihan (distraksi) biasanya mempunyai palatum rendah lebar. 6.

Gingiva Gingiva : Normal Normal / hypertophy hypertophy / hypotropy hypotropy

Adanya peradangan pada gingiva bisa ditetentukan dengan gingival indeks (GI) dan Papilla bleeding indeks (PBI). 7. Hubu Hubung ngan an raha rahang ng - Retrognatik (Dorsaly rotated dintition dintition ) : Bila gigi-geligi rahang bawah berotasi ke arah

belakang sehingga posisi titik Pogonion tampak lebih ke belakang

dari posisi Nasion - Ortogantik (Unrotated dentition): Bila gigi-geligi gigi-geligi rahang bawah tidak tidak berotasi berotasi posisinya normal

titik Pogonion tampak lurus terhadap Nasion

- Prognatik (Ventraly rotated dentition) : Bila gigi-geligi rahang bawah berotasi berotasi ke depan, dagu (titik Pog) tampak maju terhadap Nasion.

VI.

TEMUAN MASALAH

1. Lesi Lesi kari karies es Menurut ICDAS, karies diklasifikasikan : 1. D1, terlihat lesi putih pada permukaan gigi saat kering 2. D2, terlihat lesi putih pada permukaan gigi saat basah 3. D3, karies mencapai email 4. D4, karies hampir menyerang dentin (mencapai DEJ) 5. D5, karies menyerang dentin 6. D6, karies menyerang pulpa

2. Flou Flouro rosi sis s Adalah kelainan pada struktur gigi yang disebabkan karena jumlah asupan fluor fluor yang yang terlalu terlalu tinggi tinggi..

Makin Mak in tin tinggi ggi der deraja ajatt Flu Fluoro orosis sis,, ris risiko iko kar karies ies jug juga a

mening men ingka katt kar karen ena a ad adan anya ya ce ceru ruk k da dan n hi hilan langn gnya ya la lapi pisa san n pe perm rmuk ukaa aan n em email ail (mottl (mo ttled ed ema email). il).

Pemberi Pemb erian an CPP CPP-ACP -ACP (tooth (tooth mousse) mousse) dap dapat at men menjad jadii pil piliha ihan n

untuk terapi dan juga dapat dilakukan teknik mikroabrasi.

3. Ging Gingiv iva a seh sehat at

•

Warna. Warna. Gingiv Gingiva a normal normal berwar berwarna na merah merah muda, muda, tetapi tetapi banyak banyak bervar bervarias iasii untuk tiap-tiap orang. Adanya sel-sel sel-sel melanin (melanosit) (melanosit) pada penduduk Afrika dan Asia adalah normal.

•

Ukuran Ukuran.. Adanya Adanya pertamb pertambaha ahan n ukuran ukuran gingiv gingiva a merupak merupakan an tanda tanda adanya adanya penyakit periodontal.

•

Kontur. Istilah ini mengacu khususnya untuk penampakan festoon gingiva.

•

Konsis Konsisten tensi. si. Pada Pada keadaa keadaan n yang yang sehat, sehat, konsis konsisten tensi si gingiv gingiva a kenyal, kenyal, dan melekat erat pada tulang di bawahnya.

•

 Tekstur permukaan. Secara normal terlihat adanya stippling di gingiva cekat; hilangnya stippling merupakan tanda adanya penyakit periodontal. Stippling terjadi karena proyeksi lapisan papilar lamina propria, yang mendorong epitel menjadi menjadi tonjolan-ton tonjolan-tonjolan jolan bulact bulact yang berselang-s berselang-seling eling dengan perlekukan epitel.

•

Kecende Kecenderun rungan gan perdar perdaraha ahan n pada pada palpasi palpasi atau atau probing probing dengan dengan tekana tekanan n lembut. Gingiva yang sehat tidak akan berdarah pada saat sonde ( probe ( probe)) peridontal dimasukkan ke dalam sulkus dengan hati-hati, atau bila gingiva bebas dipalpasi dengan jari.

4. TMJ  TMJ atau sendi rahang adalah sendi yang menghubungkan temporal dan mandibula yang terdiri dari: 1. Tulang mandibula mandibula dengan dengan kondilus kondilusnya nya (ujung (ujung membulat) membulat) 2. Diskus Diskus yaitu jaringan jaringan penyambun penyambung g antara antara kondilus kondilus dengan dengan soketn soketnya ya pada tulang temporal 3. Sis Siste tem m neuro neurova vask skule ulerr Persendian ini di lapisi oleh lapisan tipis dari kartilago dan dipisahkan oleh disku dis kus. s. Pers Persen endia dian n ini ini seca secara ra kons konsta tan n terpa terpakai kai saat saat maka makan, n, berbi berbica cara ra dan dan menelan.

Ada tiga tiga ganggu gangguan an tempot tempotoma omandi ndibul bular ar yang yang teserin tesering, g, yaitu yaitu nyeri nyeri miofas miofasial ial,, internal2 dearrangement , dan osteoart osteoartros rosis. is. Nyeri Nyeri miofasial miofasial adalah gangguan gangguan yang tersering ditemukan.2 Adapun gejala lain yang dapat terjadi adalah sebagai berikut: •

Nyeri pada telinga

•

Kekakuan atau nyeri pada otot rahang

•

Nyeri pada daerah pipi

•

Bunyi pada rahang

•

Keterbatasan pergerakan pada rahang

•

Lock jaw

•

Nyeri kepala yang sering

•

Kekakuan pada otot wajah dan leher, daerah preaurikuler

•

Asimetris dari wajah

•

Maloklusi

•

Kronik postural head tilting

VII. II.

PRIORITAS MA MASALAH •

1.

PRO-PERIO

Scallin lling g

Scalling bertujuan untuk membersihkan kalkulus supragingiva. Alat yang digunakan adalah scaler hoe, chisel, dan sickle.

2. Oral Oral hyg hygiene iene instru instructi ction on

Mengintruksikan pasien untuk meningkatkan kesehatan gigi dan mulut. DHE adalah adalah dental dental health health educat education ion yang yang merupak merupakan an cara cara penyul penyuluha uhan n dan sasarannya adalah orang banyak (populasi).

•

PRO-KONSERVASI

1. GIC dipilih karena luas lesi yang masih kecil (sebesar (sebesar ujung sonde) dan diharapkan terjadinya remineralisasi. Komposisi GIC terdiri dari bubuk kaca dan larutan asam poliakrilat.

Indikasi :

- untuk gigi anterior dan posterior - karies proksimal gigi anterior, karies permukaan halus (sisi bukal atau lingual) - pasien menginginkan tambalan sewarna gigi 4

Kontra-indikasi Kontra-indikasi : - gigi yang menerima tekanan kunyah berat

Kelebihan : - estetis (sewarna gigi) - bersifat adhesif terhadap jaringan gigi - tidak iritatif terhadap pulpa - mengandung ion fluor untuk mencegah karies lebih lanjut - sifat penyebaran panasnya kecil - daya larut rendah Pesiapan kavitas untuk GIC : • • • •

• •

Preparasi kavitas Permukaan kavitas di beri dentin conditioner Irigasi Aplikasi GIC (tidak perlu di buat lapis perlapis tapi hanya langsung di buat struktur anatomis gigi saja) Aplikasi vernis pada tumpatan. Pemolesan

2. Mikr Mikroa oabr bras asii Mikroabrasi dilakukan untuk menghilangkan diskolorisasi yang terjadi pada permukaan enamel yang tidak dalam dapat pula unutk menghilangkan white spot. spot. Pada Pada karies karies yang yang sedang sedang berkemb berkembang angdan dan memilik memilikii permuka permukaan an kasar, kasar, teknik mikroabrasi mikroabrasi ditambah ditambah dengan program remineralisas remineralisasii merupakan merupakan pilihan pilihan awal. Pada perubahan warna yang dikarenakan trauma lokal saat perkembangan seperti amelogenesis imperfecta, prognosis yang akurat untuk mikroabrasi tidak dapat diberikan,namun mikroabrasi adalah yang pertama diterapkan. Jika teknik ini tidak berhasil karena kedalaman kerusakan melebihi 0,2-0,3mm, maka gigi akan direstorasi dengan menggunakan tumpatan sewarna gigi. Diskolorisas Diskolorisasii permukaan permukaan yang disebabkan disebabkan flourosis flourosis juga dapat dihilangkan dengan teknik ini selama kedalamannya tidak melebihi 0,2-0,3mm. Teknik ini bukan bukan merupak merupakan an teknik teknik bleach bleaching, ing,nam namun un penghi penghilan langan gan strukt struktur ur gigi gigi yang yang mengala mengalami mi dis diskolo koloris risasi asi dengan dengan cara cara mekanik. mekanik. Teknik Teknik ini dilaku dilakukan kan secara secara

eksternal dengan menggunakan campuran asam Hidroklorik 18 % dengan bubuk pumis membentuk pasta yang padat, dan diletakkan pada permukaan email dan ditekankan dengan gerakan memutar menggunakan spatel kayu selama 5 detik, kemudian dicuci dengan air dan untuk menetralisir asam digunakan campuran Natrium Bikarbonat dan air. Isolasi pada gingiva dengan menggunakan rubber dam. 3.

CPP-ACP CPP-ACP adalah suatu sistem pengangkutan dimana ion kalsium dan fosfat

yang tersedia bebas dapat melekat pada email dan berubah bentuk menjadi kristal kalsium fosfat. Ion kalsium dan fosfat bebas keluar dari CPP-ACP, masuk ke dalam enamel rod dan membentuk kristal apatit. Telah diproduksi sejumlah media untuk menghasilkan CPP-ACP, seperti water-based mousse, krim topikal, permen permen karet, karet, laruta larutan n kumur, kumur, dan tablet tablet bebasbebas-gul gula. a. Bahan-b Bahan-baha ahan n terseb tersebut ut dijual dengan merek “Recaldent.” Beberapa penelitian tentang pengaruh CPPACP menunjukkan peningkatan remineralisasi email sesuai-dosis dalam lesi yang terdemineralisasi.

4. Blea Bleach chin ing g Bleaching merupakan suatu cara pemutihan kembali gigi yang berubah warna, sampai mendekati atau bahkan sama dengan warna gigi aslinya melalui proses proses kimia kimia yang yang bertuju bertujuan an untuk untuk mengemba mengembalika likan n faktor faktor estetik estetik penderi penderita. ta. Bleaching dapat dilakukan pada gigi vital maupun non vital. Pemutihan gigi vital berupa prosedur ekstrakoronal ekstrakoronal pada permukaan permukaan gigi sedangkan pemutihan gigi pada gigi non vital biasanya menggunakan prosedur intrakoronal, yaitu di dalam ruang pulpa. Bahan bleaching : 1. Hidrogen peroksida Merupakan bahan pemutih yang paling sering digunakan, tidak berwarna, visko iskos sita itasn sny ya

rend rendah ah

dan dan

meru merupa paka kan n

oksi oksida dato torr

kuat uat

sehin ehingg gga a

dala dalam m

pengguanaannya harus hati-hati. Contohnya adalah superoxol yang merupakan bahan pemutih yang mengandung 30% H2O2. 2. Sodium perborat

Penggunaan campuran superoxol dengan sodium peroksida lebih efektif  dalam pemutihan gigi. 3. Karbamid peroksida Merupakan kristal yang berwarna putih dan tidak toksik. Pada in office bleaching digunakan karbamid peroksida dengan konsentrasi 30-50% sedangkan pada pada

pemu pemuti tiha han n

pemu pemuti tih h

ekstr ekstrako akoro rona na

intr intrak akor oron ona a

kons konsent entra rasi siny nya a

dipe dipeng ngar aruh uhii

oleh oleh

10-1 10 -16%. 6%.

Efekt Efektiv ivit itas as

pH,k pH,kon onse sent ntra rasi si,s ,suh uhu, u,

wakt waktu u

baha bahan n dan dan

penyimpa penyimpanan nan.. Pada Pada pH basa, basa, proses proses oksidas oksidasii lebih lebih aktif. aktif. Penggu Penggunaa naan n bahan bahan dengan dengan konsen konsentra trasi si tinggi tinggi proses prosesnya nya lebih lebih cepat cepat namun namun ada kemungk kemungkina inan n menyebabkan kaustik pada jaringan lunak. Pengaruh adanya kenaikan suhu dan pemanasan/energi cahaya akan mempercepat reaksi, selain itu, adanya kontak bahan pemutih yang lama hasilnya akan lebih baik.

Teknik non vital bleaching :  Teknik yang dipakai dalam bleaching pada gigi non vital adalah teknik walking bleach dan termokatalitik. Adanya oksigen bebas akan mendorong zat warna keluar dari tubulus dentin. a. Teknik walking bleach  Teknik walking bleach menggunakan campuran hidrogen peroksida 35% dan sodium perborat. Prosedur perawatannya: • Jaringan sekitar gigi yang akan dirawat dilindungi dengan vaselin • Gigi diisolasi menggunakan rubberdam • Kamar pulpa dan tanduk pulpa dibersihkan, kemudian dentin bagian labial dalam kamar pulpa dikurangi 0,5mm dengan bur low speed • Guttaperca dikurangi dengan plugger panas sepanjang 2mm ke arah apikal • Daerah orifice ditutup dengan ZnO eugenol setebal 1mm • Kamar Kamar pulpa pulpa dibers dibersihka ihkan n dengan dengan xylen xylene e atau atau isopro isopropil pil alkoho alkoholl 70%, kemudian dikeringkan dengan aliran udara

• Past Pasta a camp campur uran an hidr hidrog ogen en pero peroks ksid ida a 35 35% % dan dan sodi sodium um perb perbor orat at diletakkan di dalam kamar pulpa, kemudian ditekan dengan kapas ke arah dinding labial kemudian ditumpat sementara dengan ZnO eugenol. • Kunju Kunjunga ngan n berikut berikutnya nya dilakuk dilakukan an 3-7 hari hari kemudia kemudian. n. Jika Jika pemutih pemutihan an belum berhasil,maka berhasil,maka langkah tersebut diulangi. Jika berhasil, berhasil, bersihkan bersihkan gigi lalu tumpat denga resin komposit. b. Teknik termokatalitik  Teknik ini dilakukan dengan bantuan cahaya dan panas. Caranya dengan dengannme nmelet letakka akkan n bahan bahan oksida oksidator tor Hidrog Hidrogen en Peroksid Peroksida a dalam dalam kamar kamar pulpa pulpa dan dipanaskan dengan menggunakan lampu atau alat yang dipanaskan atau alat pemanas listrik hingga menghasilkan oksigen bebas yang aktif. Prosedur yang yang dilak dilakuk ukan an melip meliput uti, i, pers persia iapa pan n sama sama deng dengan an tekn teknik ik walk walking ing blea bleach ch,, sepotong kapas diletakkan pada labial dan lainnya pada kamar pulpa, kapas dibasahi dibasahi superoxol, superoxol, diberi pencahayaa pencahayaan n hingga 6,5 menit, larutan ditambahkan lagi lagi kapas kapas dengan dengan Superox Superoxol ol / Sodium Sodium Perbora Perborat, t, ditump ditumpat at sampai sampai kunjun kunjungan gan lagi. c. Teknik pemutihan intrakoronal dengan karbamid peroksida 10% Cara pertama dengan menggunakan tray yang diisi karbamid peroksida 10% tetapi tetapi akses akses orific orifice e terbuka terbuka dan diisi diisi karbami karbamid d peroks peroksida ida.. Pasien Pasien tidur tidur dengan menggunakan tray. Pada pagi hari gigi diirigasi dan ditutup cotton pellet. Pros Proses es ini ini

diul diulan ang g

samp sampai ai warn warna a

yang yang dike dikehe hend ndak aki, i, tump tumpat at seme sement ntar ara, a,

penumpatan dengan komposit setelah 2 minggu. Cara kedua dengan Karbamid Peroksida diinjeksikan setiap 2 jam.

Teknik vital bleaching  Teknik ini dilakukan dengan mengaplikasikan oksidator pada permukaan email email gigi gigi yang yang masih masih vital. vital. Hasilny Hasilnya a kurang kurang meyaki meyakinka nkan n jika diband dibanding ingkan kan deng dengan an tekn teknik ik blea bleach chin ing g inte intern rnal al,, kare karena na perm permuk ukaa aan n

emai emaill

gigi gigi kura kurang ng

permeable dan sedikit peluangnya bahan mencapai daerah yang berubah warna. a.

Mouth guard bl bleaching  Teknik ini biasanya digunakan untuk kasus perubahan warna gigi yang

ringan. Pada dasarnya merupakan Home Bleaching sebagai teknik pemutihan dirum dirumah ah.. Varia Variasi si tekn teknik ik ini ini berma bermaca cam-m m-mac acam am,, baik baik dari dari jeni jenis s baha bahann nnya ya,,

freku frekuens ensii dan dan wakt waktu u yang yang digu diguna nakan kan di ruma rumah h maup maupun un di temp tempat at prak prakti tik. k. Sebagian besar terdiri 1,5 – 10 % Hidrogen Peroksida atau 10 – 15 % Karbamid Peroksida.

Efek samping bleaching intrakoronal dan ekstrakoronal 1.

Gigi sensitif   Bahan bleaching merusak enamel rods, menyebabkan dentin terekspose secara mikroskopis. Hidogen lperoksida bersifat hipertonic dibandingkan dengan struktur gigi dan jaringan sekitarnya menyebabkan penyerapan air dari tekanan yang

lebih

rendah

(dari

email,

tubulus

dentin,

dan

lapisan

epitel

mukosa/gingiva), proses dehidrasi tersebut menyebabkan rasa ngilu dan sensitif. 2. Iritasi gingiva Konsentrasi peroxide yang tinggi dapat menyebabkan trauma khemis dan tray yang mendorong melawan gingiva selama proses bleaching menyebabkan trauma mekanis. Hal-hal tersebut menyebabkan resesi gingiva secara permanen. 3. Resorpsi eksternal Bahan Bahan kimia kimia yang yang dikomb dikombina inasik sikan an dengan dengan panas panas dapat dapat menyeb menyebabka abkan n nekrosis sementum, inflamasi ligamen periodontium dan resorpsi akar. 4. Perubahan morfologi enamel Carbam Carbamide ide peroxi peroxide de menyeb menyebabka abkan n sedikit sedikit peruba perubahan han morfolo morfologi gi pada pada permukaan enamel pada level pH yang beragam. 5. Mengurangi perlekatan Sisa peroxide pada enamel dan dentin dapat menghambat polimerisasi sist istem

res resin

bond bondin ing. g.

Oleh leh

kare karena na

itu, itu, jika jika

aka akan

mela melaku kuka kan n

res restora toras si

mengguanakan resin komposit dianjurkan untuk melakukannya paling tidak 10 hari setelah bleaching. 6. Masalah dengan material restorasi gigi

Gel carbamide peroxide meningkatkan pelepasan merkuri dari amalgam, sehing sehingga ga menyebabka menyebabkan n peruba perubahan han warna menjadi menjadi lebih lebih buram. buram.

Untuk Untuk resin resin

komposit dapat menyebabkan perubahan pada kekasaran dan kekerasan.

5. Peraw Perawata atan n ortho orthodon donti ti •

Removable

Alat Alat yang yang didesa didesain in sedemi sedemikian kian rupa rupa sesuai sesuai indika indikasi si dan member memberikan ikan teka tekana nan n terha terhada dap p gigi gigi dan dan jarin jaringa gan n pend penduk ukun ung g yang yang penent penentua uan n arah arahny nya a ditentukan dari komponen aktif dari alat itu sendiri. Keuntungan : 1. Pembe Pembers rsiha ihan n muda mudah h 2. Kekuata Kekuatan n terhad terhadap ap gigi gigi terko terkontr ntrol ol 3. Wakt Waktu u pembua pembuata tan n singk singkat at 4. Waktu Waktu kontro kontroll lebih lebih singka singkatt 5. Dapa Dapatt dimo dimodif difika ikasi si 6. Murah Keterbatasan : 1. Mengor Mengoreks eksii kasus kasus malokl maloklusi usi ring ringan an 2. Gerakan Gerakan yang dihasilkan dihasilkan terbata terbatas, s, yaitu yaitu hanya hanya tipping. tipping. 3. Susah Susah bica bicara ra pada pada pemak pemakain ain awal awal 4. Muda Mudah h pata patah h 5. Retensi Retensi lebih lebih sulit sulit dibanding dibanding pesawat pesawat c cekat ekat 6. Kooperatif Kooperatif dan dan keterampil keterampilan an pasien pasien sangat sangat diperlukan diperlukan Komponen : 1.

Caninus Caninus retrakto retraktor. r. Berfungsi Berfungsi untuk menarik caninus caninus k ke e distal. distal.

2. Ad Adam am’s ’s clas clasp. p. 3. Shor Shortt labi labial al bow. bow. lengkung gigi.

Digu Diguna naka kan n untu untuk k rete retens nsii dan dan menj menjag aga a kest kestab abil ilan an