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IVETTE FLORES VILLALTA GRUPO # 12

CAPITULO XVI FISIOLOGÍA DE LA CONTRACCION UTERINA El trabajo de parto se inicia cuando la actividad uterina es suficiente en frecuencia, intensidad y duración, lo cual lleva al borramiento y dilatación cervical; para que esto ocurra se necesita que la miofibrilla se contraiga; para que esto ocurra deben

interactuar

múltiples

factores. En el miometrio el calcio es

el

segundo

mensajero

más

importante; un aumento en las concentraciones

de

este

ion

intracelular es necesario para que exista

interacción

de

los

miofilamentos y se produzca la contracción; la elevación de los valores citoplásmicos de los segundos mensajeros (AMPc e IP3), indirectamente afecta la contracción al oponerse a las vías de regulación

del

calcio

intracelular.

Un

aumento

en

las

concentraciones

intracitoplásmicas del adenosinmonofosfato cíclico (AMPc) favorece la relajación de las fibras musculares y por el otro lado el aumento del inositoltrifosfato (IP3) favorece la contracción de estas fibras; por lo tanto el AMPc y sus agonistas inhibirán la contracción muscular. Por otro lado la interacción entre actina, miosina y calcio, mediada por fosforilación de la cadena ligera de miosina favorecerán la contracción. contracción. El calcio no sólo puede ser un primer mensajero para la activación de la contracción muscular, sino también es muy importante en otros eventos celulares que incluyen actividad enzimática, regulación del ciclo celular, y actúa como un

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segundo mensajero al unirse a diferentes proteínas (calcio - proteína). La regulación de las concentraciones del calcio, requiere de mecanismos muy precisos de control. En el miometrio, el fluido extracelular es el mayor depósito del calcio intracelular durante la contracción; asimismo el retículo sarcoplásmico (SR) también sirve como lugar de almacenamiento del calcio intracelular. Durante la contracción muscular, las concentraciones de calcio intracitoplásmico aumentan, alcanzando concentraciones mayores de un micromol, lo cual ocurre principalmente por un mecanismo de difusión pasiva a través de los canales de calcio de la membrana celular y por los receptores que operan dichos canales, los cuales se abren por voltaje y paso de potenciales de acción. La concentración de calcio intracitoplásmico es vital para que ocurra la contracción la cual se da por una interacción agonista receptor y como resultado de la producción de un segundo mensajero (inositoltrifosfato) seguido de liberación de calcio a partir de su almacenamiento intracelular (retículo sarcoplásmico).

Ca +calmodulina ATP

DISMINUCIÓN DEL CALCIO ACTOMIOSINA→ PIERDE P

ADP +P MIOSINA + ACTINA

ACTINA

MIOSINA

ACTOMIOSINA CONTRACCIÓN

RELAJACIÓN

Por el contrario para que pueda ocurrir relajación de las miofibrillas, la concentración de calcio intracelular debe de caer por abajo de 0.1 micromol; esta disminución de ion calcio es un paso vital en el ciclo de contracción - relajación de la miofibrilla; la disminución en las concentraciones de ion calcio es favorecida por el movimiento de éste a través de la membrana citoplásmica o el secuestro hacia el interior del retículo sarcoplásmico. Este mecanismo de intercambio

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transmembrana del calcio es auspiciado esencialmente por un mecanismo “de bomba” y el intercambio con iones de sodio; cabe recordar que existen dos bombas de calcio, una a nivel de la membrana plasmática (bomba externa) y la otra a nivel de la membrana del retículo sarcoplásmico (bomba interna); estas bombas están reguladas por genes, los cuales para la bomba interna se denominan “SERCA 1, 2 y 3” (SER: retículo sarcoplásmico. CA: calcio); los genes que regulan la bomba externa se denominan “PMCA” (bomba de membrana): PMCA1 que tiene cuatro isoformas PMCA1a, PMCA1b, PMCA1c, PMCA1d.

El

adenosinmonofosfato

cíclico

puede

influenciar la relajación del músculo liso uterino a través de varios mecanismos, como

es

por

intermedio

de

las

proteincinasas (PKA), las cuales favorecen la unión o el transporte de ion calcio por ciertas proteínas y además puede cerrar los puentes de unión existentes entre las células

y

de

esta

manera

inhibir

la

propagación de los potenciales de acción entre las células. Al ocupar receptores (ej. beta-adrenérgicos) se estimula a la adenilciclasa (mediado por proteína G) y ésta favorece la conversión de adenosintrifosfato (ATP) en adenosin-monofosfato (AMPc) aumentando de esta manera este segundo mensajero y éste favorece el secuestro del ion calcio hacia el retículo sarcoplásmico con la consiguiente disminución intracitoplásmica. Al activar la enzima fosfolipasa C se favorece la conversión de fosfatidil-inositol bifosfato en inositol trifosfato y 1,2 diacilglicerol, que como ya vimos el primero aumenta las concentraciones del calcio intracitoplásmico probablemente favoreciendo la liberación de éste del retículo sarcoplásmico; y el segundo (diacil-glicerol) se puede convertir en eicosanoide o per se aunado al calcio activar a la proteincinasa. Esta proteincinasa a nivel del miometrio puede ser estimulada también por varias hormonas como la oxitocina, prostaglandinas, factor activador de plaquetas, estrógenos, etc.

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La excitación - contracción del músculo liso depende de varios eventos, como la propagación de los potenciales de acción entre las células a partir de los marcapasos para de esta manera propagarse; estas uniones facilitan no sólo la propagación eléctrica entre las células sino también el movimiento de metabolitos específicos. Las células de músculo liso uterino tienen uniones entre si de baja resistencia eléctrica y este proceso de unión es mediado por proteínas denominadas “conexinas” las cuales al organizarse en placas se denominan “puentes de unión” (gap juntions ). Estas uniones eléctricas y metabólicas aumentan durante el parto y son reguladas por concentraciones hormonales; lo que controla a los puentes de unión no se conoce con exactitud a pesar de que son piedra angular en la contracción celular ya que el potencial de acción no podría propagarse de célula a célula. Eventos que aumenten la concentración de AMPc producirán, como ya dijimos, una disminución del calcio intracelular, pero además hiperpolarizarán las membranas celulares, cerrando los puentes de uniones y así evitando la propagación del potencial de acción y por lo tanto inhibiendo la contracción muscular. Antes de que se inicie el trabajo de parto, existen cambios en las concentraciones plasmáticas y tisulares de varias hormonas (estrógenos, progesterona) que se consideran originadas por la activación de la síntesis de los puentes de unión miometriales, lo cual estaría mediado por mecanismos genómicos ya descritos;

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asimismo se sabe que la progesterona inhibe la formación de estos puentes de unión y por su parte que los estrógenos estimulan un completo desarrollo de estos puentes a través del aumento en la síntesis de conexinas. La habilidad que pueden tener los puentes de uniones de cerrarse rápidamente tiene varias funciones, entre las cuales están la de preservar la salud de la célula, prevenir la caída de los pequeños componentes citoplásmicos y las vías eléctricas; la unión celular puede ocurrir en segundos o minutos, siguiendo diferentes mecanismos

aparentemente

independientes

unos

de

otros,

como

son:

interrelación del calcio intracelular y el pH, el adenosinmonofosfato y la fosforilación, y por último el voltaje existente transuniones. Algunos agentes farmacológicos pueden modular estos mecanismos y de esta manera alterar la permeabilidad de los puentes de unión, lo cual afectaría en forma importante la contractilidad muscular.

Al cambiar la permeabilidad de los puentes de unión se puede alterar en forma importante la contractilidad del miometrio; es así que cuando estos puentes están abiertos, los potenciales de acción se propagan fácilmente produciendo de esta manera contracción. Por el contrario, cuando estos puentes se encuentran cerrados se promueve la relajación e inactividad del músculo uterino; la relajación predomina en ausencia de propagación de los potenciales de acción. En suma, la

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disminución de la actividad del marcapaso y de la excitabilidad de las células musculares contribuyen a la relajación, por lo tanto todos los agentes que disminuyan el número de los puentes de unión u originen cierre de estos canales, producirán relajación miometrial. Los puentes de unión, también actúan como filtro, permitiendo de esta manera solo el flujo entre células de pequeñas moléculas; el límite del diámetro molecular oscila entre 1.6 nanomolas y 2.0 nanomolas, lo cual permite el paso de moléculas de aproximadamente 1000 daltons de peso; asimismo los iones mono y bivalentes así como péptidos pequeños, fosfatos de inositol (incluyendo al inositoltrifosfato) y nucleótidos cíclicos pueden pasar a través de estos canales; por el contrario moléculas grandes como las proteínas se ven imposibilitadas de fluir a través de estos canales. Algunos sistemas pueden alterar la comunicación entre los puentes de unión, como por ejemplo el AMPc dependiente de proteincinasa, la proteincinasa C, la calmodulina - calcio y algunas tirosincinasas. Los cambios intracelulares de proteincinasa específica pueden alterar la comunicación entre los puentes de unión

y

también

afectar

las

fosforilación

de

proteínas

preexistentes.

Al realizar mapeo genético de las proteínas de los puentes de unión, se ha visto que algunas conexinas como la 43 se localiza en el autosoma 6 y que un pseudo gen 43 se observó en el cromosoma 5; asimismo otras conexinas como la 32 residen en el cromosoma sexual X y las 26 y 46 se localizaron en el autosoma 13. Ya que las conexinas juegan un importantísimo papel en muchos procesos fisiológicos críticos, cualquier defecto en estos genes probablemente pudiese ser letal. Tampoco se conoce si diferentes formas de puentes de unión poseen funciones similares o diferentes. Al realizar las consideraciones clínicas de los procesos celulares, se puede observar que los mecanismos que controlan la activación de complejos agonistas - receptor, así como el control de transcripción y traslación de proteínas uterinas especificas, serían los mecanismos que controlarían el inicio del trabajo de parto; por lo tanto el poder modular todos estos procesos, nos permitiría poder regular

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el inicio del parto y por consecuencia el poder prevenir el advenimiento de un parto pretérmino. La importancia de entender las bases celulares de la contractilidad uterina y la interrelación existente entre los diferentes sistemas, nos permitirá el poder utilizar el agente farmacológico idóneo para influir en la actividad uterina, ya sea inhibiendo un trabajo de parto pretérmino o en su defecto induciendo la actividad uterina. También hay que recordar, que en cuanto a la contracción uterina, el cuerpo y el cérvix del útero deben ser considerados como dos entidades diferentes. Estructuralmente el cérvix está compuesto predominantemente de colágena y el cuerpo uterino es esencialmente músculo liso. El borramiento cervical se asocia con disminución en la concentración del contenido

de

colágena;

estos

cambios tisulares son afectados por controles endocrinológicos así como por

la

contractilidad

miometrial.

Algunas substancias parecen poder influir a nivel cervical y en el cuerpo simultáneamente;

esto

quizá

se

pueda ejemplificar con estrógenos y prostaglandinas, los cuales favorecen el inicio del trabajo de parto; y en contraposición la progesterona como inhibidor de la actividad uterina y en consecuencia sería un favorecedor en la continuación del embarazo. Con respecto a poder inhibir el trabajo de parto pretérmino, se deben tomar en cuenta dos puntos diferentes, primero el de inhibir el inicio del trabajo de parto y segundo el inhibir el trabajo de parto ya establecido. Esto se puede realizar por medio de la utilización de diferentes agentes farmacológicos como los betasimpaticomiméticos, los cuales están muy bien respaldados sobre su mecanismo a nivel celular, pero no son los idóneos debido a sus efectos

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colaterales; por otro lado el utilizar inhibidores de prostaglandinas, tambien sería teóricamente apropiado, pero se han asociado con riesgos fetales (cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión pulmonar fetal); por lo tanto se deben realizar investigaciones de fármacos que nos pudiesen dar mejores resultados como inhibidores del trabajo de parto. En el arsenal farmacológico existente para inducir o acelerar el trabajo de parto, dos agentes son los más utilizados: las prostaglandinas, especialmente la PGE2 y la oxitocina; la primera es utilizada principalmente para mejorar las condiciones cervicales y la segunda como estimulante de la contracción miometrial, aunque cabe hacer notar que la oxitocina sólo es efectiva en úteros que se encuentran prestos a responder; como en el caso de los inhibidores estas substancias aún están distantes de ser las óptimas. La actividad uterina probablemente envuelva a substancias esteroideas y prostaglandinas endógenas; se cree que el acoplamiento existente entre célula a célula, es el que regula la estimulación o inhibición uterina, lo cual se ve afectado por la síntesis y la degradación de los puentes de unión, lo que conllevará a modular la permeabilidad entre las células, lo que teóricamente podría demostrar la eficacia de algún agente farmacológico; adicionalmente se deben de realizar mayores estudios de los procesos biomoleculares de la contractilidad uterina, lo cual nos llevaría a tener una mayor información al respecto para futuras intervenciones terapéuticas.

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CARACTERÍSTICAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS

Para poder hablar de un trabajo de parto normal, las cuatro fuerzas que intervienen en éste deben de interactuar sincrónica y adecuadamente; estos factores son: el conducto (pasaje), dado por partes blandas y óseas de la pelvis materna; el feto (pasajero), la placenta y las fuerzas que expulsan el contenido uterino

(contracciones).

El trabajo de parto ha sido dividido en diferentes etapas, a las cuales se les han denominado fases y de las que nos ocuparemos a continuación.

El trabajo de parto se divide en tres fases:

Es llamado así al periodo que sirve para la preparación uterina del parto, ocurre al final del embarazo y va hasta el inicio de las contracciones del trabajo de parto. Los aspectos a destacar en este lapso es el reblandecimiento

cervical,

el

aumento

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importante en el número de receptores para oxitocina a nivel de las células endometriales, un aumento sustancial en los puentes de unión y el número de conexinas a nivel miometrial y por consiguiente una mayor sensibilidad a los agentes uterotónicos.

Es el lapso que representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm de dilatación y las contracciones uterinas son aptas para producir un avance en el trabajo de parto; se

divide en tres periodos:



Primer periodo. Se inicia cuando las contracciones uterinas

alcanzan

la

frecuencia,

intensidad

y

duración suficientes para causar borramiento y dilatación del cuello uterino, y finaliza cuando éste se

encuentra

en

completa

dilatación.

El lapso de tiempo que dura es variable, pero se acepta como normal hasta diez horas en primigrávidas y ocho horas en multigrávidas; pero independientemente de esto, se debe considerar como adecuado si el borramiento y la dilatación cervical son progresivos e ininterrumpidos.



Segundo periodo. Se inicia con una dilatación cervical completa y termina con la expulsión del feto; tiene una duración variable, pero se acepta como normal una hora en pacientes primíparas y 30 minutos en multíparas; y tiene como

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característica que debe de ser progresivo e ininterrumpido.



Tercer periodo. Este comienza

inmediatamente

finalizada

la

expulsión fetal y termina con la expulsión total de la placenta y las membranas corioamnióticas; a este periodo se le conoce también como de “alumbramiento” y es el más corto de los periodos del parto; como norma general se acepta que no debe de

extenderse

más

allá

de

10

minutos.



Existen algunos autores que incluyen un “cuarto periodo” dentro del trabajo de parto, el cual abarca aproximadamente la hora

posterior

al

alumbramiento,

y

comprende el lapso de tiempo cuando ocurre la contracción y retracción de las fibras miometriales, así como la trombosis de los vasos adyacentes, lo cual es un efectivo control de la hemorragia del sitio de implantación de la placenta.

Este periodo es el que representa el regreso de la mujer a su estado previo al embarazo, y se caracteriza por la involución uterina, la eyección láctea y por último la restauración de la fertilidad; existen estudios que involucran en esta fase a la endotelina-1 y a la oxitocina como substancias responsables de estos cambios postparto.

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CARACTERÍSTICAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS EN EL TRABAJO DE PARTO Cuando se habla de la contractilidad uterina tenemos que observar a la miofibrilla desde su estado de reposo, lo cual nos está hablando del tono basal uterino, hasta cuando estas fibras musculares se encuentran excitadas, lo cual originaría la contracción uterina; por lo tanto, los componentes de la contracción uterina serían: tono basal, intensidad, frecuencia, duración y forma de onda.

Así pues cuando se habla de tono basal uterino, se entiende como la presión más baja que existe entre dos contracciones; se acepta que oscila entre 6 y 16 mm de mercurio, reportándose como normal de 8 a 12 mm de mercurio y por lo tanto abajo de esta cifra se hablaría de hipotonía, que durante el embarazo carece de significado; si esta presión está por arriba del límite superior, estaríamos hablando de hipertonía uterina la cual puede ser leve, moderada o severa, Página 12


dependiendo si esta presión basal se encuentra hasta 20 mm de mercurio, de 20 a 30 ó mayor de 30 respectivamente. La intensidad de la contracción uterina, está dada por la capacidad del útero de aumentar la fuerza de contracción de cada una de las miofibrillas que componen el músculo uterino y por lo tanto ésta dependería de la masa miometrial total, así como del número de células excitadas; esta intensidad durante la contracción varía a lo largo del embarazo hasta el periodo expulsivo, durante el cual es alrededor de 50 mm de mercurio, a lo que se le sumaría la presión que pudiese ejercer la madre por medio de una maniobra de Valsalva. Por su parte la frecuencia de las contracciones uterinas, es aquel intervalo existente entre dos contracciones consecutivas; para uniformar criterios este intervalo se debe medir tomando en cuenta el tiempo transcurrido entre dos puntos máximos de presión contráctil en un lapso de 10 minutos.

La duración de la contracción uterina, se mide desde el inicio hasta el término de la elevación de la onda contráctil por arriba de la línea basal; en ocasiones el poder medir adecuadamente esto resulta muy dificil y más si dicha medición se realiza clinicamente ya que el inicio y el final de la contracción generalmente no se pueden percibir adecuadamente; por lo anteriormente citado la duración de la contracción así registrada es menor que el tiempo real de duración de la misma; así se acepta que la duración de la contracción durante el trabajo de parto en su Página 13


fase activa es alrededor de un minuto, cuya variación se encuentra entre 30 a 90 segundos siendo independiente de la amplitud de la onda contráctil. La forma de la onda contráctil está dada por la línea originada por la intensidad de la contracción durante un lapso de tiempo, y la pendiente observada tanto de ascenso como de descenso nos hablará de la latencia real de cada contracción; asimismo una distorsión de esta forma de onda nos podría hablar de la presencia de un foco ectópico de excitación uterina. Cuando se habla de trabajo de parto, el útero no funciona como una unidad, sino más bien debe de ser considerado como dos entidades aparte; ya que el segmento y el cérvix uterino

son

relativamente

pasivos en cuanto a contracción se refiere, comparado con el cuerpo el cual es la porción activa

del

útero

durante

el

trabajo de parto; estas dos porciones son diferentes tanto fisiológica como anatómicamente y es precisamente esta diferencia lo que le provee la característica de poder expulsar al feto y sus anexos sin problemas, ya que la parte activa se contrae y en respuesta a esto, la parte inferior del útero y el cérvix se van dilatando gradualmente y permiten el paso fetal. Todas estas diferencias a nivel uterino, es lo que nos lleva a la existencia del denominado “triple gradiente descendente” como característica propia de la contracción, el cual consta de: 1. La contracción es de mayor intensidad en el fondo uterino y va descendiendo en fuerza conforme se aleja de éste.

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2. La duración de la contracción es mayor en la parte superior del útero que en la inferior. 3. La contracción se inicia en el fondo (cuerno uterino) y se propaga desde allí hacia el segmento. Desde siempre ha sido importante el que se pueda modificar la actividad uterina, la cual está dada por el conjunto de medir la intensidad, frecuencia y duración de la contracción. Es así que al conjunto de estos parámetros en 1957 la escuela Uruguaya de Ginecobstetricia

encabezada

por

Caldeyro

-

Barcia

denominó

“Unidad

Montevideo”, tomando estos parámetros en un periodo de diez minutos de vigilancia y se expresa en milímetros de mercurio durante diez minutos; esto queda como sigue: Actividad uterina = frecuencia + intensidad = Unidad Montevideo (mmHg/10 min) Existen otras mediciones, las cuales tratan de precisar mejorar la actividad uterina; algunas de éstas son las siguientes: 1. Unidad Alejandría.

Esta medición es igual a multiplicar la unidad

Montevideo por la duración promedio de las contracciones en diez minutos. Esta unidad nació por la necesidad de evaluar en una forma más certera el trabajo uterino durante el trabajo de parto. 2. Unidad de Actividad Uterina. Quienes propusieron la utilización de este método para medir el trabajo uterino durante el trabajo de parto, refieren que el cuantificar esta unidad es superior a otros métodos de medición, ya que incorpora en su fórmula la presión basal del útero y la superficie bajo la curva de contracción, en un lapso de diez minutos; esta unidad se expresa en torr-min. 3. Integral de la Actividad Uterina. Se conoce así a la medición de la presión uterina de la contracción, o sea aquella que se encuentra por arriba de la línea basal durante unperiodo de tiempo de 15 minutos, y expresada en kilopascales-seg; cabe señalar que un kilopascal equivale a 7.52 mm Hg. Se dice que este tipo de medición tiene la ventaja de que sólo cuantifica la

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superficie activa de la contracción, ya que hay mayor dificultad para poder cuantificar la presión basal real; aunque también como las otras mediciones tendría la dificultad de definir con exactitud el momento de inicio y terminación de la onda contráctil.

CONTRACTILIDAD UTERINA DURANTE EL EMBARAZO Y EL TRABAJO DE PARTO Durante la gestación, el útero tiene diferentes movimientos contráctiles, en distintas etapas de la misma, las cuales en ocasiones se deben diferenciar de un trabajo de parto inicial. Dentro de estas contracciones tenemos: 1. Ondas de Alvarez. Son pequeñas contracciones miometriales que oscilan entre 2-4 mm Hg y una frecuencia de 1 a 3 por minuto; y se dice que pueden ser registradas a partir de la novena semana de gestación, las cuales debido a sus características no pueden ser percibidas clínicamente. 2. Contracciones de Braxton-Hicks. Estas son contracciones miometriales uterinas irregulares, arrítmicas e indoloras, con una intensidad de 10 a 15 mm Hg y alrededor de 30 segundos de duración; tienen una frecuencia antes de las 30 semanas de gestación de una cada hora y posteriormente se van haciendo más frecuentes hasta producirse una cada diez minutos aproximadamente; al aumentar este tipo de contracciones en frecuencia, hace que disminuyan las pequeñas ondas de Alvarez. Las contracciones de Braxton-Hicks pueden aparecer desde las 13 semanas de gestación; por la intensidad que llegan a tener pueden ser detectadas clínicamente por la paciente y el médico.

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