Teoría eoría y técnica de psicoterapias psicoterapias Héctor J. J. Fiori iorin ni
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PSICOLOGIA
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Fiorini, Héctor Juan Teoría y técnica técnica de psicoterapias psicoterapias - 1- ed. 18- reimp. Buenos Aires: Nueva Visión, 2002. 224 p., 19x13 cm - (Psicología contemporánea) I.S.B.N. 950-602-017-5 I. Título - 1. Ps icolog ía - Te oría 2. Psicolog ía - Té cn ica
LA F MATA Y ES U
OPIA IBRO ELITO
Toda To da reprod rep roduc ucció ción n tota to tall o pa rcia rc iall de esta es ta obra ob ra por po r cualquier cualquier sistema -incluyendo el fotoco piado- que no haya sido expresamente a utorizada por el edito r constituye cons tituye una infracción a los los derechos del au tor y será reprimida con penas de hasta seis años de prisión pris ión (art. (art . 62 de la le y 11.72 11.723 3 y art. 172 172 del Código Códi go Penal).
© 1977 por Ediciones Nueva Visión SAIC. Tucumán 3748, (1189) Buenos Aires, República Argentina. Queda hecho el depósito que marca la ley 11.72 .723. Impreso en la Argent Arg entina ina / Prin ted in Arg entin en tina a
Kn nuestros estudios sobre sobre psic otera pia s se destaca pr ogres ivam en!i> con con m ay or evid enc ia el pap el crucial que desem peña e l pr im er contact contacto o con con el paciente. En base a n ue stra ex per ienc ia asistencial, mi ncidente ncidente con con los hallazgos de d iversos autores (3,4 ,11 ), pensamos i pie pie el m anejo que haga el terape uta de esa prim era en trevista puede Icner una influencia decisiva en la continuidad o abandono del I ratam iento y, de ser m ante nido, en la efica cia que alcance el proceso proceso terapéutico.1 De materiales estudiados en supervisiones y grupos de trabajo nobre psicoterap ias, se re ve la que no está s uficien tem ente ex plicitado ti uno debe ser una p rim era e n tre vis ta pa ra estas terap ias, cuáles son son mis necesidad es esp ecíficas ecíficas y sus sus condiciones de e ficacia; ficacia; tam poco si Ial en trevis ta puede tener una estru ctura definida. Con frecuencia, frec uencia,
terap eu ta “que ya en su m om ento se le dev olverá n al pacien te”, y como ocasión de un acuerdo formal (aceptación del encuadre y citación para la primera sesión), con la idea de que “el material vendrá después, y sólo con el avance del proceso se verá con más clarid ad ” . En estos casos lo que no aparece (y creem os que en parte por h iper trofia y traslado m ecánico d é la n ecesaria dosis de ambigüedad y parquedad del analista en el contexto de su técnica) es, por ejemp lo, todo lo que el paciente, pa ra in icia r u na psicoterap ia, necesita saber del terape uta y aprend er de él precisam ente en ese encuen tro inicial.
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En p rim er lugar imp orta destacar el hecho de que esta en trevista I está de stinad a a cum plir no sólo funciones diagn ósticas y d e fijación de un contrato, sino que en psicote rapias ju ga rá siem pre además un | rol terapéutico, como lo evidencian investigaciones destinadas a eva -1 luar efectos de prim era en trevista (6,16 ). Se trata , entonces, de que su acción terapéutica no se ejerza meramente por el efecto placebo del contacto inicial, sino que el terapeu ta pueda adem ás rea lizar interven- i ciones adecuadas, p otenciad oras de ese efecto. Hem os venido experimen tando un estilo de entrevista, ya sea para iniciar psicoterapia, ya de orientación y derivación, que es el que expondremos en este trabajo. M últiples observaciones clínicas nos han permitido comprobar que este enfoque ha significado crear de entrad a una alian za sólida para poner en m archa el proceso terapéu- J tico. Con este estilo de trabajo constatamos una reducción m arcada en el índice de deserciones, incluso en los casos deriv ad os al fina l de tales entrevistas. En base a esta experien cia creemos que una prim era en trevista f para psicoterapia debe y puede estructurarse definidamente, con rasgos propios que la distingu en de los otros tipos de contacto inicial, i Desde nuestra perspectiva, esta en trevista, pa ra ser eficaz, debe | cu m p lir en fases sucesivas va rias tareas: 1. Diagn óstico apro xim ativo inicial a p ar tir de los datos aportados por el paciente.
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2. Clarificación inicial del terapeu ta acerca de la problem ática I planteada y de la orientación terapéutica que se desprende del diagnóstico de la m isma. 3. Elabo ración conjunta de ese pan oram a m edia nte progresivo s I reajustes. 4. Log ro de acuerdos gene rales sob re el sentido y los objetivos que se asigna rían a la relación terapéutica que se propon ga ins tala r en tre ambos.
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5.
Acu erdos específicos sobre las condiciones de fun ciona m iento de
i’H.u re la ció n (con tr at o). fi. An ticipaciones m ínima s sobre el modo de conducir la interacción <>n la tarea. Estimamos necesarias algunas aclaraciones sobre este esquema de primera entrevista: - El ord en en que propon em os las fases sigue una prog resión lógica; esta, sin embargo, no puede ser rígida, unidireccional, ya que la discusión de cada punto lle va a reajus tar con nu evas p recisiones los ¡interiores. - E l tiem po que deba ocupar el terape uta p ara cum plir el proceso implicado en este conjunto de tareas pu ede v a ria r según su experien cia, grado de formación y el tipo de paciente. Lo esencial no es el tiempo, sino el proceso que debe jug ars e en tre ambos a través de esas etapas, los objetivos a cu m p lir antes de po n er en m archa el tra ta miento. (D esd e luego , si pu ede conden sarse ese proceso, mayores son sus posibilidades de eficacia, por la íntima solidaridad que existe entre sus fases y porqu e es pre ferible conso lidar la alianza te rapé u tica sin dilación .) - Nuestra discusión se basa principalmente en experiencias de psicoterapia individual de esclarecimiento. Pero la consideramos extensible en buena medida para otras psicoterapias de tiempo lim itado, como las de grupos y fam ilias. - Lo que exp onem os no es el esquem a sino un esquema de entre vista que intenta orga niza r datos de nuestra experiencia personal y de varias investigaciones sobre el tem a. E l grado de generalización al que pueda as pirar este esquem a deberá verificarse m ediante inves tigaciones más rigurosas que las del método clínico con el cual registramos nuestras observaciones.2 Pasam os a com entar las diferentes fases o mom entos de la primera en trevista antes delineados.
2 Tales investigaciones deberán mostrarnos, por ejemplo, si lo que ahora puede proponerse como un esquema general de entrevista, deberá resolverse en una diversidad de tipos de entrevista ajustados según variaciones en la diada: tipo de paciente-tipo de terapeuta.
1. El diagnóstico. La información que proporciona el paciente Creemos que es función de una primera entrevista establecer el diagnóstico del paciente en tres planos fundam entales: • a) C l ín i c o y p s i c o d i n á m i co . La búsqueda inicial orientada a una primera síntesis diagnóstica puede localizarse en la recolección selectiva de datos referen tes a: 1. S í n t o m a s p r i n c i p a l e s que m otivan la consulta, tiem po de evolu ción y circunstancias de variación , supresión o ag ravam iento. 2. G r u p o f a m i li a r del pacien te, estructura, jalo n es en su evolución, enferm edade s imp ortantes, clim a emocional, roles. 3. Relación éxito-fracaso en la conducta del paciente referida a diversas áreas ada ptativas y con perspectiva evolutiva: mad uración, ju egos, e stu dio o trabajo , s exu alid ad, s ocia bilid ad, a u toestim a. ( E sto equ ivale a evaluación del yo.) 4. Aspectos interaccionales de la conducta del paciente en la entrevista (mod alidades de la comunicación, datos trans ferenc iales y contratransferenciales, identificación de estructuras de conducta predominantes). L a b ú s q u e d a d e d a t o s s o b r e c a d a u no d e e st o s p l a n o s d e b e s e r n e c e s a r i a m e n t e s e l e c t iv a , g u i a d a p o r u n a a c t i v id a d d e a n á l i s is y síntesis constante del terapeuta que se dirija hacia la construc c ió n de un m o d e l o c o m p r e n s i v o p r e l i m i n a r g l o b a l , e t i o p a t o g é n i c o , clínico y psicod inám ico.:i E ste m odelo se con de ns aría en una interpretación panorámica inicial [ejemplo I). En el proceso de a r m a d o p r o g r e s i v o c a d a p i e z a s u g i e re e l c a r á c t e r d e l d a to i n m e d i a t a m e n t e n e c e sa r io . E l p a c i e n t e r e g i s t r a s i e m p r e la p r e s e n c i a o ausencia de esta actividad orientadora del terapeuta con una c l a r a a l t e r n a t i v a : e x p e r i m e n t a r l a s e g u r id a d d e qu e e s t á c on u n e x p e r t o q u e “ s a b e a d o n d e v a ” , o l a s e n s a c ió n o p u e s t a d e m a l e s t a r , i n c e r t i d u m b r e y c o nf u s ió n , q u e p u e d e h a c e r lo d u d a r d e l a i d o n e i d a d d e l t e r a p e u t a . [ E n e st e s e n t id o , l a s d e c l a r a c i o n e s d e p a c i e n t es q u e a ba n d on a n d e sp u é s d e l a p r im e r a e n t r e v i s t a so n a l t a m e n t e i lu s t r a t i v a s ( 1 1 ). ] U na intervención útil del terapeu ta destinada a evita r la incerti dum bre inicia l y sus riesgos consiste en com enzar en cuadran do esta 3 Se trata, desde luego, de una primera aproximación, susceptible de ulterio enriquecimiento y reajustes por los datos que aporten otros métodos (psicodiagnósticos, entrevista familiar) así como las entrevistas posteriores.
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ri m era e ntrev ista, en ac larar el sen tido de la m isma y los pasos que habrán de recorrerse pa ra log ra r sus objetivos.4 11
• b) E l d i a g n ó s t i c o de l a m o t i v a c i ó n y a p t it u d e s d e l p a c i e n te p a r a l a p s ic otera p ia . Creemos que el concepto de motivación para el trata miento no ha recibido aún en nuestro medio toda la atención que merece. Con este térm ino se abarcan comú nm ente diversos aspectos dt' la conduc ta del paciente, sus exp ecta tiva s de curación, su disp osi ción a aceptar la psicoterapia, sus aptitudes para participar en la misma de modo activo. Algu no s au tores han hecho hincapié especial mente en los componentes inconscientes de la conducta con el tera peuta, en pa rticular destacando la im porta nc ia de la trans ferenc ia inicial y las fantasías de enferm eda d y curación con las que llega el paciente a la consulta (7,1 3). Otros a utores subrayan el papel de las aptitudes o capacidades yoicas del paciente, reforzahles en sus aspectos conscientes. Con este enfoque (12,1 3), un paciente está bien motivado para iniciar una p s ic o te ra p ia de es cla recim ie n to si se pueden iden tificar en él: 1. El re cono cim iento d el ca rácter psicológico de sus trastornos. 2. L a capacidad de introspecc ión y su disposición a tra sm itir con hon estidad lo que pueda reconocer de sí mismo. 3. E l deseo de comp renderse, la actitud de participación activa en la búsqueda . 4. La disposición a experim enta r, a ensaya r cambios. 5. La esperan za de que el trata m ien to logr e resultados positivos. 6. La disposición a re a liz a r ciertos sacrificios p ara acceder a esos logros. Si el pac iente carece de estas condiciones, entonces deberá de scar tarse la indicación de técnica de esclarecimiento. Po drá b eneficiarse en cambio con una psicoterapia de apoyo, directiva, supresiva de síntomas. En conjunto lo que se requ iere es eva lua r la aptitud del paciente para estab lecer un comprom iso de trabajo y pa ra extra er provecho de la experien cia terapéutica. Como indicado res pronósticos de la res puesta al tratam iento, en base a los cuales sea posible seleccionar 4 L a entre vista tiene una tarea: el diagnóstico y la orientación terapéutica. Pero se requ ieren tareas destinadas aerea r las condiciones adecuadas para el cum plimien to de aqu ella función principal. Todas las explicitaciones que haga el terap euta sobre método y fines de la entrevista son esenciales para crear tales condiciones. La lucha contra la am bigüedad debe ser, desde el comienzo, un principio rector en psicoterapia breve.
adecu adam ente a los pacientes, ambas series de pa rám etros (cons cientes e inconscientes) requieren ser tom ada s en consideración. Lo que ocurre, creemos, es que los criterios listad os en el enfoqu e “yoico” de la m otivación son suficientes para prono sticar el paciente apto, porque si tales conductas están presentes, llev an consigo im plícita mente fenómenos transferenciales y fantasías de enfermedad y curación compatibles con el aprovechamiento de la experiencia terap éutica . Per o, sin emba rgo, esa serie de aspectos m anifiestos, útil para p er filar el paciente ideal, es insuficiente p ara com prender todos los planos de dificultad es potenciales a evalu ar en num erosos pacien tes p ro b le m á tico s . Con estos pacien tes - p r o b l e m á t i c o s desde el punto de vis ta d e su m otivación pa ra el trata m ien to— es con quienes más hace falta recorda r que el diagnóstico de esa m otivación no puede ser estático, en base a lo que el paciente trae a la entrevista, es decir, ind ividua l o intrap ersona l, sino que debe ser puesto a prueba como fenómeno interaccional, con todo lo que el terapeuta pueda hacer para estim ula r su m otivación3 (ejem plo II). La motivación es un dato importante para la elección final del tratam iento, pero debe considerársele en relación con otros planos del diagnó stico y con datos em ergen tes en el proceso interacc iona l de la entrevista. • c) E l diagnóstico de las condiciones de vida del paciente. N o s referimos por una parte a las condiciones que se vinculan directa m ente con la posibilidad de que el paciente inicie y pu eda m an tener con regularidad un tratamiento que exige en general esfuerzos mayores que los tratamientos tradicionales en la práctica médica. Req uiere sopesar estabilidad geográfica, horarios, situación econó mica, lugar de residencia, obligaciones familiares, y todos estos puntos no aislados, sino vistos en relación con los dem ás planos d el diagnóstico. P ero además este diagnóstico hace a ide ntificar factores patogén icos en esas condiciones de vid a (qu e contribu yen a la en fer m edad) así como los recursos del me dio que p uedan contribuir a la curación (p oten cial terapéutico u tilizab le de las condiciones de vid a).
5 El estudio de procedimientos que perm iten hacer de estos pacientes “difíciles” sujetos más aptos para la tarea psicoterapèutica, abre, por cierto, un capítulo de enorme importancia asistencial. En esta línea merece mencionarse a Arnold P. Goldstein y su equipo de la Univer sidad de Syracuse, que vie ne desarrollan do amplias investigaciones sobre el tema (6). Estos estudios ponen de relieve que el contacto inicial condensa fenómenos interaccionales complejos, que hacen de la situaciónprimera-entrevista un campo dinámico muy rico, digno de una especial dedicación.
II.I.a información que devuelve inicialmente el terapeuta. < tarificación del problema \ n'forzamiento de la motivación Ami como pa ra e l tera pe ut a es esen cial en e l p rim er contacto conocer 'lulos de la en fermeda d, saber qué piensa el p aciente de sus trasto r no :i y cuáles son sus ex pe cta tiva s en cuanto al t rata m ien to, t a m b i é n i'n fs en cia l p a r a el pa c ie n te con ocer qué p ie n s a el te ra peu ta de todos »■nos puntos. La ta rea de la prim era en tre vis ta (d ec idir si es fac tible i (instituir un vínculo tera péu tico en base a cierta inform ación com partida) encuentra su m ateria prima, en una prim era fase, en la Información que aporta el paciente orientado por el terapeuta. En i'itl o segundo m om ento la ta re a pa sa por el sum inistro de inform ación i|tio el tera pe ut a p ued a ofrecer, por su capacida d de res pu esta a los In I arrogan tes del pa ciente. E sta reciprocida d de derechos a la m utu a información nos parece una regla interaccional distinta de esta primera en trevista. D entro d el desnivel de roles ins alvab le, esta enI revista necesita fun cionar con la m ayor sim etría posible (en las Mcsiones que le siguen, la asimetría del vínculo está destinada a acentuarse, entre otros aspectos, por la combinación selectiva que pi kI rá ha cer e l terap eu ta en tre respuestas en lo m an ifiesto e interp reI aciones sobre lo laten te o en tre in terp reta cion es de contenido y de Iorina). E n esta fase de la e n trev ista corresponde al terape uta ofrecer al paciente una imagen global, introductoria, pero lo más precisa posible, acerca del diagnóstico en primer lugar, y del pronóstico libado a una perspectiva de tratamiento. Al decir diagnóstico nos referimos en primer término al dinámico, que se expresa en la formu lación inte rp ret ativ a de una conflictiva nuclear, unificadora de los problemas relatado s por el paciente. Pero ligad a a esa formulación global, se requiere el trazado de una perspectiva terapéutica, que ungiera tipo de tratam iento, tiemp o de duración ap roximado y objeI ivos que se prop on drían pa ra el mismo.
:i. Confrontación entre las expectativas del paciente Vla perspectiva del terapeuta. ¡{(-ajustes y búsquedas de acuerdos l\atendemos que un m om ento p revio esencial para c ualquier propo rc ión concreta sobre tratam iento, consiste en la instalación deliberaila por pa rte d el terape uta de un diálogo a bierto entre ambos acerca de las mu tuas e xpectativas. D os personas que llegan a esa relación con una cosmovisión (11, 15), experiencias e información (3) muy
distintas sobre psicopatología y psicoterapia, n ecesitan arribar, por sucesivas ap roximaciones, antes que a rápido s acuerdos, a una zona de encuentro de las diferencias de perspectiva en tre am bas, localizar las discrepancias y e nfrenta rlas. D e lo que se tra ta es de despejar el campo de confusiones, am bigü eda des y desacuerdos imp lícitos, todos factores de interferen cia pa ra un eficaz cum plimiento del con trato y para e l funcionam iento del proceso terapéutico. E l papel del terape u ta es alentar aquí al paciente a que cuestione, plantee dudas y objeciones a todo lo expuesto. Po rqu e el p roblem a no consiste sólo en v e r qué necesita hacer el paciente sino en considerar, además, qu é está disp uesto él a hacer, cu áles son sus disposiciones y sus dificulta des para tratarse (ejem plo II). La importancia de este mo m ento de interca m bio es crucial; en él se decide la consolidación de u na alianza terapéutica. M ientras el tratam iento a proponer no satisfaga ciertas exp ectativas del paciente, el riesgo de abandono es inm inen te (10). (Vé ase ejem plo clínico IV .) U n estudio de deserciones en 100 pacien tes am bulatorios (3) m ostró que los terapeu tas con m ayor índ ice de deserción (46%) tuvieron con los pacientes una actitud rígida, poco com unicativa, com parada con los de índices m ás bajos (16%). D esta camos la existencia de varios niveles de acción sobre el paciente im plicados en la ap ertura de un diálogo acerca de sus expe cta tiva s de tratam iento. E ste diálogo cum ple una función clarificad ora, capaz de refo rza r la motivación inicial para aceptar psicoterapia. L a búsqueda activa por parte del terap eu ta de las dudas del paciente tiene tam bién una función de apoyo, de continen cia dirigid a a partes in fan tiles del paciente; hay alguien que recibe con sus conocimientos y con su tolerancia a un chico que duda, que tien e incluso des con fianza hacia él y su tratam iento. La clarificación de expectativas no sólo permite consolidar el vínculo; cumple además una función terapéutica específica: una determinada imagen de futuro pasa a incluirse activamente en el presente de la tarea (5). Hay evidencias experimentales de que la explicitación de resultadas esperables del tratamiento se vincula sign ificativa m en te con m ejores resultados. (Vé as e ejem plo clínico V.) En todo este proceso de intercam bio es im por tan tegu e la apertura del terapeuta a las objeciones del pacien te sea rea l y s ince ra ; que la libertad de decisión del pacien te sea tan gible y no m eram en te form al. P ar a ello, sus dudas conscientes deberán ser con sideradas antes que nad a en sus aspectos adu ltos y conscientes, y de berá n re cib ir antes que nada información. C ualqu ier apresuramiento interp retativo del terap euta podrá ser vivid o como una intrusión aún no a u t o r i z a d a por el pacien te, como un desconocimiento de sus pa rtes adultas. E sto es decisivo, en cuanto un aspecto im portante de la alian za terap éu tica
mi■i stab lece con las pa rtes ad ulta s d el pa cien te. E n n ue stra exp erien t ni de prim eras entrevistas, e sta fase ha girad o alrededo r de proble mas tales como: “Dr. yo tem o que en el trata m iento usted me obligue 11 1 1i vorc iarm e como única solución p ara m is an gu stias” o “escuché en un programa que si uno se mete en estos tratamientos después no puede dejarlos más, así que yo no sé tampoco...” A lgu na s de estas h iervas hu bieran actuado subrepticiam ente, com o resistencias más tim aras, de no haber sido activam ente indagadas en el p rim er [ un ¡ac to. Sólo me diante este proceso que logre in stala r un vínculo, y 111 icerlo confiab le m edia nte la clarificación de sus sentidos y alcances, i!i posible para el paciente aceptar la proposición concreta de un rontrato terapéu tico de un modo m ás sólido (ejem plo V I).
I.Proposición de un contrato terapéutico. Anticipaciones sobre la tarea Si se llega a proponer un contrato terapéutico a través del proceso dcscripto de explicitaciones y acuerdos generales, los aspectos de del alie sobre el trata m iento a inicia r pueden ocupar un breve lapso. ( 'nmprenden especificaciones sobre horarios (frecuen cia y duración de las entrevistas), even tualm ente honorarios y duración del trata miento. Se ha señalado la utilidad de ofrecer al paciente una preparación mínima para facilitar el comienzo de su psicoterapia. El momento 1111 a 1de la e ntre vista , a ceptan do este criterio, consiste en ind ag ar qué información tien e el paciente sobre el fun cionam iento de la relación terapéutica. Para el paciente no informado, el terapeuta podrá ant icipar som eram ente el carác ter de la tarea y los respectivos roles di la m isma. Pu ede ap reciarse el sentido de este tipo de prep aración e n el m étodo des arrollado por un equipo que tra ba ja en psicoterap ias I ireves en Baltim ore , E E .U U . (4, 5, 7). Se tra ta de una en trev ista denominada “e ntre vistain du ctora del rol del paciente”, en la que un m i em b r o e x p e r im e n t a d o d e l s t a f f i nstruye a los pacientes, inm ed ia tamente después de su admisión para psicoterapia, acerca de los anuientes aspectos: a) V isión gen eral de la psicoterapia como método de aprendizaje. b) Carac terización de los respectivos roles, paciente y terapeu ta, aclarando qu é conducta se esp era de cada uno. c ) An ticipación del surgim iento de fenómenos resistenciales, sobre los que se aclara que son unive rsales , y qu e lejos de ind icar m al curso I Ie I trat am ien to son un refle jo d el grado de com prom iso con el m ism o.
d) Form ulación rea lista de las exp ectativa s sobre resultados n log rar en pocos meses de psicoterapia. A l alta el paciente no habrá eliminado sus problemas, pero el proceso de aprendizaje vivido lo ayud ará a enfrenta rlos mejor. U n a inv estigación evaluó los resultados de la psicotera pia en un grupo de pacientes que tuvieron la en trevista i n d u c t o r a y los cotejó con los de otro grupo (control) que no tuvo esa entrevista. Ambos grupos eran comparables en cuanto a patología, clase social, sexo, edad, etc., y la psicoterapia em pleada fue la m isma. E l grupo expe ri m en tal (m otivad o o ¿reducido) obtuvo del tratam ien to m ayores bene ficios: m ostró m ayo r facilidad p ara funcionar en la relación terap éu tica, concu rrió a las sesiones con ma yor regu larida d y p resentó una m ejoría más m arcada en cuanto a alivio de síntomas y a reajuste social. Pa pel de la interpretación en p rim era entrevista. A lo largo de nuestros com entarios hemos señalado el pap el que desem peñan en la en trevista reformu laciones, preguntas, sugerencias, informaciones aportadas por el terapeuta. Las condiciones y posibilidades de la interpretación merecen, creemos, una atención particular. En pri m e r l u g a r la p o s i b i li d a d de manejar la entrevista con un enfoque inte rpre tativo enfrenta el riesgo de una reacción ne gat iva del pacien te, quien puede sentirse invadido en exceso, o descalificado en sus ideas sobre su propia situación, antes de haber conocido y aceptado las reglas de jue go de una relación te rapé utica (1). Alerta m os sobre el carácter descalificador que puede asum ir el m anejo interp retativo en un contex to que no es el de una sesión de psico terap ia, sino el de una consulta orientadora. P ero tenien do en cuenta las características de este otro contexto, que exige un man ejo cuidadoso de la in terp re tación, la necesidad de que el terape uta in terp rete resulta ineludible en dos aspectos: a) Alred edo r del diagnóstico es funda m ental que el terapeu ta pueda o frecer, aun con las limitacion es d e los datos que ex trae en un lapso breve, ya una visión panorám ica del sentido de la enferm edad , de la con flictiva central ligada al m otivo de consulta. Esta in ter pr e tación proporciona una imagen nueva de los trastornos (función esclarec edo ra) a la ve z que o frece un ejem plo de lo que puede s er el proceso terapéutico (función didáctica y reforzadora de la motiva ción). Construye además el cuadro global comprensivo del que se desprenden los objetivos y la es trateg ia terap éu tica (función diagnós tica de las aptitudes del paciente, im po rtan te indica dor sobre el tipo de técnica a elegir).
11 1 1’’rente a algunos de los obstáculos qu e in ter fier en la po sibilidad ili'l paciente en aceptar un tratamiento y comprometerse en el ■mil,rato terapéutico, la interpretación transferen cial puede desempi nar con frecuencia un papel decisivo. Su función es neutralizar in ii edades ligada s a fan tas ías tran sfere nc iales in tensa s que pueden P i r 11 pitar el abandono a breve plazo. E stá destinada a reforzar la motivación para el tratamiento, y sólo en un plano secundario a i tarificar en sí aspectos de la conducta d el p aciente, ta rea que teipiiere un t i m i n g mínimo. Lo esencial en primera entrevista es llINtalar el vínculo y esclarecerlo en su sentido y alcances. Para i em pren der en conjunto la conducta del pa cien te e stá el resto del proceso terapéutico.
• 'mnentarios y ejemplos clínicos I Un ejemplo de interpretación panorámica inicial, en primera entrevista. He trata de una paciente soltera, de 20 años, de una fam ilia del interior mal constituida, que dejó su casa a los 10 años y encontró hogar con una pareja ilc edad mayor, sin hijos, que la adoptaron como ahijada. Los síntomas motivo de consulta son angustia y depresión vinculadas con haber tenido i elaciones sexuales con un muchacho que luego la dejó. La paciente piensa ipie lo que la afecta es la culpa por sus relacione sexuales. En la entrevista o f r e c e información más detallada sobre su infancia y su vida actual. La i ul erpretación del terapeuta expresa: “Seguramente la culpa que usted tiene pi ir esta experiencia de comienzo sexual es imp ortante. Pero esto está ligado mi sólo a que lo sexual haya sido para usted siempre algo malo, prohibido, i i i o con otros aspectos suyos: la moral dudosa que observó en su madre, por un lado, con todo lo que usted la habrá criticado. Por otro, con el hecho de que pasar a tener vid a sexual es en cierto sentido dejar de ser nena, es como un Ilaso de crecimiento, y esto debe angustiarla porque le anuncia la posibilidad de que usted tenga que dejar a sus padres adoptivos, pero ya no ‘por haber pecado’, sino ‘por haber crecido’”. En este ejemplo puede verse que la interpretación panorámica interpreta los síntomas como expresión de un conflicto nuclear, vincula componentes arcaicos y actuales del conflicto, incluye la lucha de elem entos reg resivos y a dapta tivos en la conducta. D evu el ve al paciente, de entrada, una imagen global retraducida de su situación. L o d ecisivo de su efecto no está tan to en la p rofund idad con precisión de m atices d e sus diversos com ponentes, como en el hecho de que apu nta, d esde el com ienzo, a pen sar en la situación como una I otalida d que inclu ye num erosos parám etros; es decir, que orga niza ya -a u n q u e sea “en b o rra d or”- u na estructura.
II. Se trata de una paciente “d ifícil” desde el punto de vista de su motivación y aptitudes para psicoterapia. Una m ujer de 40 años concurre a la consulta ¡ privada por angustia y depresión intensas, ligadas a una reciente agudiza ción de conflictos conyugales de larga data. No puede inicia r un tratamiento largo porque 9 meses después partirá en un viaje (ya organizado) que le ocupará todo el año siguiente. Tampoco puede aceptar un contrato terapéu-1 tico de tiempo limitado: la sola idea de fijar días y horas regulares de sesión le produce una angustia intolerable. Por esa razón había consultado a varios médicos sin poder iniciar tratamiento. La paciente mostraba en sesión conductas fóbicas e histéricas. El terapeuta entendió que la dificultad más inmediata residía en una severa claustrofobia frente al encuadre. Debió atender entonces a varios planos de problemas planteados. La paciente pedía ayuda y aclaraba que la ayuda ofrecida hasta ahora -con e ncuadresno podía aceptarla. Su fobia al vínculo terapéutico la llevaba a menudo a negar que realm ente lo necesitara.Y a la vez consultaba porque así no podía seguir. E l terapeuta trabajó entonces primero en la dirección de darle mayor conciencia de enfermedad y de necesidad de tratamiento. Luego debió ofrecerle un vínculo abierto, esto es, sin compromisos: no habría entrevistas con horarios preestablecidos. Se darían cuando las posibilidades de ambos coincidieran y siempre frente a un nuevo llamado de la paciente. El trabajo sobre estos problemas, analizando las resistencias de la paciente al tratamiento, sus ansiedades fóbicas transferenciales, discrimi nando con ella diferentes aspectos del problema -aceptar- tratamiento insumió ocho entrevistas realizadas del modo irregular acordado durante dos meses. Simultáneamente fue medicada. Al cabo de este período de trabajo, la paciente pudo aceptar una psicoterapia de tiempo limitado, con sesiones regulares a horarios fijos. Los resultados fueron estimados, al term inar ese lapso, como moderadamente satisfactorios: alivio sintomático, mayor comprensión (no resolución) de su problemática de pareja, recupera ción de actividades que tenía abandonadas. En un seguimiento al regreso de su viaje, y a la luz de su experiencia posterior, la psicoterapia fue estimada 1 como muy productiva. II I. Este es un ejemplo de psicoterapia abreviada por decisión del paciente, en la que hasta la última sesión ambos participantes mantuvieron diferentes expectativas sobre el tratam iento sin explicitación p revia de sus discrepancias. Una paciente de 22 años concurre a la consulta hospitalaria por un estado de angustia que la afecta en los últimos meses (nerviosismo, insomnio, cefaleas) a partir del momento en que tuvo que abandonar un trabajo bien remunerado porque le pareció que la empresa andaba en negocios turbios. Su ingreso era el más importante de su casa, ya que sus padres y hermanos menores tienen ocupaciones irregulares, mal pagas. Ella es la responsable de la casa, en quien todos se apoyan. Piensa casarse en los próximos meses. El terapeuta pide una serie de datos standard para confeccionar la historia clínica, luego mayores especificaciones sobre los problemas actuales, y cita a la paciente para la segunda entrevista, “para continuar viendo su sitúa-
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r u i n ” . La medica con un ansiolítico. No propone un contrato terapéutico ni
especifica aún objetivos. Pero su expectativa es poder esclarecer a la paciente sobre el significado oculto de sus síntomas. Cuando a la segunda entrevista, la paciente concurre “muy mejorada” esto le disgusta, nota que In paciente se va a querer ir pronto. Se suceden cuatro sesiones en las que el loco se centra en el problema de su casamiento y la culpa que puede sentir p o r dejar a su familia. En la sexta y última en trevista, la paciente informa ipie su mejoría se ha acentuado, consiguió un nuevo trabajo mejor remunen ido y ha visto con su novio una casa adecuada para sus necesidades. Se está desprendiendo de su propia familia y comprueba que solos se arreglan. I 'lensa que el tratamiento “ha cumplido su misión” . El terapeuta se inquieta, un puede dejarla ir así, “tan rápido, sin terminar de ver sus cosas”. La luciente aclara que tiene que interrumpir porque su trabajo le ocupa el llorarlo de hospital y porque conseguir lo que logró es todo lo que ella esperaba. El terapeuta acepta (no tiene otra alter nativa) y se queda entre mi rigado y frustrado, no cree que se hay a completado un tratam iento, pero Inmpoco tiene certeza de que vaya a haber recaídas como para tratar de i elen er a la paciente. Es evidente que el terapeuta basa sus expectativas en un esquema de cambios por insight, inadecuado para comprender otros fenómenos, concurrentes a la mejoría, que han podido movilizarse en este lapso breve. IV. Los abandonos suelen ser muy ilustra tivos de la problemática de primera entrevista. Mn paciente de treinta años consulta por angustia y depresión desde hace neis meses, que ha ido en aumento hasta entorpecerle sus rendimientos, i nzón por la que decide fi nalmente consultar. Se ha separado hace un año de mii esposa y un hijo de dos años. La separación se produjo tras tres años de iMatrimonio con dificultades de comunicación y desacuerdos en cuanto al modo de vivir en cada uno. Finalmente hubo infidelidad, por parte de la n11 ijer, que precipitó la separación, aunque el relato es poco preciso en cuanto n los hechos que desembocaron en la ruptura. El paciente se aferró al principio al trabajo y a una vida social intensa, lo cual no impidió el I"ingresivo debilitamiento de sus fuerzas y la aparición de sintomatología depresiva, que él relaciona más que nada con el hecho de que extraña a su lujo, a quien ve una vez por semana. Su historia personal impresiona. Su madre era prostituta, con una vida muy irregular: no conoció a su padre. Se i un pasando de una familia a otra con intervalo de meses. Los cambios I nerón permanentes. Finalm ente, vivió desde los ocho a diez años con su límela, con esporádicas reapariciones de la madre, h asta que dejó de verla pnr haberse ido ella a vivir en el extranjero, hace cinco años. Su abuela murió pneo después. No tiene parientes. El paciente es muy eficiente en su trabajo v l í d e r respetado en el grupo social en que actúa, que es “todo para é l” . Vien e ni hospital para que le den algún medicamento que le alivie los síntomas, imli re todo sus crisis de angustia. No sabe a qué se deben, ni se lo imagina. Uníante el proceso de contacto inicial (primeras tres entrevistas) se le pi i‘scriben ansiolíticos y el paciente se siente considerablemente aliviado. A
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las pocas sesiones da a entend er que ya está mejor, que el tratamiento Im cumplido sus objetivos. El terapeuta entiende que aceptar sólo el cambia sintomático como fin del tratamiento no es bueno, que este paciente tiene problemas importantes que elaborar. Trata de esclarecer el significado do los síntomas y orienta la relación hacia una terapia de esclarecimiento (insight ). El paciente falta a las sesiones siguientes. El terapeuta lo cita, concurre a una y vuelve a faltar. El paciente dice que ya “se siente bastante bien”, que es mejor suspender allí. El terapeuta se inclina a considerar esta deserción como un fracaso del tratam iento. A esta altura y con estos dato.s, debemos preguntarnos dónde está el “fracaso”. Queremos subrayar la ausencia de acuerdos preliminares, necesarios para que un tratamiento determinado, con objetivos explícitos aceptados por ambos, se ponga realmen te en marcha. A través de esas pocas en tre vis tas,, paciente y terapeuta han mantenido expectativas diferentes sobre la ta rea, que tienen en común. No es posible pasar por encima de este desacuerdo básico: antes que dirigir la atención del paciente hacia los contenidos de la enfermedad con mayor especificación, es necesario establecer acuerdos sobre la naturaleza y los fines del vínculo terapéutico.6 V. Una paciente soltera, de treinta y cuatro años, es internada en el hospital por intento de suicidio grave con barbitúricos; se precipitó por fracaso de pareja y por resultarle intolerable conv ivir con su madre (severa melancólica que descargaba toda su depresión en la hija). > fl Desde hace cuatro meses ella quería irse a vi vi r sola, pero la madre insistió que eso la enfermaría, creando mucha culpa en la paciente y sensación de impotencia para dar ese paso. En las primeras entrevistas, después de estudiar todos los elementos comprendidos en su historia, sus médicos (de planta y residente) le formularon explícitam ente los objetivos: interna ción durante dos o tres meses para aliviar su depresión, elaborar la culpa frente a su madre por irse a vivir sola, ver posibilidades futuras con su profesión (nunca ejercida) y ve r el modo de que con el alta la paciente pudiera 6 Una consideración adicional sobre este caso y el problema de los objetiv limitados al alivio sintomático; entendemos que la conducta de este paciente trans- j m itía un mensaje: no estaba en condiciones de soportar una ruptura de sus defensas ¡ maníacas y obsesivas frente a su separación. T al ve z el mensaje reflejaba el grado de tolerancia a la ansiedad que la economía psíquica del paciente podía soportar. Podemos suponer que sólo frente a un alivio de su herida narcisista (de haber quedado solo “otra vez en la vida ”), como podría proporcionárselo el encuentro de una nueva pareja, recién entonces pueda el paciente to lerar esa movilización de ansieda des que significa enfrentarse con toda su vida de abandonos y pérdidas. Cuando hablamos de motivación para el tratamiento, deberíamos incluir como una dimensión funda mental de lo que se llama “disposición a inda gar sobre sí mismo” una particular componente dinámica de esa disposición que es la tolerancia a la
movilización de ansiedades de una determinada estructura de personalidad en una específica situación vital. Cambios en la situación vita l pueden acarrea r variaciones en el grado de tolerancia a la ansiedad, y en consecuencia modifica r la motivación p ara el tratamiento.
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i lectivamente ir a vivir sola. (Entrevistas iniciales con el grupo familiar Imliían mostrado que la madre tenía una personalidad melancólica grave i|Ui' hacía realm ente muy difícil la convivencia con ella.) I ,¡i paciente aceptó los objetivos propuestos. Su evolución fue favorable, los iilijcl¡vos se cumplieron. Continuó su psicoterap ia en forma ambulatoria. A Inn 15 meses era notoria la consolidación de sus cambios adaptativos, I i i i i í liares eint rap erso nales (comenzó a trabajar con éxito, había incremeni ii lo su autoestima, vivía en forma independiente). En esa época comentó al terapeuta: “Creo que me ayudó mucho encontrar en el hospital algo bien i nncreto; que me plantearan metas definidas a conseguir. Antes yo había consultado a tres o cuatro psiquiatras que me daban algún medicamento y inc decían cosas sobre mí, pero yo nunca supe adonde iban con todo eso. Siempre me acuerdo de la primera conversación que tuvimos cuando me interné; me dio mucha confianza porque yo vi que ustedes sabían a donde dirigir el tratamiento, que entendían bien lo que yo necesitaba”. VI En nuestra experiencia asistencial hosp italaria y privada hemos visto en primera entrev ista de carácter diagnóstico, de orientación o ya para iniciar I ratamiento, un número considerable de pacientes (no menor de seiscientos cu ocho años). Un sector de ellos, aproximadamente cincuenta pacientes entrevistados en los últimos tres años merece especial atención. Se trata de personas que habían visto a uno o más profesionales (psiquiatras, psicólo gos, psicoanalistas), en las semanas últimas anteriores a la consulta. Interrogados sobre las razones de ese deambular por diferentes consulto rios, con extraordinaria frecuencia las respuestas han sido: “Lo que me dijo no me dejó satisfecha, no aclaró mis dudas, me propuso que empiece el I ratamiento y ya vería después.” “No me supo explicar qué es lo que tengo, ni es grave, cuándo podré tard ar en curarme.” “No me supo convencer de que yo debía comprometerme en un tratamiento así por tanto tiempo.” “No me aclaró qué se puede sacar de todo ese esfuerzo, qué voy a lograr.” “El trato no me gustó, muy frío, muy distante, yo no sabía si él me entendía en lo que mic estaba pasando, ni si estaba de acuerdo o no con lo que yo le decía.” “N o le vi mucho sentido a que yo fuera con todo este problema que me angustia I:i nto y él me empezara a preguntar de si me masturbaba de chica o si vi las relaciones sexuales de mis padres.” “Sa lí muy mal de esa entrevista, me hizo interpretaciones que me angustiaron mucho.” No se trata por cierto de negar, como con frecuencia lo hace el paciente, el pap el que en ese desencu entro pueden ju ga r sus propias resistencias. Pe ro lo que im por ta es ve r que además determinadas om isiones o actitudes rígid as del terapeuta hacen el ju eg o a esas resistencias. Creem os que tales actitudes del terapeuta en lug ar de apuntar a la consolidación de una buena alianza terapéutica contribuyen a crea r en estos casos una p oderosa alianza resistencia!. U n índice de ello es que en la m ayor pa rte de ese lote d e pacientes que menciono,
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las resistencias no fueron de una magnitud tal que les impidiera iniciar y conservar después una relación terapéutica. En este trabajo se discuten aspectos técnicos de la p rim era en trevista . D etrá s de esos aspectos se esconden numerosos problemas contratransferenciales de instituciones y terapeu tas cuyo estudio ab riría segu ram ente un capítulo importante para la comprensión de deserciones y otras dificultades en psicoterapia. E n b uena proporción de estos casos -con varia s prim eras entrevistas fru str a s- nos ha parecido detectable en la conducta de los entrevistadores, la actuación en el rol de un superyó rígido, exigente, más dispuesto a presionar que a elaborar con el pac iente su en trad a en el tratam iento. En este aspecto, por cierto, pocas ideas nos impresionan tan verd ad eras como la distinción de R ona ld Lain g: “el paciente, antes que un-objeto-a-cam biar, es una-perso na-a-ace ptar” .
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Un a teo ría de las técnicas de psicote rapia re qu iere una conceptualización de sus instrumentos, la que va íntimamente unida a una concepción del proceso terapéutico. L as in terven cione s d el terap eu ta son instrum en tos esenciales de ese proceso. Es im po rtan te entonces deten erse en la discusión teórica de los fun dam entos y alcances de cada uno d e estos recursos técnicos. Bá sicam en te, cla rificar el sentido del empleo de cada una de estas intervenciones y su valor como agente de cambio. P ara esta comprensión son afluentes impo rtantes toda la vasta experiencia clínica acumulada en el campo de las psicoterapias, ciertos aportes teóricos y técnicos del psicoanálisis, la teo ría y técnicas centradas en la comu nicación, teorías del a pren di zaje y conceptos provenien tes del campo de la p siqu iatría social y de la te or ía de las ideologías. Un inventario de intervenciones verbales del terapeuta que son herramientas en las psicoterapias incluye necesariamente las si guientes: 1) I n t e r r o g a r al pac iente,1 pe dirle datos precisos, am pliaciones y aclaraciones del relato. Ex plo rar en det alle sus respuestas. 2) P r o p o r c i o n a r in f o rm a c ió n . 3) C o n f ir m a r o r e c t if ic a r los criterios del pa ciente sobre su situa ción. A ) C l a r i f i c a r , refor m u lar el relato d el paciente de modo que ciertos contenidos y relaciones del mismo adqu ieran m ayor relieve. 5) R e c a p i t u l a r , re sum ir puntos esenciales surgidos en el proceso exp lorato rio de cada sesión y d el conjunto del tratam iento. 1 En todas las consideraciones de este capítulo, el “paciente” puede ser unn persona, una pareja, un grupo fa m iliar u otro tipo de grupos de amplitud variable.
6) S e ñ a l a r relaciones entre datos, secuencias, constelaciones sig nificativas, capacidades m an ifiestas y latentes del paciente. 7) I n t e r p r e t a r el significado de las conductas, motivaciones y finalida des laten tes, en pa rticu lar las conflictivas. 8) S u g e r i r actitudes d eterm inada s, cam bios a título de ensayo. 9 ) I n d i c a r específicam ente la rea lización de ciertas conductas con carácter de prescripción (intervenciones directivas). 10) E n c u a d r a r la tarea. 11) M e t a - i n t e r v e n c i o n e s : com enta r o acla rar el sign ificad o de hab er puesto en jueg o cualqu iera de las interven cione s anteriores. 12) Otras intervenciones (saludar, anunciar interrupciones, va riaciones ocasionales de los horarios, etc .).2 Dado que muchas de estas intervenciones v ienen históricamente ligada s al des arrollo de la técnica psicoan alítica y ésta aparece como la técnica psicoterapèutica con mayor respaldo teórico de base, resu lta im porta nte pa ra una teo ría gen eral de las técnicas de psico tera pia d eslindar las condiciones de un emp leo técnico diferen te de estas intervenciones, es decir, contrastarlas con el sentido de su em pleo tradicion al en psicoanálisis. C reo que esto puede contribuir a evitar ex trapolaciones indeb idas de una técnica a las otras, desti nadas estas última s a construir una lega lidad propia.
1. Interrogar Es uno de los recursos esenciales a lo largo de todo el proceso terapé utico, no sólo en sus comienzos. E n psico terap ia, pre gu n ta r es continuamente consultar a la conciencia del paciente; es también sondear las lim itaciones y distorsiones de esa conciencia; tra sm itir asimismo un “estilo in terro ga tivo ”, un modo de colocarse fren te a los fenómenos humanos con actitud investigadora. R eve la tam bién a un terap euta no om nipotente; esto es básico: en el pregu n tar al paciente y em p lea r lo s dato s por él aport ados, está conten id o un vín cu lo con roles cuyo desn ivel es atenuado, aunque se trata de diferen tes roles. En el ped ir detalles precisos sobre cada situación puede tra sm itir se, además, un respeto del terape uta por el carácter estrictam ente singular de la experiencia del paciente, esto es, una actitud no esquem ática, no ten tada p or las genera lizaciones fáciles. Es tam bién 2 Este estudio se concentra en el contenido verbal de las intervenciones del terapeuta. Otros, complementarios de este enfoque, deben extenderse a sus interven ciones corporales (gestos, posturas, miradas) y paraverbales (la mímica verbal; variaciones en tono, intensidad, ritmo del habla, estilo comunicacional) (1).
una m an era de inda gar en la perspe ctiva que el paciente se ha ce de su situación: cada respuesta a las preguntas del terap eu ta c on tiene elementos (de contenido y forma) reveladores de una cosmovisión personal, co m pletam ente s ingular, de la situación. Estas influencias del preguntar en psicoterapias merecen ser subrayadas pa ra una cultura profesional como la nuestra, in flu ida marcadamente por la práctica técnica del psicoanálisis, ya que en esta ú ltim a no siem pre pedir detalles de las situaciones reales a las que se alude en sesión resulta tan decisivo, dado que a menudo se intenta construir un modelo de fantas ía inconsciente vinc ular la ten te a p ar tir de los contenidos m an ifiestos del relato. E n este caso, pa ra abstraer el vínculo objetal contenido en el relato, muchos detalles pueden ser tomados como agregados no releva nte s de lo m an ifiesto. En p sicoterapias, por el contrario, es necesario tra ba jar mu cho má s sobre las situaciones de realida d del paciente, indaga r la com plejidad psicológica de las mismas, engarza da precisam ente en muchos d eta lles y m atices reales de la situación. U n ejem plo: si en psicoan álisis un pac iente com ienza hablando en sesión de las peleas que tien e con el padre por el negocio que tienen en común, que el padre tiende a m an ejar au toritariam ente, es probable que estos elemen tos alcancen para empezar a pensar en la problemática de la dependencia en la transferencia. En psicoterapia dinámica, por ejemplo, importará a v e r i g u a r m u c h o s d a to s de r e a li d a d . ¿C ómo fue que se asociaron, de qu ién fue la iniciativa , hubo acuerdos previos sobre la conducción de la em presa en común, qué persp ectivas tien e el paciente de su futuro económico, la actividad encaja con sus intereses voca cionales, cómo v e su esposa esta sociedad, etc.? Cada uno de estos detalles ap orta rá elem entos p ara en riquecer hipótesis que aspiren a dar cuenta de una situación (mundo interno-mundo interpersona l en sus interju egos ) con sus complejos y variad os m atices. Fragmento
d e u n a s e s i ó n d e ps ic o t e r a pia
T: ’’Qué valo r había tenido para usted que ella lo llamara antes de viaja r? ” P: “Dudoso, porque me llamaba cuando ya no nos podíamos encontrar; me gustó, ¿no?, de todas maneras. T: “¿Cómo fue que le tra sm itió usted su ínteres por ella. P: “Yo le dije: ‘Qué macana que ayer no me encontraste! Podíamos habernos visto’ .” . .. T -“P ara usted eso de ella, dicho así brevem ente al salir, ¿no expresaba un compromiso más profundo? P: “Claro, yo creo que para un compromiso mayor no se espera el momento de despedirse por dos meses. A mí esas cosas me revientan. T: “Según usted había comentado, ella en general no es de expresar su
interés por los demás, más va le espera que se interesen por ella. En ese caso, ¿el llamado de ella no tenía un valo r especial?” P: “Sí, si lo miro desde cómo es ella en general, era una bola bárbara, lo que pasa es que a mí me gustan las cosas jugadas de una manera muy distinta, nada de vueltas.” T: “¿Qué le dijo usted al despedirse, cómo dejó planteada la cosa?” P: “Yo le dije: ‘Mirá, me gustó que me hayas llamado, pero espero que a la vu elta no estés tan ocupada, ¿eh? Chau’ .” Como pu ede verse, estas respuestas reve lan un estilo, el funciona m iento yoico del paciente para eva lua r la situación interp erso na l, sus exigencias desde una óptica na rcisista, la contribución del p aciente con sus mensajes a una situación evitativa, aunque arriesgando algunas m uestras de interés personal en la otra persona. P regu nta r aquí, y en detalle, permite entonces obtener una gran cantidad de inform ación de niveles más am plios que los de una m era am pliación “de deta lle” del contenido ma nifiesto de un relato. L as exp eriencias sobre la utilidad de una indagación minuciosa son abundantes. Es, por ello, posible que “preguntar mucho” sea una de las primeras reglas de una técnica psicoterapèu tica eficiente. U na va riedad particular de exploración, sumam ente rica, es la que apoya en intervenciones d ram atizadoras del terapeuta: - “Im agine por un momento este diálogo: contra lo que usted creía, él se decide a casarse, llega y le dice de golpe: ‘Me decidí, ¡nos casamos a fin de año!’ ¿Usted qué le contesta?” - “Vamos a ver: viene su padre y le dice: ‘No te vo y a dar ahora el dinero que te corresponde, lo necesito para un negocio urgente’. ¿Usted cómo responderá para que él confirme una vez más que no tiene por qué pedirle permiso para usar su dinero?” Sim plem en te con pregun tar, dram atizan do o no, el terap eu ta pone en acción varios estím ulos de cambio: uno prim ord ial es que ejercita con el paciente una constante ampliación del campo perceptivo (reforza m iento de una de las funciones yoicas básicas): más aún, toda explicitación verbal rescata hechos, relaciones del mundo de lo implícito emocional. Liberman (1) ha destacado además el papel reforzador del yo de la experiencia de escucharse hablar. Todo estím ulo para la explicitación apunta a rom per las limitaciones y el encub rimiento contenido en el uso cotidiano del len gu aje convenc io nal. P or ejemplo: ¿Qué qu iere decir “m e lo presentaron y fue frío en el trat o”? ¿En qué consiste “la fria ld ad ” de los otros para cada uno? H a y un supuesto de observación no pa rticipan te en ese discurso, porque ¿cuál fue la “calidez” aportada en cambio por el sujeto? En
psicoterapia es esencial pasar de los datos iniciales de la experiencia subjetiva al análisis minucioso de las situaciones. Toda situación suscita numerosos interrogantes. Tal vez algo importante para el terap eu ta sea com prender que no se tra ta de ind aga r para después recién operar terapéu ticam ente, sino que la indagación m isma con tiene y a estím ulos terapéuticos de particular jerarqu ía.
2. Informar El tera pe uta es no sólo un inv estiga do r de la conducta, sino tam bién el veh ículo de una cultura hu m anista y psicológica. En este aspecto el tera pe ut a cum ple un rol cultural: es docente desde una perspectiva más profu nd a y a barc ativa de ciertos hechos humanos. Esta perspec tiva se nutre tam bién con información, ya que el déficit de inform a ción es un comp onente tan im porta nte a veces p ara la oscuridad y la falsa conciencia de una situación como los escotomas creados por mecanismos rep resivos individuales. Ei\ psicoterapias es altamente pertinente aclarar al paciente elem ento s de higien e sexual, persp ectivas de la cu ltura adolescente actual o prob lem ática social de la m ujer. T am bié n exp licarle (puede ser útil incluyendo esquemas) ciertos aspectos de dinámica de los conflictos. Esta información puede ampliarse recomendando lectu ras. L a expe riencia mu estra que el mensaje que el paciente hag a de esas lecturas, su experienc ia globa l frent e a la “ bibliografía” , es sumamente rica para esclarecer conflictos de toda índole (con el tema, con el saber, con el autor, con el terapeuta). Proporcionar o facilitar esta información genera l que enmarca la problem ática del paciente cum ple un rol terapé utico específico: crea una persp ectiva desde la cual los problemas del paciente, con toda su singularidad, dejan de ser vistos como algo estrictam ente ind ividu al que “sólo a él” le pasan. L a fa lta de este marco de referen cia cultural favorece a la inv ers a la sensación de ser el único con tale s problem as, es decir, una perspectiva desde el superyó (acusador a veces también desde su com plem entario idea l del yo narcisista omn ipotente). Entrevistando fam ilias, por ejemplo, me ha resultado im po rtante incluir referencias sobre las dificultades gen erales que en frenta socialmen te la fam ilia como institución. En ese marco todas las dificultades particulares del grupo resu ltan abordables luego, sin el clim a persecutorio que crea ocuparse m eram ente de v e r “qué pasa en este grupo que anda m al” (con el tácito supuesto de que todas las demás familias funcionan bien, y los p roblem as de ésta d eriv ará n entonces sólo de los defectos de estos individuos). Desde luego, esta informa ción resu lta sumam ente relevante si se
la en tien de ad em ás como portad ora de un cuestionam iento social de las d ificultade s creadas a individ uo s y grupos in sertos en el conjunto del sistema. Es decir, no simplemente saber “que otros también tienen dificultad es” , sino esboza r una inte rpre tación de qué contra dicciones en tre exigen cias y posibilidade s de los grupos humanos son m ovilizadas por las contradicciones de la estructura social vigente. T r a t a r la p ro b lem á tica psicológica sin esta p ersp ectiv a crític a es crear la ilusión de que la enfermedad es asunto estrictamente personal del paciente, de sus dinamismos intrapsíquicos y en todo caso de los de sus padres. No informar entonces (omisión técnica) constituye de hecho un false am ien to de la óptica psicosocial necesa ria para comprender los dinamismos psicológicos individuales y grupales (distorsión ideológica).
3. Confirmar o rectificar enunciados del paciente Este tipo de intervencione s es inh erente al ejercicio de un rol activo del terap eu ta en las psicoterapias. La rectificación p erm ite poner de relieve los escotomas del discurso, las limitaciones del campo de la conciencia y el papel de las defensas de ese estrecham iento. C ontri buyen a enriquecer ese campo. Es sumamente rico observar en deta lle cómo ma nipu la el paciente el aporte rectificador del terapeuta (asunción y uso, aceptación form al o negación y vu elta a su perspec tiva anterior). La c o n f i r m a c i ó n por parte del terapeuta de una determinada manera de comprenderse el paciente no tiene, por cierto, m enor imp ortancia. C ontribuye a consolidar en él una confian za en sus propios recursos yoicos; esto sign ifica qu e tod a ocasión en la que el terape uta pu eda esta r de acuerdo con la interpretación del paciente es oportuna pa ra estim ular su potencial de crecimiento. En pedagogía estas intervenciones se destacan como esenciales a un principio gen era l del ap ren dizaje: el refuerzo de los logros positivos. L a capacidad del terapeu ta de actuar flexiblem ente con rectifica ciones y confirmaciones de los enunciados del pacien te es fund am en tal para crear un clima de ecuanimidad, propio de una relación “mad ura” .3 L a falta de ese clim a de ecuanim idad parece reflejad a en 3 Un paciente de 33 años después de 4 años de tratam iento pasó a otro terapeu ta A l poco tiempo, en una sesión, el tera peu ta le dijo: “Creo que su inte rpretación es más acertada que la mía. Yo no había tenido en cuenta esto que usted me recordó sobre el papel de su herma na en la relación entre usted y su pa dre. ” “Y o se ntí entonces -cuenta- una emoción única, me sentí tratado como grande y respetado como persona.”
la queja de muchos pacien tes acerca de que la sesión sólo sirve m ostrar sus defectos y errores. En estos casos, sum am ente fre P afa tes, creo que se asiste a una ligaz ón tran sfer en cia l-co n tra tra ns fUeí1' cial m uy particular: el paciente acosado por sus a u t o a g ^ ^ 611' superyoicas encuentra en el terapeuta intervenciones predom10lleS tem en te rectificadora s, acen tuado ras de “lo en ferm o” , que en lr*an ~ a l s u p er yó p r oy e ct a do , lo m a t e r i a li z a n . C o n e s t e r o l c o n t r a t r a ^ ^ ren cial asu mido se cierra u na es truc tura de vín cu lo infa n til d ns^G' diente, ten dien te a la inercia más que al crecimiento ePeHRectificaciones - “Usted destaca cómo estaba de hosco su marido que fue poco re para lo que usted quería trasmitirle; no incluye cómo estaba usted peptiv° momentos, es decir, cómo se le acercaba, trasm itiendo qué y adern' R ^S° s había estado usted antes, en el momento de salir.” ’ as c°rr>o - “M ire, no creo que solamente le diera miedo acercarse y de relación amorosa fuera a sa lir no tan perfecta como la vez anterior- **Ue *a había datos de que los dos seguían muy bien conectados. Creo que taP° i ? Ue le daba miedo ir tan rápido, en tres días, a tanta entreg a del uno con el - “Usted parte de la base de que un logro, como es este ascenso tien ° ’” ponerlo muy contento porque usted lo deseaba; esto es así, pero adem qUe logro significa cambios, d ejar lo que ya tenía como propio; indica tambi '&S 6Se el tiem po pasa y que usted ya no es chico.” ’ en lUe Confirmaciones - “Usted pensó después que algo de su conducta de ese día había infl ■ para que él se cerrara; y es muy probable, porque casi siempre las sitUa ° de incomunicación en la pareja, sutilmente, se crean entre ambos Me C1° nes importante que usted haya podido detectar también el lado s(uParece problema, porque alertada sobre esta posibilidad tal vez pueda ust° ^ observando más finamente cómo es que ambos se las ‘arreglan ’ pa *r estos pozos de incomunicación.” a Cr<±ar - “Creo que usted captó también que le daba miedo segui r ‘metiénri cuando le dijo que usted tam bién tenía muchas ganas de verlo pronto y sintió algo en el estómago y reparó en que estaba tensa. Creo que ^°lgó conociendo más en un miedo que usted no creía tener para las relac' S6 Va pareja.” 10nes de - “Sí, seguramente, además de ponerlo contento, este cambio infl • esa nostalgia que lo invad ió ni bien le dieron la noticia. Estoy de acuerd^ 611 usted, hasta ganar una fortuna puede obligar a perder ciertas cosas ° COtl con ello, paradojalmente, cierta tristeza.” ^ *-raer L a respu esta del pac iente a estas confirmaciones es también • en sugerencias: es un índice del nivel desde el cual es registrad^5 acuerdo, m ás m ad uro (acep tac ión del propio poten cial de evalu -6l re alis ta de sus circunsta ncias) más infan til (confirmación dp aci°ri
e sentí-
m ientos de om nipotencia, o a la inve rsa nega ción de la evidencia iln sus capacidad es y refu gio en las del te rap eu ta). E l traba jo sobre talud respuestas es por ello ocasión de elaboraciones inmediatas sunm m ente productivas.
4. Clarificaciones Estas interven ciones apuntan a logra r un despeje en la marañ a del relato del paciente a fin de reco rtar los elemen tos s ignificativos del mismo. A menudo se clarifica m ediante u na reform ulación sintética del relato. Desp ués de escuchar va rios m inutos el tera pe ut a didb: - “Entonces usted trabajaba confiado en que todo iba bien has ta que estn persona le hizo una crítica, y allí usted empezó a dudar de todo lo que hizo, y esta misma duda alteró su rendimiento de allí en adelante.” - “En todos esos días, durante el via je, había un clima de paz; de pronto, no sabe usted cómo, todo ese clima se rompió y volvió a haber desconfianzas y reproches.” - “Usted habla ahora no sólo de un problema con los afectos en la pareja sino de una duda suya más general sobre lo que usted puede dar de sí también en otros planos, con sus amigos, en el trabajo.” Esas intervenciones en lo inmediato preparan el campo para penetrar en sus aspectos psicológicamente más ricos y comprensi bles, lo cual se hará me diante señalam ientos e interpretaciones. A la ve z “en señan ” un modo de percibir la propia experiencia: el paciente aprende con ellas a m irar se lectivam ente, a reco rrer la masa de los acontecimientos y de sus viven cias y c aptar jalone s: inco rpora así un método dirigido a discrim inar para com prenderse. En p acientes con funciones yoicas debilitadas, co ncom itantem ente afectadas por una delim itación prec aria del ego (o sea tendencias al sincretismo y a la confusión), las clarificaciones jue ga n duran te gran pa rte del proceso terapéutico el papel de instrum entos prim ordiales, en cuanto sientan las premisas para que en algún momento otras intervenciones, de tipo interp retativo , por ejem plo, puedan ser activam ente elaboradas.
5. Recapitulaciones A cierta a ltura de la sesión el terape uta dice: “Hoy entonces surge en primer lugar cómo usted sufrió pasivamente siempre la dominación de su madre, no se animó a exp lotar nunca, y eso ha
quedado como un resentimiento enorme también con usted mismo. Después ii parece un modo suyo de estar alerta frente a cualquier intento de dominanon de su esposa, algo que lo hace a usted muy su sceptible. Y ahora esto de (pie usted no se dedica a sí mismo, no se cuida, no se interesa por su ropa, ni k 'dam a el puesto que le corresponde, como si se tuviera rabia. Fíjese en estos Iros elementos que aparecen hoy porque debe haber entre ellos muchas conexiones y abarcan su familia, su matrimonio, su arreglo y su trabajo.” A cierta altura del tratam iento el terapeu ta dice: “En los últimos tres meses ustedes se había concentrado en el problema i|ue ten ía con el estudio. M ientras tanto la pareja quedaba en segundo plano, como para no remover tanto a la vez.” “Ahora, aclarado el problema vocacional, ‘le toca el turno a la pareja’, y resulta que estos últimos días no hace más que pensar en esto, que ahora viene muy recargado por la espera.” Y en otro tratamiento: “A usted le llevó la mayor parte del esfuerzo en el tratam iento hecho hasta ahora, empezar a diferenciar quién era usted y quiénes eran su familia (mamá, papá, herman o) y darse cuen ta que no eran una sola persona ni un cuerpo único. Recién ahora vien e el trabajo de empezar a ver, a descubrir qué puede hacer usted consigo misma, qué puede salir de usted que no venga de ellos, y se encuentra perdida porque esta etapa recién empieza.” Com o las clarificaciones, estas interven ciones estim ulan el d esa rrollo de una capacidad de síntesis. En nuestro medio una simple hipertrofia del trabajo “analítico” conduce a muchos terapeutas a descuidar el m om ento sintético, tan esencial como aquel y com ple m entario del mismo. S iemp re que no se distorsione, tom ándola como inductora de cierres estáticos, esta actividad de síntesis es funda m en tal en e l proceso terapéu tico para producir recortes y “cierres” provisorios (peldaños de una escalera m óvil). Sin asen tar en conti nuas síntesis provisorias, el proceso de pensamiento no avanza. Qu eda estancado, sin tram polines, en una zona difusa e ilim itada de fragm en tación “ an alítica” , en segmentos m ás y más pequeños. Sartre ha m ostrado que la dialéctica del conocimiento opera por un m ovi miento continuo de totalización-destotalización-retotalizaciones, movimiento en el cual se apunta a una “autodefinición sintética pro gre siva” .La s recapitulaciones, com o las interpretaciones p an orá m i c a s (diferenciada s de las m icroscópicas) son instrum entos esen cia les de ese proceso. En un pa ciente con difusión de la identidad (lím ites borrosos del
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ego) y debilitamiento yoico en una etapa de crisis, el método do recapitulaciones continuas (a l fina l de cada sesión y en períodos de tres o cuatro sesiones) fue estimado como altamente provechoso. Surgió ;i propuesta del paciente porque notó que sólo a pa rtir de esas recapitu laciones pod ía pensar. E ntiend o que estas interven ciones ofrecían un soporte prov ision al en el cual apoyaban, pa ra ejercita rse, sus recursos yo icos (p ercep ción, reflexió n , des cu brim iento de re laciones).
6. Señalamientos Estas intervenciones, de uso constante en psicoterapias, actúan estimulando en el paciente el desarrollo de una nueva manera de perc ibir la prop ia experiencia. R ecortan los eslabones de una secuen cia (“p rim ero u sted recibió esa noticia, luego sin s aber por qué empezó a sentirse dep rim ida” ), llam an la atención sobre componentes signi ficativos de esa experiencia hab itua lmen te pasados por alto (“fíjese en qué momento se decidió a llamarla, justo cuando ya no tenían tiem po de encon trarse”) m uestran relaciones peculiares (“ha ocurri do ya v aria s veces qu e surge acá el tem a de sus relaciones sexuales y uste d n ota en segu id a que se le pone la m en te en bla nco y y a no puede recordar”). Estos señalamientos invitan a un acuerdo básico sobre los datos a inte rpr etar , dan la oportun idad de mo dificar esos datos, son el trabajo prelim ina r que sienta las bases para interp retar el sentido de esas conductas. En psicoterapias ta l vez con stituya una regla técnica general la conveniencia de señalar siempre antes de interpretar. El fun dam ento de esta regla está en que el señalamiento estimu la al paciente a inte rpretar se a p artir de los elemen tos recor tados, es un llam ado a su capacidad de au tocompren sión. E s sum a men te útil que esta capacidad se ensaye en toda ocasión (en tren a miento reforzador del yo) y particularmente con el terapeuta, que puede entonces ir guiando e l desarrollo de estas capacidad es sobre la marcha, en su mismo ejercicio. Dado el carácter docente de esta relación de apre nd izaje que es la psicoterapia, es m ejor que la tare a pueda d esa rrollarla “ el alumn o” solo, con pocas indicaciones; tam bién porque muchas veces el docente aprende de su alumno: - “Usted llega, la encuentra distante, de mal humor, usted se pone cariñoso y la busca. Al rato, a ella se le pasa, se le acerca y usted la ataca. ¿Qué piensa de este vaivén , cómo lo entendería usted?” - “Empezó hablando de su fracaso de ayer en la asamblea. De golpe cortó para acordarse de que sacó la nota más alta de su comisión. ¿Cómo ve este cambio de tema?”
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En las respuestas del pa ciente a cada uno de estos señalam ientos se revelan con gran nitidez su capacidad de i n s i g h t (su cercanía o distancia pa ra con sus dina m ism os psicológicos), sus recursos in te lectuales (aptitud para a bstraer y establecer relaciones versus adhe sión a un pen sam iento concreto), el pap el de los mecan ismos defensivos (inhibiciones, negaciones, racionalizaciones) y la situa ción transferencial (cooperación, persecución, etc.). Cada señala miento se tran sform a en un verda dero test global del mom ento que atraviesa el paciente en el proceso terapéutico.
7. Interpretaciones Particu larm en te en las psicoterapias de esclarecim iento la interp re tación es un instrum ento p rim ordial como agente de cambio: introdu ce una racionalidad posible allí donde hasta entonces había datos sueltos, inconexos, ilógicos o contrad ictorios para la lógica h abitual. Propone un modelo para comprender secuencias de hechos en la intervención h um ana. Con frecuencia induce tam bién el pasaje del n ivel de los hechos al de las significaciones y a l man ejo singu lar que hace el sujeto de esas significaciones. Intenta descubrir con el paciente el mundo de sus motivaciones y sus sistemas internos de transform ación de las m ismas ( “mecanismos in tern os” del individuo) así como sus m oda lidades d e expres ión y los sistem as de interacción que se establecen dadas ciertas peculiaridades de sus mensajes (“mecanismos grupales”). Es im portan te recorda r que toda interpretación es, desde el punto de vis ta m etodológico, una hipótesis. Su verificació n en consecuencia se cumple, como un proceso siempre abierto y jam ás term inable, en base al acopio de datos que resu ltan com patibles con el modelo teórico contenido en la h ipótesis y, funda m entalm ente, por la ausencia, con el correr del proceso inve stigad or instalado en la terapia, de datos que pueden refutar aquella hipótesis. En principio ninguna hipótesis (has ta las interpretacion es más básicas sobre la problem ática ind ivi dual de un paciente) es cerrable, para darla ya por sentada como saber acabado. En cuanto em presa de conocimiento, ningu na psico terapia tiene más garantías de “saber” que las que establecen las limitacion es inhe ren tes al proceso gen era l del conocimiento humano. E sta conciencia de las limitacion es co gnitivas de la interpretación puede ex presarse de muchas ma neras en la actitud de l terapeuta, en la construcción de la interp retac ión, en su modo de em itirla, man eras que tend rán en común el signo de cierta hum ildad. E l tono de voz, el énfas is puesto, las a ctitudes gestu ales y posturales, se presta n para
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tra sm itir esa hum ildad dada p or la conciencia de sus lim itaciones, bien lo opuesto: el jue go en un rol de autoridad qu e em ite “verdades" a secas. En este últim o caso se está propon iendo y em plean do toda una concepción e stática d el conocimiento y estimu lando una relación terapé utica de depen dencia infa n til (adulto que sabe-chico que igno ra ) con lo cual la d istorsión d el proceso terapé utico es total. E n una psicoterapia es esencial que el conocimiento sea vivido como una praxis, es decir como la tarea a realizar entre dos o más personas concertadas en una relación de trabajo. El carácter hipotético de la interpretación se pone de relieve y tam bién en la construcción de su discurso. Form ulacion es que d esta quen su carácter condicional (“es probable que...”, “Habrá que ver, como una posibilidad, si...” , “U n a idea, para buscar m ás datos y ver si es así, ser ía que...”, “U n a m irad a po sible sobre el problem a consiste en pensar que...”) subrayan netamente aquel carácter. Su ausencia tiende visiblem en te a oscurecerlo. Las interpretaciones en psicoterapia deben cubrir un amplio espectro: A ) P roporcionar hipótesis sobre conflictos actu ales en la vid a del paciente, es decir sobre mo tivacione s y defensas. “En este momento su parálisis fre nte al estudio expresa posiblemente un doble problema: no puede abandonarlo porque le resu lta imp ortante el título a usted y a su familia; a la vez evita dar cualquier nuevo paso porque esto significaría efectivamente graduarse y cambiar de vida, tener que seguir solo.” B) R econstruir determina das constelaciones históricas sign ificati vas (por ejem plo, jalones en la evolución fam iliar). “Parece haberse dado que en aquel momento, cuando su padre se encontró con la empresa arruinada y deprimido, usted sintió que debía p ostergar todo lo suyo, ayudarlo a él; pero no lo registró como decisión suya sino como imposición de él.” C ) E xp licitar situaciones tran sfere nc iales de peso en el proceso. “Usted viene sufriendo por la pérdida de esta amistad, que tanto le ha afectado. Allí tuvo una experiencia dolorosa de lo que significa depender mucho de otra persona. Creo que esa experiencia pesa en usted para que acá esté reticente y prefiera no volcarse demasiado en mí. Se está cuidando para no sufrir también después nuestra separación dentro de 2 meses, cuando pase al grupo.”
D ) Re sca tar capacidades del p aciente negadas o no cultivadas. “Usted se encontró de pronto ante la obligación de decidir qué hacer con ese empleo. No estaba su padre para consultarlo y entonces pudo, no sólo decidir, sino dar su opinión sobre en qué condiciones debía desenvolverse esa tarea. Fíjese todo lo que usted no sabía (no quería creer) que podía hacer solo.” E) Hacer comprensible la conducta de los otros en función de nuevos comp ortam ientos del paciente (ciclos de interacción co m pren sibles en térm inos com unicacionales). “Esta vez su padre accedió. Pensemos si no fue a partir de que usted le planteó su problema de otra manera, con una actitud más firme, tal ve z más adulta, que él le atendió con un respeto distinto. En su actitud le estaba diciendo ‘no vo y a aceptar que me tra tes como un chico porque ya no me siento chico’, y evidentem ente él registró el cambio”. F) Destacar las consecuencias que se derivarán de encontrar el pa ciente alter n ativa s capaces de sustituir estereotipos personales o grupales.4 “¿Qué pasaría con su novio si usted le mostrara que es capaz de encarar algo personal suyo sin consultarlo? ¿Seguiría en la misma actitud dominan te? Habría que ver...” Por contraste con la técnica psicoanalítica, donde un tipo de interpretación (transferen cial) resulta p rivilegiad a como agente de cambio (2), en las psicoterapias, dado que se trabaja simultánea o altern ativa m en te sobre varios niveles y m ecanismos del cambio, no existen interpretaciones j erarquizables: todas son instrumentos igu al m ente esenciales dentro del proceso. C ada p aciente y cada mom ento de su proceso req uer irán en espe cial cierto tipo de interpre taciones; esas serán las más ajustadas técnicamente a ese momento del proceso, pero toda jera rq u ía a signab le a algún tipo de interpretac ión será tran sitoria, coyuntural.
4 Segú n el tono usado por el terapeu ta, el poder de sugerencia de una intervenc ión de este tipo puede variar: una determinada acentuación de la frase subrayará la utilidad de la acción, otra en cambio hará resaltar el interés de comprender qué ocurriría y dejará el hecho en sí en un plano de menor importancia.
8. S u g e r e n c i a s - “Sería interesante ve r qué ocurre, cómo reaccionaría su padre si u h I imI le mostrara en su actitud que está re alm ente dispuesto a encarar a fondo con él todo lo que está pendiente entre ambos.” - “Tal vez lo más necesario para usted sería ordenarse mentalmenli1 frente a tantas exigencias, trazar un cuadro con sus prioridades.” - “En lu gar de apresurar ya una decisión suya de hecho, tal ve/ lt> convenga tomarse un tiempo para revisar lo que ha pasado, ver cuál ha sidn su papel en todo esto, e incluso para detectar mejor qué es lo que esln sintiendo íntimamente.” Con estas intervenciones, el terapeuta propone al paciente con ductas alternativas, lo orienta hacia ensayos originales. Pero el sentido de las mismas no es meramente promover la acción en direcciones d iferen tes, sino proporciona r insights desde nuevos án gulos. Fu nd am entalm ente contienen un pensam iento anticipatorio (aspecto relev an te dentro del conjunto de funciones yoicas a ejercita en todo trata m ien to) que fac ilita una com prensión pre via a la acción. La acción ulterior, de poder ser ensayada, podrá ser ocasión do confirmaciones, reajustes o ampliaciones del i n s i g h t previo. Muy frecue ntem ente aportará nuevos datos y con ellos una nueva proble m ática a inv estiga r. Desde la com prensión de estas fases del proceso que se inicia con una sugerencia, este tipo de interve nc ión adquiere una eficacia particularme nte interesante. U na va ried ad de sugerencias (casi-sugerencias) estriba en el uso de dramatizaciones imaginarias de otras alternativas para la con ducta interpers ona l:
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- “¿Qué hubiera pasado si usted allí lo paraba y le decía: ‘Mirá, dejate de indirectas, qué me querés decir con todo esto, vos qué sentís por mí?” O bien: - “Y si usted lo llamara y le dijera: ‘Creo que todo lo que dijiste ay er fue algo estudiado y poco comprometido. Yo quiero definir más esto’, ¿cómo supone que reaccionaría él?” Este tipo de intervenciones constituye un a vía diferente h acia el i n s i g h t sobre las propias d ificultades, las d el otro, y la dinám ica de la comunicación entre ambos. Op era haciendo resa ltar contrastes entre lo viv id o y lo posible, y estos con trastes no se comentan en un discurso de “ide as ” sino se muestran gracias a un lenguaje de acción. Contie nen una comprensión colocada en el borde mismo de lo vivido o por vivir. U n paciente exp erimen tó así esa cercanía: “El otro día estábamos en una discusión con mi mujer y allí me acordé
ilc algo que usted me había dicho en una sesión pasada. ‘¿Y qué pasaría si ' uando ella se pone violen ta usted la frenara?’ Y la paré... ¡y no pasó nad a!” Las su geren cias en psico terap ia por lo común (exceptu ando situariones agudas de crisis) vienen a insertarse sobre desarrollos del proceso terapé utico en base a los d emá s tipos de interven ción. Son oportunas cuando las condiciones del paciente para asumirlas (re1 1ucción de an siedad a niveles tolerables, forta lecim ien to yoico) y las del vínculo interpers on al e n jue go , han llega do a un mom ento de su evolución que las hace “fértiles ”, recep tivas p ara este tipo de estím u lo. Hace también a su oportunidad que el terapeuta detecte un mom ento de esas condiciones y del d esarro llo del vínculo donde “hace Calta” una experiencia diferente, nueva, para que mucho de lo esclarecido cristalice en acto. La sugerencia apela indu dableme nte, como la dramatización, al papel revelador del acto, a la riqueza viven cial del hecho que muchas vece s no tien e el discurso reflexivo.
!). Intervenciones directivas - “Suspenda toda decisión inmed iata sobre el problema de su matrimo nio. Usted no está ahora en condiciones de afron tar otro cambio más.” - “Si se da la oportunidad de hablar a solas con su padre, inténtelo; aunque no le salga todo lo que quiera plantearle, vea hasta dónde le sale, cómo le sale y cómo reacciona él.” - “Esté a tento hasta nuestra próxima en trevista a ve r en la relación con su esposa cuántas veces y en qué momentos usted tien de a ponerse violento y exigente.” - “P ara que usted perciba mejor cuál es su dificultad en el diálogo conmigo traiga su grabador, de modo que después se escuche solo en su casa, y lo veamos en las sesiones siguientes.” La s directivas que surgen en psicoterapia aluden, como se ve en estos ejem plos, tanto a neces idades propias de l proceso terap éutico como a actitudes clave a evitar o ensayar fuera de la relación terapeuta-paciente. Una cultura psicoterapèutica de fuerte influencia psicoanalítica (que jera rq u iza la adquisición de actitudes nuevas post-insight) tiende con frecuen cia a cuestionar la valide z y utilidad de las intervenciones directivas. Qu ienes hemos sufrido las presiones de esa influencia (el superyó a nalítico) hemos debido rea lizar un largo proceso de lucha para descu brir en la práctica clínica que tales intervencione s, em pleadas con oportun idad y tacto terapéutico, eran instrum entos valiosos y necesa rios en todo proceso psicoterapèutico. (H a sido la conciencia de su
necesidad y la e xpe riencia de su utilida d la que nos llevó claram ente a rev ertir la perspectiva: es cuestionable el no uso de este tipo de intervenciones en situaciones que claram ente las req uieren; en segu i da discutiremos cómo caracteriza r tales situaciones.)5 An tes conviene revisa r de qué man era pueden comp renderse las influencias que ejercen las intervenciones dire ctiva s. H a y un nive l de acción en el plano de l acto en sí mismo re ferid o en el contenido de la interven ción. Si el acto puede te ne r las consecuencias de una decisión importante, la intervención puede juga r un rol preven tivo, jera rq u i zadle no en términos de dinamismos (pensando m uy selectivam ente en la transferencia se piensa fácilmente en “no hacer el juego a exigencias regre siva s” , por ejem plo) sino en término s d e existencia. J u stam en te el v ic io de la s su posiciones “p sic oa n alí tic a s” al uso en psicoterapias de intervenciones directivas consiste en jerarquizar ópticas parciales (dinam ismos transferenciales, riesgos contratransferen ciales) por encima de una óptica centrada en la existencia. E sta óptica en cambio tiene en cuenta y pr ivilegia el plano de las exp erien cias concretas y de las consecuencias concretas que se derivan de estas experiencias: se valo ra, por ejemp lo, que un divorcio pr ec ipita do, sin condiciones p ara su m ejor toleranc ia, pu eda ser diferido. Es te plano de la existencia es imp ortante pero no el único en jueg o cuando son emitidas directivas. Otro es el de los aprendizajes. Es posible pensar que lo que se produce o se ev ita en esa oportunidad deja “un saldo intern o” , se incorpora como exp erienc ia trasla da ble a otros contextos. L a ex perien cia clínica ofrece a menudo mu estras de ello. Otr o n ive l de acción está en el insight que puede lograrse después de la acción. H ace r o no hacer algo que resultaba “natu ral” se transform a en una experiencia original. Un análisis del sentido de una actitud pr evia o de la n ueva (inducida), su comparación m inuciosa, son ocasio nes de una elaboración a menudo rica. L a experienc ia clínica m uestra abundantemente que en psicoterapias d irectividad e insight no son en principio antagónicos. Con frecuencia, por e l contrario, funcionan como complementarios. La s dificultades que tuvo el p aciente para tr ae r su grabador y luego escuchar su sesión fueron claramente ilustrativas. Tuvie ron e l valo r de lo viv id o, del acto, sometido adem ás a las cond icio nes de una observación particularm ente atenta. 5 La “cultura” asentada tradicionalmente en la técnica psicoanalítica ha privilegia do la secuencia: insight que conduce a acciones nuevas. La experiencia clínica en el empleo de otras psicoterapias permite detectar también la pos ibilidad de un camino inverso: la acción nueva (ensayada, imaginada, evitada) que conduce al insight. El proyecto de ciertas conductas a realizar (realización después lograd a o frustrada, esto no es decisivo) instala un campo casi “experimental” para la observación, por el recortamiento que produce de ese proyecto y las respuestas frente al mismo.
J a y H a le y (3 ) h a il u s tra d o sobre e l uso de un tipo p a rtic u la r de intervencione s directivas d irigidas a produ cir “m aniobras comunicacionales (por ejem plo, prescripción del síntoma, destinada a crear situaciones Payac|oj ales en el uso inter pe rso na l d el síntom a y la lucha por el control de la relación pacien te-terapeu ta). ¿Qué situaciones hacen nece saria una interve nción direc tiva del terap eu ta, k n especial todas aque llas en las que el paciente (y/o el grup o) se encu entren sin los neces arios recursos yoicos ( es decir, sin los mecanismos ada ptativos ¿ e f uerza y diversidad suficientes) para m an ejar una situación traum ática, siendo por lo común víctima s de una ansiedad excesiva que tiende a ser en sí misma invalidante o ag rav an te de las dificultades propias de la situación ( s i t u a c i o n e s de crisis súbitas en personas o grupos de moderado ajuste previo; cambios evolutivos “n orm ales”en persona lidades o grupos de equ ili brio lábil, con carencia o tend enc ia a la pérd ida de autonom ía; psicosis agudas, d eterioros de orige n d iverso). E n todos estos casos (ubicados en momentos de desorganización o fases regresivas de una evolu ción), por cierto muy frecuen tes en la p ráctica terapéutica, de term i nad as intervenciones d irectivas es tán estrictam ente indicadas, cons tituy en la intervención técn ica de elección. ¿Ha sta cuándo? H as ta el preciso instante en que el paciente recupera o adq uiere los recursos yoic os necesarios p ara lo g ra r auto nom ía y capacid ad de ela bora ció n (m om ento de progresión) en cuyo caso las interve ncion es direc tivas pasan a ser contraproducentes (en cuanto estim ulantes del vínculo reg res ivo con el terapeuta) y req uieren comúnmente ser sustituidas por o tras d irigidas a esclarecer, que en ese mom ento pasan a ser las de elección. Importa tener en cuenta que este movimiento en los recursos yoicos del paciente (much as veces inversam ente p roporcio nale s al monto de ansiedad) tiene ritm os variado s, como para ocu rrir de u na sem ana a la sigu ien te, de un mes al sig uie nt e, o de un instan te a otro de la misma sesión. F ren te a esta mo vilidad, que req uiere del terapeuta una combinación ágil de intervenciones, atenta a las fluctua cion es de aquellas capacidad es, ¿cuál podría ser el sentido de cierto s esti os psicoterapéuticos estereotipados , que d irige n siem pre, o no dirigen nunca al paciente? ¿Qué fundamentos teóricos y técnicos podran encontrar ta les posturas de “escuela” en psicoterapia? No estoy pensando con esto que carezca de justificaciones la opción técnica,^en el ps icoanálisis, de ev itar e l ana lista e m itir d irec tiv a s directas (las únicas que pueden evita r por otra pa rte, porque indirectamente toda interve nc ión d irige al p a c ien te ).6 Lo que 6Y ef t0 trabajando con pacientes de suficiente fortaleza yoica, uno de los criterios esenciales de anahzabilidad.
carec e de jus tifica ción es llev a r a l campo más a m plio de las psicote rapias el principio de evitar-dar-directivas-en general y pretender apoyar tal postura en los fundamentos teórico-técnicos que respal dan ta l cr iterio en el contexto d el proceso ps icoanalítico.
10. Operaciones de encuadre Estas intervenciones comprenden todas las especificaciones re lati vas a la modalidad espacial y temporal que habrá de asumir la relación terapéutica: lugar, ubicación en él de los participantes, duración y frecuen cia de las sesiones, ausencias, retribuciones. Un a d istinción im po rtante es la que reside entre aq uellas inter vencione s que establecen un encuadre, y otras en las que se p ro p o n e u n e n c u a d r e a r e a j u s t a r y e l a b o r a r j u n t a m e n t e c o n e l p a c i e n t e . Por esta diferenc ia pasa una línea diviso ria ideológica, rela tiva a concebir una relación terapéutica au toritaria o igua litaria. El a utoritarism o del encu adre impu esto suele apoy arse en supuestos de tipo técnico por los cuales se pretende que para d eterm inad a situación de consul ta hay una sola manera eficaz de tratamiento. En primer lugar la pluralidad de direcciones abiertas actualmente en el campo de las psicoterapias hace cada vez más dudosa la validez de semejante exclusivismo. Adem ás, la presión ejercida p ara impo ner una d ete r m inada técnica pa rte de una distorsión en la concepción del su jeto de la psicoterapia, ya que se d irige a un paciente-objeto, mero p ortad or de una enferm edad o de una estructura de personalidad, que serían lo importante (según el modelo médico para el cual la hepatitis es mucho más realza da que la persona que padece la afección he pá tica). En ningún caso, por esta vía, se dan muestras de reconocer en el paciente a una persona. Fina lmen te, y tam bién en térm inos técnicos, el traba jo de elaboración conjunto del encuadre a ad op tar constituye en la exp eriencia clínica una insta ncia mucho más rica desde el punto de vista de los datos que arroja sobre la prob lem ática del pa ciente. Mu chos de estos datos quedan oscurecidos en el caso de som eter lo a un encuadre impuesto. Si lo que se preten de es cu ltivar las tend en cias pasivas y regresivas d el paciente y la co rrelativa om nipotencia del terapeuta, no hay duda que la imposición del encuadre será el m étodo de elección. De lo contrario se imp one la necesidad de efectu ar sugerencias de encuadre, exp licitar los fund am entos de la pro pu esta pa ra esa tera pia en pa rticular, y som eterlos a reajustes.
11. M e t a - i n t e r v e n c i o n e s Designamos con este término todas aquellas intervenciones del terap eu ta cuyo objeto son sus propias intervenciones. Pu eden d irigir se a ac larar el significado de haber rea lizad o en ese mom ento de la sesión o de esa etapa del tratam iento determ inad a intervención. Ejemplos: a) Terapeuta: “¿De qué manera le hizo notar que q uería v er la?” Paciente: ... (Gesto de desconcierto, queda en silencio)... Terapeuta: (Metaintervención .) “¿Sabe por qué le pregunto esto? Paciente: “N o”... (Silencio.) Terapeuta: “P orque tiempo atrás habíamos visto que había en usted dos maneras de expresar interés, a veces con gestos de desear el encuentro, otras con cierto rechazo encubierto, medio distante.” b) Terape uta: “M e inclino a pensar que lo que ahí jugab a era su miedo a aclarar más la situación.” Paciente: (Silencio.)... Terape uta: “¿Sabe por qué lo pienso? Creo que está el dato de que él parecía dispuesto a quere r hablar, no había venido ‘cerrado’, pero usted igual se dijo: seguro que no me va a querer escuchar.” En estos casos la segunda intervención sirve para precisar los fundamentos de la primera de un modo tal que le sea posible al paciente seguir de cerca el método de comprensión que emplea el terap euta en la primera. E sta a claración sobre la propia intervención es funda m ental, ya que el ap rend izaje esencial está en los métodos y n o m e r a m e n t e e n l o s p r od u cto s. U n a v a r i a n t e d e m e t a - in t e r ve n c ió n radica en el cuestionam iento por el terap euta d e su propia inte rve n ción, señ aland o el carácter p arc ial de sus fundam entos, o el cará cter aun hipotético de alguna de sus premisas. Y una tercera varia nte consiste en la exp licitación po r el terape uta de la ideología subyacen te a algu nos supuestos de su prop ia interven ción. —“Mire, hasta ahora hemos tomado como p roblema su dificultad para el orgasmo en la relación sexual. Esto hay que m irarlo a su vez con precaucio nes, porque hay toda una serie de replanteos sexológicos e ideológicos sobre el orgasmo femenino que podrían mo strar que alguna de nuestras premisas puede ser en sí misma cuestionable.” — “Recién yo le señalaba que usted se hab ía largado a actuar en esa situación sin tener claro hacia dónde iba a encaminarla. A su vez, no está libre de objeciones el supuesto -que podría verse detrás de este modo de
mirar su rea cción - de que siem pre antes de largarse hay que tener in mentí1 un plan, ¿verdad? (porque h ay situaciones en las que sólo viviendo una exPeriencia se arma después un plan).” - “Recién hablaba de qué problemas suyos y de su pareja pueden crear dificultades para la convivencia. A hora evitemos suponer que estas dificul t e s contrastan con la pareja ideal posible. Tengamos claro que actualmen te! además de estos problemas de cada uno, hay que mirar qué problemas frea a cualquier pareja el tipo de relación que se toma como ideal de pareja n°rmar en nuestra cultura, y qué problemas se le agregan por dificultades Que cada uno viv e fuera de la pareja, y que van a descargarse adentro.” " “Cuando yo le señalo que puede haber una actitud suya de autocastigo en perder el capital que había logrado juntar con esfuerzo, mi planteo contiene un supuesto que también tenemos que cuestionar: que perder un caPital acumulado no es beneficioso, cuando, desde otro ángulo, consideran do lo que el dinero re presenta y ata, tal v ez se pueda ver como peijudicial y no positivo mantenerlo.” Estas especificaciones se hacen imprescindibles en cuanto abren Ia búsqueda tam bién a otro plano de determ inacion es inconscientes c°locando en cuestión la ideo logía de ambos, tam bién la d el terapeu ta- El terap eu ta se pone en ev iden cia en su rea lida d cuestionable, susceptible de ex am en crítico en sus prem isas, con un oficio también sometido a rev isión . E s otro m odo de colocar el víncu lo terap éu tico en ra c io n e s de reciprocidad, evitando el efecto de adoctrinam iento subrepticio prop io de las relacione s a uto ritaria s en las que el tera pe u ta Presenta sus opinion es como “sab er” , soslay and o la pre sen cia de la ide ólo go en la base de sus elaboraciones.
Una mirada de conjunto a este amplio espectro de intervenciones Si reflexionamos sobre esta serie de intervenciones técnicas (que constituyen buena parte del “cajón de h erra m ien tas ” del terapeu ta) un primer aspecto que resalta es la amplitud de su espectro. Esta amplitud da cuenta de la variada gama de posibilidades abiertas, frente a cada sesión, para encontrar, a menudo, por el método de ensayo-error, aquellas más necesarias, las que abren el camino de una pre parac ión m ayo r. Sus com binaciones son, como en el ajedrez, infinitas, y cada sesión, como cada partida, desarrolla el perfil sm gular de una constelación de interven cione s propias. El segundo aspecto a destacar es que, dada esta variedad de intervenciones, no h ay una jera rq u ía dentro d el conjunto que perm i ta distinguir algunas más importantes que otras para el proceso
terapéutico. Esto marca una diferencia básica con la teoría de la técnica psicoanalítica, que jera rq u iza a la interp retación como la interven ción dec isiva para produ cir el cambio específico del proceso analítico. E sta diferenc ia entre p sicoanálisis y psicoterapias ha sido c la r a m e n t e f o r m u l a d a p o r B i b r i n g ( 2): el psicoanálisis está construido en torno de la interpretación como agente supremo en la jerarq uía de principios terapéuticos caracterís ticos del proceso, en el sentido de que todos los otros principios están subordinados a él, estoes, se los utiliza con el propósito constante de que la interpretación sea posible y eficaz. M ientra s que la psicoterapia dinámica está construida en torno de distintas selecciones y combina ciones de cinco principios terapéuticos: sugestión, abreacción, mani pulación, clarificación e interpretació n.7 Agregaría que los principios enunciados por Bibring en 1954 pueden hoy ampliarse, incluyendo otros principios terapéuticos: objetivación y autoafirma ción por el acto de verb alización no me ra mente catártico, información, experiencia emocional correctiva no sim plem ente suge stiva, entre otros. N o obstante, aque lla en um era ción de fine un a pecu liaridad teó rico-técnica de las psicoterapias: el nive lam iento jerár qu ico de sus distintos recursos terapéuticos. Po r ultim o, la p osibilidad de disting uir con precisión los distintos tipos de intervención terap éu tica abre un camino para la inve stiga ción microscó pica de las técnicas. Si es posible cla sificar y cu antificar las conductas del terapeuta, el mito de las terapias como “arte” intuitivo, enteramente personal y difícilmente trasmisible, puede em pez ar a desvan ecerse. L a descripción macroscópica, global, de las experiencias terapé uticas, forma tradiciona l de la trasm isión en este campo, no ha contribuido dem asiado a des pejar el mito. Los trabajos de Strup p (4 ,5 ), en camb io, destinados al análisis microscópico de las técnicas de psico terap ia iniciaron hace ya quince años, con seriedad metodológica, una tarea promisoria en la dirección de aclarar “el m ister io” de las técnicas. Con un sistema de varias categorías, que permite realizar un análisis m ultidime nsion al de las operaciones del terapeu ta (tipo de i n t e r ve n c i ó n , i n i c i a t i v a d e l t e ra p e u t a , n i v e l in f e r e n t i a l , f o co d i n á m i co y clima afectivo) aplicado al estudio de una psicoterapia breve (rea lizad a en ocho sesiones por L. W olb erg ) ha podido Strupp (5) 1 Po r no tener clara esta distinción, hay a veces psicoterapeutas de formación psicoa nalítica insatisfech os de aquellas sesiones en las que no logran “inter pretar ”, frustración que a menudo contrasta con la experiencia vivida por sus pacientes, quienes, no afectados por prejuicios técnicos, sienten que han realizado en esas sesiones una tarea efectivamente productiva.
ofrecer un panoram a b astante ilustrativo d e la técnica empleadn el terap eu ta ded icó gran pa rte de sus interven ciones a exp lorar, pii> guntan do, pid iend o a m pliacio ne s y e jemplos: fue b as tan te direcl ivn en todas las sesiones; fueron em pleada s más inte rven cion es clanh cadoras que interpretaciones (éstas aumentaron en proporción solo en las sesiones cu arta y s éptima, hecho que S trupp in terp retó como producto de las clarificacion es pr ep ara toria s de las ses iones previa:» i, fue em pático, ben evolen te, cálido; las interven ciones se mantuvieron con mayor frecuencia en un nivel inferencial bajo (“cerca de ln sup erficie”) y en segundo orden, mod erado; hubo abu ndan tes comen tarios sobre el víncu lo terapéu tico establecido, pero escasas interpn ■ taciones tran sferenciales; p redom inó una aceptación de las formula ciones del pac iente en cuan to al plano en que loc aliza ba su problema tica; el tera pe uta actuó siem pre con inicia tiva (no pa sivida d): realizo intervenc iones m ínima s frecu entes destinadas a m an ten er abierto <11 canal de com unicación y d ar m ues tras al pa ciente de qu e lo escuchaba atentam ente, es decir, todo lo contrario de un terap eu ta distante. Este trab ajo es, a m i juicio, un buen ejem plo del ca m ino a bierto por el esfuerzo de definir ope raciona lm ente el repe rtorio de conductas del terapeuta.
Referencias bibliográficas 1. Liberman, David, Lingü ística, interacción com unicativa y proceso psicoa- nalítico, tomo 1, Buenos Aires, Galerna, 1970. 2. Wallerstein, Robert, “La relación entre el psicoanálisis y la psicoterapia. Problemas actuales”, Rev. de Psicoanálisis, tomo XXV111,1, pp. 25-49, 1971. 3. Haley, Jay, Estrategias en psicoterapia, Barcelona, Toray. 4. Strupp, Hans, “A Multidimensional System for ana liyzin g Psychothera peutic Technique s”, Psychiatry, XX, 4, pp. 293-306, 1957. 5. Strupp, Hans, “A Multidmensional A nalysis ofTec hniqu e in B ri ef Psycho therapy”, Psychiatry , XX, pp. 387-397, 1957.
ÍNDICE
I . Introducción: el campo de las psicoterapias y a lg u n as de sus d ireccio n es de d es arro ll o ...................................9 2. Psicoterap ia dinám ica breve. A p o r t e s p a ra u na te o r í a d e l a t é c n i c a ......................................... 21 3. D elim itación técnica de ps ico ter ap ias .......................................... 47 4 L a p rim e r a e n t r e v is t a ....................................................................... 63 5. Los ejes del proceso te ra p é u tic o .................................................... 81 6. E l co ncepto de f o c o ........................................................................... 85 7. L a rela ció n de t r a b a jo .................................................................... 101 8. La s funciones yoicas en el p ro ce so t e r a p é u t i c o .......................... 113
9. Dinam ismos y n iveles del
cambio enpsicoterapia...................131
10. T ip os de i n terv en ció n v e rb a l d el t e r a p e u t a .............................141 II.
Consideraciones teóricas y técnicas s o br e m a t e r i a l d e s e s i o n e s ........................................................... 163
12. E l p a p el de la acció n e n las p s ic o te r a p ia s ................................173 13. E stra teg ias y articulación de recursos ter ap éu tico s ............... 181
