PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA (KLEINKE) EL PROCESO TERAPÉUTICO CAP.1 I. INTRODUCCIÓN: UNA DEFINICIÓN DE PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA -
“Psico” – Psiche = espíritu, alma o ser. “Terapia” – Therapeutikos Therapeutikos = asistente o aquel que cuida a otro. “Psicoterapia” = cuidar o asistir al espíritu, corazón o al ser de otra persona. Existen muchas y diversas definiciones de psicoterapia, sin embargo Jerome Frank ofrece un excelente punto de partida: “ La psicoterapia es una interacción planificada, cargada de emoción y de conf confia ianz nza a entre entre un sana sanado dorr soci social alme ment ntee recon reconoc ocid ido o y una una perso persona na que que sufr sufre. e. En esta esta interacción se busca aliviar el malestar y la discapacidad del sufridor mediante comunicaciones simbólicas o actividades corporales, implicando o no a sus familiares o personas significativas en los rituales de curación”.
II. BÚSQUEDA DE PUNTOS COMUNES EN LAS TERAPIAS Dada la proliferación de teorías, técnicas y acercamientos a la psicoterapia, hoy existen más de 250 terapias diferentes. Este hecho a llevado a un creciente deseo entre los terapeutas de identificar puntos comunes en el proceso psicoterapéutico; respecto a esto, M. Golfried advierte que el mejor nivel de abstracción para buscar puntos comunes en la psicoterapia, se encuentra en el ámbito de las estrategias o principios para el cambio.
III. ESTRATEGIAS Y PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS COMUNES Diversos investigadores, han descrito componentes comunes en la psicoterapia los que serán presentados a continuación a partir de un énfasis en las estrategias o principios para el cambio común al proceso psicoterapéutico.
1. Jero erome Frank: ank: a) Relación de confianza emocionalmente cargada con una persona (o personas) de ayuda: ayuda: valoración compartida de la importancia de la relación terapéutica. b) Marco de curación: ofrece una estructura y formalidad al proceso terapéutico que lo distingue de la amistad o conversación casual, junto con afianzar las expectativas del cliente de tener un tipo especial de trabajo. c) Fundamento racional, esquema conceptual o mito: proporciona proporciona una explicación explicación plausible a los síntomas del cliente y prescribe un ritual o procedimiento para resolver resolver estos (no importa tanto que tipo de teoría se siga con tal de que el cliente y el terapeuta estén de acuerdo acerca de su empleo y tengan fe en el mismo). d) Ritual: requiere la participación activa tanto del cliente como del terapeuta, ya que ambos creen que es el medio para restaurar el bienestar del cliente.
2. Judd udd Mar Marmor mor: a) Relación cliente – terapeuta: terapeuta: en la que los clientes busquen ayuda de una persona investida con el potencial de proporcionar ayuda. Dos componentes significativos son transferencia y contratransferencia. b) Habilidad de los clientes de confiar y expresar sentimientos: a una persona en la que confían y consideran como alguien que les va ofrecer apoyo y comprensión. c) Aprendizaje cognitivo: otorga a los clientes un marco de referencia para comprender sus problemas. d) Condicion Condicionamien amiento to Operante: Operante: el terapeu terapeuta ta expresa expresa (explí (explícita cita o implíci implícitam tament ente) e) aprobación o desaprobación a ciertos pensamientos del cliente. e) Experiencia emocional correctiva: forma de respuesta nueva y diferente ofrecida por el terapeuta al cliente. f) Modelado: los clientes incorporan los valores y competencias del terapeuta. g) Sugestión y persuasión por el terapeuta
h) Ensayo y práctica: de competencias y nuevas técnicas adaptativas aprendidas por el cliente en la terapia. i) Atmósfera de apoyo: terapeuta es suficientemente no directivo como para facilitar autonomía del cliente.
3. Nicholas Hobbs: a) Relación terapéutica en la cual es posible para el cliente sentirse cerca de una persona sin ser por ello lastimado. b) Proceso durante el cual otras personas, objetos, acontecimientos o ideas son despojadas de su potencial para generar ansiedad. c) Relación de transferencia mediante la cual el cliente aprende que ciertas estratagemas neuróticas no son eficaces. d) El locus de control de los problemas del cliente le es transferido. e) Se ayuda al cliente a desarrollar un sentido aceptable de la significación de la vida.
4. Marvin Golfried: a) Experiencia correctiva: el cliente asume riesgos e intenta nuevas maneras de pensar y actuar. b) Feedback: los terapeutas diseñan el proceso de manera que los clientes reciban feedback y aprendan acerca de ellos mismos, a contemplarse a sí mismos y a comprender sus pensamientos y acciones desde perspectivas diferentes.
5. John Paul Brady: a) Relación terapeuta – cliente caracterizada por confianza, respeto mutuo y sentimientos emocionales positivos. b) Procedimientos y estrategias que incrementan las expectativas del cliente de lograr un resultado positivo o beneficioso del programa del tratamiento. c) Estrategias y procedimientos que incrementan la sensación de valía personal, control del ambiente y efectividad general del cliente. d) Tácticas y estrategias que capacitan al cliente para ser más efectivo en el manejo de determinadas situaciones y en la superación de temores inadaptativos. e) Nuevas formas de comportarse, pensar y sentir del cliente en la terapia han de ser puestas en práctica en el ambiente natural con el fin de garantizar su persistencia y generalización. f) El cliente debe ser animado a contemplar su comportamiento, ideas y sentimientos como hechos que en última instancia están bajo su control; debe asumir la responsabilidad del cambio en el tratamiento.
6. Toksoz Karasu: a) Experiencia afectiva: establece el escenario emocional para la receptividad del cambio. b) Dominio cognitivo: proporcionar a los clientes una nueva forma de pensar y una perspectiva diferente de la vida, a través de interpretaciones e información y enseñándoles a modificar su manera de interpretar los acontecimientos de su vida. c) Regulación conductual : Los cambios esperados en el comportamiento del cliente se logra cuando asumen el compromiso de practicar nuevas maneras de responder en sus vidas cotidianas.
7. Hans Strupp: a) Creación de un contexto interpersonal: el terapeuta busca crear un clima o atmósfera en la cual el cliente pueda sentirse libre para compartir sus problemas personales, experimentar emociones dolorosas y asumir riesgos. Trabaja con el cliente para lograr una alianza terapéutica y una relación de trabajo de colaboración. b) Aprendizaje terapéutico: desaprender viejas lecciones que no responden a los intereses del cliente y aprender nuevas maneras de pensar más adaptativas.
8. William Stiles, David Shapiro y Robert Elliot:
a) Factores del terapeuta: ofrecen empatía, aceptación positiva incondicional y acogimiento a sus clientes; y una nueva perspectiva a sus problemas y a su vida. b) Comportamiento del cliente: participan activamente en el proceso terapéutico mediante la autoexploración y la apertura al terapeuta. También son animados a desarrollar expectativas positivas y la creencia de que ellos pueden cambiar y la terapia puede ser de gran ayuda. c) Alianza terapéutica: proporciona un vínculo emocional y una sensación de confianza y refuerza un sentimiento de responsabilidad compartida.
9. Lisa Grencavage y John Norcross: a) Características del cliente: lo importante es que los clientes deben creer que la psicoterapia les va a ayudar. b) Cualidades de los terapeutas: personalidad adaptada para cultivar expectativas positivas de cambio en el cliente y habilidad para motivar a éstos mediante una comprensión empática de aceptación y acogimiento. c) Procesos de cambio: ofrecer a los clientes la oportunidad de expresar sus emociones, ayudarlos a adquirir y practicar nuevos comportamientos, ofrecer un marco de referencia racional y terapéutico que tuviera sentido para ellos, promoviendo la adquisición de insight y concienciación, y fomentando el aprendizaje emocional e interpersonal. d) Estructura del tratamiento: ayudar a los clientes a definir sus problemas de manera de reforzar su sensación de poder y autoaceptación. Importancia de los terapeutas de enfocar la atención en el cliente como un individuo con emociones, valores y formas particulares de observar el mundo. También es importante el desarrollo de una teoría de comportamiento y cambio que les guíe durante las sesiones de terapia. e) Relación terapéutica: desarrollo de una buena alianza terapéutica y una estrecha relación de trabajo. Conlleva el proceso de implicación emocional entre terapeuta y cliente que incluye los conceptos de transferencia y contratransferencia.
IV. PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS COMUNES Además de los componentes recogidos anteriormente, existe una serie de importantes procesos terapéuticos comunes en las psicoterapias:
1. Intercambio de pago por servicio: -
Según Szasz, lo que los clientes pagan es un diálogo socrático basado en la filosofía de que dos cabezas son mejor que una. Arnold Lazarus explica el servicio proporcionado por los terapeutas como una suma de recursos entre el terapeuta y el cliente para buscar solución a los problemas del cliente. Es por lo tanto adecuado que este servicio sea negociado y que el cliente sepa lo que puede y no puede esperar.
2. Ofrecer consejo: -
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Hay tres razones que explican por qué los terapeutas evitan ofrecer consejo: a) Problema ético al presumir que los clínicos sepan qué es lo mejor para sus clientes. b) Genera dependencia de los clientes a la sabiduría de sus terapeutas en lugar de pensar por sí mismos, lo cual es inconsistente con el intento de establecer una relación de colaboración que ponga el acento en la responsabilidad del cliente. c) Porque habitualmente no funcionan. Dar consejo no parece ser una ayuda en psicoterapia, ya que los clientes pueden conseguir todo el consejo que quieran de sus conocidos, no necesitan pagar un terapeuta para que les diga lo que tienen que hacer. No obstante, hay ocasiones en que puede ser adecuado dar consejos, y se dan cuando cliente y terapeuta han acordado un curso de acción y el cliente está dispuesto a aceptar las sugerencias del terapeuta. Sullivan denomina esto como la “ prescripción de una acción” para distinguirlo del hecho cotidiano.
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La prescripción de una acción es negociada con los clientes para asegurar su cooperación. También, cuando el cliente está dispuesto a hacer alguna cosa que inevitablemente sea dañina. El terapeuta puede ayudar a los clientes a anticipar las consecuencias de sus actos. Al adoptare el acercamiento de resolución de problemas, el terapeuta puede reforzar las sensaciones de elección y responsabilidad del cliente.
3. Ampliar la visión de mundo del cliente: -
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Cuando los clientes llegan a terapia, habitualmente están estancados, no saben cómo solucionar sus problemas y las soluciones que aplican no funcionan. Por eso es que un proceso importante en terapia es ayudar a los clientes a contemplar sus problemas desde una nueva perspectiva y ser concientes de respuestas de afrontamiento que o bien no han considerado o que nunca imaginaron que fueran posibles. Los clientes en psicoterapia, aprenden a atribuir nuevos significados a los acontecimientos que están causando sus problemas. El mundo de creencias de las personas influye sobre sus interpretaciones acerca del significado que tienen las acciones de los otros y loas predicciones sobre el efecto que tienen o no tienen las suyas. Es por esto, que está estrechamente relacionado con la propia capacidad de afrontamiento, con sus estados emocionales y sentimientos de bienestar. Frank considera que un proceso principal de la terapia es ayudar a los clientes a sentir y a funcionar mejor capacitándoles para realizar las modificaciones adecuadas en el mundo de sus creencias. El mundo de creencias del cliente está reforzado por las reacciones predecibles que presentan los otros frente a los estilos de pensamiento, sentimientos y actos de la persona. Por eso es necesario que el terapeuta esté entrenado para no responder siguiendo el estilo predecible del cliente, sino para mostrarle otras posibilidades y formas de percibir el mundo. Una manera más específica de comprender el mundo de las creencias de las personas es definiendo los esquemas que crean para sí. Las personas construyen un “esquema del yo” para definir su valía personal y sus posibilidades de alcanzar lo que desean en la vida; construyen un “esquema interpersonal” o “modelo de rol-relacional” que dicta su forma de relacionarse con los demás, proporcionando una operación de seguridad (marco de reglas de actuación para interactuar con los demás, a modo de ayuda para que la persona se sienta segura). Los problemas ocurren cuando estos esquemas son rígidos y les impiden adaptarse con flexibilidad a variados tipos de situaciones. La meta de la terapia es permitir a los clientes experimentar sus esquemas durante la sesión, con el fin de decidir si éstos responden mejor o no a sus intereses, y experimentar estilos alternativos de percibirse a uno mismo y de interactuar con otros. Watzlawick explora la visión de mundo de los clientes mediante la definición de las diferencias entre la realidad de primer orden (mundo objetivo) y la realidad de segundo orden (percepciones subjetivas que uno tiene acerca del mundo). Las personas están influidas no por el mundo objetivo, sino por sus percepciones e interpretaciones del mismo, producto de su mundo de creencias. Albert Ellis propone un proceso de modificación del mundo de creencias, cuya meta es ayudar a los clientes a evaluar la racionalidad de sus ideas. Esto se hace enseñando a los clientes a desafiar sus racionamientos y animándoles a asumir riesgos e intentar nuevas soluciones. Otra forma de comprender el proceso de ampliar la visión de mundo es considerando el valor de enseñar a los pacientes a ser flexibles. Paulhus y Martín definieron el concepto de flexibilidad funcional como un aspecto importante del ajuste personal, y contiene dos componentes: Tener un amplio abanico de respuestas de afrontamiento en el repertorio de uno o mismo. Ser capaz de acoplar la respuesta adecuada a la situación. o
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Lograr una nueva perspectiva del mundo requiere no sólo un cambio de actitudes, sino también el desarrollo de competencias personales de afrontamiento. A veces, los terapeutas pueden ayudar a los clientes a modificar su mundo de creencias mostrándoles nuevos insights. Aunque también es importante reconocer la posibilidad de ayudar a los clientes a asumir el riesgo de poner en práctica nuevos comportamientos.
4. Ayudar a los clientes a recapitular conflictos genéricos: -
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Según Freud, habría una tendencia de los clientes de transferir conflictos no resueltos en la infancia al terapeuta (transferencia), elemento crucial de la terapia. La tarea del terapeuta era permitir una neurosis de transferencia con el fin de desarrollar y proporcionar insights e interpretaciones adecuadas. El concepto de transferencia, fue ampliado con el fin de incluir el transferir sentimientos y pautas de actuación no sólo provenientes de conflictos infantiles con los padres, sino también con otras personas significativas en el curso de la vida. Los clientes se comportan con el terapeuta de la manera que han aprendido a hacerlo con otras personas significativas de su vida. La tarea del terapeuta es evitar responder a los clientes de una manera predictiva. Según Edward Teyber, para que los clientes resuelvan sus problemas deben experimentar en su relación con el terapeuta una manera nueva y más satisfactoria de respuesta. Strupp describe cuatro etapas que los terapeutas deberían considerar acerca del proceso en el que los clientes recapitulan sus conflictos con el terapeuta: 1. El terapeuta es consciente de sus sentimientos respecto al cliente y de sus reacciones ante los comportamientos de éste. 2. El terapeuta intenta comprender el significado de los comportamientos del cliente y cómo estos significados pueden ser entendidos dentro del contexto de las experiencias vitales de éste y sus relaciones con otras personas significativas. 3. El terapeuta evita jugar un rol complementario en los dilemas vitales del cliente. 4. El terapeuta ayuda al cliente a ganar “insight” sobre los efectos de su comportamiento en el terapeuta (y en otros). Si el terapeuta puede seguir estos pasos, el cliente está obligado a alterar sus comportamientos interpersonales y por consiguiente recibe una experiencia correctiva. Según Teyber, si tiene lugar esta experiencia emocional correctiva, el terapeuta será capaz de ayudar al cliente a generalizar este re-aprendizaje emocional, a otras esferas de la vida del cliente en las que se estén reproduciendo los mismos conflictos.
5. Establecer una experiencia emocional correctiva: -
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El concepto de “experiencia emocional correctiva” fue introducido por Alexander y French para explicar un objetivo central de la terapia: “exponer de nuevo al paciente, bajo circunstancias más favorables, a situaciones emocionales que no pudo resolver en el pasado”. Estos autores pensaban que el “insight” por sí solo no era suficiente para ayudar a los clientes a realizar cambios sustanciales en sus vidas, es por el contrario, la oportunidad de experimentar la interacción con otra persona, sin las consecuencias temidas o sin resultados contradictorios a los anticipados, lo que produce el cambio. Este proceso implica lo siguiente: 1. Relación terapéutica segura: para que el cliente se arriesgue y sea receptivo al feedback del terapeuta debe tener una sensación de seguridad y confianza. 2. Empatía del terapeuta: Según Kohut, es el principal componente de la experiencia emocional correctiva. Rogers también señala que recibir empatía de otra persona es una experiencia correctiva debido a que valida el sentido de uno mismo. 3. Re-experimentar en el aquí y el ahora: Como las dificultades del cliente son adquiridas experiencialmente, también deben ser modificadas de esta manera, y esta modificación se da en el aquí y el ahora de la relación terapéutica.
4. Responder de una manera diferente de lo que espera el cliente: los clientes esperan respuestas determinadas a sus estilos de interacción, las que se convierten en profecías autocumplidoras que refuerzan sus estilos autoderrotistas.
6. Promoción de expectativas positivas: -
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Promover expectativas de éxito en el cliente es uno de los principales objetivos terapéuticos, ya que se ha comprobado que los clientes se desenvuelven mejor en terapia cuando tienen expectativas positivas de esta. Algunos métodos utilizados para generar expectativas positivas en los clientes, son: a) Reforzar la demanda de terapia del cliente: Los clientes deben saber que haber conseguido dar el paso de solicitar una terapia, indica que se preocupan de sí mismos y que creen que la terapia les puede ayudar, y que es una prueba de que están motivados para buscar soluciones a sus problemas. b) Preparar al cliente para la terapia: Para que la terapia tenga éxito, terapeuta y cliente “deben hablar el mismo lenguaje” y estar de acuerdo en que la manera en la que van a trabajar juntos es muy importante, y tiene muchas posibilidades de ser efectiva. El proceso de enseñar al cliente el proceso terapéutico se llama “estructuración” y hace referencia a la comunicación que be existir entre terapeuta y cliente con el fin de llegar a percepciones y expectativas similares respecto a: 1) Roles del cliente y terapeuta. 2) Tipo de actividades que tendrán lugar durante la terapia. 3) Objetivos en los que se van a comprometer terapeuta y cliente. c) Inculcar expectativas realistas: Dado que la terapia raramente va a tener un 100% de efectividad y que el cliente va a sufrir inevitablemente altibajos, es fundamental que aborde la terapia con expectativas realistas (Ej: metáfora del mapa de carreteras o gráfico). Los clientes que esperan obstáculos y recaídas en la terapia estarán más preparados para afrontarlos. d) Acentuar la responsabilidad del cliente: Los clientes deben ser instruidos acerca del hecho de que el éxito de la terapia depende más de sus propios esfuerzos, que de cualquier conocimiento experto que pueda poseer el terapeuta. Deben ser estimulados a mostrar una postura activa y autodependiente en la solución de sus problemas. e) Proporcionar alivio a los síntomas: La experiencia, aunque temporal, de alivio de problemas acuciantes o emociones desagradables, puede fortalecer en los clientes la promesa de la terapia y animarles a continuar en ésta lo suficiente como para realizar cambios definitivos en sus vidas. f) Desarrollar una relación terapéutica positiva: Es crucial para inculcar a los clientes la creencia de que la terapia puede ayudarles. Deben creer que su terapeuta posee el conocimiento y compromiso necesarios para trabajar con ellos en la consecución de sus objetivos.
7. Permitir experimentar emociones: -
Se consideran tres categorías de emociones: 1) Emociones primarias: sentimientos “auténticos” experimentados en el aquí y el ahora. Son emociones con las que los clientes “conectan” en la terapia y pertenecen al individuo “en ese momento”. Son experiencias espontáneas que facilitan la resolución de problemas y comportamientos orientados a objetivos. 2) Emociones secundarias: interfieren con la solución de problemas; son emociones “machaconas” que los clientes buscan eliminar al venir a terapia (Ej: ira, ansiedad, etc.). La razón para suscitar estas emociones en la terapia es para capacitar a los clientes para analizar aquellos acontecimientos o
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cogniciones que precipitan estas emociones, al ser éstas activamente generadas y experimentadas. 3) Emociones instrumentales: son utilizadas consciente e inconscientemente para alcanzar un logro personal. Son exploradas durante la terapia, a medida que son recapituladas en la relación terapéutica. La experimentación de emociones en terapia implica seis procesos: 1. Reconocimiento: Terapeuta anima a sus clientes a reconocer sus sentimientos, transmitiendo una sensación de interés, aceptación y confianza. Los clientes aprenden que es aceptable experimentar emociones y que se gana algo al compartirlas con el terapeuta. Este es el primer paso en la motivación de los clientes para la búsqueda de respuestas de afrontamiento adecuadas. 2. Creación de un significado: Reconocer las emociones de uno mismo, da un sentido más claro al autoconocimiento. 3. Activación: A los clientes se les enseña a experimentar sus emociones durante la terapia, mediante el empleo de la imaginación y diversos tipos de interacciones y ejercicios para poder así comprenderlas de mejor manera. 4. Toma de responsabilidades: Se les enseña a los clientes que sus sentimientos les pertenecen y que deben asumir la responsabilidad de los mismos. También aprenden cómo se precipitan sus emociones por circunstancias ambientales y son moderados por sus comportamientos y cogniciones. 5. Modificación de respuestas afectivas disfuncionales: Habitualmente las emociones secundarias e instrumentales no responden a los intereses del cliente. Tras reconocer y asumir la responsabilidad de estas emociones, los clientes están suficientemente motivados a aprender técnicas que permitan tornar estas respuestas emocionales en más adaptativas. 6. Expresión de sentimientos en la relación terapéutica: Conseguir que los sentimientos de uno sean aceptados y reconocidos es una experiencia correctiva, de la misma manera que aprender a aceptar y reconocer a los otros es una competencia social valiosa.
8. Ejercer una influencia social: -
Debido a que la meta del terapeuta es “ayudar a los clientes a cambiar”, uno no debe sorprenderse de que las interacciones del terapeuta con los clientes incluyan una cierta cantidad de influencia social a) Condicionamiento operante: Los terapeutas condicionan de forma operante a sus clientes al ignorar, reforzar o desafiar de manera selectiva temas, comportamientos y tópicos de la conversación. b) Modelado: Al servir como un buen modelo, los terapeutas pueden demostrar competencias y estrategias eficaces para manejar problemas.
9. Promover la práctica de nuevas competencias: -
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Nuevas formas de comportarse, pensar y sentir, son puestas en práctica, primero en la terapia, y posteriormente en la vida del cliente. Un método común para establecer la práctica de nuevas competencias, es mediante el empleo de “tareas para casa” que proporcionan continuidad entre las sesiones de terapia, junto con ayudar a los clientes a generalizar lo que han aprendido en las sesiones a su vida cotidiana. Existen las siguientes directrices en la administración de tareas para casa: a) Idear tareas para casa: Debe existir participación y cooperación del cliente. Los objetivos deben ser realistas y el cliente debe estar de acuerdo en que su asignación merece la pena. También, deben ser diseñadas para garantizar que los clientes atribuyan una mejoría a sus esfuerzos. b) Presentar tareas para casa: Es preciso explicar las tareas claramente. Qué hacer : el cliente practica la tarea con el terapeuta.
Con qué frecuencia hacerlo: Se diseña un contrato para especificar exactamente cuándo va a intentar el cliente realizar sus tareas para casa. Cómo registrar su propio progreso: Se diseña una hoja de registro. Cómo obtener feedback : terapeuta y cliente acuerdan que este último llevará la hoja de registros a la terapia a intervalos regulares con el fin de verificar los progresos del cliente. Contingencias para completar las tareas: Terapeuta y cliente acuerdan cómo podrá gratificarse este último a sí mismo por completar tareas y qué pasos podrán tomarse cuando el cliente no lleve a cabo las tareas asignadas. c) Despejar problemas: El terapeuta debe anticipar junto con el cliente cualquier problema que puede interferir con las tareas asignadas. Se pueden formular las siguientes preguntas: ¿Está clara la tarea? ¿Está el cliente de acuerdo con la validez de las tareas? ¿Posee el cliente las competencias necesarias para llevarlas a cabo? ¿Qué tipo de acontecimientos vitales pueden impedir al cliente completar esas tareas? ¿Interferirán otras personas en la vida del cliente con el desarrollo exitoso de las tareas? La meta del terapeuta es, entonces, reforzar tanto la creencia de que la tarea para casa es importante, como la expectación de que el cliente podrá llevarla a cabo y experimentar una sensación de éxito.
